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B978-3-437-22205-4.00016-8

10.1016/B978-3-437-22205-4.00016-8

978-3-437-22205-4

Abb. 16.1

[L157]

Douglas-PunktionPunktionDouglas-RaumDouglas-Punktion

Abb. 16.2

[L106]

Tubarabort und Tubarruptur TubarabortTubarruptur

Abb. 16.3

[L157]

TuboovarialabszessTuboovarialabszess

Differenzialdiagnose des Abdominalschmerzes**UnterbauchschmerzenDDSchmerzenUnterbauch

Tab. 16.1
Rechts Mitte Links
Genitale Ursachen
Unterbauch Ovarialzysten, Stieldrehung, Ovarialtumoren, EUG, Adnexitis, Ovulationsschmerz Dysmenorrhö, Kolpitis, Zervizitis, intravag. Fremdkörper, Endo- o. Myometritis Ovarialzysten, Stieldrehung, Ovarialtumoren, EUG, Adnexitis, Ovulationsschmerz
Extragenitale Ursachen
Oberbauch Hepatitis, Pankreatitis Pneumonie, Masern, Grippe, Pankreatitis Milzruptur (nach Trauma), Herzinfarkt, Angina pectoris
Mittelbauch Nierenkolik, Appendizitis, Meckel-Divertikel Nabelbruch, Enteritis, Ileus, Invagination Nierenkolik, Pankreatitis
Unterbauch Appendizitis*, Leistenhernie, Zystopyelitis, Lymphadenitis mesenterialis Zystitis Leistenhernie, Zystopyelitis, Lymphadenitis mesenterialis, Divertikulitis

*

Eine der häufigsten Ursachen für Unterbauchbeschwerden, v. a. bei Pat. < 20 J.

**

Tab. 16.3 mit Gegenüberstellung der Klinik der 3 wichtigsten Sy.: Appendizitis, Adnexitis u. EUG

Sonografische UltraschallTubeTubenbefunde

Tab. 16.2
Ultraschallphänomen* Interpretation Differenzialdiagnosen
Freie Flüssigkeit Exsudat bei Entzündung EUG, rupturierte Zyste
Gespreizte Tube Tubenödem Normvariante
Verdickte, geschlängelte Tube Hydro-, Pyo-, Hämato- o. Saktosalpinx Salpingitis, EUG
Adnextumor (zystisch o. solide) Tuboovarialabszess, Ovarialzyste, Dermoid Endometriose, perityphilitischer Abszess, Ovartorsion

*

Cave: Bei Adnexerkr. sind nicht immer entsprechende Sono-Befunde zu erhalten.

Gegenüberstellung Symptome und Klinik wichtiger DifferenzialdiagnosenExtrauteringraviditätDDAppendizitisDDAdnexitisDD

Tab. 16.3
Appendizitis Adnexitis EUG
Schmerz wandernd, re. McBurney bds., ziehend einseitig, stechend, krampfartig
Befund Appendizitiszeichen, Übelkeit, Stuhlverhalt Portioschiebeschmerz, Druckschmerz, teigige Resistenz Portio druckschmerzhaft, Schmierblutung
Fluor keiner übelriechend, eitrig keiner, evtl. Blut
Regelanamnese unauffällig häufig postmenstrueller Beginn sek. Amenorrhö, HCG pos.
Temperatur rektal/axillär → Differenz > 1,0 °C rektal/axillär → Differenz > 1,0 °C normal bis gering erhöht, keine Differenz
Leukos > 10.000/µl mäßig erhöht oft nicht erhöht
Sono Gyn. o. B. freie Flüssigkeit, Ovarien unscharf, Tube darstellbar, solider Adnextumor freie Flüssigkeit, „leerer“ Uterus, Tube evtl. verdickt, evtl. extrauterine Fruchtblase
Komplikationen
  • Akut: Begleitadnexitis, Perforation

  • Chron.: Adhäsionen/Ileus

  • Akut: Begleitappendizitis, Peritonitis

  • Chron.: Rezidive, EUG, Adhäsionen

  • Akut: abdom. Blutung, Tubarruptur, Schock

  • Chron.: Rezidiv-EUG bei tubenerhaltender OP

Verteilung der OvarialtumorenOvarialtumorVerteilung

Tab. 16.4
Typ Häufigkeit (%)
Alle Tumoren Maligne Tumoren Übergang benigne/maligne
Epitheliale Tumoren 65 70
Seröse Tumoren (seröses Zystadenom) 50 40 10–20
Muzinöse Tumoren 12 10 5–10
Endometroide Tumoren 3 20 sehr selten
Klarzelltumoren 5 keine benignen Formen
Brenner-Tumoren 1 1 sehr selten
Keimstrangtumoren 8 12
Granulosazelltumor 2 10 25
Thekazelltumor 1 1 selten
Androblastom 0,2
Fibrom 4 selten
Keimzelltumoren 25 2–3 selten
Dysgerminom 8 1
Dermoid 15 1 selten
Dottersacktumor 1
Metastasen 15

Histologische Klassifikation der OvarialkarzinomeOvarialkarzinomhistologische Klassifikation

Tab. 16.5
Histologie Graduierung Erklärung/Bemerkung
Serös Low-grade (G1) High-grade (G3)
Muzinös keine einheitliche Graduierung
Seromuzinös
Endometrioid G1 G2 G3 analog dem Endometrium
Klarzellig G3 werden immer als G3 klassifiziert
Maligner Brennertumor keine Graduierung
Undifferenziert gelten als hochmaligne
Karzinosarkom

TNM-/FIGO-Klassifikation des Ovarialkarzinoms (cave: neu seit 2014, Änderungen sind fett gedruckt) TNM-/FIGO-KlassifikationOvarialkarzinomOvarialkarzinomTNM-/FIGO-Klassifikation

Tab. 16.6
TNM FIGO Befundsituation
T1 I Tumor begrenzt auf Ovarien
T1a IA Auf ein Ovar beschränkt, Kapsel intakt, Ovarialoberfläche tumorfrei, negative Spülzytologie
T1b IB Tumor auf beide Ovarien begrenzt; Kapsel intakt; kein Tumor auf der Oberfläche beider Ovarien
T1c IC Tumor begrenzt auf ein o. beide Ovarien
IC1 Iatrogene Kapselruptur
IC2 Präoperative Kapselruptur o. Tumor auf der Ovarialoberfläche
IC3 Maligne Zellen im Aszites o. in der Spülzytologie nachweisbar
T2 II Tumor auf einem o. beiden Ovarien mit zytol. o. histol. nachgewiesener Ausbreitung in das kleine Becken o. primäres Peritoneal-Ca
T2a IIA Ausbreitung u./o. Tumorimplantate auf Uterus u./o. Tuben
T2b IIB Ausbreitung auf weitere intraperitoneale Strukturen im Bereich des kleinen Beckens
T3 III Tumor auf einem o. beiden Ovarien mit zytol. o. histol. nachgewiesener Ausbreitung außerhalb des kleinen Beckens u./o. retroperitoneale Lk-Metastasen
T3a IIIA Retroperitoneale Lk-Metastasen u./o. mikroskopische Metastasen außerhalb des kleinen Beckens
IIIA1
  • i

  • ii

Ausschließlich retroperitoneale Lk-Metastasen
  • Metastasen ≤ 10 mm

  • Metastasen > 10 mm

IIIA2 Mikroskopische extrapelvine Ausbreitung auf das Peritoneum außerhalb des kleinen Beckens mit o. ohne retroperitoneale Lk-Metastasen
T3b IIIB Makroskopische extrapelvine Ausbreitung auf das Peritoneum außerhalb des kleinen Beckens ≤ 2 cm mit o. ohne retroperitoneale Lk-Metastasen; schließt eine Ausbreitung auf die Leberkapsel u. die Milz ein
T3c IIIC Makroskopische extrapelvine Ausbreitung auf das Peritoneum außerhalb des kleinen Beckens > 2 cm mit o. ohne retroperitoneale Lk-Metastasen; schließt eine Ausbreitung auf die Leberkapsel u. die Milz ein
NX Regionäre Lk können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionäre Lk-Metastasen
N1 Regionäre Lk-Metastasen
M1 IV Fernmetastasen mit Ausnahme peritonealer Metastasen
IVA Pleuraerguss mit pos. Zytologie
IVB Parenchymale Metastasen der Leber u./o. der Milz, Metastasen zu außerhalb des Abdomens gelegenen Organen (einschl. inguinaler Lk-Metastasen u./o. anderer außerhalb des Abdomens gelegener Lk-Metastasen)

