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B978-3-437-22205-4.00018-1

10.1016/B978-3-437-22205-4.00018-1

978-3-437-22205-4

Abb. 18.1

[L190]

Basaltemperaturkurve zur Berechnung der fertilen PhaseTemperaturmethode, KontrazeptionKontrazeptionTemperaturmethodeBasaltemperatur

Abb. 18.2

[L157]

ScheidendiaphragmaKontrazeptionScheidendiaphragmaDiaphragma

Abb. 18.3

[L190]

IUP: 1 = Nova T® (Schering), 2 = IUP Kupfer T (Cilag), 3 = Multiload® Cu 250 short (Nourypharma), 4 = Multiload® Cu 250 (Nourypharma)Intrauterinpessar/-systemPräparate

Abb. 18.4

[L190]

Schema Östrogen- und Gestagendosierungen bei den verschiedenen OH-TypenOvulationshemmer, oraleÖstrogen-Gestagen-Dosierung

Zuverlässigkeit verschiedener Pearl-IndexKontrazeptionPearl-IndexKontrazeptiva

Tab. 18.1
Methode Pearl-Index
Essure® System (intratubare Spiralen) 0,05
IUS (Gestagenspirale, z. B. Mirena®) 0,1
Tubenligatur < 0,2
Pille 0,2–0,5
Depotgestagene 0,5
Zykluscomputer 0,7–6
Hormonpflaster 0,9
Morning-after-Pill 1
Temperaturmethode 1–3
IUP 2
Diaphragma + Spermizid 2
Minipille 3
Kondom 3–3,6
Diaphragma 5
Spermizide 8–36
Vaginalschwamm 15
Periodische Enthaltsamkeit 15–20
Billings-Methode 20–25
Coitus interruptus 25–35

Nebenwirkungen oraler Ovulationshemmer, oraleNebenwirkungenOvulationshemmer

Tab. 18.2
Eher östrogenbedingt Eher gestagenbedingt
  • Kopfschmerzen

  • Übelkeit

  • Ödembildung

  • Gewichtszunahme

  • Müdigkeit

  • Depression

  • Gewichtszunahme

  • Libidoverlust

Kontraindikationen der oralen OvulationshemmerOvulationshemmer, oraleKontraindikationen

Tab. 18.3
Absolute Kontraindikationen Relative Kontraindikationen
  • Grav.

  • Z. n. tiefer Venenthrombose TVT o. Embolie

  • Z. n. Apoplex, Z. n. Herzinfarkt, zerebrale o. retinale Gefäßleiden, periphere Durchblutungsstörungen

  • Hypertonus > 160/100 mmHg

  • Hormonempfindliche maligne Tumoren (Mamma-Ca, Endometrium-Ca)

  • Insulinpflichtiger Diab. mit Gefäßveränderungen o. mehr als 10-jährigem Bestehen

  • Cholestatische Leberfunktionsstörungen

  • Homozygote Faktor-V-Mutation

  • Starke Varikosis

  • Diab. mell.

  • Epilepsie

  • MS

  • Porphyrie

  • Otosklerose

  • Endometriose

  • Stillen (nur reine Gestagene verwenden)

  • Starke Pigmentierung

  • Ulcus ventriculi

  • Ulzeröse Kolitis

  • Z. n. Schwangerschaftsikterus, akute o. chron. persistierende Hepatitis

  • Z. n. Herpes gestationis

  • Sichelzellenanämie

  • Ungeklärte Genitalblutungen

  • Raucherinnen > 35 J.!

  • Vorausgegangene o. bestehende Lebertumoren (Adenom, fokale noduläre Hyperplasie [FNH])

  • Adipositas

  • Uterus myomatosus (keine östrogenbetonten Präparate)

  • Melanom

Unerwünschte Wirkungen und Ovulationshemmer, oraleUAWGegenmaßnahmenZwischenblutungen

Tab. 18.4
Unerwünschte Wirkung Maßnahme
Zwischenblutungen
  • Postmenstruell: Verordnung von Sequenzpräparaten

  • Prämenstruell: östrogenbetonte Präparate

  • Mittzyklisch: EE 25–50 µg/d p. o., zusätzlich über 4–6 d (z. B. Ethinylestradiol 25 µg Jenapharm®), beginnend 2 d vor dem ZT, an dem normalerweise die Zwischenblutungen auftreten

Chloasma Abendliche Pilleneinnahme, sodass höchste Steroidhormon-Konz. nachts auftreten; evtl. Sonnencreme mit Lichtschutzfaktor
Übelkeit OH abends nach dem Essen einnehmen
Reduzierte Libido Wechsel auf östrogenreichere Pille (z. B. Neo-Eunomin®)
Gewichtszunahme Wechsel auf Präparat mit niedrigerem Östrogengehalt
Brustspannen Präparatwechsel auf gestagenbetonte Pille (z. B. Marvelon®)
Ausbleiben der Abbruchblutung trotz regelmäßiger Pilleneinnahme
  • Nach Ausschluss einer Grav. Fortsetzung der Pilleneinnahme nach üblicher (i. d. R. 7-tägiger) Pillenpause

  • Übergang auf ein östrogenbetonteres Präparat, falls das Ausbleiben der Blutung als störend empfunden wird

Orale Kontrazeptiva bei Ovulationshemmer, oraleFernreisenFernreisen

Tab. 18.5
Morgendliche Einnahme
Hinflug Zielort/Route Rückflug
Abflugtag Nächster Tag Ab 2. Tag Abflugtag Nächster Tag Ab 2. Tag
morgens wie gewohnt morgens morgens Nordamerika Ostküste
Hinflug ca. 10:00 Uhr
Rückflug ca. 18:00 Uhr
morgens wie gewohnt nach Ankunft morgens
nach Ankunft morgens Nordamerika Westküste Hinflug ca. 11:00 Uhr
Rückflug ca. 15:00 Uhr
morgens wie gewohnt nach Ankunft in D morgens
vor Ankunft z. B. in Dubai abends statt morgens Australien Hinflug ca. 21:00 Uhr
Rückflug ca. 14:00 h
vor Ankunft z. B. in Malaysia abends in D morgens
vor Ankunft z. B. in Tokio abends statt morgens Japan
Hinflug ca. 13:00 Uhr
Rückflug ca. 21:30 Uhr
abends wie gewohnt nach Ankunft in D morgens
vor Ankunft z. B. in Rio morgens Südamerika Hinflug ca. 22:00 Uhr
Rückflug ca. 18:00 Uhr
morgens wie gewohnt vor Ankunft in D morgens

Ein-Phasen-Präparate (Angaben in Klammern: Ethinylestradiol-Gehalt in Mikrogramm; sog. MikropillenMikropille: EE-Gehalt < 0,05 mg; fett markiert: laktosefreie (und damit auch vegane) Präparate

Tab. 18.6
Gestagen Präparate (Beispiele)
Chlormadinonacetat (2 mg) Belara® (30), Bellissima® (0,03), Chavira® (30), Enriqa® (30), Madinette® (30), Minette® (30), Solera® (30)
Cyproteronacetat (2 mg) Diane 35® (EE: 35) (nicht zur reinen Kontrazeption zugelassen, auf Kassenrezept nur bei Androgenisierungserscheinungen)
Desogestrel (0,15 mg) Desmin® 20/30 (20/30), Desofemine® 20 Nova (20), Lovelle® (20), Marvelon® (30), Munalea® 20/30 (20/30), previva sanol® 20/30 (20/30)
Dienogest (2 mg) Dienovel® (30), Finic® (30), Luvyna® (30), Maxim® (30), Mayra® (30), Sibilla® (30), Valette® (30), Velafee® (30)
Drospirenon (3 mg) Aida® (20), Daylette® (20), Drosfemine® (20), Drospifem 20/30® (20/30), Maitalon® 20/30 (20/30), Petibelle® (30), Velmari Langzyklus® (20), Yasmin® (30), Yasminelle® (20), YAZ® (20), Yiznell® (30)
Gestoden (0,075 mg) Aidulan® (30), Femovan® (30), Minulet® (30)
Yaluvea® (EE: 15 µg, Gestoden 0,06 mg)
Levonorgestrel (0,1–0,15 mg) Asumate® 20/30 (20/30), Evaluna® 20/30 (20/30), Femigoa® (30), Femikadin® 20/30 (20/30), Gravistat® (50), Kleodina® (30), Leios® (20), Levomin® 20/30 (20/30), Maexeni 20/30® (20/30), Microgynon® (30), Minisiston® (30), Minisiston 20 fem® (20), Miranova® (20), MonoStep® (30), Onarelle® (30)
Nomogestrolacetat (2,5 mg) Zoely® (1,5 mg Estradiol)
Norgestimat (0,25 mg) Cilest® (30)
Norethisteron (0,5 mg) Conceplan M® (30), Eve 20® (20)

Zwei-Phasen-Präparate Ovulationshemmer, oraleZwei-Phasen-Präparate

Tab. 18.7
Name (D) Östrogen Gestagen
Biviol ® EE 30/40 µg Desogestrel 0,025/0,125 mg
Neo-Eunomin ® EE 50 µg Chlormadinonacetat 1/2 mg

Drei- und Vier-Phasen-Präparate Ovulationshemmer, oraleDrei-Phasen-PräparateOvulationshemmer, oraleVier-Phasen-Präparate

