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B978-3-437-23751-5.10010-X

10.1016/B978-3-437-23751-5.10010-X

978-3-437-23751-5

Sonografische Zeichen der gestörten Frühschwangerschaft

Tab. 10.1
Chorionhöhle
  • Zu klein (SSW

  • Zu geringes/fehlendes Wachstum

  • Entrundet, irreguläre Kontur*

Dottersack
  • Fehlt bei > 5+0 SSW *

  • Fehlt bei 10 mm Chorionhöhlendurchmesser (CHD)

  • Hydropisch (> 7 mm Durchmesser

  • Zu klein/verkalkt bei < 10+0 SSW*

Embryo
  • Fehlt bei > 6+0 SSW *

  • Fehlt bei 20 mm CHD

  • Zu klein (SSW, CHD

  • Kein Wachstum

  • Keine Herzaktion bei 5 mm SSL

Trophoblast
  • Schmal*

  • Zystisch verdickt*

Abortivei oder Windei Fehlen embryonaler Strukturen im Ultraschall bei CHD 20 mm bzw. > 6+0 SSW*
Missed abortion
  • Fehlende Vitalitätszeichen

  • Keine embryonale Herzaktion bei einer SSL 5 mm oder einem CHD von > 20 mm

Blasenmole Diffuse Schallechos, Schneegestöber oder traubenförmige Veränderung der Zotten und/oder riesige Luteinzysten
Ausschluss eines retrochorialen Hämatoms (24.5)
Ausschluss einer extrauterinen Gravidität (9)

Cave: Spätovulation Schwangerschaft jünger als rechnerisch erwartet!

*

Nicht beweisend

Ätiologie rezidivierender Fehlgeburten

Tab. 10.2
Ursache Zeitpunkt Klinik Störung
  • PCO-S

  • Chromosomenstörung

  • Progesteronmangel

Früh, meist bis 6. SSW Keine Herzaktionen, Abortivei Follikulogenese- und Embryogenesestörung
  • Thrombophilie

  • Antiphospholipidsyndrom

  • Immunologische Störung

Meist ab 8.–10. SSW
  • Herzaktionen zunächst nachweisbar

  • Retardierung

  • Missed abortion, IUFT (19)

Verminderte Perfusion
  • Uterine Anomalie

  • Vaginale Dysbiose

  • Isthmozervikale Insuffizienz

Meist nach 12. SSW
  • Herzaktionen

  • Blutung (16)

  • Abortus incompletus

  • Vorzeitiger Blasensprung (22)

Utero-plazentare Instabilität

Hämostaseologische Faktoren

Tab. 10.3
Faktor Allelveränderung (Prävalenz in der Bevölkerung) Effekt Hämostaseologischer Effekt Effekt in der Schwangerschaft
FV FV G1691A(5 %) Aminosäureaustausch im Faktor V verhindert Inaktivierung durch APC Ungehinderte Aktivität von Faktor V
  • Risiko für IUGR oder Totgeburt

  • Fragliches Risiko für Fehlgeburten oder Präeklampsie

Prothrombin (FII) G21 210(2 %) Hyperprothrombinämie Verstärkte Plasmathrombin-Aktivität
  • Risiko für frühe und späte Fehlgeburten

  • Risiko für Präeklampsie

Antithrombin (0,1 %) Mangel oder beeinträchtigte Proteinfunktion Mangelnde Kontrolle der Plasmathrombin-Aktivität
  • Risiko für Fehlgeburten

  • Risiko für Totgeburten

PAI-1 4G/5G(30–50–20 %*)A-844G Mangel Verstärkte Fibrinolyse
  • Risiko für Totgeburt und Präeklampsie

  • Fragliche Hinweise für frühe Fehlgeburten

Verstärkte Expression Reduzierte Fibrinolyse
ACE D/I(20–60–20 %*)AT1R C/C Verstärkte Expression Reduzierte Fibrinolyse
  • Risiko für frühe Fehlgeburten

Prävalenz der Genotypen

Laborparameter zur Abklärung endokrinologischer Störungen (Referenzbereiche laborabhängig)

Tab. 10.4
Laborparameter Referenzbereich
LH d3–5 2–10 IE/I (Follikelphase)
FSH d3–5 2–8 IE/I (Follikelphase)
Estradiol d3–5 30–350 pg/ml
Progesteron d21 > 10 ng/ml
TSH 0,3–4,0 U/ml
Prolaktin < 30 ng/ml
Testosteron 0,2–1,0 ng/ml
HbA1C 3,5–6,0 %

Befunde beim primären Antiphospholipidsyndrom [International Consensus Statement, on update of Classification Criteria 2006]

Tab. 10.5
Anamnese 3 ungeklärte Spontanaborte vor der 10. SSW oder
1 ungeklärter IUFT bei normaler embryonaler Sono/Histo-Morphologie ( 10. SSW) oder
1 vorzeitige Entbindung vor der 34. SSW wegen Präklampsie, HELLP-Sy. und/oder IUGR
Laborbefunde (mind. 2 im Abstand von > 12 Wo.) Positives Anti-Cardiolipin-IgG/IgM oder
Positives Anti-2-Glykoprotein-IgG/IgM oder
Positives Lupusantikoagulans (mit Bestätigungstest)
Nebenbefunde PTT verlängert
Thrombozyten vermindert

Abort und rezidivierendes Abortgeschehen

Tina Buchholz

Nina Rogenhofer

Christian J . Thaler

  • 10.1

    Fehlgeburt214

    • 10.1.1

      Definition214

    • 10.1.2

      Epidemiologie214

    • 10.1.3

      Klassifikation und Klinik214

    • 10.1.4

      Diagnostik215

    • 10.1.5

      Therapie216

    • 10.1.6

      Komplikationen219

  • 10.2

    Fehlgeburt als sporadisches Ereignis219

    • 10.2.1

      Frühaborte219

    • 10.2.2

      Spätaborte220

  • 10.3

    Wiederholte (rezidivierende) Aborte221

    • 10.3.1

      Definition221

    • 10.3.2

      Ätiologie und Klinik221

    • 10.3.3

      Pathophysiologie222

    • 10.3.4

      Diagnostik224

    • 10.3.5

      Therapie227

    • 10.3.6

      Vorgehen in weiterer Schwangerschaft228

    • 10.3.7

      Prognose228

    • 10.3.8

      Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien229

    • 10.3.9

      Forensische Gesichtspunkte229

Fehlgeburt

Definition

Abort/Fehlgeburt: Vollständiger oder teilweiser Abgang von Schwangerschaftsmaterial mit abgestorbenem Fetus (fetales Geburtsgewicht < 500 g). Häufigste Komplikation einer Schwangerschaft.
  • Frühabort: Bis zum Ende der 12. SSW p. m. (Ende 1. Trimenon).

