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MedizinweltKlinikleitfadenKlinikleitfaden DermatologieBuchkapitelLichen planus, Prurigoerkrankungen

B978-3-437-22301-3.10015-X

10.1016/B978-3-437-22301-3.10015-X

978-3-437-22301-3

Elsevier GmbH

Lichen Lichen planusplanus.

Lichen Lichen planus:Wickham-Streifung"\t"Siehe Wickham-Streifungplanus, Wickham-Wickham-StreifungStreifung.

Histologie: Lichen Lichen planus:Histologieplanus.

Lichen Lichen planus:verrucosusplanus verrucosus.

Medikamente, die Lichen-planus-artige Exantheme provozieren (häufigste Auslöser hervorgehoben).Exanthem:Lichen-planus-artiges, Provokation durch Medikamente

Tab. 15.1
Gruppe Einzelsubstanzen
Antiarthritika Goldverbindungen, D-Penicillamin
Antibiotika Streptomycin, Tetrazykline
Antidiabetika Sulfonylharnstoffe, Glimepirid
Antileprosa Dapson
Antimalariamittel Chloroquin, Hydroxychloroquin, Chinin, Chinidin
Antipsychotika Levomepromazin, Amitriptylin, Carbamazepin
Diuretika Hydrochlorothiazid, Furosemid, Spironolacton
Tuberkulostatika Paraaminosalizylsäure, INH, EMB
Antihypertensiva -Blocker, Ca-Antagonisten, ACE-Hemmer
Antiphlogistika ASS, Ibuprofen, Naproxen
Lipidsenker Simvastatin, Pravastatin

Lichen planus, Prurigoerkrankungen

Thomas Dirschka

Claus Oster-Schmidt

  • 15.1

    Lichen planus 616

    • 15.1.1

      Lichen planus616

    • 15.1.2

      Varianten des Lichen planus619

    • 15.1.3

      Therapie des Lichen planus622

  • 15.2

    Prurigoerkrankungen 624

    • 15.2.1

      Prurigo simplex subacuta624

    • 15.2.2

      Prurigo nodularis Hyde626

15.1

Lichen planus

Lichen planusSyn.: Knötchenflechte"\t"Siehe Lichen planusKnötchenflechte, Lichen ruber Lichen ruber planus"\t"Siehe Lichen planusplanus.
Def.: Entzündliche, subakut bis chron., nicht kontagiöse, selbstlimitierte Hauterkr. unbekannter Ätiol. Provokation und Unterhaltung durch irritative Stimuli möglich (Köbner-Phänomen, isomorpher Reizeffekt, 14.6.4). V.a. bei längerer Anamnese unklar, ob psychische Faktoren und Stress (mit-)ursächlich oder Folge der HV sind. Triggerung durch Foci, verschiedene Medikamente und Impfungen. Weltweites Vorkommen, zwischen dem 30. u. 60. LJ. M:F 1:1. Kdr. in Europa (nicht in Afrika u. Indien) und ältere Menschen selten betroffen.
Mögliche assoziierte Erkrankungen

  • •

    Stoffwechselerkr.: Diab. mell. (in 25% der Fälle!), Hypercholesterinämie, Hyperurikämie.

  • •

    Lebererkr.: Chron.-aktive Hepatitis, primär biliäre Zirrhose.

  • •

    Autoimmunopathien: Colitis ulcerosa, M. Crohn, Alopecia areata, Vitiligo, Dermatomyositis, Myasthenia gravis, Pemphigus vulgaris, bullöses Pemphigoid, LE.

  • •

    Lymphome.

15.1.1

Lichen planus

Lichen planusDef.: Häufigste Form mit klassischer Klinik.
Klinik
Hautveränderungen

  • •

    I.d.R. stark juckende, flache, polygonale, rötlich-bläuliche Papeln (Abb. 15.1). Oberfl. oft mit weißer, netzförmiger Zeichnung (Wickham-Wickham-StreifungStreifung, Abb. 15.2), die bei Dunkelhäutigen fehlt.

