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B978-3-437-23751-5.10028-7

10.1016/B978-3-437-23751-5.10028-7

978-3-437-23751-5

Stillraten Stillen:Stillratender europäischen Nationen [nach Yngve 2001; WHO 2003]

AT Österreich, BE Belgien, CH Schweiz, CZ Tschechische Republik, DE Deutschland, DK Dänemark, ES Spanien, FI Finnland, FR Frankreich, GB Großbritannien, GR Griechenland, HU Ungarn, IE Irland, IS Island, IT Italien, LT Litauen, LU Luxemburg, NL Niederlande, NO Norwegen, PL Polen, PT Portugal, SE Schweden

[A300–157]

Stillen und Mastitis

Michael Abou-Dakn

  • 28.1

    Stillen 1058

    • 28.1.1

      Bedeutung des Stillens1058

    • 28.1.2

      Epidemiologie1058

    • 28.1.3

      Physiologie und Biochemie der Laktation1060

    • 28.1.4

      Praktische Aspekte der Stillunterstützung1061

    • 28.1.5

      Medikamenteneinnahme in der Stillzeit1062

    • 28.1.6

      Infektionskrankheiten und maternaler Abusus1062

    • 28.1.7

      Evidenzbasierte Medizin1064

  • 28.2

    Erkrankungen der Brust in der Stillzeit 1064

    • 28.2.1

      Epidemiologie und klinische Unterteilung1064

    • 28.2.2

      Verstärkter initialer Milcheinschuss1065

    • 28.2.3

      Milchstau1066

    • 28.2.4

      Mastitis puerperalis1067

    • 28.2.5

      Abszess der laktierenden Brust1069

    • 28.2.6

      Candida-Infektion der Mamma1070

Stillen

Bedeutung des Stillens

Die Muttermilch ist die natürliche und optimale Ernährung für fast alle Neugeborenen. Alle wesentlichen Nahrungskomponenten werden dem Kind so zugeführt (Ausnahme Vit. K und D). Weltweit könnten durch das Stillen 1,3 Mio. Kindstode pro Jahr bis zum 5. Lebensjahr vermieden werden [Jones 2003]. Auch in Industrieländern könnte durch die Erhöhung der Stillraten eine Reduzierung der kindlichen Todesfälle bis zum 1. Lebensjahr um 20 % erreicht werden [Chen 2004].
Die artspezifische Zusammensetzung und die Anpassung der Muttermilch an die wachsende Stoffwechselfunktion des Kindes sowie der Schutz der Muttermilch gegen Infektion sind trotz großer Fortschritte in der Herstellung von künstlicher Säuglingsernährung unnachahmbar und unersetzbar. So enthält die Muttermilch zahlreiche unspezifische und spezifische Abwehrstoffe. Besonders ausgeprägt ist der immunologische Effekt in der spezifischen Zusammensetzung des Kolostrums, der das Neugeborene vorzugsweise gegen das Erregerspektrum des maternalen Umfelds schützt [Heinig 2001].
Über die Mutermilchernährung hinausgehend, handelt es sich beim Stillen aber auch um die Stillung des Bedürfnisses nach Nähe und Zuwendung.
Neben der emotionalen Bindung zum Kind hat das Stillen auch für den maternalen Organismus eindeutige Vorteile. So konnten neben den bekannten Früheffekten des Stillens (z. B. Anämie- und Infektionsreduktion durch Uteruskontraktion) [Labbok 2001] diverse Studien den Langzeiteffekt nachweisen (z. B. Brustkrebsreduktion) [Abou-Dakn 2003]. Für die Mütter bedeutet jedoch das Stillen auch eine nicht delegierbare hohe Bindung an das Kind mit entsprechendem zeitlichem Aufwand. Berufstätigkeit und weitere Kinder können somit zu einer entsprechend zeitlichen und körperlichen Belastung der Mütter führen.
Die Nachteile durch das Stillen wurden lange hinsichtlich der Rückstände in der Muttermilch diskutiert. In mehreren Untersuchungen konnte jedoch gezeigt werden, dass die Schadstoffgrenzkonzentrationen weit unterschritten wurden [Vieth 2000]. Es besteht also kein Stillhindernis aufgrund von Umweltgiften.

Epidemiologie

Über 98 % der Mütter sind medizinisch gesehen stillfähig. Das Stillen gehört zu den biologischen Verhaltensmustern, die in besonderer Weise soziokulturellen Einflüssen unterliegt. So war die Bereitschaft das Kind zu stillen stets vom gesellschaftlichen Selbstverständnis der Frauenrolle abhängig. Es gab Zeiten, in denen in sozial höher stehenden Gesellschaftsschichten die Kinder nicht von den Müttern gestillt, sondern von Ammen versorgt wurden.
  • Mitte des letzten Jahrhunderts kam es dann zu einem absoluten Tiefpunkt in der Stillkultur, so haben in Deutschland nur noch knapp 60 % der Frauen in der 1. Lebenswoche ihre Kinder überhaupt gestillt, davon nur 1⁄3 ausschließlich [Hormann et al. 1997; Abou-Dakn 2003].

  • Seit Mitte der 1980er Jahre kommt es europaweit zu einer deutlichen Renaissance des Stillens mit allerdings weiterhin drastischer Abnahme der Stillfrequenz innerhalb der ersten Wochen bis Monate p. p. und einer nur knapp 10 %igen exklusiven Stillquote der Kinder nach 6 Monaten in Deutschland [Dulon et al. 2000, 2003].

