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B978-3-437-22205-4.00012-0

10.1016/B978-3-437-22205-4.00012-0

978-3-437-22205-4

Abb. 12.1

[M453]

Typisches Phänomen bei Mamma-Ca: Durch die karzinomatöse Fixierung der Cooper-Ligamente zieht sich die Haut bei seitlichem Druck nach innen anstatt wie sonst nach außen.Jackson-Phänomen

Abb. 12.2

[M453]

Mamma-Ca links mit deutlicher Einziehung der MamilleMammaHautveränderungen

Abb. 12.3

[L157/M453]

Schmerzen der MammaMammaSchmerzen

Abb. 12.4

[L190]

Selbstuntersuchung der Brust. Jede Frau sollte zur monatlichen Untersuchung der Brust angehalten werden, am besten postmenstruell. Die Untersuchung umfasst die Brustinspektion vor dem Spiegel sowie die Palpation im Stehen und Liegen einschließlich der Axillarregion.BrustSelbstuntersuchung

Abb. 12.5

[L190]

Lokalisation von Mammabefunden

Abb. 12.6

[T192]

Mammografie eines multizentrisch wachsenden Karzinoms: mediolateraler und kraniokaudaler StrahlengangMammografieKarzinom

Abb. 12.7

a) [L157], b) [T192]

Ultraschall der Mamma: a) Ultraschallphänomene, b) Ultraschallbild eines Mamma-CaMammasonografieUltraschallMamma

Abb. 12.8

[L106]

SchnittführungenMammabiopsieSchnittführungen

Abb. 12.9

[L157]

PolytheliePolythelie

Abb. 12.10

[L157]

Mamma-ReduktionsplastikMammaReduktionsplastik

Abb. 12.11

[L106]

Verteilung des Mamma-Ca in den QuadrantenMammakarzinomQuadrantenverteilung

Abb. 12.12

[L106]

MastektomieMastektomieMammakarzinomMastektomie

Abb. 12.13

[L106]

Lymphabfluss der Mamma:

a) Lymphabflussgebiete

b) LymphknotenstationenMammaLymphabflussgebieteMammaLymphknotenstationen

Abb. 12.14

[L106]

Mamma-Aufbauplastik: MammaAufbauplastika) Thorakoepigastrischer LappenThorakoepigastrischer Lappen, Mamma-Aufbauplastik, b) Latissimus-dorsi-FlapLatissimus-dorsi-Flap, Mamma-Aufbau-Plastik, c) Transversaler Rectus-abdominis-Lappen (TRAM), TRAM (transversaler Rectus-abdominis-Lappen), Mamma-Aufbauplastikd) Freier TRAM-Lappen

Abb. 12.15

[L157]

BestrahlungsfelderMammakarzinomBestrahlungsfelder

Abb. 12.16

[L106]

Bevorzugte Metastasierungsorte des Mamma-CaMetastasenMammakarzinomMammakarzinomMetastasierungsorte

Einschätzung der Dignität in sechs Kategorien (BI-RADS 0–5) und adäquates Prozedere gem. American College of Radiology (ACR) MammografieBI-RADS

[W913]

Tab. 12.1
BI-RADS-Kategorie Bewertung Prozedere Karzinomwahrscheinlichkeit (%)
0 Diagn. inkomplett Diagn. vervollständigen unklar
1 Kein path. Befund Keine Kontrolle 0
2 Sicher benigner Befund Keine Kontrolle 0
3 Wahrscheinlich benigner Befund Kontrolle 1–3
4 Unklarer, möglicherweise maligner Befund Biopsie 20–30
5 Malignomtypischer Befund Biopsie, adäquate Ther. ≈ 90

Typischerweise vorgesehen für Screeningfälle, bei denen weitere diagn. Maßnahmen erforderlich sind

Klassifikation des Parenchymmusters im MammografieParenchymmusterMammogramm nach ACR

Tab. 12.2
Typ Beschreibung Diagnostische Sicherheit
I Überwiegend lipomatös Sehr hoch
II Fibroglandulär Hoch
III Inhomogen dicht Begrenzt
IV Extrem dicht Begrenzt

Beurteilungskriterien für Herdbefunde in der MammografieHerdbefundeMammografie

Tab. 12.3
Form Begrenzung Dichte
Rund Scharf begrenzt Fettäquivalent
Oval Partiell von Parenchym überlagert Geringer als umgebendes Parenchym
Lobuliert Unscharf begrenzt Parenchymäquivalent
Irregulär Mikrolobuliert strahlig Höher als umgebendes Parenchym

Morphologische Differenzialdiagnostik, Makroverkalkungen in der MammografieMammografieMakroverkalkungen

Tab. 12.4
Morphologie Grunderkrankung/Befund
Lanzettenartig (Ø > 1 mm) Plasmazellmastitis
Zentral transparent (intramammäre Lage) Verkalkte Mikrozysten
Gleisartig Arteriosklerose
Sedimentiert (ML-Aufnahme!) Kalkmilch in Mikrozysten
Popcornartig Fibrosiertes Mikroadenom
Eierschalenartig Fettgewebsnekrose
Knotig Nahtmaterial

Beurteilungskriterien der Mamma in Sono- und MammografieMammografieVergleich SonografieMammasonografieBeurteilungskriterien

Tab. 12.5
Mammografie Sonografie
Malignitätskriterien Gruppierter Mikrokalk (v. a. bei duktalem Ca) Inhomogene Echos o. kein Befundnachweis
Sternförmige Ausziehungen, „Krebsfüßchen“ (v. a. bei zirrhösem Ca) Nur wenige Echos innerhalb eines Herdes
Unscharfe Begrenzung des Herdes (solides Ca) Unscharfe, zackige Randkonturen
Kutane Verdickungen (Lymphangiosis carcinomatosa bei inflammatorischem Ca) Zentrales Auslöschphänomen
Unilaterales Randauslöschphänomen
Kriterien für Benignität Grobschollige Verkalkung Homogene Echos o. echoleere Struktur
Glatt begrenzte Verdichtung (z. B. Zyste, Fibroadenom) Randkontur scharf u./o. glatt
Diffuse bis wolkige Verdichtungsstrukturen ohne zirkumskripten Befund (Mastopathia cystica fibrosa) Struktur auf Druck deformierbar
Zentrale Schallverstärkung (Zyste) o. bilaterales Randauslöschphänomen (Fibroadenom)

Klassifikation der StanzbefundeStanzbiopsie (Mamma)BefundeMammabiopsieBefundklassifikation

[W913]

Tab. 12.6
Gruppe Beschreibung Beispiele Vorgehen
B1a Nicht verwertbar Korrelation zwischen Histologie u. bildgebender Diagnostik herstellen
B1b Ausschließlich Normalgewebe Kein path. Befund, kein Korrelat für klin. Befund
B2 Gutartig Fibrös-zystische Mastopathie
Fibroadenom
Sklerosierende Adenose
Periduktale Mastitis, kleines Papillom, das vollständig entfernt wurde
Diagnostik ist abgeschlossen
B3 Gutartig, aber mit unsicherem biol. Verhalten Atypische intraduktale Epithelproliferate, bei denen eine definitive Festlegung an der perkutanen Biopsie nicht möglich ist; atypische lobuläre Hyperplasie (ADH), lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LCIS, bzw. LIN), papilläre Läsionen (papilläres Adenom der Mamille, solitäres zentrales Papillom), bei V. a. ein papilläres DCIS → B4; adenomyoepitheliale Neoplasie I u. II, radiäre Narbe, komplexe sklerosierende Läsion; Fibroadenome mit verstärkter Proliferation, V. a. Phylloides-Tumor, flache epitheliale Atypie (FEA) Besprechung in der interdisziplinären Tumorkonferenz
B4 V. a. bösartige Veränderung, aber nicht sicher z. B. vermutlich maligne Veränderung, aber Beurteilbarkeit aus techn. Gründen eingeschränkt
Atypische intraduktale Epithelproliferate in Abhängigkeit von Ausdehnung u. Schwere der Atypie
Phylloider Tumor mit Atypien
V. a. papilläres Karzinom
B5 Behandlungsbedürftiger bzw. bösartiger (invasiv wachsender) Tumor Weiterführende Therapie
B5a Duktales Carcinoma in situ
B5b Invasives Karzinom
B5c Invasionsstatus nicht beurteilbar
B5d Andere maligne Tumoren (z. B. Lymphom, Sarkom)

Wichtigste bekannte Risikofaktoren für das MammakarzinomMammakarzinomRisikofaktoren

Tab. 12.7
Risikofaktor RR Risikofaktor RR
Verwandte 1. Grades mit einseitigem Ca 3–4 Adipositas 1–8
Verwandte 1. Grades mit beidseitigem Ca 7–9 Mamma-Ca der kontralateralen Brust 1,5–4,8
Menarche < 12 J. 1,7–3,4 Endometrium-Ca 2–4
Menarche > 17 J. 0,3 Ovarial-Ca 2–4
Nullipara 1,5–4 Kolorektal-Ca 1,8
Stillen (> 4 Wo.) 0,3–0,5 Mastopathie 2. Grades 1,2
Menopause < 45. Lj 0,5 Mastopathie 3. Grades 2,5–4
Menopause > 55. Lj 2 BRCA-Mutation 8–10

RR = Relatives Risiko

TNM-Klassifikation des Mamma-CaMammakarzinomStagingMammakarzinomTNM-Klassifikation

[G336]

