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B978-3-437-22205-4.00019-3

10.1016/B978-3-437-22205-4.00019-3

978-3-437-22205-4

Elsevier GmbH

Abb. 19.1

[L190]

Relevante Hormonproduktion beim AGS. Bei einem Enzymdefekt kommt es zum Substratstau vor dem Defekt.

Dosierung (mg/d) bei klimakterischen HormonersatztherapieDosierungBeschwerdenKlimakteriumHormonersatztherapie

Tab. 19.1
Ethinylestradiol 0,002
Estradiolvalerat 1,0–2,0
Konj. Östrogene 0,6–1,25
Estradiol (mikronisiert) 2,0
Estriol, Estriosuccinat 2,0–4,0

Bewertung der niedrig dosierten HormonersatztherapieVor- und NachteileHormontherapie

Tab. 19.2
Nachteile und NW Vorteile
Vor allem bei zu hoher Dosierung:

  • •

    Magenbeschwerden mit Übelkeit

  • •

    Schmerzhafte Schwellung der Brüste

  • •

    Ödeme, Gewichtszunahme

  • •

    Krämpfe in den Beinen

  • •

    Kopfschmerzen

  • •

    Uterine Blutungen

  • •

    Drastische Verminderung des Osteoporoserisikos

  • •

    Signifikante Reduktion des KHK-Risikos bei frühzeitigem Beginn innerhalb von 4–5 J. nach der Menopause, späterer Beginn erhöht das kardiovaskuläre Risiko

  • •

    Vermindertes Risiko für kolorektale Ca (zweithäufigstes Malignom der Frau) u. wahrscheinlich für das Endometrium-Ca bei ausreichender Gestagensubstitution

Wirkung verschiedener Östrogene auf die Zielorgane HormonersatztherapieÖstrogene, WirkungenÖstrogenWirkung

Tab. 19.3
Substanz, Applikationsweg Tagesdosis Zielorgan
Psychovegetativum Urogenitalsystem Knochen Herz-Kreislauf Endometrium
17β-Estradiol p. o. 1–2 mg + (+) + + +
Konj. Östrogene p. o. 0,3–1,25 mg + (+) + + +
17β-Estradiol transdermal, Pflaster 50–100 µg + (+) + + +
17β-Estradiol transdermal, Gel 0,5–1,5 mg + (+) + + +
Estriol p. o. 1–2 mg (+) + – – –

Differenzialdiagnose OsteoporoseDDOsteoporose – OsteomalazieOsteomalazie

Tab. 19.4
Laborwerte Osteoporose Osteomalazie
Serum Kalzium
Phosphat
AP
Parathormon		 normal
normal
normal bis ↑
normal		 normal bis ↓
normal bis ↓
↑
↑ bis normal
Urin Kalzium
Phosphat
Hydroxyprolin		 normal bis ↑
normal
normal		 ↓ bis normal
normal
↑

Zyklische Präparate mit niedrigerer Hormonpräparatezyklische, wenig ÖstrogenÖstrogendosis

Tab. 19.5
Präparat Packungsgröße pro Zyklus Inhaltsstoffe
Femoston® 1 mg/10 mg 14 Tbl. +14 Tbl. 1 mg Estradiol; 1 mg Estradiol + 10 mg Dydrogesteron
Presomen® 28 comp. 0,3 14 Drg. +14 Drg. 0,3 mg konj. Östrogene; 0,3 mg konj. Östrogene + 5 mg Medrogeston
Presomen® 28 comp. 0,6 14 Drg. +14 Drg. 0,6 mg konj. Östrogene; 0,6 mg konj. Östrogene + 5 mg Medrogeston

Zyklische Präparate mit höherer Hormonpräparatezyklische, viel ÖstrogenÖstrogendosis

Tab. 19.6
Präparat Packungsgröße pro Zyklus Inhaltsstoffe
Climen ® 11 Drg. +10 Drg. 2 mg Estradiolvalerat; 2 mg Estradiolvalerat + 1 mg Cyproteronacetat
Cyclo-Progynova ® 11 Drg. +10 Drg. 2 mg Estradiolvalerat; 2 mg Estradiolvalerat + 0,5 mg Norgestrel
Femoston® 2 mg/10 mg 14 Tbl. +14 Tbl. 2 mg Estradiol; 2 mg Estradiol + 10 mg Dydrogesteron
Klimonorm ® 9 Drg. +12 Drg. 2 mg Estradiolvalerat; 2 mg Estradiolvalerat + 0,15 mg Levonorgestrel
Östronara ® 16 Tbl. +12 Tbl. 2 mg Estradiolvalerat; 2 mg Estradiolvalerat + 0,075 mg Levonorgestrel

Kontinuierlich kombinierte Präparate Hormonpräparatekontinuierliche, komb.

Tab. 19.7
Präparat Packungsgröße pro Zyklus, Darreichungsform Inhaltsstoffe
Activelle ® 28 Tbl. 1 mg Estradiol + 0,5 mg Norethisteronacetat
Cliovelle ® 28 Tbl. 2 mg Estradiol + 1 mg Norethisteronacetat
Climodien ® 28 Tbl. 2 mg Estradiolvalerat + 2 mg Dienogest
Femoston® conti 1 mg/5 mg 28 Tbl. 1 mg Estradiolvalerat + 5 mg Dydrogesteron
Indivina® 1 mg/2,5 mg 28 Tbl. 1 mg Estradiolvalerat + 2,5 mg MPA
Indivina® 1 mg/5 mg 28 Tbl. 1 mg Estradiolvalerat + 5 mg MPA
Indivina® 2 mg/5 mg 28 Tbl. 2 mg Estradiolvalerat + 5 mg MPA
Kliogest® N 28 Tbl. 2 mg Estradiol + 1 mg Norethisteronacetat
Lafamme® 1 mg/2 mg 28 Tbl. 1 mg Estradiolvalerat + 2 mg Dienogest
Lafamme® 2 mg/2 mg 28 Tbl. 2 mg Estradiolvalerat + 2 mg Dienogest

Kontinuierliche kombinierte transdermale HormonpräparatetransdermalePräparate

Tab. 19.8
Präparat Darreichungsform Inhaltsstoffe
Fem 7 conti ® 4 Pflaster 1,5 mg Estradiol + 0,525 mg Levonorgestrel (Freisetzung 50 µg/d E2 + 7 µg/d Nela)
Estramon conti® 30/95 8 Pflaster
24 Pflaster		 Estradiol 30 µg + Norethisteron 95 µg
Estramon conti® 40/130 8 Pflaster
24 Pflaster		 Estradiol 40 µg + Norethisteron 103 µg

Orale Östrogenorale PräparateÖstrogenpräparate

Tab. 19.9
Präparat Darreichungsform Inhaltsstoffe
Estradiol
Estradiol® Fem Jenapharm Tbl. 2 mg Estradiolvalerat
Estrifam® 1 mg Tbl. 1 mg Estradiol
Estradiol
Estrifam® 2 mg Tbl. 2 mg Estradiol
Gynokadin ® Tbl. 2 mg Estradiolvalerat
Progynova® mite Tbl. 1 mg Estradiolvalerat
Progynova ® Tbl. 2 mg Estradiolvalerat
Estriol
Oekolp ® Tbl. 2 mg Estriol
Ovestin® 1 mg Tbl. Tbl. 1 mg Estriol
Konjugierte Östrogene
Presomen 28® 0,6 28 Drg. 0,6 mg konj. Östrogene

Transdermale Östrogentransdermale PräparateÖstrogenpräparate

Tab. 19.10
Präparat Darreichungsform Inhaltsstoffe
Dermestril® 25 4-Tage-Pflaster 2 mg Estradiol
Dermestril® 50 4-Tage-Pflaster 4 mg Estradiol
Dermestril-Septem® 25 7-Tage-Pflaster 2 mg Estradiol
Dermestril-Septem® 50 7-Tage-Pflaster 5,16 mg Estradiol
Dermestril-Septem® 75 7-Tage-Pflaster 7,5 mg Estradiol
Estramon® 25 4-Tage-Pflaster 2 mg Estradiol
Estramon® 37,5 4-Tage-Pflaster 3 mg Estradiol
Estramon® 50 4-Tage-Pflaster 4 mg Estradiol
Estramon® 75 4-Tage-Pflaster 6 mg Estradiol
Fem® 7/50 7-Tage-Pflaster 1,5 mg Estradiolhemihydrat
Gynokadin® Gel Gel 1,5 mg Estradiolhemihydrat
Gynokadin® Dosiergel Gel 1,5 mg Estradiolhemihydrat
Sisare® Gel mono 0,5 mg Gel 0,5 mg Estradiolhemihydrat
Sisare® Gel mono 1 mg Gel 1 mg Estradiolhemihydrat
Lenzetto® Spray 1,53 mg Estradiol (entsprechend 1,58 mg Estradiol-Hemihydrat)