  • •

    Lokalisation: HV anfänglich oder ausschließlich an Prädilektionsstellen: Handgelenke u. Unterarme beugeseitig, lateraler Hals, lumbosakral und Knöchel, Penishaut. Palmoplantarer Befall sehr selten (Bild der entzündeten Schwiele).

  • •

    Anordnung: Einzelne oder gruppierte Papeln, die bei massivem Befall zu größeren Plaques konfluieren. Exanthematische Ausbreitung (Lichen planus exanthematicus, bei Kdr. die häufigste Variante, Gesichtsbefall!) möglich.

  • •

    Verlauf: Meist schleichender Beginn mit langsam zunehmender Papelzahl (Anzahl sehr variabel). I.d.R. Abflachung nach einigen Mon. Hyperpigmentierung (v.a. bei Dunkelhäutigen sehr intensiv), die lange persistieren kann (Lichen tropicalis). Evtl. stellenweise Blasenbildung (Lichen planus pemphigoides 15.1.2).

Schleimhautveränderungen (in 25–70%)
Wickham-Wickham-StreifungStreifung (weißliche Netzzeichnung) v.a. seitl. Wangen und Zunge, seltener Lippenrot, Genital-, Analschleimhaut (Abb. 15.2).
Nagelveränderungen (in 10%)

  • •

    Selten isolierter Befall, keine pathognomonischen Veränderungen.

  • •

    Möglich: Dystrophie, Atrophie, Destruktion der Nagelplatte (z.B. Grübchenbildung, Längsriffelung), Onychoschisis, Onychodystrophie, subunguale Keratosen, Onychoatrophie. Ther.-Beginn entscheidet über die Reversibilität!

Diagnostik

  • •

    Klinik: Die klassische Form ist typisch. Cave: Viele Varianten können das Bild maskieren.

  • •

    Medikamentenanamnese (auslösende Stoffgruppen s.u.).

  • •

    PE und Histologie: Meist typisch und deshalb wichtigste Unters.

  • •

    Ausschluss assoziierter Erkr.: BB, BZ-Tagesprofil, AST, ALT, -GT, Chol., Harnsäure, Haemoccult, Hepatitis-B-/-C-Serologie.

  • •

    Bei V.a. Lichen planus immer auch Mund-, Genital-, Analschleimhaut, Finger- und Fußnägel und behaarten Kopf (ggf. vernarbende Alopezie) inspizieren.

  • •

    Immersionsöl lässt Wickham-Streifung besser erkennen.

  • •

    Histologie: Orthohyperkeratose, Hypergranulose, Akanthose mit sägezahnartiger Elongation der Reteleisten, vakuolige Degeneration der Basalzellreihe (Abb. 15.3). Bandförmiges subepitheliales, nach unten scharf begrenztes dichtes lymphozytäres Infiltrat mit Invasion einzelner Lymphos ins Epithel. Gelegentlich subepitheliale Spaltbildung. Einzelne eosinophile (zytoide) Körperchen bilden sich im basalen Epithel und tropfen ins Str. papillare ab. Pigmentinkontinenz; bei Schleimhautbefall: Parakeratose, Hypogranulose bis fehlendes Str. granulosum, Epithelatrophie.

  • •

    DIF: Im Epithel und Str. papillare starke Fluoreszenz zytoider Körperchen, die sich mit IgG, IgM, C3 beladen.

DD: Lichenoide Eruptionen durch Medikamente (Tab. 15.1), Lichen amyloidosus, Verrucae planae juveniles, papulöses Syphilid.

Lichenoide Typ-IV-Reaktion nach Hautkontakt mit Farbfilmentwicklern (Paraphenylendiamin-Derivate) möglich.

