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B978-3-437-22301-3.10008-2

10.1016/B978-3-437-22301-3.10008-2

978-3-437-22301-3

Xanthelasma palpebrarum.

Skleromyxödem.

Calcinosis cutis.

Akrodermatitis enteropathicaAkrodermatitis enteropathica.

Porphyria cutanea Porphyria cutanea tardatarda.

Acanthosis nigrans malignaAcanthosis nigricans:maligna.

Akrokeratosis psoriasiformis Akrokeratosis psoriasiformis BazexBazex.

Chronisch diskoider Lupus erythematodes.

Subakuter kutaner Lupus Lupus erythematodes:subakutererythematodes.

Systemischer Lupus SLEerythematodes.

Direkte Immunfluoreszenz: Lupus Lupus erythematodes:direkte Immunfluoreszenzerythematodes.

Zirkumskripte Sklerodermie:zirkumskripteSklerodermie.

Sklerodermie:en coup de sabreSklerodermie en coup de sabre.

Pansclerotic disabling disease of Pansclerotic disabling disease of childrenchildren.

PSS: Hände.

PSS: Mund.

DermatomyositisDermatomyositis: Gesicht.

DermatomyositisDermatomyositis: Finger.

DermatomyositisDermatomyositis: Nagel.

Lichen sclerosus.

Blutzucker bei Gesunden, Pat. mit gestörter Glukosetoleranz bzw. Diabetes mellitus.Blutzucker

Tab. 8.1
Normal (mg/dl) Gestörte Glukosetoleranz (mg/dl) Diabetes mellitus (mg/dl)
Nüchternwert < 100 100, < 126 126
Nichtnüchternwert < 140 140, < 200 200

Oraler GlukosetoleranztestGlukosetoleranztest, oraler.

Tab. 8.2
Befund Nüchternwert (mg/dl) 2-h-Wert (mg/dl)
Normalbefund < 100 < 140
Diabetes mellitus 126 200
Pathol. Glukosetoleranz 140

Hautveränderungen bei Diabetes mellitus.Scleroedema diabeticorumRubeosis faciei, Diabetes mellitusPretibial Pigmented Patches, Diabetes mellitusLichen sclerosus:Diabetes mellitusFurunkulose, Diabetes mellitusCheiroarthropathia diabeticorumBullosis diabeticorumVitiligo:Diabetes mellitusTinea:Diabetes mellitusPruritus:Diabetes mellitusPrurigo simplex subacuta:Diabetes mellitusOnychomykose:Diabetes mellitusNecrobiosis lipoidica:Diabetes mellitusMalum perforans:Diabetes mellitusGranuloma anulare:disseminatumErythem(e):erysipel-ähnliches, Diabetes mellitusErysipel:Diabetes mellitusCandidose:Diabetes mellitusAVK:Diabetes mellitusAcanthosis nigricans:Diabetes mellitus

Tab. 8.3
Diagnose Leitsymptome/Befunde Assoziation mit Diab. mell.
Mikroangiopathie Pretibial Pigmented Patches Unscharf begrenzte, bräunliche Maculae prätibial ++++
Erysipelähnliches Erythem Scharf begrenztes, nicht überwärmtes Erythem an Unterschenkeln, meist bei älteren Pat. ++++
Rubeosis faciei Persistierende Wangenrötung +
Makroangiopathie AVK (21.3.2) Claudicatio intermittens, Unterschenkel und Füße blass oder livide und kühl, fehlende Fußpulse, ggf. Ulzera ++
Polyneuropathie Malum perforans (21.3.4) Torpide, schmerzlose Ulzerationen mit kallösem Randwall, v.a. Zehenballen, Fersen ++
Granulomatöse Erkr. Necrobiosis lipoidica (16.5) V.a. an Unterschenkeln bei F: Asymptomatische, braunrote, scharf begrenzte, plattenartige Infiltrate mit atrophischer Oberfl. Ulzeration in 1/3 d. Fälle +++
Granuloma anulare disseminatum (16.2) Disseminierte, livide, asymptomatische, konfluierende, teils randbetonte Infiltrate, v.a. Stamm ++
Infektionen Furunkulose (9.3.2) Multiple und rez. Furunkel +
Rez. Erysipel (9.3.7) Assoziiert mit diabetischer Angiopathie +
Candidose (9.5.2) V.a. Intertrigines, auch Mundschleimhaut, Paronychie, Perlche, Balanoposthitis, Vulvovaginitis, Interdigitalmykose ++
Tinea corporis ausgedehnte Tinea pedum, Onychomykose (9.5.1) Bei großflächigem Befall und therapieresistentem Verlauf möglich +
Autoimmunerkrankungen Vitiligo (10.4.7) Scharf begrenzte Depigmentierungen, v.a. akral, periorifiziell +, nur Typ-1-Diab.
Lichen sclerosus (8.13.11) Porzellanartige, weißlich-atrophische Herde. Bei extragenitalem Befall und jugendlichem Pat. an Diab. denken (+), nur Typ-1-Diab.
Sonstige Pruritus (3.2.4, 4) Bei generalisiertem Pruritus ohne pathol. Hautbefund immer BZ-Diagn. +
Prurigo simplex subacuta (15.2.1) V.a. Schultergürtel und Arme sehr stark juckende Papeln, die zentral exkoriiert werden, v.a. F +
Bullosis diabeticorum Selten, spontan, v.a. F, ohne Entzündungszeichen auftretende Blasen (mm bis cm), v.a. an Unterschenkeln und Füßen, i.d.R. nicht vernarbend, Neigung zu Rez. +++
Scleroedema diabeticorum V.a. M, Nacken, oberer Rücken, Unter-/Oberarme, starke Zunahme der Dicke und Induration der Haut Beweglichkeit ++
Cheiroarthropathia diabeticorum V.a. M, KO bei Diab. mell mit Beginn in der Kindheit/Adoleszenz, Haut der Finger verdickt, rigide, wachsartig glänzend Beugekontrakturen ++
Acanthosis nigricans Schmutzig-braune Hautverfärbung mit samtartiger Verdickung, v.a. Hals, Axillen, Leisten, asymptomatisch, meist symmetrisch ++

LeberhautzeichenStasis-Purpura, LeberhautzeichenPalmarerythem, LeberhautzeichenLeberhautzeichenIkterus, LeberhautzeichenGynäkomastie, LeberhautzeichenXerose:LeberhautzeichenUhrglasnägel:LeberhautzeichenStriae distensae:LeberhautzeichenPurpura senilis:LeberhautzeichenPruritus:LeberhautzeichenPrurigo simplex subacuta:LeberhautzeichenPrurigo nodularis:LeberhautzeichenOnychoschisis:LeberhautzeichenNaevus araneus:LeberhautzeichenHyperpigmentierung(en):graubraune, LeberhautzeichenEffluvium:diffuses, Leberhautzeichen.

Tab. 8.4
Diagnose (Pathogenese) Klinik/Lokalisation/Besonderheiten
Spider-Nävi Von zentraler Arteriole gespeiste Gefäßspinnen, v.a. Gesicht und oberer Stamm
Palmarerythem Thenar und Hypothenar
Gynäkomastie u. Hodenatrophie (Östrogenabbau in der Leber) Potenzstörungen
Striae distensae V.a. unteres Abdomen, Lenden, Oberschenkel
Purpura senilis (Mangel an Gerinnungsfaktoren) Atrophische Haut an den Unterarmen mit feiner Fältelung und ausgeprägter Neigung zu Hämorrhagien
Stasis-Purpura (Pathogenese wie Purpura senilis) V.a. an den Unterschenkeln
Ikterus (Hyperbilirubinämie) Zuerst Skleren, dann Haut
Pruritus (3.2.4, 4) V.a. Stamm und obere Extremitäten, kein Ansprechen auf Antihistaminika; Ther.-Versuch mit Colestyramin 8–12 g/d p.o. (z.B. Quantalan)
Prurigo simplex subacuta (15.2.1)/Prurigo nodularis (15.2.2) Quälend juckende Papeln, durch Kratzen zentral exkoriiert ( Suizidgefahr ),
Versuch mit oralem Opioidantagonisten, z.B. Naltrexon (Nemexin), wenn keine suff. Wirkung Lebertransplantation erwägen
Graubraune Hyperpigmentierung Bevorzugt belichtete Areale
Generalisierte Xerose Starke Trockenheit der Haut mit feiner pityriasiformer Schuppung

Außerdem: Stumpfe, glanzlose Haare, diffuses Effluvium; Uhrglasnägel, fehlende Lunulae, Onychoschisis

Genetische Einteilung der Hyperlipoproteinämien.Hyperlipoproteinämie(n)

Tab. 8.5
Hyperlipoproteinämie Lipoproteinfaktoren Serumlipide Erbgang Häufigkeit Frühzeitige KHK
Polygene Hypercholesterinämie LDL Chol. Polygen Sehr häufig +
Familiäre Hypercholesterinämie LDL Chol. Kodominant ++ ++
Familiäre komb. Hyperlipidämie LDL u./od. VLDL Chol. u./od. TG AD ++ +
Familiär defektes Apo-B-100 LDL Chol. AD ++ +
Familiäre Hypertriglyzeridämie VLDL od. VLDL + Chylomikronen TG AD ++
Familiäre Dysbetalipoproteinämie Chylomikronen u. VLDL-Remnants Chol. u. TG AR + +
Familiäres Chylomikronämiesy. Chylomikronen od. VLDL u. Chylomikronen TG AR +
Lipoprotein-(a)I-Hyperlipoproteinämie Lipoprotein (a) Chol. u. TG normal ? +++ +, bei hohen Spiegeln
Familiäre Hypoalphalipoproteinämie HDL Chol. u. TG primär normal AD +++ +

+++ sehr häufig; ++ häufig; + selten

Mukopolysaccharidosen (MPS).

Tab. 8.6
Mukopolysaccharidose Klin. Symptome
MPS I (M. Hurler/Schleie) Disproportionierter Kleinwuchs
Grobe Gesichtszüge
Viszeromegalie
Oft mentale Retardierung
Hornhauttrübung
MPS II (M. Hunter, XR vererbt) Wie MPS I, keine Hornhauttrübung
MPS III A/B/C (M. Sanfilippo A/B/C) Mentale Retardierung
Tetraspastik
MPS IV A/B (M. Morquio A/B) Skelettdysplasie
Hörstörungen
Normale Intelligenz
MPS VI (M. Maroteaux-Lamy) Disproportionierter Kleinwuchs
Grobe Gesichtszüge
Viszeromegalie
Normale Intelligenz
MPS VII (M. Sly) Normale Intelligenz od. mentale Retardierung
MPS IX Kleinwuchs
Gelenkschwellungen
Normale Intelligenz

Dermatologisch relevante Vitaminmangelerkrankungen.VitaminmangelerkrankungenVitamin-K-MangelVitamin-H-MangelVitamin-E-MangelVitamin-D-MangelVitamin-C-MangelVitamin-B-MangelVitamin-A-MangelThiaminmangelSkorbutRiboflavinmangelPhrynodermPellagraNiacinmangelMoeller-Hunter-GlossitisFolsäuremangelCyanocobalaminmangelBiotinmangel"\t"Siehe Vitamin-H-MangelBeriberiMorbus:Moeller-Barlow

Tab. 8.7
Mangel an Ätiologie Klinik Therapie
Vit. A Extrem fettarme Ernährung, Fettresorptionsstörung (z.B. Zöliakie) Nachtblindheit, Stomatitis, Xerophthalmie, Bitot-Flecken, follikuläre Hyperkeratose (Phrynoderm). Schweiß- und Talgdrüsensekretion , Anämie, Knochenwachstumsstörungen Prophylaxe 1000–3000 IE/d p.o. ( 1 Kps. Betacaroten 25 mg alle 2 d, z.B. Carotinora), Vit.-A-haltige Nahrung (Leber, Ei, Fleisch, Milchprodukte), orale Substitution von 200 000 IE/d p.o. (z.B. Vitamin A 30 000 IE JENAPHARM) über 5 d. Kdr.: 10 000–30 000 IE über mehrere Wo.
Cave: Überdosierung. Teratogenität
Vit. D V.a. bei Sgl. und Kleinkindern durch Vit.-D-Defizit der Mutter- und Kuhmilch; UV-Bestrahlung (Vit. D im Blut normal mind. 30 ng/ml, bei Mangel < 10 ng/ml)
Bei Immunsupprimierten, Tx-Pat. verschiedenen Erkr., z.B. Xeroderma pigmentosum u.a.
Bei Kdr.: Rachitis, Muskelhypotonie od. Spasmophilie, Unruhe.Bei Erw.: Osteomalazie Kdr.: 3000 IE Vit. D/d für 1 Mon. (Vigantol Oel) + Ca2+ p.o.
Erw.: 10 000–20 000 IE
Vit. D/d + Ca2+ p.o.
Vit.-D-Prophylaxe bei Dunkelhäutigen: Kdr.: 500 IE/d, Erw. 1000–2000 IE/d
Vit. E Sehr selten; v.a. bei A--Lipoproteinämie; Mukoviszidose Anämie, Thrombozytose, Ödem, Neuropathie, Purpura; Muskelhämatome 300 mg/d p.o. für Jugendliche u. Erw. (z.B. Eusovit)
Vit. K Leberfunktionsstörung, enterale Resorptionsstörung Ekchymosen, Hämatome, Sugillationen, Nasenbluten, GI-Blutungen Vit. K 1–5 mg/d p.o. od. i.m., bei vitaler Bedrohung 1–10 mg langsam i.v. (Konakion MM 10 mg).
Vit.-K-haltige Nahrung (Vollkornbrot, Schweinefleisch)
Vit. H (Biotin) Sehr selten; exzessive Ernährung mit Eiklar, angeborener Biotinidasemangel ( Neugeborenenscreening!) Alopezie, akral lokalisierte Ekzeme, Cheilose Biotin (z.B. Bio-H-Tin) 2,5–10 mg/d p.o.
Vit. C Selten; alte allein stehende M; Kdr. Erw.: Skorbut
Kdr.: M. Moeller-Barlow.
Skorbut: V.a. Haut- u. Schleimhautblutungen, Zahnverlust, streckseitenbetonte follikuläre Hyperkeratosen
M. Moeller-Barlow: Reizbarkeit , Appetitlosigkeit, KG-Stillstand, Anämie; Infektanfälligkeit , Muskelschwäche, Stomatitis, Gingivitis, Purpura
Skorbut: 100–200 mg Vit. C/d p.o. (z.B. Ascorvit)
M. Moeller-Barlow: initial 500 mg langsam i.v. (z.B. PASCORBIN) dann 100 mg/d p.o.; frisches Obst, Gemüse
Vit. B1 (Thiamin) Fehlernährung, Alkoholismus, Nulldiät Beriberi: Ödeme (Knöchel, Hände, Gesicht), ZNS-Störungen, Neuropathien, kardiale Symptome Thiamin (z.B. Betabion) initial 300 mg/d, später 100 mg/d p.o.
Vit. B2 (Riboflavin) Sehr selten, z.B. bei chron. Alkoholismus, chron. Unterernährung, Medikamente, z.B. trizyklische Antidepressiva Orookulogenitales Sy.: Atrophie der Zungenschleimhaut Lackzunge, chron. Paronychie Onychodystrophie, Fotophobie, mikrozytäre Anämie Vit. B2 (z.B. Vitamin B2 10 mg JENAPHARM) 10–20 mg/d p.o.
Vit. B3 (Niacin) Länder mit Hauptnahrungsmittel Mais, Alkoholabusus, Resorptionsstörung, Medikamente (INH, Antibiotika), Darmkarzinoide Pellagra (4 D): Dermatitis mit Pigmentierung an lichtexponierten Partien (saisonabhängig!), Hautatrophien, Glossitis, Stomatitis. Diarrhöen. Demenz, Neuropathien. Unbehandelt Tod (Death) Eiweiß- und Vit.-B-reiche* Kost. Nikotinsäureamid (z.B. Nicobion) 200 mg p.o.* Selten isolierter Vit.-B3-Mangel eher gesamte B-Gruppe
Vit. B6 Sehr selten; bei Ther. mit Isonikotinsäurehydrazid Ataxie, Paresen, Hyperästhesie, Cheilosis, Glossitis, Konjunktivitis, seborrhoische Dermatitis, sideroblastische Anämie Pyridoxin (z.B. B6-Vicotrat) 50–300 mg/d p.o.
Vit. B12 (Cyanocobalamin) Atrophische Gastritis, Z.n. Gastrektomie, M. Crohn, Alkoholabusus, Fischbandwurm, Medikamente (Trimethoprim, Zytostatika) Makrozytäre hyperchrome Anämie (megalozytäre Anämie, Perniziosa), neurologische Symptome (funikuläre Myelose), symmetrische Hyperpigmentierungen an den Extremitäten, Moeller-Hunter-Glossitis (Zungenbrennen, glatte belagfreie Zunge) Initial 100–1000 g/d i.m. für 1 Wo. (z.B. Cytobion 1000 g), 1/Wo. bis BB normalisiert, anschließend 10 g/d p.o. (z.B. Vitamin B12-ratiopharm), Vit.-B12-reiche Nahrungsmittel, z.B. Eigelb, Fleisch, Hering u.a.
Folsäure (Vit. B9) Chron. Alkoholismus, Ther. mit Folsäureantagonisten Makrozytäre hyperchrome Anämie, Granulozytopenie, Thrombozytopenie, keine spez. HV Folsäure (z.B. Lafol) 1–15 mg/d p.o. Cave: Bei Überdosierung karzinogen!

Fakultative kutane Paraneoplasien.

