© 2021 by Elsevier GmbH
Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.
Willkommen
Mehr InformationenB978-3-437-22205-4.00019-3
10.1016/B978-3-437-22205-4.00019-3
978-3-437-22205-4
Elsevier GmbH
Abb. 19.1

[L190]
Relevante Hormonproduktion beim AGS. Bei einem Enzymdefekt kommt es zum Substratstau vor dem Defekt.
Dosierung (mg/d) bei klimakterischen HormonersatztherapieDosierungBeschwerdenKlimakteriumHormonersatztherapie
Ethinylestradiol | 0,002 |
Estradiolvalerat | 1,0–2,0 |
Konj. Östrogene | 0,6–1,25 |
Estradiol (mikronisiert) | 2,0 |
Estriol, Estriosuccinat | 2,0–4,0 |
Bewertung der niedrig dosierten HormonersatztherapieVor- und NachteileHormontherapie
Nachteile und NW | Vorteile |
Vor allem bei zu hoher Dosierung:
|
|
Wirkung verschiedener Östrogene auf die Zielorgane HormonersatztherapieÖstrogene, WirkungenÖstrogenWirkung
Substanz, Applikationsweg | Tagesdosis | Zielorgan | ||||
Psychovegetativum | Urogenitalsystem | Knochen | Herz-Kreislauf | Endometrium | ||
17β-Estradiol p. o. | 1–2 mg | + | (+) | + | + | + |
Konj. Östrogene p. o. | 0,3–1,25 mg | + | (+) | + | + | + |
17β-Estradiol transdermal, Pflaster | 50–100 µg | + | (+) | + | + | + |
17β-Estradiol transdermal, Gel | 0,5–1,5 mg | + | (+) | + | + | + |
Estriol p. o. | 1–2 mg | (+) | + | – | – | – |
Differenzialdiagnose OsteoporoseDDOsteoporose – OsteomalazieOsteomalazie
Laborwerte | Osteoporose | Osteomalazie | |
Serum | Kalzium Phosphat AP Parathormon |
normal normal normal bis ↑ normal |
normal bis ↓ normal bis ↓ ↑ ↑ bis normal |
Urin | Kalzium Phosphat Hydroxyprolin |
normal bis ↑ normal normal |
↓ bis normal normal ↑ |
Zyklische Präparate mit niedrigerer Hormonpräparatezyklische, wenig ÖstrogenÖstrogendosis
Präparat | Packungsgröße pro Zyklus | Inhaltsstoffe |
Femoston® 1 mg/10 mg | 14 Tbl. +14 Tbl. | 1 mg Estradiol; 1 mg Estradiol + 10 mg Dydrogesteron |
Presomen® 28 comp. 0,3 | 14 Drg. +14 Drg. | 0,3 mg konj. Östrogene; 0,3 mg konj. Östrogene + 5 mg Medrogeston |
Presomen® 28 comp. 0,6 | 14 Drg. +14 Drg. | 0,6 mg konj. Östrogene; 0,6 mg konj. Östrogene + 5 mg Medrogeston |
Zyklische Präparate mit höherer Hormonpräparatezyklische, viel ÖstrogenÖstrogendosis
Präparat | Packungsgröße pro Zyklus | Inhaltsstoffe |
Climen ® | 11 Drg. +10 Drg. | 2 mg Estradiolvalerat; 2 mg Estradiolvalerat + 1 mg Cyproteronacetat |
Cyclo-Progynova ® | 11 Drg. +10 Drg. | 2 mg Estradiolvalerat; 2 mg Estradiolvalerat + 0,5 mg Norgestrel |
Femoston® 2 mg/10 mg | 14 Tbl. +14 Tbl. | 2 mg Estradiol; 2 mg Estradiol + 10 mg Dydrogesteron |
Klimonorm ® | 9 Drg. +12 Drg. | 2 mg Estradiolvalerat; 2 mg Estradiolvalerat + 0,15 mg Levonorgestrel |
Östronara ® | 16 Tbl. +12 Tbl. | 2 mg Estradiolvalerat; 2 mg Estradiolvalerat + 0,075 mg Levonorgestrel |
Kontinuierlich kombinierte Präparate Hormonpräparatekontinuierliche, komb.
Präparat | Packungsgröße pro Zyklus, Darreichungsform | Inhaltsstoffe |
Activelle ® | 28 Tbl. | 1 mg Estradiol + 0,5 mg Norethisteronacetat |
Cliovelle ® | 28 Tbl. | 2 mg Estradiol + 1 mg Norethisteronacetat |
Climodien ® | 28 Tbl. | 2 mg Estradiolvalerat + 2 mg Dienogest |
Femoston® conti 1 mg/5 mg | 28 Tbl. | 1 mg Estradiolvalerat + 5 mg Dydrogesteron |
Indivina® 1 mg/2,5 mg | 28 Tbl. | 1 mg Estradiolvalerat + 2,5 mg MPA |
Indivina® 1 mg/5 mg | 28 Tbl. | 1 mg Estradiolvalerat + 5 mg MPA |
Indivina® 2 mg/5 mg | 28 Tbl. | 2 mg Estradiolvalerat + 5 mg MPA |
Kliogest® N | 28 Tbl. | 2 mg Estradiol + 1 mg Norethisteronacetat |
Lafamme® 1 mg/2 mg | 28 Tbl. | 1 mg Estradiolvalerat + 2 mg Dienogest |
Lafamme® 2 mg/2 mg | 28 Tbl. | 2 mg Estradiolvalerat + 2 mg Dienogest |
Kontinuierliche kombinierte transdermale HormonpräparatetransdermalePräparate
Präparat | Darreichungsform | Inhaltsstoffe |
Fem 7 conti ® | 4 Pflaster | 1,5 mg Estradiol + 0,525 mg Levonorgestrel (Freisetzung 50 µg/d E2 + 7 µg/d Nela) |
Estramon conti® 30/95 | 8 Pflaster 24 Pflaster |
Estradiol 30 µg + Norethisteron 95 µg |
Estramon conti® 40/130 | 8 Pflaster 24 Pflaster |
Estradiol 40 µg + Norethisteron 103 µg |
Orale Östrogenorale PräparateÖstrogenpräparate
Präparat | Darreichungsform | Inhaltsstoffe |
Estradiol | ||
Estradiol® Fem Jenapharm | Tbl. | 2 mg Estradiolvalerat |
Estrifam® 1 mg | Tbl. | 1 mg Estradiol |
Estradiol | ||
Estrifam® 2 mg | Tbl. | 2 mg Estradiol |
Gynokadin ® | Tbl. | 2 mg Estradiolvalerat |
Progynova® mite | Tbl. | 1 mg Estradiolvalerat |
Progynova ® | Tbl. | 2 mg Estradiolvalerat |
Estriol | ||
