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978-3-437-23751-5
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Ätiologie der Frühgeburtlichkeit:ÄtiologieFrühgeburtlichkeit [nach Schneider 2000] [A300–157]

Pathomechanismen der Frühgeburt [nach Schleußner und Seewald 2001] [A300–157]

Veränderung der Zervixlänge während der Schwangerschaft bei Einlingsschwangerschaften [nach Hoesli 2003a] [A300–157]

Zerklage nach Shirodkar [A300–157]

Zerklage nach McDonald [A300–157]

a–d: Nahttechnik beim totalen Muttermundverschluss (TMV) [A300–157]

Bishop-ScoreBishop-Score
BE Beckeneingangsebene, O obere Schoßfugenrand-Ebene, U untere Schoßfugenrand-Ebene, I Interspinalebene
Stufenkonzept der perinatologischen Betreuung des GBA [GBA 2009]
Perinatalzentrum LEVEL I | Perinatalzentrum LEVEL II | Perinatologischer Schwerpunkt | |
Reifealter/Gewicht | < 1.250 g und/oder< 29+0 SSW | 1.250–1.499 g und/oder29+1 bis 32+0 SSW | 1.500 g und/oder32+1 bis 36+0 SSW |
Mehrlinge | Drillinge < 33+0 SSWund Mehrlinge > 3 | Zwillinge 29+1 bis 33+0 SSW | |
Fetale und mütterliche Erkrankungen |
|
|
Fetale Wachstumsretardierung |
Frühgeburtlichkeit und Zerklage
-
21.1
Frühgeburtlichkeit Ekkehard Schleußner812
21.1.1
Definition812
21.1.2
Epidemiologie812
21.1.3
Ätiologie812
21.1.4
Pathophysiologie der vorzeitigen Wehen813
21.1.5
Prävention und Prophylaxe814
21.1.6
Klinische Leitsymptome815
21.1.7
Diagnostik815
21.1.8
Therapie819
21.1.9
Komplikationen827
21.1.10
Evidenzbasierte Medizin bei Tokolyse/Leitlinien828
21.1.11
Forensische Gesichtspunkte828
-
21.2
Zerklage, totaler Muttermundverschluss Jörg M. Giffei830
Frühgeburtlichkeit
ZerklageFrühgeburtlichkeit Ekkehard Schleußner
21.1.1
Definition
Nach WHO-Definition gilt als Geburt die komplette Ausstoßung oder Extraktion eines Fetus mit 500 g oder 25 cm.
Nach deutschem Recht gilt jede Geburt bei mind. einem Lebenszeichen auch bei < 500 g als Frühgeburt.
21.1.2
Epidemiologie
Frühgeburtenrate bei Afroamerikanerinnen doppelt so hoch wie bei US-Amerikanerinnen kaukasischer Herkunft.
Niedrige Schulbildung erhöht Odds Ratio für eine Frühgeburt < 32. SSW auf 2,1.
Arbeitslose Multigravida haben eine 2,15-fach höheres Frühgeburtsrisiko als Akademikerinnen.
Relatives Risiko von 1,87 für eine Frühgeburt < 32. SSW von Alleinstehenden im Vergleich zu verheirateten Schwangeren [Ancel und Breart 2000].
In Westeuropa ca. 7 %.
Trotz aller Fortschritte in der Perinatologie hat die Inzidenz der Frühgeburtlichkeit in den Industriestaaten in den letzten 20 Jahren nicht abgenommen und ist eher im Steigen begriffen.
Vor allem steigt der Anteil der sehr kleinen Frühgeborenen < 1.000 g und hat sich zwischen 1990 und 2000 in der Hessischen Perinatalerhebung verdoppelt (2,7 auf 5,7/1.000 Lebendgeborene).
Für die Zunahme der Inzidenz haben die erhöhte Mehrlingsrate als Folge der assistierten Reproduktionsmedizin und die Zunahme von Schwangeren über 35 Jahre eine wesentliche Bedeutung.
21.1.3
Ätiologie
Vorzeitige Wehentätigkeit stellt das klinische Leitsymptom dar, ist jedoch nur bei allein für eine Frühgeburt verantwortlich.
In ca. 10 % spielt ein früher vorzeitiger Blasensprung die zentrale Rolle (22).
In > 50 % wird jedoch die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft durch maternale oder fetale Pathologien indiziert [Schneider 2000]. Häufigste Ursachen:
–
Infektionen.
–
Plazentationsstörungen.
–
Primäre Erkrankungen des Fetus.
–
Uterine Pathologien.
Belastete geburtshilfliche Anamnese (vorangegangene Frühgeburten oder Spätaborte).
Ungünstige sozioökonomische Lebensbedingungen und andere Sozialfaktoren: Niedrige Schulbildung und Ausbildung, Berufstätigkeit oder Familienstand (alleinstehend).
21.1.4
Pathophysiologie der vorzeitigen Wehen
Lokale oder systemische Infektionen sind die häufigsten Auslöser regen sowohl direkt die Prostaglandinsynthese in Dezidua und Eihäuten an als auch über die Aktivierung immunkompetenter Zellen zytokinvermittelt die Prostaglandin- und Kollagenaseproduktion.
