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Mehr InformationenB978-3-437-23751-5.10004-4
10.1016/B978-3-437-23751-5.10004-4
978-3-437-23751-5
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Graviditätschiffren, die der Roten Liste zugrunde liegenTeratogenität:GraviditätschiffrenB978-3-437-23751-5.10004-4#idx11GraviditätschiffrenB978-3-437-23751-5.10004-4#idx10:subtopicTeratogenität:GraviditätschiffrenB978-3-437-23751-5.10004-4#idx11GraviditätschiffrenB978-3-437-23751-5.10004-4#idx10:subtopic
Chiffre | Beschreibung | Beispiel |
Gr 1 | Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein V. a. eine embryotoxische bzw. teratogene Wirkung ergeben. Auch der Tierversuch erbrachte keine Hinweise auf embryotoxische bzw. teratogene Wirkungen | Penicillin |
Gr 2 | Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein V. a. eine embryotoxische bzw. teratogene Wirkung ergeben | Cromoglicinsäure |
Gr 3 | Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein V. a. eine embryotoxische bzw. teratogene Wirkung ergeben. Der Tierversuch erbrachte jedoch Hinweise auf embryotoxische bzw. teratogene Wirkungen. Diese scheinen für den Menschen ohne Bedeutung zu sein | Inhalative Applikation von Budesonid |
Gr 4 | Ausreichende Erfahrungen über die Anwendung beim Menschen liegen nicht vor. Der Tierversuch erbrachte keine Hinweise auf embryotoxische bzw. teratogene Wirkungen | Cetirizin |
Gr 5 | Ausreichende Erfahrungen über die Anwendung beim Menschen liegen nicht vor | Midazolam |
Gr 6 | Ausreichende Erfahrungen über die Anwendung beim Menschen liegen nicht vor. Der Tierversuch erbrachte Hinweise auf embryotoxische bzw. teratogene Wirkungen | Itraconazol |
Gr 7 | Es besteht ein embryotoxisches bzw. teratogenes Risiko beim Menschen (1. Trimenon) | Leflunomid |
Gr 8 | Es besteht ein fetotoxisches Risiko beim Menschen (2. und 3. Trimenon) | Candesartan |
Gr 9 | Es besteht ein Risiko perinataler Komplikationen oder Schädigungen beim Menschen | Indometacin |
Gr 10 | Es besteht das Risiko unerwünschter hormonspezifischer Wirkungen auf die Frucht beim Menschen | Finasterid |
Gr 11 | Es besteht das Risiko mutagener bzw. karzinogener Wirkung | Mitomycin |
Schädigungen durch ArzneimittelanwendungValproinsäure:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx25Ergotamin:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx26Carbamazepin:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx24Antikonvulsiva:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx23Androgene:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx22Aminoglykoside:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx21Kumarinderivate:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx27Warfarin:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx28Misoprostol:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx31Lithium:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx30Leflunomid:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx29Retinoide:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx34Radiopharmaka:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx33Penicillamin:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx32Thalidomid:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx35Aminoglykoside:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx38ACE-Hemmer:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx37Androgene:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx39Tetrazykline:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx44Radiopharmaka:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx43Kumarine:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx42Glukokortikoide:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx41Ergotamin:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx40Tetrazykline:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx59Sulfonamide:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx58Opioide:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx57Nitrofurantoin:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx56Neuroleptika:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx52Lithium:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx55Kumarine:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx53Ergotamine:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx51Chloramphenicol:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx54Benzodiazepine:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx50Barbiturate:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx49Antidepressiva:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx48Aminoglykoside:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx47ACE-Hemmer:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx46
Medikament | Schädigung | Sonografischer Befund |
Schädigung in der Embryonalperiode | ||
Aminoglykoside | Oto-/Nephrotoxizität | |
Androgene | Maskulinisierung (ab ca. 8. SSW) | Veränderungen am äußeren Genitale |
Antikonvulsiva | Multiple Fehlbildungen (kraniofaziale Dysmorphien, Extremitätenveränderungen und Retardierungen) |
|
|
|
Neuralrohrdefekt |
|
|
|
Ergotamin | Disruptionsanomalien | Arthrogryposis |
|
|
|
Leflunomid |
|
Evtl. Hydrozephalus, Skelettdefekte |
Schädigung in der Embryonalperiode | ||
Lithium | Herz-/Gefäßfehlbildungen (nach neuen Publikationen nur gering erhöhtes Risiko) | Fetales Echokardiogramm anbieten, da mehrere Fälle der sonst seltenen Ebstein-Anomalie beschrieben |
Misoprostol |
|
|
Mycophenolatmofetil |
|
|
Penicillamin | Cutis laxa | – |
Radiopharmaka | Multiple Defekte (z. B. Mikrozephalie) | Z. B. Mikrozephalie |
Retinoide/Vitamin A (> 25.000 IE/d) | Multiple Fehlbildungen (nach Thalidomid das gravierendste Teratogen unter den Medikamenten) |
|
Thalidomid | Extremitätenfehlbildungen | Extremitätenreduktion |
Zytostatika | Multiple Fehlbildungen (z. B. Skelettanomalien) | Z. B. Skelettanomalien, auffällige Kopfform |
Schädigung in der Fetalperiode | ||
ACE-Hemmer, AT-II-Rezeptor-Antagonisten | Nierenschäden |
|
Aminoglykoside | Oto-/Nephrotoxizität | Oligohydramnion |
Antiphlogistika (nichtsteroidal) | Verschluss des Ductus arteriosus, Nierenversagen (bei hoch dosierter Dauertherapie im 3. Trimenon) |
|
Androgene | Maskulinisierung | Veränderungen am äußeren Genitale |
Ergotamin |
|
Wachstumsretardierung |
Glukokortikoide | Wachstumsretardierung | Wachstumsretardierung |
Jodüberdosierung | Hypothyreose | Struma |
Kumarinderivate | Intrazerebrale Blutung | Erweiterung der Hirnventrikel |
Radiopharmaka |
|
Wachstumsretardierung |
Tetrazykline |
|
Verkürzte Extremitäten |
Zytostatika |
|
Wachstumsretardierung |
Schädigung in der Peripartalperiode | ||
ACE-Hemmer, AT-II-Rezeptor-Antagonisten | Nierenschäden | Oligohydramnion |
Aminoglykoside | Oto-/Nephrotoxizität | Oligohydramnion |
Antidepressiva (tri-/tetrazyklisch) | Anpassungsstörungen | – |
Barbiturate |
|
– |
Benzodiazepine | Floppy infant | – |
Ergotamin |
|
– |
Neuroleptika |
|
– |
Kumarinderivate | Blutungsrisiko | – |
Chloramphenicol | Grey-Syndrom | – |
Lithium |
|
– |
Nitrofurantoin |
|
– |
Opioide | Entzugssymptome | – |
Sulfonamide | Hyperbilirubinämie | – |
Tetrazykline | Gelbfärbung der Zähne | – |
Arzneimittel der Wahl in der Schwangerschaft
Indikationen | Wirkstoffe |
Allergie |
|
Antikoagulation (4.6.7) |
|
Asthma bronchiale* | Möglichst inhalative Therapie:
|
Autoimmunerkrankungen | Prednisolon/Prednison (bei Dauertherapie bis 0,5 mg/kg KG/d; als Stoßtherapie bis 1.000 mg/d) |
Bakterielle Infektion |
|
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen |
|
Depression (26.2) |
|
Epilepsie |
|
Erbrechen |
|
Gastritis/Ulkusprophylaxe |
|
Husten |
|
Hypertonie 17.2) |
|
Malariaprophylaxe |
|
Mykose (18.4) |
|
Schizophrenie |
|
Schmerz (4.6.4) |
|
Lokale Schmerztherapie: Articain, Bupivacain |
Gekennzeichnete Indikationsgebiete werden im Folgenden ausführlicher beschrieben
Risikoklassifizierung für den Übergang von Medikamenten in die Muttermilch (Rote Liste)
Chiffre | Beschreibung | Beispiel |
La 1 | Es ist nicht bekannt, ob die Substanz in die Milch übergeht | Cetirizin |
La 2 | Substanz geht in die Milch über. Eine Schädigung des Säuglings ist bisher nicht bekannt geworden | Aciclovir |
La 3 | Substanz geht in die Milch über. In Abhängigkeit von Dosis, Art der Anwendung und Dauer der Medikation kann das Befinden des Säuglings vorübergehend beeinträchtigt werden | Bisoprolol |
La 4 | Substanz geht in die Milch über. In Abhängigkeit von Dosis, Art der Anwendung und Dauer der Medikation kann eine ernsthafte Schädigung des Säuglings eintreten | Lorazepam |
La 5 | Substanz führt zur Verminderung der Milchproduktion | Dihydroergotamin |
