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B978-3-437-23751-5.10018-4

10.1016/B978-3-437-23751-5.10018-4

978-3-437-23751-5

Vorgehen bei HIV-infizierten Schwangeren [A300–157]

Vorgehen bei HIV-infizierten Schwangeren [A300–157]

Vorgehen bei Komplikationen bei HIV-infizierten Schwangeren [A300–157]

Vorgehen bei Verdacht auf frische Rötelninfektion [A300–157].

Vorgehen bei Verdacht auf Varizelleninfektion [A300–157]

CMV-CMV-ScreeningScreening während der Schwangerschaft [L138]

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf CMV-Infektion [L138]

Syphilis-Screeningtest [L138]

Toxoplasmose:Antikörper-SuchtestToxoplasmose-Antikörper-Suchtest [L138]

Zusätzliche Diagnostik bei komplikationsloser Schwangerschaft HIV-infizierter Mütter

Tab. 18.1
Diagnostische Maßnahme Zeitpunkt/Häufigkeit Begründung
HIV-Such- und ggf. HIV-Bestätigungstest
  • Bei unbek. HIV-Status (routinemäßig im 1. Trimenon)

  • Bei neg. Erstbefund und fortbestehendem Infektionsrisiko Testwiederholung zu Beginn des 3. Trimenons

Voraussetzung für Durchführung transmissionsverhindernder Maßnahmen
CD4-Zell-Zahl + Viruslast Mind. alle zwei Monate
  • Verlaufskontrolle der HIV-Infektion

  • ART: Beginn oder Wechsel bei Therapieversagen

  • Kontrolle der Wirksamkeit der H(A)ART zur Vermeidung einer hohen HI-Viruslast zum Geburtstermin

HIV-Resistenztest
  • Möglichst früh vor Prophylaxebeginn

  • Bei virologischem Therapieversagen während einer ART

  • Bei nachweisbarer Viruslast gegen Ende einer HIV-Prophylaxe

  • 4–6 Wo. nach Einsatz einer präpartalen NVP-Kurzprophylaxe

  • Ausschluss einer primären AZT-Resistenz

  • Entsprechend allg. Empfehlungen zur Optimierung eines Therapiewechsels

  • Dokumentation einer evtl. Resistenzinduktion mit Folgen für die zukünftige Therapie

  • Dokumentation einer evtl. Resistenzinduktion

Hb-Wert Monatlich Erkennen von Anämien bzw. Thrombopenien, v. a. bei Gabe von AZT
Oraler Glukosetoleranztest Zwischen SSW 23+0 und 27+6 Erkennen eines Gestationsdiabetes
Laktatspiegel + Leberwerte + GT + LDH + Amylase + Lipase
  • Zu Beginn der Schwangerschaft

  • Nach Beginn von Therapie/Prophylaxe

  • Bei Klinik

  • Monatlich im 3. Trimenon

Empfohlen zum Erkennen einer Laktatazidose (gehäuftes Auftreten im 3. Trimenon), Diskussion erhöhter Laktat- und anderer Werte mit Zentren mit Erfahrung in der Durchführung und Bewertung von Laktatspiegelbestimmungen
pH-Bestimmung im Vaginalsekret Bei jeder Vorsorgeuntersuchung Erkennen und rechtzeitige Behandlung lokaler Koinfektionen, die das HIV-Transmissionsrisiko erhöhen können
Nativpräparat
Mikrobiologische Kultur Zu Beginn der Schwangerschaft und im Verlauf bei klinischem Verdacht
STD-Diagnostik:
  • Chlamydien

  • Gonorrhoe

  • Trichomonaden

  • Syphilis

  • Hepatitis

Toxoplasmose-Screening
  • Zu Beginn der Schwangerschaft

  • Im 2. und 3. Trimenon

Zur Diagnose einer Neuinfektion oder Toxoplasmosereaktivierung
Kolposkopie, zytologische Kontrollen auf vulväre, vaginale und zervikale Dysplasien, HPV-Testung
  • Zu Beginn der Schwangerschaft Kolposkopie und zytologische Untersuchung

  • Bei Auffälligkeiten kolposkopische Kontrollen und ggf. histologische Klärung (Biopsie)

Erhöhtes Zervixdysplasierisiko bei HIV-Infektion
Messung der Nackentransparenz SSW 10+6 bis SSW 13+6 Abschätzung des Aneuploidierisikos
Sonografie, mind. DEGUM-Stufe 2 SSW 19+6 bis SSW 22+6 Fehlbildungsausschluss

Humorale Antikörper bei Rötelninfektion

Tab. 18.2
Maternale Antikörper Zeit nach Symptombeginn IgM IgA IgG
2–4 d und später + ++ + ++ – +
2 Wo. +++ +++ +++
6–8 Wo. ++ + ++ + +++
Monate bis Jahre Teilw. + +++
Lebenslang +++ ++
Fetale/kindliche Antikörper Zeitpunkt der Infektion IgM IgA IgG
18.–21. SSW
22.–23. SSW +++ (bei bis zu 94 % nachweisbar)
Rötelnembryopathiesy. bei Geburt +++ (bei über 98 % nachweisbar)Cave: Selten bis 3.–4. Mon. negativ ++ (maternale AK) +++Cave: Selten bis 3.–4. Mon. negativ
Intrauterine Infektion ohne klin. Symp. ++
Dauer der AK-Produktion 6–8 (ggf. länger) Mon. postnatal (bei 50–70 % nachweisbar) Lebenslang* +++ +(5–10 % nach 4.–5. Lj. negativ)
Dauer der AK-Produktion 6–8 (ggf. länger) Mon. postnatal (bei 50–70 % nachweisbar) Lebenslang* +++ +(5–10 % nach 4.–5. Lj. negativ)

* Persistierende IgG-AK nach Mumps-Masern-Röteln-Impfung ab 12. Lebensmonat nicht mehr von Impf-AK differenzierbar

Auftreten der fetalen Infektionsrate in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der maternalen VirämieRubellasyndrom

Tab. 18.3
Maternale Virämie Fetale Infektionsrate Rubellasyndrom
Impfung
Kurz vor bzw. in der Frühschwangerschaft Ca. 2 % Nicht beobachtet
Reinfektion
Bis 17./18. SSW Ausnahmefälle
Erstinfektion
Präkonzeptionell < 0,5 % < 3,5 %
10 Tage nach der letzten Regel < 3,5 % Normalrisiko
< 5+3 SSW Kein erhöhtes Risiko Kein erhöhtes Risiko
5+3–11+0 SSW
  • 70–90 %

  • Abortrate bis 20 %

25–65 %
11+0–17+0 SSW 54 %
  • 8–20 %

  • Innenohrschäden

  • Herz- und Augenfehlbildungen treten nicht mehr auf

> 17+0 SSW 20–35 % 3 %, Hörschäden
> 38+0 SSW Gering
  • Kein erhöhtes Risiko

  • Neonatale Rötelnerkrankung

Krankheitsbilder der fetalen und neonatalen RötelnerkrankungRubellasyndrom:Late-Onset-Röteln:fetale ErkrankungHydrops fetalis:bei Rötelninfektion

Tab. 18.4
Krankheitsbild Charakteristik
Neonatale Rötelnerkrankung
  • Infektionserkrankung mit typischem Ausschlag, allgemeinen Krankheitssymptomen und hoher Ansteckungsfähigkeit

  • Selten Komplikationen

Rubellasyndrom (Gregg-Syndrom) Klassische Trias (s. o.)
Enzephalitis
  • Schwere Hirnschädigungen mit konsekutiver Mikrozephalie möglich

  • Selten: Progressive Rötelnpanenzephalitis

  • Bei bis zu 40 % statomotorische und geistige Retardierung

Erweitertes Rubellasyndrom
  • Wachstumsretardierung, geistige Retardierung

  • Thrombozytopenische Purpura

  • Nichtimmunologisch bedingter Hydrops fetalis infolge einer hämolytischen Anämie

  • Weitere Organschädigungen: Leber (Ikterus), Lunge (schwere Pneumonien), Herz (Myokarditis) sowie Skelett (Osteopathie)

  • Gesamtletalität ca. 30 %

Late-onset-Rubellasyndrom
  • Beginn zwischen 4. und 6. Lebensmonat

  • Klinik: Wachstumsstillstand, Exanthem, rekurrierende Pneumonien

  • Letalität bis 70 %

Spätmanifestationen Erkrankung im jugendlichen Alter:Hörschäden, Diabetes mellitus, Epilepsie, Thyreoiditis

Evidenzbasierte Medizin zur Rötelninfektion

Tab. 18.5
Aussage Literatur Bewertung
Impfung in der Frühschwangerschaft ist keine Indikation zur Abruptio [Centers for Disease Control 1989] IV, C
Prävention durch Impfung in der Kindheit sinnvoll [Chu et al. 1988] III, B
Eine serologische Untersuchung soll vor der Schwangerschaft, bei Sterilitätspatienten und im Wochenbett (*) durchgeführt werden [Centers for Disease Control 1991] IV, B
*[Black et al. 1983] IIa, B

Auftreten der fetalen Infektionsraten in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der maternalen VirämieVarizellensyndrom, kongenitalesSyndrom:Varizellen-CVS

Tab. 18.6
Maternale Virämie Kongenitales Varizellensyndrom (CVS)
< 20. SSW Risiko 1–2 %
> 20. SSW
  • Kein Risiko für CVS

  • Zoster-Erkrankung im Kleinkind- und Kindesalter möglich (1–2 %)

5 d vor bis 3 d nach der Geburt Neonatale Varizelleninfektion (8 %)

Krankheitsbilder der fetalen und neonatalen VarizelleninfektionVarizellensyndrom, kongenitalesSyndrom:Varizellen-Mikrophthalmie:bei VarizelleninfektionCVSChorioretinitis:bei Varizelleninfektion

Tab. 18.7
Kongenitales Varizellensyndrom (CVS)
  • Segmentale Hautveränderungen mit Ulzerationen, Defekten und Narbenbildung (70 %) cave: Bewegungseinschränkungen

  • Skelettanomalien (40 %): Extremitätenverkürzung (Femurlänge!), generelle Wachstumsretardierung

  • Augenschäden (ca. 60 %): Katarakt, Mikrophthalmie, Chorioretinitis

  • ZNS-Beteiligung (ca. 50 %): Schwere neurologische Beeinträchtigung (Hirnatrophie), Epilepsie, Paralysen

  • Letalität 25 %

Neonatale Varizellen Zeitpunkt des Auftretens des Exanthems von prognostischer Bedeutung:
  • Höchste Letalitätsrate bei Auftreten des Exanthems 5–10 Tage postpartal

  • Letalität: Von 8 % (neuere Studien) bis 30 % (ältere Studien)

  • Asymptomatisch: 8 %

Früh-postnatale Varizellen Auftreten bei Neugeborenen seronegativer Mütter und bei Neugeborenen schwach seropositiver Mütter

Krankheitsbilder bei Infektion mit C. trachomatis (Serotyp D–K) [nach Mylonas und Friese 2009]Chlamydien:Krankheitsbilder

Tab. 18.8
Erkrankung Symptome/Bemerkungen
Adnexitis/Pelvic Inflammatory Disease (PID)
  • Infertilität (ca. 20 %)

  • Chronische pelvine Schmerzen (ca. 18 %)

  • Extrauterine Gravidität (ca. 6 %)

  • Peritonitis und Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom)

  • Aszites mit rechtsseitigem Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen

Nichtgonorrhoische Urethritis
  • Eitrige, schmerzhafte Urethritis

  • Komplikationen: Harnröhrenstriktur (ins. bei multiplen Infektionen)

  • Sterilität des Mannes (nach Epididymitis)

  • Sterilität der Frau (ins. nach Pelvic Inflammatory Disease [PID])

  • Pharyngitis (nach Oralverkehr möglich)

  • Proktitis (nach Analverkehr oder als Schmierinfektion bei Frauen möglich)

Einschlusskörper-Konjunktivitis nach peripartaler Transmission
  • Peripartale Übertragung bei ca. 36–60 % der infizierten Mütter

  • Insgesamt zeigen 2,8 % der neugeborenen Säuglinge serologische Beweise einer perinatalen Chlamydia-trachomatis-Infektion und entwickeln in 1,4 % der Fälle eine Lungenentzündung oder Bindehautentzündung

  • Inklusionskonjunktivitis bei ca. 18 der infizierten Säuglinge

  • Lungenentzündung bei ca. 16 der infizierten Säuglinge

  • Ca. 50% Prävalenz einer bakteriellen Vaginose ( Frühgeburtlichkeit)

  • Erhöhte peripartale Mortalität

Übersicht zu Literatur/Leitlinien zum Thema Chlamydieninfektion

Tab. 18.9
Aussage Literatur Bewertung
Anhand einer umfangreichen Literatursuche werden gesicherte Therapieempfehlungen (Amoxycillin, Erythromycin) abgegeben Brocklehurst P, Rooney GThe Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons Ia, A

Evidenzbasierte Medizin zur Gonorrhoe in der Schwangerschaft

Tab. 18.10
Aussage Literatur Bewertung
Antibiotische Therapie etabliert Brocklehurst P. Interventions for trating gonorrhea in pregnancy. In.: Cochrane database of systematic reviews, 2000, issue 4 I a, A

Möglichkeiten der Übertragung von ListerienListerien:Übertragung

Tab. 18.11
Hohes Risiko Niedriges Risiko Prävention
Grüner Salat Rohe Karotten, rohe Tomaten Gründliche Reinigung
Muscheln, Meeresfrüchte Meerfisch Vermeiden
Rohmilchprodukte Pasteurisierte Milch, Joghurt Pasteurisierte Produkte verwenden
  • Weichkäse (Romadur, Roquefort, Camembert, Brie)

  • Frischkäse (z. B. Ricotta, Feta)

Hartkäse Information in den Lebensmittelabteilungen
  • Salami, Wurst-Fleisch-Pasteten

  • Tartar

  • Frisch abgekochte Fleischprodukte

  • Unzureichend gebratenes Fleisch

Gut erhitzen (cave: in der Mikrowelle nicht immer möglich)
Angebrauchte Konserven, Mayonnaise, Salatdressing Frische Produkte verwenden Vermeiden
Langes Aufbewahren von Speisen (auch im Kühlschrank) Speisen frisch verwenden Kein langes Aufbewahren von Speisen

Einteilung der klinischen Krankheitsbilder bei Listerioseerkrankung

Tab. 18.12
Maternale Listerioseerkrankung
  • Infektionserkrankung mit fieberhafter Enteritis

  • Rezidivierendes Fieber mit vorzeitiger Wehentätigkeit

Konnatale Listeriose, Granulomatosa infantiseptica
  • Meningitis, Sepsis

  • Intrauteriner Fruchttod

Early-onset-Infektion Erkrankung des Neugeborenen innerhalb von 5 d mit hoher Mortalität
Late-onset-Infektion Erkrankung des Neugeborenen innerhalb von 1–4 Wo. mit besserer Prognose

Evidenzbasierte Medizin zur Listerioseinfektion

Tab. 18.13
Aussage Literatur Bewertung
Prävention durch Aufklärung bei Nahrungszubereitung ist sinnvoll Centers for Disease Control Update: foodborne listeriosis. Morbid Mortal Wkly Rep 1992; 41: 251–258 IV, C

Einteilung der klinischen Krankheitsbilder bei SyphilisSyphilis:KlinikLues connata

Tab. 18.14
Lues I (Primäre Syphilis) Lokaler schmerzloser Infektionsherd mit Lymphknotenschwellung und spontaner Abheilung nach 3–6 Wo.
Lues II (Sekundäre Syphilis)
  • Allgemeininfektion nach 9–24 Wo.

  • In 90 % typische Haut- und Schleimhautsymptome

Lues latens (Latente Syphilis) Symptomfreies Stadium von 2–4 J.
Lues III (Tertiäre Syphilis) Erkrankung des ZNS und der Aorta mit klinischen Symptomen 10–30 J. nach Erstinfektion
Lues connata praecox Klinische Symptome wie bei Lues II nach 2–10 Lebenswo.
Lues connata tarda Manifestation der Erkrankung im späten Kindes- oder frühem Erwachsenenalter

Therapie der Syphilis [nach Mylonas und Friese 2009]Syphilis:TherapieLues:Therapie

Tab. 18.15
Indikation Substanz und Dosierung Anmerkungen
Lues I und Il (Frühsyphilis) Empfehlung Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. IE i. m. Gluteal li/re je 1,2 Mio. IE
Procain-Benzylpenicillin 1 1,2 Mio. IE/d i. m. über 14 d Procain-Benzylpenicillin 0,9 Mio IE + Benzylpenicillin-Natrium 0,3 Mio IE
Alternativen Ceftriaxon 1 g/d i. v. über 10 d
Clemizolpenicillin G 1 Mio. IE/d i. m. über 14 d Keine TherapieunterbrechungNur in der Schweiz erhältlich
Non-Compliance Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. IE i. m./Wo. Tag 1, 8 und 15 (insges. 7,2 Mio. IE)
Lues latens 1. Wahl Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. IE/Wo. i. m. Tag 1, 8 und 15 (gluteal li/re je 1,2 Mio. IE; insges. 7,2 Mio. IE)
2. Wahl Procain-Benzylpenicillin 1 1,2 Mio. IE/d i. m. über 21 d Procain-Benzylpenicillin 0,9 Mio IE + Benzylpenicillin-Natrium 0,3 Mio IE
Alternativen Ceftriaxon 1 1 g/d i. v. Kurzinfusion über 14 d
Bei Penicillinallergie Erythromycin 4 500 mg/d i. v. über 21 d
Lues III (Spätsyphilis, auch Neurosyphilis) 1. Wahl Penicillin G 6 4 Mio IE/d oder 3 10 oder 5 5 Mio IE/d i. v. mindest. 14 d (10–14–21)
2. Wahl Ceftriaxon1 2 g/d i. v. über 10–14 d Initial 2 2 g
Alternativen Clemizolpenicillin G 1 Mio. IE i. m. für 21 d Keine TherapieunterbrechungNur in der Schweiz erhältlich
Penicillinallergie (3. Wahl) Erythromycin 4 500 mg p. o. oder i. v. für 14 d
Erythromycinlactobionat 4 500 mg i. v. für 14 d Stationäre Bedingungen
Lues connata Säuglinge und Kleinkinder: Penicillin G 100.000–150.000 IE/kg KG/d i. v., aufgeteilt in 3 Dosen für 14 d
Ceftriaxon 75 mg/kg KG/d für 14 d
Schulkinder Penicillin G 200.000–300.000 IE/kg KG/d, aufgeteilt in 3 Dosen für 14 d
Ceftriaxon 0,25–0,5 g/d i. m. oder i. v. für 14 d
Herxheimer-Reaktion Eine Prophylaxe erfolgt mit einer einmaligen Gabe von 1 mg/Prednisolonäquivalent/kg KG p. o. vor Beginn der Therapie

Evidenzbasierte Medizin zur Luesinfektion in der Schwangerschaft

Tab. 18.16
Aussage Literatur Bewertung
Ein Screening in der Frühschwangerschaft ist sinnvoll Martin D et al. Congenital syphilis surveillance and newborn evaluation in a low incidence state. Arch Pediatr Adolesc Med 2001, 155; 140–144 III, B
Antibiotische Therapie mit Penicillin etabliert CDC, Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Morb Mortal Wkly Rep 47; 1998:1–116 IV, C

Therapie einer bakteriellen Vaginose [nach Mylonas und Friese 2009]

Tab. 18.17
Therapie Medikamente Dosierung Dauer
Systemische Therapie (2.–3. Trimenon) Metronidazol 2 500 mg/d p. o. 7 d
Metronidazol 3 250 mg/d p. o. 7 d
Metronidazol 1 2.000 mg p. o. Einmaltherapie
Clindamycin 2 300 mg/d p. o. 7 d
(Amoxicillin) 3 750 mg/d p. o. 7 d
Lokale Therapie (1. Trimenon) 2-prozentige Clindamycin-Creme 1 täglich 7 d
Lokale Therapie (2.–3. Trimenon) 5-prozentige Metronidazol-Creme 2–3 täglich 7 d
2-prozentige Clindamycin-Creme 1 täglich 7 d
Rezidiv oder Symptome einer Frühgeburtlichkeit Metronidazol plus 2 500 mg/d p. o. 10 d
Clarithromycin 2 250 mg/d p. o. 10 d
oder
Erythromycin 4 500 mg/d p. o. 10 d
Milchsäurepräparate (z. B. Vagiflor) und/oder Vitamin C vaginal (VagiC). Für die Wirksamkeit lokaltherapeutischer Maßnahmen nach der Antibiose (Döderlein-Lyophilisat-Anwendung, Milchsäureapplikation) gibt es keinen zweifelsfreien wissenschaftlichen Beleg.

Intrapartuale Chemoprophylaxe zur Vermeidung der frühen Form der Neugeborenensepsis durch Streptokokken der Gruppe BStreptokokken der Gruppe B: ChemoprophylaXE zur Vemeidung der Neugeborenensepsis

Tab. 18.18
Klinische Situation Empfehlung
  • Positives GBS-Screening 35.–37. SSW

  • Z. n. Geburt eines Kindes mit GBS-Infektion

  • GBS-Bakteriurie während dieser Schwangerschaft

GBS-Status unbekannt und einer der folgenden intrapartualen Risikofaktoren:
  • Drohende Frühgeburt < 37 vollendete Wochen

  • Mütterliches Fieber 38 C unter der Geburt

  • Intrapartual positiver PCR-Schnelltest

  • Dauer des Blasensprunges 18 h

Intrapartuale Chemoprophylaxe mit:
  • Penicillin G (Mittel der Wahl) i. v. 1 5 Mio. E., anschließend 2,5 Mio. E. alle 4 h bis zur Entbindung

  • Alternativen z. B. Cefazolin 1 2 g i. v., anschließend 1 g alle 8 h; Ampicillin i. v. 1 2 g, anschließend 1 g alle 4 h, Clindamycin 900 mg i. v. alle 8 h

Unabhängig vom GBS-Kulturergebnis kann auf eine Chemoprophylaxe bei einer primären Schnittentbindung (ohne Wehen und Blasensprung) verzichtet werden.Wenn das GBS-Screening innerhalb von 5 Wochen vor der Geburt ein negatives Ergebnis erbrachte, kann unabhängig von den oben genannten intrapartualen Risikofaktoren (außer positiver PCR-Schnelltest) auf eine diesbezügliche Chemoprophylaxe verzichtet werden.

Evidenzbasierte Medizin zur Malariaprophylaxe

Tab. 18.19
Aussage Literatur Bewertung
Falls eine Reise während der Schwangerschaft in ein Malariagebiet unvermeidlich ist, dann soll eine Prophylaxe erfolgen Garner P et al. Prevention versus treatment for malaria in pregenant women. In.: Cochrane database 2000; issue 2 I a, A

Auftreten der fetalen Infektionsrate in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der maternalen Erkrankung

Tab. 18.20
Maternale Primärinfektion Fetale Infektionsrate Fetale Schädigung bei Infektion
1. Trimenon 15 %
  • 70 % Schädigung, wobei bei mit einer schweren zerebralen Schädigung zu rechnen ist

  • Abort

2. Trimenon 25 % 10–20 % Schädigung
3. Trimenon 60 % < 10 % Schädigung davon:
  • Bei ca. 90 % symptomloser Verlauf (selten Retinochorioiditis, mentale Retardierung)

  • 10 % unspezifische Krankheitsbilder (Fieber, Splenomegalie, Hepatomegalie, Lymphadenitis, Retinochorioiditis, Anämie, Ikterus)

  • Bei 1 % klassische Trias: Retinochorioiditis, Hydrozephalus, intrazerebrale Verkalkungen

Einteilung der klinischen Krankheitsbilder bei ToxoplasmoseinfektionToxoplasmose:KlinikHydrozephalus:bei Toxoplasmoseinfektion

Tab. 18.21
Form Symptome/Krankheitsbild
Maternale, postnatale Toxoplasmose
  • Gutartige Infektionserkrankung

  • Schwere Verläufe (Enzephalitis, Chorioretinitis, Myokarditis) nur bei immunsupprimierten Patienten

Kongenitale Toxoplasmose Schwere Verlaufsform
  • Kinder bei Geburt bereits auffällig

  • Klassische Trias mit schwerer Erkrankung: Chorioretinitis, Hydrozephalus, intrazerebrale Verkalkung mit neurologischen Spätschäden

Milde bis schwere Verlaufsform Manifestation der Krankheitssymptome in den ersten Lebensmonaten
Chronische Verlaufsform Erkrankung von Kindern und Erwachsenen mit primär nicht diagnostizierter Toxoplasmose

Serologische Befunde bei Toxoplasmoseinfektion

Tab. 18.22
Befund Frische Infektion Kürzlich abgelaufene Infektion Abklingende Infektion Inaktive, nicht relevante Infektion
IgG Niedrig Hoch Hoch Niedrig
IgM Hoch Hoch Niedrig Niedrig oder negativ
IFT Serokonversion: IFT von negativ auf positiv 1 : 1.024 1 : 1.024 1 : < 256
IHA 1 : < 32 1 : > 1.000 1 : < 1.000 1 : < 1.000
KBR 1 : > 40 1 : > 40 1 : 20 1 : 10
IgM-FT 1 : > 40 1 : > 40 1 : 20 Negativ
IgM-ISAGA 1 : > 10.000 1 : > 10.000 1 : < 10.000 Negativ
IgG-Avidität Niedrig Niedrig oder hoch Niedrig oder hoch Niedrig oder hoch

Therapie einer Toxoplasmose [nach Mylonas und Friese 2009]Toxoplasmose:Therapie

Tab. 18.23
Therapie Medikament Dosierung
Ohne HIV-Infektion Pyrimethamin Am 1. Tag 100 mg, dann 3–6 Wo. 25 mg/d
Sulfadiazin 4–6 g/d über 3–6 Wo.
Folinsäure 5 mg/d begleitend
Mit HIV-Infektion Pyrimethamin Am 1. Tag 200 mg, dann 3–6 Wo. 50–75 mg/kg KG/d
Sulfadiazin 4–8 g/d in 3–4 Einzeldosen über 3–6 Wo.
Folinsäure 5 mg/d
Schwangerschaft (Erstdiagnose)
< 15+0 SSW Spiramycin 3 1 g p. o. bis zur 16. SSW (bis 14+6 SSW) dann Umstellung auf Pyrimethamin (25 mg p. o.; 1. Tag 50 mg) plus Sulfadiazin 50 mg/kg KG/d in 3–4 Einzeldosen (z. B. 4 1 g p. o.) plus Folsäure 5–15 mg/d p. o. über 4 Wo.
Ab 15+0 SSW Pyrimethamin 25 mg p. o. (1. Tag 50 mg) über 4 Wo.
Sulfadiazin 50 mg/kg KG/d in 3–4 Einzeldosen (z. B. 4 1 g p. o.) über 4 Wo.
Folinsäure 5–15 mg/d p. o.
Kombinationstherapie für 4–6 Wo.

Evidenzbasierte Medizin zur Toxoplasmoseinfektion

Tab. 18.24
Aussage Literatur Bewertung Internetadressen
Trotz zahlreicher Studien ist weder der Nutzen einer Screeninguntersuchung noch die pränatale Therapie bewiesen, da es dazu keine randomisierten prospektiven Untersuchungen gibt Infectious pregnancy complications: Guidelines, reviews, position statements Cochrane Reviews Treatments for toxoplasmosis in pregnancy (Cochrane Review) [2003] Eine prospektive Untersuchung ist ethisch kaum noch vertretbar. In weiteren Studien sollten jedoch die unterschiedlichen Therapiekonzepte untersucht werden www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Infectious_pregnancy_complications.htm

Evidenzbasierte Medizin bei Trichomonadeninfektion

Tab. 18.25
Aussage Literatur Bewertung
Therapie von Schwangerer und Partner mit Nitroimidazol Gulmezoglu AM. Intervention for trichomoniasis in pregnancy. In: Cochrane database of systemic reviews, 2000, issue 4 Ib, A

Evidenzbasierte Medizin zu Candidainfektionen

Tab. 18.26
Aussage Literatur Bewertung
Eine lokale Therapie mit Clotrimazol ist über 7 Tage durchzuführen Young GL, Jewell D. Topical treatment for vaginal candidiasis (thrush) in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. I a, A
Fluconazol soll vermieden werden, teratogene Schäden sind jedoch auch bei Therapie im 1. Trimenon nicht aufgetreten Sorensen HT et al. Risk of malformations and other outcomes in children exposed to fluconazol in utero. Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 234–238 II a, B

Infektionen

Ulrich Büscher

Thomas Grubert

Franz Kainer

Joachim Martius

Ioannis Mylonas

Josef Wisser

  • 18.1

    Viren676

    • 18.1.1

      Herpes-simplex-Infektionen676

      Ulrich Büscher

    • 18.1.2

      HIV-Infektion685

      Thomas Grubert

    • 18.1.3

      Parvovirusinfektion, Ringelröteln697

      Josef Wisser

    • 18.1.4

      Röteln700

      Ioannis Mylonas und Franz Kainer

    • 18.1.5

      Varizellen und Herpes zoster709

      Ioannis Mylonas und Franz Kainer

    • 18.1.6

      Zytomegalievirus (ZMV)715

      Ioannis Mylonas und Franz Kainer

    • 18.1.7

      Condylomata acuminata (Humanes Papillomavirus, HPV)722

      Ioannis Mylonas

  • 18.2

    Bakterien725

    • 18.2.1

      Chlamydien725

      Ioannis Mylonas und Franz Kainer

    • 18.2.2

      Gonorrhö729

      Ioannis Mylonas und Franz Kainer

    • 18.2.3

      Listerien732

      Ioannis Mylonas und Franz Kainer

    • 18.2.4

      Lues/Syphilis737

      Ioannis Mylonas und Franz Kainer

    • 18.2.5

      Bakterielle Vaginose742

      Ioannis Mylonas und Franz Kainer

    • 18.2.6

      Streptokokken der Gruppe B745

      Joachim Martius

  • 18.3

    Protozoen und Plasmodien751

    Ioannis Mylonas und Franz Kainer

    • 18.3.1

      Malaria751

    • 18.3.2

      Toxoplasmose754

    • 18.3.3

      Trichomonaden763

  • 18.4

    Wurmerkrankungen766

    Ioannis Mylonas und Franz Kainer

    • 18.4.1

      Epidemiologie von Wurmerkrankungen766

    • 18.4.2

      Oxyuren – Madenwürmer766

    • 18.4.3

      Taenien – Bandwürmer767

    • 18.4.4

      Askariden – Spulwürmer767

    • 18.4.5

      Ancylostoma duodenale – Hakenwurm768

    • 18.4.6

      Schistosomiasis – Saugwürmer (Bilharziose)768

  • 18.5

    Mykosen770

    Ioannis Mylonas und Franz Kainer

Viren

Ulrich Büscher

Thomas Grubert

Franz Kainer

Joachim Martius

Ioannis Mylonas

Josef Wisser

Herpes-simplex-Infektionen

Ulrich Büscher
Erreger
Herpes-simplex-InfektionenVirenInfektionen:viraleInfektionen:Herpes simplexHerpes-simplex-Virus (HSV, Gruppe der Herpesviren), karyotyps, doppelsträngiges DNA-Virus.
  • Durchmesser: 90–150 nm.

  • Unterteilung in Typ 1 und 2 (HSV-1 und HSV-2).

    • HSV-1: Befällt überwiegend Haut und Schleimhäute im Gesichtsbereich, aber auch im Genitalbereich und an anderen Körperstellen nachweisbar.

    • HSV-2: Befällt überwiegend den Genitalbereich, aber auch Lippe und andere Körperstellen.

