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B978-3-437-22205-4.00013-2

10.1016/B978-3-437-22205-4.00013-2

978-3-437-22205-4

Abb. 13.1

[M453]

LeukoplakieLeukoplakie

Abb. 13.2

[M453]

Vaginaler EndometrioseherdEndometrioseherdevaginale

Abb. 13.3

[L157]

Erstellen eines NativabstrichsNativabstrich

Abb. 13.4

[L190]

NativzytologieNativzytologie

Abb. 13.5

[L190]

TrichomonasTrichomonaden

Abb. 13.6

[M453]

Condylomata acuminata der Vulva: Condylomata acuminataa) vor Laserkoagulation, b) nach Laserkoagulation

Abb. 13.7

[M453]

Herpes genitalisHerpes genitalis

Abb. 13.8

[L157]

Prädilektionsstellen der GonorrhöPrädilektionsstellenGonorrhö

Abb. 13.9

[L190]

Parasiten: a) Filzlaus,Pediculosis pubisFilzlaus b) MilbeMilben

Abb. 13.10

[M453]

Vulva-CaVulvakarzinom

Differenzialdiagnose FluorDDFluor

Tab. 13.1
Klar, ohne Geruch Östrogenstimulation (z. B. Zyklusmitte)
Weiß-gelblich, cremig V. a. Candida-Inf.
Gelb-grünlich, schaumig V. a. Trichomoniasis
Grau, wässrig V. a. Haemophilus-vaginalis-Kolpitis → Amintest 13.2.3
Braun, blutig, wässrig V. a. Malignom

Differenzialdiagnose der VulvitisDDVulvitis

Tab. 13.2
Vaginale Ursachen Fluor vaginalis bei bakt. Kolpitis, Soorkolpitis o. Trichomonaden. Harninkontinenz, Harnfistel
Äußere Ursachen
  • Mech. Irritation: enge Wäsche, Vita sexualis, Intertrigo

  • Chem. Irritationen: Seifen, Kosmetika, Waschzwang, Waschmittel. Darminf.

Systemische Ursachen Östrogenmangel, Diab. mell., internistische Pruritusursachen mit Kratzdefekten u. Sekundärinf. (z. B. bei Hyperbilirubinämie)

Aciclovir-Aciclovir, bei Herpes genitalisDosierung

Tab. 13.3
Intravenös 3 × 5 mg/kg KG
Cave: Bei Niereninsuff. Dosisreduktion wegen Intoxikationsgefahr
Oral 5 × 200 mg/d alle 4 h für 5 d
Lokal 5 × tgl. alle 4 h auf die infizierten Stellen auftragen, etwa 5 bis max. 10 d

Lues-SerologieSyphilisSerologie

Tab. 13.4
TPHA FTA-Abs VDRL∗∗ Beurteilung
Lues o. Frühlues < 3 Wo.
Falls einer der drei Tests positiv ist Kontrolle nach 14 d
+ + Ausreichend behandelte Lues o. < 6 Wo. nach Inf., Kontrolle nach 14 d
+ + + Behandlungsbedürftige Syphilis

TPHA u. FTA-Absorptions-Test: beides Suchtests, die nach etwa 3 Wo. pos. reagieren; in 0,2 % falsch pos. (z. B. Autoimmunerkr.: systemischer Lupus erythematodes [SLE], rheumatoide Arthritis [RA], infektiöse Mononukleose)

∗∗

VDRL-Test: frühestens nach 6 Wo. pos.; häufig falsch pos., z. B. bei Grav., Erkr. mit veränderter Plasmaeiweißzusammensetzung (z. B. Plasmozytom)

Ulcus molle und Lues: Differenzialdiagnose

Tab. 13.5
Lues Ulcus molle
Hartes Ulkus Weiches Ulkus
Ulkus schmerzfrei Druckdolentes Ulkus
Indolente Inguinallymphome Dolente Inguinallymphome
IKZ: 3 Wo. IKZ: 2–5 d

CDC-Klassifikation der HIV-Infektion (CDC 2014) HIV-Infektion/AidsKlassifikation

[W916]

Tab. 13.6
HIV-Infektionsstadien, basierend auf CD4+T-Lymphozytenzählung, o. prozentuale CD4+ T-Lymphozyten-Verteilung zur Gesamtzahl der T-Lymphozyten in Abhängigkeit der Infektionsdauer nach pos. bestätigtem HIV-Test (Jahre nach Diagnosestellung)
Stadium < 1 J.
Ungefähre Anzahl Zellen/µl, prozentualer Anteil
ca. 1–5 J.
Ungefähre Anzahl Zellen/µl, prozentualer Anteil
≥ 6 J.
Ungefähre Anzahl Zellen/µl, prozentualer Anteil
0 Keine Werte, kein Befund einer Aids-definierenden Erkr.
1 (CD4+ Zellen ≥ 1.500/µl), ≥ 34 % (CD4+ Zellen ≥ 1.000/µl), ≥ 30 % (CD4+ Zellen ≥ 500/µl), ≥ 26 % keine Aids-definierende Erkr.
2 (CD4+ Zellen 750–1.499/µl), 26–33 % (CD4+ Zellen 500–999/µl), 22–29 % (CD4+ Zellen 200–499/µl), 14–25 % keine Aids-definierende Erkr.
3 (CD4+ Zellen < 750/µl), < 26 % (CD4+ Zellen < 500/µl), < 22 % (CD4+ Zellen < 200/µl), < 14 % oder mind. 1 Aids-definierende Erkr.
Das Stadium basiert primär auf der CD4+T-Lymphozytenzahl, die CD4+T-Lymphozytenzahl hat Vorrang vor dem prozentualen Anteil an CD4+T-Lymphozyten. Der Prozentsatz wird nur betrachtet, wenn keine absolute CD4+T-Lymphozytenzahl vorliegt.
Es gibt aber drei Situationen, in denen das Stadium nicht auf obiger Tab. basiert:
  • 1.

    Wenn die Kriterien von Stadium 0 zutreffen (keine der Kriterien der Tab. sind erfüllt), aber opportunistische Erkr. vorliegen

  • 2.

    Wenn opportunistische Erkr. vorliegen, ist immer Stadium 3 erfüllt, ungeachtet des Lymphozytenstatus

  • 3.

    Wenn die Kriterien für Stadium 0 nicht erfüllt sind u. weitere Kriterien für andere Stadien nicht bekannt sind, dann ist das Stadium „nicht klassifizierbar“.

Cave: Bei ther. Besserung gibt es keine Rückklassifikation in ein niedrigeres Stadium, sodass das aktuelle Stadium nicht unbedingt Rückschlüsse auf den aktuellen Status der Erkr. zulässt!

Surrogatmarkerdiagnostik HIV-Infektion/AidsSurrogatmarkerdiagnostik

Tab. 13.7
CD4+ T-Lymphozyten CD4/CD8-Ratio Neopterin
Normalbefund > 800/µl > 1 < 10 nmol/l
Geringer Immundefekt 500–800/µl > 0,5, < 1 10–15 nmol/l
Mäßiger Immundefekt 200–500/µl > 0,1; < 0,5 15–30 nmol/l
Schwerer Immundefekt < 200/µl < 0,1 > 30 nmol/

Stadieneinteilung und Therapie des Melanoms

Tab. 13.8
Invasionstiefe (mm) Stadium Therapie
< 0,75 pT1 Zirkuläre Nachresektion u. Erweiterung des Sicherheitsabstands auf 3 cm
0,75–1,5 pT2
1,5–3,0 pT3
> 3,0 pT4 Vulvektomie inkl. Lymphonodektomie (Inguinal- u. Femoralis-Lk)

Stadieneinteilung des VulvakarzinomsVulvakarzinomStadieneinteilung

[G336]

Tab. 13.9
TNM FIGO Kriterien Inguinaler Lk-Befall (%)
Tis umfasst kein Stadium 0 Carcinoma in situ 0
T1 I Tumor auf Vulva beschränkt 20
T1a Ia Läsionen ≤ 2 cm beschränkt auf Vulva o. Damm mit einer Stromainvasion ≤ 1 mm, keine Lk-Metastasen
T1b Ib Läsionen > 2 cm o. Invasionstiefe > 1 mm beschränkt auf Vulva o. Damm, keine Lk-Metastasen
T2 II Tumor jeglicher Größe mit Ausdehnung auf angrenzende perineale Strukturen (⅓ der unteren Urethra, des unteren Scheidendrittels o. Anus) mit neg. Lk 40–45
III Tumor jeglicher Größe mit Ausdehnung auf angrenzende perineale Strukturen (⅓ der unteren Urethra, des unteren Scheidendrittels o. Anus) mit pos. Lk
N1a
N1b
IIIa a. 1–2 Lk-Metastasen (< 5 mm)
b. 1 Lk-Metastase (≥ 5 mm)
100
N2a
N2b
N2c
IIIb
IIIb
IIIc
a. 3 o. mehr Lk-Metastasen (< 5 mm)
b. 2 o. mehr Lk-Metastasen (≥ 5 mm)
c. Mit Lk-Befall u. extrakapsulärer Ausbreitung
N3 IVa Fixierte o. ulzerierte inguinofemorale Lk-Metastase
T3 IVa Tumor befällt andere regionale (obere ⅔ der Urethra o. Vagina) o. entfernte Strukturen (Blasenmukosa, Rektummukosa o. erreicht das knöcherne Becken) > 50
M1 IVb Jede Fernmetastasierung einschl. Befall der pelvinen Lk

Stadiengerechte Therapie des Vulvakarzinoms Vulvakarzinomoperative Therapie

Tab. 13.10
Stadium T1
T1a Lokale radikale Exzision (Randsaum > 1 cm) ohne inguinale Lymphonodektomie
T1b Radikale lokale Exzision mit inguinaler Lymphonodektomie, bei lateraler Lokalisation kann einseitig lymphonodektomiert werden. (Bei dem in diesem Stadium extrem seltenen Nachweis ipsilateraler Lk-Metastasen muss auch eine kontralaterale Lymphonodektomie erfolgen.)
Stadium T2
T2 (lateral) Radikale lokale Exzision u. ipsilaterale Lymphonodektomie (bei N+ kontralaterale Lymphonodektomie anschließen)
T2 (nicht lateral) Radikale Vulvektomie mit bds. inguinaler Lymphonodektomie
Stadium T3
T3 Radikale Vulvektomie mit bds. inguinaler Lymphonodektomie. Je nach Lokalisation des Tumors müssen Teile der Urethra (keine Inkontinenz bei Resektion der unteren 2 cm der Urethra), Vagina o. Anus (Anus praeter) entfernt werden
Stadium T4
T4 Radikale Vulvektomie mit vorderer u./o. hinterer Exenteration u. bds. inguinaler Lymphonodektomie (häufig aufgrund des AZ der Pat. nicht möglich, ggf. Komb. aus OP, Bestrahlung o. RChT durchführen)
Besondere Tumortypen
Basaliom Radikale lokale Exzision ohne inguinale Lymphonodektomie
Verruköses Karzinom Radikale lokale Exzision ohne inguinale Lymphonodektomie

Prognose bei VulvakarzinomVulvakarzinomPrognose

Tab. 13.11
Lk-Befall 5-JÜR (%)
Keine inguinalen Lk 90
Inguinale Lk 45
Pelvine Lk 25
Vulväres Lokalrezidiv 50
Fernmetastasen (Knochen, Leber, Lunge) 10

Stadieneinteilung und Prognose des VaginalkarzinomStadieneinteilungVaginalkarzinoms

[G336]

Tab. 13.12
Stadium Kriterien 5-JÜR (%)
TNM FIGO
PTis 0 Carcinoma in situ
pT1 I Tumor auf die Vaginalwand begrenzt 70–90
pT2 II Tumor infiltriert das paravag. Gewebe, die Beckenwand ist noch frei 50–60
pT3 III Tumorausdehnung bis zur Beckenwand 10–30
pT4 IVa Infiltration von Nachbarorganen (Blase, Rektum, überschreitet die Grenze des kleinen Beckens) 0–5
M1 IVb Fernmetastasen

