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B978-3-437-23300-5.10012-6

10.1016/B978-3-437-23300-5.10012-6

978-3-437-23300-5

Amelie [M365]

Phokomelie [M365]

Asymmetrisches Wachstum am Unterschenkel (teilweises bzw. vollständiges Fehlen von Tibia bzw. Fibula, teratologische Reihe) [M365]

Tetramel (angeborene Gelenkkontrakturen an Armen und Beinen) [M365]

Radiologisches Bild beim M. Ollier, typischer halbseitiger Befall [M365]

Radiologisches Bild beim M. Ollier, tumorös aufgetriebene Knochen [M365]

Dysproportionaler Zwergwuchs bei Achondroplasie [M365]

Auftreibung der Metaphysen bei Osteopetrose, Differenzierung Markraum/Kortikalis kaum möglich [M365]

Sandwichwirbel bei Osteopetrose [M365]

Röntgenbild bei fibröser Dysplasie [M365]

Röntgenbild bei fibröser Dysplasie [M365]

Klinisches Bild einer Osteogenesis imperfecta mit typischen Deformierungen [M365]

Schwerste knöcherne Veränderungen der unteren Extremitäten wegen rezidivierender Frakturen bei Osteogenesis imperfecta [M365]

Platyspondylie und Veränderungen ähnlich einer Osteoporose an der Wirbelsäule [M365]

Lentikuläre Form einer Osteopoikilie [M365]

Klinisches Bild einer Arachnodaktylie [M365]

Klinisches Bild eines Down-Syndroms [M365]

Klinisches Bild eines M. Morquio [M365]

Dysplastische Hüften mit abgeflachten Beckenschaufeln im Rö beim M. Morquio [M365]

Klinisches Bild einer bereits fortgeschrittenen Osteoporose [M365]

Osteodensitometrie [M365]

Keilwirbelbildung bei Osteoporose WK L3 [M365]

Pseudofraktur am Schenkelhals (proximale Kortikalis) bei Osteomalazie [M365]

Becherform der langen Röhrenknochen im Rö bei Rachitis [M365]

Verdichtet erscheinende Knochenstruktur der WS im Rö bei medikamentös bedingter Fluorose [M365]

Rö-Bild beim M. Forestier an der BWS [M365]

Rö-Bild beim M. Forestier an der LWS [M365]

Klinisches Bild beim Befall der Tibia beim M. Paget mit typischer Antekurvation [M365]

Deformierung und Auftreibung des Knochens an der Tibia beim M. Paget [M365]

Mehrspeicherung im Szintigramm bei monostotischem M. Paget an der Tibia [M365]

Radiologisches Bild einer Algoneurodystrophie im Stadium II mit Dystrophie des Knochens [M365]

Stress-shielding nach Hüft-TEP mit proximaler Atrophie und distaler Sklerosierung des periprothetischen Knochens [M365]

Klinisches Bild beim Gorham-Stout-Syndrom mit spontaner Rippenserienfraktur [M365]

Malum perforans bei Diabetes mellitus mit Neuropathie [M365]

Osteolysen mit abgelutschten Zuckerstangen im Rö bei diabetischer Osteoarthropathie [M365]

Destruktion des Sprunggelenks (Charcot-Gelenk) bei diabetischer Osteoarthropathie [M365]

Ausgeprägte überbrückende Verkalkungen im Rö am Hüftgelenk nach Polytrauma und nachfolgendem Koma (CT Abb. 12.38) [M365]

CT-Bild der Hüfte des gleichen Pat. (Rö Abb. 12.37) [M365]

Heterotope postop. Ossifikation Brooker III 1 J. nach Hüft-TEP [M365]

Extraossäre Myositis ossificans localisata am Hüftgelenk [M365]

Sekundäre Gonarthrose im Rö-Bild bei Hämophilie eines 54-jährigen Pat. [M365]

Rö LWS eines Pat. mit Hämophilie mit Vakuumphänomen zwischen den Bandscheiben [M365]

Isolierte degenerative Veränderungen der Fingergrundgelenke II und III an beiden Händen bei idiopathischer Hämochromatose [M365]

Klinischer Befund einer fortgeschrittenen chronischen Gicht (ähnlich einer Polyarthritis, sehr selten) [M365]

Radiologischer Befund einer fortgeschrittenen chronischen Gicht [M365]

Einteilung der Osteoporose-Schweregrade in Abhängigkeit vom T-Wert, gemessen mittels DEXA

[WHO 1994]

Tab. 12.2
Einteilung T-Wert (SD)
Normal 1,0
Osteopenie 1 bis 2,5
Osteoporose < 2,5 und keine Frakturen
Manifeste Osteoporose < 2,5 und mind. 1 Fraktur ohne adäquates Trauma

T-Wert: Standardabweichung (SD) von der peak bone mass (PBM), dem Mittelwert der Knochenmineraldichte – bone mineral density (BMD) – einer 30-jährigen Frau

Wichtige Differenzierung zur DD im Basislabor

Tab. 12.4
Laborparameter Osteomalazie Hyperparathyreoidismus
Primär Sekundär (intestinal) Sekundär(renal)
Serum
Kalzium , ,
Phospat , , ,
AP ()
PTH
Urin
Kalzium , ,
Phosphat ,
Crosslinks

WHO-Schema zur Schmerzbehandlung

Tab. 12.5
Stufe I (leichte Schmerzen) NSAR: Saure NSAR (ASS, Ibuprofen, Diclofenac u. a.) sowie nichtsaure NSAR (Paracetamol, Metamizol)
Stufe II (mäßige bis mittlere Schmerzen) NSAR + schwache Opioide (Tramadol, Tilidin-Naloxon, Dihydrocodein, Codein)
Stufe III (mittlere bis starke Schmerzen) Starke Opioide (Morphin, Fentanyl u. a.)

Indikationen für spezifische Pharmakotherapie in Abhängigkeit vom absoluten Frakturrisiko

Tab. 12.6
Frau Mann 2,0 bis 2,5 2,5 bis 3,0 3,0 bis 3,5 3,5 bis 4,0 < 4,0
Ohne Wirbelfraktur T-Werte (DEXA)
50–60 J. 60–70 J. Nein Nein Nein Nein Ja
60–65 J. 70–75 J. Nein Nein Nein Ja Ja
65–70 J. 75–80 J. Nein Nein Ja Ja Ja
70–74 J. 80–85 J. Nein Ja Ja Ja Ja
75 J. 85 J. Ja Ja Ja Ja Ja
Mit Wirbelfraktur Ja, rasche Therapie wichtig, da hohes Folgefraktur-Risiko

Für T-Werte oberhalb 2 ist keine fraktursenkende Wirkung nachgewiesen. Bei einem Risikofaktor (u. a. periphere Fraktur, Schenkelhalsfraktur eines Elternteils, Nikotinkonsum, multiple Stürze, Immobilität) Ther. bereits bei einem T-Wert um 0,5 höher beginnen (2,5 anstatt 3,5), ab 2 Risikofaktoren um 1,0.

Weitere Risikofaktoren, die eine Anhebung der Therapiegrenzen bedingen: S. aktuelle DVO-Leitlinien, Literatur.

Fehlbildungen, Skeletterkrankungen, Osteo- und Arthropathien

Andreas Roth

Rüdiger Volkmann

  • 12.1

    Fehlbildungen 316

    • 12.1.1

      Dysmelien316

    • 12.1.2

      Arthrogryposis multiplex congenita317

  • 12.2

    Angeborene Skeletterkrankungen 319

    • 12.2.1

      Osteochondrodysplasien319

    • 12.2.2

      Dysostosen333

    • 12.2.3

      Komplexe Krankheitsbilder mit knöcherner Beteiligung334

    • 12.2.4

      Chromosomen-aberrationen336

    • 12.2.5

      Primäre Stoffwechselstörungen338

  • 12.3

    Erworbene Skeletterkrankungen 344

    • 12.3.1

      Systemische Osteopathien344

    • 12.3.2

      Lokale Osteopathien367

  • 12.4

    Metabolische und endokrine Arthropathien 386

    • 12.4.1

      Arthropathie bei Hämophilie A und B386

    • 12.4.2

      Ochronose388

    • 12.4.3

      Idiopathische Hämochromatose390

    • 12.4.4

      Chondrokalzinose391

    • 12.4.5

      Hyperurikämie und Gicht393

Fehlbildungen

Ätiologie und Pathogenese
In ca. 90 % vererbbare Faktoren; in ca. 10 % exogene Faktoren, z. B. Rö, Medikamente, Infekte. Je früher die Schädigung einsetzt, desto schwerer ist i. A. die Fehlbildung.

Dysmelien

Definition
Defektbildung an einer Extremität mit großem Variantenreichtum.
Klassifikation
Es existieren verschiedene Klassifikationen. Formal erfolgt eine grobe Einteilung in Plus- und Minusbildungen. Nach klinischem Befund Einteilung in 2 Hauptgruppen:
  • Transversale Defekte (Amputation):

    • Amelie: Gesamte Gliedmaße fehlt (Bein, Arm; Abb. 12.1).

    • Peromelie: Amputationsartiger Defekt (Teil von Bein oder Arm).

  • Longitudinale Defekte (Ektromelien), z. B.:

    • Phokomelie: Robbengliedrigkeit (Abb. 12.2).

    • Angeborener Femurdefekt: Partielles bis totales Fehlen (teratologische Reihe).

    • Hypo- und Aplasie von Fibula oder Tibia: Teilweises oder vollständiges Fehlen von Fibula oder Tibia (teratologische Reihe), führt zu asymmetrischem Wachstum im Unterschenkelbereich (Abb. 12.3).

Klinik
  • Femurdefekt: Beinverkürzung.

  • Fibulahypo- oder -aplasie: Aufgrund der mangelnden oder fehlenden Stabilisierungen kommt es im OSG zu Knick- und Spitzfußbildung.

  • Totale Tibiaaplasie: Kniegelenkinstabilität; Equinovarusstellung des Fußes wegen fehlender medialer Abstützung im OSG.

Therapie
  • Funktionelle Beeinträchtigungen sollten generell durch operative und/oder prothetische Maßnahmen vor dem Schulalter verbessert werden.

  • Femurdefekt: Orthese bzw. Exoprothese.

  • Tibia-/Fibulahypo- oder -aplasie: Möglichst belastbare knöcherne Verbindung zwischen Knie und OSG herstellen (individuelle Maßnahmen abhängig von Deformierung und Verkürzung). Vereinzelt kann eine Amputation und prothetische Versorgung die beste Lösung darstellen.

Arthrogryposis multiplex congenita

Synonym
Gurin-Stern-Syndrom.
Definition
Angeborene Gelenkkontrakturen, heterogenes, nichterbliches, in Symptomatik sehr unterschiedliches Leiden.
Formen
Tetramel (Arme und Beine), kaudal bimel (beide Beine).
Diagnostik
Klinik
Typisches Bild: Nebeneinander von Gelenkkontrakturen in Extension oder Flexion (Gliederstarre, Grypose) und Muskelatrophien. Alleiniger Befall der Arme selten. Keine Hautfältelung über den Gelenken. Häufig Klumpfüße (meist sehr ausgeprägt, sehr rigide). Teratologische Hüftgelenkluxation, Kniegryposen. Handdeformitäten (Abb. 12.4). Intelligenz meist normal.
EMG, Muskelbiopsie
Nur in Einzelfällen.
Differenzialdiagnosen
Unter anderem Myositis ossificans congenita, Sklerodermie, Myopathien, diastrophischer Zwergwuchs, angeborene Ankylosen, Gelenksynostierungen.
Therapie
Konservative Therapie
Eltern über langjährige, z. T. schwierige Behandlung informieren. Ziel ist die Erlangung der Gehfähigkeit.
Behandlungsbeginn so früh wie möglich. KG (z. B. auf neurophysiologischer Basis, Vojta). Redressierende Gipse, Quengelverbände (insgesamt selten erfolgreich). Klumpfüße kons. kaum ausreichend korrigierbar.
Operative Therapie
KG zur Vorbehandlung (z. B. Vojta). Wegen häufiger intraop. Besonderheiten oft individuelles Vorgehen. Postop. Kontrakturneigung sehr hoch.
Bei Klumpfuß: Weichteileingriffe, auch Talusexstirpation. Bei Beugekontrakturen am Kniegelenk: Dorsale Arthrolyse; suprakondyläre Streckosteotomien gegen Wachstumsabschluss.

Angeborene Skeletterkrankungen

Angeborene Skeletterkrankungen werden nach der sog. Pariser Nomenklatur eingeteilt.

Osteochondrodysplasien

Osteochondrodysplasien sind systemhafte Entwicklungsstörungen des Knochenwachstums. Hierzu gehören neben den im Weiteren aufgeführten Krankheitsbildern auch einige seltenere wie Achondrogenesis, thanatophore Dysplasie, multiple epiphysäre Dysplasie, Larsen-Syndrom, metaphysäre Chondrodysplasien, Dysplasia spondyloepiphysaria congenita und tarda, Pseudoachondropathie und Pyknodysostose.

Enchondromatose Typ II
Synonyme
M. Ollier, Typ-II-Enchondromatose nach Spranger, Dyschondroplasie.
Definition
Entwicklungsstörung des Skeletts, bei der in den Meta- und Diaphysen verschiedener Knochen, deren Wachstum auf enchondraler Ossifikation beruht, multiple Enchondrome entstehen.
Klassifikation
Insgesamt werden nach Spranger 6 Typen der Enchondromatose unterschieden. Der bekannteste Typ der Enchondromatosen ist Typ II.
Ätiologie und Pathogenese
Unbekannt. Erkr. tritt sporadisch auf und ist nicht erblich. Keine familiäre Belastung.
Störung der enchondralen Ossifikation und dadurch der Entwicklung des Knochens. Ausfall des Leitsystems, welches die Knorpelzellen der Wachstumsfugen longitudinal anordnet. Dadurch archaisches Knorpelwachstum nach allen Seiten. Nach Verschluss der Epiphysenfugen entstehen so Läsionen, welche in die Diaphyse hineinwachsen. Werden häufig knöchern durchbaut.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Beginn zwischen dem 2. und dem 10. Lj. Kommt i. d. R. in der Pubertät zum Stillstand. Keine Geschlechterunterschiede.
Äußere Deformierungen und Wachstumsstörungen. Auftreibungen und knotige Schwellungen an Fingern und Zehen. Bei meist einseitiger Beinverkürzung hinkendes Gangbild. Schmerzen seltener. Pathol. Knochenfrakturen. Typisch ist der vorwiegend halbseitige Befall. Vor allem an Femur und Tibia, weiterhin an den Phalangen, den Metatarsalia und den Metakarpalia. Selten an Ilium und Schädelbasis. Nicht betroffen Gesichts- und Schädelknochen, WK sowie Hand- und Fußwurzelknochen.
Bildgebung
Rö: Betroffene Knochen sind verkürzt und deformiert. Meist tumorös aufgetrieben, teilweise über die normale Ausdehnung des Knochens hinaus. Enthalten unregelmäßig strukturierte Aufhellungsbezirke, zentrale Osteolysen und unregelmäßige, fleckige und strähnige Verdichtungen sowie herdförmige Verkalkungen. Kortikalis ausgedünnt. Angrenzende Gelenkstrukturen verwaschen oder aufgehoben (Abb. 12.5 und Abb. 12.6).
Labor
Unauffällig.
Histologie
PE primär nicht erforderlich.
Differenzialdiagnosen
Solitäres Enchondrom. Osteochondrom. Multiple Exostosen. Am Unterarm Pseudo-Madelung-Deformität.
In Kombination mit Hämangiomen sog. Mafucci-Sy. (Typ I nach Spranger). Metachondromatose (Typ III) bei zusätzlichen Exostosen an den Metaphysen. Spondyloenchondrodysplasie (Typ IV) bei Enchondromen des Beckens. Irreguläre vertebrale Läsionen (Typ V) mit Skoliose.
Therapie
Kausale Ther. existiert nicht. Bei Frakturen kons. Vorgehen oder operative Stabilisierung. Korrekturosteotomien bei starken Deformitäten an langen Röhrenknochen (> 25 Achsabweichung). Bei starken Verkürzungen Verlängerungsosteotomien oder apparativer Ausgleich.
Prognose
Frakturgefahr. Maligne Entartung (Chondrosarkom) möglich.
Achondroplasie
Synonym
Chondrodystrophie. Der international verwendete Begriff der Achondroplasie ist eigentlich nicht korrekt, da ausreichend hyaliner Knorpel gebildet wird.
Definition
Dysproportionaler Zwergwuchs. Sog. Liliputaner.
Ätiologie und Pathogenese
Autosomal-dominant vererbt. Spontanmutationen kommen vor. Ursache der Skelettveränderungen ist eine morphologisch nicht eindeutig fassbare Störung der enchondralen Ossifikation. Diese führt zu einem verzögerten Längenwachstum der Röhrenknochen und verdickten, aufgetriebenen becherartigen Epiphysen. Die desmale und periostale Ossifikation ist nicht gestört.
Bedeutung
Eine der häufigsten Osteochondrodysplasien. 2–3 Fälle auf 100.000 Geburten.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Schon bei Geburt erkennbare generalisierte Skeletterkrankung, die zu dysproportionalem Zwergwuchs führt. Die Erkr. ist mit dem Leben vereinbar.
Bei nahezu normaler Rumpflänge besteht eine Verkürzung bes. der rumpfnahen Gliedmaßen. Charakteristisch sind stark verkürzte und verdickte Extremitäten mit querverlaufenden Hautfalten. Der Hirnschädel ist vergrößert mit sog. Balkonstirn und Sattelnase. Dreizackhand und meist Genua vara. Intelligenz normal. Endlänge ca. 130 cm (Abb. 12.7).
Orthopädische Aspekte: Enger Spinalkanal, verstärkte Brustkyphose und Lendenlordose sowie Beinachsendeformitäten.
Bildgebung
Rö: Veränderungen an Becken und WS sind pathognomonisch.
Therapie
Dekompression bei engem Spinalkanal (zusätzlich sind NPP relativ häufig) mit Beschwerden bzw. neurologischen Ausfällen. Operative Korrektur von Beinachsendeformitäten. OP zur Beinverlängerung, z. B. Kallotasis.
Osteopetrose
Synonyme
Albers-Schönberg-Krankheit, Marmorknochenkrankheit, Osteosclerosis fragilis generalisata, Kalkknochenkrankheit.
Definition
Gruppe erblicher Erkr. mit Defekten der Osteoklastenfunktion, die zu einer generalisierten Sklerosierung des Skeletts führt.
Klassifikation
  • Osteopetrosis congenita (infantil maligne Form).

  • Intermediäre milde Formen der Osteopetrose bei gleichzeitiger renaler tubulärer Azidose.

  • Osteopetrosis tarda (benigne oder adulte Form) Typ I und II.

Bedeutung
Tritt mit einer Häufigkeit von ca. 1 : 200.000 auf. Männer und Frauen gleich häufig betroffen.
Ätiologie und Pathogenese
Osteopetrosis congenita und intermediäre milde Formen werden autosomal-rezessiv vererbt. Osteopetrosis tarda Typ I und II werden autosomal-dominant vererbt.
Über den zugrunde liegenden zellulären und molekularen Defekt ist wegen Heterogenität der Krankheit wenig bekannt. Verminderte Knochenresorption durch eingeschränkte Osteoklastenaktivität bei normalem Knochenaufbau führt zur generalisierten Osteosklerose. Die generalisierte Zunahme der Knochenmasse führt u. a. zur Einengung der Markhöhle und Beeinträchtigung der Hämatopoese.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
  • Osteopetrosis congenita: Anämie, Thrombozytopenie, spontane Hämatome und abnorme Blutungen. Oft Hepatosplenomegalie. Gelegentlich Wachstumsverzögerungen und geistige Retardierung. Optikusatrophie. Hydrozephalus und Anfallsleiden. Retardierte Zahnentwicklung. Vermehrte Infekte des Respirationstrakts und am Knochen (Kieferosteomyelitis!). Erhöhte Knochenbrüchigkeit bereits bei Bagatelltraumen. Verbiegungen der langen Röhrenknochen. Vermehrt Spinalkanalstenosen und Skoliosen.

  • Die intermediäre milde Form wird meist am Ende des 1. Lebensjahrzehnts festgestellt.

  • Die Osteopetrosis tarda ist bei 20–40 % asymptomatisch. Wird oft zufällig im Rö entdeckt. Sie tritt bei älteren Kindern und v. a. Erw. auf. Klinische Befunde variabel. Frakturen mit schlechter Heilungstendenz und erschwerter Osteosynthese (bei Typ II häufiger Frakturen als bei Typ I). Deformitäten der unteren Extremitäten. Vorzeitige Kox- und Gonarthrosen. Bei 50 % der Pat. Rücken- und Knochenschmerzen. Spondylolyse. Ausgeprägte Karies. Osteomyelitiden (insbes. Mandibula). Anämien. Schädigung der Hirnnerven (20 %).

