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M Medizinwelt

B978-3-437-23751-5.10017-2

10.1016/B978-3-437-23751-5.10017-2

978-3-437-23751-5

Elsevier GmbH

Vorgehen bei Übelkeit und Erbrechen während der Übelkeit und Erbrechen während der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx10:subtopicSchwangerschaft

[A300–157]

Stationäres Vorgehen bei Übelkeit und Erbrechen während der Übelkeit und Erbrechen während der Schwangerschaft:stationäres VorgehenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx16Schwangerschaft

[nach Mylonas et al. 2007] [A300–157]

Das Endothel im Zentrum der Symptome der Präeklampsie

[A300–157]

Manifestationen von schweren Komplikationen bei der Präeklampsie

[nach Report of the National High Blood Pressure Education Programm 2000] [A300–157]

Dopplerflusskurve mit Notch-Phänomen

[M416]

Vorgehen bei Schwangerschaftshypertonie oder milder Präeklampsie am Perinatalzentrum des Universitätsspitals Zürich

[mod. n. Sibai 2003] [A300–157]

Vorgehen bei schwerer Präeklampsie am Perinatalzentrum des Universitätsspitals Zürich

[mod. n. Sibai 2003] [A300–157]R

Verlauf des Insulinbedarf:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx85Insulinbedarfs in der Schwangerschaft

[A300–157]

Ätiologie von IUGR:bei maternalem DiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx89IUGR und IUFT:bei maternalem DiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx90IUFT bei Diabetes mellitus

[A300–157]

Abhängigkeit des fetalen Hyperinsulinismus von den 1-h-Werten des oGTT

[Weiß 2002] [A300–157]

Vorgehen bei Screening auf Gestationsdiabetes

[A300–157]

Verhalten der Kreatinin-Kreatininclearanin der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx223Clearance

[A300–157].

Häufigkeit geburtshilflicher Komplikationen bei der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase [A300–157]. * p < 0,01 vs. normal

A: Normal < 60 mol/l, B: 10–29 mol/l, C: 30–69 mol/l, D: 70 mol/l

[nach Glantz et al. 2004]

Diagnostisches Vorgehen und Interpretation bei Virushepatitis

[A300–157]

Schwangerschaftswunsch nach Lebertransplantation

[A300–157]

Flussdiagramm Hernie

[A300–157]

Akute Appendizitis mit Kokarde im re Unterbauch und medial (im Bild re) perityphlitischem Exsudat. Durchmesser 11 mm

[M412]

Akute Appendizitis. a) Querschnitt mit pathologisch verdickter Kokarde neben einer Ileumschlinge und peritonitischem Exsudat; b) Längsschnitt mit Wand- und Kaliberverdickung und wenig Exsudat

[M412]

Perityphlitischer Abszess. Perforierte Appendizitis mit Abszess dorsal einer Ileumschlinge

[M412]

Pseudomembranöse Kolitis. Erhebliche ödematöse Wandverdickung bei fast filiform stenosiertem Lumen mit wenig Gas und Ingesta

[M412]

Invagination des Ileums. Distendiertes Lumen bei Ileus und Zwiebelschalen-Phänomen der Ileumwand bei Metastasierung eines Melanoms, eine Metastase bei 5 Uhr abgrenzbar

[M412]

Leberruptur bei HELLP-HELLP-Syndrom:LeberrupturB978-3-437-23751-5.10017-2#idx458Syndrom. Subkapsuläre Ruptur des vor der Niere gelegenen re Leberlappens; Patientin wurde unter Notfallbedingungen rechtsseitig hemihepatektomiert

[M412]

Subphrenischer Leberabszess:subphrenischerB978-3-437-23751-5.10017-2#idx460Leberabszess. Subtotale Kompression der V. cava inf.

[M412]

Intrahepatische Cholestase bei Cholezystolithiasis mit Choledocholithiasis. Tonnenstein mit echoreichem Eintrittsreflex und kompletter Auslöschung der distal gelegenen Strukturen

[M412]

Symptomatische Nephrolithiasis bei simultaner Cholezystolithiasis. Kolikartiger Flankenschmerz, zunächst Nachweis einer Cholezystolithiasis mit Konkrement vor, nicht in dem Infundibulum; zusätzlich Nachweis der symptomatischen Nephrolithiasis. S Schallauslöschung distal der Konkremente, G Gallenblasenstein, L Leber

[M412]

Akute akalkulöse Cholezystitis. + + Gallenblasenwand dreischichtig (Halo-Phänomen) und verdickt; Lumen steinfrei. A entzündliches Exsudat (Aszites), GB Gallenblase, L Leber

[M412]

Akute hämorrhagisch nekrotisierende Pankreatitis. Oberbauchlängsschnitt; subhepatisch, vor Aorta und A. mesenterica sup. sowie dorsal des komprimierten Magens weitgehend destruiertes Restpankreas mit echofrei dargestellter Nekrosestraße

[M412]

Akuter Schub einer chronischen Pankreatitis. Oberbauchquerschnitt; dorsal von Leber und komprimiertem Magen und ventral der V. lienalis echoreiches schmales Restpankreas mit erheblich dilatiertem Ductus pancreaticus

[M412]

Hydronephrose Grad III. Stauung des Pyelons und Rarefizierung des Parenchyms der re Niere

[M412]

Inkarzerierte Nabelhernie. Dünndarmschlinge prolabiert über Faszienniveau des M. rectus abdominis (Querschnitt)

[M412]

Sigmadivertikulitis mit gedeckter Perforation (mit freundlicher Genehmigung von G. Meiser, Salzburg). Sk Sigmakokarde, W ödematös verdickte Darmwand, L Lumen, A gedeckter Abszess zwischen Sigma und Beckenwand

[T405]

Infizierter Aszites bei generalisierter Peritonitis. Verhalt infizierter Aszites, Pfeil: Punktionsstelle zur ultraschallnavigierten Asservation des perivesikalen Exsudats neben der Gallenblase; Kolonwand bei chronifizierter Peritonitis pathologisch verdickt

[M412]

Mechanischer Ileus. Perirenale distendierte Dünndarmschlingen, noch ohne relevante Wandverdickung, mit prominenten Kerckring-Falten (Klaviertasten-Phänomen)

[M412]

Differenzialdiagnostik einer Anämie:DifferenzialdiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx591Anämie während der Schwangerschaft

[nach Frickhofen 2004] [A300–157]

Differenzialdiagnostik einer Thrombozytopenie:DifferenzialdiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx604Thrombozytopenie während der Schwangerschaft

[A300–157]

Differenzialdiagnostik der Hämophilie und des vWS

[nach Schneppenheim und Budde 2004] [A300–157]

Algorithmus bei der Diagnose von Adnextumoren in der Schwangerschaft

[A300–157]

Algorithmus zum Vorgehen bei pathologischen Zervixbefunden in der Schwangerschaft

[A300–157]

Klinik und Laboruntersuchungen bei Hyperemesis gravidarum

Tab. 17.1
Klinik
Bestätigung einer intakten intrauterinen Gravidität	Sonografie
Ausschluss von: – Mehrlingsschwangerschaft – Trophoblasterkrankungen – Malignomen	Sonografie
Exsikkose	• Trockene Zunge • Hautfalten • Tachykardie • Erniedrigter Blutdruck
Foetor ex ore	Ketone
Gewichtsabnahme	Abnahme von > 5 % des KG
Zentralnervöse Symptome	Klinik, ggf. MRT
Ausschluss weiterer Erkrankungen	Z. B. Gastroenteritis, primärer Hyperthyreoidismus, Pyelonephritis
Laboruntersuchung
Urinstatus	Erhöhtes spezifisches Gewicht und Ketonurie
Hämokonzentration	• Hämatokrit und Gesamteiweiß • Gesamteiweiß bei katabolen Metabolismus
Elektrolytstörungen	• Hyponatriämie • Hypokaliämie
Metabolische hypochlorämische Alkalose	• Verlust von HCl durch das Erbrechen • Um den Chlorverlust nachzuweisen, 24-h-Urin auf Chlor untersuchen
Transaminasen	GOT; GPT bis zu 200 IU/l erhöht
Hyperthyreote Konstellation	• Thyroxin • TSH

Differenzialdiagnose bei anhaltender Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft

Tab. 17.2
Ursachen	Differenzialdiagnose	Wegweisende Diagnostik
Schwangerschaftsassoziiert	Emesis gravidarum (< 5/d)	Meist morgens, Verlaufsbeobachtung
	Hyperemesis gravidarum (> 5/d)	Ketonurie, Ketonämie
	Präeklampsie (17.2)	Prodromalstadium der Eklampsie im 2. und 3. Trimenon
	Akute Leberverfettung	Klinik, Serologie, Sonografie
Gastrointestinal	Gastroenteritis	Klinik, Verlaufsbeobachtung, Stuhlkultur
	Hepatitis (17.10)	Transaminasenerhöhung
	Appendizitis (17.15.1)	• Frühgravidität: Typische Druckschmerzpunkte • Spätgravidität: Keine typischen Leitsymptome!
	Pankreatitis	Klinik, Serologie, Amylase, Lipase
	Ileus und Subileus (17.15.3)	Klinik, Abdomenleeraufnahme (auch in der Schwangerschaft)
	Leber- und Gallenwegserkrankungen (17.10)	Serologie, Oberbauchsonografie
	Ulcus ventriculi oder duodeni	Gastroskopie
	Magenkarzinom
	Zwerchfellhernie
Ursachen	Differenzialdiagnose	Wegweisende Diagnostik
Urogenital	Pyelonephritis (17.9.6)	Klinik, Urinstatus, Kreatinin
	Nephrolithiasis (17.9.11)	Sonografie
	Degenerative uterine Myome	Sonografie
	Urämie (17.9.8)	Urinstatus, Kreatinin
Metabolisch	Diabetische Ketoazidose (17.4.6)	Klinik, Urinstatus
	Porphyrie	Serologie
	Morbus Addison	Klinik, Serologie
	Hyperthyreose (17.8.5)	fT₃, fT₄, TSH
	Thyreotoxikose	Klinik, Serologie
Neurologisch	Wernicke-Enzephalopathie	Anamnese, Verlauf, ggf. MRT
	Vestibuläre Störungen	Nystagmus, Hörstörung
	Korsakow-Psychose	Anamnese, Verlauf
	Anamnese, Verlauf	Anamnese
Weitere Ursachen	Lebensmittelvergiftung	Anamnese
	Eisenmedikation
	Arzneimittelvergiftung

Antiemetika und ihre Dosierung bei Hyperemesis gravidarum Hyperemesis gravidarum:AntiemetikaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx12Antiemetika:Hyperemesis gravidarumB978-3-437-23751-5.10017-2#idx11

[nach Jueckstock et al. 2010; Mylonas et al. 2007; Sheehan 2007; Sanu und Lamont 2011]

Tab. 17.3
FDA-Kategorie	Wirkstoff	Dosierung
A	Pyridoxin (Vitamin B₆)	20 mg p. o.; 3/d
A	Doxylamin	Morgens: 12,5 mg p. o.+ 10 mg Pyridoxin p. o.Abends: 25 mg(in Deutschland nicht zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen zugelassen)
FDA-Kategorie	Wirkstoff	Dosierung
B	Dimenhydrinat (z. B. Vomex A)	62 mg i. v.; 2/d50 mg p. o.; 3–4/dSupp.: 1–3/d
	Diphenhydramin (z. B. Emesan)	25–50 mg i. v./p. o. alle 6–8 h
	Meclozin (z. B. Peremesin)	25–100 mg p. o.; 2–4/dSupp.: 1/d
	Metoclopramid (z. B. Paspertin)	10 mg p. o.; 4/d
	Ondansetron (z. B. Zofran)	2–4 mg i. v. alle 6–8 h
C	Promethazin (z. B. Atosil)	12,5–25 mg p. o./i. v. bis zu 6/d
	Prochlorperazin (z. B. Niopodal)	40–60 mg/d p. o.Reduzierung um die Hälfte alle 3 Tage
	Ingwer	Oral (Kekse, Konfekt, Bonbons, Pulver, Tabletten, Kapseln, frischer Ingwer)1–4 g tgl. auf mehrere Gaben verteilt

Therapeutische Maßnahmen bei Hyperemesis gravidarum

Tab. 17.4
Therapeutisches Ziel	Maßnahmen
Therapie
Elimination des emetischen Reizes	Komplette Nahrungskarenz
Volumensubstitution i. v.	Tab. 17.5
Elektrolytsubstitution i. v.	Substitution der erniedrigten Elektrolyte in Infusion (z. B. Kalium, Natrium, Kalzium)
Antiemetika i. v.	Z. B. Dimenhydrat in Infusion
Ggf. Sedativa	Z. B. Valium in Infusion
Ggf. Dopaminantagonisten	Z. B. Metoclopramid in Infusion
Psychosomatische Betreuung	Psychosomatisches Konsil
Verlauf
Therapiedauer	Bis das Erbrechen sistiert oder < 3/d • Langsamer Kostaufbau • Überprüfung des Befindens • Laborkontrolle • Gewichtskontrolle
Bei Persistenz oder Befundverschlechterung	Differenzialdiagnostischer Ausschluss relevanter Erkrankungen (Tab. 17.2)
	Totale parenterale Ernährung
	Bilanzierung
	Einsatz von Glukokortikoiden mit langsamem Dosisabbau – Hydrocortison (2 100 mg/d) i. v. – Prednisolon (40–60 mg) p. o.
Entlassung
Entlassung	Wenn an 3 aufeinanderfolgenden Tagen kein Erbrechen
Antiemetika nach Bedarf	Z. B. Dimenhydrat p. o.
Nahrungsaufnahme	• Auf ca. 6 Mahlzeiten verteilt • Kleine, kohlenhydratreiche Mahlzeiten • Geringere Fettzufuhr
Flüssigkeitszufuhr	Regelmäßig über den Tag verteilt
Psychosomatische Betreuung
Kurzfristige ambulante Kontrollen

Empfohlenes Schema zur Vitaminsubstitution bei parenteraler Ernährung (mit freundlicher Genehmigung von Dr. B. Ramsauer und Prof. Dr. K. Vetter, Vivantes Klinikum, Berlin)Vitaminsubstitution bei parenteraler ErnährungB978-3-437-23751-5.10017-2#idx15:subtopic

Tab. 17.5
Grundinfusion	Zusätze (Tagesdosis)	Laufgeschwindigkeit
Parenterale Ernährung über peripheren Zugang
500 ml Glukose-Infusion 5 %	• 200 mg Vitamin B₁ (Thiaminchlorid) • 200 mg Vitamin B₆ (Pyridoxin) • 200 g Vitamin B₁₂ (Cyanocobalamin) • 2.000 mg Vitamin C (Ascorbinsäure)	50 ml/h
Parenterale Ernährung über ZVK
500 ml Glukose-Infusion 40 %	• 200 mg Vitamin B₁ (Thiaminchlorid) • 200 mg Vitamin B₆ (Pyridoxin) • 200 g Vitamin B₁₂ (Cyanocobalamin) • 2.000 mg Vitamin C (Ascorbinsäure)	50 ml/h

Risikofaktoren für die Entwicklung einer PräeklampsiePräeklampsie:RisikofaktorenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx21

Tab. 17.6
	Faktor		Faktor
Erstgravide	2–3	Jugendliche oder ältere Erstgebärende	2–3
Präeklampsie in vorangegangener Schwangerschaft	Hoch	Thrombophilien	?
Präexistente Hypertonie	4–10	Mutter, Schwester hatte Präeklampsie	4–6
Präexistente Nierenerkrankungen	Hoch	Große Trophoblastmenge	4
Erhöhter BMI	2–3	SW mit neuem Partner	?
Autoimmunerkrankungen	4–20

Genmutationen oder Genpolymorphismen, die das Risiko für eine Präeklampsie erhöhenPräeklampsie:GenmutationenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx22

Tab. 17.7
Protein	Mögliche klinische Folgen
Endotheliale NO-Synthase (NOS3)	• Hypertonie • Gesteigerte Plättchenadhäsion und -aggregation
PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1)	• Unklar • Evtl. Thrombophilie
Faktor-V-Leiden	Thrombophilie
Angiotensinogen	Hypertonie
Methylentetrahydrofolatreduktase	• Endothelschädigung • Evtl. Arteriosklerose
Gluthation-S-Transferase	• Endothelschädigung • Evtl. Arteriosklerose
Protein C, Protein S und Antithrombin III	Thrombophilie
Prothrombin	Thrombophilie

Laborparameter für die Überwachung der Präeklampsie Präeklampsie:LaborparameterB978-3-437-23751-5.10017-2#idx32

[nach Report of the National High Blood Pressure Education Program 2000]

Tab. 17.8
Laborwert	Pathologischer Befund
Nierenfunktion
Kreatinin-Clearance	< 60–80 ml/Min.
Kreatinin im Serum	> 1,2 mg/dl
Harnsäure im Serum	> 5 mg/dl
Gesamteiweiß	Erniedrigt/abfallend
Proteinurie	> 0,3 g/24 h
Leberfunktion und Gerinnung
SGPT
SGOT
LDH
Bilirubin	> 1,2 mg/dl
Thrombozyten	< 100.000/l oder Abfall
Hämoglobin	> 13 g/dl
Hämatokrit	38 %
Laborwert	Pathologischer Befund
Leberfunktion und Gerinnung
Antithrombin III	< 70 %
Fibrinogen	Erniedrigt/abfallend
Haptoglobin	Auf < 70 % abfallend

Überwachungsparameter für die ambulante Betreuung Schwangerer mit SchwangerschaftshypertonieSchwangerschaftshypertonie:ÜberwachungsparameterB978-3-437-23751-5.10017-2#idx34

Tab. 17.9
Parameter	Wert	Kontrollintervall
RR	< 160/100 mmHg	2–3/d (durch Patientin)
Proteinurie	Keine	Alle 2 Tage
Zentrale Symptome	Keine	Pat. aufmerksam machenKontrolle durch Arzt
CTG	Unauffällig	1–2/Wo.
Dopplersonografie	Unauffällig	1–2/Wo.
Laborparameter	Normbereich	1/Wo., evtl. häufiger
Fetales Wachstum (sonografische Kontrolle)	Normal	Alle 10–14 d
Maternales Gewicht	–	1/d

Antihypertensiva der 1. Wahl zur voraussichtlichen Langzeitbehandlung bei Hypertonie in der SchwangerschaftAntihypertensiva:zur PräeklampsietherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx36

Tab. 17.10
Substanzklasse	Pharmakon	Anfangsdosis	Maximaldosis
Zentraler ₂-Agonist	Methyldopa	3 250 mg/d p. o.	3 g/d p. o.
Kalziumantagonist	Retard. Nifedipin	2 30 mg/d p. o.	150 mg/d p. o.
-Antagonist	Metoprolol	1 50 mg/d p. o.	100 mg/d p. o.

Antihypertensiva bei schwerer und akut aufgetretener Hypertonie

Tab. 17.11
Substanzklasse	Pharmakon	Dosis
Periphere Vasodilatatoren	Dihydralazin	• 5 mg i. v. • Anschließend 3,0–4,5 mg/h als Dauerinfusion i. v. in physiologische Kochsalzlösung
Kalziumantagonist	Nifedipin	• 5–10 mg p. o./s. l. • Evtl. nach 30 Min. wiederholen • Anschließend 30 mg retard. Nifedipin alle 8 h
-Rezeptorenblocker	Urapidil	• 6 bis max. 24 mg/h i. v. • Bei Bedarf 5–10 mg i. v. (Bolus in 2 Min.)

Diagnostische Kriterien des HELLP-Syndroms

Tab. 17.12
Hämolyse	• Haptoglobin (sensitiv) • LDH (wenig spezifisch) • Fragmentozyten vorhanden
Erhöhte Leberwerte	• SGOT • SGPT • LDH
Thrombozytopenie	100.000/l

Dosierung von niedermolekularem HeparinHeparin, niedermolekulares:DosierungB978-3-437-23751-5.10017-2#idx60Anti-Xa-SpiegelB978-3-437-23751-5.10017-2#idx61:subtopic

Tab. 17.13
	Niedermolekulares Heparin	Anti-Xa-Spiegel
Prophylaktische Dosierung	Alternativen: • Dalteparin: 5.000 IE 1/d s. c. • Enoxaprin: 4.000 IE 1/d s. c. • Fraxiparin: 4.000 IE 1/d s. c. • Fragmin P: 1/d s. c.	Anti-Xa-Aktivität 0,2–0,4 U/ml (3 h nach s. c. Gabe)
Intermediäre Dosierung	Halbe therapeutische Dosierung, z. B.: 100 IE/kg KG 1/d s. c.	Anti-Xa-Aktivität 0,4–0,6 U/ml (3 h nach s. c. Gabe)
Therapeutische Dosierung	Gewichtsadaptiert, z. B. 100 IE/kg KG alle 12 h s. c.	Anti-Xa-Aktivität 0,5–1,0 U/ml (3 h nach s. c. Gabe)

Risikoadaptiertes Vorgehen zur Prophylaxe eines thromboembolischen Ereignisses in Schwangerschaft und StillzeitProthrombin-Gen-Mutation:ThromboseprophylaXEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx68Protein-S-Mangel:ThromboseprophylaXEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx66Protein-C-Mangel:ThromboseprophylaXEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx65Faktor-V-Leiden-Mutation:ThromboseprophylaXEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx67Antithrombinmangel:ThromboseprophylaXEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx64Antiphospholipid-AK-Syndrom:ThromboseprophylaXEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx69

Tab. 17.14
Thrombophilie	Eigenanamnese	Familienanamnese	Thromboserisiko	Empfehlung zur Therapie in der Schwangerschaft (Tab. 17.13)
Antithrombinmangel	Z. n. Thrombose	Meist familiäre TE-Ereignisse	11–40 %	Therap. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p.
Milder Antithrombinmangel (70–85 %)	Bisher keine Thrombose	Einzelne Verwandte mit TE-Ereignis	0,2–0,4 %	Prophylaktische Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p.
Milder Antithrombinmangel (70–85 %)	Bisher keine Thrombose	Mehrere Generationen mit TE-Ereignis	2,4–3 %
Deutlicher Antithrombinmangel (< 60 %)	Bisher keine Thrombose	Einzelne Verwandte mit TE-Ereignis	7 %	Therap. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p.
Deutlicher Antithrombinmangel (< 60 %)	Bisher keine Thrombose	Mehrere Generationen mit TE-Ereignis	> 10 %
Protein-C-Mangel	Z. n. Thrombose	Meist familiäre TE-Ereignisse	2–17 %	Intermediäre Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p.
	Bisher keine Thrombose	Einzelne Verwandte mit TE-Ereignis	0,2–0,9 %	Prophylaktische Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p.
	Bisher keine Thrombose	Mehrere Generationen mit TE-Ereignis	2 %
Protein-S-Mangel (< 50 %)	Z. n. Thrombose	Meist familiäre TE-Ereignisse	22 %	Intermediäre Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p.
	Bisher keine Thrombose	Einzelne Verwandte mit TE-Ereignis	0,06 %	Prophylaktische Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p.
	Bisher keine Thrombose	Mehrere Generationen mit TE-Ereignis	7 %
Faktor-V-Leiden-Mutation	Z. n. Thrombose	–	> 10 %	Intermediäre oder therap. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p.
	Homozygot, bisher keine Thrombose	–	1,5 %	Prophylaktische Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p.
	Heterozygot, bisher keine Thrombose	Positiv	0,25 %	Prophylaktische Dosierung 4–6 Wo. peripartal
Faktor-V-Leiden-Mutation heterozygotProthrombin-Gen-Mutation (G20 210A)	Bisher keine Thrombose	Keine Risikofaktoren	0,25 %	Keine Routineprophylaxe
	Z. n. Thrombose	Keine Risikofaktoren	> 10 %	Intermediäre oder therap. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p.
Prothrombin-Gen-Mutation (G20 210A) homozygot	Bisher keine Thrombose	–	1,5 %	Prophylaktische Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p.
Prothrombin-Gen-Mutation (G20 210A) heterozygot	Bisher keine Thrombose	–	0,25–0,5 %	Keine Routineprophylaxe bzw. prophyl. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p.
Faktor-V-Leiden-Mutation + Prothrombin-Gen-Mutation (G20 210A)	Bisher keine Thrombose	–	5 %	Prophylaktische Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p.
Antiphospholipidsyndrom ohne Abort	Z. n. Thrombose	–	–	Therap. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p.
Antiphospholipidsyndrom ohne Abort	Bisher keine Thrombose	–	–	Keine Routineprophylaxe bzw. prophyl. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. (v. a. bei hohem AK-Titer)
Antiphospholipidsyndrom mit Abort	Z. n. Thrombose	–	–	Therap. Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. + ASS 100 bis 36. SSW
Antiphospholipidsyndrom mit Abort	Bisher keine Thrombose	–	–	Prophylaktische Dosierung während der Schwangerschaft bis mind. 6 Wo. p. p. + ASS 100 bis 36. SSW

RZusammengefasst in Schwangerschaft und Wochenbett

Kongenitale Fehlbildungen, perinatale Mortalität und schwere geburtshilfliche/diabetologische Komplikationen bei Schwangerschaften von Typ-1-Diabetikerinnen in Abhängigkeit vom perikonzeptionellen HbA_1c

[nach Jensen et al. 2009]

Tab. 17.15
HbA_1c ()	SD > Mean	Kongenitale Fehlbildungen		Perinatale Mortalität		Schwere geburtshilfliche Komplikationen
		%	RR (95 %CI) vs. Referenzpopulation	%	RR (95 %CI) vs. Referenzpopulation	%	RR (95 %CI) vs.Referenzpopulation
10,4	10	10,9	3,9 (1,8–7,8)	5,5	7,3 (2,5–19,8)	16,3	4,7 (2,5–8,1)
8,9–10,3	7,0–9,9	3,9	1,4 (0,6–3,1)	6,3	8,3 (4,2–15,9)	7,8	2,2 (1,2–3,9)
7,9–8,8	5,0–6,9	5,0	1,8 (0,9–3,3)	3,3	4,4 (2,0–9,4)	7,7	2,2 (1,3–3,6)
6,9–7,8	3,0–4,9	4,9	1,8 (1,0–2,9)	2,8	3,8 (1,9–7,3)	7,7	2,2 (1,5–3,3)
< 6,9	< 3,0	3,9	1,4 (0,8–2,4)	2,1	2,8 (1,3–6,1)	5,6	1,6 (1,0–2,6)
Referenzpopulation(n 70.089)		2,8	1,0	0,75	1,0	3,5	1,0

zeigt signifikanten Anstieg des Risikos an

BZ-Zielwerte in der SchwangerschaftBlutzuckerwerte:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx84

Tab. 17.16
Blutzuckerwerte	HbA_1c
Präprandial < 95 mg/dl	1. Schwangerschaftshälfte oberer Referenzbereich 5,4–6,0 %
1 h postprandial < 140 mg/dl	2. Schwangerschaftshälfte unterer Referenzbereich < 5,3 %
2 h postprandial < 120 mg/dl

Blutzuckerkontrolle sub partu [nach Kainer und Sorger/Bonn]Blutzucker:Kontrolle sub partuB978-3-437-23751-5.10017-2#idx96

Tab. 17.17
BZ-Wert[mg/dl]	Orale Aufnahme oder Glukose 5 % 125 ml/h	Insulin
BZ-Wert[mg/dl]	Orale Aufnahme oder Glukose 5 % 125 ml/h	s. c.	Perfusor	PumpeBasalrate 50 % der vorherigen Basalrate
< 70	50 %		50 %	–
70–110	–		1 IE/h	–
> 110	–	3 IE	1,5 IE/h	–
> 120	–	3 IE	2,0 IE/h	+ 1 IE
> 130	–	3 IE	3,0 IE/h	+ 1 IE
> 140–160	–	4 IE	3,5 IE/h	+ 2 IE
> 160–180	–	5 IE	4 IE/h	+ 3 IE
> 180–200	–	6 IE, danach+1 IE pro + 30 mg/dl	4,5 IE/h, danach weiter steigern	+ 4 IE, danach+1 IE pro + 30 mg/dl

Alternativ kann die Infusionsgeschwindigkeit nach KG berechnet werden: Glukose 10 % – 2,5 mg/kg KG/Min.

Komplikationen des Kindes bei GestationsdiabetesSchulterdystokieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx127:subtopicIUGR:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx126Fetopathie, diabetogeneB978-3-437-23751-5.10017-2#idx125:subtopicAtemnotsyndrom:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx128

Tab. 17.18
	Risiko	Bewertung
Intrauterin	Fehlbildungen (z. B. Herz, ZNS, Niere)	Gehäuft nur bei Nüchternwerten > 120 mg%
	Diabetogene Fetopathie	Neben der Makrosomie besteht eine Reifungsverzögerung von Herz, Lunge, ZNS
	Intrauteriner Fruchttod	Verursacht durch Wachstumsstörung der Plazenta
	Wachstumsretardierung	Tritt v. a. im Zusammenhang mit einer Präeklampsie und dadurch bedingter Plazentainsuffizenz auf
Intrapartal	Erhöhtes Hypoxierisiko	Bedingt durch Plazentapathologie (Zottenunreife mit Ödem und Sklerose des Zottenstromas)
Intrapartal	Geburtstrauma	Makrosomie führt zu einer erhöhten vaginal-operativen Entbindungsrate mit erhöhtem Risiko einer Schulterdystokie (25.3)
Postnatal	Schädigung des ZNS	Hypoglykämie unmittelbar postnatal durch Wegfall der Glukosezufuhr über die Nabelvene
	Atemnotsyndrom	Unreife der Lunge
	Hyperbilirubinämie	Unreife der Leber
	Adipositas	Als Spätfolge des intrauterinen Hyperinsulinismus besteht bereits im Schulalter eine verminderte Glukosetoleranz mit Adipositas durch eine stoffwechselvermittelte Teratogenese [Silvermann et al. 1995; Plagemann et al. 1997]

Komplikationen der Mutter bei GestationsdiabetesPräeklampsie:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx130

Tab. 17.19
Risiko	Bewertung
Abortneigung	Gehäuft nur bei Nüchternwerten > 120 mg% (6,7 mmol/l)
Harnwegsinfektionen	Erhöhtes Risiko einer Pyelonephritis
Vorzeitige Wehentätigkeit	Vor allem bei schlechter Stoffwechseleinstellung
Präeklampsie	8-fach höheres Risiko [Weiß 1988]
Entwicklung eines Typ-2-Diabetes	• Nach 20 J. besteht bei 20–50 % ein Typ-2-Diabetes • Erkrankungsbeginn kann durch eine konsequente Ernährungsumstellung (Gewichtsreduktion) sowie körperliche Aktivität hinausgezögert werden

Schulterdystokie und Diabetes mellitus Schulterdystokie:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx133

[Acker et al. 1985]

Tab. 17.20
Geburtsgewicht	Stoffwechselgesunde Schwangere	Schwangere mit Diabetes mellitus
3.500–3.999 g	2,2 %	9 %
4.000–4.499 g	10 %	23 %
> 4.500 g	22 %	50 %

Übersicht zu Literatur/Leitlinien zum Thema Gestationsdiabetes

Tab. 17.21
Aussage	Literatur, Leitlinien	Bewertung	Internet- Adressen
Screening auf Gestationsdiabetes ist sinnvoll	AWMF-Leitlinie 2001: Empfehlung zu Diagnostik und Therapie des GestationsdiabetesArbeitsgemeinschaft Diabetes und Schwangerschaft, Arbeitsgemeinschaft für feto-maternale Medizin, Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin	Eine Studie zu Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome (HAPO) läuft derzeit; nach Abschluss (2005) soll eine endgültige Aussage möglich sein	www.awmf-online.de
Screening auf Gestationsdiabetes ist derzeit nicht sinnvoll	Effective Care in Pregnancy and Childbirth. M Enkin, M Keirse, Oxford medical Publications 1989	Die Autoren halten ein Screening nicht für sinnvoll, da es noch keine international einheitlichen diagnostischen Kriterien gibt und die Wertigkeit des GDM-Screenings noch nicht durch prospektive Untersuchungen belegt ist

Einteilung der Herzinsuffizienz nach NYHAHerzinsuffizienzB978-3-437-23751-5.10017-2#idx142:subtopic

Tab. 17.22
Klasse	Symptomatik
I	• Beschwerdefreiheit • Normale körperliche Belastung ohne Dyspnoe • Keine Rhythmusstörung • Keine Angina-pectoris-Beschwerden
II	• Leichte Einschränkung der Leistungsfähigkeit • Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung
III	• Deutliche Einschränkung der Leistungsfähigkeit • Beschwerdefreiheit in Ruhe • Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung
IV	Beschwerden bereits in Ruhe

Risikoklassifikation von angeborenen Herzfehlern in der SchwangerschaftVentrikelseptumdefektB978-3-437-23751-5.10017-2#idx144:subtopicHerzfehler:RisikoklassifikationB978-3-437-23751-5.10017-2#idx143AtriumseptumdefektB978-3-437-23751-5.10017-2#idx145:subtopic

Tab. 17.23
Gruppe	Beispiel	Alltagsfähigkeit	Risiko in der Schwangerschaft
I	Geheilt bei Z. n. problemloser OP (z. B. ASD)	Volle Alltagsfähigkeit in Beruf, Familie und Freizeit	• Gering • Keine Bedenken gegen eine Schwangerschaft
II	Z. n. erfolgreich operierten Vitien (Morbus Fallot, Aortenklappenersatz, Aortenisthmusstenose, VSD), kleine nichtoperierte VSD, ASD II, mäßige Obstruktionen des rechtsventrikulären Ausflusstrakts, mäßige valvuläre Aorteninsuffizienz	Selbstständige Haushaltsführung, jedoch Einschränkung im Beruf und beim Sport	• Mäßig erhöht • Betreuung an spezialisiertem Zentrum regelmäßige Zusammenarbeit mit Internisten
III	Nur partiell operierte zyanotische Vitien, Aorten-, Mitralstenose	Hilfe im Haushalt erforderlich, deutliche Einschränkung im täglichen Leben, keine Berufstätigkeit, starke Einschränkung bei Freizeitaktivitäten	• Erheblich • Betreuung an spezialisiertem Zentrum
IV	Pulmonale Hypertension, komplizierte Aortenisthmusstenose, Marfan-Sy. mit Aortenbeteiligung	Pflegebedürftigkeit, erhebliche Einschränkung der Alltagsfähigkeit	• Vitale maternale Gefährdung • Schwangerschaft kontraindiziert

VSD Ventrikelseptumdefekt, ASD Atriumseptumdefekt

Maternales Mortalitätsrisiko bei kardialen Erkrankungen in der Schwangerschaft in Abhängigkeit von der Herzfehlbildung (ACOG)

Tab. 17.24
Gruppe	Mortalität	Herzfehlbildung
I	> 1 %	Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt, offener Ductus arteriosus, operierter Fallot, Mitralstenose, NYHA I und II
II	5–15 %	Klappenersatz, Mitralstenose (NYHA III, IV), Aortenstenose, Aortenisthmusstenose, nicht korrigierter Fallot, Marfan-Sy. mit normaler Aorta, vorangegangener Herzinfarkt
III	25–50 %	Pulmonale Hypertension, komplizierte Aortenisthmusstenose, Marfan-Sy. mit Aortenbeteiligung

Evidenzbasierte Medizin zu Herzerkrankungen in der SchwangerschaftHerzerkrankungen:EBMB978-3-437-23751-5.10017-2#idx170

Tab. 17.25
Aussage	Grad der Evidenz	Literatur	Bewertung
Präkonzeptionell
Interdisziplinäre Zusammenarbeit sinnvoll	IV	Tan et al. 1998	Review-Artikel, der zeigt, dass die interdisziplinäre Zusammenarbeit die Prognose für Mutter und Kind verbessert
Optimierung der medikamentösen und chirurgischen Behandlung	III	Desai et al. 2000	Observationsstudie an 128 Schwangeren, die den Wert der präkonzeptionellen Therapie aufzeigt
Pränatal
Dauer-Antikoagulation bei künstlichen Herzklappen mit Warfarin	IIb	Chan et al. 2000	• Review-Artikel von 28 Artikeln • Heparinsubstitution zwischen 6 und 12 SSW verhindert Warfarin-Sy. • Orale Antikoagulation erniedrigt Mortalitäts- und Thromboserisiko
Klinische Zeichen der Herzfunktion wesentlicher Faktor in der Betreuung der Schwangerschaft	III	McCaffrey et al. 1995	Retrospektive Analyse von 111 Schwangerschaften mit verschiedenen kardialen Erkrankungen
Intrapartal
Lagerung der Wehenden in linker Seitenlage oder aufrechter Position	III	Desai et al. 2000	Observationsstudie an 128 Schwangeren mit Mitralstenose
Prophylaktische Antibiose bei Risikopatienten erforderlich	IV	Dajani et al. 1997	Konsensus Statement der American Heart Association zum Risiko der Endokarditis bei versch. Herzerkrankungen
Wochenbett
Vermeidung von überhöhter Flüssigkeitszufuhr	IV	Tan et al. 1998	Review-Artikel des Royal College of Obstetricians and Gynecologists

Schilddrüsenerkrankungen in der SchwangerschaftThyreoiditisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx208:subtopicMorbus:BasedowB978-3-437-23751-5.10017-2#idx207HypothyreoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx205:subtopicHyperthyreoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx204:subtopicHashimoto-ThyreoiditisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx209:subtopicBasedow, MorbusB978-3-437-23751-5.10017-2#idx206:subtopic

Tab. 17.26
Hyperthyreose	Hypothyreose
• Morbus Basedow (40 %) • Funktionelle Autonomie (30–50 %) • Thyreoiditis (initial) • Iatrogen • SD-Ca, inadäquate TSH-Sekretion (Raritäten) • Transiente Gestationshyperthyreose	• Hashimoto-Thyreoiditis • Häufig iatrogen (Thyreostatika, Jodexzess, OP, Lithium) • Kongenital (Jodmangel) • TSH-Mangel (selten)

Symptome und Differenzialdiagnose von HELLP-Syndrom, HUS, TTP [nach Faridi und Rath 1996]HUS:DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx266HELLP-Syndrom:DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx265

Tab. 17.27
Parameter	HELLP-Sy.	TTP	HUS
Hämolyse	++	+++	+++
Leberenzyme	++	(+)	(+)
Thrombozytopenie	++	+++	+++
Hypertonie	++ (fehlt in 15–20 %)	–	Sekundär
Proteinurie	+++ (fehlt in 10–15 %)	+	++
Entzündungszeichen	+	–	+ (Fieber)
Nierenbeteiligung	+, selten +++	+	+++
Zentrale Symptome	+, ++	+++	Sekundär
Ikterus	(+)	++	++
Zeitpunkt	3. Trimenon	Häufig 2. Trimenon	Häufig postpartal

Prognose einer Schwangerschaft bei Dialysepatientinnen und nach Nierentransplantation Nierentransplantation:PrognoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx268

[nach Budde et al. 2002]

Tab. 17.28
	Dialyse	Nierentransplantation
Spontanaborte [%]	40–60	10–15
Therapeutische Aborte [%]	5–15	5–10
Totgeburten [%]	5–8	2–3
Lebendgeburten [%]	30–50	75–85
Fehlbildungen [%]	5–10	3–5
Perinatale Mortalität [%]	15–20	1–2
Frühgeburten [%]< 1.500 g [%]	85–100	40–60
Frühgeburten [%]< 1.500 g [%]	36	10
Mittleres Gestationsalter	32. SSW	36. SSW
Mittleres Geburtsgewicht	1.500 g	2.500 g

Differenzialdiagnose der Lebererkrankungen in der Schwangerschaft Virushepatitis:DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx281Syndrom:HELLP, DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx278Schwangerschaftsfettleber:DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx280Schwangerschaftscholestase, intrahepatische:DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx283Intrahepatische Schwangerschaftscholestase:DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx282HELLP-Syndrom:DifferenzialdiagnoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx279

[Rath 2010]

Tab. 17.29
Kriterien	HELLP-Syndrom		Akute Schwangerschaftsfettleber		Akute Virushepatitis	Intrahepatische Schwangerschaftscholestase
Hämolyse	++		(+)		–	–
Transaminasen	++		++		+++	+
Thrombozytopenie	++		Sekundär +		–	–
Hypertonie	++	85–95 %	+	30–50 %	–	–
Proteinurie	+++	85–95 %	+	30–50 %	–	–
Leukozytose	–		+++		++	–
Nierenversagen	+ +++		Sekundär +		–	–
Neurologische Symptome	+ +++		++		–	–
Ikterus	(+)		+		+++	(+)
Andere	DIG		HypoglykämieDIG Blutungen		Bilirubin Virusserologie	PruritusCholestase

Vergleich von Serumbefunden in der normalen Schwangerschaft, bei intrahepatischer Schwangerschaftscholestase und bei akuter VirushepatitisVirushepatitis:LaborbefundeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx293Schwangerschaftscholestase, intrahepatische:LaborbefundeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx291Intrahepatische Schwangerschaftscholestase:LaborbefundeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx292

Tab. 17.30
Serumparameter	Normale Schwangerschaft	Intrahepatische Schwangerschaftscholestase	Akute Virushepatitis
Bilirubin	Normal	5 mg/dl	5–30 mg/dl
Transaminasen (ALAT, ASAT)	Normal	600 U/l	400–4.000 U/l (v. a. ALAT)
-GT	Normal
Alkalische Phosphatase	Plazentare ( thermostabile) Fraktion	Hepatische ( thermolabile) Fraktion	()
Lipide, Cholesterin	()		/
Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren	Zunahme bis zum Geburtstermin	()
/-Globuline			()
-Globuline	()
Gallensäuren	Normal		()

Erkrankungsaktivität des Morbus Crohn entsprechend dem ECCO-Konsensus und der Montreal-Klassifikation

[Stange et al. 2006]

Tab. 17.31
Einteilung	Manifestationen
Leicht	• Gehfähige Patienten, die eine orale Nahrungsaufnahme tolerieren • Keine Zeichen einer Dehydratation • Keine systemische Beteiligung • Keine abdominale Schmerzen oder Raumforderung • Ileus beziehungsweise > 10 % Gewichtsverlust mit meist erhöhtem CRP
Mittelschwer	• Intermittierendes Erbrechen • Gewichtsverlust von > 10 % • Fehlendes Ansprechen auf medikamentöse Behandlung eines leichten Morbus Crohns oder • Schmerzhafte Raumforderung • Kein Ileus • C-reaktives Protein (CRP) erhöht
Schwer	• Kachexie mit Body-Maß-Index (BMI) < 18 oder • Ileus oder • Abszess • Anhaltende Symptome trotz intensiver Behandlung • CRP-Erhöhung

Erkrankungsaktivität der Colitis ulcerosa entsprechend dem ECCO-Konsensus und der Montreal-Klassifikation

[Stange et al. 2008]

Tab. 17.32
Einteilung	Stuhlgang	Weitere Manifestationen
Leicht (S1)	Bis zu 4 eventuell blutige Stuhlgänge täglich	Puls, Temperatur, Hämoglobin und Blutsenkungsreaktion (BSG) normal
Mittelschwer (S2)	4–6 blutige Stühle täglich	Keine Zeichen einer systemischen Beteiligung
Schwer (S3)	> 6 blutige Stuhlgänge täglich	Zeichen der systemischen Beteiligung wie: • Temperatur > 37,5 C oder • Herzfrequenz > 90/Min. oder • Hämoglobin < 10,5 g/dl oder • BSG > 30 mm in der ersten Stunde
Remission (S0)	Nicht mehr als 3 Stühle/d, keine Blutbeimengungen oder vermehrter Stuhldrang

Diagnose des Morbus Crohn und der Colitis ucerosaMorbus Crohn:DiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx325Colitis ucerosa:DiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx326

Tab. 17.33
	Symptome/Erscheinung	Morbus Crohn	Colitis ulcerosa
Klinisch	Hämatochezie		+
	Abgang von Blut und Schleim		+
	Dünndarmbefall	+	– (außer bei backwash ileitis)
	Befall des oberen GI-Trakts	+	Nein
	Abdominelle Raumforderung	(manchmal im rechten unteren Quadranten)
	Extraintestinale Manifestationen	+	+
	Dünndarmileus	+
	Kolonobstruktion	+
	Perianale Fisteln	+	–
Biochemisch	ANCA-positiv		+
Biochemisch	ASCA-positiv	+
Histopathologie	Transmurale Entzündung der Mukosa	+	–
	Gestörte Kryptenarchitektur		+
	Kryptitis und Kryptenabszesse	+	+
	Fissuren	+	–
Endoskopie	Ileumbefall	+	–
	Rektumbefall		+
	Kontinuierlicher Befall		+
	Symmetrischer Befall		+
	Aphthen	+	–
	Einzelne Ulzera	+
	Lineare Ulzera	+
	Tiefe Ulzera	+
	Granulierung		+
	Erhöhte Verletzlichkeit		+

+ häufig; selten; – nie

Differenzialdiagnostik chronisch-entzündlicher DarmerkrankungenChronisch-entzündliche Darmerkrankungen:DifferenzialdiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx327

Tab. 17.34
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen	• Morbus Crohn • Colitis ulcerosa • Colitis indeterminata
Darminfektionen	• Salmonellen • Campylobacter • Yersinia • Shigellen	• Clostridium difficile • E. coli • Amöben • Zytomegalievirus (CMV)
Unspezifische Entzündungen	• Divertikulitis • Eosinophile Enterokolitis • Morbus Behet • Ciclosporin • Penicillamin
Vaskuläre Schäden	• Systemische Vaskulitiden • Ischämische Kolitis • Strahlenkolitis
Neoplasien	• Karzinome • Lymphome

Therapeutische Maßnahmen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

[Travis et al. 2006, 2008; Baumgart und Sandborn 2007; Caprill et al. 2006]

Tab. 17.35
	Maßnahme	Morbus Crohn	Colitis ulcerosa
Medikamente	Adalimumab (s. c.)	+	–
	Azathioprin (oral)	+	+
	Balsalazid	–	+
	Budesonid (oral)	+	+
	Ciclosporin (i. v.)	–	+
	Cortison oral	–	+
	Prednisolon (i. v.)	+	+
	Prednisolon (oral)	+	+
	Hydrocortison (Einläufe	–	+
	Infliximab (i. v.)	+	+
	6-Mercaptopurin (oral)	+	–
	Mesalazin (Einläufe)	–	+
	Mesalazin (oral)	+	+
	Mesalazin (Suppositorien)	–	+
	Methotrexat (i. m.)	+	–
	Metronidazol (oral)	+	–
	Olsalazin	–	+
	Sulfasalazin (oral)	+	+
	Tacrolimus (oral)	–	+
Operation	Kurative Darmresektion	–	+
	Resektion	+	–
	Beseitigung von Komplikationen	+
Anderes	Ernährung	+	–
	Substitution	+	(+)
	Symptomatische Therapie		+
	Psychotherapie

+ indiziert; möglich/zu erwägen; – nicht indiziert

Medikamentöse Therapieoptionen bei Morbus Crohn

[Travis et al. 2006; Baumgart und Sandborn 2007; Caprill et al. 2006]

Tab. 17.36
Medikament	Leichter bis mittelschwerer Morbus Crohn		Schwerer Morbus Crohn		Perianales Fistelleiden		Postoperative Remissionserhaltung	FDA-Kategorien für die Schwangerschaft
	Induktion	Erhaltung	Induktion	Erhaltung	Induktion	Erhaltung
Adalimumab (s. c.)			+	+	+	+		B
Azathioprin (oral)	–	–	–	+	–	+	+	D
Budesonid (oral)	+	–		+			–	?
Infliximab (i. v.)			+	+	+	+		B
6-Mercaptopurin (oral)	–	–	–	+	–	+	+	D
Mesalazin (oral)	–	–					–	B
Methotrexat (i. m.)			+	+				X
Methylprednisolon (oral)	+	–	+	–				C
Metronidazol (oral)	–				+		–	B
Prednisolon (i. v.)			+					C
Prednisolon (oral)	+	–	+	–			–	C
Sulfasalazin (oral)	+	–					–	B

in Subgruppenanalyse; ? unbekannt; + indiziert; – nicht indiziert

Medikamentöse Therapieoptionen bei Colitis ulcerosa

[Baumgart und Sandborn 2007; Travis et al. 2008]

Tab. 17.37
Medikament	Leichte bis mittelschwere Colitis ulcerosa		Refraktäre Colitis ulcerosa	Schwere Colitis ulcerosa	Remissionserhaltung		FDA-Kategorien für die Schwangerschaft
	Distal	Extensiv			Distal	Extensiv
Azathioprin (oral)	–	–	+	–	+	+	D
Balsalazid	+	+	+	–	+	+	B
Budesonid (Einläufe)	+	–	+	+	–	–	?
Ciclosporin (i. v.)	–	–	–	+	–	–	C
Kortikosteroide (Cortison oral)	+	+	+	–	–	–	C
Kortikosteroide (Prednisolon i. v.)	–	–	+	+	–	–	C
Kortikosteroide (Prednisolon oral)	+	+	+	–	–	–	C
Hydrocortison (Einläufe)	+	–	+	+	–	–	C
Infliximab (i. v.)	+	+	+	+	+	+	B
Mesalazin (Einläufe)	+	+	+	–	+	–	B
Mesalazin (oral)	+	+	+	–	+	+	B
Mesalazin (Suppositorien)	+	–	+	–	+	–	B
Olsalazin	–	–	–	–	+	+	C
Sulfasalazin (oral)	+	+	+	–	+	+	B
Tacrolimus (oral)	–	–	–	+	–	–	C

ergänzende Therapie; ? unbekannt; + indiziert; – nicht indiziert

Intestinale Komplikationen bei chronisch-entzündlichen DarmerkrankungenToxisches MegakolonB978-3-437-23751-5.10017-2#idx339:subtopicSyndrom:Malabsorptions-B978-3-437-23751-5.10017-2#idx341MalabsorptionssyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx340:subtopicChronisch-entzündliche Darmerkrankungen:KomplikationenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx338

Tab. 17.38
Toxisches Megakolon	Septische Temperaturen, Peritonitis und Perforationsgefahr (2–10 %)
Akuter mechanischer Ileus	Darmverschluss durch Narbenbildung, Stenosen oder entzündliche Genese
Darmperforation	Lebensbedrohliche Situation mit sofortiger OP-Indikation
Intestinale Blutung	Blutverluste können v. a. durch Transfusionen kontrolliert werdenIn seltenen Fällen kann auch eine OP notwendig sein, wobei die Indikation bei Morbus Crohn zurückhaltender erfolgt
Konglomerattumoren	Adhäsionen von entzündeten Darmschlingen, die zu einer Passagestörung führen können
Fisteln	Chronische Fistelbildung (intra- und retroperitoneal), v. a. Darm- und Analfisteln treten bei Morbus Crohn in 40–50 % auf
Abszessbildung	Vorwiegend schmerzhafte anorektale Abszesse in ca. 25 % der Fälle
Malabsorptions-Sy.	Gewichtsverlust, reduzierter Allgemeinzustand, Vit.-B₁₂-Mangelerscheinungen (perniziöse Anämie)
Kolonkarzinom	Das Risiko, an einem Dickdarmkarzinom zu erkranken, nimmt bei langem Krankheitsverlauf bei Colitis ulcerosa um ca. 10–40 % zu

Extraintestinale Komplikationen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

Tab. 17.39
Haut	• Erythema nodosum • Pyoderma gangraenosum • Akrodermatitis enteropathica (Zinkmangel)
Augen	• Iritis • Episkleritis • Uveitis
Gelenke	• Arthritis • Axiale Arthropathien • Ankylosierende Spondylitis (HLA B 27 )
Leber	• Pericholangitis • Cholelithiasis • Leberparenchymgranulome

Symptome einer Depression

Tab. 17.40
Psychische Symptome	Vegetative Symptome
• Niedergeschlagene Stimmung • Denkhemmung • Ängste • Antriebsstörung • Innere Unruhe • Leibliche Missempfindung • Zwangsgedanken	• Schlafstörung • Appetitlosigkeit • Obstipation • Gewichtsabnahme (seltener -zunahme) • Libidoverlust • Abnahme des Muskeltonus • Amenorrhoe

Differenzialdiagnosen einer Appendizitis in der Schwangerschaft

Tab. 17.41
Gynäkologisch	Nichtgynäkologisch
• Vorzeitige Wehentätigkeit (21.1) • Vorzeitige Plazentalösung (16.6) • Chorioamnionitis • Stielgedrehte Adnexe • Extrauteringravidität (9) • Degenerative Prozesse in Myomen • HELLP-Syndrom (17.2)	• Pyelonephritis (17.9.6) • Nierenkolik (17.9.11) • Harnleitersteine • Cholezystitis (17.15.2) • Obstruktive Darmerkrankungen • Pankreatitis • Gastroenteritis • Hernien (17.15.4) • Divertikulitis

Symptomatik bei unterschiedlichen Ileusformen

Tab. 17.42
Ileusform	Schmerz	Erbrechen	Stuhl-/Windverhalten	Meteorismus	Peristaltik
Mechanisch, hoch	Eher geringKolikartig	SofortVoluminös	Eher geringSpät	Spärlich	Regelgerecht, später auch hochgestellt und klingend
Mechanisch, tief	Krampfartig	Spät	Vorhanden	Vorhanden	Hochgestellt und klingend
Paralytisch	Fehlt	Vorhanden	Vorhanden	Spärlich	Fehlt

Klassifikation der Hernien

Tab. 17.43
Äußere Hernie	Innere Hernie
• Indirekte Leistenhernie (erw. oder angeb.) • Direkte Leistenhernie (immer erw.) • Nabelhernie (umbilikal oder paraumbilikal) • Epigastrische Hernie • Schenkelhernie • Becken- und Lumbalhernien	• Zwerchfellhernie • Darmwandhernie (sog. Richter-Hernie)

Krankheitsbilder des akuten Abdomens ohne eindeutiges sonografisches Korrelat

Tab. 17.44
Pulmonal	Basale Pneumonie, Pleuritis, Lungenembolie (17.3), Pneumothorax
Kardiovaskulär	Angina pectoris, Myokardinfarkt (17.6), Perikarditis, akute Herzinsuffizienz, Aneurysma und/oder Dissektion mit/ohne Ruptur der thorakalen Aorta
Metabolisch	Akute intermittierende Porphyrie, Urämie, Hypertriglyzeridämie, Hämochromatose, Amyloidose
Endokrines System	Diab. mell. (Pseudoperitonitis diabetica), Hypoglykämie (17.4), Hyperparathyreoidismus, NNR-Insuffizienz (Addison-Krise)
Hämatopoetisches System	Leukosen, Sichelzellanämie, Hämophilie, hämolytische Krisen
Neurologisch	Diskusprolaps, Wirbelfraktur, Meningitis, Tabes dorsalis, Herpes zoster (18.1.1), Interkostalneuralgie
Infektionen	Typhus, Parathyphus, Herpes zoster (18.1.1), akutes rheumatisches Fieber, Tuberkulose, Malaria (18.3.1)
Intoxikation	Blei, Thallium, Arsen, Quecksilber
Autoimmunerkrankungen	Panarteriitis nodosa, systemischer Lupus erythematodes (17.19.5)
Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit	Entzugssymptomatik (3)

Krankheitsbilder des akuten Abdomens mit sonografischem Korrelat

Tab. 17.45
Schmerzlokalisation	Krankheitsbild	Sonografie
Mittleres Epigastrium	Refluxösophagitis, Gastritis, Gastroenteritis	–
	Symptomatisches Ulcus ventriculi sive duodeni (mit Penetration oder Perforation)	+
	Akute Pankreatitis, akuter Schub einer chronischen Pankreatitis	–/+
	Tumor oder Entzündung im Colon transversum	–/+
	Akute Appendizitis (Frühstadium, 17.15.1)	+
Rechter Oberbauch	Symptomatische Cholelithiasis (17.10.13)	++
	Choledocholithiasis (17.10.13)	++
	Akute Cholezystitis	++
	Gallenblasenempyem	++
	Gallenblasenperforation	++
	Symptomatisches Ulcus duodeni	–
	Akute Pankreatitis	–/+
	Subphrenischer Abszess rechts	++
	Leberabszess	++
	Echinokokkose	++
	Tumor oder Entzündung in oder nahe der re. Kolonflexur	–/+
	Akute Appendizitis (retrozökal hochgeschlagen, 17.15.1)	+
	Nephrolithiasis (17.9.11), Niereninfarkt, -ruptur rechts	+
Linker Oberbauch	Akute Pankreatitis	–/+
	Subphrenischer Abszess li.	++
	Milzinfarkt/-ruptur	+
	Nephrolithiasis (17.9.11), Niereninfarkt, -ruptur links	+
	Tumor oder Entzündung in oder nahe der li. Kolonflexur	+
	Magenperforation	+
Mittelbauch	Ileus (Dünn- und Dickdarm; 17.15.3)	+
	Invagination	++
	Angina abdominalis	–
	Mesenterialischämie, -infarkt	–
	Inkarzerierte Nabel-, Narbenhernie	++
	Enterokolitis	+
	Colitis ulcerosa (17.11)	+
	Penetrierendes/perforiertes Bauchaortenaneurysma	++
	Rektusscheidenhämatom (Antikoagulanzientherapie)	++
Unterbauch	Ureterstein	++ (Nierenstauung)
	Adnexitis, Extrauteringravidität (9), stielgedrehte Ovarialzyste, Follikelsprung	+
	Inkarzerierte Hernie (17.15.4)	++
	Akute Harnblasenabflussstörung	++
Rechter Unterbauch	Akute Appendizitis (17.15.1)	++
	Lymphadenitis mesenterialis	+
	Ileitis regionalis, Morbus Crohn (17.11)	+
	Meckel-Divertikulitis	+
	Divertikulitis im Colon ascendens oder bei Elongation im Colon sigmoideum	++
	Zökumkarzinom mit Penetration/Perforation	+
Linker Unterbauch	Sigmadivertikulitis	++
Linker Unterbauch	Sigmakarzinom mit Penetration/Perforation	+
Alle Quadranten/diffuse Peritonitis	Hohlorganperforation	+
	Pankreasruptur	+
	Hämorrhagisch nekrotisierende Pankreatitis	+
	Infizierter Aszites	++
	Septisches Mehrorganversagen	–
	Infektion postoperativ/posttraumatisch	+

