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B978-3-437-23751-5.10023-8

10.1016/B978-3-437-23751-5.10023-8

978-3-437-23751-5

Mallampati-Mallampati-ScoreScore [A300–157]

Umfang der physiologischen Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems und der Atmung während der Schwangerschaft

Tab. 23.1
Herz-Kreislauf-System Respiratorisches System
  • Erythrozytenvolumen: + 30 %

  • Plasmavolumen: + 45 %

  • Blutvolumen: + 35 %

  • Herzminutenvolumen: + 40 %

  • Schlagvolumen: + 30 %

  • Herzfrequenz: + 20 %

  • Peripherer Gefäßwiderstand: - 30 %

  • Zentraler Venendruck:

  • Sauerstoffverbrauch: + 20 %

  • Atemminutenvolumen: + 40 %

  • Atemzugvolumen: + 40 %

  • Atemfrequenz: + 15 %

  • FEV1:

  • Vitalkapazität:

  • Funktionelle Residualkapazität: 15 %

  • Lungenverschlussvolumen:

Veränderungen der anästhesieassoziierten Müttersterblichkeit in den USA zwischen 1979 und 1996; Aufgliederung nach Allgemein- und RegionalanästhesieverfahrenMüttersterblichkeit:anästhesieassoziiert

[nach Hawkins 2002]

Tab. 23.2
Beobachtungsperiode Allgemeinanästhesie Regionalanästhesie
Todesfälle
1979–1984 33 19
1985–1990 32 9
1991–1996 13 14
Todesfallraten auf 1 Million Anästhesien
1979–1984 20 8,6
1985–1990 32,2 1,9
1991–1996 16,8 2,5
Relatives Todesfallrisiko
1979–1984 2,3 1
1985–1990 16,7 1
1991–1996 6,7 1

Vergleich der anästhesieassoziierten Müttersterblichkeit in Großbritannien (UK) und in den USA (Todesrate auf 1 Million Schwangerschaften)

Tab. 23.3
Triennium UK * USA**
1979–1981 8,7 4,3
1982–1984 7,2 3,3
1985–1987 1,9 2,3
1988–1990 1,7 1,7
1991–1993 3,5 1,4
1994–1996 0,5 1,1
1997–1999 1,4
2000–2002 3,0
2003–2005 2,8

Die Zahlen sind folgenden Quellen entnommen:

CEMD 1997–1999 [Department of Health 2001]

*

CEMACH 2003–2005 [Lewis 2007]

**

US-amerikanischen Quellen [Hawkins 2002]

Maternale Todesfälle n (%) im Vergleich der verschiedenen EntbindungsartenSectio:Mortalitätsrisiko

Tab. 23.4
Entbindungsart Jahr
2000–2002 2003–2005 2006–2008
Vaginale Geburt 75 (33,9) 75 (27,9) 48 (28,6)
Sectio (alle) 73 (33) 117 (43,5) 60 (35,7)
Plansectio 29 (13) 7 (2,6) 6 (3,6)
Elektive Sectio 13 (4,8) 5 (3)
Dringliche Sectio 44 (19,9) 6 (2,2) 13 (7,7)
Notfall-Sectio 51 (19) 36 (21,4)
Total 221 269 168

Da die absoluten Zahlen der einzelnen Entbindungsarten nicht publiziert wurden, können keine Rückschlüsse bezüglich des relativen Risikos gezogen werden.

Anästhesie in der Geburtsmedizin

Markus C. Schneider

Thierry Girard

  • 23.1

    Physiologische Grundlagen854

    • 23.1.1

      Anästhesierelevante physiologische und anatomische Veränderungen854

    • 23.1.2

      Mutter und Kind als biologische Einheit855

  • 23.2

    Leitlinien und Standards856

    • 23.2.1

      Leitlinien für die geburt shilfliche Anästhesie856

    • 23.2.2

      Standards der geburtshilflichanästhesiologischen Betreuung856

    • 23.2.3

      Standards der interdisziplinären Zusammenarbeit857

    • 23.2.4

      Anästhesiologische (Konsiliar-)Sprechstunde857

  • 23.3

    Risikoschwangerschaften857

  • 23.4

    Nüchternheit und medikamentöse Aspirationsprophylaxe858

  • 23.5

    Aorto-kavales Kompressionssyndrom858

  • 23.6

    Prophylaxe und Therapie der Hypotension859

    • 23.6.1

      Volumentherapie859

    • 23.6.2

      Kreislaufwirksame Medikamente859

  • 23.7

    Risikoprofi le von Allgemein und Regionalanästhesie860

    • 23.7.1

      Grundlagen860

    • 23.7.2

      Allgemeinanästhesie861

    • 23.7.3

      Regionalanästhesie863

  • 23.8

    Anästhesie für Operationen aus maternaler Indikation865

    • 23.8.1

      Zerklage bei Zervixinsuffi zienz, Konisation865

    • 23.8.2

      Laparoskopie oder Laparotomie865

    • 23.8.3

      Operationen außerhalb der Bauchhöhle865

    • 23.8.4

      Interventionell-kardiologische oder herzchirurgische Eingriffe865

  • 23.9

    Anästhesie für Operationen aus fetaler Indikation866

  • 23.10

    Analgesie unter der Geburt866

    • 23.10.1

      Infi ltrations- und Leitungsanästhesie für die vaginale Entbindung866

    • 23.10.2

      Rückenmarknahe Analgesie für die vaginale Entbindung867

    • 23.10.3

      Epiduralanalgesie (EA, EDA)867

    • 23.10.4

      Patientinnenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA)868

    • 23.10.5

      Klassische intermittierende Epiduralanalgesie (EA)868

    • 23.10.6

      Kontinuierliche Infusionsepiduralanalgesie (CIEA)869

    • 23.10.7

      Kombinierte Spinal-Epidural-Analgesie (CSEA)869

    • 23.10.8

      Last-minute- Spinalanalgesie869

  • 23.11

    Anästhesie für die Sectio870

    • 23.11.1

      Rückenmarknahe Regionalanästhesie870

    • 23.11.2

      Allgemeinanästhesie872

    • 23.11.3

      Postoperative Verordnungen872

  • 23.12

    Anästhesie in peripartalen Risiko- und Notfallsituationen872

    • 23.12.1

      Akute instrumentelle oder operative Interventionen872

    • 23.12.2

      Kardiopulmonale Reanimation (CPR)873

  • 23.13

    Evidenzbasierte Medizin873

Physiologische Grundlagen

Anästhesierelevante physiologische und anatomische Veränderungen

Herz-Kreislauf-System
Herz-Kreislauf-System, Veränderungen Im Verlauf einer unkomplizierten Schwangerschaft kommt es zu:
  • Einer markanten Zunahme des Blut- und interstitiellen Flüssigkeitsvolumens.

  • Einer größeren Zunahme des Plasmavolumens im Verhältnis zur Zunahme des Erythrozytenvolumens (sog. Schwangerschaftsanämie).

  • Damit assoziierter relativer Hämodilution, die eine wesentliche Voraussetzung für eine optimale plazentare Zirkulation ist.

Weder Hypervolämie noch kontinuierliche Zunahme des Herzzeitvolumens schränken die Leistungsfähigkeit gesunder Schwangerer klinisch relevant ein (Tab. 23.1), bei Herzkranken jedoch prädisponieren sie zu Herzinsuffizienz, Morbidität und Mortalität. Diese Risikokonstellation wird allein in Deutschland bei bis zu 6.000 Schwangerschaften jährlich angetroffen [Horstkotte et al. 2003].
Blutbild und Hämostase verändern sich ebenfalls in der Schwangerschaft.
  • Steigerung des Thrombozytenumsatzes mit Linksverschiebung im Thrombozytenhistogramm und entsprechend tieferen Normwerten.

