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B978-3-437-22205-4.00008-9

10.1016/B978-3-437-22205-4.00008-9

978-3-437-22205-4

Abb. 8.1

[M454]

CTG mit eingeschränkter Oszillation und Dip IICTGAuswertung

Abb. 8.2

[M454]

Schwere variable DezelerationenDezelerationenvariable

Abb. 8.3

[L190]

Oszillationsamplitude der Herzfrequenz im CTGOszillationsamplitudeHerzfrequenz, fetaleOszillationsamplitude/-frequenz

Abb. 8.4

[L157]

Technik der FetalblutentnahmeFetalblutanalyse (FBA)

Abb. 8.5

[L157]

Normaler GeburtVerlaufGeburtsverlauf:

a) Eintritt des Kopfes bei II. Schädellage (Rücken re.)

b) Rotation in Beckenmitte, Pfeilnaht im II. schrägen Durchmesser

c) Kopf auf Beckenboden (BB), Pfeilnaht gerade

d) Geburt des Kopfes über den Damm, Pfeilnaht gerade

e) Äußere Drehung des Kopfes; Schultern stehen jetzt gerade

f) Geburt der Schultern

Abb. 8.6

[L157]

DammschutzDammschutz

Abb. 8.7

[L157]

Leitungsbahnen für den Geburtsschmerz. Eröffnungsperiode: Segmente Th10–L1. Austreibungsphase: zusätzlich L2–S4LeitungsanästhesienGeburtSchmerzleitungsbahnen

Abb. 8.8

[L157]

PudendusblockPudendusblock

Abb. 8.9

[L157]

Placenta praevia totalis, partialis und marginalisPlacenta praevia

Abb. 8.10

[L157]

Vorzeitige partielle Plazentalösung ohne und mit Blutung ex uteroVorzeitige PlazentalösungPlazentavorzeitige Lösung

Abb. 8.11

[L157]

Insertio velamentosaInsertio velamentosa

Abb. 8.12

[L157]

BeckenendlagenBeckenendlagen

Abb. 8.13

[L157]

Äußere WendungBeckenendlagenäußere WendungWendung, äußere

Abb. 8.14

[L157]

Verschleppte Querlage nach Blasensprung mit Armvorfall, Abknicken der Frucht und Einkeilen der SchulterQuerlageverschleppte

Abb. 8.15

[L157]

Flexions- und Deflexionshaltungen des Kopfes bei Eintritt ins BeckenLageanomalienSchädellagen, regelwidrigeSchädellagen, regelwidrige

Abb. 8.16

[L157]

Die dorsoanteriore mentoposteriore Gesichtslage ist eine geburtsunmögliche Lage. Sie führt zum Geburtsstillstand im GeburtskanalGeburtGesichtslageGesichtslage

Abb. 8.17

[L157]

Tiefer Querstand: Querstand, tiefera) I o. rechter tiefer Querstand, b) II o. linker tiefer Querstand

Abb. 8.18

[L157]

AsynklitismusAsynklitismus:

a) Verstärkter vorderer Asynklitismus (= verstärkte Naegel-Naegel-ObliquitätObliquität)

b) Verstärkter hinterer Asynklitismus (= verstärkte Litzmann-Litzmann-ObliquitätObliquität)

Abb. 8.19

[L157]

NabelschnurvorfallNabelschnurvorfall

Abb. 8.20

[L157]

Lage der Zwillinge zueinanderMehrlingsgraviditätLage zueinander

Abb. 8.21

[L157]

Atonische Nachblutung nach vollständiger Plazentaausstoßung: Der mit Blutkoageln angefüllte Uterus wird mit dem Credé-Handgriff ausgedrückt und gehalten.GeburtNachblutungenBlutungpostpartaleCredé-Handgriff

Fischer-Score CTGFischer-ScoreFischer-Score, CTG

Tab. 8.1
Punkte 0 1 2
Baseline (SpM) < 100 o. > 180 100–110 o. 160–180 110–160
Bandbreite (SpM) < 5 5–10 o. > 25 10–25
Nulldurchgänge/Min. < 2 2–6 > 6
Akzelerationen keine periodisch sporadisch
Dezelerationen späte, variable D. mit ungünstigen Zusatzkriterien variable keine, sporadische Dip 0
Beurteilung:
  • 8–10 Punkte: normaler fetaler Zustand anzunehmen

  • 5–7 Punkte: Warnsignal (CTG unter Belastung angezeigt)

  • ≤ 4 Punkte: bedrohliche fetale Gefährdung (Schwangerschaftsbeendigung)

Ungünstige CTG-Zusatzkriterien: flacher Wiederanstieg, Oszillationsverlust in der Dezeleration, Verlust der kurzen Akzeleration vor der Dezeleration, Fortbestehen der kompensatorischen Akzeleration nach der Dezeleration, ursprüngliche Basalfrequenz wird nicht erreicht, gedoppelte Dezelerationen

Modifizierter FIGO-FIGO-Score, CTGScoreCTGFIGO-Score

Tab. 8.2
Parameter Grundfrequenz (SpM) Bandbreite (SpM) Dezelerationen (D.) Akzelerationen
Normal 110–160 ≥ 5 keine sporadisch vorhanden
Suspekt 100–109
161–180
< 5 und ≥ 40 min, > 25 frühe variable D., einzelne verlängerte D. bis 3 min periodisch mit jeder Wehe
Pathologisch < 100; > 180; sinusoidal (≥ 10 SpM, Dauer ≥ 10 min) < 5 und > 90 min atypische variable D, einzelne variable D. > 3 min Fehlen ≥ 40 min

MBU-AuswertungPräazidoseMikroblutanalyse (MBU)

(nach Saling)

Tab. 8.3
pH Auswertung
≥ 7,25 Normal
7,20–7,24 Präazidose (während der Eröffnungsphase → Kontrolle nach 5 min)
7,15–7,19 Leichte Azidose (latente Gefährdung, Kontrolle nach 2 min)
7,10–7,14 Mittelgradige Azidose (Gefährdung, umgehend Entbindung)
7,05–7,09 Fortgeschrittene Azidose (höchste Gefahr)
< 7,05 Schwere Azidose

Spezielle Maßnahmen bei peripartalen Hämorrhagien Peripartale HämorrhagieMaßnahmenUterusatonieTherapie

Tab. 8.4
Arzt Hebamme Medikamente Intervention
Anhaltende Blutung > 15 min p. p. u./o. Blutverlust > 300 ml
Großlumiger Zugang, Plazentainspektion, Uterusbeurteilung (Tonus? Koagel?) →
Credé-Handgriff
Spekulumeinstellung (Blutungsquelle?)
Blasenkatheter, Eisblase, Volumengabe (z. B. Kolloide), RR-Kontrolle (kontinuierlich) 3 IE Oxytocin in Kurzinfusion (ggf. 2 ×)
+
10–20 IE (bis max. 40 IE) Oxytocin (z. B. Orasthin®) in 500 ml NaCl über 30 min. Cave: Nach lang dauernder Oxytocin-Augmentation sub partu sind die Oxytocin-Rezeptoren besetzt. Eine erneute Oxytocingabe bei PPH daher unwirksam!
Versorgung Geburtsverletzung; ggf. manuelle Plazentalösung bei Plazentaretention
Bei Blutung > 30 min p. p. u./o. Blutverlust > 500 ml
Ultraschall, Info Hintergrunddienst Antithrombosestrümpfe anziehen, Bett organisieren, ggf. Credé übernehmen 10–20 IE (bis max. 40 IE) Oxytocin (z. B. Orasthin®) in 500 ml NaCl
u./o. 0,2–0,4 mg (max. 0,5 mg) Methylergometrin (z. B. Methergin®) in mind. 50 ml NaCl
Cave: kardiale Anamnese bzw. kardiale Sensationen, Eklampsie, Präeklampsie
Ggf. instrumentelle Nachtastung, ggf. Naht Zervix- u./o. (hoher) Scheidenriss
Blutet es weiter u./o. bei Blutung > 60 min p. p. u./o. Blutverlust > 1.000 ml
Gerinnungslabor (BB, INR, PTT, Fibrinogen), zweiter großlumiger Zugang, Kreuzblut
Info Anästhesie u. OP-Team
zusätzliche Hilfe organisieren Sulproston i. v. (= Nalador®)
1 Amp. = 500 µg auf 500 ml NaCl 0,9 %
100–500 ml/h nur per Infusomat, max. Gesamtdosis 1.500 µg/d!!!
Cave: Glukose inaktiviert Sulproston!
Falls die Blutung nicht sistiert:
Nalador-Tropf kurzfristig bis auf 1.000 ml/h erhöhen
Bimanuelle Uteruskompression
Kavumtamponade: Bakri-Ballon Einlage intrakavitär (max. Füllung mit 500 ml steriler Lsg. über max. 24 h) Sono-Kontrolle!
Bei Blutung > 1.500 ml
Wdh. Gerinnungslabor
Konserven u. FFP je nach Labor anfordern
OP-Vorbereitung Gabe von Tranexamsäure 2 g i. v. (durch Anästhesie); danach ggf. Gabe von Fibrinogen 2−4 g i. v., FFP/EK/TK erwägen Chir. Blutstillung im OP (z. B. bei Ruptur), B-Lynch-Naht, Hysterektomie

Anästhesiologisches Vorgehen bei Sectio caesareaSectio caesareaAnästhesie

Tab. 8.5
Indikation Verfahren (mit Rangfolge)
Notfall Vitale Ind. für Mutter/Kind ITN
Dringlich Drohende intrauterine Hypoxie, Kindsentwicklung < 30 min SPA, ITN, PDA (bei liegendem Katheter)
Elektiv z. B. BEL SPA, PDA, ITN

ITN = Intubationsnarkose, SPA = Spinalanästhesie, PDA = Periduralanästhesie

Analgesie unter der Geburt SpasmolytikaGeburtPudendusblockPeriduralanästhesieOpiate/OpioideGeburtLokalanästhetika, GeburtsschmerzenBeruhigungsmittel, GeburtAnalgetikaGeburtsschmerzenGeburtsschmerzenAnalgetika

Tab. 8.6
Substanz Handelspräparat (Beispiel) Indikation Applikation/Dosierung Wirkdauer
Spasmolytika
Butylscopolamin Buscopan®, BS-ratiopharm® Zäpfchen Frühe Phase der Eröffnungsperiode, verzögerte MM-Eröffnung, leichter bis mäßiger Schmerz
  • p. o.: 20 mg

  • Supp.: 10–20 mg

  • i. v.: 10–20 mg

  • i. m./s. c.: 10–20 mg

  • Max. Tagesdosis: 50 mg

1–2 h
Beruhigungsmittel
Diazepam Diazepam-ratiopharm® Nur bei sehr unruhigen Pat. indiziert
  • p. o.: 5 mg

  • Diazepam-Supp.: 5 mg

  • i. v.: max. Tagesdosis 5–10 mg sehr langsam i. v.

Über mehrere Stunden, Wirkungsverstärkung über zusätzliche Schmerzmedikation
Promethazin Atosil®
  • p. o.: 25–50 mg

  • i. v.: 100 mg sehr langsam i. v.

  • Max. Tagesdosis: 100 mg

Opiate
Tramadol Tramal® Stärkere Geburtsschmerzen in der Eröffnungsperiode o. selten in der verzögerten Austreibungsperiode
  • p. p.: 50–100 mg (Tbl.) oder 50 mg (Kps.)

  • i. v.: 50–100 mg

  • i. m./s. c.: 50–100 mg

  • Max. Tagesdosis: 200–400 mg

2–3 h, Sedierung u. Atemdepression bei Kind u. Mutter.
Opiate nicht untereinander kombinieren
Meptazinol Meptid® Gebräuchlichste Anwendung sub partu
  • i. v.: 50–100 mg

  • i. m.: 100–150 mg, max. 2 mg/kg KG

Pethidin Dolantin®
  • Supp.: 100 mg

  • i. v.: ½–1 Amp., max. 2 Amp. à 50 mg unter der Geburt

  • i. m., s. c.: 1–1½ Amp. à 50 mg

Anästhesie
Lokalanästhesie Vor Episiotomie 8.4.7 30–60 min
Pudendusblock Vor vag.-op. Geburt u./o. Episiotomie 8.4.5 30–60 min
PDA (SPA bei Sectio!) Protrahierte Eröffnungsperiode, starker Geburtsschmerz, Risikogeburt sowie auf Wunsch 8.4.3 2–4 h

Geburt

Joachim Steller

  • 8.1

    Vertrauliche Geburt261

  • 8.2

    Kreißsaalaufnahme261

    • 8.2.1

      Normaler Verlauf261

    • 8.2.2

      Kardiotokografie (CTG)263

    • 8.2.3

      Non-Stress-Test269

    • 8.2.4

      Oxytocin-Belastungstest (Stresstest)270

    • 8.2.5

      Mikroblutanalyse (MBU) oder Fetalblutanalyse (FBA)271

  • 8.3

    Normaler Geburtsverlauf273

    • 8.3.1

      Geburtsmechanik273

    • 8.3.2

      Eröffnungsperiode275

    • 8.3.3

      Austreibungsperiode276

    • 8.3.4

      Nachgeburtsperiode277

  • 8.4

    Analgesie280

    • 8.4.1

      Grundlagen280

    • 8.4.2

      Anästhesiologisches Vorgehen bei Sectio caesarea280

    • 8.4.3

      Periduralanästhesie (PDA)281

    • 8.4.4

      Spinalanästhesie282

    • 8.4.5

      Pudendusblock282

    • 8.4.6

      Spasmoanalgetika283

    • 8.4.7

      Lokalanästhesie285

    • 8.4.8

      Komplementärmedizinische Maßnahmen285

  • 8.5

    Blutungen sub partu288

    • 8.5.1

      Mögliche Ursachen288

    • 8.5.2

      Placenta praevia288

    • 8.5.3

      Vorzeitige Plazentalösung290

    • 8.5.4

      Insertio velamentosa291

    • 8.5.5

      Randsinusblutung292

    • 8.5.6

      Sonstige Blutungsursachen292

  • 8.6

    Lageanomalien293

    • 8.6.1

      Beckenendlage (BEL)293

    • 8.6.2

      Querlage296

    • 8.6.3

      Regelwidrige Schädellagen297

    • 8.6.4

      Einstellungsanomalien298

  • 8.7

    Geburtsstillstand300

    • 8.7.1

      In der Eröffnungsperiode300

    • 8.7.2

      In der Austreibungsperiode301

  • 8.8

    Vorzeitiger Blasensprung301

  • 8.9

    Vorfälle304

    • 8.9.1

      Nabelschnurvorfall304

    • 8.9.2

      Vorfall kleiner Teile305

  • 8.10

    Uterusruptur305

  • 8.11

    Fetale Azidose306

  • 8.12

    Fetale Fehlbildungen307

    • 8.12.1

      Hydrozephalus308

    • 8.12.2

      Anenzephalus308

    • 8.12.3

      Steißteratome308

    • 8.12.4

      Potter-Sequenz (renofaziale Dysplasie)308

    • 8.12.5

      Genetisch bedingte Fehlbildungen309

  • 8.13

    Mehrlingsgeburt309

    • 8.13.1

      Terminplanung und Geburtsmodus309

    • 8.13.2

      Geburtshilfliche Besonderheiten309

    • 8.13.3

      Geburtsleitung310

  • 8.14

    Geburtseinleitung311

  • 8.15

    Pathologische Nachgeburtsperiode314

    • 8.15.1

      Mögliche Ursachen314

    • 8.15.2

      Uterusatonie314

    • 8.15.3

      Verletzungen der Geburtswege316

    • 8.15.4

      Plazentalösungsstörungen316

  • 8.16

    Fruchtwasserembolie (FWE)317

Vertrauliche Geburt

Vertrauliche Geburt

GeburtvertraulicheVertrauliche GeburtDie Regelung will heimliche Geburten außerhalb von med. Einrichtungen unnötig machen u. verhindern, dass NG ausgesetzt o. gar getötet werden. Die vorgeburtliche Beratung u. Begleitung der Schwangeren erfolgt durch Beratungsstellen nach §§ 3 u. 8 Schwangerschaftskonfliktgesetz (SchKG). Der Schwangeren wird für mind. 16 J. Anonymität zugesichert. Die Pat. muss ihre Daten nur der Beraterin offenbaren, die zur Geheimhaltung verpflichtet ist. Die Daten werden versiegelt u. sicher verwahrt. Die persönlichen Daten der Mutter dürfen frühestens nach 16 J. u. nur vom Kind eingesehen werden (falls die Mutter zustimmt). Unter einem zuvor von der zuständigen Beratungsstelle vergebenen Pseudonym wird die Schwangere zur Geburt im Krankenhaus registriert. Adresse ist die Anschrift der zuständigen Beratungsstelle. Das Kind wird nach der Geburt vom Jugendamt in Obhut genommen. Es wird unter einem behördlich festgelegten Namen ins Geburtsregister eingetragen u. erhält einen Vormund. Die Abrechnung der Geburt erfolgt über das Bundesamt für Familie u. zivilgesellschaftliche Aufgaben (BAFzA), 50964 Köln, Telefon: 0221/3673-0, Hotline 0800/404 00 20. Homepage: www.geburt-vertraulich.de.

Anonyme Geburt

GeburtanonymeAnonyme GeburtDie Schwangere gibt ihre Identität nicht preis, ihre Personenstandsdaten können nicht erfasst werden. Ihre Daten sind grundsätzlich von niemandem ermittelbar. Das Recht des Kindes auf Kenntnis der eigenen Abstammung ist hier nicht durchsetzbar u. steht dem Recht der Mutter auf informationelle Selbstbestimmung nach. Der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte (EGMR) in Straßburg gewährt lt. Urteil vom 13.2.2003 Straffreiheit für Frauen, die sich entscheiden, für ihre Kinder Unbekannte zu bleiben. Anonym geborene Kinder haben auch in Zukunft keinen Anspruch darauf, die Identität ihrer Eltern zu erfahren. Eine Abrechnung der Entbindung ist in diesen Fällen nicht möglich, da kein Kostenträger hinterlegt ist. In D wird versucht, mithilfe der Regelungen zur „vertraulichen Geburt“ eine Alternative zur anonymen Geburt zu schaffen.