Tab. 12.8
Klinische Klassifikation Postoperative Klassifikation
T T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ (duktal o. lobulär)
M. Paget der Mamille ohne weiteren Tumor
T1 Tumor maximal 2 cm
T1a Keine Fixierung an Pektoralisfaszie o. Muskel pT1a ≤ 0,5 cm
T1b Mit Fixierung an Pektoralisfaszie o. Muskel pT1b ≤ 1,0 cm
pT1c ≤ 2 cm
T2 Tumor ≤ 5 cm
T2a Ohne Fixierung an Pektoralisfaszie o. Muskel
T2b Mit Fixierung an Pektoralisfaszie o. Muskel
T3 Tumor > 5 cm
T3a Ohne Fixierung an Pektoralisfaszie o. Muskel
T3b Mit Fixierung an Pektoralisfaszie o. Muskel
T4 Jeder Tumor mit direkter Infiltration von Brustwand o. Haut (Brustwand → Rippen), Interkostalmuskulatur, M. serratus ant., aber nicht M. pectoralis
T4a Mit Fixierung an der Brustwand
T4b Mit Hautödem (Apfelsinenhaut), Ulzeration o. Hautmetastase der ipsilateralen Brust
T4c a und b gemeinsam
T4d Inflammatorisches Karzinom
Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden
N N0 Keine palpablen homolateralen axillären Lk pN0 Keine regionären Lk-Metastasen, auch isolierte Tumorzellen (ITC) in regionären Lk werden als N0 klassifiziert
pN1mi Mikrometastase(n) (> 0,2 mm, aber < 2 mm)
N1 Metastase(n) in beweglichen ipsilateralen axillären Lk pN1 Metastase(n) in 1–3 ipsilateralen axillären Lk u./o. ipsilateralen Lk entlang der A. mammaria interna (AMI) mit mikroskopischer/n Metastase(n), nachgewiesen durch Untersuchung des Sentinel-Lk, aber nicht klin. erkennbar∗∗
pN1a Metastase(n) in 1–3 axillären Lk, zumindest 1 Metastase > 0,2 cm
pN1b Lk entlang der AMI mit mikroskopischen Metastase(n), nachgewiesen durch Untersuchung des Sentinel-Lk, aber nicht klin. erkennbar∗∗
pN1c Metastase(n) in 1–3 axillären Lk u. in Lk entlang der AMI mit mikroskopischer/n Metastase(n), nachgewiesen durch Untersuchung des Sentinel-Lk, aber nicht klin. erkennbar (bei > 3 befallenen axillären Lk werden die AMI-Lk als pN3b klassifiziert)
N2 Metastase(n) in ipsilateralen axillären Lk, untereinander o. an andere Strukturen fixiert oder in klin. erkennbaren ipsilateralen Lk entlang der AMI in Abwesenheit klin. erkennbarer axillärer Lk-Metastasen pN2 Metastasen in 4–9 axillären Lk o. in klin. erkennbaren∗∗ Lk entlang der AMI in Abwesenheit klin. erkennbarer axillärer Lk-Metastasen
N2a Metastase(n) in ipsilateralen axillären Lk, untereinander o. an andere Strukturen fixiert pN2a Metastasen in 4–9 axillären Lk, zumindest 1 Metastase > 2,0 mm
N2b Metastase(n) in klin. erkennbaren ipsilateralen Lk entlang der AMI in Abwesenheit klin. erkennbarer axillärer Lk-Metastasen pN2b Metastase(n) in klin. erkennbaren∗∗ Lk entlang der AMI in Abwesenheit klin. erkennbarer axillärer Lk-Metastasen
N3 Metastase(n) in ipsilateralen infraklavikulären Lk mit o. ohne Beteiligung der axillären Lk oder in klin. erkennbaren ipsilateralen Lk entlang der AMI in Anwesenheit klin. erkennbarer axillärer Lk-Metastasen oder Metastasen in ipsilateralen supraklavikulären Lk mit o. ohne Beteiligung der axillären Lk o. der Lk entlang der AMI pN3 Metastasen in 10 o. mehr ipsilateralen axillären Lk oder in ipsilateralen infraklavikulären Lk oder in klin. erkennbaren∗∗ ipsilateralen Lk entlang der AMI in Anwesenheit von mind. 1 axillären Lk-Metastase oder mehr als 3 axilläre Lk-Metastasen mit klin. nicht erkennbaren, nur mikroskopisch nachweisbaren Metastasen in Lk entlang der AMI oder Metastase(n) in supraklavikulären Lk
N3a Metastase(n) in ipsilateralen infraklavikulären Lk pN3a Metastasen in 10 o. mehr ipsilateralen axillären Lk, mind. eine > 0,2 cm o. in ipsilateralen infraklavikulären Lk
N3b Metastase(n) in ipsilateralen Lk entlang der AMI in Anwesenheit klin. erkennbarer axillärer Lk-Metastasen pN3b Metastase(n) in klin. erkennbaren Lk entlang der AMI in Anwesenheit von mind. 1 axillären Lk-Metastase oder Metastasen in > 3 axillären Lk u. in Lk entlang der AMI nachgewiesen durch Untersuchung des Sentinel-Lk, aber nicht klin. erkennbar∗∗
N3c Metastase(n) in ipsilateralen supraklavikulären Lk pN3c Metastase(n) in ipsilateralen supraklavikulären Lk
NX Regionäre Lk nicht zu beurteilen
M M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen vorhanden, Zusatzangaben: z. B. Lunge (PUL) Knochen (OSS), Leber (HEP), Gehirn (BRA), Lymphknoten (LYM), Knochenmark (MAR), Pleura (PLE), Peritoneum (PER), Haut (SKI), andere (OTH)
MX Fernmetastasen nicht beurteilbar

AMI = Arteria mammaria interna

Die klin. Klassifikation beruht auf klin. Untersuchung, Mammografie sowie mammografischer Ausmessung der Tumorgröße. Die postop. histomorphol. Einteilung erfolgt nach der pTNM-Klassifikation. Rezidive werden durch den Buchstaben R kenntlich gemacht (z. B. RT1a).

∗∗

„Klin. erkennbar“ ist definiert als klin. Untersuchung o. makroskopisch sichtbar o. die Verwendung bildgebender Verfahren außer der Lymphszintigrafie.

Bezeichnung duktaler MammaveränderungenUsual ductal hyperplasiaMammaduktale VeränderungenAtypische duktale HyperplasieFat epithelial atypiaClinging DCIS

Tab. 12.9
Alte Bezeichnung Neue Bezeichnung Kernatypien Nekrosen Komplette Entfernung anstreben Relatives Risiko (RR) für invasives Ca
Usual ductal hyperplasia (UDH) UDH nicht notwendig sehr gering
Fat epithelial atypia (clinging DCIS) DIN 1a nicht notwendig gering
ADH (atypische duktale Hyperplasie) DIN 1b nicht notwendig moderat, RR < 4,0
ADH/DCIS Grad 1 DIN 1c (+) ja RR 8–11
ADH/DCS Grad 2 DIN 2 + + ja hoch
ADH/DCS Grad 3 DIN 3 +++ +++ ja hoch

B-Klassifikation von StanzbefundenMammaB-Klassifikation von Stanzbefunden gem. National Coordinating Group for Breast Screening PathologyStanzbiopsie (Mamma)B-Klassifikation

Tab. 12.10
Klassifikation Definition Abkürzung
B1 Nicht verwertbar o. ausschließlich normales Gewebe
B2 Benigne
B3 Benigne, aber mit unsicherem biologischen Potenzial, z. B.
Atypische duktale Hyperplasie ADH
Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (umfasst auch das lobuläre Carcinoma in situ) LN/LIN/LCIS
Flache epitheliale Atypie (häufig mit Mikrokalk) FEA
Radiäre Narbe/komplexe sklerosierende Läsion > 1 cm
Papillome > 2 mm (mit u. ohne Atypien)
Zellreiche fibroepitheliale Tumoren/Phylloides-Tumoren
B4 Verdächtig auf Malignität
B5 Maligne
B5a Intraduktal
B5b Invasiv
B5c Unklar, ob invasiv o. in situ
B5d Nicht epithelial, metastatisch

Chemotherapie des MammakarzinomChemotherapieChemotherapieMammakarzinomMammakarzinoms

Tab. 12.11
Bezeichnung Substanzen Dosierung Zeitabstand Anzahl der Zyklen
EC-Doc Epirubicin
Cyclophosphamid
Gefolgt von:
Docetaxel (Taxotere®)
90 mg/m2
600 mg/m2
100 mg/m2
21 d
21 d
4
4
EC-Pacli Epirubicin
Cyclophosphamid
Gefolgt von:
Paclitaxel (Taxol®)
90 mg/m2
600 mg/m2
80 mg/m2
21 d
7 d
4
12
FEC 5-Fluorouracil
Epirubicin
Cyclophosphamid
500 mg/m2
100 mg/m2
500 mg/m2
21 d 6
CP Carboplatin
Paclitaxel
AUC 6
175 mg/m2
21 d 6
ETC (dosisdicht) Epirubicin
Gefolgt von: Paclitaxel
Gefolgt von: Cyclophosphamid
150 mg/m2
225 mg/m2
2.000 mg/m2
14 d
14 d
14 d
3
3
3
Vinorelbin (Nacelbine®) 30 mg/m2 i. v.
80 mg/m2 p. o.
7 d
Gemcitabin (Gemzar®) 1.250 mg/m2
Tag 1 u. 8
21 d
Capecitabin (Xeloda®) 1.250 mg/m2 p. o. 2 ×/d Tag 1–14, dann 7 d Pause

Mamma

Kay Goerke

  • 12.1

    Leitsymptome und Differenzialdiagnosen394

    • 12.1.1

      Knoten394

    • 12.1.2

      Mamillensekretion394

    • 12.1.3

      Hautveränderungen395

    • 12.1.4

      Schmerzen395

    • 12.1.5

      Axilläre Tumoren395

  • 12.2

    Diagnostische Methoden396

    • 12.2.1

      Klinische Untersuchung396

    • 12.2.2

      Radiologische Methoden398

    • 12.2.3

      Mammasonografie401

    • 12.2.4

      Magnetresonanztomografie403

    • 12.2.5

      Biopsie403

    • 12.2.6

      Labordiagnostik405

  • 12.3

    Mastitis406

  • 12.4

    Mastodynie407

  • 12.5

    Gutartige Veränderungen407

    • 12.5.1

      Zysten407

    • 12.5.2

      Fibroadenom407

    • 12.5.3

      Andere mesenchymale Tumoren408

    • 12.5.4

      Mastopathie (Mastopathia cystica fibrosa, Dysplasie der Mamma)408

    • 12.5.5

      Milchgangpapillom408

  • 12.6

    Angeborene Erkrankungen409

    • 12.6.1

      Polymastie409

    • 12.6.2

      Polythelie409

    • 12.6.3

      Mikromastie410

    • 12.6.4

      Makromastie (Gigantomastie)410

    • 12.6.5

      Tubuläre Brust 410

  • 12.7

    Mammakarzinom411

    • 12.7.1

      Grundlagen411

    • 12.7.2

      Klassifikation des Mammakarzinoms412

    • 12.7.3

      Vorläuferläsionen des Mammakarzinoms415

    • 12.7.4

      Klassifikation der Stanzbefunde416

    • 12.7.5

      Operative Therapie417

    • 12.7.6

      Rekonstruktive Verfahren419

    • 12.7.7

      Strahlentherapie422

    • 12.7.8

      Adjuvante (postoperative) Therapie423

    • 12.7.9

      Chemotherapie425

    • 12.7.10

      Hormontherapie425

    • 12.7.11

      Antikörpertherapien427

    • 12.7.12

      Metastasiertes Mammakarzinom428

    • 12.7.13

      Lymphödem429

    • 12.7.14

      Nachsorge429

Leitsymptome und Differenzialdiagnosen

Knoten

MammaLeitsymptomeMammaKnotenHäufig durch die Pat. selbst erhobener Befund. Cave: Bei großen Tumoren wegen Kausalitätsbedürfnis der Pat. (z. B. „vor einer Woche beim Duschen gestoßen“) oft ungenaue o. falsche anamnestische Angaben.

Jeder palpable Knoten der Mamma sollte abgeklärt werden! Histologie bei jedem soliden Knoten (z. B. Stanzbiopsie).