+ Sonografie leistet Beitrag zur Diagnosefindung

++ Mittels Sonografie ist eine Diagnosestellung eindeutig möglich

– Sonografie leistet keinen Beitrag zur Diagnosefindung

Dermatosen mit potenzieller schwangerschaftsbedingter Verschlechterung

[nach Winton 1989]

Tab. 17.46
Infektionen	Autoimmunerkrankungen	Sonstige
• Vulvo-vaginale Kandidose • Trichomoniasis (18.3.3) • Condylomata acuminata • Pityrosporumfollikulitis • Herpes simplex (18.1.1) • Varizellen, Zoster (18.1.5)	• Lupus erythematodes (17.19.5) • Systemische Sklerodermie • Dermatomyositis • Pemphigus	• Acrodermatitis enteropathica • Neurofibromatose • Atopisches Ekzem • Psoriasis vulgaris

Schwangerschaftsspezifische Dermatosen

[nach Holmes und Black 1982]

Tab. 17.47
Dermatose	Klinik	Effloreszenzen	Labor/Histologie	Rezidiv	Fetales Risiko
ICP	3. Trimenon, postpartale Rückbildung	Kratzeffekte, Ikterus (20 %)	Gallensäuren , -GT , AP , Bilirubin , Vit.-K Biopsie unspezifisch	++	Totgeburt, Frühgeburt, Fetal Disstress
HG	2.–3. Trimenon, postpartal	Initial abdominell Urtikaria, generalisiertes bullöses Exanthem	Subepidermale Vesiculae, linear C3 Ig	+++	Neonataler HG, SGA, Frühgeburt
PUPPP	3. Trimenon, postpartal	Polymorph, initial abdominell in Striae, Nabel frei	Spongiöse Dermatitis, eosinophiles Infiltrat	–	–
PP	2.–3. Trimenon, postpartal Rückbildung	Gruppierte Papeln an Extremitätenstreckseiten	Biopsie unspezifisch, Labor unauffällig	–	–
PFP	2.–3. Trimenon, postpartal Rückbildung	Follikuläre Papeln und Pusteln	Sterile Follikulitis, Labor unauffällig	–	–

Evidenzbasierte Therapieoptionen bei schwangerschaftsspezifischen Hauterkrankungen

Tab. 17.48
Maßnahme	Evidenzlevel	Empfehlungsgrad
ICP
Fetales Monitoring	III	B
Fetales Monitoring	IIB	B
Entbindung als definitive Therapie	–	v
Cholestyramin	–	v
Adenosyl-L-Methionin	IB	A
Dexamethason	III	B
Ursodesoxycholsäure	IB	A
HG
Hautbiopsie in Zweifelsfällen	IV	C
Orale Antihistaminika	–	v
HG
Topische Kortikosteroide	–	v
Plasmapherese bei Prednisolonversagen	IV	C
Fetales Monitoring	–	v
PUPPP
Hautbiopsie bei atypischen Effloreszenzen oder schwerem Verlauf	IV	C
Orale Antihistaminika	IB	A
Topische Kortikosteroide	–	v
Oral Prednis(ol)on	III	B
PP
Topische Kortikosteroide	–	v
Orale Antihistaminika	IB	A
PFP
Hautbiopsie bei schwerem Verlauf	IV	C
10 % Benzoylperoxid/1 % Hydrokortison	–	v

Übersicht über organspezifische und systemische AutoimmunerkrankungenKollagenosenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx539:subtopicArthritidenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx540:subtopic

Tab. 17.49
Organspezifische Autoimmunerkrankungen	Systemische Autoimmunerkrankungen
Endokrines System • Hashimoto-Thyreoiditis • Morbus Basedow (17.8.6) • Typ-1-Diabetes (17.4) • Morbus Addison Gastrointestinales System • Autoimmunhepatitis (17.10.6) • Primäre biliäre Zirrhose (17.10.7) • Sklerosierende Cholangitis (17.10.8) • Glutensensitive Enteropathie • Morbus Crohn (17.11), Colitis ulcerosa (17.11) Haut • Erythema nodosum • Pemphigus vulgaris • Autoimmune Alopezie Hämatologisches System • Autoimmune hämolytische Anämie • Autoimmune thrombozytopenische Purpura Neuromuskuläres System • Myasthenia gravis (17.12.5) • Multiple Sklerose (17.12.6) • Guillain-Barr-Syndrom	Kollagenosen und Arthritiden • Systemischer Lupus erythematodes (17.19.5) • Systemische Sklerodermie • Mischkollagenosen • Rheumatoide Arthritis (17.19.2) • Reaktive Arthritis • Psoriasis-Arthritis Vaskulitiden • Systemische nekrotisierende Vaskulitiden • Panarteriitis nodosa • Wegener-Granulomatose • Behet-Syndrom • Thrombangiitis obliterans

Verhalten verschiedener Autoimmunerkrankungen in der SchwangerschaftSystemischer Lupus erythematodesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx543:subtopicSpondylitis ankylopoeticaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx542:subtopicSLEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx544:subtopicRheumatoide ArthritisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx541:subtopicAntiphospholipid-AK-SyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx545:subtopic

Tab. 17.50
Autoimmunerkrankung	Verhalten in der Schwangerschaft	Komplikationen in der Schwangerschaft
Autoimmunerkrankung	Verhalten in der Schwangerschaft	Maternal	Fetal
Rheumatoide Arthritis (17.19.2)	75 % Besserung	Selten	Selten
Spondylitis ankylopoetica	Unverändert	Nein	Nein
Systemischer Lupus erythematodes	30–70 % Schub (7 % schwer)	Renal, hämatolog., ZNS	Neonataler Lupus
Antiphospholipid-AK-Syndrom	Verschlechterung	Thrombosen, Embolien, Präeklampsie	Aborte, vorzeitige Plazentalösung
Anti-SS-A/B-AK	Je nach Grunderkrankung	Je nach Grunderkrankung	Neonataler Lupus, kongenitaler Herzblock

Kriterien zur Diagnose einer rheumatoiden Arthritis des American College of Rheumatology 2010, www.rheumatology.org/practice/clinical/Classification/ra/ra_2010.asp

Tab. 17.51
A.	Gelenkbefall
	1 großes Gelenk	0
	2–10 große Gelenke	1
	1–3 kleine Gelenke (mit oder ohne Befall großer Gelenke)	2
	4–10 kleine Gelenke (mit oder ohne Befall großer Gelenke)	3
	> 10 Gelenke (mind. 1 kleines Gelenk)	5
B.	Serologie (mind. 1 Untersuchung notwendig)
	Negativer RF und negative ACPA (AK gegen citrullinierte Peptid/Protein-Antigene)	0
	Niedrig-positiver RF oder niedrig-positive ACPA	2
	Hoch-positiver RF oder hoch-positive ACPA	3
C.	Akute-Phase-Reaktion (mind. 1 Untersuchung notwendig)
	Normales CRP und normale BSG	0
	Erhöhtes CRP oder erhöhte BSG	1
D.	Dauer der Symptome
	< 6 Wochen	0
	6 Wochen	1

Summe der Punkte aus den Kategorien A–D; eine Punktzahl von 6/10 wird zur definitiven Diagnose einer RA benötigt

Medikamente während Schwangerschaft Autoimmunerkrankungen:MedikamenteB978-3-437-23751-5.10017-2#idx580

[nach stensen 2003 und Schaefer et al. 2006]

Tab. 17.52
Substanz	Absetzen empfohlen präkonzeptionell oder in Frühschwangerschaft	Mütterliche Toxizität	Fetale Toxizität
NSAR	Nein	• Prolongierte Geburt • Blutungsneigung	• Verschluss Ductus Botalli • Blutungsneigung • Pulmonale Hypertonie
Kortikosteroide	Nein	• Diabetesexazerbation • Hypertonie	IUGR
Chloroquin/Hydroxychloroquin	Nein	Gering	Gering und fraglich (Innenohrschäden)
Sulfasalazin	Nein	Keine Daten	• Keine Fehlbildungen • Am Termin: Hyperbilirubinämie
Gold	3 Mon. vor Konzeption	Keine Daten	1 Gaumenspalte und ZNS-Fehlbildung
D-Penicillamin	3–6 Mon. vor Konzeption	Keine Daten	IUGR, Frühgeburt, Immunsuppression
Methotrexat	3 Mon. vor Konzeption	Spontanaborte	Schwere Fehlbildungen
Cyclophosphamid	3–6 Mon. vor Konzeption	Keine Daten	Schwere Fehlbildungen
Leflunomid	Ja, evtl. Ausscheidung beschleunigen	Keine Daten	Keine Daten
Azathioprin	3 Mon. vor Konzeption?	Keine Daten	Cutis laxa
Ciclosporin	Nein	Keine Daten	IUGR
Biologicals	Unbekannt	Keine Daten	Keine Daten

Medikamente während Stillzeit

[nach stensen 2003 und Schaefer et al. 2006]

Tab. 17.53
Substanz	Konzentration in Muttermilch(% Serumspiegel)	Verabreichung während Laktation
NSAR	1–7 %	Erlaubt, möglichst geringe DosisMittel d. Wahl: Ibuprofen
Kortikosteroide	5–25 %, dosisabh.	Erlaubt, bei wiederholten hohen Dosen: Stillen vor oder > 4 h nach EinnahmeMittel d. Wahl: Prednison, (Methyl-) Prednisolon
Chloroquin/Hydroxychloroquin	2 %	Nicht empfohlen, falls nötig Hydroxychloroquin bevorzugen
Sulfasalazin	40–45 %	Nicht empfohlen, aber möglich
Gold	20–170 %	Nicht empfohlen
D-Penicillamin	?	Nicht empfohlen
Methotrexat	3–4 %	Kontraindiziert
Cyclophosphamid	Hoch	Kontraindiziert
Azathioprin	Niedrig	Nicht empfohlen, keine Hinweise für Toxizität
Ciclosporin	0,01 %	Nicht empfohlen, keine Hinweise für Toxizität
Leflunomid	?	Keine Daten
Biologicals	?	Keine Daten

Ätiologie einer Anämie in der SchwangerschaftBlutungsanämieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx584:subtopic

Tab. 17.54
Verminderte Hämoglobinsynthese	Verstärkter Hämoglobinabbau (Hämolyse)
• Eisenmangel • Chronische und akute Entzündungen • Fehl- und Mangelernährung (2.1) • Folsäure- und Vitamin-B₁₂-Mangel • Erythropoetinmangel bei chronischer Niereninsuffizienz • Knochenmarkinsuffizienz (aplastische Anämie)	• Präeklampsie/HELLP-Syndrom (17.2) • Infektionen (Malaria, Toxoplasmose u. a.; 18) • Membrandefekte (Sphärozytose u. a.) • Hämoglobinopathien (Sichelzellanämie u. a.) • Mikroangiopathien (TTP, HUS) • Autoimmunhämolytisch • Toxisch (Medikamente, Chemikalien) • Enzymdefekte (Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel u. a.)
Blutungsanämie • Chronische Blutverluste (Hypermenorrhoe präkonzeptionell) • Akute Blutung bei Placenta praevia (16.5), vorzeitiger Plazentalösung (16.6), post partum (24.7)

Morphologische Anämie-KlassifikationNormozytäre normochrome AnämieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx587:subtopicMikrozytäre hypochrome AnämieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx586:subtopicMakrozytäre hyperchrome AnämieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx588:subtopicAnämie:KlassifikationB978-3-437-23751-5.10017-2#idx585

Tab. 17.55
Mikrozytäre hypochrome Anämie MCV < 80 fl (80 m³)MCH < 1,65 fmol (27 pg)	Störungen von: • Eisenstoffwechsel (meist Eisenmangel) • Globinsynthese (Thalassämie, Hämoglobinopathie) • Häm- oder Porphyrinsynthese
Normozytäre normochrome Anämie	Mit verminderter Erythrozytenbildung: • Knochenmarkerkrankungen (aplastische Anämie; Virusinfekte, z. B. HIV 18.1.2, CMV 18.1.6, Parvo B19 18.1.3; Malignome) • Verminderter Erythropoetinspiegel (Nieren-, Leber- und chronische Erkrankungen) • Schilddrüsenerkrankungen (17.8), Infektanämie Mit vermehrter Erythrozytenbildung: • Hämolytische Anämie • Akuter Blutverlust (16 und 24.71624.7)
Makrozytäre hyperchrome Anämie MCV > 100 fl (100 m³)MCH > 2,1 fmol (34 pg)	Megaloblasten im Knochenmark: • Vitamin-B₁₂-Mangel • Folsäuremangel • Medikamenten- und toxininduziert Normale Erythropoese: • Chronische Blutung oder Hämolyse • Hypothyreose (17.8.7), Alkoholismus u. a.

Stufenschema einer Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft EisenmangelanämieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx593:subtopic

[Bergmann et al. 2009]

Tab. 17.56
Schwere der Anämie (Hämoglobinwert)	Therapie
< 6,5 mmol/l (< 10,5 g/dl)	Oral Eisen-II-Sulfat 160 mg/d
< 5,4 mmol/l (< 9 g/dl) und Ferritin < 30 g/l	I. v. Eisen-Polymaltose (Ferrinject) einmalig bis 1.000 mg/Woche oderEisensaccharose (Venofer) 200 mg i. v. 1–2/Wo.
< 4,5 mmol/l (< 7 g/dl)	Transfusion

Stufenschema einer Anämie im Wochenbett

[Bergmann et al. 2009]

Tab. 17.57
Schwere der Anämie (Hämoglobinwert)	Therapie
< 6,2 mmol/l (< 10 g/dl)	Eisen-II-sulfat 200 mg/d oral
< 5,0 mmol/l (< 8,0 g/dl)	Fe(II)-hydroxid-Polymaltose 1.000 mg einmalig oder Eisensaccharose 200 mg/d i. v. über 2–4 d
Schiere peripartale Blutverluste mit Symptomen des Volumenmangels	Transfusion

Medikamentenbedingte Thrombozytopenien

Tab. 17.58
Indikationsgruppe	Beispiele
Antithrombotika	Heparin, ASS und andere Thrombozytenaggregationshemmer
Analgetika	Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen
Antibiotika	Penicillin, Ampicillin, Aminoglykoside, Vancomycin
Diuretika	Furosemid, Thiazide
Antiepileptika, Sedativa	Phenytoin, Valproat, Carbamazepin, Diazepam, Imipramin
Antazida	Cimetidin, Ranitidin, Omeprazol

Klassifikation der Thrombozytopenien in der Schwangerschaft

Tab. 17.59
Isolierte Thrombozytopenie
• Gestationsthrombozytopenie • Immunthrombozytopenie (ITP) • Medikamenteninduzierte Thrombozytopenie	• Von-Willebrand-Sy. Typ II (17.20.3) • Kongenital • Pseudothrombozytopenie (laborbedingt)
Im Rahmen von Systemerkrankungen
Schwangerschaftsspezifisch	Schwangerschaftsunabhängig
• Präeklampsie (17.2) • HELLP-Sy. (17.10.2) • Akute Schwangerschaftsfettleber (17.10.3)	• Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) • Hämolytisch-urämisches Sy. (HUS) • Systemischer Lupus erythematodes (SLE, 17.19.5) • Antiphospholipid-AK-Sy. (APL) • Verbrauchskoagulopathie, disseminierte intravasale Gerinnung (DIG) • Virusinfektionen (HIV,18.1.2; EBV; CMV,18.1.6) • Knochenmarkinsuffizienz • Mangelernährung (Folsäure- und Vit.-B₁₂-Mangel) • Splenomegalie (verstärkte Sequestration)

Symptomatik verschiedener Systemerkrankungen mit Thrombozytopenie

Tab. 17.60
	Präeklampsie	HELLP	TTP	HUS	SLE/APL	ITP
Thrombozytopenie	+	+++	++	++	+	+++
Hämolyse	+	+++	+++	+++	bis +++
Hypertonie	+++	bis ++
Fieber			++	+
Nierenstörung	+	+	bis +	+++	bis ++
ZNS	+		+++		+
Manifestation	2./3. Trimenon	2./3. Trimenon	2. Trimenon	Postpartal	Jederzeit	1./2. Trimenon

Pathomechanismen und Krankheitsbilder, die ein erworbenes vWS hervorrufen können

Tab. 17.61
Lympho- und myeloproliferative Erkrankungen, Neoplasien, Autoimmunerkrankungen	• Auto-AK gegen vWF • Adsorption an Zelloberflächen • Verstärkte Proteolyse
Angeborene Herz- und Gefäßanomalien, Aortenstenose, Endokarditis, schwere Arteriosklerose, -Thalassämie	Pathologischer Scherstress an der Endotheloberfläche
HypothyreoseUrämie	• Verminderte Synthese • Verstärkte Proteolyse
Medikamente: Ciprofloxacin, ValproatHepatitis C und Hepatopathien	Unbekannte Mechanismen

Klassifikation des kongenitalen von-Willebrand-Syndroms und Häufigkeit

[nach Schneppenheim und Budde 2004]

Tab. 17.62
Typ 1 (47 %)	Mengenmäßige Verminderung des funktionell normalen vWF
Typ 2 (51 %)4 Subtypen A, B, M, N	Funktionelle Störung des vWF, häufig auch mengenmäßige Verminderung
Typ 3 (3 %)	Vollkommener Mangel an vWF mit schwerer Blutungsneigung

Übersicht über die Metaanalysen der Cochrane-Datenbank zum Thema Schwangerschaft und Anämie bzw. Thrombozytopenie

Tab. 17.63
Aussage	Bewertung	Studie und Internetadresse
Eisen- und Folsäuresubstitution in der Schwangerschaft	Prävention gegen Anämie zur Geburt und im Wochenbett, jedoch ohne nachweisbaren sonstigen Effekt auf fetalen und maternalen Zustand und Schwangerschaftserfolg	[Pea-Rosas und Viteri 2009]www.onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD004736/pdf_abstract_fs.html
Therapie der Eisenmangelanämie	• Tägliche orale Eisengabe senkt Anämiehäufigkeit im Vergleich zu Placebo, Eisen parenteral wirkt effektiver als oral, aber mehr Nebenwirkungen, keine ausreichenden Daten über Effekte auf Schwangerschaftsentwicklung/-erfolg • Insgesamt nicht ausreichende Studienlage	[Reveiz et al. 2007]www.onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD003094/pdf_abstract_fs.html
Therapie der postpartalen Anämie	Studien fokussiert auf Laboreffekte, keine guten Aussagen über klinischen Erfolg möglich, bei Kombination mit Erythropoetin scheinbar besserer klinischer Erfolg	[Dodd et al. 2004]www.onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD004222/frame.html
Therapie der feto-maternalen Alloimmunthrombozytopenie	• Optimale Therapie bleibt unklar • Vergleich Immunglobuline i. v. +/- Glukokortikoide ohne erkennbare Unterschiede	[Rayment et al. 2011]www2.cochrane.org/reviews/en/ab004226.html

Maternale Erkrankungen in der Schwangerschaft

Ernst Beinder

Thorsten Fischer

Dieter Grab

Thomas Grubert

Peer Hantschmann

Franz Kainer

Ralph Kästner

Christina Kentenich

Walter Klockenbusch

Reinhard Kopp

Frank Lammert

Frank Louwen

Ioannis Mylonas

Stephanie Pildner von Steinburg

Werner Rath

Ute M. Schäfer-Graf

Ekkehard Schleußner

Ralf Schmitz

Maximilian Sohn

Heinrich Otto Steitz

17.1

Emesis und Hyperemesis gravidarum373
Ioannis Mylonas
- 17.1.1
  
  Definition373
- 17.1.2
  
  Epidemiologie373
- 17.1.3
  
  Ätiologie und Pathophysiologie373
- 17.1.4
  
  Risikofaktoren374
- 17.1.5
  
  Klinik375
- 17.1.6
  
  Diagnostik375
- 17.1.7
  
  Differenzialdiagnosen376
- 17.1.8
  
  Therapie377
- 17.1.9
  
  Maternale und fetale Prognose382
- 17.1.10
  
  Evidenzbasierte Medizin bei Hyperemesis gravidarum382
17.2

Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, Präeklampsie384
Ernst Beinder
- 17.2.1
  
  Definition und Klassifikation385
- 17.2.2
  
  Epidemiologie385
- 17.2.3
  
  Pathophysiologie387
- 17.2.4
  
  Klinik und Komplikationen388
- 17.2.5
  
  Prädiktion389
- 17.2.6
  
  Diagnostik390
- 17.2.7
  
  Therapie und Management392
- 17.2.8
  
  Geburtsmodus und intrapartales Management399
- 17.2.9
  
  Postpartales Vorgehen399
- 17.2.10
  
  HELLP-Syndrom400
- 17.2.11
  
  Eklampsie401
- 17.2.12
  
  Prognose402
- 17.2.13
  
  Prävention403
- 17.2.14
  
  Evidenzbasierte Medizin bei Präeklampsie404
17.3

Thromboembolie405
Frank Louwen
- 17.3.1
  
  Epidemiologie405
- 17.3.2
  
  Ätiologie und Pathophysiologie406
- 17.3.3
  
  Klinik407
- 17.3.4
  
  Diagnostik407
- 17.3.5
  
  Therapie407
- 17.3.6
  
  Schwangerenvorsorge409
- 17.3.7
  
  Komplikationen und Prognose411
- 17.3.8
  
  Geburt und Wochenbett bei Thromboembolie412
- 17.3.9
  
  Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien413
17.4

Typ-1- und -2-Diabetes und Schwangerschaft413
Ute M. Schäfer-Graf
- 17.4.1
  
  Epidemiologie413
- 17.4.2
  
  Klassifikation413
- 17.4.3
  
  Pathophysiologie413
- 17.4.4
  
  Präkonzeptionelle Betreuung414
- 17.4.5
  
  Stoffwechseleinstellung in der Schwangerschaft418
- 17.4.6
  
  Stoffwechselentgleisung – ketoazidotisches Koma419
- 17.4.7
  
  Geburtshilfliches Vorgehen424
- 17.4.8
  
  Wochenbett und Stillzeit426
- 17.4.9
  
  Diabetesrisiko der Kinder426
- 17.4.10
  
  Kontrazeption bei Diabetikerinnen427
17.5

Gestationsdiabetes (GDM)429
Franz Kainer
- 17.5.1
  
  Definition429
- 17.5.2
  
  Epidemiologie429
- 17.5.3
  
  Ätiologie429
- 17.5.4
  
  Pathophysiologie430
- 17.5.5
  
  Klinik430
- 17.5.6
  
  Diagnostik432
- 17.5.7
  
  Therapie436
- 17.5.8
  
  Schwangerenvorsorge438
- 17.5.9
  
  Komplikationen438
- 17.5.10
  
  Geburtshilfliches Vorgehen und Wochenbett439
- 17.5.11
  
  Prognose441
- 17.5.12
  
  Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien441
- 17.5.13
  
  Forensische Gesichtspunkte442
17.6

Herzerkrankungen444
Franz Kainer
- 17.6.1
  
  Epidemiologie444
- 17.6.2
  
  Pathophysiologie444
- 17.6.3
  
  Klinik445
- 17.6.4
  
  Diagnostik447
- 17.6.5
  
  Therapie447
- 17.6.6
  
  Spezielle kardiale Erkrankungen449
- 17.6.7
  
  Prognose453
- 17.6.8
  
  Evidenzbasierte Medizin454
17.7

Entzündliche Lungenerkrankungen in der Schwangerschaft455
Thomas Grubert
- 17.7.1
  
  Pneumonien455
- 17.7.2
  
  Tuberkulose465
17.8

Schilddrüsenerkrankung und Schwangerschaft468
Christina Kentenich
- 17.8.1
  
  Überblick über Schilddrüsenerkrankungen468
- 17.8.2
  
  Epidemiologie468
- 17.8.3
  
  Veränderungen während der Schwangerschaft468
- 17.8.4
  
  Transiente Gestations469
- 17.8.5
  
  Hyperthyreose470
- 17.8.6
  
  Morbus Basedow und Schwangerschaft471
- 17.8.7
  
  Hypothyreose474
- 17.8.8
  
  Kongenitale Hypothyreose475
- 17.8.9
  
  Post-partum- Thyreoiditis475
- 17.8.10
  
  Wochenbett und Stillzeit476
17.9

Nierenerkrankungen476
Thorsten Fischer
- 17.9.1
  
  Epidemiologie476
- 17.9.2
  
  Ätiologie477
- 17.9.3
  
  Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft477
- 17.9.4
  
  Klinik478
- 17.9.5
  
  Diagnostik479
- 17.9.6
  
  Renale Infektionen, Zystitis481
- 17.9.7
  
  Nephrotisches Syndrom482
- 17.9.8
  
  Akutes Nierenversagen483
- 17.9.9
  
  Chronische Niereninsuffizienz484
- 17.9.10
  
  Nierenzysten und Zystennieren486
- 17.9.11
  
  Nephrolithiasis487
- 17.9.12
  
  Lupusnephritis488
- 17.9.13
  
  Thrombotische Mikroangiopathie der Niere489
- 17.9.14
  
  Dialyse und Schwangerschaft491
- 17.9.15
  
  Schwangerschaft nach Nierentransplantation493
- 17.9.16
  
  Postpartale Nachsorge496
17.10

Lebererkrankungen498
Frank Lammert und Werner Rath
- 17.10.1
  
  Intrahepatische Schwangerschaftscholestase498
- 17.10.2
  
  HELLP-Syndrom502
- 17.10.3
  
  Akute Schwangerschaftsfettleber506
- 17.10.4
  
  Leberfunktionsstörung bei Hyperemesis gravidarum508
- 17.10.5
  
  Virushepatitis509
- 17.10.6
  
  Autoimmunhepatitis513
- 17.10.7
  
  Primär biliäre Zirrhose514
- 17.10.8
  
  Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)515
- 17.10.9
  
  Morbus Wilson516
- 17.10.10
  
  Hämochromatose517
- 17.10.11
  
  Leberzirrhose und portale Hypertension518
- 17.10.12
  
  Schwangerschaft nach Lebertransplantation520
- 17.10.13
  
  Gallensteine522
17.11

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen526
Ioannis Mylonas und Franz Kainer
- 17.11.1
  
  Definition526
- 17.11.2
  
  Epidemiologie527
- 17.11.3
  
  Ätiologie527
- 17.11.4
  
  Pathophysiologie528
- 17.11.5
  
  Klassifikation528
- 17.11.6
  
  Klinik530
- 17.11.7
  
  Diagnostik531
- 17.11.8
  
  Differenzialdiagnosen533
- 17.11.9
  
  Therapie533
- 17.11.10
  
  Komplikationen539
- 17.11.11
  
  Schwangerschaftsverlauf und Prognose540
- 17.11.12
  
  Geburtshilfliches Vorgehen542
- 17.11.13
  
  Zusammenfassung543
17.12

Neurologische Erkrankungen in der Schwangerschaft546
Franz Kainer
- 17.12.1
  
  Zerebrovaskuläre Erkrankungen546
- 17.12.2
  
  Karpaltunnelsyndrom551
- 17.12.3
  
  Restless-Legs- Syndrom (RLS)553
- 17.12.4
  
  Meralgia paraesthetica, Inguinaltunnelsyndrom554
- 17.12.5
  
  Myasthenia gravis555
- 17.12.6
  
  Multiple Sklerose557
- 17.12.7
  
  Epilepsie559
- 17.12.8
  
  Sheehan-Syndrom564
- 17.12.9
  
  Zerebrale Tumoren565
- 17.12.10
  
  Migräne566
17.13

Psychiatrische Erkrankungen in der Schwangerschaft569
Ralph Kästner
- 17.13.1
  
  Einleitung569
- 17.13.2
  
  Definition569
- 17.13.3
  
  Epidemiologie570
- 17.13.4
  
  Therapeutische Ziele570
- 17.13.5
  
  Spezielle Erkrankungen571
- 17.13.6
  
  Notfälle574
- 17.13.7
  
  Wochenbett576
17.14

Orthopädische Erkrankungen577
Franz Kainer
- 17.14.1
  
  Beckenringlockerung577
- 17.14.2
  
  Rückenschmerzen, Bandscheibenvorfall578
17.15

Chirurgische Erkrankungen579
Ralf Schmitz und Walter Klockenbusch
- 17.15.1
  
  Appendizitis579
- 17.15.2
  
  Cholezystitis582
- 17.15.3
  
  Ileus584
- 17.15.4
  
  Hernien586
17.16

Sonografie beim akuten Abdomen590
Heinrich Otto Steitz, Maximilian Sohn und Reinhard Kopp
- 17.16.1
  
  Diagnostisches Vorgehen590
- 17.16.2
  
  Stellenwert der Sonografie591
- 17.16.3
  
  Chirurgisch relevante Differenzialdiagnosen594
17.17

Unfallverletzungen in der Schwangerschaft605
Franz Kainer
- 17.17.1
  
  Epidemiologie605
- 17.17.2
  
  Spezielle fetale Risiken605
- 17.17.3
  
  Bauchtrauma606
- 17.17.4
  
  Frakturen606
- 17.17.5
  
  Polytrauma607
17.18

Hauterkrankungen in der Schwangerschaft607
Peer Hantschmann
- 17.18.1
  Physiologische Veränderungen607
- 17.18.2
  Dermatosen und Schwangerschaft611
- 17.18.3
  Schwangerschaftsspezifische Dermatosen613
- 17.18.4
  Therapeutische Grundsätze bei Dermatosen in der Schwangerschaft618
- 17.18.5
  Evidenzbasierte Medizin in der Therapie der Schwangerschaftsdermatosen619
17.19

Autoimmunkrankheiten621
Stephanie Pildner von Steinburg
- 17.19.1
  
  Pathophysiologie621
- 17.19.2
  
  Rheumatoide Arthritis623
- 17.19.3
  
  Seronegative Spondylarthritiden626
- 17.19.4
  
  Spondylitis ankylopoetica (Morbus Bechterew)627
- 17.19.5
  
  Systemischer Lupus erythematodes629
- 17.19.6
  
  Schwangerschaften bei Vorliegen von Autoantikörpern632
- 17.19.7
  
  Medikamentöse 633
17.20

Hämatologische Erkrankungen in der Schwangerschaft637
Ekkehard Schleußner
- 17.20.1
  
  Anämie637
- 17.20.2
  
  Thrombozytopenie644
- 17.20.3
  
  Von-Willebrand- Syndrom652
- 17.20.4
  
  Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien657
17.21

Karzinom und Schwangerschaft659
Dieter Grab
- 17.21.1
  
  Mammakarzinom659
- 17.21.2
  
  Ovarialkarzinom665
- 17.21.3
  
  Zervixkarzinom668

Emesis und Hyperemesis gravidarum

Ioannis Mylonas

17.1.1

Definition

Emesis gravidarum: Schwangerschaftsbedingte Übelkeit mit Erbrechen,EmesisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx1:subtopic jedoch ohne Krankheitsgefühl und Hyperemesis gravidarumB978-3-437-23751-5.10017-2#idx2:subtopicBeeinträchtigung des Wohlbefindens.

Hyperemesis gravidarum (Synonyme: Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft, Frühgestose) ist persistierendes Erbrechen mit:

Frequenz > 5/d.
Gewichtsabnahme > 5 %.
Erschwerter Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme.

Hyperemesis gravidarum wird auch als ein perniziöses Erbrechen während der Schwangerschaft mit Dehydratation, Azidose durch mangelnde Nahrungsaufnahme, Alkalose durch HCl-Verlust und Hypokaliämie definiert.

Schweregrade

Grad I: Ausgesprochenes Krankheitsgefühl ohne Stoffwechselentgleisung.

Grad II: Krankheitsgefühl mit Stoffwechselentgleisung, Dehydratation und Elektrolytentgleisung.

17.1.2

Epidemiologie

Häufigkeit

Übelkeit und Erbrechen während der Schwangerschaft ist ein häufiges Phänomen, das ca. 50–90 % aller schwangeren Frauen betrifft:

Ca. 2 % mit isolierter morgendlicher Übelkeit.
> 80 % mit einer über den ganzen Tag verteilten Symptomatik.

I. d. R. sistieren Übelkeit und Erbrechen in den ersten 20 SSW, wobei in bis zu 20 % die Symptome über die gesamte Gravidität anhalten [Broussard 1998; Jueckstock et al. 2010; Mylonas et al. 2007].

Inzidenz

Die Inzidenz einer Hyperemesis gravidarum liegt zwischen 1 % bis max. 2 % weltweit, wobei regionale, soziale und zeitliche Unterschiede bestehen [Jueckstock et al. 2010; Mylonas et al. 2007]. Obwohl das Auftreten einer Hyperemesis mittlerweile eine Seltenheit darstellt, ist sowohl der klinische als auch der sozioökonomische Aspekt von extremer Bedeutung.

17.1.3

Ätiologie und Pathophysiologie

Die Ätiologie einer Emesis und Hyperemesis gravidarum ist noch weitgehend ungeklärt, wobei wahrscheinlich sowohl physiologische als auch psychologische Faktoren eine entscheidende Rolle spielen. Mögliche Ursachen einer Hyperemesis gravidarum sind:

Psychosomatische Ursachen: Als Ursache einer Hyperemesis gravidarum wird oft eine psychosomatische Störung im 1. Trimenon als Übergang zum Elternstatus angesehen. Außerdem tritt sie gehäuft bei Schwangeren mit Stress und emo
tionalen Anspannungen auf [Tan et al. 2010]. Obwohl eine Hyperemesis gravidarum vermehrt bei unreifen, abhängigen, hysterischen, depressiven und verunsicherten Frauen auftritt, sind diese Aspekte noch nicht ausreichend untersucht worden [Munch 2002]. Allerdings wird ein solcher Zusammenhang auch bestritten [D'Orazio et al. 2011].
Humanes Choriongonadotropin (hCG): Eine Zusammenhang zwischen Übelkeit, Erbrechen und erhöhter hCG-Produktion wird angenommen [Tan et al. 2009], da eine Hyperemesis oft mit Mehrlingsschwangerschaften (20) und Trophoblasterkrankungen (8) (beides mit erhöhter hCG-Konzentration) assoziiert ist [Maßon et al. 1985; Cole 2010]. Allerdings konnte dies nicht eindeutig bestätigt werden.
Hormone: Estrogen, Progesteron, Humanes Choriongonadotropin:ErbrechenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx3adrenale und hypophysäre Hormone wurden ebenfalls als Ursachen einer Hyperemesis hCG:ErbrechenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx4vorgeschlagen, wobei zzt. keine eindeutigen Hinweise auf eine Beteiligung dieser Hormone in der Pathogenese der Hyperemesis gravidarum vorliegen [Tan et al. 2009; Borgeat et al. 1997]. Interessant ist, dass die Hyperemesis gravidarum mit einem weiblichen Fetus assoziiert ist, das einen Hinweis für einen erhöhten Estrogenspiegel in utero darstellen könnte [Schiff et al. 2004].
Helicobacter pylori: Eine chronische Helicobacter-pylori-Infektion könnte ebenfalls für eine Hyperemesis gravidarum verantwortlich sein [Kazerooni et al. 2002; Sandven et al. 2009]. Bei 61,8 % der Fälle mit Hyperemesis konnte das Helicobacter-Genom nachgewiesen werden, im Vergleich zur Schwangerengruppe ohne Übelkeit und Erbrechen [Hayakawa et al. 2000].
Veränderungen der gastrointestinalen Motilität: Die gastrointestinale Motilität ist während der Helicobacter pylori:Hyperemesis gravidarumB978-3-437-23751-5.10017-2#idx5Schwangerschaft aufgrund von Progesteron eingeschränkt. Auch gastrische Dysrhythmien wurden beobachtet [Walsh et al. 1996].
Hyperthyreoidismus: Assoziation mit Hyperemesis gravidarum [Chan 1999; Luetic und Miskovic 2010]. Während fT₃ und fT₄ im Normbereich waren, zeigte sich eine Verminderung der TSH-Expression. Es wird angenommen, dass ein selbstlimitierender transienter Hyperthyreoidismus in der Hyperemesis gravidarum (THHG) existiert. THHG kann bis zu 18 SSW bestehen und ist nicht therapiebedürftig. Voraussetzung für die Diagnose eines THHG sind:
- –
  Hyperthyroidismus:Hyperemesis gravidarumB978-3-437-23751-5.10017-2#idx6 Auffällige serologische Untersuchungen während einer Hyperemesis.
- –
  Keine Überfunktion der Schilddrüse vor der Schwangerschaft.
- –
  Keine klinischen Zeichen eines Hyperthyreoidismus.
- –
  Negativer Antikörpertiter.

17.1.4

Risikofaktoren

Mögliche Risikofaktoren für die Entstehung einer Hyperemesis gravidarum sind u. a. [Broussard 1998; Jueckstock et al. 2010; Mylonas et al. 2007; Abell 1992]:

Ethnische Zugehörigkeit.
Adipositas.
Mehrlingsgravitidät (20).
Erkrankungen des Trophoblasten (8).
Hyperemesis gravidarum in vorangegangener Schwangerschaft.
Nulliparität.
Metabolische Ursachen (wie z. B. Hyperthyreoidismus, Hyperemesis gravidarum:RisikofaktorenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx7Hyperparathyreoidismus, Leberdysfunktion, Störungen des Lipidmetabolismus).
Ernährungsstörungen (z. B. Bulimie, Anorexie).
Aktuell wird ebenfalls eine genetische Prädisposition diskutiert [Vikanes et al. 2010; Zhang et al. 2011].

17.1.5

Klinik

Die klinischen Symptome sind meist unspezifisch und uncharakteristisch:

Übermäßiges, häufiges und ganztägiges Erbrechen.
Klinische Zeichen einer Exsikkose mit Volumenmangel.
Gewichtsabnahme.
Metabolische Ketoazidose und Ketonämie (obstartiger Mundgeruch).
Elektrolytstörungen.
Leberaffektionen mit Ikterus.
Temperaturanstieg.
Benommenheit bis hin zum Delirium.

Wenn die Symptome sehr ausgeprägt sind, sollte eine weiterführende Diagnostik zum Ausschluss anderer Ursachen durchgeführt werden.

17.1.6

Diagnostik

Neben den klinischen Symptomen sind laborchemische Untersuchungen (Tab. 17.1) richtungweisend:

Labordiagnostik: Hämatokrit, Elekrolyte, Transaminasen, Bilirubin, Schilddrüsenwerte.
Urinstatus: Ketonkörper, spezifisches Gewicht, Azidurie.
Sonografie: Bestätigung einer intakten intrauterinen Gravidität und Ausschluss einer Hyperemesis gravidarum:DiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx8Mehrlingsschwangerschaft (20), Trophoblasterkrankungen (8) und Neoplasien.

17.1.7

Differenzialdiagnosen

Bei länger anhaltendem Erbrechen differenzialdiagnostische Ursachen in Betracht ziehen (Tab. 17.2).

17.1.8

Therapie

Therapeutische Strategie

Übelkeit und Erbrechen in der Frühgravidität sind meist selbstlimitierend und bedürfen häufig nur einer symptomatischen Therapie. Die Therapie ist abhängig von der jeweiligen Symptomatik und reicht von einer Nahrungsumstellung bis zur stationären Aufnahme mit totaler parenteraler Ernährung. Sinnvoll ist primär eine ambulante Ernährungsumstellung mit ggf. Zugabe geringer Antiemetika. Bei Hyperemesis gravidarum Grad 2 Hyperemesis gravidarum:TherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx9stationäre Aufnahme und Behandlung (Abb. 17.1).

Ambulante Therapie

Initialer Behandlungsschritt

Ernährungsberatung mit Wunschkost:
- –
  Häufige kleine Mahlzeiten und leichte Kost.
- –
  Kohlenhydratreiche und fettarme Nahrungsmittel.
Vermeidung unangenehmer Gerüche, die subjektiv Übelkeit und Erbrechen verursachen können wie z. B. Fleischgeruch (Metzgerei).
Emotionale Unterstützung und ggf. psychosomatische Betreuung.
Vitamin B₆ (Pyridoxin): Zeigte sich effektiv im Vergleich zu Placebo für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen schwangerer Frauen [Sahakian et al. 1991].
Antihistaminika und Anticholinergika: Antihistaminika und Anticholinergika wie Meclozin, Dimenhydrinat und Diphenhydramin werden primär zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft eingesetzt (Tab. 17.3). Alle Substanzen zeigten sich effektiver als Placebo in der Behandlung der Emesis und Hyperemesis [Leathem 1986].
Weitere niedrig dosierte Antiemetika (bei Bedarf): Ondansetron und Promethazin bei schwerer Hyperemesis gravidarum (Tab. 17.3).
Gastrointestinale Medikamente: Zur Verbesserung der gastrointestinalen Motilität, z. B. Metoclopramid.

Zusätzliche Therapieoptionen

Akupressur: Akupressur, v. a. am P6-(Neiguan-)Punkt am Handgelenk, wurde ebenfalls zur Therapie vorgeschlagen [de Aloysio et al. 1992]. Es fehlen noch ausreichende wissenschaftliche Belege.
Ingwerextrakte: Eine populäre therapeutische Alternative stellt Ingwer dar [Vutyavanich et al. 2001], das in verschiedenen Darreichungsformen (z. B. Tee) zur Verfügung steht. Ingwerpulver (1 g/d) war Akupressur:bei EmesisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx13effektiver in der Therapie einer Hyperemesis gravidarum als Placebo [Fischer-Rasmussen et al. 1991]. Obwohl keine fetalen Malformationen bekannt sind, sind eventuelle Nebenwirkungen und die optimale Dosis noch nicht bekannt [Jewell et al. 2003].

Stationäre Therapie

Eine stationäre Aufnahme Ingwer:bei EmesisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx14sollte bei schwerer Hyperemesis gravidarum mit Elektrolytentgleisung erfolgen (Abb. 17.2). Die primäre Behandlung besteht in einer kompletten Nahrungskarenz, Volumen- und Elektrolytsubstitution (mind. 3.000 ml/d), Korrektur des Elektolythaushalts, Gabe von Vitaminen (Tab. 7.5) und Antiemetika (Tab. 17.3) sowie einer parenteralen Gabe von Kohlenhydrat- und Aminosäurelösung (ca. 8.400–10.500 kJ/d) (Tab. 17.4).

Eine Therapie sollte erfolgen, bis das Erbrechen sistiert oder seltener als dreimal am Tag auftritt. Ein langsamer Kostwiederaufbau ist anzustreben.

Medikamentöse Therapie:

Diazepam: Zeigte einen positiven Effekt in der Behandlung der Hyperemesis [Ditto et al. 1999; Tasci et al. 2009], wahrscheinlich durch die sedative Komponente.
Kortikoide (z. B. Hydrocortison) können ebenfalls bei therapieresistenter Hyperemesis genutzt werden [Nelson-Piercy et al. 2001; Tan und Omar 2011] (Tab. 17.4). Obwohl Kortikosteroide während der Schwangerschaft als sicher eingestuft werden, zeigte eine Metaanalyse ein gering erhöhtes Risiko einer fetalen Malformation, v. a. während des 1. Trimenons [Park-Wyllie et al. 2000].

Bei persistierender Symptomatik differenzialdiagnostischen Ausschluss relevanter Erkrankungen durchführen (Tab. 17.2). Eine kontinuierliche psychosomatische Betreuung und emotionale Unterstützung ist anzustreben [Munch 2002].

Psychotherapeutische Strategie

Die Hyperemesis gravidarum gilt als psychosomatische Störung im 1. Trimenon beim Übergang zum Elternstatus [Uexküll et al. 2008].

Die psychosomatische Exploration und Betreuung beinhaltet primär:
- –
  Ausführliche Anamnese.
- –
  Reduktion von Erwartungsängsten.
- –
  Abbau negativer Stressbewältigungstechniken.
- –
  Aufbau positiver Stressbewältigungsstrategien.
Großzügige Krankschreibung.
Ein Klinikaufenthalt kann ggf. die Symptome mildern (z. B. neues Umfeld, Vermeidung konfliktbezogener Personen).

17.1.9

Maternale und fetale Prognose

Frauen mit einer unkomplizierten Emesis gravidarum haben eine bessere fetale Prognose im Vergleich zum Normalkollektiv, einschließlich einer geringeren Abortneigung, intrauterinen Wachstumsretardierung und Frühgeburtenrate [Broussard 1998; Jueckstock et al. 2010; Mylonas et al. 2007; Brandes 1967; Tsang et al. 1996].

Im Gegensatz dazu ist die Hyperemesis gravidarum mit einem vermehrten Auftreten von Ösophagusruptur (starkes Erbrechen), Mallory-Weiß-Syndrom (akute Druckerhöhung durch Erbrechen), Pneumothorax, Neuropathie, Präeklampsie sowie fetaler Wachstumsretardierung assoziiert [Broussard 1998; Jueckstock et al. 2010; Mylonas et al. 2007; Tsang et al. 1996; Zhang et al. 1991].

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17.1.10

Evidenzbasierte Medizin bei Hyperemesis gravidarum

Eine Analyse von 28 randomisierten Studien aus dem Jahr 2003 zur Behandlung einer Hyperemesis gravidarum demonstrierte, dass Antiemetika die Frequenz einer Nausea in der Frühschwangerschaft reduzieren und wirkungsvoller als Placebo sind. Allerdings zeigen einige Medikamente Nebenwirkungen (v. a. Müdigkeit) [Jewell et al. 2003].

Pyridoxin (Vitamin B₆), in einer Dosis von 10–25 mg (3/d), demonstrierte eine höhere Effizienz in der Verringerung der Symptomatik und sollte zu Beginn einer Therapie mit einer niedrigen Dosis begonnen werden [Jewell et al. 2003].

Eine neuere Metaanalyse aus dem Jahr 2010 mit insgesamt 27 randomisierten Studien und einer Gesamtzahl von 4.041 Frauen zeigte, dass die vorhandenen Daten nicht ausreichend sind, um eine Empfehlung abzugeben [Matthews et al. 2010]. So konnte eine Akupressur nicht den Verlauf einer Hyperemesis gravidarum beeinflussen. Ebenfalls zeigte sich eine eingeschränkte Wirksamkeit für Ingwer, wobei von einer solchen Therapie sicher einige Frauen profitieren würden [Matthews et al. 2010]. Ebenfalls konnte nur eine eingeschränkte Wirksamkeit, allenfalls für eine milde Ausprägung der Erkrankung, von Vitamin B₆ und anderen Antiemetika in der Behandlung von einer Hyperemesis beobachtet werden [Matthews et al. 2010]. Aufgrund der stark unterschiedlichen Protokolle der untersuchten Studien kann eine ther. Empfehlung zurzeit nicht ausgesprochen werden, wobei weitere prospektive Untersuchungen mit besseren Einschluss- und Therapiekriterien sowie Erfassung des Schwangerschaftsausgangs nötig sind [Matthews et al. 2010].

Literatur

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T.L. Abell Nausea and vomiting of pregnancy and the electrogastrogram: old disease, new technology Am J Gastroenterol 87 1992 689 691

Borgeat et al., 1997

A. Borgeat M. Fathi A. Valiton Hyperemesis gravidarum: is serotonin implicated? Am J Obstet Gynecol 176 1997 476 477

Brandes, 1967

J.M. Brandes First-trimester nausea and vomiting as related to outcome of pregnancy Obstet Gynecol 30 1967 427 431

Broussard and Richter, 1998

C.N. Broussard J.E. Richter Nausea and vomiting of pregnancy Gastroenterol Clin North Am 27 1998 123 151

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Cole, 2010

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D'Orazio et al., 2011

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Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, Präeklampsie

Ernst Beinder

Eine Hypertonie:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx19Hypertonie während der Schwangerschaft kann zu schwerwiegenden Komplikationen bei Mutter und Kind führen. Einzige kausale Therapie ist die Entbindung meist prompte und folgenlose Ausheilung bei der Mutter. Allerdings kann diese – in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter – eine erhebliche Frühgeburtlichkeit mit allen daraus resultierenden Folgen für das Neugeborene bedingen. In diesem Interessenkonflikt zwischen Mutter und Kind muss die Entscheidung zwischen konservativem und aktivem Vorgehen immer in Abhängigkeit von Schwangerschaftsalter, fetalem Zustand und maternaler Symptomatik erfolgen. [Report 2000; ACOG 2001; Sibai 2003].

17.2.1

Definition und Klassifikation

Schwangerschaftshochdruck

RR_syst. > 140 mmHg und/oder RR_diast. > 90 mmHg:

Bei mind. 2 Messungen Hypertensive SchwangerschaftserkrankungenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx17:subtopicmit einem Abstand von mind. 6 Stunden.
Gemessen nach der 20. SSW.
PräeklampsieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx18:subtopic Vor der Schwangerschaft und vor der 20. SSW: RR normal.

Schwerer Schwangerschaftshochdruck: RR_syst. 160 mmHg und/oder RR_diast. 110 mmHg mehr als 6 Stunden anhaltend. [Report 2000; ACOG 2001; Sibai 2003].

Präeklampsie

Gemeinsames Auftreten eines Schwangerschaftshochdrucks mit einer Proteinurie ( 300 mg/24 h). Falls kein 24-h-Sammelurin vorliegt, gilt ein Wert von 30 mg/dl (1+ im U-Stix) als pathologisch. Falschpositive Werte können durch verstärkten Fluor oder eine Infektion vorgetäuscht werden. Da die Urin-Stix-Bestimmungen nur schlecht mit dem Ausmaß der wirklichen Proteinurie korrelieren, sollte immer eine Bestimmung im 24-Stunden-Sammelurin erfolgen.

Milde Präeklampsie

SchwangerschaftshochdruckB978-3-437-23751-5.10017-2#idx20:subtopicPräeklampsie ohne Zeichen einer schweren Präeklampsie.

Schwere Präeklampsie

Proteinurie > 5 g/24 h oder Proteinurie mit schwerem Schwangerschaftshochdruck assoziiert.
Anhaltende zentralnervöse Symptome (Kopfschmerz, Augenflimmern, Wesensveränderung).
Lungenödem.
Oligurie (Urinmenge < 500 ml/24 h).
Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl < 100.000/l).
Erhöhte Leberenzyme (LDH, GOT, GPT) in Verbindung mit Oberbauchschmerzen. [Report 2000; ACOG 2001; Sibai 2003].

17.2.2

Epidemiologie

Häufigkeit

Schwangerschaftshypertonien und die Präeklampsie treten in 3–5 % aller Schwangerschaften auf.

Mehrzahl: Am oder in der Nähe des Entbindungstermins. Bei leichter Ausprägung nur eine geringe maternale und/oder neonatale Morbidität.
In 1–2 % beginnt die schwere Präeklampsie bereits vor 35 SSW Vielzahl von mütterlichen und kindlichen Komplikationen.

Risikofaktoren

Tab. 17.6.

Genetik

Positive Familienanamnese genetische Komponente wird vermutet.
Wahrscheinlich keine monogene Vererbung, da monochoriale Zwillinge nur eine geringe Konkordanz in der Entwicklung einer Präeklampsie aufweisen.
Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Präeklampsie und Genmutationen oder Genpolymorphismen, die zu Thrombophilien und/oder arterieller Hypertonie führen und somit die familiäre Häufung der Erkrankung erklären:
- –
  Die Glu298Asp-Variante im endothelialen Stickstoffmonoxidsynthase-Gen (NOS3), ein 4G/5G-Polymorphismus im PAI-1(plasminogen-activator-inhibitor-1)-Gen, die Faktor-V-Leiden-Mutation und die M235T-Variante im Angiotensinogen-Gen erhöhen das Risiko für eine Präeklampsie in einigen, aber nicht in allen Untersuchungen.
- –
  Mutationen im Methylentetrahydrofolatreduktase-Gen, die G20-210A-Variante im Prothrombin-Gen und eine Variante des Gluthation-S-Transferase-Gens sind ebenso als Risikofaktoren identifiziert wie alle Mutationen, die zu einer verminderten Funktion von Protein C, Protein S und AT III führen (Tab. 17.7).
- –
  Bei Patientinnen mit einer Präeklampsie werden vermehrt familiäre Dyslipidämien, eine Insulinresistenz oder eine familiäre Adipositas gefunden vermutlich haben auch Mutationen, die zu diesen Erkrankungen führen, eine Bedeutung in der Pathogenese der Präeklampsie.
Wahrscheinlich auch fetales und paternales Genom von Bedeutung: Bei Blasenmolen (bei denen das paternale Genom doppelt vorliegt) sind besonders schwere und sich früh manifestierende Präeklampsien nachweisbar.

Wahrscheinlich tragen multiple Genmutationen oder Genpolymorphismen, die primär mit einer Thrombophilie, Hypertonie oder Arteriosklerose assoziiert sind, zum Phänotyp bei. Die Prävalenz der Mutationen variiert in verschiedenen Bevölkerungsgruppen erklärt die unterschiedliche Inzidenz der Präeklampsien. Molekularbiologische Screeningverfahren von differenziell exprimierten Genen bei der Präeklampsie sind bisher ohne konklusive Ergebnisse Ätiologie der Präeklampsie steht unter einer multifaktoriellen Kontrolle.

17.2.3

Pathophysiologie

Die Präeklampsie ist eine schwangerschaftsspezifische Erkrankung, die nach Plazentaentfernung rasch ausheilt.

Folgende Veränderungen wurden bei der Präeklampsie konstant nachgewiesen:

Eine mangelhafte endovaskuläre Invasion des Trophoblasten ist die früheste und eine regelmäßig nachweisbare Veränderung [Roberts et al. 2001; Reister et al. 2002]. Folge ist eine inadäquate Adaptation und Veränderung von Spiralarterien im Präeklampsie:PathophysiologieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx23uteroplazentaren maternalen Gefäßsystem.
Bereits früh im Krankheitsverlauf Aktivierung von Blutplättchen und Auftreten von Hinweisen auf eine endotheliale Aktivierung.
Glomeruläres Endothel ist bei der Präeklampsie morphologisch verändert.
Die Minderperfusion im intervillösen Raum führt vermutlich zu einer Hypoxie der Plazenta. Gemäß der Zwei-Phasen-Theorie der Präeklampsie ist dies ein Stimulus zur veränderten Freisetzung plazentarer Faktoren in die mütterliche Zirkulation. Diese Faktoren sind dann möglicherweise Auslöser oder Ursache einer generalisierten endothelialen Dysfunktion (Abb. 17.3) und damit des maternalen Syndroms, inklusive der renalen, kardiovaskulären und neurologischen Defekte. In der Plazenta schwangerer Frauen mit Präeklampsie konnte eine erhöhte Expression des antiangiogen wirksamen löslichen Rezeptors soluble fms-like Tyrosinkinase 1 (sFlt-1) gemessen werden. Im Serum von Präeklampsie-Patientinnen sind die sFlt-1-Werte ebenfalls erhöht. Die zirkulierenden Serumspiegel der angiogen wirksamen Wachstumsfaktoren Vaskular Endothelial Growth Factor (VEGF) und Placental Growth Factor (PIGF) sind bei Präeklampsie erniedrigt. Das Endothel präeklamptischer Frauen produziert weniger Prostazyklin, sodass sich die Prostazyklin-/Thromboxan-Ratio zum Thromboxan hin verschiebt. Dies und eine vermehrte Ansprechbarkeit des Endothels auf Angiotensin II wird für die Vasokonstriktion bei der Präeklampsie verantwortlich gemacht. Die Natur der endothelaktivierenden Substanzen (Faktor X) ist noch vollkommen unklar. Es wird diskutiert, dass diese Substanz oxidierende Eigenschaften aufweist, da oxidativer Stress ähnliche Endothelveränderungen hervorruft, wie sie bei der Präeklampsie gesehen werden. Zudem kann die Einnahme antioxidierend wirkender Vitamine die Inzidenz der Präeklampsie in einem Hochrisikokollektiv vermindern [Chappell et al. 2001a].

Verminderte plazentare Durchblutung ist nicht alleiniger Grund für die Entwicklung einer Präeklampsie. Nur 30–50 % aller Feten von Frauen mit einer Präeklampsie weisen eine Wachstumsretardierung auf; nicht alle Patientinnen mit einer fetalen Wachstumsretardierung aufgrund einer uteroplazentaren Durchblutungsstörung entwickeln eine Präeklampsie. Dementsprechend müssen neben der mangelnden Trophoblastinvasion und der mangelnden Spiralarteriendilatation weitere, vermutlich mütterliche Faktoren für die Aktivierung von Endothelzellen bei der Präeklampsie und die sich daraus ergebenden klinischen Folgen verantwortlich sein.

17.2.4

Klinik und Komplikationen

Krankheitsverlauf

Treten Prodromalsymptome in Verbindung mit einer Proteinurie auf, ist das Risiko für die Entwicklung einer Eklampsie erhöht.
Prodromi: Zentrale Symptome (s. u.).

Symptome

Hypertonie und Proteinurie

17.2.1.

Ödeme

In der normalen Schwangerschaft treten bei ca. 85 % aller Frauen Präeklampsie:KlinikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx24Unterschenkelödeme und bei 15 % generalisierte Ödeme auf (physiologische Erscheinung).
Allein uncharakteristisches Symptom.
!

Warnsymptom, wenn die Ödeme rasch auftreten (Gewichtszunahme 2 kg/Wo.) oder ein ausgeprägtes Gesichtsödem besteht.
!

Bei fehlender Hypertonie kann sich auch aus einer raschen Ödeme:bei PräeklampsieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx25Gewichtszunahme und ausgeprägten Ödemen in Verbindung mit einer Proteinurie eine schwere Präeklampsie/Eklampsie entwickeln.