Tab. 8.8
Erkrankung (100%) Koinzidenz mit Malignom in Tumorart
Dermatomyositis 10–30% V.a. Bronchial-, Mamma-, Ovarial-Ca
Bullöses Pemphigoid Bis zu 20% Alle Malignome
Digitale Ischämie (atypisches Raynaud-Sy.) 100% Nieren-, Magen-, Darm-, Ovarial-Ca
Erythema anulare centrifugum Selten V.a. myeloproliferative Malignome
Akute neutrophile Dermatose (Sweet-Sy.) Bis zu 20% Leukämien, Myelome, selten urogenitale Malignome
Erythrodermie 10–20% V.a. Lymphome, Leukämien
Mucinosis follicularis (sek. Form) Bis zu 80% V.a. MF, andere Lymphome
Skleromyxödem Arndt-Gottron 10% Plasmozytom, Immunozytom
Multizentrische Retikulohistiozytose 25% Magen-, Ovarial-, Uterus-Ca, Lymphome
Vasculitis allergica Selten Alle malignen TU, v.a. myeloproliferative TU
Thrombophlebitis migrans Häufig Pankreas-, Bronchial-, Prostata-Ca, Mesotheliom
Pyoderma gangraenosum Bis zu 20% V.a. myeloproliferative TU
Pfeifer-Weber-Christian-Sy. Selten Pankreas-Ca
Akquirierte Palmoplantarkeratose (tripe palms) Häufig Ösophagus-, Bronchial-, Magen-Ca
Akquirierte Ichthyosis 50–90% V.a. Lymphome, auch solide maligne TU
Symptomatische Pachydermoperiostose (Marie-Bamberger-Sy.) Häufig Bronchial-Ca, Pleuramesotheliom
Zoster generalisatus; atypische Pyodermie; Candidosis generalisata Selten Alle malignen TU

Mit malignen (inneren) Tumoren vergesellschafte AD vererbte Genodermatosen.Torre-Muir-SyndromHowel-Evans-SyndromGorlin-Goltz-SyndromGardner-SyndromCowden-SyndromBasalzellkarzinom-Syndrom"\t"Siehe Gorlin-Goltz-SyndromGenodermatose(n):mit malignen Tumoren assoziierte

Tab. 8.9
Syndrom Klinisches Bild Malignom (Inzidenz)
Nävoides Basalzell-Ca-Sy. (Gorlin-Goltz-Sy.) Vom frühen Erw.-Alter an multiple, oft hunderte BCC. Palmoplantare Grübchen. Kieferzysten, Verkalkungen der Falx cerebri, Rippenfehlbildungen Medulloblastom (bis zu 20%)
Cowden-Sy. Multiple Trichilemmome, Hämangiome, Trichoepitheliome, Lipome. Schmale Nase (Vogelgesicht), Kieferhypoplasie, Papillomatose der Mundschleimhaut. Mamma-Ca (bis zu 50% der Fälle prophylaktische Ablatio mammae), Schilddrüsen-Ca ( 10%)
Gardner-Sy. Fibrome, Epidermoidzysten und primäre Osteome der Haut. Intestinale Polyposis, v.a. des Kolons Kolonkarzinom ( 100%)
Howel-Evans-Sy. Palmoplantarkeratosen, Leukoplakie Ösophagus- ( 100%) GI- ( 100%), gynäkologische ( 15%) u. urogenitale ( 25%) Ca
Torre-Muir-Sy. Multiple Talgdrüsen-TU, BCC, Keratoakanthome Magen-Darm-, Bronchial-, Urothel-, Endometrium-Ca

Hautveränderungen bei verschiedenen LeukämieformenLeukämie(n):HautveränderungenHautveränderung(en):Leukämien.

Tab. 8.10
Leukämie Spezifische HV Unspezifische HV
Akute lymphatische Leukämie (ALL) Sehr selten Häufig
Akute myeloische Leukämie (AML) Ca. 10% Häufig
Chron. myeloische Leukämie (CML) Selten, oft erst in Terminalphase Häufig

Autoantikörper bei KollagenosenKollagenose(n):Autoantikörper.

Tab. 8.11
Auto-AK Häufigkeit
Systemischer LE
ANA 90%
Anti-ds-DNA 60–90%
Anti-Sm 10–30%
Anti-Ku 10%
Antiphospholipid 10–30%
Anti-ss-DNA 90%
Antihiston 50–70%
Anti-Ro/SS-A 20–60%
Anti-La/SS-B 15–40%
Anti-U1 RNP 10%
Arzneimittelinduzierter SLE
Antihiston 95%
Mischkollagenosen
Anti-U1-RNP 100%
CREST-Syndrom
Anti-Zentromer 80%
Sjögren-Syndrom
ANA 80–90%
Anti-Ro/SS-A 40–70%
Anti-La/SS-B 30–50%
Dermatomyositis
ANA 30%
Anti-Jo 1 20%
Anti-SRP 25%
Anti-Mi 30%
Anti-PmScl 5–10%
Anti-nRNP 5–10%
Progressive syst. Sklerodermie
ANA 90%
Scl 70 70%
Anti-PmScl < 5%
Antinukleoläre AK 30–80%

Testprotokoll für die Fotoprovokation bei Lupus erythematodesLupus erythematodes:Fotoprovokation.

Tab. 8.12
Testort Oberer Rücken oder Streckseiten der Unterarme
Testareal 5 8 cm
Strahlenquelle UVA: Metallhalogenidstrahler (340–400 nm)
UVB: Fluoreszenzstrahler (280–320 nm)
Dosis 3 60–100 J/cm2 UVA, 3 1,5-fache MED-UVB
Ablesung 24, 48, 72 h nach Bestrahlung, bis 3 Wo. nach der letzten Bestrahlung beobachten.
Pos. Reaktion: Auslösung typischer HV im Testareal (in ca. 80%)

Diagnostische Kriterien für den SLE (ACR-Kriterien, vormals American Rheumatology Association – ARA)SLE:ARA-Kriterien.

Tab. 8.13
Kriterium Beschreibung
Schmetterlingserythem Fixiertes Erythem im Hautniveau oder erhaben über Wangen und Nasenrücken unter Aussparung der Nasolabialfalten
Diskoide Herde Mit festhaftender keratotischer Schuppung und follikulären Hornpfröpfen; atrophische Narbenbildung in den älteren Herden
Fotosensibilität Erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut
Orale Ulzera Orale oder nasopharyngeale Ulzerationen (gewöhnlich schmerzlos)
Arthritis Arthritis (nicht erosiv) an mehr als 2 Gelenken, Druckschmerz, Schwellung, Erguss
Serositis Pleuritis (Pleurareiben oder Erguss) oder Perikarditis (Perikardreiben oder Erguss)
Nierenbeteiligung Anhaltende Proteinurie > 0,5 g/d oder Zylindrurie (hyaline, erythrozytäre oder granulierte Zylinder)
ZNS-Beteiligung Krampfanfälle oder Psychosen bei Abwesenheit metabolischer oder medikamentöser Ursachen
Hämatologische Beteiligung Hämolytische Anämie (Retikulozytose, Coombs-Test pos.) oder Leukozytopenie < 4000/l (4 Gpt/L) oder Thrombozytopenie < 100 000/l (100 Gpt/L)
Immunologische Befunde Erhöhter Anti-DNA-AK-Titer oder Nachweis von Sm-AK oder falsch pos. Syphilisserologie
Antinukleäre AK Abnorm hohe ANA-Titer

Bewertung: Von 11 Diagnosekriterien müssen 4 Kriterien gleichzeitig oder seriell erfüllt sein.

Systemische Erkrankungen mit Hautbeteiligung

Claudia El Gammal

Thomas Dirschka

Roland Hartwig

Johannes Niesmann

Claus Oster-Schmidt

  • 8.1

    Diabetes mellitus 176

  • 8.2

    Schilddrüsenerkrankungen 178

  • 8.3

    Lebererkrankungen 179

  • 8.4

    Nierenerkrankungen 180

  • 8.5

    Purinstoffwechselstörungen 181

  • 8.6

    Fettstoffwechselstörungen 182

    • 8.6.1

      Grundlagen182

    • 8.6.2

      Xanthome184

    • 8.6.3

      Sphingolipidosen184

  • 8.7

    Störungen im Aminosäurestoffwechsel 186

  • 8.8

    Störungen im Glykosaminoglykanstoffwechsel 188

    • 8.8.1

      Muzinosen188

    • 8.8.2

      Hereditäre Mukopolysaccharidosen190

  • 8.9

    Amyloidosen und Hyalinosen 191

    • 8.9.1

      Amyloidosen191

    • 8.9.2

      Hyalinosis cutis et mucosae193

  • 8.10

    Kalzinosen, Zink-, Eisen- und Kupferstoffwechselstörungen, Vitaminmangel 194

    • 8.10.1

      Kalzinosen der Haut194

    • 8.10.2

      Zinkmangeldermatosen195

    • 8.10.3

      Eisenstoffwechselstörungen195

    • 8.10.4

      Kupferstoffwechselstörungen197

    • 8.10.5

      Vitaminmangelerkrankungen197

  • 8.11

    Porphyrien 200

  • 8.12

    Tumorerkrankungen, Leukämien 202

    • 8.12.1

      Kutane Paraneoplasien und tumorassoziierte Syndrome202

    • 8.12.2

      Leukämien206

  • 8.13

    Kollagenosen 206

    • 8.13.1

      Allgemeine Grundlagen206

    • 8.13.2

      Lupus erythematodes integumentalis208

    • 8.13.3

      Subakuter Lupus erythematodes211

    • 8.13.4

      Systemischer Lupus erythematodes212

    • 8.13.5

      Sonderformen des Lupus erythematodes215

    • 8.13.6

      Zirkumskripte Sklerodermie216

    • 8.13.7

      Progressive systemische Sklerodermie218

    • 8.13.8

      Dermatomyositis221

    • 8.13.9

      Mischkollagenosen224

    • 8.13.10

      Sjögren-Syndrom224

    • 8.13.11

      Lichen sclerosus225

Diabetes mellitus

Orientierende Diagnostik
Klinik: Polyurie, Polydipsie, Pruritus, zunehmende bakt. oder Erkrankung(en):systemische, mit Hautbeteiligungmykotische Hautinf., passagere Hypoglykämien. Typ 1 (5% d. Diabetes mellitusFälle) entwickelt sich i.d.R. rasch und ist dem Pat. nach der ersten Entgleisung mit meist stat. Behandlung bekannt.
Typ 2 v.a. bei älteren Menschen, übergewichtigen Kdr. u. Jugendlichen. Häufig Assoziation mit Übergewicht, Hypertonie, hohen Blutfett- u. Harnsäurewerten ( metabolisches Sy.).
Diagn.: Anamnese, BZ-Messung (Tab. 8.1).
Bei gestörter Glukosetoleranz oraler Glukosetoleranztest (oGTT).
Vorgehensweise: Pat. mind. 8 h nüchtern Blutabnahme ( BZ-Ausgangswert) Trinken von 75 g Glukose in Wasser innerhalb von 10 Min. 2 h später erneute Blutabnahme. Beurteilung Tab. 8.2.
Ther. durch Internisten Konsil Innere.
Anmerkung: Möglicherweise BZ-Nüchternwert und oGTT ersetzt durch HbA1c ( 6,5% Diab. mell. Typ 2).
Hautveränderungen bei Diabetes mellitus

Schilddrüsenerkrankungen

Orientierende Diagnostik
Diabetes mellitus:Hautveränderungen Hautveränderung(en):Diabetes mellitus
  • Anamnese/Befund: Struma? Haut (s.u.), Merseburger Trias bei M. Basedow (Struma, SchilddrüsenerkrankungenExophthalmus, Tachykardie). Herzfrequenz ( Hyper-, Hypothyreose), RR.

  • TRAK (Thyroidea-Rezeptor-Autoantikörper): Normal 9–14 U/l, bei M. Basedow in 80–100% , meistens TSAb (thyroid stimulating antibodies).

  • TSH ( Thyreotropin) basal:

    • Ind.: TSH basal genügt zum Ausschluss einer Schilddrüsenfunktionsstörung (eine kompensierte Autonomie wird nicht erfasst).

    • Interpretation: Normalbereich 0,4–2,5 mU/l. Werte V.a. Hyperthyreose; Werte V.a. Hypothyreose. Zur Sicherung fT4 (normal 0,6–1,8 ng/dl) u. fT3 (normal 2,2–5,5 pg/ml) bestimmen. Bei TSH-Normabweichungen und normalen Schilddrüsenhormonen liegt eine latente Hyper- bzw. Hypothyreose vor, Manifestation einer Hypothyreose im Verlauf möglich Kontrollen!

  • Bei Bedarf: Sono, Szinti (Autonomie); internistisches Konsil.

Hautveränderungen bei Schilddrüsenerkrankungen
Hypothyreose
Befunde Schilddrüsenerkrankungen:Hautveränderungensind nicht alle obligat. Diffuses und Hypothyreose, Hautveränderungenzirkumskriptes Myxödem (8.8.1), kühle, Hautveränderung(en):Hypothyreoseblasse Haut, Schweißbildung , diffuses Effluvium; trockene, spröde, borstige Haare, Purpura und Ekchymosen, Verlust der sekundären Geschlechtsbehaarung, brüchige Nägel, verzögerte Wundheilung.
Hyperthyreose
Warme feuchte Haut, Neigung zu Hyperhidrosis Hyperthyreose, Hautveränderungenpalmoplantaris. Verdickung der Epidermis, Hautveränderung(en):Hyperthyreosedadurch samtartiger Aspekt. Diffuse telogene Alopezie, dünne Haare. Palmarerythem, Rubeosis faciei. Prätibiales Myxödem (8.8.1) in bis zu 10% d. Fälle mit M. Basedow; immer komb. mit endokriner Orbitopathie. Rasches Wachstum der Nägel, Onycholysis mit Abhebung des freien Nagelrands, selten Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel.

Insb. bei alten Menschen Symptome einer Schilddrüsenerkr. nicht immer typisch!

Autoimmunthyreoiditis
Gehäufte Koinzidenz mit Autoimmunerkr. Autoimmunthyreoiditis, Hautveränderungender Haut: Vitiligo (10.4.6), Hautveränderung(en):AutoimmunthyreoiditisAlopecia areata (18.3.6).

Lebererkrankungen

Orientierende Diagnostik (Leberlabor)
Leberzellenzyme: Parameter für die Integrität der Leberzelle.
  • Transaminasen: Bei Schädigung treten LeberlaborAST und ALT ins Serum über. Bei schwerer Leberdystrophie können die Transaminasen abfallen.

  • Cholestase-Enzyme: -GT, AP, LAP (-GT bei tox. Schädigung, v.a. Alkohol).

  • GLDH bei Leberzellnekrosen .

  • Syntheseleistung: Albumin, Cholinesterase (CHE), Gerinnungsfaktoren des Prothrombin-Komplexes. Leberinsuff. Quick, CHE, AT III und Albumin .

Hautveränderungen bei Lebererkrankungen
Allgemeine Leberhautzeichen
Ausdruck einer Hautveränderung(en):LebererkrankungenLeberinsuff. meist Zeichen einer Zirrhose. Lebererkrankung(en), HautveränderungenHautzeichen unspez. mit hinweisendem Charakter (LeberhautzeichenTab. 8.4). Ausmaß korreliert nicht direkt mit Schweregrad der Erkr.
Hautveränderungen bei speziellen Lebererkrankungen
  • Akute Virushepatitis, Vaskulitis: Urtikarielle HV und transitorische Erytheme gehen oft der ikterischen Phase voraus.

  • Chronische Virushepatitis, primäre biliäre Zirrhose: Assoziation mit Lichen planus (15.1).

  • Hepatitis B im Kindesalter: Gianotti-Crosti-Sy. (9.1.7).

  • Hepatolentikuläre Degeneration M. Wilson (8.10.4).

  • Hämochromatose (8.10.3).

  • Alkoholische Leberzirrhose mit Zinkmangel: Zinkmangeldermatosen (8.10.2).

Nierenerkrankungen

Orientierende Diagnostik
  • Basisunters.: Urinlabor (Nierenerkrankung(en), HautveränderungenNitrit, pH-Wert, Glukose; Bilirubin, Hautveränderung(en):NierenerkrankungenUrobilinogen), Hämaturie, Leukozyturie, Bakteriurie, Proteinurie?

  • Blutuntersuchung:

    • BB (Leukos: bei Pyelo-, Glomerulonephritis, bei fortgeschrittener Urosepsis; Anämie bei Niereninsuff., TU).

    • E'lyte (K+ bei Diuretikagabe, tubulären Schäden, renaler Azidose, bei oligo-anurischem Stadium der Niereninsuff., Urämie, M. Addison; Na+: bei polyurischem Stadium der Niereninsuff., Hyperhydratation, M. Addison, bei Exsikkose, tubulärer Insuff., nephrotischem Sy., nephrogenem Diab. insipidus; Ca2+: bei Niereninsuff., Hypoparathyreoidismus, bei primärem Hyperparathyreoidismus, Nebenniereninsuff.).

    • Harnretentionswerte (Kreatinin: bei Verminderung des Glomerulumfiltrats um mehr als die Hälfte, Exsikkose, Muskelläsionen, Akromegalie; Harnstoff: bei Niereninsuff., Serumspiegel abhängig von Eiweißzufuhr und Katabolismus; Harnsäure: bei chron. Niereninsuff., Zerfallsprozessen, Gicht).

  • Bei Bedarf: Sono Nieren und Oberbauch, Rö. (Leer- und KM-Aufnahmen).

Hautveränderungen bei Nierenerkrankungen
Kutane Symptome bei fortgeschrittener Niereninsuff. (Urämie) sowie Langzeit-Dialyse:
  • Trockene Haut (Xerose) mit generalisierter feiner Schuppung.

  • Vorzeitige aktinische Elastose Xerose:Nierenerkrankungenvorgealtertes Äußeres.

  • Blässe durch renale Anämie (Erythropoetin , Hämolyse ).

  • Lehmbraune Hyperpigmentierung von Haut und Schleimhäuten durch Melanineinlagerung (fraglich durch verminderte renale MSH-Ausscheidung).

  • Halb-und-halb-Nägel bei 10–40% der Pat.: Rotbraune Verfärbung des distalen und weißliche Farbe des Halb-und-halb-Nägel, Nierenerkrankungenproximalen Nagelanteils.

  • Vulnerabilität der Haut, verzögerte Wundheilung.

  • Lokalisierter u. generalisierter, quälender Pruritus (mind. 30% der Pat.), aggraviert im Sommer. Antihistaminika sine effectu. Ther.: Rückfettende Externa Pruritus:nephrogenerz.B. Physiogel A.I. Lotion/Creme. UVB-Ganzkörperbestrahlungen (Breit-/Schmalband-UVB) 3–5/Wo.; nach Mon. langsam Frequenz bei gleicher Dosis. Topisches Capsaicin initial (0,025–0,075%ig) in Ungt. Cordes 3–5/d bei lokalisiertem Pruritus (keine Ganzkörperther.!). Thalidomid (24) schwerstem generalisiertem Pruritus vorbehalten.

  • Anmerkung: Einsatz von Opioidrezeptorantagonisten u. 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten nicht abschließend geklärt.

  • Porphyria cutanea tarda-artige HV (sog. Pseudoporphyrie ohne pathol. Porphyrinchemie) bei 10–20% der Pat.

Purinstoffwechselstörungen

Gicht
Def.: Purinstoffwechselstörungen, Hautveränderung(en)Hyperurikämie (Harnsäure > 390 mol/l), die zu klin. Hautveränderung(en):PurinstoffwechselstörungenSymptomen an Gelenken, Haut und Niere führt. Meist Gichtbei M > 40 J., F oft nach Menopause (Wegfall der urikosurisch wirkenden Östrogene!). Assoziation mit Adipositas, Diab. mell., Hypertonie ( kardiovaskuläres Risiko ).
Ursachen:
  • Erhöhte Harnsäureproduktion: Purin-, fruktosereiche Kost, Fasten, myelo- u. lymphoproliferative Erkr., Tumorlyse- Sy., Ps.

  • Erniedrigte renale Harnsäureausscheidung: Medikamente (z.B. Ciclosporin, Thiazide, Schleifendiuretika, ASS [500–1000 mg/d]), renal bedingt (Hypertonie, Niereninsuff.), metabolisch/endokrin bedingt (Dehydratation, Ketose, Hypothyreose).

Klinik
  • Stadium 1: Asymptomatische Hyperurikämie.

  • Stadium 2: Akuter Gichtanfall, bei Erstmanifestation: Nachts, sehr schmerzhafte Arthritis urica des Großzehengrundgelenks über ca. 1 Wo.

  • Stadium 3: Asymptomatisches interkritisches Stadium.

  • Stadium 4: Chron. Gicht mit Uratablagerungen in Gelenken, Haut, Knorpel (irreversible Gelenkschäden). KO: Interstitielle Nephritis und Nephrolithiasis.

