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MedizinweltKlinikleitfadenFARZT GeburtsmedizinBuchkapitelMehrlinge

B978-3-437-23751-5.10020-2

10.1016/B978-3-437-23751-5.10020-2

978-3-437-23751-5

Elsevier GmbH

Inzidenz der Mehrlingsgeburten mit und ohne Sterilitätsbehandlung. Daten aus der hessischen Perinatalerhebung

[A300–157]

Sonografische Darstellung eines Vanishing twin in der 11. SSW mit Wachstumsdiskordanz und einem avitalen kleinen Geminus (re Bildhälfte)

[T156]

a–d Sonografische Darstellung verschiedener dichorial-diamnialer Plazentationsformen (a–d). In Abb. b ist die typische dreiecksförmig-zipfelige Aussackung (sog. Lambda-Zeichen) erkennbar

[T156]

Sonografische Darstellung einer monochorialen-diamnialen Plazentationsform mit Nachweis des T-Zeichens.

[T156]

a+b) Sonografische Darstellung einer Insertio velamentosa

c+d) Sonografische Darstellung einer singulären Nabelschnurarterie

[T156]

Transvaginale sonografische Darstellung einer verkürzten Zervix mit Eröffnung des inneren Muttermundes

[T156]

Sonografische Darstellung einer konkordanten (a) und diskordanten (b) Zwillingsgravidität mit Beurteilung des fetalen Abdomens

[T156]

Geburtsgewichte bei Zwillingen im Vergleich zu Einlingen.

[A300–157]

Dichoriale Plazenta mit Insertio velametosa und kleiner verkalkter Plazentahaftfläche

[T156]

Oberflächliche plazentare Gefäße

a) Normaler paralleler Verlauf von Arterien und Venen

b) Aufeinander zulaufende Arterien und Venen bei feto-fetalem Transfusionssyndrom

[T156]

Sonografische Darstellung eines feto-fetalen Transfusionssyndroms [T156]

a) Stuck-twin-stuck-twin-PhänomenPhänomen

b) Verdickte Nabelschnur beim Akzeptor

c) Prall gefüllte Harnblase beim Akzeptor

d) Fetale Miktion beim Akzeptor

Feto-fetales Transfusionssyndrom. Sonografische Darstellung des Donors. Der Donor ist fest an die Uteruswand fixiert (a+b). Die Harnblase ist nicht gefüllt (c)

[T156]

Echokardiografische Befunde beim Akzeptor [T156]

a) Kardiomegalie mit Vorhofdilatation bei

b) Trikuspidalklappeninsuffizienz

c) Ductus venosus

Dopplerflussprofil mit erhöhter Pulsatilität

Feto-fetales Transfusionssyndrom [T156]

a) Chronische Form mit Spätabort

b) Akute Form nach Spontangeburt

Prinzip der perkutanen fetoskopischen Laserkoagulation

[A300–157]

Durchführung einer fetoskopischen Laserkoagulation einer arteriovenösen Gefäßanastomose

[T156]

Darstellung einer monochorialen Plazentaoberfläche mit eng beieinanderliegender Insertion beider Nabelschnüre mit farbdopplersonografischem Korrelat der Plazenta

[T156]

a–d Sonografische Darstellung eines Acardius-Acardius-acephalusacephalus mit retrograder aortaler Perfusion und kutaner Hydropsbildung (a–c). Eng beieinander liegende Insertion beider Nabelschnüre (d)

[T156]

Darstellung einer monochorialen-monoamnialen Zwillingsschwangerschaft mit eng beieinanderliegender Insertion beider Nabelschnüre und Verknotung derselben

[T156]

Dreidimensionale Darstellung eines Thorakoabdominopagus mit 13. SSW

[T156]

Sonografische Zeichen eines feto-fetalen Transfusionssyndroms

Tab. 20.1
Kriterien Akzeptor Donor
Geschlecht Identisch Identisch
Plazenta Monochorial Monochorial
Fruchtwasser Polyhydramnion Oligo-/Anhydramnion
Harnblase

  • •

    Permanent gefüllte Harnblase

  • •

    Vergrößerte pralle Harnblase

 Harnblase nicht oder nur deutlich verkleinert nachweisbar
Nabelschnur Verdickt Dünn, evtl. marginale Nabelschnurinsertion oder Insertio velamentosa
Herz

  • •

    Kardiomegalie

  • •

    Myokardhypertrophie

  • •

    Trikuspidalklappeninsuffizienz

  • •

    Evtl. Pulmonalstenose

 Normal
Wachstum Um 1–2 Wo. > Donor Um 1–2 Wo. < Akzeptor
Doppler:

  • •

    A. umbilicalis

  • •

    Ductus venosus

 Kann sehr variabel sein:

  • •

    Zero-/Reverse-Flow in 5 %

  • •

    a-Welle in 37 % erniedrigt

 Kann sehr variabel sein:

  • •

    Zero-/Reverse-Flow in 19 %

  • •

    a-Welle in 9 % erniedrigt

Mehrlinge

Franz Bahlmann

  • 20.1

    Epidemiologie 784

    • 20.1.1

      Häufigkeit784

    • 20.1.2

      Einfluss der Reproduktionsmedizin785

  • 20.2

    Sonografische Beurteilung 786

    • 20.2.1

      Chorionizität (11–14 SSW)786

    • 20.2.2

      Nackentransparenz (11–14 SSW)787

    • 20.2.3

      Nabelschnur/Plazenta787

    • 20.2.4

      Fruchtwasserbeurteilung788

    • 20.2.5

      Zervixbeurteilung789

    • 20.2.6

      Fetales Wachstum789

    • 20.2.7

      Fetale Dopplersonografie791

    • 20.2.8

      Kardiotokografie792

  • 20.3

    Risiken und Komplikationen 793

    • 20.3.1

      Übersicht793

    • 20.3.2

      Feto-fetales Transfusionssyndrom793

    • 20.3.3

      Parasitärer Zwilling801

    • 20.3.4

      Monoamniotische Zwillinge803

    • 20.3.5

      Siamesische Zwillinge803

  • 20.4

    Schwangerenvorsorge 804

  • 20.5

    Drohende Frühgeburtlichkeit 804

    • 20.5.1

      Pathophysiologie804

    • 20.5.2

      Vorzeitige Wehentätigkeit805

    • 20.5.3

      Vorzeitiger Blasensprung bei einem Geminus806

  • 20.6

    Besonderheiten bei der Geburt 807

    • 20.6.1

      Indikation zur Geburtseinleitung807

    • 20.6.2

      Überwachung unter der Geburt807

    • 20.6.3

      Geburtsleitung807

Mehrlinge Mehrlingsschwangerschaften weisen im Vergleich zu Einlingsschwangerschaften eine 3- bis 6-fach höhere Rate an Schwangerschaftskomplikationen auf.

Die speziellen fetalen Entwicklungsstörungen sowie die maternalen perinatalen Komplikationen sollten rechtzeitig diagnostiziert werden, um auftretende Probleme und Komplikationen adäquat zu beraten und zu therapieren.