Oberbauchschmerzen

Warnhinweis auf drohende Eklampsie.

Zentrale Symptome

Sind Warnhinweise auf eine drohende Eklampsie.

Starke, therapierefraktäre Kopfschmerzen:
- –
  Häufigkeit: Bei 40 % der Präeklampsien und bei 80 % der Eklampsien.
Begleitende Symptome: Übelkeit und Erbrechen.
Doppeltsehen, Augenflimmern.
Hyperreflexie mit gesteigerten und verbreiterten Oberbauchschmerzen:bei PräeklampsieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx26Reflexen.

Komplikationen Abb. 17.4.

17.2.5

Prädiktion

Bedeutung

Zahlreiche klinische, biophysikalische und biochemische Verfahren zur Prädiktion oder zur frühen Erkennung der Präeklampsie wurden bereits vorgeschlagen, aber keines erfüllt bisher die Anforderungen an einen Screeningtest in einer Low-risk-Population. Hauptproblem Präeklampsie:KomplikationenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx27ist, dass die Tests einen niedrigen positiven Vorhersagewert aufweisen.

Während eine Prädiktion bei Frauen mit einem niedrigen Risiko für eine Präeklampsie bisher Präeklampsie:PrädiktionB978-3-437-23751-5.10017-2#idx28nicht sinnvoll erscheint, können bei Frauen mit einem erhöhten Risiko nachfolgende Tests zur Anwendung kommen.

Pathologische Dopplersonografie in der Arteria uterina

Abb. 17.5.

Ein systematischer Review von 27 Studien mit insgesamt fast 13.000 Patientinnen zeigte, dass ein pathologischer A.-uterina-Blutfluss mit einer 6-fachen Erhöhung des Risikos in einem Low-risk- und einer 2,8-fachen Erhöhung in einem High-risk-Kollektiv für eine Präeklampsie assoziiert ist [Chien et al. 2000].

Eine Dopplersonografie:A. uterinaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx29Dopplersonografie zum Präeklampsie-Screening in der 20. SSW bei Frauen mit Arteria uterina:DopplersonografieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx30einem hohen Risiko scheint jedoch sinnvoll, da bei Frauen mit beidseitigem Notch der A. uterina die Prophylaxe mit Aspirin einen geringen, aber nachweisbaren prophylaktischen Effekt auf die Präeklampsie aufweist (s. u.).

Biochemische Tests

Biochemische Tests zur Früherkennung in der Zukunft sind:

Nachweis synzytiotrophoblastärer Zellen im mütterlichen Blut: Bei Frauen, die eine Präeklampsie entwickeln, ist bereits Wochen vor Erkrankungsbeginn die Konzentration von fetalen Zellen und fetaler freier DNS im mütterlichen Blut erhöht. Bis jetzt Speziallaboren vorbehalten [Zhong et al. 2001].
Zelladhäsionsmoleküle VCAM und ICAM sind ebenfalls bereits vor Auftreten einer Präeklampsie in erhöhter Konzentration im Serum der Mutter nachweisbar [Krauss et al. 1997].
ADMA, ein Hemmstoff der endothelialen Stickstoffsynthase, ist ein hoffnungsvoller Kandidat für eine Früherkennung in der Zukunft [Savvidou et al. 2003].
Erhöhte sFlt-1- und erniedrigte VEGF- und PIGF-Spiegel im Serum schwangerer Frauen gehen den klinischen Symptomen um Wochen voraus. Die automatisierte Messung des sFlt-1/PIGF-Quotienten im klinischen Alltag kann eine Präeklampsie zuverlässig diagnostizieren. Das spätere Auftreten von Präeklampsie bei Patientinnen mit einem erhöhten Risiko für die Erkrankung kann durch einen Anstieg des Quotienten vor Ausbruch der klinischen Symptome vorhergesagt werden. Ob dieser Test als Screeningtest geeignet ist, wird derzeit in Studien geprüft.

17.2.6

Diagnostik

Anamnese

Durch die Anamneseerhebung gelingt es am besten, Frauen mit einem hohen Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie zu identifizieren (Tab. 17.6)

Blutdruckmessung

!

RR-Messung nach 10-minütiger Ruhephase bei der sitzenden Patientin primär an beiden Armen. Anschließend wird der Arm mit den höheren Werten zu Verlaufskontrollen verwendet.
Manschette nicht schmäler als 40 % des Präeklampsie:DiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx31Oberarmumfangs wählen. Bei Verwendung zu schmaler oder nicht richtig anliegender Manschetten werden zu hohe Werte gemessen.
Manschette in Herzhöhe anlegen, um Einflüsse des hydrostatischen Drucks zu vermeiden. Bei herabhängendem Arm werden zu hohe Werte gemessen.
Druck langsam (2–3 mmHg/s) ablassen.
Nach den neuesten Empfehlungen der International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) wird die Korotkow-Phase I (erstmaliges Hörbarwerden der Töne) zur Bestimmung des systolischen Blutdrucks und die Korotkow-Phase V (völliges Verschwinden der Töne) zur Bestimmung des diastolischen Blutdruckwertes benutzt.
Beachtung von Einflussfaktoren auf die manuelle RR-Messung:
- –
  Weißkittelhochdruck (white coat hypertension): Bei ca. 20–25 % fälschlich hohe Werte mit milder Hypertonie).
- –
  Tageszeitliche Schwankungen: Morgens evtl. zu niedrige Werte.
RR 140/90 mmHg: Wiederholung der Messung nach 10–30 Min.
!

Durch die 24-h-Blutdruckmessung mit vollautomatischen, oszillometrischen Geräten ist eine wesentliche Verbesserung der Überwachung der Schwangeren möglich:
Die genannten Fehlerquellen können weitestgehend ausgeschaltet werden.
Beurteilung des Blutdruckverlaufs möglich.
Indikation: V. a. eine hypertensive Problematik oder Therapiekontrolle.

Eiweißausscheidung im Urin

Falls kein 24-h-Sammelurin vorliegt, gilt ein Wert von 30 mg/dl (1+ im U-Stix) als pathologisch. Falschpositive Werte durch verstärkten Fluor oder eine Infektion. Da die Urin-Stix-Bestimmungen nur schlecht mit dem Ausmaß der wirklichen Proteinurie korrelieren, immer eine Bestimmung im 24-h-Sammelurin durchführen.

Ödeme

Auftreten von Gesichtsödemen, Ödeme an den Extremitäten.

Labordiagnostik

Tab. 17.8.

17.2.7

Therapie und Management

Kausale TherapieKausale Therapie ist die sofortige Entbindung nach Diagnosestellung. Rasche und vollständige Ausheilung der Erkrankung.

Allerdings führt die Entbindung bei früher SSW zur Frühgeburt des Kindes mit allen daraus resultierenden ungünstigen Folgen. Das Abwarten einer weiteren Reifung des Fetus in utero setzt allerdings die Mutter der Gefahr der Verschlechterung der Präeklampsie mit schwerwiegenden Komplikationen aus.

Entsprechend besteht das Management der Präeklampsie aus einem ständigen Balancing of risks, deren wichtigste Entscheidungsdeterminanten der Schweregrad der Erkrankung bei der Mutter und das Schwangerschaftsalter sind.

Vorgehen

Voraussetzungen für ambulante oder stationäre Betreuung in Anlehnung an die von der AG Schwangerschaftshochdruck/Gestose der DGGG formulierten Leitlinien (Tab. 17.9).

Bei leichten Verlaufsformen stehen die körperliche Schonung, Ruhepausen und die Ausschaltung von Stressfaktoren und Arbeitsunfähigkeit im Vordergrund.

Indikationen zur Klinikeinweisung

RR_syst. > 160 mmHg bzw. RR_diast.> 100 (90) mmHg.
RR > 140/90 mmHg und Proteinurie > 0,3 g/l.
Proteinurie und rasche Ödementwicklung oder Gewichtszunahme (> 1 kg/Wo.).
Hinweise für eine fetale Bedrohung (z. B. suspektes CTG, Wachstumsstillstand, pathologische feto-plazentare Perfusion, subjektiv abnehmende Kindsbewegungen).
Prodromalsymptome unabhängig vom Schweregrad der Hypertonie/Proteinurie.
Zentrale Symptome drohende Eklampsie.
Oberbauchschmerzen V. a. HELLP-Syndrom.
Hypertonie und/oder Proteinurie und Risikofaktoren (Tab. 17.6), Mehrlingsgravidität, fetale Wachstumsretardierung, frühes Gestationsalter (< 34. SSW), mangelnde Kooperation der Mutter.

Die stationäre Einrichtung sollte über die Möglichkeit der Präeklampsie:TherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx33Intensivmedizin und der schnellen operativen Intervention (Sectio caesarea) verfügen. Falls die Schwangerschaft weniger als 35 Wochen alt ist, ist die Überweisung in ein Perinatalzentrum notwendig, falls nicht eine akute Gefährdung von Mutter und/oder Kind eine unmittelbare Therapie erfordern.

Allgemeine Maßnahmen

Aus einer Präeklampsie kann sich jederzeit ohne obligate Vorwarnzeichen eine Eklampsie oder ein HELLP-Syndrom mit den daraus resultierenden lebensbedrohlichen Komplikationen für Mutter und Kind entwickeln.

Untersuchungsintervalle individualisieren (engmaschige Überwachung von maternalen oder fetalen Parametern).
Bettruhe:
- –
  Oft empfohlen, aber bisher kein Nachweis eines Nutzens dieser Maßnahme in randomisierten Untersuchungen.
- –
  Erhöht die Gefahr von Thrombosen keine vollständige Immobilisation.
Erfassung von Prodromalsymptomen: Bei jeder hypertensiven Schwangeren regelmäßig erfragen: Kopfschmerz, Übelkeit, Verschwommensehen, Oberbauchschmerz, Kurzatmigkeit und verminderte Urinausscheidung.
Aufklärung: Schwangere über die Art und die Bedeutung der Symptome aufklären.

Maternale Überwachung bei stationärer Betreuung

Renale Funktion

Proteinurie: Quantifizierung im 24-h-Urin.
Flüssigkeitsbilanz: Kontrolle bei milder Präeklampsie über Gewichtskontrolle 1/d. Bei schwerer Präeklampsie erfolgt eine Flüssigkeitsbilanzierung (stündli
che Urinausscheidung sollte mind. > 50 ml/h betragen).
Serum-Kreatinin, Harnsäure, Kreatinin-Clearan Bei Serum-Kreatinin > 1 mg/dl oder Kreatinin-Clearance < 115 ml/Min. steigt das Risiko eines Nierenversagens. Bei Magnesiumtherapie besteht die Gefahr der Magnesiumintoxikation.

Labordiagnostik

Tab. 17.8.

Dient v. a. der differenzialdiagnostischen Unterscheidung von Präeklampsie und chronischer Hypertonie sowie zur Beurteilung der Schwere der Erkrankung.
Bei milder Präeklampsie Bestimmung 2/Wo.
Bei schwerer Präeklampsie Bestimmung alle 24 h (in Einzelfällen häufiger).
Gerinnung:
- –
  Neben der Thrombozytopenie liegen bei der Präeklampsie und v. a. beim HELLP-Syndrom (17.2.10) Störungen im Gerinnungssystem vor. Die Präeklampsie ist eine Erkrankung mit einer chronischen intravasalen Gerinnungsstörung bei gleichzeitig verminderter Fibrinolyse.
- –
  Thrombozyten: In 4–8 % aller Schwangerschaften werden leichte bis milde Thrombozytopenien gefunden, die jedoch ohne klinische Konsequenzen für Mutter und Kind sind. Unter den verbleibenden Schwangeren mit Thrombozytopenie und v. a. im späteren Schwangerschaftsalter kommen die hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen (Präeklampsie/HELLP-Sy.) ursächlich in Frage. Hier zur Abklärung der DD Leberwerte (Transaminasen und LDH), Blutdruck und ggf. eine Proteinurie abklären. Ein Thrombozytenwert < 150.000/l und v. a. dynamisch abfallende Thrombozytenwerte sind, v. a. wenn eine zusätzliche Wachstumsretardierung besteht, als Warnsymptom anzusehen.
Transaminasen: In 5–10 % kommt es zur Mitbeteiligung der Leber (17.2.10).
Hämatokrit und Hämoglobin: Eine Verminderung des Plasmavolumens tritt oft in Verbindung mit Schwangerschaftshochdruck und IUGR auf. Vor allem bei schweren Präeklampsien fällt das Plasmavolumen stark ab. Es kommt zu einer Hämokonzentration (Hkt > 38 %, Hb > 13 g/dl).

Antihypertensive Therapie

Ziel der Hypertoniebehandlung bei Präeklampsie: Verhinderung von zerebrovaskulären und kardiovaskulären Komplikationen bei der Mutter.

Eine medikamentöse Senkung des mittleren arteriellen Blutdrucks bei der Mutter kann jedoch zu einer Wachstumsretardierung und zum pathologischen Kardiogramm des Fetus führen. Die Behandlung einer leichten bis mittelschweren Hypertonie in der Schwangerschaft führt zwar zu einer Verminderung der Progression in eine schwere Hypertonie, dieser Vorteil wiegt aber die nachteiligen Folgen für den Fetus nicht auf.Antihypertensive Therapie:bei PräeklampsieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx35 Dementsprechend erfolgt eine medikamentöse Behandlung der Schwangerschaftshypertonie nur, wenn der Blutdruck der Mutter anhaltend über 160 mmHg systolisch und/oder 110 mmHg diastolisch beträgt.

Eine antihypertensive Behandlung ist indiziert bei:

Langsamem und kontinuierlichem Anstieg des Blutdrucks in der Schwangerschaft bei vorbestehender Hypertonie. Mittel der 1. Wahl zur voraussichtlichen Langzeitbehandlung sind orale Antihypertensiva (Tab. 17.10).
Schwere und akut aufgetretene Hypertonie, bei der ein schneller Wirkungseintritt gewünscht wird (Tab. 17.11).
!
Die antihypertensive Behandlung sollte erst begonnen werden, wenn vorher eine Hypovolämie ausgeglichen wurde. Gerade zu Beginn einer antihypertensiven Therapie muss der Fetus kardiotokografisch überwacht werden, da Herztonabfälle auftreten können. Es sollte beachtet werden, dass Nifedipin – trotz breiter und guter Erfahrungen – nicht zur Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit zugelassen ist.

Antikonvulsive Therapie

Magnesiumsulfat:

Prophylaktische Wirkung nachgewiesen [The Magpie Trial Collaborative Group 2002].
Bei schwerer Präeklampsie prophylaktische Gabe indiziert: Initial Bolus von 3–4 g über 20 Min., anschließend 1–2 g/h als kontinuierliche Infusion bis 24 (oder 48) h nach der Entbindung.
- –
  Ob die Gabe über 24 oder 48 h hinaus erfolgt, hängt von der klinischen Situation ab.Antikonvulsiva:zur PräeklampsietherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx37
!
In der Schwangerschaft die Notwendigkeit der Gabe von i. v. Magnesium über 48 h hinaus sorgfältig prüfen.
!
Anwendung von Magnesiumsulfat i. v. unter Intensivüberwachung und Kontrolle folgender Parameter:
- –
  Urinausscheidung ( 50 ml/h).
- –
  Auslösbarkeit der Patellarsehnenreflexe.
- –
  Atemfrequenz ( 14/Min.) oder kontinuierliche Sauerstoffsättigungsmessung ( 95 %).

Antidot: Kalzium

Zur evtl. sofortigen i. v. Injektion als Antidot bereitlegen (1 Amp. 10 ml Kalziumgluconat 10 % langsam i. v. über 3 Min.).

Niedermolekulare Heparine

Bei schwerer Präeklampsie oder HELLP-Syndrom auf die Gabe verzichten, solange eine erhöhte Blutungsgefahr besteht.
Nach Konsolidierung der Gerinnungsparameter (Thrombozyten > 100.000 l und Fibrinogen > 200 mg%) ist die Gabe zur Thromboseprophylaxe indiziert.

Fetale Überwachung

Die engmaschige Überwachung des Fetus bei einer Präeklampsie der Mutter ist obligat, da vermehrt fetale Retardierungen, fetale Asphyxien und intrauterine Fruchttode auftreten. Angewandte Methoden:

Non-Stress-Test (NST):
- –
  Bei milder Präeklampsie und milder Schwangerschaftshypertonie, die ambulant beobachtet wird, Durchführung 1–2/Wo.
- –
  Bei schwerer Präeklampsie ein- bis mehrmals täglich.
Fetometrie durch Sonografie mit der Frage nach Wachstumsretardierung: Alle 14 Tage. Das in den angloamerikanischen Ländern übliche biophysikalische Profil wird in Europa selten durchgeführt.
Dopplersonografie und Beurteilung der Fruchtwassermenge: Frequenz der Durchführung ist abhängig vom Schweregrad der Präeklampsie, von den Befunden der Fetometrie und dem Schwangerschaftsalter (zwischen jedem 2. Tag und alle 2 Wo.).

Die Untersuchungen dienen der Einschätzung, wie die Vitalfunktionen des Fetus sind und ob plazentare Reserven für eine Spontangeburt oder ein abwartendes Vorgehen vorhanden sind (5.3 und 5.45.35.4).

Management in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter

Balancing of risks

Das klinische Vorgehen bei der Präeklampsie ist immer ein Balancing of risks für Mutter und Kind. Dabei folgende Grundsätze im Auge behalten:

Die Präeklampsie ist meist progredient mit Gefahren für Mutter und Kind.
Einzige kausale Therapie ist die Entbindung.
Die Entbindung ist immer der optimale Weg für die Mutter.
Die Entbindung ist u. U. nachteilig für das Kind, da sie erhebliche Frühgeburtlichkeit zur Folge haben kann.
Bei imminenter Gefahr für die Mutter hat das maternale Interesse Vorrang, zumal sich der fetale Zustand bei lebensbedrohlichem maternalem Zustand i. d. R. ebenso rasch verschlechtert.

Leichte Präeklampsie

Bei alleiniger Schwangerschaftshypertonie oder milder Präeklampsie ist die Prognose gut, wenn die Symptomatik nach der 36. SSW auftritt. Bei günstigem Bishop-Score und nachgewiesener unbeeinträchtigter maternaler und fetaler Situation wird die Geburt i. d. R. eingeleitet (Abb. 17.6).

Schwere Präeklampsie

Bei schwerer Präeklampsie nach 31–33 SSW Entbindung anstreben (Abb. 17.7).
Unabhängig vom Schwangerschaftsalter entbinden bei:
- –
  Persistierenden zentralen Symptomen als Hinweis auf eine imminente Eklampsie.
- –
  Plazentalösungszeichen.
- –
  Maternaler Multiorgandysfunktion.
- –
  Anzeichen für eine drohende fetale Asphyxie: Pathologisches CTG und/oder hochpathologische fetoplazentare und fetale Dopplerbefunde.
- –
  Schwerer fetaler Retardierung, da dann nicht damit zu rechnen ist, dass die Schwangerschaft wesentlich prolongiert werden kann. Da Feten präeklamptischer Mütter – entgegen der landläufigen Meinung – in Fall-Kontroll-Studien keine akzelerierte Lungen- oder neurologische Reifung zeigen, immer Kortikosteroidgabe mit 2 12 mg Betamethason vor 34 SSW.
!

Ob auch das Vorliegen eines HELLP-Syndroms zur sofortigen Entbindung unabhängig vom Schwangerschaftsalter führen sollte, ist Gegenstand zahlreicher wissenschaftlicher Diskussionen. Da eine wesentliche Schwangerschaftsverlängerung v. a. aus fetalen Gründen bei Vorliegen eines HELLP-Syndroms nicht möglich ist, wird nach der 32. + 0 SSW i. d. R. sofort und zu früheren Zeitpunkten nach Durchführung der fetalen Lungenreifung entbunden.

Ein konservatives Vorgehen bei schwerer Präeklampsie zwischen der 22. + 0 und 32. + 0 SSW ist nur möglich, wenn die Überwachung in einem Perinatalzentrum mit einer neonatologischen und maternalen Intensivüberwachung und ggf. Intensivbehandlung stattfindet und die Symptomatik der schweren Präeklampsie keine Progredienz aufweist. Auf diese Weise kommt es zwar meist zur Entbindung in den nächsten 2 Wochen, aber in einzelnen Fällen lassen sich mehrere Wochen Schwangerschaftszeit für den Fetus gewinnen.

Falls eine schwere Präeklampsie vor 23 SSW auftritt und gleichzeitig eine fetale Retardierung vorliegt, sind die Chancen für eine Prolongation der Schwangerschaft bis zu einem Schwangerschaftsalter, in dem die Prognose für ein gesundes Überleben des Feten deutlich ansteigen, sehr gering. Um in diesen Fällen eine maternale Gefährdung auszuschließen, wird zusammen mit den Neonatologen und den Eltern die Frage der Schwangerschaftsbeendigung vor Erreichen der Lebensfähigkeit des Fetus beraten.

17.2.8

Geburtsmodus und intrapartales Management

Es gibt keine prospektiv-randomisierten Untersuchungen zur Frage des besten Geburtsmodus bei Frauen mit einer Präeklampsie.

Eine vaginale Geburt kann angestrebt werden, bei:

Milder Schwangerschaftshypertonie oder milder Präeklampsie.
Günstigem Bishop-Score.
Unbeeinträchtigtem fetalem Zustand.
Schwerer Präeklampsie, wenn die Präeklampsie:GeburtsmodusB978-3-437-23751-5.10017-2#idx38geburtshilflichen Befunde günstig sind und das Schwangerschaftsalter > 32+0 SSW beträgt.

Bei Präeklampsie mit einem erhöhten Risiko des Auftretens eines pathologischen CTG und einer vorzeitigen Plazentalösung rechnen.

Entsprechend alle Schwangeren mit einer Präeklampsie unter der Geburt kontinuierlich mit CTG überwachen und bezüglich des Auftretens von Schmerzen und/oder Blutungen beobachten.

Nach den Symptomen einer schweren Präeklampsie regelmäßig fragen sowie den Blutdruck in kurzen Abständen überwachen.

Periduralanalgesie (PDA)

Periduralanalgesie:bei PräeklampsieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx39

Methode der Wahl bei leichter Präeklampsie.
Bei schwerer Präeklampsie anwendbar, wenn keine Koagulopathie bzw. eine Thrombozytopenie von < 50.000–100.000/l vorliegt [Report of the National High Blood Pressure Education Program 2001].

17.2.9

Postpartales Vorgehen

RIn den ersten 48 Stunden nach Entbindung (selten noch später) können bei Präeklampsie schwere Rückfälle (Eklampsie, HELLP-Syndrom, Multiorganversagen) auftreten engmaschige Beobachtung:
- –
  Symptome einer (schweren) Präeklampsie?
- –
  Häufige Blutdruckmessungen.
- –
  Bilanzierung der Flüssigkeitsaufnahme und -ausscheidung. Durch die Präeklampsie:postpartales VorgehenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx40Mobilisierung von extravasaler Flüssigkeit in Kombination mit einem capillary leakage steigt die Gefahr des Lungenödems an im Verdachtsfall kontinuierliche Beobachtung der O₂-Sättigung sowie Auskultation der Lungen.
Diurese kann durch Gabe von Furosemid (10–20 mg einmalig) gesteigert werden.
Eine präpartal begonnene Anfallsprophylaxe mit Magnesiumsulfat für mind. 24 h p. p. fortführen.

Der erhöhte Blutdruck normalisiert sich meist in der 1. Woche p. p. Bei längerer Persistenz oder einem Blutdruck > 160/110 mmHg antihypertensive Therapie beginnen:

Retardiertes Nifedipin (z. B. Adalat CR 2 30 mg/d) oder:
-Blocker (z. B. Tenormin 1 50 mg/d morgens).

Die Patientin wird nach Hause entlassen, wenn unter dieser Medikation der Blutdruck gut eingestellt ist. Sie sollte angehalten werden, zu Hause den Blutdruck weiter zu messen. Die Medikation kann beendet werden, wenn der Blutdruck über mehrere Tage normoton ist.

17.2.10

HELLP-Syndrom

Durch die Laborveränderungen Hämolyse, Elevated Liver Enzymes und Low Platelets charakterisiert (Tab. 17.12).

Klinik

Symptome

Richtungweisend: Der (meist rechtsseitige) Oberbauchschmerz.

Geht in ca. 20–40 % den laborchemischen Veränderungen um Tage bis Wochen voraus.
Durch den gestörten Blutfluss in den Lebersinusoiden kommt es zu einer Dehnung der Glisson-Kapsel und dadurch zu Oberbauchschmerzen.
Leberzellnekrosen bedingen den Transaminasenanstieg.
Bei 20 % HELLP-SyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx41:subtopicfehlen die klassischen Symptome der Präeklampsie.

Verlauf

Spontanverlauf des HELLP-Syndroms schwer vorhersagbar.
Bei bis zu 43 % kommt es zu (meist kurzfristigen) Regressionen der klinischen und laborchemischen Symptomatik.
Unabhängig davon treten schwere Komplikationen bei > 50 % auf:
- –
  Disseminierte intravasale Gerinnung: 21 %.
- –
  Vorzeitige Plazentalösung: 16 %.
- –
  Akutes Nierenversagen: 8 %.
- –
  Lungenödem: 6 %.
- –
  Leberhämatome, Hirnödem, Netzhautablösung: Je 1 % [Sibai et al. 1993].

Diagnostik

Tab. 17.12.

Differenzialdiagnosen

Akute Schwangerschaftsfettleber.
Virushepatitis.
Intrahepatische Schwangerschaftscholestase.
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP).
Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS).
In der Differenzialdiagnose ist zu beachten:
!

Bei Schwangerschaftsfettleber, Virushepatitis und Schwangerschaftscholestase bestehen i. d. R. weder eine Hämolyse noch eine Thrombopenie oder eine Präeklampsiesymptomatik.
!

Beim HUS steht die Niereninsuffizienz ganz im Vordergrund.
!

Bei HUS und TTP bestehen i. d. R. keine Hypertonie und keine Erhöhung der Lebertransaminasen.

Therapie

Siehe bei Eklampsie (17.2.11).

17.2.11

Eklampsie

Epidemiologie

Inzidenz:

In entwickelten Ländern etwa 4–5/10.000 Entbindungen.
In Entwicklungsländern mit schlechterer Schwangerschaftsvorsorge wesentlich höher. Dort ist sie für einen Großteil der maternalen Mortalität verantwortlich.

Ätiologie

Bisher unbekannt.
Es werden jedoch hypertensive Enzephalopathien, Blutungen, Ischämien und zerebrale Ödeme diskutiert.

Klinik

Verlauf

EklampsieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx42:subtopicAuftreten:

Etwa pränatal.
in den ersten 2 Tagen (selten auch später) p. p.

Die meisten Eklampsien treten unvorhergesehen und ohne die typischen Prodromalsymptome auf. Nach dem ersten Anfall können bei ausbleibender Sedierung in schneller Folge weitere Anfälle folgen.

Symptome

Zentrale Symptome sind Warnhinweise für eine drohende Eklampsie. Es besteht häufig keine direkte Korrelation zum Schweregrad der Hypertonie.

Charakteristisch: Tonisch-klonische Krämpfe.

Meist an den Extremitäten beginnend und sich auf den Stamm ausbreitend.
Von einem epileptischen Anfall kaum zu unterscheiden.

Die Eklampsie ist immer ein lebensbedrohlicher Zustand für Mutter und den Fetus (Letalität der Mutter 2–5 %, des Fetus 20 %).

Differenzialdiagnosen

Epilepsie.
Zerebrovaskuläre Veränderungen (Hirninfarkt, -blutung, -venenthrombose, -ödem).
Intrakranielle Raumforderung.
Meningitis/Enzephalitis.
Toxische, metabolische Störungen (Kokainabusus, Hypoglykämie, Hyperglykämie, Hyponatriämie und Hypokalzämie).

Diagnostik

Von einer Eklampsie ist auszugehen, wenn bei einer Schwangeren mit präeklamptischen Zeichen (17.2.4) ein oder mehrere Krampfanfälle auftreten, ohne dass eine neurologische Erkrankung bekannt ist.

Die Eklampsie ist eine Ausschlussdiagnose.

Therapie

Wichtigste Maßnahmen sind:

Erhalt der maternalen Vitalfunktionen: Seitenlagerung, Freihalten der Atemwege, Sauerstoffgabe.
Intensivüberwachung mit kontinuierlicher Messung von HF, RR und O₂-Sättigung.

Behandlung des Anfalls und Prophylaxe weiterer Konvulsionen:

Magnesiumsulfat ist Mittel der Wahl:
- –
  Initial: 3–4 g MgSO₄ in ca. 5 Min. i. v.
- –
  Danach: 1–3 g Eklampsie:TherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx43MgSO₄/h als Dauerinfusion.
- –
  Mit diesem Vorgehen wird ein eklamptischer Anfall meist rasch durchbrochen.
- –
  NW: Wärmegefühl, Flush, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz und Palpitationen.
!
MgSO₄ passiert die Plazenta häufig geringe Reduktion der fetalen Basalfrequenz und Einengung der fetalen Oszillationsamplitude.
Auch mit Diazepam (0,1–0,3 mg/kg KG) lässt sich der eklamptische Anfall meist unterbrechen, allerdings ist die Kombination von Magnesium und Diazepam hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen (v. a. auf die maternale und – falls die Entbindung erfolgt – neonatale Atmung) schwer zu beurteilen.

Weiteres Vorgehen:

Fetale Überwachung: Sonografie, CTG.
RR-Senkung (bevorzugt mit Dihydralazin), falls dieser > 160/110 mmHg.
Nach Stabilisierung der Mutter i. d. R. Entbindung, da nach einem eklamptischen Anfall weitere Anfälle auftreten können und erneut eine vitale Gefahr für die Mutter darstellen.

17.2.12

Prognose

Je früher in der Schwangerschaft eine Hypertonie auftritt, desto wahrscheinlicher ist die Progression zu einer Präeklampsie.

Höhe des Blutdrucks: Korreliert mit dem maternalen und/oder fetalen Outcome. Bei Frauen mit schwerer Schwangerschaftshypertonie und Präeklampsie hängt das Outcome vom Schwangerschaftsalter bei erstmaligem Auftreten der Symptome, von der Schwere Schwangerschaftshypertonie:PrognoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx44der Erkrankung, dem Vorhandensein einer Mehr
lingsschwangerschaft und von maternalen Erkrankungen, wie Diabetes mellitus oder Thrombophilien, ab.
Milde Schwangerschaftshypertonie: Die Mehrzahl tritt nach der 36. SSW auf. Die Prognose für Mutter und Kind ist gut. Lediglich die Rate medikamentöser Geburtseinleitungen und operativer Entbindungen ist höher als bei normotensiven Schwangeren. Diese höhere Rate an Kaiserschnittentbindungen ist v. a. auf frustrane Einleitungen und/oder Wehendystokien zurückzuführen.
Schwere Formen der Präeklampsie treten i. d. R. auf, wenn sich die Präeklampsie vor 35 SSW manifestiert:
- –
  Maternale Morbidität durch das Auftreten von eklamptischen Anfällen, Lungenödem, akutem Leber- und/oder Nierenversagen, disseminierter intravasaler Gerinnung und Blutungen maßiv erhöht.
- –
  Frühgeburtenrate vor der 35. SSW beträgt zwischen 18,5 und 35,6 % mit einem hohen Anteil retardierter Feten, wobei nicht sicher ist, ob diese hohe Frühgeburtenrate auf die Intervention zur Therapie der Mutter oder auf die Notwendigkeit der Entbindung aus fetaler Indikation zurückgeführt werden kann.

Langzeituntersuchungen zeigten bei Frauen mit schwangerschaftsinduziertem Hypertonus ein deutlich gesteigertes Risiko für eine chronische Hypertonie im späteren Leben [Marin et al. 2000]. Es ist aber bisher nicht möglich, diejenigen Frauen sicher zu identifizieren, die später tatsächlich eine Hypertonie entwickeln.

17.2.13

Prävention

Studienlage

Randomisierte Studien zur Prävention der Präeklampsie:PräventionB978-3-437-23751-5.10017-2#idx45Präeklampsie wurden mit folgenden Substanzen durchgeführt:

Magnesium, Zink, Fischöl:
- –
  Untersuchungen mit geringem Patientinnenumfang.
- –
  Ergebnisse: Geringe bis fehlende Effekte.
Kalziumsupplementation:
- –
  Mind. 9 randomisierte Untersuchungen mit widersprüchlichen Ergebnissen.
- –
  Eine große Untersuchung, die vom National Institute of Child Health and Human Development gefördert wurde [Levine et al. 1997], schloss 4.589 gesunde Primiparae ein und zeigte keinen signifikanten Effekt auf die Präeklampsiefrequenz.
Low-dose-ASS-Gabe:
- –
  Die meisten Untersuchungen liegen für Dosierungen zwischen 60 und 100 mg/d vor.
- –
  Single-Center-Studien wiesen dabei günstige Effekte nach.
- –
  Große multizentrische Untersuchungen, wie der CLASP Trial [Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy, 1994] mit 9.364 Frauen und die vom National Institute of Child Health and Human Development unterstützte Untersuchung bei 2.539 Frauen [Caritis et al. 1998] bestätigten diese Ergebnisse nicht.
- –
  Ein neuer systematischer Review [Coomarasamy et al. 2003] setzte den vorläufigen Schlusspunkt unter die Diskussion und wies nach, dass ASS nur bei Hochrisikopatientinnen für eine Präeklampsie zu einer moderaten, aber signifikanten Abnahme der Inzidenz der Erkrankung führt. Bei pathologischem Doppler der A. uterina zwischen der 17. und 24. SSW ist dieser günstige Effekt besonders ausgeprägt [Coomarasamy et al. 2001].
Antioxidative Vitamine: Vielversprechende Studienergebnisse bei der prophylaktischen Gabe von 400 IU Vit. E und 1.000 mg Vit. C bei Frauen mit einem hohen Risiko [Chappell et al. 2001b]. Diese Untersuchung ist Auslöser für mehrere derzeit in den USA, Kanada und Großbritannien durchgeführte multizentrisch-randomisierte Untersuchungen, deren Ergebnisse in den nächsten Jahren erwartet werden.

Empfehlung zur Prävention einer Präeklampsie:

Bei niedrigem Risiko: Aufgrund der vorliegenden Datenlage kann weder die Verabreichung von Magnesium, Zink, Fischöl, antioxidativen Vitaminen, Low-dose-ASS noch von Kalzium empfohlen werden.
Bei sehr hohem Risiko: Ab der 12. bis ggf. zur 36. SSW kann Low-dose-ASS gegeben werden. Dies gilt v. a. für Frauen mit hohem Risiko und einem pathologischen Blutfluss in der A. uterina zwischen der 17. und 24. SSW.

17.2.14

Evidenzbasierte Medizin bei Präeklampsie

Derzeit gibt es wenige randomisierte und multizentrische Untersuchungen, die den Nutzen der fetalen Überwachungstechniken und der maternalen medikamentösen Therapie bei Präeklampsie mit hoher Evidenz belegen.

Es bestehen eine hohe wissenschaftliche Evidenz und klinische Übereinstimmung für folgende Maßnahmen:

Medikamentöse Therapie der schweren Hypertonie (> 160/110 mmHg) der Mutter.
Präeklampsie:EBMB978-3-437-23751-5.10017-2#idx46 Lungenreifeprophylaxe mit Kortikosteroiden bei absehbarer Entbindung vor der 34. SSW.
Eklampsieprophylaxe mit Magnesiumsulfat bei schwerer Präeklampsie.
Therapie des eklamptischen Anfalls mit Magnesiumsulfat.

Zudem gibt es eine hohe Evidenz, dass:

Die milde Präeklampsie, die lange vor dem Geburtstermin auftritt, unter engmaschiger Beobachtung von Mutter und Fetus konservativ behandelt werden kann.
Eine Prädiktion und medikamentöse Prophylaxe der Präeklampsie in einem Low-risk-Kollektiv für eine Präeklampsie nicht möglich ist.

Unklar ist der Nutzen der medikamentösen antihypertensiven Therapie und der Magnesiumsulfatgabe bei milder Präeklampsie, da hierbei zwar schwere Präeklampsien weniger häufig auftreten, aber gleichzeitig eine höhere Rate an fetalen Retardierungen beobachtet wird.

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Leitlinie der AG Schwangerschaftshochdruck/Gestose der DGGG zum Bluthochdruck in der Schwangerschaft"

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www.gestose-frauen.de

Sehr aktive Selbsthilfegruppe mit interessanten Informationen,

Sehr aktive Selbsthilfegruppe mit interessanten Informationen.

Thromboembolie

Frank Louwen

17.3.1

Epidemiologie

TDie Inzidenz bezieht sich nur auf die klinisch tatsächlich auffällig gewordenen Patientinnen:

Lungenembolie: 0,3–1,2 %.
Tiefe Beinvenenthrombose: 0,08–0,3 %.
Bei Bettruhe in der Schwangerschaft (> 3 d) steigt das Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose auf 1,56 %.
Das Thromboserisiko in der Schwangerschaft steigt um den Faktor 4, im Wochenbett um den Faktor 14.
LungenembolieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx48:subtopic Sectio (25.5):
- –
  Scheint im Vergleich zur vaginalen Entbindung die Rate Beinvenenthrombose, tiefeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx49:subtopicthromboembolischer Komplikationen um den Faktor 2,5–10 zu steigern.
- –
  Diese Rate verdoppelt sich bei Notsectio.

Maternale Mortalität:

Lungenembolie: 1 : 100.000 Schwangerschaften und damit 30–40 % der maternalen Sterblichkeit (26.3) in den entwickelten Ländern (Hauptursache).
Trotz verbesserter Prophylaxe nimmt die Zahl tödlicher thromboembolischer Komplikationen zu, am ehesten erklärbar durch die steigenden Risikofaktoren (siehe auch 17.3.2):
- –
  Maternales Alter (< 35 Jahre).
- –
  Adipositas (BMI > 27).
- –
  Mehrlingsschwangerschaft (20).
- –
  Z. n. Herzklappenersatz (17.6).
- –
  Erhöhte Sectiorate.

17.3.2

Ätiologie und Pathophysiologie

Ätiologie

Risikofaktoren für thromboembolische Erkrankung in der Schwangerschaft:

Höheres maternales Alter.
Multiparität.
Operative Entbindung (25).
Bettruhe oder andere Immobilisierung.
Übergewicht.
Herzinsuffizienz (17.6).
Maligne Erkrankungen (17.21).
Östrogentherapie.
Dehydrierung im Rahmen einer ausgeprägten Hyperemesis (17.1) oder bei Präeklampsie (17.2).
Vorausgegangene Thromboembolie.
Andere Blutgruppe als 0.
Sichelzellanämie (17.20.1).
Thrombophilie.

Zu den thrombophilen Risikofaktoren in der Schwangerschaft werden im Speziellen die Hyperkoagulabilität, die Verminderung der fibrinolytischen Aktivität, die venöse Stase der unteren Extremität, die V.-cava-Kompression (23.5), peripartale Endothelzellläsionen sowie erworbene APC-Resistenz, Faktor-V-Leiden-Mutation, AT-III-Mangel, Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel, Prothrombinmutation, Hyperhomocysteinämie (MTHFR-Mutation), Antiphospholipid-AK u. a. gerechnet.

Pathophysiologie

Die Aktivierung des Gerinnungssystems ist multifaktoriell. Neben typischen hämostaseologischen Veränderungen in der Schwangerschaft, die sowohl im utero-plazentaren Stromgebiet wie auch in der veränderten Lebersyntheseleistung gesehen werden, sind v. a. Stase, Übergewicht und operative Therapie in der Schwangerschaft an der Entstehung thromboembolischer Ereignisse beteiligt.

17.3.3

Klinik

Tiefe Beinvenenthrombose

Plötzliche unilaterale Beinschwellung oder plötzlich einsetzendes lokales Schmerzsymptom.
Schmerz kann bewegungsabhängig sein.
Fieber und Druckschmerz in den betroffenen Venenlogen sind nicht typische Primärsymptome.
Fraglich aufgrund eines langsameren Thromboembolie:KlinikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx52Blutflusses in der linken unteren Extremität finden sich Tiefe BeinvenenthromboseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx53:subtopictiefe Beinvenenthrombosen bevorzugt auf dieser Seite.

Lungenembolie

Beinvenenthrombose, tiefeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx54:subtopic

Tachy- und Dyspnoe.
Zyanose.
Tachykardie.
Schockzustand.R

17.3.4

Diagnostik

Tiefe Beinvenenthrombose

Palpation der Venen und Dorsoflexion der Wade haben eine hohe Falsch-positiv-Rate.
Objektive Methoden:
- –
  B-Bild-LungenembolieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx55:subtopicSonografie: Reduzierte bis aufgehobene Kompressibilität sowie fehlende Dilatation im Valsava-Manöver.
- –
  Farbdopplersonografie: Steigert die Treffsicherheit.
- –
  Geringere Sensitivität der Sonografie bei Thrombosen kranial des Leistenbandes. Für diese Thromboembolie:DiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx56Lokalisationen ist heute das MRT diagnostisches Mittel der Wahl.

Die Abklärung einer Venenthrombose in der Schwangerschaft sollte interdisziplinär erfolgen. Ein Algorithmus ist hierfür nicht getestet. Dennoch muss jeder Verdacht so weit abgeklärt werden, dass eine therapeutische Entscheidung erfolgen kann.

Lungenembolie

Röntgenthorax.
EKG.
Blutgasanalyse.
!

Geringgradige Lungenembolien:
- –
  Werden z. T. über sekundäre Symptome wie Fieber, Synkopen, Husten oder Pleuritis bemerkt.
- –
  Spiral-CT und MRT zeigen hier gesteigerte Sensitivität.

17.3.5

Therapie

Tiefe Beinvenenthrombose

Therapieabhängig von:

Alter der Schwangerschaft.
Alter der Thrombose.
Lokalisation.

Therapie teilweise multimodal unter Anwendung von Heparin, Cumarinderivaten, Lysebehandlung oder Thrombektomie.

Ziel: Eine Lungenembolie und die damit Thromboembolie:TherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx57verbundene Mortalität und Morbidität sowie das postthrombotische Beinvenenthrombose, tiefe:TherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx58Syndrom zu verhindern. Die therapeutische Antikoagulation muss sofort Tiefe Beinvenenthrombose:TherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx59begonnen werden, um die bestmögliche Reduktion des Lungenembolierisikos zu erreichen.

Therapieoptionen:

Initiale Antikoagulation üblicherweise mit niedermolekularem Heparin (Dosierung Tab. 17.13).
- –
  Unfraktioniertes Heparin hat eine Indikation bei hochgradiger Niereninsuffizienz und im Rahmen gefäßrekanalisierender Maßnahmen.
- –
  Die therapeutische Dosierung von Heparin wird durch die aPTT-Verlängerung auf das 1,5- bis 2,5-Fache erreicht, während der therapeutischen Dosis
- bei Anwendung von niedermolekularem Heparin der Anti-Xa-Spiegel (Tab. 17.13) zugrunde gelegt wird.
Bei Kontraindikationen gegen Heparin (z. B. bei bekannter HIT-TypII) sind Danaparoid und Lepirudin zugelassen.
- –
  Danaparoid ist ein Heparinoidgemisch, das vorrangig über eine antithrombinvermittelte Hemmung von Faktor Xa wirkt.
- –
  Lepirudin ist ein Polypeptid mit direkter Hemmung von Thrombin.
- –
  Die entsprechenden Empfehlungen zu Dosierung, Nebenwirkungen und Kontraindikationen sowie zur Laborkontrolle sind zu beachten.
Cumarinderivate.
- –
  In der Schwangerschaft nicht einsetzen.
- –
  In der Stillzeit besteht keine Kontraindikation.
Eine thrombusbeseitigende Maßnahme (Lysetherapie, OP, kombinierte sowie andere interventionelle Verfahren) ist in Einzelkasuistiken beschrieben und kann in speziellen Ausnahmesituationen erwogen werden, v. a. bei jungen Patientinnen, bei einer ersten und ausgedehnten Thrombose und bei kurzer Anamnese.

Lungenembolie

Das therapeutische Vorgehen bei Lungenembolie richtet sich nach der hämodynamischen Stabilität der Patienten. Es werden 4 Risikogruppen differenziert:

I: Hämodynamisch stabil ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion.
II: Hämodynamisch stabil mit rechtsventrikulärer Dysfunktion.
III: Schock (RR_syst. <100 mmHg, Puls > 100/Min.).
IV: Reanimationspflicht.

Für die Risikogruppen I–Lungenembolie:TherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx62IV gelten folgende Therapieempfehlungen:

I: Antikoagulation wie bei der Venenthrombose (s. o.).
II: Antikoagulation; in geeigneten Fällen systemische Thrombolyse.
III: Systemische Thrombolyse, außer bei absoluter Kontraindikation.
IV: Systemische Thrombolyse.

Bei systemischer Thrombolyse erfolgt die begleitende Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin.

In den Risikogruppen III und IV sind alternativ auch die katheterbasierte Thrombusfragmentation mit oder ohne lokale Thrombolyse oder in Einzelfällen die Pulmonalisthrombektomie unter extrakorporaler Zirkulation zu diskutieren.

17.3.6

Schwangerenvorsorge

Die Risikofaktoren unter Einbeziehung der Eigen- und Familienanamnese führen zu einer Risikogruppierung, die ein differenziertes Vorgehen zur Reduktion thromboembolischer Komplikationen ermöglicht (Tab. 17.14).

17.3.7

Komplikationen und Prognose

Das Thromboembolie:SchwangerenvorsorgeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx63Übersehen einer vorhandenen venösen Thrombose oder Thromboembolie (VTE) beinhaltet ein hohes Risiko von:

Mortalität.
- –
  Frühletalität ist abhängig vom Ausmaß der LE und von den bestehenden Begleiterkrankungen.
- –
  Bis zu 90 % aller Todesfälle ereignen sich innerhalb von 1–2 Std. nach Symptombeginn.
- –
  Bei den Überlebenden ist die Thromboembolie:KomplikationenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx70Prognose ohne gerinnungshemmende Therapie infolge von Rezidivembolien und der zunehmenden rechtsventrikulären Dysfunktion ungünstig. Andererseits lässt sich die Mortalität der maßiven LE durch eine adäquate Antikoagulation von 30 % auf 2–8 % senken.
Kurzfristiger Morbidität:
- –
  Progredienz der TVT.
- –
  Neue Lungenembolien.
Langfristige Schädigung i. S. eines postthrombotischen Syndroms bei ca. 50 %.

17.3.8

Geburt und Wochenbett bei Thromboembolie

Die antikoagulative Behandlung lässt sich über die gesamte Schwangerschaft bis zur Geburt durchführen.

Die operative Therapie, v. a. die Sectio (25.5), zählt zu den Risikofaktoren thromboembolischer Erkrankungen, deshalb ist Geburtsmodus der Wahl die vaginale Entbindung.

Aufgrund der differenten Halbwertszeit unfraktionierter bzw. niedermolekularer Heparine muss das Konzept der Thromboembolie:GeburtB978-3-437-23751-5.10017-2#idx71peripartalen Analgesie angepasst werden. Leitlinien zum peripartalen Management bestehen derzeit nicht, die Empfehlungen differenter Studien sind im Folgenden aufgelistet:

Bei tiefer Beinvenenthrombose hängt der Entbindungsmodus vom Zeitpunkt des Auftretens ab (immer ca. 6 Wo. vor Entbindung duplexsonografische Kontrolle).

6 Wo. vor Entbindung (frische Thrombose) bei duplexsonografisch nachweisbarem Thrombus, der sich noch nicht in Organisation befindet oder frei flottierend ist, eine primäre Sectio anstreben.
Bei Thrombose > 6 Wo. und/oder in Organisation befindlichem Thrombus bzw. nicht frei flottierendem Thrombus (Duplexsonografie) ist die vaginale Entbindung möglich; hierbei ist zur Abkürzung der Pressphase ein outlet forceps (25.2) oder Vakuumextraktion (25.2) indiziert.

Bei effektiver Heparinisierung (niedermolekulares Heparin) wird unter der Entbindung folgendes Vorgehen empfohlen:

Bei einsetzender regelmäßiger Wehentätigkeit keine weiteren Injektionen.
Aufgrund der besseren Steuerbarkeit in Hochrisikosituationen Umstellung auf unfraktioniertes Heparin in einer Dosierung von 10.000 IE/24 h.
Abstellen des Perfusors bei regelmäßiger Wehentätigkeit.
- –
  Wiederaufnahme der Heparintherapie zunächst mit 10.000 IE/24 h 3 h postpartal über 6 h, anschließend ist eine Umstellung auf niedermolekulares Heparin möglich.

Z. n. thromboembolischem Ereignis in der Vorgeschichte:

Prinzipiell ist eine prophylaktische Heparinisierung während der gesamten Schwangerschaft notwendig, die mind. bis 6 Wo. postpartal fortgesetzt wird (z. B. Fragmin 1/d oder bei bekannten zusätzlichen Risikofaktoren wie Faktor-V-Leiden-Mutation, AT-III-, Protein-C-, Protein-S-Mangel auch Fragmin P forte 2/d unter Kontrolle des Anti-Xa-Spiegels und des kleinen Blutbildes zum Ausschluss einer heparininduzierten Thrombopenie (HIT).
Eine geburtshilfliche PDA ist prinzipiell möglich, wenn der Zeitpunkt der letzten Heparininjektion mehr als 4 Std. zurückliegt.
Bei prophylaktischer Heparinisierung (z. B. Fragmin 1/d) wird bei der aktiven Eröffnungsperiode keine Injektion mehr verabreicht.R

17.3.9

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin Nr. 065/002 Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und Lungenembolie www.awmf.org/leitlinien.

Literatur

Baglin et al., 2003

T. Baglin R. Luddington K. Brown C. Baglin Incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk factors: prospective cohort study Lancet 362 2003 523 526

Brill-Edwards et al., 2000

P. Brill-Edwards J.S. Ginsberg M. Gent Safety of withholding heparin in pregnant women with a history of venous thromboembolism. Recurrence of Clot in This Pregnancy Study Group N Engl J Med 343 2000 1439 1444

Heilmann and Rath, 2002

L. Heilmann W. Rath Thrombophilie in der Schwangerschaft UNI-MED 2002

Kovacevich et al., 2000

Kovacevich GJ, Gaich SA, Lavin JP . The prevalence of thromboembolic events among women with extended bed rest prescribed as part of the treatment for premature labor or preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2000 (May); 182(5): 1089–1092.

Typ-1- und -2-Diabetes und Schwangerschaft

Ute M. Schäfer-Graf

17.4.1

Epidemiologie

Inzidenz von präexistentem Diabetes 2009: 0,9 %. In der Perinatalerhebung erfolgt keine Trennung in Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Da 2002 die Prävalenz noch 0,5 % betrug und Typ-1-Diabetes in der Diabetes mellitusB978-3-437-23751-5.10017-2#idx73:subtopicBevölkerung nicht so rapide zugenommen hat, ist davon auszugehen, dass bis zu 30 % der Schwangeren einen Typ-2-Diabetes haben. Typ-2-Diabetes unter jungen Frauen hat sehr zugenommen in den letzten Jahren, Ursache ist u. a. die Zunahme der Adipositas und die Verringerung von körperlicher Aktivität.
Eine Analyse von 2003 in 13 europäischen Regionen ergab eine gestörte Glukosetoleranz bei 8,5 % der Frauen zwischen 30 und 39 Jahren und 11,6 % zwischen 40 und 49 Jahren.
In der Literatur wird vom einem schlechteren neonatalen Outcome als bei Typ-1-Diabetes berichtet [Cundy 2000, III], da präkonzeptionell und auch während der Schwangerschaft dem Typ-2-Diabetes sowohl von Betroffenen als auch Ärzten häufig weniger Bedeutung zugemessen wird und zudem oft weitere geburtshilfliche Risiken, die mit dem metabolischen Syndrom assoziiert sind, vorliegen (Hypertonus, Hyperlipidämie, Adipositas).D

17.4.2

Klassifikation

Die Klassifikation des Diabetes in der Schwangerschaft erfolgt nach White mit Modifikation nach Weiß durch Einführung der Klassen A/B und B0 für GDM; in der Klinik hat diese eher historische Definition an Bedeutung verloren.

17.4.3

Pathophysiologie

Typ-1-Diabetes:
- –
  Absoluter Insulinmangel durch Zerstörung von -Zellen des Pankreas aufgrund von Autoimmunprozessen.
- –
  Nachweis von AK: Insel-AK (ICA), AK gegen Glutamatdecarboxylase (GADA) und Tyrosinphosphatase (IA-2).
Typ-2-Diabetes: Relativer Insulinmangel durch periphere Insulinresistenz, häufig bedingt durch Adipositas, sowie gestörte Frühphase der Insulinfreisetzung.

17.4.4

Präkonzeptionelle Betreuung

Diabetikerinnen im fertilen Alter unbedingt auf die Vorteile einer präkonzeptionellen Stoffwechseloptimierung sowie Diagnose und Behandlung von Spätkomplikationen hinweisen, um sowohl das kindliche Outcome zu verbessern als auch Komplikationen bei der Mutter zu reduzieren. Die Umsetzung des Kinderwunsches sollte nicht zu weit hinausgeschoben werden wegen der Zunahme von Spätkomplikationen.

Die Fertilität ist bei Diabetikerinnen herabgesetzt, die spontane Fertilitätsrate liegt in Gesamtkollektiv bei 0,8, bei Frauen mit Retinopathie bei 0,6, mit Nephropathie bei 0,5 und bei bestehenden kardiovaskulären Problemen bei 0,34 [Jonasson et al. 2007, IIb].

Stoffwechseloptimierung

Vor der Konzeption eine normnahe Einstellung anstreben mit einem HbA_1c (HPLC-Methode) von < 7,0, besser 6,5 %.

Die Rate an Diabetes mellitus:präkonzeptionelle BetreuungB978-3-437-23751-5.10017-2#idx74kongenitalen Fehlbildungen und Aborten korreliert mit dem Grad der maternalen Hyperglykämie im 1. Trimenon:

Ab einem Nüchtern-BZ von 120 mg/dl ist mit einer Abortrate von 30 % zu rechnen [Rosenn 1994, IIa].
Das Fehlbildungsrisiko liegt im Mittel rund 4-fach höher im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung, im Mittel bei 8,8 %. Bei HbA_1c < 6,5 % (HPLC-Methode) Diabetes mellitus:StoffwechseloptimierungB978-3-437-23751-5.10017-2#idx75unterscheidet sich die Fehlbildungsrate nur geringfügig von der stoffwechselgesunder Schwangerer.

Studienlage

Die Literaturangaben, ab welchem HbA_1c -Wert und in welchem Ausmaß mit Fehlbildungen zu rechnen sind, schwanken sehr.

Laut Miller steigt ab einen Wert von 8,6 % die Rate auf 22 % [Miller 1981, III].
Andere Autoren berichten von einem Anstieg ab 10,1 % ( 8 SD) [Hanson 1990; Jensen 2009, IIb].
Die Prävalenz von schweren Schwangerschaftskomplikationen und der perinatalen Mortalität steigt ebenfalls linear mit dem HbA_1c bei Konzeption (Tab. 17.15).
Durch eine normnahe BZ-Einstellung mit HbA_1c < 6,5 % bei Konzeption lässt sich die Rate an kongenitalen Fehlbildungen und Aborten normalisieren [Fuhrmann 1984, III; Kitzmiller 1991].

Bei optimaler Durchführung der intensivierten Insulintherapie durch Einzelinjektionen ist die Umstellung auf eine Insulinpumpe nicht nötig, da im Normalfall bei einer Schwangerschaft mit beiden Methoden ähnlich gute Ergebnisse erzielt werden. Wenn aus subjektiven Gründen, wegen stark schwankender BZ-Werte oder Dawn-Phänomen mit hohen BZ-Werten in den frühen Morgenstunden, eine Pumpe gewünscht wird, sollte die Umstellung 3 Monate vor Eintritt der Schwangerschaft erfolgen, damit die Schwangere über genügend Erfahrung verfügt, um mit den schwankenden BZ-Werten im 1. Trimenon umgehen zu können.

Spätkomplikationen – Management präkonzeptionell und während der Schwangerschaft

Retinopathie

Pathophysiologie Eine Schwangerschaft kann sich bei Frauen mit Typ-1-Diabetes insbesondere im 3. Trimenon negativ auf die Entstehung bzw. Progredienz einer Retinopathie auswirken. Vor allem bei proliferativer Retinopathie kann es zu einer schnellen Progredienz bis zum Verlust der Sehkraft kommen. Bei initialem Normalbefund oder minimalen Fundusveränderungen wird bei bis zu 25 % das Auftreten bzw. die Zunahme von Retinopathie:bei DiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx76Fundusveränderungen im Schwangerschaftsverlauf angegeben, bei proliferativen Veränderungen wird bei 58 % der Frauen eine Progression beobachtet [Temple 2001, IIb]. Das Risiko korreliert mit:

Ausgangsbefund bei Konzeption.
Schnelligkeit der BZ-Normalisierung.
Schwangerschaftsinduzierter Hypertonie und Nephropathie (17.2).
Stoffwechseleinstellung während der Schwangerschaft [Chew 1995].
Diabetesdauer.

Diagnostik Bei normalem Ausgangsbefund sind folgende Untersuchungsintervalle empfehlenswert: Nach Schwangerschaftsdiagnose, gefolgt von Kontrolluntersuchungen alle 3 Monate. Ein Schema zur Überwachung findet sich unter www.dggg.de/leitlinien.

Bei proliferierender Retinopathie 4–6 Wochen nicht überschreiten [Temple 2001].

Therapie Eine präkonzeptionelle Funduskopie bietet den Vorteil, dass Läsionen vor Eintritt der Schwangerschaft durch panretinale Laserkoagulation behandelt werden können. Vor Eintritt einer Schwangerschaft einige Monate abwarten, bis sich der Befund stabilisiert hat.

