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MedizinweltKlinikleitfadenFARZT GeburtsmedizinBuchkapitelFrühgeburtlichkeit und Zerklage

B978-3-437-23751-5.10021-4

10.1016/B978-3-437-23751-5.10021-4

978-3-437-23751-5

Elsevier GmbH

Ätiologie der Frühgeburtlichkeit:ÄtiologieFrühgeburtlichkeit [nach Schneider 2000] [A300–157]

Pathomechanismen der Frühgeburt [nach Schleußner und Seewald 2001] [A300–157]

Veränderung der Zervixlänge während der Schwangerschaft bei Einlingsschwangerschaften [nach Hoesli 2003a] [A300–157]

Zerklage nach Shirodkar [A300–157]

Zerklage nach McDonald [A300–157]

a–d: Nahttechnik beim totalen Muttermundverschluss (TMV) [A300–157]

Bishop-ScoreBishop-Score

Tab. 21.1
Zervix Punkte
0 1 2 3
Weite in cm 0 1–2 3–4 > 4
Zervixverkürzung Keine Um 50 % Um 60–70 % > 80 %
Höhenstand des vorangehenden Teils Über BE O-Ebene U-I-Ebene I-Ebene und tiefer
Konsistenz Derb Mittel Weich –
Position Sakral Medio-sakral Zentriert –

BE Beckeneingangsebene, O obere Schoßfugenrand-Ebene, U untere Schoßfugenrand-Ebene, I Interspinalebene

Stufenkonzept der perinatologischen Betreuung des GBA [GBA 2009]

Tab. 21.2
Perinatalzentrum LEVEL I Perinatalzentrum LEVEL II Perinatologischer Schwerpunkt
Reifealter/Gewicht < 1.250 g und/oder< 29+0 SSW 1.250–1.499 g und/oder29+1 bis 32+0 SSW 1.500 g und/oder32+1 bis 36+0 SSW
Mehrlinge Drillinge < 33+0 SSWund Mehrlinge > 3 Zwillinge 29+1 bis 33+0 SSW
Fetale und mütterliche Erkrankungen

  • •

    Alle pränatal diagnostizierten Erkrankungen, bei denen eine unmittelbare Notfallversorgung des Neugeborenen erforderlich ist

  • •

    Erkrankungen der Mutter mit fetaler Gefährdung (z. B. PKU, HIV, Hypo-/Hyperthyreose, Z. n. Transplantation, Autoimmunopathie)

  • •

    Fetale Fehlbildungen

  • •

    Schwere schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen

  • •

    Insulinpflichtige diabetische Stoffwechselstörung mit fetaler Gefährdung

  • •

    Wachstumsretardierung < 3. Perzentile bei Präeklampsie, Gestose, HELLP-Syndrom

 Fetale Wachstumsretardierung

Frühgeburtlichkeit und Zerklage

Jörg M. Giffei

Ekkehard Schleußner

  • 21.1

    Frühgeburtlichkeit Ekkehard Schleußner812

    • 21.1.1

      Definition812

    • 21.1.2

      Epidemiologie812

    • 21.1.3

      Ätiologie812

    • 21.1.4

      Pathophysiologie der vorzeitigen Wehen813

    • 21.1.5

      Prävention und Prophylaxe814

    • 21.1.6

      Klinische Leitsymptome815

    • 21.1.7

      Diagnostik815

    • 21.1.8

      Therapie819

    • 21.1.9

      Komplikationen827

    • 21.1.10

      Evidenzbasierte Medizin bei Tokolyse/Leitlinien828

    • 21.1.11

      Forensische Gesichtspunkte828

  • 21.2

    Zerklage, totaler Muttermundverschluss Jörg M. Giffei830

    • 21.2.1

      Definition831

    • 21.2.2

      Epidemiologie und Ätiologie831

    • 21.2.3

      Diagnostik831

    • 21.2.4

      Therapie831

    • 21.2.5

      Maßnahmen zur Entbindung und postpartale Abheilung836

Frühgeburtlichkeit

ZerklageFrühgeburtlichkeit Ekkehard Schleußner

21.1.1

Definition

Frühgeburt: Geburt vor vollendeter 37. SSW ( 37+0 SSW; 259 Tage nach der letzten Menstruation).

  • Nach WHO-Definition gilt als Geburt die komplette Ausstoßung oder Extraktion eines Fetus mit 500 g oder 25 cm.

  • Nach deutschem Recht gilt jede Geburt bei mind. einem Lebenszeichen auch bei < 500 g als Frühgeburt.

21.1.2

Epidemiologie

Häufigkeit Abhängig von sozialen und ethnischen Faktoren.

  • Frühgeburtenrate bei Afroamerikanerinnen doppelt so hoch wie bei US-Amerikanerinnen kaukasischer Herkunft.

  • Niedrige Schulbildung erhöht Odds Ratio für eine Frühgeburt < 32. SSW auf 2,1.

  • Arbeitslose Multigravida haben eine 2,15-fach höheres Frühgeburtsrisiko als Akademikerinnen.

  • Relatives Risiko von 1,87 für eine Frühgeburt < 32. SSW von Alleinstehenden im Vergleich zu verheirateten Schwangeren [Ancel und Breart 2000].

Inzidenz

  • In Westeuropa ca. 7 %.

  • Trotz aller Fortschritte in der Perinatologie hat die Inzidenz der Frühgeburtlichkeit in den Industriestaaten in den letzten 20 Jahren nicht abgenommen und ist eher im Steigen begriffen.

  • Vor allem steigt der Anteil der sehr kleinen Frühgeborenen < 1.000 g und hat sich zwischen 1990 und 2000 in der Hessischen Perinatalerhebung verdoppelt (2,7 auf 5,7/1.000 Lebendgeborene).

  • Für die Zunahme der Inzidenz haben die erhöhte Mehrlingsrate als Folge der assistierten Reproduktionsmedizin und die Zunahme von Schwangeren über 35 Jahre eine wesentliche Bedeutung.

21.1.3

Ätiologie

Frühgeburtlichkeit wird durch eine Reihe verschiedener Prozesse ausgelöst (Abb. 21.1).

  • Vorzeitige Wehentätigkeit stellt das klinische Leitsymptom dar, ist jedoch nur bei allein für eine Frühgeburt verantwortlich.

  • In ca. 10 % spielt ein früher vorzeitiger Blasensprung die zentrale Rolle (22).

  • In > 50 % wird jedoch die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft durch maternale oder fetale Pathologien indiziert [Schneider 2000]. Häufigste Ursachen:

    • –

      Infektionen.

    • –

      Plazentationsstörungen.

    • –

      Primäre Erkrankungen des Fetus.

    • –

      Uterine Pathologien.

Risikofaktoren:

  • Belastete geburtshilfliche Anamnese (vorangegangene Frühgeburten oder Spätaborte).

  • Ungünstige sozioökonomische Lebensbedingungen und andere Sozialfaktoren: Niedrige Schulbildung und Ausbildung, Berufstätigkeit oder Familienstand (alleinstehend).

21.1.4

Pathophysiologie der vorzeitigen Wehen

Wehen:vorzeitige Vorzeitige Wehen sind das Ergebnis einer erhöhten Empfindlichkeit des Myometriums auf Stimulation. Die myometrale Ansprechbarkeit auf kontraktile Reize steigt im Schwangerschaftsverlauf an und ist bei vorzeitiger Wehentätigkeit unphysiologisch aktiviert. Dabei sind die kontraktionsfördernden Mechanismen des Wechselspiels zwischen den Eihäuten, der Dezidua und dem Myometrium ähnlich denen bei Wehen am Termin, die auslösenden Regulationsprinzipien aber different (Abb. 21.2):

  • Lokale oder systemische Infektionen sind die häufigsten Auslöser regen sowohl direkt die Prostaglandinsynthese in Dezidua und Eihäuten an als auch über die Aktivierung immunkompetenter Zellen zytokinvermittelt die Prostaglandin- und Kollagenaseproduktion.

  • Durch chronische maternale (physische oder psychische Belastung) oder fetale Stresssituationen (chronische Mangelversorgung, fetale Infektion u. a.) wird die für die Geburtsauslösung zentrale Regulation der plazentaren Cortico-Releasing-Hormon(CRH)-Synthese vorzeitig aktiviert. CRH aktiviert die Prostaglandinsynthese und hemmt gleichzeitig dessen Abbauenzyme [Challis 2000].

21.1.5

Prävention und Prophylaxe

Da die Therapie der Frühgeburtlichkeit nur eine symptomatische ist, kommt der Prävention der auslösenden Faktoren besondere Bedeutung zu.

Primärprävention
Schwangerenvorsorge:

  • Wissensvermittlung an die Schwangere über physiologische und pathologische Veränderungen während der Schwangerschaft. Dadurch konnte in Frankreich in den 90er Jahren des vorigen Jahrhunderts die Frühgeborenenrate vorübergehend auf 5,4 % gesenkt werden [Papiernik 1993].