Tab. 18.8
Name (D) Östrogen Gestagen
Nova Step ®
Trigoa ®
Triquilar ®
Trisiston ®
EE 30/40/30 µg LNG 0,05/0,075/0,125 mg
Novial ® EE 35/35/30 µg Desogestrel 0,05/0,1/0,15 mg
Synphasec ® EE 35 µg Norethisteron 0,5/1/0,5 mg
Qlaira ® EV 3/2/2/1 mg Dienogest 0/2/2/0 mg

PostkoitalpilleMorning-after-PillPostkoitalpille

Tab. 18.9
Name (D) Tbl. Östrogen Wirkstoff Name (A) Name (CH)
PiDaNa ®
Navela ®
Postinor ®
1 LNG 1,5 mg Vikela® NorlevoUno®
ellaOne ® 1 Ulipristalacetat 0,3 mg ellaOne® ellaOne®

Kontrazeption

Kay Goerke

  • 18.1

    Pearl-Index584

  • 18.2

    Periodische Enthaltsamkeit und Coitus interruptus585

    • 18.2.1

      Voraussetzungen585

    • 18.2.2

      Methode nach Knaus-Ogino585

    • 18.2.3

      Temperaturmethode586

    • 18.2.4

      Billings-Methode587

    • 18.2.5

      Symptothermale Methoden587

    • 18.2.6

      Coitus interruptus587

    • 18.2.7

      Zykluscomputer588

  • 18.3

    Mechanische und chemische Verhütungsmethoden588

    • 18.3.1

      Diaphragma588

    • 18.3.2

      Vaginalschwamm590

    • 18.3.3

      Intrauterinpessar (IUP, Intrauterinspirale; Intrauterine Device, IUD), Intrauterinsystem (IUS)590

    • 18.3.4

      Kondom (Präservativ)594

    • 18.3.5

      Spermizide594

    • 18.3.6

      Sterilisation595

  • 18.4

    Hormonelle Kontrazeption598

    • 18.4.1

      Orale Ovulationshemmer598

    • 18.4.2

      Minipille, Depotgestagene603

    • 18.4.3

      Vaginalring604

    • 18.4.4

      Hormonpflaster605

    • 18.4.5

      Postkoitale Kontrazeption (Morning-after-Pill)605

  • 18.5

    Übersicht über Ovulationshemmer606

    • 18.5.1

      Hinweis606

    • 18.5.2

      Ein-Phasen-Präparate606

    • 18.5.3

      Zwei-Phasen-Präparate607

    • 18.5.4

      Drei- und Vier-Phasen-Präparate607

    • 18.5.5

      Minipillen (reines Gestagen) und Morning-after-Pill607

Pearl-Index

Dient zum Vergleich der Versagerquoten unterschiedlicher kontrazeptiver Maßnahmen: Zahl der ungewollten Konzeptionen pro 1.200 Anwendungsmon. (sog. 100 Frauenjahre) (Tab. 18.1).Pearl-IndexKontrazeptionPearl-Index

Ungeschützter Geschlechtsverkehr (GV): Pearl-Index von ca. 80

Aktuelle Leitlinie im Internet unter: www.leitlinien.net

Periodische Enthaltsamkeit und Coitus interruptus

Voraussetzungen

  • Enthaltsamkeit, periodischeBiol. Voraussetzungen: beschränkte Befruchtungsfähigkeit der Gameten (Eizelle 6–12 h; Spermien 2–3 d) sowie Bestimmbarkeit des Ovulationstermins

  • Prinzip:Coitus interruptus sexuelle Abstinenz während der fruchtbaren Tage

Methode nach Knaus-Ogino

KontrazeptionKnaus-Ogino-MethodeKnaus-Ogino-Methode, KontrazeptionDie periodische Enthaltsamkeit ist nur bei weitgehend stabilem ZyklusOvulationsterminZyklus der Frau praktikabel. Da bei den meisten Frauen die Zykluslänge leicht schwankt, sollten zur Berechnung der fruchtbaren u. unfruchtbaren Tage Aufzeichnungen über 12 Menstruationszyklen herangezogen werden.

Berechnung

Die Zeit der Abstinenz ist bei Knaus 3 d kürzer als bei Ogino, was zwar eher zumutbar erscheint, aber dafür mit einer etwas geringeren Sicherheit einhergeht (Pearl-Index 15–20). Keine NW o. KI

OginoOvulation zwischen dem 16. u. 12. Tag vor Einsetzen der darauf folgenden Menstruation. Nimmt man eine max. Lebensdauer der Spermien von 3 d an, ergibt sich eine fertile Phase, die sich vom 19. bis zum 12. Tag vor der nächsten Menstruation erstreckt.

Berechnungsbeispiel für Zyklusintervalle von 26–30 d

  • Erster fruchtbarer Tag = kürzester Zyklus – 18

  • Letzter fruchtbarer Tag = längster Zyklus – 11

  • Beispiel:

    26- bis 30-tägige Zyklen: 26–18 = 8 (ZT), 30–11 = 19 (ZT) → fertile Phase 8.–19. ZT!

KnausOvulation am 15. Tag vor der darauf folgenden Menses. Fertile Phase: Zeitraum von 3 d vor bis 1 d nach der Ovulation. Auf der Basis von 12 Menstruationszyklen ergibt sich daraus folgende Berechnung:

  • Erster fruchtbarer Tag = kürzester Zyklus – 17

  • Letzter fruchtbarer Tag = längster Zyklus – 13

Beispiel:

26- bis 30-tägige Zyklen: 26–17 = 9 (ZT), 30–13 = 17 (ZT) → fertile Phase 9.–17. ZT!

Temperaturmethode

BasaltemperaturMithilfe der Morgentemperatur (Basaltemperatur, nach mind. 6 h Bettruhe) gelingt es, den Ovulationstermin mit einer Genauigkeit von 1–2 d auch bei unterschiedlich langen Zyklen zu bestimmen (Abb. 18.1).

Während in der ersten Zyklushälfte (ZyklusTemperaturmessungFollikelphase) FollikelphaseTemperaturniedrige Temperaturen (z. B. 36,5–36,8 °C) vorliegen, kommt es mittzyklisch zu einem Temperaturanstieg um 0,2–0,6 °C. Infolge des thermischen Effekts des Progesterons bleibt das Temperaturniveau in der 2. Zyklushälfte bis zum Einsetzen der nächsten Menstruation bei 37,0–37,3 °C erhalten.

WHO-Definition (1966)

Signifikanter Temperaturanstieg, wenn Temperatur an 3 aufeinanderfolgenden Tagen um mind. 0,2 °C höher liegt als an den vorangegangenen 6 Tagen. OvulationOvulation durchschnittlich 0–2 Tage vor Temperaturanstieg.
PrinzipBeschränkung der Kohabitationen ausschließlich auf die sicher unfruchtbaren Tage vom 3. Tag nach dem Temperaturanstieg bis zur Menstruation. Erweiterte Form: Kohabitation auch in weniger zuverlässig unfruchtbaren Phasen vom 1. ZT (Beginn Menstruation) bis 6 d vor dem frühesten gemessenen Temperaturanstieg.
Durchführung
  • Temperatur morgens vor dem Aufstehen unter Ruhebedingungen messen.

  • Die Nachtruhe sollte möglichst ≥ 6 h betragen haben.

  • Temp. möglichst zur gleichen morgendlichen Tageszeit messen.

  • Nur rektale, orale o. vag. Messung zulässig, möglichst mit Digitalthermometer.

  • Nach der Messung möglichst umgehende Eintragung des Messwerts in die Basaltemperaturkurve (BTK). Besonderheiten (z. B. Erkältung, Fieber o. Schlafentzug) sollten vermerkt werden.

Bewertung
  • Vorteile: absolut unschädlich, keine Verträglichkeitsprobleme, keine Beeinträchtigung der späteren Fertilität, keine Kosten, keine NW o. KI

  • Nachteile:

    • Führen einer BTK, tgl. Temperaturmessen vor dem Aufstehen

    • Längere Abstinenz erforderlich o. zusätzliche Kontrazeption in der Follikelphase (z. B. Kondom)

    • Beeinträchtigung der Zuverlässigkeit z. B. durch Erkältungskrankheiten

    • Kaum durchführbar bei „Schichtarbeit“ bzw. häufiger Nachtarbeit

    • Nicht praktikabel bei unregelmäßigem Zyklus u. Stillperiode

  • Zuverlässigkeit: Pearl-Index 1–3. Absoluter Empfängnisschutz bei ausschließlichem GV ab 3. Tag nach Temperaturerhöhung (Pearl-Index 1). Erweiterte Form → Pearl-Index 3

Billings-Methode

PrinzipKontrazeptionBillings-MethodeBillings-Methode, KontrazeptionDie durch den präovulatorischen Estradiolanstieg bedingte Zunahme der zervikalen Sekretion wird von manchen Frauen als verstärkter klarer Fluor empfunden u. als „Ovulationsindikator“ benutzt.
DurchführungSexuelle Abstinenz an Tagen, an denen Abgang von flüssigem Zervixschleim aus der Vagina Zervixschleimbeobachtet wird, einschl. 4 d nach max. Schleimabgang.
Bewertung
  • Vorteile: 18.2.3, Temperaturmethode

  • Nachteile:

    • Ovulation auch bei insuff. Zervixschleimproduktion möglich (17.4.5)

    • Vermehrter Mukus auch bei anovulatorischem Zyklus (z. B. Follikelpersistenz), Beurteilung durch vag. Fluor u. Ejakulat erschwert

  • Zuverlässigkeit: hoher Pearl-Index von 20–25

Symptothermale Methoden

PrinzipSymptothermale Methoden, KontrazeptionKontrazeptionsymptothermale MethodenKomb. aus Temperaturmethode 18.2.3 u. Beurteilung des zervikalen Schleims 8.2.4. Verbesserte Compliance durch PC-basierte Programme o. Apps. Natural Family Planning
DurchführungEs gibt verschiedene Methodenregeln (z. B. sensiplan, NFP, NER, TCOYF, NKG, Sympto), die unterschiedliche Messmethoden der Temp. u. unterschiedliche Kategorisierungen des Zervikalsekrets beinhalten.
Bewertung
  • Ab Herbst 2017 kommt eine in einem VaginalringVaginalring gehaltene Kapsel auf den Markt, welche die Temp. kontinuierlich misst u. über den PC (USB-Schnittstelle) ausgelesen wird. Dies minimiert Messfehler (OvulaRing®OvulaRing®).