    • Zuordnung zu den Typen 1 und 2 nach den klinischen Lokalisationen nicht streng vornehmen, da durch orogenitale und anogenitale Kontakte die jeweiligen Erreger auch an den anderen Lokalisationen auftreten können.

  • Wirt: Mensch.

Epidemiologie
HSV-1:
  • Erstinfektion häufig schon im Kindesalter.

  • Bis zum 6.–10. Lebensjahr die meisten Kinder infiziert.

  • Anteil der Antikörperträger bei jungen Erwachsenen 85 %, bei älteren Erwachsenen 90 %.

HSV-2:
  • Durchseuchung setzt erst nach der Pubertät ein und steigt seit 3 Jahrzehnten deutlich an.

  • Anteil < 10 % bei nichtpromisken Menschen bis zu 90 % im Risikokollektiv. Realistisch erscheint eine Inzidenz von 25–30 % der Altersgruppe von 25–40 Jahren.

Die Affektionen kommen bei Jugendlichen und Erwachsenen meist nach Infektion mit dem HSV-2 vor. Neuere Daten legen nahe, dass bei einer genitalen Primärinfektion im Erwachsenenalter bei das HSV-1 zu finden ist. Liegt bereits eine orale HSV-1-Infektion vor, so verläuft eine genitale Primärinfektion im Allgemeinen leichter.
Pathophysiologie
  • Ansteckung:

    • Übertragung von Mensch zu Mensch. Eintrittspforten sind kleinste Läsionen der Haut, der Schleimhäute des Urogenital- und Gastrointestinaltrakts sowie die Konjunktiven.

    • Schmierinfektion notwendig: Infektion von Mund zu Mund, durch Direktkontakt oder als Schmierinfektion über ein Vehikel (Finger) sowie Infektion durch Geschlechtsverkehr (für beide Typen) und unter der Geburt.

    • Übertragung von HSV-2 meist durch Geschlechtsverkehr bzw. bei der Geburt.

    • Virusreservoir sind Dauerausscheider: 10–15 % aller Menschen > 6 J. scheiden während ihres Lebens das HSV in der Tränenflüssigkeit, im Speichel oder im Genitalsekret für kürzere oder längere Zeit aus. Cave: Asymptomatische Ausscheider.

  • Inkubationszeit: Erstinfektion sowie Sekundärinfektion 2–7 Tage.

  • Kontagiosität: Nicht sehr hoch.

  • Verlauf: Nach der Erstinfektion der Haut oder Schleimhaut sowie der Replikation wandert das HSV zu den sensorischen Nervenendigungen des entsprechenden Dermatoms und erreicht entlang den Axonen nach 1–2 Tagen das sensorische Ganglion (bei oraler Infektion meist das Trigeminusganglion, bei genitaler Infektion die Lumbosakralganglien oder das periphere Gewebe). Dort vermehrt sich das Virus ca. 6–8 Tage. Auch eine Virusausbreitung von Zelle zu Zelle ist möglich. Das Virus wird nicht eliminiert, sondern Virus-DNA persistiert. Sie bildet einen Ring und verbleibt in nichtintegriertem Zustand im Neuron, wobei nur das Gen für die LATs (latency-associated transcripts) transkribiert wird. Damit hat sich das Stadium der latenten Infektion herausgebildet. Infektiöses Virus lässt sich jetzt nicht mehr nachweisen, wohl aber Virusgenom mittels PCR.

  • Reaktivierung (endogenes Rezidiv):

    • Rezidive sind trotz bestehender Immunität immer wieder möglich, weil das Virus die Nervenbahnen entlang wandert, nicht in den interzellulären Raum gelangt und damit dem Zugriff des Immunsystems entzogen bleibt. Dies erklärt auch das Phänomen, dass Herpesrezidive nur bei denjenigen Personen auftreten, die bereits neutralisierende Antikörper aufweisen (immunologisches Herpes-Paradoxon). Nach der Reaktivierung wird HSV im Spinalganglion in relativ großen Mengen gebildet. Das Virus wandert über das Axon zurück zur Peripherie, dort verlässt es die Nervenendigungen und gewinnt Zugang zu den Epithelzellen, wo es sich vermehrt.

    • Rezidive sind bei manchen Menschen häufiger, bei anderen selten. Bei der Hälfte der Virusträger treten keinerlei Rezidive auf.

  • Immunologie: Im Verlauf einer primären HSV-Infektion entstehen wenige Tage nach der Erkrankung IgM-Antikörper. Größere Titerschwankungen lassen sich jedoch kaum beobachten. IgM-Antikörper treten während eines Rezidivs nur sehr selten auf. Zelluläre Immunreaktionen (T4-Lymphozyten und T-Helfer-abhängige Antikörperbildung) spielen die wichtigste Rolle bei der Limitierung der HSV-Infektion in den Organen und den Schleimhäuten. IgA-Antikörper-Anstiege bzw. hohe Titer werden sowohl nach genitalen Primärinfektionen mit HSV-2 als auch bei Rezidiven regelmäßig beobachtet, während die IgA-Antikörper nach Rezidiven mit HSV-1 kaum ansteigen. HSV wird jedoch nicht aus dem Körper eliminiert, sodass Viruselemente lebenslang in Form einer latenten Dauerinfektion persistieren. IgG-Antikörper sind dann ebenso lange nachweisbar.

Klinik

Die Stärke der klinischen Ausprägung hängt von der Immunitätslage des Patienten ab.

Typische Symptome
  • Bei einem Großteil der HSV-bedingten Erkrankungen dominiert das Bild der Bläschenbildung auf der Haut und den Schleimhäuten (Mund, Genitale).

  • Zusätzlich: Erscheinungen am Auge, am peripheren und zentralen Nervensystem, an den inneren Organen und im Gastrointestinaltrakt.

Grundsätzlich muss zwischen Primärerkrankungen und Rezidiven unterschieden werden. Die Rezidive können als Rekurrenz (symptomloses Wiederauftreten) oder als Rekrudeszenz (manifestes Wiederauftreten) erscheinen.
Primärinfektion
HSV-1
  • Charakteristische Primärinfektion (herpetiforme Bläschen, Aphthen, Gingivostomatitis).

  • Erstinfektion bleibt oft auch klinisch unauffällig.

  • KO: Keratokonjunktivitis oder die mit hoher Letalität verlaufende Enzephalitis.

Gingivostomatitis herpetica:
  • Häufig als Primärinfektion durch HSV-1.

  • Die Gingivostomatitis herpeticaPrimärinfektion kann sich als Rhinitis, als Tonsillitis oder als Pharyngitis mit Lymphknotenschwellungen manifestieren. Nach der Inkubationszeit entwickelt sich ein akutes fieberhaftes Krankheitsbild mit typischen Erscheinungen der Mundhöhle.

  • Prodromi: Unruhe und Reizbarkeit.

  • Symptome:

    • Fieber, Abgeschlagenheit, Erbrechen, Krampfneigung, Zeichen der Gingivitis und Stomatitis.

    • Rasche Entwicklung einer schmerzhaften entzündlichen Rötung und Schwellung der Schleimhaut mit Foeter ex ore, quälendem Speichelfluss, behinderter Nahrungsaufnahme und zahlreichen, oft 20–50 typischen Aphthen, v. a. im Vestibulum oris, die sich aus Bläschen entwickeln, stets oberflächlich bleiben und die Gaumenmandeln verschonen. Die regionalen Lymphknoten sind schmerzhaft geschwollen.

  • Selten Miterkrankung von Naseneingang, Oberlippe oder der Finger (herpetische Paronychie).

  • Rascher Verlauf: Oft bereits nach einer Woche meist rückfallfreie Heilung.

  • DD: Herpangina, Stomatitiden anderer Genese (Stomatitis aphthosa, Agranulozytose).

HSV-2
  • Erstinfektion mit HSV-2 meist im Urogenitalbereich auch trotz einer bestehenden HSV-1-Infektion.

  • Verläuft bei ca. 60–90 % inapparent und besteht das ganze Leben als latente Infektion.

  • In einigen Fällen entwickelt sich eine Vulvovaginitis herpetica, dann wiederholt kurz dauernde Exazerbationen, meist als bläschenförmige, harmlose Hauteruptionen (Herpes genitalis).

  • Neurologische Komplikationen sind sehr selten und gutartiger als bei HSV-1.

  • !

    Infektion des Neugeborenen (Herpes neonatorum), z. B. bei Herpes genitalis der Mutter, wegen der hohen Letalität gefürchtet.

Vulvovaginitis herpetica:
  • Häufig Ausdruck einer Primärinfektion, aber auch sekundäre Infektion.

  • Vulvovaginitis herpeticaProdromi: Uncharakteristisch.

  • Symptome und Verlauf:

    • Akutes schmerz- und fieberhaftes Krankheitsbild mit allgemeinen Beschwerden wie Abgeschlagenheit, Fieber und Erbrechen.

    • Entzündung von Vulva und Vagina, evtl. bis hinauf zur Zervix, mit weißen, scharf abgegrenzten plaqueartigen Herden. Herde erinnern an Aphthen, es handelt sich um eine Aussaat von teilweise herpetiform angeordneten Bläschen mit klarem, später getrübtem Inhalt. Vulva entzündlich gerötet und ödematös geschwollen. Läsionen sind meist extrem schmerzhaft.

    • Am Penis: Bläschenbildung.

    • Harnverhalt infolge von Dysurie und Involvierung des sakralen Nervengeflechtes möglich.

    • Nach Ulzerationen und Bildung hämorrhagisch bedeckter Krusten kommt es innerhalb von 8–12 Tagen zur narbenlosen Abheilung.

    • Nach 2–4 Wochen verschwinden alle Zeichen und Symptome der Infektion.

  • KO bei Schwangeren: Hepatitis, Enzephalitis oder Pneumonie.

  • DD: Herpes genitalis, Ulcus molle, Ulcus vulvae acutum und M. Behet.

Tritt eine neu erworbene HSV-2-Infektion bei bereits existierenden kreuzreagierenden HSV-1-Antikörpern auf, so verläuft diese i. d. R. mit weniger Läsionen, weniger systemischen Manifestationen, weniger Schmerzen und einer kürzeren Dauer der Läsionen und der Virusaussaat.
Erstinfektion bei Neugeborenen
Formen:
  • Asymptomatisch: Lokalisiert mit Beteiligung von ZNS, Augen, Haut oder Schleimhäuten, meist mit gutem Ausgang.

  • Generalisiert mit Beteiligung der wichtigsten Organe.

  • Generalisierter Herpes der Neugeborenen (Herpes neonatorum): Schwerste Erkrankungsform.

Herpes neonatorum (Herpessepsis):
  • Inzidenz: 1/10.000–1/15.000.

  • Besonders gefährdet sind Herpes neonatorumfrühgeborene Kinder (4 häufiger als bei Termingeborenen).

  • Etwa 75 % werden durch HSV-2, 25 % durch HSV-1 ausgelöst. Die Sepsis ist wahrscheinlich die Folge einer ungenügenden Funktion des Monozyten und Makrophagen.

  • Infektion mit HSV-2 meist im Geburtskanal, entweder aszendierend nach Blasensprung oder während der Entbindung durch den infizierten Geburtskanal; seltener nosokomial durch Transmission aus nichtgenitalen Läsionen der Mutter oder durch Kontaktpersonen (Säuglingsschwester, Vater). Infektionen können auch ohne erkennbare Bläschen bei der Mutter erfolgen.

  • Symptome:

    • Bei ca. 50 % Bläschen auf der Haut wie bei Erwachsenen (nach Inkubationszeit von 2–6 Tagen). Bläschen auf der ganzen Haut an Mund und Auge (Gingivostomatitis herpetica und Keratokonjunktivitis).

    • Liegen keine Bläschen vor, so bietet sich das Bild einer Sepsis meist ohne Enzephalitis.

    • Leber- und Milzschwellung, Blutungsneigung und später Ikterus.

    • Oft zusätzlich Enzephalitis.

    • Bei 75 % Virusaussaat mit schweren Allgemeinsymptomen: Fieber oder Hyperthermie, Unruhe, Lethargie, Erbrechen, Appetitlosigkeit.

  • Prognose: Bei beiden Gruppen gleich schlecht.

    • Unbehandelt fast stets letaler Ausgang.

    • Bei eingetretener Virämie Letalität 60 %. 20 % behalten schwere bleibende Schäden.

    • Kinder, deren Mütter HSV-Antikörper besitzen, sind weniger gefährdet, vermutlich durch transplazentar übertragene IgG-Antikörper.

Reaktivierung (Rezidiv)
Auslöser für die Exazerbation i. S. der rekurrierenden Erkrankung:
  • Fieberhafte Infekte.

  • Sonnenbestrahlung (Herpes labialis).

  • Traumen (z. B. bei Ringern Herpes gladiatorum).

  • Manipulationen in der Mundhöhle oder am Lippenrot (z. B. beim Zahnarzt).

  • Röntgenbestrahlung, Menstruation, akute Gastritis, psychische Einwirkungen.

Wie exogene Noxen die Reaktivierung des HSV-Genoms bewirken, ist unklar. Vermutet wird ein Nachlassen der zellgebundenen Immunität.
Herpes simplex:
  • Häufigste Manifestationsform einer Sekundärinfektion.

  • Nicht selten bilden sich Rezidive wieder an derselben Stelle (z. B. Finger, Lippe, glutäal).

  • Inkubationszeit: 2–5 Tage.

  • Prodromi: Spannungsgefühl und Juckreiz, gelegentlich auch Schmerzen.

  • Symptome: Juckende Papeln, die sich schnell zu prallen, stecknadelkopfgroßen Bläschen (sehr dicht stehend) entwickeln (3–10 mm großer geröteter und ödematöser Herd mit eigentümlich pelzigem Gefühl), die in gedellte, isoliert oder auch gruppenförmig (4–8, herpetiform) stehende, konfluierende Bläschen übergehen. Wenig später trübt sich der Bläscheninhalt ein. Die Bläschen platzen und hinterlassen polyzyklisch begrenzte Erosionen (Krustenbildung).

  • Lokalisation:

    • Meist an Übergangsstellen zwischen Haut und Schleimhaut.

    • Häufigster Sitz: Nasolabialgegend (Herpes labialis, Herpes fazialis), an Wangen, Ohrläppchen und Augenlidern, Finger- und Handrücken, im Mund an der Zunge und der Wangenschleimhaut (Bläschen bestehen nur kurz, gehen in kleine, gelblich belegte, isoliert stehende oder konfluierende polyzyklisch begrenzte aphthoide Erosionen über).

    • Zunehmend häufiger im Genitalbereich (Herpes genitalis), v. a. Vulva und Perineum. Bei der Reaktivierung ist die Zervix seltener betroffen. Bei maßivem Befall kann die ganze Vulva von Herpesbläschen übersät sein. Beim Mann sitzt der Herpes simplex an der Glans, im Sulcus coronarius, am Präputium oder am Penisschaft. Die Bläschen trocknen zu bräunlichen Borken ein, die nach mehreren Tagen abfallen. Das Resterythem bildet sich bei unkompliziertem Verlauf ohne Narben zurück. Die Erkrankung ist nach 10–14 Tagen abgeheilt.

    • Lymphknotenschwellung und eine geringe -schmerzhaftigkeit sind möglich.

    • Nach häufiger Wiederkehr kann sich durch entzündungsbedingte Verlegung der Lymphwege ein stabiles Ödem ausbilden nicht rückbildungsfähige Schwellung der betroffenen Weichteile: Elephantiasis nostras.

    • Vorübergehend können systemische, grippeähnliche Symptome auftreten (virämiebedingt).

  • Genitale Infektionen rezidivieren häufiger als orale (HSV-1 und -2).

Eine apparente reaktivierte Infektion kann zeitlich mit einem Abstand von Tagen bis Wochen gefolgt sein von einer subklinischen Virusaussaat, die für die Übertragung auf seronegative Geschlechtspartner verantwortlich sein kann.
Komplikationen
Keratokonjunktivitis
  • Schmerzlose Hornhauttrübung mit Bläschenbildung auf der Kornea und auf der Bindehaut.

  • Bildung verschiedenartig geformter dendritischer Ulzera auf der Hornhaut möglich.

  • Infektion kann in die Tiefe vordringen.

  • Langwierig, Dauer oft einige Monate.

  • Prognose: Entzündungsprozess kann in das Stroma der Kornea vordringen und bei häufiger Wiederholung bleibende Trübungen der Hornhaut hervorrufen.

  • Keratitis herpetica bei Menschen > 5 Jahren ist eine Exazerbation. Primäre Keratitiden kommen nur im frühkindlichen Alter vor.

Meningitis
  • Herpes meningitis:

    • Durch Typ 2 verursacht.

    • Gutartig. Anfangs Vermehrung der Neutrophilen; später finden sich nur noch Lymphozyten.

  • Meningoencephalitis herpetica:

    • Durch Typ 1 verursacht.

    • Letaler Ausgang möglich.

Enzephalitis
  • Fast immer durch HSV-1 verursacht.

  • Manifestiert sich als nekrotisierende Enzephalitis.

  • Symptome: Erbrechen, Krämpfe, Bewusstseinstrübung, Koma, Lähmungen.

  • Unbehandelt sterben ca. 70 % der Erkrankten; der Rest überlebt mit neurologischen Abnormitäten.

  • Befällt die temporalen, orbitoparietalen Gebiete des ZNS.

Ursache für die Lokalisation sind möglicherweise HSV-empfängliche Astrozyten des primären Neurons des Bulbus olfactorius (empfängliches Fenster). Die Fasern des Bulbus olfactorius sind mit den Regionen des limbischen Systems im Parietallappen verbunden. Man schätzt in etwa der Fälle, dass diese zusätzliche Infektion mit Propagation über den N. olfactorius die Ursache ist. In anderen Fällen sind Exazerbationen selbst ursächlich für die Enzephalitis; man vermutet ein vom Trigeminusganglion ausgehendes Wandern des Virus oder die Aktivierung von bereits im ZNS vorhandener HSV-DNS.
Bakterielle Superinfektion
Nicht selten wird Herpes simplex sekundär bakteriell infiziert, v. a. durch Staphylococcus aureus oder durch Streptokokken (Herpes impetiginisatus). Die Borkenauflagerungen werden dicker und sukkulenter. Über den eigentlichen Herpes hinaus kann sich die Impetigo dann unabhängig vom Herpes weiter ausbreiten. Impetiginisierter Herpes heilt häufig mit Narben ab.
Seltenere Erkrankungen
Seltenere Formen der primären Herpesinfektion:
  • Bläschenbildungen am Stamm oder an den Fingern, z. B. bei Schwestern und Krankenpflegern sowie Ringkämpfern (herpetic whitlow, herpetisches Panaritium).

  • Hepatitis, Ösophagitis und Befall des Duodenums.

  • Herpesproktitis und Herpesurethritis.

  • Polyneuritis (Guillain-Barr) kommt wahrscheinlich ebenso im Verlauf von Rezidiven vor.

Diagnostik
  • Klinik typisch.

  • Tzanck-Test vom Grund eröffneter Bläschen: In Giemsa-Färbung in 70 % multinukleäre epidermale Riesenzellen nachweisbar.

  • Kultureller Virusnachweis durch Anzüchten aus Bläscheninhalt neben PCR Methode der Wahl bei Herpes labialis oder genitalis:

    • Nach 48 Stunden sind auch bei Rezidiven 50 % aller Kulturen positiv.

    • Ein Anstieg der KBR zeigt die Erstinfektion an.

    • Bei HSV-Enzephalitis enthält der Liquor keine oder wenig Viren. Die Züchtung der Viren kann dann nur aus Gewebe (Biopsie- oder Autopsiematerial) erfolgen.

  • Elektronenmikroskopie: Direkter Virusnachweis nur bei Untersuchungsmaterial mit hohem Virusgehalt möglich (v. a. Bläscheninhalt).

  • Immunfluoreszenz oder In-situ-Hybridisierung: Virusnachweis direkt im Patientenmaterial, allerdings muss das Material virusinfizierte Zellen enthalten.

  • Serologische Abklärung wegen der hohen Durchseuchungsrate nicht aussagekräftig. Die Antikörpertiter korrelieren zudem nicht mit bisher durchgemachten Erkrankungen. Auch ohne Titerabfall kann es zu Rezidiven kommen.

Klinische Differenzialdiagnose
In die klinische Differenzialdiagnose zwischen primärem und rezidivierendem (exazerbiertem) Herpes sind folgende Überlegungen mit einzubeziehen:
  • Die extragenitale Primärinfektion kommt praktisch nur bei kleinen Kindern vor. Bei Erwachsenen tritt der orale Herpes nur als Exazerbation auf.

  • Die genitale Primärinfektion kommt vornehmlich nach dem 15. Lebensjahr vor. Auch hier gibt es Rezidive.

  • Bei der Primärinfektion wird das Virus etwa 3 Wochen lang durch den Speichel, durch den Stuhl oder durch Genitalsekrete ausgeschieden, bei Rezidiven nur einige Tage.

Therapie
Antiviral
Prophylaxe
  • Immunprophylaxe (Impfung) nicht möglich.

  • Herpesinfektion:TherapieBei immunsupprimierten Patienten prophylaktische Gabe von Aciclovir.

Spezifische Therapie
  • Bei manifester HSV-Infektion, v. a. bei HSV-Enzephalitis oder HSV-Infektionen am Auge, mit Aciclovir:

    • Meist reicht eine orale Aciclovirtherapie aus.

    • In besonderen Fällen Beginn der Behandlung i. v.: Kinder > 12 J. und Erwachsene mit normalem Immunsystem 1–5 mg/kg KG.

    • Bei Herpesenzephalitis 3 10 mg/kg KG/d.

  • Dosis bei immungeschwächten Patienten erhöhen und bei eingeschränkter Nierenfunktion vermindern.

  • Behandlungsdauer entsprechend klinischem Bild, mind. 5 Tage, ggf. 10–14 Tage.

  • Bei schankriformen oder phagedänischen Herpeserkrankungen (zögernde Rückbildung) teilweise Therapie über Wochen: Häufig zu Beginn parenterale, später orale Gabe.

Symptomatisch
Allgemein
  • Antibiotika zusätzlich bei V. a. bakterielle Sekundärinfektion.

  • Nichtsteroidale Antiphlogistika unterstützen Therapie.

  • Mündspülungen bei mit Herviros, Pyralvex, Cional oder Kamillosan bei Gingivostomatitis.

Vulvovaginitis herpetica
  • Aciclovir, Analgetika und Vulvovaginitis herpetica:TherapieAntiphlogistika systemisch oder äußerlich.

  • Farbstoffpinselung mit wässrigem Pyoktamin 0,2–0,5 %ig oder Zinksalbe oder Sitzbäder.

Herpes simplex
  • Solange keine Bläschen nachweisbar sind: Adstringierende Externa (phenolhaltige Pasten wie Labiosan).

  • Das mehrfache Auflegen eines zuvor im Kühlschrank gut abgekühlten metallischen Gegenstandes (Löffel oder Messerklinge) wird teilweise als hilfreich empfunden.

  • Anwendung glukokortikoidhaltiger Externa verkürzt bei initialem Herpes simplex die Erkrankungszeit.

  • !

    Im Bläschenstadium keine Salben oder Fettsalben anwenden, da sie leicht zu Exazerbationen und Sekundärinfektion führen. Besser: Abtupfen mit alkoholischen Lösungen oder Trockenpinselungen mit antibiotischen oder antiseptischen Zusätzen (0,5 % Clioquinol in Lotio Cordes).

  • !

    Im Krustenstadium kommen Salben zur Anwendung. Antibiotische oder antiseptische Zusätze sind nur bei Sekundärinfektion indiziert.

Herpes simplex genitalis und Schwangerschaft

Herpes simplex genitalis in der Schwangerschaft

  • Keine erhöhte Abortrate in der Frühschwangerschaft primäre HSV-Infektion in der Frühschwangerschaft stellt in keinem Fall eine Indikation zur Interruptio dar.

  • Erhöhte Frühgeburtenrate in der späten Schwangerschaft.

Gefährlich für den Fetus bzw. das Herpes simplex genitalis:SchwnangerschaftNeugeborene sind persistierende oder aktive Viren im Geburtskanal, also an der Zervix oder in der Vagina. Etwa 80 % aller Frauen mit einer kürzlich erworbenen genitalen Herpesinfektion werden im Durchschnitt 2–4 symptomatische Rezidive in der Schwangerschaft haben. Der Virusnachweis in der Zervix gelingt in 15 % aller Frauen mit klinisch nachweisbarem vulvärem Rezidiv. 10 % aller Rezidive in der Schwangerschaft sind asymptomatisch.
Die Inzidenz eines Virusnachweises für Frauen, die vor der Schwangerschaft eine Herpesinfektion hatten, beträgt 1–2 %, dabei spielt die Dauer der Schwangerschaft keine Rolle. Ebenso spielen Rezidive außerhalb des Genitaltrakts für den zervikalen Virusnachweis keine Rolle.
Serologische Diagnostik nicht sinnvoll, da:
  • Bei 70 % aller Schwangeren Antikörper gegen HSV-1 nachweisbar sind.

  • 25–30 % aller Schwangeren zum Beginn der Schwangerschaft HSV-2-Antikörper-positiv sind. Bei 50 % dieser Schwangeren sind die Antikörper zum Ende der Schwangerschaft nicht mehr nachweisbar.

Hohes Transmissionsrisiko bei Primärinfektion, geringes beim Rezidiv

Ziel: Vertikale Transmission unter der Geburt auf das Neugeborene verhindern.

Sind Läsionen vorhanden, so beträgt das Transmissionsrisiko 50 % bei einer Primärinfektion der Mutter, 4–5 % bei einem Rezidiv. Das heißt, auch bei vorhandenen Läsionen in der Rezidivsituation ist das Transmissionsrisiko gering.

Management bei Herpesinfektion

Herpesinfektion:ManagementPrimärinfektion im 1. Trimenon

  • Aciclovir p. o. oder i. v. in der Standarddosierung (1 mg/kg KG/d).

  • Keine Sectio-Indikation.

  • Stillen erlaubt.

Primärinfektion im 3. Trimenon

  • Aciclovir p. o. oder i. v. in der Standarddosierung (1 mg/kg KG/d).

  • Sectio, wenn Infektion 6 Wochen vor Entbindungstermin.

  • Bei vaginaler Geburt Aciclovir für Mutter und Kind.

  • Stillen erlaubt.

Rezidivierende herpetiforme Läsionen

  • Sectio bei Herpesläsionen oder entsprechenden Prodromi in Terminnähe.

  • Bei häufigen Rezidiven orale Suppressionstherapie mit Aciclovir in der Standarddosierung, spätestens mit 36 SSW.

  • Stillen erlaubt.

Aciclovir:
  • Scheint – außer im 1. Aciclovir:HerpesinfektionSchwangerschaftsmonat – keine teratogenen Schäden zu verursachen.

  • Reduziert die Herpes-simplex-Läsionen bei einem Großteil der Schwangeren signifikant und damit auch die Sectiorate. Bei einem kleinen Anteil (5–10 %) muss aber mit einer in der Kultur und PCR nachweisbaren Viruspersistenz gerechnet werden.

  • Topische Anwendung von Virustatika bei vorhandenen Läsionen in der Schwangerschaft nicht empfehlenswert.

Bei Resistenzen gegen Aciclovir (z. B. bei HIV-positiven Schwangeren) ist Famciclovir Reservevirustatikum der Wahl. Großzügigere Indikation zur virustatischen Behandlung bei Immunsupprimierten (HIV-positive, organtransplantierte Schwangere, Schwangere mit schweren Allgemein- oder Autoimmunerkrankungen).

Literatur

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Rouse and Stringer, 2003

D.J. Rouse J.S. Stringer Cesarean delivery and risk of herpes simplex virus infection JAMA 289 2003 2208

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D.H. Watts Z.A. Brown D. Money A double-blind, -randomized, placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of herpes simplex virus shedding and cesarean delivery Am J Obstet Gynecol 188 2003 836 843

Whitley, 2004

R. Whitley Neonatal herpes simplex virus infection Curr Opin Infect Dis 17 2004 243 246

HIV-Infektion

Thomas Grubert

Erreger
Infektionen:HIVDas humane Immunschwächevirus (HIV) ist ein Retrovirus aus der Familie der Lentiviren. Charakteristisch für diese Viren sind eine persistierende Virämie und eine lange klinisch Latzenzzeit. Für HIV-1 lassen sich bei identischem Genomaufbau derzeit 3 Gruppen, M, N und O, unterscheiden. Für die AIDS-Pandemie sind dabei im Wesentlichen die Subtypen (A, B, C, D, F, G, H, J und K) der Gruppe HIV-1/M verantwortlich. Verschiedene Subtypen kommen teilweise geografisch gehäuft vor.
Epidemiologie
Häufigkeit
Weltweites Vorkommen i. S. einer HIV-Pandemie:
  • Ca. 35 Mio. Menschen weltweit mit HIV infiziert, davon sind mehr als 50 % Frauen, zum größten Teil im gebärfähigen Alter.

  • In Deutschland: Ca. 70.000 Menschen mit HIV infiziert, davon sind ca. 13.000 Frauen.

Inzidenz
  • Seit 2002 steigt in Deutschland die Anzahl von Erstmeldungen von HIV-Infektionen wieder an.

  • Im Jahr 2010 haben sich in Deutschland ca. 3.000 Menschen neu mit HIV infiziert:

    • Davon ca. 10 % Frauen.

    • > dieser Frauen sind im gebärfähigen Alter [Robert-Koch-Institut 2010].

Transmissionsraten
Unbehandelte Mutter-Kind-Paare (die Transmissionsraten bei unbehandelten Mutter-Kind-Paaren spiegeln in erster Linie die Qualität der prä- und postnatalen medizinischen Versorgung wider):
  • Europa: 15–20 %.

  • USA: 20–30 %.

  • Afrika: 25–45 %.

  • Asien: 19–25 %.

Durch die Kombination einer antiretroviralen Behandlung in der Schwangerschaft und einer primären Schnittentbindung konnte die vertikale Transmissionsrate von ca. 20 % auf < 1 % reduziert werden. Dies gilt leider nur für die Länder der westlichen Welt, in denen eine engmaschige Schwangerschaftsbetreuung möglich ist und antiretrovirale Medikamente verfügbar und finanzierbar sind.
Pathophysiologie
Vorgang der Infektion
Die wichtigsten Zielzellen von HIV sind CD4+ T-Lymphozyten (auch Helferzellen, T4-Zellen, CD4-Zellen), Makrophagen und Monozyten. HIV kann aber auch Zellen infizieren, die nicht den Oberflächenrezeptor CD4 tragen, wie z. B. B-Zellen, CD8-Zellen sowie Astrozyten und Endothelzellen.
Nach Eintritt des Virus in das Zellzytoplasma, was neben dem CD4-Rezeptor auch das Vorhandensein von bestimmten Chemokinrezeptoren zur Voraussetzung hat, wird das RNA-Virusgenom über das viruseigene Enzym reverse Transkriptase (RT) in einen DNA-Einzelstrang transkribiert und komplementär ergänzt. Der so entstandene DNA-Doppelstrang wird dann, katalysiert über ein weiteres Virusenzym (HIV-Integrase), in das Genom der Wirtszelle integriert. Durch die unpräzise Arbeit der RT entstehen innerhalb kurzer Zeit zahlreiche Mutanten mit einer großen genetischen Variationsbreite (Folge: Schnelle Resistenzentwicklung gegen antiretrovirale Substanzen).
Maternale Infektion
  • Eine HIV-Infektion vor der Schwangerschaft ist die häufigere Konstellation.