AnamneseNeben dem Zeitpunkt des ersten Auftretens insb. Erfragen von Mamillensekretion (12.1.2), Risikofaktoren für Mamma-Ca (12.7.1) u. Schmerzhaftigkeit (12.1.4).
DifferenzialdiagnosenMammaDD
  • Fester, nicht druckdolenter, solitärer Knoten, häufig unregelmäßig begrenzt, pos. Jackson-PhänomenJackson-Phänomen (Abb. 12.1; 12.2.1) → V. a. Mamma-Ca (12.7). Altersgipfel 40–70 J., in 55 % im oberen äußeren Quadranten

  • Stark druckschmerzhafter Knoten mit Entzündungszeichen (Rötung, Überwärmung), Temperaturerhöhung, axilläre Temperaturdifferenz re./li. → V. a. Mastitis (12.3), meist als Mastitis puerperalis im Wochenbett (10.5.2), bei Fluktuation Abszess

  • Glatt begrenzter Knoten mit mäßiger Druckschmerzhaftigkeit, z. T. eindrückbar o. fluktuierend, Altersgipfel 45–55 J. → V. a. Zyste (12.5.1)

  • Diffuse Verdichtung des Drüsenparenchyms evtl. mit zyklusabhängigen, meist prämenstruell auftretenden Schmerzen, oft in beiden Mammae, gelegentlich mit Mamillensekretion → V. a. Mastopathie (12.5.4)

  • Wenig druckdolenter Knoten, häufig multiple, dicht beieinanderliegende Befunde mit glatter Oberfläche, aber gelappter Struktur, Altersgipfel 15–30 u. 40–55 J. → V. a. Fibroadenom (12.5.2)

  • Subkutaner, weicher bis mittelderber Knoten, nicht druckdolent → Lipom, Chondrom, Myxom, Fibrom o. Atherom (12.5.3)

  • Mäßig bis stark druckdolenter, flächiger Knoten mit livider Hautverfärbung, ggf. mit Trauma in der Anamnese → Hämatom

  • Spannungsgefühl beider Mammae, oft mit Überwärmung → Milcheinschuss p. p. (10.5.1)

Mamillensekretion

  • Bds. klarer o. milchiger Ausfluss (= Galaktorrhö) → Hyperprolaktinämie (17.4.3). Meist idiopathisch, bei Hypophysenadenom o. durch Medikamente (Dopamin-Antagonisten; Neuroleptika: Phenothiazin, Butyrophenon; Antiemetika: Metoclopramid, Domperidon; Opiate; Östrogene; Blutdrucksenker: Kalziumkanalblocker; Antidepressiva: tri- u. tetrazyklische Antidepressiva, MAO-Hemmer, SSRI)

  • Einseitiger o. bds. Mamillensekretionmilchiger Ausfluss → Mastopathie (12.5.4)

  • Blutiger o. blutig-seröser Ausfluss → Milchgangspapillom (12.5.5) o. -Ca (12.7)

  • Gelblich-eitrige Sekretion → Mastitis o. Abszess (12.3, 10.5.2), gelegentlich bei Duktektasien o. Fibroadenomen

Hautveränderungen

  • Einziehungen o. Vorwölbungen der Haut (Abb. 12.2) → Tumor (12.1.1)

  • Ekzeme im Bereich der MammaHautveränderungenMamille u./o. Areola → V. a. M. Paget (12.7)

  • Feinhöckerige Hautveränderungen (Orangenhaut, „Peau-d’orange-Phänomen“) → V. a. Mamma-Ca (12.7)

  • Mamillenretraktion (neu aufgetreten) → V. a. Mamma-Ca (12.7)

  • Überwärmung beider Mammae mit schmerzhafter Spannung → Milcheinschuss p. p. (10.5.1)

  • Umschriebene Rötung mit Überwärmung u. Druckschmerzhaftigkeit → V. a. Mastitis o. Abszess (12.3). DD: inflammatorisches Mamma-Ca (12.7)

  • Überzählige Mamillen o. rudimentäre Mamillen im Bereich der Milchleiste (vorwiegend axillär) → Polythelie (12.6.2)

Zur genauen Beurteilung der Hautveränderungen muss die Brust ggü. der Unterlage (M. pectoralis major) bewegt werden, am einfachsten durch langsames Heben u. Senken der Arme.

Schmerzen

Abb. 12.3.SchmerzenMammaMammaSchmerzen

Axilläre Tumoren

  • TumorenaxilläreSupraklavikuläre u. zervikale Lk mituntersuchen!

  • Nicht druckdolente, vergrößerte, meist derbe o. steinharte Lk → V. a. Mammakarzinom-Metastasen (12.7). DD: M. Hodgkin, Lymphosarkom, akute lymphatische Leukämie

  • Druckdolente vergrößerte Lk → reaktiv bei Mastitis, Entzündungen im Bereich der oberen Extremitäten. DD: Toxoplasmose, Mononukleose, Lupus erythematodes disseminatus

  • Mäßig druckdolenter, mittelderber, unregelmäßiger Knoten → akzessorischer Drüsenkörper (12.6.1). Tritt meist p. p. zu Beginn der Laktation auf

  • Druckdolenter, subkutan liegender Knoten → Schweißdrüsenabszess

  • Unregelmäßiger, mittelderber, rasch wachsender Tumor: Weichteilsarkom, selten!

Diagnostische Methoden

Klinische Untersuchung

Mammaklinische UntersuchungDie Progn. eines Mamma-Ca hängt in hohem Maße vom Stadium bei Behandlungsbeginn u. damit von der Effektivität der Früherkennung ab. Mittlere Überlebensdauer von Frauen mit unbehandeltem Brustkrebs: knapp 3 J.

Gezielte Anamnese
  • Neu aufgetretene Größen-, Form-, Kontur- u. Konsistenzunterschiede

  • Neu aufgetretene Einziehungen der Brustwarze

  • Neu aufgetretene Vorwölbung der Haut, „Apfelsinenhaut“

  • (Blutige) Mamillensekretion

  • Zirkumskripte einseitige (!) Schmerzen, Brennen, Kribbeln

  • Mammaschmerzen, vermehrtes Druckgefühl, Überwärmung, Größenzu- o. -abnahme der Brust, Flüssigkeitsabsonderung aus der Brustwarze

  • Vorbestehende Mamma-Erkr. u. -OP (auch Inzisionen bei Abszessen u. Mastitis puerperalis)

  • Familienanamnese, v. a. Mamma-Ca (Mutter, Schwester)

  • Grav. u. ausgetragene Schwangerschaften, Stillzeiten

  • Hautrötung

  • Ovarial- o. Kolon-Ca in der Vergangenheit

  • Zyklusanamnese, Menarche u. Menopause

  • Gyn. OPs (Adnektomie), Bestrahlungen im Genitalbereich (Rö-Kastration)

  • Medikamenteneinnahme (Hormonpräparate)

  • Knochen- o. Gelenkbeschwerden

  • Störungen von Sensibilität u. Motorik

  • Letzte Selbstuntersuchung der Brust (Abb. 12.4), gyn. Vorsorgeuntersuchung u. Mammografie

Inspektion
DurchführungMammaInspektionDie Inspektion sollte im Stehen, in Rückenlage u. bei vornübergeneigtem Oberkörper der Pat. erfolgen. Zur besseren Beurteilung von Hautveränderungen ist eine passive Bewegung der Brust durch Heben u. Senken der Arme notwendig.
Befunde
  • Symmetrie bzgl. Form, Größe, Mamillen (die beiden Mammae sind nur selten exakt gleich groß, Veränderung erfragen)

  • Akzessorische Mamillen (12.6.2)

  • Mamillensekretion (Inspektion der Kleidung)

  • Vorwölbungen, Einziehungen, Orangenhaut (= Peau d’orange, feinhöckerige MammaOrangenhautVorwölbungen durch Lymphödem der Haut über einem Malignom)

  • Fixierung der Mamma auf dem M. pectoralis major

  • Umschriebene o. generalisierte Rötung, Narben

  • Farbveränderungen der Mamille, Ekzeme, sonstige Hautveränderungen wie vermehrte Venenzeichnung, Hämatome

  • Untersuchung in submammärer Umschlagfalte nicht vergessen!

Palpation
DurchführungMammaPalpationDie Untersuchung sollte zunächst bei stehender Pat. mit hängenden u. in die Hüften gestemmten Armen durchgeführt werden, danach bei liegender Pat. mit hinter dem Kopf verschränkten Armen. Die Palpation selbst erfolgt bimanuell u. mit einer Hand gegen die Brustwand. Zur besseren Orientierung sollte jeder Quadrant einzeln von außen nach innen abgetastet werden, die retroareolare Region nochmals extra. Abschließend wird mit beiden Händen eine vergleichende Palpation beider Brüste sowie der lokalen Lymphabflussgebiete durchgeführt. Um eine Sekretion von Mamillensekret zu provozieren, wird die Brust von radiär nach zentral in jedem Quadranten mit mäßigem Druck ausgestrichen, danach der Retromamillarraum extra leergedrückt. Evtl. auftretendes Sekret sollte immer zytol., bei V. a. Mastitis auch mikrobiol. untersucht werden.
BefundeBei path. Befunden ist zu dokumentieren:
  • Größe in Zentimeter, Konsistenz, Schmerzhaftigkeit (spontan u. auf Druck)

  • Verschieblichkeit des Tumors ggü. restlichem Parenchym, Haut u. Unterlage

  • Oberflächenstruktur u. Form

  • Lokalisation des Befunds, am besten in Uhrzeit (1–12 Uhr) u. Entfernung (cm) von der Mamille, bei sehr großen Prozessen Angabe des Quadranten (Abb. 12.5)

  • Jackson-PhänomenJackson-Phänomen: über palpablen Knoten prüfen. Bei Kompression der Brust entsteht normalerweise über den Fingern eine Vorwölbung. Ist das mammäre Bindegewebe durch den Tumor infiltriert, kann sich die Brust nicht ausdehnen; es entsteht eine Einziehung (Abb. 12.2).

Radiologische Methoden

Mammografie
MammografieDer günstigste Zeitpunkt für die Durchführung liegt kurz nach der Menstruation, da hier das Parenchym am besten zu beurteilen ist.

Anspruch auf eine Mammografieuntersuchung besteht bei palpatorischem Befund, verdächtigen Vorbefunden, Risikomastopathie, Brustkrebs in der eigenen Anamnese/Familienanamnese.

Indikation und empfohlene Zeitabstände
  • Bei Risikofaktoren (insb. belastende Familienanamnese, therapiertes Mamma-Ca) jährliche Kontrollen

  • Bei verdächtigen Veränderungen (insb. palpabler Knoten, Hauteinziehungen) sofort

  • Ab dem 40. Lj einmalige Basismammografie (keine Kassenleistung, Nutzen nicht durch Studien erhärtet)

  • Screeningmammografie: im Alter von 50–69 J. alle 2 J. Einladung erfolgt automatisch an alle Frauen in dieser Altersgruppe. Kein Arztkontakt, Ergebnis wird der Frau nach Doppelbefundung der Aufnahmen schriftlich mitgeteilt

DurchführungStandardaufnahmen beider Mammae bei aufrechter Pat. im kraniokaudalen u. obliquen Strahlengang (Abb. 12.6). Bei path. Befunden ggf. bes. Zielaufnahmen o. axilläre Aufnahmen. Aufgrund der geringen Strahlendichte des Mammaparenchyms sollten die Aufnahmen zur Verringerung der Strahlenbelastung mit Weichstrahl-Rastertechnik u. Film-Folien-Komb. bzw. digital durchgeführt werden.

Malignitätskriterien

  • Sternförmige OpazitätenOpazitäten („KrebsfüßchenKrebsfüßchen“)

  • Unscharf begrenzte Opazitäten

  • Gruppierter Mikrokalk (mind. 5 polymorphe Kalkherde)

Die Lokalisation der Befunde sollte unter Angabe der „Uhrzeit“, der Zentimeter-Entfernung von der Mamille sowie der Entfernung von der Haut angegeben werden. Insb. bei nicht palpablen Befunden (z. B. Mikrokalk) ist dies für die OP-Planung wichtig.
KlassifikationssystemeBI-RADS-Klassifikationssystem
  • BI-RADS-Klassifikation (Breast Imaging and Reporting System): Tab. 12.1

  • Einteilung der Dichte des Drüsenkörpers: Tab. 12.2

  • Kriterien zur Beurteilung von Herdbefunden in der Mammografie: Tab. 12.3

  • Mögliche Befunde bei Makrokalk: Tab. 12.4

Galaktografie
DurchführungBei path. GalaktografieMilchgangsekretion (v. a. serös, braun o. blutig) Milchgangsekretionwird der betroffene Milchgang nach Abnahme eines zytol. Abstrichs von der Mamille aus vorsichtig sondiert u. dilatiert. Anschließend wird über eine flexible Kanüle 0,2–0,5 ml wasserlösliches KM (z. B. Solutrast®) injiziert u. danach eine Rö-Kontrolle in 2 Ebenen angefertigt.
BefundZu erkennen sind Duktektasien, Milchgangaussparungen, Milchgangabbrüche, Kompressionen des Milchgangs von außen.