Durch chronische maternale (physische oder psychische Belastung) oder fetale Stresssituationen (chronische Mangelversorgung, fetale Infektion u. a.) wird die für die Geburtsauslösung zentrale Regulation der plazentaren Cortico-Releasing-Hormon(CRH)-Synthese vorzeitig aktiviert. CRH aktiviert die Prostaglandinsynthese und hemmt gleichzeitig dessen Abbauenzyme [Challis 2000].
21.1.5
Prävention und Prophylaxe
Da die Therapie der Frühgeburtlichkeit nur eine symptomatische ist, kommt der Prävention der auslösenden Faktoren besondere Bedeutung zu.
-
Wissensvermittlung an die Schwangere über physiologische und pathologische Veränderungen während der Schwangerschaft. Dadurch konnte in Frankreich in den 90er Jahren des vorigen Jahrhunderts die Frühgeborenenrate vorübergehend auf 5,4 % gesenkt werden [Papiernik 1993].
-
Lebens- und Arbeitsumstände der Schwangeren erfragen und die Möglichkeiten des Mutterschutzgesetzes (Schonarbeit, Beschäftigungsverbot u. a.) konsequent einsetzen.
-
Über eine gesunde Ernährung und Lebensweise aufklären, da Mangel- oder Fehlernährung wie selbstverständlich Genussgifte nachweislich auch das Frühgeburtsrisiko erhöhen (2.1 und 2.32.12.3).
Sowohl als intramuskuläre Injektion als auch in der vaginale Applikation zeigt eine Metaanalyse eine effektive Prävention einer Frühgeburt mit Progesteron:bei FrühgeburtlichkeitProgesteron).
Praktikabel erscheint die tägliche Verabreichung von 100 mg Progesteron (z. B. Uterogest) vaginal, die die Frühgeburtsrate in einem Hochrisikokollektiv von 18,6 auf 2,7 % senkte [da Fonseca 2003]. Das i. m. injizierbare Progesteron-Depot ist in Deutschland nicht mehr erhältlich. Auch zur Sekundärprävention bei verkürzter Zervix kann Progesteron vaginal das Frühgeburtsrisiko um fast 40 % senken.
Bei Mehrlingsschwangerschaften wird kein günstiger Effekt erreicht.
Sonografische Messung der Zervixlänge (21.1.6): Eine Länge des geschlossenen Zervikalkanals über 30 mm in der 28. SSW schließt in 97 % eine Frühgeburt vor der 37. SSW aus (hoher negativer Vorhersagewert).
Selbstmessung des vaginalen pH-Wertes durch die Schwangere 2/Wo.:
–
Frühere Erkennung von lokalen vaginalen Infektionen (18.5) als eine der häufigsten Frühgeburtsursachen.
–
Bei pH > 4,7 ist unverzüglich der Frauenarzt aufzusuchen, um eine vaginale Dysbiose auszuschließen (21.1.6).
21.1.6
Klinische Leitsymptome
21.1.7
Diagnostik
Die Kontroversen über den Nutzen einer Tokolyse zur Schwangerschaftsverlängerung beruhen zu einem erheblichen Teil auf einer unklaren Indikationsstellung, welche Patientin denn wirklich einer Therapie bedarf. Nur mittels eines strukturierten diagnostischen Vorgehens kann eine Übertherapie vermieden werden.
Diagnostische Strategie
Frühgeburt oder Spätabort in vorangehender Schwangerschaft.
Mehrlingsgravidität.
Bekannte uterine Fehlbildung oder Uterus myomatosus.
Alter der Schwangeren < 18 Jahre und > 35 Jahre.
Sozialstatus (alleinerziehend, physisch oder psychisch belastende Berufstätigkeit).
Eine routinemäßige CTG-Ableitung in der Schwangerenvorsorge hat keine prädiktive Wertigkeit.
Bei sonografisch festgestellter Zervixverkürzung, subjektiven Beschwerden oder regelmäßigen Kontraktionen stellt die Tokometrie jedoch die Methode der Wahl zur Objektivierung einer vorzeitigen Wehentätigkeit dar.
Aufnahmeuntersuchung
Ablauf
1.CTG:
–
Objektivierung der uterinen Kontraktionen.
–
Beurteilung des aktuellen fetalen Zustands.
2.Vaginale Untersuchung:
–
Entnahme eines mikrobiologischen Zervixabstrichs.
–
Bestimmung des vaginalen pH-Wertes.
–
Durchführung des zervikalen Fibronektintests (s. u.).
–
Palpatorische Zervixbeurteilung (Bishop-Score, Tab. 12.1).
3.Vaginalsonografische Zervixlängenmessung.
4.Abdominale Sonografie (falls nicht zeitnah vorher erhoben) zur Erfassung von:
–
Fruchtwassermenge (Oligo-/Polyhydramnion).
–
Uterusanomalien.
–
Fetaler Wachstumsentwicklung (asymmetrische Retardierung?).
–
Dopplerflowmessung der utero-plazentaren und fetalen Gefäße bei V. a. Plazentainsuffizienz.