Gichttophi: Asymptomatische, weißlich-gelbliche, perlenartige, verschiebliche Knötchen an Ohrhelix, Finger- und GichttophiZehengelenken, Ulnarseite des Unterarms, Olekranon. Ablagerungen von Mononatriumurat in der Subkutis Auftreten als krümelige Masse an Hautoberfl.
Diagn.: Bestimmung der Harnsäure 2–3 Wo. nach Gichtanfall, im Anfall normal od. , BB u.- Diff.-BB, BKS, LDH, Krea., Urin-pH-Wert, Gelenk-Sono. PE eines Tophus (nur bei schwierigem klin. Bild). Histologie: Nadelartige, bräunliche Natriumuratkristalle im Korium und der Subkutis (wichtig: Fixierung in Ethanol!), umgeben von Fremdkörpergranulom. Evtl. Rö.
DD: Chondrodermatitis nodularis chronica helicis (sehr druckschmerzhafter Knoten an der oberen Helix); Calcinosis cutis; Granuloma anulare; Fingerknöchelpolster (verruköse Auflagerungen an Fingerstreckseiten); Xanthome, rheumatische und rheumatoide Knoten; Synovialome.
Ther.: Inzision und Expression des Tophus. Exzision des Tophus inkl. Kapsel ( häufig Rez.!). Ther. der Stoffwechselstörung durch Internisten/Hausarzt.
Lesch-Nyhan-Syndrom
Def.: Sehr seltener, XR vererbter Enzymdefekt des Purinstoffwechsels mit stark erhöhter Lesch-Nyhan-SyndromHarnsäurebildung.
Klinik: Wie Gicht (selten!), ausgepräge Automutilation durch Autophagie (Unterlippe, Hände, Finger) u. mentale ( Oligophrenie) sowie motorische Retardierung.

Fettstoffwechselstörungen

Grundlagen

Ätiologie
  • Primäre Form (3% Fettstoffwechselstörungen, Hautveränderungender Bevölkerung): Genetisch bedingt (Hautveränderung(en):FettstoffwechselstörungenTab. 8.5).

  • Sekundäre Form (20% der Bevölkerung): Alkohol, Adipositas, endokrin (Diab. mell., Hypothyreose, M. Cushing), Lebererkr. (Cholestase, biliäre Zirrhose,) Zieve-Sy., Pankreatitis, nephrotisches Sy., medikamentös (Thiazide, Östrogene, -Blocker, Glukokortikoide, Retinoide).

Anmerkung: Die Einteilung nach Fredrickson wurde verlassen.
Labordiagnostik
Ind.: Xanthome, Arcus lipoides corneae, Adipositas, Alkoholismus, diabetesassoziierte HV, AVK, Gichttophi, Leberhautzeichen (Tab. 8.4).
  • Voraussetzung: Pat. mind. 14 h nüchtern, am Abend vorher keine fettreiche Mahlzeit/Alkohol. Bestimmung von Chol., TG, HDL und LDL (Anmerkung: Aufgrund neuer Studien muss Blutabnahme nicht mehr nüchtern erfolgen, da Werte nahezu identisch).

  • Normalwerte: Gesamtchol. i. S.: < 200 mg/dl, TG i. S.: < 150 mg/dl, LDL: < 130 mg/dl, HDL: > 60 mg/dl, Kardioprotektion, < 40 mg/dl path. kardiovaskuläres Risiko .

  • Quotient Chol./HDL obsolet!

  • Anmerkung: Die Senkung des LDL-Werts richtet sich nach den Risikofaktoren: Z.B. KHK od. Diab. mell. < 100 mg/dl, KHK + Diab. mell. < 70 mg/dl.

Xanthome

Def.: Gelbliche Knoten und Plaques mit glatter Oberfl.
Ätiol.: Einlagerung von Serum-Lipoproteinen in Xanthom(e)dermale Makrophagen, die sich zu Schaumzellen und mehrkernigen Touton-Riesenzellen umwandeln. Die Lokalisation gibt Hinweise auf die zugrunde liegende Fettstoffwechselstörung:
Einteilung
Xanthelasma palpebrarum (Abb. 8.1): Sehr häufige, strohgelbe, flache, weiche Plaques an den Augenlidern, bevorzugt Oberlider. Hypercholesterinämie bei ca. 30% der Pat., Chol. u. LDL . Familiär gehäuft bei Pat. > 50 J.
Xanthoma tuberosum: Flache bis halbkugelige, bis mehrere cm große Knoten über Gelenken, v.a. an Ellenbogen und Knien. Xanthoma tuberosumHäufig gleichzeitig Sehnenxanthome. Familiäre Dysbetalipoproteinämie.
Xanthoma tendinosum et articulare (Sehnenxanthome): V.a. über den Achillessehnen, SehnenxanthomePatellarsehnenansätzen, Xanthoma tendinosum et articulare"\t"Siehe SehnenxanthomeFingergrundgelenken. Pathognomonisch für die familiäre Hypercholesterinämie.
Eruptive Xanthome: Innerhalb kurzer Zeit disseminiert auftretende, wenige mm große, gruppierte gelbe Papeln, oft von Xanthom(e):eruptiverötlichem Hof umgeben. V.a. Glutäen und Extremitätenstreckseiten. Fast immer ausgeprägte Hypertriglyzeridämie.
Xanthoma palmare striatum: Sehr seltene, striäre Xanthome in den Handlinien. Papulöse Umwandlung möglich. Vorkommen auch Xanthoma palmare streatumplantar. Pathognomonisch für die stark atherogene familiäre Dysbetalipoproteinämie.
Plane diffuse Xanthome: Flächenhafte, gelbliche, wenig infiltrierte Hautverfärbungen, v.a. am Stamm, Nacken, Kopf. Meist Xanthom(e):plane diffusebei monoklonaler Gammopathie mit Paraproteinämie.
Ther.: Je nach Lokalisation Exzision, Erbium:YAG-Laser-Ther. (25.12.4), vorsichtiges Abtragen mit Diathermieschlinge. Ther. der Grunderkr. Rückbildung unter hypertropher Narbenbildung. Ausnahme: Xanthelasmen.

Sphingolipidosen

Def.: Erkr. mit angeborenem Enzymdefekt im Sphingolipidstoffwechsel mit Ablagerung von Sphingolipiden im Makrophagen.
Angiokeratoma corporis diffusum
Syn.: M. Fabry. XR (Xq 22).
Angiokeratoma corporis diffusumFehlen der -Galaktosidase A Akkumulation von Morbus:Fabry"\t"Siehe Angiokeratoma corporis diffusumTrihexosylceramid v.a. in Endothelzellen. Inzidenz 1:4000 Lebendgeburten.
Klinik: Frühsymptome: A-H-A-Erlebnis: Angiokeratome, Hypohidrose, Akroparästhesien.
Ab Pubertät Auftreten multipler 1–3 mm großer, purpurroter bis schwarzblauer hyperkeratotischer Papeln, v.a. Nabelregion, Skrotum, Rumpf (Glasspateltest neg.). Im Erw.-Alter zunehmende Herzinsuff., Herzrhythmusstörungen, progrediente Niereninsuff., Augenbeteiligung (Cornea verticillata Spaltlampe), neurologische Symptome (Parästhesien, temperaturabhängige Schmerzkrisen der Extremitäten, Kopfschmerzen, Paresen, zerebrale Blutung, Hypo-/Anhidrose), Beinlymphödem.
Bei Blutgruppe B od. AB schwerer Krankheitsverlauf.

Merke

M. Fabry als häufigste Ursache für einen Schlaganfall in jüngeren Jahren bei fehlender sonstiger Erklärung.

Diagn.: Klinik, augenärztliches Konsil, PE (Gefrierschnitt), -Galaktosidase A i.S. fehlend oder , Nachweis von Lipoidzylindern im Urin (Malteserkreuze), EKG, Nierensono, Krea-Clearance aus 24-h-Sammelurin. Pränatal: In 14. SSW Nachweis verminderter -Galaktosidase-Aktivität. Histologie: Doppelbrechende Lipide in kleinen Hautgefäßen. EM: Nachweis von laminären Einschlüssen <03B1>-Galaktosidase-Mangel(Zebrakörperchen).
Ther.: Störende Angiokeratome mit dem Argon- oder Farbstofflaser 25.12). Enzymersatzther.: ZebrakörperchenAgalsidase (Replagal) 0,2 mg/kg KG als Infusion über 40–60 Min. alle 2 Wo. (zugelassen ab 7 J.) od. Agalsidase (Fabrazyme) 1 mg/kg KG als Infusion über > 4 h alle 2 Wo. (zugelassen ab 8 J.). Schmerzbekämpfung mit Paracetamol 1–3 500 mg/d p.o. (Akroparästhesien). Hypertonie und Nierenbeteiligung: ACE-Hemmer u./o. AT1-Antagonisten.
M. Gaucher
Sehr selten; AR vererbt (1 q 21 – q 31). -Glukozerebrosidasedefekt Morbus:Gaucherintraläsionale Speicherung von Glukosylceramid in Gewebsmakrophagen. 2 Formen:
  • <03B2>-GlukozerebrosidasedefektNicht neuro(no)pathische (Typ I): Am häufigsten, alle Altersgruppen, gute Progn. dank Enzymersatzther. (EET).

  • neuro(no)pathische

    • Akute Variante (Typ II): Beginn Säuglingsalter, infauste Progn. trotz EET.

    • Chron. Variante (Typ III): Beginn frühe bis späte Kindheit, Lebenserwartung .

Klinik: HV (nicht immer vorhanden): V.a. an lichtexponierten Arealen ockergelbbraune Pigmentierungen, im Gesicht chloasmaartig. Außerdem: Splenomegalie (Leitsymptom beim Typ I), Anämie, Panzytopenie, ggf. neurologische Symptome (Lähmung). Gehäuftes Auftreten von Lymphomen.
Diagn.: EM-Nachweis von Gaucher-Zellen im KM- oder Milzpunktat. Glukozerebrosidaseaktivität (in Leukos und Fibroblasten). Saure Phosphatase , Diff.-BB, Vit. B12, Abdomen-Sono. Pränatal: Ggf. Amniozentese.
Ther.: In spezialisierten Zentren! Allogene KM-Transplantation und Nabelschnurbluttransplantation. Typ I EET mit Imiglucerase (Cerezyme 400 U): Initial 60 U/kg KG als Infusion über 1–2 h alle 2 Wo., dann individuelle Dosiseinstellung! Verlaufsparameter. Chitotriosidase-Konz. i.S., gute Korrelation mit der gespeicherten Glukozerebrosidgesamtmenge. Velaglucerase (VPRIV): Dosis bei Kdr. und Erw. 60 U/kg KG als Infusion über 1 h alle 2 Wo. Dosisreduktion nach klin. Erfolg. Substratreduktionsther. (SRT) mit Miglustat (Zavesca 100 mg Kps.): 3 1 Kps./d, nur wenn EET nicht möglich. Ausstellen eines Notfallausweises!

Störungen im Aminosäurestoffwechsel

Def.: AR Aminosäurestoffwechselstörungen, Hautveränderungenvererbte Enzymdefekte im Aminosäurestoffwechsel führen zur Hautveränderung(en):Aminosäurestoffwechselstörungenpathol. Anreicherung bestimmter Metaboliten. Klin. stehen HV, Haarveränderungen und neurologische Symptome (Entwicklungshemmung, Oligophrenie) im Vordergrund. Insgesamt sehr selten.
Phenylketonurie (PKU)
Def.: AR vererbter Enzymdefekt der Phenylalaninhydroxylase (12 q 22, Restaktivität < 1% bei der Phenylketonurieklassischen PKU) mit konsekutiver Anreicherung von Phenylalanin und dessen Metaboliten in Blut, Urin und Liquor sowie relativem Mangel an Tyrosin. Inzidenz 1:6500 Neugeborene.
Gravidität einer PKU-Pat. unter strenger Diät. In selten Fällen (1–3%) zusätzlich Mangel des Kofaktors Tetrahydrobiopterin (BH4).
Klinik: Vollbild: Helle Haut, hellblonde Haare, blaue Augen (Pigmentarmut durch Tyrosinmangel Melaninsynthese ). Lichtempfindlichkeit . Trockene Haut mit Neigung zu Ekzemen, in ca. 50% Symptome des atopischen Ekzems. Gehäuft bakt. Hautinf. Neurologische Symptome: Psychomotorische Entwicklungshemmung, geistige Retardierung, in 50% Anfallsleiden.
Diagn.: Phenylalaninplasmakonz. (> 20 mg/dl). Tandemmassenspektrometrie zum Nachweis der PKU (Trockenblutteststreifen, Blutabnahme aus der Ferse des Neugeborenen): Phenylalanin , Tyrosin . Bestimmung von BH4 im Plasma. Ggf. DNA-Analyse zur Klassifikation der Mutation.
Ther.: Phenylalaninarme Restriktionsdiät unter regelmäßiger Kontrolle des Plasmaspiegels. (bis zum 10. LJ. Plasmaspiegel von 4 mg/dl, bis zum 16. LJ. 15 mg/dl und danach max. 20 mg/dl als Zielwert). Ab 4 J. orale Gabe von Sapropterin (Kuvan) initial morgens 10 mg/kg KG (Ansprechrate 20–50%), weitere Dosis nach Zielwert. Konsequenter UV-Schutz (z.B. Physiogel A.I. Sonnencreme). Hautpflege (z.B. Excipial U Lipolotio, Physiogel A.I. Lipolotion, Balmandol-Ölbad).
Progn.: Bei frühzeitiger Diagnose unter Restriktionsdiät normale Entwicklung.
Tyrosinämie Typ II
Syn.: Richner-Hanhart-Sy.
Def.: Tyrosinämie Tyrosinämie Typ IIdurch Defekt der Tyrosinaminotransferase. Richner-Hanhart-Syndrom"\t"Siehe Tyrosinämie Typ IIGendefekt auf 16 q 22.1–q 22.3.
Klinik: Im Säuglingsalter auftretende Blasen mit Krusten, palmoplantare Hyperkeratosen, Augenbeteiligung (korneale herpetiforme Erosionen, dendritische Ulzera, sehr schmerzhafte korneale u. konjunktionale Plaques durch Tyrosinkristalleinlagerung ( Erythem, Fotophobie, Tränenfluss), geistige Retardierung.
Diagn.: Tandemmassenspektrometrie: Tyrosin .
Ther.: Tyrosin- u. phenylalaninarme Diät. Zielwert: Tyrosin < 400 mol/l.
Alkaptonurie
Syn.: Ochronose.
Def.: Defekt/Mangel des Enzyms Homogentisindioxidase (Alkaptonurie3 q 13–q 21) Häufigkeit 1:250 Ochronose"\t"Siehe Alkaptonurie000. Anreicherung von dunkel pigmentierten Polymeren der Homogentisinsäure in knorpeligen und fibrösen Geweben.
Klinik: Im Kindesalter Dunkelfärbung von Urin, Schweiß u. Cerumen. Mit zunehmendem Alter: Bläulich-schwarze Verfärbung der Haut von Axilla, Stirn, Nase, Wangen, von Knorpel u. Sehnen Nasenspitze, Ohr, Handrücken. Skleren mit dunklen Flecken. Kristallablagerung in Gelenken Pseudogicht. Verkalkung der Disci intervertebrales schmerzhafte Bewegungseinschränkung bis hin zum Bandscheibenprolaps. Verkalkung der Aortenklappe.
Diagn.: Tandemmassenspektrometrie. Homogentisinsäure im 24-h-Sammelurin > 4–8 g. Alkalisierung des Urins z.B. mit NaOH Schwarzfärbung.
Ther.: Phenylalanin- u. tyrosinarme Diät plus Vit. C oral 1 g/d. Kosmetische Abdeckung der pigmentierten Hautareale (z.B. Dermacolor).
Hartnup-Syndrom
Def.: Defekt des Transports neutraler Aminosäuren, v.a. Tryptophan, in Dünndarm und Niere (SLC 6 A 19, Hartnup-Syndrommutiertes Transportprotein, 5 p 15.33) Bildung von Nikotinsäureamid (Vit. B3) . Beginn im Kindesalter. Häufigkeit 1:24 000.
Klinik: Lichtempfindlichkeit v.a. im Frühjahr Sonnenbrandrisiko Entwicklung von HV wie bei Pellagra (8.10.5) an lichtexponierten Stellen. Paroxysmale Kleinhirnataxie, Migräne, Entwicklungshemmung.
Diagn.: Freie neutrale Aminosäuren im Urin (gaschromatografischer Nachweis).
Ther.: Nikotinamid (z.B. Nicobion) 50–250 mg/d p.o., textiler Lichtschutz, Lichtschutzpräp. z.B. Daylong actinica.
Prog.: Besserung dermatologischer u. neurologischer Symptome mit zunehmendem Alter.
Homozystinurie
Def.: Defekt im Methioninstoffwechsel (Mangel an Cystathionin--Synthetase, 21 q 22.3), gestörter Kollagenstoffwechsel. Häufigkeit 1:150 000 Neugeborene.
Klinik: Marfanoider Habitus: Hochwuchs, Arachnodaktylie, Trichterbrust. Linsenluxation (oft Erstsymptom!), Linsenektopie, Myopie, Glaukom. Osteoporose in frühen Jahren. Vaskuläre Schäden frühzeitige Atherosklerose. Thromboserisiko . Psychomotorische Retardierung; zerebrale Krampfanfälle.
Diagn.: Tandemmassenspektrometrie: Homocystein u. Methionin . Bestimmung des totalen Homocysteins im Plasma mittels Hochdruckflüssigkeitschromatografie. Bestimmung der Enzymaktivität in kultivierten Fibroblasten. Mutationsdiagn.
DD: Marfan-Sy.
Ther.: Pyridoxin (Vit. B6), z.B. Hexobion 250–1500 mg/d p.o. (Langzeitther. mit Dosen > 1 g/d Polyneuropathierisiko ). In ca. 60% kein Ansprechen, dann methioninreduzierte zystinsupplementierte Diät + Betain 200–250 mg/kg KG/d p.o. (Cystadane Pulver).

Merke

Thromboseprophylaxe in Gravidität und bei OPs.

Prog.: KO: Thrombembolien mit letalem Ausgang bei vielen Pat.

Störungen im Glykosaminoglykanstoffwechsel

Def.: Glykosaminoglykane (ältere Bezeichnung Mukopolysaccharide): Langkettige, sulfatierte, gallertartige Polysaccharide, z.B. Hyaluronsäure, Dermatansulfat, Chondroitinsulfat, Heparansulfat. Wichtiger Bestandteil der interfibrillären, extrazellulären Grundsubstanz des Koriums. Bei Muzinosen und hereditären Mukopolysaccharidosen werden vermehrt Glykosaminoglykane in die Haut eingelagert.

Muzinosen

Einteilung
  • Muzinosen ohne Schilddrüsenbeteiligung:

    • Muzinose(n):HautverändungenPrimär: Lichen Hautveränderung(en):Muzinosenmyxoedematosus, Skleromyxödem Arndt-Gottron, retikuläre erythematöse Muzinose, plaqueartige kutane Muzinose, im weiteren Sinne auch Mucinosis follicularis.

    • Sekundär: Bei Ekzemen, Ps., Kollagenosen, mesenchymalen TU (Fibrome, Lipome, Synovialzysten).

  • Muzinosen bei Hypothyreose: Diffuses Myxödem, zirkumskriptes Myxödem.

  • Muzinosen bei Hyperthyreose: Prätibiales Myxödem.