  • Gerinnung und Fibrinolyse sind i. S. einer kompensierten intravaskulären Gerinnung aktiviert.

  • !

    Dem kleineren Blutungsrisiko unter der Geburt entspricht ein höheres Thromboserisiko.

Atmungssystem
Schwangere neigen zur Hyperventilation, bei praktisch unveränderter Atemfrequenz nimmt das Atemzugvolumen zu und der Sauerstoffverbrauch steigt als Antwort auf wachsende metabolische Ansprüche des heranwachsenden Fetus(Tab. 23.1).
Die uterine Größenzunahme führt nicht nur zum Zwerchfellhochstand und zur Einschränkung der pulmonalen funktionellen Residualkapazität, sondern bei 60 % der Schwangeren auch zur symptomatischen Inkompetenz des ösophagogastrischen Sphinkters.

Da plazentares Gastrin die Produktion sauren Magensafts anregt, können Schwangere nie als wirklich nüchtern betrachtet werden. Die unmittelbare Bedeutung für die anästhesiologische Betreuung liegt auf der Hand, weil das Aspirationsrisiko zunimmt, sobald die protektiven Schluck- und Hustenreflexe unter Allgemeinanästhesie (AA) wegfallen. Das Anästhesierisiko ist auch bei unkomplizierten Schwangerschaften erhöht.

Mutter und Kind als biologische Einheit

Therapeutische Interventionen in der Schwangerschaft können sich direkt oder indirekt auch auf das Ungeborene auswirken. Dies ist bei der Planung eines Eingriffs bzw. einer Anästhesie zu berücksichtigen.
  • Optimaler Zeitpunkt: aus fetaler Sicht die kritische Zeit der Embryo- und Organogenese nach Möglichkeit vermeiden und OPs erst nach dem 1. Trimenon durchführen, um das Risiko des Frühaborts und der Teratogenität so klein wie möglich zu halten.

  • Geeignete Anästhetika: bei zeitlich limitierter Exposition weder für die Schwangere noch ihr Kind mit einem dokumentierten Risiko behaftet.

    • Die Mehrzahl der heute üblichen Anästhetika gilt als unbedenklich, durch eine lege artis durchgeführte Anästhesie wird das allgemeine Fehlbildungsrisiko nicht nachweislich verändert.

    • Lachgas hat im Tiermodell bei Langzeitexposition ein gewisses Teratogenitätspotenzial [Mazze et al. 1988]; durch seine Wirkung auf die Tetrahydrofolsäure (Vit. B12) wird die Methioninsynthetase inaktiviert, ein Schlüsselenzym der DNS-Synthese, deren Ausfall zu hämatologischen und neurologischen Veränderungen führt.

  • !

    Dies gilt nicht für die kurzfristige Lachgasexposition unter der Geburt [Landon et al. 1986]; selbst die Exposition in der Frühschwangerschaft war in 375 Fällen, die retrospektiv untersucht wurden, ohne Folgen [Crawford et al. 1972].

  • Optimale Anästhesietechnik: möglichst Anästhesietechnikgeringe Auswirkung auf die maternalen Vitalfunktionen (Kreislauf, Atmung) und den utero-plazentaren Blutfluss.

    • Wegen des niedrigen Molekulargewichts (< 500 Dalton) überwinden die meisten Anästhetika rasch die schützende Plazentaschranke und führen zu potenziell unerwünschten fetalen bzw. neonatalen (Neben-)Wirkungen. Die Diffusion wird zudem erleichtert durch einen hohen Konzentrationsgradienten, pK-Werte im Bereich physiologischer pH-Werte, einen geringen Ionisierungsgrad, hohe Lipidlöslichkeit und geringe Proteinbindung.

    • Die feto-maternalen (F/M) Konzentrationsverhältnisse werden durch substanzspezifische Verteilungsquotienten beschrieben.

    • Das Risiko der fetalen bzw. neonatalen Medikamentenakkumulation steigt mit höheren F/M-Quotienten Fettgewebe und Amnionflüssigkeit wirken als Speicher [Oudijk et al. 2003].

  • Wahl der im gegebenen Zusammenhang sichersten Anästhesietechnik: Umfangreiche Untersuchungen zur maternalen Mortalität aus Großbritannien [Department of Health 2001, Lewis 2007] und den USA [Hawkins 1997] legen nahe, dass sich Regional- und Allgemeinanästhesie hinsichtlich ihres Risikoprofils deutlich unterscheiden (Tab. 23.2); deshalb, wenn möglich, ein regionales Anästhesieverfahren bevorzugen.

  • Laparoskopische Eingriffe: Bei Appendektomie und Cholezystektomie wird auch bei Schwangeren die laparoskopische Technik bevorzugt. Der Trokar sollte jedoch mit einer offenen Methode eingelegt werden [Rollins 2004].

  • Perioperative Tokolyse, wenn das Risiko eines Aborts oder einer Frühgeburt besteht.

  • Peripartale Dokumentation der fetalen Herzfrequenz, bei Indikation auch CTG (intraoperativ meist unmöglich); maternale Vitalfunktionen im physiologischen Bereich sind die beste Garantie für ein gutes fetales Outcome.

Leitlinien und Standards zur Zusammenarbeit in der operativen Gynäkologie und in der Geburtshilfe sind in Deutschland durch interdisziplinäre Vereinbarungen und Empfehlungen zwischen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [DGGG 1996] und dem Berufsverband der Frauenärzte festgelegt DGAI [DGAI 1996] und aktualisiert worden [Gogarten et al. 2004]. Vergleichbare Leitlinien bestehen auch in Großbritannien und in den Vereinigten Staaten von Amerika, die unter der Federführung der Obstetric Anaesthetists Association [OAA 1995] und der Task Force on Obstetrical Anesthesia der American Society of Anesthesiologists [Task Force 2007] bzw. des American College of Obstetricians and Gynecologists redigiert wurden [ACOG 2002].

Leitlinien und Standards

Leitlinien für die geburtshilfliche Anästhesie

Anästhesie, geburtshilfliche:Leitlinien Es gibt keine europaweit geltenden einheitlichen Leitlinien und Qualitätsstandards für die geburtshilfliche Anästhesie. Die Empfehlungen der verschiedenen Organisationen (DGAI, OAA, ASA und ACOG) sind jedoch weitgehend übereinstimmend.

Standards der geburtshilflich-anästhesiologischen Betreuung

Regional- und Allgemeinanästhesie nur in Räumen durchführen, deren Ausstattung eine adäquate Überwachung von Mutter und Kind ermöglicht.
  • Voraussetzungen für die Behandlung von Komplikationen und für die kardiopulmonale Reanimation müssen erfüllt sein.

  • Sauerstoff, manuelle Atemhilfen, Intubationsmaterial und Absaugung sowie Notfallmedikamente müssen unmittelbar verfügbar sein.

  • Unterstützung für den Anästhesisten durch eine fachlich qualifizierte (Pflege-)Person sollte jederzeit möglich sein.

  • Vor, während und im Anschluss an eine Anästhesie muss ein venöser Zugang vorhanden sein.

Die maternalen Vitalparameter und die fetale Herzfrequenz während einer geburtshilflichen Regionalanalgesie durch entsprechend qualifiziertes Personal intermittierend überwachen und dokumentieren lassen.
Der verantwortliche Arzt bleibt so lange vor Ort, bis eine adäquate Analgesie erreicht ist, die in der Praxis als VAS-Schmerz-Score < 3 als Richtgröße definiert wird (visuelle Analogskala VAS, mit Endpunkten 0 und 10 für Schmerzfreiheit bzw. unerträgliche Schmerzen).
Für die Neugeborenenversorgung ist qualifiziertes Personal erforderlich.

