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B978-3-437-23751-5.10004-4

10.1016/B978-3-437-23751-5.10004-4

978-3-437-23751-5

Graviditätschiffren, die der Roten Liste zugrunde liegenTeratogenität:GraviditätschiffrenB978-3-437-23751-5.10004-4#idx11GraviditätschiffrenB978-3-437-23751-5.10004-4#idx10:subtopicTeratogenität:GraviditätschiffrenB978-3-437-23751-5.10004-4#idx11GraviditätschiffrenB978-3-437-23751-5.10004-4#idx10:subtopic

Tab. 4.1
Chiffre Beschreibung Beispiel
Gr 1 Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein V. a. eine embryotoxische bzw. teratogene Wirkung ergeben. Auch der Tierversuch erbrachte keine Hinweise auf embryotoxische bzw. teratogene Wirkungen Penicillin
Gr 2 Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein V. a. eine embryotoxische bzw. teratogene Wirkung ergeben Cromoglicinsäure
Gr 3 Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein V. a. eine embryotoxische bzw. teratogene Wirkung ergeben. Der Tierversuch erbrachte jedoch Hinweise auf embryotoxische bzw. teratogene Wirkungen. Diese scheinen für den Menschen ohne Bedeutung zu sein Inhalative Applikation von Budesonid
Gr 4 Ausreichende Erfahrungen über die Anwendung beim Menschen liegen nicht vor. Der Tierversuch erbrachte keine Hinweise auf embryotoxische bzw. teratogene Wirkungen Cetirizin
Gr 5 Ausreichende Erfahrungen über die Anwendung beim Menschen liegen nicht vor Midazolam
Gr 6 Ausreichende Erfahrungen über die Anwendung beim Menschen liegen nicht vor. Der Tierversuch erbrachte Hinweise auf embryotoxische bzw. teratogene Wirkungen Itraconazol
Gr 7 Es besteht ein embryotoxisches bzw. teratogenes Risiko beim Menschen (1. Trimenon) Leflunomid
Gr 8 Es besteht ein fetotoxisches Risiko beim Menschen (2. und 3. Trimenon) Candesartan
Gr 9 Es besteht ein Risiko perinataler Komplikationen oder Schädigungen beim Menschen Indometacin
Gr 10 Es besteht das Risiko unerwünschter hormonspezifischer Wirkungen auf die Frucht beim Menschen Finasterid
Gr 11 Es besteht das Risiko mutagener bzw. karzinogener Wirkung Mitomycin

Schädigungen durch ArzneimittelanwendungValproinsäure:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx25Ergotamin:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx26Carbamazepin:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx24Antikonvulsiva:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx23Androgene:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx22Aminoglykoside:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx21Kumarinderivate:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx27Warfarin:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx28Misoprostol:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx31Lithium:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx30Leflunomid:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx29Retinoide:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx34Radiopharmaka:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx33Penicillamin:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx32Thalidomid:TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx35Aminoglykoside:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx38ACE-Hemmer:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx37Androgene:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx39Tetrazykline:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx44Radiopharmaka:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx43Kumarine:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx42Glukokortikoide:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx41Ergotamin:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx40Tetrazykline:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx59Sulfonamide:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx58Opioide:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx57Nitrofurantoin:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx56Neuroleptika:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx52Lithium:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx55Kumarine:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx53Ergotamine:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx51Chloramphenicol:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx54Benzodiazepine:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx50Barbiturate:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx49Antidepressiva:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx48Aminoglykoside:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx47ACE-Hemmer:Schädigung in der PeripartalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx46

Tab. 4.2
Medikament Schädigung Sonografischer Befund
Schädigung in der Embryonalperiode
Aminoglykoside Oto-/Nephrotoxizität
Androgene Maskulinisierung (ab ca. 8. SSW) Veränderungen am äußeren Genitale
Antikonvulsiva Multiple Fehlbildungen (kraniofaziale Dysmorphien, Extremitätenveränderungen und Retardierungen)
  • Kraniofaziale Dysmorphien

  • Extremitätenveränderungen

  • Carbamazepin

  • Wie Antikonvulsiva

  • Neuralrohrdefekte (1–2 %)

Neuralrohrdefekt
  • Valproinsäure

  • Wie Antikonvulsiva

  • Neuralrohrdefekte (2 %)

Ergotamin Disruptionsanomalien Arthrogryposis
  • Kumarinderivate

  • (Acenocoumarol, Phenprocoumon, Warfarin)

  • Multiple Fehlbildungen (bei Exposition länger als 8. SSW)

  • Durch sonografische Kontrolle lässt sich das Fehlbildungsrisiko von ca. 14 % weiter einschränken

  • Ein Teil der Fehlbildungen beim Warfarin-Sy. ist sonografisch erkennbar (z. B. Extremitätenhypoplasien)

  • Bei ca. 50 % Extremitätenhypoplasien

  • Häufig Hypoplasie der Nase

Leflunomid
  • Anophthalmie/Mikrophthalmie

  • Hydrozephalus

  • Skelettanomalien im Tierversuch bei moderaten Dosen (beim Menschen bislang keine Beurteilung möglich)

Evtl. Hydrozephalus, Skelettdefekte
Schädigung in der Embryonalperiode
Lithium Herz-/Gefäßfehlbildungen (nach neuen Publikationen nur gering erhöhtes Risiko) Fetales Echokardiogramm anbieten, da mehrere Fälle der sonst seltenen Ebstein-Anomalie beschrieben
Misoprostol
  • Möbius-Sequenz

  • Extremitätendefekte

  • Arthrogryposis

  • Extremitätenreduktion

  • Hydrozephalus

Mycophenolatmofetil
  • Orofaziale Spaltbildung

  • Mikrotie, Atresie des äußeren Gehörgangs

  • Mikrognathie

  • Hypertelorismus

  • Orofaziale Spaltbildung

  • Mikrotie

  • Mikrognathie

  • Hypertelorismus

Penicillamin Cutis laxa
Radiopharmaka Multiple Defekte (z. B. Mikrozephalie) Z. B. Mikrozephalie
Retinoide/Vitamin A (> 25.000 IE/d) Multiple Fehlbildungen (nach Thalidomid das gravierendste Teratogen unter den Medikamenten)
  • Die schwerwiegendsten Defekte im Bereich des ZNS sind sonografisch nicht ausreichend erfassbar

  • Störungen von Gesichts- und Gaumenbildung sowie kardiovaskuläre Defekte (der sonografischen Diagnostik besser zugänglich, spielen aber nur eine untergeordnete Rolle)

Thalidomid Extremitätenfehlbildungen Extremitätenreduktion
Zytostatika Multiple Fehlbildungen (z. B. Skelettanomalien) Z. B. Skelettanomalien, auffällige Kopfform
Schädigung in der Fetalperiode
ACE-Hemmer, AT-II-Rezeptor-Antagonisten Nierenschäden
  • Oligohydramnion

  • Hypoplasie der Schädelknochen

Aminoglykoside Oto-/Nephrotoxizität Oligohydramnion
Antiphlogistika (nichtsteroidal) Verschluss des Ductus arteriosus, Nierenversagen (bei hoch dosierter Dauertherapie im 3. Trimenon)
  • Ductus arteriosus Botalli kontrollieren

  • Evtl. Oligohydramnion

Androgene Maskulinisierung Veränderungen am äußeren Genitale
Ergotamin
  • Perfusionsstörung

  • IUFT

Wachstumsretardierung
Glukokortikoide Wachstumsretardierung Wachstumsretardierung
Jodüberdosierung Hypothyreose Struma
Kumarinderivate Intrazerebrale Blutung Erweiterung der Hirnventrikel
Radiopharmaka
  • Multiple Defekte

  • Leukämie

Wachstumsretardierung
Tetrazykline
  • Gelbfärbung der Zähne

  • Vermindertes Wachstum der Röhrenknochen

Verkürzte Extremitäten
Zytostatika
  • Immunsuppression

  • Wachstumsretardierung

Wachstumsretardierung
Schädigung in der Peripartalperiode
ACE-Hemmer, AT-II-Rezeptor-Antagonisten Nierenschäden Oligohydramnion
Aminoglykoside Oto-/Nephrotoxizität Oligohydramnion
Antidepressiva (tri-/tetrazyklisch) Anpassungsstörungen
Barbiturate
  • Atemdepression

  • Entzugssymptome

Benzodiazepine Floppy infant
Ergotamin
  • Perfusionsstörung

  • IUFT

Neuroleptika
  • Anpassungsstörungen

  • Extrapyramidalmotorische Störung

Kumarinderivate Blutungsrisiko
Chloramphenicol Grey-Syndrom
Lithium
  • Zyanose

  • Hypotonie

  • Hypothermie

  • Lethargie

Nitrofurantoin
  • Hämolytische Anämie

  • Ikterus

Opioide Entzugssymptome
Sulfonamide Hyperbilirubinämie
Tetrazykline Gelbfärbung der Zähne

Arzneimittel der Wahl in der Schwangerschaft

Tab. 4.3
Indikationen Wirkstoffe
Allergie
  • Cromoglicinsäure

  • Ältere Antihistaminika: Dimetinden, Clemastin

  • Nach 1. Trimenon auch neuere nicht sedierende Antiallergika wie Loratadin, Cetirizin, Terfenadin, Fexofenadin

  • Glukokortikoide (lokal, inhalativ; bei systemischer Gabe möglichst Prednisolon)

Antikoagulation (4.6.7)
  • Heparin (auch niedermolekulares Heparin)

  • Acetylsalicylsäure (low dose)

Asthma bronchiale* Möglichst inhalative Therapie:
  • Erprobte Betamimetika (z. B. Fenoterol, Reproterol, Salbutamol)

  • Cromoglicinsäure

  • Glukokortikoide (z. B. Budesonid)

Autoimmunerkrankungen Prednisolon/Prednison (bei Dauertherapie bis 0,5 mg/kg KG/d; als Stoßtherapie bis 1.000 mg/d)
Bakterielle Infektion
  • Penicilline, Cephalosporine, Clindamycin, Spiramycin

  • Im 2. Trimenon auch Co-trimoxazol akzeptabel

  • Im 2./3. Trimenon auch Erythromycin, Azithromycin, Roxithromycin zulässig

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Mesalazin (im 3. Trimenon max. 2 g/d)

  • Bei Bedarf: Glukokortikoide (Budesonid, Prednisolon)

Depression (26.2)
  • Ältere trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin)

  • 2.Wahl: SSRI (Citalopram, Sertralin)

Epilepsie
  • Möglichst niedrig dosierte Monotherapie im 1. Trimenon unter Folsäuresubstitution mit erprobten Substanzen (z. B. Lamotrigin, Carbamazepin)

  • Bei Primidon, Phenobarbital, Phenytoin peripartale Vitamin-K-Gabe

Erbrechen
  • Dimenhydrinat

  • Meclozin

  • Metoclopramid

Gastritis/Ulkusprophylaxe
  • Antazida (Hydrogencarbonat)

  • 2.Wahl: Ranitidin

  • Bei Bedarf Omeprazol möglich

Husten
  • Antitussivum: Dextromethorphan

  • Mukolytikum: Ambroxol

Hypertonie 17.2)
  • Methyldopa

  • Dihydralazin

  • Betablocker (Metoprolol)

Malariaprophylaxe
  • Chloroquinphosphat (500 mg/Wo.)

  • Ggf. in Kombination mit Proguanil (100–200 mg/d)

Mykose (18.4)
  • Nystatin

  • Clotrimazol

Schizophrenie
  • Ältere Phenothiazine

  • Haloperidol

Schmerz (4.6.4)
  • Paracetamol (1. Wahl)

  • ASS, Diclofenac, Ibuprofen (2. Wahl; keine Dauermedikation im 3. Trimenon)

  • Bei Bedarf kurzfristiger Einsatz von Opioidanalgetika (z. B. Tramadol, Pethidin)

Lokale Schmerztherapie: Articain, Bupivacain

Gekennzeichnete Indikationsgebiete werden im Folgenden ausführlicher beschrieben

Risikoklassifizierung für den Übergang von Medikamenten in die Muttermilch (Rote Liste)

Tab. 4.4
Chiffre Beschreibung Beispiel
La 1 Es ist nicht bekannt, ob die Substanz in die Milch übergeht Cetirizin
La 2 Substanz geht in die Milch über. Eine Schädigung des Säuglings ist bisher nicht bekannt geworden Aciclovir
La 3 Substanz geht in die Milch über. In Abhängigkeit von Dosis, Art der Anwendung und Dauer der Medikation kann das Befinden des Säuglings vorübergehend beeinträchtigt werden Bisoprolol
La 4 Substanz geht in die Milch über. In Abhängigkeit von Dosis, Art der Anwendung und Dauer der Medikation kann eine ernsthafte Schädigung des Säuglings eintreten Lorazepam
La 5 Substanz führt zur Verminderung der Milchproduktion Dihydroergotamin

Positivliste für Medikamente in der Stillzeit

Tab. 4.5
Indikationen Wirkstoffe
Allergie
  • Cromoglicinsäure (bei allergischen Atemwegserkrankungen)

  • Loratadin

  • Glukokortikoide (lokal, inhalativ, bei systemischer Gabe max. 20 mg Prednisolon ohne Stillpause)

Asthma bronchiale Möglichst inhalative Therapie:
  • Erprobte Betamimetika in moderater Dosierung (z. B. Fenoterol, Reproterol, Salbutamol)

  • Cromoglicinsäure

  • Glukokortikoide (z. B. Budesonid)

Bakterielle Infektion
  • Penicilline

  • Cephalosporin

  • Erythromycin

Depression
  • Geringer Übergang von Amitriptylin, Paroxetin, Sertralin auf den Säugling

  • Keine ausreichenden Erfahrungen mit Langzeittherapie in der Stillzeit

Epilepsie
  • Stillen nur bei Monotherapie diskutabel

  • Valproinsäure akzeptabel

  • Unter Carbamazepin und Lamotrigin subtherapeutische Serumspiegel beim Säugling beobachtet, daher Stillen nur unter aufmerksamer Kontrolle (Serumspiegel beim Säugling bestimmen)

  • Kumulationsgefahr bei Primidon und Phenobarbital

Erbrechen Dimenhydrinat
Gastritis/Ulkusprophylaxe
  • Antazida (z. B. Magaldrat, Hydrotalcit, Sucralfat)

  • •2.

