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Mehr InformationenB978-3-437-23751-5.10017-2
10.1016/B978-3-437-23751-5.10017-2
978-3-437-23751-5
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Vorgehen bei Übelkeit und Erbrechen während der Übelkeit und Erbrechen während der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx10:subtopicSchwangerschaft
[A300–157]

Stationäres Vorgehen bei Übelkeit und Erbrechen während der Übelkeit und Erbrechen während der Schwangerschaft:stationäres VorgehenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx16Schwangerschaft
[nach Mylonas et al. 2007] [A300–157]

Das Endothel im Zentrum der Symptome der Präeklampsie
[A300–157]

Manifestationen von schweren Komplikationen bei der Präeklampsie
[nach Report of the National High Blood Pressure Education Programm 2000] [A300–157]

Dopplerflusskurve mit Notch-Phänomen
[M416]

Vorgehen bei Schwangerschaftshypertonie oder milder Präeklampsie am Perinatalzentrum des Universitätsspitals Zürich
[mod. n. Sibai 2003] [A300–157]

Vorgehen bei schwerer Präeklampsie am Perinatalzentrum des Universitätsspitals Zürich
[mod. n. Sibai 2003] [A300–157]R

Verlauf des Insulinbedarf:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx85Insulinbedarfs in der Schwangerschaft
[A300–157]

Ätiologie von IUGR:bei maternalem DiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx89IUGR und IUFT:bei maternalem DiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx90IUFT bei Diabetes mellitus
[A300–157]

Vorgehen bei Screening auf Gestationsdiabetes
[A300–157]

Verhalten der Kreatinin-Kreatininclearanin der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx223Clearance
[A300–157].

Häufigkeit geburtshilflicher Komplikationen bei der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase [A300–157]. * p < 0,01 vs. normal
A: Normal < 60 mol/l, B: 10–29 mol/l, C: 30–69 mol/l, D: 70 mol/l
[nach Glantz et al. 2004]

Diagnostisches Vorgehen und Interpretation bei Virushepatitis
[A300–157]

Schwangerschaftswunsch nach Lebertransplantation
[A300–157]

Flussdiagramm Hernie
[A300–157]

Akute Appendizitis mit Kokarde im re Unterbauch und medial (im Bild re) perityphlitischem Exsudat. Durchmesser 11 mm
[M412]

Akute Appendizitis. a) Querschnitt mit pathologisch verdickter Kokarde neben einer Ileumschlinge und peritonitischem Exsudat; b) Längsschnitt mit Wand- und Kaliberverdickung und wenig Exsudat
[M412]

Perityphlitischer Abszess. Perforierte Appendizitis mit Abszess dorsal einer Ileumschlinge
[M412]

Pseudomembranöse Kolitis. Erhebliche ödematöse Wandverdickung bei fast filiform stenosiertem Lumen mit wenig Gas und Ingesta
[M412]

Invagination des Ileums. Distendiertes Lumen bei Ileus und Zwiebelschalen-Phänomen der Ileumwand bei Metastasierung eines Melanoms, eine Metastase bei 5 Uhr abgrenzbar
[M412]

Leberruptur bei HELLP-HELLP-Syndrom:LeberrupturB978-3-437-23751-5.10017-2#idx458Syndrom. Subkapsuläre Ruptur des vor der Niere gelegenen re Leberlappens; Patientin wurde unter Notfallbedingungen rechtsseitig hemihepatektomiert
[M412]

Subphrenischer Leberabszess:subphrenischerB978-3-437-23751-5.10017-2#idx460Leberabszess. Subtotale Kompression der V. cava inf.
[M412]

Intrahepatische Cholestase bei Cholezystolithiasis mit Choledocholithiasis. Tonnenstein mit echoreichem Eintrittsreflex und kompletter Auslöschung der distal gelegenen Strukturen
[M412]

Symptomatische Nephrolithiasis bei simultaner Cholezystolithiasis. Kolikartiger Flankenschmerz, zunächst Nachweis einer Cholezystolithiasis mit Konkrement vor, nicht in dem Infundibulum; zusätzlich Nachweis der symptomatischen Nephrolithiasis. S Schallauslöschung distal der Konkremente, G Gallenblasenstein, L Leber
[M412]

Akute akalkulöse Cholezystitis. + + Gallenblasenwand dreischichtig (Halo-Phänomen) und verdickt; Lumen steinfrei. A entzündliches Exsudat (Aszites), GB Gallenblase, L Leber
[M412]

Akute hämorrhagisch nekrotisierende Pankreatitis. Oberbauchlängsschnitt; subhepatisch, vor Aorta und A. mesenterica sup. sowie dorsal des komprimierten Magens weitgehend destruiertes Restpankreas mit echofrei dargestellter Nekrosestraße
[M412]

Akuter Schub einer chronischen Pankreatitis. Oberbauchquerschnitt; dorsal von Leber und komprimiertem Magen und ventral der V. lienalis echoreiches schmales Restpankreas mit erheblich dilatiertem Ductus pancreaticus
[M412]

Hydronephrose Grad III. Stauung des Pyelons und Rarefizierung des Parenchyms der re Niere
[M412]

Inkarzerierte Nabelhernie. Dünndarmschlinge prolabiert über Faszienniveau des M. rectus abdominis (Querschnitt)
[M412]

Sigmadivertikulitis mit gedeckter Perforation (mit freundlicher Genehmigung von G. Meiser, Salzburg). Sk Sigmakokarde, W ödematös verdickte Darmwand, L Lumen, A gedeckter Abszess zwischen Sigma und Beckenwand
[T405]

Infizierter Aszites bei generalisierter Peritonitis. Verhalt infizierter Aszites, Pfeil: Punktionsstelle zur ultraschallnavigierten Asservation des perivesikalen Exsudats neben der Gallenblase; Kolonwand bei chronifizierter Peritonitis pathologisch verdickt
[M412]

Mechanischer Ileus. Perirenale distendierte Dünndarmschlingen, noch ohne relevante Wandverdickung, mit prominenten Kerckring-Falten (Klaviertasten-Phänomen)
[M412]

Differenzialdiagnostik einer Anämie:DifferenzialdiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx591Anämie während der Schwangerschaft
[nach Frickhofen 2004] [A300–157]

Differenzialdiagnostik einer Thrombozytopenie:DifferenzialdiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx604Thrombozytopenie während der Schwangerschaft
[A300–157]

Differenzialdiagnostik der Hämophilie und des vWS
[nach Schneppenheim und Budde 2004] [A300–157]

Algorithmus bei der Diagnose von Adnextumoren in der Schwangerschaft
[A300–157]

Algorithmus zum Vorgehen bei pathologischen Zervixbefunden in der Schwangerschaft
[A300–157]