Der An ästhesist trägt in erster Linie die Verantwortung für die Mutter (mom first). Wenn er bei der Neugeborenenreanimation Hilfe leisten soll, muss er den Nutzen für das Kind gegen das Risiko für die Mutter abwägen.

Standards der interdisziplinären Zusammenarbeit

Eine enge Zusammenarbeit von Geburtshelfern, Hebammen, Neonatologen und Anästhesisten mit frühzeitiger Planung des Managements ist ein wesentlicher Faktor in der Beeinflussung der maternalen Mortalität (Tab. 23.2 und Tab. 23.3). Zahlen aus Großbritannien belegen dies: Zwischen 2003 und 2005 starben 132 gesunde Schwangere, in 55 % wurde substandard care als führende, in 9 % als wesentlich mitverantwortliche Todesursache bezeichnet [Lewis 2007].

Anästhesiologische (Konsiliar-)Sprechstunde

Patientinnen mit einer Risikoschwangerschaft (23.3) frühzeitig in der Anästhesiesprechstunde oder anlässlich einer geburtshilflichen Routinekontrolle vorstellen.
Bei unkomplizierten Schwangerschaftsverläufen besteht meist kein unmittelbarer Anlass zum Besuch einer Anästhesiesprechstunde und die Aufklärung erfolgt erst nach Krankenhauseintritt oder gar unter der Geburt [Stamer et al. 2000].
Vertreter aus Deutschland, Österreich und der Schweiz haben die Problematik der Rechtswirksamkeit einer erst unter der Geburt abgegebenen Zustimmung zur Epiduralanalgesie aufgegriffen und das Dilemma thematisiert [Schneider et al. 2000]. Auch im Kreißsaal kann ein situativ angepasstes Aufklärungsgespräch geführt werden, damit nicht a priori auf die wirksamsten Analgesietechniken verzichtet werden muss, wenn organisatorische oder strukturelle Defizite eine rechtzeitige Aufklärung verunmöglichten [Schneider et al. 2000].
Ein ausgefüllter Patientenfragebogen allein, der in allgemeiner Form über Vorteile, Nachteile und Komplikationen rückenmarknaher Anästhesietechniken orientiert, kann aus rechtlicher Sicht die üblichen Aufklärungs- und Einwilligungsformulare keinesfalls ersetzen [Goecke et al. 2001].

Risikoschwangerschaften

Risikoschwangerschaft:Anästhesie Risikoschwangerschaften (Auswahl) bei maternalen Vorerkrankungen oder schwangerschaftsassoziierten Risikosituationen, die eine enge interdisziplinäre Betreuung und ein gut koordiniertes Management verlangen:
  • Schwangerschaftsunabhängige Risikosituationen:

    • Adipositas permagna (BMI > 35).

    • Asthma bronchiale (Therapie mit topischen Steroiden und/oder Betamimetika; 4.6.5).

    • Arterielle Hypertonie (leichtere Formen; 4.6.6).

    • Epilepsien (anfallsfrei; 4.6.8).

  • Schwangerschaftsassoziierte geburtshilfliche Risikosituationen:

    • Z. n. Sectio caesarea bzw. erhöhtes Risiko einer operativen Geburt (24.2).

    • Beckenendlage bzw. andere Fehllagen (25.4).

    • Mehrlingsschwangerschaften (20).

    • Drohende Frühgeburtlichkeit (< 34 SSW; 21.1).

    • V. a. Amnioninfektionssyndrom (22.5.2).

    • Makrosomie.

    • Fetale Retardierung (14).

  • Intrapartal aufgetretene Risiko- und Notfallsituationen (24).

  • Mikroblutgasanalyse pH < 7,25 oder tendenziell sinkende pH-Werte.

  • V. a. persistierende fetale Asphyxie (suspekte CTG-Befunde, prolongierte Bradykardie, schwere Spätdezelerationen mit eingeschränkter oder fehlender Variabilität; 6.1).

  • Stark mekoniumhaltiges Fruchtwasser.

  • Dystokie (25.3), Geburtsstillstand (24.4).

  • Maßive maternale Hämorrhagie (24.7).

  • Uterusruptur (24.7.14).

  • Nabelschnurvorfall mit persistierenden fetalen Asphyxiezeichen.

Nüchternheit und medikamentöse Aspirationsprophylaxe

Anästhesie, geburtshilfliche:Nüchternehit Schwangere sind prinzipiell als nicht nüchtern und deshalb aspirationsgefährdet zu betrachten. Deshalb können allgemeine Leitlinien, die eine präoperative Nahrungskarenz von mind. 6 h nach einer leichten Mahlzeit empfehlen [Task Force 2007], nicht auf Schwangere übertragen werden. Deshalb gelten folgende Empfehlungen:
  • Keine feste Nahrung unter der Geburt.

  • Nach Möglichkeit Lokal- oder Regionalanästhesie.

  • Alkalisierung des Mageninhalts.

  • Kompetente Durchführung einer Allgemeinanästhesie unter Berücksichtigung der Aspirationsgefahr während der Einleitung: Druck auf das Krikoid (Sellick-Handgriff) nach Erlöschen der Schutzreflexe (rapid sequence induction) bis zur Sicherung der Atemwege durch Endotrachealtubus.

  • Adäquate Ausrüstung (durchsichtige Beatmungsmasken, kippbarer OP-Tisch, Absaugungsvorrichtung, Laryngoskop, Endotrachealtubus, Zusatzausrüstung für schwierige Intubation, Laryngealmaske, Bronchoskop).

In der Literatur ist die Wirksamkeit der präoperativen Gabe von:
  • H2-Antagonisten (pharmakologische Blockade der Magensäureproduktion)

  • plus 10 mg Metoclopramid (Stimulation der gastrointestinalen Motilität)

  • plus 30 ml 0,3 M Natriumzitrat (Neutralisation des Magensafts)

nachgewiesen. Sie senken sowohl das Volumen als auch die Azidität des Magensafts [Task Force 2007].

Die unverzügliche perorale Gabe von Natriumzitrat wird empfohlen (Verbindlichkeit C), wenn eine dringliche Sectio ansteht [ACOG 2002].

Aorto-kavales Kompressionssyndrom

Kompressionssyndrom, aorto-kavalesAorto-kavales Kompressionssyndrom Das schwangerschaftsspezifische Phänomen der symptomatischen Kompression der Aorta und der V. cava durch den graviden Uterus tritt bei etwa 10 % aller Schwangeren auf, wenn sie im 3. Trimenon die Rückenlage einnehmen.
Pathophysiologie:
  • Abnahme des venösen Rückstroms, der rechtsventrikulären Vorlast und des davon abhängigen Herzzeitvolumens.

  • Dadurch: bei symptomatischen Fällen Blässe, Schwitzen, Unwohlsein und Blutdruckabfall, im Extremfall auch zum Bewusstseinsverlust.

  • Hypotension und Druck auf die Aorta führen zu einer kritischen Einschränkung der fetalen Blutversorgung.

  • Periphere und zentrale Kompensationsmechanismen werden durch die Sympathikolyse inaktiviert, die ebenso unter rückenmarknaher Regionalanästhesie wie unter Allgemeinanästhesie auftritt.

Um die aorto-kavale Kompression zu vermeiden, wird eine modifizierte Linksseitenlage von 15–30 empfohlen, die auf dem OP-Tisch durch ein Keilkissen unter der rechten Hüfte und eine leichte Seitwärtskippung herbeigeführt wird.

