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B978-3-437-22205-4.00002-8

10.1016/B978-3-437-22205-4.00002-8

978-3-437-22205-4

Abb. 2.1

[L106]

Venenpunktion mit VerweilkanüleVerweilkanüleVenenpunktionVerweilkanüle

Abb. 2.2

[L106]

PunktionPleuraPleurapunktionPleurapunktion

Abb. 2.3

[L106]

AszitespunktionPunktionAszitesAszitespunktion

Durchflussraten von VerweilkanüleDurchflussratenVenenpunktionVerweilkanüleVerweilkanülen

Tab. 2.1
Gauge (G) 22 20 18 17 16 14
Farbe Blau Rosa Grün Gelb Grau Weiß
Außendurchmesser (mm) 0,8 1,0 1,2 1,4 1,7 2,0
Innendurchmesser (mm) 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,7
Durchfluss (ml/min)
  • Wässrige Infusion

31 54 80 125 180 270
  • Blut

18 31 45 76 118 172

Zusätze in Blutröhrchen, ZusätzeBlutröhrchen

Tab. 2.2
Zusätze Zweck
Plastikkügelchen Serologie, Kreuzprobe, klin. Chemie
Na-Citrat 3,8 % Gerinnungstests, BSG
Na-Heparin Blutgase, HLA-Typisierung, ionisiertes Ca2+
EDTA Hämatologie
Na-Fluorid Laktat u. Glukose

BlutkomponentenBlutpräparate und ihre VollblutkonserveThrombozytenkonzentrateGerinnungsfaktorenkonzentrateFrischblutkonserveFresh Frozen PlasmaErythrozytenkonzentrateIndikationen

Tab. 2.3
Präparat Merkmale Indikationen u. Besonderheiten
Erythrozytenkonzentrat (EK) Aus 1 Blutspende (500 ml) durch Zentrifugation u. Entfernung von Buffy-Coat u. Plasma gewonnen. Enthält geringe Mengen an Leukos u. Thrombos! Lagerung bei + 4 °C je nach Stabilisator 3–5 Wo. Akute u. chron. Anämien. Hb-Anstieg ca. 1 g/dl je EK. Immunisierung u. Reaktionen in erythrozytärem u. HLA-System möglich. Bei > 100 EK-Transfusionen Gefahr von sek. Hämochromatose
Gefiltertes EK Durch Filter (spezielle Systeme) weitere Leuko- u. Thrombo-Reduktion um 99 % (< Immunisierungsdosis) Chron. Ery-Substitution: hämatol. Pat., renale Anämie, geplante Transplantation, Immunsupprimierte, F im gebärfähigen Alter u. Schwangere, Kinder
Gewaschenes EK Restplasma durch mehrfaches Aufschwemmen in NaCl 0,9 % u. Abzentrifugation weitgehend entfernt; zur sofortigen Transfusion Äußerst seltene Ind., z. B. Plasmaunverträglichkeit, selektiver IgA-Mangel des Empfängers, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH)
Thrombozytenkonzentrat (TK) Lagerung bei RT unter ständiger maschineller Bewegung. Je nach Beutel bis max. 5 d haltbar Bei häufigerer Anwendung mit speziellem TK-Filter leukozytenarm transfundieren
  • Einfach-TK

Aus einer Blutspende gewonnen (ca. 0,5 × 1011 Thrombos in 30–50 ml Plasma) 6–10 Einfach-TK für Thrombo-Anstieg von ca. 30/nl erforderlich. Infektions- u. Immunisierungsrisiko ↑
  • Zellseparator-TK

Durch Zentrifugation u. Anreicherung von einem Spender gewonnen (ca. 4 × 1011 Thrombos in 200 ml Plasma) Spendervorauswahl möglich: HLA-kompatible Transfusion, teuer
Fresh Frozen Plasma (FFP) Ca. 200 ml durch Citrat ungerinnbares Plasma eines Spenders, Plasmaproteine u. Gerinnungsfaktoren in physiol. Konz. 1 J. haltbar bei –30 °C. Auftauen im speziellen Gerät o. im handwarmen Wasserbad u. sofortige Transfusion Kein Volumenersatz! Erworbene Gerinnungsstörungen, z. B. Leberinsuff., Verbrauchskoagulopathie, massiver Blutverlust. Faustregel bei Massivtransfusionen ab ca. 5. EK je 1 FFP auf 2 EK
Frischblutkonserve Vollblutspende, nicht > 72 h lagern Nur zur Austauschtransfusion (NG, Fehltransfusion o. schwerste Hämolysen). RS mit Transfusionsmediziner
Vollblutkonserve Vollblutspende, > 72 h lagern Obsolet! Besser Komponentensubstitution
Gerinnungsfaktoren-Konzentrate, PPSB, Albumin, Immunglobuline Gepoolt aus Hunderten bis Tausenden von Einzelspenden Fertigarzneimittel, blutgruppenunabhängig, keine „Transfusion“, aber Chargendokumentation

Kompatibilität von Spender- und Empfänger-BlutgruppeBlutgruppenbestimmungAB0-BlutgruppenbestimmungTransfusionBlutgruppenkompatibilität

Tab. 2.4
Bei erythrozytenhaltigen Präparaten muss AB0- u. rhesuskompatibel transfundiert werden. Bei FFP u. TK AB0 möglichst ebenfalls rhesuskompatibel transfundieren, i. d. R. ist bei Letzteren keine Kreuzprobe erforderlich.
Empfänger-Blutgruppe FFP-Spender-Blutgruppe EK-Spender
0 0, A, B, AB 0
A A, AB A, O
B B, AB B, O
AB AB AB, A, B, O

Täglicher NährstoffbedarfNährstoffbedarf (pro kg Körpergewicht)

Tab. 2.5
Basaler Bedarf Mittlerer Bedarf Hoher Bedarf
Energie 25 kcal = 105 kJ 35–40 kcal = 147–168 kJ 50–60 kcal = 210–251 kJ
Stickstoff (= Aminosäuren) 0,11 g (= 0,7 g) 0,16 g (= 1 g) 0,24–0,32 g (= 1,5–2 g)
Kohlenhydrate 3 g 5 g 7 g
Fett 1 g 1,5 g 2 g
E’lyte
  • Natrium

  • Kalium

  • Kalzium

  • 1–1,4 mmol

  • 0,7–0,9 mmol

  • 0,1 mmol

  • 2–3 mmol

  • 2 mmol

  • 0,15 mmol

  • 3–4 mmol

  • 3–4 mmol

  • 0,2 mmol

Anhaltspunkte für Osmolarität, ParenteraliaOsmolarität

Tab. 2.6
Lösung Osmolarität (mosmol/l)
Volle’lytl-Lsg. bzw. NaCl 0,9 % 310
Volle’lyt-Lsg. mit Glukose 5 % 580
Volle’lyt-Lsg. mit Glukose 10 % 60
AS-Lsg. 10 %, E‘lyt- u. KH-frei 800
AS-Lsg. 10 %, mit KH 10 % u. E’lyten 1.600
Fett-Lsg. 10 % 320
Fett-Lsg. 20 % 360

Ärztliche Arbeitstechniken

Axel Valet

  • 2.1

    Stufenschema zur Hautdesinfektion46

  • 2.2

    Diagnostische und therapeutische Punktionen46

    • 2.2.1

      Periphere Venenpunktion46

    • 2.2.2

      Behandlung maligner Ergüsse48

    • 2.2.3

      Pleurapunktion49

    • 2.2.4

      Peritonealpunktion (Aszitespunktion)51

    • 2.2.5

      Zystoskopie52

    • 2.2.6

      Rektoskopie52

  • 2.3

    Entnahme von Material für bakteriologische Untersuchungen53

    • 2.3.1

      Blutkulturen53

    • 2.3.2

      Urin53

    • 2.3.3

      Stuhl54

    • 2.3.4

      Abstriche54

    • 2.3.5

      Venenkatheterspitzen55

  • 2.4

    Drainagen55

    • 2.4.1

      Blasenkatheter55

    • 2.4.2

      Postoperative Drainage (Redon- oder Robinson-Drainage)56

  • 2.5

    Transfusionen56

    • 2.5.1

      Transfusionsgesetz (TFG)56

    • 2.5.2

      Blutkomponenten und ihre Indikationen57

    • 2.5.3

      Eigenblutspende59

    • 2.5.4

      Nabelschnur-Blutentnahme zur Stammzellkonservierung59

    • 2.5.5

      Vorgehen bei Bluttransfusion59

    • 2.5.6

      Thrombozytentransfusion61

    • 2.5.7

      Rechtliche Fragen61

    • 2.5.8

      Transfusionsreaktionen62

    • 2.5.9

      Infektionsrisiko durch Blutkomponenten63

  • 2.6

    Infusions- und Ernährungstherapie64

    • 2.6.1

      Substrate der parenteralen Ernährungstherapie64

    • 2.6.2

      Prinzipien der parenteralen Ernährung (PE)65

    • 2.6.3

      Stufenkonzept der parenteralen Ernährung66

  • 2.7

    Sondenernährung über Magensonde67

Stufenschema zur Hautdesinfektion

  • Kategorie I (geringes Infektionsrisiko): intra-, subkutane Injektionen u. BlutentnahmenUntersuchungArbeitstechnikenHautDesinfektionDesinfektion, Haut Hautdesinfektionsmittel auftragen (Spray o. getränkte Tupfer). Abwischen der Haut mit trockenem Tupfer. Bei alkoholischen Desinfektionsmitteln ist die Einwirkzeit beendet, wenn der Feuchtglanz der Haut durch Verdunsten des Alkohols verschwunden ist (ca. 30 s).

