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B978-3-437-23751-5.10001-9

10.1016/B978-3-437-23751-5.10001-9

978-3-437-23751-5

Rationale der SchwangerenvorsorgeB978-3-437-23751-5.10001-9#idx7:subtopicSchwangerenvorsorge

[A300–157]

Diagnostische Techniken und Befundrisiken im Rahmen der Schwangerenvorsorge

[A300–157]

Dopplersonografie:small für gestational ageB978-3-437-23751-5.10001-9#idx17Dopplersonografie:Aa. uterinaeB978-3-437-23751-5.10001-9#idx16Dopplersonografie der Aa. uterinae als Screening (*SGA – small for gestational Small for gestational age:DopplersonografieB978-3-437-23751-5.10001-9#idx18age)

[A300–157].

Empfohlenes Vorgehen laut deutschen Mutterschafts-RichtlinienSonografie:lt. Mutterschafts-RichtlinienB978-3-437-23751-5.10001-9#idx11Richtlinien:Mutterschafts-B978-3-437-23751-5.10001-9#idx8Mutterschafts-RichtlinienB978-3-437-23751-5.10001-9#idx9:subtopicLabor:lt. Mutterschafts-RichtlinienB978-3-437-23751-5.10001-9#idx10InfektionsscreeningB978-3-437-23751-5.10001-9#idx12:subtopic

Tab. 1.1
Zeitraum Körperliche Untersuchung Labor Sonografie Zusätzliches
Erstvorstellung I. d. R. 6–10 SSW
  • BG-Serologie

  • 1.AK-Suchtest

  • Infektionen: Lues, Röteln, Toxoplasmose4, HIV2

  • Hb

Feststellung der Schwangerschaft
  • Familienanamnese

  • Eigenanamnese

  • Geburtshilfliche Anamnese

1. Termin 11 SSW
  • Vaginale Untersuchung

  • Zytologischer Zervixabstrich

  • Chlamydien (z. B. Urin-PCR)5

Anlegen des Mutterpasses mit Laborergebnissen 1. Screening 10 2 SSWZiele:
  • Bestimmung des Gestationsalters

  • Mehrlingsschwangerschaft?

  • Ggf. Chorionzottenbiopsie

  • NT-Diagnostik6

  • PAPP-A und -hCG

2. Termin 15 SSW Amniozentese
3. Termin 18 SSW 2. Screening 20 2 SSWBeurteilung von Wachstum, Plazenta, Fruchtwasser. Suche nach auffälligen Merkmalen des Fetus Ggf. Doppleruntersuchungen3 A. uterina
4. Termin 22 SSW 2. AK-Suchtest bei 24–27 SSW Screening auf Gestationsdiabetes (Diabetesscreening)
5. Termin 26 SSW
  • Hb

  • 28–30 SSW ggf. Anti-D-Gabe

Ggf. CTG1, sonst ab 28 SSW
6. Termin 30 SSW 3. Screening 30 2 SSWBeurteilung von Wachstum, Plazenta, Fruchtwasser
7. Termin 34 SSW
  • Hb

  • Nach 32 SSW Hepatitis-B-Serologie (HBsAg)

8. Termin 36 SSW 35–37 SSW ggf. Abstrich auf B-Streptokokken
9. Termin 38 SSW Hb
10. Termin 40 SSW Sonografische Fruchtwasserbestimmung
Kontrolle bei Terminüberschreitung Vorstellung, CTG, Ultraschall
4–6 Wo. nach Entbindung
  • Wundkontrolle nach Sectio

  • Vaginale Untersuchung

Hb
  • Ggf. Kontrolle oGTT

  • Beratung bzgl. Kontrazeption, Familienplanung

Anmerkungen:

1

CTG oder ggf. amnioskopische Untersuchung. CTG ist indiziert ab 26 SSW bei drohender Frühgeburt, ab 28 SSW bei auskultatorisch fetalen HF-Änderungen oder bei vorzeitiger Wehentätigkeit

2

HIV-AK-Bestimmung erfolgt nach Einwilligung, vorherige Beratung ist vorgeschrieben (18.1.2)

3

Dopplersonografische Untersuchung in der 2. Schwangerschaftshälfte bei V. a. IUGR, Präeklampsie, anamnestischen Risiken, auffälligem CTG, Mehrlingsschwangerschaften mit diskordantem Wachstum und V. a. Herzfehlbildungen