Lokal anwendbare Östrogenlokal anwendbare PräparateÖstrogene

Tab. 19.11
Präparat Darreichungsform Inhaltsstoffe
Estriol-Creme
Estriol Wolff ® 50/100 g Creme 1 g Creme = 0,5 mg Estriol
Oekolp ® 25/50 g Salbe 1 g Creme = 1 mg Estriol
Oestro-Gynaedron® M 0,5 50 g Creme 1 g Creme = 0,5 mg Estriol
Oestro-Gynaedron® M 1,0 50 g Creme 1 g Creme = 1 mg Estriol
Ovestin® 1 mg 50 g Creme 1 g Creme = 1 mg Estriol
Xapro ® 35/50 g Creme 1 g Creme = 1 mg Estriol
Estriol-Ovula
Estriol Ovulum Jenapharm ® 10/20 Ovula 1 Ovulum = 0,5 mg Estriol
Oekolp® Ovula 10/20 Ovula 1 Ovulum = 0,03 mg Estriol
Oekolp forte® Ovula 10/20 Ovula 1 Ovulum = 0,5 mg Estriol
Ovestin® Ovula 7/15 Ovula 1 Ovulum = 0,5 mg Estriol
Estradiol-Creme
Linoladiol® N 25/50 g Creme 1 g Creme = 0,1 mg Estradiol
Linoladiol® H 25 g Creme 1 g Creme = 0,05 mg Estradiol + 0,04 g Prednisolon
Estradiol-Vaginaltabletten
Vagifem ® 15 Vag.-Tbl. 1 Vag.-Tbl. = 0,025 mg Estradiol
Estradiol-Vaginalring
Estring ® 1 Vaginalring (zur 3-monatigen Anwendung) 1 Vaginalring = 10 g Estradiol

Kombiniertes parenterales Östrogen/Östrogen-Androgen-PräparateAndrogenHormonpräparateÖstrogen-Androgen

Tab. 19.12
Präparat Darreichungsform Inhaltsstoffe
Gynodian® Depot
(über Auslandsapotheke, z. B. Österreich zu beziehen)		 Amp./Spritzamp. (für 1-monatige Anwendung) 1 ml = 4 mg Estradiolvalerat + 200 mg Prasteronenantat

Orale GestagenePräparateGestagenpräparate

Tab. 19.13
Präparat Darreichungsform Inhaltsstoffe
Progesteron
Utrogest ® Kps. 100 mg mikronisiertes Progesteron
Famenita® 100 mg Kps. 100 mg mikronisiertes Progesteron
Famenita® 200 mg Kps. 200 mg mikronisiertes Progesteron
Progesteron-Derivate
Androcur® 10 Tbl. 10 mg Cyproteronacetat
Androcur ® Tbl. 50 mg Cyproteronacetat
Nortestosteron-Derivate
MPA GYN® 5 Tbl. 5 mg MPA
Nortestosteron-Derivate
MPA 250 Hexal (nicht zur Substitutionsbehandlung) Tbl. 250 mg MPA (Medroxyprogesteronacetat)
MPA 500 Hexal (nicht zur Substitutionsbehandlung) Tbl. 500 mg MPA (Medroxyprogesteronacetat)

Parenterale Gestagenpräparate (i. m.!) (Ind.: z. B. Abortbestrebungen) GestagenePräparate

Tab. 19.14
Präparat Darreichungsform Inhaltsstoffe
Proluton-Depot ® Amp. 1 Amp. = 1 ml = 250 mg Hydroxyprogesteroncaproat

Transdermale GestagenePräparateGestagenpräparate

Tab. 19.15
Präparat Darreichungsform Inhaltsstoffe
Progestogel Gel 1 g = 10 mg Progesteron

Formen des adrenogenitalen Adrenogenitales SyndromFormen21-Hydroxylase-Defekt11β-Hydroxylase-Defekt3β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-DefektSyndroms

Tab. 19.16
11β-Hydroxylase-Defekt (10 %) 21-Hydroxylase-Defekt (80 %) 3β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Defekt (10 %)
Genitale Intersex Intersex Weiblich
Klinik Virilisierung, Hypertonie mit kardiovaskulären Spätfolgen, PCO, Hypokaliämie Typ A: Virilisierung ohne Salzverlustsy.
Typ B: Virilisierung mit Salzverlust (bei Salzverlust: Erbrechen mit Schockzeichen in der 2.–3. Lw), Axilla- u. Schambehaarung bereits im Kindesalter, vermehrtes Wachstum u. beschleunigte Knochenreifung → kindlicher Hochwuchs bei geringer Endgröße, Akne, Hirsutismus, Alopecia androgenetica		 Geringe Virilisierung, Klitorishypertrophie, z. T. Salzverlustsy.
Diagnostik Desoxykortison ↑, 11-Desoxykortisol ↑, Testosteron ↑, Androstendion ↑, Kortisol ↓, Kortison ↓ 17-OH-Progesteron ↑, Testosteron ↑, Androstendion ↑, Kortisol ↓, Aldosteron ↑. Bei Salzverlust: Aldosteron ↑, Plasma-Renin-Aktivität ↑, Na+ ↓, K+ ↑; metabolische Azidose, 17-OH-Progesteron-Bestimmung im FW bei familiärer Belastung möglich DHEA-S ↑, 17-OH-Progesteron ↑ (bei milden Formen erst nach ACTH-Stimulation nachweisbar 17.2.6), Kortisol ↓
Therapie

  • •

    Substitutionsbehandlung (durch endokrinol. versierten Internisten): Hydrokortison 30–50 mg/d p. o. auf 3 Einzelgaben verteilt: morgens 50 %, mittags 15 %, abends 35 % der Tagesdosis

  • •

    Behandlung der ovariellen Ausfallerscheinungen: Östrogen-Gestagen-Ther. mit 1,25 mg natürlichen Östrogenen u. Medrogeston 5 mg/d p o. (z. B. Presomen comp. ®) für 21 d, 7 d Pause
Bei Salzverlust (Typ B): Fludrokortison 0,1–0,2 mg/d p. o.
Je nach Befund op. Korrektur des äußeren Genitale

Verfügbare Produkte zur AlopezieTherapieAlopeziebehandlung (O = oral, L = lokal)

Tab. 19.17
Frauen und Männer
Alpicort/-F® Zwei verschiedene Produkte mit Kortison ohne bzw. mit Estradiol für Männer bzw. Frauen L
Kein Kassenrezept!
Azelainsäure (Skinoren®) 5-α-Reduktasehemmer L
Regaine® Frauen/Männer Lsg. Zwei verschiedene Produkte für Männer bzw. Frauen, 1 ml = 50 mg bzw. 20 mg Minoxidil L
Kein Kassenrezept!
Frauen
Cyproteronacetat (Androcur®) Antiandrogene Hormonther. für Frauen. Cave: strenge Kontrazeption erforderlich O
Cyproteronacetat mit EE (Diane® 35) „Pille“ mit antiandrogenen Eigenschaften, nur zur Therapie von Androgenisierungserscheinungen zugelassen O
Chlormadinonacetat mit EE (Belara®, Neo-Eunomin®) „Pille“ mit antiandrogenen Eigenschaften O
Dienogest mit EE (Valette®) „Pille“ mit antiandrogenen Eigenschaften O
Drospirenon mit 0,03 mg EE (Yasmin®, Petibelle®) „Pille“ mit antiandrogenen Eigenschaften O
Drospirenon mit 0,02 mg EE (Yasminelle®, AIDA®) „Pille“ mit antiandrogenen Eigenschaften
Spironolacton (Aldactone® usw.) Antiandrogen – nicht für diese Ind. zugelassen (Off-Label-Use, kein GKV-Rezept ausstellen!) O