  • Heute: Mehrere Untersuchungen konnten zeigen, dass heute in Industrieländern eher höher gebildete und besser ausgebildete Frauen ihre Kinder deutlich häufiger und länger stillen [Davies-Adetugbo 1997; Donath 2000; Soukaloun 2003].

Als Gründe für das Abstillen innerhalb der ersten Wochen post partum werden neben dem Argument, dass zu wenig Milch vorhanden sei, häufig Schmerzen beim Stillen und die Mastitis genannt [Schwartz 2002]. In diversen Studien konnte durch fachkompetente prä- und postpartale Beratung und Betreuung der Mütter die Stillzeit deutlich verlängert werden. Sehr hilfreich ist hierbei der optimale Start in eine gute Stillbeziehung, wie in weltweiten Untersuchungen hinsichtlich des Wertes der WHO/UNICEF Initiative Baby Friendly Hospital (BFHI) aufgezeigt werden konnte [Kramer 2001, 2002; Abou-Dakn und Strecker 2003].
Stillraten der europäischen Nationen Abb. 28.1.

Physiologie und Biochemie der Laktation

Physiologische Veränderungen der Brust
  • !

    Laktation:PhysiologieIn der 4. SSW entwickelt sich beim Embryo ein primitiver Milchstrang von der Axilla bis zur Leistenregion. Zwischen 12–16 SSW differenzieren sich glatte Muskelzellen des Areola-Mamillen-Komplexes und Epithelzellen proliferieren zu 15–25 Epithelästen ohne drüsige Aussackungen, den sog. Azini [Cunningham 1997; Helms 2003].

  • Mammogenese: beginnt Mammogeneseunter dem Einfluss der ovarialen Steroide in der Pubertät mit der Telarche. Östrogene stimulieren das Gangwachstum, Östrogen und Progesterone führen zur duktalen Entwicklung [Peters 1987]. Eine völlige Ausdifferenzierung der Azini findet nur in der Schwangerschaft statt. Es kommt zu einem kräftigen Wachstum der Brust durch das Zusammenwirken von adrenokortikotropem Hormon (ACTH), HPL und Prolaktin:

    • Östrogen führt zu einer Proliferation des Gangsystems.

    • Unter Progesteron werden die Azini weiter ausgebildet und differenziert. So werden weintraubenartige Aufzweigungen der Azini erzeugt.

    • Die Protraktilität der Mamille nimmt in der Schwangerschaft kontinuierlich zu [Riordan 1998].

  • Laktogenese I: Beginnt in Laktogeneseder 2. Schwangerschaftshälfte. Unter dem Einfluss des steigenden Prolaktins kommt es zum Anstieg der mRNS für verschiedene Milchproteine und zur zunehmenden Sekretion von Milchproteinen sowie Fett und Enzymen in die Azini (A Kolostrum), die so zu Alveolen formiert werden [Riordan 1998]. Das HPL hat neben der möglichen Rolle bei der Mammogenese

  • eine Bedeutung bei der Induktion und gleichzeitigen Blockierung von Prolaktin-Rezeptoren zur Verhinderung der frühzeitigen Laktation. Hohe Progesteronlevel führen zur Blockierung der Oxytocinrezeptoren und verhindern so eine frühzeitige Entleerung der Alveolen.

  • Laktogenese II: Wird durch den raschen Entzug des HPL und des Progesterons nach der Geburt der Plazenta eingeleitet. Durch den Wegfall des blockierenden Effekts kommt es i. d. R. nach bis zu 30 Stunden p. p. zu einem deutlichen Anstieg des Blutvolumens in der Brust. Parallel hierzu steigt die Zahl der Prolaktinrezeptoren stark an und es kommt unter dem Einfluss von Prolaktin zur zunehmenden Umwandlung des Alveolarepithels in milchbildende und -sezernierende Zellen. So reguliert sich bei häufigem Anlegen des Kindes das Milchvolumen von anfänglich 100 auf 500 ml/d am 5. Tag p. p. [Neville 2001].

  • Laktogenese III (Galaktopoese): Beschreibt die Aufrechterhaltung der Milchbildung durch das Kind. Über die weitgehend vollständige Entleerung der Brust und das Saugen an der Mamille wird Prolaktin freigesetzt und hierdurch eine adäquate Neubildung der Milch veranlasst (Milchbildungsreflex). Gleichzeitig wird Oxytocin ausgeschüttet, das durch Kontraktion der perialveolären Muskelfasern die Freisetzung der Milch aus den Alveolen veranlasst (Milchejektionsreflex). Die Milchmenge bewegt sich bei ausschließlich stillenden Frauen zwischen 500 und 1.200 ml/24 h. Diese bleibt innerhalb der ersten 6 Monate p. p. relativ konstant. In der Nacht und bei den morgendlichen Mahlzeiten werden größere Mengen getrunken als tagsüber [Hartmann 1981; Hartmann 2004].

  • Involution (durchschnittlich 40 Tage nach dem letzten Stillen): Nachlassen der Milchproduktion durch fehlende Entleerung der Alveolen. Hierdurch werden hemmende Peptide freigesetzt. Es kommt schließlich zur Atrophie der Milchgänge und Alveolen.

Faustregeln für die tägliche Milchmenge

  • 3.–8. Lebenstag (LT): LT minus 1 70 ml.

  • Ab der 2. Lebenswoche ca. 1⁄6–1⁄5 des kindlichen Gewichts in ml/d.

  • Anzeichen für effektives Stillen beim Kind [ILCA 2000]:

  • Gewichtsverlust < 7 %, kein weiter Gewichtsverlust nach dem 3. LT.