4

Toxoplasmose-Serologie: Fakultative Untersuchung; am besten präkonzeptionell (18.3.2)

5

Chlamydien: Am effektivsten mittels Urin-PCR auszuschließen (18.2.1)

6

Ersttrimesterdiagnostik mit Bestimmung von PAPP-A und -hCG im Rahmen der Nackentransparenz(NT)-Diagnostik ab 11+0 bis 14+0 SSW

Standards in der Schwangerenvorsorge und Geburtsmedizin

Klaus Vetter

Maren Goeckenjan

  • 1.1

    Einleitung2

    • 1.1.1

      Richtlinien2

    • 1.1.2

      Leitlinien2

    • 1.1.3

      Empfehlungen/Stellungnahmen3

  • 1.2

    Schwangerenvorsorge3

    • 1.2.1

      Entstehung3

    • 1.2.2

      Mutterschaftsrichtlinien3

    • 1.2.3

      Anzahl der Vorsorgeuntersuchungen8

    • 1.2.4

      Verhinderung von Frühgeburten9

    • 1.2.5

      Wird diejenige erreicht, die erreicht werden soll?10

  • 1.3

    Zusammenfassung10

Einleitung

Eine einheitliche, hohe Qualität der Gesundheitsversorgung zu erreichen ist schon seit Jahrzehnten Ziel der Berufsverbände und Fachgesellschaften und wurde mit unterschiedlichen Mitteln umgesetzt: Richtlinien, Empfehlungen, Lehrbücher und Zeitschriften, Kongresse und regelmäßige Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen.

Richtlinien

  • Richtlinien:SchwangerenvorsorgeB978-3-437-23751-5.10001-9#idx1Rechtlich bindend.

  • Regeln Art und Ausmaß der Versorgung von Frauen während der Schwangerschaft und nach der Entbindung.

  • !

    Beispiel: Richtlinien über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien) des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Mithilfe von Qualitätssicherung wird die medizinische Versorgung methodisch evaluiert. Wichtig sind die flächendeckende Erfassung der Versorgungsqualität und die Herstellung von Transparenz in Bezug auf vorher definierte Leistungen.

Leitlinien

Leitlinien:SchwangerenvorsorgeB978-3-437-23751-5.10001-9#idx2

Definition Guidelines

Systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances. [Institute of Medicine, Field and Lohr 1990].

  • Internationale wissenschaftliche Standards für die medizinische Versorgung (Auswertung umfangreicher Daten, der wissenschaftlichen Evidenz und Praxiserfahrung zu speziellen Versorgungskonstellationen und Beschreibung eines standardisierten Vorgehens).

  • Ziele:

    • Optimale Qualität von Diagnostik und therapeutischen Interventionen sicherstellen.

    • Verbesserung von Vergleichbarkeit und Zuverlässigkeit in der Medizin.

    • Durch die Realisierung von Leitlinien kann es zu einer nachhaltigen und dauerhaften Qualitätsverbesserung medizinischer Leistungen kommen.

In einem Diskussionsforum und anschließenden Konsensusverfahren mit Klinikern, Methodikern, Vertretern der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und Repräsentanten der ärztlichen Selbstverwaltung werden mithilfe evidenzbasierter Strategien Leitlinien entwickelt.

Bis heute sind die Leitlinien – als Handlungskorridore gestaltet – und v. a. die rechtlich bindenden Richtlinien als Einschränkung der ärztlichen Entscheidungsfreiheit und Leistungserbringung umstritten. In Zeiten der Ressourcenverknappung ist es denkbar, dass mit Einführung von Standards die wissenschaftliche Evidenz als Mittel genutzt wird, die medizinische Versorgung primär kostengünstig und erst sekundär in Hinsicht auf Qualität zu definieren.

Empfehlungen/Stellungnahmen

  • In Lehrbüchern oder Fachzeitschriften.

  • Seit 1999 hat der Begriff der evidenzbasierten Leitlinien in das Sozialgesetzbuch Eingang gefunden.

  • Juristisch von größerer Bedeutung ist der aktuelle medizinische Standard. Neue Stellungnahmen werden, wenn sie vorgegebenen Kriterien genügen, auch als S-1-Leitlinien behandelt.