Chemotherapie bei OvarialkarzinomOvarialkarzinomChemotherapie

Tab. 16.7
Medikamente Dosierung Applikation
Maligne epitheliale Ovarialtumoren
Frühstadien
Carboplatin Mono AUC 5 Tag 1 alle 3 Wo.
Fortgeschrittene Stadien
Carboplatin AUC 5 Tag 1 alle 3 Wo.
Paclitaxel 175 mg/m2 Tag 1
Bevacizumab 15 mg/kg Initial zur Standardchemother. (6 Zyklen Paclitaxel 175 mg/m2 plus Carboplatin AUC 6), anschließend kontinuierlich als Monother. über insges. 15 Mon. o. bis zur Progression
Keimzelltumoren: PEB
Cisplatin 20 mg/m2 Tag 1–5 alle 3 Wo.
Bleomycin 30 mg (absolut) Tag 1, 8 u. 15
Etoposid 100 mg/m2 Tag 1–5

Adnexe

Kay Goerke

Uwe Wagner

  • 16.1

    Leitsymptome und Differenzialdiagnosen522

    • 16.1.1

      Unterbauchschmerzen522

    • 16.1.2

      Unterbauchtumor523

  • 16.2

    Diagnostische Maßnahmen523

    • 16.2.1

      Palpation523

    • 16.2.2

      Bakteriologische Untersuchungen524

    • 16.2.3

      Ultraschall524

    • 16.2.4

      Röntgendiagnostik525

    • 16.2.5

      Douglas-Punktion526

    • 16.2.6

      Zytologie527

    • 16.2.7

      Laboranalytik527

  • 16.3

    Extrauteringravidität (EUG, ektope Gravidität)527

  • 16.4

    Salpingitis (Adnexitis)530

    • 16.4.1

      Häufigste Form der Adnexitis530

    • 16.4.2

      Genitaltuberkulose532

  • 16.5

    Tuboovarialabszess533

  • 16.6

    Funktionelle Ovarialzysten534

  • 16.7

    Andere Ovarialtumoren534

    • 16.7.1

      Einleitung534

    • 16.7.2

      Tumoren anderer Genese535

    • 16.7.3

      Borderline-Veränderungen536

  • 16.8

    Ovarialkarzinom (Tuben-, Ovarial- und Peritonealkarzinom)537

    • 16.8.1

      Epidemiologie537

    • 16.8.2

      Klassifikation537

    • 16.8.3

      Primärtherapie539

    • 16.8.4

      Second-Line-Therapie542

Leitsymptome und Differenzialdiagnosen

Kay Goerke

Unterbauchschmerzen

Gynäkologische Differenzialdiagnosen des Unterbauchschmerzes
Tab. 16.1.UnterbauchschmerzenDDSchmerzenUnterbauchAdnexeLeitsymptome
  • Akut einsetzende, starke Schmerzen, sek. Amenorrhö, pos. HCG → V. a. EUG mit Tubarruptur (16.3)

  • Zunehmende einseitige Schmerzen, Schmierblutung nach sek. Amenorrhö, pos. HCG → V. a. EUG (16.3)

  • Zunehmende Schmerzen, häufig postmenstruell, vag. Fluor, Entzündungszeichen → V. a. Adnexitis (16.4)

  • Prämenstruell diffuse Schmerzen, häufig mit Einsetzen der Blutung wieder abklingend → V. a. Endometriose (15.4.4)

  • Mäßige Unterbauchschmerzen in Zyklusmitte → V. a. Ovulationsschmerz

  • Akute, starke, einseitige Unterbauchschmerzen, häufig nach heftiger Bewegung (z. B. Tanzen, Sport) → V. a. stielgedrehte Ovarialzyste o. Ovarialtumor (16.7)

  • Chron. diffuse Unterbauchbeschwerden, Z. n. Adnexitis → V. a. Verwachsungsbeschwerden

Unterbauchtumor

OvarialtumorOvarialprozesse machen sich selten durch Frühsymptome bemerkbar. Die wichtigsten Leitsymptome sind Unterbauchschmerzen 15.1.2, 16.1.1.

Differenzialdiagnosen
  • Kleiner, glatt begrenzter, prall-elastischer Tumor → V. a. Ovarialzyste (16.7)

  • Glatt begrenzter, großer Tumor, sonografisch ohne solide Anteile → V. a. Ovarialkystom (16.7) Ovarialkystom

  • Solider Tumor mit deutlicher Schmerzsymptomatik, Entzündungszeichen (Fieber, Leukozytose, CRP ↑) → V. a. Adnexitis (16.4) Adnexitis

  • Solider o. zystisch-solider Tumor ohne Aszites bei jungen Frauen → V. a. DermoidDermoid bzw. Teratom (Teratom16.8.1) o. Endometriose (15.4.4). EndometrioseDD: Borderline-Tumor, Ovarial-Ca (16.8), eingeblutete funktionelle Zyste

  • Solider Tumor evtl. mit zystischen Anteilen, Aszites, ggf. Androgenisierungserscheinungen → V. a. Ovarial-Ca (16.8)

Hormonproduzierende Tumoren (z. B. androgenproduzierend)
TumorenhormonproduzierendeAndrogenisierungserscheinungen (19.6,Androgenisierung Bartwuchs, Veränderung der typisch weibl. Schambehaarung, Tieferwerden der Stimme) lassen neben exogen zugeführten Androgenen (z. B. Anabolika) immer an einen Ovarialtumor denken.
  • DD: polyzystische Ovarien (PCOS, früher Stein-Leventhal-Sy. 17.4.3) o. maligne Ovarialtumoren (Andro- u. Arrhenoblastome). Außerdem kann auch eine Pubertas praecox (20.4.2) o. juvenile Makromastie (12.6.4) Folge eines östrogenproduzierenden Ovarialtumors sein.

  • Labor: SHBG, 17α-OH-Progesteron (→ Late-Onset-AGS), LH/FSH-Quotient > 2 (→ PCOS), DHEA(-S), (freies) Testosteron, Androstendion (19.4).

Diagnostische Maßnahmen

Kay Goerke

Palpation

Bei der vag. Untersuchung (1.2.2) im Adnexbereich besonders achten auf: AdnexePalpationPalpationAdnexe
  • Größe der Ovarien: normal etwa fingerendgliedgroß, im Senium wie auch bei adipösen Bauchdecken oft wegen Atrophie nicht palpabel.

  • Beweglichkeit: Die Ovarien sind normalerweise gut beweglich.

  • Schmerzhaftigkeit: Die Palpation der Ovarien ist leicht schmerzhaft.

  • Konsistenz: derb, nicht hart, nicht eindrückbar.

  • Oberfläche: glatt bis leicht höckrig (nur bei sehr schlanken Pat. zu tasten).

  • Große Ovarialtumoren sind oft bei der vag. Untersuchung mit dem Finger nicht zu erreichen, da sie wegen ihrer Größe nicht im kleinen Becken liegen.

  • Die Palpation der Ovarien ist bei adipösen Frauen erschwert.

Im Anschluss an die vag. Untersuchung immer rektal palpieren. Resistenzen oberhalb des kleinen Beckens lassen sich jetzt gelegentlich erreichen, Resistenzen im Douglas-Raum besser abgrenzen (nicht vergessen: 50 % aller kolorektalen Karzinome können bei rektaler Untersuchung erfasst werden → Blut am Untersuchungshandschuh).

Bakteriologische Untersuchungen

Bakteriol. Untersuchungen (Differenzierung der Keime u. Antibiogramm) sind bei V. a. AdnexitisDiagnostikAdnexitis erforderlich.

ZervixabstricheZervixAbstrichAdnexitiden AbstrichZervixsind zu 90 % durch aszendierende Keime verursacht.
  • Mikrobiologie (anaerob/aerob, 15.2.4)

  • Chlamydien im Spezialmedium (15.2.4)

  • Gonokokkenabstrich (Spezialmedium)

  • Nativpräparat (13.2.3) bei V. a. Soor, Trichomonaden; Leukozyten

  • Zytol. Abstrich (15.2.3)

  • Chlamydien-Screening: bei allen Frauen 1 × jährl. empfohlen (bis zum 25. Lj Kassenleistung)

Laparoskopische AbstricheBei Laparoskopie (o. -tomie) zur Untersuchung auf Bakterien (anaerob/aerob), Gonokokken u. Chlamydien:
  • Tubendirektabstrich (z. B. mit langstieligem Bürstchen)

  • Douglas-Sekret bzw. bei Fehlen von Sekret Spülflüssigkeit

  • Evtl. Zystenpunktat

Bei Tuboovarialabszess TuboovarialabszessAbstrichbakteriol. Abstriche AbstrichTuboovarialabszessu. Gewebeprobe zur Histologie, da nur so Drusen bei Actinomyces bzw. Tbc sicher nachweisbar sind.

