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B978-3-437-23751-5.10003-2

10.1016/B978-3-437-23751-5.10003-2

978-3-437-23751-5

Sucht und Schwangerschaft (Drogen, Nikotin, Alkohol)

Ralph Kästner

  • 3.1

    Definition28

  • 3.2

    Epidemiologie28

  • 3.3

    Ätiologie und psychische Situation28

  • 3.4

    Körperliche Situation29

  • 3.5

    Maternales Risiko29

    • 3.5.1

      Alkohol29

    • 3.5.2

      Drogen30

  • 3.6

    Fetales Risiko30

    • 3.6.1

      Alkohol30

    • 3.6.2

      Drogen30

  • 3.7

    Therapeutische Ziele31

  • 3.8

    Schwangerenvorsorge31

  • 3.9

    Substitutionstherapie32

    • 3.9.1

      Substanzersatz32

    • 3.9.2

      Medikamente und andere Drogen33

    • 3.9.3

      Erhaltungstherapie vs. Entzugsbehandlung34

    • 3.9.4

      Psychotherapeutische Behandlung34

    • 3.9.5

      Round Table35

  • 3.10

    Überwachung35

  • 3.11

    Geburt36

  • 3.12

    Das Neugeborene36

  • 3.13

    Stillen37

  • 3.14

    Prognose37

Definition

Sucht, Abhängigkeit, Abusus, schädlicher Konsum und andere Begriffe kennzeichnen verschiedene Abstufungen des krank machenden Gebrauchs von Drogen oder anderen Substanzen.
Nach Definition der ICD-10, Diagnosen F10–F19 [WHO 1993], müssen mind. 3 der folgenden Kriterien innerhalb eines 12-Monats-Zeitraums erfüllt sein:
  • Toleranzentwicklung.

  • Entzugssymptome.

  • Die Substanz wird häufig in größeren Mengen oder länger als beabsichtigt eingenommen.

  • Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche, den Substanzgebrauch zu verringern oder zu kontrollieren.

  • Aufwendung von viel Zeit für Aktivitäten, um die Substanz zu beschaffen, sie zu sich zu nehmen oder sich von ihrer Wirkung zu erholen.

  • Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Substanzgebrauchs aufgegeben oder eingeschränkt.

  • Fortgesetzter Substanzgebrauch trotz Kenntnis eines anhaltenden oder wiederkehrenden körperlichen oder psychischen Problems, das wahrscheinlich durch die Substanz verursacht oder verstärkt wurde.

Epidemiologie

Situation in Deutschland:
  • Illegale Drogen:

    • Frauen : Männer 1 : 1,5.

    • Ca. 100.000 drogenabhängige Frauen nach Schätzungen des Suchtreportes.

    • In München kommen pro Jahr etwa 100 Kinder von opioidabhängigen Müttern zur Welt.

    • Altersverteilung: 85 % sind zwischen 20 und 34 Jahre alt (Mittelwert 27,2 J.).

  • Alkohol:

    • Ca. 1,7 Mio. Menschen sind abhängig.

    • Frauen : Männer 1 : 2.

    • Nur etwa 10 % sind in Behandlung.

    • Nur der Frauen, die Alkohol konsumieren, beenden den Konsum in der Schwangerschaft, starker Alkoholkonsum wurde nur bei wenigen Schwangeren verzeichnet [Bolumar 1994].

    • Die Prävalenz des fetalen Alkoholsyndroms (FAS) FAS, fetales AlkoholsyndromB978-3-437-23751-5.10003-2#idx2:subtopicFASD, Fetal Alcohol Spectrum DisorderB978-3-437-23751-5.10003-2#idx3:subtopicwird auf etwa 1 aller Neugeborenen geschätzt; die mildere Form einer Fetal Alkohol Spectrum Disorder (FASD) tritt wohl bei ca. 0,5 % aller Neugeborenen auf.

  • Nikotin:

    • Nikotinabhängig sind ca. 6,3 Mio. Menschen, davon ca. 2,5 Mio. Frauen.

    • 30 % aller Frauen zwischen 18 und 59 Jahren sind Raucherinnen.