Einteilung des Hirsutismus in SchweregradeHirsutismusSchweregrade

Tab. 19.18
Grad Beschreibung
I Haarstraße vom Genitalbereich zum Nabel, Oberlippenbehaarung, perimamilläre Behaarung
II Zusätzlich an Kinn u. Oberschenkelinnenseite
III Zusätzlich Behaarung prästernal, an Rücken, Gesäß u. Schulter

Endokrinologie

Axel Valet

  • 19.1

    Klimakterium610

    • 19.1.1

      Symptome und Differenzialdiagnose610

    • 19.1.2

      Diagnostik610

    • 19.1.3

      Therapie611

    • 19.1.4

      Osteoporose615

  • 19.2

    Hormonpräparate zur prä-, peri- oder postmenopausalen Therapie617

    • 19.2.1

      Hinweis617

    • 19.2.2

      Zyklische Präparate618

    • 19.2.3

      Kontinuierliche Präparate618

    • 19.2.4

      Östrogenpräparate619

    • 19.2.5

      Östrogen-Androgen-Kombination621

    • 19.2.6

      Gestagenpräparate622

    • 19.2.7

      Andere Präparate622

  • 19.3

    Adrenogenitales Syndrom (AGS)623

    • 19.3.1

      Definition623

    • 19.3.2

      Klinik623

    • 19.3.3

      Diagnostik624

    • 19.3.4

      AGS und Schwangerschaft625

  • 19.4

    Sheehan-Syndrom625

  • 19.5

    Weibliche Alopezie626

  • 19.6

    Androgenisierungserscheinungen628

19.1

Klimakterium

19.1.1

Symptome und Differenzialdiagnose

  • •

    Menopause:Menopause letzte von den Eierstöcken gesteuerte Menstruationsblutung. Sie findet durchschnittlich im Alter von 52 J. statt.

  • •

    Klimakterium:Klimakterium Übergangsphase von der Geschlechtsreife in den nicht mehr fortpflanzungsfähigen Zustand („Wechseljahre“). Durchschnittlich dauert diese Übergangsphase etwa 10–15 J. Frauen machen das Klimakterium i. d. R. zwischen dem 45. u. 55. Lj durch.

  • •

    Perimenopause:Perimenopause 2 J. vor u. nach der Menopause.

  • •

    Prämenopause:Prämenopause Zeitraum von 4–5 J. vor der Menopause, gekennzeichnet durch Follikelreifungsstörungen, Gelbkörperinsuff. u. Anovulation.

  • •

    Postmenopause:Postmenopause Zeitraum ab 1 J. nach der Menopause mit abnehmenden Wechseljahrsbeschwerden. Dauert ca. 10–15 J. an u. endet mit dem Eintritt ins sog. SeniumSenium.

Ursache
Erschöpfung der Eierstockfunktion durch FollikelatresieFollikelatresie. Die bei der Geburt angelegten 300.000–500.000 Primordialfollikel sind zu Beginn des Klimakteriums bereits weitgehend degeneriert. Während die zentralen Regulationsmechanismen von Hypothalamus u. Hypophyse funktionsfähig bleiben, erlischt die Ansprechbarkeit der Ovarien auf gonadotrope Reize.
Symptome

  • •

    KlimakteriumSymptomeDysfunktionelle Blutungen: Anovulation, Lutealphaseninsuff., einfache (früher glandulär-zystische) Hyperplasie (15.6.1)

  • •

    Paroxysmale vasomotorische Beschwerden: KlimakteriumSymptomeHitzewallungen (bei 70 %), Schweißausbrüche (bei 50 %), fleckige Hautrötungen (Kopf, Hals)

  • •

    Neurovegetative Beschwerden: Kopfschmerzen, Schwindel, Parästhesien; Herzklopfen, Schwächegefühl

  • •

    Psychosomatische Beschwerden: Müdigkeit, Leistungsabfall, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, Nervosität, Depression, psychosexuelle Störungen. Neurotische Störungen (bis zu 10 %)

  • •

    Osteoporose (chron. Rücken- u. Extremitätenschmerzen)

  • •

    Gewichtszunahme

  • •

    Atrophie im Urogenitalbereich: Lichen sclerosus (13.4); Vaginalatrophie; Kohabitationsbeschwerden (21.2.5); Colpitis senilis (13.3.5); Ektropium der Urethra; Urethrozystitis

19.1.2

Diagnostik

Anamnese; Inspektion (Vulva, Vagina); zytol. Abstrich nach Papanicolaou mit Proliferationsgrad nach Schmitt. Atrophie beim Reifeindex des Vaginalepithels (zytol. Hormongrad 1–2). Labor: Estradiol (< 20 pg/ml → keine Blutung mehr), Estron (< 40 pg/ml → keine Blutung mehr), FSH (> 50 mIE/ml → hypophysärer Versuch der max. ovariellen Stimulation).

19.1.3

Therapie

Indikationen
KlimakteriumTherapieVegetativ klimakterische Beschwerden, bedingt durch den Ausfall der ovariellen Hormonproduktion. Bei Climacterium praecoxClimacterium praecox sollte auf jeden Fall über einen langen Zeitraum substituiert werden (mind. bis zum normalerweise physiol. Eintritt des Klimakteriums mit ca. 52 J.). HRT u. ERT wirksamste Primär-, Sekundär- u. Tertiärprävention der OsteoporoseOsteoporosePrävention. Derzeit vom BfARM nur für Sekundärprophylaxe bei Unverträglichkeit anderer Medikamente (Alendronat, Risedronat, Strontium Ranelat, Teriparatid) zugelassen. Ausführliche Erörterung u. gemeinsame Risikoabwägung mit der Pat. (leicht erhöhte Inzidenz für Mamma-Ca, s. u.), regelmäßige Überprüfung der Ind., wenigstens 1 ×/J.
Hormonelle Substitutionstherapie

  • •

    HormonersatztherapieKlimakteriumKlimakteriumHormonersatztherapieBei nicht hysterektomierten Frauen durch Östrogene in Komb. mit Gestagenen (HRT), bei hysterektomierten Frauen allein mit Östrogenen (ERT).

  • •

    Bei dysfunktionellen Blutungen muss jeder hormonellen Ther. ein histol. Malignomausschluss durch diagn. Hysteroskopie u. frakt. Abrasio vorausgehen.

  • •

    Bei OsteoporoseKlimakteriumOsteoporose zusätzlich für ausreichende Bewegung sowie elektrolyt-KlimakteriumOsteoporose u. eiweißreiche Ernährung sorgen, Kalzium- u. Vit.-D-Zufuhr.

Kontraindikationen

  • •

    HormonersatztherapieKontraindikationenAbsolute KI: Thrombembolie, östrogenabhängige Malignome (Mamma-Ca, Endometrium-Ca), Lebererkr. (path. Leberwerte?), Z. n. Schwangerschaftshepatose, nicht ausgeheilte Hepatitis, Enzymopathien (Rotor-, Dubin-Johnson-Sy.), Hirngefäßerkr., Porphyrien, schwere Hypertonie, Lupus erythematodes, Meningeome, Allergie gegen Wirk- u. Hilfsstoffe

  • •

    Relative KI: schwerer Diab. mell., Migräne, Epilepsie, Myome, kardiale u. nephrogene Ödeme, proliferierende Tbc, Mastopathie