Bildgebung
Rö: Verminderte Strahlentransparenz. Immer symmetrisch!
Bei Osteopetrosis congenita dichte sklerotische Struktur ohne Markraum, keine Differenzierung von Kortikalis und Markraum möglich, Metaphysen kolbenförmig aufgetrieben (Abb. 12.8). In kleinen platten Knochen oft helle Bezirke mit zentraler Verdichtung (Knochen im Knochen). Kalotte ohne Diploe. WK als Fahnen- oder Sandwichwirbel (Abb. 12.9). In Kombination mit der renalen tubulären Azidose findet sich eine intrakranielle Kalzifizierung.
Bei Osteopetrosis tarda generalisierte Osteosklerose und sklerotische Streifen im Bereich der Metaphysen. Bei Typ II finden sich im Gegensatz zu Typ I Sandwichwirbel, Knochen-im-Knochen-Phänomen am Becken. Es besteht eine Schädelbasissklerose, und es fehlt die Kalottensklerose.
Labor
Anämie mit Zeichen extramedullärer Blutbildung. Vereinzelt Hyperkalzämie und erhöhte Werte für saure Phosphatase und 1,25(OH)2-Vit. D.
Therapie
  • Osteopetrosis congenita: Splenektomie. Bei Anämie Bluttransfusionen. Senkung der Transfusionsrate durch Steroide. Neuerdings Knochenmarktransplantation (HLA-identische Spender oder Nabelschnurstammzellen). Prednisolon, -Interferon, Calcitriol, Parathormon und sowie kalziumarme Diäten mit wechselndem Erfolg.

  • Osteopetrosis tarda: Keine kausale Ther. Behandlung von Frakturen und Endoprothesen oft erforderlich.

Intramedulläre Osteosynthesen und Endoprothesen sind oft schwierig wegen der Einengung des Markraums durch sehr harten Knochen.

Prognose
Osteopetrosis congenita kann zu Todgeburt und Tod vor dem mittleren Erwachsenenalter führen (ausgeprägte Anämie, Sepsis). Bei Osteopetrosis tarda gute Progn. Risiken u. a. durch Pseudarthrosen, Infekte, intraop. Frakturen, Prothesenlockerung.
Fibröse Dysplasie
Synonyme
M. Jaff-Lichtenstein, fibröse Knochendysplasie, Osteofibrosis deformans juvenilis Uehlinger, fibroossäre Dysplasie.
Definition
Lokalisierter Ersatz von normalem Knochen und Knochenmark durch fibroossäres Gewebe mit ungeordneten, geflechtartigen Knochenbälkchen.
Klassifikation
Monostotische Form (häufiger) und polyostotische Form. Monostotische Form meist in langen Röhrenknochen, v. a. im Femur (proximales Drittel, bes. diametaphysärer Übergang), gefolgt von der Tibia. McCune-Albright-Syndrom: Polyostotische Form in Kombination mit endokrinen Dysfunktionen.
Bedeutung
Zählt zu den am häufigsten vorkommenden tumorähnlichen Läsionen des Knochens (tumor-like lesion). Großteil asymptomatisch, oft Zufallsbefund. McCune-Albright-Syndrom vorwiegend bei Mädchen, ca. 2–3 % aller fibrösen Dysplasien.
Ätiologie und Pathogenese
Ersatz von einer (monostotische Form) oder mehreren (polyostotische Form) Knochenregionen durch fibroossäres Gewebe mit typischer wirbeliger Struktur und unreifen, nicht lamellären Knochenbälkchen. Wahrscheinlich aufgrund einer angeborenen lokalen Störung des Knochens (Mutation). Makroskopisch als solides, festes grauweißes Bindegewebe imponierend.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Typisches Alter zwischen 10–20 J. In der Regel bei der monostotischen Form keine Beschwerden. Nicht selten sind Ermüdungsbrüche oder echte pathologische Frakturen die ersten Symptome. Polyostotische Form ist aggressiver. Schmerzen, häufig Spontanfrakturen, extreme Verbiegungen (Hirtenstabdeformität am proximalen Femur charakteristisch).
Bei größeren Herden können äußerlich erkennbare Verformungen der Skelettabschnitte auffallen. Bei der polyostotischen Form extreme Verbiegungen bis hin zu schweren neurologischen Symptomen bei Befall von WS und Gesichtsschädel.
McCune-Albright-Syndrom: Pubertas praecox und Hautveränderungen (Caf-au-Lait-Flecken), bei Schädelbefall Hirnnervenkompression oder Gesichtsasymmetrien möglich.
Bildgebung
  • Rö: Sehr variable Morphologie, abhängig von Größe, Lokalisation, Grad der Verknöcherung und Kalksalzgehalt sowie Alter des Pat. Meist scharf abgegrenzte Veränderung mit mehr oder weniger dickem Sklerosesaum. Knochen erscheint aufgetrieben mit stark verdünnter Kompakta. Spontanfrakturen oder Looser-Umbauzonen sowie Periostreaktionen mit beginnender oder erfolgter Frakturierung (Abb. 12.10 und Abb. 12.11).

  • Szinti: Umschriebene Mehrspeicherung der Herde (Klärung monostotisch oder polyostotisch).

  • CT oder MRT zur DD.

Histologie
Im Zweifelsfall Biopsie. Faserreiches, relativ zellarmes Bindegewebe mit vielen schlanken Faserknochenbälkchen. Unreife Knochenstrukturen ohne Osteoblasten.
Differenzialdiagnosen
Bei polyostotischer Form kaum Schwierigkeiten wegen typischer Darstellung. Bei monostotischer Form: Juvenile Knochenzyste, aneurysmatische Knochenzyste, nichtossifizierendes Fibrom.
Selten osteofibröse Dysplasie Campanacci, benignes Histiozytom. Hochdifferenziertes zentrales Osteosarkom, malignes fibröses Histiozytom und Adamantinom.
Therapie
Relative OP-Ind. OP bei persistierenden Beschwerden, drohender oder stattgehabter Fraktur. Kürettage und ggf. Spongiosaplastik oder Anlagerung kortikospongiöser Span. Korrekturosteotomie bei starker Deformität.
Prognose
Hohe Rezidivrate. Selten maligne Transformation.
Osteogenesis imperfecta
Synonyme
Glasknochenkrankheit, Osteopsathyrosis.
Definition
Erbliche Knochenkrankheit, die durch eine starke Knochenbrüchigkeit gekennzeichnet ist.
Klassifikation
Nach Sillence Typ I–IV. Typ I (Tardaform, van der Hoeve), Typ II (Vrolik), Typ III (Lobstein oder Vrolik) und Typ IV (Lobstein).
Bedeutung
Häufigkeit von etwa 1 : 25.000. In Deutschland gibt es etwa 3.500 Erkrankte.
Ätiologie und Pathogenese
Als ursächlich gilt ein Defekt des Mesenchyms, dessen Folge eine fehlerhafte Kollagensynthese und eine unzulängliche Knochenbildung sind. Daraus resultiert eine abnorm vermehrte Knochenbrüchigkeit. Typ I–III werden autosomal-rezessiv, Typ IV autosomal-dominant vererbt.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Vermehrte, teils extreme Knochenbrüchigkeit mit progressiven Deformierungen. Minderwuchs (fakultativ). Dazu möglich: Hypermobilität der Gelenke, hellblaue Skleren, Otosklerose, Zahnanomalien und pergamentartige Verdünnung der Haut.
  • Typ I: Blaue Skleren, Frakturen ab dem 1. Lj. bei geringsten Anlässen. Frakturneigung lässt nach Pubertät wieder nach. Zahnanomalien (fakultativ). Präsenile Schwerhörigkeit. Deformierungen, schwere Kyphoskoliose (Abb. 12.12).

  • Typ II: Bereits bei Geburt zahlreiche prä- und perinatal entstandene Spontanfrakturen. Blaue Skleren, Extremitäten erscheinen verkürzt und deformiert.

  • Typ III: Blaue, später weiße Skleren. Fortschreitende Deformierungen der langen Röhrenknochen, des Schädels und der WS mit konsekutiven Frakturen. Zahnanomalien obligat, starker Minderwuchs.

  • Typ IV: Zum Geburtszeitpunkt unauffällig weiße Skleren. Zahnanomalien fakultativ. Spontanfrakturen erst später mit unterschiedlicher Häufigkeit, zunehmende Knochenverbiegungen.

Bildgebung
  • Sono: Pränatal (Typ II).

  • Rö: Verminderte Knochendichte. Verschmächtigung und Verbiegungen der langen Röhrenknochen, deutlich ausgedünnte Kortikalis (Abb. 12.13). Frakturen zeigen überschießende, knollige Kallusbildung, die sich aber rasch zurückbildet. An der WS Platyspondylie sowie ähnliche Veränderungen wie bei der Osteoporose (Abb. 12.14): Rahmenstruktur der WK, Fisch- und Keilwirbel.

Histologie
Kollagenanalyse aus Fibroblastenkulturen oder pränatal aus Chorionzotten.
Differenzialdiagnosen
Typ II ähnlich Typ III.
Therapie
  • Kausale Ther. nicht möglich. Ziel v. a. Vermeidung von Frakturen.

  • Kons.: Orthesen als Geh- und Stehhilfen (niedriges Gewicht). Später Rollstuhl.

  • Operativ: Je nach Ausmaß der Deformitäten Korrekturosteotomien (segmentale Osteotomien, Teleskopnägel). Frakturbehandlung kons. oder durch intra- und extramedulläre Schienung.

  • Medikamentöse Behandlung mit Bisphosphonaten wird erforscht.

Prognose
Die Frakturheilung ist nicht verzögert!
  • Typ I: Leichter Verlauf mit guter Progn.

  • Typ II: Letaler Verlauf. Tod oft bereits kurz nach der Geburt durch Hirnblutungen oder Ateminsuffizienz wegen multipler Rippenfrakturen. Nur wenige Pat. erreichen das Schulalter.

  • Typ III: Schwerer Verlauf.

  • Typ IV: Variabler Verlauf mit oft guter Progn.

Osteopoikilie
Synonyme
Osteopoikilose, Osteopathia condensans disseminata, spotted bones.
Definition
Generalisierte Ossifikationsanomalie mit bevorzugtem Befall der Extremitätenknochen sowie des Schulter- und Beckengürtels mit überwiegend symmetrischem Verteilungsmuster.
Bedeutung
Meist Zufallsbefund, ohne Krankheitswert. Die Inzidenz liegt bei ca. 12 : 10.000 der normalen Bevölkerung.

Osteopoikilie ist eine wichtige Differenzialdiagnose!

Ätiologie und Pathogenese
Autosomal-dominante Vererbung. Wahrscheinlich Störung der Differenzierung des mesenchymalen Gewebes. Dadurch Geflechtbildung verdickter Knochenbälkchen. Diese treten inselartig inmitten normaler Spongiosa auf. Zunahme im Rahmen des physiol. Knochenwachstums möglich, im Erwachsenenalter eher unveränderte Größe.
Betrifft v. a. gelenknahe Knochenabschnitte, insbes. Becken, Metatarsalia und Metakarpalia, Epi- und Metaphysen der Femora. Schädel, Rippen und WS meist nicht betroffen.
Diagnostik
Anamnese
Gelegentlich gelenkassoziierte Schmerzen diskutiert. Häufig radiologischer Zufallsbefund.
Klinischer Befund
Hautveränderungen: Dermatofibrosis lenticularis disseminata, Keratoma hereditarium dissipatum palmare et plantare, Keloidneigung. Parallele Skelettfehlbildungen und Exostosen möglich.
Bildgebung
  • Rö: Es werden 3 Formen unterschieden:

    • Fleckige oder lentikuläre Form (am häufigsten, rundliche bis ovale, lentikuläre, scharf abgrenzbare multiple Skleroseherde, oft entlang der Kraftlinien des Knochens ausgerichtet, Herdgröße ca. 2–5 mm, Abb. 12.15).

    • Streifige oder striäre Form (Osteopathia striata; längsgestreifte Skleroseherde, meist metaphysär).

    • Mischform aus 1. und 2.

  • Szinti: Unauffällig.

Labor
Unauffällig.
Histologie
Intravital nicht indiziert! Ungleichmäßig begrenzte Herde aus sklerotisch verdichteten Knochenbälkchen, die lamellär geschichtet sind. Peripher Knochengewebe dichter, zentral stärker aufgelockert. Zwischen diesen Knochenstrukturen Fettmark.
Differenzialdiagnosen
Osteoplastische Metastasen (Prostata-Karzinom), Knocheninfarkte, Melorheostose. Tuberöse Sklerose, Sarkoidose.
Therapie
Nicht erforderlich.
Prognose
Günstig.
Melorheostose
Synonym
Kerzenwachskrankheit.
Definition
Seltene, gutartige progressive Hyperostose, charakterisiert durch eine anfängliche endostale Knochenvermehrung, später durch Kortikalisverdickung und regelmäßige Hyperostosen entlang einer Extremität.
Bedeutung
Insgesamt sind in der Literatur etwa 400 Fälle beschrieben.
Ätiologie und Pathogenese
Ätiol. nicht ausreichend geklärt. Angenommen wird eine metamere Störung während der Embryogenese, z. B. durch Infarkt oder Verletzung, welche die Ausbreitung der Erkr. etwa entlang der Sklerotome nach sich zieht. Eventuell auch virale Radikulitis. Zeitpunkt der Störung wahrscheinlich in der 4.–8. embryonalen Wo. Assoziation mit anderen Erkr. mesodermaler Strukturen beschrieben.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Zu Beginn keine klinischen Symptome. Später uncharakteristisch. Schmerzen und BLD als erste Symptome. Im Verlauf Schwächegefühl, Tremor (insbes. nach Anstrengungen), schnelle Ermüdung beim raschen Gehen, Hinken, rheumatische Gelenkbeschwerden. Teilweise Gelenkergüsse. An Hüft-, Knie-, Hand- und Fußgelenken schmerzhafte Bewegungseinschränkungen durch paraartikuläre Ossifikationen und teils schwere arthrotische Veränderungen. Verknöcherungen und Verkalkungen der Weichteile können zu schmerzhaften Nervenirritationen und Durchblutungsstörungen führen. Im Vollbild Ankylosen möglich. Finger- und Zehenphalangen z. T. gichtartig aufgetrieben. Haut gespannt und gerötet. Häufig Muskelatrophie.
Bildgebung
  • Rö: Längsgestreifte Osteosklerose meist periostaler Art. Ungleichmäßige Streifen von sklerotischem Knochengewebe liegen entweder dem Endost an und ragen in den Knochenmarkraum hinein (frühes Stadium) oder entwickeln sich als Appositionen auf dem Periost (spätes Stadium, pilzförmige, zerklüftete Hyperostosen). Scheinen vom Becken oder vom Schulterblatt aus entlang der Röhrenknochen regelrecht zu fließen.

  • Szinti: Mäßige Mehrspeicherung im Bereich der Sklerosen. Gelenkübergreifende Traceraufnahme mit asymmetrischer kortikaler Beteiligung.

Labor
Unauffällig.
Histologie
Osteosklerotisches Knochengewebe ohne spezifische Strukturen.
Differenzialdiagnosen
Bei klassischem Rö klare Diagnose. Sonst u. a. andere erbliche lokalisierte und generalisierte Knochenkrankheiten.
Therapie
  • Symptomatisch. Physiotherapie zum Erhalt der Beweglichkeit (Extensionstisch, PNF-Techniken, Schlingentisch). Manuelle Ther. Lymphdrainagen. NSAR.

  • OP: Nicht im Schub (Rezidivgefahr). Bei Kontrakturen ggf. Kapsulo- und Tenotomie. Entfernung von pathologischen Knochenmassen, wenn diese klinische Symptome machen.

Prognose
Gut. In vielen Fällen symptomloser Verlauf. Progression im Kindesalter rasch, nimmt im Erwachsenenalter ab.

Formen der Dysostosen

Tab. 12.1
Dysostosen mit kranialer und fazialer Beteiligung
  • Kraniosynostosen

  • Kraniofaziale Dysostose (Crouzon)

  • Akrozephalosyndaktylie (Typen Apert, Saethre-Chotzen, Pfeiffer, Voigt)

  • Akrozephalopolysyndaktylie (Carpenter)

  • Zephalopolysyndaktylie (Greig)

  • Fehlbildungssy. mit Beteiligung des 1. und 2. Kiemenbogens: Mandibulofaziale Dysostose (Treacher-Colliens, Franceschetti), akrofaziale Dysostose (Nager), hemifaziale Mikrosomie u. a. Formen

  • Okulo-mandibulo-faziales Sy. (Hallermann-Streiff-Francois)

Dysostosen mit vorwiegender Beteiligung der WS
  • Vertebrale Segmentationsdefekte (Klippel-Feil-Sy., 22.1.22)

  • Zerviko-okulo-akustikus-Sy. (Wildervanck)

  • Sprengel-Deformität (22.1.23)

  • Spondylo-kostale Dysostose (autosomal-dominante oder -rezessive Formen)

  • Okulo-vertebrales Sy. (Weyers)

  • Osteo-onycho-Dysostose

  • Zerebro-kosto-mandibulares Sy.

Dysostosen mit vorwiegender Beteiligung der Extremitäten
  • Acheirie: Fehlen einer oder beider Hände

  • Apodie: Fehlen eines oder beider Füße

  • Familiäre radioulnare Synostose

  • Brachydaktylie: Verkürzungen von Fingern und Zehen

  • Symphalangie

  • Polydaktylie (mehrere Formen)

  • Syndaktylie (mehrere Formen)

  • Polysyndaktylie (mehrere Formen)

  • Kamptodaktylie: Fixierte Beugestellung des Mittelgelenks, meist des Kleinfingers

Dysostosen

Kraniosynostosen
Definition
Häufigste Dysostosen des Hirnschädels, vorzeitiger Verschluss einer oder mehrerer Schädelnähte, Schädeldeformierung.
Klinik
Schädeldeformierung: Verschluss der Koronarnaht führt zu Turmschädel, der Sagittalnaht zu Langschädel, der Frontalnähte zu Dreieckschädel.
Kraniostenosen möglich mit pathol. Schädelform und erhöhtem Schädelinnendruck (Hirnschädigung, Erblindungsgefahr); vorzeitiger Verschluss nur einer Naht führt i. d. R. nicht zu einer intrakraniellen Drucksteigerung.
Therapie
Bei intrakranieller Drucksteigerung muss eine druckentlastende Kraniotomie erfolgen. Bei starker Schädeldeformierung (ohne erhöhten intrakraniellen Druck) evtl. kosmetische Ind. zur OP.
Akrozephalosyndaktylie
Synonym
Apert-Syndrom.
Definition
Kombinationsfehlbildung.
Klinik
Schädeldysostose (ausgeprägter Turmschädel). Syndaktylien der Hände (Löffelhand) und Füße. Kiefer- und Zahnanomalien, u. a. geistige Retardierung.
Therapie
Operative Trennung der Syndaktylien im Kleinkindesalter.

Komplexe Krankheitsbilder mit knöcherner Beteiligung

Eines der orthopädisch/traumatologisch wichtigsten Krankheitsbilder dieser Rubrik ist das Marfan-Sy.

Arachnodaktylie
Synonyme
Spinnenfingerigkeit, Marfan-Sy., Dolichostenomelie (Langgliedrigkeit).
Definition
Erbliche Erkr. mit überschießendem Längenwachstum der langen und kurzen Röhrenknochen.
Klassifikation
Sogenannte Spinnenfingerigkeit und asthenischer Habitus mit ausgesprochen langen Gliedern. In Kombination mit einer Trichterbrust, gotischem Gaumen und Deformierungen der WS als Marfan-Sy. bezeichnet. Selten kontrakturale Form mit Kontrakturen der meisten Gelenke (insbes. Kniegelenk) ohne Augen- und Herzveränderungen.
Bedeutung
11,2 Fälle auf 1 Mio. Menschen.
Ätiologie und Pathogenese
Autosomal-dominant vererbt. Generalisierte Bindegewebskrankheit (Störung des Kollagenstoffwechsels) mit allgemeiner Bindegewebsschwäche.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Ungewöhnlich große Pat. Typische, ausgesprochen lange Extremitäten im Vergleich zum Rumpf. Finger abnorm schmal und lang (Abb. 12.16).
Beim Marfan-Sy. neben Trichterbrust, hohem oder gotischem Gaumen und Skoliose: Schmales Gesicht, Prognathie, vorgewölbte Stirn. Hypermobilität bes. der großen Gelenke. Spondylolisthese, Knick-Senk-Füße (22.1.18). Weiterhin Schlotterlinse (kongenitale Subluxation der Augenlinsen), blaue Skleren, Katarakt und Netzhautablösung. Eventuell Herzfehlbildungen. Aortendilatation. Aorten- und Mitralinsuffizienz. Idiopathische Medianekrose Erdheim-Gsell (Gefäßaneurysmen, insbes. an der Aorta möglich). An der Haut Striae distensae.
Bildgebung
Rö: Am Fuß außerordentlich lange und schlanke Röhrenknochen auffällig. Am Becken evtl. Protrusio acetabuli.
Labor
Unauffällig.
Histologie
Zu Lebzeiten nicht indiziert. Regelrecht entwickeltes Knochengewebe.
Differenzialdiagnosen
Ehlers-Danlos-Sy. Homozystinurie (Labor).
Therapie
Keine kausale Ther. möglich. Einlagenversorgung bei Knick-Senk-Fuß (22.1.18), bei schweren Fällen operative Versorgung. Luxationen von Patella oder Schulter operativ versorgen (Rezidivneigung hoch!). Skoliosen bis 40 kons., > 40 operativ behandeln. Vermeidung von Sportarten mit plötzlicher intrathorakaler Druckerhöhung. Bei Typ mit Kontrakturneigung Physiotherapie.
Zusätzlich kardiologische und augenärztliche Betreuung.
Prognose
Risiko spontaner Gefäßrupturen bei Aneurysmen (Aorta) beim Marfan-Sy.