    Wahl: Famotidin

Husten
  • Antitussivum: Dextromethorphan

  • Mukolytikum: Ambroxol, Acetylcystein

Hypertonie
  • Nifedipin, Nitrendipin, Verapamil

  • Methyldopa

  • Dihydralazin

  • Metoprolol, Oxprenolol, Propranolol (cave: Bradykardie)

  • Captopril, Enalapril

Mykose
  • Nystatin

  • Clotrimazol, Miconazol

Schizophrenie
  • Geringer Übergang in Muttermilch bei Chlorpromazin, Chlorprothixen, Flupentixol, Zuclopenthixol, Perphenazin

  • Kaum Daten zur Langzeitanwendung

Schmerz
  • Paracetamol (1. Wahl)

  • Ibuprofen (max. TD 1.600 mg)

  • Bei Bedarf kurzfristiger Einsatz der Opioidanalgetika Tramadol, Pethidin, Piritramid ohne Stillpause möglich

Autoimmunerkrankungen Prednisolon/Prednison (bei Dauertherapie bis 20 mg/d ohne Stillpause möglich)
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Mesalazin (cave: Diarrhö des Säuglings)

  • Bei Bedarf: Glukokortikoide (Budesonid, Prednisolon)

Antikoagulation
  • Heparin (auch niedermolekulares Heparin)

  • Acetylsalicylsäure (low dose bis 150 mg/d)

  • Warfarin

Lokale Schmerztherapie
  • Articain

  • Bupivacain

Impfungen in der SchwangerschaftHepatitis:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx190Gelbfieber:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx189FSME:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx188Cholera:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx187Influenza:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx191Röteln:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx195Poliomyelitis:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx194Pertussis:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx193Mumps:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx192Tetanus:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx196Diphtherie:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx197Varizellen:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx200Typhus:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx199Tollwut:ImpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx198

Tab. 4.6
Erkrankung Impfstoff Teratogenität der Impfung Impfung in der Schwangerschaft
Cholera Inaktivierte Vibrionen Keine Hinweise auf Teratogenität Bei Erkrankung besteht das Risiko des intrauterinen Fruchttodes bei Reisen in Endemiegebiete Impfung erwägen
FSME Inaktivierte Impfviren Bis jetzt kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko bekannt, trotzdem möglichst 2. Trimenon abwarten Mangelnde Erfahrungen in der Schwangerschaft Applikation nur unter strenger Indikationsstellung
Gelbfieber Attenuierte Lebendviren Keine Hinweise auf Teratogenität Bei unvermeidbarer Reise in ein Endemiegebiet Impfung empfohlen, da Morbidität und Mortalität bei Erkrankung der Mutter erheblich sind
Hepatitis A (17.10.5) Inaktivierte Viren
  • Evtl. anaphylaktische Reaktion

  • Keine für eine Schwangerschaft bedrohlichen Effekte beschrieben

  • Bislang begrenzte Erfahrungen, deshalb seitens der Hersteller starke Zurückhaltung mit Empfehlungen

  • Nach 1. Trimenon vertretbar, v. a. wenn vorausgegangene Hepatitisimpfungen ohne schwerwiegende KO verlaufen sind

  • Bei erhöhtem Infektionsrisiko Impfung auch im 1. Trimenon sinnvoll

Hepatitis B (17.10.5) Impfstoff enthält nur Oberflächen-Ag Keine Hinweise auf Teratogenität Auf alle Fälle wäre eine Impfung bei gefährdeten Personen einer akuten Hepatitis-B-Infektion in der Schwangerschaft vorzuziehen
Influenza Influenzavirus-Ag Keine Hinweise auf Teratogenität
  • Impfung zulässig

  • Während Grippesaison im 2. oder 3. Trimenon empfohlen, da der Nutzen angesichts der maternalen Morbidität bzw. Mortalität sowie einer evtl. erhöhten Abortrate bei Infektion überwiegt

Masern Attenuierte Lebendviren Keine Beobachtung von Fehlbildungen durch den Impfstoff
  • Wegen theoretischer Bedenken Applikation vermeiden

  • Immunität vor Konzeption anstreben, da bei Infektion in der Frühgravidität evtl. Abortrate

Meningokokken Enthält Polysaccharide von Neisseria meningitidis Gr. A + Gr. C Keine fruchtschädigenden Effekte zu erwarten Bei vorliegendem Infektionsrisiko ist eine Impfung sinnvoll
Mumps Abgeschwächte Lebendviren Keine Hinweise auf Teratogenität Von gezielter Impfung ist abzusehen, da die maternale Morbidität bzw. Mortalität bei Infektion gering ist und Auswirkungen auf die Abortrate umstritten sind
Pertussis Gereinigte Ag-Strukturen Keine Hinweise auf Teratogenität Bei dringender Indikation Impfung auch im 1. Trimenon möglich
Poliomyelitis Inaktivierte Impfviren Keine fruchtschädigenden Effekte zu erwarten Impfung zulässig
Röteln (18.1.4) Abgeschwächte Lebendviren Keine Hinweise auf Teratogenität
  • Impfviren sind plazentagängig aufgrund theoretischer Bedenken wird vor einer Impfung kurz vor oder während der Schwangerschaft gewarnt

  • Bei Impfung in den letzten 3 Mon. vor Konzeption oder in Unkenntnis der Frühgravidität besteht kein Anlass zum Schwangerschaftsabbruch

  • Bei fehlender Immunität Aktivimpfung möglichst postpartal durchführen

Tetanus, Diphtherie Toxoide Keine Hinweise auf Teratogenität
  • Bei dringender Indikation Impfung auch im 1. Trimenon möglich, da hohe maternale Mortalität (Tetanus 30 %, Diphtherie 10 %)

  • Für das Neugeborene beträgt die Tetanusmortalität sogar 60 %

Tollwut Inaktivierte Viren Keine Hinweise auf Teratogenität Aufgrund der vitalen Bedrohung der Mutter durch den Biss eines tollwütigen Tieres umgehende Simultanimpfung
Typhus Lebendimpfstoff Keine Hinweise auf Teratogenität Typhöse Septikämie erhöht das Abortrisiko Impfung empfehlenswert
Varizellen (18.1.5) Abgeschwächte Lebendviren Keine Hinweise auf Teratogenität
  • Lt. Angaben des Herstellers keine Anwendung 3 Mon. vor Konzeption und während der Schwangerschaft

  • Anwendung im 1. Trimenon vermeiden

Medikamente und Noxen in Schwangerschaft und Stillzeit

Wolfgang Paulus

  • 4.1

    Besonderheiten der Pharmakotherapie in der Schwangerschaft42

    • 4.1.1

      Einleitung42

    • 4.1.2

      Arzneimittelstoff wechsel in der Schwangerschaft42

    • 4.1.3

      Häufi gkeit der Medikamentenexposition43

  • 4.2

    Teratogenität43

    • 4.2.1

      Defi nition der WHO43

    • 4.2.2

      Einfl ussmechanismen auf die embryonale/fetale Entwicklung43

    • 4.2.3

      Grundregeln der Pränataltoxikologie44

    • 4.2.4

      Beurteilung des teratogenen Risikos45

  • 4.3

    Risikoklassifi zierung von Arzneimitteln46

  • 4.4

    Grundlagen der Arzneimittelberatung in der Schwangerschaft48

    • 4.4.1

      Vorsichtsmaßnahmen bei Frauen im fertilen Alter48

    • 4.4.2

      Empfehlungen bei Kinderwunsch bzw. eingetretener Gravidität48

    • 4.4.3

      Risikoabschätzung nach Exposition48

    • 4.4.4

      Abklärung durch Pränataldiagnostik49

  • 4.5

    Schädigung durch Arzneimittelanwendung50

    • 4.5.1

      Embryonalperiode50

    • 4.5.2

      Fetalperiode und Peripartalperiode50

  • 4.6

    Arzneimittel der Wahl in der Schwangerschaft53

    • 4.6.1

      Positivliste53

    • 4.6.2

      Antibiotika, Tuberkulostatika, Virustatika und Antimykotika54

    • 4.6.3

      Analgetika/Antiphlogistika56

    • 4.6.4

      Antiallergika58

    • 4.6.5

      Asthmatherapie59

    • 4.6.6

      Antihypertensive Therapie60

    • 4.6.7

      Antikoagulation62

    • 4.6.8

      Antikonvulsiva63

    • 4.6.9

      Psychopharmaka66

    • 4.6.10

      Vitamine69

    • 4.6.11

      Medikation bei Infektionen der oberen Atemwege71

    • 4.6.12

      Medikation bei Magen-Darm-Beschwerden71

  • 4.7

    Medikation in der Stillzeit72

    • 4.7.1

      Exposition des Säuglings72

    • 4.7.2

      Risikoklassifi zierung73

    • 4.7.3

      Arzneimittel der Wahl in der Stillzeit73

  • 4.8

    Impfungen75

    • 4.8.1

      Aktivimpfung75

    • 4.8.2

      Passivimpfungen77

  • 4.9

    Strahlenexposition78

  • 4.10

    Adressen78

    • 4.10.1

      Beratungsstellen78

Besonderheiten der Pharmakotherapie in der Schwangerschaft

Einleitung

Zwischen 1958 und 1961 wurden ca. 10.000 Kinder mit schweren Gliedmaßendefekten geboren, deren Mütter das Schlafmittel Thalidomid eingenommen hatten. Seitdem herrscht bei pharmazeutischer Industrie, Ärzten und Patientinnen berechtigte Vorsicht, häufig jedoch auch irrationale Angst im Hinblick auf den Einsatz von Arzneimitteln in der Schwangerschaft. Schwangere sowie deren betreuende Ärzte und Apotheker stehen oft vor der Frage des Schwangerschaftsabbruchs aufgrund mangelnder Informationsquellen.
Die pharmazeutische Industrie zieht sich häufig auf eine juristisch sichere Position zurück, indem sie bei vielen Präparaten in der Fachinformation unter der Rubrik Schwangerschaft kontraindiziert oder zumindest strenge Indikationsstellung vermerkt. Damit wird dem verordnenden Arzt die Verantwortung übertragen.
Es ist keine Noxe bekannt, die zu 100 % eine Fruchtschädigung verursacht. Röteln (ca. 50 %) und Thalidomid (ca. 30 %) gelten als die Noxen, die am häufigsten tatsächlich zu Schäden geführt haben. Je öfter ein Arzneistoff trotz Gabe nicht zum Schaden führt, desto schwieriger wird es in den wenigen Schadensfällen, die Ursache auf die Arzneimittelexposition zurückzuführen. Auch ohne Arzneitherapie beträgt die spontane Fehlbildungsrate ca. 3–5 %.
Zu große Vorsicht oder gar ein Therapieverzicht kann bei chronisch kranken Schwangeren (z. B. Epilepsie, Hypertonie, Asthma bronchiale) zu dramatischen Verschlechterungen der Grunderkrankung und damit zu einer erheblichen Gefährdung der Entwicklung des Fetus führen. Andererseits werden durch unzureichende Aufklärung von Patientinnen und medizinischem Fachpersonal über die tatsächlich bestehenden Risiken einer bereits erfolgten medikamentösen Therapie in der Frühgravidität zahlreiche Schwangerschaftsabbrüche ohne fundierte Indikation durchgeführt.

Grundsätzlich bei Planung einer Medikation in der Schwangerschaft altbewährte Präparate neuen Wirkstoffen vorziehen. Bei Exposition mit einem unzureichend erprobten Wirkstoff in Unkenntnis der Schwangerschaft sollte ein ausgewiesenes Beratungszentrum mit entsprechenden Datenregistern konsultiert werden.

Arzneimittelstoffwechselin der Schwangerschaft

Maternaler Stoffwechsel
Veränderungen des maternalen ArzneimittelstoffwechselB978-3-437-23751-5.10004-4#idx3:subtopicArzneimittelstoffwechsels sind in der Schwangerschaft:
  • Zunahme des interstitiellen Flüssigkeitsvolumens (v. a. bei Präeklampsie): Dadurch deutlich vergrößerter Verteilungsraum. Bei einer erforderlichen Dauertherapie Plasmaspiegel des Wirkstoffes während der Schwangerschaft wiederholt kontrollieren.

  • Veränderung des Serumeiweißmusters: Bei Substanzen mit Proteinbindung kann der frei verfügbare wirksame Anteil variieren.

  • !

    Beispiel: Durch Anstieg des Gehalts an thyroxinbindendem Globulin (TBG) reduziert sich der Anteil des freien Schilddrüsenhormons.

  • Aktivierung maternaler Leberenzyme: Durch ansteigende Sexualsteroide kann es zu einer beschleunigten Inaktivierung von Arzneimitteln kommen.

Besondere Vorsicht ist bei Schwangeren mit Grunderkrankungen (z. B. Niereninsuffizienz) angebracht, die den Abbau und die Ausscheidung von Arzneimitteln beeinträchtigen.
Transplazentarer Transfer
Die meisten Arzneimittel erreichen über die Transplazentarer TransferB978-3-437-23751-5.10004-4#idx4:subtopicPlazenta den Fetus, wobei meist eine Konzentrationsabnahme von Mutter zu Kind besteht.
Der transplazentare Transfer hängt im Wesentlichen von folgenden Faktoren ab:
  • Lipophile Substanzen, die bei oraler Gabe gut über den maternalen Gastrointestinaltrakt resorbiert werden, passieren im Gegensatz zu hydrophilen Substanzen auch relativ leicht die Plazenta.

  • Bei einer Molekularmasse über 1.000 ist mit einer relativ geringen Plazentagängigkeit zu rechnen. Substanzen wie Insulin und Heparin sind daher praktisch nicht plazentagängig.

  • Sind Wirkstoffe stark an maternales Plasmaeiweiß gebunden, ist ebenfalls nur mit einem geringen transplazentaren Transfer zu rechnen.

Fetaler Stoffwechsel
Bereits im 3. Schwangerschaftsmonat beginnt die kindliche Leber, Fremdstoffe zu metabolisieren, was ebenfalls zu einer Konzentrationsabnahme eines Arzneimittels im fetalen Organismus beitragen kann. Andererseits sind manche Enzymsysteme v. a. bei Frühgeborenen noch so wenig ausgereift, dass sich gewisse peripartal verabreichte Medikamente anreichern können. Die geringe Glukuronidierungsleistung der kindlichen Leber kann z. B. bei Chloramphenicol zu dem bekannten Grey-Syndrom führen.

Häufigkeit der Medikamentenexposition

Nach statistischen Erhebungen nehmen 15–50 % aller Schwangeren Medikamente im 1. Trimenon, oft noch in Unkenntnis der Schwangerschaft, ein, was in der sensiblen Phase der Organogenese in den ersten 3 Schwangerschaftsmonaten besonders schwerwiegende Auswirkungen haben kann.

Teratogenität

Definition der WHO

Teratogenität: Alle TeratogenitätB978-3-437-23751-5.10004-4#idx5:subtopicexogenen Einflüsse auf die intrauterine Entwicklung, die zu morphologischen oder biochemischen Anomalien sowie zu Verhaltensstörungen führen, die unmittelbar nach der Geburt oder später diagnostiziert werden.

Einflussmechanismen auf die embryonale/fetale Entwicklung

Direkt:
  • Transplazentarer Transport: Chemische Noxen oder Infektionserreger können die Frucht über die Plazenta erreichen, sofern es die Partikelgröße zulässt.

  • Strahlung: Ionisierende Strahlen können unmittelbar ihre Wirkung an den embryonalen/fetalen Zellen entfalten.

Indirekt:
  • Beeinflussung des maternalen Stoffwechsels (z. B. durch Medikamente wie -Sympathomimetika).

  • Veränderungen des maternalen Gerinnungssystems (z. B. Heparin).

  • Verminderung der uteroplazentaren Perfusion (z. B. -Sympathomimetika, Kokain).

  • Tonisierung der Uterusmuskulatur (z. B. Mutterkornalkaloide).

