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B978-3-437-23751-5.10005-6

10.1016/B978-3-437-23751-5.10005-6

978-3-437-23751-5

AliasingB978-3-437-23751-5.10005-6#idx48:subtopicAliasing

[M411]

Kriterien für eine gute Signalqualität bei Gefäßableitung

[A300–157]0

Dopplersonografie: Fetale Strömungsmuster

[A300–157]

Dopplersonografie: Signalanalyse. RI Resistance-Index, PI Pulsatilitätsindex

[A300–157]

Utero-plazentare Gefäßmorphologie und Dopplersonografie

a) Vor Zytotrophoblastinvasion

b) Nach Zytotrophoblastinvasion

[A300–157]

Dopplersonografie: Referenzkurven

[A300–157]

Pulsationen in der Nabelvene

[M411]

Vorgehen bei SGA bzw. Verdacht auf IUGR

[A300–157]

Vorgehen bei Prädiktion schwerer Verlaufsformen von schwangerschaftsinduzierter Hypertonie bzw. Präeklampsie

[A300–157]

Dezelerationstypen der fetalen Herzfrequenz, fetale:DezelerationstypenB978-3-437-23751-5.10005-6#idx82Herzfrequenz

[A300–157]

Sinnvolle CTG:pathologisches, VorgehenB978-3-437-23751-5.10005-6#idx85Vorgehensweise bei pathologischem CTG < 37 SSW ( AFI amniotic fluid index)

[A300–157]

Fetale Verhaltenszustände

[A300–157]

Diagnostische Szenarien für die molekulare fetale Untersuchung aus maternalem Blut

[modifiziert nach Wright 2009]

Tab. 5.1
Verfügbare und angestrebte diagnostische Optionen
Hochrisikofamilien mit bekannten Erbleiden
  • Geschlechtsbestimmung (bei X-gebundenem Erbgang)

  • Detektion paternal geerbter Einzelgenmutationen

Angebot einer Routineuntersuchung für eine große Zahl von oder für alle Schwangeren
  • Fetaler Rhesus-D-Status in rhesus-negativen Schwangeren

  • Fetale Aneuploidien (z. B. Trisomie 21)

  • Genomweite Untersuchung auf fetale Mutationen

Gefäßauswahl nach Indikationen

Tab. 5.2
Indikation Gefäße
V. a. Wachstumsretardierung (IUGR) NA, Ut, wenn pathologisch ACM, evtl. Venen
Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie (Eklampsie) NA, Ut, wenn pathologisch ACM, evtl. Venen
Z. n. Präeklampsie, Eklampsie Ut, evtl. weitere Gefäß
Z. n. Mangelgeburt, intrauterinem Fruchttod Ut, NA, evtl. weitere Gefäße
Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz NA, evtl. ACM und Venen
Begründeter V. a. Fehlbildung, fetale Erkrankung Je nach Verdacht: NA, fetale Arterien, Venen, bei Anämieverdacht quantitative Messungen, evtl. FD/PD
Mehrlingsschwangerschaft (mit diskordantem Wachstum) NA, ACM, evtl. Venen
Abklärung bei V. a. Herzfehler, Herzerkrankungen FD, Doppler präkardiale, intrakardiale, postkardiale Gefäße

NA Nabelarterie, Ut Arteria uterina, ACM A. cerebri media, FD Farbdoppler, PD Power-Doppler

Stör- und Einflussgrößen auf das fetale CTG

Tab. 5.3
Maternal Feto-plazentar Fetal Exogen
  • Uterusaktivität mit graduell untersch. Oxygenierung

  • Blutdruck (v. a. Abfall untersch. Genese)

  • Fieber

  • Körperliche Aktivität

  • Rückenlage

  • Gestationsalter

  • Chorionamnionitis

  • Nabelschnurkompression

  • Plazentainsuffizienz

  • Verhaltenszustände (fetal behavioural states)

  • Bewegungen

  • Hypoxämie

  • Drogen

  • Medikamente (Fenoterol: Tachykardie; Magnesium hoch dosiert: eingeschränkte Variabilität)

  • Rauchen

  • Weckreize

Parameter der FHF und deren Definition [mod. n. RCOG und FIGO]G(rundfrequenz)B978-3-437-23751-5.10005-6#idx79:subtopicD(ezelerationen)B978-3-437-23751-5.10005-6#idx81:subtopicA(kzelerationen)B978-3-437-23751-5.10005-6#idx80:subtopicG(rundfrequenz)B978-3-437-23751-5.10005-6#idx79:subtopicD(ezelerationen)B978-3-437-23751-5.10005-6#idx81:subtopicA(kzelerationen)B978-3-437-23751-5.10005-6#idx80:subtopic

Tab. 5.4
Terminologie Definition
Grundfrequenz [SpM] Mittlere über mind. 5–10 Min. beibehaltene FHF in Abwesenheit von Akzelerationen bzw. Dezelerationen in Schlägen pro Minute (SpM).
  • Im Bereich der fetalen Unreife ist die mittlere FHF eher im oberen Streubereich

  • Ein trendmäßig zunehmender Anstieg der FHF muss besonders beachtet werden!

  • Normalbereich

110–150 (160) SpM
  • Leichte Bradykardie

100–109 SpM
  • Schwere Bradykardie

< 100 SpM
  • Leichte Tachykardie

151–170 SpM
  • Schwere Tachykardie

> 170 SpM
Bandbreite (Variabilität) [SpM] Fluktuationen der fetalen Grundfrequenz treten 3–5 /Min. auf. Bandbreite ist die SpM-Differenz zw. höchster und tiefster Fluktuation in der auffälligsten Min. innerh. des 30-Min.-Registrierstreifens
  • Normal

> 5 SpM im kontraktionsfreien Intervall
  • Suspekt

< 5 SpM und > 40 Min. aber < 90 Min. oder > 25 SpM
  • Pathologisch

< 5 SpM und > 90 Min.
Akzelerationen Anstieg der FHF > 15 SpM bzw. > Bandbreite und > 15 s
  • Normal

2 Akzelerationen in 20 Min.
  • Suspekt

Periodisches Auftreten mit jeder Wehe
  • Pathologisch

Keine Akzeleration > 40 Min. (Bedeutung noch unklar)
Dezelerationen Abfall der FHF > 15 SpM bzw. > Bandbreite und > 15 s
  • Frühe

  • Uniforme, wehenabh. periodisch wiederholte Absenkung der FHF

  • Früher Beginn mit der Wehe

  • Rückkehr zur Grundfrequenz am Ende der Wehe

  • Späte

  • Uniforme, wehenabh. periodisch wiederholte Absenkung der FHF

  • Beginn zwischen Mitte und Ende der Wehe

  • Nadir > 20 s nach Wehengipfel

  • Rückkehr zur Grundfrequenz nach dem Ende der Wehe

  • Bei einer Bandbreite < 5 SpM sind auch Dezelerationen < 15 SpM gültig

  • Variable

  • Variabel in Form, Dauer, Tiefe und zeitlicher Abhängigkeit von Wehen

  • Intermittierend/periodisch wiederholte Absenkung der FHF mit raschem Beginn und rascher Erholung

  • Auch isoliertes Auftreten (in Verbindung mit Kindsbewegungen)

  • Atypische variable

Variable Dezelerationen mit einem der zusätzlichen Merkmale:
  • Verlust des primären bzw. sekundären FHF-Anstiegs

  • Langsame Rückkehr zur Grundfrequenz nach Kontraktionsende

  • Verlängert erhöhte Grundfrequenz nach der Wehe

  • Biphasische Dezeleration

  • Oszillationsverlust während der Dezeleration

  • Fortsetzung der Grundfrequenz auf niedrigerem Level

  • Verlängerte

  • Abrupter Abfall der FHF unter die Grundfrequenz um mind. 60–90 s

  • Als pathologisch zu werten, wenn sie über 2 Wehen bzw. > 3 Min. anhalten

  • Sinusoidales Muster

  • Langzeitschwankung der Grundfrequenz wie Sinuswelle

  • Das glatte, undulierende Muster von mind. 10 Min., besitzt eine relativ fixe Wiederkehr von 3–5 Zyklen/Min. und eine Amplitude von 5–15 SpM ober- und unterhalb der Grundfrequenz

  • Eine Grundfrequenzvariabilität lässt sich nicht nachweisen

Bewertung Einzel-Parameter der FHF

[mod. n. FIGO und RCOG]

Tab. 5.5
Parameter Grundfrequenz [SpM] Bandbreite [SpM] Dezelerationen Akzelerationen
Normal 110–150 (160) 5 Keine Vorhanden, sporadisch
Suspekt 100–109151 (161)–170 < 5 40 Min.> 25
  • Frühe/variable Dez.

  • Einzelne verlängerte Dez. bis 3 Min.

Vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe)
Pathologisch < 100> 170Sinusodal < 5 90 Min.
  • Atypische variable Dez.

  • Späte Dez.

  • Einzelne verlängerte Dez. > 3 Min.

Fehlen > 40 Min.(Bedeutung noch unklar)

FHF-Dezelerationsamplitude 15 SpM, Dauer 10 s

FHF-Akzelerationsamplitude 15 SpM, Dauer 15 s

Sinusoidale FHF: 10 SpM, Dauer 20 Min.

FHF-Klassifikation in normal, suspekt, pathologisch inkl. Handlungsbedarf [n. FIGO]FHF-KlassifikationB978-3-437-23751-5.10005-6#idx84:subtopic

Tab. 5.6
Kategorie Definition
Normal
  • Alle 4 Beurteilungskriterien normal

  • Kein Handlungsbedarf

Suspekt
  • Mind. 1 Beurteilungskriterium suspekt, alle anderen normal

  • Handlungsbedarf: Konservativ (z. B. Lagewechsel, Infusion, O2-Gabe)

  • Wiederholte CTG-Beurteilung in kurzer Zeitsequenz (innerh. von 30 Min.)

Pathologisch
  • Mind. 1 Beurteilungskriterium pathologisch bzw. 2 oder mehr suspekt

  • Handlungsbedarf: Konservativ und invasiv

Diagnostische Verfahren in der Schwangerschaft

Rainer Bald

Karl-Theo Mario Schneider

Horst Steiner

Boris Tutschek

  • 5.1

    Nichtinvasive fetale genetische Diagnostik Boris Tutschek82

    • 5.1.1

      Einleitung82

    • 5.1.2

      Fetale Zellen im maternalen Blut82

    • 5.1.3

      Anreicherung fetaler Zellen83

    • 5.1.4

      Molekulare Untersuchungsmethoden83

    • 5.1.5

      Aktueller Stand bei fetalen Zellen zur nichtinvasiven Pränataldiagnostik84

    • 5.1.6

      Anzüchtung fetaler Zellen aus dem maternalen Blut84

    • 5.1.7

      Fetale Nukleinsäuren im maternalen Blut85

  • 5.2

    Invasive Eingriffe87

    • 5.2.1

      Amniozentese87

    • 5.2.2

      Sonderfall Frühamniozentese90

    • 5.2.3

      Chorionbiopsie91

    • 5.2.4

      Amniozentese und Chorionzottenbiopsie bei Mehrlingen94

    • 5.2.5

      Embryozid95

    • 5.2.6

      Chordozentese97

    • 5.2.7

      Fetale Narkose100

    • 5.2.8

      Intrauterine Transfusion100

    • 5.2.9

      Intrauterine intravasale Transfusion (IVT)102

    • 5.2.10

      Intrauterine intrakardiale Transfusion (ICT)105

    • 5.2.11

      Intrauterine Thrombozytentransfusion (IUTT)106

    • 5.2.12

      Intrauterine intraperitoneale Transfusion (IPT)107

  • 5.3

    Feto-maternale Dopplersonografie Horst Steiner111

    • 5.3.1

      Technische Grundlagen111

    • 5.3.2

      Messtechnik113

    • 5.3.3

      Signalanalyse115

    • 5.3.4

      Gefäßcharakteristik und Normwerte116

    • 5.3.5

      Indikationen120

    • 5.3.6

      Gefäßauswahl121

    • 5.3.7

      Spezielle Indikationen121

    • 5.3.8

      Sicherheitshinweis126

  • 5.4

    Kardiotokogramm Karl-Theo Mario Schneider128

    • 5.4.1

      Einleitung128

    • 5.4.2

      Physiologie und Pathophysiologie128

    • 5.4.3

      Registriermethoden129

    • 5.4.4

      Indikationen129

    • 5.4.5

      Durchführung, Dauer, Wiederholung, Sicherheit130

    • 5.4.6

      Beurteilungsparameter der fetalen Herzfrequenz131

    • 5.4.7

      Klinische Wertigkeit134

    • 5.4.8

      Diagnostische Zusatztests und ihre Wertigkeit135

    • 5.4.9

      Forensische Gesichtspunkte138

Nichtinvasive fetale genetische Diagnostik

Pränataldiagnostik:nichtinvasiveB978-3-437-23751-5.10005-6#idx2Genetische Diagnostik:nichtinvasive fetaleB978-3-437-23751-5.10005-6#idx1Boris Tutschek

Einleitung

Nachdem sich in den letzten zwei Dekaden die Inanspruchnahme vorgeburtlicher Leistungen u. a. durch die demografischen Änderungen (zunehmendes maternales Alter bei Geburt und Rückgang der Kinderzahl pro Familie) gewandelt hat und heute ein wesentlich breiteres pränatales diagnostisches Angebot an verfügbaren Leistungen besteht, haben sich der Bedarf an und der Anspruch auf Beratung der Schwangeren deutlich erhöht [Crombach und Tutschek 2004]. Die gegenwärtig verfügbaren Techniken, aber insbesondere neue molekulare Ansätze stellen immer höhere hohe Anforderungen an Weiterbildung und Fortbildung für Gynäkologinnen und Gynäkologen.
Die individuelle Risikoeinschätzung für das Vorliegen einer fetalen Trisomie 21, in erster Linie die Messung der Nackentransparenz und Bestimmung von freiem -hCG und PAPP-A im maternalen Blut, sind flächendeckend verfügbar geworden; sie kann bei korrekter Ausführung die Rate an anzubietenden invasiven Eingriffen senken und gleichzeitig die vorgeburtliche Erkennungsrate fetaler Chromosomenstörungen erhöhen [Nicolaides 2002].
Mit der Erkennung der Grundlagen der Vererbung und der Bedeutung der Chromosomen wurden fetale Zellen und fetale DNS im mütterlichen Blut zu diagnostischen Zwecken, also zur genetischen Testung des Ungeborenen, gesucht, um dadurch das Risiko eines invasiven Verfahrens zu umgehen. Die folgende Übersicht beschreibt den aktuellen Stand der Forschung an fetalen Zellen und fetaler DNS im maternalen Blut mit Hinblick auf eine vorgeburtliche genetische Diagnostik. Allgemein akzeptiert gilt heute, dass fetales Material in allen Schwangerschaften in die maternale Zirkulation gelangt, für eine Routineuntersuchung aber bisher keine dieser Methoden ausreichend robust ist.

Fetale Zellen im maternalen Blut

Fetale Zellen im maternalen BlutB978-3-437-23751-5.10005-6#idx3:subtopicNeben den Trophoblastzellen der Plazenta wurden andere fetale Zellen, v. a. fetale Blutzellen, auf ihre Verwendbarkeit zur fetalen genetischen Diagnostik untersucht.
  • Rote Blutzellen: Im fetalen Blut liegen als Besonderheit gegenüber peripherem adultem Blut viele jugendliche rote Blutzellen noch kernhaltig vor, die sog. nucleated red blood cells (NRBC); sie bieten sich daher als Kandidaten für solche Untersuchungen an.

  • Lymphozyten und Granulozyten, möglicherweise auch Trophoblastzellen [Mueller 1990] könnten ebenfalls in Betracht kommen.

  • Manche Untersuchungen zielen direkt auf evtl. zirkulierende vitale fetale Stamm- oder Vorläuferzellen ab, deren biologische Expansionsfähigkeit eine Besonderheit darstellt [Lo 1994; Coata 2001; Tutschek 2001].

Das größte Hindernis all dieser Zellen im Hinblick auf eine Nutzung ist ihre äußerst geringe Zahl im maternalen Blut. Es wurde geschätzt, dass in normalen Schwangerschaften eine fetale auf 1–10 Mio. maternale Zellen kommt. Die geringe Zahl bzw. Konzentration im maternalen Blut macht stets eine Form einer Anreicherung erforderlich und stellt das Haupthindernis ihrer diagnostischen Verwendung dar.

Anreicherung fetaler Zellen

Fetale Zellen:AnreicherungB978-3-437-23751-5.10005-6#idx4Anreicherung fetaler ZellenB978-3-437-23751-5.10005-6#idx5:subtopicObwohl fetale Zellen offenbar regelmäßig in die maternale Zirkulation übertreten, ist ihre Zahl außer bei klinisch relevanten pathologischen feto-maternalen Blutungen extrem gering. Mit sensitivsten molekularen Methoden (PCR) wurde berechnet, dass in jedem Milliliter maternalen Blutes nur eine fetale kernhaltige Zelle (ein DNS-Äquivalent) erwartet werden kann [Bianchi 1997].
Dies macht für die Diagnostik z. B. bzgl. Chromosomenstörungen eine Anreicherung unumgänglich, meist sogar mehrere Anreicherungsverfahren nacheinander. Jedoch gehen bei jeder Anreicherung auch Zielzellen durch Waschvorgänge und nicht immer vollständig spezifische Bindung bei der Verwendung von Antikörper(AK)-Selektionsverfahren verloren. Auch existiert kein für praktische Zwecke absolut spezifischer Marker für fetale Zellen, sodass auch beim besten Anreicherungsverfahren i. d. R. immer noch mehr maternale als fetale Zellen in der Positivfraktion gefunden werden.
Aufgrund ihrer unterschiedlichen spezifischen Dichten können die infrage kommenden fetalen Zellen vorsortiert werden. Wird eine maternale Blutprobe über einen Gradienten mit Lagen unterschiedlicher Dichten zentrifugiert, wandern alle Zellen in die Schicht ihrer spezifischen Dichte. Typischerweise werden die reifen roten Blutzellen und ein Großteil der Granulozyten sedimentiert. Aus den Schichten darüber können die Zielzellen anschließend selektiv entnommen werden. Anschließend werden die Zielzellen durch Antikörper-Selektion (positiv Anreicherung, negativ Depletion) weiter gereinigt.

Molekulare Untersuchungsmethoden

Fluoreszenzmarkierte In-situ-Hybridisierung (FISH)
Fluoreszenzmarkierte In-situ-HybridisierungB978-3-437-23751-5.10005-6#idx6:subtopicFISHB978-3-437-23751-5.10005-6#idx7:subtopicFetale Zellen in einer Suspension werden auf einem Objektträger fixiert. Durch In-situ-Bindung mit fluoreszenzfarbstoffmarkierten DNS-Sonden können bestimmte chromosomale Sequenzen (z. B. Chromosom 21 oder Y) im Kern einzelner Zellen nachgewiesen werden. Einzelne Chromosomen werden so mikroskopisch erkennbar oder zumindest zählbar, ohne dass eine Metaphase wie bei der zytogenetischen Karyotypisierung untersucht werden muss.
Eine typische Anwendung der FISH ist die Zählung der Chromosomen 21 oder der Geschlechtschromosomen, wie sie auch in der Schnelldiagnostik z. B. nach Amniozentese Anwendung findet. Läge also eine auf fetale Zellen angereicherte Zellmischung vor, würden vor einem Hintergrund vieler maternaler Zellen mit je zwei FISH-Signalen für das Chromosom 21 die trisomen fetalen Zellen durch drei Signale hervorstechen.
Polymerase Chain Reaction (PCR)
Polymerase Chain ReactionB978-3-437-23751-5.10005-6#idx8:subtopicPCRB978-3-437-23751-5.10005-6#idx9:subtopicBei der PCR wird die gesamte DNS einer Probe durch chemische Verfahren extrahiert. Anschließend wird eine spezifische Vermehrung nur einer Ziel-DNS-Sequenz durchgeführt. Die Spezifität wird durch kurze DNS-Sonden (sog. Primer) erreicht, bis das Produkt schließlich mit physikalischen Methoden nachgewiesen werden kann.
Eine Zielsequenz kann aus einer einzigen Zelle (eine Kopie einer DNS-Sequenz) nachgewiesen werden, wie z. B. die Untersuchung einzelner Zellen bei der Präimplantationsdiagnostik belegt. Andererseits kann die PCR aber auch die Anwesenheit einer Zelle, die sich in ihrer DNS unterscheidet, vor dem Hintergrund sehr vieler kontaminierender Zellen ohne die Zielsequenz nachweisen, was z. B. zum Nachweis fetaler männlicher Zellen praktisch genutzt wird.
Erweiterungen des Grundprinzips der PCR werden an freien Nukleinsäuren im maternalen Blut angewendet; die am häufigsten eingesetzte ist die sogenannte quantitative Real-Time-PCR, die eine hohe Sensitivität mit guter Spezifität kombiniert. Im Prinzip wird während der wiederholten Zyklen das Ansteigen des gesuchten Produkts gemessen. Allerdings ist die Diskrimination in einer gemischten Population von Nukleinsäuren, also z. B. 10 % fetaler DNS mit Trisomie 21 verdünnt in 90 % euploider maternaler DNS, nicht ausreichend zur Detektion einer Trisomie [Chiu 2009].
Eine aufwendigere, aber besser quantifizierende Methode ist die digitale PCR, bei der durch Verdünnung auf das Niveau höchstens einer Genkopie die Anzahl der im Ausgangsmaterial erhaltenen Genkopien ermittelt wird [Wright 2009].