20.1

Epidemiologie

20.1.1

Häufigkeit

Die Häufigkeit von spontan entstandenen Mehrlingen errechnet sich nach der Hellin-Regel:

  • Zwillinge: 1 : 85 1,18 %.

  • Drillinge: 1 : 852 0,014 %.

  • Vierlinge: 1 : 853 0,0000016 %.

Die Inzidenz der Mehrlingsschwangerschaften im 1. Trimenon liegt im Vergleich zum 2. und 3. Trimenon wesentlich höher, was v. a. auf das Zugrundegehen einer Embryonalanlage (sog. vanishing twin) zurückzuführen ist (Abb. 20.1 und Abb. 20.2).
Vanishing twin:

  • Inzidenz ist nicht exakt evaluiert und beträgt ca. 50 %.

  • Klinische Hinweise können vaginale Schmierblutungen und ziehende Unterbauchschmerzen sein.

Etwa der Zwillingsschwangerschaften sind dizygot und monozygot.

  • Eineiige ( monozygote) Zwillinge:

    • –

      Inzidenz ca. 5 : 1.000 Schwangerschaften.

    • –

      Kennzeichen: Gleichgeschlechtlichkeit, gemeinsame Plazenta, plazentare Gefäßverbindungen, ein Amnion.

  • Faktoren, die mit einer erhöhten Rate an spontanen dizygoten Zwillingsschwangerschaften assoziiert sind:

    • –

      Rasse: Afrikaner > Kaukasier > Asiaten.

    • –

      Alter: 35–39 Jahre.

    • –

      Körpergröße.

    • –

      Höhere Parität.

    • –

      Vorangegangene Zwillingsschwangerschaft in der Familie der Mutter.

  • PlazentationsformenPlazentationsformen: Angaben zur Inzidenz variieren in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Population und dem dadurch unterschiedlichen Verhältnis der monozygoten und dizygoten Schwangerschaften:

    • –

      Dichorial-Dichorial-diamnialdiamnial: 38,8–91,8 % (europäisches Mittel: 72,1 %).

    • –

      Monochorial-Monochorial-diamnialdiamnial: 4,8–56,6 % (26,3 %).

    • –

      Monochorial-Monochorial-monoamnialmonoamnial: 0,2–5,7 % (0,9 %).

20.1.2

Einfluss der Reproduktionsmedizin

Aufgrund verschiedener reproduktionsmedizinischer Maßnahmen (medikamentöse Ovulationsinduktion, In-vitro-Fertilisation, intrazytoplasmatische Spermieninjektion) im Rahmen der Sterilitätstherapie ist die Inzidenz von Mehrlingsschwangerschaften in den letzten 10 Jahren zwischen 11 und 14 SSW auf 2–3 % angestiegen (Abb. 20.1) [Ventura et al. 1998].
Dies hat auch zu einem Anstieg von monochorialen Mehrlingsschwangerschaften geführt. Das geburtshilfliche Outcome von Zwillingen mit Sterilitätsbehandlung im Vergleich zu spontan entstandenen Zwillingen scheint identisch zu sein.
Paare, die sich einer Sterilitätstherapie unterziehen, sollten detailliert über potenzielle maternale und fetale Komplikationen einer Mehrlingsschwangerschaft informiert werden (20.3).

20.2

Sonografische Beurteilung

20.2.1

Chorionizität (11–14 SSW)

Chorionizität Entscheidend für eine frühzeitige perinatologische Risikoevaluierung einer Mehrlingsschwangerschaft ist die sonografische Festlegung der Chorionizität. So weisen monochoriale Zwillinge vor der 24. SSW eine 6-fach höhere fetale Verlustrate auf als dichoriale Zwillinge [Sebire 1997]. Die Diagnose einer Mehrlingsschwangerschaft deshalb möglichst frühzeitig, spätestens im Rahmen des 1. Ultraschallscreenings (9.–12. SSW), stellen.
Während bei der Plazentabeurteilung in 35 % getrennte Plazenten gefunden werden, finden sich bei den übrigen gemeinsamen Plazenten in ca. 72 % dichorial-diamniale, in ca. 26 % monochorial-diamniale und in 1 % monochorial-monoamniotische Formen.
Die sonografische Bestimmung der Chorionizität gelingt am besten zwischen 11 und 14 SSW (mit einer Sicherheit von 95 %) [Stenhouse 2002].

Lambda-Zeichen

Lambda-ZeichenBei einer fusionierten Plazenta weist eine dreiecksförmige zipfelige Aussackung (sog. Lambda-Zeichen) auf eine dichoriale-diamniale Plazentationsform hin (Abb. 20.3).

  • Ausprägung des Zeichens sehr variabel.

  • Fehlen des Zeichens bzw. der sonografische Nachweis lediglich einer dünnen echoreichen T-ZeichenLinie (sog. T-Zeichen) weist auf eine Monochorionizität hin (Abb. 20.4)

20.2.2

Nackentransparenz (11–14 SSW)

Nackentransparenz Nackentransparenzmessung 12.3.
Die Messung der fetalen Nackentransparenz im Rahmen des Erstrimesterscreenings ist genauso anwendbar und mit einer Erkennungsrate von ca. 88 % genauso aussagekräftig wie bei Einlingsschwangerschaften.

Nackentransparenz > 90. Perzentile

Bei dichorialen Zwillingsschwangerschaften ist mit einer erhöhten Aneuploidierate und strukturellen Fehlbildungen zu rechnen.

Bei monochorialer Zwillingsschwangerschaft eher Hinweiszeichen für die Entwicklung eines feto-fetalen Transfusionssyndroms.

Die Risikoberechnung erfolgt analog wie bei Einlingsschwangerschaften anhand eines speziellen Algorithmus, bestehend aus maternalem Alter, Gestationsalter und Dicke der fetalen Nackentransparenz.

20.2.3

Nabelschnur/Plazenta

Bei Mehrlingsschwangerschaften finden sich gehäuft Nabelschnurinsertionsstörungen, z. B. in Form einer marginalen Insertion oder als Insertio velamentosa (Abb. 20.5).
Eine etwa 3- bis 4-fach höhere Rate an Nabelschnurinsertionsstörungen lässt sich bei durch ICSI oder IVF entstandenen Mehrlingschwangerschaften im Vergleich zu spontan entstandenen Mehrlingen nachweisen. Diese Störungen sind ursächlich für intrauterine Wachstumsstörungen (14), vorzeitige Wehen (21.1), vorzeitige Blutungen (16) und Plazentalösungen (16.6). Eine vorzeitige Plazentalösung kommt 3-mal häufiger vor als bei Einlingsschwangerschaften. Die Kenntnis einer Nabelschnurpathologie ist bedeutsam für die Leitung der Geburt und v. a. für die Leitung der Plazentarperiode.