Äußeres Genitale und Vagina

Axel Valet

Michael Löttge

Uwe Wagner

  • 13.1

    Leitsymptome und Differenzialdiagnosen432

  • 13.2

    Diagnostische Methoden432

    • 13.2.1

      Inspektion und Palpation432

    • 13.2.2

      Kolposkopie und Vulvoskopie433

    • 13.2.3

      Nativpräparat434

  • 13.3

    Infektionskrankheiten436

    • 13.3.1

      Vulvitis436

    • 13.3.2

      Bartholinitis437

    • 13.3.3

      Kondylome (Feigwarzen)437

    • 13.3.4

      Herpes genitalis439

    • 13.3.5

      Kolpitiden440

    • 13.3.6

      Sexuell übertragbare Krankheiten (STD, sexually transmitted diseases)442

    • 13.3.7

      Ektoparasitäre Erkrankungen449

  • 13.4

    Lichen sclerosus450

  • 13.5

    Neoplasien der Vulva451

    • 13.5.1

      Inzidenz451

    • 13.5.2

      Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN I–III)451

    • 13.5.3

      Morbus Paget452

    • 13.5.4

      Melanome der Vulva453

  • 13.6

    Vulvakarzinom454

    • 13.6.1

      Definition454

    • 13.6.2

      Klinik454

    • 13.6.3

      Diagnostik454

    • 13.6.4

      Stadieneinteilung455

    • 13.6.5

      Therapie456

    • 13.6.6

      Prognose458

    • 13.6.7

      Nachsorge458

  • 13.7

    Vaginalkarzinom458

    • 13.7.1

      Definition und Lokalisation458

    • 13.7.2

      Einteilung und Histologie459

    • 13.7.3

      Risikofaktoren und Klinik459

    • 13.7.4

      Diagnostik459

    • 13.7.5

      Therapie460

  • 13.8

    Vorgehen bei sexualisierter Gewalt461

    • 13.8.1

      Juristisches461

    • 13.8.2

      Einleitendes Gespräch461

    • 13.8.3

      Befunderhebung462

Leitsymptome und Differenzialdiagnosen

Axel Valet und Michael Löttge
SchmerzenVaginaLeitsymptomeVaginaDDVulvitis, SchmerzenVaginaLichen sclerosus et atrophicus vulvae, Bartholin-Zyste, Bartholinitis, Kolpitis, Vaginalzysten, Herpes genitalis, Condylomata acuminata, Vaginalulzera, Vulva-Ca, Vaginal-Ca, infiltrierendes Zervix- o. Korpus-Ca.
PruritusVulvitis, Lichen Pruritussclerosus et atrophicus vulvae, Kolpitis; internistische Erkr.: Leber-, Nieren- u. Stoffwechselerkr. z. B. Diab. mell., Behçet-Sy.; Allergien, psychische Genese.
FluorBakt., virale, Fluormykotische Inf.; Tumoren, v. a. Zervix- u. Korpus-Ca mit fleischwasserfarbenem Fluor; Pessarther., Fistel, Harninkontinenz, Schwangerschaft. DD Tab. 13.1.
LeukoplakienLichen Leukoplakiesclerosus et atrophicus vulvae VIN I–III, Vulva-Ca.
TumorenBartholin-TumorengenitaleZyste, Kondylome, Vaginalzyste, Zystozele, Rektozele (14.1), Myome (15.3.5), Vulva- o. Vaginal-Ca, infiltrierendes Zervix- (15.7) o. Korpus-Ca (15.8).
UlzerationUlzeration, GenitaleDruckulkus (z. B. bei Pessarträgerin), Vulva- o. Vag.-Ca (meist tiefe Ulzeration mit hoher Vulnerabilität), Lues (derber Randwall u. verbackene, nicht druckdolente Inguinallymphome).

Diagnostische Methoden

Axel Valet und Michael Löttge

Inspektion und Palpation

Vor der gyn. Untersuchung muss die Harnblase entleert werden.

Inspektion
  • Abdomen: gebläht, Aszites, Striae distensae, Naevi

  • Inguinalregion: Lymphome, Hernien

  • Äußeres Genitale: Behaarungstyp (Tanner-Schema 20.3.2), Pediculosis pubis, trophische Hautstörungen, Entzündungen, Fisteln, Fluor, Tumor

  • Inneres Genitale (Spekulumuntersuchung):

    • Introitus: Verletzung, Entzündung, Kondylome

    • Vagina: Fluor, Entzündung, Beläge, Fistel, Kondylome, Verletzung, Ulkus, Tumor

    • Portio: Erythroplakie, Leukoplakie (Abb. 13.1), Blutung, Fluor ex cervice, Tumor, livide Verfärbung (unsicheres Schwangerschaftszeichen)

Zur weiteren Diagn. wie Krebsfrüherkennungsuntersuchung, Entzündungs-, Fluor- u. Hormondiagn. können Abstriche entnommen werden (2.3.4). Bei der Spekulumuntersuchung sollte zumindest bei Erstuntersuchung bzw. bei jeder Krebsfrüherkennungsuntersuchung eine Lupenbetrachtung von Vulva, Vagina u. Portio mit dem Kolposkop durchgeführt werden (15.2.2).
Palpation
  • Bauchdecken: weich, Abwehrspannung, Resistenzen, Dolenzen

  • Inguinalregion: Lymphome, Hernien, Ulzera

  • Vagina: glattwandig, Tumoren, Druckdolenzen

  • Portio uteri: Konsistenz (bei Schwangerschaft häufig aufgelockert), Größe, Form, palpable Resistenz, Portio-Schiebe-Wackelschmerz (oft bei Adnexitis)

  • Corpus uteri: Lage im Becken, Größe, Konsistenz, Oberflächenbeschaffenheit, Seitenverlagerung (z. B. tumorbedingt), Asymmetrien, Tumor

  • Adnexe: Lage, Größe, Verschieblichkeit, Druckdolenz, Konsistenz (zystisch o. solide) u. Oberflächenbeschaffenheit (glatt o. höckrig), v. a. bei Tumoren. (Cave: Bei Adipositas ist die Adnexe meist nicht palpabel u. eine transvag. Sono-Untersuchung sinnvoll.)

  • Douglas-Raum: Vorwölbung, Fluktuation (Flüssigkeitsansammlung), Tumor, Resistenzen (z. B. kleine Endometrioseherde), Druckdolenz

  • Parametrien: Konsistenz, Infiltrate, Druckdolenz

Kolposkopie und Vulvoskopie

VulvoskopieKolposkopieNicht nur path. Veränderungen der Portio u. Vaginalwand, sondern auch der Vulva sind kolposkopisch bei 10- bis 40-facher Vergrößerung (5-proz. Essigsäure verwenden) leichter als mit bloßem Auge erkennbar (15.2.2). Die DD in der Kolposkopie/Vulvoskopie ist jedoch nur anhand von Fotografien sinnvoll zu erörtern (kolposkopische Atlanten, Vulvaatlanten).

Toluidinprobe (Collins-Test)
  • Vulva säubern.ToluidinprobeCollins-Test

  • 1-proz. Toluidinblau-Lsg. mit Stieltupfer auf die gesamte Vulva auftragen; Einwirkzeit 2–3 min.

  • Versuchen, die blaue Farbe mit 2-proz. Essigsäure zu entfernen. Karzinomverdächtige Bezirke behalten ihre Blaufärbung o. dunkeln nach.

Aufgrund der hohen falsch neg. Rate hat die Toluidin-Probe keinen Stellenwert mehr.
Vulva
SchamhaareVulvoskopieFestklebende Nissen bei Pediculosis pubis (Filzlaus). Auf der Haut erkennt man schmutzig blau-graue Flecken (Taches bleues).
Vulvahaut
  • Ulzerationen, eitrige Beläge, Schwellung → V. a. bakt. Inf., evtl. Mischinf., z. B. bakt. Inf. zusammen mit Candidamykose

  • Ulzerationen neben Bläschen → V. a. Herpes genitalis

  • Knoten, z. T. beetartig erhaben, papillomatös mit gleichzeitigem Juckreiz u. Fluor → V. a. Condylomata acuminata, Abb. 13.6)

  • Weißliche Bezirke, verdickte Haut → V. a. Vulvadystrophie mit Leukoplakie (Abb. 13.1)

  • Schollige, weißliche Beläge, deutlich über dem Niveau der Vulvahaut gelegen, schwer lösbar. Grobe Leukoplakie. Cave: Malignität

  • Schrumpfungen der Labien, dünne Vulvahaut, Stellen mit dünner Leukoplakie → V. a. Lichen sclerosus et atrophicus

  • Blau-bräunliche bis schwarze, etwa 0,5 cm große Knoten, evtl. ulzeriert o. nässend → V. a. Melanom

  • Ulkus, atypische Gefäßverläufe, weißlich schollige Beläge, knotige Verdickung, leichte Vulnerabilität bei Betupfen → V. a. Vulva-Ca (Abb. 13.10)

Vagina
  • KolposkopieBläulicher Knoten, evtl. mit zentraler Blutung, meist im hinteren Scheidengewölbe → V. a. Endometrioseherd (Abb. 13.2)

  • Glatte tumoröse Vorwölbung der Scheide, ggf. mit durchscheinenden Gefäßen → V. a. Vaginalzyste

  • Glatte tumoröse Vorwölbung der Scheide ohne Gefäße → V. a. Zystozele

  • Ulkus, z. B. bei Pessarträgerinnen wegen Descensus uteri et vaginae

  • Leukoplakie, z. T. als Folge chron. Irritationen bei Zystozele

  • Starke Rötung, evtl. Plaquebildung, Fluor, zarte Punktierung → V. a. Kolpitis

  • Dicker, weißlich bröckeliger Fluor → V. a. Candida-Inf.

  • Multiple kleine Blutungsherde, sonst blasse Vaginalhaut → V. a. Atrophie

  • Warzenförmiger Tumor, weißlich → V. a. Kondylom

  • Spitze, warzenförmige Tumoren, meist an seitlicher Vaginalwand → V. a. spitze Kondylome (Condylomata acuminata; Abb. 13.6)

  • Tonnenförmige Portio: US, Chrobak-TestChrobak-Test (zarte Sonde bricht in nekrotisches Gewebe ein) → V. a. Zervix-Ca

Nativpräparat

NativzytologieZur schnellen Beurteilung, ob u. ggf. welche vag. Inf. vorliegt (Abb. 13.3, Abb. 13.4).

Auswertung
  • Soorkolpitis (Candida Soorkolpitisalbicans o. a. Hefen): fadenförmiges Pseudomyzel, ggf. mit Sprosszellen, am besten im KOH-Präparat zu sehen; meist zäher, weißlicher Fluor.

  • Bakt. Mischflora: Entero-, Staphylo- u. Streptokokken, E. coli, Corynebakterien u. a. Differenzierung der Bakterien ist weder im Nativpräparat noch mit der Papanicolaou-Färbung möglich. Hierfür müssen eine Kultur angelegt o. Spezialfärbungen durchgeführt werden.

  • Kokken: Der gesamte Abstrich ist massiv mit runden, in Haufen- o. Kettenform gelegenen Zellen übersät, der Untergrund erscheint dadurch schmutzig grau, wie mit feinen Granula durchsetzt; besteht der V. a. Gonorrhö wegen intrazellulärer, paarweise nebeneinander liegender Kokken (Diplokokken) Gramfärbung o. Kultur veranlassen.

  • Haemophilus vaginalis (Haemophilus vaginalisSyn.: Corynebacterium vaginale, Corynebacterium vaginaleGardnerella vaginalis): Gardnerella vaginaliskurze Stäbchenbakterien, die häufig in Klumpen liegen. Die Epithelzellen sind von Bakterien überlagert, v. a. am Zellrand (= Clue Cells o. Clue CellsSchlüsselzellen), pos. Amintest. DD: massenhafte Kokkenflora (Gardnerella liegt auf den Zellen, die Kokken liegen daneben).

  • Leptotrix: dünne LeptotrixFäden, wie Haare, oft geschlängelt, i. d. R. aber nicht verzweigt, keine Sporenbildung (DD: SoorkolpitisSoorkolpitis). Manche Formen können im Nativpräparat wegen der Kürze der Fäden nicht von Döderlein-Flora unterschieden werden → bei Beschwerden (Pruritus, Fluor) Kultur anlegen.

