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B978-3-437-23751-5.10029-9

10.1016/B978-3-437-23751-5.10029-9

978-3-437-23751-5

Sicherheit der verschiedenen kontrazeptiven Methoden (Pearl-Index)Pearl-IndexKontrazeption:Pearl-Index

Tab. 29.1
Keine Kontrazeption 115–200
Ovulationshemmer/Hormonpräparate:
Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparate 0,1–0,8
Sequenzpräparate 0,3–0,9
Pille danach 0,5–1,0
Vaginalring (Organon) 0,5
Ovulationshemmer/Hormonpräparate:
  • Gestagen-Monopräparate:

  • Minipille

  • Dreimonatsspritze

  • Implantat


0,5–3,0
0,3–2,9
0,1–0,5
Vaginalring (WHO) 3,5
IUP:
  • Kupferhaltig

0,9–3,0
  • Levonorgestrelhaltig

0,16
Barrieremethoden:
  • Kondom

2–12
  • Femidom

1–2
  • Diaphragma (abh. vom gleichzeitigen Gebrauch spermizider Creme)

2–4(–18)
  • Portiokappe

3–6
  • Spermizide Substanzen

1–5
Periodische Enthaltsamkeit:
  • Nach Knaus-Ogino: Aufwachtemperaturmessung ( strenge Form)

0,8
  • Temperaturmethode

( erweiterte Form): 3,0
  • Symptothermal nach Billings

2–3
  • Zykluscomputer (Persona-System)

5 % Schwangerschaften
Coitus interruptus 4–18
Tubensterilisation 0,05–0,2

Ungewollte Schwangerschaften auf 100 Frauenjahre, ca. 1.200 Zyklen

Postpartale Kontrazeption, Sterilisation

Maritta Kühnert

  • 29.1

    Physiologie 1080

  • 29.2

    Kontrazeption und Stillen 1080

  • 29.3

    Barrieremethoden 1081

  • 29.4

    Orale Kontrazeptiva 1082

  • 29.5

    Natürliche Familienplanung 1083

  • 29.6

    Postpartale Sterilisation 1083

Physiologie

Kontrazeption:postpartaleInnerhalb von 6 Wochen post partum haben 15 % der nichtstillenden Mütter eine Ovulation. Von diesen würde potenziell jede 5.–10. Frau ohne Kontrazeption schwanger. Da vor der routinemäßigen Kontrolle nach 6 Wochen viele Frauen bereits Geschlechtsverkehr haben, sollte das Thema Verhütung rechtzeitig umfassend erörtert werden.
Physische und psychische Verfassung der Frau sowie kulturelle Einflüsse sind entscheidend für die Wiederaufnahme des Geschlechtsverkehrs: Die Libido ist herabgesetzt, Episiotomie oder Sectionarbe müssen abheilen, die Lochien müssen sistieren. Der Geschlechtsverkehr kann 2–3 Wochen nach der Geburt wieder aufgenommen werden. Anfangs ist die vaginale Lubrikation noch herabgesetzt, ebenso die Stärke des Orgasmus (dieser ist 12 Wochen postpartal erst wieder so wie vor der Schwangerschaft).
Entbundene, die primär postpartal abgestillt haben, können nach der Geburt ihres Kindes alle gängigen, verfügbaren Methoden der Antikonzeption verwenden (Beachtung der jeweiligen Kontraindikationen!).

Kontrazeption und Stillen

Stillen:und Kontrazeption Stillen hemmt die reproduktiven Vorgänge. In den ersten 4–5 Wochen post partum treten meist weder Menstruation noch Ovulation auf, unabhängig davon, ob gestillt wird oder nicht. In den ersten 3 Wochen nach Geburt besteht physiologische Infertilität, Ovarien und Hypophyse reagieren nicht auf physiologische Stimuli. Hohe Prolaktinspiegel bewirken die Laktationsamenorrhö. Die Basisprolaktinwerte sind beim Stillen höher und erhöhen sich bei jedem Stillen zusätzlich phasenhaft durch Senken von LH und FSH und Veränderung der GnRH-Pulsatilität. Anovulatorische Zyklen oder Lutealphaseninsuffizienz verhindern eine Schwangerschaft. Follikelbildung und Östrogensekretion im Ovar bleiben aus. Dieser vorübergehende Östrogenmangel bei Stillenden führt zu Trockenheit in der Vagina und Dyspareunie.
Nach dem Abstillen fällt der Prolaktinspiegel in den Normbereich; 2–4 Wochen danach kommt es meist zu einer Ovulation.
Voraussetzungen für einen sicheren kontrazeptiven Schutz unter Stillen:
  • Ausschließliches Stillen.