  • HIV-Infektion in der Schwangerschaft.

Zeitpunkt und Mechanismus der HIV-Übertragung

Zeitpunkt

Eine HIV-Übertragung kann in der frühen oder späten Phase einer Schwangerschaft, peripartal oder in der Stillzeit erfolgen.

Übertragungsmodus

Der genaue Übertragungsmodus einer intrauterinen HIV-Übertragung konnte bislang nicht geklärt werden. Mit großer Sicherheit handelt es sich jedoch um ein komplexes Geschehen, zu dem verschiedene Bedingungen beitragen.

Frühe Transmission
Es gibt Hinweise, dass es bereits bei der Befruchtung, HIV-Infektion:Transmissionbei der Nidation oder während der Frühschwangerschaft zu einer intrauterinen Infektion kommen kann.
In-vitro-Experimente weisen darauf hin, dass die intrauterine Übertragung von HIV möglicherweise durch eine direkte Wechselwirkung von HIV-infizierten mütterlichen Zellen mit Trophoblastzellen zustande kommt, was zu einer Selektion von viralen Quasispezies führt.

Selbst eineiige Zwillinge sind nicht immer mit der gleichen HIV-Quasispezies infiziert.

Späte Transmission
Die weitaus meisten HIV-Übertragungen erfolgen wohl wenige Wochen vor oder während der Geburt. Diese These wird durch Studien unterstützt, die zeigen, dass die Transmissionsrate durch verschiedene geburtshilfliche Faktoren beeinflusst werden kann.
Risikofaktoren für die vertikale Transmission:
  • Länger als 4 Stunden zurückliegender Blasensprung.

  • Bestehende bakterielle Vaginose, Chorionamnionitis, vorzeitiger Blasensprung und Frühgeburtlichkeit.

  • Hohe HIV-Konzentration im peripheren Blut der Schwangeren (viral load, gemessen in Form von HIV-RNA-Kopien per RT-PCR).

    • !

      Es ist kein Schwellenwert bekannt, unterhalb dessen keine vertikale Transmission mehr stattfindet, jedoch tritt unterhalb einer Viruslast < 1.000 Kopien/ml eine vertikale Übertragung bei behandelten Frauen nur selten auf (ca. 1 %).

    • !

      Auch ein oberer Schwellenwert, oberhalb dessen alle Kinder infiziert sind, existiert nicht.

  • Niedrige CD4-Zell-Zahl als Zeichen eines fortgeschrittenen Krankheitsstadiums.

  • Puerperale Mastitis oder puerperale Mammaabszesse (bei mit Brustmilch ernährten Kindern).

  • Präsenz anderer sexuell übertragbarer Erkrankungen.

  • Präsenz von zervikalen oder vaginalen Ulzerationen.

  • Vitamin-A-Mangel.

Weitere epidemiologische, klinische, geburtshilfliche und auch kindliche Faktoren sind in der Diskussion, zeigten jedoch in verschiedenen Studien teils widersprüchliche Einflüsse.
Keiner der genannten Faktoren allein oder in Kombination ist in der Lage, eine vertikale Infektion sicher vorherzusagen oder auszuschließen.
Klinik
Maternale Erkrankung
  • Eine HIV-Infektion ist den meisten Betroffenen nicht anzusehen.

  • Erst das Vollbild von AIDS mit Wasting-Syndrom mit ausgemergeltem Körper und ggf. Flecken eines Kaposi-Sarkoms sind typisch. Dank hochaktiver antiretroviraler Therapie (HAART) sind solche Bilder jedoch selten geworden.

  • Während der Gravidität kommt es bei HIV-positiven Müttern häufig zu einem reversiblen weiteren Abfall der CD4-Zellen. Insgesamt hat eine Schwangerschaft keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf der Mutter.

Durch die entscheidend verbesserte Prognose bezüglich des Langzeitüberlebens bei guter Lebensqualität steigt die Zahl HIV-positiver Frauen mit Kinderwunsch. Nach wie vor handelt es sich bei Schwangerschaften HIV-positiver Mütter jedoch um Problemschwangerschaften, sodass ihre Betreuung in enger Zusammenarbeit mit spezialisierten Zentren erfolgen sollte.
Fetale und neonatale Erkrankung
Leider werden auch in Deutschland bei Kindern HIV-Infektionen diagnostiziert, von denen die meisten durch rechtzeitige Diagnose der maternalen HIV-Infektion und kompetente Schwangerschaftsbetreuung vermeidbar gewesen wären.

Nur bei bekanntem HIV-Status der Mutter können im Fall einer bestehenden Infektion auch Maßnahmen zur Senkung des Transmissionsrisikos ergriffen werden.

Die meisten HIV-infizierten Kinder werden bereits im 1. Lebensjahr durch häufige Infekte, Gedeihstörungen usw. auffällig.
Diagnostik
Mutterschaftsrichtlinien
Allen Schwangeren ist ein HIV-Test HIV-Infektion:Mutterschaftsrichtlinienanzuraten. Der Test belastet als Vorsorgeleistung nicht das Praxisbudget, wie häufig fälschlich angenommen wird!

Im Mutterpass darf lediglich die Beratung zum HIV-Test, nicht jedoch das Ergebnis dokumentiert werden.

Eine HIV-Erstdiagnose im Rahmen einer Schwangerschaft verursacht bei den meisten betroffenen Frauen einen erheblichen Diagnoseschock. In dieser traumatischen Situation sollte die Patientin nicht noch zusätzlich mit fehlerhaften Informationen weiter traumatisiert werden.
Grundsätzlich sollte jede Schwangerschaft einer HIV-positiven Mutter an oder in enger Zusammenarbeit mit einem spezialisierten Zentrum betreut werden.
Zusätzliche Diagnostik
Entsprechend den derzeit gültigen Empfehlungen im Rahmen HIV-Infektion:Diagnostikder Betreuung einer komplikationslosen HIV-Schwangerschaft (Tab. 18.1).
Bei Komplikationen muss die Vorsorge entsprechend individuell angepasst werden.
Therapie
Therapeutische Strategie
Die derzeitige und bislang erfolgreiche Strategie der HIV-Infektion:Therapieantiretroviralen Kombinationstherapie zielt darauf ab, die Resistenzentwicklung durch den Einsatz mehrerer Substanzen zu verzögern und nur noch die Ausbildung von Virusstämmen zuzulassen, die in ihrer Wachstums- und Replikationskinetik im Vergleich zur initialen Viruspopulation deutlich eingeschränkt sind. Hierdurch kann der natürliche Verlauf der HIV-Erkrankung erheblich gestreckt werden.
Reduktion des Risikos der vertikalen Transmission
Durch eine antiretrovirale Behandlung der Schwangeren (dadurch Senkung der Viruslast) lässt sich das Risiko einer vertikalen Transmission erheblich senken: Bereits durch eine Monoprophylaxe mit AZT oder NVP in Verbindung mit einer Postexpositionsprophylaxe des Neugeborenen um ca. 50 %.
Je nach Behandlungsbedürftigkeit der Mutter wird ein risikoadaptiertes Vorgehen empfohlen (Abb. 18.1).
  • Wenn aus mütterlicher Sicht vertretbar, in den ersten 12 SSW eine Behandlung mit antiretroviralen Substanzen vermeiden. Eine Therapieunterbrechung kann je nach Medikamentenkombination extrem kompliziert sein. Um der HIV-pos.

  • Mutter keine zukünftigen Therapieoptionen durch Resistenzentwicklung zu verbauen, sollte dies in jedem Fall einem erfahrenen Zentrum bzw. einem erfahrenen HIV-Behandler vorbehalten bleiben.

  • Eine bereits laufende Therapie in geeigneter Weise (cave: Resistenzentwicklung durch unterschiedliche Halbwertszeiten der Medikamente) unterbrechen.

Mit Ausnahme von Zidovudin ist noch kein anderes antiretrovirales Medikament für den Einsatz in der Schwangerschaft zugelassen. Die Erfahrungen mit anderen antiretroviralen Medikamenten gestatten bislang keine abschließende Einschätzung. Jedem Einsatz von antiretroviralen Medikamenten in der Schwangerschaft muss daher eine Nutzen-Risiko-Abwägung vorausgehen.
Das Ziel eines optimalen intialen antiretroviralen Therapieregimes in der Schwangerschaft ist die Senkung der HIV-Viruslast unter die Nachweisgrenze (i. d. R. < 50 Kopien/ml, eine möglichst gute Verträglichkeit für die Schwangere und den Fetus und die Aufrechterhaltung zukünftiger Behandlungsoptionen für die Mutter.
Bei mittlerweile über 25 verfügbaren antiretroviralen Medikamenten bzw. fixen Medikamentenkombinationen mit teils ausgeprägtem Nebenwirkungsspektrum, teilweise bekannter Fetotoxizität oder mit anderen Kontraindikationen für den Einsatz in der Schwangerschaft kann die Auswahl eines geeigneten Therapieregimes, abhängig von der Vorbehandlung, vom aktuellen Immunstatus und von der Resistenzsituation bei der Mutter, sehr kompliziert sein.

Die Behandlung bleibt daher einem erfahrenen HIV-Behandler in Zusammenarbeit mit einem spezialisierten Zentrum vorbehalten.

Die Empfehlungen zur initialen antiretroviralen Therapie im Rahmen der Leitlinien (Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen) werden jeweils dem aktuellen Kenntnis- und Erfahrungsschatz angepasst.
Die neueste Version dieser Leitlinien ist, in der jeweils aktuellsten Version, auf den Webseiten des Robert-Koch-Instituts (RKI), der Deutschen AIDS-Gesellschaft (DAIG) oder der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) jederzeit verfügbar. Alle in den Abb. 18.1 und Abb. 18.2 explizit genannten Therapieschemata entsprechen der zum Zeitpunkt der Drucklegung dieser Ausgabe aktuellsten Version der Leitlinien. Sie können aber jederzeit Gegenstand von Veränderungen sein und sollten daher immer mit der jeweils aktuellsten Version der o. g. Leitlinien abgeglichen werden.
Vorgehen bei normalem Schwangerschaftsverlauf
Die Überwachung des Immunstatus der Mutter in der Schwangerschaft erfolgt anhand des Surrogatmarkers CD4-Zell-Zahl und Viruslast (gemessen als Anzahl von HIV-RNA-Kopien im peripheren Blut). Die klinische Klassifizierung erfolgt anhand der Einteilung des Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Komplizierte Schwangerschaft
Empfehlungen für die häufigsten, eine Schwangerschaft komplizierenden Situationen Abb. 18.2. Für abweichende Situationen eine individuelle Entscheidung, möglichst in Rücksprache mit einem Zentrum, treffen.
Geburtskomplikationen
Komplikationen
  • Schnittverletzung des Kindes.

  • HIV-Infektion:GeburtskomplikationenAbsaugen blutigen Fruchtwassers aus Gastrointestinal- oder Respirationstrakt des Kindes.

HIV-Transmissionsrisiko
Sehr hoch.
Maßnahmen postnatal
  • ZDV 4 2 mg/kg KG/d (auf Frühgeborenendosierung achten) + 3TC 2 2 mg/kg KG/d für 6 Wo. Bisher wenige Erfahrungen mit (extremen) Frühgeborenen.

  • NVP:

    • 1.Dosis möglichst bald nach Geburt.

    • 2.Dosis am 3. LT (kein NVP, falls NVP Bestandteil der mütterlichen Therapie in der Schwangerschaft).

  • Stillverzicht.

Entbindungsmodus
In der Vor-HAART-Ära war die primäre Sectio fester HIV-Infektion:EntbindungsmodusBestandteil der Transmissionsprophylaxe, da aus entsprechenden Studien bekannt war, dass sich die HIV-Transmissionsrate bei unbehandelten Frauen damit um 50 % reduzieren ließ.
Nach neueren Untersuchungen ist der protektive Effekt einer primären Sectio bei Frauen unter optimaler HAART, d. h. mit vor der Entbindung nicht nachweisbaren HI-Virus-Last, allenfalls marginal.
Unter optimalen Bedingungen (nicht nachweisbare Viruslast, keine anderen geburtshilflichen Risiken, Wunsch der Mutter nach vaginaler Entbindung) schien deshalb eine vaginale Geburt vertretbar [Deutsch-österreichische Empfehlungen, update 2008].
Mittlerweile hat sich diese Einschätzung durch eine immer größer werdende Anzahl von HIV-positiven Frauen, die ihre Kinder in spezialisierten Zentren auf normalem Wege geboren haben, bestätigt. Weder in Deutschland noch im europäischen oder außereuropäischen Ausland hat sich eine höhere HIV-Übertragungsrate gezeigt. Es ist zu erwarten, dass sich diese Erkenntnis in der im Sommer 2011 zu erwartenden aktualisierten Version der Leitlinien niederschlagen wird und dass die vaginale Geburt für optimal behandelte Frauen, ohne sonstige geburtshilfliche Risiken und in räumlicher Nähe zu einem spezialisierten Zentrum, als gleichwertige Option zu einer primären Sectio empfohlen wird.
Für alle HIV-positiven Schwangeren, die solche Voraussetzungen nicht erfüllen, wird weiterhin die primäre Sectio am wehenfreien Uterus (37 + 0 bis 37 + 6 SSW) durch ein erfahrenes Team unter laufender AZT-Infusion (Dosierung s. o.) empfohlen. Wegen der niedrigeren mütterlichen Komplikationsrate soll hierfür ein regionales Anästhesieverfahren (z. B.) Spinalanästhesie bevorzugt werden.
Schutz des OP-Teams
  • Doppelte Handschuhe (mit Indikator) und einen Mundschutz mit Augenschutzschild tragen.

  • Für den Fall einer Verletzung gewährleisten, dass ein Notfalldepot mit antiretroviralen Medikamenten zur Postexpositionsprophylaxe unmittelbar erreichbar ist. Ein Notfallplan für Schnitt- und Stichverletzungen und für Spritzen von potenziell HIV-haltigem Material in die Augen muss vorhanden sein.

Versorgung des Neugeborenen im Kreißsaal
Sowohl während einer Spontangeburt als auch bei einer Sectio kann durch die Eröffnung der Fruchtblase das Fruchtwasser mit HIV-1 kontaminiert werden. Bei Spontangeburt besteht zudem die Möglichkeit, dass virushaltiges Vaginalsekret oder mütterliches Blut in Körperöffnungen des Kindes gelangt. Beim Neugeborenen stellen die Schleimhäute des Respirations- und des Gastrointestinaltrakts für HIV noch keine Barrieren dar und der noch anazide Magen kann in der Virusinaktivierung versagen.
Es ist daher folgendes Vorgehen im Kreißsaal empfehlenswert:
  • Erstversorgung mit sterilen Handschuhen.

  • Noch vor dem Absaugen Mundhöhle und Naseneingang mit sterilen, in 0,9 %iger NaCl-Lösung getränkten Tupfern von evtl. HIV-kontaminiertem Fruchtwasser zu reinigen.

  • Nach Stabilisierung der Vitalfunktionen alle Körperöffnungen (Ohren, Augen, Anus und Genitale) in gleicher Weise zu säubern.

  • Vor der endgültigen Versorgung der Nabelschnur Handschuhe zu wechseln, um eine HIV-Kontamination zu vermeiden.

Stillen

Gestillte Kinder HIV-1-positiver Mütter sind doppelt so häufig HIV-infiziert wie ungestillte Kinder HIV-1-positiver Mütter.

Die in der Muttermilch nachweisbaren HI-Viren und HIV-HIV-Infektion:Stilleninfizierten Lymphozyten sowie Entzündungen oder Verletzungen der Brustwarze mit Austritt von infektiösem Wundsekret oder Blut tragen zur erhöhten Infektionsrate bei.
Die WHO empfiehlt deshalb in Industrieländern mit sauberem Trinkwasser die Ernährung von Säuglingen HIV-1-positiver Mütter mit adaptierter Säuglingsnahrung. Dementsprechend sollten in Deutschland alle HIV-positiven Schwangeren von einem Stillverzicht überzeugt und primär abgestillt werden.
Postnatale Expositionsprophylaxe und Nachsorge der Kinder
Postexpositionsprophylaxe
  • Derzeit empfohlene HIV-Infektion:PostexpositionsprophylaXEVorgehensweise Abb. 18.1 und Abb. 18.2. Die Empfehlung einer oralen Zidovudingabe über 6 Wo. von 4 2 mg/kg KG/d resultiert aus den Ergebnissen der ACTG-076-Studie [Connor et al. 1994].

  • Eine Verkürzung des 6-wöchigen Regimes auf 2–4 Wochen ist auch unter Berücksichtigung der in Deutschland bislang vorliegenden Erfahrungen im Regelfall zu rechtfertigen. Ausnahmen von dieser Regel stellen Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen sowie eine nicht durchgeführte mütterliche Prophylaxe dar (Abb. 18.2).

Feststellung des Infektionsstatus des Neugeborenen
Vorgehen
  • Ab der 32. SSW werden IgG-AK gegen HIV von der Mutter transplazentar übertragen. Da der gängige HIV-Test ein Antikörpertest ist, sind bis zur Elimination der mütterlichen Antikörper alle, d. h. auch die nicht HIV-infizierten Kinder HIV-positiver Mütter, serologisch HIV-positiv. Der Nachweis von HIV muss daher im 1. Lebensjahr direkt durch Nachweis von HIV-RNA mittels HIV-PCR erfolgen.

  • Ein positives HIV-1-Testergebnis möglichst schnell durch eine 2. Blutprobe bestätigen.

  • !

    Kommerzielle HIV-PCR-Kits können bei ungewöhnlichen HIV-Subtypen versagen und damit falsch negative Resultate liefern.

  • Zwei negative HIV-PCR-Befunde sind zum Ausschluss einer HIV-Infektion notwendig.

Zeitpunkt
  • Häufig wird bereits eine PCR an Nabelschnurblut durchgeführt, deren Ergebnis bereits einen hohen prädiktiven Wert, zumindest bezüglich einer intrauterinen Infektion hat.

  • Die 1. negative HIV-PCR zwischen dem 1. und 4. Lebensmonat, die 2. sollte wegen der erst dann ausreichend hohen Sensitivität und Spezifität der HIV-PCR nach dem 4. Lebensmonat erfolgen.

  • Auch bei negativen HIV-1-PCR-Befunden soll das Verschwinden der mütterlichen Antikörper bei HIV-1-exponierten Kindern mindestens einmal dokumentiert werden.

Nachbetreuung von Kindern, die intrauterin antiretroviralen Substanzen ausgesetzt waren
Wegen der bisher unbekannten Langzeitfolgen einer intrauterinen und postnatalen Exposition des Kindes mit antiretroviralen Substanzen ist es unbedingt notwendig, die Kinder einer routinemäßigen Nachsorge an einem spezialisierten pädiatrischen Zentrum zuzuführen, um evtl. auftretende langfristige Schäden erfassen zu können.
Prognose
Nach den derzeit verfügbaren nationalen und internationalen Daten liegt die vertikale HIV-Transmissionsrate nach einem empfehlungskonformen Vorgehen bei ca. 1 %.
  • Für die meisten Fälle einer manifesten HIV-Übertragung ist eine Fehlerquelle identifizierbar, häufig eine mangelnde Compliance bezüglich der Medikamenteneinnahme.

  • Es gibt jedoch auch einzelne Fälle, in denen es trotz korrekten Vorgehens und optimalen Therapie/Prophylaxe-Erfolgs bezüglich der Viruslastsenkung der Mutter zu einer vertikalen HIV-Transmission kommt.

Soweit momentan bekannt, kommt es durch die antiretrovirale Therapie in der Schwangerschaft nicht zu einer erhöhten Fehlbildungs- oder Komplikationsrate.
Für die Behandlung mit NRTI sind Fälle von fatalen Laktatazidosen bei Kindern beschrieben, die durch die Mitochondrientoxizität dieser Substanzen bedingt sind.
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Es gibt zu diesem Thema nur eine sehr geringe Zahl von kontrollierten Studien i. S. der evidenzbasierten Medizin. Die hier angegebenen Empfehlungen entstammen einer deutsch-österreichischen Konsensuskonferenz von Experten auf diesem Gebiet und Mitgliedern verschiedener Fachgesellschaften, die zuletzt im September 2008 abgehalten wurde. Die nächste Konsensuskonferenz findet nach Drucklegung dieses Buches statt. Das Ergebnis der Konferenz wird jeweils in Form von Empfehlungen im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht und ist in der jeweils aktuellsten und vollständigsten Form auf der Website des Robert-Koch-Instituts abrufbar (s. u.).
Um neu gewonnene Erkenntnisse einzuarbeiten und zu gewährleisten, dass die Empfehlungen immer auf möglichst aktuellsten Stand sind, wird die Konferenz in ca. 2-jährigen Abständen neu einberufen. Die deutsch-österreichischen Konsensusempfehlungen orientieren sich zwar an den Leitlinien und Empfehlungen anderer europäischer und amerikanischer Fachgesellschaften, sind jedoch nicht mit diesen identisch.
Forensische Gesichtspunkte
Bislang ist nur Zidovudin arzneimittelrechtlich zur Prävention der vertikalen HIV-Infektion zugelassen. Jeder Einsatz anderer Substanzen muss daher, auch wenn sich das Regime nach den Empfehlungen der Konsensuskonferenz richtet, als Heilversuch gelten und den Eltern des ungeborenen Kindes als solcher dargestellt werden. Dass die HIV-Infektion damit tatsächlich verhindert wird, kann nicht garantiert werden.

Literatur

Bogner and Grubert, 2005

J. Bogner T. Grubert HIV und Schwangerschaft 3. Auflage 2005 Uni-Med-Verlag Bremen

Connor et al., 1994

E.M. Connor R.S. Sperling R. Gelber Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment N Engl J Med 331 18 1994 1173 1180

Robert-Koch-Institut. Epidemiololgisches Bulletin Nr. 46/2010, 2010

Robert-Koch-Institut. Epidemiololgisches Bulletin Nr. 46/2010 2010 Robert-Koch-Institut Berlin

Parvovirusinfektion, Ringelröteln

Josef Wisser

Erreger
RingelrötelnParvovirusinfektionInfektionen:Parvovirus-Parvovirus B19 (Familie der Parvoviridae, Gruppe Erythrovirus), Einzelstrang-DNA-Virus.
  • Vermehrt sich lytisch in erythropoetischen Vorläuferzellen.

  • Bindet an das Erythrozyten-Antigen P1 (Vorkommen an der Zelloberfläche des Erythrozyten und an Myokard- und Endothelzellen [Young und Brown 2004].

  • Das Virus besitzt keine Hülle große Resistenz gegenüber inaktivierenden Einflüssen (z. B. Hitze, Säure, Detergenzien) Elimination in Blut und Blutprodukten mit den üblichen Verfahren nicht ausreichend.

Epidemiologie
  • Vorkommen:

    • Weltweit, altersabhängige Durchseuchung der Bevölkerung.

    • In Deutschland beträgt die Durchseuchungsrate bei 40-Jährigen etwa 70 %.

    • – aller Schwangeren hatten noch keinen Kontakt mit Parvovirus B19 und sind somit potenziell gefährdet.

  • Die Infektion tritt typischerweise als Kleinraumepidemie in Kindergärten, Schulen, aber auch in Krankenhäusern auf.

Pathophysiologie
  • Ansteckung:

    • Tröpfcheninfektion.

    • Infektionen über Blutprodukte bekannt.

    • In der Schwangerschaft: Diaplazentar.

  • Inkubationszeit:

    • 10–16 Tage.

    • Postnatale Infektion: 13–18 Tage.

  • Kontagiosität:

    • Korreliert mit der Viruslast im Blut.

    • Ca. 7 Tage vor Symptombeginn am größten.

    • Sinkt mit Induktion der Immunantwort mit dem Auftreten eines Exanthems (Anti-B19-IgM und -IgG nachweisbar), werden keine Viren mehr über den Speichel ausgeschieden.

    • Das Virusgenom findet sich jedoch auch noch 2–3 Monate nach der Infektion im Blut.

  • Nach einer Primärinfektion kann man von einer Immunität ausgehen.

Klinik
Infektion beim Kind und beim Erwachsenen
  • Beim Erwachsenen verlaufen die meisten Infektionen asymptomatisch.

  • Erythem:

    • Typische Manifestation ist das Erythema infectiosum (Ringelröteln) im Gesicht.

    • Ausbreitung als erythematöses makulopapulöses Exanthem an Körper und Gliedmaßen. Häufig mit starkem Juckreiz.

  • Begleitsymptomatik: Grippale Symptomatik, Polyarthritis und/oder Lymphadenopathie.

  • Transiente aplastische Krise mit erhöhter Erythrozytendestruktion.

Fetale Infektion
  • Kann über Erythrozytendestruktion zu einer ausgeprägten fetalen Anämie und einem konsekutiven Hydrops fetalis führen.

    • Hydrops fetalis Hydrops fetalis:bei Parvovirusinfektionbei 3,9 % aller infizierten Schwangeren. Das Risiko für das Auftreten eines Hydrops ist vom Zeitpunkt der maternalen Infektion abhängig: Je später die Infektion in der Schwangerschaft erfolgt, desto geringer ist das Risiko.

    • Intrauteriner Fruchttod in 6,3 %. Bei maternaler Infektion nach 20 SSW ist die Gefahr einer Totgeburt durch eine symptomatische fetale Behandlung (intrauterine Transfusion) auf ein Minimum reduziert [Enders et al. 2004].

  • In 80 % treten fetale Komplikationen in den ersten 4 Wochen nach der maternalen Infektion auf, jedoch sind auch Manifestationen nach Monaten beobachtet worden.

Diagnostik
Labordiagnostik
Bei Kontakt der Schwangeren mit an Ringelröteln Erkrankten sofort Parvovirus-B19-Immunstatus bestimmen [Schild et al. 1999].
Folgende Konstellationen sind möglich:
  • Anti-B19-IgG-positiv und Anti-B19-IgM-negativ: Immunität gegeben, keine weitere Maßnahmen.

  • Anti-B19-IgG-positiv oder -negativ und Anti-B19-IgM-positiv: V. a. akute Infektion.

  • Anti-B19-IgG-negativ und Anti-B19-IgM-negativ: Derzeit kein Anhalt für akute Infektion, Kontrolle nach 2 Wo.

Sonografie
Bei V. a. eine frische Infektion über 6 Wochen wöchentliche Ultraschalluntersuchungen durchführen; danach wird über 4 Wochen alle 14 Tage kontrolliert. Die Sonografie umfasst:
  • Morphologie zum Ausschluss eines Hydrops fetalis.

  • Quantitative Messung der maximalen Flussgeschwindigkeit in der A. cerebri media zur Abschätzung des Anämiegrades [Cosmi et al. 2002].

Invasive Diagnostik
Wird im Rahmen der o. g. Untersuchungen der V. a. eine fetale Anämie geäußert, so ist etwa ab der 20. SSW eine Fetalblutgewinnung in Transfusionsbereitschaft angezeigt. Die Analyse des fetalen Blutes sichert die Diagnose einer fetalen Anämie und über den B19-DNS-Nachweis die fetale Infektion.
Therapie
Pränatale Behandlung
Über einen intravasalen Zugang zum Fetus lässt sich die transiente Erythrozytendestruktion beim Fetus symptomatisch behandeln und so die Prognose deutlich verbessern [Schild et al. 1999]. Bei fetaler Anämie mit Hb-Werten < 8 g/dl wird eine intrauterine Bluttransfusion durchgeführt. Diese wird wiederholt, wenn die maximale Flussgeschwindigkeit in der A. cerebri media wieder ansteigt.
Konsequenzen für das Neugeborene
Bisher wurden keine durch die Parvovirusinfektion bedingten kongenitalen Defekte oder Fehlbildungssyndrome beschrieben. Daher besteht nach derzeitigem Kenntnisstand auch keine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch. In etwa der intrauterin infizierten Kinder persistieren die IgG-AK nach der Geburt.
Prophylaxe
  • Expositionsprophylaxe wenig erfolgreich, da die Kontagiosität von Personen mit Ringelröteln vor Beginn der klinischen Symptome am größten ist.

  • Seronegative Frauen, die in Risikoberufen arbeiten (z. B. Lehrerinnen, Kindergärtnerinnen, Kinderkrankenpflegeschwestern), über die Gefahren einer Parvovirusinfektion in der Schwangerschaft informieren.

  • Eine prä- oder postexpositionelle Gabe von Immunglobulinen wird derzeit nicht befürwortet.

Literatur

Cosmi et al., 2002

E. Cosmi Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia resulting from parvovirus infection Am J Obstet Gynecol 187 5 2002 1290 1293

Enders et al., 2004

M. Enders Fetal morbidity and mortality after acute human parvovirus B19 infection in pregnancy: prospective evaluation of 1,018 cases Prenat Diagn 24 7 2004 513 518

Schild et al., 1999

R.L. Schild Intrauterine management of fetal parvovirus B19 infection Ultrasound Obstet Gynecol 13 3 1999 161 166

Young and Brown, 2004

N.S. Young K.E. Brown Parvovirus B19 N Engl J Med 350 6 2004 586 597

Röteln

Ioannis Mylonas

Franz Kainer

Erreger
RötelnRubellavirus (Familie: Togaviren, Genus: Rubivirus); stabiles RNA-Virus. 1 Serotyp. Einziger Wirt ist der Mensch.
Epidemiologie
Häufigkeit
Die Häufigkeit der Erkrankung ist durch Einführung der aktiven Rötelnimpfung in Ländern mit hoher Durchimpfung deutlich zurückgegangen. In Deutschland tritt die Rötelnerkrankung, trotz insgesamt deutlichen Rückgangs, endemisch v. a. im Frühjahr auf.
Das Erkrankungsalter hat sich von der typischen Kinderkrankheit zu einer Erkrankung im höheren Lebensalter, v. a. junge Männer und Frauen, verlagert. Ursachen sind die Abnahme der induzierten AK-Konzentration und die geringere Expositionsmöglichkeit nichtgeimpfter Kinder [Tischer et al. 2000].
Inzidenz
  • Seronegativ:

    • Westeuropa: 3–7 % aller Frauen im gebärfähigen Alter.

    • Deutschland: Im Jahr 2000 bis 3 % der 18- bis 30-jährigen Frauen (1982: 11 %).

  • Rötelninfektionen in der Schwangerschaft: In Deutschland sind pro Jahr ca. 30.000 Schwangerschaften potenziell durch eine Rötelninfektion gefährdet.

  • Rötelnembryopathie:

    • In Deutschland wurden im Jahr 2000 5 Fälle gemeldet [Robert-Koch-Institut 2000]. Es wird angenommen, dass die Zahl der Erkrankungen bis zu einem Faktor 10 höher liegt.

    • Nach Angaben in der Literatur schwankt die Inzidenz weltweit zwischen 1 und 16 %.

Pathophysiologie
Maternale Infektion
Die Erkrankung verläuft bei der Schwangeren meist als harmlose Infektionserkrankung.
  • Ansteckung: Tröpfcheninfektion.

  • Inkubationszeit: 14–21 Tage.

  • Verlauf der Virämie: Beginn nach 1 Woche (7.–9. Tag). Höhepunkt: Ca. 10. Tag (10.–12. Tag) nach Ansteckung. Dauer: 5–7 Tage.

  • Kontagiosität: Ca. vom 10. Tag nach Ansteckung bis 1 Woche nach Exanthembeginn.

  • Humorale AK Tab. 18.2.

Fetale Infektion
  • Ansteckung: Transplazentar während Röteln:fetale Infektionmaternaler Virämie.

  • Infektionsrate: Die fetale Infektionsrate und das Auftreten von schweren Fehlbildungen sind vom Zeitpunkt der maternalen Virämie abhängig (Tab. 18.3) [Miller et al. 1982].