Verlauf/Progn.: I.d.R. Spontanheilung binnen 1–2 J., bei Medikamentenkarenz binnen 3 Mon. V.a. hypertrophe HV persistieren manchmal viele J. Vor sichtbarer Rückbildung Pruritusreduktion; Effloreszenzen flachen ab und verschwinden. Sehr lange persistierende Hyperpigmentierungen möglich.
KO

  • •

    Maligne Entartung: Plattenepithel-Ca. Gefährdet sind v.a. lange bestehende verruköse und erosive HV, insgesamt aber selten.

  • •

    Narbige Alopezie (Pseudopelade): Bei Befall der Kopfhaut.

  • •

    Nagelstörungen: Selten irreversible Zerstörung mehrerer oder aller Nägel.

  • •

    Erythrodermie (14.2) Zugrunde liegender Lichen planus oft noch an Nagelveränderungen zu erkennen.

15.1.2

Varianten des Lichen planus

Lichen planus verrucosus
Lichen planus:verrucosusSyn.: Lichen Lichen planus:hypertrophicus"\t"Siehe Lichen planus verrucosusplanus hypertrophicus.
Def.: CVI oft Mitursache. Bei Erw. mittleren und höheren Alters.
Klinik: Hypertrophe, flach erhabene, erythematöse bräunliche oder bräunlich-rote warzenartige Papeln, v.a. am Unterschenkel, Knöchel sowie Fußrücken (Abb. 15.4). Quälender Pruritus!
Diagn.: Wie Lichen planus (15.1.1), zusätzlich CVI abklären (21.2.2).
DD: Lichen simplex chronicus, noduläre Variante eines bullösen Pemphigoids, Tuberculosis verrucosa cutis, Leishmaniasis.
Lichen planopilaris
Lichen planopilarisSyn.: Follikulärer Lichen Lichen planus:follikulärer"\t"Siehe Lichen planopilarisplanus, Lichen Lichen planus:follicularis"\t"Siehe Lichen planopilarisplanus follicularis.
Def.: Seltene Variante mit überwiegend follikulärem Befallsmuster. Meist im mittleren Erw.-Alter, selten bei Kdr. und Jugendlichen.
Klinik

  • •

    Lichen planus follicularis: An die Follikel gebundene, stecknadelkopfgroße rötliche Knötchen, typisches Reibeisengefühl beim Darüberstreichen. Prädilektion: Gelenkbeugen, oberer Stamm, Hals, Oberschenkelinnenseiten, Kreuzbeingegend.

  • •

    Lichen planus Lichen planus:follicularis capillitii seu decalvansfollicularis capillitii seu decalvans: Führt zu fleckiger, vernarbender Alopezie (Pseudopelade Brocq; 18.3.7); fast immer Haut und Schleimhaut befallen.

  • •

    Graham-Little-Piccardi-Sy.:Graham-Little-Piccardi-Syndrom Komb. aus vernarbender Alopezie, Lichen planus follicularis am Stamm und Nageldystrophie.

Diagnostik

  • •

    Wie Lichen planus (15.1.1).

  • •

    Histologie: Follikelkeratose, Hypergranulose im Follikelbereich, perifollikuläres lymphozytäres Infiltrat. Kapillitium: Perifollikuläre muzinöse Fibroplasie, Fehlen von Mm. arrectores pilorum u. Talgdrüsen,

  • •

    DIF: Z.A. eines LE durchführen, wie Lichen planus (15.1.1).

DD

  • •

    Kapillitium: Andere vernarbende Alopezien, Folliculitis decalvans, LE.

  • •

    Kapillitium u./od. übriges Integument: M. Darier, Mucinosis follicularis.