Mammasonografie

MammasonografieUltraschallMammaDie Ultraschalluntersuchung (Abb. 12.7) kann die Mammografie in ihrer Aussagefähigkeit nicht ersetzen, bietet aber zusätzliche diagn. Möglichkeiten, insb. zur Differenzierung von soliden u. zystischen Prozessen, v. a. bei dichtem Drüsenkörper (ACR ≥ 3) o. der DD von Tumoren. Unter sonografischer Sicht ist eine Punktion o. eine High-Speed-Stanzbiopsie der Befunde möglich. Durchführung mit Linear-Scanner u. 10- bis 13-MHz-Schallkopf.

Indikationen
  • Bei KI für Mammografie, z. B. Schwangerschaft

  • Fehlende mammografische Erfassbarkeit eines Befunds, z. B. exzentrisch gelegene, axilläre o. supra- bzw. infraklavikuläre Befunde (v. a. Lokalrezidive nach Mastektomie)

  • Eingeschränkte Beurteilbarkeit der Mammografie, z. B.:

    • Rö-dichte Mamma (ACR 3 + 4), Stillzeit

    • Z. n. prothetischem Brustaufbau

    • Postop. bzw. nach durchgeführter Radiatio

    • V. a. Hämatom, Serom o. Abszess

  • Kurzfristige Verlaufskontrollen nach Punktion von Zysten, Seromen, Hämatomen, Abszessen, unter Antibiotika-, Hormon- o. Zytostatikather., als Intervalluntersuchung bei bek. zystischer Mastopathie (fakultativ zwischen den Mammografieterminen!)

BeurteilungskriterienMammasonografieBeurteilungskriterienZystische o. solide Befunde, Abgrenzbarkeit der Befunde (scharf o. unscharf), mit o. ohne Binnenechos, mit Schallverstärkung o. Schallauslöschung hinter dem Befund (Tab. 12.5).

Magnetresonanztomografie

BedeutungMammaMRTMRT (Magnetresonanztomografie)MammaZusatzuntersuchung zu Mammografie u. Sono. Sollte in der 1. Zyklushälfte durchgeführt werden, da in der 2. Hälfte falsch pos. Anreicherungen möglich sind. Cave: i. d. R. keine GKV-Leistung.
Indikationen
  • Mammografisch und sonografisch unklare Befunde

  • Ausschluss Multizentrizität bei unklaren Befunden

  • CUP mit axillären Lk-Metastasen

  • Nach Inlayeinlage bei auffälligen Befunden

  • Differenzierung Narbe o. Rezidiv bei Z. n. brusterhaltender OP (BET)

  • Bei nachgewiesenem invasiv lobulärem Ca z. A. weiterer Tumorherde

  • Bei Z. n. mammografisch u. sonografisch inapparentem, im MRT nachgewiesenem Mamma-Ca

Biopsie

MammabiopsieDie minimalinvasive präop. histol. Sicherung eines auffälligen Befunds gilt heute als Standard.
Stanzbiopsie
DurchführungStanzbiopsie (Mamma)Über ein Koaxialnadel-System werden mithilfe einer automatischen Biopsiepistole (z. B. BARD-High-Speed-Stanze®) unter Sono-Kontrolle ≥ 4 Proben bei ≤ 14 G aus dem Tumor entfernt.
Vakuumbiopsie
DurchführungVakuumbiopsie, MammaProbenentnahme aus einer Läsion (mind. 10 Zylinder), aber auch komplette Abtragung von Befunden bis zu 1 cm (z. B. Mikrokalk) durch stereotaktische Eingriffe (Mammografiekontrolle) o. in Ausnahmefällen als sonografisch geführte Maßnahmen möglich (z. B. Mammotome® o. Vacora®-Vakuumbiopsie). Vorteil: Eingriff in LA, amb. OP. Nachteil: hohe Kosten für Einmalnadel.
Offene Biopsie
IndikationenMammabiopsieBiopsieoffene (Mamma)Exzision von vermuteten benignen Befunden o. bei ungünstiger Lokalisation (z. B. thoraxwandnaher Befund) zur Entfernung z. B. nach radiol. Drahtmarkierung. Ausnahmesituation!
Entfernung von gruppiertem Mikrokalk nach Drahtmarkierung (Präparateröntgen obligat zur Überprüfung der kompletten u. korrekten Entnahme).
DurchführungHauteröffnung möglichst direkt oberhalb der zu entfernenden Resistenz. Mögliche Schnittführungen (Abb. 12.8):
  • Paramamillär (1): Bei weit von der Mamille entfernt liegenden Befunden zu wählen.

  • Submammär (2): Bei Befunden in den unteren Quadranten wird der Schnitt in der Submammärfalte gelegt u. in den meisten Fällen von der herabhängenden Brust verdeckt.

  • Perimamillär (3): kosmetisch am günstigsten. Angesichts der zu erwartenden Narbenbildung sollte der Schnitt ca. 1–2 mm außerhalb der Areola angesetzt werden.

  • Schnitt in der Achselhöhle (4): zur isolierten Entfernung der axillären Lk Level I u. II. Kosmetisch am günstigsten, wenn am Rand des M. pectoralis major durchgeführt.

  • Schnitt in der unteren Brusthälfte: kosmetisch bessere Ergebnisse; quere (Hautspalten) Schnittführung führt häufig zu narbigen Verziehungen.

Jeder solide Mammabefund muss histol. abgeklärt werden, auch Tastbefunde ohne Korrelat in der bildgebenden Diagn. Dank Stanzbiopsie ohne offenen Eingriff i. d. R. möglich (Tab. 12.6).

  • Stillen ist häufig auch nach einer Tumorektomie noch möglich, da es zur Ausbildung neuer Ductuli kommt.

  • Bei suspekten Mikroverkalkungen u. a. lediglich mammografisch gesicherten Befunden muss die korrekte Entnahme durch die intraop. Präparat-Radiografie gesichert werden (Markierungsdraht für den Radiologen belassen, Präparat vor Abgabe zum Radiologen u. Pathologen fadenmarkieren, für evtl. Lokalisation einer Nachresektion).

Labordiagnostik

MammakarzinomBRCA1-Gen-MutationEtwa 5 % der Frauen, die an Brustkrebs erkranken, sind Trägerinnen einer dominanten Mutation des BRCA1-Gens (Breast-Cancer-Gen). Diese Pat. haben ein Mamma-Ca-BRCA1-GenRisiko von ca. 90 %. Im Rahmen der deutschen BRCA1-Genstudie kann die Untersuchung Pat. mit belastender Familienanamnese (mind. zwei Mamma- o. Ovarial-Ca bei Verwandten 1. o. 2. Grades) u. entsprechender genetischer Beratung angeboten werden.

Mastitis

(Mastitis puerperalis 10.5.2). Mastitisnonpuerperalis
EpidemiologieHäufig junge Frauen betroffen (60 % < 30 J.), 2. Altersgipfel 50–60 J. In 70 % Mastitis puerperalis, in 30 % Mastitis nonpuerperalis. Entwicklung meist bei einer Hyperprolaktinämie mit vorausgehender Mastodynie u. Galaktorrhö.

Erreger

  • 40 % Staphylococcus aureus (bei Mastitis puerperalis 95 %)

  • 40 % koagulaseneg. Staph.

  • 10 % Anaerobier

  • 10 % Sonstige

Klinik
  • Fieber, häufig mit Schüttelfrost, axilläre Temperaturdifferenz re./li.

  • Umschriebene Schmerzen, Rötung, Überwärmung, axilläre schmerzhafte Lk-Schwellung

  • Bei Abszess Fluktuation (in 50 % der Mastitiden)

Therapie
  • Komplikationslose Mastitis:

    • Lokale Ther. mit Kühlen, straffer BH

    • Antibiotika: orales Cephalosporin, z. B. Cefaclor 3 × 500 mg/d p. o. (z. B. Cefaclor®). Bei Resistenz o. Unverträglichkeit parenterale Ther. mit Flucloxacillin 3 × 1 g/d i. v. (Staphylex®) o. Cephalosporine wie Cefuroxim 3 × 1,5 g/d i. v. (Cefuroxim CT®) o. Cefotaxim 2–3 × 2 g/d i. v. (Claforan®)

    • Antiphlogistika: Diclofenac 3 × 50–100 mg/d p. o. oder Supp. (z. B. Voltaren®)

    • Falls ohne Erfolg: Zusätzlich Prolaktinhemmer wie Bromocriptin 2,5 mg/d p. o. (z. B. Pravidel®). Cave: Hypotonie

  • Abszess:AbszessMammaMammaAbszess

    • Punktion unter Sono-Kontrolle, ggf. Repunktion. Inzision, manchmal mit notwendiger Gegeninzision in Narkose (10.5.2). Offenhalten der Wundhöhle durch Einlegen einer Drainage o. Lasche, gründliche chir. Nekrosenabtragung, histol. Sicherung

    • Spülen mit Rivanol® 0,5 %, Betaisodona® (cave Jodtherapie: Hyperthyreose, autonomes Schilddrüsenadenom)

    • Zur Granulationsanregung nach Säuberung lokale Ther. möglich, z. B. mit Oxoferin®, Lavasept® Spülung mit Alkinat® u. Mepilex®-Pflaster. Bei allergischer Reaktion gute Heilung mit Haushaltszucker

  • Chron. Fistelungen: Exzision des gesamten Fistelgangsystems MammaFistelungennach Darstellung mit Methylenblau-Lsg. Cave: Durch den großen Defekt sind häufig nur unzureichende kosmetische Ergebnisse zu erzielen → psychische Probleme

Komplikationen
  • Chron. rezid. Formen in 30 % d. F. Ther. mit Bromocriptin 2,5 mg/d p. o. (z. B. Pravidel®) u./o. Beseitigung der Ursachen der Hyperprolaktinämie (17.4.3).

  • Nach Abszessspaltung Narbenbildungen mit Deformität der Brust.

  • Bei Vernarbungen ist die Beurteilbarkeit der Mammografie-Kontrollen erschwert, da Mikroverkalkungen des Mammaparenchyms u. narbige Verschattungen ein neu entstandenes Ca verdecken können.

Manchmal kann sich hinter einer Mastitis nonpuerperalis ein Mamma-Ca verbergen, daher nach Abschluss der Behandlung immer Mammografie u. Sono durchführen, ggf. histol. Klärung.