  • Wiederholt Auftreten von Rötelnembryopathiesymptomen bei (fraglich) geimpften Müttern mit unauffälligem Rötelnimmunstatus beobachtet.

  • Folgen der Infektion: Generalisierte Infektion mit schweren Fehlbildungen (Rubellasyndrom, Rötelnembryopathie, s. u.).

  • Nachweis des Virus postnatal: Ca. 6–8 Monate in Rachensekret und Urin. Deutlich länger in der Augenlinse, im Kammerwasser und Hirngewebe.

Klinik
Maternale Erkrankung
Ersterkrankung
  • Anfangsstadium:

    • Schmerzhafte Röteln:KlinikLymphknotenschwellung v. a. nuchal.

    • Subfebrile Temperaturen.

    • Typische Zeichen eines grippalen Infektes (Kopfschmerzen, Rhinitis, Konjunktivitis).

  • Exanthemphase:

    • Erkrankung meist harmlos, in 20–30 % subklinisch oder uncharakteristisch.

    • Schwierige DD (bis 30 % Fehldiagnosen) mit: Exanthemen (Infektion mit Enteroviren, Epstein-Barr-Virus, Adenoviren), Arzneimittelallergie, Gelenkbeschwerden durch Infektion mit Parvovirus B19.

    • Exanthem: Makulopapulös (leicht erhabene, rote, 2–3 mm große Knötchen), rosafarben, nicht konfluierend. Beginn im Nacken retroaurikulär Gesicht rasche Ausbreitung auf den gesamten Körper (v. a. Rücken und Streckseiten). Starker Juckreiz.

    • Schmerzhafte Lymphknotenschwellung (v. a. retroaurikulär, nuchal, zervikal).

    • Gelenkschmerzen, etwas später einsetzend (v. a. kleine Hand- und Fußgelenke).

    • Fieber bis 39 C.

    • Blutbild: Leukopenie mit Linksverschiebung, relativer Lymphozytose und atypischen Lymphozyten.

    • AK-Produktion (Tab. 18.2) zur exakten Diagnostik notwendig.

  • Komplikationen:

    • Häufig: In der Frühschwangerschaft (< 8. SSW) kommt es in bis zu 20 % zu einem Abort. Länger dauernde Gelenkentzündungen mit Arthralgie und rheumatischen Beschwerden (v. a. bei jungen Frauen, ca. 35 %).

    • Selten: Thrombozytopenische Purpura (v. a. bei Kindern, 1 : 3.000).

    • Extrem selten: Meningoenzephalitis (v. a. bei jungen Erwachsenen, 1 : 6.000).

Impfinfektion
  • Abgeschwächter Lebendimpfstoff (RA27/3).

  • Verlauf: Abgeschwächt mit geringerer Virusvermehrung. Selten Lymphknotenschwellung.

  • AK:

    • Bildung verzögert (HAH, IgM, IgG nach 4–6 Wo.).

    • Dauer wie bei Erstinfektion, Tab. 18.3.

    • Geringere Titerhöhe.

    • Keine lokale IgA-AK-Produktion nasopharyngeal wg. parenteraler Impfstoffapplikation.

  • Arthralgien: Passager 30–40 % (v. a. Frauen), chronisch rekurrierend bei 2–5 %.

  • Reinfektion nach Impfung häufiger wg. fehlender lokaler Immunität und niedriger HAH- und IgG-Titer möglich. Verlauf meist asymptomatisch, in Ausnahmefällen Rötelnembryopathie möglich.

Fetale und neonatale Erkrankung
Fetale Komplikationen (Tab. 18.3) treten in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Infektion in einem sehr unterschiedlichen Schweregrad auf (Tab. 18.4).

Rubellasyndrom (Gregg-Syndrom)

Syndrom:Rubella-Syndrom:GreggRubellasyndromGregg-Syndrom Tab. 18.4.

  • Klassische Trias: Fehlbildungen an Herz (50–80 %; Ventrikelseptumdefekt, persistierender Ductus arteriosus Botalli, Vorhofseptumdefekt, Pulmonalstenose), Ohr (60 %; Innenohrschäden) und Auge (50 %; Katarakt, Retinitis, Mikrophthalmie, Glaukom).

  • Befall sämtlicher Organe und Fruchttod (Gesamtletalität 20 %, abhängig von der SSW) möglich.

  • Neben dem Late-onset-Rubellasyndrom (4.–6. Lebensmonat) können auch noch im jugendlichen Alter Spätschäden auftreten.

Diagnostik

Die klinischen Symptome einer Rötelninfektion bei der Schwangeren sind neben der routinemäßigen Labordiagnostik für eine frühzeitige Diagnostik wichtig.

Eindeutige Diagnosestellung mittels AK-Bestimmung (Abb. 18.3)

Screening nach den Mutterschaftsrichtlinien
Röteln:MutterschaftsrichtlinienRöteln:DiagnostikIn Deutschland, Österreich und der Mutterschaftsrichtlinien:RötelnscreeningSchweiz ist in der Schwangerschaft ein generelles Screening auf Röteln-AK vorgesehen. Auch nach erfolgter Rötelnschutzimpfung ist der spezifische AK-Nachweis durchzuführen, da 2 % der Geimpften seronegativ bleiben. Als Standardtest wird der Hämagglutinationshemmtest (HAH) durchgeführt. Beurteilung der Titer Abb. 18.3.
  • HAH-Titer > 1 : 32: Immunität anzunehmen kein Risiko.

    • Frische Infektion anamnestisch ausschließen, bei Verdacht Vorgehen s. u.

    • Befunde vorausgegangener Schwangerschaften zur Interpretation der Immunitätslage mit heranziehen.

    • HAH-Titer und Immunitätslage im Mutterpass vermerken.

  • HAH-Titer 1 : 8 und 1 : 16: Spezifität der AK durch Zusatzuntersuchungen prüfen: IgG-Tests, z. B. HiG (Hämolysin-in-Gel-Test), oder Enzymimmunoassay(EIA-)Test.

  • HAH-Titer < 1 : 8: Keine Immunität anzunehmen.

  • !

    Cave: Am 19.5.2011 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) eine Änderung der Mutterschaftsrichtlinien bezüglich des Rötelnscreenings empfohlen. Dabei sollte der HAH-Test durch die serologische Antikörperbestimmung ersetzt werden. Ebenfalls wird ein Screening auf Röteln bei Patientinnen mit nachgewiesener und dokumentierter zweimaliger Impfung gegen Rubella nicht mehr empfohlen (www.g-ba.de/informationen/beschluesse).

Verdacht auf eine frische Infektion
  • Bei V. a. eine frische Infektion Kontrolluntersuchung nach 10 Tagen durchführen. Beweisend ist ein positiver Titer nach einem primär negativen Befund oder ein Titeranstieg um mehr als das 4-Fache.

  • Bei begründetem V. a. auf eine frische Infektion (anamnestisch, Laborwerte, Kontakt der Schwangeren mit Frischinfizierten) Abb. 18.3:

    • IgM-AK bestimmen (indir. EIA-Test, -capture-EIA-Test, EIA mit rekombinantem AG).

    • !

      Bei ca. 3 % lang persistierende IgM-AK kein Rötelnembryopathierisiko.

    • Zur genaueren Festlegung des Infektionszeitpunkts IgA-AK und Avidität der IgG-AK bestimmen.

Pränatale Diagnostik
Virusnachweis und Bestimmung fetaler IgM-Antikörper
  • Indikation: Akute Rötelninfektion in der Frühschwangerschaft, unklarer Zeitpunkt der Infektion (z. B. fehlender AK-Befund vor der Schwangerschaft, positive IgM-AK nicht erklärbar).

  • Durchführung:

    • Virusnachweis:

    • Amniozentese: Mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) Amniozentese:bei Rötelninfektionzuverlässig und rasch aus Fruchtwasser (Entnahme von 17.–21. SSW; Amniozentese,5.2.1).

    • Chorionbiopsie: Eine PCR-Diagnostik ist auch aus Chorionbiopsie:bei RötelninfektionChorionzotten möglich, es besteht jedoch die Gefahr einer Kontamination mit maternalem Blut.

    • Fetalblut: Nabelschnurpunktion erst ab 21. + 0 SSW zur Bestimmung der Nabelschnurpunktion:bei RötelninfektionPCR sowie der IgM-AK, da die fetale IgM-Produktion vor 21. + 0 SSW trotz fetaler Infektion noch nicht nachweisbar sein kann (Nabelschnurpunktion 5.2.6) [Bosma et al. 1995; Tang et al. 2003].

  • Auswertung:

    • Falsch positive Ergebnisse sind möglich (positiver Vorhersagewert für Virus-RNA-Nachweis innerhalb 11.–24. SSW 96 %, für IgM-AK innerhalb 21.–24. SSW 97 %) vor einer Entscheidung für den Schwangerschaftsabbruch klinischen Verlauf und Laborparameter der Schwangeren kritisch hinterfragen.

    • Bei negativem PCR-Befund fetale Infektionen nicht sicher ausgeschlossen (negativer Vorhersagewert für Virus-RNA-Nachweis innerhalb 11.–24. SSW 86 %, für IgM-AK-Nachweis innerhalb 21.–24. SSW 84 %).

  • !

    Virusnachweis durch Anzüchtung möglich, aber weniger sensitiv und deutlich zeitaufwendiger die Methode ist von der PCR abgelöst worden.

Die IgM-Bestimmung aus fetalem Blut ist ein geeigneter Parameter, um unnötige Schwangerschaftsabbrüche zu vermeiden.
Sonografie
  • Zum Ausschluss bzw. Nachweis schwerwiegender Schädigungen (Herzfehlbildung, Mikrozephalie, Katarakt, Hydrops fetalis).

  • !

    Auch Mikrozephalie:bei Rötelninfektionbei unauffälliger Sonografie kann ein schweres Rubellasyndrom vorliegen. Eine exakte pränatale Diagnostik ist nur in Zusammenhang mit der fetalen serologischen Untersuchung möglich.

Tipps für die Praxis
  • Bei grenzwertigen Befunden Zusammenarbeit mit erfahrenem Infektiologen und Labor.

  • Die Entscheidung zur Schwangerschaftsbeendigung sollte nicht ohne die Befunde der pränatalen invasiven Diagnostik erfolgen.

Diagnostik beim Neugeborenen
  • Indikation: Ausschluss bzw. Nachweis einer Rötelnembryopathie bzw. pränatalen Infektion.

  • Durchführung:

    • Bestimmung von Röteln-IgM-, -IgG- und -HAH-AK (Werte Tab. 18.2).

    • Virusnachweis mittels PCR als Ergänzung (aus: Rachensekret, Urin, Lymphozyten, Liquor; nach dem 7. Lebensmonat aus Kammerwasser, Augen- und Linsengewebe). Positive Nachweiswahrscheinlichkeit sinkt vom 1. zum 6. Lebensmonat von 85 auf 20 %.

Therapie
Rötelninfektion der Mutter bzw. des Neugeborenen
  • Eine antivirale Therapie steht nicht zur Verfügung.

  • Symptomtherapie meist nicht notwendig.

  • Bei ausgeprägten grippeähnlichen Symptomen symptomatische Therapie mit Paracetamol (125 mg rektal bei reifen Neugeborenen, oral 10 mg/kg KG alle 4 h).

Intrauterine Infektion
  • Entwicklungsneurologische Nachsorge.

  • Frühzeitige Diagnostik auf Hörschäden.

  • Bei Bestätigung einer akuten Rötelninfektion in der Frühschwangerschaft ist die Schwangere auf die Möglichkeit der Abruptio hinzuweisen. In die Entscheidungsfindung für die Schwangere zur Abruptio ist neben der Schwere der vorhandenen kindlichen Schädigung der Zeitpunkt der Rötelninfektion zu berücksichtigen.

Prävention
Expositionsprophylaxe
  • Meist schwierig umsetzbar, da die Röteln:PräventionVirusausscheidung bereits 1 Woche vor dem Exanthem auftritt.

  • Schwangere informieren, dass sie nach Möglichkeit in der Frühschwangerschaft bei fehlender Immunität Kindergärten, Schulen, Kindergeburtstagsfeiern u. Ä. meiden.

  • Eine Freistellung bei beruflicher Exposition (z. B. Kindergärtnerin, Kinderkrankenschwester, Lehrpersonal) bis zu 18. SSW ist sinnvoll.

Passive Prophylaxe
Spezifisches Rötelnimmunglobin steht nicht mehr zur Verfügung.
Aktive Prophylaxe
  • Seronegative Frauen vor einer Schwangerschaft impfen.

  • Bei Frauen mit niedrigen HAH-Titern und Kinderwunsch kann eine Impfung durchgeführt werden. Cave: Titeranstieg nicht bleibend Impfung nicht wirkungsvoll engmaschige Kontrolle (Abb. 18.3) empfehlen.

  • Im Wochenbett kann eine aktive Rötelnimpfung durchgeführt werden (ACOG 2002).

    • Frauen informieren, dass durch das Stillen eine Übertragung auf das Neugeborene in Einzelfällen möglich ist. Stillen ist jedoch nach einer Impfung erlaubt.

    • Ein Abstillen ist bei Rötelninfektion der Mutter nicht erforderlich.

  • !

    Bei erforderlicher Rhesusprophylaxe aktive Rötelnimpfung erst nach 3 Monaten durchführen.

  • Eine aktive Impfung bei noch unbekannter Frühschwangerschaft ist keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch, da ein Rubellasyndrom extrem unwahrscheinlich ist [Enders 1984; ACOG 2003] (Tab. 18.3).

Postnatale Betreuung des Neugeborenen
Jedes Neugeborene einer Schwangeren mit einer Rötelninfektion muss postnatal aufgrund der verschiedenen Risikofaktoren einer besonderen kinderärztlichen Nachbetreuung zugeführt werden, um rechtzeitig erforderliche Therapieansätze (z. B. bei Hörschäden) einzuleiten.
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Forensische Gesichtspunkte
Rubellasyndrom bei fehlerhafter Diagnostik während der Schwangerschaft
Eine Untersuchung der Immunitätslage der Röteln:Forensische GesichtspunkteSchwangeren darf nicht unterlassen werden, da sie in den Mutterschaftsrichtlinien vorgeben ist. Es ist nicht ausreichend, nur die HAH-Titerbestimmung im Mutterpass zu vermerken, entscheidend ist auch die Dokumentation der Immunitätslage der Schwangeren. Bei Verdacht auf eine Rötelninfektion der Schwangeren ist die Mitbetreuung durch ein Perinatalzentrum sinnvoll.

Literatur

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Tischer and Gerike, 2000

A. Tischer E. Gerike Rötelnsituation in Deutschland Bundesgesundheitsblatt 43 2000 940 949

Varizellen und Herpes zoster

Ioannis Mylonas

Franz Kainer

Erreger
Infektionen:Varizellen/Herpes ZosterVarizellenHerpes zosterVaricella-Zoster-Virus (VZV; Gruppe der Herpesviren, Familie der -Herpesviren); DNS-Virus, neurotrop.
  • Krankheitsbilder:

    • Varizellen (Windpocken): Erstinfektion.

    • Herpes zoster (WindpockenGürtelrose): Endogenes Rezidiv mit Reaktivierung der in den Spinal- und GürtelroseHirnnervenganglien persistierenden Erreger.

  • Wirt: Mensch.

Epidemiologie
Häufigkeit
Eine Infektion ist selten, da nur 5 % der Frauen im gebärfähigen Alter keine VZV-AK haben. In Deutschland gehört die Infektionskrankheit trotz der Möglichkeit zur Impfung zu den häufigsten Kinderkrankheiten. Es werden pro Jahr etwa 700.000 Erkrankungen von Kindern angenommen. Die meisten Kinder sind bereits im Schulalter seropositiv.
Inzidenz
  • Varizelleninfektion: 3–5/1.000 Schwangere.

  • Kongenitales Varizellensyndrom, kongenitalesVarizellensyndrom: Bis 20. SSW ca. 2 % [Enders et al. 1994].

Pathophysiologie
Maternale Infektion
Varizellen
Syndrom:Varizellen-Die Erkrankung verläuft bei der Schwangeren meist als harmlose Infektionserkrankung.
  • Ansteckung:

    • Aerogene Tröpfcheninfektion sowie Schmierinfektion durch Kontakt mit virushaltigem Bläscheninhalt oder Krusten.

    • In der Schwangerschaft: Diaplazentar.

  • Infektionsquelle: Patienten mit Varizellen, seltener Patienten mit Herpes zoster.

  • Inkubationszeit: 8–28 Tage.

  • Kontagiosität:

    • Sehr hoch.

    • Beginnt 1–2 Tage vor Auftreten des Exanthems und endet 7 Tage nach Erscheinen der letzten Effloreszenzen.

Herpes zoster
  • Reaktivierung von endogenem Varizellenvirus nach früher stattgefundener Varizelleninfektion.

  • Ursachen für Reaktivierung: Physiologische Immunsuppression in der Schwangerschaft, verminderte Immunabwehr bei Kindern < 1 J. nach akuter Varizelleninfektion, Alter , OP, zytostatische Therapie.

  • Kontagiosität:

    • Niedrig. Keine oder nur kurzfristige Virämie.

    • Bei Infektion jedoch Erkrankung der seronegativen Schwangeren an Varizellen möglich.

Fetale Infektion
Varizellen
  • Ansteckung:

    • Diaplazentar und intrapartal.

    • Eine fetale Infektion tritt nur bei Ansteckung bis 20 SSW auf.

    • Bei neonataler Ansteckung verkürzte Inkubationszeit: 1. Virämie nach ca. 5 Tagen (v. a. Ausbreitung in Leber, Milz u. a. Organe), 2. Virämie nach 10–14 Tagen (Ausbreitung in Haut und Schleimhaut).

    • !

      Hauptrisiko für einen schweren Verlauf: Bei Varizellenerkrankung der Mutter 5 d vor bis 48 h nach der Geburt (Neugeborenes hat keine transplazentaren AK). Je länger der Fetus nach der maternalen Infektion in utero bleibt, umso geringer ist die Erkrankungswahrscheinlichkeit.

  • Folgen der Infektion:

    • Intrauterine Schädigung (kongenitales Varizellensyndrom, CVS, Tab. 18.6) oder:

    • Schwere postnatale Infektion des Neugeborenen.

Herpes zoster
Die Herpes-zoster-Erkrankung verläuft ohne oder nur mit sehr kurzer virämischer Phase und es besteht kein erhöhtes fetales Risiko.
Klinik
Maternale Infektion (Varizellen)
Anfangsstadium
Nach einem akuten Krankheitsgefühl mit uncharakteristischen Symptomen (Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit) von 1–2 Tagen Dauer Auftreten eines juckenden Exanthems mit Fieber bis 39 C.
Exanthemphase
  • Makulopapulöses Exanthem mit Blasenbildung (mit klarem Inhalt) innerhalb von wenigen Stunden. Das Exanthem zeigt durch das Nebeneinander von Papeln, Blasen und Wundschorfen ein sehr variables Bild (Sternenhimmel).

  • Beginn am Stamm und im Gesicht, wobei auch Kopfhaut und Schleimhäute betroffen sein können.

  • Die Blasen heilen i. d. R. ohne Narben ab.

Komplikationen
  • Selten. Bei immungeschwächten Schwangeren ist ein schwerer Verlauf möglich.

  • Bakterielle Superinfektionen der Hautläsionen (Staph. aureus, Streptococcus pyogenes).

  • Varizellenpneumonie (10 %): Tritt v. a. Ende 2. und im 3. Trimenon auf.

  • Meningoenzephalitis, Reye-Syndrom:Reye-Meningoenzephalitis:bei VarizelleninfektionSyndrom, Thrombozytopenie, Orchitis, Nephritis, Reye-Syndrom:bei VarizelleninfektionArthritis.

Varizellenpneumonie

Varizellenpneumonie

  • Schwerste maternale Komplikation, letaler Ausgang möglich (bis 40 % infolge Hypoxämie und Atemstillstand).

  • Entwickelt sich innerhalb 1 Woche nach Exanthemausbruch.

  • Klinik: Fieber, Husten, Dyspnoe, Tachykardie.

Maternale Infektion (Herpes zoster)
Klinik
Unilaterales vesikuläres Exanthem innerhalb eines Dermatoms (v. a. Th3 bis L3) mit starken Schmerzen. Bei einem Auftreten in der Schwangerschaft an eine Immundefizienz (HIV-Infektion) denken.
Komplikationen
  • Postzosterneuralgie.

  • Zoster genitalis, Zoster maxillaris, Zoster Postzosterneuralgieoticus, Zoster ophthalmicus.

  • Fazialisparese, Enzephalitis.

  • Bei Immundefizienz kann es zu hämatogen generalisierten tödlichen Verläufen kommen.

Fetale Infektion
Diagnostik
Bei klinischem Verdacht erfolgt die Bestätigung durch eine serologische Diagnostik (Abb. 18.4).
Maternales Serum
  • 5

    Tage nach Exanthemausbruch sind IgG- und IgM-AK nachweisbar.

  • Bei Varizellenkontakt in der Schwangerschaft erfolgt die sofortige Bestimmung des Antikörperstatus.

Pränatale Diagnostik
Eine invasive Diagnostik ist mittels VZV-PCR aus dem Fruchtwasser und der Nabelschnur möglich, jedoch selten indiziert. Die Untersuchung erst nach dem Abklingen der Efflorenszenzen, am besten 3–4 Wochen nach der akuten Infektion durch führen. Die invasive Diagnostik ist bei auffälliger Sonografie zur Bestätigung der Diagnose zu empfehlen. Ist ein definitiver Ausschluss einer fetalen Infektion von der Schwangeren gewünscht, dann ist die Untersuchung auch bei unauffälliger Sonografie angezeigt.
Postnatale Diagnostik
Auch nach der Geburt ist der VZV-PCR aus dem Nabelschnurblut zur Diagnosesicherung der Antikörperbestimmung vorzuziehen, da die serologische Diagnostik bei Neugeborenen weniger aussagekräftig ist.
Sonografie
Bei V. a. ein kongenitales Varizellensyndrom bei der Sonografie v. a. auf die Skelettentwicklung und die freie Beweglichkeit der Gelenke achten. Da eine pränatale Schädigung extrem selten ist, dient die Sonografie auch zur Beruhigung der Schwangeren.
Tipps für die Praxis
  • Keine unnötige Immunglobulingabe bei Verdachtsdiagnose, da die meisten Schwangeren seropositiv sind, eine intrauterine Schädigung selten und das Varizellenimmunglobulin sehr teuer ist.

  • Bei Infektionsverdacht Schwangere räumlich getrennt von anderen Schwangeren untersuchen, da sehr hohe Kontagiosität.

Therapie
Maternale Varizelleninfektion

Entscheidende Therapiemaßnahme

Verschiebung der Entbindung bei V. a. eine frische Infektion um den Entbindungstermin.

  • Versuch einer i. v. Therapie mit Magnesiumsulfat und 2-Mimetika bis zum Verkrusten der Hautläsionen.

  • Passive Immunglobulingabe innerhalb von 48 Stunden v. a. um den Entbindungstermin verabreichen:

    • Varicellon: 0,3 mg/kg KG i. m.

    • VaricellonVaritect: 1 ml/kg KG i. v.

  • Liegt der Kontakt > 48 h (72 bis Varitectmax. 96 h) zurück, Dosierung verdoppeln.

  • Antivirale Therapie während der Schwangerschaft mit Aciclovir:

    • noch nicht durch Studien abgesichert.

    • I. v. Therapie: Es gibt keinen Beleg für eine erhöhte Fehlbildungsrate nach Aciclovirtherapie, sodass bei schweren Verlaufsformen (Varizellenpneumonie und Anzeichen eines disseminierten Verlaufs von Varizellen und Zoster) eine i. v. Therapie auch während der Schwangerschaft durchgeführt werden kann.

    • Die orale Therapie (5 800 mg/d für 7 d) reduziert die Schwere des Krankheitsbildes. Evtl. steht damit eine weitere Therapiemöglichkeit nach 20 SSW zur Verfügung. Bislang gibt es dazu jedoch noch keine ausreichenden klinischen Studien [Balfour 1991].

Fetale Varizelleninfektion
Die antivirale Therapie des infizierten Neugeborenen sollte auf jedem Fall neben der VZV-Immunglobulingabe zusätzlich mit Aciclovir (30 mg/kg KG) i. v. erfolgen.
Prävention
Expositionsprophylaxe
  • Zuverlässige räumliche Trennung erforderlich, v. a. bei stationärer Behandlung an einer geburtshilflichen Abteilung durchzuführen.

Passive Prophylaxe
  • Mit varizellenspezifischen Immunglobulinen (z. B. Varicellon, Varitect):

  • Bei seronegativen Schwangeren innerhalb der ersten 3 Tage nach Exposition durchführen.

  • !

    Trotz Immunglobulingabe innerhalb der 3 Tage wird nur in 50 % eine Infektion verhindert. 5 % der Infektionen verlaufen asymptomatisch, 45 % leicht bis normal.

  • Bis 22. SSW indiziert, da später keine intrauterinen Schädigungen des Fetus bekannt sind.

  • Bei Frauen mit Ausbruch des Exanthems um den Entbindungszeitpunkt empfohlen. Auch das Neugeborene erhält postnatal eine Immunglobulingabe.

  • Weitere Titerkontrollen nach 5 Tagen zur Bestimmung der Immunitätslage durchführen.

Aktive Prophylaxe
  • STIKO (Ständige Impfkommission): Bei seronegativen Frauen vor einer Schwangerschaft eine aktive Prophylaxe mit Lebendimpfstoff indiziert.

  • !

    KI: Keine Impfung 3 Monate vor der Konzeption und in der Frühschwangerschaft, wobei auch in der Spätschwangerschaft keine aktive Impfung durchgeführt werden sollte.

Postnatale Betreuung des Neugeborenen
Jedes Neugeborene einer Schwangeren mit einer maternalen Varizelleninfektion 5 Tage vor bis 5 Tage nach der Geburt ist streng zu isolieren. Neben der erforderlichen Therapie (Aciclovir, Immunglobulin) ist eine stationäre Überwachung bis zur Verkrustung des Exanthems erforderlich. Stillen ist nach der Phase der Isolierung wieder möglich.
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Wegen der Seltenheit eines konnatalen Varizellensyndroms gibt es keine ausreichenden Angaben zur Pathogenese der Erkrankung. Der Zusammenhang zwischen der schweren neonatalen Komplikation bei Infektion der Mutter um den Geburtstermin ist belegt.
Forensische Gesichtspunkte
Da eine neonatale Infektion ein hohes Morbiditäts- und Letalitätsrisiko beinhaltet, ist eine fachgerechte Betreuung und Information der Schwangeren um den Geburtstermin dringend angezeigt.

Literatur

Balfour, 1991

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Enders et al., 1994

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Friese K. Rötelvirus Infektionskrankheiten in Gynäkologie und Geburtshilfe K. Friese A. Schäfer H. Hof 2003 Springer Verlag Berlin–Heidelberg–New York 220 229

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J. Keutel Angeborene Varizellen Z Kinderheilk 102 1968 266 272

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Zieger et al., 1994

W. Zieger K. Friese M. Weigel Varizelleninfektion am Geburtstermin Z Geburtsh Perinat 198 1994 134 137

Zytomegalievirus (ZMV)

Ioannis Mylonas

Franz Kainer

Erreger
Infektionen:ZytomegalieZytomegalievirus (Gruppe der -Herpesviren) [Friese 2003].
  • Nach einer Primärinfektion persistiert das Virus lebenslang (Lymphozyten, Niere).

  • Reaktivierung bei Beeinträchtigung des Immunsystems (z. B. Schwangerschaft).

  • !

    Die häufigste kongenitale Infektion kann nicht nur im Rahmen einer Erstinfektion, sondern bei Reaktivierung zur Infektion des Kindes führen [Revello et al. 2004].

Epidemiologie
Häufigkeit
  • Von sozioökonomischen Faktoren abhängig: Durchseuchungsrate für Frauen aus höherem sozialem Milieu am niedrigsten.

  • Infektionen kommen endemisch vor.

Inzidenz
  • Seronegativ:

    • In Afrika: 10–20 % der Frauen im gebärfähigen Alter.

    • In Westeuropa: 40–50 % der Frauen im gebärfähigen Alter.

  • Rate der Erstinfektion während der Schwangerschaft 2–6 %.

  • In 10–20 % ist mit einer Reaktivierung der Infektion in der 2. Schwangerschaftshälfte zu rechnen.

  • In Deutschland wird mit ca. 800 infizierten Neugeborenen pro Jahr gerechnet.

Pathophysiologie
Maternale Infektion
  • Ansteckung:

    • Bei Schwangeren meist durch Kontakt mit virusausscheidenden Säuglingen und Kindern.

    • Schmier- oder Tröpfcheninfektion (Speichel, Urin, Tränen, Genitalsekret).

    • Sexualverkehr (Sperma) oder parenterale Infektion (Blutprodukte, Organtransplantation) möglich.

  • Inkubationszeit: 6–12 Wochen.

  • Virämie: Nach der virämischen Phase vermehren sich die Viren in den Hauptzielorganen (Niere, Genitaltrakt, Leber, Speicheldrüsen).

Fetale, neonatale Infektion
Ansteckung:
  • Fetal:

    • Transplazentar. Über eine Infektion der Plazenta ist eine Erkrankung des Fetus in zahlreichen Organen (ZNS, Niere, Leber, Herz) möglich.

    • Bei maternaler Primärinfektion im 1. und 2. Trimenon kommt es in etwa 35 % zu einer fetalen Infektion, wobei in 10 % mit einer Schädigung zu rechnen ist. In späteren Schwangerschaftswochen halbiert sich das Risiko für Schädigungen.

    • Eine fetale Infektion kann auch bei einer Reinfektion der Mutter auftreten, es kommt dabei aber extrem selten zu kongenitalen Schädigungen.

    • Eine fetale Infektion infizierter Spermien bzw. die aszendierende Infektion aus der Vagina wird angenommen.

  • Neonatal: Direkt durch lokale Infektion nach Blasensprung oder vorzeitiger Wehentätigkeit [Enders 1994].

  • Postnatal: Über die Muttermilch. Bei seropositiven Frauen wird das Virus lokal in der Brust reaktiviert und über die Muttermilch (von ca. 1 Wo. vor bis ca. 3 Mon. nach der Entbindung, Maximum ca. 3–4 Wochen nach der Entbindung) ausgeschieden.

Klinik
Maternale Zytomegalieinfektion
Die primäre Zytomegalieinfektion verläuft bei der Schwangeren meist asymptomatisch. Eine Diagnose ist nur durch Laboruntersuchungen möglich.
Symptome:
  • Treten nur in Ausnahmefällen auf.

  • Grippeähnliche Symptome: Fieber, Myalgie, Lymphadenopathie, Müdigkeit, Kopfschmerzen.

  • Selten: Guillain-Barr-Syndrom, Hepatitis.

  • Lebensbedrohliche Symptome bei immunsupprimierten Patienten (HIV-Infektion, medikamentös) aufgrund von Myokarditis, Pneumonie, Enzephalitis, Hepatitis, hämolytischer Anämie.

Die Reinfektion verläuft bei den Schwangeren ohne Symptome. Fetale Erkrankungen sind extrem selten.
Fetale Zytomegalieinfektion
  • Die Erkrankung des Fetus bzw. Neugeborenen ist von der Art der Infektion (Erst-, Reinfektion) abhängig und in ihrem Ausprägungsgrad schwer einzuschätzen.

  • Bei 90 % der infizierten Feten verläuft die intrauterine Infektion ohne schwere Schädigungen.