Grundregeln der Pränataltoxikologie

Auf der PränataltoxikologieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx6:subtopicGrundlage tierexperimenteller Untersuchungen stellte Wilson 6 Grundregeln der Pränataltoxikologie auf:
Regel 1 Die Empfindlichkeit der Frucht gegenüber toxischen Einflüssen hängt von ihrem Genotyp ab:
  • Die unterschiedliche genetische Ausstattung verschiedener Spezies erklärt Abweichungen in der Reaktion auf toxische Einflüsse zwischen Mensch und Tier.

  • Beim Menschen gibt es aufgrund der genetisch determinierten Enzymausstattung Variationen in der Metabolisierung exogener Noxen.

  • !

    Beispiel: Der genetisch bedingte Mangel des Enzyms Epoxidhydrolase spielt eine wichtige Rolle bei den durch Phenytoin ausgelösten Fehlbildungen.

Regel 2 Die Empfindlichkeit des Embryos gegenüber toxischen Einflüssen hängt von seinem Entwicklungsstadium ab.
  • In den ersten beiden Wochen nach Konzeption werden eventuelle Schäden aufgrund der Pluripotenz der Zellen repariert, oder die Frucht stirbt bei einer ausgeprägten Noxe ab. Das Fehlbildungsrisiko wird in dieser Phase für gering gehalten (Alles-oder-nichts-Prinzip).

  • Während der Organogenese (Tag 29–70 p. m.) besteht die größte Sensibilität gegenüber exogenen Noxen. In dieser Phase werden die meisten Fehlbildungen ausgelöst.

  • In der Fetalperiode nimmt die Empfindlichkeit der Frucht gegenüber exogenen Noxen zwar ab, doch können auch in dieser Zeit schwerwiegende Funktionsstörungen der kindlichen Organe entstehen.

  • !

    Beispiel: Intelligenzdefekte durch Alkohol, Blei und Methylquecksilber; Niereninsuffizienzen nach ACE-Hemmer-Einnahme oder Zahnverfärbungen durch Tetrazykline.

Regel 3 Unterschiedliche embryotoxische Einflüsse wirken über relativ wenige spezifische Mechanismen auf die morphologische Entwicklung des Embryos ein.
  • !

    Beispiel: Neuralrohrdefekte werden über die Einwirkung unterschiedlicher Substanzen wie Valproinsäure, Carbamazepin oder Methotrexat auf den Folsäurehaushalt verursacht.

Regel 4 Nach einer Schädigung der Frucht sind folgende Verlaufsformen möglich:
  • Normale Entwicklung nach kompletter Heilung des Defekts.

  • Absterben.

  • Fehlbildung.

  • Wachstumsretardierung.

  • Störung der Organfunktion.

  • Transplazentare Karzinogenese.

  • !

    Beispiel: Tumorentwicklung nach intrauteriner Exposition: Das synthetische Sexualsteroid Diethylstilbestrol kann bei Töchtern behandelter Schwangerer Vaginaltumoren verursachen.

Regel 5 Inwieweit exogene Noxen den Embryo erreichen, hängt von ihren chemischen und physikalischen Eigenschaften ab.
  • Die meisten Substanzen unterhalb eines Molekulargewichts von 1.000 können die Plazenta passieren.

  • !

    Beispiel: Phenprocoumon überwindet sehr gut die Plazentaschranke, während Heparin (auch in der niedermolekularen Variante) nicht transplazentar übergeht.

  • Je lipophiler eine Substanz ist, umso eher geht sie vom maternalen in das fetale Kompartiment über.

  • !

    Beispiel: Gute Plazentagängigkeit von organischen Quecksilberverbindungen im Gegensatz zu anorganischem Quecksilber.

Regel 6 Die Störung der embryonalen Differenzierung nimmt proportional zur Dosis des embryotoxischen Faktors zu:
  • Nach Überschreiten einer Schwellendosis wird zunächst der teratogene Bereich erreicht.

  • Danach folgt der embryoletale bzw. der maternal toxische Bereich.

Beurteilung des teratogenen Risikos

Tierversuche
Daten nur bedingt auf den Menschen Teratogenität:RisikobeurteilungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx7übertragbar. Aufgrund einer unterschiedlichen genetischen Ausstattung führen exogene Noxen nicht zwangsläufig zu gleichen Resultaten beim Menschen. Dies kann in doppelter Hinsicht Probleme implizieren:
  • Im Tierversuch (meist mit Ratten, Mäusen und Kaninchen) treten unter Medikamentenexposition in der Gravidität Fehlbildungen auf, die sich beim Menschen nicht nachvollziehen lassen, z. B. Gaumenspaltbildungen bei Nagern unter Diazepam.

  • Andererseits können sich Substanzen im Tierversuch unproblematisch verhalten, die beim Menschen schwere Fehlbildungen auslösen, z. B. Phokomelie unter Thalidomid.

Darüber hinaus werden in den Tierversuchen meist extrem hohe Dosierungen verabreicht, die die humantherapeutischen Größenordnungen um Potenzen übersteigen. Dadurch werden Darmflora und Stoffwechselprozesse bei den Muttertieren so maßiv beeinträchtigt, dass diese bereits toxische Effekte aufweisen.
Kontrollierte Studien am Menschen
Kontrollierte Studien an schwangeren Patientinnen verbieten sich meist aus ethischen Gründen, sodass – im Gegensatz zu den sonst überwiegend gut dokumentierten Wirkungen und Nebenwirkungen von Arzneimitteln – relativ wenig fundiertes Datenmaterial aus Fall-Kontroll-Studien in der Schwangerschaft vorliegt.
Epidemiologische Erhebungen
Erkenntnisse über die Teratogenität von Arzneimitteln beim Menschen lassen sich am ehesten durch Sammlung von Fällen nach Exposition in Unkenntnis der Gravidität gewinnen. Einen idealen Zugang zu diesem Kollektiv besitzen teratologische Beratungsstellen, die auch eine Kontrollgruppe aus der gleichen Grundgesamtheit generieren können. Ein wesentlicher Nachteil dieses Vorgehens besteht jedoch in dem meist sehr langwierigen Prozess der Datengewinnung über viele Jahre.

Risikoklassifizierung von Arzneimitteln

Risikoklassifizierung:von Arzneimitteln in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx8

In der Schwangerschaft und Stillzeit Arzneimittel grundsätzlich nur bei strenger Indikationsstellung unter Berücksichtigung des Risikos für Mutter und Kind anwenden.

Deshalb Teratogenität:Risikoklassifizierung von ArzneimittelnB978-3-437-23751-5.10004-4#idx9werden Anwendungsbeschränkungen angegeben, auch wenn keine entsprechenden Befunde vorliegen. Eine Gegenanzeige (Kontraindikation) oder Anwendungsbeschränkung (strenge Indikationsstellung) in Schwangerschaft bzw. Stillzeit lässt den Arzt im Unklaren, wie schwerwiegend diese Angabe sein kann. So können dieser Aussage Erkenntnisse über eine Schädigung der Frucht bzw. des Säuglings zugrunde liegen; sie kann aber auch aus Vorsichtsgründen angegeben sein, ohne dass sich bei langjähriger Anwendung ein V. a. eine Fruchtschädigung ergeben hat. Von verschiedenen Institutionen wurde versucht, die pränatale Toxizität von Arzneimitteln in Risikogruppen einzustufen. Da es sich v. a. in Anbetracht des häufig begrenzten Kenntnisstandes nur um eine grobe Kategorisierung handelt, sind diese Schemata für die individuelle Risikobeurteilung oft nur von begrenztem Nutzen. Die in Deutschland gebräuchliche Klassifizierung in 11 Kategorien (Rote Liste, Tab. 4.1) lässt keine klare Unterscheidung zwischen Therapieempfehlung einerseits und zurückliegender Exposition andererseits zu.
Für die meisten Arzneimittel liegen keine ausreichenden Daten zur pränatalen Verträglichkeit beim Menschen vor, sodass die ersatzweise zu Hilfe genommenen tierexperimentellen Ergebnisse eine Zuordnung zu den Graviditätschiffren Gr 4–6 begründen. Man kann davon ausgehen, dass die überwiegende Mehrheit dieser Pharmaka keine nennenswerte embryotoxische Potenz beim Menschen besitzt. Kategorisierungen dürfen aufgrund ihrer formelhaften Verkürzung nicht für eine individuelle Risikoabschätzung herangezogen werden. Hierfür sind differenzierte, ausformulierte Bewertungen vorzuziehen, die strikt zwischen Therapieempfehlung einerseits und Bewertung einer bereits zurückliegenden Exposition andererseits unterscheiden.
Chiffren Gr 1–3:
  • Arzneimittel, von denen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit angenommen werden kann, dass sie von einer großen Zahl von schwangeren Frauen eingenommen wurden, ohne dass sich bis heute Hinweise auf eine erhöhte Rate an Fehlbildungen oder andere klinisch relevante Folgen für den Embryo ergeben hätten.

  • Dem Grundsatz, dass Arzneimittel in der Schwangerschaft, v. a. im 1. Trimenon, generell nur bei strenger Indikationsstellung unter Berücksichtigung des Risikos für Mutter und Kind angewendet werden sollen, tragen Hersteller Rechnung, die Einschränkungen in der Schwangerschaft angeben und dies mit Gr 1–3 begründen.

Chiffren Gr 4–6: Arzneimittel, von denen man annimmt, dass sie nur von einer kleinen Anzahl schwangerer Frauen eingenommen wurden, die aber nach den bisherigen Erfahrungen keine erhöhte Rate an Fehlbildungen oder andere schwerwiegende Folgen für den Embryo verursachten. Dazu gehören z. B.:
  • Arzneimittel, die erst kurzzeitig im Handel sind.

  • Arzneimittel, deren Indikationsbereich die Anwendung bei einer großen Zahl schwangerer Frauen ausschließt.

Chiffre Gr 7: Unter embryotoxisch wird die Summe aller mittelbaren und unmittelbaren Wirkungen auf den Embryo verstanden, die Fehlbildungen, andere bleibende Schäden oder Tod verursachen können.
Chiffre Gr 8: Unter fetotoxisch wird die Summe aller mittelbaren und unmittelbaren Arzneimittelwirkungen auf den Fetus verstanden. Diese können vorübergehend (z. B. Elektrolytstörungen durch Diuretika) oder bleibend (z. B. Zahnverfärbung durch Tetracycline) sein. Als mittelbare Störung ist z. B. eine Minderdurchblutung der Plazenta anzusehen.
Chiffre Gr 9: Unter perinatalen Komplikationen oder Schädigungen werden Arzneimittelwirkungen verstanden, die den Geburtsvorgang beeinflussen oder Schädigungen des Fetus/Neugeborenen hervorrufen können (z. B. uteruskontrahierende Wirkung durch Ergotalkaloide, verstärkte Blutungen durch Prostaglandinsynthesehemmer, Icterus neonatorum durch Sulfonamide).
Chiffre Gr 10: Diese Kategorie gilt v. a. für Sexualhormone (z. B. Vermännlichung weiblicher Feten durch Androgene und synthetische Gestagene).

Grundlagen der Arzneimittelberatung in der Schwangerschaft

Vorsichtsmaßnahmen bei Frauen im fertilen Alter

  • !

    Arzneimittel:Beratung in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx12Bei Verordnungen an Frauen im fertilen Alter immer an eine mögliche Schwangerschaft denken.

  • Eine Anwendung von erprobten älteren Präparaten ist vorzuziehen.

  • Bei unumgänglicher Behandlung mit erwiesenen Teratogenen für eine sichere Kontrazeption sorgen (z. B. bei Retinoiden).

Empfehlungen bei Kinderwunsch bzw. eingetretener Gravidität

Bei chronisch kranken Patientinnen mit Kinderwunsch frühzeitig eine Einstellung auf eine in der Schwangerschaft erprobte Medikation anstreben. Für die meisten Erkrankungen existieren Therapieregime, die kein teratogenes Risiko mit sich bringen.
Auf keinen Fall bei Patientinnen mit chronischen Erkrankungen wie Asthma bronchiale, Epilepsie oder arterieller Hypertonie aus Angst vor Fehlbildungen auf jegliche Medikation verzichten, da ein abruptes Absetzen zu einer Exazerbation der Grunderkrankung mit schweren Folgen für Mutter und Kind führen kann.

Grundsätzlich sind Monotherapien mit einer möglichst moderaten Dosierung anzustreben. Dies gilt v. a. für die sensible Zeit der Organogenese zwischen Tag 29 und 70 p. m.

Risikoabschätzung nach Exposition

Oft werden von Patientinnen in Unkenntnis der Gravidität Medikamente eingenommen. Die aus juristischen Gründen sehr vorsichtig formulierten Angaben der Beipackzettel verursachen bei Schwangeren und betreuenden Ärzten häufig große, aber oft unbegründete Besorgnis. Der Vermerk in der Produktinformation über eine Kontraindikation bei Gravidität beruht meist auf mangelnden Daten beim Menschen, auch wenn die Tierversuche keinen Anhalt für Teratogenität im humantherapeutischen Dosisbereich ergaben (4.2.4).

Eine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch lässt sich nur bei wenigen Präparaten ableiten (z. B. Vitamin-A-Säure-Derivate, Kumarinderivate, Zytostatika), sofern diese in der sensiblen Phase der Organogenese verabreicht wurden.

Abklärung durch Pränataldiagnostik

Sonografischer Fehlbildungsausschluss
Pränataldiagnostik:nach MedikamentenexpositionB978-3-437-23751-5.10004-4#idx13Mit den Möglichkeiten der modernen Teratogenität:PränataldiagnostikB978-3-437-23751-5.10004-4#idx14Pränataldiagnostik lässt sich bei vielen Medikamentenexpositionen mit einem teratogenen Risiko ein zuverlässiger Fehlbildungsausschluss durchführen (z. B. sind Neuralrohrdefekte, Herzfehler oder Extremitätendefekte einer Diagnostik mit hoch auflösenden Geräten gut zugänglich).
Bei Aufklärung über eine potenzielle Fehlbildungsgefahr nach einer bereits erfolgten Arzneimittelanwendung in der Frühgravidität ein gezieltes Screening in einem entsprechenden Zentrum anbieten.

Untersuchungszeitpunkt

  • Optimale Beurteilung ist in SSW 20–22 möglich.

  • Bei Entdeckung einer schwerwiegenden, nicht therapierbaren Anomalie kann eine Beendigung der Schwangerschaft zu diesem Zeitpunkt noch erwogen werden.

Befunde bei sonografischer Fehlbildungsdiagnostik Tab. 4.2.
Bei vielen neueren Präparaten, bei denen lediglich Daten aus Tierversuchen vorliegen, kann der Patientin aus psychischer Indikation eine eingehende sonografische Diagnostik zur Angstreduzierung angeboten werden.
Serummarker
Bei Medikation mit Substanzen, die für ein erhöhtes Neuralrohrdefektrisiko verantwortlich gemacht werden (z. B. Valproinsäure, Carbamazepin, Tab. 4.2) um die 16. SSW AFP aus dem maternalen Serum bestimmen.
Amniozentese
Häufig werden Patientinnen nach Medikamentenexposition um die Konzeption bzw. im Embryonalstadium Fruchtwasserpunktionen zur Abklärung einer eventuellen Schädigung angeboten. Da jedoch nur in wenigen Fällen mit einem Einfluss eines Medikamentes auf den Karyotyp zu rechnen ist, ist eine invasive Diagnostik aus diesem Grunde nicht zu rechtfertigen.
Eine Karyotypisierung sollte lediglich bei Anwendung von Zytostatika oder Radionukliden innerhalb von 6 Monaten vor Konzeption bei einem der Partner erwogen werden. Da der Chromosomensatz bei der Konzeption feststeht, sind Veränderungen nach Medikamentenanwendung in der Frühgravidität ohnehin nicht zu erwarten.
Marker für Neuralrohrdefekte aus dem Fruchtwasser (AFP, Acetylcholinesterase) lassen sich durch sonografische Spezialdiagnostik in Kombination mit der Bestimmung des maternalen Serum-AFP ersetzen.