  • Gewichtszunahme ab dem 5. LT.

  • Geburtsgewicht am 14. LT erreicht.

  • Kein Mekoniumabgang nach Tag 4.

  • Nach dem 4. LT mind. 6 nasse Windeln/24 h, mind. 3 Stuhlentleerungen in 24 h.

  • Neugeborenes wirkt entspannt, gelegentlich ganz wach und interessiert und zeigt gutes Stillverhalten.

Biochemie der Frauenmilch
Die Zusammensetzung der Frauenmilch passt sich in den ersten Tagen und Wochen p. p. den veränderten Bedürfnissen des Neugeborenen an. Im Vergleich zur Kuhmilch ist die Frauenmilch eiweißarm, kohlenhydratreich (Laktose und mineralarm).
In den ersten Tagen nach der Geburt ist das fett- und kohlenhydratarme Kolostrum verfügbar, das energieärmer, aber leichter zu verdauen ist. Das Kolstrum enthält reichlich Globuline zur passiven Immunisierung des Kindes.
Über die knapp 14 Tage der Laktation II wird die sog. transitorische Muttermilch oder Übergangsmilch gebildet. In dieser Zeit nimmt der Eiweißgehalt ab, die Kohlenhydrat- und die Fettkonzentration nehmen zu. Ab diesem Zeitpunkt wird die reife Frauenmilch gebildet. Die Konzentration an Mineralstoffen und Spurenelementen sowie von Vitaminen in der Frauenmilch ist von der Nahrungszufuhr der Mutter (von extremen Diätformen abgesehen) weitgehend unabhängig und bis auf die zusätzlich notwendige Gabe von Vit. K und Vit. D ausreichend angepasst.

Praktische Aspekte der Stillunterstützung

  • StillunterstützungDie Mütter bzw. die Eltern frühzeitig über die Vorteile des Stillens informieren.

  • Eine spezifische Vorbereitung der Brust ist nicht notwendig. Bei der Schwangerenvorsorge ist bei der Brustuntersuchung allerdings auf anatomische Besonderheiten zu achten (z. B. Flachwarzen, Hohlwarzen), um ggf. rechtzeitig präpartal mit indikationsgerechten Hilfsmitteln (z. B. Brustwarzenformern) eine Besserung des Befundes zu erreichen [Springer 2004].

  • In Geburtsvorbereitungskursen oder in speziellen Stillkursen sollten die verschiedenen Stillpositionen dargestellt werden.

  • Nach der Geburt ist, nach Ausschluss einer Pathologie, für die frühe Mutter-Kind-Bindung von Seiten des Personals genügend Zeit zu lassen. Es ist günstig, in der ersten Lebensstunde ununterbrochenen Hautkontakt zwischen Mutter und Kind zu ermöglichen. Hierdurch kommt es zumeist zu einem natürlichen Stillbeginn und zu einer günstigen Bahnung der Mutter-Kind-Bindung.

  • Stillhindernisse sind sehr selten. In der Schwangerenberatung Medikamente und Erkrankungen der Mutter hinsichtlich einer möglichen Kontraindikation überprüfen.

  • Das 24-h-Rooming-in fördert den frühzeitigen Milcheinschuss und die Milchbildung. Mütter sind so motivierter, ihre Kinder weiter zu stillen. Unterschiede in der Länge oder der Qualität des maternalen Schlafs bestehen nicht. Für das Kind bedeutet die Trennung von der Mutter deutlich höheren Stress.

  • Schmerzen beim Stillen und Verletzungen der Mamille sind nicht natürlich, sondern weisen auf Fehler beim Anlegen hin. Nur wenn das Neugeborene mit weit geöffnetem Mund einen großen Teil der Areola erfasst hat und die Mamillenspitze am Übergang zwischen hartem und weichem Gaumen platziert ist, kann es die Milchreservoire entleeren und die Brustwarzen werden geschont.

  • Innerhalb des Teams sollte eine möglichst einheitliche Vorgehensweise bestehen. Unterschiedliche Aussagen und Empfehlungen führen zur Verunsicherung der Mütter. Hilfreich sind schriftliche Standards.

  • Klinische Routine weitgehend reduzieren, um nicht das Stillen nach Bedarf zu gefährden.

  • Durch immer kürzere postpartale Liegezeiten bekommt die poststationäre Unterstützung eine zunehmend wichtige Rolle.

Medikamenteneinnahme in der Stillzeit

Stillen:Medikamenteneinnahme Für fast alle Behandlungsindikationen lassen sich adäquate Medikamente finden, die das Weiterstillen ermöglichen [Bennett 1996; Schaefer 2001]. Hierzu sollte die jeweils aktuelle Empfehlung nachgeschlagen werden. Wegen reduzierter Compliance der stillenden Mütter [Ito et al. 1993] diese besonders ausführlich über die
Notwendigkeit einer medikamentösen Therapie und die Unschädlichkeit des Weiterstillens informieren.
Zu den wenigen problematischen Substanzen, bei denen i. d. R. Stillpausen eingelegt werden, gehören [Schaefer 2001]:
  • Zytostatika.

  • Radionuklide.

  • Jodhaltige Kontrastmittel, Expektoranzien, Desinfektionsmittel (großflächig) – nicht die tägliche Jodsubstitution.

  • Kombinationsmedikation mit mehreren Psychopharmaka (4.6.9) oder Antiepileptika (4.6.8).