Wehenmonitoring
Einflussfaktoren auf die Messung: Bauchdeckendicke, Anpressdruck, Schwangerschaftsalter usw. in der Praxis immer das subjektive Erleben der Schwangeren mit berücksichtigen.
!
Es ist nicht möglich, aus der Häufigkeit, Größe oder Form aufgezeichneter Kontraktionen auf deren Zervixwirksamkeit zu schließen.
Wehenhäufigkeit – Faustregel
Ab 30. SSW sind 1–2 Wehen/h unbedenklich.
Fibronektin-Bestimmung
Geringer positiver, aber hoher negativer Vorhersagewert des Fibronektintests.
Bei negativem Testergebnis kann auf unnötige Interventionen verzichtet werden.
IGF-BP3-Bestimmung
Zervixbeurteilung
Zentrales Kriterium für die Therapienotwendigkeit vorzeitiger Wehentätigkeit ist deren Zervixwirksamkeit.
Vaginalschallkopf darf nicht die Portio berühren.
Vordere und hintere Muttermundslippe müssen gleich dick dargestellt werden.
Zervikalkanal muss über die ganze Länge dargestellt sein.
Messung innerhalb weniger Minuten wiederholen die kürzeste gemessene Zervixlänge ist entscheidend.
Ggf. Provokationstest zur Erfassung einer dynamischen Verkürzung (Messung im Stehen, beim Anpressen oder bei Fundusdruck).
Bedingt durch unterschiedliche Studiendesigns, existieren in der Literatur Grenzwerte für eine klinisch bedeutsame Zervixverkürzung zwischen 25 und 30 mm vor 28. SSW.
Gemeinsam ist allen ein hoher negativer Vorhersagewert, während der positive Vorhersagewert gering ist.
In eigenen Untersuchungen konnte eine Frühgeburt in einem Niedrigrisikokollektiv bei einem Cut-off von 30 mm in der 28. SSW in 38 % richtig vorhergesagt werden.
Infektionsdiagnostik
Messung des vaginalen pH-Wertes: bakterielle Vaginose (18.2.5) bei pH > 4,5.
Nativzytologie: Ein Zervixabstrich erlaubt den Nachweis einer lokalen Infektion, nicht jedoch deren Erreger nur ungezielte Antibiose möglich.
Mikrobiologische Abstrichuntersuchung: bei vorzeitiger Wehentätigkeit durch Abstrich aus dem hinteren Scheidengewölbe oder besser direkt aus dem Zervikalkanal die evtl. aszendierenden Keime exakt bestimmen und nach Antibiogramm systemisch behandeln.
!
Sowohl die pH-Messung als auch die Abstrichentnahme sind vor anderen vaginalen Untersuchungen durchzuführen, um die Aussagefähigkeit nicht zu verfälschen.
Da auch systemische Infektionen zytokinvermittelt die Regulationskaskade der Geburtsauslösung vorzeitig aktivieren können, ist bei klinischem Verdacht eine Allgemeininfektion abzuklären: Vor allem (u. U. okkulte) Harnwegsinfektionen. Neben einem kleinen BB und CRP i. S. einen Urinstatus und ggf. Urinkultur abnehmen.
Erst nach der exakten Erfassung der Zervixwirksamkeit der vorzeitigen Kontraktionen, einer möglichen vaginalen Infektion und des fetalen Zustands kann über die Notwendigkeit und Strategie einer schwangerschaftsverlängernden Therapie entschieden werden.
21.1.8
Therapie
Therapeutische Strategie
Im Zentrum der nur symptomatischen Therapie steht die Verbesserung der Chancen des Frühgeborenen für ein möglichst komplikationsfreies Überleben. Deshalb können sowohl die Schwangerschaftsverlängerung als auch deren Beendigung in der konkreten klinischen Situation die Therapie der Wahl sein.
Therapeutische Maßnahmen bei drohender Frühgeburt
Tokolyse.
Induktion der fetalen Lungenreife.
Antibiose bei lokaler oder systemischer Infektion.
Zur körperlichen Entlastung relative Bettruhe und Hospitalisierung.
Tokolyse
Wirkungsweise und Durchführung
Indikationen
-
I. d. R. ab 24 + 0 SSW bis spätestens 34 + 0 SSW.
-
Spontane vorzeitige Wehentätigkeit.
-
Schmerzhafte, palpable, länger als 30 s dauernde Kontraktionen häufiger als 3 in 30 Min.
-
Funktionelle Zervixlänge (transvaginale Messung) < 25 mm und/oder Muttermundserweiterung.
Kontraindikationen
-
Kindliche Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung.
-
Maternale Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung.
-
Amnioninfektionssyndrom (22.5.2).
-
Nicht überlebensfähige Fehlbildung des Fetus (12 und 131213).
Tokolytika
Herzrhythmusstörungen oder Herzerkrankungen.
Schlecht eingestellter Diabetes mellitus.
Thyreotoxikose.
Maternaler Hypertonus.
-
Kontinuierliche Tokolyse:
–
Initial: 2 g/Min. i. v. als Infusion.
–
Steigerung um 0,8 g alle 20 Min.; max. 4 g/Min.