Schädigung durch Arzneimittelanwendung

Embryonalperiode

Teratogenität:EmbryonalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx15Embryonalperiode:Schädigung durch ArzneimittelanwendungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx16Arzneimittel:Schädigung in der EmbryonalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx17Bei wenigen Medikamenten ist eine fruchtschädigende Wirkung in der menschlichen Schwangerschaft nachgewiesen. Bei vielen Präparaten liegen beunruhigende Daten aus extrem hoch dosierten Tierversuchen vor, im humantherapeutischen Bereich reichen die bisherigen Erfahrungen oft nicht für eine klare Risikoabschätzung aus (4.2.4).

Unter diesen Substanzen ist jedoch in Abhängigkeit von Dosis und Expositionszeit nur bei Kumarinderivaten, Radiopharmaka, Thalidomid, Retinoiden und Zytostatika ein Abbruch der Schwangerschaft ernsthaft zu erwägen.

Bei den anderen Präparaten ist lediglich die Pränataldiagnostik zu intensivieren.

Fetalperiode und Peripartalperiode

Fetalperiode:Schädigung durch ArzneimittelB978-3-437-23751-5.10004-4#idx18Bei Anwendung in der Arzneimittel:Schädigung in der FetalperiodeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx20Fetalperiode bzw. in der Peripartalperiode ist bei den in Tab. 4.2 aufgelisteten Substanzen mit Komplikationen zu rechnen.

Arzneimittel der Wahl in der Schwangerschaft

Positivliste

Arzneimittel:Positivliste in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx60Positivliste PositivlisteB978-3-437-23751-5.10004-4#idx61:subtopicerprobter Wirkstoffe bei häufigen Behandlungsindikationen in der Schwangerschaft Tab. 4.3.

Antibiotika, Tuberkulostatika, Virustatika und Antimykotika

Antibiotika:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx62 Tuberkulostatika:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx63

Antibiotika der 1. Wahl

Antimykotika:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx65Penicilline und Cephalosporine.

Spiramycin
  • Virustatika:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx64Zur Behandlung der Toxoplasmose (18.3.2) vor der 16.SpiramycinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx66:subtopic SSW empfohlen.

  • 3g/d über 4 Wo.

Makrolidantibiotika
  • Roxithromycin, Clarithromycin und Azithromycin MakrolidantibiotikaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx67:subtopicbereiteten bisher ebenso wenig Probleme wie die Muttersubstanz Erythromycin.

  • 1. Trimenon: Noch zurückhaltend einsetzen.

Chlortetracyclin, Doxycyclin, Minocyclin, Oxytetracyclin, Tetracyclin
  • Erst OxytetracyclinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx71:subtopicMinocyclinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx70:subtopicDoxycyclinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx69:subtopicChlortetracyclinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx68:subtopicproblematisch, wenn die Mineralisierung von Knochen und Zähnen TetracyclinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx72:subtopicbeginnt: Ab 16. SSW lagern sie sich an Kalziumionen von Zahnanlagen und Knochen an Gelbfärbung.

  • Eine Wachstumshemmung der langen Röhrenknochen wurde nur bei Langzeitbehandlung Frühgeborener beobachtet.

Aminoglykoside
  • Entfalten eine relevante systemische Wirkung nur nach AminoglykosideB978-3-437-23751-5.10004-4#idx73:subtopicparenteraler Applikation.

  • Streptomycin, Kanamycin: Nach Injektionen wurden Gehörschäden bei exponierten Kindern beobachtet.

  • Amikacin, Gentamicin, Netilmicin, Spectinomycin, Tobramycin:

    • Keine Gehörschäden beschrieben.

    • Nur bei vital bedrohlichen Infektionen mit gramnegativen Problemkeimen unter strenger Kontrolle der Plasmaspiegel einsetzen.

    • Lokale Applikation (z. B. Augentropfen) ist angesichts der geringen Resorption zulässig.

Chloramphenicol
  • Verursacht keine Fehlbildungen.

  • Kann bei ChloramphenicolB978-3-437-23751-5.10004-4#idx74:subtopicperipartaler Applikation zu einer lebensbedrohlichen Funktionsstörung des Neugeborenen mit Nahrungsverweigerung, Erbrechen, aschgrauer Hautfarbe, Atemstörung und Kreislaufversagen führen (Grey-Syndrom).

Sulfonamide, Trimethoprim Aufgrund des Folsäureantagonismus bestanden SulfonamideB978-3-437-23751-5.10004-4#idx75:subtopicBedenken gegen den Einsatz in der Schwangerschaft. In hohen TrimethoprimB978-3-437-23751-5.10004-4#idx76:subtopicDosen ließen sich im Tierversuch zwar Defekte auslösen, doch waren entsprechende Anomalien im humantherapeutischen Einsatz über viele Jahrzehnte nicht zu beobachten.
  • 1.Trimenon: Nicht gezielt verwenden, eine bereits erfolgte Anwendung stellt jedoch keinesfalls eine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch dar.

  • 2.Trimenon: Sulfonamide als Antibiotika 2. Wahl akzeptabel.

  • 3.Trimenon: Wegen der Verdrängung von Bilirubin aus der Plasmaeiweißbindung Sulfonamide in den letzten Tagen vor Geburt nicht einsetzen, um einen verstärkten Neugeborenenikterus zu vermeiden.

Chinolone Wegen Knorpelschäden bei Hunden in der Wachstumsphase als ChinoloneB978-3-437-23751-5.10004-4#idx77:subtopicpotenzielle Teratogene betrachtet. Entsprechende Veränderungen ließen sich jedoch bisher weder bei Tieren noch beim Menschen in der Schwangerschaft nachvollziehen. Auswertungen von über 1.000 exponierten Schwangeren ergaben kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko.
Gyrasehemmer (Cinoxacin, Ciprofloxacin, Enoxacin, Fleroxacin, Moxifloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin, Pefloxacin, Rosoxacin):
  • Kontraindiziert.

  • Versehentliche Anwendung im 1. Trimenon ist kein Grund zum Schwangerschaftsabbruch.

Fosfomycin
  • Wird zur Behandlung unkomplizierter Harnwegsinfekte als Einmaldosis FosfomycinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx78:subtopicverabreicht.

  • Anwendung in allen Phasen der Schwangerschaft vertretbar.

Nitrofurantoin
  • Erreicht nur in den ableitenden Harnwegen therapeutisch wirksame NitrofurantoinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx79:subtopicKonzentrationen als Harnwegsantiseptikum bewährt.

  • Bei angeborenem Glukose-6-P-Dehydrogenase-Mangel kann nach präpartaler Exposition eine hämolytische Anämie mit verstärktem Neugeborenenikterus auftreten. Deshalb im 3. Trimenon mit Vorsicht einsetzen.

Metronidazol Zwar wurde bei hoch dosierten Tierversuchen ein mutagenes und MetronidazolB978-3-437-23751-5.10004-4#idx80:subtopickanzerogenes Potenzial festgestellt, beim Menschen nach langjähriger Erfahrung kein teratogenes Potenzial erkennbar.
  • Orale oder vaginale Applikation: Bei Infektion mit Anaerobiern oder Trichomonaden (4.3.10) zulässig.

  • Parenterale Applikation: Bei vitaler Indikation bei Anaerobierinfektion vertretbar.

Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Pyrazinamid Eine aktive Tuberkulose IsoniazidB978-3-437-23751-5.10004-4#idx81:subtopicmuss RifampicinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx82:subtopicauch in EthambutolB978-3-437-23751-5.10004-4#idx83:subtopicder Schwangerschaft behandelt werden.
  • PyrazinamidB978-3-437-23751-5.10004-4#idx84:subtopicIsoniazid:

    • Empfohlene Dosis: 5–8 mg/kg KG/d.

    • Beeinflusst den Pyridoxinstoffwechsel in Säugetierzellen immer mit Pyridoxin (50 mg/d) kombinieren, um einem neurologischen Defekt vorzubeugen.

  • Ethambutol: Als Bestandteil einer Kombinationstherapie in einer Dosis von 15–25 mg/kg KG/d akzeptabel.

  • Rifampicin:

    • Zeigt in 5- bis 10facher humantherapeutischer Dosierung im Tierversuch teratogene Effekte.

    • Beim Menschen unter 8–12 mg/kg KG/d kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko.

    • Bei einer Langzeittherapie wird die Vitamin-K-Synthese der Mutter gehemmt Neugeborenen zur Verhütung hämorrhagischer Komplikationen 2–3/Wo. 1 mg Vitamin K p. o. geben.

  • Pyrazinamid: Weder im Tierversuch noch beim Menschen gibt es bisher einen Anhalt für ein teratogenes Risiko kann als Reservemittel gegen Tuberkulose verabreicht werden (empfohlene Dosis: 30 mg/kg KG/d).

  • Streptomycin: Wegen des ototoxischen Risikos nicht verwenden.

Aciclovir Kann zur Herpestherapie (18.1.1) problemlos lokal, bei AciclovirB978-3-437-23751-5.10004-4#idx85:subtopicstrenger Indikation auch systemisch angewendet werden.
Antimykotika
  • Lokale antimykotische Therapie in der Schwangerschaft mit Nystatin und Clotrimazol möglich.

  • Systemische Therapie nach Möglichkeit vermeiden.

Analgetika/Antiphlogistika

Nichtsteroidale Antiphlogistika

Paracetamol

Analgetikum und Antipyretikum der 1. Wahl in allen Phasen der Schwangerschaft (max. TD 2.000 mg).

Acetylsalicylsäure
  • NSARB978-3-437-23751-5.10004-4#idx87:subtopicAntiphlogistika:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx88In niedriger Dosierung (50–150 AcetylsalicylsäureB978-3-437-23751-5.10004-4#idx89:subtopicmg/d) als Dauermedikation zur Thromboseprophylaxe und Prävention der Präeklampsie.

  • In höherer Dosis (500 mg) als Analgetikum und Antipyretikum der 2. Wahl.

Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin
IbuprofenB978-3-437-23751-5.10004-4#idx90:subtopicDürfen DiclofenacB978-3-437-23751-5.10004-4#idx91:subtopicim 1. und 2. Trimenon eingesetzt werden.
Tiaprofensäure, Lornoxicam, Meloxicam, Piroxicam, Mefenaminsäure
IndometacinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx92:subtopic
  • TiaprofensäureB978-3-437-23751-5.10004-4#idx93:subtopicMeloxicamB978-3-437-23751-5.10004-4#idx95:subtopicLornoxicamB978-3-437-23751-5.10004-4#idx94:subtopic PiroxicamB978-3-437-23751-5.10004-4#idx96:subtopic Bisher keine Hinweise auf teratogene MefenaminsäureB978-3-437-23751-5.10004-4#idx97:subtopicEffekte, sodass bei versehentlicher Anwendung nicht mit Fehlbildungen zu rechnen ist.

  • 3.Trimenon: Vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus möglich Vorsicht!

Komplikationen

Bei Langzeitanwendung von nichtsteroidalen Antiphlogistika im 3. Trimenon traten gehäuft fetales Nierenversagen und Oligohydramnion auf.

Pyrazolonverbindungen Metamizol und Propyphenazon wirken nicht embryotoxisch, werden aber wegen PyrazoloneB978-3-437-23751-5.10004-4#idx98:subtopicunerwünschter Effekte auf die Hämatopoese nur als 2. Wahl benutzt.
COX-2-Hemmer Valdecoxib, Etoricoxib und Celecoxib: Größere Erfahrungen in der COX-2-HemmerB978-3-437-23751-5.10004-4#idx99:subtopicmenschlichen Schwangerschaft liegen nicht vor. Die verfügbaren Erkenntnisse legen nahe, dass mit der Substanzklasse der selektiven COX-2-Hemmer ein erhöhtes Risiko für das Auftreten thrombotischer Ereignisse (v. a. Myokardinfarkt und Schlaganfall) verbunden sein kann.
  • 1.Trimenon: Wie bei den anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika nicht mit Fehlbildungen zu rechnen.

  • 3.Trimenon: Kontraindikation wegen der Prostaglandinsynthesehemmung.

Opioide Reichen Paracetamol oder nichtsteroidale Antiphlogistika zur Schmerztherapie OpioideB978-3-437-23751-5.10004-4#idx100:subtopicnicht aus, dürfen vorübergehend auch ältere orale Opioide wie Tramadol oder Tilidin verordnet werden.
  • Bisher kein eindeutiger Zusammenhang mit erhöhtem Fehlbildungsrisiko.

  • Die meisten Opioidanalgetika passieren die Plazenta und erreichen das fetale ZNS:

    • Bei chronischer Anwendung kann Abhängigkeit bei Mutter und Kind eintreten.

    • Entzugssymptome beim Neugeborenen: Tremor, Diarrhoe und Trinkschwäche. Diese Symptome wurden z. B. bei Neugeborenen beobachtet, deren Mütter mit codeinhaltigen Präparaten in den Tagen vor der Geburt behandelt wurden. Diese Komplikationen lassen sich unter pädiatrischer Betreuung postpartal beherrschen.

  • In der Geburtshilfe hat sich unter den Opioiden v. a. das Spasmoanalgetikum Pethidin bewährt, das meist präpartal benutzt wird.

Chloroquin, Hydrochloroquin
  • !

    Die Präparate sind ChloroquinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx101:subtopicallerdings außer zur Malariaprophylaxe und -HydrochloroquinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx102:subtopictherapie in der Schwangerschaft nicht zugelassen.

  • Malariaprophylaxe: Gilt niedrig dosiert (Chloroquinphosphat 300–500 mg/Wo.) als unbedenklich.

  • Rheumatoide Arthritis (17.19.3) und SLE (17.19.5):

    • Chloroquin-Dosierung von 250–500 mg/d ist nicht ausreichend untersucht. Fälle mit vestibulären oder retinalen Störungen sind beschrieben.

    • SLE: In der letzten Zeit mehren sich die Berichte über den gefahrlosen Einsatz von Chloroquin bzw. Hydroxychloroquin in der Schwangerschaft. Eine Anwendung sollte angesichts der auch im Tierversuch beschriebenen Risiken nur unter strengster Indikationsstellung erfolgen.

Glukokortikoide Haben eine unterschiedlich starke Plazentagängigkeit:
  • GlukokortikoideB978-3-437-23751-5.10004-4#idx103:subtopicFluorierte Kortikosteroide (Betamethason, Dexamethason): Hoch.