20.2.4

Fruchtwasserbeurteilung

Mehrlinge:Fruchtwasserbeurteilung Die sonografische Fruchtwasserbeurteilung erfolgt entweder als Amniotic-Fluid-Index (AFI) mithilfe der 4-Quadranten-Messtechnik oder als Einzeldistanzmessung
des größten Fruchtwasserdurchmessers analog den Einlingsschwangerschaften. Wichtig ist die gemeinsame Beurteilung der beiden Fruchthöhlen.
Bei gleichzeitigem Nachweis eines Polyhydramnions und eines Oligohydramnions bzw. Anhydramnions besteht der V. a.:

  • Bei monochorialen Schwangerschaften: feto-fetales Transfusionssyndrom (20.3.2).

  • Bei dichorialen Schwangerschaften:

    • –

      Strukturelle Malformationen (z. B. Anenzephalus, 12.4.2; kongenitale Zwerchfellhernie, 13.3.4; Ösophagusatresie, 13.6.3; Duodenalstenosen, 13.6.3).

    • –

      Genetische Malformationen des Fetus.

    • –

      Gestationsdiabetes (17.5).

Bei normaler Fruchtwassermenge in einem bzw. dem Nachweis einer Oligo-/Anhydramnie im anderen Kompartiment V. a.:

  • Vorzeitigen Blasensprung (22).

  • Strukturelle fetale Fehlbildungen, v. a. des Urogenitaltrakts (13.7).

  • DD: chronisch-nutritive Plazentainsuffizienz.

In allen Fällen ist eine detaillierte sonografische Feindiagnostik inkl. dopplersonografischer Beurteilung des feto-plazentaren Gefäßsystems indiziert (5.3).

20.2.5

Zervixbeurteilung

Mehrlinge:Zervixbeurteilung Wie bei der Einlingsschwangerschaft resultiert bei Mehrlingen im Schwangerschaftsverlauf eine Abnahme der Zervixlänge.

  • Zervixlänge > 35 mm: kein erhöhtes Frühgeburtsrisiko.

  • Zervixlänge < 20 mm und/oder Nachweis einer Trichterbildung im Bereich des inneren Muttermundes: deutlich erhöhtes Risiko für eine Frühgeburtlichkeit (Abb. 20.6, 21.1).

Nach der 24. SSW besteht in diesen Fällen keine Indikation für eine Zerklage. Zur Stützung des unteren Uterinsegmentes kann ein Arabin-Pessar (21.2) transvaginal appliziert werden. Der therapeutische Nutzen wird in der Literatur allerdings kontrovers diskutiert.

20.2.6

Fetales Wachstum

Biometrie 12.
Biometrische sonografische Verlaufsuntersuchungen sind zum Nachweis für die Entwicklung von Wachstumsrestriktionen und der Dynamik einer Wachstumsdiskordanz geeignet (Abb. 20.7). Hierfür eignen sich die seriellen Messungen des fetalen Kopf- und Bauchumfangs sowie die Bestimmung der Femurlänge.
Obwohl zwillingsspezifische biometrische Wachstumskurven zur Verfügung stehen, werden i. d. R. die gängigen Normkurven von Einlingsschwangerschaften zur Wachstumskontrolle angewendet.

Mehrlinge beginnen etwa ab der 30.–32. SSW in ihrem Wachstum abzuflachen (Abb. 20.8)

Die intrauterine Wachstumsrestriktion (14) kommt bei Mehrlingen häufiger als bei Einlingsschwangerschaften vor und ist ein wichtiger Faktor für die erhöhte neonatale Morbidität und Mortalität der Kinder.
Die Diagnose der IUGR wird i. d. R. anhand eines geschätzten Fetalgewichts unterhalb der 10. Perzentile gestellt oder wenn die Differenz des fetalen Schätzgewichts mehr als 20 % bzw. über 500 g beträgt. Die perinatale Mortalität liegt um das 2,5-Fache im Vergleich zu eutroph gewachsenen Feten.
In diesen Fällen ist neben dem sonografischem Ausschluss von fetalen Fehlbildungen eine engmaschige biometrische und dopplersonografische Verlaufsuntersuchung in 2-wöchigen Abständen mit Beurteilung der Fruchtwassermenge, ggf. in Kombination mit der Kardiotokografie (5.4), indiziert.
Ursachen für intrauterine Wachstumsstörungen bei Mehrlingen:

  • Plazentations- und Nabelschnurinsertionsstörungen (Abb. 20.9).

  • Infektionen (18).

  • Blutungen (16).

  • Chromosomale Störungen.

Die Inzidenz von diskordantem Zwillingswachstums ergibt zwischen monochorialen und dichorialen Schwangerschaften keine Unterschiede und kommt zwischen 10 und 12 % vor.

20.2.7

Fetale Dopplersonografie

Feto-maternale Dopplersonografie 5.3.
Arteriae uterinae Mehrlingsschwangerschaften haben ein höheres Risiko für das Entstehen von hypertonischen Erkrankungen, v. a. für die Entwicklung einer Präeklampsie. Bei Zwillingen finden sich im Vergleich zu Einlingsschwangerschaften niedrigere Widerstandsindizes im utero-plazentaren Gefäßbett. Das uterine Dopplerflussspektrum erlaubt jedoch keine Aussage zum Schwangerschaftsausgang und weist keine Korrelation zum Auftreten einer Präeklampsie, einer vorzeitigen Plazentalösung, zu vorzeitigen Wehen bzw. einer Wachstumsdiskordanz von > 25 % auf. Ebenso existieren keine Unterschiede zwischen monochorialen und dichorialen Schwangerschaften.
Somit sind routinemäßige Dopplerflussmessungen der beiden Aa. uterinae derzeit von geringer Bedeutung und können nicht empfohlen werden.
Arteria umbilicalis Systematische dopplersonografische Untersuchungen sind bisher nur in geringem Umfang durchgeführt worden.
Anhand einer randomisierten sonografischen Überwachungsstudie an 526 Zwillingsschwangerschaften (DAMP-Studie) wurde gezeigt, dass bei einer nur dopplersonografisch überwachten Zwillingsschwangerschaft im Vergleich zu einer biometrisch und dopplersonografisch überwachten Schwangerschaft keine Unterschiede im antenatalen, peripartualen und neonatalen Schwangerschaftsausgang bestehen.
Es konnte aber gezeigt werden, dass mit beiden sonografischen Überwachungsregimen eine niedrigere perinatale Mortalität im Vergleich zu nicht überwachten Zwillingsschwangerschaften besteht.

Bei symmetrischen konkordanten Wachstumsverläufen beider Feten innerhalb der zwillingsspezifischen Normkurven besteht aufgrund der vorliegenden Datenlage derzeit keine Indikation für eine dopplersonografische Beurteilung des feto-plazentaren Gefäßbettes.