-
Bolustokolyse:
–
Initial: 3–5 g alle 3 Min. i. v.
–
Bei nachlassenden Wehen: alle 6 Min.
–
Nach 24 h: alle 12 Min.
–
Nach 48 h: alle 24 Min.
!
Bei nicht nachlassenden Wehen: zunächst Bolus erhöhen, danach Intervall verkürzen.
-
Maternale Tachykardie bis Stenokardie.
-
In Kombination mit Glukokortikoiden Gefahr eines Lungenödems.
-
Übelkeit.
-
Kopfschmerz.
-
Tremor.
-
Palpitation.
-
Innere Unruhe und Schlaflosigkeit.
-
Hyperglykämie und Hyperkaliämie.
-
Fetale Tachykardie und Einschränkung der Herzfrequenzvariabilität.
-
Keine teratogenen Effekte bekannt.
Betasympathomimetika haben ein ungünstiges Nebenwirkungsprofil und sind deshalb, wenn überhaupt, nur als Bolustokolyse zu verwenden.
-
Initial: Bolus von 6,75 mg über 1 Min. langsam i. v.
-
Aufsättigungsdosis: 18 mg/h über 3 h 300 g/Min.
-
Erhaltungsdosis: 6 mg/h über 15–45 h 100 g/Min.
-
Kopfschmerz, Übelkeit und Schwindel, meist bei zu schneller Applikation.
-
Keine fetalen Nebenwirkungen bekannt.
-
Keine teratogenen Effekte bekannt.
Atosiban hat ein günstiges Nebenwirkungsprofil bei nachgewiesener tokolytischer Effektivität, verursacht aber hohe Kosten.
-
Initial: Nifedipin 10 mg alle 20 Min. p. o. bis zu 4.
-
Erhaltungsdosis:
–
Nifedipin 20 mg alle 4–8 h p. o.
–
Nifedipin retard 30/60 2–3/d.
–
Max. TD 150 mg.
-
Bekannte Überempfindlichkeit gegen das Medikament.
-
Vorsicht bei Schwangeren mit linksventrikulärer Dysfunktion und kongestiven Herzerkrankungen (relative Kontraindikation).
-
Gleichzeitige Magnesiumtherapie, da synergistische Effekte zur Atemlähmung führen können.
-
Periphere Vasodilatation mit Übelkeit, Flush, Kopfschmerz und Palpitationen.
-
Keine fetalen Nebenwirkungen in der genannten Dosierung bekannt.
-
Keine teratogenen Effekte bekannt.
Kalziumantagonisten sind nicht zur Behandlung der vorzeitigen Wehentätigkeit zugelassen, sodass eine Behandlung nur als Off-label use durchgeführt werden kann.
-
Initial: 1 Nitroglycerin-Pflaster 10 mg.
-
Steigerung auf 2 Pflaster bei Notwendigkeit.
-
Anwendung:
–
Bevorzugte Klebestellen: Abdomen, Oberschenkel.
–
Pflasterwechsel alle 24 h.
–
Bei Wehenfreiheit unter Dosisreduktion ausschleichen.
-
Bekannte Überempfindlichkeit gegen das Medikament.
-
Hypotonie und orthostatische Dysregulation.
-
Anamnese für Migräne oder Kopfschmerzen.
-
Nitrat-Kopfschmerz zu Therapiebeginn häufig.
-
Selten Muskel- und Gelenkbeschwerden (Muskelkater).
-
Hautrötungen an der Pflasterklebestelle.
-
Transiente Hypotonie und orthostatische Dysregulation.
-
Keine fetalen Nebenwirkungen bekannt.
-
Keine teratogenen Effekte bekannt.
NO-Donoren sind nicht zur Behandlung der vorzeitigen Wehentätigkeit zugelassen, sodass eine Behandlung nur als Off-label use durchgeführt werden kann.
-
Initial: 50–100 mg Indometacin rektal oder p. o.
-
Erhaltungsdosis: 25–50 mg alle 4–8 h bis max. 48 h.
-
Gastrointestinale Ulzera.
-
Asthma.
-
Koronarerkrankungen.
-
Fetale Nieren-/Herzanomalie.
-
Oligohydramnion.
-
Schwangerschaftsalter > 32. SSW.
-
Maternal: Nausea, Erbrechen, Schwindel.
-
Fetal:
–
Oligohydramnion.
–
Vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus.
Prostaglandinsynthesehemmer sind nicht zur Behandlung der vorzeitigen Wehentätigkeit zugelassen, sodass eine Behandlung nur als Off-label use durchgeführt werden kann.
Induktion der fetalen Reife
Komplikationen durch Organunreife
Ist eine Frühgeburt nicht aufzuhalten oder aus medizinischen Gründen induziert, muss mit durch die Organunreife bedingten neonatalen Komplikationen gerechnet werden:
Neonatales Atemnotsyndrom (ANS).
Intraventrikuläre Hirnblutungen (IVH).
Nekrotisierende Enterokolitis (NEC).
Neonatales Atemnotsyndrom
Bei drohender Frühgeburt ist deshalb eine Induktion der fetalen Lungenreife obligatorisch und muss auch bei fortgeschrittenem Befund versucht werden.