  • Prednison/Prednisolon: Gering.

Grundsätzlich ist durch Glukokortikoidgabe eine Beeinflussung der fetalen Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse nicht auszuschließen. Deshalb bevorzugt Prednison/Prednisolon einsetzen.

Im Notfall ist dies jedoch nachrangig.

Behandlung des Fetus (z. B. Lungenreife-Induktion): Betamethason anwenden.
  • Untersuchungen an Nagetieren zeigten eine Häufung von Lippen-Kiefer-Gaumen-Spaltbildungen unter Behandlung mit Glukokortikoiden.

  • Eine Tendenz zu leichten Wachstumsretardierungen unter systemischer Dauertherapie mit Glukokortikoiden scheint sich jedoch zu bestätigen.

Bei zahlreichen Erkrankungen wie Kollagenosen (17.19), chronisch entzündlichen Darmkrankheiten (17.11), Asthma bronchiale (4.6.5), Autoimmunprozessen (17.19) ist eine Fortsetzung der Therapie mit Glukokortikoiden auch in der Schwangerschaft erforderlich. Wegen des geringeren transplazentaren Transfers Prednisolon und Prednison den halogenierten Glukokortikoiden vorziehen:
  • Anfangsdosis: 0,5–2 mg/kg KG.

  • Erhaltungsdosis: 0,3–0,5 mg/kg KG.

  • Bei einer kürzeren Behandlung über mehrere Tage dürfen auch höhere Dosen verwendet werden: Z. B. beim Schub einer Encephalitis disseminata (Prednisolon 500–1.000 mg/d für 3–5 d).

Antiallergika

Antihistaminika

Unter den Antihistaminika AntihistaminikaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx105:subtopicfinden sich keine nachweislich teratogenen Substanzen. Allerdings liegen bei vielen neueren Präparaten lediglich größere Erfahrungen aus Tierversuchen vor.

Ältere Substanzen: Chlorphenamin (bei vielen Erkältungspräparaten in Kombination mit anderen Wirkstoffen), Chlorphenoxamin, Clemastin, Dexchlorpheniramin, Dimetinden, Diphenhydramin, Hydroxyzin, Meclozin und Pheniramin:
  • Nach langjähriger Anwendung ergaben sich keine Anhaltspunkte für Teratogenität.

  • Da diese älteren Wirkstoffe häufig sedierende Effekte besitzen, ist bei Langzeitbehandlung bis zur Geburt auf Schlaffheit und Entzugssymptome (Diarrhö, Zittrigkeit) zu achten.

Terfenadin/Fexofenadin:
  • Kaum sedierende Eigenschaften.

  • Inzwischen über 1.000 dokumentierte Expositionen in der Frühgravidität ohne Häufung von Anomalien.

  • Wegen der Auslösung von Herzrhythmusstörungen wurde Terfenadin zwischenzeitlich vom Markt genommen und durch seinen aktiven Metaboliten Fexofenadin ersetzt.

Neuere Substanzen: Azelastin, Bamipin, Carbinoxamin, Cetirizin, Cyproheptadin, Loratadin, Mizolastin:
  • In der Frühschwangerschaft vermeiden, bis umfangreichere Daten vorliegen.

  • Ein akzidenteller Einsatz stellt keine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch dar.

  • Die in einem schwedischen Register beobachtete leichte Häufung von Hypospadien unter Anwendung von Loratadin ließ sich in anderen Untersuchungen bislang nicht bestätigen.

  • Bis zum Abschluss der Embryogenese bevorzugt ältere Antihistaminika verwenden, ab SSW 12 ggf. auch Cetirizin und Loratadin verordnen.

Mastzellinhibitoren (z. B. Cromoglicinsäure). Vermindert die Freisetzung von Histamin aus den Mastzellen, sodass es sich nicht CromoglicinsäureB978-3-437-23751-5.10004-4#idx106:subtopicnur zur Prävention allergischer Beschwerden der Bronchien, sondern auch der Nase, der Augen und des Darmes eignet.
  • Nach langjähriger Erfahrung wurden keine embryotoxischen Effekte beobachtet.

  • Nedocromil: Ausreichende Daten zur Anwendung in der menschlichen Schwangerschaft fehlen.

  • Ketotifen, Oxatomid:

    • Zur systemischen antiallergischen Behandlung.

    • Für die Schwangerschaft liegen nicht genügend Erfahrungen vor.

Hyposensibilisierung Die Fortsetzung einer Hyposensibilisierungstherapie ist in der Schwangerschaft grundsätzlich möglich. Wegen der Gefahr einer anaphylaktischen Reaktion ist eine Dosissteigerung jedoch zu meiden.
Glukokortikoide Reichen die erprobten Antihistaminika nicht für eine erträgliche GlukokortikoideB978-3-437-23751-5.10004-4#idx107:subtopicReduktion der Allergiesymptomatik aus, kann die lokale, inhalative, orale oder auch i. v. Therapie mit bewährten Glukokortikoiden (z. B. Prednisolon) erwogen werden.

Asthmatherapie

Die Therapie eines Asthma bronchiale kann auch in der Schwangerschaft entsprechend dem aktuellen Therapiestufenplan fortgesetzt werden. Zur Asthmatherapie empfiehlt sich v. a. die inhalative Applikation, da sich auf diesem Wege die systemische Belastung deutlich reduzieren lässt.

Betasympathomimetika Wirkung entsprechend Asthma:TherapieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx108der stimulierten Rezeptoren:
  • Betasympathomimetika:bei AsthmaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx1092-Rezeptoren: Bronchodilatation, Erschlaffung der Uterusmuskulatur (Tokolyse).

  • 1-Rezeptoren: Steigerung der Herzaktivität. Wirkung auf 1-Rezeptoren sollte in der Schwangerschaft möglichst gering sein.

In der Schwangerschaft bewährt:
  • Fenoterol, Salbutamol, Reproterol, Terbutalin: Wirkdauer 4–6 h.

  • Formoterol, Salmeterol: Wirkdauer > 12 h.

  • Eine präpartale Medikation kann zu fetaler Tachykardie und vorübergehender neonataler Hypoglykämie führen. Allerdings Präparate präpartal nicht absetzen, um der Mutter für die atmungsintensive Geburtsphase genügend Kapazitäten zu erhalten.

Anticholinergika Wirkung: Bronchodilatation. Substanzbeispiel: Ipratropiumbromid.
  • Anticholinergika:bei AsthmaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx110Bisher keine Hinweise auf eine teratogene Potenz.

  • Ein Einsatz zur inhalativen Asthmatherapie als Monopräparat oder in Kombination mit Betasympathomimetika ist in der Schwangerschaft zulässig.

Glukokortikoide
  • Inhalative Glukokortikoide: Größte Erfahrungen in der Glukokortikoide:bei AsthmaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx111Schwangerschaft für Budesonid und Beclometason.

    • Als Dosieraerosol in allen Phasen der Schwangerschaft zulässig.

    • Das Swedish Medical Birth Registry [Kallen et al. 1999] konnte keinen Anstieg der Inzidenz kongenitaler Anomalien unter 2.014 Kindern feststellen, deren Mütter in der Frühschwangerschaft Budesonid (inhalativ) angewandt hatten. Fehlbildungen durch die inhalative Applikation von Flunisolid sind nicht zu erwarten, allerdings liegen größere Erfahrungen mit dem älteren Glukokortikoid Budesonid vor.

  • Systemische Therapie:

    • Bei schweren Asthmaanfällen evtl. erforderlich.

    • Prednisolon (bis 1.000 mg i. v.) belastet den Fetus am wenigsten (im Fetalblut ca. 10 % der maternalen Konzentration).

Cromoglicinsäure Bei allergischer Komponente des Asthma bronchiale zählt Cromoglicinsäure:bei AsthmaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx112Cromoglicinsäure neben den Betasympathomimetika zu den Mitteln 1. Wahl in der Schwangerschaft.
Leukotrienrezeptor-Antagonist Montelukast: Erhöht das Fehlbildungsrisiko in Tierversuchen mit MontelukastB978-3-437-23751-5.10004-4#idx113:subtopicRatten und Kaninchen nicht. Allerdings liegen für die menschliche Schwangerschaft noch keine ausreichenden Daten vor, um diesen Wirkstoff für die Schwangerschaft empfehlen zu können.
Theophyllin Das Methylxanthin wirkt bronchodilatatorisch. Als Nebeneffekt Theophyllin:bei AsthmaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx114stimuliert es Herz und ZNS. Nach hoch dosierter peripartaler Gabe ist Übererregbarkeit des Neugeborenen möglich. Beim Menschen war Theophyllin im Gegensatz zu hoch dosierten Tierversuchen nicht teratogen.
Bei Asthma bronchiale kann Theophyllin als Mittel der 2. Wahl in der Schwangerschaft eingesetzt werden.

Antihypertensive Therapie

Vorgehen

  • Bei Kinderwunsch eine arterielle Hypertonie bevorzugt mit Methyldopa, Dihydralazin oder älteren Betablockern einstellen.

  • In der Frühschwangerschaft ist physiologischerweise ein Blutdruckabfall zu beobachten, sodass ein Auslassversuch zu erwägen ist.

  • Falls es im Verlauf der Schwangerschaft zu einem Wiederauftreten der Hypertonie kommt, bevorzugt Methyldopa einsetzen.

  • Die nicht für eine Dauertherapie in der Schwangerschaft geeigneten Antihypertensiva rechtfertigen keinen Schwangerschaftsabbruch, wenn die Medikation nach Feststellung der Schwangerschaft im 1. Trimenon auf bewährte Präparate umgestellt wird.

Methyldopa Orales Hypertonie:medikamentöse TherapieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx115Langzeitantihypertensivum der 1. Wahl ist Methyldopa:bei HypertonieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx116das zentralwirksame Methyldopa, das einschleichend dosiert wird mit 3 125 mg bis zu 3 500 mg/d (verteilt auf 3–4 ED).
Dihydralazin
  • Gehört zu den bei Schwangerschaftshypertonie am Dihydralazin:bei HypertonieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx117längsten benutzten Medikamenten (orale TD bis 100 mg), ohne dass sich bisher ein Anhalt für Teratogenität ergeben hätte. Jedoch nicht Mittel 1. Wahl für die orale Therapie.

  • Bei Hochdruckkrisen im Rahmen einer Präeklampsie i. v. Gabe.

Kardioselektive Betablocker Mittel der 2. Wahl. Anwendung in der Betablocker:bei HypertonieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx118Schwangerschaft grundsätzlich möglich, wird aber v. a. bei intrauteriner Wachstumsretardierung kritisch bewertet.
  • !

    Berichte über intrauterine Wachstumsretardierung unter Therapie mit Betablockern sind kritisch zu betrachten, da dies auch durch die Grunderkrankung bedingt sein kann.

  • Betablocker sind plazentagängig:

    • Beim Neugeborenen können Bradykardie, Hypotonie und Hypoglykämie auftreten.

    • Meist milde Symptome, die innerhalb der ersten 48 h p. p. verschwinden.

    • Lediglich aufmerksame Überwachung des Neugeborenen notwendig.

    • Ein Absetzen 24–48 h vor Entbindung ist nicht erforderlich.

  • Ist eine Schwangerschaft unter einem weniger erprobten Betablocker eingetreten, ist nicht mit einem erhöhten Fehlbildungsrisiko zu rechnen, eine Umstellung auf ein älteres Präparat sollte erwogen werden.

Auswahl:
  • Vorrangig ältere 1-spezifische Präparate wie Metoprolol (TD bis 200 mg) verordnen.

  • Nifedipin, Clonidin, Prazosin, Urapidil nach dem 1. Trimenon nur als Mittel der 2. Wahl.

Clonidin Antihypertensivum der 2. Wahl.
  • Überwiegend Clonidin:bei HypertonieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx119zentralwirksam.

  • Keine Häufung morphologischer Anomalien bei Neugeborenen behandelter Mütter.

  • In einem kleineren Kollektiv fielen bei einer Nachuntersuchung im Alter von 6 J. hyperaktives Verhalten der Kinder und Schlafstörungen auf (deckt sich mit ähnlichen Beobachtungen in Tierversuchen).

Kalziumantagonisten Nifedipin, Verapamil:
  • Beim Menschen in Kalziumantagonisten:bei HypertonieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx120der Schwangerschaft am besten untersucht. Erfahrungen v. a. bei der Anwendung im 2./3. Trimenon.

  • Bei Tierversuchen zeigten sich teilweise Extremitätendefekte.

  • !

    Zurückhaltender Einsatz in der Frühgravidität: Da viele embryonale Differenzierungsprozesse kalziumabhängig sind, wäre eine Störung durch Kalziumantagonisten denkbar.

Amlodipin, Diltiazem, Felodipin, Gallopamil, Isradipin, Nilvadipin, Nimodipin, Nisoldipin und Nitrendipin: Auf eine Anwendung zumindest im 1. Trimenon verzichten.
Magnesiumsulfat In der Spätschwangerschaft hat sich der Magnesiumsulfat:bei HypertonieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx121Einsatz von Magnesiumsulfat unter verschiedenen Indikationen bewährt:
  • Wehenhemmung.

  • Therapie der Präeklampsie bzw. Eklampsie: Blutdrucksenkung, Verminderung der Krampfneigung der Mutter.

ACE-Hemmer
  • Captopril, Enalapril: Bei Fortsetzung der Medikation im 2. ACE-Hemmer:bei HypertonieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx122und 3. Trimenon: Fälle von Oligohydramnion, Hypoplasie der Schädelknochen, Niereninsuffizienz bis hin zur dialysepflichtigen Anurie sowie intrauterine Fruchttode (ähnliche Auffälligkeiten auch im Tierversuch).

  • Neuere ACE-Hemmer (Benazepril, Cilazapril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril): ausreichende Daten fehlen.

Tritt eine Schwangerschaft unter Dauermedikation mit ACE-Hemmern ein, umgehend auf ein bewährtes Antihypertensivum umstellen. Eine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch besteht nicht; eine ausführliche sonografische Diagnostik ist anzuraten.

Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten Nur wenige Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten:bei HypertonieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx123publizierte Daten zur Anwendung von Angiotensin-II(AT-II)-Rezeptor-Antagonisten (Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Telmisartan, Valsartan) in der Schwangerschaft:
  • Im 2. und 3. Trimenon kann die fetale Entwicklung beeinträchtigt werden.

  • Nach Behandlung der Mutter mit den Wirkstoffen Candesartan, Losartan oder Valsartan in der Spätschwangerschaft wurden Oligohydramnion, Anhydramnion, dialysepflichtige Anurie des Neugeborenen, Verknöcherungsstörungen der Schädelkalotte, Lungenhypoplasie und Extremitätenkontrakturen beobachtet.

  • Wird eine Patientin (versehentlich) unter Therapie mit einem AT-II-Rezeptor-Antagonisten schwanger, Medikation auf gut erprobte Antihypertensiva umstellen (z. B. Metoprolol, Methyldopa, Dihydralazin). Der Abbruch einer intakten und gewünschten Schwangerschaft aufgrund einer Exposition während der Embryogenese ist ebenso wenig indiziert wie eine invasive Diagnostik.