Lichen myxoedematosus/Skleromyxödem Arndt-Gottron
Def.: Anreicherung sulfatierter Glykosaminoglykane im Korium bei Lichen myxoedematosusmonoklonaler Gammopathie (Skleromyxödem Arndt-GottronIgG, v.a. -Leichtketten), z.B. im Rahmen eines Plasmozytoms. Selten.
Klinik
  • Lichen myxoedematosus (mildere Verlaufsform): An Armen, Rumpf und Oberschenkeln bis linsengroße, elastische, hautfarbene bis rötliche, aggregierte, teils konfluierende, asymptomatische Papeln.

  • Skleromyxödem (Maximalvariante; Abb. 8.2): Elefantenartige Verdickung und Verhärtung der gesamten Haut. Durch verdickte Gesichtshaut mimische Starre, sklerodermieartiges Erscheinungsbild. An Stirn und Nacken dicht stehende, konfluierende, glänzende, lichenoide Papeln, die häufig jucken. Neigung zu Arteriosklerose, v.a. von Nieren- und Koronararterien. Evtl. Myopathie durch Ablagerung von Glykosaminoglykanen.

Diagn.: PE (Messerbiopsie); Plasmozytom suchen: BSG (1-h-Wert > 100 mm), Eiweiße'phorese (-Globuline und Gesamteiweiß ), Immune'phorese im Serum und Urin, IgG, IgA, IgM im Serum, KM-Biopsie, Rö. Schädel, Wirbelsäule und Becken. Histologie: Umschriebene oder bandförmige mukoide Einlagerungen im Korium (Hale- oder Alcianblaufärbung), zellreiche Fibrose.
DD: Kutane Amyloidosen, Hyalinosis cutis et mucosae, PSS.
Ther./Progn.: Versuch mit immunsuppressiver System- oder Zytostatika-Ther. wie bei Plasmozytom. Einzelne Erfolge mit extrakorporaler Fotophorese (23.7), Plasmapherese und syst. Isotretinoin-Ther. sind beschrieben. Extern evtl. PUVA-Ther. Insgesamt unbefriedigend und lediglich morbostatisch.
Retikuläre erythematöse Muzinose
Syn.: REM-Sy.
Def.: Muzinose(n):retikuläre erythematöseErytheme durch Einlagerung von Glykosaminoglykanen ins REM-Syndrom"\t"Siehe Muzinose, retikuläre erythematöseobere Korium. Selten. V.a. im mittleren Erw.-Alter. F > M. Anmerkung: Wahrscheinlich identisch mit Lupus erythematodes tumidus (8.13.2).
Klinik: Flächige, leicht infiltrierte, scharf begrenzte, hellrote, gelegentlich juckende Erytheme ohne epidermale Komponente. Prädilektionsstellen: Dekollet, mittlerer Brust- und Rückenbereich, seltener Gesicht. Häufig Provokation durch Sonnenlicht. Sonderform: Plaqueartige kutane Muzinose mit stärker papulös-urtikariellem Charakter.
Diagn.: PE. Histologie: Schwaches Papillarkörperödem. Schüttere perivaskuläre und periadnexielle Rundzellinfitrate. Hale- oder alcianblaureaktive Niederschläge.
DD: SLE, SCLE, seborrhoisches Ekzem, polymorphe Lichtdermatose.
Ther.: Unbefriedigend. Versuch mit Chloroquin (Resochin; 24) 125 mg/d p.o. über 3 Mon., dann langsame Reduktion (jeden 2. d bis 2/Wo.). Lichtschutz (z.B. Daylong actinica).
Progn.: Chron. über J. Spontanheilung jederzeit möglich.
Mucinosis follicularis
Syn.: Alopecia mucinosa.
Def.: Mucinosis follicularisErythematöse Plaques durch Muzinablagerungen in Alopecia mucinosa"\t"Siehe Mucinosis follicularisTalgdrüsenausführungsgängen und äußeren Haarscheiden mit entzündlicher Begleitreaktion. Selten.
Einteilung
  • Idiopathisch: Bei fehlender Grunderkr. akute, nach wenigen Wo. spontan abheilende, bis hin zu chron., jahrelang persistierenden Verlaufsformen.

  • Symptomatisch: Bei malignen Lymphomen, insb. CTCL (11.12). Keine Rückbildung.

Klinik: Eher uncharakteristisch. Für beide Formen: Umschriebene, nummuläre, ödematös infiltrierte, schuppende Erytheme, häufig mit follikulären Hyperkeratosen. Haarausfall innerhalb der Herde. Prädilektion: Gesicht, Kapillitium.
Diagn.: PE (v.a. z.A. kutanes Lymphom). Halbjährliche sorgfältige klin. Unters., ggf. mit Kontrollbiopsien. Histologie: Ablagerung saurer Mukopolysaccharide zwischen Epithelzellen des Follikels. Unterschiedlich starkes, variables Infiltrat aus Lymphos und eosinophilen Granulos.
DD: Mikrobielles Ekzem, Lichen simplex chronicus, seborrhoisches Ekzem, Tinea corporis. Am Kapillitium: Alopecia areata (Ausrufezeichen-Haare); Tinea capitis.
Ther.: Unbefriedigend. Bei der idiopathischen Form Chloroquin (Dosierung: 125 mg/d p.o. über 3 Mon., dann langsame Reduktion jeden 2. d bis 2/Wo.).
Diffuses Myxödem
Def.: Diffuse Einlagerung von Glykosaminoglykanen und Flüssigkeit in die Haut bei Hypothyreose.
Ätiol.: Myxödem:diffusesGenetische Störung, OP, Radiojod-Ther., Hashimoto-Thyreoiditis.
Klinik: Akral betonte, wachsartige Ödeme, in die keine Dellen eingedrückt werden können. Haut insgesamt fahl und trocken mit gelblich-weißem Kolorit. Gedunsenes Gesicht. Häufig Keratosis follicularis (17.5.3).
Diagn.: PE, T3 , T4 , TSH ; bei sek. (hypophysärer) Hypothyreose auch TSH . Histologie: Im Korium vermehrte hale- bzw. alcianblaupos. Grundsubstanz.
Ther.: Hormonelle Substitution, darunter langsame Rückbildung.
Zirkumskriptes Myxödem
Def.: Bei ausgeprägter, meist primärer Hypothyreose isoliert oder zusätzlich zum diffusen Myxödem Myxödem:zirkumskriptesvorkommende umschriebene Infiltrate.
Klinik: V.a. an Extremitäten und im Genitalbereich derbe, plattenartige, hautfarbene Infiltrate bis hin zu elefantiasisartigen Schwellungen.
Diagn./Ther.: Wie diffuses Myxödem (8.8.1, Diffuses Myxödem).
Prätibiales Myxödem
Def.: Infiltrate durch Einlagerung von Glykosaminoglykanen v.a. bei Autoimmunhyperthyreose (M. Myxödem:prätibialesBasedow). Meist F.
Klinik: Symmetrisch an den Unterschenkelstreckseiten polsterartige derbe, orangerote Plaques mit Orangenhaut durch Einziehung der Follikelöffnungen. Charakteristische Hypertrichose in den Infiltraten.
Diagn.: Klinik, fT3 , fT4 . Im Zweifel: PE. Histologie: Im oberen Korium reichlich hale- bzw. alcianblaupos. Material, TRAK pos. TSH supprimiert. Vermehrung der Fibroblasten. Sonografische Bestimmung der Hautdicke.
Ther.: Rückbildung unter der Hyperthyreose-Ther. Kompressionsverbände in Komb. mit potenten Kortikoidexterna (z.B. Ecural Fettcreme 1–3/d) für mind. 2 Mon.

Hereditäre Mukopolysaccharidosen

Def.: Sehr seltene, bis auf eine Ausnahme AR vererbte Enzymdefekte mit Ablagerung großer Mukopolysaccharidosen, hereditäreMengen von Glykosaminoglykanen (v.a. Dermatan- und Heparansulfat) in verschiedenen Geweben, v.a. Knochen, Knorpel, Kornea, Leber und Haut sowie Ausscheidung im Urin. Einteilung in verschiedene Typen (Tab. 8.6).
Klinik: Verdickung der Haut, häufig Hypertrichose (v.a. Gesicht u. Beine). Meist fehlende sek. Geschlechtsbehaarung. Bei MPS II als spez. Hautmerkmal: Elfenbeinfarbene Knötchen (Muzin!) zwischen den Winkeln der Scapulae und in der hinteren Axillarfalte.
Diagn.: Screeningtest: Glykosaminoglykanbestimmung im 24-h-Sammelurin. Bestimmung der verschiedenen Enzymdefekte im Serum, in Leukozyten und Fibroblasten. Genanalyse bei MPS II genetische Beratung (Konduktorin?). Pränatal: Chorionbiopsie um die 10. SSW od. Amniozentese in der 12.–14. SSW.
Ther.: EET bei MPS I mit Aldurazyme, bei MPS II mit Elaprase und bei MPS VI mit Naglazyme. MPS I auch allogene KM-Transplantation und Nabelschnurtransplantation. Letztere auch bei MPS II und III.

Amyloidosen und Hyalinosen

Amyloidosen

Def.: Seltene Erkr. mit extra-, seltener intrazellulärer Ablagerung von immunhistochemisch unterscheidbaren (Amyloidose(n)ca. 30) Amyloiden in verschiedenen Organen, v.a. Niere, Herz, GIT, Haut. Amyloide: Unlösliche fibrilläre Proteinaggregate lokalisiert oder syst. mit charakteristischen histologisch-färberischen Merkmalen (Färbung mit Kongorot im polarisierten Licht je nach Schnittdicke des Präp. grüngelbliches bis rotes Aufleuchten).
Biochemische Einteilung
Die Benennung erfolgt nach dem Vorläuferprotein (Präkursor):
  • AA-Amyloidose (Präkursor: Serumamyloid A, SAA): Bei längeren Inf.

  • AL-Amyloidose (Präkursor: Leichtketten-lg): Bei lymphoproliferativen Erkr.

  • AK-Amyloidose (Präkursor: Zytokeratine): Bei primären Hautamyloidosen.

Klinische Einteilung
  • Primäre Hautamyloidosen: Lichen amyloidosus, makulöse Hautamyloidose, knotige Hautamyloidose. Nur Haut betroffen.

  • HautamyloidoseSekundäre Hautamyloidosen: Assoziiert mit epithelialen TU (BCC, M. Bowen, seborrhoische Keratosen), aktinische Elastose. Nur Haut in unmittelbarer Beziehung zur zugrunde liegenden Veränderung betroffen.

  • Systemamyloidosen:

    • Vom AL-Typ: Bei lymphoproliferativen Erkr. (Plasmozytom, M. Waldenström, B-Zell-Systemamyloidose(n)Lymphome). Hautbeteiligung bis zu 50%: Vielgestaltige, derbe, weißliche Papeln (hämorrhagisch durch Berührung!), Nodi und Plaques, periorbitale Purpura (Petechien!), shoulder pad sign. Außerdem beteiligt: Zunge Makroglossie, Herz, Leber, Niere, GIT, autonomes Nervensystem, Karpaltunnel-Sy.

    • Vom AA-Typ/Begleitamyloidosen: Bei chron. Inf. (z.B. Lepra, Syphilis, Tbc, Osteomyelitis), chron. nichtinfektiöse Erkr. (Ps., CED, M. Bechterew, RA, Kollagenosen), TU (M. Hodgkin) sowie hereditären Erkr. (z.B. das AR vererbte familiäre Mittelmeerfieber). Sehr selten HV, jedoch histologischer Amyloidnachweis in klin. gesunder Haut. Immer GIT, häufig Niere, Nebenniere, Leber betroffen.

Lichen amyloidosus
Klinik: Dicht stehende, braunrote, warzig-raue, derbe kleine Papeln, die konfluieren können. Oft sehr Lichen amyloidosusstarker Pruritus (im Gegensatz zu nicht juckenden HV bei Systemamyloidose). Familiär gehäuft. Gelegentlich Assoziation mit Sipple-Sy. (MEN 2A). Interskapulär lichenoide Papeln mit Hyperpigmentierung u. feiner Schuppung. Prädilektionsstellen: Unterschenkelstreckseiten, Fuß- u. Zehenrücken, v.a. Erw. zwischen 50 u. 60 J. M > F, Chinesen am häufigsten betroffen.
Diagn.: Klinik, PE für Routinehistologie und EM. Histologie: Kongorotfärbung: Amyloid im Str. papillare. Immunhistologischer Nachweis von Amyloid P und Zytokeratin. Ggf. Nachweis von Amyloidfibrillen in der EM.
DD: Lichen planus verrucosus, Lichen planus exanthematicus, Lichen Vidal.
Ther.: Letztlich unbefriedigend! Langzeitther. erforderlich.
  • Potente Glukokortikoidsalben 2/d (z.B. Ecural Fettcreme), wirkungsverstärkend unter Okklusion. Alternativ der Calcineurininhibitor Protopic 0,1 2/d. Zusätzlich intradermale Unterspritzung der HV mit Triamcinolon-Kristallsuspension (z.B. Volon A 10 in Scandicain 1:3) 2/Wo. über 4–6 Wo.; ggf. im Abstand von 1 Mon. mehrfach wdh.

  • Bei Ther.-Resistenz: Acitretin (Neotigason, initial 0,5 mg/kg KG/d p.o. über 3 Mon., Erhaltungsther. mit 0,25 mg/kg KG/d p.o.; 24).

  • Evtl. zusätzlich: Abtragen der lichenoiden Papeln mit Dermabrasio (25.5), Kryochirurgie (25.6) oder Erbium:YAG-Laser (25.12.4) rasches Rez.

Progn.: Chron. Verlauf über J. Dauerhafte Ther. erforderlich. KO: Psychische Beeinträchtigung durch extremen Pruritus. Selten Perforation des Amyloids und dadurch schlecht heilende Ulzerationen.
Makulöse Hautamyloidose
Klinik: Mäßig juckende, umschriebene, hyperpigmentierte, graubraune bis bläuliche flächige Maculae. Hautamyloidose:makulöseSpäter Lichenifikation und ekzematische Komponente durch Kratzen. Prädilektionsstellen: V.a. zwischen den Schulterblättern, auch an Extremitäten; F > M, v.a. in Asien, Südamerika.
Diagn. und Ther.: Wie Lichen amyloidosus (8.9.1, Lichen amyloidosus).
DD: Postinflammatorische Hyperpigmentierungen, atopisches Ekzem, Lichen Vidal, fixes toxisches Arzneimittelexanthem, Notalgia paraesthetica.
Knotige Hautamyloidose
Klinik: Multilokulär auftretende, asymptomatische, braunrote, derbe, knotige, wachsartige, mm bis Hautamyloidose:knotigecm große Knoten mit zentraler, anetodermieartiger Regression bis hin zum Durchscheinen des Fettgewebes an Gesicht, Körperstamm od. Extremitäten. Extrem selten. Gelegentlich Assoziation mit Sjögren-Sy. Sonderform: Perforierende Amyloidose.
Diagn.: Klinik, PE. Histologie: Amyloid im gesamten Korium bis hin zur Subkutis mit Aussparung der dermalen Papillen, plasmazellreiche entzündliche Infiltrate. Immunhistologisch: Amyloid vom AL-Typ. Zytokeratin neg.
DD: Anetodermien, N. lipomatosus, B-Zell-Lymphome, neurogene TU.
Ther.: Steroidhaltige Externa selten erforderlich, am besten Exzision od. Kürettage störender Herde in LA.
Prog.: Benigner Verlauf, keine Systembeteiligung.

Hyalinosis cutis et mucosae

Syn.: Hyalinosis cutis et mucosaeLipoidproteinose, Lipoidproteinose"\t"Siehe Hyalinosis cutis et mucosaeUrbach-Wiethe-Sy.
Def.: Sehr seltene, AR vererbte u. oft Urbach-Wiethe-Syndrom"\t"Siehe Hyalinosis cutis et mucosaefamiliäre Erkr. mit Ablagerung von hyalinem, lipidhaltigem Material in Schleimhäuten, Haut u. inneren Organen. Manifestation im Säuglings- oder frühen Kindesalter.
Klinik
  • Zunächst weißliche, papulöse bis flächige Einlagerungen von Hyalin in Schleimhäuten (v.a. Larynx, Wangenschleimhaut, Tonsillen, Zunge). Leitsymptom: Heiserkeit.

  • Später gelb-weißliche, dicht stehende Papeln, die zu plattenartigen Infiltraten mit verruziformer Oberfl. konfluieren. Prädilektion: V.a. Augenlider ( moniliforme Blepharose), Lippen, Ellenbogen, Knie, Fingerstreckseiten, Axillen. Hyalineinlagerungen in Ösophagus, Magen, Rektum, Vagina möglich.

Diagn.: PE, Rö. Schädel: Charakteristische flügelförmige intrakranielle Verkalkungen lateral der Sella turcica. Porphyrie-Diagn. (8.11). Histologie: Im Str. papillare und oberen Str. reticulare Einlagerung von hyalinen, stark PAS-pos. Massen, v.a. um Gefäße und Hautanhangsgebilde.
DD: Erythropoetische Protoporphyrie (keine Schleimhautbeteiligung, keine Veränderungen innerer Organe), Kolloidmilium, kutane Amyloidose, Skleromyxödem.
Ther.: Kausal nicht möglich. Exzision od. Dermabrasion störender Herde.
Progn.: Progredienter Verlauf bis ins frühe Erw.-Alter, quoad vitam gut.

Kalzinosen, Zink-, Eisen- und Kupferstoffwechselstörungen, Vitaminmangel

Kalzinosen der Haut

Def.: Ablagerung von Kalziumsalzen (v.a. Ca-Phosphat) in Korium, HautkalzinosenSubkutis und Kalzinosen, Haut"\t"Siehe Hautkalzinosendarunterliegender Muskulatur (Abb. 8.3).
Formen
  • Calcinosis metabolica: Bei Systemerkr. des Bindegewebes. PSS und CREST-Sy. (Thibierge-Weissenbach-Sy.; 8.13.7), Calcinosis:metabolicaDermatomyositis (8.13.8), SLE (8.13.4), Ehlers-Danlos-Sy. (17.4.1), Progeria adultorum (17.3.2).

  • Calcinosis dystrophica (häufigste Form): Sek. Verkalkungen umschriebener HV. Epitheliale TU, Trichilemmal-, Pilarzysten, Calcinosis:dystrophicaGranulome, Phlebolithen, Skrotalzysten, Pseudoxanthoma elasticum.

  • Calcinosis metastatica (sehr selten): Bei Störungen im Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel durch z.B. chron. Niereninsuff. ( Calcinosis:metastaticaKalziphylaxie, sehr schmerzhaft), Hyperparathyreoidismus, ausgedehnte Knochendestruktion, Milch-Alkali-Sy., Sarkoidose. Charakteristisch sind Gefäßverkalkungen.

