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B978-3-437-23751-5.10009-3

10.1016/B978-3-437-23751-5.10009-3

978-3-437-23751-5

Lokalisationsmöglichkeiten einer ektopen Schwangerschaft [A300–157]

-hCG-Verlauf und Schwangerschaft [A300–157]

Tubarabort in der 8. SSW: Eileiterlumen bei geschlängeltem Tubenverlauf mehrfach angeschnitten und gefüllt mit teils flüssigem (echoleer), teils koaguliertem (echoarm) Hämatom [M413]

Vaginalsonografie einer zervikal gelegenen Gravidität in der 11. SSW [M413]

Laparoskopischer Befund eines bläulich durchscheinenden Tubaraborts im nur mäßiggradig aufgetriebenen ampullären Eileiterabschnitt re [M413]

Häufigkeiten der unterschiedlich lokalisierten ektopen GraviditätenHeterotope SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10009-3#idx5:subtopic

Tab. 9.1
Eileiterschwangerschaft 99 %
  • Isthmische Eileiterschwangerschaft

  • Ampulläre Eileiterschwangerschaft

  • Interstitielle/intramurale Eileiterschwangerschaft

  • 20 %

  • 75 %

  • 3–5 %

Ovarialschwangerschaft 1 %
Bauchhöhlenschwangerschaft 1 %
Zervikale Schwangerschaft 0,1 %
Heterotope Schwangerschaft 0,003 %
Bilaterale simultane Eileiterschwangerschaften 0,001–0,0006 %

Leitsymptome von Tubarabort und Tubarruptur

Tab. 9.2
Klinisches Stadium Tubarabort Tubarruptur
Stadium der intakten Eileiterschwangerschaft Asymptomatisch Asymptomatisch
Stadium des tubaren Hämatoms (symptomarmes Stadium)
  • Uterine Blutung (6–8 Wo. nach der letzten Periode)

  • Einseitige, wehenartige Schmerzen

  • Palpable Hämatosalpinx (fakultativ)

Asymptomatisch (keine Hämatosalpinx palpabel, da die Tube rupturiert, bevor die Frucht abgestorben ist)
Stadium des peritonealen Schocks
  • Palpable Hämatosalpinx u./o. Hämatozele (Douglas)

  • Wiederholte peritoneale Schockzustände unterschiedlichen Ausprägungsgrades

  • Akutes Abdomen

Ein plötzlich auftretender, schwerster peritonealer Schockzustand (akutes Abdomen bei innerer Blutung)

Ektope Schwangerschaft

Alexander Strauss

  • 9.1

    Definition198

  • 9.2

    Epidemiologie198

    • 9.2.1

      Inzidenz198

    • 9.2.2

      Häufigkeit hinsichtlich Lokalisation199

    • 9.2.3

      Wiederholungsrisiko199

    • 9.2.4

      Sterblichkeit199

  • 9.3

    Ätiologie200

  • 9.4

    Pathophysiologie200

  • 9.5

    Klinik201

    • 9.5.1

      Asymptomatisches Stadium (I)202

    • 9.5.2

      Symptomarmes Stadium (II)202

    • 9.5.3

      Akutes Stadium (III)202

  • 9.6

    Diagnostik203

    • 9.6.1

      Anamnese203

    • 9.6.2

      Klinische (gynäkologische) Untersuchung203

    • 9.6.3

      Quantitative -hCG-Bestimmung203

    • 9.6.4

      Progesteron im Serum205

    • 9.6.5

      Vaginalsonografie205

    • 9.6.6

      Kürettage207

    • 9.6.7

      Laparoskopie207

  • 9.7

    Differenzialdiagnosen208

  • 9.8

    Therapie208

    • 9.8.1

      Therapeutisches Vorgehen208

    • 9.8.2

      Expektatives Vorgehen208

    • 9.8.3

      Chirurgische Therapie209

    • 9.8.4

      Medikamentöse Therapie210

  • 9.9

    Therapieergebnisse und Komplikationen211

    • 9.9.1

      Operative Komplikationen211

    • 9.9.2

      Methotrexattherapie212

  • 9.10

    Forensische Gesichtspunkte212

Definition

ExtrauteringraviditätB978-3-437-23751-5.10009-3#idx2:subtopicEktope SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10009-3#idx1:subtopicJede Implantation einer befruchteten Eizelle außerhalb des Cavum uteri.
Nach Häufigkeit geordnete Prädilektionsstellen sind der Eileiter, das Ovar, die freie Bauchhöhle oder die Cervix uteri (Tab. 9.1).
Heterotope Schwangerschaften, d. h. gleichzeitig vorliegende Extra- (meist Tubargravidität) und Intrauteringravidität, stellen ebenso wie simultane bilaterale Eileiterschwangerschaften insgesamt seltene, allerdings im Rahmen der Kinderwunschbehandlung gehäufte Sonderformen dar.

Jede ektope Schwangerschaft stellt durch das Blutungsrisiko ein für die Frau potenziell lebensbedrohliches Ereignis dar.

Epidemiologie

Inzidenz

Extrauteringravidität:InzidenzB978-3-437-23751-5.10009-3#idx4Ektope Schwangerschaft:InzidenzB978-3-437-23751-5.10009-3#idx3Aktuelle Inzidenz ektoper Schwangerschaften:
  • 0,3–3 % aller Schwangerschaften.

  • Bezogen auf Lebendgeburten ca. 1 %.

In den letzten Jahren kam es zu einer deutlichen Zunahme der Inzidenz der Diagnosestellung (1970: 0,5 % auf 1992: 1 %). Für diese Entwicklung wird ursächlich verantwortlich gemacht:
  • Die Verfeinerung der diagnostischen Optionen.