Chromosomenaberrationen

Down-Syndrom
Synonym
Mongolismus, Trisomie 21.
Definition
Trisomie des Chromosoms 21 mit charakteristischem Phänotyp (Abb. 12.17).
Bedeutung
Häufigkeit 1 : 600 Neugeborene. Erstbeschreiber war John Langdon Haydon Down (1828–1896), Orthopäde in London.
Ätiologie und Pathogenese
Ursache des Down-Sy. ist eine Chromosomenstörung, bei der zusätzliches Chromosomenmaterial vom Chromosom Nr. 21 vorhanden ist. In fast 95 % finden sich 47 statt 46 Chromosomen in jeder Zelle (freie Trisomie 21), selten sind nur Teile des Chromosoms 21 verdreifacht (Translokationstrisomie). Bei der sog. Mosaik-Trisomie gibt es Körperzellen mit 46 und Körperzellen mit 47 Chromosomen (Symptomatik milder).
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
  • Geistige Behinderung (100 %), IQ 30–45.

  • Herzfehler (50 %): Typisch sind Ventrikelseptumdefekte, Endokardkissendefekte, Fallot-Tetralogie, Vorhofseptumdefekt und offener Ductus Botalli.

  • Genitalien: Hypogenitalismus, Hypogonadismus und Infertilität beim Mann, verminderte Fertilität bei der Frau.

  • Tendenz zu Leukämien.

  • Augen: Tendenz zu Keratitis, Katarakt, Strabismus.

  • Schädel: Brachyzephalie, Mikrozephalie, Gesicht: Wenig Profil, Epikanthus, breite, eingesunkene Nasenwurzel, schmale niedrige Stirn.

  • Kleinwuchs: Erw. 1,45–1,60 m.

  • Orthopädisch von Bedeutung:

    • Muskuläre Hypotonie: Taschenmesserphänomen, charakteristische Kopfhaltung, vorgebeugter Gang, Hüftluxationen, atlantoaxiale Instabilität.

    • Füße: Partielle Syndaktylie zwischen 2. und 3. Zehe, Sandalenlücke (Abstand zwischen 1. und 2. Zehe).

    • Hände: Kurz, Vierfingerfurche, Klinodaktylie des 5. Fingers.

Bildgebung
Rö: Becken hypoplastisch, breit, mit flachem Pfannendach. Atlantoaxiale Instabilität.
Therapie
Kausale Ther. nicht möglich, ggf. symptomatisch.
Prognose
Abhängig u. a. von evtl. vorhandenen Herzfehlbildungen.
Ullrich-Turner-Syndrom
Synonyme
Turner-Sy., Gonadendysgenesie, XO-Sy.
Definition
Chromosomenaberration mit der Konstellation XO, die bei phänotypisch weiblichen Individuen zur Dysgenesie der Ovarien mit Ausbleiben der sekundären Geschlechtsmerkmale, Sterilität, Minderwuchs und charakteristischen körperlichen Auffälligkeiten führt.
Bedeutung
1 : 2.500–3.000 weibliche Neugeborene. Benannt nach Henry Hubert Turner (1933) und Otto Ullrich, Pädiater, Bonn (1934).
Ätiologie und Pathogenese
Durch nicht ordnungsgemäße Reifung einer der elterlichen Keimzellen (non-disjunction) ist im typischen Fall nur ein X-Chromosom vorhanden. Dadurch unvollständige Differenzierung mit Auftreten typischer klinischer Symptome. Selten andere Chromosomenanomalien.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
  • Leitsymptome: Kleinwuchs, lymphödematöse Schwellung der Hand- und Fußrücken, auffällig weite und schlaffe Haut im Nacken und am Hals mit breiten seitlichen Falten (Pterygium colli). Tiefer, horizontal verlaufender Nacken-Haaransatz, kurzer Hals. Gonadendysgenesie mit primärer Amenorrhö (99 %), Schildthorax mit breitem Mamillenabstand, Herzfehler.

  • Orthopädische Aspekte: Kleinwuchs. Verzögerte Skelettreifung. Cubitus valgus, kurze Metakarpalia, insbes. 4., und Metatarsalia. Osteoporose (ca. 70 %). Protrusio acetabuli. WK-Zusammenbrüche. Skoliosen. Epiphysenfugenwachstumsstörungen (Knie, Ellenbogen). Absinken des medialen Tibiakondylus.

Therapie
Hormonsubstitution ab 12. Lj. Symptomatisch.
Prognose
Abhängig v. a. von evtl. vorhandenen Erkr. des Herz-Kreislauf-Systems.

Primäre Stoffwechselstörungen

Übersicht

  • Störungen des Kalzium- und/oder Phosphatstoffwechsels, z. B. hypophosphatämische Rachitis, Vit.-D-abhängige Rachitis/Pseudomangelrachitis.

  • Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels, Mukopolysaccharidosen (s. u.).

  • Störungen des Fettstoffwechsels, z. B. Lipidose, M. Gaucher.

  • Störungen des Nukleinsäurestoffwechsels.

  • Störungen des Aminosäurestoffwechsels, z. B. Homozystinurie.

  • Störungen des Metallstoffwechsels.

Hypophosphatasie
Definition
Angeborene, generalisierte Knochenbildungs- und Mineralisationsstörung durch verminderte Bildung und Aktivierung der alkalischen Phosphatase.
Klassifikation
Verschiedene Verlaufsformen bekannt, die sich in unterschiedlichem Lebensalter manifestieren. Je früher klinisch manifest, desto schwerer ist der Verlauf:
  • Neonatale Manifestation.

  • Frühkindliche Manifestation (vor Ablauf des 6. Lebensmon.).

  • Manifestation im späteren Kindesalter.

  • Odontohypophosphatasie: Isolierte dentale Manifestation.

  • Erstmanifestation im Erwachsenenalter.

Bedeutung
Seltene Erkr. Inzidenz auf 1 : 100.000 geschätzt. Gehäuftes Auftreten unter Mennoniten in Kanada und bei isoliert lebenden Bevölkerungsgruppen in Ungarn beschrieben. Heterogenes Krankheitsbild. Selten bei Erw. Meist neonatale Hypophosphatasie bereits vor dem 6. Lebensmon. manifest. Kann manchmal bereits intrauterin diagnostiziert werden.
Ätiologie und Pathogenese
  • Erkr. meist autosomal-rezessiv vererbt, selten autosomal-dominant (milde Formen im Erwachsenenalter).

  • Keine Geschlechtsprädilektion.

  • Defekt liegt in den Osteoblasten. Deren Zahl ist reduziert oder sie produzieren ein nicht funktionstüchtiges Enzym. Mehr als 8 verschiedene Mutationen für das verantwortliche Gen sind beschrieben.

  • Manifestation bevorzugt an den Wachstumszonen, v. a. den Metaphysen von Röhrenknochen und im Bereich der Schädelnähte.

Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
  • Neonatale Manifestation: Schon bei Geburt verkürzte und deformierte Extremitäten, oft auch Frakturen. In vielen Fällen intrakranielle Blutungen, respiratorische Insuffizienz und Anämie.

  • Frühkindliche Form: Trinkschwäche, verzögerte Gewichtszunahme, Zeichen eines gesteigerten Hirndrucks (Kraniosynostose: Vorzeitiger Verschluss der Schädelnähte), Rippenfrakturen.

  • Manifestation im späteren Kindesalter: Minderwuchs, Skelettdeformitäten wie bei Rachitis, Schmerzen und Schwächegefühl in den Extremitäten. Frakturen im Bereich der Verbiegungen des Knochens (bes. proximales Femur). Erhöhte Frakturrate im Alltag bei Stürzen. Teilweise mangelhafte Ausbildung und vorzeitiger Verlust der Milchzähne (sog. Odontohypophosphatasie bei isolierter dentaler Manifestation).

  • Erstmanifestation im Erwachsenenalter: Wahrscheinlich in vielen Fällen nicht erkannt. Frühzeitiger Verlust des definitiven Gebisses. Stressfrakturen im Bereich der Füße.

Bildgebung
Rö: Bei neonataler Manifestation unvollständige Entwicklung des Skeletts, verminderte und fleckige Mineralisation. Verkürzte und verbogene lange Röhrenknochen, becherförmig aufgeweitete, ausgefranst erscheinende Metaphysenplatten.
Bei Manifestation in der Kindheit rachitische Skelettveränderungen, beim Erw. wie bei der Osteomalazie. Rö dann v. a. zur Diagnostik von Stressfrakturen und pathologischen Frakturen.
Labor

Deutlich verminderte alkalische Phosphatase im Serum.

Erhöhte Konzentration für Phosphatverbindungen im Serum, insbes. für Pyridoxal-5-Phosphat.
Bei der neonatalen und der frühkindlichen Form erhöhte Spiegel für Kalzium in Serum und Urin, Serum-Phosphat leicht bis stark erhöht. PTH und Vit. D im Normbereich.
Histologie
Im Kindesalter ähnlich der Rachitis. Bei Erstmanifestation im Erwachsenenalter Zeichen einer Osteomalazie.
Differenzialdiagnosen
Osteogenesis imperfecta, Vit.-D-resistente Rachitis, alle behandelbaren Rachitisformen, Osteomalazie.
Therapie
  • Kausale Ther. nicht möglich. Kalziumarme und Vit.-D-arme Kost. Vit.-D-Substitution kontraindiziert (verstärkt die bestehende Hyperkalzämie).

  • OP: Bei schweren Deformitäten Korrekturosteotomien, Osteosynthese bei pathologischen Frakturen. Traumatische Frakturen heilen gut, auch unter kons. Ther. Druckentlastung des Gehirns bei Kraniosynostose durch Trennung der Schädelnähte.

Prognose
Neonatale Manifestation: Pat. überleben nur wenige Wo.
Mukopolysaccharidose Typ I-H
Synonyme
M. Pfaundler-Hurler, Dysostosis multiplex Pfaundler-Hurler, Gargolismus.
Definition
Erbliche Speicherkrankheit mit dysproportioniertem Zwergenwuchs, großem Schädel, psychomotorischer Retardierung, Hepatosplenomegalie und Infektanfälligkeit.
Klassifikation
Bei den Mukopolysaccharidosen werden mehrere Haupttypen und Subtypen unterschieden. Eine wichtige Erkr. stellt der Typ I-H dar.
Bedeutung
Inzidenz von 1 : 100.000 Geburten.
Ätiologie und Pathogenese
Genetisch determinierte Stoffwechselstörung. Erbgang autosomal-rezessiv. Durch Genmutation intrazelluläre Anhäufung von Glykosaminoglykanen (saure Mukopolysaccharide: Glukosaminosulfat, Dermatansulfat, Heparansulfat) in mesenchymalen Geweben, Nervengewebe und inneren Organen. Führt zu einer umfassenden Störung der enchondralen und der periostalen Ossifikation.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Kinder bei Geburt unauffällig. Krankheit manifestiert sich im 1. Lj. Keine typische Geschlechtsverteilung. Erste Anzeichen können gehäufte Infekte der oberen Atemwege sein. Volle Ausprägung bis zum 4. Lj.
Verkürzte Schädelbasis mit kurzem, verdicktem Hals. Großer Schädel, breites Gesicht, weit auseinanderstehende Augen, auffallender supraorbitaler Wulst mit buschigen Augenbrauen. Sattelnase. Mandibula verbreitert und kurz. Zähne stehen einzeln und sind wenig geformt. Ohren setzen tief an. Abdomen vorgewölbt (Hepatosplenomegalie). Nabel- und Leistenhernien. Körper kann komplett von feinen Haaren bedeckt sein.
WS verkürzt, unförmiger Körper. Anguläre Kyphose am thorakolumbalen Übergang mit sekundärer spinaler Enge. Analoge Veränderungen an der HWS möglich, dort auch atlantoaxiale Subluxationen. Bewegungseinschränkungen der großen Gelenke. Genua valga. Knick-Platt-Füße. Typisch kurze, dicke Hände mit stummeligen Fingern. Beugekontrakturen der Interphalangealgelenke.
Teilweise Hydrozephalus entwickelt (dadurch Schreiattacken wegen Kopfschmerzen). Progredienter Visusverlust durch Hornhauttrübung im 2.–3. Lj. Nicht selten auch Taubheit. Ausgeprägte psychomotorische Retardierung mit Entwicklungsstand eines 2- bis 3-jährigen Kindes.
Bildgebung
Rö: An den oberen Extremitäten plumpe Konfiguration der Röhrenknochen mit weitem Markraum und flachen irregulären Epiphysen, an den Händen verkürzte Phalangen.
Histologie
Primär nicht erforderlich. Anordnung der Säulenknorpel in den Wachstumszonen irregulär. Kollagenfibrillen aufgeschwollen, ohne typische Struktur. Rarefizierte Trabekel in den Verknöcherungszonen der Epiphysen und Metaphysen der langen Röhrenknochen. Im Knorpel Nester von großen Chondrozyten mit Vakuolen, die Mukopolysaccharide enthalten.
Differenzialdiagnosen
Spondyloepiphysäre Dysplasien, andere Mukopolysaccharidosen, insbes. Typ II (Hunter-Sy.) und IV (Morquio-Sy.).
Therapie
Symptomatisch. Bei erhöhtem intrakraniellem Druck Anlage eines Shunts. Korrekturosteotomien zum Erhalt der Sitzfähigkeit oder Pflegeverbesserung (selten). Knochenmarktransplantation (Kleinkindalter) ohne Einfluss auf Skelett, soll Verbesserung der klinischen Symptome bringen, einschließlich psychomotorischer Retardierung.
Prognose
12.–14. Lj. wird selten überlebt. Folge einer spinalen Enge können Para- oder Tetraplegie sein.
Mukopolysaccharidose Typ IV A und B
Synonyme
M. Morquio A und B.
Definition
Erbliche Speicherkrankheit mit dysproportioniertem Zwergwachstum, Wirbelsäulendeformierung, Hühnerbrust und Bandlaxizität.
Klassifikation
Bei den Mukopolysaccharidosen werden mehrere Haupttypen und Subtypen unterschieden.
Bedeutung
Angaben zur Inzidenz schwanken zwischen 1 : 40.000 bis 200.000 Geburten.
Ätiologie und Pathogenese
Erbgang autosomal-rezessiv. Defekt der Galaktosamin-6-Sulfat-Sulfatase (Typ IV A) oder der -Galaktosidase (Typ IV B). Lysosomale Speicherkrankheit. Führt zur Ablagerung von Keratansulfat im Knochengewebe.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Keine typische Geschlechtsverteilung. Bei Geburt sind die Kinder unauffällig. Erkr. manifestiert sich im frühen Kleinkindalter, meist mit Vertikalisierung. Zunehmende Rumpfverkürzung. Kopf normal oder gering vergrößert (Abb. 12.18). Gesicht flach, Mund breit mit hypoplastischen Zähnen. Intelligenz meist nicht beeinträchtigt.
Zwergwuchs, Verkürzung und Verkrümmung der WS (Kyphose, dann Skoliose), Hühnerbrust, Schlottergelenke (insbes. Hand-, Knie- und Fußgelenke), Zahnanomalien und manchmal Hepatomegalie. Atlantookzipitale Instabilität mit Luxationsgefahr bei geringer Krafteinwirkung oder banalen Stürzen auf den Kopf. Extremitäten zeigen relative Überlänge. Häufig ausgeprägtes Genu valgum mit Knick-Platt-Fuß (Gehen erschwert). Watschelgang (bei Hüftdysplasie). Oft generelle Muskelschwäche.
Bildgebung
Rö: Oft hypoplastischer Dens.

Immer an C1/2-Instabilität denken.

Verkürzte WS, deutliche Platyspondylie der WK (nimmt im Alter zu) mit ventralen knöchernen hakenförmigen Ausziehungen. Hinterkanten konkav. Thorax breit angelegt. Rippen oft deformiert und verbreitert. Beckenschaufeln abgeflacht. Dysplastische Hüften (Abb. 12.19). Metakarpalia an der Basis konisch, Metaphysen distal breiter als die Epiphysen. Ulna stärker als Radius verkürzt. Genua valga.
Labor
Keratansulfat im Urin (verliert sich um die Pubertät).
Histologie
Primär nicht erforderlich. Desorganisation der Wachstumszonen bei praktisch völligem Fehlen des Säulenknorpels. Knorpelzellen vergrößert und mit vielen Vakuolen.
Differenzialdiagnosen
Andere Mukopolysaccharidosen, v. a. Typ I und II (Bestimmung der Enzymaktivität oder über Fibroblastenkulturen).
Therapie
Kausale Ther. nicht möglich. Ziel ist v. a. Prävention. Gegebenenfalls Fusion bei atlantookzipitalen Instabilitäten. Hüftdysplasie mit nachfolgender Luxation erfordert bei guter Funktion keine Intervention. Bei Genua valga temporäre Epiphyseodese mit Blount-Klammern vor dem 10. Lj., danach Korrekturosteotomie. Bei Bandlaxizität ggf. Orthesenversorgung.
Prognose
Atlantookzipitale Instabilität birgt Luxationsgefahr mit Risiko der Tetraplegie (meist motorisch und unilateral) oder Tod bei Stürzen o. Ä. (auch bei Intubation). Pat. entwickeln im Verlauf oft schwere Arthrosen. Lebenserwartung reduziert (ca. 40 J.).

Suprakondyläre Korrekturosteotomie bei Genua valga vor dem 8.–10. Lj. beinhaltet hohes Rezidivrisiko.

Erworbene Skeletterkrankungen

Systemische Osteopathien

Osteoporose
Definition
Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, charakterisiert durch eine Verringerung der Knochenmasse, eine Veränderung der Mikroarchitektur des Knochengewebes und eine Erhöhung der Knochenbrüchigkeit. Diese Faktoren führen zu einem erhöhten Frakturrisiko.
Klassifikation
Primäre Osteoporosen
(Wesentlich häufiger als sekundäre.)
Idiopathisch:
  • Typ I: Meist postmenopausal, präsenil; Alter 50–70 J.; relativer Östrogenmangel; oft vermehrter Knochenumbau (high turnover) mit neg. Knochenbilanz.

  • Typ II: Senil, Altersinvolution, Alter > 70 J.; oft verminderter Knochenumbau (low turnover) mit neg. Knochenbilanz.

  • Mischformen Typ I und II.

Sekundäre Osteoporosen
(Begleitsymptom einer Störung des Knochenstoffwechsels bzw. einer diagnostisch gesicherten Erkr.)
  • Medikamentös: Steroidtherapie (länger als 3 Mon.), Schilddrüsenhormone, Antidepressiva, Antiepileptika, Langzeitheparinisierung, Laxanzien.

  • Entzündlich: Entzündlicher Gelenkrheumatismus, M. Sudeck.

  • Gastrointestinal: Laktoseintoleranz, Malabsorption, Maldigestion, Leberzirrhose, Magen-Darm-OP.

  • Inaktivität: Bettruhe, posttraumatisch, Lähmungen.

  • Renal: Höhergradige Niereninsuffizienz.

  • Endokrin: Hypogonadismus, Hyperthyreose, Diab. mell., M. Cushing.

  • Erbliche Bindegewebserkrankungen: Osteogenesis imperfecta, Marfan-Sy.

  • Magersucht.

  • Alkohol- und Nikotinabusus.

Bedeutung
Die Osteoporose ist eine der häufigsten Erkr. des höheren Lebensalters. Im Alter von 55 J. und darüber haben ca. aller Deutschen eine Osteoporose, davon sind Männer. Die Zahl osteoporotischer Frakturen nimmt im Alter zu. Das Risiko von Folgefrakturen ist erhöht. Osteoporotische Frakturen führen zu irreversiblen Einbußen an Lebensqualität, Behinderungen und einer erhöhten Sterblichkeit.
Schweregrade
Ätiologie und Pathogenese
Wesentliche Faktoren zur Entstehung osteoporotischer Frakturen sind:
  • Verminderung der Knochenstruktur und -qualität (high turnover, Vit.-D-Mangel, Inaktivität).

  • Erhöhtes Sturzrisiko bzw. verminderte Sturzabwehrmechanismen (u. a. neuromuskuläre Dysbalance, gestörte Propriozeption und Koordination).

  • Instabilität am Halte- und Bewegungsapparat durch bereits etablierte Frakturen.

Metabolische Ursachen
  • Zwischen Pubertät und Menopause Steigerung der Östrogenproduktion, dadurch Zunahme der Knochenmasse bei der Frau. Dieser Mineralspeicher dient als abrufbare Kalziumreserve in der Schwangerschaft für die Ernährung des Säuglings. Östrogenproduktion versiegt in der Menopause, somit wird diese Reserve als nutzlose Last abgetragen.