Positivliste für Medikamente in der Stillzeit
Indikationen | Wirkstoffe |
Allergie |
|
Asthma bronchiale | Möglichst inhalative Therapie:
|
Bakterielle Infektion |
|
Depression |
|
Epilepsie |
|
Erbrechen | Dimenhydrinat |
Gastritis/Ulkusprophylaxe |
|
Husten |
|
Hypertonie |
|
Mykose |
|
Schizophrenie |
|
Schmerz |
|
Autoimmunerkrankungen | Prednisolon/Prednison (bei Dauertherapie bis 20 mg/d ohne Stillpause möglich) |
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen |
|
Antikoagulation |
|
Lokale Schmerztherapie |
|
Impfungen in der SchwangerschaftHepatitis:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx190Gelbfieber:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx189FSME:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx188Cholera:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx187Influenza:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx191Röteln:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx195Poliomyelitis:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx194Pertussis:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx193Mumps:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx192Tetanus:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx196Diphtherie:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx197Varizellen:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx200Typhus:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx199Tollwut:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx198
Erkrankung | Impfstoff | Teratogenität der Impfung | Impfung in der Schwangerschaft |
Cholera | Inaktivierte Vibrionen | Keine Hinweise auf Teratogenität | Bei Erkrankung besteht das Risiko des intrauterinen Fruchttodes bei Reisen in Endemiegebiete Impfung erwägen |
FSME | Inaktivierte Impfviren | Bis jetzt kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko bekannt, trotzdem möglichst 2. Trimenon abwarten | Mangelnde Erfahrungen in der Schwangerschaft Applikation nur unter strenger Indikationsstellung |
Gelbfieber | Attenuierte Lebendviren | Keine Hinweise auf Teratogenität | Bei unvermeidbarer Reise in ein Endemiegebiet Impfung empfohlen, da Morbidität und Mortalität bei Erkrankung der Mutter erheblich sind |
Hepatitis A (17.10.5) | Inaktivierte Viren |
|
|
Hepatitis B (17.10.5) | Impfstoff enthält nur Oberflächen-Ag | Keine Hinweise auf Teratogenität | Auf alle Fälle wäre eine Impfung bei gefährdeten Personen einer akuten Hepatitis-B-Infektion in der Schwangerschaft vorzuziehen |
Influenza | Influenzavirus-Ag | Keine Hinweise auf Teratogenität |
|
Masern | Attenuierte Lebendviren | Keine Beobachtung von Fehlbildungen durch den Impfstoff |
|
Meningokokken | Enthält Polysaccharide von Neisseria meningitidis Gr. A + Gr. C | Keine fruchtschädigenden Effekte zu erwarten | Bei vorliegendem Infektionsrisiko ist eine Impfung sinnvoll |
Mumps | Abgeschwächte Lebendviren | Keine Hinweise auf Teratogenität | Von gezielter Impfung ist abzusehen, da die maternale Morbidität bzw. Mortalität bei Infektion gering ist und Auswirkungen auf die Abortrate umstritten sind |
Pertussis | Gereinigte Ag-Strukturen | Keine Hinweise auf Teratogenität | Bei dringender Indikation Impfung auch im 1. Trimenon möglich |
Poliomyelitis | Inaktivierte Impfviren | Keine fruchtschädigenden Effekte zu erwarten | Impfung zulässig |
Röteln (18.1.4) | Abgeschwächte Lebendviren | Keine Hinweise auf Teratogenität |
|
Tetanus, Diphtherie | Toxoide | Keine Hinweise auf Teratogenität |
|
Tollwut | Inaktivierte Viren | Keine Hinweise auf Teratogenität | Aufgrund der vitalen Bedrohung der Mutter durch den Biss eines tollwütigen Tieres umgehende Simultanimpfung |
Typhus | Lebendimpfstoff | Keine Hinweise auf Teratogenität | Typhöse Septikämie erhöht das Abortrisiko Impfung empfehlenswert |
Varizellen (18.1.5) | Abgeschwächte Lebendviren | Keine Hinweise auf Teratogenität |
|
Medikamente und Noxen in Schwangerschaft und Stillzeit
-
4.1
Besonderheiten der Pharmakotherapie in der Schwangerschaft42
-
4.2
Teratogenität43
-
4.3
Risikoklassifi zierung von Arzneimitteln46
-
4.4
Grundlagen der Arzneimittelberatung in der Schwangerschaft48
-
4.5
Schädigung durch Arzneimittelanwendung50
-
4.6
Arzneimittel der Wahl in der Schwangerschaft53
4.6.1
Positivliste53
4.6.2
Antibiotika, Tuberkulostatika, Virustatika und Antimykotika54
4.6.3
Analgetika/Antiphlogistika56
4.6.4
Antiallergika58
4.6.5
Asthmatherapie59
4.6.6
Antihypertensive Therapie60
4.6.7
Antikoagulation62
4.6.8
Antikonvulsiva63
4.6.9
Psychopharmaka66
4.6.10
Vitamine69
4.6.11
Medikation bei Infektionen der oberen Atemwege71
4.6.12
Medikation bei Magen-Darm-Beschwerden71
-
4.7
Medikation in der Stillzeit72
-
4.8
Impfungen75
-
4.9
Strahlenexposition78
-
4.10
Adressen78
4.10.1
Beratungsstellen78
4.1
Besonderheiten der Pharmakotherapie in der Schwangerschaft
4.1.1
Einleitung
Grundsätzlich bei Planung einer Medikation in der Schwangerschaft altbewährte Präparate neuen Wirkstoffen vorziehen. Bei Exposition mit einem unzureichend erprobten Wirkstoff in Unkenntnis der Schwangerschaft sollte ein ausgewiesenes Beratungszentrum mit entsprechenden Datenregistern konsultiert werden.
4.1.2
Arzneimittelstoffwechselin der Schwangerschaft
Maternaler Stoffwechsel
Zunahme des interstitiellen Flüssigkeitsvolumens (v. a. bei Präeklampsie): Dadurch deutlich vergrößerter Verteilungsraum. Bei einer erforderlichen Dauertherapie Plasmaspiegel des Wirkstoffes während der Schwangerschaft wiederholt kontrollieren.
Veränderung des Serumeiweißmusters: Bei Substanzen mit Proteinbindung kann der frei verfügbare wirksame Anteil variieren.
!
Beispiel: Durch Anstieg des Gehalts an thyroxinbindendem Globulin (TBG) reduziert sich der Anteil des freien Schilddrüsenhormons.
Aktivierung maternaler Leberenzyme: Durch ansteigende Sexualsteroide kann es zu einer beschleunigten Inaktivierung von Arzneimitteln kommen.
Transplazentarer Transfer
Lipophile Substanzen, die bei oraler Gabe gut über den maternalen Gastrointestinaltrakt resorbiert werden, passieren im Gegensatz zu hydrophilen Substanzen auch relativ leicht die Plazenta.
Bei einer Molekularmasse über 1.000 ist mit einer relativ geringen Plazentagängigkeit zu rechnen. Substanzen wie Insulin und Heparin sind daher praktisch nicht plazentagängig.
Sind Wirkstoffe stark an maternales Plasmaeiweiß gebunden, ist ebenfalls nur mit einem geringen transplazentaren Transfer zu rechnen.
Fetaler Stoffwechsel
4.1.3
Häufigkeit der Medikamentenexposition
4.2
Teratogenität
4.2.1
Definition der WHO
4.2.2
Einflussmechanismen auf die embryonale/fetale Entwicklung
Transplazentarer Transport: Chemische Noxen oder Infektionserreger können die Frucht über die Plazenta erreichen, sofern es die Partikelgröße zulässt.
Strahlung: Ionisierende Strahlen können unmittelbar ihre Wirkung an den embryonalen/fetalen Zellen entfalten.
Beeinflussung des maternalen Stoffwechsels (z. B. durch Medikamente wie -Sympathomimetika).
Veränderungen des maternalen Gerinnungssystems (z. B. Heparin).
Verminderung der uteroplazentaren Perfusion (z. B. -Sympathomimetika, Kokain).
Tonisierung der Uterusmuskulatur (z. B. Mutterkornalkaloide).
4.2.3
Grundregeln der Pränataltoxikologie
Die unterschiedliche genetische Ausstattung verschiedener Spezies erklärt Abweichungen in der Reaktion auf toxische Einflüsse zwischen Mensch und Tier.
Beim Menschen gibt es aufgrund der genetisch determinierten Enzymausstattung Variationen in der Metabolisierung exogener Noxen.
!
Beispiel: Der genetisch bedingte Mangel des Enzyms Epoxidhydrolase spielt eine wichtige Rolle bei den durch Phenytoin ausgelösten Fehlbildungen.
In den ersten beiden Wochen nach Konzeption werden eventuelle Schäden aufgrund der Pluripotenz der Zellen repariert, oder die Frucht stirbt bei einer ausgeprägten Noxe ab. Das Fehlbildungsrisiko wird in dieser Phase für gering gehalten (Alles-oder-nichts-Prinzip).
Während der Organogenese (Tag 29–70 p. m.) besteht die größte Sensibilität gegenüber exogenen Noxen. In dieser Phase werden die meisten Fehlbildungen ausgelöst.
In der Fetalperiode nimmt die Empfindlichkeit der Frucht gegenüber exogenen Noxen zwar ab, doch können auch in dieser Zeit schwerwiegende Funktionsstörungen der kindlichen Organe entstehen.
!
Beispiel: Intelligenzdefekte durch Alkohol, Blei und Methylquecksilber; Niereninsuffizienzen nach ACE-Hemmer-Einnahme oder Zahnverfärbungen durch Tetrazykline.
!
Beispiel: Neuralrohrdefekte werden über die Einwirkung unterschiedlicher Substanzen wie Valproinsäure, Carbamazepin oder Methotrexat auf den Folsäurehaushalt verursacht.
Normale Entwicklung nach kompletter Heilung des Defekts.
Absterben.
Fehlbildung.
Wachstumsretardierung.
Störung der Organfunktion.
Transplazentare Karzinogenese.
!