Eine Lasertherapie ist auch in der Schwangerschaft möglich.

Geburtshilfliches Vorgehen Eine Entbindung per Sectio oder Vakuumextraktion bei proliferativer Retinopathie, um retinale Einblutungen durch die Drucksteigerung beim Pressen zu vermeiden, wird nicht mehr empfohlen [Reece 1996]. Es gibt keine Daten, die den Vorteil belegen; es wurden extrem selten retinale Einblutungen sub partu beobachtet.

Bei starker Progredienz in der Schwangerschaft ist evtl. eine Sectio zu erwägen, da die Neovaskularisationen zu Brüchen neigen und auch bei Lasertherapie 50 % unbehandelt bleiben.

Prognose Die Progredienz ist z. T. reversibel. Bei nichtproliferativer Retinopathie kommt es in über 50 % zur Regression, proliferative Veränderungen können noch im ersten Jahr nach der Entbindung persistieren.

Ein Langzeiteffekt auf die Progression der diabetischen Retinopathie ließ sich nicht nachweisen.

Nephropathie

Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist mit einem erhöhten Risiko für IUGR (14), Frühgeburt und Präeklampsie/Eklampsie (17.2) verbunden (häufig wegen Notwendigkeit der frühzeitigen Entbindung).
Bei guter präkonzeptioneller Blutdruckeinstellung ist die diabetische Nephropathie in der Schwangerschaft nur gering progredient.
Kreatininwert:
- –
  1,2 mg/dl (oberer Normwert): Bereits 50 %ige Einschränkung der Nierenleistung. Die Empfängnisrate ist reduziert.
- –
  Ab 2,0 mg/dl und Kreatininclearance < 50 ml/Min. ist von einer Schwangerschaft abzuraten. Es besteht ein 50 %iges Risiko, dass es unter der Schwangerschaft zur Dialysepflicht kommt.
Unter Dialyse kommt es selten zur Schwangerschaft. Es wird empfohlen, bei sehr starkem Kinderwunsch frühestens 2 Jahre nach Transplantation schwanger zu werden, da dann meist eine Reduzierung der Medikamente zur Immunsuppression vertretbar ist.

Neuropathie

Gefährdet sind Frauen mit diabetischer Störung des autonomen Nervensystems, da durch die fehlende Adrenalinausschüttung die Wahrnehmung von Hypoglykämien herabgesetzt ist. Durch die erforderliche strenge Einstellung während der Schwangerschaft und die schwankenden Werte sowie den in der Frühschwangerschaft oft verringerten Insulinbedarf kommt es häufig zum Auftreten von Hypoglykämien. Diese Patientinnen sollten vor der Neuropathie:bei DiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx78Schwangerschaft an einem Hypoglykämie-Wahrnehmungstraining (BGAT) teilnehmen.

Durch die verlangsamte Magenentleerung bei autonomer Neuropathie erhöht sich zudem das Risiko für Hypoglykämien, da die Insulinwirkung vor dem verzögerten BZ-Anstieg erfolgt. Die Einnahme von Metoclopramid vor den Mahlzeiten hat sich als hilfreich erwiesen. Da sich die MCP-Wirkung bei Dauertherapie erschöpft, ist es nur ein zeitlich begrenztes Hilfsmittel.

Hypertonus

Erhöhter Blutdruck ist eine der häufigsten Begleiterkrankungen bei Diabetes Typ 1/2. Die gebräuchlichen Medikamente zur Blutdruckeinstellung sind Diuretika, -Blocker und ACE-Hemmer bzw. AT1-Blocker. Diese in der Schwangerschaft aus folgenden Gründen absetzen:

Diuretika: Herabsetzung der Uterusdurchblutung IUGR .
-Blocker: Keine Herzfrequenzsteigerung bei Hypoglykämie Verminderung der Hypertonus:bei DiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx79Hypoglykämiewahrnehmung
- –
  Fetale Wachstumsretardierung [AWMF-Leitlinie 015/018, 2002].
- –
  Beeinträchtigung der fetalen Kompensation von subpartalen Stresssituationen durch physiologische Steigerung der Herzfrequenz.
ACE-Hemmer: Nicht teratogen, aber vermutlich durch fetale Hypotension bedingte Komplikationen (Fallberichte):
- –
  Akutes Nierenversagen.
- –
  Lungenhypoplasie.
- –
  IUGR (14).
- –
  Oligohydramnion.
- –
  Neonatale Hypotension und Nierenversagen.
- –
  Neonataler Tod.

Bereits vor der Schwangerschaft auf -Methyldopa umstellen: Initial 3 125 mg/d, Steigerung bis 4 500 mg/d maximal möglich.

Alternativ können Kalziumantagonisten eingesetzt werden, es bestehen jedoch keine ausreichenden Langzeiterfahrungen, v. a. in Bezug auf die Entwicklung der Kinder, eine Untersuchung bei Kindern von bis zu 12 Jahren zeigte eine unauffällige Entwicklung.

Verzicht auf eine Schwangerschaft

Von einer Schwangerschaft abzuraten ist bei:

Fortgeschrittener Nephropathie: Kreatininclearance < 50 ml/h (s. o. Nephropathie).
Z. n. Myokardinfakt mit Linksherzinsuffizienz (17.6).
Koronare Herzerkrankung: Bei Myokardinfakt in der Schwangerschaft maternale Letalität bis 50 %.
Ungenügend behandelte proliferative Retinopathie (Behandlung von Schwangerschaft).
Schwere autonome diabetische Neuropathie.
Schwere Hypoglykämiewahrnehmungsstörung (BGAT vor Schwangerschaft).
Fortgeschrittene periphere AVK, v. a. der Beckenarterien.

Insulinanaloga

Da der Marktanteil von Analoga v. a. bei jungen Diabetikern inzwischen fast 50 % beträgt, gewinnt das Thema Analoga und Schwangerschaft zunehmend an Bedeutung. Insulinanaloga haben durch die veränderte chemische Struktur einen veränderten Wirkungseintritt.

Kurz wirksame Insulinanaloga Lispro (Humalog) und Aspartat (NovoRapid):
- –
  Durch Austausch der Position von 2 Aminosäuren an der B-Kette schnellerer InsulinanalogaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx80:subtopicWirkungseintritt (Lysin Prolin) Analoga werden direkt vor und auch nach dem Essen gespritzt, was die Möglichkeit eines flexiblen Lebensrhythmus erhöht.
- –
  Eine Verbesserung der Stoffwechseleinstellung wird eher kontrovers diskutiert. Es kommt zu einer Absenkung der postprandialen BZ-Spitzen, aber es gibt keine Studien zu klinisch-diabetologisch relevanten Endpunkten.
Lang wirksame Analoga: Durch Anhängen von 2 AS wie bei Glargin (Lantus) oder Kopplung einer Fettsäure an die A-Kette wie bei Detemir (Levemir) kommt es zu einer langsameren Freisetzung des Insulins in die Blutbahn und Wirkung bis zu 24 Stunden.

Insulinanaloga sind für den Einsatz in der Schwangerschaft behördlich zugelassen mit Warnhinweisen im Beipackzettel.

Kurz wirksame Insulinanaloga haben sich als unbedenklich in der Schwangerschaft erwiesen [Mathiesen 2007, Ib], eine Umstellung auf Insulinanaloga ist jedoch nicht obligat, da das Schwangerschaftsergebnis nicht besser ist. Eine randomisierte Studie Detemir vs. Protaphan ist abgeschlossen, erste Mitteilungen deuten darauf hin, dass der Einsatz unbedenklich ist, jedoch auch keine Vorteile für den Verlauf der Schwangerschaft bringt.

Glargin sollte jedoch in der Schwangerschaft abgesetzt werden. Folgende negative Auswirkungen werden diskutiert:

Hohe mitogene Potenz.
Vermehrt Glaskörper- und Retinablutungen beobachtet.

Orale Antidiabetika

Orale Antidiabetika (Sulfonamide, Biguanide) sind in Deutschland in der Schwangerschaft weiterhin kontraindiziert. Bei Gestationsdiabetikerinnen gibt es inzwischen 2 Interventionsstudien, die eine Unbedenklichkeit nachlegen. Es fehlen jedoch Langzeitdaten der Kinder, Metformin ist hochgradig plazentagängig. Bei Kinderwunsch von Typ-2-Diabetikerinnen vor der Schwangerschaft auf eine Insulintherapie umstellen. OAD sind nicht teratogen.Antidiabetika, oraleB978-3-437-23751-5.10017-2#idx81:subtopicD

17.4.5

Stoffwechseleinstellung in der Schwangerschaft

BZ-Zielwerte in der Schwangerschaft Tab. 17.16

1. Trimenon:

BZ-Werte sehr schwankend.
Insulinbedarf (Abb. 17.8) sinkt z. T. unter den vor der Schwangerschaft (Hypoglykämiegefahr ).
Einstellung durch Emesis/Hyperemesis erschwert. Bei häufigem Erbrechen muss der Insulinfaktor pro Stoffwechseleinstellung:bei DiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx83Kohlenhydrateinheit verringert werden.

2.Trimenon (ab ca. 16. SSW):

Zunehmende Produktion von antiinsulinär wirksamen Schwangerschaftshormonen (v. a. Progesteron und HPL), dadurch kontinuierlicher Anstieg des Insulinbedarfs.
Nüchternwerte steigen an, da die Leber vermehrt in der 2. Nachthälfte Glukose freisetzt.

3.Trimenon:

Stabilisierung der BZ-Werte, Hypoglykämien sollten nicht mehr auftreten.
Insulinbedarf erhöht sich um 50–60 % im Vergleich zum Ausgangsbedarf vor der Schwangerschaft.
Ab 37 SSW kann es wegen des Abfalls des HPL zu einer leichten Reduzierung des Insulinbedarfs kommen. Ein abrupter Abfall vor dieser Zeit ist jedoch als Warnzeichen zu sehen für eine evtl. akute Plazentainsuffizienz und bedarf einer differenzierten fetalen Zustandsdiagnostik.

Direkt nach der Entbindung kommt es zum abrupten Abfall des Insulinsbedarfs. Es besteht ein hohes Hypoglykämierisiko, wenn die Insulingabe nicht reduziert wird.

17.4.6

Stoffwechselentgleisung – ketoazidotisches Koma

Die Behandlung einer Stoffwechselentgleisung mit ketoazidotischem Koma sollte einer internistischen Abteilung mit Möglichkeit der Intensivmedizin vorbehalten sein. Es ist jedoch möglich, dass sich eine Schwangere mit Ketoazidose wegen fehlgedeuteter Symptome in einer Geburtklinik vorstellt.

Klinik

Die Diagnose ketoazidotisches Koma fordert nicht obligat einen Bewusstseinsverlust ( Koma), sondern definiert sich über die Konzentration der Ketonkörper im Blut, die häufig den Normalwert 15-fach überschreiten.

Eine Ketoazidose stellt eine absolute Kontraindikation für eine OP dar ? möglichst keine Sectio vor ausreichender Behandlung.

Symptome des ketoazidotischen Komas:

Diabetes mellitus:ketoazidotisches KomaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx86 Oberbauchschmerzen:
- –
  Durch Ketonkörper hervorgerufene Ketoazidotisches KomaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx87:subtopicPseudoperitonitis.
!
Fehldeutung als akutes Abdomen (Koma:ketoazidotischesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx88 17.16), HELLP-Syndrom (17.2), Wehentätigkeit.
- –
  Evtl. Gastroparese mit Erbrechen brettharter Bauch.
Tiefe, schnelle Atmung vom Typ Kussmaul mit Geruch nach Apfelmost.
Bewusstseinseintrübung möglich.
Exsikkose.
Schockindex > 1 (Puls/RR_syst.).

Diagnostik

Azidose: ph < 7,1, BE < 5 mmol/l.
BZ-Werte: Meist > 250 mg/dl. Je jünger die Patientinnen sind, desto niedriger können die BZ-Werte sein.
Hyperkaliämie (Aufnahme von H⁺ in die Zellen, die dafür K⁺ abgeben), Kreatinin , Harnstoff .
Urin-Stix: Falls wegen Exsikkose kein Urin gewonnen werden kann, kann auf Tränenflüssigkeit ausgewichen werden. Die Ketonurie kann nach Behandlung lange anhalten.

Therapie

Über einen peripheren Zugang physiologische Kochsalzlösung.
- –
  Zunächst 500 ml im Schuss.
- –
  Dann 1 l/h (Richtwert: 10 % des KG in l/12 h).
!

Reentry-Ödeme wegen Na-Retention durch Insulin möglichst schnell auf orale Flüssigkeitszufuhr umstellen.
Insulinperfusor: 50 IE mit physiologischer Kochsalzlösung (alternativ NaCl 0,9 %) auf 50 ml auffüllen:
- –
  Bolus 4–8 IE.
- –
  Dann 2–4 IE/h.
- –
  BZ-Senkung 50–100 mg/dl/h. Ziel-BZ 100–200 mg/dl.
Glukoseinfusion: Ab BZ < 250 mg/dl 5 %ige Glukose mit 125 ml/h als Energieträger, um die Lipolyse zu stoppen.
Kaliumsubstitution (Insulin Kaliumeintritt in die Zellen):
- –
  20–40 mval/h (> 20 mval 2. peripherer Zugang nötig).
- –
  Stündliche Kontrollen des Kaliumspiegels.
Heparin s. c. 3 5.000 IE/d wegen erhöhten Lungenembolierisikos.

Fetales Risiko

Embryonalphase

Maternale Hyperglykämie während der Organogenese ist mit einem hohen Risiko für kongenitale Fehlbildungen verbunden. Betroffen sind v. a. Herz (21 % der bei Diabetikerinnen diagnostizierten Fehlbildungen, 13.4), Urogenitalsystem (25 %, 13.7), das Skelettsystem, v. a. die Wirbelsäule (22,3 %) und ZNS (18 %, 13.1) [Martinez-Frias 1994, Schaefer-Graf 2000].

Nicht nur die Inzidenz, auch die Anzahl der betroffenen Organsysteme ist vom Grad der maternalen Hyperglykämie abhängig. In 18 % sind multiple Organsysteme betroffen [Schaefer-Graf 2000].

Wegen des erhöhten Risikos für Spina bifida wird präkonzeptionell die Einnahme von 4 mg Folsäure/d empfohlen.

2. und 3. Trimenon

Die fetalen Komplikationen im späteren Verlauf lassen sich auf die Entstehung eines fetalen Hyperinsulinismus zurückführen. Die Pathophysiologie entspricht der des GDM (17.5). Die auftretenden Komplikationen sind vergleichbar mit den kindlichen Risiken beim GDM (Tab. 17.18), sie treten nur bei Typ-1- und -2-Diabetes wegen der meist ausgeprägten Hyperglykämie in gravierendem Ausmaß auf. Das gilt v. a. für den intrauterinen Fruchttod (19).

Die perinatale Mortalität liegt bei Schwangerschaften mit Typ-1-Diabetes je nach Literatur zwischen 0,7 und 2,8 %. Die Ätiologie des IUFT beim Diabetes ist nicht abschließend geklärt. Es handelt sich sicherlich um ein multifaktorielles Geschehen, das über eine akute intrauterine Hypoxie zum Tod führt (Abb. 17.9). Das Risiko für perinatale Mortalität ist assoziiert mit schlechter BZ-Einstellung perikonzeptionell und während der Schwangerschaft, kongenitalen Fehlbildungen und diabetischen Begleiterkrankungen der Mutter [Brecher 2002].

Bei Schwangeren mit vaskulären Spätkomplikationen (White F) oder Hypertonus kann es wegen der uterinen Minderperfusion trotz fetalen Hyperinsulinismus zur Wachstumsretardierung kommen. Bei Wachstumsretardierung sollte eine zu straffe Stoffwechseleinstellung vermieden werden (mittlere Blutglukose um 10–20 mg/dl anheben).

Fetale Überwachung

Sonografie Wegen des häufigen Auftretens von pathologischem Wachstumsverhalten im späteren Verlauf der Schwangerschaft frühzeitig eine exakte Festlegung des Gestationsalters mittels Sonografie durchführen, mit einer weiteren Kontrolle am Ende des 1. Trimenons zur Bestätigung des Entbindungstermins. Zudem wegen erhöhten Abortrisikos die Vitalität überprüfen (missed abortion, 10).

Zwischen 11.–14. SSW erste Abklärung von grob morphologischen Fehlbildungen (z. B. Anenzephalus, 12.4.2) im Rahmen der Messung der Nackentransparenz (12.3) durchführen. Durch vaginale Sonografie lässt sich bereits eine orientierende Echokardiografie durchführen.

Diabetes allein ist keine Indikation für eine invasive pränatale Diagnostik, da Diabetes keinen Einfluss auf Chromosomenaberrationen hat.

Mit 19–22 SSW differenzierte Organdiagnostik, v. a. Beurteilung von Herzfehlbildungen, die bei Diabetikerinnen nur von Untersuchern mit entsprechender Qualifikation (Degum II) durchgeführt werden sollte.

Eine Biometrie wenigstens in 33-wöchigen Abständen durchführen. Bei hyperinsulinismusbedingter Makrosomie kommt es wegen des vermehrten subkutanen Fettge webes zu einem disproportionalen Wachstum von Abdomen und knöchernen Strukturen zugunsten des Abdomens. Differenziert werden muss das eher genetisch bedingte symmetrische übermäßige Wachstum aller Strukturen. Bei einem Abdominalumfang > 75. Perzentile wegen des V. a. fetalen Hyperinsulinismus die Stoffwechseleinstellung überprüfen. Zu Zeichen der diabetesspezifischen Makrosomie siehe auch 17.4.9. Anderseits sollte bei einen AU < 25. Perzentile und V. a. beginnende IUGR überprüft werden, ob die Stoffwechseleinstellung zu streng ist.

Vor der Entbindung sind die Erhebung eines Schätzgewichts und die Beurteilung des Verhältnisses von Abdomen und Kopf empfehlenswert. Bei der Entscheidung für klinische Konsequenzen wie einer primären Sectio berücksichtigen, dass bei diabetesbedingter Makrosomie mit Zunahme v. a. des Fettgewebes das Gewicht des Kindes häufig überschätzt wird, da Fettgewebe leichter als fettfreies Gewebe ist (Knochen, Muskeln) [Bernstein und Catalano 1992, IIa].

Dopplersonografie Es gibt keine über die üblichen Kriterien (5.3) hinausgehende Indikation für Dopplersonografie bei Diabetikerinnen. Die existierenden Studien kommen zu uneinheitlichen Befunden bezüglich einer Widerstandserhöhung bei diabetischen Schwangerschaften.

Studienlage

Pulsatilitätsindex der A. umbilicalis: Es wird von erhöhtem PI [Fadda 2001] oder einer fehlenden Reduzierung des PI mit steigender SSW [Grunewald 1996] berichtet, wobei z. T. Angaben über Begleiterkrankungen fehlen.
In einer andere Studie, die sich auf Diabetikerinnen ohne vaskuläre Begleiterkrankungen beschränkte, wurden kein höherer Resistenzindex in der A. umbilicalis gemessen als bei Nichtdiabetikerinnen [Johnstone 1992, III]. Es bestand keine Korrelation zu den maternalen BZ-Werten.

Da es bei allen Studien auch bei normalen Befunden zu IUFT oder schlechtem neonatalen Outcome kam, wird eine routinemäßige Dopplersonografie als nicht Dopplersonografie:bei maternalem Diabetes<2003>B978-3-437-23751-5.10017-2#idx91hilfreich zur Abschätzung des Risikos für IUFT und damit als nicht obligat eingeschätzt. Bei einer mit Makrosomie einhergehenden diabetischen Fetopathie kommt es nur zu quantitativen Veränderungen (systolische Peak-Geschwindigkeit , mittlere Flussgeschwindigkeit ) durch die größeren Strömungsvolumina, nicht zu qualitativen Veränderungen im Sinne einer Widerstandserhöhung. Bei Wachstumsretardierung kann die Dopplersonografie wertvolle Hinweise auf eine Gefährdung des Fetus geben (14).

CTG Sowohl über die Frequenz als auch über den Beginn regelmäßiger CTG-Kontrollen wird diskutiert.

Studienlage

In einer prospektiven Studie an > 2.000 Schwangeren mit Diabetes kam es innerhalb von 4 Tagen nach CTG nicht zum intrauterinen Fruchttod (IUFT) [Kjos 1995].
In einer anderen Studie kam es zu 3 IUFT 4–7 Tage nach CTG-Kontrolle.
Eine Metaanalyse von 13 Studien ergab 49 IUFT innerhalb von 7 Tagen nach CTG [Lavery 1982].
Metaanalysen zeigten bei CTG-Kontrollen 1-mal pro Woche eine höhere Rate an IUFT bei Diabetikerinnen als bei Low-risk-Schwangeren [Barrett und Salyer 1981].

Daraus leitet sich die Empfehlung ab, ab 32 SSW 2/Woche CTG-Kontrollen durchzuführen. Die Häufigkeit der Kontrollen individuell dem fetalen und maternalen Risiko anpassen.

Aus klinischer Erfahrung muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass das CTG nicht geeignet ist, frühzeitig eine Gefährdung des Kindes durch diabetische CTG:bei maternalem Diabetes<2003>B978-3-437-23751-5.10017-2#idx92Fetopathie oder akute Plazentainsuffizienz zu erkennen. D. h., auch nach einem normalen CTG kann es bei Diabetikerinnen zum IUFT kommen.

Messungen der pH-Werte der A. umbilicalis, gewonnen per Chordozentese, ergaben einen limitierten prädiktiven Wert von CTG und biophysikalischem Profil für fetale Azidose bei Schwangerschaften mit Diabetes [Salvesen 1993].

Das CTG kann nur einen Hinweis auf eine besondere Gefährdung des Fetus geben, v. a. bei Wachstumsretardierung.

Maternales Risiko und Überwachung

Abgesehen von stoffwechselassoziierten Problemen (17.4.5) bestehen bei der Mutter ähnliche Komplikationen wie bei GDM, wenn auch häufiger auftretend (Tab. 17.19).

Im Vordergrund steht die frühzeitige Erfassung von Infektionen (18), sowohl vaginaler als auch Harnwegsinfektionen. Eine Abstrichkontrolle in 2-monatigen Abständen und Abklärung auch geringgradiger Auffälligkeiten im Urin-Stix sind empfehlenswert.

Das Risiko für Hypertonus/Präeklampsie/HELLP-Syndrom (17.2) ist deutlich erhöht. Das individuelle Risiko kann durch Dopplersonografie der Aa. uterinae bestimmt werden (17.2). Eine antihypertensive Therapie bei Diabetikerinnen bereits bei diastolischen Blutdruckwerten von > 160/100 mmHg beginnen [AWMF 2002]. Bei Schwangeren mit Nephropathie (Albumin/Kreatinin-Ratio > 20 mg/g), auch wenn sie erst während der Schwangerschaft aufgetreten ist, empfiehlt sich eine frühzeitige antihypertensive Therapie mit Zielwerten 130/90 mg/dl. Damit lässt sich u. U. eine exazerbierte Präeklampsie mit Notwendigkeit der frühen Schwangerschaftsbeendigung vermeiden [Mathiesen 2007, IIb].

Kontrovers diskutiert wird die prophylaktische Gabe von ASS 100 mg/d bereits in der Frühschwangerschaft, um Implantationstörungen vorzubeugen.

Die Intervalle der Termine zur Schwangerenvorsorge sollten während der gesamten Schwangerschaft 2 Wochen nicht überschreiten, um rechtzeitig entstehende Probleme zu erkennen.

17.4.7

Geburtshilfliches Vorgehen

Wahl des Entbindungsortes und vorstationäre Aufnahme

Schwangere mit präexistentem Diabetes oder insulinpflichtigem Gestationsdiabetes sollten nur in einer Geburtsklinik mit Neonatologie entbunden werden [AWMF-Leitlinie 024/006, 2010]. Den Neonatologen vorab über Besonderheiten informieren. Eine Anwesenheit bei der Entbindung ist bei unkompliziertem Verlauf der Geburt nicht nötig. Das Kind jedoch innerhalb von 24 Stunden einem Neonatologen vorstellen.

Eine Diabetes mellitus:geburtshilfliches VorgehenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx93vorstationäre Aufnahme 2 Wochen vor Entbindung zur engmaschigen CTG- und BZ-Kontrolle ist bei guter Einstellung, normosomem Wachstum und unauffälligen CTG- und Dopplerbefunden nicht nötig. Ein Oxytocinbelastungstest ist obsolet.

Einleitung, primäre und sekundäre Sectio

Die Indikationen zur Einleitung unterscheiden sich grundsätzlich nicht von denen bei Schwangerschaften mit GDM (17.5.11). Über lange Zeit wurden Schwangere mit präexistentem Diabetes mit Erreichen der 37. SSW, z. T. sogar eher, eingeleitet. Da bei Feten mit diabetischer Fetopathie mit einer verzögerten Lungenreife zu rechnen ist, erforderte dieses Vorgehen eine Amniozentese zur Bestimmung der Lungenreife. Heute wird bei gut Sectio:bei DiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx94eingestellten Schwangeren ohne geburtshilfliche Komplikationen eine Entbindung am Termin angestrebt. Muss dennoch vor dem Termin eingeleitet werden, ist ab 37 SSW keine Bestimmung der Lungenreife nötig [Kjos 2002].

Diabetes ist per se keine Indikation zur primären Sectio. Bei einen Schätzgewicht 4.500 g (bei kleinen Frauen 4.200 g) ist jedoch wegen des hohen Risikos für Schulterdystokie eine primäre Sectio angeraten.

Die Indikation zur sekundären Sectio bei Geburtstillstand (24.4) oder auffälligem CTG (6.1) mit grenzwertigen Befunden in der Fetalblutanalyse (5.2) großzügig stellen, da der Sauerstoffbedarf von Feten mit Hyperinsulinismus und diabetischer Fetopathie erhöht ist und damit die Gefahr einer subpartalen Asphyxie.

Stoffwechseleinstellung während Einleitung und Entbindung

Während Einleitung und Entbindung analog zur Schwangerschaft BZ-Werte zwischen 70 und 120–130 mg/dl anstreben.

Insulinbestimmungen im Nabelschnurblut zeigten einen deutlichen linearen Anstieg der subpartalen fetalen Insulinsekretion mit steigenden maternalen BZ-Werten sub partu, während bei Feten nichtdiabetischer Mütter die Insulinsekretion konstant blieb.

Maternale Hyperglykämie sub partu erhöht via Stimulation der fetalen Insulinproduktion das Risiko für subpartale Azidose und neonatale Stoffwechseleinstellung:bei Diabetes, zur EntbindungB978-3-437-23751-5.10017-2#idx95Hypoglykämie.
Eine Hypoglykämie der Mutter kann zum Nachlassen der Wehentätigkeit führen.

Am Morgen der Einleitung wird der Dosis des lang wirksamen Insulins gespritzt. Das gilt auch für die Zeit der gesamten Einleitung. Den Blutzucker kurzfristig kontrollieren und mit kurz wirksamem Insulin korrigieren. Bei Insulinpumpen wird empfohlen, die Basalrate bis zum Auftreten von Wehen unverändert zu lassen, eventuell auf der vorangegangen Insulindosis zu reduzieren.

Bei geplanter Sectio wird am Abend die gewohnte Basalmenge für die Nacht gespritzt. Insulinpumpen können, am Oberarm befestigt, mit auf 50 % reduzierter Basalrate auch während der Sectio weiterlaufen.

Unter der Geburt:

Alle 1–2 Stunden BZ-Bestimmung.
Sub partu kein Depotinsulin verwenden. Korrektur sub partu durch s. c. Injektion von Normalinsulin (Tab. 17.17). Je nach Klinik gibt es verschiedene Vorgehensweisen.
Bei Pumpenträgerinnen wird eine konstante stündliche Basalrate von 50 % programmiert und mit Bolusgaben korrigiert.
Falls die orale Aufnahme von Kohlenhydraten nicht möglich ist, wird eine Infusion von 5 %iger Glukose mit 125 ml/h zur Stabilisierung des Stoffwechsels empfohlen.

Sobald die Plazenta geboren ist, sinkt der Insulinbedarf abrupt. Um eine maternale Hypoglykämie zu vermeiden, muss die Insulindosierung der Pumpe weiter auf 30 % reduziert werden.

Postpartale Betreuung des Neugeborenen

Zur Vermeidung von neonataler Hypoglykämie sollte das Kind innerhalb von 30 Minuten nach der Entbindung an die Brust gelegt werden. Alternativ erfolgt eine Frühestfütterung mit Maltodextrin 15 % [AWMF-Leitlinie 024/006, 2010]. Kolostrum stabilisiert den BZ besser als Maltodextrin. Es bestehen auch gute Erfahrungen mit Verfütterung von vor der Entbindung gewonnenem Kolostrum. Hochprozentige Glukoselösungen fördern einen eventuellen Hyperinsulinismus und sollten vermieden werden. Die BZ-Kontrollen erfolgen nach Abb. 27.1.

Sonstige Laboruntersuchungen und sonografische Untersuchungen (EKG, Schädel- und Nierensonografie) sollten nur bei Indikation auf Anordnung des Neonatologen erfolgen. Eine diabetogene Kardiomyopathie (Hypertrophie) findet sich bei 30 % der Kinder. Sie ist meist symptomlos und bildet sich innerhalb der ersten Lebensmonate zurück.D

17.4.8

Wochenbett und Stillzeit

Direkt post partum:

Es ist möglich, dass bei Schwangeren mit niedrigem Insulinbedarf bis zu 24 Stunden nach der Entbindung kein Insulin benötigt wird.
BZ alle 4 Stunden kontrollieren, auch in der Nacht.
In seltenen Fällen kann es auch zum schnellen Anstieg des Insulinbedarfs kommen.

Die Insulinpumpe sollte auf die Dosierung von vor der Diabetes mellitus:Wochenbett, StillzeitB978-3-437-23751-5.10017-2#idx97Schwangerschaft gestellt werden minus 20 % oder es sollten 30 % der letzten Dosierung von der Schwangerschaft beibehalten werden. Diese Dosierungsanpassung gilt auch für Frauen mit ICT. Nach 24 Stunden post partum kann mit der Gabe von lang wirksamem Insulin begonnen werden, es sollte zunächst 20 % weniger gespritzt werden.

Bei präpartaler Vorstellung der Frau in der Geburtsklinik anraten, die Einstellung vor der Schwangerschaft bereits in der Pumpe zu programmieren. Optimalerweise sollte nach der Entbindung ein Diabetologe/Internist konsiliarisch zur Beratung der Frau zu Verfügung stehen, alternativ ist die Möglichkeit einer telefonischen Absprache mit dem behandelnden Diabetologen anzustreben.

Bei stillenden Frauen muss damit gerechnet werden, dass ca. 25 % weniger Insulin benötigt wird. Stillen ist ausdrücklich empfohlen bei Diabetikerinnen (17.4.9).

17.4.9

Diabetesrisiko der Kinder

Das Risiko für Typ-1-Diabetes hängt davon ab, welches Familienmitglied erkrankt ist [Hummel 2004]:

Personen ohne familiäre Typ-1-Diabetes-Belastung: 0,3 %.
Personen mit familiärer Typ-1-Diabetes-Belastung:
- –
  Kind einer Mutter mit Typ-1-Diabetes: 3–5 %.
- –
  Kind eines Vaters mit Typ-1-Diabetes: 5–7 %.
- –
  Kind von Eltern, die beide an Typ-1-Diabetes erkrankt sind: Ca. 20 %.
- –
  Kind, dessen Geschwisterkind an Typ-1-Diabetes erkrankt ist: 5 %.
- –
  Kind, dessen eineiiger Zwilling an Typ-1-Diabetes erkrankt ist: 30–60 %.

Heute werden 3 Faktoren für die Entstehung von Typ-1-Diabetes verantwortlich gemacht:

Genetische Veranlagung: 20 Gene beeinflussen das Diabetesrisiko, das wichtigste Gen für Typ-1-Diabetes liegt auf Chromosom 6. Es ist für die Struktur des HLA-Komplexes verantwortlich. Durch Bestimmung der HLA-Gene lässt sich ein erhöhtes genetisches Risiko erfassen.
Umwelteinflüsse und Ernährung:
- –
  Der Autoimmunprozess beginnt bereits sehr früh in den ersten Lebensjahren. Als Risikofaktoren werden die frühkindliche Ernährung, virale Erkrankungen v. a. des Darms und Impfungen diskutiert. In der in Deutschland durchgeführten BABYDIAB-Studie an 2.500 Neugeborenen konnte jedoch kein negativer Einfluss von Impfungen nachgewiesen werden. Deshalb wird in Deutschland eine Impfung entsprechend den kinderärztlichen Richtlinien auch bei Kindern von Diabetikerinnen empfohlen.
- –
  Die Stilldauer beeinflusst das Diabetesrisiko nicht. Da jedoch gezeigt wurde, dass die frühzeitige Gabe von Getreide mit einer 5-fach erhöhten Inzidenz von Diabetes bei den Kindern diabetischer Eltern verbunden ist, wird empfohlen, erst nach 6 Monaten Getreide zu füttern. In 2 Studien wird zzt. in Deutschland untersucht, ob sich bei Hochrisikokindern durch veränderte Ernährung innerhalb des 1. Lebensjahres der Autoimmunprozess verhindern oder verzögern lässt (BABYDIÄT, die TRIGR-Study wird 2017 abgeschlossen, wenn das letzte Studienkind 10 Jahre alt sein wird).

17.4.10

Kontrazeption bei Diabetikerinnen

Bei Diabetikerinnen ist eine sichere Kontrazeption wünschenswert, um ungeplante Schwangerschaften ohne präkonzeptionelle Stoffwechseloptimierung und Sanierung von Spätschäden zu vermeiden. Bei der Wahl der Kontrazeptionsmethode muss der Einfluss auf den Kohlenhydrat- und Lipidstoffwechsel und das Vorliegen von diabetischen Spätkomplikationen berücksichtigt werden (s. Empfehlung zur Diabetes mellitus:KontrazeptionB978-3-437-23751-5.10017-2#idx98Kontrazeption bei Diabetikerinnen und Frauen nach GDM: AWMF 015/037):

Niedrig dosierte orale Kombinations- oder reine Gestagenpräparate scheinen für Frauen ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen unbedenklich zu sein.
Bei Frauen mit GDM erhöhen reine Gestagenpräparate (Minipille) während der Stillzeit genommen das Risiko für späteren Diabetes.
Hormonale Langzeitkontrazeption mit Gestagenen kann wegen der unzureichenden Datenlage nicht empfohlen werden. Bei Kontraindikation für Östrogene auf orale Gestagenpräparate zurückgreifen.
Der Gebrauch von Intrauterinpessaren bei Diabetikerinnen erscheint unbedenklich, da ein erhöhtes Risiko für Infektionen und Ausstoßung nicht nachgewiesen wurde.
Die Sterilisation der Frau oder des Partners ist die Methode der Wahl bei abgeschlossener Familienplanung oder ausgeprägten diabetischen Spätkomplikationen.

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Gestationsdiabetes (GDM)

Franz Kainer

TDiabetes mellitus vor der Schwangerschaft 17.4

17.5.1

Definition

Eine Glukosetoleranzstörung, die erstmals in der GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx99:subtopicSchwangerschaft durch einen erhöhten Nüchternglukosewert GDMB978-3-437-23751-5.10017-2#idx100:subtopicoder durch einen oralen 75-g-Glukosetoleranztest (oGTT) unter standardisierten Bedingungen und qualitätsgesicherter Glukosemessung aus venösem Plasma diagnostiziert wird, unabhängig davon, ob es sich um einen bislang nicht diagnostizierten Diabetes mellitus handelt oder ob die Gestationsdiabetes:DefinitionB978-3-437-23751-5.10017-2#idx101Glukosetoleranzstörung nur durch die Schwangerschaft bedingt ist. Es spielt dabei auch keine Rolle, ob die Glukosetoleranzstörung nach der Schwangerschaft bestehen bleibt oder nicht.

17.5.2

Epidemiologie

Häufigkeit

Abhängig von ethnischen und geografischen Einflüssen. Im Vergleich zu Europäerinnen ist die Rate bei Schwangeren vom indischen Subkontinent oder aus Südostasien 8- bis 11-mal höher.

Inzidenz

Westeuropa: Ca. 3,5 %.
Weltweit: Angaben in der Literatur schwanken zwischen 1 bis 16 %, abhängig von den verwendeten Grenzwerten und der Häufigkeit der Sceeninguntersuchungen. Lückenhafte Screeninguntersuchungen mit hohen Grenzwerten des oralen Glukosebelastungstests führen zu einer scheinbar niedrigen Inzidenz.
Insgesamt Anstieg um ca. 50 % in den letzten 20 Jahren [Beischer et al. 1991]. Hauptursachen: Ungesunde Ernährung, verbesserte Diagnostik.

17.5.3

Ätiologie

Hormonelle Veränderungen in der Schwangerschaft

Durch die plazentare Synthese von Steroid- und Proteohormonen entwickelt sich eine physiologische maternale Insulinresistenz. Bei Übergewicht besteht zusätzlich eine periphere Insulinresistenz. Der durch die Schwangerschaft bedingte erhöhte Insulinbedarf kann nicht mehr gedeckt werden. Eine latent vorhandene Störung des Glukosestoffwechsels kann sich durch die Schwangerschaft manifestieren.

Risikofaktoren für die Entwicklung eines Gestationsdiabetes

Maternales Alter > 25 J.
Ethnische Zugehörigkeit (hispanische, indische Zugehörigkeit).
Adipositas: Body-Maß-Index (KG [kg]/KOF [m²]) > 27.
Anamnestische Hinweise:
- –
  Familiäre Belastung.
- –
  Totgeburt, Aborte.
- –
  Fehlbildungen. Schwere kongenitale Fehlbildung bei vorangegangener Schwangerschaft.
- –
  Diabetogene Gestationsdiabetes:RisikofaktorenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx102Fetopathie bei früherer Schwangerschaft.
Z. n. Geburt eines Kindes > 4.500 g.
Makrosomer Fetus, Polyhydramnion.
Glukosurie.

17.5.4

Pathophysiologie

Störung der materno-feto-plazentaren Glukose-Insulin-Homöostase. Der Glukosetransport durch die Plazenta erfolgt nach dem Prinzip der erleichterten Diffusion. Ein erhöhter Glukosespiegel bei der Schwangeren führt dementsprechend zu einer Hyperglykämie des Fetus. Da Insulin kaum plazentagängig ist, führt ein permanentes Überangebot von Glukose an den Feten zu einer Überstimulierung der Gestationsdiabetes:PathophysiologieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx103fetalen -Zellen des Pankreas mit resultierender Hyperinsulinämie.

Das Auftreten einer fetalen Hyperinsulinämie ist aber nicht nur von den maternalen Glukosewerten abhängig, sondern auch vom Glukosetransport in der Plazenta und der individuell unterschiedlichen Sensitivität des fetalen Pankreas auf Glukosereize. Dies erklärt, warum Feten auch bei guter Stoffwechselführung der Mutter makrosom sein können und andererseits Feten auch bei schlechter Stoffwechseleinstellung eine unauffällige Entwicklung zeigen können.

Ein fetaler Hyperinsulinismus ist bereits bei einem 1-Stunden-Wert von > 160 mg% im oGTT zu erwarten (Abb. 17.10).

Neben dem fetalen Hyperinsulinismus kommt es in Abhängigkeit vom Schweregrad des GDM zu ausgeprägten Plazentaveränderung (Unreife der Plazentazotten mit Verdickung der Basalmembran, Ödem und Sklerose des Zottenstromas, Gefäßthrombosen), die zu einer Beeinträchtigung der fetalen Nährstoff- und Sauerstoffversorgung führen.Hyperinsulinismus:fetalerB978-3-437-23751-5.10017-2#idx104

17.5.5

Klinik

Gestationsdiabetes

Der Großteil der Schwangeren mit GDM weist keine klinischen Symptome auf.

I. d. R. finden sich auch anamnestisch keine Hinweise auf geburtshilfliche Risikofaktoren (z. B. Totgeburt, Makrosomie, Fehlbildungen, wiederholte Aborte). Aus diesem Grund ist eine standardisierte, routinemäßige Testung aller Gestationsdiabetes:KlinikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx105Schwangeren sinnvoll.

Zudem ist z. B. eine Glukosurie ein ungeeigneter diagnostischer Parameter für einen GDM, da sie in der Schwangerschaft durch eine Adipositas:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx106veränderte Nierenschwelle auch bei Stoffwechselgesunden auftreten kann und bei Schwangeren mit GDM wiederum durch die nur geringe Hyperglykämie meist keine Glukosurie vorhanden ist.

Erstmanifestation eines Diabetes in der Schwangerschaft

In seltenen Fällen kann sich ein Diabetes mellitus erstmalig während der Schwangerschaft in Form einer diabetogenen Ketoazidose manifestieren.

Unspezifische Symptome (bei Auftreten in jedem Fall eine Glukosestoffwechselstörung ausschließen):

Erbrechen.
Durstgefühl.
Polyurie.
Abdominelle Beschwerden.
Sehstörungen.

Ebenso bei makrosomem Feten oder Polyhydramnion einen oGTT durchführen.

17.5.6

Diagnostik

Diagnostische Strategie

Erbrechen:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx107Für die Entwicklung eines Polyurie:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx108Gestationsdiabetes sind eine Reihe von Risikofaktoren bekannt (17.5.3). Wird die Diagnostik aber nur infolge bestehender Risikofaktoren durchgeführt, bleiben 30–40 % der Polyhydramnion:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx109Gestationsdiabetikerinnen unerkannt. Eine Untersuchung daher bei jeder Schwangeren zwischen 24 und 28 SSW durchführen.

Sind bereits anamnestische Risikofaktoren für einen GDM (Abb. 17.11) vorhanden, Gestationsdiabetes:DiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx110Glukosetoleranztest bereits im 1. Trimenon durchführen.

Screening-Test und Normwerte des maternalen Blutzuckertagesprofils

Eine generelle Untersuchung aller Schwangeren ist entsprechend den Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Gestationsdiabetes nach AWMF-Leitlinie anzustreben.

Ein Screening auf GDM ist bislang nicht Bestandteil der normalen Schwangerenvorsorge.

Oraler 50-g-Glukose-Screening-Test

Indikationen Primärer Screening-Test.

Zeitpunkt Zwischen 24 und 28 SSW.

Vorgehen Unabhängig von der vorausgegangenen Nahrungszufuhr trinkt die Patientin innerhalb von 5 Min. eine Testlösung (50 g Glukose gelöst in 200 ml Wasser). Nach einer Stunde erfolgt eine Blutzuckermessung im venösen Plasma.

Bewertung

1-Stunden-Wert < 135 mg% (7,5 mmol/l): Kein Anhalt für Gestationsdiabetes.
Oraler 50-g-Glukose-Screening-TestB978-3-437-23751-5.10017-2#idx111:subtopic 1-Stunden-Wert > 135 mg% (7,5 mmol/l): V. a. Gestationsdiabetes Durchführung eines oralen 75-g-Glukosetoleranztests.
Nüchternwert > 126 mg%: V. a. Diabetes mellitus.
1-Stunden-Wert > 200 mg%: Hochgradiger V. a. Gestationsdiabetes Durchführung eines oralen 75-g-Glukosetoleranztests an einem der nächsten Tage. Unmittelbar zuvor Kontrolle des Nüchtern-BZ-Wertes; bei einem Nüchtern-BZ-Wert > 92 mg% ist die Diagnose Gestationsdiabetes bestätigt; es kann auf einen oGTT verzichtet werden.

Oraler 75-g-Glukosetoleranztest (oGTT)

Indikationen

Primärer Screening-Test oder diagnostischer Test bei pathologischem 50-g-Glukose-Screening-Test.
!
Ob der oGTT als primärer Screening-Test oder als diagnostischer Test eingesetzt wird, ist von organisatorischen und nicht von medizinischen Faktoren abhängig. Der oGTT ist zeitaufwendiger, hat aber den Vorteil, dass er für die Diagnosestellung Oraler 75-g-GlukosetoleranztestB978-3-437-23751-5.10017-2#idx112:subtopicausreichend ist.

Zeitpunkt Zwischen 24 und 28 SSW.

oGTTB978-3-437-23751-5.10017-2#idx113:subtopicVorgehen Die Patientin trinkt nach 8-stündiger Nahrungskarenz innerhalb von 5 Min. eine Testlösung (75 g Glukose gelöst in 300 ml Wasser oder entsprechend vorbereitetes Oligosaccharidgemisch); 3 Tage vor dem Test soll eine normale Kohlenhydrataufnahme erfolgen. Eine BZ-Kontolle erfolgt vor dem Test (nüchtern) sowie 1 und 2 Stunden nach Trinken der Testlösung.

Bewertung

Normwerte (venöses Plasma, gemessen mit plasmakalibrierten Geräten):

Nüchtern-Wert: < 92 mg% (5,1 mmol/l).
1-Stunden-Wert: < 180 mg% (10,0 mmol/l).
2-Stunden-Wert: < 153 mg% (8,5 mmol/l).

Pathologische Werte:

1–3 Werte erhöht: Bestehender Gestationsdiabetes.
Grenzwertige Befunde: Den oGTT mehrfach zu wiederholen ist nicht sinnvoll, da im Fall einer erforderlichen Therapie unnötig viel Zeit verstreicht. Es ist zielführender, der Schwangeren eine kompetente Ernährungsberatung zukommen zu lassen.
1-Stunden-Wert zwischen 160 und 180 mg%: Ernährungsberatung sinnvoll, da bei diesen Werten bereits eine diabetogene Fetopathie möglich ist.

Blutzuckertagesprofil

Vorgehen Es wird für 1–2 Wochen ein 4-Punkte Profil bestimmt (Nüchternwert und je 3 postprandiale Werte). Bei der Blutabnahme ist auf die exakte Einhaltung der zeitlichen Abstände zu achten. Bei zu langem Abstand zwischen der Nahrungsaufnahme und der BZ-Bestimmung können die Werte eine Normoglykämie vortäuschen. Sind mindestens 2 Werte an 2 Tagen erhöht, dann erfolgt ein 6-Punkte-Profil.

Normwerte

Nüchtern-BlutzuckertagesprofilB978-3-437-23751-5.10017-2#idx114:subtopicWerte: 65–95 mg% (3,6–5,3 mmol/l).
1-Stunden-Werte: < 140 mg% (< 7,8 mmol/l).
2-Stunden-Werte: < 120 mg% (< 6,7 mmol/l).
Mittlere Blutglukose: 90–110 mg% (1-Stunden-Messungen); 90–100 mg% (2-Stunden-Messungen); 5,0–6,2 mmol/l.

HbA_1c -Wert

HbA_1c -Werte spielen in der Diagnostik des Gestationsdiabetes keine Rolle, da der Anteil der falschpositiven Befunde (41 %) und der falschnegativen Ergebnisse (26 %) so hoch ist, dass die Bestimmung für die Routine ungeeignet ist.
Bei bekannter gestörter Glukosetoleranz oder Vorliegen eines Gestationsdiabetes kann anhand der HbA_1c -Werte die Stoffwechseleinstellung überwacht werden.

Tipps für die Praxis

HbA1c-Wert:GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx115

Ist nur der Nüchtern-BZ-Wert des oGTT erhöht, spricht das in erster Linie für eine nicht eingehaltene Nahrungskarenz. Eine Kontrolle unter standardisierten Bedingungen ist dann frühestens nach 3 Tagen zu empfehlen.
Pathologische Blutglukosewerte finden sich nach Lungenreifeinduktion mit Glukokortikoiden und bei Tokolyse mit ₂-Sympathomimetika. Ein oGTT wird daher sinnvollerweise erst 1 Woche nach Absetzen der Medikamente durchgeführt. Wird ein Belastungstest jedoch unter Tokolyse und Glukokortikoidgabe durchgeführt, ist bei normalen Befunden ein Gestationsdiabetes auf jeden Fall ausgeschlossen. Bei pathologischen Werten ist der Test frühestens eine Woche nach Absetzen der Medikamente zu wiederholen.
Die Bestimmung des 1-Stunden-Wertes nach einer Standardmahlzeit ergab nur eine Sensitivität von 75 % bei einer Spezifität von 94 % zur Erfassung eines Gestationsdiabetes, sodass diese Methode dem 50-g-Screening-Test und dem oGTT unterlegen ist.

Fetale Überwachung bei Gestationsdiabetes

Sonografie

Die Sonografie ist nicht geeignet, frühzeitig einen Fetus mit Hyperinsulinismus zu diagnostizieren. Die Makrosomie, als Spätfolge einer länger andauernden Hyperinsulinämie, kann jedoch sonografisch erfasst werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass nicht jede Makrosomie durch einen GDM verursacht ist, sondern eine Makrosomie auch genetisch bedingt sein kann 17.4.6.

Zeichen der diabetesspezifischen Makrosomie:

Gestationsdiabetes:fetale ÜberwachungB978-3-437-23751-5.10017-2#idx116 Abdomenumfang:
- –
  Vor allem Zunahme > 75. Perzentile [Hadlock et al. 1991].
- –
  Zunahme von > 1,2 cm/Wo. ist ab 32 SSW ein Hinweis für ein beschleunigtes fetales Wachstum.
- –
  Eine Messung des AU sollte alle 2 bis 3 Wochen erfolgen.
Messung des subkutanen Fettgewebes (Wade, Wange, Oberschenkel, Bauchdecke): aufgrund der schlechten Reproduzierbarkeit der Messwerte für die Routine noch nicht einsetzbar.
Fruchtwassermenge: Bei Gestationsdiabetikerinnen signifikant erhöht; kann ein Hinweis für eine diabetogene Fetopathie sein. Die Variationsbreite ist aber so groß, dass der Parameter für die klinische Überwachung keine wesentliche Rolle spielt.
Biometrie (12.2) zum Ausschluss einer intrauterinen Wachstumsretardierung.

Dopplersonografie

Aa. uterinae: Gestationsdiabetikerinnen haben ein höheres Risiko, eine Präeklampsie (17.2) zu entwickeln durch eine Dopplerflussmessung der Aa. uterinae ab 22 SSW frühzeitig erfassbar (erhöhte Widerstandsindizes der Arteriae uterinae, Notching).
A. umbilicalis: Eine diabetogene Fetopathie führt zu keiner Veränderung der Widerstandsindizes in den feto-plazentaren Gefäßen. Dopplersonografie:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx117Eine routinemäßige Blutflussmessung ist daher nicht erforderlich, jedoch sinnvoll bei V. a. eine intrauterine Wachstumsretardierung (14).

Fruchtwasserinsulinbestimmung

Die Fruchtwasserinsulinbestimmung im Rahmen einer Amniozentese (5.2.1) ist die effektivste Methode, um einen fetalen Hyperinsulinismus nachzuweisen. Besteht labortechnisch die Möglichkeit, das Fruchtwasserinsulin zu bestimmen (nur an wenigen Zentren!), so steht damit ein geeigneter fetaler Parameter für das weitere Management der Schwangerschaft zur Verfügung. Vor allem bei grenzwertigen maternalen BZ-Werten FruchtwasserinsulinbestimmungB978-3-437-23751-5.10017-2#idx118:subtopicvereinfacht die Bestimmung des Fruchtwasserinsulins die Therapieentscheidung.

Fruchtwasserinsulin erhöht (> 8 U/ml): Insulintherapie, unabhängig von den maternalen BZ-Werten.
Fruchtwasserinsulin normal (< 8 U/ml): Diätetische Behandlung des GDM, unabhängig von den maternalen BZ-Werten.

Die Amniozentese wird üblicherweise zwischen 28 und 32 SSW durchgeführt. Eine Kontraindikation besteht bei vorzeitiger Wehentätigkeit oder vorzeitigem Blasensprung. Das Risiko der Amniozentese (vorzeitige Wehen, vorzeitiger Blasensprung, Frühgeburtlichkeit) im 3. Trimenon ist zu vernachlässigen [Haeusler 1998].

Kardiotokografie

Bei der Beurteilung der CTG-Kurven gelten die gleichen Kriterien wie bei stoffwechselgesunden Schwangeren (5.4). Eine frühzeitige Erfassung einer diabetogenen Fetopathie ist mit dem CTG nicht möglich.

Eine wöchentliche CTG-Kontrolle wird ab 32 SSW empfohlen (Ausschluss vorzeitiger Wehentätigkeit, Ausschluss der Hypoxie bei fetaler Wachstumsretardierung oder fetaler Makrosomie). Die Häufigkeit der Kontrollen ist jedoch dem individuellen Risiko anzupassen.

17.5.7

Therapie

Therapeutische Strategie

1.

Kompetente Ernährungsberatung, unabhängig davon, ob es sich um eine eingeschränkte Glukosetoleranz (IGT), eine diätetisch zu behandelnden GDM oder um einen insulinpflichtigen GDM handelt.
2.

Sinnvolle sportliche Aktivität, wenn aufgrund der Schwangerschaft keine Kontraindikationen vorhanden sind.
3.

Insulintherapie, falls mit den beiden ersten Maßnahmen keine zufrieden stellende Gestationsdiabetes:TherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx119Blutzuckereinstellung erreicht wird.

Ernährungsumstellung

Verteilung der Nahrungsaufnahme auf 6 Mahlzeiten.
Wenn möglich, keine grundlegende Änderung der Essgewohnheiten, sondern Anpassung der gewohnten Nahrungszufuhr an die Erfordernisse der Schwangerschaft. Entscheidend ist die Berechnung der Kalorienmenge der bisherigen Nahrungszufuhr und entsprechende Anpassung auf den optimalen Energiebedarf. In der klinischen Routine ist es hilfreich, Ernährung:Umstellung bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx120die Ernährung einer Woche schriftlich festzuhalten und anschließend den weiteren Ernährungsplan mit einer Ernährungsberaterin zu erarbeiten.
Täglicher Energiebedarf einer gesunden Schwangeren: 30–40 kcal/kg KG.
Bei Übergewicht erfolgt in der Schwangerschaft keine Gewichtsreduktion, eine geringe Gewichtsabnahme ist jedoch unproblematisch, falls keine Ketonurie (als Hinweis auf eine katabole Stoffwechselsituation) vorhanden ist.
- –
  BMI < 27: Kalorienzufuhr 35 kcal/kg KG.
- –
  BMI > 27: Kalorienzufuhr etwa 25 kcal/kg KG.
Kohlenhydratanteil: 50–60 %, v. a. Kohlenhydrate mit einem niedrigen Glukoseindex (Hülsenfrüchte, Reis, Teigwaren, Gemüse).
Eiweißbedarf: Wegen des verborgenen Fettgehalts in Wurst und Aufstrichen v. a. durch Fisch, Milchprodukte und mageres Fleisch decken.
Fettgehalt der Nahrung möglichst niedrig (ca. 15 %) halten; ungesättigte Fettsäuren bevorzugen.
Lockerung der Diät bei einem fetalen Bauchumfang AU < 25. Perzentile.
Bei einer asymmetrischen Makrosomie mit einem AU > 75. Perzentile zusätzlich Insulintherapie.

Körperliches Training bei Gestationsdiabetes

Körperliches Training (Ausdauersportarten, Schwimmen, Fahrradergometer, 2.3) führt zu einer Senkung der postprandialen BZ-Werte und kann daher empfohlen werden, wenn keine geburtshilflichen Kontraindikationen vorhanden sind [Bung et al. 1991]. Die Trainingseinheiten idealerweise 3/Woche mind. 15 Min. durchführen [Manson et al. 1991].

Insulintherapie bei Gestationsdiabetes

Eine Insulintherapie ist bei etwa 20 % der Gestationsdiabetikerinnen erforderlich.

Indikationen

Maternale Indikation: Wiederholtes Überschreiten der Grenzwerte des BZ-Tagesprofils (> 50%).
Fetale Indikation (unabhängig vom maternalen BZ-Wert):
- –
  Sonografisch dringender V. a. eine fetale asymmetrische Makrosomie (Abdomenumfang > 75. Perzentile nach Hadlock).
- –
  Fetaler Hyperinsulinismus (> 8 E/ml) bei der Insulintherapie:bei GestationsdiabetesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx121Fruchtwasserinsulinbestimmung (ab 28 SSW, 5.2).

Insulinbedarf

!

Aufgrund einer peripheren Insulinresistenz bei Gestationsdiabetikerinnen meist höher als bei Typ-1-Diabetikerinnen.
Ca. 1 IE Insulin/kg KG/24 h.

Vorgehen

Die Insulintherapie kann bei guter Patientencompliance ambulant erfolgen.

Altinsulingaben erfolgen vor den Hauptmahlzeiten.
Bei pathologischen Nüchtern-BZ-Werten erfolgt um 22 Uhr die Gabe von Depotinsulin.
Verwendete Insuline:
- –
  Humaninsuline.
- –
  Insulinanaloga (Insulin lispro, Insulin glargin, Insulin aspart) zur Verordnung in der Schwangerschaft derzeit noch nicht zugelassen.
- –
  Erste Daten zum Einsatz von Insulinanalogon LisPro (Humalog) bei GDM sind jedoch erfolgversprechend [Jovanovic et al. 1999].

Zielbereich der Blutzuckereinstellung:

Präprandiale BZ-Werte: 60–90 mg% (3,3–5,0 mmol/l).
Postprandiale BZ-Werte (60–90 Min.): 100–120 mg% (5,6–6,7 mmol/l).
Vor dem Schlafengehen (22–23 Uhr): 80–100 mg% (4,4–5,6 mmol/l).
Nachts (2–3 Uhr): 60–90 mg%.