  • Ein über Jahre bestehender latenter Mangel an Kalzium oder Vit. D führt über die Interaktion mit Parathormon zu einem gesteigerten Knochenumbau (high turnover) mit Überwiegen des Knochenabbaus.

Biomechanische Ursachen
  • Knochen benötigt zum Umbau und Erhalt kurze Verformungen von ca. 0,1 %. Sinkt der muskuläre Verformungsdruck und damit die Verformung unter 0,08 %, wird so lange Knochenstruktur abgebaut, bis wieder eine Verformung von 0,1 % möglich ist. Bei der Frau steigt die erforderliche Verformung beim Rückgang des Östrogenspiegels in der Menopause auf 0,12 %. Dadurch wird der Knochenabbau begünstigt.

  • Eine biomechanische Überlastung des Knochens führt zu Mikrofrakturen und aktiviert so den Knochenumbau.

Andere Ursachen
  • Verminderte Muskelaktivität führt über die Abnahme der Kontraktion und Erschlaffung des periostalen Venengeflechts zur intramedullären Stase des Blutstroms. Die konsekutive Azidose gibt Anstoß zum Mineralabbau.

  • Eine latente Leistungsschwäche der Osteoblasten beim Ausfüllen von Resorptionslakunen des Knochens führt zur Verminderung des Knochenvolumens und einer deutlichen Verlangsamung des Knochenumbaus (low turnover).

Indikationen zur Diagnostik bei primären Osteoporosen

Tab. 12.3
Frauen 50–60 J., Männer 60–70 J. Wirbelkörperfraktur, evtl. bei peripherer Fraktur
Frauen 60–70 J., Männer 70–80 J.
  • Wirbelkörperfraktur, periphere Fraktur

  • Schenkelhalsfraktur 1 Elternteil

  • Untergewicht

  • Nikotinkonsum

  • Multiple Stürze

  • Immobilisation

Frauen > 70 J., Männer > 80 J. Bei therapeutischer Konsequenz

Weitere Indikationen s. aktuelle DVO-Leitlinien, Literatur

Diagnostik
Indikationen zur Diagnostik bei sekundären Osteoporosen
S. Klassifikation.
Anamnese
Vorzeitige biologische Alterung, frühe Menopause.
Akute oder chron. Rückenschmerzen, Stürze, zunehmender Rundrücken, deutliche Größenabnahme (> 4 cm), geringe körperliche Aktivität, Immobilisation, Knochenbrüche ohne adäquates Trauma, verminderter Knochenmineralgehalt im Rö-Bild. Ursachen sekundärer Osteoporosen.
Klinischer Befund
Deformierung Brustkorb, Rundrücken (Witwenbuckel), Verringerung Rippenbogen-Becken-Abstand, Tannenbaumphänomen, scheinbare Überlänge der Arme, paravertebraler Muskelhartspann (Abb. 12.20).
Bildgebung
  • Osteodensitometrie (Knochendichtemessung, Abb. 12.21), DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometrie):

    • Derzeit Methode der Wahl.

    • Hohe Präzision.

    • Planares Messverfahren.

    • Geringe Strahlenbelastung (1–10 Sv).

    • Messung Gesamt-LWS (ideal L1–L4, mind. 2 WK) oder Gesamtfemur.

    • Beurteilung: T-Score zu Bewertung des absoluten Frakturrisikos (Tab. 12.2), niedrigster Wert der Gesamtareale gilt.

  • QCT (quantitative Computertomografie):

    • Rö-Bilder definierter Schichtdicke.

    • Hohe Messgenauigkeit.

    • Unterscheidung Kompakta und trabekulärer Knochen möglich.

    • Vergleichsweise starke Strahlenbelastung (60 Sv).

  • Rö: Nur bei BMD-Verlust > 30 % oder Frakturverdacht.

    • BWS, LWS, proximales Femur, Handgelenk in 2 Eb.

    • Beurteilung WS auf Rahmenwirbel, Grund- oder Deckplatteneinbruch, Keil-, Fisch- oder Plattwirbel, intakte WK-Hinterkante (Abb. 12.22).

Labor
Laboruntersuchung, wenn Frakturen, klinische Hinweise oder T-Wert <-2,0.
Basislabor (Tab. 12.4): Blutbild, BSG/CRP, im Serum Kalzium, Phosphat, Kreatinin-Clearance, alkalische Phospatase (AP), -GT, TSH, Eiweißelektrophorese. Werte sind bei primären Osteoporosen meist im Normbereich. Dienen zur DD:
  • Blutbild, BSG/CRP: Entzündliche oder tumoröse Erkr.

  • Kreatinin-Clearan Ausschluss renale Osteopathie.

  • -GT: Ausschluss hepatisch bedingte Erhöhung der AP.

  • TSH: < 0,3 mU/l endogen oder unter L-Thyroxin als Risikofaktor für Frakturen.

  • Eiweißelektrophorese: Hinweis Myelom.

  • Weiterführendes Labor: Im Serum Osteokalzin (Knochenaufbau), 25(OH)-Vit. D3, Parathormon (PTH), T3, T4; im Urin Kalzium, Kollagen-Crosslinks und Hydroxyprolin (Knochenabbau). Testosteron bei Männern fakultativ.

Histologie (Histologie/Histomorphometrie)

Die Knochenbiopsie dient nicht zur Primärdiagnostik.

Histologie v. a. zur differenzialdiagnostischen Abklärung sekundärer Osteoporosen und metabolischer Osteopathien (renale Osteodystrophie, M. Paget, fibröse Dysplasie, Mastozytose, Lymphom). Ind. auch therapieresistente Osteopathien, Abgrenzung low turnover und high turnover, rascher Knochendichteabfall bei jungen Pat., evtl. Therapiekontrolle.
Differenzialdiagnosen
  • Osteomalazie.

  • Renale Osteopathie.

  • Hyperparathyreoidismus.

  • Immobilisationsosteoporose.

  • Osteoporose bei endokrinen Störungen.

  • Osteoporose bei Plasmozytom.

Therapie
Therapieziele: Schmerzlinderung, Sturzprophylaxe, Frakturprophylaxe.
Basismaßnahmen
  • Koordination, Muskelkraft, Stürze: Regelmäßige körperliche Aktivität, Vermeidung von Immobilisation. Pat. > 70 J.: Jährliche Sturzanamnese, Ther. vermeidbarer Sturzursachen, Kraft- und Koordinationstraining, Medikamentenrevision, Vermeidung eines sturzfördernden Vit.-D-Mangels, Optimierung Hilfsmittel, Hüftprotektoren.

  • Ernährung und Lebensstil: Ausreichende Ernährung, Vermeidung Untergewicht (Body-Mass-Index > 20), kalziumreiche Nahrung (1.000–1.500 mg tgl.), bei Mangel medikamentöse Supplementierung, Sonnenlicht (30 Min. tgl.), ggf. Supplementierung (400–1.200 IE Vit. D tgl.).

  • Sturz-, Fraktur- bzw. Osteoporose fördernde Medikamente: Überprüfung Notwendigkeit und individuelle Anpassung sedierend bzw. orthostatisch wirkender Medikamente, oraler Glukokortikoide und Multimedikation. TSH unter L-Thyroxin sollte > 0,3 mU/l betragen.

  • Schmerztherapie nach WHO-Schema (Tab. 12.5). Adjuvant in allen 3 Stufen zusätzliche Gabe von niedrig dosierten Antidepressiva (Amitriptylin) und Benzodiazepinen (Tetrazepam) möglich. Calcitonin über 1–2 Wo. 1 tgl.

Medikamentöse Therapie
  • Basistherapie: 1.000–1.500 mg Kalzium tgl. (Nahrung, Getränke, Medikamente) und 800–2.000 IE Vit. D tgl. (Sonnenlicht und alimentär).

  • Spezifische Pharmakotherapie (Tab. 12.6): Ind. zur Anwendung ist abhängig von Geschlecht, Alter, T-Wert der DEXA-Messung und Vorfraktur.

    • Bisphosphonate (Osteoklastenhemmung, Senkung turnover): Frauen: Alendronat, Zoledronat, Ibandronat, Risedronat; Männer: Alendronat, Risedronat, Zoledronat.

    • Strontium Ranelat: Frauen und Männer.

    • SERM (Selektive Östrogenrezeptorhemmer): Frauen: Raloxifen.

    • Östrogene/Tibolon (i. d. R. nur wenn vasomotorische Beschwerden Haupteinnahmegrund).

    • Parathormon (nur bei manifester Osteoporose): Frauen/Männer: Teriparatid (Parathormonfragment [1–34]) und PTH 1–84.

  • Reservemedikation (niedrige oder fehlende Evidenz):

    • Calcitonin (Frauen).

    • Etidronat (Frauen).

    • Anabolika (älterer Mensch).

    • Fluoride.

    • Aktive Vit.-D-Metaboliten.

Bei Pat. mit systemischer Steroidtherapie 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent tgl. (> 3 Mon. geplant oder laufend) Gabe von Kalzium und Vit. D zur allgemeinen Prophylaxe. In diesen Fällen bereits bei DEXA-Werten < 1,5 zusätzlich spezifische Pharmakotherapie (Alendronat, Risedronat, Zoledronat oder Teriparatid). Bei tgl. < 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent und pathologischen DEXA-Werten wird die Therapiegrenze in Abhängigkeit von zusätzlichen Risikofaktoren angehoben (s. aktuelle DVO-Leitlinien, Literatur).
Konservative Therapie
  • Physiotherapie:

    • Beseitigung von Verspannungen, Kräftigung schwacher Muskulatur.

    • Isometrische Übungen, dosiertes Krafttraining, maschinelles Vibrationstraining.

  • Hilfsmittel, Orthesen:

    • Gehstock, Unterarmgehstützen, Walkingstöcke, Hüftprotektoren.

    • Toilettensitzerhöhung, Wannenlift.

    • Orthesen mit Bauchkompression, Hyperextensions-Orthesen (Dreipunktprinzip, passive Stützfunktion), elastische Stützmieder bei multiplen Frakturen der WS.

Operative Therapie
Bei Frakturen entsprechende Osteosynthesen, am Hüftgelenk bei med. Schenkelhalsfraktur Endoprothese, an der WS Kyphoplastie oder Vertebroplastie.
Prognose
Heilung bisher nicht möglich. Spezifische Pharmakotherapie in Abhängigkeit vom Präparat bei Bisphosphonaten zwischen 4 und 7 J. möglich, Teriparatid 18 Mon., Fluoride ca. 2 J.
Osteomalazie
Definition
Metabolische Verkalkungsstörung des Knochengewebes, einhergehend mit ungenügender Mineralisation des Knochengewebes und exzessiver Zunahme von Osteoid.
Klassifikation
Ist in allen Knochen nachzuweisen, insbes. aber im Stammskelett (WS, Thorax, Becken, Femora). Einzelne genetisch bedingte oder früh erworbene Osteomalazien werden auch als jeweilige Formen einer Rachitis bezeichnet. Gehören dann streng genommen zu den angeborenen Skeletterkrankungen.
Bedeutung
Führt zu Schmerzen sowie bereits unter physiol. Belastung zur Verformung von Knochen mit entsprechender Behinderung. Stellt heute in Europa kaum ein Problem dar, außer bei älteren Pat. und Zugereisten.
Ätiologie und Pathogenese
Als Ursachen für eine Osteomalazie kommen Störungen im Vit.-D-Haushalt und im Phosphatstoffwechsel (häufiger) in Betracht.
Störung Vit.-D-Stoffwechsel
  • Vit.-D-Mangel: Mangelhafte UV-Exposition und Mangelernährung (s. Rachitis), Malabsorption oder Maldigestion, z. B. bei Glutenenteropathie (Sprue), Magenresektion, Dünndarmerkrankung, M. Crohn, Laxanzienabusus, chronischer Pankreasinsuffizienz.

  • Mangelhafte Vit.-D-Metabolisierung: Antiepileptika (Phenobarbital, Phenytoin), Leberzirrhose, hereditäre Pseudomangelrachitis, chronische Niereninsuffizienz.

Störung Phosphatstoffwechsel
Vererbte und erworbene renale Erkr. (Hypophosphatämie, Fanconi-Sy., renale Osteodystrophie), Phosphatdiabetes (renale Tubulopathien, Vit.-D-Resistenz), hereditär, beim Erw. idiopathisch, onkogen durch Knochen- und Bindegewebstumoren (bilden hormonähnliche Substanzen).
Diagnostik
Anamnese
Hypotonie, rasche Ermüdbarkeit, Muskelschwäche, Knochenschmerzen, Beugedeformitäten der langen Röhrenknochen.
Klinischer Befund
  • Watschelgang. Fersenschmerzen, Schmerzen im Adduktorenbereich, Schmerzen ausgehend von Scham- und Sitzbeinfrakturen.

  • Deformierung der belasteten Knochen: WS-Kyphose, Beckenverformungen, Genua valga bzw. vara.

Bildgebung
Rö:
  • Kortikalis: Unscharfe Kontur sowie Rarefizierung mit Längsstreifung. Verwaschene Spongiosa, auch fleckförmig entkalkt. Bei chron. Verläufen Dekalzifizierungszonen mit kallusartigen Randverkalkungen (häufig obere mediale Femurseite, Becken, Rippen und Skapula).

  • Z. T. verdichtete Spongiosa (Osteosklerose).

  • Pseudofrakturen (Looser-Umbauzonen, Milkman-Frakturen), bes. koxales Femurende, distales Ulnadrittel, Rippen. Fisch- und Keilwirbelbildungen (Abb. 12.23).

Labor
  • Im Serum: Werte der AP , Kalzium oder , Phosphat oder .

  • Im Urin: Kalzium oder .

Histologie
Beckenkammbiopsie nach zweimaliger Gabe von Tetracyklin, Abstand 10–20 d (Mineralisationsrate). Rarefizierte Knochenbälkchen, im Zentrum mineralisiert. Sehr breite Osteoidsäume.
Differenzialdiagnosen
  • Im Kindesalter u. a. Osteopetrose, Chondrodysplasie.

  • Erw.: Chron. Fluoridbehandlung, Überdosierung Bisphosphonat (Etidronat), Aluminiumintoxikation. Selten M. Paget, Osteoidosteom.

Therapie
Abhängig von der zugrunde liegenden Störung.
  • Bei nutritivem Vit.-D-Mangel vermehrte Sonnenexposition und Vit. D3 400–4.000 IE/d. Kalzium 1.000–2.000 mg/d.

  • Malabsorption: 3 300.000 IE Vit. D3 im Abstand von 3–6 Wo. i.m. Nach Normalisierung der AP und Beschwerdefreiheit (nach ca. 3–6 Mon.) alle 3 Mon. Injektion wiederholen. Orale Substitution möglich mit ca. 8.000 IE Vit. D3/d, 1.000–2.000 mg Kalzium/d.

  • Bei hypophosphatämischer Form: Phosphat (1–3 g/d in 5 Dosen) und Vit. D.

  • Osteomalazie nach Antiepileptika: Ca. 5.000 IE Vit. D3/d.

  • OP: Korrekturosteotomien bei deutlichen Beinachsenfehlstellungen.

Prognose
Abhängig von rechtzeitiger Diagnose und Ursache. Unter adäquater Behandlung im initialen Stadium klinische Manifestation meist reversibel. Bei Kindern unbehandelt Wachstumshemmungen und Skelettverformungen, bei Erw. Knochenerweichung und Stressfrakturen. Bei Vit.-D-Mangel oder Stoffwechselstörung schnelle Besserung, bei Tubulopathien langwierige Behandlung.
Rachitis
Definition
Gestörte Mineralisation und Desorganisation der Wachstumsfugen beim Kind infolge Vit.-D-Mangel. Kann einhergehen mit einer Osteomalazie.
Klassifikation
Klassisch auch als D-Avitaminose oder Englische Krankheit bezeichnet. Weitergehende Unterscheidungen beim wachsenden Skelett nach der Ätiol. möglich. Dann Differenzierung in kalzipenische und phosphopenische Rachitisformen (s. Osteomalazie).
Bedeutung
Reiner Vit.-D-Mangel in Mitteleuropa durch Vit.-D-Prophylaxe selten.
Ätiologie und Pathogenese
Mangel an Vit. D in der Nahrung oder Mangel an Sonnenlicht führt zu Minderung des Kalziumspiegels im Serum. Durch Erhöhung des Parathormons (sekundärer Hyperparathyreoidismus) Mobilisation von Kalzium aus dem Knochen. Große Mengen unverkalkten Osteoids im Knochen und in den wachsenden Epiphysen führen zur Erweichung des Knochens und Verbiegung bereits gebildeter Knochen.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
  • Unspezifische Symptome: Unruhe, Reizbarkeit, Schlafstörungen, Kopfschweiß.

  • Typische Zeichen: Muskelhypotonie, (z. B. Bauchmuskulatur, sog. Froschbauch), Kraniotabes (Eindrückung der Lamdanaht), rachitischer Rosenkranz (Rippenauftreibung, bedingt durch Anlagerung unverkalkten Osteoids), Glockenthorax beim jungen Säugling, Harrison-Furche (Zwerchfellansatz wird bei Inspiration kräftig nach innen gezogen), knöcherne Verbiegungen (Skoliosen, Coxa vara, Femur, Genu und Crus varum).

Bildgebung
Rö: A.p. Aufnahme Handwurzelknochen: Verminderter Kalksalzgehalt, verspätete Verkalkung der Knochenkerne. Verbreiterte, verwaschene Metaphysengrenzen und Becherform an langen Röhrenknochen (pathognomonisch, Abb. 12.24). Kartenherzbecken.
Labor
  • Im Serum: AP , Kalzium oder , Phosphat . PTH .

  • Hydroxyprolin im Urin pathol.

Differenzialdiagnosen
Osteomalazie, Vit.-D-Resistenz, Pseudomangelrachitis.
Therapie
Bei Mangel: Ausreichend Vit.-D-Substitution. OP: Selten nötig. Korrekturosteotomien bei Genua vara oder valga mit Achsfehlstellung > 30 oder fehlender Rückbildungstendenz.
Prognose
Rachitische Verbiegungen heilen unter rechtzeitiger Vit.-D-Gabe folgenlos aus.
Renale Osteopathie
Synonym
Renale Osteodystrophie.
Definition
Umfasst alle Arten von Knochenkrankheiten im Zusammenhang mit Nierenerkrankungen. Kombination aus einer herabgesetzten renalen 1,25(OH)2-Vit.-D-Sekretion sowie einer verminderten renalen Phosphatausscheidung. Pat. weisen neben einer Hypokalzämie und einer Hyperphosphatämie stets einen sekundären Hyperparathyreoidismus auf. Dies führt zu einem Nebeneinander von Osteomalazie, sekundärem Hyperparathyreoidismus und Osteosklerose.
Klassifikation
Nach Delling 1984 in Abhängigkeit von der Histologie Einteilung in Typ I (bei Glomerulonephritis und akutem Nierenversagen mit sekundärem Hyperparathyreoidismus), Typ IIa und IIb sowie Typ IIIa–c (bei chron. Niereninsuffizienz und chron. Hämodialyse).
Bedeutung
Vor allem zu beachten bei Pat. mit Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate, präterminaler Niereninsuffizienz und Hämodialyse.
Ätiologie und Pathogenese
Multifaktorielle Genese. Glomeruläre Niereninsuffizienz führt durch Erniedrigung des Serumkalziums zu einem sekundären Hyperparathyreoidismus. Folge sind gesteigerte Osteoblasten- und Osteoklastentätigkeit mit Vermehrung von Osteoid und Resorptionslakunen. Knochengewebe reagiert mit Strukturen einer Osteomalazie, einer Osteodystrophia fibrosa und einer Osteoporose. Ursachen auch verminderter Vit.-D-Spiegel bei Niereninsuffizienz (Diät, verminderte renale Enzymleistung), toxische Effekte der Hämodialyse (Aluminium) oder Peritonealdialyse.
Diagnostik
Anamnese
Juckreiz, Größenabnahme, Knochenschmerzen, Gelenksteife, pathol. Frakturen, spontane Sehnenrupturen, Konjunktivitis.
Klinischer Befund
Bei Beginn im Wachstumsalter Minderwuchs. Rundrücken, Bewegungseinschränkungen, Karpaltunnelsy. Schmerzhafte Hautulzerationen, metastatische Weichteilverkalkungen (Schleimbeutel Ellenbogen).
Bildgebung
Rö: Hochgradig osteoporotisch aufgelockertes Spongiosagerüst, Konturen verwaschen. Spongiosierte Kompakta, Milkman-Sy. Im fortgeschrittenen Stadium irreguläre Osteoporose mit strähnigen Verdichtungen und fleckigen Aufhellungen, z. T. größere Osteolysen. Subperiostale Resorptionen an den Phalangen erst spät im Krankheitsverlauf. Sandwichwirbel (rugger-jersey): Dreischichtung der WK im Rö durch Mineralverlust im mittleren Wirbelkörperabschnitt.
Labor
Meist Kalzium und Phosphat , AP . Albumin , PTH meist . Kreatinin oder . Bei aluminiumassoziierter Osteomalazie Serum-Kalzium , Phosphat und AP . Kreatinin und Harnstoffbestimmung zur Abschätzung der Niereninsuffizienz.
Histologie

Wichtigstes Kriterium zur Unterscheidung der Art und des Schweregrads.