  • Pearl Index: 0,9 (NER) – 1,6 (sensiplan). Für die meisten Methoden liegen allerdings keine Sicherheitsstudien vor.

Coitus interruptus

KontrazeptionCoitus interruptusCoitus interruptusUnterbrechung der Kohabitation durch Zurückziehen des Penis aus der Vagina vor der Ejaculatio seminis. Pearl-Index 25–35.

Zykluscomputer

PrinzipKontrazeptionZykluscomputerZykluscomputerNachweis von Östrogen u. Lutealhormon i. U. mittels Teststreifen → unfruchtbare u. fruchtbare Tage werden angezeigt. Pearl-Index 0,7–6.
KontraindikationenDie Methode ist in folgenden Situationen ungeeignet:
  • Frauen, die in den letzten 3 Mon. entbunden bzw. gestillt haben

  • Frauen mit endokrinen Störungen

  • Innerhalb der ersten 3 Mon. bei einem Wechsel von oralen Kontrazeptiva auf computergestützte Empfängnisverhütung

AnwendungDer 1. Tag der Periode wird in den Computer eingegeben. Anschließend werden jeden Tag die fruchtbaren bzw. die unfruchtbaren Tage angezeigt. An fraglich fruchtbaren Tagen muss der Morgenurin mittels Teststreifen geprüft werden.
GerätePersona®, Baby-Comp® u. Lady-Comp®.
BewertungEin Nachteil der Methode ist die relativ umständliche Handhabung, zudem ist sie vergleichsweise teuer. Relativ unsichere Methode. Besser geeignet für Frauen mit Kinderwunsch zur Bestimmung der fertilen Zyklusphase.

Mechanische und chemische Verhütungsmethoden

Diaphragma

FormenKontrazeptionScheidendiaphragmaKontrazeptionchemische/mechanischeScheidendiaphragmaDiaphragmaVerhütungDas Diaphragma besteht aus einem mit Gummi (Latex!) überzogenen flexiblen Metallring u. einer Membran aus dünnem, nachgiebigem Gummi. Erhältlich in verschiedenen Größen (Ø 45–105 mm in Abstufungen zu je 5 mm).
PrinzipVag. Barrieremethoden dienen in erster Linie als Träger (Carrier) für das Spermizid (18.3.5). Durch das Diaphragma wird die Cervix uteri von einem Spermizidfilm überzogen, der die Migration der Spermien post ejaculationem in den alkalischen Mukus der Cervix uteri verhindert. Verbleiben die Spermien in der Vagina, werden sie durch das saure Scheidenmilieu immobilisiert.
Zusätzlich kommt dem Diaphragma eine dir. Barrierefunktion zu, wobei aber wegen Kontraktionen der Vagina eine vollständige Abdichtung der Scheide unmöglich ist.
Kontraindikationen
  • Anatomisch: Vagina duplex o. septa, Prolaps uteri et vaginae

  • Rezid. Kolpitiden o. Zystitiden

  • Latexallergie, alternativ latexfreies Diaphragma (z. B. Fa. Femidom)

  • Spermizidunverträglichkeit (mehrere Präparate ausprobieren!)

Präparate
  • Caya® (Einheitsgröße), Diaphragma (zwischen 60 u. 90 mm in 5-mm-Schritten erhältlich)

  • FemCap® (Portiokappe: 3 Größen: 22, 26 u. 30 mm)

Bestimmung der richtigen GrößeScheidendiaphragmaGrößenbestimmungDer Arzt palpiert mit Zeige- u. Mittelfinger der Untersuchungshand im hinteren Scheidengewölbe u. misst die Distanz zum Arcus pubis (Schambogen; am Finger abgemessen), die dem erforderlichen Diaphragmadurchmesser entspricht (Abb. 18.2). Bei der Probeanwendung sollte der Arzt den richtigen Sitz des von der Frau selbst eingeführten Diaphragmas mind. 1 × überprüfen.
  • Diaphragma zu groß → dauerndes Druckgefühl; das Diaphragma wirft Falten; Partner spürt weiche Gummimembran

  • Diaphragma zu klein → unzuverlässige Abdichtung des Diaphragmas; verrutscht leicht, Partner spürt Metallring

AnwendungNach Bestreichen des Diaphragmarandes an der konkaven Seite mit Spermizid (1 TL) wird der Ring zusammengedrückt u. in die Vagina eingeführt.
  • Richtige Position: Das Diaphragma soll ventral hinter der Symphyse u. sakralwärts im hinteren Scheidengewölbe liegen (Abb. 18.2). Bei korrekter Lage ist die Zervix durch das Diaphragma fühlbar. Der Spalt zwischen Symphysenbogen u. Diaphragmavorderrand sollte für einen Finger eingängig sein.

  • Einführen:

    • Technik: selbstständige Diaphragmaeinführung liegend, mit angezogenen Beinen, im Stehen o. in der Hocke möglich. In stehender Position soll das Diaphragma horizontal, in liegender Position vertikal platziert werden, anfangs tgl. üben

    • Zeitpunkt: mind. 10 min u. höchstens 2 h vor dem GV bei leerer Blase. Findet der Koitus später als 2 h nach Applikation des Diaphragmas statt, sollte zusätzliches Spermizid verwandt werden. Das Diaphragma muss mind. 6 h nach GV in situ belassen, aber nach längstens 24 h entfernt werden. Reinigung mit warmem Wasser u. Seife, keine Desinfektionsmittel

NebenwirkungenVag. Irritation o. lokale Entzündung mit vermehrten HWI, häufig hämorrhoidale Beschwerden.
Bewertung
  • Vorteile: relativ unabhängig vom Zeitpunkt des Koitus, für den Partner nicht fühlbar, keine systemischen NW, Schutz gegen aszendierende Keime

  • Nachteile:

    • Verlust der zervikalen Sensation

    • Notwendigkeit, am eigenen Genitale zu manipulieren

    • Kontrazeption lässt sich zeitlich nicht vom GV bzw. Vorspiel trennen → Verlust der Spontansexualität

    • Notwendigkeit, das Einsetzen zu üben

    • Zusätzliche Verwendung eines Spermizids erforderlich

    • Bei zu langer Liegedauer KolpitisKolpitis möglich

  • Zuverlässigkeit:

    • Anwendungsdauer < 2 J. → Pearl-Index 5

    • Anwendungsdauer > 2 J. u. Frauen > 35 J. → Pearl-Index 2,1

Vaginalschwamm

FormVaginalschwammKontrazeptionVaginalschwammDer Vaginalschwamm besteht aus Polyurethan u. ist mit dem Spermizid Nonoxynol 9 getränkt. Er ist zum Einmalgebrauch gedacht u. kann selbstständig mit der Hand o. mithilfe eines Applikators vag. eingeführt u. vor der Zervix platziert werden.
PrinzipImmobilisierung u. Abtötung der Spermien.
Bewertung
  • Vorteile: Einführungstechnik einfach, Wirkungsdauer 24 h unabhängig von der Anzahl der Kohabitationen, wird vom Partner nicht gespürt

  • Nachteile: Irritation der Vaginalhaut, nur international bestellbar

  • Zuverlässigkeit: Pearl-Index 15

Intrauterinpessar (IUP, Intrauterinspirale; Intrauterine Device, IUD), Intrauterinsystem (IUS)

FormenIUD/S (intrauterine device/system)IUPDie IUP bestehen aus Polyethylen, einigen ist Bariumsulfat beigesetzt (im Rö darstellbar). Bei den Kupfer-IUP ist der Schaft mit 0,2–0,4 mm dickem Kupferdraht umwickelt.SpiraleKontrazeptionIntrauterinpessar/-systemIntrauterinpessar/-system
Es gibt auch andere Formen der Kupfer-IUP wie die Kupferkette (Gynefix®) o. den Kupferperlenball (IUB™ Kupferperlen-Ball) sowie Spiralen mit Silber- u. Goldanteil.
PrinzipMultifaktoriell, unterschiedliche Hypothesen in Diskussion:
  • Endometriale Leukozytose (Anhäufung von polymorphkernigen Leukos u. Makrophagen) soll die Implantation verhindern u. die Anzahl der aszendierenden Spermien reduzieren.

  • Kupferionen wird eine spermizide Wirkung zugeschrieben.

  • Fremdkörperreizbedingte Freisetzung intrauteriner Prostaglandine → Vasokonstriktion der Arteriolen u. evtl. zusätzlich Störung der Tubenkontraktilität.