Beispiel: Tumorentwicklung nach intrauteriner Exposition: Das synthetische Sexualsteroid Diethylstilbestrol kann bei Töchtern behandelter Schwangerer Vaginaltumoren verursachen.
Die meisten Substanzen unterhalb eines Molekulargewichts von 1.000 können die Plazenta passieren.
!
Beispiel: Phenprocoumon überwindet sehr gut die Plazentaschranke, während Heparin (auch in der niedermolekularen Variante) nicht transplazentar übergeht.
Je lipophiler eine Substanz ist, umso eher geht sie vom maternalen in das fetale Kompartiment über.
!
Beispiel: Gute Plazentagängigkeit von organischen Quecksilberverbindungen im Gegensatz zu anorganischem Quecksilber.
Nach Überschreiten einer Schwellendosis wird zunächst der teratogene Bereich erreicht.
Danach folgt der embryoletale bzw. der maternal toxische Bereich.
4.2.4
Beurteilung des teratogenen Risikos
Tierversuche
Im Tierversuch (meist mit Ratten, Mäusen und Kaninchen) treten unter Medikamentenexposition in der Gravidität Fehlbildungen auf, die sich beim Menschen nicht nachvollziehen lassen, z. B. Gaumenspaltbildungen bei Nagern unter Diazepam.
Andererseits können sich Substanzen im Tierversuch unproblematisch verhalten, die beim Menschen schwere Fehlbildungen auslösen, z. B. Phokomelie unter Thalidomid.
Kontrollierte Studien am Menschen
Epidemiologische Erhebungen
4.3
Risikoklassifizierung von Arzneimitteln
In der Schwangerschaft und Stillzeit Arzneimittel grundsätzlich nur bei strenger Indikationsstellung unter Berücksichtigung des Risikos für Mutter und Kind anwenden.
-
Arzneimittel, von denen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit angenommen werden kann, dass sie von einer großen Zahl von schwangeren Frauen eingenommen wurden, ohne dass sich bis heute Hinweise auf eine erhöhte Rate an Fehlbildungen oder andere klinisch relevante Folgen für den Embryo ergeben hätten.
-
Dem Grundsatz, dass Arzneimittel in der Schwangerschaft, v. a. im 1. Trimenon, generell nur bei strenger Indikationsstellung unter Berücksichtigung des Risikos für Mutter und Kind angewendet werden sollen, tragen Hersteller Rechnung, die Einschränkungen in der Schwangerschaft angeben und dies mit Gr 1–3 begründen.
Arzneimittel, die erst kurzzeitig im Handel sind.
Arzneimittel, deren Indikationsbereich die Anwendung bei einer großen Zahl schwangerer Frauen ausschließt.
4.4
Grundlagen der Arzneimittelberatung in der Schwangerschaft
4.4.1
Vorsichtsmaßnahmen bei Frauen im fertilen Alter
-
!
Arzneimittel:Beratung in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx12Bei Verordnungen an Frauen im fertilen Alter immer an eine mögliche Schwangerschaft denken.
-
Eine Anwendung von erprobten älteren Präparaten ist vorzuziehen.
-
Bei unumgänglicher Behandlung mit erwiesenen Teratogenen für eine sichere Kontrazeption sorgen (z. B. bei Retinoiden).
4.4.2
Empfehlungen bei Kinderwunsch bzw. eingetretener Gravidität
Grundsätzlich sind Monotherapien mit einer möglichst moderaten Dosierung anzustreben. Dies gilt v. a. für die sensible Zeit der Organogenese zwischen Tag 29 und 70 p. m.
4.4.3
Risikoabschätzung nach Exposition
Eine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch lässt sich nur bei wenigen Präparaten ableiten (z. B. Vitamin-A-Säure-Derivate, Kumarinderivate, Zytostatika), sofern diese in der sensiblen Phase der Organogenese verabreicht wurden.
4.4.4
Abklärung durch Pränataldiagnostik
Sonografischer Fehlbildungsausschluss
Untersuchungszeitpunkt
Optimale Beurteilung ist in SSW 20–22 möglich.
Bei Entdeckung einer schwerwiegenden, nicht therapierbaren Anomalie kann eine Beendigung der Schwangerschaft zu diesem Zeitpunkt noch erwogen werden.
Serummarker
Amniozentese
4.5
Schädigung durch Arzneimittelanwendung
4.5.1
Embryonalperiode
Unter diesen Substanzen ist jedoch in Abhängigkeit von Dosis und Expositionszeit nur bei Kumarinderivaten, Radiopharmaka, Thalidomid, Retinoiden und Zytostatika ein Abbruch der Schwangerschaft ernsthaft zu erwägen.
4.5.2
Fetalperiode und Peripartalperiode
4.6
Arzneimittel der Wahl in der Schwangerschaft
4.6.1
Positivliste
4.6.2
Antibiotika, Tuberkulostatika, Virustatika und Antimykotika
Antibiotika der 1. Wahl
Antimykotika:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx65Penicilline und Cephalosporine.
Virustatika:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx64Zur Behandlung der Toxoplasmose (18.3.2) vor der 16.SpiramycinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx66:subtopic SSW empfohlen.
3g/d über 4 Wo.
Roxithromycin, Clarithromycin und Azithromycin MakrolidantibiotikaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx67:subtopicbereiteten bisher ebenso wenig Probleme wie die Muttersubstanz Erythromycin.
1. Trimenon: Noch zurückhaltend einsetzen.
Erst OxytetracyclinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx71:subtopicMinocyclinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx70:subtopicDoxycyclinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx69:subtopicChlortetracyclinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx68:subtopicproblematisch, wenn die Mineralisierung von Knochen und Zähnen TetracyclinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx72:subtopicbeginnt: Ab 16. SSW lagern sie sich an Kalziumionen von Zahnanlagen und Knochen an Gelbfärbung.
Eine Wachstumshemmung der langen Röhrenknochen wurde nur bei Langzeitbehandlung Frühgeborener beobachtet.
Entfalten eine relevante systemische Wirkung nur nach AminoglykosideB978-3-437-23751-5.10004-4#idx73:subtopicparenteraler Applikation.
Streptomycin, Kanamycin: Nach Injektionen wurden Gehörschäden bei exponierten Kindern beobachtet.
Amikacin, Gentamicin, Netilmicin, Spectinomycin, Tobramycin:
–
Keine Gehörschäden beschrieben.
–
Nur bei vital bedrohlichen Infektionen mit gramnegativen Problemkeimen unter strenger Kontrolle der Plasmaspiegel einsetzen.
–
Lokale Applikation (z. B. Augentropfen) ist angesichts der geringen Resorption zulässig.
Verursacht keine Fehlbildungen.
Kann bei ChloramphenicolB978-3-437-23751-5.10004-4#idx74:subtopicperipartaler Applikation zu einer lebensbedrohlichen Funktionsstörung des Neugeborenen mit Nahrungsverweigerung, Erbrechen, aschgrauer Hautfarbe, Atemstörung und Kreislaufversagen führen (Grey-Syndrom).
1.Trimenon: Nicht gezielt verwenden, eine bereits erfolgte Anwendung stellt jedoch keinesfalls eine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch dar.
2.Trimenon: Sulfonamide als Antibiotika 2. Wahl akzeptabel.
3.Trimenon: Wegen der Verdrängung von Bilirubin aus der Plasmaeiweißbindung Sulfonamide in den letzten Tagen vor Geburt nicht einsetzen, um einen verstärkten Neugeborenenikterus zu vermeiden.
Kontraindiziert.
Versehentliche Anwendung im 1. Trimenon ist kein Grund zum Schwangerschaftsabbruch.
Wird zur Behandlung unkomplizierter Harnwegsinfekte als Einmaldosis FosfomycinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx78:subtopicverabreicht.
Anwendung in allen Phasen der Schwangerschaft vertretbar.
Erreicht nur in den ableitenden Harnwegen therapeutisch wirksame NitrofurantoinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx79:subtopicKonzentrationen als Harnwegsantiseptikum bewährt.
Bei angeborenem Glukose-6-P-Dehydrogenase-Mangel kann nach präpartaler Exposition eine hämolytische Anämie mit verstärktem Neugeborenenikterus auftreten. Deshalb im 3. Trimenon mit Vorsicht einsetzen.
Orale oder vaginale Applikation: Bei Infektion mit Anaerobiern oder Trichomonaden (4.3.10) zulässig.
Parenterale Applikation: Bei vitaler Indikation bei Anaerobierinfektion vertretbar.
PyrazinamidB978-3-437-23751-5.10004-4#idx84:subtopicIsoniazid:
–
Empfohlene Dosis: 5–8 mg/kg KG/d.
–
Beeinflusst den Pyridoxinstoffwechsel in Säugetierzellen immer mit Pyridoxin (50 mg/d) kombinieren, um einem neurologischen Defekt vorzubeugen.
Ethambutol: Als Bestandteil einer Kombinationstherapie in einer Dosis von 15–25 mg/kg KG/d akzeptabel.
Rifampicin:
–
Zeigt in 5- bis 10facher humantherapeutischer Dosierung im Tierversuch teratogene Effekte.
–
Beim Menschen unter 8–12 mg/kg KG/d kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko.
–
Bei einer Langzeittherapie wird die Vitamin-K-Synthese der Mutter gehemmt Neugeborenen zur Verhütung hämorrhagischer Komplikationen 2–3/Wo. 1 mg Vitamin K p. o. geben.