  • Amenorrhoe.

  • Häufiges Anlegen (mind. 5/d).

  • Lange Stilldauer (mind. 10 Min./Stillen).

Konsensus-Meeting in Bellagio 1988:
  • Risiko einer Schwangerschaft in den ersten 6 Monaten 2 %, wenn voll gestillt wird und eine Amenorrhoe vorliegt [Kennedy et al. 1989].

  • Bei Blutung unter Stillen steigt das Risiko für eine Schwangerschaft steil an [Gray et al. 1990].

Zusätzliche kontrazeptive Maßnahmen sind erforderlich beim Stillen, wenn:
  • Stilldauer > 6 Mon.

  • Nicht mehr voll gestillt wird.

  • Keine Amenorrhoe mehr besteht.

Barrieremethoden

BarrieremethodenKondom:
  • Häufigste Kondomkontrazeptive Methode nach Geburt.

  • Keine zusätzlichen spermiziden Substanzen erforderlich.

  • Lokale Gleitmittel empfehlenswert bei oftmals trockener Scheide.

  • !

    Kondome ohne Gütesiegel sind abzulehnen (cave: Kontaktdermatiden durch Latex oder Lubrikationsmittel).

Scheidendiaphragma: mit ScheidendiaphragmaGummi überzogene runde Drahtspirale in verschiedenen Größen, muss primär angepasst werden. Postpartale Anpassung ist notwendig, da anfangs größerer Durchmesser bei geburtsbedingter Scheidendehnung. Nach der ersten Menstruation erneute Anpassung erforderlich.
  • Korrekter Sitz: hinterer Rand im hinteren Scheidengewölbe, vorderer Rand hinter der Symphyse, Portio muss innerhalb des Spiralringes zu tasten sein.

    • Zu kleiner Durchmesser: Abdichtung unzuverlässig.

    • Zu großer Durchmesser: permanentes Druckgefühl.

  • Anwendung: abends einführen, morgens herausnehmen bei max. Liegedauer von 12 h.

  • Spermizide Creme erforderlich [Döring und Schicketanz 1986].

  • Versagerquote Tab. 29.1.

  • KI: starke Retroversio uteri, ausgeprägter Descensus vaginae et uteri, Entzündungen, Gummiallergie.

Portiokappe: Besteht Portiokappeaus Zelluloid oder Plastik, saugt sich bei sachgerechter Applikation auf der Portio fest und verschließt den Uterus in Bezug auf die Vagina; wird einige Tage vor der Menstruation entfernt, muss nach der Geburt größenangepasst werden (cave: Compliance).
  • KI: Zervixrisse, ausgedehnte Portioerosionen, Ovula Nabothi, Endometritis, Adnexitis, Kolpitis, Z. n. Konisation.

  • Versagerquote Tab. 29.1.

Scheidenkondom: FemshieldsScheidenkondom kleiden die Scheide vollständig aus, dadurch ist der Muttermund immer ausreichend bedeckt; besteht aus Silikongummi, kann ohne Wirkungseinbuße 48 h liegen bleiben.
  • Einsetzen und Entfernen problemlos durch die Frau.

  • Automatische Anpassung an die individuelle Größe postpartal.

  • Gleichzeitige Anwendung von spermizider Creme empfohlen.

Intrauterinpessare:
  • Sichere IntrauterinpessareKontrazeptiva in der Stillzeit.

  • Keine Nebenwirkungen für das Kind.

  • Anwendung: Einlage innerhalb von 48 h nach Geburt ohne erhöhtes Risiko für Infektionen, Blutungen und Perforationen [OHanley und Huber 1992; Xu et al. 1994].

  • Expulsionsrate:

    • Bei Einlage unmittelbar postpartal Expulsionsrate 6–15 % [Molland et al. 1996].

