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MedizinweltKlinikleitfadenFARZT GeburtsmedizinBuchkapitelKomplikationen im Wochenbett

B978-3-437-23751-5.10026-3

10.1016/B978-3-437-23751-5.10026-3

978-3-437-23751-5

Elsevier GmbH

Urethrapessar nach Arabin

[M408]

Risikofaktoren für eine postpartale Depression

Tab. 26.1
Risikofaktoren für PPD Faktoren ohne Zusammenhang mit PPD

  • •

    Depressive Episoden in der Vorgeschichte

  • •

    Anamnese anderer psychischer Erkrankungen

  • •

    Depression und Angst in der Schwangerschaft

  • •

    Fehlende soziale Unterstützung

  • •

    Partnerkonflikte

  • •

    Familiäre Anamnese mit affektiven Störungen

  • •

    Kritische Lebensereignisse

  • •

    Körperliche und/oder psychische Gewalterfahrung in der Vorgeschichte

  • •

    Bildungsstand, sozioökonomischer Status

  • •

    Alter

  • •

    Geplante oder ungeplante Schwangerschaft

  • •

    Geburtsmodus

  • •

    Geburtshilfliche Komplikationen

  • •

    Geschlecht des Kindes

  • •

    Stillen

[Alici-Evicmen und Sudak 2003; OHara und Swain 1996; Records und Rice 2009; Robertson et al. 2004; Söderquist et al. 2009; Wisner und Stowe 1997]

Differenzialdiagnostische Abgrenzung der PPDPsychose:postpartalePostpartaler BluesPostpartale Psychose

Tab. 26.2
Klassifikation Postpartaler Blues/postpartale Dysphorie Wochenbettdepression (PPD) Wochenbettpsychose/postpartale Psychose
Prävalenz 25–50 % 10–15 % 0,1–0,2 %
Klinik Leichte depressive VerstimmungSymptome:

  • •

    Traurigkeit

  • •

    Weinerlichkeit

  • •

    Ängstlichkeit

  • •

    Stimmungslabilität

  • •

    Irritierbarkeit

  • •

    Depressive Erkrankung

  • •

    Symptome der Major Depression (26.2.5)

  • •

    Psychotische Symptome:

  • •

    Manisch-depressive Zustände*

  • •

    Halluzinationen

  • •

    Zerfahrenheit

  • •

    Gedankeneingebung

  • •

    Zielloses Verhalten

  • •

    Wahnvorstellungen
Auftretensgipfel 1. Woche postpartal In den ersten 4 Wo. postpartal In den ersten 4 Wo. postpartal
Verlauf Spontane Symptomremission innerhalb von Stunden/Tagen

  • •

    Symptomatik über Wochen bis Monate

  • •

    Therapiebedarf

  • •

    Symptomatik über Wochen bis Monate

  • •

    Therapiebedarf

* Differenzialdiagnostisch muss die unipolare PPD (nur depressive Episoden) von der bipolaren Erkrankung (manische und depressive Phasen) abgegrenzt werden

Einteilung der Müttersterbefälle

Tab. 26.3
Direkter Müttersterbefall Als Folge von Komplikationen durch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
Indirekter Müttersterbefall Als Folge von vorbestehender Grunderkrankung, die sich durch die Schwangerschaft, Geburt oder das Wochenbett verschlechtert
Später Müttersterbefall Gestationsbedingter Sterbefall 42 Tage bis zu 1 Jahr post partum oder post abortum
Nicht gestationsbedingter Sterbefall Sterbefälle durch Unfall (Suizid) oder zufällige Ereignisse (Drogentodesfälle, HIV-Infektionen, Malignome)

Komplikationen im Wochenbett

Kristin Härtl

Franz Kainer

Ursula Peschers

  • 26.1

    Miktionsstörungen und Inkontinenz1016

    • Ursula Peschers

    • 26.1.1

      Miktionsstörungen1016

    • 26.1.2

      Harn- und Stuhlinkontinenz post partum1017

  • 26.2

    Wochenbettdepression1022

    • Kristin Härtl

    • 26.2.1

      Definition1022

    • 26.2.2

      Epidemiologie1022

    • 26.2.3

      Ätiologie und Pathophysiologie1022

    • 26.2.4

      Klassifikation und differenzialdiagnostische Abgrenzung1023

    • 26.2.5

      Klinik1023

    • 26.2.6

      Diagnostik1024

    • 26.2.7

      Therapie1025

    • 26.2.8

      Krankheitsverlauf und Prognose1026

    • 26.2.9

      Präventives Vorgehen1027

    • 26.2.10

      Forensische Gesichtspunkte1027

    • 26.2.11

      Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien bei PPD1027

  • 26.3

    Müttersterblichkeit, Müttersterbefälle1028

    • Franz Kainer

    • 26.3.1

      Definition1028

    • 26.3.2

      Epidemiologie1028

    • 26.3.3

      Ätiologie und Klassifikation1028

    • 26.3.4

      Prävention1030

    • 26.3.5

      Vorgehen bei maternalem Todesfall während Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett1030

    • 26.3.6

      Forensische Gesichtspunkte1031

Miktionsstörungen und Inkontinenz

Ursula Peschers

26.1.1

Miktionsstörungen

Epidemiologie und Ätiologie
MiktionsstörungenHäufigkeit:

  • Miktionsstörungen in der Schwangerschaft sind eine Rarität.

  • Post partum treten Miktionsstörungen bei 0,7–19 % aller Entbundenen auf.

Die große Schwankungsbreite erklärt sich durch die unterschiedliche Definition. Während generell Restharnmengen von mehr als 100 ml als pathologisch zu betrachten sind, werden post partum auch bis zu 200 ml akzeptiert, ohne dass von einer Miktionsstörung gesprochen wird. Ob eine Periduralanästhesie die Rate an Miktionsstörungen erhöht, wird kontrovers diskutiert.
Im eigenen Kollektiv (unveröffentlichte Daten) lag die Prävalenz von:

  • Miktionsstörungen (Restharnbildung von > 200 ml mit der Notwendigkeit, einen Katheter zu legen) bei 4,8 % (n 80 von 1.668 vaginalen Geburten).