Kreißsaalaufnahme

Normaler Verlauf

IndikationenKreißsaalaufnahme
  • Regelmäßige Wehen alle 10 min o. häufiger

  • Blasensprung (auch bei Verdacht)

  • Vag. Blutung in der Spätschwangerschaft

  • Geplante Sectio caesarea (z. B. bei BEL)

  • Terminüberschreitung > 7–10 d

Vorgehen bei Aufnahme
  • Kontrolle der fetalen Herztöne durch Anlage eines CTG zur Aufzeichnung der Wehentätigkeit u. der fetalen Herzaktion (8.2.2)

  • Mutterpass: MutterpassÜberprüfung von Geburtstermin u. Schwangerschaftsverlauf u. zur frühzeitigen Erkennung möglicher Risikofaktoren, z. B. vorausgegangene geburtshilfliche OP, Aborte, Blutgruppenunverträglichkeit, Diab. mell. (GDM), SIH, Lageanomalien u. fetale Wachstumsretardierung) B-Strept.-Befund, HbsAg

  • AnamneseAnamnesepräpartale: Fragen nach internistischen Vorerkr., Allergien und v. a. gyn. u. abdom. OP. Genau nach Kürettagen u. Interruptiones fragen (wird häufig nicht erwähnt). Besonderheiten bei vorausgegangenen Entbindungen wie Dauer des Geburtsverlaufs, verstärkte peripartale Blutung, unvollständige Plazenta, vag.-op. oder op. Entbindung. Auffälligkeiten im jetzigen Schwangerschaftsverlauf wie Abortbestrebungen, vorzeitige Wehentätigkeit, Blutungen u. Abgang von Flüssigkeit aus der Vagina

  • Körperliche Untersuchung: UntersuchungpräpartalePerkussion u. Auskultation der Lunge, Auskultation des Herzens, Inspektion u. Palpation der Mammae, Nierenlager auf Klopfschmerz prüfen, Inspektion bes. der unteren Extremitäten auf Ödeme u. Varizen. Leopold-Handgriffe 5.2.1

  • Vag. Untersuchung (5.2.2): Beurteilung von Länge der Portio, Eröffnung des Muttermunds (MM), vorangehendem Kindsteil, Höhenstand, Fontanellenlokalisation, Fruchtblase u. Beschaffenheit des Beckens. Ggf. Entnahme eines Vaginalabstrichs zur mikrobiol. u. Nativuntersuchung (v. a. bei vorzeitigem Blasensprung). Exakte Dokumentation des geburtshilflichen u. des inneren Beckenbefunds

  • Sono (22.2): bei schmerzhafter Wehentätigkeit häufig nur orientierend möglich. Wichtig sind fetale Lage u. Herzaktion, Sitz der Plazenta, FW-Menge, biparietaler Kopfdurchmesser, Kopfumfang, Abdomenquerdurchmesser, Abdomenumfang u. Femurlänge. Fetale Gewichtsbestimmung

  • Blutentnahme: bei geburtsreifem MM-Befund (ca. 3 cm) u./o. guter Wehentätigkeit Blutentnahme mit dem Legen einer großlumigen Braunüle® verbinden. Abgenommen werden sollten BB mit Thrombos, E’lyte, evtl. Gerinnung; zusätzlich bei:

    • V. a. EPH-Gestose: Gesamteiweiß, Krea, Harnsäure, Leberwerte u. Urinstatus

    • V. a. HELLP-Sy.: Leberwerte (Serum-GOT, Serum-GPT, GGT, Bili), Haptoglobin, Krea, Harnsäure, Urinstatus

    • PDA: INR, PTT (evtl. Fibrinogen)

    • BEL, Gemini, Z. n. Sectio o. a. KO bei früheren Entbindungen: INR, PTT, Blutgruppe

    • V. a. Blasensprung: CRP, BB

    • HbsAg, falls noch nicht durchgeführt o. vor der abgeschlossenen 32. SSW

Vorbereitung der GebärendenSofern die Aufnahmeuntersuchung keine Besonderheiten ergeben hat u. in nächster Zeit mit der Geburt gerechnet wird:
  • Klysma zur Darmentleerung (ein voller Darm stellt ein Geburtshindernis dar)

  • Vollbad bei erhaltener Fruchtblase o. Dusche bei gesprungener Fruchtblase u. fest in das Becken eingetretenem Kopf

  • Bei anstehender Sectio Rasur zumindest suprapubisch

  • Aufklärung der Schwangeren über den weiteren Geburtsablauf u. je nach Risikokonstellation (wie Terminüberschreitung, fetale Makrosomie, GDM, erhöhtes Risiko für Schulterdystokie etc.) über Alternativen zur vag. Geburt sowie über die verschiedenen Möglichkeiten der Analgesie unter der Entbindung (8.4)

  • Evtl. Nahrungskarenz bei evtl. erforderlicher Vollnarkose; Braunüle® legen u. evtl. Infusionen mit glukosehaltigen Halb- o. Eindrittel-E’lytlsgn. (z. B. Sterofundin® BG-5 o. Sterofundin®)

Kardiotokografie (CTG)

Prinzip
KardiotokografieCTGPrinzipSimultane Aufzeichnung von Mustern der fetalen Herzfrequenz (FHF) u. der Uterusaktivität (CTG = „cardiotocography“). Bei der Messung der HF kann entweder dopplersonografisch über die Bauchdecken o. dir. am kindlichem Kopf (o. Steiß) ein elektrisches Potenzial abgeleitet werden. Die FHF wird aus der Messung der Abstände zweier Herzaktionen berechnet. Die Kontraktionen des Uterus werden i. d. R. über einen mech. Druckaufnehmer über den Bauchdecken aufgezeichnet.
ZielFrühzeitige Erkennung fetaler Gefahrenzustände zur rechtzeitigen Intervention. Unter der Geburt regelmäßige Intervallaufzeichnungen, in der späteren EP u. in der AP CTG-Dauerregistrierung.
Indikationen für eine antepartale CTG-RegistrierungMütterliche Anämie (Hb < 10 g/dl), fetale Arrhythmien, Blutungen in der Spätschwangerschaft, Blutgruppeninkompatibilität, Bluthochdruck (≥ 140/90 mmHg), Diab. mell., suspekte fetale Dopplerbefunde, Drogen- o. Nikotinabusus, Polyhydramnion (AFI > 25 cm), virale o. bakt. Inf. (z. B. Parvovirus B19, AIS), verminderte Kindsbewegungen, orthostatische Probleme bei der Mutter, Mehrlingsschwangerschaft, Oligohydramnion („single pocket“ < 2 cm), Terminüberschreitung > 7 d, abdom. Trauma, vorzeitige Wehen o. drohende Frühgeburt, fetale Wachstumsretardierung (< 10. Perzentile).
Durchführung
  • CTGDurchführungPapiervorrat vor Anlegen des CTGs prüfen; CTG-Streifen mit Datum, Uhrzeit, Name, Vorname, Geburtsdatum, errechnetem Termin o. SSW u. derzeitiger Medikation beschriften. Mindestregistrierdauer = 30 min, Schreibgeschwindigkeit 1 cm/min. Bei suspektem FHF-Muster ist die Registrierung zu verlängern.

  • Kindslage u. Stellung bestimmen (Leopold-Handgriffe 5.2.1).

  • Pat. in Linksseitenlage bringen, um Vena-cava-Kompression zu vermeiden.

  • Tokografie-Aufnehmer über dem Fundus mit elastischem Gurt befestigen. Bei Gummi-Allergie Textilgurte verwenden.

  • Max. der kindlichen Herztöne meist über dem kindlichen Rücken.

  • Transducer mit Ultraschallgel vorbereiten u. mit Gurt fixieren.

  • Bei guter Aufzeichnung Papiervorschub anstellen (1 cm/min), Registrierung über mind. 30 min.

  • Bei path. Mustern ggf. Weckversuch, Lagewechsel (andere Seite, Becken hoch) u./o. Partusisten-intrapartal® (8.11), O2-Gabe, evtl. fetale BGA, MBU (8.2.5), Ausnahme: Austreibungsperiode, stattdessen ggf. vag.-op. Entbindung.

Kopfschwartenelektrode (KSE)

  • KopfschwartenelektrodeBei bes. Ind. wie schlecht abzuleitenden Herztönen, path. CTG, Gemini etc.

  • Durchführung: Abspülen der Vulva (z. B. mit Octenisept®), vag. Untersuchung (8.2.1). Einführen der Elektrode im Führungsstab (geringere Verletzungsgefahr) u. Aufsetzen am tiefsten Punkt des vorangehenden Teils, nicht über einer Fontanelle. Einbringen der Elektrode in die Kopfhaut mit einer 180°-Drehung im Uhrzeigersinn. Entfernen der Einführhilfe. Anschluss an das CTG, bei guter Registrierung Papiervorschub anstellen, Legen der KSE dokumentieren.

  • Max. 1 % fetales Infektionsrisiko. Nur bei geöffneter Fruchtblase o. mit gleichzeitiger Amniotomie möglich, nicht bei Placenta praevia!

Auswertung

Grundfragen an das CTG

  • HF des Fetus (Baseline, Basisfrequenz) CTGAuswertung

  • Oszillationsamplitude (Bandbreite)

  • Oszillationsfrequenz (Nulldurchgänge)

  • Akzelerationen o. Dezelerationen

Die Kardiotokografie erlaubt in 99 % d. F. die Vorhersage der Geburt eines lebensfrischen Kindes bei Registrierung eines normalen HF-Musters. Path. HF-Muster, die einen O2-Mangel des Kindes in utero signalisieren, lassen sich frühzeitig erkennen (hohe Sensitivität der Methode). Nur schwacher Zusammenhang zwischen path. HF-Mustern u. klin. Zustand des Kindes bei Geburt (geringe Spezifität der Methode). Path. HF-Muster sind nach Möglichkeit zu verifizieren. Häufigkeit der kindlichen Zerebralparese in den letzten 30 J. weitgehend konstant (0,2 %). In < 10 % d. F. bestand dabei eine schwere Asphyxie unter der Geburt.
Zusammenhang zwischen intrapartalem O2-Mangel des Kindes u. schweren neurol. Spätfolgen nur möglich, wenn schwere u. anhaltende Asphyxie im CTG klin. mit protrahierter Kreislaufzentralisation u. extremer metab. Azidämie bei Geburt kombiniert ist:
  • Anhaltende schwere CTG-Alterationen.

  • Persistierend (> 5 min) erniedrigter Apgar von < 5.

  • Schwere Azidämie vom metab. Typ (pH < 7,00).

  • Base Excess (BE) ≥ −16.

  • Neurol. Symptome (Krämpfe, Koma, Hypotonien) in der Neonatalphase.

  • Multiorganschäden (Herz-Kreislauf, gastrointestinal, renal, pulmonal).

  • Die kindlichen Multiorganschäden sollten laborchem. bestätigt werden.

Fetale Herzfrequenz
BaselineMittelwert der FHF über 5–10 min. Norm: 120–160 SpM.Herzfrequenz, fetale
Tachykarde VeränderungenTachykardie, fetale
  • Antepartale Tachykardien Herzfrequenz, fetaleantepartale Tachykardietreten bei etwa 5 % der Feten auf, z. B. bei Stress, Hypotonie, Fieber der Mutter, nach akustischen o. taktilen Reizen o. unter pharmakol. Beeinflussung (Betamimetika). Eine derartige Tachykardie sollte spätestens nach 2 h sistieren, andernfalls ist nach anderen Ursachen (z. B. AIS) zu fahnden. Bei fetalen Arrhythmien finden sich häufig schwere Tachykardien von > 180/min. Eine Hypoxietachykardie Hypoxietachykardieist meist mit weiteren path. CTG-Veränderungen vergesellschaftet (eingeengte o. silente Oszillation, fehlende Akzelerationen, Dezelerationen etc.).

    • Leichte Tachykardie: Anstieg der HF über 10 min auf > 160/min

    • Schwere Tachykardie: Anstieg der HF über 10 min auf > 180/min

  • AkzelerationHerzfrequenz, fetaleAkzelerationAkzelerationen: Frequenzbeschleunigung über ≤ 10 min. Physiol. kindliche Reaktion auf Stress o. in Komb. mit spontanen o. induzierten Kindsbewegungen. Fehlende Akzelerationen können eine kindliche Beeinträchtigung anzeigen (Kind kann aber auch schlafen → ggf. Weckversuch).

BradykardieHerzfrequenz, fetaleBradykardieBradykardie, fetale
  • Bradykardien können auftreten infolge von Dauerkontraktionen, beim Vena-cava-Sy., bei Störungen der kardialen Reizbildung (selten!). Sie können auch zentral bedingt sein (z. B. beim Anenzephalus). Die Hypoxiebradykardie tritt häufig begleitet von weiteren vorherigen CTG-Alterationen auf (silentes CTG, Verminderung der Umkehrpunkte etc.) u. stellt eine Ind. zur sofortigen Geburtsbeendigung dar.

    • Leichte B.: Abfall der HF über 3 min auf < 120/min

    • Schwere B.: Abfall der HF über 3 min auf < 100/min

  • Dezeleration (Abb. 8.1, Abb. 8.2Dezelerationen):

    • Typ I (= Frühdezeleration, Herzfrequenz, fetaleFrühdezeleration„Einer-Dip“): zeitgleich zur Wehentätigkeit Abfall der HF um > 20 SpM (spiegelbildlich zur Wehe). Kindliche Vagusreaktion bei Druckerhöhung auf den kindlichen Kopf. Persistenz > 30 min stellt Ind. zur Tokolyse sub partu dar, ggf. MBU (8.2.5).

    • Typ II (= Herzfrequenz, fetaleSpätdezelerationSpätdezeleration, „Zweier-Dip“): Frequenzabfall erst nach dem Höhepunkt der Wehe, regelmäßig bei hypoxischen Gefährdungen des Kindes. Vorgehen: umgehender Lagewechsel, O2-Gabe und i. v. Tokolyse (z. B. mit Partusisten intrapartal®), evtl. MBU (8.2.5) erforderlich. Bei Persistenz Ind. zur umgehenden Geburtsbeendigung.

    • Variable DezelerationenvariableDezeleration: Komb. von Typ I u. Typ II, häufig als Zeichen einer Nabelschnur-KO. Vorgehen: Lagewechsel, i. v. Tokolyse, O2, evtl. MBU. Bei anhaltenden Dezelerationen u./o. ungünstigen Zusatzkriterien (Abflachung der Anstiegssteilheit, Nichterreichen der vorherigen Frequenz, gedoppelte Dezeleration, Oszillationsverlust) sowie evtl. erniedrigtem pH bei der MBU → op. Geburtsbeendigung erforderlich.

    • Typ 0 (= Spike, Dip 0)Herzfrequenz, fetaleTyp-0-Dezeleration: kurzfristiger Frequenzabfall (< 30 s) unabhängig von Wehentätigkeit. Dip 0 können ohne erkennbare Ursache auftreten o. Ausdruck eines kindlichen Singultus sein. Sie stellen ggf. eine Ind. zur intensiveren CTG-Überwachung dar. Häufige Dip 0 können auf eine Nabelschnur-KO hinweisen.

    • Prolongierte Dezeleration („Badewanne“): tiefe Herzfrequenz, fetaleprolongierte DezelerationDezelerationenprolongierteDezeleration mit sehr langsamer Erholung (über mehrere Min.) sub partu bei Dauerkontraktionen, Vena-cava-Sy., nach PDA o. bei zu rascher RR-Senkung. Vorgehen: Lagewechsel, Tokolyse, evtl. Volumensubstitution. Bei Persistenz umgehende Geburtsbeendigung.

Dezelerationen müssen grundsätzlich als Warnsignale drohender hypoxämischer Gefährdung angesehen werden. Der Grad der Gefährdung des Kindes korreliert mit Gestationsalter, Ursache u. Ausprägung der Dezelerationen, bek. geburtshilflichen Risiken (z. B. AIS, Plazentainsuff. bei IUGR) u. den begleitenden Veränderungen des Säure-Basen-Status.

OszillationsfrequenzOszillationsfrequenzHerzfrequenz, fetaleOszillationsamplitude/-frequenzAnzahl der Änderung der HF je Zeiteinheit. Bestimmt werden die Nulldurchgänge (Kreuzen der gedachten Mittellinie) pro Minute. Ein anhaltender O2-Mangel führt zur fetalen Kreislaufzentralisation: Das kindliche Herz schlägt gleichförmig bei konstantem Blutangebot. Dadurch sinkt die Oszillationsfrequenz auf < 6 Nulldurchgänge pro Minute bis hin zum silenten Oszillationstyp.
Oszillationsamplitude (= Bandbreite)OszillationsamplitudeDifferenz zwischen höchstem u. niedrigstem Umkehrpunkt (Abb. 8.3). Herzfrequenz, fetaleOszillationsamplitude/-frequenz
  • Saltatorische Bandbreite: > 25 SpM

  • Undulatorische Bandbreite (Normalbefund): 10–25 SpM

  • Eingeengte Bandbreite: 5–10 SpM

  • Silente Bandbreite: < 5 SpM

  • !

    Ein saltatorischer Oszillationen, saltatorischeOszillationstyp kann auf eine Nabelschnur-KO hinweisen u. gilt als Warnsymptom.

  • !

    Eingeschränkt undulatorische o. silente Oszillationstypen finden sich bei Hypoxiegefährdung, treten aber auch unter zentralsedierenden Pharmaka o. beim physiol. Ruhezustand des Feten auf (Verschwinden nach Weckversuch). Bisweilen auch bei Schwangeren, die zu wenig Flüssigkeit aufgenommen haben. Maßnahme: Infusion mit ggf. kurzfristiger Besserung des Oszillationstyps.

  • !

    Betarezeptorenblocker u. a. Antihypertonika können eine Blockade des sympathischen Nervensystems des Feten verursachen (Abflachung von Akzelerationen, Brady- o. Tachykardien).

Fischer-ScoreIn Anlehnung Fischer-Score, CTGan den Apgar-Score werden 5 Kriterien mit je 0–2 Punkten bewertet (Tab. 8.1). Voraussetzungen: Registrierung über mindestens 30 Min., das jeweils ungünstigste Kriterium wird berücksichtigt. Gilt lediglich für die antenatale, nicht für die subpartale CTG-Beurteilung.
FIGO-ScoreFIGO-Score, CTGSubpartale Überwachung bei risikofreier Schwangerschaft kontinuierlich o. intermittierend alle 30 min bis max. 2 h. In der späten Eröffnungs- u. Austreibungsperiode kontinuierliches CTG. Bei Risikogeburt kann kontinuierliche CTG-Überwachung während gesamter Eröffnungs- u. Austreibungsperiode erforderlich sein (Tab. 8.2).
Beurteilung:
  • Normal: alle vier Beurteilungskriterien normal

  • Suspekt: mind. ein Beurteilungskriterium suspekt, alle anderen normal

  • Path.: mind. ein Beurteilungskriterium path. bzw. ≥ 2 suspekt

  • Bei suspektem CTG intensivierte Überwachung. Bei path. CTG (≥ 2 suspekte o. 1 path. Parameter) Einleitung geeigneter Maßnahmen (z. B. Lagewechsel, Tokolyse, MBU etc.) erforderlich. Keine invasiven Maßnahmen bei fehlenden Akzelerationen

Kinetokardiotokografie (K−CTG)
Kinetokardiotokografie (K-CTG)Aufzeichnung der fetalen Körper- u. Extremitätenbewegungen mithilfe des Ultraschalldopplers nach Anzahl u. Dauer, die durch unterschiedliche Balkenlängen auf einem dritten Kanal aufgezeichnet werden. Liefert als weiteres Kriterium zur Interpretation der FHF die Einbeziehung fetaler Bewegungsprofile während Schlaf- u. Wachrhythmen. Eine Verkürzung der Dauer fetaler Kindsbewegungen ist ein früher Hinweis auf eine drohende Gefährdung.
Automatisierte CTG-Auswertung
CTGAuswertungHerzfrequenz, fetaleautomatisierte CTG-AuswertungComputerisierte Analyse der antenatalen FHF (elektronische Online-Auswertung) nach den sog. Dawes-Redman-Dawes-Redman-Kriterien, CTGKriterien mit dem Ziel einer fetalen Zustandsbeurteilung in kurzer Zeit (10 Min). Standardisiertes optionales Programm in Fetalmonitoren.
ST-Strecken-Analyse (STAN) bei direktem fetalem EKG
Herzfrequenz, fetaleST-Strecken-AnalyseMessbarer Anstieg der T-Wellen-Amplitude infolge eines vermehrten Glykogenabbaus der Myokardzellen während der Geburt ab der 36. SSW. Bei path. Signalen häufig weit fortgeschrittene fetale Hypoxämie/Hypoxie.ST-Strecken-Analyse, fetales EKG
Fetale Pulsoxymetrie
Fetale PulsoxymetriePulsoxymetrie, fetaleMessung der subpartalen O2-Sättigung FSpO2 an der kindlichen Wange o. am Skalp. Nach derzeitiger Datenlage nicht empfohlen.
Weitere Methoden für die fetale Zustandsbeurteilung
  • Beurteilung des FW-Volumens: jenseits des Geburtstermins empfindlichster Parameter hinsichtlich der Vorhersage einer Geburtsazidose (verminderte FW-Menge frühes Hinweiszeichen für beginnende Plazentainsuff. mit erhöhter perinataler Morbidität. Ab 37 + 0 SSW nimmt FW-Menge um ca. 30 %/Wo. ab (5.2.7).

  • Beurteilung der Plazenta (vermehrte Kalkeinlagerungen u. Infarktareale = Reifegrad 3). Geringe Aussagekraft über fetale Gefährdungssituation (22.2.4).

  • Doppler-Sono: (führt in 30 % d. F. zur Reduktion der perinatalen Mortalität, ohne die op. Interventionsrate zu erhöhen) (22.2.5).

Non-Stress-Test

Der Non-Stress-TestNon-Stress-Test berücksichtigt ausschließlich das Vorkommen von Akzelerationen in Abhängigkeit von spontanen o. induzierten Kindsbewegungen.

Durchführung
  • CTG-Registrierung möglichst in Linksseitenlage (zur Vermeidung eines Vena-cava-Kompressionssy.)

  • Werden keine spontanen Akzelerationen beobachtet, nach 20 min Weckversuch (akustisch z. B. durch Klingeln, Rasseln o. mech. durch inneren o. äußeren Reiz, z. B. durch vag. Untersuchung, Lagewechsel)

Auswertung
  • Progn. günstig, wenn in einem Zeitraum von 20 min mind. zwei spontane Akzelerationen von 15 SpM u. 15 s Dauer auftreten.

  • Werden zwei o. mehr Akzelerationen in den folgenden 20 min nach Weckversuch beobachtet, ist Normalzustand anzunehmen.

  • Falls spontan o. nach Weckversuch keine Akzelerationen zu verzeichnen sind u. ein path. CTG-Befund zu erheben ist, ist eine intrauterine Gefährdung wahrscheinlich. Bei kindlicher Reife Ind. zur Schwangerschafts-/Geburtsbeendigung stellen.

Oxytocin-Belastungstest (Stresstest)

DefinitionOxytocin-BelastungstestStresstestRegistrierung des FHF-Musters unter Belastung durch medikamentös hervorgerufene Wehen zur Simulation der physiol. Geburtsbelastung des Feten bzw. Erprobung der plazentaren Leistungsreserve.
Cave: Falsch-positiv-Rate von ca. 50 %, als reiner Belastungstest nicht mehr zu empfehlen.