Lichen planus erosivus/ulcerosus
Lichen planus:ulcerosusLichen planus:erosivusSyn.: Ulzerierender Lichen Lichen planus:ulzerierender"\t"Siehe Lichen planus ulcerosusplanus.
Selten.
Klinik: I.d.R. nur Plantarbefall mit oft sehr ausgedehnten Ulzerationen und Vernarbungen. Sehr schmerzhaft, deshalb Gehunfähigkeit. Am Kapillitium fast immer ausgeprägte vernarbende Alopezie. Bei Nagelbefall oft permanenter Verlust der Nagelplatten.
Lichen planus actinicus
Lichen planus:actinicusSyn.: Lichen Lichen planus:tropicalis"\t"Siehe Lichen planus actinicusplanus tropicalis.
Def.: Variante, die v.a. in tropischen und subtropischen Ländern bei Menschen mit dunklerem Teint vorkommt.
Klinik: Anuläre oder nummuläre Herde an belichteten Stellen (v.a. Gesicht und Unterarmstreckseiten). Ausgeprägte grau- oder blauschwarze Hyperpigmentierungen.
Histologie: Wie Lichen planus, mit ausgeprägter Pigmentinkontinenz bis ins tiefe Korium.
DD: Lichenoides oder fixes Arzneimittelexanthem, tuberkuloide Lepra.
Lichen planus pemphigoides
Lichen planus:pemphigoidesSyn.: Lichen Lichen planus:bullosus"\t"Siehe Lichen planus pemphigoidesplanus bullosus.
Def.: Variante mit blasiger Umwandlung der bestehenden HV oder primärer Blasenbildung der Haut. Oft lineäre Immunglobulinablagerungen an der Junktionszone.
Diagnostik

  • •

    Wie Lichen planus, v.a. PE zur Histologie und DIF.

  • •

    Porphyrine in Serum und Urin z.A. Porphyria cutanea tarda.

  • •

    Histologie: Wie Lichen planus, außerdem subepitheliale Blasenbildung.

DD: Artefakte; Porphyria cutanea tarda, bullöses Pemphigoid, Pemphigus vulgaris.
Lichen planus der Schleimhäute
Lichen planus:SchleimhäuteGilt als Präkanzerose. Klin. Kontrollen alle 3 Mon.! Gelegentlich Dentalmetalle u. Gewürze als Auslöser (sog. orale lichenoide Läsionen). Spontanremission in < 5% bei oralem Befall.
Lichen planus erosivus mucosae
Lichen planus:erosivus mucosaeSeltene Variante mit äußerst schmerzhaften Schleimhauterosionen (oral, seltener genital u. ösophageal).
DD: Pemphigus vulgaris, EEM, vernarbendes Schleimhautpemphigoid, Epidermolysis bullosa acquisita, Candidose, Leukoplakien, Plattenepithel-Ca.
Lichen planus genitalis
Lichen planus:genitalisBei M (in ca. 20% der Fälle) umschriebene Papeln v.a. an Glans penis, die zentral heilen. anuläre Formen. Selten Penisschleimhaut, Skrotal- u. Inguinalhaut betroffen.
Bei F chron. Verlauf, Erosionen schmerzen, brennen, jucken; Ausfluss, häufig HV auch im Mund (Vulvovaginal-Gingival-Sy.), maligne Entartung nach langjährigem Verlauf. Übertragung von Erregern von STD auf den Sexualpartner! Nur frühzeitige Ther. verhindert vaginale Strikturen u. Zerstörung der Vulva.
DD: M. Bowen, Erythroplasie Queyrat, Candidose, Balanitis plasmacellularis, Syphilis.
Lichen planus analis
Lichen planus:analisWickham-Streifung des Analtrichters. Oft unstillbarer Pruritus.
DD: Chron. Analekzem, Candidose, Pemphigus chronicus benignus familiaris.

15.1.3

Therapie des Lichen planus

Lichen planus:TherapieFeste Ther.-Regime existieren nicht. Prinzip: Zunächst Versuch mit Lokalther. und evtl. UV-Ther., bei Nichtansprechen zusätzlich Systemther.
Wahl des Therapieregimes
Dieses richtet sich nach:

  • •

    Ausdehnung des klin. Befunds (lokalisiert, disseminiert),

  • •

    Lokalisation (Haut, Schleimhaut, behaarter Kopf),

  • •

    Stärke des Pruritus,

  • •

    Ausmaß der Beeinträchtigung im tgl. Leben (v.a. Lichen planus erosivus mucosae, exanthematischer Lichen planus),

  • •

    ästhetischer Beeinträchtigung (vernarbende Alopezie, Nagelverlust, Hautbild).

