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Abb. 12.1

[M453]
Typisches Phänomen bei Mamma-Ca: Durch die karzinomatöse Fixierung der Cooper-Ligamente zieht sich die Haut bei seitlichem Druck nach innen anstatt wie sonst nach außen.Jackson-Phänomen
Abb. 12.2

[M453]
Mamma-Ca links mit deutlicher Einziehung der MamilleMammaHautveränderungen
Abb. 12.3

[L157/M453]
Schmerzen der MammaMammaSchmerzen
Abb. 12.4

[L190]
Selbstuntersuchung der Brust. Jede Frau sollte zur monatlichen Untersuchung der Brust angehalten werden, am besten postmenstruell. Die Untersuchung umfasst die Brustinspektion vor dem Spiegel sowie die Palpation im Stehen und Liegen einschließlich der Axillarregion.BrustSelbstuntersuchung
Abb. 12.5

[L190]
Lokalisation von Mammabefunden
Abb. 12.6

[T192]
Mammografie eines multizentrisch wachsenden Karzinoms: mediolateraler und kraniokaudaler StrahlengangMammografieKarzinom
Abb. 12.7

a) [L157], b) [T192]
Ultraschall der Mamma: a) Ultraschallphänomene, b) Ultraschallbild eines Mamma-CaMammasonografieUltraschallMamma
Abb. 12.8

[L106]
SchnittführungenMammabiopsieSchnittführungen
Abb. 12.9

[L157]
PolytheliePolythelie
Abb. 12.10

[L157]
Mamma-ReduktionsplastikMammaReduktionsplastik
Abb. 12.11

[L106]
Verteilung des Mamma-Ca in den QuadrantenMammakarzinomQuadrantenverteilung
Abb. 12.12

[L106]
MastektomieMastektomieMammakarzinomMastektomie
Abb. 12.13

[L106]
Lymphabfluss der Mamma:
a) Lymphabflussgebiete
b) LymphknotenstationenMammaLymphabflussgebieteMammaLymphknotenstationen
Abb. 12.14

[L106]
Mamma-Aufbauplastik: MammaAufbauplastika) Thorakoepigastrischer LappenThorakoepigastrischer Lappen, Mamma-Aufbauplastik, b) Latissimus-dorsi-FlapLatissimus-dorsi-Flap, Mamma-Aufbau-Plastik, c) Transversaler Rectus-abdominis-Lappen (TRAM), TRAM (transversaler Rectus-abdominis-Lappen), Mamma-Aufbauplastikd) Freier TRAM-Lappen
Abb. 12.15