Wegen der hohen Falsch-positiv-Rate, der schlechten Reproduzierbarkeit u. der mangelnden Spezifität wird der Oxytocin-Belastungstest heute nur noch selten eingesetzt, eher im Sinne einer Geburtseinleitung.

IndikationenFetale Wachstumsretardierung, suspektes CTG, Oligohydramnion, Terminüberschreitung.
KontraindikationenPräexistente CTG-Veränderungen, die auf eine vitale Gefährdung des Kindes hinweisen. Ausreichende Wehentätigkeit, drohende Frühgeburt, Placenta praevia, Querlage.
DurchführungIn Terminnähe bzw. wenn ausreichende fetale Reife zu erwarten ist.
  • Pat. nüchtern lassen, ggf. Labor (BB, E’lyte, Gerinnung, Blutgruppe), Anlegen eines ausreichenden i. v. Zugangs

  • CTG-Registrierung in Linksseitenlage über 15 min am wehenlosen Uterus (Vorlauf)

  • Zeigen sich eingeschränkt undulatorische o. silente HF-Muster → Weckversuch

  • Oxytocin 3 IE (z. B. Orasthin® 0,5 ml) in 500 ml Glukose 5 % o. NaCl 0,9 % i. v. über Infusomaten. Beginn mit 15 ml/h, Steigerung um 15 ml/h alle 15 min bis zum Auftreten von regelmäßigen, gut tastbaren Kontraktionen über 30 min. Dosierung i. d. R. 60 ml/h, max. 180 ml/h. Spätestens nach Infusion von 500 ml Beendigung des Stresstests

  • Fortsetzung der CTG-Registrierung bis zum Sistieren der Wehen, mind. für weitere 30 min nach Infusionsende (Nachlauf)

  • CTG-Kontrolle nach 2 h

  • Bei Überstimulation mit Anstieg des Basaltonus u. evtl. path. HF-Muster: Beendigung der Oxytocin-Zufuhr u. Tokolyse (8.11)

  • Bei unauffälligem CTG-Muster weiteres Abwarten gerechtfertigt

Weitere Belastungstests

  • Prostaglandin-BelastungstestProstaglandin-Belastungstest: Nach intrazervikal o. intravag. appliziertem PgE2-Gel z. B. 0,5 (1, 2) mg (z. B. Prepidil® Gel, Minprostin® E2 Vaginalgel) sind bei etwa 85 % der Pat. nach etwa 10 min unkoordinierte Uteruskontraktionen zu erwarten, bei 15 % eine regelmäßige Wehentätigkeit. Ind. daher erst ab der 37. SSW

  • Kniebeugen-Belastungstest nach SalingKniebeugen-Belastungstest: Durch körperliche Belastung in Form von 10–15 Kniebeugen kommt es zur kurzzeitigen uterinen Minderdurchblutung, die im Normalfall keine Änderung der FHF zur Folge hat. Tritt infolge eingeschränkter Reservekapazität der Plazenta eine Dezeleration auf, ist der Test als path. zu werten (falsch pos. auch bei orthostatischer Dysregulation, daher evtl. Behandlung mit Effortil®)

  • MamillenstimulationstestMamillenstimulationstest: wegen fehlender Steuerbarkeit der körpereigenen Oxytocinausschüttung nicht anwenden!

Vena-cava-Kompressionssyndrom
Vena-cava-KompressionssyndromDruck des Uterus in Rückenlage auf V. cava inf. u. Beckenvenen, hierdurch verminderter venöser Rückfluss zum Herzen mit konsekutivem Abfall von HMV u. RR (v. a. in den letzten SSW). Bei Ablauf einer Wehe o. Presswehe kommt es zur Aufrichtung des Uterus u. Dekompression der V. cava inf., insofern ist während der Presswehen die Rückenlage ungefährlich.
Klinik
  • Mutter: Puls- u. Atemfrequenz steigen, RR-Abfall, Schwindel, Übelkeit, ggf. Bewusstseinsverlust

  • Kind: Abfall der HF, typisches CTG: Die Vena-cava-Dezeleration gleicht einer länger anhaltenden prolongierten Dezeleration (8.2.2). Bei Vena-cava-Dezeleration Lage der Pat. auf CTG notieren!

  • KO: vorzeitige Plazentalösung (8.5.3)

DifferenzialdiagnosenOrthostatische Dysregulation, Hypotonie nach Spinal- o. Periduralanästhesie, Volumenverlust.
TherapieLinksseitenlage, CTG in Seitenlage.

Auch bei PDA u. Sectio caesarea, daher OP nur in Linksseitenlage (15).

Mikroblutanalyse (MBU) oder Fetalblutanalyse (FBA)

IndikationenMikroblutanalyse (MBU)Fetalblutanalyse (FBA)
  • V. a. intrauterine fetale Hypoxie. Die MBU setzt voraus, dass die Fruchtblase gesprungen ist o. eröffnet wurde u. die Blutentnahme aus der Kopfhaut möglich ist (Tab. 8.3).

  • Anhaltende fetale Tachykardien o. Bradykardien.

  • Mittelschwere u. schwere Dezelerationen, leichte Spätdezelerationen, anhaltende Frühdezelerationen.

  • Abnahme der Oszillationsfrequenz < 2/min bzw. eine Bandbreite < 10 SpM.

  • Jede Form subjektiv o. objektiv schwer zu interpretierender CTG-Befunde.

  • Steht der kindliche Kopf bereits im Beckenausgang, ist auf eine MBU zu verzichten u. stattdessen eine vag.-op. Geburtsbeendigung anzustreben.

Risiken und FehlerNachblutungen u. Inf. der Inzisionsstelle sind selten. Falsche Werte bei Geburtsgeschwulst, Luftbeimengungen, zu langer Lagerung der Blutprobe u. falscher Eichung des BGA-Geräts.
KontraindikationenHIV-Positivität, floride Hepatitis, florider Herpes genitalis o. Gerinnungsstörungen. In der Austreibungsperiode besser vag.-op. Geburtsbeendigung.
DurchführungMöglichst rasch, spätestens 5–10 min nach der beobachteten CTG-Alteration Lagerung der Pat. in Steinschnittlage (Beinhalter) o. Seitenlage, äußeres Genitale säubern (z. B. Octenisept®). Einführen des größtmöglichen Amnioskops. Evtl. Betupfen der Inzisionsstelle mit Paraffinöl, um Tropfenbildung zu begünstigen. Inzision mit einer 2 mm langen Klinge (bei unzureichender Kapillarblutgewinnung V-förmige Inzision), Auffangen der Blutstropfen in einer heparinisierten Glaskapillare, Luftbeimengung vermeiden (Abb. 8.4).

Kritische Grenze, die geburtshilfliches Handeln erforderlich macht

  • In der Eröffnungsperiode pH 7,25

  • In der Austreibungsperiode pH 7,20

  • Bei fortschreitendem Abfall in den prä- o. azidotischen Bereich intrauterine Reanimation (8.11) u. op. Geburtsbeendigung (9.5 u. 9.3)

Basendefizit

Weiterer Parameter zur Beurteilung der Gefährdung: Basendefizit
  • Normales Basendefizit, Anstieg des CO2 → respir. Azidose: bei kurzfristiger Nabelschnurkompression

  • Hohes Basendefizit, normales CO2 → metab. Azidose: bei lang anhaltenden Durchblutungsverminderungen

Normaler Geburtsverlauf

Geburtsmechanik

Der normale Geburtsverlauf teilt sich ein in drei GeburtPhasenPhasen:

  • Eröffnungsperiode

  • Austreibungsperiode

  • Nachgeburtsperiode

Anatomische VoraussetzungenGeburtMechanikDie Form des Beckens wird bestimmt durch den querovalen Beckeneingang, die nahezu kreisförmige Beckenmitte u. den längsovalen Beckenausgang. Da Kopfform sowie Schultergürtel des Kindes ebenfalls in etwa einem Oval entsprechen, muss das Kind beim Durchtritt durch das Becken insgesamt 5 Drehbewegungen ausführen. Um das Durchtrittsplanum zu verkleinern, kommt es zur Beugung (Flexion) des Kopfes (wer einem Kind ein enges Kleidungsstück über den Kopf ziehen will, weiß, dass dieses am besten vom Hinterhaupt aus gelingt!). Beim Durchtritt des Kopfes am Beckenausgang erfolgt dann die Deflexion.
  • 1.

    Eintritt in den Beckeneingang: Um optimal in den Beckeneingang eintreten zu können, stellt sich der Kopf quer ein (1. Drehung). Der Rücken des Kindes ist also seitlich, die Pfeilnaht ist bei der vag. Untersuchung quer zu tasten. Da noch keine Flexion eingesetzt hat, sind häufig sowohl große als auch kleine Fontanelle tastbar (Abb. 8.5a).

  • 2.

    Durchtritt durch die Beckenhöhle: Beim Passieren der Beckenhöhle macht der Kopf drei passive Bewegungen gleichzeitig:Beckenhöhle

    • Tiefertreten

    • Flexion (Kinn auf der Brust; 2. Drehung)

    • Rotation (Drehung um 90°, sodass das Kind zum Rücken der Mutter schaut; 3. Drehung)

  • 3.

    Durch die Flexion gelangt die kleine Fontanelle in die Führungslinie, die große Fontanelle ist nicht mehr tastbar. Die Drehung des Kopfes bewirkt zunächst eine Schrägstellung der Pfeilnaht (Abb. 8.5b). Ist die Rotation abgeschlossen, tastet sich die Pfeilnaht vertikal (Kopf ist „ausrotiert“, Pfeilnaht „gerade“, Abb. 8.5c).

  • 4.

    Austritt aus dem BeckenausgangBeckenausgang: Die eigentliche Geburt des Kopfes besteht in einer Deflexion, wobei die mütterliche Symphyse für den Hinterkopf als Anstemmpunkt dient (4. Drehung). Es werden also nacheinander Hinterhaupt, Vorderhaupt, Stirn, Gesicht u. Kinn über den Damm geboren (Abb. 8.5d).

  • 5.

    Äußere Drehung: Im Moment der Geburt des Kopfes am längsovalen Beckenausgang passen die Schultern genau in den querovalen Beckeneingang hinein. Zur Geburt der Schultern muss jetzt eine weitere Drehung um 90° während des Durchtritts durch die Beckenhöhle erfolgen, damit diese am Beckenausgang längs stehen (5. Drehung). Das Kind dreht sich hierbei i. d. R. wieder in die ursprüngliche Stellung zurück (Abb. 8.5e). Die Rotation des Kindes kann an der äußeren Drehung des Kopfes verfolgt werden. Zunächst wird dann die vordere Schulter unter der Symphyse geboren (die hintere Schulter weicht dabei in die Kreuzbeinhöhle aus, hier besteht keine knöcherne Begrenzung) u. anschließend die hintere Schulter (Abb. 8.5f).

Eröffnungsperiode

DefinitionGeburtEröffnungsperiodeEröffnungsperiodeBeginnt nach anfänglich unregelmäßiger Wehentätigkeit mit den ersten Geburtswehen (regelmäßige Wehen alle 3–6 min) o. nachdem die Fruchtblase gesprungen ist. Sie dauert bei Erstgebärenden etwa 7–10 h, bei Mehrgebärenden etwa 4 h u. endet bei vollständig geöffnetem MM.
Bei normalem Verlauf passt sich der vorangehende Teil dem Geburtskanal an. Zuerst stellt sich der Kopf z. B. bei vorderer Hinterhauptslage (vHHL) mit querer Pfeilnaht im querovalen Beckeneingang ein. Im weiteren Verlauf tritt der Kopf tiefer, beugt (Verminderung des Umfangs) u. dreht sich. Am Ende der Eröffnung steht der Kopf mit gerader Pfeilnaht u. führender kleiner Fontanelle im längsovalen Beckenausgang.

Lagerungsregel

Man lagert die Frau stets auf die Seite der Stelle des kindlichen Kopfes, die zur Leitstelle werden soll, z. B. I. HHL (kleine Fontanelle li. vorn) → Lagerung auf die li. Seite.GeburtLagerungsregel
BlasensprungBlasensprung
  • Vorzeitiger Blasensprung: Fruchtblase springt vor Beginn der Eröffnungsperiode; → Gefahr einer aufsteigenden Inf. mit Fieber u. Entwicklung eines AIS (8.8, 11.6).

  • Frühzeitiger Blasensprung: Fruchtblase springt während Eröffnungsperiode.

  • Rechtzeitiger Blasensprung: bei vollständig eröffnetem MM, bei etwa ⅔ aller Geburten (verspätet: einige Zeit nach vollständiger Eröffnung).

  • Hoher Blasensprung: Fruchtblase springt oberhalb des MM-Bereichs, der untere Blasenpol bleibt erhalten (Vorblase ist palpabel).

  • Zweizeitiger Blasensprung: Nach erfolgtem hohem Blasensprung springt die Vorblase.

  • Falscher Blasensprung: Ruptur des Chorions, Amnion bleibt erhalten.

Ab dem Zeitpunkt des Blasensprungs befindet sich die Schwangere unter der Geburt, auch wenn noch keine Wehen bestehen.

Nach erfolgtem Blasensprung Gebärende sofort hinlegen, Herztonkontrolle, vag. Untersuchung (Gefahr des Nabelschnurvorfalls, 8.9.1). Aufstehen erst, wenn der kindliche Kopf sicher fest im Beckeneingang ist.

Austreibungsperiode

Definition
GeburtAustreibungsperiodeAustreibungsperiodeBei vollständig eröffnetem MM (MM nicht mehr tastbar) u. Leitstelle des vorangehenden Teils auf Beckenboden u. Pfeilnaht im geraden Durchmesser soll die Schwangere in max. 3–4 Presswehen/10 min 2–3 × pro Wehe mitpressen. Dabei zeigt sich das „Hochsteigen“ des Kopfes durch das Klaffen des Anus u. die Vorwölbung des Damms an. Beim „Durchschneiden“ bleibt der Kopf kurz vor dem Austritt in der Vulva stehen.
Dammschutz
Zur Temporegulierung beim Durchschneiden des Kopfes, Verminderung von Weichteilverletzungen (Abb. 8.6).Dammschutz
Durchführung
Meist in Rückenlage bei stark gespreizten u. angezogenen Beinen. Geburtshelfer bzw. Hebamme steht auf der re. Seite.
KopfentwicklungKopfentwicklung, GeburtBei Geburt aus vHHL liegt die li. Hand auf dem Hinterhaupt. Die Finger halten die Stirn zurück, bis das Hinterhaupt unter der Symphyse entwickelt ist u. die Nackenhaargrenze als Drehpunkt unter der Symphyse liegt. Die re. Hand wird an den Damm gelegt u. führt den Kopf symphysenwärts der li. Hand entgegen. Gleichzeitig Anus u. Damm mit einem sterilen Tuch so abdecken, dass der Dammrand noch sichtbar bleibt. Bei der Kopfentwicklung aus vHHL zeigt sich erst der Scheitel, dann unter Deflexion Stirn, Gesicht u. Kinn. Bei verzögertem Kopfdurchtritt in der Pressperiode droht Gefahr für das Kind durch Hypoxie (8.11). Unterstützende Handgriffe bei schwieriger Kopfentwicklung o. bei path. CTG:
  • Ritgen-HandgriffRitgen-Handgriff: Rechte Hand an den Hinterdamm legen (zwischen Steißbeinspitze u. Anus) u. Kinn tasten. Mit Druck gegen das Kinn wird der Kopf hochgedrückt.

  • Kristeller-Handgriff (Kristeller-HandgriffHilfsperson): Mit einer Hand o. beiden Händen den kindlichen Steiß am Fundus uteri umfassen o. mit dem Unterarm am Fundus wehensynchronen Druck in Richtung der Führungslinie ausüben. Die Anwendung ist umstritten u. gilt mancherorts als Kunstfehler.

SchulterentwicklungSchulterentwicklung, GeburtDer Kopf wird mit flachen Händen gefasst u. das Hinterhaupt bei der nächsten Wehe in Richtung des Rückens gedreht (dabei darf das Kind nicht überdreht werden). Die vordere Schulter unter Senkung des Kopfes bis zur Oberarmmitte entwickeln, dann den Kopf ohne Zug anheben u. die hintere Schulter entwickeln (bes. auf den Damm achten; erhöhte Gefahr eines Dammrisses). Der übrige Körper folgt dann leicht. Vorläufiges o. späteres Abnabeln. Dabei etwa 10 cm Nabelschnur stehen lassen u. zwischen zwei Klemmen durchtrennen. Das endgültige Abnabeln erfolgt bei der späteren Versorgung des Kindes.
Schulterdystokie 9.3.4.

Nachgeburtsperiode

DefinitionDauer vom Abnabeln des Kindes bis zur Ausstoßung der Plazenta.NachgeburtsperiodeGeburtNachgeburtsperiode
WehenNachgeburtDie Nachgeburtswehen verkleinern den Uterus u. damit die Plazentahaftfläche. Es bildet sich ein retroplazentares Hämatom, u. die Plazenta wird ausgestoßen. Zur Beschleunigung des Lösungsprozesses u. damit zur Minimierung des Blutverlusts evtl. direkt p. p. Oxytocin 3 IE in 50 ml NaCl als Kurzinfusion (z. B. Orasthin®) o. dir. i. v. applizieren.
Lösungszeichen (zur Beurteilung des Lösungszustands der Plazenta)PlazentaLösungszeichen
  • Schröder-ZeichenSchröder-Zeichen: Uterus schmal, hart, kantig u. nach re. oben verzogen.

  • Ahlfeld-ZeichenAhlfeld-Zeichen: Bändchen an Nabelschnur, im Vulvabereich angebracht, rückt mit fortschreitender Lösung vor.

  • Küstner-ZeichenKüstner-Zeichen: Plazenta ist nicht gelöst, wenn sich die Nabelschnur bei steil hinter der Symphyse eindrückender Hand noch zurückzieht.

AblösungsmodusPlazentaAblösungsmodus
  • Modus nach Schultze: zentrale Lösung der Plazenta (in 80 % d. F.); die Mitte der Plazenta erscheint zuerst in der Vulva.

  • Modus nach Duncan: laterale Lösung am unteren Rand, die sich nach oben fortsetzt; der untere Rand wird zuerst geboren. Dabei Blutung während der gesamten Ablösephase (Blutverlust ist etwas größer als beim Modus Schultze).

Manuelle Expression (nur bei gelöster Plazenta)Nachgeburtsperiodemanuelle Expression
  • Baer-HandgriffBaer-Handgriff: Verkleinerung des Bauchraums durch Fassen einer Bauchfalte zwischen Nabel u. Symphyse u. Mitpressen der Frau bei einer Nachwehe. Kann die Plazenta so nicht exprimiert werden →

  • Credé-HandgriffCredé-Handgriff: Uterus so umfassen, dass der Daumen auf der Vorderseite, die übrigen vier Finger auf der Rückseite liegen. Bei der folgenden Wehe wird der Uterus sakralwärts gedrückt u. die Plazenta exprimiert.

Nie fest an der Nabelschnur ziehen!

NachbehandlungNachgeburtsperiodeNachbehandlungNach Kontrolle der Plazenta u. der Eihäute auf Vollständigkeit bei Risikokonstellationen wie Geminigeburt, Multiparität, Z. n. atonischer Nachblutung ggf. Gabe von Methylergometrin 0,1–0,2 mg i. v. (z. B. Methergin®) in 50 ml NaCl oder i. m. oder 10–20 IE Oxytocin (z. B. Orasthin®) in mind. 50 ml NaCl. Bei verstärkter Blutung 20–40 IE Oxytocin (z. B. Orasthin®) in mind. 50 ml NaCl u./o. 0,2–0,4 mg (max. 0,5 mg) Methylergometrin (z. B. Methergin®) in mind. 50 ml NaCl oder i. m. (8.15.2).
Der physiol. Blutverlust der Plazentalösung liegt bei 200–400 ml.
  • !

