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B978-3-437-23751-5.10025-1

10.1016/B978-3-437-23751-5.10025-1

978-3-437-23751-5

Höhenstandsbestimmung von Leitstelle und Durchtrittsplanum nach den Hodge-Parallelebenen und nach De Lee. BE: Beckeneingang, BM: Beckenmitte, BB: Beckenboden, O: obere Schoßfugenrandebene, U: untere Schoßfugenrandebene, I: Interspinalebene

[A300–157]

Technik der Zangenentbindung:TechnikZangenentbindung

a) Einführen der Zange

b) Schließen der Zange

c) Traktion in Richtung der Zangengriffe

d) Traktion senkrecht nach oben und Dammschutz mit der li Hand

[A300–157]

Äußere Wendung:äußereWendung [M417]

Wendung bei Beckenendlagea) Lagerung der Schwangeren

b) Mobilisierung des Steißes

c) Wendung des Fetus in die Schräglage

d) Drehung aus der Schräglage in die Schädellage

Schuchardt-SchnittPerineotomieEpisiotomieformen

Tab. 25.1
Mediane Episiotomie Schnittführung von der hinteren Kommissur in der Mittellinie Richtung Anus ohne den M. sphincter ani externus zu verletzen
Mediolaterale Episiotomie Schnittführung von der hinteren Kommissur in einem Winkel von ca. 45 nach lateral mit Durchtrennung der Mm. bulbocavernosus und transversus perinei superficialis
Laterale Episiotomie Schnittführung lateral von der hinteren Kommissur (7–8 Uhr) Richtung Tuber ischiadicum lateral mit Durchtrennung der Mm. bulbocavernosus und transversus perinei superficialis
Schuchardt-Schnitt Verlängerung der mediolateralen oder lateralen Episiotomie mit Verletzung auch der Mm. transversus peronei profundus und levator ani
Perineotomie Erweiterung der medianen Episiotomie mit Durchtrennung des M. sphincter ani und der Rektumschleimhaut

Evidenzbasierte Medizin zur Episiotomie

Tab. 25.2
Aussage Grad der Evidenz Literatur Bewertung
Prophylaktische Episiotomie bei Frühgeburtlichkeit III Bottoms Keine Verbesserung des neonatalen Outcome durch routinemäßige Episiotomie bei Frühgeburtlichkeit

Einteilung der vaginal-operativen Entbindungen nach dem Höhenstand des Kopfes bei Hinterhauptshaltung

Tab. 25.3
Entbindung Leitstelle Durchtrittsplanum
Beckenmitte Zwischen 0 und +3 Zwischen 4 und 1
Beckenboden +4 (in der Tiefe sichtbar) 0 parallel zur Beckenausgangsebene
Beckenausgang > +4 (in der Wehenpause sichtbar) Zwischen +1 und Beckenausgangsebene

Wahl des Instrumentes nach evidenzbasierten Metaanalysen

(Qualität der Evidenz: Ia, Evidenzklasse: A)

Tab. 25.4
Forceps und Vakuumextraktor sind akzeptable und sichere Instrumente für die vaginal-operative Entbindung. Die Erfahrung des Operateurs ist entscheidend für die Auswahl des Instrumentes in der gegebenen geburtshilflichen Situation
Vergleich Forceps vs. Vakuumextraktion
Vakuumextraktion Höhere Rate von:
  • Nicht erfolgreich beendeten OPs

  • Kephalhämatomen

  • Retinalen Blutungen und Ikterus

Forceps Höhere Rate von:
  • Regional- oder Allgemeinanästhesien

  • Maternalem Trauma

Kein Unterschied
  • Sectiorate

  • Apgar-Werte

  • 5-Jahres-Follow-up von Müttern und Kindern

Vergleich Metallglocke vs. Silikonglocke
Silikonglocke Höhere Rate von nicht erfolgreich beendeten OPs, v. a. bei okzipito-posteriorer Einstellung (hiHHL, Deflexionslagen), bei okzipito-transverser Einstellung und bei schwierigen okzipito-anterioren Einstellungen (Beckenmittenpositionen mit nicht abgeschlossener Rotation)
Metallglocke Höhere Rate von neonatalen Skalpverletzungen

Johanson und Menon 2001

WendungsscoreWendungsscore

Tab. 25.5
2 Punkte 1 Punkt 0 Punkte
Plazentalage Hinterwand Vorderwand Fundus-Seitenwand
Fruchtwasserindex FWI > 7 FWI 4–6 FWI < 3
Nabelschnurumschlingung Keine Einfach Mehrfach
Fetales Gewicht < 2.800 g 2.800–3.500 g > 3.500 g
Fetale Lage I./II.Lage Dorso-anterior Dorso-posterior
Beweglichkeit des Steißes Frei beweglich Heraushebbar Fixiert
Parität Multipara Zweitpara Primipara
Uterustonus Weich Unregelmäßige Wehen Tonisiert, regelmäßige Wehen

Evidenzbasierte Medizin zur äußeren Wendung

Tab. 25.6
Aussage Literatur Bewertung
Äußere Wendung ist eine effektive Maßnahme um die Häufigkeit der BEL am Termin und die Sectiorate zu reduzieren Hofmeyer GJ et al. Cochrane database of systematic reviews, issue 4 [2000] Ia, A
Tokolyse erhöht den Wendungserfolg Hofmeyer GJ et al. Cochrane database of systematic reviews, issue 4 [2000] Ia, A
Wendung auch bei Z. n. Sectio ohne erhöhtes Risiko möglich Flamm BL et al. External eversion after previous caesarean section. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 370–372 IIa, B

Nomenklatur der vaginalen Entbindung aus BeckenendlageVierfüßlerstand:bei Beckenendlage

[mod. nach Krause u. Feige 2003]

Tab. 25.7
Modus Beschreibung Name der Methode
Spontangeburt Kindsentwicklung ohne jegliche Hilfen
  • Vierfüßlerstand/Knie-Ellenbogen-Lage

  • Geburt in der Hocke oder aus dem Stand

  • Wassergeburt

Assistierte Spontangeburt Aufhebung der Schwerkraftwirkung, damit das Planum suboccipitobregmaticum wirksam werden kann
  • Bracht

  • Thiessen

Manualhilfe Alle Manöver zur Lösung der Arme bzw. Entwicklung des Kopfes nach Geburt des Nabels bzw. Schulterblattspitzen
  • (Bracht)

  • Bickenbach

  • Lövset

  • Müller

  • Klassische Armlösung

  • Kopfentwicklung nach Veit-Smellie

Extraktion Zug am Kind vor Geburt des Nabels Ganze Extraktion

Begriffsbestimmungen bei WunschsectioNotsectioSectio

Tab. 25.8
Abdominelle Sectio Abdominelle operative Entbindung durch Laparotomie und Hysterotomie
Vaginale Sectio Vaginale operative Entbindung durch Hysterotomie. Der Eingriff gilt heute als obsolet
Primäre Sectio Sectio vor Beginn von zervixwirksamer Wehentätigkeit
Sekundäre Sectio Sectio nach Beginn von zervixwirksamer Wehentätigkeit
Elektive Sectio Primäre Sectio, wobei der für die Schwangere und das Team optimale Zeitpunkt ausgewählt wird. Der Zeitpunkt kann problemlos geändert werden
Geplante, terminierte Sectio Der Zeitpunkt wird aus medizinischen Gründen (z. B. Anwesenheit der Kinderchirurgen, Kinderkardiologen) festgelegt. Eine Änderung des Zeitpunktes ist mit organisatorischen Schwierigkeiten verbunden
Eilige Sectio Die Sectio erfolgt umgehend (fetal distress, jedoch nicht lebensbedrohlich; dringliche maternale Indikation). Eine übliche OP-Vorbereitung (Händedesinfektion, Desinfektion des OP-Gebietes, Katheterismus, anästhesiologische Vorbereitung) ist möglich
Notsectio Sofortige Entbindung ohne die übliche OP-Vorbereitung bei lebensbedrohlicher Situation für Kind oder Mutter
Wunschsectio Wunsch der Schwangeren nach operativer Entbindung ohne eine klassische fetale oder maternale Indikation
Sectio parva Entfernung des Fetus im 3. Trimenon per vaginaler oder abdominaler Uterotomie

Übersicht über Sectioindikationen

Tab. 25.9
Maternal
  • Protrahierter Geburtsverlauf (24.4)

  • Z. n. Sectio (25.5)

  • Placenta praevia (16.5)

  • Vorzeitige Plazentalösung (16.6)

  • Uterusruptur (16.7)

  • Schwere maternale Erkrankungen (HELLP-Syndrom, 17.2; schwere Präeklampsie, 17.2; schwere Herzerkrankung, 17.6; invasives Zervixkarzinom)

Fetal
  • Drohende intrauterine Hypoxie (plazentare Minderperfusion; Diab. mell., 17.4 und 17.517.417.5; Rh-Inkompatibilität, 15)

  • Nabelschnurvorfall

  • Amnioninfektionssyndrom (22.5.2)

  • Lageanomalie (Querlage, 24.4.3; Beckenendlage, 25.4)

  • Fetale Fehlbildungen (fetale Tumoren, 13; Myelomeningozele, 13.1; Gastroschisis, 13.6.2; große Omphalozele, 13.6.1)

  • Frühgeburtlichkeit (21)

  • Mehrlingsschwangerschaft (20)

Häufigkeit maternaler Komplikationen nach primärer und sekundärer Sectio (1990–2000

Tab. 25.10
Maternale Komplikation Primäre Sectio gesamt Sekundäre Sectio gesamt Gesamtkollektiv HEPE 2.000 (n 57.010)
[n] [%] [n] [%] [n] [%]
Wundheilungsstörung 1.067 1,6 1.709 2,6 235 0,41
Thrombose/Embolie 204 0,3 196 0,3 20 0,04
Fieber 1.362 2,1 2.056 3,1 392 0,69
Sepsis 62 0,1 74 0,1 30 0,05
Eklampsie 351 0,5 156 0,2 44 0,08
Anämie 6.889 10,6 9.158 13,7 7.040 12,35
Blutung > 1.000 ml 591 0,9 631 0,9 351 0,62
Sonstige 2.156 3,3 1.953 2,9 636 1,12

Hessische Perinatalerhebung [1995 bis 2000]

Evidenzbasierte Medizin zu Sectio und Geburtsverletzungen

Tab. 25.11
Aussage Grad der Evidenz Literatur Bewertung
Pfannenstiel-Inzision hat Vorteile gegenüber medianer Unterbauchlaparotomie III Movat Vergleichsstudie aus einem Zentrum an 2.175 Fällen, wobei die Wunddehiszenz bei medianer Laparotomie mit 2,94 % gegenüber 0,37 % bei Pfannenstiel-Lap. deutlich erhöht war
Quere tiefe Uterusinzision hat geringere maternale Morbidität III Irvine Matched-pair-Studie an 141 Fällen, wobei das Auftreten von postpartalem Fieber signifikant unterschiedlich war (16 vs. 6 %, p < 0,01)
Höherer Blutverlust bei manueller Plazentalösung Ia Wilkinson 3 randomisierte Studien belegen höheren Blutverlust und höhere Infektionsrate bei routinemäßiger manueller Plazentalösung im Gegensatz zur kontrollierten Cordtraction
Prophylaktische Antibiose reduziert maternale Morbidität Ia Smaill Systematischer Review von 66 Studien. Reduktion der postpartalen Infektionen v. a. bei sekundärer Sectio. Geringerer Effekt bei elektiver Sectio, jedoch Endometritis auch signifikant seltener bei Antibiose

Operative Geburtshilfe

Hartmut Hopp

Franz Kainer

Michael Krause

  • 25.1

    Episiotomie Franz Kainer960

    • 25.1.1

      Definition960

    • 25.1.2

      Häufi gkeit960

    • 25.1.3

      Indikationen zur Episiotomie960

    • 25.1.4

      Zeitpunkt961

    • 25.1.5

      Nahttechnik961

    • 25.1.6

      Komplikationen961

    • 25.1.7

      Evidenzbasierte Medizin962

  • 25.2

    Vaginal-operative Entbindung Hartmut Hopp962

    • 25.2.1

      Einführung und Epidemiologie962

    • 25.2.2

      Indikationen962

    • 25.2.3

      Kontraindikationen963

    • 25.2.4

      Voraussetzungen964

    • 25.2.5

      Höhenstand des Kopfes964

    • 25.2.6

      Zangenentbindung966

    • 25.2.7

      Vakuumextraktion968

    • 25.2.8

      Entbindung aus Beckenmittenposition969

    • 25.2.9

      Entbindung vom Beckenboden972

    • 25.2.10

      Komplikationen973

    • 25.2.11

      Forensische Gesichtspunkte974

  • 25.3

    Schulterdystokie Michael Krause976

    • 25.3.1

      Definitionen976

    • 25.3.2

      Epidemiologie976

    • 25.3.3

      Prädisponierende Faktoren977

    • 25.3.4

      Diagnostik978

    • 25.3.5

      Therapie der Schulterdystokie979

    • 25.3.6

      Prävention982

    • 25.3.7

      Forensische Gesichtspunkte bei Schulterdystokie983

  • 25.4

    Beckenendlage Michael Krause und Franz Kainer984

    • 25.4.1

      Epidemiologie984

    • 25.4.2

      Ätiologie984

    • 25.4.3

      Einteilung und Definition der fetalen Einstellung985

    • 25.4.4

      Antepartale Betreuung und Empfehlung zum Geburtsmodus987

    • 25.4.5

      Geburtshilfl iches Vorgehen989

    • 25.4.6

      Techniken der Armlösung bzw. Kopfentwicklung996

    • 25.4.7

      Sectio bei Beckenendlage998

    • 25.4.8

      Forensische Probleme bei Beckenendlage999

  • 25.5

    Sectio Franz Kainer999

    • 25.5.1

      Defi nition999

    • 25.5.2

      Häufigkeit1000

    • 25.5.3

      Indikationen1000

    • 25.5.4

      Durchführung der Sectio1003

    • 25.5.5

      Forensische Aspekte1010

    • 25.5.6

      Evidenzbasierte Medizin1010

Episiotomie

EpisiotomieFranz Kainer

Definition

Episiotomieformen Tab. 25.1.

Häufigkeit

Es ist in den letzten 10–15 Jahren zu einem starken Rückgang der Episiotomiehäufigkeit gekommen. Gab es Inzidenzen bis 90 %, so beträgt derzeit die durchschnittliche Häufigkeit 8–30 % [Klein 1994; Hirsch 1989].
Ursache für den Rückgang waren Studien, die belegten, dass durch die Episiotomie eine weitere Verletzung des Beckenbodens nicht verhindert werden kann. Bei medianer Episiotomie ist sogar eine Zunahme von höhergradigen Dammrissen zu verzeichnen [Klein 1994].

Indikationen zur Episiotomie

Fetale Indikationen
  • Verkürzung der Austreibungsperiode bei drohender fetaler Asphyxie (schwere fetale Bradykardie; schwere variable Dezelerationen,6.1.2).

  • Schonung des fetalen Kopfes bei Frühgeburtlichkeit:

    • Es gibt keine prospektiven Untersuchungen, die den Wert der Episiotomie bei Frühgeburtlichkeit belegen.

    • Indikation daher individuell von der Straffheit des Damms und einer möglichst atraumatischen Entbindung abhängig machen [Schneider 1996].

    • Mediane Schnittführung bevorzugen, da aufgrund der Größe des Kindes eine höhergradige Dammverletzung selten ist.

  • Vaginal-operative Entbindung: Eine generelle Episiotomie ist bei vaginal-operativen Eingriffen nicht erforderlich. Es gibt keine Studien, die bei Vakuumextraktionen, Zwillingsgeburten oder Beckenendlagengeburten eine generelle Episiotomie für notwendig erachten. Die Episiotomie ist bei vaginal-operativen Ein griffen jedoch großzügig einzusetzen, wenn dadurch die Durchführung der OP wesentlich erleichtert wird oder aufgrund des Zustands des Kindes eine möglichst rasche Entbindung erforderlich ist.

Maternale Indikationen
Es bestehen keine zwingenden maternalen Indikationen für eine Episiotomie.

Zeitpunkt

Ohne lokale oder regionale Anästhesie wird die Episiotomie in der Wehenakme ausgeführt. Der Damm muss dabei bereits stark überdehnt sein, da sonst die Episiotomie stark schmerzhaft ist.
Wird eine Episiotomie bei Frühgeburtlichkeit oder bei einem vaginal-operativen Eingriff durchgeführt, so ist für eine ausreichende Analgesie zu sorgen, da dann die Episiotomie in aller Regel vor dem Durchschneiden des vorangehenden Kindsteils durchgeführt wird.

Nahttechnik

  • Lokale Desinfektion.

  • Ausreichende Analgesie.

  • Darstellung des obersten Wundwinkels, evtl. Einlegen eines Tampons (mit Fixierung des Haltefadens) hoch in die Scheide zur Blutstillung.

  • !

    Stärkere Blutungen werden gezielt mit Einzelknopfnähten umstochen.

  • Erste Naht oberhalb des obersten Wundwinkels.

  • Fortlaufnaht bis zum Hymenalsaum.

  • Versorgung der tiefen Muskelschicht.

  • Versorgung von Subkutis und Dammhaut mit Fortlaufnaht, wobei primär vom Introitus ausgehend die Subkutis versorgt wird und der Faden dann intrakutan zum Introitus zurückgeführt wird, wo er nicht zu straff geknotet wird [Grant 1989].

Komplikationen

Blutungen
  • Bei medio-lateralen Episiotomien ist mit einem größeren Blutverlust zu rechnen als bei medianer Episiotomie. Ein Blutverlust > 500 ml tritt in 4–5 % auf [Hirsch 1989].

  • Supra-infralevatorielle Hämatome (24.7).

Infektionen
In bis zu 3 % Wundinfektion nach Episiotomie.
  • Nach starken Wundschmerzen kommt es meist nach 4–6 Tagen zu einer Wunddehiszenz.

  • Therapie:

    • Fäden eröffnen.

    • Reinigung der Wundränder.

    • In Abhängigkeit von der Dehiszenz erfolgt eine Sekundärnaht.

    • Antibiose nur bei Allgemeinsymptomen (Fieber, deutlicher CRP-Anstieg).

Nekrotisierende Faszitis
Sehr seltene, jedoch lebensbedrohliche schwerwiegende Infektion (Anaerobier, Streptokokken der Gruppe A), die zu schweren Allgemeinsymptomen führt und die Bindegewebsräume im Bereich des Gesäßes, des Oberschenkels und der Bauchdecke mit einbeziehen kann. Neben einer breiten antibiotischen Abdeckung (24.8) besteht die operative Versorgung im ausgiebigen Abtragen der Nekrosen.

Evidenzbasierte Medizin

Vaginal-operative Entbindung

Hartmut Hopp

Einführung und Epidemiologie

Einführung
Vaginal-operative EntbindungDas Prinzip der vaginal-operativen Geburtsbeendigung besteht in einer Extraktion des Kindes durch Zug am kindlichen Kopf, ggf. mit Korrektur der Haltung und Einstellung. Eine vaginal-operative Entbindung ist gebunden an bestimmte geburtsmechanische Voraussetzungen und die Einwilligung der Mutter.
Das Risiko der Verletzung von Mutter und Kind ist umso höher, je höher der Kopf steht und je mehr die Pfeilnaht von der antero-posterioren Position abweicht. Diese Operationen sind daher mit größter Zurückhaltung zu indizieren oder besser zu vermeiden. Aus diesen Gründen muss die Entbindung aus Beckenmitte dem erfahrenen und in der Technik ausgebildeten Geburtshelfer vorbehalten sein.
Häufigkeit
In Deutschland liegt die Rate von vaginal-operativen Geburten seit Jahren bei 6 %. Im Jahr 2008 sind 5,5 % Vakuumextraktionen und 0,8 % Zangenentbindungen bei Schädellagen ab 1.500 g durchgeführt worden.

Indikationen

Vaginal-operative Entbindung:Indikationen Eine vaginal-operative Entbindung kann fetal, maternal oder kombiniert indiziert sein.
  • Fetale Indikationen:

    • Pathologisches CTG.

    • Pathologische Fetalblutanalyse (Azidose).