  • Trichomonaden: etwa Trichomonadenso groß wie Leukozyten, ovaler Zell-Leib mit spindelförmigem Zellkern, vier Geißeln mit meist lebhafter Bewegung (zum sicheren Nachweis müssen im frischen Nativpräparat die Geißeln erkannt werden, am besten mit Bewegung der Trichomonaden gegen den Flüssigkeitsstrom, Abb. 13.5). Cave: Bei V. a. Trichomoniasis (z. B. wegen grünlich schaumigen Fluors), sollte man das Deckblatt nicht fest aufdrücken, da sonst die Trichomonaden in ihrer Motilität gehemmt werden.

Infektionskrankheiten

Axel Valet und Michael Löttge

Vulvitis

UrsachenVaginalinf., allg. u. systemische Faktoren. VulvitisInfektionenvaginale
KlinikSubjektiv brennende Schmerzen, v. a. beim Gehen; Juckreiz, Miktionsschmerzen, Kohabitationsbeschwerden (Dyspareunie).
Diagnostik
  • Befund: gerötete Vulva mit verdickter Haut, Erosion, Ulkus, Berührung sofort schmerzhaft

  • Feine Bläschen → V. a. Herpes genitalis

  • Erhöhte, teils spitze, teils blumenkohlartige papillomatöse Tumoren → V. a. Condylomata acuminata

  • Geröteter, relativ kleiner, derber Bezirk um ein Schamhaar gelegen → V. a. Follikulitis

  • DD Tab. 13.2

TherapieGgf. Kolpitisbehandlung u. systemische Ther. internistischer Erkr., Aufklärung über äußere Faktoren. Lokalther.:
  • Pilzinf.: Clotrimazol äußerlich (z. B. Canesten® Creme) u. intravag. (z. B. Canesten® Vaginaltbl.) über 2–6 d

  • Trichomonaden: einmalig Metronidazol 2 g p. o. (z. B. Metronidazol Stada 400®)

  • Bakt. Inf.: Antiseptikum intravag. (z. B. Fluomycin® Vaginal supp.). Bei Vulvaerosionen bzw. -ulkus lokal mit Reepithelisierungsmittel wie Dexpanthenol (z. B. Bepanthen® Salbe) behandeln

  • Herpes genitalis 13.3.4

  • Nichtinfektiöse Vulvitis („Reizvulvitis“): Kamillesitzbäder, lokale Östrogenther. (z. B. Linoladiol® Salbe, Xapro® Creme)

  • Rezid. postmenstruelle Kolpitiden: Prophylaxe mit 3-tägigem postmenstruellem Ansäuern des Vaginalmilieus, z. B. mit ASS (z. B. ½ Tbl. Vagi C®) o. Milchsäure (Vagisan®) 1 × 1 Vaginalsupp. über 6–12 Mon.

Bartholinitis

DefinitionBartholinitisInf. einer Bartholin-Zyste o. des Gangsystems. Infolge eines entzündlichen Verschlusses des Drüsenausführungsgangs kann die Bartholin-Drüse zu einer bis tischtennisballgroßen Zyste anschwellen.
KlinikBis etwa 5 cm große Zyste an der Innenseite einer kleinen Labie, die den Introitus verlegt, mit dünner, geröteter Haut.
Differenzialdiagnosen
  • Bartholin-Zyste ohne Entzündungszeichen. Ther.: Marsupialisation (s. u.), bei rezid. Bartholin-Zysten: OP. Ausschälung

  • Vaginalzyste: (cave: z. T. sehr weite Ausdehnung ins Gewebe möglich). Ther.: op. Ausschälung

  • Vulvaabszess, Ther.: Inzision, Ausräumung, antiseptische Ther., Sitzbäder

Therapie
  • Noch kein Abszess: Betaisodona®-Desinfektion u. -Sitzbäder. Bei ausgeprägtem Befall ohne Besserung auf Lokalther.: Antibiose, z. B. Cephalosporin der 2. Generation p. o., z. B. Cefuroxim 2 × 500 mg/d (Cefuroxim ABZ 500®)

  • Bei Abszess: Inzision u. Marsupialisation. Unter Vollnarkose etwa 2 cm Längsinzision an der Innenseite der Labie, am hinteren Drittelpunkt mit dem Skalpell, Unterminieren der Wundränder nach beiden Seiten, Eröffnung der Zyste u. Entleerung. Digitale Kontrolle, ob weitere Zystenkammern vorhanden sind! Die Zystenwand wird nach außen mit dem Wundrand der Labia minora vernäht. Über eine Penrose-Drainage wird der neu gebildete „Ausführungsgang“ bis zur Reepithelisierung offen gehalten. Nachbehandlung mit Sitzbädern ab dem 3. postop. Tag (z. B. mit Kamille o. Kaliumpermanganat)

Kondylome (Feigwarzen)

EpidemiologieJährlich erkranken in D etwa 53.000 Frauen neu an Kondylomen.KondylomeVaginaFeigwarzen
Spitze Kondylome (Condylomata acuminata) u. breite Kondylome (Condylomata lata 6.20, s. Lues) kommen im Vulva- u. Vaginalbereich einschl. der Portio uteri (v. a. Condylomata acuminata) im Analbereich bis hin zum Rektum vor. Condylomata acuminata stellen gutartige papilläre Epitheliome dar, die durch eine Virusinf. hervorgerufen werden (HPV Typ 6 o. 11). HPV-Typ 16 u. 18 sind an der Entstehung des Zervix- u. Vulva-Ca beteiligt.
KlinikBlumenkohlartige, meist weiche Tumoren im Bereich der großen u. kleinen Labien, z. T. auch mit beetartiger Ausdehnung (v. a. an kleinen Labien; Abb. 13.6), evtl. brennender Schmerz auf Berührung.
DiagnostikIn der Essigsäure-„Färbung“ weiße Bezirke.
DifferenzialdiagnosenKarzinom (13.7, 13.8), VIN (13.5.2), Condylomata lata, Fibrome.
TherapieKondylomeTherapie
  • Immunmodulator Imiquimod (Aldara®) als Salbe auf betroffene Stellen auftragen. Cave: Bei zu ausgedehntem Auftragen kann es bei empfindlicher Haut zu starken Reaktionen kommen; möglichst nur kleine Herde behandeln. Es müssen nur einige Herde behandelt werden, die restlichen Herde reagieren durch die „Immunmodulation“ mit.

  • Elektrische Schlingenabtragung o. elektrische Koagulation u. Abtragen der Basis mit dem scharfen Löffel (Vollnarkose erforderlich).

  • CO2-Laser-Abtragung (i. d. R. in Lokalanästhesie möglich).

  • In der Schwangerschaft: chir. Entfernung in der 33–35. SSW o. Trichloressigsäure (bis zu 85 %) in kleinsten Mengen. Vorteil: Abheilung ohne Narbenbildung u. sichere Anwendung in der Schwangerschaft. Nicht von Pat. selbst durchführbar. Die Anwendung von Imiquimod 5 %-Creme ist bei fehlender Datenlage in der Schwangerschaft nicht zugelassen; Podophyllotoxin ist kontraindiziert, ebenso Kryotherapie. Bei sehr kleinen Läsionen Spontanremission nach Entbindung sehr wahrscheinlich (Kontrolle 8 Wo. p. p.). Spontangeburt ist der Entbindungsmodus der Wahl. Sectio-Ind. nur bei Kondylomen, die ein mech. Geburtshindernis darstellen.

  • Bei Schwangerschaft Ther. vor Geburt, da HPV 6 + 11 theoretisch bei vag. Entbindung das NG infizieren können (Larynxpapillome, intrapulmonale Papillome).

  • HPV können Feten auch diaplazentar infizieren.

  • Kondylome bei kleinen Mädchen sind selten durch sexuellen Missbrauch verursacht.

ProphylaxeKondylomeProphylaxeHPV (humanes Papillomavirus)ImpfungNonavalenter aktiver Impfstoff (Gardasil® 9 enthält Hüllproteine gegen HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Hohe Effizienz als Vorbeugung sowohl gegen Kondylome als auch gegen Zervix-Ca. Durch die STIKO unverständlicherweise derzeit nur für Mädchen/Frauen empfohlen. GKV-Leistung bei den meisten Kassen für Mädchen/Frauen zwischen 9 u. 18 J. Auch Frauen > 18 J. können von der Impfung profitieren, die gesetzlichen Krankenkassen verweigern aber i. d. R. die Kostenübernahme. Der ebenfalls zugelassene Impfstoff Cervarix® schützt bivalent vor Inf. mit HPV 16 u. 18 und damit nicht vor Kondylomen. Häufig besteht eine Kreuzimmunisierung auch für weitere HP-Viren, z. B. HPV 31 u. 45, die ebenfalls als onkogen gelten. Bei der frühen Impfung von Mädchen zwischen 9 u. 14 J. (Gardasil® 9–13 J., Cervarix® 9–14 J.) wird ein zweimaliges Impfdosisschema im Abstand von 6 Mon. empfohlen.

Herpes genitalis

ErregerHerpes genitalisDNA-Virus Herpes simplex hominis Typ 2 mit verschiedenen Stämmen.
InfektionswegWird fast ausschließlich durch Sexualkontakte übertragen. Häufig Rezidive durch endogene Reaktivierung des Virus. IKZ: 4–21 d.
KlinikBrennen, Schmerzen, Fluor, Dysurie, Dyspareunie, gelegentlich Temperaturerhöhung, vergrößerte Lk in der Leiste.
Diagnostik
  • Lokalbefund: an der Innenseite der kleinen Labien 2–3 mm große Bläschen mit klarem Inhalt. Nach Ruptur der Pusteln bleiben kleine, scharf begrenzte Ulzera mit gelblichen zentralen Belägen, rotem Randsaum o. aufgelagerten Krusten (Abb. 13.7).

  • Erregernachweis: Mit trockenem Watteträger Bläscheninhalt zur virol. Diagn. aufnehmen (Direktabstrich).

  • Serodiagn.: Bei prim. Herpes genitalis ist ein Titeranstieg o. das Neuauftreten von AK nachweisbar (IgM, IgG). Die Titeranstiege erfolgen langsam, durchschnittlich nach 6–8 d.

Therapie
  • Systemisch Aciclovir (Zovirax®), bei ausgeprägtem Befall u. starken Schmerzen Beginn der Ther. i. v. (jedoch nur ausnahmsweise erforderlich) o. Valaciclovir o. Famciclovir (Tab. 13.3)

  • Bei > 6 Rezidiven/J.: Famciclovir 2 × 250 mg/d für 1 J. o. Aciclovir 3 × 400 mg/d für 1 J.

Infektion während der Schwangerschaft

6.5.

Kolpitiden

UrsachenUrsache der Kolpitis ist meist eine KolpitisVerdrängung der physiol. Vaginalflora, z. B. durch Östrogenmangel, Antibiotika o. Scheidenspülungen. Es kommt zur Beeinträchtigung der grampos. Döderlein-Flora (vergären unter Östrogeneinfluss entstandenes Glykogen zu Milchsäure → pH 4,0). Steigt dadurch der pH > 5, so sind die meisten Kolpitiserreger wie Pilze, E. coli, Streptokokken, Staphylokokken u. Trichomonaden vermehrungsfähig.
KlinikVermehrter Fluor vaginalis, unangenehmer Geruch, Pruritus, brennende Schmerzen im Bereich der Vaginalhaut, oft sek. Vulvitis.
Diagnostik
  • Spekulumeinstellung: Rötung, Fluor, Schwellung u. leichte Vulnerabilität der Vaginalhaut

  • Nativpräparate mit NaCl u. KOH 13.2.3

  • Amin-Probe 13.2.3

Wenn eine Diagn. mit den o. g. Mitteln nicht gestellt werden kann o. bei therapierefraktären Beschwerden: Erregernachweis im Scheidensekret o. Zervixepithel, z. B. mit:
  • Bakterienkultur, Pilzkultur mit z. B. Portagerm®

  • Gonokokkenkultur auf Blutagar

  • Chlamydiennachweis z. B. im ChlamyScreen®

Soorkolpitis
DiagnostikSoorkolpitisAnhand des Nativpräparats (13.2.3). Bei rezid. Soorkolpitiden sollte eine Pilzkultur (z. B. mit Kimmig-Agar) angelegt werden.
Therapie
Lokales Antimykotikum: Über 3 d Vagina u. Vulva komb. z. B. mit Clotrimazol (z. B. Mykofungin®) behandeln (jeweils abends 1 Vag.-Tbl. mit Salbe). Bei Rezidiv Lokalther. für 6 d. Bei erneutem Rezidiv:
  • Fluconazol 150 mg/d p. o. (z. B. Fungata®) o. bei nochmaligem Rezidiv 50–100 mg/d p. o. (z. B. Diflucan® 50) über 7–14 d (wesentlich bessere hepatische Verträglichkeit als Ketoconazol, s. u.). Wegen renaler Elimination Vorsicht bei Niereninsuff. Dosisreduktion auf die Hälfte bei Krea-Clearance von 20–40 ml/min