  • Lebens- und Arbeitsumstände der Schwangeren erfragen und die Möglichkeiten des Mutterschutzgesetzes (Schonarbeit, Beschäftigungsverbot u. a.) konsequent einsetzen.

  • Über eine gesunde Ernährung und Lebensweise aufklären, da Mangel- oder Fehlernährung wie selbstverständlich Genussgifte nachweislich auch das Frühgeburtsrisiko erhöhen (2.1 und 2.32.12.3).

Prophylaktische Progesteronapplikation in einer Hochrisikopopulation von Schwangeren nach einer Frühgeburt kann ein Rezidiv in der erneuten Schwangerschaft verhindern [Dodd et al. 2008]:

  • Sowohl als intramuskuläre Injektion als auch in der vaginale Applikation zeigt eine Metaanalyse eine effektive Prävention einer Frühgeburt mit Progesteron:bei FrühgeburtlichkeitProgesteron).

  • Praktikabel erscheint die tägliche Verabreichung von 100 mg Progesteron (z. B. Uterogest) vaginal, die die Frühgeburtsrate in einem Hochrisikokollektiv von 18,6 auf 2,7 % senkte [da Fonseca 2003]. Das i. m. injizierbare Progesteron-Depot ist in Deutschland nicht mehr erhältlich. Auch zur Sekundärprävention bei verkürzter Zervix kann Progesteron vaginal das Frühgeburtsrisiko um fast 40 % senken.

  • Bei Mehrlingsschwangerschaften wird kein günstiger Effekt erreicht.

Sekundärprävention Frühzeitige Erfassung von Faktoren, die die Regulation (21.1.3, Abb. 21.2) aktivieren.
Auch wenn sie nicht durch prospektiv-randomisierte Studien evaluiert sind, scheinen folgende Screeningstrategien sinnvoll:

  • Sonografische Messung der Zervixlänge (21.1.6): Eine Länge des geschlossenen Zervikalkanals über 30 mm in der 28. SSW schließt in 97 % eine Frühgeburt vor der 37. SSW aus (hoher negativer Vorhersagewert).

  • Selbstmessung des vaginalen pH-Wertes durch die Schwangere 2/Wo.:

    • –

      Frühere Erkennung von lokalen vaginalen Infektionen (18.5) als eine der häufigsten Frühgeburtsursachen.

    • –

      Bei pH > 4,7 ist unverzüglich der Frauenarzt aufzusuchen, um eine vaginale Dysbiose auszuschließen (21.1.6).

Prophylaktische Zerklage: Obwohl keine randomisierten Studien zur Effektivität einer prophylaktischen Zerklage existieren, ist die Operation in der Praxis etabliert. Eine aktuelle Metaanalyse empfiehlt den Einsatz nur bei Schwangeren mit anamnestisch 3 Spätaborten/Frühgeburten oder bei deutlicher Zervixverkürzung im Vaginalultraschall. Kein Nutzen wird bei Zwillingsschwangerschaften gefunden [Fox und Chervenak 2008].

21.1.6

Klinische Leitsymptome

Das Leitsymptom der drohenden Frühgeburt:drohendeFrühgeburt ist die vorzeitige, regelmäßige und schmerzhafte Wehentätigkeit. Keine vorzeitigen Wehen in diesem Sinne sind Kontraktionen, die ausschließlich während eines Wehenmonitorings festgestellt wurden und keine Verkürzung der Zervix bewirkten.
Häufig schildern jedoch die Schwangeren menstruationsartiges Ziehen inguinal und vom Rücken her, was Ausdruck einer lokalen Aktivierung der Prostaglandinsynthese durch Infektionen sein kann.
Eine Zervixinsuffizienz kann sich auch ohne spürbare Kontraktionen oder andere klinische Beschwerden entwickeln.
Eine lokale Infektion äußert sich nur selten in vermehrtem oder verändertem vaginalem Ausfluss.

21.1.7

Diagnostik

Die Kontroversen über den Nutzen einer Tokolyse zur Schwangerschaftsverlängerung beruhen zu einem erheblichen Teil auf einer unklaren Indikationsstellung, welche Patientin denn wirklich einer Therapie bedarf. Nur mittels eines strukturierten diagnostischen Vorgehens kann eine Übertherapie vermieden werden.

Diagnostische Strategie
Aus der dargestellten Ätiopathogenese ergeben sich folgende Risikogruppen von Schwangeren mit einem hohen Frühgeburtsrisiko:

  • Frühgeburt oder Spätabort in vorangehender Schwangerschaft.

  • Mehrlingsgravidität.

  • Bekannte uterine Fehlbildung oder Uterus myomatosus.

  • Alter der Schwangeren < 18 Jahre und > 35 Jahre.

  • Sozialstatus (alleinerziehend, physisch oder psychisch belastende Berufstätigkeit).

Bei diesen Risikoschwangeren empfiehlt es sich, v. a. die unter 21.1.4 dargestellten Präventionsmaßnahmen anzuwenden.

  • Eine routinemäßige CTG-Ableitung in der Schwangerenvorsorge hat keine prädiktive Wertigkeit.

  • Bei sonografisch festgestellter Zervixverkürzung, subjektiven Beschwerden oder regelmäßigen Kontraktionen stellt die Tokometrie jedoch die Methode der Wahl zur Objektivierung einer vorzeitigen Wehentätigkeit dar.

Aufnahmeuntersuchung
Ablauf
Bei Schwangeren mit subjektiv spürbarer vorzeitiger Wehentätigkeit folgende 4 Untersuchungen durchführen:

  • 1.CTG:

    • –

      Objektivierung der uterinen Kontraktionen.

    • –

      Beurteilung des aktuellen fetalen Zustands.

  • 2.Vaginale Untersuchung:

    • –

      Entnahme eines mikrobiologischen Zervixabstrichs.

    • –

      Bestimmung des vaginalen pH-Wertes.

    • –

      Durchführung des zervikalen Fibronektintests (s. u.).

    • –

      Palpatorische Zervixbeurteilung (Bishop-Score, Tab. 12.1).

  • 3.Vaginalsonografische Zervixlängenmessung.

  • 4.Abdominale Sonografie (falls nicht zeitnah vorher erhoben) zur Erfassung von:

    • –

      Fruchtwassermenge (Oligo-/Polyhydramnion).

    • –

      Uterusanomalien.

    • –

      Fetaler Wachstumsentwicklung (asymmetrische Retardierung?).

    • –

      Dopplerflowmessung der utero-plazentaren und fetalen Gefäße bei V. a. Plazentainsuffizienz.

Wehenmonitoring
Wehenmonitoring:bei FrühgeburtlichkeitDie etablierte Methode zur Objektivierung uteriner Kontraktionen ist die Messung der Änderung der Bauchdeckenwandspannung mittels eines auf die Bauchdecke aufgesetzten Druckwandlers ( indirekte Messung).

  • Einflussfaktoren auf die Messung: Bauchdeckendicke, Anpressdruck, Schwangerschaftsalter usw. in der Praxis immer das subjektive Erleben der Schwangeren mit berücksichtigen.

  • !

    Es ist nicht möglich, aus der Häufigkeit, Größe oder Form aufgezeichneter Kontraktionen auf deren Zervixwirksamkeit zu schließen.

Ein völlig kontraktionsfreier Uterus ist unphysiologisch, sodass in jedem Schwangerschaftsalter vereinzelt Kontraktionen aufgezeichnet werden. Die physiologische Wehenhäufigkeit nimmt mit zunehmendem Schwangerschaftsalter zu.

Wehenhäufigkeit – Faustregel

Ab 30. SSW sind 1–2 Wehen/h unbedenklich.

Fibronektin-Bestimmung
Fibronektin:bei FrühgeburtlichkeitBestandteil der extrazellulären Matrix der choriodezidualen Grenzzone, nur bei Veränderungen im Zusammenhang mit einer Muttermundsreifung im Zervikalsekret nachweisbar. In der Praxis wird ein qualitativer Test verwendet, wobei auf eine ausreichend lange Dauer der Probenentnahme aus dem Zervikalkanal oder Portiooberfläche zu achten ist (in Abhängigkeit vom Testkit mind. 10 s).

  • Geringer positiver, aber hoher negativer Vorhersagewert des Fibronektintests.

  • Bei negativem Testergebnis kann auf unnötige Interventionen verzichtet werden.

IGF-BP3-Bestimmung
IGF-BP3:bei FrühgeburtlichkeitBestimmung des phosphorylisierten IGF-BP3, das gleichfalls nur in der choriodezidalen Grenzschicht vorkommt. Die Wertigkeit des Testergebnisses soll dem Fibronektintest adäquat sein.
Zervixbeurteilung

Zentrales Kriterium für die Therapienotwendigkeit vorzeitiger Wehentätigkeit ist deren Zervixwirksamkeit.