Klinik: Steinharte, weißlich-gelbe, durch die Haut durchschimmernde Knoten und Plaques. An den Akren meist 0,5–2 mm. Häufig Perforation mit Entleerung krümelig-kreidigen Materials, sek. entzündlicher Reaktion und starken Schmerzen. Prädilektionsstellen: Fingerbeeren, Ohrränder, gelenknahe Hautbereiche. Selten disseminiert.
Diagn.: Ca2+, PO43–, Ca3(PO4)2 i.S. ( bei metastatischer, normal bei metabolischer und dystrophischer Kalzinose), ggf. Rö. z.A. ossärer oder Gefäßmitbeteiligung. Diagn. der Grunderkr. Im Zweifel PE. Histologie: Nachweis von Kalksalzniederschlägen durch von Kossa- u. (spez.) Alicarinrot-Färbung. Bei stärkerer Kalkansammlung als basophiles Material zu erkennen, das ggf. durch das Deckepithel spießt.
DD: Gichttophi, Metastasen, ektope Ossifikation.
Ther.: Exzision schmerzhafter oder störender Herde, Behandlung der Grunderkr. Bei sek. Hyperparathyreoidismus Parathyroidektomie.

Zinkmangeldermatosen

Def.: Chron. Zinkmangel verursacht typische Symptomentrias: Psoriasiforme HV an Akren und ZinkmangeldermatosenKörperöffnungen, diffuse Alopezie, Diarrhö.
Ätiologie
  • Seltener AR vererbter Enzymdefekt (8 q 24.3) im Darm (Akrodermatitis enteropathica; Abb. 8.4). Manifestation bei Sgl. nach dem Abstillen.

  • Akrodermatitis enteropathicaVerminderte Aufnahme bei Malabsorption (Pankreasinsuff.), Malnutrition (chron. Alkoholismus), Colitis ulcerosa und M. Crohn, Diab. mell.

  • Zinkfreie Nahrung: Astronautenkost, hypoallergene Säuglingskost, totale parenterale Ernährung ohne Zinksalzgabe (Intensivstationen, Altenheime).

  • Zinkverlust bei ausgedehnten Verbrennungen.

Klinik: Scharf begrenzte, mit Schuppenkrusten bedeckte, teils vesikulöse und pustulöse, psoriasiforme Erytheme. Prädilektionsstellen: Akren, perioral, paranasal und anogenital. Chron. Paronychien, Nageldystrophie, diffuses Effluvium bis hin zur totalen Alopezie, verzögerte Wundheilung, Glossitis, Stomatitis, GI-Störungen (v.a. chron. Diarrhö). Im Kindesalter Wachstumsretardierung.
Diagn.: Zink i.S. (normal: 0,6–1,7 mg/l), AP .
DD: Seborrhoisches Ekzem, Ps. vulgaris, Candida-Intertrigo, bei Kdr. auch Epidermolysis bullosa hereditaria.
Therapie
  • Akrodermatitis enteropathica: Lebenslange Substitution mit 1–2 mg/kg KG/d Zinkaspartat p.o. (z.B. Unizink Tbl.).

  • In schweren Fällen bei allen Formen von Zinkmangel: Zinkaspartat i.v. (Unizink 2–4 Amp. 10 ml ( 30 mg Zn)/d für ca. 1 Wo. unter Kontrolle von Zink, Kupfer und AP i.S. ( Anstieg Ther. Erfolg!). Anschließend bzw. bei schwächerer Ausprägung orale Ther. mit Zinkaspartat 50–100 mg/d p.o. über mehrere Wo. Auslassversuch bei Normalisierung der Laborwerte.

Progn.: HV bilden sich unter Zinksubstitution innerhalb weniger Wo. zurück, Diarrhö u. Allgemeinsymptome innerhalb von d.

Eisenstoffwechselstörungen

Eisenmangel
HV sind bei Eisenstoffwechselstörungen, Hautveränderungenüber Wo. bis Mon. bestehendem Eisenmangel zu Hautveränderung(en):Eisenstoffwechselstörungenerwarten. Oft wird dieser erst durch Veränderungen an EisenmangelHaaren, Nägeln und Schleimhäuten diagnostiziert.
Klinik
  • Allg.: Konzentrationsschwäche, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Gl-Beschwerden, Dyspnoe, selten Schluckbeschwerden (Plummer-Vinson-Sy.):

  • Haare: Chron. diffuses Effluvium:

  • Mundschleimhaut: Perlche, Zungenbrennen, Atrophie der Zungenpapillen, Gingivitis und marginale Parodontitis:

  • Nägel: Koilonychie, Onychoschisis.

Diagn.: Eisen und Ferritin , Transferrin , bei latentem Eisenmangel Hb normal (i.d.R. keine HV), bei manifestem Eisenmangel hypochrome, mikrozytäre Anämie mit Hb .
Immer Ferritinbestimmung (Eisenspeicher); normaler Eisenspiegel schließt niedrigen Ferritin nicht aus!
Therapie
  • Zweiwertige Eisen-Sulfatverbindungen (z.B. Ferro sanol Drg., Ferrogamma Kps.) 2–3 50–100 mg/d p.o. über mind. 3 Mon. Kontrolle von Hb und Ferritin, Einnahme auf nüchternen Magen.

  • Faustregel für den max. Gesamtbedarf an Eisen: Hb-Defizit in g/dl 250 mg. Beispiel: Bei Hb 10 g/dl und Normalwert von 14 g/dl 4 250 1000 mg, d.h. insgesamt Substitution mit ca. 10 g oralem Eisen erforderlich, da nur ca. 10% resorbiert werden.

Hämochromatose
Syn.: Siderose, HämochromatoseEisenspeicherkrankheit.
Ätiologie
Siderose"\t"Siehe Hämochromatose
  • Primäre Form: AR vererbte Fe-Eisenspeicherkrankheit"\t"Siehe HämochromatoseResorptionssteigerung Fe-Ablagerung in allen Geweben.

  • Sekundäre Form: Fe-Überlastung bei Hämolyse, Anämie (z.B. Thalassaemia major, sideroblastischer Anämie, Porphyria cutanea tarda) oder erhöhter Fe-Zufuhr (häufige Bluttransfusionen) Fe-Ablagerung v.a. in der Leber.

Klinik
  • Frühsymptome (unspez.): Appetit, Gewicht, Potenz und Libido , Oberbauchschmerzen.

  • Spätsymptome (klassische Trias!): Leberzirrhose ( Aszites, portale Hypertension, hepatozelluläres Ca), Diab. mell. u. Hyperpigmentierung der Haut (Bronzediabetes), v.a. Gesicht, Gelenkbeugen, Handrücken; HVL-Schädigung Hypogonadismus, Kardiomyopathie, Arthropathie. Fleckige Hyperpigmentierung der Mundschleimhaut, generalisierte Xerose.

Diagn.: Fe i.S. (in ca. 80%), Ferritin i.S. , Transferrinsättigung > 55%, Fe-Gehalt der Leber (Biopsie) oder Nachweis des homozygoten HFE-Gens bei erhöhter Transferrinsättigung Familienscreening. Anmerkung: In vivo, nichtinvasive Fe-Bestimmung der Leber mittels SQUID-Biosuszeptometrie (Superconducting Quantum Interference Device) am Institut für Biochemie und Molekularbiologie II, UKE, Martinistr. 52, 20246 Hamburg-Eppendorf.
DD: Argyrose, Arsenmelanose, M. Addison, Porphyria cutanea tarda.
Ther.: Fe-arme Kost (kein Fleisch!). Lebenslange Aderlässe: Initial 1–2/Wo. 500 ml (Hb nicht < 12 g/dl, Gesamteiweiß nicht < 6 g/dl). Ziel Ferritin i.S. < 50 g/l, aber nicht < 30 g/dl, erreichbar innerhalb von 2 J. Ferritinbestimmung alle 2 Mon. Festlegung der Aderlassfrequenz.
Leber-Sono u. Bestimmung des -Fetoproteins alle 6–12 Mon. wegen des erhöhten Risikos der Entstehung eines hepatozellulären Ca.
Progn.: Unbehandelt infaust. Wenn kein Diab. mell. und keine Leberzirrhose normale Lebenserwartung.

Kupferstoffwechselstörungen

Hepatolentikuläre Degeneration
Kupferstoffwechselstörungen, HautveränderungenSyn.: M. Hautveränderung(en):KupferstoffwechselstörungenWilson.
Def.: AR vererbte selektive Degeneration:hepatolentikuläre"\t"Siehe Morbus WilsonStörung der biliären Cu-Ausscheidung (13 q 14.3) mutierter Morbus:Wilsonintrazellulärer Cu-Transporter ATPase 7B Cu-Akkumulation v.a. in Leber, Gehirn (Basalganglien), Augen u.a. Organen. Prävalenz weltweit 1:30 000. Erkrankungsgipfel: 13.–24. LJ. (5–45 J). Lebersymptome vor dem 10., neurologische nach dem 10 LJ.
Klinik: Graubraune Pigmentierung der Haut, Acanthosis nigricans, Spider-Nävi, Lunulae coeruleae (selten). Leberzirrhose (Beginn im Kindesalter), nach dem 10. LJ. parkinsonähnliche Symptomatik, in der Spaltlampenuntersuchung Kayser-Fleischer-Kornealring (nicht pathognomonisch; durch Ther. der Erkr. reversibel) u. Sonnenblumenkatarakt.
Diagn.: Kayser-Fleischer-KornealringCu und Coeruloplasmin i.S. , Cu im Urin ; bei V.a. Leberbeteiligung: Bili, AST, ALT, -GT , AP . Evtl. i.v. Radio-Cu-Test anstelle einer Leberbiopsie. Bei V.a. zerebrale Beteiligung kraniales MRT.
Ther.: Im symptomatischem Stadium: D-Penicillamin (Metalcaptase): Initial 150 mg/d, einschleichend über 6 Mon., Erhaltungsther. 3–4 300 mg/d bis 3 600 mg/d p.o. h vor einer Mahlzeit. Max. Dosis Erw.: 2400 mg/d. Kdr.: 900 mg/d. In der Gravidität möglich, im 3. Trimenon Dosis auf 2/3 . In der Stillzeit kontraindiziert. Wegen Vit-B6-Mangel Gabe von Pyridoxin 20(–40) mg/d p.o., z.B. Vitamin B6 20 mg JENAPHARM.
Alternativ: Trien (Cuprid): Initial 300 mg/d, einschleichend über 3 Mon., Erhaltungsdosis 4 300 mg/d p.o. Max. Dosis Erw.: 2400 mg/d, Kdr.: 900 mg/d (Bezug über Internationale Apotheke).
Im asymptomatischen Stadium: Zinkazetat/-glukonat (z.B. Wilzin, Cefazink): Äquivalenzdosis Erw.: 3 50 mg elementares Zink/d p.o., Kdr.: 75–150 mg/d p.o. 1 h vor einer Mahlzeit.
Zur Unterstützung Meiden Cu-reicher Nahrungsmittel wie Seefrüchte, Innereien, Kakao!
Progn.: Familienscreening, da im Frühstadium Symptome nahezu alle reversibel. Bei fulminantem Verlauf der Leberzirrhose LTx.

Vitaminmangelerkrankungen

In Mitteleuropa eher selten.
Vitaminmangelerkrankungen:HautveränderungenÄtiol.: Einseitige Ernährung, Alkoholabusus, Hautveränderung(en):VitaminmangelerkrankungenErkr., die zu Vitaminresorptions-, -synthese- oder -verwertungsstörungen führen (Tab. 8.7).
Klinik: Tab. 8.7.
Ther.: Tab. 8.7.

Porphyrien

Def.: Hämsynthesestörung durch genetisch bedingte oder toxische (Blei, Dialyse) Enzymdefekte vermehrte Porphyrie(n)Produktion von Porphyrinvorstufen mit Absorption von langwelligem UV-Licht (400–420 nm) mit Rotfluoreszenz. Symptome an der Haut durch Reaktion von Porphyrinen mit UV-Licht Auftreten ausschließlich an lichtexponierten Körperstellen.
  • Akute Formen: Intermittierende akute abdominelle, neurologische, kardiovaskuläre und psychische Symptome.

  • Nichtakute Formen: Meist Lichtdermatosen.

Orientierende Diagnostik bei V.a. Porphyrie:

Porphyrie(n):DiagnostikBestimmung der Gesamt-Porphyrinausscheidung im 24-h-Urin (im Dunkeln sammeln!) und der Leberenzyme bei
  • chron. Blasenbildung in lichtexponierten Arealen,

  • diffuser Hyperpigmentierung des Gesichts und aktinischer Elastose,

  • Hypertrichose der Wangen,

  • sklerodermieartigen Veränderungen im Gesicht.

Bestimmung der Porphyrinkonz. in Erys bei
  • auffallender Lichtsensibilität vom Säuglingsalter an,

  • schweren Dermatitiden nach UV-Exposition (auch hinter Glas!) an allen lichtexponierten Körperstellen; urtikariellen oder Quincke-Ödem-artigen HV nach UV-Exposition.

Merke

Keine Hautbiopsie zur Diagnosesicherung (Wundheilungsstörung, Narbenbildung!).

Porphyria cutanea tarda (PCT)
Def.: Weltweit am häufigsten, 1:10 000, Defekt der Uroporphyrinogendekarboxylase (UROD). Mind. 2 Porphyria cutanea tardaFormen:
  • Typ-I-PCT (80% der Fälle), erworben, Manifestationsfaktoren: Alkohol, Östrogene (Gravidität, Pille), Eisen, Barbiturate, Hydantoin, Herbizide u.a. UROD-Defekt nur in der Leber.

  • Typ-II-PCT (20% der Fälle), AD vererbt (1 p 34), selten Kdr., Erw. zwischen 40 u. 60 J. Androtropismus, UROD-Defekt in allen Geweben zu 50%. Auslösung der PCT durch Cytochrom-P450-induzierende Medikamente u. Alkohol.

Klinik: V.a. an Hand- und Fingerrücken Exkoriationen, selten pralle Blasen (fotoinduzierte zytotoxische Radikale!), die narbig mit Hyper- und Hypopigmentierungen abheilen (Milien!). Vulnerabilität der lichtexponierten Haut, verzögerte Wundheilung (Abb. 8.5). In Gesicht und Nacken häufig diffuse Melanose, periokuläre Hypertrichose, konjunktivale Injektionen, ausgeprägte Faltenbildung durch aktinische Elastose. Insgesamt vorgealterter Aspekt. Evtl. sklerodermieartige Veränderungen im Gesicht. Leberzellschaden. Urin dunkelt rosa-braun nach. Oft diabetische Stoffwechsellage u. kardiovaskuläre Störungen!
Diagn.: Gesamt-Porphyrine im Urin 5- bis 50-fach (v.a. Uroporphyrine) bei beiden Typen ( Rotfluoreszenz im Wood-Licht). Primär bei Typ I Fe, Ferritin i.S. , Transferrin i.S. , Hepatitisserologie (oft aktive Hepatitis-C-Virusinf.!). Bei beiden Typen Kontrolle der Leberenzyme. Anmerkung: Leberbiopsie obsolet! Abdomen-Sono (Leberzirrhose?).
DD.: V.a. andere Porphyrieformen (Porphyria variegata u. hereditäre Koproporphyrie), Epidermolysis bullosa acquisita, Sklerodermie.
Ther.: Aderlässe amb. i.d.R. in 2-wöchigen Abständen: 400–500 ml, bis Hb-Wert 10–11 g/dl erreicht od. Fe i.S. bei 50 g/dl liegt. Alkalisierung des Urins mit Uralyt-U 8 g/d, Trinkmenge 1,5 l/d. Chloroquin (24) 2/Wo. 125 mg p.o. über mehrere Mon., bis Uroporphyrin-Konz. im Urin < 100 g/24 h u. Gesamtporphyrine normal (Kontrolle alle 4 Wo., ebenfalls Leberenzyme). Fotoprotektion: Textil u. mit Lichtschutzpräp., UVA-undurchlässige gelbe Folien (Auto, Fenster im Haus).
Erythropoetische Protoporphyrie (EPP)
Def.: AD oder AR vererbte Ferrochelatasedefizienz. Hautsymptome, wenn Enzymaktivität < Protoporphyrie, erythropoetische50%. Stark erhöhte Lichtempfindlichkeit ab Säuglingsalter. Prävalenz 1:100 000 (wahrscheinlich höher, da oft nicht diagnostiziert!).
Klinik
  • Leitsymptome: Von März bis September auftretende, klin. vielgestaltige, ausgeprägte toxische Reaktionen auf Sonnenlicht (auch hinter Fensterglas auslösbar!). Können sich als Dermatitis solaris, Urtikaria, Quincke-Ödem oder brennender Pruritus, gelegentlich als schmerzhafte Sensationen äußern wachsende Unruhe der Kdr.

  • Bleibende Symptome: Temporale Hypertrichose, vergröbertes Hautrelief wie bei Hyalinosis cutis et mucosae, varioliforme Narben, periorale Pseudorhagaden.

  • Häufig Cholezystolithiasis. In 5–10% Leberbeteiligung im Erw.-Alter, im Extremfall schweres transplantationspflichtiges Leberversagen.

Diagn.: In Erys freies Protoporphyrin Rotfluoreszenz im Fluoreszenzmikroskop (Untersuchung des Ausstrichs direkt nach Blutentnahme!). Regelmäßige Kontrollen von ALT, AST, -GT, Bili, AP, Oberbauchsono.
DD: Fotoallerg. Dermatitis, fototoxische Dermatitis, Lichturtikaria, Quincke-Ödem, Hyalinosis cutis et mucosae, polymorphe Lichtdermatose, Hydroa vacciniformia u. andere Porphyrieformen.
Ther.: -Carotin: Kdr. 30–90 mg/d p.o.; Erw.: 60–180 mg/d p.o. von Februar bis Oktober (Kontrolle des Serumspiegels!). Fotoprotektion: Textil u. Lichtschutzpräp. (z.B. Daylong actinica), UVA-undurchlässige gelbe Folien.
Kongenitale erythropoetische Porphyrie (CEP)
Syn.: M. Porphyrie(n):kongenitale erythropoetischeGünther.
Def.: AR vererbte Uroporphyrinogen-III-Kosynthase-Morbus:Günther"\t"Siehe Porphyrie(n), kongenitale erythropoetischeDefizienz (10 q 25.3–q 26.3).
Klinik: Von Geburt an exzessive Lichtempfindlichkeit. Rotverfärbung von Windeln. Rez. ausgeprägte fototoxische Dermatitiden fortschreitende Gewebsdestruktion mit hyper- oder hypopigmentierten Narben und gelegentlich schweren Mutilationen im Gesicht. Kopfhaut: Vernarbende Alopezie. Vulnerabilität der Haut. Hypertrichose v.a. Gesicht u. Nacken. Augen: Fotophobie, Keratokonjunktivitis, Ektropium, Symblepharon.
Diagn.: Erythrodontie: Rotfluoreszenz der Zähne im Wood-Licht (2.1.5). Roter Urin. Porphyrinnachweis in Erys, Urin, Stuhl. Abdomen-Sono: Hepatosplenomegalie. Hämolytische Anämie.
DD: Schwere Formen der hepato-erythropoetischen Porphyrie, Hidroa vacciniformia, Xeroderma pigmentosum.
Ther.: Fotoprotektion: textil u. Lichtschutzpräp. sowie Sonnenbrille. Meiden von UV-Licht. Evtl. Wechsel des Tag-Nacht-Rhythmus. Splenektomie Hämolyse u. Thrombozytenverbrauch . Ultima ratio: KM-Transplantation.
Progn.: Lebensqualität u. -erwartung deutlich eingeschränkt. Tod oft vor dem 40. LJ. (hämolytische Krisen).