Beckenkammbiopsie: Nebeneinander Zeichen einer disseziierenden Fibroosteoklasie und Osteomalazie. Knochenbälkchen ungleichmäßig verschmälert und gewellt, zentral mineralisiert. Unterschiedlich breite Osteoidschicht, Reihen aktivierter Osteoblasten. Daneben herdförmige Markraumfibrose mit reichlich Fibroblasten. Tiefe Resorptionslakunen mit Osteoklasten und zellreichem Bindegewebe gefüllt. Weiterhin verschmälerte Knochentrabekel und weitmaschige Spongiosa.
Differenzialdiagnosen
Osteoporose, Osteomalazie.
Therapie
  • Kons. internistische Ther.: Diät mit proportionaler Phosphatreduktion, Vit. D3, kalziumhaltige Phosphatbinder. Schleifendiuretika, ggf. Dialyse.

  • OP: Osteosynthesen bei Frakturen oder Epiphysenlösungen (Femur). Korrekturosteotomien bei Fehlstellungen. Endoprothese bei Schenkelhalsfraktur, Femurkopfnekrose oder Arthrose älterer Pat. Eventuell subtotale oder totale Parathyreoidektomie mit autologer Transplantation von Nebenschilddrüsengewebe in Unterarm oder Oberschenkel.

Prognose
Abhängig von der Grunderkrankung und den Veränderungen am Skelett.
Hyperparathyreoidismus
Synonyme
Osteodystrophia fibrosa generalisata, M. Recklinghausen, disseziierende Fibroosteoklasie.
Definition
Primärer Hyperparathyreoidismus ist eine Erkr. mit gestörtem Kalzium- und Phosphatstoffwechsel infolge erhöhter Ausschüttung von Parathormon durch die Nebenschilddrüsen mit nachfolgender Hyperkalzämie. Beim sekundären Hyperparathyreoidismus kompensatorische Erhöhung des Parathormons durch chron. Kalzium- sowie Vit.-D-Mangel.
Klassifikation
Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT), sekundärer Hyperparathyreoidismus (sHPT), auch renaler Hyperparathyreoidismus, tertiärer Hyperparathyreoidismus (tHPT).
Bedeutung
Der pHPT zählt nach der Struma und dem Diab. mell. zur dritthäufigsten Erkr. Inzidenz 0,1–0,15 % der Normalbevölkerung. Altersgipfel des pHPT zwischen 40 und 80 J. Durch frühe Diagnostik Vollbild (braune Tumoren) heute selten. Urologische KO häufigstes Leitsymptom. 50 % asymptomatisch.

Vor allem bei Nierenerkrankungen an sHPT denken.

Ätiologie und Pathogenese
  • Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT): Autonome Überproduktion des Parathormons in den pathol. vergrößerten Nebenschilddrüsen. Häufig nur ein Epithelkörperchen infolge eines Adenoms vergrößert, aber auch Hyperplasie aller 4 Drüsen. Ganz selten Nebenschilddrüsenkarzinom. Führt zu einer Hyperkalzämie durch vermehrten Knochenabbau, gesteigerter Kalziumrückresorption in den Nieren und Kalziumresorption im Darm. Parallel gesteigerter Phosphatverlust in den Nieren.

  • Sekundärer Hyperparathyreoidismus (sHPT): Kompensatorische Hyperplasie der Nebenschilddrüsen bei chron. hypokalzämischen Zuständen sowie Vit.-D-Mangel. Meist bei chron. terminaler Niereninsuffizienz (renaler Hyperparathyreoidismus). Führt regulativ zu einer gesteigerten Parathormonsekretion.

  • Tertiärer Hyperparathyreoidismus (tHPT): Entwicklung einer Nebenschilddrüsenautonomie bei lange bestehendem sHPT.

Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
  • Allgemeine Beschwerden: Leistungsknick mit Müdigkeit, Abgeschlagenheit. Durst und Polyurie. Dyspeptische Beschwerden, Inappetenz, Erbrechen. Gewichtsabnahme.

  • Gastrointestinale Manifestation: Abdominalschmerzen, Ulkusschmerzen. Meteorismus, Obstipation. Pankreatitis, Cholezystolithiasis.

  • Renale Manifestation: Nephrolithiasis, Nephrokalzinose, Niereninsuffizienz.

  • Neurologische/psychiatrische Manifestation: Muskelschwäche, Hyporeflexie, Depressionen, Verwirrtheit, Psychose, Koma, Krämpfe, Epilepsie.

  • Ossäre Manifestation: Knochenschmerzen, Knochenbrüche, Osteoklasien.

Bildgebung
  • Rö:

    • Konventionelle oder digitale Handvergrößerungsaufnahme. Dabei subperiostale Resorptionsherde, Aufsplitterung der Kortikalis.

    • Schädel: Auflockerung der Kortikalis, Schwund der Diploe, subperiostale Resorptionsherde.

    • WS: Osteoporotische Veränderungen.

    • Entwicklung von sog. braunen Tumoren: Resorptive Riesenzellgranulome aufgrund einer herdförmig extensiv gesteigerten Osteoklastenaktivität, bevorzugt an den Meta- und Diaphysen der langen Röhrenknochen, an Becken, Rippen, Schultergürtel und Unterkiefer.

  • Osteodensitometrie: Osteopenie/Osteoporose.

  • Oberbauch-Sono: Nephrolithiasis, Nephrokalzinose, Cholelithiasis, Lebererkrankungen, Pankreatitis.

Labor
  • Beim pPTH: Im Serum Kalzium , Phosphat , im Urin Kalzium . C-terminales oder intaktes Parathormon .

Bei gleichzeitigem Vit.-D-Mangel ist eine Hyperkalzämie geringer ausgeprägt oder fehlt sogar.

  • Beim sHPT: Hypokalzämie, bei renaler Form meist Hyperphosphatasie, bei intestinaler Form (selten, Malassimilation) Hypophosphatasie.

Histologie
Fibroosteoklasie, Osteoidose.
Differenzialdiagnosen
Osteoporose, Osteomalazie, Plasmozytom. Zum Ausschluss Metastasen Rö Handskelett und Labor richtungsweisend.

Vor dem 20. Lj. ist ein pHPT sehr selten, dann immer an eine multiple endokrine Neoplasie denken.

Therapie
Beim pHPT Entfernung des solitären Nebenschilddrüsenadenoms oder (bei der Vierdrüsenhyperplasie) von 3,5 Epithelkörperchen. Kons. Betreuung bei leichten asymptomatischen Fällen. Beim sHPT Behandlung der Grunderkrankung. Bei renaler Form Gabe aktiver Vit.-D-Metabolite (z. B. 0,25–0,59 mg/d Calcitriol oder Alphacalcidol unter strenger Kontrolle des Serumkalziums). Bei Hypokalzämie kalziumreiche und phosphatarme Diät. Bei intestinaler Form neben kalziumreicher Diät medikamentöse Zufuhr von 1.000 mg Kalzium/d und von Vit. D (initial 3.000–10.000 IE, als Dauertherapie 500–1.000 IE/d). Beim tHPT wiederum Entfernung des Nebenschilddrüsenadenoms. Operativ auch totale Parathyreoidektomie mit anschließender Autotransplantation von Nebenschilddrüsengewebe in die Unterarmmuskulatur.
Prognose
Rezidive nach operativ behandelten pHPT bei 3–8 %.
Aluminiuminduzierte Osteopathie
Synonym
Aluminiumassoziierte Osteopathie.
Definition
Knochenschädigung durch chron. Aluminiumintoxikation. Das Aluminium lagert sich an den Mineralisationsfronten des Knochengewebes ab und führt zu einer Osteomalazie.
Bedeutung
Tritt bei Nierenpat. mit lang dauernder Hämodialyse auf.
Ätiologie und Pathogenese
Aluminiumhydroxid wird als Phosphatbinder verabreicht oder gelangt über aluminiumhaltige Teile der Dialysegeräte in den Organismus. Aluminium wird v. a. in den Nieren, den Lungen sowie den Knochen abgelagert. Gering auch im Gehirn (Aluminium-Enzephalopathie). Im Knochen wird es in die Mineralisationsfronten eingelagert und führt zu einer Behinderung der Mineralisation und schweren Osteoidose.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Dialysepat. Lokalisierte oder diffuse Knochenschmerzen. Proximal betonte Muskelschwäche. Spontanfrakturen. Weichteilverkalkungen. Bei Aluminium-Enzephalopathie: Sprachstörungen, visuelle bzw. akustische Halluzinationen, Ataxie, Krampfanfälle, Wesensveränderungen bis zur Demenz.
Bildgebung
Rö: Erst relativ spät Veränderungen. Zeichen einer Osteomalazie, Frakturen, Looser-Umbauzonen, Weichteilverkalkungen.
Labor
Mikrozytäre Anämie. Serum-Kalzium . Neigung zu Hyperkalzämie bei Gabe von Kalzium oder Vit.-D-Metaboliten. Phosphat . Serumaluminium lässt keinen Rückschluss auf gespeichertes Aluminium zu. Suchmethode: Sog. DFO-Test (Deferoxamintest).
Histologie
Knochenbiopsie: Anfärbung des angelagerten Aluminiums sichert die Diagnose. Daneben alle Formen der renalen Osteopathie in der Histologie, bei starker Belastung überwiegend Osteomalazie. Verlaufskontrollen sinnvoll.
Differenzialdiagnosen
Renale Osteopathie.
Therapie
Senkung der Aluminiumzufuhr: Vermeidung aluminiumhaltiger Phosphatbinder, Verwendung aluminiumarmer Dialysate, Vermeidung zitrathaltiger Medikamente (wegen vermehrter Aufnahme von Aluminium im Darm). Steigerung der Aluminiumausscheidung: Verwendung sog. Aluminium-DFO-Komplexe (DFO-Ther.), welche besser dialysierbar sind (Hämodialyse, Peritonealdialyse).
Prognose
Ausmaß der Veränderungen abhängig von der Menge des gespeicherten Aluminiums und der Dauer der Einwirkung.
Hypoparathyreoidismus
Synonym
Hypoparathyreose.
Definition
Unterfunktion der Nebenschilddrüsen durch verminderte Bereitstellung oder Wirkung von Parathormon verschiedener Genese, idiopathisch oder häufig infolge der operativen Entfernung der Epithelkörperchen oder bei Strumektomie.
Klassifikation
Primärer Hypoparathyreoidismus (idiopathische Form, autoimmune Form), Pseudohypoparathyreoidismus (Typen Ia, Ib und II). Sekundärer Hypoparathyreoidismus.
Bedeutung
Sehr seltene Erkr.
Ätiologie und Pathogenese
  • Nebenschilddrüsenaplasie sehr selten. In der Hälfte der Fälle idiopathisch. Sonst nach Schilddrüsen-OP.

  • Primärer Hypoparathyreoidismus: Idiopathische Form, sporadisch bei Jugendlichen oder jungen Erw., führt zur Verzögerung der Ausreifung der Zahnanlage. Autoimmune Form ist Teilkomplex einer multiplen endokrinen Autoimmunerkrankung (gehäuft in Familien, aber auch sporadisch).

  • Pseudohypoparathyreoidismus: Hormonresistenz bzw. vermindertes Ansprechen gegenüber exogenem bzw. endogenem Parathormon. Führt zu sekundärem Hyperparathyreoidismus.

  • Sekundärer Hypoparathyreoidismus: Im Rahmen von Speicherkrankheiten möglich (Amyloidose, Hämochromatose).

Diagnostik
Anamnese
Kann bereits im Kindesalter auftreten, z. B. Di-George-Sy. (Nebenschilddrüsenaplasie, Thymushypoplasie, evtl. Anomalie der großen Gefäßabgänge) oder im Rahmen einer multiplen endokrinen Autoimmunerkrankung. Oft nach Schilddrüsen-OP.
Klinischer Befund
  • Tetanische Anfälle: Kalziummangel führt zu Pfötchenstellung der Hände und Krämpfen der Füße, Waden und des Rückens. Weiterhin Bauchschmerzen, Darmspasmen und Obstipationen. Parästhesien.

  • Im Kindesalter Kleinwuchs, Zahnanomalien, Nagelbrüchigkeit.

  • Beim Erw. Katarakt, psychische Veränderungen. Trockene spröde Haut.

  • Chvostek-Zeichen positiv: Beklopfen des Stamms des N. facialis 1–2 cm ventral des Ohrläppchens, bei anschließender Kontraktion der Gesichtsmuskulatur ist das Zeichen positiv.

  • Trousseau-Zeichen positiv: Nach einigen Min. nach Anlegen einer Blutdruckmanschette am Arm mit arteriellem Mitteldruck tritt eine Pfötchenstellung ein.

  • Im EKG QT-Verlängerung.

  • Beim Pseudohypoparathyreoidismus Ia klinische Zeichen wie bei der hereditären Osteodystrophie nach Albright.

Bildgebung
Rö: Schädel (Basalganglienverkalkung), WS (Hyperostosen, Osteosklerosen).
Labor

Leitsymptom: Hypokalzämie.

Hypokalzämie, oft in Kombination mit Hypophosphatämie, Kalzium im Urin . Parathormon (PTH) im Serum oder nicht nachweisbar. Beim Pseudohypoparathyreoidismus ist PTH . Regelmäßige Kontrollen des Kalziumsspiegels alle 3 Mon.
Differenzialdiagnosen
  • Hypokalzämien anderer Ursachen.

  • Funktionelle Formen des Hypoparathyreoidismus: Bei Hypomagnesämie, Alkohol und Diuretika.

Therapie
Ziel ist ein Kalziumwert im unteren Normbereich (2,1–2,3 mmol/l) und ein normaler Phosphatwert. Der Kalziumgehalt im 24-h-Urin sollte 300 mg nicht überschreiten. Substitution von Kalzium und Vit. D3 oder Vit.-D-Metaboliten. Thiazide zur Senkung der renalen Kalziumausscheidung. Phosphatarme Diät.
Prognose
Engmaschige Kontrollen des Serum-Kaliums zur Prävention einer Hyperkalzämie (v. a. digitalisierte Pat.). Wegen des fehlenden Parathormons kommt es bei hohen Kalziumwerten leicht zu vermehrter Ausscheidung von Kalzium im Urin mit der Gefahr von Nierensteinbildung und anderen Gewebeverkalkungen.
Fluorose
Definition
Durch lang dauernde Fluorexposition induzierte Knochenstoffwechselstörung (exogene toxische Osteopathie), bei der es zu einer ubiquitären Endostose mit Spongiosklerose (Osteosklerose) kommt.
Bedeutung
Entsteht durch jahrelange unkontrollierte Ther. der Osteoporose mit Natriumfluorid oder durch Aufnahme von Fluor über Trinkwasser (endemisch in Gegenden mit hohem Fluorgehalt im Trinkwasser, > 4 , Arabien, Indien). Entsprechend der Alters- und Geschlechtsverteilung der Osteoporose sind v. a. Frauen über 70 J. betroffen.
Ätiologie und Pathogenese
Durch Fluor wird der Knochenstoffwechsel gesteigert, wobei die Osteoblasten mehr als die Osteoklasten stimuliert werden. Die Knochenresorption wird durch die Einlagerung von Fluorapatit unterdrückt. Der resultierende osteoanabole Effekt führt zu einer verstärkten Knochenneubildung, dem typischen Fluorknochen. Bei endemischer Fluorose begleitende Anämie durch endostale Apposition des Knochens (Endophytose).
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Primärer Manifestationsort ist die WS. Bei Kindern Zahnanomalien (gesprenkelte Zähne). Bei Erw. rheumatische Beschwerden mit Schmerzen und Schwellungen der Gelenke, insbes. der Sprunggelenke. Bei langjähriger Fluorose erhöhte Knochenbrüchigkeit.
Bildgebung
Rö:
  • Bei der durch Natriumfluoridtherapie bedingten Fluorose Verdickung der Kortikalis, Vergröberung des Trabekelmusters und verstärkte Schattenbildung der Bänder durch Verkalkung. Bes. an der WS sind Verkalkungen von Bändern und Muskelansätzen ausgeprägt, bis hin zur Überbrückung der Wirbelgelenke. An der WS auch unregelmäßige Verdichtung der Spongiosa bis hin zur völligen Sklerosierung (Abb. 12.25).

  • Bei der fortgeschrittenen endemischen Fluorose treten ausgeprägte periostale Knochenappositionen auf. Diese führen zu unscharfen Konturen, Knochendeformierungen, Verkalkung von Bändern und Muskelansätzen. Verdichtung der Markräume durch endostale Apposition von Knochen (Endophytose).

Histologie
Faserknochen mit dicht und unregelmäßig angeordneten Osteozyten in einer inhomogenen, feinfaserigen Grundsubstanz. Fluorknochen wird endostal und periostal angebaut (im Frühstadium v. a. periostal). An den WK entsteht durch Abbruch der Quertrabekel und Hypertrophie der verbliebenen senkrechten Trabekel das Bild der hypertrophischen Atrophie.
Differenzialdiagnosen
Klinische Beschwerden können denen einer ankylosierenden Spondylitis ähneln. Im Rö anfänglich Knochenverdichtungen mit Aufhebung der Spongiosastrukturen ähnlich wie bei der Osteopetrose.
Therapie
Kausale Ther. ist nicht bekannt. Bei endemischer Fluorose mit Anämie symptomatische Ther.
Prognose
Fluorose bei Natriumfluoridtherapie 10–15 J. nach der Exposition reversibel. Eine Rückbildung der deutlich stärker ausgeprägten Knochenveränderungen bei endemischer Fluorose ist nicht bekannt. Bei begleitender Anämie bestimmt deren Ausmaß die Lebenserwartung.
Osteomyelosklerose
Synonyme
Osteomyelofibrose, Osteomyeloretikulose, Myelosklerose, Myelofibrose mit myeloider Metaplasie, chron. idiopathische Myelofibrose.
Definition
Generalisierte Verdrängung des Knochenmarkraums durch progrediente Fibrosierung mit Bildung von Bindegewebe und Faserknochen. Dies führt zu einer fortschreitenden Markverdrängung und Markinsuffizienz. Daraus resultiert eine Insuffizienz der medullären Hämatopoese mit konsekutiver Steigerung der extramedullären Blutbildung in Milz, Leber, Lymphknoten und anderen Organen. Es kommt zur Freisetzung unreifer Vorstufen der Erythro- und Granulozytopoese.
Klassifikation
Primäre und sekundäre Osteomyelosklerose.
Bedeutung
Seltene Erkr. Inzidenz: 0,5–1,5/10.000 Einwohner.
Ätiologie und Pathogenese
Ätiol. der primären Osteomyelosklerose ungeklärt. Sekundäre Osteomyelosklerosen können bei myeloproliferativen Erkr. entstehen (Polycythaemia vera, chronisch myeloische oder Haarzell-Leukämie, selten bei malignen Lymphomen oder malignem Histiozytom). Weitere Ursachen sind Schädigungen des Knochenmarks (Blei-, Phosphor-, Fluor-, Kohlenwasserstoffintoxikationen), zytostatische Ther., chron. Osteomyelitis.
Wahrscheinlich führt Stammzellschädigung (klonale Erkr. der Hämatopoese) zur Vermehrung abnormer Vorstufen der myelo- und erythropoetischen Reihe (insbes. der Megakaryozyten). Durch deren Zerfall Hemmung der Aktivität der Kollagenasen und Stimulierung der Kollagenfaserbildung. Dadurch zunehmende Fibrosierung des Markraums mit Verdrängung der blutbildenden Zellen. Führt zur Panzytopenie und vermehrten extramedullären Hämatopoese.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
  • Befällt fast nur Erw., vorzugsweise im 5. und 6. Lebensjahrzehnt. Keine Bevorzugung des Geschlechts. Generalisierte Erkr., befällt alle Skelettabschnitte.

  • Allgemeine Symptome: Im Frühstadium Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Blässe, Appetitverlust, Thromboembolien. Im Spätstadium Infektionen und hämorrhagische KO.

  • Gastrointestinale Symptome: Splenomegalie, Hepatomegalie, portale Hypertension, Ösophagusvarizen.

  • Ossäre Symptome: Diffuse Knochen-, Muskel- und Gelenkschmerzen, ähnlich rheumatischen Beschwerden.