Ultraschall

Ultraschalldiagn. 22.1. UltraschallAdnexe

Zur Ergänzung der Diagn. wichtig, da der Tastbefund u. U. erschwert u. wenig ergiebig ist. Bessere Auflösung durch vag. Schallkopf.

Indikationen
  • Auffällige palpable Befunde, Unterbauchbeschwerden, Aszites, Virilisierung

  • Bei allen Karzinompat. 1 ×/J.

  • Bei belastender Familienanamnese (Malignome)

BefundeTab. 16.2.
  • Vaginal-Sono (wann immer möglich): Größe der Organe (bei path. Befunden in zwei Ebenen mit drei Maßen), Organstruktur (solide, zystisch, zystisch-solide), Lage im Vergleich zum Uterus, zur Beckenwand, Dolenzen beim Touchieren mit Schallkopf. Fotodokumentation

  • Abdominalschall: Virgo intacta, enger Introitus, über das kleine Becken hinausgehender Befund (22.1), Ausschluss von Metastasen in Leber, paraaortalen Lk, Nebenniere, Niere (z. B. Nierenbeckenaufstau)

Röntgendiagnostik

Befunde der Beckenübersicht
  • Verkalkungsherde bei Myomen, soliden OvarialtumorenRöntgendiagnostikAdnexeAdnexeRöntgen

  • Bei Dermoid evtl. Zahnanteile o. ganze Zähne sowie Knochenanteile sichtbar

  • Weichteilverschattungen nur bei großen Tumoren sichtbar

Intravenöse Pyelografie
Pyelografie, intravenöseHat in den letzten Jahren durch die sonografische Diagn. deutlich an Wertigkeit verloren.
IndikationV. a. Ureterbeteiligung bei entzündlich-tumorösem Prozess.
VorbereitungSchilddrüsenwerte (TSH-basal) u. Krea (KI: > 170 µmol/l ≥ 2,0 mg/dl) wegen KM-Gabe vorher bestimmen.
DurchführungKompletten Verlauf der Ureteren bis in die Blase darstellen (oft mehrere Aufnahmen notwendig).
Befunde
  • Nierenaufstau bei Kompression der Ureteren

  • Verlagerung eines o. beider Ureteren durch Tumoren

  • Impression der Harnblase (von kranial oft durch Uterus, von kranial-seitlich eher durch Ovarialprozess)

  • Blasenkontur unscharf bei Infiltration der Schleimhaut

Computertomografie (CT)
IndikationenAls Zusatzuntersuchung nur bei schwer zu palpierenden Befunden, zur Darstellung der iliakalen u. paraaortalen Lk. Nicht als Routinediagn., auch nicht bei Karzinomverdacht.
VorbereitungSchilddrüsenwerte (TSH-basal) u. Krea (KI: > 170 µmol/l = > 2,0 mg/dl) wegen KM-Gabe vorher bestimmen.
Kolonkontrasteinlauf (KE)
IndikationenKolonkontrasteinlauf, AdnexeAngesichts der Möglichkeit zur Koloskopie mit PE heute nur noch indiziert bei V. a. Darmbeteiligung von Tumoren (Stuhlunregelmäßigkeiten, Obstipation, blutiger Stuhl), wenn Koloskopie unmöglich.
BefundStenose o. Infiltration genau lokalisieren (Entfernung von Anus in Zentimeter):
  • Wandstarre bei Infiltration der Darmwand nur bei Durchleuchtung sichtbar.

  • Infiltration der Schleimhaut kann nur vermutet werden.

Bei geplanter i. v. Pyelografie diese unbedingt vorher durchführen, da nach KE durch den Bariumbrei keine Auswertung mehr möglich.

MRT
Selten zusätzliche Informationen ggü. Sono u. CT, am ehesten zur Weichteilabgrenzung eines Tumors zu Beckenwand u. Gefäßen (→ Beurteilung der Operabilität).
IndikationV. a. intraabdom. Tumorrezidiv.

Douglas-Punktion

IndikationenPunktionDouglas-RaumDouglas-PunktionAdnexeDouglas-PunktionMethode eigentlich verlassen, heute wird die diagn. Laparoskopie bevorzugt! Douglas-Punktion (Abb. 16.1) lediglich bei eingeschränkten Möglichkeiten. In manchen Kliniken wird eher eine Kuldoskopie (Kuldoskopie, AdnexeDouglasoskopie, Kolpolaparoskopie) vom hinteren Scheidengewölbe aus zur Betrachtung des Douglas-Raums bzw. des inneren Genitales über ein Kaltlichtendoskop durchgeführt.
Interpretation
  • Eiter: V. a. Abszess (Abstriche → Mikrobiologie, Chlamydiendiagn.)

  • Blut: V. a. EUG, Endometriose

  • Sekret: V. a. Entzündung (Abstriche für Mikrobiologie entnehmen)

Bewertung
  • Vorteil: keine Allgemeinanästhesie, kaum Hilfsmittel nötig

  • Nachteil: häufig falsch neg. Ergebnisse, hohe Verletzungsgefahr (bis zu 30 %) des Darms

Verdacht auf Darmverletzung
KlinikStuhlabgang über die Punktionsnadel, peritoneale Reizsymptomatik nach der Punktion, evtl. Entwicklung einer Peritonitis.
Vorgehen
  • V. a. großflächige Verletzung: sofort Laparotomie mit Übernähung der verletzten Organe

  • Zunächst unbestätigter V. a. Verletzung: Abwarten unter Kontrolle von Kreislauf u. Temperatur, Antibiotikaschutz, z. B. Cefotaxim 3 × 2 g/d i. v. (z. B. Claforan®) u. Metronidazol 2 × 500 mg/d i. v. (z. B. Clont®). Bei Entzündungszeichen o. starker peritonitischer Reizung sek. Laparotomie

Zytologie

Manchmal können bei malignen Tumoren über die Tuben u. den Uterus retrograd in die Vagina gelangte maligne Zellen im zervikalen Abstrich nachweisbar sein.

Befund
  • Hyperchrome Zellen, z. T. mit Siegelringstrukturen. Pathognomonisch für Ovarial-Ca: Psammomkörperchen (Psammomkörperchenzwiebelschalenartige Strukturen).

  • Bei hormonproduzierenden Ovarial-Ca findet sich ein abnormer Proliferationsgrad des Vaginalepithels (15.2.3). Deshalb immer klin. Angaben, auch über Hormonther., auf dem Einsendeschein fürs Zytologielabor machen.

  • !

    Bei V. a. Blaseninfiltration morgendlichen Katheterurin auf Tumorzellen untersuchen.

Laboranalytik

  • BB: Tumoranämie, Leukozytose bei AdnexitisAdnexeLabor

  • Krea u. Harnstoff (Ureterkompression mit Nierenfunktionseinschränkung)

  • Leberenzyme GOT, GGT (insb. bei V. a. Filiae)

  • Albumin o. Gesamteiweiß (v. a. bei Aszites)

  • Bei Androgenisierung: FSH, LH, Estradiol, freies Testosteron, DHEA-S, Progesteron, Androstendion (19.6)

  • Tumormarker HCG, Ca 12–5, Ca 72–4 nur bei gesichertem Malignom, nicht zum Tumorscreening geeignet

  • HIV-Serologie

Extrauteringravidität (EUG, ektope Gravidität)

Kay Goerke
Definition ExtrauteringraviditätSchwangerschaftektopeNidation einer befruchteten Eizelle außerhalb des Corpus uteri; etwa 1 von 100 Geburten, 99 % davon in der Tube lokalisiert, ansteigende Inzidenz durch STD.
AnamneseKurze sek. Amenorrhö von 4–6 Wo.
Prädisponierende Faktoren
  • Frühere Aborte o. EUG (30 % der EUG-Pat.)

  • Vorausgegangene Adnexitis (25 % der EUG-Pat.)

  • Sterilitätsbehandlung (20 % der EUG-Pat.)