Tumorerkrankungen, Leukämien

Kutane Paraneoplasien und tumorassoziierte Syndrome

Def.: Auf humoraler Fernwirkung von Malignomen beruhende Symptome. Ursächlich diskutiert werden vom Paraneoplasien:kutaneTU gebildete Hormone, Prostaglandine, Epidermal Growth Factor sowie Immunreaktionen. Paraneoplastische Sy. treten in zeitlichem Zusammenhang zur TU-Entstehung auf und heilen nach Entfernung des TU ab.
Obligate Paraneoplasien
Dermatosen, die nahezu immer mit einem malignen TU assoziiert sind. Alle obligaten kutanen Paraneoplasien:obligateParaneoplasien sind extrem selten!
Acanthosis nigricans maligna
Abruptes Auftreten, höheres Lebensalter (bei Kdr. selten!), oft starker Pruritus, Indikator für Acanthosis nigricans:malignaaggressive Adeno-Ca des GIT (2/3 der Fälle), seltener Karzinome der Bronchien, Leber Uterus u. Mamma.
Klinik: Graubraune, samtige Verdickung der Epidermidis von Axilla, hinterer Nackenfalte, Beugeseiten u. Umbilicus (symmetrisch, hyperpigmentiert, hypertroph, verrukös; Abb. 8.6).
Diagn.: Anamnese ggf. weiterer Beschwerden; TU-Suche: Thorax-Rö., Abdomen-Sono, Gastroskopie, Koloskopie, Abdomen-CT, gynäkologische Unters., TU-Marker CEA i.S., ggf. Bronchoskopie, Laparoskopie.
DD
  • Adipositasassoziierte Acanthosis nigricans ( Pseudoacanthosis nigricans): Weltweit am häufigsten, oft Beginn postpubertär, kompensatorische Hyperinsulinämie Pseudoacanthosis nigricansFortschreiten der akanthotischen Veränderungen. Komplettes Verschwinden nach KG-Senkung möglich.

  • Acanthosis nigricans benigna: Meist angeboren od. sich im Kindes- u. Jugendalter entwickelnd. Progression bis zur Pubertät möglich. Palmae u. Plantae frei.

  • Medikamenteninduzierte Acanthosis nigricans: Z.B. Nikotinsäure. Bauch- u. Beugeseitenbefall, Wo. nach Ther.-Ende verschwunden.

  • Acanthosis nigricans als Teilsymptom bei zahlreichen seltenen Sy.: Berardinelli-Seip-Sy., Bloom-Sy., Prader-Willi-Sy., HAIR-AN (Hyperandrogenismus, Insulinresistenz u. Acanthosis nigricans) bei dunkelhäutigen F (meist mit Diab. mell. assoziiert).

Ther.: Behandlung der Grunderkr., topisch Tretinoincreme 0,05% (z.B. Airol 0,05% Creme) 1/d abends, bei ungenügender Wirkung langgepulster Alexandrit-Laser.

Bei V.a. maligne Form immer subtile, ggf. invasive TU-Diagn. Cave: In 20% der Fälle gehen die HV anderen Symptomen des Malignoms voraus.

Akrokeratosis psoriasiformis Bazex
Fast nur bei M nach dem 40. LJ. Assoziiert mit Plattenepithel-Ca von Zunge, Pharynx, Akrokeratosis psoriasiformis BazexLarynx, Ösophagus, Lunge.
Klinik: Schuppende bis hyperkeratotische, unscharf begrenzte Erytheme an Fingern, Zehen, Ohren, Nase (Abb. 8.7). Tendenz zur Ausbreitung nach proximal. Onychodystrophie. Kein Pruritus.
Diagn.: HNO-Unters., Thorax-Rö., CT/NMR Hals, Bronchoskopie, Gastroskopie.
DD: Ps. vulgaris, DLE, Zinkmangel-Dermatose.
Hypertrichosis lanuginosa acquisita
Assoziiert alle Arten von Malignomen. F > M.
Klinik: Plötzliches Wachstum heller, Hypertrichosis lanuginosa:acquisitalanugoartiger Haare zunächst im Gesicht (v.a. Nase, Ohren, Augenlider), später auch am Körper. Die Haare werden bis zu 15 cm lang.
Diagn.: TU-Suche (2.1.3), PE (möglichst mehrere Haarfollikel). Histologie: Alle Haarwurzeln im Anagen.
DD: Hypertrichosis lanuginosa congenita, erworbene lanugoartige Hypertrichose bei Dermatomyositis, Malnutrition (Anorexia nervosa), nach Schädel-Hirn-Traumen, medikamentös bedingt (z.B. Minoxidil, Diazoxid).
Paraneoplastischer Pemphigus
Assoziiert v.a. mit Lymphomen, Leukämien und Castleman-TU.
Klinik: Polymorphe HV mit Pemphigus:paraneoplastischerlividen Erythemen, Blasen und Erosionen. Ausgeprägte Schleimhauterosionen, oft Augenbeteiligung. Charakteristisch: Spricht auf konventionelle immunsuppressive Ther. nicht an.
Diagn.: Klin. Bild, PE. Histologie: Wie Pemphigus vulgaris (13.3.2).
DD: Pemphigus vulgaris, bullöses Pemphigoid, SCLE, EEM, Lichen planus pemphigoides.
Erythema gyratum repens Gammel 14.1.1; Staphylodermia superficialis circinata 14.1.1.
Fakultative Paraneoplasien
Def.: Dermatosen, die gehäuft mit malignen viszeralen Tumoren assoziiert sind (Paraneoplasien:fakultativeTab. 8.8).
Mit malignen Tumoren assoziierte genetische Syndrome

Leukämien

  • Spez. HV (Leucaemia cutis): Kutane Infiltrate leukämischer Zellen. Klin. Leukämie(n)vielgestaltige, scharf begrenzte, oft lividrote, glatte Leucaemia cutisPlaques und Papeln mit Neigung zur Ulzeration. Evtl. ekchymosenartige oder purpurische Läsionen. Häufig mehrere Infiltrattypen bei einem Pat., Schleimhautbeteiligung möglich. Häufigkeit Tab. 8.10. Histologie ist diagn. beweisend. Spez. Infiltrate können der leukämischen Manifestation im Blut vorausgehen bzw. ein Rez. anzeigen!

  • Unspez. HV: Blässe, hämorrhagische Diathese mit Purpura und Ekchymosen (v.a. Gesicht, Extremitäten). Häufigkeit Tab. 8.10. Neigung zu bakt. und mykotischen Hautinf. , paraneoplastische Sy. (8.12.1).

Kollagenosen

Def.: Diffuse Bindegewebserkr. mit außergewöhnlich Kollagenose(n):Hautveränderungenvariablem Verlauf. Immun- und Hautveränderung(en):KollagenosenAutoimmunphänomene regelmäßig nachweisbar. Klin. Überlappungen der einzelnen Erkr. kommen vor. Zu den Kollagenosen gehören: LE, Sklerodermie, Dermatomyositis, Mischkollagenose, Sjögren-Sy.

Allgemeine Grundlagen

Bei diffuser klin. Symptomatik (z.B. Abgeschlagenheit, Muskelschwäche, Arthralgien, Kopfschmerz, subfebrile Temp., Erytheme, Lichtempfindlichkeit der Haut) immer an Kollagenose denken.

Diagnostisches Programm bei V.a. Kollagenose
Durch den uncharakteristischen und oft schleichenden Beginn der Erkr. lässt sich initial eine Kollagenose(n):Diagnostikgenauere Klassifikation nur durch Maximaldiagn. und systematischen Ausschluss der DD erreichen. Ist das klin. Bild bereits wegweisend, ist eine gezieltere Diagn. möglich.
  • !

    Immer sorgfältig vorgehen und Pat. ernst nehmen; dieser hat wegen seiner uncharakteristischen Beschwerden oft schon eine Ärzte-Odyssee hinter sich!

  • Anamnese: S.o., Raynaud-Phänomen, Rheuma-Symptome (z.B. morgendlicher Anlaufschmerz, Morgensteifigkeit), arthritische Beschwerden?

  • Inspektion: Charakteristisches Fingerrückenerythem, hyperkeratotisches Nagelhäutchen? Splitterblutungen?

  • Labor:

    • BSG, CRP, Diff.-BB, Retikulozyten, Krea, Harnstoff, Harnsäure, AST, ALT, -GT, AP, LDH, CK, E'lyte, BZ, INR, PTT, PTZ, Gesamteiweiß, E'phorese.

    • Urinstatus, Urinsediment. Aus 24-h-Sammelurin: Krea-Clearance, Eiweiße'phorese, Diske'phorese.

    • ANA-Titer und ANA-Fluoreszenzmuster, AMA, ASMA, Anti-ds-DNA, ENA, C3, C4, zirkulierende Immunkomplexe, Kryoglobuline, Kälteagglutinine (Tab. 8.11).

    • Rheumafaktor (z.A. rheumatoide Polyarthritis).

    • T3, T4, TSH basal.

  • CT (z.B. initiale Lungenfibrose), Abdomen-Sono, Thorax-Rö. in 2 Ebenen.

  • EKG, Echo.

  • Ösophagusmanometrie.

  • Lufu-Diagn.: Bodyplethysmografie.

  • Kapillaroskopie, Pulsoszillografie.

Lupus erythematodes integumentalis

Syn.: Lupus erythematodes (LE) chronicus.
Lupus erythematodes:chronicus"\t"Siehe Lupus erythematodes integumentalisDef.: Chron. verlaufender LE der Haut ohne viszerale Beteiligung. F:M Lupus erythematodes:integumentalis3:1. V.a. 30.–50. LJ. Provokation und Unterhaltung der Herde durch exogene Faktoren: Licht, physikalische Irritationen, Stress, Rauchen. Häufigste Verlaufsformen:
  • Lupus erythematodes chronicus diskoides (CDLE, Discoid Lupus erythematosus, DLE; Abb. 8.8),

  • Lupus erythematodes chronicus disseminatus.

Klinik
Zunächst Erytheme, die langsam wachsen und konfluieren können. Erweiterung der Haarfollikel in diesem Bereich mit festanhaftenden Follikelkeratosen (Tapeziernagelphänomen). Prädilektionsstellen: Gesicht, Kapillitium, Dekollet, selten Stamm. Bei länger bestehenden Herden TapeziernagelphänomenDreizonen-Phänomen:
  • Erythematöser Randsaum außen,

  • erythemato-hyperkeratotische Zone in der Mitte,Dreizonen-Phänomen

  • Atrophiezone mit Verlust der Follikelostien innen.

Evtl. De- oder Hyperpigmentierungen, Teleangiektasien, selten Mutilationen. Herde oft druckdolent oder parästhetisch. Bei Befall des Kapillitiums vernarbende Alopezie.
Seltene Verlaufsformen
  • LE tumidus: Entzündliche Infiltrate, die tumorartig über das Hautniveau ragen.

  • LE Lupus erythematodes:tumidusprofundus (Lupuspannikulitis): Schmerzhafte, Lupus erythematodes:profundusbis in die Subkutis ragende Infiltrate ohne Lupuspannikulitis"\t"Siehe Lupus erythematodes profundusEpidermisbeteiligung, Abheilung mit eingezogenen Narben.

  • Chilblain-Lupus: An Frostbeulen erinnernde Läsionen an den Akren.

  • Rowell's Sy.: EEM-Chilblain-Lupusartige HV, v.a. an Stamm, Gesicht, Nacken.

Diagnostik
Klinik (wegweisend!), Diff.Rowell's Syndrom-BB (selten Leukos ), BSG (oft ), ANA (oft niedrige Titer), ENA, Anti-ds-DNA (in 1/3 niedrigtitrig pos.); PE aus der Randzone, Lichttreppe, Fotoprovokation (Tab. 8.12).

Die HV des LE treten häufig erst 1–3 Wo. nach Fotoprovokation auf. DD: Polymorphe Lichtdermatose wird bereits unmittelbar nach UV-Exposition provoziert.

Histologie: Atrophisches Epithel, Orthokeratose, Hyperkeratose, follikuläre Keratose ( Tapeziernagelphänomen), vakuoläre Alteration der basalen Epithelzellen, Papillarkörperödem, dichtes perivaskuläres epidermotropes und adnexotropes Rundzellinfiltrat. DIF: In befallener Haut in 60% der Fälle Nachweis von IgG, IgM, IgA, C3 entlang der Basalmembranzone (pos. Lupusbandtest), unbefallene Haut neg.
DD: Polymorphe Lichtdermatose; lymphozytische Infiltration (besondere Histologie), Rosazea (eher flächig, zentrofazial), seborrhoisches Ekzem (flächige Schuppung), Tuberculosis cutis luposa (eher akral), Tinea faciei (randbetonter Herd).
Therapie
  • Konsequenter Lichtschutz: Schützende Kleidung, Hut, Lichtschutzpräp. (z.B. Daylong actinica).

  • Für wenige d Steroidsalben 2/d (z.B. Ecural Salbe über Nacht unter Folienokklusion).

  • Bei hartnäckigen Läsionen 1/Wo. Unterspritzung mit steroidhaltiger Kristallsuspension (z.B. Volon A 10 in Scandicain 1:2).

  • Tacrolimus-Salbe 0,1% (Protopic) oder Pimecrolimus-Creme 1% (Elidel) 2/d im Off-label use; Wirkungssteigerung durch Anwendung unter Folienokklusion. Vorteil: Keine Steroidatrophie.

  • Am Kapillitium: Steroidhaltige Lsg. (z.B. Ecural-Lsg) 1/d auf den Herd auftragen. Wenn nötig, zusätzlich Unterspritzung mit steroidhaltiger Kristallsuspension (s.o.).

  • Systemther.:

    • Ind.: Disseminierter Befall oder therapieresistenter Lokalbefund.

    • Chloroquin (Resochin, 24) 3,5–4,0 mg/kg Ideal-KG/d, Hydroxychloroquin (Quensyl; 24) 6,0–6,5 mg/kg Ideal-KG/d.

    • Beide Substanzen nach dem Ideal-KG dosieren, da keine Speicherung im Fettgewebe. Berechnung: M: (Körpergröße – 100) – 10%; F: (Körpergröße – 100) – 15%. Falls aktuelles KG < Ideal-KG aktuelles KG zur Berechnung verwenden. Beachte: Bei NW wie Kopfschmerzen, Schwindel oder Diarrhöen Dosis sofort ! Nach 1–2 Wo. sollte leichte Reduktion des Erythems eintreten; bei fehlendem Ther.-Effekt nach 3 Mon. Ther. absetzen.

    • Bei fehlendem Ansprechen: Prednisolon (z.B. Decortin H; 24) 2,5–5 mg/d p.o., ggf. in Komb. mit Chloroquin 125–250 mg/d.

    • Bei sehr ausgedehntem Befund ohne Ansprechen auf andere Ther.: Steroidstoßther.: Beginn mit Prednisolon 100 mg/d (z.B. Solu-Decortin H; 24). Langsam ausschleichen. Erhaltungsdosis: Prednisolon 10–20 mg/d (z.B. Decortin H); ggf. in Komb. mit Azathioprin (z.B. Imurek 50–100 mg/d; 24).

    • Weitere Ther.-Möglichkeiten bei Nichtansprechen von Chloroquin/Hydroxychloroquin:

      • MTX (24) 15–25 mg/Wo s.c.

      • Bei hyperkeratotisch-verruköser Variante: Acitretin (Neotigason; 24) 0,2–1,0 mg/kg KG/d; Kontrazeption bei gebärfähigen F beachten!

      • Bei inflammatorischen Varianten: Dapson (DAPSON-Fatol; 24) 50–200 mg/d.

  • Evtl. zusätzlich: Kryochirurgie diskoider Herde im Spray- oder geschlossenen Kontaktverfahren (5.6) oder Erbium:YAG-Laser-Ther. 25.12.4. NW: Hypopigmentierte Narben (Pat. aufklären).

  • Abdecken der Herde mit Camouflage (26.5).

Pat. über Lichtprovozierbarkeit der Erkr. explizit aufklären. HV können bei ungeschützter Exposition noch nach Wo. folgen.

Progn.: Narbige Abheilung der Herde. Entweder Rez. (neue Herde) oder im Laufe von J. schwächer werdende Schübe. In 5% Übergang in SLE. Halbjährliche klin. und Laborkontrollen.

Subakuter Lupus erythematodes

Def.: Besondere Verlaufsform eines kutanen LE mit erhöhtem Risiko für einen SLE oder mit Lupus erythematodes:subakuterbereits milder viszeraler Symptomatik. In ca. 70% fotosensitiv. Manchmal durch Medikamente ausgelöst, unterhalten oder verschlimmert (s.u.). V.a. zwischen dem 30.–50. LJ. F:M 8:1.
Klinik
  • Anulär-polyzyklische Form: Anuläre polyzyklische schuppende Erytheme an Armen, oberem Thorax und Gesicht (Abb. 8.9).

  • Papulosquamöse Form: Kleine, disseminierte, schuppende Papeln an lichtexponierten Stellen.

  • Insgesamt livide Note, keine Vernarbung. Manchmal milde syst. Beteiligung mit leichten Gelenkschmerzen, Abgeschlagenheit, leichter Serositis.

Diagn.: Klinik, Medikamentenanamnese, Diff.-BB (ggf. Leukos ), BSG , ANA bei 75% , ggf. Anti-ds-DNA AK, SS-A (Ro)- und SS-B (La)-AK; PE aus dem Randbereich, Lichttreppe und Fotoprovokation (10.3.2). Histologie: Wie DLE (8.13.2). DIF: In 40–50% neg.

Merke

  • Bei Diagn. immer auch SLE ausschließen!

  • Bei Manifestation in der Schwangerschaft Gefahr eines kongenitalen AV-Blocks beim Kind. Ther.: Plasmapherese und Dexamethasongabe in spezialisierten Zentren. Ggf. postnatale Schrittmachertherapie.

DD: Ps. vulgaris (streckseitig betont).
Ther.: Wie LE integumentalis (s.o.). Ab-/Umsetzen angeschuldigter Medikamente. Frühzeitiger Einsatz einer Systhemther. Bei arthritischen Beschwerden: Diclofenac 50–150 mg/d (z.B. Voltaren Tbl.) oder Rofecoxib 12,5 mg/d (z.B. Vioxx) p.o.
Progn.: Häufig Übergang in SLE, klin. Kontrollen alle 3–6 Mon.

Systemischer Lupus erythematodes

Syn.: Lupus SLEerythematodes visceralis, SLE.
Def.: Lupus erythematodes:visceralis"\t"Siehe SLEGenetisch prädisponierte Autoimmunerkr, die v.a. Lupus erythematodes:systemischer"\t"Siehe SLEdas Gefäßbindegewebe und die Haut betrifft. Variabler klin. Verlauf. Meist bei jüngeren Erw. F:M 8:1, Prävalenz: 0,5–2/1000.
Klinik
  • HV (ca. 80%): Unscharf begrenztes Erythem im zentrofazialen Gesicht (Schmetterlingserythem, Erythema perstans, Abb. 8.10, Tab. 8.13), HV Schmetterlingserythemwie beim LE integumentalis (8.13.2), Erythema perstansExantheme (morbilliform, scarlatiniform, multiform, rosazea- oder livedoartig), selten bullöse HV, fleckige oder diffuse Erytheme an Finger- oder Zehenendgliedern. Fakultativ: Teleangiektasien an Fingerspitzen und Nagelfalz, subunguale Blutungen, Livedo-Bild ggf. mit Ulzerationen, vernarbende oder diffuse Alopezie, Raynaud-Sy.