Resultiert im Rahmen von seriellen biometrischen Ultraschallverlaufskontrollen eine Wachstumsabflachung eines oder beider Feten unterhalb der 10. Perzentile bzw. eine Wachstumsdiskordanz von > 500 g, sind als Konsequenz dopplersonografische Untersuchungen der A. umbilicalis indiziert. Bei Auftreten von pathologischen umbilikalen Dopplerflussprofilen (5.3) ist eine stationäre Aufnahme mit detaillierter Überwachung der feto-maternalen Einheit inkl. CTG (5.4 und 6.15.46.1) und biophysikalischem Profil indiziert und in Abhängigkeit vom Gestationsalter und vom geschätzten Fetalgewicht ein individualisiertes Vorgehen mit den Eltern zu besprechen (14).
Erhöhte Widerstandsindizes in der A. umbilicalis reflektieren eine Störung innerhalb des feto-plazentaren Gefäßbettes, die vorwiegend Ausdruck sind von:

  • Gestörter Trophoblastinvasion bzw.

  • Gestörter Nabelschnurinsertion.

Bei Vorliegen eines feto-fetalen Transfusionssyndroms (20.3.2) finden sich in der A. umbilicalis beim Donor signifikant höhere Widerstandsindizes als im Vergleich zum Akzeptor. Beim Donor lässt sich in 19 % und beim Akzeptor in 5 % ein fehlender oder retrograder Fluss in der A. umbilicalis nachweisen.
Aufgrund des dynamischen Geschehens findet sich aber eine große Variationsbreite im umbilikalen Strömungsmuster. Dies unterstützt die Hypothese, dass ein erhöhter feto-plazentarer Widerstand bei einem Fetus für die Entstehung eines feto-fetalen Transfusionssyndroms ursächlich ist.
Ductus venosus Die farbdopplersonografische Ableitung der Flussgeschwindigkeiten im Ductus venosus reflektieren, v. a. während der atrialen Kontraktion (sog. a-Welle), den rechtsatrialen Druck im Herzen. Eine erhöhte Pulsatilität im Ductus venosus bzw. eine abnehmende oder retrograde Flussgeschwindigkeit in der a-Welle finden sich bei einer Volumenbelastung im Rahmen eines feto-fetalen Transfusionssyndroms (20.3.2) oder beim gesunden Fetus im Rahmen einer TRAP-Sequenz und sind Ausdruck einer schweren kongestiven Herzbelastung. Aufgrund der wechselnden Hämodynamik ist auch dieses venöse Strömungsmuster sehr variabel und zeitlich unterschiedlich in seinem Schweregrad.
Im Rahmen einer chronisch-nutritiven Plazentainsuffizienz und gleichzeitig bestehender schwerer fetaler Wachstumsrestriktion (14) ist ein Anstieg der Pulsatilität im Ductus venosus Folge einer hypoxämischen Myokardinsuffizienz. Eine erhöhte Pulsatilität im Ductus venosus kann aber auch einen Hinweis auf fetale Rechtsherzobstruktionen geben (5.3).

20.2.8

Kardiotokografie

CTG 5.4 und 6.15.46.1.
Bei der Beurteilung der CTG gelten die gleichen Beurteilungskriterien wie bei der Einlingsschwangerschaft.
Die Häufigkeit und das zeitliche Intervall der CTG-Überwachung ist abhängig vom:

  • Wachstum der Mehrlinge.

  • Ausmaß der Wachstumsdiskordanz.

  • Risiko der Frühgeburtlichkeit (21.1).

  • Chorionizität (20.2.1): bei monochorialen Plazentationsformen häufiger untersuchen.

Die fetale Zustandsbeurteilung der Mehrlinge sollte immer in Zusammenschau mit Biometrie (12.2), Fruchtwasserbeurteilung, umbilikaler Dopplersonografie (5.3) und dem biophysikalischen Profil erfolgen.

20.3

Risiken und Komplikationen

20.3.1

Übersicht

Mehrlinge:Komplikationen Fetale Risiken

  • Vanshing twin im 1. Trimenon (20.1.1).

  • Intrauteriner Fruchttod (eines oder beider Feten; 19).

  • Intrauterine Wachstumsrestriktion/-diskordanz (14).

  • Prämaturität: isthmo-zervikale Insuffizienz, vorzeitige Wehentätigkeit (21.1), vorzeitiger Blasensprung (22).

  • Nabelschnurkomplikationen: Insertio velamentosa, marginale Nabelschnurinsertion.

  • Plazentalösung (16.6).

  • Polyhydramnie und/oder Oligohydramnie.

  • Fehlbildungen: 1,5- bis 3-fach höher als bei Einlingen (12 und 131213).

Zusätzlich bei monochorialen Zwillingsschwangerschaften:

  • Feto-fetales Transfusionssyndrom (akut, chronisch; 20.3.2).

  • Parasitärer Zwilling (sog. Acardius acephalus (20.3.3).

Zusätzlich bei monoamnioten Zwillingen:

  • Siamesische Zwillinge (sog. conjoined twins; 20.3.5)

  • Nabelschnurumschlingungen und -verknotungen.

Maternale Risiken

  • Hypertensive Erkrankungen (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie, HELLP-Syndom; 17.2).

  • Thromboembolische Komplikationen (Varizen- und Ödembildung; 17.3).

  • Vorzeitige Wehentätigkeit (21.1).

  • Anämie (17.20.1).

  • Häufiger Hyperemesis gravidarum (17.1).

  • Dyspnoeneigung mit zunehmendem Gestationsalter.

  • Rückenschmerzen und abdominales Spannungsgefühl mit zunehmendem Gestationsalter.

20.3.2

Feto-fetales Transfusionssyndrom

Definition
Transfusionssyndrom:feto-fetalesFeto-fetales TransfusionssyndromDas Syndrom beschreibt einen dynamischen Mechanismus, bei dem über arterio-venöse Gefäßverbindungen innerhalb eines oder mehrerer Kotelydonen ein unbalancierter unidirektionaler Blutfluss von einem Zwilling (sog. Spender, Donor) zum anderen Zwilling (sog. Empfänger, Rezipient, Akzeptor) erfolgt. Zudem finden sich auf der plazentaren Oberfläche arterio-arterielle und veno-venöse Gefäßanastomosen, die eine gewisse Kompensationsfunktion in der Blutvolumenverteilung zwischen den beiden feto-plazentaren Kreisläufen übernehmen(Abb. 20.13).
Häufigkeit
Das feto-fetale Transfusionssyndom kommt in 1–2 % aller Schwangerschaften vor und stellt eine schwerwiegende Komplikation bei monochorialen und monozygoten Zwillingsschwangerschaften mit einer Häufigkeit von 10–20 % dar.
Pathophysiologie
Die genaue Pathogenese ist ungeklärt.
Bedingt durch eine komplexe Architektur der plazentaren Gefäßanastomosen resultiert als Folge einer chronischen unidirektionalen Blutvolumenverschiebung eine Hypervolämie mit konsekutiver Polyurie und Entwicklung eines Polyhydramnions beim Akzeptor und eine Hypovolämie mit Ausbildung eines Oligurie und Oligo-/Anhydramnie beim Donor (Abb. 20.10). Diese Befundkonstellation wird auch als Stuck-twin-Phänomen bezeichnet (Abb. 20.11).
Bei fortschreitender Hypervolämie und Anstieg des zentralvenösen Drucks resultieren beim Akzeptor neben einer Steigerung des renalen Blutflusses eine Dilatation der Vorhöfe mit konsekutiver Myokardhypertrophie sowie eine vermehrte Expression natriuretischer Peptide. Diese bewirken sowohl eine Inhibition von Angiotensin II und der renalen Reninsynthese mit konsekutiver Erhöhung der glomerulären Filtrationsrate als auch eine Abnahme der Aldosteronsynthese mit nachfolgender Erhöhung der Natriumausscheidung. Folgen sind eine vermehrte Diurese und die Entwicklung eines Polyhydramnions, was wiederum zu vorzeitigen Wehen, zu einer isthmozervikalen Insuffizienz und Auftreten eines vorzeitigen Blasensprunges, mit der Konsequenz eines Spätaborts bzw. einer extremen Frühgeburtlichkeit, führt.
Mit zunehmendem Schweregrad und fortschreitender Dauer des feto-fetalen Transfusionssyndroms sowie als Folge der Hypervolämie und der sich daraus entwickelnden arteriellen Hypertension finden sich beim Akzeptor echokardiografisch häufig eine Myokardhypertrophie, eine dyskinetische Kardiomegalie, eine Pulmonalstenose und eine Trikuspidalklappenregurgitation, was letztlich zu einer Myokardinsuffizienz mit Hydropsentwicklung und zum intrauterinen Fruchttod führt (Abb. 20.12).
Klinik

