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B978-3-437-22301-3.10006-9

10.1016/B978-3-437-22301-3.10006-9

978-3-437-22301-3

KDS im Vergleich zur Krankheitsverarbeitung nach entstellenden Dermatosen.

Tab. 6.1
KDS Krankheitsverarbeitung bei objektiver Entstellung
Somatischer Befund Kein/minimaler Befund Objektiv sichtbarer Befund
Leidensdruck Hoch Unterschiedlich
Verhalten Aggressive Manipulation und Selbstbehandlung, Wunsch nach radikaler/kosmetischer Ther. Selbstunsicher
Bewusstsein Neg. Körperbild; Angst vor Abwertung; ständige Beschäftigung mit der Haut mit zwanghafter Kontrolle des Aussehens im Spiegel Neg. Körperbild; Angst vor Abwertung; Verleugnung der Entstellung
Emotion Angst vor visueller Exposition; depressive Stimmung/Aggression Ängste, depressive Stimmung; Angst vor Ausbreitung der Erkr.
Soziale Beziehung Vermeidung von Öffentlichkeit; Partnerschafts-, soziale und berufliche Probleme Vermeidung von Öffentlichkeit; Verwandtschaftsbeziehung eng, Partnerschaft oft normal
Therapiestrategie Konfrontativ; Verständnis, aber bei Negierung des Konflikts Hinweis auf psychischen Hintergrund Kompetenzbezogen; Stärkung der Ich-Funktion; Zugang durch Akzeptanz

Psychische Erkrankungen in der Dermatologie

Volker Niemeier

Uwe Gieler

  • 6.1

    Einteilung 142

  • 6.2

    Hinweise auf eine psychosomatische Störung oder psychische Überlagerung142

  • 6.3

    Psychiatrische Erkrankungen 142

    • 6.3.1

      Dermatozoenwahn142

    • 6.3.2

      Artefakte143

    • 6.3.3

      Somatoforme Störungen145

    • 6.3.4

      Waschzwang147

  • 6.4

    Psychosomatische Erkrankungen 147

    • 6.4.1

      Neurodermitis147

    • 6.4.2

      Psoriasis148

    • 6.4.3

      Urtikaria148

    • 6.4.4

      Akne148

    • 6.4.5

      Periorale Dermatitis148

    • 6.4.6

      Somatoformer Pruritus (früher: Pruritus sine materia)149

    • 6.4.7

      Prurigo simplex subacuta149

    • 6.4.8

      Alopecia areata149

    • 6.4.9

      Kollagenosen149

    • 6.4.10

      Viruserkrankungen149

  • 6.5

    Somatopsychische Erkrankungen 150

  • 6.6

    Panikstörung als Differenzialdiagnose zum anaphylaktischen Schock 150

Einteilung

  • psychische ErkrankungenErkrankung(en):psychische"\t"Siehe psychische ErkrankungenPsychiatrisch (6.3): Entstehung der Dermatose durch psychische Probleme, z.B. Artefakte oder Dermatozoenwahn.

  • Psychosomatisch (6.4): Psychische Faktoren und somatische Mechanismen greifen ineinander, z.B. atopisches Ekzem.

  • Somatopsychisch (6.5): Somatische Faktoren führen zu psychischen Störungen, z.B. malignes Melanom.

Hinweise auf eine psychosomatische Störung oder psychische Überlagerung

  • Auffällige Diskrepanz zwischen Befund und Beschwerden des Pat.,

  • Diagn. ex non juvantibus, d.h. bei derartigen Beschwerden haben normalerweise indizierte und bewährte Ther. versagt,

  • auffällige Fluktuation der Beschwerden in der Verlaufsbeobachtung,

  • stärkere emotionale Verhaftung mit den vorgetragenen Beschwerden,

  • Konkordanz von Beginn und Verlauf der Beschwerden mit der Biografie des Pat.,

  • übermäßige Arzt-Pat.-Interaktion in Bezug auf emotionale Beteiligung und Engagement.