  • Schleimhautveränderungen: Enantheme mit Erosionen und Ulzerationen, Cheilitis.

  • Reduzierter AZ (ca. 90%) mit Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsknick, Gewichtsabnahme, subfebrilen Temp.

  • Arthritis, Tendosynovitis (ca. 90%): V.a. Handgelenke, Knie, Strecksehnen der Hand, Achillessehne, M.-tibialis-anterior-Sehne. Symmetrische Polyarthritis oder asymmetrische Oligoarthritis.

  • Myalgie/Polymyositis (ca. 50%).

  • Lymphadenopathie (ca. 50%).

  • Pulmonal: Husten, Auswurf, pleuritische Thoraxschmerzen, Dyspnoe.

  • Kardial: Angina pectoris, Dyspnoe.

  • Renal (ca. 35%): Ödeme, schaumiger Urin.

  • Neurologisch: Kopfschmerz, Migräne, Psychose, epileptische Anfälle, Konzentrationsschwäche, Antriebsschwäche, Depressionen, Chorea.

  • Sicca-Symptomatik: Xerophthalmie, Xerostomie.

  • Selten: Abdominelle Schmerzen, Diarrhöen, Übelkeit; Parotisschwellung; Konjunktivitis, Episkleritis; Hirnnervenstörung, periphere Neuropathie; Menstruationsanomalien.

Diagnostik
Tab. 8.13.
  • BSG , CRP –, C3, C4 , Eiweiße'phorese (-Globulin ).

  • Diff.-BB (Leukos < 4000/l [< 4 Gpt/L], Thrombos < 100 000/l [< 100 Gpt/L]), hämolytische Anämie (Coombs-Test pos.), LDH , Kryoglobulinämie, Syphilis-Serologie falsch pos., zirkulierende Immunkomplexe (Hepatitisserologie zur DD).

  • Urinstatus, 24-h-Sammelurin auf Krea-Clearance, Immun- und Diske'phorese.

  • AK-Diagnostik (Tab. 8.11).

  • RR-Kontrollen.

  • PE mit Histologie und DIF. Histologie: Wie LE integumentalis (8.13.2), ggf. uncharakteristisch. DIF: Immunglobulinablagerungen IgG, IgM, IgA und C3 entlang der Basalmembran in befallener und gesunder Haut (Abb. 8.11).

  • Lichttreppe und Fotoprovokation (10.3.2).

  • Thorax-Rö. in 2 Ebenen: Ggf. Lungeninfiltrate, Erguss; Rö. Hände und Füße: Nicht-destruierende Arthritis.

  • Abdomen-Sono: Hepatosplenomegalie, Lymphome, Nierenparenchymveränderungen, Pleuraerguss. Weichteil- und Gelenk-Sono.

  • Herzecho: Perikarderguss, Endokarditiszeichen. EKG: Zeichen der Endo-, Myo- oder Perikarditis, Rhythmusstörungen (Langzeit-EKG).

  • Kapillaroskopie: Länge der Kapillarschlingen , Riesenkapillaren, korkenzieherartige Verwindungen, Lichthöfe, Kapillarblutungen.

  • CT, MRT: Bei neurologischen Symptomen indiziert.

  • Nierenbiopsie: Nur bei progredienter Niereninsuff.

  • Augenkonsil: Konjunktivitis, Sicca-Sy. (Schirmer-Test), Gefäßveränderungen an der Retina.

  • Neurologisches Konsil: Bei neurologischen oder psychischen Auffälligkeiten.

DD: Andere Kollagenosen, insb. Mischkollagenose; primär chron. Polyarthritis (RF pos.); maligne Lymphome; Inf./Sepsis.
Therapie
  • Basismaßnahmen: Konsequenter Lichtschutz, strikte Nikotinkarenz.

  • Therapie muss auf jeden Pat. individuell abgestimmt werden, in Abhängigkeit von Krankheitsaktivität, Organbeteiligungen, Gesamt- und organbezogener Progn. und Begleiterkrankungen.

  • Basisther. bei geringer Krankheitsaktivität und fehlender oder milder Organbeteiligung sind immer Antimalariamittel: Chloroquin (Resochin; 24) 3,5–4,0 mg/kg Ideal-KG, Hydroxychloroquin (Quensyl; 24) 6,0–6,5 mg/kg Ideal-KG/d.

  • Bei unzureichender Wirksamkeit oder im Schub komb. mit syst. Steroiden wie Prednisolon (z.B. Decortin H; 24) 5–10 mg/d, kurzzeitig auch höher dosiert.

  • Begleitend NSAR, z.B. Diclofenac (z.B. Voltaren) 50–150 mg/d p.o., insbes. bei Arthralgien, Cephalgien, Myalgien, Serositis.

  • Bei längerfristig erhöhter Krankheitsaktivität und hohem Steroidverbrauch Einsatz von Immunsuppressiva (jeweils bedarfsadaptiert komb. mit Steroiden, z.B. Decortin H 5–20 mg/d):

    • –1

      Wahl: MTX (z.B. Lantarel; 24) 15–25 mg/Wo. p.o./s.c.

    • –2.

      Wahl: Azathioprin (z.B. Imurek; 24) 50–150 mg/d p.o.

    • Alternativ Mycophenolatmofetil (Cellcept, off label) 1–2 g/d p.o.

  • Bei hoher Krankheitsaktivität und schwerer Nieren- oder ZNS-Beteiligung: Cyclophosphamid (z.B. Endoxan) als Stoßther.: 500–100 mg/m2 KOF alle 4 Wo.

  • Weitere Optionen bei schwersten Verläufen: Rituximab (MabThera), Plasmapherese, Immunadsorption, IVIg.

Progn.: Meist schubartiger, evtl. foudroyanter Verlauf. 5-JÜR unter Ther.: 90%, 10-JÜR 80%. Kontrollunters. in 3-monatigen Intervallen. Cave: Zweithäufigste Todesursache sind Inf. unter Immunsuppression!

Östrogenhaltige Kontrazeptiva können in bis zu 45% zu neuen Schüben führen. Reine Progesteronderivate zur Kontrazeption einsetzen (z.B. Minipille).

Sonderformen des Lupus erythematodes

Medikamenteninduzierter Lupus erythematodes
Alle Formen des LE können durch Arzneimittel ausgelöst werden.
  • Lupus erythematodes:medikamenteninduzierterSystemischer LE:Klinik: Fieber, KG , Perikarditis, pleuropulmonale Entzündungen, Hautbeteiligung (z.B. diskoide oder EEM-ähnliche HV) selten, keine Geschlechtspräferenz. In 95% Antihiston-AK (nicht spez., da auch bei idiopathischem SLE vorhanden). Symptome treten gewöhnlich 1 J. nach der Einnahmebeginn folgender Medikamente auf:INH, Methyldopa, Propylthiouracil, D-Penicillamin, PUVA.Nach Absetzen der Präp. Verschwinden der Symptome nach 4–6 Wo.

  • Subakut kutaner LE:Klinik: Psoriasiforme und anuläre HV an Oberkörper und Externsorseiten der oberen Extremitäten durch folgende Medikamente:Hydrochlorothiazid, Kalziumkanalblocker, Terbinafin, NSAR, Griseofulvin, Docetaxel, PUVA, Interferone, TNF--Blocker.Nach Absetzen der Präp. können (!) sich die HV zurückbilden.

Anmerkung: TNF--Blocker können einen DLE und einen akuten kutanen LE auslösen.
Provost-Syndrom
Syn.: ANA-neg. SLE.
ARA-Kriterien werden erfüllt, jedoch Provost-Syndromsind keine ANA nachweisbar. Bei ca. 5% SLE:ANA-negativer"\t"Siehe Provost-Syndromder Pat. typischerweise SS-A/Ro und SS-B/La pos., Anti-ds-DNA in 30% pos.
Antiphospholipid-Syndrom
Tritt assoziiert mit SLE (8.13.4) sowie anderen Kollagenosen oder als eigenständige Erkr. auf. Antiphospholipid-SyndromAK gegen Gerinnungsfaktoren. V.a. bei jungen F. Selten.
Klinik: Thrombosen, Embolien (Beine, Arme, Retina, Leber, Mesenterialgefäße, Koronarien), schlecht heilende Ulzera (Knöchel), rezidivierende Thrombophlebitiden, ggf. zerebrale Insulte (komb. mit Livedo racemosa Sneddon-Sy.; 21.6.3) und habituelle Aborte. Haut: Livedo-Zeichnung (blitzfigurenartige livide Streifen).
Diagn.: Nachweis von Antiphospholipid-AK: IgM- und IgG-Cardiolipin AK. PTT .
Ther.: Bei klin. Symptomatik. Ther. der Grunderkr. (SLE 8.13.4). Nach Aborten ASS (z.B. Aspirin) 100 mg/d und Steroide (z.B. Decortin) 5–20 mg/d. Nach Thrombosen/Embolien: Marcumarisierung unter INR-Kontrolle (INR 2,5–3).
Bei thrombembolischen Ereignissen: Komb. von Antikoagulanzien, Glukokortikosteroiden, IVIg und Plasmaaustauscher.
Asymptomatische Pat. zur Prophylaxe ASS 100 mg/d p.o., Hydrochloroquin (8.13.4) oder in der Gravidität Heparin. Ausschalten von Risikofaktoren: Nikotin, Adipositas, Pille mit Östrogenanteil.

Zirkumskripte Sklerodermie

Syn.: Lokalisierte Sklerodermie:zirkumskripteSklerodermie, Morphea.
Sklerodermie:lokalisierte"\t"Siehe Sklerodermie, zirkumskripteDef.: Seltene, chron.-entzündliche Bindegewebserkr. ungeklärter Morphea"\t"Siehe Sklerodermie, zirkumskripteÄtiol. mit schubweisem Verlauf, die mit extrakutaner Beteiligung (muskuloskelettal, pulmonal, gastrointestinal, neurologisch, vaskulär) einhergehen kann. Manifestation gleich häufig im Kindesalter und zwischen 20. und 50. LJ. F:M 3:1. Assoziation mit Autoimmun- und rheumatologischen Erkr.

Einteilung der zirkumskripten Sklerodermie:

  • Typ I: Lokalisierte plaqueartige Sklerodermie:lokalisierte plaqueartigeSklerodermie (am häufigsten), kosmetisch störend, i.d.R. funktionell nicht beeinträchtigend (Abb. 8.12):

    • 1a: 5 Plaques; 1b: > 5 Plaques.

    • 2: Guttatatyp (kleinfleckige Skleroseherde).

    • 3: Atrophodermia idiopathica et progressiva Pasini et Atrophodermia idiopathica et progressiva Pasini et PieriniPierini (oberfl., vom Erythem geprägte Form, keine Sklerosierung).

  • Typ II: Lineare Sklerodermie:lineareSklerodermie (Herde sind 4 länger als breit; ca. 10–30%):

    • 1a: Lokalisierter, 1b: Generalisierter entzündlicher Typ, bei Befall über einem Gelenk ggf. Bewegungseinschränkung.

    • 2: Sklerodermie en coup de Sklerodermie:en coup de sabresabre (Säbelhiebsklerodermie"\t"Siehe Sklerodermie en coup de sabreSäbelhiebsklerodermie; Abb. 8.13), bei Kdr. evtl. behindertes Schädelwachstum.

  • Typ III: Subkutane, profunde Sklerodermie (selten), Bewegungseinschränkung im Gelenkbereich.

  • Sonderformen:

    • Pansclerotic disabling disease of Pansclerotic disabling disease of childrenchildren (Abb. 8.14): Foudroyant fortschreitende generalisierte Sklerose, oft mutilierende Gelenkbeteiligung, schwere Behinderung.

    • Hemiatrophia Hemiatrophia facieifaciei: Atrophie der Subkutis und Muskulatur einer Gesichtshälfte. Oft entstellend.

Klinik: Initial fleckförmiges Erythem, das sich zentrifugal ausbreitet und zentral durch eine atrophisch-glänzende, mit der Unterlage verbackene Skleroseplatte ersetzt wird. Ringförmiges Resterythem (Lilac-Ring). Im Plaque Verlust der Haarfollikel und Schweißdrüsen. Schließlich Hyper- oder Hypopigmentierungen. Bei tiefen Lilac-RingFormen Erythem, ggf. nur durch Palpation festzustellende tiefe Verhärtung. Prädilektionsstellen: Stamm, Extremitäten.
Diagn.: Klinik (Inspektion, Palpation), BSG (bei entzündlichen Subtypen ), Diff.-BB (v.a. bei linearen Formen und eosinophiler Fasziitis [Bluteosinophilie]), CK (v.a. bei V.a. Begleitmyositis), ANA (in Frühstadien in 30% ), PE unter Erfassung der Korium-Subkutis-Grenze, 20-MHz- Sono, Borrelienserologie (Pseudosklerodermie bei Borrelieninf.). Histologie: Lymphozytäres Infiltrat an der Korium-Subkutis-Grenze, verbreiterte und homogenisierte Kollagenfaserbündel, verbreitertes Korium, Ummauerung und Untergang der Adnexstrukturen. 20-MHz-Sono: Verbreiterung und verstärkte Echogenität des Koriums. Akzentuierte Korium-Subkutis-Grenze, bindegewebige Züge in der Subkutis.
DD: Lichen sclerosus (konfettiartige oberflächl. Verhärtung der Haut, kein Lilac-Ring); PSS (viszerale Beteiligung); borrelieninduzierte Pseudosklerodermie.
Ther.: Komb. verschiedener Ther.-Verfahren (z.B. UVA1-Ther. + physikalische Ther. + topische Steroide).
  • UVA1-Bestrahlung, 25 J/cm2, 5/Wo. bis zu einer kumulativen Gesamtdosis von ca. 600 J/cm2. Durch Aktivierung der Fibroblastenkollagenase derzeit wirksamstes Ther.-Regime. Cave: Neues Verfahren, noch keine Langzeitergebnisse bekannt!

  • Alternativ, z.B. wenn UVA1-Ther. nicht verfügbar: PUVA-Bad-Ther. (23.4.2).

  • Physikalische Ther.: Lymphdrainage, Massage, Krankengymnastik; insb. bei linearen Formen, die über ein Gelenk ziehen! Mehrfach wöchentl. über Mon., konsequente Durchführung erforderlich.

  • Steroide unter Folienokklusion (z.B. Ecural Fettcreme), ggf. zusätzlich Randsaum mit steroidhaltiger Kristalloidlsg. unterspritzen (z.B. Volon A 10 in Scandicain 1:2; 24) 1/Wo. für 6 Wo. Cave: Intrakutan applizieren!

  • Sklerosierte Herde: Heparinoid Salben (z.B. Contractubex-Gel, Kelofibrase) 1–2/d über mehrere Wo. einmassieren.

  • Alternativ: Vit.-D3-Analoga Calcipotriol (z.B. Psorcutan Salbe) 2/d auf die Herde auftragen (Off-label).

  • Evtl. zusätzlich (Wirksamkeit umstritten), v.a. bei disseminiertem Befund mit vielen Plaques: Penicillin G (z.B. Penicillin Grünenthal) 10 Mega IE/d i.v. über 10 d (3 Zyklen im Abstand von 4 Wo.).

  • Bei progredienter aktiver linearer Sklerodermie bei Kdr. wegen Gefahr von Spätschäden (Kontrakturen, Fehlstellungen) und bei ausgedehnter aktiver Sklerodermie bei Erw. Hochdosis-Steroid-Pulsther. mit Methylprednisolon 500 mg i.v. Tag 1–3 und 8–10, an den anderen d oral Methylprednisolon, initial 0,5 mg/kg KG in absteigender Dosierung. Ab Wo. 3 für Kdr. MTX 10 mg/m2 KOF/Wo s.c. über Mon., für Erw. 20–35 mg/Wo. s.c. über Mon. (24).

Progn.: Günstig, meist spontaner Stillstand nach 1,5–5 J. Pansclerotic disabling disease of children infaust.
Sonderform: Eosinophile Fasziitis
Syn.: Shulman-Sy.
Vermutlich Sonderform der Fasziitis:eosinophiletiefen bandförmigen Sklerodermie mit Blut- und Shulman-Syndrom"\t"Siehe Fasziitis, eosinophileGewebseosinophilie. Sehr selten.
Klinik: Akut einsetzende teigige Schwellung mit brettharter schmerzhafter Induration im Bereich der Muskelfaszien und Bewegungseinschränkung. Druckschmerz. Initial evtl. Arthralgien. Prädilektionsstellen: V.a. Unterarme, Oberschenkel. Chron. schubweiser Verlauf, evtl. Atrophie der betroffenen Muskeln.
Diagn.: Diff.-BB (Leukos , Eosinophilie), BSG , PE (tiefe Messerbiopsie inkl. Muskelfaszie). Histologie: Verdickte und sklerosierte Muskelfaszie, verdickte Faszien des subkutanen Fettgewebes. Lymphoplasmazelluläres Infiltrat mit Gewebseosinophilie.
DD: Generalisierte zirkumskripte Sklerodermie, Eosinophilie-Myalgie-Sy., Skleromyxödem, Scleroderma adultorum.
Ther.: Syst. Glukokortikoide: Beginn mit Prednisolon (z.B. Solu-Decortin H) 100 mg/d als Kurzinfusion (24). Langsame Reduktion, möglichst niedrige Erhaltungsther. über Mon. bis J.
Progn.: Nach Steroidgabe über Mon. bis J. kann bei fehlender Klinik Auslassversuch gemacht werden. Dauerhafte Heilung möglich. Cave: Nachsorge in 3-monatigen Intervallen klin. Befund, Diff.-BB (Eosinophilie?): Bei ansteigenden Eosinophilen oder klin. Symptomen erneute Ther. KO: Dauerschmerz, Bewegungseinschränkung, Muskelkraft .

Progressive systemische Sklerodermie

Syn.: Syst. Sklerodermie, Sklerodermie:progressive systemische"\t"Siehe PSSSystemsklerose, PSS.
Def.: Syst. Sklerodermie:systemische"\t"Siehe PSSAutoimmunerkr. mit Fibrosklerose von Haut und Unterhaut, inneren Systemsklerose"\t"Siehe PSSOrganen und Gefäßen. Meist zwischen PSS30. und 70. LJ. F:M 5:1. Ca. 4–12 Fälle/1 Mio. Einwohner/J. Meist schleichender Beginn.

Einteilung:

  • Typ I: Akraler Typ (Akren, Hände bis Handgelenke).

  • Typ II: Proximal aszendierender Typ (von den Akren langsam nach proximal ausbreitend).

  • Typ III: Stammsklerose-Typ (vom Stamm her ausbreitend).

Klinik
Oft präklinische Beschwerden über J. (kalte Hände und Füße, Gelenksteifigkeit, Bewegungseinschränkungen).
  • AZ : Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Leistungsknick, subfebrile Temp., depressive Verstimmung.

  • Raynaud-Sy. (90%): Frühsymptom.

Kutane Manifestationen
  • Gefühl des Engerwerdens der Haut. 3 Stadien: Schwellung Verhärtung Atrophie. Ggf. schmerzhafte Kalkeinlagerungen (Kalzinose), v.a. über Gelenken und an den Akren.