Aktueller Stand bei fetalen Zellen zur nichtinvasiven Pränataldiagnostik

Pränataldiagnostik:nichtinvasiveB978-3-437-23751-5.10005-6#idx10Die meisten Untersuchungen zur nichtinvasiven genetischen Nutzung fetaler (Blut-)Zellen wurden bisher mit kernhaltigen roten Blutzellen durchgeführt (NRBC), die im fetalen Blut mengenmäßig überwiegen und bei feto-maternaler Blutung am zahlreichsten im maternalen Blut auftreten dürften. Allerdings stammen viele der so angereicherten kernhaltigen Blutzellen von der Mutter [Slunga-Talberg 1995; Troeger 1999]. Die Schwangerschaft induziert die Bildung von NRBC bei der Mutter. Eine große multizentrische Studie fand bei chromosomal gesunden Kindern in Blutproben von 41,4 % der Schwangeren fetale Zellen (gemessen an der Detektion männlicher Zellen bei männlichen Feten). Trugen die Schwangeren hingegen chromosomal auffällige Kindern, stieg die Nachweisrate fetaler Zellen aus dem maternalen Blut auf 74,4 % der Proben [Bianchi 2002]. Es muss heute davon ausgegangen werden, dass es derzeit kein klinisch einsetzbares Protokoll für eine zuverlässige Anreicherung dieser Verfahren zur Untersuchung auf fetale Chromosomenstörungen gibt.

Anzüchtung fetaler Zellen aus dem maternalen Blut

Fetale Zellen:AnzüchtungB978-3-437-23751-5.10005-6#idx11Ein alternativer Ansatz nutzt die Teilungsfähigkeit lebender fetaler Zellen und ihre Fähigkeit zur Vermehrung in einem geeigneten Medium, da sich maternale Zellen nicht oder nicht im gleichen Maße vermehren. Nach einem ersten Bericht [Lo 1994] haben verschiedene Gruppen mit unterschiedlichen Methoden und Erfolg diese Idee aufgegriffen. Blutproben von Schwangeren werden – mit oder ohne Vorsortierung – in mit hämatopoetischen Wachstumsfaktoren angereicherten Medien in Kultur gebracht. Aus halbfesten Medien können die nach wenigen Tagen in Kolonien angewachsenen Zellen sogar einzeln entfernt und untersucht werden [Valerio 1996, 2000; Tilesi 2000; Tutschek 2000].
Die verschiedenen Protokolle zur selektiven Stimulierung des In-vitro-Wachstums fetaler Zellen [Bohmer 1999; Jansen 2000; Manotaya 2002] haben nicht durchgehend zum Nachweis fetaler Zellen geführt. Dies und der notwendige hohe Arbeitsaufwand hat auch diese Methode nicht in die Routine Eingang finden lassen.

Fetale Nukleinsäuren im maternalen Blut

Fetale Nukleinsäuren im maternalen BlutB978-3-437-23751-5.10005-6#idx12:subtopicNukleinsäuren treten im menschlichen Blutplasma nicht nur zellgebunden, sondern auch frei auf. Die Gruppe um Dennis Lo konnte bereits 1997 zeigen, dass auch freie fetale DNS im maternalen Blut vorhanden ist [Lo 1997].
Zellfreie fetale Nukleinsäuren machen einen kleinen Teil der gesamten zirkulierenden zellfreien Nukleinsäuren im Blut von schwangeren Frauen aus. Ihre Nutzung war initial auf paternal ererbte, in der Mutter aber fehlende Sequenzen oder solche, die nur im Fetus oder in der Plazenta exprimiert oder epigenetisch modifiziert (methyliert oder demethyliert) werden, beschränkt. Mögliche Anwendungen umfassten Familien mit dominanten paternalen Mutationen (Tab. 5.1). Größere Studien z. B. zur Detektion des fetalen Rhesus-D-Gens haben eine Sensitivität von 95,7–99,8 % gezeigt, manche sogar ohne falsch negative Resultate [Wright 2009].
Anders als bei den fetalen Zellen im maternalen Blut können fetale Nukleinsäuren (DNS oder RNS) nicht vor der genetischen Analyse angereichert werden, sondern es muss die gesamte chemisch aus dem Serum oder Plasma extrahierbare Nukleinsäure, also eine Mischung aus viel maternaler und wenig fetaler Nukleinsäure, untersucht werden. Infolgedessen waren bis vor Kurzem bestimmte kindliche Eigenschaften, wie z. B. Aneuploidien, mit dieser Methode praktisch nicht oder zumindest nicht direkt untersuchbar. Allerdings können, wenn genug nachweisbare DNS vorliegt, genetische Eigenschaften des Fetus, die die Mutter nicht trägt, erkannt werden. So ist z. B. der molekulare Nachweis der fetalen Rh-D-Eigenschaft aus dem Blut einer rh-d-negativen Schwangeren mittlerweile im klinischen Einsatz [Zhong 2000, Wright 2009].
Ein ganz neuer Ansatz zum Nachweis der Überrepräsentation von Chromosom-21-Material in der Gesamt-Serum-DNS von Schwangeren mit einem Fetus mit Down-Syndrom beruht auf der Gensequenzierungen einer sehr großen Zahl von DNS-Fragmenten; aus dem Muster der Produkte ist so eine fetale Trisomie erkennbar. Die Arbeitsgruppe um Dennis Lo in Hongkong hat kürzlich diese maßiv-parallele maternale Plasma-DNS-Sequenzierung (auch: next generation sequencing) entwickelt [Chiu 2008]. Sie wurde in einer ersten Studie angewendet, um fetale Trisomien 21 zu erkennen. Plasmaproben von 753 Schwangeren (im Mittel 13+1 Wochen) mit erhöhtem Trisomie-21-Risiko wurden untersucht. Bei diesen Schwangeren, die alle anschließend auch invasiv untersucht wurden, fanden sich 86 fetale Trisomien 21. Es konnten alle betroffenen Fälle erkannt werden, die Falsch-positiv-Rate lag bei 2,1 % (positiver und negativer Vorhersagewert 96,6 % bzw. 100 %). Die Autoren spekulierten, dass auch bei einem hohen Risiko für fetale Aneuploidie, z. B. nach auffälligem Ersttrimester-Screening, dieser Test 98 % aller invasiven diagnostischen Eingriffe ersetzen kann. Allerdings müssen diese Ergebnisse noch in einem echten Screening-Kollektiv (Niedrigrisikokollektiv) überprüft werden [Chiu 2011].
Der Anteil fetaler freier DNS an der gesamten maternalen Plasma-DNS betrug im Mittel 15,2 % und war zwischen 10 und 20 Wo. am höchsten. Diese Sequenzierung könnte auch als zweiter Test nach einem auffälligen Ersttrimester-Screening verwendet werden, um die Rate an invasiven Untersuchungen ohne Verlust an Detektionsrate von derzeit 5 auf 0,1 % zu senken [Chiu 2011]. Theoretisch könnten so auch viele andere fetalen genetischen Marker bestimmt werden [Lo 2010].
Diese Studien werfen aber bekannte ethische, juristische und soziale Fragen wieder auf, die seit je mit pränatalen genetischen Untersuchungen im weitesten Sinn verbunden sind. Die Anwendung solcher Testverfahren, sollten sie tatsächlich auch klinisch verfügbar und bezahlbar werden, bedarf zunächst einer adäquaten Diskussion und benötigt einen gesellschaftlichen Konsens [Jackson 2011].

Literatur

Bianchi et al., 1997

D.W. Bianchi J.M. Williams L.M. Sullivan F.W. Hanson K.W. Klinger A.P. Shuber PCR quantitation of fetal cells in maternal blood in normal and aneuploid pregnancies Am J Hum Genet (United States) 61 4 1997 (Oct) 822 829

Bianchi et al., 2002

D.W. Bianchi J.L. Simpson L.G. Jackson Fetal gender and aneuploidy detection using fetal cells in maternal blood: analysis of NIFTY I data. National Institute of Child Health and Development Fetal Cell Isolation Study Prenat Diagn 22 7 2002 (Jul) 609 615

Bischoff et al., 2002

F.Z. Bischoff M.K. Sinacori D.D. Dang Cell-free fetal DNA and intact fetal cells in maternal blood circulation: implications for first and second trimester non-invasive prenatal diagnosis Hum Reprod Update (England) 8 6 2002 (Nov-Dec) 493 500

Bohmer et al., 1999

R.M. Bohmer D. Zhen D.W. Bianchi Identification of fetal nucleated red cells in co-cultures from fetal and adult peripheral blood: differential effects of serum on fetal and adult erythropoiesis Prenat Diagn (England) 19 7 1999(Jul) 628 636

Chiu et al., 2008

R.W.K. Chiu Noninvasive prenatal diagnosis of fetal chromosomal aneuploidy by maßively parallel genomic sequencing of DNA in maternal plasma Proc. Natl Acad Sci USA 105 2008 20.458–20.463

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Invasive Eingriffe

Invasive EingriffeB978-3-437-23751-5.10005-6#idx13:subtopicRainer Bald

Amniozentese

AmniozenteseB978-3-437-23751-5.10005-6#idx14:subtopicDefinition und Geschichte Die Amniozentese ist der älteste pränatale invasive Eingriff. Vor > 100 Jahren wurde sie erstmals benutzt, zunächst zur Behandlung des Polyhydramnions, später mit der Instillation von Kontrastmitteln zur Amnio-Fetografie, der Röntgen-Darstellung des Intestinaltrakts und der Lungen des Fetus sowie seines Skelettsystems und zur elektiven Beendigung einer Schwangerschaft, indem abortiv wirkende Substanzen in die Amnionhöhe instilliert wurden. Zudem war sie ein wertvolles diagnostisches Mittel bei der Behandlung von Schwangerschaften mit Rh-Inkompatibilität. Seit fast 40 Jahren ist die genetische Amniozentese ein unverzichtbares Mittel, um den fetalen Chromosomensatz zu bestimmen.
1956 gelang Fuchs und Riis der Nachweis des fetalen Geschlechts aus Amnionzellen, 1966 publizierten Steele und Berg den ersten kompletten fetalen Chromosomensatz aus gezüchteten Amnionzellen und nur ein Jahr später wurde der erste abnormale Chromosomensatz, eine balancierte Translokation, veröffentlicht. Die Trisomie 21 wurde 1968 von Valenti beschrieben, die erste Stoffwechselerkrankung, ein AGS, 1965.
Indikationen
  • Ausschluss einer fetalen Chromosomenstörung (90–95 % der Eingriffe).

    • Altersindikation (35 Jahre und älter).

    • Wunsch der Eltern nach Ausschluss einer Chromosomenstörung des Ungeborenen (Ängste).

    • Erhöhtes Risiko für eine Chromosomenstörung nach Durchführung einer Serumbiochemie: Serumbiochemie im 1. oder 2. Trimenon (PAPP-A, freies -HCG oder AFP, -HCG, E3).

    • Sonografische Auffälligkeiten (5.3 und 12).

    • Vorliegen eines genetischen Defekts bei den Eltern oder anderen Verwandten (balancierte Translokation, Mosaikbefunde).

    • Geburt eines Kindes mit einer Chromosomenaberration.

    • Mehrere unklare Aborte (10) in der Anamnese.

    • Exposition mit Mutagenen (2).

  • Ausschluss einer monogenen Erkrankung.

  • Bekannte familiäre Stoffwechselerkrankungen.

  • Fetale Infektionen:

    • Toxoplasmose (18.3.2), Zytomegalie (18.1.6), Parvovirus B19 (18.1.3), Röteln (18.1.4), Herpes simplex (18.1.1), Hepatitis B/C (17.10.5), HIV (18.1.2), humanes Papillomavirus (18.1.7), Gonorrhoe (18.2.2), Chlamydien (18.2.1), Varizellen (18.1.5), Masern, Mumps, Tuberkulose (17.7.2), B-Streptokokken (18.2.6), Syphilis (18.2.4).

    • Interleukin 6, Bakteriologie.

  • -Fetoprotein, Acetylcholinesterase (Spaltbildungen).

  • Fruchtwasserdrainage bei Polyhydramnie.

  • Fruchtwasserauffüllung bei Anhydramnie.

  • Fruchtwasserinsulin (bei diabetischer Fetopathie, 17.4.9 und 27.3).

Indikationen wie die Bilirubinoidbestimmung aus dem Fruchtwasser bei Rh-Inkompatibilität oder der Nachweis von Sphingomyelin und Phosphatidylglycerol zur Abschätzung der Lungenreife des Fetus haben keine Bedeutung mehr.
Zeitpunkt
  • Frühamniozentese: 12. bis vollendete 14. SSW (60–130 ml Fruchtwasser vorhanden).

  • Amniozentese: 15. SSW bis vollendete 17. SSW (150–250 ml Fruchtwasser vorhanden).

Abnahmemenge
  • Max. 1 ml/SSW.

  • Optimal 10 ml.

Auch wenige Milliliter Fruchtwasser reichen oft dem Genetiker für eine ausreichend genaue Analyse aus.

Dauer der Analyse
  • Molekulargenetik oder FISH: 8–24 h.

    • Bestimmung der Chromosomen 13, 18, 21, X und Y.

    • Übereinstimmung mit der Langzeitkultur in 99,6 %.

  • Langzeitkultur: Ca. 14 d.

Abortrate
Frühamniozentese: Abortrate:bei AmniozenteseB978-3-437-23751-5.10005-6#idx15
  • 11. SSW: Gesamtverlust 4,9 % (n 1,301) [Nicolaides et al. 1994]

  • 12. SSW:

    • Gesamtverlust 5,4 % (n 1,160) [Sundberg et al. 1997].

    • Gesamtverlust 7,6 % (n 4,374) [The canadian early and mid-trimester amniocentesis trial group 1998].

16-Wochen-Amniozentese: Der eingriffbedingte Verlust der Amniozentese liegt bei 0,2–1 %.
Vorbereitung und Technik
  • Ausführliche Beratung und Aufklärung durch den Operateur mit Unterschrift unter der Einwilligungserklärung (Aushändigung der Erklärung bereits bei der Begrüßung).

  • Lagern der Patientin zur Sonografie. Kniekeil anbieten (entspannt die Bauchdecken), Hose oder Rock bis über den Hüftknochen herunterziehen, Stoffwindel oder Papiertuch in die Unterhose einkrempeln.

  • Sonografie:

    • Biometrie und Überprüfung des Schwangerschaftsalters.

    • Plazentalokalisation und Fruchtwassermenge.

    • Suche nach fetalen Fehlbildungen, v. a. Herzfehler, die eine Mikrodeletionsdiagnostik (Chromosom 22) erfordern.

    • Uterine und extrauterine Besonderheiten, z. B. Myome, an die Uterusvorderwand fixierte Darmschlingen.

    • Unter Umständen Zervixmessung (wenn die Patientin Kontraktionen angibt).

  • Anschließend gründliches Entfernen des Ultraschallgels mithilfe einer Windel (Patientin und Schallsonde). Neue Windel einkrempeln.

  • Ein kleines steriles Papierabdecktuch oberhalb der Symphyse aufkleben und auffalten, ein weiteres in Höhe des Fundus, nach oben auffalten.

  • Das sterile Material wird auf das sterile Abdecktuch über den Beinen der Patientin gelegt: Punktionsnadel (22 G) mit Mandrin, Spritze 1 ml (zum Aspirieren), 2 Spritzen 10 ml (für Zytogenetik), 2 weiße Verschlussstopfen, Päckchen sterile Tupfer. Sterile Handschuhe für Operateur und Assistenz.

  • Desinfizieren der Bauchdecke mit Neo-Kodan-Spray (zunächst Bauchdecke benetzen) und nach kurzem Abtrocknen erneut einsprühen. Den Schallkopf am Kabel haltend mit demselben Desinfektionsspray großzügig besprüht (Vorgaben des Herstellers beachten!), auf das obere sterile Abdecktuch legen und dort abschließend besprühen.

  • Der Operateur nimmt den Schallkopf in die nicht führende Hand quer zur maternalen Längsachse.

  • Nach nochmaligen Desinfizieren der Haut als Gelersatz mit dem Zeigefinger gegen die Bauchdecke tippen, um auf dem Monitor zu sehen, wo die Nadel in die Haut eintritt und der Weg durch das Gewebe sein wird.

  • Anschließend zügiges Einstechen der Nadel bis kurz vor den Uterusmuskel.

  • Kurze Lagekontrolle und zügiges Durchstechen der Uterusmuskulatur, ggf. der Plazenta bis in die Amnionhöhle.

  • Übergabe des Schallkopfs an die Assistenz, die ihn in der eingestellten Position festhält. Entfernen des Mandrins.

  • Aspiration von 0,5–1,0 ml Fruchtwasser, die verworfen werden oder zur Bestimmung des -Fetoproteins oder der Acetylcholinesterase dienen können.

  • Abnahme von insgesamt 10–14 ml Fruchtwasser verteilt auf zwei 10-ml-Spritzen.

  • Zügiges, nicht ruckartiges Entfernen der Nadel.

  • Sonografiekontrolle nach einer Ruhezeit von 20 Min. und/oder innerhalb einer Woche.

  • Bei Rh-negativen Frauen: Anti-D-Gabe.

Besonderheiten
  • Eine Lokalanästhesie ist unnötig. Der Eingriff entspricht der Schmerzempfindung einer Blutabnahme.

  • Eine Wehenhemmung ist unnötig.

  • Ein CTG/Tokogramm ist unnötig.

  • Wir empfehlen den Patientinnen Vitamin-C-Scheidentabletten zur Reduktion der Bakterien in der Scheide. Das Risiko einer aszendierenden Infektion wird so verringert. Die Schwangeren beginnen 3 Tage vor der Punktion mit der Anwendung und führen diese weitere 3 Tage fort.

  • Verzicht auf Sport, Geschlechtsverkehr und schweres Heben am Tag der Punktion und am Folgetag.

Komplikationen Mütterliche Komplikationen:
  • Amnionitis.

  • Leakage.

Sonderfall Frühamniozentese

FrühamniozenteseB978-3-437-23751-5.10005-6#idx16:subtopicAmniozentese:Früh-B978-3-437-23751-5.10005-6#idx17Durchführung und Besonderheiten In den 1980er Jahren wurde die Frühamniozentese eingeführt, um den Eltern den, u. U. späten, Schwangerschaftsabbruch zu ersparen.
Die Technik entspricht der Standardamniozentese. Da in der 10.–13. SSW oft das Amnion dem Chorion noch nicht anliegt, sind frustrane Punktionen häufiger. Die größten Schwierigkeiten bereitet das sog. tenting, ein zeltförmiges Vorschieben des Amnions durch die Nadel, die dieses nicht perforiert.
Die Häufigkeit der Zweitinsertion, der Kulturversager und der Aborte liegt höher als bei der Standardamniozentese [Byrne et al. 1991; Eiben et al. 1994], v. a. zwischen der 10. und 12. SSW.
Eine prospektive vergleichende Studie zwischen früher Amniozentese und Chorionzottenbiopsie in der 10.–12. SSW [Nicolaides et al. 1994] hat bei 731 Frühamniozentesen und 570 Chorionzottenbiopsien (CVS) ergeben, dass die Verlustrate bei Frühamniozentesen etwa 2- bis 3-mal höher ist als nach CVS.
Beurteilung Aufgrund des, im Vergleich mit der Chorionzottenbiopsie und der Standardamniozentese, hohen Eingriffsrisikos ist die Frühamniozentese nur in begründeten Ausnahmefällen indiziert.
  • Wenn die Plazenta für die Mutter und den Fetus nicht ausreichend sicher erreicht werden kann.

  • Bei Schwangeren mit positivem Antikörper-Suchtest, da die Wahrscheinlichkeit einer Boosterung bei der CVS sehr viel höher ist.

  • Bei Indikationen, bei denen die Bestimmung von AFP und ACHE im Fruchtwasser im Vordergrund stehen (z. B. Spina bifida).

Probleme und ihre Lösungsmöglichkeiten
  • Die Punktion bereitet starke Schmerzen:

    • Kontrolle, ob evtl. durch den Darm punktiert wurde. Wenn ja: Abbruch der Punktion ohne weitere Manipulation, Überwachung der Patientin in der Klinik für 1 Tag, Antibiotikagabe.

    • Wenn kein Darm punktiert wurde: Punktion abbrechen, an anderer Stelle erneut versuchen.

  • Es kann kein Fruchtwasser aspiriert werden:

    • Kontrollieren, wo die Nadelspitze liegt. Drehen der Nadel um 90.

    • Amnion schiebt sich vor: Ruckartiges Zustechen. Im Notfall Vorschieben der Nadelspitze bis zur Hinterwand des Uterus und dann langsames Zurückziehen.

  • Fruchtwasser ist blutig:

    • Kontrollieren, wo die Nadelspitze liegt. Im Zweifelsfall Abbruch des Eingriffs.

    • Nach dem Eingriff zusammen mit dem Fruchtwasser maternales EDTA-Blut an den Genetiker schicken, der so eine Kontamination mit maternalen Zellen ausschließen kann.