  • IUP-Wechsel alle 3 J., Nova T® alle 5 J., Goldlily® alle 7 J., Goldlily double® alle 10 J.

Anwendung
  • Aufklärung über Risiken u. NW u. schriftliche Einverständniserklärung

  • Legen des IUPs durch geübten Arzt

  • Vor der Einlage des IUP Palpation (Uterusposition) u. gyn. Spekulumeinstellung. Nach Möglichkeit aktueller zytol. Abstrich (Pap, 15.2.3) u. sonografische Sondenlängenbestimmung (22.1.1)

  • Einlage des IUPs während der Menstruation (2.–4. ZT), zur Zyklusmitte (periovulatorische CK-Öffnung) o. in der Zeit zwischen Ende der Menstruation u. vor dem 19. ZT wegen geringerer Expulsionsrate (Ausstoßung)

  • Nativpräparat: Ausschluss einer Kolpitis (13.2.3, 13.3.5)

  • Insertion nur unter sterilen Bedingungen: Vagina u. Portio mit aseptischer Lsg. (z. B. Braunol®, Octenisept®-Lsg.) reinigen

  • Anhaken der Portio an der vorderen Muttermundlippe mit Kugelzange u. Strecken des Uterus sowie Messung der Uterussondenlänge

  • Dilatation des CK i. d. R. nicht erforderlich (wenn doch, Hegarstifte 4–5. Cave: schmerzhaft!)

  • IUP in das vorgesehene Führungsrohr (Applikator) einschieben, Einstellung der Arretierung auf die individuelle Sondenlänge u. vorsichtiges Einführen des Applikators bis zum spürbaren Widerstand des Fundus uteri

  • Zurückziehen des Applikators, Mandrin belassen, wird zuletzt entfernt

  • Kürzen der IUP-Fäden auf ca. 1,5–2 cm

  • Sonografische Lagekontrolle des IUP (IUP-Fundusabstand max. 20 mm) unmittelbar nach Insertion, nach der 1. Periodenblutung, dann weiter alle 6 Mon.

PräparateAbb. 18.3. Intrauterinpessar/-systemPräparate
  • Multiload® 375 (375 mm2 Kupferumwicklung)

  • femena® Intrauterinpessar

  • femena® Gold-Intrauterinpessar (Kupferdraht mit Goldkern)

  • Nova T® Kupferdraht mit Silberkern. Kupferoberfläche 200 mm2

  • Goldlily® Gold-Kupfer-Legierung, 240 mm2, Goldlily double® 525 mm2

  • Gynefix® Kupferkette, die im Fundus uteri mit einem Knoten am oberen Ende des Fadens verankert wird, Kupferoberfläche 200 mm2

KontraindikationenIntrauterinpessar/-systemKontraindikationen
  • Absolut: Schwangerschaft, nicht abgeklärte Menometrorrhagien (Genital-Ca!), großer Uterus myomatosus, Uterusanomalien (Uterus bicornis, arcuatus etc.), rezid. Genitalinf. (Adnexitiden), hypoplastisches Genitale (Sondenlänge < 5,5 cm), Kupferallergie, Immunsuppression

  • Relativ: Alter < 20 J. (Gefahr der Subfertilität durch aufsteigende Inf.), Z. n. Extrauteringravidität (EUG)

    • Lokal: narbige Zervixstenose, Hypermenorrhö

    • Systemisch: Blutgerinnungsstörungen, anamnestisch rheumatische Endokarditis, Diab. mell., Anämie, immunsuppressive Ther.

  • Die IUP-Einlage sollte frühestens 6–8 Wo. p. p. erfolgen, da die Insertion unmittelbar p. p. (auch post sectionem) mit einer hohen Ausstoßungsrate verbunden ist (14,8 %).

  • Die IUP-Einlage nach Interruptio SchwangerschaftsabbruchIUP nachsoll angeblich mit keiner höheren KO-Rate verbunden sein, sieht man von einer verstärkten u. schmerzhaften Menstruationsblutung ab. Dieses Vorgehen ist bei Nulliparae nicht zu empfehlen.

NebenwirkungenIntrauterinpessar/-systemNebenwirkungen
  • Blutungsanomalien: In 5–20 % muss das IUP während des ersten Jahres wegen Blutungen gezogen werden. Nach dem ersten Jahr erhebliche Abnahme dieser KO

  • Genitalinf.: Endomyometritis, Adnexitis (Adnexitisinzidenz ↑ von 3,4 auf 5,2 pro 100 Frauenjahre)

  • IUP-Expulsionen: etwa 5 von 100 IUP-Trägerinnen pro Jahr (am häufigsten während der ersten beiden Zyklen, Nullipara > Multipara)

  • EUG: Inzidenz auf 4 % ggü. 0,8 % bei Normalkollektiv erhöht

  • Perforation: etwa 1/1.000 Insertionen. Bei Perforation in die freie Bauchhöhle muss IUP wegen des Risikos schwerer Darm-KO entfernt werden → „lost IUP“

  • Vasovagale Reaktion bei der Insertion (Bradykardie, RR-Abfall)

Bewertung
  • Vorteile: hohe Zuverlässigkeit, keine systemische Wirkung, Reversibilität, unabhängig vom GV, für Pat. weitgehend „wartungsfrei“ (mit Ausnahme ½-jährl. Kontrollen)

  • Nachteile: Infektionsrate ↑, Hypermenorrhö, evtl. Zwischenblutungen

  • Zuverlässigkeit: Pearl-Index 2

Intrauterine Gravidität bei liegendem IUP
Intrauterinpessar/-systemSchwangerschaftSchwangerschaftIUP, liegendesWird das IUP belassen u. die Schwangerschaft ausgetragen, ist mit folgenden KO zu rechnen:
  • Bis zu 50 % Spontanabortrate (max. im 2. Trim.)

  • Infektionsrisiko ↑

  • Frühgeburtenrate 4-fach ↑ (Fehlbildungsrate, Häufigkeit des intrauterinen Fruchttods o. der Plazentainsuff. nicht erhöht)

Aufgrund der o. g. Risiken sollte unmittelbar nach Feststellung der Schwangerschaft geprüft werden, ob das IUP entfernt werden kann:
  • IUP ist nach kaudal disloziert, Fruchtblase liegt darüber → relativ gefahrlose IUP-Entfernung möglich.

  • IUP liegt direkt neben o. oberhalb der Fruchtblase → mind. 10-proz. Risiko, die Fruchtblase zu verletzen u. einen Abort zu induzieren.

  • Bei Fortsetzung der Schwangerschaft ist die Keimbestimmung der Vaginalflora u. ggf. eine spezielle Kolpitis-Ther. erforderlich (13.3.5).

Postkoitale IUP-Insertion
Wirkt durch Nidationshemmung. Intrauterinpessar/-systempostkoitale Insertion
AnwendungEinsetzen des IUPs bis max. 5 d nach dem vermuteten Eisprung (unabhängig von zwischenzeitlicher GV-Häufigkeit).
Bewertung
  • Vorteile: keine Übelkeit, keine Zyklusstörungen, auch bei KI gegen Hormone möglich

  • Nachteile: Risiko der Induktion einer Adnexitis

  • Zuverlässigkeit: > 95 %

Gestagen-Spirale (Intrauterinsystem, Mirena® Jaydess®, Kyleena®)
Intrauterinpessar/-systemGestagenGestagen-SpiraleBesteht aus einem T-förmigen Kunststoffkörper, ummantelt mit einem Levonorgestrel (LNG) enthaltenden Hormonzylinder (Mirena®: 52 mg, Jaydess®: 13,5 mg).
PrinzipLokale Uteruswirkung: Die kontinuierliche LNG-Freisetzung wirkt nicht systemisch, der Zyklus wird weiterhin von der ovariellen Steroidhormonsynthese bestimmt, sodass das IUS (18.3.3) nicht wie die Minipille wirkt.
  • Progesterontypische Wirkung auf den Zervixmukus: niedrige Viskosität → Hemmung der Spermienaszension (17.2.7)

  • Suppression der Endometriumproliferation (Nidationshemmung)

  • Hemmung der Spermienmotilität in Uterus u. Tuben

AnwendungDie Einlage sollte frühestens 6 Wo. p. p. erfolgen, da die Insertion unmittelbar p. p. (auch post sectionem) mit einer hohen Ausstoßungsrate verbunden ist. Die IUS-Einlage nach Interruptio ist nicht mit einer erhöhten KO-Rate verbunden. Postkoitale Insertion zur Kontrazeption im laufenden Zyklus nicht sinnvoll, da keine ausreichende Nidationshemmung.
Max. Liegedauer: Mirena®, Kyleena®: 5 J., Jaydess®: 3 J.
Kontraindikationen
  • Absolute KI: nicht bekannt

  • Relative KI:

    • Narbige Zervixstenose nach OP (Konisation, Geburtstrauma)

    • Junge Nulliparae

    • Frauen mit Uterusatrophie

  • Bei KI gegen andere sichere Methoden aber möglich. Jaydess® ist deutlich kleiner als Mirena®, eher auch für Nulliparae geeignet

NebenwirkungenGestagen-SpiraleNebenwirkungen
  • Schmierblutungen in den ersten 3–6 Mon. bei gleichzeitiger Reduktion der Menstruationsstärke u. -dauer. Bei Jaydess® häufige, kontinuierliche Schmierblutungen (niedrigere LNG-Abgabe).