Pyrazinamid: Weder im Tierversuch noch beim Menschen gibt es bisher einen Anhalt für ein teratogenes Risiko kann als Reservemittel gegen Tuberkulose verabreicht werden (empfohlene Dosis: 30 mg/kg KG/d).
Streptomycin: Wegen des ototoxischen Risikos nicht verwenden.
Lokale antimykotische Therapie in der Schwangerschaft mit Nystatin und Clotrimazol möglich.
Systemische Therapie nach Möglichkeit vermeiden.
4.6.3
Analgetika/Antiphlogistika
Paracetamol
Analgetikum und Antipyretikum der 1. Wahl in allen Phasen der Schwangerschaft (max. TD 2.000 mg).
Acetylsalicylsäure
-
NSARB978-3-437-23751-5.10004-4#idx87:subtopicAntiphlogistika:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx88In niedriger Dosierung (50–150 AcetylsalicylsäureB978-3-437-23751-5.10004-4#idx89:subtopicmg/d) als Dauermedikation zur Thromboseprophylaxe und Prävention der Präeklampsie.
-
In höherer Dosis (500 mg) als Analgetikum und Antipyretikum der 2. Wahl.
Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin
Tiaprofensäure, Lornoxicam, Meloxicam, Piroxicam, Mefenaminsäure
-
TiaprofensäureB978-3-437-23751-5.10004-4#idx93:subtopicMeloxicamB978-3-437-23751-5.10004-4#idx95:subtopicLornoxicamB978-3-437-23751-5.10004-4#idx94:subtopic PiroxicamB978-3-437-23751-5.10004-4#idx96:subtopic Bisher keine Hinweise auf teratogene MefenaminsäureB978-3-437-23751-5.10004-4#idx97:subtopicEffekte, sodass bei versehentlicher Anwendung nicht mit Fehlbildungen zu rechnen ist.
-
3.Trimenon: Vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus möglich Vorsicht!
Komplikationen
Bei Langzeitanwendung von nichtsteroidalen Antiphlogistika im 3. Trimenon traten gehäuft fetales Nierenversagen und Oligohydramnion auf.
1.Trimenon: Wie bei den anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika nicht mit Fehlbildungen zu rechnen.
3.Trimenon: Kontraindikation wegen der Prostaglandinsynthesehemmung.
Bisher kein eindeutiger Zusammenhang mit erhöhtem Fehlbildungsrisiko.
Die meisten Opioidanalgetika passieren die Plazenta und erreichen das fetale ZNS:
–
Bei chronischer Anwendung kann Abhängigkeit bei Mutter und Kind eintreten.
–
Entzugssymptome beim Neugeborenen: Tremor, Diarrhoe und Trinkschwäche. Diese Symptome wurden z. B. bei Neugeborenen beobachtet, deren Mütter mit codeinhaltigen Präparaten in den Tagen vor der Geburt behandelt wurden. Diese Komplikationen lassen sich unter pädiatrischer Betreuung postpartal beherrschen.
In der Geburtshilfe hat sich unter den Opioiden v. a. das Spasmoanalgetikum Pethidin bewährt, das meist präpartal benutzt wird.
!
Die Präparate sind ChloroquinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx101:subtopicallerdings außer zur Malariaprophylaxe und -HydrochloroquinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx102:subtopictherapie in der Schwangerschaft nicht zugelassen.
Malariaprophylaxe: Gilt niedrig dosiert (Chloroquinphosphat 300–500 mg/Wo.) als unbedenklich.
Rheumatoide Arthritis (17.19.3) und SLE (17.19.5):
–
Chloroquin-Dosierung von 250–500 mg/d ist nicht ausreichend untersucht. Fälle mit vestibulären oder retinalen Störungen sind beschrieben.
–
SLE: In der letzten Zeit mehren sich die Berichte über den gefahrlosen Einsatz von Chloroquin bzw. Hydroxychloroquin in der Schwangerschaft. Eine Anwendung sollte angesichts der auch im Tierversuch beschriebenen Risiken nur unter strengster Indikationsstellung erfolgen.
GlukokortikoideB978-3-437-23751-5.10004-4#idx103:subtopicFluorierte Kortikosteroide (Betamethason, Dexamethason): Hoch.
Prednison/Prednisolon: Gering.
Grundsätzlich ist durch Glukokortikoidgabe eine Beeinflussung der fetalen Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse nicht auszuschließen. Deshalb bevorzugt Prednison/Prednisolon einsetzen.
Im Notfall ist dies jedoch nachrangig.
Untersuchungen an Nagetieren zeigten eine Häufung von Lippen-Kiefer-Gaumen-Spaltbildungen unter Behandlung mit Glukokortikoiden.
Eine Tendenz zu leichten Wachstumsretardierungen unter systemischer Dauertherapie mit Glukokortikoiden scheint sich jedoch zu bestätigen.
Anfangsdosis: 0,5–2 mg/kg KG.
Erhaltungsdosis: 0,3–0,5 mg/kg KG.
Bei einer kürzeren Behandlung über mehrere Tage dürfen auch höhere Dosen verwendet werden: Z. B. beim Schub einer Encephalitis disseminata (Prednisolon 500–1.000 mg/d für 3–5 d).
4.6.4
Antiallergika
Unter den Antihistaminika AntihistaminikaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx105:subtopicfinden sich keine nachweislich teratogenen Substanzen. Allerdings liegen bei vielen neueren Präparaten lediglich größere Erfahrungen aus Tierversuchen vor.
Nach langjähriger Anwendung ergaben sich keine Anhaltspunkte für Teratogenität.
Da diese älteren Wirkstoffe häufig sedierende Effekte besitzen, ist bei Langzeitbehandlung bis zur Geburt auf Schlaffheit und Entzugssymptome (Diarrhö, Zittrigkeit) zu achten.
Kaum sedierende Eigenschaften.
Inzwischen über 1.000 dokumentierte Expositionen in der Frühgravidität ohne Häufung von Anomalien.
Wegen der Auslösung von Herzrhythmusstörungen wurde Terfenadin zwischenzeitlich vom Markt genommen und durch seinen aktiven Metaboliten Fexofenadin ersetzt.
In der Frühschwangerschaft vermeiden, bis umfangreichere Daten vorliegen.
Ein akzidenteller Einsatz stellt keine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch dar.
Die in einem schwedischen Register beobachtete leichte Häufung von Hypospadien unter Anwendung von Loratadin ließ sich in anderen Untersuchungen bislang nicht bestätigen.
Bis zum Abschluss der Embryogenese bevorzugt ältere Antihistaminika verwenden, ab SSW 12 ggf. auch Cetirizin und Loratadin verordnen.
Nach langjähriger Erfahrung wurden keine embryotoxischen Effekte beobachtet.
Nedocromil: Ausreichende Daten zur Anwendung in der menschlichen Schwangerschaft fehlen.
Ketotifen, Oxatomid:
–
Zur systemischen antiallergischen Behandlung.
–
Für die Schwangerschaft liegen nicht genügend Erfahrungen vor.
4.6.5
Asthmatherapie
Die Therapie eines Asthma bronchiale kann auch in der Schwangerschaft entsprechend dem aktuellen Therapiestufenplan fortgesetzt werden. Zur Asthmatherapie empfiehlt sich v. a. die inhalative Applikation, da sich auf diesem Wege die systemische Belastung deutlich reduzieren lässt.
Betasympathomimetika:bei AsthmaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx1092-Rezeptoren: Bronchodilatation, Erschlaffung der Uterusmuskulatur (Tokolyse).
1-Rezeptoren: Steigerung der Herzaktivität. Wirkung auf 1-Rezeptoren sollte in der Schwangerschaft möglichst gering sein.
Fenoterol, Salbutamol, Reproterol, Terbutalin: Wirkdauer 4–6 h.
Formoterol, Salmeterol: Wirkdauer > 12 h.
Eine präpartale Medikation kann zu fetaler Tachykardie und vorübergehender neonataler Hypoglykämie führen. Allerdings Präparate präpartal nicht absetzen, um der Mutter für die atmungsintensive Geburtsphase genügend Kapazitäten zu erhalten.
Anticholinergika:bei AsthmaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx110Bisher keine Hinweise auf eine teratogene Potenz.
Ein Einsatz zur inhalativen Asthmatherapie als Monopräparat oder in Kombination mit Betasympathomimetika ist in der Schwangerschaft zulässig.
Inhalative Glukokortikoide: Größte Erfahrungen in der Glukokortikoide:bei AsthmaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx111Schwangerschaft für Budesonid und Beclometason.
–
Als Dosieraerosol in allen Phasen der Schwangerschaft zulässig.
–
Das Swedish Medical Birth Registry [Kallen et al. 1999] konnte keinen Anstieg der Inzidenz kongenitaler Anomalien unter 2.014 Kindern feststellen, deren Mütter in der Frühschwangerschaft Budesonid (inhalativ) angewandt hatten. Fehlbildungen durch die inhalative Applikation von Flunisolid sind nicht zu erwarten, allerdings liegen größere Erfahrungen mit dem älteren Glukokortikoid Budesonid vor.
Systemische Therapie:
–
Bei schweren Asthmaanfällen evtl. erforderlich.
–
Prednisolon (bis 1.000 mg i. v.) belastet den Fetus am wenigsten (im Fetalblut ca. 10 % der maternalen Konzentration).
