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B978-3-437-22205-4.00003-X

10.1016/B978-3-437-22205-4.00003-X

978-3-437-22205-4

Abb. 3.1

[L157]

Vier-Quadranten-EinteilungUnterbauchschmerzenVier-Quadranten-Einteilung

Abb. 3.2

[L231/M453]

Differenzialdiagnose UnterbauchschmerzenDDUnterbauchschmerzenAkutes AbdomenDD

Abb. 3.3

[L231/M453]

Differenzialdiagnose vaginaler VaginalblutungDDBlutungen

Klinische Einteilung der arteriellen HypertonieArterielle HypertonieEinteilung

[W912]

Tab. 3.1
Bereich RRsyst (mmHg) und/oder RRdiast (mmHg)
  • Optimal

< 120 u. < 80
  • Normal

120–129 u./o. 80–84
  • Hochnormal

130–139 u./o. 85–89
Hypertonie
  • Grad 1

140–159 u./o. 90–99
  • Grad 2

160–179 u./o. 100–109
  • Grad 3

≥ 180 u./o. ≥ 110
  • Isolierte systolische Hypertonie

≥ 140 u. < 90
  • Hypertensive Entgleisung

180–200 u. 110–130

Nach European Society of Hypertension (ESH) u. European Society of Cardiology (ESC 2013. Clemens W in: Braun J, Dormann AJ (Hrsg.). Klinikleitfaden Innere Medizin. 13. A. München: Elsevier Urban & Fischer 2016, S. 187

Stufenschema der medikamentösen Arterielle HypertonieStufentherapieTherapieArterielle HypertonieSchweregrade

Tab. 3.2
Milde Hypertonie
(RRdiast 90–99 mmHg)
Mittelschwere Hypertonie
(RRdiast 100–109 mmHg)
Schwere Hypertonie
(RRdiast > 110 mmHg)
Monother. mit Diuretikum Komb. von
  • Diuretikum plus

  • ACE-Hemmer, Betablocker o. Kalziumantagonist

Komb. von
  • Diuretikum plus

  • Betablocker o. Clonidin plus

  • ACE-Hemmer/AT1-Antagonist o. Kalziumantagonist o. Dihydralazin o. α1-Blocker o. Minoxidil

oder ACE-Hemmer/AT1-Antagonist oder
  • Kalziumantagonist plus

  • Betablocker o. ACE-Hemmer/AT1-Antagonist

oder Kalziumantagonist
oder Betablocker

Antiobstruktive Dauertherapie in sechs StufenAsthma bronchialeStufentherapie

[F800–001]

Tab. 3.3
Stufe 1 β2-Mimetikum bei Bedarf
Stufe 2
  • 1. Wahl: niedrig dosiert ICS, bevorzugt als Pulverinhalator, z. B. Budesonid 2 × 200 µg/d, entspricht ca. 5 mg Prednisolon; volle Wirksamkeit erst nach 1 Wo. Mundspülung nach Anwendung reduziert Risiko lokaler Pilzinf.

  • Evtl. alternativ: Leukotrienantagonisten wie Montelukast 1 × 10 mg abends p. o. oder Zafirlukast 2 × 20 mg/d p. o. oder 5-Lypoxygenase-Inhibitoren (z. B. Zileuton), z. B. bei analgetikainduziertem, anstrengungsinduziertem („exercise-induced“) und nächtlichem Asthma

Stufe 3
  • Zusätzlich Sympathomimetika: lang wirksame β2-Mimetika (LABA) wie Formoterol 1–2 × 6 µg ≅ 1–2 × 1 ED. Bevorzugt Komb.-Präparate mit ICS verwenden

  • Alternativ ICS in mittlerer Dosierung als Monother.

  • Ggf. Komb. ICS in niedriger Dosierung plus Leukotrienantagonist o. plus Theophyllin

Stufe 4
  • ICS in mittlerer Dosierung (z. B. Budesonid 2 × 800 mg/d) plus lang wirksames β2-Mimetikum

  • Alternativ ICS in mittlerer Dosierung plus Leukotrienantagonist o. retardiertes Theophyllin (ther. Blutspiegel 8–20 mg/l). Dos.: initial Nichtraucher (70 kg) 2 × 350 mg/d, Raucher 3 × 350 mg/d, bei Herzinsuff. u. eingeschränkter Leberleistung nur 2 × 250 mg/d; am 3. Tag Kontrolle von Wirkung u. Verträglichkeit. Dosisanpassung nach Spiegelbestimmung (Blutentnahme mittags um 12 Uhr bei letzter Einnahme um 8 Uhr); Dosisreduktion bei gleichzeitiger Gabe von Erythromycin, Cimetidin, Allopurinol, Gyrasehemmern. NW v. a. bei Überdosierung: Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Tremor, tachykarde Herzrhythmusstörungen (v. a. bei Komb. mit β-Mimetika); selten Anaphylaxie (v. a. bei Aminophyllin); generalisierte Krampfanfälle meist erst bei Serumspiegeln > 5 mg/l

Stufe 5
  • ICS in hoher Dosierung plus LABA

  • Ggf. Anti-IgE-Ther., z. B. Omalizumab (teuer!)

Stufe 6
  • Zusätzlich systemische Glukokortikoide: initial Prednison-Äquivalent 30–100 mg i. v. oder p. o.; danach zügige Reduktion (z. B. 20–0–10 mg/d über 3 d, dann 15–0–5 mg/d); v. a. bei nächtlichen Dyspnoeanfällen muss ein Teil der Dosis abends gegeben werden (19.5)

  • Ggf. Anti-IgE-Ther., z. B. Omalizumab (teuer!)

ICS = inhalative Glukokortikoide

Stadien des Hypovolämischer SchockStadienVolumenmangelschocks

Tab. 3.4
Volumenmangel (ml) % des Gesamtvolumens Schweregrad Klinik
0–500 0–10 kein Schock keine
500–1.200 10–25 leichter Schock Tachykardie, kompensierter RR-Abfall, periphere Vasokonstriktion
1.200–1.800 25–35 mäßiger Schock fadenförmiger Puls, RR ↓, Schwitzen, Angst, Unruhe, Oligurie
1.800–2.500 35–50 schwerer Schock wie oben, aber Puls > 120, RR < 60 mmHg, Zentralisation, Anurie

Differenzialdiagnosen geburtshilflicher Notfälle mit Geburtshilfliche Notfälle, DDQuerverweisen

Tab. 3.5
Symptom Differenzialdiagnose Kapitel
Blutungen in der Spätschwangerschaft Placenta praevia
Vorzeitige Plazentalösung
Insertio velamentosa
Randsinusblutungen
Thrombopenie
8.5.2
8.5.3
8.5.4
8.5.5
5.15
Blutungen sub partu Placenta praevia
Vorzeitige Plazentalösung
Uterusruptur
HELLP-Sy.
Thrombopenie
8.5.2
8.5.3
8.10
5.9.3
5.15
Verstärkte Blutungen p. p. Uterusruptur
Uterusatonie
Verletzung der Geburtswege
Plazentalösungsstörungen
8.10
8.15.2
8.15.3
8.15.4
Krampfanfall SIH/Eklampsie
Epilepsie
Fruchtwasserembolie
5.9.1
11.9
8.16
Path. CTG Plazentainsuff.
Nabelschnurkomplikation
Vorzeitige Plazentalösung
SIH
Uterusruptur
5.13
8.9.1
8.5.3
5.9.1
8.10
Akuter Abdominalschmerz Harnverhalt, HWI
HELLP-Sy.
Akute Appendizitis
Vorzeitige Plazentalösung
3.3.1
5.9.3
3.2.2
8.5.3
Schock Hypovolämischer Schock
Uterusatonie
Vorzeitige Plazentalösung
FW-Embolie
Uterusruptur
3.4.2
8.15.2
8.5.3
8.16
8.10