  • Die zunehmende Häufung von Salpingitiden.

  • Die steigende Zahl von operativen Eingriffen an den Eileitern im Rahmen der Sterilitätsbehandlung oder wegen vorangegangener Tubensterilisation.

  • Die Ausdehnung des maternalen Reproduktionsalters:

    • Gesteigerte Vorschädigungszeit der Eileiter.

    • Häufigere Inanspruchnahme reproduktionsmedizinischer Hilfe.

Ob es sich dabei tatsächlich um eine Steigerung der absoluten Häufigkeit von ektopen Schwangerschaften handelt, ist allerdings derzeit noch in Diskussion.
Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Extrauterinschwangerschaft steht in direkter Beziehung zum maternalen Lebensalter:
  • Bis zum 20. Lebensjahr beträgt die Rate an Extrauteringraviditäten 0,4 %.

  • In der 3. Lebensdekade wächst das Risiko auf 0,7 %.

  • Zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr steigt es weiter auf 1,3–2 % an.

Bei einer Eileiterschwangerschaft ist der Tubarabort (ampullärer Tubenanteil) 6- bis 10-mal häufiger als die Tubenruptur (isthmischer, interstitieller, intramuraler Tubenanteil).

Häufigkeit hinsichtlich Lokalisation

Wiederholungsrisiko

  • Extrauteringravidität:WiederholungsrisikoB978-3-437-23751-5.10009-3#idx7Ektope Schwangerschaft:WiederholungsrisikoB978-3-437-23751-5.10009-3#idx6Nach einer Extrauteringravidität 10 %.

  • Nach wiederholten ektopen Schwangerschaften bis zu 50 %.

Sterblichkeit

Extrauteringravidität:SterblichkeitB978-3-437-23751-5.10009-3#idx9Ektope Schwangerschaft:SterblichkeitB978-3-437-23751-5.10009-3#idx8Die Sterblichkeit ist im Gegensatz zur Inzidenz der ektopen Schwangerschaft durch die Verbesserung von Diagnostik, Therapie und postoperativer Überwachung deutlich zurückgegangen.
Aktuell ist die Letalität einer Tubargravidität mit 0,2 % anzusetzen (1,7 % zu Beginn der 1970er Jahre). Trotzdem bleibt die Extrauteringravidität mit 0,0004 % (bezogen auf alle Schwangerschaften) die häufigste maternale Todesursache im 1. Trimenon (4,2–9 % aller maternalen Todesfälle).

Ätiologie

Häufigste Ursachen:
  • Mechanische Obstruktionen des Eileiters (Störung der Tubendurchgängigkeit) durch Verklebung der Endosalpinx nach abgelaufener Eileiterentzündung (Salpingitis chronica pseudofollicularis, Chlamydien, Gonorrhoe, Tuberkulose, fieberhafter Abort, Salpingitis puerperalis).

  • Störung des Eitransportmechanismus:

    • Gestörte Eileiterperistaltik durch hormonelle Störungen (Ovarialinsuffizienz).

    • Angeborene Anomalien der Tube (Polypen, Synechien, Zilienverlust).

Weitere prädisponierende Faktoren:
  • Vorausgegangene Eileiterschwangerschaften.

  • Operative Eingriffe am Eileiter (v. a. Sterilisation) oder an der Gebärmutter (Uteropexie).

  • Endometriose.

  • Kinderwunschbehandlung (Stimulationsbehandlung zur Follikelreifung durch HMG oder Clomifen bzw. Ovulationsauslösung mit hCG).

  • Intrauterinpessar.

Seltenere Faktoren:
  • Peritubare Verwachsungen nach Appendizitis bzw. Appendektomie.

  • Operationen im kleinen Becken.

Risikofaktoren von untergeordneter Bedeutung:
  • Regelmäßiger Zigarettenkonsum.

  • Jugendliches Alter beim ersten Geschlechtsverkehr (< 18 J.).

  • Häufige Partnerwechsel.

Pathophysiologie

Der Trophoblast ist in besonders hohem Maße in der Lage, invasiv in maternale Strukturen vorzudringen. Dabei spielt die enzymatische Aktivität der Frucht gegenüber ihrer Oberflächenrezeptivität an der Implantationsstelle die wichtigere Rolle. Die Entwicklung der Tubargravidität verläuft stadienhaft und hängt in erster Linie von der Lokalisation ab.
Stadium der intakten Eileiterschwangerschaft: Die Patientin ist amenorrhoisch (sekundäre Amenorrhö) und bei positiven klinischen wie auch laborchemischen Schwangerschaftszeichen asymptomatisch. Frucht und Eileiter sind intakt. Die typischen hormonbedingten Schwangerschaftsveränderungen (Uterusauflockerung, Brustspannen, Emesis, Hautveränderungen) sind ähnlich einer intrauterinen Schwangerschaft präsent. Wie die Eileiterschwangerschaft weiter verläuft, hängt wesentlich von ihrer Lokalisation (im isthmischen oder ampullären Tubenanteil) ab.
Tubarabort ( innerer Fruchtkapselaufbruch): TubarabortB978-3-437-23751-5.10009-3#idx10:subtopicEine Fruchtkapselaufbruch:äußererB978-3-437-23751-5.10009-3#idx12Extrauteringravidität:TubarabortB978-3-437-23751-5.10009-3#idx11Hämatosalpinx entsteht durch das Absterben und teilweise die Ablösung des, meist im ampullären Tubenanteil lokalisierten, Trophoblasten von der Tubenwand. Eine Blutung aus dem Tubenostium nach intraperitoneal (peritubares Hämatom) tritt auf. Durch Kontraktionen der Tube kann sogar die ganze Frucht in die Bauchhöhle ausgetrieben werden. Das dezidual transformierte Endometrium wird durch den Abfall des -hCG unter dem Zeichen einer uterinen Schmierblutung partiell oder vollständig ausgestoßen.
Tubarruptur ( äußerer Fruchtkapselaufbruch):
  • Die Frucht TubarrupturB978-3-437-23751-5.10009-3#idx13:subtopicFruchtkapselaufbruch:innererB978-3-437-23751-5.10009-3#idx15Extrauteringravidität:TubarrupturB978-3-437-23751-5.10009-3#idx14entwickelt sich hauptsächlich innerhalb der Tubenwand und führt zu deren Ruptur mit (heftiger) intraabdominaler Blutung. Durch Ruptur des isthmischen Tubenabschnitts treten perakut heftigste peritoneale Beschwerden und die Gefahr des akuten Blutungsschocks (maternale Lebensgefahr) auf.