  • Persistierende Blasenentleerungsstörungen, persistierendeBlasenentleerungsstörungen (> 7 Tage) fanden sich lediglich bei 0,41 % (n 7). Das Auftreten einer persistierenden Blasenentleerungsstörung war signifikant mit der Periduralanästhesie (alle betroffenen Patientinnen hatten eine PDA) assoziiert.

Ursachen für Miktionsstörungen:

  • Mechanische Passagehindernisse (Obstruktion).

  • Mangelhafte Detrusorfunktion.

  • Selten: psychische Komponente.

  • Post partum sind v. a. Schwellungen und Hämatome, v. a. in Verbindung mit Schmerzen, für Miktionsstörungen verantwortlich.

Pathophysiologie und Klinik

  • Schmerzen durch eine übervolle Harnblase sind schwangerschaftsbedingt meist selten.

  • Spätestens 4 Stunden post partum sollte eine Spontanmiktion erfolgen.

  • Verletzungen und Schmerzen im Genitalbereich können eine Verkrampfung zur Folge haben, die die Blasenentleerung stört.

  • Bei Schwellungen im Bereich der Urethra nach Geburtsverletzungen oder Naht kann eine mechanische Obstruktion die Folge sein.

Diagnostik
Ist keine Spontanmiktion möglich, so erfolgt eine sonografische Restharnbestimmung. Eine Bestimmung der Restharnmenge mittels Katheter erfolgt nur in Ausnahmefällen (z. B. schlechte Schallbedingungen). Der Restharnmenge post partum soll < 200 ml betragen.
Therapie

  • Bei Restharnmenge > 200 ml:

    • –

      Einmalkatheterismus.

    • –

      Analgetische/antiphlogistische Therapie (z. B. Diclofenac).

    • –

      Kontrolle nach 2 h.

    • –

      Bei Persistenz der Restharnbildung Dauerkatheter für 24 h.

  • Harnwegsinfekt ausschließen.

  • Bei Blasenentleerungsstörungen > 3 d Dauer:

    • –

      Legen einer suprapubischen Harnableitung.

    • –

      Blasentraining.

    • –

      Cholinerge Medikation (z. B. Bethanecholchlorid 4 25–50 mg/d; Pyridostigminbromid 3 30–60 mg/d oder Distigminbromid 3 5 mg/d) und/oder:

    • –

      Gabe eines -Blockers (z. B. Tamsulosin 1 0,4 mg/d).

    • !

      Cholinergika sind in der Stillzeit kontraindiziert, da die Wirkstoffe in die Muttermilch übergehen können. Eine Gabe ist während des Stillens nur nach Aufklärung der Mutter und bei sorgfältiger Beobachtung des Kindes möglich.

    • !

      -Blocker sind für die Behandlung von Blasenentleerungsstörungen bei Frauen nicht zugelassen. Die Gabe erfolgt als Off-label-Gebrauch nach Aufklärung der Mutter.

    • !

      Einweisung in den intermittierenden Selbstkatheterismus auf Wunsch.

Prognose
Die Prognose der Miktionsstörungen post partum ist gut, wenn die Blasenentleerungsstörung rechtzeitig behandelt wird. Wenn die Blasenentleerungsstörung, z. B. durch eine liegende PDA, nicht erkannt wird, kommt es zu einer Überdehnung der Blase, die eine länger dauernde Beeinträchtigung der Detrusorfunktion zur Folge haben kann. I. d. R. stellt sich nach spätestens 6 Wochen bei adäquatem Management wieder eine suffiziente Blasenfunktion ein.

26.1.2

Harn- und Stuhlinkontinenz post partum

Definition
StuhlinkontinenzHarninkontinenz:postpartalHarninkontinenz Nach der Definition der International Continence Society (ICS) ist die Harninkontinenz als jeder unfreiwillige Harnverlust definiert [Abrams 2002].
Formen:

  • BelastungsinkontinenzBelastungsinkontinenz (Begriff StressinkontinenzStressinkontinenz nicht verwenden, um eine Assoziation dieses Symptoms mit mentalem Stress zu vermeiden): Unfreiwilliger Harnabgang bei körperlicher Belastung oder beim Husten oder Niesen.

  • DranginkontinenzDranginkontinenz: Urinverlust, dem unmittelbar ein nicht unterdrückbarer Harndrang vorausgeht.

  • Mischinkontinenz: Kombination aus Belastungs- und Dranginkontinenz.

  • ÜberlaufinkontinenzÜberlaufinkontinenz: Sonderform der Dranginkontinenz bei Blasenentleerungsstörung.

  • Andere Harninkontinenzformen: z. B. extraurethrale Inkontinenz bei Fistelbildung.

Stuhlinkontinenz Unter dem Begriff Stuhlinkontinenzsymptome werden sowohl Inkontinenz für Winde, flüssigen Stuhl und festen Stuhl als auch Stuhlschmieren und verkürzte Vorwarnzeiten (< 5 Min.) i. S. einer Drangproblematik zusammengefasst.
Epidemiologie
Harninkontinenz

  • Nach der Geburt klagen 3,9–22 % der Frauen über eine persistierende Belastungsharninkontinenz [Dimpfl 1992; Viktrup 1993; Schytt 2004].

  • 16. SSW: Befragung von ca. 7.800 Frauen [Hojberg 1999]:

    • –

      8,9 % gaben zu diesem Zeitpunkt eine Harninkontinenz an: Nulliparae 3,9 %, Erstparae 13,8 %, Zweitparae 16,2 %.

    • –

      Eine vaginale Geburt in der Vorgeschichte vergrößerte das Risiko einer Harninkontinenz in der 16. SSW signifikant (Relatives Risiko 5,7, 95% Konfidenzintervall 3,9–8,3).

  • Belastungsharninkontinenz finden sich während der Schwangerschaft bei 53–85 % [Dimpfl 1992; Chiarelli 1997].

Stuhlinkontinenz

  • Stuhlinkontinenzsymptome nach Geburten werden in der Literatur seltener (< 13 %) beschrieben [Crawford 1993; Sultan 1994].

  • Wesentlich häufiger scheint es nach Dammrissen III zu Stuhlinkontinenzsymptomen zu kommen:

    • –3

      Mon. post partum liegt die Prävalenz zwischen 19 und 42 % [Haadem 1990; Tetzschner 1995; Walsh 1996].