Klinik und Laboruntersuchungen bei Hyperemesis gravidarum
Klinik | |
Bestätigung einer intakten intrauterinen Gravidität | Sonografie |
Ausschluss von:
|
|
Exsikkose |
|
Foetor ex ore | Ketone |
Gewichtsabnahme | Abnahme von > 5 % des KG |
Zentralnervöse Symptome | Klinik, ggf. MRT |
Ausschluss weiterer Erkrankungen | Z. B. Gastroenteritis, primärer Hyperthyreoidismus, Pyelonephritis |
Laboruntersuchung | |
Urinstatus | Erhöhtes spezifisches Gewicht und Ketonurie |
Hämokonzentration |
|
Elektrolytstörungen |
|
Metabolische hypochlorämische Alkalose |
|
Transaminasen | GOT; GPT bis zu 200 IU/l erhöht |
Hyperthyreote Konstellation |
|
Differenzialdiagnose bei anhaltender Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft
Ursachen | Differenzialdiagnose | Wegweisende Diagnostik |
Schwangerschaftsassoziiert | Emesis gravidarum (< 5/d) | Meist morgens, Verlaufsbeobachtung |
Hyperemesis gravidarum (> 5/d) | Ketonurie, Ketonämie | |
Präeklampsie (17.2) | Prodromalstadium der Eklampsie im 2. und 3. Trimenon | |
Akute Leberverfettung | Klinik, Serologie, Sonografie | |
Gastrointestinal | Gastroenteritis | Klinik, Verlaufsbeobachtung, Stuhlkultur |
Hepatitis (17.10) | Transaminasenerhöhung | |
Appendizitis (17.15.1) |
|
|
Pankreatitis | Klinik, Serologie, Amylase, Lipase | |
Ileus und Subileus (17.15.3) | Klinik, Abdomenleeraufnahme (auch in der Schwangerschaft) | |
Leber- und Gallenwegserkrankungen (17.10) | Serologie, Oberbauchsonografie | |
Ulcus ventriculi oder duodeni | Gastroskopie | |
Magenkarzinom | ||
Zwerchfellhernie | ||
Ursachen | Differenzialdiagnose | Wegweisende Diagnostik |
Urogenital | Pyelonephritis (17.9.6) | Klinik, Urinstatus, Kreatinin |
Nephrolithiasis (17.9.11) | Sonografie | |
Degenerative uterine Myome | Sonografie | |
Urämie (17.9.8) | Urinstatus, Kreatinin | |
Metabolisch | Diabetische Ketoazidose (17.4.6) | Klinik, Urinstatus |
Porphyrie | Serologie | |
Morbus Addison | Klinik, Serologie | |
Hyperthyreose (17.8.5) | fT3, fT4, TSH | |
Thyreotoxikose | Klinik, Serologie | |
Neurologisch | Wernicke-Enzephalopathie | Anamnese, Verlauf, ggf. MRT |
Vestibuläre Störungen | Nystagmus, Hörstörung | |
Korsakow-Psychose | Anamnese, Verlauf | |
Anamnese, Verlauf | Anamnese | |
Weitere Ursachen | Lebensmittelvergiftung | Anamnese |
Eisenmedikation | ||
Arzneimittelvergiftung |
Antiemetika und ihre Dosierung bei Hyperemesis gravidarum Hyperemesis gravidarum:AntiemetikaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx12Antiemetika:Hyperemesis gravidarumB978-3-437-23751-5.10017-2#idx11
[nach Jueckstock et al. 2010; Mylonas et al. 2007; Sheehan 2007; Sanu und Lamont 2011]
FDA-Kategorie | Wirkstoff | Dosierung |
A | Pyridoxin (Vitamin B6) | 20 mg p. o.; 3/d |
Doxylamin | Morgens: 12,5 mg p. o.+ 10 mg Pyridoxin p. o.Abends: 25 mg(in Deutschland nicht zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen zugelassen) | |
FDA-Kategorie | Wirkstoff | Dosierung |
B | Dimenhydrinat (z. B. Vomex A) | 62 mg i. v.; 2/d50 mg p. o.; 3–4/dSupp.: 1–3/d |
Diphenhydramin (z. B. Emesan) | 25–50 mg i. v./p. o. alle 6–8 h | |
Meclozin (z. B. Peremesin) | 25–100 mg p. o.; 2–4/dSupp.: 1/d | |
Metoclopramid (z. B. Paspertin) | 10 mg p. o.; 4/d | |
Ondansetron (z. B. Zofran) | 2–4 mg i. v. alle 6–8 h | |
C | Promethazin (z. B. Atosil) | 12,5–25 mg p. o./i. v. bis zu 6/d |
Prochlorperazin (z. B. Niopodal) | 40–60 mg/d p. o.Reduzierung um die Hälfte alle 3 Tage | |
Ingwer | Oral (Kekse, Konfekt, Bonbons, Pulver, Tabletten, Kapseln, frischer Ingwer)1–4 g tgl. auf mehrere Gaben verteilt |
Therapeutische Maßnahmen bei Hyperemesis gravidarum
Therapeutisches Ziel | Maßnahmen |
Therapie | |
Elimination des emetischen Reizes | Komplette Nahrungskarenz |
Volumensubstitution i. v. | Tab. 17.5 |
Elektrolytsubstitution i. v. | Substitution der erniedrigten Elektrolyte in Infusion (z. B. Kalium, Natrium, Kalzium) |
Antiemetika i. v. | Z. B. Dimenhydrat in Infusion |
Ggf. Sedativa | Z. B. Valium in Infusion |
Ggf. Dopaminantagonisten | Z. B. Metoclopramid in Infusion |
Psychosomatische Betreuung | Psychosomatisches Konsil |
Verlauf | |
Therapiedauer | Bis das Erbrechen sistiert oder < 3/d
|
Bei Persistenz oder Befundverschlechterung | Differenzialdiagnostischer Ausschluss relevanter Erkrankungen (Tab. 17.2) |
Totale parenterale Ernährung | |
Bilanzierung | |
Einsatz von Glukokortikoiden mit langsamem Dosisabbau
|
|
Entlassung | |
Entlassung | Wenn an 3 aufeinanderfolgenden Tagen kein Erbrechen |
Antiemetika nach Bedarf | Z. B. Dimenhydrat p. o. |
Nahrungsaufnahme |
|
Flüssigkeitszufuhr | Regelmäßig über den Tag verteilt |
Psychosomatische Betreuung | |
Kurzfristige ambulante Kontrollen |
Empfohlenes Schema zur Vitaminsubstitution bei parenteraler Ernährung (mit freundlicher Genehmigung von Dr. B. Ramsauer und Prof. Dr. K. Vetter, Vivantes Klinikum, Berlin)Vitaminsubstitution bei parenteraler ErnährungB978-3-437-23751-5.10017-2#idx15:subtopic
Grundinfusion | Zusätze (Tagesdosis) | Laufgeschwindigkeit |
Parenterale Ernährung über peripheren Zugang | ||
500 ml Glukose-Infusion 5 % |
|
50 ml/h |
Parenterale Ernährung über ZVK | ||
500 ml Glukose-Infusion 40 % |
|
50 ml/h |
Risikofaktoren für die Entwicklung einer PräeklampsiePräeklampsie:RisikofaktorenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx21
Faktor | Faktor | ||
Erstgravide | 2–3 | Jugendliche oder ältere Erstgebärende | 2–3 |
Präeklampsie in vorangegangener Schwangerschaft | Hoch | Thrombophilien | ? |
Präexistente Hypertonie | 4–10 | Mutter, Schwester hatte Präeklampsie | 4–6 |
Präexistente Nierenerkrankungen | Hoch | Große Trophoblastmenge | 4 |
Erhöhter BMI | 2–3 | SW mit neuem Partner | ? |
Autoimmunerkrankungen | 4–20 |
Genmutationen oder Genpolymorphismen, die das Risiko für eine Präeklampsie erhöhenPräeklampsie:GenmutationenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx22
Protein | Mögliche klinische Folgen |
Endotheliale NO-Synthase (NOS3) |
|
PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) |
|
Faktor-V-Leiden | Thrombophilie |
Angiotensinogen | Hypertonie |
Methylentetrahydrofolatreduktase |
|
Gluthation-S-Transferase |
|
Protein C, Protein S und Antithrombin III | Thrombophilie |
Prothrombin | Thrombophilie |
Laborparameter für die Überwachung der Präeklampsie Präeklampsie:LaborparameterB978-3-437-23751-5.10017-2#idx32
[nach Report of the National High Blood Pressure Education Program 2000]
Laborwert | Pathologischer Befund |
Nierenfunktion | |
Kreatinin-Clearance | < 60–80 ml/Min. |
Kreatinin im Serum | > 1,2 mg/dl |
Harnsäure im Serum | > 5 mg/dl |
Gesamteiweiß | Erniedrigt/abfallend |
Proteinurie | > 0,3 g/24 h |
Leberfunktion und Gerinnung | |
SGPT | |
SGOT | |
LDH | |
Bilirubin | > 1,2 mg/dl |
Thrombozyten | < 100.000/l oder Abfall |
Hämoglobin | > 13 g/dl |
Hämatokrit | 38 % |
Laborwert | Pathologischer Befund |
Leberfunktion und Gerinnung | |
Antithrombin III | < 70 % |
Fibrinogen | Erniedrigt/abfallend |
Haptoglobin | Auf < 70 % abfallend |
Überwachungsparameter für die ambulante Betreuung Schwangerer mit SchwangerschaftshypertonieSchwangerschaftshypertonie:ÜberwachungsparameterB978-3-437-23751-5.10017-2#idx34
Parameter | Wert | Kontrollintervall |
RR | < 160/100 mmHg | 2–3/d (durch Patientin) |
Proteinurie | Keine | Alle 2 Tage |
Zentrale Symptome | Keine | Pat. aufmerksam machenKontrolle durch Arzt |
CTG | Unauffällig | 1–2/Wo. |
Dopplersonografie | Unauffällig | 1–2/Wo. |
Laborparameter | Normbereich | 1/Wo., evtl. häufiger |
Fetales Wachstum (sonografische Kontrolle) | Normal | Alle 10–14 d |
Maternales Gewicht | – | 1/d |
Antihypertensiva der 1. Wahl zur voraussichtlichen Langzeitbehandlung bei Hypertonie in der SchwangerschaftAntihypertensiva:zur PräeklampsietherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx36
Substanzklasse | Pharmakon | Anfangsdosis | Maximaldosis |
Zentraler 2-Agonist | Methyldopa | 3 250 mg/d p. o. | 3 g/d p. o. |
Kalziumantagonist | Retard. Nifedipin | 2 30 mg/d p. o. | 150 mg/d p. o. |
-Antagonist | Metoprolol | 1 50 mg/d p. o. | 100 mg/d p. o. |
Antihypertensiva bei schwerer und akut aufgetretener Hypertonie
Substanzklasse | Pharmakon | Dosis |
Periphere Vasodilatatoren | Dihydralazin |
|
Kalziumantagonist | Nifedipin |
|
-Rezeptorenblocker | Urapidil |
|
Diagnostische Kriterien des HELLP-Syndroms
Hämolyse |
|
Erhöhte Leberwerte |
|
Thrombozytopenie | 100.000/l |
Dosierung von niedermolekularem HeparinHeparin, niedermolekulares:DosierungB978-3-437-23751-5.10017-2#idx60Anti-Xa-SpiegelB978-3-437-23751-5.10017-2#idx61:subtopic
Niedermolekulares Heparin | Anti-Xa-Spiegel | |
Prophylaktische Dosierung | Alternativen:
|
Anti-Xa-Aktivität 0,2–0,4 U/ml (3 h nach s. c. Gabe) |
Intermediäre Dosierung | Halbe therapeutische Dosierung, z. B.: 100 IE/kg KG 1/d s. c. | Anti-Xa-Aktivität 0,4–0,6 U/ml (3 h nach s. c. Gabe) |
Therapeutische Dosierung | Gewichtsadaptiert, z. B. 100 IE/kg KG alle 12 h s. c. | Anti-Xa-Aktivität 0,5–1,0 U/ml (3 h nach s. c. Gabe) |
Risikoadaptiertes Vorgehen zur Prophylaxe eines thromboembolischen Ereignisses in Schwangerschaft und StillzeitProthrombin-Gen-Mutation:ThromboseprophylaXEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx68Protein-S-Mangel:ThromboseprophylaXEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx66Protein-C-Mangel:ThromboseprophylaXEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx65Faktor-V-Leiden-Mutation:ThromboseprophylaXEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx67Antithrombinmangel:ThromboseprophylaXEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx64Antiphospholipid-AK-Syndrom:ThromboseprophylaXEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx69
Thrombophilie | Eigenanamnese | Familienanamnese | Thromboserisiko | Empfehlung zur Therapie in der Schwangerschaft (Tab. 17.13) |
Antithrombinmangel | Z. n. Thrombose | Meist familiäre TE-Ereignisse | 11–40 % | Therap. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. |
Milder Antithrombinmangel (70–85 %) | Bisher keine Thrombose | Einzelne Verwandte mit TE-Ereignis | 0,2–0,4 % | Prophylaktische Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. |
Mehrere Generationen mit TE-Ereignis | 2,4–3 % | |||
Deutlicher Antithrombinmangel (< 60 %) | Bisher keine Thrombose | Einzelne Verwandte mit TE-Ereignis | 7 % | Therap. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. |
Mehrere Generationen mit TE-Ereignis | > 10 % | |||
Protein-C-Mangel | Z. n. Thrombose | Meist familiäre TE-Ereignisse | 2–17 % | Intermediäre Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. |
Bisher keine Thrombose | Einzelne Verwandte mit TE-Ereignis | 0,2–0,9 % | Prophylaktische Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. | |
Mehrere Generationen mit TE-Ereignis | 2 % | |||
Protein-S-Mangel (< 50 %) | Z. n. Thrombose | Meist familiäre TE-Ereignisse | 22 % | Intermediäre Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. |
Bisher keine Thrombose | Einzelne Verwandte mit TE-Ereignis | 0,06 % | Prophylaktische Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. | |
Mehrere Generationen mit TE-Ereignis | 7 % | |||
Faktor-V-Leiden-Mutation | Z. n. Thrombose | – | > 10 % | Intermediäre oder therap. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. |
Homozygot, bisher keine Thrombose | – | 1,5 % | Prophylaktische Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. | |
Heterozygot, bisher keine Thrombose | Positiv | 0,25 % | Prophylaktische Dosierung 4–6 Wo. peripartal | |
Faktor-V-Leiden-Mutation heterozygotProthrombin-Gen-Mutation (G20 210A) | Bisher keine Thrombose | Keine Risikofaktoren | 0,25 % | Keine Routineprophylaxe |
Z. n. Thrombose | > 10 % | Intermediäre oder therap. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. | ||
Prothrombin-Gen-Mutation (G20 210A) homozygot | Bisher keine Thrombose | – | 1,5 % | Prophylaktische Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. |
Prothrombin-Gen-Mutation (G20 210A) heterozygot | Bisher keine Thrombose | – | 0,25–0,5 % | Keine Routineprophylaxe bzw. prophyl. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. |
Faktor-V-Leiden-Mutation + Prothrombin-Gen-Mutation (G20 210A) | Bisher keine Thrombose | – | 5 % | Prophylaktische Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. |
Antiphospholipidsyndrom ohne Abort | Z. n. Thrombose | – | – | Therap. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. |
Bisher keine Thrombose | – | – | Keine Routineprophylaxe bzw. prophyl. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. (v. a. bei hohem AK-Titer) | |
Antiphospholipidsyndrom mit Abort | Z. n. Thrombose | – | – | Therap. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. + ASS 100 bis 36. SSW |
Bisher keine Thrombose | – | – | Prophylaktische Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. + ASS 100 bis 36. SSW |
RZusammengefasst in Schwangerschaft und Wochenbett
Kongenitale Fehlbildungen, perinatale Mortalität und schwere geburtshilfliche/diabetologische Komplikationen bei Schwangerschaften von Typ-1-Diabetikerinnen in Abhängigkeit vom perikonzeptionellen HbA1c
[nach Jensen et al. 2009]
zeigt signifikanten Anstieg des Risikos an
BZ-Zielwerte in der SchwangerschaftBlutzuckerwerte:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx84
Blutzuckerwerte | HbA1c |
Präprandial < 95 mg/dl | 1. Schwangerschaftshälfte oberer Referenzbereich 5,4–6,0 % |
1 h postprandial < 140 mg/dl | 2. Schwangerschaftshälfte unterer Referenzbereich < 5,3 % |
2 h postprandial < 120 mg/dl |
Blutzuckerkontrolle sub partu [nach Kainer und Sorger/Bonn]Blutzucker:Kontrolle sub partuB978-3-437-23751-5.10017-2#idx96
*
Alternativ kann die Infusionsgeschwindigkeit nach KG berechnet werden: Glukose 10 % – 2,5 mg/kg KG/Min.
Komplikationen des Kindes bei GestationsdiabetesSchulterdystokieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx127:subtopicIUGR:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx126Fetopathie, diabetogeneB978-3-437-23751-5.10017-2#idx125:subtopicAtemnotsyndrom:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx128
Risiko | Bewertung | |
Intrauterin | Fehlbildungen (z. B. Herz, ZNS, Niere) | Gehäuft nur bei Nüchternwerten > 120 mg% |
Diabetogene Fetopathie | Neben der Makrosomie besteht eine Reifungsverzögerung von Herz, Lunge, ZNS | |
Intrauteriner Fruchttod | Verursacht durch Wachstumsstörung der Plazenta | |
Wachstumsretardierung | Tritt v. a. im Zusammenhang mit einer Präeklampsie und dadurch bedingter Plazentainsuffizenz auf | |
Intrapartal | Erhöhtes Hypoxierisiko | Bedingt durch Plazentapathologie (Zottenunreife mit Ödem und Sklerose des Zottenstromas) |
Geburtstrauma | Makrosomie führt zu einer erhöhten vaginal-operativen Entbindungsrate mit erhöhtem Risiko einer Schulterdystokie (25.3) | |
Postnatal | Schädigung des ZNS | Hypoglykämie unmittelbar postnatal durch Wegfall der Glukosezufuhr über die Nabelvene |
Atemnotsyndrom | Unreife der Lunge | |
Hyperbilirubinämie | Unreife der Leber | |
Adipositas | Als Spätfolge des intrauterinen Hyperinsulinismus besteht bereits im Schulalter eine verminderte Glukosetoleranz mit Adipositas durch eine stoffwechselvermittelte Teratogenese [Silvermann et al. 1995; Plagemann et al. 1997] |
Komplikationen der Mutter bei GestationsdiabetesPräeklampsie:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx130
Risiko | Bewertung |
Abortneigung | Gehäuft nur bei Nüchternwerten > 120 mg% (6,7 mmol/l) |
Harnwegsinfektionen | Erhöhtes Risiko einer Pyelonephritis |
Vorzeitige Wehentätigkeit | Vor allem bei schlechter Stoffwechseleinstellung |
Präeklampsie | 8-fach höheres Risiko [Weiß 1988] |
Entwicklung eines Typ-2-Diabetes |
|
Schulterdystokie und Diabetes mellitus Schulterdystokie:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx133
Geburtsgewicht | Stoffwechselgesunde Schwangere | Schwangere mit Diabetes mellitus |
3.500–3.999 g | 2,2 % | 9 % |
4.000–4.499 g | 10 % | 23 % |
> 4.500 g | 22 % | 50 % |
Übersicht zu Literatur/Leitlinien zum Thema Gestationsdiabetes
Aussage | Literatur, Leitlinien | Bewertung | Internet- Adressen |
Screening auf Gestationsdiabetes ist sinnvoll | AWMF-Leitlinie 2001: Empfehlung zu Diagnostik und Therapie des GestationsdiabetesArbeitsgemeinschaft Diabetes und Schwangerschaft, Arbeitsgemeinschaft für feto-maternale Medizin, Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin | Eine Studie zu Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome (HAPO) läuft derzeit; nach Abschluss (2005) soll eine endgültige Aussage möglich sein | www.awmf-online.de |
Screening auf Gestationsdiabetes ist derzeit nicht sinnvoll | Effective Care in Pregnancy and Childbirth. M Enkin, M Keirse, Oxford medical Publications 1989 | Die Autoren halten ein Screening nicht für sinnvoll, da es noch keine international einheitlichen diagnostischen Kriterien gibt und die Wertigkeit des GDM-Screenings noch nicht durch prospektive Untersuchungen belegt ist |
Einteilung der Herzinsuffizienz nach NYHAHerzinsuffizienzB978-3-437-23751-5.10017-2#idx142:subtopic
Klasse | Symptomatik |
I |
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II |
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III |
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IV | Beschwerden bereits in Ruhe |
Risikoklassifikation von angeborenen Herzfehlern in der SchwangerschaftVentrikelseptumdefektB978-3-437-23751-5.10017-2#idx144:subtopicHerzfehler:RisikoklassifikationB978-3-437-23751-5.10017-2#idx143AtriumseptumdefektB978-3-437-23751-5.10017-2#idx145:subtopic
VSD Ventrikelseptumdefekt, ASD Atriumseptumdefekt
Maternales Mortalitätsrisiko bei kardialen Erkrankungen in der Schwangerschaft in Abhängigkeit von der Herzfehlbildung (ACOG)
Gruppe | Mortalität | Herzfehlbildung |
I | > 1 % | Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt, offener Ductus arteriosus, operierter Fallot, Mitralstenose, NYHA I und II |
II | 5–15 % | Klappenersatz, Mitralstenose (NYHA III, IV), Aortenstenose, Aortenisthmusstenose, nicht korrigierter Fallot, Marfan-Sy. mit normaler Aorta, vorangegangener Herzinfarkt |
III | 25–50 % | Pulmonale Hypertension, komplizierte Aortenisthmusstenose, Marfan-Sy. mit Aortenbeteiligung |
Evidenzbasierte Medizin zu Herzerkrankungen in der SchwangerschaftHerzerkrankungen:EBMB978-3-437-23751-5.10017-2#idx170
Aussage | Grad der Evidenz | Literatur | Bewertung |
Präkonzeptionell | |||
Interdisziplinäre Zusammenarbeit sinnvoll | IV | Tan et al. 1998 | Review-Artikel, der zeigt, dass die interdisziplinäre Zusammenarbeit die Prognose für Mutter und Kind verbessert |
Optimierung der medikamentösen und chirurgischen Behandlung | III | Desai et al. 2000 | Observationsstudie an 128 Schwangeren, die den Wert der präkonzeptionellen Therapie aufzeigt |
Pränatal | |||
Dauer-Antikoagulation bei künstlichen Herzklappen mit Warfarin | IIb | Chan et al. 2000 |
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Klinische Zeichen der Herzfunktion wesentlicher Faktor in der Betreuung der Schwangerschaft | III | McCaffrey et al. 1995 | Retrospektive Analyse von 111 Schwangerschaften mit verschiedenen kardialen Erkrankungen |
Intrapartal | |||
Lagerung der Wehenden in linker Seitenlage oder aufrechter Position | III | Desai et al. 2000 | Observationsstudie an 128 Schwangeren mit Mitralstenose |
Prophylaktische Antibiose bei Risikopatienten erforderlich | IV | Dajani et al. 1997 | Konsensus Statement der American Heart Association zum Risiko der Endokarditis bei versch. Herzerkrankungen |
Wochenbett | |||
Vermeidung von überhöhter Flüssigkeitszufuhr | IV | Tan et al. 1998 | Review-Artikel des Royal College of Obstetricians and Gynecologists |
Schilddrüsenerkrankungen in der SchwangerschaftThyreoiditisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx208:subtopicMorbus:BasedowB978-3-437-23751-5.10017-2#idx207HypothyreoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx205:subtopicHyperthyreoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx204:subtopicHashimoto-ThyreoiditisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx209:subtopicBasedow, MorbusB978-3-437-23751-5.10017-2#idx206:subtopic
Hyperthyreose | Hypothyreose |
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Symptome und Differenzialdiagnose von HELLP-Syndrom, HUS, TTP [nach Faridi und Rath 1996]HUS:DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx266HELLP-Syndrom:DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx265
Parameter | HELLP-Sy. | TTP | HUS |
Hämolyse | ++ | +++ | +++ |
Leberenzyme | ++ | (+) | (+) |
Thrombozytopenie | ++ | +++ | +++ |
Hypertonie | ++ (fehlt in 15–20 %) | – | Sekundär |
Proteinurie | +++ (fehlt in 10–15 %) | + | ++ |
Entzündungszeichen | + | – | + (Fieber) |
Nierenbeteiligung | +, selten +++ | + | +++ |
Zentrale Symptome | +, ++ | +++ | Sekundär |
Ikterus | (+) | ++ | ++ |
Zeitpunkt | 3. Trimenon | Häufig 2. Trimenon | Häufig postpartal |
Prognose einer Schwangerschaft bei Dialysepatientinnen und nach Nierentransplantation Nierentransplantation:PrognoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx268
[nach Budde et al. 2002]
Dialyse | Nierentransplantation | |
Spontanaborte [%] | 40–60 | 10–15 |
Therapeutische Aborte [%] | 5–15 | 5–10 |
Totgeburten [%] | 5–8 | 2–3 |
Lebendgeburten [%] | 30–50 | 75–85 |
Fehlbildungen [%] | 5–10 | 3–5 |
Perinatale Mortalität [%] | 15–20 | 1–2 |
Frühgeburten [%]< 1.500 g [%] | 85–100 | 40–60 |
36 | 10 | |
Mittleres Gestationsalter | 32. SSW | 36. SSW |
Mittleres Geburtsgewicht | 1.500 g | 2.500 g |
Differenzialdiagnose der Lebererkrankungen in der Schwangerschaft Virushepatitis:DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx281Syndrom:HELLP, DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx278Schwangerschaftsfettleber:DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx280Schwangerschaftscholestase, intrahepatische:DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx283Intrahepatische Schwangerschaftscholestase:DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx282HELLP-Syndrom:DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx279
Kriterien | HELLP-Syndrom | Akute Schwangerschaftsfettleber | Akute Virushepatitis | Intrahepatische Schwangerschaftscholestase | ||
Hämolyse | ++ | (+) | – | – | ||
Transaminasen | ++ | ++ | +++ | + | ||
Thrombozytopenie | ++ | Sekundär + | – | – | ||
Hypertonie | ++ | 85–95 % | + | 30–50 % | – | – |
Proteinurie | +++ | + | – | – | ||
Leukozytose | – | +++ | ++ | – | ||
Nierenversagen | + +++ | Sekundär + | – | – | ||
Neurologische Symptome | + +++ | ++ | – | – | ||
Ikterus | (+) | + | +++ | (+) | ||
Andere | DIG | HypoglykämieDIG Blutungen | Bilirubin Virusserologie | PruritusCholestase |
Vergleich von Serumbefunden in der normalen Schwangerschaft, bei intrahepatischer Schwangerschaftscholestase und bei akuter VirushepatitisVirushepatitis:LaborbefundeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx293Schwangerschaftscholestase, intrahepatische:LaborbefundeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx291Intrahepatische Schwangerschaftscholestase:LaborbefundeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx292
Serumparameter | Normale Schwangerschaft | Intrahepatische Schwangerschaftscholestase | Akute Virushepatitis |
Bilirubin | Normal | 5 mg/dl | 5–30 mg/dl |
Transaminasen (ALAT, ASAT) | Normal | 600 U/l | 400–4.000 U/l (v. a. ALAT) |
-GT | Normal | ||
Alkalische Phosphatase | Plazentare ( thermostabile) Fraktion | Hepatische ( thermolabile) Fraktion | () |
Lipide, Cholesterin | () | / | |
Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren | Zunahme bis zum Geburtstermin | () | |
/-Globuline | () | ||
-Globuline | () | ||
Gallensäuren | Normal | () |
Erkrankungsaktivität des Morbus Crohn entsprechend dem ECCO-Konsensus und der Montreal-Klassifikation
Einteilung | Manifestationen |
Leicht |
|
Mittelschwer |
|
Schwer |
|
Erkrankungsaktivität der Colitis ulcerosa entsprechend dem ECCO-Konsensus und der Montreal-Klassifikation
Einteilung | Stuhlgang | Weitere Manifestationen |
Leicht (S1) | Bis zu 4 eventuell blutige Stuhlgänge täglich | Puls, Temperatur, Hämoglobin und Blutsenkungsreaktion (BSG) normal |
Mittelschwer (S2) | 4–6 blutige Stühle täglich | Keine Zeichen einer systemischen Beteiligung |
Schwer (S3) | > 6 blutige Stuhlgänge täglich | Zeichen der systemischen Beteiligung wie:
|
Remission (S0) | Nicht mehr als 3 Stühle/d, keine Blutbeimengungen oder vermehrter Stuhldrang |
Diagnose des Morbus Crohn und der Colitis ucerosaMorbus Crohn:DiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx325Colitis ucerosa:DiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx326
Symptome/Erscheinung | Morbus Crohn | Colitis ulcerosa | |
Klinisch | Hämatochezie | + | |
Abgang von Blut und Schleim | + | ||
Dünndarmbefall | + | – (außer bei backwash ileitis) | |
Befall des oberen GI-Trakts | + | Nein | |
Abdominelle Raumforderung | (manchmal im rechten unteren Quadranten) | ||
Extraintestinale Manifestationen | + | + | |
Dünndarmileus | + | ||
Kolonobstruktion | + | ||
Perianale Fisteln | + | – | |
Biochemisch | ANCA-positiv | + | |
ASCA-positiv | + | ||
Histopathologie | Transmurale Entzündung der Mukosa | + | – |
Gestörte Kryptenarchitektur | + | ||
Kryptitis und Kryptenabszesse | + | + | |
Fissuren | + | – | |
Endoskopie | Ileumbefall | + | – |
Rektumbefall | + | ||
Kontinuierlicher Befall | + | ||
Symmetrischer Befall | + | ||
Aphthen | + | – | |
Einzelne Ulzera | + | ||
Lineare Ulzera | + | ||
Tiefe Ulzera | + | ||
Granulierung | + | ||
Erhöhte Verletzlichkeit | + |
+ häufig; selten; – nie
Differenzialdiagnostik chronisch-entzündlicher DarmerkrankungenChronisch-entzündliche Darmerkrankungen:DifferenzialdiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx327
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen |
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Darminfektionen |
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Unspezifische Entzündungen |
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Vaskuläre Schäden |
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Neoplasien |
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Therapeutische Maßnahmen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
[Travis et al. 2006, 2008; Baumgart und Sandborn 2007; Caprill et al. 2006]
Maßnahme | Morbus Crohn | Colitis ulcerosa | |
Medikamente | Adalimumab (s. c.) | + | – |
Azathioprin (oral) | + | + | |
Balsalazid | – | + | |
Budesonid (oral) | + | + | |
Ciclosporin (i. v.) | – | + | |
Cortison oral | – | + | |
Prednisolon (i. v.) | + | + | |
Prednisolon (oral) | + | + | |
Hydrocortison (Einläufe | – | + | |
Infliximab (i. v.) | + | + | |
6-Mercaptopurin (oral) | + | – | |
Mesalazin (Einläufe) | – | + | |
Mesalazin (oral) | + | + | |
Mesalazin (Suppositorien) | – | + | |
Methotrexat (i. m.) | + | – | |
Metronidazol (oral) | + | – | |
Olsalazin | – | + | |
Sulfasalazin (oral) | + | + | |
Tacrolimus (oral) | – | + | |
Operation | Kurative Darmresektion | – | + |
Resektion | + | – | |
Beseitigung von Komplikationen | + | ||
Anderes | Ernährung | + | – |
Substitution | + | (+) | |
Symptomatische Therapie | + | ||
Psychotherapie |
+ indiziert; möglich/zu erwägen; – nicht indiziert
Medikamentöse Therapieoptionen bei Morbus Crohn
[Travis et al. 2006; Baumgart und Sandborn 2007; Caprill et al. 2006]
in Subgruppenanalyse; ? unbekannt; + indiziert; – nicht indiziert
Medikamentöse Therapieoptionen bei Colitis ulcerosa
[Baumgart und Sandborn 2007; Travis et al. 2008]
Medikament | Leichte bis mittelschwere Colitis ulcerosa | Refraktäre Colitis ulcerosa | Schwere Colitis ulcerosa | Remissionserhaltung | FDA-Kategorien für die Schwangerschaft | ||
Distal | Extensiv | Distal | Extensiv | ||||
Azathioprin (oral) | – | – | + | – | + | + | D |
Balsalazid | + | + | + | – | + | + | B |
Budesonid (Einläufe) | + | – | + | + | – | – | ? |
Ciclosporin (i. v.) | – | – | – | + | – | – | C |
Kortikosteroide (Cortison oral) | + | + | + | – | – | – | C |
Kortikosteroide (Prednisolon i. v.) | – | – | + | + | – | – | C |
Kortikosteroide (Prednisolon oral) | + | + | + | – | – | – | C |
Hydrocortison (Einläufe) | + | – | + | + | – | – | C |
Infliximab (i. v.) | + | + | + | + | + | + | B |
Mesalazin (Einläufe) | + | + | + | – | + | – | B |
Mesalazin (oral) | + | + | + | – | + | + | B |
Mesalazin (Suppositorien) | + | – | + | – | + | – | B |
Olsalazin | – | – | – | – | + | + | C |
Sulfasalazin (oral) | + | + | + | – | + | + | B |
Tacrolimus (oral) | – | – | – | + | – | – | C |
ergänzende Therapie; ? unbekannt; + indiziert; – nicht indiziert
Intestinale Komplikationen bei chronisch-entzündlichen DarmerkrankungenToxisches MegakolonB978-3-437-23751-5.10017-2#idx339:subtopicSyndrom:Malabsorptions-B978-3-437-23751-5.10017-2#idx341MalabsorptionssyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx340:subtopicChronisch-entzündliche Darmerkrankungen:KomplikationenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx338
Toxisches Megakolon | Septische Temperaturen, Peritonitis und Perforationsgefahr (2–10 %) |
Akuter mechanischer Ileus | Darmverschluss durch Narbenbildung, Stenosen oder entzündliche Genese |
Darmperforation | Lebensbedrohliche Situation mit sofortiger OP-Indikation |
Intestinale Blutung | Blutverluste können v. a. durch Transfusionen kontrolliert werdenIn seltenen Fällen kann auch eine OP notwendig sein, wobei die Indikation bei Morbus Crohn zurückhaltender erfolgt |
Konglomerattumoren | Adhäsionen von entzündeten Darmschlingen, die zu einer Passagestörung führen können |
Fisteln | Chronische Fistelbildung (intra- und retroperitoneal), v. a. Darm- und Analfisteln treten bei Morbus Crohn in 40–50 % auf |
Abszessbildung | Vorwiegend schmerzhafte anorektale Abszesse in ca. 25 % der Fälle |
Malabsorptions-Sy. | Gewichtsverlust, reduzierter Allgemeinzustand, Vit.-B12-Mangelerscheinungen (perniziöse Anämie) |
Kolonkarzinom | Das Risiko, an einem Dickdarmkarzinom zu erkranken, nimmt bei langem Krankheitsverlauf bei Colitis ulcerosa um ca. 10–40 % zu |
Extraintestinale Komplikationen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
Haut |
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Augen |
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Gelenke |
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Leber |
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Symptome einer Depression
Psychische Symptome | Vegetative Symptome |
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Differenzialdiagnosen einer Appendizitis in der Schwangerschaft
Gynäkologisch | Nichtgynäkologisch |
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Symptomatik bei unterschiedlichen Ileusformen
Ileusform | Schmerz | Erbrechen | Stuhl-/Windverhalten | Meteorismus | Peristaltik |
Mechanisch, hoch | Eher geringKolikartig | SofortVoluminös | Eher geringSpät | Spärlich | Regelgerecht, später auch hochgestellt und klingend |
Mechanisch, tief | Krampfartig | Spät | Vorhanden | Vorhanden | Hochgestellt und klingend |
Paralytisch | Fehlt | Vorhanden | Vorhanden | Spärlich | Fehlt |
Klassifikation der Hernien
Äußere Hernie | Innere Hernie |
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Krankheitsbilder des akuten Abdomens ohne eindeutiges sonografisches Korrelat
Pulmonal | Basale Pneumonie, Pleuritis, Lungenembolie (17.3), Pneumothorax |
Kardiovaskulär | Angina pectoris, Myokardinfarkt (17.6), Perikarditis, akute Herzinsuffizienz, Aneurysma und/oder Dissektion mit/ohne Ruptur der thorakalen Aorta |
Metabolisch | Akute intermittierende Porphyrie, Urämie, Hypertriglyzeridämie, Hämochromatose, Amyloidose |
Endokrines System | Diab. mell. (Pseudoperitonitis diabetica), Hypoglykämie (17.4), Hyperparathyreoidismus, NNR-Insuffizienz (Addison-Krise) |
Hämatopoetisches System | Leukosen, Sichelzellanämie, Hämophilie, hämolytische Krisen |
Neurologisch | Diskusprolaps, Wirbelfraktur, Meningitis, Tabes dorsalis, Herpes zoster (18.1.1), Interkostalneuralgie |
Infektionen | Typhus, Parathyphus, Herpes zoster (18.1.1), akutes rheumatisches Fieber, Tuberkulose, Malaria (18.3.1) |
Intoxikation | Blei, Thallium, Arsen, Quecksilber |
Autoimmunerkrankungen | Panarteriitis nodosa, systemischer Lupus erythematodes (17.19.5) |
Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit | Entzugssymptomatik (3) |
Krankheitsbilder des akuten Abdomens mit sonografischem Korrelat
Schmerzlokalisation | Krankheitsbild | Sonografie |
Mittleres Epigastrium | Refluxösophagitis, Gastritis, Gastroenteritis | – |
Symptomatisches Ulcus ventriculi sive duodeni (mit Penetration oder Perforation) | + | |
Akute Pankreatitis, akuter Schub einer chronischen Pankreatitis | –/+ | |
Tumor oder Entzündung im Colon transversum | –/+ | |
Akute Appendizitis (Frühstadium, 17.15.1) | + | |
Rechter Oberbauch | Symptomatische Cholelithiasis (17.10.13) | ++ |
Choledocholithiasis (17.10.13) | ++ | |
Akute Cholezystitis | ++ | |
Gallenblasenempyem | ++ | |
Gallenblasenperforation | ++ | |
Symptomatisches Ulcus duodeni | – | |
Akute Pankreatitis | –/+ | |
Subphrenischer Abszess rechts | ++ | |
Leberabszess | ++ | |
Echinokokkose | ++ | |
Tumor oder Entzündung in oder nahe der re. Kolonflexur | –/+ | |
Akute Appendizitis (retrozökal hochgeschlagen, 17.15.1) | + | |
Nephrolithiasis (17.9.11), Niereninfarkt, -ruptur rechts | + | |
Linker Oberbauch | Akute Pankreatitis | –/+ |
Subphrenischer Abszess li. | ++ | |
Milzinfarkt/-ruptur | + | |
Nephrolithiasis (17.9.11), Niereninfarkt, -ruptur links | + | |
Tumor oder Entzündung in oder nahe der li. Kolonflexur | + | |
Magenperforation | + | |
Mittelbauch | Ileus (Dünn- und Dickdarm; 17.15.3) | + |
Invagination | ++ | |
Angina abdominalis | – | |
Mesenterialischämie, -infarkt | – | |
Inkarzerierte Nabel-, Narbenhernie | ++ | |
Enterokolitis | + | |
Colitis ulcerosa (17.11) | + | |
Penetrierendes/perforiertes Bauchaortenaneurysma | ++ | |
Rektusscheidenhämatom (Antikoagulanzientherapie) | ++ | |
Unterbauch | Ureterstein | ++ (Nierenstauung) |
Adnexitis, Extrauteringravidität (9), stielgedrehte Ovarialzyste, Follikelsprung | + | |
Inkarzerierte Hernie (17.15.4) | ++ | |
Akute Harnblasenabflussstörung | ++ | |
Rechter Unterbauch | Akute Appendizitis (17.15.1) | ++ |
Lymphadenitis mesenterialis | + | |
Ileitis regionalis, Morbus Crohn (17.11) | + | |
Meckel-Divertikulitis | + | |
Divertikulitis im Colon ascendens oder bei Elongation im Colon sigmoideum | ++ | |
Zökumkarzinom mit Penetration/Perforation | + | |
Linker Unterbauch | Sigmadivertikulitis | ++ |
Sigmakarzinom mit Penetration/Perforation | + | |
Alle Quadranten/diffuse Peritonitis | Hohlorganperforation | + |
Pankreasruptur | + | |
Hämorrhagisch nekrotisierende Pankreatitis | + | |
Infizierter Aszites | ++ | |
Septisches Mehrorganversagen | – | |
Infektion postoperativ/posttraumatisch | + |
+ Sonografie leistet Beitrag zur Diagnosefindung
++ Mittels Sonografie ist eine Diagnosestellung eindeutig möglich
– Sonografie leistet keinen Beitrag zur Diagnosefindung
Dermatosen mit potenzieller schwangerschaftsbedingter Verschlechterung
[nach Winton 1989]
Infektionen | Autoimmunerkrankungen | Sonstige |
|
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Schwangerschaftsspezifische Dermatosen
[nach Holmes und Black 1982]
Dermatose | Klinik | Effloreszenzen | Labor/Histologie | Rezidiv | Fetales Risiko |
ICP | 3. Trimenon, postpartale Rückbildung | Kratzeffekte, Ikterus (20 %) | Gallensäuren , -GT , AP , Bilirubin , Vit.-K Biopsie unspezifisch | ++ | Totgeburt, Frühgeburt, Fetal Disstress |
HG | 2.–3. Trimenon, postpartal | Initial abdominell Urtikaria, generalisiertes bullöses Exanthem | Subepidermale Vesiculae, linear C3 Ig | +++ | Neonataler HG, SGA, Frühgeburt |
PUPPP | 3. Trimenon, postpartal | Polymorph, initial abdominell in Striae, Nabel frei | Spongiöse Dermatitis, eosinophiles Infiltrat | – | – |
PP | 2.–3. Trimenon, postpartal Rückbildung | Gruppierte Papeln an Extremitätenstreckseiten | Biopsie unspezifisch, Labor unauffällig | – | – |
PFP | 2.–3. Trimenon, postpartal Rückbildung | Follikuläre Papeln und Pusteln | Sterile Follikulitis, Labor unauffällig | – | – |
Evidenzbasierte Therapieoptionen bei schwangerschaftsspezifischen Hauterkrankungen
Maßnahme | Evidenzlevel | Empfehlungsgrad |
ICP | ||
Fetales Monitoring | III | B |
IIB | B | |
Entbindung als definitive Therapie | – | v |
Cholestyramin | – | v |
Adenosyl-L-Methionin | IB | A |
Dexamethason | III | B |
Ursodesoxycholsäure | IB | A |
HG | ||
Hautbiopsie in Zweifelsfällen | IV | C |
Orale Antihistaminika | – | v |
HG | ||
Topische Kortikosteroide | – | v |
Plasmapherese bei Prednisolonversagen | IV | C |
Fetales Monitoring | – | v |
PUPPP | ||
Hautbiopsie bei atypischen Effloreszenzen oder schwerem Verlauf | IV | C |
Orale Antihistaminika | IB | A |
Topische Kortikosteroide | – | v |
Oral Prednis(ol)on | III | B |
PP | ||
Topische Kortikosteroide | – | v |
Orale Antihistaminika | IB | A |
PFP | ||
Hautbiopsie bei schwerem Verlauf | IV | C |
10 % Benzoylperoxid/1 % Hydrokortison | – | v |
Übersicht über organspezifische und systemische AutoimmunerkrankungenKollagenosenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx539:subtopicArthritidenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx540:subtopic
Organspezifische Autoimmunerkrankungen | Systemische Autoimmunerkrankungen |
Endokrines System
Gastrointestinales System
|
Kollagenosen und Arthritiden
|
Verhalten verschiedener Autoimmunerkrankungen in der SchwangerschaftSystemischer Lupus erythematodesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx543:subtopicSpondylitis ankylopoeticaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx542:subtopicSLEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx544:subtopicRheumatoide ArthritisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx541:subtopicAntiphospholipid-AK-SyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx545:subtopic
Autoimmunerkrankung | Verhalten in der Schwangerschaft | Komplikationen in der Schwangerschaft | |
Maternal | Fetal | ||
Rheumatoide Arthritis (17.19.2) | 75 % Besserung | Selten | Selten |
Spondylitis ankylopoetica | Unverändert | Nein | Nein |
Systemischer Lupus erythematodes | 30–70 % Schub (7 % schwer) | Renal, hämatolog., ZNS | Neonataler Lupus |
Antiphospholipid-AK-Syndrom | Verschlechterung | Thrombosen, Embolien, Präeklampsie | Aborte, vorzeitige Plazentalösung |
Anti-SS-A/B-AK | Je nach Grunderkrankung | Je nach Grunderkrankung | Neonataler Lupus, kongenitaler Herzblock |
Kriterien zur Diagnose einer rheumatoiden Arthritis des American College of Rheumatology 2010, www.rheumatology.org/practice/clinical/Classification/ra/ra_2010.asp
A. | Gelenkbefall | |
1 großes Gelenk | 0 | |
2–10 große Gelenke | 1 | |
1–3 kleine Gelenke (mit oder ohne Befall großer Gelenke) | 2 | |
4–10 kleine Gelenke (mit oder ohne Befall großer Gelenke) | 3 | |
> 10 Gelenke (mind. 1 kleines Gelenk) | 5 | |
B. | Serologie (mind. 1 Untersuchung notwendig) | |
Negativer RF und negative ACPA (AK gegen citrullinierte Peptid/Protein-Antigene) | 0 | |
Niedrig-positiver RF oder niedrig-positive ACPA | 2 | |
Hoch-positiver RF oder hoch-positive ACPA | 3 | |
C. | Akute-Phase-Reaktion (mind. 1 Untersuchung notwendig) | |
Normales CRP und normale BSG | 0 | |
Erhöhtes CRP oder erhöhte BSG | 1 | |
D. | Dauer der Symptome | |
< 6 Wochen | 0 | |
6 Wochen | 1 |
Summe der Punkte aus den Kategorien A–D; eine Punktzahl von 6/10 wird zur definitiven Diagnose einer RA benötigt
Medikamente während Schwangerschaft Autoimmunerkrankungen:MedikamenteB978-3-437-23751-5.10017-2#idx580
[nach stensen 2003 und Schaefer et al. 2006]