Allgemeine Therapieprinzipien

  • •

    Ab-/Umsetzen angeschuldigter auslösender Medikamente.

  • •

    Meiden von Kaffee, Alkohol, Nikotin, scharfen Speisen/Getränken und irritativen Stimuli, z.B. schlecht sitzende Zahnprothese (v.a. bei Lichen planus erosivus mucosae).

  • •

    Intensive Hautpflege, v.a. nach dem Baden/Duschen (z.B. Excipial Hydrolotio, Physiogel A.I. Lotion) oder tgl. Ölbäder (z.B. Balmandol).

  • •

    Zur Linderung des Pruritus keine beengende Kleidung.

  • •

    Bei starkem Pruritus Antihistaminikum, z.B. Desloratadin (Aerius; 24) oder Levocetirizin (Xusal; 24)1–2 1 Tbl./d p.o.; ggf. Phenothiazin (24) wie Promethazin mit milder neuroleptischer Wirkung (z.B. Atosil 25–50 mg/d p.o.).

Geringer Lokalbefund

  • •

    Topische Steroidcremes oder -salben 1 morgens (z.B. Mometasonfuroat, Ecural Fettcreme unter Folienokklusion), i.d.R. über Mon. erforderlich. Bei Besserung Übergang auf weniger potente Präp., z.B. Linolacort Hydro 1,0 2/d.

  • •

    Umschriebene verruköse Herde: Hochpotentes topisches Steroid 1/d bis zur klin. Besserung, max. über 1–2 Wo. (Clobetasolpropionat-Creme unter Folienokklusion. z.B. Karison Creme), danach weiter z.B. mit Ecural Fettcreme, zusätzlich Unterspritzung mit steroidhaltiger Kristallsuspension (z.B. Volon A 10 verdünnt in Scandicain 1:3) 2/Wo. bis zu deutlicher Rückbildung, max. über 10 Wo.

Ausgedehnter Lokalbefund

  • •

    UVB-Bestrahlungen (23.2.1), lokale PUVA-Ther. (23.4.3), PUVA-Bad-Ther. (23.4.2); sehr wirksam, jedoch zeitaufwändig (Ther. 4/Wo. über mehrere Wo.); bei Bedarf zusätzlich

  • •

    Hydrocortison (z.B. Hydrogalen Creme) flächig auftragen. Cave: An syst. Wirkung denken. Keine großflächige Anwendung halogenierter Steroide wegen starker Resorption.

  • •

    Alternativ (z.B. bei Steroidphobie): Vit.-D3-Analogon, z.B. Calcipotriol (nie direkt vor der UV-Ther. auftragen, da dadurch unwirksam) oder Calcineurininhibitor, z.B. Tacrolimus 0,1% Salbe (Protopic, keine Komb. mit UV-Ther.).

Exanthematischer Lichen planus
Lichen planus:exanthematöser, TherapieReine Lokalther. nicht ausreichend. Stufenweiser Aufbau der Ther.

  • •

    Beginn mit PUVA-Bad-Ther. (23.4.2), 4/Wo. über mehrere Wo. in Komb. mit Lokalther. mit Hydrocortison (z.B. Linolacort Hydro 1,0) 1 morgens. Bei fehlendem Ansprechen nach 4 Wo. zusätzlich:

  • •

    Orale Kortikosteroide, z.B. Prednisolon (z.B. Decortin H) bis etwa 0,5 mg/kg KG/d für 4–6 Wo. mit schrittweiser Dosisreduktion auf möglichst niedrige Erhaltungsdosis. Bei fehlendem Ansprechen nach 3 Wo. Ausschleichen der Steroide und Versuch mit

  • •

    Acitretin (Neotigason, Initialdosis 0,5–0,7 mg/kg KG/d p.o., Erhaltungsdosis 0,3–0,5 mg/kg KG/d p.o.; 24) als Monother. oder in Komb. mit PUVA-Bad-Ther. als sog. RePUVA. Ansprechen frühestens nach 2 Wo. zu erwarten. Anstelle von Acitretin Isotretinoin (24) 0,3–0,5 mg/kg KG/d. Verbleiben Restläsionen, zusätzlich niedrigdosierte orale Steroidgabe (z.B. 5 mg Prednisolon morgens).