  • !

    Verblutungstod innerhalb weniger Minuten möglich. Das ausströmende Blut (Stromgebiet der A. ovarica) sackt gerinnend in den Douglas-Raum und manifestiert sich dort klinisch wie sonografisch als retrouterine Hämatozele.

Interstitielle/intramurale Schwangerschaft: Bei dieser Sonderform einer Extrauteringravidität:interstitielle/intramurale SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10009-3#idx16Eileitergravidität ist die Frucht durch eine Implantation im intramural verlaufenden Eileiteranteil allseits von Myometrium eng umgeben, ohne dass Anschluss an das Cavum uteri besteht. Aus dieser räumlichen Beengtheit resultiert jenseits der 12. SSW ein
Rupturrisiko von 20 %. Der Verlauf entspricht dabei im Wesentlichen dem einer isthmischen Tubargravidität mit Tubarruptur.
Ovarialgravidität: OvarialgraviditätB978-3-437-23751-5.10009-3#idx17:subtopicExtrauteringravidität:OvarialgraviditätB978-3-437-23751-5.10009-3#idx18Ovarialgraviditäten kommen durch die Befruchtung des Eis mit anschließender Ansiedelung der Zygote im gesprungenen Follikel zustande.
Bauchhöhlenschwangerschaft: Gelingt Extrauteringravidität:BauchhöhlenschwangerschaftB978-3-437-23751-5.10009-3#idx20BauchhöhlenschwangerschaftB978-3-437-23751-5.10009-3#idx19:subtopicder Eizelle nicht der Sprung in den Eileiter, fällt sie im Zuge der Ovulation in die freie Bauchhöhle. Dort befruchtet, ist die Implantation am Douglas-Peritoneum möglich. Die Abdominalgravidität kann auch durch sekundäre Nidation am Bauchfell nach Abtropfen von Throphoblastgewebe aus der Tuba uterina entstehen.
Zervikale Schwangerschaft: Nidation der Frucht in der Cervix uteri.

Klinik

Die klinischen Symptome einer ektopen Schwangerschaft reichen von völliger Beschwerdefreiheit bis zum schweren Schock.

Nach einer Amenorrhoedauer von ca. 6–8 Wochen treten meist irreguläre uterine Schmierblutungen auf. Zusätzlich können chronische Unterbauchschmerzen, ggf. exazerbierend unter dem Bild eines akuten Abdomens, auftreten. Die klinische Symptomatik entwickelt sich typischerweise stadienhaft.

Leitsymptome Tab. 9.2.

Asymptomatisches Stadium (I)

Die typischen hormonbedingten Schwangerschaftsveränderungen (Uterusauflockerung, Brustspannen, Emesis, Hautveränderungen) sind ähnlich einer intrauterinen Schwangerschaft präsent. Der Untersuchungsbefund weist eine livide Portio bei geschlossenem Zervikalkanal aus. Im Adnexbereich ist in dieser Phase (noch) kein pathologischer Tumor tastbar. Wie die Eileiterschwangerschaft weiter verläuft, hängt wesentlich von ihrer Lokalisation (im isthmischen oder ampullären Tubenanteil, 9.5.3) ab. Eine sichere Diagnose kann nur anhand der -hCG-Werte (9.6.3) und der Sonografie (9.6.5) gestellt werden.

Symptomarmes Stadium (II)

Entwicklung einer HämatosalpinxB978-3-437-23751-5.10009-3#idx22:subtopicHämatosalpinx infolge Tubarabort bei sekundärer Amenorrhö von 6–8 SSW.
  • Crescendoartige, intermittierende Schmerzattacken über Tage bis Wochen. Diese einseitig betonten wehenartigen Schmerzen sind Folge der Aufweitung des Eileiterlumens durch die von Tubenkontraktionen ampullenwärts bewegte Frucht.

  • Uterine (dauerhafte) Schmierblutung: Infolge hormonal bedingter (Corpus luteum graviditatis geht zugrunde) Auflösung/Abstoßung der Dezidua.

  • Der Trophoblast löst sich von der Tubenwand.

  • PortioschiebeschmerzB978-3-437-23751-5.10009-3#idx23:subtopicPortioschiebeschmerz: Durch die Bewegung des Uterus lässt sich eine passive Adnexbewegung bei der Tastuntersuchung auslösen.

  • Extrauteringravidität: HämatosalpinxB978-3-437-23751-5.10009-3#idx24Druckdolenter Adnextumor (Hämatosalpinx) im Bereich der Tube. Noch nicht regelhaft zu tasten.