Oekolp ® | Tbl. | 2 mg Estriol |
Ovestin® 1 mg Tbl. | Tbl. | 1 mg Estriol |
Konjugierte Östrogene | ||
Presomen 28® 0,6 | 28 Drg. | 0,6 mg konj. Östrogene |
Transdermale Östrogentransdermale PräparateÖstrogenpräparate
Präparat | Darreichungsform | Inhaltsstoffe |
Dermestril® 25 | 4-Tage-Pflaster | 2 mg Estradiol |
Dermestril® 50 | 4-Tage-Pflaster | 4 mg Estradiol |
Dermestril-Septem® 25 | 7-Tage-Pflaster | 2 mg Estradiol |
Dermestril-Septem® 50 | 7-Tage-Pflaster | 5,16 mg Estradiol |
Dermestril-Septem® 75 | 7-Tage-Pflaster | 7,5 mg Estradiol |
Estramon® 25 | 4-Tage-Pflaster | 2 mg Estradiol |
Estramon® 37,5 | 4-Tage-Pflaster | 3 mg Estradiol |
Estramon® 50 | 4-Tage-Pflaster | 4 mg Estradiol |
Estramon® 75 | 4-Tage-Pflaster | 6 mg Estradiol |
Fem® 7/50 | 7-Tage-Pflaster | 1,5 mg Estradiolhemihydrat |
Gynokadin® Gel | Gel | 1,5 mg Estradiolhemihydrat |
Gynokadin® Dosiergel | Gel | 1,5 mg Estradiolhemihydrat |
Sisare® Gel mono 0,5 mg | Gel | 0,5 mg Estradiolhemihydrat |
Sisare® Gel mono 1 mg | Gel | 1 mg Estradiolhemihydrat |
Lenzetto® | Spray | 1,53 mg Estradiol (entsprechend 1,58 mg Estradiol-Hemihydrat) |
Lokal anwendbare Östrogenlokal anwendbare PräparateÖstrogene
Präparat | Darreichungsform | Inhaltsstoffe |
Estriol-Creme | ||
Estriol Wolff ® | 50/100 g Creme | 1 g Creme = 0,5 mg Estriol |
Oekolp ® | 25/50 g Salbe | 1 g Creme = 1 mg Estriol |
Oestro-Gynaedron® M 0,5 | 50 g Creme | 1 g Creme = 0,5 mg Estriol |
Oestro-Gynaedron® M 1,0 | 50 g Creme | 1 g Creme = 1 mg Estriol |
Ovestin® 1 mg | 50 g Creme | 1 g Creme = 1 mg Estriol |
Xapro ® | 35/50 g Creme | 1 g Creme = 1 mg Estriol |
Estriol-Ovula | ||
Estriol Ovulum Jenapharm ® | 10/20 Ovula | 1 Ovulum = 0,5 mg Estriol |
Oekolp® Ovula | 10/20 Ovula | 1 Ovulum = 0,03 mg Estriol |
Oekolp forte® Ovula | 10/20 Ovula | 1 Ovulum = 0,5 mg Estriol |
Ovestin® Ovula | 7/15 Ovula | 1 Ovulum = 0,5 mg Estriol |
Estradiol-Creme | ||
Linoladiol® N | 25/50 g Creme | 1 g Creme = 0,1 mg Estradiol |
Linoladiol® H | 25 g Creme | 1 g Creme = 0,05 mg Estradiol + 0,04 g Prednisolon |
Estradiol-Vaginaltabletten | ||
Vagifem ® | 15 Vag.-Tbl. | 1 Vag.-Tbl. = 0,025 mg Estradiol |
Estradiol-Vaginalring | ||
Estring ® | 1 Vaginalring (zur 3-monatigen Anwendung) | 1 Vaginalring = 10 g Estradiol |
Kombiniertes parenterales Östrogen/Östrogen-Androgen-PräparateAndrogenHormonpräparateÖstrogen-Androgen
Präparat | Darreichungsform | Inhaltsstoffe |
Gynodian® Depot (über Auslandsapotheke, z. B. Österreich zu beziehen) |
Amp./Spritzamp. (für 1-monatige Anwendung) | 1 ml = 4 mg Estradiolvalerat + 200 mg Prasteronenantat |
Orale GestagenePräparateGestagenpräparate
Präparat | Darreichungsform | Inhaltsstoffe |
Progesteron | ||
Utrogest ® | Kps. | 100 mg mikronisiertes Progesteron |
Famenita® 100 mg | Kps. | 100 mg mikronisiertes Progesteron |
Famenita® 200 mg | Kps. | 200 mg mikronisiertes Progesteron |
Progesteron-Derivate | ||
Androcur® 10 | Tbl. | 10 mg Cyproteronacetat |
Androcur ® | Tbl. | 50 mg Cyproteronacetat |
Nortestosteron-Derivate | ||
MPA GYN® 5 | Tbl. | 5 mg MPA |
Nortestosteron-Derivate | ||
MPA 250 Hexal (nicht zur Substitutionsbehandlung) | Tbl. | 250 mg MPA (Medroxyprogesteronacetat) |
MPA 500 Hexal (nicht zur Substitutionsbehandlung) | Tbl. | 500 mg MPA (Medroxyprogesteronacetat) |
Parenterale Gestagenpräparate (i. m.!) (Ind.: z. B. Abortbestrebungen) GestagenePräparate
Präparat | Darreichungsform | Inhaltsstoffe |
Proluton-Depot ® | Amp. | 1 Amp. = 1 ml = 250 mg Hydroxyprogesteroncaproat |
Transdermale GestagenePräparateGestagenpräparate
Präparat | Darreichungsform | Inhaltsstoffe |
Progestogel | Gel | 1 g = 10 mg Progesteron |
Formen des adrenogenitalen Adrenogenitales SyndromFormen21-Hydroxylase-Defekt11β-Hydroxylase-Defekt3β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-DefektSyndroms
11β-Hydroxylase-Defekt (10 %) | 21-Hydroxylase-Defekt (80 %) | 3β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Defekt (10 %) | |
Genitale | Intersex | Intersex | Weiblich |
Klinik | Virilisierung, Hypertonie mit kardiovaskulären Spätfolgen, PCO, Hypokaliämie | Typ A: Virilisierung ohne Salzverlustsy. Typ B: Virilisierung mit Salzverlust (bei Salzverlust: Erbrechen mit Schockzeichen in der 2.–3. Lw), Axilla- u. Schambehaarung bereits im Kindesalter, vermehrtes Wachstum u. beschleunigte Knochenreifung → kindlicher Hochwuchs bei geringer Endgröße, Akne, Hirsutismus, Alopecia androgenetica |