    Cave: Hände- u. Hautdesinfektionsmittel sind nicht identisch. Erstere (z. B. Sterilium®) enthalten rückfettende Zusätze, die bei der Hautdesinfektion jedoch stören, weil sie die Haftung von Pflastern herabsetzen.

  • Kategorie II (mittleres Infektionsrisiko): i. v. Verweilkanülen u. -katheter, i. m. Injektionen, Blutkulturen.

    Reinigen der Haut mit Desinfektionsmittel u. sterilem Tupfer. Erneutes Auftragen des Desinfektionsmittels u. Abwischen der Haut mit sterilem Tupfer. Einwirkzeit ca. 30 s.

  • Kategorie III (hohes Infektionsrisiko): OPs, Punktionen von Körperhöhlen, insb. Gelenkpunktionen.

    Reinigung der Haut, Enthaarung u. Entfettung, falls erforderlich. Zweimaliges Auftragen des Desinfektionsmittels (z. B. Braunoderm® o. Octenisept®) für je 2,5 min, Gesamteinwirkzeit 5 min. Arzt muss sterile Handschuhe u. Mundschutz tragen.

Sterile Tupfer aus Packungen mit 2–6 Stück o. Steriltrommeln entnehmen. Sterilisierte (= „einfache“) Tupfer befinden sich in Spendern.

Diagnostische und therapeutische Punktionen

Periphere Venenpunktion

KO: Hämolyse durch zu schnelles Aspirieren des Blutes o. Einspritzen des Blutes in die Röhrchen ohne vorherige Entfernung der Kanüle. Gerinnung bei langwieriger Venenpunktion

Mit Verweilkanüle (Braunüle®, Abbo-Cath®, Venflon®)
VerweilkanüleVenenpunktionVerweilkanüleBei häufigen Punktionen mit distalen Venen beginnen, um kaliberstärkere Venen zu schonen. Sinnvolle Reihenfolge: Unterarm, Handrücken, Ellenbeuge.
Material2–3 Braunülen verschiedener Größe (Standard beim Erw. für wässrige Infusionen 17 G/Gelb o. 18 G/Grün; Tab. 2.1), Pflasterverband, ggf. Lokalanästhetikum mit 25-G-Kanüle u. 2-ml-Spritze, bei gleichzeitiger Blutabnahme 20-ml-Spritze u. Blutröhrchen (Zusätze Tab. 2.2), 5 ml physiol. NaCl-Heparin-Lsg. zum Durchspülen der Braunüle, Verschluss mit Mandrin, Stopfen o. NFC (nadelfreies Konnektionsventil), unsterile Latexhandschuhe.
DurchführungAbb. 2.1.VenenpunktionDurchführung Desinfektion Kategorie II (2.1), Handschuhe anziehen. Bei sehr empfindlichen Pat. u. großen Braunülen (> 17 G) evtl. LA. Dabei genügen 0,1 ml 1-proz. Lidocain, was die Haut bei i. c. Applikation nur weißlich erscheinen lässt u. keine Quaddel bildet (Venenpunktion bei Quaddel erschwert). Vene stauen, möglichst prox. einer Y-Vereinigung. Haut fixieren (Merke: Es gibt keine „Rollvenen“, nur Ärzte, welche die Haut nicht festhalten). Im 1. Schritt (Abb. 2.1 a) Haut rasch durchstechen (ca. 45° zur Hautoberfläche) u. Vene flach punktieren. Wenn Blut am transparenten Kanülenansatz einströmt, Braunüle ca. 5 mm im Venenlumen vorschieben, Punktionsnadel zurückziehen u. gleichzeitig Plastikkanüle vorschieben (Abb. 2.1 b); Stauschlauch lösen; Nadel entfernen, dabei mit einem Finger die Vene prox. der Kanülenspitze abdrücken, Braunüle mit Stopfen o. NFC verschließen. Fixieren u. ggf. regelmäßig durchspülen.
KomplikationenVerweilkanüleKomplikationenVenenpunktionKomplikationen
  • Vene „platzt“: evtl. zu steil punktiert u. Hinterwand durchstochen o. „bindegewebsschwache“ Gefäße (z. B. nach Glukokortikoiden). Hilfe: sofort nach Punktion Stauschlauch lösen o. Punktionsversuch ohne Stauung

  • Schmerzhafte Punktion: Hautpunktion zu flach o. Punktion durch „Desinfektionsmittelpfütze“

  • „Paralaufen“ der Infusion o. Thrombophlebitis, VerweilkanüleThrombophlebitis: Braunüle entfernen! Jede an der Punktionsstelle dolente Braunüle sofort entfernen: „Die Pat. hat immer Recht, auch wenn man nichts sieht.“ Je nach Schwere der Reizung Arm hochlagern u. ruhigstellen, Alkoholumschläge, ggf. Heparinsalbe, lokal o. systemisch Antiphlogistika, evtl. NMH (1.1.4)

  • Hindernis: Kunststoffkanüle lässt sich nicht vorschieben, obwohl sie im Lumen liegt, z. B. bei störenden Venenklappen. Mit NaCl durchspülen u. gleichzeitig vorschieben

Behandlung maligner Ergüsse

Bei Malignomen entstehen häufiger Pleuraergüsse u. Aszites.

Pleuraerguss
UrsachenPleuraergussMalignomPleuraergüsse werden in eiweißarme Transsudate u. eiweißreiche Exsudate unterteilt. Transsudate häufig nicht tumorbedingt, Exsudate außer durch Tumor auch infektiös, autoimmunol. bedingt.
Bei unzureichendem Erfolg der systemischen Ther. u. vorherrschender Dyspnoe bei Pleurakarzinose u. rezid. Ergüssen aufgrund eines Mamma- o. Ovarial-Ca komplette Ergussbeseitigung durch ein- bis zweimalige Gabe von Mitoxantron in 50 % d. F. möglich, in 80 % Ergussreduktion.
KlinikDyspnoe, bei kleinen Ergüssen bestehen häufig keine Beschwerden.
DiagnostikPerkussion u. Auskultation; Rö-Thorax; Sono. Diagn. Punktion (2.2.3) zur zytol., ggf. bakteriol. Untersuchung, Bestimmung des spez. Gew. (Transsudat spez. Gew. 1.015 g/l, Eiweiß 30 g/l; Exsudat spez. Gew. 1.015 g/l, Eiweiß 30 g/l), Eiweißbestimmung. DD: Tbc, Pneumonie, Rechtsherzinsuff., Hypoalbuminämie.
Therapie
  • Systemische Gabe eines starken Analgetikums, z. B. Temgesic sublingual®, ggf. interpleurale Vorinstillation von 20 ml 1 % Xylocain-Lsg.

  • Durchführung der Pleurapunktion siehe auch 2.2.3

  • Anlage einer Pleuradrainage (Neo-Pneomocath®, Onko-Pneomocath-Katheter® o. dauerhafte Ableitung mit PleurX-Katheter®) im 5.–6. ICR in der hinteren Axillarlinie

  • Komplettes Ablassen des Pleuraergusses, evtl. Spülung mit 100 ml NaCl

  • Bei wiederholten Ergüssen ggf. interpleurale Gabe eines Zytostatikums, z. B. in 20 ml Verdünnungslsg.

  • Bei zytol. neg. Erguss eher Instillation von Tetrazyklinen, bei zytol. pos. Erguss Zytostatika ggf. in Komb. mit Tetrazyklinen

  • Verschluss der Drainage für 48–72 h

  • Wdh. bei Zytostatika einmalig, bei fehlenden Erfolg evtl. Tetrazyklin 1.000–1.500 mg o. Doxycyclin 500–1.000 mg

Aszites
KlinikAszites, bei MalignomZunahme des Bauchumfangs, Dyspnoe bei Zwerchfellhochstand.
DiagnostikPalpation; Sono; diagn. Punktion (2.2.4) mit laboranalytischer Abklärung der Aszitesursache (Zytologie, Mikrobiologie, Eiweiß, Cholesterin, Glukose, Fibronektin).
DifferenzialdiagnosenStauungsaszites (Leberzirrhose, Budd-Chiari-Sy., Alkoholhepatitis, Pfortaderthrombose), entzündlicher Aszites (bakt., Tbc, Pankreatitis), Hypalbuminämie (nephrotisches Sy., Albuminverlust-Sy.).
Therapie
  • Bei fortgeschrittener Metastasierung immer Therapieversuch mit 200–300 mg Spironolacton gerechtfertigt

  • Bei unzureichendem Erfolg der systemischen Ther. u. klin. Symptomatik Aszitesreduktion durch intraperitoneale Ther. indiziert (Erfolgsraten 35–60 %, NW: Peritonitis mit Schmerzen, Fieber, Nausea)

  • Systemische Gabe eines starken Analgetikums (z. B. Temgesic sublingual®)

  • Peritonealpunktion (2.2.4), Anlage eines geeigneten Katheters (z. B. Peritofix-Katheter)

  • Ablassen des Aszites, evtl. Spülung des Peritonealraums mit 2–4 l körperwarmer NaCl-Lsg.