Akutes Stadium (III)

Tubarabort (ampulläre Eileitergravidität)
  • TubarabortB978-3-437-23751-5.10009-3#idx25:subtopic(Bedrohliche) Blutung aus der Tube in die freie Bauchhöhle.

  • Symptome einer akuten peritonealen Reizung (schubweise und wiederholt).

  • Abdominale Abwehrspannung.

  • Uterine Schmierblutungen.

  • Starker Extrauteringravidität:PortioschiebeschmerzB978-3-437-23751-5.10009-3#idx26Portioschiebeschmerz.

  • Douglas-Raum ist durch eine (schmerzhafte) retrouterine Hämatozele vorgewölbt.

  • Adnexbereich (einseitig): Aufgetriebener Eileiter bzw. das peritubare Hämatom als teigige Resistenz tastbar.

  • Bei zunehmender Symptomatik Entwicklung des Vollbilds eines akuten Abdomens.

Tubarruptur (isthmische Eileitergravidität)
  • TubarrupturB978-3-437-23751-5.10009-3#idx27:subtopicFehlen der klinischen Zeichen der Stadien I und II.

  • Symptomatik beginnt abrupt und aus voller Gesundheit heraus mit allen Zeichen eines akuten Schockgeschehens:

    • Heftigster Zerreißungsschmerz.

    • Kaltschweißigkeit, Schwächegefühl.

    • Atemnot; kleiner, fliegender Puls, ggf. Kreislaufzusammenbruch.

    • Bei größerer Blutmenge auch Phrenikusreizung: Oberbauch-, Schulter- oder Oberarmschmerz.

  • Abdomen: Maßiv abwehrgespannt, höchst druck- und klopfschmerzhaft.

  • Vaginale Untersuchung (Palpation, Sonografie) ist aufgrund der Schmerzhaftigkeit (stärkster Portioschiebeschmerz, schmerzhaftes Douglas-Peritoneum) kaum durchführbar.

Verblutungstod innerhalb weniger Minuten möglich. Das ausströmende Blut (Stromgebiet der A. ovarica) sackt gerinnend in den Douglas-Raum und manifestiert sich dort klinisch wie sonografisch als retrouterine Hämatozele.

Zervikale Schwangerschaft
  • Manifestiert sich aufgrund der Lage der Fruchthöhle als schmerzhafte Auftreibung der Cervix uteri.

  • Es kann zu lebensbedrohlichen vaginalen Blutungen kommen.

Diagnostik

Anamnese

  • Sekundäre Amenorrhoe (6–8 Wochen).

  • !

    Zwischenblutungen können die exakte Bestimmung der Amenorrhoedauer verfälschen.

  • Allgemeine gynäkologische Anamnese:

    • Frühere gynäkologische Erkrankungen (v. a. Adnexitiden), OP (v. a. Sterilisation und Tubeneingriffe).

    • Schwangerschaften (u. a. frühere Extrauteringraviditäten) und Geburten.

Klinische (gynäkologische) Untersuchung

Es zeigt sich in Abhängigkeit des Krankheitsstadiums und der Nidationslokalisation eine leichtere Blutung aus der Cervix uteri. Palpatorisch sind neben ausgeprägtem Portioschiebeschmerz die Adnexe auf der betroffenen Seite druckdolent. Im Tubenbereich tastet sich ein heftig schmerzhafter teigiger Tumor. Die abdominelle Palpation ergibt das Bild deutlicher peritonealer Abwehrspannung.

Quantitative -hCG-Bestimmung

Ektope Schwangerschaft:<03B2>-hCGB978-3-437-23751-5.10009-3#idx28Zur schnellen Diagnosesicherung steht ein Schwangerschaftsschnelltest (Nachweisgrenze: 5–25 mIU/ml -hCG) im Serum wie auch im Urin zur Verfügung.
  • Der Nachweis von -hCG gelingt im maternalen Serum bereits 10–14 Tage nach der Konzeption (Abb. 9.2).

  • Bei intakter intrauteriner Gravidität verdoppelt sich die Konzentration zunächst (bis Tag 40 p. m.) etwa alle 2 Tage.

  • Ab Tag 41–56 physiologische Abflachung des -hCG-Anstiegs auf 33 % in 48 h, zwischen Tag 57–65 5 % in 48 h. Verglichen mit intrauterinen Schwangerschaften weisen ektope Graviditäten neben diesem Unterschied in der Anstiegsdynamik auch insgesamt niedrigere -hCG-Niveaus auf.

  • Ab 1.000–1.500 mIU/ml sollte bei intakter intrauteriner Schwangerschaft vaginalsonografisch im Cavum uteri eine Chorionhöhle zu identifizieren sein (Sensitivität 90 %, Spezifität 98 %). Im Einzelfall sind Abweichungen nach oben (bis 15.000 mIU/ml) möglich.

  • !

    Ist dies nicht der Fall, so ist eine Extrauteringravidität zu vermuten. Abfallende oder nicht adäquat ansteigende -hCG-Werte verstärken den Verdacht.

  • !

    < 1.000 mIU/ml erlaubt die transvaginale Sonografie noch nicht regelmäßig eine Fruchtsackdarstellung.

Progesteron im Serum

  • < 5 ng/ml: Zusätzlicher Hinweis auf eine gestörte Schwangerschaft.

  • > 25 mg/ml: Extrauteringravidität kann zu 97 % ausgeschlossen werden.

Der Wert hat in der klinischen Routine jedoch noch keinen wesentlichen Stellenwert erreicht, da der zusätzliche diagnostische Nutzen neben dem -hCG-Wert und der Sonografie gering ist.