Chorionbiopsie

CVS, ChorionbiopsieB978-3-437-23751-5.10005-6#idx19:subtopicChorionbiopsieB978-3-437-23751-5.10005-6#idx18:subtopicDefinition und Geschichte Die Chorionbiopsie (CVS) ist, aufgrund der hohen Komplikationsrate der Frühamniozentese, die geeignete Methode für eine Diagnostik im 1. Trimenon.
Die Erstbeschreibung erfolgte durch Mohr 1968. Der Eingriff wurde transvaginal mit einem Hysteroskop vorgenommen. 1982 beschrieb Kazy eine Punktion mit einer starren Biopsiezange. Ward verwendete 1983 einen flexiblen 1,5-mm-Plastikkatheter. Im gleichen Jahr berichtete Brambarti über eine größere Serie von 372 Patientinnen. 1984 publizierten Smid-Jensen und Hahnemann eine transabdominelle Technik, die ein geringeres Eingriffsrisiko auswies.
Indikationen
  • Chromosomenanalyse:

    • Auffällige Risikokalkulation im 1. Trimenon.

    • Auffällige Sonografie im 1. Trimenon (Nackentransparenz je nach CRL > 2,0–2,5 mm; 12.3).

    • Auffällige Serumbiochemie (PAPP-A, freies -HCG).

    • Vorliegen eines genetischen Defekts bei den Eltern oder anderen Verwandten.

    • Geburt eines Kindes mit einer Erbkrankheit.

    • Hinweise auf fetale Entwicklungsstörungen oder Fehlbildungen, die ein erhöhtes Risiko für Chromosomenaberrationen bedeuten.

  • DNA-Analyse: Sichelzellanämie, Muskeldystrophie, zystische Fibrose, Phenylketonurie, Hämophilie u. v. m.

  • Enzymanalyse: Morbus Gaucher, Morbus Hunter, Morbus Niemann-Pick, Glyzinketonurie u. v. m.

  • Infektionen 5.2.1.

  • Bestimmung des Rhesusfaktors.

Zeitpunkt 11 + 0 bis 14 + 0 SSW.
Dauer der Analyse
  • Direktpräparation: 24–48 h.

  • Langzeitkultur: 10–14 d.

Punktionsstelle Hinter dem Nabelschnuransatz kann sowohl das qualitativ beste Material aspiriert (siehe auch Punktion bei Mehrlingen) als auch die größte Menge gewonnen werden.
Abortrate Ca. 1 %Abortrate:bei ChorionbiopsieB978-3-437-23751-5.10005-6#idx20
Vorbereitung und Technik
Allgemeines Vorgehen:
  • Ausführliche Beratung und Aufklärung durch den Operateur: Erläuterung der Punktionstechnik: 1. transabdominales Vorgehen, 2. transzervikales Vorgehen.

  • Lagern der Patientin zur Sonografie. Das Vorgehen und Sonografiediagnostik entspricht zunächst dem der Amniozentese (5.2.1).

  • Nach Entfernen des Ultraschallgels Entscheidung für transzervikales oder transabdominales Vorgehen.

Transabdominelles Vorgehen
  • Das Vorgehen entspricht im Wesentlichen dem der Amniozentese (5.2.1).

  • Ein kleines steriles Papierabdecktuch oberhalb der Symphyse aufkleben und auffalten, ein weiteres in Höhe des Fundus nach oben auffalten. Das sterile Material auf das Abdecktuch über den Beinen legen: Punktionsnadel (20 G oder 18 G) mit Mandrin, Spritze 30 ml (mit 5 ml CVS-Medium), weißer Verschlussstopfen, Päckchen sterile Tupfer, sterile Handschuhe für den Operateur.

  • Zügiges Einstechen in die Uterusmuskulatur und weiter in die Plazenta: Einstichort so wählen, dass die Nadel in der Plazenta möglichst weit vorgeschoben werden kann. In der Nähe des Nabelschnuransatzes ist die Aspiration von Zotten meist problemlos möglich.

  • Übergabe des Schallkopfs an die Assistenz, die ihn in der eingestellten Position festhält. Entfernen des Mandrins.

  • Aufsetzen der mit dem Kulturmedium gefüllten Spritze und Zurückziehen des Spitzenstempels bis auf die 30-ml-Markierung.

  • Mit dem so erzeugten Unterdruck wird die Spritze in der Plazenta vorgeschoben und langsam im Stichkanal zurückgezogen.

    • 18-G-Nadel: Ein einfaches Einstechen zur Aspiration einer ausreichenden Menge Plazentagewebes reicht aus.

    • 20-G-Nadel: Nadel muss meist fächerförmig noch ein paar Mal in der Plazenta langsam (!) vor- und zurückgeschoben werden. Ein Stochern ist zu vermeiden!

  • Entfernung der Nadel mit aufgesetzter Spritze unter Beibehaltung des Unterdrucks.

  • Sonografiekontrolle nach einer Ruhezeit von 20 Min. und/oder innerhalb einer Woche.

  • Bei Rh-negativen Frauen: Anti-D-Gabe.

Transzervikales Vorgehen
  • Lagerung der Patientin auf einem gynäkologischen Stuhl mit mäßig gefüllter Harnblase.

  • Das sterile Material wird auf einen Beistelltisch gelegt: Kornzange, Polyäthylenkatheter mit Mandrin, Spritze 30 ml (mit 5 ml CVS-Medium), weißer Verschlussstopfen, Päckchen sterile Tupfer. Sterile Handschuhe für Operateur und Assistenz

  • Desinfektion der Vulva.

  • Spiegeleinstellung und Desinfektion der Scheide innen.

  • Anhacken der hinteren oder vorderen MM-Lippe und sanftes Strecken des Uterus.

  • Der Assistent platziert den Schallkopf in Längsachse oberhalb der Symphyse der Patientin.

  • Je nach Lage der Plazenta, Biegen des Mandrins, der dann in den flexiblen Polyäthylenkatheter geschoben wird.

  • Einführen eines flexiblen Polyäthylenkatheters unter Ultraschallkontrolle bis über die Mitte der Plazenta. Entfernen des Mandrins.

  • Aufsetzen der mit dem Kulturmedium gefüllten Spritze und Zurückziehen des Spritzenstempels bis auf die 30-ml-Markierung.

  • Mit dem so erzeugten Unterdruck wird der Katheter langsam zurückgezogen.

  • Entfernung des Katheters mit aufgesetzter Spritze unter Beibehaltung des Unterdrucks.

  • Sonografiekontrolle nach einer Ruhezeit von 20 Min.

  • Bei Rh-negativen Frauen: Anti-D-Gabe.

Besonderheiten
  • Transabdominelle CVS: Mandrin erst entfernen, wenn die Nadel sicher in der Plazenta liegt. Anderenfalls verstopft diese durch Muskelfasern.

  • Transzervikale CVS: Keine Gewalt anwenden. Der Katheter muss leicht in die Plazenta gleiten. Der Weg durch die Plazenta sollte möglichst lang sein Katheter weit in die Plazenta schieben.

  • Lokalanästhesie ist unnötig. Der Eingriff wird nicht als schmerzhaft angegeben.

  • Eine Wehenhemmung ist unnötig.

  • Ein CTG/Tokogramm ist unnötig.

  • Keine CVS bei positivem AK-Suchtest (Boosterung).

  • Wir empfehlen den Patientinnen Vitamin-C-Scheidentabletten zur Reduktion der Bakterien in der Scheide. Das Risiko einer aszendierenden Infektion wird so verringert. Die Schwangeren beginnen 3 Tage vor der Punktion mit der Anwendung und führen diese weitere 3 Tage fort.

  • Verzicht auf Sport, Geschlechtsverkehr und schweres Heben am Tag der Punktion und am Folgetag.

  • Wir schicken mit dem gleichen Transport eine maternale Blutprobe an das genetische Labor, sodass im Zweifel eine Abklärung gegen die Mutter möglich ist.

Komplikationen
Maternal: Uterine Blutungen werden häufiger beobachtet als nach Amniozentese:
Fetal:
  • Hauptkomplikation ist der Abort.

  • Daneben ist in zahlreichen Studien ein möglicher Zusammenhang zwischen Extremitätenfehlbildungen (transversale Strahlendefekte) beschrieben worden:

    • Ursache ist evtl. eine vorübergehende Hypoxie durch Einschwemmung von Throphoblastenpartikeln in fetale Gefäße.

    • !

      Die schwere der Defekte hängt vom Schwangerschaftsalter ab. Es wird daher empfohlen, die CVS jenseits der 11. SSW durchzuführen [Firth et al. 1994].

Plazentapunktion im 2. und 3. Trimenon Unter PlazentapunktionB978-3-437-23751-5.10005-6#idx21:subtopicbestimmten Bedingungen kann es sinnvoll sein, in einem späten Schwangerschaftsalter den Karyotyp zu sichern (Vermeidung einer Sectio bei letaler fetaler Situation). In diesen Fällen kann, wenn eine Fruchtwasserentnahme nicht möglich ist, aus dem Plazentagewebe eine entsprechende Diagnostik durchgeführt werden. Die Komplikationsrate ist mit < 1 % niedrig [Cameron et al. 1994].

Amniozentese und Chorionzottenbiopsie bei Mehrlingen

Chorionbiopsie:bei MehrlingenB978-3-437-23751-5.10005-6#idx23Amniozentese:bei MehrlingenB978-3-437-23751-5.10005-6#idx22Amniozentese 5.2.1. Chorionzottenbiopsie 5.2.3. Mehrlinge 20.
Indikationen Entsprechen denen der Amniozentese (5.2.1) und der CVS (5.2.3).

Die Beratung der Eltern unterscheidet sich wesentlich:

  • CVS oder Frühamniozentese: Nicht in allen Fällen ist das Geschlecht sonografisch bestimmbar, sodass bei dichorialen Gemini die Zygotie nicht bestimmbar ist.

    • Dizygote Gemini: Die Eltern haben ein doppeltes Risiko (z. B. Altersrisiko), da es sich um 2 verschiedene Schwangerschaften zur gleichen Zeit am gleichen Ort handelt. Dass beide Feten eine Chromosomenstörung haben, ist jedoch relativ unwahrscheinlich (ca. 1 : 40 000).

  • Monozygote Gemini: Die Eltern haben das einfache Risiko (allerdings für beide Feten).

  • Amniozentese: Das Geschlecht der Feten kann sonografisch dargestellt werden, sodass meist in Verbindung mit der Chorialität die Zygotie bestimmbar ist. Nur wenn beide Feten bei dichorialer Anlage das gleiche Geschlecht haben, ist eine Vorhersage der Zygotie nicht möglich.

  • In die Beratung muss einfließen, dass die Situation, dass ein Fetus erkrankt ist, während der andere unauffällig ist, medizinisch wie psychologisch problematisch ist (s. u.).

Die Punktion muss zwingend von einem erfahrenen Untersucher vorgenommen werden. Während zur Durchführung einer Amniozentese oder CVS eine jährliche Punktionsfrequenz von 50 Punktionen die untere Grenze darstellt, sollten nur Operateure mit mind. 100 Eingriffen pro Jahr eine Mehrlings-Amniozentese und erst recht eine Mehrlings-CVS durchführen. Von Vorteil ist, wenn die Ärzte auch einen evtl. notwendigen weiteren Eingriff durchführen können (z. B. Fetozid), da Probleme der Zuordnung der Feten geringer sind.
Vorbereitung und Technik
Amniozentese:
  • Sehr sorgfältige Sonografieuntersuchung. Besonderheiten und Unterscheidungsmerkmale der Feten müssen exakt erfasst werden: Lage der Plazenta, Geschlecht, Lokalisation im Uterus, Verlauf der Amnionmembran u. v. m.

  • Es sind unterschiedliche Punktionsverfahren beschrieben:

    • Getrennte Punktion der Amnionhöhlen, jeweils mit einer neuen Nadel: Diese Verfahren bevorzugen wir (s. u.).

    • Punktion mit einer Nadel, die durch die Amniontrennwand in die 2. Amnionhöhle vorgeschoben wird: Es erfolgt zunächst die Aspiration des Fruchtwassers aus der zuerst punktierten Höhle, dann nach Wiedereinsetzen des Mandrins die Punktion der 2. Höhle.

Chorionzottenbiopsie:
  • Es gelten die bei der Amniozentese ausgeführten Bedingungen.

  • Technisch ist der Eingriff aber deutlich schwieriger. Das Gewebe muss hinter den Nabelschnuransätzen gewonnen werden, um eine eindeutige Zuordnung zu den jeweiligen Feten zu erhalten.

Abortrate
16-Wochen-Amniozentese:
  • 529 Gemini-Amniozentesen in 15 Zentren: Aborte 3,7 % (2,3 % fanden vor der 20. SSW statt) [Pruggmayer et al. 1992].

  • 330 Gemini- + 9 Triplet-Amniozentesen: Aborte 3,6 % (Einlinge 0,6 %) [Anderson et al. 1991].

  • Ein Einstich und Perforation der 2. Fruchthöhle: Abortrate wie bei Punktion von Einlingen [Jeanty et al. 1990].

  • Eigene Erfahrungen: Abortrisiko bei getrennter Punktion der Amnionhöhlen 0,3 %.

Chorionzottenbiopsie bei Mehrlingen: Es liegen keine Studien mit größeren Fallzahlen vor. Das Risiko im eigenen Kollektiv liegt bei 2 %.
Getrennte Punktion beider Amnionhöhlen bei eineiigen Zwillingen Durch den nachträglichen Verlust chromosomalen Materials oder durch Reparaturvorgänge kann es bei eineiigen Zwillingen zu unterschiedlichen Chromosomensätzen beider Feten kommen. So haben wir in einem Fall bei monozygoten Gemini eine XY- und X0-Konstellation, in einem anderen Fall eine Zwillingsschwangerschaft mit einer Trisomie 13 und einer Trisomie 21 im Mosaikstatus gesehen.
Diese Befunde sprechen für eine getrennte Punktion beider Amnionhöhlen auch bei eineiigen Zwillingen.
Markierung der Amnionhöhlen durch Farbstoff Es wird empfohlen, die Amnionhöhlen durch Farbstoff zu markieren. In diesem Fall injiziert man nach der Entnahme des Fruchtwassers 1–2 ml Farbstofflösung (Indigocarmin) in die punktierte Fruchthöhle. Das Fruchtwasser der 2. Punktion muss klar sein, anderenfalls wurde erneut in die gleiche Höhle punktiert.
Beurteilung: Wurde vor der Punktion eine ausführliche Sonografie vorgenommen, ist diese Markierung unnötig. Der Operateur hat sich von der Topografie ein sicheres Bild gemacht. Zudem ist die Verwendung mancher Farbstoffe gefährlich. Bei Methylenblau werden vermehrt Darmobstruktionen beschrieben.
Zusammenfassung Die Punktion von Mehrlingen ist technisch schwieriger und auch in Bezug auf die Konsequenzen problematisch. Dies gilt v. a. bei höheren Mehrlingen. Daher sollten diese Eingriffe Zentren vorbehalten bleiben, die auch die nachfolgenden Schritte (selektiver Fetozid) durchführen.

Embryozid

EmbryozidB978-3-437-23751-5.10005-6#idx24:subtopicDefinition
  • Embryozid: Ein oder mehrere Embryonen werden intrauterin abgetötet.

  • Fetozid: Prinzipiell gleicher Eingriff, aber mit anderer Technik.

Indikationen für den Embryozid oder die Reduktion Mehrlingsschwangerschaft:
  • Vierlingsschwangerschaft oder höhere Mehrlinge.

  • Drillinge (monochoriale Gemini mit einem Einling).

  • Nachweis einer schweren Fehlbildung, beim 1. Screening.

  • Nachweis einer Chromosomenstörung bei einem Embryo.

Zeitpunkt 9 + 0 bis 11 + 0 SSW.

Durch eine sorgfältige Sonografie werden, soweit möglich, alle Embryonen untersucht. Eine Chromosomenanalyse vor dem Eingriff in Form einer CVS oder Frühamniozentese führen wir wegen des damit verbundenen Eingriffsrisikos nicht durch. Zudemist eine CVS bei Mehrlingen technisch oft schwierig. Beim Wunsch der Eltern nach einer Chromosomenanalyse führen wir diese dann später in der 16. + X SSW durch. Bisher haben wir noch in keinem Fall dann eine Chromosomenstörung gefunden.

Technische Durchführung Im Wesentlichen wie bei einer Amniozentese (5.2.1).
  • Ausführliche Beratung und Aufklärung durch den Operateur.

  • Überprüfung mitgebrachter Sonografiebilder aus der Frühschwangerschaft.

  • Aufklärung der Patientin, dass bei monochorialen Gemini/Drillingen der Eingriff nicht durchgeführt werden kann, da es zum Absterben des 2. Geminus oder der beiden verbleibenden Embryonen bei Drillingen kommt.

  • Einwilligungserklärung und Sonografie wie bei Amniozentese (5.2.1).

  • Sonografie wie bei Amniozentese (5.2.1), zusätzlich: Chorion- und Amnionverhältnisse der Mehrlinge.

  • Vorbereitung zur Punktion wie bei Amniozentese (5.2.1).

  • Das sterile Material wird auf das sterile Abdecktuch über den Beinen der Patientin gelegt: Spritze (leer), Nadel zum Aufziehen des KCl, Ampulle KCl 8,4-prozentig (wird durch eine Schwester angereicht), Punktionsnadel (22 G) mit Mandrin, Spritze 1 ml (zum Aspirieren), Spritze 10 ml, 2 weiße Verschlussstopfen, Päckchen sterile Tupfer. Sterile Handschuhe für Operateur und Assistenz.

  • Desinfektion von Bauchdecke und Schallkopf wie bei Amniozentese (5.2.1).

  • Der Operateur zieht mit der leeren Spritze und der sterilen Nadel 10 ml KCl aus der Ampulle auf, die die Schwester anreicht.

  • Der Operateur nimmt den Schallkopf in die nicht führende Hand quer zur maternalen Längsachse.

  • Nach nochmaligem Desinfizieren der Haut als Gelersatz mit dem Zeigefinger gegen die Bauchdecke tippen, um auf dem Monitor zu sehen, wo die Nadel in die Haut eintritt und der Weg durch das Gewebe sein wird.

  • Anschließend zügiges Einstechen der Nadel bis kurz vor den Uterusmuskel.

  • Kurze Lagekontrolle und zügiges Durchstechen der Uterusmuskulatur, ggf. der Plazenta bis in die Amnionhöhle. Entfernen des Mandrins.

  • Durch die Entfernung des Mandrins steigt Fruchtwasser in der Nadel nach oben und verdrängt die Luft. Bei der späteren Injektion wird diese dann nicht in den Embryo injiziert. Anderenfalls kann eingebrachte Luft zu einer Sichtbehinderung führen.

  • Punktion des embryonalen Herzens.

  • Übergabe des Schallkopfs an die Assistenz, die ihn in der eingestellten Position festhält.

  • Aspiration, anschließend Injektion von 0,3–1,0 ml KCl in das embryonale Herz.

  • Kontrolle, ob es zu einem Herzstillstand gekommen ist.

  • Zurückziehen der Nadel und Aspiration von etwa der Hälfte des in der Amnionhöhle befindlichen Fruchtwassers.

  • Einführen des Mandrins und Entfernen der Nadel.

  • Ultraschallkontrolle nach einer Ruhezeit von 20 Min.

  • Bei Rh-negativen Frauen: Anti-D-Gabe.

Besonderheiten
  • Eine Lokalanästhesie ist unnötig. Der Eingriff entspricht der Schmerzempfindung bei einer Blutabnahme.

  • Wir führen auch bei der Reduktion höherer Mehrlinge nur 1 Embryozid pro Eingriff durch. Nach 2 Tagen erfolgt der nächste Eingriff.

  • Es muss vom Einzelfall abhängig gemacht werden, ob bei höheren Mehrlingen auf Zwillinge oder Drillinge reduziert wird. Die Ergebnisse der Reduktion auf Zwillinge sind besser. Eine Reduktion auf einen Einling nehmen wir nur in Ausnahmefällen vor.

  • !

    In allen Fällen muss die Patientin ausdrücklich darüber aufgeklärt werden, dass es auch noch später zum spontanen Versterben eines Embryos kommen kann.

  • Wir empfehlen den Patientinnen Vitamin-C-Scheidentabletten zur Reduktion der Bakterien in der Scheide. Das Risiko einer aszendierenden Infektion wird so verringert. Die Schwangeren beginnen 3 Tage vor der Punktion mit der Anwendung und führen diese weitere 3 Tage fort.

  • Verzicht auf Sport, Geschlechtsverkehr und schweres Heben am Tag der Punktion und am Folgetag.

Probleme und ihre Lösungsmöglichkeiten
  • Die Punktion bereitet starke Schmerzen:

    • Kontrolle, ob evtl. durch den Darm punktiert wurde. Wenn ja: Abbruch der Punktion ohne weitere Manipulation, Überwachung der Patientin in der Klinik für einen Tag, Antibiotikagabe.

    • Wenn kein Darm punktiert wurde: Punktion abbrechen, an anderer Stelle erneut versuchen.