Palpation
Durch eine palpatorische Portiobeurteilung kann dies nur wenig sensitiv erfolgen. Vorteil der Palpation ist lediglich die Erfassung einer Auflockerung des Portiogewebes. Es gibt keine einheitlichen Beurteilungskriterien und Dokumentation der Befunde.
Sinnvoll ist die Anwendung des Bishop-Scores (Tab. 21.1).
Vaginalsonografische Zervixlängenmessung
ZervixlängenmessungMethode der Wahl. Entscheidend ist die Länge des geschlossenen Zervixkanals, eine Eröffnung des inneren Muttermundes (innerer Trichter) gilt als zusätzliches Risiko.
Zur exakten Beurteilung folgende Messbedingungen beachten:

  • Vaginalschallkopf darf nicht die Portio berühren.

  • Vordere und hintere Muttermundslippe müssen gleich dick dargestellt werden.

  • Zervikalkanal muss über die ganze Länge dargestellt sein.

  • Messung innerhalb weniger Minuten wiederholen die kürzeste gemessene Zervixlänge ist entscheidend.

  • Ggf. Provokationstest zur Erfassung einer dynamischen Verkürzung (Messung im Stehen, beim Anpressen oder bei Fundusdruck).

Für die Zervixlänge können die Daten von Hoesli et al. [2003a] als Normwerte für Einlingsschwangerschaften in Mitteleuropa gelten (Abb. 21.3).

  • Bedingt durch unterschiedliche Studiendesigns, existieren in der Literatur Grenzwerte für eine klinisch bedeutsame Zervixverkürzung zwischen 25 und 30 mm vor 28. SSW.

  • Gemeinsam ist allen ein hoher negativer Vorhersagewert, während der positive Vorhersagewert gering ist.

  • In eigenen Untersuchungen konnte eine Frühgeburt in einem Niedrigrisikokollektiv bei einem Cut-off von 30 mm in der 28. SSW in 38 % richtig vorhergesagt werden.

Infektionsdiagnostik
Erfassung lokaler oder systemischer Infektionen zur Ätiologieabklärung.

  • Messung des vaginalen pH-Wertes: bakterielle Vaginose (18.2.5) bei pH > 4,5.

  • Nativzytologie: Ein Zervixabstrich erlaubt den Nachweis einer lokalen Infektion, nicht jedoch deren Erreger nur ungezielte Antibiose möglich.

  • Mikrobiologische Abstrichuntersuchung: bei vorzeitiger Wehentätigkeit durch Abstrich aus dem hinteren Scheidengewölbe oder besser direkt aus dem Zervikalkanal die evtl. aszendierenden Keime exakt bestimmen und nach Antibiogramm systemisch behandeln.

  • !

    Sowohl die pH-Messung als auch die Abstrichentnahme sind vor anderen vaginalen Untersuchungen durchzuführen, um die Aussagefähigkeit nicht zu verfälschen.

  • Da auch systemische Infektionen zytokinvermittelt die Regulationskaskade der Geburtsauslösung vorzeitig aktivieren können, ist bei klinischem Verdacht eine Allgemeininfektion abzuklären: Vor allem (u. U. okkulte) Harnwegsinfektionen. Neben einem kleinen BB und CRP i. S. einen Urinstatus und ggf. Urinkultur abnehmen.

Erst nach der exakten Erfassung der Zervixwirksamkeit der vorzeitigen Kontraktionen, einer möglichen vaginalen Infektion und des fetalen Zustands kann über die Notwendigkeit und Strategie einer schwangerschaftsverlängernden Therapie entschieden werden.

21.1.8

Therapie

Therapeutische Strategie
Frühgeburtlichkeit:Therapie

Im Zentrum der nur symptomatischen Therapie steht die Verbesserung der Chancen des Frühgeborenen für ein möglichst komplikationsfreies Überleben. Deshalb können sowohl die Schwangerschaftsverlängerung als auch deren Beendigung in der konkreten klinischen Situation die Therapie der Wahl sein.

Grundsätzlich muss vor 34+0 SSW versucht werden, bei zervixwirksamer Wehentätigkeit die Schwangerschaft um wenigstens 48 Stunden zu verlängern, um eine fetale Lungenreifeinduktion mit Glukokortikoiden zu ermöglichen.
Der Gewinn für den Fetus durch eine Schwangerschaftsverlängerung ist umso größer, je größer dessen Unreife ist. So steigen die Überlebenschancen in der 25. SSW pro Tag um 5 %, in der 28. SSW nur noch um 1 % pro Tag (Abb. 21.5).
Eine Verlegung in ein Perinatalzentrum Level I oder II hat entsprechend dem Stufenkonzept des GBA zu erfolgen (Tab. 21.2).

Therapeutische Maßnahmen bei drohender Frühgeburt

  • Tokolyse.

  • Induktion der fetalen Lungenreife.

  • Antibiose bei lokaler oder systemischer Infektion.

  • Zur körperlichen Entlastung relative Bettruhe und Hospitalisierung.

Tokolyse
Wirkungsweise und Durchführung
TokolyseDie zur Tokolyse verwendeten Medikamente bewirken eine Verminderung der myo-metralen Kontraktionsfähigkeit durch die Verminderung des intrazellulären Kalziumspiegels oder über die intrazelluläre Erhöhung des zyklischen AMP.
Es gibt kein Medikament der 1. Wahl i. S. einer individuellen Therapie ist das für die einzelne Patientin effektivste und v. a. nebenwirkungsärmste Präparat auszuwählen.
Die Dauer einer Tokolyse sollte so kurz wie möglich gehalten und bei erreichter Wehenfreiheit zügig beendet werden (meist nach 48 Stunden). Bei Wehenfreiheit ist
nur in Ausnahmefällen (Placenta-praevia-Blutung, Fruchtblasenprolaps) eine Tokolyse indiziert.
Indikationen

  • I. d. R. ab 24 + 0 SSW bis spätestens 34 + 0 SSW.

  • Spontane vorzeitige Wehentätigkeit.

  • Schmerzhafte, palpable, länger als 30 s dauernde Kontraktionen häufiger als 3 in 30 Min.

  • Funktionelle Zervixlänge (transvaginale Messung) < 25 mm und/oder Muttermundserweiterung.

Kontraindikationen

  • Kindliche Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung.

  • Maternale Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung.

  • Amnioninfektionssyndrom (22.5.2).

  • Nicht überlebensfähige Fehlbildung des Fetus (12 und 131213).

Tokolytika
Betasympathomimetika
TokolytikaBetasympathomimetika:TokolyseWirkprinzip ist die Erhöhung des intrazellulären cAMP durch eine Stimulation des Enzyms Adenylatzyklase, wodurch die myometrane Kontraktionsbereitschaft gehemmt wird.
Medikament: In Deutschland v. a. Fenoterol verwendet. Eine orale Tokolyse mit Betamimetika ist unwirksam und daher obsolet.
Effektivität: In einer Metaanalyse von placebokontrollierten Studien können Betamimetika die Schwangerschaft signifikant um 24 Std., 48 Std. und 7 Tage verlängern, ohne jedoch eine Verbesserung der neonatalen Komplikationsrate zu erreichen [Fisk 2003]. Ein Review der Cochrane Database, aktualisiert 2009, bestätigt diese Ergebnisse [Anotayanonth et al. 2004].
Kontraindikationen:

  • Herzrhythmusstörungen oder Herzerkrankungen.

  • Schlecht eingestellter Diabetes mellitus.

  • Thyreotoxikose.

  • Maternaler Hypertonus.

Dosierung:

  • Kontinuierliche Tokolyse:

    • –

      Initial: 2 g/Min. i. v. als Infusion.

    • –

      Steigerung um 0,8 g alle 20 Min.; max. 4 g/Min.

  • Bolustokolyse:

    • –

      Initial: 3–5 g alle 3 Min. i. v.

    • –

      Bei nachlassenden Wehen: alle 6 Min.

    • –

      Nach 24 h: alle 12 Min.

    • –

      Nach 48 h: alle 24 Min.

    • !

      Bei nicht nachlassenden Wehen: zunächst Bolus erhöhen, danach Intervall verkürzen.

Nebenwirkungen:

  • Maternale Tachykardie bis Stenokardie.

  • In Kombination mit Glukokortikoiden Gefahr eines Lungenödems.

  • Übelkeit.

  • Kopfschmerz.

  • Tremor.

  • Palpitation.

  • Innere Unruhe und Schlaflosigkeit.

  • Hyperglykämie und Hyperkaliämie.

  • Fetale Tachykardie und Einschränkung der Herzfrequenzvariabilität.

  • Keine teratogenen Effekte bekannt.