Ätiologie und psychische Situation

Sucht:psychische SituationB978-3-437-23751-5.10003-2#idx4Neben möglichen organischen Gründen [Rommelspacher 1998] überwiegen lebensgeschichtliche Faktoren bei der Entwicklung einer Suchterkrankung.
Aus einer meist problembelasteten Biografie mit neuroserelevanten Faktoren wie einer unzureichenden Eltern-Kind-Beziehung, körperlicher oder sexueller Gewalterfahrung oder der sog. Broken-Home-Situation resultiert eine depressiv-schizoide Persönlichkeitsstruktur, die durch mangelndes Selbstwertgefühl, ein negatives Körperbild und Körperempfinden sowie Autoaggression und Selbstdestruktion gekennzeichnet ist [Stauber et al. 2004].
Menschen, die süchtig sind, befinden sich auf der Suche nach etwas, was ihnen in der Entwicklung versagt blieb. Der Wunsch nach Erfüllung dieser ungestillten Sehnsucht, deren Inhalt Zuwendung und Geborgenheit ist, ist oft der unbewusste Motor zum Griff nach der Droge.
Trotz der Probleme, die Drogenabhängige mit ihrem eigenen Leben haben, haben sie oft einen starken Wunsch nach einem eigenen Kind. Sie suchen eine innige Beziehung mit einem geliebten Objekt und wollen die leidvollen eigenen Erfahrungen durch bessere wettmachen. Autonomie in Beziehungen wird durch ein eigenes Kind erhofft.
Sie haben starke Schuldgefühle, ihrem Kind (und sich selbst) auch in der Schwangerschaft Drogen zuzumuten, und verspüren einen starken gesellschaftlichen Druck, die Noxen zu vermeiden.
Die Motivation, dem eigenen Leben eine neue, drogenfreie Richtung zu geben, ist hoch und kann durch psychotherapeutische Hilfe (s. u.) noch unterstützt werden. Unrealistische Erwartungen führen aber zum neuerlichen Rückfall.

Körperliche Situation

Sucht:körperliche SituationB978-3-437-23751-5.10003-2#idx5Der Körper der Schwangeren ist oft durch den Konsum der Noxen gezeichnet:
  • Allgemeinsymptome: Schlechter Allgemeinzustand, Untergewicht, mangelnde Abwehrkräfte, schlechter Zahnstatus.

  • Starke Raucherinnen: Eingeschränkte Lungenfunktion.

  • I. v. Abhängige:

    • Abszesse, schlechte Venenverhältnisse und Infektionserkrankungen.

    • Hepatitis C bei heroinabhängigen Schwangeren in 60–80 % [Fischer 2000].

    • Hepatitis B in ca. 25 %.

    • HIV-Infektionen bei ca. 5 %.

  • Alkoholabhängige: Evtl. Leberschäden mit eingeschränkter Leberfunktion und Störung der Blutgerinnung sowie Umbauvorgängen bis hin zur Leberzirrhose mit Gefahr der Ösophagusvarizenblutung.

Maternales Risiko

Alkohol

Alkohol:maternales RisikoB978-3-437-23751-5.10003-2#idx6Bei schwer lebergeschädigten Alkoholikerinnen, die bereits eine Leberzirrhose und Ösophagusvarizen entwickelt haben, kann durch die Hypervolämie in der Schwangerschaft eine lebensbedrohliche Blutung ausgelöst werden.
Darüber hinaus können die Schwangeren und ihre Feten durch reduzierte Selbstwahrnehmung, Überschätzung und Verschiebung der individuellen Prioritäten in Not kommen.

Drogen

Drogen:maternales RisikoB978-3-437-23751-5.10003-2#idx7Gefahren entstehen v. a. durch Intoxikation und Entzug der konsumierten Substanzen:
  • Überdosierung:

    • Symptome: Atemdepression, Somnolenz bis Koma, Miosis.

    • Therapie: Reanimation, Gabe von Naloxon (0,4 mg 1 : 10 in 0,9-prozentiger NaCl-Lösung verdünnt langsam i. v.), Intensivüberwachung.

  • !

    Cave: Suizidale Absicht!

  • Entzug:

    • Symptome: Schwangere ist unruhig, schwitzt, klagt über Schmerzen.

    • Therapie der Wahl: Substitution mit Levomethadon (L-Polamidon) oder Methadon (3.9).

  • !

    Beide Zustände können bei schwerem Verlauf unbehandelt zum Tod führen.