Infektionskrankheiten und maternaler Abusus

Stillen:bei Abusus

Es ergeben sich, bis auf die unten aufgeführten Ausnahmen, weder aus akuten noch aus chronischen maternalen Erkrankungen strenge Kontraindikationen zum Stillen. Aus der Sicht des Kindes ist als sehr seltene Erkrankung die Galaktosämie zu nennen.

Infektionskrankheiten der Mutter
Stillen:bei maternaler InfektionSiehe auch 18.
  • Bei Mutter-Kind-Kontakt in der Prodromiezeit einer Infektion wäre die Unterbrechung des Stillens sogar kontraproduktiv. Die Übertragung von AK sowie die Unterstützung des Kindes durch unspezifische antiinflammatorische Substanzen in der Muttermilch unterstützen den Heilungsprozess [Lawrence 1999, 2001].

  • Bei peripartalen Infektionen innerhalb der Latenzzeit (z. B. Varizellen: 5 d vor und 2 d nach der Geburt) sind i. d. R. nicht genügend AK präpartal an das Neugeborene abgegeben worden. In diesen Situationen sind mit den Pädiatern eine kurzfristige Trennung von Mutter und Kind und eine passive Immunisierung und Therapie des Neugeborenen zu diskutieren.

  • HIV (18.1.2): HIV:Stillen beiDie prä-, intra- und postpartale antiretrovirale Therapie sind feste Bestandteile der HIV-Transmissionsprophylaxe. Durch eine kombinierte risikoadaptierte Intervention kann das vertikale HIV-Transmissionsrisiko von 15–40 % auf < 2 % gesenkt werden [Neubert et al. 2007].

    • Die WHO hat daher ihre Empfehlungen hinsichtlich des Stillen auch für die Industriestaaten angepasst. Bei entsprechender Compliance und regelmäßiger antiretroviraler Therapie darf ohne Einschränkungen gestillt werden. Die Stilldauer wird hierbei nicht eingeschränkt [Guidelines 2010].

    • In sich entwickelnden Ländern muss besonders das Risiko zu den möglichen Nachteilen des Nichtstillens abgewogen werden [Nduati 2000, 2001]. In der Regel wird daher dort das ausschließliche Stillen auch bei fehlender antiretroviraler Therapie für 6 Mon. empfohlen, da gezeigt werden konnte, dass das HIV-Risiko nur bei nicht ausschließlich gestillten Kindern stieg [Coutsoudis 2001, 2002].

    • Als Alternative zur Fütterung von Formulanahrung kann ggf. exprimierte Muttermilch nach Holder pasteurisiert werden: Hitzebehandlung 30 Min. bei 62,5 C.

  • Hepatitis B (17.10.5): keine Hepatitis:Stillen beiKontraindikation; Kind kann immer gestillt werden.

    • HbS-Ag-positive Mutter: aktive und passive Immunisierung des Kindes innerhalb der ersten 12 h p. p.

    • HbS-Ag unbekannt: Bestimmung des matenalen Status p. p.: aktive Immunisierung innerhalb von 12 h, passive innerhalb von 48 h, wenn Status dann positiv oder weiter unbekannt sein sollte.

  • Hepatitis C (17.10.5): Nach heutigem Kenntnisstand ist trotz theoretisch möglicher Übertragung durch das Stillen keine Infektion auf diesem Wege bekannt [Lawrence und Lawrence 2001; Foster 2003]. Daher sollte die Mutter über das sehr geringe Risiko informiert werden. Ggf. kann die Bestimmung der Viruslast seitens der Mutter eine zusätzliche Hilfe für die Entscheidung sein. Grundsätzlich kann dem Stillen zugestimmt werden.

  • Zytomegalie (18.1.6):

    • Bei reifem, nicht immungeschwächtem Neugeborenen ist das Stillen zu empfehlen.

    • Bei Frühgeborenen vor der 34. SSW ist das Regime nach wie vor nicht einheitlich und reicht von der Gabe supplementierter nichtpasteurisierter Muttermilch HCMV-positiver Mütter [Goelz 2004] bis hin zur Empfehlung, grundsätzlich die Muttermilch dieser Mütter zu pasteurisieren [Zwiauer 2003].

  • Herpes simplex (18.1.1): Keine Kontraindikation, das Kind sollte jedoch möglichst keinen Kontakt zu den Läsionen haben. Bei seltenem Infekt der Brustwarze daher andere Brust anbieten oder Läsion abdecken.

  • -hämolysierende Streptokokken (18.2.6): bei akuter Erkrankung Stillpause für 24–48 h nach Gabe eines wirksamen Penicillins.

Maternaler Abusus
Siehe auch 3.
  • Nikotin:

    • Keine Kontraindikation.

    • Wenn möglich, sollte das Rauchen reduziert werden.

    • Möglichst 1 h vor dem Stillen nicht rauchen.

    • Nikotin reduziert die Milchbildung. Raucherinnen neigen zum Abstillen und bedürfen daher einer besonderen Betreuung.

  • Alkohol:

    • Konzentration der Muttermilch verläuft parallel zum maternalen Blut.

    • Geschmacksveränderungen der Milch führen häufig zu Trinkschwächen.

    • !

      Auf regelmäßigen Alkoholkonsum in der Stillzeit verzichten.

  • Drogen: Stillen generell kontraindiziert.

  • Methadonsubstitution (3.9): Wenn bereits in der Schwangerschaft substituiert wurde, kann gestillt werden [Schaefer 2001].