Schwangerenvorsorge

Entstehung

SchwangerenvorsorgeB978-3-437-23751-5.10001-9#idx3:subtopicNicht nur die technischen Entwicklungen und veränderten Überwachungsmöglichkeiten während der Geburt haben maternale und kindliche Morbidität und Mortalität im letzten Jahrhundert entscheidend positiv beeinflusst, sondern auch und gerade die verbesserte pränatale Überwachung der Schwangeren, die Abschätzung von Risikofaktoren für Schwangerschaft und Geburt sowie die rechtzeitige Behandlung, z. B. von Infektionskrankheiten, und die Durchführung von Präventionsmaßnahmen wie Impfungen, Anti-D-Prophylaxe usw.
  • Systematische Schwangerenberatung seit Beginn des letzten Jahrhunderts.

  • Döderlein empfahl 1941 die standardisierte Beratung und Untersuchung sowie die Anlage einer Karteikarte.

  • Seit 1966 ist die Schwangerenvorsorge eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen.

  • 1968 wurde der Mutterpass eingeführt.

Mutterpass

MutterpassB978-3-437-23751-5.10001-9#idx4:subtopicDient der standardisierten und transportablen Dokumentation der Vorsorgeuntersuchungen.

Gibt Auskunft über Anamnese, Risikofaktoren und die Ergebnisse durchgeführter Untersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge (Blutgruppe, Rhesusfaktor, Rötelntiter usw.) sowie über weiterführende Diagnostik (z. B. Sonografie und CTG).

Mutterschaftsrichtlinien

Richtlinien:Mutterschafts-B978-3-437-23751-5.10001-9#idx5MutterschaftsrichtlinienB978-3-437-23751-5.10001-9#idx6:subtopicDie Mutterschaftsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bestimmen die nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche ärztliche Betreuung der Versicherten während der Schwangerschaft und nach der Entbindung [Richtlinien 2010]. Ziel ist es, Risikoschwangerschaften und Risikogeburten frühzeitig zu erkennen und die weitere ärztliche Betreuung risikoadaptiert durchzuführen (Abb. 1.1 und Abb. 1.2).
Prinzipien der Schwangerenvorsorge:
  • Kontinuierliche Betreuung, möglichst mit Aufbau einer tragenden Beziehung zwischen der Schwangeren und der Vorsorgeeinrichtung.

  • Betreuung möglichst durch eine oder wenige Bezugspersonen.

  • Individuelle Beratung in Gesundheitsfragen und -vorsorge.

  • Verzahnung von niedergelassenen Ärzten, Hebammen und Geburtskliniken.

Möglich ist die Schwangerenvorsorge durch Hebammen, die Untersuchungen im Umfang ihrer beruflichen Befugnisse durchführen. Sie können dies allein oder in Zusammenarbeit mit Ärztinnen und Ärzten tun.
Um den medizinischen und wissenschaftlichen Standard der Betreuung zu sichern, sollen nur Maßnahmen angewendet werden, deren diagnostischer und vorbeugender Wert ausreichend gesichert ist (Tab. 1.1).
  • !

    Beispiel: Effektive Prävention von Fehlbildungen durch perikonzeptionelle Folsäuresubstitution mit 0,4 mg/d mit einer Reduktion von Neuralrohrdefekten um mind. 70 % [Wald 1991].

Bei jeder Vorstellung der Schwangeren:
  • Beratung in Bezug auf Schwangerschaft und Geburt, bei durch die Schwangerschaft bedingten Beschwerden und persönlichen oder sozialen Problemen.

  • Messung von Blutdruck, Körpergewicht, Untersuchung des Mittelstrahlurins auf Eiweiß, Zucker und Sediment, ggf. Bestimmung des Hämoglobins.

  • Kontrolle des Standes der Gebärmutter, Symphysen-Fundus-Abstand, Kontrolle der kindlichen Herzaktionen, Feststellung der Lage des Kindes.

  • Maßnahmen der Gesundheitsförderung, Beratung bezüglich der Lebensführung (Beratung zu sozialer Situation und Arbeitsplatz, Ernährungsberatung, Beratung über allgemeine Hygiene, Mundhygiene und Sexualität, 2).

  • Ausstellung und Führung eines Mutterpasses, von Bescheinigungen und Rezepten.

  • Überweisung der Schwangeren bei Risikokonstellationen, Beratung zur Wahl der Entbindungsklinik, Beratung zur Zeit nach der Geburt und zum Stillen.