  • IUP-Trägerinnen haben ein 8- bis 10-fach erhöhtes Risiko, bei gestagenhaltigen IUP (z. B. Mirena®) kein erhöhtes Risiko

Klinik
  • Subjektive Schwangerschaftszeichen (Übelkeit, Brustspannen, Pollakisurie)

  • Schmierblutungen, manchmal bis periodenstark ohne Gewebeanteile

  • Lokale Abwehrspannung möglich, bei Tubarruptur häufig alle Zeichen des Tubarrupturakuten Abdomens (3.2.1)

  • Geringe Temperaturerhöhung möglich

  • Tubarabort (90 % der EUG-Verläufe, Abb. 16.2): zunehmende wehen- bis krampfartige, einseitige o. seitenbetonte Unterbauchschmerzen

  • Tubarruptur (10 % der Verläufe, Abb. 16.2): akut einsetzender, seitenbetonter Zerreißungsschmerz

DiagnostikExtrauteringraviditätDiagnostik
  • Palpation: druckschmerzhafte, einseitig vergrößerte Tube bei der bimanuellen Palpation, aufgelockerter Uterus, jedoch kleiner als der Amenorrhö entsprechend, Abwehrspannung, Portioschiebeschmerz

  • Spiegeleinstellung: zervikale Blutung, bei EUG häufig dunkelrot, bei Abort häufig hellrot

  • Sono ExtrauteringraviditätSonografie(vag.): z. B. freie Flüssigkeit im Douglas-Raum, leeres Uteruskavum, hohes Endometrium, intrauterine Fruchtblase, Tube erweitert, Fruchtblase mit Embryo neben dem Uterus. Cave: Intrauteriner Pseudogestationssack ist Pseudogestationssackauch bei der EUG häufig nachweisbar. DD: zweite Fruchtblase, intrauterine Grav.

  • Labor: Wichtigster Parameter ist das HCG im HCG (humanes Choriongonadotropin)ExtrauteringraviditätSerum, wird bereits 9 d nach der Konzeption (auch ektoper Nidation) pos. (> 5 IE), ist jedoch meist niedriger, als der Amenorrhö entspräche (5.2.4, Abb. 5.4). BB: Anämie durch intraabdom. Blutung; Gerinnung, E’lyte

  • Urinsediment: Ausschluss von Pyelonephritis, Zystitis, Nierensteinen

  • Laparoskopie: Blut in der Bauchhöhle, aufgetriebene Tube mit durchschimmernder EUG, periampulläres Hämatom, rupturierte Tube

  • !

    DD Tab. 16.3

Bei früher EUG (≤ 4. SSW) kann die Laparoskopie unauffällig sein! (Tuben immer mit atraumatischer Zange abtasten!)

Vorgehen
  • Stat. Aufnahme, venösen Zugang legen, Pat. nüchtern lassen

  • Blutentnahme für BB, HCG, E’lyte, Gerinnung, Blutgruppe

  • Vorbereitung zur Laparoskopie (Klysma, Info Anästhesie) nach Sicherung der Diagn. Bei Schockzustand (3.4) sofort Laparotomie

  • Bei unsicherer Diagn. stat. Beobachtung mit Kontrolle von Kreislauf u. BB (2 ×/d), Sono- (Herzaktion) u. HCG-Kontrollen (Anstieg 5.2.4)

TherapieExtrauteringraviditätTherapie
  • Beschwerdefreiheit, unauffälliger o. diskreter Sono-Befund (z. B. wenig freie Flüssigkeit im Douglas), niedrige HCG-Werte (< 300 IE/l) mit spontanem Abfall: unter engmaschigen Sono-, HCG- u. klin. Kontrollen evtl. abwartendes Verhalten gerechtfertigt, bis HCG < 10 IE/l

  • Beschwerdefreiheit, sonografisch festgelegte asympt. EUG („Zufallsbefund“): laparoskopische EUG-Ausräumung, Kontrolle von Kreislaufparametern u. HCG

  • Sympt. EUG:

    • Laparoskopie mit Absaugen der Koagel, Salpingotomie, Exprimieren der EUG, Spülen von Tube u. Douglas. Bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung heute Ther. der Wahl!

    • Laparotomie: bei laparoskopisch nicht operablem Befund (z. B. Bauch vollgeblutet) o. im Schock

    • Als Primärther. o. bei persistierenden HCG-Werten nach chir. Ther. Methotrexat 0,5–1 mg/kg KG alle 2 d i. v., bis HCG-Werte bei zwei aufeinanderfolgenden Messungen um mind. 15 % abfallen. Alternativ 1 mg Methotrexat dir. lokal bei der Laparoskopie in die EUG injizieren. Cave: Übelkeit, Myelosuppression. Folsäuresubstitution obligat. Das Präparat ist nicht für diese Ind. zugelassen!

Nach tubenerhaltender OP ereignet sich in bis zu 15 % eine Rezidiv-EUG, in etwa 5 % d. F. TrophoblastpersistenzTrophoblastpersistenz. Hierüber muss die Pat. präop. aufgeklärt werden! Auch nach Salpingektomie ist das Rezidivrisiko auf der kontralateralen Seite auf etwa 10–15 % erhöht! Bei abgeschlossener Familienplanung eher laparoskopische Salpingektomie u. Tubensterilisation der Gegenseite.

Salpingitis (Adnexitis)

Kay Goerke

Häufigste Form der Adnexitis

Epidemiologie
Syn.: SalpingitisPID (pelvic inflammatory disease)AdnexitisPID („pelvic inflammatory disease“); 10–15 % der sexuell aktiven Frauen, Altersgipfel 15.–20. Lj, meist aszendierend, polymikrobiell, Chlamydien bis 40 % mitbeteiligt.
Klinik
  • Häufig postmenstruell akut einsetzender, oft seitenbetonter Unterbauchschmerz

  • Übelkeit u. Erbrechen (durch Begleitperitonitis)

  • Zervikaler Fluor (gelblich-grünlich, übel riechend)

  • Bei Chlamydien zusätzlich Schmierblutungen, Zervizitis, Sterilität, evtl. Zeichen der Perihepatitis (rechtsseitige PerihepatitisOberbauchschmerzen, geringe Leberenzymerhöhung (= Fitz-Hugh-Curtis-Sy.: Fitz-Hughes-Curtis-Syndromggf. Schulterschmerzen über N. phrenicus)

„Chamäleon“ der gyn. Erkr. Nur 65 % der klin. Verdachtsdiagn. „Adnexitis“ können laparoskopisch bestätigt werden!

Diagnostik
Reihenfolge der Untersuchungen einhalten!AdnexitisDiagnostik
  • Inspektion von Vagina u. Zervix, evtl. Kolposkopie (z. B. Beläge, Rötung, Zervizitis, Fluor, 15.2.1)

  • Abstrichentnahme (13.2.3)

  • Nativ mit NaCl/KOH → Pilze, Aminkolpitis, Leukozyten, Kokken, Döderlein-Bakterien, Trichomonaden

  • Zytol. Abstrich (Portio u. CK): Ausschluss Dysplasie u. Karzinom

  • Bakterienkultur aus Zervix: pathogene Keime einschl. Gonokokken

  • Chlamydienabstrich aus Zervix u. Urethra (15.2.4)

  • Palpation (bimanuell/rektal): P-W-S, Uterus- u. Adnexdruckschmerz, Adnexe bei Palpation „teigig“

  • Labor: obligat BB, BSG (> 15 mm nach 1 h), CRP (> 0,6 mg/dl), HCG, Urinsediment; fakultativ Diff-BB (> 10 Stabkernige), Leber- u. Nierenwerte, Gerinnung, HIV, Herpes-Serologie (IgG u. IgM)

  • (Vaginal-)Sono: auffällige Befunde in etwa 50 % → freie Flüssigkeit, Hydro-/Pyo- o. Saktosalpinx (16.2.3), Ovar flau abgrenzbar o. vergrößert, zystisch-solider Ovarialtumor (Sono wichtig für die DD: EUG, Appendizitis, Follikel, einfache Zyste, Endometriose, Hydroureter)

  • Laparoskopie: Sicherung der Diagn., Direktabstriche, op. Ther. (z. B. Abszessdrainage) möglich

Indikation zur diagnostischen Laparoskopie

  • Unklare Diagn.