4.6.6
Antihypertensive Therapie
Vorgehen
-
Bei Kinderwunsch eine arterielle Hypertonie bevorzugt mit Methyldopa, Dihydralazin oder älteren Betablockern einstellen.
-
In der Frühschwangerschaft ist physiologischerweise ein Blutdruckabfall zu beobachten, sodass ein Auslassversuch zu erwägen ist.
-
Falls es im Verlauf der Schwangerschaft zu einem Wiederauftreten der Hypertonie kommt, bevorzugt Methyldopa einsetzen.
-
Die nicht für eine Dauertherapie in der Schwangerschaft geeigneten Antihypertensiva rechtfertigen keinen Schwangerschaftsabbruch, wenn die Medikation nach Feststellung der Schwangerschaft im 1. Trimenon auf bewährte Präparate umgestellt wird.
Gehört zu den bei Schwangerschaftshypertonie am Dihydralazin:bei HypertonieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx117längsten benutzten Medikamenten (orale TD bis 100 mg), ohne dass sich bisher ein Anhalt für Teratogenität ergeben hätte. Jedoch nicht Mittel 1. Wahl für die orale Therapie.
Bei Hochdruckkrisen im Rahmen einer Präeklampsie i. v. Gabe.
!
Berichte über intrauterine Wachstumsretardierung unter Therapie mit Betablockern sind kritisch zu betrachten, da dies auch durch die Grunderkrankung bedingt sein kann.
Betablocker sind plazentagängig:
–
Beim Neugeborenen können Bradykardie, Hypotonie und Hypoglykämie auftreten.
–
Meist milde Symptome, die innerhalb der ersten 48 h p. p. verschwinden.
–
Lediglich aufmerksame Überwachung des Neugeborenen notwendig.
–
Ein Absetzen 24–48 h vor Entbindung ist nicht erforderlich.
Ist eine Schwangerschaft unter einem weniger erprobten Betablocker eingetreten, ist nicht mit einem erhöhten Fehlbildungsrisiko zu rechnen, eine Umstellung auf ein älteres Präparat sollte erwogen werden.
Vorrangig ältere 1-spezifische Präparate wie Metoprolol (TD bis 200 mg) verordnen.
Nifedipin, Clonidin, Prazosin, Urapidil nach dem 1. Trimenon nur als Mittel der 2. Wahl.
Überwiegend Clonidin:bei HypertonieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx119zentralwirksam.
Keine Häufung morphologischer Anomalien bei Neugeborenen behandelter Mütter.
In einem kleineren Kollektiv fielen bei einer Nachuntersuchung im Alter von 6 J. hyperaktives Verhalten der Kinder und Schlafstörungen auf (deckt sich mit ähnlichen Beobachtungen in Tierversuchen).
Beim Menschen in Kalziumantagonisten:bei HypertonieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx120der Schwangerschaft am besten untersucht. Erfahrungen v. a. bei der Anwendung im 2./3. Trimenon.
Bei Tierversuchen zeigten sich teilweise Extremitätendefekte.
!
Zurückhaltender Einsatz in der Frühgravidität: Da viele embryonale Differenzierungsprozesse kalziumabhängig sind, wäre eine Störung durch Kalziumantagonisten denkbar.
Wehenhemmung.
Therapie der Präeklampsie bzw. Eklampsie: Blutdrucksenkung, Verminderung der Krampfneigung der Mutter.
Captopril, Enalapril: Bei Fortsetzung der Medikation im 2. ACE-Hemmer:bei HypertonieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx122und 3. Trimenon: Fälle von Oligohydramnion, Hypoplasie der Schädelknochen, Niereninsuffizienz bis hin zur dialysepflichtigen Anurie sowie intrauterine Fruchttode (ähnliche Auffälligkeiten auch im Tierversuch).
Neuere ACE-Hemmer (Benazepril, Cilazapril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril): ausreichende Daten fehlen.
Tritt eine Schwangerschaft unter Dauermedikation mit ACE-Hemmern ein, umgehend auf ein bewährtes Antihypertensivum umstellen. Eine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch besteht nicht; eine ausführliche sonografische Diagnostik ist anzuraten.
Im 2. und 3. Trimenon kann die fetale Entwicklung beeinträchtigt werden.
Nach Behandlung der Mutter mit den Wirkstoffen Candesartan, Losartan oder Valsartan in der Spätschwangerschaft wurden Oligohydramnion, Anhydramnion, dialysepflichtige Anurie des Neugeborenen, Verknöcherungsstörungen der Schädelkalotte, Lungenhypoplasie und Extremitätenkontrakturen beobachtet.
Wird eine Patientin (versehentlich) unter Therapie mit einem AT-II-Rezeptor-Antagonisten schwanger, Medikation auf gut erprobte Antihypertensiva umstellen (z. B. Metoprolol, Methyldopa, Dihydralazin). Der Abbruch einer intakten und gewünschten Schwangerschaft aufgrund einer Exposition während der Embryogenese ist ebenso wenig indiziert wie eine invasive Diagnostik.
4.6.7
Antikoagulation
Da die Konzentration der meisten Gerinnungsfaktoren in der Schwangerschaft ansteigt und die Aktivität der Gerinnungsinhibitoren abnimmt, muss in der Schwangerschaft vermehrt mit thromboembolischen Komplikationen gerechnet werden.
Keine unmittelbare Beeinträchtigung der embryonalen bzw. fetalen Entwicklung.
Bei hoher Dosis sind Blutungskomplikationen im maternalen Kompartiment möglich: Z. B. ein retroplazentares Hämatom oder eine vorzeitige Plazentalösung (16.6), dadurch Abort (10) oder ein intrauteriner Fruchttod (19) möglich.
Passieren ebenfalls nicht die Plazenta.
Längere Halbwertszeit als unfraktioniertes Heparin Injektion 1/d.
Thromboembolischen Vorerkrankungen.
Thrombophiler Diathese (z. B. AT-III-Mangel, Protein-C-/-S-Mangel).
Begleiterkrankungen mit hohem Thromboserisiko (z. B. Herzklappenersatz, OP, Antiphospholipid-Syndrom bei Lupus erythematodes).
Längerer Immobilisation (z. B. Bettruhe bei vorzeitigen Wehen).
Bei Schwangeren mit erhöhtem Risiko für eine früh beginnende und schwere Präeklampsie könnte sich ein Vorteil ergeben (Therapiebeginn vor 20. SSW).
Ein erhöhtes Blutungsrisiko wurde bei niedrig dosiertem ASS nicht beobachtet. Dennoch wird z. T. das Absetzen der ASS-Medikation 5 Tage vor dem Entbindungstermin empfohlen, um Gerinnungsprobleme beim Neugeborenen zu vermeiden.
Doppleruntersuchungen ergaben keine Einengungen des Ductus arteriosus durch eine langfristige Therapie mit ASS in niedriger Dosis.
ASS ist in der Schwangerschaft zur Thrombozytenaggregationshemmung akzeptabel.
Warfarin-Embryopathie
Klinik:
Warfarin:EmbryopathieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx128Hypoplasie der Nase.
Extremitätenhypoplasie bei vorzeitiger Kalzifizierung in den Epiphysen der langen Röhrenknochen.
Störungen der Augenentwicklung bis zur Blindheit.
Intrauterine Retardierung.
Intellektuelle Entwicklungsverzögerung.
Hörstörungen bis zur Taubheit.
Kongenitale Herzfehler.
Wirbelsäulendefekte.
Tritt eine Schwangerschaft unter Kumarinderivaten ein, unbedingt innerhalb der ersten 6 Wochen nach Konzeption umgehend auf Heparin umstellen. Gelingt dies frühzeitig, kann eine Schwangerschaft nach intensiver sonografischer Kontrolle ausgetragen werden.
Orale Antikoagulanzien
Führen auch beim Fetus zu einer Gerinnungshemmung von ihrer Anwendung ist auch in der Fetalperiode eher abzuraten.
4.6.8
Antikonvulsiva
Kinder epileptischer Mütter weisen 2- bis 3-mal häufiger Anomalien auf als Nachkommen aus einem gesunden Kontrollkollektiv.
Dennoch muss eine Epileptikerin mit Kinderwunsch ermutigt werden, da sie unter Monotherapie eine Chance von über 90 % besitzt, ein gesundes Kind zur Welt zu bringen.
Bei Kinderwunsch Auslassversuch bereits vor Konzeption, nicht erst in der Frühgravidität erwägen.
Anfallsfreiheit der Patientin soll gewährleistet sein. Anfälle in der Schwangerschaft stellen eine Gefährdung von Mutter und Kind dar.
Therapie muss sich nach dem Anfallstyp richten (Antikonvulsiva sind nicht beliebig gegeneinander austauschbar). Medikation in enger Absprache mit dem betreuenden Neurologen auswählen.
Eine Monotherapie ist eindeutig einer Kombinationstherapie vorzuziehen.
Vor allem während der Organogenese die niedrigste effektive Dosis unter Serumspiegelkontrolle einsetzen: Eine dosisabhängige Häufung von Neuralrohrdefekten ist v. a. für Valproinsäure und Carbamazepin anzunehmen.
Um hohe Spitzen im Serum zu vermeiden, Tagesdosis auf mehrere Einzelgaben verteilen.
Jeder Epileptikerin eine sorgfältige Pränataldiagnostik anbieten: Vor allem unter Valproinsäure und Carbamazepin intensive Ultraschalldiagnostik zum Ausschluss von Neuralrohrdefekten.