Antikoagulation

Da die Konzentration der meisten Gerinnungsfaktoren in der Schwangerschaft ansteigt und die Aktivität der Gerinnungsinhibitoren abnimmt, muss in der Schwangerschaft vermehrt mit thromboembolischen Komplikationen gerechnet werden.

Heparin Antikoagulation:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx124Mukopolysaccharid, mit einer Molekularmasse von ca. 15.000, nicht HeparinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx125:subtopicplazentagängig.
  • Keine unmittelbare Beeinträchtigung der embryonalen bzw. fetalen Entwicklung.

  • Bei hoher Dosis sind Blutungskomplikationen im maternalen Kompartiment möglich: Z. B. ein retroplazentares Hämatom oder eine vorzeitige Plazentalösung (16.6), dadurch Abort (10) oder ein intrauteriner Fruchttod (19) möglich.

Niedermolekulare Heparine mit einer Molekularmasse von ca. 5.000:
  • Passieren ebenfalls nicht die Plazenta.

  • Längere Halbwertszeit als unfraktioniertes Heparin Injektion 1/d.

Eine Heparintherapie ist bei entsprechender Risikoanamnese ab dem 1. Trimenon indiziert bei:
  • Thromboembolischen Vorerkrankungen.

  • Thrombophiler Diathese (z. B. AT-III-Mangel, Protein-C-/-S-Mangel).

  • Begleiterkrankungen mit hohem Thromboserisiko (z. B. Herzklappenersatz, OP, Antiphospholipid-Syndrom bei Lupus erythematodes).

  • Längerer Immobilisation (z. B. Bettruhe bei vorzeitigen Wehen).

Medikament der Wahl ist niedermolekulares (fraktioniertes) Heparin. Die unter längerfristiger Therapie mit unfraktioniertem Heparin zu beobachtende Osteoporose sowie die heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) sind unter niedermolekularem Heparin seltener.
Acetylsalicylsäure (ASS) In großen Studien wurde niedrig dosiertes ASS (Acetylsalicylsäure:zur AntikoagulationB978-3-437-23751-5.10004-4#idx126TD 60–100 mg) zur Senkung der Inzidenz einer schwangerschaftsinduzierten Hypertonie bei Patientinnen mit einem hohen Risiko für eine Präeklampsie überprüft:
  • Bei Schwangeren mit erhöhtem Risiko für eine früh beginnende und schwere Präeklampsie könnte sich ein Vorteil ergeben (Therapiebeginn vor 20. SSW).

  • Ein erhöhtes Blutungsrisiko wurde bei niedrig dosiertem ASS nicht beobachtet. Dennoch wird z. T. das Absetzen der ASS-Medikation 5 Tage vor dem Entbindungstermin empfohlen, um Gerinnungsprobleme beim Neugeborenen zu vermeiden.

  • Doppleruntersuchungen ergaben keine Einengungen des Ductus arteriosus durch eine langfristige Therapie mit ASS in niedriger Dosis.

  • ASS ist in der Schwangerschaft zur Thrombozytenaggregationshemmung akzeptabel.

Kumarine Phenprocoumon, Acenocoumarol und Warfarin hemmen als Vitamin-K-KumarineB978-3-437-23751-5.10004-4#idx127:subtopicAntagonisten die Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Sie sind gut plazentagängig und erreichen im Gegensatz zu Heparin den Fetus.

Warfarin-Embryopathie

Klinik:

  • Warfarin:EmbryopathieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx128Hypoplasie der Nase.

  • Extremitätenhypoplasie bei vorzeitiger Kalzifizierung in den Epiphysen der langen Röhrenknochen.

  • Störungen der Augenentwicklung bis zur Blindheit.

  • Intrauterine Retardierung.

  • Intellektuelle Entwicklungsverzögerung.

  • Hörstörungen bis zur Taubheit.

  • Kongenitale Herzfehler.

  • Wirbelsäulendefekte.

Kritische Phase für eine Warfarin-Embryopathie: 8.–14. SSW p. m.
Da über 50 % der in den ersten Wochen exponierten Schwangerschaften mit einem Spontanabort enden, beträgt die Fehlbildungsrate der Lebendgeborenen nur ca. 10 %
Der größte Anteil der Daten zu Kumarinderivaten bezieht sich auf das in den USA gebräuchliche Warfarin. Die in Europa verbreiteten Derivate Phenprocoumon und Acenocoumarol sind in der Schwangerschaft weitaus weniger untersucht.

Tritt eine Schwangerschaft unter Kumarinderivaten ein, unbedingt innerhalb der ersten 6 Wochen nach Konzeption umgehend auf Heparin umstellen. Gelingt dies frühzeitig, kann eine Schwangerschaft nach intensiver sonografischer Kontrolle ausgetragen werden.

Nach den bisherigen Erfahrungen trat nach Umsetzen der Medikation auf Heparin bis zur 8. SSW p. m. unter Phenprocoumon bzw. Acenocoumarol keine maßive Zunahme der Fehlbildungsrate auf.
Grundsätzlich sollte eine Therapie mit oralen Antikoagulanzien 3 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft auf niedermolekulares Heparin umgestellt werden.

Orale Antikoagulanzien

Führen auch beim Fetus zu einer Gerinnungshemmung von ihrer Anwendung ist auch in der Fetalperiode eher abzuraten.

Antikonvulsiva

Grundlagen Epidemiologische Studien zu Fehlbildungen nach antikonvulsiver Therapie in der Schwangerschaft sind grundsätzlich wegen verschiedener zusätzlicher Einflussgrößen schwer zu interpretieren. Bei ausgeprägterem Anfallsleiden stehen die Patientinnen häufig unter einer Kombinationstherapie, während bei leichteren Formen eine Monotherapie oder der Verzicht auf eine Medikation in der Schwangerschaft möglich ist.

Kinder epileptischer Mütter weisen 2- bis 3-mal häufiger Anomalien auf als Nachkommen aus einem gesunden Kontrollkollektiv.

Dennoch muss eine Epileptikerin mit Kinderwunsch ermutigt werden, da sie unter Monotherapie eine Chance von über 90 % besitzt, ein gesundes Kind zur Welt zu bringen.

Es ist nicht geklärt, in welchem Ausmaß die Fehlbildungen auf die Grunderkrankung bzw. auf die Therapie zurückzuführen sind. Anomalien wurden bei Epileptikerinnen unter den unterschiedlichsten Medikationen beobachtet.
Richtlinien für eine antikonvulsive Therapie:
  • Bei Kinderwunsch Auslassversuch bereits vor Konzeption, nicht erst in der Frühgravidität erwägen.

  • Anfallsfreiheit der Patientin soll gewährleistet sein. Anfälle in der Schwangerschaft stellen eine Gefährdung von Mutter und Kind dar.

  • Therapie muss sich nach dem Anfallstyp richten (Antikonvulsiva sind nicht beliebig gegeneinander austauschbar). Medikation in enger Absprache mit dem betreuenden Neurologen auswählen.

  • Eine Monotherapie ist eindeutig einer Kombinationstherapie vorzuziehen.

  • Vor allem während der Organogenese die niedrigste effektive Dosis unter Serumspiegelkontrolle einsetzen: Eine dosisabhängige Häufung von Neuralrohrdefekten ist v. a. für Valproinsäure und Carbamazepin anzunehmen.

  • Um hohe Spitzen im Serum zu vermeiden, Tagesdosis auf mehrere Einzelgaben verteilen.

  • Jeder Epileptikerin eine sorgfältige Pränataldiagnostik anbieten: Vor allem unter Valproinsäure und Carbamazepin intensive Ultraschalldiagnostik zum Ausschluss von Neuralrohrdefekten.

  • Eine tägliche Folsäuregabe (4–5 mg/d) bereits vor Konzeption und während des 1. Trimenons kann das Risiko von Neuralrohrdefekten senken.

  • Antikonvulsive Therapie auch unter Wehen im Kreißsaal beibehalten, da gerade bei Schlafentzug das Risiko von Krampfanfällen steigt.

  • Bei Auftreten von Krampfanfällen während der Hydantoin:-SyndromB978-3-437-23751-5.10004-4#idx130Entbindung Benzodiazepine i. v. verabreichen.

Fetales Hydantoin-Syndrom

Syndrom:Hydantoin-B978-3-437-23751-5.10004-4#idx131Ursprünglich für Phenytoin beschriebene Anomalien:

  • Kraniofaziale Dysmorphien: Breiter Nasenrücken, niedriger Haaransatz, Hypertelorismus, tiefsitzende Ohren, Epikanthus, Ptosis, Lippen- und Gaumenspalten, Mikrozephalie, kurzer Hals.

  • Nagelhypoplasie.

  • Verkürzungen der Endglieder von Fingern und Zehen.

  • Prä- und postnatale Wachstumsretardierung.

  • Herzfehler.

  • Einschränkungen der kognitiven Entwicklung.

Meist zeigt sich nur ein Teil dieser Stigmata.

Die genetisch determinierte Aktivität der Epoxidhydrolase wird für die Konzentration teratogen wirksamer Epoxide im embryonalen Organismus verantwortlich gemacht. Damit ist auch erklärbar, warum sich Fehlbildungen unter antikonvulsiver Therapie in manchen Familien häufen, während andere Epileptikerinnen mehrere Schwangerschaften unter hoch dosierter antikonvulsiver Therapie problemlos austragen.
Ähnlich wie die Barbiturate greift Phenytoin in den Vitamin-K-Metabolismus ein postpartal orale Substitution beim Neugeborenen empfehlenswert.
Barbiturate
  • Zur antikonvulsiven Behandlung werden v. Barbiturate:als AntikonvulsivaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx132a. Phenobarbital und Primidon angewendet.

  • Rate organischer Auffälligkeiten nach intrauteriner Exposition ca. das 2- bis 3-Fache der Basisinzidenz.

  • Mentale Entwicklungsverzögerungen werden gehäuft beschrieben.

  • Um Gerinnungsstörungen beim Neugeborenen zu vermeiden, Vit. K1 (z. B. in den ersten 2 Wo. alle 2 Tage Vit. K1 1 mg/d) verabreichen.

Benzodiazepine
  • Vor allem Diazepam und Clonazepam.

  • Benzodiazepine:als AntikonvulsivaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx133Postnatale Komplikationen nach Dauertherapie: Zunächst Atemdepression, dann Entzugssymptome (Unruhe, Tremor, Muskelhypertonus, Erbrechen, Durchfall, Krampfanfälle) bzw. Floppy-infant-Syndrom (Lethargie, Muskelhypotonie, Trinkschwäche, Hypothermie).

Carbamazepin
  • Anwendung zur antikonvulsiven Therapie, bei Trigeminusneuralgie CarbamazepinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx134:subtopicund zur Prophylaxe manisch-depressiver Episoden.

  • Ähnliche Fehlbildungen, wie sie unter Phenytoin beobachtet wurden: Kraniofaziale Dysmorphien, Mikrozephalie, Wachstumsretardierung, Nagelhypoplasie.

  • Das Risiko einer Spina bifida ist ca. das 10-Fache (1 %) des Basisrisikos.

  • Ein Zusammenhang der Fruchtschäden mit der Aktivität der fetalen Epoxidhydrolase wird diskutiert.

  • !

    Ist eine Epilepsie unter einer Monotherapie mit Carbamazepin stabil, kann diese Medikation unter Nutzung der entsprechenden Möglichkeiten der Pränataldiagnostik (AFP, Sonografie) fortgesetzt werden.

  • Um Gerinnungsstörungen zu vermeiden, Vitamin K1 an das Neugeborene verabreichen.

Patientinnen mit Kinderwunsch unter Carbamazepintherapie sollten bereits präkonzeptionell Folsäure (4–5 mg/d) einnehmen, um das Risiko für Neuralrohrdefekte zu senken.

Lamotrigin
  • Unauffällige Tierversuche.

  • Ermutigende Daten aus LamotriginB978-3-437-23751-5.10004-4#idx135:subtopicLamotrigine Pregnancy Registry:

    • Nach Monotherapie mit Lamotrigin traten 31 Anomalien unter 1.155 Fällen auf (2,7 %).

    • Häufiger fanden sich kongenitale Anomalien bei Kombinationstherapie mit Valproinsäure: Nach Exposition im 1. Trimenon 14 Anomalien unter 119 Fällen (11,8 %).

    • Bei Kombinationstherapien ohne Valproat wurden 7 Anomalien unter 256 Fällen registriert (2,7 %).

Valproinsäure
  • Aufgrund seiner Lipophilie ist Valproinsäure gut plazentagängig.

  • Es sind Gesichtsdysmorphien (kleine Nase, tiefsitzende Ohren, kleiner Mund, vorspringende Stirn), Mikrozephalie, Mikrognathie, somatische und psychomotorische Retardierungen, Extremitäten- und Herzanomalien gehäuft beobachtet worden.

  • Zudem besteht ein ca. 20-faches Risiko für Neuralrohrdefekte (ca. 2 %):

    • Meist lumbosakral, häufig in Kombination mit Hydrozephalus.

    • Eine Dosisabhängigkeit der Neuralrohrdefekte ist anzunehmen.

  • Gerinnungsstörungen beim Neugeborenen sind seltener als bei Phenytoin, die Gabe von Vit. K1 nach der Geburt ist jedoch zu empfehlen.

  • Bei Kinderwunsch sollte die Umstellung auf ein erprobtes Alternativmedikament wie Lamotrigin, Carbamazepin, Phenobarbital oder Primidon diskutiert werden.

Neuere Untersuchungen deuten auf ein deutlich höheres Fehlbildungsrisiko unter Valproinsäure gegenüber anderen Antikonvulsiva hin.

Ethosuximid
  • Wirkt nur bei Petit-Mal-Anfällen.

  • Im Tierversuch zeigten sich teratogene Effekte (Anomalien von Skelett, ZNS, Augen, Extremitäten).

  • Beim Menschen liegen relativ wenige Erfahrungen vor entsprechende Vorsicht ist geboten.

Bei den neueren Antikonvulsiva Felbamat, Gabapentin, Levetiracetam, Topiramat und Vigabatrin reichen die vorliegenden Daten für eine fundierte Bewertung der Risiken in der menschlichen Schwangerschaft noch nicht aus.

Psychopharmaka

Psychopharmaka allgemein
  • Die meisten Psychopharmaka:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx138Psychopharmaka führen nicht zu einer Fehlbildungshäufung und können deshalb in der Frühschwangerschaft weitergeführt werden.

  • Peripartal ist eine Anpassungsstörung oder ein Entzugssyndrom möglich, sodass in dieser Phase eine relative Kontraindikation besteht.

  • Meist gut plazentagängig.

  • Greifen in den Neurotransmitterhaushalt des Fetus ein. Inwieweit daraus Verhaltensänderungen beim Kind resultieren können, ist nicht eindeutig geklärt. Tierversuche ergaben jedenfalls zum Teil Verhaltensstörungen bei den Nachkommen.

  • !

    Psychopharmaka nur unter strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft verabreichen.

Depression
Trizyklische Antidepressiva
  • Depression:PsychopharmakaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx139Mittel der Wahl zur Behandlung von Depressionen in der Trizyklische AntidepressivaB978-3-437-23751-5.10004-4#idx140:subtopicSchwangerschaft.