  • Therapieversager unter Antibiose

  • V. a. zusätzliche Endometriose o. Adhäsionen

Differenzialdiagnosen
  • Akute PID Tab. 16.3

  • Subakute o. chron. Verläufe: Endometriose (= Salpingitis isthmica nodosa), Adhäsionen, rezid. Ovarialzysten, entzündliche Darmerkr. (M. Crohn, Colitis ulcerosa, Divertikulitis), psychogene o. psychosomatische Komponente (Traumatisierung durch vorausgegangene Eingriffe, Angst vor Sterilität)

Therapie

AdnexitisTherapieBis zu 40 % der Adnexitiden sind durch Chlamydien mitbedingt, deshalb bei der Antibiose berücksichtigen!

Supportive MaßnahmenBettruhe, sexuelle Abstinenz, Entfernung eines liegenden IUP, bei Fieber ausreichende Flüssigkeitszufuhr.
AntiphlogistikaBei starken Unterbauchbeschwerden z. B. Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o. oder Supp. (z. B. Voltaren®) o. Ibuprofen 200–400 mg/d p. o. (z. B. Urem forte®).
Antibiotika
  • Amb. Ther.: mind. über 10 d Cephalosporin u. Tetrazyklin, wie Cefadroxil 3 × 1 g/d p. o. (Grüncef®) u. Doxycyclin 2 × 100 mg/d p. o. (z. B. Doxyderma®). Bei Erfolglosigkeit Gyrasehemmer wie Ofloxacin 2 × 200 mg/d p. o. (z. B. Tarivid®) u. Metronidazol 2 × 400 mg/d p. o. (z. B. Clont®)

  • Stat. Ther.: i. v. Antibiose über mind. 4 d, 1–2 d nach Entfieberung Umstellung auf orale Medikation möglich, dann 7–10 d oral weiter therapieren:

    • Start mit Betalaktam-Antibiotika (breites Spektrum): z. B. Unacid® 3 × 1,5 g/d i. v. oder Augmentan® 3 × 1,2 g/d i. v.

    • Mögliche, der Oralther. gleichwertige Schemata: z. B. Cefuroxim 3 × 1,5 g/d i. v. (z. B. Zinacef®) u. Doxycylin 1–2 × 100 mg/d i. v., Umstellung auf Zinnat® 2 × 500 mg/d u. Doxyderma® 2 × 100 mg/d o. Gentamicin 4 × 600 mg/d i. v. (z. B. Refobacin®), Clindamycin 2 × 600 mg/d p. o. (z. B. Sobelin®) u. Tobramycin 2 mg/kg KG/d i. v. (z. B. Gernebcin®); Umstellen auf Sobelin® 3 × 150 mg

Genitaltuberkulose

Die GenitaltuberkuloseGenitaltuberkulose macht etwa 2 % der Adnexitiden aus, ist aber aufgrund der sich verändernden Zusammensetzung der Bevölkerung im Ansteigen begriffen. Bei Tuberkulosepat. aus Osteuropa in 15 % Multiresistenzen. Die Streuung erfolgt fast ausschließlich hämatogen, als Primärherd findet sich in 90 % ein Lungenbefund. Sie kann auch bei Virgines auftreten. In 90 % d. F. ist der ampulläre Teil beider Tuben betroffen, in etwa 70 % das Endometrium, Ovar u. Vulva selten. Altersgipfel zwischen 30 u. 40 J. Da die Pat. häufig beschwerdefrei sind, wird die Diagn. meist als Zufallsbefund bei Abrasio o. Laparoskopie erhoben.

KlinikInfertilität, Blutungsstörungen (Meno-, Metrorrhagien), Unterbauchbeschwerden nur in etwa 20 %. Ggf. lediglich sonografischer Adnexbefund.
Diagnostik
  • Anamnese u. gyn. Untersuchung uncharakteristisch

  • Histologie von Endometrium (Abradat) o. Tube (PE bei Laparoskopie o. -tomie)

  • Bakteriologie aus Abradat, Douglas-Sekret o. Menstrualblut (mit Portiokappe in drei Zyklen auffangen)

  • K-Urin: sterile Leukozyturie, allerdings in bis zu 20 % Verschleppung durch bakt. Superinf.

  • Rö-Thorax (Primärherd)

Therapie
  • Partneruntersuchung veranlassen

  • Alle Medikamente 1 ×/d zusammen einnehmen

  • Initialtherapie: 4-fach-Komb. über 3 Mon.

    • a.

      Isoniazid: 5 mg/kg KG/d p. o. (Isozid® compositum, Komb. mit Vit. B6), cave: neuro- u. hepatotoxisch; daher Überwachung der Leberwerte vor Ther., im 1. Mon. wöchentl., dann 14-tägig, ab 3. Mon. monatl.; neurol. Status vor Ther., nach 1 Mon. u. nach Ende der Ther.

    • b.

      Rifampicin: 10 mg/kg KG/d p. o. (z. B. Eremfat®)

    • c.

      Pyrazinamid: 35 mg/kg KG/d p. o. (z. B. Pyrazinamid Jenapharm®)

    • d.

      Ethambutol: 25 mg/kg KG/d p. o. (z. B. EMB-Fatol®)

  • Stabilisierungstherapie: 2-fach-Komb. über 6 Mon.

    • a.

      Isoniazid: Dosierung u. NW s. o.

    • b.

      Rifampicin: Dosierung s. o.

Meldung an das zuständige Gesundheitsamt (Erkr. u. Todesfall)

Tuboovarialabszess

Kay Goerke
DefinitionAbszesstuboovariellerTuboovarialabszessKomb. Eileiter-/EileiterabszessEierstocksabszess mit EierstockabszessEitereinschmelzungen (Abb. 16.3), gehäuft bei Z. n. Adnexitis, bei pos. HIV-Status und bei Kupfer-IUP-Trägerinnen (bei gestagenhaltigen IUP, z. B. Mirena® geringere Häufung).
Ätiologie
  • Aszendierende Keime (E. coli, Enterokokken, Anaerobier, Mykoplasmen, Chlamydien, Aktinomyzeten), meist polymikrobiell; Zervizitis → Endometritis (häufig p. p.) → Adnexitis → Tuboovarialabszess

  • Hämatogene Fortleitung (Tbc, 16.4.2)

  • Ausbreitung per continuitatem z. B. nach Appendizitis o. Divertikulitis (sehr viel seltener, < 10 %)

Klinik
  • Wie bei Adnexitis (16.4), zusätzlich Defäkationsschmerz, hohes Fieber (rektal > 39 °C)

  • KO u. Spätfolgen: Abszessruptur mit eitriger Peritonitis, eitrige Thrombophlebitis der Beckenvenen, später Adhäsionen, Dysmenorrhö, Sterilität, erhöhte EUG-Rate

Diagnostik
  • Labor: Leukozytose > 20.000/µl, beschleunigte BSG (1. Stunde > 50 mm), CRP ↑, wegen Sepsisgefahr immer auch Gerinnung!

  • Palpation: Adnextumor, max. P-W-S, stärkster Druck-/Schiebeschmerz von Uterus u. Adnexen bei bimanueller Palpation, Douglas-Vorwölbung bei rektovag. Palpation, meist Abwehrspannung

  • Auskultation: bei Peritonealreizung abgeschwächte o. fehlende Darmgeräusche

  • Sono: > 90 % Nachweis eines solid-zystischen, unscharf begrenzten Adnextumors

  • Laparoskopie: Diagnosesicherung, gezielte Abstriche zum Erregernachweis (Bakterien, Chlamydien, Tbc-Kultur)

  • !

    Aktinomyzeten (8 % der Tuboovarialabszesse) sind nur histol. (Drusen) nachweisbar → Biopsie

Therapie
  • Nur stat. mit eingeschränkter Bettruhe!

  • I. v. Antibiose mit 2- bzw. 3-fach-Komb., z. B. Clindamycin + Tobramycin o. Cefotaxim + Metronidazol + Doxycyclin (Dosierung 16.4)

  • Antiphlogistika 16.4

  • Laparoskopie, evtl. Laparotomie: falls 2 d nach Antibiose Beschwerden u./o. Fieber persistieren

  • Op. Revision: ansonsten nach Abklingen der Entzündungsparameter

Spontane Rückbildung des Abszesses ohne OP ist möglich, aber selten.