  • Maternale Indikationen:

    • Erschöpfung der Mutter.

    • Kardiopulmonale Erkrankungen.

    • Zerebrovaskuläre Erkrankungen.

  • Kombinierte Indikationen:

    • Protrahierung der Austreibungsperiode mit/ohne Haltungs-, Einstellungsanomalie, (Geburtsstillstand).

    • Schwere Präeklampsie.

Bei gutem Zustand des Kindes und ausreichenden Reserven der Mutter wurden von der ACOG [ACOG 2000] folgende Zeitgrenzen als Richtwerte für die Austreibungsperiode empfohlen:
  • Erstgebärende: 3 h mit bzw. 2 h ohne Regionalanästhesie.

  • Mehrgebärende: 2 h mit bzw. 1 h ohne Regionalanästhesie.

Nicht selten führen Haltungsanomalien (Vorderhauptshaltung;24.4.3) und Einstellungsanomalien (hintere Hinterhauptshaltung, tiefer Querstand;24.4.3) zu einem protrahierten Geburtsverlauf. Geburtsmechanisch verzögernd wirken bei Deflexionshaltungen der größere Kopfumfang und das bei der Entwicklung weit nach dorsal gedrängte Hinterhaupt.

Kontraindikationen

Vaginal-operative Entbindung:Kontraindikationen Als obere Grenze der vaginalen Entbindungsfähigkeit aus Beckenmitte gilt bei Hinterhauptshaltung der Höhenstand, bei dem das Durchtrittsplanum die 4 cm oberhalb der Interspinalebene liegende untere Schoßfugenrandebene erreicht hat, d. h., die Leitstelle steht bei Hinterhauptshaltung in der Interspinalebene (0).
Kontraindiziert ist damit die instrumentelle Entbindung bei:
  • Hinterhauptshaltung (24.4.3):

    • Höhenstand der Leitstelle über 0.

    • Höhenstand der Leitstelle über +2 und über 45 abweichende Pfeilnaht.

  • Deflexionshaltungen (24.4.3):

    • Höhenstand der Leitstelle über +2.

    • Wegen des größeren Abstandes zwischen Durchtrittsplanum und Leitstelle hat bei Deflexionshaltungen das Durchtrittsplanum bei einem Höhenstand der Leitstelle von 0 den Beckeneingang mit der engsten Stelle in Höhe der Conjugata vera noch nicht passiert. Bei einem Höhenstand der Leitstelle oberhalb von + 2 ist die vaginal-operative Entbindung nur bei rotierter Pfeilnaht (Abweichung von der antero-posterioren Position bis maximal 45) erlaubt und muss dem erfahrenen und in der Technik ausgebildeten Geburtshelfer vorbehalten sein.

  • Kopf-Becken-Missverhältnis:

    • Bei sehr protrahiertem Tiefertreten des kindlichen Kopfes und klinischem Verdacht oder sonografischem Hinweis auf Makrosomie des Kindes ist die Entscheidung zur vaginal-operativen Entbindung problematisch, auch wenn der Kopf die Beckenmitte bereits erreicht hat. Im Zweifelsfall ist der Sectio der Vorzug zu geben.

    • !

      Fehlbeurteilungen durch Nichtberücksichtigung von Deflexionshaltungen, Veränderungen der Kopfform durch eine stärkere Konfiguration und Kopfgeschwulst sind wesentliche Ursachen für misslungene vaginal-operative Entbindungen.

Unabhängig von der Wahl des Instrumentes ist die Grenze der instrumentellen Entbindungsfähigkeit zu berücksichtigen. Allein die leichtere Platzierbarkeit der Vakuumglocke kann die Überschreitung der Beckenmittengrenzen nach oben für eine vaginal-operative Entbindung nicht rechtfertigen.

Voraussetzungen

Die Beherrschung der operativen Technik und die korrekte Indikationsstellung sind Voraussetzungen dafür, dass die operativen Maßnahmen für das Kind und die Mutter so schonend wie möglich ausgeführt werden. Dem Operationsbeginn geht eine exakte Befunderhebung voraus:
  • Vollständige Eröffnung des Muttermundes.

  • Höhenstand des Kopfes in Beckenmitte/auf Beckenboden.

  • Haltung und Einstellung.

  • Blasensprung.

  • Ausschluss eines Kopf-Becken-Missverhältnisses.

  • Leere Harnblase.

  • Adäquate Analgesie/Anästhesie.

  • Möglichst Tiefertreten des Kopfes beim Pressversuch.

Höhenstand des Kopfes

Höhenstandsbestimmung
HöhenstandsbestimmungDie exakte Höhenstandsbestimmung, die Erkennung einer noch ausstehenden geburtsmechanischen Adaptation und die Einschätzung der Möglichkeit einer operativen Korrektur sind für die Durchführung einer vaginal-operativen Entbindung von entscheidender Bedeutung.
Der Höhenstandsdiagnose werden definierte Beckenebenen zugrunde gelegt. Für das Verständnis des Höhenstandes ist zu beachten, dass der Beckeneingang mit der Conjugata vera als engster Stelle annähernd als eine Ebene definiert werden kann. Dagegen stellt die Beckenmitte einen großen, gekrümmten Raum mit unterschiedlich hoher Vorder- und Hinterwand dar, der von der Terminalebene des Beckeneingangs bis zur Beckenausgangsebene reicht [Weitzel u. Hopp 1998]. Der Beckenboden entspricht anatomisch dem Diaphragma pelvis, der den vom knöchernen Becken umschlossenen Beckenausgangsraum nach kaudal begrenzt.
Während das DurchtrittsplanumDurchtrittsplanum mittels vaginaler Untersuchung nicht bestimmbar ist, kann die Leitstelle durch Angabe von Zentimetern oberhalb () bzw. unterhalb der Interspinallinie (+) gut verfolgt werden. Diese Einteilung nach De Lee [1921] geht von der Interspinalebene als 0-Ebene aus und ermöglicht die Höhenstandsbestimmung der Leitstelle. Damit kann von der Beurteilung des Höhenstandes der Leitstelle ausgegangen und auf den Höhenstand des Durchtrittsplanums in Beckeneingang oder Beckenmitte geschlossen werden (Abb. 25.1). Durch die klinische Diagnostik wird der Höhenstand des Kopfes exakt bestimmt und vor dem operativen Eingriff dokumentiert.

Eine vaginal-operative Entbindung hat nur bei klinisch gesichertem Höhenstand des Kopfes in Beckenmitte oder auf Beckenboden zu erfolgen.

Kopf in Beckenmitte
Bei Hinterhauptshaltung des Kopfes beginnt die Beckenmittenposition, wenn das Hinterhaupt vollständig in das Becken eingetreten ist. Das Durchtrittsplanum hat den Beckeneingang mit der engsten Stelle in Höhe der Conjugata vera passiert und befindet sich 4 cm oberhalb der Interspinallinie. Die knöcherne Leitstelle hat in der Führungslinie die Interspinallinie (0) erreicht. Die Beckenmittenposition endet, wenn die Leitstelle auf dem Beckenboden (+4) steht. Daraus ergibt sich, dass sich der kindliche Kopf bei Beugehaltung und tastbarer knöcherner Leitstelle von 0 bis +3 in Beckenmitte befindet (Tab. 25.3).
Bei einem Höhenstand des Kopfes in Beckenmitte ist i. d. R. auch die Rotation noch nicht vollendet und stellt entsprechende Anforderungen an den geburtshilflichen Operateur. Der Schwierigkeitsgrad der operativen Entbindung erhöht sich bei einem Höhenstand der Leitstelle über +2, aber auch bei einer Abweichung der Pfeilnaht von der antero-posterioren Position > 45.
Kopf auf Beckenboden
Der Kopf steht auf Beckenboden, wenn die knöcherne Leitstelle den Beckenboden (+4) erreicht hat. Das Durchtrittsplanum steht parallel zur Beckenausgangsebene in Höhe der Spinae. Bei der inneren Untersuchung sind die Spinae und die Kreuzbeinhöhle nicht mehr zu tasten. Der Kopf ist in der Tiefe zu sehen und die Pfeilnaht ist in den meisten Fällen ausrotiert oder weicht nur geringfügig vom geraden Durchmesser ab (Ausnahme: tiefer Querstand).

Zangenentbindung

Instrumentarium
ZangenentbindungDie Forzepsgeburtshilfliche Zange besteht aus 2 Blättern, die im Schloss gekreuzt (Naegele, Simpson, Kjelland) oder parallel (Shute, Bamberger-Divergenzzange) zusammengefügt werden. Jedes Blatt besteht aus dem Löffel, dem Halsteil und dem Zangengriff. Die Löffel weisen eine Kopfkrümmung auf, mit der der kindliche Schädel umfasst werden kann. Die Anpassung an den Verlauf der Führungslinie des Beckens wird durch die Beckenkrümmung erreicht, die je nach Zangenmodell unterschiedlich ausgeprägt ist.
Technik
Die geschlossene Zange wird mit beiden Händen so vor die Vulva gehalten, wie sie am kindlichen Kopf angelegt werden soll, um eine biparietale Lage zu erreichen.
Bei Kreuzzangen fasst die linke Hand den Griff des linken Blattes, dessen Löffel zur linken Seite der Schwangeren zeigt. Nach Aufsetzen von zwischen Vaginalwand und kindlichem Kopf eingeführten Zeige- und Mittelfinger hat der Löffel zunächst kreuzbeinhöhlenwärts, dann nach Senken des Griffs entlang der eingeführten Finger in den Geburtskanal zu gleiten (Abb. 25.2a). Der rechte Löffel wird in gleicher Weise eingeführt.
  • Bei antero-posteriorer Stellung des Kopfes (tiefer Geradstand) liegt die Zange jetzt biparietal an.

  • Bei nicht ausrotiertem Kopf wird durch das Hinhalten der geschlossenen Zange die Entscheidung getroffen, welcher Löffel wandern, d. h. symphysenwärts verschoben werden muss, um die Zange nach Einführen der Löffel im 1. oder 2. schrägen Durchmesser des kleinen Beckens biparietal anlegen zu können.

  • Schließen der Zange: Nach Fassen der Griffe mit der entsprechenden Hand kann das Instrument im Schloss zusammengefügt werden (Abb. 25.2b).

Bei Parallelzangen gleiches Vorgehen, jedoch spezielles Schloss zum parallelen Zusammenführen der Blätter.
Mit dem Nachtasten wird das Anlegen des Instrumentes am kindlichen Kopf kontrolliert, gleichzeitig ist das Einklemmen von Weichteilen auszuschließen.
Der Nachweis des Tiefertretens in der Wehe und beim Probezug ist die Voraussetzung für eine schonende und erfolgreiche instrumentelle Entbindung.
Extraktion durch wehensynchrone Traktionen
Umfassen der Zangengriffe mit beiden Händen. Die linke Hand umfasst die Griffe von oben her. Die rechte Hand legt sich bei den klassischen Zangenmodellen über die Busch-Zughaken.

Ein Dauerzug und seitliches Hebeln sind kontraindiziert.

Bei tiefem Geradstand einer vorderen Hinterhauptshaltung, vordere:ZangenentbindungHinterhauptshaltung während der Extraktion aus der Beugung allmählich in die Streckung übergehen:
  • Nach biparietalem Anlegen zunächst in horizontaler Richtung (in Richtung der Zangengriffe) ziehen, bis der Stemmpunkt (Nackenhaargrenze) den unteren Symphysenrand erreicht hat (Abb. 25.2c).

  • Mit zunehmendem Tiefertreten die Griffe immer mehr heben.

  • Die Entbindung des Kopfes mit fast senkrecht stehenden Zangengriffen vollenden (Abb. 25.2d).

Bei tiefem Schrägstand einer vorderen Hinterhauptshaltung die noch fehlende Beugung und Drehung des Kopfes nachholen:
  • Die Zangenlöffel biparietal anlegen, indem der linke Löffel beim II. tiefen Schrägstand und der rechte beim I. tiefen Schrägstand symphysenwärts wandern muss.

  • Mit der 1. Traktion die noch nicht ausreichende Beugung nachholen und den Kopf durch vorsichtige Rotation in den tiefen Geradstand bringen.

  • Für eine schonende Entwicklung des Kindes nur den unbedingt erforderlichen Zug anwenden.

  • !

    Dem Kopf dabei keine bestimmte Rotationsrichtung aufzwingen, sondern die Traktion in die Richtung des geringsten Widerstandes durchführen.

  • !

    Es folgen die weiteren Traktionen wie zur Entwicklung der vorderen Hinterhauptshaltung.

Bei tiefem Querstand, hinterer Hinterhauptshaltung und Vorderhauptshaltung hat die Zangenentbindung den geburtsmechanischen Gegebenheiten Rechnung zu tragen. Der Austrittsmechanismus der jeweiligen Haltungsanomalie ist bei der Extraktion nachzuahmen.

Vaginal-operative Entbindungen aus Stirn- oder Gesichtshaltung sind wegen der Traumatisierungsgefahr möglichst nicht durchzuführen.

Vakuumextraktion

Formen und Instrumentarium
VakuumextraktionDie ausreichende Haftung der von Malmström im Jahre 1954 konstruierten Vakuumglocke wurde durch eine Ausweitung der Saugglocke oberhalb der Öffnungsebene erreicht. Die zahlreichen Modifikationen der Metallglocke haben dieses Prinzip beibehalten. Mit dem Aufbau des Vakuums wird das Glockenvolumen durch die kindlichen Weichteile ausgefüllt. Über die so erzeugte künstliche Geburtsgeschwulst wird eine Ankopplung an den vorangehenden Teil erreicht, die die Extraktion des Kindes ermöglicht.
Abweichend von der Metallglocke sind Silikon-Saugglocken entwickelt worden, die dem Kopf durch Adhäsion anhaften und kein Caput succedaneum erzeugen. Vorteil ist ein schnellerer Druckaufbau, Nachteil die Reduzierung der möglichen Zugkraft. Deshalb empfiehlt sich die Anwendung v. a. für Extraktionen von Beckenboden.
Cochrane-Review von 9 Studien zum Effekt von Soft cups versus rigid vacuum extractor cups [Johanson u. Menon 2001]:
  • Metallglocken für okzipito-posteriore, transverse und schwierige okzipito-anteriore Positionen geeigneter.

  • Soft cups führen seltener zur erfolgreichen vaginalen Geburtsbeendigung, sind aber mit weniger Skalpverletzungen assoziiert.

Technik
Die Glocke wird über die Kante eingeführt, um 90 gedreht und auf den kindlichen Kopf aufgesetzt. In Abhängigkeit von der Platzierbarkeit möglichst nur die größte Glocke anwenden, um Verletzungen des Kindes weitgehend zu vermeiden. Der Glockenansatz erfolgt bei ausrotiertem Kopf im Bereich der Leitstelle in der Führungslinie:
  • Bei vorderer Hinterhauptshaltung im Bereich der kleinen Fontanelle.

  • Bei Vorderhauptshaltung im Bereich der großen Fontanelle.

Nach dem Ansaugen der Glocke wird der Sitz nochmals kontrolliert und das Mitfassen maternaler Weichteile ausgeschlossen bzw. korrigiert. Nach Fixierung der Glocke mit einem Unterdruck von 0,8 kg/cm2 wird mit dem Probezug geprüft, ob der Kopf bei der Traktion folgt.
Extraktion durch wehensynchrone Traktionen
Unter Mitpressen der Kreißenden erfolgen die Traktionen wehensynchron, mit ansteigender und wieder nachlassender Kraft. Unterstützt werden kann die Extraktion durch den Kristeller-Handgriff.
Bei tiefem Geradstand einer vorderen Hinterhauptshaltung, vordere:VakuumextraktionHinterhauptshaltung erfolgen die Traktionen in der Führungslinie mit entsprechendem Wechsel der Traktionsrichtung:
  • Die rechte Hand fasst den Kreuzgriff der Metallglocke bzw. den Griff der Silikon-Saugglocke, die linke Hand prüft als Kontakthand das Tiefertreten und ggf. die angestrebte Änderung der Haltung und Drehung des kindlichen Kopfes.

  • Während des Durchschneidens des Kopfes wird der Dammschutz i. S. einer temporegulierenden Wirkung ausgeführt. Dazu kann der Operateur zur linken Seite der Kreißenden treten und den Damm mit der Kontakthand schützen.

  • Eine Episiotomie ist nicht unbedingt erforderlich, erleichtert aber die Entwicklung des Kindes.

  • Nach der Entwicklung des Kopfes Vakuumpumpe abstellen. Die Glocke kann nach dem Druckausgleich, während der Entwicklung von Schultern und Rumpf, leicht vom Kopf abgenommen werden.

Die manchmal beträchtliche Kopfgeschwulst bildet sich nach 12–24 Stunden zurück. Zu schweren Abschürfungen am kindlichen Kopf kann es bei langer Extraktionsdauer, bei Dauerzug und beim Abreißen der Metall, aber auch der Silikon-Saugglocke kommen.

Bei nicht abgeschlossener Haltungsänderung und Rotation die Vakuumglocke über dem Teil des Kopfes anlegen, der durch Beugung oder Streckung die Führung übernehmen und sich symphysenwärts drehen soll.
  • Nochmalige sorgfältige Befunderhebung.

  • Die exzentrische Anlage der Vakuumglocke und die erforderliche Traktionsrichtung festlegen. Mit dem exzentrischen Anlegen der Glocke und der Traktion zur gegenüberliegenden Seite wird versucht, die Haltungsänderung operativ zu erreichen.

  • Die noch fehlende Rotation tritt meist nach der Haltungsänderung und dem Tiefertreten des Kopfes ein.

Entbindung aus Beckenmittenposition

Wahl des Instruments
Entbindung aus BeckenmittenpositionEntbindung aus Beckenmittenposition:Wahl des InstrumentsBeckenmittenposition:Entbindung ausDie Indikationsstellung, der Zustand des Kindes bei OP-Beginn und die Beherrschung der Technik sind von entscheidender Bedeutung für den Ausgang von vaginal-operativen Entbindungen aus Beckenmitte.
  • Im deutschsprachigen Raum dominiert die Vakuumextraktion.

  • In den USA wurde die Forcepsentbindung seit der Empfehlung von De Lee zur prophylaktischen Zangenentbindung von 1921 favorisiert, in letzter Zeit hat sich aber die Vakuumextraktion durchgesetzt.

  • !

    Die Entscheidung wird v. a. von der geburtshilflichen Schule und der daraus resultierenden Vertrautheit mit dem Instrument bestimmt. Ein erfahrener Geburtshelfer sollte beide Methoden beherrschen und sie in Abhängigkeit von der gegebenen Situation einsetzen [ACOG 2000].

Hinsichtlich der traumatischen Gefährdung reifer Kinder gibt es keinen gesicherten Unterschied zwischen beiden Methoden (Tab. 25.4). Die aufgeführten Vor- und Nachteile berücksichtigen die Ergebnisse prospektiv randomisierter Studien [Bofill et al. 1996; Johanson et al. 1993; Williams et al. 1991].
Die Entscheidung Zange oder Vakuum ist in den letzten Jahren durch neuere technische Entwicklungen der Vakuumglocke (soft cups, M-cup, Kiwi OmniCup) und die höhere Rate von maternalen Verletzungen sowie deren Langzeitauswirkungen bei Anwendung der Zange beeinflusst worden. Als Trend lässt sich bei der Wahl des Instruments auch in Ländern mit bevorzugtem Einsatz der Zange [Drive 1996; Meniru 1996] erkennen, dass die Frequenz der Vakuumextraktion progressiv ansteigt bei gleichzeitigem Abfall der Zangenentbindungsfrequenz.
Die Schlussfolgerung des Cochrane-Reviews [Johanson u. Menon 2001] besteht in einer Empfehlung der Vakuumextraktion, um die maternale Morbidität zu reduzieren, gleichzeitig wird aber als kompensatorisches Benefit der Forcepsentbindung die Reduktion von Kephalhämatomen und retinalen Hämorrhagien hervorgehoben.
Instrumentelle Entbindung
Vorgehen
Instrumentelle EntbindungEntbindung aus Beckenmittenposition:VorgehenBei einem Höhenstand des Kopfes in Beckenmitte ist nur selten die Rotation vollendet. Das Anlegen des Instrumentes hat die unmittelbar präoperativ kontrollierte geburtsmechanische Situation zu berücksichtigen.