  • Ggf. Instillation eines geeigneten Zytostatikums in 1–2 l NaCl-Lsg. über mind. 24 h bzw. auf Dauer belassen

  • Wdh. alle 3–4 Wo. möglich

  • Beim Ovarial-Ca: intraperitoneale AK-Ther. mit Catumaxomab (Removab®) möglich

Pleurapunktion

IndikationenDiagn. o. ther. Punktion eines Ergusses, Zytostatika-Instillation zur Pleurodese, Pleuraempyem, Pneumothorax.PunktionPleuraPleurapunktion
KontraindikationBlutungsanomalien (z. B. Hämophilie, Marcumar®-Ther.).
MaterialEntweder Punktionsset mit Rotanda-Spritze o. 50-ml-Spritze mit Dreiwegehahn u. sterilen Verbindungsschläuchen, 2 Punktionskanülen (z. B. Abbocath®) 16 G/Grau o. 17 G/Gelb, vorzugsweise ventilgesichert (z. B. Frekasafe®). 10 ml Lidocain 1 % mit 1 Kanüle (z. B. 21 G/Grün). 4–5 Proberöhrchen, Blutkulturflaschen (aerob/anaerob), großes Gefäß. 2 Paar sterile Handschuhe, Desinfektionslsg., braunes Pflaster, sterile Tupfer.
KomplikationenPneumothorax, Hämatothorax, Inf., Verletzung der Interkostalgefäße, Lungenödem (e vacuo) bei zu schneller Punktion durch Unterdruck, Verletzung intraabdom. Organe.
DurchführungPleurapunktionDurchführung
  • Evtl. Prämedikation mit Antitussivum, z. B. Paracetamol 1 g p. o. u. Codein 50 mg p. o.

  • Pat. mit angehobenem Arm bequem sitzend platzieren (Pat. im Bett: Arm auf Nachttisch mit Kissen. Pat. auf Stuhl: Arm auf Stuhllehne o. Pat. Hand auf die Schulter der Gegenseite legen lassen; Abb. 2.2).

  • Pleuraerguss perkutieren, auskultieren u. mit Rö-Bild vergleichen. Markierung der Punktionsstelle dorsolateral in der hinteren Axillarlinie o. Skapularlinie im ICR unterhalb des Ergussdämpfungsrandes, aber nicht tiefer als 6.–7. ICR (cave: Leber u. Milz). Evtl. Sono-Kontrolle. Hautdesinfektion der Kategorie II (2.1).

  • Zunächst mit 1-proz. Lidocain am „Oberrand der Unterrippe“ LA-Depot setzen. Dann tiefer liegendes Gewebe bis auf die Pleura parietalis infiltrieren. Durch Probepunktion die notwendige Eindringtiefe für die Punktionskanüle erkunden.

  • Punktionskanüle senkrecht zur Haut knapp über dem oberen Rippenrand einstechen (Gefäß-Nerven-Bündel meiden), Kanüle etwas nach oben ziehen u. weiter senkrecht vorziehen („Zickzack-Technik“ reduziert Pneu-Risiko). Ständige Aspiration mit aufgesetzter Spritze. Sobald sich Pleuraflüssigkeit aspirieren lässt, Stahlnadel zurückziehen (sonst Pneu-Gefahr!) u. Plastikkanüle vorschieben.

  • Während eines Valsalva-Manövers ersten Schlauch, auf den unter sterilen Bedingungen ein Dreiwegehahn u. ein zweiter Schlauch montiert wurde, auf das Kanülenende setzen. 20-ml-Spritze auf Dreiwegehahn setzen u. Pleuraflüssigkeit für Bakteriologie usw. steril abziehen. 50-ml-Spritze auf Dreiwegehahn montieren, füllen, Dreiwegehahn drehen u. Flüssigkeit durch den Schlauch ins Gefäß spülen. Alternative bei größeren Mengen: Erguss mit Absauggerät absaugen. Cave: Druck nicht > 20 cm H2O.

  • Max. 1–2 l/pro Sitzung abpunktieren (sonst Gefahr des entlastungsbedingten Lungenödems!). Hustenreiz (durch Aneinanderreiben der Pleurablätter) kündigt vollständige Drainage an.

  • Mit erneutem Valsalva-Manöver Kanüle entfernen, sofort Kompression mit mehrlagigem Tupfer, Pflasterverband.

  • Cave: Pleurapunktion bei starkem Hustenreiz u. Unruhe der Pat. abbrechen.

  • Im Anschluss immer Rö-Kontrolle! Inspir. Aufnahme: Resterguss, exspir. Aufnahme z. A. Pneumothorax.

  • Röhrchen für Hämatologie (Zellzählung u. Differenzierung), klin. Chemie (Protein, spez. Gew., Cholesterin; ggf. zusätzlich LDH, Laktat, Glukose, α-Amylase), Mikrobiologie (Erreger u. Resistenz, Tbc-Kultur) u. Zytologie (z. B. maligne Zellen, Entzündung).

  • Eiweiß > 3 g/dl u. Cholesterin > 50 mg/dl sprechen für malignen Erguss, beweisend ist die Zytologie, ggf. mehrmals wdh.

Für die Gewinnung von geringen Mengen Pleuraflüssigkeit (z. B. für Zytologie) genügt Punktion mit einer 20-ml-Spritze mit aufgesetzter Kanüle (21 G/Grün).

Peritonealpunktion (Aszitespunktion)

IndikationenBakteriol., zytol. u. enzymatische Aszitesdiagn., Entlastungspunktion bei massivem Aszites, Drainage bei Peritonitis o. Abszess.PunktionAszitesAszitespunktionPeritonealpunktion
KontraindikationenGroße Ovarialzysten, Hydronephrose, Schwangerschaft. Vorsicht bei hämorrhagischer Diathese, Cumarin-Ther. u. hepatischem Präkoma.
PunktionsorteÜbergang vom äußeren zum mittleren Drittel der Linie vom Nabel zur Spina iliaca ant. sup. li. (weniger Verwachsungen) o. re. sowie in der Medianlinie zwischen Nabel u. Symphyse. Epigastrische Gefäße beachten (Abb. 2.3).
DurchführungBlase entleeren lassen, Hautdesinfektion, LA (25 G), Sono-Kontrolle zur Bestimmung eines Aszitesdepots. AszitespunktionDurchführung
  • Diagn. Parazentese:Parazentese 20- bis 50-ml-Spritze mit grüner Kanüle (21 G) unter Aspiration in die Peritonealhöhle einführen (leichter Widerstand beim Durchstechen der Faszienschicht). Spritze füllen, Nadel schnell zurückziehen, Klebeverband. Cave: Um bei massivem Aszites Nachlaufen nach Zurückziehen der Nadel zu vermeiden, „Zickzack-Stechen“ → erst subkutan stechen, dann Nadel entlang des Fettgewebes vorschieben, dann erst peritoneal stechen.

  • Ther. Parazentese: Desinfektion Kategorie III (2.1). Braunüle® (18 G/Grün o. 17 G/Weiß) nach hinten, unten u. lateral vorschieben, wobei Pat. Bauchdecke anspannen soll (pressen). Nach Entfernung der Nadel fließt Aszites im Strahl aus der Hülse. Schlauchsystem mit Dreiwegehahn, Spritze u. Auffangbeutel anschließen. Aszites spontan ablaufen lassen, ggf. mit Spritze über Dreiwegehahn aspirieren. Bei Stopp Pat. auf Punktionsseite lagern, Hülse leicht zurückziehen. Der gesamte Aszites kann (langsam!) auf einmal abgelassen werden.

Untersuchung des AszitespunktionUntersuchung PunktatPunktats je nach Fragestellung auf:

  • Proteingehalt, spez. Gew. (Transsudat ↔ Exsudat), Glukose, Laktat, LDH (nur Pleuraflüssigkeit bei V. a. Tumor), Zellzahl u. Differenzialzellbild

  • Bakteriol., Tbc- u. Pilzkulturen

  • Bei V. a. maligne Erkr. Zytologie (Labor benachrichtigen, Punktat zentrifugieren)

Bei Peritonealflüssigkeit:

  • Bei V. a. Perforation: mikroskopische Untersuchung auf Speiseanteile

  • Bei V. a. Pankreatitis: Amylase, Lipase

  • Bei V. a. Blutung (Peritoneallavage): Hkt (> 2 % im Punktat beweist Blutung)

Zystoskopie

IndikationenV. a. Genital-Ca zum Ausschluss einer Blaseninfiltration, bei Hämaturie u. bei Nierenaufstau, Urge-Inkontinenz etc.Zystoskopie
Durchführung
  • Zystoskop bereitlegen u. Funktion prüfen (einmal zusammenbauen), Lichtquelle (Kaltlicht) prüfen

  • Infusion (500 ml Ringer o. NaCl 0,9 %) zum Auffüllen der Blase anwärmen u. mit Infusionssystem bereitstellen

  • Lagerung auf gyn. Stuhl

  • Desinfektion der Vulva (z. B. mit Octenisept®), Desinfektion des Orificium urethrae externum (2.4.1)

  • Lokalanästhetikum (z. B. Instillagel®) intraurethral applizieren u. Wirkungseintritt (nach ca. 1 min) abwarten

  • Zystoskop mit Mandrin einführen, korrekte Lage durch auslaufenden Urin überprüfen

  • Blase über Zystoskop vollständig entleeren

  • Mandrin entfernen, Optik einführen, Lichtquelle anschließen

  • Korrekte intrazystische Lage optisch überprüfen

  • Blase mit angewärmter Ringer-Lsg. o. NaCl 0,9 % auffüllen (250–400 ml)

  • Inspektion der gesamten Blasenschleimhaut, Orientierungshilfe: Luftblase am Blasendach

  • Achten auf: Impression o. Infiltration, Schleimhautveränderungen

  • Path. Befunde lokalisieren („bei … Uhr, Vorder-/Seiten-/Hinterwand“)