Induktion der Lungenreifung
LungenreifeinduktionTransplazentar wirksame Glukokortikoide können die Surfactantsynthese antenatal aktivieren und gleichzeitig zu einer akzelerierten Reifung des Bronchialbaums und des Alveolarepithels führen.
Medikament: Betamethason:zur LungenreifungBetamethason und Dexamethason:zur LungenreifungDexamethason (geringer in der Plazenta metabolisierte Glukokortikoide).
Indikationen:
Drohende Frühgeburt zwischen 24+0 und 34+0 SSW.
Auch bei vorzeitigem Blasensprung < 34. SSW.
Auch vor 24+0 SSW (ab 23+0 SSW) ist eine Reduktion von schweren Hirnblutungen und neonataler Mortalität belegt [Abbasi 2010].
Nach der 34+0 SSW ist die physiologische Lungenreifung weitgehend abgeschlossen.
Dosierung:
Betamethason 2 12 mg i. m. im Abstand von 24 h (im Notfall im Abstand von 12 h).
Dexamethason 4 6 mg i. m. im Abstand von je 12 h.
Nebenwirkungen:
Verminderung der fetalen Herzfrequenzvariabilität und Akzelerationsverlust.
Nachlassende Kindsbewegungen über mehrere Stunden.
Bei wiederholter Gabe fetale Wachstumsverminderung (v. a. Kopfumfang).
Hemmung der fetalen NNR-Aktivität bis zu 48 Std., bei wiederholter Gabe auch länger.
Störung der maternalen Glukosetoleranz, evtl. Dekompensation eines Gestationsdiabetes, vorübergehende Dosiserhöhung bei Insulintherapie notwendig.
Die akuten Effekte auf die fetale Aktivität und Herzfrequenzmuster bei der Beurteilung suspekter CTG-Ableitungen berücksichtigen, um nicht aufgrund einer vermuteten fetalen Gefahrensituation schwangerschaftsbeendigende Maßnahmen vorzeitig zu indizieren.
Schilddrüsenhormone und Ambroxol zur Lungenreifeinduktion
Eine Wirksamkeit der ebenfalls zur Lungenreifeinduktion eingesetzten Schilddrüsenhormone (TRH) und von Ambroxol konnte dagegen nicht nachgewiesen werden, sodass deren Einsatz nicht empfohlen wird.
Intraventrikuläre Blutungen (IVH)
Verhinderungen von perinatalen Infektionen.
Schonende Entbindungsverfahren (25).
Glukokortikoidgabe präpartal im Zusammenhang mit der Lungenreifeinduktion.
Nekrotisierende Enterokolitis (NEC)
Glukokortikoidprophylaxe wie zur Lungenreifeinduktion.
Antibiotikaprophylaxe [Crowley 2004].
Antibiose bei vorzeitigen Wehen
Eine generelle Antibiotikaprophylaxe bei drohender Frühgeburt ist nicht zu empfehlen, da eine Cochrane-Metaanalyse zwar die Reduktion von maternalen Infektionen und neonataler NEC, jedoch auch eine höhere perinatale Mortalität zeigte.
-
Nachgewiesene bakterielle Vaginose.
-
Systemische Infektionen, v. a. Harnwegsinfektionen.
-
Asymptomatische Bakteriurien.
Erythromycin 4 500 mg/d p. o.
Amoxicillin + Clavulansäure 2 1 Drg./d p. o.
Ampicillin 3 2 g/d i. v.
Tipps für die Praxis
Erythromycin nur oral verabreichen, da die parenterale Applikation meist schlecht toleriert wird.
Cephalosporine haben i. d. R. eine Enterokokken-Lücke und sind daher nur in Kombination mit Metronidazol 2 0,5 g/d für die Primärtherapie geeignet.
Antibiotika sind keine Tokolytika und können die Schwangerschaft nicht verlängern.
21.1.9
Komplikationen
Die schwerwiegendste Komplikation ist die nicht aufzuhaltende Frühgeburt.
Lungenödem bei der Kombination von Betamimetika und Glukokortikoiden.
Atemdepression und Reflexverlust bei hochdosierter Magnesiumsulfattherapie.
Entgleisung des Glukosestoffwechsels bei Betamimetikatherapie und Lungenreifeinduktion mit Glukokortikoiden.
Schwere Tachykardie und Stenokardie bis zu Myokardschädigungen bei höher dosierter Betamimetikagabe.
Neonatale Hypotonie und Atemdepression unter hochdosierter Magnesiumsulfattherapie.
Vorzeitiger Verschluss der Ductus arteriosus durch Prostaglandinsynthesehemmer, Risiko steigt nach der 32. SSW. Folge ist eine pulmonale Hypertension mit nachfolgender fetaler Herzinsuffizienz.
Hemmung der fetalen Nierenfunktion durch Prostaglandinsynthesehemmer mit daraus folgendem Oligohydramion. Bei unkontrollierter Einnahme > 48 Std. sind bleibende Nierenschädigungen mit Anurie und Dialysenotwendigkeit beschrieben.