Studienlage
HormonersatztherapieStudienlageInsb. nach Veröffentlichung der Studie des Women’s Health Institute (WHI 2002) kam es zu großer Verunsicherung bei der HRT-/ERT-Verordnung, die auf europäischer u. nationaler Ebene auch zur Veränderung der Medikamentenzulassung führte, leider nicht immer evidenzbasiert. Durch exaktere Auswertungen mit Berücksichtigung von Subgruppenanalysen wurden jedoch die meisten damaligen Aussagen der WHI-Studie relativiert.
Primär wurde in der WHI-Studie ein erhöhtes Myokardinfarktrisiko gefunden. Dies bestand jedoch nur bei Frauen im 1. J. nach Einnahme, mit kardiovaskulären Risiken u. bei > 20 J. zurückliegender Menopause (> 70 J alte Pat. bei HRT-Beginn!). Bei Frauen < 60 J. HRT-/ERT-Beginn fand sich eine 40-proz. Risikoverminderung → Alter der Pat. bei der Ind. berücksichtigen („window of opportunity“). Diese Aussage wird durch die Nurses Health Study bestätigt (Follow-up > 30 J., HRT-Start zwischen 30. u. 55. Lj, > 120.000 Frauen eingeschlossen): 30–50 % weniger Myokardinfarkte, auch bei Frauen mit kardiovaskulärem Risiko, damit signifikante Verbesserung sowohl unter HRT als auch ERT (alleinige Östrogenther.).
Bzgl. der Erhöhung des Mammakarzinomrisikos kann noch keine abschließende Aussage getroffen werden. Unter HRT mit synthetischen Gestagenen scheint die Inzidenz des Mamma-Ca erhöht zu sein. Es ergab sich für die komb. HRT mit synthetischen Gestagenen eine signifikante Zunahme des Brustkrebsrisikos (RR: 1,8; normales Risiko 1,0); dies entspricht dem erhöhten Risiko einer späten Erstgebärenden (z. B. Risikoerhöhung bei Adipositas: 2, familiäre Belastung: 4, frühe Menarche, späte Menopause: 2). Gegenwärtig muss man davon ausgehen, dass auf 10.000 Frauen unter 5-jähriger HRT-Einnahme zwei Mamma-Ca mehr gefunden werden als in einer Placebogruppe. Unter ERT zeigte die WHI-Studie ein erniedrigtes Risiko für Mamma-Ca. Ob dies tatsächlich so ist, müssen weitere Studien belegen. Nicht nur die französische E3N-Studie zeigt ein niedriges Mamma-Ca-Risiko unter transdermaler ERT mit oraler Applikation eines mikronisierten (natürlichen) Progesterons (z. B. Utrogest®, Famenita®). Der letzten Auswertung der E3N-Studie zufolge muss die Proliferation des Endometriums aber mit 200 mg Progesteron verhindert werden, unter der bis dato empfohlenen 100-mg-Behandung waren Endometrium-Ca aufgetreten.
Sicher ist (durchgängig durch die unterschiedlichsten Studientypen), dass die Mortalität durch Mamma-Ca unter HRT nicht erhöht ist. Pathophysiol. geht man von einer begünstigenden Wirkung auf das Wachstum schon vorhandener Mamma-Ca aus, eine Induktion von Mamma-Ca ist tumorbiol. u. aufgrund der Datenlage nicht vorstellbar.
Geblieben sind eine Erhöhung des thrombembolischen Risikos v. a. der oralen Ther., eine leichte Erhöhung für zerebrale (meist ischämische) Insulte (nicht in allen Studien), vermehrte Gallenwegs-/Gallenblasenerkr. (nach aktueller Datenlage nicht bei transdermaler Applikation). Nach der Esther-Studie findet sich keine Erhöhung des thrombembolischen Risikos bei transdermaler Östrogengabe. Ein Nutzen auf kognitive Funktionen (z. B. Alzheimer-Erkr.) ist aufgrund der noch schlechten Datenlage nicht belegbar.
Durch die Entschuldigung der Autoren der sog. WHI-Studie im vergangenen Jahr wegen der weltweiten Fehlinterpretation ihrer Studie (N Engl J Med 2016; 374: 803–806) erlebt die HRT derzeit eine Renaissance.

Fazit: Dosis so niedrig wie nötig wählen, möglichst transdermale Östrogenther. mit natürlichem Progesteron p. o. kombinieren. Ther. nur bei Ind.

Falls lediglich lokale Beschwerden wie genitaler Pruritus bei vulvärer Atrophie im Vordergrund stehen: lokale Ther. mit Estriolpräparaten (Supp. u./o. Creme).

Durchführung
Prämenopause

  • •

    HormonersatztherapieDurchführungPrämenopauseHormonersatztherapieNiedrig dosierte Ovulationshemmer (OH) bei zusätzlichem Kontrazeptionswunsch (z. B. Marvelon®, Microgynon®, Triquilar®). Wegen des erhöhten Thromboserisikos bei zunehmendem Lebensalter besser: Kontrazeption über Levonorgestrel-IUS (Mirena®), Cu-IUP (z. B. Femena®) o. Sterilisation einer der Partner u. HRT, bei Levonorgestrel-IUS (Mirena®) ERT, da intrauterine Progesteronabgabe durch das IUS als ausreichend gilt.

  • •

    Wenn kein Kontrazeptionswunsch mehr besteht, Östrogen-Gestagen-Komb. (z. B. Gynokadin Gel 1–2 Hübe/d o. Lenzetto® Östrogenspray 1–2 Hübe/d vom 1.–21. Tag) u. Progesteron (z. B. Famenita® 200 mg 1 × 1 Tbl./d vom 10.–21. Einnahmetag) o. Gestagene allein vom 16.–25. ZT (dient hauptsächlich der Zyklusregulierung, z. B. Famenita® 200 mg). Natürliches Progesteron am besten vor dem Zubettgehen, da zusätzliche Schlafförderung. Östrogendosis kann auf 3 Hübe gesteigert werden, aber erst nach 4-wöchentl. Intervall, da bis dahin noch ein Wirkungseintritt mit Reduktion der Symptome zu erwarten ist.

Peri- und Postmenopause
DosierungTab. 19.1. PerimenopauseHormonersatztherapie

  • •

    Transdermal:

    • –

      PostmenopauseHormonersatztherapieEstradiolgel (z. B. Estreva® Gel, Gynokadin® Dosiergel 1 Hub/d o. 1–0–1 Hub/d bzw. Gynokadin® Gel 1 cm o. 1–0–1 cm, Dosierung nach Effekt) o. Estradiolgel (Lenzetto®) auf die Innenseite des Oberarms einreiben/aufsprühen. Enthält kein Gestagen, bei nicht hysterektomierter Pat. zusätzlich Progesteron p. o. verordnen, z. B. mikronisiertes Progesteron 200 mg/d (Utrogest® 1 × 2 Kps., Famenita® 200 mg)

    • –

      Perimenopause: Gynokadin® Gel: 0,6 mg Estradiol pro g Gel: 1–2 Hübe (nach Effekt) u. Famenita® 200 mg mikronisiertes Progesteron 1 × 1 Tbl. vom 10.–21. Einnahmetag

    • –

      Postmenopause: kontinuierliche Kombinationsther. ohne 7-tägige Einnahmepause (Vorteil: kein Hormonmangel in der Einnahmepause, keine Entzugsblutung): Gynokadin® Gel/Lenzetto® Spray 1–2 Hübe/d u. natürliches Progesteron (z. B. Famenita® 200 mg 1 × 1 Tbl./d)

    • –

      Estradot®: Pflaster mit Estradiolabgabe von 25/37,5/50/75/o. 100 µg pro 24 h

    • –

      Estragest®: Estradiol + Norethisteronacetat bzw. Progesteron 100 mg/d (Utrogest® Kps.) monophasisch, um Abbruchblutung zu verhindern

Cave: Die transdermale (perkutane) Östrogensubstitution wird derzeit favorisiert, da hierdurch die Östrogendosis deutlich reduziert werden kann u. nicht wie bei der peroralen Gabe eine überwiegende Umwandlung in das nicht wirksame Östron erfolgt. Der empfohlene Estradiol-Serumspiegel soll zwischen 30 u. 60 pg/ml liegen. Außerdem wird der First-Pass-Effekt der Leber vermieden (niedrigere Leberbelastung).

  • •

    Oral: Östrogen-Gestagen-Komb. vom 1.–25. ZT:

    • –

      Kliogest®: Estradiol 2 mg, Estriol 1 mg u. Norethisteronacetat 1 mg vom 1.–28. ZT (Vorteil: durch Gestagen-Dauergabe entfällt die von vielen postmenopausalen Frauen als lästig empfundene Abbruchblutung) oder

    • –

      Klimonorm®: Estradiolvalerat 2 mg/d, zusätzlich Levonorgestrel 150 µg vom 10.–21. ZT

Cave: Konj. Östrogene beinhalten mehrere Östrogene (equine Ö.), die im menschlichen Organismus nicht vorkommen.

  • •

    Lokal: z. B.

    • –

      Ovestin® Vaginalovula: 0,5 mg Estriol/Ovulum o.