Substanz | Absetzen empfohlen präkonzeptionell oder in Frühschwangerschaft | Mütterliche Toxizität | Fetale Toxizität |
NSAR | Nein |
|
|
Kortikosteroide | Nein |
|
IUGR |
Chloroquin/Hydroxychloroquin | Nein | Gering | Gering und fraglich (Innenohrschäden) |
Sulfasalazin | Nein | Keine Daten |
|
Gold | 3 Mon. vor Konzeption | Keine Daten | 1 Gaumenspalte und ZNS-Fehlbildung |
D-Penicillamin | 3–6 Mon. vor Konzeption | Keine Daten | IUGR, Frühgeburt, Immunsuppression |
Methotrexat | 3 Mon. vor Konzeption | Spontanaborte | Schwere Fehlbildungen |
Cyclophosphamid | 3–6 Mon. vor Konzeption | Keine Daten | Schwere Fehlbildungen |
Leflunomid | Ja, evtl. Ausscheidung beschleunigen | Keine Daten | Keine Daten |
Azathioprin | 3 Mon. vor Konzeption? | Keine Daten | Cutis laxa |
Ciclosporin | Nein | Keine Daten | IUGR |
Biologicals | Unbekannt | Keine Daten | Keine Daten |
Medikamente während Stillzeit
[nach stensen 2003 und Schaefer et al. 2006]
Substanz | Konzentration in Muttermilch(% Serumspiegel) | Verabreichung während Laktation |
NSAR | 1–7 % | Erlaubt, möglichst geringe DosisMittel d. Wahl: Ibuprofen |
Kortikosteroide | 5–25 %, dosisabh. | Erlaubt, bei wiederholten hohen Dosen: Stillen vor oder > 4 h nach EinnahmeMittel d. Wahl: Prednison, (Methyl-) Prednisolon |
Chloroquin/Hydroxychloroquin | 2 % | Nicht empfohlen, falls nötig Hydroxychloroquin bevorzugen |
Sulfasalazin | 40–45 % | Nicht empfohlen, aber möglich |
Gold | 20–170 % | Nicht empfohlen |
D-Penicillamin | ? | Nicht empfohlen |
Methotrexat | 3–4 % | Kontraindiziert |
Cyclophosphamid | Hoch | Kontraindiziert |
Azathioprin | Niedrig | Nicht empfohlen, keine Hinweise für Toxizität |
Ciclosporin | 0,01 % | Nicht empfohlen, keine Hinweise für Toxizität |
Leflunomid | ? | Keine Daten |
Biologicals | ? | Keine Daten |
Ätiologie einer Anämie in der SchwangerschaftBlutungsanämieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx584:subtopic
Verminderte Hämoglobinsynthese | Verstärkter Hämoglobinabbau (Hämolyse) |
|
|
Blutungsanämie
|
Morphologische Anämie-KlassifikationNormozytäre normochrome AnämieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx587:subtopicMikrozytäre hypochrome AnämieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx586:subtopicMakrozytäre hyperchrome AnämieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx588:subtopicAnämie:KlassifikationB978-3-437-23751-5.10017-2#idx585
Mikrozytäre hypochrome Anämie MCV < 80 fl (80 m3)MCH < 1,65 fmol (27 pg) |
Störungen von:
|
Normozytäre normochrome Anämie | Mit verminderter Erythrozytenbildung:
|
Makrozytäre hyperchrome Anämie MCV > 100 fl (100 m3)MCH > 2,1 fmol (34 pg) |
Megaloblasten im Knochenmark:
|
Stufenschema einer Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft EisenmangelanämieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx593:subtopic
Schwere der Anämie (Hämoglobinwert) | Therapie |
< 6,5 mmol/l (< 10,5 g/dl) | Oral Eisen-II-Sulfat 160 mg/d |
< 5,4 mmol/l (< 9 g/dl) und Ferritin < 30 g/l | I. v. Eisen-Polymaltose (Ferrinject) einmalig bis 1.000 mg/Woche oderEisensaccharose (Venofer) 200 mg i. v. 1–2/Wo. |
< 4,5 mmol/l (< 7 g/dl) | Transfusion |
Stufenschema einer Anämie im Wochenbett
Schwere der Anämie (Hämoglobinwert) | Therapie |
< 6,2 mmol/l (< 10 g/dl) | Eisen-II-sulfat 200 mg/d oral |
< 5,0 mmol/l (< 8,0 g/dl) | Fe(II)-hydroxid-Polymaltose 1.000 mg einmalig oder Eisensaccharose 200 mg/d i. v. über 2–4 d |
Schiere peripartale Blutverluste mit Symptomen des Volumenmangels | Transfusion |
Medikamentenbedingte Thrombozytopenien
Indikationsgruppe | Beispiele |
Antithrombotika | Heparin, ASS und andere Thrombozytenaggregationshemmer |
Analgetika | Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen |
Antibiotika | Penicillin, Ampicillin, Aminoglykoside, Vancomycin |
Diuretika | Furosemid, Thiazide |
Antiepileptika, Sedativa | Phenytoin, Valproat, Carbamazepin, Diazepam, Imipramin |
Antazida | Cimetidin, Ranitidin, Omeprazol |
Klassifikation der Thrombozytopenien in der Schwangerschaft
Isolierte Thrombozytopenie | |
|
|
Im Rahmen von Systemerkrankungen | |
Schwangerschaftsspezifisch | Schwangerschaftsunabhängig |
|
Symptomatik verschiedener Systemerkrankungen mit Thrombozytopenie
Präeklampsie | HELLP | TTP | HUS | SLE/APL | ITP | |
Thrombozytopenie | + | +++ | ++ | ++ | + | +++ |
Hämolyse | + | +++ | +++ | +++ | bis +++ | |
Hypertonie | +++ | bis ++ | ||||
Fieber | ++ | + | ||||
Nierenstörung | + | + | bis + | +++ | bis ++ | |
ZNS | + | +++ | + | |||
Manifestation | 2./3. Trimenon | 2./3. Trimenon | 2. Trimenon | Postpartal | Jederzeit | 1./2. Trimenon |
Pathomechanismen und Krankheitsbilder, die ein erworbenes vWS hervorrufen können
Lympho- und myeloproliferative Erkrankungen, Neoplasien, Autoimmunerkrankungen |
|
Angeborene Herz- und Gefäßanomalien, Aortenstenose, Endokarditis, schwere Arteriosklerose, -Thalassämie | Pathologischer Scherstress an der Endotheloberfläche |
HypothyreoseUrämie |
|
Medikamente: Ciprofloxacin, ValproatHepatitis C und Hepatopathien | Unbekannte Mechanismen |
Klassifikation des kongenitalen von-Willebrand-Syndroms und Häufigkeit
[nach Schneppenheim und Budde 2004]
Typ 1 (47 %) | Mengenmäßige Verminderung des funktionell normalen vWF |
Typ 2 (51 %)4 Subtypen A, B, M, N | Funktionelle Störung des vWF, häufig auch mengenmäßige Verminderung |
Typ 3 (3 %) | Vollkommener Mangel an vWF mit schwerer Blutungsneigung |
Übersicht über die Metaanalysen der Cochrane-Datenbank zum Thema Schwangerschaft und Anämie bzw. Thrombozytopenie
Aussage | Bewertung | Studie und Internetadresse |
Eisen- und Folsäuresubstitution in der Schwangerschaft | Prävention gegen Anämie zur Geburt und im Wochenbett, jedoch ohne nachweisbaren sonstigen Effekt auf fetalen und maternalen Zustand und Schwangerschaftserfolg | [Pea-Rosas und Viteri 2009]www.onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD004736/pdf_abstract_fs.html |
Therapie der Eisenmangelanämie |
|
[Reveiz et al. 2007]www.onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD003094/pdf_abstract_fs.html |
Therapie der postpartalen Anämie | Studien fokussiert auf Laboreffekte, keine guten Aussagen über klinischen Erfolg möglich, bei Kombination mit Erythropoetin scheinbar besserer klinischer Erfolg | [Dodd et al. 2004]www.onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD004222/frame.html |
Therapie der feto-maternalen Alloimmunthrombozytopenie |
|
[Rayment et al. 2011]www2.cochrane.org/reviews/en/ab004226.html |
Maternale Erkrankungen in der Schwangerschaft
-
17.1
Emesis und Hyperemesis gravidarum373
-
Ioannis Mylonas
-
17.1.1
Definition373
-
17.1.2
Epidemiologie373
-
17.1.3
Ätiologie und Pathophysiologie373
-
17.1.4
Risikofaktoren374
-
17.1.5
Klinik375
-
17.1.6
Diagnostik375
-
17.1.7
Differenzialdiagnosen376
-
17.1.8
Therapie377
-
17.1.9
Maternale und fetale Prognose382
-
17.1.10
Evidenzbasierte Medizin bei Hyperemesis gravidarum382
-
-
17.2
Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, Präeklampsie384
-
Ernst Beinder
-
17.2.1
Definition und Klassifikation385
-
17.2.2
Epidemiologie385
-
17.2.3
Pathophysiologie387
-
17.2.4
Klinik und Komplikationen388
-
17.2.5
Prädiktion389
-
17.2.6
Diagnostik390
-
17.2.7
Therapie und Management392
-
17.2.8
Geburtsmodus und intrapartales Management399
-
17.2.9
Postpartales Vorgehen399
-
17.2.10
HELLP-Syndrom400
-
17.2.11
Eklampsie401
-
17.2.12
Prognose402
-
17.2.13
Prävention403
-
17.2.14
Evidenzbasierte Medizin bei Präeklampsie404
-
-
17.3
Thromboembolie405
-
Frank Louwen
-
17.4
Typ-1- und -2-Diabetes und Schwangerschaft413
-
Ute M. Schäfer-Graf
-
17.4.1
Epidemiologie413
-
17.4.2
Klassifikation413
-
17.4.3
Pathophysiologie413
-
17.4.4
Präkonzeptionelle Betreuung414
-
17.4.5
Stoffwechseleinstellung in der Schwangerschaft418
-
17.4.6
Stoffwechselentgleisung – ketoazidotisches Koma419
-
17.4.7
Geburtshilfliches Vorgehen424
-
17.4.8
Wochenbett und Stillzeit426
-
17.4.9
Diabetesrisiko der Kinder426
-
17.4.10
Kontrazeption bei Diabetikerinnen427
-
-
17.5
Gestationsdiabetes (GDM)429
-
Franz Kainer
-
17.5.1
Definition429
-
17.5.2
Epidemiologie429
-
17.5.3
Ätiologie429
-
17.5.4
Pathophysiologie430
-
17.5.5
Klinik430
-
17.5.6
Diagnostik432
-
17.5.7
Therapie436
-
17.5.8
Schwangerenvorsorge438
-
17.5.9
Komplikationen438
-
17.5.10
Geburtshilfliches Vorgehen und Wochenbett439
-
17.5.11
Prognose441
-
17.5.12
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien441
-
17.5.13
Forensische Gesichtspunkte442
-
-
17.6
Herzerkrankungen444
-
Franz Kainer
-
17.7
Entzündliche Lungenerkrankungen in der Schwangerschaft455
-
Thomas Grubert
-
17.8
Schilddrüsenerkrankung und Schwangerschaft468
-
Christina Kentenich
-
17.8.1
Überblick über Schilddrüsenerkrankungen468
-
17.8.2
Epidemiologie468
-
17.8.3
Veränderungen während der Schwangerschaft468
-
17.8.4
Transiente Gestations469
-
17.8.5
Hyperthyreose470
-
17.8.6
Morbus Basedow und Schwangerschaft471
-
17.8.7
Hypothyreose474
-
17.8.8
Kongenitale Hypothyreose475
-
17.8.9
Post-partum- Thyreoiditis475
-
17.8.10
Wochenbett und Stillzeit476
-
-
17.9
Nierenerkrankungen476
-
Thorsten Fischer
-
17.9.1
Epidemiologie476
-
17.9.2
Ätiologie477
-
17.9.3
Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft477
-
17.9.4
Klinik478
-
17.9.5
Diagnostik479
-
17.9.6
Renale Infektionen, Zystitis481
-
17.9.7
Nephrotisches Syndrom482
-
17.9.8
Akutes Nierenversagen483
-
17.9.9
Chronische Niereninsuffizienz484
-
17.9.10
Nierenzysten und Zystennieren486
-
17.9.11
Nephrolithiasis487
-
17.9.12
Lupusnephritis488
-
17.9.13
Thrombotische Mikroangiopathie der Niere489
-
17.9.14
Dialyse und Schwangerschaft491
-
17.9.15
Schwangerschaft nach Nierentransplantation493
-
17.9.16
Postpartale Nachsorge496
-
-
17.10
Lebererkrankungen498
-
Frank Lammert und Werner Rath
-
17.10.1
Intrahepatische Schwangerschaftscholestase498
-
17.10.2
HELLP-Syndrom502
-
17.10.3
Akute Schwangerschaftsfettleber506
-
17.10.4
Leberfunktionsstörung bei Hyperemesis gravidarum508
-
17.10.5
Virushepatitis509
-
17.10.6
Autoimmunhepatitis513
-
17.10.7
Primär biliäre Zirrhose514
-
17.10.8
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)515
-
17.10.9
Morbus Wilson516
-
17.10.10
Hämochromatose517
-
17.10.11
Leberzirrhose und portale Hypertension518
-
17.10.12
Schwangerschaft nach Lebertransplantation520
-
17.10.13
Gallensteine522
-
-
17.11
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen526
-
Ioannis Mylonas und Franz Kainer
-
17.11.1
Definition526
-
17.11.2
Epidemiologie527
-
17.11.3
Ätiologie527
-
17.11.4
Pathophysiologie528
-
17.11.5
Klassifikation528
-
17.11.6
Klinik530
-
17.11.7
Diagnostik531
-
17.11.8
Differenzialdiagnosen533
-
17.11.9
Therapie533
-
17.11.10
Komplikationen539
-
17.11.11
Schwangerschaftsverlauf und Prognose540
-
17.11.12
Geburtshilfliches Vorgehen542
-
17.11.13
Zusammenfassung543
-
-
17.12
Neurologische Erkrankungen in der Schwangerschaft546
-
Franz Kainer
-
17.12.1
Zerebrovaskuläre Erkrankungen546
-
17.12.2
Karpaltunnelsyndrom551
-
17.12.3
Restless-Legs- Syndrom (RLS)553
-
17.12.4
Meralgia paraesthetica, Inguinaltunnelsyndrom554
-
17.12.5
Myasthenia gravis555
-
17.12.6
Multiple Sklerose557
-
17.12.7
Epilepsie559
-
17.12.8
Sheehan-Syndrom564
-
17.12.9
Zerebrale Tumoren565
-
17.12.10
Migräne566
-
-
17.13
Psychiatrische Erkrankungen in der Schwangerschaft569
-
Ralph Kästner
-
17.14
Orthopädische Erkrankungen577
-
Franz Kainer
-
17.15
Chirurgische Erkrankungen579
-
Ralf Schmitz und Walter Klockenbusch
-
17.16
Sonografie beim akuten Abdomen590
-
Heinrich Otto Steitz, Maximilian Sohn und Reinhard Kopp
-
17.17
Unfallverletzungen in der Schwangerschaft605
-
Franz Kainer
-
17.18
Hauterkrankungen in der Schwangerschaft607
-
Peer Hantschmann
-
17.19
Autoimmunkrankheiten621
-
Stephanie Pildner von Steinburg
-
17.20
Hämatologische Erkrankungen in der Schwangerschaft637
-
Ekkehard Schleußner
-
17.21
Karzinom und Schwangerschaft659
-
Dieter Grab
Emesis und Hyperemesis gravidarum
17.1.1
Definition
Frequenz > 5/d.
Gewichtsabnahme > 5 %.
Erschwerter Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme.
Schweregrade
Grad I: Ausgesprochenes Krankheitsgefühl ohne Stoffwechselentgleisung.
Grad II: Krankheitsgefühl mit Stoffwechselentgleisung, Dehydratation und Elektrolytentgleisung.
17.1.2
Epidemiologie
Häufigkeit
Ca. 2 % mit isolierter morgendlicher Übelkeit.
> 80 % mit einer über den ganzen Tag verteilten Symptomatik.
Inzidenz
17.1.3
Ätiologie und Pathophysiologie
Psychosomatische Ursachen: Als Ursache einer Hyperemesis gravidarum wird oft eine psychosomatische Störung im 1. Trimenon als Übergang zum Elternstatus angesehen. Außerdem tritt sie gehäuft bei Schwangeren mit Stress und emo
tionalen Anspannungen auf [Tan et al. 2010]. Obwohl eine Hyperemesis gravidarum vermehrt bei unreifen, abhängigen, hysterischen, depressiven und verunsicherten Frauen auftritt, sind diese Aspekte noch nicht ausreichend untersucht worden [Munch 2002]. Allerdings wird ein solcher Zusammenhang auch bestritten [D'Orazio et al. 2011].
Humanes Choriongonadotropin (hCG): Eine Zusammenhang zwischen Übelkeit, Erbrechen und erhöhter hCG-Produktion wird angenommen [Tan et al. 2009], da eine Hyperemesis oft mit Mehrlingsschwangerschaften (20) und Trophoblasterkrankungen (8) (beides mit erhöhter hCG-Konzentration) assoziiert ist [Maßon et al. 1985; Cole 2010]. Allerdings konnte dies nicht eindeutig bestätigt werden.
Hormone: Estrogen, Progesteron, Humanes Choriongonadotropin:ErbrechenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx3adrenale und hypophysäre Hormone wurden ebenfalls als Ursachen einer Hyperemesis hCG:ErbrechenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx4vorgeschlagen, wobei zzt. keine eindeutigen Hinweise auf eine Beteiligung dieser Hormone in der Pathogenese der Hyperemesis gravidarum vorliegen [Tan et al. 2009; Borgeat et al. 1997]. Interessant ist, dass die Hyperemesis gravidarum mit einem weiblichen Fetus assoziiert ist, das einen Hinweis für einen erhöhten Estrogenspiegel in utero darstellen könnte [Schiff et al. 2004].
Helicobacter pylori: Eine chronische Helicobacter-pylori-Infektion könnte ebenfalls für eine Hyperemesis gravidarum verantwortlich sein [Kazerooni et al. 2002; Sandven et al. 2009]. Bei 61,8 % der Fälle mit Hyperemesis konnte das Helicobacter-Genom nachgewiesen werden, im Vergleich zur Schwangerengruppe ohne Übelkeit und Erbrechen [Hayakawa et al. 2000].
Veränderungen der gastrointestinalen Motilität: Die gastrointestinale Motilität ist während der Helicobacter pylori:Hyperemesis gravidarumB978-3-437-23751-5.10017-2#idx5Schwangerschaft aufgrund von Progesteron eingeschränkt. Auch gastrische Dysrhythmien wurden beobachtet [Walsh et al. 1996].
Hyperthyreoidismus: Assoziation mit Hyperemesis gravidarum [Chan 1999; Luetic und Miskovic 2010]. Während fT3 und fT4 im Normbereich waren, zeigte sich eine Verminderung der TSH-Expression. Es wird angenommen, dass ein selbstlimitierender transienter Hyperthyreoidismus in der Hyperemesis gravidarum (THHG) existiert. THHG kann bis zu 18 SSW bestehen und ist nicht therapiebedürftig. Voraussetzung für die Diagnose eines THHG sind:
–
Hyperthyroidismus:Hyperemesis gravidarumB978-3-437-23751-5.10017-2#idx6 Auffällige serologische Untersuchungen während einer Hyperemesis.
–
Keine Überfunktion der Schilddrüse vor der Schwangerschaft.
–
Keine klinischen Zeichen eines Hyperthyreoidismus.
–
Negativer Antikörpertiter.
17.1.4
Risikofaktoren
Ethnische Zugehörigkeit.
Adipositas.
Mehrlingsgravitidät (20).
Erkrankungen des Trophoblasten (8).
Hyperemesis gravidarum in vorangegangener Schwangerschaft.
Nulliparität.
Metabolische Ursachen (wie z. B. Hyperthyreoidismus, Hyperemesis gravidarum:RisikofaktorenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx7Hyperparathyreoidismus, Leberdysfunktion, Störungen des Lipidmetabolismus).
Ernährungsstörungen (z. B. Bulimie, Anorexie).
Aktuell wird ebenfalls eine genetische Prädisposition diskutiert [Vikanes et al. 2010; Zhang et al. 2011].
17.1.5
Klinik
Übermäßiges, häufiges und ganztägiges Erbrechen.
Klinische Zeichen einer Exsikkose mit Volumenmangel.
Gewichtsabnahme.
Metabolische Ketoazidose und Ketonämie (obstartiger Mundgeruch).
Elektrolytstörungen.
Leberaffektionen mit Ikterus.
Temperaturanstieg.
Benommenheit bis hin zum Delirium.
17.1.6
Diagnostik
Labordiagnostik: Hämatokrit, Elekrolyte, Transaminasen, Bilirubin, Schilddrüsenwerte.
Urinstatus: Ketonkörper, spezifisches Gewicht, Azidurie.
Sonografie: Bestätigung einer intakten intrauterinen Gravidität und Ausschluss einer Hyperemesis gravidarum:DiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx8Mehrlingsschwangerschaft (20), Trophoblasterkrankungen (8) und Neoplasien.
17.1.7
Differenzialdiagnosen
17.1.8
Therapie
Therapeutische Strategie
Ambulante Therapie
Initialer Behandlungsschritt
-
Ernährungsberatung mit Wunschkost:
–
Häufige kleine Mahlzeiten und leichte Kost.
–
Kohlenhydratreiche und fettarme Nahrungsmittel.
-
Vermeidung unangenehmer Gerüche, die subjektiv Übelkeit und Erbrechen verursachen können wie z. B. Fleischgeruch (Metzgerei).
-
Emotionale Unterstützung und ggf. psychosomatische Betreuung.
-
Vitamin B6 (Pyridoxin): Zeigte sich effektiv im Vergleich zu Placebo für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen schwangerer Frauen [Sahakian et al. 1991].
-
Antihistaminika und Anticholinergika: Antihistaminika und Anticholinergika wie Meclozin, Dimenhydrinat und Diphenhydramin werden primär zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft eingesetzt (Tab. 17.3). Alle Substanzen zeigten sich effektiver als Placebo in der Behandlung der Emesis und Hyperemesis [Leathem 1986].
-
Weitere niedrig dosierte Antiemetika (bei Bedarf): Ondansetron und Promethazin bei schwerer Hyperemesis gravidarum (Tab. 17.3).
-
Gastrointestinale Medikamente: Zur Verbesserung der gastrointestinalen Motilität, z. B. Metoclopramid.
Zusätzliche Therapieoptionen
-
Akupressur: Akupressur, v. a. am P6-(Neiguan-)Punkt am Handgelenk, wurde ebenfalls zur Therapie vorgeschlagen [de Aloysio et al. 1992]. Es fehlen noch ausreichende wissenschaftliche Belege.
-
Ingwerextrakte: Eine populäre therapeutische Alternative stellt Ingwer dar [Vutyavanich et al. 2001], das in verschiedenen Darreichungsformen (z. B. Tee) zur Verfügung steht. Ingwerpulver (1 g/d) war Akupressur:bei EmesisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx13effektiver in der Therapie einer Hyperemesis gravidarum als Placebo [Fischer-Rasmussen et al. 1991]. Obwohl keine fetalen Malformationen bekannt sind, sind eventuelle Nebenwirkungen und die optimale Dosis noch nicht bekannt [Jewell et al. 2003].
Stationäre Therapie
Diazepam: Zeigte einen positiven Effekt in der Behandlung der Hyperemesis [Ditto et al. 1999; Tasci et al. 2009], wahrscheinlich durch die sedative Komponente.
Kortikoide (z. B. Hydrocortison) können ebenfalls bei therapieresistenter Hyperemesis genutzt werden [Nelson-Piercy et al. 2001; Tan und Omar 2011] (Tab. 17.4). Obwohl Kortikosteroide während der Schwangerschaft als sicher eingestuft werden, zeigte eine Metaanalyse ein gering erhöhtes Risiko einer fetalen Malformation, v. a. während des 1. Trimenons [Park-Wyllie et al. 2000].
Psychotherapeutische Strategie
Die psychosomatische Exploration und Betreuung beinhaltet primär:
–
Ausführliche Anamnese.
–
Reduktion von Erwartungsängsten.
–
Abbau negativer Stressbewältigungstechniken.
–
Aufbau positiver Stressbewältigungsstrategien.
Großzügige Krankschreibung.
Ein Klinikaufenthalt kann ggf. die Symptome mildern (z. B. neues Umfeld, Vermeidung konfliktbezogener Personen).
17.1.9
Maternale und fetale Prognose
!
Wernike-Enzephalopathie bei Vitamin-B1-Mangel!
17.1.10
Evidenzbasierte Medizin bei Hyperemesis gravidarum
Literatur
Abell, 1992
Borgeat et al., 1997
Brandes, 1967
Broussard and Richter, 1998
Chan, 1999
Cole, 2010
D'Orazio et al., 2011
de Aloysio and Penacchioni, 1992
Ditto and Morgante, 1999
Fischer-Rasmussen et al., 1991
Hayakawa et al., 2000
Jewell and Young, 2003
Jueckstock et al., 2010
Kazerooni et al., 2002
Leathem, 1986
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Maßon et al., 1985
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Mylonas et al., 2007
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Park-Wyllie et al., 2000
Sahakian et al., 1991
Sandven et al., 2009
Sanu and Lamont, 2011
Schiff et al., 2004
Sheehan, 2007
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Tan et al., 2010
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Tsang et al., 1996
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Vikanes et al., 2010
Vutyavanich et al., 2001
Walsh et al., 1996
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Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, Präeklampsie
Eine Hypertonie:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx19Hypertonie während der Schwangerschaft kann zu schwerwiegenden Komplikationen bei Mutter und Kind führen. Einzige kausale Therapie ist die Entbindung meist prompte und folgenlose Ausheilung bei der Mutter. Allerdings kann diese – in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter – eine erhebliche Frühgeburtlichkeit mit allen daraus resultierenden Folgen für das Neugeborene bedingen. In diesem Interessenkonflikt zwischen Mutter und Kind muss die Entscheidung zwischen konservativem und aktivem Vorgehen immer in Abhängigkeit von Schwangerschaftsalter, fetalem Zustand und maternaler Symptomatik erfolgen. [Report 2000; ACOG 2001; Sibai 2003].
17.2.1
Definition und Klassifikation
Schwangerschaftshochdruck
Bei mind. 2 Messungen Hypertensive SchwangerschaftserkrankungenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx17:subtopicmit einem Abstand von mind. 6 Stunden.
Gemessen nach der 20. SSW.
PräeklampsieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx18:subtopic Vor der Schwangerschaft und vor der 20. SSW: RR normal.
Präeklampsie
Präeklampsie
Gemeinsames Auftreten eines Schwangerschaftshochdrucks mit einer Proteinurie ( 300 mg/24 h). Falls kein 24-h-Sammelurin vorliegt, gilt ein Wert von 30 mg/dl (1+ im U-Stix) als pathologisch. Falschpositive Werte können durch verstärkten Fluor oder eine Infektion vorgetäuscht werden. Da die Urin-Stix-Bestimmungen nur schlecht mit dem Ausmaß der wirklichen Proteinurie korrelieren, sollte immer eine Bestimmung im 24-Stunden-Sammelurin erfolgen.
Milde Präeklampsie
Schwere Präeklampsie
-
Proteinurie > 5 g/24 h oder Proteinurie mit schwerem Schwangerschaftshochdruck assoziiert.
-
Anhaltende zentralnervöse Symptome (Kopfschmerz, Augenflimmern, Wesensveränderung).
-
Lungenödem.
-
Oligurie (Urinmenge < 500 ml/24 h).
-
Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl < 100.000/l).
-
Erhöhte Leberenzyme (LDH, GOT, GPT) in Verbindung mit Oberbauchschmerzen. [Report 2000; ACOG 2001; Sibai 2003].
17.2.2
Epidemiologie
Häufigkeit
Mehrzahl: Am oder in der Nähe des Entbindungstermins. Bei leichter Ausprägung nur eine geringe maternale und/oder neonatale Morbidität.
In 1–2 % beginnt die schwere Präeklampsie bereits vor 35 SSW Vielzahl von mütterlichen und kindlichen Komplikationen.
Risikofaktoren
Genetik
-
Positive Familienanamnese genetische Komponente wird vermutet.
-
Wahrscheinlich keine monogene Vererbung, da monochoriale Zwillinge nur eine geringe Konkordanz in der Entwicklung einer Präeklampsie aufweisen.
-
Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Präeklampsie und Genmutationen oder Genpolymorphismen, die zu Thrombophilien und/oder arterieller Hypertonie führen und somit die familiäre Häufung der Erkrankung erklären:
–
Die Glu298Asp-Variante im endothelialen Stickstoffmonoxidsynthase-Gen (NOS3), ein 4G/5G-Polymorphismus im PAI-1(plasminogen-activator-inhibitor-1)-Gen, die Faktor-V-Leiden-Mutation und die M235T-Variante im Angiotensinogen-Gen erhöhen das Risiko für eine Präeklampsie in einigen, aber nicht in allen Untersuchungen.
–
Mutationen im Methylentetrahydrofolatreduktase-Gen, die G20-210A-Variante im Prothrombin-Gen und eine Variante des Gluthation-S-Transferase-Gens sind ebenso als Risikofaktoren identifiziert wie alle Mutationen, die zu einer verminderten Funktion von Protein C, Protein S und AT III führen (Tab. 17.7).
–
Bei Patientinnen mit einer Präeklampsie werden vermehrt familiäre Dyslipidämien, eine Insulinresistenz oder eine familiäre Adipositas gefunden vermutlich haben auch Mutationen, die zu diesen Erkrankungen führen, eine Bedeutung in der Pathogenese der Präeklampsie.
-
Wahrscheinlich auch fetales und paternales Genom von Bedeutung: Bei Blasenmolen (bei denen das paternale Genom doppelt vorliegt) sind besonders schwere und sich früh manifestierende Präeklampsien nachweisbar.
17.2.3
Pathophysiologie
Eine mangelhafte endovaskuläre Invasion des Trophoblasten ist die früheste und eine regelmäßig nachweisbare Veränderung [Roberts et al. 2001; Reister et al. 2002]. Folge ist eine inadäquate Adaptation und Veränderung von Spiralarterien im Präeklampsie:PathophysiologieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx23uteroplazentaren maternalen Gefäßsystem.
Bereits früh im Krankheitsverlauf Aktivierung von Blutplättchen und Auftreten von Hinweisen auf eine endotheliale Aktivierung.
Glomeruläres Endothel ist bei der Präeklampsie morphologisch verändert.
Die Minderperfusion im intervillösen Raum führt vermutlich zu einer Hypoxie der Plazenta. Gemäß der Zwei-Phasen-Theorie der Präeklampsie ist dies ein Stimulus zur veränderten Freisetzung plazentarer Faktoren in die mütterliche Zirkulation. Diese Faktoren sind dann möglicherweise Auslöser oder Ursache einer generalisierten endothelialen Dysfunktion (Abb. 17.3) und damit des maternalen Syndroms, inklusive der renalen, kardiovaskulären und neurologischen Defekte. In der Plazenta schwangerer Frauen mit Präeklampsie konnte eine erhöhte Expression des antiangiogen wirksamen löslichen Rezeptors soluble fms-like Tyrosinkinase 1 (sFlt-1) gemessen werden. Im Serum von Präeklampsie-Patientinnen sind die sFlt-1-Werte ebenfalls erhöht. Die zirkulierenden Serumspiegel der angiogen wirksamen Wachstumsfaktoren Vaskular Endothelial Growth Factor (VEGF) und Placental Growth Factor (PIGF) sind bei Präeklampsie erniedrigt. Das Endothel präeklamptischer Frauen produziert weniger Prostazyklin, sodass sich die Prostazyklin-/Thromboxan-Ratio zum Thromboxan hin verschiebt. Dies und eine vermehrte Ansprechbarkeit des Endothels auf Angiotensin II wird für die Vasokonstriktion bei der Präeklampsie verantwortlich gemacht. Die Natur der endothelaktivierenden Substanzen (Faktor X) ist noch vollkommen unklar. Es wird diskutiert, dass diese Substanz oxidierende Eigenschaften aufweist, da oxidativer Stress ähnliche Endothelveränderungen hervorruft, wie sie bei der Präeklampsie gesehen werden. Zudem kann die Einnahme antioxidierend wirkender Vitamine die Inzidenz der Präeklampsie in einem Hochrisikokollektiv vermindern [Chappell et al. 2001a].
Verminderte plazentare Durchblutung ist nicht alleiniger Grund für die Entwicklung einer Präeklampsie. Nur 30–50 % aller Feten von Frauen mit einer Präeklampsie weisen eine Wachstumsretardierung auf; nicht alle Patientinnen mit einer fetalen Wachstumsretardierung aufgrund einer uteroplazentaren Durchblutungsstörung entwickeln eine Präeklampsie. Dementsprechend müssen neben der mangelnden Trophoblastinvasion und der mangelnden Spiralarteriendilatation weitere, vermutlich mütterliche Faktoren für die Aktivierung von Endothelzellen bei der Präeklampsie und die sich daraus ergebenden klinischen Folgen verantwortlich sein.
17.2.4
Klinik und Komplikationen
Krankheitsverlauf
-
Treten Prodromalsymptome in Verbindung mit einer Proteinurie auf, ist das Risiko für die Entwicklung einer Eklampsie erhöht.
-
Prodromi: Zentrale Symptome (s. u.).
Symptome
Hypertonie und Proteinurie
Ödeme
-
In der normalen Schwangerschaft treten bei ca. 85 % aller Frauen Präeklampsie:KlinikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx24Unterschenkelödeme und bei 15 % generalisierte Ödeme auf (physiologische Erscheinung).
-
Allein uncharakteristisches Symptom.
-
!
Warnsymptom, wenn die Ödeme rasch auftreten (Gewichtszunahme 2 kg/Wo.) oder ein ausgeprägtes Gesichtsödem besteht.
-
!
Bei fehlender Hypertonie kann sich auch aus einer raschen Ödeme:bei PräeklampsieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx25Gewichtszunahme und ausgeprägten Ödemen in Verbindung mit einer Proteinurie eine schwere Präeklampsie/Eklampsie entwickeln.
Oberbauchschmerzen
Zentrale Symptome
Starke, therapierefraktäre Kopfschmerzen:
–
Häufigkeit: Bei 40 % der Präeklampsien und bei 80 % der Eklampsien.
Begleitende Symptome: Übelkeit und Erbrechen.
Doppeltsehen, Augenflimmern.
Hyperreflexie mit gesteigerten und verbreiterten Oberbauchschmerzen:bei PräeklampsieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx26Reflexen.
17.2.5
Prädiktion
Bedeutung
Pathologische Dopplersonografie in der Arteria uterina
Biochemische Tests
Nachweis synzytiotrophoblastärer Zellen im mütterlichen Blut: Bei Frauen, die eine Präeklampsie entwickeln, ist bereits Wochen vor Erkrankungsbeginn die Konzentration von fetalen Zellen und fetaler freier DNS im mütterlichen Blut erhöht. Bis jetzt Speziallaboren vorbehalten [Zhong et al. 2001].
Zelladhäsionsmoleküle VCAM und ICAM sind ebenfalls bereits vor Auftreten einer Präeklampsie in erhöhter Konzentration im Serum der Mutter nachweisbar [Krauss et al. 1997].
ADMA, ein Hemmstoff der endothelialen Stickstoffsynthase, ist ein hoffnungsvoller Kandidat für eine Früherkennung in der Zukunft [Savvidou et al. 2003].
Erhöhte sFlt-1- und erniedrigte VEGF- und PIGF-Spiegel im Serum schwangerer Frauen gehen den klinischen Symptomen um Wochen voraus. Die automatisierte Messung des sFlt-1/PIGF-Quotienten im klinischen Alltag kann eine Präeklampsie zuverlässig diagnostizieren. Das spätere Auftreten von Präeklampsie bei Patientinnen mit einem erhöhten Risiko für die Erkrankung kann durch einen Anstieg des Quotienten vor Ausbruch der klinischen Symptome vorhergesagt werden. Ob dieser Test als Screeningtest geeignet ist, wird derzeit in Studien geprüft.
17.2.6
Diagnostik
Anamnese
Blutdruckmessung
-
!
RR-Messung nach 10-minütiger Ruhephase bei der sitzenden Patientin primär an beiden Armen. Anschließend wird der Arm mit den höheren Werten zu Verlaufskontrollen verwendet.
-
Manschette nicht schmäler als 40 % des Präeklampsie:DiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx31Oberarmumfangs wählen. Bei Verwendung zu schmaler oder nicht richtig anliegender Manschetten werden zu hohe Werte gemessen.
-
Manschette in Herzhöhe anlegen, um Einflüsse des hydrostatischen Drucks zu vermeiden. Bei herabhängendem Arm werden zu hohe Werte gemessen.
-
Druck langsam (2–3 mmHg/s) ablassen.
-
Nach den neuesten Empfehlungen der International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) wird die Korotkow-Phase I (erstmaliges Hörbarwerden der Töne) zur Bestimmung des systolischen Blutdrucks und die Korotkow-Phase V (völliges Verschwinden der Töne) zur Bestimmung des diastolischen Blutdruckwertes benutzt.
-
Beachtung von Einflussfaktoren auf die manuelle RR-Messung:
–
Weißkittelhochdruck (white coat hypertension): Bei ca. 20–25 % fälschlich hohe Werte mit milder Hypertonie).
–
Tageszeitliche Schwankungen: Morgens evtl. zu niedrige Werte.
-
RR 140/90 mmHg: Wiederholung der Messung nach 10–30 Min.
-
!
Durch die 24-h-Blutdruckmessung mit vollautomatischen, oszillometrischen Geräten ist eine wesentliche Verbesserung der Überwachung der Schwangeren möglich:
-
Die genannten Fehlerquellen können weitestgehend ausgeschaltet werden.
-
Beurteilung des Blutdruckverlaufs möglich.
-
Indikation: V. a. eine hypertensive Problematik oder Therapiekontrolle.
Eiweißausscheidung im Urin
Ödeme
Labordiagnostik
17.2.7
Therapie und Management
Kausale TherapieKausale Therapie ist die sofortige Entbindung nach Diagnosestellung. Rasche und vollständige Ausheilung der Erkrankung.
Allerdings führt die Entbindung bei früher SSW zur Frühgeburt des Kindes mit allen daraus resultierenden ungünstigen Folgen. Das Abwarten einer weiteren Reifung des Fetus in utero setzt allerdings die Mutter der Gefahr der Verschlechterung der Präeklampsie mit schwerwiegenden Komplikationen aus.
Entsprechend besteht das Management der Präeklampsie aus einem ständigen Balancing of risks, deren wichtigste Entscheidungsdeterminanten der Schweregrad der Erkrankung bei der Mutter und das Schwangerschaftsalter sind.
Vorgehen
Indikationen zur Klinikeinweisung
RRsyst. > 160 mmHg bzw. RRdiast.> 100 (90) mmHg.
RR > 140/90 mmHg und Proteinurie > 0,3 g/l.
Proteinurie und rasche Ödementwicklung oder Gewichtszunahme (> 1 kg/Wo.).
Hinweise für eine fetale Bedrohung (z. B. suspektes CTG, Wachstumsstillstand, pathologische feto-plazentare Perfusion, subjektiv abnehmende Kindsbewegungen).
Prodromalsymptome unabhängig vom Schweregrad der Hypertonie/Proteinurie.
Zentrale Symptome drohende Eklampsie.
Oberbauchschmerzen V. a. HELLP-Syndrom.
Hypertonie und/oder Proteinurie und Risikofaktoren (Tab. 17.6), Mehrlingsgravidität, fetale Wachstumsretardierung, frühes Gestationsalter (< 34. SSW), mangelnde Kooperation der Mutter.
Allgemeine Maßnahmen
Aus einer Präeklampsie kann sich jederzeit ohne obligate Vorwarnzeichen eine Eklampsie oder ein HELLP-Syndrom mit den daraus resultierenden lebensbedrohlichen Komplikationen für Mutter und Kind entwickeln.
-
Untersuchungsintervalle individualisieren (engmaschige Überwachung von maternalen oder fetalen Parametern).
-
Bettruhe:
–
Oft empfohlen, aber bisher kein Nachweis eines Nutzens dieser Maßnahme in randomisierten Untersuchungen.
–
Erhöht die Gefahr von Thrombosen keine vollständige Immobilisation.
-
Erfassung von Prodromalsymptomen: Bei jeder hypertensiven Schwangeren regelmäßig erfragen: Kopfschmerz, Übelkeit, Verschwommensehen, Oberbauchschmerz, Kurzatmigkeit und verminderte Urinausscheidung.
-
Aufklärung: Schwangere über die Art und die Bedeutung der Symptome aufklären.
Maternale Überwachung bei stationärer Betreuung
Renale Funktion
-
Proteinurie: Quantifizierung im 24-h-Urin.
-
Flüssigkeitsbilanz: Kontrolle bei milder Präeklampsie über Gewichtskontrolle 1/d. Bei schwerer Präeklampsie erfolgt eine Flüssigkeitsbilanzierung (stündli
-
che Urinausscheidung sollte mind. > 50 ml/h betragen).
-
Serum-Kreatinin, Harnsäure, Kreatinin-Clearan Bei Serum-Kreatinin > 1 mg/dl oder Kreatinin-Clearance < 115 ml/Min. steigt das Risiko eines Nierenversagens. Bei Magnesiumtherapie besteht die Gefahr der Magnesiumintoxikation.
Labordiagnostik
Dient v. a. der differenzialdiagnostischen Unterscheidung von Präeklampsie und chronischer Hypertonie sowie zur Beurteilung der Schwere der Erkrankung.
Bei milder Präeklampsie Bestimmung 2/Wo.
Bei schwerer Präeklampsie Bestimmung alle 24 h (in Einzelfällen häufiger).
Gerinnung:
–
Neben der Thrombozytopenie liegen bei der Präeklampsie und v. a. beim HELLP-Syndrom (17.2.10) Störungen im Gerinnungssystem vor. Die Präeklampsie ist eine Erkrankung mit einer chronischen intravasalen Gerinnungsstörung bei gleichzeitig verminderter Fibrinolyse.
–
Thrombozyten: In 4–8 % aller Schwangerschaften werden leichte bis milde Thrombozytopenien gefunden, die jedoch ohne klinische Konsequenzen für Mutter und Kind sind. Unter den verbleibenden Schwangeren mit Thrombozytopenie und v. a. im späteren Schwangerschaftsalter kommen die hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen (Präeklampsie/HELLP-Sy.) ursächlich in Frage. Hier zur Abklärung der DD Leberwerte (Transaminasen und LDH), Blutdruck und ggf. eine Proteinurie abklären. Ein Thrombozytenwert < 150.000/l und v. a. dynamisch abfallende Thrombozytenwerte sind, v. a. wenn eine zusätzliche Wachstumsretardierung besteht, als Warnsymptom anzusehen.
Transaminasen: In 5–10 % kommt es zur Mitbeteiligung der Leber (17.2.10).
Hämatokrit und Hämoglobin: Eine Verminderung des Plasmavolumens tritt oft in Verbindung mit Schwangerschaftshochdruck und IUGR auf. Vor allem bei schweren Präeklampsien fällt das Plasmavolumen stark ab. Es kommt zu einer Hämokonzentration (Hkt > 38 %, Hb > 13 g/dl).
Antihypertensive Therapie
Ziel der Hypertoniebehandlung bei Präeklampsie: Verhinderung von zerebrovaskulären und kardiovaskulären Komplikationen bei der Mutter.
Langsamem und kontinuierlichem Anstieg des Blutdrucks in der Schwangerschaft bei vorbestehender Hypertonie. Mittel der 1. Wahl zur voraussichtlichen Langzeitbehandlung sind orale Antihypertensiva (Tab. 17.10).
Schwere und akut aufgetretene Hypertonie, bei der ein schneller Wirkungseintritt gewünscht wird (Tab. 17.11).
!
Die antihypertensive Behandlung sollte erst begonnen werden, wenn vorher eine Hypovolämie ausgeglichen wurde. Gerade zu Beginn einer antihypertensiven Therapie muss der Fetus kardiotokografisch überwacht werden, da Herztonabfälle auftreten können. Es sollte beachtet werden, dass Nifedipin – trotz breiter und guter Erfahrungen – nicht zur Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit zugelassen ist.
Antikonvulsive Therapie
Prophylaktische Wirkung nachgewiesen [The Magpie Trial Collaborative Group 2002].
Bei schwerer Präeklampsie prophylaktische Gabe indiziert: Initial Bolus von 3–4 g über 20 Min., anschließend 1–2 g/h als kontinuierliche Infusion bis 24 (oder 48) h nach der Entbindung.
–
Ob die Gabe über 24 oder 48 h hinaus erfolgt, hängt von der klinischen Situation ab.Antikonvulsiva:zur PräeklampsietherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx37
!
In der Schwangerschaft die Notwendigkeit der Gabe von i. v. Magnesium über 48 h hinaus sorgfältig prüfen.
!
Anwendung von Magnesiumsulfat i. v. unter Intensivüberwachung und Kontrolle folgender Parameter:
–
Urinausscheidung ( 50 ml/h).
–
Auslösbarkeit der Patellarsehnenreflexe.
–
Atemfrequenz ( 14/Min.) oder kontinuierliche Sauerstoffsättigungsmessung ( 95 %).
Antidot: Kalzium
Zur evtl. sofortigen i. v. Injektion als Antidot bereitlegen (1 Amp. 10 ml Kalziumgluconat 10 % langsam i. v. über 3 Min.).
Niedermolekulare Heparine
-
Bei schwerer Präeklampsie oder HELLP-Syndrom auf die Gabe verzichten, solange eine erhöhte Blutungsgefahr besteht.
-
Nach Konsolidierung der Gerinnungsparameter (Thrombozyten > 100.000 l und Fibrinogen > 200 mg%) ist die Gabe zur Thromboseprophylaxe indiziert.
Fetale Überwachung
Non-Stress-Test (NST):
–
Bei milder Präeklampsie und milder Schwangerschaftshypertonie, die ambulant beobachtet wird, Durchführung 1–2/Wo.
–
Bei schwerer Präeklampsie ein- bis mehrmals täglich.
Fetometrie durch Sonografie mit der Frage nach Wachstumsretardierung: Alle 14 Tage. Das in den angloamerikanischen Ländern übliche biophysikalische Profil wird in Europa selten durchgeführt.
Dopplersonografie und Beurteilung der Fruchtwassermenge: Frequenz der Durchführung ist abhängig vom Schweregrad der Präeklampsie, von den Befunden der Fetometrie und dem Schwangerschaftsalter (zwischen jedem 2. Tag und alle 2 Wo.).
Management in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter
Balancing of risks
Die Präeklampsie ist meist progredient mit Gefahren für Mutter und Kind.
Einzige kausale Therapie ist die Entbindung.
Die Entbindung ist immer der optimale Weg für die Mutter.
Die Entbindung ist u. U. nachteilig für das Kind, da sie erhebliche Frühgeburtlichkeit zur Folge haben kann.
Bei imminenter Gefahr für die Mutter hat das maternale Interesse Vorrang, zumal sich der fetale Zustand bei lebensbedrohlichem maternalem Zustand i. d. R. ebenso rasch verschlechtert.
Leichte Präeklampsie
Schwere Präeklampsie
-
Bei schwerer Präeklampsie nach 31–33 SSW Entbindung anstreben (Abb. 17.7).
-
Unabhängig vom Schwangerschaftsalter entbinden bei:
–
Persistierenden zentralen Symptomen als Hinweis auf eine imminente Eklampsie.
–
Plazentalösungszeichen.
–
Maternaler Multiorgandysfunktion.
–
Anzeichen für eine drohende fetale Asphyxie: Pathologisches CTG und/oder hochpathologische fetoplazentare und fetale Dopplerbefunde.
–
Schwerer fetaler Retardierung, da dann nicht damit zu rechnen ist, dass die Schwangerschaft wesentlich prolongiert werden kann. Da Feten präeklamptischer Mütter – entgegen der landläufigen Meinung – in Fall-Kontroll-Studien keine akzelerierte Lungen- oder neurologische Reifung zeigen, immer Kortikosteroidgabe mit 2 12 mg Betamethason vor 34 SSW.
-
!
Ob auch das Vorliegen eines HELLP-Syndroms zur sofortigen Entbindung unabhängig vom Schwangerschaftsalter führen sollte, ist Gegenstand zahlreicher wissenschaftlicher Diskussionen. Da eine wesentliche Schwangerschaftsverlängerung v. a. aus fetalen Gründen bei Vorliegen eines HELLP-Syndroms nicht möglich ist, wird nach der 32. + 0 SSW i. d. R. sofort und zu früheren Zeitpunkten nach Durchführung der fetalen Lungenreifung entbunden.
17.2.8
Geburtsmodus und intrapartales Management
Milder Schwangerschaftshypertonie oder milder Präeklampsie.
Günstigem Bishop-Score.
Unbeeinträchtigtem fetalem Zustand.
Schwerer Präeklampsie, wenn die Präeklampsie:GeburtsmodusB978-3-437-23751-5.10017-2#idx38geburtshilflichen Befunde günstig sind und das Schwangerschaftsalter > 32+0 SSW beträgt.
Bei Präeklampsie mit einem erhöhten Risiko des Auftretens eines pathologischen CTG und einer vorzeitigen Plazentalösung rechnen.
Periduralanalgesie (PDA)
Periduralanalgesie:bei PräeklampsieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx39
Methode der Wahl bei leichter Präeklampsie.
Bei schwerer Präeklampsie anwendbar, wenn keine Koagulopathie bzw. eine Thrombozytopenie von < 50.000–100.000/l vorliegt [Report of the National High Blood Pressure Education Program 2001].
17.2.9
Postpartales Vorgehen
-
RIn den ersten 48 Stunden nach Entbindung (selten noch später) können bei Präeklampsie schwere Rückfälle (Eklampsie, HELLP-Syndrom, Multiorganversagen) auftreten engmaschige Beobachtung:
–
Symptome einer (schweren) Präeklampsie?
–
Häufige Blutdruckmessungen.
–
Bilanzierung der Flüssigkeitsaufnahme und -ausscheidung. Durch die Präeklampsie:postpartales VorgehenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx40Mobilisierung von extravasaler Flüssigkeit in Kombination mit einem capillary leakage steigt die Gefahr des Lungenödems an im Verdachtsfall kontinuierliche Beobachtung der O2-Sättigung sowie Auskultation der Lungen.
-
Diurese kann durch Gabe von Furosemid (10–20 mg einmalig) gesteigert werden.
-
Eine präpartal begonnene Anfallsprophylaxe mit Magnesiumsulfat für mind. 24 h p. p. fortführen.
Retardiertes Nifedipin (z. B. Adalat CR 2 30 mg/d) oder:
-Blocker (z. B. Tenormin 1 50 mg/d morgens).
17.2.10
HELLP-Syndrom
HELLP-Syndrom
Durch die Laborveränderungen Hämolyse, Elevated Liver Enzymes und Low Platelets charakterisiert (Tab. 17.12).
Klinik
Symptome
Geht in ca. 20–40 % den laborchemischen Veränderungen um Tage bis Wochen voraus.
Durch den gestörten Blutfluss in den Lebersinusoiden kommt es zu einer Dehnung der Glisson-Kapsel und dadurch zu Oberbauchschmerzen.
Leberzellnekrosen bedingen den Transaminasenanstieg.
Bei 20 % HELLP-SyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx41:subtopicfehlen die klassischen Symptome der Präeklampsie.
Verlauf
-
Spontanverlauf des HELLP-Syndroms schwer vorhersagbar.
-
Bei bis zu 43 % kommt es zu (meist kurzfristigen) Regressionen der klinischen und laborchemischen Symptomatik.
-
Unabhängig davon treten schwere Komplikationen bei > 50 % auf:
–
Disseminierte intravasale Gerinnung: 21 %.
–
Vorzeitige Plazentalösung: 16 %.
–
Akutes Nierenversagen: 8 %.
–
Lungenödem: 6 %.
–
Leberhämatome, Hirnödem, Netzhautablösung: Je 1 % [Sibai et al. 1993].
Diagnostik
Differenzialdiagnosen
-
Akute Schwangerschaftsfettleber.
-
Virushepatitis.
-
Intrahepatische Schwangerschaftscholestase.
-
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP).
-
Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS).
-
In der Differenzialdiagnose ist zu beachten:
-
!
Bei Schwangerschaftsfettleber, Virushepatitis und Schwangerschaftscholestase bestehen i. d. R. weder eine Hämolyse noch eine Thrombopenie oder eine Präeklampsiesymptomatik.
-
!
Beim HUS steht die Niereninsuffizienz ganz im Vordergrund.
-
!
Bei HUS und TTP bestehen i. d. R. keine Hypertonie und keine Erhöhung der Lebertransaminasen.
Therapie
17.2.11
Eklampsie
Epidemiologie
In entwickelten Ländern etwa 4–5/10.000 Entbindungen.
In Entwicklungsländern mit schlechterer Schwangerschaftsvorsorge wesentlich höher. Dort ist sie für einen Großteil der maternalen Mortalität verantwortlich.
Ätiologie
-
Bisher unbekannt.
-
Es werden jedoch hypertensive Enzephalopathien, Blutungen, Ischämien und zerebrale Ödeme diskutiert.
Klinik
Verlauf
Etwa pränatal.
in den ersten 2 Tagen (selten auch später) p. p.
Symptome
Meist an den Extremitäten beginnend und sich auf den Stamm ausbreitend.
Von einem epileptischen Anfall kaum zu unterscheiden.
Differenzialdiagnosen
-
Epilepsie.
-
Zerebrovaskuläre Veränderungen (Hirninfarkt, -blutung, -venenthrombose, -ödem).
-
Intrakranielle Raumforderung.
-
Meningitis/Enzephalitis.
-
Toxische, metabolische Störungen (Kokainabusus, Hypoglykämie, Hyperglykämie, Hyponatriämie und Hypokalzämie).
Diagnostik
Therapie
Erhalt der maternalen Vitalfunktionen: Seitenlagerung, Freihalten der Atemwege, Sauerstoffgabe.
Intensivüberwachung mit kontinuierlicher Messung von HF, RR und O2-Sättigung.
Magnesiumsulfat ist Mittel der Wahl:
–
Initial: 3–4 g MgSO4 in ca. 5 Min. i. v.
–
Danach: 1–3 g Eklampsie:TherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx43MgSO4/h als Dauerinfusion.
–
Mit diesem Vorgehen wird ein eklamptischer Anfall meist rasch durchbrochen.
–
NW: Wärmegefühl, Flush, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz und Palpitationen.
!
MgSO4 passiert die Plazenta häufig geringe Reduktion der fetalen Basalfrequenz und Einengung der fetalen Oszillationsamplitude.
Auch mit Diazepam (0,1–0,3 mg/kg KG) lässt sich der eklamptische Anfall meist unterbrechen, allerdings ist die Kombination von Magnesium und Diazepam hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen (v. a. auf die maternale und – falls die Entbindung erfolgt – neonatale Atmung) schwer zu beurteilen.
Fetale Überwachung: Sonografie, CTG.
RR-Senkung (bevorzugt mit Dihydralazin), falls dieser > 160/110 mmHg.
Nach Stabilisierung der Mutter i. d. R. Entbindung, da nach einem eklamptischen Anfall weitere Anfälle auftreten können und erneut eine vitale Gefahr für die Mutter darstellen.
17.2.12
Prognose
Höhe des Blutdrucks: Korreliert mit dem maternalen und/oder fetalen Outcome. Bei Frauen mit schwerer Schwangerschaftshypertonie und Präeklampsie hängt das Outcome vom Schwangerschaftsalter bei erstmaligem Auftreten der Symptome, von der Schwere Schwangerschaftshypertonie:PrognoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx44der Erkrankung, dem Vorhandensein einer Mehr
lingsschwangerschaft und von maternalen Erkrankungen, wie Diabetes mellitus oder Thrombophilien, ab.
Milde Schwangerschaftshypertonie: Die Mehrzahl tritt nach der 36. SSW auf. Die Prognose für Mutter und Kind ist gut. Lediglich die Rate medikamentöser Geburtseinleitungen und operativer Entbindungen ist höher als bei normotensiven Schwangeren. Diese höhere Rate an Kaiserschnittentbindungen ist v. a. auf frustrane Einleitungen und/oder Wehendystokien zurückzuführen.
Schwere Formen der Präeklampsie treten i. d. R. auf, wenn sich die Präeklampsie vor 35 SSW manifestiert:
–
Maternale Morbidität durch das Auftreten von eklamptischen Anfällen, Lungenödem, akutem Leber- und/oder Nierenversagen, disseminierter intravasaler Gerinnung und Blutungen maßiv erhöht.
–
Frühgeburtenrate vor der 35. SSW beträgt zwischen 18,5 und 35,6 % mit einem hohen Anteil retardierter Feten, wobei nicht sicher ist, ob diese hohe Frühgeburtenrate auf die Intervention zur Therapie der Mutter oder auf die Notwendigkeit der Entbindung aus fetaler Indikation zurückgeführt werden kann.
17.2.13
Prävention
Studienlage
Randomisierte Studien zur Prävention der Präeklampsie:PräventionB978-3-437-23751-5.10017-2#idx45Präeklampsie wurden mit folgenden Substanzen durchgeführt:
Magnesium, Zink, Fischöl:
–
Untersuchungen mit geringem Patientinnenumfang.
–
Ergebnisse: Geringe bis fehlende Effekte.
Kalziumsupplementation:
–
Mind. 9 randomisierte Untersuchungen mit widersprüchlichen Ergebnissen.
–
Eine große Untersuchung, die vom National Institute of Child Health and Human Development gefördert wurde [Levine et al. 1997], schloss 4.589 gesunde Primiparae ein und zeigte keinen signifikanten Effekt auf die Präeklampsiefrequenz.
Low-dose-ASS-Gabe:
–
Die meisten Untersuchungen liegen für Dosierungen zwischen 60 und 100 mg/d vor.
–
Single-Center-Studien wiesen dabei günstige Effekte nach.
–
Große multizentrische Untersuchungen, wie der CLASP Trial [Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy, 1994] mit 9.364 Frauen und die vom National Institute of Child Health and Human Development unterstützte Untersuchung bei 2.539 Frauen [Caritis et al. 1998] bestätigten diese Ergebnisse nicht.
–
Ein neuer systematischer Review [Coomarasamy et al. 2003] setzte den vorläufigen Schlusspunkt unter die Diskussion und wies nach, dass ASS nur bei Hochrisikopatientinnen für eine Präeklampsie zu einer moderaten, aber signifikanten Abnahme der Inzidenz der Erkrankung führt. Bei pathologischem Doppler der A. uterina zwischen der 17. und 24. SSW ist dieser günstige Effekt besonders ausgeprägt [Coomarasamy et al. 2001].
Antioxidative Vitamine: Vielversprechende Studienergebnisse bei der prophylaktischen Gabe von 400 IU Vit. E und 1.000 mg Vit. C bei Frauen mit einem hohen Risiko [Chappell et al. 2001b]. Diese Untersuchung ist Auslöser für mehrere derzeit in den USA, Kanada und Großbritannien durchgeführte multizentrisch-randomisierte Untersuchungen, deren Ergebnisse in den nächsten Jahren erwartet werden.
Bei niedrigem Risiko: Aufgrund der vorliegenden Datenlage kann weder die Verabreichung von Magnesium, Zink, Fischöl, antioxidativen Vitaminen, Low-dose-ASS noch von Kalzium empfohlen werden.
Bei sehr hohem Risiko: Ab der 12. bis ggf. zur 36. SSW kann Low-dose-ASS gegeben werden. Dies gilt v. a. für Frauen mit hohem Risiko und einem pathologischen Blutfluss in der A. uterina zwischen der 17. und 24. SSW.
17.2.14
Evidenzbasierte Medizin bei Präeklampsie
Medikamentöse Therapie der schweren Hypertonie (> 160/110 mmHg) der Mutter.
Präeklampsie:EBMB978-3-437-23751-5.10017-2#idx46 Lungenreifeprophylaxe mit Kortikosteroiden bei absehbarer Entbindung vor der 34. SSW.
Eklampsieprophylaxe mit Magnesiumsulfat bei schwerer Präeklampsie.
Therapie des eklamptischen Anfalls mit Magnesiumsulfat.
Die milde Präeklampsie, die lange vor dem Geburtstermin auftritt, unter engmaschiger Beobachtung von Mutter und Fetus konservativ behandelt werden kann.
Eine Prädiktion und medikamentöse Prophylaxe der Präeklampsie in einem Low-risk-Kollektiv für eine Präeklampsie nicht möglich ist.
Literatur
Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy
ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, 2001
Caritis, 1998
Chappell, 2001a
Chappell, 2001b
Chien et al., 2000
Coomarasamy, 2001
Coomarasamy, 2003
Krauss, 1997
Levine, 1997
Marin et al., 2000
Reister and Kaufmann, 2002
Report of the National High Blood Pressure Education Program, 2000
Roberts and Cooper, 2001
Savvidou, 2003
Sibai, 2003
Sibai, 1993
The Magpie Trial Collaborative Group, 2002
Zhong, 2001
Internet
www,
www.awmf-online.de (Leitlinie 015/018)Leitlinie der,
Leitlinie der AG Schwangerschaftshochdruck/Gestose der DGGG zum Bluthochdruck in der Schwangerschaft"www,
www.gestose-frauen.deSehr aktive Selbsthilfegruppe mit interessanten Informationen,
Sehr aktive Selbsthilfegruppe mit interessanten Informationen.Thromboembolie
17.3.1
Epidemiologie
Lungenembolie: 0,3–1,2 %.
Tiefe Beinvenenthrombose: 0,08–0,3 %.
Bei Bettruhe in der Schwangerschaft (> 3 d) steigt das Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose auf 1,56 %.
Das Thromboserisiko in der Schwangerschaft steigt um den Faktor 4, im Wochenbett um den Faktor 14.
LungenembolieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx48:subtopic Sectio (25.5):
–
Scheint im Vergleich zur vaginalen Entbindung die Rate Beinvenenthrombose, tiefeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx49:subtopicthromboembolischer Komplikationen um den Faktor 2,5–10 zu steigern.
–
Diese Rate verdoppelt sich bei Notsectio.
Lungenembolie: 1 : 100.000 Schwangerschaften und damit 30–40 % der maternalen Sterblichkeit (26.3) in den entwickelten Ländern (Hauptursache).
Trotz verbesserter Prophylaxe nimmt die Zahl tödlicher thromboembolischer Komplikationen zu, am ehesten erklärbar durch die steigenden Risikofaktoren (siehe auch 17.3.2):
–
Maternales Alter (< 35 Jahre).
–
Adipositas (BMI > 27).
–
Mehrlingsschwangerschaft (20).
–
Z. n. Herzklappenersatz (17.6).
–
Erhöhte Sectiorate.
17.3.2
Ätiologie und Pathophysiologie
Ätiologie
Höheres maternales Alter.
Multiparität.
Operative Entbindung (25).
Bettruhe oder andere Immobilisierung.
Übergewicht.
Herzinsuffizienz (17.6).
Maligne Erkrankungen (17.21).
Östrogentherapie.
Dehydrierung im Rahmen einer ausgeprägten Hyperemesis (17.1) oder bei Präeklampsie (17.2).
Vorausgegangene Thromboembolie.
Andere Blutgruppe als 0.
Sichelzellanämie (17.20.1).
Thrombophilie.
Pathophysiologie
17.3.3
Klinik
Tiefe Beinvenenthrombose
-
Plötzliche unilaterale Beinschwellung oder plötzlich einsetzendes lokales Schmerzsymptom.
-
Schmerz kann bewegungsabhängig sein.
-
Fieber und Druckschmerz in den betroffenen Venenlogen sind nicht typische Primärsymptome.
-
Fraglich aufgrund eines langsameren Thromboembolie:KlinikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx52Blutflusses in der linken unteren Extremität finden sich Tiefe BeinvenenthromboseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx53:subtopictiefe Beinvenenthrombosen bevorzugt auf dieser Seite.
Lungenembolie
-
Tachy- und Dyspnoe.
-
Zyanose.
-
Tachykardie.
-
Schockzustand.R
17.3.4
Diagnostik
Tiefe Beinvenenthrombose
-
Palpation der Venen und Dorsoflexion der Wade haben eine hohe Falsch-positiv-Rate.
-
Objektive Methoden:
–
B-Bild-LungenembolieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx55:subtopicSonografie: Reduzierte bis aufgehobene Kompressibilität sowie fehlende Dilatation im Valsava-Manöver.
–
Farbdopplersonografie: Steigert die Treffsicherheit.
–
Geringere Sensitivität der Sonografie bei Thrombosen kranial des Leistenbandes. Für diese Thromboembolie:DiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx56Lokalisationen ist heute das MRT diagnostisches Mittel der Wahl.
Lungenembolie
-
Röntgenthorax.
-
EKG.
-
Blutgasanalyse.
-
!
Geringgradige Lungenembolien:
–
Werden z. T. über sekundäre Symptome wie Fieber, Synkopen, Husten oder Pleuritis bemerkt.
–
Spiral-CT und MRT zeigen hier gesteigerte Sensitivität.
17.3.5
Therapie
Tiefe Beinvenenthrombose
Alter der Schwangerschaft.
Alter der Thrombose.
Lokalisation.
-
Initiale Antikoagulation üblicherweise mit niedermolekularem Heparin (Dosierung Tab. 17.13).
–
Unfraktioniertes Heparin hat eine Indikation bei hochgradiger Niereninsuffizienz und im Rahmen gefäßrekanalisierender Maßnahmen.
–
Die therapeutische Dosierung von Heparin wird durch die aPTT-Verlängerung auf das 1,5- bis 2,5-Fache erreicht, während der therapeutischen Dosis
bei Anwendung von niedermolekularem Heparin der Anti-Xa-Spiegel (Tab. 17.13) zugrunde gelegt wird.
-
Bei Kontraindikationen gegen Heparin (z. B. bei bekannter HIT-TypII) sind Danaparoid und Lepirudin zugelassen.
–
Danaparoid ist ein Heparinoidgemisch, das vorrangig über eine antithrombinvermittelte Hemmung von Faktor Xa wirkt.
–
Lepirudin ist ein Polypeptid mit direkter Hemmung von Thrombin.
–
Die entsprechenden Empfehlungen zu Dosierung, Nebenwirkungen und Kontraindikationen sowie zur Laborkontrolle sind zu beachten.
-
Cumarinderivate.
–
In der Schwangerschaft nicht einsetzen.
–
In der Stillzeit besteht keine Kontraindikation.
-
Eine thrombusbeseitigende Maßnahme (Lysetherapie, OP, kombinierte sowie andere interventionelle Verfahren) ist in Einzelkasuistiken beschrieben und kann in speziellen Ausnahmesituationen erwogen werden, v. a. bei jungen Patientinnen, bei einer ersten und ausgedehnten Thrombose und bei kurzer Anamnese.
Lungenembolie
I: Hämodynamisch stabil ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion.
II: Hämodynamisch stabil mit rechtsventrikulärer Dysfunktion.
III: Schock (RRsyst. <100 mmHg, Puls > 100/Min.).
IV: Reanimationspflicht.
I: Antikoagulation wie bei der Venenthrombose (s. o.).
II: Antikoagulation; in geeigneten Fällen systemische Thrombolyse.
III: Systemische Thrombolyse, außer bei absoluter Kontraindikation.
IV: Systemische Thrombolyse.
In den Risikogruppen III und IV sind alternativ auch die katheterbasierte Thrombusfragmentation mit oder ohne lokale Thrombolyse oder in Einzelfällen die Pulmonalisthrombektomie unter extrakorporaler Zirkulation zu diskutieren.
17.3.6
Schwangerenvorsorge
17.3.7
Komplikationen und Prognose
Mortalität.
–
Frühletalität ist abhängig vom Ausmaß der LE und von den bestehenden Begleiterkrankungen.
–
Bis zu 90 % aller Todesfälle ereignen sich innerhalb von 1–2 Std. nach Symptombeginn.
–
Bei den Überlebenden ist die Thromboembolie:KomplikationenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx70Prognose ohne gerinnungshemmende Therapie infolge von Rezidivembolien und der zunehmenden rechtsventrikulären Dysfunktion ungünstig. Andererseits lässt sich die Mortalität der maßiven LE durch eine adäquate Antikoagulation von 30 % auf 2–8 % senken.
Kurzfristiger Morbidität:
–
Progredienz der TVT.
–
Neue Lungenembolien.
Langfristige Schädigung i. S. eines postthrombotischen Syndroms bei ca. 50 %.
17.3.8
Geburt und Wochenbett bei Thromboembolie
6 Wo. vor Entbindung (frische Thrombose) bei duplexsonografisch nachweisbarem Thrombus, der sich noch nicht in Organisation befindet oder frei flottierend ist, eine primäre Sectio anstreben.
Bei Thrombose > 6 Wo. und/oder in Organisation befindlichem Thrombus bzw. nicht frei flottierendem Thrombus (Duplexsonografie) ist die vaginale Entbindung möglich; hierbei ist zur Abkürzung der Pressphase ein outlet forceps (25.2) oder Vakuumextraktion (25.2) indiziert.
Bei einsetzender regelmäßiger Wehentätigkeit keine weiteren Injektionen.
Aufgrund der besseren Steuerbarkeit in Hochrisikosituationen Umstellung auf unfraktioniertes Heparin in einer Dosierung von 10.000 IE/24 h.
Abstellen des Perfusors bei regelmäßiger Wehentätigkeit.
–
Wiederaufnahme der Heparintherapie zunächst mit 10.000 IE/24 h 3 h postpartal über 6 h, anschließend ist eine Umstellung auf niedermolekulares Heparin möglich.
Prinzipiell ist eine prophylaktische Heparinisierung während der gesamten Schwangerschaft notwendig, die mind. bis 6 Wo. postpartal fortgesetzt wird (z. B. Fragmin 1/d oder bei bekannten zusätzlichen Risikofaktoren wie Faktor-V-Leiden-Mutation, AT-III-, Protein-C-, Protein-S-Mangel auch Fragmin P forte 2/d unter Kontrolle des Anti-Xa-Spiegels und des kleinen Blutbildes zum Ausschluss einer heparininduzierten Thrombopenie (HIT).
Eine geburtshilfliche PDA ist prinzipiell möglich, wenn der Zeitpunkt der letzten Heparininjektion mehr als 4 Std. zurückliegt.
Bei prophylaktischer Heparinisierung (z. B. Fragmin 1/d) wird bei der aktiven Eröffnungsperiode keine Injektion mehr verabreicht.R
17.3.9
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Literatur
Baglin et al., 2003
Brill-Edwards et al., 2000
Heilmann and Rath, 2002
Kovacevich et al., 2000
Kovacevich GJ, Gaich SA, Lavin JP . The prevalence of thromboembolic events among women with extended bed rest prescribed as part of the treatment for premature labor or preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2000 (May); 182(5): 1089–1092.Typ-1- und -2-Diabetes und Schwangerschaft
17.4.1
Epidemiologie
-
Inzidenz von präexistentem Diabetes 2009: 0,9 %. In der Perinatalerhebung erfolgt keine Trennung in Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Da 2002 die Prävalenz noch 0,5 % betrug und Typ-1-Diabetes in der Diabetes mellitusB978-3-437-23751-5.10017-2#idx73:subtopicBevölkerung nicht so rapide zugenommen hat, ist davon auszugehen, dass bis zu 30 % der Schwangeren einen Typ-2-Diabetes haben. Typ-2-Diabetes unter jungen Frauen hat sehr zugenommen in den letzten Jahren, Ursache ist u. a. die Zunahme der Adipositas und die Verringerung von körperlicher Aktivität.
-
Eine Analyse von 2003 in 13 europäischen Regionen ergab eine gestörte Glukosetoleranz bei 8,5 % der Frauen zwischen 30 und 39 Jahren und 11,6 % zwischen 40 und 49 Jahren.
-
In der Literatur wird vom einem schlechteren neonatalen Outcome als bei Typ-1-Diabetes berichtet [Cundy 2000, III], da präkonzeptionell und auch während der Schwangerschaft dem Typ-2-Diabetes sowohl von Betroffenen als auch Ärzten häufig weniger Bedeutung zugemessen wird und zudem oft weitere geburtshilfliche Risiken, die mit dem metabolischen Syndrom assoziiert sind, vorliegen (Hypertonus, Hyperlipidämie, Adipositas).D
17.4.2
Klassifikation
17.4.3
Pathophysiologie
-
Typ-1-Diabetes:
–
Absoluter Insulinmangel durch Zerstörung von -Zellen des Pankreas aufgrund von Autoimmunprozessen.
–
Nachweis von AK: Insel-AK (ICA), AK gegen Glutamatdecarboxylase (GADA) und Tyrosinphosphatase (IA-2).
-
Typ-2-Diabetes: Relativer Insulinmangel durch periphere Insulinresistenz, häufig bedingt durch Adipositas, sowie gestörte Frühphase der Insulinfreisetzung.
17.4.4
Präkonzeptionelle Betreuung
Diabetikerinnen im fertilen Alter unbedingt auf die Vorteile einer präkonzeptionellen Stoffwechseloptimierung sowie Diagnose und Behandlung von Spätkomplikationen hinweisen, um sowohl das kindliche Outcome zu verbessern als auch Komplikationen bei der Mutter zu reduzieren. Die Umsetzung des Kinderwunsches sollte nicht zu weit hinausgeschoben werden wegen der Zunahme von Spätkomplikationen.
Stoffwechseloptimierung
Vor der Konzeption eine normnahe Einstellung anstreben mit einem HbA1c (HPLC-Methode) von < 7,0, besser 6,5 %.
Ab einem Nüchtern-BZ von 120 mg/dl ist mit einer Abortrate von 30 % zu rechnen [Rosenn 1994, IIa].
Das Fehlbildungsrisiko liegt im Mittel rund 4-fach höher im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung, im Mittel bei 8,8 %. Bei HbA1c < 6,5 % (HPLC-Methode) Diabetes mellitus:StoffwechseloptimierungB978-3-437-23751-5.10017-2#idx75unterscheidet sich die Fehlbildungsrate nur geringfügig von der stoffwechselgesunder Schwangerer.
Studienlage
Die Literaturangaben, ab welchem HbA1c -Wert und in welchem Ausmaß mit Fehlbildungen zu rechnen sind, schwanken sehr.
Laut Miller steigt ab einen Wert von 8,6 % die Rate auf 22 % [Miller 1981, III].
Andere Autoren berichten von einem Anstieg ab 10,1 % ( 8 SD) [Hanson 1990; Jensen 2009, IIb].
Die Prävalenz von schweren Schwangerschaftskomplikationen und der perinatalen Mortalität steigt ebenfalls linear mit dem HbA1c bei Konzeption (Tab. 17.15).
Durch eine normnahe BZ-Einstellung mit HbA1c < 6,5 % bei Konzeption lässt sich die Rate an kongenitalen Fehlbildungen und Aborten normalisieren [Fuhrmann 1984, III; Kitzmiller 1991].
Spätkomplikationen – Management präkonzeptionell und während der Schwangerschaft
Retinopathie
Ausgangsbefund bei Konzeption.
Schnelligkeit der BZ-Normalisierung.
Schwangerschaftsinduzierter Hypertonie und Nephropathie (17.2).
Stoffwechseleinstellung während der Schwangerschaft [Chew 1995].
Diabetesdauer.
Nephropathie
-
Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist mit einem erhöhten Risiko für IUGR (14), Frühgeburt und Präeklampsie/Eklampsie (17.2) verbunden (häufig wegen Notwendigkeit der frühzeitigen Entbindung).
-
Bei guter präkonzeptioneller Blutdruckeinstellung ist die diabetische Nephropathie in der Schwangerschaft nur gering progredient.
-
Kreatininwert:
–
1,2 mg/dl (oberer Normwert): Bereits 50 %ige Einschränkung der Nierenleistung. Die Empfängnisrate ist reduziert.
–
Ab 2,0 mg/dl und Kreatininclearance < 50 ml/Min. ist von einer Schwangerschaft abzuraten. Es besteht ein 50 %iges Risiko, dass es unter der Schwangerschaft zur Dialysepflicht kommt.
-
Unter Dialyse kommt es selten zur Schwangerschaft. Es wird empfohlen, bei sehr starkem Kinderwunsch frühestens 2 Jahre nach Transplantation schwanger zu werden, da dann meist eine Reduzierung der Medikamente zur Immunsuppression vertretbar ist.
Neuropathie
Hypertonus
Diuretika: Herabsetzung der Uterusdurchblutung IUGR .
-Blocker: Keine Herzfrequenzsteigerung bei Hypoglykämie Verminderung der Hypertonus:bei DiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx79Hypoglykämiewahrnehmung
–
Fetale Wachstumsretardierung [AWMF-Leitlinie 015/018, 2002].
–
Beeinträchtigung der fetalen Kompensation von subpartalen Stresssituationen durch physiologische Steigerung der Herzfrequenz.
ACE-Hemmer: Nicht teratogen, aber vermutlich durch fetale Hypotension bedingte Komplikationen (Fallberichte):
–
Akutes Nierenversagen.
–
Lungenhypoplasie.
–
IUGR (14).
–
Oligohydramnion.
–
Neonatale Hypotension und Nierenversagen.
–
Neonataler Tod.
Verzicht auf eine Schwangerschaft
Fortgeschrittener Nephropathie: Kreatininclearance < 50 ml/h (s. o. Nephropathie).
Z. n. Myokardinfakt mit Linksherzinsuffizienz (17.6).
Koronare Herzerkrankung: Bei Myokardinfakt in der Schwangerschaft maternale Letalität bis 50 %.
Ungenügend behandelte proliferative Retinopathie (Behandlung von Schwangerschaft).
Schwere autonome diabetische Neuropathie.
Schwere Hypoglykämiewahrnehmungsstörung (BGAT vor Schwangerschaft).
Fortgeschrittene periphere AVK, v. a. der Beckenarterien.
Insulinanaloga
Kurz wirksame Insulinanaloga Lispro (Humalog) und Aspartat (NovoRapid):
–
Durch Austausch der Position von 2 Aminosäuren an der B-Kette schnellerer InsulinanalogaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx80:subtopicWirkungseintritt (Lysin Prolin) Analoga werden direkt vor und auch nach dem Essen gespritzt, was die Möglichkeit eines flexiblen Lebensrhythmus erhöht.
–
Eine Verbesserung der Stoffwechseleinstellung wird eher kontrovers diskutiert. Es kommt zu einer Absenkung der postprandialen BZ-Spitzen, aber es gibt keine Studien zu klinisch-diabetologisch relevanten Endpunkten.
Lang wirksame Analoga: Durch Anhängen von 2 AS wie bei Glargin (Lantus) oder Kopplung einer Fettsäure an die A-Kette wie bei Detemir (Levemir) kommt es zu einer langsameren Freisetzung des Insulins in die Blutbahn und Wirkung bis zu 24 Stunden.
Glargin sollte jedoch in der Schwangerschaft abgesetzt werden. Folgende negative Auswirkungen werden diskutiert:
Hohe mitogene Potenz.
Vermehrt Glaskörper- und Retinablutungen beobachtet.
Orale Antidiabetika
17.4.5
Stoffwechseleinstellung in der Schwangerschaft
BZ-Werte sehr schwankend.
Insulinbedarf (Abb. 17.8) sinkt z. T. unter den vor der Schwangerschaft (Hypoglykämiegefahr ).
Einstellung durch Emesis/Hyperemesis erschwert. Bei häufigem Erbrechen muss der Insulinfaktor pro Stoffwechseleinstellung:bei DiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx83Kohlenhydrateinheit verringert werden.
Zunehmende Produktion von antiinsulinär wirksamen Schwangerschaftshormonen (v. a. Progesteron und HPL), dadurch kontinuierlicher Anstieg des Insulinbedarfs.
Nüchternwerte steigen an, da die Leber vermehrt in der 2. Nachthälfte Glukose freisetzt.
Stabilisierung der BZ-Werte, Hypoglykämien sollten nicht mehr auftreten.
Insulinbedarf erhöht sich um 50–60 % im Vergleich zum Ausgangsbedarf vor der Schwangerschaft.
Ab 37 SSW kann es wegen des Abfalls des HPL zu einer leichten Reduzierung des Insulinbedarfs kommen. Ein abrupter Abfall vor dieser Zeit ist jedoch als Warnzeichen zu sehen für eine evtl. akute Plazentainsuffizienz und bedarf einer differenzierten fetalen Zustandsdiagnostik.
Direkt nach der Entbindung kommt es zum abrupten Abfall des Insulinsbedarfs. Es besteht ein hohes Hypoglykämierisiko, wenn die Insulingabe nicht reduziert wird.
17.4.6
Stoffwechselentgleisung – ketoazidotisches Koma
Die Behandlung einer Stoffwechselentgleisung mit ketoazidotischem Koma sollte einer internistischen Abteilung mit Möglichkeit der Intensivmedizin vorbehalten sein. Es ist jedoch möglich, dass sich eine Schwangere mit Ketoazidose wegen fehlgedeuteter Symptome in einer Geburtklinik vorstellt.
Klinik
Eine Ketoazidose stellt eine absolute Kontraindikation für eine OP dar ? möglichst keine Sectio vor ausreichender Behandlung.
Diabetes mellitus:ketoazidotisches KomaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx86 Oberbauchschmerzen:
–
Durch Ketonkörper hervorgerufene Ketoazidotisches KomaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx87:subtopicPseudoperitonitis.
!
Fehldeutung als akutes Abdomen (Koma:ketoazidotischesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx88 17.16), HELLP-Syndrom (17.2), Wehentätigkeit.
–
Evtl. Gastroparese mit Erbrechen brettharter Bauch.
Tiefe, schnelle Atmung vom Typ Kussmaul mit Geruch nach Apfelmost.
Bewusstseinseintrübung möglich.
Exsikkose.
Schockindex > 1 (Puls/RRsyst.).
Diagnostik
-
Azidose: ph < 7,1, BE < 5 mmol/l.
-
BZ-Werte: Meist > 250 mg/dl. Je jünger die Patientinnen sind, desto niedriger können die BZ-Werte sein.
-
Hyperkaliämie (Aufnahme von H+ in die Zellen, die dafür K+ abgeben), Kreatinin , Harnstoff .
-
Urin-Stix: Falls wegen Exsikkose kein Urin gewonnen werden kann, kann auf Tränenflüssigkeit ausgewichen werden. Die Ketonurie kann nach Behandlung lange anhalten.
Therapie
-
Über einen peripheren Zugang physiologische Kochsalzlösung.
–
Zunächst 500 ml im Schuss.
–
Dann 1 l/h (Richtwert: 10 % des KG in l/12 h).
-
!
Reentry-Ödeme wegen Na-Retention durch Insulin möglichst schnell auf orale Flüssigkeitszufuhr umstellen.
-
Insulinperfusor: 50 IE mit physiologischer Kochsalzlösung (alternativ NaCl 0,9 %) auf 50 ml auffüllen:
–
Bolus 4–8 IE.
–
Dann 2–4 IE/h.
–
BZ-Senkung 50–100 mg/dl/h. Ziel-BZ 100–200 mg/dl.
-
Glukoseinfusion: Ab BZ < 250 mg/dl 5 %ige Glukose mit 125 ml/h als Energieträger, um die Lipolyse zu stoppen.
-
Kaliumsubstitution (Insulin Kaliumeintritt in die Zellen):
–
20–40 mval/h (> 20 mval 2. peripherer Zugang nötig).
–
Stündliche Kontrollen des Kaliumspiegels.
-
Heparin s. c. 3 5.000 IE/d wegen erhöhten Lungenembolierisikos.
Fetales Risiko
Embryonalphase
2. und 3. Trimenon
Fetale Überwachung
Diabetes allein ist keine Indikation für eine invasive pränatale Diagnostik, da Diabetes keinen Einfluss auf Chromosomenaberrationen hat.
Studienlage
Pulsatilitätsindex der A. umbilicalis: Es wird von erhöhtem PI [Fadda 2001] oder einer fehlenden Reduzierung des PI mit steigender SSW [Grunewald 1996] berichtet, wobei z. T. Angaben über Begleiterkrankungen fehlen.
In einer andere Studie, die sich auf Diabetikerinnen ohne vaskuläre Begleiterkrankungen beschränkte, wurden kein höherer Resistenzindex in der A. umbilicalis gemessen als bei Nichtdiabetikerinnen [Johnstone 1992, III]. Es bestand keine Korrelation zu den maternalen BZ-Werten.
Studienlage
In einer prospektiven Studie an > 2.000 Schwangeren mit Diabetes kam es innerhalb von 4 Tagen nach CTG nicht zum intrauterinen Fruchttod (IUFT) [Kjos 1995].
In einer anderen Studie kam es zu 3 IUFT 4–7 Tage nach CTG-Kontrolle.
Eine Metaanalyse von 13 Studien ergab 49 IUFT innerhalb von 7 Tagen nach CTG [Lavery 1982].
Metaanalysen zeigten bei CTG-Kontrollen 1-mal pro Woche eine höhere Rate an IUFT bei Diabetikerinnen als bei Low-risk-Schwangeren [Barrett und Salyer 1981].
Maternales Risiko und Überwachung
17.4.7
Geburtshilfliches Vorgehen
Wahl des Entbindungsortes und vorstationäre Aufnahme
Einleitung, primäre und sekundäre Sectio
Stoffwechseleinstellung während Einleitung und Entbindung
Während Einleitung und Entbindung analog zur Schwangerschaft BZ-Werte zwischen 70 und 120–130 mg/dl anstreben.
Maternale Hyperglykämie sub partu erhöht via Stimulation der fetalen Insulinproduktion das Risiko für subpartale Azidose und neonatale Stoffwechseleinstellung:bei Diabetes, zur EntbindungB978-3-437-23751-5.10017-2#idx95Hypoglykämie.
Eine Hypoglykämie der Mutter kann zum Nachlassen der Wehentätigkeit führen.
Alle 1–2 Stunden BZ-Bestimmung.
Sub partu kein Depotinsulin verwenden. Korrektur sub partu durch s. c. Injektion von Normalinsulin (Tab. 17.17). Je nach Klinik gibt es verschiedene Vorgehensweisen.
Bei Pumpenträgerinnen wird eine konstante stündliche Basalrate von 50 % programmiert und mit Bolusgaben korrigiert.
Falls die orale Aufnahme von Kohlenhydraten nicht möglich ist, wird eine Infusion von 5 %iger Glukose mit 125 ml/h zur Stabilisierung des Stoffwechsels empfohlen.
Sobald die Plazenta geboren ist, sinkt der Insulinbedarf abrupt. Um eine maternale Hypoglykämie zu vermeiden, muss die Insulindosierung der Pumpe weiter auf 30 % reduziert werden.
Postpartale Betreuung des Neugeborenen
17.4.8
Wochenbett und Stillzeit
Es ist möglich, dass bei Schwangeren mit niedrigem Insulinbedarf bis zu 24 Stunden nach der Entbindung kein Insulin benötigt wird.
BZ alle 4 Stunden kontrollieren, auch in der Nacht.
In seltenen Fällen kann es auch zum schnellen Anstieg des Insulinbedarfs kommen.
17.4.9
Diabetesrisiko der Kinder
Personen ohne familiäre Typ-1-Diabetes-Belastung: 0,3 %.
Personen mit familiärer Typ-1-Diabetes-Belastung:
–
Kind einer Mutter mit Typ-1-Diabetes: 3–5 %.
–
Kind eines Vaters mit Typ-1-Diabetes: 5–7 %.
–
Kind von Eltern, die beide an Typ-1-Diabetes erkrankt sind: Ca. 20 %.
–
Kind, dessen Geschwisterkind an Typ-1-Diabetes erkrankt ist: 5 %.
–
Kind, dessen eineiiger Zwilling an Typ-1-Diabetes erkrankt ist: 30–60 %.
Genetische Veranlagung: 20 Gene beeinflussen das Diabetesrisiko, das wichtigste Gen für Typ-1-Diabetes liegt auf Chromosom 6. Es ist für die Struktur des HLA-Komplexes verantwortlich. Durch Bestimmung der HLA-Gene lässt sich ein erhöhtes genetisches Risiko erfassen.
Umwelteinflüsse und Ernährung:
–
Der Autoimmunprozess beginnt bereits sehr früh in den ersten Lebensjahren. Als Risikofaktoren werden die frühkindliche Ernährung, virale Erkrankungen v. a. des Darms und Impfungen diskutiert. In der in Deutschland durchgeführten BABYDIAB-Studie an 2.500 Neugeborenen konnte jedoch kein negativer Einfluss von Impfungen nachgewiesen werden. Deshalb wird in Deutschland eine Impfung entsprechend den kinderärztlichen Richtlinien auch bei Kindern von Diabetikerinnen empfohlen.
–
Die Stilldauer beeinflusst das Diabetesrisiko nicht. Da jedoch gezeigt wurde, dass die frühzeitige Gabe von Getreide mit einer 5-fach erhöhten Inzidenz von Diabetes bei den Kindern diabetischer Eltern verbunden ist, wird empfohlen, erst nach 6 Monaten Getreide zu füttern. In 2 Studien wird zzt. in Deutschland untersucht, ob sich bei Hochrisikokindern durch veränderte Ernährung innerhalb des 1. Lebensjahres der Autoimmunprozess verhindern oder verzögern lässt (BABYDIÄT, die TRIGR-Study wird 2017 abgeschlossen, wenn das letzte Studienkind 10 Jahre alt sein wird).
17.4.10
Kontrazeption bei Diabetikerinnen
Niedrig dosierte orale Kombinations- oder reine Gestagenpräparate scheinen für Frauen ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen unbedenklich zu sein.
Bei Frauen mit GDM erhöhen reine Gestagenpräparate (Minipille) während der Stillzeit genommen das Risiko für späteren Diabetes.
Hormonale Langzeitkontrazeption mit Gestagenen kann wegen der unzureichenden Datenlage nicht empfohlen werden. Bei Kontraindikation für Östrogene auf orale Gestagenpräparate zurückgreifen.
Der Gebrauch von Intrauterinpessaren bei Diabetikerinnen erscheint unbedenklich, da ein erhöhtes Risiko für Infektionen und Ausstoßung nicht nachgewiesen wurde.
Die Sterilisation der Frau oder des Partners ist die Methode der Wahl bei abgeschlossener Familienplanung oder ausgeprägten diabetischen Spätkomplikationen.
Literatur
AWMF-Leitlinien-Register, 2001
AWMF-Leitlinien-Register,
AWMF-Leitlinien-Register. Empfehlungen zur Kontrazeption. 015/037.AWMF-Leitlinien-Register, 2002
AWMF-Leitlinien-Register, 2010
AWMF-Leitlinien-Register. Leitlinie zur Betreuung Neugeborener diabetischer Mütter. 2010: Nr. 024/006.Barrett and Salyer, 1981
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Fuhrmann et al., 1984
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Hummel, 2004
Jensen et al., 2009
Johnstone et al., 1992
Jonasson et al., 2007
Kitzmiller et al., 1991
Kjos et al., 2002
Lavery, 1982
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Rosenn et al., 1994
Salvesen et al., 1993
Schäfer-Graf et al., 2000
Temple et al., 2001
Gestationsdiabetes (GDM)
TDiabetes mellitus vor der Schwangerschaft 17.4
17.5.1
Definition
17.5.2
Epidemiologie
Häufigkeit
Inzidenz
-
Westeuropa: Ca. 3,5 %.
-
Weltweit: Angaben in der Literatur schwanken zwischen 1 bis 16 %, abhängig von den verwendeten Grenzwerten und der Häufigkeit der Sceeninguntersuchungen. Lückenhafte Screeninguntersuchungen mit hohen Grenzwerten des oralen Glukosebelastungstests führen zu einer scheinbar niedrigen Inzidenz.
-
Insgesamt Anstieg um ca. 50 % in den letzten 20 Jahren [Beischer et al. 1991]. Hauptursachen: Ungesunde Ernährung, verbesserte Diagnostik.
17.5.3
Ätiologie
Hormonelle Veränderungen in der Schwangerschaft
Risikofaktoren für die Entwicklung eines Gestationsdiabetes
-
Maternales Alter > 25 J.
-
Ethnische Zugehörigkeit (hispanische, indische Zugehörigkeit).
-
Adipositas: Body-Maß-Index (KG [kg]/KOF [m2]) > 27.
-
Anamnestische Hinweise:
–
Familiäre Belastung.
–
Totgeburt, Aborte.
–
Fehlbildungen. Schwere kongenitale Fehlbildung bei vorangegangener Schwangerschaft.
–
Diabetogene Gestationsdiabetes:RisikofaktorenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx102Fetopathie bei früherer Schwangerschaft.
-
Z. n. Geburt eines Kindes > 4.500 g.
-
Makrosomer Fetus, Polyhydramnion.
-
Glukosurie.
17.5.4
Pathophysiologie
17.5.5
Klinik
Gestationsdiabetes
Erstmanifestation eines Diabetes in der Schwangerschaft
Erbrechen.
Durstgefühl.
Polyurie.
Abdominelle Beschwerden.
Sehstörungen.
17.5.6
Diagnostik
Diagnostische Strategie
Screening-Test und Normwerte des maternalen Blutzuckertagesprofils
Eine generelle Untersuchung aller Schwangeren ist entsprechend den Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Gestationsdiabetes nach AWMF-Leitlinie anzustreben.
Ein Screening auf GDM ist bislang nicht Bestandteil der normalen Schwangerenvorsorge.
Oraler 50-g-Glukose-Screening-Test
1-Stunden-Wert < 135 mg% (7,5 mmol/l): Kein Anhalt für Gestationsdiabetes.
Oraler 50-g-Glukose-Screening-TestB978-3-437-23751-5.10017-2#idx111:subtopic 1-Stunden-Wert > 135 mg% (7,5 mmol/l): V. a. Gestationsdiabetes Durchführung eines oralen 75-g-Glukosetoleranztests.
Nüchternwert > 126 mg%: V. a. Diabetes mellitus.
1-Stunden-Wert > 200 mg%: Hochgradiger V. a. Gestationsdiabetes Durchführung eines oralen 75-g-Glukosetoleranztests an einem der nächsten Tage. Unmittelbar zuvor Kontrolle des Nüchtern-BZ-Wertes; bei einem Nüchtern-BZ-Wert > 92 mg% ist die Diagnose Gestationsdiabetes bestätigt; es kann auf einen oGTT verzichtet werden.
Oraler 75-g-Glukosetoleranztest (oGTT)
Primärer Screening-Test oder diagnostischer Test bei pathologischem 50-g-Glukose-Screening-Test.
!
Ob der oGTT als primärer Screening-Test oder als diagnostischer Test eingesetzt wird, ist von organisatorischen und nicht von medizinischen Faktoren abhängig. Der oGTT ist zeitaufwendiger, hat aber den Vorteil, dass er für die Diagnosestellung Oraler 75-g-GlukosetoleranztestB978-3-437-23751-5.10017-2#idx112:subtopicausreichend ist.