Intravenöser Drogenkonsum

  • Bei i. v. Konsum von Drogen und Nadeltausch besteht Ansteckungsgefahr mit viralen Infektionen wie Hepatitis B und C (17.10.5) bzw. HIV (18.1.2).

  • Spritzenabszesse können auftreten.

Fetales Risiko

Alkohol

Alkohol:fetales RisikoB978-3-437-23751-5.10003-2#idx8Es bestehen spezielle teratogene Risiken, v. a. das fetale Alkoholsyndrom (FAS), das mit körperlichen Stigmata, IUGR, Mikrozephalus, Gesichts- und Handdysmorphien sowie Herzfehlern und einer Intelligenzminderung [Löser 1999a] im späteren Leben einhergeht.
Das noch häufigere FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorder)FASD, Fetal Alcohol Spectrum DisorderB978-3-437-23751-5.10003-2#idx9:subtopic ist weniger durch Dysmorphien als durch Verhaltensauffälligkeiten gekennzeichnet. Symptome sind Aggression, Depression, Bindungsstörung, dissoziales Verhalten und Intelligenzminderung.

Drogen

  • Drogen:fetales RisikoB978-3-437-23751-5.10003-2#idx10Das fetale Risiko hängt stark vom maternalen Gesundheitszustand ab.

  • Akuter Entzug kann zu Plazentalösung und akuter Asphyxie und Fruchttod führen.

  • Maternale Infektionen können vertikal auf den Fetus übertragen werden:

    • Hepatitis C in etwa 5 %.

    • HIV in 1–25 % je nach Interventionsstrategie (18.1.2).

    • Hepatitis-B-Infektionen können durch Impfung der Neugeborenen verhindert werden.

  • Kokain: Pränatale Vasokonstriktion mit akuter Asphyxie, Plazentainfarkten und verschiedenen Organentwicklungsstörungen der Feten.

  • Partydrogen (Ecstasy, Amphetamine, LSD):

    • Heterogene Zusammensetzung kein eindeutiges Fehlbildungsmuster bekannt.

    • Abortrate scheint insgesamt erhöht zu sein.

  • Opiate und deren Substitutionsmedikamente: Kein erhöhtes teratogenes Potenzial.

Therapeutische Ziele

Sucht:therapeutische ZieleB978-3-437-23751-5.10003-2#idx11Körperliche, seelische und soziale Stabilisierung führt am ehesten dazu, dass suchtkranke Schwangere ihre Kinder realitätsgerecht versorgen können.

Drogenfreiheit anzustreben ist grundsätzlich wichtig, darf aber nicht auf Kosten einer psychischen Dekompensation erzwungen werden.

  • Alkohol: Bei erheblichem Konsum aufgrund des teratogenen Potenzials möglichst Entgiftung.

  • Polytoxikomanie:

    • Häufig.

    • Ggf. ist auch ein Teilentzug von Alkohol oder z. B. Benzodiazepinen sinnvoll.

  • Opioide:

    • Bei reiner OpioidabhängigkeitB978-3-437-23751-5.10003-2#idx12:subtopicOpioidabhängigkeit ist i. d. R. eine Substitutionstherapie (s. u.) zur Vermeidung von Spiegelschwankungen indiziert.

  • !

    Bei abruptem Entzug Gefahr starker vegetativer Unruhe mit geburtshilflichen Gefährdungen wie vorzeitigen Wehen, vorzeitigem Blasensprung, Frühgeburt, akuter Asphyxie und Plazentalösung [Zuckermann 1993].

  • NikotinB978-3-437-23751-5.10003-2#idx13:subtopicNikotin:

    • Zigarettenanzahl reduzieren, wenn eine Abstinenz nicht möglich erscheint.

  • !

    Kein abrupter Entzug.

    • Entzug: Schaffen am ehesten Raucherinnen mit höherer Schulbildung und höherem Lebensalter sowie diejenigen, deren Zigarettenzahl bereits anfangs niedriger war [Mas et al. 1996].

    • Ideal: Teilnahme an einer professionell geleiteten, verhaltenstherapeutisch orientierten und ggf. medikamentös gestützten Raucherentwöhnung [Klesges et al. 2001].

Bereits frühzeitig Blick auch auf die Zeit nach der Geburt richten, damit die Schwangere die Grundvoraussetzungen für die eigenverantwortliche Betreuung ihres Kindes herstellen kann bzw. rechtzeitig geklärt ist, dass diese gegeben sind. Ist dies ein unrealistisches Ziel, eine Fremdunterbringung (Pflegefamilie/Adoption) bedenken und vorbereiten.