Psychiatrische Erkrankungen

Dermatozoenwahn

Def.: Erkrankung(en):psychiatrischeKörperbezogene Wahnerkrankung. DermatozoenwahnDurch unkorrigierbare, hohe subjektive Gewissheit bei objektiv nicht fassbarem Befund gekennzeichnet. Trotz Erklärungsversuchen ist Pat. überzeugt, von Erregern, Parasiten, Ungeziefer oder Kleinstlebewesen (oft Insekten oder Würmer) befallen zu sein. Häufigkeit: 2– 17 Fälle/1 Mio. Einwohner.
Klinik: Jede kleine HV wird als Beweis für den Ungezieferbefall gesehen. Häufiges Vorzeigen von Beweismaterialien (Hautabschilferungen, Schmutzpartikel) in kleinen Schachteln. Sonstige Wahnbildungen selten. Oft Selbstschädigung durch Versuch des Entfernens mittels Pinzetten oder aggressiven chemischen Substanzen. Öfters leichtes hirnorganisches Psychosy. Manifestation auffallend häufig nach Partnerverlust und sozialer Isolation. Mehrheitlich F zwischen 50 und 80 J. Bei 5–15% auch Folie deux oder trois, nahestehende Personen ebenfalls betroffen. Auftreten im Rahmen paranoider (20%), depressiver (50%) oder organischer Störungen.
Diagn.: Anamnestisch typische Erklärungsversuche; neurologische und psychiatrische Unters.
DD: Parasitophobie (Furcht vor Parasitenbefall im Vordergrund); Morgellons (wahnhafter Befall mit unbelebten organischen oder anorganischen Partikeln, häufiges Doctor-hopping). Organische Halluzinose, Zwangsstörungen, somatoforme Störungen, Artefakte.
Therapie
  • Gute Arzt-Pat.-Beziehung etablieren; kein konfrontatives Vorgehen. Pat. ggf. zu einer Neuroleptika-Ther. motivieren.

  • Bei im Vordergrund stehender depressiver Symptomatik zunächst Doxepin 3 25 mg/d ggf. bis 3 50 mg/d steigern. Bei ausbleibender Wirkung oder im Vordergrund stehender paranoider Symptomatik Neuroleptikum, z.B. Risperidon initial 2 0,5–1 mg/d, Steigerung bis 2 3 mg möglich (Risperdal). Cave: Extrapyramidale NW. Alternativ hat sich Amisulprid 100–200 mg/d bewährt (Solian).

  • Unterstützende Psychother. und soziotherapeutische Maßnahmen.

Merke

  • Der Hinweis an den Pat., dass sich die Hautsymptome (die Nerven in der Haut beruhigen sich) erfahrungsgemäß durch ein Antidepressivum/Neuroleptikum bessern lassen, auch wenn er selbst eigentlich keine Psychopharmaka brauche, kann die Compliance fördern.

  • Auch wenn es sich um eine psychiatrische Erkr. handelt, bleiben die Pat. häufig in dermatologischer Behandlung, da die Krankheitseinsicht fehlt.

Andere Wahnformen in der Dermatologie: Eigengeruchs-, Syphilis-, AIDS-, Karzinomwahn.

Artefakte

Def.: ArtefakteSelbstschädigung der Haut durch Störung der Impulskontrolle; Pat. kann dem Impuls nicht widerstehen, seine Haut zu schädigen.
Echte Artefakte
Syn.: Dermatitis Dermatitis:factitiafactitiaArtefakte:echte"\t"Siehe Dermatitis factitia.
Def.: Bewusstseinsferne Selbstschädigung der Haut (Selbstschädigung kann nicht zugegeben werden!).
Klinik: Sekundäreffloreszenzen. Oft Aussparung schlecht erreichbarer Körperregionen.
Diagn.: Typische Sekundäreffloreszenzen (i.d.R. keinem anderen dermatol. Krankheitsbild zuzuordnen und daher meist leicht diagnostizierbar). Anamnese: Häufig Verlust eines oder beider Elternteile, körperlicher Missbrauch bzw. schwere psychische Traumata in Kindheit oder Jugend.
Therapie
  • Symptomatische, möglichst indifferente topische Ther.

  • Aufbau einer stabilen Vertrauensbeziehung (konfrontatives Vorgehen ist kontraindiziert!).

  • Später versuchen, Pat. für eine möglichst stat. Psychother. zu motivieren.