Geringe Virilisierung, Klitorishypertrophie, z. T. Salzverlustsy. |
Diagnostik | Desoxykortison ↑, 11-Desoxykortisol ↑, Testosteron ↑, Androstendion ↑, Kortisol ↓, Kortison ↓ | 17-OH-Progesteron ↑, Testosteron ↑, Androstendion ↑, Kortisol ↓, Aldosteron ↑. Bei Salzverlust: Aldosteron ↑, Plasma-Renin-Aktivität ↑, Na+ ↓, K+ ↑; metabolische Azidose, 17-OH-Progesteron-Bestimmung im FW bei familiärer Belastung möglich | DHEA-S ↑, 17-OH-Progesteron ↑ (bei milden Formen erst nach ACTH-Stimulation nachweisbar 17.2.6), Kortisol ↓ |
Therapie |
|
||
Bei Salzverlust (Typ B): Fludrokortison 0,1–0,2 mg/d p. o. | |||
Je nach Befund op. Korrektur des äußeren Genitale |
Verfügbare Produkte zur AlopezieTherapieAlopeziebehandlung (O = oral, L = lokal)
Frauen und Männer | ||
Alpicort/-F® | Zwei verschiedene Produkte mit Kortison ohne bzw. mit Estradiol für Männer bzw. Frauen | L Kein Kassenrezept! |
Azelainsäure (Skinoren®) | 5-α-Reduktasehemmer | L |
Regaine® Frauen/Männer Lsg. | Zwei verschiedene Produkte für Männer bzw. Frauen, 1 ml = 50 mg bzw. 20 mg Minoxidil | L Kein Kassenrezept! |
Frauen | ||
Cyproteronacetat (Androcur®) | Antiandrogene Hormonther. für Frauen. Cave: strenge Kontrazeption erforderlich | O |
Cyproteronacetat mit EE (Diane® 35) | „Pille“ mit antiandrogenen Eigenschaften, nur zur Therapie von Androgenisierungserscheinungen zugelassen | O |
Chlormadinonacetat mit EE (Belara®, Neo-Eunomin®) | „Pille“ mit antiandrogenen Eigenschaften | O |
Dienogest mit EE (Valette®) | „Pille“ mit antiandrogenen Eigenschaften | O |
Drospirenon mit 0,03 mg EE (Yasmin®, Petibelle®) | „Pille“ mit antiandrogenen Eigenschaften | O |
Drospirenon mit 0,02 mg EE (Yasminelle®, AIDA®) | „Pille“ mit antiandrogenen Eigenschaften | |
Spironolacton (Aldactone® usw.) | Antiandrogen – nicht für diese Ind. zugelassen (Off-Label-Use, kein GKV-Rezept ausstellen!) | O |
Einteilung des Hirsutismus in SchweregradeHirsutismusSchweregrade
Grad | Beschreibung |
I | Haarstraße vom Genitalbereich zum Nabel, Oberlippenbehaarung, perimamilläre Behaarung |
II | Zusätzlich an Kinn u. Oberschenkelinnenseite |
III | Zusätzlich Behaarung prästernal, an Rücken, Gesäß u. Schulter |
Endokrinologie
-
19.1
Klimakterium610
-
19.2
Hormonpräparate zur prä-, peri- oder postmenopausalen Therapie617
-
19.3
Adrenogenitales Syndrom (AGS)623
-
19.4
Sheehan-Syndrom625
-
19.5
Weibliche Alopezie626
-
19.6
Androgenisierungserscheinungen628
19.1
Klimakterium
19.1.1
Symptome und Differenzialdiagnose
-
•
Menopause:Menopause letzte von den Eierstöcken gesteuerte Menstruationsblutung. Sie findet durchschnittlich im Alter von 52 J. statt.
-
•
Klimakterium:Klimakterium Übergangsphase von der Geschlechtsreife in den nicht mehr fortpflanzungsfähigen Zustand („Wechseljahre“). Durchschnittlich dauert diese Übergangsphase etwa 10–15 J. Frauen machen das Klimakterium i. d. R. zwischen dem 45. u. 55. Lj durch.
-
•
Perimenopause:Perimenopause 2 J. vor u. nach der Menopause.
-
•
Prämenopause:Prämenopause Zeitraum von 4–5 J. vor der Menopause, gekennzeichnet durch Follikelreifungsstörungen, Gelbkörperinsuff. u. Anovulation.
-
•
Postmenopause:Postmenopause Zeitraum ab 1 J. nach der Menopause mit abnehmenden Wechseljahrsbeschwerden. Dauert ca. 10–15 J. an u. endet mit dem Eintritt ins sog. SeniumSenium.
Ursache
Symptome
-
•
KlimakteriumSymptomeDysfunktionelle Blutungen: Anovulation, Lutealphaseninsuff., einfache (früher glandulär-zystische) Hyperplasie (15.6.1)
-
•
Paroxysmale vasomotorische Beschwerden: KlimakteriumSymptomeHitzewallungen (bei 70 %), Schweißausbrüche (bei 50 %), fleckige Hautrötungen (Kopf, Hals)
-
•
Neurovegetative Beschwerden: Kopfschmerzen, Schwindel, Parästhesien; Herzklopfen, Schwächegefühl
-
•
Psychosomatische Beschwerden: Müdigkeit, Leistungsabfall, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, Nervosität, Depression, psychosexuelle Störungen. Neurotische Störungen (bis zu 10 %)
-
•
Osteoporose (chron. Rücken- u. Extremitätenschmerzen)
-
•
Gewichtszunahme
-
•
Atrophie im Urogenitalbereich: Lichen sclerosus (13.4); Vaginalatrophie; Kohabitationsbeschwerden (21.2.5); Colpitis senilis (13.3.5); Ektropium der Urethra; Urethrozystitis
19.1.2
Diagnostik
19.1.3
Therapie
Indikationen
Hormonelle Substitutionstherapie
-
•
HormonersatztherapieKlimakteriumKlimakteriumHormonersatztherapieBei nicht hysterektomierten Frauen durch Östrogene in Komb. mit Gestagenen (HRT), bei hysterektomierten Frauen allein mit Östrogenen (ERT).