21.1.10
Evidenzbasierte Medizin bei Tokolyse/Leitlinien
21.1.11
Forensische Gesichtspunkte
Literatur
Abbasi et al., 2010
ACOG Committee Opinion No. 291 Use of progesterone to reduce preterm birth, 2003
Ancel and Breart, 2000
Anotayanonth et al., 2004
Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004352. DOI: 10.1002/14651858.CD004352.pub2Challis, 2000
Conde-Agudelo et al., 2011
Crowley, 2004
Crowther et al., 2004
da Fonseca EB, 2003
da Fonseca, et al, 2009
Dodd et al., 2008
Doyle et al., 2009
Duckitt and Thornton, 2004
Fisk, 2003
Fox and Chervenak, 2008
Gyetvai et al., 1999
Hoesli et al., 2003a
Hoesli et al., 2003b
King et al., 2005
King et al., 2004
Loe et al., 2005
Papiernik, 1993
Schleußner and Seewald H-, 2001
Schneider, 2000
Smith et al., 2010
Thinkhamrop et al., 2004
Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen. Bundesanzeiger, 2009
Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen. Bundesanzeiger 2009; S. 4.450. www.g-ba.de/downloads/62-492-404/2009-08-20-VB-NICU.pdfInternet
www,
www.awmf-online.de015/25) Medikamentöse
(015/25) Medikamentöse Behandlung der drohenden Frühgeburt/019) Frühgeburt an der Grenze der Lebensfähigkeit des Kindes,
(024/019) Frühgeburt an der Grenze der Lebensfähigkeit des Kindescochrane.org
www2.cochrane.org/reviews/en/subtopics/87.htmlMetaanalysen in Englisch,
Metaanalysen in Englischwww,
www.dggg.deZerklage, totaler Muttermundverschluss
MuttermundverschlussJörg M. Giffei
Ziel
Verhinderung aufsteigender Infektionen als Ursache für vorzeitige Wehen und konsekutives Abort- bzw. Frühgeburtsgeschehen durch Formierung einer Gewebebarriere zwischen Vagina und Fruchthöhle.
21.2.1
Definition
Schmerzlose Verkürzung und Eröffnung der Zervix zwischen 14 und 28 SSW ohne Nachweis von Kontraktionen oder Infektion.
Es fehlen spezifische Tests oder Kriterien für eine zuverlässige Diagnose.
DD: Vor allem die Abgrenzung zur progressiven Zervixeröffnung durch vorzeitige Wehen oder Infektion ist problematisch.
21.2.2
Epidemiologie und Ätiologie
Aufsteigende Infektionen (21.1).
Genetisch bedingte Bindegewebsveränderungen.
Z. n. Zervixrissen.
Z. n. mehrmaligen Kürettagen.
21.2.3
Diagnostik
-
Palpationsuntersuchung.
-
Bestimmung des Bishop-Scores (24.3).
-
Sonografische Zervixlängenmessung.
21.2.4
Therapie
Zerklage
Studienlage
Trotz zahlreicher retrospektiver, epidemiologischer und auch prospektiv-randomisierter Studien gibt es keine einheitlichen Empfehlungen für den Einsatz der Zerklage.
Z. n. einmaligem Spätabort.
Z. n. Konisation.
Placenta praevia (16.5).
Mehrlingsschwangerschaft (20).
Uterine Blutungen (15).
Blasensprung.
Wehentätigkeit.
Amnioninfektion.
Sonografie: Zervixlängenmessung, Trichterbildung.
Ausschluss fetaler Fehlbildungen (12 und 131213).
Infektionsdiagnostik: Zervixabstrich, Blutbild, CRP (18).
Ggf. antibiotische Therapie (4.6.2).
Shirodkar (Abb. 21.4):
–
Hintere und vordere Kolpotomie in der Umschlagfalte.
–
Abpräparation der Blase von der vorderen Zervixwand.
–
Mersilene-Band von 11 Uhr nach 6 Uhr und von dort submukös nach 1 Uhr platzieren und verknoten.
–
Verschluss der Kolpotomien mit resorbierbarem Faden.
–
Vorteil dieser aufwendigeren Methode: Lage des Fadens in Höhe des inneren Muttermundes.
McDonald (Abb. 21.5):
–
Mersilene-Band wird in Höhe der vaginalen Umschlagfalte durch mehrfachen Einstich in die äußeren Schichten um die Zervix herumgeführt und vorne verknotet.
–
Wegen der einfachen Durchführung gilt dieses Verfahren auch in zahlreichen angegebenen Modifikationen als Methode der Wahl.
Amnioninfektion.
Auslösung vorzeitiger Wehen.
Vorzeitiger Blasensprung und Zervixläsion.
Fisteln: zerviko-vaginal, vesiko-vaginal.
Funktionelle Störungen wie zervikale Dystokien.
Notfallzerklage
Zervikalkanal mehr als 1 cm (fingerdurchgängig) eröffnet.
Fruchtblase im Zervikalkanal bei Spekulumeinstellung sichtbar.
Fruchtblasenprolaps in die Scheide.