    • –

      Daten sind nicht eindeutig: Franz et al. fanden bei Frauen nach DR III keine höhere Prävalenz von Windinkontinenz, bei Frauen mit DR III war aber die Schwere der Symptomatik erhöht [Franz 1998].

Pathophysiologie
Es besteht kein Zweifel daran, dass das Auftreten von Harn- und/oder Stuhlinkontinenz ursächlich mit vaginalen Geburten in Zusammenhang steht. Dabei gibt es aber keine überzeugenden Daten, die einzelne geburtshilfliche Faktoren als Erklärung dafür belegen. Es gibt Hinweise, dass die Forcepsentbindung traumatischer für den Beckenboden ist als die Geburt per Vakuum oder die Spontanentbindung, aber die Datenlage dazu ist sehr spärlich [MacArthur 1997; Sultan 1998].
Ob eine verlängerte Austreibungsperiode, ein großes Kind, das Anlegen oder der Verzicht auf eine Episiotomie relevant ist, ist nicht erwiesen.
Für die Entstehung einer Inkontinenz kommen ursächlich die folgenden Faktoren sub partu in Betracht:

  • Überdehnung und Abriss der Nerven, die den Beckenboden und die Sphinkteren versorgen, v. a. des N. pudendus.

  • Muskelläsionen bis hin zum Abriss der Levatorschenkel.

  • Überdehnung/Abriss der bindegewebigen Verankerungen.

  • Bei Stuhlinkontinenz: Offensichtliche oder unerkannte Verletzungen der Mm. sphincter ani externus und internus.

Klinik
Harninkontinenz

  • Belastungsinkontinenz:

    • –

      Unfreiwilliger Harnverlust bei einer Erhöhung des intraabdominalen Drucks, z. B. beim Husten, Niesen, Lachen, Hüpfen oder Gehen.

    • –

      Abgang von wenig Urin (meist tröpfchenweise).

  • Dranginkontinenz:

    • –

      Plötzlicher, nicht unterdrückbarer Harndrang.

    • –

      Abgang von viel Urin bis hin zum Einnässen.

Stuhlinkontinenz Auftreten verschiedener Symptome:

  • Verringerte Vorwarnzeit für den Stuhlgang (< 5 Min.).

  • Unfähigkeit, zwischen Winden und Stuhlgang zu diskriminieren.

  • Stuhlschmieren.

  • Inkontinenz für Winde, flüssigen Stuhl und im schlimmsten Fall für festen Stuhl.

Diagnostik
Harninkontinenz

  • Anamnese über die Art, Dauer und Häufigkeit von Harninkontinenzsymptomen.

  • Urogynäkologische Untersuchung.

    • –

      Spekulumeinstellung: Senkungen der verschiedenen Kompartimente der Scheide (vordere Scheidenwand, Portio/Scheidenabschluss, hintere Scheidenwand).

    • –

      Restharnbestimmung.

    • –

      Urinuntersuchung.

    • –

      Hustenstresstest bei voller Blase.

    • –

      Mittels Perinealsonografie/Introitussonografie Darstellung von Symphyse, Blase, Blasenhals und Urethra. In Ruhe und beim Pressen/Husten und bei Kontraktion ist die Mobilität des Blasenhalses verifizierbar.

  • Zur Planung einer physiotherapeutischen Behandlung muss sorgfältig palpiert werden, ob die Patientin die Beckenbodenmuskulatur willkürlich anspannen kann.

  • Mit einem Miktionstagebuch, in dem die Patientin für 3 Tage festhält, wann sie wie viel Wasser lässt und wie viel sie trinkt, lassen sich Drangbeschwerden weiter objektivieren.

  • Nach erfolgloser konservativer, vor jeder operativen Therapie und bei unklarer Anamnese mit einer urodynamischen Untersuchung abklären, ob es sich um eine Drang- oder eine Belastungsinkontinenz handelt. Seltene Ursachen für eine Harninkontinenz (wie z. B. eine Blasenscheidenfistel) müssen ausgeschlossen werden.

Stuhlinkontinenz

  • Sorgfältige Inspektion und klinische Untersuchung.

  • Endoanalsonografie mittels 360 rotierendem Schallkopf, der von einem wassergefüllten Plastikkonus umgeben ist. Damit können der M. sphincter ani internus als hypoechogene ringförmige Struktur und der M. sphincter ani externus als echodichter Ring gesehen werden. Es ist möglich, entsprechende Defekte zu sehen.

  • Ggf. Manometrie und elektrophysiologische Untersuchung.

Therapie der Harninkontinenz
Harninkontinenz:postpartale, TherapieTherapeutisches Vorgehen Die meisten Patientinnen berichten über eine spontane Besserung oder Heilung der Beschwerden bis zu 6 Monate nach der Entbindung. Deshalb galt früher die Maxime, mit einer Diagnostik und Therapie nicht früher als 6 Monate post partum zu beginnen. In Anlehnung an die rehabilitative Medizin gilt jedoch auch hier der Grundsatz, möglichst früh mit physiotherapeutischen Maßnahmen zu beginnen.
Medikamentöse Therapie Bei Drangbeschwerden kommt eine medikamentöse Therapie im Anticholinergika infrage.

  • Substanzen und Dosierung:

    • –

      Trospiumchlorid 2–15 mg bis 2 30 mg/d.

    • –

      Propiverin 2 15 mg.

    • –

      Tolterodine 2 2 mg oder 1 4 mg.

    • –

      Solfifenacin 1 5 mg.

  • !

    Anticholinergika sind während Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert.

  • Typische Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, verschwommenes Sehen, Müdigkeit treten dabei unterschiedlich häufig auf, oft müssen mehrere Präparate probiert werden, bis das richtige für die Patientin gefunden wird.

Als neue medikamentöse Therapie der Belastungsinkontinenz:

  • Duloxetine 2 40 mg.

  • Nebenwirkungen: leichte bis mittelschwere Übelkeit und Schlaflosigkeit, die meist nach 1–4 Wo. verschwinden.

  • !

    Duloxetine ist in der Schwangerschaft und Stillzeit absolut kontraindiziert.