Die Korrektur der Haltungs- und Einstellungsanomalie während der Extraktion stellt hohe Anforderungen an den geburtshilflichen Operateur. Bei der instrumentellen Entwicklung des Kopfes ist die raumsparende Adaptation nachzuholen – meist die Herstellung der Beugehaltung mit Geradstand des Kopfes –, um die mechanische Belastung des Kindes gering zu halten.

Wird eine hintere Hinterhauptshaltung festgestellt (der gebeugte Kopf hat sich mit dem Hinterhaupt kreuzbeinwärts gedreht), ist mit dem angelegten Instrument der Abschluss der Beugung und der Rotation anzustreben.
  • Vakuumglocke: unterstützt die passive Drehung.

  • Forceps: Die Drehung wird aktiv vollendet.

Dabei ist für eine schonende Entwicklung des Kindes nur der unbedingt erforderliche Zug anzuwenden. Dem Kopf darf keine bestimmte Rotationsrichtung aufgezwungen werden, sondern die Traktion erfolgt in die Richtung mit dem geringsten Widerstand.
Vakuumextraktion bei I./II. hinterer HH
Bei I. hinterer Hhinterhauptshaltung erfolgen die Traktionen nach exzentrischem Anlegen der Vakuumglocke über der kleinen Fontanelle nach rechts ventral bis zum Abschluss der Beugung. Damit wird dem Kopf Gelegenheit zur passiven Drehung gegeben.
  • Drehung um 45 nach hinten: Extraktion aus hinterer Hinterhauptshaltung, hintere:VakuumextraktionHinterhauptshaltung.

    • Mit der großen Fontanelle als Stemmpunkt wird durch stark nach ventral gerichtete Traktionen eine extreme Beugung erreicht und das Hinterhaupt über den Damm geleitet.

    • Nach Änderung der Traktionsrichtung erfolgt durch eine leichte Streckung die Geburt von Stirn und Gesicht.

  • Drehung der kleinen Fontanelle um 135 nach vorn: Umwandlung in die geburtsmechanisch günstigere vordere Hinterhauptshaltung. Weitere Traktionen in Führungslinie führen zur Entwicklung des Kopfes.

Forceps bei I/II. hinterer HH
Bei der Zangenextraktion aus hinterer Hinterhauptshaltung wird zunächst die Zange biparietal angelegt und die kleine Fontanelle während der Traktionen nach hinten gebracht, dabei erfolgt eine Drehung um 45. Mit der großen Fontanelle als Stemmpunkt wird zunächst das Hinterhaupt über den Damm entwickelt, dann werden durch eine leichte Streckbewegung Stirn und Gesicht des Kindes geboren. Hinterhauptshaltung, hintere:Zangenentbindung
Eine Entbindung aus vorderer Hinterhauptshaltung kann nur nach aktiver Drehung um 135 erfolgen, nach doppeltem Anlegen der Zange nach Scanzoni. Wegen der Gefahr von Verletzungen des Kindes und der Mutter durch das doppelte Anlegen und die zirkulären Gewebespannungen während der Drehung wird die Scanzoni-Zangen-OP nur noch selten durchgeführt und kann nicht empfohlen werden.
Sectio als Alternative
Beckenmitte:SectioDie instrumentelle Entbindung aus Beckenmitte ist zur Beseitigung einer akuten fetalen Bedrohung oder eines Geburtsstillstandes in der Austreibungsperiode indiziert.
Primär als schwer einzuschätzende Beckenmittenentbindungen sollten in solchen Situationen unbedingt unterbleiben.
Angeführt wird auch die zentrale Bedeutung der Patientenzufriedenheit, nach der die vaginal-operative Geburtsbeendigung heute zunehmend als unerwünschte Form der Geburt angesehen wird [Husslein 1998].
Ebenso unerwünscht ist aber auch die sekundäre Sectio nach einem längeren Geburtsverlauf in der Austreibungsperiode. Bestimmte Veränderungen des anterioren Beckenbodenkompartiments (Paravaginaldefekt) sind in einem hohen Prozentsatz bereits eingetreten und die Morbidität und Mortalität ist nach sekundärer Sectio gegenüber der Vaginalgeburt immer noch mehrfach erhöht.
Das Risiko der Verletzung von Mutter und Kind ist umso höher, je höher der Kopf steht und je mehr die Pfeilnaht von der antero-posterioren Position abweicht. Deshalb ist die OP mit größter Zurückhaltung zu indizieren bzw. besser zu vermeiden.
Die vaginal-operative Entbindung darf nicht erzwungen werden. Daher müssen die generellen organisatorischen Voraussetzungen für die sofortige Durchführung einer Notfallsectio bei der Entscheidung zu einer vaginal-operativen Entbindung erfüllt sein.
In besonderen Fällen kann die Durchführung einer vaginal-operativen Entbindung (Trial Forceps/Vakuum) in Anwesenheit von Anästhesie- und OP-Personal im OP-Saal erforderlich sein, allerdings sollte diese Situation, der Versuch einer vaginal-operativen Entbindung in absoluter Sectiobereitschaft, auch wegen der erheblichen psychischen Belastungen der Schwangeren eine Ausnahme bleiben.

Entbindung vom Beckenboden

Vorgehen bei instrumenteller Entbindung
Beckenboden:Entbindung vomDie vaginal-operative Entbindung von Beckenboden wird als sicher angesehen. Der Eingriff weist die geringste Gefährdung für die Mutter und das Kind auf.
Vakuumextraktion bei tiefem Querstand
  • Querstand, tieferExzentrisches Anlegen der Saugglocke über der kleinen Fontanelle.

  • Traktionen zur anderen Seite und nach dorsal, bis der tiefe Geradstand hergestellt ist. Der zunehmenden Beugung des Kopfes folgt die passive Drehung ohne weiteres Zutun.

  • Die weiteren Traktionen erfolgen in der Führungslinie mit entsprechendem Wechsel der Traktionsrichtung.

Forceps bei tiefem Querstand
Anlegen der Zange:
  • Im II. schrägen Durchmesser des kleinen Beckens beim I. tiefen Querstand.

  • Im I. schrägen Durchmesser beim II. tiefen Querstand.

  • !

    Zange liegt damit nicht biparietal, sondern schräg am Kopf.

Während der Extraktion muss mit der Zange gleichzeitig eine Drehbewegung ausgeführt werden in der Richtung, dass die kleine Fontanelle unter die Symphyse dirigiert wird. Die so erreichte vordere Hinterhauptshaltung wird ohne Veränderung der Zangenstellung durch Traktionen in der Führungslinie entwickelt.

Komplikationen

Problematik
Die Gefahr von Verletzungen erhöht sich mit dem Schwierigkeitsgrad der vaginal-operativen Entbindung.
  • Anlegen der Zange gelingt bei einem Höhenstand über +2 nur selten optimal und führt damit relativ häufig zu Hämatomen und Abschürfungen an der Haut des Kindes.

  • Bei nicht vollendeter Rotation der Pfeilnaht kann die aktive Drehung während der Extraktion zu zirkulären Gewebespannungen mit erheblichen maternalen Verletzungen führen.

Vakuumextraktionen:
  • Technikbedingte Komplikationen, die bei Beachtung der Spezifik der OP vermeidbar sind.

  • Verminderte Haftfähigkeit bei exzentrischer Anlage der Glocke und verlängerte Extraktionsdauer bei notwendiger Haltungs- und Einstellungskorrektur erhöhen die Gefahr des Abreißens der Glocke, was zu kurzfristigen intrakraniellen Druckschwankungen (bis zu 50 mmHg) führen kann.

Kindliche Verletzungen
Vakuumextraktion Vakuumextraktion:Komplikationen<2003>Wegen der kindlichen Komplikationen ist vor forcierten Vakuumextraktionen bei akuter fetaler Bedrohung zu warnen.
  • Zerebrale Blutung: Ein zu schneller Aufbau des Vakuums, ein Abreißen der Glocke und die damit verbundenen intrakraniellen Druckschwankungen können zur Ausbildung einer zerebralen Blutung beitragen [Castillo et al. 1995].

  • Kephalhämatome:

    • Bei 3 % von 1.672 Zangenentbindungen.

    • Bei 12 % von 371 Vakuumextraktionen.

    • 10-fache Erhöhung der Häufigkeit von Kephalhämatomen bei der Indikation drohende Asphyxie [Weitzel u. Hopp 1996]. Als Ursache kann ein überstürzter Aufbau des Vakuums bei sichtbarer fetaler Gefährdung angenommen werden.

    • Nach Bewertung von 10 randomisierten Studien kamen Johanson und Menon [Cochrane-Review 2001] zu der Aussage, dass Kephalhämatome und Retinablutungen bei Vakuumextraktionen häufiger auftreten.

  • Retinablutung: Die pathogenetische Deutung der Retinablutungen ist bis heute unklar, Langzeitauswirkungen sind nicht bekannt.

  • Hautverletzungen: Als Folge sind narbenbedingte Alopezien nach Vakuumextraktionen beschrieben worden.

Zangenentbindung Zangenentbindung:Komplikationen<2003>Abschürfungen der Haut, Hämatome und passagere Paresen des Nervus facialis.
  • !

    Schädelfrakturen und intrakranielle Blutungen sollten bei richtiger OP-Technik bei beiden Methoden nicht vorkommen.

Die neonatale Frühmorbidität vaginal-operativer Entbindungen aus Beckenmitte unterscheidet sich nicht von der einer instrumentellen Entbindung von Beckenboden, trotz der höheren operativen Belastung des Kindes [Weitzel u. Hopp 1996].
Der Vergleich mit dem Ausgang nach Sectio als alternativem Entbindungsverfahren bei Beckenmittenposition ergab bei gleicher Indikationsstellung keinen Unterschied hinsichtlich des neonatalen Adaptationsverhaltens sowie der Häufigkeit von sprachlichen und neuromotorischen Entwicklungsverzögerungen [Dierker et al. 1986].
Maternale Verletzungen
Mütterliche Verletzungen wie Damm-, Scheiden- und Zervixrisse werden von der Wahl des Instrumentes und in besonderem Maße von der Qualifikation des Operateurs beeinflusst.
  • Schwere maternale Verletzungen: Nach Johanson und Menon [Cochrane-Review 2001] werden durch Vakuumextraktionen signifikant seltener schwere maternale Verletzungen als durch Zangenentbindungen verursacht. Sie sind assoziiert mit einer niedrigeren Anwendung von Regional- und Allgemeinanästhesien, mit weniger Schmerzen unter der Geburt und 24 Stunden danach.

  • Scheidenrisse:

    • 25 % bei Entbindung durch Forceps.

    • 23 % bei Vakuumextraktion.

  • Dammrisse:

    • 7,4 % bei Zangenentbindungen (Dammrisse III. und IV. Grades; signifikant häufiger als bei Vakuumextraktion), v. a. aus der Beckenmittenposition [Weitzel u. Hopp 1996].

    • Ähnliche Zahlen werden auch von Johanson et al. [1993] angegeben.

    • Nach Sultan et al. [1993] verdoppelt sich die Häufigkeit okkulter Analsphinkterverletzungen (35 % bei Spontangeburten) nach Zangenentbindung nahezu.

    • In einer neueren Untersuchung fand die gleiche Arbeitsgruppe [Chaliha et al. 2001], dass die vaginale Geburt, v. a. die instrumentelle Geburt, mit einem Abfall des Analdrucks und einem Anstieg des Sphinktertraumas assoziiert ist, unabhängig von der Art des Instrumentes.

Das Risiko der Verletzung für die Mutter und das Kind ist umso höher, je höher der Kopf steht und je mehr die Pfeilnaht von der antero-posterioren Position abweicht [ACOG 2000; Hankins u. Rowe 1996].

Angesichts der häufig auftretenden Verletzungen ist es erforderlich, dass nach jeder vaginal-operativen Entbindung eine Inspektion der gesamten Scheide sowie auch der Zervix in ihrem vollen Umfang erfolgt, um diese Verletzungen frühzeitig zu diagnostizieren und chirurgisch zu versorgen.
Ergebnisse von Befragungen weisen auf unerträglichen Schmerz unter der Geburt bei 18 % der durch Vakuumextraktion Entbundenen und 27 % in der Forcepsgruppe hin, während solche Schmerzen im Dammbereich am 4. Tag von 7 % bzw. 18 % angegeben wurden [Johanson et al. 1993; Drife 1996]. Nicht völlig unerwartet kommen Garcia et al. [1986] aus der Sicht betroffener Frauen zu folgender Aussage: Verglichen mit der Zangenentbindung haben Frauen, die durch Vakuumextraktion entbunden wurden, weniger Schmerzen, aber mehr Ärger mit ihren Babys.

Forensische Gesichtspunkte

Aufklärungspflicht
Vaginal-operative Entbindung:Forensische GesichtspunkteSobald sich unter der Geburt die Möglichkeit abzeichnet, dass ein operativer Eingriff notwendig werden kann, erfolgt das Aufklärungsgespräch mit der Patientin. Je früher dies geschieht, desto eher ist damit zu rechnen, dass die Patientin noch einwilligungsfähig ist.
Liegen Anzeichen dafür vor, dass die normale vaginale Entbindung nicht zu Ende geführt werden kann, sondern die Indikation für eine vaginal-operative oder abdominale Entbindung bestehen kann, so ist der geburtsleitende Arzt verpflichtet, die erforderliche Aufklärung so rechtzeitig vor Eintritt einer (voraussehbaren) Notsituation vorzunehmen, dass der Schwangeren noch eine Risikoabwägung möglich ist (Verpflichtung zur Aufklärung über die Behandlungsalternativen). Insbesondere bei der Beckenmittenposition des kindlichen Kopfes ist die Aufklärung über die verschiedenen geburtshilflichen Methoden: Vakuum, Zange und Sectio von Bedeutung, da die Gefahren für Mutter und Kind bei diesen Verfahren sehr unterschiedlich sind und daher nach der Rechtssprechung die Mutter die Entscheidung zu treffen hat, ob sie den Interessen des Kindes oder ihren eigenen Interessen den Vorzug gibt.
Zwischen dieser juristischen Forderung und der geburtshilflichen Realität besteht eine erhebliche Diskrepanz, die sich daraus ergibt, dass die Gebärende in der gegebenen Situation mit der Entscheidung zu den verschiedenen Alternativen absolut überfordert ist. Aus diesem Konflikt zwischen der Beachtung der Patientenautonomie und der Fürsorgepflicht des Arztes ist abzuleiten, dass die Aufklärung sehr individuell zu erfolgen hat und sehr bestimmt wird von der Einschätzung der Durchführbarkeit der Operation.

Grundsatz

Je dringlicher die Situation, umso kürzer die Aufklärung. Ist eine wirksame Aufklärung in einer Notsituation zwar noch möglich, wirkt sie aber eingriffsverzögernd (Hinausschieben eines dringlichen Eingriffs), so haftet der Arzt bei einer Schädigung ebenfalls [DGGG-Leitlinie 2008].

Bei zu erwartenden Schwierigkeiten vaginal-operativer Entbindungen (Entbindungsversuch in Sectiobereitschaft) muss die Patientin über das höhere fetale Risiko orientiert werden.
Basisinformation
Schon in der Schwangerschaft sollte den Patientinnen eine Basisinformation über vaginale und abdominale geburtshilfliche Eingriffe zugängig gemacht werden, um in dringlichen Situationen ein ausreichendes Verständnis für das dann notwendigerweise sehr verkürzte Aufklärungsgespräch zu erzielen.

Internet

Leitlinie 015/023,

Leitlinie 015/023: Vaginal-operative Entbindungen

Schulterdystokie

Michael Krause

Definitionen

Schulterdystokie
SchulterdystokieDie diagnostische Unsicherheit ist eine Folge der unscharfen Definition und schwierigen Differenzierung der Schulterdystokie. In verschiedenen Publikationen wurde eine Definition versucht:
  • Geburtsstillstand nach der Geburt des Kopfes infolge ungenügender Schulterrotation, Differenzierung in einen hohen Schultergeradstand und einen tiefen Schulterquerstand [Pschyrembel 1986]

  • Geburtsstillstand (> 1 Min.) nach Geburt des Kopfes, der nur durch spezielle geburtshilfliche Handgriffe behoben werden kann [Kainer 2011].

Plexus-brachialis-Schädigung
Plexus-brachialis-SchädigungDer Begriff der Plexus-brachialis-Schädigung ist ein synonymer Oberbegriff für unterschiedlich ausgeprägte Verletzungen des Hals-Arm-Nervenstrangs. Zur genaueren Definition der Schwere ist er allerdings ungeeignet, dafür dient die Unterscheidung zwischen einer Parese und einer Paralyse [Bahm 2002; Krause und Feige 1999].
  • Parese:

    • Teilweiser Ausfall der neuronalen Funktion des Nervenstrangs.

    • Häufig auf eine neuronale Zerrung oder Quetschung zurückzuführen.

    • Klinik: typische Schonhaltung des betroffenen Arms des Neugeborenen.

    • Prognose: I. d. R. hohe spontane Remissionsrate (bis zu 90 %) innerhalb des ersten Jahres. In vielen Fällen führt eine physikalische Therapie zur Restitutio ad integrum. Selten bleiben motorische Einschränkungen des betroffenen Arms zurück.

  • Paralyse:

    • Kompletter Ausfall der neuronalen Funktion.

    • Ursache ist ein Ausriss der Nervenwurzeln der Segmente C2/C7 (Erb-Lähmung), Erb-Lähmungseltener auch C7/T2 (Klumpke-Klumpke-LähmungLähmung).

    • Prognose: Trotz der Möglichkeit eines operativen Muskeltransfers, neurochirurgischer Nervenneueinpflanzungen und physiotherapeutischer Maßnahmen bleiben bei den betroffenen Kindern lebenslang erhebliche motorische Defizite zurück. Das führt zu sehr starken Einschränkungen der Lebensqualität insgesamt und wirkt sich negativ auf die zukünftige Erwerbstätigkeit aus.

Epidemiologie

Die Häufigkeit einer Schulterdystokie wird in der Literatur mit 0,15 bis 2,3 % angegeben [Beller 2000; Bjrstad at al. 2010, Cunningham et. al. 2005; Doumouchtsis u. Arulkumaran 2009; Gnirs u. Schneider 2010, Jung 2002; Schwenzer 2001; Wessel und Dudenhausen 2000]. Unsere eigenen Untersuchungsergebnisse [Krause u. Feige 1999] decken sich mit den Literaturangaben.
Die große Varianz der Prävalenz der Schulterdystokie beruht auf der unscharfen Definition des Oberbegriffs Schulterdystokie. Trotz der unterschiedlichen Häufigkeitsangaben zur Schulterdystokie wird eine konsekutive kindliche Plexusschädigung, Paresen und Paralysen zusammengenommen, bei etwa 12 aller Spontangeburten beobachtet, unabhängig davon, ob eine Schulterdystokie auftrat oder nicht [Bahm 2002; Doumouchtsis u. Arulkumaran 2009; Gnirs u. Schneider 2010; Krause und Feige 1999].

Prädisponierende Faktoren

  • Anamnestische Risiken:

    • Alter.

    • Adipositas, starke Gewichtszunahme (> 15 kg).

    • Z. n. vaginal-operativer Entbindung, Geburt eines makrosomen Kindes, Schulterdystokie.

    • Diabetes mellitus (17.4).

  • Befundete Risiken:

    • Gestationsdiabetes (17.5).

    • Sonografischer V. a. fetale Makrosomie.

    • Geburtsdynamik: protrahierte Austreibungsperiode, rascher Geburtsverlauf, vaginal-operative Geburtsbeendigung, Z. n. Geburtseinleitung.

  • Maternales Alter: Wird zwar häufig retrospektiv im Zusammenhang mit dem Auftreten einer Schulterdystokie erwähnt, hat aber per se selbst keinen Einfluss. Vielmehr scheint eine Koexistenz zwischen höherem maternalem Alter, Körpergewicht und Gestationsdiabetes sowie Multiparität zu bestehen [Gnirs u. Schneider 2010; Krause u. Feige 1999].