Konnatales Zytomegaliesyndrom:
  • Letalität: 10–30 %.

  • Von den Syndrom:Zytomegalieüberlebenden Kindern nach durchgemachter Erkrankung ist in 90 % mit Spätschäden zu rechnen: Hepatosplenomegalie mit petechialen Blutungen (Thrombozytopenie).

  • Sonografie: Aszites (hämolytische Anämie) oder Hydrops fetalis.Mitbeteiligung des ZNS (Enzephalitis) Hydrops fetalis:bei Zytomegalieinfektionin der Frühphase (echodichte intrazerebrale Infektionsherde, Abb. 18.4). Als Spätfolge kommt es zum Auftreten einer Ventrikelerweiterung oder einer Mikrozephalie. In < 90 % ist mit einer statomotorischen Mikrozephalie:Bei Zytomegalieinfektionund geistigen Retardierung zu rechnen.

Perinatale Infektion
  • Reifgeborene: Keine langfristigen Probleme zu erwarten.

  • Frühgeborene:

    • Auftreten von schweren, sepsisartigen Krankheitsverläufen möglich (v. a. bei Frühgeborenen < 32. SSW und < 1.500 g; Verlauf umso schwerer, je unreifer das Kind ist).

    • Die Ansteckung erfolgt dann meist durch die Muttermilch.

    • Symptome: Neutropenie, Thrombozytopenie, Hepatosplenomegalie, Pneumonie, Sepsis.

Diagnostik
Screening nach den Mutterschaftsrichtlinien
  • Zytomegalie:MutterschaftsrichtlinienIn Deutschland, Mutterschaftsrichtlinien:ZytomegaliescreeningÖsterreich und der Schweiz ist in der Schwangerschaft ein generelles Screening auf Zytomegalieinfektion nicht gesetzlich vorgesehen. Allerdings wird eine Testung (IGeL-Leistung) in Deutschland empfohlen (Abb. 18.5).

  • Eine serologische Diagnostik sollte bei Frühgeburtsbestrebungen und sonografischen fetalen Hinweiszeichen auf eine Infektion erfolgen.

  • Diagnostik mittels Antikörper- und Virusnachweis (Abb. 18.6).

Antikörpernachweis
  • Nachweis von IgG-, IgM-, IgA-AK durch Enzymimmunoassays (EIA), KBR und Immunfluoreszenztest.

  • Zur weiteren Differenzierung: IgG-Aviditätstests.

  • Verlaufskontrolle zur Abgrenzung einer frischen von einer rezidivierenden Infektion.

Nachweis einer Primärinfektion

  • Eine primäre Infektion kann nur bei einer Serokonversion von negativ auf positive Antikörper zuverlässig diagnostiziert werden.

  • Hohe IgM-Titer sowie ein 4-facher Anstieg der IgG-Titer mit hoch positiver Konzentration des Virus im Urin sprechen jedoch auch für eine primäre Infektion.

Nachweis einer Reaktivierung

Bei einer Reaktivierung kommt es nur zu einem geringen Anstieg der IgG-AK und IgM-AK bei geringer Virusausscheidung im Urin.

Virusnachweis
Der Virusnachweis gelingt aus den meisten Geweben (Chorionzotten, Fruchtwasser, fetalem Aszites, im fetalen Blut, Muttermilch) mit der PCR-Methode. Es sind jedoch falsch positive Befunde möglich.
Pränatale Diagnostik
PCR-Diagnostik
Durchführung:
  • Bei V. a. primäre Infektion in der 1. Schwangerschaftshälfte PCR-Diagnostik aus dem Fruchtwasser (ab 21. SSW und möglichst 6 Wo. nach Infektionsbeginn) [Donner et al. 1994].

  • Prinzipiell auch mit der CVS aus Chorionzotten möglich. Mit dieser Methode gibt es jedoch bislang noch keine große klinische Erfahrung.

Befund:
  • Eine negative PCR-Untersuchung schließt eine frische Infektion in der 1. Schwangerschaftshälfte nahezu aus.

  • Bei positiven Befunden im Fruchtwasser zusätzlich PCR-Diagnostik und Bestimmung der IgM-AK aus dem fetalen Blut (22. SSW), v. a. vor einem geplanten Schwangerschaftsabbruch.

  • IgM-AK sind jedoch auch bei primärer fetaler Infektion nur in 60–70 % positiv. Eine differenzierte Sonografie (siehe Kasten) zum Ausschluss von Organmanifestationen ist in der Einschätzung der Prognose neben den Labormethoden von entscheidender Bedeutung.

Sonografische Hinweiszeichen bei pränataler Zytomegalieinfektion

  • Zytomegalie:pränatale, sonografische HinweisePolyhydramnion.

  • Plazentahypertrophie (> 5 cm).

  • Fetale Hepatosplenomegalie.

  • Aszites.

  • Hydrops fetalis (NIHF).

  • Kardiomegalie mit Rechtsherzbelastung (Trikuspidalinsuffizienz, pathologischer Ductus venosus).

  • Echodichte Foci (ZNS, Herz, Leber, Plazenta).

  • Mikrozephalie, periventrikuläre Zysten.

  • Ventrikelerweiterung.

  • Wachstumsretardierung.

Tipps für die Praxis
  • Bestimmung der maternalen Labordiagnostik bei zervixwirksamer Wehentätigkeit < 32 SSW.

  • Differenzierte fetale Sonografie, bei V. a. Infektion des ZNS Beurteilung der gesamten Hirnanatomie. Cave: Beurteilung der Ventrikelräume ist unzureichend.

Therapie
Für eine antivirale Therapie stehen mit Ganciclovir bzw. Aciclovir oder Foscarnet bei Resistenzentwicklung potente Medikamente zur Verfügung. Der Nutzen der Therapie für bereits intrauterin infizierte Kinder ist jedoch noch nicht durch Studien belegt. Ebenso ist die bei immunsupprimierten Patienten seit Jahren durchgeführte Gabe von ZMV-Hyperimmunglobulin für die Behandlung von perinatalen Infektionen nicht belegt.
Der Einsatz der Medikamente für die fetale Behandlung ist derzeit noch nicht durch Studien abgesichert. Es kann jedoch vermutet werden, dass eine pränatale Therapie in Zukunft von Vorteil für den Fetus sein könnte.
Prävention
Expositionsprophylaxe
  • Ist aufgrund der unterschiedlichen Infektionswege meist schwierig umsetzbar.

  • Seronegative Frauen mit Kinderwunsch auf die möglichen Infektionswege hinweisen: Hauptinfektionsquellen sind virusausscheidende Kleinkinder (Windelwechsel), Schmierkontakt in Kindergärten oder auch Säuglingsstationen (Kinderschwestern).

  • Eine Bestimmung des ZMV-Immunstatus beim Sexualpartner kann zusätzlich die Infektionswahrscheinlichkeit reduzieren.

  • Seropositive Mütter:

    • Verzicht auf das Stillen.

    • Ggf. Milch abpumpen und pasteurisieren (45 Min. bei 62 C).

  • Ein weiterer Einsatz schwangerer seronegativer Betreuerinnen bei Kindern < 3 Jahre ist gesetzlich geregelt (bzw. Berufsfreistellung, siehe Biostoffverordnung der einzelnen Bundesländer).

Passive Prophylaxe
Eine passive Prophylaxe mit Immunglobulinen (ZMV-Hyperimmunglobulin) bei seronegativen Schwangeren mit ZMV-Kontakt ist derzeit noch umstritten. Durchgeführt wird die Immunglobulingabe hingegen bei erkrankten Frühgeborenen und erkrankten immunsupprimierten Patienten.
Aktive Prophylaxe
In einem Risikokollektiv mit niedriger Durchseuchungsrate ist die routinemäßige Impfung nicht immuner Frauen eine effektive Maßnahme, um die Primärinfektionen zu reduzieren [Porath et al. 1990]. Zurzeit steht kein Impfstoff für den klinischen Einsatz zur Verfügung. Die Entwicklung einer aktiven Impfung der Mutter zur Prophylaxe der kongenitalen CMV-Infektion wird als oberste Priorität angesehen und vielversprechende Phase II Impfstudien sind mittlerweile durchgeführt worden.
Postnatale Betreuung des Neugeborenen
Bei jedem Neugeborenen mit V. a. eine Zytomegalieinfektion postnatal Virusbestimmung aus dem Urin durchführen. Zusätzlich kann aus dem Nabelschnurblut der Immunstatus bestimmt werden.
Forensische Gesichtspunkte
Eine Untersuchung der Immunitätslage der Schwangeren bei Frühgeburten sollte durchgeführt werden, da eine Infektion durch das Stillen möglich ist [Vochem et al. 1997]. Aufgrund der Schwere der Erkrankung bei pränataler Infektion die Diagnostik zusammen mit einem Zentrum durchführen.

Literatur

Donner et al., 1994

C. Donner C. Liesnard F. Brancart Accuracy of amniotic fluid testing before 21 weeks gestation in prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection Prenat Diagn 14 1994 1055 1059

Enders, 1994

G. Enders Infektionen von Mutter, Fetus und Neugeborenem: Zytomegalie K.-H. Wulf H. Schmidt-Matthiesen Klinik der Frauenheilkunde und Geburtshilfe 1994 304 309 Bd 5

Rötelvirus, 2003

Friese K. Rötelvirus Infektionskrankheiten in Gynäkologie und Geburtshilfe K. Friese A. Schäfer H. Hof 2003 Springer Verlag Berlin–Heidelberg–New York 220 229

Mylonas and Friese, 2009

I. Mylonas K. Friese Infektionen in der Gynäkologie und Geburtshilfe 2009 Elsevier Verlag München

Mylonas and Friese, 2010

I. Mylonas K. Friese Infektionen in der Geburtshilfe H. Schneider P. Husslein K.T.M. Schneider Die Geburtshilfe. 2010 Springer Verlag Heidelberg 379 434

Porath et al., 1990

A. Porath R.A. MvNutt L.M. Smiley Effectiveness and cost benefit of a proposed live cytomegalovirus vaccine in the prevention of congenital disease Rev Infect Dis 12 1990 31 40

Revello and Gerna, 2004

M.G. Revello G. Gerna Pathogenesis and prenatal diagnosis of human cytomegalovirus infection J Clin Virol 29 2004 71 83

Vochem et al., 1997

M. Vochem K. Hamprecht C.P. Speer Zytomegalievirusinfektion von Frühgeborenen über die Muttermilch Monatsschr Kinderheilk 145 1997 619 625

Condylomata acuminata (humanes Papillomavirus, HPV)

Ioannis Mylonas

Erreger
HPVCondylomata acuminataInfektionen:Condylomata acuminataÜber 150 Humanes Papillomavirus, HPVbekannte Genotypen des humanen Papillomavirus (HPV). Einteilung in:
  • Low-risk-Typen (LR-Typen): Die Typen 6 und 11 finden sich so gut wie nur in spitzen Kondylomen.

  • High-risk-Typen (HR-Typen): Die Typen 16 und 18 (sind die häufigsten), 31, 33, 39, 45, 59 u. a.

Epidemiologie
Häufigkeit
  • Ca. 30–80 % der erwachsenen Bevölkerung sind infiziert.

  • Ca. 1 % der jungen, sexuell aktiven Menschen haben Kondylome.

Inzidenz
  • Schwangerschaft begünstigt das Auftreten von zytologischen Läsionen, die Kondylome hervorrufen können.

  • Die Inzidenz variiert abhängig von den Umständen des durchgeführten Screenings in der Schwangerschaft bzw. den hierbei verwendeten Kriterien (klinische, kolposkopische, zytologische) von 1 bis 30 %.

Pathophysiologie
Maternale Infektion
  • Übertragung überwiegend bei Sexualkontakten von positiven Partnern (ca. 70 %).

  • Übertragung auch bei direktem körperlichem Kontakt durch Inokulation infektiösen Materials über kleine Hautverletzungen möglich.

  • Das Risiko, an einem Zervixkarzinom zu erkranken, ist bei Nachweis von High-risk-Typen mehr als 70-fach erhöht. HPV ist zwar eine wichtige Voraussetzung für die Entstehung eines Karzinoms, aber es müssen zusätzliche endogene Faktoren (z. B. Immunsuppression, genetische Disposition etc.) sowie exogene Faktoren (z. B. HIV, Chlamydien, Rauchen etc.) einwirken.

  • Diese Frauen müssen engmaschiger kolposkopisch, zytologisch und histologisch kontrolliert werden, um das Vor- bzw. Frühstadium eines Zervixkarzinoms rechtzeitig zu erkennen und behandeln zu können.

Fetale Infektion
  • Bei ausgedehnten Condylomata acuminata im Geburtskanal kann es bei der Geburt zur Infektion des Neugeborenen kommen.

  • Das Risiko einer Transmission besteht zum Geburtszeitpunkt.

  • Eine Transmission in utero ist wahrscheinlich ebenfalls möglich, wobei eine fetale Erkrankung aufgrund einer solchen Übertragung noch weitgehend unklar ist.

  • Das Risiko einer Übertragung ist sehr schwer abzuschätzen:

    • Variiert in Abhängigkeit der unterschiedlichen Untersuchungen zwischen 1 : 80 bis 1 : 1.500.

    • Ein Risiko von 1 : 1.000 scheint eine realistische Annahme darzustellen.

Klinik
Maternale Infektion
  • Variables klinisches Bild von kranzförmig angeordneten, blassen bis rötlichen, kleinen spitzen bis zu mittelgroßen (blumenkohlartigen) Kondylomen an Vulva, Cervix uteri und in der Analregion, die zum Teil pigmentiert sein können.

  • Bevorzugte Stelle ist die hintere Kommissur, bzw. der Perianalbereich.

  • Meistens keine Beschwerden, wobei Juckreiz oder Brennen auftreten können.

  • Allerdings störend und lästig durch ihr Aussehen und durch die Größe.

Fetale Infektion
  • Das HPV ist die Ursache von Larynxpapillomen (Papillomatose laryngealis juvenilis oder adultis). Die Larynxpapillomatose ist eine sehr schwierig zu behandelnde, rezidivierende Erkrankung des Kleinkindes (sehr seltene Manifestation beim Neugeborenen). Die Behandlung ist sehr aggressiv (Chemotherapie) und kann trotz eines frühzeitigen Therapiebeginns im Falle einer Bronchialdissemination zum Tode führen.

  • Eine fetale Infektion mit HPV kann neben der sehr seltenen Larynxpapillomatose auch zur Entstehung von Condylomata acuminata des Neugeborenen führen (genaue Angaben zur Häufigkeit und Inzidenz stehen noch aus).

Diagnostik
  • Die Diagnose erfolgt klinisch.

  • Betupfung der Vulva mit 3 % Essigsäure lässt auch subklinische Infektionen als weiße Flecken mit diskreter Punktierung sichtbar werden.

  • Bei Verdacht auf subklinische Infektionen kann ein DNA-Nachweis der HPV-Typen mit Hybridisierung oder PCR durchgeführt werden.

  • Nachweis von HPV in der Zytologie (Papanicolaou-Abstrich).

  • Nachweis von HPV in der Histologie mittels In-situ-Hybridisierung, die eine direkte Zuordnung zur Morphologie der infizierten Zelle erlaubt (Koilozyten, verlängerte Reteleisten, Akanthose, Para- oder Hyperkeratose, Dysplasien).

  • Serologische Untersuchungen sind problematisch, da eine hohe Kreuzreaktivität zwischen den Typen besteht und Antikörper häufig nicht oder sehr spät auftreten.

Tipps für die Praxis
  • Papanicolaou-Abstrich am Anfang der Schwangerschaft.

  • Genaue Inspektion der Vulva und Vagina am Anfang des 3. Trimesters.

Therapie
Maternale Infektion
  • In der Mehrzahl der Fälle kommt es (auch ohne Behandlung) zu einer spontanen Remission: abwartendes Vorgehen möglich

  • Kommt es nicht zur Spontanremission oder fühlt sich die Patientin stark belästigt, dann sollten die Kondylome beseitigt werden.

  • Die Art der Behandlung: Trichloressigsäure (nur bei kleinen Condylomata acuminata) oder chirurgische Verfahren (CO2-/Nd-YAG-Laser oder Elektrokauter). Podophyllin 5–20 %ige Lösung, Podophyllotoxin, Interferon--haltiges Gel, Imiquimod (Aldara 5 % Creme) sind kontrainidiziert wegen ihrer Teratogenität.

  • Während der Schwangerschaft sollten nur die vulvären und vaginalen Läsionen behandelt werden. Die Trichloressigsäure kann für zervikale Läsionen nach strenger Indikation benutzt werden. Eine Laserbehandlung der Zervix bringt einige Probleme in der Schwangerschaft (z. B. Blutungen, Kontraktionen).

Das Virus selbst wird durch therapeutische Maßnahmen jedoch nicht eliminiert.

Geburtshilfliches Vorgehen
  • Bei Spontangeburt wäre eine vulvo-vaginale Desinfektion empfehlenswert

  • !

    Eine Sectio caesarea ist nur sehr selten gerechtfertigt.

  • Ein Kaiserschnitt kann indiziert sein bei ausgeprägten, die Vagina obstruierenden exophytischen Läsionen (Buschke-Löwenstein-Tumor) und bei einem erhöhten Risiko einer Hämorraghie.

Der Kaiserschnitt garantiert keine Verhinderung der Larynxpapillome beim Neugeborenen.

Fetale Infektion
Sorgfältiges oropharyngeales Absaugen des Neugeborenen.
Prävention
  • Expositionsprophylaxe: Kondome schützen nur sehr bedingt von der Infektion.

  • Aktive Prophylaxe:

    • STIKO (Ständige Impfkommission): Zulassung von zwei prophylaktischen Impfstoffen, wobei junge Mädchen vor Aufnahme des Geschlechtsverkehrs geimpft werden sollten.

    • Aufgrund der fehlenden Datenlage sollte keine Impfung 3 Monate vor der Konzeption, während der Schwangerschaft und auch im Wochenbett durchgeführt werden.

    • Eine therapeutische Impfung steht noch nicht zur Verfügung.

Postnatale Betreuung der Mutter
Die Assoziation einer HPV-Infektion mit einer zervikalen Dysplasie:
  • 47 % der CIN persistieren nach der Geburt.

  • 13 % der CIN verschlechtern sich.

Eine Kontrollkolposkopie ca. 6 Wochen nach der Geburt wird als notwendig erachtet.
Postnatale Betreuung des Neugeborenen
Neugeborene einer Schwangeren mit Condylomata acuminata sollte lagfristig beobachtet werden. Der Nutzen einer Impfung des Neugeborenen ist noch nicht zu bewerten.
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Es existieren mehrere nationale und internationale Leitlinien, die ständig aktualisiert werden (z. B. www.awmf-online.de). Ebenfalls sollten die jährlichen Empfehlungen der STIKO beachtet werden.

Literatur

Friese et al., 2003

K. Friese A. Schäfer H. Hof Infektionskrankheiten in Gynäkologie und Geburtshilfe 2003 Springer Verlag Berlin–Heidelberg–New York

Vaginose, 2006

W. Mendling Vaginose, Vaginitis, Zervizitis und Salpingitis 2. Auflage 2006 Springer Verlag Heidelberg

Mylonas and Friese, 2009

I. Mylonas K. Friese Infektionen in der Gynäkologie und Geburtshilfe 2009 Elsevier Verlag München

Bakterien

Franz Kainer

Joachim Martius

Ioannis Mylonas

Chlamydien

Ioannis Mylonas und Franz Kainer
Erreger
Infektionen:BakterienInfektionen:ChlamydienChlamydienDrei humanpathogene Arten mit zahlreichen Serotypen [RKI 1997 2001; Friese 2003]:
  • C. trachomatis:

    • Serotypen D–K: geburtshilflich relevant (Risiko der Frühgeburtlichkeit, bei perinataler Infektion Konjunktivitis und/oder interstitieller Pneumonie möglich).

    • Serotypen A–C: Erreger des Trachoms.

    • Serotyp L1–L3: verursacht das Lymphogranuloma venereum.

  • C. pneumoniae: Erreger einer Pneumonie.

  • C. psittaci: Erreger der Papageienkrankheit (Ornithose).

Chlamydienbakterien können sich nur intrazellulär vermehren [Darai 1997].
Epidemiologie
Häufigkeit
  • 2–8 % der Frauen im gebärfähigen Alter haben eine Chlamydieninfektion. Es wird inoffiziell mit ca. 300.000 Neuerkrankungen in Deutschland gerechnet.

    • 15–19-jährige Frauen 2.000/100.000 Einwohner.

    • 20–35-jährige Frauen 500/100.000 Einwohner.

  • STD-Sentinel-Surveillance in Deutschland 2003 bis 2008: 6,04 Fälle auf 84.095 untersuchte Einwohner [RKI Epidemiologisches Bulletin 3/10].

  • Es besteht eine Abhängigkeit von der Anzahl der Sexualpartner (1,4 vs. 10,9 % bei > 10 Partner innerhalb von 5 J. [Koch 1997]).

  • Bei einer Infektion der Schwangeren tritt bei ca. 50 % eine perinatale Infektion des Neugeborenen auf.

  • Ohne Therapie gibt es in Deutschland etwa 20 infizierte Neugeborene auf 1.000 Geburten.

Pathophysiologie
Maternale Infektion
  • Ansteckung: erfolgt hauptsächlich durch Geschlechtsverkehr. Die Infektion erfolgt meist im Zervix- oder Urethralbereich.

  • Inkubationszeit: 1–3 Wochen, bei Genitalinfektionen auch bis zu 6 Wochen.

  • Als Ursache für die vorzeitige Wehentätigkeit wird neben der Koprävalenz von weiteren pathogenen Keimen eine vermehrte Bildung von Antikörpern gegen Heat-shock-Proteine (mütterliche Dezidua) durch Chlamydien vermutet.

  • Zusätzlich sind Chlamydien ein häufiger Kofaktor bei zahlreichen genitalen Infektionen.

Neonatale Infektion
Durch Schmierinfektion und Kontakt des Neugeborenen bei der Spontangeburt aus dem Genitalbereich ist eine Infektion der Augen und des Respirationstrakts möglich.
Klinik
Maternale Erkrankung
Die Infektion verläuft bei der Schwangeren meist symptomlos oder nur mit Lokalbefund.
  • Lokale Infektion:

    • Pollakisurie mit Dysurie (Urethritis).

    • Zervizitis mit eitrigem (mukopurulentem) Ausfluss und einem Erythem. Die Zervix ist dabei meist ödematös und es kommt leicht zu Kontaktblutungen.

    • !

      Chlamydien können unbehandelt über Jahre im Genitalbereich persistieren.

    • !

      Bei lokaler Infektion des Urogenitalbereichs besteht eine erhöhte Prävalenz von weiteren pathogenen Keimen (z. B. bakterielle Vaginose).

  • Komplikationen:

    • Aszension außerhalb der Schwangerschaft: Befall der Tuben und in der Folge Pelveoperitonitis mit sekundärer Sterilität.

    • Endometritis in der Frühschwangerschaft kann die Ursache für einen Spontanabort sein.

    • Auftreten einer vorzeitigen Wehentätigkeit und/oder eines vorzeitigen Blasensprungs.

    • Im Wochenbett ist eine Spätendometritis möglich.

    • Bei 1–3 % kann sich eine systemische chlamydieninduzierte Arthritis entwickeln.

Neonatale Infektion
  • Konjunktivitis:

    • Bei Spontangeburt in 36–60 % Übertragung der Chlamydien auf das Neugeborene.

    • Nach 1–2 Wochen Auftreten einer schweren Entzündung der Konjunktiva mit eitrigem Ausfluss und Lidödemen. Nach vorzeitigem Blasensprung auch früher.

    • Die Kornea ist primär nicht in die Infektion einbezogen, jedoch ist durch bindegewebige Vernarbungen eine Visusbeeinträchtigung möglich.

  • Late-onset-Pneumonie:

    • Bei bis zu 20 % kommt es zum Auftreten einer interstitiellen Pneumonie.

    • Inkubationszeit: 2–8 Wo.

    • Symptome: unspezifisch (Tachypnoe, Apnoeanfälle, Trinkschwäche), daher oft Verzögerung von Diagnostik und Therapie.

    • Eine interstitielle Pneumonie kann sekundär zu obstruktiven Atemwegserkrankungen führen.

Diagnostik
Screening nach den Mutterschaftsrichtlinien
  • Chlamydien:MutterschaftsrichtlinienDer Gemeinsame Mutterschaftsrichtlinien:ChlamydienscreeningBundesausschuss hat in seiner Sitzung am 13. September 2007 Änderungen der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch sowie der Mutterschaftsrichtlinien beschlossen.

  • Ab 1.1.2009 soll die Untersuchung auf genitale Chlamydia-trachomatis-Infektionen in der Schwangerschaft an einer Urinprobe mittels eines nukleinsäureamplifizierenden Tests (NAT) durchgeführt werden. Hier kommt heutzutage v. a. die PCR zum Einsatz. Alle anderen Untersuchungsverfahren sind mittlerweile in Deutschland für den Nachweis einer Chlamydieninfektion nicht mehr zulässig.

  • Das Screening soll möglichst früh in der Schwangerschaft erfolgen.

  • Zur Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots kann der Test in einem Poolingverfahren durchgeführt werden, bei dem Proben von bis zu 5 Patientinnen gemeinsam getestet werden (im Labor).

Tipps für die Praxis
  • Den morgendlichen Ersturin (First void) für das Screening nutzen.

  • Bei positivem Befund auf weitere Erreger (Gonokokken, Ureaplasmen) achten.

Therapie

Die Bakterien sind nur in der metabolisch aktiven Phase gegen Antibiotika empfindlich.

Bei positivem Erregernachweis in jedem Fall eine systemische Therapie ab dem 2. Trimenon durchführen. Eine effektive lokale Therapie steht nicht zur Verfügung.
Medikamente der 1. Wahl: Makrolide.
  • Erythromycinethylsuccinat (Erythrocin 500 Neo; Erythromycin STADA 1.000 Granulat) 4 400 mg/d für 14 Tage.

  • Azithromycin (Zithromax) Einmalgabe von 1 g (sinnvoll v. a. bei schlechter Compliance). Allerdings könnte eine zweite Einmalgabe nach der Kontrolluntersuchung nötig sein.

Medikamente der 2. Wahl:
  • Clindamycin (Sobelin): Ab dem 2. Trimenon 4 300 mg für 14 Tage.

  • Amoxicillin (Amoxypen): 3 750 mg/d für 10–14 Tage. (Cave: schlechtere Wirksamkeit als Makrolide und Clindamycin).

Eine Partnerbehandlung (2 100 mg Doxycyclin für 14 Tage) in jedem Fall durchführen.
Eine Kontrolluntersuchung soll frühestens 48 h nach Abschluss der antibiotischen Therapie erfolgen.
Prävention
Die Maßnahmen der Prävention entsprechen den allgemeinen Grundsätzen der Verhütung sexuell übertragbarer Krankheiten (Information, Aufklärung, Expositionsprophylaxe, Verwendung von Kondomen).
Die Infektion kann durch die Cred-Prophylaxe nicht verhindert werden.
Ab 1.1.2009 soll die Untersuchung auf genitale Chlamydia-trachomatis-Infektionen einmal jährlich bei sexuell aktiven Frauen bis zum abgeschlossenen 25. Lebensjahr durchgeführt werden.
Postnatale Betreuung des Neugeborenen
Systemische Therapie mit Erythromycin.
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Die Folgen der Chlamydieninfektion auf das Neugeborene sind belegt.
Die Folgen einer Infektion während der Schwangerschaft sind nicht ausreichend belegt, da meist ein gemischtes Keimspektrum vorliegt, das zum vorzeitigen Blasensprung oder zur vorzeitigen Wehentätigkeit führt.
Forensische Gesichtspunkte
Die Untersuchung auf Chlamydien bei der Schwangeren darf nicht unterlassen werden, da sie in den Mutterschaftsrichtlinien vorgegeben ist.
Bei positivem Befund hat eine effektive Therapie zu erfolgen.

Literatur

Darai et al., 1997

G. Darai M. Handermann E. Hinz G. Sonntag H- Lexikon der Infektionskrankheiten 1997 Springer-Verlag 99 101

Deutsche STD-Gesellschaft, 2001

von D . Petzoldt u G. . Groß Deutsche STD-Gesellschaft Diagnostik und Therapie sexuell übertragbarer Krankheiten – Leitlinien 2001 2001 Springer Verlag Berlin–Heidelberg–New York

Friese, 2003

K. Friese Chlamydia trachomatis Infektionskrankheiten in Gynäkologie und Geburtshilfe K. Friese A. Schäfer H. Hof 2003 Springer Verlag Berlin–Heidelberg–New York 259 299

Koch et al., 1997

J. Koch R. Kirschner A. Schäfer Bestimmung der Prävalenz genitaler HPV- und Chlamydia trachomatis-Infektionen in einem repräsentativen Querschnitt der weiblichen Normalbevölkerung in Berlin (eine Untersuchung von asymptomatischen Patientinnen in der Routineklientel niedergelassener Gynäkologen) Infektionsepidemiologische Forschung II 1997 1 7

Mendling. Vaginose and Vaginitis, 2006

Mendling. Vaginose, Vaginitis, Zervizitis und Salpingitis 2. Auflage 2006 Springer Verlag Heidelberg

Mylonas and Friese, 2010

I. Mylonas K. Friese Infektionen in der Geburtshilfe H. Schneider P. Husslein K.T.M. Schneider Die Geburtshilfe. 2010 Springer Verlag Heidelberg 379 434

Mylonas and Friese, 2009

I. Mylonas K. Friese Infektionen in der Gynäkologie und Geburtshilfe 2009 Elsevier Verlag München

RKI,

RKI / Epidemiologisches Bulletin 12 2001

RKI, 1997

RKI Infektionen durch Chlamydien – Stand des Wissens Epid Bull 18 1997 121 122

Blindness and Visual Disability,

WHO: Blindness and Visual Disability (www.who.int/inf-fs/en/fact143.html).

Gonorrhö

Ioannis Mylonas

Franz Kainer

Erreger
GonorrhoeInfektionen:GonorrhoeDurch das Bakterium Neisseria gonorrhoeae (gramnegative Kokken) verursachte Geschlechtskrankheit. Neisseria gonorrhoeaeKleine kugelförmige Bakterien, die sich durch Zweiteilung vermehren. Durch Adhäsion von Zellen erscheinen sie im Mikroskop oft auch als Diplokokken.
Epidemiologie
Durch die Verwendung von Kondomen und die zuverlässige Therapiemöglichkeit ist es zu einem Rückgang der Infektion gekommen.
Häufigkeit:
  • Weltweit ca. 300–600 Millionen Infizierte.

  • 2–5 Fälle auf 100.000 pro Jahr (hohe Dunkelziffer!)

  • STD-Sentinel-Surveillance in Deutschland 2003 bis 2008: 3,69 Fälle auf 83.549 untersuchte Einwohner [RKI Epidemiologisches Bulletin 3/10].

  • Die Neugeborenenkonjunktivitis ist durch Cred-Prophylaxe extrem selten geworden.

Pathophysiologie
Maternale Infektion
  • Ansteckung durch Sexualkontakte und Autoinokulation (Schmierinfektion).

  • Inkubationszeit: 2–7 Tage.

  • Typisch: Erreger gelangen transzellulär in das Gewebe und verursachen eine schwere eitrige lokale Infektion mit anschließender Narbenbildung von Schleimhäuten (Urethra, Bartholini-Drüsen, Salpingitis, postpartale Endometritis). Selten: systemische Infektion (Gelenkentzündung).

Neonatale Infektion
  • Eine neonatale Infektion (Konjunktiva) ist im Rahmen des Geburtsvorgangs möglich.