[L157]
BestrahlungsfelderMammakarzinomBestrahlungsfelder
Abb. 12.16

[L106]
Bevorzugte Metastasierungsorte des Mamma-CaMetastasenMammakarzinomMammakarzinomMetastasierungsorte
Einschätzung der Dignität in sechs Kategorien (BI-RADS 0–5) und adäquates Prozedere gem. American College of Radiology (ACR) MammografieBI-RADS
[W913]
BI-RADS-Kategorie | Bewertung | Prozedere | Karzinomwahrscheinlichkeit (%) |
0 ∗ | Diagn. inkomplett | Diagn. vervollständigen | unklar |
1 | Kein path. Befund | Keine Kontrolle | 0 |
2 | Sicher benigner Befund | Keine Kontrolle | 0 |
3 | Wahrscheinlich benigner Befund | Kontrolle | 1–3 |
4 | Unklarer, möglicherweise maligner Befund | Biopsie | 20–30 |
5 | Malignomtypischer Befund | Biopsie, adäquate Ther. | ≈ 90 |
∗
Typischerweise vorgesehen für Screeningfälle, bei denen weitere diagn. Maßnahmen erforderlich sind
Klassifikation des Parenchymmusters im MammografieParenchymmusterMammogramm nach ACR
Typ | Beschreibung | Diagnostische Sicherheit |
I | Überwiegend lipomatös | Sehr hoch |
II | Fibroglandulär | Hoch |
III | Inhomogen dicht | Begrenzt |
IV | Extrem dicht | Begrenzt |
Beurteilungskriterien für Herdbefunde in der MammografieHerdbefundeMammografie
Form | Begrenzung | Dichte |
Rund | Scharf begrenzt | Fettäquivalent |
Oval | Partiell von Parenchym überlagert | Geringer als umgebendes Parenchym |
Lobuliert | Unscharf begrenzt | Parenchymäquivalent |
Irregulär | Mikrolobuliert strahlig | Höher als umgebendes Parenchym |
Morphologische Differenzialdiagnostik, Makroverkalkungen in der MammografieMammografieMakroverkalkungen
Morphologie | Grunderkrankung/Befund |
Lanzettenartig (Ø > 1 mm) | Plasmazellmastitis |
Zentral transparent (intramammäre Lage) | Verkalkte Mikrozysten |
Gleisartig | Arteriosklerose |
Sedimentiert (ML-Aufnahme!) | Kalkmilch in Mikrozysten |
Popcornartig | Fibrosiertes Mikroadenom |
Eierschalenartig | Fettgewebsnekrose |
Knotig | Nahtmaterial |
Beurteilungskriterien der Mamma in Sono- und MammografieMammografieVergleich SonografieMammasonografieBeurteilungskriterien
Mammografie | Sonografie | |
Malignitätskriterien | Gruppierter Mikrokalk (v. a. bei duktalem Ca) | Inhomogene Echos o. kein Befundnachweis |
Sternförmige Ausziehungen, „Krebsfüßchen“ (v. a. bei zirrhösem Ca) | Nur wenige Echos innerhalb eines Herdes | |
Unscharfe Begrenzung des Herdes (solides Ca) | Unscharfe, zackige Randkonturen | |
Kutane Verdickungen (Lymphangiosis carcinomatosa bei inflammatorischem Ca) | Zentrales Auslöschphänomen Unilaterales Randauslöschphänomen |
|
Kriterien für Benignität | Grobschollige Verkalkung | Homogene Echos o. echoleere Struktur |
Glatt begrenzte Verdichtung (z. B. Zyste, Fibroadenom) | Randkontur scharf u./o. glatt | |
Diffuse bis wolkige Verdichtungsstrukturen ohne zirkumskripten Befund (Mastopathia cystica fibrosa) | Struktur auf Druck deformierbar | |
Zentrale Schallverstärkung (Zyste) o. bilaterales Randauslöschphänomen (Fibroadenom) |
Klassifikation der StanzbefundeStanzbiopsie (Mamma)BefundeMammabiopsieBefundklassifikation
[W913]
Gruppe | Beschreibung | Beispiele | Vorgehen |
B1a | Nicht verwertbar | Korrelation zwischen Histologie u. bildgebender Diagnostik herstellen | |
B1b | Ausschließlich Normalgewebe | Kein path. Befund, kein Korrelat für klin. Befund | |
B2 | Gutartig | Fibrös-zystische Mastopathie Fibroadenom Sklerosierende Adenose Periduktale Mastitis, kleines Papillom, das vollständig entfernt wurde |
Diagnostik ist abgeschlossen |
B3 | Gutartig, aber mit unsicherem biol. Verhalten | Atypische intraduktale Epithelproliferate, bei denen eine definitive Festlegung an der perkutanen Biopsie nicht möglich ist; atypische lobuläre Hyperplasie (ADH), lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LCIS, bzw. LIN), papilläre Läsionen (papilläres Adenom der Mamille, solitäres zentrales Papillom), bei V. a. ein papilläres DCIS → B4; adenomyoepitheliale Neoplasie I u. II, radiäre Narbe, komplexe sklerosierende Läsion; Fibroadenome mit verstärkter Proliferation, V. a. Phylloides-Tumor, flache epitheliale Atypie (FEA) | Besprechung in der interdisziplinären Tumorkonferenz |
B4 | V. a. bösartige Veränderung, aber nicht sicher | z. B. vermutlich maligne Veränderung, aber Beurteilbarkeit aus techn. Gründen eingeschränkt Atypische intraduktale Epithelproliferate in Abhängigkeit von Ausdehnung u. Schwere der Atypie Phylloider Tumor mit Atypien V. a. papilläres Karzinom |
|
B5 | Behandlungsbedürftiger bzw. bösartiger (invasiv wachsender) Tumor | Weiterführende Therapie | |
B5a | Duktales Carcinoma in situ | ||
B5b | Invasives Karzinom | ||
B5c | Invasionsstatus nicht beurteilbar | ||
B5d | Andere maligne Tumoren (z. B. Lymphom, Sarkom) |
Wichtigste bekannte Risikofaktoren für das MammakarzinomMammakarzinomRisikofaktoren
Risikofaktor | RR∗ | Risikofaktor | RR∗ |
Verwandte 1. Grades mit einseitigem Ca | 3–4 | Adipositas | 1–8 |
Verwandte 1. Grades mit beidseitigem Ca | 7–9 | Mamma-Ca der kontralateralen Brust | 1,5–4,8 |
Menarche < 12 J. | 1,7–3,4 | Endometrium-Ca | 2–4 |
Menarche > 17 J. | 0,3 | Ovarial-Ca | 2–4 |
Nullipara | 1,5–4 | Kolorektal-Ca | 1,8 |
Stillen (> 4 Wo.) | 0,3–0,5 | Mastopathie 2. Grades | 1,2 |
Menopause < 45. Lj | 0,5 | Mastopathie 3. Grades | 2,5–4 |
Menopause > 55. Lj | 2 | BRCA-Mutation | 8–10 |
∗
RR = Relatives Risiko
TNM-Klassifikation des Mamma-CaMammakarzinomStagingMammakarzinomTNM-Klassifikation
[G336]
Klinische Klassifikation∗ | Postoperative Klassifikation | |||
T | T0 | Kein Anhalt für Primärtumor | ||
Tis | Carcinoma in situ (duktal o. lobulär) M. Paget der Mamille ohne weiteren Tumor |
|||
T1 | Tumor maximal 2 cm | |||
T1a | Keine Fixierung an Pektoralisfaszie o. Muskel | pT1a | ≤ 0,5 cm | |
T1b | Mit Fixierung an Pektoralisfaszie o. Muskel | pT1b | ≤ 1,0 cm | |
pT1c | ≤ 2 cm | |||
T2 | Tumor ≤ 5 cm | |||
T2a | Ohne Fixierung an Pektoralisfaszie o. Muskel | |||
T2b | Mit Fixierung an Pektoralisfaszie o. Muskel | |||
T3 | Tumor > 5 cm | |||
T3a | Ohne Fixierung an Pektoralisfaszie o. Muskel | |||
T3b | Mit Fixierung an Pektoralisfaszie o. Muskel | |||
T4 | Jeder Tumor mit direkter Infiltration von Brustwand o. Haut (Brustwand → Rippen), Interkostalmuskulatur, M. serratus ant., aber nicht M. pectoralis | |||
T4a | Mit Fixierung an der Brustwand | |||
T4b | Mit Hautödem (Apfelsinenhaut), Ulzeration o. Hautmetastase der ipsilateralen Brust | |||
T4c | a und b gemeinsam | |||
T4d | Inflammatorisches Karzinom | |||
Tx | Primärtumor kann nicht beurteilt werden | |||
N | N0 | Keine palpablen homolateralen axillären Lk | pN0 | Keine regionären Lk-Metastasen, auch isolierte Tumorzellen (ITC) in regionären Lk werden als N0 klassifiziert |
pN1mi | Mikrometastase(n) (> 0,2 mm, aber < 2 mm) | |||
N1 | Metastase(n) in beweglichen ipsilateralen axillären Lk | pN1 | Metastase(n) in 1–3 ipsilateralen axillären Lk u./o. ipsilateralen Lk entlang der A. mammaria interna (AMI) mit mikroskopischer/n Metastase(n), nachgewiesen durch Untersuchung des Sentinel-Lk, aber nicht klin. erkennbar∗∗ | |
pN1a | Metastase(n) in 1–3 axillären Lk, zumindest 1 Metastase > 0,2 cm | |||
pN1b | Lk entlang der AMI mit mikroskopischen Metastase(n), nachgewiesen durch Untersuchung des Sentinel-Lk, aber nicht klin. erkennbar∗∗ | |||
pN1c | Metastase(n) in 1–3 axillären Lk u. in Lk entlang der AMI mit mikroskopischer/n Metastase(n), nachgewiesen durch Untersuchung des Sentinel-Lk, aber nicht klin. erkennbar∗ (bei > 3 befallenen axillären Lk werden die AMI-Lk als pN3b klassifiziert) | |||
N2 | Metastase(n) in ipsilateralen axillären Lk, untereinander o. an andere Strukturen fixiert oder in klin. erkennbaren ipsilateralen Lk entlang der AMI in Abwesenheit klin. erkennbarer axillärer Lk-Metastasen | pN2 | Metastasen in 4–9 axillären Lk o. in klin. erkennbaren∗∗ Lk entlang der AMI in Abwesenheit klin. erkennbarer axillärer Lk-Metastasen | |