  • Adipositas: Enge Korrelation Adipositas:Schulterdystokiezwischen Adipositas und Schulterdystokie [Gnirs u. Schneider 2010]. Es ist primär der größere Fettanteil des Weichteilgewebes, der zu einer Einschränkung des Geburtskanals führen kann. Dieser Faktor besitzt nur einen sehr geringen prädiktiven Wert. Infolge des erhöhten Nährstoffangebots im maternalen Blut, v. a. an Kohlenhydraten, entwickelt sich die Adipositas aufgrund einer diabetogenen Stoffwechsellage. Diese wiederum fördert das fetale Wachstum (fetaler Hyperinsulinismus) bis hin zur fetalen Makrosomie. Der Synergismus beider Risikofaktoren erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Schulterdystokie und damit einer Plexus-brachialis-Schädigung.

  • Exzessive Gewichtszunahme: Mit einer exzessiven Gewichtszunahme (> 15 kg) besteht ein linearer Zusammenhang. Als Ursache dürfte der gleiche Pathomechanismus angenommen werden wie bei der Adipositas, der sekundär zur fetalen Makrosomie führt.

  • Parität: Neben vielen anderen Untersuchungen konnten wir in eigenen Untersuchungen zeigen, dass mit zunehmender Parität die Wahrscheinlichkeit der Schulterdystokie zunimmt [Krause u. Feige 1999].

  • Gestationsdiabetes und Diabetes mellitus: sind in der Schwangerschaft von großer Bedeutung. Krause und Feige fanden [1999], dass die Wahrscheinlichkeit einer Schulterdystokie bei Schwangeren mit einem Gestationsdiabetes bzw. Diabetes mellitus um das 2,5-fache gegenüber nichtdiabetischen Schwangeren erhöht ist (1 % vs. 0,4 %).

  • Geburtsdynamik und vaginal-operative Entbindung:

    • Infolge eines exzessiv forcierten Entbindungsmanövers von Beckenmitte (Entwicklung des kindlichen Kopfes in einer Wehe) kann die geburtsmechanische Rotationsbewegung der kindlichen Schulter in den schrägen Durchmesser ausbleiben, sodass sie sich im Beckeneingang stattdessen im geraden Durchmesser einstellt. Damit steigt die Wahrscheinlichkeit eines hohen Schultergeradstandes (iatrogen induzierte Schulterdystokie) stark an, insbesondere bei protrahiertem Geburtsverlauf oder V. a. fetale Makrosomie [Ouzounian u. Gherman 2005].

    • Kristeller-Handgriff: Dieser sollte bei V. a. Schulterdystokie strikt vermieden werden, bis die verkeilte Schulter sicher gelöst wurde.

  • Sturzgeburt:

    • Der Sturzgeburt:und Schulterdystokiegleiche Mechanismus einer inkompletten Schulterrotation im Beckeneingang ist auch bei einer Mehrgebärenden denkbar (sog. Sturzgeburt). Infolge einer starken Wehentätigkeit im Zusammenhang mit einem verminderten Weichteilwiderstand des Beckenbodens kann ein rascher Geburtsfortschritt beobachtet werden. Die Passage des kindlichen Kopfes durch das mütterliche Becken kann dabei derart beschleunigt sein, dass die physiologische Rotation der kindlichen Schultern im Beckeneingang nur inkomplett erfolgt. Folglich kann daraus ein hoher Schultergeradstand entstehen.

    • Ebenfalls denkbar ist die inkomplette Rückrotation der kindlichen Schultern in den geraden Durchmesser in Beckenmitte. Bleibt diese Rotation aus, entsteht der tiefe Schulterquerstand.

  • Medikamentöse Wehenstimulation: Eine Geburtseinleitung mit Prostaglandinen und eine intrapartale Oxytocinaugmentation können nach neueren Untersuchungen eher eine Schulterdystokie provozieren als das Vorhandensein der oben genannten klassischen Risikofaktoren [Ouzounian u. Gherman 2005].

Diagnostik

Bei jeder vaginalen Geburt aus Schädellage muss der Geburtshelfer prinzipiell mit dem Eintritt einer Schulterdystokie rechnen.

Die Existenz von antenatalen Risikofaktoren ist jedoch keine zwingende Voraussetzung für das Eintreten einer Schulterdystokie, ihnen wohnt nur ein geringer prädiktiver Aussagewert inne.

  • In der Mehrzahl der Fälle trat eine Schulterdystokie bei Gebärenden auf, bei denen keine prädisponierenden Risikofaktoren und intrapartalen Hinweiszeichen auszumachen waren [Krause u. Feige 1999, 2002; Ouzounian u. Gherman 2005].

  • In einigen Fällen kann sich eine Schulterdystokie bereits im Geburtsverlauf durch eine protrahierte Ausschreibungs- oder Pressperiode ankündigen.

Die Geburt des kindlichen Kopfes gelingt nur verzögert und das kindliche Kinn kann nur mit größter Mühe über den maternalen Damm geboren werden. Nach Abklingen der Wehe zieht sich der Kopf des Kindes wieder ein kleines Stück in die Vulva zurück: Sog. Turtle-Phänomen [Gnirs u. Schneider 2010], der Kopf ist aufgepresst [Pschyrembel 1986]. In dieser Situation versucht das Kind häufig, durch eine äußere Kopfdrehung zur Seite die starke Halsspannung herabzusetzen. Die Veränderung der Kopfposition darf fälschlicherweise nicht als äußeres Zeichen einer inneren Schulterrotation fehlgedeutet werden. Tritt in der folgenden Wehe keine Veränderung des Befundes ein, muss spätestens zu diesem Zeitpunkt die Diagnose einer Schulterdystokie klar gestellt werden.

In dieser Situation ist jegliches Ziehen, Senken oder Heben des kindlichen Kopfes (Lateralflexion) sowie die Anwendung des Kristeller-Kristeller-Handgriff: bei SchulterdystokieHandgriffs und der Versuch der äußeren Überdrehung des Kristeller-Handgriff:bei SchulterdystokieKopfes absolut kontraindiziert.

Allmählich tritt beim Kind eine bläulich-livide Gesichtshautverfärbung auf. Sie resultiert ausschließlich aus einer venösen Stauung im Kopfbereich und ist primär kein Hinweiszeichen für eine akute fetale Hypoxie.
Eine fetale Hypoxie bzw. deren Folgen treten erst nach einer längeren Zeitspanne auf. Eine exakte Zeitangabe, ab der mit einer manifesten Hirnschädigung des Kindes zu rechnen ist, existiert nicht. Man nimmt an, dass nach 5–7 Min. Anoxie schwere Schäden eintreten können.
Pathophysiologisch kann der Eintritt einer fetalen Hypoxie als Folge der venösen Stauung angesehen werden. Durch die venöse Abflussbehinderung ist zunehmend mit einer arteriellen Zuflussverminderung zu rechnen. Die entstehende Hämostase führt im Hirngewebe zu einer Gewebeazidose und konsekutiv zur Gewebeischämie. Diese mündet letztlich in bleibende und inkurable Hirnschäden. Als weitere Ursache für eine fetale Azidose und deren Folgen wird eine Perfusionsstörung der Nabelschnur durch Kompression diskutiert [Gnirs u. Schneider 2010].

Therapie der Schulterdystokie

Vorgehen
Schulterdystokie:Therapie[mod. n. Krause und Feige 2002].
Folgende Empfehlungen haben sich als notwendig und praktikabel erwiesen:
  • Existenz eines einheitlichen, schriftlich fixierten Therapieschemas (Dienstanweisung), das sowohl für Hebammen als auch für Ärzte verbindlich ist (Einweisung schriftlich dokumentieren!).

  • Schnellen Zugriff zum Dokument sicherstellen (in der Nähe des Kreißbetts sichtbar ablegen).

  • Ständiges mentales und praktisches Teamtraining des Ablaufschemas inklusive der manuellen Techniken am geburtshilflichen Phantom. Dies ist notwendig, da wegen der geringeren Prävalenz der Schulterdystokie kein Geburtshelfer je ausreichende eigene Erfahrungen sammeln wird.

Hoher Schultergeradstand
Vorgehen
Schultergeradstand, hoher Hoher Schultergeradstand

Alle im Folgenden aufgeführten Maßnahmen sollten im erklärenden Dialog mit der Gebärenden erfolgen, damit die notwendige Mitarbeit erzielt werden kann.

  • !

    Sofortige Information und Hinzuziehung des Fach- bzw. Oberarztes sowie von Anästhesist, Neonatologen und erfahrener Hebamme!

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    Zeitgleich mit der Therapie der Schulterdystokie beginnen. Die Leitung der Geburt übernimmt bis zum Eintreffen des Fach- oder Oberarztes der/die erfahrendste Mitarbeiter(in) im Team.

Stellungsänderung der Symphyse
Symphyse:StellungsänderungZiel ist, den knöchernen Beckeneingang zu erweitern und die an der Symphyse verhakte vordere oder am Promontorium festsitzende hintere Schulter zu lösen. Am ehesten geling das durch sofortige Mobilisation der Gebärenden und strenge Vermeidung einer liegenden Gebärposition (Rückenlage) in der Pressperiode.
Befindet sich die Gebärende liegend im Kreißbett, kann durch langsame, aber kräftige Beugung und Streckung des Hüftgelenks die Mobilisation erzielt werden. Folgende Maßnahmen (Manöver) haben sich bewährt:
  • Walcher-Hängelage: Hat Walcher-Hängelagenichts an ihrer Bedeutung verloren. Sie ist einfach und überall problemlos anwendbar. Die Gebärende wird aufgefordert, sich an die Bettkante oder an das Bettende des Kreißbettes zu setzen. Anschließend soll sie sich in die Rückenlage begeben und die Beine zu Boden hängen lassen. Eine derartige Überstreckung in der Hüfte führt zur Erweiterung des knöchernen Beckeneingangs und kann damit zur Überwindung der Schulterdystokie führen.

  • Manöver nach McRoberts: Sollte McRoberts, Manöver nachManöver nach McRobertsdie Walcher-Hängelage erfolglos bleiben, kann ohne Zeitverzug im Anschluss mit dem Manöver begonnen werden. Diese Technik ist auch im deutschsprachigen Raum die am weitesten verbreitete Methode: Bei der sich in Rückenlage befindenden Gebärenden wird die Hüfte mehrmals (> 3-mal) kräftig gebeugt und gestreckt. Zeitgleich wird ein suprapubischer Druck auf die vordere kindliche Schulter von dorsal ausgeführt.

  • Gaskin-Manöver: Manöver nach GaskinGaskin-ManöverWeitere sehr wirksame Behandlungsmethode: Die sich in Rückenlage befindende Gebärende wird aufgefordert, sich nach vorn über in den Vierfüßlerstand und wieder zurück zu begeben. Diese Bewegungen mehrmals wiederholen.

  • In Abwandlung des Gaskin-Manövers kann eine Erweiterung des knöchernen Beckeneingangs ebenfalls erreicht werden, indem sich die Gebärende in den aufrechten Kniestand begibt und ihren Oberkörper nach hinten neigt.

  • !

    I. d. R. reicht eine der o. g. Methoden oder die Kombination mehrerer aus, um bei sachgerechter Anwendung die eingetretene Schulterdystokie ohne weitere invasive Manipulationen zu überwinden.

Innere Rotationsmanöver
Rotationsmanöver:bei hohem SchultergeradstandDurch eine direkte Manipulation an der kindlichen Schulter soll die im Beckeneingang gerade stehende Schulter in den schrägen Durchmesser gebracht werden.
  • Manöver nach Rubin: Rubin, Manöver nachManöver nach RubinKlinisch bewährt.

    • Bei 1. Stellung des Fetus die Finger der rechten Hand des Geburtshelfers auf der anterioren fetalen Skapula positionieren. Die Schulter mit kräftigem Druck so lange in Richtung des kindlichen Thorax drücken, bis sich die vordere Schulter im schrägen Durchmesser unterhalb der Symphyse einstellt. Als besonders wirkungsvoll zur Überwindung der Schulterdystokie hat sich die synergistische Anleitung der Gebärenden zum wehensynchronen Mitschieben bewährt.

    • Bei 2. Stellung des Fetus geht der Geburtshelfer entsprechend mit der linken Hand ein und führt die beschriebene Prozedur aus.

    • Der Erfolg dieser Maßnahme kann durch gleichzeitigen suprasymphysären Druck, der durch eine 2. Person ausgeführt wird, unterstützt werden.

  • Cork-screw-Manöver nach Woods: Woods, cork-screw-ManöverCork-screw-ManöverBei Erfolglosigkeit des Manövers nach Rubin.

    • Das Vorgehen orientiert sich am Rubin-Manöver. Im Unterschied dazu wird jedoch versucht, die posteriore Schulter in den queren Durchmesser zu bringen. Das geschieht durch ventralen Druck auf die hintere Klavikula (Schulter) in Richtung des kindlichen Rückens.

    • Ein ausschließlich zeitgleicher (!) kontinuierlicher Fundusdruck ist für das Gelingen des Manövers essenziell.

  • Lösung des hinten gelegenen Arms nach Jacquemier Jacquemier, Armlösung nachentspricht Armlösung nach Jacquemierim weitesten Sinne dem Vorgehen einer Armlösung bei BEL. Der Geburtshelfer geht mit der Hand am Rücken des Kindes ein und versucht den posterioren Oberarm des Kindes zu erreichen. Dieser wird dann nach ventral über den Thorax gestreift und hervorluxiert. Damit verringert sich der bisakromiale Diameter, sodass die vordere Schulter hinter der Symphyse frei kommen kann.

  • Achselzug: Einhaken mit dem Finger an der hinteren Achsel und Schulter nach kaudal ziehen [Menticoglu 2006].

Traumatisierende Verfahren
Extrem selten erforderliche Manöver, deren Anwendung bei der Mutter und/oder dem Fetus nur als Ultima Ratio zu verstehen sind.
  • Fraktur der kindlichen Klavikula oder des Humerus kann in ausweglosen Situationen notwendig werden. Eine neonatale Grünholzfraktur hat eine gute Heilungsprognose gegenüber den Spätfolgen einer fetalen Hypoxämie.

  • Manöver nach Zavanelli, Manöver nachManöver nach ZavanelliZavanelli: zählt im angloamerikanischen Sprachraum zu den häufiger zitierten Maßnahmen.

    • Nach der Geburt des kindlichen Kopfes und dem Eintritt einer Schulterdystokie soll der kindliche Kopf in den Uterus reponiert und anschließend der Fetus durch eine sekundäre Sectio caesarea entwickelt werden.

    • !

      Die publizierten schlechten fetalen Ergebnisse veranlassen uns jedoch, von diesem Manöver abzuraten.

  • Kursorisch soll noch die Symphysiotomie genannt werden. Sie kann in Einzelfällen zur Rettung des Kindes beitragen.

Additive Maßnahmen
Folgende additive Maßnahmen können je nach Notwendigkeit und klinischer Situation Anwendung finden. Der therapeutische Nutzen wurde bisher allerdings evidenzbasiert nicht belegt.
  • Episiotomie: Zur Erweiterung des muskulären Beckenausgangs.

    • Sollte nur dann Anwendung finden, wenn die Maßnahmen zur Stellungsänderung der Symphyse erfolglos verliefen und die inneren Rotationsmanöver aufgrund eines Platzmangels nicht ausführbar erscheinen. Die Ursache für die Schulterdystokie ist die verkeilte Schulter im Beckeneingang, die Episiotomie erweitert den Beckenausgang. Sie ist daher nicht zur primären Behandlung der Ursache notwendig.

    • Aus eigener Erfahrung ist jedoch in den meisten Fällen die Einführung der Hand am Hals des Kindes möglich und die innere Rotation kann ausgeführt werden. Aus diesem Grund ist die routinemäßige Anwendung einer Episiotomie nicht indiziert und sollte auch nicht als Behandlungsfehler anlässlich einer medikolegalen Auseinandersetzung gewertet werden.

    • Aus heutiger Sicht ist die routinemäßige Anlage einer Episiotomie bei der Schulterdystokie allein aus forensischen Aspekten abzulehnen.

  • I. v. Tokolyse: Anwendung z. B. bei uteriner Polysystolie. Erfahrungsgemäß sind jedoch die Wehenabstände bei einer Schulterdystokie eher verlängert, sodass die Gabe und die Wirksamkeit dieser Maßnahme sehr fragwürdig erscheinen und deshalb eher abzulehnen ist. Es ist jedoch vorstellbar, dass eine i. v. Bolustokolyse beim Zavanelli-Manöver erfolgversprechend sein kann.

Tiefer Schulterquerstand
Tiefer SchulterquerstandSchulterquerstand, tieferDer tiefe Schulterquerstand ist am ehesten mit dem Begriff der erschwerten Schulterentwicklung zu vereinbaren. Im Unterschied zum hohen Schultergeradstand ist nach Geburt des kindlichen Kopfes kein Zurückziehen des Kopfes in die Vulva zu beobachten. Die kindliche Schulter hat bereits den knöchernen Beckeneingang im schrägen Durchmesser passiert. Lediglich die Rotation aus dem schrägen in den geraden Durchmesser in Beckenmitte bleibt aus, sodass die kindliche Schulter in Beckenmitte im queren Durchmesser stehen bleibt.
Wird ein tiefer Schulterquerstand diagnostiziert, sollte im Wesentlichen das Ablaufschema, das für den hohen Schultergeradstand gültig ist, angewendet werden:
  • Information und Hinzuziehung eines Fach- bzw. Oberarztes und einer erfahrenen Hebamme. Beginn mit den Maßnahmen zur Behandlung des tiefen Schulterquerstandes.

  • Stellungsänderung der Symphyse: Maßnahmen wie bei hohem Schultergeradstand.

  • Der kindliche Kopf soll wehensynchron dammabwärts geleitet werden, um die Rotation der Schultern in Beckenmitte zu erleichtern.

  • Die Gebärende soll zur aktiven Mitarbeit aufgefordert werden (Pressen), evtl. mit Unterstützung durch den Kristeller-Handgriff oder/und durch Oxytocininfusion.

  • Von den inneren Rotationsmanövern können die Manöver nach Rubin und Woods angewendet werden.

Prävention

Trotz des seltenen Auftretens einer Schulterdystokie:PräventionSchulterdystokie und konsekutiver Plexus-brachialis-Schädigung des Kindes stellt sich die Frage nach deren Vermeidbarkeit, da die Schäden bei den Betroffenen eine lebenslange gesundheitliche und gesellschaftliche Beeinträchtigung der Lebensqualität bedeuten.
Aus der oben getroffenen Feststellung, dass der Eintritt einer Schulterdystokie jederzeit unvorhergesehen eintreten kann, muss geschlussfolgert werden, dass eine Prävention per se nicht möglich ist.
Eine Mobilisation der Gebärenden in der Austreibungsperiode und eine vertikale Entbindungsposition (Vermeidung der Rückenlage im Gebärbett) können einen präventiven Effekt zur Vermeidung einer Schulterdystokie darstellen.
Eine primär indizierte Sectio ist nach heutigem Wissensstand kein Garant für ein gesundes Kind [ACOG 1997, 2002]. Die Anzahl von Schnittentbindungen, die zur Verhinderung einer einzigen kindlichen Plexus-brachialis-Schädigung notwendig wären, schwankt je nach Literaturangaben zwischen wenigen 100 bis zu mehreren 1.000 [Doumouchitsis u. Arulkumaran 2009]. Dies betrifft v. a. jene Fälle, bei denen aufgrund der bekannten ungenauen sonografischen Gewichtsschätzung ein makrosomer Fetus angenommen wird, es tatsächlich aber nicht ist. Die Fehlerbreite der sonografischen Gewichtsschätzung beträgt in Abhängigkeit vom tatsächlichen Kindsgewicht, auch bei versierten Untersuchern, bis zu 20 % [Gnirs u. Schneider 2010]. Das ACOG-Committee empfiehlt deshalb nicht die elektive Sectio als präventiven Eingriff bei nichtdiabetischen Schwangeren zur Verhinderung einer Plexus-brachialis-Schädigung des Neugeborenen. Die maternalen Risiken und die Kosten für die nicht notwendigen Eingriffe würden immense Ausmaße annehmen und stehen nicht im Verhältnis zum erwarteten kindlichen Schaden [ACOG 1997, 2002].