  • Spätabort: 12.–24. SSW p. m. (ab dem 2. Trimenon).

  • Wiederholte (habituelle) Aborte (10.3): Auftreten von 3 oder mehr aufeinander folgenden Spontanaborten (WHO-Definition). Bei ca. 60 % der Patientinnen, bei denen die Fehlgeburten einen ähnlichen klinischen Verlauf aufweisen, ist es möglich, die Ursache nachzuweisen [Strowitzki et al. 1996].

Epidemiologie

50 % aller Konzeptionen entwickeln sich nicht weiter:
  • 10–15 % als klinisch wahrnehmbare Fehlgeburt.

  • 80 % aller Fehlgeburten sind Frühaborte.

Es besteht eine Korrelation mit dem Alter der Schwangeren (zunehmende Rate aneuploider Embryonen) < 35 J. ca. 25 %, 40 J. ca. 37 %, > 45 J. über 50 % [Pellecier et al. 1999].

Klassifikation und Klinik

Die Einteilung entspricht den unterschiedlichen klinischen Verlaufsformen einer jeden Fehlgeburt.
  • Abortus imminens drohender Abort: Begleitet von (meist) leichter Blutung und/oder ziehenden, selten krampfartigen Schmerzen bei intakter Gravidität, ohne Eröffnung des Muttermunds und ohne Gewebeabgang.

  • Abortus incipiens beginnender Abort: Irreversibel gestörte Schwangerschaft, dabei Muttermund partiell geöffnet, meist starke Blutung und krampfartige Unterbauchschmerzen.

  • Abortus incompletus unvollständiger Abort: Nur teilweise ausgestoßenes Schwangerschaftsprodukt.

  • Abortus completus vollständiger Abort: Vollständig ausgestoßenes Schwangerschaftsprodukt.

  • Missed abortion/IUFT verhaltener Abort (siehe auch 19): Oft Missed abortionB978-3-437-23751-5.10010-X#idx4:subtopickeine Beschwerden, häufig jedoch nachlassendes subjektives Schwangerschaftsgefühl, keine Blutung. Keine Vitalitätszeichen (mehr), keine Herzaktionen (mehr) bei erkennbarer Embryonalanlage, inadäquater hCG-Anstieg.

  • Windei/Abortivei M*(*olenschwangerschaft*)*B978-3-437-23751-5.10010-X#idx5:subtopicMolenschwangerschaft: Leere Fruchthöhle, bei AbortiveiB978-3-437-23751-5.10010-X#idx7:subtopicca. 5 %MolenschwangerschaftB978-3-437-23751-5.10010-X#idx8:subtopic der klinisch wahrgenommenen Schwangerschaften bzw. bei ca. 50 % aller spontanen Frühaborte. Embryoblast nicht adäquat differenziert oder frühzeitig degeneriert, Trophoblast entwickelt sich weiter, entsprechend oft (adäquater) hCG-Anstieg.

  • Blasenmole: Proliferative BlasenmoleB978-3-437-23751-5.10010-X#idx9:subtopicForm der Molengravidität: (Europa 1 : 2.000 Schwangerschaften, Asien 1 : 200) verstärktes Wachstum des Trophoblasten mit blasiger Degeneration, traubenförmig mit verstärkter Proliferation des Chorionepithels, Fehlen plazentarer Stammgefäße.

    • Partielle Blasenmole: Trophoblastproliferation in umgrenztem Areal (entwicklungsfähiger Embryo mit einer Triploidie kann vorliegen).

    • Komplette Mole: Umfassende Trophoblastproliferation ohne entwicklungsfähigen Embryo, diandrische Diploidie (nur väterliches Genom nach Befruchtung einer kernlosen Eizelle, meist 46, XX, selten 46, XY) (8).

  • Febriler Abort: Fehlgeburt im Zusammenhang mit einer meist aszendierten Infektion (18) von Dezidua und evtl. Myometrium, z. B. als Komplikation nach versuchtem Schwangerschaftsabbruch. Erhöhte Temperatur bis 39 C und eitrig-blutiger Ausfluss, Portioschiebeschmerz. Die Infektion ist auf den Uterus beschränkt.

  • Komplizierter, septischer Abort: Febriler Abort mit Infektion von Uterus und Adnexe mit Pelveoperitonitis und Kreislaufkomplikation durch Endotoxinschock infolge Endotoxinfreisetzung aus zerfallenen Bakterien im maternalen Blut: Temperatur > 39 C, eitriger Ausfluss, Fruchtwasserabgang, Portioschiebeschmerz, schmerzhafte Douglas-Region, Abwehrspannung, Schüttelfrost, klinische und laborchemische Zeichen einer Sepsis (24.8).

  • Spätabort: Wehenartige Schmerzen, Blutung, häufig zusätzlich (tröpfchenweiser) Abgang von Fruchtwasser.

Diagnostik

Anamnese
  • Bestimmung des Gestationsalters unter Berücksichtigung der Zyklusanamnese: 1. Tag der letzten Menstruationsblutung, Zyklusdauer, Regelmäßigkeit der Periode, Medikamenteneinnahme, möglicher Konzeptionstermin, Erstdiagnose der Schwangerschaft, Zeitpunkt, Methode.