    • –

      Ovestin® Vaginalcreme: 1 mg Estriol/g Salbe o.

    • –

      Oekolp® Vaginalcreme: 1 mg Estriol/g Salbe o.

    • –

      Oekolp® forte Ovula: 0,5 mg Estriol/Ovulum

  • •

    Nichthormonell:

    • –

      In Ausnahmefällen befristete Ther. mit Tranquilizern bei starken Wechseljahrbeschwerden, z. B. Oxazepam 5–10 mg/d p. Hitzewallungeno. (Adumbran®) o. Temazepam 10–30 mg/d p. o. (Remestan®)

    • –

      Gute ther. Effekte auf Hitzewallungen haben Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SRI): Paroxetin 20 mg/d (z. B. Paroxetin AL®), Fluoxetin 20 mg/d (z. B. Fluoxetin Ratio®), Venlafaxin 37,5 mg/d (z. B. Trevilor®) u. Gabapentin 600 mg/d (z. B. Neurontin®). Langfristige Einnahme bzgl. Unbedenklichkeit nicht geklärt. Cave: Off-Label-Use; SRI haben gastrointestinale NW u. mindern die Konz. von Tamoxifen. Möglichkeit der Behandlung von vegetativ klimakterischen Beschwerden bei KI zur Hormonther.

Tipps zur Verordnung von Hormonpräparaten

  • •

    Nur bei bestehender Ind. verordnen.HormonersatztherapieTipps

  • •

    Die natürlichste Applikation ist die transdermale Estradiolvalerat-Gabe in Komb. mit mikronisiertem Progesteron.

  • •

    Vor Verordnung bei Risikopat. Bestimmung von Leberwerten, Lipid- u. Gerinnungsstatus.

  • •

    Alleinige Östrogendauerther. bei nicht hysterektomierten Frauen obsolet, geht mit erhöhter Endometrium-Ca-Inzidenz einher.

  • •

    Bei komb. Östrogen-Gestagen-Ther. ist das Risiko, an einem Endometrium-Ca zu erkranken, vermindert.

  • •

    Bei länger als 1 Jahr zurückliegender Menopause kontinuierliche Östrogen-Gestagen-Ther., ohne Pause → keine Entzugsblutung.

  • •

    Bei Atrophie des Urogenitalbereichs gute Erfolge mit lokaler Estriolther. (z. B. Ovestin®-Vaginalovula, Ovestin®-Vaginal-Creme) o. lokaler Estradiolther. (Linoladiol® N Creme). Unter Lokalther. mit Estriol keine Besserung vasomotorischer Beschwerden, kein Schutz vor Osteoporose, kein erhöhtes Risiko für Endometrium-Ca.

BewertungTab. 19.2.
WirkungenTab. 19.3.
Sog. PhytoöstrogenePhytoöstrogene, Klimakterium (z. B. Extrakte aus HormonersatztherapiePhytoöstrogeneMönchspfeffer, Cemicifuga racemosa, Isoflavone von Soja u. Rotklee) können in ausreichender Dosierung (z. B. 70–140 mg/d Rotklee) vegetative vasomotorische Beschwerden lindern. Sie haben nach aktueller Datenlage keine Langzeiteffekte zur Verbesserung des kardiovaskulären Risikos o. der Osteoporoseprotektion. Nachtkerzenöl, Ginseng, Kava-Kava (vom Markt genommen), Dong Quai u. Yamswurzelextrakte haben keine placebokontrollierte Verbesserung bei vasomotorischen Beschwerden gezeigt.

19.1.4

Osteoporose

DefinitionOsteoporoseKlimakteriumKlimakteriumOsteoporoseMit Frakturen einhergehende erworbene Verminderung der Knochenmasse je Volumeneinheit Knochen, bezogen auf die Normwerte der Altersgruppe.
Einteilung

  • •

    Generalisierte Osteoporose:

    • –

      Typ I: spongiosabetonter Knochenmassenverlust am Stammskelett (z. B. postmenopausale Osteoporose mit Wirbelkörperfrakturen)

    • –

      Typ II: Spongiosa u. Kompakta betreffender Knochenmassenverlust mit Manifestation auch an den langen Röhrenknochen (z. B. senile Osteoporose mit Schenkelhals- u. Radiusfraktur)

  • •

    Lokalisierte asymmetrische Osteoporose: z. B. M. Sudeck

Unterscheidung zwischen:

  • •

    High-Turnover: Knochenmassenverlust bei gesteigertem Umbau

  • •

    Low-Turnover: Knochenmassenverlust bei reduziertem Umbau

Klinik und Stadieneinteilung

  • •

    I: Keine Beschwerden, uneingeschränkte Mobilität

  • •

    II: Schmerzen, uneingeschränkte Mobilität

  • •

    III: Schmerzen, eingeschränkte Mobilität

  • •

    IV: Immobilität einer Körperregion durch Schmerzen o. drohende bzw. eingetretene Frakturen

  • •

    V: Allg. Immobilität durch Schmerzen u./o. drohende bzw. manifeste neurol. KO

RisikofaktorenOsteoporoseRisikofaktoren

  • •

    Frakturanamnese

  • •

    Abnahme der Körpergröße (> 4 cm seit 25. Lj, > 2 cm seit der letzten Messung)

  • •

    Niedriges Körpergewicht (BMI < 20)

  • •

    Schwere chron. Leber- u. Niereninsuff.

  • •

    Glukokortikoideinnahme (> 7,5 mg Prednison-Äquivalenz > 6 Mon.)

  • •

    Hyperthyreose

  • •

    Malabsorptionssy. (z. B. M. Crohn)

  • •

    Rheumatoide Arthritis

  • •

    Prim. Hyperparathyreoidismus

  • •

    Vermehrte Stürze (z. B. bei neurol. Erkr., visuellen Problemen, BZ-, Blutdruckschwankungen, Alkohol-/Drogenabusus, medikamentöser Ther.)

  • •

    Weibl. Geschlecht

Diagnose

  • •

    Rö: BWS u. LWS a. p. und seitlich (OsteoporoseDiagnostikkonventionell) zur Feststellung von Deformierungen u. Frakturen. Allerdings kein Messverfahren zur Einschätzung der Osteoporose

  • •

    Knochendichteanalytik: Quantifizierung des Mineralsalzgehalts Knochendichteanalytik, Osteoporosebestimmter Skelettareale:

    • –

      Single-Photon-Absorptiometrie (distaler Radius)

    • –

      Dual-Photon-Absorptiometrie

    • –

      Quantitative Computertomografie (QCT)

    • –

      Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometrie (DEXA) = Goldstandard

    • –

      Knochendichtemessung mittels US mit zwei verschiedenen Messmethoden: Messung an Ferse o. Finger (mittlerweile etabliert, als Screeningmethode von der US-amerikanischen FDA favorisiert)

    • –

      Auswertung:

      • –

        OsteopenieOsteopenie: T-Score zwischen –1 u. –2,5

      • –

        Osteoporose: T-Score < –2,5

  • •

    Labor: BSG, CRP, Blutbild, Kalzium, Phosphat, AP, GGT, Eiweißelektrophorese, Krea, TSH. Für die sog. Biomarker gibt es derzeit noch keine verbindliche Empfehlung

  • •

    Histologie: Untersuchung von Knochenbiopsien

DifferenzialdiagnoseTab. 19.4.
TherapieOsteoporoseTherapie
Die Ther. einer Osteoporose im Sinne einer Sekundärprophylaxe weiterer Frakturen sollte nach osteoporosebedingter Fraktur u./o. einem T-Wert < –2 durchgeführt werden. Rasche Therapieeinleitung wegen des hohen Risikos einer z. B. Folgewirbelsäulenfraktur. Wichtige Umfeldbehandlungen sind Sturzvermeidung (Behandlung der Grunderkr., Hüftprotektoren, gutes Schuhwerk, ausreichende Beleuchtung, Vermeiden von Stolperfallen) u. Bewegungsther., Gehtraining.