  • Akute Form:

    • –

      Wesentlich seltener.

    • –

      Tritt vorwiegend bei Wehen und unter der Geburt auf.

  • Chronische Form (siehe auch Pathophysiologie):

    • –

      Manifestiert sich i. d. R. im mittleren bis späten 2. Trimenon, v. a. zwischen 18. und 24. SSW (Abb. 20.14).

    • –

      Geht unbehandelt mit einer fetalen Verlustrate von 80–100 % einher [Lopriore 1995].

Sonografiediagnostik
Entscheidend für die frühzeitige Risikoabschätzung im Hinblick auf eine Entwicklung eines feto-fetalen Transfusionssyndroms ist die sonografische Beurteilung der Chorionizität und Amnionizität.
Alle monochorialen Zwillinge, v. a. bei Nachweis einer erweiterten Nackentransparenz oberhalb der 95. Perzentile bzw. von mehr als 2,5 mm, bedürfen ab der 16. SSW einer engmaschigen sonografischen Überwachung in 2-wöchigen Abständen. Der Zeitraum zwischen 16. und 24. SSW ist hierbei besonders wichtig.
In Tab. 20.1 sind die wichtigsten sonografischen Kriterien für ein feto-fetales Transfusionssyndrom aufgeführt.
Therapie und Prognose
Amniondrainage
AmniondrainageDie Behandlung mittels serieller Amniondrainagen ist die bislang am häufigsten durchgeführte Therapieoption.

  • Ziel des rein palliativen Therapieansatzes ist die Verminderung des intraamniotischen Drucks, um das Risiko von vorzeitigen Wehen zu reduzieren und somit eine Prolongierung der Schwangerschaft zu erreichen.

  • Technik:

    • –

      Analog einer Amniozentese (5.2.1).

    • –

      Durchführung überwiegend in Form einer sog. aggressiven Fruchtwasserentlastung, d. h., das Polyhydramnion wird nahezu vollständig abgelassen.

  • Überlebensraten nach einer therapeutischen Amniondrainage: durchschnittlich 60 %.

Studienlage zur Überlebensrate nach Amniondrainage

Anhand einer großen Multicenterstudie (sog. International Amnionreduction Registry) mit 223 Zwillingsschwangerschaften, die durch ein feto-fetales Transfusionssyndroms kompliziert waren, konnte gezeigt werden, dass:

  • 78 % der Kinder lebend geboren wurden.

  • 18 % innerhalb der ersten 4 Lebenswochen verstarben.

  • Beide Kinder überlebten in 48,4 % der Fälle.

  • Ein Kind überlebte in 70,8 % der Fälle [Mari et al. 2000].

Im Median betrug die Anzahl der Amniondrainagen 2 und die drainierte Fruchtwassermenge 1.400 ml. Anhand einer logistischen Regressionsanalyse konnte gezeigt werden, dass die Überlebensrate signifikant korreliert mit:

  • Dem Gestationsalter bei Diagnosestellung.

  • Einem fehlenden enddiastolischen Fluss in der A. umbilicalis.

  • Einer Hydropsentwicklung.

  • Der drainierten Fruchtwassermenge.

  • Dem Geburtsgewicht.

  • Dem Schwangerschaftsalter bei Geburt.

Ein großer Nachteil von seriellen Amniondrainagen besteht darin, das die eigentliche Ursache, nämlich der unbalancierte Blutstrom über arterio-venöse Anastomosen, nicht behoben wird. Aus diesem Grund sind auch die Entwicklung eines Hydrops fetalis mit konsekutivem IUFT des einen Fetus und die Entwicklung einer hypotonen Krise des anderen Fetus mit schwerwiegenden renalen und zerebralen Schädigungen zu erklären.
Abnorme kraniale und echokardiografische Ultraschallbefunde lassen sich in bis zu 25 % in der frühen Neonatalperiode nachweisen. Neurologische Spätschädigungen bzw. das Auftreten einer Zerebralparese werden im Durchschnitt mit 27 % bzw. 4,7 % angegeben [Mari et al. 2001].
Fetoskopische Laserkoagulation
Laserkoagulation, fetoskopischeFetoskopische LaserkoagulationEine kausale Therapiemöglichkeit besteht in der erstmals von de Lia [1990] beschriebenen fetoskopischen Lasertherapie von arterio-venösen Gefäßanastomosen auf der Plazentaoberfläche (Abb. 20.15 und Abb. 20.16). Kombiniert wird dieser Eingriff mit einer Fruchtwasserentlastung.

  • Überlebensraten in den bisher publizierten Studien:

    • –

      Für ein Kind zwischen 70 und 81 %.

    • –

      Für beide Kinder zwischen 52 und 69 %.

    • –

      In einer weiteren Studie konnte gezeigt werden, dass mit zunehmender Erfahrung des Operateurs ein Anstieg der Gesamtüberlebensrate von 61 auf 68 % erreicht werden kann und v. a. die Überlebensrate des Donors von 52 auf 63 % steigt, während die Überlebensrate des Akzeptors mit etwa 70 % weitgehend konstant bleibt [Hecher et al. 2000].

  • Ungünstig für den Erfolg einer fetoskopischen Lasertherapie scheinen folgende Prognosefaktoren zu sein:

    • –

      Ausgeprägte Wachstumsdiskordanz der Feten.

    • –

      Menge des entfernten Fruchtwassers (zu viel Fruchtwasser ist mit einer ungünstigeren Prognose vergesellschaftet).

    • –

      Prätherapeutisch nachgewiesene pathologische Flussmuster im Ductus venosus beim Akzeptor.

    • –

      Sonografischer Nachweis von Zervixverkürzung bzw. Trichterbildung im Bereich des inneren Muttermundes.