    Die prophylaktische Gabe von Oxytocin u. Methylergometrin führt zur signifikanten Reduktion postpartaler Blutungskomplikationen. Seltene NW sind:

    • Mütterliche Hypotonien u. Folgereaktionen durch das Oxytocin

    • Vasokonstriktionen mit kardialer u. zerebraler Dekompensation durch Methylergometrin (cave: kontraindiziert bei kardialer Anamnese mit Sensationen)

Pathologische Nachgeburtsperiode (8.15)

NachgeburtsperiodepathologischeInzidenz von peripartalen HämorrhagienPeripartale Hämorrhagie (PPH) kontinuierlich ansteigend. Inzidenz von lebensbedrohlichen peripartalen Blutungen in der westlichen Welt bei 2 : 1.000 Geburten. Mütterliche Mortalität an PPH in Industriestaaten ca. 1 : 100.000, in Entwicklungsländern ca. 1 : 1.000! Ursachen: Zunahme von Uterusatonien u. Plazentaimplantationsstörungen u. ansteigende Raten an vag.-op. Geburten u. Kaiserschnittentbindungen.
Das mütterliche Risiko der path. Nachgeburtsperiode wird häufig falsch eingeschätzt. Risikofaktoren: Adipositas (BMI > 35), maternales Alter (≥ 30 J.), Placenta praevia, vorzeitige Plazentalösung, Plazentaretention, prolongierte Plazentarperiode, Mehrlingsgrav., Z. n. PPH, fetale Makrosomie, SIH, HELLP-Sy., Polyhydramnion, lang anhaltende Oxytocingabe, Geburtseinleitung, protrahierte Geburt, Notsectio u. elektive Sectio caesarea, vag.-op. Entbindung, Episiotomie, Damm-/Zervixriss, antepartale Blutung, Von-Willebrand-Sy., Anämie (< 9 g/dl), Fieber unter der Geburt.
Ein Großteil der maternalen Todesfälle aufgrund einer PPH ist durch adäquate Maßnahmen vermeidbar (Tab. 8.4). Bei visueller Beurteilung wird das Ausmaß der Blutung i. d. R. um 30–50 % unterschätzt. Nach Sectio caesarea muss in 5–10 % d. F. mit einem Blutverlust (BV) von ≥ 1.000 ml gerechnet werden; die Rate an erhöhtem BV ist nach elektiver Sectio signifikant niedriger als nach sek. Sectio.

Geburt außerhalb des Krankenhauses

GeburtaußerklinischeTeilweise herrscht in Kliniken die Meinung, eine Geburt sei erst mit der Geburt der Plazenta abgeschlossen. Aus der formalen Sicht des Personenstandsgesetzes (PStG) ist die Geburt das vollständige Ausscheiden des Kindes aus dem Mutterleib. Auf die Geburt der Plazenta kommt es nicht an.
Für den Sonderfall der außerklin. Geburt sind die Ausfüllhinweise zum QS-Bogen 16/1, Feld 60 zu beachten: „Entbindung des Kindes vor Klinikaufnahme“. Für das außerhalb des Krankenhauses geborene Kind kann der QS-Filter eine Dokumentationspflicht für den Bogen NEO – Neonatologie auslösen. Für Mutter u. Kind ist bei Aufnahme ein eigener Fall anzulegen.

Analgesie

Grundlagen

GeburtAnalgesieJede Schwangere möglichst frühzeitig über Methoden, NW u. Risiken der einzelnen zur Geburtserleichterung verfügbaren Analgesieformen informieren. Die Entscheidung über deren Anwendung liegt bei der Schwangeren selbst, der Geburtshelfer ist ihr Berater. Die grundsätzliche Entscheidung der Schwangeren kann jedoch unter der Geburt jederzeit überdacht u. revidiert werden. Dabei hängt die Wahl der Analgesie von der geburtshilflichen Situation u. der Schmerzursache ab. MeptazinolMeptazinol, Geburtsschmerzen ist das gebräuchlichste Opiat, das unter der Geburt zur Schmerzstillung eingesetzt wird.

Anästhesiologisches Vorgehen bei Sectio caesarea

Sectio caesareaAnästhesieInd.-Stellung u. damit konkrete Festlegung des zeitlichen Vorgehens durch den Geburtshelfer. Hieraus leiten sich das anästhesiol. Vorgehen u. die Wahl des Anästhesieverfahrens ab (Tab. 8.5).

  • Sectio in Allgemeinanästhesie i. d. R. nur bei KI für Regionalanästhesien (Ausnahme Notfallsectio!)

  • Frühzeitige Anlage einer PDA bei Risikogeburten

Periduralanästhesie (PDA)

IndikationenPeriduralanästhesiePDAGeburtsschmerzenLeitungsanästhesieStarker Geburtsschmerz (Abb. 8.7); Wunsch nach Schmerzlinderung, protrahierter Geburtsverlauf bei zervikaler Dystokie u. Geburtseinleitung; SIH (Verbesserung der plazentaren Perfusion); Anästhesie für Sectio caesarea (neben der PDA); Risikogeburten (Gemini, Frühgeburt, BEL-Geburt).
KontraindikationenNeurol. Erkr. (z. B. bestehende Epilepsie); Gerinnungsstörungen; Inf. im Gebiet der Punktionsstelle; Sepsis; Allergie gegen LA; schwere Hypotonie (RRsyst. < 80 mmHg).
VorbedingungAktuelle normale Gerinnung (vom gleichen Tag); kooperative Pat. (evtl. kurzfristige Tokolyse zur Ausschaltung sehr schmerzhafter Wehentätigkeit); PDA-erfahrener Arzt.
DurchführungDie Kreißende sitzt mit gekrümmtem Rücken. Nach Desinfektion u. Lokalinfiltration der Haut im Bereich der Punktionsstelle Punktion des Periduralraums (zwischen Dura mater spinalis u. Lig. flavum) zwischen den Lendenwirbeln L2 u. L3 o. zwischen L3 u. L4 u. Einführen eines Periduralkatheters. Sterile Injektion von 2 ml Lokalanästhetikum, z. B. Bupivacain 0,25 % (z. B. Carbostesin®) als Testdosis z. A. einer intravasalen Injektion (KO: Herz-Kreislauf-Insuff. u. zerebraler Krampfanfall, tritt bei Testdosis in geringerer Ausprägung auf) u. der subarachnoidalen Injektion (KO: totale Spinalanästhesie mit Atemlähmung, bei Testdosis mäßige Ateminsuff.). Anschließend Injektion von etwa 10 ml Bupivacain 0,25 % zur Schmerzbekämpfung unter der Geburt (Th11–S4). Die Wirkdauer beträgt etwa 2–3 h, Nachinjektionen sind möglich. Cave: CTG-Dauerüberwachung notwendig!

  • Bei Sectio caesarea wird eine Analgesie von Th6–S3 angestrebt, dazu fraktioniert max. 20–25 ml Bupivacain 0,5 % injizieren.

  • Eine weitere KO ist der Blutdruckabfall, der meist durch die Gabe von Plasmaexpander (z. B. 250 ml HEAS-steril® 10 %) u. die schnelle Infusion einer Voll-E’lytlsg. beherrscht werden kann.

Spinalanästhesie

IndikationenSpinalanästhesieLeitungsanästhesienRegelanästhesieverfahren für die elektive Sectio caesarea.
Kontraindikationen und VorbedingungenWie PDA.
DurchführungDie Kreißende sitzt mit gekrümmtem Rücken. Nach Desinfektion u. Lokalinfiltration der Haut im Bereich der Punktionsstelle wird mit einer Spinalkanüle zwischen L2 u. L3 o. zwischen L3 u. L4 von hinten (median) in der Ebene der Dornfortsätze o. mit leichter seitlicher Abweichung von 10° (paramedian) punktiert. Bei Durchtritt durch die Dura tropft der klare Liquor cerebrospinalis aus der Nadel heraus, bei blutigem Liquor muss ggf. neu punktiert werden. Verabreichung des Anästhetikums nach Testdosis als Bolus. Je nach benutzter Substanz stehen für den op. Eingriff 1–2,5 h zur Verfügung. Cave: CTG-Dauerüberwachung notwendig!

Pudendusblock

PrinzipPudendusblockLeitungsanästhesienBlockade des N. pudendus u. seiner Verzweigungen (N. dorsalis clitoridis, N. perinealis, N. labialis) zur Ausschaltung des perinealen Dehnungsschmerzes u. zur perinealen Muskelrelaxation. Dadurch Analgesie von Dammbereich, Vulva u. unterem Vaginaldrittel ohne Beeinflussung von Wehenschmerz u. Pressdrang.
IndikationenSchmerzausschaltung u. Relaxation der Beckenbodenmuskulatur während der Pressperiode, vag.-op. Entbindung vom Beckenboden; frühzeitiger Episiotomie (v. a. bei Frühgeburten, falls keine PDA).
DurchführungAbb. 8.8. Transvag. Palpation der Spina ischiadica mit Zeige- u. Mittelfinger. Einführen der Injektionsnadel über eine Führungshülse (Iowa-Trompete, Kobak-Nadel o. Führungshülse nach Jung). Durchstechung der Scheidenhaut u. des Lig. sacrospinale medial u. 1 cm kaudal der Spina ischiadica, in einer Eindringtiefe von etwa 5 mm liegt hier der ungeteilte N. pudendus. Nach Aspiration z. A. einer intravasalen Injektion werden bds. 10 ml einer 1-proz. Mepivacain-Lsg. (Scandicain® 1 %) injiziert. Auch bei tiefer als auf Interspinalebene stehender Leitstelle ist bei Anwendung der Führungshülse die gefahrlose Injektion noch möglich.
KomplikationenSystemische KO nur bei intravasaler Injektion (Aspirationstest). In etwa 5 % partielle o. komplette Ausschaltung des N. ischiadicus (binnen 24 h reversibel). Scheidenhämatome in 0,1 % durch Verletzung der pudendalen Gefäße (selten op. Revision nötig). Abszesse in der Fossa ischiorectalis nach Durchstechung des Rektums in 0,06 % (Eröffnung u. Drainage des Abszesses nötig).

Spasmoanalgetika

Spasmolytika
SpasmolytikaGeburtEröffnungsperiodeSpasmolytikaIn der Eröffnungsphase kann über die Ausschaltung von Spasmen durch z. B. Butylscopolamin Supp. oder i. v. (z. B. Buscopan®), z. B. 2 Amp. = 2 ml 2 % in 500 ml Halb-E’lytlsg. (Wdh. möglich), eine teilweise Entspannung der Kreißenden erreicht werden. Damit u. mit einer guten Atemtechnik kann häufig der Circulus vitiosus „Spasmen-Angst-Schmerzen“ durchbrochen werden.
Analgetika
Tab. 8.6.AnalgetikaGeburtsschmerzen
Pethidin (Dolantin®)
PethidinGeburtsschmerzenNeben Meptid® das in der Geburtshilfe gebräuchlichste Opiat. Bei einer guten Analgesie u. Spasmolyse haben alle OpiateOpiate/Opioide NW wie Atemdepression u. Sedierung bei der Mutter u. evtl. beim NG (schnelle Plazentapassage).
  • Dos.: Bei guter Wehentätigkeit wird Pethidin normalerweise bis zu einer Gesamtdosis von 100 mg i. m. injiziert (evtl. in 2 Fraktionen).

  • NW: Bis zu 1 h nach Applikation sind keine neg. Wirkungen beim NG zu beobachten. Bei längerem Zeitabstand (am stärksten bei der Gabe von Pethidin 2–3 h vor der Geburt) muss mit einer Atemdepression u. einer neurol. Beeinträchtigung des NG gerechnet werden.

  • Antidot: Naloxon, 0,01 mg/kg KG s. c., i. m. oder i. v. Evtl. bei der Gabe von Pethidin gleich aufziehen (1 Amp. Naloxon 1 ml = 0,4 mg; 1 : 10 mit NaCl verdünnen, 1 ml verdünnte Lösung entspricht dann der Dosis für ein NG von 4 kg KG) und bereit legen.

Meptazinol (Meptid®)
Meptazinol, GeburtsschmerzenOpioid-Analgetikum. Fällt neben Tramadol nicht unter das BtM-Gesetz. HWZ: 2,3 h.
  • Dos.: alle 2–4 h im 1. Abschnitt der Geburt 100–150 mg Meptazinol, max. 2 mg/kg KG i. m. oder s. c., max. Tagesdosis 400 mg

  • NW: Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, hypotensive Kreislaufreaktionen, Bradykardie

  • Antidot: Naloxon (s. o.), Naltrexon (Nemexin®)

Tramadol (Tramal®)
TramadolGeburtsschmerzenVollsynthetisches Analgetikum mit morphinähnlicher Wirkung.
  • Dos.: 100 mg i. m. oder s. c., max. Tagesdosis 400 mg.

  • NW: Sedierung, häufig Übelkeit, Erbrechen. Nach hoher Dosis Krampfanfälle möglich

  • Antidot: Naloxon weniger wirksam!

Lachgas (LIVOPAN®)
  • Indiziert, wenn aus med. Gründen keine PDA möglich o. es für das Setzen einer PDA zu spät ist.Lachgas, Geburt

  • Dos.: intermittierende Gabe von bis zu 15 l/min o. alternativ über eine Maske/Mundstück mit Demand-Ventil

  • NW: Übelkeit u. Erbrechen (bis zu 8,4 %), Schwindel (bis zu 2,4 %), Halluzinationen (bis zu 1 %). Engmaschige Überwachung von Mutter u. Kind!

Lokalanästhesie

Neben den Leitungsanästhesien wie PDA (8.4.3) u. Pudendusblockade (8.4.5) kann auch eine Infiltration des Damms mit Lokalanästhetika durchgeführt werden.

IndikationenSchmerzlose Durchführung u. Versorgung der Episiotomie; Naht von Scheidenriss, LokalanästhesieScheiden- u. DammrissLokalanästhesieDammrissen.
DurchführungFächerförmige Infiltration des Dammgewebes von der hinteren Kommissur aus mit Lokalanästhetika ohne Adrenalinzusatz, z. B.:
  • Mepivacain 1 % (Scandicain®), max. ED 300 mg = 30 ml

  • Lidocain 1 % (Xylocain®), max. ED 200 mg = 20 ml

  • Bupivacain 0,5 % (Carbostesin®), max. ED 150 mg = 30 ml

KomplikationenNur bei versehentlicher intravasaler Injektion (Aspirationstest).

Komplementärmedizinische Maßnahmen

In der Geburtsvorbereitung
Akupunktur und Moxibustion
Moxibustion, GeburtsvorbereitungGeburtkomplementärmedizinische MaßnahmenTeilgebiet der Traditionellen Chinesischen Medizin TCM („acus“ = Nadel, „punctio“ = Stich). Moxen bezeichnet den Vorgang der Erwärmung von Körperpunkten. Hierbei verglimmen Beifußfasern (Moxa) in der Nähe von bestimmten Therapiepunkten. In der TCM werden ca. 400 verschiedene Akupunkturpunkte beschrieben, die auf sog. Meridianen liegen. Hierin fließen die Lebensenergie Chi u. auch Qi durch den Körper. Durch die Reizung bestimmter Punkte kann laut chinesischer Lehre der Energiefluss reguliert werden: Ein Zuviel an Energie wird gebremst, ein möglicher Mangel wird behoben, Blockaden werden gelöst. Auch Hitze wirkt i. R. der Moxibustion auf den Fluss des Chi u. Qi.
Akupunktur, Geburt(svorbereitung)Wissenschaftlich bewiesene u. anerkannte Wirkungen der Akupunktur sind: Schmerzlinderung, milde Sedierung u. entzündungshemmende Wirkung. Die Wirkungen beruhen auf einer Stimulation körpereigener Mechanismen der Schmerzlinderung (deszendierende Schmerzhemmung) u. einer Hormonfreisetzung (POMC → Endorphine, ACTH).
DurchführungEine Akupunktursitzung dauert bis ca. 30 min. Vor dem Einstich der Akupunkturnadel wird die Akupunkturstelle leicht massiert u. desinfiziert. Verwendung von Einmalnadeln (0,3 mm × 30 mm). Möglichst immer im Liegen nadeln (cave: Hypotonie). Während einer Akupunktursitzung werden so wenige Punkte wie möglich gestochen.
In der TCM gibt es keine wirkliche geburtsvorbereitende Akupunktur. Die vorgeburtliche Akupunktur dient lediglich der Entspannung u. dem beruhigendem Einfluss auf Mutter u. Kind.
  • Ab der 36. SSW bis zur Geburt werden folgende Punkte genadelt:

    • Ma 36 wirkt gegen Rebellieren des Magen-Qi u. leitet den Energiefluss nach unten.

    • Gb 34 soll die uterine Muskelkontraktion unter der Geburt koordinieren.

    • MP 6 ist der Zusammenfluss aller weiblicher Meridiane (Milz-Pankreas, Niere u. Leber) am Bein.

  • Ab der 38. SSW kommt der Punkt Bl 67 dazu, ab Termin zusätzlich der Punkt Di 4, der einer Wehenförderung dient. Bei ängstlichen Schwangeren kann zur Entspannung Du 20 genadelt werden.

Homöopathie
Homöopathie, Geburt(svorbereitung)Die Heilmethode der Homöopathie beruht nach den Veröffentlichungen des deutschen Arztes Samuel Hahnemann (1755–1843) auf dem Ähnlichkeitsprinzip: Ähnliches soll durch Ähnliches geheilt werden. Grundsubstanzen werden wiederholt im Verhältnis 1 : 10 oder 1 : 100 oder in höherer Verdünnung mit Wasser oder Ethanol verschüttelt oder mit Milchzucker verrieben. Bei sog. Hochpotenzen, bei denen Ausgangsstoffe so stark verdünnt werden, dass sie nicht mehr nachweisbar sind, liegt laut Hahnemann das Besondere an dem Verfahren darin, dass eine „im inneren Wesen der Arzneien verborgene geistartige Kraft“ wirksam wird. Dass Krankheiten materielle Ursachen haben könnten, hielt Hahnemann seinerzeit für reine Spekulation. So lehnte er die Existenz von Keimen, „innerlich verborgenen, obgleich noch so fein gedachten Wesen“ als Krankheitsauslöser ab. Erst 1876 konnte der deutsche Arzt Robert Koch (1843–1910) am Modell des Milzbranderregers (Bacillus anthracis) den eindeutigen Zusammenhang zwischen einer Krankheit und einem bakt. Erreger nachweisen. Somit betrachtete Hahnemann Krankheiten als „geistartige Verstimmungen“ der „Lebenskraft“ bzw. des „Lebensprinzips“.
Eine homöopathische Standardbehandlung zur Geburtsvorbereitung gibt es nicht. Grundsätzlich besteht kein Grund, homöopathische Mittel allein zur Geburtsvorbereitung zu verabreichen.
Bachblütentherapie
Bachblütentherapie, Geburt(svorbereitung)Die Bachblütentherapie wurde in den 1930er-Jahren von dem britischen Arzt Edward Bach gegründet. Blüten u. Pflanzenteile, in Wasser gelegt o. gekocht, sollen ihre „Schwingungen“ auf das Wasser übertragen; anschließend werden durch starke Verdünnungen sog. Blütenessenzen hergestellt. In der Geburtsvorbereitung werden folgende Blütenessenzen eingesetzt: Mimulus (gefleckte Gauklerblume), Red Chestnut (Rote Kastanie), Aspen (Espe), Sherry Plum (Kirschpflaume) u. Star of Bethlehem (Doldiger Milchstern).
Aromatherapie
Aromatherapie, Geburt(svorbereitung)Anwendung ätherischer Öle als Medikament o. zur Steigerung des Wohlbefindens ist Bestandteil der Phytotherapie (Pflanzenheilkunde). Die Duftstoffe führen zu einer gesteigerten Sinneswahrnehmung, Inhalation soll eine dir. Wirkung auf Organe erzielen. Einige Öle besitzen zudem antibiotische Eigenschaften. Da ätherische Öle auch unerwünschte NW haben können, sollten sie nur von Erfahrenen mit entsprechender Zusatzqualifikation verabreicht werden. In der Geburtsvorbereitung wirken ätherische Öle wie Lavendula angustifolia (Lavendel), Rosa damascena (Rose), aber auch Citrus aurantium (Petit Grain) u. duftende Hölzer wie Bursera delpechiana (Linaloe) als Vollbäder entspannend. Auch zur Dammmassage werden ätherische Öle in Komb. mit einer traditionellen Dammmassage eingesetzt (Weizenkeimöl, Johanniskrautöl, Nachtkerzenöl, Rosenöl, Muskatellersalbei).
Phytotherapie
Phytotherapie, Geburt(svorbereitung)In der Phytotherapie kommen nur ganze Pflanzen o. Pflanzenteile, keine isolierten Einzelstoffe zur Anwendung. Diese werden frisch o. als Aufguss, Saft, Extrakt o. ätherisches Öl ther. angewendet. Zur Förderung der Durchblutung im kleinen Becken wird oftmals Himbeerblättertee ab der 34.–35. SSW empfohlen. Zudem Schafgarbe, Brennnesselkraut u. Melisse. Die Tees lindern Beschwerden wie Sodbrennen u. Obstipation.
Unter der Geburt
AkupunkturAkupunktur, Geburt(svorbereitung)Akupunktur kann keine vollständige Schmerzfreiheit erzielen. Bis zur Endorphinfreisetzung dauert es ca. 25 min (HWZ der Endorphine ca. 1,5 h). Bei Pat., die unter Wehen nicht still liegen können, bietet sich die OhrakupunkturOhrakupunktur an. Als Analgesiepunkte kommen infrage: Di 4, Ma 44, Ma 36, Bl 67, Naima u. Waima (Extrapunkte der unteren Extremitäten) sowie Le 3 bei Schmerzen im Oberbauch u. bei erhöhtem Blutdruck. Zur psychischen Entspannung dienen die Punkte Du 20, He 7, Pe 6 u. Bl 62.
HomöopathieHomöopathie, Geburt(svorbereitung)Homöopathische Arzneimittel sollen erst zum Ende der Schwangerschaft hin eine Effektivität aufweisen. Zur Geburtseinleitung dienen Calcium carbonicum D12/C30, Caulophyllum thallictroides D4/C30, Cimicifuga racemosa D12/C30, Gelsemiun sempervirens C30, Calcium carbonicum D12/C30 u. Pulsatilla D12/C30. Zur Behandlung des Wehenschmerzes werden Arsenicum album C30/C200, Belladonna C30/C200, Caulophyllum C30/C200, Chamomilla C30/C200, Colocynthis C30/C200, Cuprum metalicum C30/C200, Kalium carbonicum C30/C200, Platinum C30/C200, Nux vomica C30/C200 u. Sepia C30/C200 eingesetzt.
Ausgangsprodukt ist eine Urtinktur, die im Verhältnis 1 : 10 (daher D-Potenz), 1 : 100 (C-Potenz) oder 1 : 50.000 (LM- o. Q-Potenz) verschüttelt wird. Eine Verdünnung ab D24 enthält nur noch chem. Bestandteile der Ausgangssubstanz. Die Konz. des Ausgangsstoffs einer C6- u. D12-Potenz beinhalten gleiche Ausgangskonz. (1012). Ab Stufe D6 o. C3 übersteigt die Menge der „Verunreinigungen“ im Lösungsmittel die Menge der vorhandenen Urtinktur.
BachblütentherapieBachblütentherapie, Geburt(svorbereitung)Es existiert keine spez. analgetische Bachblütenther. zur Schmerzlinderung unter der Geburt. Bei starken Schmerzen kommen häufig Mimulus, Rock Rose, Sherry Plum, Aspen u. Crab Apple zum Einsatz.
AromatherapieAromatherapie, Geburt(svorbereitung)Entspannungsbäder wirken anxiolytisch u. blutdrucksenkend. Anxiolytische Eigenschaften haben Citrus aurantium flores oder Petit Grain. Blutdrucksenkend wirken Lavendel, Rosenholz u. Rosengeranie (Pelargonium odoratissimum), zudem Rosa damascena u. echter Jasmin (Jasminum grandiflorum).
PhytotherapiePhytotherapie, Geburt(svorbereitung)Verbena officinalis (Eisenkraut) sowie den Gewürzen Zimt, Nelke u. Ingwer wird eine geburtsfördernde Wirkung zugeschrieben, Himbeerblättertee eine Entspannung der Beckenmuskulatur u. eine effektivere Wehentätigkeit. Verifizierbare Ergebnisse liegen hierzu bislang nicht vor.