Mastodynie

KlinikMastodynieBedingt durch die Größenzunahme der Brust um ca. 15–40 ml, insb. in der 2. Zyklushälfte, leiden etwa 50 % aller Frauen unter einem Spannungsgefühl beider Mammae. Die Beschwerden treten typischerweise etwa 1 Wo. vor der Menstruation auf, häufig komb. mit Stimmungsschwankungen, Übelkeit u. Kopfschmerzen im Sinne eines prämenstruellen Sy. (PMS, 21.2.3). Häufig psychosomatische Komponente. DD: Grav., Mamma-Ca, Thrombophlebitis der Brust, Trauma.
Therapie
  • Für gut sitzenden BH sorgen

  • Lokale Progesteron-Applikation (z. B. Progestogel® Gel)

  • Systemische Progesteron-Gabe, z. B. Dihydrogeston 10 mg/d p. o. (Duphaston®) vom 16.–25. ZT

  • Pflanzliche Präparate mit Agnus castus, z. B. Mastodynon® N 2 × 30 Tr./d

  • Gestagenbetonte Kontrazeptiva (z. B. Microgynon®, Marvelon®)

  • Falls ohne Erfolg: Bromocriptin 1,25–2,5 mg/d p. o. (z. B. Pravidel®) in der 2. Zyklushälfte (cave: Präparat dafür nicht zugelassen)

Gutartige Veränderungen

Zysten

MammaZystenIntramammäre ZystenZystenintramammäre entstehen auf dem Boden von Sekretretention, häufig in Zusammenhang mit einer fibrös-zystischen Mastopathie (12.5.4). Der Altersgipfel liegt in der Perimenopause (45–55 J.). Zu unterscheiden sind Mikrozysten (Ø 1–2 mm) u. Makrozysten (Ø 1–6 cm). Durch Einblutung kann das Sekret blaugrünlich verfärbt sein.

DiagnostikMammografie, Sono.
TherapieBei Malignitätsverdacht (intrazystische Proliferationen) Exzision, bei nicht malignitätsverdächtigem Befund sonografische Kontrolle nach 3 Mon., Punktion nur bei Schmerzhaftigkeit.

Fibroadenom

EpidemiologieFibroadenomHäufigste gutartige Neubildung der Mamma vor der Menopause (ca. 30 % aller Frauen). Altersgipfel 20–24 J., danach Plateau bis 44 J. Meist solitäre Knoten, in 10 % multipel, in 5 % bilateral. Mittlere Größe 1–2 cm, 60 % < 5 cm.

  • Fibroadenome erhöhen das Risiko für ein Mamma-Ca nicht.

  • In der Grav. häufig Größenzunahme.

TherapieBei mammografisch u. sonografisch eindeutigem Befund ggf. Stanzbiopsie zur histol. Diagnosesicherung. Exzision nur bei Beschwerden, unklaren Befunden o. auf Wunsch der Pat.
Orale Kontrazeptiva (18.4) senken die Häufigkeit von Fibroadenomen bei lang dauernder Einnahme.

Sonderform

Cystosarcoma phylloidesCystosarcoma phylloides (proliferierendes Fibroadenoma Fibroadenoma phylloidesphylloides), ca. 3 % aller Fibroadenome. Benigner Tumor auf dem Boden eines Fibroadenoms mit überschießendem Wachstum der Stromazellen, im Extremfall bis 30 cm → oft mit zungenförmigen Ausläufern ins umgebende Drüsenparenchym. Bei unvollständiger Exzision sehr hohe Rezidivneigung.

Andere mesenchymale Tumoren

  • Lipom: TumorenMammaTumorenmesenchymaleintramammäre Fettgewebswucherung, meist abgekapselt. LipomPalpatorisch u. insb. mammografisch häufig eindeutiger Befund. Nach Traumata können Fettgewebsnekrosen mit Ausbildung von Ölzysten o. sek. Verkalkungen vorkommen.

  • Hamartom (= Adenolipom, MastomHamartom): lokalisierte Proliferation von Mantel-, Stütz- u. Fettgewebe der Brust („Mamma in der Mamma“). Klin. Ausbildung eines gut abgrenzbaren, mit Pseudokapsel umgebenen, intraop. meist stumpf herauszulösenden Tumors.

  • SarkomMammasarkom: vom Bindegewebe ausgehender maligner Tumor. 1 % der malignen Mammatumoren. Knotiges o. diffuses Infiltrat der Mamma. Bei Erstdiagn. liegen in ca. 30 % bereits Metastasen vor, somit sehr schlechte Prognose.

Mastopathie (Mastopathia cystica fibrosa, Dysplasie der Mamma)

DefinitionMastopathia cystica fibrosaDysplasieMammaMammaDysplasieUmbaureaktion der Mamma, vorwiegend peri- u. postmenopausal auftretend (Altersgipfel 46–52 J.). Durch Progesteronmangel u. relativen Östrogenüberschuss kommt es zu Fibrosierungen, intraduktalen Epithelproliferationen, Gangektasien u. Zystenbildung. Häufigste gutartige Erkr. der Mamma (bei 40–50 % aller Frauen).
Vorgehen
  • Bei allen verdächtigen Befunden Probeexzision u. histol. Untersuchung

  • Bei Mastopathie mit Atypien engmaschige Sono-Kontrolle alle 6 Mon., ggf. jährl. Mammografie-Kontrolle, nach 2 J.: 2-jährl. Mammografie

Milchgangpapillom

DefinitionMilchgangpapillom(atose)Einzeln o. multipel (= Milchgangpapillomatose) vorkommende Epithelproliferation der Duktuszellen. Nur bei der Papillomatose muss von einem erhöhten Entartungsrisiko ausgegangen werden. Papillome kommen meist bei fibrös-zystischer Mastopathie vor, können aber auch isoliert auftreten.
KlinikBlutige o. seröse Milchgangsekretion.
DiagnostikZytologie u. Galaktografie.
TherapieBei auffälliger Zytologie u./o. Galaktografie Exzision nach vorheriger Darstellung des Gangsystems mit Methylenblau (Mamma-PE nach Urban).

Angeborene Erkrankungen

Polymastie

Mammaangeborene ErkrankungenKomplette Anlage einer überzähligen Brustdrüse (Brustwarze u. Parenchymgewebe), meist innerhalb der Milchleiste.
Polymastia glandularis (= Mamma aberrata)
PolymastiaglandularisMammaaberrataHäufigste Form, bei der lediglich der Drüsenkörper angelegt ist. Häufigste Lokalisation ist die Axilla, gefolgt von der Vulva.
DiagnostikDiagn. erfolgt meist in der Grav. o. während der Laktationsperiode, da das ektope Drüsengewebe gemäß der hormonellen Regulation anschwillt.
KomplikationenSekretretention u. Mastitis.
TherapieDa ein etwas erhöhtes Entartungsrisiko besteht, sollte das akzessorische Drüsengewebe chir. entfernt werden.
Polymastia completa (= Mamma accessoria)
PolymastiacompletaMammaaccessoriaSeltener, mit Mamille, Areola u. Drüsenkörper.
TherapieAus kosmetischer u. psychischer Ind. frühzeitige Abtragung zu empfehlen, die auch im Hinblick auf eine mögliche maligne Entartung sinnvoll erscheint.

Polythelie

DefinitionPolythelieÜberzählige Brustwarze ohne darunterliegendes Parenchymgewebe (Abb. 12.9).
Einteilung
  • Polythelia completa: häufigste Form der Überschussbildungen, kommt bei 1–5 % aller Frauen vor, mit Warzenanlage u. Areola ohne Drüsenparenchym (53 %). Lokalisation meist Axilla (43 %), unterhalb u. innerhalb der normalen Mamma (26 %), Rippenbogenrand (12 %) o. vordere Achselfalte (10 %)

  • Polythelia mamillaris: akzessorische Mamille inner- o. außerhalb der Areola (23 %)

  • Polythelia areolaris: Warzenhof ohne Mamille o. Drüsengewebe (23 %)

TherapieOp. Entfernung möglichst im frühen Kindesalter.

Mikromastie

DefinitionMikromastieBilaterale Hypoplasie der Mamma.
ÄtiologieTurner-Sy., Pseudohermaphroditismus femininus, adrenogenitales Sy., konstitutionell bedingt u. Anorexia nervosa.
TherapieNach Ursachenklärung (19.3, 20.5.2, 20.7.6) u. ggf. deren Ther. bei psychischer Belastung Augmentationsplastik mit subpektoraler o. subglandulärer Einlage einer Silikonprothese.

Makromastie (Gigantomastie)

DefinitionMakromastieGigantomastieUni- o. bilaterale Hypertrophie des Drüsenkörpers, die über die normale Größe der Mamma von 150–400 ml (g), am Ende der Grav. ≤ 600 ml (g) u. 600–800 ml (g) während der Laktation hinausgeht.
Einteilung
  • Pubertätsmakromastie (Pubertätsmakromastie81 %): häufigste Form, die vor o. nach der Menarche im Alter von 11–18 J. auftritt (Gewichte von 1–7 kg Drüsenparenchym, Fett- u. Bindegewebe).

  • Graviditätsmakromastie (11 %): Meist im 2.–5. Mon.Graviditätsmakromastie entwickelt sich im Zeitraum von 6–12 Wo. eine Hyperplasie mit bis zu 9 kg Mammagewicht.

KomplikationenPsychische Belastung, Lymphödem des Drüsenkörpers, Hautulzerationen und v. a. bei einseitigem Auftreten statische Beschwerden (Skoliose).
TherapieMamma-Reduktionsplastik (Abb. 12.10), je nach Brustgröße evtl. mit freier Mamillentransplantation (Sensibilitätsverlust, kein Stillen möglich!).

Tubuläre Brust

SynonymeTuberöse Brust, Schlauchbrust, Rüsselbrust, TütenbrustTütenbrust. Brusttubuläre/tuberöseSchlauchbrustRüsselbrust
DefinitionAm häufigsten vorkommende Brustfehlbildung. Ein- o. bds. Fehlbildung der weiblichen Brust mit unterentwickelten o. fehlenden unteren Brustdrüsenanteilen u. übergroßen vorfallenden (schlauchförmigen) Brustwarzenhöfen (Areolae).
ÄtiologieIn der embryonalen Phase kommt es zur Wachstumsstörung des Drüsengewebes mit Minderentwicklung der unteren Brustquadranten, großen Areolae u. schlauchförmig (nach vorn prolabiertem) verschmälertem Restdrüsengewebe.
Typen
  • Typ I: Fehlen des inneren unteren Brustviertels

  • Typ II: Fehlen beider unteren Brustviertel, Brustwarze nicht nach unten verzogen

  • Typ III: Fehlen beider unteren Brustviertel, Brustwarze nach unten verzogen

  • Typ IV: Fehlen der unteren u. oberen Brustviertel, echte Schlauchbrust

TherapieKorrektur des großen Brustwarzenhofs (Verkleinerung, periareoläre Straffung), Umformung des vorhandenen Drüsengewebes (ohne Implantat), Einlage einer Silikonprothese o. Eigenfetttransplantation, Korrektur des Hautmantels (Bruststraffung), Rekonstruktion einer neuen Unterbrustfalte, ggf. Korrektur der Gegenseite.
Bei tubulärer Brust sollte wie bei weiteren krankhaften Formentwicklungsstörungen u. dem Brustwiederaufbau nach Brustkrebsbehandlung eine Kostenübernahme durch die Krankenversicherung eingeholt werden.

Mammakarzinom

Grundlagen

DefinitionMammakarzinomHäufigster maligner Tumor der Frau (24 % aller Malignome), jede 9. Frau (11 %) erkrankt im Laufe ihres Lebens an einem Mamma-Ca. Die Inzidenzkurve steigt vom 20.–40. Lj etwa kontinuierlich an u. erreicht dann ein Plateau. Ein 2. Anstieg ist in der Postmenopause zu verzeichnen. Das Mamma-Ca ist die häufigste Todesursache bei Frauen zwischen 40 u. 50 J. In D ca. 75.000 Neuerkr./J.
RisikofaktorenTab. 12.7.
EinteilungHistol. häufigste Form ist mit ca. 80 % das invasiv duktale Ca (in der neuen Nomenklatur als NST (= „no special type“) bezeichnet. MammakarzinomEinteilung
Weitere Formen:
  • Lobuläres KarzinomMammakarzinomlobuläres: ausgehend von den Drüsenläppchen. Da häufiger multifokal u. bds. vorkommend: Mamma-MRT zu empfehlen (cave: primär keine Leistung der GKV)

  • M. Paget o. Paget-CaPaget-KrankheitPaget-Karzinom: intraduktales Ca mit Ausbreitung intraepidermal über Mamille u. Areola. Leitsymptom: Ekzem von Mamille u. Areola, blutige Sekretion

  • Inflammatorisches Ca: ausgedehnte Ausbreitung des Ca in MammakarzinominflammatorischesLymphspalten mit Entzündungszeichen. Infauste Prognose, Überlebenszeit 1–2 J.