  • Der Embryo ist nach der Punktion weiter vital:

    • Zumeist wurde statt in das Herz in das embryonale Abdomen punktiert.

    • Zunächst abwarten. In den meisten Fällen verstirbt der Embryo in der nächsten Stunde.

    • Bei vitalem Embryo am nächsten Tag Wiederholung der Punktion.

    • !

      Sehr wichtig ist vor jedem Eingriff die exakte Beschreibung, welcher Embryo punktiert wurde. Anderenfalls kann am nächsten Tag nicht mehr mit Sicherheit der am Vortag punktierte Embryo identifiziert werden.

  • Es gelingt nicht, die Nadel in die Amnionhöhle vorzuschieben: Ruckartiges, schnelles Zustechen.

Komplikationsrate Wir geben eine eingriffsbedingte Komplikationsrate von 2–5 % bei der Reduktion von Vierlingen auf Gemini und eine Komplikationsrate von 5–10 % bei der Reduktion von höheren Mehrlingen auf Gemini an.

Chordozentese

ChordozenteseB978-3-437-23751-5.10005-6#idx25:subtopicDefinition und Geschichte Die transkutane Punktion der Nabelvene, auch FBS (fetal blood sampling) genannt, ist eine effektive Methode zur Abklärung verschiedenster diagnostischer Fragestellungen und zur Durchführung unterschiedlichster fetaler Therapie.
Die erste fetale Blutabnahme wurde von Saling 1963 (MBU Mikroblutgasanalyse) bei eröffneter Fruchtblase transzervikal durchgeführt. 1973 berichtete Valenti, 1974 Hobbins und Mahoney über eine fetale Blutabnahme zum Nachweis von Hämoglobinopathien. 10 Jahre (1964) zuvor hatten Freda und Adamson über eine fetale Bluttransfusion nach Uterotomie und Freipräparation fetaler Gefäße berichtet.
Mitte der 1980er Jahre setzte sich die Punktion der Nabelschnur unter Ultraschallsicht durch die Berichte von Daffos endgültig durch, denn erstaunlicherweise waren die berichteten Komplikationsraten sehr niedrig [Daffos et al. 1983 und 1985].
Indikationen
  • Karyotypisierung: Der Endbefund liegt schon nach 48–72 h vor.

  • Infektionen

    • Durch Bestimmung des virusspezifischen IgM (nach der 22. SSW) oder durch den DNA-Nachweis im fetalen Blut.

    • Toxoplasmose (18.3.2), Zytomegalie (18.1.6), Parvovirus B19 (18.1.3), Röteln (18.1.4), Herpes simplex (18.1.1), Hepatitis B/C (17.10.5), HIV (18.1.2), humanes Papillomavirus (18.1.7), Gonorrhoe (18.2.2), Chlamydien (18.2.1), Varizellen (18.1.5), Masern, Mumps, Tuberkulose (17.7.2), B-Streptokokken (18.2.6), Syphilis (18.2.4).

    • Bakteriologie.

  • Hämoglobinopathien (wenn die Diagnostik aus Chorionzotten unklar ist).

  • Diagnostik von AK (Erythrozyten, Thrombozyten).

  • Blutgasanalyse.

  • Gerinnungsparameter.

  • Verschiedene weitere Laborwerte in Abhängigkeit von der jeweiligen Fragestellung, die aus Fetalblut bestimmbar sind (z. B. Gesamteiweiß bei hydroptischen Feten, Cystatin C bei gestörter fetaler Nierenfunktion).

Kontraindikationen Maternale Infektionen (z. B. Hepatitis, HIV), da durch die Punktion die Erreger auf den Fetus übertragen werden können.
Zeitpunkt
  • Ab 12. SSW möglich.

  • Ab 15. + 0 SSW (technisch aber oft noch schwierig).

  • Ab 20. SSW meist technisch problemlos.

Punktionsweg nach Lage des Nabelschnuransatzes
  • Vorderwandplazenta und Möglichkeit, den Nabelschnuransatz zu erreichen:

    • Einfachste Technik: Vorschieben der Punktionsnadel mit eingeführtem Mandrin zügig bis kurz vor den Nabelschnuransatz.

    • Sonografisches Einstellen der Nabelvene.

    • Vorschieben der Nadelspitze mind. 5 mm (so weit wie gefahrlos möglich) in das Gefäß.

    • Entfernen des Mandrins.

  • Hinterwandplazenta:

    • Wahl der geeigneten Nadellänge.

    • Schnelle Punktion in die Amnionhöhle.

    • Vorschieben der Nadel bis kurz vor den Nabelschnuransatz an der Hinterwandplazenta.

    • Vorsichtiges Eindrücken der Nabelvene mit den Nadelspitze und bei mittigem Sitz der Nadel ruckartiges, dosiertes Zustechen.

    • Entfernen des Mandrins.

  • Freie Nabelschnur:

    • Wahl einer geeigneten Nabelschnurschlinge, wenn möglich, hinter dem Rücken des Fetus.

    • Möglichst Punktion der Nabelschnur in einem 45-Winkel, da dadurch die Gefahr des Durchstechens verringert wird.

Abortrate 1,0 % in den Händen eines geübten Operateurs (> 50 Chordozentesen/J.).
Vorbereitung und Technik
  • Vorbereitung wie bei der Amniozentese (5.2.1).

  • Das sterile Material wird auf das sterile Abdecktuch über den Beinen der Patientin gelegt: Punktionsnadel (22 G) mit Mandrin, Spritze 1 ml (zum Nachweis der Hb-F-Zellen), Spritze 3 ml (für die verschiedenen Analysen), 2 weiße Verschlussstopfen, Päckchen sterile Tupfer, sterile Handschuhe für den Operateur.

  • Zügiges Einstechen der Nadel bis kurz vor den Uterus.

  • Kurze Lagekontrolle und zügiges Durchstechen der Uterusmuskulatur. Je nach Lokalisation des Nabelschnuransatzes (s. o.) ergeben sich die weiteren Schritte.

  • Übergabe des Schallkopfs an die Assistenz, die ihn in der eingestellten Position festhält. Entfernen des Mandrins.

  • Aspiration von 0,5–1,0 ml Fetalblut, die zur Bestimmung der Hb-F-Zellen verwendet werden (Qualitätskontrolle).

  • Abnahme von zumeist 2–4 ml Fetalblut.

  • Zügiges, nicht ruckartiges Entfernen der Nadel.

  • Kontrolle der Blutung (bei Punktion der freien Nabelschnur oder der Nabelschnur an der Hinterwandplazenta).

  • !

    Im Notfall kann heparinisiertes Blut der Mutter transfundiert werden.

  • Sonografiekontrolle nach einer Ruhezeit von 20 Min.

Besonderheiten
  • Eine Lokalanästhesie ist unnötig. Der Eingriff entspricht der Schmerzempfindung bei einer Blutabnahme.

  • Eine Wehenhemmung ist unnötig.

  • Ein CTG/Tokogramm ist unnötig.

  • Wir empfehlen den Patientinnen Vitamin-C-Scheidentabletten zur Reduktion der Bakterien in der Scheide. Das Risiko einer aszendierenden Infektion wird so verringert. Die Schwangeren beginnen 3 Tage vor der Punktion mit der Anwendung und führen diese weitere 3 Tage fort.

  • Verzicht auf Sport, Geschlechtsverkehr und schweres Heben am Tag der Punktion und am Folgetag.

  • Nach dem Eingriff maternales EDTA-Blut zusammen mit dem Fetalblut an den Genetiker schicken, der dadurch eine Kontamination mit maternalen Zellen ausschließen kann.

  • Bei Rh-negativen Frauen: Anti-D-Gabe.

Probleme und ihre Lösungsmöglichkeiten
  • Die Punktion bereitet starke Schmerzen

    • Kontrolle, ob evtl. durch den Darm punktiert wurde. Wenn ja: Abbruch der Punktion ohne weitere Manipulation, Überwachung der Patientin in der Klinik für einen Tag, Antibiotikagabe.

    • Wenn kein Darm punktiert wurde: Punktion abbrechen, an anderer Stelle erneut versuchen.

  • Es kann kein Fetalblut aspiriert werden:

    • Kontrollieren, wo die Nadelspitze liegt. Drehen der Nadel um 90.

    • Nicht zu kräftig aspirieren.

  • Die Nadel rutscht aus der Nabelvene: In jedem Fall muss mit eingeführtem Mandrin punktiert werden, da schon eine geringe Menge in die Nadel eingedrungenes Fruchtwasser eine starke gerinnungsaktive Potenz aufweist.

Komplikationen
Maternal: Die Komplikationen sind sehr selten.
  • Vorzeitige Wehen.

  • Infektion.

  • Blasensprung.

Fetal:
  • Fetale Bradykardien treten offenbar reflektorisch in ca. 10 % auf, sind meist von kurzer Dauer und gefährden den Fetus nicht.

  • Ein Hämatom der Nabelschnur ist sehr selten, dann aber eine ernste Komplikation, die in höherem Schwangerschaftsalter zur Notsectio zwingt.

  • Blutungen aus der Punktion der freien Nabelschnur treten immer auf, sistieren aber meist nach 10–20 s und führen beim Fetus nicht zu einem relevanten Blutverlust. In den seltenen Fällen einer fetalen Gerinnungsstörung kann je nach Schwangerschaftsalter eine eilige Sectio notwendig werden (25.5).

Fetale Narkose

Narkose:fetaleB978-3-437-23751-5.10005-6#idx27Fetale NarkoseB978-3-437-23751-5.10005-6#idx26:subtopicIndikationen Insbesondere bei Punktion der freien Nabelschnur oder des Nabelschnuransatzes an der Hinterwandplazenta kann es wichtig sein, dass der Fetus sich nicht viel bewegt.
Weiterhin können je nach Schwangerschaftsalter (ab 22. SSW) verschiedene Eingriffe wie Thoraxpunktionen oder das Einbringen eines Shunts dem Fetus Schmerzen bereiten.
Um die fetale Schmerzempfindung zu minimieren und fetale Bewegungen zu reduzieren, verabreichen wir dem Fetus eine Narkose.
Medikamente
  • Muskelrelaxans: Mivacuriumchlorid (Mivacron) 70 g/kg KG 0,5 ml/kg KG.

  • Opioid: Remifentanil-HCl (Ultiva) 1 g/kg KG 0,5 ml/kg KG.

  • Benzodiazepin: Midazolam (Dormicum) 50 g/kg KG 0,5 ml/kg KG.

Die Substanzen werden entsprechend verdünnt in einer Mischspritze aufgezogen und dem Fetus langsam in die Nabelschnur verabreicht.
Komplikationen Wir haben vereinzelt schwere fetale Bradykardien gesehen, die wahrscheinlich durch das Opioid verursacht werden. Durch sehr langsame Injektion ist dies meist vermeidbar. In Fällen, in denen der Fetus sehr empfindlich reagiert, das Opioid weglassen. Wir haben bis heute mehr als 1.300 fetale Narkosen durchgeführt. In 2 Fällen kam es zu prolongierten Bradykardien. Aufgrund des in beiden Fällen fortgeschrittenen Schwangerschaftsalters haben wir uns zu einer eiligen Sectio entschlossen. Beiden Kindern geht es gut.
Derzeit erarbeiten wir zusammen mit der Anästhesie eine geänderte Kombination der verabreichten Medikamente sowie eine andere Applikationsart.

Intrauterine Transfusion

Transfusion:intrauterineB978-3-437-23751-5.10005-6#idx29Intrauterine TransfusionB978-3-437-23751-5.10005-6#idx28:subtopicDurchführung und Formen Die intrauterine Transfusion (IUT) zur Behandlung einer schweren fetalen Anämie (Hb < 10 g/dl) ist eine der häufigsten Ursachen für eine therapeutische Nabelschnurpunktion.
Der Eingriff wird, wie die Fetalblutentnahme, unter Sonografiesicht durchgeführt.
Es bestehen verschiedene Möglichkeiten einer intrauterinen Transfusion:
  • IVT (intravasale Transfusion): Gebräuchlichste Methode mit der besten Kontrolle.

  • IPT (intraperitoneale Transfusion): Methode für Sonder- und Notfälle, wenn z. B. eine IVT unmöglich ist. Hier besteht keine Kontrolle des fetalen Hb.

  • ICT (intrakardiale Transfusion): Alternative zur IPT.

Diagnose einer fetalen Anämie
Nichtinvasive Methoden:
  • Hinweise auf eine fetale Anämie:

    • Ansteigen des AK-Spiegels um > 2 Titerstufen im manuellen IAT.

    • Titer von > 32 im manuellen IAT.

    • Invasiver Eingriff bei bekanntem AK.

    • Boosterung.

    • Reduzierte fetale Bewegungen.

    • Auffälliges CTG.

  • Sonografische Hinweise auf eine fetale Anämie:

    • Großer fetaler Abdomenumfang (große Leber und Milz durch verstärkte Blutbildung).

    • Hydrops fetalis (13.10) erst ab Hb-Wert < 5 g/dl als schmale Aszitessichel neben der fetalen Harnblase erkennbar.

    • Aszites um die Leber ist in diesem Stadium nicht typisch und meist eine Verwechselung mit dem hypodensen Bauchmuskel.

    • Moderate Polyhydramnie.

    • Hyperreflektive und verdickte Plazenta (> 5 cm).

    • Auffällige Doppleruntersuchung. Neben dem Anstieg der Geschwindigkeit in der aszendierenden Aorta und anderer Gefäße ist der Anstieg der vmax in der A. cerebri media (Abnahme der Viskosität des Blutes bei Anämie) am sensitivsten.

Invasive Methoden:
  • Amniozentese zur Bestimmung der Bilirubinoide:

    • 1961 durch Liley eingeführt. Bei Kell-AK nicht zuverlässig. Heute nicht mehr zeitgemäß und durch Chordozentese (5.2.6) ersetzt.

    • Wird noch benutzt zur Bestimmung der fetalen Rh-Faktoren (technisch einfacherer Eingriff als Chordozentese).

  • Chordozentese (fetal blood sampling, FBS; 5.2.6): Methode der Wahl zur Bestimmung des fetalen Hämoglobins und der fetalen Blutgruppe.

Management der fetalen Anämie Nach Bestimmung der fetalen Rh-Merkmale die 1. Transfusion bei entsprechender Konstellation durchführen, wenn indirekte oder direkte Überwachungskriterien eine fetale Anämie anzeigen.
Seit Jahren verzichten wir ohne Einschränkung der diagnostischen Sicherheit auf eine invasive Diagnostik der Anämie durch Amniozentese oder Chordozentese.
Indikationen Fetale Anämie (IUT intrauterine Transfusion):
  • Rh-Inkompatibilität.

  • Anämie aufgrund einer Infektion.

  • Anämie aufgrund einer feto-maternalen Transfusion.

  • Anämie durch Zerstörung der Erythrozyten in einem Tumor.

  • Sonderfälle:

    • Anämie nach Fetozid eines Zwillings.

    • Anämie nach Verklebung eines Akranius.

Kontraindikationen Maternale Infektionen (z. B. Hepatitis, HIV), da durch die Punktion die Erreger auf den Fetus übertragen werden können. Allerdings muss im Einzelfall entschieden werden, ob die fetale Notsituation doch den Eingriff rechtfertigt.

Intrauterine intravasale Transfusion (IVT)

Transfusion:intrauterine intravasaleB978-3-437-23751-5.10005-6#idx31IVTB978-3-437-23751-5.10005-6#idx32:subtopicIntrauterine intravasale TransfusionB978-3-437-23751-5.10005-6#idx30:subtopicIndikationen und Kontraindikationen 5.2.8.
Zeitpunkt
  • Ab 12. SSW haben wir in 3 Fällen erfolgreich intravasale Transfusionen durchgeführt (experimentelle Medizin).

  • Ab 15. + 0 SSW (technisch möglich, aber je nach Plazentalokalisation noch schwierig).

  • Ab 18. SSW meist technisch problemlos.

Instrument Nadeln mit Mandrin (22 G) in unterschiedlicher Länge (in Ausnahmefällen auch 20-G-Nadel bei transplazentarer Erreichbarkeit des Nabelschnuransatzes der Vorderwandplazenta).
Punktionsweg nach Lage des Nabelschnuransatzes
  • Vorderwandplazenta und Möglichkeit, den Nabelschnuransatz zu erreichen:

    • Einfachste Technik: Vorschieben der Punktionsnadel mit eingeführtem Mandrin zügig bis kurz vor den Nabelschnuransatz.

    • Sonografisches Einstellen der Nabelvene.

    • Vorschieben der Nadelspitze mind. 5 mm (so weit wie gefahrlos möglich) in das Gefäß.

    • Entfernen des Mandrins.

  • Hinterwandplazenta:

    • Wahl der geeigneten Nadellänge.

    • Schnelle Punktion in die Amnionhöhle.

    • Vorschieben der Nadel bis kurz vor den Nabelschnuransatz an der Hinterwandplazenta.

    • Vorsichtiges Eindrücken der Nabelvene mit der Nadelspitze und bei mittigem Sitz der Nadel ruckartiges, dosiertes Zustechen.

    • Entfernen des Mandrins.

  • Freie Nabelschnur:

    • Wahl einer geeigneten Nabelschnurschlinge, wenn möglich, hinter dem Rücken des Fetus.

    • Möglichst Punktion der Nabelschnur in einem 45-Winkel, da dadurch die Gefahr des Durchstechens verringert wird.

Prämedikation Der Eingriff ist für die Patientin nicht schmerzhaft. Dennoch hat sich die Gabe von 1–2 Tbl. Midazolam (Dormicum) bewährt, da die Schwangeren oft sehr ängstlich sind und die Prämedikation auch den Fetus ruhiger werden lässt.
Fetale Narkose Verschiedene neuromuskulär blockierende Substanzen, wie Pancuronium oder Curare, sind verwendet worden, um den Fetus ruhig zu stellen.
Wir verwenden eine Mischung verschiedener Substanzen (5.2.7).
Transfusionsmenge Das Volumen des transfundierten Blutes wird bestimmt durch den Ausgangs-Hb (Hkt) des Fetus, das geschätzte feto-plazentare Blutvolumen (abhängig vom Schwangerschaftsalter) und vom Hb (Hkt) der Spenderkonserve.
Es existieren verschiedene Formeln zur Berechnung der Transfusionsmenge. Wichtig ist, dass nicht zu viel Volumen gegeben wird. So liegen die Transfusionsmengen bis zur 20. SSW bei 10–15 ml Blut (Hkt 85), später ansteigend bis auf 50–60 ml. Wir transfundieren einen Fetus lieber nach einer Woche erneut, als ihm bei der Transfusion viel Volumen zu geben.
Zeitpunkt der nächsten Transfusionen Wird der Fetus aufgrund einer Rh-Inkompatibilität transfundiert, sind nach einer Stabilisierungsphase regelmäßige Transfusionen notwendig (die fetale Erythropoese wird supprimiert).
Die Blutmenge, die der Fetus pro Tag durch Hämolyse und mangelnde Eigenblutbildung verliert, liegt bei ca. 1 Hkt/d. Somit werden weitere Transfusionen im Abstand von ca. 14 Tagen notwendig.
Komplikationsrate Die fetale Verlustrate wird mit 0,6–4 % angegeben. Die Verluste sind am größten in der Gruppe der hydropischen Feten < 20. SSW. Die Verluste bei uns liegen weit unter 1 %.
Entscheidend für eine niedrige Mortalitätsrate ist die Erfahrung des Operateurs. Daher sollten diese Eingriffe nur an Zentren mit mehr als 50 Transfusionen/J. durchgeführt werden.
Kontrollen nach Geburt Durch die Unterdrückung der fetalen Erythropoese sind Anämien zunächst auch nach der Geburt häufig und bedürfen einer entsprechenden Therapie (Transfusionen, Erythopoetin). Diese Kontrollen sollten sich über 6 Monate erstrecken. Kinder, die intrauterin transfundiert wurden, zeigen eine normale körperliche und neurologische Entwicklung.
Mehrfach transfundierte Kinder zeigen einen hohen Ferritinspiegel. Daher sollte dieser Spiegel in der Neonatalperiode bis zur Normalisierung überwacht werden.
Besonderheiten Bei einer therapeutischen Punktion sind, je nach Ursache der Anämie, unterschiedliche Vorbereitungen notwendig:
  • Rh-Inkompatibilität (15):

    • 0, Rh-negative Konserve (Babybeutel mit 60–80 ml).

    • Hkt ca. 85.

    • Konserve muss CMV-negativ und durch die Mikrobiologie freigegeben sein.

  • Parvo-B19-Infektion (18.1.3).

    • 0, Rh-negative Konserve (Babybeutel mit 60–80 ml).

    • Hkt ca. 85.

    • Konserve muss CMV-negativ und durch die Mikrobiologie freigegeben sein (postnatal ist auch eine CMV-positive Konserve bei reif geborenen Kindern erlaubt).

    • Thrombozytenhochkonzentrat in Stand-by, da die Feten eine Panzytopenie und häufig sehr niedrige Thrombozytenwerte haben.

Vorbereitung
  • Fetale Narkose nach Plan aufziehen, beschriften.

  • Notfalltokolyse aufziehen, beschriften.