Internistische Probleme

Arno J. Dormann

  • 3.1

    Kardiopulmonale Störungen und Gefäßerkrankungen70

    • 3.1.1

      Retrosternaler Schmerz70

    • 3.1.2

      Akute Dyspnoe71

    • 3.1.3

      Akutes Koronarsyndrom71

    • 3.1.4

      Arterielle Hypertonie72

    • 3.1.5

      Tiefe Beinvenenthrombose75

    • 3.1.6

      Lungenembolie76

    • 3.1.7

      Asthma bronchiale76

    • 3.1.8

      Pneumonie78

    • 3.1.9

      Pleuraerguss78

    • 3.1.10

      Atem- und Kreislaufstillstand79

  • 3.2

    Magen-Darm-Trakt79

    • 3.2.1

      Akutes Abdomen79

    • 3.2.2

      Akute Appendizitis79

  • 3.3

    Niere80

    • 3.3.1

      Infektion der ableitenden Harnwege (Zystitis)80

    • 3.3.2

      Pyelonephritis81

    • 3.3.3

      Urosepsis82

    • 3.3.4

      Nierensteine, Nierenkolik82

  • 3.4

    Schock83

    • 3.4.1

      Klinik und Diagnostik83

    • 3.4.2

      Hypovolämischer Schock84

    • 3.4.3

      Septischer Schock84

    • 3.4.4

      Anaphylaktischer Schock86

    • 3.4.5

      Hypoglykämischer Schock86

  • 3.5

    Gynäkologische Notfälle87

    • 3.5.1

      Allgemeines87

    • 3.5.2

      Genitale Blutung87

    • 3.5.3

      Akute Unterbauchschmerzen88

  • 3.6

    Geburtshilfliche Notfälle89

Kardiopulmonale Störungen und Gefäßerkrankungen

Retrosternaler Schmerz

DifferenzialdiagnosenSchmerzenretrosternal
  • 1.

    Angina Pectoris:Angina-Pectoris-Schmerz thorakales Druckgefühl, Beklemmung, Atemnot. Evtl. Ausstrahlung der Schmerzen in li. Axilla o. Arm. Verstärkt bei Belastung; Besserung nach Nitro. DD akutes Koronarsy., Herzinfarkt: kürzere Dauer, fehlende Infarktzeichen im EKG, kein Anstieg von Troponin T, CK, CK-MB, GOT, HBDH, nitrosensibel. Bei anhaltendem Schmerz, Übergang zum Präinfarktstadium fließend, im EKG meist ST-Streckensenkung/-hebung → Intensivüberwachung/Herzkatheter

  • 2.

    Akutes Koronarsy.:Akutes KoronarsyndromSchmerz lang anhaltender thorakaler Schmerz, evtl. mit Ausstrahlung in li. Axilla o. Arm. Todesangst, Schweißausbruch. Oft atypische Verläufe: Kollaps, Übelkeit, abdom. Symptomatik bei Hinterwandinfarkt

  • 3.

    Tachykarde Herzrhythmusstörungen:Tachykarde Herzrhythmusstörungen, Schmerzen retrosternales Druckgefühl, evtl. Hypotonie u. Synkope → EKG, Langzeit-EKG

  • 4.

    Perikarditis:Perikarditis, Schmerzen Pat. sitzt vor Schmerzen leicht vornübergebeugt, Schmerz in Inspiration verstärkt. Tachypnoe, flache Atmung. Evtl. perikardiales Reibegeräusch auskultierbar, Pulsus paradoxus → Echokardiogramm; Rö-Thorax: Perikardtamponade

  • 5.

    Aortendissektion:Aortendissektion, Schmerz stärkste Schmerzen mit Ausstrahlung in Rücken, Beine u. Nacken. Organdurchblutung von Herz, Gehirn, Nieren, Darm u. Extremitäten gestört, dadurch z. B. Hemiparesen, ANV o. Herzinfarkt. Sono, Echo, Rö-Thorax, CT: Mediastinalverbreiterung

  • 6.

    Lungenembolie 3.1.6

  • 7.

    Spontanpneumothorax:SpontanpneumothoraxSchmerz Dyspnoe, tympanitischer Klopfschall, abgeschwächtes Atemgeräusch, typisches Rö-Bild

  • 8.

    Perforiertes Ulcus ventriculi: abdom. Abwehrspannung, „bretthartes“ Abdomen; Abdomenleeraufnahme im Stehen o. in Linksseitenlage zeigt in 70 % freie Luft

  • 9.

    Akute Pankreatitis:Pankreatitis, akute gürtelförmiger Oberbauchschmerz, in den Rücken ausstrahlend; Lipase ↑. GOT, GGT, BB, Leukos, Sono u. CT Abdomen

Vorgehen bei akutem retrosternalen Schmerz
  • Bettruhe für 48 h, bei Dyspnoe O2-Sättigung messen, O2 über Nasensonde nach BGA, Sedierung, z. B. Diazepam 2–5 mg i. v. (z. B. Valium®)

  • Initial Nitroglyzerin-Spray 2–3 Hübe, evtl. Nifedipin 5–10 mg s. l. o. Nitro-Perfusor 50 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % mit 1–6 ml/h. NW: Hypotonie → RR-Kontrolle in kurzen Abständen! Schmerzlinderung binnen 5 min spricht für Angina Pectoris

  • EKG schreiben; in den ersten 6 h nach Infarkt in 50 % unauffällig

  • Blut abnehmen: Troponin T/I, CK, CK-MB, GOT. Wdh. nach 6 u. 12 h

  • Bei V. a. Myokardinfarkt ASS 250 mg i. v. (z. B. Aspisol®) oder p. o. (cave: ASS-Allergie)

  • Nochmals weitere DD durchdenken, ggf. ausschließen → bei Nachweis des Infarkts Intensivüberwachung! Frühes internistisches Konsil

Akute Dyspnoe

Vorgehen bei akuter DyspnoeDyspnoe, akute
  • RR, Puls (z. B. Schock, hypertensive Krise), Fieber

  • Auskultation: ohrnahe RG (Pneumonie), feuchte RG (Lungenödem), Spastik, verlängertes Exspirium (Asthma, exazerbierte chron. Bronchitis)

  • Hochlagerung des Oberkörpers

  • BGA, ggf. O2-Gabe (z. B. 2 l/min)

  • EKG: Herzinfarkt, Lungenembolie (3.1.6), Arrhythmie

  • Venenverweilkanüle legen u. Blut (BB, Troponin T, CK, CK-MB, GOT) abnehmen

Akutes Koronarsyndrom

EinteilungAkutes Koronarsyndrom
  • Instabile Angina Pectoris ohne Troponinerhöhung: neu aufgetretene o. verstärkte Brustschmerzen mit EKG-Veränderungen

  • Myokardinfarkt ohne ST-Elevation (NSTEMI): instabile Angina Pectoris plus Troponinerhöhung

  • Myokardinfarkt mit STT-Veränderungen aber ohne STT-Hebung (NSTEMI)

  • ST-Elevations-Myokardinfarkt (STEMI): Troponinerhöhung plus ST-Streckenhebung o. neu aufgetretener Linksschenkelblock

KlinikV. a. HerzinfarktHerzinfarkt bei Angina Pectoris > 20 min, Vernichtungsgefühl, Todesangst, Übelkeit, Dyspnoe. Schmerzausstrahlung in li. u. re. Arm, Hals, Unterkiefer, Epigastrium. Fehlender Effekt von Nitroglyzerin. Prodromale Angina Pectoris in 60 %. Cave: Bei ca. 20–30 % der Pat. „stummer“, d. h. schmerzloser Infarkt (gehäuft bei Diabetikern).
Diagnostik
  • Befund: kaltschweißige Haut, Tachykardie, Hypotonie, evtl. Schock

  • !

    DD des retrosternalen Schmerzes 3.1.1

  • Bei Vorliegen von zwei der drei folgenden Kriterien ist von einem Infarkt auszugehen:

    • Typische Klinik (fehlt bei 30 %)

    • Infarkttypisches EKG (fehlt bei 30 %)

    • Infarkttypischer Enzymverlauf (fehlt bei 30 %)

Erstmaßnahmen

  • Sofortige Verlegung auf ITS einleiten, Pat. nicht allein lassenAkutes KoronarsyndromErstmaßnahmen

  • I. v. Zugang, keine i. m. Injektionen (verfälscht Enzymdiagn., Blutungsprobleme bei Lyse!)

  • Labor: Troponin T/I, CK, GOT

  • EKG

  • Beatmung: O2 über Nasensonde, z. B. 2–6 l/min

  • Bei V. a. Myokardinfarkt: ASS 150–300 mg i. v. (z. B. Aspisol®) oder p. o. (cave: ASS-Allergie), hoch dosiertes Heparin (5.000 IE als Bolus). Andere Thrombozytenaggregationshemmer o. Antikoagulanzien nach RS mit PTCA-Dienst

  • Sedierung: z. B. Diazepam 5–10 mg i. v. (Valium®), bei Übelkeit Alizaprid® 50–150 mg i. v. (Vergentan®)

  • Analgetika: Opiate, z. B. Morphin 10–20 mg i. v.