Blutungen sub partu

Mögliche Ursachen

Verteilung

  • Plazentarandblutung (17–33 %)Blutungsub partu

  • Vorzeitige Lösung (15–16 %): Uterus hyperaktiv, dunkelrote Blutung

  • Placenta praevia (12–24 %): Uterustonus normal, hellrote Blutung

  • Uterusruptur (0,8 %): Plötzlicher Schmerz, Sistieren der Wehentätigkeit, Aufsteigen der Brandel-Furche

  • Blasensprung bei Insertio velamentosa (0,5 %): Blutungsbeginn mit Blasensprung

  • Schwangerschaftsunabhängig (5 %)

  • Unbekannt o. zervikal bedingt (30–50 %)

Placenta praevia

DefinitionEinnistung der Frucht im Bereich des unteren Uterinsegments.Placenta praevia
Epidemiologie0,4 % der Grav., v. a. bei Mehrlings- u. Vielgebärenden u. bei schnell aufeinanderfolgenden Schwangerschaften, seltener bei Erstgebärenden.
Ätiologie
  • Mehr- u. Vielgebärende

  • Schädigungen des Endometriums (z. B. Endometritis, Uterusnarben nach Sectio caesarea o. Uterus-OP [z. B. Myomenukleation], Z. n. Kürettage)

  • Selten prim. Isthmusplazenta

Einteilung(Abb. 8.9)Placenta praeviaEinteilung
  • Placenta praevia totalis: innerer MM völlig von der Plazenta überdeckt (30 %)

  • Placenta praevia partialis: innerer MM von der Plazenta überragt (50 %)

  • Placenta praevia marginalis: Plazentarand reicht an MM heran, klin. schlecht von tief sitzender Plazenta abzugrenzen (20 %)

Klinik
  • Leitsymptom: schmerzlose intermittierende o. konstante Blutung im letzten Schwangerschaftsdrittel o. sub partu ohne ersichtliche Ursache (Blutung beginnt stets vor dem Blasensprung, Blutungen nach Blasensprung sind keine Placenta-praevia-Blutungen!)

  • Risiken: schwere Blutung, Inf. bis zur Sepsis, Luftembolie, fetale Asphyxie. Kindliche Mortalität ca. 10 %, mütterliche Mortalität ↑, bei Ausnutzung aller klin. Möglichkeiten < 1 %

Diagnostik
  • Klin. Untersuchung: unauffälliger äußerer Tastbefund (weicher Uterus, häufig Hochstand des vorangehenden Teils), evtl. Schräglage, Querlage, BEL (vermehrt). AZ der Pat. entspricht dem äußeren Blutverlust

  • Vag. Untersuchung: nach behutsamer Spekulumeinstellung ggf. in Sectio- u. Transfusionsbereitschaft Ausschluss anderweitiger Blutungsursachen (Karzinom, Varizen, Ektopie; 8.5.6). Bei geöffnetem MM ggf. Plazentagewebe sichtbar

  • Meist keine o. geringe Wehentätigkeit

  • CTG: kindliche Herztöne meist gut, path. Herztöne erst bei erheblicher Blutung o. Ablösung

  • Sono: zur Sicherung der Verdachtsdiagn. sowie zur Bestimmung von Lage u. Größe des Feten

Bei unklarer Blutung keine vag. Tastuntersuchung durchführen!

TherapiePlacenta praeviaTherapie
  • Fehlende Blutung, frühzeitige Diagnose (meist durch Sono): Pat. über die o. g. Risiken aufklären, Bestimmung der Blutgruppe. Frühzeitige stat. Aufnahme, RDS-Prophylaxe, evtl. geplante prim. Sectio (9.5)

  • Stärkere vag. Blutung:

    • Intensivüberwachung: CTG, Puls, RR, Ein-, Ausfuhrkontrollen

    • Peripheren Zugang legen, Plasmaexpander bzw. Schockther. (3.4), EK, ggf. FFP anfordern

    • Labor: kleines BB, Thrombos, E’lyte, Gerinnung, Fibrinogen (Normwert in der Grav. 400–600 mg %), Gesamt-Eiweiß, Krea

    • Sectiobereitschaft herstellen. Cave: verstärktes peri-/postoperatives Blutungsrisiko aufgrund der mangelnden Kontraktionseigenschaften des unteren Uterinsegments!

  • Leichte bis mittelstarke Blutung vor der 36. SSW (etwa 80 % d. F.): Tokolyse mit Betamimetika, z. B. Fenoterol (5.11.2), ggf. Lungenreifung, Hospitalisierung der Pat. bis zur Geburt des Kindes

  • In Terminnähe bzw. sub partu:

    • Placenta praevia totalis: Schnittentbindung

    • Placenta praevia partialis: vag. Entbindung in etwa ⅓ d. F., z. B. bei nur leichter Blutung mit mütterlichem u. kindlichem Wohlbefinden

    • Placenta praevia marginalis: vag. Entbindung anstreben. Bei bereits geöffnetem MM Blasensprengung u. Oxytocin-Dauerinfusion in OP-Bereitschaft. CTG-Dauerüberwachung, falls notwendig op. Geburtsbeendigung

Vorzeitige Plazentalösung

DefinitionTeilweise o. vollständige Ablösung der normal sitzenden Plazenta von ihrer Haftfläche vor o. unter der Geburt. Dadurch häufig Blutungen aus mütterlichen u. kindlichen Gefäßen (Abb. 8.10).Vorzeitige PlazentalösungPlazentavorzeitige Lösung
EpidemiologieSchwere Fälle 0,4 %, leichte Fälle 0,8 % aller Geburten. Rezidivrate bei nachfolgender Schwangerschaft um 5 %! Ältere Schwangere u. Mehrgebärende bevorzugt betroffen.
Ursachen60 % ungeklärt, EPH-Gestose bei etwa 30 %, mech. Ursachen (z. B. Sturz, Stoß in den Unterbauch, äußere Wendung aus BEL, zu kurze Nabelschnur).
Klinik
  • Leitsymptom: heftiger, plötzlich auftretender Unterbauchschmerz

  • Allg. Unwohlsein mit Angst, Schwindel, Atemnot, Ohnmacht, Schocksymptomatik mit RR-Abfall u. Pulserhöhung (3.4)

  • In 75 % d. F. Blutung ex utero, selten starke Blutungen, zunächst Blutung in den Uterus hinein

  • Evtl. Verbrauchskoagulopathie (Fibrinogen < 100 mg %, Thrombos < 100.000/mm3)

Einteilung

  • Grad 0: keine Klinik, die Diagn. wird erst p. p. gestellt, kindliche Mortalität leicht ↑

  • Grad I: mäßige vag. Blutung, mit o. ohne leichten Tetanus uteri, kindliche Mortalität deutlich ↑

  • Grad II: stärkere Blutung, schmerzhafter Tetanus uteri, Koagulopathie, fehlender Schock. Häufig bereits intrauteriner Fruchttod

  • Grad III: deutlicher Tetanus uteri, Koagulopathie, hämorrhagischer Schock, schmerzhaftes Abdomen, Kind abgestorben

Diagnostik
  • !

    Vag. Untersuchung nur in Sectiobereitschaft

  • Klin. Untersuchung: druckempfindlicher, auffallend gespannter Uterus

  • CTG: fetale Hypoxiezeichen (8.2.2)

  • Sono: retroplazentares Hämatom Hämatomretroplazentaresevtl. ohne Blutung nach außen (bei Hinterwandplazenta schwieriger nachweisbar). In seltenen Fällen Blutung in die Uterusmuskulatur (Couvelaire-Sy.Couvelaire-Syndrom)

TherapieVorzeitige PlazentalösungTherapie
  • Intensivüberwachung: CTG, Puls, RR, Ein-, Ausfuhrkontrollen

  • Anlegen mehrerer peripherer Zugänge, Gabe von Plasmaexpander, evtl. Schockbekämpfung (3.4), Bereitstellen von EK

  • Labor: kleines BB, Thrombos, E’lyte, Gerinnung, Fibrinogen, Krea

  • Sofortige Sectio caesarea, wenn das Kind lebt u. Überlebenschancen bestehen

  • Bei totem Kind o. fehlender Überlebenschance für das Kind: evtl. bei günstigem Befund (z. B. vollständig eröffnetem MM) ggf. vag. Entbindung anstreben (Eröffnung der Fruchtblase, Oxytocin-Dauertropfinfusion 8.15) o. Sectio parva aus mütterlicher Ind.; mütterliche Mortalität durch Schock u. DIC ↑

Bei lebensbedrohlicher Blutung u. wenig eröffnetem MM ist die Sectio caesarea auch bei bereits abgestorbenem Kind indiziert.

Insertio velamentosa

DefinitionInsertio velamentosaNabelschnur inseriert entfernt vom Rand der Plazenta zwischen den Eihäuten. Wird beim Blasensprung o. der Amniotomie ein größeres Gefäß aufgerissen, verblutet der Fetus. Die Kompression eines großen, frei verlaufenden Gefäßes kann zum fetalen O2-Mangel führen (Abb. 8.11).
EpidemiologieHäufigkeit 1 %, fetale Fehlbildungsrate deutlich ↑.
KlinikAkut einsetzende Blutung zum Zeitpunkt des Blasensprungs sowie schwere variable Dezelerationen im CTG.
Diagnostik
  • AZ der Mutter unbeeinträchtigt bei starker Blutung ex utero (ausschließlich fetales Blut!), häufig regelmäßige o. unregelmäßige Wehentätigkeit.

  • Unauffälliger äußerer Tast- u. Sono-Befund.

  • Vag. Untersuchung durch Spekulumeinstellung in Sectiobereitschaft: Fruchtblase fehlt, MM meist in Eröffnung, Blutung ex utero.

  • HbF-Färbung pos. Cave: Auswertung dauert mind. 35–40 min.

  • DD Placenta praevia: Blutung beginnt vor dem Blasensprung u. sistiert zum Zeitpunkt des Blasensprungs (8.5.2).

Therapie
  • Peripherer Zugang, Sectiobereitschaft herstellen (Labor: BB, Thrombos, E’lyte, Gerinnung, Fibrinogen, Kreuzblut)

  • Lebendes u. lebensfähiges Kind, mehr o. minder geschlossener MM: Notsectio

  • Lebendes u. lebensfähiges Kind, vollständig eröffneter MM: möglichst rasche vag. Entbindung durch Vakuum-Forzepsextraktion (9.3.3)

  • Totes o. nicht lebensfähiges Kind: vag. Entbindung anstreben, Oxytocin-Dauertropf (8.15)

Randsinusblutung

DefinitionBlutung sub partu (durch Zerreißen des Sinus circularis placentae), die auch bei normal sitzenden Plazenten vorkommt.Randsinusblutung
Epidemiologie1 % aller Schwangerschaften.
KlinikDiskontinuierliche, leichtere schmerz- u. wehenfreie Blutung.
DiagnostikAusschluss einer ernsteren Blutungsursache wie Placenta praevia, vorzeitige Plazentalösung, Insertio velamentosa (8.5.2, 8.5.3, 8.5.4) bzw. einer sonstigen Blutungsquelle (8.5.6).
TherapieAbwartende Haltung unter klin. Bedingungen i. d. R. gerechtfertigt, vag. Entbindung in Terminnähe häufig möglich. Intensivüberwachung: CTG, Puls, RR, Ein- u. Ausfuhrkontrolle.

Sonstige Blutungsursachen

Sonstige Blutungsursachen sind: Uterusruptur (8.9) o. schwangerschaftsunabhängig: Zervix-Ca (15.7), MM-Polyp (15.3.4), Portioerosion (15.3.1) o. variköse Blutungen.

Jede stärkere Blutung sub partu bzw. jede Blutung in der Spätschwangerschaft ist path. u. muss abgeklärt werden.

Lageanomalien

Beckenendlage (BEL)

Epidemiologie
Bei 5 % aller Geburten befindet sich das Kind bei Geburtsbeginn in BEL.LageanomalienBeckenendlagenBeckenendlagenGeburtBeckenendlagen

Einteilung

  • Reine Steißlage: Steißlage, reineam häufigsten, Hüftumfang etwa 27 cm

  • Steiß-Fuß-Lage: Steiß-Fuß-Lageselten, Hüftumfang etwa 32 cm

  • Fuß- o. Knielage: vollkommen Fuß- oder Knielageo. unvollkommen, Rumpfumfang etwa 24 cm

Risiken
Fetales Mortalitäts- und MorbiditätsrisikoBeckenendlagenRisikenBereits vor 30 J. wurde die Empfehlung zur prim. Sectio caesarea bei BEL gegeben. Grundlage dafür waren die Ergebnisse einer multizentrischen Studie (Term Breech Trial), die eine signifikante Verminderung der Neugeborenenletalität u. -morbidität (Sectio 1,6 % vs. vag. 5,0 %) bei unwesentlich erhöhter Komplikationsrate für die Mutter im Falle einer Sectio caesarea ergab. In den Nachuntersuchungen fanden sich allerdings in Fällen einer geburtsbedingten respir. Azidose kaum erhöhte Langzeitmorbiditäten o. Entwicklungsdefizite für das Kind. Nach neueren Untersuchungen wird die Sectio als der sicherere Weg für das NG beschrieben. Als wesentlicher Faktor für die Reduzierung der Geburtsrisiken wird die Erfahrung u. Spezialisierung der Geburtsklinik angesehen. Die Sectiofrequenz bei BEL liegt derzeit bei ca. 90 %.
Geburtshilfliche Risiken
  • Steiß bzw. Füße sind als Dilatator des Geburtskanals weniger geeignet als der unnachgiebige u. im Umfang größere Schädel.

  • Durch den nachfolgenden Kopf wird von einem bestimmten Zeitpunkt an die Nabelschnur komprimiert → Einschränkung der fetalen O2-Versorgung → innerhalb von 20–60 s Entwicklung des kindlichen Kopfes.

  • Der Kopf muss gegen erhöhten Widerstand durch Geburtskanal entwickelt werden → erhebliche Druck- u. Zugbelastung auf Kopf, Wirbelsäule u. Hals (häufiger neurol. auffällige Kinder als nach Schnittentbindung!).

  • Mit zunehmender Unreife des Kindes erhöhen sich bei vag. Entbindung die fetale Mortalität u. Morbidität.

Diagnostik
1. Leopold-HandgriffBeckenendlagenDiagnostikBallottement des großen, kugeligen u. harten Kopfes im Fundus (Abb. 5.2). Leopold-Handgriffe
3. Leopold-HandgriffWeicher vorangehender Teil über Beckeneingang (Abb. 5.2).
AuskultationHerztöne in Nabelhöhe o. darüber am besten hörbar.
Vaginale UntersuchungFehlen der gleichmäßigen Härte, der Schädelnähte u. Fontanellen.
  • Kennzeichen der SteißlageSteißlage, reine: Cristae sacrales medianae

  • Kennzeichen der FußlageFuß- oder Knielage: Fersenzeichen (winkliger Übergang von Unterschenkel zum Fuß), Zehenzeichen (Zehen sind gleich lang, kürzer als die Finger; Zehen stehen in Reihe, Daumen im Ggs. zur Großzehe in opponierter Stellung)

  • Kennzeichen der seltenen KnielageKnielage: bewegliche Patella

Am Termin besteht in 70 % d. F. eine reine Steißlage, in ca. 20 % eine Steiß-Fußlage, in 10 % eine Fußlage. Diagn. intra partum nach Blasensprung.
SonografieBeweisend! 22.2.5
Geburtshilfliches Management
BeckenendlagenManagementFür eine vag. Entbindung müssen folgende Bedingungen erfüllt sein:
  • Zu erwartendes Geburtsgewicht < 3.500 g

  • Ausschluss einer schweren Fehlbildung durch sorgfältige Sono (Fehlbildungsrate bei BEL ↑; 22.2.3)

  • Ausschluss eines Missverhältnisses durch sonografische Bestimmung von mind. zwei Schädelmaßen u. Thoraxdurchmesser. Cave: Alle Methoden zur Beurteilung des mütterlichen Beckens sind ungenau; in der Literatur ist keine eindeutige Überlegenheit von radiol. o. klin. Methoden beschrieben (22.2.3). In den meisten Zentren Becken-MRT der Schwangeren Voraussetzung für vag. BEL-Geburtsplanung

  • Hyperextension (starke Deflexion) des Kopfes sonografisch (ggf. radiol.; MRT) ausschließen (schwierig!)

  • Großzügige Ind. zur sek. Sectio, wenn mit einer langwierigen vag. Geburt zu rechnen ist (z. B. hoch stehender Steiß bei unreifer Zervix, mangelhaftes Tiefertreten des Steißes, vorzeitiger Blasensprung o. Ä.)

Geburtsleitung
  • Aufklärung der Pat. über die vorgenannten Risiken.BeckenendlagenGeburtsleitung

  • Ständige Narkose- u. Sectiobereitschaft, Reanimationsbereitschaft für das Kind.

  • Venöser Zugang mit Dauertropfinfusion einer Basislsg. (z. B. Ringer®).

  • Externe CTG-Dauerüberwachung unter Erhaltung der Fruchtblase in der Eröffnungsperiode, nach Blasensprung möglichst interne CTG-Überwachung.

  • Entleerung der Harnblase der Mutter kurz vor der Geburt durch Einmalkatheterismus.

  • Ausreichende Analgesie (z. B. PDA 8.4.3).

  • Oxytocin-Tropf in der Austreibungsperiode, um das Kind rasch entwickeln zu können (8.14, 8.3.3).

  • Vierfüßlerstand o. Knie-Ellenbogen-Lage in der Austreibungsperiode bevorzugen.

  • Zurückhalten des Steißes, bis das Kind in einer Wehe entwickelt werden kann. In 90 % d. F. ist die Geburt ohne zusätzliche Traktion o. Torsion möglich.

  • Gefordert wird eine großzügige Episiotomie (9.2).

  • Entwicklung des Kindes nach Bracht unter gleichzeitigem Druck von oben (durch Hilfsperson; 9.4.2).

  • Falls erforderlich, Lösung der Arme o. Kopfentwicklung nach Veit-Smellie (9.4.3; 9.4.4).

  • Ind. zur sek. Sectio bei Auftreten von KO auch in der Austreibungsperiode großzügig stellen.