In einer vergleichenden Studie zwischen fetoskopischer Lasertherapie und seriellen Amniondrainagen konnte gezeigt werden, dass zwar keine Unterschiede bei den Überlebensraten der Kinder zu finden waren, aber in der Gruppe der Lasertherapie signifikant geringere intrauterine Fruchttodraten, ein höheres Gestationsalter bei der Geburt, höhere Kindsgewichte und geringere pathologische Befunde bei der Schädelsonografie nachzuweisen waren [Hecher et al. 1999].
Neuromotorische Untersuchungen ergeben des Weiteren günstigere Langzeitentwicklungen der Kinder, die durch eine fetoskopische Laserther. behandelt wurden.

Nach aktueller Datenlage sollte bei Nachweis eines schweren feto-fetalen Transfusionssyndroms den Eltern derzeit die fetoskopische Lasertherapie von plazentaren oberflächigen Gefäßanastomosen als erste therapeutische Option angeboten werden.

Obsolet
Als Therapien wurden früher Septostomien, selektive Nabelschnurobliterationen, selektiver Fetozid sowie transplazentare Digitalisapplikationen über die Mutter versucht, die sich jedoch aufgrund geringer Erfolgsraten nicht etablieren konnten.

20.3.3

Parasitärer Zwilling

Definition und Pathophysiologie
Zwilling:parasitärerParasitärer ZwillingDiese monochoriale Zwillingsform wird auch als TRAP-Sequenz bezeichnet und scheint die schwerste Verlaufsform eines feto-fetalen Transfusionssyndroms zu sein. Die Insertionsstelle beider Nabelschnüre liegen eng beieinander (Abb. 20.17).
Bereits in der frühen Embryonalphase kommt es infolge eines Druckanstiegs in einem Fetalkreislauf zu einer Blutflussumkehr mit retrograder Durchblutung des anderen Fetus, sog. TRAP-Sequenz (Twin-reversed-arterial-Perfusion). Bedingt durch den retrograden aortalen Fluss mit Zuführung von sauerstoffarmem Blut zum Kopf hin resultiert eine zunehmende Atrophie der Hirnstrukturen und des Herzens mit Ausbildung eines primitiven Herzkreislaufsystems (Syn. Acardius acephalus). Der gesunde sog. pumpende Zwilling entwickelt mit zunehmendem Gestationsalter aufgrund der ausgeprägten kardiovaskulären Volumenbelastung und der Mitversorgung des parasitären Zwillings eine progressiv fortschreitende kongestive Herzinsuffizienz, die schließlich bei Persistenz zu einem Hydrops fetalis und einem intrauterinen Fruchttod führt (Abb. 20.18). Zudem entwickelt sich in fast allen Fällen ein Polyhydramnion mit nachfolgendem Auftreten von vorzeitigen Wehen.
Häufigkeit
Inzidenz: 1 : 35.000.
Therapie

  • Konservatives Vorgehen:

    • –

      Sonografische Verlaufskontrollen.

    • –

      Ggf. transplazentare Digitalisierung.

  • Bei zunehmenden Insuffizienzzeichen:

    • –

      Invasiver Therapieversuch zum Verschluss der Nabelschnur des Acardius-acephalus, z. B. mittels Elektrokoagulation, endoskopischer Ligatur oder Laserkoagulation der Nabelschnur.

    • –

      Alternativ bei guter kindlicher Prognose elektive Entbindung mittels Sectio (25.5).

Prognose
Die Überlebensraten des gesunden pumpenden Fetus werden mit ca. 50 % angegeben. Die Prognose ist abhängig vom Gestationsalter, von der Größenentwicklung des parasitären Zwillings und vom Schweregrad der kardialen Belastung des gesunden Zwilllings.

20.3.4

Monoamniotische Zwillinge

Häufigkeit

  • Etwa 1 % aller Zwillingsschwangerschaften.

  • Ca. 2 auf 10.000 Schwangerschaften.

  • Mortalität und Morbidität ist sehr hoch, im Mittel 50 %.

Komplikationen
Die Hauptkomplikationen sind:

  • Auftreten von vorzeitigen Wehen (21.1).

  • Entwicklung eines Polyhydramnions.

  • Ausbildung eines feto-fetalen Transfusionssyndroms (20.3.2).

  • Nabelschnurumschlingungen und -verknotungen (Abb. 20.19).

Vorgehen
Aufgrund der geringen Fallzahlen werden sowohl das Management der antenatalen Überwachung als auch die Geburtsleitung bei monoamnialen Zwillingen sehr kontrovers diskutiert.

  • Bei Fehlen von Nabelschnurpathologien ist eine ambulante sonografische, farbdopplersonografische und kardiotokografische Verlaufsuntersuchung in einwöchigen Abständen möglich.

  • Bei Nabelschnurkomplikationen:

    • –

      Stationäre Überwachung.

    • –

      CTG empfohlen in sehr engen Zeitabständen (tgl. bis zu 2 h Herzfrequenzregistrierung) bis hin zu 2-mal wöchentlichen Kontrollen.

    • –

      Sonografische Kontrollen.

    • –

      Dopplersonografische Ableitung der umbilikalen Blutflussströmungsprofile.

    • –

      Eine Entbindung sollte i. d. R. ab der 32. SSW nach Lungenreifeinduktion erwogen werden, kann im Einzelfall auch später durchgeführt werden.

    • –

      Entbindung i. d. R. durch eine primäre Sectio (25.5).

20.3.5

Siamesische Zwillinge

Definition
Siamesische ZwillingeBei siamesischen Zwillingen (syn. conjoined twins) handelt es sich um eine symmetrische Doppelfehlbildung (sog. Pagusbildung), bedingt durch eine inkomplette Teilung am Tag 15–17, die an verschiedenen Körperstellen mit unterschiedlich schweren Verwachsungsgraden vorkommen kann. Die Zwillinge befinden sich in einer Fruchthöhle.
Häufigkeit
Inzidenz: 1 : 50.000 bis 1 : 100.000.
Häufigste Form ist der Thorakoabdominopagus (Abb. 20.20).
Diagnostik und Prognose
Die Diagnose sollte bereits im 1. Trimenon während des 1. Ultraschallscreenings gestellt werden. I. d. R. ist die Prognose infaust, sodass den Eltern die Möglichkeit für einen Schwangerschaftsabbruch gegeben werden sollte.

20.4

Schwangerenvorsorge

Mehrlinge:Schwangerenvorsorge Die Betreuung der Mehrlingsschwangerschaft erfolgt nach den Richtlinien der Mutterschaftsvorsorge.

  • Intervall der Vorsorgeuntersuchungen bei einer monochorialen Zwillingsschwangerschaft v. a. zwischen 16. und 24. SSW sonografisch sehr engmaschig in 2-wöchigen Abständen wählen.

  • Sonografische Zervixbeurteilung während des 2. Ultraschallscreenings empfehlenswert.

  • Mikrobiologischen Vaginalabstrich zur Früherkennung von bakteriellen Vaginosen in die Vorsorgeuntersuchung integrieren.