Funktionelle Ovarialzysten

Kay Goerke
DefinitionOvarialzysteZystenOvarial-Hormonaktive Zysten kommen fast nur während der Geschlechtsreife vor, gehäuft kurz nach der Pubertät u. perimenopausal. Wichtigste diagn. Maßnahmen sind Palpation u. Ultraschall (16.2.3). AdnextumorenErwachsene
Häufigste Formen
  • Follikelzyste: gesprungener FollikelzysteGraaf-Follikel, meist mit Oligomenorrhö. DD: Grav. mit Corpus luteum

  • Corpus-luteum-Zyste: meist Corpus luteumZystenin der Schwangerschaft

  • Luteinzysten: bei LuteinzystenMehrlingsgrav., Blasenmole, Überstimulation des Ovars durch Clomifen

  • Polyzystische Ovarien (PCOS) 17.4.3.PCO-Syndrom

Komplikation: Stieldrehung mit akutem Abdomen

  • Sofortige Laparoskopie zur Diagnosesicherung u. OvarialzystestielgedrehteBehandlung

  • Reposition der Adnexe, Punktion u. Abtragung der Zyste

  • Bei guter Durchblutung des Restovars (10 min nach Reposition warten!) Eingriff beenden, bei mangelnder Durchblutung Adnektomie

DiagnoseSorgfältige Sono, jede Zyste mit groben Binnenechos o. soliden Anteilen muss histol. untersucht werden.
TherapieAbwarten von 2–3 Zyklen, dann meist spontane Rückbildung, bei Corpus-luteum-Zysten in graviditate spontane Rückbildung im 2. Trim. Bei persistierender Zyste Gestagenther. mit gestagenbetontem OH (z. B. Marvelon®) o. Primosiston® über 10 d. Ein Zyklus mit Gestagenen, z. B. Lynestrenol 1 × 5 mg/d p. o. Bei unveränderter Zyste Laparoskopie mit Zystenexstirpation u. histol. Abklärung.

KO: Stieldrehung mit akutem Abdomen

Andere Ovarialtumoren

Kay Goerke

Einleitung

AdnextumorenErwachseneOvarialtumorTumorenOvarEtwa 1,5 % aller Frauen entwickeln benigne o. maligne Ovarialtumoren, etwa ⅔ aller Ovarialtumoren sind epithelialer Herkunft. Es ist zwischen funktionellen Zysten (Ursache: Hormonimbalance, meist FSH/LH-Erhöhung, 16.7) u. echten Ovarialtumoren (maligne o. benigne) zu unterscheiden (Verteilung Tab. 16.4).

Tumoren anderer Genese

Bei allen soliden o. zystisch-soliden Ovarialtumoren ist eine op. Abklärung mit histol. Untersuchung notwendig, da etwa 25 % maligne sind (vor der Pubertät etwa 15 %). Intraop. Vorgehen 16.8.3.

Klassifikation der Ovarialtumoren (WHO-Einteilung)

I. Epitheliale Tumoren, ausgehend vom Oberflächenepithel (Mesothel o. Müller-Keimepithel), die maligne Form ist das Ovarial-OvarialkarzinomCa: OvarialtumorWHO-Klassifikation
  • Seröse Tumoren (histol. ähnlich dem Tubenepithel)

  • Muzinöse Tumoren (ähnlich Endozervix)

  • Endometroide Tumoren (ähnlich Endometrium)

  • Klarzellige (= hellzellige) Tumoren (ähnlich Mesonephroid)

  • Brenner-Tumoren (ähnlich Urothel)

  • Undifferenzierte epitheliale Tumoren

  • Gemischte epitheliale Tumoren

  • Unklassifizierte epitheliale Tumoren

II. Tumoren des sexuell differenzierten Ovarialstromas (= Keimstrang-Stroma-Keimstrang-Stroma-TumorenTumoren), meist hormonproduzierend: Granulosa- u. Thekazelltumoren, Androblastome, Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren, Gynandroblastome
III. LipidzelltumorenLipidzelltumoren: Hypernephrom, Luteom
IV. Keimzelltumoren (ausgehend von der „Eizelle“): Keimzelltumoren
  • Dysgerminom

  • Dottersacktumor (= endodermaler Sinustumor)

  • Embryonales Karzinom

  • Chorionkarzinom

  • Polyembryom

  • Teratom:

    • unreif

    • reif (a. solide, b. zystisch), z. B. Dermoidzyste, mit o. ohne maligne Entartung, monodermal (z. B. Struma ovarii)

V. Gonadoblastome (GonadoblastomeKeimzellen u. Zellen der Keimleiste), sehr selten
VI. Tumoren des nicht sexuell differenzierten Stromas (= bindegewebige Tumoren)
VII. Unklassifizierte Tumoren
VIII. Metastasen: z. B. Krukenberg-Tumor bei Magen-Ca
IX. Tumorähnliche Prozesse: z. B. Endometriosezysten, entzündliche Veränderungen, Follikelzysten
Besonderheiten
  • Große Fibrome (gutartigOvarialfibrom) des Ovars gehen häufig (40 %) mit Aszites u. Pleuraerguss (= Meigs-Sy.Meigs-Syndrom) einher.

  • Muzinöse Tumoren können bei Kapselruptur (auch intraop.) zur intraperitonealen Absiedelung führen (Pseudomyxoma peritonei, Pseudomyxoma peritoneiGallertbauch). Folge: Kachexie u. Siechtum, rezid. Ileus.

  • Metastasierende Tumoren: in etwa MetastasenOvar80 % beide Ovarien befallen. OvarienMetastasenPrimärtumor (absteigende Häufigkeit): Endometrium, Magen, übriger GIT, Mamma. Selten Zervix, Tube, Pankreas, Gallenblase, Lunge.

  • Maligne LymphomeLymphome, maligne können Ovarien prim. o. metastatisch befallen. Altersgipfel < 20 J. Oft als Granulosazelltumoren fehldiagnostiziert.

  • Dermoidzysten können DermoidzysteSchilddrüsengewebe (Struma ovarii) mit autonomen Anteilen u. Hyperthyreose enthalten. Schilddrüsen-Ca im Ovar wurden beschrieben.

  • Grav.: In der Schwangerschaft aufgetretene SchwangerschaftOvarialtumorOvarialtumoren sollten OvarialtumorSchwangerschaftbei Beschwerden o. fraglicher Dignität entfernt werden, da die Gefahr der Stieldrehung besonders hoch ist. Ein Abwarten bis zur 16. SSW wird empfohlen, da sich Corpus-luteum-Zysten bis dahin meist zurückgebildet haben bzw. bei Persistenz die Plazenta ab 12. SSW ausreichend Gestagen produziert u. der Tumor ohne Gefahr für die Schwangerschaft entfernt werden kann.

    Ist eine Exstirpation unumgänglich (z. B. Stieldrehung) → Hormonsubstitution bis 14. SSW.

Borderline-Veränderungen

Borderline-TumorenBorderline-TumorenOvarialtumorBorderline-Veränderungen besitzen im Ggs. zu invasiven Karzinomen eine exzellente Prognose. Prognostisch relevant sind Ausbreitungsstadium, Lebensalter, Tumorrest nach Primär-OP u. der Nachweis invasiver peritonealer Implantate. Nichtinvasive Implantate auf der Peritonealoberfläche o. im Omentum majus sowie Absiedelungen in den regionären Lk finden sich bei 20–30 % aller serösen Borderline-Tumoren; sie gehen nicht mit einer Verschlechterung der Prognose einher.
Die Lymphonodektomie ist bei unauffälligen Lk nicht indiziert. Wegen der Möglichkeit eines prim. muzinösen Tumors der Appendix vermiformis sollte i. R. der Staging-Laparotomie bei muzinösen Borderline-Tumoren vom intestinalen Typ eine Appendektomie erfolgen. Für Borderline-Tumoren, auch mit Nachweis nichtinvasiver Implantate, wird keine adjuvante Ther. empfohlen.
Beim Auftreten invasiver Implantate (ca. 6 %) erhebliche Verschlechterung der Prognose. Ind. zur Chemother. bei Nachweis invasiver Implantate wird kontrovers diskutiert.
Op. erfolgt ein sorgfältiges chir. Staging, das neben der radikalen Tumorentfernung die Inspektion des Abdomens mit Gewinnung von Spülzytologien, peritonealen Biopsien sowie Omentektomie erfordert. Ziel des op. Vorgehens ist die vollständige Resektion des Tumors mit Vermeidung der intraop. Tumorzellverschleppung sowie der Ruptur des Ovars. Bei serösen Tumoren in ca. 40 % u. bei muzinösen Tumoren in ca. 8 % bilaterale Tumormanifestation.
Seröse Borderline-Tumoren machen ca. 50 % aller Borderline-Tumoren aus. Prognose im Stadium I ist exzellent, das 15-JÜR liegt bei 99 %. Bei unilateralem serösem Borderline-Tumor kann ein fertilitätserhaltendes Vorgehen gewählt werden, sofern das sorgfältige operative Staging neg. ist.