  • Nystatin zur systemischen Zusatzther. 1,5–3 Mio. IE/d p. o. (z. B. Moronal®) für 6 d, v. a. bei zusätzlicher oraler Candidose. Bei Mund- u. Rachenbefall Ther. mit Nystatin-Lsg. (z. B. Mykundex® Suspension 4–6 × 2 ml nach den Mahlzeiten)

  • Ketoconazol 400 mg/d p. o. (z. B. Nizoral®) bei wiederholtem Rezidiv. Cave: In seltenen Fällen Hepatitis möglich, daher Ther. auf 5–10 d beschränken

Haemophilus-vaginalis-Kolpitis („Aminkolpitis“)
InzidenzAminkolpitisBis zu 10 % der Frauen im geschlechtsreifen Alter.Haemophilus vaginalisKolpitis
KlinikÜbel riechender Fluor, Pruritus, z. T. brennender Schmerz.
DiagnostikNativpräparat u. pos. Amintest (13.2.3), Vaginalabstrich-Kultur (2.3.4).
Therapie
  • Lokal Metronidazol 0,1 g/d (z. B. Clont® Vaginaltbl.) abends über 6 d. Bei Beschwerdepersistenz zusätzlich Metronidazol 2 × 400 mg/d p. o. (z. B. Flagyl® 400) für 10 d

  • In der Schwangerschaft zunächst Ansäuern des Vaginalmilieus mit Milchsäurepräparaten (z. B. Symbiovag®). Falls erfolglos, lokal Metronidazol 0,1 g/d (z. B. Arilin® Vaginaltbl.), jedoch erst ab dem 2. Trim.! Nach 14 d Kontrollabstrich

Kokkenkolpitis
KokkenkolpitisHäufig findet sich eine Kokkenbesiedelung, die mit einem einfachen Antiseptikum behandelt werden kann.
KlinikBrennender Schmerz, Pruritus; gelblicher, übel riechender Fluor.
DiagnostikNativzytologie 13.2.3; Abb. 13.4.
Therapie
  • Lokales Antiseptikum, z. B. Vagi-Hex® Vaginalsupp. 1 × 1 für 6–12 d

  • Lokales Tetrazyklin, falls keine Besserung, z. B. Mysteclin® Vaginaltbl. Ovula mit Zusatz von Amphotericin B (gleichzeitig antimykotischer Effekt) über 6–12 d

  • Systemische Tetrazykline: falls noch immer kein Therapieerfolg, Doxycyclin 2 × 100 mg p. o. am 1. Tag, 1 × 100 mg/d p. o. am 2.–14. Tag (z. B. Doxycyclin 100 Stada®)

  • Nach 14 d Kontrollabstrich

Mykoplasmen
MykoplasmenMykoplasmen treten immer häufiger als Ursache leichter Genitalinf. auf. In der Geburtshilfe werden sie als Ursache von vorzeitigen Wehen u. vorzeitigem Blasensprung diskutiert.
TherapieLokalantiseptisch mit Fluomizin® Vaginaltbl. 1 × 1 für 3–6 d. In der Grav. bei gleichzeitiger vorzeitiger Wehentätigkeit Erythromycin 3 × 500 mg/d p. o. für 14 d (z. B. Erythrocin® 500 Neo).

Eine Ther.-Empfehlung für Schwangere bei Zufallsbefund wird derzeit jedoch nicht gegeben. Bei vorzeitigen Wehen unklarer Genese mit gleichzeitigem Mykoplasmenbefall sollte aber therapiert werden.

Chlamydienkolpitis
ChlamydienKolpitisChlamydien sind häufige Erreger einer Zervizitis, die mit ihrem Fluor Kolpitiden unterhalten können. Häufig folgen aszendierende Inf. mit Endometritis u. Salpingitis (mögliche Folgen: Sterilität u. erhöhte EUG-Rate). Oft besteht gleichzeitig eine Chlamydienurethritis. Meist sexuelle Übertragung. In den letzten Jahren zunehmende Bedeutung, mit 40 % häufigste Ursache von unspez. Urethritiden. Screening bei Frauen bis zum 25. Lj aus Urin als empfohlene Kassenleistung. Die Aussagekraft des gepoolten Urintests ist zweifelhaft. In Schweden wurde der Chlamydien-Urintest zeitgleich mit seiner Einführung in D abgeschafft.
KlinikVermehrter, eitriger Ausfluss, häufig rezid. Unterbauchschmerzen. Bei Urethrabeteiligung Dysurie, Pollakisurie. Cave: Übertragung bei Geburt auf das Kind mit Konjunktivitis, Pneumonie.
Diagnostik
  • Befund: gerötete Zervix mit eitrigem Fluor (Kolposkopie)

  • Nativzytologie: reichlich Leukozyten (13.2.3)

  • Chlamydienabstriche für Mikrobiologie (z. B. ChlamyScreen®): Da Chlamydien sich intrazellulär vermehren, genügt ein „Fluorabstrich“ nicht; es muss Zellmaterial von der Zervixwand abgestrichen werden, am besten mit einer zytol. Abstrichbürste (z. B. Cytobrush®)

Therapie
  • Doxycyclin 200 mg/d p. o. über 14 d (z. B. Doxy 200 ct®)

  • In der Schwangerschaft Erythromycin 4 × 500 mg/d p. o. über mind. 10 d (z. B. Erythrocin® 500 Neo) ab 14. SSW

Trichomonadenkolpitis
TrichomonadenkolpitisSexuell übertragene Protozoeninf., häufig mit einer Soorkolpitis vergesellschaftet (Abb. 13.5).
KlinikGrün-gelblicher, schaumiger Fluor; brennender Schmerz, Dysurie.
DiagnostikNativpräparat 13.2.3.
TherapieMetronidazol 2 g p. o. als Einmalgabe (z. B. Arilin® 500). In der Schwangerschaft: Clotrimazol (z. B. Antifungol®) z. B. lokal. Immer Partner mitbehandeln (z. B. Arilin®-Duo).
Mischinfektion
Oft tritt eine komb. Inf. auf, die nach ihrer dominierenden Ursache therapiert werden muss. Sollte u. a. eine Trichomoniasis vorliegen, muss diese systemisch behandelt werden, eine gleichzeitig bestehende Soorkolpitis wird lokal therapiert (Clotrimazol hat gleichzeitig eine trichomonazide Wirkung). Genitaltuberkulose 16.4.2.
AktinomykoseBakt. anaerobe u. aerobe Mischinf., die v. a. durch Actinomyces israelii, aber auch andere Aktinomyzeten hervorgerufen wird. Häufigkeit: selten, bes. bei zu lang liegendem IUP. Mikroskop. Diagnose durch Drusennachweis. Schwerste Inf. Ther.: IUP-Entfernung + Langzeitantibiose mit Sulbactam/Ampicillin (Unacid® PD oral 2 × 375 mg p. o.), Tetrazyklin (Doxycyclin 2 × 100 mg Stada®) o. Cefalospirin (Cefuroxim 2 × 500 mg p. o. AbZ®) mind. über 3 Wo., bei Persistenz max. bis zu 1 J. erforderlich. Manchmal Hysterektomie erforderlich.

Sexuell übertragbare Krankheiten (STD, sexually transmitted diseases)

Definition
  • Venerische Erkr. im engeren Sinne: die früher im Gesetz zur Bekämpfung der GeschlechtskrankheitenGeschlechtskrankheiten genannten Erkr. Lues, Gonorrhö, Ulcus molle, Lymphogranuloma inguinale u. Granuloma venereum. Bei allen venerischen Erkr. muss der Arzt seine Pat. über den Infektionsmodus aufklären u. nach evtl. weiteren Infizierten fragen.

  • Sexually Transmitted Diseases (STDSTD (sexually transmitted diseases)Sexuell übertragbare Krankheiten): die eigentlichen venerischen Erkr. u. a. sexuell übertragbare Krankheiten, z. B. Hepatitis B u. HIV-Inf.

Lues (Syphilis)
ErregerTreponema pallidum (Spirochäten-Bakterium). Verläuft in mehreren Stadien.LuesSyphilis
Klinik
  • Primäraffekt: etwa 3 Wo. nach Inf. mit Erosion bzw. Ulkus mit derbem Randwall (Ulcus durum, „harter Schanker“), derbem SchankerharterLabienödem, nicht schmerzhafter, derber Lk-Schwellung. Rückbildung innerhalb von 6 Wo.

  • Sekundärstadium: nach etwa 6–10 Wo. makulöses, später papulöses Exanthem (Stamm, Hand- u. Fußflächen), grau-weißliche Beläge u. indolente Erosionen der Mundschleimhaut (Plaques lisses), breite, nässende Papeln im Anogenitalbereich (Condylomata lata. Cave: hochkontagiös!). Mottenfraßähnliche, reversible Alopezie. Die Effloreszenzen des Sekundärstadiums verschwinden meist unbehandelt innerhalb von 1 J., in 25 % treten frühe Rezidive der Lues auf.

  • Tertiärstadium: nach etwa 2–5 J., z. T. auch später papulomatöses Syphilid, teils ulzeriert o. mit Krusten überzogen, mit teils narbiger Abheilung. Gummen (knotige Infiltrate, später einschmelzend mit Ulkusbildung, nach Eröffnung tritt ein zähflüssiges Sekret aus). In 10 % kardiovaskulärer Befall mit luetischem Aortenaneurysma u. Endarteriitis, in 8 % Neurolues mit Tabes dorsalis (→ Ataxie) u. Großhirn-„Paralyse“ mit Größenwahn.

Diagnostik
  • Sek. Lues (Condylomata lata): Condylomata lataObjektträger auf das Ulkus aufdrücken u. blutiges Sekret aufnehmen, 1 Tr. NaCl 0,9 % zugeben u. im Phasenkontrast- o. Dunkelfeldmikroskop betrachten: im pos. Fall korkenzieherartig gewundene, bewegliche feine Fäden, etwa 2- bis 3-mal so groß wie Erys

  • Serologie: TPHA-Test als Suchtest, falls pos. VDRL-Test zur Klärung, ob eine akute Inf. vorliegt (Tab. 13.4)

Therapie
  • Procain-Penicillin G 600.000 IE/d i. m. für 15 d o. einmalig Benzathin-Penicillin G 2,4 Mio. IE i. m., je 1,2 Mio. pro Gesäßhälfte (z. B. Tardocillin® 1200).

  • Bei Penicillinallergie Doxycyclin 200 mg/d p. o. (z. B. Doxycyclin 200 Stada®) o. Erythromycin 4 × 500 mg/d p. o. (z. B. Erythrocin® 500 Neo) für 14 d.

  • Wdh. der Lues-Serologie nach Ther.-Ende. 24 h nach Ther.-Beginn besteht keine Infektiosität mehr.

Meldepflicht besteht anonym für den dir. o. indir. Keimnachweis.

Lues connata

Lues connataNach dem 5. Schwangerschaftsmonat können Treponemen die Plazenta passieren u. den Fetus infizieren (6.13).

Klinik
  • Entsprechend Lues II makulopapulöses Exanthem.

  • Blasen an Handtellern u. Fußsohlen mit flüssigem gelblichem Inhalt (syphilitische Paronychie, syphilitischer Pemphigus), plattenförmige Hautinfiltrate, v. a. um Körperöffnungen. Beim Schreien entstehen dadurch Risse der Haut, die narbig verheilen. Hautentzündungen greifen auf die Schleimhäute über; es kann z. B. Schnupfen (Coryza syphiliticaCoryza syphilitica) entstehen.

  • Sattelnase, Hutchinson-Trias: tonnenförmige, gekerbte Schneidezähne, Innenohrschwerhörigkeit, Keratitis parenchymatosa.

  • Hydrozephalus, Splenomegalie, Leberzirrhose, Säbelscheidentibia.