  • Vorangegangene Untersuchungen: hCG-Verlauf, Sonografie (5.3 und 12.25.312.2).

Untersuchung
Spekulumuntersuchung
  • Lokalisation und Beurteilung der Blutung.

  • !

    DD: Portioektopie, Portioerosion, Kohabitationsverletzung.

  • Beurteilung des Gewebe- oder Fruchtwasserabgangs.

  • Muttermunderöffnung?

  • Abstriche zur mikroskopischen Nativbeurteilung sowie zur bakteriologischen Untersuchung: Spezialabstriche bzw. Spezialmedien für Chlamydien (18.2.1), Ureaplasmen, Gardnerella und Gonokokken (18.2.2).

Bimanuelle Palpation
  • Muttermundkonsistenz: Derb/mittelfest/weich.

  • Zervixweite:

    • Geschlossen bei Missed abortion oder Abortus imminens.

    • Geöffnet bei Abortus incompletus/completus.

  • Portioschiebeschmerz: Bei febrilem/septischem Abort.

  • Schmerzhaftigkeit, Größe und Konsistenz des Uterus: Bei einem Abortus completus ist der Uterus (zu) klein und hart.

Sonografie
Beurteilung, ob die Schwangerschaft intakt und zeitgerecht entwickelt ist. Zeichen der gestörten Frühschwangerschaft Tab. 10.1.
Labor
  • -hCG-Konzentration: Korrelation zum Gestationsalter/Verlauf.

    • Inadäquat hoch: V. a. differierendes Gestationsalter, Molenschwangerschaft, Mehrlingsgravidität (20).

    • Inadäquat zur Größe der Fruchthöhle: V. a. Abortivei.

    • Inadäquat niedrig: V. a. Missed abortion.

  • Blutbild (zur Abklärung einer Hb-wirksamen Blutung), Blutgruppen- und Rhesusbestimmung (Anti-D-Prophylaxe bei Rh-negativen Frauen notwendig).

  • Infektionsparameter (Leukos, CRP). Bei febrilem/septischen Abort inkl. Blutkultur, Gerinnung (PTT, Quick, Thrombos) und Gerinnungsspaltprodukte (D-Dimere, Fibrinogen, Antithrombin).

Therapie

Drohender Abort, unklare Situation
  • Abort:drohenderB978-3-437-23751-5.10010-X#idx10Sofern klinisch möglich und sinnvoll: Schonung und Bettruhe, zu Hause oder stationär.

  • Bei Obstipation: Stuhlregulierung (2.2).

  • Koitusverbot.

  • Ggf. Sanierung der Vaginalflora:

    • Kein Nachweis von Bakterien und Pilzsporen, pH < 4,8: Keine Therapie.

    • Kein Nachweis von Bakterien und Pilzsporen, pH > 4,8: Beginn mit Milchsäure-Vaginaltabletten: Eubiolac oder Vagiflor 1 vag supp/d über 7–10 d.

    • Bakterien oder Clue cells im Nativpräparat: Beginn einer antibiotischen (evtl. vaginalen – abhängig von Personal preference, Hygieneverhalten der Patientin, Ausprägung des Befundes) Behandlung: Amoxicillin oder Clindamycin (Augmentan 875/125 p. o. 2 1/d) und ggf. Clotrimazol (Sobelin Vaginalcreme mit Applikator 2/d). Nach mikrobiologischem positivem Nachweis gezielte Therapie nach Antibiogramm.

    • Pilzsporen im Nativpräparat: Beginn antimykotischer Behandlung: Gyno-Canesten Vaginaltablette einmalig und Vaginalcreme 2/d über 7 d.

  • Ggf. orale Magnesiumsubstitution: Magnesium Verla Dragees 3 2/d (keine wissenschaftliche Evidenz!).

  • Ggf. Thromboseprophylaxe mit Kompressionsstrümpfen und/oder niedermolekularem Heparin abhängig vom Grad der Immobilität: Fragmin 2.500 IE 1/d, ggf. gewichtsadaptiert steigern (50 IE/kg KG/d).

  • Die Progesteronsubstitution in der Frühschwangerschaft ist in ihrer Wirksamkeit bisher unbewiesen [Oates-Whitehead RM et al. 2003].

  • Bei fortgeschrittener Schwangerschaft ( 20. SSW p. m) und drohendem Spätabort Tokolyse diskutieren:

    • Partusisten-Tropf mit 1–3 g/Min.

  • !

    Extrem frühe Frühgeburt mit hoher Morbidität.

  • !

    Immer Einzelfallentscheidung.

  • Regelmäßige Kontrolluntersuchungen in Abhängigkeit vom Ausmaß der Bedrohung.

    • Stationär 1–2/d, ambulant alle 2–5 Tage.

    • Klinik, Sonografie, Laborparameter (BB, CRP), vaginale Abstriche nach 7–10 Tagen.

  • !

    Vaginale Palpation vermeiden.

Spontane, frühe Fehlgeburt bis etwa 6. SSW p. m
Sofern klinisch möglich und sinnvoll: Spontanes Abbluten abwarten und dadurch Kürettage vermeiden. Anschließend in jedem Fall wöchentliche -hCG-Kontrollen bis zum Abfall des -hCG-Werts unter die Nachweisgrenze.
Eindeutiger Nachweis einer gestörten Schwangerschaft nach der 6. SSW p. m., überperiodenstarke Blutung
  • Blutung:überperiodenstarkB978-3-437-23751-5.10010-X#idx11Stationäre Aufnahme.

  • I. v. Zugang.

  • Bei negativen Infektionszeichen, unreifem Zervixbefund:

    • Zunächst Zervix-Priming mit Gemeprost: Cergem 1 mg 1 Vaginalzäpfchen alle 4–8 h.

    • Anschließend Abortkürettage mit stumpfer Kürette.

    • Vergleichbar gute Ergebnisse nach neuesten Publikationen mit Misoprostol 400 g (Cytotec 400) vaginal 3–4 h vor operativem Eingriff [Ekerhovd et al. 2003]. Vorteil: Präparat ist deutlich kostengünstiger als Cergem, jedoch in Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen, daher Aufklärung über Off-label use.