-
•
Bei dysfunktionellen Blutungen muss jeder hormonellen Ther. ein histol. Malignomausschluss durch diagn. Hysteroskopie u. frakt. Abrasio vorausgehen.
-
•
Bei OsteoporoseKlimakteriumOsteoporose zusätzlich für ausreichende Bewegung sowie elektrolyt-KlimakteriumOsteoporose u. eiweißreiche Ernährung sorgen, Kalzium- u. Vit.-D-Zufuhr.
Kontraindikationen
-
•
HormonersatztherapieKontraindikationenAbsolute KI: Thrombembolie, östrogenabhängige Malignome (Mamma-Ca, Endometrium-Ca), Lebererkr. (path. Leberwerte?), Z. n. Schwangerschaftshepatose, nicht ausgeheilte Hepatitis, Enzymopathien (Rotor-, Dubin-Johnson-Sy.), Hirngefäßerkr., Porphyrien, schwere Hypertonie, Lupus erythematodes, Meningeome, Allergie gegen Wirk- u. Hilfsstoffe
-
•
Relative KI: schwerer Diab. mell., Migräne, Epilepsie, Myome, kardiale u. nephrogene Ödeme, proliferierende Tbc, Mastopathie
Studienlage
Fazit: Dosis so niedrig wie nötig wählen, möglichst transdermale Östrogenther. mit natürlichem Progesteron p. o. kombinieren. Ther. nur bei Ind.
Falls lediglich lokale Beschwerden wie genitaler Pruritus bei vulvärer Atrophie im Vordergrund stehen: lokale Ther. mit Estriolpräparaten (Supp. u./o. Creme).
Durchführung
Prämenopause
-
•
HormonersatztherapieDurchführungPrämenopauseHormonersatztherapieNiedrig dosierte Ovulationshemmer (OH) bei zusätzlichem Kontrazeptionswunsch (z. B. Marvelon®, Microgynon®, Triquilar®). Wegen des erhöhten Thromboserisikos bei zunehmendem Lebensalter besser: Kontrazeption über Levonorgestrel-IUS (Mirena®), Cu-IUP (z. B. Femena®) o. Sterilisation einer der Partner u. HRT, bei Levonorgestrel-IUS (Mirena®) ERT, da intrauterine Progesteronabgabe durch das IUS als ausreichend gilt.
-
•
Wenn kein Kontrazeptionswunsch mehr besteht, Östrogen-Gestagen-Komb. (z. B. Gynokadin Gel 1–2 Hübe/d o. Lenzetto® Östrogenspray 1–2 Hübe/d vom 1.–21. Tag) u. Progesteron (z. B. Famenita® 200 mg 1 × 1 Tbl./d vom 10.–21. Einnahmetag) o. Gestagene allein vom 16.–25. ZT (dient hauptsächlich der Zyklusregulierung, z. B. Famenita® 200 mg). Natürliches Progesteron am besten vor dem Zubettgehen, da zusätzliche Schlafförderung. Östrogendosis kann auf 3 Hübe gesteigert werden, aber erst nach 4-wöchentl. Intervall, da bis dahin noch ein Wirkungseintritt mit Reduktion der Symptome zu erwarten ist.
Peri- und Postmenopause
-
•
Transdermal:
-
–
PostmenopauseHormonersatztherapieEstradiolgel (z. B. Estreva® Gel, Gynokadin® Dosiergel 1 Hub/d o. 1–0–1 Hub/d bzw. Gynokadin® Gel 1 cm o. 1–0–1 cm, Dosierung nach Effekt) o. Estradiolgel (Lenzetto®) auf die Innenseite des Oberarms einreiben/aufsprühen. Enthält kein Gestagen, bei nicht hysterektomierter Pat. zusätzlich Progesteron p. o. verordnen, z. B. mikronisiertes Progesteron 200 mg/d (Utrogest® 1 × 2 Kps., Famenita® 200 mg)
-
–
Perimenopause: Gynokadin® Gel: 0,6 mg Estradiol pro g Gel: 1–2 Hübe (nach Effekt) u. Famenita® 200 mg mikronisiertes Progesteron 1 × 1 Tbl. vom 10.–21. Einnahmetag
-
–
Postmenopause: kontinuierliche Kombinationsther. ohne 7-tägige Einnahmepause (Vorteil: kein Hormonmangel in der Einnahmepause, keine Entzugsblutung): Gynokadin® Gel/Lenzetto® Spray 1–2 Hübe/d u. natürliches Progesteron (z. B. Famenita® 200 mg 1 × 1 Tbl./d)
-
–
Estradot®: Pflaster mit Estradiolabgabe von 25/37,5/50/75/o. 100 µg pro 24 h
-
–
Estragest®: Estradiol + Norethisteronacetat bzw. Progesteron 100 mg/d (Utrogest® Kps.) monophasisch, um Abbruchblutung zu verhindern
-
Cave: Die transdermale (perkutane) Östrogensubstitution wird derzeit favorisiert, da hierdurch die Östrogendosis deutlich reduziert werden kann u. nicht wie bei der peroralen Gabe eine überwiegende Umwandlung in das nicht wirksame Östron erfolgt. Der empfohlene Estradiol-Serumspiegel soll zwischen 30 u. 60 pg/ml liegen. Außerdem wird der First-Pass-Effekt der Leber vermieden (niedrigere Leberbelastung).