  • Bereitlegen: 2 Kapillare mit je 2 Verschlussstopfen (zur Bestimmung der Blutgase vor und nach der Transfusion), 3 EDTA-Röhrchen für Blutbild (Analysegerät), ggf. für die Bestimmung der Blutgruppe, 1 blaues Röhrchen (Heparin) für Genetik (wenn noch nicht bestimmt), 2 Blutkulturflaschen, mit Strichcode-Aufkleber versehen. Auf einen Aufkleber: vor Transfusion, auf den anderen nach Transfusion + Name der Patientin.

  • Konserve und Begleitschein überprüfen, Konserven-Nr. in Patientenakte kleben, prüfen, ob Konserve bestrahlt wurde.

  • Mit OP-Kittel, OP-Mütze, Mundschutz und sterilen Handschuhen deckt Person 1 den OP-Tisch, auf dem das Gitter zum Hochlagern der gefüllten Spritzen liegt. Person 2, ebenfalls mit OP-Mütze und Mundschutz, reicht das Material steril an.

  • Über den OP-Tisch ein steriles, grünes Abdecktuch (ohne Klebestreifen) ausbreiten.

  • Hierauf werden angeordnet: 4 große, sterile Tücher mit Klebestreifen, 4–5 10-ml-Spritzen, 1 2-ml-Spritze, 3 1-ml-Spritzen (P1, Pend, Reserve), 1 5-ml- oder 3-ml-Spritze (für fetale Narkose), 1 3-Wege-Hahn, 1 Transfusionsbesteck, Verschlussstopfen (je Anzahl der 10-ml-Spritzen + 1), 2 gelbe Kanülen, 1 Päckchen steriles Ultraschallgel, 1 schwarze Punktionsnadel, 2 Päckchen Tupfer.

  • An dem Transfusionsbesteck 3-Wege-Hahn befestigen, untere Verschlusskappe durch einen Verschlussstopfen ersetzen und Gewindeschraube zum Verschlussstopfen drehen.

  • Mit dem blauen Hahn den Fluss durch den Infusionsschlauch zunächst stoppen. Die Rendel-Schraube des Infusionsschlauchs ist geöffnet.

  • Uhrzeit notieren!

  • Person 2 öffnet mit sterilen Handschuhen die Konserventüte, legt sie flach auf ein steriles Handschuhpapier auf den Tisch, Öffnung direkt an die Tischkante, und hält jeweils das Ende der Einführhülse Person 1 zum Einstechen des Transfusionsbestecks hin.

  • !

    Perforation!

  • !

    Die Außenseiten der Finger von Person 2 in sterilen Handschuhen müssen steril bleiben, da beim Einstechen die Gefahr der Berührung mit den sterilen Handschuhen von Person 1 besteht.

  • 3-Wege-Hahn ist geöffnet.

  • Anschließend Konserventüte durch Person 2 an den Infusionsständer hängen und den Durchfluss des Blutes durch den Infusionsschlauch bis zum 3-Wege-Hahn beobachten, der kurz vor Ende wieder geschlossen wird.

  • Zuerst wird eine 2-ml-Spritze mit Blut gefüllt, mit einer gelben Kanüle versehen und 1,5 ml in die Blutkulturflasche vor Transfusion gespritzt.

  • !

    Verschlusskappe erst unmittelbar vor dem Einstechen entfernen lassen!

  • !

    In der Blutkulturflasche ist ein Unterdruck!

  • Die restlichen 0,5 ml in EDTA-Röhrchen zur Blutbildanalyse der Konserve (Röhrchen kann nach Transfusion verworfen werden).

  • Die 10-ml-Spritzen langsam mit Blut füllen, sorgfältigst auf Luftblasen überprüfen (ggf. vorsichtig und behutsam durch Klopfen an die mit dem Konus nach oben gehaltene Spritze entfernen), mit einem weißen Verschlussstopfen versehen.

  • 3-Wege-Hahn schließen und Transfusionsschlauch an Assistenzperson übergeben, steril bleiben und mit sterilem Abdecktuch den vorbereiteten Tisch zudecken und, nachdem der Tisch von Person 2 in den Ultraschallraum gefahren wurde, ggf. gleich die gelagerte Patientin mit den sterilen Tüchern abkleben.

  • Uhrzeit nach Beendigung der Vorbereitung notieren!

  • Spritzen müssen frei von Luftblasen sein. Dies geschieht durch leichtes Klopfen gegen die mit dem Konus nach oben gehaltene Spritze.

  • Blutprobenverteilung:

    • P1: EDTA für Blutbild, Kapillare für Blutgase, Rest für fetale Blutgruppe (EDTA), Genetik (Natrium-Heparin).

    • Pend: EDTA für Blutbild, Kapillare für Blutgase.

    • Bei der 1. IUT fragen, ob Genetik oder Blutgruppe bestimmt und ob Blut zur STORCH-Serologie geschickt werden soll.

  • Ungefähr 0,5–1 ml Blut der zuletzt angereichten Spritze mit gelber Kanüle versehen und in die Blutkulturflasche nach Transfusion spritzen (rosafarbene Verschlusskappe erst unmittelbar vor dem Einstechen öffnen lassen).

  • Beginn und Ende der Transfusion sowie den Übergabezeitpunkt der Patientin an die Hebamme im Kreißsaal notieren.

Intrauterine intrakardiale Transfusion (ICT)

Transfusion:intrauterine intrakardialeB978-3-437-23751-5.10005-6#idx34Intrauterine intrakardiale TransfusionB978-3-437-23751-5.10005-6#idx33:subtopicICT, intrauterine intrakardiale TransfusionB978-3-437-23751-5.10005-6#idx35:subtopicZeitpunkt
  • Ab 12. SSW haben wir in 2 Fällen erfolgreich intrakardiale Transfusionen durchgeführt (experimentelle Medizin).

  • Ab 15. + 0 SSW (technisch möglich, aber noch schwierig).

  • Ab 18. SSW meist technisch problemlos.

Indikationen
  • Wie bei der IVT/IPT (5.2.8).

  • Wenn eine intravasale Transfusion technisch nicht möglich ist und wenn der Operateur keine Erfahrungen in der Durchführung einer IPT hat.

  • Wenn der Fetus hydropisch und eine IVT unmöglich ist, da das intraperitoneal transfundierte Blut dann sehr schlecht resorbiert wird.

Kontraindikationen, Vorbereitung und Prämedikation Wie bei der IVT/IPT (5.2.9).
Punktionsweg Punktion des rechten Ventrikels von der Herzspitze aus. Die Nadelspitze soll in der Mitte des Ventrikels liegen. Eine Punktion aus einer anderen Richtung ist zu vermeiden, da es zur Verletzung der Koronarien kommen kann.
Instrument Nadeln mit Mandrin 22 G in unterschiedlicher Länge.
Fetale Narkose Wie bei der IVT/IPT (5.2.9).
Oft ist eine fetale Narkose unnötig, da der Fetus in einem schlechten, oft schwer anämischen Zustand ist. Die fetale Narkose erhöht dann sein Risiko, da v. a. Ultiva zu schweren Bradykardien und zum Herzstillstand führen kann.
Transfusionsmenge und Zeitpunkt der nächsten Transfusionen Wie bei der IVT/IPT (5.2.9).
Hier gilt besonders, dass große Volumina vermieden werden sollten. Meist ist es möglich, kurzfristig (nach einigen Tagen) eine intravasale Transfusion durchzuführen.
Komplikationsrate Die fetale Verlustrate kann nicht sicher angegeben werden, da die Zahlen klein sind und die ICT nicht als Routineeingriff, sondern in einer fetalen Notsituation durchgeführt wird. Fassen wir die intrakardialen Transfusionen und die kardialen Punktionen zur Applikation von Medikamenten zusammen, ergeben sich keine höheren Komplikationsraten als bei der IVT (5.2.9). Besonders entscheidend ist hier die Erfahrung des Operateurs.
Kontrollen nach Geburt Wie bei der IVT/IPT (5.2.9).
Besonderheiten Fast immer kommt es während der intrakardialen Transfusion zu fetalen Extrasystolen. Diese sind harmlos und sollten nicht zum Abbruch der Transfusion führen. Bei schweren Bradykardien muss die Injektion des Blutes unterbrochen werden, bis die Herzfrequenz wieder ansteigt. Wichtig ist eine sehr langsame Transfusion. Bleibt die Herzfrequenz über mehr als 15s bradykard, ist die Injektion von Suprarenin zur intrauterinen Reanimation notwendig.

Intrauterine Thrombozytentransfusion (IUTT)

Transfusion:intrauterine Thrombozyten-B978-3-437-23751-5.10005-6#idx36IUTT, intrauterine ThrombozytentransfusionB978-3-437-23751-5.10005-6#idx38:subtopicIntrauterine ThrombozytentransfusionB978-3-437-23751-5.10005-6#idx37:subtopicUntersuchungsgang Die intrauterine Transfusion zur Behandlung einer schweren Thrombozytopenie ist ein weiterer Grund für eine therapeutische Nabelschnurpunktion.
Indikationen Fetale Thrombozytopenie (IUTT intrauterine Thrombozytentransfusion):
  • Alloimmunthrombozytopenie (AK nur gegen fetale Thrombozyten).

  • Autoimmunthrombozytopenie (AK gegen maternale und fetale Thrombozyten).

  • Thrombozytopenie aufgrund einer Infektion.

  • Thrombozytopenie durch Zerstörung der fetalen Thrombozyten in einem Tumor: Hämangiom.

Kontraindikationen Wie bei der IVT/IPT (5.2.9).
Zeitpunkt
  • Ab 16. SSW (technisch möglich, aber je nach Plazentalokalisation noch schwierig).

  • Ab 20. SSW meist technisch problemlos.

Instrument Nadeln mit Mandrin 22 G in unterschiedlicher Länge.
Punktionsweg Wie bei der IVT/IPT (5.2.9).
Vorbereitung und Durchführung Der Eingriff wird, wie schon bei der Fetalblutentnahme beschrieben, unter Ultraschallsicht durchgeführt.
Die Vorbereitung entspricht im Wesentlichen der intrauterinen Transfusion (5.2.8). Nachfolgend sind die Unterschiede beschrieben:
  • Folgt der Eingriff nicht unmittelbar nach dem Aufziehen, müssen die mit Thrombozytenkonzentrat gefüllten Spritzen alle 20 Min. behutsam gedreht werden (unter sterilen Bedingungen), da sich die Thrombozyten sonst als Bodensatz absetzen.

  • Die Thrombozytenkonzentrat-Spritzen müssen frei von Luftblasen sind. Dies geschieht durch leichtes Klopfen gegen die mit dem Konus nach oben gehaltene Spritze.

  • Blutprobenverteilung:

    • P1: EDTA für Blutbild, Kapillare für Blutgase.

    • Pend: EDTA für Blutbild, Kapillare für Blutgase.

  • Bei der 1. IUTT wird eine Chromosomenanalyse durchgeführt. Eine Probe geht an das hämatologische Labor zur Bestimmung der Thrombozytenmerkmale und der thrombozytären AK.

  • Ungefähr 0,5 ml Thrombozytenkonzentrat der zuletzt angereichten Spritze in die Blutkulturflasche nach Transfusion spritzen.

Punktionsintervalle
  • Diese richten sich nach der Schwere der Thrombozytopenie und nach dem Verlauf.

  • Liegen die Thrombozyten > 50.000, sind wöchentliche Thrombozytentransfusionen notwendig, um den Fetus in einem Bereich zu halten, in dem Blutungen unwahrscheinlich sind.

  • Je nach Art des AK können aber auch Intervalle von 2–3 Wochen vorkommen.

Probleme und ihre Lösungsmöglichkeiten
  • Fetale Narkose (5.2.7).

  • Vasokonstriktion (Nabelvene und Nabelarterien): Während der Thrombozytentransfusion kommt es sehr viel häufiger als während der Transfusion von Erythrozyten zu einer Vasokonstriktion der Gefäße. Die ist bei einer betroffenen Nabelarterie meist unproblematisch. Sind beide Nabelarterien betroffen (oder handelt es sich um einen Fall mit einer singulären Nabelarterie), resultiert daraus meist eine schwere Beeinträchtigung des Fetus. Wirksame Medikamente sind nicht bekannt, auch die Gabe von Atropin oder vasodilatatorischen Substanzen, wie Nitroglyzerin, haben keine eindeutige Wirkung oder ausgeprägte Nebenwirkungen. Daher muss bei der Punktion eine Irritation der Gefäßwand unbedingt vermieden werden.

  • Paravasat:

    • Aufgrund der geringen Viskosität des Thrombozytenkonzentrats kann eine versehentliche paravasale Transfusion in die Wharton-Sulze der Nabelschnur leichter vorkommen als bei einer Erythrozytentransfusion.

    • Da der Einstrom der Thrombozyten in die Nabelvene mit den modernen Sonografiegeräten gut darstellbar ist, kann dies bei sorgfältiger Transfusion vermieden werden.

  • Die Nadel rutscht aus der Nabelvene:

    • In diesem Fall muss sehr schnell erneut punktiert werden, da es in der Zwischenzeit, je nach Menge der fetalen Thrombozyten, heftig bluten kann. Der 2. Einstich in die Nabelschnur muss weiter distal des Nabelschnuransatzes, also näher am Fetus, erfolgen, da sonst ein Teil der injizierten Thrombozyten aus der blutenden Einstichstelle in das Fruchtwasser verloren geht.

    • In jedem Fall muss mit eingeführtem Mandrin punktiert werden, da schon eine geringe Menge in die Nadel eingedrungenes Fruchtwasser eine starke gerinnungsaktive Potenz aufweist.

Komplikationsrate
  • Mortalität: Bei den letzten 1.000 Thrombozytentransfusionen bei uns verstarben 2 Feten:

    • 16. SSW während der Transfusion durch Thrombose des intrakorporalen Anteils der Umbilikalvene.

    • 24. + 2 SSW, 3 Tage nach der Transfusion, offensichtlich an einer akuten Plazentainsuffizienz

  • Notfallsectio (n 6): Blutung aus der Plazenta bei transplazentarer Punktion, Narkosezwischenfall (2) vor Transfusion, Nabelarterienverschluss, Nabelarterienkontraktion, Bradykardie unklarer Ursache bei lebhaftem Fetus.

Intrauterine intraperitoneale Transfusion (IPT)

Transfusion:intrauterine intraperitonealeB978-3-437-23751-5.10005-6#idx39IPT, intrauterine intraperitoneale TransfusionB978-3-437-23751-5.10005-6#idx41:subtopicIntrauterine intraperitoneale TransfusionB978-3-437-23751-5.10005-6#idx40:subtopicGeschichte Diese Methode der Transfusion wurde von Liley vor über 30 Jahren beschrieben und war bis zur Möglichkeit, die Nabelvene unter fetoskopischer Sicht und später unter Sonografiekontrolle zu punktieren, die Methode der Wahl um anämische Feten zu behandeln.
Der Eingriff wird, wie bei der Fetalblutentnahme beschrieben, unter Sonografiesicht durchgeführt.
Instrument Nadeln mit Mandrin 20 G in unterschiedlicher Länge.
Zeitpunkt
  • Ab 14. SSW haben wir erfolgreich intraperitoneale Transfusionen durchgeführt.

  • Ab 15. + 0 SSW meist technisch problemlos.

Methode und Punktionsweg Intraperitoneal applizierte Erythrozyten werden von den subdiaphragmalen Lymphbahnen aufgenommen und in die fetale Zirkulation eingeschleust.
Aszites reduziert diesen Effekt, was die deutlich schlechteren Ergebnisse hydropischer Feten erklärt, sodass hier die intravasale Transfusion das Mittel der Wahl ist (in einer Studie von Harman et al. [1990] überlebten 86 % der hydropischen Feten nach IVT, aber nur 48 % nach IPT). Für die nichthydropischen Feten sind die Ergebnisse gleich (80–100 %).
Vorteile
  • Methode der Wahl bei sehr jungen Schwangerschaften, wenn eine ICT (intrakardiale Transfusion) nicht möglich ist.

  • Kombination einer IVT (intravasalen Transfusion) mit einer IPT, um die Transfusionsintervalle zu strecken und den Fetus nicht volumenmäßig zu überlasten: Diese Form der Transfusion führen wir nur in Ausnahmefällen durch. I. d. R. sind intravasale Transfusionen durch die direkte Bestimmung des fetalen Hämoglobins vor und nach Transfusion besser kontrollierbar.

Nachteile
  • Beim hydropischen Fetus ist die Resorption der Erythrozyten sehr eingeschränkt, zudem kann sonografisch nicht immer zwischen Aszites und noch nicht resorbiertem Blut unterschieden werden, sodass die Transfusionsintervalle schwierig festzulegen sind. Nur eine weitere Punktion mit Bestimmung des Hb-Wertes aus dem fetalen Aszites gibt Rückschluss auf die resorbierte Blutmenge.

  • Die Transfusionsmenge kann nicht durch prä- und postoperative Hb-Bestimmungen exakt angepasst werden.

  • Verletzung von intraabdominellen fetalen Organen.

  • Transfusionen in den fetalen Darm, in die fetale Leber oder in das Retroperitoneum können vorkommen.

  • Der hohe intraabdominelle Druck kann den venösen Rückstrom zum Herzen beeinträchtigen mit der Folge fetaler Bradykardien bis zum Herzstillstand.

Prämedikation Der Eingriff ist für die Patientin nicht schmerzhaft. Dennoch hat sich die Gabe von 1–2 Tbl. Midazolam (Dormicum) bewährt, da die Schwangeren oft sehr ängstlich sind und die Prämedikation auch den Fetus ruhiger werden lässt.
Volumen der Transfusion Das Volumen des transfundierten Blutes wird nach folgender grober Formel bestimmt: (Gestationsalter in Wochen –20) 10 ml.
Beim Vorliegen von Aszites sollte dieser nach Punktion des fetalen Abdomens abpunktiert werden.
Untersuchungsgang und Vorbereitung 5.2.8.
Abweichend von der intravasalen Transfusion werden bei der Vorbereitung zur intraperitonealen Transfusion 2 sterile Spritzen (10 ml) mit steriler NaCl-Lösung vorbereitet.
Technik
  • Die maternale Vorbereitung entspricht der intravasalen Transfusion.

  • Wir verwenden eine 20-G-Nadel mit Mandrin.

  • Das fetale Abdomen wird von der vorderen Bauchwand kommend zwischen Eintritt der Nabelvenen und der fetalen Harnblase punktiert. Die Einstichstelle soll in der Nähe der Harnblase liegen. Dies vermeidet eine Verletzung der bei Feten mit Anämie oft großen Leber.

  • Zur Kontrolle der korrekten Nadellage kann der Operateur entweder etwas Aszites aspirieren oder eine kleine Menge Kochsalz injizieren. Verteilt sich die Flüssigkeit im freien Bauchraum, erfolgt die Gabe des Erythozytenkonzentrats langsam. Um einen Druckanstieg mit fetaler Bradykardie zu vermeiden (s. o.).

Zeitpunkt der nächsten Transfusionen Wird der Fetus aufgrund einer Rhesus-Inkompatibilität transfundiert, sind nach einer Stabilisierungsphase regelmäßige Transfusionen notwendig (die fetale Erythropoese wird unterdrückt).
Die Blutmenge, die der Fetus pro Tag durch Hämolyse und mangelnde Eigenblutbildung verliert, liegt bei ca. 1 Hkt/d. Somit werden weitere Transfusionen im Abstand von ca. 10–14 Tagen notwendig.
Komplikationsrate Die fetale Verlustrate wird mit 0,6–4 % angegeben. Die Verluste sind am größten in der Gruppe der hydropischen Feten < 20. SSW. Die Verluste in unserem Zentrum liegen weit unter 1 %.
Entscheidend für eine niedrige Mortalitätsrate ist die Erfahrung des Operateurs. Daher sollten diese Eingriffe nur an Zentren mit mehr als 50 Transfusionen/J. durchgeführt werden.
Kontrollen nach Geburt Durch die Unterdrückung der fetalen Erythropoese sind Anämien zunächst auch nach der Geburt häufig und bedürfen einer entsprechenden Therapie (Transfusionen, Erythropoetin). Diese Kontrollen sollten sich über 6 Monate erstrecken. Kinder, die intrauterin transfundiert wurden, zeigen eine normale körperliche und neurologische Entwicklung.
Mehrfach transfundierte Kinder zeigen einen hohen Ferritinspiegel. Daher sollte dieser Siegel in der neonatalen Periode bis zur Normalisierung überwacht werden.
Besonderheiten Bei einer therapeutischen Punktion sind je nach Ursache für die Anämie unterschiedliche Vorbereitungen notwendig:
  • Rh-Inkompatibilität:

    • 0, Rh-negative Konserve (Babybeutel mit 80 ml).

    • Hkt ca. 85.

    • Konserve muss CMV-negativ und durch die Mikrobiologie freigegeben sein.

  • Parvo-B19-Infektion:

    • 0, Rh-negative Konserve (Babybeutel mit 80 ml).

    • Hkt ca. 85.

    • Konserve muss CMV-negativ und durch die Mikrobiologie freigegeben sein (postpartal ist auch eine CMV-positive Konserve bei reif geborenen Kindern erlaubt).

    • Thrombozytenhochkonzentrat in Stand-by, da die Feten eine Panzytopenie und häufig sehr niedrige Thrombozyten haben.