N2a | Metastase(n) in ipsilateralen axillären Lk, untereinander o. an andere Strukturen fixiert | pN2a | Metastasen in 4–9 axillären Lk, zumindest 1 Metastase > 2,0 mm | |
N2b | Metastase(n) in klin. erkennbaren ipsilateralen Lk entlang der AMI in Abwesenheit klin. erkennbarer axillärer Lk-Metastasen | pN2b | Metastase(n) in klin. erkennbaren∗∗ Lk entlang der AMI in Abwesenheit klin. erkennbarer axillärer Lk-Metastasen | |
N3 | Metastase(n) in ipsilateralen infraklavikulären Lk mit o. ohne Beteiligung der axillären Lk oder in klin. erkennbaren ipsilateralen Lk entlang der AMI in Anwesenheit klin. erkennbarer axillärer Lk-Metastasen oder Metastasen in ipsilateralen supraklavikulären Lk mit o. ohne Beteiligung der axillären Lk o. der Lk entlang der AMI | pN3 | Metastasen in 10 o. mehr ipsilateralen axillären Lk oder in ipsilateralen infraklavikulären Lk oder in klin. erkennbaren∗∗ ipsilateralen Lk entlang der AMI in Anwesenheit von mind. 1 axillären Lk-Metastase oder mehr als 3 axilläre Lk-Metastasen mit klin. nicht erkennbaren, nur mikroskopisch nachweisbaren Metastasen in Lk entlang der AMI oder Metastase(n) in supraklavikulären Lk | |
N3a | Metastase(n) in ipsilateralen infraklavikulären Lk | pN3a | Metastasen in 10 o. mehr ipsilateralen axillären Lk, mind. eine > 0,2 cm o. in ipsilateralen infraklavikulären Lk | |
N3b | Metastase(n) in ipsilateralen Lk entlang der AMI in Anwesenheit klin. erkennbarer axillärer Lk-Metastasen | pN3b | Metastase(n) in klin. erkennbaren∗ Lk entlang der AMI in Anwesenheit von mind. 1 axillären Lk-Metastase oder Metastasen in > 3 axillären Lk u. in Lk entlang der AMI nachgewiesen durch Untersuchung des Sentinel-Lk, aber nicht klin. erkennbar∗∗ | |
N3c | Metastase(n) in ipsilateralen supraklavikulären Lk | pN3c | Metastase(n) in ipsilateralen supraklavikulären Lk | |
NX | Regionäre Lk nicht zu beurteilen | |||
M | M0 | Keine Fernmetastasen | ||
M1 | Fernmetastasen vorhanden, Zusatzangaben: z. B. Lunge (PUL) | Knochen (OSS), Leber (HEP), Gehirn (BRA), Lymphknoten (LYM), Knochenmark (MAR), Pleura (PLE), Peritoneum (PER), Haut (SKI), andere (OTH) | ||
MX | Fernmetastasen nicht beurteilbar |
AMI = Arteria mammaria interna
∗
Die klin. Klassifikation beruht auf klin. Untersuchung, Mammografie sowie mammografischer Ausmessung der Tumorgröße. Die postop. histomorphol. Einteilung erfolgt nach der pTNM-Klassifikation. Rezidive werden durch den Buchstaben R kenntlich gemacht (z. B. RT1a).
∗∗
„Klin. erkennbar“ ist definiert als klin. Untersuchung o. makroskopisch sichtbar o. die Verwendung bildgebender Verfahren außer der Lymphszintigrafie.
Bezeichnung duktaler MammaveränderungenUsual ductal hyperplasiaMammaduktale VeränderungenAtypische duktale HyperplasieFat epithelial atypiaClinging DCIS
Alte Bezeichnung | Neue Bezeichnung | Kernatypien | Nekrosen | Komplette Entfernung anstreben | Relatives Risiko (RR) für invasives Ca |
Usual ductal hyperplasia (UDH) | UDH | – | – | nicht notwendig | sehr gering |
Fat epithelial atypia (clinging DCIS) | DIN 1a | – | – | nicht notwendig | gering |
ADH (atypische duktale Hyperplasie) | DIN 1b | – | – | nicht notwendig | moderat, RR < 4,0 |
ADH/DCIS Grad 1 | DIN 1c | (+) | – | ja | RR 8–11 |
ADH/DCS Grad 2 | DIN 2 | + | + | ja | hoch |
ADH/DCS Grad 3 | DIN 3 | +++ | +++ | ja | hoch |
B-Klassifikation von StanzbefundenMammaB-Klassifikation von Stanzbefunden gem. National Coordinating Group for Breast Screening PathologyStanzbiopsie (Mamma)B-Klassifikation
Klassifikation | Definition | Abkürzung |
B1 | Nicht verwertbar o. ausschließlich normales Gewebe | |
B2 | Benigne | |
B3 | Benigne, aber mit unsicherem biologischen Potenzial, z. B. | |
Atypische duktale Hyperplasie | ADH | |
Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (umfasst auch das lobuläre Carcinoma in situ) | LN/LIN/LCIS | |
Flache epitheliale Atypie (häufig mit Mikrokalk) | FEA | |
Radiäre Narbe/komplexe sklerosierende Läsion > 1 cm | ||
Papillome > 2 mm (mit u. ohne Atypien) | ||
Zellreiche fibroepitheliale Tumoren/Phylloides-Tumoren | ||
B4 | Verdächtig auf Malignität | |
B5 | Maligne | |
B5a | Intraduktal | |
B5b | Invasiv | |
B5c | Unklar, ob invasiv o. in situ | |
B5d | Nicht epithelial, metastatisch |
Chemotherapie des MammakarzinomChemotherapieChemotherapieMammakarzinomMammakarzinoms
Bezeichnung | Substanzen | Dosierung | Zeitabstand | Anzahl der Zyklen |
EC-Doc | Epirubicin Cyclophosphamid Gefolgt von: Docetaxel (Taxotere®) |
90 mg/m2 600 mg/m2 100 mg/m2 |
21 d 21 d |
4 4 |
EC-Pacli | Epirubicin Cyclophosphamid Gefolgt von: Paclitaxel (Taxol®) |
90 mg/m2 600 mg/m2 80 mg/m2 |
21 d 7 d |
4 12 |
FEC | 5-Fluorouracil Epirubicin Cyclophosphamid |
500 mg/m2 100 mg/m2 500 mg/m2 |
21 d | 6 |
CP | Carboplatin Paclitaxel |
AUC 6 175 mg/m2 |
21 d | 6 |
ETC (dosisdicht) | Epirubicin Gefolgt von: Paclitaxel Gefolgt von: Cyclophosphamid |
150 mg/m2 225 mg/m2 2.000 mg/m2 |
14 d 14 d 14 d |
3 3 3 |
Vinorelbin (Nacelbine®) | 30 mg/m2 i. v. 80 mg/m2 p. o. |
7 d | ||
Gemcitabin (Gemzar®) | 1.250 mg/m2 Tag 1 u. 8 |
21 d | ||
Capecitabin (Xeloda®) | 1.250 mg/m2 p. o. 2 ×/d | Tag 1–14, dann 7 d Pause |
Mamma
-
12.1
Leitsymptome und Differenzialdiagnosen394
-
12.2
Diagnostische Methoden396
-
12.3
Mastitis406
-
12.4
Mastodynie407
-
12.5
Gutartige Veränderungen407
-
12.6
Angeborene Erkrankungen409
-
12.7
Mammakarzinom411
12.7.1
Grundlagen411
12.7.2
Klassifikation des Mammakarzinoms412
12.7.3
Vorläuferläsionen des Mammakarzinoms415
12.7.4
Klassifikation der Stanzbefunde416
12.7.5
Operative Therapie417
12.7.6
Rekonstruktive Verfahren419
12.7.7
Strahlentherapie422
12.7.8
Adjuvante (postoperative) Therapie423
12.7.9
Chemotherapie425
12.7.10
Hormontherapie425
12.7.11
Antikörpertherapien427
12.7.12
Metastasiertes Mammakarzinom428
12.7.13
Lymphödem429
12.7.14
Nachsorge429
12.1
Leitsymptome und Differenzialdiagnosen
12.1.1
Knoten
Jeder palpable Knoten der Mamma sollte abgeklärt werden! Histologie bei jedem soliden Knoten (z. B. Stanzbiopsie).
-
•
Fester, nicht druckdolenter, solitärer Knoten, häufig unregelmäßig begrenzt, pos. Jackson-PhänomenJackson-Phänomen (Abb. 12.1; 12.2.1) → V. a. Mamma-Ca (12.7). Altersgipfel 40–70 J., in 55 % im oberen äußeren Quadranten
-
•
Stark druckschmerzhafter Knoten mit Entzündungszeichen (Rötung, Überwärmung), Temperaturerhöhung, axilläre Temperaturdifferenz re./li. → V. a. Mastitis (12.3), meist als Mastitis puerperalis im Wochenbett (10.5.2), bei Fluktuation Abszess
-
•
Glatt begrenzter Knoten mit mäßiger Druckschmerzhaftigkeit, z. T. eindrückbar o. fluktuierend, Altersgipfel 45–55 J. → V. a. Zyste (12.5.1)
-
•
Diffuse Verdichtung des Drüsenparenchyms evtl. mit zyklusabhängigen, meist prämenstruell auftretenden Schmerzen, oft in beiden Mammae, gelegentlich mit Mamillensekretion → V. a. Mastopathie (12.5.4)
-
•
Wenig druckdolenter Knoten, häufig multiple, dicht beieinanderliegende Befunde mit glatter Oberfläche, aber gelappter Struktur, Altersgipfel 15–30 u. 40–55 J. → V. a. Fibroadenom (12.5.2)
-
•
Subkutaner, weicher bis mittelderber Knoten, nicht druckdolent → Lipom, Chondrom, Myxom, Fibrom o. Atherom (12.5.3)
-
•
Mäßig bis stark druckdolenter, flächiger Knoten mit livider Hautverfärbung, ggf. mit Trauma in der Anamnese → Hämatom
-
•
Spannungsgefühl beider Mammae, oft mit Überwärmung → Milcheinschuss p. p. (10.5.1)
12.1.2
Mamillensekretion
-
•
Bds. klarer o. milchiger Ausfluss (= Galaktorrhö) → Hyperprolaktinämie (17.4.3). Meist idiopathisch, bei Hypophysenadenom o. durch Medikamente (Dopamin-Antagonisten; Neuroleptika: Phenothiazin, Butyrophenon; Antiemetika: Metoclopramid, Domperidon; Opiate; Östrogene; Blutdrucksenker: Kalziumkanalblocker; Antidepressiva: tri- u. tetrazyklische Antidepressiva, MAO-Hemmer, SSRI)