-
•
Oral: Östrogen-Gestagen-Komb. vom 1.–25. ZT:
-
–
Kliogest®: Estradiol 2 mg, Estriol 1 mg u. Norethisteronacetat 1 mg vom 1.–28. ZT (Vorteil: durch Gestagen-Dauergabe entfällt die von vielen postmenopausalen Frauen als lästig empfundene Abbruchblutung) oder
-
–
Klimonorm®: Estradiolvalerat 2 mg/d, zusätzlich Levonorgestrel 150 µg vom 10.–21. ZT
-
Cave: Konj. Östrogene beinhalten mehrere Östrogene (equine Ö.), die im menschlichen Organismus nicht vorkommen.
-
•
Lokal: z. B.
-
–
Ovestin® Vaginalovula: 0,5 mg Estriol/Ovulum o.
-
–
Ovestin® Vaginalcreme: 1 mg Estriol/g Salbe o.
-
–
Oekolp® Vaginalcreme: 1 mg Estriol/g Salbe o.
-
–
Oekolp® forte Ovula: 0,5 mg Estriol/Ovulum
-
-
•
Nichthormonell:
-
–
In Ausnahmefällen befristete Ther. mit Tranquilizern bei starken Wechseljahrbeschwerden, z. B. Oxazepam 5–10 mg/d p. Hitzewallungeno. (Adumbran®) o. Temazepam 10–30 mg/d p. o. (Remestan®)
-
–
Gute ther. Effekte auf Hitzewallungen haben Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SRI): Paroxetin 20 mg/d (z. B. Paroxetin AL®), Fluoxetin 20 mg/d (z. B. Fluoxetin Ratio®), Venlafaxin 37,5 mg/d (z. B. Trevilor®) u. Gabapentin 600 mg/d (z. B. Neurontin®). Langfristige Einnahme bzgl. Unbedenklichkeit nicht geklärt. Cave: Off-Label-Use; SRI haben gastrointestinale NW u. mindern die Konz. von Tamoxifen. Möglichkeit der Behandlung von vegetativ klimakterischen Beschwerden bei KI zur Hormonther.
-
Tipps zur Verordnung von Hormonpräparaten
-
•
Nur bei bestehender Ind. verordnen.HormonersatztherapieTipps
-
•
Die natürlichste Applikation ist die transdermale Estradiolvalerat-Gabe in Komb. mit mikronisiertem Progesteron.
-
•
Vor Verordnung bei Risikopat. Bestimmung von Leberwerten, Lipid- u. Gerinnungsstatus.
-
•
Alleinige Östrogendauerther. bei nicht hysterektomierten Frauen obsolet, geht mit erhöhter Endometrium-Ca-Inzidenz einher.
-
•
Bei komb. Östrogen-Gestagen-Ther. ist das Risiko, an einem Endometrium-Ca zu erkranken, vermindert.
-
•
Bei länger als 1 Jahr zurückliegender Menopause kontinuierliche Östrogen-Gestagen-Ther., ohne Pause → keine Entzugsblutung.
-
•
Bei Atrophie des Urogenitalbereichs gute Erfolge mit lokaler Estriolther. (z. B. Ovestin®-Vaginalovula, Ovestin®-Vaginal-Creme) o. lokaler Estradiolther. (Linoladiol® N Creme). Unter Lokalther. mit Estriol keine Besserung vasomotorischer Beschwerden, kein Schutz vor Osteoporose, kein erhöhtes Risiko für Endometrium-Ca.
19.1.4
Osteoporose
-
•
Generalisierte Osteoporose:
-
–
Typ I: spongiosabetonter Knochenmassenverlust am Stammskelett (z. B. postmenopausale Osteoporose mit Wirbelkörperfrakturen)
-
–
Typ II: Spongiosa u. Kompakta betreffender Knochenmassenverlust mit Manifestation auch an den langen Röhrenknochen (z. B. senile Osteoporose mit Schenkelhals- u. Radiusfraktur)
-
-
•
Lokalisierte asymmetrische Osteoporose: z. B. M. Sudeck
-
•
High-Turnover: Knochenmassenverlust bei gesteigertem Umbau
-
•
Low-Turnover: Knochenmassenverlust bei reduziertem Umbau
-
•
I: Keine Beschwerden, uneingeschränkte Mobilität
-
•
II: Schmerzen, uneingeschränkte Mobilität
-
•
III: Schmerzen, eingeschränkte Mobilität
-
•
IV: Immobilität einer Körperregion durch Schmerzen o. drohende bzw. eingetretene Frakturen
-
•
V: Allg. Immobilität durch Schmerzen u./o. drohende bzw. manifeste neurol. KO
-
•
Frakturanamnese
-
•
Abnahme der Körpergröße (> 4 cm seit 25. Lj, > 2 cm seit der letzten Messung)
-
•
Niedriges Körpergewicht (BMI < 20)
-
•
Schwere chron. Leber- u. Niereninsuff.
-
•
Glukokortikoideinnahme (> 7,5 mg Prednison-Äquivalenz > 6 Mon.)
-
•
Hyperthyreose
-
•
Malabsorptionssy. (z. B. M. Crohn)
-
•
Rheumatoide Arthritis
-
•
Prim. Hyperparathyreoidismus
-
•
Vermehrte Stürze (z. B. bei neurol. Erkr., visuellen Problemen, BZ-, Blutdruckschwankungen, Alkohol-/Drogenabusus, medikamentöser Ther.)
-
•
Weibl. Geschlecht
-
•
Rö: BWS u. LWS a. p. und seitlich (OsteoporoseDiagnostikkonventionell) zur Feststellung von Deformierungen u. Frakturen. Allerdings kein Messverfahren zur Einschätzung der Osteoporose
-
•
Knochendichteanalytik: Quantifizierung des Mineralsalzgehalts Knochendichteanalytik, Osteoporosebestimmter Skelettareale:
-
–
Single-Photon-Absorptiometrie (distaler Radius)
-
–
Dual-Photon-Absorptiometrie
-
–
Quantitative Computertomografie (QCT)
-
–
Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometrie (DEXA) = Goldstandard
-
–
Knochendichtemessung mittels US mit zwei verschiedenen Messmethoden: Messung an Ferse o. Finger (mittlerweile etabliert, als Screeningmethode von der US-amerikanischen FDA favorisiert)
-
–
Auswertung:
-
–
OsteopenieOsteopenie: T-Score zwischen –1 u. –2,5
-
–
Osteoporose: T-Score < –2,5
-
-
-
•
Labor: BSG, CRP, Blutbild, Kalzium, Phosphat, AP, GGT, Eiweißelektrophorese, Krea, TSH. Für die sog. Biomarker gibt es derzeit noch keine verbindliche Empfehlung
-
•
Histologie: Untersuchung von Knochenbiopsien
-
•
Bisphosphonate: z. B. Alendronat (Fosamax®) 70 mg/Wo. pBisphosphonate, bei Osteoporose. o. (bzgl. Knochendichte kein Unterschied zwischen tgl. Einnahme von 10 mg p. o. u. wöchentl. Applikation). Einnahme vor dem Essen, mit viel Flüssigkeit, am besten im Stehen. Bei akuten osteoporosebedingten Schmerzen können notfalls Bisphosphonate i. v. gegeben werden, z. B. Zoledronsäure (Zometa® 4 mg; 4 mg/5 ml auf 100 ml 0,9 % NaCl o. 5 % Glukoselsg. als 15- bis 30-min-Infusion (cave: Off-Label-Use, da Zulassung nur zur Behandlung von tumorösen Skeletterkr.), i. Allg. tritt auch eine schnelle Wirkung bei p. o. Ther. ein.