Nüchtern-Wert: < 92 mg% (5,1 mmol/l).
1-Stunden-Wert: < 180 mg% (10,0 mmol/l).
2-Stunden-Wert: < 153 mg% (8,5 mmol/l).
1–3 Werte erhöht: Bestehender Gestationsdiabetes.
Grenzwertige Befunde: Den oGTT mehrfach zu wiederholen ist nicht sinnvoll, da im Fall einer erforderlichen Therapie unnötig viel Zeit verstreicht. Es ist zielführender, der Schwangeren eine kompetente Ernährungsberatung zukommen zu lassen.
1-Stunden-Wert zwischen 160 und 180 mg%: Ernährungsberatung sinnvoll, da bei diesen Werten bereits eine diabetogene Fetopathie möglich ist.
Blutzuckertagesprofil
Nüchtern-BlutzuckertagesprofilB978-3-437-23751-5.10017-2#idx114:subtopicWerte: 65–95 mg% (3,6–5,3 mmol/l).
1-Stunden-Werte: < 140 mg% (< 7,8 mmol/l).
2-Stunden-Werte: < 120 mg% (< 6,7 mmol/l).
Mittlere Blutglukose: 90–110 mg% (1-Stunden-Messungen); 90–100 mg% (2-Stunden-Messungen); 5,0–6,2 mmol/l.
HbA1c -Wert
-
HbA1c -Werte spielen in der Diagnostik des Gestationsdiabetes keine Rolle, da der Anteil der falschpositiven Befunde (41 %) und der falschnegativen Ergebnisse (26 %) so hoch ist, dass die Bestimmung für die Routine ungeeignet ist.
-
Bei bekannter gestörter Glukosetoleranz oder Vorliegen eines Gestationsdiabetes kann anhand der HbA1c -Werte die Stoffwechseleinstellung überwacht werden.
Tipps für die Praxis
-
Ist nur der Nüchtern-BZ-Wert des oGTT erhöht, spricht das in erster Linie für eine nicht eingehaltene Nahrungskarenz. Eine Kontrolle unter standardisierten Bedingungen ist dann frühestens nach 3 Tagen zu empfehlen.
-
Pathologische Blutglukosewerte finden sich nach Lungenreifeinduktion mit Glukokortikoiden und bei Tokolyse mit 2-Sympathomimetika. Ein oGTT wird daher sinnvollerweise erst 1 Woche nach Absetzen der Medikamente durchgeführt. Wird ein Belastungstest jedoch unter Tokolyse und Glukokortikoidgabe durchgeführt, ist bei normalen Befunden ein Gestationsdiabetes auf jeden Fall ausgeschlossen. Bei pathologischen Werten ist der Test frühestens eine Woche nach Absetzen der Medikamente zu wiederholen.
-
Die Bestimmung des 1-Stunden-Wertes nach einer Standardmahlzeit ergab nur eine Sensitivität von 75 % bei einer Spezifität von 94 % zur Erfassung eines Gestationsdiabetes, sodass diese Methode dem 50-g-Screening-Test und dem oGTT unterlegen ist.
Fetale Überwachung bei Gestationsdiabetes
Sonografie
Gestationsdiabetes:fetale ÜberwachungB978-3-437-23751-5.10017-2#idx116 Abdomenumfang:
–
Vor allem Zunahme > 75. Perzentile [Hadlock et al. 1991].
–
Zunahme von > 1,2 cm/Wo. ist ab 32 SSW ein Hinweis für ein beschleunigtes fetales Wachstum.
–
Eine Messung des AU sollte alle 2 bis 3 Wochen erfolgen.
Messung des subkutanen Fettgewebes (Wade, Wange, Oberschenkel, Bauchdecke): aufgrund der schlechten Reproduzierbarkeit der Messwerte für die Routine noch nicht einsetzbar.
Fruchtwassermenge: Bei Gestationsdiabetikerinnen signifikant erhöht; kann ein Hinweis für eine diabetogene Fetopathie sein. Die Variationsbreite ist aber so groß, dass der Parameter für die klinische Überwachung keine wesentliche Rolle spielt.
Biometrie (12.2) zum Ausschluss einer intrauterinen Wachstumsretardierung.
Dopplersonografie
-
Aa. uterinae: Gestationsdiabetikerinnen haben ein höheres Risiko, eine Präeklampsie (17.2) zu entwickeln durch eine Dopplerflussmessung der Aa. uterinae ab 22 SSW frühzeitig erfassbar (erhöhte Widerstandsindizes der Arteriae uterinae, Notching).
-
A. umbilicalis: Eine diabetogene Fetopathie führt zu keiner Veränderung der Widerstandsindizes in den feto-plazentaren Gefäßen. Dopplersonografie:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx117Eine routinemäßige Blutflussmessung ist daher nicht erforderlich, jedoch sinnvoll bei V. a. eine intrauterine Wachstumsretardierung (14).
Fruchtwasserinsulinbestimmung
Fruchtwasserinsulin erhöht (> 8 U/ml): Insulintherapie, unabhängig von den maternalen BZ-Werten.
Fruchtwasserinsulin normal (< 8 U/ml): Diätetische Behandlung des GDM, unabhängig von den maternalen BZ-Werten.
Kardiotokografie
17.5.7
Therapie
Therapeutische Strategie
-
1.
Kompetente Ernährungsberatung, unabhängig davon, ob es sich um eine eingeschränkte Glukosetoleranz (IGT), eine diätetisch zu behandelnden GDM oder um einen insulinpflichtigen GDM handelt.
-
2.
Sinnvolle sportliche Aktivität, wenn aufgrund der Schwangerschaft keine Kontraindikationen vorhanden sind.
-
3.
Insulintherapie, falls mit den beiden ersten Maßnahmen keine zufrieden stellende Gestationsdiabetes:TherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx119Blutzuckereinstellung erreicht wird.
Ernährungsumstellung
-
Verteilung der Nahrungsaufnahme auf 6 Mahlzeiten.
-
Wenn möglich, keine grundlegende Änderung der Essgewohnheiten, sondern Anpassung der gewohnten Nahrungszufuhr an die Erfordernisse der Schwangerschaft. Entscheidend ist die Berechnung der Kalorienmenge der bisherigen Nahrungszufuhr und entsprechende Anpassung auf den optimalen Energiebedarf. In der klinischen Routine ist es hilfreich, Ernährung:Umstellung bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx120die Ernährung einer Woche schriftlich festzuhalten und anschließend den weiteren Ernährungsplan mit einer Ernährungsberaterin zu erarbeiten.
-
Täglicher Energiebedarf einer gesunden Schwangeren: 30–40 kcal/kg KG.
-
Bei Übergewicht erfolgt in der Schwangerschaft keine Gewichtsreduktion, eine geringe Gewichtsabnahme ist jedoch unproblematisch, falls keine Ketonurie (als Hinweis auf eine katabole Stoffwechselsituation) vorhanden ist.
–
BMI < 27: Kalorienzufuhr 35 kcal/kg KG.
–
BMI > 27: Kalorienzufuhr etwa 25 kcal/kg KG.
-
Kohlenhydratanteil: 50–60 %, v. a. Kohlenhydrate mit einem niedrigen Glukoseindex (Hülsenfrüchte, Reis, Teigwaren, Gemüse).
-
Eiweißbedarf: Wegen des verborgenen Fettgehalts in Wurst und Aufstrichen v. a. durch Fisch, Milchprodukte und mageres Fleisch decken.
-
Fettgehalt der Nahrung möglichst niedrig (ca. 15 %) halten; ungesättigte Fettsäuren bevorzugen.
-
Lockerung der Diät bei einem fetalen Bauchumfang AU < 25. Perzentile.
-
Bei einer asymmetrischen Makrosomie mit einem AU > 75. Perzentile zusätzlich Insulintherapie.
Körperliches Training bei Gestationsdiabetes
Insulintherapie bei Gestationsdiabetes
Eine Insulintherapie ist bei etwa 20 % der Gestationsdiabetikerinnen erforderlich.
Indikationen
-
Maternale Indikation: Wiederholtes Überschreiten der Grenzwerte des BZ-Tagesprofils (> 50%).
-
Fetale Indikation (unabhängig vom maternalen BZ-Wert):
–
Sonografisch dringender V. a. eine fetale asymmetrische Makrosomie (Abdomenumfang > 75. Perzentile nach Hadlock).
–
Fetaler Hyperinsulinismus (> 8 E/ml) bei der Insulintherapie:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx121Fruchtwasserinsulinbestimmung (ab 28 SSW, 5.2).
Insulinbedarf
-
!
Aufgrund einer peripheren Insulinresistenz bei Gestationsdiabetikerinnen meist höher als bei Typ-1-Diabetikerinnen.
-
Ca. 1 IE Insulin/kg KG/24 h.
Vorgehen
Altinsulingaben erfolgen vor den Hauptmahlzeiten.
Bei pathologischen Nüchtern-BZ-Werten erfolgt um 22 Uhr die Gabe von Depotinsulin.
Verwendete Insuline:
–
Humaninsuline.
–
Insulinanaloga (Insulin lispro, Insulin glargin, Insulin aspart) zur Verordnung in der Schwangerschaft derzeit noch nicht zugelassen.
–
Erste Daten zum Einsatz von Insulinanalogon LisPro (Humalog) bei GDM sind jedoch erfolgversprechend [Jovanovic et al. 1999].
Präprandiale BZ-Werte: 60–90 mg% (3,3–5,0 mmol/l).
Postprandiale BZ-Werte (60–90 Min.): 100–120 mg% (5,6–6,7 mmol/l).
Vor dem Schlafengehen (22–23 Uhr): 80–100 mg% (4,4–5,6 mmol/l).
Nachts (2–3 Uhr): 60–90 mg%.
Beispiel
Gestationsdiabetikerin: 85 kg KG.
BZ-Werte:
–
Nüchtern: 100 mg% (5,6 mmol/l).
–
Postprandial: 130–160 mg% (7,2–8,9 mmol/l).
Dosierung 1. Tag:
–
8 Uhr 6 IE Altinsulin.
–
12 Uhr 6 IE Altinsulin.
–
18 Uhr 6 IE Altinsulin.
–
22 Uhr 6 IE Depotinsulin.
Es erfolgt eine tägliche Steigerung der Insulindosis in Abhängigkeit von den BZ-Werten um insgesamt 8–16 IE. Bei pathologischen Nüchtern-BZ-Werten erfolgt neben der Gabe von Altinsulin die Verabreichung von Depotinsulin. Die Insulindosis pro Mahlzeit richtet sich in erster Linie nach der verabreichten Kohlenhydratmenge.
Orale Antidiabetika
17.5.8
Schwangerenvorsorge
17.5.9
Komplikationen
Wird ein GDM nicht diagnostiziert oder unzureichend behandelt, hat dies erhebliche Risiken für Mutter und Kind.
Bei kompetenter rechtzeitiger Therapie ist jedoch mit einem normalen Verlauf von Schwangerschaft und Geburt sowie einer normalen Entwicklung des Kindes zu rechnen.
Fetales Risiko
Maternales Risiko
17.5.10
Geburtshilfliches Vorgehen und Wochenbett
Indikation zur Geburtseinleitung
Aufgrund der unsicheren pränatalen Gewichtsschätzung sehr zurückhaltend.
Ab einem geschätzten Geburtsgewicht von > 4.200–4.500 g ist mit der Schwangeren jedoch auch eine primäre Sectio zu besprechen, da bei diabetogener Fetopathie das Risiko für eine Schulterdystokie deutlich erhöht ist (Tab. 17.20).
Insulintherapie
Insulintherapie während der Geburt
-
Bei Wehenbeginn oder bei einer Geburtseinleitung wird die Insulingabe beendet.
-
Richtwert des BZ unter der Geburt beträgt 70–110 mg%.
-
Stoffwechselführung intrapartal entspricht der Betreuung von insulinpflichtigen Diabetikerinnen (17.4.7).
Insulintherapie während des Wochenbetts
Bei diätetisch gut eingestellten Schwangeren ist eine postpartale Blutglukosekontrolle nicht erforderlich, sie sollen aber nochmals nachdrücklich auf die Wahrnehmung des Termins zum oGTT 6–12 Wochen nach der Geburt hingewiesen werden.
-
Gabe von Insulin wird mit der Geburt beendet.
-
BZ-Insulintherapie:peripartalB978-3-437-23751-5.10017-2#idx134Tagesprofil am 2. oder 3. Tag p. p.
-
Nüchtern-BZ-Wert > 110 mg% oder postprandiale Werte > 200 mg%: Weitere individuelle diabetologische Betreuung mit Insulintherapie durch den Internisten. Bei grenzwertigen Befunden ist eine engmaschige Kontrolle der BZ-Werte
-
erforderlich
. Die endgültige Entscheidung über die weitere Therapie ist vom Ergebnis des oGTT 6–12 Wochen nach der Geburt abhängig.
-
Werte im Normbereich: oGTT nach 6–8 Wochen; Beurteilung und Therapie entsprechend der üblichen Diabeteskriterien. Weitere Kontrollen in Form eines oGTT erfolgen alle 2 Jahre.
Beurteilung des oGTT 6–12 Wochen p. p
-
-
–
Nüchtern-BZ-Wert: < 100 mg% (< 5,6 mmol/l).
-
–
2-Stunden-Wert: < 140 mg% (< 7,8 mmol/l).
-
-
Gestörte Glukosetoleranz:
-
–
Nüchtern-BZ-Wert: 100–109 mg% (5,6–6,1 mmol/l).
-
–
2-Stunden-Wert: 140–199 mg% (7,8–11,0 mmol/l).
-
-
–
Nüchtern-BZ-Wert: > 110 mg% (> 6,2 mmol/l).
-
–
2-Stunden-Wert: > 200 mg% (> 11,1 mmol/l).
Postnatale Betreuung des Neugeborenen
BZ-Kontrolle:
–
Nach 1, 3 und 12 Stunden, sofern die Werte im Normbereich liegen.
–
Bei Hypoglykämien (BZ < 30 mg/dl): Frühfütterung (17.4.8). Stillen ist uneingeschränkt möglich.
Hkt, Hb, Kalzium: Am 2. und 3. postnatalen Tag.
Magnesium, Bilirubin: Am 3. und 5. Tag.
Bei zusätzlichen Risikofaktoren (Makrosomie, Wachstumsretardierung, schlechte BZ-Einstellung während der Schwangerschaft) das Neugeborene im Kreißsaal durch einen Kinderarzt betreuen lassen.
17.5.11
Prognose
17.5.12
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
17.5.13
Forensische Gesichtspunkte
Übersehene Fehlbildungen bei Diabetes mellitus und Schwangerschaft
Schulterdystokie
Literatur
Acker et al., 1985
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Hadlock et al., 1991
Haeusler et al., 1998
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Langer et al., 2000
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Weiß, 2002
Weiß, 1988
Internet
www,
www.awmf-online.deLeitlinie, 2011
Leitlinie 2011: Gestationsdiabetes mellitus (GDM). Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)Diabetesspezifische Fragen für Laien und Fachpersonal,
Diabetesspezifische Fragen für Laien und Fachpersonalwww,
www.diabetes-news.deRatgeber für Schwangere,
Ratgeber für SchwangereAktuelle medizinische Fachinformation,
Aktuelle medizinische FachinformationInternetforum der Deutsche Diabetesgesellschaft,
Internetforum der Deutsche Diabetesgesellschaft, KongresseHerzerkrankungen
-
-
Der überwiegende Anteil von Herzerkrankungen bei Schwangeren hat bei entsprechender Betreuung während der Schwangerschaft und Geburt eine sehr gute Prognose.
-
Einige Erkrankungen haben eine hohe maternale Mortalität (z. B. bei Eisenmenger-Syndrom, komplizierter Aortenisthmusstenose, Marfan-Syndrom).
-
Das Risiko kann meist bereits vor der Schwangerschaft zuverlässig eingeschätzt werden daher ist eine präkonzeptionelle Beratung von Frauen mit Herzerkrankungen unbedingt anzustreben.
17.6.1
Epidemiologie
In Deutschland beträgt die jährliche Rate von Schwangeren mit kardiologischen Erkrankungen etwa 6.000 (ca. jede 130. Schwangerschaft).
–
HerzerkrankungenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx139:subtopic Erworbene Herzerkrankungen (z. B. rheumatische Mitralstenose): Häufigkeit in Regionen mit guter medizinischen Betreuung rückläufig.
–
Angeborene Herzfehlbildungen: Bis zu 70 % der Fälle [Oakley et al 2003]. Durch die Verbesserung der Therapie angeborener Herzfehlbildungen erreichen zunehmend mehr Frauen ein gebärfähiges Alter mit entsprechendem Kinderwunsch.
Durch die Alterszunahme von schwangeren Frauen ist mit einer erhöhten Prävalenz von ischämischen Erkrankungen, bedingt durch Diabetes mellitus, Nikotin, atherogene Risikofaktoren (orale Antikonzeption, Hypercholesterinämie), zu rechnen. Der Anteil von Schwangeren > 35 Jahre ist innerhalb der letzten 10 Jahre von 10 auf 20 % gestiegen.
17.6.2
Pathophysiologie
Kardiale Belastung in der Schwangerschaft
Volumenzunahme.
–
Durch hormonelle Veränderungen mit Relaxation der glatten Muskulatur der Blutgefäße, begleitet von der Ausbildung der Plazenta, kommt es bereits ab der 5. SSW zu Kardiale Belastung in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx140:subtopiceiner Zunahme des Plasmavolumens. Im 1. Trimenon erfolgt die Zunahme des Blutvolumens durch eine Natrium- und Wasserretention.
–
Die Blutvolumenzunahme erreicht mit 32 SSW das Maximum (+ 50 %).
–
Das Plasmavolumen nimmt im Vergleich zum Volumen der zellulären Bestandteile (+ 20 %) stärker zu.
Herzgrößenzunahme und Steigerung des Schlagvolumens infolge des erhöhten Volumenangebots.
Anstieg des Herzzeitvolumens (HZV):
–
In der 1. Schwangerschaftshälfte v. a. durch Erhöhung des Schlagvolumens.
–
In der 2. Schwangerschaftshälfte zusätzlich durch eine Erhöhung der Herzfrequenz (um 10–30 Schläge/Min.).
–
HZV beträgt mit 32 SSW ca. 7 l/Min. (normal: Bei 60 Schlägen/Min. 4,2 l/Min.) und steigt unter der Geburt auf über 10 l/Min. an.
Der erniedrigte periphere Gefäßwiderstand und die erhöhte kardiale Förderleistung führen zu typischen Blutdruckveränderungen.
–
Der systolische Blutdruck fällt bis zur Mitte der Schwangerschaft ab und erreicht gegen Ende der Schwangerschaft wieder die Ausgangswerte.
Kardiale Belastung unter der Geburt
-
Volumenerhöhung von ca. 500 ml durch die Expression des Blutes aus dem uterinen Gefäßgebiet durch die Wehentätigkeit.
-
Durch den Wehenschmerz zusätzlich weitere Erhöhung des HZV durch Zunahme der Herzfrequenz und des Schlagvolumens sowie Hypertonie.
-
Erhöhung von systolischen und diastolischen Blutdruckwerten während der Wehentätigkeit (+ 20 mmHg), ZVD erhöht sich um 15–20 mmHg.Kardiale Belastung unter der GeburtB978-3-437-23751-5.10017-2#idx141:subtopic
-
Eine verminderte Oxygenierung unter Wehenbelastung kann zu einer zusätzlichen Beeinträchtigung der Herzfunktion (v. a. bei bei zyanotischen Vitien) führen.
-
Austreibungsphase:
–
Belastung wird noch extremer.
–
Allein durch das Mitpressen wird das HZV um 50 % erhöht und der ZVD erreicht Werte bis 60 mmHg, Blutdruckspitzen bis 200 mmHg sind möglich außergewöhnliche Belastung für das kardiovaskuläre System.
–
Dadurch nimmt der Sauerstoffverbrauch bis auf das 3-Fache zu.
-
Unmittelbar postpartal besteht eine starke Kreislaufbelastung durch die abrupte Verkleinerung des uterinen Gefäßgebietes und den vermehrten venösen Rücktransport aus den unteren Extremitäten durch die Entlastung der Vena cava inferior.
-
Zusätzlich führt die Mobilisierung des retinierten Körperwassers zu einer Blutvolumenzunahme.
-
Die kardiopulmonale Adaptation bleibt nach der Geburt noch mehrere Wochen bestehen und bildet sich erst nach etwa 12 Wochen zurück [Moll 2001].
17.6.3
Klinik
NYHA I und II:
–
Etwa 90 % der Patientinnen.
–
Maternale und kindliche Prognose ist sehr gut.
–
Es kann jedoch in der Schwangerschaft zu einer Verschlechterung in der Klassifikation kommen.
NYHA III und IV: Großteil der Fälle mit maternaler Mortalität findet sich in diesen NYHA-Klassen.
Für die Beurteilung des maternalen Risikos in der Schwangerschaft ist auch die Einteilung der Risikogruppen nach Somerville hilfreich (Tab. 17.23).
17.6.4
Diagnostik
Anamnese:
–
Körperliche Belastbarkeit.
–
Risikofaktoren (Cholesterin, Rauchen, Hypertonus, Diab. mell., familiäre Belastung).
–
Medikamentenanamnese.
–
Nykturie?
Auskultation und Inspektion:
–
Periphere Ödeme, Zyanose.
–
Pulsstatus.
–
Auskultation der Lunge (feuchte Rasselgeräusche).
–
Uhrglasnägel sind typische Zeichen einer chronischen Herzinsuffizienz.
EKG:
–
Primär als Basisdiagnostik.
–
Im Verlauf, um Veränderungen (z. B. ZyanoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx146:subtopicVorhofbelastung) wahrzunehmen.
Belastungs-EKG:
–
Falls erforderlich, nur im Rahmen der präkonzeptionellen Diagnostik.
!
In der Schwangerschaft wegen der möglichen fetalen Beeinträchtigung kontraindiziert.
Herzkatheteruntersuchungen nur in der präkonzeptionellen Diagnostik (Strahlung, Kontrastmittel!) einsetzen.
17.6.5
Therapie
Betreuung vor und während der Schwangerschaft
Eine präkonzeptionelle Beratung ist anzustreben. Der Großteil der Patientinnen kommt jedoch erst nach eingetretener Schwangerschaft zur Risikoeinschätzung.
-
Bei Herzfehlbildungen mit hoher Sterblichkeit der Mutter (z. B. Eisenmenger-Sy.) Beendigung der Schwangerschaft diskutieren.
-
Bei operablen Herzfehlbildungen OP möglichst nicht während der Schwangerschaft durchführen.
Herzerkrankungen:Betreuung vor und während der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx147 Gruppe NYHA I:
–
Vorgeschriebene Mutterschaftsvorsorgeuntersuchungen.
–
Geburt kann vaginal erfolgen.
Gruppe NYHA II:
–
Geburt kann vaginal erfolgen.
–
Eine Antibiotikaprophylaxe ist angezeigt bei: Herzklappenprothesen, angeborenen Vitien, Kardiomyopathie, rheumatischen Herzklappenerkrankungen, Mitralklappenprolaps mit mitraler Regurgitation.
Gruppen NYHA III/IV:
–
Intensivierte Betreuung in ausgewiesenen kardiologischen Zentren.
–
Intensität der geburtshilflichen Betreuung erfolgt in Abhängigkeit vom fetalen Wachstum (Dopplermessung der Aa. uterinae mit 22 SSW, fetale Wachstumskontrolle alle 4 Wochen). Als Geburtsmodus ist die geplante Sectio zu empfehlen.
Betreuung während der Geburt
Rückenlage vermeiden (Vena-cava-Kompressions-Sy.).
Ausreichende Schmerzfreiheit (PDA):
–
Wichtiger Faktor, um Blutdruck- und Herzfrequenzschwankungen zu vermeiden.
–
Anwenden, falls keine Kontraindikation bestehen (Antikoagulation).
–
Bei fehlender Reservekapazität des Kreislaufsystems tritt eine Herzerkrankungen:Betreuung während der GeburtB978-3-437-23751-5.10017-2#idx148Erschöpfungsreaktion unter Wehenschmerzen deutlich früher auf, dies kann durch frühzeitigen Einsatz der PDA verhindert werden.
Bei V. a. Rhythmusstörungen kontinuierliches EKG-Monitoring anwenden.
Protrahierte Austreibungsperiode oder forcierte Pressphase vermeiden großzügig Vakuumextraktion empfehlen.
Kreislaufbelastung ist bei einer Spontangeburt größer als bei einer Sectio.
Auf einen möglichst geringen Blutverlust achten.
Eine rasche Sympathikolyse mit peripherer Vasodilatation und Blutdruckabfall kann bei stenosierenden Vitien dramatische Auswirkungen haben. Deshalb ist bei stenosierenden Vitien die Allgemeinnarkose das Mittel der Wahl.
In allen anderen Fällen ist die Periduralanästhesie der Spinalanästhesie vorzuziehen, da die PDA durch den langsamen Wirkungseintritt besser steuerbar ist und auch postoperativ eine optimale Schmerzausschaltung ermöglicht.
Bei bereits in Ruhe vorhandenen Insuffizienzzeichen (NYHA IV) eine geplante Sectio bevorzugen, obwohl die Kreislaufbelastung im Rahmen der Sectio auch zu einer Dekompensation führen kann.
Betreuung im Wochenbett
Die physiologische Hämodynamik ist innerhalb von 12 Wochen nach der Geburt wiederhergestellt.
Risikogruppen I und II: Keine Langzeitfolgen zu erwarten. Es bestehen keine Bedenken gegen eine weitere Schwangerschaft.
Risikogruppe III und IV: Eine weitere Schwangerschaft auf jeden Fall vermeiden.
17.6.6
Spezielle kardiale Erkrankungen
Rheumatische Herzerkrankungen
Die MitralstenoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx152:subtopicMitralstenose ist der häufigste rheumatisch bedingte Herzklappenfehler.
Hämodynamische Auswirkungen sind von der Klappenöffnungsfläche abhängig. Da in der Schwangerschaft eine Zunahme des HZV bei Abnahme der Dias
tolendauer stattfindet, ist immer mit einer Verschlechterung (um 1–2 NYHA-Klassen) zu rechnen.
Neben einer Zunahme der klinischen Insuffizienzzeichen Rheumatische HerzerkrankungenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx150:subtopickann durch den erhöhten Druck im linken Vorhof ein Vorhofflimmern Herzerkrankungen:rheumatischeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx151induziert werden.
Erhöhte Rate von Frühgeburten und intrauteriner Wachstumsretardierung.
Klappenöffnungsfläche > 1,5 cm2:
–
Medikamentöse Therapie meist ausreichend.
–
Körperliche Schonung (Reduzierung der Herzfrequenz) mit Flüssigkeits- und Kochsalzrestriktion erforderlich.
–
Kardioselektive Betablocker (Metoprolol, Atenolol) führen durch eine Herzfrequenzsenkung und Verlängerung der diastolischen Füllungszeit zu einer Verbesserung der linksatrialen Druckerhöhung. Die Dosierung erfolgt individuell, wobei Metoprolol in der Schwangerschaft das Mittel der 1. Wahl ist (25–50 mg/d als Startdosis).
Klappenöffnungsfläche < 1,5 cm2:
–
Gefahr eines Lungenödems oder einer Rhythmusstörung.
–
Bei Zeichen einer Lungenstauung Schleifendiuretika (Furosemid 20–80 mg/d p. o.) und Nitrate anwenden.
–
Bei therapierefraktärer Tachykardie mit hämodynamischer Beeinträchtigung Elektrokardioversion (50–100 J) notwendig, da bei beeinträchtigter maternaler Hämodynamik auch mit einer fetalen Unterversorgung zu rechnen ist.
Klappensprengung:
–
Ist bereits zu Beginn der Schwangerschaft eine deutliche klinische Symptomatik vorhanden, so ist eine Klappensprengung im 2. Trimenon indiziert.
–
Bei bestehenden klinischen Symptomen und/oder pulmonaler Hypertonie ist die perkutane Klappensprengung auch im 3. Trimenon die Methode der 1. Wahl.
Chirurgische Klappeninterventionen sollten außerhalb der Schwangerschaft erfolgen, da sie mit einer fetalen Mortalität von 20–30 % einhergehen.
Entbindung:
–
Bei leichter bis mittelgradiger Stenose kann eine vaginale Geburt unter PDA und großzügiger Indikation zur Vakuumextraktion erfolgen.
–
Bei schweren Verlaufsformen eine elektive Sectio unter optimalen intensivmedizinischen Bedingungen durchführen.
Mitralklappeninsuffizienz
-
Bei einer chronischen Mitralklappeninsuffizienz kommt es durch die schwangerschaftsbedingte periphere Vasodilatation selten zu Komplikationen.
-
Bei Symptomen ist eine Diuretikatherpie mit strenger Indikationsstellung zur Volumenentlastung indiziert (z. B. Furosemid 20–80 mg/d p. o.).
-
Eine chirurgische Klappenintervention ist bei gegebener Indikation auch während der Schwangerschaft MitralklappeninsuffizienzB978-3-437-23751-5.10017-2#idx153:subtopicmöglich.
Mitralklappenproplaps
-
Es kann zum Auftreten von supraventrikulären Extrasystolen kommen, deshalb Kaffee, Alkohol, Nikotin oder betamimetische Medikamenten vermeiden.
-
Besteht zusätzlich eine mitrale Regurgitation, ist intrapartal eine Endokarditisprophylaxe angezeigt.
Rhythmusstörungen
Rhythmusstörungen (supraventrikuläre, ventrikuläre Extrasystolen) treten in der Schwangerschaft häufig auf und haben keine pathologische Bedeutung. Eine Therapie ist bei herzgesunden Schwangeren mit Herzjagen nicht erforderlich.
Gefährdende Komplikationen: Vor allem paroxysmale Tachykardien sowie Vorhofflimmern mit Kammerarrhythmien.
Tokolyse mit Sympathomimetika ist kontraindiziert.
Bei Therapieindikation sind -Blocker das Mittel der Wahl.
Elektrokardioversion bei bedrohlichen Fällen RhythmusstörungenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx155:subtopicmit schneller Überleitung (1:1-Überleitung) erwägen.
Vorhofseptumdefekt
Ventrikelseptumdefekt
Aortenstenose, Aortenisthmusstenose
-
Komplikationen während der Schwangerschaft sind sehr selten.
-
Hauptrisiko ist eine VentrikelseptumdefektB978-3-437-23751-5.10017-2#idx158:subtopicschwere Hypertonie mit mykokardialer Insuffizienz.
-
Auch Aortendissektionen mit zerebralen Blutungen sind beschrieben [Faclouach et al. 1994].
-
Bei erforderlicher operativer Intervention erfolgt eine Stentimplantation.
Fallot-Tetralogie (TOF)
-
AortenisthmusstenoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx160:subtopic Besteht ein zyanotisches Vitium, ist die Prognose bei Hämoglobinwerten < 16 g/dl und bei einer linksventrikulären Auswurffraktion von > 35–40 % als günstig einzustufen.
-
Bei nur partiell korrigierter TOF kann es in der Schwangerschaft durch den vermehrten venösen Rückstrom zu einer Erhöhung des rechtsventrikulären Drucks kommen. Restdefekte daher nach Möglichkeit vor einer geplanten Schwangerschaft Fallot-TetralogieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx161:subtopicchirurgisch korrigieren.
-
Bei bereits vorhandener Zyanose kommt es zu einer erhöhten Rate von Aborten, Frühgeburten und fetaler Wachstumsretardierung [Horstkotte et al. 1993].
Komplexe Vitien
Schwerwiegende maternale Komplikationen möglich: Arrhythmien, Herzinsuffizienz, Thromboembolien.
Hohe Rate (57 %) von Aborten, Frühgeburten und fetalen Fehlbildungen [Presbitero et al. 1994].
Eisenmenger-Syndrom
-
Wegen des hohen Risikos für Mutter und Kind ist von einer Schwangerschaft abzuraten.
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Bei bestehender Schwangerschaft aus maternaler Indikation frühzeitig zur Abruptio raten.
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Es besteht eine bis zu 50 %ige maternale Letalität.
Marfan-Syndrom
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Syndrom:EisenmengerB978-3-437-23751-5.10017-2#idx162Bei kardialer Eisenmenger-SyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx163:subtopicBeteiligung besteht aufgrund der drohenden Aortendissektion oder -ruptur ein sehr hohes Risiko für Mutter und Kind.
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Bei dilatierter Aorta (> 4 cm) besteht daher eine medizinische Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch.
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Bei ausgetragener Schwangerschaft erfolgt die Geburt durch eine Sectio.
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Einen erforderlichen Syndrom:MarfanB978-3-437-23751-5.10017-2#idx164Ersatz der Mitralklappen oder Aortenersatz vor einer Marfan-SyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx165:subtopicgeplanten Schwangerschaft durchführen.
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Nach einem Klappenersatz sind problemlose Schwangerschaften möglich.
Herzklappenersatz
Kumarine
Die größte Sicherheit für die Mutter besteht, wenn Kumarine auch im 1. Trimenon gegeben werden [Hanania 2001]. Das gering erhöhte Fehlbildungsrisiko wurde lange Zeit überbewertet und es besteht bei festgestellter Schwangerschaft unter Kumarintherapie keine Indikation zur Beendigung der Schwangerschaft.
Herzinfarkt
Während der Schwangerschaft sehr selten.
Es ist jedoch durch den Anstieg des maternalen Alters während der Schwangerschaft mit einer Zunahme von ischämischen Herzerkrankungen zu rechnen.
Da dem Infarkt häufig eine Dissektion der Koronararterien zugrunde liegt, primär keine Antikoagulation durchführen.
HerzinfarktB978-3-437-23751-5.10017-2#idx167:subtopic Maternale und kindliche Mortalität trotz interventioneller Techniken hoch.
Entscheidend ist eine rasche Diagnose und adäquate Therapie.
Peripartale Kardiomyopathie
Selten.
Tritt im 3. Trimenon bis 5 Monate nach der Geburt bei vorher gesunden Frauen auf.
Dyspnoe, Tachykardie, präkardiale Beschwerden, Ödeme, Husten.
Anfangs meist als typische Schwangerschafts- oder Wochenbettbeschwerden fehlgedeutet.
Antikoagulation.
Klassische Therapie der Herzinsuffizienz: Vermeidung der Hyperhydratation, Blocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer, Nitrate.
!
Pränatal ACE-Hemmer und Immunsuppressiva nur in Ausnahmefälle anwenden.
Immunsuppression mit Immunglobulintherapie bei möglicher viraler Genese.
Bei Auftreten vor der Geburt baldige Entbindung durch Sectio.
!
Bei rascher Verschlechterung ist die Herztransplantation die einzige Therapieoption.
Langzeitprognose von der Entwicklung der Herzfunktion innerhalb der ersten 6 Monate abhängig.
Eine persistierende Kammerdilatation geht mit einer schlechten Prognose einher [Tan und de Swiet 1998].
Besteht bereits außerhalb der Schwangerschaft eine dilatative Kardiomyopathie, ist von einer Schwangerschaft abzuraten. Bei bereits eingetretener Schwangerschaft zur Abruptio raten, wenn die EF < 50 %.
Eine hypertrophe Kardiomyopathie wird während der Schwangerschaft meist gut toleriert.
Literatur
Chan et al., 2000
Dajani et al., 1997
Desai et al., 2000
Faclouach et al., 1994
Hanania, 2001
Horstkotte et al., 1993
McCaffrey and Sherman, 1995
Moll, 2001
Murphy and Pyeritz, 1991
Oakley et al., 2003
Presbitero et al., 1994
Siu et al., 2002
Tan and de Swiet, 1998
Internet
www,
www.dgk.orgWebseite der deutschen Gesellschaft für Kardiologie,
Webseite der deutschen Gesellschaft für Kardiologiewww,
www.acc.orgWebseite der American College of Cardiology,
Webseite der American College of CardiologyLinks zu interessanten kardiologischen Webseiten,
Links zu interessanten kardiologischen Webseitenbersichtliche Darstellu
Übersichtliche Darstellung der relevanten Herzerkrankungen in der Schwangerschaft mit weiterführenden LinksEntzündliche Lungenerkrankungen in der Schwangerschaft
17.7.1
Pneumonien
Einleitung
Epidemiologie
Inzidenzraten in Studien der letzten 10 Jahre zwischen 0,5–2,7 pro 1.000 Entbindungen [Berkowitz und LaSala 1990; Richey et al. 1994; Yost et al. 2000; Sheffield und Cunningham 2009].
!
Die beschriebene Inzidenz ist erheblich von der Anzahl der Patientinnen innerhalb der jeweiligen Studienkohorten abhängig, die bereits chronische Grunderkrankungen oder andere Risikofaktoren wie HIV-Infektionen oder Drogenkonsum mitbringen. Deren Anzahl liegt in den Studien deutlich über der in einer Normalpopulation zu erwartenden.
Die wirkliche Inzidenz im Bevölkerungsquerschnitt dürfte daher deutlich, d. h. eine Zehnerpotenz, darunter liegen [Lim et al. 2001].
Offenbar unterscheidet sich die Inzidenz von community-acquired pneumonia (CAP) bei Schwangeren nicht grundlegend von der bei Nichtschwangeren.
Ätiologie
Am niedrigsten scheint das Pneumonierisiko im 1. Trimenon zu sein: 0–16 % der beschriebenen Fälle.
Das durchschnittliche Gestationsalter bei Auftreten einer Pneumonie lag zwischen 24 und 31 SSW [Yost et al. 2000; Madinger et al. 1989].
Anämie:
–
In einer relativ neuen Fall-Kontroll-Studie an 59 Patientinnen mit Pneumonie während der Schwangerschaft und 118 gesunden Kontrollen ergab die Multivarianzanalyse für Frauen mit Anämie (Hkt < 30 %) ein 5-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko [Munn et al. 1999].
–
Dies unterstützt die Hypothese einer älteren Untersuchung, dass eine Anämie < 10 g/dl evtl. einen Risikofaktor darstellt [Benedetti et al. 1982].
–
Eine andere Arbeit konnte jedoch nicht bestätigen [Richey et al. 1994].
Präexistente Lungenerkrankungen: In den o. g. Untersuchungen ergab sich übereinstimmend, dass ein vorbestehendes Asthma bronchiale ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer Pneumonie in der Schwangerschaft ist.
Betamethason zur Induktion der kindlichen Lungenreife:
–
In den o. g. Studien wurde gezeigt, dass Schwangere mit Pneumonie häufiger Betamethason zur Lungenerkrankungen:präexistenteB978-3-437-23751-5.10017-2#idx174Induktion der fetalen Lungenreife erhalten hatten [Munn et al. 1999].
–
Das Ergebnis wurde von einer Fall-Kontroll-Studie bestätigt, die zeigte, dass der Einsatz von Kortikosteroiden zur Reduktion der Morbidität und Mortalität von Frühgeborenen mit einer deutlich höheren Rate von infektiösen Erkrankungen der Mutter verknüpft war (64,8 % vs. LungenreifeinduktionB978-3-437-23751-5.10017-2#idx175:subtopic17,5 % bei den Kontrollen), hierunter auch 4 Fälle einer Pneumonie bei ansonsten gesunden Frauen.
Tokolyse:
–
Evtl. ist eine Tokolyse mit einem höheren Risiko für eine Pneumonie assoziiert.
–
Tokolytisch aktive Substanzen fördern zudem die Entwicklung eines Lungenödems.
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Bei bestehender Pneumonie können sie deshalb der Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz Vorschub leisten bei diesen Patientinnen nicht anwenden [Goodrum 1997].
Rauchen: Etablierter Risikofaktor für Lungenentzündungen bei Nichtschwangeren.
HIV-Infektionen und Drogenabusus: Risikofaktoren für Lungenerkrankungen.
Pathophysiologie
Modifizierte zellvermittelte Immunantwort:
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Veränderungen zielen v. a. auf den Schutz des Fetus vor dem Immunsystem der Mutter:
–
Verminderte lymphoproliferative Reaktion, v. a. im 2. und 3. Trimenon.
–
Abnahme der Aktivität der natürlichen Killerzellen und der zytotoxischen T-Zellen.
–
Verschiebung der T-Zell-Populationen mit einer Abnahme der zirkulierenden T-Zellen.
–
Der Trophoblast produziert Substanzen, die die Erkennung fetaler MHC-Antigene blockieren [Baley und Schacter 1985; Bulmer und Hancock 1977; Chardonnens und Jeannet 1980, Sridama et al. 1982].
–
Evtl. können auch verschiedene Hormone, die während der Schwangerschaft in erhöhter Konzentration auftreten, die zellvermittelte Immunfunktion einschränken (Progesteron, hCG, AFP, Kortisol). Erhöhung des Risikos v. a. für Viren- und Pilzinfektionen.
Zwerchfellhochstand:
–
Durch den sich vergrößernden Uterus Zwerchfellhochstand bis zu 4 cm oberhalb der normalen Position.
–
Signifikante Ausdehnung des knöchernen Thorax [Nyhan et al. 1983].
!
Hierdurch kann die Fähigkeit der Mutter zum Abhusten von Sekret eingeschränkt sein.
Abnahme der funktionellen Residualkapazität: Bei Schwangeren nimmt die funktionelle Residualkapazität der Lunge ab, der Sauerstoffverbrauch und der Wassergehalt jedoch zu, was zusätzlich zu einer gesteigerten Vulnerabilität der Lunge durch Infektionen beiträgt.
Erhöhtes Risiko für Magensaftaspiration: Erhöhtes Risiko für die Aspiration von Mageninhalt durch verschiedene schwangerschaftsassoziierte Veränderungen.
–
Vor allem die progesteroninduzierte Erschlaffung des gastroösophagealen Sphinkters.
–
Verzögerte Magenentleerung.
–
Durch die zunehmende Größe des Uterus bedingte Steigerung des intragastrischen Drucks.
–
Geburtshilfliche und anästhetische Eingriffe mit endotrachealer Intubation.
Klassifikation
Bakterielle Pneumonien.
Atypische Pneumonien.
Viral bedingte Pneumonien.
Klinik
Eine anfängliche Fehldiagnose bei Schwangeren ist nicht selten. In der von Yost [Yost et al. 2000] beschriebenen Kohorte von 133 Fällen bei Schwangeren wurden 14 (10,5 %) initial fehldiagnostiziert. In diesen fehldiagnostizierten Fällen waren 2 Fälle von Pyelonephritis sowie 2 Fälle von vermeintlichen Appendizitiden enthalten. In einer älteren Untersuchung wurden sogar 20 % initialer Fehldiagnosen beschrieben.
Dyspnoe:
–
Ein häufig vorkommendes Phänomen, das bei Schwangeren zu 50 % im 1. Trimenon und bis zu 76 % im 3. Trimenon auftritt [Milne et al. 1978].
–
Ein mögliches Erkennungsmerkmal der physiologischen Dyspnoe bei Schwangeren ist, dass sie meist früh in der Schwangerschaft beginnt und in Terminnähe ihren höchsten Stand erreicht oder bereits besser wird. Sie behindert i. d. R. nicht die normale tägliche Aktivität und tritt nur selten in Ruhe auf.
Beschwerden im Bereich des Thorax können ebenfalls in späteren SSW auftreten und sind evtl. eine Folge mechanischer Effekte des vergrößerten Uterus und des Zwerchfellhochstandes [Burlew 1990]. Auch hier kann eine Differenzierung zu tatsächlich pathologischen Beschwerden schwierig sein.
Husten:
–
Üblicherweise kein Schwangerschaftssymptom.
–
Auftreten ist immer verdächtig und Anlass zur klinischen Ursachensuche.
Rasselgeräusche über den unteren Lungenfeldern: Gelegentlich auch bei gesunden Schwangeren hörbar, vermutlich als Folge einer Atelektasebildung durch die Kompression der unteren Lungenabschnitte durch den schwangerschaftsbedingten Zwerchfellhochstand [Zeldis 1992].
Diagnostik
Die Strahlendosis einer Standard-AP-Aufnahme bei einer Spannung von 90–120 kV beträgt ca. 5 10-5–30 10-5 Gy.
Die absorbierte Dosis für Uterus und Fet beträgt ca. 1⁄100 dieser Dosis, also ca. 300 10-6 Gy [Diethelm und Xu 1996].
Eine seitliche Aufnahme hat eine größere maternale Strahlendosis von 150–250 10-5 Gy und wird normalerweise nicht benötigt.
Für bakt. Pneumonien ist oft schon eine einfache Gramfärbung wegweisend.
Die Diagnose atypischer Pneumonien ist unter Umständen sehr schwierig.
–
Mycoplasma pneumoniae: Die als Goldstandard geltende Kultur von Sputum oder Trachealaspirat dauert ca. 10 Tage. Serologische Untersuchungen sind daher für den klinischen Alltag am nützlichsten: IgM-Messung durch KBR, indirekte Immunfluoreszenz oder IgM-capture-EIA.
–
Chlamydia pneumoniae: Ist schwierig zu kultivieren, deshalb Titerverläufe mittels Immunfluoreszenztest oder KBR bestimmen.
–
Mycoplasma pneumoniaeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx178:subtopic Legionellen: Durch direkte Fluoreszenz-AK-Markierung, PCR und Kultur nachweisbar.
–
Influenzaviren: Können aus Rachenabstrichen kultiviert werden. Es stehen eine Reihe serologischer Tests zur Verfügung.
–
Chlamydia pneumoniaeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx179:subtopic Pneumocystis carinii: Diagnose in den vergangenen Jahren deutlich erleichtert worden, da der Mikroorganismus in bronchoalveolärer LegionellenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx180:subtopicLavageflüssigkeit oder in Biopsien mittels spezieller Färbetechniken mit einer hohen Sensitivität nachweisbar ist.
Differenzialdiagnostik
Physiologische, schwangerschaftsbedingte Dyspnoe.
Asthma bronchiale.
Pneumocystis cariniiB978-3-437-23751-5.10017-2#idx182:subtopic Lungenembolie (17.3) oder Fruchtwasserembolie (24.6).
Nicht kardial bedingtes Lungenödem bei Präeklampsie (17.2) und Eklampsie.
Sekundäres Lungenödem infolge Tokolysebehandlung.
Dyspnoe:DDB978-3-437-23751-5.10017-2#idx183 Aspirationspneumonie.
In seltenen Fällen: Pulmonal metastasiertes Chorionkarzinom.
Spezielle klinisch/diagnostische Befunde in Abhängigkeit vom infektiösen Agens
Bakterielle Pneumonien
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Verantwortlich für 30–50 % aller CAP bei Erwachsenen (häufigster identifizierter Keim).
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Klinik: Husten und Auswurf (gelbliches, grünes oder gelegentlich auch blutig tingiertes Sputum), begleitet von Fieber und Schüttelfrösten.
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Rö-Thorax: Evtl. bronchopneumonische oder lobäre Infiltrate mit positivem Bronchoaerogramm. Pneumonien:bakterielleB978-3-437-23751-5.10017-2#idx184Exsudative Pleuraergüsse sind nicht ungewöhnlich.