Evidenzbasierte Medizin

In ihrer Literatur-Recherche der relevanten Studien der Gesundheitseffekte von muttermilch- vs. formulaernährten Kindern kommen Schmid und Pohland unter strengen EBM-Kriterien zu dem Schluss, dass keine Studien mit konfirmativer Beweiskraft für den Vorteil der Muttermilch existieren [Schmid 2004].
In der Stillforschung sind jedoch Arbeiten, die den höchsten Kriterien der EBM entsprechen (prospektiv, randomisiert, maskierte Interventionsstudien mit langer Nachbeobachtungszeit) nur schwer durchzuführen. Um den Effekt der Muttermilch und des Stillens auf die Gesundheit von Mutter und Kind zu beurteilen, müssten Mütter bereit sein, die Ernährungsform ihrer Kinder der wissenschaftlichen Randomisierung zu überlassen. Dies gelingt naturgemäß nicht. Interventionen sind i. d. R. nicht zu finden. Lediglich bei nichtstillenden Müttern kann in kleinen, hochselektiven Teilpopulationen der Effekt überprüft werden, wobei hier die Vergleichbarkeit mit der Muttermilch ebenfalls eingeschränkt ist, da diese i. d. R. nicht von der leiblichen Mutter stammt, sondern von Milchbanken pasteurisiert oder tiefgefroren aufbereitet werden muss. So ist von einer Veränderung des Effekts der Muttermilch auszugehen.
Sauls [1979] beschreibt die Schwierigkeit in der Randomisierung als Auswahlfehler (selection bias). So zeigten die stillenden Mütter in seinen Erhebungen ein besseres Gesundheitsbewusstsein, eine positivere Kindzentriertheit und eine positivere Selbstwahrnehmung als nichtstillende Mütter. Ermittlungsfehler (detection bias) können dadurch entstehen, dass i. d. R. gesunde Kinder länger (weiter-)gestillt werden als Kinder, die erkranken (one-way-flow). Wenn dieser Effekt nicht durch Intention-to-treat-Analyse korrigiert wurde, würde sich der Anteil der erkrankten Kinder zu Unrecht in der nichtgestillten Gruppe erhöhen.
Eine weitere Schwierigkeit besteht immer wieder in der Definition der Gruppen gestillter oder nichtgestillter Kinder. In diversen Studien werden die Ergebnisse durch anfängliche routinemäßige Zufütterung der Kinder verfälscht.
Eindeutiger ist die Datenlage bei der Fragestellung der Stillförderung. Hier existieren diverse Studien [WHO 1990; ILCA and Association 2000; Chalmers 2001] höchsten EBM-Niveaus, die u. a. die Grundlage für die WHO/Unicef-Empfehlung der 10 Schritte zum erfolgreichen Stillen bilden.

Erkrankungen der Brust in der Stillzeit

Epidemiologie und klinische Unterteilung

Epidemiologie
Inzidenz:
Zeitpunkt der Erkrankung:
Klinische Unterteilung
  • Verstärkter initialer Milcheinschuss (28.2.2).

  • Milchstau (28.2.3).

  • Mastitis puerperalis (28.2.4).

  • Abszess der laktierenden Mamma (28.2.5).

  • Candida-Infektion der laktierenden Mamma (28.2.6).

Verstärkter initialer Milcheinschuss

Zeitpunkt
Milcheinschuss, verstärkterAuftreten in den ersten Tagen nach der Geburt.
Ätiologie
Überfüllung der Brust durch stärkere Durchblutung p. p. Hierdurch venöser und lymphatischer Stau mit ödematöser Schwellung der Brustwarze und des gesamten Brustgewebes.
Klinik
  • Ödematös geschwollene Brust.

  • Flach ausgezogene Areola.

  • Kein Milchfluss.

  • Diffuse Rötung.

  • Gelegentlich kurzfristiges Fieber [WHO 1993, 2000].

Therapie
  • !

    Rasches Eingreifen.

  • Kühlung zur Unterdrückung des Ödems und zur Schmerzlinderung: Zur Kühlung sind Coolpacks, Quarkauflagen (unter Freihaltung der Areola, am besten durch Tücher von der Brust getrennt) und Weißkohlauflagerungen gleichermaßen geeignet [Roberts 1995].

  • Ultraschall- und Lasertherapie sind in ihrem Wert noch nicht endgültig evaluiert [Snowden 2001].

  • Tiefdruckmassage:

    • Ausdrücken des Ödems i. S. einer Lymphmassage in Richtung der Lymphabflusswege.

    • Vor allem im Areolabereich die Schwellung vorsichtig zurückdrücken, um so das Positionieren des Kindes ohne Areola-Brustwarzen-Verletzungen zu ermöglichen.

  • Wechsel mit Wärmeanwendung und Versuch, das Kind anzulegen bzw. abzupumpen.

Prophylaxe
Möglichst frühzeitiges Anlegen: Entleeren des Kolostrums verhindert den zu starken Einschuss bzw. reduziert die Symptome [Snowden 2001].

Milchstau

Auftreten
MilchstauAuftreten in den ersten Wochen, aber auch jederzeit in der Stillbeziehung.
Ätiologie
  • Fehlender Milchspendereflex (z. B. durch Stress oder Schlafentzug) [Foxman 2002].

  • Mangelnde Entleerung der Brust oder von Brustarealen (z. B. nach Stoß- oder Druckeinwirkung auf einzelne Milchgänge oder Verstopfung der Milchgänge). Häufig als Ausdruck für:

    • Fehlerhafte Stilltechnik (Anlegefehler) oder/und:

    • Fehlerhafte Strategie (zu kurze oder zu seltene Stillperioden).