Prophylaxe und Therapie der Hypotension

Volumentherapie

Hypotension:ProphylaXE Das Hypotensionsrisiko bei rückenmarknahen Anästhesietechniken wird durch prophylaktische Volumenzufuhr (preloading bzw. coloading) zwar reduziert, die Reduktion von 71 auf 55 % nach Gabe einer Elektrolytlösung (20 ml/kg KG in 20 Min.) wurde aber als klinisch irrelevant bezeichnet [Rout et al. 1993]. Diese Beobachtung wird durch eine Metaanalyse bestätigt, die nachwies, dass nur das Preloading mit Kolloiden, nicht aber mit Kristalloidlösungen das Hypotensionsrisiko signifikant reduziert [Morgan et al. 2001]. Beim Coloading sind Elektrolyt- und Kolloidlösungen gleich wirksam [Banerjee et al. 2010]. Viele Institutionen haben die Gabe von zusätzlich 500 ml Hydroxyäthylstärke in das Volumenmanagement bei Sectio integriert.

Kreislaufwirksame Medikamente

Selbst bei korrekter Lagerung und prophylaktischer Volumentherapie kann auf den Einsatz kreislaufwirksamer Medikamente nicht verzichtet werden. Die Möglichkeit, durch die Gabe eines Vasopressors auf das Auftreten einer Hypotension und Bradykardie rasch und nachhaltig zu reagieren, hat die geburtshilfliche Anästhesiepraxis grundlegend beeinflusst.
  • Phenylephrin: wird zur Kreislaufstabilisierung bei Sectio unter Spinal- oder Epiduralanästhesie empfohlen; kontrollierte Studien und Metaanalysen erbrachten den Nachweis, dass Phenylephrin dank eines günstigeren pharmakologischen Profils mit höheren umbilikal-arteriellen pH-Werten als Ephedrin assoziiert ist [Lee et al. 2000; Ngan Kee et al. 2003, 2009].

  • Ephedrin: Hat sich seit Jahrzehnten international bewährt und gilt im Kreißsaal nach wie vor als Standardmedikament.

  • Akrinor:

    • In Deutschland etabliert.

    • Kombination der Methylxanthine, Theodrenalin und Cafedrin.

    • Alternative zu Ephedrin und Phenylephrin, die nicht erhältlich sind.

    • Obwohl das pharmakologische Profil und Wirkungsspektrum von Akrinor in der Schwangerschaft kaum untersucht sind, hat es sich in der klinischen Routine bewährt.

Risikoprofile von Allgemein- und Regionalanästhesie

Grundlagen

Regionalanästhesie:RisikoprofileAllgemeinanästhesie:Risikoprofile Sicherheitsaspekte stehen bei der Wahl der jeweils indizierten geburtshilflichen Anästhesietechnik im Vordergrund. Die Analyse anästhesiologischer Komplikationen, die unmittelbar zu maternalen Todesfällen führten, zeigt, dass sich die Risikoprofile von Regionalanästhesie und Allgemeinanästhesie deutlich unterscheiden.
US-amerikanische Zahlen aus den Jahren 1979–1996 führten zum Schluss, dass die Müttersterblichkeit im Zusammenhang mit Komplikationen einer Allgemeinanästhesie diejenige einer Regionalanästhesie in allen Beobachtungsperioden um jeweils ein Mehrfaches übertrafen (Tab. 23.2) [Hawkins et al. 1997, 2002]. Die fortschreitende Entwicklung der Anästhesie führte zu einer deutlichen Verbesserung der mit ihr assoziierten Mortalitätsbilanz, die sich im Rückgang der Müttersterblichkeit dokumentiert (Tab. 23.3). Eine positive Entwicklung, die v. a. auf das bessere Outcome nach Regionalanästhesie zurückzuführen ist (Tab. 23.2), obwohl die technischen Voraussetzungen gegeben sind, dass ein besseres Outcome auch nach Allgemeinanästhesie zu erwarten wäre (Kapnografie, Pulsoxymetrie, Intubationshilfen).

Allgemeinanästhesie

Allgemeinanästhesie

Erhöhtes Mortalitätsrisiko.

Maternale Risikofaktoren
Das nach wie vor höhere Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko der geburtshilflichen Allgemeinanästhesie hat verschiedene Gründe. Aus maternaler Sicht ist mit folgenden Risikofaktoren zu rechnen:
Schwangerschaftsbedingte anatomische Veränderungen:
  • Höhere Inzidenz der schwierigen Intubation [Samsoon et al. 1987]:

    • Geburtshilfliche Fälle: 1 : 280.

    • Nichtgeburtshilfliche Fälle: 1 : 2.230.

  • Zunahme des Mallampati-Scores in Korrelation zur Gewichtszunahme [Boutonnet 2010] (Abb. 23.1).

  • Laryngoskopie erschwert (Brustvergrößerung).

  • Einengung der oberen Luftwege durch Weichteilschwellung und Larynxödem bei Präeklampsie (17.2).

  • Antizipation einer schwierigen Intubation mittels Mallampati-Score unzuverlässig (Abb. 23.1) [Rocke et al. 1992].

Schwangerschaftsbedingte physiologische Veränderungen:
  • Rasche Entsättigung bei reduzierter Sauerstoffreserve.

    • Funktionelle Residualkapazität: – 20 %.

    • Sauerstoffverbrauch: + 20 %.

    • Atemminutenvolumen (Hyperventilation): + 40 %.

  • Erhöhtes Aspirationsrisiko (23.1.1).

Geburtshilfliche Risikofaktoren
Sectio per se und Dringlichkeit der Sectio:
  • Relatives maternales Mortalitätsrisiko (OR) im Vergleich mit Vaginalgeburt Tab. 23.4.

  • Allgemeinanästhesie bei fehlender Zeitreserve.

  • Suboptimale infrastrukturelle und personelle Bedingungen im Notfallbetrieb:

    • Erfahrungsmangel (substandard care).

    • Kommunikationsdefizite (Stress).

    • Suboptimale Teamperformance (Prioritätenkonkurrenz).

Die Sectio unter Allgemeinanästhesie ist nur dann indiziert, wenn eine Regionalanästhesie kontraindiziert ist.

Regionalanästhesie

Regionalanästhesie

Erhöhtes Morbiditätsrisiko.

Komplikationen
Ein spezifisches Morbiditätsrisiko prägt das Risikoprofil der geburtshilflichen Regionalanästhesie, über das Schwangere im Aufklärungsgespräch orientiert werden müssen. In Deutschland ist der Aufklärungsumfang durch den Gesetzgeber vorgegeben, Angaben zur Häufigkeit (häufig, sehr selten oder äußerst selten) sind im Folgenden durch Hinweise zur Inzidenz aus der Literatur ergänzt.
Häufige Nebenwirkungen und Komplikationen (95 % CI)
  • Hypotension [ACOG 2002]: Odds Ratio (OR) [Leighton et al. 2002]: 74 (4,0–1.375).

    • Spinalanästhesie (nach Prähydrierung): 25–67 %.

    • Epiduralanalgesie (nach Prähydrierung): 8,5–31 %.

  • Akzidentelle Duraperforation [Choi 2003]: 1,5 %.

    • Kopfschmerzen nach Duraperforation [Choi et al. 2003]: 52,1 % (51,4–52,8).

    • Brechreiz, Schwindel.

    • Hör- und Sehstörungen.

Sehr bzw. äußerst seltene Komplikationen
  • Nervenverletzungen (traumatische Mononeuropathie).

    • Reversibel [Holdcroft 1995]: 0,8 auf 10.000.

    • Irreversibel [Scott et al. 1995]: 0 auf 122.989.

  • Krämpfe [Auroy et al. 2002]: 0,007 % (0–0,024).

  • Neurologischer Schaden durch epidurale Blutung, Infektion, Trauma:

  • Hohe Querschnittlähmung, Bewusstseinsverlust, kardiorespiratorisches Versagen (Intensivpflegebedürftigkeit): Fallberichte.