Gonorrhö („Tripper“)
ErregerNeisseria Gonorrhögonorrhoeae (Neisseria gonorrhoeaeAbb. 13.8), bei Frauen häufig asympt. Verlauf. Tripper
Klinik
  • Untere Gonorrhö: Pollakisurie, Algurie, eitriger, grünlicher Fluor, geröteter u. schmerzhafter Introitus, Stuhl mit Blut- u. Schleimauflagerung.

  • Obere Gonorrhö: ziehende Unterbauchschmerzen, bei Tubenbefall bds. ausstrahlend, leichte Temperaturerhöhung, deutliche Druckdolenz bei der Palpation. Bei Peritonitis akutes, schweres Krankheitsbild mit Fieber, Abwehrspannung, Übelkeit u. Erbrechen

Komplikationen
  • (Mon-)Arthritis, gonorrhoische Iritis, Iridozyklitis, Pleuritis, Meningitis, Peri- u. Endokarditis

  • Spät-KO: Verklebung der Tuben, die zur tubaren Sterilität führt (17.4.6)

DiagnostikAbstriche von Zervix u. Urethra mit intrazellulären Diplokokken (Gonokokken in Methylenblaufärbung blau, in Gramfärbung rot). Kultur ist beweisend, am besten auf Blutagar (immer warm halten!).
Therapie
  • STIKO-Empfehlung: Ceftriaxon 1 g einmalig i. m./i. v. (Rocephin®) plus Azithromycin 1,5 g p. o. (z. B. Azithromyzin 500 1A Pharma® 1 × 3 Tbl.) Kombinationsther. wegen zunehmender Resistenzbildung

  • Falls i. m. oder i. v. Gabe nicht möglich sind: Cefixim 800 mg p. o. (z. B. Cefixim 400 1 A Pharma® 1 × 2 Tbl.) plus Azithromycin 1,5 g p. o. (z. B. Azithromyzin 500 1A Pharma® 1 × 3 Tbl.) als Einmalgabe

  • Procain-Penicillin 4,8 Mio. IE i. m.; bei schwerer Verlaufsform Procain-Penicillin 2 Mio. IE i. m. für 6–10 d

  • Bei Penicillinunverträglichkeit: Doxycyclin 1. Tag: 2 × 100 mg p. o., nach 12 h 1 × 100 mg p. o., dann 2 × 100 mg/d p. o. für weitere 3 d (z. B. Doxycyclin 100 Stada®)

  • In der Schwangerschaft: Ceftriaxon 1 g i. v. (i. m.) (Rocepohin®) als Einmaldosis

Nach IfSG besteht keine Meldepflicht mehr!

Ulcus molle (weicher Schanker)
ErregerIn Mitteleuropa seltene sexuell übertragene Krankheit. Erreger ist Haemophilus ducreyi (gramneg. Stäbchen).Ulcus molleSchankerweicher
KlinikPapulopustel, schmerzhaftes (!) Ulkus mit weichem (!) Rand, schmerzhafte, verbackene inguinale Lk-Pakete (Bubonen) mit Einschmelzung u. Spontanperforation.
DiagnostikKultureller Nachweis. Haemophilus ducreyi in Nativmikroskopie fischzugartig angeordnet. Auf jeden Fall zur DD bzw. wegen längerer IKZ Lues-Serologie bei Diagnosestellung, nach 6 Wo. u. 3 Mon. durchführen.
TherapieTetrazyklin 1–2 g/d p. o. (z. B. Doxycyclin 100–200 Stada® N) für 4 Wo. Ebenfalls gute Wirksamkeit zeigt Cotrimoxazol 1–2 × 160 + 800 mg/d p. o. für 1 Wo. Falls die Bubonen sehr prall u. schmerzhaft sind, Punktion u. Eiterentleerung. Cave: Infektiosität.

Nach IfSG besteht keine Meldepflicht mehr.

Hepatitis B
Siehe auch 6.9. Hepatitis BÜbertragungNach den gesetzlichen Regelungen gehört die Hepatitis B nicht zu den Geschlechtskrankheiten. Die sexuelle Übertragung ist jedoch der Hauptinfektionsweg, sodass Partner von HBsAg-pos. Pat. unbedingt gegen Hepatitis B geimpft werden sollten.
HIV-Infektion, Aids
Erreger
Humane Immundefizienz-Viren HIV 1 u. 2, keine Meldepflicht.HIV-Infektion/Aids
Klinik
Symptome treten nach ½–12 J. auf u. variieren sehr stark. Sie werden nach der aktuell gültigen CDC-Klassifikation in drei Stadien unterteilt (Tab. 13.6). Die in der Praxis noch weit verbreitete Buchstabenklassifikation der CDC-Codierung von 1993–2008 ist nicht mehr aktuell.
Stadium 1 (Frühstadium)Akute (prim.) HIV-Inf., Lymphadenopathie-Sy. (LAS) u. asympt. HIV-Inf. HIV-Infektion/AidsStadien
  • Akute HIV-Inf.: bis zu 30 % der Infizierten, IKZ wenige Tage bis mehrere Wo., meist unspez., häufig mononukleoseähnliches Krankheitsbild mit typischem makulopapulösem Exanthem, selten Meningitis, Enzephalitis o. Radikulitis. Labor meist o. B., seltener CD4+-Zell-Depletion, HIV-AK nur selten nachweisbar, dir. Virusnachweis häufig positiv! Serokonversion etwa 1–6 Mon. nach akuter Erkr.

  • Lymphadenopathie-Sy. (LAS): LAS o. persistierende generalisierte Lymphadenopathie (PGL) mit Lk-Schwellungen > 2 cm Durchmesser an mind. zwei extrainguinalen Lokalisationen, häufig auch konstitutionelle Symptome (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß)

Stadium 2 (fortgeschrittenes Stadium)
Inf. mit opportunistischen Erregern, keine Aids-definierenden Erkr. o. dir. HIV-assoziierte KO
Stadium 3: Manifeste Aids-ErkrankungMeist deutlicher Immundefekt mit Auftreten einer Aids-definierenden Erkr. Häufigste Krankheitsbilder Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie, Candida-Ösophagitis, zerebrale Toxoplasmose, Tbc (pulmonal o. extrapulmonal), Mycobacterium-avium-intracellulare-Inf., Kaposi-Sarkom u. rezid. bakt. Pneumonien.

Aids-definierende Krankheiten

Aids-definierende KrankheitenCandidose (Bronchien, Trachea, Lunge, Ösophagus), CMV-Inf. (außer an Leber, Milz), CMV-Retinitis, HIV-bedingte Enzephalopathie, Herpes-simplex-Inf. mit chron. > 1 Mon. bestehenden Ulzera o. Herpes simplex-Bronchitis, -Pneumonie, -Ösophagitis, Histoplasmose, chron. intestinale Isosporiasis (> 1 Mon.), Kaposi-Sarkom, Kokzioidomykose, Kryptokokkose, Kryptosporidose, Burkitt-Lymphom, immunoblastisches o. prim. zerebrales Lymphom, Mycobacterium-avium-Komplex, Mykobakteriose, Pneumocystis-Pneumonie, > 2 rezid. bakt. Pneumonien/J., progressive multifokale Leukoenzephalopathie, rezid. Salmonellen-Septikämie, Tbc, zerebrale Toxoplasmose, Wasting-Sy., invasives Zervix-Ca.
Die Europäische Kommission verzichtet auf eine Stadieneinteilung, ein bestätigter pos. HIV-Test gilt als Nachweis einer HIV-Inf. Aids ist definiert als pos. HIV-Test u. eine Aids-definierende Erkr. Die WHO definiert 4 Stadien; die Stadieneinteilung ist der der CDC ähnlich, bei der CDC aber stringenter definiert. Näheres s. Lehrbücher der Immunologie.
Virusdiagnostik

Vor HIV-Testung muss das Einverständnis der Pat. eingeholt werden.HIV-Infektion/AidsDiagnostik

AntikörperIn der Regel 1–3 Mon. nach Inf. nachweisbar, selten erst nach 6–12 Mon.
  • Suchtest: Anti-HIV-ELISA, sehr hohe Sensitivität u. Spezifität (selten falsch pos.)

  • Bestätigungstest: Anti-HIV-Immunoblot (Western Blot). Auftrennung von HIV-spez. Proteinen u. Markierung einzelner (proteinspez.) AK (sog. Banden). Test hochspezifisch, jedoch aufwendiger u. teurer als ELISA

Direkter HIV-NachweisIndiziert in der Frühphase der Erkr. (Sensitivität methodenabhängig), in fortgeschrittenen Stadien für Monitoring u. Ther.-Kontrolle.
  • HIV-p24-Antigen: Hüllprotein von HIV, das mit spez. ELISA nachgewiesen werden kann, Sensitivität wird durch vorherige Spaltung von p24-antigenhaltigen Serum-Immunkomplexen erhöht

  • Viruskultur: sehr aufwendig u. teuer, nur für wissenschaftliche Zwecke sinnvoll

  • HIV-Viruslast (HIV viral load; PCR, andere Amplifikationsmethoden): hochsensitiv. Modernster u. wahrscheinlich bester Marker zum Krankheitsmonitoring, zur Diagn. der HIV-Inf. bei unklarer Serologie u. bei Kindern

Monitoring und Therapiekontrolle in fortgeschrittenen Stadien
Wichtigster Surrogatmarker derzeit HIV-Viruslast (Tab. 13.7) ansonsten Lymphozytensubpopulationen (CD4+ Lymphozyten, CD8+ Lymphozyten, CD4/CD8-Ratio, evtl. aktivierte T-Zellen u. zytotoxische Zellen) zur Abschätzung des Immundefekts u. der Aktivierung des Immunsystems.
Antiretrovirale Therapie (ART)
ART (antiretrovirale Therapie)HIV-Infektion/Aidsantiretrovirale TherapieBehandelt werden alle sympt. HIV-Pat. sowie asympt. Pat. mit deutlichem Risiko für eine immunol. u. klin. Progression (< 350 CD4+/µl Blut). Eine ART sollte auch bei CD4+ T-Lymphozyten/µl > 500 erfolgen, wenn folgende Zusatzkriterien erfüllt sind: Alter > 50 J., HCV-Koinf., therapiebedürftige HBV-Koinf., Absinken der CD4+ T-Zahl, Plasmavirämie > 100.000 Kopien/ml o. zur Reduktion der Infektiosität. Ther. wird von einem auf HIV spezialisierten Arzt durchgeführt. Vorgehen nach Verletzung mit HIV-kontaminierter Nadel 1.10.2.
  • Reverse-Transkriptase-(RT-)Hemmer (Nukleosidanaloga, NRTI): hemmen HIV-Replikation durch RT-Hemmung („falsches Nukleosid“). Immer Kombinationsther. KI: schwere vorbestehende Myelosuppression (Hb < 80 g/l, Leukozyten < 1/nl). Substanzen: AZT = Zidovudin (Retrovir®), DDI = Didanosin (Videx®), D4T = Stavudin (Zerit®), 3TC = Lamivudin (Epivir®). Abacavir (BW-1592) u. Adefovir neue Substanzen mit hoher antiviraler Potenz

  • Nichtnukleosidale Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI): hohe antivirale Aktivität, jedoch schnelle Resistenzentwicklung, daher Kombinationsther. Efavirenz (Sustiva®)

  • Proteinase-Inhibitoren (PI): wirken durch Interaktion mit der HIV-Protease. In vitro stärkste Anti-HIV-Wirksamkeit im Vergleich zu anderen Präparaten. Problem: hepatische Enzyminduktion (Cytochrom-P450-Oxidase-System). KO: viele Medikamenteninteraktionen. Substanzen: Saquinavir (Invirase®), Ritonavir (Norvir®, höchste antivirale Aktivität, aber auch höchstes Potenzial an WW u. NW), Nelfinavir (Viracept®)

  • Kombinationsther. (2-fach, besser 3-fach) bevorzugen, da lebensverlängernder Effekt nachgewiesen. Wirksamkeit der Ther. frühestens nach 4 Wo., oft erst nach 3–6 Mon. beurteilbar (All-in-One-Ther.: Eplivera®)

  • Ein Heilmittel gegen Aids ist bislang nicht bekannt, auch keine prophylaktische Impfung

  • Behandlung der Begleiterkr.