-
•
Östrogene: 19.2.4.
-
•
Kalzium u. Vit. D: Kalzium ist für den Knochenstoffwechsel essenziell, begünstigt das trabekuläre u. kortikale Knochenwachstum. Dosis: 1.000–1.500 mg/d. Vit. D. erhöht die Ca-Resorptionsrate, Tagesdosis 400–800 IE/d.
-
•
Physiother. Maßnahmen, elektrother. Anwendung.
Bei akuten osteoporosebedingten Schmerzen können im Notfall Bisphosphonate i. v. gegeben werden, in allen anderen Fällen tritt auch eine schnelle Wirkung bei peroraler Gabe ein.
-
•
Regelmäßige körperliche Aktivität (OsteoporoseProphylaxeImmobilisierung führt zu Knochenschwund).
-
•
Hormonsubstitution (19.1.3): Hormonther. mit Östrogenen ist eine gesicherte prophylaktische Maßnahme gegen Osteoporose u. schützt signifikant vor Frakturen, insb. auch vor der Oberschenkelhalsfraktur!
-
•
Diätetische Beratung: ausreichende Kalziumaufnahme (etwa 1.000 mg/d), ausgewogene Eiweiß- u. Fettaufnahme (Fleischkonsum zugunsten von Fisch- u. Pflanzeneiweiß reduzieren), Nikotin u. Alkohol meiden
Als nichtendokrine Ther. ist ClonidinHitzewallungenClonidin für die Behandlung KlimakteriumClinidinklimakterischer Hitzewallungen u. Schweißausbrüche zugelassen (z. B. bei KI zur Hormonther.). Dos. 2 × 0,025 mg/d p. o., nach 14 d ggf. stufenweise erhöhen auf max. 2 × 0,075 mg/d p. o. Cave: keine Erfahrungen bei Z. n. Mamma-Ca!
19.2
Hormonpräparate zur prä-, peri- oder postmenopausalen Therapie
19.2.1
Hinweis
19.2.4
Östrogenpräparate
HormonpräparateÖstrogeneÖstrogen-Monopräparate sollten als Dauerther. nur bei hysterektomierten Pat. angewendet werden, da ansonsten ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Endometrium-Ca besteht.
19.2.6
Gestagenpräparate
19.2.7
Andere Präparate
Zur Osteoporosetherapie
19.3
Adrenogenitales Syndrom (AGS)
19.3.1
Definition
19.3.2
Klinik
-
•
Klassischer 21-Hydroxylase-Defekt: Häufigkeit 1 : 5.000–15.000 Lebendgeburten; bereits präpartal VirilisierungserscheinungenVirilisierungadrenogenitales Syndrom; zum Zeitpunkt der Geburt bestehen Maskulinisierung des weiblichen Genitale u./o. Salzverlustsy.
-
•
Nichtklassischer 21-Hydroxylase-Defekt (= „Late-Onset-AGS“, partielles AGS, erworbenes AGS): Häufigkeit 1 : 1.000 extreme Variation des klin. Bildes. Bei Geburt meist unauffällig, Entwicklung von AndrogenisierungserscheinungenAndrogenisierung während Kindheit, Pubertät o. Adoleszenz. Bisher kein Salzverlustsy. beschrieben.
-
•
Kryptische Form: keine o. nur milde Androgenisierungserscheinungen (äußerlich unauffällig, evtl. Zyklusstörungen, Amenorrhö).
-
•
Heterozygote Merkmalsträger können postpuberal kryptisch sein o. Androgenisierungserscheinungen entwickeln.
19.3.3
Diagnostik
19.3.4
AGS und Schwangerschaft
Humangenetische Beratung
-
•
Adrenogenitales SyndromSchwangerschaftMöglichst vor der Grav. serol. u. molekulargenetische HLA-Typisierung u. DNA-Analyse des Indexfalls, der Eltern, evtl. Geschwister
-
•
Biochem. Nachweis der Heterozygotie der Eltern durch ACTH-Test (17.2.6). Beweisend sind:
-
–
17-OH-Progesteronanstieg > 260 ng/ml
-
–
17-OH-Progesteron/11-Desoxykortikosteron-Quotient > 12
-
Diagnostik in der Schwangerschaft
-
•
Chorionzottenbiopsie (CVS, 4.2.7), Maßnahme der 1. Wahl, Durchführung in der 9.–11. SSW. Molekulargenetische DNA-Diagn. u. zytogenetische Geschlechtsbestimmung, Unterbrechung der Kortisonther. nicht erforderlich
-
•
Amniozentese (4.2.6)Schwangerschaftadrenogenitales Syndrom bei KI o. Unmöglichkeit von CVS. Steroidanalyse im FW (17-OH-Progesteron u. Androstendion), zusätzlich zytogenetische Geschlechtsbestimmung. Kortisonther. 5 d vorher unbedingt absetzen!