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Streptococcus pneumoniaeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx185:subtopic Blutkultur: Bei ca. 25 % positiv.
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Ebenfalls Ursache von Pneumonien in der Schwangerschaft. Frauen mit chronischer Bronchitis und anderen chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen sind hoch empfänglich für diesen Keim.
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Klinik: Vergleichbar mit der bei S. pneumoniae.
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Bakteriämien sind häufig.
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Mikroorganismus, der Haemophilus influenzaeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx186:subtopichäufig im oberen Respirationstrakt gefunden wird und fakultativ pathogen ist.
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Klinik: Relativ milder Krankheitsverlauf mit mäßigem Fieber, produktivem Husten.
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Rö-Thorax: Fleckige alveoläre Infiltrate.
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Patientinnen haben häufig präexistente Lungenerkrankungen.
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MoraXElla catarrhalisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx187:subtopicKlinik: Abrupt einsetzende Fieberschübe, Schüttelfrost, produktiver Husten und pleuritische Thoraxschmerzen.
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Oft entwickelt sich eine Staphylokokken-Pneumonie als Sekundärinfektion.
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Rö-Thorax: Fleckige Infiltrate möglich.
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Bei i. v. Drogenabhängigen an eine Rechtsherzbeteiligung mit septischer Absiedlung in die Lunge denken.
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Staphylococcus aureusB978-3-437-23751-5.10017-2#idx188:subtopic Klassischer Hospitalkeim.
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Häufig bei Patientinnen mit chronischer Alkoholkrankheit und Diabetes mellitus.
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Rö-Thorax: Pleuraergüsse und Kavitationen sind typisch.
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Selten.
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Erreger des Q-Fiebers, häufig mit respiratorischen Symptomen [Pebody et al. 1984].
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Klebsiella pneumoniaeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx189:subtopic Ansteckungsrisiko ist in der Tiermedizin am höchsten. Die Keime werden am häufigsten über Aerosole übertragen, die im Rahmen von Geburten oder Aborten bei Nutztieren entstehen können, da die Bakterien die höchsten Konzentrationen in Plazenten von Säugetieren erreichen. Entscheidend ist die genaue Anamnese Coxiella burnetiiB978-3-437-23751-5.10017-2#idx190:subtopicbezüglich Tierkontakt.
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Selten horizontale Übertragungen bei Menschen im Rahmen von Geburten beschrieben [Raoult und Stein 1994].
Atypische Pneumonien
Atypische Pneumonien können sich durch einen milden Fieberanstieg, nichtproduktiven Husten, Krankheitsgefühl und ein zunächst blandes Erscheinungsbild manifestieren. Die Röntgenbefunde sind variabel.
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In 10 % aller CAP nachweisbar.
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In Fallserien von antepartalen Pneumonien bislang nicht beschrieben.
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Klinik: Typisch für diesen Erreger sind initiale Halsschmerzen und Heiserkeit über einige Tage bis zu 2 Wochen, gefolgt von unproduktivem Husten und Krankheitsgefühl.
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2–30 % Chlamydia pneumoniaeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx192:subtopicaller CAP bei Erwachsenen.
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In einer Fallserie von antepartalen Pneumonien [Richey et al. 1994] wurde in 2 von 19 Patientinnen, bei denen ein Erregernachweis möglich war, M. pneumoniae gefunden.
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Klinik: Pathognomonisch ist ein trockener, sich nachts erheblich verschlimmernder Husten. Bei einem großen Teil der Patientinnen treten begleitend Kopf- und Ohrenschmerzen auf.
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Mycoplasma pneumoniaeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx193:subtopic Rö-Thorax: Einseitige, fleckige bronchio-pneumonische Infiltrate.
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7 % aller Pneumonien bei Erwachsenen.
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Prädisponierend sind Nikotinabusus, hohes Alter und chronische Grunderkrankungen.
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In der o. g. Fallserie bei Schwangeren wurde dieser Keim bei einer Patientin identifiziert.
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Klinik: Im Gegensatz zu den anderen atypischen Pneumonien sind legionellenassoziierte Erkrankungen durch hohes Fieber, Schüttelfröste, wässrige Durchfälle, Legionella pneumophiliaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx194:subtopicSchwindel, Erbrechen und Kopfschmerzen gekennzeichnet. Häufig treten auch Kurzatmigkeit und Pleuraschmerzen auf.
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Rö-Thorax: Evtl. fleckige Infiltrate mehrerer Lungenlappen.
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!
Die Legionellenpneumonie hat eine Mortalitätsrate von 20 %, bei eingeschränkter Funktion des Immunsystems höher [Edelstein und Meyer 1984].
Virale Pneumonien
Viren wie Influenzavirus Typ A und B (IVA, IVB), Varicella-Zoster-Virus (VZV) und das Masernvirus sind mit einer erheblichen Morbidität von Schwangeren mit Pneumonien assoziiert. Adenoviren stellen eine seltene Ursache von CAP dar.
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Für Influenzaepidemien verantwortliches Grippevirus. Führt meist zu einer unkomplizierten Erkrankung, die innerhalb von 5 Tagen überstanden ist.
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In einigen Fällen kann das Virus jedoch das Lungenparenchym befallen und zu Ödemen, Blutungen und zur Bildung von hyalinen Membranen führen.
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Klinik: Akut Pneumonien:viraleB978-3-437-23751-5.10017-2#idx195auftretender Husten, Fieber, Krankheitsgefühl und Muskelschmerzen.
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Rö-Thorax: Evtl.Influenza-PneumonieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx196:subtopic unauffällig oder mit dem Muster segmentaler Infiltrate.
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Superinfektionen mit S. pneumoniae, H. influenzae oder S. aureus sind möglich.
Influenza-A-PandemieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx197:subtopic Windpocken sind eine seltene Erkrankung in der Schwangerschaft. Sie sind v. a. wegen einer drohenden fetalen Schädigung von Relevanz.
Inzidenz: 5–10 pro 10.000 Schwangerschaften [Kenny und Strates 1981].
Varizellenassoziierte Pneumonie bei 3–9 % der Fälle von Windpocken in der Schwangerschaft beobachtet. Ob sie in der Schwangerschaft häufiger auftritt Varicella-Zoster-Virus-PneumonieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx198:subtopicund schwerer verläuft als bei Nichtschwangeren, ist unklar. Soweit bekannt, unterscheidet sich die Manifestation von VZV-Pneumonien bei Schwangeren nicht von der bei Erwachsenen [Nathwani et al. 1996].
Klinik: Fieber, Husten, Dyspnoe und Tachypnoe innerhalb 1 Woche nach Beginn des Exanthems. Häufig rasche Progression mit Hypoxie, nicht selten gefolgt von respiratorischem Versagen.
Rö-Thorax: Typische sind miliare und noduläre peribronchiale Infiltrate.
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Der Parasit, der aufgrund seines Genotyps den Pilzen (Askomyzeten, Klasse der Schlauchpilze) zugerechnet wird, ist in immunkompetenten Wirten apathogen.
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Vor allem bei HIV-infizierten Schwangeren (18.1.2) mit schlechtem Immunstatus kann es im Rahmen der Schwangerschaft zum Auftreten dieser Erkrankung kommen. Allerdings sind bakterielle Pneumonien in dieser Patientinnengruppe häufiger. PCP Pneumocystis-carinii-PneumomieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx199:subtopicgilt als AIDS-definierend.
-
Klinik: Schleichend einsetzender Fieberverlauf, Tachypnoe und trockener Husten. Eine rasche Progression mit zum Tode führender Hypoxie ist bei fehlender Behandlung häufig.
-
Labor: Die betroffenen Patientinnen sind i. d. R. stark immunsupprimiert mit CD4-Zell-Zahlen < 200/l und einem erhöhten Serum-LDH.
-
Richtlinien für die Betreuung HIV-infizierter Schwangerer sind in jeweils aktualisierter Form auf der Website des Robert-Koch-Instituts verfügbar [Konsensus-Empfehlungen 2011].
Therapie
Antibiotikatherapie
-
Möglichst spezifisch für das entsprechende Pathogen.
-
Solange der Erregernachweis nicht erbracht ist, die Antibiotikaauswahl entsprechend Symptomatik, Gramfärbung des Sputumpräparats und Rö-Befund auswählen.
–
Obwohl Penicillin für S. pneumoniae und Ampicillin für H. influenzae bei nicht vorhandener Resistenz ausreichend und für den Einsatz in der Schwangerschaft prinzipiell geeignet sind, nur Pneumonien:TherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx200in Einzelfällen darauf zurückgreifen (Breitspektrum-Penicilline sind genauso sicher und das Risiko, ein Therapieversagen zu bekommen, ist geringer).
–
Cephalosporine der 2. und 3. Generation bieten ein breiteres Spektrum und stellen für erkrankte Schwangere die Therapie der 1. Wahl dar.
–
Sulfamethoxazol/Trimethoprim bei CAP nur nach sorgfältigster Nutzen-Risiko-Abwägung einsetzen.
–
Eine Alternative sind Makrolidantibiotika, die ebenfalls gegen die meisten Erreger bakterieller, nicht in klinischen Einrichtungen erworbener Pneumonien wirksam sind.
Fluroquinolonderivate und Tetrazykline
FluroquinolonderivateB978-3-437-23751-5.10017-2#idx201:subtopicDie für CA-Pneumoniefälle bei Nichtschwangeren grundsätzlich zu bevorzugenden neueren Fluroquinolonderivate sind exzellente First-line-Antibiotika, jedoch aufgrund ihrer potenziell irreversiblen Schädigung der Kollagenbildung in der Schwangerschaft kontraindiziert. Auch Tetrazykline, die ebenfalls in den meisten CAP-Fällen wirksam sind, sind in der Schwangerschaft bekanntermaßen kontraindiziert.
Virale Pneumonien
-
Amantadin.
–
Blockiert die Freisetzung viraler Nukleinsäuren.
–
Zur Prophylaxe und Behandlung von Influenza A in der Schwangerschaft nützlich [McKinney et al. 1990; Larsen 1982].
-
!
Sicherheit des Medikaments in der Schwangerschaft jedoch nicht bewiesen.
-
Oseltamivir (Tamiflu):
–
Über die Anwendung des Neuraminidase-Inhibitors bei nachgewiesener Influenza in der Schwangerschaft liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor.
–
Der Tierversuch erbrachte keine Hinweise auf embryotoxische/teratogene Wirkungen.
-
Die Ernsthaftigkeit einer antenatalen Influenza mag die Anwendung solcher Substanzen rechtfertigen.
Pneumocystis-carinii-Pneumonie (PCP)
-
Am effektivsten mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol behandelbar.
-
Aufgrund der potenziellen Mortalität bei PCP kann der Nutzen deutlich das potenzielle Risiko dieser Substanz für eine Schwangerschaft überwiegen.
-
Alternative: Inhalationstherapie mit Pentamidin, für deren Anwendung in der Schwangerschaft es jedoch nur sehr begrenzte Erfahrungen gibt.
Prognose
Einfluss von Pneumonien auf die Schwangerschaft
Die Datenlage hierzu ist relativ beschränkt.
!
Alle publizierten Fallserien betonen jedoch, dass die maternale und fetale Morbidität durch entzündliche Lungenerkrankungen nach wie vor ein ernst zu nehmendes Risiko darstellt.
!
Als signifikantes Risiko wird übereinstimmend das Auftreten vorzeitiger Wehen im Zusammenhang mit Pneumonien beschrieben.
Der Einfluss von Pneumonien auf das Neugeborene
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
17.7.2
Tuberkulose
Epidemiologie
-
Die Zahl von Tuberkuloseerkrankungen bei Frauen im gebärfähigen Alter steigt in den meisten europäischen Ländern und den USA derzeit an [Ormerod 2001]. Dies v. a. mit dem Zuzug von Patientinnen aus osteuropäischen Ländern und aus Entwicklungsländern zusammen.
-
Nach Zahlen des Robert-Koch-Instituts zeigt die Inzidenz in Deutschland seit Jahren eine leicht abnehmende Tendenz.
-
Von pulmonaler und TuberkuloseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx202:subtopicextrapulmonaler Tbc sind v. a. HIV-Patientinnen (18.1.2) betroffen.
-
Miliartuberkulosen in der Schwangerschaft sind extrem seltene Erkrankungen.
Klinik
-
Kein Unterschied zur Klinik bei Nichtschwangeren.
-
!
Ähnlichkeit physiologischer Schwangerschaftssymptome wie Müdigkeit und Unwohlsein mit den Frühsymptomen einer Tbc häufiger Verzögerung der Diagnosestellung [Doveren und Block 1998].
-
Hauptmanifestationsorgan ist die Lunge.
–
Klinik: Husten, Gewichtsverlust, Fieber, Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Hämoptysis.
–
Bei 85 % sind die oberen Lungensegmente betroffen.
-
Extrapulmonale Manifestationen: Lymphknoten, Knochen, Nieren, Brust.
Diagnostik
-
In Deutschland ist ein Tuberkulosescreening in der Schwangerschaft nicht vorgesehen.
-
Bei Patientinnen mit entsprechender Risikokonstellation, z. B. HIV-positiv, Herkunft aus Entwicklungsländern, jedoch daran denken.
-
!
Die üblichen DTH-Hauttests sind bei Patientinnen, die BCG-geimpft sind, jedoch nur von bedingter Aussagekraft, wobei die Tuberkulinreaktivität durch die Schwangerschaft selbst nicht verändert wird.
-
!
Die Diagnosestellung erfolgt über Röntgendiagnostik und Sputumkultur.
Einfluss auf Schwangerschaft und Neugeborenes
Erheblicher Zunahme der maternalen Morbidität.
Einer 9-fach erhöhten Inzidenz von vorzeitiger Wehentätigkeit.
Lungentuberkulosen sind am problematischsten.
–
In einer indischen Studie wurde bei an Lungen-Tbc erkrankten Frauen eine 6-fach erhöhte perinatale Mortalität gefunden.
–
Die Inzidenz von Frühgeburtlichkeit, small for date babies und niedrigem Geburtsgewicht war verdoppelt.
–
Diese Effekte waren bei später Diagnosestellung, inkomplettem oder unregelmäßigem Therapieschema sowie bei Frauen mit fortgeschrittenen Lungenläsionen noch ausgeprägter.
Kongenitale Tuberkulose:
–
Ist v. a. bei Patientinnen unter effektiver tuberkulostatischer Therapie eine Rarität.
–
Kann nur infolge einer Disseminierung bei der Mutter auftreten. Unter solchen Umständen sind Tuberkelbazillen in Amnion, Dezidua und Chorionzotten nachgewiesen.
–
Ein plazentarer Befall führt nicht automatisch zu einer kongenitalen Tuberkulose.
–
Eine andere Möglichkeit der präpartalen Infektion ist die Aspiration oder Ingestion von infiziertem Fruchtwasser.
Tuberkulostatische Therapie in der Schwangerschaft
Für Schwangere mit einer aktiven Tuberkulose wird eine Initialtherapie mit Isoniazid (INH) und Rifampicin empfohlen.
Um die Inzidenz der INH-assoziierten peripheren Neuropathie zu senken, wird die zusätzliche Gabe von Vitamin B6 (Pyridoxin) empfohlen.
Behandlungsdauer von mind. 6 Monaten.
Der Nachweis multiresistenter Tuberkelstämme erfordert u. U. den Einsatz mehrerer anderer Antibiotika.
11.Literatur
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Yost et al., 2000
Zeldis, 1992
Schilddrüsenerkrankung und Schwangerschaft
17.8.1
Überblick über Schilddrüsenerkrankungen
17.8.2
Epidemiologie
17.8.3
Veränderungen während der Schwangerschaft
Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft
Bedeutung der Schilddrüsenhormone für die fetale Entwicklung
Studienlage
Die bislang wichtigste Studie bezüglich Hypothyreose und fetaler bzw. kindlicher Entwicklung veröffentlichten Haddow et al. [1999]. Sie untersuchten die Kinder von 62 Müttern, die in der Schwangerschaft ein TSH > 99,7 Perzentile aufwiesen, auf IQ, Sprache, Motorik usw. und verglichen diese mit 124 Kindern gesunder Mütter. Die Kinder waren im Alter von 7–9 Jahren.
Alle Kinder der Mütter mit hohen Serum-TSH-Werten schnitten in den 15 Tests schlechter ab als die Kinder gesunder Mütter. Der IQ-Test nach Wechsler war bei Kindern der Mütter mit hohem TSH im Mittel 4 Punkte niedriger, bei Kindern unbehandelter Mütter sogar 7 Punkte.
Die Produktion eigener Schilddrüsenhormone durch den Fetus beginnt erst in der 10. SSW. Für die neuropsychologische Entwicklung ist eine normale Schilddrüsenfunktion der Mutter von großer Bedeutung. Bisher wurde davon ausgegangen, dass Schilddrüsenhormone die Plazenta nicht passieren könnten. Heutzutage gibt es jedoch Hinweise, dass fT4 die Plazentaschranke passieren kann und in der Frühschwangerschaft mitverantwortlich für die fetale Hirnentwicklung ist.
17.8.4
Transiente Gestationshyperthyreose
Syndrom der Frühschwangerschaft.
Definiert als übermäßige Übelkeit und Erbrechen, Dehydratation, Ketonurie und Gewichtsverlust von > 5 % zwischen der 6. und 9. SSW.
Das Ausmaß der Hyperemesis korreliert mit der Höhe des hCG-Spiegels.
Schilddrüsen-AK sind i. d. R. nicht nachweisbar.
Eine thyreostatische Therapie ist nicht notwendig.
17.8.5
Hyperthyreose
Morbus Basedow: Häufigster Grund für eine Hyperthyreose in der Schwangerschaft.
Molenschwangerschaft (8.3.1):
–
Rarität.
–
Kann HyperthyreoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx212:subtopicpotenziell für eine thyreotoxische Krise verantwortlich sein.
–
Durch die routinemäßige Sonografie in der Frühschwangerschaft heutzutage einfach und unkompliziert detektierbar und deshalb sehr selten Grund für eine maßive Hyperthyreose.
Typische Symptome:
–
Tachykardie.
–
Nervosität, Schwitzen.
–
Dyspnoe.
–
Körperliche Schwäche.
Spezifischere Symptome:
–
Exophthalmus.
–
Vergrößerung der Schilddrüse.
–
Fehlende Gewichtszunahme bei normaler Ernährung.
1. Ausschluss einer autoimmunbedingten Hyperthyreose durch Bestimmung der Schilddrüsen-AK.
2. Diagnose der transienten Gestationshyperthyreose.
3. Patienten mit Morbus Basedow.
-
Alle Patienten mit klinischen Symptomen haben ein TSH < 0,1 mU/l sowie erhöhte T3- und T4-Werte.
-
Zu Zeiten des hCG-Peaks im 1. Trimenon finden sich supprimierte TSH-Werte < 0,2 mU/l bei euthyreoten Patienten.
-
Da fast alle Patienten mit Morbus Basedow nachgewiesene Schilddrüsen-AK haben, führt der Nachweis zur Diagnose.
-
Fakultativ.
-
Ausschluss benigner und maligner Knoten in der Schilddrüse.
-
Typisches Bild der Hyperthyreose: Umschriebene oder diffuse Echoarmut sowie Hypervaskularisation im Farbdoppler.
-
Außerhalb der Schwangerschaft wegweisendes bildgebendes Diagnostikverfahren zur Differenzierung der Hyperthyreoseformen.
–
Bei immunogener Hyperthyreose: Homogene intensive Radionuklidanreicherung.
–
Die 3 Formen der hyperthyreoten Autonomie zeigen sich in unifokaler, multifokaler oder disseminierter Radionuklidanreicherung.
-
!
Eine bestehende Schwangerschaft ist eine absolute Kontraindikation, da irreversible Schäden der fetalen Schilddrüse möglich sind.
17.8.6
Morbus Basedow und Schwangerschaft
Pathophysiologie
Diagnostik
Klinisch zu unterscheidende Patientengruppen
Patientinnen mit aktivem Morbus Basedow, bereits vor der Schwangerschaft diagnostiziert und unter thyreostatischer Therapie
Labor: fT4, TSH, TSI-Titer.
Sonografie: Fakultativ zur Verlaufskontrolle.
Thyreostatika: Mit der niedrigstmöglichen Dosis behandeln.
Operation:
–
Ausschließlich in extremen Fällen.
–
Wenn möglich, im 2. Trimenon.
Eine kombinierte Gabe von Thyreostatika und Thyroxin (block and replace), die sonst bei Morbus Basedow häufig angewendet wird, ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, da Thyreostatika gut plazentagängig sind, ThyreostatikaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx215:subtopicThyroxin dagegen so gut wie nicht. Für den Fetus würde diese Therapie somit eine Hypothyreose zur Folge haben.
Thyreostatika:
–
Alle sind stark plazentagängig und beeinflussen somit die fetale Schilddrüsenfunktion.
–
Schwefelhaltige Thyreostatika wie Propylthiouracil (PTU), Methimazol (MMI) und Carbimazol (wird in Methimazol metabolisiert) wurden auf ihre Tauglichkeit während der Schwangerschaft vergleichend untersucht.
–
Propylthiouracil (z. B. Propycil) ist wasserlöslicher als Methimazol (z. B. Favistan) und Carbimazol und geht deshalb weniger in den fetalen Kreislauf und die Muttermilch über. Aus diesem Grund wird Propylthiouracil während der Schwangerschaft favorisiert, sofern nicht der Fetus ebenfalls behandelt werden soll.
Patientinnen in Remission oder durch Therapie (OP, Radiojodtherapie) als geheilt geltend
I. d. R. symptomfrei.
Zu beachten ist, dass eine therapeutisch bedingte Hypothyreose medikamentös ausgeglichen ist.
Labor: fT4, TSH, TSI-Titer.
Sonografie: Fakultativ zur Verlaufskontrolle.
Patientinnen mit Morbus Basedow, der während der Schwangerschaft festgestellt wurde
Struma: 70–90 %.
Merseburger Trias: Struma, Exophthalmus, Tachykardie.
Psychomotorische Unruhe, Sinustachykardie, Gewichtsverlust, Wärmeintoleranz, gesteigerte Stuhlfrequenz, Adynamie, Myopathie.
Labor: fT4, TSH, TSI-Titer.
Sonografie: Fakultativ zur Verlaufskontrolle.
Risiken für den Fetus
Schilddrüsen-AK der Mutter können beim Fetus eine Hyperthyreose, Wachstumsretardierung, Hyperaktivität und prämature Ossifikationen hervorrufen.
Bei einer anhaltenden fetalen Tachykardie über 160 Schläge/Min. empfiehlt sich eine Behandlung mit 200–400 mg PTU oder 20 mg mmI. Wenn nötig, kann für die Mutter eine Substitution mit Thyroxin erfolgen.
Sowohl die Hyperthyreose selbst als auch die medikamentöse Therapie werden für eine erhöhte Teratogenität verantwortlich gemacht.
Die Rolle von Morbus Basedow bezüglich Embryopathien ist heute noch nicht gesichert.
–
Es wird vermutet, dass Thyreostatika für das Vorkommen der Aplasia cutis congenita verantwortlich sind (unter PTU ist noch kein Fall aufgetreten, jedoch unter MMI).
!
Der kausale Zusammenhang zwischen mmI und Aplasia cutis congenita ist nicht gesichert, aber auch nicht auszuschließen.
Die Anwendung von Thyreostatika kann eine fetale Hypothyreose induzieren. Dies ist in jedem Fall zu vermeiden, da hierdurch die neuropsychologische Entwicklung des Fetus beeinträchtigt werden kann. Durch die Einstellung der Schilddrüsenwerte im hochnormalen Bereich kann diese Komplikation weitgehend vermieden werden.
Eine unerkannte fetale Hyperthyreose kann ein bei der Geburt hyperthyreotes Kind zur Folge haben. Die Zahl der von Müttern mit Morbus Basedow hyperthyreot geborenen Kinder wird auf 1 % geschätzt. Das höchste Risiko weisen schlecht eingestellte Patientinnen sowie Frauen mit hohen AK-Titern auf.
Management Guidelines Morbus Basedow in der Schwangerschaft
-
Monatlich Puls, Gewicht, Schilddrüsengröße, fT3 und fT4.
-
Niedrigste Dosis an Thyreostatika anwenden, die die Patientin in milder Hyperthyreose hält, jedoch nicht mehr als 300 mg PTU oder 20 mg mmI.
-
Fetale Herzfrequenz und Wachstum überwachen.
-
Nicht versuchen, TSH zu normalisieren. TSH zwischen 0,1 und 0,4 ist ausreichend. Auch niedrigere Werte sind bei klinischem Wohlbefinden akzeptabel.
-
PTU wird mmI vorgezogen, aber beide Medikamente können gegeben werden.
-
Keine Jodgabe während der Schwangerschaft.
-
Indikationen zur OP:
a.
Dosen von mehr als 300 mg PTU/d oder 20 mg mmI/d werden benötigt, um eine zufriedenstellende Einstellung zu erzielen.
b.
Geringe Compliance, die in klinischer Hyperthyreose resultiert.
c.
Fetale Hypothyreose (retardiertes Knochenwachstum, Bradykardie) unter der nötigen Dosierung.
-
Die therapeutische Dosis kann normalerweise nach dem 1. Trimenon reduziert und im 3. Trimenon abgesetzt werden.
-
Nach der Schwangerschaft muss die thyreostatische Therapie meist fort- oder wieder angesetzt werden.
17.8.7
Hypotyreose
Bis zu 2,5 % der Schwangeren weisen eine latente Hypothyreose auf, bei 90 % von ihnen finden sich für die Thyreoiditis lymphomatosa Hashimoto pathognomonische AK gegen thyreoidale Peroxidase (Anti-TPO-AK).
Schwangere mit einer Hypothyreose haben ein erhöhtes Risiko für Schwangerschaftskomplikationen wie z. B. SIH, intrauterinen Fruchttod und vorzeitige HypothyreoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx216:subtopicPlazentalösung. Eine adäquate Therapie kann diese Risiken auf ein Minimum reduzieren.
Häufigster Grund in der Schwangerschaft ist die chronische Autoimmunthyreoiditis (Thyreoiditis lymphomatosa Hashimoto).
Wesentlich seltenere Gründe sind Z. n. Radiojodtherapie oder OP.
Sehr selten: TSH-Rezeptor-blockierende AK. Obwohl sehr selten, sind diese von besonderer Bedeutung, da sie transplazentar zum Fetus transportiert werden und eine fetale Hypothyreose erzeugen können.
Körperlicher und geistiger Leistungsabfall.
Gesteigerte Kälteempfindlichkeit.
Obstipation.
Haut: Trocken, kühl, teigig, blassgelb, schuppend.
Messung von TSH und fT4. Wenn Serum-TSH > 4 mU/l oder fT4 unter der Norm ist, sollte von einer Hypothyreose ausgegangen werden.
Schilddrüsen-AK:
–
Idealerweise bereits in der Frühschwangerschaft bestimmen.
–
Thyroglobin-AK (TG-Ab) und Thyroperoxidase-AK (TPO-Ab). TPO-AK haben den besseren diagnostischen Wert und sollten bei Einzelbestimmungen den TG-Ab vorgezogen werden.
Kein Nachweis von AK und Serum-TSH > 4 mU/l:
–
Mit Levothyroxin einstellen.
–
Alle 3 Monate Laborkontrolle.
Positive AK-Titer und Serum-TSH < 2 mU/l:
–
Keine systemische Therapie notwendig.
–
TSH- und fT4-Kontrolle am Ende des 2. Trimenons.
Positive AK-Titer und Serum-TSH zwischen 2 und 4 mU/l in der Frühschwangerschaft: Systemische Therapie mit Levothyroxin.
Manifeste Hypothyreose:
–
Mit 100–150 g Thyroxin/d einstellen.
–
Nach der begonnenen Einstellung Laborkontrollen zunächst alle 2–4 Wochen, um die angemessene Dosierung zu finden.
Ist eine schwangere Patientin während der Schwangerschaft neu mit einer Hypothyreose aufgefallen, wird eine sofortige Einstellung mit Levothyroxin empfohlen.
–
Um den L-T4-Pool so schnell wie möglich auszugleichen, empfiehlt sich für 2–3 Tage eine doppelte bis 3-fache Gabe der Erhaltungsdosis. Mehrere Studien konnten zeigen, dass der Thyroxinbedarf im Laufe der Schwangerschaft ansteigt.
–
Nach Radiojodtherapie mittlerer Mehrbedarf bis zu 50 %.
–
Bei Hashimoto-Thyreoiditis mittlerer Mehrbedarf von bis zu 25 %.
Patientinnen mit subklinischer Hypothyreose, die bereits vor der Schwangerschaft nur eine niedrige Dosis an Levothyroxin erhalten haben, kommen häufig ohne Dosisanpassung aus.
Postpartal:
–
L-T4-Dosis wieder der Dosis vor der Schwangerschaft anpassen.
–
Nach 6–8 Wochen die erste TSH-Kontrolle.
17.8.8
Kongenitale Hypothyreose
17.8.9
Post-partum-Thyreoiditis
Pathophysiologisch handelt sich um eine Post-partum-ThyreoiditisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx219:subtopiclymphozytäre Thyreoiditis, die der Hashimoto-Thyreoiditis Thyreoiditis:postpartumB978-3-437-23751-5.10017-2#idx220entspricht.
Ca. 30 % der Frauen entwickeln nach initialer Hyperthyreose im Verlauf eine Hypothyreose, die dauerhaft behandlungsbedürftig ist.
17.8.10
Wochenbett und Stillzeit
-
Bei vielen Patientinnen ändert sich die Schilddrüsenfunktion nach der Geburt, sodass auf jeden Fall eine Kontrolle der Laborparameter TSH und fT4 notwendig ist.
-
Bei Patientinnen mit Hypothyreose, die eine Dosisanpassung während der Schwangerschaft erhalten haben:
–
Dosis wieder der vor der Schwangerschaft anpassen.
–
Eine Kontraindikation für das Stillen besteht nicht.
-
Auch Patientinnen mit einer behandlungsbedürftigen Hyperthyreose dürfen trotz thyreostatischer Therapie (bevorzugt mit Propylthiouracil) stillen. Entgegen der früheren Meinung, dass die thyreostatische Therapie die Schilddrüsenfunktion des Säuglings negativ beeinflusst, gilt heute die Meinung, dass Thyreostatika keinen negativen Effekt auf die weitere körperliche und neuropsychologische Entwicklung haben.
Internet
Bietet neue wissenschaftliche Erkenntnisse bezüglich Schilddrüsenerkrankungen,
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www.endotext.orgEnglischsprachige Webseite mit Artikeln und Möglichkeit der Fragestellung an Experten,
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Englischsprachige Webseite mit Artikeln und Möglichkeit der Fragestellung an Expertenwww,
www.medinfo.deProf. Dr,
Prof. Dr. A.E. Heufelder, spezialisiert auf Morbus BasedowNierenerkrankungen
17.9.1
Epidemiologie
Chronisch-progrediente NierenerkrankungenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx221:subtopicNierenerkrankungen, die im Terminalstadium zur Dialyse und Nierentransplantation führen: Insgesamt 6–7 pro 100.000 Einwohner/Jahr.
Chronische Niereninsuffizienz:
–
In 45 % Folge eines Diabetes mell. und/oder in 70 % Folge einer arteriellen Hypertonie.
–
Glomerulonephritiden: Bei 15 % für eine chronische Niereninsuffizienz verantwortlich.
Schwangerschaften unter Dialyse sind selten und risikoreich.
Nierentransplantation:
–
Schwangerschaften nach Nierentransplantation haben bei stabiler Transplantatfunktion hingegen eine gute maternale und fetale Prognose.
–
Bei > 2–6,7 % aller Nierentransplantierten zu erwarten.
–
Bei Nierentransplantierten im Alter zwischen 20 und 40 Jahren ist die Schwangerschaftsrate 22,9 %.
Harnwegsinfektionen:
–
In der Schwangerschaft sehr häufig.
–
Asymptomatische Bakteriurien bei 2–10 % der Schwangerschaften (Anstieg bei älteren Mehrgebährenden).
–
Bei unbehandelten Schwangeren kann die asymptomatische Bakteriurie – im Gegensatz zu Nichtschwangeren – in 30–50 % in einen symptomatischen Harnwegsinfekt und in 25 % in eine akute Pyelonephritis übergehen.
Glomerulonephritiden sind im Konzeptionsalter selten.
17.9.2
Ätiologie
Entzündliche Erkrankungen:
–
Entzündung im Interstitium mit Obstruktion oder Zerstörung der Tubuli.
–
Bakterielle Pyelonephritis.
Toxische Ursachen: Z. B. Analgetikanephropathie.
Folge von Autoimmunkrankheiten: Systemischer Lupus erythematodes (17.19.5).
Strukturelle Veränderungen: Zystennieren.
Diabetische Nephropathie.
Chronische Glomerulonephritis.
Interstitielle Nephritis.
Vaskuläre Nephropathien.
Hereditäre Nierenerkrankungen.
17.9.3
Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft
Nierendurchblutung um 30–40 %.
Glomeruläre Filtrationsrate um 30–40 %.
Serum-Kreatinin-Spiegel .
Kreatininclearance Niere:physiologische Ver?derungen in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx222.
Änderung der tubulären Funktion (mit direkter Auswirkung durch Zunahme der Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen).
Blut- und Herzzeitvolumen .
Herzfrequenz .
Dilatation des Nierenhohlraumsystems und der Ureteren (v. a. proximal).
Präkonzeptionell bestehende Nierenerkrankungen
Gehen mit einer erhöhten Inzidenz von Aborten, Frühgeburtlichkeit, intrauterinem Fruchttod, IUGR, chronischer Hypertonie, Pfropfpräeklampsien und einer Progredienz der Nierenerkrankung einher.
Trotzdem ist eine hohe Rate erfolgreicher Schwangerschaftsverläufe bei Schwangeren mit milder oder moderater Niereninsuffizienz zu beobachten. Schwangere Frauen mit Nierenerkrankungen sollten möglichst interdisziplinär betreut werden. Durch die optimale Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen, Nephrologen und/oder Hypertensiologen kann die Rate erfolgreich ausgetragener Schwangerschaften gesteigert und die Komplikationsrate gesenkt werden (Abb. 17.12)
17.9.4
Klinik
-
RArterielle Hypertonie: Leitsymptom der meisten primären und sekundären Nierenerkrankungen ist die arterielle Hypertonie (amb. Blutdruckselbstmessung, 24-h-Blutdruckmessung).
-
Fieber: Vor allem bei entzündlichen Erkrankungen (z. B. Pyelonephritis).
-
Ödeme: Z. B. beim nephrotischen Syndrom, bei Niereninsuffizienz und Glomerulonephritis.
-
Schmerzen (Nierenlager):
–
Akut einsetzender, kolikartiger Schmerz bei Nephrolithiasis.
–
Chronisch, dumpfer Schmerz, z. B. bei Pyelonephritis.
-
Auffälligkeiten der Diurese und der Miktion:
–
Polyurie: > 2.000 (> 3.000) ml Harn/d.
–
Oligurie: < 500 ml Harn/d.
–
Anurie: < 100 ml Harn/d.
–
Pollakisurie: Z. B. bei Zystitis.
–
Dysurie: Z. B. bei Zystitis.
17.9.5
Diagnostik
Nierenerkrankungen bei Schwangeren lassen sich meist durch rasch durchzuführende Untersuchungen diagnostizieren.
Anamnese
Urindiagnostik
Urinschnelltest
Sedimentbestimmung
-
Bei weiter reichenden diagnostischen Fragestellungen muss eine Sedimentbestimmung durchgeführt werden.
–
Alle Methoden sind aufgrund der erhöhten Gefahr von Kontaminationen in der Schwangerschaft (Blut, Protein, Leukozyten) anfällig für UrindiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx229:subtopicfalschpositive Ergebnisse.
Proteinurie
Bei nichtschwangeren Frauen ist eine Proteinurie von 40–120 mg/l physiologisch.
Bei Schwangeren ist eine Proteinurie 300 mg/24 h physiologisch.
Gegenüber Nichtschwangeren ist die physiologische zirkadiane Albuminexkretion bei Schwangeren vermindert und somit in der Nacht erhöht.
ProteinurieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx230:subtopic Einteilung:
–
300–500 mg/d: Leichte Proteinurie.
–
500–3.000 mg/d: Mittelschwere Proteinurie.
–
> 3.000 mg/d: Schwere Proteinurie.
Ursachen:
–
In Kombination mit arterieller Hypertonie bei Präeklampsie und Pfropfpräeklampsie (17.2).
!
Bei der chronischen Hypertonie und schwangerschaftsinduzierten Hypertonie (17.2) ist dagegen die Proteinurie nicht erhöht.
–
Glomeruläre Proteinurie (hochmolekulare glomeruläre Proteinurie): Vor allem Ausscheidung von Albumin (Leitprotein) bei glomerulären Schäden.
–
Tubuläre Proteinurie (kleinmolekulare, tubuläre Proteinurie): Ausscheidung von 1- und 2-Mikroglobulin (Leitproteine): Bei tubulärer und interstitieller Nephropathie.
Teststreifen sind überwiegend für Albumin sensitiv. Falschpositive Werte werden durch den in der Schwangerschaft häufigen Fluor vaginalis verursacht. Eine signifikant erhöhte Proteinurie muss durch eine Proteinbestimmung über 24 Stunden quantifiziert werden.
Glukosurie
Hämaturie
-
Makrohämaturie (> 1 ml Blut/l Urin): Z. B. Zystitis (häufig), Nephrolithiasis (häufig), Tumoren (selten).
-
Mikrohämaturie (> 4 Erythrozyten/mm3): Urolithiasis, Pyelonephritis, Kollagenosen, interstitielle Nephritis.
-
!
Häufige Kontaminationen durch vaginale und zervikale Blutungen.
Leukozyturie
-
Im Sediment gesunder HämaturieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx232:subtopicSchwangerer können 0–4 Leukozyten/Gesichtsfeld vorkommen.
-
Pathologische Erhöhung bei einer Leukozytenanzahl von 5–10 Leukozyten/Gesichtsfeld (> 10.000 Leukozyten/ml Urin).
-
Ursachen: Harnwegsinfekte, Urolithiasis, Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis.
Weitere diagnostische Methoden
Blut- und Urinanalysen:
–
Kreatinin (sinkt physiologischerweise in der Schwangerschaft; präkonzeptionelle Erhöhung auf > 2 mg/dl geht mit signifikanter renaler Prognoseverschlechterung einher).
–
Harnstoff, Harnsäure, Elektrolyte, Blutbild.
–
Urinuntersuchungen: Eiweiß, Zellausscheidung (Leukozyten, Erythrozyten, Zellen, Glukose), Bakteriologie, Ketonkörper, pH, Nitrit.
–
Kreatininclearance.
Immunologische Analysen: Komplementsystem, AK-Tests, Immunkomplexe.
Sonografie und Doppler.
MRT, CT.
Nierenbiopsie (zur differenzialdiagnostischen Abklärung einer Niereninsuffizienz oder bei V. a. Abstoßungsreaktion bei Transplantatniere); strenge Indikationsstellung während der Schwangerschaft.
17.9.6
Renale Infektionen, Zystitis
Zystitis
Urin-Stix:
–
Bei Infektionen:renaleB978-3-437-23751-5.10017-2#idx234alleinigem Leukozytennachweis häufig Kontamination durch Fluor ZystitisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx235:subtopicvaginalis.
–
Bei zusätzlichem Niere:InfektionenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx236Nitritnachweis ist eine bakterielle Infektion wahrscheinlich.
Urinkultur (Mittelstrahlurin): Erhöhung bei > 106 Keime/ml.
Pyelonephritis
E. coli, Enterokokken, Proteus mirabilis, Klebsiellen, Pseudomonas, Staphylokokken.
Auf Basis einer symptomatischen oder asymptomatische Zystitis kann es zur aszendierenden Infektion mit dem von der Zystitis her bekannten Erregerspektrum kommen.
Antibiose i. v. mit Penicillin oder Cephalosporinen über 10 Tage und ggf. mit oraler Anschlussantibiose.
Eine kausale Therapie (Entfernung bzw. Geburt des Abflusshindernisses) ist oft nicht möglich.
Entbindung kann aber in Abhängigkeit des Gestationsalters notwendig werden.
Seltene sehr ernste Komplikation: Urosepsis.
15–20 % aller terminalen Niereninsuffizienzen sind einer chronischen Pyelonephritis zuzuschreiben.
Glomerulonephritis (GN)
Akute Glomerulonephritis: Häufig postinfektiöse Glomerulonephritis.
Rasch progressive Glomerulonephritis: Sehr selten, häufig Folge von Systemerkrankungen (z. B. Morbus Wegener) mit der Gefahr einer terminalen GlomerulonephritisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx238:subtopicNiereninsuffizienz innerhalb von Monaten.
Primäre Glomerulonephritis mit nephrotischem Syndrom:
–
Minimal-Change-GN (eher im Kindesalter).
–
Fokal-segmental sklerosierende GN: Führt bei Adoleszenten häufig zum nephrotischen Syndrom.
–
Membranöse GN: Bei Adoleszenten die häufigste Ursache für ein nephrotisches Syndrom.
–
Mesangiale GN vom IgA-Typ: Häufigste Form der GN (häufiger beim männlichen Geschlecht), häufig asymptomatischer Verlauf.
Variabel, v. a. bei akuten Glomerulonephritiden: Proteinurie, Hämaturie, Ödeme, Nierenfunktionseinschränkung (Anstieg von Serum-Kreatinin).
!
Kombination mit nephrotischem Syndrom: Proteinurie > 3 g/24 h, Hypoproteinämie, Ödeme (17.9.8).
In Abhängigkeit von Grunderkrankung und Therapiebeginn.
GN in 15 % Ursache einer chronischen Niereninsuffizienz.
!
Besondere Vorsicht bei Progredienz in der Schwangerschaft.
–
Die primäre Glomerulonephritis beeinflusst den Schwangerschaftsverlauf weniger als die maternalen klinischen Parameter (Blutdruck, Proteinurie, GFR).
–
Der Schwangerschaftsausgang wird sekundär von der Ausprägung der maternalen klinischen Symptome geprägt.
17.9.7
Nephrotisches Syndrom
Leitsymptome: Proteinurie (> 3 g/Nephrotisches SyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx240:subtopic24 h), Hypoproteinämie, Ödeme, Hyperlipoproteinämie (Anstieg von Cholesterin und Triglyzeriden).
IgG-Mangel durch den Eiweißverlust mit der Folge einer weiteren Zunahme der schwangerschaftsassoziierten Infektanfälligkeit.
Zunahme des schwangerschaftsassoziierten Thromboserisikos (Verlust von Antithrombin III über die Niere).
Diagnostik der Grundkrankheit.
Serum-Elektrophorese: Albumin , -Globulin , relative Zunahme von 2- und -Globulinen.
Serum-Kreatinin, ggf. Kreatininclearance.
IgG und AT III (cave: Infektanfälligkeit und Thromboseneigung beim nephrotischen Syndrom).
Blutfette (Cholesterin, Triglyzeride).
Nierenbiopsie:
–
Während der Schwangerschaft vermeiden.
–
Meist wurde die Ursache des nephrotischen Syndroms bereits präkonzeptionell diagnostiziert.
Kausale Therapie der Grundkrankheit (wenn möglich).
Grundsätzlich eiweiß- und kochsalzarme Diät, allerdings den individuellen schwangerschaftsassoziierten Bedürfnissen angepasst.
–
Vor allem bei mäßiger bis schwerer peripherer Ödembildung kann eine transitorische Substitution mit Humanalbumin (z. B. 20 % Humanalbumin 2 50 ml über 2–3 d) erforderlich sein.
–
Bei Ödembildung ist die salzarme auf eine mitteleuropäische Normalkost umzustellen. Die Normalkost entspricht bereits einer kochsalzreichen Kost, da sie mit 8–10 g NaCl-Zufuhr überdosiert ist.
Engmaschige Verlaufskontrolle:
–
Blutdruck (cave: Pfropfpräeklampsie), Klinik, 24-h-Eiweiß (2/Wo.), Kreatininclearance (1–2/Wo.), ggf. IgG, ggf. Antithrombin III.
–
Fetale Überwachung (Biometrie, Doppler).