  • EUG: Inzidenz deutlich niedriger als bei IUP (ca. 2 %).

  • Kosten werden nicht von den GKV übernommen (wie bei allen kontrazeptiven Maßnahmen bei Pat. > 20. Lj).

  • Rate ektopischer Schwangerschaften unter IUS beträgt 0,06 auf 100 Frauenjahre.

  • Sollte unter Anwendung von IUS eine Schwangerschaft eintreten, wird empfohlen, die Gestagenspirale zu entfernen, da das Risiko für einen Abort bzw. vorzeitige Wehen wie bei jedem in situ belassenen intrauterinen Kontrazeptivum zunimmt.

IUS sind nicht als postkoitales Kontrazeptivum wirksam.

BewertungGestagen-SpiraleVor- und Nachteile
  • Vorteile:

    • Extrem hohe Zuverlässigkeit: höchste Sicherheit aller reversiblen Methoden, entspricht der Sicherheit der Sterilisation

    • Volle Reversibilität

    • Reduktion der Blutungsstärke (gerade bei Frauen mit Hypermenorrhö, z. B. auch unter IUP)

    • Sichere Kontrazeption über 3–5 J. nach Insertion, ohne weitere Maßnahmen

    • Deutlich seltener aszendierende Genitalinf. durch zähflüssigen Zervixschleim

    • Amenorrhö bei 10–20 % innerhalb von 3 J.

  • Nachteile:

    • Einlage mit der Insertionshilfe gewöhnungsbedürftig

    • Höhere Kosten initial, monatl. Kosten etwa identisch mit Cu-IUP o. OH

Pearl-Index 0,1 (!)

Kondom (Präservativ)

Das KondomKontrazeptionKondomKondomPräservativ verhindert die Ejakulation des Samens in Vagina u. Zervix. Auch mech. Schutz gegen verschiedene Infektionskrankheiten (z. B. Aids).

Anwendung
  • Das Kondom bereits zu Beginn des GV über den erigierten Penis stülpen

  • Beschädigung (z. B. durch Fingernägel) vermeiden

  • Keine Wiederverwendbarkeit desselben Kondoms

  • Entfernung des Penis aus der Vagina in noch erigiertem Zustand unter Festhalten des Kondoms

Bewertung
  • Vorteile:

    • Gute Zuverlässigkeit bei korrekter Anwendung

    • Keine systemischen NW, keine KI

    • Leicht zu beschaffen (Kondome sollten jedoch wegen der besseren Lagerung in Apotheken gekauft werden)

    • Einbeziehung des männlichen Partners in die Empfängnisverhütung

    • Mikrobiol. Schutz vor Gonokokken, Trichomonaden, Treponema, Chlamydien, Protozoen u. HIV, nicht vor Herpesviren

    • Unter Umständen auch Schutz vor Zervix-Ca (15.7) bzw. CIN (15.5)

  • Nachteile: mögliche Verminderung der Spontaneität beim GV, verminderte Sensitivität für den Mann, physische u. psychische Barriere zwischen beiden Partnern, Gefahr der Ruptur

  • Zuverlässigkeit: in hohem Maße von der korrekten Anwendung abhängig, Pearl-Index: 3–3,6

Wenn das Kondom während der Kohabitation (Koitus) platzt, sollte eine postkoitale KontrazeptionpostkoitaleKontrazeption (IUP-Insertion, „Morning-after-Pill“) erwogen werden (18.4.5).

Spermizide

PrinzipSpermizideKontrazeptionSpermizideSchaum, Tbl., Zäpfchen, Cremes o. Gele, die Spermien immobilisieren, abtöten u. das Eindringen der Spermien in den Zervixkanal verhindern. Die Spermizide werden zwar zu einem geringen Teil über die Vagina resorbiert, systemische Effekte sind aber nicht nachweisbar. Obwohl Einzelbeobachtungen über fetale Fehlbildungen nach Anwendung von Spermiziden vorliegen, besteht aufgrund großer Untersuchungen kein Anhalt für einen teratogenen Effekt.
AnwendungVag.-Ovula, -Tbl. u. -Zäpfchen sollen 10 min vor dem GV in die Scheide eingeführt werden. Gele u. Cremes werden mithilfe eines Applikators intravag. appliziert. Ejakulation sollte möglichst innerhalb der nächsten 60 min stattfinden.
Bewertung
  • Vorteile: keine systemischen NW, leichte Handhabung, Reversibilität. Anwendung nur, wenn auch wirklich eine Kontrazeption benötigt wird

  • Nachteile: störendes Wärmegefühl in der Vagina, Manipulation kurz vor dem GV, selten vag. Reizerscheinungen

  • Zuverlässigkeit: Pearl-Index 8–36

PräparateSpermizide Cremes sind derzeit in D nur noch als Reimporte über die Apotheke erhältlich (z. B. Ortho-Creme® aus Großbritannien).

Sterilisation

KontrazeptionSterilisationEine op. Sterilisation sowohl der Frau als auch des Mannes sollte nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn eine irreversible Kontrazeption gewünscht wird. In jedem Fall ist neben einer ausführlichen Aufklärung der Pat. über mögliche Risiken des Eingriffs u. die Versagerquote eine schriftliche Einwilligung erforderlich.

Wie alle kontrazeptiven Maßnahmen ist auch die Sterilisation keine Leistung der GKV u. wird nur in Ausnahmefällen bei med. Ind. auf Antrag übernommen. Bei erneutem Kinderwunsch (z. B. neuer Partner) zahlt die Kasse keinerlei Kinderwunschbehandlung o. Refertilisation.
Sterilisation des Mannes (Vasektomie)
DefinitionSterilisationMannVasektomieOp. Unterbindung (meist in Lokalanästhesie) des Ductus deferens.
PrinzipVermindert lediglich den Spermientransport nach außen, Hormonproduktion der Hoden, sexuelles Empfinden, Potentia coeundi, Erektion u. Ejakulation werden nicht beeinträchtigt. Das Ejakulat besteht nur noch aus Sekret der Prostata u. Samenblasen u. sollte keine Spermien mehr enthalten.
KomplikationenSkrotalhämatom, Inf., Samengranulome.
KontraindikationenVarikozele, Hydrozele, Hernie, epididymale Zyste, Hämophilie, Diab. mell.
Zuverlässigkeit1 von 400 operierten Männern bleibt zeugungsfähig (z. B. durch Unterbindung einer falschen anatomischen Struktur).

  • Unbedingt Ejakulatuntersuchung 6 Wo. nach OP, da im Bereich der unteren Samenwege noch Spermiendepots bestehen können

  • Bei Wunsch nach Refertilisierung Versuch der mikrochir. Rekanalisierung des Ductus deferens durch Anastomosierung (Refertilisierungsrate 65–70 %)

Sterilisation der Frau (Tubenligatur)

SterilisationFrauDie Sterilisation der Frau durch Tubenligatur o. Entfernung der Tuben ist abgesehen von der Hysterektomie eine der sichersten Verhütungsmethoden. Sie wird nicht mehr von der Krankenkasse bezahlt.

PrinzipVerhinderung des Eitransports vom Ovar ins Cavum uteri u. damit des Zusammentreffens von aszendierenden Spermien mit dem befruchtungsfähigen Ei. Der Eingriff sollte in der 1. Zyklushälfte durchgeführt werden, um einer Lutealgrav. (schon eingetretenen) Befruchtung vorzubeugen.
IndikationenWunsch nach endgültiger Empfängnisverhütung bei definitiv abgeschlossener Familienplanung. Aus rein kontrazeptiven o. med. Gründen (schwere Varikosis, Nikotinabusus bei > 35 Lj, OH-Unverträglichkeiten, Hypertonus u. a.). Cave: zurückhaltende Ind. bei Pat. < 30 Lj!
KontraindikationenAkute entzündliche Prozesse (Adnexitis, Ileitis terminalis), V. a. ausgedehnte Adhäsionen (schlechte Einsehbarkeit, Verletzungen), hämorrhagische Diathese, eingeschränkte OP-Fähigkeit.
MethodenTubenligaturMethoden
  • Laparoskopische Tubensterilisation: am häufigsten durchgeführte Methode. Kann durch bipolare Hochfrequenzkoagulation, alternativ durch Thermokoagulation (Schwachstrom), mit Kunststoffclips (nach ClipsterilisationHulka, Bleier) o. mit Silasticringen (Fallope-Rings) erfolgen.

  • Kolpozöliotomie: Zugang von Kolpozöliotomievag. durch den Douglas-Raum. Verfahren sollte auf Coeliotomia vaginalisspezielle Ind. beschränkt werden (z. B. Laparoskopieversager bei Adipositas per magna, ausgeprägte Retroflexio uteri, V. a. ausgeprägte intraabdom. Adhäsionen). Nachteil: höheres Infektionsrisiko.

  • Per Laparotomie: Tubenligatur i. R. einer aus anderer Ind. durchgeführten Laparotomie, z. B. Sectio, Ovarialzysten-OP. Die Laparotomie allein zur Durchführung einer Tubenligatur ist obsolet!

  • Essure®-Verfahren: unter Essure®-Systemhysteroskopischer Sicht Einbringen von zwei Spiralen mit Kunststoffkern in die Tuben-Anfangsteile; danach erfolgt eine Fibrosierung der Eileiter. Vorteile: keine Narkose notwendig, keine Verletzungsgefahr wie bei Laparotomie, sehr niedriger Pearl-Index: 0,05. Nachteile: Wirksamkeit erst nach 6 Wo. Korrekte Lage muss durch Rö-Bild gesichert werden.