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Feto-maternale Dopplersonografie

Feto-maternale DopplersonografieB978-3-437-23751-5.10005-6#idx42:subtopicDopplersonografie:feto-maternaleB978-3-437-23751-5.10005-6#idx43Horst Steiner

Gut evaluierte Untersuchungsmethode der fetalen und maternalen Hämodynamik. Einzusetzen nach Indikationsliste bei Risikoschwangerschaften. Hierbei bewiesener Nutzen im Hinblick auf die Reduktion fetaler und perinataler Morbidität und Mortalität.

Selten ist die Dopplersonografie (DS) alleiniges Entscheidungskriterium für das weitere Vorgehen (z. B. sofortige Entbindung bei hochpathologischen Nabelarterien-Doppler).

Gebräuchlich sind Ultraschallsysteme mit gepulstem Doppler und Farbdopplersysteme, welche die Anwendung erleichtern und dadurch die Reproduzierbarkeit der Messung verbessern.

Technische Grundlagen

Gepulster Doppler
Gepulster DopplerB978-3-437-23751-5.10005-6#idx44:subtopicUnter Verwendung eines Schallkopfes wird sowohl das B-Bild aufgebaut als auch ein Kristall zum Senden und Empfangen des Dopplersignals aktiviert (Duplex-Verfahren). Es werden regelmäßig Schallpulse gesendet und dazwischen wieder empfangen.
Vorteil: Selektive Ableitung des Dopplersignals eines dargestellten Gefäßes. Dies geschieht durch das Positionieren des Dopplerfensters (gate, sample volume) über dem Gefäß.
Pulsrepetitionsfrequenz (PRF):
  • Häufigkeit PulsrepetitionsfrequenzB978-3-437-23751-5.10005-6#idx46:subtopicdes Aussendens der Schallimpulse, in der Geburtshilfe üblicherweise 2–8 kHz.

  • Wichtig ist, dass hohe Blutströmungsgeschwindigkeiten mit den korrelierenden hohen Dopplerfrequenzen eine hohe PRF verlangen. Dies wird mit dem entsprechenden Drehknopf adjustiert.

  • Nyquist-Limit: Physikalisches Limit.

    • Eine Dopplerfrequenz ist bis zur Hälfte der PRF eindeutig bestimmbar. Eine Kurve muss ausreichend oft (PRF) abgetastet werden, um als solche eindeutig erkannt zu werden. Bei Überschreiten dieser Grenzfrequenz werden die schnellen Frequenzen fehlinterpretiert und fälschlicherweise im Rückwärtskanal dargestellt (Aliasing, Abb. 5.1).

    • !

      Probleme bereitet dies, wenn die zu messenden Blutströmungsgeschwindigkeiten sehr hoch (z. B. A. uterina, Ductus Botalli), der Insonationswinkel (Einstrahlwinkel auf das Gefäß) sehr gering ist, das Gefäß sehr weit entfernt vom Schallkopf liegt oder eine Kombination aus mehreren Faktoren vorliegt.

    • !

      Liegt das Gefäß in der Tiefe, muss die PRF aufgrund der längeren Laufzeit der Schallwellen niedriger gewählt werden.

Farbkodierte Dopplersonografie
Dopplersonografie:farbkodiertB978-3-437-23751-5.10005-6#idx49Ermöglicht eine Visualisierung von Strömungsrichtung und Geschwindigkeitsverteilung in einem gewählten Ausschnitt des B-Bildes. Dadurch können Gefäße identifiziert und dargestellt werden.
  • Geräte mit 3-D-Darstellungsmöglichkeit generieren Angiogramme.

  • Verwendung des Farbdopplers:

    • Zur schnelleren und exakteren Identifizierung von Gefäßen (z. B. A. uterina, Ductus venosus), um anschließend den gepulsten Doppler gezielt zu positionieren.

    • Weiterhin verwenden wir den Farbdoppler in der Fehlbildungsdiagnostik, um Gefäßanomalien auszuschließen oder darzustellen (z. B. Potter-Sequenz).

    • Eine komplette fetale Echokardiografie erfordert ebenfalls den Farbdoppler.

  • Triple-Mode: Triple-ModeB978-3-437-23751-5.10005-6#idx50:subtopicGleichzeitigkeit von B-Bild, Farbdoppler und gepulstem Doppler.

    • Die Aktualisierung des B-Bildes und des Farbbildes geht langsamer und die Qualität des (gepulsten) Dopplersignals lässt nach, da alle drei Modi aktualisiert werden müssen.

    • Das und die erhöhte Intensitätseinwirkung auf den Untersuchungsbereich empfehlen einen sparsamen Einsatz dieses Modus.

Die Richtungskodierung ist üblicherweise so eingestellt, dass zum Schallkopf gerichtete Strömungen rot kodiert dargestellt werden, vom Schallkopf wegführende Strömungen blau.
Power-Doppler
PowerdopplerB978-3-437-23751-5.10005-6#idx51:subtopicBeim klassischen Power-Doppler (Angio-Mode) werden nicht Strömungsrichtung und Geschwindigkeitsverteilung farbkodiert, sondern die Amplitudenfläche des Dopplerspektrums. Die Amplitude korreliert mit der Menge der korpuskulären Blutbestandteile und ist von der Strömungsrichtung und damit dem Insonationswinkel weitgehend unabhängig. Damit gelingt eine flächenhafte Darstellung von Strömungen und damit Gefäßen noch besser als beim Farbdoppler (Angiogramm). Ein weiterer Vorteil gegenüber dem Farbdoppler ist die Darstellung kleiner Gefäße mit langsamen Strömungsgeschwindigkeiten. Neuerdings gibt es auch Power-Doppler-Modi, die die Strömungsrichtungsinformation beinhalten.

Messtechnik

Voraussetzungen
Fetale und maternale Ruhebedingungen, um reproduzierbare und valide Ergebnisse zu erhalten.
  • Maternale Einflussfaktoren: Kreislaufalterationen (Vena-cava-Syndrom, herzkreislaufwirksame Substanzen wie Betamimetika).

  • Fetale Einflussfaktoren: Heftige Atem- und Körperbewegungen, die Dopplermessungen zu diesem Zeitpunkt nicht zulassen.

Mögliche Abhilfe: Bis zur Beruhigung des Fetus materno-plazentare Untersuchung durchführen.

Fetale Herzfrequenzalterationen (Tachy- und Bradykardie) bei der Auswertung berücksichtigen.

Ableitung der Gefäße
Bei dopplersonografischen Untersuchungen das bestmögliche Signal akustisch und optisch geleitet kontrollieren und optimieren. Ist das Gefäßmuster in Ableitung,
möglichst Duplex- oder Triplex-Mode ausschalten (Update- oder Freeze-Taste) und mit äußerst diskreten Kippbewegungen Gefäßmuster verbessern.
  • Optisch ist eine gute Signalqualität durch gleichbleibende Signalformen über mehrere Zyklen mit weitgehend identischen systolischen und diastolischen Maxima, scharfe Ränder und die Darstellung verschiedener Strömungsgeschwindigkeiten zu jedem Zeitpunkt (Spektrum) charakterisiert (Abb. 5.2).

  • Akustisch sind wir meist weniger sensibel: Ein gutes Signal klingt rein und rauscharm.

Die verschiedenen Gefäßbereiche zeigen spezifische Strömungsmuster (Abb. 5.3).
Geräteeinstellung
Die meisten aktuellen Geräte beinhalten verschiedene Voreinstellungen (Preset), die individuell geändert und gespeichert werden können. Für die feto-maternale Dopplersonografie reicht im Allgemeinen ein Preset, das die Grundeinstellungen für den gepulsten Doppler und Farbdoppler beinhaltet, sodass Ausgangsleistung, Wandfilter und Fensterweite meist nicht verändert werden müssen. Dennoch ist es wichtig, den Einfluss dieser Parameter auf das Dopplersonogramm zu kennen, um valide Messungen zu erhalten und bei Schwierigkeiten reagieren zu können. Für die Dopplersonografie am Herzen ist es vorteilhaft, ein eigenes Preset anzuwählen. Je besser der Untersucher sein Gerät kennt (Schulung), desto schneller, sicherer und valider ist das Ergebnis.
Dopplerfenster
DopplerfensterB978-3-437-23751-5.10005-6#idx52:subtopicGenerell wird in der feto-maternalen Dopplerdiagnostik (mit Ausnahme der Echokardiografie) primär ein großes (gefäßdeckendes) Dopplerfenster (5–10 mm) eingestellt. Dies lässt eine Ableitung des gesamten Geschwindigkeitsspektrums über einem Gefäß zu und ist v. a. für die Analyse des Dopplersonogramms mittels Pulsatilitätsindex von Bedeutung, da nur dadurch die exakte Messung der in die Kalkulation eingehenden mittleren Geschwindigkeit gewährleistet ist.
Gefäßwandfilter
GefäßwandfilterB978-3-437-23751-5.10005-6#idx53:subtopicDer Gefäßwandfilter (wall motion filter) dient der Unterdrückung von niederfrequenten Gefäßwandbewegungen und Störsignalen. Er sollte möglichst niedrig eingestellt werden ( 100 Hz). Besonders bei niedrigen Shiftfrequenzen werden sonst Frequenzen fälschlicherweise weggefiltert, was zu falsch pathologischen Dopplersonogrammen führen kann.
    • !

      Beispiel: Bei hohem Filter (auch bei kardiologischem Preset) wird ein diastolischer Flussverlust diagnostiziert, obwohl bei adäquater Filterwahl enddiastolisch ein Fluss nachzuweisen wäre. Es wird nicht nur die optische Signalanalyse (Block) verfälscht, sondern auch die qualitative (Indizes) und v. a. die quantitative Analyse (mittlere Geschwindigkeiten).

Winkeleinstellung
Den Insonationswinkel sowohl bei geplanter qualitativer als auch bei quantitativer Analyse möglichst klein halten, um Messfehler gering zu halten.
  • !

    Winkel > 60 erlauben keine valide Untersuchung.

  • Ein schlechter Winkel fällt dem geübten Untersucher sofort auf, da die Dopplersignale bei gewählter Skalierung (PRF) sehr klein erscheinen.

  • !

    Nur bei quantitativen Messungen ist die Einstellung der Winkelkorrektur im B-Bild erforderlich.

Pulsrepetitionsfrequenz/Skalierung
PulsrepetitionsfrequenzB978-3-437-23751-5.10005-6#idx54:subtopicDie Skalierung ist häufig zu justieren, da die Blutströmungsgeschwindigkeiten an den fetalen und utero-plazentaren Gefäßen stark variieren. Sie sollte am Bildschirm so gewählt werden, dass die Darstellung des Dopplersonogramms möglichst formatfüllend ist, aber dennoch kein Aliasing (5.3.1) auftritt. Dadurch können Ablesefehler gering gehalten und die Qualität des abgeleiteten Signals optimiert werden. Generell sollte das Preset, was das Format anbelangt, das Dopplersonogramm und nicht das B-Bild betonen.

Signalanalyse

Dopplersonografie:SignalanalyseB978-3-437-23751-5.10005-6#idx55Die Analyse eines Dopplersignals erfolgt üblicherweise metrisch (Indizes, Geschwindigkeiten), kann aber auch visuell (Notch, ARED, Blutflussklassen) oder sogar auditiv (Experten) durchgeführt werden.
Metrisch kann das gesamte Dopplersonogramm (z. B. Pulsatilitätsindex) oder auch nur die Hüllkurve (z. B. Resistance-Index) analysiert werden (Abb. 5.4).
  • Resistance-Index (RI): RI (A–B)/A.

    • Vorteil: Resistance-IndexB978-3-437-23751-5.10005-6#idx56:subtopicEinfache Kalkulation und gute Reproduzierbarkeit.

    • Grenzen: Strömungsmuster mit sehr hoher Pulsatilität (z. B. diastolischer Nullfluss). Hier empfiehlt sich die Anwendung des Pulsatilitätsindex.

  • Pulsatilitätsindex (PI): PI (A–B)/vmean.

  • Pulsatilitätsindex für Venen (PIV): PIV (S–a)/vmean, max.).

    • Darstellung der (pulsatilen) venösen Dopplersonogramme.

    • In der Praxis wird am Gerät der PI angewählt.

Die gebräuchlichen Ultraschallsysteme kalkulieren die Indizes mittels integrierter Software automatisch. Die Ergebnisse müssen aber kontrolliert werden, da in der Praxis häufig Fehlerquellen auftreten.
Bei allen Indizes ist die optische Kontrolle der Messpunkte und der Hüllkurve am Monitor hilfreich.

Gefäßcharakteristik und Normwerte

Arteriae uterinae
Arteria uterina:GefäßcharakteristikB978-3-437-23751-5.10005-6#idx58Indikationen Darstellung der materno-plazentaren Strömungsverhältnisse.

Die Messung der Uterinarterien ist den Messungen an den Arkadenarterien überlegen, da sie besser reproduzierbar, repräsentativer für das Gesamtgefäßgebiet und damit aussagekräftiger ist.

Physiologie und Pathophysiologie Das uterine Gefäßbett wird im Verlauf einer normalen Schwangerschaft kontinuierlich adaptiert. Dadurch ändern sich die Strömungsprofile wesentlich:
Aus einem präkonzeptionell hoch pulsatilen Signal wird v. a. im 2. Trimenon durch den Wandumbau im nachfolgenden Stromgebiet (Radialarterien) ein niedrig pulsatiles. Die postsystolische Inzisur (sog. Notch) verschwindet in den meisten Fällen, da die muskuloelastischen Wandelemente ersetzt werden (Abb. 5.5).
Durch den Nachweis dieser Veränderungen wird die physiologische Adaptation der Strömung an die Erfordernisse der Schwangerschaft dokumentiert.
Mit etwa 24 SSW sollte dieser Umbau abgeschlossen sein. Das Strömungsprofil und damit die Indizes bleiben konstant (Abb. 5.5).

Die Persistenz hoher Pulsatilität und des Notchings sind Hinweise auf eine gestörte Trophoblasteninvasion, es besteht dann ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie (17.2) und IUGR (14). Als pathologisch gelten Indizes über der 95. Perzentile sowie die Darstellung des Notchings nach der 24. SSW.

Das Strömungsprofil ist neben dem Gestationsalter auch noch abhängig von der Plazentalokalisation:
  • Wenn die Plazenta extrem einseitig (rechts-links) situiert ist, wirkt sich das bei den Strömungsprofilen aus: Bei unauffälliger Plazentation sehr niedrige Indizes und fehlender Notch auf der Plazentaseite und hohe Indizes und Notch auf der kontralateralen Seite. In diesem Fall ist der einseitige Befund eines Notchings zu relativieren.

  • !

    Im Allgemeinen ist es sinnvoll, beide Uterinarterien abzuleiten. Einige Autoren empfehlen bei seitenbezogen diskrepanten Indizes auch die Bewertung des Mittelwertes beider Seiten.

Durchführung
  • Schallkopf in der Leistengegend parallel zur Längsachse der Patientin positionieren.

  • Einstellung der externen Iliakalgefäße an der Beckenwand.

  • Bei Verwendung eines Farbdopplers ein relativ großes Farbfenster aktivieren, den Schallkopf von den Iliakalgefäßen leicht nach medial kippen, worauf sich meist die rot kodierte aszendierende Uterinarterie gut darstellt.

  • Gelingt dies nicht oder steht keine Farbe zur Verfügung, wird die A. iliaca externa vom Abgang aus der A. iliaca communis ca. 5 cm distal verfolgt, dann der Schallkopf wieder etwas nach medial gekippt und die Uterinarterie identifiziert.

  • !

    Schwierig bei Adipositas und bei fortgeschrittener Schwangerschaft.

  • Dopplergate knapp oberhalb der A. iliaca externa positionieren und das Signal ableiten.

Arteria und Vena umbilicalis
NabelarterieB978-3-437-23751-5.10005-6#idx60:subtopicArteria umbilicalis:GefäßcharakteristikB978-3-437-23751-5.10005-6#idx59Indikationen Darstellung der feto-plazentaren Strömung.
Physiologie und Pathophysiologie
Nabelarterien: Blutströmung im plazentaren Gefäßbett im Verlauf der Schwangerschaft:
  • Volumen nimmt zu.

  • Widerstand nimmt kontinuierlich ab.

Pathologisch: Indizes über der 95. Perzentile (Abb. 5.6).
Die rein visuelle Beschreibung (ähnlich dem Notch) als diastolischer Flussverlust (diastolischer Block) und diastolische Flussumkehr (reverse flow) ist gut anwendbar und gebräuchlich. Letztere Phänomene werden auch als ARED-Flow (absent or reversed end diastolic flow) bezeichnet. Sie gehen mit sehr hoher perinataler Morbidität und Mortalität einher.
Pathologische Dopplersonogramme an den Nabelarterien erfordern eine weitere Diagnostik. Dopplersonografisch müssen die fetalen und maternalen Gefäße abgeleitet werden.
Nabelvene: Repräsentiert die Strömung von der Vena umbilicalisB978-3-437-23751-5.10005-6#idx66:subtopicNabelveneB978-3-437-23751-5.10005-6#idx65:subtopicPlazenta zum Fetus und ist im Normalfall in der 2. Schwangerschaftshälfte kontinuierlich.
Als pathologisch gilt das Auftreten von Pulsationen (Abb. 5.7).
Durchführung
  • Möglichst frei im Fruchtwasser flottierendes Nabelschnurkonvolut aufsuchen (möglichst geringer Insonationswinkel).

  • Arterien und Vene sind v. a. mit Farbe gut zu unterscheiden.

  • Bei großem Dopplergate wird das Signal abgeleitet (Abb. 5.2).

  • !

    Die Lokalisation der Ableitungsstelle in Bezug auf die Nähe zum Fetus oder zur Plazenta ist i. d. R. ohne klinische Bedeutung.

  • !

    In Ausnahmefällen kann das Dopplersonogramm der Arterie intrafetal paravesikal abgeleitet werden. Der intrafetale Anteil der Vene wird im Bereich der Leber untersucht.

Arteria cerebri media
Arteria cerebri media:GefäßcharakteristikB978-3-437-23751-5.10005-6#idx67Indikationen Messung der zerebralen Perfusion.
Die A. cerebri media (ACM) ist gut ableitbar, repräsentiert einen wesentlichen Anteil der Hirnperfusion und ist weitgehend unabhängig von fetalen Verhaltenszuständen.
Physiologie und Pathophysiologie
  • Die Normkurven (Abb. 5.6) zeigen eine Abnahme der Impedanz und Zunahme der Geschwindigkeiten v. a. nach der 36. SSW ( Termineffekt).

  • Pathologisch ist ein Index < 5. (10.) Perzentile:

    • Zeichen der Blutumverteilung zum Gehirn (aber auch anderer Organe) bei Hypoxämie ( brain sparing effect). Dieser Zustand gilt als Adaptationsvorgang des Fetus an eine zunehmende Verschlechterung der Versorgung.

    • Der Nachweis der Umverteilung gelingt exakter bei gleichzeitiger Messung der Perfusionsverhältnisse an Nabelarterie und/oder fetaler Aorta: In diesen Gefäßen Anstieg des jeweiligen Index. Verschiedene Verhältnisindizes (Aorta/ACM-Ratio, Nabelarterie/ACM-Ratio) können angewandt werden.

Im Gegensatz zu Nabelarterie und fetaler Aorta wird ein diastolischer Flussverlust nicht als pathologisch gewertet.
Durchführung
  • Der fetale Kopf wird analog der Messung der Biometrie im Horizontalschnitt dargestellt.

  • Schallkopf etwas schädelbasiswärts kippen, um ausgehend vom Thalamus nach seitlich die Keilbeine aufzusuchen. Entlang dieser verläuft die A. cerebri media, die auch farbdopplersonografisch leichter gefunden wird.

  • Ableitung im Mittelteil.

  • Meist ist es einfacher, die schallkopfnahe Arterie abzuleiten.

  • Der Insonationswinkel stellt i. d. R. kein Problem dar.

Aorta

Die fetale Aorta ist das zentrale arterielle Gefäß.

Die Ableitung des Strömungsmusters ist relativ schwierig. Dies liegt am – bei fetaler Längslage mit den gebräuchlichen Schallköpfen schlechten – Insonationswinkel von nahe 90.