  • Aufsuchen beider Ureterostien (Trigonumbereich, meist auf einer Schleimhautfalte)

  • Urin sollte klar u. schwallartig fließen (evtl. Nierenlager durch Hilfsperson massieren lassen)

  • Evtl. Methylenblau 1–2 ml i. v. und Furosemid 20 mg i. v. (z. B. Lasix®) geben, um die Ureterostien zu identifizieren (Chromo-Zystoskopie)

  • Blase über Zystoskop entleeren, dann Zystoskop entfernen

  • Evtl. Pat. u. Pflegepersonal über zu erwartenden „blauen Urin“ informieren, Pat. erhobene Befunde mitteilen

Rektoskopie

IndikationenBei V. a. Ovarial- o. a. Genitalkarzinom z. A. einer Rektuminfiltration (alternativ: Sigmoidoskopie, Koloskopie), bei auffälligem rektalem Palpationsbefund (z. B. V. a. Polyp, Endometriose, Ca). Bei blutigem Stuhl besser Koloskopie.Rektoskopie
DurchführungPat. abführen (Klysma), Lagerung auf gyn. Stuhl. Lichtquelle (Kaltlicht) prüfen, Rektoskop mit Vaseline präparieren. Pat. wie „zum Stuhlgang“ pressen lassen (Lösen des Sphinkterverschlusses). Rektoskop nach li. hinten einführen. Mandrin entfernen, Optik aufsetzen. Unter Luftinsufflation u. Sicht vorschieben. Beurteilung der Schleimhaut (Farbe rosig, zarte Fältelung, keine Infiltration). Path. Befunde in Zentimeter Entfernung vom Anus u. Uhrzeit angeben. Bei Schmerzen o. Passagebehinderung durch Kot Eingriff beenden. Rektoskop zurückziehen. Pat. über erhobene Befunde informieren.

Entnahme von Material für bakteriologische Untersuchungen

Blutkulturen

VorbereitungBlutkulturen, AbnahmeZwei Blutkulturflaschen (aerob/anaerob) auf 37 °C erwärmen; 20-ml-Spritze, Kanülen u. Desinfektionslsg. bereitlegen. Punktionsstelle entfetten, reinigen u. mit sterilen Tupfern desinfizieren; trocknen lassen.
DurchführungEtwa 20 ml Blut abnehmen. Bei vorhandenem ZVK Abnahme von zentral- und periphervenösem Blut. Beim Einspritzen in die Flaschen jeweils neue Kanüle verwenden. Desinfektion der Gummipfropfen, Injektion von je 5–10 ml Blut. Für aerobe Bebrütung vorgesehene Flasche mit Kanüle belüften. Flaschen mit Namen, Station, Datum u. Uhrzeit beschriften und sofort ins mikrobiol. Labor transportieren. Sofortige Verarbeitung im Labor für Nachweis der relevanten Keime unentbehrlich.
Häufigkeit u. Zeitpunkt von BlutentnahmenBlutentnahmebei Sepsis bei Sepsis mit intermittierendem Fieber: An Tag 1 zwei Entnahmen 1 h vor Ther.-Beginn, frühzeitig im Fieberanstieg. Nach Ther.-Beginn an Tag 1 u. 2 je zwei Entnahmen am Ende von Antibiotika-Dosierungsintervallen.

Urin

Mittelstrahlurin (M-Urin)
IndikationenStandardmethode; geeignet ist v. a. Morgenurin (hohe Keimkonz.). Cave: keine Infusionsther. (Verdünnungseffekt); stets Uringewinnung vor Beginn der Chemother.UrinprobeMittelstrahlurin
GewinnungHände sorgfältig waschen, mit Einweghandtuch trocknen. Genitale mit in sauberes Wasser getauchten Tupfern reinigen, dann mit weiteren in gleicher Weise nachreinigen. Erste Urinportion (ca. 50 ml) in die Toilette o. ein Gefäß entleeren, dann – ohne den Harnstrahl zu unterbrechen – etwa 5 ml Harn in Transportröhrchen auffangen. Verschluss sofort aufsetzen u. Probe bis zur Weiterleitung in das Labor in den Kühlschrank stellen.
Katheterurin
IndikationenEinwandfreie Gewinnung von M-Urin nicht möglich.Katheterurin
Durchführung2.4.1. Grundsätzlich Einwegkatheter verwenden (dennoch Risiko der Keimeinschleppung). Vorher Genitale sorgfältig reinigen (s. o.). Bei Dauerkatheter Urin nie aus dem Beutel entnehmen, sondern nach sorgfältiger Desinfektion den prox. Katheterabschnitt punktieren.
Blasenpunktionsurin
Nur bei gefüllter Blase. Aussagekräftigste Methode (Ausnahme: Urethritis).Blasenpunktionsurin
IndikationenKein einwandfreier M- o. K-Urin gewinnbar. Wiederholt unterschiedliche o. fragwürdige bakteriol. u. zelluläre Befunde, v. a. bei Mischinf.
DurchführungGefüllte Blase genau perkutieren. Im Punktionsbereich Schamhaare entfernen, Haut desinfizieren. Infiltrationsanästhesie. Punktionsstelle 1–2 QF oberhalb der Symphyse, Stichrichtung senkrecht zur Hautoberfläche (20 G/Gelb, 70 mm lang). Nach Punktion Kanüle rasch zurückziehen u. Punktionsstelle einige Min. mit Tupfer komprimieren.

Stuhl

  • StuhlprobeUntersuchung auf pathogene Darmkeime (Salmonellen, Shigellen, Typhus, Paratyphus, Yersinien, Campylobacter jejuni) an 3 aufeinanderfolgenden Tagen. Nach Stuhlentleerung in sauberes Gefäß ca. doppelt bohnengroßes Stück in Stuhlröhrchen einbringen. Bei dünnflüssigem Stuhl 0,5–1 ml einsenden

  • Schneller Transport (schnelles Absterben empfindlicher Keime)

  • Bei V. a. Typhus u. Paratyphus in der ersten Krankheitswo. parallel Blutkulturen anlegen

  • Ist kein Stuhl zu gewinnen, kann auch ein Rektalabstrich entnommen werden (nur geringe Ausbeute)

Abstriche

AbstrichMit Abstrichtupfer nur Material unter Sicht von verdächtigen Stellen entnehmen und in Transportröhrchen einbringen. Tupfer nie trocken einsenden, da Anzucht anspruchsvoller Keime nicht mehr gelingt. Lagerung u. Transport bei RT.

Harnröhrenabstrich
DurchführungHarnröhrenabstrichAbstrichHarnröhreMorgens vor dem ersten Wasserlassen; sonst nicht vor Ablauf von 1 h nach dem Wasserlassen. Vor Entnahme des Abstrichs Transportmedium auf RT bringen. Abstrich sofort o. innerhalb von höchstens 6 h an Labor weiterleiten. Harnröhrenausfluss, falls vorhanden, mit Tupfer aufnehmen u. in Transportmedium einbringen; bei fehlendem Ausfluss Tupfer mit dünnem Stiel ca. 2 cm drehend in die Urethra einführen (Genitale vorher säubern!). Bei V. a. Chlamydien-Inf. Zellabstrich (intrazellulärer Nachweis), nur Fluorabstrich ist zum Keimnachweis ungeeignet.
Zervixabstrich 15.2.4.
Material aus geschlossenen Prozessen
KontraindikationenTuberkulöser Abszess.
Durchführung
  • Gewinnung durch sterile Punktion u. Aspiration mit Spritze

  • Material in steriles Röhrchen einbringen. Lagerung u. Transport bei RT

  • Bei V. a. Anaerobier-Inf. Material in Entnahmespritze lassen u. diese verschließen. Sofortiger Transport der Probe bei RT ins Labor

  • Alternativ Material in vorgewärmte Blutkulturflasche einspritzen (Pleura- u. Peritonealpunktate), sofortiger Transport der Flasche in vorgewärmtem Transportgefäß ins Labor o. bei 37 °C zwischenlagern

Material aus offenen Prozessen
Mit Abstrichtupfer Sekret vom Wundrand entnehmen u. in Transportmedium einbringen. Vom Wundrand abgeschabtes Material in steriles Röhrchen mit Nährbouillon geben.

Venenkatheterspitzen

Chlamydiendiagn. 15.2.4; Gonorrhödiagn. 13.3.6.Venenkatheterspitze
Nach Hautdesinfektion im Bereich der Eintrittsstelle den Katheter mit steriler Pinzette entfernen; anschließend 3 cm der Katheterspitze mit steriler Schere abschneiden u. in ein steriles Röhrchen einbringen (z. B. ZVK-Spitze).