  • Nitroglyzerin 2 Sprühstöße (0,8 mg) s. l., danach über Perfusor 2–4 mg/h (= 2–4 ml/h) unter RR-Kontrolle. KI: RRsyst < 100 mmHg, Schock

  • Bei Hypertonie evtl. Nisoldipin 5 mg i. v. (z. B. Baymycard®), jedoch erst nach adäquater Schmerzbekämpfung u. Nitroglyzerin-Gabe (s. o.). Alternativ Betablocker. Cave: Bradykardie

Sofortige Verlegung in kardiol. Fachabteilung mit 24-h-PTCA-Bereitschaft zur Reperfusionsther.

MonitoringEKG-Monitor, O2-Sättigung, engmaschige Kontrolle von RR, Puls, Atmung, Atemfrequenz; bisherige Maßnahmen dokumentieren!

Arterielle Hypertonie

HypertonieHypertoniearterielle in der Schwangerschaft 5.9.1.Arterielle Hypertonie
Ätiologie
  • Prim. (essenzielle) Hypertonie:Hypertonieprimäre zu > 90 %, gehäuft vergesellschaftet mit Adipositas, Typ-2-Diab. mell. o. path. Glukosetoleranz, Hyperlipoproteinämie (Triglyzeride ↑, HDL ↓) u. Hyperurikämie als metabolisches Sy.

  • Symptomatische (sek.) Hypertonie:Hypertoniesymptomatische selten

  • Schwangerschaftsinduziert (SIH):Schwangerschaftsinduzierte HypertonieSIH (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie) I: isolierte SIH, II: SIH mit Proteinurie + evtl. Ödemen = PräeklampsiePräeklampsie = EHP-GestoseEHP-Gestose (5.9.1)

    • Renal bis 5 %: renoparenchymatös, renovaskulär

    • Obstruktives Schlafapnoe-Sy.: Schnarchen, nächtliche Atempausen, imperativer Schlafdrang, Adipositas

    • Vaskulär: Aortenisthmusstenose

    • Endokrin bis 5 %: prim. Hyperaldosteronismus, Hyperthyreose, Cushing-Sy., Conn-Sy., Phäochromozytom, Akromegalie

    • Medikamentös: OH, Glukokortikoide, Sympathomimetika (auch Augen- u. Nasentropfen), Psychopharmaka, Schilddrüsenhormone

    • Neurogen: Hirndruck, Sympathikotonus ↑, Sklerose der Karotissinus

    • Sonstige: SIH (5.9.1), Fieber, Hypervolämie

Diagnostik
  • Labor: BSG, K+, Na+, BZ, BB (z. B. Polyglobulie, Anämie), Krea, Harnsäure, Gesamteiweiß, Cholesterin u. Triglyzeride, UrinstatusArterielle HypertonieDiagnostik

  • EKG: z. B. Hypertrophie- o. Ischämiezeichen

  • RR: immer an beiden Armen messen

  • Echo: z. B. Hypertrophie

  • Oberbauch-Sono, Farbdoppler der Nieren (Nierenarterien, Nebennierentumor), Rö-Thorax

Klin. Einteilung Tab. 3.1.
Therapieprinzipien
  • !

    Bei V. a. sek. Hypertonie → Konsil InnereArterielle HypertonieTherapie

  • In der Schwangerschaft prim. Ther. mit kardioselektiven β1-Rezeptor-BlockernBetablocker, α-Methyldopa, Dihydralazin

  • Salzrestriktion, Gewichtsreduktion; Hyperlipoproteinämie, Hyperurikämie u. Diab. mell. behandeln, Nikotinverzicht

  • Regelmäßiges Ausdauertraining, kein Krafttraining (RR ↑)

  • RR-Selbstmessung

  • z. A. unerwünschter RR-Spitzen RR-Tagesprofil (z. B. 7, 11, 15 u. 22 h), RR-Messung nach Belastung o. 24-h-RR-Messung

Stufenschema Tab. 3.2
Kardioselektive β1-Rezeptor-Blocker
IndikationenV. a. für junge Pat.Betablockerkardioselektive
KontraindikationenDekompensierte Herzinsuff., AV-Block II–III, Bradykardie, bifaszikulärer Block, pAVK (III–IV), Asthma bronchiale, COPD.
Präparate und Dosierung
  • Atenolol 1 × 50–200 mg/d p. o. (z. B. Tenormin®)

  • Metoprolol 2 × 50–100 mg/d p. o. (z. B. Beloc®)

NebenwirkungenSedierung, Depression, GIT-Störungen, Hypoglykämie, Impotenz.

Kardiodepression bei gleichzeitiger Gabe von Verapamil. Gefahr des AV-Blocks. Wegen Rebound-Effekt unbedingt ausschleichend absetzen!

Methyldopa
Zentral wirksamer Alphablocker.Methyldopa
IndikationenMittel der Wahl zur langfristigen Therapie der SIH.
KontraindikationenDepression, hämolytische Anämie.
Präparate und DosierungenMethyldopa (z. B. Presinol®) 2–3 × 250–500 mg/d p. o., langsam aufdosieren.
Dihydralazin
IndikationenMittel der 1. Wahl bei hypertensiver Krise in der Schwangerschaft.Dihydralazin
KontraindikationenBewirkt reflektorische Tachykardie, NaCl-Restriktion.
Präparate und DosierungenDihydralazin (z. B. Nepresol®) 3 × 12,5–50 mg/d p. o.
Kalziumantagonisten
IndikationenV. a. für ältere Pat. Bei leichter o. labiler Hypertonie, bei KI gegen Betablocker.Kalziumantagonisten
Kontraindikation1. Trim. der Schwangerschaft.
Präparate und Dosierungenz. B. Amlodipin 1 × 5–10 mg/d p. o. (z. B. Norvasc®).
NebenwirkungenTachykardie, Ödeme, Kopfschmerzen, Flush.
ACE-Hemmer
IndikationenEssenzielle Hypertonie, geringe Herzinsuff. (NYHA II/III).ACE-Hemmer
KontraindikationenGrav., Stillzeit, Niereninsuff. (Krea > 1,5 mg/dl), Nierenarterienstenose bds., Transplantatniere, gleichzeitige Ther. mit kalziumsparendem Diuretikum, Hyperkaliämie, immunsuppressive Ther., Leberinsuff.
Präparate und Dosierungenz. B. Enalapril 1 × 2,5–5 mg/d p. o. (z. B. Xanef®).
NebenwirkungenChron. Reizhusten (in 10 %), Hyperkaliämie, Krea-Anstieg, Hypotonie, Proteinurie, Leukopenie, Geschmacksstörungen, Exantheme.
AT1-Rezeptor-Blocker
KontraindikationenSchwangerschaft.AT1-Rezeptor-Blocker
Präparatez. B. Telmisartan 1 × 20–80 mg/d (Micardis®).
α1-Blocker
Werden meist erst bei Triple-Ther. verwendet.Alpha1-Blocker
KontraindikationenGrav. u. Stillzeit.
PräparateUrapidil 2 × 30–90 mg/d p. o. (Ebrantil®).

Soforttherapie der hypertensiven Krise

Bei fehlender Klinik (hypertensiver Dringlichkeit) „äußere“ Ursachen wie Schmerzen, Harnverhalt, Medikamentenentzug ausschließen. Pat. in ruhigen Raum legen.Hypertensive Krise, Soforttherapie
In der Grav. andere Medikamente wählen (s. o.).
  • Vorbehandelte Pat.: falls nötig eine zusätzliche Medikamentendosis

  • Nicht vorbehandelte Pat.: ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptor-Blocker, Betablocker, Clonidin o. Schleifendiuretika

  • RR-Senkung in 24–48 h ausreichend (auch ambulant möglich)

  • Bei Nichtansprechen o. Klinik (hypertensiver Notfall) Glyzeroltrinitrat 2 Hübe s. l. (z. B. Nitrolingual®), nach 10–15 min. Wdh. möglich, o. Nitroperfusor (50 mg Nitroglyzerin auf 50 ml NaCl 0,9 % mit 1–6 ml/h). NW: Tachykardie, Kopfschmerz, intrakranielle Drucksteigerung; KI: zerebraler Insult

  • Frequenzneutrale Alternative: Urapidil 25 mg i. v. (Ebrantil® 25) an der liegenden Pat. mit Ebrantil®-Perfusor fortführen (Dos.: 200 mg Urapidil in 50 ml, Beginn mit 100 ml/h, dann je nach Blutdruck reduzieren)

  • Bei begleitender Tachykardie: Betablocker wie Metoprolol 47,5–95 mg p. o. o. 2,5–5 mg i. v. (z. B. Beloc®). Clonidin 0,15 mg i. v. oder i. m. (Catapresan®), bei Bedarf nach 30 min 0,3 mg i. v.