  • HIV-Inf. in der Schwangerschaft 6.8

  • Resistenzentwicklung: bei Ther.-Wechsel o. bei V. a. prim. resistentes Virus ist Resistenzbestimmung möglich

  • HIV-Ther. in der Schwangerschaft: 24-h-Hotline 0178/28 20 28 2 oder www.rki.de

  • Kürzlich ist es gelungen, eine Rekombinase zu entwickeln, die in menschlicher Zellkultur das Erbgut des HI-Virus erkennt, aus der DNA der befallenen Zelle „herausschneidet“ u. unschädlich macht. Diese „molekulare Schere“ gilt als vielversprechender Ansatz für eine künftige Heilung HIV-infizierter Menschen. Ob diese genther. Option in Zukunft nutzbar sein könnte, wird sich in den kommenden Jahren entscheiden. Erfolge bisher nur im Tierversuch, geschätzte Entwicklungsdauer noch ca. 10–15 J.

Ektoparasitäre Erkrankungen

Pediculosis pubis
ErregerPediculosis pubisDie Filzlaus (Phthirius inguinalis [pubis], Abb. 13.9a) befällt i. d. R. Schamhaare, findet sich aber auch in der Achselbehaarung u. im Körperhaar, bei Kindern auch in Augenbrauen u. Kopfhaar. IKZ: 3–6 Wo.Ektoparasiten, Genitale
KlinikJuckreiz.
DiagnostikPapeln mit Krusten, Kratzdefekte. Nachweis der Filzläuse, kolposkopisch Nissen u. Kotballen in den Schamhaaren. Läuse u. Nissen sind nach Alkoholfixierung im Mikroskop gut zu erkennen.
TherapieLindan (Hexachlorcyclohexan) als Gel (Jacutin® Gel) auftragen: Nach der Haarwäsche etwa 15 g in das noch feuchte Haar einreiben, für 3 d belassen u. dann erst wieder auswaschen. (Cave: Bei Kindern nach 6–8 h auswaschen!). Alternative: Permethrin (z. B. Infectoscab® 5 %).
Scabies (Krätze)
ErregerKrätzmilben (Sarcoptes scabiei; Abb. 13.9b).ScabiesKrätze
InfektionswegÜbertragung von Mensch zu Mensch, meist bei GV. Selten Inf. durch gemeinsame Benutzung von Bettwäsche o. Aufschütteln von Betten, wodurch ganze Familien o. alle ein Zimmer bewohnende Personen (Kaserne, Jugendherberge) infiziert werden können. IKZ: 4–6 Wo.
KlinikDisseminierte Papeln in Zwischenfingerräumen, Beugeseiten der Handgelenke, Ellenbogen, Achselhöhlen, Brust u. Genitale, quälender Juckreiz, v. a. abends im Bett.
DiagnostikTypische, gerötete Milbengänge in der Hornhaut, wenige Millimeter bis 1 cm lang, häufig aufgekratzt, Kratzdefekte mit sek. entzündlichen Veränderungen. Mikroskop: achtbeinige Milbe.
TherapieLindan (Hexachlorcyclohexan)-Emulsion (Jacutin® Emulsion) an 3 aufeinanderfolgenden Abenden am ganzen Körper einreiben (nicht am Kopf) u. morgens wieder abwaschen (cave: Bei Kindern früher abwaschen!). Alternative: Permethrin (z. B. Infectoscab® 5 %).

Lichen sclerosus

Axel Valet und Michael Löttge
DefinitionLichen sclerosusDer Lichen sclerosus (früher Kraurosis vulvae) gilt als chron. Vulvaerkr. mit degenerativer Veränderung der Dermis (Atrophie u. Hyperplasie), die zu einer Schrumpfung der Vulva mit Sklerosierung des subkutanen Fettgewebes führt. Wird als Präkanzerose eingestuft; aufgrund der damit einhergehenden Veränderungen können bis zu 15–20 % Karzinome entstehen.
KlinikQuälender Pruritus, häufig mit brennendem Schmerz, Kohabitationsbeschwerden.
Diagnostik
  • Inspektion u. Vulvoskopie (13.2.1 u. 13.2.2): perlmuttartige, glänzende, mit Schrumpfung einhergehende Vulvahaut, Depigmentierungen, Kratzdefekte, Superinf., verengter Introitus

  • Probeexzisionen zur histol. Begutachtung: Chorionödem mit entzündlichen Infiltraten, Epidermishyperplasie, Leukoplakie, Schwund der elastischen Fasern, Schrumpfung, Hyperkeratose, Pigmentschwund

TherapieNach Ausschluss eines malignen Prozesses bei fehlenden kausalen Therapiemöglichkeiten Einleitung einer sympt. Ther.:
  • Clobetasol: 0,5 mg/d lokal, zunächst Dermoxin®-Creme 2 ×/d über 14 d, danach 1 ×/d. Bei Rückgang der Symptomatik auf Emovate® Creme 1–2 ×/d wechseln. Verlängerung der Intervalle möglich

  • Bei Beschwerdepersistenz Laserther., op. Denervierung der Vulva, im Extremfall einfache Vulvektomie (z. B. partiale Skinning-Vulvektomie)

Neoplasien der Vulva

Axel Valet, Michael Löttge und Uwe Wagner

Inzidenz

VulvaneoplasienDie Inzidenz der intraepithelialen Neoplasien der Vulva (VIN) hat erheblich zu- u. das mittlere Erkrankungsalter deutlich abgenommen. Sie können schon ab 20–25 J. auftreten. VIN werden in drei Stadien erfasst.

Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN I–III)

Histologische Einteilung VIN (vulväre intraepitheliale Neoplasien) ISSVD-Nomenklatur Vulväre intraepitheliale Neoplasie
  • VIN I: Epitheldysplasie, auf das untere ⅓ des Epithels begrenzt (leichte Dysplasie)

  • VIN II: Epitheldysplasie, auf die unteren ⅔ des Epithels begrenzt (mittelschwere Dysplasie)

  • VIN III: umfasst die schwere Dysplasie (Dysplasie erreicht das obere Epitheldrittel, aber nicht die gesamte Epithelbreite) u. das Carcinoma in situ (intraepitheliale, plattenepitheliale Läsion, Kernveränderungen in der gesamten Epithelbreite nachweisbar o. untere Epithelschichten zeigen Veränderungen wie bei Grad-1-Ca). Die Basalmembran ist aber noch intakt. Wegen häufig multizentrischer Herde schwierig zu beurteilen. VIN III subsumiert die früheren Termini „Carcinoma in situ“, „M. Bowen“ (intraepitheliale Veränderungen im Hautbereich) u. „Erythroplasie“ (intraepitheliale Dysplasie im Hautbereich von Labieninnenseite u. Introitus). Man unterscheidet drei histol. Subtypen: basaloider Typ, kondylomatöser Typ (häufiger bei Frauen < 55 J., fast immer HPV-assoziiert) u. differenzierter Typ

ISSVD-Nomenklatur

VIN (vulväre intraepitheliale Neoplasien)ISSVD-NomenklaturDie neue Nomenklatur der International Society for the Study of Vulva and Vulvovaginal Disease Terminology (ISSVD) von 2015 unterscheidet nicht mehr VIN I–III, sondern grenzt „low-grade squamous intraepithelial lesions“ von der „high-grade squamous intraepithelial lesion“ (HSIL) ab (s. u.). Zusätzlich werden HPV-neg. Läsionen mit atypischen Keratinozyten in der Basalschicht als „intraepithelial neoplasia differentiated type“ unterschieden:

ISSVD-Nomenklatur 2005

  • I. VIN usual type ISSVD-Nomenklatur, Vulvaneoplasien

    • a. VIN warty type

    • b. VIN basaloid type

    • c. VIN mixed type

  • II. VIN differentiated type

  • III. VIN unclassified type

ISSVD-Nomenklatur 2015

  • Low-grade squamous intraepithelial lesions (flache Kondylome u. HPV-Effekte)

  • High-grade squamous intraepithelial lesion (VIN usual type)

  • Intraepithelial neoplasia differentiated type

High-grade-VIN des warzigen („warty“) u. basaloiden Typs sind HPV-assoziiert, der differenzierte Typ nicht. „VIN usual type“ ist häufig multifokal, basaloide VIN sind häufiger bei älteren Frauen u. gehen häufig in Vulva-Ca über.
Uns u. vielen Pathologen erscheint die alte VIN-Klassifikation klin. nützlicher, weswegen sie auch weiterhin verwendet wird.
Klinik
  • Scharf umrissene, erhabene Herde, manchmal ähnlich den Condylomata acuminata (13.2.2, 13.3.3). Häufig multizentrisch o. nur rötliche, teilweise schuppige, psoriasisähnliche Hautveränderungen mit oberflächlichen Erosionen

  • Bevorzugter Befall der unbehaarten Vulvaanteile, z. T. mit perianalen Herden

  • Juckreiz (50 % der Pat.), Hyperpigmentierung, Leukoplakie

  • Häufig Zweitkarzinome, meist Zervix-Ca mit seinen Vorstufen

DiagnostikVulvoskopie mit 3-proz. Essigsäurelsg. (13.2.2). Biopsie an einer repräsentativen Stelle in LA mit Skalpell (am besten Exzision im Gesunden) oder, wenn nicht mit dem Skalpell möglich, mit einer runden Gewebestanze (z. B. Hautstanze der Fa. Stiefel, www.biopsypunch.de). Keine Biopsie mit der Knipszange, da hier häufig das Gewebe nicht in allen Schichten beurteilbar ist (Fragestellung: Ist die Basalmembran durchsetzt?). Damit sich das Gewebe nicht einrollt, sollte es auf einer kleinen Korkplatte festgesteckt u. fixiert werden.
TherapieVIN (vulväre intraepitheliale Neoplasien)Therapie
  • Lokale Exzision. Bzgl. der Breite des Resektionsrandes bei VIN II–III (einschl. multifokaler VIN II–III) gibt es keine ausreichende Evidenz. Bei multifokalen Veränderungen mehrere Exzisionen möglich.

  • HSIL- u. VIN-Läsionen sollen durch Exzision histol. o. durch Laservaporisation nach klin. Bild im Gesunden entfernt werden. Dabei sollten die dVIN-Läsionen eher exzidiert werden u. die HPV-assoziierte HSIL möglichst mit der Laservaporisation behandelt werden.

  • Bei sehr großen Läsionen ist eine oberflächliche Vulvektomie (Skinning) u. U. mit Hauttransplantation erforderlich.

Morbus Paget

  • Paget-KrankheitIntraepitheliales Adeno-Ca, das in der Vulva o. im Damm entsteht, o. pagetoide, intraepitheliale Ausbreitung eines prim. Karzinoms der anorektalen Region, urethralen Harnblase, Bartholin-Drüse o. uterinen Zervixanteilen

  • Häufigkeitsgipfel jenseits des 60. Lj.

Klinik
  • Juckreiz mit Spannungs- u. Wundgefühl, z. T. seit Jahren bestehend

  • Verhärtung u. Hautverdickung

  • Scharf begrenzte, gerötete o. leukoplakische Herde

  • Manchmal Übergang auf Oberschenkelinnenseiten, Perianalhaut, Inguinalregion u. Vagina

  • Häufig vergesellschaftet mit invasiven Karzinomen: Mamma-, Zervix-, GIT-Ca

Diagnostik
  • Vulvoskopie 13.2.2

  • Tiefe Biopsie, um ein darunterliegendes Adeno-Ca nicht zu übersehen

  • Ausschluss anderer Karzinome: gyn. Untersuchung inkl. Exfoliativzytologie (15.2.3) sowie transvag. Sono, Mammografie u. Mamma-Sono, Haemoccult®-Stuhltest auf okkulte Blutbeimengung u. Koloskopie

TherapieFalls möglich lokale Exzision. Wegen der flächigen Ausdehnung wird meist die Vulvektomie mit evtl. Hautlappenplastik empfohlen, hierfür muss zur Entfernung der Hautanhangsgebilde ein größerer Sicherheitssaum zur Tiefe gewählt werden als beim Carcinoma in situ. Bei einfacher lokaler Exzision treten häufig Rezidive auf. Die prim. Strahlentherapie kann eine sinnvolle, sehr effektive Alternative darstellen. Experimentell wird heute auch zunehmend Imiquimod zur Behandlung von Rezidiven eingesetzt.