Vaginalsonografie

Durch die frühzeitige Diagnose der Extrauteringravidität mittels Ektope Schwangerschaft:VaginalsonografieB978-3-437-23751-5.10009-3#idx29Vaginalsonografie können ihre risikobehafteten Folgen für die Patientin deutlich gesenkt werden. Es bestehen dann oft bessere Chancen einer organerhaltenden operativen oder medikamentösen Therapie.
Der direkte Nachweis der Extrauteringravidität gelingt seltener, meist sind es indirekte Hinweiszeichen, die zur Diagnose führen:
  • Fehlende Darstellung einer intrauterinen Schwangerschaft: Bei biochemischem Nachweis einer Schwangerschaft zeigt sich als erster, indirekter Hinweis auf eine Extrauteringravidität in der Vaginalsonografie eine vergrößerte Gebärmutter mit leerem Cavum uteri.

  • Pseudogestationssack: In 8–20 % zu Ektope Schwangerschaft: PseudogestationssackB978-3-437-23751-5.10009-3#idx30beobachten:

    • < 20 mm, sich zentral im Endometriumreflex projizierend, fehlender echoreicher Randsaum.

    • Entspricht dem unter dem Einfluss von Progesteron entstandenen dezidual umgewandelten Endometrium mit Flüssigkeitsretention.

    • DD: Intrauterine Fruchthöhle (exzentrisch gelegen, echoreicher Randsaum, Dottersack, embryonale Struktur).

  • Raumforderung im Adnexbereich:

    • Nicht immer kann bereits in diesem Stadium eine unregelmäßig begrenzte Auftreibung mit inhomogenen Binnenechos im Bereich der ektopen Nidationsstelle (Eileiter) nachgewiesen werden (als Konglomerattumor mit heterogenem Echomuster durch unterschiedlich alte Hämatomanteile) (Abb. 9.3).

    • Andererseits kann im Adnexbereich eine zystische imponierende Raumforderung zur Darstellung kommen. Diese entspricht der ektopen Fruchthöhle (Ringecho mit zirkulärem farbdopplersonografischem Hypervaskularisationsmuster) bei 40–60 % der fortgeschritteneren Fälle. DD: Zystischer Adnexbefund.

    • Darstellung von Dottersack, Embryo: Mit der Darstellung des Dottersacks (meist kleiner als bei der intrauterinen Gravidität) ist die Diagnose der ektopen Schwangerschaftsanlage bestätigt. Der Nachweis einer kindlichen Herzaktion (stehende, intakte Extrauteringravidität)Extrauteringravidität: stehende ExtrauterinschwangerschaftB978-3-437-23751-5.10009-3#idx31 gelingt nur in 5–10 %.

    • In der 5. SSW können bereits 76 % der intakten intrauterinen Graviditäten, jedoch nur 21 % der vitalen Extrauterinschwangerschaften dargestellt werden.

    • Zwischen der 6. und 7. SSW steigt die vaginalsonografische Entdeckungsrate auf 50 % der vitalen bei 25 % der nichtvitalen Extrauterinschwangerschaften. Intrauterin intakte Graviditäten sind in diesem Gestationsalter demgegenüber in 98 %, intrauterin gestörte Schwangerschaften in 50 % der Fälle darstellbar.

  • Freie intraabdominelle Flüssigkeit:

    • In 30–90 % aller Extrauterinschwangerschaften findet sich freie Flüssigkeit im Douglas-Raum.

    • Dieser sonografisch leicht zugängliche indirekte Hinweis ist zwar häufig aber unspezifisch.

    • Reichlich freie Flüssigkeit Extrauteringravidität: freie FlüssigkeitB978-3-437-23751-5.10009-3#idx32 ist jedoch ein wichtiges Hinweiszeichen auf eine (aktive) Blutung i. S. einer Tubarruptur (cave: hämorrhagischer Schock).

    • DD: In bis zu 30 % intrauterine Schwangerschaft, intraabdominelle Entzündung, retrograde Menstruation oder rupturierte Ovarialzyste.

Ektope Schwangerschaften an selteneren Lokalisation (intramural/interstitiell, ovariell, peritoneal oder zervikal) sind durch variable klinische Diagnostik wie auch die schwierige Beurteilung des lagebedingt wechselnden sonografischen Erscheinungsbildes gekennzeichnet:
  • Intramurale/interstitielle Gravidität: Führt meist zum klinischen/sonografischen Bild der Tubarruptur.

  • Eierstockschwangerschaft: Abgrenzung zum Corpus luteum oder zu ovariellen Zysten notwendig.

  • Bauchhöhlenschwangerschaft: Neben dem Bild des intraperitonealen Hämatoms i. d. R. kein charakteristischer direkter Ultraschallbefund.

  • Schwangerschaften im Gebärmutterhals:

    • Sind gut erkennbar und grenzen sich als tief zervikal, zwar intrauterin, aber extrakavitär gelegene Fruchthöhle (mit oder ohne embryonale Struktur) von der regulären intrauterinen Gravidität ab (Abb. 9.4).

    • Die aus dieser ektopen Schwangerschaftslokalisation resultierenden (heftigen) Blutungen sind dabei durch ihre Abflussmöglichkeit nach außen vorwiegend klinisch und weniger sonografisch zu erkennen.

Kürettage

Die Kürettage zum Ausschluss einer gestörten intrauterinen Frühschwangerschaft ist heute durch die Vaginalsonografie und die quantitative -hCG-Bestimmung kaum noch notwendig. Wird sie durchgeführt und findet sich kein trophoblastäres Material im Abradat, so hat entweder ein Abortus completus stattgefunden (-hCG-Abfall > 15 % in 12–24 h) oder es hat sich durch den Eingriff der V. a. eine extrauterine Schwangerschaftslokalisation (kein -hCG-Abfall) erhärtet.