Technische Probleme bei Anlage des Epiduralkatheters
Ohne kausalen Zusammenhang mit Epiduralanalgesie
EpiduralanalgesieRückenschmerzen Epiduralanalgesie vs. Kontrolle (Inzidenz).
Geburtshilfliches Outcome Epiduralanalgesie vs. Opioidanalgesie – Odds Ratio (OR)
  • Oxytocinbedarf [Leighton et al. 2002]: 2,8 (1,9–4,2).

  • Temperatur > 38 C [Leighton et al. 2002]: 5,6 (4,0–7,8).

  • Risiko einer assistierten Geburt [Thacker et al. 2002]: 2,08 (1,48–2,93).

  • Sectiorisiko [Thacker et al. 2002]: 1,0 (0,77–1,28).

Weighted mean difference
  • Eröffnungsperiode [Leighton et al. 2002]: +26 Min. (8,60)NS.

  • Austreibungsperiode [Leighton et al. 2002]: +15 Min. (9,22)<0,05.

Kontraindikationen für Regionalanästhesie
Maternale Kontraindikationen
Regionalanästhesie:Kontraindikationen[ACOG 2002].
  • Therapierefraktäre Hypotension (maßive Hämorrhagie; 24.7).

  • Gerinnungsstörungen, hämorrhagische Diathese (17.20.3).

    • Quick < 50 % resp. INR > 1,5.

    • Thrombozytenzahl < 50.000 (Spinalanästhesie).

    • Thrombozytenzahl < 70.000 (Epiduralanästhesie) [Beilin et al. 1997].

    • Niedrigmolekulares Heparin < 12 h.

  • Unbehandelte Bakteriämie oder Infekt an Punktionsstelle.

  • Intrakranielle Raumforderung mit erhöhtem Hirndruck.

  • Rasch progrediente Rückenmarkerkrankung.

  • Strikte Ablehnung durch Patientin (trotz Risikoaufklärung).

Fetale Kontraindikationen
  • Fetale Asphyxie im Rahmen von:

    • Uterusruptur (24.7.14).

    • Maßive Hämorrhagie bei Placenta praevia (16.5).

    • Totale Plazentalösung (16.6).

  • Nabelschnurvorfall mit persistierender Bradykardie trotz Repositionsversuch.

Fetale Beeinflussung durch Lokalanästhetika
Lokalanästhetika:fetale BeeinflussungDie fetale Medikamentenexposition ist unter Regionalanästhesie gering, da Folgendes die diaplazentare Diffusion einschränkt und den materno-fetalen Plasmaspiegelgradienten erklärt [Santos et al. 1999]:
  • Starke Bindung an Eiweiß: Lidocain 64 %, (Levo-)Bupivacain 95 %, Ropivacain 90–95 %.

  • Hoher Ionisierungsgrad bei pH 7,4: Lidocain 76 %, (Levo-)Bupivacain und Ropivacain je 83 %.

Lokalanästhetika gelten bei korrekter Anwendung als teratologisch unbedenklich, Lidocain gehört der Risikoklasse BM (4.3) an.

Anästhesie für Operationen aus maternaler Indikation

Zerklage bei Zervixinsuffizienz, Konisation

Konisation:Anästhesie 1. Wahl Regionalanästhesie: Spinalanästhesie mit Bupivacain hyperbar 7–12 mg + Fentanyl 10–20 g [Beilin et al. 2003].
2. Wahl Allgemeinanästhesie:
  • Narkoseeinleitung als Rapid sequence induction (RSI):

    • Thiopental (D) 4–6 mg/kg KG oder Propofol (BM) 2 mg/kg KG.

    • Remifentanil 1 g/kg KG als Bolus, dann 0,05–0,15 g/kg KG/Min. [Park et al. 2011] oder Fentanyl (CM*) 2–3 g/kg KG.

  • Muskelrelaxation:

    • Succinylcholin (CM) 0,8 mg/kg KG für Rapid sequence induction [Naguib et al. 2003].

    • Atracurium (CM) 0,4 mg/kg KG gemäß neuromuskulärem Monitoring.

    • Reversion: Neostigmin (CM) bei Bedarf.

  • Narkoseunterhaltung:

    • Volatile Anästhetika (Isofluran, Sevofluran, Desfluran) oder Propofol.

    • Opioide.

  • Ausleitung: Spontanatmung, Schutzreflexe und Wachheit als Voraussetzungen für Extubation.

Laparoskopie oder Laparotomie

Laparotomie:AnästhesieLaparoskopie:Anästhesie 1. Wahl Allgemeinanästhesie 23.8.1.
Indikation: Laparoskopie: kürzere Hospitalisation, gutes Outcome.
2. Wahl
  • Regionalanästhesie: Spinalanästhesie wie bei Zerklage (23.8.1) bzw. kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie (CSEA) wie bei Sectio (23.10.7). Indikation: Laparotomie mit Pfannenstiel-Inzision.

  • Allgemeinanästhesie + Epiduralanästhesie: Optimierung der Anästhesie und postoperativen Analgesie (23.8.1). Indikationen: Längslaparotomie, zusätzliche Risikofaktoren (Adipositas, Lungenerkrankung u. a.).

Operationen außerhalb der Bauchhöhle

Indikationen Mamma, Extremitäten, Kopf.
1. Wahl Regionalanästhesie: Spinalanästhesie oder CSEA wie bei Zerklage (23.8.1), bzw. CSEA für die Sectio (23.10.7) bzw. Plexusblockaden.
2. Wahl Allgemeinanästhesie wie bei Zerklage (23.8.1).

Interventionell-kardiologische oder herzchirurgische Eingriffe

  • Stand by: Interventionell-kardiologische Ballondilatation, Angioplastie, Stent-Einlage (optional).

  • Allgemeinanästhesie: Hypothermie und nichtpulsatiler Blutfluss (Herzlungenmaschine): gutes fetales Outcome [Weiß et al. 1998].

Anästhesie für Operationen aus fetaler Indikation

  • Stand by: Monitoring, Analgosedation bei endoskopischen Eingriffen in Sectiobereitschaft (z. B. feto-fetales Transfusionssyndrom bei Zwillingen).

  • Allgemeinanästhesie wie bei Zerklage (23.8.1).

    • Offene Korrektur fetaler Fehlbildungen (Spina bifida, kongenitale Zwerchfellhernie).

    • EXIT (ex utero intrapartum treatment).

  • Allgemeinanästhesie + Epiduralanästhesie: EXIT-Verfahren, Optimierung der Anästhesie und postoperativen Analgesie.

Allgemeines:
  • Uterusrelaxation:

    • Intraoperativ volatile Anästhetika (in hohen Konzentrationen).

    • Postoperativ: MgSO4 (B).

  • Kreislaufstützung: Vasoaktiva (23.6.2).

  • Anpassung der Volumenzufuhr: Risiko des postoperativen Lungenödems.

  • Fetale Stressreaktion und ihre metabolischen Folgen verhindern [Anand et al. 1987]: Fentanyl (CM*) 10–20 g/kg KG direkt i. v. oder i. m. (Fetus).

  • Fetale Relaxation: Pancuronium (C) 0,1 mg/kg KG i. v. oder i. m.

  • Fetale Hypothermie vermeiden: OP-Raumtemperatur anpassen, warme Spüllösungen.

Analgesie unter der Geburt

Infiltrations- und Leitungsanästhesie für die vaginale Entbindung

Leitungsanästhesie Infiltrationsanästhesie Entbindung:Analgesie Analgesie unter der Geburt

Nichtpharmakologische Analgesiemethoden und systemisch wirkende Analgetika sind nicht so wirksam wie eine rückenmarknahe Analgesie [Howell 2004]. Sie haben aber trotzdem eine Bedeutung, wenn anästhesiologische Betreuungsmöglichkeiten (Geburtshäuser, Heimgeburten, Schwellenländer) fehlen, medizinische Kontraindikationen bestehen [Hill 2008] oder invasive Analgesietechniken abgelehnt werden.