Betasympathomimetika haben ein ungünstiges Nebenwirkungsprofil und sind deshalb, wenn überhaupt, nur als Bolustokolyse zu verwenden.

Oxytocinantagonisten (Atosiban)
Oxytocinantagonisten:TokolyseAtosiban:TokolyseWirkprinzip ist eine kompetitive Bindung an den Oxytocinrezeptor und damit dessen Hemmung. Nicht über Oxytocinwirkung hervorgerufene Wehen können damit nicht gehemmt werden.
Medikament: Atosiban.
Effektivität: sowohl in einer placebokontrollierten Studie als auch in 4 großen Studien im Vergleich zu Betasympathomimetika als wirksames Tokolytikum mit einer sehr geringen Nebenwirkungsrate. Eine aktuelle Metaanalyse liegt nicht vor. Es ist das einzige Tokolytikum, für das eine Nachuntersuchung der Kinder nach 2 Jahren vorliegt und keinerlei Beeinflussung der psychomotrischen und mentalen Entwicklung zeigte.
Kontraindikationen: bekannte Überempfindlichkeit gegen das Medikament.
Dosierung:

  • Initial: Bolus von 6,75 mg über 1 Min. langsam i. v.

  • Aufsättigungsdosis: 18 mg/h über 3 h 300 g/Min.

  • Erhaltungsdosis: 6 mg/h über 15–45 h 100 g/Min.

Nebenwirkungen:

  • Kopfschmerz, Übelkeit und Schwindel, meist bei zu schneller Applikation.

  • Keine fetalen Nebenwirkungen bekannt.

  • Keine teratogenen Effekte bekannt.

Atosiban hat ein günstiges Nebenwirkungsprofil bei nachgewiesener tokolytischer Effektivität, verursacht aber hohe Kosten.

Kalziumantagonisten
Kalziumantagonisten:TokolyseSie hemmen sowohl direkt den Kalziumeinstrom in die Zelle als auch die Freisetzung intrazellulären Kalziums.
Medikament: Am häufigsten verwendetes Präparat ist Nifedipin:TokolyseNifedipin.
Effektivität: In einer aktuellen Metaanalyse von 26 Studien ist Nifidipin effektiver in der Schwangerschaftsverlängerung über 7 Tage und > 34. SSW sowie in der Verringerung von neonatalen Komplikationen [Conde-Agudelo et al. 2011].
Eine Cochrane-Analyse empfiehlt Kalziumantagonisten als Mittel der Wahl [King et al. 2004].
Dosierung:

  • Initial: Nifedipin 10 mg alle 20 Min. p. o. bis zu 4.

  • Erhaltungsdosis:

    • –

      Nifedipin 20 mg alle 4–8 h p. o.

    • –

      Nifedipin retard 30/60 2–3/d.

    • –

      Max. TD 150 mg.

Kontraindikationen:

  • Bekannte Überempfindlichkeit gegen das Medikament.

  • Vorsicht bei Schwangeren mit linksventrikulärer Dysfunktion und kongestiven Herzerkrankungen (relative Kontraindikation).

  • Gleichzeitige Magnesiumtherapie, da synergistische Effekte zur Atemlähmung führen können.

Nebenwirkungen:

  • Periphere Vasodilatation mit Übelkeit, Flush, Kopfschmerz und Palpitationen.

  • Keine fetalen Nebenwirkungen in der genannten Dosierung bekannt.

  • Keine teratogenen Effekte bekannt.

Kalziumantagonisten sind nicht zur Behandlung der vorzeitigen Wehentätigkeit zugelassen, sodass eine Behandlung nur als Off-label use durchgeführt werden kann.

Stickstoffmonoxid-Donoren
Stickstoffmonoxid-Donoren:TokolyseStickstoffmonoxid (NO) ist der wichtigste Mediator bei der Relaxation der glatten Muskulatur. Die Ruhigstellung des Myometriums während der Schwangerschaft wird durch die NO-vermittelte Erhöhung der intrazellulären cGMP-Synthese und den daraus folgenden Kalziumausstrom hervorgerufen.
Medikament: Bisher wurden v. a. Nitroglycerin-Nitroglycerin-Pflaster:TokolysePflaster erfolgreich eingesetzt.
Effektivität: Es gibt eine placebokontrollierte Studie und insges. 12 randomisierte Vergleichsstudien mit anderen Tokolytika, die eine effektive Frühgeburtsverhinderung nachweisen [Smith et al. 2010]. In einer Metaanalyse der Cochrane-Datenbank wird eine vergleichbare Wirksamkeit mit geringerer Nebenwirkungsrate als andere Tokolytika berichtet [Duckitt 2004].
Dosierung:

  • Initial: 1 Nitroglycerin-Pflaster 10 mg.

  • Steigerung auf 2 Pflaster bei Notwendigkeit.

  • Anwendung:

    • –

      Bevorzugte Klebestellen: Abdomen, Oberschenkel.

    • –

      Pflasterwechsel alle 24 h.

    • –

      Bei Wehenfreiheit unter Dosisreduktion ausschleichen.

Kontraindikationen:

  • Bekannte Überempfindlichkeit gegen das Medikament.

  • Hypotonie und orthostatische Dysregulation.

  • Anamnese für Migräne oder Kopfschmerzen.

Nebenwirkungen:

  • Nitrat-Kopfschmerz zu Therapiebeginn häufig.

  • Selten Muskel- und Gelenkbeschwerden (Muskelkater).

  • Hautrötungen an der Pflasterklebestelle.

  • Transiente Hypotonie und orthostatische Dysregulation.

  • Keine fetalen Nebenwirkungen bekannt.

  • Keine teratogenen Effekte bekannt.

NO-Donoren sind nicht zur Behandlung der vorzeitigen Wehentätigkeit zugelassen, sodass eine Behandlung nur als Off-label use durchgeführt werden kann.

Prostaglandinsynthesehemmer
Prostaglandinsynthesehemmer:TokolyseDie Wirkung beruht auf einer Enzymblockierung der induzierbaren COX-2, die v. a. bei infektionsvermittelter Kontraktilitätssteigerung aktiviert wird.
Medikament: Am besten untersucht ist Indometacin:TokolyseIndometacin, aber es werden auch selektive COX-2-Hemmer eingesetzt.
Effektivität: Indometacin senkt das Risiko für das Auftreten einer Frühgeburt < 37. SSW sowohl gegenüber Placebo als auch Betamimetika für neonatale Komplikationen zwischen der 24. und 31. SSW in einer Metaanalyse der Cochrane-Database [King et al. 2005]. Der Einsatz vor der 34. SSW erhöht nicht das Risiko für kindliche Nebenwirkungen [Loe et al. 2005].
Dosierung:

  • Initial: 50–100 mg Indometacin rektal oder p. o.

  • Erhaltungsdosis: 25–50 mg alle 4–8 h bis max. 48 h.

Kontraindikationen:

  • Gastrointestinale Ulzera.

  • Asthma.

  • Koronarerkrankungen.

  • Fetale Nieren-/Herzanomalie.

  • Oligohydramnion.

  • Schwangerschaftsalter > 32. SSW.

Nebenwirkungen:

  • Maternal: Nausea, Erbrechen, Schwindel.

  • Fetal:

    • –

      Oligohydramnion.

    • –

      Vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus.

Prostaglandinsynthesehemmer sind nicht zur Behandlung der vorzeitigen Wehentätigkeit zugelassen, sodass eine Behandlung nur als Off-label use durchgeführt werden kann.

Magnesiumsulfat
Magnesiumsulfat:TokolyseDie Wirkung beruht auf einer nichtspezifischen kompetitiven Verdrängung von Kalzium an den spannungsabhängigen Kalziumkanälen der myometralen Zellmembran, wodurch der intrazelluläre Kalziumgehalt gesenkt wird. Allerdings sind diese Kanäle ubiquitär vorhanden, sodass ein breites Nebenwirkungsspektrum bekannt ist. Die durch eine orale Magnesiumgabe erreichbaren Konzentrationen wirken nicht tokolytisch.
Effektivität: In 60–80 % können durch die hochdosierte Infusion von Magnesiumsulfat vorzeitige Wehen gehemmt, nicht jedoch eine Frühgeburt verhindert werden. Eine Cochrane-Analyse von 2004 aus 23 Studien an 2.036 Patientinnen konnte keine Wirksamkeit bei der Verlängerung der Schwangerschaft um 48 Std., bis zur 34. oder 37. SSW nachweisen [Crowther 2004].
Progesterontherapie: Bei einer Zervixlänge zwischen 11 und 15 mm (ab 20. SSW) und bei Z.n. Frühgeburt ist bei kontinuierlicher Progesterongabe (100 mg mikronisiertes vaginal verabreichtes Progesteron) ein positiver Effekt belegt [da Fonseca 2003]. Die Behandlung ist bis 36 SSW fortzuführen. Bei Mehrlingen ist die Therapie wirkungslos.
Induktion der fetalen Reife

Komplikationen durch Organunreife

Ist eine Frühgeburt nicht aufzuhalten oder aus medizinischen Gründen induziert, muss mit durch die Organunreife bedingten neonatalen Komplikationen gerechnet werden:

  • Neonatales Atemnotsyndrom (ANS).