  • •

    Bisphosphonate: z. B. Alendronat (Fosamax®) 70 mg/Wo. pBisphosphonate, bei Osteoporose. o. (bzgl. Knochendichte kein Unterschied zwischen tgl. Einnahme von 10 mg p. o. u. wöchentl. Applikation). Einnahme vor dem Essen, mit viel Flüssigkeit, am besten im Stehen. Bei akuten osteoporosebedingten Schmerzen können notfalls Bisphosphonate i. v. gegeben werden, z. B. Zoledronsäure (Zometa® 4 mg; 4 mg/5 ml auf 100 ml 0,9 % NaCl o. 5 % Glukoselsg. als 15- bis 30-min-Infusion (cave: Off-Label-Use, da Zulassung nur zur Behandlung von tumorösen Skeletterkr.), i. Allg. tritt auch eine schnelle Wirkung bei p. o. Ther. ein.

  • •

    Östrogene: 19.2.4.

  • •

    Kalzium u. Vit. D: Kalzium ist für den Knochenstoffwechsel essenziell, begünstigt das trabekuläre u. kortikale Knochenwachstum. Dosis: 1.000–1.500 mg/d. Vit. D. erhöht die Ca-Resorptionsrate, Tagesdosis 400–800 IE/d.

  • •

    Physiother. Maßnahmen, elektrother. Anwendung.

Bei akuten osteoporosebedingten Schmerzen können im Notfall Bisphosphonate i. v. gegeben werden, in allen anderen Fällen tritt auch eine schnelle Wirkung bei peroraler Gabe ein.

Prophylaxe

  • •

    Regelmäßige körperliche Aktivität (OsteoporoseProphylaxeImmobilisierung führt zu Knochenschwund).

  • •

    Hormonsubstitution (19.1.3): Hormonther. mit Östrogenen ist eine gesicherte prophylaktische Maßnahme gegen Osteoporose u. schützt signifikant vor Frakturen, insb. auch vor der Oberschenkelhalsfraktur!

  • •

    Diätetische Beratung: ausreichende Kalziumaufnahme (etwa 1.000 mg/d), ausgewogene Eiweiß- u. Fettaufnahme (Fleischkonsum zugunsten von Fisch- u. Pflanzeneiweiß reduzieren), Nikotin u. Alkohol meiden

Als nichtendokrine Ther. ist ClonidinHitzewallungenClonidin für die Behandlung KlimakteriumClinidinklimakterischer Hitzewallungen u. Schweißausbrüche zugelassen (z. B. bei KI zur Hormonther.). Dos. 2 × 0,025 mg/d p. o., nach 14 d ggf. stufenweise erhöhen auf max. 2 × 0,075 mg/d p. o. Cave: keine Erfahrungen bei Z. n. Mamma-Ca!

19.2

Hormonpräparate zur prä-, peri- oder postmenopausalen Therapie

19.2.1

Hinweis

Ind. 19.1. PrämenopauseHormonpräparatePostmenopauseHormonpräparatePerimenopauseHormonpräparateKlimakteriumTherapie
Die nachfolgenden Tabellen HormonersatztherapiePräparateerheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

19.2.2

Zyklische Präparate

Tab. 19.5, Tab. 19.6, Tab. 19.7.

19.2.3

Kontinuierliche Präparate

Tab. 19.7, Tab. 19.8.

19.2.4

Östrogenpräparate

HormonpräparateÖstrogeneÖstrogen-Monopräparate sollten als Dauerther. nur bei hysterektomierten Pat. angewendet werden, da ansonsten ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Endometrium-Ca besteht.

Orale Präparate Tab. 19.9; transdermale Präparate Tab. 19.10; lokal anwendbare Präparate Tab. 19.11.

19.2.5

Östrogen-Androgen-Kombination

Tab. 19.12.

19.2.6

Gestagenpräparate

HormonpräparateGestageneOrale Präparate Tab. 19.13; parenterale Präparate Tab. 19.14; transdermale Präparate Tab. 19.15.GestageneKlimakterium

19.2.7

Andere Präparate

Zur Osteoporosetherapie
OsteoporoseTherapieSelektive Östrogen-Rezeptor-ModulatorenÖstrogen-Rezeptor-Modulatoren, selektive (SERMSERM (selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren)).
PräparatRaloxifen (Evista®). Cave: Präparat OsteoporoseTherapieleider sehr teuer, keine Verbesserung vasomotorischer Beschwerden. Nur zur Osteoporosether. zugelassen.
IndikationenZur Osteoporosether. bei lang postmenopausalen Pat., bei denen auf jeden Fall das Risiko einer erneuten uterinen Blutung ausgeschlossen werden soll. Auch hier perkutane Estradiolgabe evtl. plus Utrogest im Langzyklus möglich, niedrigere Estradiolspiegel anstreben als peri-/postmenopausal.
WirkungsweiseRaloxifen ist ein Benzothiophen-Derivat, wirkt als SERM u. hat agonistische u. antagonistische Wirkungen auf östrogenempfindliches Gewebe (antagonistische Wirkung an Mamma u. Uterus, aber agonistische Wirkung am Knochen). Günstige Wirkung auf LDL-Cholesterin, Lipoprotein u. Fibrinogen.

19.3

Adrenogenitales Syndrom (AGS)

19.3.1

Definition

Adrenogenitales SyndromKongenitaler (autosomal rezessiv) o. erworbener Enzymdefekt der NNR (21-Hydroxylase, 3β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase, 11β-Hydroxylase), der zu vermehrter Androgenproduktion führt (Abb. 19.1).

19.3.2

Klinik

Bei den betroffenen homozygoten Individuen mit 21-Hydroxylase-Defekt (80 % des AGS) unterscheidet man klin. folgende SchweregradeAdrenogenitales SyndromSchweregrade:

  • •

    Klassischer 21-Hydroxylase-Defekt: Häufigkeit 1 : 5.000–15.000 Lebendgeburten; bereits präpartal VirilisierungserscheinungenVirilisierungadrenogenitales Syndrom; zum Zeitpunkt der Geburt bestehen Maskulinisierung des weiblichen Genitale u./o. Salzverlustsy.

  • •

    Nichtklassischer 21-Hydroxylase-Defekt (= „Late-Onset-AGS“, partielles AGS, erworbenes AGS): Häufigkeit 1 : 1.000 extreme Variation des klin. Bildes. Bei Geburt meist unauffällig, Entwicklung von AndrogenisierungserscheinungenAndrogenisierung während Kindheit, Pubertät o. Adoleszenz. Bisher kein Salzverlustsy. beschrieben.

  • •

    Kryptische Form: keine o. nur milde Androgenisierungserscheinungen (äußerlich unauffällig, evtl. Zyklusstörungen, Amenorrhö).

  • •

    Heterozygote Merkmalsträger können postpuberal kryptisch sein o. Androgenisierungserscheinungen entwickeln.

Formen Tab. 19.16.

19.3.3

Diagnostik

ACTH-Test 17.2.6. ACTH-TestAdrenogenitales SyndromDiagnostik

19.3.4

AGS und Schwangerschaft

Humangenetische Beratung

  • •

    Adrenogenitales SyndromSchwangerschaftMöglichst vor der Grav. serol. u. molekulargenetische HLA-Typisierung u. DNA-Analyse des Indexfalls, der Eltern, evtl. Geschwister

  • •

    Biochem. Nachweis der Heterozygotie der Eltern durch ACTH-Test (17.2.6). Beweisend sind:

    • –

      17-OH-Progesteronanstieg > 260 ng/ml

    • –

      17-OH-Progesteron/11-Desoxykortikosteron-Quotient > 12

Diagnostik in der Schwangerschaft

  • •

    Chorionzottenbiopsie (CVS, 4.2.7), Maßnahme der 1. Wahl, Durchführung in der 9.–11. SSW. Molekulargenetische DNA-Diagn. u. zytogenetische Geschlechtsbestimmung, Unterbrechung der Kortisonther. nicht erforderlich

  • •

    Amniozentese (4.2.6)Schwangerschaftadrenogenitales Syndrom bei KI o. Unmöglichkeit von CVS. Steroidanalyse im FW (17-OH-Progesteron u. Androstendion), zusätzlich zytogenetische Geschlechtsbestimmung. Kortisonther. 5 d vorher unbedingt absetzen!