Technik der LaparoskopieTubenligaturlaparoskopische
  • Desinfektion des Mittelbauchs nach gründlicher Reinigung des Nabels.

  • 3–5 mm große Inzision der Haut u. des subkutanen Fettgewebes in der subumbilikalen Nabelgrube.

  • Senkrechtes Eingehen mit der Veressnadel bis auf den VeressnadelFaszienwiderstand. Während die Bauchdecke mit der li. Hand eleviert wird, wird die Veressnadel in einem Winkel von 45° durch die Faszie u. das Peritoneum vorgeschoben (bei zu flachem Vorschieben rutscht die Nadel an der Faszie entlang!). Aspirationsprobe.

  • Insufflation von CO2-Gas (ca. 3–4 l). Kontrolle der richtigen intraperitonealen Lage: Nadel gut beweglich, Insufflationsdruck 12–14 mmHg, Perkussion (Aufhebung der Leberdämpfung zeigt gleichmäßige intraperitoneale Gasverteilung an). Obligate Durchführung weiterer Sicherheitstests, z. B. Perl-Probe: Durchstechen der Perl-ProbeBauchdecke mit dünner Nadel u. aufgesetzter Kochsalzspritze → Injektion von NaCl 0,9 %, Aspiration von CO2 (dadurch sind evtl. an der vorderen Bauchwand Darmschlingen erkennbar).

  • Entfernung der Veressnadel, Erweiterung der Stichinzision auf 1 cm.

  • Eingehen mit dem Trokar unter langsam drehenden Bewegungen, Einführen der Optik durch Trokar, Beurteilung des Situs in Kopftieflagerung.

  • Einführen der Koagulationszange, Fassen der Tube etwa 2 cm lateral des Tubenabgangs u. mehrmalige Koagulation; gleiches Vorgehen auf der anderen Seite. Cave: Branchen der Koagulationszange müssen frei sein von Darm, Blase, Peritoneum. Zusätzliche Durchtrennung der Eileiter bzw. Tubenteilresektion verbessert die kontrazeptive Sicherheit nicht. Neueren Studien zufolge erhöht sich damit sogar das Risiko eines Sterilisationsversagens auf das 3-Fache.

  • Evtl. Entnahme eines Tubenteilstücks zum histol. Nachweis.

  • !

    Aus forensischen Gründen empfiehlt sich eine Fotodokumentation des OP-Situs o. ein histol. Nachweis kompletter Tubenteilresektate!

  • Rückzug des Laparoskops unter Sicht, Ablassen des Pneumoperitoneums (dabei Pat. wieder waagerecht lagern), Entfernung des Trokars, Verschluss der Wunde durch jeweils 1–2 Subkutan- u. Hautnähte. Steriler Verband.

  • Entfernung der Fäden am 5. Tag. Bei resorbierbaren Fäden (z. B. Monocryl®) keine Fadenentfernung erforderlich.

Komplikationen
  • Narkoserisiko (0,16 ‰)

  • OP-Risiko (Darmläsion 0,42 ‰, Blutungen 0,44 ‰, Inf. 0,16 ‰)

  • Libidoverminderung (5 %; 21.2.4)

  • Reduzierte Ovarialfunktion (verminderte Gefäßanastomosen zwischen A. ovarica u. A. uterina durch zu ausgedehnte Koagulation der Mesosalpinx)

  • Psychische Probleme (2–5 %; 21.2.4)

BewertungTubenligaturBewertung
  • Vorteile: hohe antikonzeptive Sicherheit, keine endokrine Belastung o. systemische Wirkung, laparoskopische Inspektion des inneren Genitales.

  • Nachteile: im Prinzip irreversibel, op. Eingriff in Narkose mit kurzem stationären Aufenthalt bzw. ambulant, postop. „Muskelkater“ u. Schulterschmerzen durch Phrenikusreizung.

  • Zuverlässigkeit: Pearl-Index 0,2–1,8. Die statistische Versagerrate bei bipolarer Eileiterkoagulation bzw. Eileiterentfernung liegt bei < 1 pro 1.000 Eingriffe, bei nachgeburtlichen Sterilisationen bei 7,5 pro 1.000 Eingriffe.

In Anlehnung an einen Vorschlag der International Planned Parenthood Federation sollten TubenligaturAufklärungSterilisationAufklärungAufklärung u. Einverständniserklärung folgende Punkte enthalten:

  • Aufklärung über die Art der Sterilisation (Clip, Koagulation, Tubenteilresektion etc.)

  • Irreversibilität

  • Versagermöglichkeit

  • OP- u. Narkoserisiko

  • Im Fall einer Schwangerschaft EUG-Risiko ↑

  • Alternative Verhütungsmöglichkeiten

Refertilisierung
RefertilisierungDie Refertilisierung ist nur mittels mikrochir. OP-Verfahren möglich (End-zu-End-Reanastomosierung o. Tubenreimplantation). Die Refertilisierungsrate steht in dir. Zusammenhang mit der nach Anastomosierung erreichbaren Tubenlänge. Die Schwangerschaftsrate liegt bei 40–50 % nach Tubenkoagulation, aber bis zu 83 % nach Clipsterilisation.

Die Refertilisierungs-OP wird nicht von der gesetzlichen Krankenkasse finanziert.

Hormonelle Kontrazeption

Orale Ovulationshemmer

Prinzip
  • KontrazeptionOvulationshemmer, oraleKontrazeptionhormonelleOvulationshemmer, oraleZentrale Hemmung der Ovulation durch Hemmung der pulsatilen Sekretion der Gonadotropin-Releasing-Hormone (GnRH) aus dem Hypothalamus sowie der hypophysären Gonadotropin-Freisetzung (FSH + LH).

  • Behinderung der Nidation durch Hemmung der endometrialen Proliferation u. verfrühten, aber vollständigen sekretorischen Transformation.

  • Hemmung der Spermienaszension durch Verminderung der Zervixschleimproduktion, Zunahme der Viskosität sowie der proteolytischen Enzyme.

  • Beeinflussung der Tubenfunktion.

  • Die kontrazeptive Wirkung wird in erster Linie durch das Gestagen gewährleistet, eine adäquate Komb. mit EE ist v. a. zur Zykluskontrolle wesentlich.

Maßnahmen vor Verordnung eines OH
  • Sorgfältige Anamnese: Medikamenteneinnahme, Rauchen, familiäre Häufung von Herz-Kreislauf-Erkr., Diab., Gerinnungsstörungen (Thrombosen!); Gerinnungsdiagn. erforderlich (AT III, Protein C + S)

  • Gyn. Untersuchung mit Zervixzytologie

  • RR-Kontrolle

Regelmäßige empfohlene Kontrolluntersuchungen unter OH-Einnahme
  • NW erfragen (Gewichtszunahme, Übelkeit, Zwischenblutungen), RR-Kontrolle

  • ½-jährlich zytol. Portio- u. Zervixabstrich

  • ½-jährlich Palpation der Mammae u. vag. Palpationsbefund

  • Bei Frauen > 40 J.: Lipidstatus (Gesamtcholesterin < 240 mg/dl; HDL > 45 mg/dl; LDL < 160 mg/dl; Triglyzeride < 200 mg/dl)

Präparate
Die Kombinationspillen bestehen aus einer östrogenen u. einer gestagenen Komponente. Variationen entstehen durch: Ovulationshemmer, oraleKombinationspillen
Unterschiedliche DerivateÖstrogenKontrazeptionGestageneKontrazeption
  • Östrogene Komponente: Ethinylestradiol (EE) o. Mestranol (beide sind Derivate des stärksten natürlichen Östrogene, des Estradiols)

  • Gestagene Komponente: Lynestrenol, Norethisteronacetat, Norgestimat, Norethisteron, Cyproteronacetat, LNG, Norgestrel, Chlormadinonacetat, Gestoden, Desogestrel

DosierungDie EE-Dosis schwankt zwischen 20 u. 50 µg, die des Mestranols zwischen 50 u. 100 µg. Die Dosierung des Gestagens ist variabel u. hängt von der Potenz der jeweiligen Substanz ab (Abb. 18.4).Ovulationshemmer, oraleÖstrogen-Gestagen-Dosierung
Abgestufte Dosierung innerhalb eines Zyklus
  • Ein-Phasen-Präparate: Ovulationshemmer, oraleEin-Phasen-Präparatekonstante Östrogen-/Gestagenkomb. an allen 21 Einnahmetagen (18.4.2)

  • Zwei-Phasen-Präparate: Ovulationshemmer, oraleZwei-Phasen-Präparateenthalten während der 1. Einnahmephase (7 d) nur Östrogene, in der 2. Phase (15 d) zusätzlich Gestagene (18.4.4)

  • Zwei-Stufen-Präparate: Ovulationshemmer, oraleZwei-Stufen-Präparateenthalten bereits während der 1. Phase (11 d) eine niedrige Gestagendosis, die in der 2. Phase (10 d) bei gleichbleibender Östrogendosis (18.4.3) erhöht wird

  • Drei-Phasen-Präparate: Ovulationshemmer, oraleDrei-Phasen-PräparateHormondosierung wird dem natürlichen Zyklus angepasst (18.4.5):

    • 1. Phase (z. B. 6 d): niedriger Östrogen- u. Gestagenanteil

    • 2. (mittlere) Phase: leicht erhöhte Östrogen- u. Gestagenkomponente

    • 3. Phase: Reduktion des Östrogenanteils bei gesteigertem Gestagenanteil

Nebenwirkungen
Tab. 18.2.Ovulationshemmer, oraleNebenwirkungen
  • Hypertonus: Inzidenz, bei vorbestehendem labilem Hypertonus unter OH-Einnahme eine manifeste Hypertonie zu entwickeln, liegt bei 5 %.