Forensische Gesichtspunkte bei Schulterdystokie

Die rapide Zunahme der medikolegalen Auseinandersetzungen zur Frage des Zusammenhangs zwischen Schulterdystokie und kindlicher Plexusschädigung erfordern es, sich intensiv mit der Erkennung und Wertung potenzieller Risikofaktoren, v. a. aber mit dem fachlich richtigen Vorgehen bei Schulterdystokie auseinanderzusetzen [Beck u. Weber 1998; Beller 2000; Jung 2002; Schwenzer 1994, 2001; Wessel u. Dudenhausen 2000].
Aus verschiedenen Publikationen und Übersichtsarbeiten [Bahm 2002; Beck u. Weber 1998; Beller 2000; Gnirs u. Schneider 2010; Jung 2002; Krause u. Feige 1999, 2002; Schwenzer 1994, 2001; Wessel u. Dudenhausen 2000] sowie aus eigenen Erfahrungen aus der Gutachtertätigkeit lässt sich zusammenfassend feststellen, dass bei der retrospektiven Auswertung von Krankenblattunterlagen anlässlich einer medikolegalen Auseinandersetzung folgende Risikofaktoren bzw. Konstellationen häufig keine Beachtung fanden:
  • Keine präpartale Vorstellung der Schwangeren in der Entbindungsklinik im Rahmen der Vorstellung zur Geburt (ca. 2–4 Wo. vor dem errechneten Geburtstermin, MuSchR, Absch. A 8), fehlende exakte Anamneseerhebung, keine Gespräche zur Geburtsplanung bei erkannter Risikokonstellation (Bewertung der Risiken Spontangeburt vs. Sectio).

  • Keine fachärztliche Aufnahmeuntersuchung der Gebärenden anlässlich der Geburt, somit häufig keine exakte Anamneseerhebung, keine orientierende Sonografieuntersuchung zur Abschätzung der erwarteten Kindsgröße, fehlende Risikoselektion.

  • Missachtung intrapartaler Warnzeichen während des Geburtsverlaufs, z. B. protrahierte Eröffnungs- oder Austreibungsperiode, v. a. bei V. a. fetale Makrosomie.

  • Keine sorgfältige und aufmerksame Verlaufsbeobachtung der Geburt durch Hebamme oder Geburtshelfer.

  • Weiche oder ungeduldige Indikationsstellung zur vaginal-operativen Geburtsbeendigung, z. B. bei protrahierter Austreibungsperiode oder wegen vermeintlicher drohender fetaler Azidose/Asphyxie aufgrund einer suspekten CTG-Aufzeichnung, nicht selten bei schwieriger oder falscher Höhenstandsdiagnostik des kindlichen Kopfes.

  • Misslingen der vaginal-operativen Entbindung (mehrfache frustrane Versuche) wurde nicht einkalkuliert, Sectiobereitschaft konnte nur mit erheblicher Zeitverzögerung hergestellt werden.

  • Das geburtshilfliche Team hatte nach Eintritt der Schulterdystokie kein Konzept zur Behandlung, häufig fehlerhaftes, panikartiges und unüberlegtes falsches Handeln.

  • Fehlende Absprachen zwischen den einzelnen Berufsgruppen hinsichtlich fachlicher Kompetenz und Zuständigkeit.

Verhalten nach einer Schulterdystokie:
  • Nach Abschluss der Geburt sollten sowohl die Hebamme als auch der Geburtshelfer den Geburtsablauf bzw. die einzelnen Schritte zur Behebung der Schulterdystokie möglichst mit genauer Zeitangabe umfangreich dokumentieren und beschreiben. Dabei ist darauf zu achten, dass ein Zeitabgleich zwischen den beiden Dokumentationen vorgenommen wird und keine größeren Zeitdifferenzen existieren. Je umfangreicher und detailgetreuer die Beschreibung ausfällt, desto leichter kann später im Rahmen einer medikolegalen Auseinandersetzung der Ablauf rekonstruiert werden. Das kann u. U. zur Verhinderung der Beweislastumkehr führen. Nicht dokumentiert bedeutet: nicht durchgeführt!

  • Den Eltern ein Gesprächsangebot unterbreiten! In einem vertrauensvollen Gespräch sollten nach Abschluss der Geburt oder am 1. Wochenbettstag die Wöchnerin bzw. die Eltern über die Komplikation sachlich und ohne Schuldbekenntnis oder -zuweisung informiert werden. Mit angemessener Empathie sollte das Bedauern über das Auftreten der Komplikation gegenüber den Eltern ausgedrückt werden.

Beckenendlage

BeckenendlageMichael Krause und Franz Kainer

Epidemiologie

Häufigkeit der Poleinstellung Beckenendlage (BEL) hängt sehr stark vom Gestationsalter ab:
  • In ca. 50 % wird eine BEL zum 2. Ultraschallscreening (19.–22. SSW) beobachtet. Im weiteren Schwangerschaftsverlauf vermindert sich die Häufigkeit.

  • In der 32. SSW, zum 3. Ultraschallscreening, sind es noch 10 %.

  • In Terminnähe 3–5 %.

Ätiologie

  • In ca. 80 % ungeklärt und als idiopathisch anzusehen. Die BEL ist ein multifaktorielles Phänomen und die einzelnen Einflüsse sind nicht sicher auszumachen.

  • In ca. 20 % können assoziierte Faktoren gefunden werden, die mit großer Wahrscheinlichkeit diese Poleinstellung begünstigen:

    • Niedriges Gestationsalter.

    • Parität: Primi- und Multiparität ( 4).

    • Niedriges Geburtsgewicht.

    • Plazentare Ursachen: Plazenta praevia (16.5), tief sitzende Plazenta.

    • Poly- bzw. Oligohydramnion.

    • Fetale Fehlbildungen (12 und 131213).

    • Uterusfehlbildungen bzw. -deformitäten.

    • Verminderte fetale Bewegungsaktivität (s. u.).

Fetale Bewegungsaktivität: Scheint Bewegungsaktivität, fetalefür die BEL eine große Bedeutung zu besitzen. Generell nimmt sie von der 20. SSW an kontinuierlich zu und erreicht mit 32. SSW ihren Höhepunkt. Damit fällt das Maximum der Bewegungsaktivität mit dem Zeitpunkt der Stabilisierung der endgültigen Geburtslage zusammen.
Ab diesem Zeitpunkt bleibt die Bewegungsaktivität zunächst konstant, um zum Termin hin wieder kontinuierlich abzunehmen. Die quantitative Abnahme der fetalen Bewegungsaktivität ist nicht nur Folge eines zunehmenden intrauterinen Platzproblems, sondern v. a. das Ergebnis heranreifender bzw. sich entwickelnder zentralnervöser Inhibitionsmuster. Eine Untersuchung des Bewegungsmusters zwischen Fetus in BEL und Schädellage zeigte, dass Feten in BEL gegenüber denen in Schädellage längere Perioden einer generalisierten Ganzkörperbewegung, aber eine geringere Anzahl von Extremitätenbewegungen aufwiesen.
Weiterhin ist bekannt, dass ca. 10 % der in verschiedenen Untersuchungen vibroakustisch stimulierten Feten in BEL unreife und unvollständige zentralnervöse synchronisierte Verhaltenszustände zeigten. Bei Feten in Schädellage fand man diese Zustände nur in ca. 6 %. Es wurde postuliert, dass die unterschiedlichen intrauterinen Reifungszustände bei Feten in BEL häufiger zu beobachten sind. Diese passageren, zentralnervösen Reifungsdefizite können als eine Ursache für die späteren kindlichen neurologischen Entwicklungsprobleme angesehen werden [Quellenangaben bei Feige und Krause 1998].

Einteilung und Definition der fetalen Einstellung

Reine Steißlage (extended legs)
  • SteißlageExtended legsEs führt ausschließlich der Steiß, die Beine sind taschenmesserartig an den Rumpf angelegt (extended legs), die Hüfte ist gebeugt, das Kniegelenk gestreckt.

    • I. BEL: Rücken links.

    • II. BEL: Rücken rechts.

  • Am Termin ca. 70 % aller BEL [Feige u. Krause 1998].

  • Geburtshilfliche Aspekte:

    • Bei vaginaler Geburt sind bei einer reinen Steißlage die geringsten Komplikationen (wie Nabelschnur- oder Extremitätenvorfall) zu erwarten. Die Zirkumferenz des Steißes dichtet den knöchernen Beckeneingang fast komplett ab.

    • Allerdings ist häufiger mit einer protrahierten Austreibungsperiode durch den Schienungseffekt der Beine, die eine Beugung der fetalen Hüfte erschwert, zu rechnen.

Vollkommene und unvollkommene Steiß-Fuß-Lage
  • Steiß-Fuß-LageBei der Steiß-Fuß-Lage führen die Füße. Der Steiß befindet sich darüber.

    • Vollkommene Steiß-Fuß-Lage: Beine des Fetus sind sowohl in der Hüfte als auch im Kniegelenk gebeugt. Er befindet sich in einer Art Hockstellung.

    • Unvollkommene Steiß-Fuß-Lage: Nur ein Bein befindet in der sog. Hockstellung. Das andere Bein liegt, wie bei der reinen Steißlage, am Rumpf des Fetus an.

  • Häufigkeit: Beide Varianten zusammen treten in ca. 20–30 % der BEL auf [Feige u. Krause 1998].

  • Geburtshilfliche Aspekte:

    • Am Beginn der Eröffnungsperiode, bei intakter Fruchtblase, befindet sich der Fetus noch in einer lockeren Hockstellung. Durch den zunehmenden Wehendruck passt er sich den enger werdenden Gegebenheiten des Beckeneingangs an, indem er sich auf seine Füße setzt und seine Knie an das Abdomen angepresst werden. Damit verringert sich der Steiß-Fuß-Abstand und die führende Zirkumferenz wird insgesamt vergrößert.

    • Die Geburtsdauer bei vaginaler Entbindung aus Steiß-Fuß-Lage ist in etwa vergleichbar mit der einer Schädellagengeburt. Die Hockstellung des Fetus ermöglicht eine gute Beweglichkeit seiner Hüfte, sodass die Passage des maternalen Beckens (Geburtsknie) in der Austreibungsperiode kaum beeinträchtigt wird.

    • Größere Komplikationswahrscheinlichkeit hinsichtlich Nabelschnur- oder Extremitätenvorfall bei vorzeitigem bzw. rechtzeitigem Blasensprung, da die Konfiguration von Füßen und Steiß den Beckeneingang nicht komplett abdichtet.

Vollkommene und unvollkommene Fußlage
Von Fußlageeiner Fußlage wird erst dann gesprochen, wenn der Geburtsprozess bereits begonnen hat oder wenn die Fruchtblase gesprungen ist und ein oder beide Beine ausgestreckt sind. Entsprechend ist der umgangssprachliche Begriff Fußlage per se falsch. Korrekterweise müsste diese Einstellung als Beinlage bezeichnet werden. Im Folgenden wird aber der umgangssprachliche Begriff der Einfachheit halber weiter verwendet.
Eine Fußlage entwickelt sich also praktisch immer erst nach einem rechtzeitigen Blasensprung aus einer Steiß-Fuß-Lage. Alle weiteren Entscheidungen, v. a. zum Geburtsmodus, hängen im Wesentlichen von der Geburtsdynamik ab.
In Analogie zur Steiß-Fuß-Lage (s. o.) wird die Fußlage in eine vollkommene Fußlage, bei der beide Beine ausgestreckt sind, und eine unvollkommene Fußlage, bei der nur ein Bein ausgestreckt ist, eingeteilt.
Geburtshilfliche Aspekte und Komplikationen:
  • Die Einstellung Fußlage ist sehr komplikationsträchtig. Besonders anlässlich eines Blasensprungs bei unvollständig eröffnetem Muttermund muss beim Versuch einer vaginalen Entbindung mit Problemen bei der Kindsentwicklung gerechnet werden. In diesen Fällen ist eine Sectio großzügig indiziert.

  • In den Fällen, in denen sich nach vollständiger Eröffnung des Muttermundes eine Fußlage entwickelt, können ca. 15 % der vaginal begonnenen Geburten komplikationslos vaginal beendet werden.

Studienlage zum Entbindungsmodus bei BEL

Beckenendlage:EntbindungsmodusDer Entbindungsmodus bei BEL wird kontrovers diskutiert [Hannah et al. 2000; Keirse 2002; Krause u. Feige 2001, 2002; Alarab et al. 2004]. In der Vergangenheit erschienen zahlreiche Publikationen, in denen die Erfahrung mitgeteilt wurde, dass eine sichere und komplikationslose vaginale Entbindung möglich ist. In diesen Publikationen konnte gezeigt werden, dass unter Berücksichtigung eines strengen Selektionsprotokolls die perinatale Morbidität und Mortalität der vaginal aus BEL entwickelten Neugeborenen gegenüber den durch primäre Sectio geborenen Kindern nicht erhöht war [Albrechtsen et al. 1997; Danielian et al. 1996; Feige 1998; Feige u. Krause 1998; Guiliani et al. 2002; Golfier et al. 2001; Irion et al. 1998].

Die Term Breech Trial Collaborative Group sprach sich wegen erhöhter Frühmorbidität für die elektive Sectio als bevorzugten Entbindungsmodus aus [Hannah et al. 2000]. Da diese Studie mehrere Mängel im Studiendesign und in den Methoden aufwies, blieb die Schlussfolgerung nicht unwidersprochen [Lancet 2001; Glezerman 2006].

Als Resümee der Diskussion kristallisiert sich heraus, dass neben dem Risiko der Poleinstellungsanomalie die fachliche Qualifikation des Geburtshilfeteams und die Struktur der Geburtsklinik das Risiko einer Beckenendlagenentbindung wesentlich mit beeinflussen [Feige u. Krause 1998; Keirse 2002; Krause u. Feige 2001, 2002].

Vier Jahre nach der Veröffentlichung der Ergebnisse der Term Breech Trial Collaborative Group wurden von der gleichen Arbeitsgruppe die Ergebnisse der maternalen und kindlichen 2-Jahres-Nachuntersuchung publiziert [Hannah et al. 2004; Whyte et. al. 2004]: Die Nachuntersuchung von knapp 1.000 Kindern im Alter von 2 Jahren zeigte zwischen den beiden untersuchten Gruppen (geplante Sectio vs. geplante vaginale Geburt) keine Unterschiede hinsichtlich einer neurologischen Entwicklungsverzögerung bzw. des Risikos, innerhalb dieser Zeitspanne zu versterben. Damit wird klar, dass eine erhöhte Frühmorbidität (Azidose in der Nabelarterie – pH, BE) bei reifen, vaginal aus BEL entwickelten Kindern keine Auswirkung auf die spätere kindliche neurologische Entwicklung ausübt. Daraus wird abgeleitet, dass die Schnittentbindung am Termin wegen BEL keinen Vorteil für die geistige und körperliche Entwicklung der Kinder bringt [Krause u. Feige 2005].

Diese Erkenntnisse münden in den neuen Empfehlungen der ACOG und des ROCG 2006 ein. Eine ausschließliche Empfehlung zur primären Sectio bei BEL wird darin nicht mehr gegeben.

Antepartale Betreuung und Empfehlung zum Geburtsmodus

Entscheidungsablauf bei Beckenendlage
Generell sollte eine Schwangere vor einer geplanten vaginalen BEL-Geburt speziell beraten und gezielt vorbereitet werden. Dies sollte im Rahmen der Vorstellung zur Geburt ca. zwischen 35 und 37 SSW stattfinden [MuSchR, Abschn. B 6, AGMFM 2005; DGGG 2010]:
Fachärztliche Risikoselektion:
  • Exakte Anamneseerhebung:

  • Bimanuelle Untersuchung, Beckenaustastung.

  • Exakte Sonografie (s. u.) und Erhebung der fetalen Biometrie (12.2) ist eine Conditio sine qua non. Es sollten die fünf in den Mutterschaftsrichtlinien definierten fetalen Maße erhoben werden (BIP, FOD oder KU bzw. HC, ATD, ASD oder AU bzw. AC, FL).

  • Ausschluss von:

    • Maternalen Erkrankungen, Beckendeformität.

    • Fetal: IUGR, Makrosomie, Anomalien.

    • Oligohydramnion.

Beratungs- und Aufklärungsgespräch:
  • Geplanter Geburtsmodus.

  • Risiken, Vor- und Nachteile sowie Komplikationen bei vaginaler Geburtsleitung.

  • Risiken, Vor- und Nachteile sowie Komplikationen bei primärer oder sekundärer Sectio caesarea.

  • Klinikstruktur, Darstellung der eigenen Ergebnisse, Notfallmanagement, Bewertung der einzelnen Faktoren.

  • Abwägung der verschiedenen maternalen und fetalen Risiken.

  • Möglichkeit der äußeren Wendung.

  • Hinweis auf komplementärmedizinische Methoden.

Empfehlung:
  • Zusammenfassung des Gespräches, nach Risikobewertung Empfehlung zum Geburtsmodus.

  • Primär vaginales oder abdominal-operatives Vorgehen.

Entscheidungsfindung – Zustimmung nach Information – Konsens.
Formlose Dokumentation im Krankenblatt: Stichpunktartig Inhalt des Gespräches sowie Konsens zum Geburtsmodus aufzeichnen.
Wertigkeit der fetalen Sonografie
  • Fetales Gewicht: Wegen der großen Ungenauigkeit besitzt das sonografisch geschätzte Kindsgewicht nur eine geringe prognostische Bedeutung hinsichtlich des zu empfehlenden Entbindungsmodus.

  • Proportion zwischen Kopf- und Abdominalumfang: Dieser sollte größere Bedeutung beigemessen werden.

    • Sind beide Parameter in etwa kongruent, kann bei vaginaler Geburt eine komplikationslose Entbindung erwartet werden.

    • Bei Hinweisen auf eine ausgeprägte asymmetrische Wachstumsretardierung des Fetus mit auffälligen materno-fetalen Dopplerflussindizes (5.3) ist eine Sectio zu empfehlen.

  • Fruchtwassermetrik: wichtiger Parameter. Mithilfe der Vier-Quadranten-Methode wird der Amnion-Fluid-Index (AFI) errechnet. Ist er < 2 cm, so kann auf eine zunehmende Plazentainsuffizienz geschlossen werden. Der Parameter sollte bei der Entscheidung zum Entbindungsmodus mit Berücksichtigung finden.

Einfluss der Parität und des Gestationsalters
  • Parität: hat deutlich Einfluss auf die Möglichkeit einer vaginalen Geburt. Eigene Untersuchungen ergaben, dass ca. 60 % der Nulliparae und mehr als 70 % der Mehrgebärenden vaginal entbunden werden konnten [Feige u. Krause 1998].

  • Gestationsalter: Knapp 70 % der Frühgeborenen (32 bis 37 SSW) wurden vaginal entwickelt, aber nur 65 % der Reifgeborenen (> 37 SSW).

  • Geburtsgewicht: Die höchste Rate vaginaler Geburten wurde in den Gewichtsgruppen zwischen 1.500 und 3.500 g gefunden [Feige u. Krause 1998].

Bedeutung der klinischen Untersuchung
Neben der Erhebung des geburtshilflichen Befundes (Bishop-Score) ist die Beckenaustastung ein wichtiger Bestandteil der klinischen Untersuchung. Dabei wird festgestellt, ob bei der bimanuellen Untersuchung das Promontorium mit dem Mittelfinger erreicht werden kann. Darüber hinaus wird der Schambogenwinkel beurteilt. Mit dieser einfachen klinischen Methode kann ein versierter Geburtshelfer ein verengtes Becken ausschließen.
Eine aufwendige radiologische Diagnostik (CT, MRT) ist nicht zwingend erforderlich, da sie den dynamischen Prozess der Geburt nicht berücksichtigt, in dessen Folge sich der maternale Beckenring erweitert. Deshalb erscheint eine antenatale Diagnostik zum Ausschluss eines sog. zephalo-pelvinen Missverhältnisses fragwürdig.
Beratung und Aufklärung der Schwangeren
Die Schwangere muss sowohl über die Risiken der vaginalen Entbindung als auch über die der Schnittentbindung durch einen Facharzt aufgeklärt werden. Das Gespräch sollte jedoch nicht zur Verunsicherung der Schwangeren führen, sondern o. g. Aspekte beinhalten:
  • Anschauliche Darstellung des physiologischen Prozesses einer vaginalen Geburt aus BEL.

