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B978-3-437-22301-3.10025-2

10.1016/B978-3-437-22301-3.10025-2

978-3-437-22301-3

Hypertrophe Narbe(n):hypertropheNarbe.

Keloid(e)Keloide.

ProbebiopsieStanzbiopsie.

HautspaltlinienHautspaltlinien.

Schnittrichtungen im Gesicht: a) RSTL, b) Altersfalten, c) Ästhetische Einheiten.

WundrandunterminierungWundrandunterminierung: a) Multiple Entlastungsschnitte in der Galea aponeurotica, b)Wundrandunterminierung:Gesicht Unterminierung im Gesicht: In der Subkutis, c) Unterminierung am Rumpf: Wundrandunterminierung:RumpfEntlang der Faszie, d) Unterminierung am Wundrandunterminierung:KopfKopf: Kapillitium zwischen Periost und Galea.

NahttechnikenNahttechniken: a) EinzelknopfnahtEinzelknopfnaht, b) Allgöwer-Naht, c) Donati-Allgöwer-NahtNaht, c) Donati-Donati-NahtNaht, d) SubkutannahtSubkutannaht, e) DreiecksnahtDreiecksnaht, f) IntrakutannahtIntrakutannaht.

Druckverband bei Hauttransplantat, DruckverbandHauttransplantat (Überknopfverband).

Hautlappenplastik(en)Hautlappenplastiken: a) DehnungsplastikDehnungsplastik, b) M-M-PlastikPlastik, c) Doppel-M-Doppel-M-PlastikPlastik, d) Verschiebeplastik:nach v. BurowVerschiebeplastik nach v. Burow, e) RotationsplastikRotationsplastik, f) VY-VY-PlastikPlastik, g) TranspositionslappenTranspositionslappen, h) VerschiebeplastikVerschiebeplastik..

Dehnungsplastik:OberlippeDehnungsplastik an der Oberlippe: a) Z.n. histografisch kontrollierter Basaliom-Exzision, b) Nach ausgedehnter Wundrandmobilisation, c) 9Mon. postop.

Axtlappen:NasenrückenAxtlappen am Nasenrücken: a) Defekt, b) Ergebnis am Ende der OP.

BürzelkorrekturBürzelkorrektur.

Z-Plastiken zur NarbenkorrekturNarbenkorrektur.

Schleifrichtung bei Dermabrasion, hochtourige:SchleifrichtungDermabrasion.

Kryochirurgie:offenes SprayverfahrenKryochirurgie: Offenes Sprayverfahren, KryotherapieSprayverfahren.

Kryochirurgie:KontaktverfahrenKryochirurgie: Geschlossenes Kontaktverfahren, KryotherapieKontaktverfahren.

Tätowierung(en):LasertherapieTätowierung vor und nach Lasertherapie:TätowierungenLasertherapie.

Häufig eingesetzte Lokalanästhetika bei Eingriffen an der Haut.PrilocainMepivacainLokalanästhetikaLidocainEtidocainBupivacain

Tab. 25.1
Substanz Wirkdauer Max. Dosierung mit Vasokonstriktion Max. Dosierung ohne Vasokonstriktion Bemerkungen
Lidocain (z.B. Xylocain) 1–2 h 500mg (z.B. 50ml Xylocain 1% mit Adrenalin) 200mg (z.B. 20ml Xylocain 1%) Gute Verträglichkeit, Vasodilatation
Mepivacain (z.B. Scandicain) 1,5–3 h 500mg (z.B. 50ml Scandicain 1% mit Adrenalin) 300mg (z.B. 15ml Scandicain 2%) Geringere Vasodilatation
Prilocain (z.B. Xylonest) 1,5–3 h 600mg (z.B. 60ml Xylonest 1% mit Adrenalin) 400mg (z.B. 40ml Xylonest 1%) Gute Verträglichkeit, Met-Hb-Bildung bei hoher Dosis (Lippenzyanose)
Bupivacain (z.B. Carbostesin) 4–12 h 150mg (z.B. 60ml Carbostesin 0,25% mit Adrenalin) 150mg (z.B. 30ml Carbostesin 0,5%) Hohe anästhetische Potenz

OP bei unterschiedlichen Varikosis-Stadien.SeitenastexhaireseSaphenektomieCrossektomieVarikosis:OP-Techniken

Tab. 25.2
Stadium OP
I Crossektomie
II Crossektomie und Saphenektomie bis zum Knie
III–IV
  • Crossektomie, komplette Saphenektomie und Seitenastexhairese

  • Alternativ: Crossektomie, partielle Saphenektomie bis zum Kniegelenk und später postop. Verödung der verbliebenen Unterschenkelvarizen

Energiestufen des Dermopan-Geräts.Dermopan(r)-Gerät, Energiestufen

Tab. 25.3
Stufe Rö.-Strahlung (kV) Gewebehalbwertstiefe (mm)
I 10 1
II 29 2,5–3,5 (je nach Filter-Haut-Abstand)
III 43 6–8 (je nach Filter-Haut-Abstand)
IV 50 11

Therapieprinzipien

Operative Dermatologie, Lasertherapie, Strahlentherapie

Aletta Eberlein

Wolfgang Kimmig

Thomas Dirschka

Roland Hartwig

  • 25.1

    Dermatochirurgische Grundlagen 954

    • 25.1.1

      Anamnese und präoperative Diagnostik954

    • 25.1.2

      Patientenaufklärung954

    • 25.1.3

      Desinfektion und Sterilität955

    • 25.1.4

      Anästhesie der Haut955

    • 25.1.5

      Wundverband958

    • 25.1.6

      Wundinfekt und antibiotische Therapie959

    • 25.1.7

      Narbenbehandlungen959

  • 25.2

    Dermatochirurgische Grundtechniken 961

    • 25.2.1

      Scherenschlag, Kürettage, Biopsie961

    • 25.2.2

      Exzision von Hautveränderungen963

    • 25.2.3

      Mikrografische Chirurgie964

    • 25.2.4

      Wundverschluss965

  • 25.3

    Hauttransplantation 967

    • 25.3.1

      Vollhauttransplantat967

    • 25.3.2

      Spalthauttransplantat und Meshgraft967

  • 25.4

    Hautplastiken 969

    • 25.4.1

      Hautlappenplastiken zur Defektdeckung969

    • 25.4.2

      Hautplastiken zur Narbenkorrektur972

  • 25.5

    Hochtourige Dermabrasion 973

  • 25.6

    Kryochirurgie 974

  • 25.7

    Sentinel-lymph-node-Biopsie bei malignem Melanom 975

  • 25.8

    Nagelchirurgie 976

  • 25.9

    Chirurgische Techniken bei Alopezie 976

  • 25.10

    Zirkumzision 977

  • 25.11

    Venenchirurgie 978

  • 25.12

    Lasertherapie Wolfgang Kimmig979

    • 25.12.1

      KTP-Laser979

    • 25.12.2

      Farbstofflaser980

    • 25.12.3

      CO2-Laser980

    • 25.12.4

      Erbium:YAG-Laser981

    • 25.12.5

      Fraktionierte Fotothermolyse981

    • 25.12.6

      Dauerstrich-Neodym:YAG-Laser982

    • 25.12.7

      Gütegeschaltete Festkörperlaser982

    • 25.12.8

      Festkörperlaser im Langpulsbetrieb983

    • 25.12.9

      Hochenergetische Blitzlampe (Photoderm)983

  • 25.13

    Dermatologische Röntgentherapie 983

Dermatochirurgische Grundlagen

Anamnese und präoperative Diagnostik

Diagnostik:präoperative, DermatochirurgieDermatochirurgie:präoperative DiagnostikDermatochirurgie:GrundlagenIn Ergänzung der speziellen dermatol. Anamnese und Diagn. präop. abklären:
  • Gerinnungsstörungen Ggf. ASS 10 d präop. ab- oder orale Antikoagulanzien auf Heparin umgesetzt? Hinweis: Die meisten dermatologischen Eingriffe können unter Beibehaltung einer gerinnungshemmenden Ther. durchgeführt werden. Ausnahme: Z.B. größere Lappenplastiken, Zirkumzision, Lid-OP.

  • Herzschrittmacher? Keine Verwendung monopolarer Kauter! Bipolare Kauter möglich.

  • Arzneimittel-Unverträglichkeiten (v.a. LA, Analgetika, Antibiotika)?

  • Latex-Allergie latexfreie OP-Handschuhe, morgens als 1.Eingriff im OP-Plan.

  • Wundheilungsstörungen (Kortikosteroide, Polyneuropathie, AVK, Diab. mell., Nikotinabusus)?

  • Relevante internistische Erkr. (v.a. kardiovaskuläre, pulmonale, renale Erkr.)?

  • Infektiöse Erkr. aktuelle Hepatitis- und HIV-Serologie vorhanden?

  • Berufsanamnese (realistische Einschätzung der postop. Ther.-Möglichkeiten)?

  • Infizierte Wunde? An den Schluss des OP-Plans stellen.

Die Entscheidung über die amb. oder stat. Durchführung einer OP ist – unter Berücksichtigung der jeweiligen Leistungsfähigkeit der Praxis oder Klinik, der individuellen Risikofaktoren des Pat. sowie seiner Compliance – für jeden Einzellfall zu treffen.

Die meisten dermatologischen Eingriffe sind amb. durchführbar.

Patientenaufklärung

PatientenaufklärungDermatochirurgie:PatientenaufklärungJede OP erfüllt im juristischen Sinne den Tatbestand der Körperverletzung, es sei denn, der Pat. erteilt eine rechtswirksame Einwilligung. Deshalb umfassende Aufklärung über den zu erwartenden Nutzen, spezifische Risiken und mögliche Alternativen zum vorgesehenen Eingriff. Möglichst schriftliche Einwilligung, bei mündlicher Zusage Dokumentation unter Angabe von mind. 2Zeugen. Präop. Fotodokumentation sinnvoll.
Beispiele für Aufklärungsinhalte
  • Nachblutung, Inf., Verletzung von Nerven und Nachbarorganen (konkret gefährdete Strukturen benennen).

  • Wundheilungsstörungen und Untergang von Gewebe (Wundrand- oder Lappennekrosen).

  • Mögliches Wiederauftreten der Erkr. (z.B. Rez.-Gefahr bei BCC).

  • Ggf. mehrzeitiges Vorgehen (serielle Exzision, sekundärer Defektverschluss durch Hautverpflanzung oder Lappenplastik bei mikrografischer Chirurgie 25.2.3, auch über beide Möglichkeiten aufklären).