  • Evtl. begleitende Ther. mit Anxiolytika wie Lorazepam (Tavor) 0,5–1 mg/d oder Oxazepam (Adumbran) initial 10 mg/d (cave: Suchtpotenzial), Neuroleptika, z.B. Olanzepin 5–10 mg/d, oder Antidepressiva wie Pregabalin (Lyrica) 35–50 mg/d, Amitriptylin (Saroten) 75 mg/d oder Doxepin 3 25 mg/d, ggf. bis 3 50 mg/d.

Progn.: In ca. 50% Fortbestehen der Selbstschädigung, abhängig von psychosozialer Situation.

Bis zu 25% der Pat. werden im Verlauf der Erkr. suizidal! Artefakte sind immer nonverbale Notrufe des Pat. Eine zu rasche Ther., z.B. mit Zinkleimverbänden, oder verfrühte Konfrontation können zur Dekompensation führen.

Paraartefakte
Def.: ParaartefakteSonderform der Dermatitis factitia. Störung der Impulskontrolle, bei denen die Pat. aus einem psychischen Affekt heraus zwangsweise eine schädigende Handlung vornehmen. Selbstschädigung kann i.d.R. nach vorsichtigem Nachfragen zugegeben werden.
Klinik: Sekundäreffloreszenzen: Skin-Picking-Syndrom, Acne Acne excorieexcorie, Cheilitis Cheilitis:factitiafactitia (Leckekzem), Morsicatio Morsicatio buccarumbuccarum (Wangenkauen), OnychophagieOnychophagie und OnychotillomanieOnychotillomanie (Fingerhäutchenmanipulation), TrichotillomanieTrichotillomanie (zwanghaftes Haarerupfen).
Diagn.: Keine Primäreffloreszenzen; nachfolgende Narbenbildung erkennbar.
DD: Prurigo simplex subacuta 15.2.1 (Primäreffloreszenz: Seropapel).
Ther.: Meist Versagen einer alleinigen topischen Ther. Amb. oder stat. Psycho- und Verhaltensther., v.a. bei Zwangsstörung.
Progn.: Insgesamt wesentlich günstiger als bei echten Artefakten.
Simulation
SimulationDef.: Chron. vorgetäuschte Störung, die bewusst vom Pat. zur Erlangung eines materiellen oder subjektiven Vorteils eingesetzt wird, z.B. Entschädigungsneurose, Rentenneurose.
Klinik/Diagn.: Wie echte Artefakte (s.o.).
Ther.: Zunächst abklären, ob nicht doch rechtliche Ansprüche bestehen (Unfallversicherung, Rente etc.). Psychother. bei hypochondrischer Reaktion oder neurotischer Dekompensation. Ggf. soziale und berufliche Rehabilitation durch Soziother.
Sonderform: Münchhausen-Syndrom
Münchhausen-SyndromAutomanipulation physischer Symptome; Aggravation oder Simulation einer physischen Krankheit zum Zweck wiederholter oder dauernder Hospitalisation; Pseudologia fantastica, Hospitalismus migrans, Non-Compliance, Querulantentum.
Münchhausen by proxy: Der Erkrankte täuscht bei einem anderen Menschen Krankheiten vor, führt sie bewusst herbei, um anschließend dessen medizinische Behandlung zu verlangen. Oft gab es in der Lebensgeschichte des Erkrankten Selbstbeschädigungen, sodass anzunehmen ist, er misshandelt stellvertretend für die eigene Person. Oft Kdr. betroffen. Erkr. des Kindes werden durch eine nahe Bezugsperson, z.B. die Mutter, fälschlich angegeben, vorgetäuscht oder künstlich erzeugt bzw. aufrechterhalten. Oft symbiotische Mutter-Kind-Beziehung.

Somatoforme Störungen

Störung(en):somatoformeBeschwerden, die eine somatische Störung nahelegen, wobei der Befund sich jedoch nicht objektivieren lässt oder nicht in angemessener Relation zu den vorgebrachten starken Beschwerden steht. Meist zwei Organsysteme betroffen. Manifestation in der Dermatologie vorwiegend als Pruritus, Schmerz, Brennen, Hyperhidrosis, Erröten oder Haarverlust.

Bei Pat. mit Amalgamphobie an somatoforme Störung denken und abklären!