Bildgebung
Rö: Anfangs unauffällig, später Verdickung der Kortikalis, herdförmige, fleckige Sklerosierung der Spongiosa, eingestreute fleckige Aufhellungen. Bes. an den Diaphysen der langen Röhrenknochen, weniger an Epiphysen.
Labor
Frühstadium: Erhöhung der Erythrozyten und Thrombozyten. Später Anämie, Thrombozytopenie. Differenzialblutbild: Linksverschiebung der Granulopoese, unreife Vorstufen, Myeloblasten. Erythrozyten: Anisopoikilozytose, Dakryozyten (Tränentropfzellen), unreife Vorstufen (Erythroblasten, Retikulozyten). Alkalische Leukozytenphosphatase und LDH im Serum . Im Urin Hydroxyprolin .
Histologie
Knochenmarkpunktion (Beckenkamm mit Jamshidi-Nadel): Im Initialstadium Verdrängung des Knochengewebes durch retikuläres Bindegewebe (Osteomyeloretikulose), dann unregelmäßiges Netzwerk aus Kollagenfasern entwickelt. Vermehrung und Pleomorphismus der Megakaryozyten. Später Faserknochen nachweisbar (Osteomyelosklerose).
Differenzialdiagnosen
Andere myeloproliferative Erkr.: Polycythaemia vera, chronisch myeloische Leukämie. Osteopetrosis congenita und tarda, diaphysäre Dysplasien, Osteopoikilie, osteoblastische Metastasen.
Therapie
Kausale Ther. nicht bekannt. Symptomatisch Substitution von Erythrozytenkonzentraten. Androgentherapie (Fluoxymesteron, 2 10 mg/d) und Prednisolon (30 mg/d; Reduzierung nach 1 Mon.) hilft bei 40 %. Bei symptomatischer Splenomegalie mit Anämie und portaler Hypertension Radiatio oder Zytostatika (Hydroxylharnstoff, 2 500 mg/d).
Prognose
10–20 J. nach Beginn der Erkr. tritt infolge einer aplastischen Anämie der Tod ein. Ein Drittel der Erkr. geht terminal in eine Polyzythämie oder Leukämie über.
Disseminierte idiopathische Skeletthyperostose
Synonyme
DISH-Sy., Spondylosis hyperostotica, M. Forestier.
Definition
Osteoplastische Diathese mit definitionsgemäß gussartigen Verkalkungen und Verknöcherungen entlang der anterolateralen Seite von mind. vier oder mehr aufeinanderfolgenden WK. Gelegentlich sind auch hyperostotische Reaktionen an anderen Gelenken vorhanden (Kostovertebral- und Sternoklavikulargelenke, seltener große Gelenke).
Bedeutung
Inzidenz von < 1 % in der Altersgruppe > 50 J.
Ätiologie und Pathogenese
Nicht bekannt. Gehäuft beim Diab. mell.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Bevorzugt bei korpulenten Pat. über 50 J., v. a. männliches Geschlecht. Meist auffällig ist die schmerzfreie Einschränkung der Beweglichkeit der WS. Beschwerden oft erst bei Belastungen. Einschränkung der Atembreite bei Beteiligung der Rippenköpfchen. Vermindertes Bewegungsausmaß bei Beteiligung der großen Gelenke. Am Sternoklavikulargelenk meist keine Schmerzen oder Einschränkungen. Bei Einengung des Spinalkanals Myelopathie mit entsprechenden Beschwerden (Claudicatio spinalis) möglich.
Bildgebung
Rö: Lateral und ventral ausladende, grobe hyperostotische Spondylophyten, horizontal verlaufende spondylophytäre Reaktionen, zuckergussartige Knochenapposition an der Wirbelkörpervorderfläche. Vorwiegend BWS (Abb. 12.26), selten HWS oder LWS (Abb. 12.27).
Labor
Häufig CRP-Erhöhung, nicht selten Hyperglykämie oder Hyperurikämie.
Differenzialdiagnosen
Präsenil oder senil beginnende Spondylitis ankylosans.
Therapie
Physiotherapeutische Mobilisation.
Prognose
Weitgehend gut.
Akromegalie
Definition
Selektive Vergrößerung der Akren nach dem Wachstumsalter.
Bedeutung
3–5 Fälle pro 1 Mio. Einwohner pro J.
Ätiologie und Pathogenese
Vermehrte Produktion des Wachstumshormons Somatotropin führt zu dysproportionalem Wachstum. Meist ausgelöst durch Adenom des Hypophysenvorderlappens, seltener durch eine reine Zellhyperplasie oder hypothalamische Dysregulation. Selten auch ektope Produktion von Somatotropin (STH) oder growth-releasing-factor (GRF) beim paraneoplastischen Sy. Führt bei noch offenen Wachstumsfugen zum hypophysären Riesenwachstum (Gigantismus). Nach Verschluss der Epiphysenfugen Aktivierung der epiphysären Knorpelreste der Mandibula, des Orbitarands und der Knorpel-Knochengrenzen der Phalangen.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Beschwerden setzen meist im 3.–4. Lebensjahrzehnt in Form von Schmerzen an den Extremitäten und der LWS ein. Es existiert keine Geschlechterbevorzugung. Auffallend sind die vergrößerten Akren.
Bildgebung
  • Rö: Am Gesichtsschädel Hyperostosis frontalis interna, Vergrößerung der Sinus frontalis et maxillares und des Unterkiefers (Prognathie), Aufweitung der Sella turcica. An Händen und Füßen Kortikalisverdickungen (v. a. Metakarpalia und Metatarsalia), vergrößerte Sesambeine, ankerförmiger Proc. unguiculares. An großen unbelasteten Gelenken ausgeprägte osteophytäre Anbauten bei gut erhaltenem Gelenkspalt (akromegale Osteoarthropathie).

  • MRT: Zur Beurteilung der hypophysären Raumforderung.

Labor
STH und IGF-I (insulin-like growth factor, Somatomedin) im Serum .
Differenzialdiagnosen
Meist Blickdiagnose. Akromegale Osteoarthropathie abzugrenzen von anderen Arthroseformen.
Therapie
Frühzeitige und vollständige Eliminierung der Wachstumshormon-Überproduktion: Mikrochirurgische transsphenoidale Exstirpation bei Hypophysenvorderlappen-Adenom. Physiotherapeutische Ther. bei skelettalen Beschwerden, zeitweise analgetisch-antiphlogistisch.
Prognose
Rechtzeitige Ther. entscheidend.

Lokale Osteopathien

Morbus Paget
Synonyme
Osteodystrophia deformans, Ostitis deformans.
Definition
Der M. Paget des Knochens ist eine lokalisierte mon- oder polyostotische, progrediente Skeletterkrankung auf dem Hintergrund einer genetischen Prädisposition, charakterisiert durch lokal erhöhte Knochenumbauvorgänge mit dem Risiko von Verformungen, chron. Schmerzen und Frakturen sowie artikulären, neurologischen und kardiologischen KO.
Klassifikation
Polyostotische und monostotische Formen.
Bedeutung
Scheint bes. häufig in Populationen mit nordeuropäischen Vorfahren zu sein. Im Alter deutlich häufiger. Insgesamt scheint ein Rückgang der Häufigkeit der Erkr. einzutreten. Schmerzen im betroffenen Areal bei nur etwa 10 % der betroffenen Pat. Schreitet unbehandelt im betroffenen Areal chron. fort. Minderwertiger Faserknochen kann zu Deformierung und Fraktur führen. Keine Geschlechtsdisposition.
Ätiologie und Pathogenese
Durch pathol. Riesenosteoklasten mit stark erhöhter Resorptionsaktivität wird ein erhöhter Umbau ausgelöst, der kompensatorisch mit einer überstürzten Knochenformationsaktivität der Osteoblasten einhergeht. Dadurch entsteht ein hypervaskularisierter Knochen, der untermineralisiert ist und eine verminderte mechanische Stabilität aufweist. Die Ursache der osteoklastären Störung ist nicht vollständig aufgeklärt. Bei erblichen Formen des M. Paget des Knochens wurden Mutationen in Komponenten des sog. NFB-Signalweges nachgewiesen. Bei sporadischen Erkr. werden eine virale Ätiol. und eine genetische Komponente diskutiert.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Nachtschmerzen, Belastungsschmerzen. Deformierungen und Frakturen. Lokale Überwärmung über betroffenen Arealen. Verkrampfungen der Muskulatur und hartnäckige Muskelschmerzen. Bei Schädelbefall okuläre Symptome oder Schwerhörigkeit durch Nervenkompression als erste Symptome möglich.
Deformierung (Femur: Varusstellung, Tibia: Antekurvation, Abb. 12.28). Bei Befall der WS nicht selten hochsitzende Kyphosierung.
Bildgebung
  • Rö: Spongiosa grobsträhnig. Je nach Phase lytische (I, II) oder sklerotische (II, III) Bezirke. In Phase III Auftreibungen und Deformierungen des betroffenen Knochens. Kompakta konkavseitig verdickt, konvexseitig aufgeblättert und streifig. Spongiosa verplumpt und vergröbert, einzelne osteolytische Herde (Abb. 12.29).

  • An der WS drei Befallsmuster: Rahmenwirbel (am häufigsten), Dreischichtenwirbel, Elfenbeinwirbel.

  • Szinti: Bei Erstdiagnostik. Klärung ob polyostotisch oder monostotisch, dann ggf. gezieltes Rö (Abb. 12.30).

Labor

Der AP-Anstieg hat den höchsten Stellenwert und korreliert mit Krankheitsausmaß und -aktivität.

Immer Ausschluss von Lebererkrankungen (GOT, GPT, -GT, ggf. knochenspezifische Isoform der AP) und Vit.-D-Mangel. Crosslinks.
Verlaufskontrollen AP unter Ther. 3 Mon. nach Beginn, dann alle 6 Mon. Bei Normalwerten Ther. beenden. Erneute Ther. bei Anstieg der AP über 25 % des Normalwerts.
Histologie
Im Zweifelsfall (z. B. Ausschluss ossärer Metastasen).
Differenzialdiagnosen
Primärer Hyperparathyreoidismus, M. Recklinghausen, fibröse Dysplasie, osteoplastische Skelettmetastasen, chronisch-sklerosierende Osteomyelitis (Garr).

Das Paget-Areal breitet sich niemals über angrenzende Gelenke oder betroffenen Knochen hinaus aus.

Therapie
Ziele
Schmerzlinderung, Hemmung des chron. progredienten, lokal gesteigerten Knochenumbaus und der damit verbundenen weiteren Ausbreitung im betroffenen Knochen, Vermeidung von Sekundärkomplikationen (Deformierungen, Kompression von Nerven, Gefäßen oder Rückenmark, Knochenbrüche).
Indikationen
  • A: Schmerzen im Paget-Areal oder andere beeinträchtigende Symptome.

  • B: Befall von Skelettanteilen, die deformiert werden können (Becken, Femur, Tibia). Gefahr von funktionellen Störungen an Nerven, ZNS, Gehör, Gelenken. Frakturrisiko.

Andere klinische Situationen stellen trotz gesicherter Diagnose grundsätzlich keine Ind. zur medikamentösen Ther. dar. Hier immer Verlaufsbeobachtung empfohlen. Einzelfallentscheidung mit spezieller Begründung möglich.
Medikamentöse Therapie

In Deutschland zugelassene Medikamente zur Behandlung des M. Paget des Knochens

Tab. 12.7
WirkstoffDosisDauer
Calcitonin100 IE/d s.c.1 Mon.
Gefolgt von bis zu 300 IE/Wo. s.c.Weiter für 6 Mon.
Etidronat400 mg/d oral6 Mon.
Pamidronat30 mg/Wo. i.v. über 4 h6 Wo.
Tiludronat400 mg/d oral3 Mon.
Risedronat30 mg/d oral2 Mon.
Zoledronsäure5 mg Kurzinfusion 15 Min.Einmalig
Stärkste Wirkung auf die Normalisierung der AP haben Pamidronat, Risedronat und Zoledronsäure. Wird in einem vertretbaren Zeitraum kein ausreichender Therapieeffekt erreicht, sind die Dosis zu erhöhen, die Applikationsintervalle zu verkürzen oder auf ein anderes Präparat zu wechseln.
Nebenwirkungen: Unter Etidronat Risiko einer Osteomalazie. Im Einzelfall bei i.v. Gabe von Pamidronat und Alendronat bei Langzeitanwendung Kiefernekrose beobachtet. Grippeähnliche Symptome bei i.v. Gabe von Bisphosphonaten möglich.
Konservative Therapie
Konservativ-physikalisch: KG, Elektro- und Balneotherapie, lokale Injektionen.
Operative Therapie
Osteosynthesen von Frakturen (Femur). Achskorrekturen. Bei Arthrosen Endoprothesen. Bei neurologischen Symptomen im Spinalkanal dekomprimierende Eingriffe an der WS. OP immer erst nach medikamentöser Ther. (mind. 6–12 Wo. präop.).
Prognose
Risiken: Deformierung (Säbelscheidentibia), Ermüdungsfraktur, Arthrose; Schädelvergrößerung; Nervenkompressionssy. (Hirnnerven, peripher bei WK-Befall), bei Schädelbefall Hypakusis. Bei < 1 % der symptomatischen Fälle maligne Entartung (meist Osteosarkom, v. a. Becken, Femur, Humerus). Riesenzelltumoren (meist benigne).
Hyperkalzämie, Gicht, Herzinsuffizienz, Hyperkalzurie (Nierensteine). Erhöhte Blutungsneigung bei operativen Eingriffen.
Immobilisationsosteoporose
Synonyme
Inaktivitätsosteoporose, Inaktivitätsatrophie, Inaktivitätsdystrophie, lokalisierte Osteoporose.
Definition
Lokalisierte Osteoporose, die sich nach jeder Ruhigstellung einer Gliedmaße infolge Fraktur, Entzündung oder Muskellähmung entwickelt.
Bedeutung
Nicht grundsätzlich zu vermeidende Folge jeglicher Ruhigstellung des betroffenen Knochens, z. B. im Gipsverband oder in einer Extension. Geht einher mit Atrophie der Muskulatur.
Ätiologie und Pathogenese
Durch Ruhigstellung im Gipsverband oder in einer Extension sowie im Amputationsstumpf kommt es zum Schwund der Knochensubstanz. Zunächst Spongiosa betroffen, dann Kompakta.
Akutes Frühstadium unmittelbar nach Ruhigstellung aktive Hyperämie des betroffenen Knochens mit Induktion der osteoblastischen und (v. a.) der osteoklastischen Aktivität. Kalziumverlust (rote Osteoporose, Osteoklastenosteoporose, Dauer 5 d bis 10 Wo.). Übergang in chron. Spätstadium mit Verlangsamung der Prozesse. Dabei Normalisierung des Abbaus und verminderter Anbau (gelbe Osteoporose, Osteoblastenosteoporose, nach ca. 2 Mon.). Je nach Dauer der Immobilisation dann Abbruch der Quertrabekel. Bei wieder einsetzender Belastung Hypertrophie der verbliebenen Längstrabekel (hypertrophische Atrophie).
Diagnostik
Anamnese
Ursachen für Ruhigstellung in Gips oder Extension. Auch bei Amputationsstümpfen.
Klinischer Befund
Nach erfolgreicher Ther. der Grunderkrankung keine Funktionsbehinderung und kein vorzeitiger Verschleiß der angrenzenden Gelenke nachweisbar.
Bildgebung
Rö: Vor allem Spongiosa betroffen. Rarefizierung in den ersten 2 Mon. kaum sichtbar, danach deutlich. Auch nach Jahren strähnige Längszeichnung in den spongiösen Abschnitten der Epiphysenregion der immobilisierten Gelenke als Folge einer längeren Immobilisation nachweisbar.
Labor
Hyperkalzurie zu Beginn des Frühstadiums. Später Normalisierung der Laborwerte. Bei Nierenfunktionsstörungen Hyperkalzämie möglich.
Histologie
Nicht erforderlich.
Differenzialdiagnosen
M. Paget, Osteomyelitis, M. Sudeck, Knochentumoren, Metastasen.
Therapie
Vermeidung und Behandlung durch möglichst rasche Mobilisation. Zur Hemmung des Knochenabbaus können Calcitonin und Bisphosphonate eingesetzt werden.
Prognose
Reparation bei jüngeren Pat. und bei rascher Mobilisation günstig.
Algoneurodystrophie
Synonyme
M. Sudeck, Sudeck-Dystrophie, sympathische Reflexdystrophie, Algodystrophie, Complex Regional Pain Syndrome I (CRPS).
Definition
Schmerzhafte Dystrophie einer Extremität mit lokalen Durchblutungs- und Stoffwechselstörungen der Weichteile und des Knochens. Trias aus autonomen, motorischen und sensiblen Störungen.
Klassifikation
Typischer Phasenverlauf:
  • Stadium I: Akut entzündlich, sympathische Hyperaktivität.

  • Stadium II: Chronisch-dystrophisch, Abschwächung der sympathischen Aktivität.

  • Stadium III: Atrophie.

Bedeutung
Regionale, persistierende Schmerzen, die an Intensität, Dauer und Verteilung das auslösende Ereignis übersteigen.
Ätiologie und Pathogenese
Meist Folge eines peripheren Traumas (Unfall, OP, Reposition), aber nicht zwingend. Stressassoziierte Erkr. mit Beeinträchtigung der noradrenergen (Vasomotoren) und des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Systems. Psychosomatische Faktoren spielen eine Rolle (Somatisierung, Depression). Keine nachweisbare Nervenläsion.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
  • Stadium I: 2–8 Wo. nach Ereignis. Tiefer, neuropathisch brennender Spontanschmerz mit Berührungsempfindlichkeit, ödematöse, teigige Schwellung, Haut oft glänzend, Überwärmung der Haut, Hyperhidrosis.

  • Stadium II: Nachlassende Spontanschmerzen. Bewegungsschmerzen. Rückgang der Schwellung. Gelenkkontrakturen, motorische Störungen. Haut ist trocken, trophische Störungen, kühle Glanzhaut.

  • Stadium III: Nach 6–12 Mon. Funktionsverlust. Blasse, atrophe Haut. Kälteempfindlich. Muskelatrophie, Kontrakturen.

Bildgebung
  • Rö:

    • Stadium I: 2–4 Wo. nach Beginn der Erkr. Diffuse fleckige Entkalkung des betroffenen Knochens.

    • Stadium II: Weiter fleckige Entkalkung. Ausdünnung der Kompakta. Aufweitung des Markraums mit Rarefizierung der Spongiosa.

    • Stadium III: Eventuell diffuse Dystrophie. Sog. Glasknochen durch ausgedünnte Kompakta (Abb. 12.31).

  • Thermografie: Temperaturunterschied zur Gegenseite.

  • Dreiphasen-Skelettszinti: Vermehrte Anreicherung in der späten Phase.

  • Labor: Crosslaps .

Diagnostische Sympathikolyse
Guanethidin- oder Grenzstrangblockade führt zu rascher Schmerzlinderung und Rückgang des Ödems.
Differenzialdiagnosen
  • Complex Regional Pain Syndrome II (früher auch Kausalgie genannt) als Folge einer definierten Nervenläsion.

  • Immobilisationsosteoporose, transitorische Osteoporose, Münchhausen-Sy. (Neurose), Rentenneurose.

Therapie
Keine einheitlichen Empfehlungen.
  • Guanethidinblockade als erste Wahl (geringe Invasivität, geringes Risiko). Stellatum- bzw. lumbale Grenzstrangblockade als zweite Wahl (risikoreicher) bei ungünstigen lokalen Verhältnissen oder fehlendem Ansprechen auf Guanethidin. Plexusblockade als dritte Wahl (Ultima Ratio).

  • Begleitende medikamentöse Maßnahmen: NSAR (analgetisch, antiphlogistisch), Hydergin (sympathikolytisch), Diazepam (anxiolytisch, relaxierend), Calcitonin (analgetisch, Hemmung der Osteoklasten, Senkung des Kalziumspiegels im Gewebe).

  • Physiotherapie: Manuelle Lymphdrainagen, ggf. mit Kompressionsverbänden. KG zur Mobilisation der Gelenke. Ergotherapeutisch funktionelle Techniken. Teilbäder. Bewegungsbad. Ultraschall (Lösung von Adhäsionen). Adjuvant detonisierende Maßnahmen für die Muskulatur. Rückenschule (Vermeidung von Fehlhaltungen und Schonhaltungen).

  • Evtl. psychosomatische Unterstützung.

Prognose
Bei frühzeitiger und konsequenter Ther. befriedigende Resultate. Häufig Funktionsdefizite. Bei verspäteter Diagnose oft starke Funktionseinschränkungen durch kontrakte Fehlstellungen.
Periprothetische Osteopenie
Synonyme
Periprothetische Atrophie, stress-shielding, stress-protection.
Definition
Lokale Immobilisationsosteoporose von Knochenabschnitten, welche das Implantatlager einer Endoprothese bilden und durch eine Entlastung charakterisiert sind.
Bedeutung
Angaben zur Inzidenz variieren. Tritt an Prothesenstielen in 10–25 % der Fälle auf.
Ätiologie und Pathogenese
Durch lokale Entlastung des Implantatlagers hervorgerufen. Bei Prothesenstielen verstärkte Krafteinleitung über deren Spitze. Vermehrte Belastung des periprothetischen Knochens um die Prothesenspitze und Entlastung der proximalen Anteile. Wird beeinflusst durch Steifigkeit des Implantats (Material, Durchmesser, Länge) und Elastizität des Knochens (Dicke der Kortikalis, Osteoporose). An Prothesenpfanne durch Schraubenfixation am Pfannendach begünstigt (kraniale Sklerose, Atrophie unterer Pfanneneingang).
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Kommt häufiger vor bei Pat. mit Osteoporose. Frauen wahrscheinlich öfter betroffen. Klinisch meist unauffällig. Kann mit Oberschenkelschmerzen einhergehen.
Bildgebung
  • Rö: Am Prothesenstiel Osteopenie proximaler periprothetischer Bereich, distal oft Sklerose (Abb. 12.32). An der Prothesenpfanne Sklerose um das Pfannendach und Lysesaum oder Atrophie um den unteren Pfanneneingang.