  • Hinweis auf die Erfahrungen des geburtshilflichen Teams und die Struktur der Geburtsklinik, z. B.:

    • Eigene Ergebnisse, z. B. die Rate der Geburtsmodi sowie perinatale Morbidität und Mortalität, präsentieren.

    • Je höher z. B. die Rate an vaginalen Geburten ist, desto größer ist die fachliche Qualifikation des geburtshilflichen Teams. Denn nur das ständige mentale und praktische Training der geburtshilflichen Manöver ermöglicht eine ausreichend große Sicherheit bei der Beherrschung kritischer Situationen.

    • Darstellung der Organisation eines geburtshilflichen Notfalls (z. B. Wo befindet sich der OP? Wie lang ist die durchschnittliche EE-Zeit?).

  • Hinweis auf die Wahrscheinlichkeit einer sekundären Sectio caesarea bei vaginaler Geburt und auf die möglichen Komplikationen des operativen Eingriffs.

  • Ggf. Hinweise auf komplementärmedizinische Methoden wie Akupunktur und Akupressur, Haptonomie, Moxibustion sowie verschiedene physikalische Maßnahmen (z. B. Indische Brücke oder Wassergymnastik), die eine spontane Drehung des Fetus in Schädellage unterstützen können. Es gibt dazu allerdings nur wenige Daten in der Literatur.

  • Über die Möglichkeit der äußeren Wendung als eine gut untersuchte Methode sollte beraten werden.

  • Abschließende Empfehlung des Arztes zum Entbindungsmodus unter Berücksichtigung und Abwägung verschiedener maternaler und fetaler Risiken (z. B. Parität, Gestationsalter, manuelle Beckenbeurteilung, Muttermunds- und Sonografiebefund, Erfahrung und Qualifikation des geburtshilflichen Teams, personelle und technische Struktur der Geburtsklinik).

Der Schwangeren ist genügend Bedenkzeit für die Entscheidungsfindung zum Geburtsmodus einzuräumen. Wichtig ist, dass eine schriftliche Zustimmung der Schwangeren zum ärztlich empfohlenen Entbindungsmodus vorliegt und diese im Konsens getragen wird.

Geburtshilfliches Vorgehen

Äußere Wendung
Definition
Wendung:äußereÄußere WendungGeburtshilfliches Manöver, bei dem ein Fetus aus BEL oder QL in eine Schädellage gewendet wird. Die Wendung ist eine geeignete Methode, um die risikoreichere vaginale Geburt und/oder Sectio zu vermeiden.
Vorbedingungen
Der Eingriff wird bei einer BEL-Einlingsschwangerschaft bei komplikationsfreien Schwangerschaften zwischen 36+0 und 37+0 SSW durchgeführt. Diese Technik findet auch bei Zwillingsschwangerschaften nach Geburt des ersten Zwillings Anwendung (20.6). Bei regelmäßiger Wehentätigkeit mit über dem Beckeneingang beweglichem Steiß oder bei QL kann die Wendung auch am Termin oder bei drohender Frühgeburt versucht werden.
Nach Ausschluss von Kontraindikationen (Tab. 25.5) das Wendungsmanöver ambulant, in Sectiobereitschaft, durchführen. Die Schwangere ist nüchtern und das OP-Team über den geplanten Eingriff informiert. Informationsblatt (ausführliches Aufklärungsgespräch möglichst nicht am Tag der Wendung) ist von der Schwangeren und dem Arzt unterschrieben.
Wendungsscore
Wird anhand von Anamnese, klinischer Untersuchung sowie Sonografie bestimmt. Hilfreicher Parameter zur Abschätzung des Wendungserfolges und für die Beratung der Schwangeren.
  • 16 Punkte: optimaler Wendungsscore, hohe Erfolgsrate bei niedrigem Risiko.

  • > 8 Punkte: Wendungsversuch ist zu empfehlen.

  • 4–8 Punkte: individuell abwägen, ob ein Wendungsversuch durchgeführt wird.

  • < 4 Punkte: erfolgreiche Wendung extrem selten, Eingriff nur ausnahmsweise durchführen.

Ein Z. n. Sectio ist keine Kontraindikation für eine äußere Wendung. Der optimale Zeitpunkt ist mit 36 SSW. Bei günstigem Wendungsscore ist eine Wendung jedoch auch mit 42 SSW oder bei drohender Frühgeburt zu empfehlen.
Praktische Durchführung der sanften Wendung
Lagerung der Schwangeren:
  • Wendungsliege (versch. Möglichkeiten der Positionsänderungen), zumindest Höhenverstellung muss vorhanden sein. Ein normales Stationsbett ist ungeeignet.

  • Nach dem Erheben des Wendungsscores Schwangere auf die Seite lagern, wohin der Kopf bei der Wendung gedreht wird: Bei I. BEL z. B. auf die rechte Seite (Abb. 25.3a).

  • Die Schwangere bei flachem Oberkörper mit leicht erhöhtem Becken so lagern, dass durch eine Unterstützung durch Kissen eine gute Entspannung der Bauchdecken gewährleistet ist. Den Arm auf der Seite des fetalen Kopfes nach kranial legen, um genügend Raum für den kindlichen Kopf zu schaffen.

  • In dieser Position 30 Min. CTG-Kontrolle. Bei Wehentätigkeit oder erhöhtem Uterustonus (Primipara): Tokolyse.

Praktische Durchführung der sanften Wendung:
  • Eingriff in Sectiobereitschaft in ruhiger Atmosphäre durchführen. Beim Eingriff sind neben Partner oder Begleitung der Schwangeren nur Hebamme und Arzt anwesend.

  • CTG-Gurte entfernen.

  • In Wendungspausen und nach der Wendung fetale Herztöne aufzeichnen.

  • Erneute Sonografiekontrolle: Position des Rückens und des Hinterkopfes bestimmen.

  • Anschließend setzt sich der Arzt entspannt auf die rechte Seite der Schwangeren und kontrolliert nochmals, ob die Schwangere in einer entspannten und optimalen Position gelagert ist (entspannte Bauchdecke – Knie unterstützen; unter dem Rippenbogen genügend Raum für den kindlichen Kopf schaffen – Hochlegen des Armes).

Mobilisation des Steißes und Wendung in Schräglage:
  • Nach Flexion des Kopfes den Steiß mit wiegenden Bewegungen aus dem Becken bewegen. Bei I. BEL den Steiß mit dem Daumen der rechten Hand mobilisieren (Abb. 25.3b) und mit alternierenden, wiegenden Bewegungen den Steiß aus dem Becken und den Fetus in Schräglage wenden (Abb. 25.3c).

  • !

    Dabei nie mit beiden Händen gleichzeitig Druck aufbauen, sondern wenn eine Hand Druck ausübt, mit der 2. Hand nur ein Zurückweichen in die Ausgangslage verhindern.

  • Bei II. BEL den Steiß mit der flachen Hand aus dem Becken mobilisieren. Es ist hilfreich sonografisch zu kontrollieren, ob der Steiß überhaupt aus dem Becken mobilisiert werden kann, da dies palpatorisch nicht immer möglich ist.

Drehung aus Schräglage in Schädellage: Ist eine Schräglage erreicht, den Kopf nach lateral und kaudal schieben (Abb. 25.3d). Gelingt die weitere Drehung nicht ohne vermehrten Druck, die Wendung abbrechen. Es wird primär eine Vorwärtsrolle versucht.
Durchschnittlich dauert eine erfolgreiche Wendung 1–2 Min. Gelingt die Wendung bei gutem Wendungsscore (> 8) nicht gleich, 2–3 weitere Versuche (auch Rückwärtsrolle) durchführen.
  • !

    Bei maternalen Schmerzen den Eingriff immer abbrechen.

  • !

    Während des Wendungsmanövers bei unklaren Palpationsbefunden die Position des Fetus mit dem Ultraschall kontrollieren.

  • Unmittelbar nach erfolgter Wendung die fetale Herztätigkeit sonografisch lokalisieren und anschließend im CTG dokumentieren.

  • Das CTG bleibt eingeschaltet, wobei die Hebamme versucht, die Herztöne während des gesamten Eingriffs zu dokumentieren.

  • Bei extended legs bleiben die Füße meist kurze Zeit vor dem Kopf liegen, dies ändert sich meist spontan durch Kindsbewegungen.

Nach der Wendung für weitere 30 Min. ein CTG schreiben. Die Schwangere kann anschließend entlassen werden, wobei am folgenden Tag eine CTG-Untersuchung mit einer Lagekontrolle erfolgt. Bei Rh-Konstellation erfolgt eine Anti-D-Prophylaxe.
Komplikationen
  • In 5 % Auftreten von kurzzeitigen Bradykardien oder Dezelerationen.

  • Eine Notfallsectio ist möglich, bei entsprechender Wendungstechnik jedoch extrem selten.

  • Bei Rh-Konstellation Anti-D-Prophylaxe durchführen.

Tipps für die Praxis
  • Bei geringer klinischer Erfahrung die ersten Wendungen bei Mehrgebärenden mit gut beweglichem Steiß durchführen, da diese Fälle eine sehr hohe Erfolgsrate haben.

  • !

    Ziel ist nicht die gelungene Wendung, sondern ein Wendungsversuch ohne Probleme für Mutter und Fetus.

Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien
Leitung der vaginalen Geburt aus Beckenendlage
Vorgehen
Beckenendlage:vaginale GeburtEine Übersicht über die verschiedenen Techniken zur Entwicklung des Kindes bei BEL Tab. 25.7. Prinzipiell existiert kein Unterschied in der Geburtsleitung zwischen einer vaginalen BEL-Geburt und einer Schädellagengeburt. Alle etablierten Maßnahmen und Betreuungskonzepte haben bei der BEL-Geburt ebenso ihre Gültigkeit.
Reine Steißlage (extended legs)
extended legsBei der reinen Steißlage tastet man bei der vaginalen Untersuchung den fetalen Steiß. Die Besonderheit dieser Einstellung ergibt sich aus dem Schienungseffekt der am Körper des Fetus hochgeschlagenen Beine. Die dadurch hervorgerufene Immobilität der fetalen Hüfte führt in der Austreibungsperiode häufig zu einer Pendelbewegung des Steißes am sog. Geburtsknie: In der Wehe tritt der Steiß bis auf den Beckenboden und federt in der Wehenpause wieder bis zum Beckeneingang zurück. Der Geburtsfort schritt schreitet in dieser Phase nur langsam fort. Es bedarf in dieser wichtigen Phase der Geburt v. a. großer Geduld, Erfahrung und ggf. Entschlusskraft, da es der Zeitpunkt für die eventuelle Entscheidung für eine sekundäre Sectio caesarea sein kann. Wenn nach 90 Minuten kein wesentlicher Geburtsfortschritt eingetreten ist, vermindert sich die Wahrscheinlichkeit einer komplikationsarmen vaginalen Geburt.

Geburt aus Rückenlage

Üblicherweise tritt der fetale Steiß in jeder Wehe tiefer und erreicht den Beckenausgang. Wenn der Steiß in der Vulva sichtbar wird, sollte die Gebärende eine entsprechende Gebärposition einnehmen. Die optimale Geburtsleitung in Rückenlage erfolgt so, dass, wenn der Steiß bis zur gesamten Hüftbreite aus der Vulva ausgetreten ist, durch Zurückhalten über zwei oder drei Wehen die größtmögliche uterine Kraftentwicklung erzeugt wird. Gewinnt man den Eindruck, dass der fetale Steiß nicht mehr zurückgehalten werden kann, wird das Kind in der folgenden Wehe mit (Bracht) oder ohne Manualhilfe (Thiessen) zügig entwickelt. Bei diesem Vorgehen ist nur in Ausnahmefällen das Hochschlagen der Arme zu beobachten und ein Handgriff zur Entwicklung des Kopfes notwendig. Bei hochgeschlagenen Armen sind die entsprechenden Manöver zur Lösung der Arme durchzuführen (25.4.6).

Unvollkommene bzw. vollkommene Steiß-Fuß-Lage
Die Hockstellung des Fetus ermöglicht eine gute Beweglichkeit seiner Hüfte, sodass die Passage des maternalen Beckens in der Austreibungsperiode kaum beeinträchtigt wird. Im Unterschied zur reinen Steißlage werden bei der Steiß-Fuß-Lage stets als Erstes ein oder beide Füße durch die Fruchtblase getastet. Deshalb ist sie per definitionem noch keine Fußlage! Solange die Fruchtblase intakt ist, besteht eine Steiß-Fuß-Lage und eine vaginale Geburt kann abgewartet werden. Tritt ein Blasensprung ein, muss sofort eine vaginale Untersuchung erfolgen. Ziele der Untersuchung sind der Ausschluss eines Nabelschnurvorfalls und die Diagnostik der fetalen Einstellung.
Das weitere Vorgehen entscheidet sich nun in Abhängigkeit von Muttermundsweite, Geburtsdynamik und Einstellung. Ist die Fruchtblase vor der vollständigen Eröffnung des Muttermundes gesprungen und sind ein oder beide Beine ausgestreckt, kann die Reposition der Beine zur Wiederherstellung einer Steiß-Fuß-Lage Erfolg haben. Eine vaginale Geburt kann abgewartet werden. Die einzelnen Phasen der kindlichen Entwicklung aus Steiß-Fuß-Lage sind mit denen bei einer reinen Steißlage identisch. Gelingt das Manöver der Reposition nicht, ist der sekundären Sectio der Vorzug zu geben.
Selbstverständlich gilt das beschriebene Vorgehen auch für den Fall, dass der Blasensprung nach vollständig eröffnetem Muttermund eintritt und die Steiß-Fuß-Lage fortbesteht. Auch hier hängt das weitere Vorgehen entscheidend von der Geburtsdynamik ab.
Vollkommene und unvollkommene Fußlage
Die Fußlage wird ausschließlich sub partu diagnostiziert, da sie sich immer aus einer Steiß-Fuß-Lage entwickelt. Nach einem rechtzeitigen Blasensprung bei vollständiger Eröffnung des Muttermundes kann eine komplikationslose vaginale Geburt aus Fußlage erwartet werden. Wichtig für die Entscheidung ist die Geburtsdynamik. Voraussetzungen sind eine kräftige Wehentätigkeit und ein zügiges Tiefertreten des Steißes. Andernfalls kann man versuchen, das bzw. die vorgefallenen Beine zu reponieren und eine Steiß-Fuß-Lage wiederherzustellen.
Bleibt der Steiß nach misslungenem Repositionsmanöver auf Beckeneingang stehen oder tritt nicht tiefer, ist die sekundäre Sectio indiziert.
Episiotomie
Episiotomie:bei BeckenendlageDie generelle Anwendung zur Geburtserleichterung bei vaginaler Kindsentwicklung aus Beckenendlage muss zunehmend kritisch hinterfragt werden. Die Episiotomie ist in den vergangenen Jahren zu Recht in die Kritik geraten. In verschiedenen Studien konnte kein Nutzen der Episiotomie hinsichtlich eines verbesserten fetalen Outcomes bzw. zur Senkung der maternalen Spätmorbidität (Harn- bzw. Stuhlinkontinenz) gefunden werden. Somit ist die Episiotomie ein entbehrlicher invasiver Eingriff. Das gilt auch für die vaginale Entwicklung des Fetus aus BEL. Episiotomie generell sehr restriktiv und ausschließlich individuell indiziert anwenden.
Gebärpositionen
  • Steinschnittlage:

    • Bevorzugte bzw. etablierteste Gebärposition.

    • Der vor der Gebärenden sitzende Geburtshelfer muss bei der Kindsentwicklung den austretenden Steiß manuell halten und den Rumpf um die Symphyse herumführen, um die Schwerkraftwirkung aufzuheben.

  • Vierfüßlerstand:

    • Physiologischste aller Gebärpositionen bei BEL-Entbindung.

    • Halten bzw. Herumführen des sich entwickelnden Steißes ist wegen der gleichgerichteten Schwerkraftwirkung nicht notwendig.

    • Rumpf, Arme und kindlicher Kopf entwickeln sich spontan. Die Aufgabe des Geburtshelfers ist lediglich, das Neugeborene nach der Geburt des kindlichen Kopfes aufzufangen.

  • Weitere Positionen: Auch die vertikale Position, die Geburt in Seitenlage oder eine Wassergeburt ist ohne Probleme möglich.

Geburt aus dem Vierfüßlerstand (Knie-Ellenbogen-Position)

VierfüßlerstandDie evolutionäre Entwicklung der menschlichen Geburt hat eine vertikale Gebärposition bzw. -haltung hervorgebracht. Dieses entspricht einer optimierten Haltung und fördert den physiologischen Prozess. Alle Abweichungen von diesem idealen, aufrechten Geburtsprozess beschwören vermehrt Komplikationen herauf, die dann wiederum zu ärztlichen Eingriffen führen. Diese können vermieden werden. Es sollte das Ziel sein, die evolutionären Elemente des Gebärprozesses zu reaktivieren und sie in unser tägliches Handeln zu integrieren. Das bedeutet das Aufgeben der Geburt in Rückenlage und die vermehrte Hinwendung zur aufrechten Gebärhaltung bzw. -position. Das trifft gleichermaßen für Schädellagen- als auch Beckenendlagengeburten zu.

Bei unkompliziertem Verlauf sollte die Gebärende mit Beginn der Austreibungsperiode mobilisiert werden und entweder eine sitzende (Gebärhocker) oder aufrecht kniende Position einnehmen. In diesen Positionen kann dann die Spontangeburt abgewartet werden, ein ärztliches Eingreifen ist nur in seltenen Situationen erforderlich [Krause 2007]. Die Vorteile dieser Gebärhaltung sind:

  • Die Geburt des Neugeborenen erfolgt in den allermeisten Fällen ohne jegliche Manipulationen am Kind oder Damm.

  • Armlösungen oder eine manuelle Kopfentwicklung (Veit-Smellie) sind in aller Regel nicht notwendig, allenfalls wurde ein leichter Druck auf beide kindlichen Claviculae ausgeübt, um die Entwicklung des Kopfes zu unterstützen.

  • Sehr selten pathologische fetale Herzfrequenzmuster (Die Nabelschnur liegt auf dem Rumpf des Kindes, also oberhalb dessen und wird daher entlastet. Im Gegensatz dazu befindet sich die Nabelschnur bei Rückenlage unter dem Kind, also hinten, sie wird durch das kindliche Gewicht häufiger komprimiert.).

  • Lebensfrischere Neugeborene (bessere Apgar-Noten und arterielle Nabelschnur-pH-Werte).

  • Kein Vena-cava-Syndrom.

  • Selten Dammverletzungen.

Vorgehen bei Überschreitung des errechneten Geburtstermins
Die Betreuung der Schwangeren unterscheidet sich nicht von der üblichen Betreuung.
  • Vorstellung in 2- bis 3-tägigen Abständen in der Geburtsklinik, dabei CTG und ggf. den Bishop-Score überprüfen.

  • 1/Wo. Sonografie zur Beurteilung der Fruchtwassermenge (AFI Amnion-Fluid-Index). Bei rapider Abnahme des AFI bzw. bei AFI < 2 (Oligohydramnion) eine Geburtseinleitung erwägen.

  • !

    Der Einsatz der Dopplersonografie der fetalen Gefäße bringt bei unkomplizierter Schwangerschaft keinen weiteren Informationsgewinn.

Geburtseinleitung bei Beckenendlage
Prinzipiell bestehen die gleichen Indikationen zur Geburtseinleitung wie bei Einlingen in Schädellage (24.2), z. B.:
  • Vorzeitiger Blasensprung (22).

  • Überschreitung des errechneten Geburtstermin bzw. Terminüberschreitung (> 42 SSW).

Die Geburtseinleitung kann sowohl mittels vaginaler Applikation von Dinoproston (2 2 mg Minprostin Vaginalgel oder 1 10 mg Propess/d) oder mittels oraler Applikation von Misoprostol (4 100 g Cytotec/d) – als off label use erfolgen.

Techniken der Armlösung bzw. Kopfentwicklung

Für den Erfolg des geburtshilflichen Manövers sind 3 Punkte entscheidend:
  • Fixation: Um das Kind entwickeln zu können, muss man am Kind einen festen Halt haben. Dies gelingt optimal, indem beide Oberschenkel mit den Händen erfasst werden und beide Daumen von dorsal das kindliche Becken fixieren.