Pränatale Therapie
Adrenogenitales SyndromTherapieZiel ist eine Verminderung der Virilisierung des äußeren Genitale weiblicher Feten.
„AGS-Risikograviditäten“

  • •

    Bekannte AGS-Familie mit gesichertem 21-Hydroxylase-Defekt (Indexfall)

  • •

    Nachgewiesene Heterozygotie der Eltern ohne Indexfall

Zeitpunkt„Blind“ so früh wie möglich (ab 5.–6. SSW) bei allen „AGS-Risikograviditäten“, da eine pränatale Diagn. erst später möglich ist.
DurchführungDexamethason (passiert die Plazentaschranke unverändert) 3 × 0,5 mg/d p. o. (z. B. Fortecortin®), bei weiblichem Fetus kontinuierlich während der gesamten Grav., bei männlichem Fetus schrittweise Reduzierung der Dexamethason-Dosis um 0,5 mg jeden 2. Tag.
NebenwirkungenBei der Mutter stärkere Gewichtszunahme, Ödeme, Blutdruckanstieg, Müdigkeit, vermehrte Körperbehaarung; beim Kind keine NW.
Therapiekontrolle

  • •

    4-wöchentl. Kortisol u. Estriol im mütterlichen Serum bestimmen

  • •

    Bei Geburt DNA-(HLA-)Typisierung im Nabelschnurblut

  • •

    P. p. Reduktion der Dexamethason-Dosis (s. o.), Kinderendokrinologen hinzuziehen

  • •

    5. LT: Bestimmung von 17-OHP u. Plasma-Reninaktivität beim NG → Therapiebeginn mit Hydrokortison 12–15 mg/m2 KOF

19.4

Sheehan-Syndrom

DefinitionSheehan-SyndromDas Sheehan-Sy. ist eine der Ursachen der hypophysären Ovarialinsuff. (Ovarialinsuffizienzhypophysäre17.4.3). Durch unzureichende Gonadotropinsekretion fehlt die ovarielle Stimulation, sodass es zur Amenorrhö kommt. Da der gesamte Hypophysenvorderlappen (HVL) betroffen ist, findet sich auch eine Hypothyreose.
UrsachePostpartale ischämische Nekrose des HVL durch einen Spasmus der Infundibulararterien, z. B. aufgrund eines Schocks. Bleiben hierbei 30 % des HVL funktionell erhalten, kommt es nicht zu Ausfallerscheinungen.
KlinikAmenorrhö, p. p. Agalaktie, Hypothyreose mit Adynamie, Hypoglykämie, Libidoverlust, Brustatrophie, Verlust der sek. Schambehaarung.
Diagnostik

  • •

    Zentrale Hormone: LH, FSH, TSH, Prolaktin

  • •

    Periphere Hormone: E2, Progesteron, fT3, fT4

  • •

    Hormon-Tests:

    • –

      LHRH-Test (17.2.6) → neg. (fehlender LH-Anstieg)

    • –

      TRH-Test neg. (fehlender TSH-Anstieg)

  • •

    Rö: seitliche Aufnahme der Sella turcica, CCT

  • •

    Gesichtsfeldbestimmung: z. A. einer Chiasmakompression

TRH-Test

Durchführung: TRH-Test, Sheehan-Syndrom

  • •

    Blutentnahme für TSH basal, fT4 u. fT3

  • •

    200 µg TRH i. v.

  • •

    Blutentnahme nach 30 min

Interpretation:

  • •

    TSH-Anstieg normal 2–20 mIE/l

  • •

    Fehlender Anstieg: Hypophyseninsuff., latente Hyperthyreose (bei normalem fT4)

  • •

    Überschießender Anstieg: Hypothyreose (kein Anstieg bei sek. hypophysärer Hypothyreose, s. o.)

Therapie

  • •

    Kinderwunsch: Stimulation mit Gonadotropinen (17.4.4)

  • •

    Kein Kinderwunsch: zyklische Östrogen- u. Gestagensubstitution (z. B. Cyclo-Progynova®)

19.5

Weibliche Alopezie

EinteilungAlopezie

  • •

    Effluvium: Verlust von mehr als 100 Haaren pro Tag

  • •

    Alopezie: Verlust von > 60 % der Haare

ÄtiologieHäufigste Ursache des Haarausfalls bei der Frau ist eine vererbte Überempfindlichkeit der Haarwurzeln gegen Testosteron (Alopecia androgeneticaAlopecia androgenetica, „female pattern“). Menopause, Schwangerschaft o. Pilleneinnahme begünstigen bisweilen einen Haarausfall. Weitere Ursachen: konsumierende Erkr., Hyperthyreose, Medikamenteneinnahme, extremer Stress, traumatische Erlebnisse. Seltenere Ursachen: androgenproduzierende Tumoren (Ovar, NNR), AGS, PCO.
DifferenzialdiagnosenHaarausfallAlopezieDD

  • •

    Diffuser Haarausfall: Der ganze Kopfbereich ist mehr o. weniger betroffen, es liegt i. d. R. keine Störung der Kopfhaut vor („nicht vernarbend“). Meist fallen vermehrt Haare aus, die sich in der „Abstoßungsphase“ befinden (Telogenhaare):

    • –

      Bei der Frau nach der Geburt eines Kindes

    • –

      Postpubertär meist bei Mädchen zwischen 16 u. 20 J.

    • –

      Zeitlich begrenzt aufgrund von Krankheiten, Diäten, Medikamenten, umweltbedingten Schadstoffen

    • –

      Anhaltend bei Mangelerscheinungen (Eisen, Zink, Folsäure, Vit. B12) u. Stoffwechselstörungen

  • •

    Umschriebener Haarausfall: Nur bestimmte Stellen der Kopfhaut sind betroffen.

    • –

      Nicht „vernarbend“ (keine Zerstörung der Haarfollikel):

      • –

        Alopecia areata (auch kreisrunder Haarausfall)

      • –

        Andere Formen, z. B. nach mech. Belastung (Frisur, Kopfbedeckungen, Aufliegen des Kopfes bei Bettlägerigen)

    • –

      „Vernarbend“ (mit Zerstörung der Haarfollikel)

      • –

        Im akuten Stadium oft mit infektiösen Prozessen verbunden

      • –

        Im Endzustand als „Pseudobelade Brocq“ Pseudobelade Brocqdurch fehlende Haarfollikel gekennzeichnet

DiagnostikAlopezieDiagnostik

  • •

    Erhöhte Testosteronspiegel sind selten, i. d. R. sind alle anderen Laborparameter im Normbereich. Bei sichtbaren Androgenisierungs- o. gar Virilisierungszeichen (19.6) Hormondiagn. sinnvoll (Testosteron, SHBG, Androstendion, DHES, 17α-OH-Progesteron zum Ausschluss eines Late-Onset-AGS, FSH, LH [FSH/LH-Ratio > 2 bei PCOS], E2, Progesteron, TSH, fT3, fT4)

  • •

    Trichogramm durch den Dermatologen

  • •

    Evtl. Kopfhautbiopsie

TherapieProdukte Tab. 19.17. AlopezieTherapie

  • •

    Hormonsubstitutionsbehandlung (19.1.3) o. hormonelle Kontrazeption mit Östrogen- u. Antiandrogenwirkung (Diane® 35, Valette®, Belara®), evtl. zusätzlich Cyproteronacetat (Androcur®) 19.4

  • •

    1 × tgl. Anwendung von alphatradiolhaltigem Haarwasser (Ell-Cranell alpha®, kein Kassenrezept!)

  • •

    Falls nach 3–6 Mon. kein Therapieerfolg, evtl. Heilversuch mit 2- o. 5-proz. Minoxidil-Lsg. (Regaine® Frauen, morgens u. abends 1 ml auf die betroffenen Stellen der Kopfhaut auftragen, kein Kassenrezept!). NW: verstärkte Behaarung an der seitlichen Stirnregion möglich

Bei komb. Pillen mit den Gestagenen Drospirenon, Desogestrel u. Gestoden (Gestagene der 3. u. 4. Generation) berichtet die FDA von einem fast 6- bis 7-fach erhöhten Risiko für Thrombose, Apoplex, Herzinfarkt, Hirnödem o. Lungenembolie im Vgl. zu Frauen, die nicht hormonell verhüten. Neuere Studien bestätigen dies nicht; so findet die EURAS/LASS Studie (n = 58.674) keine Risikozunahme für thrombembolische Ereignisse für Drospirenon vs. Levonorgestrel. Ähnliche Daten liegen mittlerweile auch für Dienogest vor (INAS-SCORE-Study). Nachteil der FDA-Meldungen ist, dass diese lediglich auf der Meldung unerwünschter Ereignisse besteht, ohne dass die Pat. – wie in einer Studie – nach ihrem Risiko stratifiziert werden (z. B. BMI, Raucher, pos. thrombembolische Familienanamnese etc.).