Melanome der Vulva

Axel Valet und Michael Löttge
HäufigkeitVulvamelanomSelten, etwa 8 % der malignen Vulvaveränderungen.
KlinikBräunlich-blauschwarze, asymmetrische Hautveränderungen mit unregelmäßiger Oberfläche u. uneinheitlicher Pigmentierung, Juckreiz mit evtl. blutigen Kratzdefekten.
DiagnostikNeu aufgetretene Pigmentveränderungen jenseits des 35. Lj o. Größenzunahme sowie Dicker- o. Dunklerwerden eines bekannten Pigmentflecks. Vulvoskopie (13.2.2). Exzision im Gesunden zur histol. Befundsicherung mit einem Sicherheitssaum von mind. 10 mm (LA) in allen Richtungen, bei starkem Malignitätsverdacht von > 1 cm (keine LA).
TherapieEmpfehlenswert ist eine konsiliarische Therapieplanung mit einem in der Onkologie erfahrenen Dermatologen. Tab. 13.8.

Vulvakarzinom

Uwe Wagner

Definition

VulvakarzinomDas Vulva-Ca ist das vierthäufigste Genitalkarzinom. Es ist neuerdings aber nur noch wenig seltener als das Zervix-Ca (Inzidenz 11,2 pro 100.000 Frauen). In D erkranken jährlich ca. 3.190 Frauen, ca. 750 sterben an einem Vulva-Ca. Die Inzidenz liegt bei ca. 9,8/100.000 u. die Mortalität bei ca. 1,8/100.000 (RKI 2013). Auch hier sind zunehmend jüngere Frauen betroffen.
95 % der malignen Veränderungen der Vulva sind Plattenepithel-Ca, die restlichen 5 % verteilen sich auf Melanome (13.6), Sarkome u. Basaliome. Altersgipfel bei HPV-neg. Tumoren 77 J., bei HPV-pos. Tumoren 55 J. Lichen sclerosus stellt einen dir. Zwischenschritt auf dem Weg zur Entwicklung einer differenzierten VIN u. des Plattenepithel-Ca dar.

Klinik

  • Chron. Juckreiz, z. T. mit jahrelanger Anamnese (Juckreiz tritt auch schon bei den Präkanzerosen auf); Kratzdefekte, Ulzera

  • Rötliche, leicht erhabene Flecken mit oberflächlichen, derben Bezirken (Abb. 13.10)

Bei fortgeschrittenem Befund:
  • Derber Knoten mit oberflächlichen Blutungen

  • Blumenkohlartig vorwachsender Tumor

  • Breitflächige Verhärtungen mit derbem Randwall, häufig zentrale Ulzeration

  • Blutig-seröses Sekret

  • Bds. Vulvabefall durch Abklatschmetastasen

  • Inguinale, nicht immer dolente Lymphome

  • Dysurie, Hämaturie bei Urethra- o. Blasenbefall

Diagnostik

  • Histologie: VulvakarzinomDiagnostikBiopsie eines möglichst wenig nekrotischen Tumorteils mit möglichst tief greifender Stanze o. besser Skalpell, damit alle Hautschichten gut histol. beurteilt werden können

  • Vulvoskopie 13.2.2

  • Zystoskopie u. Rektoskopie z. A. einer Infiltration o. Impression von Harnblase u. Rektum

  • Ggf. i. v. Pyelogramm z. A. einer Hydronephrose (Harnaufstau durch Ureterummauerung des Tumors) u. präop. Darstellung des Ureterverlaufs. Bei Jodallergie o. fraglicher Schilddrüsenfunktionsstörung wenigstens Nieren-Sono

Stadieneinteilung

Tab. 13.9. VulvakarzinomStadieneinteilungFrühzeitige lymphogene Metastasierung: inguinale Lk, danach pelvine u. iliakale Lk. Bei Sitz des Primärtumors im Bereich von Klitoris u. hinterer Kommissur o. Ausdehnung auf die Vagina jenseits des Hymenalsaums kann es auch zur dir. Metastasierung in die Becken-Lk kommen. Bei doppelseitigem inguinalem Befall muss in 50 % mit pelvinen Lk-Metastasen gerechnet werden (cave: 30 % falsch pos. u. neg. klin. Lk-Beurteilung!).
Wichtige Prognosefaktoren zur lymphogenen Metastasierung sind Tumorgröße (> 1–2 cm) u. Invasionstiefe (> 1,5 mm), bei Letzterer tritt v. a. eine Streuung zu kontralateralen inguinalen Lk auf. Entdifferenzierte Karzinome (G3) metastasieren doppelt so häufig wie hoch differenzierte (G1).

Therapie

VulvakarzinomTherapieZiel der OP beim Vulva-Ca ist die R0-Resektion mit 3 mm gesundem Randsaum.
Die En-bloc-Resektion (Vulvektomie mit inguinaler Lymphonodektomie mit schmetterlingsförmigem Hautlappen, inkl. der Haut in der Leiste) ist verlassen worden, da sie etwa 40 % Sekundärheilungen verursachte. Sie wird heute in der Dreischnitt-Technik mit separaten Schnitten in der Inguinalregion zur inguinofemoralen Lymphonodektomie mit u. ohne Hautresektion durchgeführt. Die gefürchteten „Brückenmetastasen“ in der inguinalen Haut treten nicht auf.
  • Unifokale Vulva-Ca der Stadien T1a o. T1b sollen lokal im Gesunden reseziert werden (radikale lokale Exzision).

  • Je nach klin. Situation ist im Stadium T2 die lokale radikale Exzision o. Vulvektomie unter Mitresektion der befallenen Strukturen von Urethra, Vagina o. Anus indiziert. Die prim. R(Ch)T ist eine Alternative, wenn durch die OP die Kontinenz gefährdet wird.

  • Im Stadium T3 (= Stadium FIGO IVA) sollte eine prim. Radiochemotherapie durchgeführt werden, um nach Möglichkeit die Funktionen der Nachbarorgane (Miktion u./o. Defäkation) zu erhalten.

    Alternativ sollte eine neoadjuvante R(Ch)T erfolgen, um den Umfang der nachfolgenden OP einschränken zu können.

Trotz spärlicher Daten wird eine stadienadaptierte Ther. empfohlen (Tab. 13.10). Die systematische inguinofemorale Lymphonodektomie ist Standard. Ab einer Infiltrationstiefe von > 1,0 mm (≥ pT1b) soll ein op. Staging der inguinofemoralen Lk durchgeführt werden.
Eine Sentinel-Lymphonodektomie sollte nur unter strengen Qualitätsanforderungen u. nach intensiver Aufklärung der Pat. auch über eine möglicherweise erhöhte Rezidivrate mit schwerwiegenden Folgen durchgeführt werden. Grundsätzlich kann eine Sentinel-Lymphonodektomie nur beim T1–T2-Vulva-Ca ≤ 4 cm Ø mit klin. u. sonografisch nicht suspekten Leisten-Lk durchgeführt werden.
Eine pelvine Lymphonodektomie kann erwogen werden bei Nachweis vergrößerter pelviner LK im Sinne eines Tumordebulkings als Teil eines multimodalen Therapieplans mit zusätzlicher Radiother. Bei inguinalen Lk-Metastasen u. erhöhtem Risiko für eine Beteiligung der pelvinen Lk kann die Ind. mit dem Ziel gestellt werden, eine adjuvante pelvine Radiother. bei neg. pelvinen Lk zu vermeiden.
Perioperative antibiotische ProphylaxeEmpfohlen wird eine periop. antibiotische Prophylaxe mit einem Cephalosporin wie Cefotiam 1 g (z. B. Spizef®) als Single-Shot.

Inoperable Patientin

Alleinige Strahlenther. mit einer Dosis des Primärtumors von 60–70 Gy GHD u. der inguinalen Lk von 50 Gy GHD bei ED von 1,7–2 Gy. Erhebliche radiogene NW zwingen häufig zu einer Therapiepause. Ergebnisse deutlich schlechter als bei op. Sanierung.
Postoperative StrahlentherapieVulvakarzinompostoperative RadiatioIndiziert bei nicht im Gesunden erfolgter Resektion (R1) o. < 3 mm Randsaum (R0). Dosis im Tumorbett 50 Gy GHD mit ED von 1,7–2,0 Gy, bei R1 Boost von 10–15 Gy auf die verbliebene Region.

Die postoperative Strahlentherapie der befallenen Leiste(n) sollte in folgenden Situationen durchgeführt werden:

  • Schon ab 1 befallenen Lk, wenn die Metastase mind. 5 mm o. größer ist

  • Immer, wenn extrakapsuläres Wachstum vorliegt (FIGO IIIC)

  • Bei fixierten/exulzerierten Lk (FIGO IVAii)

Die postop. Strahlenther. der pelvinen Lymphabflusswege sollte zur Vermeidung von Überbehandlung u. unnötigen therapiebedingten Toxizitäten Pat. mit histol. gesicherten Lk-Metastasen im Becken vorbehalten bleiben.

Prognose

Nachsorge

VulvakarzinomNachsorgeIn den ersten 3 J. ¼-jährlich, um Rezidive möglichst frühzeitig zu erfassen u. kurativ operieren zu können (80 % der Rezidive treten in den ersten 2 J. nach OP auf). 3.–5. postop. Jahr Kontrollen alle 6 Mon.
  • Anamnese: Allgemeinbefinden, Leistungsfähigkeit, Schmerzen

  • Befund: Gewicht, Beinödem (malignes bzw. nichtmalignes sek. Lymphödem s. u.), gyn. Untersuchung

  • Nierenultraschall 1 ×/J. in den ersten 5 J.

  • Bei rezid. Erysipelen ist eine Penicillinprophylaxe über 6–12 Mon. empfehlenswert, z. B. Benzylpenicillin 1,2 Mega alle 3–4 Wo. i. m. (z. B. Tardocillin®).

Lymphdrainage

Nach Ausschluss eines Rezidivs sollte die Einleitung einer ambulanten LymphdrainageLymphdrainage bei einem hierfür speziell ausgebildeten Lymphtherapeuten erfolgen, bei ausgeprägtem Befund, v. a. wenn schon (rezid.) Erysipele aufgetreten sind, sollte mit einer stat. Lymphdrainage begonnen werden, die ggf. in jährlichen Abständen wiederholt werden muss.

Aktuelle Leitlinien im Internet unter: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-059.html

Vaginalkarzinom

Uwe Wagner

Definition und Lokalisation

VaginalkarzinomMit 1–2 % der Genitaltumoren selten als Primärkarzinom (Plattenepithel-Ca), häufiger als vag. Metastase (Hypernephrom, Zervix-, Endometrium-, Ovarial-, Chorion-, Urothel-, Mamma- o. Kolon-Ca). Risikofaktoren für ein Vag.-Ca sind vorausgegangene In-situ- o. invasive Zervix-Ca u. vag. intraepitheliale Neoplasien (VaIN). Häufigste Lokalisation oberes Scheidendrittel (bessere Prognose), meist an der Hinterwand. Vag.-Ca, die auf die Zervix überwachsen, gelten als Zervix-Ca u. werden so behandelt (15.7), analog bei Überwachsen auf die Vulva als Vulva-Ca (13.7).

Einteilung und Histologie

EinteilungVaIN (vaginale intraepitheliale Neoplasien)VaginalkarzinomEinteilung
Vag. intraepitheliale Neoplasien:
  • VaIN I: leichte Dysplasie

  • VaIN II: mäßiggradige Dysplasie

  • VaIN III: schwere Dysplasie/Carcinoma in situ

HistologieZu 90 % Plattenepithel-Ca (Durchschnittsalter 60–70 J.), die restlichen 10 % verteilen sich auf Adeno-Ca, Gartner-Gang-Ca (höckrig-derb, meist mit intakter Schleimhaut), Melanome, Rhabdomyosarkome (Kindesalter, Altersgipfel 2.–3. Lj, vom oberen Anteil der Vaginalwand ausgehender, traubenförmiger Tumor, der prim. durch genitale Blutungen auffällt). Die oft erwähnten Adeno-Ca jüngerer Frauen, deren Mütter in der Schwangerschaft Stilbestrol eingenommen hatten, spielen in D keine Rolle, da die Substanz hier nie zugelassen war.