Indikationen zur primären Sectio bei BeckenendlageBeckenendlagenSectio-Indikationen
  • Beckenanomalie bzw. verengtes Becken

  • Nabelschnurvorfall

  • Placenta praevia

  • Kindliche Hypertrophie ≥ 3.800 g

  • Wachstumsretardierung des Fetus (< 10. Perzentile)

  • Prämaturität

  • Reine Fußlage

  • Fetale Dysproportion (KU >> AU)

  • Zervikale Unreife u. vorzeitiger Blasensprung

  • Zusatzrisiken wie Diab. mell. (GDM), path. CTG, Plazentainsuff., fetale Dystrophie, schwere fetale Fehlbildungen

Äußere Wendung
In manchen Zentren wird bei BEL o. Querlage (8.6.2) die äußere Wendung versucht. Die Erfolgsrate liegt bei etwa 50 %.Wendung, äußereBeckenendlagenäußere Wendung
Die äußere Wendung kann ab 36+0 SSW erfolgen. Ein Aufklärungsgespräch sollte wenigstens 1 Tag vor dem Eingriff durchgeführt werden. Eine Anästhesie ist nicht indiziert. Dabei sollte die Möglichkeit einer notfallmäßig durchzuführenden Sectio caesarea sichergestellt sein. Eine Tokolyse ist nicht zwingend erforderlich. Falls erforderlich Anti-D-Prophylaxe.
Kontraindikationen
  • Vorzeitiger Blasensprung

  • Vag. Blutung unklarer Genese

  • Placenta praevia

  • Vorderwandplazenta

DurchführungUnter CTG-Kontrolle u. unter Sectiovorbereitung (im OP!) wird der kindliche Steiß aus dem Becken gedrückt (Abb. 8.13, Pfeil 1) u. dann das Kind mit sanften, schiebenden Bewegungen i. S. eines „Purzelbaums“ intrauterin gedreht (Abb. 8.13, Pfeile 2 u. 3).
RisikenVorzeitige Plazentalösung, Nabelschnurkompression u. vorzeitiger Blasensprung.

Querlage

EpidemiologieLageanomalienQuerlageQuerlageKörperhauptachse des Kindes bildet einen rechten Winkel mit der Führungslinie des Geburtskanals. Häufigkeit: 0,7 % aller Geburten.
UrsachenAbnorm große Bewegungsmöglichkeit des Kindes wie Frühgeburt, kleines Kind, Polyhydramnion, schlaffe Uteruswand u. Bauchdecken bei Vielgebärenden o. Hindernisse für die normale Einstellung wie Beckenverengungen, Uterusanomalien, Mehrlinge o. Placenta praevia.
Geburtshilfliche Risiken
  • Unbehandelt kommt es nach Blasensprung zum Armvorfall, Einkeilen der Schulter, Abknicken der Frucht (verschleppte QuerlageQuerlageverschleppte).

  • Bei Zunahme der Wehentätigkeit drohen Dauerkontraktionen u. Uterusruptur.

  • Das Kind ist beim Blasensprung häufig durch einen Nabelschnurvorfall gefährdet.

Diagnostik
  • Klin. Untersuchung: Fundusstand niedriger als erwartet, querovaler Uterus

  • Leopold-Handgriffe: kindlicher Kopf li. o. re. zu palpieren

  • Auskultation: kindliche Herztöne in der Nabelregion

  • Vag. Untersuchung: kleines Becken ist leer

  • Sono beweisend, Ausschluss einer Placenta praevia!

Therapie
  • Jede Querlage ist eine gebärunfähige Lage. Hospitalisierung bzw. Sectioentbindung nach vollendeter 37.–38. SSW.

  • Evtl. äußere Wendung ab 36+0 SSW (8.6.1).

  • Regelmäßige CTG-Kontrollen, da das Kind aufgrund einer häufig bestehenden chron. Plazentainsuff. bei ungünstiger Hämodynamik gefährdet ist.

  • Evtl. Wehenhemmung bei Wehentätigkeit, z. B. mit Fenoterol i. v. (z. B. Partusisten®).

Bei verschleppter QuerlageverschleppteQuerlage (Abb. 8.14) ist jeglicher Wendungsversuch ein schwerer Kunstfehler (Uterusruptur!).

Regelwidrige Schädellagen

Definition
LageanomalienSchädellagen, regelwidrigeSchädellagen, regelwidrigeBei einem kleinen Teil der Schädellagen bleibt die Beugebewegung (Flexion) des kindlichen Kopfes aus (Haltungsanomalie). Alle Deflexionslagen verlaufen mit nach hinten gerichtetem Rücken (Stellungsanomalie) (Abb. 8.15).
Vorderhauptslage (VHL)
VorderhauptslageGeburtVorderhauptslageGeringster Grad einer Streckhaltung des Kopfes. Das Durchtrittsplanum hat einen Umfang von 34 cm (bei regelrechter HHL 32 cm). Hieraus resultiert bei reifen Kindern ein auffallend verzögerter Geburtsverlauf!
DiagnostikBei vag. Untersuchung große Fontanelle in der Führungslinie; i. d. R. dorsoposteriore Einstellung (kleine Fontanelle schwer zu erreichen, meistens li. o. re. hinten zu tasten).
TherapieSolange es Mutter u. Kind gut geht, stets kons. Vorgehen:
  • Lagerung auf Seite des Hinterhaupts. Dreht sich das Hinterhaupt hierunter nicht nach vorn, Lagerung auf der entgegengesetzten Seite

  • Großzügige Episiotomie wegen starker Überdehnung des Damms (9.2)

  • Forzepsentbindung vermeiden (Gefahr tief gehender Weichteilrisse!), bei dringlicher Ind. (z. B. path. CTG) eher Vakuumextraktion (9.3.2)

Stirnlage
GeburtStirnlageStirnlageNach VHL nächsthöherer Grad der Streckhaltung. Aufgrund des größten Umfangs des Durchtrittsplanums von 35–36 cm ungünstigste aller Schädellagen.
DiagnostikLeitstelle Stirn (große Fontanelle, Augenbrauen, Nasenwurzel tastbar; ist das Kinn erreichbar, liegt eine Gesichtslage vor).
Therapie
  • Geburtsbeendigung i. d. R. nur durch Sectio caesarea möglich

  • Spontanpartus nur bei sehr kleinem Köpfen o. sehr geräumigem Becken (cave: nasoposteriore Stirnlage geburtsunmöglich!)

  • !

    Forzepsentbindung wegen extrem schlechter Prognose obsolet

Gesichtslage
GeburtGesichtslageGesichtslageStärkster Grad der Streckhaltung des Kopfes. Umfang der Durchtrittsebene 34 cm.
DiagnostikHinterhaupt oberhalb der Symphyse von außen gut tastbar, Herztöne auf der Seite der kleinen Teile. Kinn, Mund, Nase, Augenbrauen bei der vag. Untersuchung tastbar.
Therapie
  • Lagerung auf der Seite des Kinns

  • Tritt zu Geburtsbeginn ein Grund zur Geburtsbeendigung auf → großzügige Sectio-Ind.

  • Großzügige Episiotomie wegen starker Überdehnung des Damms (9.2)

  • Keine Forzepsentbindung aus Beckenmitte, sondern sek. Sectio caesarea

Spontanpartus nur bei mentoanteriorer Einstellung möglich. Bei mentoposteriorer Gesichtslage u. nasoposteriorer Stirnlage vag. Geburt unmöglich (Abb. 8.16)!

Einstellungsanomalien

Definition
GeburtEinstellungsanomalienEinstellungsanomalienFehlende Anpassung des kindlichen Kopfes an den Geburtskanal, ohne dass ein absolutes Missverhältnis zwischen den Kopf-Becken-Relationen vorliegt.

Formen

  • Hoher Gradstand

  • Tiefer Querstand

  • Dorsoposteriore Einstellung

  • Hintere Scheitelbeineinstellung

Hoher Gradstand
DiagnostikGradstand, hoherGeburthoher GradstandDer kindliche Kopf ist mit gerader Pfeilnaht dem Beckeneingang aufgepresst, die kleine Fontanelle ist häufig hinten zu tasten (dorsoposteriore Einstellung). Von außen tastet sich der Kopf auffallend schmal an, evtl. ist der 5. Leopold-Handgriff (Zangemeister) pos. (Abb. 5.2).
TherapieSectio, falls bei guter Wehentätigkeit unter Wechsellagerung nach Blasensprung der Befund persistiert, bei ungünstigen Umständen (grünes FW, drohende Uterusruptur etc.) o. path. CTG.
Tiefer Querstand
Querstand, tieferGeburttiefer QuerstandQuerstehende Pfeilnaht im Beckenausgang. Ursache ist häufig eine sek. Wehenschwäche.
EpidemiologieEtwa 1,7 % der Schädellagengeburten.
DiagnostikPfeilnaht des auf dem Beckenboden stehenden Kopfes verläuft quer bei gleichzeitiger Verzögerung der Geburt. Aufgrund einer leichten Streckhaltung häufig beide Fontanellen zu tasten. Die Spinae können nicht mehr erreicht werden, da der Kopf auf dem Beckenboden steht.
Anhand der Stellung der kleinen Fontanelle unterscheidet man den I. o. rechten (Abb. 8.17a) u. den II. o. linken (Abb. 8.17b) Querstand.
TherapieLagerung auf Seite des Hinterhaupts, ggf. Unterstützung der Wehentätigkeit (8.14), persistiert der Befund länger als 30 min vag.-op. Entbindung (Vakuumextraktion 9.3.2).
Dorsoposteriore Einstellung
Geburtdorsoposteriore EinstellungDer kindliche Rücken ist dabei nach hinten gerichtet, die kleine Fontanelle kreuzbeinwärts gerichtet. Häufig mit einer Haltungsanomalie einhergehend (Vorderhauptslage, Stirnlage, Gesichtslage 8.6.3).
Hintere HinterhauptslageHinterhauptslage, hintereKeine Vergrößerung des Durchtrittsplanums, Austreibungsperiode dennoch aufgrund der wesentlich stärkeren Reibung zwischen Geburtskanal u. kindlichem Kopf erheblich verlängert. Ther.: Lagerung aufseiten des Hinterhaupts, evtl. Oxytocin-Tropf. Bei Erfolglosigkeit Lagerung auf die kontralaterale Seite. Tritt der Kopf nicht tiefer, ggf. Sectioentbindung.
Hintere VorderhauptslageVorderhauptslagehintereDeutliche Vergrößerung des Durchtrittsplanums, Austreibungsperiode dadurch erheblich verlängert. Ther.: Lagerung auf Seiten des Hinterhaupts, evtl. Wechsellagerung. Tritt der Kopf nicht tiefer, ggf. Sectioentbindung.
Hintere Scheitelbeineinstellung (Syn.: Litzmann-Obliquität)
Scheitelbeineinstellung, hintereLitzmann-ObliquitätGeburtLitzmann-ObliquitätSelten! Versuch der Anpassung des kindlichen Kopfes an den relativ engen Beckeneingang durch Übereinanderschieben der Scheitelbeine. Der hintere Rand des Scheitelbeins stößt hierbei an den Hinterrand der Symphyse (als Stufe tastbar), die nachfolgende hintere Schulter sitzt dem Promontorium auf. Der Kopf weicht nach vorn ab u. überragt die Symphyse (5. Leopold-Handgriff pos., Abb. 5.2). Geburtsunmögliche Einstellung (Abb. 8.18). Ther.: Sectio caesarea.

Geburtsstillstand

In der Eröffnungsperiode

Ein GeburtsstillstandGeburtsstillstand in der Eröffnungsperiode über o. im Beckeneingang bei ausreichender Wehentätigkeit bedeutet stets ein Geburtshindernis.

Ursachen
  • Gebärunfähige Lagen: Querlage, hoher Gradstand, nasoposteriore Stirnlage, mentoposteriore Gesichtslage, hintere Scheitelbeineinstellung (8.6.2, 8.6.3)

  • Regelwidrige Einstellungen o. Haltungen: häufig in Komb. mit Beckenanomalien, z. B. hoher Gradstand, VHL, hintere Scheitelbeineinstellung (8.6.4)

  • Hydrozephalus 8.12.1

  • Andere seltene Geburtshindernisse: im Becken liegende Tumoren, Narben, Strikturen des MM

TherapieJe nach Regelwidrigkeit meist Geburtsbeendigung durch Sectio caesarea (evtl. bei Erstparität intraop. Conjugata vera mit Beckenzirkel ausmessen!).

In der Austreibungsperiode

Auffallend langsamer Geburtsverlauf o. Geburtsstillstand auf Beckenboden.

Ursachen
  • Sek. Wehenschwäche: häufig! Ermüdung der Uterusmuskulatur

  • Regelwidrigkeiten der Kopfeinstellung o. -haltung wie tiefer Querstand, Deflexionslagen (8.6.3, 8.6.4)

  • Weichteilwiderstände: rigider Geburtskanal, Bandapparat o. Damm

  • Knochenwiderstände: vorspringendes Steißbein, verengter Beckenausgang

Therapie
  • Lückenlose CTG-Überwachung, bei V. a. fetale Hypoxie → Fetalblutanalysen (8.2.5)

  • Vag.-op. Geburtsbeendung (9.3) in folgenden Situationen:

    • Kopf steht länger als 1–2 h auf dem Beckenboden

    • Kopf rückt bei guter Wehentätigkeit nicht weiter

    • Bei Wehenschwäche bleibt Ther. mit Wehenmitteln erfolglos (8.14)

    • Anzeichen einer fetalen Hypoxie (path. CTG o. MBU; 8.2.2, 8.2.5)

Vorzeitiger Blasensprung

Definition
Vorzeitiger BlasensprungDiagnostikBlasensprungvorzeitigerBlasensprung mit FW-Abgang vor Beginn der Eröffnungswehen.
Epidemiologie
Bei etwa 5 % der Geburten > 12 h, in etwa 12 % der Geburten < 12 h vor Beginn der Wehentätigkeit. In bis zu 30 % d. F. beträgt das Geburtsgewicht < 2.500 g, oder es besteht eine Schwangerschaft vor der 37. SSW.
Ursache
Vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitige Zervixreifung, Polyhydramnion, Mehrlingsgrav., Inf. (bakt. Vaginose, aszendierende Inf. 11.6), liegende Cerclage, iatrogen bedingt (forcierte Untersuchung, Amniozentese, Amnioskopie).
Diagnostik
  • Sono: Kontrolle der FW-Menge (22.2)

  • Vag. Untersuchung: Spiegeleinstellung des MM

  • Lackmusprobe:Lackmusprobe Blauverfärbung des roten Lackmuspapiers zeigt Abgang des alkalischen FW an

  • Evtl. Bromthymol-Test:Bromthymol-Test Blaufärbung des FW

  • Evtl. AmniCheckAmniCheck: Insulin-like-Growth-Factor-binding-Protein-Test. Cave: teuer, aber zuverlässig

  • Evtl. Nachweis von Fibronektin (z. B. ROM-Check® Test)

  • Evtl. Mikroskopie: Nachweis von Lanugohaaren, Vernixflocken, Hautschuppen o. Mekonium

  • Evtl. Amnioskopie unter möglichst sterilen Bedingungen als sicherste Nachweismethode (fast einzige Ind.)

  • In Ausnahmefällen (z. B. früher Schwangerschaftsmon.) zur Diagn. transabdom. Injektion von Indigokarmin in das FW (4.2.6)

Die kindliche o. mütterliche Inf. ist die gefährlichste KO beim vorzeitigen Blasensprung. Innerhalb von 24 h nach vorzeitigem Blasensprung weisen bis zu 4 % der Kinder eine Inf. auf. Diese Zahl steigt innerhalb von 48 h bis auf etwa 20 % an. Erreger sind hierbei v. a. E. coli, β-hämolysierende Strept., Staph. sowie Strept. faecalis. Bei hoch stehendem Kopf Gefahr des Nabelschnurvorfalls. Pat. sofort hinlegen lassen, bis zur vag. Untersuchung am besten mit leichter Beckenhochlagerung.

In Terminnähe ist bei reifer Zervix eine zügige Entbindung anzustreben. Bei kindlicher Unreife kann ein abwartendes Verhalten mit Induktion der fetalen Lungenreifung (RDS-Prophylaxe), u. U. unter Antibiotikaschutz, erforderlich sein. Bei klin. Zeichen für ein AmnioninfektionssyndromAIS (mütterlicher Temperaturanstieg, Leukozytose, CRP-Anstieg, Linksverschiebung im Diff-BB u. fetale Tachykardie) Schwangerschaft beenden.
Vorgehen beim vorzeitigen Blasensprung
  • Reduzieren der vag. Untersuchungen auf das Notwendigste, ggf. Entfernung einer liegenden CerclageVorzeitiger BlasensprungVorgehen

  • Bei kindlicher Unreife (< 34. SSW) u. Fehlen von Infektionszeichen Einleitung einer pränatalen Lungenreifung mit Betamethason 2 × 12 mg i. m. (z. B. Celestan®) im Abstand von 24 h, evtl. unter i. v. Tokolyse

  • Vaginalabstrich auf pathogene Keime mit Resistenzbestimmung

  • CTG-Intervallüberwachung

  • Infektparameter-Kontrolle: Leukos, CRP, evtl. Elastase, Diff-BB

  • Regelmäßige rektale Temperaturkontrollen

  • Vor der 34+0 (36+0) SSW intrauterine Verlegung in ein Perinatalzentrum

Ausschluss eines Amnioninfektionssyndroms (AIS)
Anzeichen einer manifesten Inf. sind:Amnioninfektionssyndrom
  • Temperaturerhöhung (≥ 38 °C axillär)

  • Mütterliche Tachykardie (> 100 SpM)

  • Fetale Tachykardie (> 150 SpM)

  • Druckschmerzhafter Uterus

  • Zunehmende Wehen

  • Übel riechendes FW

  • Leukozytose (≥ 15.000/µl) (cave: können bei bestehendem AIS wieder abfallen)

  • CRP-Erhöhung (empfindlicherer Parameter, verzögerter Anstieg)

Antibiotikaprophylaxe
Vorzeitiger BlasensprungAntibiotikaprophylaxeBei vorzeitigem Blasensprung reduziert die prophylaktische Gabe von Mezlocillin, Piperacillin, Clindamycin, Ampicillin o. Erythromycin die maternale u. fetale Morbidität u. kann die Schwangerschaftsdauer verlängern. Generell in der 34+0 bis 37+0 SSW z. B. Ampicillin 2 g o. Cefotaxim 2 g (z. B. Claforan®) alle 8 h.
Bei Streptokokken-Nachweis Penicillin G 10 Mio. IE initial u. 2,5–3 Mio. IE alle 4 h i. v.
Blasensprung < 20+0 SSW
  • Kein Anhalt für AIS:

    • Abwarten unter Bettruhe nach Absprache mit der Schwangeren möglich

    • CRP-Kontrollen alle 6–24 h

    • Regelmäßige Kontrolle von FW-Menge u. Vitalität des Kindes

    • Bei persistierendem Oligo-/Anhydramnion Aufklärung über schlechte Prognose des Kindes (Lungenhypoplasie etc.) u. ggf. Beendigung der Schwangerschaft

    • Evtl. Antibiose (s. o.)

Bei Anhalt für AIS Abortinduktion mit Prepidil®, Cergem®1

1

Der Vertrieb von Cergem Vaginalsupp. (Cergem®) mit dem Wirkstoff Gemeprost wurde in D eingestellt. Das Präparat ist nur noch über die internationale Apotheke zu beziehen.

o. Misoprostol (5.19).
Blasensprung 20+0 bis < 24+0 SSW
  • Kein Anhalt für AIS:

    • Abwarten unter Bettruhe nach Absprache mit der Schwangeren möglich

    • Ggf. Antibiose (s. o.)

    • CRP-Kontrollen alle 6–24 h

    • Regelmäßige Kontrolle von FW-Menge u. Vitalität des Kindes

    • Bei Erreichen 24+0 SSW Vorgehen wie nachfolgend beschrieben

    • Evtl. Antibiose (s. o.)

  • Manifestes AIS ≥ 23+0 SSW: Entbindung anstreben

Blasensprung ≥ 24+0 bis < 34+0 SSW
  • Kein Anhalt für AIS:

    • Abwarten unter Bettruhe, Antibiotikagabe, Tokolyse u. Lungenreifeinduktion

    • CRP-Kontrollen alle 6–24 h

    • CTG (alle 12 h)

    • Regelmäßiger US/Doppler

    • Antibiose (s. o.).

    • Tokolyse (5.11.2)

    • RDS-Prophylaxe (s. o.)

    • Bei Erreichen von 34+0 SSW aktive Beendigung der Schwangerschaft (wenn kein spontaner Wehenbeginn)

  • Manifestes AIS: zügige Entbindung unter antibiotischer Ther. (s. o.)