-
•
Einseitiger o. bds. Mamillensekretionmilchiger Ausfluss → Mastopathie (12.5.4)
-
•
Blutiger o. blutig-seröser Ausfluss → Milchgangspapillom (12.5.5) o. -Ca (12.7)
-
•
Gelblich-eitrige Sekretion → Mastitis o. Abszess (12.3, 10.5.2), gelegentlich bei Duktektasien o. Fibroadenomen
12.1.3
Hautveränderungen
-
•
Einziehungen o. Vorwölbungen der Haut (Abb. 12.2) → Tumor (12.1.1)
-
•
Ekzeme im Bereich der MammaHautveränderungenMamille u./o. Areola → V. a. M. Paget (12.7)
-
•
Feinhöckerige Hautveränderungen (Orangenhaut, „Peau-d’orange-Phänomen“) → V. a. Mamma-Ca (12.7)
-
•
Mamillenretraktion (neu aufgetreten) → V. a. Mamma-Ca (12.7)
-
•
Überwärmung beider Mammae mit schmerzhafter Spannung → Milcheinschuss p. p. (10.5.1)
-
•
Umschriebene Rötung mit Überwärmung u. Druckschmerzhaftigkeit → V. a. Mastitis o. Abszess (12.3). DD: inflammatorisches Mamma-Ca (12.7)
-
•
Überzählige Mamillen o. rudimentäre Mamillen im Bereich der Milchleiste (vorwiegend axillär) → Polythelie (12.6.2)
Zur genauen Beurteilung der Hautveränderungen muss die Brust ggü. der Unterlage (M. pectoralis major) bewegt werden, am einfachsten durch langsames Heben u. Senken der Arme.
12.1.5
Axilläre Tumoren
-
•
TumorenaxilläreSupraklavikuläre u. zervikale Lk mituntersuchen!
-
•
Nicht druckdolente, vergrößerte, meist derbe o. steinharte Lk → V. a. Mammakarzinom-Metastasen (12.7). DD: M. Hodgkin, Lymphosarkom, akute lymphatische Leukämie
-
•
Druckdolente vergrößerte Lk → reaktiv bei Mastitis, Entzündungen im Bereich der oberen Extremitäten. DD: Toxoplasmose, Mononukleose, Lupus erythematodes disseminatus
-
•
Mäßig druckdolenter, mittelderber, unregelmäßiger Knoten → akzessorischer Drüsenkörper (12.6.1). Tritt meist p. p. zu Beginn der Laktation auf
-
•
Druckdolenter, subkutan liegender Knoten → Schweißdrüsenabszess
-
•
Unregelmäßiger, mittelderber, rasch wachsender Tumor: Weichteilsarkom, selten!
12.2
Diagnostische Methoden
12.2.1
Klinische Untersuchung
Mammaklinische UntersuchungDie Progn. eines Mamma-Ca hängt in hohem Maße vom Stadium bei Behandlungsbeginn u. damit von der Effektivität der Früherkennung ab. Mittlere Überlebensdauer von Frauen mit unbehandeltem Brustkrebs: knapp 3 J.
Gezielte Anamnese
-
•
Neu aufgetretene Größen-, Form-, Kontur- u. Konsistenzunterschiede
-
•
Neu aufgetretene Einziehungen der Brustwarze
-
•
Neu aufgetretene Vorwölbung der Haut, „Apfelsinenhaut“
-
•
(Blutige) Mamillensekretion
-
•
Zirkumskripte einseitige (!) Schmerzen, Brennen, Kribbeln
-
•
Mammaschmerzen, vermehrtes Druckgefühl, Überwärmung, Größenzu- o. -abnahme der Brust, Flüssigkeitsabsonderung aus der Brustwarze
-
•
Vorbestehende Mamma-Erkr. u. -OP (auch Inzisionen bei Abszessen u. Mastitis puerperalis)
-
•
Familienanamnese, v. a. Mamma-Ca (Mutter, Schwester)
-
•
Grav. u. ausgetragene Schwangerschaften, Stillzeiten
-
•
Hautrötung
-
•
Ovarial- o. Kolon-Ca in der Vergangenheit
-
•
Zyklusanamnese, Menarche u. Menopause
-
•
Gyn. OPs (Adnektomie), Bestrahlungen im Genitalbereich (Rö-Kastration)
-
•
Medikamenteneinnahme (Hormonpräparate)
-
•
Knochen- o. Gelenkbeschwerden
-
•
Störungen von Sensibilität u. Motorik
-
•
Letzte Selbstuntersuchung der Brust (Abb. 12.4), gyn. Vorsorgeuntersuchung u. Mammografie
Inspektion
-
•
Symmetrie bzgl. Form, Größe, Mamillen (die beiden Mammae sind nur selten exakt gleich groß, Veränderung erfragen)
-
•
Akzessorische Mamillen (12.6.2)
-
•
Mamillensekretion (Inspektion der Kleidung)
-
•
Vorwölbungen, Einziehungen, Orangenhaut (= Peau d’orange, feinhöckerige MammaOrangenhautVorwölbungen durch Lymphödem der Haut über einem Malignom)
-
•
Fixierung der Mamma auf dem M. pectoralis major
-
•
Umschriebene o. generalisierte Rötung, Narben
-
•
Farbveränderungen der Mamille, Ekzeme, sonstige Hautveränderungen wie vermehrte Venenzeichnung, Hämatome
-
•
Untersuchung in submammärer Umschlagfalte nicht vergessen!
Palpation
-
•
Größe in Zentimeter, Konsistenz, Schmerzhaftigkeit (spontan u. auf Druck)
-
•
Verschieblichkeit des Tumors ggü. restlichem Parenchym, Haut u. Unterlage
-
•
Oberflächenstruktur u. Form
-
•
Lokalisation des Befunds, am besten in Uhrzeit (1–12 Uhr) u. Entfernung (cm) von der Mamille, bei sehr großen Prozessen Angabe des Quadranten (Abb. 12.5)
-
•
Jackson-PhänomenJackson-Phänomen: über palpablen Knoten prüfen. Bei Kompression der Brust entsteht normalerweise über den Fingern eine Vorwölbung. Ist das mammäre Bindegewebe durch den Tumor infiltriert, kann sich die Brust nicht ausdehnen; es entsteht eine Einziehung (Abb. 12.2).
12.2.2
Radiologische Methoden
Mammografie
Anspruch auf eine Mammografieuntersuchung besteht bei palpatorischem Befund, verdächtigen Vorbefunden, Risikomastopathie, Brustkrebs in der eigenen Anamnese/Familienanamnese.
-
•
Bei Risikofaktoren (insb. belastende Familienanamnese, therapiertes Mamma-Ca) jährliche Kontrollen
-
•
Bei verdächtigen Veränderungen (insb. palpabler Knoten, Hauteinziehungen) sofort
-
•
Ab dem 40. Lj einmalige Basismammografie (keine Kassenleistung, Nutzen nicht durch Studien erhärtet)
-
•
Screeningmammografie: im Alter von 50–69 J. alle 2 J. Einladung erfolgt automatisch an alle Frauen in dieser Altersgruppe. Kein Arztkontakt, Ergebnis wird der Frau nach Doppelbefundung der Aufnahmen schriftlich mitgeteilt
Malignitätskriterien
-
•
Sternförmige OpazitätenOpazitäten („KrebsfüßchenKrebsfüßchen“)
-
•
Unscharf begrenzte Opazitäten
-
•
Gruppierter Mikrokalk (mind. 5 polymorphe Kalkherde)
Galaktografie
12.2.3
Mammasonografie
MammasonografieUltraschallMammaDie Ultraschalluntersuchung (Abb. 12.7) kann die Mammografie in ihrer Aussagefähigkeit nicht ersetzen, bietet aber zusätzliche diagn. Möglichkeiten, insb. zur Differenzierung von soliden u. zystischen Prozessen, v. a. bei dichtem Drüsenkörper (ACR ≥ 3) o. der DD von Tumoren. Unter sonografischer Sicht ist eine Punktion o. eine High-Speed-Stanzbiopsie der Befunde möglich. Durchführung mit Linear-Scanner u. 10- bis 13-MHz-Schallkopf.
-
•
Bei KI für Mammografie, z. B. Schwangerschaft
-
•
Fehlende mammografische Erfassbarkeit eines Befunds, z. B. exzentrisch gelegene, axilläre o. supra- bzw. infraklavikuläre Befunde (v. a. Lokalrezidive nach Mastektomie)
-
•
Eingeschränkte Beurteilbarkeit der Mammografie, z. B.:
-
–
Rö-dichte Mamma (ACR 3 + 4), Stillzeit
-
–
Z. n. prothetischem Brustaufbau
-
–
Postop. bzw. nach durchgeführter Radiatio
-
–
V. a. Hämatom, Serom o. Abszess
-
-
•
Kurzfristige Verlaufskontrollen nach Punktion von Zysten, Seromen, Hämatomen, Abszessen, unter Antibiotika-, Hormon- o. Zytostatikather., als Intervalluntersuchung bei bek. zystischer Mastopathie (fakultativ zwischen den Mammografieterminen!)
12.2.4
Magnetresonanztomografie
-
•
Mammografisch und sonografisch unklare Befunde
-
•
Ausschluss Multizentrizität bei unklaren Befunden
-
•
CUP mit axillären Lk-Metastasen
-
•
Nach Inlayeinlage bei auffälligen Befunden
-
•
Differenzierung Narbe o. Rezidiv bei Z. n. brusterhaltender OP (BET)
-
•
Bei nachgewiesenem invasiv lobulärem Ca z. A. weiterer Tumorherde
-
•
Bei Z. n. mammografisch u. sonografisch inapparentem, im MRT nachgewiesenem Mamma-Ca
12.2.5
Biopsie
Stanzbiopsie
Vakuumbiopsie
Offene Biopsie
-
•
Paramamillär (1): Bei weit von der Mamille entfernt liegenden Befunden zu wählen.
-
•
Submammär (2): Bei Befunden in den unteren Quadranten wird der Schnitt in der Submammärfalte gelegt u. in den meisten Fällen von der herabhängenden Brust verdeckt.
-
•
Perimamillär (3): kosmetisch am günstigsten. Angesichts der zu erwartenden Narbenbildung sollte der Schnitt ca. 1–2 mm außerhalb der Areola angesetzt werden.
-
•