  • Unschöne oder schmerzhafte Narbenbildung (Möglichkeit späterer Narbenbehandlung oder -korrektur ansprechen).

  • Spezielles postop. Verhalten des Pat. (Verbände trocken halten, Ruhigstellung, Extremitätenhochlagerung, Sprech- und Kauverbot, Sportverbot, AU).

  • Thrombosegefahr bei Bettruhe oder Beinschienung (Heparinisierung erforderlich).

  • Verminderte Fahrtüchtigkeit bzw. Fahrverbot nach LA, Sedierung, Narkose, größeren Eingriffen.

Aufklärung mind. 24h vor OP (Bedenkzeit), keine Aufklärung nach Prämedikation oder Sedierung; bei Sprachschwierigkeiten Dolmetscher und immer dokumentieren!

Es muss dokumentiert werden, dass ein individualisiertes Arzt-Pat.-Gespräch stattgefunden hat. Dies wird z.B. durch kleine Zeichnungen/Vermerke auf dem Aufklärungsbogen erreicht.

Desinfektion und Sterilität

SterilitätDesinfektion, präoperativeDas Inf.-Risiko bei epifaszialen dermatol. OP ist im Vergleich zu Eingriffen an anderen Organen relativ gering. Prinzipiell sind die Anforderungen an die Sterilität umso höher, je größer die Wundfläche, länger die OP-Dauer, schlechter die Durchblutung und höher das individuelle Infektionsrisiko (z.B. Immunsuppressiva, Diab. mell., hohes Alter u.a.) sind.
Präoperative Hautdesinfektion
Hautdesinfektion, präoperative
  • Sprühdesinfektion: Z.B. mit Cutasept.

  • Chirurgische Desinfektion: Bei ausgedehnten Eingriffen v.a. an Rumpf und Extremitäten. Desinfektion mit Kornzange und Tupfer zentrifugal mit farbiger Desinfektionslsg. (z.B. Kodan Forte gefärbt) zur Kontrolle des desinfizierten Areals.

  • In Schleimhautnähe und bei verletzter Epidermis: Alkoholfreie z.B. 0,1% Benzalkoniumchlorid-Lsg., Octenisept.

  • Einwirkzeit je nach Anforderungen an die Sterilität: 1–5Min. bei alkoholischen Hautdesinfektionsmitteln (z.B. Cutasept), doppelte Einwirkzeit bei alkoholfreien 0,1% Benzalkoniumchloridlsg. oder talgdrüsenreicher Haut.

Sterile Arbeitsmaterialien und OP-Kleidung
  • Obligat steril: Abdecktücher, Instrumente, Handschuhe, Naht- und Verbandsmaterial.

  • Fakultativ steril: Steriler OP-Kittel bei erhöhtem Inf.-Risiko.

  • OP-Kleidung: Saubere OP-Wäsche, Mundschutz, OP-Haube, ggf. Augenschutz bei erhöhtem Inf.-Risiko.

Anästhesie der Haut

Kryoanästhesie (Vereisen)
VereisenKryoanästhesieAnästhesie, HautHaut:AnästhesieInd.: Sehr kurze und oberfl. Eingriffe (z.B. Kürettage, Abszessspaltung).
Durchführung: Chloraethyl-Spray (z.B. Chloraethyl Dr. Henning Spray) senkrecht auf die Haut sprühen, bis eine Weißfärbung auftritt. Wirkung hält nur wenige Sek. an, ggf. OP während Hilfsperson Chloraethyllsg. aufsprüht.
Oberflächenanästhesie
OberflächenanästhesieInd.: Oberfl. Eingriffe (z.B. Kürettage), insbes. bei Kdr.
Durchführung: Auftragen einer anästhesierenden Creme (z.B. EMLA Creme) mit nachfolgender Okklusion unter Folie. Einwirkzeit: 30–60Min.
Infiltrationsanästhesie
InfiltrationsanästhesieDef.: Direkte Infiltration des OP-Gebiets mit einem LA.
Material: Injektionsspritzen (2, 5, 10ml), Kanülen (z.B. 30G Volumina bis 2ml, am Auge, dünne Haut; 18–26G Volumina 2ml, dickere Haut).
Durchführung
  • Entlang der beabsichtigten Schnittführung intrakutane, im Bereich der Mobilisation subkutane Infiltration.

  • Schmerzarme Infiltrationstechnik: Möglichst langsame Infiltration, nächster Einstich in bereits anästhesiertem Areal, möglichst wenige Einstiche, fächerförmige Nadelführung.

  • FeldblockFeldblock: Ringförmiges Umspritzen z.B. bei kontaminierten Wundrändern, sehr kleinen subkutanen TU (bei Infiltration der unmittelbaren Umgebung kaum auffindbar).

Leitungsanästhesie
LeitungsanästhesieDef.: Proximale Nervenblockade durch perineurale Infiltration von LA im Nervenverlauf.
Vorteil: Anästhesie einer größeren Region mit relativ wenig LA, schmerzarme Infiltration. Nachteil: Verzögerter Wirkungseintritt, mögliche Keimverschleppung in tiefere Gewebeschichten.
Ind.: U.a. großflächige Eingriffe, entzündete Wundränder, OP in schmerzempfindlichen Arealen (Lippe, Nasenspitze, Ohr, Glans penis, Fingerkuppen, Zehen).
Durchführung
  • Fingerblock nach OberstFingerblock nach Oberst-LeitungsanästhesieOberst (Sterilität! Cave: Handphlegmone!): In jedem Quadranten der Grundphalanx je 1–2ml LA ohne Adrenalin. Wirkungseintritt nach ca. 5Min.

  • Blockade von Ästen des N.trigeminus v.a. bei größeren Eingriffen im Gesicht:

    • N.mentalis (Unterlippe und Kinn): Infiltration am Foramen mentale unter 2.Prämolaren.

    • N.infraorbitalis (Unterlid und mediale Wange): Infiltration von Mundinnenseite über 2.Prämolaren am Foramen infraorbitale.

    • N.supraorbitalis (Stirn und Nasenrücken): Infiltration oberhalb der Augenbraue.

  • PeniswurzelanästhesiePeniswurzelanästhesie: 1–2ml LA ohne Adrenalin jeweils lateral der palpablen A.dorsalis penis, zusätzliche Infiltrationsanästhesie der Gegenseite bis zum Frenulum.

  • Prämedikation mit Midazolam (z.B. Dormicum) 3–5mg i.v. führt zur (ggf. erwünschten) retrograden Amnesie für den OP-Zeitraum (Atemdepression! Antidot: Flumazenil Anexate). Wirkungseintritt nach 2–5Min.

  • Auch bei LA Aufklärung über verminderte Fahrtüchtigkeit!

  • Häufig eingesetzte Lokalanästhetika Tab. 25.1.

Nebenwirkungen und Sofortmaßnahmen bei LA
Lokalanästhetika:Nebenwirkungen
  • Allerg. Reaktionen: Bei leichten Reaktionen H1-Blocker wie Dimetinden, z.B. Fenistil 4mg 1Amp. i.v., und Prednisolon, z.B. Solu-Decortin H bis zu 1g i.v. bei anaphylaktischem Schock.

  • Zentralnervöse NW: Schwindel, Unruhe, Angst, Ohrensausen, Echo-Hören, Kribbeln der Lippen, Metallgeschmack, Krämpfe Midazolam (z.B. Dormicum) 2–5mg i.v. oder Diazepam (z.B. Valium) 5–10mg i.v., ggf. nach 10Min. wiederholen, O2-Zufuhr (4l/Min.).

  • Kardiovaskuläre NW: Bradykardie Atropin 0,5–1mg i.v.; Hypotonie Beine hochlagern, evtl. fraktioniert 1Amp. Akrinor (Cafedrin, Theodrenalin) oder Atropin i.v.

Cave: Keine größere LA ohne i.v. Zugang! Notfallmedikamente und Beatmungsmöglichkeit immer griffbereit halten! Hilfe im Notfall und Zuständigkeit für Reanimationsmaßnahmen vor OP klären!
Kontraindikationen
  • Lokalanästhetika:KontraindikationenKI für LA allgemein: Bekannte Überempfindlichkeit (Zahnarztanamnese!), Gerinnungsstörungen, Sepsis, Entzündung im zu infiltrierenden Bereich.

  • KI für LA mit Vasokonstriktorenzusatz: I.v. Injektion, Injektion in Endstromgebiete (z.B. Finger, Zehen, Ohrmuscheln, Penis), Glaukom, paroxysmale Tachykardie, hochfrequente absolute Arrhythmie, Hypertonie, Mitralstenose, KHK, Hyperthyreose, Diab. mell., Halothannarkose, Einnahme von MAO-Hemmern oder -Blockern (bei größeren LA-Mengen).

Das Risiko zentralnervöser und kardiovaskulärer NW ist geringer bei Verwendung von LA mit Vasokonstriktorenzusatz und einer begleitenden Sedierung (z.B. 3–5mg Midazolam, z.B. Dormicum, p.o. oder i.v.).

Wundverband

Wundverband"\t"Siehe VerbandVerbandVerbände sollten dem Prinzip feucht auf feucht, trocken auf trocken folgen. Ein steriler OP-Verband ist ein sehr guter Schutz gegen Keime, deshalb Verbände – v.a. bei amb. OP – nicht ohne Anlass (Schmerz, Blutung, Sekretion, Geruch) zu früh/zu häufig wechseln!
Feuchter Verband
Verband:feuchterInd.: Offene oder nässende Wunden, Hauttransplantate, Spalthautentnahmedefekte.
Durchführung
  • Antiseptische Salbe (z.B. Braunovidon Salbe) und Fettgaze (z.B. Sofra Tüll, Oleo Tüll) oder Silikongaze (z.B. Mepitel), darüber sterile Kompressen. Fixierung mit elastischem Klebeband (z.B. Fixomull stretch) oder Mullbinden. Alternativ Hydrokolloidverbände (z.B. Varihesive extradünn).

  • Verbände nach Hauttransplantaten und Spalthautentnahmen möglichst über mehrere d belassen. Frühzeitiger Verbandswechsel nur bei Nässen, Schmerz, Infektzeichen.

  • Septische Verbände (Eiter, Geruch, Infektzeichen) ggf. mehrfach tägl. wechseln.