Beispiel

Gestationsdiabetikerin: 85 kg KG.
BZ-Werte:
- –
  Nüchtern: 100 mg% (5,6 mmol/l).
- –
  Postprandial: 130–160 mg% (7,2–8,9 mmol/l).
Dosierung 1. Tag:
- –
  8 Uhr 6 IE Altinsulin.
- –
  12 Uhr 6 IE Altinsulin.
- –
  18 Uhr 6 IE Altinsulin.
- –
  22 Uhr 6 IE Depotinsulin.

Es erfolgt eine tägliche Steigerung der Insulindosis in Abhängigkeit von den BZ-Werten um insgesamt 8–16 IE. Bei pathologischen Nüchtern-BZ-Werten erfolgt neben der Gabe von Altinsulin die Verabreichung von Depotinsulin. Die Insulindosis pro Mahlzeit richtet sich in erster Linie nach der verabreichten Kohlenhydratmenge.

Orale Antidiabetika

Die Gabe von oralen Antidiabetika (Glibenclamid, Euglucon N) ist in der Schwangerschaft als effektiv beschrieben worden [Langer et al. 2000]. Da die Medikamente plazentagängig sind und evtl. teratogene Effekte und fetale Hypoglykämie nicht auszuschließen sind, ist eine Behandlung bislang nur im Rahmen von Studien möglich.

17.5.8

Schwangerenvorsorge

Antidiabetika, oraleB978-3-437-23751-5.10017-2#idx122:subtopicSTARTDie Betreuung bei diätetisch eingestellten Gestationsdiabetikerinnen erfolgt nach den üblichen Richtlinien der Mutterschaftsvorsorge (1.2.2). Zusätzliche Untersuchungen sind nur bei Auftreten von Risikofaktoren (z. B. Hypertonie, Makrosomie, Frühgeburtsbestrebungen) erforderlich.

Die Betreuung von insulinpflichtigen Gestationsdiabetikerinnen erfolgt entsprechend dem Vorgehen bei insulinpflichtigen Diabetikerinnen (17.4).

17.5.9

Komplikationen

Wird ein GDM nicht diagnostiziert oder unzureichend behandelt, hat dies erhebliche Risiken für Mutter und Kind.

Bei kompetenter rechtzeitiger Therapie ist jedoch mit einem normalen Verlauf von Schwangerschaft und Geburt sowie einer normalen Entwicklung des Kindes zu rechnen.

Eine Entgleisung der Stoffwechselsituation (hyper-/hypoglykämisches Koma) kommt bei insulinpflichtigen Gestationsdiabetikerinnen im Vergleich zu primär insulinpflichtigen Diabetikerinnen (17.4) deutlich seltener vor. Das Risiko einer Ketoazidose (17.4.6) besteht jedoch auch bei einem GDM. Vor allem im Rahmen von Infektionen kann es innerhalb weniger Tage zu einer Stoffwechselentgleisung kommen. Gestationsdiabetes:KomplikationenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx123Aufgrund der hohen kindlichen Mortalität muss eine Ketoazidose unbedingt vermieden werden.

Fetales Risiko

Neben vorübergehenden Kurzeitrisiken (Makrosomie, postnatale Hypoglykämie) besteht auch ein erhöhtes Risiko für eine dauerhafte Beeinträchtigung (Langzeitrisiken) des kindlichen Stoffwechsels; Tab. 17.18.

Maternales Risiko

Tab. 17.19.

17.5.10

Geburtshilfliches Vorgehen und Wochenbett

Indikation zur Geburtseinleitung

Gestationsdiabetes:fetales RisikoB978-3-437-23751-5.10017-2#idx124Bestehen keine zusätzlichen Risikofaktoren (Präeklampsie, IUGR, Makrosomie), kann bis zum Gestationsdiabetes:maternales RisikoB978-3-437-23751-5.10017-2#idx129errechneten Geburtstermin der spontane Wehenbeginn abgewartet werden.

Die Entscheidung zur Geburtseinleitung erfolgt individuell und ist von fetalen (CTG, 5.4; Fruchtwassermenge; Dopplersonografie, 5.3; Biometrie, 12.2) und maternalen Gestationsdiabetes:Geburt und WochenbettB978-3-437-23751-5.10017-2#idx131Parametern (schlechte Stoffwechselführung; Präeklampsie, 17.2; Anamnese) abhängig (24.2).

Eine Indikation zur primären Sectio (25.5):

Aufgrund der unsicheren pränatalen Gewichtsschätzung sehr zurückhaltend.
Ab einem geschätzten Geburtsgewicht von > 4.200–4.500 g ist mit der Schwangeren jedoch auch eine primäre Sectio zu besprechen, da bei diabetogener Fetopathie das Risiko für eine Schulterdystokie deutlich erhöht ist (Tab. 17.20).

Bei diätetisch gut eingestellten Schwangeren ist eine routinemäßige mütterliche Blutglukosekontrolle unter der Geburt nicht erforderlich.

Insulintherapie

Insulintherapie während der Geburt

Bei Wehenbeginn oder bei einer Geburtseinleitung wird die Insulingabe beendet.
Richtwert des BZ unter der Geburt beträgt 70–110 mg%.
Stoffwechselführung intrapartal entspricht der Betreuung von insulinpflichtigen Diabetikerinnen (17.4.7).

Insulintherapie während des Wochenbetts

Bei diätetisch gut eingestellten Schwangeren ist eine postpartale Blutglukosekontrolle nicht erforderlich, sie sollen aber nochmals nachdrücklich auf die Wahrnehmung des Termins zum oGTT 6–12 Wochen nach der Geburt hingewiesen werden.

Gabe von Insulin wird mit der Geburt beendet.
BZ-Insulintherapie:peripartalB978-3-437-23751-5.10017-2#idx134Tagesprofil am 2. oder 3. Tag p. p.
Nüchtern-BZ-Wert > 110 mg% oder postprandiale Werte > 200 mg%: Weitere individuelle diabetologische Betreuung mit Insulintherapie durch den Internisten. Bei grenzwertigen Befunden ist eine engmaschige Kontrolle der BZ-Werte
erforderlich

. Die endgültige Entscheidung über die weitere Therapie ist vom Ergebnis des oGTT 6–12 Wochen nach der Geburt abhängig.
Werte im Normbereich: oGTT nach 6–8 Wochen; Beurteilung und Therapie entsprechend der üblichen Diabeteskriterien. Weitere Kontrollen in Form eines oGTT erfolgen alle 2 Jahre.

Beurteilung des oGTT 6–12 Wochen p. p

[Kousta et al. 1999].

Normwerte

- –
  
  Nüchtern-BZ-Wert: < 100 mg% (< 5,6 mmol/l).
- –
  
  2-Stunden-Wert: < 140 mg% (< 7,8 mmol/l).
Gestörte Glukosetoleranz:
- –
  
  Nüchtern-BZ-Wert: 100–109 mg% (5,6–6,1 mmol/l).
- –
  
  2-Stunden-Wert: 140–199 mg% (7,8–11,0 mmol/l).

Diabetes mellitus:

–

Nüchtern-BZ-Wert: > 110 mg% (> 6,2 mmol/l).
–

2-Stunden-Wert: > 200 mg% (> 11,1 mmol/l).

Bei hohem Risiko für die Entwicklung eines Typ-1-Diabetes (erhöhte Nüchtern-BZ-Werte, Entwicklung des GDM bereits im 1. Trimenon, pathologische BZ-Tagesprofil-Werte im Wochenbett) ist die Bestimmung von Auto-AK gegen -Zellen (Anti-GAD, Anti-IA2, Anti-ICA) zur Abschätzung des postpartalen Risikos für einen Typ-1-(Autoimmun-)Diabetes sinnvoll.

Postnatale Betreuung des Neugeborenen

Jedes Neugeborene einer Schwangeren mit GDM muss postnatal aufgrund von zusätzlichen Risikofaktoren (Hypoglykämie, Hypokaliämie, Hyperbilirubinämie, Polyglobulie, Hypomagnesiämie, Lungenunreife) besonders überwacht werden (17.4.8), unabhängig davon, ob die Schwangere diätetisch oder mit einer Insulintherapie behandelt wurde.

BZ-Kontrolle:
- –
  Nach 1, 3 und 12 Stunden, sofern die Werte im Normbereich liegen.
- –
  Bei Hypoglykämien (BZ < 30 mg/dl): Frühfütterung (17.4.8). Stillen ist uneingeschränkt möglich.
Hkt, Hb, Kalzium: Am 2. und 3. postnatalen Tag.
Magnesium, Bilirubin: Am 3. und 5. Tag.
Bei zusätzlichen Risikofaktoren (Makrosomie, Wachstumsretardierung, schlechte BZ-Einstellung während der Schwangerschaft) das Neugeborene im Kreißsaal durch einen Kinderarzt betreuen lassen.

17.5.11

Prognose

Der GDM bildet sich nach der Schwangerschaft meist wieder zurück. Bei einer weiteren Schwangerschaft ist jedoch erneut mit einem GDM zu rechnen.

20–40 % der Gestationsdiabetikerinnen entwickeln in den folgenden 20 Jahren einen Typ-2-Diabetes [Damm 1998]. Daher ist eine weitere Betreuung angezeigt. Der Ausbruch der Erkrankung kann durch eine Ernährungsumstellung und Änderung von Gestationsdiabetes:PrognoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx136Lebensgewohnheiten (Sport) verzögert werden.

In seltenen Fällen handelt es sich bei einem in der Schwangerschaft aufgetretenen Diabetes mellitus um die Erstmanifestation der Erkrankung.

17.5.12

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien

Eine prospektiv randomisierte Studie zur klinischen Wertigkeit der Screening-Untersuchung auf Gestationsdiabetes liegt bislang nicht vor. Nach Expertenmeinung und nach Ergebnissen aus retrospektiven klinischen Studien erscheint ein Screening aber derzeit sinnvoll: Evidenzklasse C [Carpenter et al. 1982]. Übersicht zu Literatur/Leitlinien zum Thema Gestationsdiabetes Tab. 17.21.

17.5.13

Forensische Gesichtspunkte

Übersehene Fehlbildungen bei Diabetes mellitus und Schwangerschaft

Gestationsdiabetes:EBMB978-3-437-23751-5.10017-2#idx137Eine erhöhte Fehlbildungsrate bei Gestationsdiabetikerinnen ist ab einem Nüchternwert von > 120 mg% beschrieben. Fehlbildungen des Herzens stehen im Vordergrund. Eine entsprechende Beratung mit entsprechend kompetenter Fehlbildungsdiagnostik hat zu erfolgen.

Schulterdystokie

Die erhöhte Rate von Schulterdystokien bei diabetogener Fetopathie bei einem geschätzten Geburtsgewicht > 4.000 g ist mit der Schwangeren zu besprechen. Dabei soll neben dem Risiko der Schulterdystokie auch auf die Problematik der fetalen Gewichtsschätzung eingegangen werden. Ab einem Geburtsgewicht von > 4.500 g sollte eine Schnittentbindung angeraten werden.

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Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Schwangerschaft der Deutschen Diabetesgesellschaft Diagnostik und Therapie des Gestationsdiabetes Frauenarzt 34 1993 13 14

AWMF-Leitlinie, 2001

AWMF-Leitlinie Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie des Gestationsdiabetes (GD). Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Schwangerschaft der Deutschen Diabetesgesellschaft (DDG), Arbeitsgemeinschaft für materno-fetale Medizin (AGMFM) der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin 2001

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Leitlinie, 2011

Leitlinie 2011: Gestationsdiabetes mellitus (GDM). Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

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www.diabetes-world.net

Diabetesspezifische Fragen für Laien und Fachpersonal,

Diabetesspezifische Fragen für Laien und Fachpersonal

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www.diabetes-news.de

Ratgeber für Schwangere,

Ratgeber für Schwangere

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www.schwangerschaftsdiabetes.de

Aktuelle medizinische Fachinformation,

Aktuelle medizinische Fachinformation

www,

www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de

Internetforum der Deutsche Diabetesgesellschaft,

Internetforum der Deutsche Diabetesgesellschaft, Kongresse

Herzerkrankungen

Franz Kainer

Der überwiegende Anteil von Herzerkrankungen bei Schwangeren hat bei entsprechender Betreuung während der Schwangerschaft und Geburt eine sehr gute Prognose.
Einige Erkrankungen haben eine hohe maternale Mortalität (z. B. bei Eisenmenger-Syndrom, komplizierter Aortenisthmusstenose, Marfan-Syndrom).
Das Risiko kann meist bereits vor der Schwangerschaft zuverlässig eingeschätzt werden daher ist eine präkonzeptionelle Beratung von Frauen mit Herzerkrankungen unbedingt anzustreben.

17.6.1

Epidemiologie

Schwangerschaften werden in 1 % durch kardiovaskuläre Erkrankungen kompliziert.

In Deutschland beträgt die jährliche Rate von Schwangeren mit kardiologischen Erkrankungen etwa 6.000 (ca. jede 130. Schwangerschaft).
- –
  HerzerkrankungenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx139:subtopic Erworbene Herzerkrankungen (z. B. rheumatische Mitralstenose): Häufigkeit in Regionen mit guter medizinischen Betreuung rückläufig.
- –
  Angeborene Herzfehlbildungen: Bis zu 70 % der Fälle [Oakley et al 2003]. Durch die Verbesserung der Therapie angeborener Herzfehlbildungen erreichen zunehmend mehr Frauen ein gebärfähiges Alter mit entsprechendem Kinderwunsch.
Durch die Alterszunahme von schwangeren Frauen ist mit einer erhöhten Prävalenz von ischämischen Erkrankungen, bedingt durch Diabetes mellitus, Nikotin, atherogene Risikofaktoren (orale Antikonzeption, Hypercholesterinämie), zu rechnen. Der Anteil von Schwangeren > 35 Jahre ist innerhalb der letzten 10 Jahre von 10 auf 20 % gestiegen.

Das Risiko des Fetus für eine Herzfehlbildung ist bei maternaler Herzfehlbildung erhöht. Es beträgt ca. 6 % [Murphey et al. 1991; Siu et al. 2002].R

17.6.2

Pathophysiologie

Kardiale Belastung in der Schwangerschaft

Die physiologischen Kreislaufveränderungen der Schwangeren sind gekennzeichnet durch eine hyperdyname Kreislauffunktion bei vermindertem peripherem Gefäßwiderstand und gleichzeitiger Hämodilution [Moll 2001].

Volumenzunahme.
- –
  Durch hormonelle Veränderungen mit Relaxation der glatten Muskulatur der Blutgefäße, begleitet von der Ausbildung der Plazenta, kommt es bereits ab der 5. SSW zu Kardiale Belastung in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx140:subtopiceiner Zunahme des Plasmavolumens. Im 1. Trimenon erfolgt die Zunahme des Blutvolumens durch eine Natrium- und Wasserretention.
- –
  Die Blutvolumenzunahme erreicht mit 32 SSW das Maximum (+ 50 %).
- –
  Das Plasmavolumen nimmt im Vergleich zum Volumen der zellulären Bestandteile (+ 20 %) stärker zu.
Herzgrößenzunahme und Steigerung des Schlagvolumens infolge des erhöhten Volumenangebots.
Anstieg des Herzzeitvolumens (HZV):
- –
  In der 1. Schwangerschaftshälfte v. a. durch Erhöhung des Schlagvolumens.
- –
  In der 2. Schwangerschaftshälfte zusätzlich durch eine Erhöhung der Herzfrequenz (um 10–30 Schläge/Min.).
- –
  HZV beträgt mit 32 SSW ca. 7 l/Min. (normal: Bei 60 Schlägen/Min. 4,2 l/Min.) und steigt unter der Geburt auf über 10 l/Min. an.
Der erniedrigte periphere Gefäßwiderstand und die erhöhte kardiale Förderleistung führen zu typischen Blutdruckveränderungen.
- –
  Der systolische Blutdruck fällt bis zur Mitte der Schwangerschaft ab und erreicht gegen Ende der Schwangerschaft wieder die Ausgangswerte.

Kardiale Belastung unter der Geburt

Volumenerhöhung von ca. 500 ml durch die Expression des Blutes aus dem uterinen Gefäßgebiet durch die Wehentätigkeit.
Durch den Wehenschmerz zusätzlich weitere Erhöhung des HZV durch Zunahme der Herzfrequenz und des Schlagvolumens sowie Hypertonie.
Erhöhung von systolischen und diastolischen Blutdruckwerten während der Wehentätigkeit (+ 20 mmHg), ZVD erhöht sich um 15–20 mmHg.Kardiale Belastung unter der GeburtB978-3-437-23751-5.10017-2#idx141:subtopic
Eine verminderte Oxygenierung unter Wehenbelastung kann zu einer zusätzlichen Beeinträchtigung der Herzfunktion (v. a. bei bei zyanotischen Vitien) führen.
Austreibungsphase:
- –
  Belastung wird noch extremer.
- –
  Allein durch das Mitpressen wird das HZV um 50 % erhöht und der ZVD erreicht Werte bis 60 mmHg, Blutdruckspitzen bis 200 mmHg sind möglich außergewöhnliche Belastung für das kardiovaskuläre System.
- –
  Dadurch nimmt der Sauerstoffverbrauch bis auf das 3-Fache zu.
Unmittelbar postpartal besteht eine starke Kreislaufbelastung durch die abrupte Verkleinerung des uterinen Gefäßgebietes und den vermehrten venösen Rücktransport aus den unteren Extremitäten durch die Entlastung der Vena cava inferior.
Zusätzlich führt die Mobilisierung des retinierten Körperwassers zu einer Blutvolumenzunahme.
Die kardiopulmonale Adaptation bleibt nach der Geburt noch mehrere Wochen bestehen und bildet sich erst nach etwa 12 Wochen zurück [Moll 2001].

17.6.3

Klinik

Klinische Beurteilung des Schweregrades einer Herzinsuffizienz durch Einteilung nach NYHA in 4 Gruppen (Tab. 17.22).

Maternales Risiko:

NYHA I und II:
- –
  Etwa 90 % der Patientinnen.
- –
  Maternale und kindliche Prognose ist sehr gut.
- –
  Es kann jedoch in der Schwangerschaft zu einer Verschlechterung in der Klassifikation kommen.
NYHA III und IV: Großteil der Fälle mit maternaler Mortalität findet sich in diesen NYHA-Klassen.
Für die Beurteilung des maternalen Risikos in der Schwangerschaft ist auch die Einteilung der Risikogruppen nach Somerville hilfreich (Tab. 17.23).

17.6.4

Diagnostik

Routinemäßig folgende Parameter bei kardialen Problemen erheben:

Anamnese:
- –
  Körperliche Belastbarkeit.
- –
  Risikofaktoren (Cholesterin, Rauchen, Hypertonus, Diab. mell., familiäre Belastung).
- –
  Medikamentenanamnese.
- –
  Nykturie?
Auskultation und Inspektion:
- –
  Periphere Ödeme, Zyanose.
- –
  Pulsstatus.
- –
  Auskultation der Lunge (feuchte Rasselgeräusche).
- –
  Uhrglasnägel sind typische Zeichen einer chronischen Herzinsuffizienz.

Bei auffälliger Anamnese oder Untersuchung erfolgt eine weitergehende Diagnostik (Sonografie, Dopplersonografie) durch einen Kardiologen.

EKG:
- –
  Primär als Basisdiagnostik.
- –
  Im Verlauf, um Veränderungen (z. B. ZyanoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx146:subtopicVorhofbelastung) wahrzunehmen.
Belastungs-EKG:
- –
  Falls erforderlich, nur im Rahmen der präkonzeptionellen Diagnostik.
!
In der Schwangerschaft wegen der möglichen fetalen Beeinträchtigung kontraindiziert.
Herzkatheteruntersuchungen nur in der präkonzeptionellen Diagnostik (Strahlung, Kontrastmittel!) einsetzen.

Während der Schwangerschaft ist meist die Sonografie mit Dopplersonografie zur Diagnostik ausreichend. Ausnahme sind notwendige interventionelle Eingriffe wie Klappensprengungen, Septumverschluss oder PTCA bei Koronararterienverschluss.

17.6.5

Therapie

Betreuung vor und während der Schwangerschaft

Eine präkonzeptionelle Beratung ist anzustreben. Der Großteil der Patientinnen kommt jedoch erst nach eingetretener Schwangerschaft zur Risikoeinschätzung.

Bei Herzfehlbildungen mit hoher Sterblichkeit der Mutter (z. B. Eisenmenger-Sy.) Beendigung der Schwangerschaft diskutieren.
Bei operablen Herzfehlbildungen OP möglichst nicht während der Schwangerschaft durchführen.

In Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung (Tab. 17.23) erfolgt eine individuelle interdisziplinäre Betreuung:

Herzerkrankungen:Betreuung vor und während der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx147 Gruppe NYHA I:
- –
  Vorgeschriebene Mutterschaftsvorsorgeuntersuchungen.
- –
  Geburt kann vaginal erfolgen.
Gruppe NYHA II:
- –
  Geburt kann vaginal erfolgen.
- –
  Eine Antibiotikaprophylaxe ist angezeigt bei: Herzklappenprothesen, angeborenen Vitien, Kardiomyopathie, rheumatischen Herzklappenerkrankungen, Mitralklappenprolaps mit mitraler Regurgitation.
Gruppen NYHA III/IV:
- –
  Intensivierte Betreuung in ausgewiesenen kardiologischen Zentren.
- –
  Intensität der geburtshilflichen Betreuung erfolgt in Abhängigkeit vom fetalen Wachstum (Dopplermessung der Aa. uterinae mit 22 SSW, fetale Wachstumskontrolle alle 4 Wochen). Als Geburtsmodus ist die geplante Sectio zu empfehlen.

Betreuung während der Geburt

Ist eine vaginale Geburt möglich:

Rückenlage vermeiden (Vena-cava-Kompressions-Sy.).
Ausreichende Schmerzfreiheit (PDA):
- –
  Wichtiger Faktor, um Blutdruck- und Herzfrequenzschwankungen zu vermeiden.
- –
  Anwenden, falls keine Kontraindikation bestehen (Antikoagulation).
- –
  Bei fehlender Reservekapazität des Kreislaufsystems tritt eine Herzerkrankungen:Betreuung während der GeburtB978-3-437-23751-5.10017-2#idx148Erschöpfungsreaktion unter Wehenschmerzen deutlich früher auf, dies kann durch frühzeitigen Einsatz der PDA verhindert werden.
Bei V. a. Rhythmusstörungen kontinuierliches EKG-Monitoring anwenden.
Protrahierte Austreibungsperiode oder forcierte Pressphase vermeiden großzügig Vakuumextraktion empfehlen.

Kreislaufbelastung ist bei einer Spontangeburt größer als bei einer Sectio.

Sectio:

Auf einen möglichst geringen Blutverlust achten.
Eine rasche Sympathikolyse mit peripherer Vasodilatation und Blutdruckabfall kann bei stenosierenden Vitien dramatische Auswirkungen haben. Deshalb ist bei stenosierenden Vitien die Allgemeinnarkose das Mittel der Wahl.
In allen anderen Fällen ist die Periduralanästhesie der Spinalanästhesie vorzuziehen, da die PDA durch den langsamen Wirkungseintritt besser steuerbar ist und auch postoperativ eine optimale Schmerzausschaltung ermöglicht.
Bei bereits in Ruhe vorhandenen Insuffizienzzeichen (NYHA IV) eine geplante Sectio bevorzugen, obwohl die Kreislaufbelastung im Rahmen der Sectio auch zu einer Dekompensation führen kann.

Betreuung im Wochenbett

Nach der Geburt ist auch das Wochenbett ein kritischer Zeitpunkt, in dem es zu einer kardialen Dekompensation kommen kann.

Durch die Kontraktion des Uterus und das Aufheben der Kava-Kompression kommt es zu einer plötzlichen Erhöhung des venösen Rückstroms. Zusätzlich führt eine verstärkte intravasale Wiederaufnahme von extravasaler Flüssigkeit zu einer weiteren Erhöhung des Blutvolumens. Eine exakte Herzerkrankungen:Betreuung im WochenbettB978-3-437-23751-5.10017-2#idx149Flüssigkeitsbilanzierung nach intensivmedizinischen Standards mit Einfuhr-/Ausfuhrkontrolle sowie Messung des Körpergewichts ist erforderlich. In Fällen mit möglicher Rechtsherzbelastung ist eine Überwachung des ZVD angezeigt.

Verlauf:

Die physiologische Hämodynamik ist innerhalb von 12 Wochen nach der Geburt wiederhergestellt.
Risikogruppen I und II: Keine Langzeitfolgen zu erwarten. Es bestehen keine Bedenken gegen eine weitere Schwangerschaft.
Risikogruppe III und IV: Eine weitere Schwangerschaft auf jeden Fall vermeiden.

17.6.6

Spezielle kardiale Erkrankungen

Rheumatische Herzerkrankungen

Die MitralstenoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx152:subtopicMitralstenose ist der häufigste rheumatisch bedingte Herzklappenfehler.

Verlauf in der Schwangerschaft

Hämodynamische Auswirkungen sind von der Klappenöffnungsfläche abhängig. Da in der Schwangerschaft eine Zunahme des HZV bei Abnahme der Dias
tolendauer stattfindet, ist immer mit einer Verschlechterung (um 1–2 NYHA-Klassen) zu rechnen.
Neben einer Zunahme der klinischen Insuffizienzzeichen Rheumatische HerzerkrankungenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx150:subtopickann durch den erhöhten Druck im linken Vorhof ein Vorhofflimmern Herzerkrankungen:rheumatischeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx151induziert werden.
Erhöhte Rate von Frühgeburten und intrauteriner Wachstumsretardierung.

Diagnostisches Vorgehen Dopplerkontrolle (transmitraler Gradient, pulmonaler Widerstand) alle 4 Wochen.

Therapie

Klappenöffnungsfläche > 1,5 cm²:
- –
  Medikamentöse Therapie meist ausreichend.
- –
  Körperliche Schonung (Reduzierung der Herzfrequenz) mit Flüssigkeits- und Kochsalzrestriktion erforderlich.
- –
  Kardioselektive Betablocker (Metoprolol, Atenolol) führen durch eine Herzfrequenzsenkung und Verlängerung der diastolischen Füllungszeit zu einer Verbesserung der linksatrialen Druckerhöhung. Die Dosierung erfolgt individuell, wobei Metoprolol in der Schwangerschaft das Mittel der 1. Wahl ist (25–50 mg/d als Startdosis).
Klappenöffnungsfläche < 1,5 cm²:
- –
  Gefahr eines Lungenödems oder einer Rhythmusstörung.
- –
  Bei Zeichen einer Lungenstauung Schleifendiuretika (Furosemid 20–80 mg/d p. o.) und Nitrate anwenden.
- –
  Bei therapierefraktärer Tachykardie mit hämodynamischer Beeinträchtigung Elektrokardioversion (50–100 J) notwendig, da bei beeinträchtigter maternaler Hämodynamik auch mit einer fetalen Unterversorgung zu rechnen ist.
Klappensprengung:
- –
  Ist bereits zu Beginn der Schwangerschaft eine deutliche klinische Symptomatik vorhanden, so ist eine Klappensprengung im 2. Trimenon indiziert.
- –
  Bei bestehenden klinischen Symptomen und/oder pulmonaler Hypertonie ist die perkutane Klappensprengung auch im 3. Trimenon die Methode der 1. Wahl.
Chirurgische Klappeninterventionen sollten außerhalb der Schwangerschaft erfolgen, da sie mit einer fetalen Mortalität von 20–30 % einhergehen.
Entbindung:
- –
  Bei leichter bis mittelgradiger Stenose kann eine vaginale Geburt unter PDA und großzügiger Indikation zur Vakuumextraktion erfolgen.
- –
  Bei schweren Verlaufsformen eine elektive Sectio unter optimalen intensivmedizinischen Bedingungen durchführen.

Mitralklappeninsuffizienz

Bei einer chronischen Mitralklappeninsuffizienz kommt es durch die schwangerschaftsbedingte periphere Vasodilatation selten zu Komplikationen.
Bei Symptomen ist eine Diuretikatherpie mit strenger Indikationsstellung zur Volumenentlastung indiziert (z. B. Furosemid 20–80 mg/d p. o.).
Eine chirurgische Klappenintervention ist bei gegebener Indikation auch während der Schwangerschaft MitralklappeninsuffizienzB978-3-437-23751-5.10017-2#idx153:subtopicmöglich.

Mitralklappenproplaps

Es kann zum Auftreten von supraventrikulären Extrasystolen kommen, deshalb Kaffee, Alkohol, Nikotin oder betamimetische Medikamenten vermeiden.
Besteht zusätzlich eine mitrale Regurgitation, ist intrapartal eine Endokarditisprophylaxe angezeigt.

Rhythmusstörungen

Rhythmusstörungen (supraventrikuläre, ventrikuläre Extrasystolen) treten in der Schwangerschaft häufig auf und haben keine pathologische Bedeutung. Eine Therapie ist bei herzgesunden Schwangeren mit Herzjagen nicht erforderlich.

MitralklappenprolapsB978-3-437-23751-5.10017-2#idx154:subtopicHerzrhythmusstörungen infolge einer Herzerkrankung:

Gefährdende Komplikationen: Vor allem paroxysmale Tachykardien sowie Vorhofflimmern mit Kammerarrhythmien.
Tokolyse mit Sympathomimetika ist kontraindiziert.
Bei Therapieindikation sind -Blocker das Mittel der Wahl.
Elektrokardioversion bei bedrohlichen Fällen RhythmusstörungenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx155:subtopicmit schneller Überleitung (1:1-Überleitung) erwägen.

Vorhofseptumdefekt

HerzrhythmusstörungenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx156:subtopicEin Vorhofseptumdefekt wird meist auch bei großem Rechts-links-Shunt gut toleriert. Schwangere, die klinisch auffällig werden, müssen individuell betreut werden (medikamentöse Therapie bei Arrhythmien, katheterinterventionelle Verschluss-OP).

Ventrikelseptumdefekt

Wenn vor der Schwangerschaft keine Beeinträchtigung durch den VSD vorhanden war, sind auch während VorhofseptumdefektB978-3-437-23751-5.10017-2#idx157:subtopicder Schwangerschaft keine wesentlichen Probleme zu erwarten.

Aortenstenose, Aortenisthmusstenose

Komplikationen während der Schwangerschaft sind sehr selten.
Hauptrisiko ist eine VentrikelseptumdefektB978-3-437-23751-5.10017-2#idx158:subtopicschwere Hypertonie mit mykokardialer Insuffizienz.
Auch Aortendissektionen mit zerebralen Blutungen sind beschrieben [Faclouach et al. 1994].
Bei erforderlicher operativer Intervention erfolgt eine Stentimplantation.

Fallot-Tetralogie (TOF)

AortenstenoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx159:subtopic

AortenisthmusstenoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx160:subtopic Besteht ein zyanotisches Vitium, ist die Prognose bei Hämoglobinwerten < 16 g/dl und bei einer linksventrikulären Auswurffraktion von > 35–40 % als günstig einzustufen.
Bei nur partiell korrigierter TOF kann es in der Schwangerschaft durch den vermehrten venösen Rückstrom zu einer Erhöhung des rechtsventrikulären Drucks kommen. Restdefekte daher nach Möglichkeit vor einer geplanten Schwangerschaft Fallot-TetralogieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx161:subtopicchirurgisch korrigieren.
Bei bereits vorhandener Zyanose kommt es zu einer erhöhten Rate von Aborten, Frühgeburten und fetaler Wachstumsretardierung [Horstkotte et al. 1993].

Komplexe Vitien

Risiko Schwangere mit einem nur partiell operierten zyanotischen Vitium (Pulmonal-Trikuspidalatresie, Transposition der großen Gefäße, double outlet right ventricle, double outlet left ventricle, single ventricle) haben ein deutlich erhöhtes Risiko.

Prognose

Schwerwiegende maternale Komplikationen möglich: Arrhythmien, Herzinsuffizienz, Thromboembolien.
Hohe Rate (57 %) von Aborten, Frühgeburten und fetalen Fehlbildungen [Presbitero et al. 1994].

Eisenmenger-Syndrom

Wegen des hohen Risikos für Mutter und Kind ist von einer Schwangerschaft abzuraten.
Bei bestehender Schwangerschaft aus maternaler Indikation frühzeitig zur Abruptio raten.
Es besteht eine bis zu 50 %ige maternale Letalität.

Marfan-Syndrom

Syndrom:EisenmengerB978-3-437-23751-5.10017-2#idx162Bei kardialer Eisenmenger-SyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx163:subtopicBeteiligung besteht aufgrund der drohenden Aortendissektion oder -ruptur ein sehr hohes Risiko für Mutter und Kind.
Bei dilatierter Aorta (> 4 cm) besteht daher eine medizinische Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch.
Bei ausgetragener Schwangerschaft erfolgt die Geburt durch eine Sectio.
Einen erforderlichen Syndrom:MarfanB978-3-437-23751-5.10017-2#idx164Ersatz der Mitralklappen oder Aortenersatz vor einer Marfan-SyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx165:subtopicgeplanten Schwangerschaft durchführen.
Nach einem Klappenersatz sind problemlose Schwangerschaften möglich.

Herzklappenersatz

Die hämodynamischen Auswirkungen der Schwangerschaft und Geburt werden nach Herzklappenersatz generell gut toleriert.

Entscheidend ist eine ausreichende Antikoagulation während der gesamten Schwangerschaft zuverlässig mit Kumarinen (Vitamin-K-Antagonisten) erreichbar.

Kumarine

Die größte Sicherheit für die Mutter besteht, wenn Kumarine auch im 1. Trimenon gegeben werden [Hanania 2001]. Das gering erhöhte Fehlbildungsrisiko wurde lange Zeit überbewertet und es besteht bei festgestellter Schwangerschaft unter Kumarintherapie keine Indikation zur Beendigung der Schwangerschaft.

Wird eine Spontangeburt angestrebt, so erfolgt ab 36 SSW eine volle gerinnungshemmende niedermolekulare Heparintherapie, um das Risiko einer fetalen HerzklappenersatzB978-3-437-23751-5.10017-2#idx166:subtopicHirnblutung unter der Geburt zu vermeiden. Muss bei bestehender Kumarintherapie eine unmittelbare Sectio durchgeführt werden, Antagonisierung mit FFP durchführen. Da keine generellen Leitlinien zur Antikoagulation bei künstlichen Herzklappen vorliegen, das Vorgehen individuell abstimmen.

Herzinfarkt

Epidemiolo\gie

Während der Schwangerschaft sehr selten.
Es ist jedoch durch den Anstieg des maternalen Alters während der Schwangerschaft mit einer Zunahme von ischämischen Herzerkrankungen zu rechnen.

Diagnostik und Therapie Bei V. a. einen Herzinfarkt die Schwangere rasch in einem kardiologischen Zentrum vorstellen, um ggf. eine perkutane transluminale Stentimplantation durchzuführen.

Da dem Infarkt häufig eine Dissektion der Koronararterien zugrunde liegt, primär keine Antikoagulation durchführen.

Prognose

HerzinfarktB978-3-437-23751-5.10017-2#idx167:subtopic Maternale und kindliche Mortalität trotz interventioneller Techniken hoch.
Entscheidend ist eine rasche Diagnose und adäquate Therapie.

Peripartale Kardiomyopathie

Epidemiologie und Vorkommen

Selten.
Tritt im 3. Trimenon bis 5 Monate nach der Geburt bei vorher gesunden Frauen auf.

Pathophysiologie Es kommt zum Versagen der Pumpleistung des linken Ventrikels, wobei es innerhalb von wenigen Tagen zur Dekompensation der Kreislauffunktion mit raschem Versterben kommen kann.

Ätiologie Unklar. Auto-AK, Virusmyokarditis sowie hormonelle Veränderungen Kardiomyopathie:peripartaleB978-3-437-23751-5.10017-2#idx168werden diskutiert.

Klinik

Dyspnoe, Tachykardie, präkardiale Beschwerden, Ödeme, Husten.
Anfangs meist als typische Schwangerschafts- oder Wochenbettbeschwerden fehlgedeutet.

Diagnostik Bei V. a. eine kardiale Erkrankung frühzeitig EKG und Sonografie durchführen, um rechtzeitig mit einer kompetenten Therapie zu beginnen.

Therapie

Antikoagulation.
Klassische Therapie der Herzinsuffizienz: Vermeidung der Hyperhydratation, Blocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer, Nitrate.
!
Pränatal ACE-Hemmer und Immunsuppressiva nur in Ausnahmefälle anwenden.
Immunsuppression mit Immunglobulintherapie bei möglicher viraler Genese.
Bei Auftreten vor der Geburt baldige Entbindung durch Sectio.
!
Bei rascher Verschlechterung ist die Herztransplantation die einzige Therapieoption.

Prognose

Langzeitprognose von der Entwicklung der Herzfunktion innerhalb der ersten 6 Monate abhängig.
Eine persistierende Kammerdilatation geht mit einer schlechten Prognose einher [Tan und de Swiet 1998].

Besteht bereits außerhalb der Schwangerschaft eine dilatative Kardiomyopathie, ist von einer Schwangerschaft abzuraten. Bei bereits eingetretener Schwangerschaft zur Abruptio raten, wenn die EF < 50 %.
Eine hypertrophe Kardiomyopathie wird während der Schwangerschaft meist gut toleriert.

17.6.7

Prognose

Tab. 17.24.

17.6.8

Evidenzbasierte Medizin

Tab. 17.25.

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W.S. Chan S. Anand J.S. Ginsberg Antikoagulation of pregnant women with mechanical heart valves Arch Intern Med 160 2000 191 196

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Webseite der deutschen Gesellschaft für Kardiologie,

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www.acc.org

Webseite der American College of Cardiology,

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www.kardiologie-duisburg.org

Links zu interessanten kardiologischen Webseiten,

Links zu interessanten kardiologischen Webseiten

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www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/women/pregheart/pregheart.htm

bersichtliche Darstellu

Übersichtliche Darstellung der relevanten Herzerkrankungen in der Schwangerschaft mit weiterführenden Links

Entzündliche Lungenerkrankungen in der Schwangerschaft

Thomas Grubert

17.7.1

Pneumonien

Einleitung

Entzündliche Lungenerkrankungen in der Schwangerschaft sind relativ selten. Die verfügbaren Daten zeigen keinen wesentlichen Unterschied in Verlauf und Vorkommen der Erkrankungen LungenerkrankungenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx171:subtopicbei schwangeren und nichtschwangeren Frauen.

Es gibt auch keinen Beweis, dass die bekannten physiologischen Veränderungen der Immunreaktion bei Schwangeren zu einer klinisch signifikanten Immunsuppression führen, die mit einer Steigerung der Infektionsanfälligkeit PneumonienB978-3-437-23751-5.10017-2#idx172:subtopicim Respirationstrakt verbunden ist.

Trotzdem stellen in der Schwangerschaft auftretende Pneumonien eine erhebliche Gefährdung für die werdende Mutter dar. Schwangere mit einer präexistenten Immunsuppression (z. B. durch HIV-Infektion, 18.1.2) häufiger betroffen.

Diagnostik und Therapie sind zwar häufig erschwert, entsprechen aber im Wesentlichen der bei nichtschwangeren Erwachsenen und müssen lediglich bei zu befürchtender fetaler Schädigung modifiziert werden.

Epidemiologie

Häufigkeit Die tatsächliche Häufigkeit von Pneumonien in der Schwangerschaft ist schwierig zu ermitteln. Schätzungen gehen von 1–3 Fällen pro 10.000 Schwangerschaften aus.

Inzidenz

Inzidenzraten in Studien der letzten 10 Jahre zwischen 0,5–2,7 pro 1.000 Entbindungen [Berkowitz und LaSala 1990; Richey et al. 1994; Yost et al. 2000; Sheffield und Cunningham 2009].
!
Die beschriebene Inzidenz ist erheblich von der Anzahl der Patientinnen innerhalb der jeweiligen Studienkohorten abhängig, die bereits chronische Grunderkrankungen oder andere Risikofaktoren wie HIV-Infektionen oder Drogenkonsum mitbringen. Deren Anzahl liegt in den Studien deutlich über der in einer Normalpopulation zu erwartenden.
Die wirkliche Inzidenz im Bevölkerungsquerschnitt dürfte daher deutlich, d. h. eine Zehnerpotenz, darunter liegen [Lim et al. 2001].
Offenbar unterscheidet sich die Inzidenz von community-acquired pneumonia (CAP) bei Schwangeren nicht grundlegend von der bei Nichtschwangeren.

Ätiologie

Erreger Eine Lungenentzündung entwickelt sich, wenn Krankheitserreger in das Lungenparenchym eindringen und die Immunabwehr gestört ist. Die Erreger von Pneumonien die außerhalb klinischer Einrichtungen auftreten (community-acquired pneumonia – CAP) sind bei Schwangeren und Nichtschwangeren i. d. R. dieselben.

Eine Reihe von typischen bakteriellen und viralen Erregern (s. u.) kommt als Ursache für die meisten antepartalen Pneumonien infrage. Für spezifische LungenentzündungB978-3-437-23751-5.10017-2#idx173:subtopicPatientengruppen (immunsupprimierte, hospitalisierte und Patientinnen mit pulmonalen Vorerkrankungen) besteht darüber hinaus ein erhöhtes Risiko für pilzbedingte oder parasitäre Pneumonien.

Zeitpunkt

Am niedrigsten scheint das Pneumonierisiko im 1. Trimenon zu sein: 0–16 % der beschriebenen Fälle.
Das durchschnittliche Gestationsalter bei Auftreten einer Pneumonie lag zwischen 24 und 31 SSW [Yost et al. 2000; Madinger et al. 1989].

Risikofaktoren Bezüglich des maternalen Alters und der Parität wurden keine Unterschiede bei den Schwangeren, die an einer Pneumonie erkrankten, im Vergleich zu gesunden Schwangeren festgestellt [Yost et al. 2000].

Als Risikofaktoren für antenatale Pneumonien wurden identifiziert:

Anämie:
- –
  In einer relativ neuen Fall-Kontroll-Studie an 59 Patientinnen mit Pneumonie während der Schwangerschaft und 118 gesunden Kontrollen ergab die Multivarianzanalyse für Frauen mit Anämie (Hkt < 30 %) ein 5-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko [Munn et al. 1999].
- –
  Dies unterstützt die Hypothese einer älteren Untersuchung, dass eine Anämie < 10 g/dl evtl. einen Risikofaktor darstellt [Benedetti et al. 1982].
- –
  Eine andere Arbeit konnte jedoch nicht bestätigen [Richey et al. 1994].
Präexistente Lungenerkrankungen: In den o. g. Untersuchungen ergab sich übereinstimmend, dass ein vorbestehendes Asthma bronchiale ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer Pneumonie in der Schwangerschaft ist.
Betamethason zur Induktion der kindlichen Lungenreife:
- –
  In den o. g. Studien wurde gezeigt, dass Schwangere mit Pneumonie häufiger Betamethason zur Lungenerkrankungen:präexistenteB978-3-437-23751-5.10017-2#idx174Induktion der fetalen Lungenreife erhalten hatten [Munn et al. 1999].
- –
  Das Ergebnis wurde von einer Fall-Kontroll-Studie bestätigt, die zeigte, dass der Einsatz von Kortikosteroiden zur Reduktion der Morbidität und Mortalität von Frühgeborenen mit einer deutlich höheren Rate von infektiösen Erkrankungen der Mutter verknüpft war (64,8 % vs. LungenreifeinduktionB978-3-437-23751-5.10017-2#idx175:subtopic17,5 % bei den Kontrollen), hierunter auch 4 Fälle einer Pneumonie bei ansonsten gesunden Frauen.
Tokolyse:
- –
  Evtl. ist eine Tokolyse mit einem höheren Risiko für eine Pneumonie assoziiert.
- –
  Tokolytisch aktive Substanzen fördern zudem die Entwicklung eines Lungenödems.
- –
  Bei bestehender Pneumonie können sie deshalb der Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz Vorschub leisten bei diesen Patientinnen nicht anwenden [Goodrum 1997].
Rauchen: Etablierter Risikofaktor für Lungenentzündungen bei Nichtschwangeren.
HIV-Infektionen und Drogenabusus: Risikofaktoren für Lungenerkrankungen.

Pathophysiologie

Verschiedene physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft können das Auftreten entzündlicher Lungenerkrankungen erleichtern und deren Verlauf ungünstig beeinflussen. Dies gilt v. a. beim Vorliegen bestimmter chronischer Grunderkrankungen, v. a. Asthma bronchiale und eine HIV-Infektion der Mutter.

Modifizierte zellvermittelte Immunantwort:
- –
  Veränderungen zielen v. a. auf den Schutz des Fetus vor dem Immunsystem der Mutter:
- –
  Verminderte lymphoproliferative Reaktion, v. a. im 2. und 3. Trimenon.
- –
  Abnahme der Aktivität der natürlichen Killerzellen und der zytotoxischen T-Zellen.
- –
  Verschiebung der T-Zell-Populationen mit einer Abnahme der zirkulierenden T-Zellen.
- –
  Der Trophoblast produziert Substanzen, die die Erkennung fetaler MHC-Antigene blockieren [Baley und Schacter 1985; Bulmer und Hancock 1977; Chardonnens und Jeannet 1980, Sridama et al. 1982].
- –
  Evtl. können auch verschiedene Hormone, die während der Schwangerschaft in erhöhter Konzentration auftreten, die zellvermittelte Immunfunktion einschränken (Progesteron, hCG, AFP, Kortisol). Erhöhung des Risikos v. a. für Viren- und Pilzinfektionen.
Zwerchfellhochstand:
- –
  Durch den sich vergrößernden Uterus Zwerchfellhochstand bis zu 4 cm oberhalb der normalen Position.
- –
  Signifikante Ausdehnung des knöchernen Thorax [Nyhan et al. 1983].
!
Hierdurch kann die Fähigkeit der Mutter zum Abhusten von Sekret eingeschränkt sein.
Abnahme der funktionellen Residualkapazität: Bei Schwangeren nimmt die funktionelle Residualkapazität der Lunge ab, der Sauerstoffverbrauch und der Wassergehalt jedoch zu, was zusätzlich zu einer gesteigerten Vulnerabilität der Lunge durch Infektionen beiträgt.
Erhöhtes Risiko für Magensaftaspiration: Erhöhtes Risiko für die Aspiration von Mageninhalt durch verschiedene schwangerschaftsassoziierte Veränderungen.
- –
  Vor allem die progesteroninduzierte Erschlaffung des gastroösophagealen Sphinkters.
- –
  Verzögerte Magenentleerung.
- –
  Durch die zunehmende Größe des Uterus bedingte Steigerung des intragastrischen Drucks.
- –
  Geburtshilfliche und anästhetische Eingriffe mit endotrachealer Intubation.

Klassifikation

Pneumonien können nach dem auslösenden infektiösen Agens eingeteilt werden in:

Bakterielle Pneumonien.
Atypische Pneumonien.
Viral bedingte Pneumonien.

Klinik

Pneumonien werden bei sonst gesunden Erwachsenen auf der Grundlage ihrer klinischen Symptome (v. a. Dyspnoe, Fieber und Husten), ihrer epidemiologischen Faktoren und mithilfe laborchemischer Tests diagnostiziert.

Eine anfängliche Fehldiagnose bei Schwangeren ist nicht selten. In der von Yost [Yost et al. 2000] beschriebenen Kohorte von 133 Fällen bei Schwangeren wurden 14 (10,5 %) initial fehldiagnostiziert. In diesen fehldiagnostizierten Fällen waren 2 Fälle von Pyelonephritis sowie 2 Fälle von vermeintlichen Appendizitiden enthalten. In einer älteren Untersuchung wurden sogar 20 % initialer Fehldiagnosen beschrieben.

Diese schwierige Diagnosestellung bei Schwangeren spiegelt die Komplexität der Unterscheidung zwischen solchen Symptomen wider, die lediglich im Zusammenhang mit den physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft stehen, und solchen, die mit den Symptomen einer Erkrankung zusammenhängen.DyspnoeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx176:subtopic Die betroffenen Patientinnen selbst können Symptome einer HustenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx177:subtopicPneumonie als schwangerschaftsbedingt werten und deshalb unter Umständen erst relativ spät einen Arzt aufsuchen.

Dyspnoe:
- –
  Ein häufig vorkommendes Phänomen, das bei Schwangeren zu 50 % im 1. Trimenon und bis zu 76 % im 3. Trimenon auftritt [Milne et al. 1978].
- –
  Ein mögliches Erkennungsmerkmal der physiologischen Dyspnoe bei Schwangeren ist, dass sie meist früh in der Schwangerschaft beginnt und in Terminnähe ihren höchsten Stand erreicht oder bereits besser wird. Sie behindert i. d. R. nicht die normale tägliche Aktivität und tritt nur selten in Ruhe auf.
Beschwerden im Bereich des Thorax können ebenfalls in späteren SSW auftreten und sind evtl. eine Folge mechanischer Effekte des vergrößerten Uterus und des Zwerchfellhochstandes [Burlew 1990]. Auch hier kann eine Differenzierung zu tatsächlich pathologischen Beschwerden schwierig sein.
Husten:
- –
  Üblicherweise kein Schwangerschaftssymptom.
- –
  Auftreten ist immer verdächtig und Anlass zur klinischen Ursachensuche.
Rasselgeräusche über den unteren Lungenfeldern: Gelegentlich auch bei gesunden Schwangeren hörbar, vermutlich als Folge einer Atelektasebildung durch die Kompression der unteren Lungenabschnitte durch den schwangerschaftsbedingten Zwerchfellhochstand [Zeldis 1992].

Diagnostik

Radiologische Diagnostik Letztlich kann eine Pneumonie auch in der Schwangerschaft nur mittels Rö-Thorax gesichert werden.

Die Strahlendosis einer Standard-AP-Aufnahme bei einer Spannung von 90–120 kV beträgt ca. 5 10^-5–30 10^-5 Gy.
Die absorbierte Dosis für Uterus und Fet beträgt ca. 1⁄100 dieser Dosis, also ca. 300 10^-6 Gy [Diethelm und Xu 1996].
Eine seitliche Aufnahme hat eine größere maternale Strahlendosis von 150–250 10^-5 Gy und wird normalerweise nicht benötigt.

Labordiagnostik Bei bakteriellen Pneumonien sind i. d. R. mikrobiologische Routinebefunde von Sputumuntersuchungen und Blutkulturen Quellen der Diagnose. Serologische Daten sind oft nur von sekundärem Interesse.

Für bakt. Pneumonien ist oft schon eine einfache Gramfärbung wegweisend.
Die Diagnose atypischer Pneumonien ist unter Umständen sehr schwierig.
- –
  Mycoplasma pneumoniae: Die als Goldstandard geltende Kultur von Sputum oder Trachealaspirat dauert ca. 10 Tage. Serologische Untersuchungen sind daher für den klinischen Alltag am nützlichsten: IgM-Messung durch KBR, indirekte Immunfluoreszenz oder IgM-capture-EIA.
- –
  Chlamydia pneumoniae: Ist schwierig zu kultivieren, deshalb Titerverläufe mittels Immunfluoreszenztest oder KBR bestimmen.
- –
  Mycoplasma pneumoniaeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx178:subtopic Legionellen: Durch direkte Fluoreszenz-AK-Markierung, PCR und Kultur nachweisbar.
- –
  Influenzaviren: Können aus Rachenabstrichen kultiviert werden. Es stehen eine Reihe serologischer Tests zur Verfügung.
- –
  Chlamydia pneumoniaeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx179:subtopic Pneumocystis carinii: Diagnose in den vergangenen Jahren deutlich erleichtert worden, da der Mikroorganismus in bronchoalveolärer LegionellenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx180:subtopicLavageflüssigkeit oder in Biopsien mittels spezieller Färbetechniken mit einer hohen Sensitivität nachweisbar ist.

Differenzialdiagnostik

InfluenzaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx181:subtopicDyspnoe:

Physiologische, schwangerschaftsbedingte Dyspnoe.
Asthma bronchiale.
Pneumocystis cariniiB978-3-437-23751-5.10017-2#idx182:subtopic Lungenembolie (17.3) oder Fruchtwasserembolie (24.6).

Husten und/oder Atemnot: Lungenembolie (17.3).

Zu anderen schattengebenden Röntgenbefunden:

Nicht kardial bedingtes Lungenödem bei Präeklampsie (17.2) und Eklampsie.
Sekundäres Lungenödem infolge Tokolysebehandlung.
Dyspnoe:DDB978-3-437-23751-5.10017-2#idx183 Aspirationspneumonie.
In seltenen Fällen: Pulmonal metastasiertes Chorionkarzinom.

Spezielle klinisch/diagnostische Befunde in Abhängigkeit vom infektiösen Agens

Bakterielle Pneumonien

Streptococcus pneumoniae

Verantwortlich für 30–50 % aller CAP bei Erwachsenen (häufigster identifizierter Keim).
Klinik: Husten und Auswurf (gelbliches, grünes oder gelegentlich auch blutig tingiertes Sputum), begleitet von Fieber und Schüttelfrösten.
Rö-Thorax: Evtl. bronchopneumonische oder lobäre Infiltrate mit positivem Bronchoaerogramm. Pneumonien:bakterielleB978-3-437-23751-5.10017-2#idx184Exsudative Pleuraergüsse sind nicht ungewöhnlich.
Streptococcus pneumoniaeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx185:subtopic Blutkultur: Bei ca. 25 % positiv.

Haemophilus influenzae

Ebenfalls Ursache von Pneumonien in der Schwangerschaft. Frauen mit chronischer Bronchitis und anderen chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen sind hoch empfänglich für diesen Keim.
Klinik: Vergleichbar mit der bei S. pneumoniae.
Bakteriämien sind häufig.

Moraxella catarrhalis

Mikroorganismus, der Haemophilus influenzaeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx186:subtopichäufig im oberen Respirationstrakt gefunden wird und fakultativ pathogen ist.
Klinik: Relativ milder Krankheitsverlauf mit mäßigem Fieber, produktivem Husten.
Rö-Thorax: Fleckige alveoläre Infiltrate.
Patientinnen haben häufig präexistente Lungenerkrankungen.

Staphylococcus aureus

MoraXElla catarrhalisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx187:subtopicKlinik: Abrupt einsetzende Fieberschübe, Schüttelfrost, produktiver Husten und pleuritische Thoraxschmerzen.
Oft entwickelt sich eine Staphylokokken-Pneumonie als Sekundärinfektion.
Rö-Thorax: Fleckige Infiltrate möglich.
Bei i. v. Drogenabhängigen an eine Rechtsherzbeteiligung mit septischer Absiedlung in die Lunge denken.

Klebsiella pneumoniae

Staphylococcus aureusB978-3-437-23751-5.10017-2#idx188:subtopic Klassischer Hospitalkeim.
Häufig bei Patientinnen mit chronischer Alkoholkrankheit und Diabetes mellitus.
Rö-Thorax: Pleuraergüsse und Kavitationen sind typisch.

Coxiella burnetii

Selten.
Erreger des Q-Fiebers, häufig mit respiratorischen Symptomen [Pebody et al. 1984].
Klebsiella pneumoniaeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx189:subtopic Ansteckungsrisiko ist in der Tiermedizin am höchsten. Die Keime werden am häufigsten über Aerosole übertragen, die im Rahmen von Geburten oder Aborten bei Nutztieren entstehen können, da die Bakterien die höchsten Konzentrationen in Plazenten von Säugetieren erreichen. Entscheidend ist die genaue Anamnese Coxiella burnetiiB978-3-437-23751-5.10017-2#idx190:subtopicbezüglich Tierkontakt.
Selten horizontale Übertragungen bei Menschen im Rahmen von Geburten beschrieben [Raoult und Stein 1994].

Andere gramnegative Keime wie z. B. Escherichia coli wurden weniger häufig als Ursache einer antepartalen Pneumonie identifiziert.

Atypische Pneumonien

Atypische Pneumonien können sich durch einen milden Fieberanstieg, nichtproduktiven Husten, Krankheitsgefühl und ein zunächst blandes Erscheinungsbild manifestieren. Die Röntgenbefunde sind variabel.

Chlamydia pneumoniae

In 10 % aller CAP nachweisbar.
In Fallserien von antepartalen Pneumonien bislang nicht beschrieben.
Klinik: Typisch für diesen Erreger sind initiale Halsschmerzen und Heiserkeit über einige Tage bis zu 2 Wochen, gefolgt von unproduktivem Husten und Krankheitsgefühl.

Mycoplasma pneumoniae

Pneumonien:atypischeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx191

2–30 % Chlamydia pneumoniaeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx192:subtopicaller CAP bei Erwachsenen.
In einer Fallserie von antepartalen Pneumonien [Richey et al. 1994] wurde in 2 von 19 Patientinnen, bei denen ein Erregernachweis möglich war, M. pneumoniae gefunden.
Klinik: Pathognomonisch ist ein trockener, sich nachts erheblich verschlimmernder Husten. Bei einem großen Teil der Patientinnen treten begleitend Kopf- und Ohrenschmerzen auf.
Mycoplasma pneumoniaeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx193:subtopic Rö-Thorax: Einseitige, fleckige bronchio-pneumonische Infiltrate.

Legionella pneumophilia

7 % aller Pneumonien bei Erwachsenen.
Prädisponierend sind Nikotinabusus, hohes Alter und chronische Grunderkrankungen.
In der o. g. Fallserie bei Schwangeren wurde dieser Keim bei einer Patientin identifiziert.
Klinik: Im Gegensatz zu den anderen atypischen Pneumonien sind legionellenassoziierte Erkrankungen durch hohes Fieber, Schüttelfröste, wässrige Durchfälle, Legionella pneumophiliaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx194:subtopicSchwindel, Erbrechen und Kopfschmerzen gekennzeichnet. Häufig treten auch Kurzatmigkeit und Pleuraschmerzen auf.
Rö-Thorax: Evtl. fleckige Infiltrate mehrerer Lungenlappen.
!

Die Legionellenpneumonie hat eine Mortalitätsrate von 20 %, bei eingeschränkter Funktion des Immunsystems höher [Edelstein und Meyer 1984].