  • Densitometrie: Erfasst Veränderungen frühzeitig.

Differenzialdiagnosen
Prothesenlockerung (Klinik).
Therapie
Gabe von Bisphosphonaten zur Prophylaxe z. B. bei vorbestehender Osteoporose zu diskutieren.
Prognose
Bisher keine erhöhten Risiken hinsichtlich Qualität und Überlebensdauer der Prothese bekannt.
Gorham-Stout-Syndrom
Synonyme
Idiopathische Osteolyse, massive, essenzielle Osteolyse, Disappearing bone disease, Vanish bone disease, Gorham-Krankheit, Phantomknochen.
Definition
Progressive, idiopathische, vorwiegend monozentrisch vorkommende Osteolyse mit späterer Selbstlimitierung ohne ossären Defektersatz.
Bedeutung
Extrem seltene Erkr. Bisher ca. 200 Fälle beschrieben.
Ätiologie und Pathogenese
Hypothetische Faktoren: Neurovaskuläre Veränderungen, angiomatöse Fehlbildungen nach Traumen, Endotheldefekte mit lymphangiomatösen Proliferationen und chron. fibrosierenden Entzündungen. Eventuell auch lokoregionäre Entgleisung von Osteoklasten mit intrazellulär oder zentral stimulierter Fehlregulation. IL-6 vermittelte vermehrte osteoklastäre Aktivität angenommen. Einfluss von Protoonkogenen vermutet.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Kann in nahezu jedem Alter auftreten. Wahrscheinlich jüngeres Alter bevorzugt. Unabhängig vom Geschlecht. In einzelnen Fällen stattgehabtes Trauma in der Vergangenheit ohne anfängliche Beeinträchtigung. Zunächst unspezifische Symptome: Schwellung, Überwärmung, Berührungsschmerz, erhöhte Wärmeempfindlichkeit. Deformierung von Extremitäten mit Spontanfrakturen und Kontrakturen bei gelenkübergreifendem Befall. Bei Rippenbeteiligung Störung der Atemfunktion möglich (Abb. 12.33). An der WS oft bandscheibenübergreifend. Dann WK-Frakturen mit nachfolgenden neurologischen Defiziten.
Bildgebung
  • Rö: Anfangs umschriebene vermehrte Strahlentransparenz (Markraum und subkortikal). Später langsam progrediente Osteolyse der Kompakta. Oft spitz zulaufende Enden der betroffenen Knochenenden (sucked candy – abgelutschte Zuckerstange).

  • Szinti: In den betroffenen Gebieten keine Aktivität nachweisbar.

  • CT: Frakturen und Ausmaß der Defekte darstellbar.

Differenzialdiagnosen
Andere monozentrische idiopathische Osteolysen (Winchester-Sy.). Hereditäre und nichthereditäre multizentrische Osteolysen mit und ohne Nephropathie.
Therapie
Hoch dosierte Radiatio (> 30 Gy) vereinzelt erfolgreich. Lokale Exzision bei Gelenkbefall mit endoprothetischer Versorgung in Betracht zu ziehen. Auch Amputation in desolaten Fällen. Medikamentös hoch dosiert Bisphosphonate auch in Kombination mit Calcitonin in Erprobung.
Prognose
Im Langzeitverlauf spontaner Stillstand ohne radiologisch nachweisbare Reparaturtendenz. Bei Rippenbeteiligung Versagen der Lungenfunktion möglich.
Knochenmarködem der Hüfte
Synonyme
Transientes oder transitorisches Marködem, transiente oder transitorische Osteoporose, Algodystrophie der Hüfte.
Definition
Reversible Erhöhung des intramedullären Drucks im epimetaphysären Bereich des proximalen Femurs mit im Verlauf auftretender Demineralisation der betroffenen knöchernen Strukturen.
Klassifikation
Akute Initialphase, Intermediärphase, Residualphase.
Bedeutung
Insgesamt sehr selten.
Ätiologie und Pathogenese
Weitestgehend unbekannt. Häufig vertretene Hypothese geht von einem transienten ischämischen Geschehen aus. Dieses führt zu einem limitierten Zelltod von Fett- und hämatopoetischen Zellen im Knochenmark ohne Beteiligung der Knochenzellen. Begleitödem hat Druckerhöhung im proximalen Femur mit Druckatrophie und Demineralisation der Trabekel zur Folge.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Vorwiegend im 3.–4. Lebensjahrzehnt. Häufig bei Schwangeren im 3. Trimenon. Sonst keine Geschlechterbevorzugung. Belastungsabhängige Hüft- und Leistenschmerzen. Meist akut beginnend. Betrifft immer nur ein Hüftgelenk! Kann aber später auch auf der Gegenseite auftreten. Progrediente Bewegungseinschränkung im Sinne eines Kapselmusters. Akute Initialphase, ca. 1 Mon. Intermediärphase relativ gleichbleibend, ca. 2 Mon. Residualphase mit kompletter Rückbildung der Symptome und Schmerzfreiheit, ca. 4 Mon.
Bildgebung
  • Rö: Zu Beginn unauffällig. Diffuse, unregelmäßig begrenzte, fleckige Entkalkungen im Hüftkopf und im Schenkelhals nach ca. 4–6 Wo.

  • MRT: Verfahren der Wahl zur Früherkennung und Verlaufskontrolle. Hypodense Signaldarstellung in der T1-Gewichtung, hyperdense Darstellung in der T2-Gewichtung. Häufig Begleiterguss (T2-Gewichtung) sichtbar. Im Residualstadium vollständige Rückbildung.

  • Skelettszinti: Bis zum Rückgang der Symptome vermehrte diffuse Mehrspeicherung. Im Gegensatz zur Femurkopfnekrose kein cold spot als Zeichen des Knochenzelluntergangs.

Histologie
Nicht zwingend erforderlich: Ausgedehnte interstitielle Flüssigkeitsansammlungen. Erweiterte Sinusoide, Fettzellnekrosen. Verbreiterte Osteoidsäume.
Differenzialdiagnosen
Aseptische Hüftkopfnekrose, rheumatische und septische Arthritiden, Frühstadium M. Paget, systemische Lymphomerkrankungen mit Knochenmanifestation.
Therapie
Primär kons.: Symptomatische Analgesie, konsequente Entlastung an Unterarmgehstützen, Traktionsbehandlung. Medikamentös kann Calcitonin gegeben werden. Bei persistierenden oder starken Beschwerden Markraumdekompression.
Prognose
In der Regel nach 6–8 Mon. komplette Beschwerdefreiheit, nach OP schon 3 Mon. postop. beschwerdefrei.
Diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie
Synonyme
Charcot-Fuß, Charcot-Arthropathie.
Definition
Nichtinfektiöser Destruktionsprozess im fortgeschrittenen Stadium eines diabetischen Fußsy. mit Entzündungszeichen, Frakturen, Instabilitäten und Nekrosen im Bereich des Fußskeletts.
Klassifikation
Es werden die Stadien I–III unterschieden:
  • Stadium I: Knochenmarködem, Entmineralisierung.

  • Stadium II: Osteolysen, Frakturierung, Fragmentierung, Gelenkdestruktion als Folge von Überlastungsschäden bei gestörter Propriozeption.

  • Stadium III: Abklingen der akuten Entzündungszeichen, Remineralisierung des Knochens. Subluxationen, Luxationen.

Typ I nach Sanders (Metatarsophalangealgelenke), Typ II (Tarsometatarsalgelenke), Typ III (Talonavikulargelenk), Typ IV (OSG), Typ V (Talokalkaneargelenk).
Bedeutung
Die Inzidenz beträgt je nach Definition und Intensität der Suche im diabetischen Patientenkollektiv zwischen 0,1–16 %.
Ätiologie und Pathogenese
Tritt meist nach über 10-jähriger Erkr. an Diabetes und bei schlechter Stoffwechseleinstellung auf. Obligate Voraussetzung ist das Vorliegen einer sensorischen Neuropathie. Vermehrte Bildung von Sorbitol durch gesteigerten Aldose-Reduktase-Stoffwechsel. Dieses wirkt direkt toxisch auf den Myosinstoffwechsel des peripheren und autonomen Nervensystems. Führt zu einer Autosympathektomie. Dadurch gesteigerte periphere Zirkulation und Knochenabsorption.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
  • Häufig einseitig (70 %). Meist Typ I–III. Geht mit Zeichen der akuten Entzündung einher.

  • Diabetische Neuropathie: Fußsohlenbrennen, Wadenkrämpfe, strumpfförmige sensible Störungen, abgeschwächte muskuläre Eigenreflexe, Anhidrose.

  • Restless leg: Unruhige, brennende Füße oder Beine, gestörter Schlaf.

  • Neuropathische Ulzera (Malum perforans, Abb. 12.34): Im Bereich starker mechanischer Belastung (Vorfuß) bei reduzierter Schmerzwahrnehmung.

  • Ischämisch-gangränöses Ulkus: Meist schmerzhaft, fehlende Fußpulse, trockene oder feuchte Gangrän (Hacke oder Zehen) mit Nekrose.

    • Stadium I: Akute Entzündung mit Hyperämie. Überwärmung, Rötung und Schwellung.

    • Stadium II: Zunehmende knöcherne Destruktion. Persistierende Entzündungszeichen.

    • Stadium III: Konsolidierung in schwerer Deformität. Rückläufige Entzündungszeichen.

  • Bei schweren Deformitäten Schaukelfuß mit Einbruch des Längsgewölbes. Durch Änderung der Belastung gehäuft Plantarulzera.

Bildgebung
  • Rö:

    • Stadium I: Lokalisierte Entkalkung, Erosionen (v. a. Metatarsaleköpfchen), Subluxationen, Spontanfrakturen.

    • Stadium II: Osteolysen, Mutilationen (abgelutschte Zuckerstangen), sichtbare tarsometatarsale und intertarsale Instabilitäten sowie Fragmentationsneigung (Abb. 12.35 und Abb. 12.36).

    • Stadium III: Rekalzifizierung der befallenen Knochen, ggf. Ankylose kleinerer Gelenke, Fehlstellungen.

  • MRT: Zur DD sekundäre Osteomyelitis.

  • Dopplersono, evtl. Angiografie.

Labor
Abstrich bei Gangrän (Antibiogramm).
Differenzialdiagnosen
Andere periphere Nervenläsionen (Spina bifida, Lepra, hereditäre Neuropathie Charcot-Marie-Tooth, funikuläre Myelose). Osteomyelitis (Ulkus vor Beginn der entzündlichen Symptomatik!). Aktivierte Arthrosen. Tendovaginitiden. Psoriasisarthritis. Traumatische Deformitäten.
Therapie
Im Stadium I und II kons.: Konsequente Ruhigstellung, partielle oder komplette Druckentlastung (im Stadium II auch über Mon.) bis zum Abklingen der Entzündungssymptome. Dazu Unterarmgehstützen, Sohlenversteifung, Entlastungsorthesen. Evtl. Schuhverordnung. Verbesserung der diabetischen Stoffwechsellage sinnvoll.
Im Stadium III operative Intervention bei progredientem Fußkollaps – nur bei fehlenden akuten Entzündungszeichen (Arthrodese in Korrekturstellung, Abtragung oder Glättung von knöchernen Prominenzen, ggf. Resektion der Mittelfußköpfchen).

Wichtig ist die Prophylaxe: Stoffwechseleinstellung. Behandlung von Hypertonie, Herzinsuffizienz. Kein Rauchen, kein Alkoholmissbrauch. Kontrolle der Füße bei Risikopat. auf Polyneuropathie!

Prognose
Bei fehlender Fragmentation oder Gelenkdestruktion im Stadium II kann komplette Restitution erfolgen. Vorhandene Destruktionen sind irreversibel.
Neurogene Paraosteoarthropathie
Synonym
Neuropathische Verknöcherungen.
Definition
Extraskelletäre Knochenneuentstehung in Gelenknähe nach Schädigung des ZNS auf zerebraler oder spinaler Ebene.
Bedeutung
Vor allem nach traumatischer Genese eines neurologischen Defizits.
Ätiologie und Pathogenese
Nach Schädel-Hirn-Trauma, Schlaganfall, komatösen Zuständen, Tetanus, Myelodysplasie, Poliomyelitis, Tabes dorsalis und Querschnittslähmung kommt es zu Verknöcherungen von Sehnen und gelenknahen Muskeln. Kapselstrukturen bleiben meist verschont. Unabhängig von schlaffer oder spastischer Lähmung. Als Ursache werden lokale, regionale oder systemische Faktoren vermutet, welche die Proliferation und Differenzierung des Muskelbindegewebes in Knorpel und Knochen induzieren. Weiterhin Hypothese einer neuronal induzierten Osteoinduktion durch zentrifugalen Transport von Morphogenen in das Versorgungsgebiet der periartikulär gestörten Propriozeption.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Meist traumatische Genese des neurologischen Defizits. Betrifft alle Altersgruppen, geschlechtsunabhängig. Paraartikuläre Region der Knochenneuentstehung ist primär nicht bekannt. Bei etwa 30 % der schweren Schädel-Hirn-Traumen. Verknöcherungen entwickeln sich unterhalb des Niveaus der Läsion vorwiegend in Gelenknähe. Nach SHT meist anteriore Hüftgegend, mediale Knieregion, Region ventral des Ellenbogens (M. brachioradialis) und Schulter betroffen. Am Hüftgelenk oft Ankylose.
Anfangs Schwellung, Hyperthermie, Schmerzen bei teilkomatösen Pat. beim Durchbewegen innerhalb der ersten 12 d nach Trauma. Dann zunehmende Bewegungseinschränkung.
Bildgebung
Rö/CT: Ab ca. 12. d schleierartige strahlendichte Zonen, später deutliche paraartikuläre Knochenbildung (Abb. 12.37 und Abb. 12.38).
Labor
Erhöhte AP während der biogenen Mineralisation.
Differenzialdiagnosen
Myositis ossificans localisata.
Therapie
NSAR zur Prophylaxe bei entsprechenden Risiken wegen Gefahr nicht bemerkter gastrointestinaler KO problematisch. Vorsichtige KG ohne Kraftaufwendung. Operative Entfernung im Einzelfall nach Ausreifung des Knochens bei negativem Knochenszinti und Normalisierung der AP im Labor nach ca. 1,5 J. Postop. Radiatio mit 12–20 Gy empfohlen. Bei ungünstiger Funktionsstellung und bedrohlichen Dekubitalulzera bereits vor Ausreifung sog. bridge osteotomie! Mit entsprechender Prophylaxe zur Verhinderung einer Ankylose möglich.
Prognose
Abhängig vom Grad der resultierenden Behinderung.
Heterotope postoperative Ossifikationen
Synonyme
Periartikuläre Verknöcherungen, Myositis ossificans traumatica (iatrogen), reaktive floride Periostitis (Sonderform), paraossale reaktive Myositis ossificans.
Definition
Nach Gelenk- und Weichteileingriffen in Kapsel, Faszie, Sehnen- oder Muskelbindegewebe und periostalen Randzonen außerhalb des determinierten Skelettsystems auftretende Verknöcherungen mit meist zonaler (zentripedaler) Ausreifung und selbstlimitierendem Wachstum.
Klassifikation
Am Hüftgelenk nach TEP-Implantation: Einteilung nach Brooker oder Arcq. Nach Brooker:
  • I: Knocheninseln im periartikulären Weichteilgewebe.

  • II: Knochenspangen > 1 cm.

  • III: Knochenspangen zwischen Becken und Femur mit Zwischenraum < 1 cm (Abb. 12.39).

  • IV: Überbrückende Knochenbildung zwischen Becken und Femur.

Bedeutung
Nach Gelenktraumen Inzidenz an den oberen Extremitäten ca. 18 %. Nach schweren Verletzungen der Hüfte in > 15 % der Fälle schwere invalidisierende Einsteifung durch spangenartige gelenküberbrückende Ossifikationen. Nach Hüft-TEP in 2–70 % periartikuläre Ossifikationen, in 4 % Einsteifung. Nach Knie-Endoprothese in 16 % multizentrische kleine Verkalkungen in der Quadrizepssehne, in 3 % schmerzhafte periostale Verknöcherungen oberhalb des Femurschildes. Auch nach Vorfußeingriffen (10 %) und abdominellen Eingriffen (Rektusscheide).
Ätiologie und Pathogenese
Mesenchymale Progenitorzellen können durch einen Stimulus durch Morphogene (bone morphogenetic proteins) über eine chondrogene Zwischenstufe zu Osteoblasten transformieren. Hypothese einer mechanisch induzierten ektopen Ossifikation. Hypothese der neuroepithelialen Osteoinduktion.
Diagnostik
Anamnese
Operative Traumen in Gelenknähe, Durchtrennen von Faszien und Muskulatur (Rektusscheide), Weichteil- oder Gelenkinfekte, Verbrennungen, zentralnervöse Schädigungen. Nach TEP insbes. bei muskelkräftigen Männern mittleren Alters, Pat. mit Spondylitis ankylosans und disseminierter idiopathischer Skeletthyperostose. Bei M. Parkinson postop. Bei posttraumatischen rekonstruktiven Eingriffen.
Klinischer Befund
In den ersten 8 postop. Tagen lokale Hyperthermie, Schwellung und schmerzhafte Funktion. Kleinherdige Ossifikationen sind klinisch bedeutungslos. Verknöcherungen des Muskels führen zur functio laesa.
Bildgebung
Rö: Ab 10.–12. d flaue, schleierartige Kontrastierung meist in Gelenknähe. Nach 4–6 Wo. deutlich zonales Kalzifizierungsmuster mit hoher Dichte in der Peripherie.
Differenzialdiagnosen
Infekt mit Kalzifikation, kalzifizierendes Hämatom.
Therapie
Postop. Prophylaxe mit Indometacin (3 25 mg/d) oder NSAR. Bei bekannten Risiken bei Hüft-TEP einmalig 7 Gy postop. Bereits vorhandene paraartikuläre Ossifikationen können bei schmerzhafter Funktionseinschränkung 1 J. postop. entfernt werden, sobald die Szinti negativ ist. Dann in Kombination mit Radiatio.
Prognose
Bei Überbrückung von Gelenken invalidisierende Einsteifung.
Myositis ossificans localisata
Synonyme
Myositis ossificans posttraumatica, Myositis ossificans traumatica, Myositis ossificans circumscripta.
Definition
Umschriebene, nichtneoplastische Knochenneubildung in Muskelbindegewebe und Sehnen, die sich selbst limitiert.
Klassifikation
Extraossäre (in Weichteilen) und parossale (periostal) Myositis ossificans.
Bedeutung
Vorwiegend extraossär, aber auch periostal.
Ätiologie und Pathogenese
Beide Formen können traumatischen Ursprungs sein (60–75 %). Einmaliges starkes Trauma (z. B. Pferdehufschlag an die knienahe Oberschenkelinnenseite) oder rezidivierende kleine Traumen (z. B. ruckartige Dauerüberlastung der Achillessehne). Vereinzelt idiopathisch. Fibroblasten bilden Osteoid. Nach 6 Wo. bildet sich Lamellenknochen.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Bevorzugt an den oberen Extremitäten und den proximalen Anteilen der unteren Extremitäten. Manchmal Zufallsbefund. Vereinzelt Druckempfindlichkeit der Weichteile. Teilweise erheblich schmerzhaft. Funktionseinschränkungen möglich.
Bildgebung
Rö: Nach ca. 2 Wo. Weichteilschatten. Verknöcherungen erst nach einigen Wo. bis 5 Mon. (Abb. 12.40).
Differenzialdiagnosen
Abzugrenzen von verkalktem Hämatom. Extraossäres Osteosarkom.
Therapie
Operative Entfernung bei Funktionsbehinderung, dann komplett (Szinti mit geringer Speicherung, keine Größenveränderungen mehr). Bei Tumorverdacht PE und evtl. spätere Entfernung.
Prognose
Abhängig von der Funktionseinschränkung. Bei operativer Entfernung im proliferativen Stadium hohe Rezidivneigung. Spontane Regression kommt vor.