  • Intraventrikuläre Hirnblutungen (IVH).

  • Nekrotisierende Enterokolitis (NEC).

Neonatales Atemnotsyndrom
Atemnotsyndrom, fetalesEin schweres neonatales Atemnotsyndrom (ANS) tritt bei Frühgeburten bis zur 27. SSW in 90 %, < 30. SSW in bis zu 50 % auf.
Ursache ist ein Mangel der alveolären Synthese, von Surfactant, das zur Verminderung der Oberflächenspannung und damit der Belüftungsfähigkeit der Lunge notwendig ist.
Ein ANS ist eine der Hauptursachen für die perinatale Mortalität und trotz der postnatal möglichen direkten Surfactanttherapie mit einer Letalität von bis zu 20 % behaftet.

Bei drohender Frühgeburt ist deshalb eine Induktion der fetalen Lungenreife obligatorisch und muss auch bei fortgeschrittenem Befund versucht werden.

Induktion der Lungenreifung

LungenreifeinduktionTransplazentar wirksame Glukokortikoide können die Surfactantsynthese antenatal aktivieren und gleichzeitig zu einer akzelerierten Reifung des Bronchialbaums und des Alveolarepithels führen.

Medikament: Betamethason:zur LungenreifungBetamethason und Dexamethason:zur LungenreifungDexamethason (geringer in der Plazenta metabolisierte Glukokortikoide).

Indikationen:

  • Drohende Frühgeburt zwischen 24+0 und 34+0 SSW.

  • Auch bei vorzeitigem Blasensprung < 34. SSW.

  • Auch vor 24+0 SSW (ab 23+0 SSW) ist eine Reduktion von schweren Hirnblutungen und neonataler Mortalität belegt [Abbasi 2010].

  • Nach der 34+0 SSW ist die physiologische Lungenreifung weitgehend abgeschlossen.

Dosierung:

  • Betamethason 2 12 mg i. m. im Abstand von 24 h (im Notfall im Abstand von 12 h).

  • Dexamethason 4 6 mg i. m. im Abstand von je 12 h.

Nebenwirkungen:

  • Verminderung der fetalen Herzfrequenzvariabilität und Akzelerationsverlust.

  • Nachlassende Kindsbewegungen über mehrere Stunden.

  • Bei wiederholter Gabe fetale Wachstumsverminderung (v. a. Kopfumfang).

  • Hemmung der fetalen NNR-Aktivität bis zu 48 Std., bei wiederholter Gabe auch länger.

  • Störung der maternalen Glukosetoleranz, evtl. Dekompensation eines Gestationsdiabetes, vorübergehende Dosiserhöhung bei Insulintherapie notwendig.

Die akuten Effekte auf die fetale Aktivität und Herzfrequenzmuster bei der Beurteilung suspekter CTG-Ableitungen berücksichtigen, um nicht aufgrund einer vermuteten fetalen Gefahrensituation schwangerschaftsbeendigende Maßnahmen vorzeitig zu indizieren.

Sowohl tierexperimentell als auch beim Menschen lassen sich Langzeiteffekte auf die Stressachse nach der Geburt und im Kindesalter durch die antenatalen Glukokortikoidgabe nachweisen.
Die optimale Wirkung erreicht die Reifeinduktion nach 24 Stunden bis 7 Tagen Entbindung, wenn möglich, so lange verzögern.
Der Wert einer wiederholten Gabe von Glukokortikoiden konnte nicht bewiesen werden, sodass in den aktuellen Empfehlungen eine routinemäßige Wiederholung der Lungenreifeinduktion alle 7–10 Tage abgelehnt wird.
Tritt nach dem Intervall von 7 Tagen erneut eine akute Frühgeburtsgefährdung ein, muss angesichts bekannter Nebenwirkungen die Indikation in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter für den Einzelfall streng gestellt werden [Crowley 2004].

Schilddrüsenhormone und Ambroxol zur Lungenreifeinduktion

Eine Wirksamkeit der ebenfalls zur Lungenreifeinduktion eingesetzten Schilddrüsenhormone (TRH) und von Ambroxol konnte dagegen nicht nachgewiesen werden, sodass deren Einsatz nicht empfohlen wird.

Intraventrikuläre Blutungen (IVH)
Intraventrikuläre BlutungenTreten bei Frühgeborenen < 1.500 g in bis zu 50 %, bei < 26. SSW in 80 % auf und haben v. a. bei den Graden III und IV eine schlechte Prognose hinsichtlich mentaler Defizite und motorischen Störungen.
Maßnahmen zur Vorbeugung von IVH:

  • Verhinderungen von perinatalen Infektionen.

  • Schonende Entbindungsverfahren (25).

  • Glukokortikoidgabe präpartal im Zusammenhang mit der Lungenreifeinduktion.

Auch Magnesiumsulfat weist einen neuroprotektiven Effekt bei den überlebenden Frühgeborenen auf, der jedoch durch die erhöhte perinatale Mortalität konterkariert wird [Doyle et al. 2009].
Nekrotisierende Enterokolitis (NEC)
Nekrotisierende EnterokolitisTritt bei Frühgeborenen < 1.500 g in ca. 6 % auf, wobei deren Häufigkeit lokal und zeitlich erheblichen Schwankungen unterlegen ist. Vor allem bei sehr kleinen Frühgeborenen ist die Erkrankung mit einer hohen Letalität behaftet. Als ursächlich wird eine lokale Perfusionsstörung der Darmwand, aber auch eine infektiöse Genese angenommen.
Das Auftreten einer NEC kann signifikant gesenkt werden durch:

  • Glukokortikoidprophylaxe wie zur Lungenreifeinduktion.

  • Antibiotikaprophylaxe [Crowley 2004].

Antibiose bei vorzeitigen Wehen
Da vorzeitige Wehentätigkeit und Zervixreifung häufig durch lokale oder systemische Infektionen verursacht werden, ist es sinnvoll, eine nachgewiesen Infektion zu behandeln.
In einem Risikokollektiv kann durch eine prophylaktische Antibiose das Wiederholungsrisiko für einen vorzeitigen Blasensprung und eine Frühgeburt gesenkt werden [Thinkhamrop 2004].

Eine generelle Antibiotikaprophylaxe bei drohender Frühgeburt ist nicht zu empfehlen, da eine Cochrane-Metaanalyse zwar die Reduktion von maternalen Infektionen und neonataler NEC, jedoch auch eine höhere perinatale Mortalität zeigte.

Indikationen:

  • Nachgewiesene bakterielle Vaginose.

  • Systemische Infektionen, v. a. Harnwegsinfektionen.

  • Asymptomatische Bakteriurien.

Medikamente:
Bei Lokalinfektion Beginn mit Clindamycin-Creme 2 % vaginal.
Systemische Antibiose der 1. Wahl:

  • Erythromycin 4 500 mg/d p. o.

  • Amoxicillin + Clavulansäure 2 1 Drg./d p. o.

  • Ampicillin 3 2 g/d i. v.

Sollte eine sofortige systemische Antibiotikagabe erforderlich sein, muss bei der Antibiotikaauswahl auf die Wirksamkeit gegen Anaerobier und Enterokokken geachtet werden. Entsprechend dem Antibiogramm muss sich dann ggf. eine gezielte systemische Antibiotikatherapie anschließen.
Wertigkeit einer Antibiotikaprophylaxe bei gleichzeitigem vorzeitigem Blasensprung (22).

Tipps für die Praxis

Erythromycin nur oral verabreichen, da die parenterale Applikation meist schlecht toleriert wird.

Cephalosporine haben i. d. R. eine Enterokokken-Lücke und sind daher nur in Kombination mit Metronidazol 2 0,5 g/d für die Primärtherapie geeignet.

Antibiotika sind keine Tokolytika und können die Schwangerschaft nicht verlängern.

21.1.9

Komplikationen

Die schwerwiegendste Komplikation ist die nicht aufzuhaltende Frühgeburt.

Die spezifischen Komplikationsmöglichkeiten bei Tokolyse und Lungenreifeinduktion ergeben sich aus den dargestellten Nebenwirkungen.
Maternales Risiko Um maternale Risiken zu vermindern sind, bei der Auswahl der verwendeten Tokolytika der maternale Gesundheitszustand sowie die möglichen Ursachen der vorzeitigen Wehentätigkeit zu berücksichtigen. Es ist das für den speziellen Fall möglichst nebenwirkungsärmste Medikament auszuwählen.
Schwerwiegende Risiken für die Mutter können auftreten:

  • Lungenödem bei der Kombination von Betamimetika und Glukokortikoiden.