  • Bei negativen Infektionszeichen und offenem Zervikalkanal sowie immer bei starker Blutung: Sofort Abortkürettage.

Fehlgeburt nach der 14. SSW p. m
Fehlgeburt:TherapieB978-3-437-23751-5.10010-X#idx12Zweizeitiges Vorgehen: Prostaglandin-Priming (Gemeprost: Cergem intravaginal; Nalador i. v.) zur Abortinduktion und Nachkürettage nach der Abortausstoßung.
  • Zunächst Zervix-Priming mit Gemeprost: Cergem 1 mg 1 Vaginalzäpfchen alle 4–8 h, dann spontanes Ausstoßen abwarten.

  • Alternativ Misoprostol 400 g (Cytotec 400) vaginal oder p. o. alle 4–6 h (Cave: Nicht zugelassen, Off-label use).

  • Zusätzlich bei beginnender Blutung: Oxytocin Dauerinfusion i. v. 6–12 IE/Min.

  • Bei überperiodenstarker Blutung oder schleppendem Verlauf (keine Befundänderung nach 2 Cergem bzw. nach 12 h): Sulproston i. v. (Nalador-Infusion 100 g/h).

  • Bei beginnender schmerzhafter Wehentätigkeit: Anlage einer Periduralanästhesie (23.10.3).

  • Nach Ausstoßung Nachkürettage mit stumpfer Kürette.

  • !

    Fetus auf äußerliche Fehlbildungen und Dysmorphiezeichen untersuchen, Obduktion anstreben.

Verdacht auf partielle oder komplette Blasenmole
  • Blasenmole:TherapieB978-3-437-23751-5.10010-X#idx13Vorbereitung mit Zervix-Priming mit Gemeprost: Cergem 1 mg, 1 Vaginalzäpfchen alle 4–8 h (insgesamt max. 5).

  • Vorsichtige, vollständige Entleerung des Uterus mit Saugkürettage.

  • Bei gesicherter kompletter Blasenmole zuvor ein Behandlungszyklus mit Methotrexat (50 mg, i. m.) diskutieren und in jedem Fall engmaschige -hCG-Kontrolle alle 2–7 d bis zum Abfall des -hCG-Werts unter die Nachweisgrenze.

  • !

    Chorionkarzinom (21).

Verdacht auf febrilen oder septischen Abort
Abort:TherapieB978-3-437-23751-5.10010-X#idx14Sepsis 24.8.

Sofortige statio2näre Aufnahme mit Intensivüberwachung, bei V. a. Sepsis Intensivstation.

  • I. v. Zugang: Volumensubstitution.

  • Kontrolle der Kreislaufreaktionen (RR, Puls), Bilanzierung der Urinausscheidung; bei disseminierter intravasaler Gerinnung und Endotoxinschock: Betreuung auf Intensivstation (Intubation und Beatmung, Gabe von Dopamin, Noradrenalin und Kortikosteroiden b. B.).

  • Breit wirksame Antibiotikatherapie i. v. für mind. 7 d:

    • Cephalosporin und Metronidazol (evtl. zusätzlich Aminoglykosid je nach mutmaßlicher Ausprägung): Z. B. Cefuroxim 3 1,5 g/d, alternativ Claphoran 3 2 g/d und Clont 2 500 mg/d, b. B. zusätzlich Refobacin 3 mg/kg KG/d.

    • Nach Antibiogramm der Abstriche oder der Blutkultur Präparate bei vorliegenden Resistenzen umstellen.

    • Zusätzlich Antimykose erwägen.

  • Thromboseprophylaxe mit Kompressionsstrümpfen und niedermolekularen Heparinen s. c. (z. B. Clexane 40 oder Fragmin 2.500 IE 1/d) bei Sepsis und Pelveoperitonitis. Wenn notwendig, gewichtsadaptiert steigern.

  • Bei febrilem Abort ohne überperiodenstarke Blutung: Abortkürettage frühestens 12 h nach Beginn der Antibiotikatherapie, nach Normalisierung der Temperatur.

  • Bei Sepsis oder unstillbarer Blutung: Baldige Abrasio oder als Ultima Ratio Hysterektomie ( Beseitigung der Infektionsquelle!).

  • Engmaschige Überwachung der Vitalfunktionen, zunächst tägliche Kontrolle von Blutbild, CRP und Gerinnungsfunktion.

Nach jeder Fehlgeburt
  • Anti-D-Prophylaxe bei rh-negativer Blutgruppe (15).

    • Anti-D-Prophylaxe unmittelbar bis max. 48 h postoperativ (im 1. Trimenon bei Abort in 20 % Übertritt fetaler Erythrozyten in den maternalen Kreislauf, in 4 % Sensibilisierung!).

  • Ggf. Kontrolle des adäquaten -hCG-Abfalls.

  • Immer histologische Untersuchung des Abradats.

  • Kontraktionsmittel postoperativ: Methergin einmalig 1 Amp. i. m. oder Oxytocin-Dauerinfusion i. v. 30–90 mIE/Min., bis Blutung normalisiert und Uterus gut kontrahiert ist.

  • Prophylaktisches Abstillen, falls jenseits der 14. SSW.

Komplikationen

  • Uterusperforation bei Kürettage: Typische (erhöhte Perforationsgefahr durch dünne und aufgelockerte Uteruswand), aber seltene Komplikation.

    • Prophylaxe: Präoperative bimanuelle Palpation, Streckung des Uterus durch Zug an der Portio.

    • Bei V. a. Uterusperforation ohne Klinik: Ausschluss einer größeren Blutung durch Hb, RR-Kontrolle sowie Ultraschall. Stationäre Überwachung, ggf. prophylaktische Antibiose.

  • Bei Verdacht auf stärkere Blutung Laparoskopie(-tomie).

  • Sepsis (24.8):

    • Bei V. a. Kreislaufdekompensation frühzeitige Verlegung auf Intensivstation, ggf. Hysterektomie, falls keine rasche Stabilisierung durch konservative Maßnahmen.