Orofaziales Schmerzsyndrom, Glossodynie, Burning Mouth Syndrome (BMS)
Schmerzsyndrom, orofazialesGlossodynieBurning Mouth SyndromeKlinik: Schmerzen und Brennen sowie gelegentlich metallischer Geschmack im Bereich der Zungen-, Mund- und Rachenschleimhaut (häufig isoliert) ohne nennenswerte klinische Veränderungen. Häufiger bei F. Als psychischer Hintergrund meist somatisierte Depression.
Diagn.: Ausschluss organischer Ursachen.
DD: Schmerzhafte Erkr. der Mundschleimhaut (3.1.3) und Zunge (3.1.4), Aphthen (19.3.7).
Ther.: Bei V.a. Depression zur Vermeidung anticholinerger NW Antidepressiva mit geringer anticholinerger Wirkung, wie Trazodon initial 3 25 mg (Steigerung bis 3 100 mg), ggf. neuere selektive Reuptake-Hemmer (SSRI), z.B. Paroxetin (Seroxat; Spermaqualität wird neg. beeinflusst). Unterstützende Psychother.

Alleinige psychother. Maßnahmen zeigen wenig Erfolg, da psychische Einflussfaktoren häufig verleugnet werden. Später Wirkungseintritt der Antidepressiva Ther.-Versuch über mind. 6 Wo.!

Körperdysmorphe Störungen (KDS)
Störung(en):körperdysmorpheSyn.: Dysmorphophobie"\t"Siehe Störung(en), körperdysmorpheDysmorphophobie.
Def.: Übermäßige Beschäftigung mit einem Mangel oder einer subjektiven Entstellung im Aussehen, der/die in seiner/ihrer Existenz bzw. Schwere für den Untersucher nicht/kaum objektivierbar ist. Morphologische HV (z.B. geringfügige Gesichtsasymmetrien) werden dabei sujektiv als entstellend erlebt (Tab. 6.1). Steigende Inzidenz: In der Gesamtbevölkerung ca. 1–4%, in dermato-chirurgischen kosmetologischen Praxen bis 23%.
DD: Dorian-Gray-Syndrom (körperdysmorphe Störung, die mit einem starken Wunsch nach ewiger Jugend und Verleugnung des Altersprozesses einhergeht, sowie Anwendung von kosmetisch-chirurgischen Maßnahmen sowie Lifestyle-Drugs).
Ther.: Verhaltensther. oder tiefenpsychologisch fundierte Psychother.; bei starker Fokussierung Neuroleptika.

Hohe Komorbidität von Depression und sozialer Phobie. Bei Pat. mit KDS auch an Suizidalität denken und unbedingt ansprechen. Entscheidend für die Ther. ist, den Pat. nicht als Simulanten abzutun.

Erythrophobie (somatoforme autonome Funktionsstörung)
ErythrophobieDef.: Angst vor Erröten. Evtl. Zeichen einer generalisierten Angstneurose.
Ther.: Entspannungsverfahren (autogenes Training, progressive Muskelrelaxation), Verhaltensther., Videofeedback oder Sicherheitstraining. In ausgeprägten Fällen tiefenpsychologisch orientierte Psychother.
Andere somatoforme Störungen
  • Umweltsy.: Öko-Sy., MCD (Multiple chemical sensitivity), SBD (Sick building syndrome), Sonderformen (amalgambezogenes Beschwerdesy., Elektrosmog, Lichtallergie, multiple Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Spermaallergie, Waschmittelallergie).

  • Botulinophobie.

  • Andere somatoforme autonome Funktionsstörungen: Hyperhidrose, undifferenzierte somatoforme idiopathische Anaphylaxie.

  • Andere somatoforme Schmerzstörungen: Trichodynie, Skalp-Dysästhesie, Anodynie, Phallodynie, Vulvodynie.

  • Sonstige somatoforme Störungen: Somatoformer Pruritus oder lokalisierter Juckreiz, generalisierter Juckreiz (früher als Pruritus sine materia bezeichnet).

Waschzwang

WaschzwangDef.: Handlungsimpuls (Waschen) kann nicht unterdrückt werden, obwohl Unsinnigkeit oft erkannt wird. Häufig symbolische Reinigung bei Triebkonflikt oder Reinwaschen von schuldhaft erlebten Aggressionstendenzen. Vom Pat. nicht bewusst wahrnehmbar!
Klinik: Exsikkationsekzem oder chron. Handekzeme (12.17.3).
Ther.: Behandlung der Ekzeme. Ansonsten kein konfrontatives Vorgehen! Zwangsverhalten ansprechen. Verhaltens- und tiefenpsychologische Ther. Evtl. unterstützend Psychopharmaka wie retardiertes Clomipramin 75 mg abends (z.B. Anafranil), Steigerung auf 300 mg/d möglich. (Cave: Wirkungseintritt erst nach mehreren Wo.).