Risikoschwangerschaft

Siehe auch 23.3.RisikoschwangerschaftB978-3-437-23751-5.10001-9#idx13:subtopic

  • Auffällige Anamnese.

    • Pathologische Befunde der Vorsorgeuntersuchungen: Z. B. Anämie < 10 g/dl, Proteinurie, Hypertonie, Bakteriurie, vaginale Blutungen, Gestationsdiabetes, Makrosomie oder intrauterine Wachstumsretardierung oder Terminunklarheit.

  • Mutterschaftsrichtlinien für die Risikoanamnese:

    • Internistische Vorerkrankungen.

    • Belastete Familienanamnese.

    • Allergien.

    • Geburtshilfliche Komplikationen bei vorangegangenen Schwangerschaften.

    • Alter der Schwangeren < 18 oder > 35 Jahre.

Der Kostendruck und die Umstrukturierungen des Gesundheitssystems in den letzten Jahren haben dazu geführt, dass bisherige Standards hinterfragt werden. Einige Aspekte der Schwangerenvorsorge werden z. T. seit Jahren diskutiert (z. B. HIV, Chlamydien, Toxoplasmose, Diabetesscreening, Zeitpunkte und Inhalte der Ultraschalluntersuchungen, Beratung zum Stillen), ohne bisher zu einer durchgreifenden Änderung der Mutterschaftsrichtlinien geführt zu haben.

Beispiel für Kontroverse: Infektionsscreening

InfektionsscreeningB978-3-437-23751-5.10001-9#idx14:subtopic

  • Syphilis (18.2.4): Die Fortführung der Routinetestung wird diskutiert, obwohl sie relativ kostengünstig ist und es eine effektive Therapie gibt.

  • B-Streptokokken (18.2.6): Das Screening auf eine vaginale oder rektale Besiedlung bei 32–36 SSW zur Vermeidung einer Neugeborenensepsis durch Antibiotikagabe unter der Geburt ist in einigen Ländern Standard. In Deutschland wird dieses Vorgehen von Fachgesellschaften empfohlen, in den Mutterschaftsrichtlinien ist es nicht vorgesehen.

  • HIV-Testung (18.1.2): Die Aufklärung über das Screening ist obligat, jedoch entscheidet die Frau selbst über die Durchführung. Gerade die effektiven Therapiemöglichkeiten zur Prävention der perinatalen HIV-Infektion des Kindes lassen ein primäres Screening aller Frauen zum Schutze der Neugeborenen dringend erforderlich erscheinen – v. a. da die Infektion nicht auf definierbare Risikogruppen beschränkt ist [Buchholz et al. 2004].

  • Toxoplasmose (18.3.2): Ein Screening vor oder in der Schwangerschaft kann die gefährdeten Frauen herausfiltern, um eine gezielte Expositionsprophylaxe durchzuführen. Um eine Serokonversion aufzudecken, müssen regelmäßig nachfolgende Untersuchungen stattfinden, z. B. im Abstand von 8–12 Wochen.

  • CMV (18.1.6): International wird ein pränatales Screening auf CMV diskutiert. Bei Seronegativität wird eine gezielte Expositionsprophylaxe (z. B. bei Kontakt mit Kleinkindern) empfohlen. Bei Serokonversion und Zeichen einer fetalen Infektionen kann eine passive Immunisierung durchgeführt werden. Ebenfalls denkbar ist das postnatale Screening mit Testung der Neugeborenen.

Screeninguntersuchungen werden routinemäßig dann eingesetzt, wenn eine Unterscheidung zwischen normalen und pathologischen Befunden effektiv möglich ist und eine risikoadaptierte Betreuung und Behandlung erfolgen kann. Voraussetzungen für einen Screeningtest (Testergebnis: RP – richtig positiv, RN – richtig negativ, FN – falsch negativ, FP – falsch positiv) sind:
  • Frühe Erfassung des Problems.

  • Hohe Erkennungsrate hohe Sensitivität: RP/(RP+FN).

  • Niedrige Rate falsch positiver Resultate hohe Spezifität: RN/(RN+FP).

  • Hoher Vorhersagewert: RP/(RP+FP).

  • Sicherheit.

  • Kosteneffizienz.