  • !

    Multiorganversagen!

  • Chorionkarzinom, Trophoblastneoplasie mit Metastasenbildung nach Molengravidität (nicht ausschließlich).

    • Häufigkeit: 0,01 : 1.000 Schwangerschaften.

    • Hinweis: Sehr hohe -hCG-Werte.

Fehlgeburt als sporadisches Ereignis

Frühaborte

Ätiologie
FrühabortB978-3-437-23751-5.10010-X#idx16:subtopicFehlgeburt:sporadischB978-3-437-23751-5.10010-X#idx15Chromosomale Störungen beim Schwangerschaftsprodukt sind die häufigste Ursache (> 50 %):
  • Autosomale oder gonosomale Trisomien: 50 %.

  • Triploidien: 16 %.

  • Gonosomale Monosomien: 20 %.

  • Tetraploidien: 7 %.

  • Unbalancierte Translokationen: 4 %.

  • Inversionen 1 %.

  • Mosaikbildungen 2 %.

Häufigkeit
Die Häufigkeit aneuploider Eizellen steigt mit dem Alter der Mutter und entsprechend steigt die Inzidenz sporadischer Fehlgeburten. Eizellen von 40-jährigen Frauen tragen bereits zu ca. 70 % chromosomale Fehlverteilungen, die dann u. a. zu Chromosomenstörungen beim Embryo führen [Verlinsky et al. 1998].

Spätaborte

Ätiologie
Aszendierende Infektionen
  • SpätabortB978-3-437-23751-5.10010-X#idx17:subtopicHäufigste Ursache, insbesondere Chlamydien (18.2.1), B-Streptokokken (18.2.6), Gardnerella vaginalis, Mykoplasmen, Ureaplasmen.

  • Ätiologie: Vorausgegangene Eingriffe an der Zervix sowie vaginale Dysbiosen, v. a. bakterielle Vaginose (18.2.5) [Friese et al. 1991].

  • Pathophysiologie: Infektion des unteren Eipols proteolytische Aktivität mit Auflockerung von Zervix, Amniochorion und ggf. mit Blasensprung Wehentätigkeit und isthmozervikale Insuffizienz.

Generalisierte Infektionen
  • Erreger z. B. Toxoplasmose (18.3.2), Varicella-Zoster-Virus (18.1.5), Parvovirus B19 (18.1.3), Röteln- (18.1.4) und Zytomegalieviren (18.1.6).

  • Pathophysiologie:

    • Schädigung des Fetus.

    • Sporadischer Abort infolge der allgemeinen Infektionsreaktion (19.5 und 19.619.519.6).

Klinisch inapparente Reinfektion mit Toxoplasmose
Persistierende Herde im Endometrium können eine Infektion des Embryos verursachen (19.5 und 19.619.519.6).
Persistierende Infektionen
Chlamydien können pathologische Immunreaktionen induzieren und so zur Fehlgeburt und auch zu wiederkehrenden Aborten führen (18.2.1) [Strowitzki et al. 1996].
Iatrogene Auslöser
Nach einem invasiven Eingriff zur pränatalen Diagnostik, z. B. Chorionzottenbiopsie (5.2.3), Amniozentese (5.2.1), können in seltenen Fällen eine Infektion, Blutung oder Fruchtwasserabgang auftreten, evtl. mit nachfolgendem Schwangerschaftsverlust [Goldstein et al. 1990].

Wiederholte (rezidivierende) Aborte

Abort:rezidivierendB978-3-437-23751-5.10010-X#idx18

Dieses Krankheitsbild bedarf einer umfangreichen Diagnostik und ggf. Therapie, die über das allgemeine Vorgehen (10.1) in der akuten Phase hinausreicht.

Definition

Zustand nach 3 oder mehr aufeinanderfolgenden Spontanaborten (WHO-Definition).
  • Risiko für einen erneuten Spontanabort: Nahezu 50 %.

  • Nach rezidivierenden Aborten ist in einer nachfolgenden Schwangerschaft das Risiko von intrauteriner Wachstumsretardierung (14), Frühgeburtlichkeit (21.1) und neonataler Mortalität signifikant erhöht [Reginald et al. 1987].

Wiederholte Fehlgeburten treten bei 1(–5) % aller Frauen mit Kinderwunsch auf. Formen:
  • Primäre habituelle Aborte ohne bisherige Geburt.

  • Sekundäre habituelle Aborte, wenn die Serie von Fehlgeburten nach einer Lebend- oder Totgeburt einsetzt.

Ätiologie und Klinik

Bei ca. 50–60 % der Patientinnen, bei denen die Fehlgeburten einen ähnlichen klinischen Verlauf aufweisen, ist es möglich, die Ursache nachzuweisen [Stray-Pederson et al. 1984], Tab. 10.2. Ist der klinische Verlauf bei einer Serie von Fehlgeburten hingegen unterschiedlich, müssen sie möglicherweise als eine zufällige Serie sporadischer Ereignisse gewertet werden.

Die anamnestische Exploration und die systematische Analyse spezifischer Charakteristika bisheriger Fehlgeburten erlauben oft schon eine Fokussierung auf mögliche Mechanismen des Abortgeschehens.

Pathophysiologie

Hormonelle Aspekte
Beim Polyzystischen Ovarsyndrom (PCO-S) treten häufig anovulatorische Zyklen auf, wobei hier zunächst die Sterilität im Vordergrund steht. Selbst bei Ovulationsauslösung liegt jedoch das Abortrisiko bei ca. 30 % [Bussen et al. 1999; Regan et al. 1990; Segal et al. 1988].
  • Das häufig beim PCO-S auftretende Ungleichgewicht der LH- und FSH-Sekretion, führt zu einer unzureichenden Follikulogenese mit nachfolgender Ovulation einer dysmaturen Oozyte.

  • Ätiologisch könnte auch die häufig beim PCO-S vorliegende Hyperandrogenämie, mit oder ohne nachgewiesenem metabolischen Syndrom bzw. Insulinresistenz mit den hieraus resultierenden Effekten am Endometrium eine Rolle spielen.