Eine tägliche Folsäuregabe (4–5 mg/d) bereits vor Konzeption und während des 1. Trimenons kann das Risiko von Neuralrohrdefekten senken.
Antikonvulsive Therapie auch unter Wehen im Kreißsaal beibehalten, da gerade bei Schlafentzug das Risiko von Krampfanfällen steigt.
Bei Auftreten von Krampfanfällen während der Hydantoin:-SyndromB978-3-437-23751-5.10004-4#idx130Entbindung Benzodiazepine i. v. verabreichen.
Fetales Hydantoin-Syndrom
Syndrom:Hydantoin-B978-3-437-23751-5.10004-4#idx131Ursprünglich für Phenytoin beschriebene Anomalien:
Kraniofaziale Dysmorphien: Breiter Nasenrücken, niedriger Haaransatz, Hypertelorismus, tiefsitzende Ohren, Epikanthus, Ptosis, Lippen- und Gaumenspalten, Mikrozephalie, kurzer Hals.
Nagelhypoplasie.
Verkürzungen der Endglieder von Fingern und Zehen.
Prä- und postnatale Wachstumsretardierung.
Herzfehler.
Einschränkungen der kognitiven Entwicklung.
Meist zeigt sich nur ein Teil dieser Stigmata.
Zur antikonvulsiven Behandlung werden v. Barbiturate:als AntikonvulsivaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx132a. Phenobarbital und Primidon angewendet.
Rate organischer Auffälligkeiten nach intrauteriner Exposition ca. das 2- bis 3-Fache der Basisinzidenz.
Mentale Entwicklungsverzögerungen werden gehäuft beschrieben.
Um Gerinnungsstörungen beim Neugeborenen zu vermeiden, Vit. K1 (z. B. in den ersten 2 Wo. alle 2 Tage Vit. K1 1 mg/d) verabreichen.
Vor allem Diazepam und Clonazepam.
Benzodiazepine:als AntikonvulsivaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx133Postnatale Komplikationen nach Dauertherapie: Zunächst Atemdepression, dann Entzugssymptome (Unruhe, Tremor, Muskelhypertonus, Erbrechen, Durchfall, Krampfanfälle) bzw. Floppy-infant-Syndrom (Lethargie, Muskelhypotonie, Trinkschwäche, Hypothermie).
Anwendung zur antikonvulsiven Therapie, bei Trigeminusneuralgie CarbamazepinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx134:subtopicund zur Prophylaxe manisch-depressiver Episoden.
Ähnliche Fehlbildungen, wie sie unter Phenytoin beobachtet wurden: Kraniofaziale Dysmorphien, Mikrozephalie, Wachstumsretardierung, Nagelhypoplasie.
Das Risiko einer Spina bifida ist ca. das 10-Fache (1 %) des Basisrisikos.
Ein Zusammenhang der Fruchtschäden mit der Aktivität der fetalen Epoxidhydrolase wird diskutiert.
!
Ist eine Epilepsie unter einer Monotherapie mit Carbamazepin stabil, kann diese Medikation unter Nutzung der entsprechenden Möglichkeiten der Pränataldiagnostik (AFP, Sonografie) fortgesetzt werden.
Um Gerinnungsstörungen zu vermeiden, Vitamin K1 an das Neugeborene verabreichen.
Patientinnen mit Kinderwunsch unter Carbamazepintherapie sollten bereits präkonzeptionell Folsäure (4–5 mg/d) einnehmen, um das Risiko für Neuralrohrdefekte zu senken.
Unauffällige Tierversuche.
Ermutigende Daten aus LamotriginB978-3-437-23751-5.10004-4#idx135:subtopicLamotrigine Pregnancy Registry:
–
Nach Monotherapie mit Lamotrigin traten 31 Anomalien unter 1.155 Fällen auf (2,7 %).
–
Häufiger fanden sich kongenitale Anomalien bei Kombinationstherapie mit Valproinsäure: Nach Exposition im 1. Trimenon 14 Anomalien unter 119 Fällen (11,8 %).
–
Bei Kombinationstherapien ohne Valproat wurden 7 Anomalien unter 256 Fällen registriert (2,7 %).
Aufgrund seiner Lipophilie ist Valproinsäure gut plazentagängig.
Es sind Gesichtsdysmorphien (kleine Nase, tiefsitzende Ohren, kleiner Mund, vorspringende Stirn), Mikrozephalie, Mikrognathie, somatische und psychomotorische Retardierungen, Extremitäten- und Herzanomalien gehäuft beobachtet worden.
Zudem besteht ein ca. 20-faches Risiko für Neuralrohrdefekte (ca. 2 %):
–
Meist lumbosakral, häufig in Kombination mit Hydrozephalus.
–
Eine Dosisabhängigkeit der Neuralrohrdefekte ist anzunehmen.
Gerinnungsstörungen beim Neugeborenen sind seltener als bei Phenytoin, die Gabe von Vit. K1 nach der Geburt ist jedoch zu empfehlen.
Bei Kinderwunsch sollte die Umstellung auf ein erprobtes Alternativmedikament wie Lamotrigin, Carbamazepin, Phenobarbital oder Primidon diskutiert werden.
Neuere Untersuchungen deuten auf ein deutlich höheres Fehlbildungsrisiko unter Valproinsäure gegenüber anderen Antikonvulsiva hin.
Wirkt nur bei Petit-Mal-Anfällen.
Im Tierversuch zeigten sich teratogene Effekte (Anomalien von Skelett, ZNS, Augen, Extremitäten).
Beim Menschen liegen relativ wenige Erfahrungen vor entsprechende Vorsicht ist geboten.
4.6.9
Psychopharmaka
Psychopharmaka allgemein
-
Die meisten Psychopharmaka:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx138Psychopharmaka führen nicht zu einer Fehlbildungshäufung und können deshalb in der Frühschwangerschaft weitergeführt werden.
-
Peripartal ist eine Anpassungsstörung oder ein Entzugssyndrom möglich, sodass in dieser Phase eine relative Kontraindikation besteht.
-
Meist gut plazentagängig.
-
Greifen in den Neurotransmitterhaushalt des Fetus ein. Inwieweit daraus Verhaltensänderungen beim Kind resultieren können, ist nicht eindeutig geklärt. Tierversuche ergaben jedenfalls zum Teil Verhaltensstörungen bei den Nachkommen.
-
!
Psychopharmaka nur unter strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft verabreichen.
Depression
Depression:PsychopharmakaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx139Mittel der Wahl zur Behandlung von Depressionen in der Trizyklische AntidepressivaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx140:subtopicSchwangerschaft.
Hohe Lipidlöslichkeit rascher transplazentarer Übertritt.
Teratogenität:
–
Es liegen Berichte über Extremitätenfehlbildungen, Herzfehler, Polydaktylie und Hypospadie vor, doch ließ sich der V. a. teratogene Effekte auch bei den länger gebräuchlichen Präparaten bisher nicht bestätigen.
–
Nachuntersuchungen im Vorschulalter nach pränataler Exposition mit trizyklischen Antidepressiva zeigten gegenüber einer Kontrollgruppe keine Abweichungen hinsichtlich Intelligenzentwicklung, Verhalten und Sprachvermögen.
Amitriptylin, Desipramin, Imipramin, Nortriptylin:
–
Als Monotherapie bei N*(*ortriptylin*)*B978-3-437-23751-5.10004-4#idx144:subtopicentsprechender Indikation anzustreben.
–
Bei hoch dosierter Therapie ante partum können beim Neugeborenen folgende Symptome auftreten: Tachyarrhythmie, Tachypnoe, Zyanose, Tremor, Trinkschwäche, Konvulsionen, Harnverhalt.
Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Venlafaxin: Hemmen selektiv die Wiederaufnahme von V*(*enlafaxin*)*B978-3-437-23751-5.10004-4#idx148:subtopicSerotonin aus der Synapse. Insbesondere zu Sertralin und Citalopram liegen reichlich Daten für die menschliche CitalopramB978-3-437-23751-5.10004-4#idx150:subtopicSchwangerschaft vor. Bei den anderen Wirkstoffen ergaben die Tierversuche ebenfalls keinen Anhalt für Teratogenität. Wegen des Verdachts auf einen leichten Anstieg von kongenitalen Herzfehlern Paroxetin und Fluoxetin im 1. Trimenon eher meiden! Auch bei dieser Substanzklasse ist auf Anpassungsstörungen beim Neugeborenen zu achten.
Bei manisch-depressiven Psychosen zur Prophylaxe manischer LithiumB978-3-437-23751-5.10004-4#idx151:subtopicEpisoden.
Teratogenität: Von verschiedenen Autoren wurde ein Zusammenhang zwischen der Medikation mit Lithium in der Schwangerschaft und kardiovaskulären Fehlbildungen (v. a. Ebstein-Anomalie) beschrieben. In internationalen Registern wurden nach intrauteriner Lithiumexposition im 1. Trimenon kardiovaskuläre Anomalien in ca. 10 % der gemeldeten Fälle dokumentiert. Die bisher durchgeführten Fall-Kontroll- und Kohortenstudien gehen jedoch von einem niedrigen teratogenen Potenzial aus. Das Risiko für Herzfehlbildungen beträgt demnach lediglich ca. 1 %.