Schnitt in der Achselhöhle (4): zur isolierten Entfernung der axillären Lk Level I u. II. Kosmetisch am günstigsten, wenn am Rand des M. pectoralis major durchgeführt.
-
•
Schnitt in der unteren Brusthälfte: kosmetisch bessere Ergebnisse; quere (Hautspalten) Schnittführung führt häufig zu narbigen Verziehungen.
Jeder solide Mammabefund muss histol. abgeklärt werden, auch Tastbefunde ohne Korrelat in der bildgebenden Diagn. Dank Stanzbiopsie ohne offenen Eingriff i. d. R. möglich (Tab. 12.6).
-
•
Stillen ist häufig auch nach einer Tumorektomie noch möglich, da es zur Ausbildung neuer Ductuli kommt.
-
•
Bei suspekten Mikroverkalkungen u. a. lediglich mammografisch gesicherten Befunden muss die korrekte Entnahme durch die intraop. Präparat-Radiografie gesichert werden (Markierungsdraht für den Radiologen belassen, Präparat vor Abgabe zum Radiologen u. Pathologen fadenmarkieren, für evtl. Lokalisation einer Nachresektion).
12.2.6
Labordiagnostik
12.3
Mastitis
Erreger
-
•
40 % Staphylococcus aureus (bei Mastitis puerperalis 95 %)
-
•
40 % koagulaseneg. Staph.
-
•
10 % Anaerobier
-
•
10 % Sonstige
-
•
Fieber, häufig mit Schüttelfrost, axilläre Temperaturdifferenz re./li.
-
•
Umschriebene Schmerzen, Rötung, Überwärmung, axilläre schmerzhafte Lk-Schwellung
-
•
Bei Abszess Fluktuation (in 50 % der Mastitiden)
-
•
Komplikationslose Mastitis:
-
–
Lokale Ther. mit Kühlen, straffer BH
-
–
Antibiotika: orales Cephalosporin, z. B. Cefaclor 3 × 500 mg/d p. o. (z. B. Cefaclor®). Bei Resistenz o. Unverträglichkeit parenterale Ther. mit Flucloxacillin 3 × 1 g/d i. v. (Staphylex®) o. Cephalosporine wie Cefuroxim 3 × 1,5 g/d i. v. (Cefuroxim CT®) o. Cefotaxim 2–3 × 2 g/d i. v. (Claforan®)
-
–
Antiphlogistika: Diclofenac 3 × 50–100 mg/d p. o. oder Supp. (z. B. Voltaren®)
-
–
Falls ohne Erfolg: Zusätzlich Prolaktinhemmer wie Bromocriptin 2,5 mg/d p. o. (z. B. Pravidel®). Cave: Hypotonie
-
-
•
Abszess:AbszessMammaMammaAbszess
-
–
Punktion unter Sono-Kontrolle, ggf. Repunktion. Inzision, manchmal mit notwendiger Gegeninzision in Narkose (10.5.2). Offenhalten der Wundhöhle durch Einlegen einer Drainage o. Lasche, gründliche chir. Nekrosenabtragung, histol. Sicherung
-
–
Spülen mit Rivanol® 0,5 %, Betaisodona® (cave Jodtherapie: Hyperthyreose, autonomes Schilddrüsenadenom)
-
–
Zur Granulationsanregung nach Säuberung lokale Ther. möglich, z. B. mit Oxoferin®, Lavasept® Spülung mit Alkinat® u. Mepilex®-Pflaster. Bei allergischer Reaktion gute Heilung mit Haushaltszucker
-
-
•
Chron. Fistelungen: Exzision des gesamten Fistelgangsystems MammaFistelungennach Darstellung mit Methylenblau-Lsg. Cave: Durch den großen Defekt sind häufig nur unzureichende kosmetische Ergebnisse zu erzielen → psychische Probleme
-
•
Chron. rezid. Formen in 30 % d. F. Ther. mit Bromocriptin 2,5 mg/d p. o. (z. B. Pravidel®) u./o. Beseitigung der Ursachen der Hyperprolaktinämie (17.4.3).
-
•
Nach Abszessspaltung Narbenbildungen mit Deformität der Brust.
-
•
Bei Vernarbungen ist die Beurteilbarkeit der Mammografie-Kontrollen erschwert, da Mikroverkalkungen des Mammaparenchyms u. narbige Verschattungen ein neu entstandenes Ca verdecken können.
Manchmal kann sich hinter einer Mastitis nonpuerperalis ein Mamma-Ca verbergen, daher nach Abschluss der Behandlung immer Mammografie u. Sono durchführen, ggf. histol. Klärung.
12.4
Mastodynie
-
•
Für gut sitzenden BH sorgen
-
•
Lokale Progesteron-Applikation (z. B. Progestogel® Gel)
-
•
Systemische Progesteron-Gabe, z. B. Dihydrogeston 10 mg/d p. o. (Duphaston®) vom 16.–25. ZT
-
•
Pflanzliche Präparate mit Agnus castus, z. B. Mastodynon® N 2 × 30 Tr./d
-
•
Gestagenbetonte Kontrazeptiva (z. B. Microgynon®, Marvelon®)
-
•
Falls ohne Erfolg: Bromocriptin 1,25–2,5 mg/d p. o. (z. B. Pravidel®) in der 2. Zyklushälfte (cave: Präparat dafür nicht zugelassen)
12.5
Gutartige Veränderungen
12.5.1
Zysten
MammaZystenIntramammäre ZystenZystenintramammäre entstehen auf dem Boden von Sekretretention, häufig in Zusammenhang mit einer fibrös-zystischen Mastopathie (12.5.4). Der Altersgipfel liegt in der Perimenopause (45–55 J.). Zu unterscheiden sind Mikrozysten (Ø 1–2 mm) u. Makrozysten (Ø 1–6 cm). Durch Einblutung kann das Sekret blaugrünlich verfärbt sein.
12.5.2
Fibroadenom
•
Fibroadenome erhöhen das Risiko für ein Mamma-Ca nicht.
•
In der Grav. häufig Größenzunahme.
Sonderform
12.5.3
Andere mesenchymale Tumoren
-
•
Lipom: TumorenMammaTumorenmesenchymaleintramammäre Fettgewebswucherung, meist abgekapselt. LipomPalpatorisch u. insb. mammografisch häufig eindeutiger Befund. Nach Traumata können Fettgewebsnekrosen mit Ausbildung von Ölzysten o. sek. Verkalkungen vorkommen.
-
•
Hamartom (= Adenolipom, MastomHamartom): lokalisierte Proliferation von Mantel-, Stütz- u. Fettgewebe der Brust („Mamma in der Mamma“). Klin. Ausbildung eines gut abgrenzbaren, mit Pseudokapsel umgebenen, intraop. meist stumpf herauszulösenden Tumors.
-
•
SarkomMammasarkom: vom Bindegewebe ausgehender maligner Tumor. 1 % der malignen Mammatumoren. Knotiges o. diffuses Infiltrat der Mamma. Bei Erstdiagn. liegen in ca. 30 % bereits Metastasen vor, somit sehr schlechte Prognose.
12.5.4
Mastopathie (Mastopathia cystica fibrosa, Dysplasie der Mamma)
-
•
Bei allen verdächtigen Befunden Probeexzision u. histol. Untersuchung
-
•
Bei Mastopathie mit Atypien engmaschige Sono-Kontrolle alle 6 Mon., ggf. jährl. Mammografie-Kontrolle, nach 2 J.: 2-jährl. Mammografie
12.5.5
Milchgangpapillom
12.6
Angeborene Erkrankungen
12.6.1
Polymastie
Polymastia glandularis (= Mamma aberrata)
Polymastia completa (= Mamma accessoria)
12.6.2
Polythelie
-
•
Polythelia completa: häufigste Form der Überschussbildungen, kommt bei 1–5 % aller Frauen vor, mit Warzenanlage u. Areola ohne Drüsenparenchym (53 %). Lokalisation meist Axilla (43 %), unterhalb u. innerhalb der normalen Mamma (26 %), Rippenbogenrand (12 %) o. vordere Achselfalte (10 %)
-
•
Polythelia mamillaris: akzessorische Mamille inner- o. außerhalb der Areola (23 %)
-
•
Polythelia areolaris: Warzenhof ohne Mamille o. Drüsengewebe (23 %)
12.6.3
Mikromastie
12.6.4
Makromastie (Gigantomastie)
-
•
Pubertätsmakromastie (Pubertätsmakromastie81 %): häufigste Form, die vor o. nach der Menarche im Alter von 11–18 J. auftritt (Gewichte von 1–7 kg Drüsenparenchym, Fett- u. Bindegewebe).
-
•
Graviditätsmakromastie (11 %): Meist im 2.–5. Mon.Graviditätsmakromastie entwickelt sich im Zeitraum von 6–12 Wo. eine Hyperplasie mit bis zu 9 kg Mammagewicht.
12.6.5
Tubuläre Brust
-
•
Typ I: Fehlen des inneren unteren Brustviertels
-
•
Typ II: Fehlen beider unteren Brustviertel, Brustwarze nicht nach unten verzogen
-
•
Typ III: Fehlen beider unteren Brustviertel, Brustwarze nach unten verzogen
-
•
Typ IV: Fehlen der unteren u. oberen Brustviertel, echte Schlauchbrust
12.7
Mammakarzinom
12.7.1
Grundlagen
-
•
Lobuläres KarzinomMammakarzinomlobuläres: ausgehend von den Drüsenläppchen. Da häufiger multifokal u. bds. vorkommend: Mamma-MRT zu empfehlen (cave: primär keine Leistung der GKV)
-
•
M. Paget o. Paget-CaPaget-KrankheitPaget-Karzinom: intraduktales Ca mit Ausbreitung intraepidermal über Mamille u. Areola. Leitsymptom: Ekzem von Mamille u. Areola, blutige Sekretion
-
•
Inflammatorisches Ca: ausgedehnte Ausbreitung des Ca in MammakarzinominflammatorischesLymphspalten mit Entzündungszeichen. Infauste Prognose, Überlebenszeit 1–2 J.
-
•
Klin. Untersuchung: Palpation, Inspektion, WS-Klopfschmerz, WS-Beweglichkeit, Klopfschmerz über Femur, Humerus u. Schädelkalotte, Sensibilitätsprüfung der Extremitäten, motorische Ausfälle an den Extremitäten, Hirnnervenausfälle, Leberpalpation, gyn. Untersuchung
-
•
Apparative Diagn.: Mammografie, Sono. Nach histol. Sicherung gyn. US, Sono von Leber u. Oberbauchorganen, Rö-Thorax, Skelettszintigrafie, Nachröntgen von szintigrafischen Speicherherden, Schädel-CT nur bei V. a. Hirnmetastasen. MRT zur Unterscheidung Narbe/Rezidiv (Abb. 12.11)