Metabolische und endokrine Arthropathien

Arthropathie bei Hämophilie A und B

Definition
Bluterkrankheit. Mangel an Gerinnungsfaktor VIII (Hämophilie A) oder IX (Hämophilie B), der in unterschiedlicher Häufigkeit zu Einblutungen in die Gelenke führt.
Klassifikation
Schweregrade abhängig von der Restaktivität der Faktoren: Schwer < 1 %, mittelschwer 1–5 %, leicht 5–15 %, Subhämophilie 15–50 %.
Epidemiologie
Häufigkeit 1 : 10.000.
Ätiologie und Pathogenese
Die bes. ausgeprägte Blutungsneigung in die Gelenke beruht wahrscheinlich auf dem physiol. Mangel an Gewebsthromboplastin in der Synovialis. Bereits eine einmalige Blutung in ein Gelenk führt zu einer synovialen Gewebsproliferation, perivaskulärer Entzündungsreaktion, subsynovialer Fibrosierung und Eiseneinlagerung in die Synovialmembran. Bei wiederholten Einblutungen Pannusbildung mit Arrosion des Knorpels und später Schädigung der gelenknahen Knochenanteile.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Neigung zu Spontanblutungen oder Blutungen nach geringem Trauma. Häufigkeit abhängig von Schwere des Faktormangels. Im Akutstadium i. d. R. heftige Schmerzen und leichtes Fieber. Betroffenes Gelenk überwärmt und geschwollen. Rückbildung oder protrahiert, rezidivierend auftretend. Im chron. Stadium chron. Synovialitis mit Dauerbeschwerden. Regionale Muskelatrophie, Bandinstabilität, Beugekontrakturen. Insbes. Kniegelenk, OSG, Ellenbogen.
Bildgebung
Rö: Im Anfangsstadium begrenzt aussagefähig. Später: Arthrosezeichen. Teilweise heterotope Knochenbildungen (Abb. 12.41).
Labor
PTT verlängert, Blutungszeit normal. Quantitative Faktorenanalyse.
Differenzialdiagnosen
Von-Willebrand-Jürgens-Sy. (Blutungszeit verlängert, petechiale oder flächenhafte Blutungen).
Therapie
Konservative Therapie
  • Bei akutem Hämarthros Substitution des fehlenden Gerinnungsfaktors über 2–4 d (20–30 IE/kg KG; Faktor VIII – Haemate HS, Behringwerke, Faktor IX Beriplex HS). Standardtherapie ist die Dauersubstitution (bis 30 IE Faktor/kg KG 3 wöchentlich).

  • Ruhigstellung betroffenes Gelenk max. 2 d. Lokale Kryotherapie.

  • Bewegungsübungen und Muskelkräftigung im Anschluss.

  • Punktion Erguss nach Substitution innerhalb der ersten 24 h oder bei ausbleibender Resorption.

  • KG auch als Prophylaxe im Kindesalter.

  • Radiosynoviorthese mit 90Yttrium bei chron. Synovialitis möglich.

Operative Therapie
  • Bei chron. Synovialitis, arthropathiebedingter Funktionseinschränkung und Gelenkdestruktion.

  • !

    Voraussetzung adäquater Faktorenersatz!

  • KI: Hochtitriger Inhibitor (Hemmkörperhämophilie). Enge Kooperation mit betreuendem Internisten!

  • Offene oder arthroskopische Synovektomie zur Minderung der Synovialitis.

  • Endoprothetischer Gelenkersatz bei sekundärer Arthrose an Hüfte und Knie.

  • Am Sprunggelenk bei fortgeschrittener Arthrose Arthrodese.

Prognose
Abhängig vom Schweregrad, dem Befallsmuster und der Destruktion der Gelenke.

Ochronose

Synonym
Alkaptonurische Arthropathie.
Definition
Ablagerung von Homogentisinsäure im mesenchymalen Gewebe, vorwiegend in Knorpel oder Sehnen. Führt zu einer schwärzlichen oder ockerfarbenen Pigmentierung z. B. von Ohrknorpel, Nasenflügel, Skleren, Sehnen und Gelenkknorpel und zu einem vorzeitigen Verschleiß von Gelenkknorpel, Faserknorpel und Sehnen.
Klassifikation
Erbliche und erworbene Form.
Epidemiologie
Sehr seltene Erkr. Inzidenz 1 : 1 Mio. Einwohner.
Ätiologie und Pathogenese
  • Erbliche Form im Rahmen einer Alkaptonurie durch zugrunde liegenden Enzymdefekt. Autosomal-rezessiv vererbt. Fehlende Homogentisinatoxidase. Dadurch Abbau von Phenylalanin und Tyrosin nur bis zur Homogentisinsäure möglich. Ablagerung in mesenchymalem Gewebe, insbes. Bandscheiben und Gelenkknorpel. Makroskopisch sieht der Knorpel schwarz aus.

  • Erworbene Form durch langfristige Ther. mit Levodopa bei M. Parkinson oder Methyldopa bei Hypertonie. Führt ebenfalls zur irreversiblen schwärzlichen Färbung von Bandscheiben und Gelenkknorpel, aber nicht zu Arthrosen.

Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
  • Beschwerden im Sinne einer Spondylopathie: Lumbalgien, Lumboischialgien, Verlust an Körpergröße und Beweglichkeit der WS vor dem 40. Lj. Arthropathien ca. ab dem 40. Lj. mit arthrotischen Beschwerden an peripheren Gelenken (Hüfte, Knie, Schulter).

  • Im Vergleich zu primären Erkr. relativ rascher Verlauf in einem Alter, in dem diese kaum zu erwarten sind.

  • Charakteristisch sind Rücken- und Gelenkbeschwerden in Verbindung mit Pigmentablagerungen in der Haut, den Skleren und den Ohrmuscheln.

  • Dunkelfärbung des Urins beim Stehenlassen oder im alkalischen Milieu.

Bildgebung
Rö: An der WS Erniedrigung der Bandscheiben, später streifige Einlagerungen und Vakuumphänomen (Abb. 12.42). Nahe der Abschlussplatten unscharfe Aufhellungen (Bauer-Kienböck-Herde). Später knöcherne Intervertebralbrücken mit Versteifung. An den großen Gelenken arthrotische Veränderungen.
Differenzialdiagnosen
Deg. Erkr. An der WS primäre Amyloidose, Chondrokalzinose (12.4.4).
Therapie
Kausale Ther. nicht bekannt. Symptomatische Behandlung. Physiotherapie. Gelenkschutz. Rückenschule. Ggf. endoprothetischer Gelenkersatz.
Prognose
Abhängig vom jeweiligen Schädigungsmuster.

Idiopathische Hämochromatose

Definition
Eisenspeicherkrankheit. Pathol. Eisenablagerung v. a. in parenchymatösen Organen und Geweben (z. B. Leber, Pankreas und Herz).
Epidemiologie
Prävalenz in der kaukasischen Bevölkerung bei 4–7 pro 1.000 Einwohner. Jährliche Inzidenz 2–4/100.000 Einwohner.
Ätiologie und Pathogenese
Autosomal vererbt. Mechanismus der pathol. erhöhten Eisenresorption ist nicht bekannt. Durch Eisenüberladung in den Zellen Schädigung dieser und Funktionsstörung der verschiedenen Organe sowie der Gelenke.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
Manifestiert sich klinisch zwischen 40. und 60. Lj., bei homozygoten Trägern schon um das 20.–30. Lj. Meist Männer ab dem 40. Lj.
Gehäuft graubraunes Hautkolorit, Hepatomegalie, Diab. mell., Kardiomyopathien. In 60 % Arthropathien der Fingergrundgelenke II und III. An den Händen Steifigkeit und ziehende Schmerzen, v. a. nach Belastung. Harte Schwellung der Gelenkkapsel über Grundgelenken palpabel. In ca. 35 % Zeichen einer Chondrokalzinose mit möglichen Pseudogichtanfällen.
Bildgebung
Rö: Typisches deg. Befallsmuster an den Händen mit Beteiligung v. a. der Fingergrundgelenke II und III beidseits (Abb. 12.43). Bei bis zu 30 % der Pat. zusätzlich Zeichen einer Chondrokalzinose (12.4.4) insbes. an Knie- und Handgelenken, Zwischenwirbelgelenken und Symphysis pubis.
Labor
Serumeisen > 31,3 mol/l, Tranferrinsättigung > 60 %, Serumferritin . Organparameter zum Ausschluss sekundärer Schäden (Leber, Pankreas).
Histologie
Leberbiopsie: Berliner-Blau-Reaktion – starke Ablagerung von eisenhaltigen Partikeln in den Leberzellen und in den Makrophagen der Lebersinosoide.
Differenzialdiagnosen
Polytransfusion (Hämosiderose, Eisenablagerungen im retikulohistiozytären System), parenterale Eisentherapie, nahrungsbedingte Eisenüberladung, bestimmte Formen der Anämie (sideroblastische Anämie, -Thalassämie). Porphyria cutanea tarda.
Bei Koinzidenz von Diab. mell. und Gelenksymptomen: Hämochromatose ausschließen.
Therapie
Verminderung des Körpereisens (Aderlässe, Chelatbildner wie Desferal, diätetische Eisenrestriktion). Ohne Besserung der Arthropathie. Bei Pseudogichtanfällen symptomatisch NSAR. Physiotherapie.
Operativ: Osteosynthese bei pathol. Frakturen. Korrekturosteotomien bei Deformierungen. Endoprothese bei Koxarthrose.
Prognose
Abhängig vom Ausmaß der Organschädigung zum Zeitpunkt der Diagnose bzw. der Eisenentzugstherapie. Eisenentzug hat allerdings auf die Gelenkmanifestation und deren Progression kaum einen Einfluss.

Chondrokalzinose

Synonyme
Pseudogicht, Kalziumpyrophosphatdihydrat-Kristallablagerungskrankheit.
Definition
Ablagerungen von Kalziumpyrophosphatdihydrat-Kristallen (CPPD-Kristallen) im Faser- und hyalinen Knorpel sowie in Sehnen, Bändern, Menisken, Bandscheibe und Symphyse.
Klassifikation
Vier Manifestationsformen: Akute Oligo- oder Monarthritis, subakute rezidivierende Polyarthropathie, chron. Gelenkschmerzen, destruktive Arthropathie.
Epidemiologie
Im Alter ansteigende Prävalenz. Unter 70 J. bei 3 %, über 85 J. bei 27 % der Allgemeinbevölkerung. Im höheren Alter häufiger bei Frauen.
Ätiologie und Pathogenese
Als Ursachen erbliche und erworbene Chondrozytenalterationen mit Störung des Stoffwechsels von anorganischem Phosphat diskutiert, die mit der Aggregation von CPPD-Kristallen in der extrazellulären Matrix einhergehen. Häufig idiopathisch. Koinzidenz mit metabolisch-endokrinen Erkr. (primärer Hyperparathyreoidismus, Hämochromatose, Gicht, Hypothyreose, Ochronose und Hypophosphatasie).
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
  • Akute Oligo- oder Monarthritis (Pseudogicht): Im fortgeschrittenen Alter insbes. bei Frauen. Gichtähnliche, anfallsartige Symptomatik, meist als Mon- seltener als Oligoarthritis. Manchmal fieberhaft. Oft ausgelöst durch OPs (u. a. Parathyreoidektomie), akute Gefäßverschlüsse, Saluretikainjektionen oder posttraumatisch. Vorwiegend große Gelenke betroffen. Dauer 1 d bis 4 Wo. Mehr als die Hälfte bilden sich spontan zurück. Symptomfreie Intervalle.

  • Subakute rezidivierende Polyarthropathie: Schübe über Wo. bis Mon.

  • Chron. Gelenkschmerzen: Häufigster Verlauf (bei über 50 % der Fälle). Entwicklung deg. Gelenksymptome.

  • Destruktive Arthropathie: Rasche Destruktion eines Gelenks innerhalb von wenigen Mon. möglich (als KO bei 15–35 %, insbes. Frauen betroffen).

Bildgebung
Rö: Meist bilateral symmetrische Veränderungen. Bes. Kniegelenke, Handgelenke, Becken. Dort Kalkdepots im periartikulären Gewebe (Synovialis, Sehnen). Am Kniegelenk verkalkte Menisci. An Symphyse und Bandscheiben Verkalkungen.
Labor
Keine pathognomonischen Serumwerte. Bei Pseudogichtanfall können systemische Entzündungsparameter (BSG, Leukozyten, CRP) ansteigen.
Punktat bei Erguss: Im akuten Stadium Synovialflüssigkeit milchigtrüb, minderviskös, ca. 20.000 Leukozyten/ml, > 80 % polymorphkernige Zellen und Kristallphagozyten. Im polarisierten Licht Kristalle (quaderähnlich, bläulich, optisch positiv). Im chron. Stadium gelbliche Synovia wie bei Arthrose, Kristalle schwer auffindbar.
Differenzialdiagnosen
Gicht, chronische Polyarthritis, Gelenkinfektion, Arthrose.
Therapie
Symptomatisch. Bei Erguss Gelenkpunktion. NSAR, i.A. Glukokortikoide. Kryotherapie. Bei chron. Verläufen medikamentös, physiotherapeutisch und operativ wie bei Arthrose.
Prognose
Abhängig von den jeweiligen Schädigungen, v. a. deg. Art.

Hyperurikämie und Gicht

Definition
  • Hyperurikämie: Erhöhte Harnsäurewerte ohne Krankheitswert.

  • Gicht: Vorliegen einer Hyperurikämie in Verbindung mit einer Arthritis urica und/oder Tophi. Führt zu artikulären und extraartikulären Ablagerungen von Uratkristallen.

Klassifikation
  • Hyperurikämie. Unterscheidung primäre und sekundäre Gicht.

  • Akuter Gichtanfall: Hochakute Entzündung eines Gelenks (Arthritis urica).

  • Chron. Gicht: Pat. mit schwerer tophöser Gicht mit Gelenkdestruktionen, unabhängig vom Auftreten akuter Gichtanfälle.

  • Klinische Stadien: Asymptomatische Hyperurikämie, akuter Gichtanfall, interkritische Phase, chron. Gichtphase.

Bedeutung
In wohlhabenden Ländern eine der häufigsten Stoffwechselerkr. Bei etwa 30 % der Männer und 3 % der Frauen Hyperurikämie und damit Risiko, eine Gicht zu entwickeln. Etwa jeder 10. Pat. mit Hyperurikämie entwickelt im Laufe seines Lebens eine Gicht. Zu 95 % Männer betroffen.
Ätiologie und Pathogenese
  • Primäre Gicht: Störung des Purinstoffwechsels durch renale oder tubuläre Ausscheidungsschwäche für Harnsäure (familiär gehäuft, unterschiedliche Erbgänge) oder angeborenen Enzymdefekt (z. B. HPRTase, X-chromosomal-rezessiv). Führt zur Hyperurikämie.

  • Sekundäre Gicht: Ursache der Hyperurikämie Folge einer Krankheit außerhalb des Purinstoffwechsels (z. B. Niereninsuffizienz, CML, Polycythaemia vera) oder einer Ther. (iatrogen, z. B. Saluretika, Zytostatika).

Beim akuten Gichtanfall Ausfällung und Phagozytose von Harnsäurekristallen durch Granulozyten im Gelenk mit entzündlicher Reaktion. Tophi entstehen durch Ablagerungen von Natriumuratkristallen an Gelenken, Knorpel und Sehnen. Im Weiteren auch chron. Gelenkdestruktion.
Exogene Faktoren: Hungerkuren, Übergewicht, purinreiche Nahrung (Fleisch, Innereien, Fisch, Spinat, Erbsen, Tomaten, Gurken), übermäßiger Alkoholgenuss, körperliche Überanspruchung.
Diagnostik
Anamnese/Klinischer Befund
  • Asymptomatische Hyperurikämie: (Harnsäure im Serum: Frauen > 6,0–6,5 mg/dl, Männer > 7,0 mg/dl).

  • Akuter Gichtanfall: z. B. nach purinreichem Essen und Alkoholkonsum oder nach Chemotherapie rasche Änderung des Harnsäurespiegels. Fast immer plötzlich, hochakute, extrem schmerzhafte Monarthritis (stark berührungsempfindlich). Entsteht innerhalb weniger Stunden. Vorwiegend Großzehengrundgelenk betroffen (Podagra).

  • Interkritische Phase: Klinisch symptomlos zwischen zwei akuten Gichtanfällen (Wo. bis Mon.). Intervalle werden kürzer und zunehmend nicht völlig schmerzfrei.

  • Chron. Gichtphase: Heute selten. Bild ähnlich einer Polyarthritis (Abb. 12.44) mit fortschreitender Gelenkdestruktion und extraartikulären Uratablagerungen (Schleimbeutel, Sehnenscheiden). Häufig Bursitiden. Gichttophi an Ellenbogen, Händen und Füßen, Ohrmuscheln.

  • Stadienunabhängig: Gichtnephropathie (Albuminurie, Erythrozyturie), häufig Pyelonephritis durch Nephrolithiasis.

Bildgebung
Rö: Im Frühstadium unauffällig, später zunehmend randständige Gelenkusuren, Zysten, Gelenkzerstörung, Weichteilverkalkungen. An den Grundphalangen überhängende Knochenränder, sog. Knochentophi. Verkalkte gelenknahe Tophi (Abb. 12.45).
Labor
In > 90 % Hyperurikämie nachweisbar (> 9 mg/dl). Leukozytose mit leichter Linksverschiebung, BSG , 2-Globuline .
Punktat: Stäbchenförmige Uratkristalle.
Differenzialdiagnosen
Rheumatische Erkr., septische Arthritis, reaktive Arthritis (z. B. Monarthritis gonorrhoica). Chondrokalzinose (12.4.4). Psoriasisarthropathie, Arthritis bei akuter Sarkoidose.
Therapie
Asymptomatische Hyperurikämie
Purinarme Kost, Reduktion Alkoholzufuhr. Medikamentös nur bei positiver Familienanamnese oder ausgeprägter Hyperurikämie.
Akuter Gichtanfall
  • Colchicin: 1 mg in stündlichen Abständen für 4 h, dann zweistündlich 0,5–1 mg. Max. Tagesdosis 8 mg. Rasche Dosisreduktion bei Befundbesserung. Am 2. Tag halbe Dosis des Vortages, am 3. Tag nur noch 1,5 mg.

    • !

      NW: Durchfälle, Knochenmarkdepression, Alopezie.

    • !

      Bei fehlender Besserung trotz Colchicin an DD denken!

  • NSAR: Am wirksamsten Indometacin (3 50 mg bis 3 100 mg über 1–2 d, max. 300 mg/d).

  • Steroide: Orale Gabe ausreichend. 20 mg, bei schweren Fällen 40 mg am 1. d, 30 mg am 2. d, 20 mg am 3. d.

  • Lokale Ther.: Kryotherapie, Ruhiglagerung, viel Flüssigkeit, Alkoholverbot.

Interkritische Phase/Intervalltherapie
Ziel: Vermeidung von akuten Gichtanfällen, Tophusbildung, Nierenparenchymschädigung und Nierenuratsteinen durch Normalisierung der Harnsäurewerte auf 5,5–6,4 mg/dl.
Diät: Bei Hyperurikämie mit Werten bis 9 mg/dl. Purinarme Kost (weniger Fleisch, Fisch, Erbsen, Linsen, Bohnen). Kein Alkohol und Kaffee. Gewichtsnormalisierung. ASS und Thiaziddiuretika vermeiden. Viel trinken.
Medikamentöse Ther.: Bei Hyperurikämie mit Werten > 9 mg/dl oder nach Besserung der Symptome. Nutzen der Langzeit-Prophylaxe umstritten.
  • Allopurinol Medikament der ersten Wahl. Einschleichende Dosierung 10 mg/d p.o., dann langsam steigern auf 300 mg/d.

    • !

      NW: Toxisch allergische Allopurinolvaskulitis mit Exanthem insbes. bei Niereninsuffizienz. Vaskulitis. Agranulozytose. Hautveränderungen. Gastrointestinale Symptome.

    • !

      Allopurinol bei bekannter Niereninsuffizienz nach Vorschrift zu reduzieren!

  • Urikosurika wie Benzbromaron. Nur bei gravierenden NW von Allopurinol. Einschleichend dosieren bis auf meist 100 mg/d. Diurese mind. 2 l/d, Harnalkalisierung.

    • !

      NW: Harnsäuresteinbildung.

    • !

      KI: Gichtnephropathie.

  • Harnneutralisation: Alkalisierende Ther. mit Kaliumnatriumhydrogenzitrat zur Verbesserung der Löslichkeit der Harnsäure (Ziel-pH-Wert 6,5–7,0).

Operative Ther.: Bei Gelenkdeformitäten oder ausgeprägten Funktionseinschränkungen (Resektionsarthroplastiken, Arthrodesen).
Prognose
Bei sachgerechter Behandlung ab dem ersten Gichtanfall wird die Gicht asymptomatisch. Ansonsten wiederholte Anfälle in immer kürzeren Abständen mit Entwicklung einer chron. Gicht. Je früher der erste Anfall, desto progressiver der Verlauf. Progn. bestimmt durch Nierenkomplikationen: Uratnephropathie, Nephrolithiasis mit Abflussstörung und Pyelonephritis, Schrumpfniere und Urämie.
KO von Tophi: Gichtgeschwür durch Perforation möglich. Schmerzhafte Bewegungseinschränkungen bei Nähe zu Sehnen. Gelegentlich Nervenalteration (Karpaltunnelsy., selten Querschnitt).

Literatur

Adler, 2005

C.P. Adler Knochenkrankheiten 3. Auflage 2005 Springer Berlin, Heidelberg, New York

Breusch et al., 2006

S. Breusch H. Mau D. Sabo Klinikleitfaden Orthopädie 5. Auflage 2006 Urban & Fischer Jena

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J. Freyschmidt Skeletterkrankungen 3. Auflage 2008 Springer Berlin, Heidelberg, New York

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F. Jacob Morbus Paget 2006 UNI-MED Bremen

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K.M. Peters D.P. König Fortbildung Osteologie 1 2006 Steinkopff Darmstadt

Zeidler et al., 2008

H. Zeidler J. Zacher F. Hiepe Interdisziplinäre klinische Rheumatologie 2. Aufl. 2008 Springer Berlin Heidelberg New York

Internet

Aktuelle Leitlinien,

Aktuelle Leitlinien: www.dv-osteologie.org

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