Drainagen

Blasenkatheter

Indikationen
DrainageBlasenkatheterBlasenkatheterHarnretention (postop., neurogen, Harnröhrenstriktur), Gewinnung von Blasenurin (2.3.2), Harninkontinenz o. Überlaufblase, OP-Vorbereitung, Messung der Urinmenge/Zeiteinheit, Restharnbestimmung (falls nicht sonografisch möglich), differenzierte Nierenfunktionsproben, Flüssigkeitsbilanz, Spül- bzw. Instillationsbehandlung.
Katheterarten
Einmalkatheter (vorwiegend diagn. Anwendung), Verweilkatheter (ther. Anwendung) ein- o. zweiläufig mit Blockballon, Spülkatheter zwei- o. dreiläufig mit Dreiwegehahn, Eingangs- u. Ausgangskanal sowie Blockballon.
Transurethrale Katheterisation
MaterialKatheterisation, transurethraleBlasenkathetertransurethralKatheter (14, 16 o. 18 Ch.), steriles Katheterset mit ein o. zwei Nierenschalen, Urinbeutel, 6 Tupfer, sterile Handschuhe, Unterlage u. Lochtuch, steriles Röhrchen, Desinfektionsmittel.
DurchführungPat. auf Rücken lagern, Fersen zusammengestellt, Knie nach außen geneigt. Lochtuch so platzieren, dass Harnröhrenöffnung sichtbar ist. Zuerst Vulva von ventral nach dorsal desinfizieren. Dann mit li. Hand (sterile Handschuhe) Labien spreizen u. kleine Schamlippen 3 × desinfizieren. Am Schluss Harnröhrenöffnung desinfizieren. Der letzte Tupfer wird in den Vaginaleingang gebracht. Desinfektionstupfer mit Pinzette halten, nur einmal benutzen. Mit neuer Pinzette Katheter in Harnröhre einführen. Bei Dauerkathetern Blockballon mit 5–10 ml Aqua dest. füllen. Vorsichtig zurückziehen, bis federnder Widerstand spürbar. Tupfer aus Vaginaleingang entfernen.
KomplikationenHWI durch Keimverschleppung u. aufsteigende Inf. (Risiko bei Dauerkatheter 5 % pro Tag) u. nachfolgende Urosepsis, deshalb Durchführung nur unter strikter Asepsis u. Antisepsis.
KatheterwechselMind. alle 2 Wo. (Ausnahme: Silastik-Langzeitkatheter alle 3 Mon.). Bei trübem Urin, Hinweis auf Inkrustierung o. Inf. sofort Katheter wechseln.
Suprapubischer Blasenkatheter
IndikationenPeri- u. postop. Urinableitung, Urethralstrikturen u. -verletzungen, akuter Harnverhalt. Heute deutlich rückläufige Bedeutung.Blasenkathetersuprapubisch
KontraindikationenUnterbauchtumor, v. a. Blasen-Ca.
MaterialZystotomie-Set (z. B. Cystofix®), Malecot-Katheter 20 G o. 24 G, 10 ml Lidocain 1 % mit Kanüle (22 G/0,7) Skalpell, sterile Tücher u. sterile Handschuhe, Einmalrasierer.
DurchführungGefüllte Blase palpieren u. perkutieren. Ist Blase nicht gefüllt, 500–1.000 ml Tee geben o. bei schon liegendem transurethralem Katheter retrograde Füllung. Rasur u. Desinfektion der Haut, Infiltrationsanästhesie, etwa 2–3 cm über der Symphyse in der Medianlinie. Zur Lokalisationshilfe mit noch liegender Anästhesienadel Punktionsversuch. Stichinzision der Haut mit Einmalskalpell. Punktionsbesteck in die Blase einführen u. Katheter vorschieben, danach Punktionskanüle zurückziehen u. entfernen (Kanüle an Perforationsstelle aufklappbar). Katheter je nach Typ mit Ballon blocken o. mit Naht fixieren, steriler Verband.
KomplikationenPeritonitis bei Via falsa, erhöhte Rate an vesikalen Blutungen.
KatheterwechselMind. alle 2 Mon., Blase 2 ×/Wo. mit steriler Kochsalzlsg. spülen.

Postoperative Drainage (Redon- oder Robinson-Drainage)

IndikationenProphylaxe postop. Serome o. Hämatome bei prim. Wundverschluss.Robinson-DrainageRedon-DrainageDrainagepostoperativ
DurchführungProx. Ende (mit vielen Öffnungen) in Wunde einlegen, Haut von innen nach außen mit Führungsspieß o. Nadel durchstechen, Nadel am Kunststoffschaft abschneiden, Redon-Schlauch mit Hautnaht fixieren u. mit Vakuumflasche verbinden. Flasche jeden Tag erneuern, Blutverlust dokumentieren. Abhängig von Wundsekretion Drainage nach spätestens 48–72 h entfernen.

Intraabdominale Robinson-Drainage

Ind. z. B. bei ausgedehnter laparoskopischer OP zur Überwachung einer evtl. Nachblutung. Ablauf ohne Sog in einen Drainagebeutel. Kann auch Spülflüssigkeit aufnehmen. Entfernung nach 24–48 h postop.; Fadenfixierung.

Transfusionen

Transfusionsgesetz (TFG)

Administrative Voraussetzungen
TransfusionsgesetzTransfusionVoraussetzungen, administrativeBlutTransfusionNach dem neuen TFG muss jedes Krankenhaus, das Blutübertragungen durchführt, einen Transfusionsverantwortlichen für die gesamte Klinik benennen. Er hat für die Einhaltung der gesetzlichen Regelungen zu sorgen u. ein Qualitätssicherungssystem einzuführen bzw. weiterzuentwickeln. Jede transfusionsmed. tätige Krankenhausabteilung benennt einen Transfusionsbeauftragten. Er stellt die Durchführung der gesetzlichen Maßnahmen in der jeweiligen Krankenhausabteilung sicher.
In Krankenhäusern der Akut- u. Maximalversorgung ist eine transfusionsmed. Kommission einzurichten. Sie setzt sich zusammen aus dem Transfusionsverantwortlichen, den Transfusionsbeauftragten, dem Krankenhausapotheker, einem Vertreter der Krankenpflegeleitung sowie der leitenden MTA. Sie erarbeiten Richt- u. Leitlinien zur Umsetzung von Gesetzen u. Regelungen zur Transfusionsmedizin und erstellen somit ein internes Qualitätssicherungssystem.
Ebenfalls gesetzlich geregelt ist der blutgruppenserol. Untersuchungsumfang:
  • AB0-Eigenschaften

  • Rh-Faktor D

  • AK-Suchtest

  • Kreuzprobe

  • Ggf. weitere Merkmale u. deren AK (bei pos. AK-Suchtest)

Jedes blutgruppenserol. tätige Labor muss interne u. externe Qualitätskontrollen gemäß den BÄK-Richtlinien durchführen.

Das TFG regelt auch das Meldewesen über durchgeführte Behandlungen mit Blutprodukten u. Plasmaproteinen sowie Transfusionszwischenfälle.

Regelungen zur Transfusionsdurchführung
TransfusionDurchführungsbestimmungenBei elektiven Eingriffen ist rechtzeitig die entsprechende Zahl kompatibler Blutkomponenten sicherzustellen.
Da Verwechslungen häufiger auftreten als laboranalytische Fehlbestimmungen, legt das Gesetz fest, dass der anfordernde Arzt für die Identität der Blutprobe verantwortlich ist. Vor der Blutentnahme muss das Röhrchen mit Name, Vorname, Geburtsdatum u. Einsender (ersatzweise Codenummer) beschriftet werden. Begleitpapiere (u. a. mit Angaben zur Medikation, Vortransfusionen, Schwangerschaften, ob es sich um Nabelschnurblut handelt) müssen vollständig ausgefüllt und von der abnehmenden Person unterschrieben werden. Die Blutprobe muss nach Bestimmung mind. 1 Wo. bei +4 bis +8 °C Kühlung aufbewahrt werden.

Blutkomponenten und ihre Indikationen

Ind.: Tab. 2.3.TransfusionBlutkomponenten
  • Für bestrahlte Blutpräparate: zur Prophylaxe einer Graft-vs.-Host-Reaktion bei Immunschwäche o. -suppression, KM-Transplantation o. Extrem-FG

  • Für CMV-AK-neg. Präparate: hämotoonkol. Pat. (CMV-AK-neg.), Transplantationspat. (unabhängig von CMV-Status), Sgl. bis ca. 1 J., Schwangere (CMV-AK-neg., zur Vermeidung einer intrauterinen Inf.)

Geschätztes Risiko infektiöser BlutpräparateBlutpräparate für HIV 1 : 1.000.000, HBV < 1 : 50.000, HCV 1 : 20.000.

Eigenblutspende

TransfusionEigenblutEigenblutspendeBei allen planbaren Eingriffen, bei denen eine Transfusion in ≥ 10 % d. F. erforderlich wird, muss die Pat. laut Bundesverfassungsgerichtsurteil auf die Möglichkeit zur Eigenblutspende hingewiesen u. diese organisiert werden. Bei op. Eingriffen mit der Wahrscheinlichkeit einer Transfusion in ≥ 1 % d. F. ist die Pat. über die Risiken einer heterologen Transfusion aufzuklären (Inf., Transfusionsreaktion etc.).

In der Gynäkologie wird die Eigenblutspende aufgrund des niedrigen Transfusionsrisikos fast gar nicht mehr angewandt. Daher wird diesbezüglich auf anästhesiol. Lehrbücher verwiesen.

Retransfusion
  • Sollte erfolgen, wenn Hkt unter 30 % sinktRetransfusion

  • Intraop.: genaue EKG-Kontrolle, da klin. Symptome der Ischämie (RR-Abfall, Tachykardie) häufig fehlen

  • Zuletzt abgenommenes (jüngstes) Blut zuerst geben

  • Unbedingt Bedside-Test zur Identifikation von Pat. u. Konserve!