  • Hohe Lipidlöslichkeit rascher transplazentarer Übertritt.

  • Teratogenität:

    • Es liegen Berichte über Extremitätenfehlbildungen, Herzfehler, Polydaktylie und Hypospadie vor, doch ließ sich der V. a. teratogene Effekte auch bei den länger gebräuchlichen Präparaten bisher nicht bestätigen.

    • Nachuntersuchungen im Vorschulalter nach pränataler Exposition mit trizyklischen Antidepressiva zeigten gegenüber einer Kontrollgruppe keine Abweichungen hinsichtlich Intelligenzentwicklung, Verhalten und Sprachvermögen.

  • Amitriptylin, Desipramin, Imipramin, Nortriptylin:

    • Als Monotherapie bei N*(*ortriptylin*)*B978-3-437-23751-5.10004-4#idx144:subtopicentsprechender Indikation anzustreben.

    • Bei hoch dosierter Therapie ante partum können beim Neugeborenen folgende Symptome auftreten: Tachyarrhythmie, Tachypnoe, Zyanose, Tremor, Trinkschwäche, Konvulsionen, Harnverhalt.

  • Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Venlafaxin: Hemmen selektiv die Wiederaufnahme von V*(*enlafaxin*)*B978-3-437-23751-5.10004-4#idx148:subtopicSerotonin aus der Synapse. Insbesondere zu Sertralin und Citalopram liegen reichlich Daten für die menschliche CitalopramB978-3-437-23751-5.10004-4#idx150:subtopicSchwangerschaft vor. Bei den anderen Wirkstoffen ergaben die Tierversuche ebenfalls keinen Anhalt für Teratogenität. Wegen des Verdachts auf einen leichten Anstieg von kongenitalen Herzfehlern Paroxetin und Fluoxetin im 1. Trimenon eher meiden! Auch bei dieser Substanzklasse ist auf Anpassungsstörungen beim Neugeborenen zu achten.

Lithiumsalze
  • Bei manisch-depressiven Psychosen zur Prophylaxe manischer LithiumB978-3-437-23751-5.10004-4#idx151:subtopicEpisoden.

  • Teratogenität: Von verschiedenen Autoren wurde ein Zusammenhang zwischen der Medikation mit Lithium in der Schwangerschaft und kardiovaskulären Fehlbildungen (v. a. Ebstein-Anomalie) beschrieben. In internationalen Registern wurden nach intrauteriner Lithiumexposition im 1. Trimenon kardiovaskuläre Anomalien in ca. 10 % der gemeldeten Fälle dokumentiert. Die bisher durchgeführten Fall-Kontroll- und Kohortenstudien gehen jedoch von einem niedrigen teratogenen Potenzial aus. Das Risiko für Herzfehlbildungen beträgt demnach lediglich ca. 1 %.

  • Komplikationen sind auch bei Psychosen:medikamentöse TherapieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx152peripartaler Anwendung (Zyanose, Krampfanfälle, Hypothyreose) beschrieben. Bei Neugeborenen fielen nach Behandlung der Mutter bis zur Geburt toxische Symptome auf, die ZNS-, Herz- und Leberfunktion betrafen.

Psychose

Medikamentöse Therapie

Treten bei Schwangeren psychomotorische Erregungszustände, Angst und Trugwahrnehmungen auf, ist es oft unvermeidbar, die Medikation mit Neuroleptika auch in der Gravidität fortzusetzen. Eine niedrig dosierte Monotherapie ist zu bevorzugen.

Je potenter ein Neuroleptikum ist, desto ausgeprägter zeigen sich aufgrund der Beeinflussung des Dopaminstoffwechsels extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen. Diese können nicht nur die Mutter, sondern auch das Neugeborene beeinträchtigen, sodass beim Kind p. p. auf entsprechende Veränderungen geachtet werden muss (z. B. Frühdyskinesien, Parkinson-Sy., Akathisie).
Butyrophenone
  • Haloperidol: Gelegentlich wurde über Fehlbildungen unter ButyrophenoneB978-3-437-23751-5.10004-4#idx153:subtopicmütterlicher Medikation mit Haloperidol berichtet (Herz, Extremitäten), doch konnte kein statistischer Nachweis für eine Häufung solcher Defekte erbracht werden.

  • Fluspirilen: Es liegen ebenfalls Daten zur Anwendung in der Schwangerschaft vor. Anhaltspunkte für Teratogenität ergaben sich bislang nicht.

  • Benperidol, Bromperidol, Droperidol, Melperon, Pipamperon, Trifluperidol, Pimozid: Erfahrungen sind eher gering, sodass bei Therapieplanung auf die erprobteren Substanzen zurückgegriffen werden sollte.

Nach Langzeittherapie mit höheren Dosen ist beim Neugeborenen mit extrapyramidalen Symptomen sowie Anpassungsstörungen (Unruhe, Sedierung, Trinkschwäche) zu rechnen.
Phenothiazine
  • Prototyp: Chlorpromazin, von dem inzwischen zahlreiche neuere PhenothiazineB978-3-437-23751-5.10004-4#idx154:subtopicWirkstoffe abgeleitet wurden.

  • Es existieren Berichte über Mikrozephalie, Syndaktylie und Herzfehler unter Phenothiazinmedikation, ein kausaler Zusammenhang ließ sich jedoch bei größeren Untersuchungen bisher nicht nachweisen. Trotzdem in erster Linie ältere Präparate dieser Substanzklasse verordnen, zu denen Erfahrungen in der menschlichen Schwangerschaft vorliegen (z. B. Promethazin, Promazin, Triflupromazin, Thioridazin, Levomepromazin, Fluphenazin, Perphenazin, Trifluperazin).

  • Postpartal können nach intrauteriner Langzeitexposition beim Neugeborenen z. T. über Wochen anhaltende extrapyramidale Symptome auftreten. Außerdem wurden Anpassungsprobleme mit geringer Sedierung oder motorischer Unruhe berichtet.

    • !

      Entbindung in einer Klinik mit pädiatrischen Kapazitäten anstreben.

Atypische Neuroleptika
  • Neuroleptika:atypischeB978-3-437-23751-5.10004-4#idx155Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Risperidon, Sulpirid, Quetiapin und Ziprasidon zeichnen sich durch eine starke antipsychotische ZiprasidonB978-3-437-23751-5.10004-4#idx163:subtopicWirkung bei geringen extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen aus.

  • Weder die Tierversuche noch die bisher begrenzten Erfahrungen beim Menschen ergaben bislang Hinweise auf ein teratogenes Potenzial.

  • Die meisten Daten liegen für Clozapin, Olanzapin und Risperidon vor, die unter strenger Indikationsstellung bei Versagen therapeutischer Alternativen angewendet werden können.

  • Ein Schwangerschaftsabbruch bei Konzeption unter atypischen Neuroleptika lässt sich mit den vorliegenden Daten nicht rechtfertigen.

  • Bei schweren Psychosen muss die Medikation mit diesen Substanzen u. U. beibehalten werden, um eine in der Schwangerschaft unerwünschte Exazerbation der Grunderkrankung zu vermeiden.

Angststörungen
Benzodiazepine
  • Verwendung als Tranquilizer, Schlafmittel Benzodiazepine:bei AngststörungenB978-3-437-23751-5.10004-4#idx164und Antikonvulsiva.

  • Muttersubstanz Diazepam. Inzwischen sind zahlreiche Derivate entwickelt, die sich in ihren pharmakokinetischen Eigenschaften unterscheiden.

  • Teratogenität:

    • Anfängliche Berichte über eine Häufung von Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten unter Exposition mit Diazepam beim Menschen ließen sich bei therapeutischer Dosierung nicht bestätigen.

    • Benzodiazepinabusus: Es wurden Gesichtsdysmorphien, mentale Retardierung und Hyperkinesien bei Kindern beobachtet, deren Mütter während der gesamten Schwangerschaft einen Benzodiazepinabusus betrieben. Bei Benzodiazepinabusus ausführliche sonografische Diagnostik.

  • Anwendung von Benzodiazepinen in der Schwangerschaft unter strenger Indikationsstellung, da auch langfristige Auswirkungen auf die Verhaltensentwicklung nicht eindeutig geklärt sind.

  • Bei präpartaler Einnahme höherer Dosen über längere Zeiträume (z. B. Diazepam 15–20 mg/d) muss mit einer Atemdepression beim Neugeborenen gerechnet werden.

  • Postnatal: Im Rahmen einer Entzugssymptomatik sind Unruhe, Tremor, Muskelhypertonie, Erbrechen, Diarrhoe und zerebrale Krampfanfälle beim Neugeborenen beschrieben. Ein weiteres Problem stellt die als Floppy-infant-Syndrom bekannte Symptomatik dar, die mit Muskelhypotonie, Lethargie, Temperaturregulationsstörungen und Trinkschwäche über Wochen bis Monate anhalten kann.

Andere Sedativa Zolpidem, Buspiron, Clomethiazol und Zaleplon sind in der Schwangerschaft nur unzureichend untersucht, sodass eine Anwendung möglichst unterbleiben sollte.

Vitamine

Vitaminpräparate werden mitunter in unkontrollierten Mengen eingenommen, da sie von Laien oft unkritisch als ausschließlich gesundheitsfördernd betrachtet werden.

  • Ein Risiko stellt v. a. Vitamin A dar, das häufig auch in Multivitaminpräparaten enthalten ist.

  • Deutlich gefährlicher sind die Derivate der Vitamin-A-Säure (wie Isotretinoin), die als orale Medikation in der Aknebehandlung Anwendung finden.

  • Hohe Dosen Vitamin D können Komplikationen bereiten (s. u.).

Die übrigen Vitamine müssen bei ausgewogener Ernährung in der Schwangerschaft nicht zusätzlich zugeführt werden, allerdings sind bei übermäßiger Zufuhr auch keine kindlichen Schäden beschrieben.

Vitamin A/Retinoide
  • Vitamin VitamineB978-3-437-23751-5.10004-4#idx165:subtopicA:

    • Bei > 25.000 IE/d wurden Anomalien RetinoideB978-3-437-23751-5.10004-4#idx167:subtopicbeobachtet, die dem Retinoidsyndrom (siehe Kasten) ähneln.

    • !

      Vor einer bedenkenlosen Einnahme solcher Vitaminpräparate ist dringend zu warnen.

    • Nicht > 10.000 IE/d Vitamin A in der Schwangerschaft längerfristig verordnen.

  • Provitamin -Carotin wird nur in physiologischen Mengen zu Vitamin A umgebaut, sodass keine teratogenen Effekte zu erwarten sind.

Retinoid-Syndrom

  • Syndrom:Retinoid-B978-3-437-23751-5.10004-4#idx168Störungen der Gesichts- und Gaumenbildung.

  • Fehlanlage der Ohren.

  • Kardiovaskuläre Defekte.

  • ZNS-Defekte mit neurologischen Ausfällen, Hydrozephalus.

  • Schäden an Augen und Ohren.

Die Bedenken gegen Vitamin A in der Schwangerschaft beruhen auf der embryotoxischen Wirkung von Retinoinsäure und ihren Verwandten:
  • Tretinoin verursacht einen Anstieg kongenitaler Anomalien bei vielen Tierarten.

  • Das Aknemittel Isotretinoin wird für Aborte und Fehlbildungen bei den Nachkommen exponierter Mütter verantwortlich gemacht.

Frauen mit Kinderwunsch keine Tagesdosen Vitamin A > 10.000 IE verabreichen.

Vitamin D
  • Reproduktionstoxikologische Tierexperimente mit hohen Dosen von Vitamin D zeigten Vitamin DB978-3-437-23751-5.10004-4#idx169:subtopicembryonale Anomalien, die z. T. auf übermäßige Kalziumablagerungen zurückzuführen sind (Skelettanomalien, supravalvuläre Aortenstenosen).

  • Solange Vitamin D und Kalzium keine Hyperkalzämie verursachen, ist nicht mit einer embryonalen Schädigung zu rechnen.

  • Ein Mangel an Vitamin D kann in der Schwangerschaft zu Komplikationen wie Präeklampsie, niedrigem Geburtsgewicht, Hypokalzämie des Neugeborenen, vermindertem Wachstum des Säuglings und erhöhter Fragilität der Knochen führen.

  • Daher sollten Serumspiegel für 25-OH-Vitamin-D3 von mind. 32 ng/ml angestrebt werden.

  • Tagesdosen von 1.000 IE Vitamin D sind in der Schwangerschaft durchaus vertretbar.

Vitamin E (Tocopherol)
  • Empfohlene TD: 15 mg.

  • Vitamin EB978-3-437-23751-5.10004-4#idx170:subtopicTeratogene Effekte hoher Vitamin-E-Dosen TocopherolB978-3-437-23751-5.10004-4#idx171:subtopicsind nicht beschrieben.

Biotin Vitamin (Vitamin H), das in allen lebenden Zellen enthalten ist.
  • Ein BiotinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx172:subtopicMangel führte in Tierversuchen zu Anomalien wie Gaumenspalten, Mikrognathie, Mikromelie, Wachstumsretardierungen.

  • Die Relevanz eines Biotinmangels in der menschlichen Schwangerschaft ist unklar.

  • Hinweise auf eine Fruchtschädigung bei Anwendung von Biotin in der menschlichen Schwangerschaft liegen nicht vor.

Folsäure Wasserlösliche Substanz aus dem Vitamin-B-Komplex, die u. a. für eine normale Erythropoese FolsäureB978-3-437-23751-5.10004-4#idx173:subtopicerforderlich ist.
Als Folge eines Folsäuremangels werden neben einer megaloblastären Anämie fetale Anomalien (Neuralrohrdefekte), Aborte, Placenta praevia, Plazentalösungen, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, niedriges Geburtsgewicht und Frühgeburten diskutiert.
Anwendung:
  • Die Gabe von 4 mg/d bis zur 12. SSW führte zu einer Senkung der Häufigkeit von wiederholten Neuralrohrdefekten um 72 %. Empfehlung der Centers for Disease Control (CDC) in den USA für die Einnahme von 4 mg/d von 4 Wo. vor Konzeption bis 3 Mon. nach Konzeption, wenn bei vorangegangenen Schwangerschaften Neuralrohrdefekte auftraten.

  • Bereits bei einer Gabe von 0,4 mg/d von 4 Wo. vor Konzeption bis 4 Wo. nach Konzeption ließ sich eine Reduktion der Erstmanifestation von Neuralrohrdefekten um 60 % nachweisen.

  • Die National Academy of Sciences empfiehlt für die Schwangerschaft eine TD von 0,4 mg.

Vor allem Patientinnen unter antikonvulsiver Therapie sollten auf eine ausreichende Versorgung mit Folsäure achten.

Pyridoxin In der Schwangerschaft ist eine TD von 2,2 mg empfohlen.
  • Pyridoxin PyridoxinB978-3-437-23751-5.10004-4#idx174:subtopicwurde in einer TD von 30 mg/d erfolgreich zur Behandlung des Schwangerschaftserbrechens eingesetzt.

  • Teratogene Effekte sind auch unter hohen Dosen nicht beschrieben.