    • Bei Einlage innerhalb von 10 Min. nach Plazentaausstoßung Expulsionsrate geringer [Cole et al. 1984; Tatum et al. 1996].

    • Bei Einlage während einer Sectio Expulsionsrate niedriger.

    • Bei Einlage 1–4 Wo. post partum erhöhte Perforationsrate [Sivan 1984].

    • Einlage 5–6 Wo. postpartal empfehlenswert.

  • Kein negativer Einfluss auf Muttermilchmenge und Muttermilchqualität durch kupfer- oder gestagenhaltige IUPs (Gestagenspiegel in der Muttermilch sehr niedrig, keine nachteiligen Folgen für das Kind) [Heikkilä et al. 1984].

  • Wirkungsweise: Inaktiviert Spermatozoen, reduziert die Spermienrate in den Tuben; erhöhte Konzentration von Cu+-Ionen oder lokalem Gestagen wirkt spermizid.

  • KI: protrahierte Geburt, vorzeitiger Blasensprung, Entzündungen, verstärkte Blutung speziell unklarer Genese, unvollständige Plazenta, Schwangerschaft, Uterus myomatosus, Uterusfehlbildungen, Kupferallergie, Antikoagulanzientherapie, Sondenlänge < 5 cm.

  • Kontrolle des korrekten Sitzes durch Ultraschall: Pessar-Fundus-Abstand soll < 2 cm betragen; Ausschluss einer Uterusperforation oder Dislozierung des IUPs.

  • Formen:

    • Inerte IUPs: Wirkung auf das Endometrium durch provozierte lokale Entzündung.

    • Kupferhaltige IUPs: wirken spermizid, stören Spermien-Eizell-Interaktion, wirken nicht als Abortivum, sondern primär schwangerschafts-(befruchtungs-)verhindernd, Liegezeit 4–8 J.

    • Gestagenhaltige IUPs: Durch intrauterine Hormonfreisetzung irregulär sekretorisches Endometrium, Viskositätsabnahme des Zervixschleims, Kapazitätshemmung der Spermatozoen; Liegezeit 5 J.

  • Komplikationen: erhöhtes Perforationsrisiko bei Z. n. Sectio, retroflektiertem Uterus, stark anteflektiertem Uterus; IUP-assoziiertes Infektionsrisiko nur durch die Einlage selbst, kein erhöhtes Langzeitrisiko, keine erhöhte Infertilitätsrate nach IUP-Entfernung; bei disloziertem IUP erhöhte Rate von Eileiterschwangerschaften und Fehlgeburten [Skjejdestad 1992].

  • Versagerquote Tab. 29.1.

Orale Kontrazeptiva

Kontrazeptiva, orale Kombinationspräparate:
  • In der Stillperiode kontraindizierte Östrogene verringern die Milchproduktion und beeinflussen die Muttermilchqualität.

  • Kleiner Anteil der Steroide wird über die Muttermilch ausgeschieden (nicht Mittel der 1. Wahl!).

Gestagenpille ( Minipille):
  • GestagenpilleSubstanzen: MinipilleLevonorgestrel 0,03 mg (Microlut Mikro-30 Wyeth, 28 mini), Norethisteron 0,35 mg (Micronovum), Desogestrel 0,075 mg (Cerazette).

  • Stillen:

    • Milchsekretion wird nicht negativ beeinflusst.

    • Keine negativen Einflüsse auf das Kind via Muttermilch.

  • Conditio sine qua non: tägliche Einnahme zur gleichen Tageszeit (max. 1,5 h! Cave: Cerazette bis zu 12 h!).

  • Zwischenblutungen auch bei vorschriftsmäßiger Einnahme; nur in 50 % Ovulationshemmung; wesentliche kontrazeptive Wirkung durch:

    • Veränderung des Zervixschleims (Viskositätserhöhung, Abnahme der Spinnbarkeit), die die Spermienpenetration vermindert.

    • Teilweise auch Implantationsstörungen durch Endometriumveränderungen.

    • Teilweise Störung von Eireifung und Ovulation, Lutealinsuffizienz, Herabsetzen von Spermien- und Tubenmotilität.

  • Versagerquote Tab. 29.1.

Depotgestagene:
  • DepotgestageneMedroxyprogesteronacetat (Depot-Clinovir, Norethisteronenantat (Noristerat).