  • Bei begleitender Bradykardie: Dihydralazin 6,25 mg langsam i. v. (Nepresol®) bei Bedarf nach 30 min mit doppelter Dosis wdh.

Ziel: RR zunächst nicht < 170/100 mmHg wegen Hirnischämiegefahr, bes. bei generalisierter Arteriosklerose.

Tiefe Beinvenenthrombose

Klinik
  • Schmerz, Schweregefühl, Ödem (Umfangsdifferenz beider Beine > 2 cm), livide Verfärbung, prominente Venen über Tibiakante, Überwärmung, leichtes Fieber, Puls ↑Thrombosetiefe BeinvenenTiefe Beinvenenthrombose

  • Fußsohlendruckschmerz, Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes bei gestrecktem Bein

  • KO: Lungenembolie (3.1.6), chron. venöse Insuff.

DiagnostikD-Dimere im Blut. Das Fehlen von D-Dimeren macht eine TVT sehr unwahrscheinlich (cave: postop. erhöht) Doppler- o. Farbdoppler-Sono. Ggf. Thrombophiliediagn. bei Pat. < 45 J.
DifferenzialdiagnosenThrombophlebitis, art. Verschluss, Erysipel, Lymphangitis, Wadenkrampf, Wurzelreizung.

Therapie der tiefen Beinvenenthrombose

Beinvenenthrombose, Therapie TVT (tiefe Venenthrombose), Therapie
  • Absolute Bettruhe (bereits bei Verdacht), keine i. m. Injektionen

  • NMH s. c. nach Körpergewicht, wie NaDroparin 2 × 85 IE/kg KG s. c. (Fraxiparin®); Vorteil: keine PTT-Kontrollen notwendig

  • Bei KI: Vollheparinisierung: initial 10.000 IE Heparin i. v., danach über Perfusor zunächst 1.000 IE/h. Ziel: Verlängerung der PTT auf das 2- bis 3-Fache

  • Nach Diagnosestellung überlappend Cumarine für 3–6 Mon., bei Lungenembolie o. Rezidiv Langzeitbehandlung. Cave: Patientenaufklärung

  • Alternativ: DAOK/NOAK KI: Schwangerschaft, Stillzeit, schwere Leber- o. Nierenerkr. z. B. Rivaroaban (Xarelto® 2 × 15 mg p.o. 3 Wo., dann 1 × 20 p.o. mg), Apixaban (Eliquis®) 2 × 10 mg p. o. für 7 d, dann 2 × 5 mg p. o.; Edoxaban (Lixiana®) nach NMH für 5 d, dann 1 × 60 mg p. o.

  • Bei KI gegen Antikoagulation evtl. Low-Dose-Heparinisierung mit UFH 3 × 5.000 IE/d s. c. oder Lenoxaparin 1 × 4.000 IE/d (Clexane®)

  • Bei isolierten Unterschenkelthrombosen Thromboseprophylaxestrümpfe, Low-Dose-Heparinisierung u. Mobilisation

Lungenembolie

ÄtiologieLungenembolie, akuteMeist Thrombembolie nach (postop., postpartaler) Thrombose der tiefen Bein- o. Beckenvenen.
KlinikDyspnoe, Tachypnoe, atemabhängiger Schmerz, Husten, Hämoptyse, Symptome der tiefen Beinvenenthrombose. Bei massiver Embolie ängstliche Pat. mit hochgradiger Dyspnoe.
DiagnostikKlinisch! Unterstützend:
  • Labor: D-Dimere pos.; ein Fehlen von D-Dimeren macht eine TVT sehr unwahrscheinlich (cave: postop. ↑)

  • EKG: SIQIII, neg. T in V1–3, S bis V6, Vergleich mit Vor-EKG entscheidend!

  • BGA: pO2 ↓, pCO2 ↓, pH ↑

  • Farbdoppler der Beinvenen (Thrombose), alternativ Phlebografie

  • Rö: CT-Thorax mit KM

  • Ausschluss: Ventilations- u. Perfusionsszintigramm, Nachweis: Pulmonalis-DSA

DifferenzialdiagnosenHerzinfarkt, akutes Rechtsherzversagen, Atemwegsobstruktion, Herzbeuteltamponade (→ Sono), Pneumothorax, Schock anderer Genese (3.4).

Notfalltherapie der akuten Lungenembolie

  • Schon bei Verdacht Intensivther., häufig tödliche Rezidive!Lungenembolie, akute

  • Bettruhe, Sedierung mit z. B. Diazepam 5 mg i. v. (z. B. Valium®) u. Schmerzbekämpfung

  • Beatmung: O2 (4 l/min) nach BGA, bei pO2 < 50 mmHg Intubation u. maschinelle Beatmung erwägen

  • Antikoagulation: Heparin initial 10.000 IE, dann Vollheparinisierung

  • Alternativ DOAK/NOAK s. o.

  • Ggf. Thrombolyse erwägen. Ab Tag 10 postop. (auch bei Sectio caesarea) bzw. Tag 7 Tag p. p. möglich

  • Schocktherapie 3.4

  • !

    Keine i. m. Injektionen! Kein Aderlass! Nicht zu früh mobilisieren!

Asthma bronchiale

DefinitionAsthma bronchialeAnfallsweise Atemnot infolge Entzündungen u. bronchialer Hyperreaktivität. Allergisches Asthma (exogen-allergische Form), nichtallergische intrinsische Form (meist durch Inf.), Mischformen möglich. Auslösende Faktoren erfragen.
DifferenzialdiagnosenLungenödem („Asthma cardiale“), Lungenembolie, chron.-obstruktive Bronchitis, Pneumothorax, Hyperventilationssy., Fremdkörperaspiration.
Therapie

Ther. in der Schwangerschaft auf jeden Fall fortsetzen, da für den Embryo/Fetus von einer Asphyxie im Asthmaanfall größte Gefahr ausgeht.

Therapie der Infektexazerbation und des Status asthmaticus

  • Status asthmaticus, TherapieAsthma bronchialeInfektexazerbationSauerstoffgabe nach BGA, z. B. 4–6 l/min über Nasensonde. Möglichst BGA kontrollieren, bei Hyperkapnie Überwachung der Bewusstseinslage

  • Hoch dosierte broncholytische Ther.: β2-Sympathomimetika, bevorzugt mit Düsenvernebler, z. B. 1,25 mg Salbutamol (z. B. Sultanol®) plus Parasympatholytikum Ipratropiumbromid (z. B. Atrovent® 4–8 Tr. einer 0,025-proz. Lsg.) in 4 ml steriler NaCl-Lsg. 0,9 %

  • Glukokortikoide: Prednisonstoß 50–100 mg i. v., ggf. 50 mg nach 4 h wdh. (z. B. Solu-Decortin H®)

  • Theophyllin: 100–200 mg initial i. v., Aufsättigungsdosis über 5 min i. v. (bei Vorther. Dosis halbieren), 600–800 mg/d i. v. im Anschluss o. 3 × 200–350 mg/d p. o. (z. B. Euphylong®), Spiegelkontrollen

  • Terbutalin: evtl. 0,25 mg s. c. (Bricanyl®). Cave: nicht bei Tachykardie > 130/min Antibiose: Infektexazerbation meist durch Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Streptokokken. Ther. bei fehlendem Antibiogramm mit Clarithromycin 2 × 500 mg/d p. o. (z. B. Klacid®), in der Grav. Amoxicillin 4 × 750 mg p. o. bzw. 4 × 1 g/d i. v. (z. B. Amoxicillin-CT®)

  • Adjuvante Ther.: ausreichende Flüssigkeitszufuhr (p. o. oder i. v.) 100–200 ml/h, bis zu 4 l/d (cave: Herzinsuff.), Physiother., möglichst keine Sedierung, evtl. Promethazin (Atosil®)

  • Ind. zur assistierten Beatmung: progredienter pCO2-Anstieg, Atemfrequenz > 30/min, exzessive Atemarbeit, Erschöpfung, Bewusstseinsverlust, drohender Atemstillstand

StufentherapieTab. 3.3.