DiagnostikMammakarzinomDiagnostik
  • Klin. Untersuchung: Palpation, Inspektion, WS-Klopfschmerz, WS-Beweglichkeit, Klopfschmerz über Femur, Humerus u. Schädelkalotte, Sensibilitätsprüfung der Extremitäten, motorische Ausfälle an den Extremitäten, Hirnnervenausfälle, Leberpalpation, gyn. Untersuchung

  • Apparative Diagn.: Mammografie, Sono. Nach histol. Sicherung gyn. US, Sono von Leber u. Oberbauchorganen, Rö-Thorax, Skelettszintigrafie, Nachröntgen von szintigrafischen Speicherherden, Schädel-CT nur bei V. a. Hirnmetastasen. MRT zur Unterscheidung Narbe/Rezidiv (Abb. 12.11)

  • Labordiagn.: Bestimmung des Menopausenstatus vorzugsweise anamnestisch, bei Unklarheit (z. B. bei Perimenopause, Z. n. Hysterektomie) durch Bestimmung von FSH, LH u. Estradiol. Außerdem BB, CEA, Ca 15–3, AP, LDH, GPT

Klassifikation des Mammakarzinoms

StagingTab. 12.8. MammakarzinomStaging
  • Staging vor Ther.- Beginn: Mammografie der Gegenseite, gyn. Untersuchung inkl. US

  • Nur bei Symptomen o. hohem Risiko für Fernmetastasen (z. B. Alter < 40 J; N ≥ 1, T ≥ 3): Rö-Thorax, Leber-Sono, ggf. thor./abdom. CT bei unklaren Befunden u. Skelettszintigrafie

  • Intraop. Staging: klin. Beurteilung der Primärtumorausbreitung sowie metastasenverdächtiger Lk dokumentieren. Histol. Absicherung ist obligat!

Histologisches Grading (G)MammakarzinomGradingUntersucht wird der Grad der tubulären Differenzierung, der Polymorphie u. der Anteil an Mitosen (bei 40er-Objektiv pro Gesichtsfeld). Je Einzelkriterium können 1–3 Punkte vergeben werden, die Summe der Punkte ergibt die Einteilung des Gradings.
  • 3–5 Punkte: Grading G1

  • 6–7 Punkte: Grading G2

  • 8–9 Punkte: Grading G3

Vorläuferläsionen des Mammakarzinoms

MammakarzinomVorläuferläsionenZu unterscheiden sind zunächst von den Läppchen (Lobuli) u. von den Milchgängen (Ductuli) ausgehende Veränderungen.

Lobuläre Veränderungen
Mammalobuläre VeränderungenKeine obligate Präkanzerose, wird aber als Risikofaktor für die Entwicklung eines lobulären Ca gewertet. Häufig (bis zu 50 %) bds. Sie werden heute als lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LINLIN (lobuläre intraepitheliale Neoplasie)) bezeichnet; die alte Nomenklatur ALH (atypische lobuläre Hyperplasie) u. CLIS (Carcinoma lobulare in situ) sollte nicht mehr verwendet werden.
TherapieI. d. R. Exzision des Befunds. Tamoxifen als Mamma-Ca-Prophylaxe: Risikoreduktion um 50 %.
Duktale Veränderungen
Mammaduktale VeränderungenSollten nach DIN (duktale intraepitheliale Neoplasie)DIN (duktale intraepitheliale Neoplasie) klassifiziert werden, die Bezeichnung DCIS (duktales Carcinoma in situ)DCIS (duktales Carcinoma in situ) ist allerdings noch weit verbreitet (Tab. 12.9).
TherapieMammaduktale Veränderungen
  • Op. Entfernung im Gesunden, freier Randsaum mind. 1 mm. Nach neueren Studien ist der freie Randsaum nicht für das Auftreten von Rezidiven o. das Gesamtüberleben entscheidend.

  • Nachbestrahlung senkt bei brusterhaltender OP einer DIN die Lokalrezidivrate, beeinflusst allerdings nicht das Gesamtüberleben.

  • Derzeitige Ind. zur Strahlenther.: Läsion > 20 mm, Sicherheitsabstand < 10 mm, Alter < 40 J., DIN 3.

  • Die generelle Gabe von Tamoxifen zur Senkung des Rezidivrisikos wird derzeit diskutiert, die Risikoreduktion für invasive Ca soll ca. 30 % betragen.

Klassifikation der Stanzbefunde

Sog. B-Klassifikation gemäß National Coordinating Group for Breast Screening Pathology (Tab. 12.10).

Operative Therapie

Brusterhaltende Therapie bei Mammakarzinom (BET)
IndikationenMammakarzinombrusterhaltende TherapieBei kleinen Tumoren o. nach vorheriger Verkleinerung des Befunds durch Chemother. kommt ein brusterhaltendes Verfahren mit obligater postop. Radiatio infrage. Kosmetisch günstige Ergebnisse können aber nur bei entsprechender Relation zwischen Tumorgröße u. Gesamtgröße der Mamma erzielt werden.
VorgehensweisenUnterschieden werden:
  • QuadrantektomieQuadrantektomie

  • Segmentresektion o. LumpektomieLumpektomie

  • Tumorexzision mit Sicherheitssaum

Bei allen Verfahren muss ein ausreichender tumorfreier Randsaum (> 1 mm) vorhanden sein.
Klärung des axillären Lk-Befalls, meist durch Sentinel-Lymphonodektomie nach nuklearmed. Markierung (s. u.).

Bei metastasiertem Ca kann der Eingriff auf die Tumorektomie beschränkt werden; dadurch sollen eine Exulzeration u. Inf. verhindert werden. Eine Axilladissektion ist nicht unbedingt notwendig, da die Prognose von der Fernmetastasierung bestimmt wird. Je nach Stadium u. Prognoseeinschätzung wird in manchen Fällen gänzlich auf op. Maßnahmen verzichtet.

Kontraindikationen für Organerhalt
  • Ausgedehntes duktales Carcinoma in situ im Randbereich, evtl. mit nachgewiesenen ausgedehnten Mikrokalkarealen im Bereich der gesamten Brust

  • Tumor mit Hautinfiltration o. am Muskel fixiert

  • Multizentrisches Ca, multifokales Ca

  • Ausgedehnte Lymphangiosis carcinomatosa

  • Ausgedehnte Blutgefäßeinbrüche

  • Wunsch der Pat.

  • Inkomplette Tumorresektion auch im Nachresektat

  • KI gegen Radiatio

  • Rezidiv nach brusterhaltender Vor-OP mit Radiatio

Mastektomie
MastektomieMammakarzinomMastektomieBei Notwendigkeit zur Mastektomie hat sich derzeit die „modifizierte radikale Mastektomie“ durchgesetzt. Die „radikale Mastektomie“ mit Absetzen der Mm. pectorales bleibt Karzinomen mit tiefer Infiltration des Muskels vorbehalten, Pectoralis-Teilresektion ist möglich. Als Schnittführung hat sich die querovale Umschneidung der Brust mit leicht in die Axilla ansteigender Schnittrichtung bewährt (Abb. 12.12). Vom selben Zugang aus können auch die axillären Lk präpariert werden.
Durchführung
  • Rautenförmige Umschneidung der Brust mit leicht nach axillär ansteigender Schnittführung (Abb. 12.12). Brustdrüsenkörper von der Subkutis mittels Skalpell, Elektrokauter o. Argon-Beamer abpräparieren. Mamma unter Einschluss der Pektoralisfaszie vom M. pectoralis major absetzen. Cave: erhöhtes Seromrisiko nach Elektroresektion

  • Gründliche Blutstillung u. evtl. Einlegen einer heißen Kompresse in das Ablationsgebiet

  • Axilla stumpf eröffnen u. V. axillaris, N. thoracicus longus u. thorakodorsales Gefäß-Nerven-Bündel darstellen

  • Fett- u. Lk-Gewebe der Level I u. II teils scharf, teils stumpf präparieren

  • Axilla mit Aqua dest. spülen. Gründliche Blutstillung

  • Eine Drainage in das Mastektomiegebiet u. eine Drainage in die Axilla einbringen. Hautverschluss durch Subkoreal- u. intrakutane Naht

Bei prämenopausalen Pat. scheint ein OP-Zeitpunkt in der 2. Zyklushälfte mit einer besseren Prognose zu korrelieren.

Sentinel-Lk-Biopsie (Wächter-Lk-Biopsie)BiopsieSentinel-LymphknotenWächter-Lymphknoten-BiopsieSentinel-Lymphknoten-Biopsie
  • Darstellung des o. der Lk durch radioaktive Markierung

  • Verminderte op. Radikalität, weniger NW (z. B. Lymphödem)

  • Nur bei klin. u. sonografisch unauffälliger Axilla (cN0) durchführbar

  • Bei Befall von Sentinel-Lk:

    • klassische Axilladissektion oder

    • bei max. 2 befallenen Sentinel-Lk nach entsprechender Aufklärung nur nachfolgende tangentiale Radiatio (in Studien kein Überlebensvorteil für die heute oft durchgeführte zupfende, partielle Axilladissektion)

Lymphonodektomie
LymphonodektomieDie axillären Lk werden klin. in drei Level eingeteilt (Abb. 12.13): MammaLymphknotenstationen
  • Level I: lateral des M. pectoralis minor

  • Level II: zwischen lateralem u. medialem Rand des M. pectoralis minor

  • Level III: vom medialen Rand des M. pectoralis minor bis unter die Clavicula (infraklavikuläre Lk)

Bei Pat., bei denen kein Wächterlymphknoten (Sentinel-Lk) detektiert werden kann, soll eine Axilladissektion durchgeführt werden. Beim kurativen Therapieansatz sollten aus der Axilla mind. 10 Lk der Level I u. II präpariert werden. Kraniale Grenze der Lk-Präparation ist die V. axillaris.
Für Pat. mit pT1-pT2/cN0-Tumoren, die eine brusterhaltende OP mit anschließender perkutaner Bestrahlung über tangentiale Gegenfelder (Tangentialbestrahlung) erhalten und 1 o. 2 pos. Sentinel-Lk aufweisen, besteht die Option, auf eine Axilladissektion zu verzichten.

Rekonstruktive Verfahren

Zunehmend gewinnen bei der Ther. des Mamma-Ca neben brusterhaltenden OP-Techniken auch Methoden der prim. (dir. nach der Mastektomie) o. sek. (nach einem Zeitintervall) Rekonstruktion an Bedeutung. In Betracht kommen autologe Techniken (mit Eigengewebe, z. B. Latissimus-Lappen), alloplastische Materialien (Expander, Prothese) o. eine Komb. von beiden.