Die Eltern frühzeitig auf mögliche mehrlingsspezifische Komplikationen (20.3) hinweisen und eine individualisierte risikospezifische Schwangerenvorsorge vereinbaren. Dies umfasst auch die frühzeitige Einbindung in ein auf Mehrlinge ausgerichtetes Perinatalzentrum.
Die Ernährung richtet sich an die Empfehlungen wie bei Einlingen (2.1) mit besonderem Augenmerk auf eine frühzeitige und ausreichende Vitamin-, Folsäure- und Eisensubstitution.

20.5

Drohende Frühgeburtlichkeit

20.5.1

Pathophysiologie

Mehrlinge:drohende Frühgeburtlichkeit Durchschnittliche Schwangerschaftsdauer:

  • Zwillinge: 36 SSW.

  • Drillinge: 34 SSW.

Die Ursachen für die erhöhte Frühgeburtenrate sind multifaktoriell:

  • Mechanische Belastung des unteren Uterinsegmentes.

  • Vermehrte Ausreifung der Gap-Junctions aufgrund erhöhter Östrogenaktivität und Prostaglandinsynthese bei relativer Abnahme der Progesteronaktivität.

  • Vermehrtes Fruchtwasservolumen.

20.5.2

Vorzeitige Wehentätigkeit

Epidemiologie Das Frühgeburtenrisiko für Zwillinge ist um das 6-Fache, das von Drillingen um das 10-Fache gegenüber Einlingen erhöht.
Frühgeburtsbestrebungen bei Mehrlingen sind gehäuft bei:

  • Frauen mit ungünstigen soziodemografischen Faktoren:

    • –

      Rauchen.

    • –

      Niedriger sozioökonomischer Status.

    • –

      Schlechte Ernährungsgewohnheiten.

  • Vaginalen Blutungen (16).

  • Z. n. Frühgeburt (21.1).

  • Z. n. Spätabort.

  • Uterusvoroperationen.

Die perinatale Morbidität und Mortalität wird durch das Gestationsalter und Geburtsgewicht zur Zeit der Entbindung sowie durch die Anzahl der Feten bestimmt.
Diagnostik Eine der Hauptgefahren bei Mehrlingsschwangerschaften sind Frühgeburtsbestrebungen infolge Überdehnung des Uterus. Eine objektive Interpretation von vorzeitigen Wehen ist in vielen Fällen sehr schwierig. Gibt eine Schwangere mit Mehrlingen rezidivierende Kontraktionen mit Hartwerden des Bauches und Rückenbeschwerden an, sind folgende klinische Untersuchungen durchzuführen.

  • Palpation der Zervix.

  • Mikrobiologischer Zervikalabstrich.

  • Ausschluss eines vorzeitigen Blasensprunges (22).

  • Infektionslabor (Blutbild, CRP).

  • Kardiotokografie (5.4 und 6.15.46.1).

  • Transvaginale Zervixsonografie.

  • Sonografische Plazentadiagnostik inkl. Dopplersonografie beider Aa. umbilicalis (5.3).

  • Fruchtwasserbeurteilung.

  • Fibronectinbestimmung aus dem Zervikalsekret (in Deutschland gibt es derzeit noch wenig Erfahrung).

Klinische Untersuchungen bei Zwillingen zwischen 20 und 24 SSW haben ergeben, dass bei palpatorisch und sonografisch auffälligen Zervixbefunden in Kombination mit einem positiven fetalen Fibronectintest die Wahrscheinlichkeit für eine Frühgeburt unterhalb von 32 SSW bei über 80 % liegt [McMahon 2002].
Tokolyse Siehe auch 21.1.8.
Zur Behandlung einer vorzeitigen Wehentätigkeit stehen folgende Therapieoptionen zur Verfügung:

  • I. v. Bolustokolyse (Partusisten).

  • Kontinuierliche i. v. Bolustokolyse (Partusisten).

  • Oxytocin-Antagonisten (Tractocile).

  • Indometacin (bisher existieren wenige Erfahrungen bei Mehrlingen).

Mehrlingsschwangere, die mit einer kontinuierlichen tokolytischen i. v. Therapie mit -Sympathomimetika behandelt werden, haben ein erhöhtes Risiko, ein Lungenödem zu entwickeln, da sie ein größeres Blutvolumen, einen niedrigeren kolloidosmotischen Druck und eine Anämie haben.
Kardiorespiratorische Komplikationen sind bei der Anwendung einer Bolustokolyse dagegen sehr selten. Daher sollte diese Applikationsform auch aufgrund der günstigen Pharmakokinetik neben den Oxytocinantagonisten als erste Therapieoption gelten.

Die Durchführung einer oralen Tokolyse ist nach derzeitiger Datenlage nicht mehr indiziert und nicht evidenzbasiert [Ashwort et al. 1990].

Lungenreifeinduktion (RDS-Prophylaxe) Die pränatale medikamentöse Lungenreifeförderung erfolgt i. d. R. durch eine einmalige intramuskuläre Betamethasongabe (2 12 mg Celestan) über 2 Tage. Diese bewirkt eine Förderung der intraalveolären Surfactantsynthese und sollte bei folgenden drohenden Frühgeburtsbestrebungen unterhalb von 34 SSW appliziert werden:

  • Zervixverkürzung mit Trichterbildung und tokografisch nachgewiesener Wehentätigkeit.

  • Vorzeitiger Blasensprung bei einem Geminus (20.5.3).

  • Maternale Komplikationen, die eine unmittelbare Frühgeburt erwarten lassen.

  • Vor der Durchführung einer Amniondrainage zwischen 24 und 34 SSW.

Serielle Lungenreifeinduktionen sollten nach derzeitigem Kenntnisstand nicht mehr routinemäßig durchgeführt werden und einer strengen Indikationsstellung unterliegen [Murphy et al. 2002].
Bei Mehrlingen ist eine vermehrte uterine Kontraktionsneigung nach Applikation von Kortikosteroiden beobachtet worden, sodass eine enge Überwachung der Wehentätigkeit empfohlen wird [Elliott 1995].

Bei einer hochdosierten kontinuierlich intravenösen Tokolyse mit gleichzeitiger Applikation einer Lungenreifeinduktion besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Lungenödems bei der Schwangeren.

20.5.3

Vorzeitiger Blasensprung bei einem Geminus

Mehrlinge:vorzeitiger Blasensprung Der vorzeitige Blasensprung tritt bei Mehrlingen häufiger auf als bei Einlingen. Das geburtshilfliche Management bei durch vorzeitigen Blasensprung komplizierten Mehrlingsschwangerschaften ist abhängig von:

  • Gestationsalter.

  • Wehenbereitschaft des Uterus.

  • Infektlabor.

  • Mikrobiologischem Vaginalabstrich.

  • Anzahl der Feten.

  • Vorliegen von maternalen oder fetalen Komplikationen.

Geburtshilfliches Vorgehen:

  • Derzeit keine festen Richtlinien hinsichtlich der geburtshilflichen Vorgehensweise.

  • Initiale Lungenreifeinduktion unterhalb von 34 SSW einmalig durchführen.