Komplikationen sind auch bei Psychosen:medikamentöse TherapieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx152peripartaler Anwendung (Zyanose, Krampfanfälle, Hypothyreose) beschrieben. Bei Neugeborenen fielen nach Behandlung der Mutter bis zur Geburt toxische Symptome auf, die ZNS-, Herz- und Leberfunktion betrafen.
Psychose
Medikamentöse Therapie
Treten bei Schwangeren psychomotorische Erregungszustände, Angst und Trugwahrnehmungen auf, ist es oft unvermeidbar, die Medikation mit Neuroleptika auch in der Gravidität fortzusetzen. Eine niedrig dosierte Monotherapie ist zu bevorzugen.
Haloperidol: Gelegentlich wurde über Fehlbildungen unter ButyrophenoneB978-3-437-23751-5.10004-4#idx153:subtopicmütterlicher Medikation mit Haloperidol berichtet (Herz, Extremitäten), doch konnte kein statistischer Nachweis für eine Häufung solcher Defekte erbracht werden.
Fluspirilen: Es liegen ebenfalls Daten zur Anwendung in der Schwangerschaft vor. Anhaltspunkte für Teratogenität ergaben sich bislang nicht.
Benperidol, Bromperidol, Droperidol, Melperon, Pipamperon, Trifluperidol, Pimozid: Erfahrungen sind eher gering, sodass bei Therapieplanung auf die erprobteren Substanzen zurückgegriffen werden sollte.
Prototyp: Chlorpromazin, von dem inzwischen zahlreiche neuere PhenothiazineB978-3-437-23751-5.10004-4#idx154:subtopicWirkstoffe abgeleitet wurden.
Es existieren Berichte über Mikrozephalie, Syndaktylie und Herzfehler unter Phenothiazinmedikation, ein kausaler Zusammenhang ließ sich jedoch bei größeren Untersuchungen bisher nicht nachweisen. Trotzdem in erster Linie ältere Präparate dieser Substanzklasse verordnen, zu denen Erfahrungen in der menschlichen Schwangerschaft vorliegen (z. B. Promethazin, Promazin, Triflupromazin, Thioridazin, Levomepromazin, Fluphenazin, Perphenazin, Trifluperazin).
Postpartal können nach intrauteriner Langzeitexposition beim Neugeborenen z. T. über Wochen anhaltende extrapyramidale Symptome auftreten. Außerdem wurden Anpassungsprobleme mit geringer Sedierung oder motorischer Unruhe berichtet.
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Entbindung in einer Klinik mit pädiatrischen Kapazitäten anstreben.
Neuroleptika:atypischeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx155Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Risperidon, Sulpirid, Quetiapin und Ziprasidon zeichnen sich durch eine starke antipsychotische ZiprasidonB978-3-437-23751-5.10004-4#idx163:subtopicWirkung bei geringen extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen aus.
Weder die Tierversuche noch die bisher begrenzten Erfahrungen beim Menschen ergaben bislang Hinweise auf ein teratogenes Potenzial.
Die meisten Daten liegen für Clozapin, Olanzapin und Risperidon vor, die unter strenger Indikationsstellung bei Versagen therapeutischer Alternativen angewendet werden können.
Ein Schwangerschaftsabbruch bei Konzeption unter atypischen Neuroleptika lässt sich mit den vorliegenden Daten nicht rechtfertigen.
Bei schweren Psychosen muss die Medikation mit diesen Substanzen u. U. beibehalten werden, um eine in der Schwangerschaft unerwünschte Exazerbation der Grunderkrankung zu vermeiden.
Angststörungen
Verwendung als Tranquilizer, Schlafmittel Benzodiazepine:bei AngststörungenB978-3-437-23751-5.10004-4#idx164und Antikonvulsiva.
Muttersubstanz Diazepam. Inzwischen sind zahlreiche Derivate entwickelt, die sich in ihren pharmakokinetischen Eigenschaften unterscheiden.
Teratogenität:
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Anfängliche Berichte über eine Häufung von Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten unter Exposition mit Diazepam beim Menschen ließen sich bei therapeutischer Dosierung nicht bestätigen.
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Benzodiazepinabusus: Es wurden Gesichtsdysmorphien, mentale Retardierung und Hyperkinesien bei Kindern beobachtet, deren Mütter während der gesamten Schwangerschaft einen Benzodiazepinabusus betrieben. Bei Benzodiazepinabusus ausführliche sonografische Diagnostik.
Anwendung von Benzodiazepinen in der Schwangerschaft unter strenger Indikationsstellung, da auch langfristige Auswirkungen auf die Verhaltensentwicklung nicht eindeutig geklärt sind.
Bei präpartaler Einnahme höherer Dosen über längere Zeiträume (z. B. Diazepam 15–20 mg/d) muss mit einer Atemdepression beim Neugeborenen gerechnet werden.
Postnatal: Im Rahmen einer Entzugssymptomatik sind Unruhe, Tremor, Muskelhypertonie, Erbrechen, Diarrhoe und zerebrale Krampfanfälle beim Neugeborenen beschrieben. Ein weiteres Problem stellt die als Floppy-infant-Syndrom bekannte Symptomatik dar, die mit Muskelhypotonie, Lethargie, Temperaturregulationsstörungen und Trinkschwäche über Wochen bis Monate anhalten kann.
4.6.10
Vitamine
Vitaminpräparate werden mitunter in unkontrollierten Mengen eingenommen, da sie von Laien oft unkritisch als ausschließlich gesundheitsfördernd betrachtet werden.
Ein Risiko stellt v. a. Vitamin A dar, das häufig auch in Multivitaminpräparaten enthalten ist.
Deutlich gefährlicher sind die Derivate der Vitamin-A-Säure (wie Isotretinoin), die als orale Medikation in der Aknebehandlung Anwendung finden.
Hohe Dosen Vitamin D können Komplikationen bereiten (s. u.).
Die übrigen Vitamine müssen bei ausgewogener Ernährung in der Schwangerschaft nicht zusätzlich zugeführt werden, allerdings sind bei übermäßiger Zufuhr auch keine kindlichen Schäden beschrieben.
Vitamin VitamineB978-3-437-23751-5.10004-4#idx165:subtopicA:
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Bei > 25.000 IE/d wurden Anomalien RetinoideB978-3-437-23751-5.10004-4#idx167:subtopicbeobachtet, die dem Retinoidsyndrom (siehe Kasten) ähneln.
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Vor einer bedenkenlosen Einnahme solcher Vitaminpräparate ist dringend zu warnen.
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Nicht > 10.000 IE/d Vitamin A in der Schwangerschaft längerfristig verordnen.
Provitamin -Carotin wird nur in physiologischen Mengen zu Vitamin A umgebaut, sodass keine teratogenen Effekte zu erwarten sind.
Retinoid-Syndrom
Syndrom:Retinoid-B978-3-437-23751-5.10004-4#idx168Störungen der Gesichts- und Gaumenbildung.
Fehlanlage der Ohren.
Kardiovaskuläre Defekte.
ZNS-Defekte mit neurologischen Ausfällen, Hydrozephalus.
Schäden an Augen und Ohren.
Tretinoin verursacht einen Anstieg kongenitaler Anomalien bei vielen Tierarten.
Das Aknemittel Isotretinoin wird für Aborte und Fehlbildungen bei den Nachkommen exponierter Mütter verantwortlich gemacht.
Frauen mit Kinderwunsch keine Tagesdosen Vitamin A > 10.000 IE verabreichen.
Reproduktionstoxikologische Tierexperimente mit hohen Dosen von Vitamin D zeigten Vitamin DB978-3-437-23751-5.10004-4#idx169:subtopicembryonale Anomalien, die z. T. auf übermäßige Kalziumablagerungen zurückzuführen sind (Skelettanomalien, supravalvuläre Aortenstenosen).
Solange Vitamin D und Kalzium keine Hyperkalzämie verursachen, ist nicht mit einer embryonalen Schädigung zu rechnen.
Ein Mangel an Vitamin D kann in der Schwangerschaft zu Komplikationen wie Präeklampsie, niedrigem Geburtsgewicht, Hypokalzämie des Neugeborenen, vermindertem Wachstum des Säuglings und erhöhter Fragilität der Knochen führen.
Daher sollten Serumspiegel für 25-OH-Vitamin-D3 von mind. 32 ng/ml angestrebt werden.
Tagesdosen von 1.000 IE Vitamin D sind in der Schwangerschaft durchaus vertretbar.
Empfohlene TD: 15 mg.
Vitamin EB978-3-437-23751-5.10004-4#idx170:subtopicTeratogene Effekte hoher Vitamin-E-Dosen TocopherolB978-3-437-23751-5.10004-4#idx171:subtopicsind nicht beschrieben.
Ein BiotinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx172:subtopicMangel führte in Tierversuchen zu Anomalien wie Gaumenspalten, Mikrognathie, Mikromelie, Wachstumsretardierungen.
Die Relevanz eines Biotinmangels in der menschlichen Schwangerschaft ist unklar.
Hinweise auf eine Fruchtschädigung bei Anwendung von Biotin in der menschlichen Schwangerschaft liegen nicht vor.
Die Gabe von 4 mg/d bis zur 12. SSW führte zu einer Senkung der Häufigkeit von wiederholten Neuralrohrdefekten um 72 %. Empfehlung der Centers for Disease Control (CDC) in den USA für die Einnahme von 4 mg/d von 4 Wo. vor Konzeption bis 3 Mon. nach Konzeption, wenn bei vorangegangenen Schwangerschaften Neuralrohrdefekte auftraten.