    • Anwendung: Applikation i. m. alle 3 Mon.

    • Sicherer Konzeptionsschutz durch gleichzeitige Ovulationshemmung und periphere Gestagenwirkung.

    • Hormonspiegel von Mutter und Kind ähnlich hoch (nur in Ausnahmefällen indiziert).

  • Gestagenimplantat (Implanon Etonogestrel).

    • Anwendung: s. c. in den ersten 3 Wo. nach Geburt.

    • 100 % Konzeptionsschutz.

    • !

      Datenlage in der Stillzeit unklar.

  • Versagerquote Tab. 29.1.

Natürliche Familienplanung

  • Temperaturmethode:

    • Beim Stillen nicht anwendbar.

    • !

      Nachtruhe unterbrochen, dadurch Temperaturschwankungen.

  • Zervixschleimbeurteilung: erst wieder zuverlässig nach regelmäßiger Menstruationsblutung.

  • Versagerquote Tab. 29.1.

Postpartale Sterilisation

  • Hauptvorteil im Wochenbett: Liegedauer im Krankenhaus nutzbar; laparoskopische Sterilisation im Intervall prinzipiell bevorzugen.

  • Bedingungen:

    • Die Entscheidung zur Sterilisation sollte während der Schwangerschaft getroffen werden. Nach adäquater Aufklärung, nach Möglichkeit psychosomatischer Beratung, erfolgt eine schriftliche Einverständniserklärung.

    • Alternativen müssen aufgezeigt werden (Wunsch nach Refertilisation bei Sterilisation im Wochenbett deutlich höher, bis 10 %) [Chi-I et al. 1992].

    • Familienplanung muss abgeschlossen sein.

    • Patientin sollte 30 J. sein (individuelle Situation beachten).

    • Narkosetauglichkeit und effiziente Thromboseprophylaxe muss vorliegen (cave: Unsicherheit, psychische Labilität!).

  • Generelle Richtlinien:

    • Sterilisation 4–6 Wo. postpartal: laparoskopisch per Elektrokauterisation.

    • Sterilisation im Wochenbett: Minilaparotomie (Subumbilikalschnitt, kleiner medianer Unterbauchschnitt, derzeit Methode der Wahl) [Green und Laros 1980; Mc Donell 1980].

    • Sterilisation bei Sectio:

    • !

      Verminderte Sicherheit bei gut durchbluteten ödematösen Tuben.

    • !

      Laparoskopie: Gefahr von Uterusverletzungen, Darmverletzungen.

  • Methoden:

    • Elektrokoagulation: isthmusnahe bipolare Tubenkoagulation/-durchtrennung.

    • Clipsterilisation: z. B. Hillka-, Filshie-Clips. Ansatz: Isthmus der Tube. Vorteil: höhere Reversibilität durch erfolgreiche Reanastomose, Nachteil: mehr Versager.

    • Chirurgische Methoden: Methode n. Pomeroy, Labhardt-Uchida, Madlener, Irving; Fimbriektomie (n. Kroener); totale Tubenresektion.

    • Hintere Kolpozöliotomie: Stellenwert bei adipösen Patientinnen, cave: hysteroskopische Verfahren postpartal nicht anwendbar.

    • System Ovubloc (Silikon) und Quinacrin (chemische Sterilisation durch entzündliche Tubenverklebung) wird hysteroskopisch in die Tubenostien eingebracht; in klinischer Erprobung [Houck 1991].

  • Komplikationen:

    • Letalität 0,2 .

    • Narkoserisiko: durch Regionalanästhesie um 2⁄3 reduzierbar.

    • Chirurgische Komplikationen: Blutungen, Infektionen (unerkannte Läsionen von Darm und großen Gefäßen).

  • Langzeitfolgen:

    • Erhöhte Rate an ektopen Schwangerschaften.

    • Einfluss auf Ovarialfunktion.

    • Prämenstruelle Symptome, Unterbauchschmerzen.

    • Änderung des Sexualverhaltens (in Langzeitstudien nicht nachgewiesen) [Rojansky und Halbreich 1991].