Nabelschnur-Blutentnahme zur Stammzellkonservierung

TransfusionNabelschnurblutStammzellkonservierung, NabelschnurNabelschnurBlutentnahmeBlutentnahmeNabelschnurDer Nutzen der Eigenspende wird kontrovers diskutiert, vereinzelt wurden erfolgreiche Behandlungen publiziert.
Cave: Blutentnahme erst nach Vertragsgestaltung des Krankenhausträgers mit der jeweiligen Firma (z. B. Vita®, Seracell®, eticur®) u. nach Genehmigung durch das Regierungspräsidium, da der Klinikbetreiber juristisch durch diese Blutentnahme zur Außenstelle eines pharmazeutischen Unternehmens wird.
Von der Nabelschnurblutentnahme zur Kryokonservierung ist die ungerichtete Nabelschnurblutspende zur Transplantation schwer Erkrankter abzugrenzen. Ähnlich wie die Blutstammzellen von Erw. können die aus Nabelschnurblut gewonnenen Blutstammzellen schwer kranken Pat. transplantiert werden. Vorteile bei der Transplantation von Blutstammzellen aus dem Nabelschnurblut sind das geringere Infektionsrisiko u. die größere immunol. Toleranz der fetalen Blutzellen. Für die Nabelschnurblutspende in Zusammenarbeit mit verschiedenen hämatoonkol. Zentren gelten ähnlich strenge Voraussetzungen wie für die Nabelschnurblutgewinnung zur Kryokonservierung.

Vorgehen bei Bluttransfusion

Prätransfusionelle Untersuchungen
IndikationsprüfungEry-Gabe nur bei sympt. Anämie: Dyspnoe, Tachykardie, Angina pectoris, zerebrale Ischämie, Blutungsschock.
AB0-/Rhesus-Blutgruppenbestimmung und AK-SuchtestBlutgruppenbestimmungAntikörper-SuchtestRhesus-BlutgruppenbestimmungAB0-Blutgruppenbestimmung10 ml Nativblut, Röhrchen mit Vorname, Name u. Geburtsdatum kennzeichnen. Arzt trägt die Verantwortung für die Vollständigkeit der Begleitpapiere u. Identität des Materials. Cave: Die Differenzierung evtl. vorliegender irregulärer AK u. Bereitstellung entsprechender Konserven benötigt Zeit, daher bei nicht dringlichen Transfusionen (geplante OP) Material frühzeitig einsenden.
KreuzprobeDie serol. Verträglichkeitsprobe vor jeder Bluttransfusion ist unerlässlich, dazu 5–10 ml Nativblut (nicht älter als 72 h) verwenden.
Kompatibilitätsprüfung für weitere BluttransfusionenTab. 2.4. 72 h nach der letzten Transfusion muss jeweils frisches Kreuzblut zur Erfassung möglicher AK-Bildung abgenommen werden; vor mehr als 3 d durchgeführte Kreuzproben verlieren ihre Gültigkeit!
Rhesus-System
Rhesus-SystemBlutRhesus-SystemEin Rh-neg. Empfänger muss Rh-neg. Erys erhalten Ein Rh-pos. Empfänger kann sowohl Rh-pos. als auch Rh-neg. Erys erhalten.
Durchführung der Transfusion
  • TransfusionDurchführungÜbereinstimmung von Konservennummer, angegebenem Empfänger u. Blutgruppenbefund sowie Verfallsdatum (Unversehrtheit der Konserve, auch Verfärbung, Hämolyse) persönlich überprüfen.

  • Nach Erwärmung auf RT (vorsichtiges Kneten) sollte die Konserve umgehend transfundiert werden. Massivtransfusionen, Transfusionen bei NG sowie bei Kälte-AK: Durchlauferwärmen mit speziellen Heizspiralen auf max. 37 °C (sonst Eiweißdenaturierung).

  • Großlumiger venöser Zugang (mind. Braunüle Nr. 17 G/Gelb); keine Medikamente zusetzen, außer NaCl 0,9 % darf nichts im Zugang laufen. Immer Transfusionsbesteck mit Filter-Tropfkammer verwenden; Tropfkammer nur zur Hälfte füllen.

  • Bedside-TransfusionBedside-TestTest zur Sicherung der AB0-Identität des Empfängers ist obligat vor der Transfusion am Patientenbett durchzuführen und die Konserve nicht mehr von der Pat. entfernen.

  • Einleitung der Transfusion muss durch Arzt erfolgen. Beim wachen Erw. 30–50 ml zügig transfundieren, danach Transfusion langsam stellen u. 5 min intensiv überwachen. ¼-stdl. Überwachung der Pat. während der Transfusion u. mind. 1 h danach durch Pflegekraft (Frage nach Wohlbefinden. Temp. u. Puls orientierend prüfen). Transfusionsdauer unter Nicht-Notfallbedingungen ca. 1 h.

  • Zur Prophylaxe einer Volumenüberlastung (v. a. bei Herz- o. Niereninsuff.) Transfusionsdauer auf 3–4 h verlängern, ggf. Diuretika i. v.

  • Bei Flüssigkeitsbilanzierung aufgedrucktes Volumen mitberechnen.

  • Leeren Blutbeutel unter aseptischen Bedingungen (sauberer Plastikbeutel) nach der Transfusion für 24 h im Kühlschrank aufbewahren (ggf. Klärung von späten Transfusionsreaktionen, 2.5.8).

  • Jeder Transfusionsverlauf muss schriftlich dokumentiert werden.

Massivtransfusion

  • Mind. 2 großlumige Braunülen (z. B. 14 G/Braun, 16 G/Grau), evtl. Druckinfusion mit Druckinfusomat (evtl. Blutdruckmanschette um Konserve bis 100 mmHg)TransfusionmassiveMassivtransfusionen

  • Durchlauferwärmen des Blutes s. o.

  • Faustregel: Je nach initialer Gerinnung ab 5 EK Gabe von FFP, z. B. 1 FFP auf 2 EK

  • Cave: Mangel an Gerinnungsfaktoren o. Thrombos

Notfalltransfusion

  • Transfusion von EKs ohne Verträglichkeitsprobe nur bei vitaler Indikation!TransfusionNotfallNotfalltransfusion

  • Unbedingt vor Transfusionsbeginn 40 ml Nativblut für nachträgliche Blutgruppenbestimmungen u. nachgezogene Verträglichkeitsproben abnehmen

  • Bei schon bekannter Blutgruppe der Pat. erst Bedside-Test, dann Transfusion

  • Bei unbekannter Blutgruppe: EKs der Blutgruppe 0 transfundieren, möglichst Rh-neg., schnellstmöglich auf tatsächliche Blutgruppe umstellen!

Thrombozytentransfusion

ThrombozytentransfusionTransfusionThrombozytenDie Bereitstellung von Thrombos benötigt viel Zeit. Daher rechtzeitig daran denken (v. a. am Wochenende!); RS mit Blutbank.

Indikationen
  • Thrombopenie: dringend bei Thrombos < 10.000/µl; unter bzw. unmittelbar vor der Geburt < 50.000/µl → akute (Spontan-)Blutungsgefahr!

  • Bildungsstörungen: z. B. Leukämie, Chemother., Thrombos < 20.000/µl (prophylaktisch) o. bei Thrombopenie mit klin. manifester Blutungsneigung (ther.). Großzügige Ind. bei Risikofaktoren (Alter > 60 J., septische Temp., Blutungsanamnese). Vor Beckenkammpunktion bei Thrombos < 30.000/µl

  • Akuter Blutverlust o. Verbrauchskoagulopathie: ab Thrombos < 50.000/µl, erst nach Stabilisierung des Inhibitorpotenzials (ggf. AT III) u. Low-Dose-Heparinisierung

  • HELLP-Sy.5.9.3

DurchführungHLA-Typisierung bei allen chron. zu substituierenden Pat. vor der ersten Transfusion (10–20 ml heparinisiertes Blut bei RT).
TherapiekontrolleThrombo-Anstieg bei Standarddosis 6 Einfach-TKs bzw. 1 Zellseparator-TK auf 20.000–30.000/µl. Kontrolle 1 u. 24 h post transfusionem. Cave: ASS u. Heparin vermindern Thrombo-Funktion.

Rechtliche Fragen

Aufklärung
TransfusionAufklärungAufklärung über Art der Transfusion, Notwendigkeit u. Risiken muss durch Arzt erfolgen: Möglichkeit einer Immunisierung o. Unverträglichkeit, v. a. bei Wdh.-Transfusionen; mögliche Übertragung von Syphilis, Hepatitis o. HIV insb. bei Transfusionen von Präparaten ohne Kontrolluntersuchungen (Frischblut). Möglichst schriftliche Einverständniserklärung.
Verweigerung einer Bluttransfusion
TransfusionVerweigerungBei klarem Bewusstsein in Kenntnis der Konsequenzen muss die Transfusion unterbleiben. Bei Bewusstlosigkeit kann transfundiert werden, falls kein entgegenstehender Wille der Pat. (schriftlich o. mündlich) bekannt ist. Unter Juristen ist dieser Punkt umstritten, da hier Gewissensentscheidung der Pat. (mit Transfusionsverweigerung) der Gewissensentscheidung des Arztes, der sein Gewissen mit dem Tod eines Pat. belastet, gegenübersteht. Mit Zeugen Jehovas sollten diese Sachverhalte deshalb bei nicht vital indizierter OP gründlich durchgesprochen u. schriftlich fixiert werden. Angehörige haben kein Bestimmungsrecht.
Verweigern Erziehungsberechtigte bei minderjähriger Pat. die Zustimmung, kann der Arzt das Vormundschaftsgericht benachrichtigen u. bei gegebener Dringlichkeit die Transfusion durchführen; in Eilfällen kann er von einer mutmaßlichen Einwilligung des Pat. ausgehen.