Schwangerenvorsorge

Schwangerenvorsorge:bei SuchtB978-3-437-23751-5.10003-2#idx14Suchtkranke Schwangere neigen häufig zu einer nachlässigen Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen. Um unnötige Frustrationen zu vermeiden, Regelmäßigkeit zwar einfordern, nicht aber erzwingen, da sonst die Gefahr eines Rückzugs der Schwangeren mit resultierender fehlender Vorsorge droht.
Eine gewisse Flexibilität der Behandler ist erforderlich, da das Testen von Beziehungen und Strapazieren von Grenzen auch zu geburtshilflichem Personal Teil der Persönlichkeitsmerkmale von Süchtigen darstellt.
Typisch für Opioidabhängige ist, ihre Schwangerschaft erst spät zu realisieren, typisch für Alkoholabhängige ist die Verleugnung ihrer Abhängigkeit bzw. die Nichtwahrnehmung der Alkoholabhängigkeit durch die geburtshilflichen Betreuer [Siedentopf et al. 2004].
Vorsorge sollte analog zu der üblichen Vorsorge sein, nur bei pathologischen Schwangerschaftsverläufen sind engmaschigere Kontrollen erforderlich.
Zusätzlich immer die psychische und soziale Situation im Blick behalten sowie möglichst eine verlässliche Kommunikation mit den beteiligten Fachinstitutionen pflegen.

Sehr wichtig ist die Wahrung der Schweigepflicht bzw. die Entbindung von dieser durch die Schwangere gegenüber den beteiligten Mitbehandlern.

Die Schwangere sollte möglichst bereits vor der Geburt Kontakt zu den Kinderärzten aufnehmen, um die Behandlung des Neugeborenen-Entzuges sowie Vorteile und Risiken des Stillens zu besprechen.
Die Teilnahme an Gruppen zur Geburtsvorbereitung ist für Abhängige oft schwierig, deshalb Einzelbehandlung bei einer Hebamme vermitteln.
HIV-HIV-Infektion:suchtkranke SchwangerB978-3-437-23751-5.10003-2#idx15Infizierte:
  • Komplexes Behandlungskonzept (18.1.2) zur Vermeidung einer vertikalen Transmission erforderlich (medikamentöse Behandlung mit antiretroviraler Kombinationstherapie, Stillverzicht).

  • Nur bei nicht optimal medikamentös behandelten Schwangeren reduziert eine Sectio das vertikale Transmissionsrisiko.

  • Therapie in enger Absprache mit erfahrenem Zentrum. Die derzeit gültigen Behandlungsempfehlungen sind im Internet einzusehen [Deutsch-Österreichische Leitlinien zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft 2009].

  • !

    Für akute Fragen gibt es eine bundesweite Hotline unter der Nummer: 0178/2 82 02 82.

Die speziellen Risiken für drogenabhängige, alkohol- und nikotinabhängige Schwangere können nur adäquat behandelt werden, wenn sie auch bekannt sind. Nicht jeder Abhängigen ist ihre Abhängigkeit ohne Weiteres anzusehen, oft verbergen sie sie aus Scham- und Schuldgefühlen, sodass ein grundsätzliches Bewusstsein, ein gezielter Blick und eine gezielte Anamnese Voraussetzungen für eine optimale Betreuung sind.

Substitutionstherapie

Substanzersatz

Alkohol
  • Sucht:SubstitutionstherapieB978-3-437-23751-5.10003-2#idx17SubstitutionstherapieB978-3-437-23751-5.10003-2#idx16:subtopicAlkohol:SubstitutionstherapieB978-3-437-23751-5.10003-2#idx18Aufgrund der nachgewiesenen Teratogenität nicht substituieren, sondern stationär entziehen. Es müssen immer die Befindlichkeit des Kindes und der geburtshilfliche Status (Wehen, Muttermundbefund, geburtshilfliche Anamnese) berücksichtigt werden. Enge Kooperation mit dem Geburtshelfer erforderlich.

  • Zur Vermeidung eines Entzugsdelirs ggf. bedarfsgerecht Sedativa verabreichen:

    • Chlomethiazol (Distraneurin) 4–8 Tbl. 0,5 mg/d.