  • Glukosetoleranz ↓, aber keine erhöhte Diabetesinzidenz.

  • Gefäßerkr.: Thrombembolien, Apoplexie, Koronarangiopathien.

  • „Post-Pill-Post-Pill-AmenorrhöAmenorrhö“ = AmenorrhöPost-Pill-Oversuppression-Sy.Oversuppression-Syndrom 1–1,5 %.

  • Bei den heute üblichen komb. oralen Kontrazeptiva mit niedrigem Östrogengehalt (<< 50 µg EE) wird das Thrombembolierisiko vom Gestagenbestandteil beeinflusst: für Pillen der 2. Generation mit LNG VTE-Häufigkeit 20 Fälle pro 100.000 Frauen pro Jahr, bei den Pillen der 3. Generation mit Gestoden o. Desogestrel VTE-Häufigkeit bis zu 40 Fälle pro 100.000 Frauen pro Jahr.

  • Erkrankungsinzidenz: für Hypertonus, Koronarangiopathien, Rosazea, Ulcus ventriculi, Zystitis, Budd-Chiari-Sy., Thrombembolien, Leberadenomen, Vitiligo, ulzeröser Kolitis, Zervizitis, epileptischen Anfällen, Apoplexie, Chloasma, Gingivitis, Cholelithiasis, Porphyrie, Otosklerose.

  • Erkrankungsinzidenz: für Ovarial-Ca, Endometrium-Ca, Adnexitis, Endometriose, benignen Ovarialtumoren, Anämie, Duodenalulkus, Myasthenia gravis, Schilddrüsenerkr., rheumatoider Arthritis, Sklerodermie, Hypermenorrhö, Dysmenorrhö, PMS, Hirsutismus, Akne, benignen Brusterkr.

  • Umstritten ist die langfristige Auswirkung oraler OH auf die Inzidenz des Mammakarzinomorale OvulationshemmerMamma- u. Zervix-Zervixkarzinomorale OvulationshemmerCa. In über 50 retrospektiven Fall-Kontroll-Studien u. großen prospektiven epidemiol. Untersuchungsreihen wurde keine Zunahme des Mamma-Ca-Risikos unter OH ermittelt. Bei einigen zahlenmäßig sehr kleinen Fallgruppen, z. B. jungen Frauen o. Nulliparae, wurde in einigen Studien eine geringe Risikozunahme gefunden, in anderen dagegen nicht!

Sofortiges Absetzen der OH in folgenden Situationen Ovulationshemmer, oralesofortiges Absetzen

  • Migräneanfälle, akut auftretende Sehstörungen

  • Akut auftretende thrombembolische Symptome

  • Auftreten eines Ikterus

  • Wachstum von Myomen, Endometrioseherden o. Knoten in der Brust

  • Zunahme epileptischer Anfälle

  • Akute Entgleisung des Kohlenhydratstoffwechsels

  • Eintreten einer Schwangerschaft

  • Längere Immobilisierung (z. B. ca. 6 Wo. vor großen OP)

Bewertung
  • Vorteile: Ovulationshemmer, oraleVor- und Nachteile

    • Höchste erreichbare Sicherheit, Reversibilität der Kontrazeption

    • Keine Vorbereitungshandlungen vor dem sexuellen Kontakt erforderlich

    • Meist gute Verträglichkeit u. Akzeptanz

    • Ohne Bedenken bei jungen Mädchen u. Nulliparae anwendbar

    • Nützliche NW s. o.

  • Nachteile:

    • Tgl. Einnahme erforderlich

    • Zyklusstörungen möglich (v. a. während der ersten 3 Anwendungsmon.)

    • KI (Tab. 18.3) u. unerwünschte NW (s. o., Tab. 18.2)

  • Zuverlässigkeit: Pearl-Index 0,2–0,5

Spezielle Fragen zur OH-Einnahme
  • Ovulationshemmer, oraleLangzyklus-SchemaImmer mehr Frauen nehmen OH im Langzyklus ein. Geeignetes Langzyklus-Schema ist die kontinuierliche Einnahme von 4 OH-Packungen, d. h. tgl. Einnahme eines monophasischen Kombinationspräparats über insges. 84 d, gefolgt von 7 d Pillenpause. Vorteil des Langzyklus ist eine Reduktion der Anzahl der Entzugsblutungen u. die Vermeidung der in der Pillenpause vorkommenden Hormonschwankungen mit psychischen u. somatischen Beschwerden sowie die erhöhte kontrazeptive Sicherheit. Weitere Ind. für die Anwendung des Langzyklus sind: Endometriose, Menorrhagien, Dysmenorrhöen, hämorrhagische Diathesen, Uterusmyome, PCOS, Migräne in der Pillenpause sowie PMS. Geeignet sind v. a. dienogesthaltige Pillen.

  • Pillen können auch komplett kontinuierlich eingenommen werden, 1-wöchige Pause nur bei Durchbruchsblutungen.

  • NW u. Gegenmaßnahmen Tab. 18.4.

Tipps beim Präparatwechsel
  • Umsteigen von höher auf niedriger Ovulationshemmer, oralePräparatewechselOvulationshemmer, oraleEinnahmetippsdosiertes Präparat → Einnahmebeginn am 1. Tag der Periodenblutung (kürzeres pillenfreies Intervall, z. B. nur 2 d)

  • Umsteigen von niedrig dosiertem auf höher dosiertes Präparat → 7-tägige Einnahmepause kann eingehalten werden

Menstruationsverschiebung
Am besten mit Ein-Phasen-Präparaten:Ovulationshemmer, oraleMenstruationsverschiebungMenstruationVerschiebung
  • Vorverlegen: Pille max. 7 d vor Beginn der Pillenpause absetzen → 2–3 d später Entzugsblutung.

  • Hinausschieben: Fortsetzen der Pilleneinnahme mit der 2. Packung ohne Pillenpause; bei Sequenzial-, Phasen- u. Stufenpräparaten (s. o.) ist nur die 2. Hälfte der Pillenpackung (mit Östrogen- u. Gestagenanteil) geeignet. Cave: Drei-Phasen-Präparate sind zur Menstruationsverschiebung nicht zu empfehlen.

Pilleneinnahme einmal vergessen
  • Während der ersten 14 Einnahmetage → Pilleneinnahme fortsetzen, keine kontrazeptive Sicherheit mehr gewährleistet, zusätzliche Maßnahme erforderlich

  • Während der letzten 7 Einnahmetage → keine Beeinträchtigung der kontrazeptiven Wirkung, aber Zyklusstörungen möglich. Pilleneinnahme fortsetzen

Medikamenteninteraktion
Abschwächung der Pillenwirkung durch:Ovulationshemmer, oraleWechselwirkungen
  • Antibiotika: z. B. Ampicillin, Tetrazykline, Cephalosporine, Cotrimoxazol/Trimethoprim-Komb.

  • Antikonvulsiva: z. B. Carbamazepin, Phenytoin, Primidon

  • Barbiturate, Rifampicin

Pille und Schwangerschaft
  • Fertilität nach Absetzen der Pille unverändert (nach 6 Mon. ist bei 80 % der Frauen eine Konzeption eingetreten)Ovulationshemmer, oraleund Schwangerschaft

  • Oversuppression-Sy. (Oversuppression-SyndromPost-Pill-Post-Pill-AmenorrhöAmenorrhö) in 1–AmenorrhöPost-Pill-1,5 % (v. a. bei Frauen, die bereits vor Einnahme der Pille labile Zyklusverhältnisse hatten)

  • Abortrate, Frühgeburtenfrequenz u. Fehlbildungsrate sind nach Einnahme der Pille unverändert

  • Keine Häufung von Fehlbildungen bei Grav. unter OH-Einnahme

Pille und Stillen
Der kontrazeptive Schutz durch Ovulationshemmer, oraleStillzeitStillen ist StillzeitKontrazeptionnicht verlässlich. Orale Kontrazeptiva dürfen während der Stillzeit nur als reines Gestagenpräparat, z. B. Desogestrel (Cerazette®) angewandt werden. Mit Aufnahme des GV meist ca. 6 Wo. p. p. sollte auch der kontrazeptive Schutz geklärt sein.
Gründe gegen die Einnahme von Ovulationshemmern in der Stillzeit:
  • Östrogenbedingte Volumenreduktion der Muttermilch um bis zu 42 %, bes. bei vorbestehender Laktationsschwäche.

  • Keine Beeinträchtigung der Milchmenge durch Gestagene.

  • Übergang der Hormone in die Muttermilch: Bei Einnahme von 50 µg/d EE sind diese in der Muttermilch nicht nachweisbar.

  • !

    Antiandrogene Gestagene (z. B. Cyproteronacetat, Chlormadinonacetat) sollten während der Stillzeit nicht eingesetzt werden.

Pille und Reisen
FernreisenTab. 18.5.