-
•
Labordiagn.: Bestimmung des Menopausenstatus vorzugsweise anamnestisch, bei Unklarheit (z. B. bei Perimenopause, Z. n. Hysterektomie) durch Bestimmung von FSH, LH u. Estradiol. Außerdem BB, CEA, Ca 15–3, AP, LDH, GPT
12.7.2
Klassifikation des Mammakarzinoms
-
•
Staging vor Ther.- Beginn: Mammografie der Gegenseite, gyn. Untersuchung inkl. US
-
•
Nur bei Symptomen o. hohem Risiko für Fernmetastasen (z. B. Alter < 40 J; N ≥ 1, T ≥ 3): Rö-Thorax, Leber-Sono, ggf. thor./abdom. CT bei unklaren Befunden u. Skelettszintigrafie
-
•
Intraop. Staging: klin. Beurteilung der Primärtumorausbreitung sowie metastasenverdächtiger Lk dokumentieren. Histol. Absicherung ist obligat!
-
•
3–5 Punkte: Grading G1
-
•
6–7 Punkte: Grading G2
-
•
8–9 Punkte: Grading G3
12.7.3
Vorläuferläsionen des Mammakarzinoms
MammakarzinomVorläuferläsionenZu unterscheiden sind zunächst von den Läppchen (Lobuli) u. von den Milchgängen (Ductuli) ausgehende Veränderungen.
Lobuläre Veränderungen
Duktale Veränderungen
-
•
Op. Entfernung im Gesunden, freier Randsaum mind. 1 mm. Nach neueren Studien ist der freie Randsaum nicht für das Auftreten von Rezidiven o. das Gesamtüberleben entscheidend.
-
•
Nachbestrahlung senkt bei brusterhaltender OP einer DIN die Lokalrezidivrate, beeinflusst allerdings nicht das Gesamtüberleben.
-
•
Derzeitige Ind. zur Strahlenther.: Läsion > 20 mm, Sicherheitsabstand < 10 mm, Alter < 40 J., DIN 3.
-
•
Die generelle Gabe von Tamoxifen zur Senkung des Rezidivrisikos wird derzeit diskutiert, die Risikoreduktion für invasive Ca soll ca. 30 % betragen.
12.7.4
Klassifikation der Stanzbefunde
12.7.5
Operative Therapie
Brusterhaltende Therapie bei Mammakarzinom (BET)
-
•
QuadrantektomieQuadrantektomie
-
•
Segmentresektion o. LumpektomieLumpektomie
-
•
Tumorexzision mit Sicherheitssaum
Bei metastasiertem Ca kann der Eingriff auf die Tumorektomie beschränkt werden; dadurch sollen eine Exulzeration u. Inf. verhindert werden. Eine Axilladissektion ist nicht unbedingt notwendig, da die Prognose von der Fernmetastasierung bestimmt wird. Je nach Stadium u. Prognoseeinschätzung wird in manchen Fällen gänzlich auf op. Maßnahmen verzichtet.
-
•
Ausgedehntes duktales Carcinoma in situ im Randbereich, evtl. mit nachgewiesenen ausgedehnten Mikrokalkarealen im Bereich der gesamten Brust
-
•
Tumor mit Hautinfiltration o. am Muskel fixiert
-
•
Multizentrisches Ca, multifokales Ca
-
•
Ausgedehnte Lymphangiosis carcinomatosa
-
•
Ausgedehnte Blutgefäßeinbrüche
-
•
Wunsch der Pat.
-
•
Inkomplette Tumorresektion auch im Nachresektat
-
•
KI gegen Radiatio
-
•
Rezidiv nach brusterhaltender Vor-OP mit Radiatio
Mastektomie
-
•
Rautenförmige Umschneidung der Brust mit leicht nach axillär ansteigender Schnittführung (Abb. 12.12). Brustdrüsenkörper von der Subkutis mittels Skalpell, Elektrokauter o. Argon-Beamer abpräparieren. Mamma unter Einschluss der Pektoralisfaszie vom M. pectoralis major absetzen. Cave: erhöhtes Seromrisiko nach Elektroresektion
-
•
Gründliche Blutstillung u. evtl. Einlegen einer heißen Kompresse in das Ablationsgebiet
-
•
Axilla stumpf eröffnen u. V. axillaris, N. thoracicus longus u. thorakodorsales Gefäß-Nerven-Bündel darstellen
-
•
Fett- u. Lk-Gewebe der Level I u. II teils scharf, teils stumpf präparieren
-
•
Axilla mit Aqua dest. spülen. Gründliche Blutstillung
-
•
Eine Drainage in das Mastektomiegebiet u. eine Drainage in die Axilla einbringen. Hautverschluss durch Subkoreal- u. intrakutane Naht
Bei prämenopausalen Pat. scheint ein OP-Zeitpunkt in der 2. Zyklushälfte mit einer besseren Prognose zu korrelieren.
-
•
Darstellung des o. der Lk durch radioaktive Markierung
-
•
Verminderte op. Radikalität, weniger NW (z. B. Lymphödem)
-
•
Nur bei klin. u. sonografisch unauffälliger Axilla (cN0) durchführbar
-
•
Bei Befall von Sentinel-Lk:
-
–
klassische Axilladissektion oder
-
–
bei max. 2 befallenen Sentinel-Lk nach entsprechender Aufklärung nur nachfolgende tangentiale Radiatio (in Studien kein Überlebensvorteil für die heute oft durchgeführte zupfende, partielle Axilladissektion)
-
Lymphonodektomie
-
•
Level I: lateral des M. pectoralis minor
-
•
Level II: zwischen lateralem u. medialem Rand des M. pectoralis minor
-
•
Level III: vom medialen Rand des M. pectoralis minor bis unter die Clavicula (infraklavikuläre Lk)
12.7.6
Rekonstruktive Verfahren
Zunehmend gewinnen bei der Ther. des Mamma-Ca neben brusterhaltenden OP-Techniken auch Methoden der prim. (dir. nach der Mastektomie) o. sek. (nach einem Zeitintervall) Rekonstruktion an Bedeutung. In Betracht kommen autologe Techniken (mit Eigengewebe, z. B. Latissimus-Lappen), alloplastische Materialien (Expander, Prothese) o. eine Komb. von beiden.
Indikationen
Alloplastische Rekonstruktionen
Bei Implantation von Prothesen sollte eine Meldung an das ImplantatregisterImplantatregister der Arbeitsgemeinschaft für wiederherstellende Verfahren in der Gynäkologie (AWO) erfolgen (www.asthenis.com/implantregister/Login.aspx).1
1
Zudem müssen Kliniken ihre eingesetzten Brustimplantate nachvollziehbar dokumentieren.
Autologe Rekonstruktionen
Transversaler Rektuslappen (TRAM)
Latissimus-dorsi-Flap
Mamillenrekonstruktion
12.7.7
Strahlentherapie
-
•
Brusterhaltende OP-Verfahren: Radiatio der Brust ist obligat (Senkung des In-Brust-Rezidivs von 30–40 % auf 5–10 %). Über den Einschluss der Lymphabflussgebiete muss im Einzelfall je nach Tumorsitz entschieden werden.
-
–
Die Dosis soll bei konventioneller Fraktionierung ca. 50 Gy betragen (5 × 1,8–2,0 Gy/Wo.). Die empfohlene Boost-Dosis beträgt 10–16 Gy in konventioneller Fraktionierung (5 × 1,8–2,0 Gy/Wo.). Bei postmenopausalen Pat. mit sehr niedrigem Lokalrezidivrisiko (Alter > 60 J., kleinen Tumoren, günstigen Prognosefaktoren) kann ggf. auf eine Boost-Bestrahlung verzichtet werden.
-
–
Zunehmend Einsatz von hypofraktionierten Schemata ohne Boost (z. B. 5 × 2,666 Gy/Wo. bis 40 Gy) bei Pat. > 65 J. mit niedrigem Risiko.
-
–
Bei älteren Pat.: individuelle Beratung inkl. Verzicht auf RT je nach individuellem Risiko u. geriatrischer Einschätzung, wenn eine adjuvante endokrine Therapie (z. B. 5 J. Tamoxifen) konsequent durchgeführt wird (Alter ≥ 70 J., pT1, pN0, HR pos., G1–2, HER2-neg., Resektionsrand > 1 mm).
-
-
•
Strahlentherapie der Axilla wird empfohlen bei:
-
–
Resttumor in der Axilla
-
–
Eindeutigem klin. Befall u. nicht erfolgter Axilladissektion
-
-
•
Strahlentherapie der supra-/infraklavikulären Lymphabflusswege wird empfohlen bei:
-
–
> 3 befallenen axillären Lk (> pN2a).
-
–
Befall von Level III der Achselhöhle.
-
–
Resttumor in der Axilla.
-
–
Nach prim. (neoadjuvanter) Chemother. soll sich die Ind. zur Bestrahlung nach der präther. T- u. N-Kategorie richten.
-
-
•
Mastektomie: Bestrahlung der Thoraxwand zur Senkung der Lokalrezidivrate bei:
-
–
Stadium T3/T4
-
–
pT3 pN0 R0 nur bei Vorliegen von sonstigen Risikofaktoren (Lymphgefäßinvasion, Grading G3, „close resection margin“, Prämenopausalstatus, Alter < 50 J.)
-
–
R1-/R2-Resektion u. fehlender Möglichkeit der Nachresektion
-
–
pN+
-
–
Befall des M. pectoralis
-
–
Lymphabflusswege: axilläre Radiatio bei Tumorwachstum über Lk-Grenzen hinaus o. bei Verzicht auf Axilladissektion trotz befallenem Sentinel-Lk. Je nach Tumorsitz bzw. bei auffälliger apparativer Diagn. (US, MRT) Bestrahlung der supraklavikulären o. parasternalen Lk
-
–
Intraop. Bestrahlung (IORTRadiotherapieintraoperative): Die IORTIORT (intraoperative Radiotherapie), Mammakarzinom ist bis auf wenige Ausnahmen (z. B. ältere Pat., sehr kleiner Tumor ohne umgebende Vorstufen, keine befallenen Achsel-Lk) eine Ergänzung der externen Bestrahlung u. verkürzt die Dauer der postop. Strahlenbehandlung, ersetzt diese aber nicht. Bei der IORT wird die Strahlenquelle dir. in das verbliebene Tumorbett gebracht. Dann erfolgt die Bestrahlung mit einer hohen Dosis („Boost“). Anschließend herkömmliche Bestrahlung der gesamten Brust.