Trockener Verband
Verband:trockenerInd.: Trockene, primär geschlossene Wunden, abgeschlossene Schorfbildung z.B. nach Kürettage.
Durchführung
  • Wunde mit saugfähiger Kompresse abdecken und mit elastischem Klebeverband (z.B. Fixomull stretch) oder Mullbinden fixieren. Alternativ Pflasterverband (z.B. Mepore-Pflaster),

  • Bei komplikationslosem Verlauf 1.Verbandswechsel am 2.–4.postop. d. Danach je nach Wundverhältnissen und Zustand des Verbands alle 1–3 d.

Feuchte Pflaster (Waschen, Schwitzen!) unverzüglich wechseln! Will Pat. duschen, wasserundurchlässiges Pflaster verwenden (z.B. Opsite Post-OP).

Tipps für die Verbandsvisite
  • VerbandsvisiteVor jedem neuen Verband Händedesinfektion bzw. neue Handschuhe (möglichst puderfreie Latex- oder Vinylhandschuhe).

  • Angetrocknete Verbände aufweichen (Ringerlsg., 0,9% NaCl-Lsg.). Unterste Verbandsschicht bei Transplantaten vorsichtig mit Pinzette im Aufrollverfahren (wie beim Öffnen einer Sardinendose) lösen.

  • Trockene und haftende Steristrip-Streifen möglichst lange belassen.

  • Drainagen-Behälter möglichst tägl. wechseln, auf Sog achten! Bei Schienung: Wattepolsterung prüfen!

Freiliegenden Knorpel oder Knochen sowie Hauttransplantate niemals antrocknen lassen! Nekrosegefahr!

Wundinfekt und antibiotische Therapie

Antibiotikaprophylaxe
AntibiotikaprophylaxeI.d.R. bei Elektiveingriffen an der Haut entbehrlich.
Ind.: Fälle mit erhöhtem Infektionsrisiko, lange OP-Zeiten oder aufwendige OP im Gesicht.
Durchführung: Einmalige Gabe –1h vor OP-Beginn ausreichend (single shot). Antibiotika mit möglichst breitem Spektrum verwenden, z.B. 11,5g Ampicillin mit Sulbactam (z.B. Unacid; 24) i.v. oder 500mg Ciprofloxacin (z.B. Ciprobay; 24) p.o.
Wundinfektion
WundinfektionMeist verursacht durch Staph. aureus.
Klinik: Rubor, Calor, Dolor.
Therapie
  • Bei leichter Wundrandrötung lokale antiseptische Behandlung ausreichend, bei Druck- und Klopfschmerz ggf. zusätzlich syst. antibiotische Ther. (z.B. 21,5g/d Ampicillin mit Sulbactam, z.B. Unacid i.v. oder 500mg/d Ciprofloxacin, z.B. Ciprobay, p.o.).

  • In ischämischen Arealen oder bei venös gestauten Lappen: Piperacillin/Tazobactam (z.B. Tazobac EF) 34,5g/d i.v.

  • Bei eiternden Wunden für Sekretabfluss sorgen, Nahtmaterial teilweise oder ganz entfernen, Wunde evtl. antamponieren. Cave: Abstriche für die Erregerbestimmung vor Antibiotikagabe!

Narbenbehandlungen

Hypertrophe Narben und Keloide
Hypertrophe Narbenbildung
NarbenbehandlungenNarbe(n):hypertropheWulstige Narbe. Im Gegensatz zum Keloid nicht seitlich über die eigentliche Narbe hinausgehend. Begünstigt durch Zugbelastung im Verlauf der Narbe und OP im Wachstumsalter, v.a. in der Pubertät. Hypertrophe Narben werden nach ca. 6–18Mon. blass und können dann ggf. chirurgisch korrigiert werden.
Klinik: Derbe strangförmige Narbe (Abb. 25.1), ggf. Rötung und Juckreiz.
Ther.: Wahl des Ther.-Verfahrens hängt von der Lokalisation, den Erfahrungen des Behandlers sowie dem individuellen Verlauf ab. Ther. oft langwierig, Komb. möglich.
  • Ther. der Wahl: Kompression. Bei frühzeitiger konsequenter Durchführung oft ausgezeichnete Wirksamkeit. Durch elastische Binden, Pelotten, speziell angefertigte Kompressionskleidung (z.B. von Jobskin) gut durchführbar an Gelenken und Thorax, technisch erschwert u.a. an Gesicht und Hals. Ther.-Erfolg frühestens nach 6Mon. beurteilbar. Kompression bis zu 1J. nach Befundbesserung fortsetzen.

  • Lokale Kortikosteroid-Ther.: Möglichst in Komb. mit Kompressionsther. Intraläsionale Injektion von Triamcinolon-Kristallsuspension (z.B. Volon A 1:1 verdünnt mit 1% Lidocain 1/Wo. über 4–12Wo.). Cave: Lokale Steroid-NW (Atrophie, Teleangiektasien, Erytheme)!

  • Kryochirurgie (25.6): Nach erfolgloser Kompressions- oder Steroidther. und zur Rez.-Prophylaxe nach operativer Ther.

  • Operative Planierung (Dermabrasion 25.5, Kürettage 25.2.1, Laser-Ablation 25.12).

  • Exzision: Bei Narbenhypertrophie infolge Zugbelastung möglichst Z- oder W-Plastik (25.4.2).

  • Keloide: Nach kompletter Exzision folgt häufig ein Rez., das meist größer ist als der Ausgangsbefund! Deshalb möglichst nur zentralen Anteil (innere Massenreduktion) exzidieren.

  • Silikongel als Folie (z.B. Epi-Derm) oder Gel (z.B. Dermatix): Lange Ther.-Dauer (4–16Mon.); möglichst gleichzeitig Kompression.

  • UVA1-Bestrahlung: Nach operativer Planierung/Exzision; anschließend UVA1-Bestrahlung (20J/cm2, 4/Wo. über 4–6Wo.).

Keloide
Keloid(e)Im Gegensatz zur hypertrophen Narbe seitlich über die eigentliche Narbe hinausgehende Bindegewebsproliferation, ggf. aus einer zunächst unauffälligen Narbe spontan entstehend. Prädisponierende Regionen: Ohren, Schultern und Dekollet.
Klinik: Ggf. mit persistierender Entzündung und Juckreiz einhergehende, überschießende harte Bindegewebsvermehrung (Abb. 25.2).
Ther.: Prinzipiell wie bei hypertropher Narbe.
  • Da das Keloid durch ausschließlich chirurgische Behandlung jedoch erheblich verschlechtert werden kann, ist Ther. immer problematisch und langwierig. Strategie mit dem Pat. planen.

  • Beispiel: Ther.-Versuch mit Kompression und/oder Silikongel-Folie, z.B. Epi-Derm oder Silikongel, z.B. Dermatix; bei fehlendem Erfolg nach einem J. operative Planierung, ggf. mit innerer Massenreduktion und direkt folgender Kryochirurgie (25.6), Kompression und wiederholter Kryochirurgie 1/Mon.

  • Ultima ratio: Bleomycin 0,1–1mg intraläsional alle 4Wo.; 5 Zyklen.

Narbenkontrakturen
NarbenkontrakturenProblematisch v.a. am Hals und in Beugen (Axilla, Ellenbeuge, Kniekehle, Fingergelenke).
Ther.: Möglichst vollständige Exzision der Narbenplatte. Verschluss mit Längengewinn durch W- oder Z-Plastiken (25.4.2), freies Transplantat oder Lappenplastik (25.4.1).
Aknenarben
AknenarbenNarbe(n):Akne-Tief eingesunkene Narben: Entfernung durch Punch-Exzision (z.B. mit Punch-Kegeln, 2–6mm, Fa. Stiefel) oder spindelförmige Exzision möglich. Anschließend Niveauangleichung von hypertrophen bzw. atrophischen Narben durch Dermabrasion (25.5) oder Laser-Ablation (25.12), ggf. mehrere Sitzungen nötig.
Flache Narben: Auf Wunsch des Pat. Unterspritzung und Nivauausgleich mit Hyaluronsäurefüllern (z.B. Belotero).

Keine OP von Aknenarben im entzündlichen Stadium!

Dermatochirurgische Grundtechniken

Scherenschlag, Kürettage, Biopsie

Scherenschlag
ScherenschlagDermatochirurgie:GrundtechnikenInd.: Gestielte epidermale HV wie Fibroma pendulans.
Durchführung: LA meist nicht notwendig. Mit Pinzette fassen und an Basis abschneiden. Pflasterverband.
Kürettage
KürettageInd.: Epidermale HV wie seborrhoische oder aktinische Keratosen, Mollusca contagiosa, Verrucae vulgares.
Durchführung
  • Desinfektion, bei großen HV LA, Hautbereich zwischen Daumen und Zeigefinger einer Hand spannen, mit anderer Hand vorsichtiges mehrschichtiges Abtragen der HV mit der Kürette. Ggf. Blutstillung mit 3%iger H2O2-Lsg. oder Eisen-III-Chlorid-Lsg. auf Stieltupfer (nicht im Gesicht!).

Zu gewaltsame Kürettage kann tiefen, narbig abheilenden Defekt verursachen. Vorsicht über Gelenken (v.a. Finger- und Zehenbereich), bei dünner oder atrophischer Haut.

  • Nachbehandlung: Steriler Pflasterverband oder offene Wundbehandlung. Entstehende Kruste soll selbstständig abfallen.

  • Vorgehen bei:

    • Seborrhoischer Keratose, aktinischer Keratose: LA, große stumpfe Kürette (dadurch Erhalt der unteren Epidermis), Pflasterverband. Abheilung unter trockener Kruste.

    • Mollusca contagiosa: Kryoanästhesie, z.B. mit Chloräthyl-Spray, oder Oberflächenanästhesie (z.B. EMLA-Creme), kleine Kürette, Pflasterverband.

    • Verruca vulgaris: LA, stumpfe oder scharfe ringförmige Kürette, elektrokaustische Nachbehandlung des Wundgrunds, Povidonjod-Verband (z.B. Braunovidon). Cave: Kürettage muss etwas über eigentliche Warze hinausgehen, da bereits latente Inf. der umgebenden Epidermiszellen vorliegen kann.

Biopsie
BiopsieAbb. 25.3.
Stanzbiopsie
StanzbiopsieInd.: PE und Entfernung sehr kleiner HV. Für PE 3mm Stanzdurchmesser nehmen; sonst meist unzureichende histologische Beurteilbarkeit. Verwendung vorgefertigter Stanzzylinder (2–6mm Durchmesser, z.B. Fa. Stiefel).
Durchführung: Haut senkrecht zu Hautspaltlinien (Abb. 25.4) zwischen zwei Fingern spannen, Stanzzylinder eindrehen und entfernen, Abschneiden des Stanzpräp., Hautnaht. Trockener Pflasterverband.