Indikationen
Wunsch der Pat. nach Wiederherstellung ihres Körperbildes. Die Wahl des Verfahrens muss auf jeden Fall individuell auf jede Pat. zugeschnitten sein u. mit ihr genau abgestimmt werden.
Alloplastische Rekonstruktionen
DurchführungMammaalloplastische RekonstruktionIm Rahmen der Mastektomie o. als sek. Rekonstruktion wird subpektoral ein Expander o. eine Prothese eingebracht. Die Füllung der Prothese kann aus Silikongel o. Kochsalz o. beidem bestehen, der Prothesenmantel besteht immer aus einer Silikonbasis, möglichst mit rauer Oberfläche (Texturierung), evtl. mit Polyurethanbeschichtung (texturierte Prothesen).
VorteileTechnisch einfachere OP als die autologen Verfahren, keine zusätzlichen Narben, auch bei älteren Pat. anwendbar.
NachteileMeist noch 2–3 weitere Eingriffe zur Formoptimierung notwendig, Gefahr der Kapselfibrose. Bei neuen Prothesen kein routinemäßiger Wechsel mehr erforderlich.

Bei Implantation von Prothesen sollte eine Meldung an das ImplantatregisterImplantatregister der Arbeitsgemeinschaft für wiederherstellende Verfahren in der Gynäkologie (AWO) erfolgen (www.asthenis.com/implantregister/Login.aspx).1

1

Zudem müssen Kliniken ihre eingesetzten Brustimplantate nachvollziehbar dokumentieren.

Autologe Rekonstruktionen
Transversaler Rektuslappen (TRAM)
DurchführungMammaautologe RekonstruktionMammaLappenplastikenTRAM (transversaler Rectus-abdominis-Lappen), Mamma-AufbauplastikNach Mobilisation eines Bauchhaut-Muskel-Lappens (unterer Anteil des M. rectus abdominis) wird der Lappen entweder einstielig, doppelstielig o. mit freier Gefäßanastomose im Bereich der Mastektomie eingepasst (Abb. 12.14c).
VorteileGesundes, lebendes Gewebe, kein Fremdgewebe, niedrige KO-Rate bei korrekter OP-Technik (z. B. intraop. Doppler zur Gefäßdarstellung, Erhalt des lateralen Anteils der Rektusmuskulatur), gute Symmetrie, viel Gewebe steht zur Verfügung, simultane Bauchdeckenplastik.
KontraindikationenRauchen, ausgeprägte Adipositas, fortgeschrittenes Alter, gleichzeitige Chemother., internistische Erkr. (Hypertonie, Diab. mell.), große Narben im Bauchdeckenbereich, Strahlenschäden.
Latissimus-dorsi-Flap
DurchführungLatissimus-dorsi-Flap, Mamma-Aufbau-PlastikVon einem separaten Schnitt aus wird ein Haut-Muskel-Lappen im Bereich des M. latissimus dorsi mobilisiert u. als gestielter Lappen im Bereich der Mastektomie eingesetzt (Abb. 12.14b). Da hierbei im Vergleich zum TRAM-Lappen sehr viel weniger Gewebe gewonnen werden kann, ist diese Technik häufig mit der gleichzeitigen Einlage einer Prothese verbunden.
VorteileAuch bei schlanker, dünner Pat. möglich, keine so ausgedehnte OP wie bei TRAM-Lappen, auch bei Z. n. Bauchdeckenplastik o. bei Narben der Bauchhaut, u. U. auch bei Raucherinnen u. Hypertonus möglich.
NachteileEin zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis durch alleinige Latissimus-Lappenplastik kann nur bei sehr kleiner Brust erreicht werden. Ausgedehnte Narbe am Rücken.
KontraindikationenAtrophie des M. latissimus dorsi nach Nerven- o. Gefäßläsionen des thorakodorsalen Gefäß-Nerven-Bündels (cave: bei Axillarevision), Z. n. Thorakotomie mit Durchtrennung des M. latissimus dorsi.
Mamillenrekonstruktion
MamillenrekonstruktionZur Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes ist eine Vielzahl verschiedener OP-Verfahren verfügbar. Am häufigsten wird die freie Hauttransplantation von Oberschenkelhaut o. Haut der großen Labien vorgenommen. Die Mamille kann aus der Gegenseite o. als lokale Lappenplastik rekonstruiert werden. Ebenso besteht die Möglichkeit der Tätowierung eines Mamillen-Areola-Komplexes.

Strahlentherapie

BedeutungRadiotherapieMammakarzinomMammakarzinomStrahlentherapieBeim Mamma-Ca kann die Strahlenther. sowohl prim. (bei inoperablen Befunden), adjuvant (zusätzlich zur OP) o. palliativ (beim metastasierten Ca) eingesetzt werden (Abb. 12.15).
Indikationen
  • Brusterhaltende OP-Verfahren: Radiatio der Brust ist obligat (Senkung des In-Brust-Rezidivs von 30–40 % auf 5–10 %). Über den Einschluss der Lymphabflussgebiete muss im Einzelfall je nach Tumorsitz entschieden werden.

    • Die Dosis soll bei konventioneller Fraktionierung ca. 50 Gy betragen (5 × 1,8–2,0 Gy/Wo.). Die empfohlene Boost-Dosis beträgt 10–16 Gy in konventioneller Fraktionierung (5 × 1,8–2,0 Gy/Wo.). Bei postmenopausalen Pat. mit sehr niedrigem Lokalrezidivrisiko (Alter > 60 J., kleinen Tumoren, günstigen Prognosefaktoren) kann ggf. auf eine Boost-Bestrahlung verzichtet werden.

    • Zunehmend Einsatz von hypofraktionierten Schemata ohne Boost (z. B. 5 × 2,666 Gy/Wo. bis 40 Gy) bei Pat. > 65 J. mit niedrigem Risiko.

    • Bei älteren Pat.: individuelle Beratung inkl. Verzicht auf RT je nach individuellem Risiko u. geriatrischer Einschätzung, wenn eine adjuvante endokrine Therapie (z. B. 5 J. Tamoxifen) konsequent durchgeführt wird (Alter ≥ 70 J., pT1, pN0, HR pos., G1–2, HER2-neg., Resektionsrand > 1 mm).

  • Strahlentherapie der Axilla wird empfohlen bei:

    • Resttumor in der Axilla

    • Eindeutigem klin. Befall u. nicht erfolgter Axilladissektion

  • Strahlentherapie der supra-/infraklavikulären Lymphabflusswege wird empfohlen bei:

    • > 3 befallenen axillären Lk (> pN2a).

    • Befall von Level III der Achselhöhle.

    • Resttumor in der Axilla.

    • Nach prim. (neoadjuvanter) Chemother. soll sich die Ind. zur Bestrahlung nach der präther. T- u. N-Kategorie richten.

  • Mastektomie: Bestrahlung der Thoraxwand zur Senkung der Lokalrezidivrate bei:

    • Stadium T3/T4

    • pT3 pN0 R0 nur bei Vorliegen von sonstigen Risikofaktoren (Lymphgefäßinvasion, Grading G3, „close resection margin“, Prämenopausalstatus, Alter < 50 J.)

    • R1-/R2-Resektion u. fehlender Möglichkeit der Nachresektion

    • pN+

    • Befall des M. pectoralis

    • Lymphabflusswege: axilläre Radiatio bei Tumorwachstum über Lk-Grenzen hinaus o. bei Verzicht auf Axilladissektion trotz befallenem Sentinel-Lk. Je nach Tumorsitz bzw. bei auffälliger apparativer Diagn. (US, MRT) Bestrahlung der supraklavikulären o. parasternalen Lk

    • Intraop. Bestrahlung (IORTRadiotherapieintraoperative): Die IORTIORT (intraoperative Radiotherapie), Mammakarzinom ist bis auf wenige Ausnahmen (z. B. ältere Pat., sehr kleiner Tumor ohne umgebende Vorstufen, keine befallenen Achsel-Lk) eine Ergänzung der externen Bestrahlung u. verkürzt die Dauer der postop. Strahlenbehandlung, ersetzt diese aber nicht. Bei der IORT wird die Strahlenquelle dir. in das verbliebene Tumorbett gebracht. Dann erfolgt die Bestrahlung mit einer hohen Dosis („Boost“). Anschließend herkömmliche Bestrahlung der gesamten Brust.

Behandlung der Bestrahlungsregion
  • Während der Radiatio: keine Cremes o. Öle (Hitzeabstrahlung durch die Haut wird verhindert), Sonneneinstrahlung vermeiden. Bei Erythem Kortisoncreme (z. B. Alfason®)

  • 4 Wo. nach Abschluss der Radiatio: Fettcreme (z. B. Linola Radio-Derm®), Babyöl (z. B. Penaten®-Öl), krankengymnastische Behandlung

Palliative Radiotherapie

  • RadiotherapiepalliativeMammakarzinompalliative RadiotherapieRadiotherapieMammakarzinomMammakarzinommetastasiertes Haupteinsatzgebiet sind Knochenmetastasen. Beginn der Bestrahlung erst bei Auftreten von Symptomen (Schmerzen, Nervenausfälle) o. Stabilitätsgefährdung (orthopädisches Konsil). In etwa 80 % ist Schmerzfreiheit zu erzielen. Bei beginnender Querschnittsymptomatik sofort (< 24 h) mit Radiatio beginnen! Isolierte Metastasen der Extremitäten sollten in Abhängigkeit von der Gesamtprognose operativ stabilisiert werden.

  • Hirnmetastasen stellen ebenfalls eine Ind. zur palliativen Radiatio dar, hierbei Kortisongabe zur Hirnödemprophylaxe o. -ther. (z. B. 3 × 10 mg Hydrokortison p. o.).

Adjuvante (postoperative) Therapie

IndikationenMammakarzinomadjuvante TherapieDie adjuvante Ther. dient der Risikoreduktion von Rezidiven. Wichtigste Risikofaktoren sind:
  • Grading des Tumors

  • Rezeptorstatus (Östrogenrezeptor [ER], Progesteronrezeptor [PR], Her2/neu-Rezeptor)

  • Proliferationsindex (Ki-67)

  • Anzahl befallener axillärer Lk

  • Lymphangiosis o. Haemangiosis carcinomatosa

  • Alter der Pat.

  • Menopausenstatus

  • Tumorgröße

  • Histol./molekularbiol. Klassifizierung:

    • Luminal A: G1, ER u. PR pos., Ki-67 < 5 %, Her2/neu neg.

    • Luminal B: G1, 2, ER pos., PR neg., Ki-67 5–20 %, Her2/neu neg.

    • Her2/neu pos.: G3, ER u. PR neg., Ki-67 40–50 %, Her2/neu pos.

    • Basal like („triple-neg.“): G3, ER u. PR neg., Ki-67 50–60 %, Her2/neu neg.

    • Beim nodal-neg. Mamma-Ca kann die Bestimmung der Proteasen uPA u. PAI-1 mittels ELISA weitere progn. Informationen liefern

  • Molekularbiol.-genet. Untersuchung von Tumorgewebe (z. B. Endopredict-Test®, Oncotype DX®) bei Her2/neu-neg., ER-pos. Tumoren zur Entscheidung für o. gegen Chemotherapie bei Pat. mit mittlerem Risiko (Kosten werden oft nicht von GKV übernommen)

Wahl des VerfahrensMöglichkeiten der adjuvanten Behandlung sind:
  • Chemother.: Anthrazykline (z. B. Epirubicin, Doxorubicin),Taxane (z. B. Taxotere®, Taxol®), Cisplatin (Tab. 12.11)

  • Hormonelle Ther.: Tamoxifen, Aromatasehemmer (z. B. Femara®, Arimidex®, Aromasin®), GnRH-Analoga

  • AK-Ther.: Trastuzumab (z. B. Herceptin®), Lapatinib (z. B. Tyverb®) o. Bevacizumab (z. B. Avastin®)

Die konkrete Auswahl der Ther. ist heute eine interdisziplinäre Entscheidung i. R. einer Tumorkonferenz. Da sich die aktuellen Empfehlungen je nach Studienlage u. Zulassungsstatus der Medikamente sehr schnell wandeln, kann an dieser Stelle nur auf weiterführende Leitlinien verwiesen werden:
  • AGO (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie): www.ago-online.org

  • AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften): www.awmf.org u. http://leitlinien.net

  • St. Gallener Konferenz zur adjuvanten Behandlung (alle 2 J.)