Laparoskopie

Bei begründetem (Klinik, Labor, Ultraschall) V. a. eine Extrauteringravidität ist die Laparoskopie Extrauteringravidität: LaparoskopieB978-3-437-23751-5.10009-3#idx33das Verfahren zur direkten Diagnosesicherung und gegebenenfalls konsekutiven endoskopischen Therapie in einem Eingriff (Abb. 9.5).
Problematisch kann die früh (niedrige -hCG-Werte) vorgenommene Laparoskopie mit zwar vorhandener, aber aufgrund fehlender Zeichen endoskopisch noch nicht identifizierbarer Eileiterschwangerschaft sein (zu frühe Laparoskopie).

Douglas-Raum-Punktion

Eine früher, bei noch eingeschränkten Sonografiemöglichkeiten, praktizierte vaginale Douglas-Raum-Punktion zum Nachweis intraabdominalen Blutes hat ihren diagnostischen Stellenwert vollständig verloren.

Differenzialdiagnosen

  • Extrauteringravidität:DDB978-3-437-23751-5.10009-3#idx35Ektope Schwangerschaft:DDB978-3-437-23751-5.10009-3#idx34Vorwiegend eine (schmerzhafte) intrauterine Schwangerschaft. Unter Umständen findet sich sonografisch dabei eine zystische Raumforderung im Adnexbereich (Corpus luteum) mit oder gelegentlich auch (noch) ohne darstellbaren Gestationssack im Cavum uteri.

  • (Intrauteriner) Abort (10).

  • Peritoneale Reizung durch einen zystischen Adnextumor (z. B. rupturiertes Corpus luteum).

  • Entzündliche Adnexerkrankungen mit Flüssigkeitsansammlungen im Eileiter (Hydro-, Pyo-, Hämatosalpinx).

  • Tuboovarialabszess.

  • Ovarielles Überstimulationssyndrom (vergrößerte Ovarialtumoren und Aszites, 7) nach Sterilitätsbehandlung.

  • Appendizitis (typischer rechtsseitiger Schmerz, McBurney; 17.15.1).

Therapie

Bei vitaler Bedrohung (hämorrhagischer Schock Ektope Schwangerschaft: hämorrhagischer SchockB978-3-437-23751-5.10009-3#idx36) ist die sofortige Bestimmung des Hämoglobinwerts, der Gerinnungsparameter und der Blutgruppe zur Bereitstellung von kompatiblen Erythrozytenkonzentraten zwingend.

Therapeutisches Vorgehen

Das therapeutische Vorgehen bei einer ektopen Schwangerschaft richtet sich nach dem klinischen Bild, der hämodynamischen Situation, dem -hCG-Wert und dem Wunsch der Patientin nach weiteren Schwangerschaften.
Eine Eileiterschwangerschaft kann expektativ, operativ und unter bestimmten Bedingungen auch medikamentös betreut werden.

Bei jeder Form der Behandlung einer ektopen Gravidität ist die engmaschige Verlaufskontrolle des Schwangerschaftshormons (-hCG) zur Sicherung des Therapieerfolgs obligat. Darüber hinaus ist nach einer ektopen Schwangerschaft, wie auch nach intrauterinen Fehlgeburten, bei jeder nichtsensibilisierten Rh-negativen Patientin eine Anti-D-Prophylaxe vorzunehmen.

Expektatives Vorgehen

Extrauteringravidität:expektatives VorgehenB978-3-437-23751-5.10009-3#idx38Ektope Schwangerschaft:expektatives VorgehenB978-3-437-23751-5.10009-3#idx37Bei klinischer Symptomfreiheit, negativem oder diskretem Ultraschallbefund und fallenden -hCG-Werten < 1.000 mIU/ml ist ein (zunächst) abwartendes therapeutisches Vorgehen möglich. Dies ist in diesen Fällen umso mehr indiziert, als sich aus dieser Befundkonstellation häufig diagnostische Unklarheit hinsichtlich der Schwangerschaftslokalisation wie auch des weiteren spontanen Verlaufs der Gravidität ergibt. Die Patientin ist sonografisch und laborchemisch (bis -hCG-Wert < 5 mIU/ml) zu begleiten. Dies kann u. U. bis zu 4–6 Wochen dauern und bedeutet eine für die Patientin psychisch belastende Betreuungsphase. Spontane Resolutionsraten von 98 % bei -hCG-Werten < 200 mIU/ml und 73 % bei -hCG-Werten < 500 mIU/ml rechtfertigen dabei allerdings die abwartende Strategie.

Chirurgische Therapie

Die Laparoskopie hat die Laparotomie mittlerweile sowohl in der Diagnostik als auch in der operativen Therapie weitgehend verdrängt.
Endoskopische Salpingotomie
SalpingotomieB978-3-437-23751-5.10009-3#idx39:subtopicBietet bei der Therapie einer intakten Tubargravidität ohne Zerstörung der Tubenwand Extrauteringravidität:SalpingotomieB978-3-437-23751-5.10009-3#idx40den Vorteil des Organerhalts (Fertilität).
  • Der Eileiter wird an seiner antimesenterialen Seite über der Vorwölbung längs inzidiert und das Schwangerschaftsmaterial atraumatisch und möglichst vollständig entfernt (Spülung, Fasszange). Eine anschließende Naht zur Rekonstruktion der Tube bietet hinsichtlich der intrauterinen Schwangerschaftsrate keinen Vorteil.