  • Die subklinische Schilddrüsendysfunktion, insbesondere die Hypothyreose mit oder ohne nachgewiesenen Schilddrüsenantikörpern führt zu einem signifikant erhöhten Risiko von Fehlgeburten und anderen Schwangerschaftskomplikationen [van den Boogaard et al. 2011].

  • Eine primäre hypophysäre Störung, z. B. eine Hyperprolaktinämie oder eine Dysthyreose (Hypo-/Hyperthyreose), kann das Sekretionsmuster der Gonadotropine stören und damit ebenfalls mit frühen Spontanaborten assoziiert sein.

Chromosomenstörungen des Embryos
Vor allem vererbte Chromosomenimbalancen bei parentalen Translokationsträgern führen zu rezidivierenden Aborten. Auch andere Chromosomenstörungen, z. B. autosomale Aneuploidien oder Triploidien, haben aufgrund einer vermuteten genetischen Störung der Chromosomenverteilung bei den Reifeteilungen in den Gameten ein, wenngleich geringes, Wiederholungsrisiko [Ward et al. 2000; Warburton et al. 2004].
Primäres Antiphospholipidsyndrom (APLS)
Syndrom:Antiphospholipid-B978-3-437-23751-5.10010-X#idx19APLSB978-3-437-23751-5.10010-X#idx21:subtopicAntiphospholipidsyndromB978-3-437-23751-5.10010-X#idx20:subtopicHäufigste Ursache für rezidivierende Aborte.

Hinweise für ein primäres APLS (Schwangerschaftskomplikationen)

  • 3 oder mehr ungeklärte Spontanaborte vor der 10. SSW.

  • Ein ungeklärter IUFT nach der 10. SSW bei unauffälliger embryonaler Sono- bzw. Histomorphologie.

  • Eine vorzeitige Entbindung wegen Präeklampsie, HELLP-Sy. oder IUGR.

  • Autoimmunerkrankung.

  • Gekennzeichnet durch erhöhte AK der Klasse IgG und IgM gegen anionische Phospholipide (z. B. Anticardiolipin) oder deren Kofaktoren (z. B. 2-Glykoprotein).

  • Häufig begleitet von einer verlängerten partiellen Thrombinzeit (pTT) und Thrombozytopenien sowie einem positiven Lupusantikoagulans (AK gegen Phospholipide).

  • !

    Führt nicht zu gehäuften Blutungen, sondern zu gehäuften Thrombosen.

  • Ohne klinische Zeichen einer Kollagenose (z. B. systemischer Lupus erythematodes oder Sjögren-Syndrom) tritt es als primäres Antiphospholipid-Syndrom auf.

Die Phospholipid-AK interferieren mit der Inhibition der Gerinnungskaskade und aktivieren gleichzeitig die über den Arachidonsäuremetabolismus gesteuerte Gefäßkonstriktion und die Thrombozytenaktivierung. Die resultierende Verschlechterung der Perfusion der uterinen Spiralaterien sowie das Auftreten von plazentaren Mikrothromben führen zu einem erhöhten Fehlgeburtsrisiko oder einer Plazentainsuffizienz mit dem Risiko eines intrauterinen Fruchttods (19) [Coumans et al. 1999; Vaquero et al. 2001]. Zusätzlich werden direkte Effekte auf Trophoblasten diskutiert.
Immunologische Störungen
Inadäquate Immunreaktion von Auto-AK wie Antinukleäre-AK, Thyreoglobin-AK oder TPO-AK (mit oder ohne Dysthyreose zum Ausschluss einer autoimmunbedingten Thyreoiditis) [van den Boogaard et al. 2011] oder zytotoxische, antipaternale Non-HLA-AK: Auto-AK werden als Symptom einer polyklonalen Aktivierung humoraler Immunreaktion mit generalisierter Dysfunktion der antiidiotypischen Regulation verstanden.
Ebenso scheinen erhöhte Trophoblast-AK eine Rolle zu spielen.
In jedem Fall stellt die Trophoblastinvasion mit haplodifferenten Alloantigenen eine immunologische Herausforderung dar, deren physiologische Abläufe noch längst nicht geklärt sind. Durch eine immunologische Störung kann die Antigenexpression des Trophoblasten zu einer verstärkten Reaktion (z. B. eine überschießende Aktivierung uteriner NK-Zellen oder zytotoxischer, nicht-HLA-spezifischer, antipaternaler AK) führen. Die daraus resultierende Limitierung der Trophoblastinvasion führt möglicherweise neben anderen Mechanismen zu einer unzureichenden Verankerung der plazentaren Basalplatte sowie zur plazentaren Perfusionsstörung [Würfel 2003; Strowitzki et al. 1996].
Thrombophilie
Thrombophilie:AbortB978-3-437-23751-5.10010-X#idx22Angeborene, genetisch determinierte Veränderung der Hämostase mit potenziellem Risiko für eine maternale Thromboembolie in der Schwangerschaft und einem höheren Risiko für eine Plazentainsuffizienz und wiederkehrende Fehlgeburten. Vor allem für die FV- und FII-Mutation sowie den Protein-S-Mangel konnte im Rahmen einer Metaanalyse der Risikoaspekt gezeigt werden [Rey et al. 2003]. Weitere Parameter (z. B. verminderte Spiegel von Protein Z) werden als Risikofaktoren identifiziert [Paidas MJ et al. 2005].
Diese prokoagulatorischen oder hypofibrinolytischen Genvariationen (Tab. 10.3) können sich durch Kombinationen der einzelnen Faktoren verstärken, was das Risiko für gestörte Schwangerschaften weiter potenziert [Buchholz et al. 2003a, 2003b].
Isthmozervikale Insuffizienz
Infektionen 18.
Hauptsächliche Ursachen für Störungen im 2. Trimenon mit der Folge wiederkehrender Spätaborte.
Die Zervixinsuffizienz (21.1) mit stiller Muttermunderöffnung ist zum einen die Folge persistierender Infektionen und dauerhafter Milieuverschiebung, zum anderen eine häufige Spätfolge nach Eingriffen an der Zervix (z. B. nach Konisation).
Uterine Anomalien
Kongenitale Veränderungen wie hypoplastischer Uterus, Uterus bicornis, Uterus (sub)septus führen zu plazentarer Instabilität von maternaler Seite infolge der anatomischen Veränderungen. Der Uterus subseptus stellt eine gesicherte Ursache für habituelle Aborte dar. Auch Veränderungen, wie submuköse oder intramurale Myome, können je nach Größe und Lokalisation für rezidivierende Fehlgeburten ursächlich sein.