  • Hände (Abb. 8.15): Erst ödematöse Schwellung der Akren, Übergang zu typischen Madonnenfingern; oft schmerzhafte Kuppennekrosen und Kalzinosen (Thibierge-Weissenbach-Sy.Madonnenfinger), sklerosiertes und schmerzempfindliches Nagelhäutchen mit Punktblutungen, evtl. Verkürzung Thibierge-Weissenbach-Synndromder Finger durch Akroosteolysen, Pterygium der Fingernägel.

  • Gesicht (Abb. 8.16): Tabaksbeutelmund (Mikrostomie, radiäre Hautfältelung), Maskengesicht durch TabaksbeutelmundAmimie und atrophischen Glanz, Mikrostomiespitze Nase und Ohren. Sklerosiertes Hautfältelung, radiäre, PSSZungenbändchen deutet auf intestinale Beteiligung hin.

  • Kapillitium: Straffe Atrophie der Kopfhaut kann zu diffusem Effluvium führen.

  • Selten: Poikilodermatisches Bild durch Hyper- und Hypopigmentierungen.

Zur Beurteilung des Verlaufs altes Porträtfoto zeigen lassen.

Extrakutane Manifestationen
  • GI-Trakt (90%): Dysphagie, Globusgefühl, Refluxösophagitis, Meteorismus, Tenesmen, Diarrhö, selten ileusartige Obstipation, in ca. 10% primär biliäre Leberzirrhose (Nachweis von antimitochondrialen AK).

  • Lunge (70%): Lungenfibrose mit restriktiver Ventilationsstörung, Belastungs- und Ruhedyspnoe, trockener Husten, Thoraxschmerz.

  • Niere (45%): Gefäßfibrosen, maligne Hypertonie und Niereninsuff.

  • Skelettsystem (50%): Arthritische Beschwerden (häufig zu Beginn der Erkr.).

  • Speicheldrüsen (15%): Xerophthalmie, Xerostomie.

  • Herz (selten): Myokardfibrose, Perikarditis, Perikardergüsse (Dyspnoe, Reizleitungsstörungen); Tachykardie.

  • Selten: Muskulatur (Myopathie/Myositis), Nervensystem (Karpaltunnelsy., Trigeminusneuralgie, periphere Neuropathie).

Sonderform: CREST-Syndrom bei Typ I und II
Symptomkonstellation: Calcinosis cutis (schmerzhafte Kalzifikationen an Fingerkuppen und druckexponierten CREST-SyndromLokalisationen mit Neigung zur Ulzeration Thibierge-Weissenbach-Sy.). Raynaud-Sy., E(ö)sophagitis, Sklerodaktylie, Teleangiektasien. Typisch: Anti-Zentromer-AK pos. (80%).
Diagnostik
  • Labor: BSG , CRP , Anämie; AK-Diagn. (Tab. 8.11); Leber-, Nierenbeteiligung und Hypothyreose ausschließen.

  • PE (tiefe Messerbiopsie inkl. Subkutis), 20-MHz-Sono.

  • Rö. Hände und Füße (Akroosteolysen, Verkalkungen); Rö.-Thorax (Lungenfibrose); Sono Abdomen, Niere, Schilddrüse, Gelenke und Weichteile; Echo, EKG; Ösophagusmanometrie, pH-Metrie, Ösophagusszinti; Lufu, Bodyplethysmografie; Elektromyografie,

  • Kapillaroskopie am Nagelfalz:

    • Stadium I: Kapillardystrophie, Aneurysmata der Schlingenscheitel, U-förmig Kapillaroskopie:PSSgeöffnete Schlingen, Stase in befallenen Kapillaren.

    • Stadium II: Megakapillaren, Stase und granuläre Blutströmung, perlmuttartiger Hintergrund (Watteschleier).

    • Stadium III: Verminderte Kapillardichte, Megakapillaren, unförmige und regressive Kapillaren, Pigmentdepots im Hintergrund.

    • Stadium IV: Verminderung der Mega- und regressiven Kapillaren, ausgedehnte gefäßfreie Zonen. Perlmuttartiger, blasser Hintergrund mit Pigmentdepots.

DD: Zirkumskripte Sklerodermie, Mischkollagenosen, eosinophile Fasziitis, Eosinophilie-Myalgie-Sy., Graft-versus-host-disease, Skleromyxödem Arndt-Gottron, Werner-Sy., Porphyria cutanea tarda, Pseudosklerodermie durch direkte Chemikalien (z.B. Vinylchlorid, Lösemittel, Kunstharze), Arzneimittel (z.B. Bleomycin), Silikon, verunreinigtes Speiseöl (Toxic-oil-Sy.).
Therapie
Allgemeine Maßnahmen
  • Schutz vor Kälte: Handschuhe, Toxic-oil-SyndromTaschenöfen, Wärmepackungen (z.B. Lavatherm), beheizbare Socken.

  • Leichte körperliche Betätigung, v.a. zur Erhaltung der manuellen Fähigkeiten (Stricken, Instrument spielen, Malen u.a.).

  • Häufige Einnahme kleiner Mahlzeiten.

  • Absolute Nikotinabstinenz.

  • Krankengymnastik, Lymphdrainagen, manuelle Bewegungsther., Wassergymnastik, Atemtraining.

  • Jahresurlaub in den Wintermonaten in südlichen Ländern.

Kneten der Hände in geschälter Hirse, die in der Mikrowelle erwärmt wurde, bewirkt lang anhaltende Erwärmung der Hände und erhöht den Fettgehalt der Haut.

Antientzündlich/immunologisch wirkende Ther
Bei Typ I und II, wenn allg. Maßnahmen nicht ausreichen; bei Typ III wegen des schweren Verlaufs frühzeitig und meist hoch dosiert.
  • Steroide (z.B. Decortin; 24) Initialdosis 100 mg/d p.o., schrittweise Reduktion auf Erhaltungsdosis 5–20 mg/d p.o., ggf. Komb. mit Azathioprin (z.B. Imurek 50–150 mg/d p.o.; 24).

  • Ther.-Versager: Cyclophosphamid (z.B. Endoxan; 24) 2 mg/kg KG/d i.v. bei hochaktiven entzündlichen Verläufen, ggf. Komb. mit Steroiden.

  • Extrakorporale Fotopherese (auch als Monother.): Sehr gut verträgliche Ther. mit Wirkung v.a. auf gefäßbetonte Formen der Sklerodermie, nur in einigen Zentren verfügbar. Je eine Behandlung an 2 aufeinanderfolgenden Tagen/Mon.

Vasoaktive Substanzen
  • Bei Raynaud-Sy. Nifedipin (z.B. Adalat 5–15 mg/d).

  • ACE-Hemmer verbessern die renale Progn. (z.B. Lopirin, Tensobon): 12,5–100 mg/d.

Substanzen ohne sicher bekannten Wirkungsmechanismus
  • Penicillin G 10 Mega IE i.v./d über 10 d alle 4 Wo., 3–4 Zyklen insgesamt.

  • Bei akralen Ulzerationen: Bosentan (Tracleer; 24) Endothelin-Rezeptor-Antagonist.Beginn mit 2 62,5 mg/d über 4 Wo. danach 2 125 mg/d.Regelmäßige Kontrollen der Transaminasen; nicht in der Schwangerschaft, bei Leberzirrhose/gestörter Leberfunktion; nicht in Komb. mit Ciclosporin A.

Symptomatisch
  • Infrarot-Hyperthermie: Erwärmung des Körpers zur Verbesserung der peripheren Durchblutung.

  • Haut: Bei starker Durchblutungsstörung Pentoxifyllin (z.B. Trental-Tbl.) 600 mg/d oder Prostazyklin-Infusionen (z.B. prostavasin) 2/d über 3 Wo. 2 Amp. in 50–250 ml 0,9%iger NaCl-Lsg. langsam infundieren. Cave: Herzinsuff., KI und KO beachten. Rückfettende Externa (z.B. Lipikar Körperbalsam AP), bei Rhagaden: Hydrokolloidverband (z.B. Varihesive extradünn).

  • Ösophagus: PPI (z.B. rifun 20–40 mg/d), Metoclopramid (z.B. Paspertin 3 20 Tr.), Antazida (z.B. Riopan Btl.).

  • Lunge: Versuch mit inhalativen Steroiden (z.B. Sanasthmax) 2–3 2 Hübe/d.

  • Trockene Augen: Z.B. Siccaprotect, Liquifilm Augentrpf.

  • Trockener Mund: Speichelfördernde Kaugummi (z.B. Wrigley's extra), Glandosane-Lsg.

Progn.: Typ I und II: Zunächst chron. fortschreitend über J. Oft Verminderung der Krankheitsaktivität im höheren Erw.-Alter. Typ III: Meist deutliche Leistungsminderung. Oft hochentzündlicher foudroyanter Verlauf; Lebenserwartung i.d.R. .

Dermatomyositis

Def.: Seltene, syst. Autoimmunerkr. mit Entzündung und segmentaler Nekrose der quer gestreiften Muskulatur Dermatomyositisund gleichzeitiger Dermatitis. Pat. meist < 40 J. Bei Erw. in 50% paraneoplastisch.

Einteilung der Dermatomyositis:

Typ I: PolymyositisPolymyositis des Erw.
Typ II: Typische DermatomyositisDermatomyositis des Erw. mit Haut-Muskel-Befall.
Typ III: Typische Dermatomyositis des Erw. mit malignen TU (Paraneoplasie).
Typ IV: Typische Dermatomyositis des Kindesalters (v.a. nach Inf. des Respirationstrakts).
Typ V: Polymyositis mit Myoglobulinurie (akute Myolyse).
Typ VI: Polymyositis mit Sjögren-Sy.
Typ VII: Polymyositis bei anderen Kollagenosen (SLE, PSS, rheumatoider Arthritis).
Klinik
  • Allg.: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, subfebrile Temp., Gewichtsverlust.

  • Haut:

    • Fliederfarbene Erytheme im Gesicht (Abb. 8.17) und Dekollet (typisch weinerlicher Gesichtsausdruck); Erythem(e):fliederfarbeneheliotropes Erythem der Augenlider; livide Erytheme an den Streckseiten der Arme; streifige, Erythem(e):heliotropeshyperkeratotische Erytheme der Fingerstreckseiten (Erythem(e):livideAbb. 8.18, Gottron-Zeichen) pathognomonisch.

    • Nagelfalz mit Hyperkeratose, Teleangiektasien, Megakapillaren (Gottron-ZeichenAbb. 8.19), evtl. Rhagaden der Fingerspitzen.

    • Sklerodermieartige Verhärtungen.

    • Selten uncharakteristische Exantheme (psoriasiform, Lichen-planus-artig u.a.).

    • Abheilung mit Hyper- und Hypopigmentierungen.

    • Ggf. diffuser Haarausfall.

  • Muskulatur: Plötzliche Schwäche in verschiedenen Muskelgruppen (Nacken/Arme: Müssen aufgestützt werden; Schultergürtel: Kämmen erschwert; Oberschenkel: Treppensteigen erschwert; Pharynx- und Larynxmuskulatur: Heiserkeit, häufiges Verschlucken), Muskulatur druckschmerzhaft, Atrophie- und Kontrakturneigung.

  • Raynaud-Sy.; seltener: Beteiligung von Herz, Niere, GIT, Lunge.

Diagnostik
  • !

    Alle Laborparameter treten inkonstant auf, selbst Muskelenzyme können neg. sein!

  • BSG , CRP , CK , Aldolase , LDH , AST , RF , Myoglobulinurie.

  • AK-Diagn. (Tab. 8.11). Schilddrüsenerkr. ausschließen. Nierenwerte z.A. myoglobinbedingter Schädigung.

  • EMG.

  • Kapillaroskopie (21.1.2): Erweiterung der Kapillarschlingen mit Hyperämie, Teleangiektasien.

  • TU-Suche (2.1.3).

Histologie: Haut ähnlich SLE (8.13.4). Im Muskel Verlust der Querstreifung, segmentale Nekrosen, interstitielles Rundzellinfiltrat, ggf. Gefäßalterationen mit Intimahypertrophie und Fibrinablagerungen.
DD: Polymyalgia rheumatica (BSG ); parainfektiöse Myositis (auch an Trichinose denken); Muskeldystrophien, paraneoplastische Myositis, metabolische und endokrinologische Myopathien (Hypokaliämie, Phosphorylasemangel, Hyper- und Hypothyreose, Polymyositis bei anderen Kollagenosen (SLE, PSS, rheumatoider Arthritis).
Therapie
  • Steroide: Prednisolon (z.B. Decortin H; 24) 0,5–1,5 mg/kg KG/d p.o., dann ausschleichen und möglichst niedrige Erhaltungsdosis; ggf. Komb. mit Azathioprin (z.B. Imurek 50–150 mg/d p.o.; 24). Oft Dauerther. erforderlich.

  • Bei fehlendem Ther.-Erfolg: MTX (z.B. Lantarel; 24) 15–25 mg/Wo. s.c. oder p.o. oder als nächste Stufe: Cyclophosphamid (z.B. Endoxan; 24) 100 mg/d p.o. bzw. als Stoßther. 0,5–1 g/m2 KOF i.v. alle 4 Wo.

  • Alternativ: Mycophenolat Mofetil (CellCept; 24) 2 g/d p.o.

  • Zusätzlich, zur Einsparung von Immunsuppressiva: 7S-Immunglobuline (z.B. Privigen) 1 g/kg KG/d an 2 aufeinanderfolgenden d alle 4–6 Wo. (3–6 Zyklen), dann alle 6 Wo. als Erhaltungsther.

  • Konsequenter Lichtschutz (z.B. Daylong actinica); rückfettende Externa (z.B. Excipial U Lipolotio).

Immunsuppression auch bei paraneoplastischer Dermatomyositis durchführen. Unbehandelt resultiert rasch eine völlige Bewegungsunfähigkeit mit Begleit-KO (z.B. Pneumonie).

Progn.: Paraneoplasie nach TU-Entfernung voll reversibel. Andere Formen: Meist allmähliche Verminderung der Krankheitsaktivität.

Mischkollagenosen

Syn.: Mixed connective tissue disease (MCTD), Sharp-Sy., MischkollagenosenOverlapping-Sy.
Def.: Mixed connective tissue diseaseMischerkr. von PSS, SLE und Dermatomyositis.
Klinik: Sharp-SyndromAZ , subfebrile Temp., KG . Overlapping-SyndromÄußerst variabel. Teilsymptome von PSS (8.13.7), SLE (8.13.4) und Dermatomyositis (8.13.8).
Diagn.: BSG , CRP , Anämie, Leukozytopenie, Hypergammaglobulinämie, C3 , C4 , AK-Diagn. (Tab. 8.11). Typisch: Nachweis von U1-nRNP. Organunters.: Diagn. Programm bei V.a. Kollagenose (8.13.1).
DD: SLE, PSS, Dermatomyositis.
Ther.: Analog zu dominierender Erkr. konsequenter Lichtschutz (z.B. Daylong actinica).
Progn.: Meist Übergang in PSS, seltener in SLE mit analoger Progn.

Sjögren-Syndrom

Syn.: Sicca-Sy.
Def.: Durch Insuff. exokriner Drüsen Sjögren-Syndromgekennzeichnete zunehmende Trockenheit Sicca-Syndrom"\t"Siehe Sjögren-Syndromaller Schleimhäute. Primär: Keine Assoziation mit anderen Kollagenosen. Sek.: Im Rahmen anderer Kollagenosen.
Klinik
  • Trockenes Auge-Sy. (Keratoconjunctivitis sicca): Fremdkörpergefühl im Auge, Rötung, Brennen, morgens verklebte Lider, Lichtempfindlichkeit (Keratoconjunctivitis:siccatypisch).

  • Mundtrockenheit (Xerostomie): Schluckstörungen, Kariesneigung.

  • Weitere Symptome: Dyspareunie, Einrisse des Vaginalepithels; XerostomieNasenbluten; oft phasenartige Speicheldrüsenschwellungen.

Diagn.: Typische Klinik. Schirmer-Test (pathol.: < 5 mm/5 Min.). Bei V.a. sek. Sjögren-Sy.: Basisdiagn. Kollagenosen (8.13.1). AK-Diagn. (Tab. 8.11).
DD: Speicheldrüsen-TU neoplastischer und inf. Genese, Sicca-Symptomatik bei Rheuma, Medikamenteneinnahme (z.B. Antidepressiva, Hormonersatzther. im Klimakterium, Antiandrogen bei Prostata-Ca), Amyloidose, AIDS, physiologisch bei > 50-Jährigen aufgrund eines Testosteronmangels.
Therapie
  • Behandlung der Grunderkr. (sek. Sjögren-Sy.).

  • Nikotinkarenz, Meiden einer Hormonersatzther. bei F im Alter mit Östrogenen.

  • Symptomatisch:

    • Xerophthalmie: Lidhygiene (2/d für 5 Min. feuchtwarme Kompressen auf die geschlossenen Lider legen), keine Kontaktlinsen tragen. Künstliche Tränenflüssigkeit (z.B. Visine Trockene Augen, Liposic Augengel, Corneregel Fluid EDO).Tipp: Lipo Nit Augenspray auf die geschlossenen Lider sprühen.

    • Xerostomie: Zuckerfreie Pfefferminzkaugummis (z.B. Wrigley's extra), künstlicher Speichel (z.B. Saseen Mundspray, Glandosane Lsg.), Bromhexin (z.B. Bromhexin Krewel Meuselbach) 3 8–16 mg/d p.o. (auch in Gravidität und Stillzeit möglich).

    • Trockene Scheide: Vor dem Geschlechtsverkehr z.B. Vaginalgel pH5 (NRF 25.3.) anwenden.

Lichen sclerosus

Syn.: Lichen Lichen sclerosussclerosus et Lichen sclerosus:et atrophicus"\t"Siehe Lichen sclerosusatrophicus/atrophicans.
Def.: Chron.-entzündliche Lichen sclerosus:et atrophicans"\t"Siehe Lichen sclerosusBindegewebserkr. der Haut und der genitalen Schleimhäute mit phasenartigem Verlauf. Meist im mittleren Lebensalter, gelegentlich bei Kdr. F:M 5:1.
Klinik
  • Kutane Manifestation (Abb. 8.20): Porzellanartig verfärbte derbe, stecknadelkopf- bis linsengroße Herde, die i.d.R. konfettiartig verstreut sind. Typische pergamentartige Oberfläche. V.a. am Stamm. Selten bullös oder hämorrhagisch.

  • Genitale Manifestation: Oft schon bei Kdr.; 19.4.3.

Diagn.: Klinik, PE. Bei extragenitaler Manifestation und jungem Pat. Typ-1-Diab. ausschließen.
Histologie: Atrophisches Epithel, abgeflachte dermoepidermale Junktionszone, epidermotropes bandförmiges Rundzellinfiltrat, oberes Korium zeigt charakteristische öde Zone (hyalinisiertes Bindegewebe).
DD: Zirkumskripte Sklerodermie, Lichen planus.
Ther.: Wenig befriedigend. Versuch mit Calcipotriol (z.B. Daivonex Salbe, Off-label use!) 2/d, UVB 311 nm oder niedrig dosiert UVA1. Spontanremissionen möglich.
Progn.: Körperherde: Chron. Verlauf über J. Selten Rückbildung, z.B. nach PUVA-Ther. möglich. Genitalbefall (19.4.3).

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