Thiamin Vitamin B1. Die tägliche Versorgung sollte mind. 1,5 mg betragen.
  • Vitamin B1B978-3-437-23751-5.10004-4#idx176:subtopicSchwangere mit schwerem Vitamin-B1-Mangel wegen Hyperemesis gravidarum erlitten häufiger Aborte.

  • Auch im Tierexperiment mit Ratten wurden vermehrt Aborte und Wachstumsretardierungen unter Thiaminmangel registriert.

Cyanocobalamin Vitamin B12. Als Koenzym vieler Enzymsysteme für die Regulation des Vitamin B12B978-3-437-23751-5.10004-4#idx177:subtopicEiweiß-, Fett- und Nukleinsäurestoffwechsels unentbehrlich. Es wird nach oraler Gabe teilweise resorbiert, wobei die Aufnahme vom Intrinsic-Faktor abhängig ist. Speicherung in der Leber, Überschüsse werden größtenteils im Urin ausgeschieden.
  • In den USA wird für die Schwangerschaft eine orale TD von 2,2 g empfohlen.

  • Mangelversorgung: Führte im Tierversuch gehäuft zu Hydrozephalus, Augen- und Skelettanomalien.

  • Anwendung höherer Dosen: Hinweise auf eine Fruchtschädigung liegen nicht vor.

Medikation bei Infektionen der oberen Atemwege

  • Allgemeinmaßnahmen: Viel trinken, Inhalation.

  • Schnupfen: Nasentropfen zur Schleimhautabschwellung. Sympathomimetika (z. B. Xylometazolin, Oxymetazolin, Tramazolin, Tetryzolin) könnten bei hoher systemischer Konzentration zwar zur Vasokonstriktion und uteroplazentaren Minderperfusion führen, bei nasaler Applikation in moderater Dosis ist dies nicht zu befürchten.

  • Bronchitis: Genügen Inhalationsbehandlung und reichliche Flüssigkeitsaufnahme nicht zur Schleimlösung: Mukolytika (Acetylcystein, Bromhexin und Ambroxol) verabreichen.

  • !

    Ambroxol wurde bei drohender Frühgeburt erfolgreich zur Induktion der fetalen Surfactantbildung eingesetzt.

  • Codein:

    • Hemmt das Hustenzentrum am stärksten.

    • Bei hoch dosierter längerer Gabe vor der Geburt: Atemdepression und Entzugssymptome beim Neugeborenen möglich.

    • Das Derivat Dextromethorphan besitzt eine ähnlich antitussive Wirkung bei geringem Suchtpotenzial. Bei Husten in allen Phasen der Schwangerschaft vorzuziehen.

  • Antibiose: Bei gegebener Indikation möglich.

Medikation bei Magen-Darm-Beschwerden

Sodbrennen
Schwangere klagen mitunter über Sodbrennen:medikamentöse TherapieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx178ausgeprägtes Sodbrennen bei Refluxösophagitis oder gastritische Beschwerden.
Therapie:
  • Änderung des Lebensstils, z. B.:

    • Viele kleine Mahlzeiten.

    • Hochlagerung des Oberkörpers beim Liegen.

  • Medikamentöse Therapie mit Antazida (z. B. Hydrogencarbonat; moderate Dosierung bei aluminiumhaltigen Präparaten wie Madralgat, Hydrotalcit, Sucralfat).

  • Bei therapieresistenten Beschwerden Ranitidin oder Omeprazol.

  • Neuere Protonenpumpenhemmer wie Pantoprazol oder Lansoprazol in der menschlichen Schwangerschaft noch relativ wenig erprobt, aber bislang kein Anhalt für Teratogenität.

  • !

    Das Prostaglandinderivat Misoprostol kann bei hoher Dosis Uteruskontraktionen auslösen. Außerdem wurden mehrere Fälle von Moebius-Sequenz (Aplasie verschiedener Hirnnervenkerne) bei missbräuchlicher Anwendung von Misoprostol zur Abortinduktion berichtet.

Obstipation
In der Schwangerschaft häufig (Obstipation:medikamentöse TherapieB978-3-437-23751-5.10004-4#idx179 2.2).
Ehe Laxanzien eingesetzt werden, Patientin über ballaststoffreiche Kost, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und körperliche Bewegung aufklären.
Genügen diese Maßnahmen nicht:
  • Füll- und Quellstoffe (z. B. Leinsamen, Kleie, Agar-Agar, Methylzellulose) Mittel der 1. Wahl.

  • Osmotische Abführmittel (z. B. Lactulose, Sorbit) dürfen ebenso wie das salinische Abführmittel Magnesiumsulfat eingesetzt werden.

  • Bisacodyl kann gelegentlich benutzt werden.

  • !

    Anthrachinonderivate (in vielen pflanzlichen Abführmitteln) sowie Rizinusöl sind wegen Stimulation der Uterusmuskulatur nicht empfehlenswert.

Diarrhoe
Bei akuter Diarrhoe darf außer medizinischer Kohle auch Loperamid in der Schwangerschaft eingenommen werden.

Medikation in der Stillzeit

Exposition des Säuglings

Stillzeit:ArzneimittelB978-3-437-23751-5.10004-4#idx180Medikamente:in der StillzeitB978-3-437-23751-5.10004-4#idx181Fast alle Arzneimittel gehen in die Muttermilch über. Im Einzelfall prüfen, in welchem Umfang das betreffende Arzneimittel in die Milch übertritt und vom Säugling aufgenommen wird und inwieweit Störungen des kindlichen Befindens möglich sind.
Begünstigt wird der Übergang vom Blut in die Milch durch:
  • Gute Fettlöslichkeit.

  • Geringe Molekularmasse (< 200).

  • Alkalische Reaktion: Bevorzugter Übertritt alkalischer Substanzen wegen der relativen Azidität der Milch (pH 6,8–7,1) gegenüber dem Plasma (pH 7,4).

  • Niedrige Eiweißbindung im mütterlichen Plasma. Nur der nicht proteingebundene Anteil eines Arzneimittels kann in die Milch gelangen.

Aus der Konzentration eines Arzneimittels in der Milch und dem aufgenommenen Milchvolumen kann die absolute Substanzmenge, die ein Säugling pro Mahlzeit oder pro Tag aufnimmt, errechnet werden. Über das Maß der Anreicherung oder
Verdünnung eines Arzneimittels in der Muttermilch gegenüber dem maternalen Plasma gibt der Milch/Plasma-Quotient Aufschluss.
Durch Vergleich mit der therapeutischen Tagesdosis des betreffenden Arzneimittels im Kindesalter oder – wenn dazu keine Daten vorliegen – mit der gewichtsbezogenen Tagesdosis des Erwachsenen kann eine ungefähre Risikobewertung des mit der Milch übergehenden Dosisanteils vorgenommen werden.
Die meisten Medikamente erreichen in der Muttermilch Konzentrationen, die für den Säugling weit unter dem therapeutischen Bereich liegen. Unter Dauermedikation können jedoch durch Kumulation Symptome nicht ausgeschlossen werden. Daher muss die wiederholte Gabe eines Präparats grundsätzlich kritischer betrachtet werden als eine Einzeldosis.
Präzise Angaben zur kindlichen Exposition unter Berücksichtigung der enteralen Resorption, Kumulation durch unreife Metabolisierungsleistung und unvollkommene renale Exkretion in der Neugeborenenperiode sind letztlich nur durch quantitative Bestimmung des Arzneistoffes im Säuglingsplasma zu erhalten.

Neugeborene reagieren im Allgemeinen empfindlicher auf Arzneimittel als ältere Säuglinge, und Frühgeborene sind gefährdeter als Reifgeborene.

Risikoklassifizierung

Risikoklassifizierung:von Arzneimitteln in der StillzeitB978-3-437-23751-5.10004-4#idx183Viele Pharmaka treten in so geringen Mengen in die Muttermilch über, dass sie in ihren Auswirkungen auf den Säugling zu vernachlässigen sind. Geht eine Substanz
in für den Säugling pharmakologisch relevanten Mengen in die Milch über, sind v. a. die Höhe der Dosierung und die Dauer der Anwendung von Bedeutung.
Das Befinden des Säuglings kann vorübergehend beeinträchtigt werden (z. B. verstopfte Nase nach Reserpin) oder es kann eine ernsthafte Schädigung eintreten (z. B. Ergotismus nach Mutterkornalkaloiden).
Die Rote Liste enthält eine Risikoklassifizierung, die als vage Orientierung gelten kann (Tab. 4.4).

Arzneimittel der Wahl in der Stillzeit

Tab. 4.5 zeigt eine Positivliste erprobter Wirkstoffe bei häufigen Behandlungsindikationen in der Stillzeit.

Impfungen

  • Die präkonzeptionelle Immunisierung ist einer Impfung in der Schwangerschaft vorzuziehen. Allerdings überwiegt während der Schwangerschaft meist der Nutzen einer Impfung gegenüber den möglichen Risiken einer kindlichen Schädigung.

  • Theoretische Bedenken bestehen gegen eine Anwendung von abgeschwächten Lebendviren, doch konnten embryotoxische Effekte bislang nicht nachgewiesen werden [ACOG, 2003].

  • Schutz- und Auffrischimpfungen möglichst vor der Schwangerschaft durchführen, da mögliche Impfreaktionen wie Fieber oder Anaphylaxie in der Schwangerschaft auch eine Belastung für das Ungeborene darstellen.

Aktivimpfung

ImpfungenB978-3-437-23751-5.10004-4#idx185:subtopic Tab. 4.6AktivimpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx186:subtopic.

Passivimpfungen

Gegen eine PassivimpfungB978-3-437-23751-5.10004-4#idx201:subtopicApplikation von Immunglobulinen in der Schwangerschaft bestehen keine Einwände. Vorgehen bei Kontakt mit folgenden Erregern:
  • Hepatitis B, Tollwut und Tetanus: Hyperimmunglobulin gleichzeitig mit dem jeweiligen Aktivimpfstoff verabreichen.

  • Röteln: Seronegativen Schwangeren bis zur 18. SSW umgehend Röteln-Hyperimmunglobulin verabreichen (Gabe ist bis zum 8. Tag nach Kontaktbeginn sinnvoll).

  • Varizellen: Ausbruch der Infektion kann durch Gabe von Hyperimmunglobulin innerhalb von 96 Stunden unterbunden werden. Der Einsatz zur Vermeidung des sehr seltenen kongenitalen Varizellensyndroms ist umstritten, zumal dieses praktisch nur vor der 22. SSW beobachtet wurde.

  • Zoster-Hyperimmunglobulin unbedingt Neugeborenen verabreichen, deren Mütter innerhalb von 4 Tagen vor und bis zu 2 Tagen nach Geburt eine Windpockeninfektion entwickeln.

  • Hepatitis A: Standardimmunglobulin geben.

Strahlenexposition

Strahlenexposition:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10004-4#idx202Nach den aktuellen Publikationen des American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2004] gelten folgende Richtlinien für den Einsatz bildgebender Verfahren und die Exposition mit ionisierender Strahlung in der Schwangerschaft:
  • Betroffene Schwangere aufklären, dass eine einzelne Röntgenaufnahme nicht zu einer fetalen Schädigung führt. Strahlenexpositionen < 50 mSv verursachen keine Zunahme von kongenitalen Anomalien oder Spontanaborten.

  • Medizinisch erforderliche Röntgenaufnahmen in der Schwangerschaft nicht aus Sorge vor einer fetalen Schädigung durch ionisierende Strahlung unterlassen. Wenn möglich, bildgebende Verfahren ohne Strahlenbelastung wie Sonografie oder Kernspintomografie vorziehen.

  • Sonografie und Kernspintomografie ergaben bisher keine Hinweise auf eine fetale Schädigung.

  • Sofern wiederholte Röntgenaufnahmen mit höherer Strahlenbelastung erfolgten, Dosisberechnung durch Experten (Medizinphysiker).

  • Kein therapeutischer Einsatz von Radionukliden in der Schwangerschaft.

  • Röntgenkontrastmittel und paramagnetische Kontrastmittel rufen nach vorläufigen Erkenntnissen keine fetalen Schäden hervor und dürfen unter strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft eingesetzt werden.

Adressen

Beratungsstellen

Zur Abschätzung reproduktionstoxikologischer Risiken wurden in vielen Ländern teratologische Informationszentren gegründet. Um Daten über embryonaltoxikologische Substanzen zu sammeln, auszuwerten und für die Prävention kindlicher Schädigungen einzusetzen, schlossen sich diese Institutionen zum European Network of Teratology Information Services (ENTIS) zusammen. Durch prospektive Studien werden Verlauf der Schwangerschaft und Befinden des Neugeborenen nach Exposition mit einem potenziellen Teratogen verfolgt.
Folgende Beratungsstellen geben Auskunft über das teratogene Potenzial von Medikamenten, Strahlenexpositionen, Infektionserkrankungen, Umwelt- und Industriechemikalien:
Institut für Reproduktionstoxikologie
KH St. Elisabeth (Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Ulm)
Elisabethenstraße 17
88212 Ravensburg
Tel.: 07 51/87 27 99
Fax: 07 51/87 27 98
Beratungsstelle für Embryonaltoxikologie
Spandauer Damm 130
14050 Embryonaltoxikologie:BeratungsstelleB978-3-437-23751-5.10004-4#idx204Berlin
Tel.: 0 30/30 308 111
Fax: 0 30/30 308 122

Literatur

ACOG Committee on Obstetric Practice, 2004

ACOG Committee on Obstetric Practice ACOG Committee Opinion Number 299. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy Obstet Gynecol 104 2004 647 651

American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003

American College of Obstetricians and Gynecologists Immunization during pregnancy ACOG Committee Opinion No. 282 Obstet Gynecol 101 2003 207 212

Briggs et al., 2008

G.G. Briggs R.K. Freeman S.J. Yaffe Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk 8. Auflage 2008 Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia

Kallen et al., 1999

B. Kallen H. Rydhstroem A. Aberg Congenital malformation after the use of inhaled budesonide in early pregnancy Obstet Gynecol 93 1999 392 395

Lamotrigine Pregnancy Registry: Interim Report, 1992

Lamotrigine Pregnancy Registry: Interim Report. September 1992 through 30 September 2007. Wilmington NC, January 2008.

Paulus and Lauritzen, 2010

W.E. Paulus C. Lauritzen Medikamente und Schadstoffe in Schwangerschaft und Stillzeit 14. Aktualisierung 2010 Spitta Verlag Balingen

Schaefer et al., 2006

C. Schaefer H. Spielmann K. Vetter Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit 7. Aufl. 2006 Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag München

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J.D. Wilson Embryotoxicity of drugs to man J.D. Wilson F.C. Frazer Handbook of Teratology 1977 Plenum Press New York/London S. 309 355

Internet

Institut für Reproduktionstoxikologie and Ravensburg,

Institut für Reproduktionstoxikologie, Ravensburg

European Network of Teratology Information Services,

European Network of Teratology Information Services

Beratungsstelle für Embryonaltoxikologie Berlin,

Beratungsstelle für Embryonaltoxikologie Berlin

Organisation of Teratology Information Services,

Organisation of Teratology Information Services

Gideon Koren aus Toronto (Motherisk Program at the Hospital for Sick Children),

Gideon Koren aus Toronto (Motherisk Program at the Hospital for Sick Children), Toronto, Canada

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