Zur Vorbereitung der OP keine jodhaltigen Desinfektionsmittel verwenden Jod devitalisiert die Eihaut und führt daher vermehrt zum Blasensprung im Verlauf.
I. v. Wehenhemmung.
Kopftieflage.
Zervix mit zwei Fensterklemmen fassen und nach unten ziehen.
Zurückdrängen der prolabierten Fruchtblase mit feuchtem oder kondombewehrtem Tupfer: Gelingt i. d. R. problemlos, das schrittweise Herausziehen des Tupfers beim Knoten der Zerklage macht jedoch häufig erhebliche Schwierigkeiten.
Kainer gibt eine sehr wirkungsvolle und einfache Methode zum schonenden Hochschieben der Fruchtblase unter Benutzung eines Fooley-Ballonkatheters Ch. 14 an: Die Spitze des Katheters wird über dem Ballon abgeschnitten. Mit dem mit ca. 10 ml gefüllten Ballon wird die Fruchtblase reponiert und dann der im Zervikalkanal gelegene Ballon auf 40 ml aufgefüllt. Nach Anlage des Zerklagefadens wird beim Zuziehen des Knotens der Ballon langsam entleert und der
Katheter kann leicht entfernt werden ohne Gefahr eines Re-Prolapses der Fruchtblase.
Technik: McDonald oder vereinfachte Form der Shirodkar-Technik ohne Kolpotomien.
!
Die Methode verwenden, mit der der Operateur die größte Erfahrung hat.
Beidseits mit großer stumpfer Nadel (2 BP-1) versehenes 5-mm-Mersilene-Band (Ethicon RS 21).
Unter Zug an der Zervix mit den Fensterklemmen die stumpfe Nadel in die Umschlagfalte bei 6 Uhr einstechen.
Die konvexe Seite der Nadel zur Zervix zeigend, kann die Nadelspitze gut beim submukösen Vorschieben über 3 Uhr kontrolliert werden. Der Ausstich erfolgt bei 1 Uhr.
Anschließend die zweite Nadel vom gleichen Einstich bei 6 über 9 Uhr bis zum Ausstich bei 11 Uhr führen.
Knoten bei 12 Uhr unter weiterhin leichtem Zug an den Fensterklemmen und langsamer Entleerung des Katheterballons.
Zum leichteren Auffinden die Enden des Bandes lang abschneiden.
Totaler Muttermundverschluss (TMV) nach Saling
Studienlage
Es fehlen prospektiv randomisierte Studien als wissenschaftlicher Beweis für den Nutzen der Methode.
Saling und Mitarbeiter haben den Ausgang der Schwangerschaften mit TMV retrospektiv mit dem anamnestisch erhobenen Ausgang der vorherigen Schwangerschaften dieser Patientinnen verglichen:
Von 490 vorherigen Schwangerschaften – davon 54 mit Zerklage – endeten 18 % erfolgreich mit überlebendem Kind.
Von 117 Schwangerschaften mit präventivem TMV endeten 83 % erfolgreich.
Eine Zusammenfassung der Ergebnisse mehrerer Kliniken ergab ähnliche Erfolgsraten.
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Spätaborte oder:
Sehr frühe Frühgeburten mit Nachweis einer Infektion.
Uterine Blutungen.
Blasensprung.
Bereits eröffneter Zervikalkanal mit Infektion.
Sonografie:
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Zervixdarstellung und -messung.
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Ausschluss grober Fehlbildungen (12 und 131213).
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Evtl. Erst-Trimester-Screening.
Infektionsdiagnostik:
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Bakteriologischer Zervixabstrich, Blutbild und CRP.
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Bei positivem Abstrichbefund präoperative Antibiotikatherapie nach Antibiogramm.
Antibiotikaprophylaxe: Da in einigen Fällen eine bereits vorhandene Keimbesiedlung durch den Zervixabstrich nicht entdeckt wurde, führen wir auch bei negativem Abstrich generell eine perioperative Antibiotikaprophylaxe durch.
Scheidenspülung: Wie ursprünglich von Saling angegeben, führen wir für 24 Stunden vor bis 24 Stunden nach dem Eingriff die kontinuierliche Spülung der Vagina über einen Katheter mit 0,05 %iger Hexetidin-Lösung durch, um für die OP ein weitgehend keimfreies Milieu zu erreichen.
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Schlingeninstrument zur Blutdrosselung und Abdichtung der Zervix nach kranial: Zur Blutstillung während der OP an der stark durchbluteten Portio hat Saling eine bequem zu handhabende Drahtschlinge entwickelt (erhältlich bei der FAROMED GmbH Medizintechnik, Berlin; E-Mail: info@faromed.de).
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Schleifgerät zur Desepithelialisierung der Portio und des distalen Zervikalkanals: Wir verwenden weiterhin die einfache Messingschleifbürste mit 1 cm Durchmesser, allerdings nicht mehr mit batteriegetriebener sterilisierbarer Welle, sondern mit Antrieb über die im OP vorhandene druckluftbetriebene Bohrmaschine der Unfallchirurgen. Im Handel erhältlich ist ein fußgesteuertes Schleifgerät mit diversen Schleifköpfen: Microlan GA 501, Firma Aesculap, Tuttlingen.