Pneumonie

DiagnostikPneumonie
  • Rö: bei „atypischen“ Pneumonien oft Diskrepanz zwischen deutlichem Rö-Befund u. neg. Auskultationsbefund

  • Labor: Leukozytose mit Linksverschiebung, BSG ↑, CRP ↑↑ v. a. bei bakt. Pneumonien; bei Mykoplasmen oft Kälteagglutinine nachweisbar

  • Erregernachweis in Blut, Pleurapunktat, Bronchialsekret, BAL; Sputumuntersuchung nicht sinnvoll

  • BGA: schlechte Progn. bei respir. Globalinsuff.

InititaltherapieAusreichend Flüssigkeit (Fieber), bei hohem Fieber Bettruhe u. Thrombembolieprophylaxe, Antipyretika, z. B. Paracetamol 3 × 1 g/d p. o. (z. B. ben-u-ron®). Antibiose. In der Grav. prim. Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 625–1.250 mg/d p. o. (Augmentan®), alternativ bei Penicillinallergie Clarithromycin 2 × 500 mg/d p. o. (z. B. Klacid®).

Pleuraerguss

ÄtiologiePleuraergussIn etwa 50 % durch maligne Tumoren verursacht, z. B. Bronchial-Ca, Pleuramesotheliom, Mamma-Ca, Hypernephrom, malignes Lymphom, metastasierendes Ovarial-Ca (Ovarial-Fibrom: Meigs-Sy.).
KlinikOft asympt. Dyspnoe, atemabhängige Schmerzen; Klopfschalldämpfung, abgeschwächtes Atemgeräusch basal (DD: Zwerchfellhochstand).
Diagnostik
  • Jeder Pleuraerguss erfordert diagn. Klärung durch Punktion

  • Sono, Rö-Thorax in Seitenlage (betroffene Seite unten), um freies Abfließen (und damit Punktionsmöglichkeit) beurteilen zu können

DifferenzialdiagnosenTbc, Pneumonie, Rechtsherzinsuff.; Hypoalbuminämie, subphrenischer Abszess (Fieber, Zwerchfellhochstand), Pankreatitis (linksseitiger Pleuraerguss).
Punktion2.2.3.

Atem- und Kreislaufstillstand

Klinik
  • Pulslosigkeit von A. carotis u. A. femoralis Atemstillstand

  • Bewusstlosigkeit 6–12 s nach Sistieren der O2-Zufuhr zum Gehirn

  • Atemstillstand o. Schnappatmung (bei prim. KreislaufstillstandKreislaufstillstand nach 15–40 s)

  • Weite, lichtstarre Pupillen (nach 30–90 s)

  • Fehlender Herzschlag bei Herzauskultation (nicht zu viel Zeit verwenden!)

  • Grau-zyanotische Hautfarbe (unsicheres Zeichen)

Diagnostik
  • Anhand der klin. Symptomatik

  • Weitere diagn. Maßnahmen (EKG, BGA, Labor) erst nach der Elementarther.

  • Präkordialen Faustschlag nur bei beobachtetem Eintreten des Kreislaufstillstands, nur einmal anwenden

Magen-Darm-Trakt

Akutes Abdomen

16.1.1

Akute Appendizitis

  • Appetitlosigkeit Appendizitisakute

  • Zunächst ziehende, oft kolikartige Schmerzen periumbilikal o. im Epigastrium; belegte Zunge

  • Übelkeit u. Erbrechen

  • Nach einigen Stunden Schmerzverlagerung in den re. Unterbauch. Jetzt Dauerschmerz mit Verstärkung beim Gehen. Beugung des re. Beins bringt Entlastung

  • Leichtes Fieber mit rektal-axillärer Differenz > 0,8 °C

  • !

    KO: Perforation (meist am 2. Tag). Bei gedeckter Perforation zunächst Bildung eines perityphlitischen Infiltrats: palpabler Tumor 3–5 d nach Symptombeginn. Bei eitriger Einschmelzung Abszessbildung

Befund
  • Lokale Abwehrspannung

  • Druck- u. Klopfempfindlichkeit im re. Unterbauch, bei atypischer Lage (z. B. im kleinen Becken, unter der Leber) atypische Schmerzlokalisation

  • Druckpunkte: McBurney McBurney-Druckpunkt(Mitte zwischen Nabel u. Spina iliaca ant. sup.) u. Lanz Lanz-Druckpunkt(re. Drittel zwischen den beiden Spinae)

  • Oft (aber nicht immer!) ipsi- u. kontralateraler Loslassschmerz

  • Rektale Untersuchung (obligat): Druckschmerz (bei Beckenlage der Appendix oft einziges Symptom). Douglas-Abszess: fluktuierende Vorwölbung

Diagnostik
  • Labor-Mindestprogramm: BB mit Thrombos, E’lyte, Krea, BZ, α-Amylase, Kreuzblut. Leukos > 17.000/µl sprechen für Perforation

  • Urinsediment: Mikrohämaturie bei Nierenkolik, manchmal aber auch bei retrozökaler Appendix. Leukozyturie u. Bakteriurie bei Pyelonephritis

  • Sono: Entzündungskriterien (nicht komprimierbare, aperistaltische Appendix, Ø > 7 mm, Kokardenphänomen, Abszess)

  • Rö-Abdomen nur bei V. a. Ileus (Spiegel), Perforation (subphrenische Luft), Cholezysto- o. Nephrolithiasis

DifferenzialdiagnosenAlle Ursachen eines „akuten Abdomens“ (16.1.1). Schwierige gyn. DD: Adnexitis (oft bds.; z. B. nach gyn. OP, Geburt o. Menstruation), Follikelsprung (Zyklusmitte, kein Fieber), Tubargrav. (HCG) bzw. Tubarruptur (16.3), stielgedrehte Ovarialzyste (16.7).
TherapieFrühzeitige Appendektomie. Keine Antibiotika. In fraglichen Fällen 4–6 h beobachten, danach Laparoskopie/ggf. Laparotomie (weniger gefährlich als Perforation). Dringende OP bei Peritonitis (generalisierte Abwehrspannung).

Besonderheiten in der Gravidität

AppendizitisSchwangerschaftDeutliche Häufung der Appendizitis in den ersten 24 SSW. Zusätzlich diagn. Probleme, da das Zökum durch den graviden Uterus nach kranial verschoben wird (bis oberhalb der Beckenschaufel). Abdrängung des Omentum majus nach kranial mit der Folge von zunehmenden KO infolge von freien o. ungedeckten Perforationen. Peritonismus kann fehlen. BSG, Leuko-Zahlen u. Linksverschiebung im BB sind unsichere Parameter, da diese Werte durch die Grav. häufig verändert sind. Ther: Appendektomie, > 35. SSW Sectio, < 35. SSW ggf. Tokolyse intra- u. postop.