Durch Anspannen der Haut senkrecht zu den Hautspannungslinien entsteht ein ovalärer Defekt, der sich leicht verschließen lässt.

Messerbiopsie
MesserbiopsieInd.: Wenn Beurteilung des Übergangs von krankem zu gesundem Areal erforderlich ist; wenn tiefe Gewebeanteile (Subkutis) miterfasst werden müssen, z.B. bei V.a. Pannikulitis, Sklerodermie.
Durchführung: I.d.R. spindelförmige Exzision einschließlich des subkutanen Fettgewebes mit dem Skalpell, Hautnaht. Trockener Pflasterverband.
Shave-Exzision
Shave-ExzisionVorteil: Häufig unauffällige Narbe, problemlose Wundheilung an der Nasenspitze.
Ind.: Epidermale und oberflächliche dermale HV, z.B. oberflächliche BCC.
Durchführung: Desinfektion, Kryo- oder LA, tangentiale Abtragung mit Skalpell oder scharfer ringförmiger Kürette (z.B. Fa. Stiefel, Durchmesser 4 oder 7mm).
Nachbehandlung: Sekundärheilung unter trockener Kruste oder feuchtem Verband.

Keine Shave-Exzision bei Melanomverdacht!

Exzision von Hautveränderungen

Schnittführung
  • Hautveränderung(en):Exzision"\t"Siehe Exzision, HautveränderungenExzision:SchnittführungExzision:HautveränderungenMöglichst immer parallel zu den Hautspaltlinien (Abb. 25.4) und senkrecht zum Muskelzug, da Längszug im Verlauf der Narbe eine hypertrophe Narbenbildung begünstigt.

  • Im Gesicht Schnittführung v.a. abhängig von den ästhetischen Einheiten sowie Mimik- und Alterungsfalten (Abb. 25.5; Pat. lächeln und Grimassen schneiden lassen!).

  • Wenn längere Längsschnitte in Beugen unumgänglich Verschluss mit W- oder Z-Plastik.

Dermale und epidermale Hautveränderungen
Hautveränderung(en):epidermale, Exzision Hautveränderung(en):dermale, Exzision Exzision:epidermale Hautveränderungen Exzision: dermale Hautveränderungen
  • Kleine HV können meist spindelförmig exzidiert werden, Schnittführung beachten.

  • Ausreichenden Sicherheitsabstand wahren, insb. bei V.a. malignem Haut-TU.

  • Exzision mit dem Skalpell immer senkrecht bis in das Fettgewebe, sonst häufig Nahtdehiszenz.

  • Bei größeren Defekten Verschluss mit Dehnungs-, Hautlappenplastik oder freiem Transplantat.

Subkutane Hautveränderungen
Hautveränderung(en):subkutane, Exzision Exzision:subkutane Hautveränderungen
  • Lipom(e):ExzisionLipome und Epidermoidzyste(n):ExzisionEpidermoidzysten können i.d.R. über kurze Skalpellinzision mit der Präparierschere subkutan mobilisiert und durch leichten seitlichen Druck an die Oberfläche gebracht werden, bei großer Wundhöhle Saugdrainage.

  • Hornzyste(n):ExzisionHornzysten in toto exstirpieren: Hornmaterial aus rupturierten Zysten ruft Entzündungsreaktionen hervor, verbleibende Reste der Zystenwand können zu Rez. führen.

  • Bei narbigen Verwachsungen spindelförmige Exzision des gesamten Areals.

Mikrografische Chirurgie

Chirurgie:mikrografischePrinzip: Mehrzeitiges operatives Vorgehen.
  • Exzision des TU im makroskopisch Gesunden und Fadenmarkierung bei 12Uhr, passagere Defektdeckung mit Polyurethanschaum-Platten (z.B. Cutinova) oder feuchtem Verband.

  • 3-dimensionale histologische Aufarbeitung mit Schnittrandkontrollen.

  • Nach Erhalt des histologischen Ergebnisses entweder Nachexzision oder Defektdeckung.

Ind.: Maligne Haut-TU mit makroskopisch unklarer Ausdehnung, v.a. Problem- und Rez.-BCC, Plattenepithel-Ca, Dermatofibrosarcoma protuberans.
Durchführung
  • Mohs-Technik: Mohs-TechnikExzision des TU in mehreren horizontalen Scheiben, jeweils Segmentierung und Skizze zur topografischen Zuordung. Kryostatschnittunters., Nachexzision entsprechend dem pos. TU-Nachweis.Vorteil: OP kann an einem d abgeschlossen werden.Nachteil: Erschwerte histologische Beurteilung des Kryostatschnitts.

  • Histografisch kontrollierte Chirurgie: Chirurgie:histografisch kontrollierteExstirpation des TU in toto, intraop. Fadenmarkierung zur topografischen Zuordnung, Formalinfixierung, anschließende Segmentierung und Randschnitte.Vorteil: Bessere histologische Beurteilbarkeit.

Wundverschluss

Allgemeines
Wundverschluss
  • Defektverschluss primär oder sekundär (z.B. nach histologischer Schnittrandkontrolle oder Reinigung und Granulation des Wundgrunds).

  • Wundrandunterminierung mit Schere oder Skalpell in unterschiedlichen Ebenen zur spannungsfreien Wundrandadaptation (Abb. 25.6).

  • Subtile Blutstillung v.a. bei dünner Dermis (Augen, Genitalbereich) und ausgedehnter Wundrandunterminierung (oft versteckte Blutung im Fettgewebe). Cave: Läsion oberflächlich verlaufender Nerven durch elektrokaustische Blutstillung und Umstechungen!

    • Kleinere Blutung: Elektrokoagulation. Cave: Keine monopolaren Elektrokauter bei Pat. mit Herzschrittmacher bipolare Kauter verwenden.

    • Größere Blutungen: Anklemmen und Umstechung/Ligatur.

  • Mehrschichtige Naht mit Adaptation des Fettgewebes vermeidet eingesunkene Narben und Verwachsungen mit der Faszie! Drainage bei umfangreicher Mobilisation und diffuser Restblutung.

Nahtmaterialien
NahtmaterialienFür die Hautnaht eignen sich i.d.R. atraumatische (Fadenende am Nadelende verpresst) und monofile Fadenmaterialien (schneiden weniger durch das Gewebe als geflochtene Fäden), für Ligaturen und Umstechungen möglichst geflochtene Fäden (Knotensitz besser).
  • Hautnaht: Nichtresorbierbar monofil: Polypropylen (z.B. Prolene), Polyamid (z.B. Ethilon).

  • Subkutannaht:

    • Resorbierbar monofil: Poliglecaprone (z.B. Monocryl, Resorption nach ca. 90–120d), Polydioxanon (z.B. PDS, Resorption nach ca. 180d).

    • Resorbierbar geflochten: Polyglactin (z.B. Vicryl, Resorption nach ca. 70d).

  • Schleimhautnaht: Weiche, geflochtene Fäden (z.B. Vicryl).

  • Fadenstärke in Abhängigkeit von Spannung und Lokalisation, z.B. Gesicht 4–0 bis 7–0, Rumpf und Extremitäten 2–0 bis 4–0.

Nahttechniken
NahttechnikenAbb. 25.7.
  • Spannungsfreie Wundrandadaptation: Intrakutan fortlaufende Naht, perkutane EinzelknopfnahtEinzelknopfnähte, Klammernaht.

  • Verschluss unter Spannung: Mehrschichtiger Wundverschluss mit einzelnen Subkutannähten, Rückstichnähte nach Donati oder Donati-NahtAllgöwer-NahtAllgöwer.

  • Kosmetisch schönstes Ergebnis ohne Hühnerleiter: Intrakutan fortlaufende Naht (setzt Spannungsfreiheit voraus, ggf. vorher solide Subkutannaht).

  • SubkutannahtSubkutannaht mit resorbierbarem Nahtmaterial: Einstich in Subkutis, Ausstich aus oberer Dermis, erneuter Einstich in oberer Dermis der Gegenseite, Ausstich aus Subkutis, Knoten. Lage der Knoten in Subkutis mindert die Gefahr von Fremdkörperreaktionen bei resorbierbarem Nahtmaterial.

  • Ecknaht: Vorteil: Bei korrekter Durchführung geringe Gefahr der Lappenspitzennekrose.

Ursache von Wundrandnekrosen und -entzündungen sind oft zu stramme Nähte!

Fadenextraktion: Zeitpunkt Fadenextraktionvariiert in Abhängigkeit von Lokalisation, Alter, Nahtspannung, Nahttechnik und individueller Wundheilung. Der frühest mögliche Zeitpunkt sollte vom Operateur vorgegeben werden. Zu spät gezogene Nähte hinterlassen oft die unschöne Hühnerleiter-Narbe. Richtwerte: Rumpf/Extremitäten 10–14d, Gesicht 4–7d, bei Kindern 3–10d.
Wundkleber: WundkleberGut adaptierte Wundränder können mit Acrylatkleber (Dermabond; Verzicht auf Hautnaht!) mehrschichtig geklebt werden. Material löst sich nach 7–10d vollständig ab. Kein Wundverband erforderlich.

Hauttransplantation

HauttransplantationFreie Hauttransplantate sind v.a. bei geringer Verschiebung der Haut auf dem Bewegungsapparat geeignet (Schädel, Stirn, Schläfen, Nasenrücken, Unterschenkel). Einheilung auch auf Fettgewebe, Faszie, vitalem Periost/Perichondrium möglich.
Ind.: Deckung oberflächlicher Defekte.

Vor allem an den Extremitäten entstehen durch Hauttransplantate oft unschöne Stufenbildungen, hier möglichst Hautplastiken (25.4) anstreben.

Vollhauttransplantat

VollhauttransplantatDef.: Aus Epidermis und Dermis bestehendes Gewebestück, das zur Defektdeckung eingesetzt werden kann.
Vorteil: Im Vergleich zur Spalthaut gute mechanische Beanspruchbarkeit, mäßige Schrumpfung, geringere Hyperpigmentierung, unauffällige Narbe an Entnahmestelle.
Nachteil: Erfordert gut vaskularisiertes, sauberes Wundbett, aufwendiger Verschluss des Hebedefekts bei größerem Transplantat.
Durchführung
  • Entnahmestellen mit möglichst ähnlicher Pigmentierung und Textur wählen, z.B. periaurikulär, Hals, Gelenkbeugen (Ellenbeuge, inguinal, Handgelenk). Defektgröße mit Schablone anzeichnen.