Transfusionsreaktionen

Transfusionsreaktionen
ÄtiologieTransfusionsreaktionenAm häufigsten als Folge von antileukozytären AK (HLA-AK) des Empfängers, wenn leuko- o. thrombozytenhaltige Konserven transfundiert wurden (febrile nichthämolytische Transfusionsreaktion).
KlinikAls Sofort- o. Frühreaktionen während o. als Spätreaktion noch Tage nach der Transfusion Unwohlsein, Fieber, Hitze- u. Beklemmungsgefühl, Übelkeit, Schüttelfrost, Tachykardie, Juckreiz, nur selten Blutdruckabfall bis zum Schock u. Atemnot (Bronchospasmus).
Hämolytische Zwischenfälle
ÄtiologieDurch antierythrozytäre AK (z. B. AB0-Unverträglichkeit).
KlinikAllgemeinsymptome mit Mikrozirkulationsstörungen in allen Organen (Schmerzen in der Lendengegend, hinter dem Sternum u. den langen Röhrenknochen), Schock (RR ↓, Tachykardie, blasse, kalte Akren, evtl. Übelkeit, Erbrechen; 3.4), Verbrauchskoagulopathie u. ANV. Letalität 6–20 %.
DifferenzialdiagnoseSchwierige DD zur vorgenannten Transfusionsreaktion.
Bakteriell bedingte Transfusionsreaktionen
ÄtiologieV. a. gramneg. Keime mit Endotoxinbildung.
KlinikSchock evtl. schon nach wenigen Millilitern, oft Hämolysen. Verunreinigung meist bei Herstellung von leukozytenarmen o. gewaschenen EKs sowie Aufschwemmen von EKs mit NaCl 0,9 % (deshalb verkürzte Haltbarkeit ≤ 8 h).
Vorgehen bei Transfusionsreaktionen
Cave: Symptomatik kann unter Narkose fehlen!
Therapie
  • Transfusion sofort stoppen. Keine Transfusion neuer Konserven ohne Abklärung: Auch bei Notfalltransfusionen mind. AB0-Verträglichkeit u. das Fehlen intravasaler Hämolyse (s. u.) überprüfen

  • Je nach Klinik Kortikoide i. v., H1- u./o. H2-Blocker i. v., ggf. Katecholamine i. v.

  • Schockbehandlung (3.4). Bei V. a. bakt. Ursache Breitbandantibiotika

  • Cave: bei Niereninsuff. Diurese aufrechterhalten (z. B. Furosemid i. v.), ggf. Mannitol

  • 20.000 IE Heparin über 24 h (Prophylaxe der Verbrauchskoagulopathie)

Sicherung der Diagnose
  • Verständigung des diensthabenden Transfusionsmediziners

  • Die transfundierte Konserve sofort mit Transfusionsbesteck u. Begleitpapieren an das immunhämatol. Labor zurückgeben

  • Sofortige posttransfusionelle Abnahme von:

    • 10 ml Nativblut u. 5 ml EDTA-Blut zur blutgruppenserol. Abklärung (häufigster Fehler: Verwechslung mit AB0-Unverträglichkeit)

    • Nachweis intravasaler Hämolyse: Bili steigt bereits bei einer Hämolyserate von > 5 % (normale Rate < 0,8 %) an. LDH 1 (HBDH) steigt in seiner Aktivität bei einer Hämolyse an, wenn über 800 mg freies Hb/l Plasma freigesetzt wird. Freies Hb weist bei Konz. > 20 mg/l auf eine Hämolyse hin. Der Wert kann durch die Blutabnahmetechnik verfälscht werden (EDTA darf bei der Abnahme nicht verwendet werden; es sind Heparinröhrchen erforderlich)

    • Großes BB, Gerinnungsstatus, LDH, Hb, Bili, Haptoglobin, K+ i. S. Urinsediment

Infektionsrisiko durch Blutkomponenten

Transfusion zellhaltiger Blutprodukte, FFP
TransfusionInfektionsrisikoInfektionenBluttransfusionDie Richtlinien zur Blutgruppenbestimmung u. Bluttransfusion schreiben folgende serol. Untersuchungen der einzelnen Blutspenden vor: Anti-HIV 1/2, HBsAg, Anti-HCV, TPHA-Test, GPT (ALT).

  • Verbleibendes Infektionsrisiko auch bei neg. Serologie, weil zwischen Inf. u. AK-Bildung mehrere Wo. liegen können („diagn. Lücke“)

  • Geschätztes Infektionsrisiko für Deutschland: HIV 1 : 300.000 bis 1 : 1 Mio., Hepatitis B 1 : 50.000, Hepatitis C 1 : 20.000

  • Pat. sorgfältig (2.5.7) aufklären

Minderung des Infektionsrisikos
VirusinaktivierungBlutpräparateVirusinaktivierung:
  • Zusatz von Methylenblau zu einem FFP, Bestrahlung mit sichtbarem Licht

  • Solvent-Detergent-(SID-)Verfahren

Quarantänelagerung von FFP ist seit 1.1.1995 gesetzlich vorgeschrieben (Freigabe erst nach erneuter serol. Untersuchung des Spenders 6 Mon. nach Blutspende; Verringerung der „diagn. Lücke“).

Bei zellhaltigen Präparaten nicht möglich.

Plasmabestandteile
Plasma, VirusinaktivierungFür die Gewinnung von Plasmafraktionen werden große Mengen von Plasma aus Einzelblutspenden gepoolt (gemischt). Serol. Untersuchung (s. o.) vor der Poolung, da sonst die Sensitivität durch den Verdünnungseffekt vermindert wird. Theoretisch erhöht sich das Infektiositätsrisiko solcher gepoolten Präparate aufgrund der Spenderzahl (sorgfältige Spenderauswahl – zurzeit 70 % Importplasma, korrekte serol. Untersuchung).
Je nach Hersteller (Patentrecht) verschiedene virusinaktivierende Verfahren (z. B. Alkoholfraktionierung nach Cohn, Pasteurisierungsverfahren). Restinfektionsrisiko ist nicht auszuschließen. HBV u. HCV sind sehr viel resistenter ggü. Virusinaktivierungsverfahren als HIV!

Dokumentationspflicht

TransfusionDokumentationspflichtDokumentation von Präparatenamen, pharmazeutischem Unternehmen, Chargenbezeichnung für zellhaltige Blutkonserven, Gerinnungsfaktoren (z. B. FFP, AT III, F VII, VIII, IX, XIII, Prothrombinkomplex-Präparate, Prothrombinkomplex mit Faktor-VIII-Inhibitor-Bypass-Aktivität, Fibrinogen), Gewebekleber (Fibrin), Proteinase-Inhibitoren (α1-Antitrypsin).

Infusions- und Ernährungstherapie

Substrate der parenteralen Ernährungstherapie

Kohlenhydrate
Parenterale ErnährungSubstrateErnährungparenteraleKohlenhydrate, parenterale ErnährungVor allem zur Energiebereitstellung. Neben Glukose werden Glukoseaustauschstoffe (Fruktose, Sorbit u. Xylit) eingesetzt, die in der Leber zu fast 70 % in Glukose verstoffwechselt werden. Tgl. Bedarf Tab. 2.5.
Glukose
IndikationenEnergiezufuhr. 1 g enthält 4 kcal (17 kJ). 500 ml Glukose 50 % ≙ 1.000 kcal.Glukose, parenterale Ernährung
Dosierung
  • Max. 5 g/kg KG/d, max. Infusionsgeschwindigkeit 0,5 g/kg KG/h. Hochproz. Lsgn. > 10 % über ZVK (Reizung peripherer Venenwände)

  • Bei Diab. mell., postop. u. posttraumatisch Insulinbedarf durch engmaschige BZ-Kontrollen ermitteln

Fruktose (Lävulose), Sorbit, Xylit
IndikationenBei gestörter Glukoseverwertung Sorbit 40 % als Osmodiuretikum.Sorbit, parenterale ErnährungFruktose, parenterale ErnährungXylit, parenterale ErnährungLävulose, parenterale Ernährung
KontraindikationenHereditäre Fruktose- o. Sorbitintoleranz, Methanolvergiftung, fortgeschrittene Leber-, Niereninsuff., Laktatazidose, hypotone Hyperhydratation, Hyperosmolarität. Cave: Keine sorbithaltigen Lsgn. im Säuglingsalter verabreichen.
DosierungMax. 3 g/kg KG/d, max. Infusionsgeschwindigkeit 0,25 g/kg KG/h.

Frühsymptome der Fruktoseintoleranz

Fruktoseintoleranz, parenterale ErnährungHypoglykämie trotz Kohlenhydratzufuhr, Bewusstseinstrübung, Schock mit metab. Azidose, Laktat ↑, Transaminasen ↑. Bei weiterer Exposition häufig therapierefraktäres tödliches Leber- u. Nierenversagen.
Aminosäuren (AS)
IndikationenMinderung der Katabolie. Energiegehalt 4 kcal/g.Aminosäuren, parenterale Ernährung
  • Bei Leberinsuff.: angereicherte AS-Lsgn. mit verzweigtkettigen AS Valin, Leucin u. Isoleucin, Reduktion von Methionin, Phenylalanin, Tyrosin u. Tryptophan

  • Bei Niereninsuff.: angereicherte bzw. solitäre AS-Lsgn. mit essenziellen AS u. L-Histidin zur Reduktion der Harnstoffsynthese

DosierungMax. 2 g/kg KG/d (gilt nicht bei Leber- o. Niereninsuff.), Mindestbedarf nach OP u. Traumen 1 g/kg KG.
Fette
  • Hohes Energieangebot (34 kJ/g = 9 kcal/g) in kleinen FlüssigkeitsvoluminaFette, parenterale Ernährung

  • Einsatz erst nach der akuten Phase des Postaggressionssy.