  • Sehr selten ist eine übermäßige Milchproduktion die Ursache [Perl 2003].

Klinik
  • Schmerzhafte Schwellung und Verdichtungen der Brust.

  • Rötung eines oder mehrerer Areale der Brust.

  • Fieber (Milchfieber):

    • Durch die lokale pyrogene Reaktion der Milch bedingt, die durch Zerstörung der Zellen in den Interzellularraum gelangt [Neville 1984; Fetherston 2001].

    • !

      Kein Zeichen für Infektion!

Therapie
Ziel
Möglichst häufiges und vollständiges Entleeren der Brust [Foxman 2002].
Praktisches Vorgehen
  • Vor Anlegen oder Manipulationen Analgetika/Antiphlogistika: Ibuprofen (800–1.600 mg/d p. o.) oder Paracetamol (500–1.500 mg/d p. o.).

  • 5 Min. feuchte Wärme Massage (oberflächige Lockerung des Gewebes) Stillen (Anlegen des Kindes möglichst mit dem Kinn auf die gestaute Stelle).

  • Anlegen des Kindes oder Pumpen möglichst mit einer elektrischen Milchpumpe bis zu 5–10 Min. nach Milchspendereflex auf der anderen Seite anlegen Kühlen.

  • Ursache beseitigen!

  • Evtl. Ausstreichen der verstopften Gänge, ggf. Eröffnung eines verschlossenen Milchgangs (weißes Bläschen) mit einer sterilen Kanüle.

Medikamentöse Therapie
Wenn die Reduzierung der Milchproduktion erforderlich ist (selten):
  • 2,5 mg oder 2 1,25 mg Bromocriptin [Peters 1979; Scheele 2001].

  • Alternativ: 15 Tr. Methergin 0,125 mg Methylergotmetrinhydrogenmaleat [Scheele 2001].

Falls die Förderung des Milchspendereflexes erwünscht ist: Oxytocin-Spray (ca. 4 IE) [Lawrence 1999; Scheele 2001].
Alternative Maßnahmen
  • Homöopathie [Castro 1999]: Effekt in unterschiedlichen Studien (auch in der Veterinärmedizin) nachweisbar.

  • Akupunktur [Gao 1986]: Effekt nachweisbar.

  • Pflanzliche Mittel (Tee mit Phytoöstrogenen) [Flores 2002]: Milchmenge regulierbar.

  • Lasertherapie bei Brustwarzenverletzungen effektiv [Dotsenko 1989].

  • Therapeutischer Ultraschall [McLachlan 1991]: kein Effekt nachweisbar.

Prophylaxe

Mastitis puerperalis

Definition
  • Mastitis puerperalisIn der Laktationszeit auftretende infektiöse Brustdrüsenentzündung.

  • Auftreten zu 98 % in den ersten 3 Monaten p. p.

  • Häufigkeitsgipfel in der 2.–3. Woche p. p. [Foxman 2002].

Erreger
Es finden sich ca. 94 % Staphylococcus aureus sowie, je nach Studie, folgende Erreger:
Häufig werden Keime in der exprimierten Milch auch bei asymptomatischen Frauen gefunden. Das Spektrum entspricht den o. g. Hautkeimen. Selbst bei entsprechend vorsichtiger Entnahme gehen Autoren von einer bis zu 50 %igen Verunreinigung der Probe mit Hautkeimen aus [WHO 2000].
Infektionswege
  • Meist interstitielle Ausbreitung: über Schrunden und Rhagaden entlang den Lymphspalten (Bindegewebssepten) erysipelartige Ausbreitung [Lawrence 1999; WHO 2000].

  • Seltener kanalikuläre Form: von der Mamille fortgeleitete Infektion, benutzt als Leitschiene das erweiterte und milchhaltige Gangsystem. Von hier wird die Infektion in das Drüsenparenchym und umgebende Stroma weitergeleitet.

  • Hämatogene Weiterleitung wurde ebenfalls in Einzelfällen berichtet.

Pathophysiologie
Verletzungen der Brustwarze führen 6-mal häufiger zu Mastitis [Foxman 2002; Livingstone und Stringer 1999]. Vor allem bei Candida-Infektionen (18.4) der
Brustwarze wurden häufig entsprechende Läsionen berichtet. Vermutet wird, dass die Candidose zu entsprechenden Veränderungen führt und über Superinfektionen mit entsprechenden typischen Keimen die bakterielle Mastitis fördert [Amir 1991; Heinig 1999; Lawrence 1999, 2002].
Als Infektionsweg des Staph. aureus wird i. d. R. der Nasen-Rachen-Raum Verwandter oder des medizinischen Personals vermutet. Über entsprechende fehlende Händehygiene erfolgt dann die Besiedelung der Brustwarze oder des Rachenraums des Kindes [Peters 1977, 1991, 1992; Peters und Sedlmayr 2001].
Die Rückübertragung hoher Keimzahlen nach primärer Infektion des Kindes durch Anreicherung in der Muttermilch wird v. a. bei -hämolysierenden Streptokokken vermutet [Dinge 2002].
Klinik
Symptome
  • Lokale schmerzhafte Areale der Brust mit Rötung und Überwärmung, oftmals scharf abgegrenzt.

  • Fieber.

  • Abgeschlagenheit und ein meist starkes Krankheitsgefühl.

Lokalisation
Therapie
Praktisches Vorgehen
  • Bettruhe, ggf. mit stationärer Überwachung.