  • •

    Alternativ: Chloroquin (Resochin; 24) 3–4 mg/kg KG/d über 4–6 Wo. oder MTX (24) 10–20 mg/Wo.

Schwerste Verläufe
Z.B. therapieresistenter exanthematischer Lichen planus, Schleimhautulzerationen.

  • •

    Azathioprin (24) 50–100 mg/d in Komb. mit Kortikosteroiden p.o. (Beginn mit 100 mg Prednisolon [24], ausschleichende Dosierung, möglichst niedrige Erhaltungsdosis), Komb.-Möglichkeiten: Lokalther. (s.o.), PUVA-Ther. Bei fehlendem Ansprechen nach 3 Mon. Versuch mit

  • •

    Ciclosporin (24) 5 mg/kg KG/d p.o., Serumspiegel 150–220 g/dl. Komb.-Möglichkeiten: Lokalther. (s.o.). Cave: Keine Komb. mit UV-/PUVA-Ther., da Risiko für Entstehung kutaner Malignome .

  • •

    Ther.-Alternative: Versuch mit DADPS (DAPSON-Fatol 100–150 mg/d p.o., üblich: Ther.-Pause am So) zusammen mit Vit.-C-Präp. (z.B. Cebion Brausetbl. 1 g/d p.o.; 24) Risiko der Met-Hb-Bildung .

Besondere Verlaufsformen und Lokalisationen

  • •

    Lichen planus actinicus: Bei ausgedehnten Fällen Versuch mit Clofazimin (24) 100–200 mg/d p.o., Lichtschutz (10.3.12).

  • •

    Ther. von Hyperpigmentierungen 10.4.

  • •

    Nagelveränderungen: Weitgehend therapieresistent.

    • –

      Irritative Mechanismen meiden (Schreibmaschineschreiben u.Ä.). Nägel kurz halten und mit klarem Nagellack und rückfettenden Handcremes (z.B. Lipoderm) schützen.

    • –

      Ggf. gleichzeitig bestehende Onychomykose behandeln (9.5.1).

    • –

      Bei Befall einzelner Nägel Nagelmatrix mit Triamcinolonacetat-Kristallsuspension unterspritzen (z.B. Volon A 10 + Scandicain 1:1 mit dem Dermojet) – sehr schmerzhaft, Pat. zuvor darauf hinweisen!

  • •

    Lichen planus genitalis: Betamethasonvalerat 0,1% in Asche Basis Lotio 2/d für 2 Wo., steroidfreie Weiterbehandlung z.B. mit Pimecrolimus 1%ig (Elidel Creme) 2/d.

  • •

    Lichen planus analis: Wie Lichen planus genitalis, zusätzlich Sitzbäder mit Gerbstoffen (z.B. Tannosynt). Irritative Mechanismen (z.B. übertriebene Analhygiene mit Seifen und Feuchttüchern) ausschließen.

  • •

    Lichen planus mucosae: Wenn orale Form, Mundhygiene ansprechen, symptomatisch, 3/d 0,1%ige Triamcinolonacetonidhaftsalbe (Volon A Haftsalbe) über mehrere Wo., dann schrittweises Ausschleichen, supportiv Gabe von Doxycylin (24) 100 mg/d p.o. für 3 Wo., Alternativ Minipulsther. mit Betamethason 5 mg p.o. an 2 aufeinanderfolgenden d der Wo. über mehrere Wo., dann schrittweise Reduktion. Wenn vulvovaginal, Minipulsther. (s.o.) u. Calcineurininhibitor Pimecrolimus 1%ig (Elidel Creme; besser schleimhautverträglich als Tacrolimus 0,03%ig [Protopic 0,03 Salbe]), bei Ther.-Resistenz MTX (24) 2,5–7,5 mg/Wo. p.o. Kasuistisch Gabe von hydrocortisonacetathaltigen Suppositorien beschrieben (z.B. Posterisan corte Zäpfchen im Off-label use).