-
-
•
Während der Radiatio: keine Cremes o. Öle (Hitzeabstrahlung durch die Haut wird verhindert), Sonneneinstrahlung vermeiden. Bei Erythem Kortisoncreme (z. B. Alfason®)
-
•
4 Wo. nach Abschluss der Radiatio: Fettcreme (z. B. Linola Radio-Derm®), Babyöl (z. B. Penaten®-Öl), krankengymnastische Behandlung
Palliative Radiotherapie
-
•
RadiotherapiepalliativeMammakarzinompalliative RadiotherapieRadiotherapieMammakarzinomMammakarzinommetastasiertes Haupteinsatzgebiet sind Knochenmetastasen. Beginn der Bestrahlung erst bei Auftreten von Symptomen (Schmerzen, Nervenausfälle) o. Stabilitätsgefährdung (orthopädisches Konsil). In etwa 80 % ist Schmerzfreiheit zu erzielen. Bei beginnender Querschnittsymptomatik sofort (< 24 h) mit Radiatio beginnen! Isolierte Metastasen der Extremitäten sollten in Abhängigkeit von der Gesamtprognose operativ stabilisiert werden.
-
•
Hirnmetastasen stellen ebenfalls eine Ind. zur palliativen Radiatio dar, hierbei Kortisongabe zur Hirnödemprophylaxe o. -ther. (z. B. 3 × 10 mg Hydrokortison p. o.).
12.7.8
Adjuvante (postoperative) Therapie
-
•
Grading des Tumors
-
•
Rezeptorstatus (Östrogenrezeptor [ER], Progesteronrezeptor [PR], Her2/neu-Rezeptor)
-
•
Proliferationsindex (Ki-67)
-
•
Anzahl befallener axillärer Lk
-
•
Lymphangiosis o. Haemangiosis carcinomatosa
-
•
Alter der Pat.
-
•
Menopausenstatus
-
•
Tumorgröße
-
•
Histol./molekularbiol. Klassifizierung:
-
–
Luminal A: G1, ER u. PR pos., Ki-67 < 5 %, Her2/neu neg.
-
–
Luminal B: G1, 2, ER pos., PR neg., Ki-67 5–20 %, Her2/neu neg.
-
–
Her2/neu pos.: G3, ER u. PR neg., Ki-67 40–50 %, Her2/neu pos.
-
–
Basal like („triple-neg.“): G3, ER u. PR neg., Ki-67 50–60 %, Her2/neu neg.
-
–
Beim nodal-neg. Mamma-Ca kann die Bestimmung der Proteasen uPA u. PAI-1 mittels ELISA weitere progn. Informationen liefern
-
-
•
Molekularbiol.-genet. Untersuchung von Tumorgewebe (z. B. Endopredict-Test®, Oncotype DX®) bei Her2/neu-neg., ER-pos. Tumoren zur Entscheidung für o. gegen Chemotherapie bei Pat. mit mittlerem Risiko (Kosten werden oft nicht von GKV übernommen)
-
•
Chemother.: Anthrazykline (z. B. Epirubicin, Doxorubicin),Taxane (z. B. Taxotere®, Taxol®), Cisplatin (Tab. 12.11)
-
•
Hormonelle Ther.: Tamoxifen, Aromatasehemmer (z. B. Femara®, Arimidex®, Aromasin®), GnRH-Analoga
-
•
AK-Ther.: Trastuzumab (z. B. Herceptin®), Lapatinib (z. B. Tyverb®) o. Bevacizumab (z. B. Avastin®)
-
•
AGO (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie): www.ago-online.org
-
•
AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften): www.awmf.org u. http://leitlinien.net
-
•
St. Gallener Konferenz zur adjuvanten Behandlung (alle 2 J.)
-
•
San Antonio Breast Cancer Symposium: www.sabcs.org
12.7.9
Chemotherapie
-
•
Inflammatorisches Ca
-
•
Verkleinerung von Tumoren zur besseren Operabilität
-
•
In-vivo-Sensitivitätstestung (durch Beobachtung des Ansprechens auf die Chemother. [US, Mammografie des Tumors] kann eine Aussage über deren Wirksamkeit getroffen werden). Sollte insb. in folgenden Situationen erwogen werden:
-
–
Jüngeres Alter
-
–
cT1-2 Tumoren, G3, N0
-
–
Negativer Hormonrezeptorstatus ER u. PR
-
–
Triple-negatives Mamma-Ca (ER u. PR neg., Her2/neu neg.)
-
–
Positiver Her2/neu Status (3+)
-
12.7.10
Hormontherapie
MammakarzinomHormontherapieBei nachgewiesenen Östrogen- u. Progesteronrezeptoren kommt eine hormonelle Ther. sowohl adjuvant (Dauer 5 J., im Hochrisikokollektiv ggf. auch 10 J.) sowie im metastasierten Stadium infrage. Neben dem Rezeptorstatus spielt auch der Menopausenstatus der Pat. bei der Therapieauswahl eine entscheidende Rolle (ggf. FSH u. E2 bestimmen).
Aromatasehemmer (AI)
-
•
Substanzen u. Dosierung:
-
–
Anastrozol 1 mg/d p. o. (z. B. Arimidex®)
-
–
Letrozol 2,5 mg/d p. o. (z. B. Femara®)
-
–
Exemestan 25 mg/d p. o. (z. B. Aromasin®); einziger nichtsteroidaler AI
-
-
•
NW: Gelenkbeschwerden (meist nur die ersten 6 Mon.). Tipp: Präparat abends einnehmen. Bei Persistenz Ibuprofen 3 × 600 mg/d.
Gonadotropin-Releasing-Hormon-(GnRH-)Agonisten
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Präparate u. Dosierung:
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Goserelin 3,6 mg s. c. nach LA (Zoladex® Depot) alle 4 Wo.
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Triptorelin je 0,5 mg s. c. an Tag 1–7, 0,5 mg i. m. an Tag 8, dann alle 4 Wo. 0,5 mg i. m. (Decapeptyl®)
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Kontrolle der Suppression anhand des Serum-Estradiolwerts (E2 < 25 pg/dl)
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NW: Amenorrhö, Verstärkung von Depressionen, Schweißausbrüche, Osteoporose
Tamoxifen
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Dosierung: 20 mg/d p. o.
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NW: Proliferation des Endometriums (regelmäßige Sono!), Kopfschmerzen, selten Übelkeit, Thrombosen (KI !), selten Visusverschlechterung (Augenkonsil vor Ther.!).
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WW: Komb. mit Thrombozytenaggregationshemmern wegen Gefahr der Thrombopenie vermeiden.
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Bei prämenopausalen Pat. endokrine Ther. der Wahl. Die antiöstrogene Ther. mit Tamoxifen 20 mg/d sollte adjuvant über 5 J. bzw. bei Metastasen bis zum Progress erfolgen.
Fulvestrant
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Präparat: Faslodex®
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Dosierung: 500 mg i. m. (2 Spritzen à 5 ml) am Tag 1, 15 u. 29 als Loading-Dose, danach alle 4 Wo.
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Zulassung: bei postmenopausalen Pat, Rezeptor-pos. Mamma Ca
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Prim. Mamma-Ca: bei fortgeschrittenem (inoperablem) Mamma-Ca, mit Rezidiv o. Progression unter Antiöstrogenther. u. nach oraler AI-Gabe
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–
Metastasiertes Mamma-Ca: bei Rezidiv o. Progression unter Antiöstrogenther. u. nach oraler AI-Gabe
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Vorteil: keine Osteoporosegefahr, gute Lebensqualität, Komb. mit Herceptin® möglich
Hoch dosierte Gestagene
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GestageneMammakarzinomPräparat: Megestrolacetat (Megestat®) 160 mg, bei fortgeschrittener Erkr. bis zu 320 mg/d p. o. (2 Tbl.)
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NW: Ödemneigung, Appetit- u. Gewichtszunahme, Depressionen, Amenorrhö, azyklische Blutungen, Thrombose
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KI: schwere Leberfunktionsstörungen, Diab. mell., schlecht einzustellender Hypertonus, Hyperkalzämie bei Knochenmetastasen
Everolimus
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Präparat: Afinitor®
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Dosierung: 10 mg/d p. o.
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Einsatz: in Komb. mit einem AI
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NW: Exanthem, Stomatitis
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!
Keine gleichzeitige Einnahme von Johanniskrautprodukten o. Grapefruit, da hierdurch Wirkungsverminderung
Palpociclib
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Präparat: Ibrance®
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Dosierung: 125 mg/d p. o. (1 Kps.) über 3 Wo.; dann 1 Wo. Pause
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Einsatz: Her2/neu-neg., metastasierte o. lokal fortgeschrittene Mamma-Ca