Virale Pneumonien

Viren wie Influenzavirus Typ A und B (IVA, IVB), Varicella-Zoster-Virus (VZV) und das Masernvirus sind mit einer erheblichen Morbidität von Schwangeren mit Pneumonien assoziiert. Adenoviren stellen eine seltene Ursache von CAP dar.

Influenzavirus Typ A

Für Influenzaepidemien verantwortliches Grippevirus. Führt meist zu einer unkomplizierten Erkrankung, die innerhalb von 5 Tagen überstanden ist.
In einigen Fällen kann das Virus jedoch das Lungenparenchym befallen und zu Ödemen, Blutungen und zur Bildung von hyalinen Membranen führen.
Klinik: Akut Pneumonien:viraleB978-3-437-23751-5.10017-2#idx195auftretender Husten, Fieber, Krankheitsgefühl und Muskelschmerzen.
Rö-Thorax: Evtl.Influenza-PneumonieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx196:subtopic unauffällig oder mit dem Muster segmentaler Infiltrate.
Superinfektionen mit S. pneumoniae, H. influenzae oder S. aureus sind möglich.

Die vielen Fälle von influenzavirusassoziierten Pneumonien in der Schwangerschaft, die während der schweren Influenzapandemien der Jahre 1918 und 1957 aufgetreten sind, waren mit einer Müttersterblichkeit > 50 % belastet [McKinney et al. 1990; Larsen 1982]. Die Obduktionsergebnisse zeigten, dass bei Schwangeren eine primäre virale Pneumonie die vorwiegende Todesursache war, während Nichtschwangere am häufigsten an bakteriellen Sekundärinfektionen starben.

Im Rahmen der Influenza-A-Pandemie (H₁N₁) 2009/2010 (Schweingrippe/Neue Influenza) zeigte sich weltweit ein deutlich erhöhtes Risiko für schwere Krankheitsverläufe bei Schwangeren. Als Konsequenz wurde die Influenza-Impfung in die Empfehlungen der StIKo aufgenommen [Epidemiologisches Bulletin des RKI Nr. 31/2010].

Varicella-Zoster-Virus (VZV)

Siehe auch 18.1.5.

Influenza-A-PandemieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx197:subtopic Windpocken sind eine seltene Erkrankung in der Schwangerschaft. Sie sind v. a. wegen einer drohenden fetalen Schädigung von Relevanz.
Inzidenz: 5–10 pro 10.000 Schwangerschaften [Kenny und Strates 1981].
Varizellenassoziierte Pneumonie bei 3–9 % der Fälle von Windpocken in der Schwangerschaft beobachtet. Ob sie in der Schwangerschaft häufiger auftritt Varicella-Zoster-Virus-PneumonieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx198:subtopicund schwerer verläuft als bei Nichtschwangeren, ist unklar. Soweit bekannt, unterscheidet sich die Manifestation von VZV-Pneumonien bei Schwangeren nicht von der bei Erwachsenen [Nathwani et al. 1996].
Klinik: Fieber, Husten, Dyspnoe und Tachypnoe innerhalb 1 Woche nach Beginn des Exanthems. Häufig rasche Progression mit Hypoxie, nicht selten gefolgt von respiratorischem Versagen.
Rö-Thorax: Typische sind miliare und noduläre peribronchiale Infiltrate.

Pneumocystis-carinii-Pneumomie (PCP)

Der Parasit, der aufgrund seines Genotyps den Pilzen (Askomyzeten, Klasse der Schlauchpilze) zugerechnet wird, ist in immunkompetenten Wirten apathogen.
Vor allem bei HIV-infizierten Schwangeren (18.1.2) mit schlechtem Immunstatus kann es im Rahmen der Schwangerschaft zum Auftreten dieser Erkrankung kommen. Allerdings sind bakterielle Pneumonien in dieser Patientinnengruppe häufiger. PCP Pneumocystis-carinii-PneumomieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx199:subtopicgilt als AIDS-definierend.
Klinik: Schleichend einsetzender Fieberverlauf, Tachypnoe und trockener Husten. Eine rasche Progression mit zum Tode führender Hypoxie ist bei fehlender Behandlung häufig.
Labor: Die betroffenen Patientinnen sind i. d. R. stark immunsupprimiert mit CD4-Zell-Zahlen < 200/l und einem erhöhten Serum-LDH.
Richtlinien für die Betreuung HIV-infizierter Schwangerer sind in jeweils aktualisierter Form auf der Website des Robert-Koch-Instituts verfügbar [Konsensus-Empfehlungen 2011].

Andere Pilze wie Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans und Blastomyces dermatitidis sind ebenfalls potenzielle Pathogene die zu Pneumonien und in einigen Fällen zu disseminierten Erkrankungen führen.

Therapie

Antibiotikatherapie

Möglichst spezifisch für das entsprechende Pathogen.
Solange der Erregernachweis nicht erbracht ist, die Antibiotikaauswahl entsprechend Symptomatik, Gramfärbung des Sputumpräparats und Rö-Befund auswählen.
- –
  Obwohl Penicillin für S. pneumoniae und Ampicillin für H. influenzae bei nicht vorhandener Resistenz ausreichend und für den Einsatz in der Schwangerschaft prinzipiell geeignet sind, nur Pneumonien:TherapieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx200in Einzelfällen darauf zurückgreifen (Breitspektrum-Penicilline sind genauso sicher und das Risiko, ein Therapieversagen zu bekommen, ist geringer).
- –
  Cephalosporine der 2. und 3. Generation bieten ein breiteres Spektrum und stellen für erkrankte Schwangere die Therapie der 1. Wahl dar.
- –
  Sulfamethoxazol/Trimethoprim bei CAP nur nach sorgfältigster Nutzen-Risiko-Abwägung einsetzen.
- –
  Eine Alternative sind Makrolidantibiotika, die ebenfalls gegen die meisten Erreger bakterieller, nicht in klinischen Einrichtungen erworbener Pneumonien wirksam sind.

Fluroquinolonderivate und Tetrazykline

FluroquinolonderivateB978-3-437-23751-5.10017-2#idx201:subtopicDie für CA-Pneumoniefälle bei Nichtschwangeren grundsätzlich zu bevorzugenden neueren Fluroquinolonderivate sind exzellente First-line-Antibiotika, jedoch aufgrund ihrer potenziell irreversiblen Schädigung der Kollagenbildung in der Schwangerschaft kontraindiziert. Auch Tetrazykline, die ebenfalls in den meisten CAP-Fällen wirksam sind, sind in der Schwangerschaft bekanntermaßen kontraindiziert.

Virale Pneumonien

Influenzaassoziierte Pneumonien:

Amantadin.
- –
  Blockiert die Freisetzung viraler Nukleinsäuren.
- –
  Zur Prophylaxe und Behandlung von Influenza A in der Schwangerschaft nützlich [McKinney et al. 1990; Larsen 1982].
!

Sicherheit des Medikaments in der Schwangerschaft jedoch nicht bewiesen.
Oseltamivir (Tamiflu):
- –
  Über die Anwendung des Neuraminidase-Inhibitors bei nachgewiesener Influenza in der Schwangerschaft liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor.
- –
  Der Tierversuch erbrachte keine Hinweise auf embryotoxische/teratogene Wirkungen.
Die Ernsthaftigkeit einer antenatalen Influenza mag die Anwendung solcher Substanzen rechtfertigen.

Varizellenpneumonie: Muss mit dem DNS-Polymeraseinhibitor Aciclovir behandelt werden, der gegen viele Viren der Herpesfamilie wirksam ist. Es wurde gezeigt, dass damit die Morbidität in der Schwangerschaft geringer wird und zu einer signifikant verbesserten Oxygenierung bei Patienten mit Varizellenpneumonie führt [Haake et al. 1990; Ormerod 2001].

Pneumocystis-carinii-Pneumonie (PCP)

Am effektivsten mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol behandelbar.
Aufgrund der potenziellen Mortalität bei PCP kann der Nutzen deutlich das potenzielle Risiko dieser Substanz für eine Schwangerschaft überwiegen.
Alternative: Inhalationstherapie mit Pentamidin, für deren Anwendung in der Schwangerschaft es jedoch nur sehr begrenzte Erfahrungen gibt.

Prognose

Einfluss von Pneumonien auf die Schwangerschaft

Durch die Einführung der Behandlung mit Antiinfektiva wurde eine beträchtliche Abnahme der maternalen Sterblichkeit infolge Pneumonien in der Schwangerschaft erreicht.

Die Datenlage hierzu ist relativ beschränkt.
!
Alle publizierten Fallserien betonen jedoch, dass die maternale und fetale Morbidität durch entzündliche Lungenerkrankungen nach wie vor ein ernst zu nehmendes Risiko darstellt.
!
Als signifikantes Risiko wird übereinstimmend das Auftreten vorzeitiger Wehen im Zusammenhang mit Pneumonien beschrieben.

Der Einfluss von Pneumonien auf das Neugeborene

Über die Inzidenz von Frühgeburtlichkeit im Zusammenhang mit antepartalen Pneumonien finden sich in den publizierten Fallserien keine klaren Angaben. Trotzdem scheint relativ sicher, dass das fetale Outcome durch eine maternale Pneumonie beeinflusst werden kann.

Bei Schwangeren, die an einer Pneumonie erkrankt waren, kam es signifikant häufiger (43 %) zu Frühgeburtlichkeit und zu deutlich geringeren Geburtsgewichten [Munn et al. 1999]. Die Rate an pneumonieassoziierten Totgeburten ist in der Antibiotikaära deutlich zurückgegangen.

Im Zusammenhang mit der Grippeepidemie in Asien 1957 ist es offenbar zu einem Anstieg kindlicher Fehlbildungen bei Schwangerschaften gekommen, die durch eine Influenza kompliziert waren. Bei Kindern von Müttern, die während der Schwangerschaft eine Influenzainfektion durchgemacht haben, sind vermehrt Malignomerkrankungen, v. a. Leukämien und Lymphome, aufgetreten [Bithell et al. 1973].

Ein potenziell teratogener Effekt von Influenzaviren wird jedoch in Untersuchungen nicht mehr beschrieben [Leck und Steward 1972; MacKenzie und Houghton 1974; Wilson und Stein 1969].

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien

Entzündliche Lungenerkrankungen in der Schwangerschaft sind relativ seltene Ereignisse. Die wesentlichen Informationen hierzu stammen i. d. R. aus kleinen, meist retrospektiven Kohortenstudien. Die größten Reviews zum Thema sind entsprechend zitiert. Kontrollierte Studien oder Leitlinien von Fachgesellschaften zu diesem Thema liegen derzeit nicht vor.

17.7.2

Tuberkulose

Epidemiologie

Die Zahl von Tuberkuloseerkrankungen bei Frauen im gebärfähigen Alter steigt in den meisten europäischen Ländern und den USA derzeit an [Ormerod 2001]. Dies v. a. mit dem Zuzug von Patientinnen aus osteuropäischen Ländern und aus Entwicklungsländern zusammen.
Nach Zahlen des Robert-Koch-Instituts zeigt die Inzidenz in Deutschland seit Jahren eine leicht abnehmende Tendenz.
Von pulmonaler und TuberkuloseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx202:subtopicextrapulmonaler Tbc sind v. a. HIV-Patientinnen (18.1.2) betroffen.
Miliartuberkulosen in der Schwangerschaft sind extrem seltene Erkrankungen.

Klinik

Kein Unterschied zur Klinik bei Nichtschwangeren.
!

Ähnlichkeit physiologischer Schwangerschaftssymptome wie Müdigkeit und Unwohlsein mit den Frühsymptomen einer Tbc häufiger Verzögerung der Diagnosestellung [Doveren und Block 1998].
Hauptmanifestationsorgan ist die Lunge.
- –
  Klinik: Husten, Gewichtsverlust, Fieber, Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Hämoptysis.
- –
  Bei 85 % sind die oberen Lungensegmente betroffen.
Extrapulmonale Manifestationen: Lymphknoten, Knochen, Nieren, Brust.

Diagnostik

In Deutschland ist ein Tuberkulosescreening in der Schwangerschaft nicht vorgesehen.
Bei Patientinnen mit entsprechender Risikokonstellation, z. B. HIV-positiv, Herkunft aus Entwicklungsländern, jedoch daran denken.
!

Die üblichen DTH-Hauttests sind bei Patientinnen, die BCG-geimpft sind, jedoch nur von bedingter Aussagekraft, wobei die Tuberkulinreaktivität durch die Schwangerschaft selbst nicht verändert wird.
!

Die Diagnosestellung erfolgt über Röntgendiagnostik und Sputumkultur.

Einfluss auf Schwangerschaft und Neugeborenes

Der Einfluss von Tbc auf die maternale Morbidität und Mortalität hängt vom Zeitpunkt der Diagnosestellung in der Schwangerschaft ab. Bei später Diagnosestellung kommt es zu:

Erheblicher Zunahme der maternalen Morbidität.
Einer 9-fach erhöhten Inzidenz von vorzeitiger Wehentätigkeit.

Das perinatale Outcome ist offenbar ebenfalls vom Zeitpunkt der Diagnosestellung und Behandlung der Tbc in der Schwangerschaft sowie vom Manifestationsort der Erkrankung abhängig.

Lungentuberkulosen sind am problematischsten.
- –
  In einer indischen Studie wurde bei an Lungen-Tbc erkrankten Frauen eine 6-fach erhöhte perinatale Mortalität gefunden.
- –
  Die Inzidenz von Frühgeburtlichkeit, small for date babies und niedrigem Geburtsgewicht war verdoppelt.
- –
  Diese Effekte waren bei später Diagnosestellung, inkomplettem oder unregelmäßigem Therapieschema sowie bei Frauen mit fortgeschrittenen Lungenläsionen noch ausgeprägter.
Kongenitale Tuberkulose:
- –
  Ist v. a. bei Patientinnen unter effektiver tuberkulostatischer Therapie eine Rarität.
- –
  Kann nur infolge einer Disseminierung bei der Mutter auftreten. Unter solchen Umständen sind Tuberkelbazillen in Amnion, Dezidua und Chorionzotten nachgewiesen.
- –
  Ein plazentarer Befall führt nicht automatisch zu einer kongenitalen Tuberkulose.
- –
  Eine andere Möglichkeit der präpartalen Infektion ist die Aspiration oder Ingestion von infiziertem Fruchtwasser.

Tuberkulostatische Therapie in der Schwangerschaft

Wie für andere Medikamente bestehen bei Tuberkulostatika die hauptsächlichen Bedenken im Hinblick auf ein mögliches teratogenes Risiko, v. a. bei einer Behandlung im 1. Trimenon. Insgesamt liegen für alle infrage kommenden Medikamente keine ausreichenden Daten vor, um ein Risiko sicher auszuschließen.

Für Schwangere mit einer aktiven Tuberkulose wird eine Initialtherapie mit Isoniazid (INH) und Rifampicin empfohlen.
Um die Inzidenz der INH-assoziierten peripheren Neuropathie zu senken, wird die zusätzliche Gabe von Vitamin B₆ (Pyridoxin) empfohlen.
Behandlungsdauer von mind. 6 Monaten.
Der Nachweis multiresistenter Tuberkelstämme erfordert u. U. den Einsatz mehrerer anderer Antibiotika.

Da alle Tuberkulostatika der 1. Wahl nur geringfügig in die Muttermilch übergehen, stellt eine Therapie i. d. R. keine Kontraindikation für eine Brustmilchernährung des Neugeborenen dar.

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Schilddrüsenerkrankung und Schwangerschaft

Christina Kentenich

17.8.1

Überblick über Schilddrüsenerkrankungen

Schilddrüsenerkrankungen zählen zu den häufigen Erkrankungen in der Schwangerschaft. Sowohl die Hypothyreose als auch die Hyperthyreose (Tab. 17.26) können für SchilddrüsenerkrankungenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx203:subtopicdie Mutter, aber auch den Fetus zu erheblichen Risiken führen.

Die Schilddrüse unterliegt in der Schwangerschaft physiologischen Veränderungen, deren Kenntnis zum besseren Verständnis der pathophysiologischen Vorgänge dient.

17.8.2

Epidemiologie

Eine landesweite Studie in den USA konnte zeigen, dass 4,6 % der Frauen im reproduktionsfähigen Alter eine Hypothyreose aufwiesen, wobei 4,3 % an einer manifesten Schilddrüsenerkrankung bzw. einer Struma litten.

Ein routinemäßig durchgeführtes pränatales Screening zeigte, dass 2,2 % der Schwangeren in 2. Trimester TSH-Werte > 6 mU/l aufwiesen und somit an einer Hypothyreose litten.

Eine Hyperthyreose wird bei 0,2 % aller Schwangeren diagnostiziert, wobei hierfür in 90 % die Autoimmunerkrankung Morbus Basedow (Graves disease) verantwortlich ist.R

17.8.3

Veränderungen während der Schwangerschaft

Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft

Schon in den ersten SSW kommt es zu einer erheblichen Veränderung der Schilddrüsenfunktion. Eine Estradiol-bedingte Veränderung der Glykolysierung von TGB (Thyroxin-bindendes Globulin) bewirkt eine Verdoppelung dessen Halbwertszeit. Im Blut liegen T₃ und T₄ zu 99,9 % an Proteine gebunden vor (TGB, Albumin, Transthyretin). Durch die verlängerte Halbwertszeit muss nun erheblich mehr T₃ und T₄ produziert werden, um eine ausreichende Versorgung mit den aktiven Schilddrüsenhormonen fT₃ und fT₄ zu gewährleisten. Dies erklärt u. a. den gesteigerten Jodbedarf, da Jod essenziell für die Synthese von T₃ und T₄ ist.

Des Weiteren wird Jod transplazentar zum Fetus transportiert und Jodid schwangerschaftsbedingt über die maternale Niere vermehrt ausgeschieden. Die WHO empfiehlt aus diesem Grund für Schwangere eine Aufnahme von mind. 200 g Jod/Tag (Jodid 200).

Trotz des erhöhten Bedarfs an T₃ und T₄ kommt es während der ersten 2 Trimena nicht zu einer Erhöhung des TSH-Spiegels im Blut. Dies kann durch den thyreotropen Effekt von hCG auf die Schilddrüse erklärt werden. Beide Hormone bestehen aus einer - und einer -Kette, wobei die -Ketten identisch und die -Ketten sehr ähnlich sind. Durch die kontinuierliche Abnahme des hCG-Spiegels nach Ende des 1. Trimenons kann es im 3. Trimenon zu einer Verminderung der fT₃- und fT₄-Konzentrationen kommen, die mit einem erhöhten TSH-Spiegel einhergehen.

Bedeutung der Schilddrüsenhormone für die fetale Entwicklung

Seit ca. 100 Jahren ist der Zusammenhang zwischen jodmangelbedingter maternaler Hypothyreose und geistiger Retardierung der Kinder bekannt. Da Jodmangel sowohl eine fetale als auch eine maternale Hypothyreose bedingt, konnte keine zuverlässige Aussage über den Grund der geistigen Entwicklungsstörungen getroffen werden.

Der häufigste Grund für eine Hypothyreose ist heutzutage die Autoimmunthyreoiditis. Hierbei kommt es zur AK-Bildung der Mutter gegen den Thyrotropin-Rezeptor und somit zu einer verminderten Schilddrüsenfunktion. Die maternalen AK können die Plazentaschranke passieren und so die fetale Schilddrüse in gleicher Weise supprimieren.

Studienlage

Die bislang wichtigste Studie bezüglich Hypothyreose und fetaler bzw. kindlicher Entwicklung veröffentlichten Haddow et al. [1999]. Sie untersuchten die Kinder von 62 Müttern, die in der Schwangerschaft ein TSH > 99,7 Perzentile aufwiesen, auf IQ, Sprache, Motorik usw. und verglichen diese mit 124 Kindern gesunder Mütter. Die Kinder waren im Alter von 7–9 Jahren.

Alle Kinder der Mütter mit hohen Serum-TSH-Werten schnitten in den 15 Tests schlechter ab als die Kinder gesunder Mütter. Der IQ-Test nach Wechsler war bei Kindern der Mütter mit hohem TSH im Mittel 4 Punkte niedriger, bei Kindern unbehandelter Mütter sogar 7 Punkte.

Die Produktion eigener Schilddrüsenhormone durch den Fetus beginnt erst in der 10. SSW. Für die neuropsychologische Entwicklung ist eine normale Schilddrüsenfunktion der Mutter von großer Bedeutung. Bisher wurde davon ausgegangen, dass Schilddrüsenhormone die Plazenta nicht passieren könnten. Heutzutage gibt es jedoch Hinweise, dass fT₄ die Plazentaschranke passieren kann und in der Frühschwangerschaft mitverantwortlich für die fetale Hirnentwicklung ist.

17.8.4

Transiente Gestationshyperthyreose

Definition und Klinik

Syndrom der Frühschwangerschaft.
Definiert als übermäßige Übelkeit und Erbrechen, Dehydratation, Ketonurie und Gewichtsverlust von > 5 % zwischen der 6. und 9. SSW.
Das Ausmaß der Hyperemesis korreliert mit der Höhe des hCG-Spiegels.

Transiente GestationshyperthyreoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx210:subtopicPathophysiologie Durch eine vermehrte hCG-Produktion kann die Schilddrüse Gestationshyperthyreose, transienteB978-3-437-23751-5.10017-2#idx211:subtopicverstärkt aktiviert werden, was zu höheren fT₄-Spiegeln und erniedrigten TSH-Spiegeln im Blut führt. Durch die Abnahme des hCG-Spiegels im weiteren Schwangerschaftsverlauf kommt es zu einer Revision der Symptome sowie auch der Hyperthyreose.

Diagnostik und Therapie

Schilddrüsen-AK sind i. d. R. nicht nachweisbar.
Eine thyreostatische Therapie ist nicht notwendig.

17.8.5

Hyperthyreose

Epidemiologie Die Hyperthyreose während der Schwangerschaft ist weit weniger häufig als die Hypothyreose. Ca. 1–2 von 1.000 Schwangerschaften weisen Komplikationen aufgrund einer Hyperthyreose auf.

Ätiologie

Morbus Basedow: Häufigster Grund für eine Hyperthyreose in der Schwangerschaft.
Molenschwangerschaft (8.3.1):
- –
  Rarität.
- –
  Kann HyperthyreoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx212:subtopicpotenziell für eine thyreotoxische Krise verantwortlich sein.
- –
  Durch die routinemäßige Sonografie in der Frühschwangerschaft heutzutage einfach und unkompliziert detektierbar und deshalb sehr selten Grund für eine maßive Hyperthyreose.

Klinik Die klinische Symptomatik der Hyperthyreose ist in der Schwangerschaft wenig hilfreich, da die meisten Symptome auch mit der Schwangerschaft assoziiert sein können:

Typische Symptome:
- –
  Tachykardie.
- –
  Nervosität, Schwitzen.
- –
  Dyspnoe.
- –
  Körperliche Schwäche.
Spezifischere Symptome:
- –
  Exophthalmus.
- –
  Vergrößerung der Schilddrüse.
- –
  Fehlende Gewichtszunahme bei normaler Ernährung.

Diagnostik

Diagnostisches Vorgehen: Die Diagnostik der Hyperthyreose in der Schwangerschaft basiert auf einem 3-Stufen-Konzept.

1. Ausschluss einer autoimmunbedingten Hyperthyreose durch Bestimmung der Schilddrüsen-AK.
2. Diagnose der transienten Gestationshyperthyreose.
3. Patienten mit Morbus Basedow.

Labor:

Alle Patienten mit klinischen Symptomen haben ein TSH < 0,1 mU/l sowie erhöhte T₃- und T₄-Werte.
Zu Zeiten des hCG-Peaks im 1. Trimenon finden sich supprimierte TSH-Werte < 0,2 mU/l bei euthyreoten Patienten.
Da fast alle Patienten mit Morbus Basedow nachgewiesene Schilddrüsen-AK haben, führt der Nachweis zur Diagnose.

Schilddrüsensonografie der Mutter:

Fakultativ.
Ausschluss benigner und maligner Knoten in der Schilddrüse.
Typisches Bild der Hyperthyreose: Umschriebene oder diffuse Echoarmut sowie Hypervaskularisation im Farbdoppler.

Szintigrafie:

Außerhalb der Schwangerschaft wegweisendes bildgebendes Diagnostikverfahren zur Differenzierung der Hyperthyreoseformen.
- –
  Bei immunogener Hyperthyreose: Homogene intensive Radionuklidanreicherung.
- –
  Die 3 Formen der hyperthyreoten Autonomie zeigen sich in unifokaler, multifokaler oder disseminierter Radionuklidanreicherung.
!

Eine bestehende Schwangerschaft ist eine absolute Kontraindikation, da irreversible Schäden der fetalen Schilddrüse möglich sind.

Risiken für den Fetus Die Hyperthyreose ist vermehrt vergesellschaftet mit Präeklampsie, fetalen Fehlbildungen, Frühgeburtlichkeit und geringem Geburtsgewicht, wenn sie nicht ausreichend eingestellt bzw. behandelt ist.

17.8.6

Morbus Basedow und Schwangerschaft

Pathophysiologie

Autoimmunerkrankung, bei der es zur Bildung von AK gegen den TSH-Rezeptor auf den Schilddrüsenzellen kommt. Die AK binden direkt an der TSH-Rezeptor-Bindungsstelle und bewirken so eine Dauerstimulation der Schilddrüse.

Neben den stimulierenden kann es auch zur Bildung von inhibierenden Auto-AK kommen, was eine Hypothyreose zur Folge haben kann, wenn diese überwiegen.

Diagnostik

Morbus:BasedowB978-3-437-23751-5.10017-2#idx213Bestimmung der TSR-Rezeptor-AK (TSHR-AK oder Basedow, MorbusB978-3-437-23751-5.10017-2#idx214:subtopicTRAK).

Diese AK werden heute als TSI bezeichnet (Thyroidea-stimulierende Immunglobuline).

Klinisch zu unterscheidende Patientengruppen

Patientinnen mit aktivem Morbus Basedow, bereits vor der Schwangerschaft diagnostiziert und unter thyreostatischer Therapie

Klinik Patientinnen unter thyreostatischer Therapie sind im optimalen Fall symptomfrei. Da es v. a. im 1. Trimenon zu einer Verschlechterung der Erkrankung kommen kann, sind Symptome wie Gewichtsabnahme, Tachykardie, psychomotorische Unruhe, Wärmeintoleranz ein Warnhinweis.

Diagnostik

Labor: fT₄, TSH, TSI-Titer.
Sonografie: Fakultativ zur Verlaufskontrolle.

Therapie

Thyreostatika: Mit der niedrigstmöglichen Dosis behandeln.
Operation:
- –
  Ausschließlich in extremen Fällen.
- –
  Wenn möglich, im 2. Trimenon.

Einfluss der Therapie auf den Fetus:

Eine kombinierte Gabe von Thyreostatika und Thyroxin (block and replace), die sonst bei Morbus Basedow häufig angewendet wird, ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, da Thyreostatika gut plazentagängig sind, ThyreostatikaB978-3-437-23751-5.10017-2#idx215:subtopicThyroxin dagegen so gut wie nicht. Für den Fetus würde diese Therapie somit eine Hypothyreose zur Folge haben.
Thyreostatika:
- –
  Alle sind stark plazentagängig und beeinflussen somit die fetale Schilddrüsenfunktion.
- –
  Schwefelhaltige Thyreostatika wie Propylthiouracil (PTU), Methimazol (MMI) und Carbimazol (wird in Methimazol metabolisiert) wurden auf ihre Tauglichkeit während der Schwangerschaft vergleichend untersucht.
- –
  Propylthiouracil (z. B. Propycil) ist wasserlöslicher als Methimazol (z. B. Favistan) und Carbimazol und geht deshalb weniger in den fetalen Kreislauf und die Muttermilch über. Aus diesem Grund wird Propylthiouracil während der Schwangerschaft favorisiert, sofern nicht der Fetus ebenfalls behandelt werden soll.

Patientinnen in Remission oder durch Therapie (OP, Radiojodtherapie) als geheilt geltend

Pathophysiologie Patientinnen, die vor der Schwangerschaft chirurgisch oder durch Radiojodtherapie behandelt wurden, können persistierende Schilddrüsen-AK haben. Um das Risiko für eine fetale Hyperthyreose einschätzen zu können, die von der Höhe des AK-Titers abhängig ist, empfiehlt sich eine AK-Bestimmung zu Beginn der Schwangerschaft.

Normalerweise kommt es im Verlauf der Schwangerschaft zu einem Abfall des AK-Titers. Dies erklärt sich aus der Immunsuppression während der Schwangerschaft.

Sollte es bei der Kontrolle im 3. Trimenon nicht zu einem Abfall gekommen sein, muss an eine fetale Hyperthyreose als mögliche Folge gedacht werden.

Klinik

I. d. R. symptomfrei.
Zu beachten ist, dass eine therapeutisch bedingte Hypothyreose medikamentös ausgeglichen ist.

Diagnostik

Labor: fT₄, TSH, TSI-Titer.
Sonografie: Fakultativ zur Verlaufskontrolle.

Therapie Wenn nötig, Ausgleich einer therapiebedingten Hypothyreose mit Levothyroxin.

Patientinnen mit Morbus Basedow, der während der Schwangerschaft festgestellt wurde

Bedeutung und Prognose Wichtig ist, dass sowohl das maternale als auch das fetale Outcome direkt in Relation zur adäquaten Einstellung der Schilddrüse steht. Auch Frauen, bei denen der Morbus Basedow erst während der Schwangerschaft diagnostiziert wurde, haben bei korrekter und prompter Behandlung eine sehr gute Prognose, v. a. auch für den Fetus.

Ziel ist es, während der Schwangerschaft eine hochnormal oder grenzwertig hyperthyreote Stoffwechselsituation zu halten. Hierzu die niedrigstmögliche Dosis Thyreostatika geben.

Klinik

Struma: 70–90 %.
Merseburger Trias: Struma, Exophthalmus, Tachykardie.
Psychomotorische Unruhe, Sinustachykardie, Gewichtsverlust, Wärmeintoleranz, gesteigerte Stuhlfrequenz, Adynamie, Myopathie.

Diagnostik

Labor: fT₄, TSH, TSI-Titer.
Sonografie: Fakultativ zur Verlaufskontrolle.

Therapie Siehe oben bei Patientinnen mit aktivem Morbus Basedow, bereits vor der Schwangerschaft diagnostiziert und unter thyreostatischer Therapie.

Risiken für den Fetus

Morbus Basedow in der Schwangerschaft kann auf den Fetus verschiedene Auswirkungen haben:

Schilddrüsen-AK der Mutter können beim Fetus eine Hyperthyreose, Wachstumsretardierung, Hyperaktivität und prämature Ossifikationen hervorrufen.
Bei einer anhaltenden fetalen Tachykardie über 160 Schläge/Min. empfiehlt sich eine Behandlung mit 200–400 mg PTU oder 20 mg mmI. Wenn nötig, kann für die Mutter eine Substitution mit Thyroxin erfolgen.
Sowohl die Hyperthyreose selbst als auch die medikamentöse Therapie werden für eine erhöhte Teratogenität verantwortlich gemacht.
Die Rolle von Morbus Basedow bezüglich Embryopathien ist heute noch nicht gesichert.
- –
  Es wird vermutet, dass Thyreostatika für das Vorkommen der Aplasia cutis congenita verantwortlich sind (unter PTU ist noch kein Fall aufgetreten, jedoch unter MMI).
!
Der kausale Zusammenhang zwischen mmI und Aplasia cutis congenita ist nicht gesichert, aber auch nicht auszuschließen.
Die Anwendung von Thyreostatika kann eine fetale Hypothyreose induzieren. Dies ist in jedem Fall zu vermeiden, da hierdurch die neuropsychologische Entwicklung des Fetus beeinträchtigt werden kann. Durch die Einstellung der Schilddrüsenwerte im hochnormalen Bereich kann diese Komplikation weitgehend vermieden werden.
Eine unerkannte fetale Hyperthyreose kann ein bei der Geburt hyperthyreotes Kind zur Folge haben. Die Zahl der von Müttern mit Morbus Basedow hyperthyreot geborenen Kinder wird auf 1 % geschätzt. Das höchste Risiko weisen schlecht eingestellte Patientinnen sowie Frauen mit hohen AK-Titern auf.

Management Guidelines Morbus Basedow in der Schwangerschaft

Monatlich Puls, Gewicht, Schilddrüsengröße, fT₃ und fT₄.
Niedrigste Dosis an Thyreostatika anwenden, die die Patientin in milder Hyperthyreose hält, jedoch nicht mehr als 300 mg PTU oder 20 mg mmI.
Fetale Herzfrequenz und Wachstum überwachen.
Nicht versuchen, TSH zu normalisieren. TSH zwischen 0,1 und 0,4 ist ausreichend. Auch niedrigere Werte sind bei klinischem Wohlbefinden akzeptabel.
PTU wird mmI vorgezogen, aber beide Medikamente können gegeben werden.
Keine Jodgabe während der Schwangerschaft.
Indikationen zur OP:
- a.
  Dosen von mehr als 300 mg PTU/d oder 20 mg mmI/d werden benötigt, um eine zufriedenstellende Einstellung zu erzielen.
- b.
  Geringe Compliance, die in klinischer Hyperthyreose resultiert.
- c.
  Fetale Hypothyreose (retardiertes Knochenwachstum, Bradykardie) unter der nötigen Dosierung.
Die therapeutische Dosis kann normalerweise nach dem 1. Trimenon reduziert und im 3. Trimenon abgesetzt werden.
Nach der Schwangerschaft muss die thyreostatische Therapie meist fort- oder wieder angesetzt werden.

17.8.7

Hypotyreose

Epidemiologie

Bis zu 2,5 % der Schwangeren weisen eine latente Hypothyreose auf, bei 90 % von ihnen finden sich für die Thyreoiditis lymphomatosa Hashimoto pathognomonische AK gegen thyreoidale Peroxidase (Anti-TPO-AK).
Schwangere mit einer Hypothyreose haben ein erhöhtes Risiko für Schwangerschaftskomplikationen wie z. B. SIH, intrauterinen Fruchttod und vorzeitige HypothyreoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx216:subtopicPlazentalösung. Eine adäquate Therapie kann diese Risiken auf ein Minimum reduzieren.

Ätiologie

Häufigster Grund in der Schwangerschaft ist die chronische Autoimmunthyreoiditis (Thyreoiditis lymphomatosa Hashimoto).
Wesentlich seltenere Gründe sind Z. n. Radiojodtherapie oder OP.
Sehr selten: TSH-Rezeptor-blockierende AK. Obwohl sehr selten, sind diese von besonderer Bedeutung, da sie transplazentar zum Fetus transportiert werden und eine fetale Hypothyreose erzeugen können.

Klinik Die klinische Symptomatik der Hypothyreose ist in der Schwangerschaft, ähnlich wie bei der Hyperthyreose, wenig hilfreich, da die meisten Symptome auch mit der Schwangerschaft assoziiert sein können. Hinweisend können folgende Symptome sein:

Körperlicher und geistiger Leistungsabfall.
Gesteigerte Kälteempfindlichkeit.
Obstipation.
Haut: Trocken, kühl, teigig, blassgelb, schuppend.

Screening und Diagnose während der Schwangerschaft

Messung von TSH und fT₄. Wenn Serum-TSH > 4 mU/l oder fT₄ unter der Norm ist, sollte von einer Hypothyreose ausgegangen werden.
Schilddrüsen-AK:
- –
  Idealerweise bereits in der Frühschwangerschaft bestimmen.
- –
  Thyroglobin-AK (TG-Ab) und Thyroperoxidase-AK (TPO-Ab). TPO-AK haben den besseren diagnostischen Wert und sollten bei Einzelbestimmungen den TG-Ab vorgezogen werden.

Therapeutisches Vorgehen

Kein Nachweis von AK und Serum-TSH > 4 mU/l:
- –
  Mit Levothyroxin einstellen.
- –
  Alle 3 Monate Laborkontrolle.
Positive AK-Titer und Serum-TSH < 2 mU/l:
- –
  Keine systemische Therapie notwendig.
- –
  TSH- und fT₄-Kontrolle am Ende des 2. Trimenons.
Positive AK-Titer und Serum-TSH zwischen 2 und 4 mU/l in der Frühschwangerschaft: Systemische Therapie mit Levothyroxin.
Manifeste Hypothyreose:
- –
  Mit 100–150 g Thyroxin/d einstellen.
- –
  Nach der begonnenen Einstellung Laborkontrollen zunächst alle 2–4 Wochen, um die angemessene Dosierung zu finden.

Therapieanpassung in der Schwangerschaft

Ist eine schwangere Patientin während der Schwangerschaft neu mit einer Hypothyreose aufgefallen, wird eine sofortige Einstellung mit Levothyroxin empfohlen.
- –
  Um den L-T₄-Pool so schnell wie möglich auszugleichen, empfiehlt sich für 2–3 Tage eine doppelte bis 3-fache Gabe der Erhaltungsdosis. Mehrere Studien konnten zeigen, dass der Thyroxinbedarf im Laufe der Schwangerschaft ansteigt.
- –
  Nach Radiojodtherapie mittlerer Mehrbedarf bis zu 50 %.
- –
  Bei Hashimoto-Thyreoiditis mittlerer Mehrbedarf von bis zu 25 %.
Patientinnen mit subklinischer Hypothyreose, die bereits vor der Schwangerschaft nur eine niedrige Dosis an Levothyroxin erhalten haben, kommen häufig ohne Dosisanpassung aus.
Postpartal:
- –
  L-T₄-Dosis wieder der Dosis vor der Schwangerschaft anpassen.
- –
  Nach 6–8 Wochen die erste TSH-Kontrolle.

Risiken der maternalen Hypothyreose für den Fetus Mehrere Studien belegen, dass eine ausgeprägte Hypothyreose der Mutter einen negativen Effekt auf die psychoneurologische Entwicklung des Kindes zu haben scheint.

Ebenso konnte gezeigt werden, dass Kinder, deren Mütter eine nichtbehandelte Hypothyreose während der Schwangerschaft hatten, einen niedrigeren Intelligenzquotienten aufweisen als Kinder gesunder Mütter.

17.8.8

Kongenitale Hypothyreose

Epidemiologie Die kongenitale Hypothyreose kommt bei 1 : 4.000 Neugeborenen vor.

Ätiologie In der überwiegenden Mehrheit liegt entweder eine Athyreose oder Schilddrüsendystopie vor.

Klinik Unbehandelt führt sie zu Wachstumsrückstand, Sprachstörungen, niedriger Intelligenz sowie geistiger und psychischer Retardierung (Kongenitale HypothyreoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx217:subtopicKretinismus).

Therapeutisches Vorgehen Durch das vom Gesetzgeber Hypothyreose:kongenitaleB978-3-437-23751-5.10017-2#idx218vorgeschriebene Neugeborenen-Screening auf TSH im Kapillarblut kann dieses Krankheitsbild heutzutage frühzeitig behandelt werden.

17.8.9

Post-partum-Thyreoiditis

Definition Als Post-partum-Thyreoiditis bezeichnet man das Auftreten einer transienten Hyperthyreose innerhalb von 12 Monaten postpartal.

Epidemiologie Besonders häufig sind Frauen betroffen, die bereits während der Schwangerschaft Anti-TPO-AK hatten.

Pathophysiologie

Pathophysiologisch handelt sich um eine Post-partum-ThyreoiditisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx219:subtopiclymphozytäre Thyreoiditis, die der Hashimoto-Thyreoiditis Thyreoiditis:postpartumB978-3-437-23751-5.10017-2#idx220entspricht.
Ca. 30 % der Frauen entwickeln nach initialer Hyperthyreose im Verlauf eine Hypothyreose, die dauerhaft behandlungsbedürftig ist.

Therapeutisches Vorgehen Meistens ist die postpartale Hyperthyreose jedoch geringfügig und bedarf keiner Therapie.

17.8.10

Wochenbett und Stillzeit

Bei vielen Patientinnen ändert sich die Schilddrüsenfunktion nach der Geburt, sodass auf jeden Fall eine Kontrolle der Laborparameter TSH und fT₄ notwendig ist.
Bei Patientinnen mit Hypothyreose, die eine Dosisanpassung während der Schwangerschaft erhalten haben:
- –
  Dosis wieder der vor der Schwangerschaft anpassen.
- –
  Eine Kontraindikation für das Stillen besteht nicht.
Auch Patientinnen mit einer behandlungsbedürftigen Hyperthyreose dürfen trotz thyreostatischer Therapie (bevorzugt mit Propylthiouracil) stillen. Entgegen der früheren Meinung, dass die thyreostatische Therapie die Schilddrüsenfunktion des Säuglings negativ beeinflusst, gilt heute die Meinung, dass Thyreostatika keinen negativen Effekt auf die weitere körperliche und neuropsychologische Entwicklung haben.

Internet

www,

www.schilddruesenliga.de

Bietet neue wissenschaftliche Erkenntnisse bezüglich Schilddrüsenerkrankungen,

Bietet neue wissenschaftliche Erkenntnisse bezüglich Schilddrüsenerkrankungen, Möglichkeit zum Erfahrungsaustausch zwischen Patienten, kompetente Beratung durch Experten per Email

www,

www.endotext.org

Englischsprachige Webseite mit Artikeln und Möglichkeit der Fragestellung an Experten,

Englischsprachige Webseite mit Artikeln und Möglichkeit der Fragestellung an Experten

www,

www.thyroidmanager.org

Englischsprachige Webseite mit Artikeln und Möglichkeit der Fragestellung an Experten,

Englischsprachige Webseite mit Artikeln und Möglichkeit der Fragestellung an Experten

www,

www.medinfo.de

Prof. Dr,

Prof. Dr. A.E. Heufelder, spezialisiert auf Morbus Basedow

Nierenerkrankungen

Thorsten Fischer

17.9.1

Epidemiologie

Da sich Nierenerkrankungen meist langsam und in den Anfangsstadien klinisch inapparent entwickeln, sind epidemiologische Daten nur eingeschränkt aussagefähig.

Chronisch-progrediente NierenerkrankungenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx221:subtopicNierenerkrankungen, die im Terminalstadium zur Dialyse und Nierentransplantation führen: Insgesamt 6–7 pro 100.000 Einwohner/Jahr.
Chronische Niereninsuffizienz:
- –
  In 45 % Folge eines Diabetes mell. und/oder in 70 % Folge einer arteriellen Hypertonie.
- –
  Glomerulonephritiden: Bei 15 % für eine chronische Niereninsuffizienz verantwortlich.
Schwangerschaften unter Dialyse sind selten und risikoreich.
Nierentransplantation:
- –
  Schwangerschaften nach Nierentransplantation haben bei stabiler Transplantatfunktion hingegen eine gute maternale und fetale Prognose.
- –
  Bei > 2–6,7 % aller Nierentransplantierten zu erwarten.
- –
  Bei Nierentransplantierten im Alter zwischen 20 und 40 Jahren ist die Schwangerschaftsrate 22,9 %.
Harnwegsinfektionen:
- –
  In der Schwangerschaft sehr häufig.
- –
  Asymptomatische Bakteriurien bei 2–10 % der Schwangerschaften (Anstieg bei älteren Mehrgebährenden).
- –
  Bei unbehandelten Schwangeren kann die asymptomatische Bakteriurie – im Gegensatz zu Nichtschwangeren – in 30–50 % in einen symptomatischen Harnwegsinfekt und in 25 % in eine akute Pyelonephritis übergehen.
Glomerulonephritiden sind im Konzeptionsalter selten.

17.9.2

Ätiologie

Ursachen für eine verminderte Nierenfunktion:

Entzündliche Erkrankungen:
- –
  Entzündung im Interstitium mit Obstruktion oder Zerstörung der Tubuli.
- –
  Bakterielle Pyelonephritis.
Toxische Ursachen: Z. B. Analgetikanephropathie.
Folge von Autoimmunkrankheiten: Systemischer Lupus erythematodes (17.19.5).
Strukturelle Veränderungen: Zystennieren.

Ursachen einer chronischen Niereninsuffizienz:

Diabetische Nephropathie.
Chronische Glomerulonephritis.
Interstitielle Nephritis.
Vaskuläre Nephropathien.
Hereditäre Nierenerkrankungen.

17.9.3

Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft ist durch bedeutsame Adaptationsprozesse gekennzeichnet. Neben dem Gefäßsystem haben v. a. die Nieren eine Schlüsselrolle und sind entweder primär oder sekundär in diesen Prozess eingebunden.

Nierendurchblutung um 30–40 %.
Glomeruläre Filtrationsrate um 30–40 %.
Serum-Kreatinin-Spiegel .
Kreatininclearance Niere:physiologische Ver?derungen in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10017-2#idx222.

Steigerung der glomerulären Filtrationsrate und die Änderungen der Tubulusfunktion erreichen ihr Maximum um die 32. SSW.

Änderung der tubulären Funktion (mit direkter Auswirkung durch Zunahme der Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen).
Blut- und Herzzeitvolumen .
Herzfrequenz .
Dilatation des Nierenhohlraumsystems und der Ureteren (v. a. proximal).

Präkonzeptionell bestehende Nierenerkrankungen

Gehen mit einer erhöhten Inzidenz von Aborten, Frühgeburtlichkeit, intrauterinem Fruchttod, IUGR, chronischer Hypertonie, Pfropfpräeklampsien und einer Progredienz der Nierenerkrankung einher.

Trotzdem ist eine hohe Rate erfolgreicher Schwangerschaftsverläufe bei Schwangeren mit milder oder moderater Niereninsuffizienz zu beobachten. Schwangere Frauen mit Nierenerkrankungen sollten möglichst interdisziplinär betreut werden. Durch die optimale Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen, Nephrologen und/oder Hypertensiologen kann die Rate erfolgreich ausgetragener Schwangerschaften gesteigert und die Komplikationsrate gesenkt werden (Abb. 17.12)

17.9.4

Klinik

RArterielle Hypertonie: Leitsymptom der meisten primären und sekundären Nierenerkrankungen ist die arterielle Hypertonie (amb. Blutdruckselbstmessung, 24-h-Blutdruckmessung).
Fieber: Vor allem bei entzündlichen Erkrankungen (z. B. Pyelonephritis).
Ödeme: Z. B. beim nephrotischen Syndrom, bei Niereninsuffizienz und Glomerulonephritis.
Schmerzen (Nierenlager):
- –
  Akut einsetzender, kolikartiger Schmerz bei Nephrolithiasis.
- –
  Chronisch, dumpfer Schmerz, z. B. bei Pyelonephritis.
Auffälligkeiten der Diurese und der Miktion:
- –
  Polyurie: > 2.000 (> 3.000) ml Harn/d.
- –
  Oligurie: < 500 ml Harn/d.
- –
  Anurie: < 100 ml Harn/d.
- –
  Pollakisurie: Z. B. bei Zystitis.
- –
  Dysurie: Z. B. bei Zystitis.

17.9.5

Diagnostik

PolyurieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx224:subtopic

Nierenerkrankungen bei Schwangeren lassen sich meist durch rasch durchzuführende Untersuchungen diagnostizieren.

Anamnese

Vor allem bei hereditären und präexistenten OligurieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx225:subtopicNierenerkrankungen.

Urindiagnostik

Urinschnelltest

AnurieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx226:subtopicBei asymptomatischen Schwangeren ohne V. a. eine PollakisurieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx227:subtopicrenale oder postrenale Erkrankung reicht der Urinschnelltest mittels Teststreifen aus.

Sedimentbestimmung

DysurieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx228:subtopic

Bei weiter reichenden diagnostischen Fragestellungen muss eine Sedimentbestimmung durchgeführt werden.
- –
  Alle Methoden sind aufgrund der erhöhten Gefahr von Kontaminationen in der Schwangerschaft (Blut, Protein, Leukozyten) anfällig für UrindiagnostikB978-3-437-23751-5.10017-2#idx229:subtopicfalschpositive Ergebnisse.

Proteinurie

In der Schwangerschaft ist die Eiweißausscheidung gegenüber Nichtschwangeren erhöht.

Bei nichtschwangeren Frauen ist eine Proteinurie von 40–120 mg/l physiologisch.
Bei Schwangeren ist eine Proteinurie 300 mg/24 h physiologisch.
Gegenüber Nichtschwangeren ist die physiologische zirkadiane Albuminexkretion bei Schwangeren vermindert und somit in der Nacht erhöht.

Erhöhte Proteinurie:

ProteinurieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx230:subtopic Einteilung:
- –
  300–500 mg/d: Leichte Proteinurie.
- –
  500–3.000 mg/d: Mittelschwere Proteinurie.
- –
  > 3.000 mg/d: Schwere Proteinurie.
Ursachen:
- –
  In Kombination mit arterieller Hypertonie bei Präeklampsie und Pfropfpräeklampsie (17.2).
!
Bei der chronischen Hypertonie und schwangerschaftsinduzierten Hypertonie (17.2) ist dagegen die Proteinurie nicht erhöht.
- –
  Glomeruläre Proteinurie (hochmolekulare glomeruläre Proteinurie): Vor allem Ausscheidung von Albumin (Leitprotein) bei glomerulären Schäden.
- –
  Tubuläre Proteinurie (kleinmolekulare, tubuläre Proteinurie): Ausscheidung von 1- und 2-Mikroglobulin (Leitproteine): Bei tubulärer und interstitieller Nephropathie.

Teststreifen sind überwiegend für Albumin sensitiv. Falschpositive Werte werden durch den in der Schwangerschaft häufigen Fluor vaginalis verursacht. Eine signifikant erhöhte Proteinurie muss durch eine Proteinbestimmung über 24 Stunden quantifiziert werden.

Glukosurie

Eine renale Glukosurie ist durch das vermehrte Glomerulumfiltrat und eine konsekutiv vermehrte filtrierte Glukosemenge bei unveränderter Glukosereabsorption zu erklären (proximaler Tubulusdefekt).

Eine nachgewiesene Glukosurie in der Schwangerschaft ist mitunter physiologisch (Erniedrigung der sog. Nierenschwelle für die Glukoseausscheidung). Da die Glukosurie aber auch ein Hinweis für eine diabetische Stoffwechsellage (manifester oder GlukosurieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx231:subtopicGestationsdiabetes, 17.4) sein kann, die Indikation zur Diagnostik (oGTT, BZ-Tagesprofil) großzügig stellen.

Hämaturie

Makrohämaturie (> 1 ml Blut/l Urin): Z. B. Zystitis (häufig), Nephrolithiasis (häufig), Tumoren (selten).
Mikrohämaturie (> 4 Erythrozyten/mm³): Urolithiasis, Pyelonephritis, Kollagenosen, interstitielle Nephritis.
!

Häufige Kontaminationen durch vaginale und zervikale Blutungen.

Leukozyturie

Im Sediment gesunder HämaturieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx232:subtopicSchwangerer können 0–4 Leukozyten/Gesichtsfeld vorkommen.
Pathologische Erhöhung bei einer Leukozytenanzahl von 5–10 Leukozyten/Gesichtsfeld (> 10.000 Leukozyten/ml Urin).
Ursachen: Harnwegsinfekte, Urolithiasis, Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis.

Weitere diagnostische Methoden

Folgende diagnostische Methoden können zur LeukozyturieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx233:subtopicdifferenzialdiagnostischen Abklärung von Nierenerkrankungen eingesetzt werden:

Blut- und Urinanalysen:
- –
  Kreatinin (sinkt physiologischerweise in der Schwangerschaft; präkonzeptionelle Erhöhung auf > 2 mg/dl geht mit signifikanter renaler Prognoseverschlechterung einher).
- –
  Harnstoff, Harnsäure, Elektrolyte, Blutbild.
- –
  Urinuntersuchungen: Eiweiß, Zellausscheidung (Leukozyten, Erythrozyten, Zellen, Glukose), Bakteriologie, Ketonkörper, pH, Nitrit.
- –
  Kreatininclearance.
Immunologische Analysen: Komplementsystem, AK-Tests, Immunkomplexe.
Sonografie und Doppler.
MRT, CT.
Nierenbiopsie (zur differenzialdiagnostischen Abklärung einer Niereninsuffizienz oder bei V. a. Abstoßungsreaktion bei Transplantatniere); strenge Indikationsstellung während der Schwangerschaft.

17.9.6

Renale Infektionen, Zystitis

Zystitis

Epidemiologie Bei etwa 5 % aller Schwangeren kommt es zur symptomatischen Zystitis.

Erreger E. coli (etwa 80 %); weitere typische Erreger sind Enterokokken, Proteus mirabilis, Klebsiellen, Pseudomonas, Staphylokokken.

Klinik Pollakisurie, Dysurie und Algurie.

Diagnostik

Urin-Stix:
- –
  Bei Infektionen:renaleB978-3-437-23751-5.10017-2#idx234alleinigem Leukozytennachweis häufig Kontamination durch Fluor ZystitisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx235:subtopicvaginalis.
- –
  Bei zusätzlichem Niere:InfektionenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx236Nitritnachweis ist eine bakterielle Infektion wahrscheinlich.
Urinkultur (Mittelstrahlurin): Erhöhung bei > 10⁶ Keime/ml.

Therapie Eine symptomatische Zystitis wird immer behandelt, eine asymptomatische Zystitis bei Schwangeren wird großzügig behandelt: Penicilline (z. B. Amoxicillin) oder Cephalosporin über 7 Tage.

Pyelonephritis

Epidemiologie Etwa 1 % aller Schwangeren entwickelt eine akute Pyelonephritis.

Erreger

E. coli, Enterokokken, Proteus mirabilis, Klebsiellen, Pseudomonas, Staphylokokken.
Auf Basis einer symptomatischen oder asymptomatische Zystitis kann es zur aszendierenden Infektion mit dem von der Zystitis her bekannten Erregerspektrum kommen.

Klinik Fieber, schmerzhaftes Nierenlager, Abgeschlagenheit, evtl. PyelonephritisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx237:subtopicDysurie, Pollakisurie.

Diagnostik Urinkultur immer mit Antibiogramm, Sediment, bei septischen Symptomen Blutkultur, Blutbild, CRP, Sonografie und Überwachung der Nierenfunktion (Serum-Kreatinin, evtl. Kreatininclearance), ggf. Bilanzierung.

Therapie

Antibiose i. v. mit Penicillin oder Cephalosporinen über 10 Tage und ggf. mit oraler Anschlussantibiose.
Eine kausale Therapie (Entfernung bzw. Geburt des Abflusshindernisses) ist oft nicht möglich.
Entbindung kann aber in Abhängigkeit des Gestationsalters notwendig werden.

Komplikationen

Seltene sehr ernste Komplikation: Urosepsis.
15–20 % aller terminalen Niereninsuffizienzen sind einer chronischen Pyelonephritis zuzuschreiben.

Glomerulonephritis (GN)

Epidemiologie Glomerulonephritiden sind in der Schwangerschaft seltene Erkrankungen, die meist präkonzeptionell bestanden und weniger häufig als Pyelonephritiden auftreten.

Einteilung

Akute Glomerulonephritis: Häufig postinfektiöse Glomerulonephritis.
Rasch progressive Glomerulonephritis: Sehr selten, häufig Folge von Systemerkrankungen (z. B. Morbus Wegener) mit der Gefahr einer terminalen GlomerulonephritisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx238:subtopicNiereninsuffizienz innerhalb von Monaten.
Primäre Glomerulonephritis mit nephrotischem Syndrom:
- –
  Minimal-Change-GN (eher im Kindesalter).
- –
  Fokal-segmental sklerosierende GN: Führt bei Adoleszenten häufig zum nephrotischen Syndrom.
- –
  Membranöse GN: Bei Adoleszenten die häufigste Ursache für ein nephrotisches Syndrom.
- –
  Mesangiale GN vom IgA-Typ: Häufigste Form der GN (häufiger beim männlichen Geschlecht), häufig asymptomatischer Verlauf.

Die primäre Glomerulonephritis mit direkter Schädigung der Glomeruli ist keiner Systemerkrankung zuzuschreiben, die sekundären Formen sind dagegen Ausdruck einer Systemerkrankung (z. B. Kollagenosen, Diabetes mellitus, 17.4).

Klinik

Variabel, v. a. bei akuten Glomerulonephritiden: Proteinurie, Hämaturie, Ödeme, Nierenfunktionseinschränkung (Anstieg von Serum-Kreatinin).
!
Kombination mit nephrotischem Syndrom: Proteinurie > 3 g/24 h, Hypoproteinämie, Ödeme (17.9.8).

Therapie Bei infektiöser GN Behandlung der Infektion (Antibiogramm), symptomatische Therapie, evtl. Immunsuppression (Glukokortikosteroide, Cyclophosphamid; strenge Indikationsstellung).

Prognose

In Abhängigkeit von Grunderkrankung und Therapiebeginn.
GN in 15 % Ursache einer chronischen Niereninsuffizienz.
!
Besondere Vorsicht bei Progredienz in der Schwangerschaft.
- –
  Die primäre Glomerulonephritis beeinflusst den Schwangerschaftsverlauf weniger als die maternalen klinischen Parameter (Blutdruck, Proteinurie, GFR).
- –
  Der Schwangerschaftsausgang wird sekundär von der Ausprägung der maternalen klinischen Symptome geprägt.

17.9.7

Nephrotisches Syndrom

Epidemiologie und Ätiologie Das nephrotische Syndrom (pathologisch veränderte Durchlässigkeit der glomerulären Basalmembran für größere Proteine) ist bei Schwangeren nur selten zu beobachten und in 80 % Folge einer Glomerulonephritis bzw. Folge von Systemerkrankungen (Kollagenosen, Amyloidose, Diabetes mellitus, toxisch, immunologisch).