Physiologie und Pathophysiologie Ab dem 2. Trimenon findet sich eine diastolische Vorwärtsströmung, ab der 20. SSW sind die Widerstandsverhältnisse und damit die Indizes relativ konstant (Abb. 5.6).
Die Flussmenge und damit die absoluten Geschwindigkeiten nehmen im Verlauf der 2. Schwangerschaftshälfte stetig zu.
Als pathologisch gelten in Analogie zur Nabelarterie Indizes > 95. Perzentile, wobei die Zunahme der Verschlechterung bis zum ARED-Flow gehen kann. Auch hier ist die rein visuelle Beschreibung als diastolischer Flussverlust (diastolischer Block) und diastolische Flussumkehr (reverse flow) gut anwendbar.
Wichtig sind quantitative Messungen in der Diagnostik der fetalen Anämie, wohingegen qualitative Messungen bei dieser Fragestellung keine diagnostische Bedeutung haben.
Durchführung Bei Schädellage Schallkopf in Richtung Uterusfundus und fetalen Steiß bewegen und so lange kippen, bis ein akzeptabler Winkel erreicht ist. Die abdominale Aorta knapp unterhalb des Zwerchfells untersuchen.
Ductus venosus
Ductus venosus:GefäßcharakteristikB978-3-437-23751-5.10005-6#idx69Indikationen Ductus venosus neben der Nabelvene wichtigstes venöses Gefäß.
Er wird im Timing der Entbindung bei Hochrisikoschwangerschaft eine wesentliche Rolle spielen, auch wenn die prospektiven Managementstudien im Gegensatz zur Bedeutung der Nabelarterie noch nicht vorliegen.
Physiologie und Pathophysiologie Physiologischerweise nehmen die Indizes des venösen Dopplersignals im Verlauf der Schwangerschaft ab. Die a-Welle (Vorhofkontraktion) zeigt im Normalfall immer eine Vorwärtsströmung.
Als pathologisch gilt eine Zunahme der Pulsatilität bis hin zum Null- und Reverse-Flow der a-Welle.
Durchführung Der Ductus venosus (DV) ist im Transversal- und Sagittalschnitt darzustellen.
  • Querschnitt: Abdomen-Biometrieebene einstellen und den Schallkopf etwas nach kranial abkippen. Es stellt sich die intrafetale V. umbilicalis dar, die sich in den DV verjüngt. Mittels Farbdoppler identifiziert sich der DV von selbst, da durch die Zunahme der Fließgeschwindigkeit von der Umbilikalvene in den DV ein deutliches Farbaliasing (Umschlag der Farbkodierung) zu sehen ist. Dort das Dopplersonogramm möglichst bei hoher Dopplerdurchlaufgeschwindigkeit (sog. Spreizen des Signals) ableiten.

  • Sagittalschnitt: Den gesamten Verlauf des DV aus der Umbilikalvene bis zur Mündung in die untere Hohlvene darstellen. Dies gelingt v. a. bei dorso-posteriorer fetaler Lage gut.

Indikationen

Nach den Empfehlungen der Fachgesellschaften und nach den Mutterschaftsrichtlinien gelten folgende Indikationen [Ultraschallrichtlinien 1995; Standards in der Perinatalmedizin 2003]:
  • V. a. Wachstumsretardierung (IUGR, 14).

  • Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (17.2), Präeklampsie (17.2), Eklampsie (17.2).

  • Z. n. Präeklampsie (17.2), Eklampsie (17.2).

  • Z. n. Mangelgeburt, intrauterinem Fruchttod (19).

  • Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz (5.4.6).

  • Begründeter V. a. Fehlbildung (12 und 131213), fetale Erkrankung.

  • Mehrlingsschwangerschaft (mit diskordantem Wachstum; 20).

  • Abklärung bei V. a. Herzfehler (13.4), Herzerkrankungen.

Erweiterte Indikationen:
  • Präexistente, gefäßrelevante maternale Erkrankungen wie Hypertonie (17.2), Nephropathie (17.9), Diabetes mellitus (17.4) und Autoimmunerkrankungen (17.19) mit Gefäßbeteiligung sowie Gerinnungsstörungen.

  • Alle Mehrlingsschwangerschaften aufgrund des hohen Risikos einer dopplersonografisch kontrollierbaren Komplikation (IUGR, 14; IUFT, 19; feto-fetales Transfusionssyndrom bei monochorialen Schwangerschaften, 20).

Bei anamnestischen Indikationen (Zustand nach ) ist die Dopplersonografie (DS) als Screeninguntersuchung im Risikokollektiv anzusehen. In den letzten Jahren wird die Wertigkeit eines generellen Screenings in den Uterinarterien im 1. und 2. Trimenon überprüft [Poon et al. 2009].

Gefäßauswahl

Dopplersonografie:GefäßauswahlB978-3-437-23751-5.10005-6#idx70Eine der wesentlichen Fragestellungen ist neben der Wahl der Signalanalyse jene der Auswahl der Gefäße (Tab. 5.2).
Bei diskrepanten oder nicht erwarteten Befunden ist eine extensivere Dopplerdiagnostik durchzuführen. Finden sich z. B. bei deutlich wachstumsretardiertem Fetus ohne Hinweis auf Fehlbildung normale Dopplerbefunde an NA und A. uterina, ist auch die ACM zu untersuchen, da sich nicht jede Plazentafunktionsstörung hämodynamisch an NA und A. uterina manifestieren muss (zelluläre Insuffizienz), wohl aber der Effekt am Fetus dopplersonografisch fassbar sein kann.

Spezielle Indikationen

Verdacht auf Wachstumsretardierung
IUGR:DopplersonografieB978-3-437-23751-5.10005-6#idx71IUGR 14.
Diagnostik Die primäre Diagnostik ist die Biometrie. Hier ist der Abdominalumfang oder das geschätzte Gewicht (mehrparametrisch) zu verwenden.
Die DS stellt den sekundären Test zur Abschätzung der fetalen Gefährdung dar. Hierbei ist sie anderen Überwachungsverfahren (CTG, 5.4; biophysikalisches Profil) überlegen [Soothill et al. 1993; Enkin und Keirse 1993].
Bei höhergradiger Einschränkung der Versorgung (brain sparing, deutliche Widerstandserhöhung bis ARED-Flow in der NA) weitere Verfahren (Fruchtwassermenge, konventionelles oder sog. computerisiertes CTG, evtl. BPP, 12.2, und Bewegungsmuster) anwenden, um eine möglichst vollständige Überwachung zu gewährleisten und den Zeitpunkt der drohenden Dekompensation besser einzugrenzen [Gnirs 1995].
Vorgehen Die Abb. 5.8 skizziert das übliche Vorgehen bei SGA bzw. V. a. IUGR:
  • Solange ein (wenn auch eingeschränktes) Wachstum festzustellen ist und die DS-Befunde normal sind oder nur eine geringe Einschränkung zeigen, ist keine Intervention erforderlich.

  • Übertragung vermeiden.

  • Bei Wachstumsstopp (Messintervall 2 Wo.) Entbindung erwägen. Die Einleitungs- oder Sectioindikation (25.5) ist u. a. vom Gestationsalter sowie von komplizierenden Faktoren wie Präeklampsie (17.2), Thrombophilien, Diabetes (17.4) u. a. m. abhängig.

In der chronischen Einschränkungskaskade bei IUGR ist ab dem Vorliegen eines brain sparing stationär intensiviert zu überwachen.
Wichtig ist, den Trend zu dokumentieren, da die Variabilität in allen Überwachungsverfahren nicht unerheblich sein kann. Die Untersuchungsintervalle müssen mit dem Grad der Verschlechterung intensiviert werden.
Endgültig interveniert werden sollte ab ARED-Flow in der Nabelarterie nach Kortisongabe etwa ab 29. SSW mittels Sectio. Hier gibt es in den einzelnen Perinatalzentren etwas variierende Gestationsalter. Gesichert ist eine Verbesserung des perinatalen Outcomes durch die elektive Sectio auch ohne pathologisches CTG ab 31. SSW [Almström et al. 1992].

Studienlage

Während es zahlreiche prospektiv randomisierte Studien zum Management, basierend auf dem NA-Doppler, gibt [Neilson et al. 2004], fehlen noch solche, die die Bedeutung der Venen in den Entscheidungsprozess integrieren.

Aufgrund von longitudinalen Beobachtungsstudien gibt es allerdings im Hinblick auf das Kurzzeitoutcome starke Hinweise darauf, dass mit dem Auftreten einer Pathologie im DV ein guter Zeitpunkt für die Entbindung gegeben ist [Hecher et al. 2001].

Das Abwarten bis zum Auftreten von Pulsationen in der Nabelvene (als ein Zeichen weiterer Verschlechterung) wird nicht empfohlen [Arduini et al. 1993].

Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und Präeklampsie
Präeklampsie:DopplersonografieB978-3-437-23751-5.10005-6#idx72Die DS ist in diesen Fällen, wie bei der IUGR skizziert, anzuwenden. Beide Indikationen (IUGR, 14; schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, 17.2, und Präeklampsie, 17.2) werden in Studien häufig als Risiko- bzw. Hochrisikoschwangerschaftskollektive subsumiert.
Besonderheiten bei schwangerschaftsinduzierter Hypertonie (17.2) bzw. Präeklampsie (17.2):
  • Das Vorhandensein einer Präeklampsie verkürzt das Toleranzintervall eines chronisch minderversorgten Fetus signifikant [Arduini et al. 1993]. Bei einem ARED-Flow kommt es früher zum Auftreten eines pathologischen CTG als ohne Präeklampsie.

  • Bei bestehender Präeklampsie hilft der A.-uterina-Doppler in der Risikoabschätzung. Ist er pathologisch, ist die Wahrscheinlichkeit von schweren Komplikationen wie IUGR (14), intrauterinem Fruchttod (19), vorzeitiger Plazentalösung (16.6) signifikant höher als bei unauffälliger utero-plazentarer Perfusion (5.3.4). Das kann als Hilfe für die Festsetzung der Kontrollintervalle genützt werden.

Zustand nach Präeklampsie, Eklampsie, Mangelgeburt, intrauterinem Fruchttod (Screening-Indikation)
Indikationen Bei erhöhtem Risiko für das Auftreten einer Präeklampsie (17.2) und/oder IUGR (14) ist die DS eine sinnvolle Maßnahme (Screening im Risikokollektiv).
Darüber hinaus gibt es weitere anamnestische oder Befundrisiken für die Entwicklung einer Präeklampsie. Davon werden derzeit die als erweiterte Indikationen gelisteten maternalen Erkrankungen als Dopplerindikation angesehen. Hier fallen sie auch in die A.-uterina-Screening-Indikation.
Vorgehen Abb. 5.9.
Aus zahlreichen Studien geht hervor, dass schwere Verlaufsformen der Präeklampsie (mit IUGR, IUFT, vorzeitiger Entbindung) detektiert werden können [Steiner et al. 2008]:
  • Sensitivität 80–100 %.

  • Spezifität 70–90 %.

  • Positiver Vorhersagewert zwischen 25 und 35 %.

  • Negativer prädiktiver Wert bei 99 %.

Somit kann eine Schwangere nach dramatischem Schwangerschaftsverlauf in der Anamnese mit hoher Sicherheit beruhigt werden, andererseits müssen screeningpositive Schwangere engmaschig kontrolliert werden.
Als screeningpositiv gilt:
  • Vorhandensein eines Notch, ein beidseitiger Notch erhöht die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen.

  • Erhöhter RI oder PI.

Der im Hinblick auf die prädiktive Wertigkeit beste Screening-Zeitpunkt ist die 24. SSW [Bower et al. 1993].
Bei Integration des Screenings in das 20-SSW-Ultraschall-Screening sind screeningpositive Schwangere mit 24 SSW zu kontrollieren, da die Prävalenz und auch die falsch positive Rate von pathologischen A.-uterina-Dopplersonogrammen zu einem früheren Zeitpunkt höher ist. Das basiert auf der zeitlichen Entwicklung der Plazentation (5.3.4), die um 24. SSW abgeschlossen sein sollte.
Im Gegensatz zum Screening auf schwere Verlaufsformen der Präeklampsie ist das Screening auf isolierte IUGR und perinatalen Tod ohne Präeklampsie weniger effektiv [Chien et al. 2000].
Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz
Laut Daten der Bayerischen Perinatalerhebung der letzten Jahre schließt diese Indikation zahlenmäßig zur bislang häufigsten (befundete und anamnestische IUGR-Indikation) nahezu auf.
Die Indikation zur CTG-Ableitung, die zu einem etwaigen Dilemma divergierender Überwachungstestergebnisse geführt hat, muss fundiert sein.
Ein CTG-Screening im Nichtrisikokollektiv ist nicht sinnvoll und wird durch keine prospektiven Studien unterstützt [Rüttgers 1989].
Selbst im Risikokollektiv ist bislang keine Reduktion der perinatalen Mortalität oder Morbidität durch die CTG-Anwendung belegt [Pattison et al. 2004].
Sinnvoll ist die Anwendung einer weiteren Überwachungsmethode wie der Dopplersonografie bei unklarer CTG-Ableitung, da die falsch positiv Rate des (konventionellen) CTG sehr hoch ist. Bei nicht kongruenten Befunden muss eine möglichst breite Palette an Untersuchungen angewandt (Fruchtwassermenge, biophysikalisches Profil) und die Wertigkeit der verschiedenen Untersuchungsergebnisse auch in Abhängigkeit vom Gestationsalter gewichtet werden.
Verdacht auf Fehlbildung bzw. fetale Erkrankung
Fehlbildungsdiagnostik 12 und 13.
  • Fehlbildungsverdacht: Die DS (CD, PD) hilft, vaskuläre Strukturen weiter abzuklären (z. B. AV-Fisteln, Vena-Galeni-Aneurysma) und das Fehlen von Gefäßen und damit Organen (z. B. Nierenagenesie) zu dokumentieren.

  • Fetale Erkrankungen: DS v. a. bei V. a. fetale Anämien als nichtinvasive Untersuchungsmethode etabliert:

    • Bei Blutgruppenimmunisierungen (15).

    • Bei Parvovirusinfektion (18.1.3).

    • Feto-maternale Transfusion (20).

    • !

      Quantitative Messungen anwenden: Hohe Geschwindigkeiten in den fetalen Gefäßen zeigen eine gute Korrelation zu einem Hämoglobindefizit bzw. einem erniedrigten Hämatokriten [Mari et al. 2000; Steiner et al. 1995]. Die Messungen bevorzugt an der ACM durchführen.

    • !

      Bei niedrigem Gestationsalter oder unklaren Befunden empfiehlt sich auch die Messung an der fetalen Aorta.

    • Das Timing für die invasive Diagnostik bzw. die Transfusionen erfordert spezielle Erfahrung und daher werden diese Fälle üblicherweise in Spezialabteilungen betreut.

  • V. a. Herzfehler oder Herzerkrankung:

    • Neben der B-Bild-Echokardiografie ist die Anwendung des PW- oder CW- und des Farbdopplers obligat, um eine funktionell und anatomisch umfassende Abklärung durchzuführen.

    • Auch bei der Echokardiografie wegen anamnestischer Risiken kommt der FD meist zur Anwendung, weil das Herz dadurch rascher und sicherer zu untersuchen ist.

Mehrlingsschwangerschaften
Mehrlingsschwangerschaften (20) weisen ein hohes Risiko für IUGR (14), Präeklampsie (17.2), intrauterinen Fruchttod (19) und eine generell erhöhte perinatale Mortalität und Morbidität auf. Aus diesen Gründen ist die Beschränkung des Einsatzes der DS auf die Wachstumsdiskrepanz zu hinterfragen.
Bei Wachstumsdiskrepanz sind folgende Fragen zu klären:
  • Diskordante plazentare Versorgung – ist Fetus gefährdet (Hypoxie)? – selektive IUGR.

  • Diskordante genetische Disposition (dizygote Zwillinge) – Fetus hypoxisch gefährdet?

  • Fetale Anomalie?

  • Zwillingstransfusionssyndrom (FFTS)?

Bei diesen Fragestellungen ist die DS ein diagnostisches Kriterium:
  • Zur Diagnostik bzw. zum Ausschluss der Hypoxiegefährdung.

  • Evtl. additiv beim Fehlbildungsausschluss.

  • Beim klinischen Staging bei FFTS, da die Stadien durch den Doppler definiert sind [Quintero et al. 1999].

Bei IUGR (14) eines oder beider Feten wird die dopplersonografische Untersuchung in Analogie zu Einlingen durchgeführt. Die Besonderheit liegt in der Entbindungsentscheidung eines gefährdeten Fetus bei sehr frühem Gestationsalter und unauffälligem Zustand und Wachstum des zweiten Kindes.
Beim Zwillingstransfusionssyndrom (FFTS, 20) finden sich anfänglich keine dopplersonografischen Auffälligkeiten an den Feten. Bei fortgeschrittenem Prozess treten auf:
  • Beim Akzeptor: Zeichen der Volumenbelastung.

    • DV: Null-Reverse-Flow.

    • NV: Fetale Disstresszeichen wie Pulsationen.

  • Beim Donor: Befunde wie bei dekompensierender IUGR (Zunahme des Widerstandes in der N bis zum ARED-Flow).

Sicherheitshinweis

Dopplersonografische Verfahren weisen eine höhere Ultraschallenergieabgabe an das Gewebe auf als B-Mode- oder M-Mode-Techniken. Im Vergleich der Dopplerverfahren wiederum steigen die maßgeblichen Messgrößen (I-SPTA, akustische Ausgangsleistung) vom CW über den FD bis zum gepulsten Doppler an [Schneider 2000].
Bislang gibt es keinen Hinweis aus klinischen Studien auf eine Schädigung von Feten in vivo. Grundsätzlich ist jedoch die DS nur bei entsprechender Indikation durchzuführen und sind die Expositionszeit und Schallenergie nach dem Alara-Prinzip möglichst gering zu halten: Die Ausgangsleistung möglichst niedrig wählen (as low as reasonably achievable). Meist gibt es für die feto-maternale DS dafür eigene Presets an den Geräten.
Weiterhin ist zu beachten, dass Untersuchungen am Fetus mit Ausnahme des begründeten V. a. eine Fehlbildung oder relevante Erkrankung erst in der 2. Schwangerschaftshälfte durchgeführt werden.
Dopplersonografische Untersuchungen in der Frühschwangerschaft (Embryonalperiode) haben derzeit keine klinische Bedeutung und sind aus Sicherheitsüberlegungen zu unterlassen. Dopplersonografische Untersuchungen zum Zeitpunkt des erweiterten 1. Trimesterscreenings (11–14 Wochen) werden hier nicht besprochen.

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Kardiotokogramm

KardiotokogrammB978-3-437-23751-5.10005-6#idx73:subtopicarl-Theo Mario Schneider

Einleitung

Das Kardiotokogramm (CTG) ermöglicht die simultane Registrierung der fetalen Herzfrequenz sowie der Kontraktions-/Wehentätigkeit der Gebärmutter. Durch die Interpretation des CTG können Rückschlüsse auf eine mögliche fetale Gefährdung und auf die aktuelle fetale Sauerstoffversorgung gezogen werden. Die zusätzliche Betrachtung fetaler Verhaltenszustände, die durch spezielle Bewegungsmuster geprägt sind, und die Messung von Blutströmungsmustern im feto-plazentaren Gefäßsystem helfen, die Spezifität der CTG-Interpretation zu erhöhen.

Physiologie und Pathophysiologie

Die Regulation des fetalen Herz-Kreislauf-Systems erfolgt über die Rr. cardiaci des N. vagus und über die Nn. accelerantes des N. sympathicus. Übergeordnete medulläre Zentren, die durch Presso- und Chemorezeptoren sowie lokale Stoffwechselvorgänge gesteuert werden, nehmen Einfluss auf die Steuerung der fetalen Herzfrequenz (FHF). Somit kann durch eine ständige Anpassung des arteriellen Blutdrucks (P), des Herz-Zeit-Volumens (SV HF) und des Gefäßwiderstands (Rt) ein aerober Stoffwechsel aufrechterhalten werden:
P=SV×HF×Rt
Abweichungen von dieser Steady-State-Situation lösen adaptive Mechanismen aus, die der Aufrechterhaltung der fetalen Oxygenierung dienen. Das wichtigste erkennbare und diagnostisch verwertbare Zeichen dabei ist die jeweils veränderte fetale Herzfrequenz mit Akzelerationen, Variabilitätsveränderungen, Tachykardie, Dezelerationen und Bradykardie (Tab. 5.4).
Verschiedene Stör- und Einflussgrößen (Tab. 5.3) können allerdings sehr häufig zu Fehlinterpretationen der fetalen Herzfrequenzparameter führen (Falsch-positiv-Rate ca. 50 %). Diese müssen ausgeschlossen bzw. die niedrige Spezifität des CTG durch geeignete Zusatztests erhöht werden.
I. d. R. kann aber aus normal eingestuften FHF-Parametern zuverlässig auf das fetale Wohlbefinden geschlossen werden (hohe Sensitivität).
Taktile und akustische Reize beeinflussen die fetale Herzfrequenz ebenfalls und können diagnostisch zur Unterscheidung von Hypoxie bzw. Schlafphase als sog. Wecktest (z. B. vibroakustische Stimulation) genutzt werden.

Registriermethoden

Kardiografie
KardiografieB978-3-437-23751-5.10005-6#idx74:subtopicWegen ihrer Störanfälligkeit nahezu vollständig verlassen worden sind:
  • Phonokardiografie: Akustische Ableitung der fetalen Herztöne.

  • Elektrokardiografie: Ableitung der fetalen elektrischen Herzpotenziale über das Abdomen der Mutter.

Die am häufigsten eingesetzte Ableitungstechnik ist die Ableitung der FHF über einen über dem abdominal applizierten Dopplerultraschall-Transducer. Die meist eingesetzte Autokorrelationslogik vergleicht überlappende Abfolgen konsekutiver FHF-Signale (etwa 5 Herzzyklen) und kann so aus den störungsreichen Doppler-Rohsignalen den tatsächlichen FHF-Verlauf rekonstruieren. Diese Registrierung entspricht allerdings nicht einer echten Schlag-zu-Schlag-Aufzeichnung wie bei der internen EKG-Ableitung direkt vom Fetus.