Physiotherapie Wenn eine möglichst frühzeitige Therapie gewünscht wird, dann kann mit physiotherapeutischen Maßnahmen schon nach Abklingen der akuten Beschwerden durch Dammrisse/Dammschnitte und Wochenfluss begonnen werden. Patientinnen mit Belastungsharninkontinenz oder Stuhlinkontinenz, die die Beckenbodenmuskulatur willkürlich anspannen können, profitieren häufig von einen Beckenbodentraining unter Anleitung einer speziell ausgebildeten Physiotherapeutin. Unter Umständen ist es dabei sinnvoll, ein Biofeedbackgerät einzusetzen.
Urethrapessar Durch ein Urethrapessar nach Arabin (Dr. Arabin GmbH, Witten), das bei Bedarf von der Patientin eingesetzt wird, wird der Blasenhals bei einer Erhöhung des intraabdominalen Drucks gestützt (Abb. 26.1). Ein Pessar ist bei Frauen sinnvoll, die z. B. nur beim Sport unter der Belastungsinkontinenz leiden.
Inkontinenztampons Inkontinenztampons<2003>Alternativ kommen Inkontinenztampons infrage, die jedoch nicht wiederverwendet werden können und deshalb verhältnismäßig teuer sind (z. B. Prodry, Firma Innocept Biobedden Medizintechnik, Gladbeck; Contam Vaginaltampon, MedSSE System, Fürth).
Elektrostimulation Elektrostimulation:bei Harninkontinenz<2003>Patientinnen, die den Beckenboden nicht willkürlich anspannen können, oder Patientinnen mit Dranginkontinenzsymptomen kann eine Behandlung mit Elektrostimulation angeboten werden. Elektrostimulationsgeräte werden von verschiedenen Herstellern angeboten (z. B. Buck Elektromedizin GmbH, Bad Rappenau; Bosana Medizintechnik, Essen; tic Medizintechnik, Dorsten). Die Geräte werden für 3 Monate gemietet. Die Patientin benutzt das Gerät 1- bis 2-mal pro Tag für 10–20 Minuten mit einer Vaginalsonde.
Operative Therapie Eine operative Therapie der Belastungsharninkontinenz post partum ist in schweren Fällen nach Ausschöpfen aller konservativen Möglichkeiten indiziert. Dabei kommen alle bekannten Verfahren zum Einsatz.

  • Bandimplantationsverfahren: Für neuere Verfahren wie z. B. TVT (Gynecare, Ethikon, Norderstedt) liegen nur begrenzte Langzeiterfahrungen vor.

  • Modifizierte Kolposuspension: bei dem häufig bei Belastungsinkontinenz post partum zu findenden lateralen Aufhängungsdefekt der Scheide indiziert.

Therapie der Stuhlinkontinenz

  • Stuhlinkontinenz:TherapieBei Sphinkterdefekt kann die sekundäre Sphinkterrekonstruktion durch überlappende Sphinkterplastik erfolgreich sein.

  • Bei zusätzlichen neurogenen Schädigungen ist die Prognose allerdings deutlich schlechter.

  • Biofeedback und Elektrostimulation werden als konservative Therapieverfahren eingesetzt.

  • Bei breiigem oder flüssigem Stuhl sind manchmal auch eine Nahrungsumstellung und obstipierende Maßnahmen erfolgreich.

Prognose
Die Erfolgsaussichten für konservative Behandlungsversuche liegen bei ca. bei 50–80 % Heilungs- bzw. Besserungsrate.
Bei einer erfolgreich behandelten Inkontinenz, v. a. wenn es sich um Stuhlinkontinenz handelt, sollte bei einer erneuten Entbindung eine elektive Sectio diskutiert werden.

Studienlage zur Prävention

Reilly et al. konnten zeigen, dass Beckenbodentraining vor der Geburt die Rate an postpartaler Belastungsinkontinenz signifikant verringern kann [Reilly et al. 2002]. Ob dieser Effekt auch lang anhält, ist nicht bekannt.

Morkved et al. konnten zeigen, dass ein Beckenbodentraining vor der Geburt keinen Einfluss auf die Dauer der Eröffnungs- oder Austreibungsperiode hat [Morkved 2004].

Ob eine großzügige Indikation zur Sectio oder gar zur primären Sectio langfristig die Inkontinenzraten im Alter senken wird, ist sehr umstritten [Groutz 2004].

Es gibt allerdings Hinweise, dass sich eine vorübergehende oder persistierende anale Inkontinenz nach einer folgenden vaginalen Entbindung dauerhaft verschlechtert [Fynes 1999]. Hier sollte eine elektive Sectio erwogen werden.

Entsprechende Daten liegen für eine Belastungsinkontinenz nicht vor.

Internet

International Continence Society (ICS),

International Continence Society (ICS)

International Urogynecology Association (IUGA),

International Urogynecology Association (IUGA)

Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) e,

Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) e. V.

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Wochenbettdepression

Kristin Härtl

26.2.1

Definition

Nach dem DSM-IV [APA 2000] wird die Wochenbett- oder postpartale Postpartale DepressionDepression:postpartaleDepression (PPDPPD) definiert als depressive Erkrankung mit Beginn innerhalb von 4 Wochen nach der Entbindung.
In einer weiter gefassten Definition werden als PPD alle länger dauernden und behandlungsbedürftigen depressiven Erkrankungen bezeichnet, die in den Monaten nach der Entbindung auftreten [Riecher-Rössler 1997].

26.2.2

Epidemiologie

Die Häufigkeitsangaben zur PPD schwanken je nach Beobachtungszeitraum und diagnostischen Kriterien. Insgesamt weisen die epidemiologischen Untersuchungen auf eine Prävalenzrate von 10–15 % für das Auftreten einer PPD in den ersten Monaten postpartal hin [Riecher-Rössler und Hofecker Fallahpour 2003; Wisner et al. 2002; Musters et al. 2008].