Ovarialkarzinom (Tuben-, Ovarial- und Peritonealkarzinom)

Uwe Wagner

Epidemiologie

AdnextumorenErwachseneOvarialkarzinomPeritonealkarzinomTubenkarzinomFünfthäufigster maligner Tumor der Frau. Die altersspez. Inzidenz hat ihren Gipfel im 8. Lebensjahrzehnt, kommt aber in allen Altersstufen vor. Risikofaktoren sind hoher sozialer Status, unerfüllter Kinderwunsch. Multiparität u./o. langjährige OH-Einnahme wirken protektiv. Die Prognose des Ovarial-Ca hat sich in den letzten 30 J. erheblich verbessert. Die 5-JÜR hat sich über alle Stadien auf 50 % verdoppelt. Leider werden jedoch nahezu 75 % d. F. in fortgeschrittenen Stadien mit konsekutiv auch weiterhin schlechter Prognose erkannt.
Seit 2014 werden die malignen Tumoren des Ovars, der Tuben u. das prim. Peritoneal-Ca in einer FIGO-Klassifikation zusammengefasst u. entsprechend auch der gleichen op. Ther. u. Nachbehandlung zugeführt.

Klassifikation

Zu unterscheiden sind (Tab. 16.5): OvarialkarzinomKlassifikation, histologische
  • Typ I-Karzinome (ca. 25 % aller Ovarial-Ca): häufig auf das Organ begrenzt, entwickeln sich über definierte Vorstufen (Low-grade seröse Ca, endometrioide Ca, seromuzinöse Ca, muzinöse Ca, klarzellige Ca sowie maligne Brennertumoren).

  • Typ II-Karzinome (ca. 75 % aller Ovarial-Ca): hochmaligne Tumoren, schnell wachsend, aggressives Verhalten, meist sehr späte Diagnosestellung (High-grade seröse Ca, alle gemischten Ca mit Ausnahme des seromuzinösen Typs u. alle Karzinosarkome). Typ II ist für ca. 90 % der Mortalität bei Ovarial-Ca verantwortlich.

Die Stadieneinteilung richtet sich nach den Befunden bei Erst-OP (inkl. Zytologie von Aszites, Histologie von Zwerchfellkuppeln, Leberoberfläche). Die pTNM-Klassifikation entspricht der TNM-Klassifikation (Tab. 16.6); zusätzlich kann der nach OP verbliebene Resttumor angegeben werden.TNM-/FIGO-KlassifikationOvarialkarzinomOvarialkarzinomTNM-/FIGO-Klassifikation Hierbei gilt:
  • R0: kein Resttumor

  • R1: mikroskopischer Rest

  • R2: makroskopische Reste

Primärtherapie

Operative Therapie
Die Prognose des Ovarial-Ca ist entscheidend von der Radikalität der Erstoperation abhängig. Ziel der op. Ther. ist die möglichst komplette Entfernung aller Tumorherde; makroskopische Tumorreste verringern die Prognose erheblich. Appendektomie (fakultativ) insb. bei muzinöser Histologie, suprakolische Netzresektion, En-bloc-Resektion mit bilateraler Adnektomie, Hysterektomie, Peritonektomie, pelvine u. paraaortaler Lymphonodektomie, Peritoneal-PEs sowie Zytologie.Ovarialkarzinomoperative Therapie
Vorgehen
  • Nach apparativem Staging (16.2) OP-Planung evtl. mit Chirurgen u. Urologen

  • Aufklärung der Pat. über Hysterektomie, Adnektomie, Netzresektion, Appendektomie, ggf. pelvine u. paraaortale Lymphonodektomie, evtl. Anus-praeter-Anlage

  • Am präop. Tag orthograde Darmspülung (bessere Übersicht, bei der OP am Darm geringere Infektionsgefahr)

  • Präop. Transfusion von 2 EK bei Hb < 10 mg/dl, 6 EK bereitstellen

  • Laparotomie vom Längsschnitt aus, zumindest von Symphyse bis Bauchnabel

  • Nach Eröffnung des Peritoneums vor Manipulation am Tumor zuerst Aszites asservieren o. Peritoneallavage durchführen. Zytol. Abstriche u./o. PE von beiden Zwerchfellkuppeln, Leberoberfläche, Beckenwand re. u. li., Douglas anfertigen

  • Systematische Revision der Bauchhöhle: Appendix, Colon ascendens, Leberoberfläche, re. Zwerchfellkuppel, Leberunterseite, Magen u. Oberbauchorgane, li. Zwerchfellkuppel, Colon transversum, Colon descendens, Mesenterialwurzel, Dünndarm, großes Netz, Douglas, Rektum u. Blase

  • Je nach makroskopischem Befund Adnexektomie o. Probeexzision zur Schnellschnittdiagn.

  • Bei Malignität Erweiterung des Schnitts li. um den Bauchnabel herum bis zum Xyphoid. Hysterektomie, Adnektomie bds. (fakultative Appendektomie), Peritonektomie befallener Areale (Beckenwand, Douglas, parakolische Rinnen, Zwerchfell), suprakolische Netzresektion, iliakale u. paraaortale Lymphonodektomie bei makroskopischer Tumorfreiheit

  • Bei Befall weiterer Organe Tumorreduktion (Blasenteilresektion, Kolonresektion, Splenektomie, evtl. Anlage eines Anus praeter)

  • Genauen OP-Situs vor u. nach OP beschreiben

Second-LookSecond-Look-OPs sind ohne Vorteil für die Pat. u. werden daher nicht empfohlen.

  • Junge Frauen mit Kinderwunsch u. einseitigem Tumor ohne intraperitoneale Metastasen: Ein fertilitätserhaltendes Vorgehen ist bei gesichertem Stadium FIGO 1a mit Grading 1 möglich. Voraussetzung ist ein adäquates Staging.

  • Bei Keimzelltumoren ist das Ziel der chir. Ther. die komplette Tumorresektion, die adäquate Stadieneinteilung u. falls möglich die Erhaltung der Fertilität. Bei Keimzelltumoren ist ab dem Stadium > 1a eine cisplatinhaltige Chemother. erforderlich (3–4 Zyklen).

  • Bei Keimstrang-Stromatumoren des Ovars erfolgt ein definitives op. Staging analog dem Ovarial-Ca. Der Nutzen einer adjuvanten Chemother. wird bei kompletter OP kontrovers diskutiert.

Chemotherapie
IndikationenOvarialkarzinomChemotherapie
  • Frühes Ovarial-Ca-Stadium IA, G1: keine adjuvante Chemother. Voraussetzung ist adäquates chir. Staging.

  • Stadium FIGO IB, G1: keine ausreichenden Daten vorhanden, um Nutzen einer adjuvanten Chemother. zu belegen.

  • Stadium FIGO IC–IIA: platinhaltige adjuvante Chemother. mit 4-6 Zyklen.

  • Fortgeschrittenes Stadium (FIGO IIB-IV): derzeitige Standardther. Komb. aus Carboplatin, AUC 5 u. Paclitaxel 175 mg/m2 über 3 h i. v., insges. 6 Zyklen alle 3 Wo. Eine Verbesserung des progressionsfreien Überlebens kann durch die Hinzunahme von Bevacizumab (FIGO IIIB–IV) erzielt werden. Daten für eine Verbesserung des Gesamtüberlebens stehen jedoch noch aus.

Ein Ansprechen auf die Ther. findet sich zwischen 70–90 %; Komplettremissionen sind derzeit in ca. 40 % zu beobachten.
TherapiegrundlagenTab. 16.7.
  • Neben den allg. NW (Alopezie, Nausea, Knochenmarkdepression) steht bei Carboplatin in der Komb. mit Paclitaxel vorwiegend die Neurotoxizität im Vordergrund.

  • Dosierungen werden nach AUC („area under the curve“) durch Krea-Clearance u. Thrombozytenzahl festgelegt.

  • Perücke mit Pflegezubehör beim ersten Zyklus verschreiben (vor Einsetzen des Haarausfalls).

  • Wöchentl. BB-Kontrollen (stationäre Aufnahme bei Leukopenie < 2/nl, Antibiotika bei Leukos < 1/nl).