  • Hebelwirkung: Damit die Hebelwirkung erfolgreich eingesetzt werden kann, muss das Kind ausreichend nach vorn (über die Symphyse) und nach hinten bewegt werden. Erst dann können die Arme gut entwickelt werden.

  • Rotation: Gelingt die Entwicklung der Arme mit der Hebelwirkung allein nicht, kommen Rotationsverfahren zum Einsatz (klassische Armlösung nach Lövset).

Die aktuelle klinische Situation bestimmt die Wahl des Manövers. Wichtig ist die Flexibilität des Geburtshelfers, der in der aktuellen geburtshilflichen Situation die Entscheidung treffen muss, welches Manöver sich am ehesten zur schonenden Armlösung eignet.

Gemeinsam ist allen Manövern, dass in den meisten Fällen nach der vollständigen Geburt des Rumpfes der kindliche Kopf mithilfe des Handgriffs nach Veit-Smellie entwickelt werden muss.

Kombinierte Armlösung nach Bickenbach (mod.)
  • Armlösung:nach BickenbachBeginnt mit der Entwicklung des hinteren Arms, wie bei der klassischen Armlösung.

  • Das Kind fixieren, kräftig anheben und in die maternale Leistenbeuge führen, die der kindlichen Bauchseite zugewandt ist.

  • Mit Zeige- und Mittelfinger der freien Hand am kindlichen Rücken in die Vagina eingehen, den kindlichen Oberarm von dorsal über das Schultergelenk aufsuchen und so den hinteren Arm vorsichtig über die Brust des Kindes aus der hinteren Kreuzbeinhöhe heraus streifen.

  • Rumpf des Kindes stark nach dorsal senken und den vorderen Arm in gleicher Weise über die Brust des Kindes entwickeln.

Armlösung nach Müller
Müller, Armlösung nachArmlösung:nach MüllerIst der kombinierten Armlösung nach Bickenbach ähnlich, wobei die einzelnen Schritte in umgekehrter Reihenfolge ausgeführt werden:
  • Kindlichen Rumpf stark nach dorsal führen, bis die vordere Schulter sichtbar wird.

  • Vorderen Arm unter der Symphyse durch Herauswischen über die kindliche Brust entwickeln.

  • Rumpf des Kindes kräftig anheben und den hinteren Arm aus der Kreuzbeinhöhe in o. g. Weise entwickeln.

Klassische Armlösung
Armlösung:klassischeDas Manöver dann einsetzen, wenn die Arme ohne Rotation des Rumpfes nicht gelöst werden können. Nach Entwicklung des hinteren Arms aus der Kreuzbeinhöhe (siehe oben, Manöver nach Bickenbach) beginnt der Geburtshelfer mit einer Rotation des kindlichen Rumpfes um 180 über den Rücken. Anschließend wird der hintere Arm nach Elevation des Rumpfes entwickelt.
Armlösung nach Lövset
  • Armlösung:nach LövsetStarke Elevation des kindlichen Rumpfes durch kräftigen Zug an den Füßen.

  • Wird die hintere Schulter vor dem dorsalen Anteil des Schambeinastes sichtbar, erfolgt eine Drehung des Rumpfes über den Rücken so weit, dass die ehemals hinten gelegene Schulter nach vorn zu liegen kommt.

  • Rumpf nun langsam absenken und die Drehung um 180 vollenden. In dieser Position wird die ehemals hinten gelegene Schulter unter der Symphyse sichtbar und der Arm kann ohne Mühe mit dem Zeige- und Mittelfinger, vom Rücken her kommend, über die kindliche Brust heraus gewischt werden.

  • Den noch hinten liegenden Arm in gleicher Weise entwickeln:

    • Anheben und Drehung des Rumpfes nach vorn.

    • Absenken des Rumpfes und Vollendung der Drehung um 180.

    • Entwicklung des vorderen Arms unter der Symphyse wie oben beschrieben.

Kopfentwicklung nach Veit-Smellie
Veit-Smellie, Kopfentwicklung nachKopfentwicklung:nach Veit-SmellieEine erfolgreiche Armlösung erfordert in den meisten Fällen eine Kopfentwicklung nach Veit-Smellie. Ursache ist die unzureichende Einstellung (Flektion) des kindlichen Kopfes im Beckeneingang, die eine mühelose Passage des maternalen Beckens durch den vergrößerten Kopfumfang erschwert.
  • Nach Entwicklung von Rumpf und Schultern geht der Geburtshelfer mit der linken oder rechten Hand an der Bauchseite des Kindes in die Vagina ein, sodass der kindliche Rumpf auf dem Unterarm des Geburtshelfers zu liegen kommt.

  • Zeigefinger der linken bzw. der rechten Hand so weit in das Cavum uteri hineinschieben, bis der kindliche Mund erreicht ist.

  • Zeigefinger in den Mund einführen und das Kinn durch kräftigen Zug beugen. Gleichzeitig legt der Geburtshelfer Zeige- und Mittelfinger der rechten bzw. linken Hand mit leichtem Druck auf die kindlichen Schultern.

  • Mit beiden Händen gleichmäßig den Rumpf nach dorsal ziehen, bis das kindliche Hinterhaupt unter der Symphyse sichtbar wird.

  • Rumpf anheben und den kindlichen Kopf (die Symphyse fungiert als Hypomochlion) nach kranial um die Symphyse führen.

  • !

    Dieses Herausleiten des Kopfes soll nach Möglichkeit so schonend wie möglich erfolgen.

Im angloamerikanischen Sprachraum ist eine Zangenextraktion beim nachfolgenden Kopf nicht unüblich. Es existiert dafür ein spezielles Zangenmodell (Piper-Forceps). Im mitteleuropäischen Raum ist dieses Verfahren jedoch nicht als Routinemethode etabliert. Für den Fall, dass sich der nachfolgende kindliche Kopf mithilfe des Manövers nach Veit-Smellie nicht ohne Mühe lösen lässt, wäre die Anwendung einer Zange am nachfolgenden Kopf durchaus eine Alternative. Hierfür kann das Zangenmodell nach Naegele oder nach Kjelland verwandt werden. Die Vorgehensweise erfolgt in analoger Weise einer Zangenextraktion bei Schädellage.

Kristeller-Handgriff

Kristeller-Handgriff

  • Anwendung nur im Zusammenhang mit dem Manöver nach Bracht.

  • Durch ein nicht indiziertes und nicht wehensynchrones Kristellern kann eine vorzeitige Lösung der Plazenta provoziert werden.

  • I. d. R. wird der kindliche Kopf ohne Anwendung des Kristeller-Handgriffs mühelos geboren.

Sectio bei Beckenendlage

Aufklärung
Sectio:bei BeckenendlageIm Rahmen des Aufklärungsgespräches hinsichtlich des Geburtsmodus ist die Schwangere v. a. auf die möglichen Risiken und Komplikationen der Sectio (25.5) hinzuweisen.
Indikationen
Elektive Sectio
Grundsätzlich bestehen bei der BEL die gleichen Indikationen zur elektiven Sectio wie bei einer Schädellage [AG MFM 2005; DGGG 2010]:
  • Asymmetrische IUGR des Fetus mit auffälligen materno-fetalen Dopplerflusswerten (5.3).

  • Einige fetale Fehlbildungen (z. B. Steißbeinteratom, Hydrozephalus,13.1; verschiedene Bauchwanddefekte).

  • Vorzeitiger Blasensprung < 32 SSW (keine absolute Sectioindikation).

  • Amnioninfektionssyndrom (22.5.2).

  • Placenta praevia (16.5).

  • Schwere gestationsbedingte und nichtgestationsbedingte maternale Erkrankungen (17).

Sekundäre Sectio
Die Indikationen ergeben sich, ähnlich wie bei einer Schädellagengeburt, aus den Komplikationen des Geburtsverlaufs. Allerdings spielt die Geburtsdynamik selbst eine größere Rolle.
Zu den häufigsten lageunabhängigen Indikationen zählen:
  • Protrahierte Eröffnungs- oder Austreibungsperiode.

  • Suspekte bis pathologische CTG-Muster, die häufig mit einer fetalen Azidose assoziiert sind (6.1).

Die beiden häufigsten lagebedingten Indikationen sind:
  • Entwicklung einer Fußlage (s. o.).

  • Nabelschnurvorfall.

Forensische Probleme bei Beckenendlage

Um unangenehmen forensischen Problemen anlässlich einer vaginalen BEL-Geburt aus dem Wege zu gehen, sind folgende Grundbedingungen bzw. Voraussetzungen zu bedenken.
  • Es muss der Wunsch der Schwangeren nach einer vaginalen Geburt bei BEL vorliegen. Sie ist grundsätzlich analog einer Schädellagengeburt ein physiologischer Prozess, die Schwangere sollte in ihrem Bestreben nach natürlicher Geburt unterstützt werden. Im Rahmen der Geburtsvorbereitung (Vorstellung in der Geburtsklinik, s. Mutterschaftsrichtlinien) sollte ein vertrauensvolles Gespräch zwischen dem Geburtshelfer und der Schwangeren erfolgen, in dem die Risiken, Vor- und Nachteile einer vaginalen Geburt ebenso wie die der Sectio caesarea besprochen werden (25.4.4: Beratungsgespräch). Das bezieht sich v. a. auf die Auswirkung des Entbindungsmodus auf die maternale und kindliche Früh- und Spätmorbidität.

  • Aufklärung der Schwangeren über alle auch noch so seltene Komplikationen, die im Zusammenhang mit dieser Entbindung auftreten können, z. B. auch auf Plexus-brachialis-Schädigung. Das bezieht sich nicht ausschließlich auf die vaginale Geburt, sondern ebenso auf die Sectio caesarea (Spätmorbidität!).

  • Die Entscheidung der Schwangeren zum geplanten Geburtsmodus sollte als Ergebnis des Beratungsgespräches im Konsens angenommen werden. Anschließend muss der Geburtshelfer eine schriftliche Aktennotiz im Krankenblatt über den Inhalt des Beratungsgespräches und die Entscheidung der Schwangeren vornehmen.

  • Im Fall eines ungünstigen Geburtsausgangs sollte das geburtshilfliche Team aktiv den Kontakt zu den Eltern suchen und sachlich, ohne Schuldzuweisung und -eingeständnis, über den Ablauf der Geburt und die aufgetretenen Komplikationen sprechen. Eine Wertung des Vorfalls sollte in jedem Fall unterbleiben. Mit angemessener Empathie sollte das Bedauern über das Auftreten der Komplikation gegenüber den Eltern ausgedrückt werden.

Aus der Erfahrung heraus kann dieses Vorgehen zur deutlichen Minimierung der Wahrscheinlichkeit einer forensischen Auseinandersetzung (Haftpflichtschadensprozess) führen.

Sectio

Franz Kainer

Definition

SectioTab. 25.8.

Häufigkeit

Die Sectiofrequenz hat in den letzten Jahrzehnten permanent zugenommen. Häufigkeit:
  • Bis 1960 ca. 3–5 %.

  • Bis ca. 1980 kam es durch großzügigere fetale Indikationen zu einem Anstieg auf 10–15 %.

  • Sectiofrequenz derzeit zwischen 20 und 40 %.

Ursachen der zunehmenden Sectiofrequenz:
  • Abnahme der akuten maternalen Sectiorisiken.

  • Zunahme von Sectiones bei Frühgeburtlichkeit und Beckenendlage.

  • Großzügige Sectioindikation bei Schädellage (Wunschsectio).

  • Eine weitere Zunahme erfolgte durch die intensive Überwachung durch das CTG.

  • Forensische Gesichtspunkte sowie mangelnde Routine von Geburtshelfer und Hebamme bei vaginal-operativen Eingriffen.

  • Der Versicherungsstatus der Schwangeren ist ein weiterer relevanter Faktor, der die Häufigkeit beeinflusst, wobei bei Privatpatienten 2- bis 3-fach höhere Sectiofrequenzen beschrieben sind [Weiß 1994].

Indikationen

Voraussetzungen
Es gibt klare absolute (Placenta praevia,16.5; absolutes Kopf-Becken-Missverhältnis,23.4) und relative Indikationen zur Sectio (Tab. 25.9). Eine Einteilung in fetale und maternale Ursachen ist v. a. aus didaktischen Gründen sinnvoll, obwohl es dabei zu Überschneidungen kommt.
Die Entscheidung zur Sectio entsteht selten aus einem einzigen Grund, sondern es ist das Zusammenspiel unterschiedlicher Faktoren. Die Indikation ist jedoch klar und nachvollziehbar zu formulieren. Die Einbeziehung und Beratung durch ein kompetentes interdisziplinäres Team (Neonatologe, Kinderchirurg, Kinderkardiologe) ist in entsprechenden Risikofällen (Frühgeburtlichkeit, fetale Fehlbildungen) erforderlich, um die Schwangere umfassend über die Notwendigkeit des Eingriffs informieren zu können.
Maternale Indikationen
Protrahierter Geburtsverlauf: Für die Entscheidung zur Sectio ist kein absolutes zeitliches Limit anzugeben. Entscheidend sind:
  • Subjektives Wohlergehen der Schwangeren.

  • Fetaler Zustand.

  • Wahrscheinlichkeit, mit der noch eine Spontangeburt zu erwarten ist.

  • Die Einschätzung erfolgt anhand des Partogramms (24.1), der Einstellung des vorangehenden Kindsteiles sowie der Wehentätigkeit.

Z. n. Sectio:
  • Resectio immer erforderlich, wenn die Indikation zur 1. Sectio (enges Becken, schwere maternale Erkrankung) weiterhin vorhanden ist.

  • Besteht keine Indikation für eine primäre Resectio, dann kann nach Aufklärung der Schwangeren über die Risiken eine vaginale Geburt angestrebt werden.

  • Uterusruptur (16.7): Risiko nach vorangegangener Sectio gering, jedoch ist es aufgrund der Schwere des Ereignisses mit der Schwangeren vor einer versuchten Spontangeburt zu besprechen [Flamm 1990]. Das Rupturrisiko ist von der Schnittführung abhängig [Liebermann 2001].

    • Quere isthmische Uterotomie: 0,2–0,9 %.

    • Tiefer Längsschnitt: 0,5–1 %.

    • Korporaler Längsschnitt, T-Inzision: 4–9 %.

  • Landon zeigte in einer prospektiven Untersuchung an 33.699 Schwangeren mit Z. n. Sectio, dass das Risiko für eine Ruptur mit 0,7 % zwar gering ist, das fetale Risiko jedoch in der Gruppe mit dem Versuch der vaginalen Entbindung statistisch signifikant erhöht. Neugeboren mit einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie (n 12) fanden sich ausschließlich in der Gruppe mit vaginalem Entbindungsversuch. Vor allem bei zusätzlichen Risikofaktoren (großes Kind, Beckenendlage, protrahierter Geburtsverlauf) ist großzügig eine Resectio durchzuführen. Eine geplante vaginale Geburt erfordert eine entsprechende Organisation der geburtshilflichen Abteilung, um ggf. eine Notsectio durchführen zu können.

  • Erfolgschancen für eine Spontangeburt:

    • 60–80 %.

    • Erniedrigt bei Geburtseinleitung und bei Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode bei der 1. Sectio.

    • Erhöht bei früherer Spontangeburt, bei reifem Zervixbefund und wenn die Sectio aufgrund einer Lageanomalie durchgeführt wurde.

  • !

    Bei einem vaginalen Entbindungsversuch führt die Durchführung einer PDA zu keiner Erhöhung des Rupturrisikos.

  • !

    Überdosierung von Wehenmittel (Oxytocin) unbedingt vermeiden [ACOG 1998].

Bei Placenta praevia totalis (16.5) oder einer vorzeitigen Plazentalösung (16.6) erfolgt die Sectio umgehend in Abhängigkeit von der Blutung und dem fetalen Zustand.
Bei schweren maternalen Erkrankungen (HELLP-Syndrom,17.2; schwere Präeklampsie,17.2) mit einer Indikation zur Geburtseinleitung erfolgt die Geburt bei unreifem Zervixbefund durch eine Sectio, um nicht durch einen frustranen Einleitungsversuch unnötig Zeit zu verlieren.
Aufgrund der Kreislaufbelastung bei einer Spontangeburt ist bei schweren Vitien die primäre Sectio indiziert.
Fetale Indikationen
  • Die Indikationen einer fetalen Gefährdung stützen sich auf das CTG (6.1) und die Mikroblutuntersuchung (6.2).

  • Nabelschnurvorfall:

    • Vorfall nach Blasensprung oder Amniotomie: Meist kommt es zu einer akuten Hypoxie durch eine Nabelschnurkompression. Es besteht eine Indikation zu einer Notfallsectio. Ein Hochschieben des vorangehenden kindlichen Teiles sowie eine Tokolyse erfolgen bis zur Entbindung. Ein Hochschieben der Nabelschnur ist nicht zielführend, da meist ineffektiv. Das Risiko einer manifesten Nabelschnurkompression ist bei Schädellage am größten.

    • Vorfall mit vollständigem Muttermund und Beckenendlage: Bei entsprechender Erfahrung des Geburtshelfers kann die vaginale Entbindung durchgeführt werden.

  • Vorfall kleiner Kindsteile:

    • Vorfall einer Hand: primär keine Indikation für eine operative Entbindung.

    • Vorfall des ganzen Armes: bei hochstehendem Kopf Sectio empfehlenswert. Bei Mehrgebärenden kann versucht werden (nach sonografischer Orientierung der Lage des Arms) diesen auf der Bauchseite des Kindes ohne Kraftanwendung hochzuschieben.

Indikationen zur Notfallsectio
  • Akute, therapierefraktäre Bradykardie ohne Möglichkeit der vaginal-operativen Entbindung.

  • Uterusruptur (16.7).

  • Vorzeitige Plazentalösung mit pathologischem CTG (16.6).

  • Lebensbedrohliche Blutung bei Placenta praevia (16.5).

Sectio in mortua
Bei Versterben der Mutter aufgrund einer Allgemeinerkrankung, die keinen Einfluss auf das fetale Wohlbefinden hat, kann nach Einberufung eines interdisziplinären Konzils (Jurist, Neonatologe, Geburtshelfer, Intensivmediziner, Seelsorger, Angehörige) die weitere Aufrechterhaltung der kardiopulmonalen Versorgung auch bei Hirntod der Schwangeren durchgeführt werden. Die schwierige Entscheidung kann nur individuell erfolgen.

Durchführung der Sectio

Vorbereitung
Aufklärung
  • Von der Indikation der OP und der Dringlichkeit des Eingriffs abhängig zu machen.

  • Für den Arzt ein erheblicher juristischer Risikofaktor. Die Aufklärung sollte daher v. a. bei elektiven Eingriffen (Wunschsectio) rechtzeitig und umfassend erfolgen.

  • Durchführung:

    • Mündlich in einem vertrauensvollen Gespräch zwischen Patientin und Arzt.

    • Schriftliche Dokumentation für die Beweisbarkeit des Aufklärungsgespräches dringend zu empfehlen. Eine Unterschrift der Patientin auf einem vorgefertigten Formblatt ist jedoch nicht ausreichend.

  • Zeitpunkt: möglichst frühzeitig, spätestens, wenn mit Geburtskomplikationen zu rechnen ist und wenn das weitere geburtshilfliche Vorgehen von der Einwilligung der Patientin abhängig ist.

  • Die Aufklärung kann:

    • Weniger ausführlich sein, wenn der Eingriff zur Beseitigung von erheblichen Gesundheitsstörungen zwingend erforderlich ist.

    • Bei erforderlichen Maßnahmen zur Beseitigung von lebensbedrohlichen Zuständen (z. B. starke Blutung bei Uterusruptur) auch unterbleiben, da der Lebensrettung Vorrang vor dem Schutz des maternalen Selbstbestimmungsrechtes gebührt.

  • Bei eindeutiger fetaler Indikation darf die Sectio jedoch nicht ohne Einwilligung der Schwangeren erfolgen.

Einwilligungskompetenz

Kann auch bei erheblicher physischer und psychischer Belastung der Schwangeren durch den Geburtsstress nicht auf den Ehepartner oder Eltern übertragen werden, maßgebend ist der mutmaßliche Wille der Patientin.