Blasensprung ≥ 34+0 SSW
  • Kein Anhalt für AIS:

    • Aktive Beendigung der Schwangerschaft (wenn kein spontaner Wehenbeginn)

    • Antibiose (s. o.)

    • Keine RDS Prophylaxe

    • Keine Tokolyse

  • Manifestes AIS: zügige Entbindung unter antibiotischer Ther. durch Sectio caesarea, falls keine schnelle Geburt zu erwarten ist

  • Bei Nachweis von β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B (GBS): mütterliche Antibiotikaprophylaxe zur Vermeidung der NG-Sepsis durch GBS, wenn mit baldiger Geburt zu rechnen ist

  • Bei unbek. GBS-Status der Mutter: Antibiotikaprophylaxe, wenn eine baldige Geburt nicht ansteht

  • Bei möglicherweise verzögerter Geburt i. R. der Aufnahmeuntersuchung mikrobiol. Abstrich von Anorektum u. Scheide zum Nachweis der GBS entnehmen. Antibiotikaprophylaxe bis zur Geburt bzw. bis zum Vorliegen eines neg. GBS-Abstrichergebnisses (i. d. R. 48 h) fortführen

Blasensprung > 36+0 SSWAktive Beendigung der Schwangerschaft nach 12–24 h. Antibiotikaprophylaxe/-therapie bis zur Geburt, falls:
  • Dauer des Blasensprungs ≥ 18 h

  • Vorausgegangene Geburt mit NG-Sepsis durch GBS

  • Präpartales GBS-Screening mit pos. Abstrich auf GBS

  • Zeichen eines AIS (umgehende Geburtsbeendigung!)

Vorfälle

Nabelschnurvorfall

DefinitionNabelschnurvorfallVorfall der Nabelschnur nach Blasensprung vor den führenden Teil in die Vagina o. vor die Vulva (Abb. 8.19).
Epidemiologie0,5 % aller Geburten, am häufigsten bei Quer- u. Fußlagen, Gemini, seltener bei Steiß- u. Schädellagen.
KlinikPlötzlicher Herzfrequenzabfall nach Sprung der Fruchtblase. KO: drohende intrauterine Asphyxie durch Nabelschnurkompression, v. a. bei Schädellagen.
DiagnostikUnmittelbare vag. Untersuchung (pulsierende Nabelschnur).
TherapieBeckenhochlagerung, O2-Gabe, mit Hand in Vagina eingehen u. führenden Teil zur Entlastung der Nabelschnur hochschieben. Notfalltokolyse: 1 ml Partusisten intrapartal® verdünnt mit 4 ml NaCl, 2,5–5 ml langsam i. v. (2 ml/min). Einmalige Wdh. möglich, ggf. anschließende kurzzeitige kontinuierliche Infusion von bis zu 4 µg/min Partusisten® möglich.

Bei lebendem u. lebensfähigem Kind sofortige Sectio caesarea.

Vorfall kleiner Teile

DefinitionHäufig bei Schädellagen mit engem Becken u. Lageanomalien. KO: Uterusruptur.

Einteilung

  • Vorliegen eines Arms: ArmvorfallGeburtArmvorfallBei stehender Fruchtblase liegt der Arm vor dem vorausgehenden Kopf.

  • Unvollkommener Armvorfall: Vorfall einer Hand bei gesprungener Blase.

  • Vollkommener Armvorfall: Hand u. Teile des Unterarms liegen bei gesprungener Fruchtblase tiefer als der vorausgehende Teil.

KlinikHochstehender Kopf. Verzögerter Geburtsverlauf o. Geburtsstillstand (vorgefallener Arm verhindert den Kopfeintritt o. -durchtritt durch das Becken).
DiagnostikVag. Untersuchung.
Therapie
  • Vorliegen eines Arms o. unvollkommener Armvorfall: Beckenhochlagerung. Lagerung auf die dem vorliegenden Arm entgegengesetzte Seite, bei Erfolglosigkeit u. vollständig eröffnetem MM Reposition in Narkose (s. u.), bei wenig eröffnetem MM Sectioentbindung.

  • Vollkommener Armvorfall (sofern der Kopfeintritt in das Becken o. der Kopfdurchtritt durch das Becken behindert ist): bei vollständig eröffnetem MM Repositionsversuch unter Narkose/PDA. Dazu mit der Hand, die der Bauchseite des Kindes entspricht, in die Scheide eingehen u. Arm bis auf Höhe des kindlichen Halses zurückschieben, nach Abwarten einer Wehe Hineindrängen des Kopfes in den Beckeneingang mit der äußeren Hand o. durch Hilfsperson. Bei Erfolglosigkeit Sectio.

Uterusruptur

UrsacheUterusrupturGeburtUterusruptur
  • Überdehnung der Uteruswand: geburtsunmögliche Lage o. Einstellung des Kindes, Missverhältnis zwischen Kopf u. Becken, Hydrozephalus, Überdosierung von Wehenmitteln

  • Wandschädigung: Z. n. Sectio, insb. nach Längsschnittuterotomie, Myomenukleationen o. Ä.

  • Geburtshilfliche Eingriffe: Wendungs-OPs, traumatische Entwicklung bei Schulterdystokie

Klinik
  • Vor der Ruptur:

    • Zunahme der Wehentätigkeit bis zum Wehensturm, Geburtsstillstand

    • Überdehnung u. Schmerzhaftigkeit des unteren Uterinsegments (suprasymphysär)

    • Hochsteigen der Bandl-Furche: obere Grenze des unteren Uterinsegments in Nabelhöhe u. darüber

    • Unruhe der Gebärenden

  • Erfolgte Ruptur:

    • Schlagartiges Sistieren der Wehentätigkeit (Austritt des Kindes aus dem Uterus in die freie Bauchhöhle)

    • Rupturschmerz, starke abdom. Abwehrspannung

    • Kollaps u. Blässe als Folge der schweren inneren Blutung, Unruhe, zunehmende Atemnot

    • Aufhören der kindlichen Herztöne u. Kindsbewegungen

    • Meist vag. Blutung

  • Stille Ruptur:

    • Symptomarm, v. a. Narbenrupturen

    • Eine suprasymphysäre Druckschmerzhaftigkeit sub partu bei Z. n. Sectio caesarea u. weitere progn. ungünstige geburtshilfliche Parameter (Geburtsstillstand, protrahierte Eröffnungsperiode, hoher Stand des Kopfes) können auf eine bereits erfolgte Ruptur hinweisen.

Jeder unklare Schockzustand intra- u. post partum ist verdächtig auf eine Uterusruptur.

Diagnostik
  • Anamnese des Geburtsverlaufs u. der Geburtsrisiken.

  • Schmerzen u. Kollaps (Pulsanstieg, RR-Abfall, zunächst konstanter Hb, dann Hb-Abfall bei akuter Blutung; 3.4.1). Schmerz persistiert in der Wehenpause.

  • Vag. Untersuchung: Der vorausgehende Teil ist dem Beckeneingang aufgepresst, große Geburtsgeschwulst, MM nicht vollständig eröffnet, dickwulstige MM-Ränder.

  • Ggf. CTG-Alterationen mit Anstieg des Basaltonus.

Therapie
  • i. v. Tokolyse, z. B. Fenoterol (Partusisten®).

  • Umgehende Laparotomie auch bei bereits abgestorbenem Kind.

  • Bei kompletter Ruptur ggf. totale Uterusexstirpation.

  • Bei vorangegangener Längsschnittuterotomie ist eine prim. Sectioentbindung nach Abschluss der 37. SSW indiziert.

Fetale Azidose

UrsachenAzidosefetale
  • Präplazentar: path. Uteruskontraktionen, Vena-cava-Kompressionssy., Blutungen, z. B. Placenta-praevia-Blutung (8.5.2), starke iatrogene RR-Senkung (8.9.1), schwere mütterliche Anämie o. Herzinsuff., orthostatische Dysregulation

  • Plazentar: path. Prozesse in der Plazenta, die mit einer Verminderung der plazentaren Austauschfläche o. einer erschwerten Permeabilität einhergehen, z. B. Plazentainsuff., vorzeitige Plazentalösung (8.5.3), SIH (5.9.1), Übertragung (5.17), mütterlicher Diab. mell. (3.4.5)

  • Postplazentar: hauptsächlich KO der Nabelschnur wie Vorliegen o. Vorfall der Nabelschnur (8.9.1), Nabelschnurumschlingung, Nabelschnurknoten, intrauterine fetale Erkr., z. B. an Herz o. Gefäßen

DiagnostikExternes o. internes CTG (8.2.2), ggf. MBU (8.2.5)
Therapie
  • Beckenhochlagerung, O2-Gabe

  • Intrauterine Reanimation: Notfalltokolyse: 1 ml Partusisten intrapartal® verdünnt mit 4 ml NaCl, 2,5–5 ml langsam i. v. (2 ml/min). Einmalige Wdh. möglich, ggf. anschließende kurzzeitige kontinuierliche Infusion bis 4 µg/Min. Partusisten® möglich

  • Geburtsbeendigung: je nach geburtshilflicher Situation, Ursachen der fetalen Notsituation u. jeweils zusätzlicher Parameter wie MBU

NotsectioSectio caesareafetale AzidoseNotsectio, fetale AzidoseNach 15- bis 20-minütiger schwerer Azidose steigt das Risiko eines perinatal verursachten kindlichen Hirnschadens auf etwa 50 % an. Der Zeitbedarf für eine Notsectio ist definiert als das Intervall zwischen Indikationsstellung u. Geburt des Kindes (Entschluss-Entwicklungszeit = E-E-Zeit) u. sollte nach einer Stellungnahme der DGGG 20 min nicht überschreiten. In diesem Zeitrahmen sind nach Erkennung der fetalen Notsituation u. Entschluss zur Sectioentbindung folgende Maßnahmen erforderlich:
  • Intrauterine Reanimation (s. o.)

  • Informieren von Oberarzt, Anästhesist, OP-Personal, evtl. Pädiater

  • Aufklärung der Pat. u. ggf. schriftliche Einwilligung zur OP

  • OP-Vorbereitung mit Blutentnahme u. venösem Zugang

  • Waschen u. Umkleiden des OP-Teams

  • Transport der Pat. zum OP-Saal

  • Evtl. vag. Entbindungsversuch in OP-Bereitschaft

  • Desinfektion des Bauchs der Pat.

  • Narkoseeinleitung

  • Sectio u. Entwicklung des Kindes

Auch die NG-Versorgung im unmittelbaren Anschluss an die Geburt organisieren!

NeugeborenesZerebralpareseZerebralparese, Neugeborenes70 % aller NG-Zerebralparesen entstehen antenatal. Für einen Kausalzusammenhang zwischen Zerebralparesen u. peripartaler Asphyxie müssen nachfolgende Kriterien erfüllt sein:
  • Nabelarterien-pH < 7,0

  • Apgar-Wert 0–3 nach 5 min

  • Basenüberschuss (BE) ≥ −16

  • Neurol. Symptome wie Krämpfe, Koma u. Hypotonie

  • Multiorganversagen (laborchem. Nachweis!)

Fetale Fehlbildungen

Ca. 2 % aller NG weisen genetische Besonderheiten bzw. körperliche Fehlbildungen auf (s. auch 11.7. Einige Fehlbildungen haben Einfluss auf den Geburtsablauf:Fehlbildungenfetale

Hydrozephalus

HydrozephalusHäufigste u. zugleich gefährlichste aller fetalen Fehlbildungen für den Geburtsverlauf. Es besteht ein ausgesprochenes Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf u. mütterlichem Becken. Uterusruptur oft schon während der ersten Eröffnungswehen möglich!

Diagnostik
  • Sono: Bestimmung des biparietalen Durchmessers sowie der Ventrikeldurchmesser. Bei Ventrikelerweiterungen Ausschluss weiterer begleitender Fehlbildungen wie Spaltbildungen der Wirbelsäule (22.2.3)

  • Vag. Untersuchung: klaffende Nähte, weite Fontanellen, dünne weiche Schädelknochen, Pergamentknistern, abnorme Beweglichkeit der Knochenränder

GeburtsleitungPrim. Sectio.

Anenzephalus

AnzephalusSchwerste Hirnfehlbildungen, in 75 % d. F. mit Polyhydramnion. Fetus nicht lebensfähig. Häufig verlängerte Grav. (Übertragung) durch gestörten fetalen Steroidhaushalt.

Diagnostik
  • Sono: charakteristische Echokomplexe der Basis ohne Schädelkapsel

  • AFP: in 90 % d. F. path. AFP-Werte im mütterlichen Serum, in 99 % d. F. im FW (4.2.6, 4.6.1)

GeburtsleitungVag. Entbindung, ggf. nach Geburtseinleitung durch vag. Blasensprung u. vorsichtiges Ablassen des häufigen Polyhydramnions. Cave: Lageanomalien, Vorfall kleiner Teile (8.6, 8.9.2) o. Oxytocin-Dauertropf (häufig prim. Wehenschwäche infolge der Uterusüberdehnung). Cave: Atonie p. p. (8.15.2).

Vakuumentbindung nicht möglich.

Steißteratome

DefinitionAm Beckenende des Kindes sitzende, dreikeimblättrige Fehlbildung, die i. d. R. ein Geburtshindernis darstellt.Steißteratom
DiagnostikSono 22.2.
GeburtsleitungPrim. abdom. Schnittentbindung.

Potter-Sequenz (renofaziale Dysplasie)

DefinitionBds. Renofaziale DysplasiePotter-SequenzNierenagenesieNierenagenesie, verbunden mit verschiedenen anderen Veränderungen, v. a. des Gesichts (Verbreiterung u. Abflachung der Nasenwurzel, tief stehende Ohren, Epikanthus, Mikrogenie, auffällig alt wirkendes Gesicht) u. der Lungen (Hypoplasie). Das Kind verstirbt während der Schwangerschaft, sub partu o. kurze Zeit p. p. Interruptio in der Frühgrav. anzuraten.
DiagnostikSonografisch Ahydramnie bzw. extreme Oligohydramnie, kindliche Nieren spätestens ab 20. SSW nicht nachweisbar, innerhalb von 2 h nach Gabe von Furosemid 10–20 mg i. v. (z. B. Lasix®) keine Füllung der fetalen Harnblase; Wachstumsretardierung.
GeburtsleitungSpontanpartus anstreben.

Genetisch bedingte Fehlbildungen

Siehe auch 4.Fehlbildungengenetisch bedingte
DefinitionBei der Gametenteilung können durch Non-Disjunction zahlenmäßige Abweichungen der Chromosomenzahl entstehen. Bei etwa 20 % der TrisomienTrisomie kommt es zur Entwicklung bedingt lebensfähiger Kinder mit typischen Fehlbildungen.
DiagnostikPränatale Diagnostik (4.2), Amniozentese ab der 15.–16. SSW o. Chorionzottenbiopsie in der 9.–13. SSW (4.2.6, 4.2.7).
GeburtsleitungSpontanpartus i. d. R. möglich.

Mehrlingsgeburt

Terminplanung und Geburtsmodus

MehrlingsgraviditätGeburtsleitungGeburtMehrlingeOptimaler Entbindungszeitraum für Gemini zwischen der 36. u. 38. SSW. Eine Schwangerschaftsdauer > 38 SSW wird bei Geminigrav. als Terminüberschreitung angesehen. Bei Geburtsgewicht ≥ 3.250 g ist die Mortalität der Gemini erhöht.
Der alleinige Umstand einer Zwillingsgrav. ist keine Ind. zur Sectio caesarea. Befindet sich der erste Zwilling in Schädellage u. der zweite in BEL, soll die vag. Entbindung keinen Einfluss auf die kindliche Morbidität haben. Sinnvolle Voraussetzungen sind der spontane Wehenbeginn zwischen der 36. u. 38. SSW und vorausgegangene unkomplizierte SS- u. Geburtsverläufe. Befindet sich der erste Zwilling in BEL, wird überwiegend eine prim. Sectio caesarea empfohlen. Befinden sich beide Zwillinge in BEL, ist die prim. Sectio caesarea indiziert, ebenso bei Vorliegen einer monochorialen bzw. monoamnioten Geminigrav. bzw. eines fetofetalen Transfusionssy., bei verbundenen Zwillingen („conjoined twins“) o. bei Gewichtsinkongruenzen von > 20 %. Bei höhergradigen Mehrlingen ist die prim. Sectio caesarea Standard. Die Mehrlingsschwangerschaft und -geburt gehen mit einem erheblich erhöhten Morbiditäts- u. Mortalitätsrisiko für Mutter u. Kinder einher (s. auch 5.12).

Geburtshilfliche Besonderheiten

MehrlingsgraviditätBesonderheitenDie Geburt von Mehrlingen wird durch viele Probleme kompliziert. Gehäuft treten auf:
  • Abnorme Lage u. Haltung der Feten (8.6)

  • Verhakung der Kinder

  • Fetofetales Transfusionssy. (5.12.2)

  • Starke Überdehnung der Gebärmutter, vorzeitiger Blasensprung (8.8), Frühgeburt (5.11)

  • EPH-Gestose (5.9), Plazentainsuff.

  • Nabelschnurvorfall (8.9.1)

  • Prim. Wehenschwäche

  • Gefahr der vorzeitigen Plazentalösung des zweiten Zwillings nach Geburt des ersten Zwillings (8.5.3)

  • O2-Mangel sub partu, v. a. des zweiten Zwillings

  • Gefahr der uterinen Atonie in der Nachgeburtsperiode (8.15.2)

Geburtsleitung

Genaue Lagebeurteilung ante partum durch äußere Untersuchung (8.2.1) u. Sono (22.2).MehrlingsgraviditätGeburtsleitung
  • Bei > 2 Kindern prim. Sectioentbindung

  • Geburtshilfliches Prozedere bei Gemini (Abb. 8.20):

    • Beide Zwillinge in Schädellage: Spontangeburt möglich

    • 1. Zwilling in Schädellage, 2. Zwilling in Beckenlage: Spontangeburt möglich, soweit das 2. Kind aufgrund seiner geringen Größe (< 3.000 g) u. geringer Weichteilwiderstände „leicht“ vag. entbunden werden kann

Spontanpartus
Nur unter simultaner ständiger CTG-Kontrolle u. Sectiobereitschaft.
Nach Spontangeburt des ersten Zwillings
  • Lagekontrolle, z. B. sonografisch (Längslage o. Querlage), HT-Kontrolle, auf Blutung achten (vorzeitige Plazentalösung).

  • Anschließend sofort Oxytocin-Dauertropfinfusion (8.15).

  • Bei ersten Wehen u. Tiefertreten des vorangehenden Teils Amniotomie u. vorsichtiges Ablassen des FW (cave: Nabelschnurvorfall!).

  • Die Geburt des 2. Zwillings sollte innerhalb von 15–20 min erfolgen.

  • Bei path. HF-Muster umgehend Entbindung anstreben, z. B. durch Vakuumextraktion (seltene Sectio des 2. Zwillings; 9.5).

Nach Geburt des zweiten ZwillingsUnmittelbar Oxytocin-Infusion, z. B. 100–250 ml NaCl mit Oxytocin 10 IE (z. B. Orasthin®).
Nach Geburt der Plazenten
  • Kontraktionsmittel: Gabe von Methylergometrin 0,1–0,2 mg i. v. (z. B. Methergin®) in mind. 50 ml NaCl oder i. m. oder bei verstärkter Blutung 10–20 IE (bis max. 40 IE) Oxytocin (z. B. Orasthin®) in mind. 50 ml NaCl u./o. 0,2–0,4 mg (max. 0,5 mg) Methylergometrin (z. B. Methergin®) in mind. 50 ml NaCl oder i. m. (cave: kardiale Anamnese mit Sensationen!)

  • In der Postplazentarperiode Gefahr der Atonie (8.15.2)

Geburtseinleitung

Jede GeburtseinleitungGeburtseinleitung erfordert eine kritische u. individuelle Risiko-Nutzen-Analyse. Wegen der häufig unvorhersehbaren Dauer der medikamentösen Geburtseinleitung müssen die strenge Ind.-Stellung sowie der Zustand des Kindes in utero beachtet werden. Die Dringlichkeit der Schwangerschaftsbeendigung bestimmt das geburtshilfliche Vorgehen (Geburtseinleitung vs. Sectio caesarea).

Organisatorische VoraussetzungenGeburtseinleitungVoraussetzungen
  • Adäquate apparative u. personelle Überwachung von Mutter u. Kind

  • Schriftl. Aufklärung der Mutter über Maßnahmen, Alternativen u. deren Risiken (Shared Decision-Making!)

  • Tokolytika in Griffnähe (z. B. uterine Überstimulierung mit HF-Alterationen)

  • Möglichkeit der umgehenden Schwangerschaftsbeendigung durch Sectio caesarea

Indikationen
  • Terminüberschreitung

  • Vorzeitiger Blasensprung

  • Gestationsdiabetes (GDM)

  • Fetale Makrosomie

  • SIH

  • Fetale Wachstumsretardierung

  • Icterus in graviditate etc.