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Ohne endokrine Vorbehandlung: in Komb. mit AI
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Mit endokriner Vorbehandlung: in Komb. mit Fulvestrant
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Prä- u. perimenopausal: zusätzlich GnRH-Analoga
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NW: Leukopenie, Anämie, Stomatitis, Übelkeit, Diarrhoe, Infekte
12.7.11
Antikörpertherapien
Antikörper gegen den Her2/neu-Rezeptor
MammakarzinomAntikörpertherapienNeben Chemo- u. Hormonther. besteht bei der Behandlung des Mamma-Ca auch die Möglichkeit einer spez. AK-Ther. gegen Zellen mit Überexpression des Her2/neu-(c-erbB2-)Rezeptors (15–20 % der Mamma-Ca).
Weitere Informationen: www.krebsinformation.de
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TrastuzumabTrastuzumab, Mammakarzinom (Herceptin®) wöchentl.: 4 mg/kg KG als Initialdosis an Tag 1; 2 mg/kg KG an Tag 8 i. v.
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Trastuzumab (Herceptin®) alle 3 Wo.: 8 mg/kg KG als Initialdosis an Tag 1; 6 mg/kg KG an Tag 21 i. v.
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Trastuzumab (Herceptin®) s. c.: 600 mg alle 3 Wo., Applikation s. c. über 5 min mit speziellem Applikator
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Lapatinib (Lapatinib, MammakarzinomTyverb®) 1.250 mg/d p. o. in Komb. mit Capecitabin (z. B. Xeloda®) o. 1.500 mg in Komb. mit einem AI (z. B. Femara®)
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Pertuzumab (Pertuzumab, MammakarzinomPerjeta®); initial 840 mg i. v., dann Erhaltungsdosis 420 mg alle 3 Wo. i. v. in Komb. mit Trastuzumab (z. B. Herceptin®) u. Docetaxel (z. B. Taxotere®)
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Bei etwa 30 % der Pat. bei erster Gabe von Herceptin® grippeähnliche Symptome mit leichtem Fieber u. Gliederschmerzen. Dies tritt bei den Folgegaben nicht mehr auf.
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Kardiotoxizität (ca. 3 %) bei gleichzeitiger Gabe von Herceptin® u. Anthrazyklinen verstärkt.
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Übelkeit u. Durchfall (ca. 10 %) bei Lapatinib (z. B. Tyverb®), ca. 30 % bei Pertuzumab (z. B. Perjeta®). Ther.: Loperamid oral (z. B. Imodium®).
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Neutropenie, Anämie: ca. 15 % bei Pertuzumab (Perjeta®).
Antikörper mit gekoppeltem Chemotherapeutikum
Antikörper gegen vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF)
12.7.12
Metastasiertes Mammakarzinom
MammakarzinommetastasiertesDa das Mamma-Ca verhältnismäßig früh metastasiert, könnte bei vielen Frauen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits eine systemische Erkr. mit noch okkulten Metastasen vorliegen. Es können aber auch nach > 20 J. noch Rezidive u. Metastasen auftreten.
12.7.13
Lymphödem
Grad | I | II | III | IV |
cm | 1–2 | 3–6 | 7–10 | > 10 |
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Sentinel-Lk-Biopsie, keine Ausräumung der Lk Level III (12.7.5, Abb. 12.13)
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Moderne Strahlenther. mit Pendelfeld
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Verletzungen unbedingt vermeiden:
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Bei der Gartenarbeit Handschuhe, bei der Handarbeit Fingerhut tragen, Vorsicht beim Umgang mit Haustieren (Katzenkratzer)
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Nagelfalz bei der Nagelpflege nicht schneiden
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Keine Blutentnahmen, keine Injektionen (i. c., s. c., i. m., i. v., i. a.), keine Akupunktur
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Stauung meiden:
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Keine enge Kleidung (BH darf nicht einschnüren)
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Keinen Blutdruck an der operierten Seite messen
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Sollgewicht anstreben
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Hitze meiden, keine Sauna, nicht zu heiß spülen, kein intensives Sonnenbaden, Arm vor dir. Sonne schützen
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Gleichförmige Bewegungen am Arm vermeiden, Vorsicht bei Handarbeit u. beim Schreiben auf einer Tastatur
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Ruckartige Bewegungen aus der Schulter meiden, Vorsicht bei Tennis, Golf u. alpinem Skilauf
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Lymphdrainage (nur durch speziell ausgebildete Lymphtherapeuten!): Lymphdiaral-Tropfen® 3 × 10 Tr./d p. o. (cave: kein GKV-Rezept). Nach Entstauung Kompressionsstrumpf nach Maß anfertigen lassen, Arm nachts bandagieren
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•
Bei Therapieresistenz Spezialther. in lymphol. Klinik
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•
Bei ErysipelErysipel frühzeitig (!) Penicillin G 3 × 10 Mio. IE/d i. v. (z. B. Penicillin® Grünenthal), bei leichten Fällen 3 ×/d 1,5 Mega Penicillin V (z. B. Penicillin V ratiopharm®) p. o. über 14 d, evtl. stat. Lymphther. Bei Rezidiven evtl. Langzeit-Penicillinprophylaxe z. B. mit Penicillin V 1,5 Mega tgl. p. o.
12.7.14
Nachsorge
Klinische Nachsorge
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≤ 3 J. alle 3 Mon.
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≤ 5 J. alle 6 Mon.
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> 5 J. alle 12 Mon.
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Genaue Anamnese: Schmerzen, Nervenausfälle, Atemnot, jegliche beobachtete körperliche Veränderung
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Inspektion u. Palpation des OP-Gebiets u. der kontralateralen Mamma, Palpation der Lymphabflussgebiete bds.
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Umfangvergleich der Arme, Prüfung der groben Kraft beider Arme
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Auskultation u. Perkussion der Lunge, Palpation der Leber
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Klopfschmerz über der Wirbelsäule, Thorax- u. Beckenkompressionsschmerz
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Mammografie bei brusterhaltender OP in den ersten 3 J., danach jährlich. Nach 5 J. i. R. der Screeningdiagn. 2-jährlich
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Gyn. Untersuchung mit Zytologie
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Evtl. gyn. US zum Ovarscreening u. Beurteilung des Endometriums unter Tamoxifen
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Mammografie u. Sono der kontralateralen Mamma
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Sono des OP-Gebiets u. der Axilla
Nur bei anamnestischem o. klin. Verdacht auf Fernmetastasen entsprechende apparative Diagn. (Rö-Thorax, Leber-Sono, Skelettszintigrafie, Tumormarker).
Psychosoziale Nachsorge
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Information der Pat. über alle erhobenen Befunde, evtl. Aushändigung eines Patientenordners mit wichtigen Befundunterlagen
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Vermittlung von Selbsthilfegruppen
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Evtl. Beantragung von Anschlussheilbehandlungen o. Reha-Aufenthalten
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Information über rekonstruktive Verfahren der Brust
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Information über soziale Hilfen: Schwerbehindertenausweis beim Versorgungsamt beantragen (Steuervorteile)
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Postmenopausale Hormonsubstitution 19.1.3
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Rezept über Mamma-Inlay o. Badeanzug mit Inlay (1 ×/J. möglich)