  • Transplantat mit großer Skalpellklinge tangential abpräparieren oder zunächst Exzision bis auf das Fettgewebe und anschließend vollständige Fettentfernung mit der Schere. Subtile Blutstillung des Wundgrunds und Blutkoagel entfernen.

  • Exaktes Einpassen und Einnähen unter leichter Spannung. Kontakt zum Wundgrund sichern: Kleine Inzisionen (Sekretabfluss). Mäßiger Druck für 4–7d. Druckverband (z.B. mit nicht anklebender Silikonschicht, z.B. Mepithel), bei konkaven Flächen Überknüpfverband.

Spalthauttransplantat und Meshgraft

SpalthauttransplantatMeshgraftDef.: 0,2–0,5mm dicke Hautschicht, die mit Spezialmesser (Dermatom) an günstiger Entnahmestelle abgenommen wird. Meshgraft durch Meshgraft-Dermatom netzartig geschlitzte Spalthaut zur Deckung größerer Flächen.
Vorteil: Gegenüber Vollhauttransplantaten komplikationsloses Einheilen auch in schlechter vaskularisierten Arealen, Deckung großer Defekte möglich. Meshgraft v.a bei kontaminiertem Wundgrund (z.B. Ulcus cruris) und sezernierenden Wunden (kein Abschwimmen).
Nachteil: Schrumpfung, Hyperpigmentierung, flächige Entnahmestelle, die sekundär heilen muss, geringe mechanische Belastbarkeit, Gittermuster bei Meshgraft.
Durchführung
OP-Technik
  • Spalthaut: Entnahme, z.B. mit Humby-Humby-MesserMesser oder Elektrodermatom. Entnahmestellen: Glatte Areale an Rumpf und Extremitäten oder Kopfhaut (Vorteil: Nach zügigem Nachwachsen der Haare unsichtbarer Hebedefekt). Haut mit Öl oder Salbe bestreichen und spannen, Dermatom einstellen (Spalthautdicke 0,2–0,5mm), Entnahme unter gleichmäßigem Druck möglichst in toto.

  • Zur Meshgraft-Herstellung 1:1,5-Vergrößerungsraster ausreichend (größere Maschen sind unschön und nur bei limitierten Spenderarealen wie z.B. bei Schwerstbrandverletzten erforderlich).

  • Transplantat mit Einzelknopfnähten oder Klammernahtgerät fixieren (Ränder können überstehen).

Postoperative Behandlung
  • Entnahmestelle: Feuchter Verband (z.B. Varihesive extradünn, Hydrosorb). Den ersten intraop. Verband möglichst lange belassen (ca. 10d), sonst unnötige Kontamination und Blutung beim Verbandswechsel. Erneute Spalthautentnahme in gleicher Lokalisation nach 3–6Wo. möglich.

  • Empfängerregion (Abb. 25.8): Nicht anklebender Verband (z.B. Allevyn, Oleo Tüll-Gaze, Mepitel), leichter Druck, z.B. durch Schaumstoff günstig. Ruhigstellung über 3–7d. Erster Verbandswechsel nach ca. 5d, bei sauberem Verband kann die untere Verbandschicht 7–10d belassen werden.

KO: Inf., Transplantatnekrose. Vorgehen nicht angegangene Transplantatreste entfernen, offene Wundbehandlung (25.1.5) und Sekundärheilung, evtl. später erneute Transplantation.

Hautplastiken

Hautlappenplastiken zur Defektdeckung

Hautlappen
Hautplastik(en) Hautlappenplastik(en):zur Defektdeckung Hautlappen Defektdeckung
  • Bestehen aus Kutis und Subkutis und werden in den Defekt verlagert, wobei der resultierende Hebedefekt primär verschlossen oder transplantiert werden kann.

  • Vorteil gegenüber Transplantaten v.a. dort, wo die Haut über der Faszie starken Verschiebungen ausgesetzt ist (Schultern, Rücken, Bauchwand, proximale Extremitäten, Gelenke), ferner bei freiliegendem Knorpel oder Knochen.

  • Häufige Anwendung als sog. Random-Pattern-Random-Pattern-LappenLappen, d.h. die arteriovenöse Versorgung bleibt dem Zufall überlassen. Deshalb sollte das Verhältnis Lappenlänge:Lappenbasis je nach Körperregion maximal 1:1 (Unterschenkel), 2:1 (Stamm) oder 5:1 (Gesicht) betragen.

  • !

    Bei problematischen Defekten oder chron. infizierten Wunden rechtzeitige Ind. zu myokutanen Lappenplastiken oder freien gefäßgestielten Transplantaten Verlegung des Pat. in plastische Chirurgie.

Häufige Hautlappenplastiken
Hautlappenplastik(en)
  • DehnungsplastikDehnungsplastik (Abb. 25.9 a, Abb. 25.10): Häufigste Plastik in der Dermatochirurgie. Hat im Vergleich zu anderen Hautlappen kürzeste Narbenstrecke primär anstreben; bei Spannung gute Wundrandunterminierung und solide Subkutannaht unabdingbar.

  • M-M-PlastikPlastik (Abb. 25.9 b): An konvexen Flächen (z.B. Kapillitium, Kinn, Wade) anstatt Dehnungsplastik.

  • RotationslappenRotationslappen (Abb. 25.9 e): Bei größeren Defekten auch als Doppelrotationslappen möglich. Im Gesicht u.a. als mediale Wangenrotation nach Imre entlang der Nasolabialfalte oder als Schläfenrotation.

  • TranspositionslappenTranspositionslappen (SchwenkplastikSchwenkplastik; Abb. 25.9 g): Die resultierende annähernd Z-förmige Narbe kann bei Längsspannung vorteilhaft sein.

  • VY-VY-PlastikPlastik (Abb. 25.9 f): Geeignet z.B. im medialen Wangenbereich kranial der Nasolabialfalte, unschön am Nasenflügel (Verziehung der Nase). Technik: V-förmige Lappenumschneidung bis in tiefe Subkutis, breite Basis des subkutanen Stiels belassen!

  • AxtlappenAxtlappen (hatched-hatched-flap"\t"Siehe Axtlappenflap, Abb. 25.9 d, e, Abb. 25.11): Vorteil: Gute Mobilisation des Lappens durch schmale Lappenbasis. Anwendung v.a. im Gesicht. Technik: Rotationsplastik mit back cut statt Ausgleichsdreieck, Verschluss des Hebedefekts als VY-Plastik.

  • !

    Gelegentlich sind intraop. Schnittverlängerungen nötig. Deshalb bei Lappenpräparation zunächst auf Ausgleichsdreiecke verzichten und nach Einnähen des Lappens die überschüssige Haut wie bei der Bürzelkorrektur entfernen.

  • !

    Die jeweils günstigste Hautplastik ergibt sich oft erst intraop. nach Wundrandmobilisation. Häufig lässt sich die Wunde auch unerwartet gut direkt verschließen (evtl. mit BürzelkorrekturBürzelkorrektur, Abb. 25.12). Deshalb v.a. bei größeren Exzisionen keine Lappenpräparation vor der Exzision!

Tipps für Operationen im Gesicht
  • Schnittführung abhängig von Mimik- und Alterungsfalten (Pat. lächeln und Grimassen schneiden lassen!) sowie ästhetischen Einheiten (Abb. 25.5 c).

  • Lappen so planen, dass Narben möglichst entlang der Haargrenze, in vorbestehenden Falten oder präaurikulär zu liegen kommen.

  • Rasur so viel wie nötig, so wenig wie möglich, Haare gut desinfizieren.

  • Falls postop. Ruhigstellung notwendig: Sprech- und Kauverbot (passierte Kost!).

  • Bei Lappenplastiken mit U-förmiger Schnittführung (z.B. Transpositionsplastiken) kommt es durch Narbenschrumpfung häufig zu einer unschönen Aufwerfung des Lappens (sog. Trap-Door-Trap-Door-NarbeNarbe).

EktropiumEktropium durch horizontale Dehnungsplastik oder Transplantatschrumpfung am Unterlid möglich!

Hautplastiken zur Narbenkorrektur

Z-Plastik
Z-PlastikNarbenkorrekturHautplastik(en):zur NarbenkorrekturInd.: Längengewinn bei schmalen Kontrakturen, auch zur Prophylaxe von Narbenhypertrophien bei unvermeidbarem Längszug auf die Wunde (Abb. 25.13).
KI: Großflächig vernarbte Hautareale.
Durchführung: Exzision des Narbenstrangs, Anzeichnen des Z, wobei der gemeinsame Schenkel des Z im Kontrakturverlauf liegt. Winkelgröße ca. 40–60. Präparation der Lappen und Einnähen in Austauschposition. Bei langen Narben auch serielle Z-Plastik.
Multiple W-Plastik
W-Plastik, multipleInd: Revision einer dehiszenten, eingezogenen oder hypertrophen Narbe mit dem Ziel einer weniger auffälligen und dehnbaren Zickzack-Narbe.
Durchführung: Narbenexzision, Wundrandmobilisation, Inzision der Wundränder unter Bildung gleichschenkliger Dreiecke, je nach Spannung und Größe ein- oder mehrschichtige Naht.

Verwachsungen der neuen Narbe mit der Faszie durch sorgfältige Adaptation des subkutanen Fettgewebes vermeidbar.

Hochtourige Dermabrasion

Dermabrasion, hochtourigeDef.: Oberflächliche Abschleifung der Haut mit hochtouriger Spezialfräse.
Ind.: Flache Narben (postop. oder posttraumatische Narben, Z.n. Varizellen, Aknenarben), Tätowierungen, Lentigines, kongenitale Nn., epidermale Nn., Rhinophym, senile Elastose.

Ther. nur durch erfahrenen Dermatochirurgen oder unter Anleitung! Tiefe Defekte oder komplizierte Verletzungen möglich. Keine Ther. im Sommer oder vor geplantem Urlaub mit UV-Exposition Gefahr flächiger Hyperpigmentierungen.

Durchführung
  • OP in LA, Leitungsanästhesie oder Allgemeinnarkose; Oberflächendesinf. mit 0,1% Benzalkoniumchlorid.