ParazervikalblockadeParazervikalblockade:
  • In der Eröffnungsphase und Austreibungsperiode nicht nur von eingeschränkter analgetischer Wirksamkeit, sondern auch mit einem spezifischen Risikopotenzial für Mutter und Kind assoziiert.

  • Die prognostische Bedeutung der fetalen Bradykardie, die mit einer durchschnittlichen Inzidenz von 15 % auftritt, ist unklar [Rosen 2002].

  • Zusätzlich kann es zum Auftreten von akzidentieller Nadelverletzung des kindlichen Kopfs, postpartaler Neuropathie durch Nadelverletzung und parazervikalen Abszesse kommen.

  • Wird kaum noch durchgeführt, laut einer Umfrage wurde sie 1999 in 94 % der damals erfassten Schweizer Krankenhäuser nicht mehr praktiziert [Zwetsch-Rast et al. 2002].

Rückenmarknahe Analgesie für die vaginale Entbindung

Die regionale Analgesie ist einer systemischen Medikamentengabe überlegen und sollte deshalb für alle Schwangeren verfügbar sein (Evidenzstufe Ia, Verbindlichkeit A) [ACOG 2002]. Regionale Analgesietechniken auch bei Schwangeren mit Präeklampsie bevorzugen, falls keine Kontraindikationen vorliegen (Verbindlichkeit B) [ACOG 2002].

Epiduralanalgesie (EA, EDA)

Epiduralanalgesie Synonyme PeriduralanalgesiePeriduralanalgesie (PDA).PDA
Indikationen
  • Wunsch nach Analgesie: In the absence of a medical contraindication, maternal request is a sufficient medical indication for pain relief during labor [ACOG 2002].

  • Risikoschwangerschaften (23.3):

    • Maternale Vorerkrankungen (Adipositas, kardiovaskulär, pulmonal, renal, endokrinologisch, neurologisch, hämatologisch).

    • Schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen (Placenta praevia, 16.5; vorzeitige Plazentalösung, 16.6; Präeklampsie/Eklampsie, 17.2).

  • Risikogeburten:

    • Höheres Sectiorisiko (Z. n. Sectio; Makrosomie; materno-fetales Missverhältnis, 25.5).

    • Beckenendlage (25.4), Mehrlingsschwangerschaften (20).

    • Amnioninfektionssyndrom (22.5.2), vorzeitiger Blasensprung (22, Antibiotikaschutz bei Indikation).

Zeitpunkt
  • Individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung der Parität und anderer Faktoren (schwierige Punktion bei Adipositas permagna, also möglichst frühe Anlage einer EA).

  • Keine guten Gründe, eine Muttermundweite von arbiträren 4–5 cm vor der Anlage einer EA abzuwarten (Verbindlichkeit C) [ACOG 2002; Wong et al. 2005].

Katheterlage
  • Aspirationstest: Test auf intravasale oder intrathekale Katheterfehllage: falsch negative Resultate bis 42 % [Colonna-Romano et al. 1998].

  • Testdosis:

    • Lidocain 2 % oder Bupivacain 0,5 % + Adrenalin 1 : 200.000 2–3 ml (fakultativ).

    • Positiver prädiktiver Wert einer durch Adrenalin induzierten Tachykardie: 63 % wegen wehensynchroner Pulsbeschleunigung [Colonna-Romano et al. 1998].

  • Verzicht auf Testdosis: Walking epidural oder CSEA, kleineres Risiko einer motorischen Beeinträchtigung [Cohen et al. 2000].

Lokalanästhetika
  • Bupivacain: Lokalanästhetika:zur PDAGoldstandard.

  • Ropivacain: kein Unterschied im Vergleich mit Bupivacain hinsichtlich:

    • Analgesiequalität und maternaler Zufriedenheit.

    • Spontangeburtenrate: Bupivacain vs. Ropivacain OR 1,17 (95 % CI 0,98, 1,41).

    • Neonatales Outcome [Halpern 2003].

  • Unterschiede im Vergleich mit Bupivacain [Halpern et al. 2003]:

  • Motorische Blockade:

    • seltener (?), in hoher Konzentration geringer [Polley et al. 2003].

    • Geringere Kardiotoxizität: im Niedrigdosisbereich ohne klinische Relevanz.

    • Preis.

  • Levobupivacain: Unterschiede im Vergleich mit Bupivacain (Razemat):

    • Geringere Kardiotoxizität: im Niedrigdosisbereich ohne klinische Relevanz.

    • Preis.

  • Opioide (ohne Konservierungsmittel):

    • Kombiniert mit Lokalanästhetika in niedrigen Konzentrationen: Verbesserung der Analgesiequalität und -dauer [Ginosar et al., 2004], motorische Blockade: seltener [Task Force 2007].

    • Sufentanil (CM*): keine Zulassung für spinale Gabe, daher Off-label use.

    • Fentanyl (CM*): keine Zulassung für epidurale oder spinale Gabe: neurotoxisch unbedenklich (Sicherheit durch vieljährige, international dokumentierte Praxis für beide Opioide belegt). Off-label use.

  • 2-adrenerge Agonisten (ohne Konservierungsmittel): Clonidin (CM) neurotoxisch unbedenklich. Off-label use.

Patientinnenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA)

PCEA Patientenkontrollierte Epiduralanalgesie Epiduralanalgesie:patientenkontrollierte

Bevorzugte Methode.

Dosierung
  • Initiale Bolusgabe 23.10.6.

  • Ziel: VAS-Score < 3 bzw. Wehen als Druck empfunden, sensorische Analgesie T10.

  • Infusion:

    • Frühe Eröffnungsphase: Bupivacain 0,0625 % + Fentanyl 2 g/ml 5–15 ml/h, 5 ml 20/Min. on demand (walking epidural).

    • Späte Eröffnungsphase: Bupivacain 0,125 % + Fentanyl 1 g/ml 5–15 ml/h, 5 ml 20/Min. on demand (walking epidural).

  • Reservedosis: Bupivacain 0,125 % 5–10 ml.

Clonidin 75–150 g in 5–10 ml NaCl 0,9 % bei ungenügender Analgesie [Siegemund et al. 1995].

Fentanylbolus 50 g in 5–10 ml NaCl 0,9 % bei lokalisierten Schmerzen (Fenster).

Klassische intermittierende Epiduralanalgesie (EA)

Epiduralanalgesie Nachteil
  • Diskontinuierliche Analgesie.

  • Zusätzlicher Betreuungsaufwand (höheres Risiko der Bolustechnik).

Dosierung
  • Initialdosis:

    • Bupivacain 0,125 % 5–15 ml (fraktioniert). Ziel: VAS-Score < 3 bzw. Wehen als Druck empfunden, sensorische Analgesie T10.

    • Fentanyl 50 g in 10 ml NaCl 0,9 % (Intervall > 3 h).

  • Nachinjektionen: Bupivacain 0,125 % 5–15 ml (nach 60–90 Min.).

  • Reservedosis: Bupivacain 0,125–0,25 % 5–10 ml.

Kontinuierliche Infusionsepiduralanalgesie (CIEA)

InfusionsepiduralanalgesieCIEA Nachteil
Dosierung
  • Initiale Bolusgabe:

    • Bupivacain 0,125 % 5–15 ml (fraktioniert).

    • Ziel: VAS-Score < 3 bzw. Wehen als Druck empfunden, sensorische Analgesie T10.

    • Fentanyl 50 g (Intervall > 3 h).

  • Infusion:

    • Frühe Eröffnungsphase: Bupivacain 0,0625 % + Fentanyl 2 g/ml 10–15 ml/h (walking epidural).