Niere

Infektion der ableitenden Harnwege (Zystitis)

EpidemiologieBei Frauen die häufigste Infektionskrankheit überhaupt. Wird begünstigt in der Grav. (6.16), durch postpartalen Harnverhalt, nach vag.-op. Entbindungen (9.3 u. 9.5).ZystitisInfektionenHarnwege
ÄtiologieErreger nichtnosokomialer HWI sind in 90 % Enterobacteriaceae (davon 80 % E. coli, seltener Proteus u. Klebsiellen), in ca. 5 % Pseudomonas aeruginosa u. Staphylokokken. Nosokomial erworbene HWI sind häufig durch „Problemkeime“ wie z. B. multiresistente Staphylokokken verursacht, auch E.-coli-Inf. zeigen häufig Resistenzen → Antibiogramm.
KlinikPollakisurie-Dysurie-Sy., meist kein Fieber. Voraussetzung für Ther. ist die Unterscheidung des HWI in sympt./asympt., akut/chron., prim. (idiopathisch, häufig nach GV: „Honeymoon“-Zystitis) o. sek. (z. B. iatrogen, nosokomial), obstruktiv (mit Harnaufstau) o. nichtobstruktiv u. distal/prox.
Diagnostik
  • Sediment: Leukozyturie, Bakteriurie; Nitrit meist pos., evtl. Mikrohämaturie

  • Urinkultur aus M-Urin mit Antibiogramm. 106 Keime/ml sind signifikant, bei Symptomen, Leukozyturie o. Immunsuppression auch schon 105/ml

TherapieZystitisTherapie
  • Asympt. Bakteriurie Bakteriurie(ca. 5 % der Frauen im Erw.-Alter): keine Ther., Ausnahme: Grav. (s. u.), Diab. mell., Immunsuppression → häufig entwickeln sich sympt. HWI

  • Akute bakt. Zystitis < 7 d u. ohne Fieber: Einzeitther. mit Fosfomycin 1 × 3 g p. o. (z. B. Monuril® 3000) o. Amoxicillin 1 × 3 g p. o. (z. B. Clamoxyl®) o. Cotrimoxazol 1 × 2.880 mg (z. B. Eusaprim forte®) KI: Schwangerschaft u. Stillzeit. Kontroll-Urinkultur nach 5 d. Wirkt bei 80 % der Pat. Bessere Ergebnisse bei Ther. über 3 d. Rezid. bakt. Zystitis: erneute Einzeitther. o. Antibiose über 7 d

  • Zystitis ZystitisSchwangerschaftbei Grav.: Jede Zystitis in der Schwangerschaft ist therapiepflichtig. Kons. Ther.: Antibiose (auch bei nichtsignifikanter Keimzahl < 105), z. B. über 7 d Amoxicillin 3 × 750 mg/d o. Oral-Cephalosporin (z. B. Orelox® 2 × 200 mg/d). Stat. Ther. bei fieberhaftem u. therapieresistentem Verlauf. Kontrolluntersuchungen bis zum Wochenbett

  • Diab. mell.:Diabetes mellitusZystitis über 7 d Amoxicillin o. Oral-Cephalosporin o. Chinolon (z. B. Ciprofloxacin 2 × 250 mg p. o.). Kontroll-Urinkultur nach 5 d u. 6 Wo.

  • Nichtgonorrhoische UrethritisUrethritis: Doxycyclin 2 × 100 mg/d p. o. über mind. 1–2 Wo. (z. B. Doxy-CT®); bei Versagen Erythromycin 3 × 500 mg/d p. o. über 1–2 Wo. (z. B. Erythrocin®). Wurden Enterokokken nachgewiesen, Cotrimoxazol o. Amoxicillin über 7 d

Pyelonephritis

KlinikPyelonephritisFieber > 38 °C, Flankenschmerz. Klopfschmerzhaftes Nierenlager (re. > li.). Pollakisurie u. Dysurie können fehlen! Potenziell lebensbedrohliche Erkr., da sich jederzeit eine Pyonephrose o. Urosepsis entwickeln kann!
Diagnostik
  • Labor: Sediment, Urinkultur (nach 5 d wdh.), Blutkultur, BB (Leukozytose), BSG ↑, CRP ↑↑. Tgl. Krea, um Nierenfunktionsverschlechterung frühzeitig zu erfassen. Gerinnungsparameter, Ein- u. Ausfuhr

  • Sono (obligat): Niere vergrößert, Narben, Nierensteine, Harnaufstau

  • Ggf. CT, nach der Akutphase i. v. Urogramm zur Ursachenklärung

Stationäre Therapie
  • Bettruhe, regelmäßige Temperaturkontrollen

  • Ausfuhr soll > 1.500 ml/d betragen

  • Bei auswärts erworbener Pyelonephritis (PN)Pyelonephritisauswärts erworben: Amoxicillin 3 × 2 g/d i. v. (z. B. Amoxicillin-CT®) o. Cephalosporin z. B. Cefotaxim 2 × 2 g/d i. v. oder Chinolon (cave: steigende Resistenzraten), z. B. Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d p. o.

  • Bei im Krankenhaus erworbener Pyelonephritisim KH erworbenPyelonephritis Komb. von Cephalosporin u. Aminoglykosid, z. B. Gentamicin 1 × 3–5 mg/kg KG/d (z. B. Refobacin®) als Kurzinfusion über 30 min. Spiegelkontrolle, Nierenwerte kontrollieren!

  • i. v. Ther. ca. 10 d, Aminoglykoside können meist nach Entfieberung abgesetzt werden. Nach i. v. Ther. Amoxicillin o. Cotrimoxazol p. o. über ca. 2 Wo. fortführen

Urosepsis

DefinitionUrosepsisGramneg. Sepsis v. a. nach akuter PN, bei Dauerkatheter, Instrumentation (z. B. Ureteroskopie) u. Harnaufstau.
KlinikHohes Fieber, Schüttelfrost, septischer Schock (Letalität ca. 60 %), evtl. Verbrauchskoagulopathie.
DiagnostikUrinkultur, Blutkultur. Sono z. A. von Abflusshindernis u. Abszess obligat! Labor.
Therapie
  • i. v. Kombinationsbehandlung mit Cephalosporin z. B. Cefotaxim 2–4 × 2 g/d i. v. (z. B. Claforan®) u. Aminoglykosid, z. B. Gentamicin 1 × 3–5 mg/kg KG/d (z. B. Refobacin®), Spiegelkontrolle, Nierenwerte kontrollieren!

  • Bei Harnaufstau o. Pyonephrose perkutane Nierenfistelung

  • Low-Dose-Heparinisierung

Nierensteine, Nierenkolik

KlinikNierensteineSolange die Steine sich nicht bewegen, häufig symptomlos.
  • NierenkolikNierenkolik: kolikartige Schmerzen im Rücken o. seitlichen Unterbauch, bei tief sitzendem Ureterstein Ausstrahlung in Schamlippen. Evtl. Übelkeit, Erbrechen, reflektorischer Subileus

  • Hämaturie: in 70 % Mikrohämaturie, in 30 % Makrohämaturie

Diagnostik
  • !

    DD: alle Ursachen eines akuten Abdomens (16.1.1)

  • Urin: Sediment (Hämaturie, Kristallanalyse), pH (↑ bei Phosphat- u. Infektsteinen), Bakterien (ggf. Kultur)

  • Serum: E’lyte, Phosphat (< 0,9 mmol/l bei Hyperparathyreoidismus), Harnsäure, Krea, Bikarbonat (bei tubulärer Azidose ↓)

  • Chem. o. spektroskopische Analyse abgegangener Steine (Urin sieben)

  • Rö: Abdomenübersichtsaufnahme (80 % aller Steine sind rö-dicht. Ausnahme Urat- u. Xanthinsteine). DD der konkrementverdächtigen Schatten: Gallensteine, verkalkte Mesenterial-Lk, Pankreasverkalkungen, verkalkte Rippenknorpel, Phlebolithen, Kompaktainseln im Becken

  • i. v. Pyelografie: Aufstau, KM-Aussparungen (DD: Blutkoagel, Tumor)

  • Sono: Steinschatten (auch bei nicht rö-dichten Steinen, mäßige Sensitivität u. Spezifität!), Harnaufstau

Therapie der Nierenkolik

  • Analgetika, z. B. Pentazocin 30 mg langsam i. v. (Fortral®). Bei diagn. Unsicherheit nur Paracetamol 4 × 1.000 mg/d p. o. (z. B. ben-u-ron®)NierenkolikTherapie

  • Spasmolytika, z. B. N-Butylscopolamin 20 mg langsam i. v. (z. B. Buscopan®), ggf. mehr

  • Reichlich Flüssigkeit (ggf. als Infusion), evtl. Schleifendiuretika, z. B. Furosemid 20–40 mg/d i. v. (z. B. Lasix®). KI: Harnverhalt

  • Temperaturkontrolle; bei V. a. HWI Urinkultur u. hoch dosierte Antibiotika wegen Urosepsisgefahr

  • Viel Bewegung. Stein geht häufig spontan ab

Prophylaxe
  • Rezidivhäufigkeit 60 %!