  • Je nach Ind. unterschiedliche Schleifköpfe (Drahtbürsten, Diamant-, Carborundumfräsen), Schleifung bei ca. 20000Umdrehungen/Min.

  • Haut anspannen, Schleifkopf in Richtung der Rotationsachse führen (Abb. 25.14), Schleiftiefe je nach Tiefe des Ausgangsbefunds. Währenddessen kontinuierliche Kühlung des Schleifareals mit 0,9%iger NaCl-Lsg. durch Assistenten.

  • Bei Abtragung bis an die obere Dermis Eröffnung der papillären Gefäßplexus mit charakteristischer Punktblutung. Adnexstrukturen als Reepithelisierungsinseln belassen.

  • !

    Sehr tiefes Schleifen (z.B. bei Tätowierungen oder kongenitalen Nn.) kann zur Sekundärheilung mit Narbenschrumpfung führen.

Einrollen mobiler Teile wie Haare, Kompressen möglich. Insb. am Augenlid vorsichtig vorgehen; Einrollen des Lids kann dessen Zerstörung hervorrufen!

Postop. Behandlung
  • Feuchter Verband (z.B. Silon SES, Mepitel) bis zur vollständigen Reepithelisierung (1–3Wo.).

  • Prophylaktische antibiotische Ther. (z.B. Sultamicillin, Unacid PD oral, 2375mg/d über 5d), ggf. Herpes-simplex-Prophylaxe z.B. mit Aciclovir (z.B. Zovirax 800, 21Tbl./d über 5d).

  • Nach Krustenlösung Sunblocker (z.B. Daylong extreme) und UV-Belastung (Besonnung, Solarien) für ca. 3Mon. meiden.

KO: Herpes simplex, Milienbildung (sehr häufig), Pigmentierungsstörungen, Hypertrichose, Teleangiektasien, Lichtempfindlichkeit, Narben.

Bei großflächigen HV einige Wo. vorher Probeschliff eines kleinen Testareals.

Kryochirurgie

KryochirurgieDef.: Lokale Anwendung extremer Kälte mit dem Ziel eines definierten Gewebeuntergangs. Ggf. gute Alternative zur Skalpellchirurgie insb. bei erhöhter Blutungsneigung, hohem Lebensalter oder erhöhtem Inf.-Risiko (HIV, Hepatitis).
Indikation
  • BCC: Nur superfizielle BCC, die nicht über oberes Drittel des Koriums hinausgehen (präop. PE oder 20 MHz-Sono).

  • Plattenepithel-Ca: Nur bei oberflächlichem Befund (präop. PE oder 20-MHz-Sono), wenn Exzision nicht möglich.

  • Epidermale HV (aktinische Keratose, Cheilitis actinica, M.Bowen, Leukoplakien, Verruca vulgaris).

  • Hämangiome, Kaposi-Sarkome.

  • Hypertrophe Narben, Keloide.

  • Entzündliche Dermatosen (LE, Gr. anulare, Lichen sclerosus).

  • Benigne melanozytäre HV (Lentigo simplex): Während Melanozyten bereits bei Temp. von –4C bis –7C zerstört werden, überleben Keratinozyten durchaus bei Temp. von –20C.

Bei unklarer klinischer Diagnose keine Kryother. ohne vorherige PE!

KI: Rezidiv-TU, Infiltration der tiefen Dermis, Lokalisation über oberflächl. verlaufenden Gefäßen und Nerven (z.B. A.temporalis), Kryoglobulinämie, Kälteurtikaria, AVK, Raynaud-Sy.
Durchführung
  • Gewebe mit einer Mindesttemp. von –30C bei einer Gefriergeschwindigkeit von 100C/Min. einfrieren. Geeignetes Kryogen: Flüssiger Stickstoff (–195,8C).

  • Kälte wird in LA durch Aufsprühen des Kryogens (Sprayverfahren, KryotherapieKryotherapie:SprayverfahrenSprayverfahren, offenes Verfahren; Abb. 25.15) oder Kontakt mit einer Kryosonde (Kontaktverfahren, KryotherapieKryotherapie:KontaktverfahrenKontaktverfahren, geschlossenes Verfahren; Abb. 25.16) appliziert. Dauer der Applikation bis zum Eintreten einer weißen Reifung.

Postoperative Behandlung
  • Reguläre postop. KryoreaktionKryoreaktion: Ödembildung ggf. mit Lid- und Lippenschwellungen, Blasenbildung nach 1–2 d.

  • Größere Blasen werden abgetragen und feucht verbunden (z.B. Varihesive extradünn für 5–10d). Kleine Blasen, v.a. nach amb. Kryochirurgie, können unter trockenem Pflasterverband spontan eintrocknen.

Durch wiederholte Gefrierzyklen (Einfrieren und vollständiges Auftauen) oder zu lange Kontaktzeiten sind Nekrosen bis in die Subkutis möglich.

KO: Wundinf., Wundheilungsstörungen, Nerven- und Gefäßschäden, Pigmentverschiebungen, Atrophie der Kutis und Subkutis, hypertrophe Narbenbildungen, Milien.

Sentinel-lymph-node-Biopsie bei malignem Melanom

Sentinel-lymph-node-Biopsiemalignes Melanom:Sentinel-lymph-node-BiopsieDef.: Minimalinvasive OP-Technik zur Auffindung und Entfernung des Sentinel-lymph-node (SLN) Wächter-LK (erster drainierenden LK) als wichtige Staging-Maßnahme (11.6). Bedeutung als Ther.-Maßnahme bislang umstritten.
Ind.: Maligne Melanome mit einer TU-Dicke nach Breslow >1mm.
Durchführung
  • Durch Facharzt für Nuklearmedizin: 2–24h vor OP Injektion des Tracers 99m-Technetium-Nanokolloid (ca. 500MBq) streng i.c. um den Primär-TU. Unmittelbar nach Injektion Erstellung von Sequenzbildern und zwar so lange, bis der SLN zur Darstellung gelangt. Danach statische Bilder in 2Ebenen zur Lokalisation des SLN und Markierung zur intraop. Orientierung.

  • 10Min. vor OP periläsionale Injektion von Patentblau-V (gleiche Technik wie Tracer, s.o.) zum Anfärben der Lymphbahnen und des SLN.

  • Hautschnitt über Markierung des SLN. Subtile elektrokaustische Verödung angefärbter Lymphbahnen, Auffinden des angefärbten SLN (zusätzlicher Einsatz eines Gammadetektors intraop. hilfreich) und Entfernung desselben.

  • Anschließend histologische, immunhistochemische und molekularbiologische Untersuchung (Tyrosinase-PCR) des LK.

Bei pos. Befund ther. radikale Lymphadenektomie (Bedeutung für Gesamtüberlebenszeit noch nicht abschließend bewertet) durch Chirurgen und ggf. -Interferon-Ther. 11.6.3, 24.9.

Nagelchirurgie

Nagelextraktion
NagelextraktionNagelchirurgieInd.: Erkr. von Nagelplatte und Nagelbett, z.B. Unguis incarnatus, Paronychie.
Durchführung: LA nach Oberst (25.1.4). Ablösen der Nagelplatte mit Knopfsonde, Nagel mit Extraktionszange fassen und vorsichtig herausdrehen. Keine chemische oder elektrokaustische Blutstillung! Antiseptischer Salbenverband (z.B. Braunovidon Salbe).

Nach Extraktion zur PE aus dem Nagelbett kann der gereinigte Nagel zum Schutz wieder refixiert werden (Pflasterstreifen oder Haltenaht).

KO: Durch zu heftiges Reißen Luxationsgefahr der kleinen Gelenke. Verletzung der Nagelmatrix Nagelwachstumsstörung möglich.

Chirurgische Techniken bei Alopezie

Alopezie(n):chirurgische TechnikenInd.: Nur bei starkem Therapiewunsch des Pat.: Narbige Alopezien, Z.n. freiem Hauttransplantat, Augenbrauenverlust, kosmetische Ind. (v.a. Alopecia androgenetica).
Techniken
  • Reduktionsplastiken: ReduktionsplastikAlopezie(n):ReduktionsplastikNur bei kleineren (3cm) Alopeziearealen in günstigen OP-Regionen. Bis zu 3cm breite Exzisionen zumeist problemlos primär verschließbar. An konvexen Flächen vorzugsweise Y-förmige Schnittführung oder Doppel-M-Plastik (25.4.1). Wundrandmobilisation unterhalb der Galea, evtl. Einschneiden der Galea parallel zur Hauptspannung. Zweischichtiger Wundverschluss mit Galeanaht.

  • Konventionelle Stanztransplantation (punchgrafting): Stanztransplantation, koventionellepunchgraftingAlopezie(n):Stanztransplantation, konventionelleAlopezie(n):punchgraftingEntnahme der Transplantate mit 4-mm-Stanze (Bohrrichtung schräg entsprechend dem Haarschaftverlauf, Anschneiden der Haarfollikel vermeiden!) und Einsetzen in vorbereitete 3–4 mm große Stanzlöcher. Blutkoagel vermeiden. Einschichtige Hautnaht im Spenderareal. Leicht komprimierender Kopfverband. Verbandswechsel nach ca. 3d. Vorteil: Technik relativ einfach. Nachteil: Postop. Bild meist büschelig.

  • Mini- und Micrografts: MinigraftsMicrograftsAlopezie(n):MinigraftsAlopezie(n):MicrograftsTransplantation weniger und einzelner Haare aus permanent haartragendem Areal am Hinterkopf. Präparation der Grafts durch Zerteilen größerer Punchgrafts oder eines spindelförmig exzidierten Hautstreifen vom Hinterkopf. Implantation in feinste Bohrlöcher (1–2mm mit Stanzzylinder oder Stichinzision Cold-Steel-Technik oder CO2-Laser). Quetschtrauma der Grafts vermeiden! Transplantate haften ohne Verband. Die transplantierten Haare fallen postop. zunächst aus, wachsen dann nach 2–3Mon. nach. Vorteil: I.d.R. sehr gutes postop. Ergebnis. Nachteil: Sehr aufwendige Methode, nur durch erfahrenen Operateur. Eingriff meist amb. und in LA möglich!

KO: Hornzystenbildung im Empfängerareal durch verlagerte Epithelinseln, Transplantatnekrosen.

Fortschreiten einer androgenetischen Alopezie nach OP bedenken! Deshalb Transplantatentnahme weit genug okzipital, sonst später ggf. sichtbare Narben und androgenetisches Effluvium der transplantierten Haare (Spenderdominanz!).