  • Alternativ kann die ampullär gelegene Tubargravidität durch eine Keilexzision des betroffenen Eileiterabschnitts und Reanastomosierung (um später ggf. Eizellpassage wieder zu ermöglichen) operiert werden.

Salpingektomie
  • SalpingektomieB978-3-437-23751-5.10009-3#idx41:subtopicExtrauteringravidität:SalpingektomieB978-3-437-23751-5.10009-3#idx43Ektope Schwangerschaft:SalpingektomieB978-3-437-23751-5.10009-3#idx42Indikationen:

    • Abgeschlossene Familienplanung, schlechte Tubenqualität, Rezidivprophylaxe (ipsilaterales Rezidiv bei Organerhalt).

    • Rupturierter Eileiter mit akuter Blutung.

  • !

    Bei ausgeprägtem Hämatoperitoneum (vitale Bedrohung der Patientin) oder bei technischen Problemen (Verwachsungen, unübersichtlicher intraabdominaler Situs) ist auf eine Laparotomie umzustellen bzw. ist diese primär durchzuführen.

  • Vorgehen: Partielle oder totale Salpingektomie. Die Entfernung des Eileiters ist dabei laparoskopisch über bipolare Koagulation meist problemlos möglich. Zu Abschluss jeder Operation sollte zur Minimierung der postinterventionellen Verwachsungsgefahr das gesamte Blut aus dem Abdomen entfernt werden.

Interstitielle Gravidität
Bei interstitiell gelegener Gravidität ist eine kornuale Resektion der Tube gegebenenfalls mit sekundärer (zweizeitiger) Reimplantation des Eileiters bei Kinderwunsch vorzunehmen. Im Fall einer ausgedehnten Ruptur des interstitiellen Tubenanteils ist unter dem klinischen Bild der bedrohlichen Blutung aus dem Implantationsbett die Hysterektomie nicht immer zu vermeiden.
Ovarialgravidität
OvarialgraviditätB978-3-437-23751-5.10009-3#idx44:subtopicEndoskopische Exzision des Fruchtsacks, dadurch ist hinsichtlich des Ovars meist ein organerhaltendes Vorgehen möglich.
Zervikale Schwangerschaft
Zum Versuch des Organerhalts bietet sich therapeutisch die lokale (sonografisch gesteuerte Punktion) oder die systemische medikamentöse Behandlung durch die Verabreichung von Methotrexat an. Das größte Risiko dieser Schwangerschaftslokalisation stellt die starke, operativ häufig nur durch Hysterektomie Zervikale Schwangerschaft: HysterektomieB978-3-437-23751-5.10009-3#idx45zu stillende Hämorrhagie dar.

Medikamentöse Therapie

Bedeutung
Zur Behandlung der ektopen Gravidität können in der frühen Schwangerschaftsphase verschiedene Pharmaka lokal oder systemisch angewendet werden.
Ziel des Verzichts auf chirurgische Maßnahmen ist der Fertilitätserhalt bei gleichzeitig geringer Rezidivrate. Diese Vorteile sind gegen eine längere Therapiedauer mit, bei höherem -hCG, unsicherem Behandlungserfolg abzuwägen.
Systemische Therapie
Medikament
Methotrexat:bei ExtrauteringraviditätB978-3-437-23751-5.10009-3#idx46Methotrexat 50 mg/m2 KOF bzw. 1 mg/kg KG i. m. oder i. v.
  • Behandlungserfolg ist maßgeblich vom Schwangerschaftsalter und damit vom Trophoblastvolumen (-hCG-Wert, 9.6.3) abhängig:

    • Erfolg in 92 % bei Tubargraviditäten mit -hCG-Werten < 4.000 mIU/ml und in 82 % bei Werten < 12.000 mIU/ml.

    • Bei -hCG-Werten > 12.000 mIU/ml sinkt die Erfolgsrate auf 68 %.

  • Anwendung auch bei stehender Extrauteringravidität möglich. Allerdings sind die Erfolgsraten bei negativer Herzaktion höher.

  • !

    Tubarruptur:unter MethotrexatB978-3-437-23751-5.10009-3#idx47Tubarruptur unter Therapie:

    • In 3 % bei -hCG-Werten < 10.000 mIU/ml.

    • Bei 30 % bei -hCG-Werten > 10.000 mIU/ml.

Der Einsatz dieser medikamentösen Alternative zur OP bedarf nach entsprechender Aufklärung damit der patientenzentrierten Ermessensentscheidung.
Nebenwirkungen
Haarausfall, Photophobie, Knochenmarksschädigung, Stomatitis, Lungenfibrose, Leberparenchymschaden, Unterbauchschmerzen können in der 1. Behandlungswoche bei 21 % auftreten.
Therapiekontrolle
  • Ambulante oder stationäre Überwachung (in Abhängigkeit von -hCG, Klinik, Therapieansprechen).

  • Kontrolle des Therapieansprechens über -hCG-Verlauf an Tag 1, 4 und 7 nach der Applikation:

    • Bei regelrechtem Therapieansprechen ist ein steiler Abfall zu erwarten.

    • Beträgt der Abfall < 15 % oder kommt es zwischen Tag 4 und 7 zum Wiederanstieg, so wird nach 1 Woche eine 2. Dosis Methotrexat notwendig. 20 % der Patientinnen benötigen mehr als eine Dosis.

    • Sollte nach der 2. Therapiewoche (d. h. wieder zwischen Tag 4 und 7) der -hCG-Wert nicht entsprechend (15 %) gefallen sein, ist eine 3. Gabe möglich.