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Einstellung der Portio mit Spekula Zervix möglichst hoch bei 3 und bei 9 Uhr mit abgewinkelten Kugelzangen fassen.
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Drosselungsschlinge oberhalb der Kugelzangen anlegen und zuziehen. Der Führungsstab soll nach Zuziehen der Schlinge hinten liegen. Ein komfortableres Handling bietet das Modell mit abgewinkeltem Führungsrohr.
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Mit dem Skalpell zirkuläre Inzision mit einem Radius von ca. 1 cm um den äußeren Muttermund. Die Schnittführung entspricht in etwa der einer Konisation. Wir präparieren zirkulär einen 2–3 mm breiten Streifen Epithel am inneren Inzisionsrand mit dem Skalpell ab, um außen eine saubere Schnittkante nach dem Schleifprozess für die abschließende Adaptation zu erhalten.
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Vollständige Abtragung des Epithels von Portio und distalem Zervikalkanal mit dem Schleifgerät.
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Eine versehentliche Verletzung der Fruchtblase durch das Schleifgerät wird durch Abdichtung des proximalen Zervikalkanals durch die Drosselungsschlinge verhindert.
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Nach sorgfältiger Säuberung von allen Schleifresten 2–3 zirkuläre endozervikale Nähte anlegen, die erste so hoch wie möglich.
Schwache Nadeln oder Nadeln mit Öhr können hierbei leicht abgebrochen werden. Wir verwenden daher wegen der bruchsicheren starken Nadel Vicryl 0 mit der Nadel UR-6.
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Anschließend querer Verschluss der Portio mit zwei Nahtreihen (Abb. 21.6):
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Die 1. adaptiert den desepithelialisierten Bereich mit versenkten Einzelknopfnähten. Nach Anlage dieser ersten Nahtreihe die Drosselungsschlinge lockern, um noch vorhandene Blutungen aufzuzeigen und ggf. mit zusätzlichen Nähten zu stillen.
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Die 2. ebenfalls durchgreifend ausführen adaptieren der vorderen und hinteren Muttermundlippe an der Schnittkante der zirkulären Inzision.
Nach Beendigung der Antibiosebehandlung mit Döderlein-Präparat Aufbau einer normalen Scheidenflora.
Vaginalsonografischer Ausschluss von Hämatomen.
Häufigste Komplikation: Auftreten von subjektiv angegebenen uterinen Kontraktionen, die wegen der frühen SSW selten durch Tokogramm (6.1) objektivierbar sind. Wir behandeln mit Magnesium oder evtl. oraler und in seltenen Fällen auch i. v. Tokolyse (21.1.8).
Rekanalisation des Zervikalkanals:
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In etwa 10 %, zumeist im Verlauf eines Abortgeschehens.
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Nicht im Abort endende Rekanalisationen entstehen wahrscheinlich durch Schleimproduktion zervikaler Drüsen, die den Abheilungsprozess stellenweise verhindern. Bei sorgfältiger wiederholter Infektionsdiagnostik und entsprechender Therapie nehmen diese Fälle einen guten Verlauf.
Hämatome und Empyeme: Im größeren Kollektiv trat diese schwere Frühkomplikation in 3,4 % innerhalb der 1. postoperativen Woche auf.
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Leitsymptom: starke Schmerzen.
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Nachweis eines raumfordernden Prozesses oberhalb der Naht durch Sonografie.
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TMV-Naht umgehend eröffnen.
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Ungeklärt bleibt oft, ob das Hämatom durch mangelhafte Blutstillung durch die zervikalen Nähte oder durch andere uterine Ursachen wie z. B. eine Plazentalösung entstanden ist.
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Zu 50 % wurden diese Fälle als Empyeme beschrieben. Hierbei handelt es sich wahrscheinlich um infizierte Hämatome.
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Auch die generelle perioperative Antibiotikaprophylaxe kann einen derartig ungünstigen Verlauf nicht sicher ausschließen.
21.2.5
Maßnahmen zur Entbindung und postpartale Abheilung
Unblutige Zerklage – Arabin-Pessar
Studienlage
Eine Studie von 1986 zeigt in Gegenüberstellung zur Zerklage eine vergleichbare Wirksamkeit. Die Wirksamkeit der Methode konnte jedoch nicht in großen prospektiven Studien belegt werden.
Bei unstillbarer vorzeitiger Wehentätigkeit muss das Pessar ebenso entfernt werden wie eine Zerklage:
Bei der Zerklage muss andernfalls mit erheblichen Läsionen der Zervix gerechnet werden.
Beim Pessar wurde eine vollständige Amputation der Portio vaginalis beschrieben.
Literatur
Althuisius et al., 2000
Förster et al., 1986
Hägele et al., 1985
Jongen and van Roosmalen, 1997
Kilavuz Ö, 2006
Lesser et al., 1998
McDonald, 1957
Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1993
Quaas et al., 1990
Rust et al., 2000
Saling, 1981
Saling and Lescinski, 1989
Saling and Schumacher, 1996
Shirodkar, 1955
Vetter and Kilavuz Ö, 2001