    • Ggf. Haloperidol 5–10 mg/d sowie 20–40 mg/d Diazepam [Löser 1999b].

Nikotin
Nikotin:SubstitutionstherapieB978-3-437-23751-5.10003-2#idx19Starke Raucherinnen sollten den Nikotinkonsum reduzieren; z. B. Nikotinsubstitution mittels Pflaster (z. B. Nicotinell-Pflaster), Kaugummi oder Nasenspray, um das Verlangen nach Zigaretten zu lindern [Benowitz 1991].
Opioide
Opioide:SubstitutionstherapieB978-3-437-23751-5.10003-2#idx20

Einleitung einer Substitutionsbehandlung zunächst stationär und immer zusammen mit einer psychosozialen Begleitung (s. u.).

Substitutionsmedikamente der Wahl
  • Substitutionsmedikamente:in der SchwangerschaftB978-3-437-23751-5.10003-2#idx21Levomethadon (L-Polamidon): Äquivalenzbedarf bei i. v. Konsum von 1 g reinem Heroin etwa 25 mg ( 5 ml).

  • Methadon-Razemat 1-prozentig: Äquivalenzbedarf bei i. v. Konsum von 1 g reinem Heroin etwa 50 mg ( 5 ml).

  • Buprenorphin (Subutex).

Vorgehen
  • Da die Reinheit des Heroins und die tatsächlich konsumierte Menge variabel sind, bei Einsetzen der Entzugssymptomatik mit einer Testdosis beginnen:

    • 2 ml (10 mg) Levomethadon.

    • 2 ml (20 mg) Methadon-Razemat.

  • Bei fehlender Wirkung nach 30 Min. nochmals dieselbe Dosis verabreichen.

  • Wenn eine Wirkung eintritt, sollte diese beobachtet und bei neuerlichem Beginn wiederum diese Dosis verabreicht werden. Nach 2–3 Tagen tatsächlichen Tagesbedarf errechnen, diesen aufgrund der langen Halbwertszeit auf 1–2 ED/d verteilt geben.

  • Bei stabiler Dosis und subjektivem Wohlbefinden der Schwangeren kann die Behandlung im ambulanten Setting fortgesetzt werden [Kästner et al. 2000].

Buprenorphin

Buprenorphin:bei OpioidabhängigkeitB978-3-437-23751-5.10003-2#idx22Analog kann mit Buprenorphin verfahren werden. Die Einstiegsdosis beträgt 4 mg. Besonderes Augenmerk auf die Entzugssymptomatik legen, da aufgrund der partiellen antagonistischen Wirkung auf den Opiatrezeptor erst noch Entzugssymptome ausgelöst werden könnten.

Medikamente und andere Drogen

In unterschiedlichem Ausmaß können beim abrupten Absetzen der konsumierten Substanzen somatische und psychische Entzugssymptome auftreten, die einem kalten Entzug entgegenstehen.
Vor allem bei Benzodiazepinen und Barbituraten ist ein langsameres Ausschleichen zur Vermeidung von Krampfanfällen indiziert.

Erhaltungstherapie vs. Entzugsbehandlung

Pro und Kontra
  • Sucht:SubstitutionstherapieB978-3-437-23751-5.10003-2#idx26Sucht:ErhaltungstherapieB978-3-437-23751-5.10003-2#idx24ErhaltungstherapieB978-3-437-23751-5.10003-2#idx23:subtopicEntzugsbehandlungB978-3-437-23751-5.10003-2#idx25:subtopicBefürworter der Erhaltungstherapie fürchten v. a. geburtshilfliche Komplikationen beim Entzug sowie psychische Destabilisierung der Schwangeren mit erhöhter Rückfallgefahr.

  • Befürworter der Entzugsbehandlung nutzen die Motivation der Schwangeren, erleichtern den Kindern den Entzug nach der Geburt und verringern das toxische Potenzial der Drogen.

Empfehlenswerter Kompromiss
Schonender Entzug bis zum Auftreten limitierender Faktoren:
  • Geburtshilfliche Faktoren: Vorzeitige Wehen, Blutungen, ausgeprägte IUGR, Zervixinsuffizienz.

  • Psychische Faktoren: Depressionen, Spannungszustände, Suchtdruck, Suizidalität.