  • •

    Lichen planus follicularis capillitii: 15.1.2, Lichen planus mucosae: 19.3.4.

Lichen nitidus 16.3.

15.2

Prurigoerkrankungen

Prurigoerkrankung(en)Syn.: Juckblattersucht"\t"Siehe Prurigoerkrankung(en)Juckblattersucht.
Heterogene Gruppe ätiol. ungeklärter, intensiv juckender Hauterkr.
Einteilung nach der Akuität

  • •

    Akute Prurigo (Strophulus infantum),

  • •

    subakute und chron. Prurigo:

  • •

    Idiopathisch,

  • •

    symptomatisch bei Grunderkr.: Atopisches Ekzem, Fokalinfekte, hormonelle Störungen, Stoffwechselerkr. (Diab. mell., Hyperurikämie, Lebererkr.), Nierenerkr., Bluterkr. (Polycythaemia vera), maligne Erkr. (Lymphome, v.a. Leukämie und M. Hodgkin, selten viszerale Ca).

15.2.1

Prurigo simplex subacuta

Prurigo simplex subacutaSyn.: Strophulus adultorum"\t"Siehe Prurigo simplex subacutaStrophulus adultorum, Lichen Lichen urticatus"\t"Siehe Prurigo simplex subacutaurticatus.
Def.: V.a. bei F jüngeren und mittleren Alters. Schwerste klin. Formen bei Dialysepat. Psychische Faktoren spielen wichtige Rolle (neurotisches Kratzverhalten).
Klinik

  • •

    Primäreffloreszenz ist die sog. SeropapelSeropapel: Urtikarielles Knötchen 5 mm mit gerötetem Hof; bei akuten HV evtl. mit winzigem zentralem Bläschen.

  • •

    Typischer Ablauf: Extremer Pruritus Seropapel wird zerkratzt, bis Blut kommt (Erleichterung) Erosion oder Kruste.

  • •

    Prädilektionsstellen:

    • –

      Akute oder frühe subakute Form: Kapillitium, Kopf, Gesicht, Hals und Dekollet, seltener Schultern und Oberarme.

    • –

      Chron. Verlaufsformen und noduläre Prurigo: Streckseiten der Extremitäten.

Diagnostik

  • •

    Anamnese, klin. Bild. Typisches Kratzverhalten des Pat.: Kein flächiges Scheuern, sondern gezieltes Herauslöffeln der HV. Pat. gibt an, dass Pruritus sofort nach Blutung der HV sistiert.

  • •

    Labor: BB, BSG, AST, ALT, -GT, Harnsäure, BZ-Tagesprofil, Krea, Krea-Clearance, TU- und Fokussuche (2.1.3).

Bei subakuter Prurigo immer nach Haustieren fragen und diese vom Tierarzt sorgfältig auf Parasiten (Räudemilben, Skabiesmilben, Flöhe) untersuchen lassen. Schlafplatz des Haustiers entwesen, auch wenn anscheinend keine Parasiten vorhanden sind.

DD

  • •

    Häufig: Pruriginöses Ekzem, Skabies, Lichen planus verrucosus, Pityrosporon-Follikulitis.

  • •

    Selten: M. Grover, Dermatitis herpetiformis, Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta.

  • •

    Sehr selten: Papulonekrotisches Tuberkulid, Syphilis II, Varizellen.

Therapie

  • •

    Symptomatische Formen: Ther. der Grunderkr. (bringt jedoch nicht immer durchgreifende Besserung!).