  • Chemother. zur Tumorreduktion ist ein experimentelles Vorgehen. Die OP so früh wie möglich anschließen, da jeder weitere Zyklus die Überlebenszeit reduziert.

  • Bei Abschluss der Primärbehandlung, bestehend aus kompletter OP u. platinhaltiger Kombinationschemother., folgen weitere klin. Kontrollen.

Strahlentherapie
Die Strahlenther. hat in der Behandlung des Ovarial-Ca nahezu keine Bedeutung.OvarialkarzinomStrahlentherapie
Indikation
  • Bestrahlung einzelner inoperabler Herde, Tumorrezidiv, außerdem palliativ zur Analgesie bei Knochenmetastasen. NW u. Hautpflege 12.7.7.

  • Lediglich Dysgerminome u. Granulosazelltumoren sind strahlensensibel.

Endokrine Therapie
Ovarialkarzinomendokrine TherapieRezidive sprechen in bis zu 15 % d. F. auf TamoxifenTamoxifenOvarialkarzinomrezidiv an. Darüber hinaus stehen GnRH-Agonisten als Palliativther. zur Verfügung. In der Situation des chemotherapieresistenten Frührezidivs belegen randomisierte Studien eine Gleichwertigkeit mit einer palliativen Mono-Chemother.
Nachsorge
OvarialkarzinomNachsorgeJe nach Tumor individuelle Abstände der Untersuchung wählen. Bei ausgedehnten Tumoren z. B. bis 5 J. alle 3 Mon., danach alle 6 Mon. Bei jeder Untersuchung:
  • Vag. Spiegeleinstellung (Scheidenstumpfrezidiv)

  • Kolposkopie, Zytologie-Entnahme

  • Vag. u. rektale Palpation, Palpation des gesamten Bauchraums (Tumoren, Aszites), inkl. Leber

  • Transvag. Sono

  • Inspektion u. Palpation der Mammae (1 × jährl. Mammografie)

  • Bei Rezidivverdacht: Koloskopie, Zystoskopie, MRT Abdomen

  • Umbilikale Metastasen o. Rezidive kommen häufig vor → Inspektion des Nabels

Gegen Hormonther. bestehen nach heutigem Wissen keine KI: z. B. Estradiol-Gel (Gynokadin® Gel o. Tibolon, z. B. Liviella®, bei Karzinomen vom endometroiden Typ sicherheitshalber mit Gestagenzusatz, z. B. Estracomb TTS®). Pat. sollten jedoch über die unklare Datenlage dazu informiert werden.

Second-Line-Therapie

Einteilung der Rezidive
  • OvarialkarzinomRezidiveOvarialkarzinomSecond-Line-TherapieChemosensible (Platin-TaxanOvarialkarzinomplatinsensibles) Tumoren: Rezidivauftreten > 6 Mon. nach Abschluss der Primärbehandlung

  • Chemoresistente TumorenOvarialkarzinomplatinresistentes: Progress unter Ther. o. Rezidiv < 6 Mon. nach Abschluss der Primärbehandlung

Eine alleinige Def. der Rezidivpopulationen ausschließlich über das platinfreie Therapieintervall ist unzureichend. Die Art der Rezidivbehandlung wird von verschiedenen Faktoren bestimmt. Neben Pat.-Präferenz, Alter u. Belastbarkeit spielen auch genetische Faktoren wie BRCA-Mutationsstatus, zurückliegende Gabe von antiangiogenetischen Substanzen o. PARP-Inhibitoren u. tumorbiol. Aspekte eine Rolle. Die alte kalendarische Einteilung mit einem fixen Cut-off von 6 Mon. u. ausschließlicher Berücksichtigung des platinfreien Intervalls ist für zukünftige Therapieentscheidungen nicht mehr ausreichend u. dient v. a. noch der retrospektiven Vergleichbarkeit von Daten. Daher wird zukünftig die Abgrenzung mehr fließend getroffen u. man unterscheidet:
  • Rezidivtherapie, wenn eine platinhaltige Ther. keine Option ist (ehemals platinresistentes Rezidiv)

  • Rezidivtherapie basierend auf einer erneuten platinhaltigen Ther. (ehemals platinsensitives Rezidiv)

Platinresistente Tumoren
OvarialkarzinomplatinresistentesBei der systemischen Ther. des resistenten Ovarial-Ca sollte die Erhaltung der Lebensqualität im Vordergrund stehen. Eine Kombinationsther. in Form einer Polychemotherapie bietet dabei keine Vorteile ggü. einer Monochemother.
Am effektivsten sind Topotecan, pegyliertes, liposomales Doxorubicin, Gemcitabin u. Paclitaxel bei nicht mit einem Taxan vorbehandelten Pat.:
  • Topotecan 1,5 mg/m2: Tag 1–5 alle 3 Wo.

  • Pegyliertes Doxorubicin 40 mg/m2: Tag 1 alle 4 Wo.

  • Gemcitabin 1.000 mg/m2: Tag 1, 8, 15 alle 4 Wo.

  • Paclitaxel 80 mg/m2: Tag 1 jede Wo., nach 8 Wo. Pause von 2 Wo.

Die Hinzunahme von Bevacizumab zur Monochemother. ohne vorherige VEGF-Therapie führt zur Verbesserung des progressionsfreien Überlebens, kann aber v. a. die Symptome wie Aszitesbildung besser kontrollieren.
Platinsensible Tumoren
OvarialkarzinomplatinsensiblesBei der systemischen Ther. des platinsensiblen Ovarialkarzinomrezidivs sollte zuvor die Operabilität geprüft werden. Bei der Aussicht einer vollständigen Resektion sollte die op. Ther. erwogen werden. Bzgl. der Systemther. ist die platinhaltige Kombinationsther. der Platinmonother. überlegen.
Am effektivsten sind als Komb. Carboplatin/Paclitaxel, Carboplatin/Gemcitabin u. Carboplatin/pegyliertes liposomales Doxorubicin:
  • Carboplatin AUC 5: Tag 1

  • Paclitaxel, 175 mg/m2: Tag 1 alle 3 Wo.

oder:
  • Carboplatin AUC 4: Tag 1

  • Gemcitabin 1.000 mg/m2: Tag 1 u. 8 alle 3 Wo.

oder:
  • Carboplatin AUC 4: Tag 1

  • Gemcitabin 1.000 mg/m2: Tag 1 u. 8 alle 3 Wo.

  • Bevacizumab 15 mg/kg KG: alle 3 Wo. (bei Pat. mit erstem Rezidiv u. ohne vorherige VEGF-gerichtete Ther.)

oder:
  • Carboplatin AUC 5: Tag 1

  • Pegyliertes liposomales Doxorubicin 30 mg/m2:Tag 1 alle 4 Wo.

Bei KI einer Kombinationsther. ist die Monother. mit Carboplatin die Ther. der 1. Wahl (Carboplatin Mono AUC 5 Tag 1 alle 3 Wo.).1

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Seit Kurzem ist für die Therapie des platinsensitiven, rezid., gering differenzierten serösen Ovar-, Tuben- o. prim. Peritoneal-Ca Niraparib (Zejula®) als neuer PARP-Inhibitor zugelassen, auch ohne BRCAII2-Positivität

High-grade seröses platinsensitives Ovarialkarzinomrezidiv mit BRCA-Mutation
OvarialkarzinomRezidiveOvarialkarzinomBRCA-MutationBei Pat. mit Rezidiv eines high-grade serösen Ovarial-Ca u. Nachweis einer deletären BRCA1/2-Mutation sollte eine Erhaltungsther. mit einem PARP-Inhibitor (z. B. Olaparib [Lynparza®]) nach Ansprechen auf eine vorherige platinhaltige Ther. angeboten werden.
VoraussetzungPos. Testung bzgl. einer deletären BRCA1/2-Mutation: Diese kann sowohl über eine Keimbahndiagnostik als auch eine Tumortestung erfolgen. Welche Methode gewählt wird, ist individuell zu entscheiden. Bei neg. Keimbahntestung sollte eine zusätzliche Testung des Tumors erwogen werden. Pat., die bereits zuvor (z. B. im Rahmen der Erstdiagnose) pos. bzgl. einer Keimbahnmutation getestet wurden, müssen nicht erneut getestet werden. Für eine Tumortestung muss keine Biopsie des Rezidivs erfolgen, diese kann auch am Tumormaterial der Primäroperation durchgeführt werden.
TherapieOlaparib (Lynparza®) 2 × 400 mg p. o. (8 Kps. à 50 mg).

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