    • Späte Eröffnungsphase: Bupivacain 0,125 % + Fentanyl 1 g/ml 10–15 ml/h.

  • Reservedosis: Bupivacain 0,125 % 5–10 ml.

Kombinierte Spinal-Epidural-Analgesie (CSEA)

Spinal-Epidural-AnalgesieCSEA Vorteil Rascher Wirkungseintritt.
Nachteil Der rasche Wirkungseintritt der spinalen Analgesie kann innerhalb einer Stunde zu einer uterinen Hyperaktivität mit fetaler Bradykardie führen. Die üblichen Maßnahmen wie Tokolyse, Nitroglycerin, links angehobene Lagerung und Sauerstoff sind meist ausreichend, sodass diese Nebenwirkung nicht zur vermehrten Sectio führt [Mardirosoff 2002].
Dosierung
  • Spinal:

    • Frühe Eröffnungsphase: Sufentanil 2,5–5 g.

    • Späte Eröffnungsphase: Sufentanil 5–7,5 g + Bupivacain isobar 1,25–2,5 mg, Gehvermögen intakt [Pickering et al. 1999].

  • Epidural: Aspirationstest, keine Testdosis, PCEA (s. o.) nach Wirkungseintritt der EA.

Last-minute-Spinalanalgesie

Spinalanalgesie:\Last minute\ Nachteil Verzicht auf Epiduralkatheter: Deshalb nur bei vaginaler Geburt innerhalb 2–3 h und unkompliziertem Geburtsverlauf. Fetale Bradykardie (23.10.7)
Dosierung Spinal:
  • Zweikomponentenanalgesie: Sufentanil 5–7,5 g + Bupivacain isobar 1,25–2,5 mg.

  • Dreikomponentenanalgesie: Sufentanil 5–7,5 g + Bupivacain isobar 1,25–2,5 mg + Clonidin 15–30 g [Sia 2000].

Anästhesie für die Sectio

Rückenmarknahe Regionalanästhesie

Indikationen
Sectio:AnästhesieRegionalanästhesie:zur SectioDie rückenmarknahe Regionalanästhesie, sei es eine Spinalanästhesie oder CSEA bei primärer Sectio oder EA bei sekundärer Sectio, gilt heute allgemein als Standard.
Auch bei Notfalleingriffen ist ein klarer Trend zur Regionalanästhesie zu beobachten [Jenkins et al. 2003; Schulzeck et al. 2003].
Viele Argumente sprechen für eine Regionalanästhesie zur Sectio:
  • Wegfall der Risiken der Allgemeinanästhesie.

  • Geburtserlebnis in Gegenwart des Vaters.

  • Vigilanz des Neugeborenen [Task Force 2007].

Spinalanästhesie
Spinalanästhesie:zur SectioVorteil Die elektive Sectio wird i. d. R. unter Spinalanästhesie durchgeführt, da die Technik sicher, zuverlässig und zeitsparend ist.
  • Erfolgsrate von 99 % übertrifft diejenige von 78 % der Epiduralanästhesie [Schulzeck et al. 2003].

  • Konversionsraten:

    • –1

      % nach Spinalanästhesie, 22 % nach Epiduralanästhesie [Schulzeck et al. 2003].

    • In Großbritannien wurden in 120 Kliniken Konversionsraten von 6 % nach Epiduralanästhesie, 1,7 % nach Spinalanästhesie und 0,8 % nach CSEA gefunden [Shibli et al. 2000]. Das Verfahren wird heute auch in Situationen durchgeführt, die früher als Kontraindikationen galten. Dies gilt v. a. für Notfälle, wo die Zeit für eine Prähydrierung nicht ausreicht [Rout et al. 1993], und für die Präeklampsie [Aya et al. 2003].

Medikamente und Dosierung
  • Bupivacain 0,5 % hyperbar: Dosierung nach Körpergröße.

    • < 150 cm: 8 mg.

    • 150–160 cm: 10 mg.

    • 160–180 cm: 12 mg.

    • > 180 cm: 15 mg.

    • Dosisreduktion: Adipositas permagna, Wehen.

  • Zusätze:

    • Fentanyl 10 g (CM*): viszerale Antinozizeption.

    • Morphin 100 g (konservierungsmittelfrei, CM*): Optimierung der postoperativen Analgesie [Palmer et al. 1999].

    • Morphin 200 g (konservierungsmittelfrei, CM*): bei peripartalen Risikosituationen (z. B. Präeklampsie), Überwachung > 12 h.

    • Clonidin 30–75 g (CM): längere OP-Zeit [Benhamou et al. 1998].

Probleme Inadäquate Anästhesie:
  • Analgesie: Fentanyl 50–100 g i. v. (CM*).

  • Amnesie: Midazolam 1–2 mg i. v. (DM).

  • Anästhesie: Ketamin 20–50 mg i. v. (B).

  • Allgemeinanästhesie s. u.

Kontraindikationen 23.7.
Epiduralanästhesie (EA)
Epiduralanästhesie:zur SectioIndikationen Bei sekundärer Sectio, wenn effektiver Epiduralkatheter in situ.
Vorgehen
  • Aktivierung einer inaktiven Epiduralanalgesie (Ausnahmefall).

    • Aspirationstest.

    • Testdosis (23.10).

  • Dosierung wie bei De-novo-Anlage [Lucas et al. 1999].

  • Lokalanästhetikum: fraktionierte Injektion, sensorische Blockade T4.

  • Dosisbedarf: durchschnittlich 15–25 ml (abhängig von Größe, Konstitution, unter Wehen reduziert).

Medikamente
  • Lidocain-CO2 2 % + Adrenalin 1 : 200.000.

    • OP-Bereitschaft: ca. 10–15 Min.

    • Wirkungsdauer: ca. 60–90 Min.

  • 2-Chloroprocain 3 % (Deutschland und Österreich: nicht erhältlich).

    • OP-Bereitschaft: ca. 5–10 Min.

    • Wirkungsdauer: ca. 20–30 Min., deshalb:

    • Top-up: 2-Chloroprocain 3 % nach ca. 20 Min. oder Lidocain-CO2 2 % nach ca. 15 Min. oder Bupivacain 0,5 % nach ca. 10 Min.

  • Zusätze: Fentanyl 50 g in 10 ml NaCl 0,9 % (viszerale Antinozizeption).

  • Morphin 2 mg (konservierungsmittelfrei, CM*, epidural): Optimierung der postoperativen Analgesie [Palmer et al. 2000].

Kontraindikationen 23.7.
Kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie (CSEA)
Spinal-Epidural-Anästhesie:zur SectioSpinal-Epidural-Anästhesie:zur SectioIndikationen Die zeitaufwendige Technik wird nur bei Hochrisikosituationen (Kardiomyopathie, zyanotische Shuntvitien, pulmonal-arterieller Hypertonie) eingesetzt, wenn eine rasche Sympathikolyse vermieden und die technische Überlegenheit der CSEA genutzt werden soll.
Medikamente und Dosierungen
  • Spinal:

    • Bupivacain 0,5 % hyperbar in reduzierter Dosierung (max. 7,5 mg).

    • Fentanyl 10 g (intraoperative Analgesie).

    • Morphin 100 g (postoperative Analgesie).

  • Epidural:

    • Lidocain-CO2 + Adrenalin 1 : 200.000.

    • Bupivacain 0,5 %.

    • 2-Chloroprocain 3 %.

    • Bolusgabe: Anhebung des sensorischen Anästhesieniveaus durch Volumeneffekt per se.

Kontraindikationen 23.7.