Diuretika sehr zurückhaltend verordnen: Gefahr von uteriner Minderperfusion, Hypovolämie mit konsekutiver Thromboseneigung (großzügige Indikation von Heparin beim nephrotischen Syndrom).
Eine schwere Proteinurie – auch von 5–15 g/d – kann in der Schwangerschaft verhältnismäßig lange toleriert werden (cave: Gerinnung, Infektion).
!
Eine mögliche Progredienz der beteiligten Niereninsuffizienz beachten (Kreatininclearance).
–
Bei einer Kreatininclearance von < 70 ml/Min. sollte in Abhängigkeit vom erreichten Gestationsalter die Entbindung erwogen werden.
Immunsuppressive Therapien mit Glukokortikoiden, Ciclosporin oder Azathioprin sind – nach strenger Indikationsstellung – in der Schwangerschaft möglich.
–
Für eine notwendige Therapie Glukokortikosteroide bevorzugen.
–
Meist kann beim nephrotischen Syndrom während der Schwangerschaft aufgrund der schwangerschaftsspezifischen Immuntoleranz auf eine Immunsuppression verzichtet werden. Dies gilt auch für die Frauen, die präkonzeptionell immunsupprimiert wurden.
17.9.8
Akutes Nierenversagen
Das akute, meist reversible Nierenversagen (Niereninsuffizienz) ist in der Schwangerschaft ein sehr seltenes Ereignis.
Etwas häufiger im Wochenbett.
Verschiedene Grunderkrankungen: Akutes NierenversagenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx241:subtopicGlomerulonephritiden, Vaskulitiden, Tubulusnekrose.
Toxine.
Nierenversagen, akutesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx242:subtopic Intrarenale Obstruktion.
Im Niere:akutes NierenversagenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx243Wochenbett: Folge einer sehr schweren Präeklampsie (17.2) mit und ohne HELLP-Syndrom (17.2).
Prärenales akutes Nierenversagen. Ursachen:
–
Meist hämodynamisch verursacht durch Blutdruckabfall oder Hypvolämie (cave: Hoher Blut- und Druckverlust infolge erheblicher peripartaler Blutungen, DIG bei Präeklampsie/HELLP-Syndrom).
–
Toxine, Sepsis (24.8), Thrombose.
Renales akutes Nierenversagen. Ursachen:
–
Entzündliche Nierenerkrankungen, z. B. glomeruläre Erkrankungen (rapid progressive Glomerulonephritis) oder interstitielle Erkrankungen (z. B. interstitielle Nephritis).
–
Vaskuläre Nierenerkrankungen: Thrombosen, Vaskulitis.
–
Toxine
–
Hämolytisch-urämisches Syndrom, DD: HELLP-Syndrom (17.2).
Postrenales akutes Nierenversagen. Ursachen: Meist Abflussbehinderung der ableitenden Harnwege (selten durch Schwangerschaft verursacht).
Oligurie: < 500 ml Urin/d.
Anurie: < 200 ml Urin/d.
Das akute Nierenversagen kann in 15 % auch mit einer Normo- bzw. Polyurie bei gleichzeitigem Anstieg aller Retentionswerte einhergehen.
Behandlung der Grunderkrankung.
Diurese und Flüssigkeitsausgleich.
!
Forcierte Diurese führt häufig zu einer uterinen Minderperfusion.
Elektrolytbilanzierung, ggf. Dialyse.
Aufgrund der eingeschränkten Behandlungsmöglichkeiten (Diurese, Dialyse) wird ein akutes Nierenversagen meist zur Beendigung der Schwangerschaft führen. Bei extrem unreifen Feten (23.–28. SSW) kann in Einzelfällen eine Schwangerschaftsverlängerung unter intensivmedizinischen Bedingungen bei maternaler Kompensation versucht werden.
17.9.9
Chronische Niereninsuffizienz
Inzidenz in der Gesamtbevölkerung eher selten: 40–Chronische NiereninsuffizienzB978-3-437-23751-5.10017-2#idx244:subtopic60/100.000 Einwohner pro Jahr.
Aufgrund der besseren Niereninsuffizienz, chronischeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx245:subtopicPrognose von Patientinnen mit chronischer Niereninsuffizienz wird der Niere:chronisches NierenversagenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx246Geburtsmediziner immer häufiger sowohl mit niereninsuffizienten Frauen mit Kinderwunsch als auch mit niereninsuffizienten Schwangeren konfrontiert (s. u.).
Chronische Glomerulonephrits.
Diabetische Nephropathie: Diabetes mellitus hat in der Perinatalmedizin zunehmende klinische Bedeutung:
–
Typ-1- und Typ-2-Diabetes in Gravidität (17.4): 0,2–0,4 (bis 1)% (cave: Niereninsuffizienz) aller Schwangeren.
–
Gestationsdiabetes (17.5): 3–5 % aller Schwangeren. In etwa 10 % muss mit der Persistenz einer diabetischen Stoffwechsellage und in nachfolgenden Schwangerschaften in 52–69 % mit einem erneuten Gestationsdiabetes gerechnet werden. Ein Gestationsdiabetes manifestiert sich nach 10 Jahren in 50 % und nach 20 Jahren in 75 % zu einem chronischem Typ-2-Diabetes mit dem konsekutivem Risiko einer Niereninsuffizienz.
Interstitielle Nephritis, chronische Pyelonephritis.
Polyzystische Nephropathien.
Hypertoniebedingte Nephrosklerose.
Toxische Ursachen (z. B. Analgetika).
Niereninsuffizienz durch systemische Grunderkrankungen: Z. B. systemischer Lupus erythematodes (17.19.5).
Sonografie:
–
Evtl. Reduktion des Nierenvolumens.
–
Aber auch sonografisch unauffällige Nieren sind keine Seltenheit.
Serum-Kreatinin , Kreatininclearance
!
Normalwerte von Nichtschwangeren sind bei Schwangeren (> 16. SSW; physiologische gestationsbedingte renale Hyperfiltration) bereits erniedrigte Werte.
Elektrolyte: Entgleisungen bei chronischer Niereninsuffizienz.
Sediment.
Therapie der Grunderkrankung.
Eiweißarme Diät.
!
Bei progredienten Ödemen in Gravidität und bei Pfropfpräeklampsie kann in Einzelfällen eine transitorische Eiweißsubsitution notwendig sein.
Ausgleich des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts.
Vorsichtige Diurese unter CTG-Kontrolle (Lasix) bei behandlungsbedürftigen Ödemen.
Ggf. Dialyse (zuvor – wenn möglich – Entbindung anstreben).
ACE-Hemmer zur Nephroprotektion nach Diagnose der Schwangerschaft absetzen. Bei unbeabsichtigter Exposition mit ACE-Hemmern in der Embryonalphase ist inzwischen aber keine medizinische Abruptio mehr indiziert.
Erhöhte Frühgeburtlichkeitsrate.
Häufigere intrauterine Wachstumsretardierungen.
Präeklampsie bzw. Pfropfpräeklampsie.
Progredienz der Niereninsuffizienz.
Bei Serum-Kreatinin-Werten von 2 mg/dl wird signifikant häufiger eine ernste Progredienz der Niereninsuffizienz bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz beobachtet.
Ein Anstieg des Serum-Kreatinins wird erst bei einem Verlust von 40–50 % der Nierenfunktion beobachtet. Die Stadien der Niereninsuffizienz sind dabei fließend und reichen von der kompensierten Chronifizierung bis hin zur präterminalen und terminalen Niereninsuffizienz.
17.9.10
Nierenzysten und Zystennieren
Nierenzysten
Zystennieren
Autosomal-rezessive polyzystische Nephropathie (Typ I nach Potter):
–
ZystennierenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx248:subtopic Prävalenz: 1 : 10.000.
–
Fast 90 % der Kinder mit Zystennieren mit Typ I nach Potter (stets beidseitig) sterben bereits im Kindesalter.
Zystische Nierendysplasie (Typ II nach Potter):
–
Prävalenz: Sporadisch.
–
Zystennieren mit Typ II nach Potter können ein- oder beidseitig Nephropathie, polyzystischeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx249:subtopicauftreten und können zu einer Niereninsuffizienz sehr unterschiedlicher Ausprägung führen.
Autosomal-dominante polyzystische Nephropathie (Typ III nach Potter; ADPKD autosomal dominant polycystic kidney disease):
–
Prävalenz: 1 : 1.000.
–
Manifestiert sich klinisch meist im Niere:DysplasieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx250Erwachsenenalter nach dem 40. Lebensjahr und ist in 50 % mit Leberzysten und/oder zerebralen Aneurysmen vergesellschaftet.
–
Schwangere sind durch diese Aneurysmen und die häufig assoziierte Niereninsuffizienz gefährdet.
Weitere Formen der Zystennieren können bei assoziierten Fehlbildungssyndromen (z. B. Meckel-Syndrom) oder bei der sog. Markschwammniere auftreten.
Symptomatisch.
Engmaschige Überwachung der Nierenfunktion (Serum-Kreatinin, Kreatininclearance, Serum-Elektrolyte, Proteinurie, arterieller Druck).
17.9.11
Nephrolithiasis
Kalziumoxalat- und Kalziumphosphatsteine: Etwa 80 %.
Uratsteine: 15 %.
Magnesium-Ammonium-Phosphat-Steine: In fast 5 %.
Schmerz:
–
Chronisch bestehender oder meist akuter kolikartiger Schmerz im Bereich der Harnleiter (evtl. mit peritonealer Ausstrahlung).
–
DD: Appendizitis, Wehen, andere Nierenerkrankungen, stielgedrehte Ovarialzyste oder Ruptur, Ileus, Gallenkolik.
!
DD: Extrauteringravidität bei Frühschwangerschaft, Ovarialvenenthrombose v. a. im Wochenbett.
Evtl. Fieber (Nephrolithiasis ist häufig mit einem Harnwegsinfekt assoziiert) cave: Urosepsis.
Hämaturie.
Anamnese: Meist ist eine Nephrolithiasis bereits anamnestisch bekannt.
Urin-Stix.
Urin-Kultur.
Urin-Sieb.
Sonografie (in indizierten Fällen weitere Bildgebung: NMR, CT: Bei strenger Indikationsstellung).
Spasmolytika: Z. B. Buscopan 20 mg i. v.
Analgetika: Z. B. Aspisol 0,5–1,0 g i. v.
Reichlich Flüssigkeitszufuhr.
Ggf. Litholyse.
Bewegung bzw. beschwerdeadaptierte Lagerung:
–
Ein Nierenstau (Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems) kann Folge einer Nephrolithiasis sein und wiederum eine gefürchtete Pyelonephritis verursachen.
!
Entwicklung einer Urosepsis auf dem Boden einer akuten Pyelonephritis.
Gradeinteilung des Nierenstaus
Grad 0: Geringe Stauung der Nierenkelche ( 5 mm), unauffällige konkave Formung der Kelchpapillen, Kelchhälse nur z. T. offen.
Grad I: Leichte Stauung der Nierenkelche (6–10 mm), evtl. konvexe Verformung der Kelchpapillen, Kelchhälse meist geöffnet.
Grad II: Mittlere Stauung der Nierenkelche (11–15 mm), konvexe Verformung aller Kelchpapillen, Öffnung aller Kelchhälse.
Grad III: Deutliche Stauung der Nierenkelche (> 15 mm), weite Eröffnung der Kelchhälse.
17.9.12
Lupusnephritis
Prävalenz: 50/100.000 Einwohner.
Frauen : Männer 10 : 1.
Die Krankheit manifestiert sich meist zwischen dem 25. und 35. Lebensjahr.
Polyarthritis.
Pleuritis, Perikarditis.
Dermatologische Veränderungen.
–
Häufig für die Diagnose richtungweisend: Z. B. schmetterlingsförmiges Gesichtserythem.
–
Bessern sich häufig innerhalb der Schwangerschaft (schwangerschaftsassoziierte Immuntoleranz).
Lupusnephritis (60–70 %):
–
Neigt im 3. Trimenon oder im Wochenbett zur Progression.
–
Glomeruläre Proteinurie.
–
Nephrotisches Syndrom.
–
Progrediente Niereninsuffizienz.
!
Erhöhte Thromboseneigung und Risiko einer Pfropfpräeklampsie.
Klinische Untersuchung.
Labor
–
Unspezifische Entzündungszeichen: CRP, 2-/-Globuline, Komplement (C3, C4, C3d).
!
Eine Erhöhung der BSG ist während der Schwangerschaft nicht verwertbar.
–
Antinukleäre AK (ANA): 95 %.
–
AK gegen Doppelstrang-DNA: 60–90 %.
–
Antiphospholipid-AK: 20–50 %.
–
Zirkulierende Immunkomplexe.
Antiphospholipid-AK
Antiphospholipid-AntikörperB978-3-437-23751-5.10017-2#idx254:subtopicVor allem bei Erhöhung der Antiphospholipid-AK (Lupusantikoagulans, Anticardiolipin-Antikörper) ist aufgrund der erhöhten Thromboseneigung mit einer signifikanten Abortneigung (Früh- und Spätaborte, intrauteriner Fruchttod) zu rechnen.
Bei habituellen Aborten und nachgewiesenen Antiphospholipid-AK kann zur Abortprophylaxe eine Therapie mit niedermolekularen Heparinen durchgeführt werden.
Kausale Therapie nicht möglich.
Bei Progredienz in der Schwangerschaft, v. a. bei Nierenbeteiligung, eine Glukokortikoidtherapie durchführen.
–
Dosierung: 50–1.000 mg/d Methylprednisolon.
–
Methylprednisolon ist nicht plazentagängig.
In Einzelfällen kann die Behandlung mit weiteren Immunsuppressiva notwendig werden (Ciclosporin, Azathioprin).
Lupusähnliche Hautveränderungen bei Neugeborenen von Müttern mit SLE bilden sich spontan zurück und müssen nicht behandelt werden.
17.9.13
Thrombotische Mikroangiopathie der Niere
-
Tritt typischerweise Syndrom:hämolytisch-urämischesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx257im Kindesalter auf, kann aber auch sporadisch als atypische Form im Hämolytisch-urämisches SyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx258:subtopicErwachsenenalter diagnostiziert werden.
-
Es kann Folge sein von:
–
HUSB978-3-437-23751-5.10017-2#idx259:subtopic Infektion mit Shigella dysenteriae oder von E. coli.
–
Ciclosporin-Behandlung (sehr selten).
–
Hormoneller Kontrazeption.
-
Kann sich u. a. im Wochenbett, seltener während der Schwangerschaft entwickeln.
-
!
Da das HELLP-Syndrom in bis zu 30 % ebenfalls erst im Wochenbett symptomatisch werden kann, ist die DD mitunter schwierig.
-
Rascher Beginn der Symptomatik:
–
Anämie (mikroangiopathisch-hämolytische Anämie, Haptoglobin).
–
Thrombozytopenie.
–
Akutes Nierenveragen (mit sekundärer Hypertonie).
–
Fragmentozyten im peripheren Blutausstrich.
–
Blutige Diarrhoe.
-
Klinische Auffälligkeit meist, wie bei anderen thrombotischen Mikroangiopathien, durch die Thrombopenie und die alterierten Erythyrozyten.
-
Rascher Beginn der Symptomatik:
–
Neurologische Symptome: Verwirrtheit, Zephalea, Somnolenz, Krämpfe. Anamnestisch und diagnostisch keiner anderen neurologischen Grunderkrankung zuzuordnen.
–
Purpura der Haut.
–
Anämie.
–
Thrombozytopenie.
–
Ikterus.
–
Fieber.
Klinik:
–
HUS: Renale Beteiligung.
–
TTP: Zentrale Symptomatik.
Nachweis einer Thrombozytopenie.
Coombs-Test: Negative hämolytische Anämie (Haptoglobin).
Fragmentozyten im Ausstrich.
HUS: Nachweis des E.-coli-Serotyps 0157:H7 oder von Shigellen.
TTP: Neurologischer Status.
Plasmapherese: Heilungsraten bei 80–90 %, Behandlung möglichst rasch nach Diagnosestellung.
Plasmaseparation.
Steroide nur in Einzelfällen wirksam.
Symptomatische Therapie der Komplikationen (Niereninsuffizienz in 90 %, Hypertonie).
17.9.14
Dialyse und Schwangerschaft
Richtwert für eine mögliche Schwangerschaft ist ein stabiles Serum-Kreatinin von max. 2 mg/dl (besser < 1,5 mg/dl).
Schwangerschaft: Dass eine Frau während einer Schwangerschaft eine terminale Niereninsuffizienz mit der Notwendigkeit einer DialyseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx267:subtopicHämodialysetherapie entwickelt, ist extrem selten. Jenseits der ausgeprägten Frühgeburtlichkeit (> 32. SSW) ist in einem solchen Fall die Schwangerschaftsbeendigung anzustreben.
Wochenbett: Dagegen sind terminale Niereninsuffizenzen im Wochenbett, z. B. nach besonders schweren Formen einer Präeklampsie oder eines HELLP-Syndroms, häufiger.
Dialysepatientinnen (Tab. 17.28):
–
Gelegentlich Kinderwunsch bei dialysepflichtigen Frauen. Allerdings sind Schwangerschaften bei dialysepflichtigen Frauen aufgrund der deutlich herabgesetzten Fertilität noch immer selten.
–
Bereits im prädialysepflichtigen Stadium kommt es als Folge der Niereninsuffizienz zu erheblichen, meist anovulatorischen Zyklusstörungen.
–
Bei verbesserten, den physiologischen Erfordernissen adaptierten Dialysetechniken nimmt jedoch die Rate von Schwangerschaften unter Dialyse zu.
–
Insgesamt hohe Abortrate (40–60 %) und extrem häufige Frühgeburtlichkeit erfolgreich ausgetragene Schwangerschaften sind noch immer selten und weltweit nur in wenigen hundert kasuistisch publizierten Fällen beschrieben.
–
Etwa 20 % der Dialysen während einer Schwangerschaft werden wegen der Entwicklung einer schwangerschaftsassoziierten terminalen Niereninsuffizienz bei vorbestehender Niereninsuffizienz notwendig. Die Diagnose einer Frühschwangerschaft kann bei der Ungenauigkeit von hCG-Bestimmungen unter Dialyse schwierig sein, sodass die sonografische Schwangerschaftsdiagnostik im Vordergrund steht.
Bei Schwangerschaften unter Dialyse muss mit der Verschlechterung der meist bestehenden renalen Anämie und des arteriellen Hochdrucks gerechnet werden.
Hypertonie (17.2):
–
Antihypertensive Therapie den Erfordernissen der Schwangerschaft anpassen.
–
Langzeittherapie mit -Methyldopa (1–3 250 mg/d, max. TD 4 g).
–
Akuttherapie mit Nifedipin (10 mg p. o., max. TD 100 mg), ggf. Urapidil (6,25–12,5 mg über 2 Min., max. TD 180 mg).
!
Dihydralazin aufgrund der präeklampsiemaskierenden Nebenwirkungen vermeiden.
!
Die bei dialysepflichtigen Frauen häufige Behandlung mit ACE-Hemmern nach Diagnosestellung umstellen. Eine unbeabsichtigte Behandlung mit ACE-Hemmern im 1. Trimenon ist nach aktuellem Kenntnisstand nicht embryotoxisch, sodass bei Exposition keine medizinische Abruptio-Indikation vorliegt. Die Umstellung erfolgt auf -Methyldopa oder Nifedipin.
Anämie (17.20.1):
–
Bei der i. d. R. mit der Schwangerschaft assoziierten Verschlechterung einer Anämie sollte die präkonzeptionelle Therapie mit Erythropoetin weitergeführt werden und ist einer Therapie mit Erythrozytentransfusionen vorzuziehen.
–
Eine Erhöhung der Erythropoetindosierung um 50–100 % hat sich bewährt.
Polyhydramnion:
–
In 40–60 % muss mit einem Polyhydramnion gerechnet werden, das evtl. durch die hohen Harnstoffkonzentrationen mit konsekutiver fetaler Diuresesteigerung getriggert wird (cave: Vorzeitige Wehentätigkeit).
–
Therapeutisch hat sich dafür eine Intensivierung der Dialysebehandlung bewährt.
–
Es gibt Hinweise, dass eine Verlängerung der wöchentlichen Dialysezeiten (> 20 h/Wo.; ggf. täglich) einen günstigen Effekt auf den Ausgang der Schwangerschaft hat.
Ernährung (2.1):
–
Für die Dialysepatientinnen hat die richtige Ernährung, die den Bedürfnissen der Schwangerschaft angepasst werden muss, eine besondere Bedeutung.
–
Für folgende Substanzen besteht grundsätzlich die Gefahr einer Unterdosierung: Proteine, wasserlösliche Vitamine, Kalium, Kalzium, Bikarbonat.
–
In Einzelfällen kann eine parenterale Ernährung sinnvoll sein.
Antikoagulation:
–
Die notwendige Heparintherapie bei dialysepflichtigen Patientinnen kann weitergeführt werden.
–
Grundsätzlich möglichst niedrige Dosen bevorzugen.
–
Niedermolekulare, subkutan zu applizierende Heparine bevorzugen.
17.9.15
Schwangerschaft nach Nierentransplantation
Nierentransplantation:Schwangerschaft nachB978-3-437-23751-5.10017-2#idx269 Nach Transplantation leben nach 1 Jahr noch 95 %. Für junge Frauen im gebärfähigen Alter ist das Überleben höher.
Nach 5 bzw. 10 Jahren sind noch 60–70 % bzw. 50–60 % der transplantierten Nieren funktionsfähig.
Die umfangreichsten Erfahrungen gibt es für Ciclosporin, Azathioprin und Glukokortikoide.
Für Tacrolimus gibt es erste, noch heterogene Erfahrungen.
Mycophenolsäure zeigte in Tierstudien ein teratogenes Potenzial (ZNS); bei Schwangeren liegen keine adäquaten Daten vor.
Die mTOR-Inhibitoren sind im Tierversuch embryotoxisch. Ausreichende Erfahrungen beim Menschen gibt es nicht (cave: Nephrotoxisch, nephrotisches Syndrom, gestörte Hämatopoese).
Azathioprin kann i. d. R. in der Dosierung unverändert weitergeführt werden.
Ciclosporin: Die Einstellung ist mitunter schwierig, da es mit Östrogenen metabolisch interagiert und es in der Schwangerschaft zu einem veränderten Verteilungsmuster und zu einer fetalen Metabolisierung kommen kann. Aus diesem Grunde fällt im Schwangerschaftsverlauf die Ciclosporin-Konzentration ab. Wenn dann die Dosis erhöht wird, kommt es häufig zu einer therapeutischen Überdosierung. Da die Nebenwirkungen von Ciclosporin (v. a. Nephrotoxizität) dosisabhängig sind, muss auf die richtige, schwangerschaftsadaptierte Dosierung besonders geachtet werden.
Gegenüber mit Azathioprin behandelten Frauen sind bei mit Ciclosporin behandelten Frauen, unabhängig von einer Schwangerschaft, stets höhere Serum-Kreatinin-Werte nachzuweisen.
Tacrolimustherapie: Die Weiterführung der Therapie kann abgewogen werden.
Mycophenolsäure- sowie Sirolimus- und Everolimustherapie müssen umgestellt werden.
Für Ciclosporin, Azathioprin und Steroide sind beim Menschen keine teratogenen Einflüsse beschrieben. Allerdings sind fetale Wachstumsretardierungen bekannt, sodass eine engmaschige fetale sonografische Überwachung erfolgen muss.
Die Gefahr einer Pfropfpräeklampsie ist bei allen Patientinnen grundsätzlich erhöht; allerdings ist diese Komplikation bei ciclosporinbehandelten Frauen häufiger zu beobachten, da die Rate eines präexistenten Hypertonus bei diesen Frauen erhöht ist.
Frauen sollten frühestens 1Jahr nach Transplantation (evtl. nach 6 Mon.) schwanger werden.
Voraussetzung hierfür ist eine stabile Transplantatfunktion: Serum-Kreatinin < 2,0 mg/dl.
Kein therapierefraktärer Hypertonus: ACE-Hemmer absetzen, bevorzugte Antihypertensiva sind Methyldopa und Nifedipin.
Keine Proteinurie > 500 mg/d.
Immunsuppression mit Ciclosporin, Azathioprin, Steroiden.
Präkonzeptionell erweitertes virologisches Screening: Röteln, Hepatitis B/C, CMV, Herpes simplex, Toxoplasmose.
2-wöchentlich:
–
Verlaufskontrolle der Nierenfunktion (Serum-Kreatinin).
–
Ausschluss von Rejektionen.
–
Bei Ciclosporintherapie Messung der Wirkstoffkonzentration.
Ausschluss aszendierender Infektionen (40 % der transplantierten Frauen leiden während der Schwangerschaft an einem Harnwegsinfekt); ggf. Nierensono (Harnstau ist durch vesikoureteralen Reflux häufig).
Blutdruckmonitoring (ambulante Selbstmessung, ggf. 24-h-Messung), Ausschluss Pfropfpräeklampsie (Verlaufsbeobachtung der Klinik), ggf. sog. HELLP-Labor (DD: HELLP-Syndrom, 17.2, HUS). Über 50 % der Patientinnen, die mit CyA immunsupprimiert werden, leiden bereits präkonzeptionell an einer arteriellen Hypertonie. Das Risiko einer Präeklampsie/Pfropfpräeklampsie beträgt 20–30 %.
2- bis 4-wöchige Hb-Kontrollen (frühzeitige Substitution von Eisen); eine Behandlung mit Erythropoetin ist, im Gegensatz zu hämodialysierten Frauen, nur selten erforderlich.
Ciclosporintherapie hat einen besonderen Einfluss.
Azathioprin und Glukokortikosteroide können ebenfalls das fetale Wachstum negativ beeinflussen.
17.9.16
Postpartale Nachsorge
Proteinurie
Mikroalbuminurie: 30–300 mg Albumin/24 h oder 20–200 mg Albumin/l Urin.
Kleine Proteinurie: 0,15–3 g (3,5 g)/24 h.
Große Proteinurie: > 3 g (3,5 g)/24 h.
Die typische Nierenbeteiligung (glomeruläre kapilläre Endotheliose, also als Schwellung der kapillären Endothelzellen mit subendothelialen Ablagerungen) geht klinisch mit einer meist mäßigen Proteinurie einher, die 3 g/24 h selten übersteigt.
Histologische Untersuchungen sind limitiert und zeigen einen teilweisen Rückgang der renalen Veränderungen postpartal.
Eine fortbestehende Mikroalbuminurie (30–300 mg Albumin/24 h) als Zeichen einer renalen Beteiligung kann allerdings bei 20–42 % nicht nur 2 Monate postpartal, sondern auch noch Jahre nach einer Präeklampsie nachgewiesen werden.
Mikroalbuminurie ist bei arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus ein unabhängiger Risikofaktor für kardiale Morbidität, wobei die Mikroalbuminurie als Symptom für eine bereits eingetretene renale Schädigung gilt. Im Fall der Präeklampsie tritt die Mikroalbuminurie jedoch zeitgleich mit der arteriellen Hypertonie auf und ist daher kein Folgeschaden; die prognostische Bedeutung für präeklamptische Patientinnen ist nicht der für hypertensive Patientinnen gleichzusetzen. Tatsächlich ist die Nierenfunktion von mehrere Jahre nach Präeklampsie untersuchten Patientinnen trotz Mikroalbuminurie stabil.
!
Dennoch ist eine persistierende Mikroalbuminurie bei einer vormals präeklamptischen Patientin mit Misstrauen zu beobachten, da sie auch Zeichen einer zugrunde liegenden primär renalen Erkrankung sein kann.
Persistiert also bei einer Patientin die Proteinurie oder Mikroalbuminurie über mehr als 3 Monate postpartal, sollte eine nephrologische Abklärung erfolgen.
Alarmzeichen sind v. a. das nephrotische Syndrom (eine meist große Proteinurie, Hypoproteinämie, Hypercholesterinämie und Ödeme) und/oder eine Nierenfunktionseinschränkung. Hierbei kommt es neben der Quantifizierung und Differenzierung der Proteinurie auf die Nierenfunktion an, die bei normalem Serum-Kreatinin bereits deutlich reduziert sein kann, da dieses erst nach einem Abfall der glomerulären Filtrationsrate auf weniger als etwa die Hälfte ansteigt! Einzig die Kreatininclearance kann schon frühzeitige Veränderungen der Nierenfunktion feststellen. In weiteren Untersuchungen (spezielle Labordiagnostik, Sonografie der Nieren und der Nierengefäße, Nierenbiopsie) wird die Genese der Erkrankung geklärt, um eine spezifische Therapie zu ermöglichen.
Vorgehen bei Proteinurie
Besteht zusätzlich ein permanent erhöhter arterieller Blutdruck, ist der V. a. eine primäre Nierenerkrankung oder eine Hochdruckkrankheit mit Nierenschädigung hoch.
Ist 3 Mon. postpartal weiterhin eine Proteinurie nachweisbar, sollte diese im 24-h-Sammelurin quantifiziert und ebenfalls fachärztlich abgeklärt werden, um eine renale Grunderkrankung auszuschließen.
Therapeutische Konsequenz
Literatur
Bergauer, 2004
Budde et al., 2002
Davison and Bailey, 2003
Faridi and Rath, 1996
Fischer et al., 2005
Fischer and Langenfeld, 2002
Gärtner and Friedberg, 1992
Geiger et al., 2004
Jones and Hayslett, 1996
Jungers et al., 1995
Marsh et al., 2001
Peters et al., 2002
Williams, 2004
Lebererkrankungen
17.10.1
Intrahepatische Schwangerschaftscholestase
Am häufigsten in Nordosteuropa und Südamerika.
In Deutschland etwa 1 % Schwangerschaftscholestase, intrahepatischeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx273:subtopicder Schwangerschaften betroffen.
Bei Zwillingsschwangerschaften häufiger auftritt.
Sich unmittelbar post partum zurückbildet.
Bei 40–80 % in weiteren Schwangerschaften rezidiviert oder sich durch die Einnahme oraler Kontrazeptiva mit hohem Östrogenanteil provozieren lässt [James et al. 2002; Glantz et al. 2004].
!
Eine Schwangerschaftscholestase in der Anamnese ist keine Kontraindikation für orale Kontrazeptiva.
Östrogene: Tierexperimentelle Studien zeigten eine cholestatische Wirkung. Die experimentelle Cholestase wurde auf eine Hemmung des kanalikulären Gallensäuren-Transportproteins zurückgeführt.
Progesteronmetaboliten: Aktuelle Untersuchungen deuten auf eine Schlüsselrolle in der Pathogenese der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase hin: Bei Patientinnen wurden stark erhöhte Serumspiegel der sulfatierten Progesteronmetaboliten gemessen [Reyes und Sjövall 2000].
Genetische Prädisposition: Besteht möglicherweise und führt dazu, dass die hepatischen Transportproteine die in der Schwangerschaft physiologisch anfallenden Hormone vermindert in die Galle sezernieren oder durch quantitativ bzw. qualitativ abnorme Metaboliten inhibiert werden [Lammert et al. 2000].
–
Familiäre Häufung und höhere Inzidenz in bestimmten ethnischen Gruppen weisen auf die Bedeutung genetischer Faktoren hin.
–
Mütter von Kindern mit progressiver familiärer intrahepatischer Cholestase (PFIC), die rasch zur Leberzirrhose fortschreiten kann, entwickeln häufiger eine intrahepatische Schwangerschaftscholestase.
–
Mutationen im ABCB4-Gen des kanalikulären Phospholipid-Transportproteins der Leber und im ABCB11-Gen der Gallensäuren-Exportpumpe wurden identifiziert, die sowohl zur intrahepatischen Schwangerschaftscholestase prädisponieren als auch bei Kindern mit homozygoten Mutationen PFIC auslösen [Jacquemin et al. 2001; Dixon et al. 2009].
In 10 % im 1. Trimenon.
Bei 25 % im 2. Trimenon.
Bei 65 % im 3. Trimenon [Lammert et al. 2004].
Ikterus bei < 10 %.
Selten: Steatorrhoe mit Vitamin-K-Mangel (dann wöchentliche INR-Kontrolle!).
Transaminasen, -GT und Bilirubin bleiben während der Schwangerschaft im Normbereich.
Die alkalische Phosphatase (AP) steigt im 3. Trimenon leicht an.
Die Erhöhung der Transaminasen und der Gallensäuren i. S. sind nach Ausschluss anderer Lebererkrankungen ausreichend, um die Verdachtsdiagnose einer intrahepatischen Schwangerschaftscholestase zu bestätigen.
–
Bei 20–60 % sind die Transaminasen 2- bis 10-fach erhöht (< 300 U/l).
–
ASAT/ALAT-Quotient i. d. R. < 1 [van Dyke 2002; Lammert et al. 2004].
Sensitivster Parameter ist der Anstieg der Gallensäurenkonzentrationen i. S.
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Bei unkomplizierter Schwangerschaft nur geringfügig höher (6,8 0,4 mol/l) als bei nichtschwangeren Frauen (5,7 0,4 mol/l).
–
Konzentrationen bis 11 mol/l gelten in der Spätschwangerschaft als normal [Brites 2002].
Bei intrahepatischer Schwangerschaftscholestase ist die AP 2- bis 3-fach erhöht, jedoch meist nicht die -GT.
Bisher wurden Patientinnen mit intrahepatischer Schwangerschaftscholestase häufig mit Cholestyramin, Antihistaminika oder Phenobarbital behandelt. Die Ansprechraten waren jedoch variabel, und die fetale Prognose wurde nicht verbessert.
UDCA schützt die kanalikulären Epithelien, verbessert den hepatobiliären und plazentaren Gallensäurentransport und reduziert die Konzentrationen der abnormen Steroidmetaboliten.
Ursodeoxycholsäure:bei SchwangerschaftscholestaseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx275 Bei einer Dosierung von 13–15 mg/kg KG/d kommt es zu einer:
–
Signifikanten Abnahme des Pruritus.
–
Signifikanten Reduktion von Transaminasen, Bilirubin und Gallensäuren.
–
Im Mittel 4 Wochen später stattfindenden Geburt [Lammert et al. 2003].
Ob UDCA tatsächlich die Häufigkeit fetaler Komplikationen reduziert, bedarf weiterer Studien [Burrows et al. 2002].
!
Derzeit ist UDCA für die Therapie der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase nicht zugelassen und die Datenlage wurde im Cochrane Review 2002 [Burrows et al. 2002] noch nicht als ausreichend für eine evidenzbasierte Therapieempfehlung angesehen. Zwei randomisierte kontrollierte Studien und die bei über 100 Patientinnen dokumentierten fehlenden unerwünschten Wirkungen von UDCA [Burrows et al. 2002; Lammert et al. 2004] sprechen jedoch für den Einsatz von UDCA bei intrahepatischer Schwangerschaftscholestase ab dem 2. Trimenon.
-
Bei fehlendem Ansprechen UDCA-Dosis unter engmaschigen Kontrollen ggf. auf bis zu 25 mg/kg KG/d erhöhen.
-
Alternativ: Weniger gut belegte Therapieoptionen (Dexamethason oder S-Adenosylmethionin) einsetzen [Lammert et al. 2003; Glantz et al. 2004].
–
Dexamethason hemmt die feto-plazentare Hormonproduktion und führte in einer einzelnen, nicht kontrollierten Studie bei 10 Patientinnen zu einer signifikanten Verminderung von Pruritus, Gallensäuren und ALT (initial 12 mg/d für 7 d mit ausschleichendem Absetzen über 3 d).
–
S-Adenosylmethionin (Ademetionin Gumbaral), das als Methylgruppendonator im Glutathion- und Phospholipidmetabolismus eine Rolle spielt, zeigte in 4 randomisierten kontrollierten Studien [Lammert et al. 2003] keine konsistenten Verbesserungen des Pruritus, der Gallensäuren, der Transaminasen und des Bilirubins. Die tägliche Dosis beträgt 800 mg über 4 h i. v.
–
S-Adenosylmethionin und Cholestyramin (5.9.7) wurden auch mit UDCA kombiniert eingesetzt, wobei die Gabe des Anionenaustauscherharzes zeitlich versetzt von der UDCA-Einnahme erfolgen muss.
-
Bei Auftreten einer intrahepatischen Cholestase sind wöchentliche Vorsorgeuntersuchungen mit Kontrolle der Gallensäurenkonzentrationen, der Transaminasen und des Bilirubins sinnvoll.
-
Bei manifester intrahepatischer Schwangerschaftscholestase vorübergehende stationäre Abklärung und Therapieeinstellung empfehlenswert.
Bei milder Schwangerschaftscholestase nicht später als 37–38. SSW.
Bei Ikterus und progredient ansteigenden Gallensäurekonzentrationen im Serum: ab der 33. + 0 SSW [James et al. 2002; Lammert et al. 2004], Lungenreifung vorher abschließen!
Mutter: Da sich die Erkrankung i. d. R. vollständig zurückbildet, ist die Prognose für die Mutter gut.
–
Pruritus sistiert innerhalb weniger Tage nach der Geburt.
–
Selten protrahierter Verlauf mit persistierender Cholestase und Transaminasenerhöhung andere hepatobiliäre Erkrankungen (17.10.7) ausschließen.
Kind: Erhöhtes Risiko für das ungeborene Kind.
–
Frühgeburtsrate 12–60 %, der Geburtstermin liegt im Mittel zwischen der 36. und 38. SSW.
–
Intrauteriner Fruchttod bei 0,4–1,6 % [Lammert et al. 2000; van Dyke 2002; Glantz et al. 2004].
–
Mit einer Erhöhung der Rate an intrauterinen Wachstumsrestriktionen ist meist nicht zu rechnen.
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Burrows et al., 2001
European Association for the Study of the Liver, 2009
Mays, 2010
Royal College of Obstetricans and Gynaecologists, 2006
Riely, 1999
HELLP-Syndrom
Siehe auch 17.2.
Definition Das HELLP-Syndrom stellt eine besonders schwere, unkalkulierbar verlaufende und lebensbedrohliche Verlaufsform der Präeklampsie dar, die durch die laborchemische Trias Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und Thrombozytopenie gekennzeichnet ist.
Epidemiologie
Inzidenz: 0,5–0,9 % der Schwangerschaften [Syndrom:HELLPB978-3-437-23751-5.10017-2#idx276Haram et al. 2009].
Das mediane HELLP-SyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx277:subtopicErkrankungsalter liegt bei 25 Jahren.
Der Anteil der Erstgebärenden beträgt 52–84 % [Rath et al. 2004].
10–20 % der Patientinnen mit einer schweren Präeklampsie entwickeln eine Leberbeteiligung, die sich als HELLP-Syndrom manifestieren kann und einen schweren Krankheitsverlauf anzeigt [Rath 1998; Riely 1999].
Ätiologie Sie gilt als multifaktoriell und ist bisher noch weitgehend spekulativ.
Pathophysiologie Im Detail ungeklärte genetische Faktoren und/oder eine maternopaternale (-fetale) immunologische Maladaptation führen zu einer inadäquaten Umwandlung der myometranen Segmente der Spiralarterien in uteroplazentare Arterien durch eine unzureichende endovaskuläre Invasion des Zytotrophoblasten. Die Folge ist eine plazentare Ischämie mit:
Ungleichgewicht zwischen Angiogenese- und Antiangiogenesefaktoren.
Freisetzung von u. a. nekrotischen Throphoblastfragmenten in die mütterliche Zirkulation.
Aktivierung des mütterlichen Immunsystems mit systemischer inflammatorischer Reaktion.
Es resultiert eine Endotheldysfunktion mit u. a. Aktivierung der intravasalen Gerinnung und konsekutiven Fibrinablagerungen in der terminalen Strombahn (17.2).
Die Ursache der Leberfunktionsstörung beim HELLP-Syndrom ist unklar. Wahrscheinlich vergleichbar mit der VOD (venoocclusive disease) kommt es durch eine intravasale Fibrinbildung mit einem nachfolgenden Ödem der sinosoidalen Endothelzellen zu einer Schädigung der Hepatozyten und zu einer starken Abnahme des Blutflusses in der Leber; cave: subkapsuläre Hämatome, Leberruptur [Rath 2010].
Bisher ist kein spezifisches Risikoprofil für die Entwicklung eines HELLP-Syndroms bekannt.
Klinik
Auftreten:
-
Bei 70–90 % manifestiert sich das HELLP-Syndrom ante partum.
–
Im Mittel in der 33.–34. SSW.
–
Bei 8 % bereits vor der 27. SSW.
-
10–15 % post partum (postpartales HELLP-Syndrom).
Symptome:
-
Häufigste Symptome:
–
Oberbauchschmerzen bei 86–92 %.
–
Übelkeit und Erbrechen.
-
Nur 10 % entwickeln einen klinisch manifesten Ikterus.
Das HELLP-Syndrom kann sich aber auch bei 10–20 % ohne die klassischen Symptome der Präeklampsie (Hypertonie, Proteinurie) entwickeln [Rath et al. 2002].
Für die klinische Praxis gilt: Bei allen Schwangeren mit rechtsseitigen Oberbauchschmerzen immer – unabhängig vom Vorliegen einer Präeklampsie – an ein HELLP-Syndrom denken und sofort ein laborchemisches Screening veranlassen (siehe Diagnostik).
Diagnostik
Labor:
-
Hämolyse:
–
Pathologischer Blutausstrich (Nachweis von Fragmentozyten).
–
LDH 600 U/l (wenig spezifisch).
–
Bilirubin (unkonjugiert) 1,2 mg/dl.
–
Haptoglobin (sensitivster Hämolyseparameter!).
-
Erhöhte Leberenzyme: AST oder ALT 70 U/l, keine Angabe in AWMF-Leitlinie 015/018.
-
Thrombozytopenie: Thrombozyten 100.000/l.
Bei initial nur diskret pathologisch veränderten oder i. S. der HELLP-Konstellation inkomplett veränderten Laborparametern ist deren Kontrolle in 4- bis 6-stündigen Intervallen anzuraten!
Laborchemische Hinweise für eine schwere Verlaufsform:
Dynamischer Thrombozytenabfall (über Stunden).
Rapider Anstieg der D-Dimer-Konzentrationen.
Abfall des Antithrombins III.
Nachweis der Hämolyse:
Am sensitivsten durch die Bestimmung des Haptoglobins i. S. (in 85–97 % der Fälle) [Rath et al. 2004].
Weitere Zeichen: Im peripheren Blutausstrich Zeichen einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie mit Nachweis von Fragmentozyten.
Niedrige Antithrombin-III-Aktivitäten können die Präeklampsie von der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura abgrenzen [Allford et al. 2003].
Abdomen-Sonografie: Bereits bei Aufnahme der Schwangeren ist eine Sonografie erforderlich, um Leberhämatome, die bei 2 % der Patientinnen auf dem Boden konfluierender hämorrhagischer Nekrosen entstehen, rechtzeitig zu erfassen [Rath 1998].
Fetale Überwachung: Die Flussmessung der maternalen und fetalen Gefäße (Aa. uterinae, A. umbilicalis, A. cerebri media) ist eine geeignete nichtinvasive Methode zur Verlaufsbeobachtung einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung.
Leberbiopsie:
-
Für die Diagnose nicht erforderlich.
-
Histologisch bei leichten Fällen vorwiegend Fibrinablagerungen in den Sinusoiden.
-
Bei stärkerer Schädigung periportale Hämorrhagien und hämorrhagische Parenchymnekrosen.
Differenzialdiagnosen
Therapie
Schwangerschaftsbeendigung:
-
Ab Gestationsalter von 34 + 0 SSW Methode der Wahl. Bei unreifer Zervix und voll ausgeprägtem HELLP-Syndrom ist Sectio zu bevorzugen.
-
Vor 34 + 0 SSW:
–
Nur dann abwartendes Verhalten zum Erreichen der fetalen Reife (Lungenreifeinduktion) unter geburtshilflich-anästhesiologischem Intensiv-Monitoring, wenn Zustand von Mutter und Kind stabil [Rath et al. 2002].
–
Bei Komplikationen wie Abruptio placentae (bis zu 16 %), schwerer therapierefraktärer Präeklampsie, drohender Eklampsie mit zentralnervösen Symptomen, einer sich anbahnenden DIG oder bei V. a. Leberhämatom/-ruptur Schwangerschaft aus maternaler Indikation unverzüglich beenden.
–
Bei Hinweisen auf eine Hypoxie des Fetus in utero (CTG) aus kindlicher Indikation.
Steroide: Bei fetaler Unreife (< 34 + 0 SSW) ist die Gabe von Glukokortikoiden (z. B. Betamethason) zur Lungenreifeinduktion unverzichtbar. Die systemische Applikation von Glukokortikoiden (z. B. 40 mg Methylprednisolon i. v. pro Tag) kann über eine passagere Rückbildung der biochemischen HELLP-Konstellation mit Verbesserung der klinischen Symptomatik zu einer Prolongation der Schwangerschaft um Tage führen [Rath et al. 2004].
Plasmapherese: Eine lebensbedrohliche persistierende Symptomatik post partum (> 72 h) kann eine Indikation zur Plasmapherese mit FFP-Substitution darstellen. Alternativ hat in diesen Fällen die systemische Applikation von Glukokortikoiden zu guten klinischen Ergebnissen geführt [Allford et al. 2003; Rath et al. 2004].
Komplikationen
Der klinische Verlauf des HELLP-Syndroms ist variabel und unkalkulierbar.
Maternale Komplikationen:
-
Passagere Remissionen 40 %.
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Akute Verlaufsformen, die innerhalb von Stunden zu einer Exazerbation der Präeklampsie mit Entwicklung einer DIG und maternalen Komplikationen führen.
-
Maternale Komplikationen in Abhängigkeit von der Latenzzeit zwischen Diagnosestellung und Entbindung [Haram et al. 2009]:
–
In 13–65 % der Fälle (z. B. Blutungen infolge DIG, vorzeitige Lösung, Lungenödem, Niereninsuffizienz, intrakranielle Blutungen) [Rath et al. 2004].
–
Eine der schwersten Komplikationen ist die Leberruptur (Häufigkeit 1,5–1,8 %) mit einer maternalen Letalität 35 % und einer fetalen Mortalität von 60–70 %. Besonders gefährdet sind Schwangere mit persistierenden Oberbauchschmerzen 24 h post partum, bei denen vor der Geburt keine Zeichen der Präeklampsie bestanden [Rath 1998].
Fetale Komplikationen:
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Gefährdung durch eine akute Hypoxie infolge vorzeitiger Plazentalösung bei 16 %.
-
Bei 30–58 % entwickelt sich eine IUGR auf dem Boden einer chronischen Plazentainsuffizienz. Diese Schwangerschaften sind hinsichtlich eines intrauterinen Fruchttods besonders gefährdet.
Prognose
Maternale Mortalität in westeuropäischen Ländern 1 %, weltweit 3–5 %. Perinatale Mortalität 8–37 %.
Die laborchemische Konstellation des HELLP-Syndroms bildet sich meist innerhalb von 6–11 Tagen post partum vollständig zurück [Rath et al. 2004].
–
Während dieses Intervalls sind Kontrollen von BB, Gerinnung sowie Leber- und Nierenwerten unerlässlich.