26.2.3

Ätiologie und Pathophysiologie

Ätiologie
Die Ätiologie der PPD ist multifaktoriell, diskutiert werden neurochemische, hormonelle und psychosoziale Faktoren. So scheinen Störungen des noradrenergen und serotonergen Systems für die Ätiopathogenese von Depressionen eine wichtige Rolle zu spielen. In der Gynäkologie ist der neuroendokrinologische Zusammenhang zwischen Östrogen und serotonergem System für die Genese depressiver Erkrankungen bedeutsam. So wird der postpartale Östrogenabfall als ein möglicher pathogenetischer Faktor für PPD bei Frauen mit depressiver Prädisposition diskutiert.
Risikofaktoren
Siehe auch Tab. 26.1.
Als wichtigster Risikofaktor für PPD zeigen sich eine depressive Erkrankung oder andere psychische Erkrankung in der Vorgeschichte. So wird das Risiko für die Entwicklung einer PPD bei positiver Anamnese einer Major Depression mit 30–40 % angegeben [Alici-Evcimen und Sudak 2003].
Die Vulnerabilität für psychische Störungen scheint während der Postpartalzeit mit spezifischen biologischen, psychologischen und sozialen Anforderungen erhöht zu sein [Dmoch 1999]:

  • Rückbildungsvorgänge.

  • Psychische Umstellung auf die Aufgabe des Mutterseins.

  • Wandlung des Selbst- und Körperkonzepts.

  • Übergang zu einer triadischen Beziehungsstruktur.

26.2.4

Klassifikation und differenzialdiagnostische Abgrenzung

Die PPD ist differenzialdiagnostisch abzugrenzen gegen den postpartalen Blues und die Wochenbettpsychose (Tab. 26.2) [Riecher-Rössler 1997; Wisner et al. 2002].

26.2.5

Klinik

Wochenbettdepression:Klinik Die Symptome der PPD gleichen den depressiver Erkrankungen, die unabhängig von Schwangerschaft und Geburt auftreten und im DSM-IV [APA 2000] als Major Major-DepressionDepression definiert sind. Dabei müssen mind. 5 Symptome über mind. 2 Wochen vorliegen:

  • Gedrückte Stimmung.

  • Interessenverlust, Freudlosigkeit.

  • Appetitverlust.

  • Schlafstörungen.

  • Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung.

  • Energie- und Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit.

  • Wertlosigkeits- und Schuldgefühle.

  • Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit.

  • Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen.

26.2.6

Diagnostik

Die PPD wird häufig nicht diagnostiziert, weil die Betroffenen ihre Symptome aus Unwissen, Scham, Schuldgefühlen oder Angst verschweigen. Daher wird bei allen Müttern postpartal ein Screening auf das Vorliegen einer PPD entweder durch die Edinburgh Postnatal Depression Scale oder ein Screeninginterview zu depressiven Symptomen empfohlen.

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
Edinburgh Postnatal Depression ScaleBei der EPDS [Cox 1987], deutsche Übersetzung und Validierung [Bergant 1998], handelt es sich um einen Selbstbeurteilungsfragebogen, mit dessen Hilfe ein Screening auf PPD ökonomisch und effizient durchgeführt werden kann.
Die EPDS enthält 10 Items, wobei die Patientin bei jeder Frage ihr Befinden in den vergangenen 7 Tagen auf einer Skala von 0 bis 3 einschätzen soll. Die Höhe des Fragebogengesamtwerts gibt den Schweregrad der Symptomatik wieder. Als reliabler Cut-off-Wert für die Diagnose einer PPD wird ein Gesamtwert 10 angegeben [Bergant 1998].
Der Fragebogen wird wegen des geringen zeitlichen Aufwands von den Müttern gut akzeptiert und scheint einem Interview nicht unterlegen zu sein [Kaminsky et al. 2008]. Ein günstiger Zeitpunkt für den Fragebogen ist die Abschlussuntersuchung 6 Wochen postpartal in der gynäkologischen Praxis [Wendt und Rohde 2003].
Screeninginterview
Screeninginterview, auf WochenbettdepressionAlternativ zur Verwendung der EPDS wird folgende Screeningfrage empfohlen [Wisner et al. 2002]: Waren Sie gedrückter Stimmung oder haben Sie Interesse und Freude an angenehmen Aktivitäten verloren? Wenn ja, war dies fast ständig in den letzten zwei Wochen der Fall?
Bei bejahender Antwort der Patientin ist die Symptomenliste (26.2.5) abzufragen, um das Vorhandensein von mind. 5 Symptomen zu prüfen. Um den Schweregrad der psychischen Beeinträchtigung zu erfassen, ist gezielt nach Suizidgedanken und -plänen, beruflichen, sozialen und Alltagseinschränkungen durch die Erkrankung zu fragen. Schließlich sind zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung auch psychotische Symptome zu explorieren, insbesondere manische Zustände und Gedanken, das Kind zu verletzen.
Zusätzliche Diagnostik
Bei Diagnose einer PPD sollen eine ausführliche somatische und psychische Anamnese und eingehende körperliche Untersuchung erfolgen. So ist auch eine mögliche Mitverursachung der Depression durch eine Schilddrüsenunterfunktion in die Diagnostik einzubeziehen.

26.2.7

Therapie

Therapeutische Strategie
Wochenbettdepression:TherapieBei Diagnose einer PPD ist die Patientin an einen psychotherapeutischen oder psychiatrischen Fachkollegen zu überweisen, der eine ambulante Therapie durchführen wird. Dabei wäre eine gute Kooperation zwischen Psychotherapeut/Psychiater, Gynäkologe, Hebamme und Pädiater von Vorteil.
Im Zentrum der Therapie der PPD steht die psychotherapeutische und/oder medikamentöse Behandlung. Bei starker Ausprägung der PPD, v. a. bei Suizidgedanken und -plänen und großer Beeinträchtigung sozialer, beruflicher und alltäglicher Funktionen, ist eine stationäre Aufnahme in eine psychiatrische Klinik erforderlich.
Bei manisch-depressiven Zuständen und psychotischen Symptomen (Differenzialdiagnose Wochenbettpsychose) erfolgt ebenfalls eine Einweisung in eine stationäre Einrichtung. Wünschenswert wären Psychiatrien und Tageskliniken mit speziellen Mutter-Kind-Abteilungen, leider sind diese in Deutschland sehr selten.
Psychotherapie
Psychotherapie, bei WochenbettdepressionAm häufigsten sind tiefenpsychologische, verhaltenstherapeutische und interpersonelle Psychotherapieansätze sowohl einzeln als auch in der Gruppe. Der Partner der Patientin sollte in regelmäßigen Abständen in die Psychotherapie einbezogen werden.
Psychotherapeutische Strategien bei Patientinnen mit PPD:

  • Aufklärung über Entstehung, Behandlung und Verlauf der PPD.