  • Eine prophylaktische Therapie mit einem Breitbandantibiotikum ist, trotz kontroverser Diskussion in der Literatur, empfehlenswert.

  • Tokolytische Behandlung abhängig vom tokografischen und klinischen Nachweis uteriner Kontraktionen durchführen.

  • !

    Bei laborchemischem Nachweis einer Leukozytose und ansteigenden CRP-Werten ist zur Verhinderung eines Amnioninfektionssyndroms (22.5.2) die baldige Entbindung, i. d. R. durch Sectio (25.5), durchzuführen.

  • !

    Die perinatologische Primärversorgung erfolgt immer durch ein erfahrenes neonatologisches Team.

20.6

Besonderheiten bei der Geburt

20.6.1

Indikation zur Geburtseinleitung

Mehrlinge:Besonderheiten bei der Geburt Eine Geburtseinleitung bei Mehrlingen ist nur in wenigen Fällen indiziert, zumal das mittlere Schwangerschaftsalter bei Geburtsbeginn zwischen 36 und 37 SSW liegt. Bestehen keine zusätzlichen Risikofaktoren (z. B. Präeklampsie, 17.2; Wachstumsretardierung, 14), kann bis zum errechneten Geburtstermin der spontane Wehenbeginn abgewartet werden.
Die Entscheidung zur Geburtseinleitung bei Mehrlingsschwangerschaften ist streng zu stellen, erfolgt individuell und ist von fetalen (z. B. CTG, Fruchtwassermenge, Dopplersonografie, Biometrie) und maternalen Parametern (z. B. Präeklampsie, Anamnese, Rückenschmerzen, Dyspnoe, körperliche Erschöpfung) abhängig. Das methodische Vorgehen zur Geburtseinleitung unterscheidet sich im Wesentlichen nicht von dem der Einlingsschwangerschaft (24.2).

20.6.2

Überwachung unter der Geburt

Die Geburtsüberwachung erfolgt mittels CTG, sog. Zwillings-CTG, kontinuierlich durch eine simultane Ableitung der Herzfrequenz beider Kinder. Bei schlechter Ableitbarkeit eines der Herztöne kann eine transvaginale Ableitung mithilfe einer Skalpelektrode erfolgen. Folgende Vorbereitungen sind bei geplanter Spontangeburt bei Zwillingen durchzuführen:

  • Gesamtlabor abnehmen.

  • Vorbereitungen für eine evtl. Sectio treffen (Anästhesie und Neonatologie informieren).

  • Ultraschallgerät funktionsfähig bereithalten.

  • Bereitstellen eines Wärmebettchens bzw. Neugeboreneninkubator.

  • Ausreichendes erfahrenes Personal (Hebamme und Oberarzt).

  • Bereitstellen von wehenfördernden Mitteln.

20.6.3

Geburtsleitung

Geburtshilfliches Vorgehen
Sectio:

  • Indikation zur primären Sectio (25.5) in jedem Fall bei:

    • –

      Frühgeburtlichkeit < 32 SSW.

    • –

      Geschätztem Geburtsgewicht < 1.500 g.

    • –

      Wachstumsdiskordanz von > 20 % bzw. > 500 g.

    • –

      Chronischer Plazentainsuffizienz.

    • –

      Pathologischen umbilikalen Dopplerflussprofilen eines oder beider Feten.

    • –

      Uterusvoroperationen.

    • –

      Beckenendlage bzw. Querlage des führenden oder beider Feten.

  • Zeitpunkt der elektiven operativen Entbindung:

    • –

      Es bestehen keine einhelligen Meinungen.

    • –

      Die Durchführung der primären Sectio scheint mit 37 + 0 SSW und einem geschätzten Geburtsgewicht von > 2.500 g mit der geringsten neonatalen Mortalität assoziiert zu sein, während bei Überschreiten dieser Grenzen mit einer erhöhten Mortalität und Morbidität gerechnet werden muss.

Vaginale Entbindung: Die Geburtsleitung des ersten Kindes erfolgt in Abhängigkeit von der geburtshilflichen Situation. Unmittelbar nach Geburt des ersten Kindes erfolgen eine sonografische Lagekontrolle des zweiten Zwillings sowie die Kontrolle der Herzaktionen.
Bei Nachweis einer sekundären Wehenschwäche ist eine Wehenförderung mittels Oxytocin-Infusion großzügig zu indizieren. Das erhöhte Risiko für eine intrapartale Asphyxie bei der Spontangeburt für den zweiten Zwilling ist durch das Auftreten einer sekundären Wehenschwäche, durch Lageanomalien (24.4.3), durch einen möglichen Vorfall der Nabelschnur sowie eine vorzeitige Plazentalösung (16.6) bedingt.
Das zeitliche Intervall zwischen der Geburt des ersten und des zweiten Zwillings ist nach wie vor nicht genau definiert, sodass einheitliche Regeln zur Geburtsleitung weiterhin fehlen. Das geburtshilfliche Vorgehen für den zweiten Zwilling wird durch seinen Überwachungszustand charakterisiert. Nach den ACOG-Empfehlungen ist bei reifen Zwillingen ein abwartendes Verhalten von 30 Minuten nach der Geburt des ersten Zwillings möglich, ohne dass eine Verschlechterung des geburtshilflichen Outcomes resultiert.
Schädellage/Schädellage Bei dieser Lageposition kann primär eine vaginale Entbindung der Kinder angestrebt werden. Die Erfolgsaussichten liegen in einem Bereich zwischen 63 und 77 %. Das Risiko für die Notwendigkeit einer sekundären Sectio beim zweiten Kind variiert zwischen 1,3 und 10,3 %. Gründe hierfür sind geburtsmechanische Anomalien, drohende intrauterine Asphyxie, Nabelschnurvorfall und sekundäre Wehenschwäche.
Schädellage/Beckenendlage oder Querlage Während für die vaginale Entbindung des ersten Zwillings weitgehende Übereinstimmung für eine Spontangeburt besteht, findet sich gegenwärtig noch kein Konsens bzgl. der Entbindung des zweiten Zwillings.
Generell sollte die Entscheidung für die Spontangeburt von der Erfahrung des geburtshilflichen Teams und von der geburtshilflichen Situation abhängig gemacht werden. In einer vergleichenden Studie zwischen vaginaler und abdominaler Entbindung des zweiten Zwillings fanden sich keine Unterschiede hinsichtlich des Auftretens schwerwiegender Hirnblutungen, Atemnotsyndrom und arteriellen pH-Werten, wenn das Geburtsgewicht > 1.500 g lag [Chauhan et al. 1996].
Beckenendlage/Beckenendlage oder Querlage Obwohl prinzipiell eine Beckenendlagenentbindung (25.4) beider Feten möglich ist, besteht bei dieser Konstellation eine eindeutig Empfehlung zur Durchführung einer primären Sectio (25.5).
Drillinge und höhergradige Mehrlinge Auch hier besteht eindeutiger Konsens, eine elektive Sectio caesarea (25.5) durchzuführen.

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