–
Ein fehlender Thrombozytenanstieg innerhalb von 96 h nach der Entbindung gilt als Hinweis auf einen schweren Krankheitsverlauf mit der Gefahr des Multiorganversagens.
Wiederholungsrisiko für ein HELLP-Syndrom in einer nachfolgenden Schwangerschaft: International 2–19 %, kaukasische Bevölkerung ca. 13 % [Rath et al. 2010].
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Allford et al., 2003
AWMF-Leitlinie 015/018, 2007
AWMF-Leitlinie 015/018: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen. www.dggg.de 2007.Rath, 2010
Haram et al., 2009
Riely, 1999
Akute Schwangerschaftsfettleber
Definition Die akute Schwangerschaftsfettleber ist eine sehr seltene schwangerschaftsspezifische Lebererkrankung, die durch ein fulminantes Leberversagen mit schwerster mikrovesikulärer Steatose gekennzeichnet ist.
Epidemiologie Inzidenz: Sehr selten, 1 : 13.000 Schwangerschaften.
Ätiologie und Pathophysiologie Für die Ausbildung der Steatohepatitis und der mit ihr assoziierten SchwangerschaftsfettleberB978-3-437-23751-5.10017-2#idx284:subtopicmitochondrialen Dysfunktion sind wahrscheinlich sowohl exogene Trigger (Medikamente, Infekte) als auch genetische Faktoren verantwortlich.
Neuere molekulargenetische Untersuchungen haben gezeigt, dass bei 20 % der Patientinnen mit akuter Schwangerschaftsfettleber die Mutation G1528C im HADHA-Gen der -Untereinheit der 3-Hydroxyacyl-CoA-Dehydrogenase langkettiger Fettsäuren (LCHAD) gefunden wird. Die Erkrankung manifestiert sich, wenn die zum Aminosäurenaustausch E474Q und dem Verlust der Enzymaktivität füh
rende Mutation bei der Mutter in heterozygoter und beim Kind in homozygoter Ausprägung vorliegt [Zucker 2003]. Das Enzym katalysiert als -Untereinheit des trifunktionalen Proteins den vorletzten Schritt der mitochondrialen Oxidation langkettiger Fettsäuren. 50–80 % der Mütter, deren Feten LCHAD-defizient sind, entwickeln eine Schwangerschaftsfettleber [Zucker 2003].
Es wird vermutet, dass bei reduziertem maternalem und plazentarem Fettsäurekatabolismus die Akkumulation von 3-Hydroxy-Fettsäure-Intermediaten die Lebererkrankung auslöst. In Einzelfällen wurden Mutationen anderer Enzyme der -Oxidation in Assoziation mit der Schwangerschaftsfettleber beschrieben [Zucker 2003].
Schwangere mit Gestationsthrombozytopenie (Häufigkeit 5–7 %) und schwangerschaftsinduziertem Antithrombinmangel sollen ein erhöhtes Risiko für die spätere Entwicklung einer akuten Schwangerschaftsfettleber oder eines HELLP-Syndroms aufweisen; dies gilt v. a. bei Zwillingsschwangerschaften [Minakami et al. 2002].
Klinik
Meist plötzlicher Beginn:
–
Zwischen 30. und 38. SSW mit Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchschmerzen, Fieber und allgemeinem Krankheitsgefühl.
–
Bei 30–50 % Proteinurie und/oder Hypertonie als Zeichen einer Präeklampsie [van Dyke 2002; Sandhu et al. 2003].
–
Innerhalb von 1–2 Wochen zunehmender Ikterus und Aszites sowie die Entwicklung einer DIG weisen auf ein fulminantes Leberversagen hin.
Die Krankheitsdauer beträgt im Durchschnitt 10 Tage (3 d bis 6 Wo.).
Diagnostik
Labor:
-
Im Blutbild typischerweise starke Leukozytose (> 20.000/l).
-
Transaminasen i. d. R. als Ausdruck nicht sehr ausgeprägter Nekrosen meist nur mäßig erhöht (< 500 U/l).
-
Charakteristisch sind Hypoglykämie und Hyperurikämie.
-
Die Laborveränderungen spiegeln zudem die Beteiligung weiterer Organe wider (Nierenversagen, Verbrauchskoagulopathie).
Abdomen-Sonografie Leberverfettung (echoreiches Parenchymmuster).
Leberbiopsie:
-
Diagnosesicherung in unklaren Fällen (mit Fettfärbung von Gefrierschnitten).
-
Häufig kontraindiziert wegen defizitärer Gerinnung.
-
Histologisch ausgeprägte zentrilobuläre mikrovesikuläre Steatose (DD: Virushepatitis).
Genetische Diagnostik: Homozygote HADHA-Mutationen können beim Neugeborenen zu schweren Hypoglykämien mit Leberversagen und plötzlichem Tod führen.
Die genetische Diagnostik auf LCHAD-Defizienz ist Teil des Neugeborenen-Screenings.
Bei Nachweis der LCHAD-Defizienz beträgt das Risiko für jedes weitere Kind 25 %.
!
Wenn die beiden mutierten Allele in einer Familie identifiziert wurden, kann bei weiteren Schwangerschaften durch Pränataldiagnostik festgestellt werden, ob der Fetus betroffen und damit das Risiko einer akuten Schwangerschaftsfettleber für die Mutter erhöht ist.
Therapie
Schwangerschaftsbeendigung Therapie der Wahl, i. d. R. durch Sectio.
Nur bei milden Fällen kann zunächst zugewartet werden.
Schwer erkrankte Patientinnen intensivmedizinisch überwachen und behandeln: Ausgleich der Hypoglykämie, Flüssigkeitsbilanz, Korrektur der Koagulopathie.
Das Befinden des Kindes in utero engmaschig durch CTG überwachen.
Komplikationen
Leberkoma, Nierenversagen, disseminierte intravasale Gerinnung, Pankreatitis, Infektionen und akute Plazentainsuffizienz.
Die Entbindung kann durch schwere Hämorrhagien und Hämatome kompliziert werden.
Prognose
Nach der Entbindung kommt es i. d. R. innerhalb der ersten Wochen zur Restitutio ad integrum.
Maternale und fetale Mortalität:
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Vor 1965 > 75 %.
–
Heute < 10 % [van Dyke 2002].
Rezidivrisiko 15 % [James et al. 2002].
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Riely, 1999
Leberfunktionsstörung bei Hyperemesis gravidarum
Hyperemesis gravidarum 17.1.
Inzidenz Bei Hyperemesis gravidarum kann in schweren Fällen im 1. Trimenon bei 10–50 % eine Leberfunktionsstörung auftreten.
Ätiologie und Pathophysiologie Die Leberbeteiligung wird als Folge der Mangelernährung und Exsikkose angesehen, da Leberfunktionsstörung:bei Hyperemesis gravidarumB978-3-437-23751-5.10017-2#idx285sie sich unter einer symptomatischen Behandlung rasch zurückbildet.
Diagnostik
Labor:
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Transaminasen Hyperemesis gravidarum:Leberfunktionsstörung beiB978-3-437-23751-5.10017-2#idx286z. T. 2- bis 3-fach erhöht (< 200 U/l).
-
Selten manifestiert sich die Leberbeteiligung durch Pruritus und Ikterus (Bilirubin < 4 mg/dl).
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DD: Akute Virushepatitis.
Gastroskopie: Zum Ausschluss eines Ulkus und anderer gastrointestinaler Erkrankungen ggf. bei schwerer persistierender Hyperemesis indiziert.
Leberbiopsie: Nicht indiziert.
Therapie Symptomatisch:
Basis: (i. v.) Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution.
Antiemetika (Doxylamin, Promethazin, Domperidon/Metoclopramid nach der 10. SSW, evtl. Ondansetron).
3 randomisierte kontrollierte Studien von Vitamin B6 (Pyridoxin, 10 mg/d) gegen Placebo konnten eine Milderung, aber keine Häufigkeitsabnahme des Erbrechens unter der Vitamingabe zeigen [Jewell et al. 2000]. Derzeitige Empfehlung: 10–25 mg 3–4/d.
In 2 randomisierten kontrollierten Studien waren Steroide (Prednisolon, initial 40–60 mg/d für 3 d) effektiv [Safari et al. 1998; Nelson-Piercy et al. 2001].
Eine psychosomatische Exploration und ggf. Begleittherapie immer erwägen!
Komplikationen und Prognose Neugeborene von Müttern mit schwerer Hyperemesis gravidarum können ein verringertes Geburtsgewicht aufweisen, sonst ist die Prognose gut.
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Jewell and Young, 2003
Virushepatitis
Definition Die Virushepatitiden sind häufige virale Infektionskrankheiten, die sich primär an der Leber manifestieren.
Klassifikation Es gibt 5 Formen, die alphabetisch nummeriert sind und durch die gleichnamigen Viren verursacht werden:
Hepatitis A (Übertragung fäkal-oral).
Hepatitis B (Übertragung parenteral).
VirushepatitisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx287:subtopic Hepatitis C (Übertragung parenteral).
Hepatitis D (nur als Co- oder Superinfektion bei Hepatitis B, Übertragung parenteral).
Hepatitis E (Übertragung fäkal-oral).
Epidemiologie
In der Schwangerschaft ist die akute Virushepatitis die häufigste Ursache von Ikterus (40 %) und starken HepatitisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx288:subtopicTransaminasenerhöhungen (> 500 U/l).
Hepatitis-D- und -E-Virusinfektionen sind in Deutschland selten.
Klinik
Akute Hepatitis
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Hepatitisviren A–E:
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Nach charakteristischer Inkubationszeit: Fieber, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen.
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Ikterische Phase beginnt nach 3–10 Tagen abrupt mit Dunkelfärbung des Urins und Hellerwerden des Stuhls.
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Bilirubinwert: 2 mg/dl Sklerenikterus, 3 mg/dl Gelbfärbung der Haut.
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Die Dauer der ikterischen Phase beträgt Hepatitis:akuteB978-3-437-23751-5.10017-2#idx289meist 2–6 Wo.
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Akute Hepatitis-A-Virusinfektion in der Schwangerschaft:
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I. d. R vergleichbarer Verlauf wie bei Nichtschwangeren.
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Intrauterine Transmissionen zum Kind und fetale Komplikationen in Einzelfällen [Sandhu et al. 2003].
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Hepatitis-E-Virusinfektion:
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Verlauf ähnelt i. d. R. der akuten Hepatitis A.
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Bei 20–60 % führt sie zu einem akuten Leberversagen, wobei das Krankheitsbild durch ein akutes hämorrhagisches Syndrom mit Enzephalopathie und Nierenversagen kompliziert werden kann.
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Die Mortalität steigt von 1,5 % im 1. Trimenon auf 20 % im 3. Trimenon [Sandhu et al. 2003].
Chronische Hepatitis
Eine Hepatitis wird als chronisch bezeichnet, wenn Entzündungszeichen in der Leber und Leberzellnekrosen länger als 6 Monate persistieren und/oder spezifische Marker der Virusaktivität nachweisbar sind.
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< 5 % der Erwachsenen entwickeln eine chronische Hepatitis B.
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Während der Schwangerschaft hat eine akute Infektion Hepatitis:chronischeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx290keinen schädigenden Einfluss und nimmt meist keinen schweren Verlauf.
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Bei replikativer Infektion der Mutter besteht jedoch ein hohes Risiko einer vertikalen Transmission auf das Kind:
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Bei einer akuten Infektion der Mutter im 1. und 2. Trimenon sind 10 % der Neugeborenen bei Geburt HBe-Antigen-positiv, jedoch 80 % bei einer Infektion im 3. Trimenon.
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Bei asymptomatischer chronischer Hepatitis B der Mutter beträgt das Infektionsrisiko ohne adäquate Prophylaxe bei HBe-Antigen-negativen Patientinnen 20 %, bei HBe-Antigen-positiven Patientinnen 90 % [Riely 1999; Sandhu et al. 2003].
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5–10 % der Kinder sind bereits intrauterin infiziert. Die übrigen Infektionen erfolgen perinatal.
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90 % der infizierten Neugeborenen entwickeln eine chronische Hepatitis B, die meist niedrig-replikativ ist (< 105 Viruskopien/ml), asymptomatisch verläuft und eine günstige Prognose aufweist.
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Geht bei 50–80 % in eine chronische Hepatitis mit variablem Krankheitsverlauf über.
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Eine spontane Remission mit Elimination des Hepatitis-C-Virus bei chronischer Hepatitis C ist sehr selten.
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Schwangerschaft bei chronischer Hepatitis-C-Virusinfektion:
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Verlauf einer Schwangerschaft wird nicht beeinträchtigt, solange die Patientin keine Leberzirrhose entwickelt hat (5.10.11).
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Während einer Schwangerschaft kann es zu einer Normalisierung der Transaminasen, die von einem Anstieg der HCV-RNA-Viruslast begleitet ist, kommen.
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Post partum kann die Entzündungsaktivität zunehmen [van Dyke 2002].
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Eine vertikale Transmission des Hepatitis-C-Virus ist diaplazentar oder perinatal möglich: Risiko 4–7 %.
Virusdiagnostische Hepatitisparameter maßgebend für die diff.-diagn. Zuordnung der Krankheitsbilder.
Für die rationelle Diagnostik empfiehlt sich ein abgestuftes Vorgehen.
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Zunächst Anti-HAV, HBs-Antigen, Anti-HBc (gesamt und IgM), Anti-HCV.
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Bei positiven Befunden nächste Stufe der Diagnostik veranlassen (Abb. 17.14).
Hepatitis B:
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HBe-/Anti-HBe-Bestimmung und HBV-DNA zur Beurteilung der Virus- und Infektionsaktivität.
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Screening (HBs-Antigen i. S.) ist obligater Bestandteil der Schwangerenvorsorge.
Hepatitis C:
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Beurteilung von Verlauf und Infektiosität der chronischen Hepatitis C mittels quantitativer HCV-RNA-RT-PCR.
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Kinder HCV-RNA-positiver Mütter aufgrund der hohen spontanen Viruseliminationsrate nicht routinemäßig im 1. Lebensjahr, sondern erst im Alter von 18 Monaten auf Anti-HCV testen.
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Eine Hepatitis-B-Impfung in der Schwangerschaft ist sicher und effektiv.
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Neugeborene HBV-infizierter Mütter innerhalb von 12 h nach der Geburt aktiv (rekombinanter Impfstoff) und passiv (Hepatitis-B-Immunglobulin) impfen [DGVS 2011].
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Bei HBsAg-positiven Schwangeren ist eine regelmäßige Bestimmung von ALT und ABV-DNA während der Schwangerschaft und bis 6 Monate nach Entbindung indiziert.
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Interferon soll wegen der antiproliferativen Wirkung abgesetzt werden.
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Eine bestehende Therapie mit Lamivudin oder Tenofovir kann fortgesetzt werden. Eine bestehende Therapie mit Entecavir oder Adefovir sollte (auf Tenofovir oder Telbivudin) umgestellt werden [DGVS 2011].
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Die antiviralen Therapien sollten bis mindestens 6 Monate nach der Entbindung fortgesetzt werden.
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Stillen bei geimpften Neugeborenen nicht kontraindiziert [Riely 1999].
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Es steht keine Impfung zur Verfügung.
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Kein Vorteil hinsichtlich der Infektionsrate der Kinder durch eine Sectio im Vergleich zur vaginalen Entbindung nachweisbar.
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Invasive Untersuchungstechniken von Kindern HCV-positiver Mütter vor und unter der Geburt (z. B. Skalp-Elektroden) sind jedoch zu unterlassen [DGVS 2010].
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Stillen:
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Nicht kontraindiziert [Laufs et al. 2000].
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Stillende Mütter nicht mit Interferon- und/oder Ribavirin behandeln.
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Bei Eintritt einer Schwangerschaft unter oder innerhalb von 6 Monaten nach Beendigung einer Ribavirin-Therapie entweder der Patientin oder ihres Partners wegen des hohen teratogenen Risikos einen Schwangerschaftsabbruch erwägen [DGVS 2010].
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), 2011
Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), 2010
Autoimmunhepatitis
Definition Ätiologisch unklare, chronisch-entzündliche Erkrankung der Leber, die durch einen immunologischen Toleranzverlust gegenüber den Hepatozyten zu Gewebedestruktion und Leberzirrhose führt.
Epidemiologie
Prävalenz: 1 : 10.000.
80 % sind Frauen.
Bei 50 % Beginn der Erkrankung vor dem 30. AutoimmunhepatitisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx294:subtopicLebensjahr.
Klinik
Patientinnen mit Autoimmunhepatitis sind unbehandelt häufig amenorrhoisch.
Während einer Hepatitis:Autoimmun-B978-3-437-23751-5.10017-2#idx295Schwangerschaft und innerhalb der ersten 6 Monate nach der Entbindung kommt es bei bis zu 75 % zu einer Exazerbation. Die Frühgeburtsrate und die perinatale Mortalität sind auf 24 % erhöht [Schramm et al. 2006].
Diagnostik
Transaminasenerhöhungen.
Erhöhtes IgG.
Hochtitrige Auto-AK (ANA, SMA, LKM, SLA; Ro/SSA- und SLA-AK als potenzielle Risikofaktoren für Komplikationen).
Histologischer Nachweis einer Hepatitis.
Therapie Leitlinien der DGVS [Beuers et al. 1997]:
In der Schwangerschaft Monotherapie mit Prednisolon bevorzugen.
Bei Eintritt der Schwangerschaft unter einer Kombinationstherapie erfolgt eine Fortsetzung des bisherigen Therapieregimes, da bei Absetzen die Gefahr eines Krankheitsschubes besteht.
Unter der Therapie verläuft die Schwangerschaft bei der Mehrzahl komplikationslos, dennoch sind die Fehlgeburtenrate, die perinatale Mortalität und die Sectiofrequenz erhöht [van Dyke 2002].
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Obwohl die aktuellen Daten zur Anwendung des Immunsuppressivums Azathioprin in der Schwangerschaft nicht auf ein erhöhtes Risiko hinsichtlich Fehlbildungen, Fehl- oder Totgeburten hindeuten, müssen die Patientinnen darüber aufgeklärt werden, dass tierexperimentelle Daten darauf hinweisen, dass Azathioprin teratogen sein kann.
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Individuelle Vor- und Nachteile einer Fortsetzung bzw. Beendigung der Therapie sind zu diskutieren.
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Autoimmune Lebererkrankungen, 2003
Beuers et al., 1997
Manns et al., 2010
Primär biliäre Zirrhose
Definition Die primär biliäre Zirrhose (PBC) ist eine chronische cholestatische Lebererkrankung unklarer Ätiologie mit einer nichteitrigen, destruierenden Entzündung der intrahepatischen Gallengänge.
Epidemiologie
Weltweit familiär gehäuft.
Frauen 9-mal Primär biliäre ZirrhoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx296:subtopichäufiger als Männer betroffen.
In aktuellen Zirrhose, primär biliäreB978-3-437-23751-5.10017-2#idx297:subtopicepidemiologischen Untersuchungen aus England und den USA wurde eine Prävalenz von 24–40/100.000 ermittelt, d. h. fast jede 1.000. Frau im Alter von PBCB978-3-437-23751-5.10017-2#idx298:subtopic50 Jahren zeigte Hinweise auf eine PBC [Prince et al. 2003].
Klinik
Verlauf ohne Therapie über 10–20 Jahre i. d. R. langsam progredient mit Entwicklung einer Leberfibrose und -zirrhose und Auftreten von Komplikationen.
Pruritus steht typischerweise im Vordergrund der Symptomatik.
Erkrankung durch die Schwangerschaft häufig unbeeinflusst, der Verlauf kann während der Schwangerschaft individuell sehr unterschiedlich sein: Es wurden 9 Fallberichte über komplikationslose Schwangerschaften bei 12 Patientinnen mit PBC Stadien I–III (keine Leberzirrhose) veröffentlicht [Goh et al. 2001].
Diagnostik Wegweisend sind:
Erhöhte Cholestaseparameter (GT, Bilirubin, Gallensäuren).
Erhöhte IgM-Konzentrationen.
Antimitochondriale Auto-AK (AMA, PBC-spezifischer Subtyp M2 mit Spezifität gegen die Pyruvatdehydrogenase).
Therapie Therapie der Wahl ist die medikamentöse Behandlung mit UDCA (13–15 mg/kg KG/d).
Therapie während der Schwangerschaft vertretbar, aber nicht zugelassen.
Bisher wurden nur 5 Fälle publiziert, bei denen PBC-Patientinnen während der gesamten Schwangerschaft mit UDCA behandelt wurden, da es nach Absetzen der UDCA-Therapie zu einem Anstieg der Leberparameter kam; Komplikationen wurden nicht berichtet.
Symptomatische Therapie des Pruritus:
Alternativen: Cholestyramin, Antihistaminika, Ondansetron (2 8 mg/d), Naloxon (2–3 0,4 mg/d), Phenobarbital (2–5 mg/kg KG/d) oder Rifampicin (2 150–300 mg/d).
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Medikamentenspezifische Nebenwirkungen und Ursodeoxycholsäure:bei PBCB978-3-437-23751-5.10017-2#idx299Einnahmehinweise beachten [Lammert et al. 2003].
Cholestyramin (Quantalan):
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Nichtresorbierbares Anionenaustauschharz, das Gallensäuren im Darm bindet.
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Wegen der gastrointestinalen Nebenwirkungen (Obstipation) einschleichend zu beginnende Therapie (1–2 4–8 g Cholestyramin/d).
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INR kontrollieren und ggf. Vitamin K parenteral substituieren.
Resorption anderer Medikamente (fettlösliche Vitamine, UDCA, Schilddrüsenhormone, Diuretika) durch Cholestyramin beeinträchtigt, eine um 6–12 h versetzte Einnahme ist sinnvoll.
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Beuers et al., 1997
European Association for the Study of the Liver, 2009
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
Definition Die PSC ist eine seltene chronische cholestatische Lebererkrankung mit fibrosierender und obliterierender Entzündung der intra- und/oder extrahepatischen Gallenwege.
Epidemiologie
Prävalenz: 0,5 : 10.000.
Frauen : Männer 1 : 2.
Primär sklerosierende CholangitisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx300:subtopic Manifestation meist im jüngeren bis mittleren Cholangitis, primär sklerosierendeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx301:subtopicLebensalter [Bayer et al. 2004].
Ätiologie und Pathophysiologie Für die PSCB978-3-437-23751-5.10017-2#idx302:subtopicAuslösung der PSC werden nicht zuletzt wegen der starken Assoziation (> 70 %) mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, v. a. der Colitis ulcerosa, bakterielle Antigene intestinaler Herkunft diskutiert.
Für eine Immunpathogenese sprechen das familiäre Auftreten sowie die Assoziation mit humanen Leukozytenantigenen und Autoimmunerkrankungen.
Klinik
Die PSC wird durch die Ausbildung von Gallengangstenosen und -strikturen kompliziert, die zur Entstehung von Gallengangsteinen und Cholangitiden führen können.
Die Erkrankung wird durch eine Schwangerschaft i. d. R. nicht wesentlich beeinflusst. Im Verlauf von 25 Schwangerschaften bei 17 PSC-Patientinnen wurden keine Komplikationen beobachtet. Die Leberwerte stiegen bei 20 % der Schwangeren während und bei 32 % nach der Schwangerschaft an [Wellge et al. 2011].
Diagnostik
Endoskopische retrograde Cholangiografie (ERC) bei nichtschwangeren Patientinnen das Verfahren der Wahl.
Spezifische serologische Parameter existieren nicht.
Therapie Aufgrund der unsicheren Wirksamkeit von UDCA bei PSC und der nicht sicher ausgeschlossenen teratogenen Wirkungen von UDCA im 1. Trimenon wird die UDCA-Therapie bei PSC meist vor Beginn der Schwangerschaft abgesetzt.
Die symptomatische Behandlung des Pruritus und die Substitution fettlöslicher Vitamine erfolgen wie bei der PBC (17.10.7).
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Beuers et al.,
Beuers U, Wiedmann KH, Kleber G, Fleig WE. Therapie der autoimmunen Hepatitis, primär biliären Zirrhose und primär sklerosierenden Cholangitis. Konsensus derDeutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Z Gastroenterol, 1997
European Association for the Study of the Liver, 2009
Morbus Wilson
Definition Der Morbus Wilson ist eine seltene autosomal-rezessiv vererbte Kupferspeicherkrankheit.
Epidemiologie
Heterozygotenrate: 1 : 100.
Inzidenz: 1 : 30.000.
Pathophysiologie Das bei Wilson-Patientinnen mutierte Gen ATP7B kodiert eine kupferbindende, kationentransportierende ATPase. Die Kupfer-ATPase ist im Golgi-Apparat der Hepatozyten lokalisiert und steuert Morbus:WilsonB978-3-437-23751-5.10017-2#idx303sowohl den Kupfereinbau in Coeruloplasmin als auch die hepatobiliäre Kupfersekretion. Beim Morbus Wilson kommt es zur Überladung mit Kupfer, das über die Produktion freier Radikale eine Zellschädigung hervorruft.
Die häufigste Mutation in Europa ist H1069Q in Exon 14 (63 % der Patienten), insgesamt sind jedoch > 500 verschiedene Mutationen bekannt.
Klinik
Bei 10–30 % ist die erste klinische Manifestation des Morbus Wilson die chronisch-aktive Hepatitis, die sich meist zwischen dem 10. und 30. Lebensjahr entwickelt und ein fulminantes Leberversagen auslösen kann.
Nach dem 20. Lebensjahr manifestiert sich der Morbus Wilson häufig mit neuropsychiatrischen Symptomen.
Klassischer Kayser-Fleischer-Kornealring: Nur bei jedem 2. Patienten vorhanden.
Unbehandelt kam es früher häufig zu einer Einschränkung der Fertilität.
Die Erkrankung verschlechtert sich durch die Schwangerschaft nicht.
Diagnostik
Labor: Meist ist das freie Kupfer i. S. erhöht (> 25 g/dl), das kupferbindende Serumprotein Coeruloplasmin vermindert (< 20 mg/dl) und die Kupferausscheidung im 24-h-Urin erhöht (> 40 g/24 h).
Genetische Diagnostik: Aufgrund der Vielzahl der Mutationen wird keine routinemäßige molekulargenetische Diagnostik durchgeführt.
Wichtig ist, dass eine klinische, laborchemische und genetische Diagnostik bei Familienangehörigen veranlasst wird.
Therapie
Therapieprinzip
Kupfer mithilfe von Chelatbildnern (D-Penicillamin, Trientine, Zinkacetat) aus dem Organismus eliminieren und die weitere enterale Kupferaufnahme verhindern.
Die Therapie ist kontinuierlich durchzuführen und lebenslang beizubehalten.
Schwangere mit Morbus Wilson darauf hinweisen, dass die Chelattherapie nicht abgebrochen werden darf, da unbehandelt ein hohes Abortrisiko und die Gefahr des fulminanten Leberversagens bestehen.
Obwohl in Tierversuchen teratogene Wirkungen beschrieben sind, wurden unter D-Penicillamin-, Trientine- und Zinkacetattherapie bei 153, 22 bzw. 27 Schwangerschaften nur 2 Fehl- und 3 Frühgeburten sowie bei 5 Kindern Fehlbildungen beschrieben [Sternlieb 2000; Roberts et al. 2008].
Unter der Vorstellung, dass die fetale Kollagensynthese und die Wundheilung gestört werden können, wird eine sorgfältig kontrollierte Dosisreduktion in der Schwangerschaft empfohlen [Roberts et al. 2008; EASL 2011].
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
European Association for the Study of the Liver, 2011
Roberts and Schilsky, 2008
Hämochromatose
Definition Die Hämochromatose ist eine angeborene Eisenstoffwechselkrankheit, die autosomal-rezessiv vererbt wird. Die Störung besteht in einer stark erhöhten intestinalen Eisenresorption, die bei fehlender Behandlung zu einer progressiven Eisenbeladung der parenchymatösen Zellen verschiedener Organe wie Leber, Pankreas, Herz, Hypophyse und Gelenken führt.
Das Vollbild der Erkrankung beeinträchtigt HämochromatoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx304:subtopicerheblich die Struktur und Funktion der betroffenen Organe.
Die häufigste Form beruht auf einer homozygoten C282Y-Mutation im HFE-Gen. Daneben sind seltene, nicht-HFE-bedingte Mutationen bekannt.
Epidemiologie
Homozygotenrate 1 : 200–1 : 400, Heterozygotenrate 1 : 8–1 : 20.
Prävalenz der manifesten Hämochromatose nur 1 : 4.000–1 : 10.000, da die phänotypische Ausprägung von Faktoren, die den Eisenmetabolismus modulieren (Alkoholkonsum, Nahrung, Menstruation), abhängig ist.
Pathophysiologie Bei der Hämochromatose ist der hepatische Eisensensor aufgrund einer Mutation des HFE-Gens nicht funktionsfähig. Daher werden die Eisentransportproteine der Enterozyten induziert und vermehrt Eisen aus Makrophagen freigesetzt. Dies führt zu einer progressiven Eisenbeladung der parenchymatösen Zellen verschiedener Organe wie Leber, Pankreas, Herz, Hypophyse und Gelenke. Die Eisenüberladung führt zur Bildung freier Sauerstoffradikale, die durch Lipidperoxidation die Zellorganellen schädigen und die Fibrosierung stimulieren.
Klinik
Klassische Krankheitssymptome:
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Arthralgien.
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Leberzirrhose.
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Diabetes mellitus.
–
Dilatative Kardiomyopathie.
Störungen der hypothalamisch-hypophysären Achse können zum sekundären Hypogonadismus führen. Hämochromatose eine mögliche, jedoch seltene Ursache von Sterilität.
Da Frauen durch den physiologisch erhöhten Eisenverlust meist erst in der Postmenopause erkranken, ist die Hämochromatose in der Schwangerschaft von untergeordneter Bedeutung.
Diagnostik
Labor: Erhöhung des Ferritins über 200 g/l bei Frauen plus Erhöhung der Transferrinsättigung > 45 % (Referenzbereich 15–40 %) spricht für das Vorliegen einer Hämochromatose.
Genetische Diagnostik: Die häufigsten HFE-Mutationen sind der Austausch von Cystein durch Tyrosin an Aminosäureposition 282 (C282Y, Allelfrequenz 4 %) und der Austausch von Histidin durch Asparaginsäure an Position 63 (H63D, Allelfrequenz 15 %). 90 % der Hämochromatosepatienten haben eine homozygote C282Y-Mutation. Homozygote H63D-Träger und Patienten mit Compound-Heterozygotie (heterozygote C282Y-Mutation + heterozygote H63D-Mutation) erkranken i. d. R. nicht.
Nicht alle C282Y-homozygoten Patienten entwickeln eine Eisenüberladung und Krankheitssymptome, sodass der Nachweis der HFE-Mutation nicht identisch mit der Diagnose einer Hämochromatose ist, sondern den Genträger nur als prädisponiert einstuft.
Die Diagnose beruht auf der Kombination der Genotypisierung mit klinisch-chemischen und histologischen Befunden.
Therapie Aderlässe. Zielkriterium für die Aderlassbehandlung nichtschwangerer Pat. ist eine Reduktion des Serumferritinspiegels < 50 g/l.
Evidenzbasierte Medizin, Leitlinie
European Association for the Study of the Liver, 2010
Leberzirrhose und portale Hypertension
Klassifikation
Intrahepatische portale Hypertension:
–
Ursache: Leberzirrhose.
–
Schwangerschaft aufgrund verminderter Fertilität und des höheren Lebensalters zirrhotischer Patientinnen selten.
Prähepatische portale Hypertension:
LeberzirrhoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx305:subtopic Ursache z. B. Pfortaderthrombose.
–
Hypertension:portaleB978-3-437-23751-5.10017-2#idx306 Leberfunktion und Fertilität können relativ Portale HypertensionB978-3-437-23751-5.10017-2#idx307:subtopicgut erhalten sein, sodass Schwangerschaftskomplikationen seltener sind.
Posthepatische portale Hypertension:
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Ursache: Budd-Chiari-Syndrom.
–
Kann durch die Schwangerschaft ausgelöst oder wesentlich verschlechtert werden.
Pathophysiologie Bereits im 1. Trimenon kommt es physiologisch infolge einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und einer Induktion spezifischer Wasserkanäle (Aquaporine) zu einer gesteigerten Natrium- und Wasserretention. Zusammen mit dem gesteigerten Herzzeitvolumen, einer peripheren Vasodilatation, dem gesteigerten intraabdominellen Druck und einer Kompression der V. cava inferior führen diese physiologischen Veränderungen v. a. im 2. Trimenon zu einer Zunahme der portalen Hypertension, sodass das Risiko der Aszitesbildung und der Varizenblutung steigt.
Klinik und Komplikationen
Kompensierte Leberzirrhose: Schwangerschaft wird nicht negativ beeinflusst.
Dekompensierte Leberzirrhose: Häufig Komplikationen.
–
Varizenblutungen bei 18–64 %, v. a. im 3. Trimenon [van Dyke 2002; Sandhu et al. 2003].
–
Leberversagen.
–
Hepatische Enzephalopathie.
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Spontane bakterielle Peritonitis.
–
Postpartale Hämorrhagien.
Diagnostik
Gastroskopie: Patientinnen mit portaler Hypertension sollten vor einer Schwangerschaft gastroskopiert werden, um Ösophagusvarizen auszuschließen.
(Doppler-)Sonografie des Abdomens: Mithilfe der Sonografie können die portokavalen Umgehungskreisläufe beurteilt und rupturgefährdete Milzarterienaneurysmen diagnostiziert werden.
Therapie Die zirrhoseassoziierte Morbidität und Mortalität können durch eine adäquate Absenkung des Pfortaderdrucks vor der Schwangerschaft vermindert werden.
Zur Vermeidung der Aszitesbildung empfiehlt sich die Gabe von Diuretika (keine Thiazide!).
Patientinnen, die bereits eine Varizenblutung erlitten haben und deren Leberfunktion grenzwertig ist, sollten nicht schwanger werden.
Bei dekompensierter Leberzirrhose und Komplikationen ist aus kindlicher und maternaler Indikation ein Schwangerschaftsabbruch, der die hämodynamische Situation entlastet, zu diskutieren.
Varizenblutungsprophylaxe
VarizenblutungsprophylaXEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx308:subtopic
Bei ausgeprägten Varizen Gabe nichtselektiver -Blocker nur unter engmaschigem Monitoring.
Zur Sekundärblutungsprophylaxe nach stattgehabter Blutung steht die Varizenbandligatur zur Verfügung, die bereits vor der Schwangerschaft durchgeführt werden sollte.
Die Anlage eines transjugulären intrahepatischen Stent-Shunts (TIPS) in der Schwangerschaft ist Notfällen vorbehalten.
Prognose
Perinatale Mortalität: 11–20 %.
Spontanabortrate: 15–20 %.
Maternale Mortalität:
–
Insgesamt: 4–18 %.
–
Bei Komplikationen: 13–59 % [van Dyke 2002; Sandhu et al. 2003].
17.10.12
Schwangerschaft nach Lebertransplantation
Etwa 50 % der Patientinnen mit chronischen Lebererkrankungen im gebärfähigen Alter haben eine Amenorrhoe, bei der Mehrzahl normalisieren sich die Geschlechtsfunktionen innerhalb des ersten Jahres nach einer erfolgreichen Lebertransplantation.
Es sollte eine stabile Transplantatfunktion vorliegen und ein zeitlicher Abstand von 12–24 Monaten zur Lebertransplantation eingehalten werden, da die Patientin dann keine Steroide mehr erhält und das Risiko einer CMV-Infektion abnimmt [Armenti et al. 2000; Riely 2001].
Bei einer hereditären Lebererkrankung ist eine genetische Beratung der Patientin vor der Schwangerschaft sinnvoll.
Zu Beginn der Schwangerschaft:
–
Serologisch-infektiologische Screening-Untersuchungen auf Röteln, Parainfluenza, Herpes simplex, Hepatitis (A, B, C), Zytomegalie, Toxoplasmose und Lues.
–
Vaginale Abstriche [Raakow et al. 1999].
Klinisch-chemische Untersuchungen wie Leberenzyme, Nierenwerte, Blutbild, Gerinnung und Urinstatus sowie Spiegelbestimmungen der Immunsuppressiva in den ersten Monaten 14-täglich und ab der 29. SSW wöchentl. (Abb. 17.15).
Sonografische Kontrollen in 1- bis 3-monatigen Abständen.
Leberbiopsie, falls die Leberenzyme auf das Doppelte der Norm ansteigen.
Lebertransplantierte Patientinnen sollten im 1. Jahr nach Transplantation nicht schwanger werden [Riely 2001].
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Immunsuppressive Therapie im Fall einer Schwangerschaft fortführen.
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Ciclosporin A, Tacrolimus oder Azathioprin: Nach den bisherigen Erfahrungen treten kindliche Anomalien und Aborte nicht signifikant häufiger auf.
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Ciclosporin A und Tacrolimus: Können zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion und hypertensiven Blutdruckwerten führen.
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Steroide und Tacrolimus: Begünstigen die Entwicklung eines Diabetes mellitus.
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Mycophenolatmofetil und Sirolimus: Zum Einsatz in der Schwangerschaft liegen unzureichende Informationen vor.
Entbindung:
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Nach Möglichkeit vaginale Entbindung anstreben.
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Sectiofrequenz: Liegt mit 29–50 % deutlich höher als bei nichttransplantierten Frauen [Raakow et al. 1999; Armenti et al. 2000].
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Antibiotikaprophylaxe allgemein empfohlen.
–
Bei Herpes-simplex-Läsionen (18.1.1) Sectio indiziert.
Stillen: Neugeborene werden wegen des Übergangs von Ciclosporin A oder Tacrolimus in die Muttermilch i. d. R. nicht gestillt.
Maternale Komplikationen: Häufigste maternale Komplikation ist die Gestationshypertonie:
–
Inzidenz 26–45 %.
–
Evtl. von Nierenfunktionsstörungen begleitet.
–
Evtl. einer Präeklampsie (9–29 %) vorausgehend [Raakow et al. 1999; Armenti et al. 2000].
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Eine Verschlechterung der Leberfunktion ist selten und die Wahrscheinlichkeit einer Rejektion nicht erhöht.
Kindliche Komplikationen: Wachstumsretardierungen und Frühgeburten sind die häufigsten kindlichen Komplikationen, liegen aber heute mit 10–20 % nicht deutlich höher als in der Normalbevölkerung.
17.10.13
Gallensteine
Die Cholelithiasis ist auch in der Schwangerschaft die häufigste Erkrankung der Gallenwege (2–12 % aller Schwangeren).
Klinisch manifeste Erkrankungen der Gallenwege: In der Gravidität nicht häufiger als bei Nichtschwangeren vergleichbaren Alters, sodass eine Schwangerschaft nur selten durch GallensteineB978-3-437-23751-5.10017-2#idx310:subtopicGallenwegserkrankungen kompliziert wird.
Die Häufigkeit einer Cholezystektomie in graviditate beträgt 0,03–0,08 % (zweithäufigste CholelithiasisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx311:subtopicUrsache nichtgeburtshilflicher chirurgischer Eingriffe in der Schwangerschaft nach der Appendektomie).
Treten am häufigsten nach dem 1. Trimenon auf.
Charakteristische Symptome für Gallenblasensteine sind Gallenkoliken von mehr als 15 Min. Dauer im Epigastrium oder rechten Oberbauch, die durch einen Verschluss des Ductus cysticus verursacht werden und in deren Verlauf es zur akuten Cholezystitis kommen kann.
Abdomen-Sonografie: Sensitivität von 84–97 % und Spezifität von 95–99 % für Gallenblasensteine.
Labor:
–
Bei akuter Cholezystitis sind die Entzündungsparameter (Leukozyten, CRP) erhöht.
–
Störung des Galleabflusses: Anstieg des Bilirubins und der -GT.
Appendizitis: Bei rechtsseitigen Oberbauchschmerzen kann infolge der Verlagerung der Abdominalorgane in der Schwangerschaft die Abgrenzung von der 10-mal häufigeren Appendizitis schwierig sein.
HELLP-Syndrom: Wird durch die typische laborchemische Konstellation abgegrenzt (17.2).
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Mit Nahrungskarenz, parenteraler Flüssigkeitszufuhr, Spasmolyse (z. B. Butylscopolamin), Analgetika (z. B. Pentazocin) und Antibiotika (z. B. Ampicillin) ist die akute Cholezystitis bei 55–85 % der Schwangeren konservativ gut beherrschbar [van Dyke 2002].
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Im 1. Trimenon kann durch die konservativen Maßnahmen meist ein Aufschub der OP bis in das 2. Trimenon, u. U. sogar bis zum Ende der Schwangerschaft erreicht werden.
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Gallensäurentherapie: Nicht indiziert.
Im 1. und 2. Trimenon kann bei dringlicher Indikation eine laparoskopische Cholezystektomie durchgeführt werden [Lammert et al. 2007].
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Keine erhöhte maternale Mortalität.
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1,7 % Spontanaborte und 3,9 % Frühgeburten [van Dyke 2002].
Indikation sonst wegen der beengten anatomischen Verhältnisse im 3. Trimenon streng stellen.
Die erforderliche Verwendung von Röntgenstrahlen stellt bei strenger Indikationsstellung auch im 1. Trimenon keine Kontraindikation dar [Baillie et al. 1990; Tham et al. 2003].
Literatur
Allford et al., 2003
Armenti et al., 2000
Autoimmune Lebererkrankungen, 2003
AWMF-Leitlinie 015/018, 2007
AWMF-Leitlinie 015/018: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen. www.dggg.de 2007.Baillie et al., 1990
Bartz and Rath, 2007
Bayer et al., 2004
Benjaminov and Heathcote, 2004