19.6

Androgenisierungserscheinungen

Ätiologie
AndrogenisierungUrsachenErhöhtes Androgenangebot durch:

  • •

    NNR: NNR-Hyperplasie, M. Cushing, AGS (kongenital o. erworben, 19.3), NNR-Adenom, NNR-Ca, ektope ACTH-Sekretion z. B. bei Bronchial-Ca

  • •

    Ovar: PCO, Ovarhyperplasie, Arrhenoblastome, Hiluszelltumoren, virilisierende Lipoidzelltumoren, Thekome, Nebennierenresttumor; Mischtumoren

  • •

    Hypophysentumoren

  • •

    Medikamente: ACTH, Anabolika, Androgene, Azetazolamid, Danazol, Diazoxid, Diuretika, Glukokortikoide, Hydantoine, 19-Nortestosteron-Derivate, Metopiron, Penicillamin

  • •

    Intersexualität: V. a. Pseudohermaphroditismus masculinus

  • •

    Erhöhte Endorganempfindlichkeit: Zielorgane der Androgene (z. B. Haarfollikel, Talgdrüsen) sprechen vermehrt auf Androgene an. Entweder durch gesteigerte Rezeptorempfindlichkeit ggü. Testosteron bzw. Dihydrotestosteron (DHT) o. durch erhöhte Aktivität der 5α-Reduktase (erhöhte intrazelluläre Bereitstellung von 5-DHT)

Klinik

  • •

    Androgenisierung: Akne, Seborrhö, Hirsutismus u. Alopezie (Haarausfall > 100–150 Haare tgl.)

  • •

    VirilisierungVirilisierung: stärkste Form der Androgenisierung mit Umdifferenzierung des Körpers in männlicher Richtung. Neben Akne, Seborrhö u. Hirsutismus auch Zyklusstörungen, Tieferwerden der Stimme, Klitorishypertrophie, Alopecia androgenetica („Geheimratsecken“, Hinterhauptglatze), Veränderung der Körperform (breite Schultern, Zunahme der Muskelmasse an den Extremitäten)

Hirsutismus

HirsutismusVermehrte Körperbehaarung an Prädilektionsstellen: Oberlippe, Kinn, Linea alba, Pubes, Oberschenkel, perimamillär. In fortgeschrittenem Stadium Umwandlung des Flaumhaars in dickeres pigmentiertes Terminalhaar. Schweregrade Tab. 19.18.

Hypertrichose

HypertrichoseAndrogenunabhängiger vermehrter Haarwuchs (feines Terminalhaar) am gesamten Körper ohne Präferenz der Gesichts- o. Sexualbehaarung. Tritt im Zusammenhang mit Tbc, Spina bifida („Fellchen“ in der Lumbalregion) u. Poliomyelitis auf.
Diagnostik

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    AndrogenisierungDiagnostikAnamnese: Beginn u. Dauer des Haarausfalls bzw. der vermehrten Behaarung o. des Tieferwerdens der Stimme. Anzahl der ausgefallenen Haare pro Tag (100–150/d ist normal), Medikamentenanamnese.

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    Labor: Estradiol, Progesteron, DHEA, DHEA-S, Kortisol (adrenale Hormonproduktion), LH/FSH-Quotient u. Androstendion, (freies) Testosteron, SHBG, 17-Hydroxypregnenolon, 17-Hydroxyprogesteron, 21-Desoxykortisol (AGS), Kortisol-Tagesprofil 8:00 u. 22:00 Uhr (path.: Wert um 22:00 Uhr > 50 % des Morgenwerts). E’lyte (Magnesium u. Zink), Serum-Eisen, Ferritin, ACTH-Dexamethason-Test (17.2.6).

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    Trichogramm (Haarwurzelmuster, durch Dermatologen): Bei Alopecia androgenetica finden sich viele Haarfollikel in der Telogenphase (Ruhephase).

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    Sono: Ovarien (z. B. PCO-Bild), Nebennieren (z. B. Hyperplasie, Tumor).

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    Rö: Sella turcica, CCT.

Tumorverdacht bei postpuberalem HirsutismuspostpuberalerHirsutismus, rascher Progredienz, starker Ausprägung mit Virilisierung, Testosteron > 2 ng/ml Serum, DHEA-S > 7 ng/ml Serum, schlechte Supprimierbarkeit durch Dexamethason.

Therapie
Bei Androgenisierung
AndrogenisierungTherapieDiane 35® vom 1.–21. ZT Cyproteronacetat (CPA) 2 mg u. Ethinylestradiol (EE) 35 µg/d p. o.

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    Orale Kontrazeptiva: bei ovarieller u gemischter Androgenisierung u. Wunsch nach Kontrazeption. Präparate u. Dos.:

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      Neo-Eunomin®: vom 1.–11. ZT EE 50 µg u. Chlormadinonacetat 1 mg p. o.; vom 12.–22. ZT EE 50 µg u. Chlormadinonacetat 2 mg p. o.

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      Belara® monophasisch 21 d EE 30 µg u. Chlormadinonacetat 2 mg p. o.

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      Valette® monophasisch 21 d EE 30 µg u. Dienogest 7 mg p. o.

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    AntiandrogeneAntiandrogene: bei ovarieller u. gemischter Androgenisierung u. Wunsch nach Kontrazeption. Präparat u. Dos.: Cyproteronacetat 10 o. 50 mg (Androcur®)

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      Tipp: Androcur® 10 mg zusätzlich zu Diane® 35 vom 1.–15. Diane®-Einnahmetag (s. o.)

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      Kontrazeption erforderlich! (bei gleichzeitiger Einnahme von Diane® 35 Kontrazeption vorhanden)

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      Nach ≥ 9 Mon. Behandlung mit Cyproteronacetat besserte sich die Akne bei ≥ 90 %, die Seborrhö bei ca. 85 %, der Hirsutismus bei ca. 65 % u. die androgenetische Alopezie bei ca. 40 % der Pat.

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    Medroxyprogesteronacetat (MPA): bei ovariellem Hirsutismus (PCOSHirsutismusTherapie). Präparat u. Dos.: Medroxyprogesteronacetat 30–40 mg/d p.PCO-Syndrom o. oder 400 mg i. m. alle 3 Mon.

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    Kortikoide: bei adrenaler o. gemischter Androgenisierung u. gleichzeitigem Kinderwunsch (17.4.3; AGS 19.3). Präparate und Dos.:

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      Dexamethason 0,5–2,5 mg/d p. o. (z. B. Fortecortin®)

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      Prednisolon 5–20 mg/d p. o. (z. B. Decortin® H)

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      Hydrokortison = Kortisol 20–30 mg/m2 KOF tgl. p. o. (z. B. Hydrocortison 10 mg Jenapharm®)

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    Spironolacton: bei gemischtem u./o. idiopathischem Hirsutismus u. Kinderwunsch o. KI gegen Kontrazeptiva. HirsutismusidiopathischerPräparat u. Dos.: Spironolacton 100 mg/d p. o. (Aldactone®50) für 21 d, dann 7 d Pause

Bei Alopezie
AlopezieTherapieEstradiolbenzoat 0,005 g lokal (Alpicort F®), Proteine/Vit. (Pantovigar®), Zink (oral) 400–600 mg (Zinkorotat®), Haarwasser (Rp: Oleo ricini 1,0; PEG 400 1,0; E2-Valerat 0,02; Solutio cordes ad 100).
Bei Akne

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    Systemisch: Akne, TherapieTetrazykline 2 × 500 mg/d p. o. (z. B. Tetrazyklin-Wolff® 500), orale, antiandrogene OH, z. B. Diane® 35, Neo-Eunomin®

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    Lokal: Tretinoin 0,05 % 1–2 ×/d (z. B. Airol® Roche Creme), Benzoylperoxid 1 ×/d (z. B. Aknefug®-Oxid 3 %/5 %/10 %); Schwefel 1–2 ×/d (z. B. Aknichthol®); Salicylsäure 2 ×/d (z. B. Aknederm® Salbe)

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