Ein CTG gilt nur dann als auswertbar, wenn die Signalausfallrate unter 15 % liegt. Bei Beginn der Registrierung und in Zweifelsfällen muss die Herzfrequenz der Mutter von der des Fetus unterschieden werden.

Bei Mehrlingen muss jedes Kind getrennt abgeleitet werden.

Tokografie
TokografieB978-3-437-23751-5.10005-6#idx75:subtopicDie Registrierung von Wehen erfolgt über einen weiteren, optimalerweise über dem rechten oberen Quadranten des Uterus (Wehenschrittmacher) abdominal applizierten Drucktransducer (Tokogramm). Unter Kontraktionen richtet sich die Gebärmutter gegen die Bauchdecke auf und führt zu einer mechanischen Auslenkung des Drucksensors. Diese wird in ein elektrisches Signal umgewandelt und im Wehenkanal der CTG-Registrierung aufgezeichnet.

Die simultane Registrierung von Wehen und FHF definiert das CTG. Diese wird generell empfohlen.

Kineto-Kardiotokografie (K-CTG)
Kineto-KardiotokografieB978-3-437-23751-5.10005-6#idx76:subtopicK-CTGB978-3-437-23751-5.10005-6#idx77:subtopicBei Geräten mit integrierter Erkennung von Bewegungssignalen des Kindes werden diese aus denselben Dopplersignalen des FHF-Transducers – mit anderer Signalerkennungstechnik – extrahiert und in einem 3. Kanal dargestellt (Kineto-Kardiotokogramm K-CTG).

Indikationen

Der bisherige Indikationenkatalog der Mutterschaftsrichtlinien umfasst nur 3 Erstindikationen für die CTG-Registrierung:
  • Drohende Frühgeburt ab der 26. SSW.

  • Auskultatorisch festgestellte Herztonalterationen.

  • V. a. vorzeitige Wehentätigkeit.

Der Indikationenkatalog gilt seitens einer Expertenkomission (2004) für dringend änderungsbedürftig. In Anlehnung an die Empfehlungen des RCOG wurde nachfolgender Vorschlag erarbeitet.

Indikationen für eine antepartale CTG-Registrierung bestehen bei (alphabetisch):
  • Anämie der Mutter (Hb < 10 g/dl oder 6 mmol/l; 17.20.1).

  • Arrhythmien des Fetus (speziell Tachyarrhythmien) im Ultraschall diagnostiziert.

  • Blutungen während der Spätschwangerschaft (16).

  • Blutgruppeninkompatibilität mit AK-Nachweis (15).

  • Blutdruckdruck ( 140/90 mmHg; 17.2).

  • Diabetes mellitus (17.4).

  • Dopplerbefund suspekt oder pathologisch (z. B. PI in A. umbilicalis > 90. Perz.; 5.3).

  • Drogenabusus (z. B. Nikotinabusus; 3).

  • Hydramnion (AFI > 25 cm).

  • Infektionen (18):

    • Virale (z. B. TORCH inkl. Parvovirus B19).

    • Bakterielle (AIS).

  • Kindsbewegungen vermindert.

  • Kreislaufinstabilität maternal.

  • Mehrlingsschwangerschaft (20).

  • Oligohydramnion (single pocket < 2 cm).

  • Terminüberschreitung (> 7 Tage; 24.3).

  • Thrombophilien und Kollagenosen.

  • Unfall mit abdominalem Trauma oder schwerer maternaler Verletzung (17.17).

  • Wehen, vorzeitige (Tokolyse), Frühgeburt drohend (21.1).

  • Wachstumsrestriktion fetal (< 10. Perz.; 14).

Durchführung, Dauer, Wiederholung, Sicherheit

Tokogramm
Die Registrierung gelingt bei schlanken Schwangeren bereits ab der 18. SSW.
CTG
Registrierung kann bereits ab der 23. SSW sinnvoll sein und ist in diesem Gestationsalter in über 80 % technisch durchführbar. Signalausfälle von mehr als 15 % der Registrierdauer können allerdings eine exakte Interpretation erschweren bis unmöglich machen.
Durchführung:
  • Vor allem in höherem Gestationsalter in halblinker bzw. linker Seitenlage der Mutter, alternativ auch in sitzender Position, um ein Vena-cava-Syndrom möglichst zu vermeiden.

  • Schreibgeschwindigkeit (Vorschub) des Papiers beträgt üblicherweise 1 cm/Min., die visuelle Auflösung ist allerdings bei einer Geschwindigkeit von 2 oder 3 cm/Min. besser.

  • !

    In jeder Abteilung auf eine Geschwindigkeit festlegen, um die notwendige Sicherheit in der Interpretation zu gewährleisten.

Dauer der Ableitung:
  • Antepartal (Mindest-)Registrierdauer 30 Min.

  • Bei eingeengter FHF-Variabilität Registrierung auf mehr als 40–60 Min. ausdehnen, um fetale Schlafphasen weitgehend auszuschließen.

  • Bei speziellen Analyseverfahren (z. B. Dawes & Redman) ist bei rückversicherndem Ergebnis eine Verkürzung bis auf 10 Min. möglich.

Wiederholungshäufigkeit:
  • Richtet sich nach der vorhandenen Indikation (5.4.4).

  • !

    Bei festgestellter kindlicher Gefährdung sollte bewusst sein, dass das CTG ein Kurzvorwarnparameter ist. D. h. es wird im Regelfall erst 3–4 Tage (Streubreite 1–11 Tage) vor einer fetalen Dekompensation pathologisch!

Tipp für die Praxis

Überbrückung längerer Zeitintervalle durch Methoden mit längerer Vorwarnzeit (2–3 Wo.):

  • Dopplersonografie (pathologische Gefäßwiderstände; 5.3).

  • K-CTG (Verkürzung der Kindsbewegungsdauer).

  • Ultraschall (Reduktion der Fruchtwassermenge).

Die abgegebene niedrige Ultraschallenergie über das eingesetzte Dopplerverfahren bei der Registrierung der FHF im CTG bzw. der Kindsbewegungen im K-CTG lässt keine thermischen Bioeffekte erwarten und hat bisher auch zu keinem Bericht über schädigende Effekte geführt.

Beurteilungsparameter der fetalen Herzfrequenz

Herzfrequenz, fetale:BeurteilungsparameterB978-3-437-23751-5.10005-6#idx78Von der fetalen Herzfrequenz (FHF) werden beurteilt (Tab. 5.4 und Tab. 5.5):
  • Grundfrequenz (Basalfrequenz).

  • Akzelerationen.

  • Oszillationen:

    • Oszillationsamplitude (Bandbreite).

    • Langzeitoszillationen (Frequenz).

  • Dezelerationen (Dezelerationstypen Abb. 5.10).

Es handelt sich hierbei um lang-, mittel- und kurzfristige Merkmale.
Über das Tokogramm lassen sich im Wesentlichen Frequenz, Dauer, Form und Regularität der Wehen erfassen.
FIGO-Score: Ist der bisher einzige auf breitem Konsens beruhende Score. Die Beurteilung eines CTG durch einen Score zwingt zu einer intensivierten Auseinandersetzung mit der CTG-Registrierung und schafft die Möglichkeit einer objektiveren Verlaufskontrolle. Der FIGO-Score ist sowohl ante- wie subpartal einsetzbar. Sobald eines der angegebenen Kriterien als suspekt bzw. pathologisch definiert ist, gilt das gesamte CTG als suspekt bzw. pathologisch. Es wird ebenfalls beim Zusammentreffen zweier suspekter Kriterien als pathologisch eingestuft (Tab. 5.6).
Bei Einstufung pathologisch muss eine ständige Beurteilung erfolgen. Falls keine Verbesserung des CTG-Musters in einem der 3 bedeutsamen Parameter erzielbar ist, sind neben dem Ergreifen konservativer Maßnahmen (z. B. Tokolyse, Weckversuch, Lagewechsel, Infusion, O2-Gabe) v. a. im Bereich der Frühgeburtlichkeit die Durchführung weiterer Untersuchungen (z. B. K-CTG, Oxford-CTG) und v. a. eine dopplersonografische Untersuchung ratsam. Ist hierüber auch keine Rückversicherung erzielbar und hält das pathologische Muster an, muss die Entbindung erwogen werden (Abb. 5.11).

Klinische Wertigkeit

Obwohl derzeit nach Daten der BAQ bei über 90 % der Schwangeren antepartal ein CTG geschrieben wird, zeigen die vier vorliegenden randomisierten klinisch kontrollierten Studien aber selbst in Risikokollektiven keine Verringerung der perinatalen Mortalität bzw. Morbidität.
Es zeigt sich beim Einsatz der Methode in Hochrisikokollektiven sogar eine signifikante Erhöhung der operativen Entbindungsfrequenz. Eine hohe Falsch-positiv-Rate bei gleichzeitig hoher Inter- und Intraobservervariabilität und eine damit auch induzierte erhöhte Frühgeburtenrate mögen die wesentlichen Ursachen hierfür sein.

Tipps für die Praxis

Die Aussagekraft des CTG kann gesteigert werden, indem durch Weckversuche, Verlängerung der Registrierdauer > 40 Min., Einsatz des K-CTG die Falsch-positiv-Rate des CTG halbiert werden kann.

Die Kombination des CTG mit der Dopplersonografie in Risikokollektiven führt inzwischen zu einer Abnahme der perinatalen Mortalität um etwa 30–50 %, sodass der fetale Zustand bei auffälligem CTG v. a. im Bereich der Frühgeburtlichkeit durch den Einsatz der Dopplersonografie näher erfasst werden sollte.

Diagnostische Zusatztests und ihre Wertigkeit

Biophysikalisches Profil
Biophysikalisches ProfilB978-3-437-23751-5.10005-6#idx86:subtopicDas biophysikalische Profil ist die synoptische Betrachtung der fetalen Atem- und Körperbewegungen, des Muskeltonus, der Fruchtwassermenge (via Ultraschall) sowie der fetalen Reaktivität (im Ruhe-CTG) in Form eines Scores.
Ziel dieses v. a. im angloamerikanischen Sprachraum als Absicherungstest genutzten Verfahrens ist eine angestrebte Verbesserung der Prädiktion einer fetalen Gefährdung gegenüber der Bewertung der Einzelkriterien. Obwohl zahlreiche Studien v. a. bei negativem Ausfall einen hohen negativen Prädiktionswert aufwiesen, zeigt die metaanalytische Betrachtung in der Cochrane Perinatal Database bezüglich des perinatologischen Ergebnisses in randomisierten Studien keinen Benefit.
Dawes-Redman-Kriterien, elektronische Online-Auswertung
Dawes-Redman-KriterienB978-3-437-23751-5.10005-6#idx87:subtopicDie Dawes-Redman-Kriterien dienen ausschließlich der antepartalen fetalen Zustandsbeschreibung durch eine computerisierte Analyse der fetalen Herzfrequenz ( Oxford-CTG) mit dem Ziel einer objektiven Beurteilung in möglichst kurzer Zeit (minimal 10 Min.). Anhand von Korrelationen mit Outcome-Kriterien konnte gezeigt werden, dass das Erreichen der Dawes-Redman-Kriterien in hohem Maß eine Rückversicherung für einen ungefährdeten Fetus darstellt.
Rückversichernde Kriterien:
  • Kurzzeitvariation (short term variation, STV) > 4 ms:

    • STV ist die durchschnittliche absolute zeitliche Differenz zwischen konsekutiven Herzschlägen. Nur computerisiert erfassbar.

    • Vor allem eine Abnahme der STV kann in serieller Beobachtung auf eine zunehmende Kompromittierung des Fetus der 25–38 SSW hinweisen. Allerdings liegen derzeit noch keine prospektiv randomisierten Studien vor, die den Nutzen der Methode belegen.

  • Abwesenheit sinusoidaler Rhythmen (Tab. 5.4).

  • Mindestens eine Episode hoher FHF-Variation (Tab. 5.5 und Tab. 5.6).

  • Keine tiefen bzw. wiederholten FHF-Dezelerationen (Tab. 5.5).

  • FHF-Akzelerationen (Tab. 5.5) und/oder fetale Bewegungen.

  • Normokardie.

Eine weitere Variante ist die Online-Analyse der fetalen Herzfrequenz nach dem FIGO-Schema in Form eines Ampelsystems (grün o. B., gelb suspekt, rot pathologisch). Das System wurde mit der visuellen Analyse von CTG-Experten getestet und führt zu einer signifikanten Verbesserung der Reproduzierbarkeit.

Evidenzbasierung

Aufgrund ihrer geringeren Variabilität und besseren Auswertungsmöglichkeit kann eine computerisierte CTG-Analyse empfohlen werden. Es ist derzeit allerdings noch offen, ob aus derartigen Analysen detaillierte Handlungsempfehlungen gegeben werden können, die zu einer Verbesserung der perinatalmedizinischen Daten führt.

Unabhängig hiervon zeigen evidenzbasierte Daten, dass bereits bei herkömmlicher Analyse durch eine regelmäßige CTG-Schulung der fetale Zustand nach der Geburt verbessert werden kann.

Dopplersonografie

Evidenzbasierung

Die Dopplersonografie (DS) ist bei Verwendung einer Hüllkurvenanalyse und der Analyse der systolisch-diastolischen Variabilität besser reproduzierbar als das CTG und alle CTG-basierten Tests einschließlich des OBT. Als einzige Methode konnte bei der DS im antepartalen Einsatz in Risikokollektiven (s. Mutterschaftsrichtlinien) in prospektiv randomisierten Studien eine signifikante Reduktion der perinatalen Mortalität ohne eine Erhöhung der operativen Interventionsrate festgestellt werden.

Die Untersuchung der A. umbilicalis besitzt den zeitlich längsten Vorwarneffekt vor dem Auftreten pathologischer CTG-Muster (ca. 3 Wochen zwischen 24 und 37 SSW) im Vergleich zu allen anderen Überwachungsverfahren.

Tipp für die Praxis

  • Suspekte fetale FHF-Registrierung ist eine in den Mutterschaftsrichtlinien verankerte Indikation der DS. Deshalb bei Frühgeburtlichkeit (< 37 + 0 SSW) und pathologischer FHF stets einsetzen, um eine vorzeitig induzierte Frühgeburt zu vermeiden.

  • Vice versa sollte bei pathologischen DS-Befunden (v. a. bei Kreislaufzentralisation, enddiastolischem Null- und Umkehrfluss in arteriellen bzw. venösen Gefäßen) die FHF-Registrierung zum Einsatz kommen, da sie eine kontinuierlichere Überwachung erlaubt und bei vorselektierten Kollektiven die Spezifität der FHF-Registrierung deutlich ansteigt.

Fetale Bewegungen
Fetale BewegungenB978-3-437-23751-5.10005-6#idx89:subtopicBewegungen, fetaleB978-3-437-23751-5.10005-6#idx88:subtopicDie Verkürzung der fetalen Kindsbewegungsdauer ist ein früher Hinweis (ca. 12–14 Tage) auf eine drohende kindliche Gefährdung. Die kontinuierliche elektronische Registrierung der Kindsbewegungen kann über ein Kineto-Kardiotokogramm (K-CTG) erfolgen. Im K-CTG werden additiv zum CTG in einem 3. Kanal Kindesbewegungsanzahl sowie -dauer (durch unterschiedliche Balkenlängen) dargestellt. Über das Dopplerprinzip werden durch einen geeigneten Algorithmus niederfrequente Signale von Extremitäten- und Körperbewegungen registriert.
Beurteilung:
  • Bewegungsdauer: Als pathologisch gilt eine Verkürzung der Kindsbewegungsdauer unterhalb der 5. Perzentile publizierter Normkurven.

  • Bewegungsanzahl: Die Anzahl von Kindsbewegungen wird erst sehr spät eingeschränkt und stellt somit keinen wertvollen Überwachungsparameter dar.

Mit der Zuordnung von Kindsbewegungen zu FHF-Akzelerationen lässt sich bei suspekten FHF-Mustern die Lage der Baseline präzise definieren und so die Falsch-positiv-Rate um bis zu 50 % senken.
Fetale Stimulation
Stimulation, fetaleB978-3-437-23751-5.10005-6#idx90:subtopicFetale StimulationB978-3-437-23751-5.10005-6#idx91:subtopicDurch fetale Stimulation (manuell, akustisch, lichtoptisch, am erfolgreichsten vibroakustisch) können die mit fetalen Tiefschlafperioden assoziierten nichtreaktiven oder eingeengten FHF-Muster teilweise abgeklärt werden. Die Häufigkeit dieser
Muster kann durch den Einsatz dieser Methode um 48 % reduziert werden. Damit wird die Spezifität der CTG-Interpretation erhöht.
Es sollten allerdings nur ein bis maximal 2 kurz dauernde Impulse (1 s), z. B. mit einem modifizierten Elektrolarynx, gesetzt werden, da bei intensiverer Anwendung fetale Desorientierung beschrieben wird. Da bisher evidenzbasiert keine Verbesserung des perinatalen Ergebnisses nachgewiesen wurde, ist die bessere – aber nicht schnellere – Alternative, eine Verlängerung der Registrierdauer (> 40 Min.), um das Ende einer Schlafphase abzuwarten.
Fetale Verhaltenszustände (fetal behavioural states)
Verhaltenszustände, fetaleB978-3-437-23751-5.10005-6#idx92:subtopicFetal behavioral statesB978-3-437-23751-5.10005-6#idx93:subtopicMit zunehmendem Gestationsalter nehmen die basale fetale Herzfrequenz ab und die FHF-Variabilität zu. Auch Akzelerationen werden häufiger. Dies gilt v. a. für die Phasen des aktiven Schlafs (REM-Schlaf, Stadium 2F).
In Terminnähe finden sich bei 80 % der Feten periodisch wiederkehrende Verhaltenzustände, die auch unter der Geburt auftreten können.
Es lassen sich vier verschiedene Verhaltenszustände klassifizieren (1–4F; Abb. 5.12).
Fetale Tiefschlafperioden sind dabei durch eine eingeengte bis silente Bandbreite charakterisiert, die als hypoxieverdächtiges Muster fehlinterpretiert werden können. Verlängerung der Registrierdauer > 40 Min. bzw. der Einsatz von Weckverfahren (z. B. vibroakustische Stimulation, s. o.) können helfen, zwischen beiden Diagnosen zu differenzieren. Dies ist wichtig, da der Fetus ca. 40 % des Tages in Ruhezuständen, davon 25–35 % im Tiefschlaf verbringt. Bei fehlender Abklärung erklärt sich so ein hoher Anteil falsch positiver CTG-Befunde.
Non-Stress-Test
Non-Stress-TestB978-3-437-23751-5.10005-6#idx94:subtopicCTG:Non-Stress-TestB978-3-437-23751-5.10005-6#idx95Das Ruhe-CTG wird im internationalen Sprachgebrauch auch als Non-Stress-Test (NST) bezeichnet.
Beurteilung: Im NST wird das CTG ohne Wehen beurteilt. Bewertet werden die Akzelerationen der fetalen Herzfrequenz, die mit den Bewegungen des Kindes auftreten.
  • Reaktives Muster: 2 bewegungsassoziierte FHF-Akzelerationen in 20 Min.

  • Nichtreaktives Muster: Die Abnahme von Akzelerationen (Kindsbewegungen) oder ihr völliges Fehlen kann auf einen fetalen O2-Mangel hinweisen.

Evidenzbasierung

Die Analyse der 4 prospektiv randomisierten Untersuchungen zum Einsatz des antepartalen Non-Stress-CTG zeigt keinen erkennbaren Benefit bei herkömmlichen Prüfkriterien. Somit kann unter diesem Gesichtspunkt die routinemäßige Anwendung des NST nicht empfohlen werden.

Wehenbelastungstest
Im Wehenbelastungs-/Kontraktionstest wird die fetale Herzfrequenz während einer Kontraktion des Uterus beurteilt. Der Kontraktionstest beruht entweder auf spontaner oder induzierter Wehentätigkeit (Oxytozinapplikation als Oxytozinbelastungstest OBT). Physiologische Grundlage des Kontraktionstests ist die kurzfristige Einschränkung der uterinen Perfusion während der Kontraktion. Bei einer Borderline-Oxygenation kann es hierbei zum Auftreten von FHF-Delezerationen kommen.
Beurteilung:
  • Ohne Befund (o. B.): Unauffällige FHF bei 3 Wehen/10 Min. Registrierdauer.

  • Pathologischer Befund: Persistierende Spätdez. bei 3 Wehen/10 Min. Registrierdauer.

Evidenzbasierung

Auch der Wehenbelastungstest weist keinen evidenzbasierten klinischen Benefit auf.

Forensische Gesichtspunkte

Die Mutterschaftsrichtlinien sehen neben den Indikationen für das antepartale CTG auch die Anwendung der Dopplersonografie (5.3) zur Abklärung suspekter CTG-Muster vor. Nur in dieser Kombination kann evidenzbasiert die Rate unnötiger Interventionen gesenkt und die Mortalität reduziert werden.
Das CTG muss stets durch Arzt bzw. Hebamme beurteilt und abgezeichnet werden. Jedes CTG ist mit den wichtigsten Personalien der Schwangeren, der SSW sowie (falls nicht automatisch vorhanden) mit Datum und Uhrzeit zu beschriften.
Die Aufbewahrungspflicht beträgt für schriftliche wie auch für elektronische Speichermedien 30 Jahre.

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