  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr für die Mutter, ggf. per infusionem.

  • Konservative Maßnahmen wie bei Stauungsmastitis (28.2.3) mit dem Ziel, die Brust in allen Arealen optimal zu entleeren [Thomsen und Espersen, 1984; Inch 1995].

  • Kein Abstillen zum akuten Zeitpunkt, da hierdurch die Gefahr für weitere Stauungsareale steigt!

Medikamentöse Therapie
  • Vor Manipulationen oder Anlegen Analgetika: z. B. Ibuprofen (800–1.600 mg/d) oder Paracetamol (500–1.500 mg/d).

  • Antibiotikatherapie so frühzeitig wie möglich beginnen, da später einsetzende Behandlung, d. h. jenseits des 2. Tages nach Auftreten der ersten Symptome, mit einer höheren Abszessbildung einhergeht [Peters und Sedlmayr 2001; Foxman und DArcy 2002].

    • Verletzungen der Brustwarze werden bei bestehendem Fieber von einzelnen Autoren bereits als Indikation zur Antibiotikatherapie genannt [Matheson und Aursnes 1988; Andreassen 2001].

    • Antibiose für 10–14 d (kürzere Therapie ist von einer höheren Rezidivrate gefolgt) [Lawrence 1999].

    • Alternativen: Cephazolin 2 g/d, Flucloxacillin 250 mg 4/d, Dicloxacillin 500 mg 4/d, Amoxicillin + Clavulon 500 mg 3/d, Clarithromycin 500 mg 2–4/d, Erythromycin 250 mg 4/d, Clindamycin 300 mg 3/d.

[Kinlay und O'Connell 1998; WHO 2000; Peters und Sedlmayr 2001].
Differenzialdiagnose Mastitis puerperalis – Milchstau
  • Theoretisch durch Leukozyten- und Keimzählung der Milch [Thomsen und Espersen 1984; Lawrence 1999]: Ab 104 kolonienbildenden Keimen/ml und > 106 Leukozyten/ml Milch kann von einer infektiösen Mastitis ausgegangen werden.

  • Praktisch ergibt sich nach dem Versuch, den Stau durch o. g. Maßnahmen zu beseitigen, nach 12–24 h ohne Verbesserungstrend oder bei weiter bestehendem Fieber der klinische V. a. eine infektiöse Ursache [Lawrence 1999] und damit die Notwendigkeit nach zusätzlichen medikamentösen Maßnahmen.

Bei akuter bilateraler Mastitis muss von aggressiveren Keimen ausgegangen werden (z. B. -häm. Streptokokken der Gruppe B und MRSA). In diesen Fällen eine Stillpause für 2–3 Tage (Fieberentwicklung) unter adäquater Antibiose einlegen, die Muttermilch abpumpen und verwerfen.

Simultane Therapie des Neugeborenen meist erforderlich [Lawrence 1999, 2002; WHO 2000; Al-Marri 2000].

Abszess der laktierenden Brust

Epidemiologie
Abszess:der laktierenden MammaEntwicklung eines Abszesses nach Mastitis in 4–11 % [WHO 2000].
Therapie

Ein primäres Abstillen ist nicht notwendig.

Klassisches Vorgehen: Abszessinzision
  • Operativer Eingriff.

  • Entleerung und Ausräumung der Abszesshöhle. Gegebenenfalls mit Drainage und Gegeninzision.

  • Tägliches Spülen der Abszesshöhle und Belassen der Drainage, bis Wundsekret reduziert und sauber erscheint.

  • Bei großzügiger Eröffnung keine Antibiose mehr notwendig.

  • Schnitt möglichst nicht im Areolabereich, um ein Weiterstillen zu ermöglichen und auch nicht das spätere Stillen zu gefährden [Neifert 1999; Peters und Sedlmayr 2001].

  • Die Abszesshöhle granuliert meist problemlos innerhalb der nächsten 4 Wochen zu.

  • Eine Milchfistel kann für die Stillzeit entstehen, heilt aber meist bis zum Ende der Stillzeit problemlos durch den Epithel-growth-Faktor in der Muttermilch zu [Scheele 2001]. Fistelränder trocken halten.

Punktion der Abszesshöhle unter Sonografiesicht
In der Literatur nehmen die Berichte von erfolgreicher Punktion der Abszesse unter Sonografiedarstellung zu [Berna 1996; Waldenfels von 2001; Dener 2003]:
  • Ambulantes Vorgehen.

  • Lokalanästhesie und Desinfektion des Areals.

  • Punktion mit Kanüle 1,1–1,9 mm 80 mm unter sonografischer Sicht. Einige Autoren verwenden auch Sonden und Drainagen.

  • Bei hoher Viskosität kann gespült werden (ggf. auch mit Antibiotikalösungen).

  • Punktion ebenfalls möglichst von der Areola entfernt durchführen, allerdings sollte die Strecke zwischen Abszess und Haut nicht zu weit entfernt sein (Keimverschleppung).

  • Punktion täglich wiederholen, bis Abszessdurchmesser nicht mehr sicher zu punktieren ist, i. d. R. 4 mm Durchmesser.

  • Ab der ersten Punktion sollte eine Antibiose (28.2.4) erfolgen und bis 7 Tage nach der letzten Punktion fortgeführt werden.

In ca. 70 % kann eine operative Abszessinzision verhindert werden [Waldenfels von und Felixmüller 2001; Dixon 1988]. Im Durchschnitt sind 5 Punktionen notwendig. Vorteil der Punktion ist im Wesentlichen das deutlich reduzierte Krankheitsgefühl der Frau durch die meist fehlende Hospitalisierung.