  • Atemdepression und Reflexverlust bei hochdosierter Magnesiumsulfattherapie.

  • Entgleisung des Glukosestoffwechsels bei Betamimetikatherapie und Lungenreifeinduktion mit Glukokortikoiden.

  • Schwere Tachykardie und Stenokardie bis zu Myokardschädigungen bei höher dosierter Betamimetikagabe.

Besonderes Augenmerk ist bei der Kombination von Tokolyse und Lungenreifeinduktion auf eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz zu legen, da so ein Teil der schwerwiegenden Komplikation verhindert werden kann.
Fetales Risiko Das Auftreten fetaler Komplikationen ist an den transplazentaren Übertritt der Medikamente gebunden, der für Betamimetika, Magnesiumsulfat, Indometacin, Kalziumanatagonisten und Glukokortikoiden nachgewiesen ist. Atosiban und Nitroglycerin treten nur in sehr geringer Konzentration in die fetale Zirkulation über.
Schwerwiegende fetale Komplikationen sind:

  • Neonatale Hypotonie und Atemdepression unter hochdosierter Magnesiumsulfattherapie.

  • Vorzeitiger Verschluss der Ductus arteriosus durch Prostaglandinsynthesehemmer, Risiko steigt nach der 32. SSW. Folge ist eine pulmonale Hypertension mit nachfolgender fetaler Herzinsuffizienz.

  • Hemmung der fetalen Nierenfunktion durch Prostaglandinsynthesehemmer mit daraus folgendem Oligohydramion. Bei unkontrollierter Einnahme > 48 Std. sind bleibende Nierenschädigungen mit Anurie und Dialysenotwendigkeit beschrieben.

21.1.10

Evidenzbasierte Medizin bei Tokolyse/Leitlinien

Die aktuelle systematische Analyse zur Effektivität von Tokolyse im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung wurde von Gyetvai et al. [1999] anhand von 17 randomisierten Studien veröffentlicht. Diese konnte nachweisen, dass Tokolytika eine Schwangerschaft signifikant über 24 und 48 Stunden sowie über 7 Tage verlängern können. Eine signifikante Senkung der perinatalen Mortalität und Morbidität wurde jedoch nicht erreicht. Da Tokolytika teilweise schwerwiegende Nebenwirkungen für die Schwangere, aber auch die Feten haben können, muss bei jeder medikamentösen Behandlung eine Abwägung von Risiko und Nutzen erfolgen.
Die Darstellung dieses Kapitels beruht auf der aktuell in Überarbeitung befindlichen Leitlinie Medikamentöse Wehenhemmung bei drohender Frühgeburt der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (www.dggg.de//fileadmin/public_docs/Leitlinien/3-6-5-wehenhemmung-2010.pdf; Überarbeitung für 2012 geplant). Auf die Metaanalysen der Cochrane-Datenbank wurde in den einzelnen Abschnitten verwiesen. Die Zusammenstellung der Reviews findet sich unter www2.cochrane.org/reviews/en/subtopics/87.html.

21.1.11

Forensische Gesichtspunkte

Aufklärung Da v. a. die extreme Frühgeburtlichkeit mit einer immer noch hohen perinatalen Mortalität und einem hohen Risiko für bleibende Beeinträchtigung der Gesundheit der überlebenden Kinder behaftet ist, muss bei jeder Tokolyse auch das forensische Risiko berücksichtigt werden. Von größter Bedeutung ist die dokumentierte Aufklärung der Schwangeren über die Erfolgschancen und die möglichen Komplikationen einer tokolytischen Therapie.
Off-label use Bis auf Betamimetika und den Oxytocinantagonisten Atosiban sind die übrigen Tokolytika mit nachgewiesener Effektivität nicht für diese Indikation in Deutschland zugelassen. Der Einsatz kann also nur im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit nach vorheriger Aufklärung und dem ausdrücklichen Einverständnis der Patientin erfolgen. Spezielle Aufklärungsbögen mit der Erläuterung dieses Sachverhaltes, aber auch der tokolytischen Effektivität und den Nebenwirkungen haben sich in der Praxis dafür bewährt. Sinnvoll ist auch die Festlegung der Behandlungsstrategie bei drohender Frühgeburt in klinikinternen Richtlinien mit Angabe der zu verwendenden Medikamente.
Behandlung an der Grenze der Lebensfähigkeit Durch die Fortschritte der neonatologischen Intensivmedizin können heute auch extreme Frühgeborene überleben.
Besteht vor der vollendeten 22. SSW keine Überlebenschance, so steigt diese bis zur 25. SSW auf bis zu 50 % an. Jedoch ist dabei mit einer hohen Rate an bleibenden Beeinträchtigungen der Gesundheit und der Entwicklungsmöglichkeiten dieser Kinder zu rechnen. Dieses ist in angemessener und den betroffenen Eltern verständlicher Weise in Abhängigkeit von der jeweiligen Schwangerschaftswoche und möglichen zusätzlichen Risikofaktoren wie vorzeitigem Blasensprung, intrauteriner Wachstumsretardierung oder Infektion zu erläutern. Die Entscheidung für oder gegen ein therapeutisches Eingreifen muss immer den Interessen des Kindes dienen, aber auch die der Eltern berücksichtigen. Ein erzielter Konsens ist explizit zu dokumentieren und an sich verändernde Bedingungen jeweils anzupassen.

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Internet

015/25) Medikamentöse

(015/25) Medikamentöse Behandlung der drohenden Frühgeburt

/019) Frühgeburt an der Grenze der Lebensfähigkeit des Kindes,

(024/019) Frühgeburt an der Grenze der Lebensfähigkeit des Kindes

cochrane.org

www2.cochrane.org/reviews/en/subtopics/87.html

Metaanalysen in Englisch,

Metaanalysen in Englisch

Zerklage, totaler Muttermundverschluss

MuttermundverschlussJörg M. Giffei

Ziel

Verhinderung aufsteigender Infektionen als Ursache für vorzeitige Wehen und konsekutives Abort- bzw. Frühgeburtsgeschehen durch Formierung einer Gewebebarriere zwischen Vagina und Fruchthöhle.

21.2.1

Definition

Zervixverschlussinsuffizienz:

  • Schmerzlose Verkürzung und Eröffnung der Zervix zwischen 14 und 28 SSW ohne Nachweis von Kontraktionen oder Infektion.

  • Es fehlen spezifische Tests oder Kriterien für eine zuverlässige Diagnose.

  • DD: Vor allem die Abgrenzung zur progressiven Zervixeröffnung durch vorzeitige Wehen oder Infektion ist problematisch.

21.2.2

Epidemiologie und Ätiologie

Bei 0,5–2 % aller Schwangerschaften. Die unterschiedlichen Angaben zur Häufigkeit werden wesentlich von der Schwierigkeit einer exakten Diagnose beeinflusst.
Eine Insuffizienz fördernde Faktoren sind:

  • Aufsteigende Infektionen (21.1).

  • Genetisch bedingte Bindegewebsveränderungen.

  • Z. n. Zervixrissen.

  • Z. n. mehrmaligen Kürettagen.

21.2.3

Diagnostik

  • Palpationsuntersuchung.

  • Bestimmung des Bishop-Scores (24.3).

  • Sonografische Zervixlängenmessung.

21.2.4

Therapie

Zerklage
Zerklage

Studienlage

Trotz zahlreicher retrospektiver, epidemiologischer und auch prospektiv-randomisierter Studien gibt es keine einheitlichen Empfehlungen für den Einsatz der Zerklage.

Indikationen Z.n. Spätabort, Zervixinsuffizienz.
Keine Indikation für eine prophylaktische Zerklage:

  • Z. n. einmaligem Spätabort.

  • Z. n. Konisation.

  • Placenta praevia (16.5).

  • Mehrlingsschwangerschaft (20).

Kontraindikationen

  • Uterine Blutungen (15).

  • Blasensprung.

  • Wehentätigkeit.

  • Amnioninfektion.

Präoperative Diagnostik und Therapie

  • Sonografie: Zervixlängenmessung, Trichterbildung.

  • Ausschluss fetaler Fehlbildungen (12 und 131213).

  • Infektionsdiagnostik: Zervixabstrich, Blutbild, CRP (18).

  • Ggf. antibiotische Therapie (4.6.2).

Operation
Zeitpunkt: Der Eingriff wird ab 14+0 SSW durchgeführt.
Technik: Die gebräuchlichsten Zerklage:nach ShirodkarZerklage:nach McDonaldOperationstechniken sind die Verfahren nach Shirodkar [1955] und McDonald [1957].

  • Shirodkar (Abb. 21.4):

    • –

      Hintere und vordere Kolpotomie in der Umschlagfalte.

    • –

      Abpräparation der Blase von der vorderen Zervixwand.