Kontraindikationen
  • Regelmäßige Wehen

  • Placenta praevia

  • Vorzeitige Plazentalösung

  • Querlage o. Mehrlinge mit vorangehendem Kind in BEL o. Querlage

  • Nabelschnurvorliegen o. -vorfall

  • 2 o. mehr vorangegangene Sectioentbindungen

  • Vorausgegangene Sectio mit isthmokorporalem Längsschnitt (außer mit Querschnitt im unteren Uterinsegment) oder Z. n. transmuraler Uterotomie z. B. Myomektomie

  • Absolutes Kopf-Becken-Missverhältnis

  • Ggf. Allergie gegen PG-Präparate

  • Ggf. mütterlicher Status asthmaticus in der Vorgeschichte

  • Manifestes AIS bei unreifem geburtshilflichem Befund

  • Z. n. Uterusruptur

Besondere Vorsicht in folgenden Situationen

  • Z. n. Sectio caesarea

  • Mehrlinge

  • BEL

  • Intrauterine Wachstumsretardierung

  • Vielgebärende

  • Hypertensive Schwangerschaftserkr.

  • GDM (insb. bei fetaler Makrosomie)

  • Path. Doppler

  • CTG-Veränderungen

  • Schwerwiegende mütterliche Erkr.

Günstige Faktoren für Geburtseinleitung nach Sectio caesareaFrühere vag. Geburt, spontaner Wehenbeginn.
Ungünstige Faktoren
  • Vorausgegangene Sectio bei Geburtsstillstand/Missverhältnis

  • Zeitl. Abstand zu vorangegangener Sectio < 12 Mon.

  • Z. n. uterinem T- o. Längsschnitt

  • Fetale Makrosomie (> 4.000 g)

  • Adipositas (BMI ≥ 30), Gewichtszunahme um > 20 kg in der Grav.

  • Diab. mell. (GDM)

  • Geminigravidität

  • Terminüberschreitung > 10 d

Mechanische MethodenGeburtseinleitungmechanisch
  • Untere Eipollösung: in Terminnähe bei (leicht) geöffnetem MM möglich. Nachteil: unangenehm bis schmerzhaft

  • Amniotomie: Eröffnung der Fruchtblase bei reifem Zervixbefund z. B. unter Oxytocingabe. Ziel ist die endogene Prostaglandinfreisetzung. Führt i. d. R. zur Verkürzung der Eröffnungsperiode

  • Ballonkatheter: zur Geburtseinleitung zugelassen. Einzelballon (z. B. Foley-Katheter) o. Doppelballonkatheter (z. B. Cook® Cervical Ripening Balloon), der in die Zervix eingeführt u. mit 80 ml NaCl je Ballon gefüllt wird. Soll zur endogenen Prostaglandinfreisetzung führen. Ein Ballon liegt intrauterin, einer intravaginal. Empfohlene Dauer 12 h, max. 24 h

Medikamentöse Methoden Geburtseinleitung medikamentös
ProstaglandineProstaglandineGeburtseinleitung sind zur Geburtseinleitung bei Z. n. Sectio caesarea o. Ä. nicht zugelassen.
  • Oxytocin-Infusion: 5 IE OxytocinOxytocin, Geburtseinleitung (Orasthin®) in 500 ml Glukose 5 % o. NaCl 0,9 % i. v. über Infusomat. Beginn mit 5–10 ml/h, Steigerung um 5–10 ml/h alle 15 min bis zum Auftreten regelmäßiger Wehen unter ständiger CTG-Registrierung. Max. Dosierung: 120–180 ml/h. Max. Dosis 5 IE Oxytocin oder:

  • Intrazervikales Gel: zur Geburtseinleitung bei unreifer Zervix (Bishop-Score < 4). Intra-(endo-)zervikale Applikation von 0,5 mg PGE2-Gel (z. B. Prepidil®), evtl. Wdh. nach 6–8 h (zulassungskonform: 8–12 h) möglich

  • PGE2-Vaginalgel: bei Bishop-Score ≥ 4. Initialdosis 1 mg PGE2-Gel gefolgt von 1 o. 2 mg (Minprostin® E2-Vaginalgel) nach 6 h je nach Geburtsfortschritt. Cave: bei Nulliparität u. unreifer Zervix (Bishop-Score < 4) Initialdosis 2 mg (Tageshöchstdosis 4 mg)

  • PGE2-Vaginaltbl.: bei Bishop-Score ≥ 4. Initial 3 mg Dinoproston = 1 Vaginaltbl. in das hintere Scheidengewölbe einlegen (Minprostin® E2 Vaginaltabletten). Bei Bedarf nach 6–8 h wdh, max. Dosis 2 Tbl. (6 mg). Falls die Wehentätigkeit nach 48 h nicht begonnen hat, andere Methode zur Einleitung anwenden

  • PGE2-Vaginalinsert: Einleitung der Zervixreifung ab 37. SSW unabhängig vom Zervix-Score. 10 mg Dinoproston (Propess® 10 mg vag. Freisetzungssystem) kontinuierliche Freisetzung von 0,3–0,4 mg/h bei zugelassener Liegezeit von 24 h. Vaginalinsert mit Rückholband. Entfernung des Vaginalinsert bei Einsetzen der Wehen, (V. a.) uterine Überstimulation, Hinweise auf fetalen Disstress (CTG), systemische NW (Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie, Tachykardie), mind. 30 min vor Oxytocin

  • Misoprostol (s. auch 5.19): MisoprostolMisoprostolWehenauslösung (PGE1) führt zur Erweichung der Zervix u. löst Uteruskontraktionen aus. Neben dem Einsatz in der Geburtshilfe wird der Wirkstoff auch zur Abortinduktion, vor gyn. o. geburtshilflichen Eingriffen o. zur Behandlung postpartaler Blutungen eingesetzt. Es existiert eine große Anzahl randomisierter Studien mit Misoprostol zur Geburtseinleitung. Dabei wurden unterschiedliche Dosierungen (25–200 µg) u. Applikationswege (intravag., p. o., s. l.) geprüft.

    • Misodel®, Mysodelle®: 200 µg entfernbares vaginales Misoprostol-Freisetzungssystem (Vaginalinsert). Ind.: Einleitung der Wehen bei Frauen mit unreifer Zervix ab der 37. SSW, wenn Geburtseinleitung klin. indiziert ist. Bei Bishop-Score > 4 mit Vorsicht anzuwenden. Empfohlene Höchstdosis: ein Misodel® 200 µg vaginales Wirkstofffreisetzungssystem. Cave: Überstimulation!

    • In der Schweiz ist Misoprostol zudem für die perorale Anwendung zugelassen. Für andere Darreichungsformen existiert in D keine Zulassung (cave: Off-Label-Use; bei Anwendung in nicht zugelassener Form bes. Aufklärungs- u. Haftungspflichten, Gefahrenübergang auf den Anwender!). KI bei Z. n. Sectio caesarea o. a. transmuralen Uterus-OPs (cave: grober Behandlungsfehler!)

Nach Sectio caesarea steigt das Risiko für eine Uterusruptur bei einer medikamentösen GeburtseinleitungSectioGeburtseinleitung in nachfolgender Reihenfolge an:

OxytocinProstaglandin-GelProstaglandin-Tbl.Prostaglandin-InsertMisoprostol.

  • Der Einsatz von „alternativen“ medikamentösen Einleitungsmethoden (z. B. „Wehencocktail“) ist problematisch; i. d. R. erfolgt er im „Off-Label-Use“ u. erfordert eine bes. Aufklärung u. Dokumentation. Allerdings können Haftpflichtversicherer eine Haftung in Schadensfällen verweigern. Zudem treten bei der Verabreichung von Arzneimitteln wie RizinusRizinus(öl) häufig starke Übelkeit u. Durchfälle auf. Gefahr der Mekoniumaspiration beim NG.

Pathologische Nachgeburtsperiode

Mögliche Ursachen

(s. auch 8.3.4).

Ursachen und Risiken für verstärkte peri- u. postpartale Blutungen

  • Große Episiotomien, Verletzung von Scheide, Zervix, DammGeburtNachblutungenBlutungpostpartale

  • Uterusruptur

  • Gerinnungsstörungen

  • Gehäuft Uterusatonien bei:

    • Allgemeinanästhesie mit halogenisierten Kohlenwasserstoffen

    • Überdehnung des Uterus (Mehrlingsgrav., Polyhydramnion, Makrosomie)

    • Uterusanomalien (Myome, Fehlbildungen, Z. n. Sectio caesarea)

    • Protrahierte Geburt

    • Rascher Geburtsverlauf (uterine Hyperaktivität)

    • Medikamentöse Weheninduktion

    • Hohe Parität

    • Adipositas

    • Vorangegangene Uterusatonie

    • Chorioamnionitis

    • Plazentaimplantationsstörung (Placenta praevia, Placenta accreta, increta, percreta)

Uterusatonie

Definition
UterusatonieBlutung p. p. aus nicht kontrahiertem Uterus nach vollständiger Ausstoßung der Plazenta.
Ursachen
Vorausgegangene atonische Nachblutungen (Abb. 8.21), Mehrlinge, Makrosomie, Polyhydramnion, protrahierte Geburt, Multiparität.
Diagnostik
Postpartale Blutung > 500 ml, großer, schlaffer Uterus, Z. n. vollständig ausgestoßener Plazenta (keine Gefäßabrisse am Plazentarand o. in den Eihäuten, kein zurückgebliebener Plazentarest von mind. Bohnengröße).
Therapie
(s. auch Tab. 8.6).
Allgemeine MaßnahmenUterusatonieTherapie
  • Entleerung der Harnblase

  • Eisblase auf den Uterus legen

  • Credé-Handgriff:Credé-Handgriff Hochziehen u. Kompression des Uterus zwischen den dorsal den Fundus umgreifenden Fingern u. dem ventral aufliegenden Daumen der externen Hand (Abb. 8.21)

  • Hamilton-Hamilton-HandgriffHandgriff: Hochdrücken des Uterus u. bimanuelle Kompression zwischen der internen Faust im vorderen Scheidengewölbe u. der externen Hand hinter dem Fundus

  • Arzt u. Hebamme bleiben im Kreißsaal, bis Blutung unauffällig!

  • Blutverlust quantifizieren (wiegen)!

  • Oxytocintropf immer präpartal richten bei Risikofaktoren (Multiparität, Z. n. Atonie, protrahierter Geburtsverlauf, Makrosomie etc.)

Spezielle MaßnahmenTab. 8.6.

Zielkriterien

Hb > 8−10 g/dl; Thrombozyten 50–100 tsd/µl; Fibrinogen > 150 mg/dl; HF < 100/min; RR stabil

  • Allgemein übliche Vorgehensweisen:

    • Katheterisierung der Harnblase, Eisblase

    • Schockbekämpfung mit Plasmaexpandern, Humanalbumin, evtl. EK, FFP (3.4)

  • Blutet es weiter: Spekulumeinstellung u. Versorgung eines häufig begleitend auftretenden Zervix-Scheiden-Risses. Gerinnungsdiagn. (Thrombozyten, INR, PTT, Fibrinogen, AT III). Nachtastung u. Kürettage in Narkose.

  • Wenn erfolglos:

    • Vorübergehende manuelle Uteruskompression,UterusKompression, manuelle um A. uterina abzuklemmen: Die in die Vagina eingeführte Hand komprimiert die Cervix uteri, während die andere das schlaffe Corpus uteri umfasst. Evtl. Bakri-Ballon-Katheter Anlage

    • Falls immer noch ohne Erfolg: vorübergehende Aortenkompression, bis Hysterektomie o. vergleichbare Maßnahme durchführbar ist (Ligatur der Aa. uterinae, Aa. iliacae internae o. Kompressionsnaht des Fundus uteri, z. B. B-Lynch-Naht), parallel zur Atoniebehandlung intensive Schockther. einleiten (3.4)

    • KI wie kardiale Anamnese mit Sensationen bei Kontraktionsmittelgabe beachten. Kein Sekundenbolus!

Prostaglandine immer i. v. geben. Bei intraart. Injektion hohe Nekrosegefahr. Glukose inaktiviert Nalador®. Bei schweren p. p. Blutungen kann die lebensbedrohliche Situation die möglichen KI für kontraktionsfördernde Medikamente relativieren. Für die Behandlung der PPH mit Misoprostol besteht keine Evidenz!

Verletzungen der Geburtswege

Treten meist als GeburtVerletzungDammrissDammriss auf. Da fast immer auch ein Scheidenriss besteht, wäre die Bezeichnung Scheiden-Damm-RissScheiden-Damm-Riss richtiger. Dammrisse können prim. mit o. ohne Dammschutz entstehen o. sek. durch Weiterreißen von Episiotomien. Höhergradige Dammrisse korrelieren mit der Anlage von Episiotomien, vag.-op. Geburten u. höherem Geburtsgewicht. Stets an die Vermeidung einer unnötigen Episiotomie denken!

Einteilung

  • Grad I: Hauteinriss (meist an der hinteren Kommissur) von Introitus, Scheide u. Damm ohne Verletzung der Dammmuskulatur

  • Grad II: Riss der Dammmuskulatur bis zum M. sphincter ani externus, dieser bleibt intakt. Häufig mit ausgeprägtem Scheidenriss

  • Grad III: kompletter Dammriss, bei dem auch M. sphincter ani externus u. evtl. Rektumvorderwand (auch als Dammriss IV. Grades bezeichnet) eingerissen sind

Naht der DammrisseBei Rissen I. u. II. Grades Vorgehen wie bei Naht der Episiotomie (9.2), bei Rissen III. Grades zusätzlich Naht des Sphinkters u. evtl. des Rektums.DammrissNaht
Zunächst werden die Sphinkterenden, die direkt unter der Haut liegen, wo die radiär gefaltete Haut an die Wundränder stößt, aufgesucht, mit je einer Péan-Klemme gefasst u. vorgezogen.
  • Naht der Rektumvorderwand: RektumnahtMit synthetischen, resorbierbaren Fäden (4-0) mit Einzelknopfnähten. Diese werden durch das perirektale Bindegewebe, die Muscularis u. die Submukosa gelegt, die Mukosa wird ausgespart. Die Nähte werden im Abstand von 0,5–1 cm gelegt u. reichen bis zum äußeren Rand der Analhaut. Nie die Schleimhaut nähen.

  • Sphinkternaht: SphinkternahtNach Handschuhwechsel Vorziehen der Sphinkterenden u. Anlage von ca. 8 Einzelknopfnähten durch das Perimysium u. die angrenzenden Muskelfasern (Fadenstärke 4-0), beginnend an der dorsalen Seite. Dabei liegen die Knoten der dorsalen Nähte auf der Muskelfläche, die der ventralen Nähte außen auf dem Perimysium. Nach Vereinigung der Sphinkterenden entspricht die Naht von Scheide, Damm u. Haut der Naht der Episiotomie (9.2).

Nachbehandlung eines Dammrisses III. oder IV. GradesWeiche Kost u. Stuhlregulierung, z. B. durch Laktulose 3 × 10 mg/d p. o. (z. B. Bifiteral®). Keine Einläufe, kein Einführen von Suppositorien, keine unnötige rektale Untersuchung.DammrissNachbehandlung

Plazentalösungsstörungen

(s. auch 8.3.4). PlazentaLösungsstörungen

Wichtigste Störungen sind die Retentio placentae Retentio placentae partialis/totalistotalis o. partialis ohne Blutung (> 25 Min.) o. mit Blutung (> 200 ml p. p.).

Ursachen
  • Placenta adhaerensPlacenta adhaerens: bei mangelhafter Kontraktionsfähigkeit des Uterus (= funktionelle Ursache)

  • Placenta accretaPlacenta accreta: z. B. bei Z. n. energischer Kürettage o. nach fiebriger Fehlgeburt

Therapie der Retentio placentae totalisRetentio placentae partialis/totalisWehenmittel wie Oxytocin 3 IE in mind. 50 ml NaCl i. v. (Orasthin®), Plasmaexpander, Harnblasenentleerung (Katheter), leichte Uterusmassage, Eisblase auf Unterbauch, evtl. Atropinsulfat 0,25–0,5 mg i. v. (z. B. Atropinsulfat Braun®), Credé-Handgriff (Abb. 8.21).
Wenn erfolglos o. bei unvollständiger Plazenta (Retention eines mehr als bohnengroßen Plazentarestes o. abgerissene Gefäße [Nebenplazenta?] am Plazentarand o. in den Eihäuten):
  • Kurznarkose, äußere Desinfektion

  • Eingehen mit der re. Hand u. langem Handschuh in die Vagina; li. Hand drückt den Uterusfundus der re. Innenhand entgegen. Lösung der Plazenta durch vorsichtiges Eingehen mit der Handkante zwischen Plazenta u. Uteruswand

  • Nachtasten u. Kürettage des gesamten Uteruskavums

  • Uterotonika (8.15.2, Tab. 8.6)

  • Falls nötig Schockbekämpfung (3.4)

Bei den sehr seltenen Fällen einer Placenta incretaPlacenta increta vollständige Plazentalösung nicht möglich (cave: Perforationsgefahr). In der Notfallsituation meist nur Hysterektomie möglich.

Fruchtwasserembolie (FWE)

DefinitionFruchtwasserembolieSeltene, mit hoher Gefährdung der Mutter einhergehende KO im Entbindungsverlauf o. im frühen Wochenbett durch Einstrom von FW in die mütterliche Blutbahn mit Vasokonstriktion, Verlegung der Lungenmikrostrombahn u. anaphylaktischem Schock. Häufigkeit 1 : 30.000–1 : 80.000 Geburten. In 70 % d. F. zeigt sich die FWE bereits unter der Geburt. Auftreten in enger zeitlicher Korrelation zu Wehen u. Geburt/Sectio o. bis 48 h p. p., in Einzelfällen auch nach intrauterinen Eingriffen o. stumpfem Bauchtrauma.
UrsachenVerletzung des mütterlichen Genitaltrakts (Schnittentbindung, Uterusruptur, hoher Scheidenriss, Zervixriss), partielle Plazentalösung, Wehenmittelüberdosierung, gewaltsames Kristellern.
RisikofaktorenMütterliches Alter ≥ 35 J., Sectio caesarea, Placenta praevia u. Mehrlingsgrav.
KlinikVerlauf der FWE in zwei Phasen:
  • 1.

    Es kommt zur Verlegung der art. pulmonalen Strombahn durch FW-Bestandteile → Vasokonstriktion (Gefäßverengung) sowie pulmonale Hypertonie. Durch die Verstopfung der Pulmonalgefäße verringern sich der Füllungsdruck u. das HMV. Akutes Rechtsherzversagen mit Dilatation des rechten Ventrikels, anschließend Linksherzversagen, Lungenödem, kardiogener Schock.

  • 2.

    Nach 30 min bis 3 h kommt es aufgrund einer generalisierten Gerinnung u. Verbrauchskoagulopathie (DIC) zu starken Blutungen. Die Mutter kann durch einen hämorrhagischen Schock versterben. Nicht selten kommt es zum ARDS/tödlichen Multiorganversagen.

Leitsymptome
  • Schock ohne erkennbare Ursache etwa 2 min bis 4 h nach Einstrom von FW in den mütterlichen Kreislauf

  • Dyspnoe, Angst u. Beklemmung, Übelkeit o. Erbrechen, Schüttelfrost, Tachykardie o. Arrhythmie, evtl. Bewusstseinsverlust, Zyanose, Krampfanfälle, Koma, Uterusatonie, Rechtsherzinsuff., DIC, Anurie. Hypotension, Myokardischämie, plötzlicher Herz-Kreislauf-Stillstand ohne erkennbare Ursache

DifferenzialdiagnosenLE, Spontanpneumothorax, eklamptischer o. epileptischer Anfall, Uterusruptur, atonische Nachblutung o. akutes Herzversagen anderer Genese. Wegweisend für die FW-Embolie sind schwere Hypotonie, kardiale Arrhythmien, Herzstillstand, pulmonale u. neurol. Symptome u. profuse Blutungen infolge einer DIC u./o. Hyperfibrinolyse. Ausschlussdiagnose! Hämolyseparameter wie LDH1, Haptoglobin u. Bili erheben.
TherapieInterdisziplinäre Intensivtherapie: Sicherung der Atemwege, adäquate Oxygenierung, Aufrechterhaltung der Kreislauffunktion, Korrektur der Hämostasestörung.
  • Intensivüberwachung, Schockbekämpfung (3.4), Überdruckbeatmung, evtl. Adrenalingabe

  • ZVK, Volumensubstitution in Abhängigkeit vom ZVD

  • Herzglykoside

  • Kortikoide, z. B. Prednisolon max. 1.000 mg i. v. (z. B. Solu-Decortin H®)

  • Azidoseausgleich

  • Uterotonika bei uteriner Atonie (8.15.2)

  • Evtl. EK, TK, FFP, Low-Dose-Heparin unter INR-, PTT-Kontrolle

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