  • Eine fetale Infektion erfolgt nicht.

Klinik
Maternale Erkrankung
Nach der akuten Phase entwickelt sich eine chronische Krankheitsphase mit geringen Beschwerden, wobei auch in dieser Phase eine Ansteckung des Kindes im Rahmen der Geburt möglich ist: Urethritis, Zervizitis (häufig subklinisch), Proktitis, Pharyngitis, Arthritis.
Die Mutter ist im Wochenbett durch eine aufsteigende Infektion (Endometritis, Pelveoperitonitis) gefährdet.
Neonatale Erkrankung
Die Konjunktiva des Neugeborenen ist gegenüber Gonokokken sehr anfällig: Innerhalb weniger Stunden entwickelt sich eine eitrige Konjunktivitis, die unbehandelt zur Narbenbildung in der Kornea und anschließend zur Erblindung führt.
Diagnostik
Mikroskopie
  • Direkter Nachweis von Diplokokken (intra- und extrazellulär) in der Methylenblau- oder Gramfärbung (Sensitivität nur bei etwa 50 %).

  • Für eine definitive Diagnose Nachweis im Kulturverfahren.

  • Nachweis von Antikörpern (KBR) gelingt nur bei Disseminierung der Erkrankung und ist daher für die Diagnose meist nicht geeignet.

Tipps für die Praxis
  • Bei eitriger Urethritis und Infektion der Bartholini-Drüsen an eine Gonorrhoe denken.

  • Häufig gemeinsames Auftreten mit anderen Erregern (Candida albicans, Chlamydien, Treponema pallidum, HIV).

Therapie

Durch die zunehmende Resistenzentwicklung gegen Penicillin (v. a. in asiatischen Ländern) sind Penicilline nicht mehr Mittel der 1. Wahl.

  • 1.Wahl: Ceftriaxon (Rocephin) 250 mg i. m. als Einmalgabe.

  • Ceftriaxon:bei GonorrhoeAlternativ: Cefixim (Cephoral) 400 mg p. o. oder Cefpodoxim 1 200 mg p. o. Cefixim:bei Gonorrhoeals Einmalgabe.

  • Bei Begleitinfektion mit Chlamydien: Erythromycin 4 500 mg/d p. o. für 10 Tage.

  • !

    Bei jeder floriden schweren Infektion ist in Abhängigkeit der Lokalisation (z. B. Meningitis, Endokarditis) hoch dosiert und lange (2 Wo.) behandeln (z. B. mit Ceftriaxon 1 1 g/d i. m. oder i. v.

  • Auch eine maternale Konjunktivitis kann mit Ceftriaxon (Rocephin) 250 mg i. m. als Einmalgabe behandelt Ceftriaxon:bei Gonorrhoewerden

  • !

    Abstrichkontrolle 1 Woche nach Therapie.

  • Eine Untersuchung auf Lues, Chlamydien und HIV nach ca. 4 bis 6 Wochen ist sinnvoll.

  • Nach Therapie kann zu einer postgonorrhoischen Urethritis (Mischinfektionen) kommen

Prävention
Maternale Kontaktinfektionen im Genitalbereich können durch Kondome verhindert werden.
Die Cred-Prophylaxe mit 1 %iger Silbernitratlösung zur Prophylaxe der Ophthalmia Cred-ProphylaXEneonatorum ist vom Robert-Koch-Institut weiterhin empfohlen. Sie ist jedoch nicht erforderlich (Einverständnis und Aufklärung der Schwangeren), wenn eine vaginale Abstrichuntersuchung der Schwangeren oder eine frühzeitige Diagnose und rechtzeitige Therapie der Konjunktivitis durchgeführt wird.
Postnatale Betreuung des Neugeborenen
Bei Ophthalmoblenorrhoe: Ceftriaxon 50 mg/kg KG i. m.
Evidenzbasierte Medizin
OphthalmoblenorrhoeTab. 18.10.

Literatur

Friese, 2003

K. Friese Lues/Syphilis K. Friese A. Schäfer H. Hof Infektionskrankheiten in Gynäkologie und Geburtshilfe 2003 Springer Verlag Berlin–Heidelberg–New York

Mendling. Vaginose and Vaginitis, 2006

Mendling. Vaginose, Vaginitis, Zervizitis und Salpingitis 2. Auflage 2006 Springer Verlag Heidelberg

Mylonas and Friese, 2009

I. Mylonas K. Friese Infektionen in der Gynäkologie und Geburtshilfe 2009 Elsevier Verlag München

Listerien

Ioannis Mylonas

Franz Kainer

Erreger
Infektionen:ListerienListerienBakterium Listeria monocytogenes, grampositiv, zahlreiche Serotypen. Die weiteren Arten (z. B. L. grayi und L. welshimeri) führen beim Menschen zu keiner Infektion. Sehr widerstandsfähiges, im Erdreich vorkommendes Bakterium (vermehrt sich auch noch bei niedrigen Temperaturen, z. B. im Kühlschrank).
Epidemiologie
Häufigkeit
Der Anteil der Personen mit Listerienausscheidung (Stuhluntersuchung) ist von der beruflichen Exposition abhängig:
  • Berufsgruppen aus dem landwirtschaftlichen Bereich bis 30 %.

  • Bei gesunden Schwangeren wird eine Besiedelungsrate von < 5 % angenommen.

  • In Westeuropa: Besiedelung durchschnittlich 2–4 % aller Frauen im gebärfähigem Alter.

Inzidenz
  • Deutschland:

    • Etwa 300–400 Listerioseerkrankungen pro Jahr (RKI).

    • Konnatale Listeriose: 20–40 Fälle/Jahr. Da die Diagnose in vielen Fällen nicht gestellt wird, ist von einer deutlich höheren Anzahl auszugehen.

  • Schwangere sind gegenüber Listerien anfälliger (10-mal häufiger als Normalkollektiv).

  • Es ist mit 1–2 Infektionen pro 1.000 Schwangeren zu rechnen.

Pathophysiologie
Maternale Infektion
  • Ansteckung:

    • Durch Kontamination von pflanzlichen Lebensmitteln kommt der Erreger in die Nahrungskette.

    • Infektion auch über Fleisch- und Milchprodukte möglich (Tab. 18.11).

    • Erkrankung erfolgt i. d. R. nur bei abgeschwächtem Immunsystem. Schwangere und Neugeborene zählen daher zu den Risikogruppen.

  • Bakteriämie: Erreger gelangen über das Darmepithel in das Blut.

  • Eine Inkubationszeit im herkömmlichen Sinn kann nicht angegeben werden, da es sich um keine zyklische Infektionskrankheit handelt. Typischerweise treten die ersten Symptome nach etwa 3 Wo. auf.

Fetale, neonatale Infektion
Die Bakterien überwinden die Plazentaschranke und können zu schweren intrauterinen Infektionen mit hoher Letalität führen.
  • Ansteckung:

    • Transplazentar.

    • Aszendierende Infektion über die Vagina (vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitiger Blasensprung).

    • Ansteckung im Geburtskanal bei Spontangeburt.

  • Bakteriämie: fetale Infektion meist zeitgleich mit der Schwangeren bei Zeichen der maternalen Allgemeininfektion.

  • Verlauf: Auftreten eines Aborts, einer fetalen Infektion oder postnatale Erkrankung des Neugeborenen.

Klinik
Maternale Infektion
Symptome
Die Klinik kann sehr diskret sein und auch bei schweren Verlaufsformen sehr unspezifisch:
  • Fieberhafte Enteritis meist erstes Krankheitssymptom.

  • Bauchschmerzen (Appendizitis), Rückenschmerzen (Pyelonephritis) und grippale Symptome (Rhinitis, Pharyngitis).

Komplikationen
  • Häufig vorzeitige Wehentätigkeit:

    • Bei Infektion der Fruchthöhle (Amnioninfektionssyndrom) bestehen meist septische Amnioninfektionssyndrom:bei ListerieninfektionTemperaturen mit therapierefraktärer Wehentätigkeit.

    • Nach Geburt (Fehlgeburt) meist rasche Besserung der Symptome. Ein schweres septisches Krankheitsbild mit Meningitis wird nur sehr selten beobachtet.

  • Listeria-Enzephalitis, -Meningitis; Mortalität auch bei Behandlung ca. 50 %. Listeria-EnzephalitisSehr häufig Spätschäden (Hydrozephalus).

  • Septische Verläufe mit Hydrozephalus:bei Listerieninfektionwechselndem Befall von Lunge, Leber, Endokard, Niere, Tonsillen.

  • Eitrig-pustulöse Hautaffektionen mit Lymphangitis.

  • Lokalisierte eitrige Konjunktivitis.

Konnatale Listeriose, Granulomatosa infantiseptica
Listeriose, konnatale Tab. 18.12.
Für den Ausbruch der Granulomatosa infantisepticaErkrankung spielen neben der Bakteriämie auch fetale Faktoren eine wichtige Rolle, da bei Geminischwangerschaften ein Zwilling erkrankt, der zweite Zwilling gesund sein kann. Die Ursachen für den unterschiedlichen Krankheitsverlauf sind noch unklar [Beinder et al. 1999].
  • Symptome:

    • Disseminierte Infektionsherde an den meisten inneren Organen (Leber, Lunge, ZNS) und der Haut sind im Rahmen einer Sepsis möglich.

    • Menigoenzephalitis steht im Vordergrund.

    • Pathologisches CTG möglich postnatal schlechte Prognose.

  • Hohes Risiko für intrauterinen Fruchttod oder septisches Abortgeschehen.

Early-onset-Infektion:
  • Infektion innerhalb von 5 Tagen nach der Geburt.

  • Fruchtwasser ist bei der Geburt meist mekoniumhaltig.

  • Meist schwere Pneumonie mit Hepatomegalie, Thrombozytopenie.

  • Mortalität auch bei adäquater Therapie 30–50 %.

Late-onset-Infektion:
  • Infektion zwischen 1 und 4 Wochen nach der Geburt.

  • Mortalität 10 %.

  • Spätschäden seltener: Neurologische Spätschäden (Hydrozephalus).

  • Infektion v. a. durch Kontamination vom Pflegepersonal (Kinderschwester, Hebamme, Ärzte).

Diagnostik
Verdacht auf maternale Infektion
  • Vaginal-Darm-Abstrich auf Listeriose: bei asymptomatischen Schwangeren wenig sinnvoll, da die Untersuchung aufwendig ist und der Zeitpunkt einer Bakteriämie mit Übertritt der Bakterien in die Plazenta nicht vorhersehbar.

  • Serologische Diagnostik: ungeeignet, da Kreuzreaktionen mit anderen Erregern häufig sind.

Verdacht auf fetale bzw. neonatale Infektion

Rasche Abklärung wichtig, um eine frühzeitige Antibiotikatherapie beginnen zu können.

Erregernachweis
  • In der Blutkultur bei Fieber.

  • Aus dem Liquor bei Zeichen einer Meningitis.

  • Bei vorzeitigem Blasensprung auch aus dem Zervixabstrich sinnvoll.

Pränatale Diagnostik
  • Erregernachweis aus dem Fruchtwasser möglich.

  • Eine Amniozentese zur Diagnosesicherung kann aus diagnostischen und prognostischen Gründen sinnvoll sein [Benhaim et al. 2003].

  • Da die Erregerkultur einige Tage dauert, ist der mikroskopische Erregernachweis hilfreich, um durch eine frühzeitige Therapie die Prognose zu verbessern.

Sonografie
Sonografisches Hinweiszeichen kann ein Polyhydramnion sein. Spezifische Zeichen sind nicht vorhanden.
Postnatale Diagnose
Ein Erregernachweis beim Neugeborenen kann im Blut, Liquor und Stuhl durchgeführt werden. Ein histologischer Nachweis mit Spezialfärbungen (Silberimprägnierung) ist in der Plazenta und verschiedenen Organen (Lunge, ZNS, Leber) möglich.
Tipps für die Praxis
  • Bei Totgeburt bzw. septischem Abort an Listeriose denken und Erregernachweis aus Fruchtwasser, Nabelschnurblut oder Plazentaabstrich durchführen.

  • Meldepflicht bei konnataler Infektion.

  • Die Aufklärung und Beratung der Schwangeren ist eine effektive Maßnahme, um die Infektion zu verhindern.

Therapie
Maternale Infektion
  • Schwangere mit festgestellter Kontamination (Darm, Zervix): Therapie nicht sinnvoll, da eine Keimfreiheit nicht erreicht werden kann und das Risiko für den Fetus gering ist.

  • Erkrankung der Schwangeren:

    • Kombinationstherapie von Ampicillin (12 g/d) oder Amoxicillin mit Gentamicin für 2 Ampicillin:bei ListerieninfektionWochen.

    • Eine frühzeitige Therapie kann die Prognose deutlich verbessern [Benshushan et al. 2002].

  • !

    Der Erreger ist resistent gegen Cephalosporine.

Nach der Geburt (Fehlgeburt) kommt es meist zur raschen Beschwerdefreiheit, sodass eine weitere Therapie nur bei Komplikationen erforderlich ist.
Neonatale Infektion
Bei Neugeborenen antibiotische Kombinationstherapie (Ampicillin und Amoxicillin) für 3 Wochen durchführen:
  • 1.–7. Tag Ampicillin 2 250 mg/d i. m.

  • 8.–21. Tag Amoxicillin 3 125 mg/d p. o.

Alternativ kommt Amoxicillin:bei ListerieninfektionAmpicillin in Kombination mit Gentamicin zum Einsatz.
Prävention
Expositionsprophylaxe
Eine Expositionsprophylaxe ist entscheidend, um die Infektion zu verhindern. Durch geeignete Hygienemaßnahmen (Tab. 18.13) und entsprechende Ernährungszubereitung kann das Infektionsrisiko minimiert werden.
Bei Kontakt mit Erkrankten ist es ausreichend, wenn das Pflegepersonal die üblichen Desinfektionsmaßnahmen einhält. Vor allem auf Säuglingsstationen sind die Hygienemaßnahmen (Hände-, Flächendesinfektion) genau einzuhalten, damit ein Ausbruch der ernsten Infektion verhindert werden kann.
Aktive Prophylaxe
Eine aktive Prophylaxe (Impfung) steht nicht zur Verfügung.
Postnatale Betreuung des Neugeborenen
Jedes Neugeborene mit V. a. eine Listeriose muss sofort antibiotisch behandelt werden. Eine entsprechende Nachkontrolle ist erforderlich, da neurologische Spätschäden möglich sind.
Evidenzbasierte Medizin
Forensische Gesichtspunkte
Bei einer Listerioseinfektion kann es zu foudrouyanten Verläufen mit Absterben des Kindes oder neurologischen Spätschäden kommen. Die meist raschen, unvorhersehbaren Verläufe können bei der Schwangeren den Eindruck erwecken, man habe zu spät gehandelt. Die Bestätigung der Diagnose mit Erregernachweis entlastet das betreuende Team, da es sich um eine schicksalhafte, kaum zu beherrschende Infektion handelt.
Eine Beratung der Schwangeren über die Präventionsmöglichkeiten ist anzuraten.

Literatur

Beinder et al., 1999

E. Beinder M. Lohoff R. Rauch U. Volker Discrepant outcome of intrauterine listeria infection in dichorionic twins Z Geburtshilfe Neonatol 2) 203 (Suppl 1999 12 15 Dec

Benhaim et al., 2003

Benhaim Y, Aucouturier JS, Hillion Y, Moulies ME, Ville Y. The role of amniocentesis in the management of chorioamnionitis with Listeria monocytogene. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003 (Feb); 32(1): 39–42.

Benshushan et al., 2002

A. Benshushan A. Tsafrir R. Arbel G. Rahav I. Ariel N. Rojansky Listeria infection during pregnancy: a 10 year experience Isr Med Assoc J 4 10 2002 776 780 (Oct)

Rötelvirus, 2003

K. Friese Rötelvirus Infektionskrankheiten in Gynäkologie und Geburtshilfe K. Friese A. Schäfer H. Hof 2003 Springer Verlag Berlin–Heidelberg–New York 220 229

Hof, 1999

H. Hof Listeriose: Was Ärzte über Infektionsrisiken und Erkrankung wissen sollten Bundesgesundheitsblatt 42 7 1999 558 561

Lues/Syphilis

Ioannis Mylonas

Franz Kainer

Erreger
Infektionen:SyphilisLuesSyphilisSpiralförmiges Bakterium Treponema (Untergruppe der Spirochäten).
  • T. pallidum:

    • TreponemenSubspezies pallidum: Erreger der meldepflichtigen Geschlechtskrankheit.

    • Subspezies pertenue: Erreger der Frambösie.

    • Subspezies endemicum: endemische Syphilis.

  • T. refrigens, T. denticola, T. vincentii, T. minutum: nichtpathogene Keime im Genital- und Intestinalbereich. Bei diesen Infektionen kommt es nur selten zur systemischen Infektion und zur pränatalen Infektion des Embryo/Fetus (Lues connata).

Epidemiologie
Häufigkeit
  • Erkrankte Schwangere in Mitteleuropa sind extrem selten und nur im Risikokollektiv zu finden. Durch eine Einwanderung aus Risikoländern (Südostasien, Afrika, Osteuropa) ist eine Steigerung der Inzidenz zu erwarten.

  • Hochrechnungen weltweit: ca. 1 Mio Schwangerschaften durch eine maternale Syphilis negativ beeinflusst (ca. 270.000 Kinder mit kongenitaler Syphilis; ca. 460.000 Aborte oder perinataler Fruchttod; ca. 270.000 Fälle mit vorzeitiger Geburt oder niedrigem Geburtsgewicht).

  • Afrika: Infektionsrate 0,5–20 % aller Schwangeren mit hoher fetaler Infektionsrate (bis 25 %).

  • 2009 wurden 2.556 (3,1 Fälle auf 100.000 Einwohner) neue Infektionen in Deutschland gemeldet [Robert-Koch-Institut, Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2009].

  • Westeuropa: 1 Infektion auf 20.000 Schwangere.

  • Deutschland: 3 Fälle von Lues connata im Jahr 2009 (2008: 2 Fälle; 2007: 3 Fälle; 2006: 4 Fälle)

  • Frauen : Männer 1 : 3.

Pathophysiologie
Maternale Infektion
  • Ansteckung: durch Geschlechtsverkehr.

  • Nach 3 Wo. schmerzlose Affektion an der Stelle der Primärinfektion mit Lymphadenopathie.

  • Bakteriämie.

  • Verlauf: zyklische Infektionskrankheit, die bei der Frau in mehreren Stadien abläuft. Die Schwangerschaft hat keinen Einfluss auf den Verlauf der maternalen Erkrankung.

Fetale Infektion
  • Ansteckung: transplazentar.

  • Bakteriämie: Nach Infektion der plazentaren Blutgefäße können schwere Organschäden (Lues connata) auftreten.

  • Die fetale Infektionsrate hängt vom Lues connataErkrankungsstadium der Schwangeren und dem Schwangerschaftsalter zum Zeitpunkt der Infektion ab. Das höchste fetale Risiko besteht bei maternaler Primärinfektion:

    • Fetale Infektionsrate 70–100 %, jedoch nur die Hälfte der lebend geborenen Kinder zeigen eine klinisch manifeste Lues connata.

    • Infektion in der Frühschwangerschaft: meist Abort oder intrauteriner Fruchttod.

    • Infektion in der 2. Schwangerschaftshälfte: Fruchttod, Lues connata.

    • Maternale Primärinfektion zum Zeitpunkt der Geburt: Primärinfekt am vorangehenden kindlichen Körperteil (Kopf oder Steiß).

Klinik
Maternale Erkrankung
  • Primärstadium: schmerzloses Ulkus (Ulcus durum), das, auch unbehandelt, nach 3–6 Wo. abheilt.

  • Ulcus durumSekundärstadium: Fieber, Übelkeit, Kopfschmerzen, Lymphadenopathie, Angina syphilitica, Meningitis, Alopecia specifica, makulöse Exantheme, Palmoplantarsyphilid, syphilitisches Leukoderm, Condylomata lata (im Genitalbereich), Plaques muqueuses.

  • Spätstadium: kardiovaskuläre Syphilis (Aortenaneurysma, Koronarstenose), akute syphilitische Meningitis (Kopfschmerzen, meningeale Reizung, Wahrnehmungsstörungen), meningovaskuläre Syphilis (kraniale Nervenparalyse, generelle Parese, Vertigo, Persönlichkeitsveränderungen, vaskuläre Schädigung, Tabes dorsalis (Demenz mit Intensionstremor, Fatigue, Muskelschwäche und Muskeltonverlust, Schmerzen), Dysurie, Ataxie und Areflexie, Argyll-Robertson-Pupille, Gummata.

Fetale und neonatale Erkrankung
Eine kongenitale Infektion ist durch eine Therapie zuverlässig zu verhindern. Bei nicht rechtzeitig durchgeführter Therapie kommt es jedoch zum Auftreten von Aborten, Totgeburten sowie zur Frühgeburtlichkeit. Beim Neugeborenen treten zwei Krankheitsformen als Folge einer intrauterinen Infektion auf.

Eine Lues Lues connataconnata tritt nur bei verzögerter Diagnostik und/oder unzureichender Therapie auf. Auch 1–2 Jahre nach nicht behandelter Primärinfektion ist eine fetale Infektion möglich.

Lues connata praecox: entspricht dem Sekundärstadium der Syphilis.

  • Bei schwerer Infektion Auftreten eines Hydrops fetalis (kardiale Dysfunktion) mit hämatogenen Veränderungen (Anämie, Thrombozytopenie) und Hepatosplenomegalie.

  • Haut und Schleimhaut sind neben einer Osteochondritis weitere Organmanifestationen: mukokutane Läsionen, Pemphigus syphilitieus, fulminante disseminierte Infektion, Parrot-Furchen, Coryza syphilitica, Pneumonia alba, Hepatosplenomegalie, Anämie, Neurosyphilis, Osteochondritis syphilitica.

Postnatal sind die Neugeborenen zusätzlich durch Lymphknotenschwellungen und Knochenveränderungen auffällig.

Lues connata tarda: klinische Manifestation erst im späten Kindesalter.

  • Die klassische Hutchinson-Trias mit Tonnenform der bleibenden Schneidezähne mit halbmondförmiger Einbuchtung der Schneidekante, Labyrinthschwerhörigkeit und Keratitis parenchymatosa tritt nur mehr extrem selten auf.

  • Weitere Manifestationen: Lymphadenopathie, Anämie, Condylomata, Neurosyphilis, Hepatosplenomegalie, rekurrierende Arthropathien, Knochenerkrankungen und -deformitäten, Säbelscheidentibia, Sattelnase. Selten Mesaortitis luica.

Diagnostik
Screening nach den Mutterschaftsrichtlinien
Mutterschaftsrichtlinien:LuesLues:MutterschaftsrichtlinienTrotz der Seltenheit der Erkrankung ist ein Syphilis:MutterschaftsrichtlinienScreening in der Schwangerschaft vorgesehen (Abb. 18.7):
  • Suchtest: TPHA-Test: HAH > 1 : 32.

  • Bestätigungstests: Fluoreszenz-Treponema-pallidum-AK-Absorption (FTA-Abs.) oder Immunoblot (IB).

  • Weitere Tests:

    • VDRL.

    • IgM-AK-Nachweis.

Pränatale Diagnostik
Sonografie: typische fetale Veränderungen bei intrauteriner Infektion (Polyhydramnion, Heptatosplenomegalie, Aszites, Kardiomegalie, Hydrops fetalis).
Tipps für die Praxis
Bei schmerzlosen Ulzera im Genital-/Anal- und Mundbereich an Lues denken.
Therapie
  • Jede floride Infektion ist hoch dosiert und lange mit Penicillin zu behandeln (Tab. 18.15). Bei Penicillinallergie empfiehlt sich eine Penicillin-Desensibilisierung.

  • Sicherheitshalber kann die Behandlung 1–2 Monate vor dem Geburtstermin in gleicher Dosierung und Dauer wiederholt werden.

  • Bei Titeranstieg Wiederholung der Behandlung.

Prävention
Maternale Kontaktinfektionen im Genitalbereich können durch Kondome verhindert werden. Eine Infektion ist jedoch auch über syphilitische Hautveränderungen oder Bluttransfusionen möglich. Es sind daher die üblichen Hygienemaßnahmen bei der Behandlung vom Personal zu berücksichtigen.
Postnatale Betreuung des Neugeborenen
Das Mittel der ersten Wahl sind Penicilline.
Evidenzbasierte Medizin

Literatur

Friese, 2003

K. Friese Lues/Syphilis K. Friese A. Schäfer H. Hof Infektionskrankheiten in Gynäkologie und Geburtshilfe 2003 Springer Verlag Berlin–Heidelberg–New York

Mendling. Vaginose and Vaginitis, 2006

Mendling. Vaginose, Vaginitis, Zervizitis und Salpingitis 2. Auflage 2006 Springer Verlag Heidelberg

Mylonas and Friese, 2010

I. Mylonas K. Friese Infektionen in der Geburtshilfe H. Schneider P. Husslein K.T.M. Schneider Die Geburtshilfe. 2010 Springer Verlag Heidelberg 379 434

Mylonas and Friese, 2009

I. Mylonas K. Friese Infektionen in der Gynäkologie und Geburtshilfe 2009 Elsevier Verlag München

Walker, 2004

G.J.A. Walker Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy (Cochrane Review) The Cochrane Library 2004 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK Issue 1

Bakterielle Vaginose

Ioannis Mylonas

Franz Kainer

Definition
Infektionen:bakterielle VaginoseVaginose, bakterielleBakterielle VaginoseErsatz der Standortflora (Laktobazillen) der Vagina durch anaerobe Bakterien: Gardnerella vaginalis, LaktobazillenUreaplasma urealyticum, Mobiluncus ssp., Bacteroides-Komplex, Peptostreptococcus ssp., Fusobacterium ssp., Streptococcus viridans, Escherichia coli, Staphylococcus aureus und Enterococcus ssp. sowie Mykoplasmen.
Epidemiologie
Häufigkeit:
  • Bakterielle Vaginose bei 10 % der Schwangeren.

  • Bei Schwangeren mit Frühgeburtlichkeit bis 45 %.

Pathophysiologie
H2O2-bildende Laktobazillen in der Vagina verhindern normalerweise die Besiedelung anderer Keime. Durch Hormonumstellungen (Menstruation, Schwangerschaft), Medikamente (Antibiotika) kann es zu einer Abnahme der Laktobazillen kommen und die fakultativ pathogenen Keime führen synergistisch zum Auftreten einer Vaginitis [Hoyme et al. 1985].
Klinik
Maternale Infektion
Die lokale Entzündung kann zum Auftreten von vorzeitigen Wehen, eines vorzeitigen Blasensprungs und zu Fieber unter der Geburt führen.
Symptome:
  • Hauptsymptom: verstärkter weißlicher/gelblicher, an der Scheidenwand haftender, Ausfluss mit Brennen und Juckreiz und fischartigem Geruch (cave: Verstärkter Fluor vaginalis kommt in der Schwangerschaft generell häufiger vor).

  • Selten: schwere vaginale Infektionen mit Ödemen und Ulzerationen.

  • Die Symptome können sehr diskret sein und die Keimbesiedelung ist erst erkennbar, wenn schon schwerwiegende Krankheitsfolgen (siehe Komplikationen) eingetreten sind.

Komplikationen:
  • Aufsteigende Infektion mit Auftreten von vorzeitigen Wehen, vorzeitigem Blasensprung, Frühgeburtlichkeit und Amnioninfektionssyndrom.

  • Nach der Geburt und bei operativen geburtshilflichen Eingriffen besteht ein erhöhtes Risiko für eine Endomyometritis mit postpartalem Fieber [Watts et al. 1990].

Perinatale Infektion
Bei Aszension in der Vagina auch zur Gefährdung des Fetus/Kindes:
  • Amnioninfektionssyndrom: schwere Beeinträchtigung des Neugeborenen möglich.

  • Nach Spontangeburt bei vaginaler Trichomoniasis oder nach vorzeitigem Blasensprung kommt es in 5 % zur Keimbesiedelung beim Neugeborenen evtl. Vaginitis, Urethritis, sehr selten auch Lungenentzündung.

Diagnostik
Inspektion und Spekulumuntersuchung
  • Weißlicher, an der Scheidenwand adhärenter Fluor.

  • Vaginaler pH-Wert: veränderter pH-Wert im hinteren Fornix häufig erster Hinweis auf eine Infektion. Bei pH-Werten von > 4,5 ist in > 80 % mit den Symptomen einer bakteriellen Vaginose zu rechnen.

Erregernachweis
Nativpräparat:
    • Verlust der Laktobazillen mit Ersatz durch eine Mischkolonisation.

    • Auftreten von Clue cells (rasenartige Bakterienbesiedelung an der Zelloberfläche) in über 20 % der Epithelzellen.

    • Pathogene Keime zeichnen sich durch eine erhöhte Beweglichkeit aus.

    • Bei Zugabe von 10 %iger KOH-Lösung tritt der typische fischartige Geruch auf.

  • !

    Beurteilung des Nativpräparats kann nur etwa 20 Min. lang vorgenommen werden Qualität der Auswertung ist in hohem Maße von der Qualifikation des Untersuchers abhängig.

Gram-Färbung:
    • Durch die Gram-Färbung kann der Ausstrich an einen qualifizierten Untersucher verschickt werden.

    • Trotz Fehlen der Mobilitätskriterien in der Gram-Färbung besteht eine Sensitivität von 90 %.

Kultur:
    • Bei V. a. eine bakterielle Vaginose und zusätzlichen Risikofaktoren (Frühgeburtsbestrebungen, vorzeitiger Blasensprung) ist für eine exakte Diagnose die Kulturuntersuchung das Standardverfahren.

    • Das quantitative Verhältnis der verschiedenen Erreger wird dabei nicht zuverlässig abgebildet (bei der Therapieentscheidung berücksichtigen!).

    • Für eine individuell angepasste Therapie wäre die quantitative Beurteilung der verschiedenen Erreger im Verhältnis zu den Laktobazillen wünschenswert, diese Möglichkeit steht aber derzeit für die Routinediagnostik nicht zur Verfügung.

Tipps für die Praxis
  • pH-Wert-Messung zur raschen Erfassung eines Risikokollektivs.

  • Das Nativpräparat ist bei entsprechender Qualifikation des Untersuchers eine schnelle und zuverlässige Untersuchungsmethode zur Erfassung einer bakteriellen Vaginose.

Therapie
Eine rechtzeitige Therapie führt zu einer Reduktion des Frühgeburtsrisikos [Hauth et al. 1995]. Die orale Therapie mit Metronidazol (nicht im 1. Trimenon) ist zu bevorzugen (Tab. 18.17).
Eine Mitbehandlung des Partners ist nicht erforderlich.
Prävention
Effektive präventive Maßnahmen stehen derzeit nicht zur Verfügung.
Postnatale Betreuung des Neugeborenen
Eine routinemäßige antibiotische Behandlung ist bei einer bakterieller Vaginose nicht erforderlich. Sie ist abhängig vom klinischen Zustand und von den Laborparametern des Neugeborenen (27).