Am geeignetsten zu einer Dosisreduktion/-entzug ist das 2. Trimenon, grundsätzlich ist aber auch eine Reduktion während des 1. und 3. Trimenons möglich.

Je unmittelbarer die geburtshilfliche Überwachung möglich ist, umso eher kann die Substitutionsdosis reduziert werden.

Psychotherapeutische Behandlung

Therapeutische Inhalte
  • Sucht:PsychotherapieB978-3-437-23751-5.10003-2#idx28Psychotherapie:bei SuchtB978-3-437-23751-5.10003-2#idx27Kontinuierliches, individuell ausgerichtetes Beziehungsangebot.

  • Schaffung von Krankheitseinsicht und Therapiemotivation.

  • Deutlichmachen der Funktion des Suchtmittels.

  • Veränderung von Verhalten mit dem Ziel der Abstinenz vom Suchtmittelkonsum, Erarbeitung von Verhaltensalternativen.

  • Bearbeitung von Rückfällen in der Therapie, Analyse riskanter Situationen für Suchtmittelkonsum und hilfreicher Strategien.

  • Rückfallprophylaxe.

  • Förderung des Selbstwerts, Wahrnehmen persönlicher Ressourcen und emotionaler Bedürfnisse.

  • Aufbau tragfähiger sozialer Beziehungen.

  • Neuorientierung, soziale Stabilisierung und Wiedereingliederung in das alltägliche Leben.

  • Veränderung in persönlichen Konfliktfeldern.

Voraussetzungen
  • Schaffung von Krankheitseinsicht und Motivation zur Therapie sind ein zentrales Problem in der Behandlung Suchtkranker.

  • Niedrigschwellige Angebote für Suchtkranke ermöglichen, z. B., indem sie in der Drogenszene oder auf Entgiftungsstationen psychiatrischer Kliniken aufgesucht werden.

Durchführung
In:
  • Ambulanten Therapieeinrichtungen.

  • Stationären Einrichtungen zur Entgiftung und Entwöhnungsbehandlung.

  • Selbsthilfegruppen.

Dabei kommen psychoanalytische, verhaltenstherapeutische oder humanistische Therapieansätze, Einzel- und Gruppentherapie, Paar- und Angehörigengespräche zum Einsatz.

Die in Suchttherapien gern benutzte Drohung, bei Rückfällen die Therapie abzubrechen, ist mit Schwangeren nicht zielführend, da Abbruch der Therapie immer Gefahr für Mutter und Kind bedeutet.

Besser ist es, ein Rückfallmanagement zu entwickeln, das Rückfälle schon primär anerkennt, analysiert und die Selbstvorwürfe der Abhängigen nicht noch verstärkt, sondern ihre Motivation stützt, bei einer nächsten Situation einen besseren Weg zu finden.

Round Table

Round-Table:bei SuchtB978-3-437-23751-5.10003-2#idx29Verlässliche Absprachen über das weitere Vorgehen während der Schwangerschaft und besonders nach der Geburt lassen sich am ehesten im Rahmen sog. Round-Table-Gespräche erzielen. Hier treffen sich die Schwangere bzw. Mutter, ihr Partner, ggf. Vertrauensperson und je nach Fall der Substitutionsarzt, der Geburtshelfer und der Kinderarzt, der Vertreter des Jugendamtes und ggf. der Drogentherapeut an einem Tisch.
Jeder Teilnehmer stellt seine momentane Einschätzung des Erreichten und der Ziele dar, es folgt eine Diskussion, um mögliche diskrepante Einschätzungen anzugleichen, am Ende wird ein Protokoll verfasst und ein nächster Termin vereinbart. Wesentlicher Inhalt dieser Besprechungen sind auch die Konsequenzen, wenn vereinbarte Absprachen nicht eingehalten werden.
Günstig sind regionale Kooperationsnetze aller beteiligten Institutionen, die akzeptable Standards erarbeiten.

Überwachung

Überwachung:bei AbhängigkeitB978-3-437-23751-5.10003-2#idx30Psychosomatischer Ansatz, um weder somatische noch suchttherapeutische Aspekte zu übersehen.
  • Untersuchung:

    • Möglichst regelmäßige, engmaschige und sorgfältige Überwachung der Risikoschwangeren.

  • !

    Hauptprobleme sind die oft verminderte Compliance und die Beziehungsstörung der Patientinnen, die zur Nichtwahrnehmung vereinbarter Termine führt.