Fetale Zustandsdiagnostik
Sonografische Beurteilung von:
  • Kindslage.

  • Herzaktion.

  • Plazentalokalisation: Die uterine Schnittführung bei Frühgeburtlichkeit oder Placenta praevia wird wesentlich von der Sonografie beeinflusst.

Zusätzlich ist eine CTG-Kontrolle auch bei primärer Sectio aus forensischen Gründen zu empfehlen.
Weitere Maßnahmen
  • Vorbereitung der Mutter: Erfolgt gemeinsam durch Hebamme und OP-Team (Entleerung der Harnblase, Lagerung in Linksseitenlage, Entfernung der Haare im Schnittbereich, Thrombosestrümpfe, Blasenkatheter, Hautdesinfektion, Abdeckung des OP-Gebietes). In der psychischen Ausnahmesituation bleibt die Hebamme auch im OP-Saal die erste Ansprechpartnerin für die Schwangere.

  • Blutkonserven: Ein routinemäßiges Bereitstellen von Blutkonserven ist bei Sectio und Geburten mit erhöhtem Blutungsrisiko (Placenta praevia, Placenta accreta oder increta) zu empfehlen.

  • Nüchternheit: Schwangere sind prinzipiell als nicht nüchtern und deshalb immer als aspirationsgefährdet zu betrachten. Eine präoperative Nahrungskarenz von mind. 6 Stunden nach einer leichten Mahlzeit ist jedoch zu empfehlen.

  • Akuttokolyse bei fetaler Notsituation.

Zeitpunkt
E-E-Zeit (Entschluss-Entwicklungs-Zeit)
Entschluss-Entwicklungs-ZeitE-E-ZeitAus juristischen Gründen ist bei fetalen Notfallsituationen die vorgegebene E-E-Zeit von 20 Min. einzuhalten. Diese Richtzeit gilt für Krankenhäuser, die mit der Betreuung von Notfallpatienten betraut sind. In einem Schwerpunktkrankenhaus für Geburtshilfe sollte eine E-E-Zeit von 10 Min. erreicht werden. Bei entsprechender Ausstattung und OP-Möglichkeiten im Kreißsaal sind E-E-Zeiten von 5 Min. möglich.

Notfallsectio

NotfallsectioNach Auslösung des Notfallalarms zur Notsectio wird ohne Verzögerung und ohne weitere Vorbereitung die Anästhesie und Laparotomie durchgeführt. Der Eingriff kann im Kreißsaal erfolgen, wenn die dazu erforderlichen räumlichen und apparativen Voraussetzungen vorhanden sind. Die Entscheidung zur Notsectio sollte nur in eindeutig indizierten Fällen erfolgen, da sie mit einem höheren Risiko (Intubation, Blutung, Verletzung von Nachbarorganen, Infektion) für die Schwangere einhergehen.

Anästhesiemethode
Die rückenmarknahe Regionalanästhesie gilt heute allgemein als Standard:
  • Spinalanästhesie oder kombinierte Epidural-Spinal-Anästhesie.

  • Epiduralanästhesie bei bereits liegendem Periduralkatheter.

Die elektive Sectio wird i. d. R. unter Spinalanästhesie durchgeführt, da die Technik sicher, zuverlässig und zeitsparend ist. Eine Vollnarkose ist nur dann indiziert, wenn eine Regionalanästhesie kontraindiziert ist (23.10).
Operationstechnik
Laparotomie
  • Vor dem Beginn des Eingriffs Rückversicherung bei Patientin und Anästhesie, dass eine zuverlässige Analgesie vorhanden ist.

  • OP-Tisch auf die optimale OP-Höhe für den Operateur einstellen.

  • Patientin in eine leichte Trendelenburg-Lagerung in Linksseitenlage (Vermeidung des Cava-Kompressions-Syndroms,23.5) lagern.

  • Schnittführung:

    • Pfannenstiel-Querschnitt aus verschiedenen Gründen (Kosmetik, bessere Wundheilung) angewendet: 2–3 cm oberhalb der Symphyse entlang der vorgegebenen Hautlinie auf einer Länge von ca. 10 cm (anzeichnen). Haut dabei möglichst weit nach kranial ziehen, damit die Schnittführung im Bereich der Faszie nicht zu symphysennah (vermehrt Blutungen) erfolgt.

    • Schnittführung nach Joel-Cohen: Hautschnitt erfolgt deutlich höher als beim klassischen Pfannenstiel-Querschnitt. So ist ein stumpfes Eröffnen der Faszien besser möglich, die Schnittführung hat sich jedoch aus kosmetischen Gründen nicht durchgesetzt.

    • Vertikale Schnittführung: nur wenn eine Erweiterung der Laparotomie wahrscheinlich ist (Ovarialtumor, große Myome) oder bei kosmetisch schlecht verheilter vorangegangener vertikaler Schnittführung.

  • Subkutis nur im mittleren Drittel scharf bis zur Faszie durchtrennen und die Muskelfaszie im mittleren Drittel eröffnen, ohne den Muskel zu verletzen. Die weitere Eröffnung der Faszie und der Subkutis erfolgt stumpf mit den Zeigefingern. Gelingt das Aufdehnen nicht problemlos (z. B. Verwachsungen bei Z. n. Sectio), so wird die Faszie scharf durchtrennt.

  • Muskelbäuche des M. rectalis kranial stumpf abschieben, bis das Peritoneum sichtbar wird.

  • Peritoneum so hoch wie möglich quer, stumpf oder scharf (Anheben mit Pinzette und Inzision des Peritoneums mit dem Skalpell) eröffnen. Bei scharfer Eröffnung unterbleibt jedoch eine scharfe Eröffnung Richtung Blase, da Blasenverletzungen möglich sind.

  • Überprüfung, ob die Eröffnung der Bauchdecken für Entwicklung des Kindes ausreichend ist, ggf. Erweiterung der Laparotomie.

Uterotomie
Bei reifen Kindern
Die Uterotomie erfolgt bei reifen Kindern als tiefe quere Inzision ohne Abpräparation der Harnblase im Bereich der Umschlagfalte. Die scharfe Inzision erfolgt nur median bis zur Fruchtblase und die weitere Eröffnung digital mit den Zeigefingern durch stumpfe Erweiterung nach kranio-lateral.
Bei Frühgeburten
Frühgeburt:UterotomieSiehe auch 21.1.
  • Inzision über der breitesten Stelle des Kopfes (oder Steißes) unter Erhalt der Fruchtblase.

  • Digitale Erweiterung nach kranio-lateral. Ggf. scharfe Erweiterung der Uterotomie nach kranial unter Schienung mit den Zeigefingern der Assistenz auf der Seite des kindlichen Rückens (geringere kindliche Verletzungsgefahr und effektivere Eröffnung).

  • Bei scharfer Inzison auf der plazentaren Seite erfolgt diese über der Plazenta ohne Inzision derselben.

  • Alternative: vertikale Schnittführung. Nachteil der höheren Rupturgefahr bei Folgeschwangerschaften und Gefahr der verstärkten Blutungen bei Vorderwandplazenta.

Bei vorzeitigem Blasensprung
Blasensprung, vorzeitiger:Uterotomie beiVorzeitiger Blasensprung 22.
Um Verletzungen des Kindes zu vermeiden, erfolgt ein Anheben der Uteruswand mit Pinzette oder Kocher-Klemme und vorsichtige Präparation des Myometriums (kindliche Verletzungsgefahr v. a. bei Beckenendlage und dorso-posteriorem hohem Geradstand).
Bei Placenta praevia
Placenta praevia:Uterotomie beiPlacenta praevia 16.5.
Vermeidung des transplazentaren Vorgehens. Bereits präoperativ sonografische Festlegung der optimalen Schnittführung. Großzügiges Einsetzen von Gefäßklemmen bereits bei der Uterotomie.
Kann eine Inzision über der Plazenta nicht vermieden werden, so erfolgt die Uterotomie ohne Verletzung der Plazenta. Der Zugang zum Kind erfolgt nach Möglichkeit an einer plazentafreien Stelle.
Bei vollständig eröffnetem Muttermund
Das untere Uterinsegment ist meist dünn ausgezogen und es besteht die Gefahr der Verletzung der Scheide, daher eine möglichst hohe Uterotomie durchführen.
Kindsentwicklung
Bei reifen Kindern
Sectio:KindsentwicklungKindsentwicklung:bei SectioHerausluxieren des kindlichen Kopfes mit der flachen Hand und langsame Entwicklung durch mäßigen Druck auf den Fundus durch die Assistenz.
Bei erschwerter Entwicklung des Kopfes (z. B. dorso-posteriorem hohem Geradstand) ist durch Drehung des Kopfes auf die Seite der kleinen Kindsteile mit anschließender Flexion des Kopfes meist eine problemlose Entwicklung möglich. Eine Schienung durch einen Zangenlöffel kann bei erschwerter Entwicklung hilfreich sein. Die Extraktion mit der Zange oder eine Vakuumextraktion ist nur in Ausnahmefällen erforderlich.
Ist bei fortgeschrittenem Geburtsverlauf der Kopf bereits ins Becken eingetreten, so kann die Schnittführung im Bereich des Halses liegen. In diesen Fällen ist primär ein Hochschieben des Kindes an der Schulter durchzuführen und erst anschließend erfolgen die Palpation und Herausluxation des Kopfes. Gelingt das abdominelle Hochschieben an der Schulter nicht, so erfolgt ein Hochschieben des Kopfes von vaginal.
Bei Frühgeburten
Schonende Entwicklung in der Fruchtblase, ohne am Kind zu ziehen. Bei sehr kleinen Frühgeborenen mit vorzeitigem Blasensprung ausreichende Uterotomie und Herausheben des in der flachen Hand liegenden Kindes. Gelingt ein Herausheben des Kindes nicht problemlos, so ist die Uterotomie so weit zu verlängern, bis eine Entwicklung ohne Traktion am Kind möglich ist.
Plazentaentwicklung
  • Plazentaentwicklung:bei SectioNach der Entwicklung des Kindes Verabreichen von 3 IE Syntocin i. v. oder als Kurzinfusion. Alternativ hat sich die Einmalgabe von Carbetocin (Pabal) bewährt.

  • Setzen von Gefäßklemmen bei starken Blutungen.

  • Entfernen der Plazenta mit Cordtraction mit anschließender Austastung des Cavum uteri und digitaler Eröffnung des inneren Muttermundes, falls erforderlich.

  • Eine Nachkürettage erfolgt bei fraglich vollständiger Plazenta und beim HELLP-Syndrom (raschere Rückbildung der klinischen Symptomatik).

  • Eine generelle manuelle Plazentalösung führt zu einer höheren Endometritisrate und hat einen höheren Blutverlust zur Folge [McCurdy 1992]. Ausreichende Studien zur Plazentarperiode bei Sectio liegen jedoch nicht vor.

Wundverschluss
  • Uterotomie: Eine Fortlaufnaht hat den Vorteil, dass es rasch zur Blutstillung kommt. Es ist dabei zu berücksichtigen, dass die lateralen Wundwinkel ausreichend umstochen werden und dass das Endometrium vom Myometrium bedeckt wird.

  • Viszerales Peritoneum: Verschluss ist nicht erforderlich.

  • Parietales Peritoneum:

    • Bei hoher querer Eröffnung kann auf einen Verschluss verzichtet werden.

    • Bei Eröffnung längs oder weit nach kaudal mit einer fortlaufenden Naht verschließen.

  • Subkutis und Haut: Verschluss nach kosmetischen Gesichtspunkten.

Perioperative Antibiotikaprophylaxe
AntibiotikaprophylaXE, perioperative:bei SectioDie perioperative Antibiotikaprophylaxe führt zu einer Reduktion der postpartalen Infektionen v. a. bei sekundärer Sectio um > 50 %. Ein geringerer Effekt ist bei der elektiver Sectio zu verzeichnen, jedoch ist die Endometritis bei Antibiose signifikant seltener [Smaill u. Hofmeier 2001].
Die Einmalgabe von Cephalosporinen (z. B. Ceftriaxon, Rocephin 1 g i. v.) nach dem Abnabeln des Kindes hat sich als effektive, nebenwirkungsarme Medikation weitgehend durchgesetzt.
Postoperative Betreuung
Überwachung im Kreißsaal
Engmaschige Überwachung von allgemeinem Wohlbefinden, Kreislaufparametern (Blutdruck, Puls 2-stdl. bei Normalbefund) und Atmung sowie Bilanzierung von Einfuhr und Ausscheidung. Überwachung der Blutung und Uteruskontraktion.
Analgesie
  • Nach Spinalanästhesie: meist keine zusätzliche Analgesie in den ersten 4 Stunden erforderlich.

  • Nach PDA: individuelle Dosierung nach Schmerzempfindlichkeit.

  • Nach Allgemeinanästhesie:

    • Stufe 1: Diclofenac Supp. 100 mg, alternativ: Ibuprofen 200 mg, Paracetamol + Codein (Talvosilen Supp. 250 – 500 – 1.000 mg).

    • Stufe 2: 100 ml Paracetamol i. v., alternativ: TENS (transkutane Nervenstimulation).

    • Stufe 3: Dipidolor – Ampulle i. v.

  • Dokumentation der Befunde auf einem Überwachungsbogen.

Betreuung auf der Wochenstation
  • Analgesie

    • Nach Spinalanästhesie, Allgemeinanästhesie: Analgetische Medikation erfolgt individuell nach Schmerzempfindlichkeit.

    • Stufe 1: Diclofenac Supp. 100 mg (Nachteil: Max. TD von 150 mg ist rasch erreicht). Alternativ: Ibuprofen 3 600 mg/d (Vorteil: Gabe mehrmals tgl.) oder Paracetamol + Codein (Talvosilen Supp., 500 mg).

    • Stufe 2: 100 ml Paracetamol i. v., alternativ: TENS (transkutane Nervenstimulation).

    • Stufe 3: Dipidolor – Ampulle i. v.

    • Nach PDA: individuelle Dosierung nach Schmerzempfindlichkeit, Belassen des Katheters für etwa 2 Tage.

  • Mobilisation: möglichst frühzeitig innerhalb von 3–4 Stunden.

  • Blasenkatheter: möglichst baldige Entfernung innerhalb von 12 Stunden (abhängig vom Wunsch der Patientin).

  • Drainagen: Falls Drainagen bei Risikofällen (Blutungskomplikationen, Gerinnungsstörungen) gelegt wurden, diese nach 24–48 Stunden entfernen.

  • Embolieprophylaxe: routinemäßige Gabe von niedermolekularen Heparinen ab 8 h p. p.

  • Ernährung:

    • Nach Spinalanästhesie: frühzeitiger postoperativer Nahrungsaufbau nach den persönlichen Vorlieben der Patientin.

    • Nach Allgemeinnarkose orale Nahrungszufuhr (Trinken) erst nach 6 Stunden.

  • Infusionstherapie: Bis 2.500 ml/d mit 6 IE Oxytocin/1.000 ml in Abhängigkeit von der oralen Flüssigkeitszufuhr.

  • Klinische Überwachung täglich:

    • Blutdruck-, Puls- und Temperaturkontrolle.

    • Kontrolle des Abdomens (Fundusstand, Wundinfektion, Darmtätigkeit).

  • Laborparameter:

    • Blutbild, am 1. postoperativen Tag.

    • CRP-Kontrolle nur bei klinischem V. a. Infektion.

Postoperative Komplikationen
Maternale Letalität, Mortalität
Sectio:postop. KomplikationenSectioletalität:
  • Anzahl der präoperativ gesunden, risikofreien Schwangeren, die in ursächlichem Zusammenhang mit einer Sectio innerhalb von 42 Tagen an operations- oder anästhesiebedingten Komplikationen versterben.

  • Aufgrund der derzeitigen Daten aus der Bayer. Perinatalerhebung von Welsch entspricht die Letalität der primären elektiven Sectio etwa der Letalität der Spontangeburt (1 : 60.000).

Sectiomortalität:
  • Anzahl der im zeitlichen Zusammenhang mit einer Sectio verstorbenen Mütter innerhalb von 42 Tagen nach dem Eingriff.

  • Präoperative Risikofaktoren (Fruchtwasserembolie, Präeklampsie, Blutung, schwere mütterliche Grunderkrankungen) haben einen wesentlichen Einfluss auf den fatalen Ausgang und nicht die Sectio per se [Welsch 2003].

Maternale Morbidität
Häufigkeit
Im Gegensatz zur Letalität ist die Morbidität bei Sectio im Vergleich zur Spontangeburt um den Faktor 3–10 erhöht. Tab. 25.10.
Endometritis
  • Infektionsrisiko (24.8) ist:

    • Abhängig von der Dauer des Blasensprungs, der Narkosedauer und der Zahl der vaginalen Untersuchungen.

    • Ohne Antibiotikaprophylaxe bis zu 40 %.

  • Klinik: allgemeines Unwohlsein, Tachykardie, Tachypnoe, Fieber, abdominelle therapierefraktäre Schmerzen.

  • Therapie: Kombinationstherapie von Cephalosporinen (Amoxicillin/Clavulansäure), Aminoglykosiden (Gentamicin, Tobramycin oder Netilmycin) und Metronidazol (Clont, Flagyl).

  • Alternativ: Imipenem oder Meronem.

Wundinfektion
  • Häufigkeit: Bei sekundärer Sectio 5-mal häufiger als bei elektiver Sectio.

  • Klinik: Rötung der Haut mit Schmerzen und allgemeinen Infektionszeichen.

  • Therapie:

    • Lokale Therapie: Eröffnen der Wunde, lokale Spülung und ggf. Sekundärnaht nach Reinigung der Wunde.

    • Antibiose nicht erforderlich.

Blutung
  • Risiko einer Nachblutung v. a. bei einer beginnenden Gerinnungsstörung erhöht.

  • Klinik: Tachykardie (> 120 Schlägen/Min.) mit Blutdruckabfall und Kollapsneigung mit Kopfschmerzen, Schwindel und Sehstörungen.

  • Diagnostik: Laborkontrolle (Blutbild), Harnausscheidung, Sonografiekontrolle (Verifizierung des Hämatoms).

  • Therapie: Bei V. a. frische Nachblutung unmittelbare operative Revision.

Spätkomplikationen
Im Gegensatz zu Frühkomplikationen sind Spätkomplikationen kaum zu verhindern.
Wesentliche Spätkomplikationen:
  • Uterusruptur.

  • Erhöhte Rate von Fällen mit Placenta praevia (increta) nach Sectio.

  • !

    Vor allem bei weiterem Kinderwunsch sind die Spätkomplikationen in der Beratung von Bedeutung.

Forensische Aspekte

Einer der Hauptproblempunkte stellt die zu spät indizierte Sectio dar. Eine lückenlose Dokumentation erleichtert ganz wesentlich die Arbeit der Gutachter und des Gerichtes:
  • Exakte Dokumentation der Befunde bei der stationären Aufnahme zur Geburt mit Erfassung der maternalen Risikofaktoren, Beurteilung des fetalen Zustands (Sonografie, CTG).

  • Intrapartal lückenlose Dokumentation des fetalen Wohlbefindens mit Uhrzeit, namentlich gekennzeichnete Untersuchungsbefunde und nach Möglichkeit auch kurze Aufzeichnungen des individuellen Aufklärungsgespräches (Wünsche der Gebärenden, z. B. Weigerung der Patientin zur Sectio).

  • Uhrzeit bei Information von Anästhesist und weiteren geburtshilflich tätigen Ärzten (Oberarztinformation).

  • Exakte Diagnosestellung vor operativen Eingriffen mit klaren Therapieanweisungen. Es soll aus den Unterlagen eindeutig erkennbar sein, warum eine Sectio indiziert war und ob der Eingriff als Notfalleingriff, als eilige Sectio oder als Routineeingriff durchgeführt wurde.

  • Exakte Beschreibung von Komplikationen beim operativen Eingriff (Entwicklung des Kindes, Blutungen, Atonie).

  • Vollständige Dokumentation des Zustands des Neugeborenen (Apgar, Nabelarterien- und -venen-pH-Werte, Erstmaßnahmen) Angabe des Zeitpunktes, wenn der Kinderarzt erst später zur Erstversorgung gerufen wird.

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