Zirkumzision

ZirkumzisionInd.: Phimose nach dem 3.LJ., chron. Balanitiden, Lichen sclerosus, rez. Condylomata acuminata.
KI: Phimose vor dem 3.LJ., floride Balanitis, kongenitale Anomalien des äußeren Genitales.
Durchführung
  • Vorbereitung: Am Vorabend gründliche Rasur und antiseptisches Sitzbad (z.B. mit Braunol-Lsg.).

  • Intubations- oder Masken-Narkose und/oder Peniswurzelanästhesie (25.1.4). Anklemmen des Präputiums mit 4scharfen Klemmchen, dorsale Längseröffnung. Markieren der Resektionsgrenzen mit der Kocherklemme und Resektion beider Vorhautblätter im Niveau der Glansspitze. Nachresektion des inneren Blatts bis auf einen 2–3mm breiten Saum am Sulcus coronarius. Subtile Blutstillung, ggf. Umstechung der Frenulumarterie. Zirkuläre Adaptation der Vorhautblätter durch (resorbierbare) Einzelknopfnähte (kein Fadenziehen erforderlich).

Bei Lichen sclerosus das äußere Vorhautblatt möglichst weitgehend belassen, falls später ein defektdeckender Eingriff an der Glans erforderlich wird.

Nachbehandlung: Postop. ruhig verhalten (kein Sport, keine extensive Bewegung), Wunde nach Miktion desinfizieren (z.B. Braunol-Lsg. ans Bett).
KO: Nachblutung (häufigste KO), Verletzung von Glans oder Urethra.

Venenchirurgie

VenenchirurgieInd.: Stammvarikosis und Varikosis vom Perforanstyp (Tab. 25.2), rez. Varizenblutung, Varikophlebitis, Stauungsdermatitis, Ulcera cruris, kosmetische Ind.
KI: Art. Durchblutungsstörungen, postthrombotisches Sy., Lymphödem, akute und chron. entzündliche Veränderungen.
Durchführung
Vorbereitung: Präop. Diagnose überprüfen. Bei V.a. vorausgegangene tiefe Beinvenenthrombose, fraglicher Suffizienz des tiefen Beinvenensystems und Rezidiv-OP möglichst Phlebografie! Am Abend vor OP nach Rasur alle Varizen und insuff. Perforansvenen anzeichnen (z.B. mit wischfestem Edding 3000-Marker).

Intakte Venenabschnitte der Stammvenen sollten als Transplantate für Herz- oder gefäßchirurgische Eingriffe erhalten bleiben!

OP-Technik
  • Crossektomie: CrossektomieHautschnitt in der Fossa ovalis, Exploration der Mündung der V.saphena magna, wobei Seitenäste zwischen Ligaturen durchtrennt werden. Absetzen und Durchstechungsligatur der V.saphena magna niveaugleich mit der V.femoralis, ohne diese einzuengen.

  • Saphenektomie und Seitenastexhairese: SeitenastexhaireseSaphenektomieInzision unterhalb des distalen Insuff.-Punkts, Einführen der Strippersonde und Exhairese der Vene. Die angezeichneten Seitenäste werden über multiple Minimalinzisionen aufgesucht, mit Klemmchen gefasst und exstirpiert. Insuff. Perforansvenen werden epifaszial ligiert oder durch Dissektion beseitigt (hier initial heftige, aber durch Kompression gut stillbare Blutung).

Nachbehandlung: Postop. Kompression für mind. 3Mon., bei reiner Seitenastexhairese 2–3Wo. (Kompressionsklasse II).
KO: Wundheilungsstörungen, Nervenläsionen.

Lasertherapie

LasertherapieBlinde Methode, die zur Zerstörung von krankhaften Strukturen der Haut führt. Die Diagnose muss daher immer zweifelsfrei vor der Laserther. feststehen, ggf. vorher PE durchführen.

Behandlung von malignen oder infiltrierend wachsenden TU sowie NZN i.d.R. kontraindiziert, da histologische Kontrolle der Ther.-Wirkung bzw. histologische Befundung nicht möglich.

Verwendung hochenergetischer Laser mit unterschiedlichen Wellenlängen und Ausgangsleistungen. Unterscheidung folgender Wirkungsweisen:
  • Thermische Gewebewirkung mit Koagulation, Karbonisation und Vaporisation,

  • selektive Fotothermolyse mit gepulsten, hochenergetischen Lasern.

Voraussetzungen
Lasertherapie:Voraussetzungen
  • Ausbildungsnachweise (Teilnahme an einem medizinischen Laserkursus und Erfahrung gemäß Weiterbildungsordnung), s. www.ddl.de, www.laserstudium.de.

  • Technisch-hygienische Voraussetzungen (Entlüftung und Rauchgasabsaugung) und bauliche Anforderungen gemäß Unfallverhütungsvorschrift und Medizinproduktegesetz (Schutz vor Laserstrahlung).

  • Bestellung eines Laserschutzbeauftragten gemäß Unfallverhütungsvorschrift.

  • Aufklärung des Pat. über Methode, Risiken, NW und alternative Behandlungsmethoden.

  • Immer Dokumentation der Befunde, möglichst Fotodokumentation (vorher und nachher).

  • Die Behandlung der Haut mit Energielasern bei medizinischen und kosmetischen Ind. durch Kosmetikerinnen oder Angehörige anderer körperpflegenden Berufe ist abzulehnen! (s.a. www.ssk.de).

  • Zum Schutz der Augen: Sperian AID-Augenpflaster.

KTP-Laser

KTP-LaserWellenlänge 532nm, durch KTP-Kristall frequenzverdoppelter Neodym:YAG-Laser, wird vorwiegend in Hb und Melanin absorbiert.
Indikation
  • Spezifisch bei Gefäßveränderungen: N.araneus, Lippenrandangiom, senile Angiome, kavernöse Anteile von Feuermalen bei Erw.

  • Unspezifisch zur Gewebekoagulation: Talgdrüsenhyperplasien, Syringome, Xanthelasmen.

KI: Feuermale und Hämangiome im Kindesalter Narbenbildung.
Durchführung: Gewebekoagulation mit einzelnen Pulsen (bis zu 5mm Durchmesser). Eindringtiefe 1–2mm. Nach Ther. Weißfärbung im Behandlungsareal mit Krustenbildung nach einigen d. Abfall der Krusten nach ca. 14d und Abheilung der Läsion. Bei kleineren Läsionen einmalige Ther. oft ausreichend, größere Areale mehrfach im Abstand von 4–6Wo. behandeln.
NW: Hyperpigmentierungen (konsequenter Lichtschutz unter Ther., keine Ther. in Sommermon.); Anw. im Gesicht evtl. sehr schmerzhaft; Narbenbildung auch bei sorgfältiger Durchführung möglich, daher cave bei kosmetischen Ind.!

Farbstofflaser

FarbstofflaserBlitzlampengepumpter, gepulster Farbstofflaser (577 oder 585nm, 200–450sec Pulsdauer, bzw. als Langpulsvariante mit 595nm bei 5–40msec) bewirkt wegen Absorption im Hb selektive Fotothermolyse, d.h. Zerstörung von Zielstrukturen ohne Beeinträchtigung des umliegenden Gewebes.
Indikation
  • Hämangiome an Problemstellen (Augen, Mund, Genitalbereich) im makulösen Frühstadium, N.flammeus beim Erw., Rubeosis faciei (Rosazea, Teleangiektasien), N.araneus, Lippenrandangiom, kindliche, hellrosafarbene Feuermale.

  • Besenreiser (nur feine rote oberflächliche Teleangiektasien), flache Kaposi-Sarkome, plane Warzen.

Durchführung: Gewebebehandlung mit einzelnen Pulsen (Durchmesser: Bis zu 10mm, Eindringtiefe: 1–2mm) unmittelbare blau-schwarze Verfärbung des behandelten Areals Purpura (Schädigung der Gefäßwand durch thermisch aufgeheizte Erys). Bei Feuermalen sind normalerweise 6–15Wiederholungsbehandlungen in 2- bis 3-monatigen Abständen notwendig. In einer Sitzung können auch größere Areale (bis zu Gesichtshälfte) behandelt werden. Für Teleangiektasien ist i.d.R. eine Sitzung ausreichend.
Verlauf: Die entstehende Purpura bildet sich nach einigen d wie ein übliches Hämatom zurück. Grundsätzlich narbenlose Ausheilung und Aufhellung der behandelten Gefäßstrukturen. Endgültige Beurteilung nach 6–8Wo. möglich, da erst dann der Aufhellungseffekt abgeschlossen ist; in dieser Zeit konsequenter Lichtschutz.
Schmerzhaft, bei Kindern i.d.R. unter Vollnarkose durchführen.

Nach heutigem Erkenntnisstand sollten Nn.flammei schon im Kleinkindalter mit dem gepulsten Farbstofflaser behandelt werden.

CO2-Laser

CO2-LaserWellenlänge 10600nm, starke Absorption im Gewebewasser, wird im Dauerstrichbetrieb (cw-Modus) fokussiert zum Schneiden und defokussiert zum Gewebeabtragen (Gewebeablation) eingesetzt.
Ind.: Leukoplakien im Schleimhautbereich, Condylomata acuminata, Verrucae vulgares, epidermale benigne TU (seborrhoische Keratosen, Mollusca contagiosa, epidermale Naevi).
Durchführung: Geringe Eindringtiefe hohe Leistungsdichte mit nachfolgender Vaporisation (Verdampfung) des Gewebes. Durch wiederholte Einwirkung (Pulsbetrieb) lässt sich das Gewebe in definierten Schichtdicken (50–100m) abtragen. Unmittelbar nach Ther. Weißverfärbung des Gewebes. Dieses Material vorerneuter Applikation entfernen. Der Gewebedefekt heilt wie eine Erosion ab. Cave: Thermische Belastung des umgebenden Gewebes! Behandlung ist schmerzhaft und nur unter Anästhesie durchführbar.
NW: Narbenbildung (außer bei der Abtragung epidermaler Läsionen).
    • Im Vergleich zur Elektrokaustik sind die thermischen Nekrosezonen kleiner und die Abheilung erfolgt i.d.R. schneller.

    • Tätowierungen nicht mehr mit dem CO2-Laser behandeln, da narbenlose Ther. mit dem gütegeschalteten Rubinlaser (25.12.7) möglich.