Bereits bei einer Gabe von 0,4 mg/d von 4 Wo. vor Konzeption bis 4 Wo. nach Konzeption ließ sich eine Reduktion der Erstmanifestation von Neuralrohrdefekten um 60 % nachweisen.
Die National Academy of Sciences empfiehlt für die Schwangerschaft eine TD von 0,4 mg.
Vor allem Patientinnen unter antikonvulsiver Therapie sollten auf eine ausreichende Versorgung mit Folsäure achten.
Pyridoxin PyridoxinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx174:subtopicwurde in einer TD von 30 mg/d erfolgreich zur Behandlung des Schwangerschaftserbrechens eingesetzt.
Teratogene Effekte sind auch unter hohen Dosen nicht beschrieben.
Vitamin B1B978-3-437-23751-5.10004-4#idx176:subtopicSchwangere mit schwerem Vitamin-B1-Mangel wegen Hyperemesis gravidarum erlitten häufiger Aborte.
Auch im Tierexperiment mit Ratten wurden vermehrt Aborte und Wachstumsretardierungen unter Thiaminmangel registriert.
In den USA wird für die Schwangerschaft eine orale TD von 2,2 g empfohlen.
Mangelversorgung: Führte im Tierversuch gehäuft zu Hydrozephalus, Augen- und Skelettanomalien.
Anwendung höherer Dosen: Hinweise auf eine Fruchtschädigung liegen nicht vor.
4.6.11
Medikation bei Infektionen der oberen Atemwege
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Allgemeinmaßnahmen: Viel trinken, Inhalation.
-
Schnupfen: Nasentropfen zur Schleimhautabschwellung. Sympathomimetika (z. B. Xylometazolin, Oxymetazolin, Tramazolin, Tetryzolin) könnten bei hoher systemischer Konzentration zwar zur Vasokonstriktion und uteroplazentaren Minderperfusion führen, bei nasaler Applikation in moderater Dosis ist dies nicht zu befürchten.
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Bronchitis: Genügen Inhalationsbehandlung und reichliche Flüssigkeitsaufnahme nicht zur Schleimlösung: Mukolytika (Acetylcystein, Bromhexin und Ambroxol) verabreichen.
-
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Ambroxol wurde bei drohender Frühgeburt erfolgreich zur Induktion der fetalen Surfactantbildung eingesetzt.
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Codein:
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Hemmt das Hustenzentrum am stärksten.
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Bei hoch dosierter längerer Gabe vor der Geburt: Atemdepression und Entzugssymptome beim Neugeborenen möglich.
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Das Derivat Dextromethorphan besitzt eine ähnlich antitussive Wirkung bei geringem Suchtpotenzial. Bei Husten in allen Phasen der Schwangerschaft vorzuziehen.
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Antibiose: Bei gegebener Indikation möglich.
4.6.12
Medikation bei Magen-Darm-Beschwerden
Sodbrennen
Änderung des Lebensstils, z. B.:
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Viele kleine Mahlzeiten.
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Hochlagerung des Oberkörpers beim Liegen.
Medikamentöse Therapie mit Antazida (z. B. Hydrogencarbonat; moderate Dosierung bei aluminiumhaltigen Präparaten wie Madralgat, Hydrotalcit, Sucralfat).
Bei therapieresistenten Beschwerden Ranitidin oder Omeprazol.
Neuere Protonenpumpenhemmer wie Pantoprazol oder Lansoprazol in der menschlichen Schwangerschaft noch relativ wenig erprobt, aber bislang kein Anhalt für Teratogenität.
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Das Prostaglandinderivat Misoprostol kann bei hoher Dosis Uteruskontraktionen auslösen. Außerdem wurden mehrere Fälle von Moebius-Sequenz (Aplasie verschiedener Hirnnervenkerne) bei missbräuchlicher Anwendung von Misoprostol zur Abortinduktion berichtet.
Obstipation
Füll- und Quellstoffe (z. B. Leinsamen, Kleie, Agar-Agar, Methylzellulose) Mittel der 1. Wahl.
Osmotische Abführmittel (z. B. Lactulose, Sorbit) dürfen ebenso wie das salinische Abführmittel Magnesiumsulfat eingesetzt werden.
Bisacodyl kann gelegentlich benutzt werden.
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Anthrachinonderivate (in vielen pflanzlichen Abführmitteln) sowie Rizinusöl sind wegen Stimulation der Uterusmuskulatur nicht empfehlenswert.
Diarrhoe
4.7
Medikation in der Stillzeit
4.7.1
Exposition des Säuglings
Gute Fettlöslichkeit.
Geringe Molekularmasse (< 200).
Alkalische Reaktion: Bevorzugter Übertritt alkalischer Substanzen wegen der relativen Azidität der Milch (pH 6,8–7,1) gegenüber dem Plasma (pH 7,4).
Niedrige Eiweißbindung im mütterlichen Plasma. Nur der nicht proteingebundene Anteil eines Arzneimittels kann in die Milch gelangen.
Neugeborene reagieren im Allgemeinen empfindlicher auf Arzneimittel als ältere Säuglinge, und Frühgeborene sind gefährdeter als Reifgeborene.
4.7.2
Risikoklassifizierung
4.7.3
Arzneimittel der Wahl in der Stillzeit
4.8
Impfungen
-
Die präkonzeptionelle Immunisierung ist einer Impfung in der Schwangerschaft vorzuziehen. Allerdings überwiegt während der Schwangerschaft meist der Nutzen einer Impfung gegenüber den möglichen Risiken einer kindlichen Schädigung.
-
Theoretische Bedenken bestehen gegen eine Anwendung von abgeschwächten Lebendviren, doch konnten embryotoxische Effekte bislang nicht nachgewiesen werden [ACOG, 2003].
-
Schutz- und Auffrischimpfungen möglichst vor der Schwangerschaft durchführen, da mögliche Impfreaktionen wie Fieber oder Anaphylaxie in der Schwangerschaft auch eine Belastung für das Ungeborene darstellen.
4.8.1
Aktivimpfung
4.8.2
Passivimpfungen
Hepatitis B, Tollwut und Tetanus: Hyperimmunglobulin gleichzeitig mit dem jeweiligen Aktivimpfstoff verabreichen.
Röteln: Seronegativen Schwangeren bis zur 18. SSW umgehend Röteln-Hyperimmunglobulin verabreichen (Gabe ist bis zum 8. Tag nach Kontaktbeginn sinnvoll).
Varizellen: Ausbruch der Infektion kann durch Gabe von Hyperimmunglobulin innerhalb von 96 Stunden unterbunden werden. Der Einsatz zur Vermeidung des sehr seltenen kongenitalen Varizellensyndroms ist umstritten, zumal dieses praktisch nur vor der 22. SSW beobachtet wurde.
Zoster-Hyperimmunglobulin unbedingt Neugeborenen verabreichen, deren Mütter innerhalb von 4 Tagen vor und bis zu 2 Tagen nach Geburt eine Windpockeninfektion entwickeln.
Hepatitis A: Standardimmunglobulin geben.
4.9
Strahlenexposition
Betroffene Schwangere aufklären, dass eine einzelne Röntgenaufnahme nicht zu einer fetalen Schädigung führt. Strahlenexpositionen < 50 mSv verursachen keine Zunahme von kongenitalen Anomalien oder Spontanaborten.
Medizinisch erforderliche Röntgenaufnahmen in der Schwangerschaft nicht aus Sorge vor einer fetalen Schädigung durch ionisierende Strahlung unterlassen. Wenn möglich, bildgebende Verfahren ohne Strahlenbelastung wie Sonografie oder Kernspintomografie vorziehen.
Sonografie und Kernspintomografie ergaben bisher keine Hinweise auf eine fetale Schädigung.
Sofern wiederholte Röntgenaufnahmen mit höherer Strahlenbelastung erfolgten, Dosisberechnung durch Experten (Medizinphysiker).
Kein therapeutischer Einsatz von Radionukliden in der Schwangerschaft.
Röntgenkontrastmittel und paramagnetische Kontrastmittel rufen nach vorläufigen Erkenntnissen keine fetalen Schäden hervor und dürfen unter strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft eingesetzt werden.
4.10
Adressen
4.10.1
Beratungsstellen
Institut für Reproduktionstoxikologie
Beratungsstelle für Embryonaltoxikologie
Literatur
ACOG Committee on Obstetric Practice, 2004
American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003
Briggs et al., 2008
Kallen et al., 1999
Lamotrigine Pregnancy Registry: Interim Report, 1992
Lamotrigine Pregnancy Registry: Interim Report. September 1992 through 30 September 2007. Wilmington NC, January 2008.Paulus and Lauritzen, 2010
Schaefer et al., 2006
Wilson, 1977
Internet
www,
www.reprotox.deInstitut für Reproduktionstoxikologie and Ravensburg,
Institut für Reproduktionstoxikologie, Ravensburgwww,
www.entis-org.comEuropean Network of Teratology Information Services,
European Network of Teratology Information Serviceswww,
www.embryotox.deBeratungsstelle für Embryonaltoxikologie Berlin,
Beratungsstelle für Embryonaltoxikologie BerlinOrganisation of Teratology Information Services,
Organisation of Teratology Information Serviceswww,
www.motherisk.orgGideon Koren aus Toronto (Motherisk Program at the Hospital for Sick Children),
Gideon Koren aus Toronto (Motherisk Program at the Hospital for Sick Children), Toronto, Canada