  • Forensische Aspekte: Schriftliches Einverständnis zur Sterilisation muss biologische Grundzüge, Technik, Risiken, Versagerquoten, evtl. Spätfolgen ausführlich beinhalten; zwischen Aufklärung und Eingriff müssen ein paar Tage liegen ( Elektiveingriff); Altersgrenze > 30 J. (cave: Wenn die Tragweite des Eingriffs seitens der Patientin nicht erfasst wurde, besteht die Gefahr der Einklagbarkeit von Ansprüchen an den Arzt).

  • Reversibilität:

    • Laparoskopische Sterilisation (isthmusnah, Resttubenlänge > 4 cm): Mikrochirurgische Reanastomosierung Methode der Wahl (Schwangerschaftsrate > 70 % binnen 2 J.).

    • !

      Postentzündliche Tubenveränderungen, präoperatives Spermiogramm obligat, bei Pathologie anstatt Refertilisierung besser ICSI.

Literatur

-I and Thapa, 1992

C. Chi-I D. Gates S. Thapa Performing tubal sterilizations during womens postpartum hospitalisation: a review of the United States and international experiences Obstet Gynecol Surv 47 1992 71 79

Cole et al., 1984

L.P. Cole D.A. Edelmann D.M. Potts R.G. Wheeler L.E. Laufe Postpartum insertion of modified intrauterine devices J Reprod Med 29/9 1984 677 682

Döring and Schicketanz, 1986

G.K. Döring R. Schicketanz Über die Zuverlässigkeit des Scheidendiaphragma als kontrazeptive Methode Geburtshilfe Frauenheilkd 46 1986 33 36

Gray et al., 1990

R.H. Gray O.M. Campbell R. Apelo S.S. Eslami Risk of ovulation during lactation Lancet 335 1990 25

Green and Laros, 1980

L.R. Green R.K. Laros Postpartum sterilization Clin Obstet Gynecol 23 1980 647 659

Heikkilä et al., 1984

M. Heikkilä M. Haukkamaa T. Luukkainen Contraception with a levonorgestrel-releasing IUD: effect on lactation and child development 1984

Houck et al., 1983

Houck RM, Cooper JM, Rigberg HS. Hysteroscopic tubal occlusion with formed-in-place silicon plugs: a clinical review. Obstet Gynecol 1983; 62: 587–591. In: Zatuchni G, Goldsmith A, Shelton JD, Sciarra JJ, Osborn CK (eds) Longacting contraceptive delivery systems. Harper & Row, Philadelphia, p 64.

Kennedy Kl and Mc Neilly, 1988

Kennedy Kl, Rivera R, Mc Neilly AS. Consensus statement on the use of breastfeeding as a family planning method. Bellagio 1988, Italy. Contracept 1989; 39: 477

Mc Donell, 1980

C.F. Mc Donell Puerpal laparoscopic sterilization Am J Obstet Gynecol 137 1980 910 913

Molland et al., 1996

J.R. Molland D.B. Morehead D.M. Baldwin Immediate postpartum insertion of the Norplant contraceptive device Fertil Steril 66 1996 43 48

O'Hanley and Huber Postpartum IUDs, 1992

K. O'Hanley D.H. Huber Postpartum IUDs: key for success Contraception 45 1992 351 361

Rojansky and Halbreich, 1991

N. Rojansky U. Halbreich Prevalence and severity of premenstrual changes after tubal sterilisation J Reprod Med 36 1991 551 555

Sivan, 1984

I. Sivan The intrauterine device and uterine perforation Obstet Gynecol 64 1984 744 746

Skjeldestad, 1992

F.E. Skjeldestad Conceptio rates post removal. A new look at IUDs M.A. Stoneham Advancing contraceptive choices. 1992 Butterworth-Heinemann New York 43

Tatum et al., 1996

H.J. Tatum R.S. Beltran R. Ramos Immediate postplacental insertion of GYNE-T 380 and GYNE-T 380 postpartum intrauterine contraceptive devices: randomized study Am J Obstet Gynecol 175 1996 1231 1235

Xu et al., 1994

J.X. Xu A. Reusche A. Burdan Immediate postplacental insertion of the intrauterine devi a review of Chinese and the worlds experiences Adv Contracept 10 1994 71 82

Internet

Leitlinie 015/015,

Leitlinie 015/015: Empfängnisverhütung, AWMF-Leitlinien Gyn. und Geb.: Empfängnisverhütung Stand: 5/2008

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