Literatur

Hauth et al., 1995

J.C. Hauth R.L. Goldenberg W.W. Andrews M.B. DuBard R.L. Copper Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and crythromycin in women with bacterial vaginosis N Engl J Med 333 1995 1732 1736

Hoyme and Eschenbach, 1985

U.B. Hoyme D.A. Eschenbach Bakterielle Vaginose. Mikrobiologie, Diagnostik, Therapie und mögliche Komplikationen Dtsch Med Wochenschr 110 1985 349 352

Mendling. Vaginose and Vaginitis, 2006

Mendling. Vaginose, Vaginitis, Zervizitis und Salpingitis 2. Auflage 2006 Springer Verlag Heidelberg

Mylonas and Friese, 2009

I. Mylonas K. Friese Infektionen in der Gynäkologie und Geburtshilfe 2009 Elsevier Verlag München

Watts et al., 1990

D.H. Watts M. Krohn S.L. Hillier D.A. Eschenbach Bacterial vaginosis as a risk factor for post-cesarean endometritis Obstet Gynecol 75 1990 52 58

Streptokokken der Gruppe B

Joachim Martius

Definition
Streptokokken der Gruppe BGBSDie Streptokokken der serologischen Gruppe B nach Lancefield (GBS) verursachen teilweise schwere, invasive Infektionen bei Neugeborenen. Grundsätzlich kann zwischen zwei Formen der Infektion unterschieden werden.
  • Als frühe Form der Infektion (sog. Early-onset-Syndrom) bezeichnet man kindliche Infektionen in Form von Sepsis, Pneumonie, Meningitis oder Arthritis, die innerhalb von 7 Tagen nach der Geburt auftreten. Die überwiegende Mehrheit der betroffenen Kinder zeigt die ersten Symptome innerhalb von 20 Stunden nach der Geburt. Dies ist ein Hinweis darauf, dass die meisten frühen Formen der Neugeborenensepsis durch GBS bereits intrauterin über das kolonisierte Fruchtwasser entstehen [Baker und Edwards 1995; CDC 2002, 2010].

  • Unter der späten Form der Infektion (sog. Late-onset-Syndrom) versteht man Infektionen, die frühestens nach 7 Tagen post partum in Erscheinung treten. Die meisten Fälle finden sich innerhalb von 3 Monaten nach der Geburt. Typische Krankheitsbilder sind die Meningitis und die Bakteriämie. Im Gegensatz zur frühen Form spielt die Übertragung der Erreger auf das Kind vor oder während der Geburt eine nur untergeordnete Rolle. Die Infektion der Kinder erfolgt

  • meist nach der Geburt durch nosokomiale oder häusliche Erregerübertragung [Baker und Edwards 1995].

Epidemiologie
Zahlenmäßig überwiegt die frühe Form der Neugeborenensepsis durch GBS mit mehr als 90 % der Fälle gegenüber der späten Form [CDC 2002, 2010]. Die Inzidenz wird in Abhängigkeit von der untersuchten Population und in Abhängigkeit von der Durchführung prophylaktischer Maßnahmen zwischen 0,5 und 2 Fällen pro 1.000 Geburten angegeben [Schrag et al. 2002; CDC 2010]. Frühgeborene Kinder sind deutlich mehr gefährdet, an einer frühen Form der Sepsis zu erkranken. Da allerdings 80 % aller Sepsisfälle reife Neugeborene betrifft, überwiegen diese in absoluten Zahlen deutlich gegenüber den Frühgeburten. Insgesamt gehören die GBS neben Escherichia coli zu den am häufigsten gefundenen Erregern bei einer Neugeborenensepsis [Baker und Edwards 1995; CDC 2010].
Ätiologie
Die -hämolysierenden, grampositiven Streptokokken der serologischen Gruppe B nach Lancefield, Speziesname S. agalactiae, gehören neben den Streptokokken der serologischen Gruppe A (Scharlach, rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis und schwerste mütterliche Sepsisfälle nach der Geburt), den Streptokokken der serologischen Gruppe D (Wundinfektionen, Harnwegsinfektionen) und S. pneumoniae (Pneumonie und Meningitis) zu den pyogenen Streptokokken. Als Keimreservoir gilt der untere Intestinal- und Genitaltrakt der Schwangeren. Bei 10–30 % aller Schwangeren finden sich GBS im Bereich der Vagina, der Vulva und perianal [Regan et al. 1991; CDC 2010].
Klinik
Early-onset-Syndrom
Maternale Symptome
Die überwiegende Mehrzahl der besiedelten Frauen ist symptomlos. In einigen Fällen verursachen die GBS Harnwegsinfektionen, eine Amnionitis (mit der Gefahr der Frühgeburt) und nach der Geburt eine Endometritis und Sepsis [Yancey et al. 1994].
Kindliche Symptome
Da die Infektion häufig bereits intrauterin erfolgt, kommen viele der betroffenen Kinder krank zur Welt. Bei aller betroffenen Neugeborenen treten die ersten Symptome innerhalb der ersten 20 Stunden auf. Sie sind deprimiert (niedrige Apgar-Werte!), blass, lethargisch, hypotensiv, tachykard und weisen eine gestörte Atmung (Stöhnen, Apnoen, Tachypnoen, Zyanose) auf. Einige Kinder erkranken an einer Pneumonie oder einer Meningitis, wobei dann mit neurologischen Langzeitfolgen zu rechnen ist [Baker und Edwards 1995]. Die Letalität liegt bei reifen Neugeborenen um 4 % und steigt bei Frühgeborenen bis auf 30 % an [Phaves et al. 2008].
Late-onset-Syndrom
Im Vergleich zur frühen Form ist die späte Form der kindlichen Sepsis durch GBS mit etwa 10 % deutlich seltener. Die häufigsten klinischen Manifestationen der späten Form der Sepsis sind die Meningitis, mit einer hohen Mortalität und der Gefahr von neurologischen Langzeitfolgen, sowie die Bakteriämie.
Diagnostik
Die Untersuchung der Schwangeren auf GBS erfolgt durch kulturelle Abstriche vom Anorektum und vom Introitus vaginae. Die zusätzliche Abstrichentnahme vom Anorektum erhöht die GBS-Nachweisrate um 30 % [CDC 2002, 2010]. Für den Transport ins Labor sind übliche Medien für bakterielle Mikroorganismen geeignet.
Dem Labor ist mitzuteilen, dass es um den Nachweis von GBS geht, da durch die Selektivmedien die Nachweisrate erheblich gesteigert werden kann.
Von der generellen Verwendung von Schnelltests, z. B. auf PCR-Basis, zum GBS-Nachweis ist abzuraten, da die Treffsicherheit dieser Tests insbesondere bei geringer Keimkonzentration im Vergleich zur Kulturmethode zu gering ist.
Die Verwendung von PCR-Schnelltests intrapartual kann sinnvoll sein, wenn das Ergebnis des kulturellen GBS-Screenings mit Geburtsbeginn nicht vorliegt [CDC 2010]. Ein positives Ergebnis sollte dann zur subpartalen antibiotischen Prophylaxe führen.
Die Diagnose einer Neugeborenensepsis durch GBS erfolgt in der Regel über Klinik, Blutbild, CRP sowie über den Nachweis der Erreger im Blut, Urin bzw. im Liquor. Der Nachweis des Erregers auf Haut- und Schleimhäuten ohne entsprechende Klinik genügt nicht für die Diagnose einer Sepsis durch GBS [Baker und Edwards 1995; Roos et al. 2003].
Bei 80 % aller Neugeborenen mit einer frühen Form der GBS-Sepsis lassen sich ein oder mehrere geburtshilfliche Risikofaktoren nachweisen [Boyer und Gotoff 1983; CDC 2002, 2010; Rouse et al. 1994]:
  • Der Nachweis von GBS im Ano-Genital-Bereich der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt.

  • Hohe Keimdichte von GBS im Ano-Genital-Bereich der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt.

  • Dauer zwischen Blasensprung und Geburt von 18 Stunden.

  • Fieber 38,0 C unter der Geburt.

  • Frühgeburt vor vollendeten 37 SSW (37 + 0).

  • GBS-Bakteriurie während der Schwangerschaft (als Zeichen einer hohen Keimdichte im Ano-Genital-Bereich).

  • Z. n. Geburt eines an GBS erkrankten Kindes.

Therapie
Als Mittel der Wahl zur Behandlung der Neugeborenensepsis durch GBS gelten die intravenöse Gabe von Ampicillin oder Penicillin G (300.000 IE/d Benzylpenicillin) in Kombination mit einem Aminoglykosid (Gentamicin 7,5 mg/d) [Roos et al. 2003].
Prophylaxe
Aus geburtshilflicher Sicht ist von Bedeutung, dass die späte Form der Neugeborenensepsis durch GBS im Gegensatz zur frühen Form weitgehend unabhängig von geburtshilflichen Risikofaktoren ist. Aus diesem Grund sind die nachfolgend beschriebenen prophylaktischen Maßnahmen zur Verhinderung einer frühen Form der kindlichen Sepsis bei der späten Form wirkungslos.
Mithilfe einer gezielt eingesetzten, intrapartualen, antibiotischen Prophylaxe kann die frühe Form der Neugeborenensepsis durch GBS in bis zu 90 % der Fälle verhindert werden (Evidenz IIa) [Brozanski et al. 2000; CDC 2002, 2010; Schrag et al. 2000, 2002; Schuchat et al. 1996; Van Dyke 2009].
Das Prinzip dieser prophylaktischen Maßnahmen besteht darin, bei Vorhandensein von geburtshilflichen Risikofaktoren für die Entstehung der Neugeborenensepsis durch GBS (drohende Frühgeburt vor 37 vollendeten SSW, mütterliches Fieber 38,0 C, Dauer des Blasensprunges 18 Stunden) noch vor der Geburt der werdenden Mutter Antibiotika zu verabreichen, wenn eine GBS-Besiedlung der Mutter nachgewiesen wurde bzw. der GBS-Status unbekannt ist. Damit wird das möglicherweise intrauterin infizierte Kind bereits intrauterin antibiotisch behandelt.
Inzwischen konnte gezeigt werden, dass die Effektivität der Prophylaxe um 50 % gesteigert werden kann, wenn das oben beschriebene, rein risikobezogene Vorgehen durch ein generelles Screening auf eine GBS-Besiedlung der Schwangeren ergänzt wird [Moore et al. 2003; Schrag et al. 2002; CDC 2010]. Dies ist nicht überraschend, wenn berücksichtigt wird, dass rund 20 % der Mütter mit positiver GBS-Kultur keinen der bekannten geburtshilflichen Risikofaktoren aufweisen [Schrag et al. 2002].
Nachfolgend werden die in Deutschland zurzeit gültigen Empfehlungen zur Prophylaxe der frühen Form der Neugeborenensepsis durch GBS dargestellt (Tab. 18.18) [Martius 2008]. Zusammengefasst bestehen die Empfehlungen aus einer Kombination eines generellen antepartualen GBS-Screenings und der Berücksichtigung einzelner Risikofaktoren bei unbekanntem GBS-Status. Die Empfehlungen führen dazu, dass bei einer angenommenen GBS-Prävalenz von 20 % in etwa 25 % aller Entbindungen eine intrapartuale Chemoprophylaxe durchgeführt wird [Brozanski et al. 2000; CDC 2002, 2010; Rouse et al. 1994].
GBS-Screening in der Schwangerschaft
Zwischen der 35. und 37. SSW erfolgt eine Untersuchung aller GBS-ScreeningSchwangeren auf GBS durch kulturelle Abstriche vom Anorektum und vom Introitus vaginae. Da es während der Schwangerschaft zu einer chronischen, intermittierenden und einer vorübergehenden Besiedlung mit GBS kommen kann, hat ein zu früh (vor der 35. SSW) erhobener mikrobiologischer Status eine nur geringe Aussagekraft bezüglich der tatsächlichen Besiedlung zum Zeitpunkt der Geburt [Boyer et al. 1983, CDC 2010].
Antibiotische Prophylaxe bei der Schwangeren
Allen Schwangeren mit Nachweis einer GBS-Besiedlung aufgrund des GBS-Screenings in der 35.–37. SSW wird eine intrapartuale Chemoprophylaxe zum Zeitpunkt der Entbindung (mit Wehenbeginn bzw. Blasensprung) angeboten (Evidenz IIa).
Mittel der Wahl ist das Penicillin G (zu Beginn 5 Mio. E. i. v., anschließend 2,5 Mio. E. alle 4 h bis zur Geburt) (Evidenz IIa). Alternativ kommen Ampicillin (zu Beginn 2 g i. v. und anschließend 1 g alle 4 h bis zur Geburt) oder z. B. Cefazolin (zu Beginn 2 g i. v. und anschließend 1 g alle 8 h) in Frage (Evidenz IIa). Aus neonatologischer Sicht hat Ampicillin wegen des breiteren Wirkungsspektrums Nachteile gegenüber dem Penicillin. Um einen ausreichend hohen schützenden Effekt der antibiotischen Prophylaxe für das Kind zu erreichen, sollte die erste Gabe des Antibiotikums an die Mutter 4 Stunden vor der Geburt erfolgen [CDC 2010].
Resistenzen gegenüber Penicillin, Ampicillin oder Cefazolin wurden bisher nicht beobachtet [Andrews et al. 2000; CDC 2010].
Liegen Allergien gegen Penicilline und Cephalosporine vor, kann Clindamycin versucht werden (Evidenz IV) [Mitchel et al. 2001].
Bei einer primären Schnittentbindung (ohne Wehentätigkeit und ohne Blasensprung) kann unabhängig vom GBS-Kulturergebnis und vom Gestationsalter auf eine antibiotische Prophylaxe verzichtet werden, da das Risiko einer kindlichen Infektion gering ist (Evidenz IIa) [Ramus et al. 1999; CDC 2010]. Andere Indikationen für eine Antibiotikagabe bei Sectio bleiben davon unberührt.
Wenn bei Beginn der Geburt der GBS-Status der Mutter nicht bekannt ist, sollte beim Nachweis folgender Risikofaktoren eine Chemoprophylaxe durchgeführt werden (Evidenz IIa):
  • Drohende Frühgeburt vor vollendeten 37 SSW.

  • Dauer des Blasensprungs von 18 Stunden.

  • Fieber der Mutter 38,0 C.

  • Positiver PCR-Schnelltest intrapartual.

Eine antibiotische Prophylaxe bei Vorhandensein der genannten Risikofaktoren ist nicht notwendig, wenn das GBS-Screening ein negatives Ergebnis zeigte (Evidenz IIa). Ergibt der PCR-Schnelltest intrapartual ein negatives Ergebnis, so sollte trotzdem eine subpartuale antibiotische Prophylaxe durchgeführt werden, wenn einer der anderen Risikofaktoren vorliegt [CDC 2010].
Die Gabe von Antibiotika an die Schwangere mit nachgewiesener GBS-Besiedlung noch vor Beginn der Wehentätigkeit bzw. vor dem Blasensprung sollte unterbleiben, da sie nicht ausreichend effektiv ist. Trotz einer solchen antibiotischen Behandlung sind bis zu 70 % der betroffenen Frauen zum Zeitpunkt der Geburt wieder mit GBS besiedelt (Evidenz IIa) [CDC 2010].
Schwangere mit einer symptomatischen bzw. asymptomatischen GBS-Bakteriurie werden umgehend antibiotisch behandelt und erhalten in jedem Fall eine intrapartuale Prophylaxe. Ein Screening auf GBS zwischen der 35. und 37. SSW kann unterbleiben (Evidenz IIa) [CDC 2010].
Frauen, die bereits ein Kind mit einer GBS-Infektion geboren haben, sollten die intrapartuale Prophylaxe bekommen. Auch in diesen Fällen kann auf das GBS-Screening verzichtet werden (Evidenz IIa) [CDC 2010].
Prognose
Das Letalitätsrisiko bei der Early-onset-Sepsis beträgt insgesamt etwa 4 % und kann bei Frühgeborenen um ein Vielfaches darüber liegen [Schrag et al. 2000].
Das Letalitätsrisiko der Late-onset-Sepsis im Vergleich zur frühen Form ist mit etwa 2 % deutlich geringer.

Literatur

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Protozoen und Plasmodien

Ioannis Mylonas

Franz Kainer

Malaria

Erreger
ProtozoenPlasmodienVier menschenpathogene Plasmodien (Plasmodium falciparum, P. vivax, P. Malariaovale, P. malariae).
  • Verbreitung ist von der Anophelesmücke und dem Menschen/Warmblüter abhängig.

  • Nach der Entwicklung der Gameten zu Sporozoiten in der Mücke, führen die Sporozoiten zur Vermehrung in der Leber und in den Erythrozyten (Schizonten).

Epidemiologie
Häufigkeit
  • Die Malaria ist weltweit eine der häufigsten Infektionskrankheiten. Bedingt durch Urlaubsreisen, hat die Infektion auch in Europa zugenommen.

  • Erkrankungen in der Schwangerschaft sind in Europa selten, in tropischen und subtropischen Gegenden stellt die Malariainfektion in der Schwangerschaft ein großes gesundheitliches Problem dar.

Inzidenz
  • In Deutschland pro Jahr ca. 1.000 Malariainfektionen/Jahr mit 10–20 Todesfällen gemeldet.

  • Ein Großteil der Infektionen entsteht durch den Tourismus nach Kenia.

Pathophysiologie
Maternale Infektion
  • Die Übertragung erfolgt durch den Stich der Anophelesmücke. Theoretisch ist auch eine Übertragung durch Bluttransfusionen möglich.

  • Die Inkubationszeit ist vom Erreger abhängig (P. falciparum 7–15 Tage, P. vivax 12–18 Tage, P. malariae 18–40 Tage). Längere Inkubationszeiten sind jedoch bei allen Formen möglich.

  • Der Befall betrifft hauptsächlich die Erythrozyten und führt daher zur Anämie und durch die Zerstörung der Thrombozyten auch zur Thrombopenie.

  • Der gefährlichste Erreger ist P. falciparum, der durch kapillare Gefäßverschlüsse zu schweren Organschäden von Herz, Lunge, Leber und ZNS führen kann.

Fetale Infektion
  • Bedingt durch die maternale Anämie, kommt es zu Perfusionsstörungen der Plazenta.

  • Es ist jedoch auch eine transplazentare Übertragung möglich, die zur kongenitalen Malaria führt.

Klinik

Eine Malariainfektion während der Schwangerschaft stellt ein hohes Risiko für Mutter und Kind dar. Die Erkrankung verläuft bei Schwangeren schwerer als außerhalb der Schwangerschaft.

Maternale Erkrankung
Die ersten klinischen Symptome (grippaler Infekt) treten 2 Wochen nach dem Stich durch die Anophelesmücke auf. Anschließend kommt es zum Auftreten von Fieberschüben bis 40 C. Die Fieberschübe können auch zyklisch auftreten. Atypische Verlaufsformen sind v. a. in der zweiten Schwangerschaftshälfte möglich.
Komplikationen:
  • Lungenödem, Hypoglykämie, Ikterus und Diarrhoen.

  • Lebensbedrohliche Hypoglykämie:bei MalariaKomplikationen treten v. a. bei Malaria tropica (P. falciparum) durch die Mitbeteiligung des ZNS (Krampfanfälle) auf.

  • Häufig Auftreten von vorzeitiger Wehentätigkeit.

  • Zusätzlich ist eine intrauterine Wachstumsretardierung oder ein intrauteriner Fruchttod möglich.

Kongenitale Erkrankung
  • Durch eine transplazentare Übertragung kann es sehr selten zu einer Infektion des Fetus kommen (in 5 % der Fälle).

  • Die Erkrankung tritt meist 4–6 Wochen nach der Geburt auf.

    • Fieberschübe.

    • Anämie mit Hepatosplenomegalie.

    • DD: Zytomegalie, Röteln, Herpes Hepatosplenomegalie:bei Malariaoder Syphilis.

Diagnostik
Verdacht auf maternale Infektion
Bei Schwangeren mit fieberhaften Infekten nach Reisen in gefährdete Gebiete direkten Erregernachweis im Blutausstrich durchführen (Blutprobe muss nicht unbedingt während des Fieberschubes erfolgen, um die Plasmodien in den Erythrozyten nachweisen zu können).
Es steht auch ein relativ zuverlässiger ELISA-Schnelltest (MalaQuick) zur Verfügung, der eine rasche Diagnose erlaubt und auch von Laien durchgeführt werden kann.
Pränatale Diagnostik
Der Fetus ist v. a. durch eine Plazentainsuffizienz und die maternale Anämie gefährdet.
  • B-Bild-Sonografie: Biometrie, Hydrops?

  • Dopplersonografie: Anämiediagnostik bei intrauteriner Infektion.

  • CTG.

Postnatale Diagnose
  • Erregernachweis beim Neugeborenen im Blut.

  • Histologischer Nachweis in der Plazenta möglich.

Tipps für die Praxis
Grundsätzlich raten, touristische Reisen in Malaria-Endemiegebiete auf die Zeit nach der Schwangerschaft zu verschieben.
Therapie

Ziel

Rasche Therapie und engmaschige Überwachung von Mutter und Fetus.

Der Einsatz der verschiedenen Medikamente ist von der Gestationszeit abhängig:
  • Gesamte Schwangerschaft: Chloroquin (Resochin).

  • 2./3. Trimenon: Chloroquin, Mefloquin (Lariam).

  • Kontraindiziert: Chloroquin:bei MalariaPrimaquin; Tetracyclin; Doxycyclin; Halofantrin.

Innerhalb kürzester Zeit können schwerwiegende Komplikationen v. a. bei Schwangeren auftreten, daher ist eine intensivmedizinische Überwachung erforderlich.
Bei einer Anämie < 7 g% auch aus fetaler Indikation Erythrozytenkonzentrate verabreichen.
Prävention
Expositionsprophylaxe
  • Schwangere sollten Reisen in Malaria:ExpositionsprophylaXEEndemiegebiete unbedingt vermeiden.

  • Ist die Reise unvermeidbar: entsprechende allgemeine Expositionsprophylaxe zum Schutz vor Mücken (Kleidung, Mückennetz, bei Dämmerung nicht im Freien aufhalten).

  • Medikamentöse Malariaprophylaxe: In der Schwangerschaft nur unter Vorbehalt (individuell strenge Risiko-Nutzen-Abwägung):

    • Chloroquin (Resochin) und Proguanil (Paludrin) können in der Schwangerschaft und Stillzeit prophylaktisch eingesetzt werden.

    • Mefloquin (Lariam) nicht im 1. Trimenon sowie in der Stillzeit einnehmen. Während und bis zu 3 Monaten nach der letzten Einnahme von Mefloquin wird vom Hersteller eine Schwangerschaftsverhütung angeraten.

    • Doxycyclin ist in der Schwangerschaft sowie in der Stillzeit kontraindiziert.

Stillen
In der Muttermilch wurden sehr niedrige Mengen von Antimalariamedikamenten entdeckt. Diese Mengen sind weder schädlich für das Kind, noch sind sie hoch genug, um eine Prophylaxe für das Kind darzustellen. Daher sollten Kinder immer ihrem Alter entsprechend eine Malariaprophylaxe einnehmen.
Evidenzbasierte Medizin

Literatur

Malaria, 2003

K. Friese Malaria K. Friese A. Schäfer H. Hof Infektionskrankheiten in Gynäkologie und Geburtshilfe 2003 Springer Verlag Berlin–Heidelberg–New York 220 229

Toxoplasmose

Erreger
ToxoplasmoseZoonose, vom Protozoon Toxoplasma gondii verursacht.
  • Infektionen:ToxoplasmoseVorkommen: weltweit bei warmblütigen Tieren, auf den Menschen übertragbar.

  • Hauptwirt: Katze. Im Darm der Katzen entstehen die Oozysten, die mit dem Kot in großer Anzahl ausgeschieden werden. Die ausgeschiedenen Oozysten werden nach einer etwa 3-tägigen Reifungsphase (Sporulation) infektiös und können im Erdboden oder Wasser länger als ein Jahr überleben.

Der Erreger tritt beim Menschen in zwei Formen auf:
  • Tachyzoit (Trophozoit): Etwa 6 m lange Erreger, werden über den Darm aufgenommen und führen zu einer Entzündung des retikuloendothelialen Systems sowie weiterer Körperzellen. Im retikuloendothelialen System kommt es zu einer asexuellen Vermehrung des Erregers.

  • Zyste: Ansammlung von Hunderten bis Tausenden Erregern in einem Dauerstadium (bis 300 m Durchmesser). Die Zysten kommen vorwiegend im Muskelgewebe und im ZNS vor, wo es zu herdförmigen Entzündungen oder Nekrosen kommt.

Epidemiologie
Häufigkeit
  • In Deutschland sind etwa 30–50 % der Schwangeren seropositiv.

  • Durch ein generelles Screening aller Schwangeren kann die fetale Infektionsrate gesenkt werden [Friese et al. 1997].

  • Exakte Zahlen zur Epidemiologie liegen nicht vor.

Inzidenz
  • USA: kongenitale Toxoplasmose bei 1 : 1.000 bis 1 : 10.000 Geburten.

  • Schweiz, Deutschland: kongenitale Toxoplasmose 1 : 1.000 Geburten [Coradello et al. 1984; Stürchler et al. 1987].

  • Deutschland: 0,2–0,8 % primäre Infektionen aller Schwangeren:

    • Ca. 350.000 seronegative Schwangere/Jahr.

    • Davon ca. 1.700 frische Infektionen.

    • Etwa 260 Kindern sind bei der Geburt krank.

    • 2009 wurden dem RKI insgesamt 8 Fälle von konnataler Toxoplasmose gemeldet: Die Dunkelziffer der nicht gemeldeten Fälle ist demzufolge viel höher, da entweder nicht alle Fälle gemeldet werden oder die Diagnose der konnatalen Toxoplasmose erst sehr spät erfolgt.

Pathophysiologie
Maternale Infektion
Die Erkrankung verläuft bei der Schwangeren meist als harmlose Infektionserkrankung, oft symptomlos.
Ansteckung: Der Erreger wird von durch Katzenkot verunreinigte Lebensmitteln (z. B. Salat, Gemüse aus Biogarten) oder toxoplasmazystenhaltigem rohem Fleisch übertragen.
Fetale Infektion
Im Rahmen einer maternalen Parasitämie (Dauer 3 Wochen) kommt es primär zu einer Infektion der Plazenta und der Eihäute. Anschließend erfolgt ein transplazentarer Übertritt der Tachyzoiten mit asexueller Vermehrung des Erregers im Fetus und Schädigung verschiedener Organe (Chorioretinitis, Hydrozephalus, intrazerebrale Verkalkungen).
Die fetale Infektionsrate und das Auftreten von schweren Fehlbildungen sind von der feto-maternalen Immunitätslage und vom Zeitpunkt der maternalen Primärinfektion abhängig (Tab. 18.20).
Klinik
Maternale Infektion
Die klinischen Symptome einer Toxoplasmoseinfektion bei der Schwangeren sind meist so diskret, dass eine rechtzeitige Diagnostik nur durch ein Screening aller Schwangeren möglich ist.
Symptome:
  • Bei asymptomatisch.

  • Subakuter und akuter Verlauf:

    • !

      Leitsymptome: leichte grippale Infektzeichen und Lymphknotenschwellung in der oberen Körperhälfte (Hals).

    • Mögliche Symptome: grippe-/mononukleoseähnliche Symptomatik, Lymphknotenschwellung/Lymphadenitis, Kopfschmerzen und Müdigkeit, uncharakteristisches Fieber bzw. Angina, abdominale Beschwerden, Exanthem (bei Jugendlichen), reaktive Arthritis, Meningismus, Meningoenzephalitis; selten Hepatitis, Myokarditis, Pneumonien, primäre Chorioretinitis.

  • Chronischer Verlauf: schubweises Fieber, Kopfschmerzen, Gelenkbeschwerden, psychische Alterationen, Chorioretinitis, Iridozyklitis, Organmanifestation in Lymphknoten, Leber, Milz, ZNS.

  • Bei immunsupprimierten Patienten (z. B. HIV-Infektion) sind lebensbedrohliche Krankheitsbilder möglich: Enzephalitis, schwere Pneumonien, Myokarditis, Hepatitis sowie Chorioretinitis. Meist ist es keine Primärinfektion, sondern die Reaktivierung einer latenten Toxoplasmose. Diese Erkrankungsverläufe treten auch bei HIV-positiven Schwangeren auf (18.1.2).

Kongenitale Infektion
Fälle von kongenitaler Toxoplasmose sind nach 7 Abs. 3 IfSG in Deutschland vom Toxoplasmose:kongenitaleuntersuchenden Laboratorium direkt an das Robert-Koch-Institut zu melden.
Die Mehrzahl der Neugeborenen ist bei der Geburt unauffällig. Es kommt meist erst im Laufe der Zeit zum Auftreten der Symptome (ZNS-Auffälligkeiten). Eine Reaktivierung (z. B. Chorioretinitis) kann das erste Symptom einer intrauterinen Primärinfektion sein.
Schwere klassische Verlaufsform:
  • Absterben mit Abort (Totgeburt) möglich.

  • Generalisierte Infektion: Enzephalitis, Hepatitis, Myokarditis und Chorioretinitis, v. a. die Enzephalitis führt zu schweren postentzündlichen Schädigungen des ZNS. Da die Lokalisation der Entzündungsherde (intrakraniale Verkalkungen) im ZNS verschiedenste Areale betreffen kann, sind die Symptome sehr unterschiedlich:

    • Bei 50–80 % epileptische Anfälle.

    • Bei 60–80 % mentale Retardierung, mit Hydro-/Mikrozephalie (30 %).

    • Bei bis zu 70 % Mikrozephalie:bei Toxoplasmoseinfektionmotorische Beeinträchtigung (spastische Zerebralparese).

    • Bei 50–80 % schwere Sehstörungen infolge Chorioretinitis [Remington et al. 1995].

Diagnostik
Screening nach den Mutterschaftsrichtlinien
Chorioretinitis:bei Toxoplasmoseinfektion
  • Toxoplasmose:MutterschaftrichtlinienEmpfehlung Mutterschaftsrichtlinien:ToxoplasmosescreeningDeutschland:

    • Die Kommission Toxoplasmose und Schwangerschaft am Robert-Koch-Institut (RKI) hat sich für eine serologische Untersuchung aller Frauen mit Kinderwunsch möglichst schon vor einer geplanten Schwangerschaft, zumindest aber so bald wie möglich in der Frühschwangerschaft ausgesprochen.

    • Schwangere ohne Immunschutz sollten über die Möglichkeit der Infektionsverhütung aufgeklärt und alle 8–12 Wochen bis zum Schwangerschaftsende kontrolliert werden.

  • Empfehlung Österreich:

    • Wenn eine Frau vor der Schwangerschaft seropositiv war, muss sie weder in der aktuellen noch in folgenden Schwangerschaften getestet werden.

    • Serologische Testung der Schwangeren bis zur 16. SSW.

    • Bei Seronegativität am Beginn der Schwangerschaft ist ein Folgetest im 2. und 3. Trimenon vorgesehen.

    • Der letzte Test auf Toxoplasmose ist laut Mutter-Kind-Pass in der 30. bis 34. SSW vorgesehen.

  • Empfehlung Schweiz:

    • Verzicht auf ein Toxoplasma-Screening vor und während der Schwangerschaft.

    • Weiterführen der in den Regionen Basel und Lausanne vorhandenen spezifischen Surveillance-Systeme.

    • Reaktivierung der SPSU-Surveillance für die konnatale Toxoplasmose.

    • Behandlung symptomatischer Kinder mit konnataler Toxoplasmose – wenn möglich Einschluss solcher Kinder in entstehende internationale Behandlungsstudien.

Standardtests
Serologische Untersuchungen auf spezifische Toxoplasma-Gesamt- sowie auf IgG-AK (Abb. 18.8). Entscheidend in der Diagnostik ist nicht der Einzelbefund, meist kann eine frische Infektion nur aufgrund von Verlaufskontrollen bestätigt werden (Tab. 18.22). Für die Bestätigung einer frischen Infektion stehen zusätzlich die Bestimmung von IgM-AK, der IgG-Aviditätstest sowie die PCR-Diagnostik zur Verfügung [Groß 1991; Liesenfeld et al. 2001].