Psychosomatische Erkrankungen

Neurodermitis

12.10.
Syn.: Erkrankung(en):psychosomatischeAtopisches Neurodermitis"\t"Siehe atopisches EkzemEkzem:atopisches"\t"Siehe atopisches EkzemDermatitis:atopische"\t"Siehe atopisches EkzemEkzem, atopische Dermatitis.
Psychische Auslösefaktoren und Stress als Exazerbationsfaktor sind sehr häufig. Typische Problemkonstellationen: Sozialer Rückzug und Depression, Nähe-Distanz-Konflikte, Hilflosigkeit im Umgang mit den unvorhersehbaren Schüben, nicht beherrschbarer Pruritus-Kratz-Zirkel, mangelnde Compliance bei der Dermatother. Stress häufiger Triggerfaktor. Sek. Folgen durch starken Pruritus: Schlafentzug, mangelnde Konzentration, Müdigkeit, Leistungsabbau, neg. Auswirkungen im sozialen und beruflichen Bereich.
Therapie
  • Phasengerechte dermatol. Ther. (12.10.3).

  • Entspannungsverfahren, sowohl im Kindes- (ab 4. LJ.) als auch im Erw.-Alter; v.a. progressive Muskelrelaxation und autogenes Training. Verhaltensther., z.B. Kratzreduktionstraining, Stressbewältigung, Selbstsicherheitstraining, Neurodermitisschulung.

  • Bei vorhandener Therapiemotivation: Kurzzeitpsychother. bei umschriebenen Konflikten (ca. 25 h). Bei V.a. Wirksamwerden unbewusster innerer Konflikte und komplizierter Biografie analytische Psychother.. Verhaltensther. zum Durchbrechen des Juckreiz-Kratz-Zyklus. Im Kindesalter sind Familienther. am günstigsten. Aufnahme in psychosomatische Fachkliniken.

  • Ggf. unterstützende Anwendung von sedierenden Antihistaminika wie Hydroxyzin (Atarax), oder Psychopharmaka, wie Doxepin (z.B. Aponal), bei Kdr. Doxylamin (Sedaplus Saft).

Psoriasis

Psoriasis14.6.
Durch Stigmatisierung gekennzeichnet. Eingeschränkte Lebensqualität. Häufig sozialer Rückzug und depressive Reaktion. Überzufällig häufig Alkoholismus und Suizidalität. Stress als Trigger. Life Events haben neg. Einfluss.
Ther.: Befundgerechte dermatol. Ther. (14.6.10). Stresstraining, autogenes Training. Bei Motivation Psychother. Psychiatrische Behandlung bei Alkoholismus oder Suizidalität.

Psoriatiker neigen dazu, sek. Krankheitsstörungen zu verdrängen und präsentieren sich nach außen problemlos.

Urtikaria

Urtikaria12.18.
Psychologische Faktoren haben große Bedeutung für Manifestation und Aufrechterhaltung insb. der chron. Urtikaria. Häufig Aggressionshemmung. Cave: Andere nachgewiesene Urtikariaursachen schließen eine psychische Mitverursachung nicht aus. Nach Life Events in zeitlicher Korrelation zur Erstmanifestation fragen.
Ther.: Fokalther. (5–15 h). Stressbewältigung, Entspannungsverfahren.

Akne

Akne18.1.1.
Psychosomatische Einteilung
  • Akne des Pubertätsalters (i.d.R. keine Psychother.-Ind.).

  • Persistierende Akne, nach dem 25. LJ. beginnende oder sich verschlechternde Pubertätsakne hat häufig neurotische Hintergründe.

  • Acne excorie, Skin-Picking-Syndrom (Paraartefakt) 6.3.

  • Dysmorphophobie bei minimaler Akne.

Ther.: Psychother. Auch vor gewünschter Dermabrasion von Aknenarben sollte routinemäßig ein psychother. Gespräch z.A. von Suizidalität erfolgen.