Risikofaktoren und Klinik

RisikofaktorenChron. Irritationen der Vaginalhaut wie durch Vaginalpessare o. Vaginalringe o. chron. vag. Inf. sowie STD u. virale Inf., v. a. HPV-Inf.
Symptomatik
  • VaIN: verursachen praktisch keine Symptome

  • Vaginal-Ca:

    • Blutung (meist postmenopausal) o. Kohabitationsblutung

    • Exophytisch wachsender Tumor in der Scheide mit Druckgefühl u. Schmerzen, früh ulzerierend

    • Fleischwasserfarbener, oft übel riechender Fluor genitalis

    • Dysurie, Algurie, Hämaturie

    • Blutauflagerung beim Stuhlgang

  • Metastasierung: meist lymphogen; bei einer Tumorgröße von 2 cm sind bereits in 25 % der Fälle Lk befallen. Häufig ist die frühe Ausweitung ins Parakolpium u. per continuitatem mit Infiltration von Blase u. Rektum (Lk-Stationen: anale u. rektale Lk, iliakale u. femorale Lk, paraaortale Lk)

Diagnostik

  • Simultane rektovag. Palpation.VaginalkarzinomDiagnostik

  • Vaginalzytologie.

  • Kolposkopie: Mosaik, Punktierung u. Leukoplakie (13.2.2). Cave: Die meisten Läsionen sitzen an der Hinterwand u. werden leicht vom Spekulum verdeckt!

  • Probeexzision per Skalpell zur histol. Begutachtung. Zur besseren Beurteilung sollte das Präparat auf kleiner Korkplatte mit Nadeln fixiert werden.

  • Zystoskopie, Rektoskopie und i. v. Pyelogramm z. A. einer weiteren pelvinen Ausbreitung, CT o. MRT.

  • Fraktionierte Abrasio z. A. eines sek. Vag.-Ca bei vorbestehendem Zervix- o. Endometrium-Ca (prim. Vag.-Ca seltener als Scheidenmetastasen).

  • Stadieneinteilung Tab. 13.12.

Therapie

  • VaginalkarzinomTherapieVaIN I u. II nur bei Persistenz u. dem Wunsch der Pat. auf Ther. entfernen (da hohe Rate an Spontanremission → ¼-jährliche klin. u. zytol. Kontrolle).

  • VaIN-III-Läsionen werden chir. exzidiert (mind. 3 mm tief) o. laserevaporisiert (Kryochirurgie u. Elektrokauterresektion ebenfalls möglich). Wenig aggressive Fälle können unter lokaler Estriol-Behandlung u. engmaschiger Betreuung im Verlauf kontrolliert werden.

  • Beim Vag.-Ca wird international häufig die prim. Strahlenther. der OP vorgezogen.

  • Partielle Vaginektomie bei fortgeschrittenen u. multiplen Herden, am ehesten von vag. Zugang. Falls Pat. noch nicht hysterektomiert wurde, sollte bei prox. Sitz eine abdom./vag. Hysterektomie mit Scheidenmanschette durchgeführt werden.

  • Totale Vaginektomie nur erforderlich, wenn der gesamte Introitus befallen ist (sehr selten). Die prim. komb. Strahlenther. wird national u. international der OP vorgezogen. Die Heilungsraten sind ähnlich; die Auswahl hängt stets von der Expertise des Zentrums ab.

  • Selten Exenteration im Stadium IV erforderlich. Falls möglich, rekonstruktive Vaginalchirurgie anbieten.

  • Intravag. 5-Fluorouracil-Applikation wird oft in den USA eingesetzt, bei stärkerer Verhornung des Epithels ineffektiv.

StrahlentherapieMeistens durchgeführt als lokale Kontaktbestrahlung (etwa 60 Gy GHD) intravag. u. zusätzliche perkutane Radiatio (etwa 40–50 Gy GHD) unter Einschluss der inguinalen Lk-Station bei kaudalem Tumorsitz, bei hohem Tumorsitz wie beim Zervix-Ca (15.7). Eine zusätzliche perkutane Bestrahlung wird meist erst ab Stadium II empfohlen. KO: Blasen-Scheiden-Fistel, Rektum-Scheiden-Fistel.

Chemother. ist derzeit nicht sinnvoll.

Nachsorge
VaginalkarzinomNachsorgeIn den ersten 3 J. in ¼-jährlichen Abständen (Rezidiv meist in den ersten 2 J.), danach in ½-jährlichen Intervallen. Dabei immer:
  • Anamnese: Allgemeinbefinden, Leistungsfähigkeit, Schmerzen

  • Befund: Gewicht, Beinödeme, gyn. Untersuchung mit zytol. Abstrichkontrollen

  • Labor: BSG, BB, Krea (von zweifelhaftem Wert)

Aktuelle Leitlinien im Internet unter: awmf.org

Vorgehen bei sexualisierter Gewalt

Axel Valet und Michael Löttge

Juristisches

Vergewaltigung/sexuelle NötigungGewalt, sexualisierteSexualisierte GewaltSexuelle NötigungJuristisch werden Straftaten gegen die „sexuelle Selbstbestimmung“ nach §§ 174–184 StGB verfolgt. Hiernach ist der erzwungene Beischlaf vollendet, wenn der Penis zumindest in den Scheidenvorhof eingedrungen ist, eine Ejakulation muss hierbei nicht erfolgen. Sollte dieser juristisch definierte Tatbestand nicht erfüllt sein, liegt jedoch evtl. eine sexuelle Nötigung (§ 178 StGB) o. eine versuchte sexuelle Nötigung vor, die beide ebenfalls strafbar sind.

Einleitendes Gespräch

Vergewaltigung/sexuelle NötigungGesprächOpfer von Vergewaltigung u. sexueller Nötigung befinden sich in einer Ausnahmesituation. Sobald der Arzt Kenntnis davon erhalten hat, dass eine Pat. nach Vergewaltigung gekommen ist, sollte die Wartezeit abgekürzt werden. Ein besonders behutsames Vorgehen, bei dem Zeit für eine Anamnese in ruhiger Atmosphäre (erster Besuch beim Gynäkologen?) vorhanden sein muss, kann eine sek. Viktimisierung verhindern helfen. Häufig ist die Pat. noch völlig fassungslos von der Tat, sodass das Verhalten z. T. recht beherrscht u. unbeteiligt erscheinen kann, ohne dass dies gegen die Grausamkeit einer Vergewaltigung u. sexuellen Nötigung spricht.

Zu Beginn des Gesprächs sollte der Pat. erläutert werden, was bei diesem Arztbesuch von der Anamnese bis zur Untersuchung auf sie zukommt u. dabei der Sinn jeder Maßnahme, im Interesse der Pat., erklärt werden. Dem Opfer sollte zur sofortigen Anzeige geraten werden, um die Fahndung nach dem Täter möglichst schnell einzuleiten.
Anamnese
  • Tathergang inkl. Notzuchthandlung schildern lassen (Samenerguss erfolgt? Vaginal? Kondom?)

  • Allg. gyn. Anamnese (Zyklus, letzte Menstruation, Kontrazeption, Virgo)

  • Schmerzen, Blutung

  • Kleidung verändert, hat sich Pat. gewaschen, Vaginalspülung? (Spurensicherung)

Soll der behandelnde Arzt später vor Gericht als Sachverständiger aussagen, muss die Pat. ihn zuvor von der Schweigepflicht entbinden. Facharzt/Oberarzt hinzuziehen!

Befunderhebung

Vergewaltigung/sexuelle NötigungBefunderhebungEine standardisierte Anamnese u. Befunderhebung sichert eine komplette Datenlage vor Gericht. Unter www.frauennotruf-frankfurt.de können ärztliche Befunddokumentationen heruntergeladen o. bei der Beratungsstelle Frauennotruf Frankfurt bestellt werden. Auf derselben Homepage werden auch eine kollegiale Beratung u. eine Dokumentation bei häuslicher Gewalt angeboten.

InspektionZur exakten Beurteilung muss eine Ganzkörperuntersuchung erfolgen, zunächst die Untersuchung des Oberkörpers, dann des Unterkörpers. Path. Befunde wie Hämatome sollten fotografisch (möglichst Digitalkamera) mit Maßstab dokumentiert werden. Dies ist besonders wichtig, da bei gerichtlichen Auseinandersetzungen häufig nicht die Kohabitation bestritten wird, der Täter behauptet aber oft, dass es sich um einen freiwilligen Sexualakt gehandelt habe.
  • Hämatome: als HämatomGewaltanwendungFixierungsverletzungen, v. a. an den Innenseiten von Oberarmen u. Oberschenkeln sowie am Hals, z. T. auch bei Gegenwehr am Unterarm (ulnarseitig). Eine ungefähre Altersschätzung der Hämatome sollte erfolgen, zumal wenn die Pat. erst nach längerem Intervall vorstellig wird:

    • Gelblicher Farbton nach etwa 4 d

    • Grünlicher Farbton nach etwa 7 d

    • Abblassen nach etwa 14 d

  • Würge- u. Strangulationsmale: Schürfungen im Halsbereich, petechiale Blutungen an Konjunktiven u. Augenlidern (verschwinden z. T. innerhalb von 24 h)

  • Sturzverletzungen: Kopfplatzwunde, Nasenrückenverletzungen, Ellenbogen-, Knie- u. Schulterverletzungen

  • Doppelstriemen auf der Haut: entstehen bei Peitschen- u. Stockhieben

  • Hautkratzer: werden z. T. vom Herunterreißen der Kleidungsstücke hervorgerufen (Unterbauch u. Brustbereich)

  • Verletzungen am äußeren Genitale: eher selten, zu achten ist auf Rötungen u. Schürfungen im Bereich von Labien u. Introitus, ebenso auf Zeichen einer frischen Defloration

Diese Befunde müssen bei einer Vergewaltigung nicht zwingend vorliegen, da das Opfer evtl. wegen massiver Gewaltandrohung keine Gegenwehr leisten konnte!

Gynäkologische UntersuchungVergewaltigung/sexuelle NötigungUntersuchung
  • Kohabitationsverletzungen o. Defloration abklären.

  • Abstriche aus dem hinteren Scheidengewölbe: Es sollte ein Nativabstrich (13.2.3) erfolgen, anhand dessen schon vorab nach Spermien gesucht wird.

  • Wenigstens vier Stieltupfer sollten – mit Gummistopfen versehen, damit der Watteträger nicht die Wand des Röhrchens berührt – aus dem hinteren Scheidengewölbe entnommen werden. Vor dem Verschließen der Röhrchen den Watteträger trocknen lassen, wenn eine sofortige Weiterverarbeitung in der Rechtsmedizin nicht gewährleistet ist. Anhand der Abstriche können serol. Täteruntersuchungen durchgeführt werden.

  • Bakt. Vaginalabstrich (z. B. Port-a-germ®).

  • Ggf. Auskämmen der Schamhaare, um Haare des Täters sicherzustellen. Sicherung von Vergleichshaar (Kopf- u. Schamhaar) der Pat.

LaboruntersuchungenSerol. Untersuchungen auf Gonorrhö u. Lues sollten durchgeführt werden, ein HIV-Test ist ebenfalls empfehlenswert, außerdem ein Schwangerschaftstest, um zu dokumentieren, dass vor dem Notzuchtdelikt keine path. Befunde bzw. keine Schwangerschaft vorgelegen haben.
Asservation
  • Auf einem Begleitbrief an die Kollegen in der Rechtsmedizin sollten Sie neben den Personalien der Pat. u. Angaben über den Zeitpunkt der Kohabitation auch Ihre Telefonnummer für evtl. Rückfragen angeben.

  • Kleidung: Falls die Pat. noch nicht die Kleidung gewechselt hat, sollte diese ebenfalls der Rechtsmedizin überstellt werden.

Therapeutische MaßnahmenVersorgung von Verletzungen, ggf. konsiliarische Vorstellung bei einem HNO-Arzt (Gesichtsverletzungen) o. Chirurgen, bei ausgeprägter reaktiver Depression auch beim Psychiater. Bei Möglichkeit eines Schwangerschaftseintritts sollte eine „Morning-after Pill“ rezeptiert werden (z. B. Ulipristal: ellaOne 30® 1 Tbl. innerhalb von 5 d nach Verkehr; Kosten ca. 35 Euro).

Durch eine exakte Untersuchung u. Dokumentation werden objektive Befunde u. Sachbeweise des sexuellen Übergriffs erfasst, die der Pat. eine peinliche Befragung vor Gericht ersparen können. Es ist ratsam, das Vorgehen der Spurensicherung mit dem für die Klinik zuständigen rechtsmed. Institut abzusprechen.

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