Modifikation des CO2-Lasers
CO2-Laser:ModifikationUltrapuls-Ultrapuls-LaserLaser mit kurzen Pulszeiten; Silk-Touch-Handstück (rotierender Fokus mit hohen Leistungsdichten) gewebeschonende Abtragung mit geringer thermischer Tiefenwirkung möglich.
Ind.: Abtragung von Gewebe und Skinresurfacing bei Aknenarben, Unfallnarben, lichtinduzierter Hautschädigung und Faltenbildung im Gesicht (Glättung durch Abtragung der Epidermis und anschließender kontrollierter thermischer Wirkung auf das dermale Bindegewebe).
Durchführung: 25.12.3.

Erbium:YAG-Laser

Erbium:YAG-LaserWellenlänge 2940nm, wird noch stärker als der CO2-Laser in den obersten Gewebeschichten absorbiert wirkungsvolle Gewebeablation ohne Koagulation und thermische Wirkung auf die Umgebung (kalte Ablation).
Ind.: Im Wesentlichen dem Spektrum des CO2-Lasers entsprechend (25.12.3); insb. zur Ther. oberflächlicher Läsionen wie Lentigines, seborrhoische Keratosen, aktinische Keratosen, aber auch Xanthelasmen, Syringome.
Durchführung: 25.12.3. Bei kleinen Flächen evtl. ohne Anästhesie.

Durch die weitaus geringere thermische Nekrose sind im Vergleich zum CO2-Laser das Narbenrisiko geringer und die Abheilungszeit kürzer.

Fraktionierte Fotothermolyse

Fotothermolyse, fraktionierteLasertypen: Erbium:YAG, Erbium:Glass, Nd:YAG oder CO2. Zielstruktur: Gewebewasser.
Ind.: Skinresurfacing (25.12.3).
Durchführung: Durch spezielle Linsensysteme wird der Laserstrahl so fokussiert, dass er eine bestimmte Tiefe innerhalb der Dermis erreicht und eine sog. fraktionierte Thermolyse, d.h. punktuelle koagulative Effekte bewirkt.
Fortentwicklung: Fraktionierte ablative Lasertherapie: Hierbei werden mit einem CO2-Laser oder Erbium:YAG-Laser punktuelle Gewebeabtragungen durchgeführt. Der Eingriff nimmt hinsichtlich der Risiken und NW eine Mittelstellung zwischen fraktionierter Fotothermolyse und ablativer Lasertherapie der Haut dar.

Dauerstrich-Neodym:YAG-Laser

Dauerstrich-Neodym\:YAG-LaserWellenlänge 1064nm. Tiefenkoagulation von bis zu 6mm möglich.
Ind.: Knotige angiomatöse HV. Schnell wachsende Säuglingshämangiome. Ansonsten findet der Neodym:YAG-Laser im Dauerstrich-Betrieb nur noch selten Anwendung.
Durchführung: Transkutan oder durch Einschieben der unbewehrten Glasfiber in das Hämangiom durch Laserstrahlung wird thermische Energie appliziert Gewebeerwärmung (keine Koagulation!), die das Gefäßendothel schädigt Rückbildung des Hämangioms.

Gütegeschaltete Festkörperlaser

Festkörperlaser:gütegeschalteterSelektive Fotothermolyse von exogenem und endogenem Pigment. Einsatz verschiedener Lasertypen:
  • Gütegeschalteter (Q-switched-)Rubinlaser (Wellenlänge 694nm),

  • gütegeschalteter (Q-switched-)Alexandrit-Laser (Wellenlänge 755nm),

  • gütegeschalteter (Q-switched-)Neodym:YAG-Laser (Wellenlänge 1064nm).

Ind.: Narbenlose Entfernung von Tätowierungen (Nd:YAG-Laser: durch Frequenzverdoppelung Ther. farbiger Lasertherapie:TätowierungenTätowierung(en):LasertherapieTätowierungen; Abb. 25,17), Schmutztätowierungen, narbenlose Aufhellung pigmentierter HV, wie z.B. Caf-au-Lait-Flecken, Lentigines, N. Ota, Urticaria pigmentosa.
Durchführung
  • Die zu behandelnde Fläche wird scannerartig überlappend abgefahren. Nachfolgende Weißfärbung des Str.corneums, die sich nach ca. 30Min. zurückbildet. Es kommt dabei nicht zu einer Gewebekoagulation! Durch fotoakustische Effekte wird das Pigment fraktioniert und somit optisch nicht mehr sichtbar. Außerdem erfolgt eine Phagozytose der freiliegenden Partikel durch Makrophagen Aufhellungseffekt.

  • Behandlung bei Tätowierungen mehrfach wiederholen: Bei Laientätowierungen ca. 3–5, bei Profitätowierungen ca. 6–8 und öfter. Lentigines lassen sich i.d.R mit einer Behandlung entfernen. Ther. nur mäßig schmerzhaft und ohne Anästhesie durchführbar.

Rote Tätowierungen sprechen meist nicht auf die Ther. mit Rubinlaser an.

Festkörperlaser im Langpulsbetrieb

Gefäßbehandlung
Gefäßbehandlung, Lasertherapie Festkörperlaser:Langpulsbetrieb
  • Epilation:LasertherapieTypen: Farbstofflaser als Langpuls-Variante, langgepulster Nd:YAG-Laser.

  • Ziel: Entfernung von Gefäßstrukturen ohne störende Einblutungen in das Gewebe. Narbenlose Beseitigung größerer Gefäße bis zu 3mm Durchmesser (z.B. auch Besenreiservarizen an den Beinen) möglich.

Epilation
  • Typen: Langgepulste Laser: Rubin, Alexandrit, Nd:YAG.

  • Ziel: Auflösung des Haarfollikels durch Laserenergie. Insb. dunkle Haare lassen sich in wenigen Sitzungen dauerhaft narbenlos entfernen.

  • Bedeutung: Häufigste Lasereingriffe.

Hochenergetische Blitzlampe (Photoderm)

PhotodermBlitzlampe, hochenergetische"\t"Siehe PhotodermHochenergetische Lampe, per definitionem kein Laser. Aufgrund identischer Ind.-Spektren aber in der dermatol. Laserther. eingesetzt.
Ind.: Gefäßveränderungen (Nn.flammei, Teleangiektasien im Gesicht, flache Hämangiome), Epilation.
Durchführung
  • Das Licht der hochenergetischen Blitzlampe wird gepulst abgegeben und mit einem speziellen Quarzkristall mit Filterwirkung auf die Haut appliziert.

  • Änderungsmöglichkeit verschiedener Parameter (Pulsfolgen, Frequenz) Anw. bei Gefäßstrukturen unterschiedlicher Kaliber.

  • Unmittelbar nach Applikation Auftreten einer leichten Rötung. Blasenbildungen unbedingt vermeiden.

  • Risiko einer Narbenbildung prinzipiell gegeben, aber durch sorgfältiges Arbeiten vermeidbar.

  • Wdh. in Abständen von einigen Wo. möglich. Ther. geringgradig schmerzhaft.

Dermatologische Röntgentherapie

Röntgentherapie, dermatologischeDurch fehlende strahlenther. Ausbildung, hohe Gerätekosten bei überalteten Geräten und nicht geringer Spätfolgenrate wird die Rö.-Ther. in der Dermatologie immer seltener. Vorteile: Schonung des umgebenden Gewebes, keine Anästhesie erforderlich, amb. Behandlung möglich.
Physikalische Grundlagen
  • Eindringtiefe und klin. Wirkung der Röntgenstrahlung hängen ab von:

    • Energie der Strahlung: Gute Absorption weicher (energieärmerer) und langwelliger Strahlung (bis 100KeV) in den oberen Hautschichten.

    • Qualität der Strahlung: Messung in Form der Halbwertsschichtdicke oder Gewebehalbwertstiefe. Zusätzlich wird die Strahlenqualität durch Filter, meist aus Aluminium, verändert.

    • Abstand: Abstand-Quadrat-Gesetz: Verdopplung des Abstands Energie.

  • Die Energiedosis Gray ist der Quotient der von der Strahlung auf das Gewebe übertragenen Energie und der Masse des Materials (früher Einheit Rad 1Gy 100Rad).

  • Strahlenther. möglichst fraktionieren. Je höher die Fraktionierung der Gesamtdosis in ED, umso größer ist die Schonung des gesunden Gewebes, da die Regenerationsfähigkeit gesunden Gewebes gegenüber TU-Gewebe erheblich höher und schneller ist.

  • Dermatol. Röntgenweichstrahlengeräte: RT 100 (Fa. Philips, Hamburg); Dermopan (Fa. Siemens). Der Dermopan erzeugt eine Rö.-Strahlung bis zu 50kV bei einem konstanten Röhrenstrom von 25mA. Strahlenenergie und Eindringtiefe werden mit einer Stufenschaltung festgelegt (Tab. 25.3).

Indikationen
  • Strahlensensible TU an operativ ungünstigen Arealen (z.B. Lippen, Augenwinkel),

  • multifokales TU-Geschehen,

  • operative Ther. (Multimorbidität, hohes Lebensalter) kontraindiziert.

Dosierung
  • BCC/M.Bowen/ Plattenepithel-Ca: Je nach TU-Dicke Festlegung der Behandlungsstufe (Strahlungsenergie). Z.B. bei oberflächlicher Ausbreitung StufeII–III, bei knotigen TU StufeIV. Gesamtdosis: 40–60Gy bei fraktionierten ED von 5Gy.

  • Gefäß-TU, insb. Kaposi Sarkom: Bei kleineren, flachen TU StufeIII, bei knotigen TU StufeIV. Gesamtdosis 25–30Gy fraktioniert in 3–5Gy ED.

  • T-Zell-Lymphom:

    • Prämykotisches Stadium: Stufe I–II. Gesamtdosis 6–8Gy in ED von 1–2Gy jeden 3.d.

    • Infiltratives Stadium: StufeIII. Gesamtdosis 15Gy fraktioniert in Schritten von 2–3Gy im Abstand von 2–4d.

    • Tumoröses Stadium: StufeIV. Gesamtdosis 25–30Gy fraktioniert in 3–5Gy ED im Abstand von 1–2d.

Nicht zu geringe Feldgröße wählen. Die kosmetischen Seiteneffekte sind minimal gegenüber der Rezidivgefahr. Faustregel: Bei unscharfer TU-Kante Mindestabstand von 1cm zu allen Seiten.

Behandlungsfolgen, KO und deren Prophylaxe 10.1.5.

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