Im Rahmen von Dermatosen sind Suizide bei Akne am häufigsten, v.a. bei M mit Acne conglobata. Der Krankheitsschweregrad korreliert meistens nicht mit dem Leidensdruck, der im Übrigen fast immer vom Arzt unterschätzt wird!

Periorale Dermatitis

Dermatitis:periorale18.1.4.
Psychischer Hintergrund: Häufig Ablösungskonflikte bei F. Externer Steroidmissbrauch (Dysmorphophobie).
Ther.: Kurzzeitpsychother.

Somatoformer Pruritus (früher: Pruritus sine materia)

Pruritus:somatoformer"\t"Siehe Pruritus, auf primär nichtentzündlicher Haut3.2.4, 4.
Ther.: Pruritus:auf primär nichtentzündlicher HautNach frustraner dermatologischer Ther. und Versagen von Antihistaminika auch in höherer Dosierung (3.2.4) Versuch bei ängstlich-depressiven Pat. mit Doxepin (z.B. Aponal) initial einschleichend mit 10–25 mg/d, max. 75–150 mg/d; bei Pat. über 60 J. Dosisreduktion. Ther. ausschleichen. Nach neueren Studien haben sich auch Mirtazepin (Remergil) 15–30 mg/d und Pregabalin (Lyrica) 25–50 mg bewährt. In schwierigen Fällen kommat auch Naloxon off label infrage.

Prurigo simplex subacuta

Prurigo simplex subacuta15.2.1.
Häufig Störung des Selbstwertgefühls Autoaggression und Triebkonflikte als psychischer Hintergrund.
Ther.: Psychother. bei ausreichender Motivation.

Alopecia areata

Alopecia areata18.3.6.
Bei Disposition durch psychische Konflikte auslösbar. Nicht selten lassen sich anamnestisch akute Lebensereignisse kurz vor Beginn der Erkr. eruieren. Krankheitsverarbeitung ist oft mit erheblichen psychischen Problemen verbunden.
Ther.: Tiefenpsychologische oder verhaltensorientierte Ther.

Kollagenosen

8.13.
Durch ggf. lebensbedrohlichen Aspekt häufig psychosoziale Konflikte.

Bei LE und psychischen Auffälligkeiten auch an Hirnbeteiligung denken!

Ther.: Psychother., bei Depressionen Opipramol (z.B. Insidon) initial 1–2 Tabl. zur Nacht. Bei Sklerodermie Entspannungstraining und Biofeedback günstig.

Viruserkrankungen

9.1.
  • Herpes simplex: Häufig durch Ekelgefühle oder Stress ausgelöst.

  • Herpes zoster: Schmerzverstärkung bei postzosterischer Neuralgie durch psychische Konflikte.

Ther.: In der Schmerzther. neben Opioid-Analgetika auch Antiepileptika wie Carbamazepin frühzeitig einsetzen, initial 200 mg/d, max. bis zu 800 mg/d, oder Gabapentin (Neurontin), initial 300–900 mg/d, max. bis zu 1200–2400 mg/d, ggf. unterstützende Psychother.

Somatopsychische Erkrankungen

Erkrankung(en):somatopsychische
  • Malignes Melanom (11.6): Stützende und fokale Psychother. bei ausgeprägter psychosozialer Beeinträchtigung, Psychopharmaka bei tumortherapeutisch bedingter Depression.

  • Naevuszellnaevi (11.1.1): Gleichzeitiges Vorliegen einer Karzinophobie oder Hypochondrie und eines massiven masochistischen OP-Wunsches sind möglich. Ther.: Psychother.

Panikstörung als Differenzialdiagnose zum anaphylaktischen Schock

Symptome bei Panikstörung (ICD-10 F41.0 und DMS-IVR der APA) als DD zum anaphylaktischen/anaphylaktoiden Schock (Stadium I und II nach Ring 2002):
  • Plötzlich auftretendes Herzklopfen (Tachykardie) und Palpitationen,

  • Brustschmerz,

  • Erstickungsgefühl,

  • Atemnot (Dyspnoe),

  • Schwindel,

  • Zittern,

  • Hitzewallungen und Kälteschauer,

  • Depersonalisations- oder Derealisationsgefühle (Entfremdungs- und Unwirklichkeitsgefühle),

  • Todesangst,

  • Angst, wahnsinnig zu werden,

  • Angst vor Kontrollverlust.

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