    • –

      Mersilene-Band von 11 Uhr nach 6 Uhr und von dort submukös nach 1 Uhr platzieren und verknoten.

    • –

      Verschluss der Kolpotomien mit resorbierbarem Faden.

    • –

      Vorteil dieser aufwendigeren Methode: Lage des Fadens in Höhe des inneren Muttermundes.

  • McDonald (Abb. 21.5):

    • –

      Mersilene-Band wird in Höhe der vaginalen Umschlagfalte durch mehrfachen Einstich in die äußeren Schichten um die Zervix herumgeführt und vorne verknotet.

    • –

      Wegen der einfachen Durchführung gilt dieses Verfahren auch in zahlreichen angegebenen Modifikationen als Methode der Wahl.

Weitere Verfahren:
Andere Verfahren wie die Doppelzerklage oder die doppelte U-Naht nach Hefner haben keine nennenswerte Verbreitung gefunden.
Ebenso hat die abdominale Zerklage, die bei echter Zervixverschlussinsuffizienz schon präkonzeptionell empfohlen wird und heute auch laparoskopisch angelegt werden kann, keinen Einzug in die klinische Praxis gehalten.
Komplikationen Eher selten, aber vielfältig:

  • Amnioninfektion.

  • Auslösung vorzeitiger Wehen.

  • Vorzeitiger Blasensprung und Zervixläsion.

  • Fisteln: zerviko-vaginal, vesiko-vaginal.

  • Funktionelle Störungen wie zervikale Dystokien.

Notfallzerklage
Zerklage:Notfall-Notfall-ZerklageIndikationen

  • Zervikalkanal mehr als 1 cm (fingerdurchgängig) eröffnet.

  • Fruchtblase im Zervikalkanal bei Spekulumeinstellung sichtbar.

  • Fruchtblasenprolaps in die Scheide.

Zur Vorbereitung der OP keine jodhaltigen Desinfektionsmittel verwenden Jod devitalisiert die Eihaut und führt daher vermehrt zum Blasensprung im Verlauf.

Technik

  • I. v. Wehenhemmung.

  • Kopftieflage.

  • Zervix mit zwei Fensterklemmen fassen und nach unten ziehen.

  • Zurückdrängen der prolabierten Fruchtblase mit feuchtem oder kondombewehrtem Tupfer: Gelingt i. d. R. problemlos, das schrittweise Herausziehen des Tupfers beim Knoten der Zerklage macht jedoch häufig erhebliche Schwierigkeiten.

  • Kainer gibt eine sehr wirkungsvolle und einfache Methode zum schonenden Hochschieben der Fruchtblase unter Benutzung eines Fooley-Ballonkatheters Ch. 14 an: Die Spitze des Katheters wird über dem Ballon abgeschnitten. Mit dem mit ca. 10 ml gefüllten Ballon wird die Fruchtblase reponiert und dann der im Zervikalkanal gelegene Ballon auf 40 ml aufgefüllt. Nach Anlage des Zerklagefadens wird beim Zuziehen des Knotens der Ballon langsam entleert und der

  • Katheter kann leicht entfernt werden ohne Gefahr eines Re-Prolapses der Fruchtblase.

  • Technik: McDonald oder vereinfachte Form der Shirodkar-Technik ohne Kolpotomien.

  • !

    Die Methode verwenden, mit der der Operateur die größte Erfahrung hat.

Nahtmaterial und -technik

  • Beidseits mit großer stumpfer Nadel (2 BP-1) versehenes 5-mm-Mersilene-Band (Ethicon RS 21).

  • Unter Zug an der Zervix mit den Fensterklemmen die stumpfe Nadel in die Umschlagfalte bei 6 Uhr einstechen.

  • Die konvexe Seite der Nadel zur Zervix zeigend, kann die Nadelspitze gut beim submukösen Vorschieben über 3 Uhr kontrolliert werden. Der Ausstich erfolgt bei 1 Uhr.

  • Anschließend die zweite Nadel vom gleichen Einstich bei 6 über 9 Uhr bis zum Ausstich bei 11 Uhr führen.

  • Knoten bei 12 Uhr unter weiterhin leichtem Zug an den Fensterklemmen und langsamer Entleerung des Katheterballons.

  • Zum leichteren Auffinden die Enden des Bandes lang abschneiden.

Infektionsprophylaxe Im Zusammenhang mit einer Notfallzerklage führen wir grundsätzlich eine antibiotische Behandlung durch.
Notfallzerklage in Kombination mit totalem Muttermundverschluss In jüngerer Zeit wird von verschiedenen Autoren die Rekonstruktion der eröffneten Zervix durch Kombination einer Zerklage nach Shirodkar mit dem blutigen Verschluss des Muttermundes nach Saling beschrieben.
Totaler Muttermundverschluss (TMV) nach Saling

Studienlage

Es fehlen prospektiv randomisierte Studien als wissenschaftlicher Beweis für den Nutzen der Methode.

Saling und Mitarbeiter haben den Ausgang der Schwangerschaften mit TMV retrospektiv mit dem anamnestisch erhobenen Ausgang der vorherigen Schwangerschaften dieser Patientinnen verglichen:

  • Von 490 vorherigen Schwangerschaften – davon 54 mit Zerklage – endeten 18 % erfolgreich mit überlebendem Kind.

  • Von 117 Schwangerschaften mit präventivem TMV endeten 83 % erfolgreich.

Eine Zusammenfassung der Ergebnisse mehrerer Kliniken ergab ähnliche Erfolgsraten.

Totaler MuttermundverschlussTMV, totaler MuttermundverschlussMuttermundverschluss:totaler nach SalingIndikationen Der frühe operative totale Muttermundverschluss nach Saling wird aufgrund der Anamnese indiziert. Gefordert sind:

  • 2

    Spätaborte oder:

  • Sehr frühe Frühgeburten mit Nachweis einer Infektion.

Die gute Beherrschung der OP-Technik hat dazu geführt, dass wir v. a. bei älteren Patientinnen den Eingriff auch schon nach nur einem Spätabort mit Infektionsnachweis durchführen. Es ist einer Patientin schwer zu vermitteln, dass eine möglicherweise erfolgreiche Behandlungsmethode ihr erst nach einem weiteren Aborterleben angeboten werden kann.
Kontraindikationen

  • Uterine Blutungen.

  • Blasensprung.

  • Bereits eröffneter Zervikalkanal mit Infektion.

Präoperative Diagnostik und Therapie

  • Sonografie:

    • –

      Zervixdarstellung und -messung.

    • –

      Ausschluss grober Fehlbildungen (12 und 131213).

    • –

      Evtl. Erst-Trimester-Screening.

  • Infektionsdiagnostik:

    • –

      Bakteriologischer Zervixabstrich, Blutbild und CRP.

    • –

      Bei positivem Abstrichbefund präoperative Antibiotikatherapie nach Antibiogramm.

  • Antibiotikaprophylaxe: Da in einigen Fällen eine bereits vorhandene Keimbesiedlung durch den Zervixabstrich nicht entdeckt wurde, führen wir auch bei negativem Abstrich generell eine perioperative Antibiotikaprophylaxe durch.

  • Scheidenspülung: Wie ursprünglich von Saling angegeben, führen wir für 24 Stunden vor bis 24 Stunden nach dem Eingriff die kontinuierliche Spülung der Vagina über einen Katheter mit 0,05 %iger Hexetidin-Lösung durch, um für die OP ein weitgehend keimfreies Milieu zu erreichen.

Operation
Zeitpunkt: 11+0 bis 14+0 SSW.
Spezielles technisches Werkzeug:

  • Schlingeninstrument zur Blutdrosselung und Abdichtung der Zervix nach kranial: Zur Blutstillung während der OP an der stark durchbluteten Portio hat Saling eine bequem zu handhabende Drahtschlinge entwickelt (erhältlich bei der FAROMED GmbH Medizintechnik, Berlin; E-Mail: info@faromed.de).

  • Schleifgerät zur Desepithelialisierung der Portio und des distalen Zervikalkanals: Wir verwenden weiterhin die einfache Messingschleifbürste mit 1 cm Durchmesser, allerdings nicht mehr mit batteriegetriebener sterilisierbarer Welle, sondern mit Antrieb über die im OP vorhandene druckluftbetriebene Bohrmaschine der Unfallchirurgen. Im Handel erhältlich ist ein fußgesteuertes Schleifgerät mit diversen Schleifköpfen: Microlan GA 501, Firma Aesculap, Tuttlingen.

Technik:

  • Einstellung der Portio mit Spekula Zervix möglichst hoch bei 3 und bei 9 Uhr mit abgewinkelten Kugelzangen fassen.

  • Drosselungsschlinge oberhalb der Kugelzangen anlegen und zuziehen. Der Führungsstab soll nach Zuziehen der Schlinge hinten liegen. Ein komfortableres Handling bietet das Modell mit abgewinkeltem Führungsrohr.