  • Praktische Hilfsangebote durch Hebamme und Familienhelfer.

  • Entspannte Mutter-Kind-Kontakte, z. B. durch Babymassage, Mutter-Kind-Spieltherapie.

  • Bearbeitung von Konflikten:

    • –

      Ambivalent erlebte Mutterrolle.

    • –

      Partnerschaftskonflikte.

    • –

      Beziehung zur eigenen Mutter.

    • –

      Rollenveränderungen.

  • Einüben von Bewältigungsstrategien zum Umgang mit der Erkrankung und mit der Mutterrolle.

  • Stressbewältigungstechniken, Entspannungstechniken. Sportliche Bewegung.

  • Aufbau positiver Aktivitäten.

  • Soziales Kompetenztraining.

  • Strategien der kognitiven Umstrukturierung.

Die Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen umfasst als zwei Hauptelemente den verstärkerorientierten Ansatz und die kognitive Umstrukturierung [Hautzinger 2003]. Eine sinnvolle Ergänzung dieser therapeutischen Bausteine in der Depressionstherapie sind Entspannungstechniken und körperliche Aktivierungsübungen [Da Costa et al. 2009]. Darüber hinaus werden bei PPD auch psychoedukative Interventionsansätze [Honey et al. 2002] und strukturierte Unterstützungsprogramme mit regelmäßigen Hausbesuchen durch Pflegekräfte und interdisziplinären Fallkonferenzen [Armstrong et al. 1999] diskutiert.
Medikamentöse Therapie
Depressionen mit hohem Ausprägungsgrad, starker beruflicher und sozialer Funktionsbeeinträchtigung und wiederkehrenden Suizidgedanken sind psychotherapeutisch und medikamentös zu therapieren.
Die medikamentöse Therapie der PPD erfolgt meist mit trizyklischen Antidepressiva:bei WochenbettdepressionAntidepressiva (TZA, z. B. Amitriptylin, Trimipramin) oder selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI, z. B. Fluoxetin, Sertralin). Wisner et al. [2002] geben eine Übersicht zu Präparaten, Dosierung, Nebenwirkungen und Implikationen bei stillenden Müttern.
Empfohlen werden eine niedrige Dosierung und vorsichtige, stufenweise Erhöhung der Dosis, da postpartal eine Sensitivität gegenüber Nebenwirkungen beschrieben wird. Zur Rückfallprophylaxe dienen eine Medikation über sechs Monate nach Vollremission der Depression und eine Langzeitaufrechterhaltungstherapie für Frauen mit drei und häufigeren depressiven Episoden [Wisner et al. 2002].

Studienlage zur Effektivität

Während es viele Therapiestudien bei Major Depression gibt, sind kontrollierte Effektivitätsstudien zur Therapie der PPD selten.

Es konnte in einer Studie gezeigt werden, dass Psychotherapie der Wartegruppe überlegen war hinsichtlich Symptomreduktion und Verbesserung psychosozialer Funktionen [OHara 2000]. Bei Wöchnerinnen mit erhöhten PPD-Werten erwies sich die Kognitive Kurzzeitpsychotherapie als effektive Behandlungsform [Wiklund et al. 2010].

In einer anderen kontrollierten Studie erbrachte der Vergleich der Fluoxetintherapie mit einer kognitiven Verhaltenstherapie bei PPD ähnliche Effekte bei beiden Therapieformen und eine Überlegenheit gegenüber der Placebogruppe [Appleby 1997].

Alternative Therapien
Kasuistiken konnten die Wirksamkeit von Lichttherapie bei Patientinnen mit PPD zeigen, es fehlen jedoch kontrollierte Studien [Alici-Evcimen und Sudak 2003].
Komplikationen
Alle Antidepressiva treten in die Muttermilch über. In zahlreichen Studien sind die Serumspiegel bei Säuglingen evaluiert worden, z. B. hinsichtlich Geburtsgewicht oder postpartaler Verhaltensauffälligkeiten [Wisner et al. 2002]. Noch ist die Datenlage aber unzureichend, v. a. hinsichtlich Langzeiteffekten.
Die Empfehlungen reichen von einem Abstillen bei antidepressiver Medikation [Riecher-Rössler 1997] bis zu einer Betonung der Wichtigkeit von Stillen als Fürsorgeverhalten gerade bei depressiven Müttern [Wisner et al. 2002].
Insgesamt soll in einem ausführlichen Gespräch gemeinsam mit der Patientin eine Risiko-Nutzen-Abwägung sowohl hinsichtlich medizinischer als auch psychologischer Aspekte erfolgen.

26.2.8

Krankheitsverlauf und Prognose

Der Verlauf der PPD scheint hinsichtlich Dauer der Episode und Rezidivrisiko günstiger zu sein als der Verlauf depressiver Erkrankungen zu anderen Zeitpunkten [Riecher-Rössler 1997].

  • Dauer:

    • –

      Unterschiedlich lange, von mehreren Monaten bis über ein Jahr.

    • –

      Durchschnittliche Dauer einer Episode mit PPD ca. 7 Monate [Wisner et al. 2002].

  • Wiederholungsrisiko: Studien konnten zeigen, dass bei 50 % der Frauen mit PPD diese nach der nächsten Entbindung erneut auftritt [Alici-Evcimen und Sudak 2003]. Eine sichere Prognose nach PPD ist jedoch schwierig zu stellen, da die Rezidivquote in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben wird.

26.2.9

Präventives Vorgehen

Schwangere sollten über die Auftretenshäufigkeit und wichtigsten Symptome der PPD von ihrem Gynäkologen aufgeklärt werden.
In der Literatur werden engmaschige Beobachtung, psychosoziale Präventionsprogramme [Alici-Evcimen und Sudak 2003] und eine prophylaktische antidepressive Medikation für Risikopatientinnen diskutiert [Wisner et al. 2002].