Diagnostik

Durchführung
Die nachfolgenden speziellen Untersuchungen sind sinnvoll und notwendig zur Klärung der Ursache rezidivierender Aborte und zur Einleitung einer spezifischen Therapie. Die Untersuchungen frühestens 6–8 Wochen nach der letzten Fehlgeburt durchführen.
Anamnese
Detailliert, speziell genauer Ablauf jeder einzelnen Schwangerschaft:
  • Vergleichbarer klinischer Verlauf der vorangegangenen Aborte?

  • Gestationsalter?

  • Herzaktionen?

  • Abortivei?

  • Retardierung?

  • Identischer Partner?

  • Karyotypisierung des Abortmaterials?

  • Infektionszeichen?

Gezielte Fragen zur Eigen- und Familienanamnese:
  • Gewichtszunahme/-verlust (BMI)?

  • Zyklusanamnese.

  • Thrombosen?

  • Bluttransfusionen?

  • Ausführliche Infektionsanamnese.

  • Kollagenosen und rheumatische Erkrankungen?

  • Weitere Familienmitglieder mit gehäuften Fehlgeburten.

Karyotypisierung des Abortmaterials
Spätestens bei der 3. Fehlgeburt embryonales oder trophoblastäres Gewebe möglichst steril in NaCl schnellstmöglich innerhalb von wenigen Stunden in ein zytogenetisches Labor senden.
Labor
Sonografie
  • Frühe Follikelphase: Hinweise auf uterine Anomalien, Hinweise auf PCO-S ( 9 randnahe Follikel/Ovar).

  • Uterusanatomie: Ausschluss eines hypoplastischen Uterus, Uterus bicornis oder subseptus. Differenzierung jedoch oft schwierig, sodass eine Hysteroskopie bzw. eine LSK zur endgültigen Abklärung erforderlich sein kann.

  • Ableitende Harnwege: Bei V. a. Fehlbildungen Abklärung durch den Urologen.

  • Ausschluss von Myomen bzw. Beurteilung von Myomen:

    • Lokalisations- und Größenbestimmung (v. a. trans- und intramurale Myome mit Beeinträchtigung des Cavums von Bedeutung sowie submuköse Myome).

    • Beurteilung der Gewebetextur.

    • Vorliegen einer Adenomyosis uteri?

  • Zervixlängenmessung.

    • !

      Bei unklaren Befunden weitere Abklärung durch Hysteroskopie oder MRT.

Genetische Beratung und Chromosomenanalyse der Eltern
Chromosomenanalyse:der ElternB978-3-437-23751-5.10010-X#idx23Genetische Beratung bei einem auffälligen Chromosomenbefund in Abortmaterial. Eine Karyotypisierung der Eltern im Rahmen einer genetischen Beratung sollte in jedem Fall spätestens nach der 3. Fehlgeburt erfolgen.
Antiphospholipid-Antikörper und immunologische Faktoren
  • Antiphospholipid-AntikörperB978-3-437-23751-5.10010-X#idx24:subtopicNachweis von AK gegen Cardiolipin (IgG, IgM) und gegen 2-Glykoprotein (IgG, IgM), Lupusantikoagulans, PTT und Thrombozyten (Tab. 10.5).

  • Befundkontrolle nach 6 Wochen.

    • !

      Referenzbereich laborabhängig.

  • Weitere serologische Abklärung meist in Speziallabors (Abnahmebedingungen erfragen):

    • ANA, AK gegen TPO oder Thyreoglobulin.

    • Trophoblast-AK.

Hämostaseologische Abklärung
Funktionelle Untersuchungen aus Citratplasma: Gerinnungsstatus, Protein C, Protein S, Antithrombin. Abnahme- und Untersuchungsbedingungen im jeweiligen Labor erfragen. Physiologische Veränderung der Referenzwerte in der Schwangerschaft und unter Hormontherapie beachten.
Thrombophile Mutationen aus DNA nach Extraktion aus 10 ml EDTA-Blut. Hier v. a. von Bedeutung: FV-Leiden-Mutation, FII-Dimorphismus, PAI-1-Polymorphismus und ACE-Polymorphismus (Tab. 10.3).
Spezialabstriche
Nachweis von Chlamydien (18.2.1), Gardnerella, Ureaplasmen und Gonokokken (18.2.2).

Ggf. Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum mit erweiterten diagnostischen Möglichkeiten, wenn die aufgeführten Untersuchungen nicht durchgeführt oder interpretiert werden können.

Therapie

Endokrine Störung
  • Bei PCO-S mit LH-Hypersekretion: Low-dose-FSH zur Verbesserung der Follikulogenese (z. B. Puregon 50 IE) [Li et al. 2001; Homburg et al. 1999].

  • Bei metabolischem Sy. mit Insulinresistenz und PCO-S: Metformin bis 2.000 mg/d (Zyklusstabilisierung; mind. 3 Mon. lang. Cave: Nicht in der Schwangerschaft zugelassen) [Glueck et al. 1999; De Leo et al. 1999; Jakubowicz et al. 2002].

  • Weitere Therapieoptionen:

  • Bei Hyperprolaktinämie (nach Ausschluss eines Prolaktinoms): Pravidel 5–30 mg/d je nach Prolaktin i. S.

  • Bei Dysthyreose/Hypothyreose: Einstellung/Substitution in Kooperation mit internistischem Endokrinologen, Zielbereich TSH < 1 mU/l.