  • Mit dem Skalpell zirkuläre Inzision mit einem Radius von ca. 1 cm um den äußeren Muttermund. Die Schnittführung entspricht in etwa der einer Konisation. Wir präparieren zirkulär einen 2–3 mm breiten Streifen Epithel am inneren Inzisionsrand mit dem Skalpell ab, um außen eine saubere Schnittkante nach dem Schleifprozess für die abschließende Adaptation zu erhalten.

  • Vollständige Abtragung des Epithels von Portio und distalem Zervikalkanal mit dem Schleifgerät.

  • Eine versehentliche Verletzung der Fruchtblase durch das Schleifgerät wird durch Abdichtung des proximalen Zervikalkanals durch die Drosselungsschlinge verhindert.

  • Nach sorgfältiger Säuberung von allen Schleifresten 2–3 zirkuläre endozervikale Nähte anlegen, die erste so hoch wie möglich.

Schwache Nadeln oder Nadeln mit Öhr können hierbei leicht abgebrochen werden. Wir verwenden daher wegen der bruchsicheren starken Nadel Vicryl 0 mit der Nadel UR-6.

  • Anschließend querer Verschluss der Portio mit zwei Nahtreihen (Abb. 21.6):

    • –

      Die 1. adaptiert den desepithelialisierten Bereich mit versenkten Einzelknopfnähten. Nach Anlage dieser ersten Nahtreihe die Drosselungsschlinge lockern, um noch vorhandene Blutungen aufzuzeigen und ggf. mit zusätzlichen Nähten zu stillen.

    • –

      Die 2. ebenfalls durchgreifend ausführen adaptieren der vorderen und hinteren Muttermundlippe an der Schnittkante der zirkulären Inzision.

Als Nahtmaterial benutzen wir den synthetischen monofilen Faden PDS 2/0.
Postoperative Maßnahmen

  • Nach Beendigung der Antibiosebehandlung mit Döderlein-Präparat Aufbau einer normalen Scheidenflora.

  • Vaginalsonografischer Ausschluss von Hämatomen.

Komplikationen

  • Häufigste Komplikation: Auftreten von subjektiv angegebenen uterinen Kontraktionen, die wegen der frühen SSW selten durch Tokogramm (6.1) objektivierbar sind. Wir behandeln mit Magnesium oder evtl. oraler und in seltenen Fällen auch i. v. Tokolyse (21.1.8).

  • Rekanalisation des Zervikalkanals:

    • –

      In etwa 10 %, zumeist im Verlauf eines Abortgeschehens.

    • –

      Nicht im Abort endende Rekanalisationen entstehen wahrscheinlich durch Schleimproduktion zervikaler Drüsen, die den Abheilungsprozess stellenweise verhindern. Bei sorgfältiger wiederholter Infektionsdiagnostik und entsprechender Therapie nehmen diese Fälle einen guten Verlauf.

  • Hämatome und Empyeme: Im größeren Kollektiv trat diese schwere Frühkomplikation in 3,4 % innerhalb der 1. postoperativen Woche auf.

    • –

      Leitsymptom: starke Schmerzen.

    • –

      Nachweis eines raumfordernden Prozesses oberhalb der Naht durch Sonografie.

    • –

      TMV-Naht umgehend eröffnen.

    • –

      Ungeklärt bleibt oft, ob das Hämatom durch mangelhafte Blutstillung durch die zervikalen Nähte oder durch andere uterine Ursachen wie z. B. eine Plazentalösung entstanden ist.

    • –

      Zu 50 % wurden diese Fälle als Empyeme beschrieben. Hierbei handelt es sich wahrscheinlich um infizierte Hämatome.

    • –

      Auch die generelle perioperative Antibiotikaprophylaxe kann einen derartig ungünstigen Verlauf nicht sicher ausschließen.

21.2.5

Maßnahmen zur Entbindung und postpartale Abheilung

Bei auftretenden Wehen eröffnet sich der Zervikalkanal i. d. R. selbstständig.
Die Portionarbe kann meist mit der Schere ohne größere Blutung eröffnet werden, häufig gelingt dies sogar stumpf mit der Kornzange.
Bei aus anderer Indikation geplanter primärer Sectio inzidieren wir vor der OP die Portionarbe und eröffnen den Verschluss während der Sectio von oben durch Bougierung des Zervikalkanals.
Postpartal formiert sich die Portio überraschend schnell und heilt i. d. R. ohne sichtbare Defekte völlig ab.
Unblutige Zerklage – Arabin-Pessar
Zerklage:unblutigeArabin-PessarIndikationen Das Arabin-Pessar wird wegen seiner problemlosen Einlage ohne Narkose und ohne Traumatisierung der Zervix von uns grundsätzlich anstelle der sekundären Zerklage bei Befundrisiken in der Schwangerschaft eingesetzt.

Studienlage

Eine Studie von 1986 zeigt in Gegenüberstellung zur Zerklage eine vergleichbare Wirksamkeit. Die Wirksamkeit der Methode konnte jedoch nicht in großen prospektiven Studien belegt werden.

Technik Das von Arabin entwickelte Schalenpessar wird mit der konvexen Seite nach kranial so eingelegt, dass die obere kleine Öffnung die Zervix umschließt und in Höhe des inneren Muttermundes bündelt.
Im Gegensatz zu Quaas haben wir beobachtet, dass das Pessar bei mehr als fingerweit eröffnetem Zervikalkanal einen Fruchtblasenprolaps provozieren kann. Daher bevorzugen wir in diesen Fällen eine Notfallzerklage.
Nachteil der Pessarbehandlung: verstärkte Fluor-albus-Entwicklung.

Bei unstillbarer vorzeitiger Wehentätigkeit muss das Pessar ebenso entfernt werden wie eine Zerklage:

  • Bei der Zerklage muss andernfalls mit erheblichen Läsionen der Zervix gerechnet werden.

  • Beim Pessar wurde eine vollständige Amputation der Portio vaginalis beschrieben.

Literatur

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S.M. Althuisius J.K. Forster A.M. Vintzileos C.V. Anath C. Walters K. Gipson Cervical incompetence prevention randomised cerclage trial (CIPRACT): study design and preliminary results Am J Obstet Gynecol 183 2000 823 829

Förster et al., 1986

F. Förster R. During G. Schwarzlos Therapie der Zervixinsuffizienz – Zerklage oder Stützpessar? Zentralbl Gynäkol 108 1986 230 237

Hägele et al., 1985

D. Hägele B. Zahn D. Berg Bewirkt die erweiterte prophylaktische Indikationsstellung zur Zervixzerklage eine Erhöhung der Geburtskomplikationen? Eine statistische Analyse über direkte und indirekte Komplikationen der Zervixzerklage mit Hilfe der BPE von 1978–1980 Z Geburths Perinat 189 1985 217 225

Jongen and van Roosmalen, 1997

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Kilavuz Ö, 2006

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Lesser et al., 1998

K.B. Lesser J.M. Childers E.A. Surwit Transabdominal cerclage: a laparoscopic approach Obstet Gynecol 91 1998 855 856

McDonald, 1957

I.A. McDonald Suture of the cervix for inevitable miscarriage J Obstet Gynaecol Br Emp 64 1957 346 350

Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1993

Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage Br J Obstet Gynaecol 100 1993 516 523

Quaas et al., 1990

L. Quaas M. Steiner H.G. Hillemanns Das Arabin-Cerclage-Pessar anstelle der operativen Cerclage Gynäkol Praxis 14 1990 641 651

Rust et al., 2000

O.A. Rust R.O. Atlas K.J. Jones B.N. Benham J.A. Balducci randomised trial of cerclage versus no cerclage among patients with ultrasonographically detected second trimester preterm dilatation of the internal os Am J Obstet Gynecol 183 2000 830 835

Saling, 1981

E. Saling Der frühe totale Muttermundsverschluss zur Vermeidung habitueller Aborte und Frühgeburten Z Geburtshilfe Perinatol 185 1981 259 261

Saling and Lescinski, 1989

E. Saling R. Lescinski Schlingeninstrument zur Blutstillung bei operativen Eingriffen an der Portio Z Geburtshilfe Perinatol 193 1989 241 242

Saling and Schumacher, 1996

E. Saling E. Schumacher Der operative Totale Muttermund-Verschluss (TMV) – Erhebungen von Daten einiger Kliniken, die TMV einsetzen Z Geburtshilfe Neonatol 200 1996 82 87

Shirodkar, 1955

V.N. Shirodkar A new method of operative treatment for habitual abortions in the second trimester of pregnancy Antiseptic 52 1955 299

Vetter and Kilavuz Ö, 2001

K. Vetter Kilavuz Ö Zervixinsuffizienz: operative Möglichkeiten Gynäkologe 34 2001 726 731

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