Pränatale Therapie
-
•
Bekannte AGS-Familie mit gesichertem 21-Hydroxylase-Defekt (Indexfall)
-
•
Nachgewiesene Heterozygotie der Eltern ohne Indexfall
-
•
4-wöchentl. Kortisol u. Estriol im mütterlichen Serum bestimmen
-
•
Bei Geburt DNA-(HLA-)Typisierung im Nabelschnurblut
-
•
P. p. Reduktion der Dexamethason-Dosis (s. o.), Kinderendokrinologen hinzuziehen
-
•
5. LT: Bestimmung von 17-OHP u. Plasma-Reninaktivität beim NG → Therapiebeginn mit Hydrokortison 12–15 mg/m2 KOF
19.4
Sheehan-Syndrom
-
•
Zentrale Hormone: LH, FSH, TSH, Prolaktin
-
•
Periphere Hormone: E2, Progesteron, fT3, fT4
-
•
Hormon-Tests:
-
–
LHRH-Test (17.2.6) → neg. (fehlender LH-Anstieg)
-
–
TRH-Test neg. (fehlender TSH-Anstieg)
-
-
•
Rö: seitliche Aufnahme der Sella turcica, CCT
-
•
Gesichtsfeldbestimmung: z. A. einer Chiasmakompression
TRH-Test
-
•
Blutentnahme für TSH basal, fT4 u. fT3
-
•
200 µg TRH i. v.
-
•
Blutentnahme nach 30 min
-
•
TSH-Anstieg normal 2–20 mIE/l
-
•
Fehlender Anstieg: Hypophyseninsuff., latente Hyperthyreose (bei normalem fT4)
-
•
Überschießender Anstieg: Hypothyreose (kein Anstieg bei sek. hypophysärer Hypothyreose, s. o.)
-
•
Kinderwunsch: Stimulation mit Gonadotropinen (17.4.4)
-
•
Kein Kinderwunsch: zyklische Östrogen- u. Gestagensubstitution (z. B. Cyclo-Progynova®)
19.5
Weibliche Alopezie
-
•
Effluvium: Verlust von mehr als 100 Haaren pro Tag
-
•
Alopezie: Verlust von > 60 % der Haare
-
•
Diffuser Haarausfall: Der ganze Kopfbereich ist mehr o. weniger betroffen, es liegt i. d. R. keine Störung der Kopfhaut vor („nicht vernarbend“). Meist fallen vermehrt Haare aus, die sich in der „Abstoßungsphase“ befinden (Telogenhaare):
-
–
Bei der Frau nach der Geburt eines Kindes
-
–
Postpubertär meist bei Mädchen zwischen 16 u. 20 J.
-
–
Zeitlich begrenzt aufgrund von Krankheiten, Diäten, Medikamenten, umweltbedingten Schadstoffen
-
–
Anhaltend bei Mangelerscheinungen (Eisen, Zink, Folsäure, Vit. B12) u. Stoffwechselstörungen
-
-
•
Umschriebener Haarausfall: Nur bestimmte Stellen der Kopfhaut sind betroffen.
-
–
Nicht „vernarbend“ (keine Zerstörung der Haarfollikel):
-
–
Alopecia areata (auch kreisrunder Haarausfall)
-
–
Andere Formen, z. B. nach mech. Belastung (Frisur, Kopfbedeckungen, Aufliegen des Kopfes bei Bettlägerigen)
-
-
–
„Vernarbend“ (mit Zerstörung der Haarfollikel)
-
–
Im akuten Stadium oft mit infektiösen Prozessen verbunden
-
–
Im Endzustand als „Pseudobelade Brocq“ Pseudobelade Brocqdurch fehlende Haarfollikel gekennzeichnet
-
-
-
•
Erhöhte Testosteronspiegel sind selten, i. d. R. sind alle anderen Laborparameter im Normbereich. Bei sichtbaren Androgenisierungs- o. gar Virilisierungszeichen (19.6) Hormondiagn. sinnvoll (Testosteron, SHBG, Androstendion, DHES, 17α-OH-Progesteron zum Ausschluss eines Late-Onset-AGS, FSH, LH [FSH/LH-Ratio > 2 bei PCOS], E2, Progesteron, TSH, fT3, fT4)
-
•
Trichogramm durch den Dermatologen
-
•
Evtl. Kopfhautbiopsie
-
•
Hormonsubstitutionsbehandlung (19.1.3) o. hormonelle Kontrazeption mit Östrogen- u. Antiandrogenwirkung (Diane® 35, Valette®, Belara®), evtl. zusätzlich Cyproteronacetat (Androcur®) 19.4
-
•
1 × tgl. Anwendung von alphatradiolhaltigem Haarwasser (Ell-Cranell alpha®, kein Kassenrezept!)
-
•
Falls nach 3–6 Mon. kein Therapieerfolg, evtl. Heilversuch mit 2- o. 5-proz. Minoxidil-Lsg. (Regaine® Frauen, morgens u. abends 1 ml auf die betroffenen Stellen der Kopfhaut auftragen, kein Kassenrezept!). NW: verstärkte Behaarung an der seitlichen Stirnregion möglich
Bei komb. Pillen mit den Gestagenen Drospirenon, Desogestrel u. Gestoden (Gestagene der 3. u. 4. Generation) berichtet die FDA von einem fast 6- bis 7-fach erhöhten Risiko für Thrombose, Apoplex, Herzinfarkt, Hirnödem o. Lungenembolie im Vgl. zu Frauen, die nicht hormonell verhüten. Neuere Studien bestätigen dies nicht; so findet die EURAS/LASS Studie (n = 58.674) keine Risikozunahme für thrombembolische Ereignisse für Drospirenon vs. Levonorgestrel. Ähnliche Daten liegen mittlerweile auch für Dienogest vor (INAS-SCORE-Study). Nachteil der FDA-Meldungen ist, dass diese lediglich auf der Meldung unerwünschter Ereignisse besteht, ohne dass die Pat. – wie in einer Studie – nach ihrem Risiko stratifiziert werden (z. B. BMI, Raucher, pos. thrombembolische Familienanamnese etc.).