KontraindikationenHypertriglyzeridämie (> 350 mg/dl = 4,0 mmol/l), diab. Ketoazidose, akute nekrotisierende Pankreatitis, akuter Myokardinfarkt, akute Thrombembolie. Vorsicht bei Gerinnungsstörungen u. floriden Inf.
DosierungInitial 0,5 g/kg KG, unter regelmäßigem Monitoring (2 ×/Wo. Triglyzeridspiegel) u. kontinuierlicher Gabe über 24 h Steigerung auf max. 2 g/kg KG/d, bei Niereninsuff. max. 1 g/kg KG/d. Periphervenös applizierbar, jedoch separater Zugang nötig, nicht mit anderen Substanzen mischen. Bei mehrwöchiger parenteraler Ernährung mind. 0,2 g/kg KG/d applizieren.

Prinzipien der parenteralen Ernährung (PE)

IndikationenEnterale Ernährung, ggf. via Duodenalsonde nicht möglich.Parenterale ErnährungDurchführung
DurchführungPrinzipiell peripheren Zugangsweg (Verweilkanüle) bevorzugen. Die Grenze der peripheren Verträglichkeit ist v. a. abhängig von der Osmolarität (Tab. 2.6): ab ca. 800 mosmol/l (→ Angaben auf Infusionsflaschen) Ernährung über ZVK.
Planung
  • Ernährungskonzept abhängig von Ernährungszustand, Stoffwechsellage, voraussichtlicher Dauer der PE.

  • Kontinuierliche Substratzufuhr über 24 h; gleichmäßige Infusionsgeschwindigkeit, v. a. bei zentralvenöser Ernährung Pumpsysteme verwenden.

  • Bei längerer (Faustregel: > 7 d) PE Multi-Vit.-Präparate u. Spurenelemente substituieren.

  • Eine langfristige totale parenterale Ernährung (TPE) wird stufenweise aufgebaut (Stufenschema 2.6.3).

  • Je schwerer die Stoffwechselveränderung bzw. je schlechter der Zustand der Pat., desto vorsichtiger die Ernährung aufbauen.

  • Bei Beendigung einer PE langsamer enteraler Nahrungsaufbau (zunächst nur flüssig, dann Milchsuppe, Brei, leichte Kost, Vollkost). Parallel Infusionsmenge schrittweise reduzieren.

Monitoring bei zentralvenöser ErnährungKlin. u. Laborkontrollen sind v. a. zu Beginn einer Infusionsther. u. bei labiler Stoffwechsellage erforderlich. Basisprogramm: BZ, Laktat, Harnstoff, Triglyzeride (< 350 mg/dl), E’lyte, fakultativ NH3 u. Urinausscheidung. Genaue Flüssigkeitsbilanzierung ist nötig. Überwachung bei Applikation von Fettemulsionen (2.6.1).

Stufenkonzept der parenteralen Ernährung

Stufe 1: periphervenöse Flüssigkeitszufuhr mit geringem Kalorienanteil
IndikationenNach kleinen OP, bei gutem allg. Ernährungszustand, Dauer der Nahrungskarenz < 2 d.Parenterale ErnährungStufenkonzept
ZusammensetzungE’lyt-Lsgn. u. zusätzlich ggf. 5 % Kohlenhydrate (z. B. Ringer, Stereofundin BG-5®, Jonosteril® o. Tutofusin®). Cave: möglichst Glukose verwenden, keine Zuckeraustauschstoffe.
Dosierungsbeispiel (70 kg)3.000 ml/d ≙ 40 ml Wasser/kg KG, davon 2.000 ml als 5 % Glukose ≙ 100 g Glukose ≙ ca. 400 kcal/d.
Stufe 2: periphervenöse Basisernährung
IndikationenNach mittelschweren OPs, bei leichter Katabolie, gutem allg. EZ Nahrungskarenz 2–3 d.
ZusammensetzungMeist als Komplettlsg., z. B. AKE 1100®, Periplasmal®. AS-Lsg. (z. B. Aminosteril® plus), (KH-)Lsgn. 5–10 % (z. B. Glukose 5 %), E’lyte u. Flüssigkeit (Na+ 2–3 mmol/kg KG/d, K+ 1–1,5 mmol/kg KG/d). Bei eingeschränkten Fettreserven zusätzlich Fettemulsionen 10–20 % (z. B. Lipofundin® MCT 20 %; eigener Zugang!).
Dosierung1–2 g Fett/kg KG/d.
Dosierungsbeispiel (70 kg)
  • 3.000 ml Kombinationslsg. aus 90 g AS ≙ 360 kcal, 150 g KH ≙ 600 kcal. Summe = 9.600 kcal

  • Fakultativ plus 500 ml Fett-Lsg. 10 % (bei reduziertem AZ, eingeschränkte Fettreserven), 50 g Fett ≙ 450 kcal. Summe = 1.410 kcal ≙ 20 kcal/kg KG

Stufe 3: bilanzierte vollständige parenterale Ernährung
IndikationenLängerfristige (> 3 d) TPE, z. B. nach schwerer OP, Polytrauma, Verbrennungen; bei stark reduziertem AZ u. EZ. Zentraler Zugang erforderlich! Totale parenterale Ernährung
ZusammensetzungAus folgenden „Baustein“-Lsgn.:
  • AS-Lsg. 7,5–15 %

  • KH-Lsgn. 20–50 %. Glukose bevorzugen; keine Monother. mit Glukoseaustauschstoffen!

  • Dosierung von Glukose 50 %: 0,6 ml/kg KG/h, max. 3 g/kg KG/d

  • Fettemulsionen 10–20 %

  • E’lyte u. Flüssigkeit nach Laborkontrollen u. Bilanz

  • Vit. u. Spurenelemente (Kasten)

Beispiel für totale parenterale Standardernährung (Dosierung/d)

  • 70 kg: 1,75 l Volumen mit 1.900 kcal = 75 kcal/kg KG (ohne Fette)

  • 1.000 ml Glukose 40 % = 400 g Glukose = 1.600 kcal

  • 750 ml AS-Lsg. 10 % = 75 g AS = 300 kcal

  • Ca. 40 mmol KCl, 20 mmol KH2PO4

  • Evtl. zusätzlich 500 ml Fettemulsion 20 % = 100 g = 900 kcal

  • 1 Amp. Kalziumglukonat, 1 Amp. Vit.-B-Komplex, 1 Amp. Vit. C tägl. als Kurzinfusion i. v.

Zusätzlich:
  • Fe 40 mg i. v./Mon., Folsäure 15 mg i. v./Mon.

  • E’lyt-Lsgn., Glukose 5 % je nach Flüssigkeitsbedarf

Sondenernährung über Magensonde

IndikationenSondenernährungMagensondeKau- o. Schluckstörungen, Minderung des AZ (Schwäche, Kachexie, große OP). Vorteil: keine Dünndarmatrophie, verminderte Blutungsneigung aus peptischen Läsionen, verminderte Infektionsgefahr durch ZVK.
KontraindikationenUlcus ventriculi o. duodeni, GIT-Blutung, Ileus, akute Pankreatitis.

Über Magensonde werden je nach Bedarf Formuladiäten appliziert

  • „Einfache Formuladiät“Formuladiät: bei normaler Motilität, Digestion u. Absorption. Zusammensetzung aus Eiweiß, Kohlenhydraten, Fett (v. a. langkettige Triglyzeride), E’lyten u. Vit.

  • „Spezielle Formuladiät“: bei eingeschränkter Digestion o. Absorption (z. B. chron. Pankreasinsuff.). Kohlenhydrate vorwiegend als Oligosaccharide, Fette z. T. als mittelkettige Triglyzeride (MCT)

Applikation
  • Je nach Bedarf bis max. 2–3 l/d; Applikation als Bolus: 100–300 ml innerhalb weniger Min. mit Pausen von ca. 1–2 h

  • Vor jeder Nahrungsgabe aspirieren. Sind mehr als 100 ml zu aspirieren, mit der nächsten Gabe warten

  • Zwischen den Applikationen Sonde abklemmen o. Beutel hoch hängen, um einen Reflux zu vermeiden

  • Magensonde etwa 30 min vor Applikation öffnen

  • Mit ca. 20 ml H2O o. Tee nachspülen: verhindert Verstopfen der Sonde

  • Bei Duodenalsonden empfiehlt sich die kontinuierliche Applikation über eine Ernährungspumpe, da im Dünndarm ein Reservoir fehlt; sonst allenfalls Bolusgaben von 50 ml

  • Verbindungsschläuche u. Beutel alle 24 h erneuern, um bakt. Kontamination zu vermeiden

  • Bei Pat. mit erhaltenem Bewusstsein Nachtpause einhalten

  • Allmählicher Übergang zu oraler Ernährung

Monitoring in der AufbauphaseBZ-Tagesprofil. Alle 2 d E’lyte u. Krea, 1 × Wo. Leberwerte, Bili, Triglyzeride, Albumin u. Phosphat.

Komplikationen

  • Abdominalschmerzen, ErbrechenMagensondeKomplikationen

  • Dumping-Sy.

  • Bei Diarrhö abklären, ob Sondenkost zu kalt war, zu schnell eingelaufen ist, die Sonde zu tief liegt, die Menge zu groß war, eine bakt. Kontamination o. osmotische Diarrhö besteht

  • Hyperosmolares hyperglykämisches Koma (Tube-Feeding-Sy.)

  • Aspiration

  • Bei Gastrostomie o. Jejunostomie Peritonitisgefahr

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