Minipille, Depotgestagene

Minipille
PrinzipMinipilleKontrazeptionMinipille
  • Hemmung der Spermienaszension durch Veränderung u. Verminderung von Zervixschleim u. Endometrium

  • Abschwächung des mittzyklischen LH-Gipfels, aber Hemmung der Ovulation nur in max. 40–50 %

KontraindikationLeberadenome, steroidabhängige Karzinome, Z. n. Chorion-Ca, aktive Lebererkr., EUG.
AnwendungKontinuierliche tgl. Einnahme einer niedrigen Gestagendosis, die ⅙–110 der Menge eines üblichen Ein-Phasen-Präparats beträgt. Keine Einnahmepause.
PräparateDesogestrel 0,075 mg (z. B. Cerazette®, Damara®, Desirett®, Desofemono®; Evakadin®, Feanolla®, Jubrele®, onefra sanol®, Solgest®) LNG 0,03 mg (Microlut®, 28mini®).
Bewertung
  • Vorteile: kein kardiovaskuläres Risiko → kann auch Frauen mit Diab. mell., Hypertonus, Adipositas u. > 35 J. verordnet werden, keine Laktationshemmung → Gestagenpille + Laktation zusammen fast 100 % Konzeptionsschutz, keine Migräneverschlechterung

  • Nachteile: Zyklusunregelmäßigkeit bei 30–60 % der Frauen (meist Schmierblutungen), Ovarialzysten, Einhaltung der gleichen Einnahmezeit (Pilleneinnahme darf max. 3 h verschoben werden, da ansonsten keine sichere Kontrazeption mehr gewährleistet ist u. zusätzliche Barrieremethoden erforderlich werden)

  • Zuverlässigkeit: Pearl-Index 3

¾ der ungewollten Schwangerschaften beruhen auf Einnahmefehlern. Regelmäßige Einnahme erforderlich, keine Pausen > 12 h

Depotgestagene
PrinzipKontrazeptionDepotgestageneDepotgestageneÜber eine Veränderung der pulsatilen Gonadotropin-Ausschüttung kommt es zur Ovulationshemmung, allerdings weniger ausgeprägt als unter oralen OH. Daher bleibt endogener Östrogenspiegel ausreichend hoch. Daneben bewirken sie eine Transformation des Endometriums u. verändern den Zervixschleim.
KontraindikationSchwangerschaft, schwere arterielle Erkr., unklare genitale Blutungen, aktive Lebererkr.
AnwendungDie Präparate werden während der ersten 5 ZT in 2- o. 3-monatl. Abständen i. m. (frühestens 4–5 Wo. p. p.) bzw. alle 3 J. s. c. (z. B. li. Oberarm) in Lokalanästhesie verabreicht.
PräparateIm deutschsprachigen Raum stehen lang wirksame Depotgestagene nur in mikrokristalliner o. öliger Injektionsform bzw. als über 3 J. wirkendes Langzeit-Gestagenstäbchen (Implanon®) von 40 × 2 mm Größe zur Verfügung:
  • Medroxyprogesteronacetat (MPA) Depo-Clinovir® 150 mg, Sayana® 104 mg

  • Norethisteronenanthat 200 mg (Noristerat®)

  • Etonogestrel 68 mg (Implanon®)

Bewertung
  • Vorteile: hohe Verlässlichkeit, Verminderung von Dysmenorrhö, Adnexitiden, epileptischen Anfällen, fraglich auch Migräne, keine Hemmung der Laktation, auch bei Diab. mell. o. Hypertonus anwendbar

  • Nachteile: oft erhebliche Zyklusunregelmäßigkeiten über einen langen Zeitraum (Schmierblutungen, sehr selten Amenorrhö), Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Libidoverlust, Depressionen, Akne, Seborrhö, verzögertes Einsetzen der Fertilität (aufgrund einer Kumulierung des Gestageneffekts bis 1–2 J. nach Absetzen des Präparats), selten Galaktorrhö. Entfernen von Implanon® teilweise sehr schwer

  • Zuverlässigkeit (Pearl-Index): Implanon®: 0; MPA: 0,3–1,2; Norethisteronacetat: bis 3,6

Vaginalring

PrinzipKontrazeptionVaginalringVaginalringApplikation von Östrogenen (EE 15 µg/d) u. Gestagenen (Etonogestrel 120 µg/d) über einen flexiblen, vag. applizierten Ring (NuvaRing®, GinoRing®).
KontraindikationGrav., schwere thrombembolische Prozesse in der Anamnese.
AnwendungApplikation des Rings (flexibel, Durchmesser 5,4 cm) durch die Frau selbst intravag. während der Menstruation. Ring bleibt über 3 Wo. liegen, wird dann durch die Frau wieder entfernt. Der Ring bleibt auch während des GV liegen, kann aber ohne Beeinträchtigung der kontrazeptiven Sicherheit bis zu 3 h am Tag entfernt werden.
PräparatNuvaRing®, Circlet®, GinoRing®.
Bewertung
  • Vorteile: durch lokale Applikation der Östrogene u. Gestagene niedrige Dosierung der Hormone mit guter Wirksamkeit

  • Nachteile: erhöhte Thromboserate (durch Etonogestrel) wie bei allen östrogen-/progesteronhaltigen OH

  • Zuverlässigkeit: Pearl-Index 0,4–0,65

Hormonpflaster

PrinzipKontrazeptionHormonpflasterHormonpflasterPflaster mit kontinuierlicher Abgabe von Östrogen u. Gestagen (Norelgestromin 6 mg, EE 600 µg), z. B. EVRA® Transdermales Pflaster.
AnwendungErstes Pflaster mit Beginn der Menstruation kleben, nach 1 Wo. u. nach 2 Wo. wechseln (jeweils am selben Wochentag). Danach 1 Wo. Pause mit Abbruchblutung. Die pflasterfreie Zeit sollte max. 7 d betragen.
Kontraindikationen und Nebenwirkungen
  • Wie bei oralen hormonellen Kontrazeptiva (18.4.1)

  • Erhöhtes Thromboserisiko!

  • Bei KG > 90 kg nur eingeschränkter Schutz

Pearl-Index 0,9

Postkoitale Kontrazeption (Morning-after-Pill)

PrinzipVerschieben des Ovulationszeitpunkts.PostkoitalpilleKontrazeptionpostkoitaleMorning-after-Pill
KontraindikationGrav., Herpes gestationis, schwere thrombembolische Prozesse.
Präparate und Anwendung
  • Gestagene: LNG (1,5 mg (1 Tbl.) z.B. in PiDaNa®, Postinor®) innerhalb von 12 h, max. aber 72 h nach GV einnehmen

  • Progesteron-Rezeptorblocker: UlipristalacetatUlipristalacetatpostkoitale Kontrazeption 30 mg (ellaOne® 1 Tbl.), Einnahme bis zum 5. Tag nach GV möglich. Nur zur Notfallkontrazeption Notfallkontrazeptiongeeignet

    • Andere hormonelle Kontrazeptiva (oral, Vaginalring, Pflaster) absetzen

    • Doppelte Dosis (3 g, 2 Tbl.) o. alternativ Kupfer-IUP-Einlage (18.3.3) zu empfehlen bei

      • Adipositas (BMI > 30)

      • Einnahme von Antiepileptika, Tuberkulostatika, HIV-Therapeutika, Antimykotika, pflanzlichen Präparaten mit Johanniskraut

Tab. 18.9 („Postkoitalpille“).
NebenwirkungenÜbelkeit (seltener Erbrechen) in 75 %, Brustspannen, Menstruationsvorverlegung o. -verzögerung (bei 22 %).
Bewertung
  • Zuverlässigkeit: bei rechtzeitiger Anwendung ca. 98 %

  • Rezeptfrei in der Apotheke erhältlich (in D/A/CH)

  • Genaue Zyklusanamnese → Ausschluss einer Schwangerschaft

  • Ggf. HCG-Serumbestimmung (o. Ultraschall) zum sicheren Ausschluss einer Frühgrav.

  • Aufklärung über Versagerrate

  • Keine erhöhte Fehlbildungsrate, aber fraglich erhöhte EUG-Rate bei ungewollt eintretender Grav.

  • Follow-up-Untersuchung nach 3–4 Wo. empfehlen

  • Als Notlösung gedacht; sollte nur einmal im Zyklus angewandt werden

  • Kann auch in der Stillzeit verwendet werden

Diese Beratung wird jetzt vom Apotheker im Laden durchgeführt ...

Postkoitale IUP-Insertion 18.3.3.

Übersicht über Ovulationshemmer

Hinweis

Ind. 18.4 (Kontrazeption), Indikationseinschränkung 18.4.1.
Tab. 18.6, Tab. 18.7 u. Tab. 18.8 erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit (EE = Ethinylestradiol-Gehalt in Milligramm).

Ein-Phasen-Präparate

Ovulationshemmer, orale Ein-Phasen-Präparate

Zwei-Phasen-Präparate

Drei- und Vier-Phasen-Präparate

Minipillen (reines Gestagen) und Morning-after-Pill

  • Minipillen: Minipille

    • Desogestrel 0,075 mg, 28 Tbl.: Cerazette®, Damara®, Desirett®, Feanolla®, Jubrele®, Solgest®

    • Levonorgestrel 30 mg, 28 Tbl: 28 mini®

  • Morning-after-Pill: Tab. 18.9. Kontrazeptionpostkoitale

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