  • Prophylaxe je nach Steinzusammensetzung: reichliche Flüssigkeitszufuhr, eiweißarme Diät, ggf. oxalat- bzw. purinarm (z. B. vegetarisch). Urin ansäuern bei Phosphat- u. Infektsteinen (z. B. Mixtura Solvens-Lsg.), alkalisieren bei Harnsäure- u. Zystinsteinen (Uralyt U®). Thiaziddiuretika (senken renale Kalziumausscheidung). Konsequente Infektbekämpfung, bei obstruktiver Uropathie op. Korrektur

Schock

Klinik und Diagnostik

KlinikSchockklinisches Bild
  • Lebensbedrohliches Kreislaufversagen mit kritischer Verminderung der Organdurchblutung u. nachfolgender hypoxisch-metab. Schädigung der Zellfunktion

  • Veränderte Bewusstseinslage, Unruhe, Angst, Apathie, Somnolenz, Koma

  • Tachykardie (cave: keine Betablocker!), erniedrigte RR-Amplitude (Pulsus celer et parvus)

  • RRsyst < 90 mmHg. Cave: bei vorbestehender Hypertonie evtl. „normaler“ RR

  • Schockindex: Puls/RRsyst > 1,0 (normal 0,5). Cave: unzuverlässiger Wert!

  • Kalte, feuchte, blassgraue Extremitäten (Ausnahme: septischer Schock in der Frühphase)

  • Periphere Zyanose

  • Hyperventilation, Dyspnoe bei metabolischer Azidose

  • Oligurie (< 20 ml/h)

DiagnostikSchockDiagnostik
  • Klin. Untersuchung: Haut, Halsvenenfüllung, Herz u. Lungen auskultieren, Bewusstseinszustand prüfen; RR, Herz- u. Atemfrequenz, Körpertemp. Urinausscheidung (wichtiger Parameter zur Verlaufskontrolle)

  • EKG: z. B. Herzinfarkt, Rhythmusstörungen

  • ZVD: bei Linksherzversagen u. Lungenembolie ↑, bei Volumenmangel ↓

  • Rö-Thorax: z. B. Aneurysma dissecans, Pneumothorax, Hämatothorax

  • Rö-Abdomen: z. B. freie Luft

  • Oberbauch-Sono (z. B. Aortenaneurysma, Herzbeuteltamponade), ggf. Echo (Kontraktilität, Klappenbeweglichkeit)

  • Labor: BB, Gerinnung mit Fibrinogen(spaltprodukten), AT III, Blutgruppe u. Kreuzprobe, Krea u. E’lyte, BZ, CK, CK-MB, GOT, LDH, HBDH, α-Amylase, Lipase, Laktat, ggf. Alkohol; BGA

Management

  • SchockTherapieKlin. Untersuchung (s. o.): Entscheidend ist die rasche Abgrenzung des kardiogenen Schocks von anderen Schockformen.

  • Lagerung: Pat. hinlegen, Beine hochlagern. Ausnahme ausgeprägte kardiale Insuff. o. Blutungen im Bereich von Kopf, Lungen o. oberem GIT → Oberkörper hochlagern.

  • Sicherung der Atmung: O2-Zufuhr (4–6 l/min), ggf. Intubation, Beatmung.

  • Zugänge: 2–3 großlumige venöse Zugänge, später ZVK.

  • Großzügige Flüssigkeitszufuhr bei Hypovolämie (möglichst unter ZVD-Kontrolle), nicht bei kardiogenem Schock!

  • EKG: akutes Koronarsy. (3.1.3), Rhythmusstörungen.

  • Schmerzbekämpfung (Abb. 1.1; 7.2), bei Unruhe sedieren z. B. Diazepam 2–10 mg i. v. (z. B. Valium®).

Hypovolämischer Schock

Hypovolämischer SchockSchockhypovolämischerVolumenmangelschockDer hämorrhagischeHämorrhagischer Schock SchockhämorrhagischerSchock ist für den überwiegenden Teil der periop. u. peripartalen Morbidität u. Mortalität verantwortlich. Ursache sind akute Blutverluste durch Verletzungen großer Gefäße o. durch diffuse Blutungen aus großen Wundflächen, arrodierten Tumoren o. Verletzungen von Venengeflechten im kleinen Becken sowie peripartale Blutungen. Entscheidend ist die sofortige Lokalisation der Blutungsquelle mit Blutstillung, ggf. durch Tamponade o. Ligatur der A. iliaca interna u. die korrekte Behandlung der peripartalen Blutung (8.15.2).

ÄtiologieBlutverluste (v. a. Placenta-praevia-Blutung, vorzeitige Plazentalösung, Atonie). Plasma- bzw. Flüssigkeitsverluste durch Verbrennungen, Erbrechen, Durchfälle, Fistel; Peritonitis, Pankreatitis, Ileus.
KlinikKollabierte Halsvenen (DD zum kardiogenen Schock), blasse, kalte u. feuchte Haut; starker Durst, Unruhe, Kältezittern, Tachypnoe u. Hyperventilation, Hypotonie u. Tachykardie, Oligurie.

Management

Basismaßnahmen 3.4.1. Blutverlust
Blutverlust einschätzen (Tab. 3.4), bestimmt weiteres Vorgehen:
  • Therapie bei Verlust von < 30 % des Blutvolumens:

    • 500–1.500 ml kolloidale Plasmaersatz-Lsg., z. B. Hydroxyethylstärke (HES)

    • Kristalloide Lsgn. (z. B. Ringer, NaCl 0,9 %), wenn neben Blutverlust eine Dehydratation o. Störung im E’lythaushalt vorliegt

  • Therapie bei Verlust von > 30 % des Blutvolumens:

    • Zusätzlich Blut ersetzen (auf 2–3 EK 1 FFP, 2.5.2)

    • Volumenersatz, möglichst unter ZVD-Kontrolle

    • Sauerstoffgabe, ggf. Intubation u. Beatmung

    • Bei Hypotonie immer erst Flüssigkeitssubstitution

    • Bei Hypotonie trotz Volumenausgleich Dobutamin-Perfusor: 250 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % über Perfusor 2–10 ml/h

Septischer Schock

DefinitionSeptischer SchockSchockseptischerSchock durch freiwerdende Bakterientoxine → kapilläre Gefäßweitstellung → relative Hypovolämie. In der Gynäkologie u. Geburtshilfe sind aufsteigende genitale Inf., Bakteriämie u. septischer Schock vergleichsweise selten, aber dennoch die häufigste infektiöse Todesursache der jungen Frau.
Prädisponierende FaktorenChorioamnionitis, septischer Abort, postpartale Endomyometritis, aufsteigende HWI, lokale Inf. nach Hysterektomie, Pelvic Inflammatory Disease (PID) einschl. Tuboovarialabszess.
KlinikMeist hohes Fieber mit Schüttelfrost u. Hyperventilation. Zu Beginn warme, gut durchblutete, trockene Haut: Pat. wirkt gesünder, als sie ist! Haut später kalt, zyanotisch; evtl. Hautblutungen. Bewusstsein meist eingeschränkt. ZVD anfangs normal!
Diagnostik
  • !

    Therapiebeginn nicht verzögern!

  • Labor: Leukozytose o. -penie, Thrombopenie, Zeichen der Verbrauchskoagulopathie. CRP ↑↑. BGA: Hypoxie, Azidose, Blut- u. Urinkultur, Liquor: Ausstrich u. Kultur

  • Sono: Vag.-Sono, Sono Abdomen

  • Ggf. CT

  • Rö-Thorax: z. B. Pneumonie, Abszess, Schocklungen-Sy.

  • Chir. Konsil z. A. von Appendizitis, Divertikulitis, Darmperforation, Durchwanderungsperitonitis o. Ä.

TherapieSeptischer SchockTherapie
  • Allg. Schockther. 3.4.1

  • Bei ZVD ↓ Volumensubstitution mit kristalloiden u. kolloidalen Lsgn.

  • Bei ZVD ↑ Dopamin o. Dobutamin über Perfusor

  • Azidosekorrektur nach BGA

  • Ampicillin 4 × 2 g/d i. v. (z. B. Ampicillin-CT®) plus Aminoglykosid, wie Gentamicin 1 × 3–5 mg/kg KG/d als Kurzinfusion (z. B. efobacin®; Cave: Nierenfunktion) plus Clindamycin 3 × 600 mg/d als Kurzinfusion (z. B. Sobelin®)

  • Bei TuboovarialabszessTuboovarialabszess ist eine antibiotische Behandlung über 72–96 h zulässig, bei Misserfolg chir. Intervention. Therapiedauer mind. 10 d (16.5)

  • Unmittelbare Laparoskopie bei Abszessruptur mit septischem Schock!