  • Sonografie:

    • Regelmäßige Untersuchungen bei allen Suchtformen inkl. Doppler und CTG, da bei ca. 30 % IUGR (4.9).

    • Zum Ausschluss organischer Fehlbildungen sehr sorgfältige Feinultraschalluntersuchungen durchführen, v. a. bei starkem Alkoholkonsum und Polytoxikomanie.

    • Unauffällige Befunde dienen oft zur erheblichen Reduzierung von Ängsten und Schuldgefühlen bei der Schwangeren.

  • Invasive Diagnostik (5.2) v. a. bei bestehender HIV- (18.1.2) oder Hepatitis-C-Infektion (17.10.5) extrem zurückhaltend durchführen, da die Verschleppung von Viren ins fetale Kompartiment mit resultierender vertikaler Transmission möglich ist.

Geburt

Sucht:GeburtB978-3-437-23751-5.10003-2#idx32Geburt:bei AbhängigkeitB978-3-437-23751-5.10003-2#idx31Stabil substituierte opioidabhängige Schwangere ohne sonstige Pathologie entbinden i. d. R. relativ unkompliziert spontan. Eine PDA kann zur Schmerzlinderung angeboten werden, Opioide unter der Geburt haben oft einen abgeschwächten Effekt, da die Rezeptoren durch das Substitut besetzt sind.
Nur bei akuter Intoxikation oder akutem Entzug unterscheidet sich die Betreuung unter der Geburt von anderen Schwangeren:
  • Gefahr der akuten Asphyxie und Plazentalösung.

  • Auswirkung der maternalen Pathologie auf das Kind.

Die früher gesehenen akuten Asphyxien und Plazentalösungen bei Heroinabhängigen kommen unter stabiler Substitution nicht mehr vor.
Bei ausgeprägter IUGR (14) müssen sorgfältige Überwachung und ggf. geburtshilfliche Interventionen erfolgen wie sonst auch üblich.
Bei vorliegender HIV-Infektion bestehende Richtlinien beachten (18.1.2), bei vorliegender Hepatitis-C-Infektion bringt eine primäre Sectio allenfalls bei sehr hoher Viruslast (> 1 Mio. Copies) eine erkennbare Reduktion des geringen Transmissionsrisikos [Newell 2001].

Das Neugeborene

  • Sucht:NeugeborenesB978-3-437-23751-5.10003-2#idx33Probleme beim Neugeborenen:

  • Vor allem das Neugeborenen-Entzugs-Neugeborenen-Entzugs-Syndrom, NASB978-3-437-23751-5.10003-2#idx34:subtopicSyndrom (NAS, neonatal abstinence NAS, neonatal abstinence syndromeB978-3-437-23751-5.10003-2#idx35:subtopicsyndrome) ist relevant. Ca. 75–90 % sind betroffen, die Stärke des NAS korreliert nur schwach mit der Höhe der Substitutionsdosis [Doberczak 1993]:

    • Bei akutem Heroinkonsum und starken Raucherinnen in den ersten Stunden (bis Minuten) nach der Geburt.

    • Bei substituierten Müttern tritt es aufgrund der langen Halbwertszeit der verwendeten Substanzen erst nach 1–4 Tagen auf. Hektik und sofortige Verlegung auf eine Kinderintensivstation sind nicht notwendig.

    • Alkoholentzug des Neugeborenen beginnt ca. 3–12 Stunden nach der Geburt.

  • Mäßig erhöhte Frühgeborenenrate von ca. 10 %.

  • Selten teratogene Folgen, die die Anpassung des Neugeborenen beeinträchtigen könnten.

Ist das Neugeborene reif geboren und zeigt unauffällige Vitalzeichen, ist zuallererst für einen ungestörten Kontakt von Mutter und Kind zu sorgen.

In den nächsten Tagen ist in Zeiten, in denen das Neugeborene unbeaufsichtigt wäre, eine Monitorüberwachung notwendig, um ein sich entwickelndes NAS rechtzeitig zu entdecken und ggf. behandeln zu können. Milde Entzugssymptome können auch durch mütterliche/elterliche und pflegerische Fürsorge gelindert werden.
Zur Evaluation der Entzugssymptomatik werden einzelne Symptome in einen Score, z. B. nach Finnegan [Finnegan 1992], addiert, ab einem Schwellenwert von 12 Punkten ist die Indikation zur medikamentösen Behandlung gegeben.