Syndrom:nephrotischesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx239Klinik

Leitsymptome: Proteinurie (> 3 g/Nephrotisches SyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx240:subtopic24 h), Hypoproteinämie, Ödeme, Hyperlipoproteinämie (Anstieg von Cholesterin und Triglyzeriden).
IgG-Mangel durch den Eiweißverlust mit der Folge einer weiteren Zunahme der schwangerschaftsassoziierten Infektanfälligkeit.
Zunahme des schwangerschaftsassoziierten Thromboserisikos (Verlust von Antithrombin III über die Niere).

Diagnostik

Diagnostik der Grundkrankheit.
Serum-Elektrophorese: Albumin , -Globulin , relative Zunahme von 2- und -Globulinen.
Serum-Kreatinin, ggf. Kreatininclearance.
IgG und AT III (cave: Infektanfälligkeit und Thromboseneigung beim nephrotischen Syndrom).
Blutfette (Cholesterin, Triglyzeride).
Nierenbiopsie:
- –
  Während der Schwangerschaft vermeiden.
- –
  Meist wurde die Ursache des nephrotischen Syndroms bereits präkonzeptionell diagnostiziert.

Therapie

Kausale Therapie der Grundkrankheit (wenn möglich).
Grundsätzlich eiweiß- und kochsalzarme Diät, allerdings den individuellen schwangerschaftsassoziierten Bedürfnissen angepasst.
- –
  Vor allem bei mäßiger bis schwerer peripherer Ödembildung kann eine transitorische Substitution mit Humanalbumin (z. B. 20 % Humanalbumin 2 50 ml über 2–3 d) erforderlich sein.
- –
  Bei Ödembildung ist die salzarme auf eine mitteleuropäische Normalkost umzustellen. Die Normalkost entspricht bereits einer kochsalzreichen Kost, da sie mit 8–10 g NaCl-Zufuhr überdosiert ist.
Engmaschige Verlaufskontrolle:
- –
  Blutdruck (cave: Pfropfpräeklampsie), Klinik, 24-h-Eiweiß (2/Wo.), Kreatininclearance (1–2/Wo.), ggf. IgG, ggf. Antithrombin III.
- –
  Fetale Überwachung (Biometrie, Doppler).
Diuretika sehr zurückhaltend verordnen: Gefahr von uteriner Minderperfusion, Hypovolämie mit konsekutiver Thromboseneigung (großzügige Indikation von Heparin beim nephrotischen Syndrom).
Eine schwere Proteinurie – auch von 5–15 g/d – kann in der Schwangerschaft verhältnismäßig lange toleriert werden (cave: Gerinnung, Infektion).
!
Eine mögliche Progredienz der beteiligten Niereninsuffizienz beachten (Kreatininclearance).
- –
  Bei einer Kreatininclearance von < 70 ml/Min. sollte in Abhängigkeit vom erreichten Gestationsalter die Entbindung erwogen werden.
Immunsuppressive Therapien mit Glukokortikoiden, Ciclosporin oder Azathioprin sind – nach strenger Indikationsstellung – in der Schwangerschaft möglich.
- –
  Für eine notwendige Therapie Glukokortikosteroide bevorzugen.
- –
  Meist kann beim nephrotischen Syndrom während der Schwangerschaft aufgrund der schwangerschaftsspezifischen Immuntoleranz auf eine Immunsuppression verzichtet werden. Dies gilt auch für die Frauen, die präkonzeptionell immunsupprimiert wurden.

17.9.8

Akutes Nierenversagen

Epidemiologie

Das akute, meist reversible Nierenversagen (Niereninsuffizienz) ist in der Schwangerschaft ein sehr seltenes Ereignis.
Etwas häufiger im Wochenbett.

Ätiologie

Verschiedene Grunderkrankungen: Akutes NierenversagenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx241:subtopicGlomerulonephritiden, Vaskulitiden, Tubulusnekrose.
Toxine.
Nierenversagen, akutesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx242:subtopic Intrarenale Obstruktion.
Im Niere:akutes NierenversagenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx243Wochenbett: Folge einer sehr schweren Präeklampsie (17.2) mit und ohne HELLP-Syndrom (17.2).

Einteilung

Folgende Einteilung des akuten Nierenversagens hat sich etabliert:

Prärenales akutes Nierenversagen. Ursachen:
- –
  Meist hämodynamisch verursacht durch Blutdruckabfall oder Hypvolämie (cave: Hoher Blut- und Druckverlust infolge erheblicher peripartaler Blutungen, DIG bei Präeklampsie/HELLP-Syndrom).
- –
  Toxine, Sepsis (24.8), Thrombose.
Renales akutes Nierenversagen. Ursachen:
- –
  Entzündliche Nierenerkrankungen, z. B. glomeruläre Erkrankungen (rapid progressive Glomerulonephritis) oder interstitielle Erkrankungen (z. B. interstitielle Nephritis).
- –
  Vaskuläre Nierenerkrankungen: Thrombosen, Vaskulitis.
- –
  Toxine
- –
  Hämolytisch-urämisches Syndrom, DD: HELLP-Syndrom (17.2).
Postrenales akutes Nierenversagen. Ursachen: Meist Abflussbehinderung der ableitenden Harnwege (selten durch Schwangerschaft verursacht).

Klinik Leitsymptom ist die Oligurie/Anurie mit dem Anstieg der Retentionswerte.

Oligurie: < 500 ml Urin/d.
Anurie: < 200 ml Urin/d.

Das akute Nierenversagen kann in 15 % auch mit einer Normo- bzw. Polyurie bei gleichzeitigem Anstieg aller Retentionswerte einhergehen.

Therapie

Behandlung der Grunderkrankung.
Diurese und Flüssigkeitsausgleich.
!
Forcierte Diurese führt häufig zu einer uterinen Minderperfusion.
Elektrolytbilanzierung, ggf. Dialyse.
Aufgrund der eingeschränkten Behandlungsmöglichkeiten (Diurese, Dialyse) wird ein akutes Nierenversagen meist zur Beendigung der Schwangerschaft führen. Bei extrem unreifen Feten (23.–28. SSW) kann in Einzelfällen eine Schwangerschaftsverlängerung unter intensivmedizinischen Bedingungen bei maternaler Kompensation versucht werden.

Komplikationen Werden v. a. durch eine Überwässerung mit konsekutiver Hypertonie, Herzinsuffizienz mit peripherer und zentraler Ödembildung verursacht.

17.9.9

Chronische Niereninsuffizienz

Definition Die chronische Niereninsuffizienz ist durch eine irreversible Abnahme des Glomerulumfiltrats bei progredienter Schädigung von Nierengewebe gekennzeichnet.

Epidemiologie

Inzidenz in der Gesamtbevölkerung eher selten: 40–Chronische NiereninsuffizienzB978-3-437-23751-5.10017-2#idx244:subtopic60/100.000 Einwohner pro Jahr.
Aufgrund der besseren Niereninsuffizienz, chronischeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx245:subtopicPrognose von Patientinnen mit chronischer Niereninsuffizienz wird der Niere:chronisches NierenversagenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx246Geburtsmediziner immer häufiger sowohl mit niereninsuffizienten Frauen mit Kinderwunsch als auch mit niereninsuffizienten Schwangeren konfrontiert (s. u.).

Ätiologie Folgende Grunderkrankungen liegen meist einer chronischen Niereninsuffizienz zugrunde:

Chronische Glomerulonephrits.
Diabetische Nephropathie: Diabetes mellitus hat in der Perinatalmedizin zunehmende klinische Bedeutung:
- –
  Typ-1- und Typ-2-Diabetes in Gravidität (17.4): 0,2–0,4 (bis 1)% (cave: Niereninsuffizienz) aller Schwangeren.
- –
  Gestationsdiabetes (17.5): 3–5 % aller Schwangeren. In etwa 10 % muss mit der Persistenz einer diabetischen Stoffwechsellage und in nachfolgenden Schwangerschaften in 52–69 % mit einem erneuten Gestationsdiabetes gerechnet werden. Ein Gestationsdiabetes manifestiert sich nach 10 Jahren in 50 % und nach 20 Jahren in 75 % zu einem chronischem Typ-2-Diabetes mit dem konsekutivem Risiko einer Niereninsuffizienz.
Interstitielle Nephritis, chronische Pyelonephritis.
Polyzystische Nephropathien.
Hypertoniebedingte Nephrosklerose.
Toxische Ursachen (z. B. Analgetika).
Niereninsuffizienz durch systemische Grunderkrankungen: Z. B. systemischer Lupus erythematodes (17.19.5).

Diagnostik

Sonografie:
- –
  Evtl. Reduktion des Nierenvolumens.
- –
  Aber auch sonografisch unauffällige Nieren sind keine Seltenheit.
Serum-Kreatinin , Kreatininclearance
!
Normalwerte von Nichtschwangeren sind bei Schwangeren (> 16. SSW; physiologische gestationsbedingte renale Hyperfiltration) bereits erniedrigte Werte.
Elektrolyte: Entgleisungen bei chronischer Niereninsuffizienz.
Sediment.

Therapie

Therapie der Grunderkrankung.
Eiweißarme Diät.
!
Bei progredienten Ödemen in Gravidität und bei Pfropfpräeklampsie kann in Einzelfällen eine transitorische Eiweißsubsitution notwendig sein.
Ausgleich des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts.
Vorsichtige Diurese unter CTG-Kontrolle (Lasix) bei behandlungsbedürftigen Ödemen.
Ggf. Dialyse (zuvor – wenn möglich – Entbindung anstreben).
ACE-Hemmer zur Nephroprotektion nach Diagnose der Schwangerschaft absetzen. Bei unbeabsichtigter Exposition mit ACE-Hemmern in der Embryonalphase ist inzwischen aber keine medizinische Abruptio mehr indiziert.

Geburtshilfliches Vorgehen und Prognose

Bei bestehendem Kinderwunsch ausführliche Aufklärung über die erhöhte Risikokonstellation während der Schwangerschaft durchführen:

Erhöhte Frühgeburtlichkeitsrate.
Häufigere intrauterine Wachstumsretardierungen.
Präeklampsie bzw. Pfropfpräeklampsie.
Progredienz der Niereninsuffizienz.

Von einer Schwangerschaft bei einem reproduzierbaren Serum-Kreatinin von 2 mg/dl und/oder bei einer therapierefraktären schweren Hypertonie abraten.

Bei Serum-Kreatinin-Werten von 2 mg/dl wird signifikant häufiger eine ernste Progredienz der Niereninsuffizienz bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz beobachtet.
Ein Anstieg des Serum-Kreatinins wird erst bei einem Verlust von 40–50 % der Nierenfunktion beobachtet. Die Stadien der Niereninsuffizienz sind dabei fließend und reichen von der kompensierten Chronifizierung bis hin zur präterminalen und terminalen Niereninsuffizienz.

17.9.10

Nierenzysten und Zystennieren

Nierenzysten

Epidemiologie Nierenzysten bei Schwangeren sind meist ein Zufallsbefund (solitär oder multipel, ein- oder beidseitig), da sie meist ohne klinische Symptome auftreten. Die Häufigkeit der Nierenzysten steigt mit dem Lebensalter: 5 % bei 30- bis 39-jährigen, 95 % bei > 70-Jährigen. Die Prävalenz ist bei Männern gegenüber Frauen erhöht.

Diagnostik Sonografie, Serum-Kreatinin.

Therapie Bei unauffälliger Nierenfunktion ohne klinische Niere:ZystenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx247Beschwerden erfolgt keine weitere Therapie. Nur bei deutlicher klinischer Beschwerdesymptomatik sollte in der Schwangerschaft in Einzelfällen eine Entlastungspunktion oder eine Resektion erfolgen.

Zystennieren

Epidemiologie Zystennieren sind eine heterologe Gruppe einer meist hereditären Ätiologie. Da Betroffene häufig das fertile Alter nicht erreichen oder an einer klinisch relevanten Niereninsuffizienz leiden, sind Schwangerschaften bei Frauen mit Zystennieren sehr selten.

Einteilung

Autosomal-rezessive polyzystische Nephropathie (Typ I nach Potter):
- –
  ZystennierenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx248:subtopic Prävalenz: 1 : 10.000.
- –
  Fast 90 % der Kinder mit Zystennieren mit Typ I nach Potter (stets beidseitig) sterben bereits im Kindesalter.
Zystische Nierendysplasie (Typ II nach Potter):
- –
  Prävalenz: Sporadisch.
- –
  Zystennieren mit Typ II nach Potter können ein- oder beidseitig Nephropathie, polyzystischeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx249:subtopicauftreten und können zu einer Niereninsuffizienz sehr unterschiedlicher Ausprägung führen.
Autosomal-dominante polyzystische Nephropathie (Typ III nach Potter; ADPKD autosomal dominant polycystic kidney disease):
- –
  Prävalenz: 1 : 1.000.
- –
  Manifestiert sich klinisch meist im Niere:DysplasieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx250Erwachsenenalter nach dem 40. Lebensjahr und ist in 50 % mit Leberzysten und/oder zerebralen Aneurysmen vergesellschaftet.
- –
  Schwangere sind durch diese Aneurysmen und die häufig assoziierte Niereninsuffizienz gefährdet.
Weitere Formen der Zystennieren können bei assoziierten Fehlbildungssyndromen (z. B. Meckel-Syndrom) oder bei der sog. Markschwammniere auftreten.

Klinik Klinische Symptome der Niereninsuffizienz.

Diagnostik Im Fall einer Schwangerschaft ist die Diagnose (Sonografie, Anamnese) fast immer bekannt.

Therapie

Symptomatisch.
Engmaschige Überwachung der Nierenfunktion (Serum-Kreatinin, Kreatininclearance, Serum-Elektrolyte, Proteinurie, arterieller Druck).

Komplikationen Zystennieren führen häufig zur terminalen Niereninsuffizienz (8 % aller Dialysepatientinnen sind Trägerinnen von Zystennieren).

17.9.11

Nephrolithiasis

Epidemiologie Insgesamt leiden etwa 4 % der Bevölkerung an einer Nephrolithiasis (Alterprogredienz). Männer (20 %) leiden mind. doppelt so häufig daran wie Frauen (5–10 %).

Ätiologie Beschwerden der ableitenden Harnwege gehen verhältnismäßig häufig von einem Harnsteinleiden (Nephrolithiasis) aus.

In der Schwangerschaft kommt es durch NephrolithiasisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx251:subtopicden Progesteroneinfluss zu einer Dilatation des Ureters, wodurch bereits bestehende Niere:Nephrolithiasis<2003>B978-3-437-23751-5.10017-2#idx252Steine ihre Lokalisation ändern und damit klinisch symptomatisch werden können.

Kalziumoxalat- und Kalziumphosphatsteine: Etwa 80 %.
Uratsteine: 15 %.
Magnesium-Ammonium-Phosphat-Steine: In fast 5 %.

Klinik

Schmerz:
- –
  Chronisch bestehender oder meist akuter kolikartiger Schmerz im Bereich der Harnleiter (evtl. mit peritonealer Ausstrahlung).
- –
  DD: Appendizitis, Wehen, andere Nierenerkrankungen, stielgedrehte Ovarialzyste oder Ruptur, Ileus, Gallenkolik.
!
DD: Extrauteringravidität bei Frühschwangerschaft, Ovarialvenenthrombose v. a. im Wochenbett.
Evtl. Fieber (Nephrolithiasis ist häufig mit einem Harnwegsinfekt assoziiert) cave: Urosepsis.
Hämaturie.

Diagnostik

Anamnese: Meist ist eine Nephrolithiasis bereits anamnestisch bekannt.
Urin-Stix.
Urin-Kultur.
Urin-Sieb.
Sonografie (in indizierten Fällen weitere Bildgebung: NMR, CT: Bei strenger Indikationsstellung).

Therapie

Spasmolytika: Z. B. Buscopan 20 mg i. v.
Analgetika: Z. B. Aspisol 0,5–1,0 g i. v.
Reichlich Flüssigkeitszufuhr.
Ggf. Litholyse.
Bewegung bzw. beschwerdeadaptierte Lagerung:
- –
  Ein Nierenstau (Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems) kann Folge einer Nephrolithiasis sein und wiederum eine gefürchtete Pyelonephritis verursachen.
!
Entwicklung einer Urosepsis auf dem Boden einer akuten Pyelonephritis.

Gradeinteilung des Nierenstaus

Grad 0: Geringe Stauung der Nierenkelche ( 5 mm), unauffällige konkave Formung der Kelchpapillen, Kelchhälse nur z. T. offen.
Grad I: Leichte Stauung der Nierenkelche (6–10 mm), evtl. konvexe Verformung der Kelchpapillen, Kelchhälse meist geöffnet.
Grad II: Mittlere Stauung der Nierenkelche (11–15 mm), konvexe Verformung aller Kelchpapillen, Öffnung aller Kelchhälse.
Grad III: Deutliche Stauung der Nierenkelche (> 15 mm), weite Eröffnung der Kelchhälse.

17.9.12

Lupusnephritis

Siehe auch 17.19.5.

Definition Die sich auf der Basis eines systemischen Lupus erythematodes (SLE) entwickelnde Lupusnephritis ist eine ernste Erkrankung mit häufig assoziierter Niereninsuffizienz, die in eine terminale Niereninsuffizienz übergehen kann.

Der SLE ist eine Systemerkrankung mit einer Vaskulitis/Perivaskulitis der kleineren Arterien und Arteriolen mit Beteiligung zahlreicher LupusnephritisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx253:subtopicOrgansysteme. Bedeutung hat die Erkrankung in der Geburtshilfe deshalb, da überwiegend Frauen im Konzeptionsalter betroffen sind und die Grunderkrankung häufig erst in der Schwangerschaft bei einer möglichen Progredienz (v. a. bei einer progredienten Lupusnephritis) diagnostiziert wird.

Epidemiologie

Prävalenz: 50/100.000 Einwohner.
Frauen : Männer 10 : 1.
Die Krankheit manifestiert sich meist zwischen dem 25. und 35. Lebensjahr.

Ätiologie und Pathophysiologie Die Ätiologie ist bislang unklar.

In den Gefäßen kommt es zur Anreicherung pathogener Autoantikörper und/oder Immunkomplexe.

Klinik Die Symptome sind außerordentlich heterogen und werden durch die beteiligten Organsysteme markiert:

Polyarthritis.
Pleuritis, Perikarditis.
Dermatologische Veränderungen.
- –
  Häufig für die Diagnose richtungweisend: Z. B. schmetterlingsförmiges Gesichtserythem.
- –
  Bessern sich häufig innerhalb der Schwangerschaft (schwangerschaftsassoziierte Immuntoleranz).
Lupusnephritis (60–70 %):
- –
  Neigt im 3. Trimenon oder im Wochenbett zur Progression.
- –
  Glomeruläre Proteinurie.
- –
  Nephrotisches Syndrom.
- –
  Progrediente Niereninsuffizienz.
!
Erhöhte Thromboseneigung und Risiko einer Pfropfpräeklampsie.

Diagnostik

Klinische Untersuchung.
Labor
- –
  Unspezifische Entzündungszeichen: CRP, 2-/-Globuline, Komplement (C3, C4, C3d).
!
Eine Erhöhung der BSG ist während der Schwangerschaft nicht verwertbar.
- –
  Antinukleäre AK (ANA): 95 %.
- –
  AK gegen Doppelstrang-DNA: 60–90 %.
- –
  Antiphospholipid-AK: 20–50 %.
- –
  Zirkulierende Immunkomplexe.

Antiphospholipid-AK

Antiphospholipid-AntikörperB978-3-437-23751-5.10017-2#idx254:subtopicVor allem bei Erhöhung der Antiphospholipid-AK (Lupusantikoagulans, Anticardiolipin-Antikörper) ist aufgrund der erhöhten Thromboseneigung mit einer signifikanten Abortneigung (Früh- und Spätaborte, intrauteriner Fruchttod) zu rechnen.

Bei habituellen Aborten und nachgewiesenen Antiphospholipid-AK kann zur Abortprophylaxe eine Therapie mit niedermolekularen Heparinen durchgeführt werden.

Therapie

Kausale Therapie nicht möglich.
Bei Progredienz in der Schwangerschaft, v. a. bei Nierenbeteiligung, eine Glukokortikoidtherapie durchführen.
- –
  Dosierung: 50–1.000 mg/d Methylprednisolon.
- –
  Methylprednisolon ist nicht plazentagängig.
In Einzelfällen kann die Behandlung mit weiteren Immunsuppressiva notwendig werden (Ciclosporin, Azathioprin).
Lupusähnliche Hautveränderungen bei Neugeborenen von Müttern mit SLE bilden sich spontan zurück und müssen nicht behandelt werden.

17.9.13

Thrombotische Mikroangiopathie der Niere

Einleitung Sowohl das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) als auch die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) sind zwar seltene Thrombotische MikroangiopathieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx255:subtopicErkrankungen mit Nierenbeteiligung, aber aufgrund ihrer klinischen Mikroangiopathie, thrombotischeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx256:subtopicSymptomatik für die Differenzialdiagnose eines HELLP-Syndroms von Bedeutung.

Ätiologie

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS):

Tritt typischerweise Syndrom:hämolytisch-urämischesB978-3-437-23751-5.10017-2#idx257im Kindesalter auf, kann aber auch sporadisch als atypische Form im Hämolytisch-urämisches SyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx258:subtopicErwachsenenalter diagnostiziert werden.
Es kann Folge sein von:
- –
  HUSB978-3-437-23751-5.10017-2#idx259:subtopic Infektion mit Shigella dysenteriae oder von E. coli.
- –
  Ciclosporin-Behandlung (sehr selten).
- –
  Hormoneller Kontrazeption.

Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Moschkowitz-Syndrom, TTP): Unterschieden werden eine erworbene Form durch inhibierende Antikörper von einer hereditären Form bei inaktivierenden Genmutationen. Pathophysiologisch ist häufig eine Dysfunktion der Purpura, thrombotisch-thrombozytopenischeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx260:subtopicMetallproteinase ADAMTS13 verantwortlich.

Pathophysiologie Beide Erkrankungen sind Thrombotisch-thrombozytopenische PurpuraB978-3-437-23751-5.10017-2#idx261:subtopicpathophysiologisch eng miteinander verwandt, bei denen es zu einer mikroangiopathischen Syndrom:Moschkowitz-B978-3-437-23751-5.10017-2#idx262Hämolyse (DD: HELLP-Sy., 17.2), zu einer Moschkowitz-SyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx263:subtopicThrombozytopenie (DD: HELLP-Sy.) und zu einer Mikroangiopathie (DD: TTPB978-3-437-23751-5.10017-2#idx264:subtopicPräeklampsie, 17.2) v. a. der Nieren (HUS) und der Leber (TTP) kommt.

Klinik Tab. 17.27.

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS):

Kann sich u. a. im Wochenbett, seltener während der Schwangerschaft entwickeln.
!

Da das HELLP-Syndrom in bis zu 30 % ebenfalls erst im Wochenbett symptomatisch werden kann, ist die DD mitunter schwierig.
Rascher Beginn der Symptomatik:
- –
  Anämie (mikroangiopathisch-hämolytische Anämie, Haptoglobin).
- –
  Thrombozytopenie.
- –
  Akutes Nierenveragen (mit sekundärer Hypertonie).
- –
  Fragmentozyten im peripheren Blutausstrich.
- –
  Blutige Diarrhoe.

Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Moschkowitz-Syndrom, TTP):

Klinische Auffälligkeit meist, wie bei anderen thrombotischen Mikroangiopathien, durch die Thrombopenie und die alterierten Erythyrozyten.
Rascher Beginn der Symptomatik:
- –
  Neurologische Symptome: Verwirrtheit, Zephalea, Somnolenz, Krämpfe. Anamnestisch und diagnostisch keiner anderen neurologischen Grunderkrankung zuzuordnen.
- –
  Purpura der Haut.
- –
  Anämie.
- –
  Thrombozytopenie.
- –
  Ikterus.
- –
  Fieber.

Diagnostik

Klinik:
- –
  HUS: Renale Beteiligung.
- –
  TTP: Zentrale Symptomatik.
Nachweis einer Thrombozytopenie.
Coombs-Test: Negative hämolytische Anämie (Haptoglobin).
Fragmentozyten im Ausstrich.
HUS: Nachweis des E.-coli-Serotyps 0157:H7 oder von Shigellen.
TTP: Neurologischer Status.

Differenzialdiagnosen Tab. 17.27.

Therapie

Plasmapherese: Heilungsraten bei 80–90 %, Behandlung möglichst rasch nach Diagnosestellung.
Plasmaseparation.
Steroide nur in Einzelfällen wirksam.
Symptomatische Therapie der Komplikationen (Niereninsuffizienz in 90 %, Hypertonie).

Komplikationen Häufigste und schwerste klinische Komplikation ist bei der HUS die Niereninsuffizienz in 90 %, die aber in wenigen Wochen meist reversibel ist. Eine zumindest transitorische Dialysetherapie ist bei der HUS häufig.

17.9.14

Dialyse und Schwangerschaft

Einleitung Niereninsuffiziente Frauen im gebärfähigen Alter können grundsätzlich dann eine Schwangerschaft anstreben, wenn die Nierenfunktion stabil und nicht mit einer raschen Progredienz der Niereninsuffizienz zu rechnen ist.

Richtwert für eine mögliche Schwangerschaft ist ein stabiles Serum-Kreatinin von max. 2 mg/dl (besser < 1,5 mg/dl).

Epidemiologie und Pathophysiologie

Schwangerschaft: Dass eine Frau während einer Schwangerschaft eine terminale Niereninsuffizienz mit der Notwendigkeit einer DialyseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx267:subtopicHämodialysetherapie entwickelt, ist extrem selten. Jenseits der ausgeprägten Frühgeburtlichkeit (> 32. SSW) ist in einem solchen Fall die Schwangerschaftsbeendigung anzustreben.
Wochenbett: Dagegen sind terminale Niereninsuffizenzen im Wochenbett, z. B. nach besonders schweren Formen einer Präeklampsie oder eines HELLP-Syndroms, häufiger.
Dialysepatientinnen (Tab. 17.28):
- –
  Gelegentlich Kinderwunsch bei dialysepflichtigen Frauen. Allerdings sind Schwangerschaften bei dialysepflichtigen Frauen aufgrund der deutlich herabgesetzten Fertilität noch immer selten.
- –
  Bereits im prädialysepflichtigen Stadium kommt es als Folge der Niereninsuffizienz zu erheblichen, meist anovulatorischen Zyklusstörungen.
- –
  Bei verbesserten, den physiologischen Erfordernissen adaptierten Dialysetechniken nimmt jedoch die Rate von Schwangerschaften unter Dialyse zu.
- –
  Insgesamt hohe Abortrate (40–60 %) und extrem häufige Frühgeburtlichkeit erfolgreich ausgetragene Schwangerschaften sind noch immer selten und weltweit nur in wenigen hundert kasuistisch publizierten Fällen beschrieben.
- –
  Etwa 20 % der Dialysen während einer Schwangerschaft werden wegen der Entwicklung einer schwangerschaftsassoziierten terminalen Niereninsuffizienz bei vorbestehender Niereninsuffizienz notwendig. Die Diagnose einer Frühschwangerschaft kann bei der Ungenauigkeit von hCG-Bestimmungen unter Dialyse schwierig sein, sodass die sonografische Schwangerschaftsdiagnostik im Vordergrund steht.

Therapie und Komplikationen

Bei Schwangerschaften unter Dialyse muss mit der Verschlechterung der meist bestehenden renalen Anämie und des arteriellen Hochdrucks gerechnet werden.

Hypertonie (17.2):
- –
  Antihypertensive Therapie den Erfordernissen der Schwangerschaft anpassen.
- –
  Langzeittherapie mit -Methyldopa (1–3 250 mg/d, max. TD 4 g).
- –
  Akuttherapie mit Nifedipin (10 mg p. o., max. TD 100 mg), ggf. Urapidil (6,25–12,5 mg über 2 Min., max. TD 180 mg).
!
Dihydralazin aufgrund der präeklampsiemaskierenden Nebenwirkungen vermeiden.
!
Die bei dialysepflichtigen Frauen häufige Behandlung mit ACE-Hemmern nach Diagnosestellung umstellen. Eine unbeabsichtigte Behandlung mit ACE-Hemmern im 1. Trimenon ist nach aktuellem Kenntnisstand nicht embryotoxisch, sodass bei Exposition keine medizinische Abruptio-Indikation vorliegt. Die Umstellung erfolgt auf -Methyldopa oder Nifedipin.
Anämie (17.20.1):
- –
  Bei der i. d. R. mit der Schwangerschaft assoziierten Verschlechterung einer Anämie sollte die präkonzeptionelle Therapie mit Erythropoetin weitergeführt werden und ist einer Therapie mit Erythrozytentransfusionen vorzuziehen.
- –
  Eine Erhöhung der Erythropoetindosierung um 50–100 % hat sich bewährt.
Polyhydramnion:
- –
  In 40–60 % muss mit einem Polyhydramnion gerechnet werden, das evtl. durch die hohen Harnstoffkonzentrationen mit konsekutiver fetaler Diuresesteigerung getriggert wird (cave: Vorzeitige Wehentätigkeit).
- –
  Therapeutisch hat sich dafür eine Intensivierung der Dialysebehandlung bewährt.
- –
  Es gibt Hinweise, dass eine Verlängerung der wöchentlichen Dialysezeiten (> 20 h/Wo.; ggf. täglich) einen günstigen Effekt auf den Ausgang der Schwangerschaft hat.
Ernährung (2.1):
- –
  Für die Dialysepatientinnen hat die richtige Ernährung, die den Bedürfnissen der Schwangerschaft angepasst werden muss, eine besondere Bedeutung.
- –
  Für folgende Substanzen besteht grundsätzlich die Gefahr einer Unterdosierung: Proteine, wasserlösliche Vitamine, Kalium, Kalzium, Bikarbonat.
- –
  In Einzelfällen kann eine parenterale Ernährung sinnvoll sein.
Antikoagulation:
- –
  Die notwendige Heparintherapie bei dialysepflichtigen Patientinnen kann weitergeführt werden.
- –
  Grundsätzlich möglichst niedrige Dosen bevorzugen.
- –
  Niedermolekulare, subkutan zu applizierende Heparine bevorzugen.

Geburtshilfliches Vorgehen Grundsätzlich orientiert sich der Entbindungszeitpunkt an der fetalen und maternalen Situation. Die meisten Empfehlungen raten zu einer Entbindung zwischen der 34. SSW und nur selten nach der 38. SSW.

Bei stabiler fetaler und maternaler Situation kann auch ein vaginaler Entbindungsmodus angestrebt werden.

17.9.15

Schwangerschaft nach Nierentransplantation

Einleitung Patientinnen mit terminaler Niereninsuffizienz sollten optimalerweise nur über einen begrenzten Zeitraum durch eine Hämodialysetherapie behandelt werden. Durch eine Nierentransplantation verbessern sich die Lebensqualität und die Langzeitprognose erheblich.

Trotzdem haben transplantierte Frauen gegenüber gesunden Frauen ein schlechteres Langzeitüberleben:

Nierentransplantation:Schwangerschaft nachB978-3-437-23751-5.10017-2#idx269 Nach Transplantation leben nach 1 Jahr noch 95 %. Für junge Frauen im gebärfähigen Alter ist das Überleben höher.
Nach 5 bzw. 10 Jahren sind noch 60–70 % bzw. 50–60 % der transplantierten Nieren funktionsfähig.

Epidemiologie Junge Frauen profitieren durch die Transplantation durch Wiederherstellung der Fertilität, sodass die Schwangerschaftsrate nach Nierentransplantation im entsprechenden Alterskollektiv bis zu 12 % beträgt.

Bei jungen Frauen müssen der Nephrologe und der Gynäkologe kontrazeptive Maßnahmen aktiv ansprechen, aber auch über die Möglichkeit einer Schwangerschaft beraten.

Pathophysiologie Der Einfluss einer Schwangerschaft auf das Empfänger- und Transplantatüberleben wurde lange kontrovers diskutiert.

Inzwischen konnte gezeigt werden, dass Schwangerschaften – bei stabiler Transplantatfunktion zum Zeitpunkt der Konzeption – keinen negativen prognostischen Einfluss haben.

Es wird darüber hinaus diskutiert, ob die Schwangerschaft aufgrund der schwangerschaftsassoziierten Immuntoleranz sogar einen positiven Langzeiteffekt haben könnte.

Transplantatfunktion und Prognose Im Schwangerschaftsverlauf verhält sich die Transplantatniere wie die Nieren gesunder Frauen.

Hyperfiltration mit konsekutivem Abfall des Serum-Kreatinins und einem Anstieg der Kreatininclearance wird beobachtet. Ein Ausbleiben der Hyperfiltration geht mit einer schlechteren Prognose für das mittelfristige Transplantatüberleben einher.

Die im 3. Trimenon in 40 % zu beobachtende milde Proteinurie (< 500 mg/d) ist ohne prognostischen Einfluss.

Ist die perikonzeptionelle Transplantatfunktion stabil, haben transplantierte Schwangere ein gegenüber Transplantierten ohne Schwangerschaft ein vergleichbares langfristiges Empfänger- und Transplantatüberleben.

Immunsuppression Die immunsuppressive Therapie nach Nierentransplantation ist heterogen, da länder- und zentrumsabhängig.

In der Therapie von nichtschwangeren Transplantierten werden die Kalzineurininhibitoren Ciclosporin und Tacrolimus sowie Mycophenolsäure (MMF, EC-MPS), mTOR-Inhibitoren (Sirolimus, Everolimus), Azathioprin und Glukokortikosteroide eingesetzt, wobei i. d. R. mehrere Wirkstoffe kombiniert werden.

Erfahrungen in der Immunsuppression:bei NierentransplantationB978-3-437-23751-5.10017-2#idx270Schwangerschaft:

Die umfangreichsten Erfahrungen gibt es für Ciclosporin, Azathioprin und Glukokortikoide.
Für Tacrolimus gibt es erste, noch heterogene Erfahrungen.
Mycophenolsäure zeigte in Tierstudien ein teratogenes Potenzial (ZNS); bei Schwangeren liegen keine adäquaten Daten vor.
Die mTOR-Inhibitoren sind im Tierversuch embryotoxisch. Ausreichende Erfahrungen beim Menschen gibt es nicht (cave: Nephrotoxisch, nephrotisches Syndrom, gestörte Hämatopoese).

Bei Transplantierten, die präkonzeptionell auf Ciclosporin, Azathioprin und Steroide eingestellt waren, kann die Therapie in der Schwangerschaft weitergeführt werden.

Azathioprin kann i. d. R. in der Dosierung unverändert weitergeführt werden.
Ciclosporin: Die Einstellung ist mitunter schwierig, da es mit Östrogenen metabolisch interagiert und es in der Schwangerschaft zu einem veränderten Verteilungsmuster und zu einer fetalen Metabolisierung kommen kann. Aus diesem Grunde fällt im Schwangerschaftsverlauf die Ciclosporin-Konzentration ab. Wenn dann die Dosis erhöht wird, kommt es häufig zu einer therapeutischen Überdosierung. Da die Nebenwirkungen von Ciclosporin (v. a. Nephrotoxizität) dosisabhängig sind, muss auf die richtige, schwangerschaftsadaptierte Dosierung besonders geachtet werden.
Gegenüber mit Azathioprin behandelten Frauen sind bei mit Ciclosporin behandelten Frauen, unabhängig von einer Schwangerschaft, stets höhere Serum-Kreatinin-Werte nachzuweisen.
Tacrolimustherapie: Die Weiterführung der Therapie kann abgewogen werden.
Mycophenolsäure- sowie Sirolimus- und Everolimustherapie müssen umgestellt werden.

Für Ciclosporin, Azathioprin und Steroide sind beim Menschen keine teratogenen Einflüsse beschrieben. Allerdings sind fetale Wachstumsretardierungen bekannt, sodass eine engmaschige fetale sonografische Überwachung erfolgen muss.
Die Gefahr einer Pfropfpräeklampsie ist bei allen Patientinnen grundsätzlich erhöht; allerdings ist diese Komplikation bei ciclosporinbehandelten Frauen häufiger zu beobachten, da die Rate eines präexistenten Hypertonus bei diesen Frauen erhöht ist.

Therapierichtlinien

Schwangerschaft: Gute Voraussetzungen für eine erfolgreiche Schwangerschaft liegen bei folgender Konstellation und Überwachung vor:

Frauen sollten frühestens 1Jahr nach Transplantation (evtl. nach 6 Mon.) schwanger werden.
Voraussetzung hierfür ist eine stabile Transplantatfunktion: Serum-Kreatinin < 2,0 mg/dl.
Kein therapierefraktärer Hypertonus: ACE-Hemmer absetzen, bevorzugte Antihypertensiva sind Methyldopa und Nifedipin.
Keine Proteinurie > 500 mg/d.
Immunsuppression mit Ciclosporin, Azathioprin, Steroiden.
Präkonzeptionell erweitertes virologisches Screening: Röteln, Hepatitis B/C, CMV, Herpes simplex, Toxoplasmose.
2-wöchentlich:
- –
  Verlaufskontrolle der Nierenfunktion (Serum-Kreatinin).
- –
  Ausschluss von Rejektionen.
- –
  Bei Ciclosporintherapie Messung der Wirkstoffkonzentration.
Ausschluss aszendierender Infektionen (40 % der transplantierten Frauen leiden während der Schwangerschaft an einem Harnwegsinfekt); ggf. Nierensono (Harnstau ist durch vesikoureteralen Reflux häufig).
Blutdruckmonitoring (ambulante Selbstmessung, ggf. 24-h-Messung), Ausschluss Pfropfpräeklampsie (Verlaufsbeobachtung der Klinik), ggf. sog. HELLP-Labor (DD: HELLP-Syndrom, 17.2, HUS). Über 50 % der Patientinnen, die mit CyA immunsupprimiert werden, leiden bereits präkonzeptionell an einer arteriellen Hypertonie. Das Risiko einer Präeklampsie/Pfropfpräeklampsie beträgt 20–30 %.
2- bis 4-wöchige Hb-Kontrollen (frühzeitige Substitution von Eisen); eine Behandlung mit Erythropoetin ist, im Gegensatz zu hämodialysierten Frauen, nur selten erforderlich.

Frühgeburt und Wachstumsretardierung: Aufgrund des erhöhten Risikos von Frühgeburtlichkeit (40–40 %; 21.1) und Wachstumsretardierungen muss ein engmaschiges fetales Monitoring (Biometrie, Doppler) erfolgen. Das Risiko einer Wachstumsretardierung korreliert dabei v. a. mit der Nierenfunktion und der Wahl der immunsuppressiven Therapie.

Ciclosporintherapie hat einen besonderen Einfluss.
Azathioprin und Glukokortikosteroide können ebenfalls das fetale Wachstum negativ beeinflussen.

Die postnatale Morbidität und Mortalität wird aber, wie bei Neugeborenen gesunder Frauen, von der Frühgeburtlichkeit und nicht von der maternalen Situation beeinflusst.

Ziel ist es, die Geburt vor der 28. SSW, optimalerweise vor der 34. SSW zu verhindern. Der Neonatologe sollte postnatal die Nierenfunktion des Neugeborenen, v. a. nach einer potenziell nephrotoxischen Ciclosporintherapie, überwachen.

Geburtshilfliches Vorgehen Meist befindet sich das Transplantat in der Region der Fossa iliaca. Diese Region ist wegen der guten Gefäßanschlussmöglichkeiten, des geringen Abstandes zur Harnblase und der guten postoperativen Untersuchungs- und Punktionsmöglichkeit des Organs heute bevorzugte Implantationsregion. Bei dieser anatomischen Lokalisation des Transplantats und der guten mechanischen Belastbarkeit des Organs ist die vaginale Geburt der bevorzugte Entbindungsmodus bei transplantierten Frauen.

Allerdings ist die Sectiorate bei transplantierten Frauen aufgrund der assoziierten Komplikationsrate (Frühgeburtlichkeit, Präeklampsie) erhöht.

17.9.16

Postpartale Nachsorge

Proteinurie

Definition

Mikroalbuminurie: 30–300 mg Albumin/24 h oder 20–200 mg Albumin/l Urin.
Kleine Proteinurie: 0,15–3 g (3,5 g)/24 h.
Große Proteinurie: > 3 g (3,5 g)/24 h.

Pathophysiologie Grundsätzlich gilt, dass eine Proteinurie von mehr als 150 mg/ 24 h ein Zeichen für eine renale Erkrankung ist, die sich glomerulär, tubulär oder in beiden Nierenabschnitten abspielen kann. Proteinurie:postpartalB978-3-437-23751-5.10017-2#idx271Wenn insgesamt geringe Mengen Protein, v. a. Albumin, i. S. einer Mikroalbuminurie ausgeschieden werden, ist dies bei Patienten mit Bluthochdruckerkrankung oder Diabetes mellitus ein frühes Zeichen einer glomerulären Schädigung und geht mit einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität einher.

Indikationen für eine Nachuntersuchung und Pathophysiologie Nephrologische Nachuntersuchungen sind gelegentlich nach einer Präeklampsie indiziert.

Die typische Nierenbeteiligung (glomeruläre kapilläre Endotheliose, also als Schwellung der kapillären Endothelzellen mit subendothelialen Ablagerungen) geht klinisch mit einer meist mäßigen Proteinurie einher, die 3 g/24 h selten übersteigt.
Histologische Untersuchungen sind limitiert und zeigen einen teilweisen Rückgang der renalen Veränderungen postpartal.
Eine fortbestehende Mikroalbuminurie (30–300 mg Albumin/24 h) als Zeichen einer renalen Beteiligung kann allerdings bei 20–42 % nicht nur 2 Monate postpartal, sondern auch noch Jahre nach einer Präeklampsie nachgewiesen werden.
Mikroalbuminurie ist bei arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus ein unabhängiger Risikofaktor für kardiale Morbidität, wobei die Mikroalbuminurie als Symptom für eine bereits eingetretene renale Schädigung gilt. Im Fall der Präeklampsie tritt die Mikroalbuminurie jedoch zeitgleich mit der arteriellen Hypertonie auf und ist daher kein Folgeschaden; die prognostische Bedeutung für präeklamptische Patientinnen ist nicht der für hypertensive Patientinnen gleichzusetzen. Tatsächlich ist die Nierenfunktion von mehrere Jahre nach Präeklampsie untersuchten Patientinnen trotz Mikroalbuminurie stabil.
!
Dennoch ist eine persistierende Mikroalbuminurie bei einer vormals präeklamptischen Patientin mit Misstrauen zu beobachten, da sie auch Zeichen einer zugrunde liegenden primär renalen Erkrankung sein kann.

Der Prozentsatz der präeklamptischen Patientinnen, die tatsächlich eine renale Grunderkrankung haben, wird je nach Studie sehr verschieden angegeben und variiert zwischen 2 und 67 %.

Die tatsächliche Zahl ist schwer bestimmbar, Möglichkeit jedoch immer einbeziehen.

Persistiert also bei einer Patientin die Proteinurie oder Mikroalbuminurie über mehr als 3 Monate postpartal, sollte eine nephrologische Abklärung erfolgen.
Alarmzeichen sind v. a. das nephrotische Syndrom (eine meist große Proteinurie, Hypoproteinämie, Hypercholesterinämie und Ödeme) und/oder eine Nierenfunktionseinschränkung. Hierbei kommt es neben der Quantifizierung und Differenzierung der Proteinurie auf die Nierenfunktion an, die bei normalem Serum-Kreatinin bereits deutlich reduziert sein kann, da dieses erst nach einem Abfall der glomerulären Filtrationsrate auf weniger als etwa die Hälfte ansteigt! Einzig die Kreatininclearance kann schon frühzeitige Veränderungen der Nierenfunktion feststellen. In weiteren Untersuchungen (spezielle Labordiagnostik, Sonografie der Nieren und der Nierengefäße, Nierenbiopsie) wird die Genese der Erkrankung geklärt, um eine spezifische Therapie zu ermöglichen.

Vorgehen bei Proteinurie

Wird im Teststreifen eine Proteinurie festgestellt, so kann diese während der Nachuntersuchungsphase für 3 Monate beobachtet werden, solange keine weiteren Hinweise auf eine Nierenerkrankung (Niereninsuffizienz, Hämaturie, Ödeme) bestehen.

Besteht zusätzlich ein permanent erhöhter arterieller Blutdruck, ist der V. a. eine primäre Nierenerkrankung oder eine Hochdruckkrankheit mit Nierenschädigung hoch.
Ist 3 Mon. postpartal weiterhin eine Proteinurie nachweisbar, sollte diese im 24-h-Sammelurin quantifiziert und ebenfalls fachärztlich abgeklärt werden, um eine renale Grunderkrankung auszuschließen.

Nach unserem heutigen Kenntnisstand kann jedoch eine Mikroalbuminurie bei stabiler Nierenfunktion und auch ohne Hypertonie über Jahre nach einer Präeklampsie persistieren; über die Langzeitprognose dieser Patientinnen ist wenig bekannt. Allerdings muss in Kenntnis der schlechten prognostischen Bedeutung der Mikroalbuminurie bei Patienten mit Hypertonie oder Diabetes mellitus diese auch bei präeklamptischen Patientinnen als Zeichen einer renalen Schädigung betrachtet werden.

Therapeutische Konsequenz

Bei einer persistierenden Mikroalbuminurie nach Ausschluss einer renalen Grunderkrankung ist die optimale Therapie der ebenfalls nierenschädigenden Begleiterkrankungen wie zum Beispiel Bluthochdruck oder Diabetes mellitus anzustreben, um renale und kardiovaskuläre Folgeschäden zu verhindern.

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Lebererkrankungen

Frank Lammert

Werner Rath

17.10.1

Intrahepatische Schwangerschaftscholestase

LebererkrankungenB978-3-437-23751-5.10017-2#idx272:subtopicDefinition Die Schwangerschaftscholestase ist eine reversible intrahepatische Form einer verminderten Gallesekretion.

Epidemiologie Inzidenz: Erhebliche geografische und ethnische Unterschiede:

Am häufigsten in Nordosteuropa und Südamerika.
In Deutschland etwa 1 % Schwangerschaftscholestase, intrahepatischeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx273:subtopicder Schwangerschaften betroffen.

Ätiologie Bei der Entstehung der Intrahepatische SchwangerschaftscholestaseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx274:subtopicintrahepatischen Schwangerschaftscholestase spielen genetische und hormonelle Faktoren eine Schlüsselrolle.

Die Bedeutung hormoneller Faktoren wird daran deutlich, dass die Cholestase:

Bei Zwillingsschwangerschaften häufiger auftritt.
Sich unmittelbar post partum zurückbildet.
Bei 40–80 % in weiteren Schwangerschaften rezidiviert oder sich durch die Einnahme oraler Kontrazeptiva mit hohem Östrogenanteil provozieren lässt [James et al. 2002; Glantz et al. 2004].
!
Eine Schwangerschaftscholestase in der Anamnese ist keine Kontraindikation für orale Kontrazeptiva.

Pathophysiologie

Östrogene: Tierexperimentelle Studien zeigten eine cholestatische Wirkung. Die experimentelle Cholestase wurde auf eine Hemmung des kanalikulären Gallensäuren-Transportproteins zurückgeführt.
Progesteronmetaboliten: Aktuelle Untersuchungen deuten auf eine Schlüsselrolle in der Pathogenese der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase hin: Bei Patientinnen wurden stark erhöhte Serumspiegel der sulfatierten Progesteronmetaboliten gemessen [Reyes und Sjövall 2000].
Genetische Prädisposition: Besteht möglicherweise und führt dazu, dass die hepatischen Transportproteine die in der Schwangerschaft physiologisch anfallenden Hormone vermindert in die Galle sezernieren oder durch quantitativ bzw. qualitativ abnorme Metaboliten inhibiert werden [Lammert et al. 2000].
- –
  Familiäre Häufung und höhere Inzidenz in bestimmten ethnischen Gruppen weisen auf die Bedeutung genetischer Faktoren hin.
- –
  Mütter von Kindern mit progressiver familiärer intrahepatischer Cholestase (PFIC), die rasch zur Leberzirrhose fortschreiten kann, entwickeln häufiger eine intrahepatische Schwangerschaftscholestase.
- –
  Mutationen im ABCB4-Gen des kanalikulären Phospholipid-Transportproteins der Leber und im ABCB11-Gen der Gallensäuren-Exportpumpe wurden identifiziert, die sowohl zur intrahepatischen Schwangerschaftscholestase prädisponieren als auch bei Kindern mit homozygoten Mutationen PFIC auslösen [Jacquemin et al. 2001; Dixon et al. 2009].

Klinik

Erkrankungsbeginn:

In 10 % im 1. Trimenon.
Bei 25 % im 2. Trimenon.
Bei 65 % im 3. Trimenon [Lammert et al. 2004].

Dominierendes Symptom ist der ausgeprägte Pruritus.

Ikterus bei < 10 %.
Selten: Steatorrhoe mit Vitamin-K-Mangel (dann wöchentliche INR-Kontrolle!).

Diagnostik

Labor: Bei jeder Schwangeren mit Pruritus Leberwerte bestimmen.

Transaminasen, -GT und Bilirubin bleiben während der Schwangerschaft im Normbereich.
Die alkalische Phosphatase (AP) steigt im 3. Trimenon leicht an.
Die Erhöhung der Transaminasen und der Gallensäuren i. S. sind nach Ausschluss anderer Lebererkrankungen ausreichend, um die Verdachtsdiagnose einer intrahepatischen Schwangerschaftscholestase zu bestätigen.
- –
  Bei 20–60 % sind die Transaminasen 2- bis 10-fach erhöht (< 300 U/l).
- –
  ASAT/ALAT-Quotient i. d. R. < 1 [van Dyke 2002; Lammert et al. 2004].
Sensitivster Parameter ist der Anstieg der Gallensäurenkonzentrationen i. S.
- –
  Bei unkomplizierter Schwangerschaft nur geringfügig höher (6,8 0,4 mol/l) als bei nichtschwangeren Frauen (5,7 0,4 mol/l).
- –
  Konzentrationen bis 11 mol/l gelten in der Spätschwangerschaft als normal [Brites 2002].
Bei intrahepatischer Schwangerschaftscholestase ist die AP 2- bis 3-fach erhöht, jedoch meist nicht die -GT.

Abdomen-Sonografie: Zum Ausschluss einer biliären Obstruktion durchführen, zumal die Erkrankung häufig mit Cholesteringallensteinen assoziiert und umgekehrt die Inzidenz der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase bei Patientinnen mit Cholelithiasis erhöht ist.

Leberbiopsie: Nicht indiziert.

Genetische Diagnostik: ABCB4- und ABCB11-Mutationen werden derzeit nur in Speziallabors bestimmt.

Therapie

Bisher wurden Patientinnen mit intrahepatischer Schwangerschaftscholestase häufig mit Cholestyramin, Antihistaminika oder Phenobarbital behandelt. Die Ansprechraten waren jedoch variabel, und die fetale Prognose wurde nicht verbessert.

Ursodeoxycholsäure (UDCA): Bei chronischen cholestatischen Lebererkrankungen hat sich die Therapie mit der hydrophilen Gallensäure UDCA bewährt, sodass UDCA auch für die Therapie der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase eingeführt wurde.

UDCA schützt die kanalikulären Epithelien, verbessert den hepatobiliären und plazentaren Gallensäurentransport und reduziert die Konzentrationen der abnormen Steroidmetaboliten.
Ursodeoxycholsäure:bei SchwangerschaftscholestaseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx275 Bei einer Dosierung von 13–15 mg/kg KG/d kommt es zu einer:
- –
  Signifikanten Abnahme des Pruritus.
- –
  Signifikanten Reduktion von Transaminasen, Bilirubin und Gallensäuren.
- –
  Im Mittel 4 Wochen später stattfindenden Geburt [Lammert et al. 2003].
Ob UDCA tatsächlich die Häufigkeit fetaler Komplikationen reduziert, bedarf weiterer Studien [Burrows et al. 2002].
!
Derzeit ist UDCA für die Therapie der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase nicht zugelassen und die Datenlage wurde im Cochrane Review 2002 [Burrows et al. 2002] noch nicht als ausreichend für eine evidenzbasierte Therapieempfehlung angesehen. Zwei randomisierte kontrollierte Studien und die bei über 100 Patientinnen dokumentierten fehlenden unerwünschten Wirkungen von UDCA [Burrows et al. 2002; Lammert et al. 2004] sprechen jedoch für den Einsatz von UDCA bei intrahepatischer Schwangerschaftscholestase ab dem 2. Trimenon.

Weitere Therapieoptionen:

Bei fehlendem Ansprechen UDCA-Dosis unter engmaschigen Kontrollen ggf. auf bis zu 25 mg/kg KG/d erhöhen.
Alternativ: Weniger gut belegte Therapieoptionen (Dexamethason oder S-Adenosylmethionin) einsetzen [Lammert et al. 2003; Glantz et al. 2004].
- –
  Dexamethason hemmt die feto-plazentare Hormonproduktion und führte in einer einzelnen, nicht kontrollierten Studie bei 10 Patientinnen zu einer signifikanten Verminderung von Pruritus, Gallensäuren und ALT (initial 12 mg/d für 7 d mit ausschleichendem Absetzen über 3 d).
- –
  S-Adenosylmethionin (Ademetionin Gumbaral), das als Methylgruppendonator im Glutathion- und Phospholipidmetabolismus eine Rolle spielt, zeigte in 4 randomisierten kontrollierten Studien [Lammert et al. 2003] keine konsistenten Verbesserungen des Pruritus, der Gallensäuren, der Transaminasen und des Bilirubins. Die tägliche Dosis beträgt 800 mg über 4 h i. v.
- –
  S-Adenosylmethionin und Cholestyramin (5.9.7) wurden auch mit UDCA kombiniert eingesetzt, wobei die Gabe des Anionenaustauscherharzes zeitlich versetzt von der UDCA-Einnahme erfolgen muss.

Geburtshilfliches Vorgehen

Überwachung in der Schwangerschaft:

Bei Auftreten einer intrahepatischen Cholestase sind wöchentliche Vorsorgeuntersuchungen mit Kontrolle der Gallensäurenkonzentrationen, der Transaminasen und des Bilirubins sinnvoll.
Bei manifester intrahepatischer Schwangerschaftscholestase vorübergehende stationäre Abklärung und Therapieeinstellung empfehlenswert.

Indikation zur Geburtseinleitung: Einleitungsindikation individuell stellen. Empfehlung [aus Konsensus, Mays 2010]:

Bei milder Schwangerschaftscholestase nicht später als 37–38. SSW.
Bei Ikterus und progredient ansteigenden Gallensäurekonzentrationen im Serum: ab der 33. + 0 SSW [James et al. 2002; Lammert et al. 2004], Lungenreifung vorher abschließen!

Die Wahl des Entbindungsmodus richtet sich nach geburtshilflichen Kriterien; eine Sectio ist wegen der Erkrankung im Allgemeinen nicht erforderlich.

Komplikationen Häufigkeit geburtshilflicher Komplikationen bei der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase Abb. 17.13.

Die Ursachen des intrauterinen Fruchttods im Rahmen einer intrahepatischen Schwangerschaftscholestase sind nicht genau geklärt. Die erhöhten Gallensäurekonzentrationen in der Amnionflüssigkeit, dem Nabelschnurblut und im Mekonium weisen darauf hin, dass der maternofetale Gallensäurentransfer gestört ist.

Da deutlich erhöhte Gallensäurenkonzentrationen im Serum (> 40 mol/l) häufiger mit fetalen Komplikationen (Frühgeburt, intrauterine Hypoxie, Amnioninfektionssyndrom) assoziiert sind, ist deren Bestimmung prognostisch hilfreich. 20 % der Patientinnen mit Schwangerschaftscholestase weisen Gallensäurenkonzentrationen oberhalb dieses Schwellenwertes auf [Glantz et al. 2004].

Prognose

Mutter: Da sich die Erkrankung i. d. R. vollständig zurückbildet, ist die Prognose für die Mutter gut.
- –
  Pruritus sistiert innerhalb weniger Tage nach der Geburt.
- –
  Selten protrahierter Verlauf mit persistierender Cholestase und Transaminasenerhöhung andere hepatobiliäre Erkrankungen (17.10.7) ausschließen.
Kind: Erhöhtes Risiko für das ungeborene Kind.
- –
  Frühgeburtsrate 12–60 %, der Geburtstermin liegt im Mittel zwischen der 36. und 38. SSW.
- –
  Intrauteriner Fruchttod bei 0,4–1,6 % [Lammert et al. 2000; van Dyke 2002; Glantz et al. 2004].
- –
  Mit einer Erhöhung der Rate an intrauterinen Wachstumsrestriktionen ist meist nicht zu rechnen.

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien

Burrows et al., 2001

R.F. Burrows O. Clavisi E. Burrows Interventions for treating cholestasis in pregnancy (Cochrane Review) 2001 Update Software Oxford Issue 4n: The Cochrane Library

European Association for the Study of the Liver, 2009

European Association for the Study of the Liver EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases J Hepatol 51 2009 237 267

Mays, 2010

J.K. Mays The active management of intrahepatic cholestasis of pregnancy Curr Opin Obstet Gynecol 22 2010 100 103

Royal College of Obstetricans and Gynaecologists, 2006

Royal College of Obstetricans and Gynaecologists Guideline No. 43 Obstetric cholestasis 2006 1 10

Riely, 1999

C.A. Riely Liver disease in the pregnant patient. American College of Gastroenterology Practice Guideline Am J Gastroenterol 94 1999 1728 1732

HELLP-Syndrom

Siehe auch 17.2.

Definition Das HELLP-Syndrom stellt eine besonders schwere, unkalkulierbar verlaufende und lebensbedrohliche Verlaufsform der Präeklampsie dar, die durch die laborchemische Trias Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und Thrombozytopenie gekennzeichnet ist.