Anaphylaktischer Schock

ÄtiologieAllergische Reaktion auf: SchockanaphylaktischerAnaphylaktischer Schock
  • Medikamente: oft Antibiotika (v. a. Sulfonamide u. Penicillin), Rö-KM, Lokalanästhetika, Jodide, Pyrazolone, ASS, Dextran- u. Gelatinepräparate

  • Fremdeiweiße u. Polysaccharide: Insekten- u. Schlangengifte, Vakzine, Organextrakte, Allergene bei Hyposensibilisierungen

KlinikSek. o. Min. nach Allergenzufuhr → Unruhe, Juckreiz, Niesen. Dann Schwindel, Fieber mit Schüttelfrost, Angstgefühl, Übelkeit u. Erbrechen, Durchfall, Dyspnoe mit Bronchospasmus, Larynxödem, RR-Abfall u. Tachykardie. Evtl. Krampfanfälle, Bewusstseinsverlust, Kreislaufstillstand.

Therapie des anaphylaktischen Schocks

  • Unterbindung weiterer Allergenzufuhr!

  • Großlumige i. v. Zugänge legen, Dreiwegehahn

  • Adrenalin 0,25–1 mg, verdünnt in 10 ml NaCl 0,9 %, langsam i. v., ggf. nach 10 min wdh.

  • Rasche Volumenzufuhr, z. B. Ringer 1–2 l als Druckinfusion, kolloidale Plasmaersatz-Lsg.

  • Glukokortikoide: z. B. Methylprednisolon 100–500 mg i. v. (z. B. Urbason®)

  • Bei Bronchospastik Theophyllin 400 mg langsam i. v. (z. B. Euphylong®)

  • Bei Larynxödem Intubation o. Koniotomie

  • Evtl. Antihistaminika, z. B. Clemastin 2–4 mg i. v. (Tavegil®)

  • Wärmeentzug bei Fieber > 39 °C, z. B. Wadenwickel

Hypoglykämischer Schock

UrsachenSchockhypoglykämischerHypoglykämischer Schock
  • Typ 1: BE in der Nahrung zu hoch eingeschätzt, zu langer Spritz-Ess-Abstand (Insulin gespritzt u. schlafen gelegt), nach Absetzen von Medikamenten (Pille, Kortikoide), körperlicher Belastung, Alkoholgenuss, Inf.

  • Typ 2: Überdosierung von Sulfonylharnstoffen, zusätzliche Medikamenteneinnahme (Cumarine, Phenylbutazon, Sulfonamide, Betablocker), Reisen u. verminderte Nahrungsaufnahme, Inf.

  • Leichte Hypoglykämie: HypoglykämieSchweißausbruch, Blässe, Unruhe, Tremor, RR-Anstieg, periorales Missempfinden, Verhaltensauffälligkeiten (z. B. Euphorie)

  • Schwere Hypoglykämie: Bewusstseinstrübung, neurol. Ausfälle, Koma mit zerebralen Krampfanfällen

Therapie der Hypoglykämie

  • Leichte Hypoglykämie:

    • Bei ersten Anzeichen sofort 10–20 g Traubenzucker o. 4–8 Stück Würfelzucker o. 1 Glas Saft mit Traubenzucker, dann 1–2 BE langsam resorbierbare Kohlenhydrate (z. B. Brot)

    • Bei Bewusstlosigkeit o. Eintrübung Glukagon-Fertigspritze i. m. Cave: keine Wirkung bei alkoholinduzierter Hypoglykämie. KI: Grav.!

  • Schwere Hypoglykämie:

    • Mind. 20–50 ml 40-proz. Glukose im Nebenschluss zur laufenden Infusion (Ringer-Lsg.), bis zum Aufwachen ggf. wiederholen

    • Bei Sulfonylharnstoff-Hypoglykämie Gefahr der protrahierten Hypoglykämie mit erneutem Schock → nach Aufklaren 10-proz. Glukoseinfusion, 24-h-Überwachung mit BZ-Kontrollen alle 2 h

    • Bei drohender Überwässerung alle 4 h Dexamethason 4–8 mg i. v. oder i. m. (z. B. Fortecortin®)

Gynäkologische Notfälle

Allgemeines

NotfällegynäkologischeDie meisten gyn. u. geburtshilflichen Notfälle sind unter den jeweiligen Organkapiteln mit den entsprechenden Ther. ausführlich beschrieben. Nachfolgend wird deshalb nur kurz auf einzelne Erkr. eingegangen.

Genitale Blutung

ÄtiologieGenitale BlutungBlutunggenitale
  • Verletzungen von Vulva o. Vagina, Abort, Uterus myomatosus (v. a. submuköses Myom), Endometriumhyperplasie, Endometriumpolyp, Zervix-Ca, Endometrium-Ca

  • Extragenitale Ursachen: Makrohämaturie, Hämorrhoidalblutung

KlinikDeutlich überperiodenstarke, meist hellrote Blutung, bei entsprechendem Blutverlust: Zeichen des hypovolämischen Schocks (3.4.2).
Diagnostik
  • Anamnese: Zyklus, Vorerkr., Voroperationen, letzte Früherkennungsuntersuchung, Schwangerschaft

  • Inspektion des äußeren Genitale (15.2.1), Spiegeleinstellung

  • Palpation einschl. rektaler Untersuchung

  • Ultraschall (US; 22.1), Urinstatus

Therapie (je nach Ursache)
  • Venösen Zugang legen, Blutentnahme für BB, E’lyte, Gerinnung, HCG, Blutgruppe, Kreuzblut, Schockther. (3.4)

  • Verletzungen: op. Versorgung, ggf. in Narkose

  • Abort: stat. Aufnahme, je nach Abortform Bettruhe o. op. Nachräumung (5.6)

  • Uterus myomatosus: Kürettage, diagn. o. op. Hysteroskopie ggf. mit hysteroskopischer Resektion eines submukösen Myoms o. hysteroskopischer Endometriumablation. Im Extremfall Hysterektomie (15.4.1)

  • Zervix-Ca: bei Spiegeleinstellung PE zur histol. Sicherung, feste Scheidentamponade, ggf. Notfallbestrahlung (15.7.4)

  • Endometrium-Ca: histol. Sicherung durch Hysteroskopie u. Abrasio, dann stadiengerechte Ther. (15.8)

Akute Unterbauchschmerzen

16.1.1. UnterbauchschmerzenAkutes AbdomenLeitsymptome
KlinikLeitsymptome eines „akuten Abdomens“ (als Einweisungsdiagn.) sind:
  • Starke abdom. Schmerzen

  • Abwehrspannung

  • Gestörte Peristaltik

Differenzialdiagnose
  • Akut einsetzend, Amenorrhö, pos. HCG → V. a. EUG (16.3)

  • Zunehmende Schmerzen, meist postmenstruell, vag. Fluor, Entzündungszeichen → V. a. Adnexitis (16.4)

  • Akute, meist einseitige Schmerzen, nach heftigen Bewegungen auftretend (Tanzen, Sport) → V. a. stielgedrehten Ovarialtumor (16.7)

  • In Zyklusmitte auftretender Schmerz → V. a. Ovulationsschmerz, rupturierte Ovarialzyste

  • Extragenitale Ursachen: Appendizitis, Zystitis, Harnleiterstein, Leistenhernie, Divertikulitis

Diagnostik
  • Anamnese: Schmerz, Zyklus, Vorerkr., Voroperationen, Kontrazeption

  • Untersuchung: Spiegeleinstellung u. Palpation

  • Labor: BB, CRP, HCG, E’lyte, Gerinnung, Blutgruppe, Kreuzblut, Leber- u. Nierenwerte, Urinstatus

  • US (22), ggf. diagn. o. op. Laparoskopie

  • Häufige Diagn. in der Vier-Quadranten-Einteilung (Abb. 3.1)

Therapie
  • Ggf. Schockther. (3.4)

  • EUG: op. Laparoskopie (16.3)

  • Adnexitis: stat. Aufnahme, Bettruhe, i. v. Antibiose (16.4), ggf. laparoskopische Diagnosesicherung

  • Stielgedrehter Ovarialtumor, rupturierte Ovarialzyste: op. Laparoskopie

Geburtshilfliche Notfälle

DDNotfällegeburtshilfliche

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