  • Substitution mit Progesteron bisher nicht als Vorteil nachgewiesen nicht durchführen [Oates-Whitehead et al. 2003; Wahabi HA et al. 2010].

Verdacht auf Chromosomenstörung
Erneute genetische Beratung bei jeder Art von Chromosomenstörung im Abortmaterial oder bei Chromosomenstörung der Eltern (Ausschluss balancierter Translokation). Eventuell Polkörperdiagnostik oder Präimplantationsdiagnostik (ggf. neue Gesetzgebung beachten), um nur balancierte Eizellen bzw. Embryonen für eine nächste Schwangerschaft zu verwenden.
Primäres Antiphospholipidsyndrom
  • Acetylsalicylsäure insbesondere zum Ausgleich des Ungleichgewichts im Arachidonsäuremetabolismus: 100 mg/d ab positivem Schwangerschaftstest bis 32. SSW.

  • Kombination mit niedermolekularem Heparin:

    • 1 50–100 IE/kg KG/d.

    • In den ersten 3 Wochen der Therapie Thrombozytenkontrollen 2/Wo. zur Erkennung einer Thrombopenie Typ II (HIT) (größtes Risiko einer Thromboembolie und/oder Verbrauchskoagulopathie am 6.–14. d nach Beginn der Therapie!) [Kutteh et al. 1996; Petri 2000; Giron-Gonzalez et al. 2004].

  • Bei zusätzlich vorliegender Kollagenose: Behandlung der Grunderkrankung in Kooperation mit Internisten.

  • Evtl. zusätzlich: Gabe gepoolter IgG (antiidiotypischer AK) unter der Vorstellung reduzierter zytotoxischer Aktivität durch passive Übertragung antiidiotypischen AK ist nicht evidenzbasiert [Scott 2003].

Gerinnungsstörung
  • Bei thrombophilen Mutationen: Niedermolekulares Heparin (Thrombozytenkontrollen in den ersten 3 Wochen 2/Wo. wegen Thrombopenie Typ II (HIT), derzeit als Studie [Gris et al. 2004].

  • Substitution des Gerinnungsfaktors, ggf. Behandlung der Grunderkrankung.

Anatomische Veränderungen des Uterus
  • Uterus (sub)septus:

  • Resektions-HSK oder, wenn notwendig, Metroplastik nach Strassmann.

  • Nach Septumresektion deutlich herabgesetztes Fehlgeburtsrisiko [Homer et al. 2000; Porcu et al. 2000].

  • Uterus bicornis: Selten Therapie notwendig, je nach anatomischer Situation.

Infektion
  • Vor der nächsten Schwangerschaft: Herdsanierung je nach Abstrichergebnis und Antibiogramm, Candidaprophylaxe, Wiederherstellen des originären Vaginalmilieus mit Laktat (z. B. Eubiolac Vag. Tabletten 1/d abends für 6–12 Tage).

  • In der nächsten Schwangerschaft im Zustand nach vorangegangenem Spätabort, bei rezidivierenden Infektionen oder bei Zervixinsuffizienz:

    • Prophylaktische Zerklage [Crombleholm et al. 1983; Nava Flores et al. 2003] oder:

    • Prophylaktischer totaler Muttermundverschluss nach Saling ab der 14. SSW [Saling 1984] (21.2).

    • Vor dem Eingriff muss völlige Keimfreiheit gesichert werden.

    • Bei Bedarf Einsatz von Kontraktionshemmern. Zum operativen Vorgehen jedoch strenge Indikationsstellung aufgrund von möglichen Komplikationen des Eingriffs selbst wie z. B. Blutung, Infektion, Abort, vorzeitiger Blasensprung [Azem et al. 2004].

Vorgehen in weiterer Schwangerschaft

  • 3 Monate Pause bis zur nächsten Gravidität.

  • Intensive Überwachung der Frühschwangerschaft.

  • Großzügige Hospitalisierung bei Z. n. isthmozervikaler Insuffizienz, sonst ermuntern zum üblichen Tagesablauf.

  • Tender loving care [Lidell et al. 1991].

Prognose

Wiederholungsrisiko ca. 15 %, steigt mit dem Alter und mit der Anzahl der stattgefundenen Aborte an, nach 3 Aborten ca. 47 % [Knudsen et al. 1991].
  • Chromosomen des Abortmaterials rezidivierend unauffällig, bedeutet ungünstigere Prognose, da eine andere, evtl. unbekannte Ursache zugrunde liegen muss [Carp et al. 2001].

  • Sporadische Aneuploidie im Abortmaterial: Eher bei sporadischen Aborten, jedoch Wiederholungsrisiko für Chromosomenanomalie erhöht [Warburton et al. 2004].

  • Bei rezidivierenden auffälligen Chromosomen: Evtl. Polkörperdiagnostik und Präimplantationsdiagnostik erwägen [Buchholz und Clement-Sengewald 2000].

  • Bei unbehandeltem Antiphospholipidsyndrom schlechte Prognose. Wiederholungsrisiko für einen Abort über 80 % [Kutteh et al. 1996].

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien

DGGG-Leitlinien zu habituellen Aborten:
  • AG Immunologie in Gynäkologie und Geburtshilfe der DGGG.

  • Stellungnahme zur Diagnose und Therapie des wiederholten Spontanaborts (WSA).

  • GebFra 2010; 7: 544ff.

Forensische Gesichtspunkte

  • Chromosomenanalyse zum Ausschluss von Translokationen bei den Eltern kann bei Unterlassung evtl. zu einem geborenen, nicht gesunden Kind mit unbalancierter Translokation führen.

  • Bei V. a. auf Thrombophilie Abklärung zur Vermeidung der Gefahr einer Thrombose bei der Mutter in der Schwangerschaft.

  • Lungenembolie als Komplikation einer Thrombose ist noch die häufigste letale Komplikation in der Schwangerschaft.

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Aktuelle Leitlinien zu wiederholten Spontanaborten online abrufbar,

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