  • !

    Nach 3 Applikationen von Methotrexat ohne entsprechenden Therapieerfolg muss operiert werden.

Besonders bei den seltenen Formen der ektopen Schwangerschaften gewinnt die medikamentöse Therapie durch lokalisationsbedingte Probleme einer operativen Therapie zusätzliche Bedeutung:
  • Interstitielle Schwangerschaft:

    • Methotrexattherapie ist nur vor dem Auftreten klinischer Beschwerden (frühe sonografische Diagnose, MRT) möglich.

    • Medikament: Methotrexat 50 mg/m2 KOF i. m. an Tag 1, 3, 5, 7 unter zusätzlicher Substitution von Folsäure in 4 Dosen zu 6 mg (Tag 2, 4, 6, 8).

  • Abdominalgravidität.

  • Zervikalgravidität: Aufgrund eines hohen spontanen wie auch intraoperativen Blutungsrisikos ist die primär medikamentöse Behandlung zu favorisieren.

Lokale Therapie
Bei der lokalen Medikamentenapplikation wird unter sonografischer und/oder laparoskopischer Kontrolle die noch intakte Tubargravidität punktiert und der Antimetabolit und Folsäureantagonist Methotrexat Ektope Schwangerschaft: MethotrexatB978-3-437-23751-5.10009-3#idx48 (10–50 mg) oder Prostaglandin F2 (5–10 mg) bzw. hyperosmolare (50 %) Glukoselösung (5–20 ml) instilliert.
Nebenwirkungen sind bei der im Verhältnis niedrig dosierten (häufig single dose) Therapie selten (2 %).

Therapieergebnisse und Komplikationen

Operative Komplikationen

Operation allgemein: Blutung, Entzündung, Verletzung von Nachbarorganen (z. B. Darm, Gefäße, Harnblase).
Bei laparoskopischer, organerhaltender OP der Tubargravidität:
  • Trophoblastpersistenz Ektope Schwangerschaft: TrophoblastpersistenzB978-3-437-23751-5.10009-3#idx49 (postop. nicht abfallende -hCG-Werte) bei 8,8 % (vs. 3,9 % nach Laparotomie). Therapie: Entweder erneute Laparoskopie oder Laparotomie mit Salpingektomie oder systemische Methotrexatbehandlung (9.9.2).

  • Längerfristige Folge der Tubargravidität bzw. ihrer Therapie:

    • Dauerhafte tubare Sterilität.

    • Entscheidend für zukünftige Fertilitätschancen (30–70 %) ist dabei weniger die Art des operativen Zugangs (Laparoskopie vs. Laparotomie) als vielmehr

    • die Anamnese der Patientin: Jugendliches Alter (günstig), Zustand der kontralateralen Tube (ist diese voll funktionsfähig, ist die Fertiliät kaum eingeschränkt).

    • Risiko einer erneuten Extrauteringravidität nach Salpingotomie (Laparoskopie und Laparotomie) beträgt ca. 15 %. Im Vergleich dazu beträgt das Wiederauftreten einer ektopen Schwangerschaft nach Salpingektomie, bei einer intrauterinen Schwangerschaftsrate von 44 %, etwa 10 %. Somit bietet die Entfernung des erkrankten Eileiters keine Garantie für eine zukünftig regelrechte Schwangerschaftsnidation.

Methotrexattherapie

  • Ermöglicht gegenüber dem operativen Vorgehen eine höhere Rate an Tubendurchgängigkeit (80 %) und wirkt sich somit vorteilhaft auf den Erhalt der Fertilität auf der betroffenen Seite aus (intrauterine Schwangerschaftsraten 60 %).

  • Das Rezidivrisiko einer erneuten ektopen Schwangerschaft beträgt 7 %.

Forensische Gesichtspunkte

Extrauteringravidität:forensische GesichtspunkteB978-3-437-23751-5.10009-3#idx51Ektope Schwangerschaft:forensische GesichtspunkteB978-3-437-23751-5.10009-3#idx50 Übersehene ektope Schwangerschaft: Das Auftreten von Komplikationen (schwere Blutungen, Hysterektomie bei interstitieller Schwangerschaft, Laparotomie mit Entfernung der Tube) durch eine inadäquate Diagnostik ist die typische Ursache für haftungsrechtliche Ansprüche.
Fehler der Aufklärung spielen bei diesem häufig perakut verlaufenden Krankheitsbild dagegen vergleichsweise eine untergeordnete Rolle.

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F. Kainer Ektope Schwangerschaft in Frauenheilkunde und Geburtshilfe J.W. Dudenhausen H.P.G. Schneider 1994 Verlag Walter de Gruyter Berlin

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Strauss et al., 2009

A. Strauss W. Janni N. Maass Klinikmanual Gynäkologie und Geburtshilfe 2009 Springer Verlag Heidelberg

Strauss, 2008

A. Strauss Ultraschallpraxis Geburtshilfe und Gynäkologie 2. Aufl. 2008 Springer Verlag Heidelberg

Ulsenheimer et al., 1990

K. Ulsenheimer U. Schlüter M.H. Böcker M. Bayer Rechtliche Probleme in Geburtshilfe und Gynäkologie. Bücherei des Frauenarztes Band 34 1990 Enke Verlag Stuttgart

Internet

AWMF Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft (Leitlinie 08/2001),

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Ectopic pregnancy – emotional and physical loss,

Ectopic pregnancy – emotional and physical loss

American Society of Reproductive Medicine,

American Society of Reproductive Medicine, Practice Guidelines in early diagnosis and management of Ectopic Pregnancy (released 03/2001)

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