26.2.10

Forensische Gesichtspunkte

Bei der PPD handelt es sich um eine Erkrankung mit potenziell gravierenden Auswirkungen für Mutter, Kind und die gesamte Familie. Das Erkennen der PPD wird dadurch erschwert, dass die Symptomatik meist erst nach Klinikentlassung auftritt. Wird die PPD zu spät erkannt, können die Symptome einen erheblichen Leidensdruck für die Betroffene darstellen mit schweren Folgen bis zu einer Chronifizierung oder zum Suizid.
Undiagnostizierte und unbehandelte PPD können bei den Säuglingen zu dauerhaften Bindungsstörungen, emotionalen und Verhaltensauffälligkeiten und kognitiven Entwicklungsverzögerungen führen [Riecher-Rössler und Hofecker Fallahpour 2003; Tronick und Reck 2009; Teti et al. 2008; Wisner et al. 2002].
Langfristige Auswirkungen können auch die gesamte Familie betreffen, z. B. durch Trennungen des Ehepaars, Einkommensverlust oder außerfamiliäre Unterbringung des Säuglings.

26.2.11

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien bei PPD

Klinisch-praktische Leitlinien für die Diagnose und Behandlung der Major Depression, wie die Leitlinien der American Psychiatric Association [APA 2000], können auf die PPD übertragen werden.

  • Bei starker Ausprägung der Symptome der PPD wird eine Kombination von Psychotherapie und antidepressiver Medikation empfohlen.

  • Bei milder Symptomausprägung wird nach Expertenmeinung die Psychotherapie gegenüber der Gabe von Antidepressiva bevorzugt [Alici-Evcimen und Sudak 2003].

Insgesamt sollte die Empfehlung zu Psychotherapie, medikamentöser Therapie oder Kombinationstherapie durch den Schweregrad der Symptomatik, die Wünsche der Patientin und frühere Therapieversuche bestimmt werden.
Noch nicht ausreichend geklärt sind Fragen der Überlegenheit unterschiedlicher psychotherapeutischer und medikamentöser Strategien, der Langzeiteffekte stillender Mütter mit Antidepressiva für Säuglinge und der adäquaten Prophylaxe von Hochrisikopatientinnen.
Schließlich werden für Gynäkologen und Geburtshelfer standardisierte Empfehlungen für ein Screening auf PPD und für Zuweisungswege bei gefährdeten und/oder diagnostizieren Wöchnerinnen gefordert [Leddy et al. 2011; Chada-Hooks et al. 2010].

Internet

Leitlinien der American Psychiatric Association für die Diagnostik und Therapie der Major Depression,

Leitlinien der American Psychiatric Association für die Diagnostik und Therapie der Major Depression.

Selbsthilfe-Organisation zur postpartalen Depression und Psychose,

Selbsthilfe-Organisation zur postpartalen Depression und Psychose. Informationen, Adressen und Literaturhinweise für Betroffene und Angehörige.

Informationen der National Womens Health Information Center für Betroffene und Interessierte,

Informationen der National Womens Health Information Center für Betroffene und Interessierte.

Müttersterblichkeit, Müttersterbefälle

Franz Kainer

26.3.1

Definition

MüttersterblichkeitAls Müttersterbefall (MSTF) gilt jeder Tod der Mutter während der Schwangerschaft oder innerhalb von 42 Tagen nach Beendigung der Schwangerschaft. Dazu zählt jede Ursache, die in Beziehung zu Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett steht, ausgenommen sind Unfälle oder zufällige Ereignisse.

26.3.2

Epidemiologie

Die Häufigkeit wird i. d. R. als MüttersterbefälleMüttersterbefälle pro 100.000 Lebendgeburten angegeben.

  • Vor 100 Jahren betrug die Müttersterblichkeit im Deutschen Reich ca. 300/100.000.

  • 1950: 200/100.000.

  • Heute: 8–12/100.000.

Die Zahlen zeigen in Deutschland, Österreich und der Schweiz eine ähnliche Tendenz. Die unterschiedliche Qualität der statistischen Erfassung der Müttersterblichkeit (keine generelle Meldepflicht bei Todesfällen im Verlauf der Schwangerschaft, unterschiedliche Definitionen) führt dazu, dass die Zahlen mit einer gewissen Fehlerquote behaftet und nationale und internationale Vergleiche schwierig zu erstellen sind. So werden in der Perinatalerhebung in Deutschland Fälle während der Schwangerschaft und post abortum nicht erfasst. Eine nahezu komplette Datenerhebung wird in Bayern von Welsch durchgeführt. In seinen Arbeiten wird die Thematik ausführlich und kompetent abgehandelt. Einzelfallanalysen wurden in Österreich von Beck und Karimian-Teherani sowie in der Schweiz von Meili durchgeführt.
In den Entwicklungsländern ist die Müttersterblichkeit weiterhin das größte Problem in der Geburtshilfe und sie beträgt teilweise über 100/100.000, wobei ein großer Anteil durch illegale Schwangerschaftsabbrüche verursacht wird.

26.3.3

Ätiologie und Klassifikation

Einteilung der Müttersterbefälle Tab. 26.3.
Eine weitgehende komplette Einzelfallanalyse wird seit 1983 in Bayern durch Welsch [Welsch, Bayrische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, 1983–2000] durchgeführt. Diese Daten von 231 Müttersterbefällen stellen die Grundlage der folgenden Übersicht dar.
Direkte Todesursachen
Todesursachen, maternalen 164.

  • Thromboembolien (n 57):

    • –

      Haupttodesursache.

    • –

      Das Risiko für thromboembolische Erkrankungen ist in der Schwangerschaft auf das 6-Fache erhöht. Diese Risikoerhöhung ist v. a. durch auch außerhalb der Schwangerschaft prädisponierende Faktoren (Bettlägerigkeit, OP, Adipositas, angeborene Risiken) verursacht (17.3).

    • –

      In 6 Fällen handelte es sich um eine nachgewiesene Fruchtwasserembolie (24.6).

  • Hämorrhagien (n 34): zweithäufigste Todesursache (16).

  • Sepsis (n 24): dritthäufigste Ursache. Infektionen v. a. im Wochenbett haben besonders bei zu spät begonnener Therapie eine schlechte Prognose (24.8).