Bei V. a. eine frische Infektion weitere Untersuchungen aus der 1. Serumprobe durchführen, um rasch zur Diagnose einer Primärinfektion zu kommen und frühzeitig mit der Therapie zu beginnen.

  • Immunfluoreszenztest (IFT): früher durchgemachte Toxoplasmose nachweisbar (Werte bis 1 : 256 sprechen für eine durchgemachte Infektion).

  • Indirekter Hämagglutinationstest (IHA):

    • Werte von 1 : > 1.000 sprechen für eine durchgemachte Infektion.

    • Am Beginn einer frischen Infektion finden sich meist sehr niedrige Werte, die im Verlauf der Infektion nach 5–6 Wochen rasch ansteigen.

  • Komplementbindungsreaktion (KBR): Titerverläufe < 1 : 10 sprechen für eine durchgemachte Infektion.

  • IgM-IFT: zur Bestimmung der IgM-AK bei V. a. eine frische Infektion. IgM-AK können 1–3 Jahre persistieren, sodass bei positiven IgM-AK nicht von vornherein eine frische Infektion vorliegen muss.

  • Immunosorbent-Agglutinations-Assay (IgM-ISAGA): sehr empfindlicher Test, der bei einer frischen Infektion einen sehr hohen Titeranstieg zeigt und daher den Zeitpunkt einer Infektion besser bestimmbar macht.

  • IgA-, IgE-AK-Bestimmung: Bestimmung weiterer AK in Grenzfällen (Speziallabors).

  • IgG-Aviditätstest: Eine hohe Avidität spricht gegen eine frische Infektion während der vorangegangenen 3–4 Monate.

  • Fruchtwasser-PCR-Bestimmung: sehr zuverlässige Methode, um eine Infektion des Fetus zu erkennen. Die Sensitivität ist jedoch von der SSW abhängig.

    • Nur zwischen der 17. und 21. SSW wurden eine hohe Sensitivität von 92,9 % und ein negativer Vorhersagewert von 98,1 % bei einer Spezifität von 100 % erreicht.

    • Vor und nach diesem Zeitfenster war die Sensitivität der PCR ungenügend. Als mögliche Ursachen des hohen Anteils falsch negativer PCR-Ergebnisse wird eine verzögerte Passage des Parasiten durch die Plazenta oder Veränderungen der Permeabilität der Plazenta angenommen [Romand et al. 2001]. Eine antiparasitäre Therapie als Ursache für falsch negative Befunde gilt als wenig wahrscheinlich.

  • Die Sensitivität der PCR ist von der SSW abhängig. Die endgültige Bewertung der PCR aus der Amnionflüssigkeit muss in weiteren Studien überprüft werden, spielt aber derzeit bereits für das weitere Management der Schwangerschaft eine wichtige Rolle.

Verdacht auf eine frische Infektion
Bei positiven IgG-AK und fehlenden Vorbefunden zusätzlich IgM-AK bestimmen. Bei einer grundsätzlichen Doppelbestimmung von IgG- und IgM-AK können auch sehr frühe Infektionen diagnostiziert werden, da sehr frühe Infektionen evtl. durch alleinige IgG-Bestimmung übersehen werden. Für die Interpretation der serologischen Befunde spielt auch die SSW eine wichtige Rolle.
Pränatale Diagnostik
Virusnachweis

Bei V. a. eine akute Infektion sofort antibiotische Therapie durchführen.

  • Nach erfolgter Therapie mit 21 SSW (zwischen 17 und 22 SSW) PCR aus dem Fruchtwasser zum Ausschluss einer fetalen Infektion bestimmen [Guy et al. 1996].

  • Der Untersuchungszeitpunkt ist vom Auftreten der Primärinfektion abhängig: Bei zu früher Untersuchung (< 4–6 Wochen nach Ausbruch der Infektion) können die Werte im Fruchtwasser noch negativ sein.

  • Gefahr falsch positiver PCR-Ergebnisse (durch meist mangelhafte Vorkehrungen gegen Kontaminationen) ist gering, jedoch denkbar [Romand et al. 2001].

Fetale IgM-Bestimmung
Die Bestimmung von Parametern (IgM-, IgA-Tests) aus dem fetalen Blut spielen in der Diagnostik keine Rolle mehr [Daffos et al. 1988]. Auf eine Nabelschnurpunktion kann daher verzichtet werden.
Sonografie
  • Schwerwiegende Schädigungen (Hydrops fetalis, Hydrozephalie, Mikrozephalie, intrakranielle echodichte Foci) können erkannt werden.

  • Die sonografischen Befunde sind ein entscheidender Parameter, wenn es um den Wunsch nach Beendigung der Schwangerschaft geht.

Tipps für die Praxis
  • Bei grenzwertigen Befunden Zusammenarbeit und rasche Rücksprache mit erfahrenem Infektiologen, damit keine Zeitverzögerung bei erforderlicher Therapie entsteht.

  • Die PCR aus dem Fruchtwasser ist ein zuverlässiger Parameter zum Ausschluss einer fetalen Infektion.

  • Die Entscheidung zur Schwangerschaftsbeendigung ist v. a. von der fetalen Sonografie abhängig.

  • Befunde unbedingt im Mutterpass dokumentieren (wichtig bei Folgeschwangerschaften).

Therapie
Für eine effektive Behandlung ist eine Screeninguntersuchung der Schwangeren erforderlich.
Bei V. a. eine akute Infektion sofort mit Antibiotikatherapie beginnen (Tab. 18.23).
Nach Therapie erfolgt mit 21 SSW eine PCR-Bestimmung im Fruchtwasser:
  • PCR-Befund negativ:

    • Auf eine weitere Therapie kann in den meisten Fällen verzichtet werden. Die sich entwickelnde Immunität der Mutter beendet meist das akute Infektionsgeschehen.

    • Ausnahmesituation ergibt sich, wenn die akute maternale Infektion nur 4 Wo. zurückliegt und eine fetale Infektion noch möglich ist: Dann ist ein weiterer Therapiezyklus zu empfehlen.

    • In Frankreich und Österreich wird auch bei negativem PCR-Befund eine Spiramycintherapie während der gesamten Schwangerschaft empfohlen.

  • PCR-Befund positiv:

    • Therapie während der gesamten Schwangerschaft notwendig, dabei Zyklus I und II in 4-wöchigem Intervall abwechseln.

    • Bei bestehender Allergie gegen Sulfadiazin kann Spiramycin eingesetzt werden.

Prävention
Eine Expositionsprophylaxe ist bei fehlender Immunität zu empfehlen. Vielfach wird sehr einseitig der Kontakt zu Katzen in den Vordergrund gerückt.
Wichtige Punkte sind:
  • Direkten Umgang mit Katzen (auch Reinigung von Katzenklos) unterlassen.

  • Entscheidend ist v. a. die sorgfältige Reinigung von Gemüse, Salat, Obst aus Biogärten.

  • Gründliches Waschen der Hände nach Gartenarbeit, nach Fleischzubereitung und vor dem Essen.

  • Fleisch (v. a. Lamm-, Ziegen- und Schweinefleisch) gut durchbraten bzw. abkochen.

Postnatale Betreuung des Neugeborenen
Bei gesicherter, wahrscheinlicher oder möglicher pränataler Infektion ist unabhängig von einer vorangegangenen Chemotherapie bei der Schwangeren eine Behandlung zunächst über 4 Wochen durchzuführen:
  • Sulfadiazin 50–100 mg/kg KG/d oral in 4 ED.

  • Pyrimethamin 2 mg/kg KG am 1. Tag; 1 mg/kg KG an den Folgetagen oral, jeweils als ED.

  • Folinsäure 5 mg 2/Wo. oral (zur Vorbeugung einer Hemmung der Hämatopoese).

Bei ZNS- oder Augensymptomatik: Kortikosteroide (1–2 mg/kg KG/d oral, in 2 ED) bis zum Abklingen der Symptome zusätzlich zur o. g. Therapie.
Bei gesicherter Infektion ist das Fortführung einer Therapie (bis zu 1 Jahr), ggf. unter Verwendung von Spiramycin, erforderlich. Dabei sind wöchentliche Blutbildkontrollen zur Überwachung der Hämatopoese notwendig.
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Die Folgen der Toxoplasmoseinfektion auf den Fetus sind gut belegt und vom Zeitpunkt der Infektion während der Schwangerschaft abhängig.
Screening- und Therapiekonzepte sind nicht durch prospektive Untersuchungen ausreichend belegt (Tab. 18.24).
Forensische Gesichtspunkte
  • Eine Untersuchung der Immunitätslage der Schwangeren ist laut Mutterschaftsrichtlinien in Deutschland und der Schweiz nicht vorgesehen.

  • Aufklärung der Schwangeren (Prävention) hat aber in jedem Fall zu erfolgen.

  • Ist es zu einer kindlichen Schädigung gekommen, gilt es zu beweisen, dass man die Schwangere über die Möglichkeit der Prävention, Diagnose und Therapie aufgeklärt hat.

  • !

    Bei Diagnose einer Infektion aufgrund der Schwere der möglichen kindlichen Komplikationen die therapeutischen Empfehlungen der jeweiligen Fachorganisationen strikt einhalten.

  • In Österreich muss die Untersuchung bei jeder Schwangeren durchgeführt werden. Unbehandelte Infektionen bei einem generellen Screening treten meist bei nicht ordnungsgemäß oder zu spät durchgeführten Kontrolluntersuchung auf.

  • Fehlerhafte Therapie bei gesicherter Diagnosestellung während der Schwangerschaft.

Literatur

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H. Coradello O. Thalhammer Toxoplasmose-Screening bei Schwangeren in Österreich Z Geburtshilfe Perinatol 188 1984 197 200

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K. Friese H. Hlobil Pränatale Toxoplasmose – brauchen wir ein Screening in der Schwangerschaft? Z Geburtshilfe Neonatol 201 1997 115 120

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W. Mendling Vaginose, Vaginitis, Zervizitis und Salpingitis 2. Auflage 2006 Springer Verlag Heidelberg

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I. Mylonas K. Friese Infektionen in der Geburtshilfe H. Schneider P. Husslein K.T.M. Schneider Die Geburtshilfe. 2010 Springer Verlag Heidelberg 379 434

Mylonas and Friese, 2009

I. Mylonas K. Friese Infektionen in der Gynäkologie und Geburtshilfe 2009 Elsevier Verlag München

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Robert-Koch-Institut Merkblatt für Ärzte Toxoplasmose bei Mutter und Kind – Erkennung Behandlung und Verhütung. Bundesgesundheitsblatt 07/1999; aktualisiert: Dezember 2001

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Stürchler et al., 1987

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Trichomonaden

Erreger
TrichomonadenProtozoon (Gruppe der Flagellaten Geißelträger).
  • Infektionen:TrichomonadenAufbau: Einzeller mit mehreren Geißeln, damit ruckartige Fortbewegung.

  • Sexuell übertragbare Infektionserkrankung (STD).

  • Erreger ist nur fakultativ pathogen.

Epidemiologie
  • Eine der häufigsten sexuell übertragbaren Krankheiten (weltweit ca. 170 Millionen Infektionen pro Jahr [WHO 2004].

  • STD-Sentinel-Surveillance in Deutschland 2003 bis 2008: 2,52 Fälle auf 78.378 untersuchte Einwohner [RKI Epidemiologisches Bulletin 3/10].

  • Höchste Infektionsrate bei Frauen im gebärfähigen Alter.

  • !

    Die Schwangerschaft begünstigt das Auftreten der Infektion Infektionsraten bei Schwangeren 5–10 %.

Pathophysiologie
Maternale Infektion
  • Ansteckung: durch Geschlechtsverkehr. Selten durch Schmierinfektion auf Toiletten oder in der Sauna.

  • Inkubationszeit: zwischen 3 und 30 Tagen.

  • Nach Vermehrung der Keime in der Vagina kommt es zu einer unspezifischen Entzündungsreaktion, häufig gleichzeitig bakteriellen Vaginose (18.5).

Neonatale Infektion
  • Nach Blasensprung oder Spontangeburt ist eine Infektion des Neugeborenen möglich.

  • Beim Neugeborenen ist aufgrund des Östrogenstimulus durch die Mutter der Glykogengehalt in der Scheide sehr hoch, deshalb ist eine vaginale Infektion oder Urethritis bei Neugeborenen möglich.

  • Die lokale Infektion führt nicht zu einer bleibenden Immunität Reinfektion ist jederzeit möglich.

Klinik

Symptome außerhalb der Schwangerschaft

  • Lokalisation der Entzündung in der Vagina (eine der häufigsten Ursachen für eine Vaginitis), der Urethra, der Prostata sowie in den Samenbläschen.

  • Trichomonaden sind ein wichtiger Indikator für andere STD oder bakterielle Infektionen.

Maternale Infektion
  • Bei 50 % der Patientinnen symptomlos.

  • Auch bei chronischen Verläufen treten Symptome selten auf. Typische Beschwerden treten bei einer akuten Infektion auf.

  • Symptome:

    • Vaginaler Ausfluss, evtl. grüngelb schaumig.

    • Brennen in der Scheide.

    • Juckreiz.

    • Bei Befall der Urethra: Dysurie.

    • Bei zusätzlicher Besiedelung Dysurie:bei Trichomonadeninfektionmit Bakterien (Aminkolpitis) tritt unangenehm riechender Fluor auf.Aminkolpitis:bei Trichomonadeninfektion

  • Komplikationen: Trichomonaden allein führen selten zu vorzeitiger Wehentätigkeit oder zu einem vorzeitigen Blasensprung nach Zervizitis. Diese Komplikationen treten meist nur auf, wenn weitere vaginale Keime vorhanden sind.

Neonatale Infektion
Nach einer Spontangeburt bei vaginaler Trichomoniasis oder nach vorzeitigem Blasensprung kommt es in 5 % zur Keimbesiedelung beim Neugeborenen. Neben einer Vaginitis, Urethritis sind auch Fälle mit Lungenentzündung beschrieben.
Diagnostik
Klinische Untersuchung
  • Inspektion und Spekulumuntersuchung:

    • Typisch: rote unregelmäßige Flecken in der Vagina und an der Portio (Colpitis macularis) und gelb-grünlicher schaumiger Fluor.

    • Evtl. Einblutungen an der Vaginalwand und Bildung kleiner Bläschen.

  • Vaginaler pH-Wert: Bei Selbstmessung des Scheiden-pH-Wertes durch die Schwangere ist der veränderte pH-Wert (normal > 4,5) häufig der erste Hinweis auf eine Infektion.

Erregernachweis
  • Nativpräparat: Trichomonaden sind etwas größer als Granulozyten, aber durch ihre blasse Farbe schwer zu erkennen.

    • Typisch und charakteristisch sind die zahnradartigen Bewegungen durch die Geißeln.

    • !

      Die Beweglichkeit nimmt rasch ab, deshalb das Nativpräparat sofort untersuchen.

    • Laktobazillen fehlen in 80 %, dafür sind massenhaft Bakterien und clue cells zu finden.

    • !

      Bei chronischen Infektionen mit geringer Anzahl von Trichomonaden entgehen diese meist der mikroskopischen Untersuchung. Eine Infektion ist daher bei negativem Nachweis nicht ausgeschlossen.

  • Kultur:

    • Zuverlässigere Nachweismethode.

    • In Spezialnährlösungen kann eine Kultivierung die Nachweisrate verdoppeln. Spezialfärbungen (Methylenblau, Gram-Färbung) führen zu keiner wesentlichen Verbesserung der Diagnostik, die hauptsächlich von der Erfahrung des Untersuchers abhängig ist.

Tipps für die Praxis
  • Trichomonaden sind ein Indikator für weitere STD.

  • Nativpräparat ist optimale Nachweismethode.

  • Ein negativer mikroskopischer Befund schließt eine Infektion nicht aus.

Therapie
Für die Anwendung in der Schwangerschaft wurden Trichomonaden:Therapieunterschiedliche Kompromisslösungen vorgeschlagen.
  • 1.Trimenon:

    • Clotrimazol 100 mg intravaginal 7 d (die Symptome werden meist geringer; mit einer Heilung ist nur bei rund 20 % zu rechnen).

    • !

      Kontraindiziert: Metronidazol (Arilin, Clont, Flagyl), Ornidazol (Tiberal), Tinidazol (Simplotan, Sorquetan) (Deutschland, FDI).

  • Nach dem 1. Trimenon: Die orale Applikation ist zu bevorzugen

    • Orale Einmalbehandlung Metronidazol (2 g) oder Tinidazol (2 g) meist Metronidazol:bei Trichomonadeninfektionausreichend. Ggf. Wiederholung der Therapie.

    • Alternativ: 2 500 mg Metronidazol p. o. über 5–7 Tage.

    • Alternativ: intravaginale Therapie mit Metronidazol Vaginalovula 500 mg 1–2 1 Ovulum täglich über 10 Tage.

    • Bei Therapieversagern: erneute Gabe von 2 500 mg Metronidazol über 5–7 Tage. Bei ausbleibendem Erfolg Erhöhung der Metronidazoldosis auf 1 2 g/d über 3–5 Tage.

Routinemäßige Mitbehandlung des Sexualpartners.

Prävention
Da die Erreger beim Geschlechtsverkehr übertragen werden, kann die Ansteckung durch die Verwendung von Kondomen verhindert werden. Auf öffentlichen Toiletten und in Saunen genügt i. d. R. die Einhaltung der üblichen Hygienemaßnahmen.
Postnatale Betreuung des Neugeborenen
Bei Infektion des Neugeborenen wird eine Therapie mit Metronidazol (20 mg/kg KG) über 7 Tage durchgeführt.
Evidenzbasierte Medizin

Literatur

Vaginose, 2006

W. Mendling Vaginose, Vaginitis, Zervizitis und Salpingitis 2. Auflage 2006 Springer Verlag Heidelberg

Mylonas and Friese, 2009

I. Mylonas K. Friese Infektionen in der Gynäkologie und Geburtshilfe 2009 Elsevier Verlag München

Wurmerkrankungen

Ioannis Mylonas

Franz Kainer

Epidemiologie von Wurmerkrankungen

WurmerkrankungenWurmerkrankungen sind weltweit verbreitet und spielen auch noch bei uns in Bezug auf Häufigkeit eine nicht zu unterschätzende Rolle.
Am häufigsten:
  • Madenwürmer (Oxyuren).

  • Bandwürmer (Tnien).

  • Spulwürmer (Askariden).

Ernstere Komplikationen während der Schwangerschaft sind selten. Durch die Zunahme des Ferntourismus und die Betreuung von Schwangeren aus Entwicklungsländern nimmt die Anzahl der Krankheitsfälle zu.

Oxyuren – Madenwürmer

Oxyuren Erreger Madenwürmer. Wirt: MadenwürmerMensch.
Pathophysiologie Die weiblichen Schmarotzer (ca. 10 mm lang) kriechen nachts aus dem Darm und legen ihre Eier um den After herum ab (deshalb sind Wurmeier im Stuhl nicht nachweisbar).
Ansteckung:
  • I. d. R. durch Selbstinfektion (fäkal-oral).

  • Infektion durch Inhalation der Eier möglich.

Klinik Die maternale Erkrankung kann symptomlos auftreten.
Symptome:
  • Häufig Analjucken (v. a. nachts).

  • Bei schwererem Befall: evtl. Bauchkrämpfe.

  • Ggf. vermehrter Stuhldrang.

  • Ggf. Analekzem.

Fetale Erkrankungen sind nicht beschrieben. Das Neugeborene kann sich bei der Geburt infizieren.
Diagnostik Nachweis von Eiern durch Analabstrich (in 50 % positiv) mittels Tesafilmstreifen-Methode (längs der Analfalte aufkleben, über Nacht liegen lassen, abziehen, auf Objektträger kleben und bei schwacher Vergrößerung mikroskopieren).
Therapie Im Vordergrund steht zunächst die gründliche Körperhygiene.
Medikamentöse Therapie:
  • Mebendazol (Surfont, Vermox): an 3 d je 1 Tbl. (100 mg Mebendazol).

  • Pyrvinium (Molevac): Einmalgabe von 50 mg/10 kg KG.

  • Pyrantel (Helmex): Einmalgabe von 10 mg/kg KG.

  • !

    Bei Madenwürmern ist der Entwicklungszyklus sehr kurz, deshalb besteht eine große Gefahr der Reinfektion Behandlung nach 2–4 Wochen wiederholen.

  • Abführmittel und Einläufe sind nicht notwendig.

Taenien – Bandwürmer

Taenien Erreger
  • BandwürmerRinderbandwurm: Länge 5–10 m, 4 Saugnäpfe und keinen Hakenkranz.

  • Schweinebandwurm: Länge 5–10 m, 4 Saugnäpfe und einen Hakenkranz.

  • Zwischenwirte: Rind, Schwein.

Pathophysiologie Ansteckung: Verzehr von rohem oder ungenügend gekochtem Rinder-, Schweine- oder Fischfleisch.
Klinik Die maternale Erkrankung kann symptomlos auftreten.
Symptome:
  • Verdauungsstörungen in Form von Durchfällen und Verstopfung.

  • Bauchschmerzen.

  • Übelkeit.

  • Appetitsteigerung oder Appetitlosigkeit.

Die Erkrankung führt zu keiner fetalen Beeinträchtigung.
Diagnostik Nachweis im Stuhl makro- oder mikroskopisch.
Therapie
  • Niclosamid (Yomesan): Mittel der 1. Wahl. Einmalgabe von 4 Tbl. (2,0 g). Anwendung auch während Schwangerschaft und Stillzeit möglich (wird nicht aus dem Darmlumen resorbiert).

  • Praziquantel (Biltricide, Cesol, Cysticide): Einmaldosis von 5 mg/kg KG. Strenge Indikationsstellung im 1. Trimenon. Es besteht eine relative Kontraindikation während der Stillzeit.

Askariden – Spulwürmer

Ascariden Erreger Spulwürmer: Länge ca. Spulwürmer10–50 cm.
Pathophysiologie Ansteckung: Ei gelangt über ungenügend gereinigtes Rohgemüse oder Fallobst in den menschlichen Körper. Die Larven entwickeln sich im Dünndarm und wandern dann mit dem Blutstrom in Leber, Lunge, Kehlkopf und Schlund, um wieder durch das Schlucken in den Dünndarm zu gelangen.
Klinik Die maternale Erkrankung tritt häufig symptomlos auf.
Symptome in schweren Fällen:
  • Krampfartige Bauchschmerzen.

  • Erbrechen (evtl. von Würmern).

  • Appetitlosigkeit oder Heißhunger.

  • Blässe.

Diagnostik Der Nachweis der Eier erfolgt im Stuhl.
Therapie

Während der Schwangerschaft kann eine Behandlung durch rohe Karotten versucht werden.

Medikamentöse Therapie:
  • Mebendazol (Surfont, Vermox): an 3 d je 1 Tbl. (100 mg Mebendazol).

  • Pyrantel (Helmex): Einmalgabe von 10 mg/kg KG.

Ancylostoma duodenale – Hakenwurm

Ancylostoma duodenale Die adulten Würmer befinden sich im HakenwurmDünndarm und können bei maßivem Befall eine Anämie verursachen.
Eine Therapie mit Mebendazol und Pyrantel kann auch während der Schwangerschaft durchgeführt werden.

Schistosomiasis – Saugwürmer (Bilharziose)

SchistosomiasisSaugwürmer Erreger Trematoden der Gattung BilharzioseSchistosoma. Pärchenegel.
Für den Menschen relevant:
  • Schistosoma haematobium: besiedelt das Gefäßgeflecht der Blase.

  • Schistosoma intercalatum, Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum und Schistosoma mekongi: besiedeln das Mesenterialvenengeflecht bzw. das Portalvenensystem.

Epidemiologie
  • Nach der Malaria die zweithäufigste Tropenerkrankung.

  • Große Bedeutung in den Ländern von Afrika (v. a. Südafrika, ägyptisches Niltal, Süd-Sahara), Südamerika (Brasilien, Venezuela) und Asien (China, Mekongdelta, Indonesien).

  • Weltweit sind 200–300 Mio. Menschen infiziert.

Pathophysiologie Die Symptome entstehen durch die Ablage der befruchteten Eier.
  • Die befruchteten Eier werden in Gefäßen (siehe oben, Erreger) abgelegt, durchdringen die Gefäßwand und gelangen so in den Darm oder die Blase.

  • Aus den Eiern entwickeln sich Mirazidien, die zusammen mit den Fäkalien ins Wasser gelangen.

  • Zwischenwirt: Schneckenart.

  • Die erneute Infektion des Menschen geschieht über den Kontakt mit infiziertem Wasser.

Klinik
Eindringen der Zerkarien:
  • Kann reaktionslos verlaufen.

  • Ggf. Juckreiz und Hautveränderungen (Rötungen oder Bläschen), die sich innerhalb weniger Tage zurückbilden.

Akute Phase (3–10 Wochen nach Erstinfektion):
  • Kann symptomlos verlaufen.

  • Symptome: Fieber, Kopf-, Glieder- und Muskelschmerzen, Bronchitis, Schmerzen im Oberbauch, Störungen der Darmfunktion, Schwellungen von Leber, Milz und Lymphknoten.

Chronische Phase: Körperreaktion auf die Eierablage, die Würmer selbst richten keinen Schaden an.
  • Blasenbilharziose (bei starker Besiedelung): Infektion der Harnwege und Hämaturie.

  • Darmbilharziose: evtl. blutige Durchfälle.

  • Ungewöhnliche Organmanifestation: Harnleiter, Genitalien, Nieren, Leber, Lungen, Herz, Haut, Meningen, Rückenmark und Gehirn.

Folgeerkrankungen:
  • Chronische Nieren- und Harnleitererkrankungen bis hin zur Niereninsuffizienz.

  • Leberfibrose mit Stauung im portalen Kreislauf. Letaler Ausgang durch Ösophagusvarizenblutung möglich.

  • Lungenfibrose.

  • Arrhythmien.

  • Das Blasenkarzinom gilt als eine mögliche Folge der Blasenbilharziose.

  • An den betroffenen Gefäßen selbst zeigen sich keine thrombotischen Veränderungen.

Eine Infektion der Plazenta mit Eiern ist möglich. Eine fetale Erkrankung ist bislang nicht bekannt.
Therapie Mittel der Wahl: Praziquantel.
Die WHO stuft das Risiko von Praziquantel für ungeborene und gestillte Kinder wie auch für die Mutter als äußerst klein, wenn nicht inexistenziell ein [Acta Tropica 2003]. Dagegen verursacht eine nicht oder zu spät behandelte Bilharziose z. T. irreversible gesundheitliche Schäden. Da sich die Krankheit offenbar gerade bei schwangeren Frauen besonders schnell entwickelt, muss mit der Therapie unverzüglich begonnen werden.
In der Schweiz ist kein Humanpräparat auf Basis von Praziquantel im Handel.
In Deutschland und Frankreich ist Biltricide zur Behandlung von Schistosomen-infektionen zugelassen.
Prophylaxe
  • Bekämpfung des Zwischenwirtes Schnecke.

  • Sanitäre Anlagen reduzieren die Verbreitung der Mirazidien.

  • Kontaminiertes Wasser meiden.

Literatur

Acta Tropica, 2003

Acta Tropica Administration of Praziquantel to pregnant and lactating women 86 2–3 2003 185–95 (May)

Deutsches Medizin-Netz, 1998–2002

Deutsches Medizin-Netz 1998–2002: Bilharziose (Schistosomiasis).

Facult de Pharmacie de Lille Cours de parasitologie,

Facult de Pharmacie de Lille Cours de parasitologie: Trematodoses – Bilharziose.

Mdecine tropicale 18/11/2002,

Mdecine tropicale 18/11/2002: Schistosomes ou bilharzioses.

Mykosen

Ioannis Mylonas

Franz Kainer

MykosenErreger

  • Häufigster Erreger (in 90 % der Fälle) ist Candida albicans. Die Besiedelung mit Sprosspilzen (Candida albicans) kommt bei Candida albicansSchwangeren häufig vor. Sie kann neben der lokalen Infektion der Vagina auch zur Pilzinfektion des Neugeborenen (Mundsoor, MundsoorWindeldermatitis) führen.

  • Selten (5–10 %): Candida tropicalis Windeldermatitisoder Candida krusei.

Epidemiologie und Pathophysiologie

Häufigkeit: Bei der Geburt sind etwa bei 30 % aller Frauen Pilze in der Vagina nachweisbar.

Pathophysiologie: Die Ansteckung erfolgt über menschlichen Kontakt oder Nahrungsmittel.

Erhöhtes Risiko bei:

  • Antibiotikagabe.

  • Diabetes mellitus.

  • Immunsuppression (HIV-Infektion).

Klinik

  • Maternale Infektion:

    • Juckreiz, Brennen.

    • Schmerzen.

    • Gelblich krümeliger Fluor mit Rötung der Vaginalwand.

    • Bei ausgeprägten Fällen ist die Vulva mitbetroffen meist sehr schmerzhaft.

  • Neonatale Candidiasis:

    • Auftreten eines Mundsoors oder einer Candidiasis, neonataleWindeldermatitis nach 2–4 Wo.

    • Bei Frühgeburten kann es auch zum Auftreten einer systemischen Infektion kommen.

Diagnostik

  • Mikroskop: Nachweis von Pseudomyzelien mit reichlich Granulozyten bei starker Entzündung.

  • Kultur: nur erforderlich, wenn im Nativpräparat keine Diagnose möglich ist.

Therapie

  • Lokaltherapie: Für 7 Tage antimykotische Creme (Butoconazol-Creme, Clotrimazo-/Miconazol-Creme, Terconazol-Creme) und Vaginalovula.

  • !

    Einmaltherapie in der Schwangerschaft meist nicht ausreichend.

  • Systemische Therapie (Ketoconazol, Fluconazol): in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Prävention Eine kongenitale Infektion kann durch eine Therapie zuverlässig verhindert werden.

Evidenzbasierte Medizin Tab. 18.26.

Literatur

Friese, 2003

K. Friese Lues/Syphilis K. Friese A. Schäfer H. Hof Infektionskrankheiten in Gynäkologie und Geburtshilfe 2003 Springer Verlag Berlin–Heidelberg–New York

Vaginose, 2006

W. Mendling Vaginose, Vaginitis, Zervizitis und Salpingitis 2. Auflage 2006 Springer Verlag Heidelberg

Mylonas and Friese, 2009

I. Mylonas K. Friese Infektionen in der Gynäkologie und Geburtshilfe 2009 Elsevier Verlag München

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Genfer Stiftung für Medizinische Ausbildung und Forschung (auch in deutscher Sprache). Weltweite Leitlinien und gute weiterführende Links

Health Protection AgencyUnited Kingdom,

Health Protection Agency, United Kingdom

Medizinisches Linkwörterbuch,

Medizinisches Linkwörterbuch

Daten der WHO,

Daten der WHO

Leitfaden für Listerioseprävention,

Leitfaden für Listerioseprävention

Infektionsnetz Österreich,

Infektionsnetz Österreich, Informationsforum für Ärzte und Laien

Austrian Health Kommunikation,

Austrian Health Kommunikation

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit e.V,

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit e.V.

Dr,

Dr. B. S. Kakkilaya's Malaria – Website mit Information zu Schwangerschaft und Malaria

Homepage eines Neonatologen mit interessanten Links zur Toxoplasmoseinfektion,

Homepage eines Neonatologen mit interessanten Links zur Toxoplasmoseinfektion

Informationsform des Austrian Health Service,

Informationsform des Austrian Health Service, Information zu Infektionen und medikamentöser Behandlung

Schweizer Rundschau für Medizin,

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