Allgemeinanästhesie

Allgemeinanästhesie:zur Sectio Indikationen Die Indikation für eine Allgemeinanästhesie zur Sectio ist nur dann gegeben, wenn eine Regionalanästhesie kontraindiziert ist (23.7). Endotrachealtubus zur Sicherung der Atemwege nach Einleitung unter Anwendung des Sellick-Handgriffs obligatorisch (23.4).
Medikamente und Dosierungen
  • Induktion: Thiopental 4–7 mg/kg KG (D).

  • Hämorrhagie mit Kreislaufinstabilität:

    • Ketamin 1–2 mg/kg KG (B).

    • Etomidate 0,3 mg/kg KG.

  • Präeklampsie, Kardiomyopathie:

    • Remifentanil 1 g/kg KG zur Einleitung als Bolus, dann 0,05–0,15 g/kg KG/Min. [Park et al. 2011] zur Einleitung (balancierte Allgemeinanästhesie): Blutdruckstabilität unter Laryngoskopie.

    • Labetalol (CM*), Dihydralazin (CM): Blutdruckkontrolle (Präeklampsie).

  • Relaxation:

    • Succinylcholin 0,8 mg/kg KG (CM) [Naguib et al. 2003].

    • Atracurium: 10–20 mg i. v. (CM) als Top-up.

  • Anästhesie:

    • Isofluran (ca. 2 Vol.-%) oder Sevofluran (ca. 3–4 Vol.-%) bei initial hohem Gasfluss bis Abnabelung.

    • Lachgas : Sauerstoff (50 : 50): Awareness-Risiko unter Isoflurananästhesie 0,8 % statt 4,5 % [Eger et al. 1990].

    • Fentanyl 2–3 g/kg KG (CM*) nach Abnabelung.

    • Midazolam (DM): 7,5–1,5 mg i. v. nach Abnabelung statt Isofluran resp. Sevofluran.

  • Ausleitung 23.8.1.

Postoperative Verordnungen

  • Basisanalgesie: Paracetamol 1 g 6-stündl. bzw. 1 g/6 h (B) und/oder nichtsteroidale Antirheumatika (Ibuprofen 400–400 mg 8-stündl. per os).

  • Nichtsteroidale Antirheumatika: Reserveanalgesie (CM/D).

  • Opioidanalgesie

    • Morphin PCA (CM/D).

    • Morphin (CM/D) i. v. im Aufwachraum bzw. i. m. oder p. o. auf Station.

  • Thromboembolieprophylaxe: niedrigmolekulares Heparin (CM).

  • Flüssigkeitszufuhr i. v. und p. o., Nahrungsaufbau ab OP-Tag.

Anästhesie in peripartalen Risiko- und Notfallsituationen

Akute instrumentelle oder operative Interventionen

  • Anästhesie:Notfallsituationen Forceps- oder Vakuumentbindung unter EA: Intensivierung der Analgesie: 2-Chloroprocain 3 % oder Lidocain 2 % 10 ml.

  • Forceps- oder Vakuumentbindung ohne funktionelle EA:

    • Spinalanästhesie: 8–10 mg Bupivacain 0,5 % hyperbar + Fentanyl 10 g.

    • Allgemeinanästhesie: bei Kontraindikation für Regionalanästhesie (23.7) klassische rapid sequence induction (Sellick-Handgriff) und Intubation der Trachea (23.11).

  • Schulterdystokie unter EA:

    • Nitroglycerin 100–200 g i. v. [Smith et al. 1998] (B*).

    • 2-Chloroprocain 3 % oder Lidocain 2 % 10 ml: Erschlaffung des Beckenbodens.

  • Manuelle Plazentalösung und/oder Nachkürettage:

    • Konversion einer EA: 2-Chloroprocain 3 % oder Lidocain 2 % 10 ml + Fentanyl 50 g (fakultativ).

    • Spinalanästhesie: Bupivacain hyperbar 0,5 % 8–10 mg + Fentanyl 10 g (fakultativ).

    • Allgemeinanästhesie: klassische rapid sequence induction (Sellick-Handgriff) und Intubation der Trachea (23.11) [Task Force 1999].

Kardiopulmonale Reanimation (CPR)

ReanimationKardiopulmonale Reanimation Die Erfolgsaussichten einer CPR sind in der Schwangerschaft schlecht, nicht nur, weil die Sauerstoffreserven bei höherem Verbrauch reduziert sind, sondern weil eine modifizierte Seitenlage statt Rückenlage wegen der aorto-kavalen Kompression (23.5) notwendig ist [Morris et al. 2003].
  • Perimortale Sectio als Conditio sine qua non empfohlen, die 4–5 Min. nach Beginn der CPR durchgeführt werden sollte [Morris 2003].

  • Als wichtigster prognostischer Faktor für Mutter und Kind gilt das Zeitintervall zwischen Kreislaufstillstand und Entbindung. Bei einem Intervall von 0 bis 5 Min. überleben 45 % der Kinder, 98 % ohne neurologische Schäden [Whitty et al. 2002].

Evidenzbasierte Medizin

Problematik Da Schwangere von klinischen Studien oft ausgeschlossen werden, gibt es kaum Empfehlungen der Stufe A, die auf den Ergebnissen systematischer Analysen mehrerer randomisierter kontrollierter Untersuchungen (RCT) oder zumindest einer RCT (Evidenzklassen Ia bzw. Ib) beruhen. Die Mehrzahl der nachfolgenden Leitlinien gründen auf den Ansichten von Experten, Berufsverbänden oder klinischer Erfahrung (Evidenzklasse IV), deshalb erhalten sie nur die Verbindlichkeitsstufe C.
Anästhesiologische Evaluation Obwohl sich in der Literatur keine Hinweise finden, dass sich Befragung und körperliche Untersuchung durch den Anästhesisten auf das geburtshilfliche Outcome spezifisch auswirken, werden sie in den Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia empfohlen [Task Force 2007].
Laut Expertenmeinung wird durch Inspektion der oberen Luftwege (Intubationsanatomie) und des Rückens (Epiduralanalgesie) und Blutdruckmessung das Risiko maternaler, fetaler und neonataler Komplikationen verringert.
Peripartale Laborbestimmungen Nach Expertenmeinung und gemäß DGAI kann auf eine Routinebestimmung der Thrombozytenzahl bei negativer Blutungs- und unauffälliger Schwangerschaftsanamnese vor der Durchführung einer rückenmarknahen Anästhesie verzichtet werden [Task Force 1999; Gogarten et al. 2004].
Auf eine Bestimmung der Thrombozytenzahl kann hingegen bei Präeklampsie, HELLP-Syndrom und therapeutischer Antikoagulation nicht verzichtet werden, bei positiver Blutungsanamnese sind weitergehende Untersuchungen der Gerinnung angezeigt. Selbst Schwangere mit einer Thrombozytenzahl von 50.000–100.000/l sind potenzielle Kandidatinnen für eine Regionalanästhesie (Verbindlichkeit B) [ACOG 2002; Vigil-De Gracia et al. 2001].
Bereitstellung von Blutkonserven (type and screen) Es gibt in der Literatur keine definitive Entscheidung darüber, ob durch ein routinemäßiges type and screen (T/S) das Risiko maternaler Anästhesiekomplikationen reduziert wird.
Ein routinemäßiges T/S oder Bereitstellung von Blut wird bei Sectio und Geburten mit erhöhtem Blutungsrisiko (Placenta praevia, Placenta accreta oder increta) empfohlen.
Die Verfügbarkeit ungetesteten Blutes in 5 Min. (2 0-negative Erythrozytenkonzentrate) und getesteten Blutes in 30 Min. wurde als minimaler Standard für geburtshilfliche Abteilungen definiert [OAA 1995].
Die Gabe ungetesteter Blut- und Plasmakonserven (FFP) kann im Fall einer unerwarteten maßiven Hämorrhagie (Uterusatonie) lebensrettend sein.

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