  • Hypertensive Erkrankungen (n 22; 17.2).

  • Komplikationen im Rahmen eines Aborts (n 11) und einer Extrauteringravidität (n 6) spielen seit 1989 jedoch eine immer geringere Rolle. Auch die Komplikationen im Rahmen der Anästhesie (n 8) sind im Zeitraum von 1995 bis 2000 (n 1) erfreulicherweise von untergeordneter Bedeutung.

Indirekte Todesursachen
n 67.

  • Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems (n 28).

  • Extragenitale Infektionen (n 8).

  • Erkrankungen des zentralen Nervensystems (n 9).

Nicht gestationsbedingte Sterbefälle
Werden in den meisten Todesursachenstatistiken nicht aufgeführt. In der Erhebung von Welsch aus den Jahren 1995–2000 wurden folgende Todesursachen (n 26) erhoben. In diesem Zeitraum gab es 72 gestationsbedingte Müttersterbefälle:

  • Unfälle (n 11): In 9 Fällen handelte es sich um Verkehrsunfälle.

  • Suizid (n 5).

  • Mord (n 1).

  • 4 Fälle blieben ungeklärt.

  • Malignom (n 3).

26.3.4

Prävention

Da akute Notfälle wie Thromboembolie, Blutungsschock, septischer Schock auch bei adäquater Therapie zum Tod führen können, ist ein rechtzeitiges Erkennen von Risikofaktoren mit entsprechender Prävention der entscheidende Faktor in der Vermeidung von Müttersterbefällen.

  • Generelle Thrombosepropylaxe bei Sectio, Immobilisation und bei bekannter Thrombose-/Embolieerkrankung in der Anamnese unbedingt erforderlich.

  • Bei hohem Blutungsrisiko (Placenta accreta, Pacenta praevia) Verlegung in ein entsprechend ausgestattetes Zentrum. Vor allem bei Zustand nach Sectio und Placenta praevia ist in einem hohen Prozentsatz mit einer Placenta accreta zu rechnen. Da diese Diagnose bereits im Vorfeld sonografisch gestellt werden kann, ist eine rechtzeitige Verlegung meist möglich.

  • Kompetente postoperative Kontrolle bei Z. n. Sectio.

  • Kompetente Behandlung der Atonie.

  • Zur Vermeidung von Sepsisfällen perioperative Antibiotikaprophylaxe.

  • Frühzeitige Antibiotikagabe bei V. a. Infektion im Wochenbett.

26.3.5

Vorgehen bei maternalem Todesfall während Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett

  • Todesfall, maternalerFeststellen des Todes und Dokumentation des Todeszeitpunktes.

  • Information des Chefarztes und Klinikdirektors und Abstimmen des weiteren Vorgehens.

  • Information und Betreuung der Angehörigen durch den kompetentesten zur Verfügung stehenden Arzt mit Einschaltung von Psychosomatik, Seelsorger, wenn dies gewünscht.

  • Einschaltung der Staatsanwaltschaft bei ungeklärter oder nicht eindeutig natürlicher Todesursache.

  • Erstellung eines ausführlichen Protokolls in Zusammenarbeit mit den beteiligten Fachgruppen (Hebamme, Geburtshelfer, Anästhesist, Intensivmediziner) mit genauer zeitlicher Dokumentation der verschiedenen Diagnose- und Therapieschritte.

  • Vollständige und exakte Dokumentation der Todesbescheinigung. Die Zusatzangabe in der Todesbescheinigung bei Frauen zur Angabe der Gestationszeit ausfüllen.

  • Bei ungeklärter Todesursache oder V. a. unnatürlichen Tod gerichtsmedizinische Obduktion beantragen.

  • Klinische Obduktion nach Zustimmung der Angehörigen beantragen, bei Vorwürfen von Seiten der Angehörigen jedoch unbedingt Sektion durch Staatsanwalt beantragen.

  • Erstellung eines vorläufigen Abschlussberichtes nach der Obduktion in Zusammenarbeit mit den beteiligten Fachgruppen.

  • Placenta praevia im Z. n. Sectio und bei Placenta praevia accreta Verlegung in ein Zentrum mit erfahrenem Team von Neonatologen, Hebammen, Geburtshelfern, Anästhesisten und Intensivmediziner als Grundvoraussetzung für eine kompetente Therapie. Kontinuierliche Bereitstellung von Blutkonserven und tiefgefrorenem Frischplasma muss gewährleistet sein.

  • Thromboseprophylaxe bei Risikopatientinnen.

  • Frühzeitiges Erkennen und Behandeln von Sepsisfällen.

26.3.6

Forensische Gesichtspunkte

Da aus verständlichen Gründen Vorwürfe von den Angehörigen zu erwarten sind, ist ein entsprechendes Vorgehen zu empfehlen, das gerichtlichen Ansprüchen standhält.

  • Gespräch mit den Angehörigen suchen und große Gesprächsbereitschaft signalisieren.

  • Gespräch mit den Angehörigen niemals alleine durchführen.

  • Nach einem Erstgespräch sollte ein ausführliches Gespräch auch in für den Laien verständlicher Weise durch die klinisch verantwortlichen Personen sowie den Chefarzt erfolgen.

  • Auf dem Leichenschein im Zweifel die Todesursache als ungeklärt angeben und die endgültige Feststellung dem Pathologen überlassen.

  • Meldung des Vorfalls an Haftpflichtversicherung und Krankenhausverwaltung. In dieser Stellungnahme keine Wertungen vornehmen, sondern nur zeitliche Schilderung des Tatbestandes.

  • Beweißicherungsmaßnahmen: Eigene Aufzeichnungen anfertigen, Kopie der Krankenunterlagen (Akteneinsicht nach Beschlagnahme der Akten nur mehr über Verteidiger möglich) durchführen und zu persönlichen Unterlagen geben, da diese Unterlagen sonst beschlagnahmt werden können.

  • Ist vom Staatsanwalt der Vorwurf erhoben worden, für den Tod einer Patientin verantwortlich zu sein, so erfolgt eine weitere Stellungnahme ausschließlich schriftlich in Zusammenarbeit mit dem Verteidiger.

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