Beispiel: Dopplersonografie

Dopplersonografie:lt. MutterschaftsrichtlinienB978-3-437-23751-5.10001-9#idx15Der Einsatz der Dopplersonografie ist bei Risikoschwangerschaften unumstritten und in den Mutterschaftsrichtlinien vorgesehen. Zusätzlich hat sich die uteroplazentare Dopplersonografie der Aa. uterinae als Mittel zur Abschätzung eines erhöhten Risikos für Wachstumsretardierung, Frühgeburt, intrauterinen Fruchttod, Präeklampsie oder vorzeitige Plazentalösung gezeigt.

Für die Dopplersonografie der Aa. uterinae konnte in verschiedenen Studien eine hohe diagnostische Wertigkeit (Abb. 1.3) gezeigt werden [Harrington et al. 1996]. Eine derart hohe prognostische Trefferquote weist keine andere Untersuchung in der Schwangerschaft auf. Deshalb muss diskutiert werden, ob und wie diese Methode in die Schwangerschaftsüberwachung eingebracht werden kann

Anzahl der Vorsorgeuntersuchungen

Mutterschaftsrichtlinien:VorgsorgeuntersuchungenB978-3-437-23751-5.10001-9#idx20Die Anzahl der empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft variiert in vielen Ländern:
  • Großbritannien: 7–9 Termine.

  • USA: Vom ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) sind 12 Termine vorgeschlagen.

  • Einige retrospektive Studien favorisieren eine zeitaufwendigere intensivierte Schwangerenvorsorge (z. B. verbessertes neonatales Outcome seit Ausweitung der Vorsorgetermine für Schwangere in den 1960er Jahren in der Schweiz von 4 auf 8).

Die Cochrane-Übersicht [Dowswell et al. 2010] über die Schwangerenvorsorge bei Niedrig-Risiko-Schwangeren vergleicht die standardisierte Vorsorge mit einer geringeren Anzahl von Vorsorgeterminen. Die Übersicht über 7 internationale kontrolliert-randomisierte Studien zeigt:
  • Eine Reduktion von Vorsorgeterminen zeigte ein ungünstigeres maternales oder perinatales Ergebnis, wenn weniger als 5 Termine erfolgten.

  • In Studien mit einer hohen Anzahl von Vorsorgeterminen (8–12) zeigten sich keine Unterschiede in Bezug auf Morbidität und Mortalität im Vergleich zur Standardvorsorge.

  • Die Zufriedenheit war bei Standardvorsorge höher.

Die Effizienz der Schwangerenvorsorge hängt weniger von der Frequenz der Untersuchungen als vielmehr von der Anwendung geeigneter Maßnahmen ab, die zur Prophylaxe und Erkennung einer Risikoschwangerschaft eingesetzt werden. Vom Konzept einer risikostratifizierten Betreuung ist – auch unter Berücksichtigung neuer Untersuchungstechniken und deren sinnvoller Kombination – eine Verbesserung der Ergebnisse zu erwarten.

Verhinderung von Frühgeburten

Frühgeburt:PräventionB978-3-437-23751-5.10001-9#idx21Beeinflussbare Ursachen:
  • Infektionen (18).

    • Aufsteigende und lokale Infektionen.

    • Vaginalmilieu.

    • IUD in situ.

    • Harnwegsinfektionen (17.9.6).

    • Hämatogene Infektionen (z. B. Listeriose, 18.2.3; Malaria, 18.3.1).

  • Genussmittel- und Drogenkonsum (3).

    • Rauchen.

    • Kokain.

  • Polyhydramnion.

  • Anämie (17.20.1).

Besonders die Früherfassung lokaler und aufsteigender Infektionen erfolgt durch pH-Messung des Scheidensekrets oder durch eine mikrobiologische Untersuchung von Vagina, Zervix und Urin sowie die entsprechende Behandlung. In Sonderfällen kann sogar ein operativer Zervixverschluss i. S. einer Infektbarriere indiziert sein.

Wird diejenige erreicht, die erreicht werden soll?

Besonders problematisch ist die mangelnde Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen durch Risikogruppen: Vor allem Schwangere mit sozialer Belastung nehmen Vorsorgeuntersuchungen in geringerem Ausmaß wahr. Eine wichtige Frage ist, wie eine Motivationssteigerung für die Vorsorge gerade für diese Gruppe von Schwangeren erreicht werden kann.