Candida-Infektion der Mamma

Epidemiologie
Candida-Infektion:der MammaCa. 18 % aller Frauen mit schmerzhaften Brustwarzen haben eine Candida-Infektion der Brust [Amir und Harris 1999] mit Trend zur Zunahme [Wanger 1984; Dixon 1988; Hancock 1993; Amir 1996; Peters und Sedlmayr 2001; Waldenfels von und Felixmüller 2001].
Tritt typischerweise nach Wochen bis Monaten p. p. auf.
Pathophysiologie
  • Störung des mikrobiologischen Gleichgewichts der Haut und Störung der Integrität der Haut (z. B. Rhagadenbildung durch falsche Anlegetechnik) begünstigen die Infektion.

  • Vagina: kindliche Infektion intrapartal (Mund) Infektion der maternalen Brustwarzen Ping-Pong-Effekt [Heinig und Francis 1999].

  • Candida besitzt die Fähigkeit, sich an Zellstrukturen zu binden und durch Produktion von Hydrolasen die Interzellularbrücken zu spalten, sodass die Pilze zwischen den Epithelzellen in tiefere Schichen gelangen und dort eine entzündliche Reaktion auslösen. Die eingedrungenen pathogenen Pilze beladen sich mit Komplementfaktor C3 aus dem Serum und maskieren sich dadurch.

  • Einige Pilze haben die Fähigkeit, ihre Oberflächeneigenschaften durch antigenes Switching zu verändern.

  • Verschiedene Bestandteile der Pilze haben pyrogene und inflammatorische Wirkung [Heinig und Francis 1999].

Klinik
Mutter
  • Brennender, einschießender Schmerz in der Brust während und/oder nach dem Stillen (Abpumpen), ausstrahlend zur Brustwand, in Rücken und Arm, schlimmer nachts und in Kälte.

  • Schmerz in den Brustwarzen, der sich nicht durch Änderung der Stillposition oder Anlegetechnik beheben lässt.

  • Verletzte Brustwarzen, die nicht abheilen.

  • Juckreiz oder Hautabschilferung der Mamille.

  • Rötung der Mamille oder Areola, Berührungsempfindlichkeit.

  • Weiße, bläschenartige Flecken der Mamille.

  • Glänzende (perlmuttartige) Haut der Areola.

  • Rezidivierende Mastitis (Antibiotikagabe).

Kind
  • Orale Candidose.

  • Windeldermatitis.

  • Schnalzende Geräusche beim Stillen (durch Schmerzen in der kindlichen Mundhöhle).

  • Ablehnung der Brust.

  • Wiederholtes Loslassen der Brust.

  • Symptomlos, aber Mutter hat Candida-Infektion.

Diagnostik
Differenzialdiagnose
  • Brustwarzenverletzungen: Schmerz folgt den Nervenfasern des verletzten Areals zu den Seiten und zum Rücken, während bei Candidiasis der Mamma durch Irritation der Milchgänge der Schmerz in alle 4 Quadranten der Brust ausstrahlt.

  • Ekzem:

    • Endogenes, atopisches Ekzem.

    • Kontaktdermatitis: Brennen und Jucken der Brustwarze, Rötung, Krustenbildung, Nässen.

  • Psoriasis der Brustwarze.

  • Herpes simplex: im Rezidivfall der Mutter bekannt. Bei Erstinfektion massive Schmerzen vor der typischen Bildung von Herpesbläschen.

  • Herpes zoster: Schmerzen in den Brustwarze, einige Tage vorangehend, Hautausschlag (gruppierte Papeln oder Bläschen).

  • Raynaud-Phänomen der Brustwarze: Brustwarze verfärbt sich weiß nach dem Stillen, auslösbar auch durch Kälte und z. B. Nikotin. Meist weniger schmerzhaft [Anderson 2004].

Therapie
Allgemein
Hygienische Maßnahmen, Umstellung der Ernährung (zuckerreduziert).
Medikamentös
Mutter
  • Lokale Maßnahmen an der Brustwarze: Nystatin, Clotrimazol, Miconazol und Econazol.

  • Falls lokale Behandlung keine Besserung ergibt: 1 Fluconazol (400 mg), gefolgt von Fluconazol 100–200 mg tgl. (bis zu 2 Wo. nach Symptomfreiheit).

  • !

    Immer Behandlung von Mutter und Kind.

Kind
  • Nystatin lokal oder Fluconazol oral, 3–6 mg/kg KG (Gehalt in Brustmilch unzureichend, weniger als 5 % der empfohlenen Dosis).

  • Fortsetzung der Behandlung bis zu 2 Wo. nach Symptomfreiheit.

[Farnsworth und Sorensen 1975; Guhad 1995; Singh 1997; Heinig und Francis 1999; Abaineh 2001; Chetwynd 2002].

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Nationale Stillkommission: Diverse Empfehlungen und Kommentare der Kommission zu Stillthemen

Stillinformationen,

Stillinformationen: Informationen für Laien und Ärzte, Darstellung der Hilfsmöglichkeiten Rund um das Stillen

Verein zur Unterstützung der WHO/UNICEF-Initiative Babyfreundliches Krankenhaus" (BFHI),

Verein zur Unterstützung der WHO/UNICEF-Initiative Babyfreundliches Krankenhaus (BFHI)

Academy of breastfeeding medicin,

Academy of breastfeeding medicin: Internationale Links

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