Medikamentöse Behandlung des Neugeborenen-Entzugs-Syndroms

Medikamente der Wahl:

  • Tinctura opii 40 g/kg KG oder:

  • Barbiturate: Phenobarbital initial 10 mg/kg KG, anschließend 5–6 mg/kg KG oder:

  • Levomethadon 25–50 g/kg KG [Theis et al. 1997].

Alkoholentzug mit Benzodiazepinen (Diazepam 3–6 mg/kg KG/d) behandeln.

Stillen

Stillen:bei AbhängigkeitB978-3-437-23751-5.10003-2#idx36Drogenabhängige: Möglichst nicht vom Stillwunsch abhalten.
  • Kontraindikationen: HIV-Infektion der Mutter, anhaltender Drogen- oder Alkoholkonsum, ausgeprägte psychosoziale Instabilität.

  • Die Substitutionsmedikamente gehen in einem geringen Prozentsatz in die Muttermilch über, erreichen jedoch beim Säugling nur ca. 3 % des maternalen Wirkspiegels und haben deswegen keine relevante Wirkung [Begg et al. 2001; Johnson et al. 2003]. Sie reichen weder aus, um das NAS pharmakologisch zu therapieren, noch, beim abrupten Abstillen ein neuerliches NAS zu provozieren.

Hepatitis C: Da es in der Literatur allenfalls Hinweise auf eine Übertragung der Hepatitis C durch Stillen bei einer höchstaktiven, mit schwerer Lebersymptomatik und einer quantitativen HCV-PCR von über 100 Mio. Copies einhergehenden maternalen Infektion gibt [Newell 2001; Kumar et al. 1998], können Hepatitis-C-infizierte Mütter normalerweise stillen.

Mütter bezüglich des Stillens nicht verunsichern, da Stillen für die Beziehung zum Kind wie auch für das Selbstwertgefühl, dem eigenen Kind etwas Gutes tun zu können, wichtig ist.

Besonders wichtig ist, das Thema Stillen bereits vor der Geburt mit den Kinderärzten zu besprechen.

Prognose

Es fehlen bislang weltweit aussagekräftige Studien zur Langzeitentwicklung drogenexponierter Kinder wie auch ihrer Eltern.
In Deutschland werden etwa 80–90 % der Kinder primär zur Mutter bzw. den Eltern nach Hause entlassen, nach Angaben des ASD ist jedoch knapp die Hälfte aller Kinder von Drogenabhängigen nach dem 1. Lebensjahr in einer Pflegschaft untergebracht. Ganz besonders häufig scheint eine Destabilisierung des Familiensystems etwa im 9. Monat nach der Geburt einzutreten.
Bei erkennbarer Gefahr des Kindeswohls muss zu dessen Sicherung eine Herausnahme ( 43 SGB VIII) bzw. eine Inobhutnahme ( 42 SGB VIII) erfolgen, die dann durch das Familiengericht bestätigt werden muss, wenn die angewandten sonstigen Hilfen zu keiner Abwendung der Gefahr führen.
Der Entzug des Sorgerechtes nach 1666 BGB erfolgt bei ca. 15 % der drogenabhängigen Mütter durch das Vormundschaftsgericht, da keine hinreichende Aussicht auf eine realitätsgerechte Betreuung durch die leiblichen Eltern besteht.
Bei Nachbeobachtung von Kindern Drogenabhängiger im Alter von 2 oder 3 Jahren fallen gehäuft Verhaltensauffälligkeiten, Wahrnehmungsdefizite und feinmotorische Beeinträchtigungen auf. Inwieweit dies eine Folge der pränatalen Drogenexposition oder aber der möglicherweise inadäquaten postnatalen Entwicklung und Deprivation ist, ist nicht geklärt [Lester 1999].
Unabhängig von der Ursache ist unzweifelhaft, dass Kinder Drogenabhängiger erschwerte Start- und Entwicklungsbedingungen haben. Daher ist eine frühzeitige Einbindung in ein strukturiertes, interdisziplinäres und wohlwollendes Hilfsnetz unverzichtbar, das die Eltern befähigt, ihre Kinder hinreichend gut zu versorgen.
Falls dies nicht gelingt, müssen die Kinder zu ihrem Schutz in Obhut genommen werden.

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