19.6
Androgenisierungserscheinungen
Ätiologie
-
•
NNR: NNR-Hyperplasie, M. Cushing, AGS (kongenital o. erworben, 19.3), NNR-Adenom, NNR-Ca, ektope ACTH-Sekretion z. B. bei Bronchial-Ca
-
•
Ovar: PCO, Ovarhyperplasie, Arrhenoblastome, Hiluszelltumoren, virilisierende Lipoidzelltumoren, Thekome, Nebennierenresttumor; Mischtumoren
-
•
Hypophysentumoren
-
•
Medikamente: ACTH, Anabolika, Androgene, Azetazolamid, Danazol, Diazoxid, Diuretika, Glukokortikoide, Hydantoine, 19-Nortestosteron-Derivate, Metopiron, Penicillamin
-
•
Intersexualität: V. a. Pseudohermaphroditismus masculinus
-
•
Erhöhte Endorganempfindlichkeit: Zielorgane der Androgene (z. B. Haarfollikel, Talgdrüsen) sprechen vermehrt auf Androgene an. Entweder durch gesteigerte Rezeptorempfindlichkeit ggü. Testosteron bzw. Dihydrotestosteron (DHT) o. durch erhöhte Aktivität der 5α-Reduktase (erhöhte intrazelluläre Bereitstellung von 5-DHT)
Klinik
-
•
Androgenisierung: Akne, Seborrhö, Hirsutismus u. Alopezie (Haarausfall > 100–150 Haare tgl.)
-
•
VirilisierungVirilisierung: stärkste Form der Androgenisierung mit Umdifferenzierung des Körpers in männlicher Richtung. Neben Akne, Seborrhö u. Hirsutismus auch Zyklusstörungen, Tieferwerden der Stimme, Klitorishypertrophie, Alopecia androgenetica („Geheimratsecken“, Hinterhauptglatze), Veränderung der Körperform (breite Schultern, Zunahme der Muskelmasse an den Extremitäten)
Hirsutismus
Hypertrichose
Diagnostik
-
•
AndrogenisierungDiagnostikAnamnese: Beginn u. Dauer des Haarausfalls bzw. der vermehrten Behaarung o. des Tieferwerdens der Stimme. Anzahl der ausgefallenen Haare pro Tag (100–150/d ist normal), Medikamentenanamnese.
-
•
Labor: Estradiol, Progesteron, DHEA, DHEA-S, Kortisol (adrenale Hormonproduktion), LH/FSH-Quotient u. Androstendion, (freies) Testosteron, SHBG, 17-Hydroxypregnenolon, 17-Hydroxyprogesteron, 21-Desoxykortisol (AGS), Kortisol-Tagesprofil 8:00 u. 22:00 Uhr (path.: Wert um 22:00 Uhr > 50 % des Morgenwerts). E’lyte (Magnesium u. Zink), Serum-Eisen, Ferritin, ACTH-Dexamethason-Test (17.2.6).
-
•
Trichogramm (Haarwurzelmuster, durch Dermatologen): Bei Alopecia androgenetica finden sich viele Haarfollikel in der Telogenphase (Ruhephase).
-
•
Sono: Ovarien (z. B. PCO-Bild), Nebennieren (z. B. Hyperplasie, Tumor).
-
•
Rö: Sella turcica, CCT.
Tumorverdacht bei postpuberalem HirsutismuspostpuberalerHirsutismus, rascher Progredienz, starker Ausprägung mit Virilisierung, Testosteron > 2 ng/ml Serum, DHEA-S > 7 ng/ml Serum, schlechte Supprimierbarkeit durch Dexamethason.
Therapie
Bei Androgenisierung
-
•
Orale Kontrazeptiva: bei ovarieller u gemischter Androgenisierung u. Wunsch nach Kontrazeption. Präparate u. Dos.:
-
–
Neo-Eunomin®: vom 1.–11. ZT EE 50 µg u. Chlormadinonacetat 1 mg p. o.; vom 12.–22. ZT EE 50 µg u. Chlormadinonacetat 2 mg p. o.
-
–
Belara® monophasisch 21 d EE 30 µg u. Chlormadinonacetat 2 mg p. o.
-
–
Valette® monophasisch 21 d EE 30 µg u. Dienogest 7 mg p. o.
-
-
•
AntiandrogeneAntiandrogene: bei ovarieller u. gemischter Androgenisierung u. Wunsch nach Kontrazeption. Präparat u. Dos.: Cyproteronacetat 10 o. 50 mg (Androcur®)
-
!
Tipp: Androcur® 10 mg zusätzlich zu Diane® 35 vom 1.–15. Diane®-Einnahmetag (s. o.)
-
!
Kontrazeption erforderlich! (bei gleichzeitiger Einnahme von Diane® 35 Kontrazeption vorhanden)
-
–
Nach ≥ 9 Mon. Behandlung mit Cyproteronacetat besserte sich die Akne bei ≥ 90 %, die Seborrhö bei ca. 85 %, der Hirsutismus bei ca. 65 % u. die androgenetische Alopezie bei ca. 40 % der Pat.
-
-
•
Medroxyprogesteronacetat (MPA): bei ovariellem Hirsutismus (PCOSHirsutismusTherapie). Präparat u. Dos.: Medroxyprogesteronacetat 30–40 mg/d p.PCO-Syndrom o. oder 400 mg i. m. alle 3 Mon.
-
•
Kortikoide: bei adrenaler o. gemischter Androgenisierung u. gleichzeitigem Kinderwunsch (17.4.3; AGS 19.3). Präparate und Dos.:
-
–
Dexamethason 0,5–2,5 mg/d p. o. (z. B. Fortecortin®)
-
–
Prednisolon 5–20 mg/d p. o. (z. B. Decortin® H)
-
–
Hydrokortison = Kortisol 20–30 mg/m2 KOF tgl. p. o. (z. B. Hydrocortison 10 mg Jenapharm®)
-
-
•
Spironolacton: bei gemischtem u./o. idiopathischem Hirsutismus u. Kinderwunsch o. KI gegen Kontrazeptiva. HirsutismusidiopathischerPräparat u. Dos.: Spironolacton 100 mg/d p. o. (Aldactone®50) für 21 d, dann 7 d Pause
Bei Alopezie
Bei Akne
-
•
Systemisch: Akne, TherapieTetrazykline 2 × 500 mg/d p. o. (z. B. Tetrazyklin-Wolff® 500), orale, antiandrogene OH, z. B. Diane® 35, Neo-Eunomin®
-
•
Lokal: Tretinoin 0,05 % 1–2 ×/d (z. B. Airol® Roche Creme), Benzoylperoxid 1 ×/d (z. B. Aknefug®-Oxid 3 %/5 %/10 %); Schwefel 1–2 ×/d (z. B. Aknichthol®); Salicylsäure 2 ×/d (z. B. Aknederm® Salbe)