Zusammenfassung

Die Entwicklung der letzten Jahrzehnte zeigt eine Erweiterung der Ziele der Schwangerenvorsorge von der Verbesserung der maternalen und kindlichen Mortalität zur Verringerung der maternalen Morbidität und der Entwicklungsfähigkeit des Kindes bis hin zur verbesserten individuellen Beratung und Betreuung der schwangeren Frau.
Beispiele dafür können sein:
  • Gezielte Prophylaxe durch Gabe von Lebensmittelzusätzen wie Folsäure und Jod (2.1).

  • Sinnvolle Zusammensetzung der Nahrungsmittel unter Berücksichtigung von Kohlenhydraten und Vitaminen (2.1).

  • Gabe von Medikamenten wie Acetylsalicylsäure (ASS).

  • Veränderung der Lebensführung (2).

  • Verzicht auf oder Substitution von Suchtmitteln (3).

  • Anleitung zu körperlicher Bewegung bzw. Sport in der Schwangerschaft (2.3).

  • Frühtherapie nach Infektionsscreening auf pathogene Keime im Urogenitaltrakt.

  • Intrauterine Therapie wie eine Bluttransfusion bei Anämie des Fetus (5.2.8).

  • Geburtsplanung v. a. bei Risikoschwangerschaften an einer dafür qualifizierten Klinik, wie einem Perinatalzentrum.

  • Frühzeitige Schwangerschaftsbeendigung, wenn die Fortsetzung der Schwangerschaft mit hohen Risiken verbunden ist.

Um auf die veränderte Lage bezüglich der Schwangerenvorsorge individuell auf die Frau einzugehen, könnte die Routinevorsorge nach entsprechender Beratung bereits um einige Maßnahmen ergänzt werden:
  • Beratung bezüglich Lebensführung (2).

  • Erweiterte Substitutionstherapie (3).

  • Selbstkontrolle des Vaginalmilieus.

  • Bestimmung der funktionellen Zervixlänge.

  • Individuelle Risikoevaluation:

    • Ersttrimesterdiagnostik mit Nackentransparenzbestimmung und Serumdiagnostik (12.3).

    • Dopplersonografie (5.3).

    • Echokardiografie.

  • Erweiterte individuelle Diagnostik:

    • Weiterführender Ausschluss von Fehlbildungen (12 und 13).

    • Abklärung genetischer Besonderheiten des Fetus (5.1).

Literatur

Buchholz et al., 2004

B. Buchholz D. Dunsch F. Sollinger J. Neubert Ursachen der vertikalen HIV1-Transmission in der BRD Arch Gynecol 270 2004 191

Döderlein, 1941

Döderlein G. Ärztliche Schwangerschaftsvorsorge und ihre gesetzliche Regelung – 26. Versammlung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie 1941. Arch Gynäkol 1942; 173: 175–196.

Dowswell et al., 2010

T. Dowswell G. Carroli L. Duley Alternative versus standard packages of antenatal care for low-risk pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 10 2010 Art. No.: CD000934

Field and Lohre, 1990

M.J. Field K.N. Lohre Clinical practice guidelines. Directions for a new program 1990 National Academy Press Washington DC S. 38

Hall et al., 1980

M.H. Hall P.K. Chng I. MacGillivray Is routine antenatal care worthwhile? Lancet 316 1980 78 80

Harrington et al., 1996

K. Harrington D. Cooper C. Lees K. Hecher S. Campbell Doppler ultrasound of the uterine arteries: the importance of bilateral notching in the prediction of preeclampsia, placental abruption or delivery of a small-for-gestational-age baby Ultrasound Obstet Gynecol 7 1996 182 188

Helou et al., 2000

A. Helou W. Lorenz G. Ollenschläger H. Reinauer F.W. Schwartz Methodische Standards der Entwicklung evidenz-basierter Leitlinien in Deutschland Z ärztl Fortbild Qualitätssich 94 2000 330 339

Richtlinien über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien), 1986

Richtlinien über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien). Bundesanzeiger Nr. 60a v. 27.3.1986, S. 6–9, geändert Bundesanzeiger Nr. 75 S. 1.784 v. 20.5.2010.

Wald, 1991

Wald N for the Medical research council vitamin study research group. Prevention of neural tube defects: Results of the Medical Research Council Vitamin Study Lancet 338 1991 131 137

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