  • •

    Kurzschneiden der Fingernägel.

  • •

    Umschriebene verruköse Herde: Hochpotentes topisches Steroid 1/d bis zur klin. Besserung, max. über 1–2 Wo. (z.B. Clobetasolpropionat-Creme unter Folienokklusion. z.B. Clobegalen), danach weiter z.B. mit Mometasonfuroat (Ecural Fettcreme). Zusätzlich Unterspritzung mit steroidhaltiger Kristallsuspension (z.B. Volon A 10 verdünnt in Scandicain 1:3) 2/Wo. bis zur deutlichen Rückbildung, max. über 10 Wo.

  • •

    UVA/UVB (23.2.1), ggf. in Komb. mit Solebädern; PUVA-Bad-Ther. (23.4.2), syst. PUVA-Ther. (23.4.1).

  • •

    Anlegen von Zinkleimverbänden zur Verhinderung des Kratzens.

  • •

    PPI, z.B. Omeprazol 2 20 mg/d p.o. im Off-label use.

  • •

    Sedierende Antihistaminika wie Promethazin (z.B. Atosil 25–50 mg/d p.o.). Cave: Nicht sedierende Antihistaminika i.d.R. nicht ausreichend wirksam!

  • •

    Bei Ther.-Resistenz: Kortikosteroide p.o. (z.B. Prednisolon 1 mg/kg KG/d in absteigender Dosierung über 2–3 Wo.). Cave: Nur vorübergehend hilfreich. Sehr gut wirksam: Thalidomid (24) (nur bei schwersten nodulären Prurigoformen anwenden). Zusätzlich Psychother. (6.4) zur Kontrolle des Kratzverhaltens.

Progn.: Oft über J. verlaufend. Wird durch intensive Ther. guter Befund erreicht, kann dieser oft über einen längeren Zeitraum durch Lokalther. gehalten werden. Heilung unter Bildung atropher Narben und Hyperpigmentierungen.

15.2.2

Prurigo nodularis Hyde

Prurigo nodularis:HydeSeltene chron. Form der Prurigo. V.a. F mittleren Alters. Aufgrund differenzialdiagn. Schwierigkeiten Diagn. und Ther. wie bei Prurigo simplex subacuta (15.2.1).
Klinik

  • •

    Bis zu mehrere cm große Knötchen und Knoten. Extremer Pruritus. Keine Seropapeln nachweisbar (werden wahrscheinlich sofort zerkratzt). Multiple Exkoriationen, Erosionen und Krusten sowie Narben, hyper- und depigmentierte Areale.

  • •

    Prädilektionsstellen: Fast ausschließlich Unterschenkel (v.a. Streckseiten), selten an Armen oder anderen Körperstellen.

Diagnostik

  • •

    Wie Prurigo simplex subacuta (15.2.1), klin. Bild, PE, HIV-Serologie.

  • •

    Histologie: Akanthose, (pseudokarzinomatöse) Papillomatose, Hyper- und Parakeratose, lymphozytäres Infiltrat im Str. papillare. Hyperplasie der kutanen Nerven.

DD: Lichen planus verrucosus, atopisches Ekzem.
Ther.: Ther. wie Prurigo simplex subacuta (15.2.1). Zusätzliche Möglichkeiten:

  • •

    Bei Wunsch des Pat. (hoher Leidensdruck, ästhetische Beeinträchtigung): Abtragen der Knoten mit Erbium:YAG- oder CO2-Laser.

  • •

    Capsaicin-Creme in aufsteigender Konz. (0,025–0,3%, NRF 11.125.) 4–6/d über Wo./Mon.

  • •

    Als ultima ratio: Thalidomid (24) initial 100–400 mg/d p.o., i.d.R. sehr gut wirksam, als Erhaltungsdosis 25–100 mg/d p.o.. Schwersten nodulären Prurigoformen vorbehalten.

Progn.: Chron. Verlauf über viele J.

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