Epidemiologie

Inzidenz: 0,5–0,9 % der Schwangerschaften [Syndrom:HELLPB978-3-437-23751-5.10017-2#idx276Haram et al. 2009].
Das mediane HELLP-SyndromB978-3-437-23751-5.10017-2#idx277:subtopicErkrankungsalter liegt bei 25 Jahren.
Der Anteil der Erstgebärenden beträgt 52–84 % [Rath et al. 2004].
10–20 % der Patientinnen mit einer schweren Präeklampsie entwickeln eine Leberbeteiligung, die sich als HELLP-Syndrom manifestieren kann und einen schweren Krankheitsverlauf anzeigt [Rath 1998; Riely 1999].

Ätiologie Sie gilt als multifaktoriell und ist bisher noch weitgehend spekulativ.

Pathophysiologie Im Detail ungeklärte genetische Faktoren und/oder eine maternopaternale (-fetale) immunologische Maladaptation führen zu einer inadäquaten Umwandlung der myometranen Segmente der Spiralarterien in uteroplazentare Arterien durch eine unzureichende endovaskuläre Invasion des Zytotrophoblasten. Die Folge ist eine plazentare Ischämie mit:

Ungleichgewicht zwischen Angiogenese- und Antiangiogenesefaktoren.
Freisetzung von u. a. nekrotischen Throphoblastfragmenten in die mütterliche Zirkulation.
Aktivierung des mütterlichen Immunsystems mit systemischer inflammatorischer Reaktion.

Es resultiert eine Endotheldysfunktion mit u. a. Aktivierung der intravasalen Gerinnung und konsekutiven Fibrinablagerungen in der terminalen Strombahn (17.2).

Die Ursache der Leberfunktionsstörung beim HELLP-Syndrom ist unklar. Wahrscheinlich vergleichbar mit der VOD (venoocclusive disease) kommt es durch eine intravasale Fibrinbildung mit einem nachfolgenden Ödem der sinosoidalen Endothelzellen zu einer Schädigung der Hepatozyten und zu einer starken Abnahme des Blutflusses in der Leber; cave: subkapsuläre Hämatome, Leberruptur [Rath 2010].

Bisher ist kein spezifisches Risikoprofil für die Entwicklung eines HELLP-Syndroms bekannt.

Klinik

Auftreten:

Bei 70–90 % manifestiert sich das HELLP-Syndrom ante partum.
- –
  Im Mittel in der 33.–34. SSW.
- –
  Bei 8 % bereits vor der 27. SSW.
10–15 % post partum (postpartales HELLP-Syndrom).

Symptome:

Häufigste Symptome:
- –
  Oberbauchschmerzen bei 86–92 %.
- –
  Übelkeit und Erbrechen.
Nur 10 % entwickeln einen klinisch manifesten Ikterus.

Das HELLP-Syndrom kann sich aber auch bei 10–20 % ohne die klassischen Symptome der Präeklampsie (Hypertonie, Proteinurie) entwickeln [Rath et al. 2002].

Für die klinische Praxis gilt: Bei allen Schwangeren mit rechtsseitigen Oberbauchschmerzen immer – unabhängig vom Vorliegen einer Präeklampsie – an ein HELLP-Syndrom denken und sofort ein laborchemisches Screening veranlassen (siehe Diagnostik).

Diagnostik

Labor:

Hämolyse:
- –
  Pathologischer Blutausstrich (Nachweis von Fragmentozyten).
- –
  LDH 600 U/l (wenig spezifisch).
- –
  Bilirubin (unkonjugiert) 1,2 mg/dl.
- –
  Haptoglobin (sensitivster Hämolyseparameter!).
Erhöhte Leberenzyme: AST oder ALT 70 U/l, keine Angabe in AWMF-Leitlinie 015/018.
Thrombozytopenie: Thrombozyten 100.000/l.

Bei initial nur diskret pathologisch veränderten oder i. S. der HELLP-Konstellation inkomplett veränderten Laborparametern ist deren Kontrolle in 4- bis 6-stündigen Intervallen anzuraten!

Laborchemische Hinweise für eine schwere Verlaufsform:

Dynamischer Thrombozytenabfall (über Stunden).
Rapider Anstieg der D-Dimer-Konzentrationen.
Abfall des Antithrombins III.

Nachweis der Hämolyse:

Am sensitivsten durch die Bestimmung des Haptoglobins i. S. (in 85–97 % der Fälle) [Rath et al. 2004].
Weitere Zeichen: Im peripheren Blutausstrich Zeichen einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie mit Nachweis von Fragmentozyten.

Niedrige Antithrombin-III-Aktivitäten können die Präeklampsie von der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura abgrenzen [Allford et al. 2003].

Abdomen-Sonografie: Bereits bei Aufnahme der Schwangeren ist eine Sonografie erforderlich, um Leberhämatome, die bei 2 % der Patientinnen auf dem Boden konfluierender hämorrhagischer Nekrosen entstehen, rechtzeitig zu erfassen [Rath 1998].

Fetale Überwachung: Die Flussmessung der maternalen und fetalen Gefäße (Aa. uterinae, A. umbilicalis, A. cerebri media) ist eine geeignete nichtinvasive Methode zur Verlaufsbeobachtung einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung.

Leberbiopsie:

Für die Diagnose nicht erforderlich.
Histologisch bei leichten Fällen vorwiegend Fibrinablagerungen in den Sinusoiden.
Bei stärkerer Schädigung periportale Hämorrhagien und hämorrhagische Parenchymnekrosen.

Differenzialdiagnosen

Tab. 17.29.

Therapie

Schwangerschaftsbeendigung:

Ab Gestationsalter von 34 + 0 SSW Methode der Wahl. Bei unreifer Zervix und voll ausgeprägtem HELLP-Syndrom ist Sectio zu bevorzugen.
Vor 34 + 0 SSW:
- –
  Nur dann abwartendes Verhalten zum Erreichen der fetalen Reife (Lungenreifeinduktion) unter geburtshilflich-anästhesiologischem Intensiv-Monitoring, wenn Zustand von Mutter und Kind stabil [Rath et al. 2002].
- –
  Bei Komplikationen wie Abruptio placentae (bis zu 16 %), schwerer therapierefraktärer Präeklampsie, drohender Eklampsie mit zentralnervösen Symptomen, einer sich anbahnenden DIG oder bei V. a. Leberhämatom/-ruptur Schwangerschaft aus maternaler Indikation unverzüglich beenden.
- –
  Bei Hinweisen auf eine Hypoxie des Fetus in utero (CTG) aus kindlicher Indikation.

Steroide: Bei fetaler Unreife (< 34 + 0 SSW) ist die Gabe von Glukokortikoiden (z. B. Betamethason) zur Lungenreifeinduktion unverzichtbar. Die systemische Applikation von Glukokortikoiden (z. B. 40 mg Methylprednisolon i. v. pro Tag) kann über eine passagere Rückbildung der biochemischen HELLP-Konstellation mit Verbesserung der klinischen Symptomatik zu einer Prolongation der Schwangerschaft um Tage führen [Rath et al. 2004].

Plasmapherese: Eine lebensbedrohliche persistierende Symptomatik post partum (> 72 h) kann eine Indikation zur Plasmapherese mit FFP-Substitution darstellen. Alternativ hat in diesen Fällen die systemische Applikation von Glukokortikoiden zu guten klinischen Ergebnissen geführt [Allford et al. 2003; Rath et al. 2004].

Komplikationen

Der klinische Verlauf des HELLP-Syndroms ist variabel und unkalkulierbar.

Maternale Komplikationen:

Passagere Remissionen 40 %.
Akute Verlaufsformen, die innerhalb von Stunden zu einer Exazerbation der Präeklampsie mit Entwicklung einer DIG und maternalen Komplikationen führen.
Maternale Komplikationen in Abhängigkeit von der Latenzzeit zwischen Diagnosestellung und Entbindung [Haram et al. 2009]:
- –
  In 13–65 % der Fälle (z. B. Blutungen infolge DIG, vorzeitige Lösung, Lungenödem, Niereninsuffizienz, intrakranielle Blutungen) [Rath et al. 2004].
- –
  Eine der schwersten Komplikationen ist die Leberruptur (Häufigkeit 1,5–1,8 %) mit einer maternalen Letalität 35 % und einer fetalen Mortalität von 60–70 %. Besonders gefährdet sind Schwangere mit persistierenden Oberbauchschmerzen 24 h post partum, bei denen vor der Geburt keine Zeichen der Präeklampsie bestanden [Rath 1998].

Fetale Komplikationen:

Gefährdung durch eine akute Hypoxie infolge vorzeitiger Plazentalösung bei 16 %.
Bei 30–58 % entwickelt sich eine IUGR auf dem Boden einer chronischen Plazentainsuffizienz. Diese Schwangerschaften sind hinsichtlich eines intrauterinen Fruchttods besonders gefährdet.

Prognose

Maternale Mortalität in westeuropäischen Ländern 1 %, weltweit 3–5 %. Perinatale Mortalität 8–37 %.
Die laborchemische Konstellation des HELLP-Syndroms bildet sich meist innerhalb von 6–11 Tagen post partum vollständig zurück [Rath et al. 2004].
- –
  Während dieses Intervalls sind Kontrollen von BB, Gerinnung sowie Leber- und Nierenwerten unerlässlich.
- –
  Ein fehlender Thrombozytenanstieg innerhalb von 96 h nach der Entbindung gilt als Hinweis auf einen schweren Krankheitsverlauf mit der Gefahr des Multiorganversagens.
Wiederholungsrisiko für ein HELLP-Syndrom in einer nachfolgenden Schwangerschaft: International 2–19 %, kaukasische Bevölkerung ca. 13 % [Rath et al. 2010].

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien

Allford et al., 2003

S.L. Allford B.J. Hunt P. Rose S.J. Machin Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anaemias Br J Haematol 120 2003 556 573

AWMF-Leitlinie 015/018, 2007

AWMF-Leitlinie 015/018: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen. www.dggg.de 2007.

Rath, 2010

W. Rath HELLP-Syndrom in Pötzsch B K. Madlener Hämostaseologie 2. Aufl. 2010 Springer Berlin-Heidelberg-New York 542 548

Haram et al., 2009

K. Haram E. Svendsen U. Abildgaard The HELLP syndrome: Clinical issues and management: A Review BMC Pregnancy & Childbirth 9 2009 8 doi: 10.1186/1.471–2.393–9–8

Riely, 1999

C.A. Riely Liver disease in the pregnant patient. American College of Gastroenterology Practice Guideline Am J Gastroenterol 94 1999 1728 1732

Akute Schwangerschaftsfettleber

Definition Die akute Schwangerschaftsfettleber ist eine sehr seltene schwangerschaftsspezifische Lebererkrankung, die durch ein fulminantes Leberversagen mit schwerster mikrovesikulärer Steatose gekennzeichnet ist.

Epidemiologie Inzidenz: Sehr selten, 1 : 13.000 Schwangerschaften.

Ätiologie und Pathophysiologie Für die Ausbildung der Steatohepatitis und der mit ihr assoziierten SchwangerschaftsfettleberB978-3-437-23751-5.10017-2#idx284:subtopicmitochondrialen Dysfunktion sind wahrscheinlich sowohl exogene Trigger (Medikamente, Infekte) als auch genetische Faktoren verantwortlich.

Neuere molekulargenetische Untersuchungen haben gezeigt, dass bei 20 % der Patientinnen mit akuter Schwangerschaftsfettleber die Mutation G1528C im HADHA-Gen der -Untereinheit der 3-Hydroxyacyl-CoA-Dehydrogenase langkettiger Fettsäuren (LCHAD) gefunden wird. Die Erkrankung manifestiert sich, wenn die zum Aminosäurenaustausch E474Q und dem Verlust der Enzymaktivität füh

rende Mutation bei der Mutter in heterozygoter und beim Kind in homozygoter Ausprägung vorliegt [Zucker 2003]. Das Enzym katalysiert als -Untereinheit des trifunktionalen Proteins den vorletzten Schritt der mitochondrialen Oxidation langkettiger Fettsäuren. 50–80 % der Mütter, deren Feten LCHAD-defizient sind, entwickeln eine Schwangerschaftsfettleber [Zucker 2003].

Es wird vermutet, dass bei reduziertem maternalem und plazentarem Fettsäurekatabolismus die Akkumulation von 3-Hydroxy-Fettsäure-Intermediaten die Lebererkrankung auslöst. In Einzelfällen wurden Mutationen anderer Enzyme der -Oxidation in Assoziation mit der Schwangerschaftsfettleber beschrieben [Zucker 2003].

Schwangere mit Gestationsthrombozytopenie (Häufigkeit 5–7 %) und schwangerschaftsinduziertem Antithrombinmangel sollen ein erhöhtes Risiko für die spätere Entwicklung einer akuten Schwangerschaftsfettleber oder eines HELLP-Syndroms aufweisen; dies gilt v. a. bei Zwillingsschwangerschaften [Minakami et al. 2002].

Klinik

Meist plötzlicher Beginn:
- –
  Zwischen 30. und 38. SSW mit Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchschmerzen, Fieber und allgemeinem Krankheitsgefühl.
- –
  Bei 30–50 % Proteinurie und/oder Hypertonie als Zeichen einer Präeklampsie [van Dyke 2002; Sandhu et al. 2003].
- –
  Innerhalb von 1–2 Wochen zunehmender Ikterus und Aszites sowie die Entwicklung einer DIG weisen auf ein fulminantes Leberversagen hin.
Die Krankheitsdauer beträgt im Durchschnitt 10 Tage (3 d bis 6 Wo.).

Diagnostik

Labor:

Im Blutbild typischerweise starke Leukozytose (> 20.000/l).
Transaminasen i. d. R. als Ausdruck nicht sehr ausgeprägter Nekrosen meist nur mäßig erhöht (< 500 U/l).
Charakteristisch sind Hypoglykämie und Hyperurikämie.
Die Laborveränderungen spiegeln zudem die Beteiligung weiterer Organe wider (Nierenversagen, Verbrauchskoagulopathie).

Abdomen-Sonografie Leberverfettung (echoreiches Parenchymmuster).

Leberbiopsie:

Diagnosesicherung in unklaren Fällen (mit Fettfärbung von Gefrierschnitten).
Häufig kontraindiziert wegen defizitärer Gerinnung.
Histologisch ausgeprägte zentrilobuläre mikrovesikuläre Steatose (DD: Virushepatitis).

Genetische Diagnostik: Homozygote HADHA-Mutationen können beim Neugeborenen zu schweren Hypoglykämien mit Leberversagen und plötzlichem Tod führen.

Die genetische Diagnostik auf LCHAD-Defizienz ist Teil des Neugeborenen-Screenings.

Bei Nachweis der LCHAD-Defizienz beträgt das Risiko für jedes weitere Kind 25 %.
!
Wenn die beiden mutierten Allele in einer Familie identifiziert wurden, kann bei weiteren Schwangerschaften durch Pränataldiagnostik festgestellt werden, ob der Fetus betroffen und damit das Risiko einer akuten Schwangerschaftsfettleber für die Mutter erhöht ist.

Therapie

Schwangerschaftsbeendigung Therapie der Wahl, i. d. R. durch Sectio.
Nur bei milden Fällen kann zunächst zugewartet werden.
Schwer erkrankte Patientinnen intensivmedizinisch überwachen und behandeln: Ausgleich der Hypoglykämie, Flüssigkeitsbilanz, Korrektur der Koagulopathie.

Das Befinden des Kindes in utero engmaschig durch CTG überwachen.

Komplikationen

Leberkoma, Nierenversagen, disseminierte intravasale Gerinnung, Pankreatitis, Infektionen und akute Plazentainsuffizienz.
Die Entbindung kann durch schwere Hämorrhagien und Hämatome kompliziert werden.

Prognose

Nach der Entbindung kommt es i. d. R. innerhalb der ersten Wochen zur Restitutio ad integrum.
Maternale und fetale Mortalität:
- –
  Vor 1965 > 75 %.
- –
  Heute < 10 % [van Dyke 2002].
Rezidivrisiko 15 % [James et al. 2002].

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien

Riely, 1999

C.A. Riely Liver disease in the pregnant patient. American College of Gastroenterology Practice Guideline Am J Gastroenterol 94 1999 1728 1732

Leberfunktionsstörung bei Hyperemesis gravidarum

Hyperemesis gravidarum 17.1.

Inzidenz Bei Hyperemesis gravidarum kann in schweren Fällen im 1. Trimenon bei 10–50 % eine Leberfunktionsstörung auftreten.

Ätiologie und Pathophysiologie Die Leberbeteiligung wird als Folge der Mangelernährung und Exsikkose angesehen, da Leberfunktionsstörung:bei Hyperemesis gravidarumB978-3-437-23751-5.10017-2#idx285sie sich unter einer symptomatischen Behandlung rasch zurückbildet.

Diagnostik

Labor:

Transaminasen Hyperemesis gravidarum:Leberfunktionsstörung beiB978-3-437-23751-5.10017-2#idx286z. T. 2- bis 3-fach erhöht (< 200 U/l).
Selten manifestiert sich die Leberbeteiligung durch Pruritus und Ikterus (Bilirubin < 4 mg/dl).
DD: Akute Virushepatitis.

Gastroskopie: Zum Ausschluss eines Ulkus und anderer gastrointestinaler Erkrankungen ggf. bei schwerer persistierender Hyperemesis indiziert.

Leberbiopsie: Nicht indiziert.

Therapie Symptomatisch:

Basis: (i. v.) Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution.
Antiemetika (Doxylamin, Promethazin, Domperidon/Metoclopramid nach der 10. SSW, evtl. Ondansetron).
3 randomisierte kontrollierte Studien von Vitamin B₆ (Pyridoxin, 10 mg/d) gegen Placebo konnten eine Milderung, aber keine Häufigkeitsabnahme des Erbrechens unter der Vitamingabe zeigen [Jewell et al. 2000]. Derzeitige Empfehlung: 10–25 mg 3–4/d.
In 2 randomisierten kontrollierten Studien waren Steroide (Prednisolon, initial 40–60 mg/d für 3 d) effektiv [Safari et al. 1998; Nelson-Piercy et al. 2001].

Eine psychosomatische Exploration und ggf. Begleittherapie immer erwägen!

Komplikationen und Prognose Neugeborene von Müttern mit schwerer Hyperemesis gravidarum können ein verringertes Geburtsgewicht aufweisen, sonst ist die Prognose gut.

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien

Jewell and Young, 2003

D. Jewell G. Young Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy (Cochrane Review) 2003 Update Software Oxford Issue 4 In: The Cochrane Library

Virushepatitis

Definition Die Virushepatitiden sind häufige virale Infektionskrankheiten, die sich primär an der Leber manifestieren.

Klassifikation Es gibt 5 Formen, die alphabetisch nummeriert sind und durch die gleichnamigen Viren verursacht werden:

Hepatitis A (Übertragung fäkal-oral).
Hepatitis B (Übertragung parenteral).
VirushepatitisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx287:subtopic Hepatitis C (Übertragung parenteral).
Hepatitis D (nur als Co- oder Superinfektion bei Hepatitis B, Übertragung parenteral).
Hepatitis E (Übertragung fäkal-oral).

Epidemiologie

In der Schwangerschaft ist die akute Virushepatitis die häufigste Ursache von Ikterus (40 %) und starken HepatitisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx288:subtopicTransaminasenerhöhungen (> 500 U/l).
Hepatitis-D- und -E-Virusinfektionen sind in Deutschland selten.

Klinik

Akute Hepatitis

Hepatitisviren A–E:
- –
  Nach charakteristischer Inkubationszeit: Fieber, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen.
- –
  Ikterische Phase beginnt nach 3–10 Tagen abrupt mit Dunkelfärbung des Urins und Hellerwerden des Stuhls.
- –
  Bilirubinwert: 2 mg/dl Sklerenikterus, 3 mg/dl Gelbfärbung der Haut.
- –
  Die Dauer der ikterischen Phase beträgt Hepatitis:akuteB978-3-437-23751-5.10017-2#idx289meist 2–6 Wo.
Akute Hepatitis-A-Virusinfektion in der Schwangerschaft:
- –
  I. d. R vergleichbarer Verlauf wie bei Nichtschwangeren.
- –
  Intrauterine Transmissionen zum Kind und fetale Komplikationen in Einzelfällen [Sandhu et al. 2003].
Hepatitis-E-Virusinfektion:
- –
  Verlauf ähnelt i. d. R. der akuten Hepatitis A.
- –
  Bei 20–60 % führt sie zu einem akuten Leberversagen, wobei das Krankheitsbild durch ein akutes hämorrhagisches Syndrom mit Enzephalopathie und Nierenversagen kompliziert werden kann.
- –
  Die Mortalität steigt von 1,5 % im 1. Trimenon auf 20 % im 3. Trimenon [Sandhu et al. 2003].

Chronische Hepatitis

Eine Hepatitis wird als chronisch bezeichnet, wenn Entzündungszeichen in der Leber und Leberzellnekrosen länger als 6 Monate persistieren und/oder spezifische Marker der Virusaktivität nachweisbar sind.

Chronische Verlaufsformen der fäkal-oral übertragbaren Hepatitis-A- und -E-Virusinfektionen sind nicht bekannt. Dagegen können die parenteral übertragbaren Hepatitis-B-, -C- und -D-Virusinfektionen in unterschiedlicher Häufigkeit chronisch verlaufen.

Hepatitis-B-Virusinfektion:

< 5 % der Erwachsenen entwickeln eine chronische Hepatitis B.
Während der Schwangerschaft hat eine akute Infektion Hepatitis:chronischeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx290keinen schädigenden Einfluss und nimmt meist keinen schweren Verlauf.
Bei replikativer Infektion der Mutter besteht jedoch ein hohes Risiko einer vertikalen Transmission auf das Kind:
- –
  Bei einer akuten Infektion der Mutter im 1. und 2. Trimenon sind 10 % der Neugeborenen bei Geburt HBe-Antigen-positiv, jedoch 80 % bei einer Infektion im 3. Trimenon.
- –
  Bei asymptomatischer chronischer Hepatitis B der Mutter beträgt das Infektionsrisiko ohne adäquate Prophylaxe bei HBe-Antigen-negativen Patientinnen 20 %, bei HBe-Antigen-positiven Patientinnen 90 % [Riely 1999; Sandhu et al. 2003].
- –
  5–10 % der Kinder sind bereits intrauterin infiziert. Die übrigen Infektionen erfolgen perinatal.
- –
  90 % der infizierten Neugeborenen entwickeln eine chronische Hepatitis B, die meist niedrig-replikativ ist (< 10⁵ Viruskopien/ml), asymptomatisch verläuft und eine günstige Prognose aufweist.

Hepatitis-C-Virusinfektion:

Geht bei 50–80 % in eine chronische Hepatitis mit variablem Krankheitsverlauf über.
Eine spontane Remission mit Elimination des Hepatitis-C-Virus bei chronischer Hepatitis C ist sehr selten.
Schwangerschaft bei chronischer Hepatitis-C-Virusinfektion:
- –
  Verlauf einer Schwangerschaft wird nicht beeinträchtigt, solange die Patientin keine Leberzirrhose entwickelt hat (5.10.11).
- –
  Während einer Schwangerschaft kann es zu einer Normalisierung der Transaminasen, die von einem Anstieg der HCV-RNA-Viruslast begleitet ist, kommen.
- –
  Post partum kann die Entzündungsaktivität zunehmen [van Dyke 2002].
- –
  Eine vertikale Transmission des Hepatitis-C-Virus ist diaplazentar oder perinatal möglich: Risiko 4–7 %.

Diagnostik Labor:

Virusdiagnostische Hepatitisparameter maßgebend für die diff.-diagn. Zuordnung der Krankheitsbilder.
Für die rationelle Diagnostik empfiehlt sich ein abgestuftes Vorgehen.
- –
  Zunächst Anti-HAV, HBs-Antigen, Anti-HBc (gesamt und IgM), Anti-HCV.
- –
  Bei positiven Befunden nächste Stufe der Diagnostik veranlassen (Abb. 17.14).
Hepatitis B:
- –
  HBe-/Anti-HBe-Bestimmung und HBV-DNA zur Beurteilung der Virus- und Infektionsaktivität.
- –
  Screening (HBs-Antigen i. S.) ist obligater Bestandteil der Schwangerenvorsorge.
Hepatitis C:
- –
  Beurteilung von Verlauf und Infektiosität der chronischen Hepatitis C mittels quantitativer HCV-RNA-RT-PCR.
- –
  Kinder HCV-RNA-positiver Mütter aufgrund der hohen spontanen Viruseliminationsrate nicht routinemäßig im 1. Lebensjahr, sondern erst im Alter von 18 Monaten auf Anti-HCV testen.

Differenzialdiagnosen Tab. 17.30. Sind die primären Hepatitisviren A–E als Ursache einer Hepatitis ausgeschlossen, müssen andere Erreger berücksichtigt werden, die eine Hepatitis auslösen können, z. B. Zytomegalie-, Epstein-Barr- und Herpes-simplex-Viren Typ 2 [Riely 1999].

Therapie und Impfungen

Hepatitis A: Schwangere Frauen, die in Endemiegebiete reisen, können gegen Hepatitis A aktiv geimpft werden bzw. notfallmäßig eine Postexpositionsprophylaxe mit spezifischem Humanimmunglobulin innerhalb der ersten 10 Tage erhalten.

Wenn die akute Hepatitis in den Zeitraum der Geburt fällt, ist eine aktive und passive Immunisierung des Neugeborenen sinnvoll.

Hepatitis B:

Eine Hepatitis-B-Impfung in der Schwangerschaft ist sicher und effektiv.
Neugeborene HBV-infizierter Mütter innerhalb von 12 h nach der Geburt aktiv (rekombinanter Impfstoff) und passiv (Hepatitis-B-Immunglobulin) impfen [DGVS 2011].
Bei HBsAg-positiven Schwangeren ist eine regelmäßige Bestimmung von ALT und ABV-DNA während der Schwangerschaft und bis 6 Monate nach Entbindung indiziert.
Interferon soll wegen der antiproliferativen Wirkung abgesetzt werden.
Eine bestehende Therapie mit Lamivudin oder Tenofovir kann fortgesetzt werden. Eine bestehende Therapie mit Entecavir oder Adefovir sollte (auf Tenofovir oder Telbivudin) umgestellt werden [DGVS 2011].
Die antiviralen Therapien sollten bis mindestens 6 Monate nach der Entbindung fortgesetzt werden.
Stillen bei geimpften Neugeborenen nicht kontraindiziert [Riely 1999].

Hepatitis C:

Es steht keine Impfung zur Verfügung.
Kein Vorteil hinsichtlich der Infektionsrate der Kinder durch eine Sectio im Vergleich zur vaginalen Entbindung nachweisbar.
Invasive Untersuchungstechniken von Kindern HCV-positiver Mütter vor und unter der Geburt (z. B. Skalp-Elektroden) sind jedoch zu unterlassen [DGVS 2010].
Stillen:
- –
  Nicht kontraindiziert [Laufs et al. 2000].
- –
  Stillende Mütter nicht mit Interferon- und/oder Ribavirin behandeln.
Bei Eintritt einer Schwangerschaft unter oder innerhalb von 6 Monaten nach Beendigung einer Ribavirin-Therapie entweder der Patientin oder ihres Partners wegen des hohen teratogenen Risikos einen Schwangerschaftsabbruch erwägen [DGVS 2010].

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), 2011

Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) Aktualisierung der S3-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virusinfektion Z Gastroenterol 2011

Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), 2010

Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) Update der S3-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion Z Gastroenterol 48 2010 289 351

Autoimmunhepatitis

Definition Ätiologisch unklare, chronisch-entzündliche Erkrankung der Leber, die durch einen immunologischen Toleranzverlust gegenüber den Hepatozyten zu Gewebedestruktion und Leberzirrhose führt.

Epidemiologie

Prävalenz: 1 : 10.000.
80 % sind Frauen.
Bei 50 % Beginn der Erkrankung vor dem 30. AutoimmunhepatitisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx294:subtopicLebensjahr.

Klinik

Patientinnen mit Autoimmunhepatitis sind unbehandelt häufig amenorrhoisch.
Während einer Hepatitis:Autoimmun-B978-3-437-23751-5.10017-2#idx295Schwangerschaft und innerhalb der ersten 6 Monate nach der Entbindung kommt es bei bis zu 75 % zu einer Exazerbation. Die Frühgeburtsrate und die perinatale Mortalität sind auf 24 % erhöht [Schramm et al. 2006].

Diagnostik

Transaminasenerhöhungen.
Erhöhtes IgG.
Hochtitrige Auto-AK (ANA, SMA, LKM, SLA; Ro/SSA- und SLA-AK als potenzielle Risikofaktoren für Komplikationen).
Histologischer Nachweis einer Hepatitis.

Therapie Leitlinien der DGVS [Beuers et al. 1997]:

In der Schwangerschaft Monotherapie mit Prednisolon bevorzugen.
Bei Eintritt der Schwangerschaft unter einer Kombinationstherapie erfolgt eine Fortsetzung des bisherigen Therapieregimes, da bei Absetzen die Gefahr eines Krankheitsschubes besteht.
Unter der Therapie verläuft die Schwangerschaft bei der Mehrzahl komplikationslos, dennoch sind die Fehlgeburtenrate, die perinatale Mortalität und die Sectiofrequenz erhöht [van Dyke 2002].
!
Obwohl die aktuellen Daten zur Anwendung des Immunsuppressivums Azathioprin in der Schwangerschaft nicht auf ein erhöhtes Risiko hinsichtlich Fehlbildungen, Fehl- oder Totgeburten hindeuten, müssen die Patientinnen darüber aufgeklärt werden, dass tierexperimentelle Daten darauf hinweisen, dass Azathioprin teratogen sein kann.
!
Individuelle Vor- und Nachteile einer Fortsetzung bzw. Beendigung der Therapie sind zu diskutieren.

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien

Autoimmune Lebererkrankungen, 2003

Autoimmune Lebererkrankungen Leitlinie der Arbeitsgruppe Autoimmundiagnostik der Deutschen Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Klinische Chemie 2003

Beuers et al., 1997

U. Beuers K.H. Wiedmann G. Kleber W.E. Fleig Therapie der autoimmunen Hepatitis, primär biliären Zirrhose und primär sklerosierenden Cholangitis. Konsensus der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten Z Gastroenterol 35 1997 1041 1049

Manns et al., 2010

M.P. Manns A.J. Czaja J.D. Gorham Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline Hepatology 51 2010 2193 2213

Primär biliäre Zirrhose

Definition Die primär biliäre Zirrhose (PBC) ist eine chronische cholestatische Lebererkrankung unklarer Ätiologie mit einer nichteitrigen, destruierenden Entzündung der intrahepatischen Gallengänge.

Epidemiologie

Weltweit familiär gehäuft.
Frauen 9-mal Primär biliäre ZirrhoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx296:subtopichäufiger als Männer betroffen.
In aktuellen Zirrhose, primär biliäreB978-3-437-23751-5.10017-2#idx297:subtopicepidemiologischen Untersuchungen aus England und den USA wurde eine Prävalenz von 24–40/100.000 ermittelt, d. h. fast jede 1.000. Frau im Alter von PBCB978-3-437-23751-5.10017-2#idx298:subtopic50 Jahren zeigte Hinweise auf eine PBC [Prince et al. 2003].

Klinik

Verlauf ohne Therapie über 10–20 Jahre i. d. R. langsam progredient mit Entwicklung einer Leberfibrose und -zirrhose und Auftreten von Komplikationen.
Pruritus steht typischerweise im Vordergrund der Symptomatik.
Erkrankung durch die Schwangerschaft häufig unbeeinflusst, der Verlauf kann während der Schwangerschaft individuell sehr unterschiedlich sein: Es wurden 9 Fallberichte über komplikationslose Schwangerschaften bei 12 Patientinnen mit PBC Stadien I–III (keine Leberzirrhose) veröffentlicht [Goh et al. 2001].

Diagnostik Wegweisend sind:

Erhöhte Cholestaseparameter (GT, Bilirubin, Gallensäuren).
Erhöhte IgM-Konzentrationen.
Antimitochondriale Auto-AK (AMA, PBC-spezifischer Subtyp M2 mit Spezifität gegen die Pyruvatdehydrogenase).

Therapie Therapie der Wahl ist die medikamentöse Behandlung mit UDCA (13–15 mg/kg KG/d).

Therapie während der Schwangerschaft vertretbar, aber nicht zugelassen.
Bisher wurden nur 5 Fälle publiziert, bei denen PBC-Patientinnen während der gesamten Schwangerschaft mit UDCA behandelt wurden, da es nach Absetzen der UDCA-Therapie zu einem Anstieg der Leberparameter kam; Komplikationen wurden nicht berichtet.

Symptomatische Therapie des Pruritus:

Alternativen: Cholestyramin, Antihistaminika, Ondansetron (2 8 mg/d), Naloxon (2–3 0,4 mg/d), Phenobarbital (2–5 mg/kg KG/d) oder Rifampicin (2 150–300 mg/d).
!
Medikamentenspezifische Nebenwirkungen und Ursodeoxycholsäure:bei PBCB978-3-437-23751-5.10017-2#idx299Einnahmehinweise beachten [Lammert et al. 2003].
Cholestyramin (Quantalan):
- –
  Nichtresorbierbares Anionenaustauschharz, das Gallensäuren im Darm bindet.
- –
  Wegen der gastrointestinalen Nebenwirkungen (Obstipation) einschleichend zu beginnende Therapie (1–2 4–8 g Cholestyramin/d).
!
INR kontrollieren und ggf. Vitamin K parenteral substituieren.
Resorption anderer Medikamente (fettlösliche Vitamine, UDCA, Schilddrüsenhormone, Diuretika) durch Cholestyramin beeinträchtigt, eine um 6–12 h versetzte Einnahme ist sinnvoll.

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien

Beuers et al., 1997

European Association for the Study of the Liver, 2009

European Association for the Study of the Liver EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases J Hepatol 51 2009 237 267

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Definition Die PSC ist eine seltene chronische cholestatische Lebererkrankung mit fibrosierender und obliterierender Entzündung der intra- und/oder extrahepatischen Gallenwege.

Epidemiologie

Prävalenz: 0,5 : 10.000.
Frauen : Männer 1 : 2.
Primär sklerosierende CholangitisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx300:subtopic Manifestation meist im jüngeren bis mittleren Cholangitis, primär sklerosierendeB978-3-437-23751-5.10017-2#idx301:subtopicLebensalter [Bayer et al. 2004].

Ätiologie und Pathophysiologie Für die PSCB978-3-437-23751-5.10017-2#idx302:subtopicAuslösung der PSC werden nicht zuletzt wegen der starken Assoziation (> 70 %) mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, v. a. der Colitis ulcerosa, bakterielle Antigene intestinaler Herkunft diskutiert.

Für eine Immunpathogenese sprechen das familiäre Auftreten sowie die Assoziation mit humanen Leukozytenantigenen und Autoimmunerkrankungen.

Klinik

Die PSC wird durch die Ausbildung von Gallengangstenosen und -strikturen kompliziert, die zur Entstehung von Gallengangsteinen und Cholangitiden führen können.
Die Erkrankung wird durch eine Schwangerschaft i. d. R. nicht wesentlich beeinflusst. Im Verlauf von 25 Schwangerschaften bei 17 PSC-Patientinnen wurden keine Komplikationen beobachtet. Die Leberwerte stiegen bei 20 % der Schwangeren während und bei 32 % nach der Schwangerschaft an [Wellge et al. 2011].

Diagnostik

Endoskopische retrograde Cholangiografie (ERC) bei nichtschwangeren Patientinnen das Verfahren der Wahl.
Spezifische serologische Parameter existieren nicht.

Therapie Aufgrund der unsicheren Wirksamkeit von UDCA bei PSC und der nicht sicher ausgeschlossenen teratogenen Wirkungen von UDCA im 1. Trimenon wird die UDCA-Therapie bei PSC meist vor Beginn der Schwangerschaft abgesetzt.

Die symptomatische Behandlung des Pruritus und die Substitution fettlöslicher Vitamine erfolgen wie bei der PBC (17.10.7).

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien

Beuers et al.,

Beuers U, Wiedmann KH, Kleber G, Fleig WE. Therapie der autoimmunen Hepatitis, primär biliären Zirrhose und primär sklerosierenden Cholangitis. Konsensus der

Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Z Gastroenterol, 1997

Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten Z Gastroenterol 35 1997 1041 1049

European Association for the Study of the Liver, 2009

European Association for the Study of the Liver EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases J Hepatol 51 2009 237 267

Morbus Wilson

Definition Der Morbus Wilson ist eine seltene autosomal-rezessiv vererbte Kupferspeicherkrankheit.

Epidemiologie

Heterozygotenrate: 1 : 100.
Inzidenz: 1 : 30.000.

Pathophysiologie Das bei Wilson-Patientinnen mutierte Gen ATP7B kodiert eine kupferbindende, kationentransportierende ATPase. Die Kupfer-ATPase ist im Golgi-Apparat der Hepatozyten lokalisiert und steuert Morbus:WilsonB978-3-437-23751-5.10017-2#idx303sowohl den Kupfereinbau in Coeruloplasmin als auch die hepatobiliäre Kupfersekretion. Beim Morbus Wilson kommt es zur Überladung mit Kupfer, das über die Produktion freier Radikale eine Zellschädigung hervorruft.

Die häufigste Mutation in Europa ist H1069Q in Exon 14 (63 % der Patienten), insgesamt sind jedoch > 500 verschiedene Mutationen bekannt.

Klinik

Bei 10–30 % ist die erste klinische Manifestation des Morbus Wilson die chronisch-aktive Hepatitis, die sich meist zwischen dem 10. und 30. Lebensjahr entwickelt und ein fulminantes Leberversagen auslösen kann.
Nach dem 20. Lebensjahr manifestiert sich der Morbus Wilson häufig mit neuropsychiatrischen Symptomen.
Klassischer Kayser-Fleischer-Kornealring: Nur bei jedem 2. Patienten vorhanden.
Unbehandelt kam es früher häufig zu einer Einschränkung der Fertilität.
Die Erkrankung verschlechtert sich durch die Schwangerschaft nicht.

Diagnostik

Labor: Meist ist das freie Kupfer i. S. erhöht (> 25 g/dl), das kupferbindende Serumprotein Coeruloplasmin vermindert (< 20 mg/dl) und die Kupferausscheidung im 24-h-Urin erhöht (> 40 g/24 h).

Genetische Diagnostik: Aufgrund der Vielzahl der Mutationen wird keine routinemäßige molekulargenetische Diagnostik durchgeführt.

Wichtig ist, dass eine klinische, laborchemische und genetische Diagnostik bei Familienangehörigen veranlasst wird.

Therapie

Therapieprinzip

Kupfer mithilfe von Chelatbildnern (D-Penicillamin, Trientine, Zinkacetat) aus dem Organismus eliminieren und die weitere enterale Kupferaufnahme verhindern.

Die Therapie ist kontinuierlich durchzuführen und lebenslang beizubehalten.

Schwangere mit Morbus Wilson darauf hinweisen, dass die Chelattherapie nicht abgebrochen werden darf, da unbehandelt ein hohes Abortrisiko und die Gefahr des fulminanten Leberversagens bestehen.
Obwohl in Tierversuchen teratogene Wirkungen beschrieben sind, wurden unter D-Penicillamin-, Trientine- und Zinkacetattherapie bei 153, 22 bzw. 27 Schwangerschaften nur 2 Fehl- und 3 Frühgeburten sowie bei 5 Kindern Fehlbildungen beschrieben [Sternlieb 2000; Roberts et al. 2008].
Unter der Vorstellung, dass die fetale Kollagensynthese und die Wundheilung gestört werden können, wird eine sorgfältig kontrollierte Dosisreduktion in der Schwangerschaft empfohlen [Roberts et al. 2008; EASL 2011].

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien

European Association for the Study of the Liver, 2011

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson's disease J Hepatol 2011

Roberts and Schilsky, 2008

E.A. Roberts M.L. Schilsky Diagnosis and treatment of Wilson disease: an update. American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline Hepatology 47 2008 2089 2111

Hämochromatose

Definition Die Hämochromatose ist eine angeborene Eisenstoffwechselkrankheit, die autosomal-rezessiv vererbt wird. Die Störung besteht in einer stark erhöhten intestinalen Eisenresorption, die bei fehlender Behandlung zu einer progressiven Eisenbeladung der parenchymatösen Zellen verschiedener Organe wie Leber, Pankreas, Herz, Hypophyse und Gelenken führt.

Das Vollbild der Erkrankung beeinträchtigt HämochromatoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx304:subtopicerheblich die Struktur und Funktion der betroffenen Organe.

Die häufigste Form beruht auf einer homozygoten C282Y-Mutation im HFE-Gen. Daneben sind seltene, nicht-HFE-bedingte Mutationen bekannt.

Epidemiologie

Homozygotenrate 1 : 200–1 : 400, Heterozygotenrate 1 : 8–1 : 20.
Prävalenz der manifesten Hämochromatose nur 1 : 4.000–1 : 10.000, da die phänotypische Ausprägung von Faktoren, die den Eisenmetabolismus modulieren (Alkoholkonsum, Nahrung, Menstruation), abhängig ist.

Pathophysiologie Bei der Hämochromatose ist der hepatische Eisensensor aufgrund einer Mutation des HFE-Gens nicht funktionsfähig. Daher werden die Eisentransportproteine der Enterozyten induziert und vermehrt Eisen aus Makrophagen freigesetzt. Dies führt zu einer progressiven Eisenbeladung der parenchymatösen Zellen verschiedener Organe wie Leber, Pankreas, Herz, Hypophyse und Gelenke. Die Eisenüberladung führt zur Bildung freier Sauerstoffradikale, die durch Lipidperoxidation die Zellorganellen schädigen und die Fibrosierung stimulieren.

Klinik

Klassische Krankheitssymptome:
- –
  Arthralgien.
- –
  Leberzirrhose.
- –
  Diabetes mellitus.
- –
  Dilatative Kardiomyopathie.
Störungen der hypothalamisch-hypophysären Achse können zum sekundären Hypogonadismus führen. Hämochromatose eine mögliche, jedoch seltene Ursache von Sterilität.
Da Frauen durch den physiologisch erhöhten Eisenverlust meist erst in der Postmenopause erkranken, ist die Hämochromatose in der Schwangerschaft von untergeordneter Bedeutung.

Diagnostik

Labor: Erhöhung des Ferritins über 200 g/l bei Frauen plus Erhöhung der Transferrinsättigung > 45 % (Referenzbereich 15–40 %) spricht für das Vorliegen einer Hämochromatose.

Genetische Diagnostik: Die häufigsten HFE-Mutationen sind der Austausch von Cystein durch Tyrosin an Aminosäureposition 282 (C282Y, Allelfrequenz 4 %) und der Austausch von Histidin durch Asparaginsäure an Position 63 (H63D, Allelfrequenz 15 %). 90 % der Hämochromatosepatienten haben eine homozygote C282Y-Mutation. Homozygote H63D-Träger und Patienten mit Compound-Heterozygotie (heterozygote C282Y-Mutation + heterozygote H63D-Mutation) erkranken i. d. R. nicht.

Nicht alle C282Y-homozygoten Patienten entwickeln eine Eisenüberladung und Krankheitssymptome, sodass der Nachweis der HFE-Mutation nicht identisch mit der Diagnose einer Hämochromatose ist, sondern den Genträger nur als prädisponiert einstuft.

Die Diagnose beruht auf der Kombination der Genotypisierung mit klinisch-chemischen und histologischen Befunden.

Therapie Aderlässe. Zielkriterium für die Aderlassbehandlung nichtschwangerer Pat. ist eine Reduktion des Serumferritinspiegels < 50 g/l.

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinie

European Association for the Study of the Liver, 2010

European Association for the Study of the Liver EASL Clinical Practice Guidelines for HFE hemochromatosis J Hepatol 53 2010 3 22

Leberzirrhose und portale Hypertension

Klassifikation

Intrahepatische portale Hypertension:
- –
  Ursache: Leberzirrhose.
- –
  Schwangerschaft aufgrund verminderter Fertilität und des höheren Lebensalters zirrhotischer Patientinnen selten.
Prähepatische portale Hypertension:
- LeberzirrhoseB978-3-437-23751-5.10017-2#idx305:subtopic Ursache z. B. Pfortaderthrombose.
- –
  Hypertension:portaleB978-3-437-23751-5.10017-2#idx306 Leberfunktion und Fertilität können relativ Portale HypertensionB978-3-437-23751-5.10017-2#idx307:subtopicgut erhalten sein, sodass Schwangerschaftskomplikationen seltener sind.
Posthepatische portale Hypertension:
- –
  Ursache: Budd-Chiari-Syndrom.
- –
  Kann durch die Schwangerschaft ausgelöst oder wesentlich verschlechtert werden.

Pathophysiologie Bereits im 1. Trimenon kommt es physiologisch infolge einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und einer Induktion spezifischer Wasserkanäle (Aquaporine) zu einer gesteigerten Natrium- und Wasserretention. Zusammen mit dem gesteigerten Herzzeitvolumen, einer peripheren Vasodilatation, dem gesteigerten intraabdominellen Druck und einer Kompression der V. cava inferior führen diese physiologischen Veränderungen v. a. im 2. Trimenon zu einer Zunahme der portalen Hypertension, sodass das Risiko der Aszitesbildung und der Varizenblutung steigt.

Klinik und Komplikationen

Kompensierte Leberzirrhose: Schwangerschaft wird nicht negativ beeinflusst.
Dekompensierte Leberzirrhose: Häufig Komplikationen.
- –
  Varizenblutungen bei 18–64 %, v. a. im 3. Trimenon [van Dyke 2002; Sandhu et al. 2003].
- –
  Leberversagen.
- –
  Hepatische Enzephalopathie.
- –
  Spontane bakterielle Peritonitis.
- –
  Postpartale Hämorrhagien.

Diagnostik

Gastroskopie: Patientinnen mit portaler Hypertension sollten vor einer Schwangerschaft gastroskopiert werden, um Ösophagusvarizen auszuschließen.
(Doppler-)Sonografie des Abdomens: Mithilfe der Sonografie können die portokavalen Umgehungskreisläufe beurteilt und rupturgefährdete Milzarterienaneurysmen diagnostiziert werden.

Therapie Die zirrhoseassoziierte Morbidität und Mortalität können durch eine adäquate Absenkung des Pfortaderdrucks vor der Schwangerschaft vermindert werden.

Zur Vermeidung der Aszitesbildung empfiehlt sich die Gabe von Diuretika (keine Thiazide!).

Patientinnen, die bereits eine Varizenblutung erlitten haben und deren Leberfunktion grenzwertig ist, sollten nicht schwanger werden.

Bei dekompensierter Leberzirrhose und Komplikationen ist aus kindlicher und maternaler Indikation ein Schwangerschaftsabbruch, der die hämodynamische Situation entlastet, zu diskutieren.

Varizenblutungsprophylaxe

VarizenblutungsprophylaXEB978-3-437-23751-5.10017-2#idx308:subtopic

Bei ausgeprägten Varizen Gabe nichtselektiver -Blocker nur unter engmaschigem Monitoring.
Zur Sekundärblutungsprophylaxe nach stattgehabter Blutung steht die Varizenbandligatur zur Verfügung, die bereits vor der Schwangerschaft durchgeführt werden sollte.
Die Anlage eines transjugulären intrahepatischen Stent-Shunts (TIPS) in der Schwangerschaft ist Notfällen vorbehalten.

Prognose

Perinatale Mortalität: 11–20 %.
Spontanabortrate: 15–20 %.
Maternale Mortalität:
- –
  Insgesamt: 4–18 %.
- –
  Bei Komplikationen: 13–59 % [van Dyke 2002; Sandhu et al. 2003].

17.10.12

Schwangerschaft nach Lebertransplantation

Epidemiologie Bei langfristiger Lebensperspektive und guter Leberfunktion stellt sich für junge Frauen in zunehmendem Maße die Frage, ob eine Lebertransplantation eine Schwangerschaft mit einem kalkulierbaren Risiko zulässt. Zwischen 1991 und 2000 wurden im amerikanischen National Transplantation Pregnancy Registry 137 Schwangerschaften bei lebertransplantierten Patientinnen erfasst.

LebertransplantationB978-3-437-23751-5.10017-2#idx309:subtopicPathophysiologie

Etwa 50 % der Patientinnen mit chronischen Lebererkrankungen im gebärfähigen Alter haben eine Amenorrhoe, bei der Mehrzahl normalisieren sich die Geschlechtsfunktionen innerhalb des ersten Jahres nach einer erfolgreichen Lebertransplantation.
Es sollte eine stabile Transplantatfunktion vorliegen und ein zeitlicher Abstand von 12–24 Monaten zur Lebertransplantation eingehalten werden, da die Patientin dann keine Steroide mehr erhält und das Risiko einer CMV-Infektion abnimmt [Armenti et al. 2000; Riely 2001].
Bei einer hereditären Lebererkrankung ist eine genetische Beratung der Patientin vor der Schwangerschaft sinnvoll.

Diagnostik

Zu Beginn der Schwangerschaft:
- –
  Serologisch-infektiologische Screening-Untersuchungen auf Röteln, Parainfluenza, Herpes simplex, Hepatitis (A, B, C), Zytomegalie, Toxoplasmose und Lues.
- –
  Vaginale Abstriche [Raakow et al. 1999].
Klinisch-chemische Untersuchungen wie Leberenzyme, Nierenwerte, Blutbild, Gerinnung und Urinstatus sowie Spiegelbestimmungen der Immunsuppressiva in den ersten Monaten 14-täglich und ab der 29. SSW wöchentl. (Abb. 17.15).
Sonografische Kontrollen in 1- bis 3-monatigen Abständen.
Leberbiopsie, falls die Leberenzyme auf das Doppelte der Norm ansteigen.

Therapie

Kontrazeption: Zunächst sind mechanische Mittel zu empfehlen; orale Kontrazeptiva können nach Ablauf des ersten Jahres eingesetzt werden, wobei die Spiegel der Immunsuppressiva zu beachten sind.

Lebertransplantierte Patientinnen sollten im 1. Jahr nach Transplantation nicht schwanger werden [Riely 2001].

Immunsuppression:

Immunsuppressive Therapie im Fall einer Schwangerschaft fortführen.
Ciclosporin A, Tacrolimus oder Azathioprin: Nach den bisherigen Erfahrungen treten kindliche Anomalien und Aborte nicht signifikant häufiger auf.
Ciclosporin A und Tacrolimus: Können zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion und hypertensiven Blutdruckwerten führen.
Steroide und Tacrolimus: Begünstigen die Entwicklung eines Diabetes mellitus.
Mycophenolatmofetil und Sirolimus: Zum Einsatz in der Schwangerschaft liegen unzureichende Informationen vor.

Geburtshilfliches Vorgehen

Entbindung:
- –
  Nach Möglichkeit vaginale Entbindung anstreben.
- –
  Sectiofrequenz: Liegt mit 29–50 % deutlich höher als bei nichttransplantierten Frauen [Raakow et al. 1999; Armenti et al. 2000].
- –
  Antibiotikaprophylaxe allgemein empfohlen.
- –
  Bei Herpes-simplex-Läsionen (18.1.1) Sectio indiziert.
Stillen: Neugeborene werden wegen des Übergangs von Ciclosporin A oder Tacrolimus in die Muttermilch i. d. R. nicht gestillt.

Komplikationen

Maternale Komplikationen: Häufigste maternale Komplikation ist die Gestationshypertonie:
- –
  Inzidenz 26–45 %.
- –
  Evtl. von Nierenfunktionsstörungen begleitet.
- –
  Evtl. einer Präeklampsie (9–29 %) vorausgehend [Raakow et al. 1999; Armenti et al. 2000].
- –
  Eine Verschlechterung der Leberfunktion ist selten und die Wahrscheinlichkeit einer Rejektion nicht erhöht.
Kindliche Komplikationen: Wachstumsretardierungen und Frühgeburten sind die häufigsten kindlichen Komplikationen, liegen aber heute mit 10–20 % nicht deutlich höher als in der Normalbevölkerung.

17.10.13

Gallensteine

Epidemiologie

Die Cholelithiasis ist auch in der Schwangerschaft die häufigste Erkrankung der Gallenwege (2–12 % aller Schwangeren).
Klinisch manifeste Erkrankungen der Gallenwege: In der Gravidität nicht häufiger als bei Nichtschwangeren vergleichbaren Alters, sodass eine Schwangerschaft nur selten durch GallensteineB978-3-437-23751-5.10017-2#idx310:subtopicGallenwegserkrankungen kompliziert wird.
Die Häufigkeit einer Cholezystektomie in graviditate beträgt 0,03–0,08 % (zweithäufigste CholelithiasisB978-3-437-23751-5.10017-2#idx311:subtopicUrsache nichtgeburtshilflicher chirurgischer Eingriffe in der Schwangerschaft nach der Appendektomie).

Pathophysiologie Die Gravidität hat einen fördernden Einfluss auf die Entstehung von Gallensteinen. Unter den steigenden Östrogenkonzentrationen kommt es zu einer gesteigerten hepatischen Cholesterinsekretion. Die Gallensteinbildung in der Schwangerschaft wird zudem durch die gestageninduzierte Relaxation der glatten Muskulatur der Gallenblase begünstigt. Sonografische Studien zeigen bei Schwangeren im 2. und 3. Trimenon eine Zunahme der Nüchtern- und der Residualvolumina der Gallenblase nach Reizmahlzeit oder Cholezystokinin. Eine besondere Bedeutung besitzt der Gallenblasen-Sludge, der bei 5 % der Schwangeren sonografisch nachgewiesen wird [Ko et al. 2005].

Als genetischer Risikofaktor der Steinbildung wurde zudem kürzlich das ABCB4-Gen des kanalikulären Phospholipid-Transportproteins der Leber identifiziert (17.10.1).

Klinik Die Symptome der Gallenwegserkrankungen bei Schwangeren entsprechen denen Nichtschwangerer.

Treten am häufigsten nach dem 1. Trimenon auf.
Charakteristische Symptome für Gallenblasensteine sind Gallenkoliken von mehr als 15 Min. Dauer im Epigastrium oder rechten Oberbauch, die durch einen Verschluss des Ductus cysticus verursacht werden und in deren Verlauf es zur akuten Cholezystitis kommen kann.

Diagnostik

Abdomen-Sonografie: Sensitivität von 84–97 % und Spezifität von 95–99 % für Gallenblasensteine.
Labor:
- –
  Bei akuter Cholezystitis sind die Entzündungsparameter (Leukozyten, CRP) erhöht.
- –
  Störung des Galleabflusses: Anstieg des Bilirubins und der -GT.

Differenzialdiagnosen

Appendizitis: Bei rechtsseitigen Oberbauchschmerzen kann infolge der Verlagerung der Abdominalorgane in der Schwangerschaft die Abgrenzung von der 10-mal häufigeren Appendizitis schwierig sein.
HELLP-Syndrom: Wird durch die typische laborchemische Konstellation abgegrenzt (17.2).

Therapie

Konservative Therapie:

Mit Nahrungskarenz, parenteraler Flüssigkeitszufuhr, Spasmolyse (z. B. Butylscopolamin), Analgetika (z. B. Pentazocin) und Antibiotika (z. B. Ampicillin) ist die akute Cholezystitis bei 55–85 % der Schwangeren konservativ gut beherrschbar [van Dyke 2002].
Im 1. Trimenon kann durch die konservativen Maßnahmen meist ein Aufschub der OP bis in das 2. Trimenon, u. U. sogar bis zum Ende der Schwangerschaft erreicht werden.
Gallensäurentherapie: Nicht indiziert.

Operative Therapie:

Cholezystektomie:

Im 1. und 2. Trimenon kann bei dringlicher Indikation eine laparoskopische Cholezystektomie durchgeführt werden [Lammert et al. 2007].
- –
  Keine erhöhte maternale Mortalität.
- –
  1,7 % Spontanaborte und 3,9 % Frühgeburten [van Dyke 2002].
Indikation sonst wegen der beengten anatomischen Verhältnisse im 3. Trimenon streng stellen.

ERC: Extrahepatische Gallengangverschlüsse durch CholezystektomieB978-3-437-23751-5.10017-2#idx312:subtopicCholedochuskonkremente werden auch in der Gravidität primär durch eine endoskopische retrograde Cholangiografie (ERC) mit Papillotomie und Steinextraktion therapiert.

Die erforderliche Verwendung von Röntgenstrahlen stellt bei strenger Indikationsstellung auch im 1. Trimenon keine Kontraindikation dar [Baillie et al. 1990; Tham et al. 2003].

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien

Lammert F, Neubrand MW, Bittner R et al. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheit und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen. Z Gastroenterol 2007; 45: 971-1.001.

Literatur

Allford et al., 2003

S.L. Allford B.J. Hunt P. Rose S.J. Machin Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anaemias Br J Haematol 120 2003 556 573

Armenti et al., 2000

N.V. Armenti S.K. Herrine J.S. Radomski M.J. Moritz Pregnancy after liver transplantation Liver Transpl 6 2000 671 685

Autoimmune Lebererkrankungen, 2003

Autoimmune Lebererkrankungen Leitlinie der Arbeitsgruppe Autoimmundiagnostik der Deutschen Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Klinische Chemie 2003

AWMF-Leitlinie 015/018, 2007

AWMF-Leitlinie 015/018: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen. www.dggg.de 2007.

Baillie et al., 1990

J. Baillie S.R. Cairns W.S. Putman Endoscopic management of choledocholithiasis during pregnancy Surg Gynecol Obstet 171 1 1990 Jul 1 4

Bartz and Rath, 2007

C. Bartz W. Rath Aktuelles Management beim HELLP-Syndrom Gynäkologisch-geburtshilfliche Rundschau 47 2007 215 221

Bayer et al., 2004

E.M. Bayer C. Schramm S. Kanzler A.W. Lohse Autoimmune Lebererkrankungen. Diagnostik und Therapie Z Gastroenterol 42 2004 19 30

Benjaminov and Heathcote, 2004

E.S. Benjaminov J. Heathcote Liver disease in pregnancy Am J