  • San Antonio Breast Cancer Symposium: www.sabcs.org

Abschätzung des relativen Nutzens einer Behandlung durch das interaktive Computerprogramm Adjuvant online: www.predict.nhs.uk/predict_v2.0.html

Chemotherapie

ChemotherapieMammakarzinomMammakarzinomChemotherapieDie Chemother. beim Mamma-Ca wird heute i. d. R. entweder als prim. präop. (sog. neoadjuvante), als adjuvante o. als palliative Chemother. bei sympt. Fernmetastasen angewendet.
Indikationen zur primären Chemotherapie:
  • Inflammatorisches Ca

  • Verkleinerung von Tumoren zur besseren Operabilität

  • In-vivo-Sensitivitätstestung (durch Beobachtung des Ansprechens auf die Chemother. [US, Mammografie des Tumors] kann eine Aussage über deren Wirksamkeit getroffen werden). Sollte insb. in folgenden Situationen erwogen werden:

    • Jüngeres Alter

    • cT1-2 Tumoren, G3, N0

    • Negativer Hormonrezeptorstatus ER u. PR

    • Triple-negatives Mamma-Ca (ER u. PR neg., Her2/neu neg.)

    • Positiver Her2/neu Status (3+)

Hormontherapie

MammakarzinomHormontherapieBei nachgewiesenen Östrogen- u. Progesteronrezeptoren kommt eine hormonelle Ther. sowohl adjuvant (Dauer 5 J., im Hochrisikokollektiv ggf. auch 10 J.) sowie im metastasierten Stadium infrage. Neben dem Rezeptorstatus spielt auch der Menopausenstatus der Pat. bei der Therapieauswahl eine entscheidende Rolle (ggf. FSH u. E2 bestimmen).

Aromatasehemmer (AI)
Aromatasehemmer, MammakarzinomMedikamentöse Hemmung der Umwandlung von Androgenen in Östrogene (Nebenniere, Fettgewebe). Wegen spez. Hemmung ist im Ggs. zu den Präparaten der 1. Generation (Aminoglutethimid) keine Kortisonsubstitution notwendig.
  • Substanzen u. Dosierung:

    • Anastrozol 1 mg/d p. o. (z. B. Arimidex®)

    • Letrozol 2,5 mg/d p. o. (z. B. Femara®)

    • Exemestan 25 mg/d p. o. (z. B. Aromasin®); einziger nichtsteroidaler AI

  • NW: Gelenkbeschwerden (meist nur die ersten 6 Mon.). Tipp: Präparat abends einnehmen. Bei Persistenz Ibuprofen 3 × 600 mg/d.

Gonadotropin-Releasing-Hormon-(GnRH-)Agonisten
GnRH-Agonisten, MammakarzinomDurch Gabe eines Depotpräparats o. Dauermedikation mit GnRH-Analoga sistiert die pulsatile GnRH-Ausschüttung. Dadurch völlige Suppression der LH- u. FSH-Ausschüttung aus dem HVL u. Wegfall der ovariellen Östrogen- u. Progesteronproduktion.
  • Präparate u. Dosierung:

    • Goserelin 3,6 mg s. c. nach LA (Zoladex® Depot) alle 4 Wo.

    • Triptorelin je 0,5 mg s. c. an Tag 1–7, 0,5 mg i. m. an Tag 8, dann alle 4 Wo. 0,5 mg i. m. (Decapeptyl®)

  • Kontrolle der Suppression anhand des Serum-Estradiolwerts (E2 < 25 pg/dl)

  • NW: Amenorrhö, Verstärkung von Depressionen, Schweißausbrüche, Osteoporose

Tamoxifen
TamoxifenMammakarzinomKompetitive Hemmung des Östrogenrezeptors (ER) an der Tumorzelle.
  • Dosierung: 20 mg/d p. o.

  • NW: Proliferation des Endometriums (regelmäßige Sono!), Kopfschmerzen, selten Übelkeit, Thrombosen (KI !), selten Visusverschlechterung (Augenkonsil vor Ther.!).

  • WW: Komb. mit Thrombozytenaggregationshemmern wegen Gefahr der Thrombopenie vermeiden.

  • Bei prämenopausalen Pat. endokrine Ther. der Wahl. Die antiöstrogene Ther. mit Tamoxifen 20 mg/d sollte adjuvant über 5 J. bzw. bei Metastasen bis zum Progress erfolgen.

Fulvestrant
Fulvestrant, MammakarzinomBlockierung des zellulären Östrogenrezeptors (ER).
  • Präparat: Faslodex®

  • Dosierung: 500 mg i. m. (2 Spritzen à 5 ml) am Tag 1, 15 u. 29 als Loading-Dose, danach alle 4 Wo.

  • Zulassung: bei postmenopausalen Pat, Rezeptor-pos. Mamma Ca

    • Prim. Mamma-Ca: bei fortgeschrittenem (inoperablem) Mamma-Ca, mit Rezidiv o. Progression unter Antiöstrogenther. u. nach oraler AI-Gabe

    • Metastasiertes Mamma-Ca: bei Rezidiv o. Progression unter Antiöstrogenther. u. nach oraler AI-Gabe

  • Vorteil: keine Osteoporosegefahr, gute Lebensqualität, Komb. mit Herceptin® möglich

Hoch dosierte Gestagene
  • GestageneMammakarzinomPräparat: Megestrolacetat (Megestat®) 160 mg, bei fortgeschrittener Erkr. bis zu 320 mg/d p. o. (2 Tbl.)

  • NW: Ödemneigung, Appetit- u. Gewichtszunahme, Depressionen, Amenorrhö, azyklische Blutungen, Thrombose

  • KI: schwere Leberfunktionsstörungen, Diab. mell., schlecht einzustellender Hypertonus, Hyperkalzämie bei Knochenmetastasen

Everolimus
Everolimus, Mammakarzinomm-TOR-Inhibitor, der bei sek. Resistenz gegen AI eingesetzt werden kann.
  • Präparat: Afinitor®

  • Dosierung: 10 mg/d p. o.

  • Einsatz: in Komb. mit einem AI

  • NW: Exanthem, Stomatitis

  • !

    Keine gleichzeitige Einnahme von Johanniskrautprodukten o. Grapefruit, da hierdurch Wirkungsverminderung

Palpociclib
Palpociclib, MammakarzinomBlockierung der zyklinabhängigen Kinasen (CDK) 4 u. 6.
  • Präparat: Ibrance®

  • Dosierung: 125 mg/d p. o. (1 Kps.) über 3 Wo.; dann 1 Wo. Pause

  • Einsatz: Her2/neu-neg., metastasierte o. lokal fortgeschrittene Mamma-Ca

    • Ohne endokrine Vorbehandlung: in Komb. mit AI

    • Mit endokriner Vorbehandlung: in Komb. mit Fulvestrant

    • Prä- u. perimenopausal: zusätzlich GnRH-Analoga

  • NW: Leukopenie, Anämie, Stomatitis, Übelkeit, Diarrhoe, Infekte

Antikörpertherapien

Antikörper gegen den Her2/neu-Rezeptor

MammakarzinomAntikörpertherapienNeben Chemo- u. Hormonther. besteht bei der Behandlung des Mamma-Ca auch die Möglichkeit einer spez. AK-Ther. gegen Zellen mit Überexpression des Her2/neu-(c-erbB2-)Rezeptors (15–20 % der Mamma-Ca).

VoraussetzungNachweis der Überexpression des Rezeptors durch Immunhistochemie (Score mind. 3+). Bei 2+ kann zusätzlich ein FISH-Test (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung) o. eine CISH-Analyse (chromogene In-situ-Hybridisierung) durchgeführt werden, ist diese pos., kann ebenfalls eine Ther. erfolgen.

Weitere Informationen: www.krebsinformation.de

Therapieschemata
Cave: Dos. in mg/kg Körpergewicht, nicht nach Körperoberfläche:
  • TrastuzumabTrastuzumab, Mammakarzinom (Herceptin®) wöchentl.: 4 mg/kg KG als Initialdosis an Tag 1; 2 mg/kg KG an Tag 8 i. v.

  • Trastuzumab (Herceptin®) alle 3 Wo.: 8 mg/kg KG als Initialdosis an Tag 1; 6 mg/kg KG an Tag 21 i. v.

  • Trastuzumab (Herceptin®) s. c.: 600 mg alle 3 Wo., Applikation s. c. über 5 min mit speziellem Applikator

  • Lapatinib (Lapatinib, MammakarzinomTyverb®) 1.250 mg/d p. o. in Komb. mit Capecitabin (z. B. Xeloda®) o. 1.500 mg in Komb. mit einem AI (z. B. Femara®)

  • Pertuzumab (Pertuzumab, MammakarzinomPerjeta®); initial 840 mg i. v., dann Erhaltungsdosis 420 mg alle 3 Wo. i. v. in Komb. mit Trastuzumab (z. B. Herceptin®) u. Docetaxel (z. B. Taxotere®)

Nebenwirkungen
  • Bei etwa 30 % der Pat. bei erster Gabe von Herceptin® grippeähnliche Symptome mit leichtem Fieber u. Gliederschmerzen. Dies tritt bei den Folgegaben nicht mehr auf.

  • Kardiotoxizität (ca. 3 %) bei gleichzeitiger Gabe von Herceptin® u. Anthrazyklinen verstärkt.

  • Übelkeit u. Durchfall (ca. 10 %) bei Lapatinib (z. B. Tyverb®), ca. 30 % bei Pertuzumab (z. B. Perjeta®). Ther.: Loperamid oral (z. B. Imodium®).

  • Neutropenie, Anämie: ca. 15 % bei Pertuzumab (Perjeta®).

Antikörper mit gekoppeltem Chemotherapeutikum
Trastuzumab-Emtansin (T-DM1, Kadcyla®). Zugelassen zur Behandlung des Her2/neu-pos. metastasierten Mamma-Ca nach Vorbehandlung mit Herceptin u. Taxan.
Dosierung3,6 mg/kg KG alle 3 Wo. i. v.
NebenwirkungenFieber, Thrombozytopenie, Übelkeit/Erbrechen, Diarrhö.
Antikörper gegen vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF)
Bevazizumab (Avastin®), zugelassen für metastasierte Her2/neu-neg. Tumoren in Komb. mit Paclitaxel (Taxol®) o. Capecitabin (Xeloda®). Soll die Gefäßneubildung (Tumor-Neoangiogenese) verhindern u. damit die Metastasierungsrate vermindern.
Dosierung10 mg/kg KG alle 2 Wo. o. 15 mg/kg KG alle 3 Wo.
NebenwirkungenHypertonie, verzögerte Wundheilung, Thrombembolien.

Metastasiertes Mammakarzinom

MammakarzinommetastasiertesDa das Mamma-Ca verhältnismäßig früh metastasiert, könnte bei vielen Frauen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits eine systemische Erkr. mit noch okkulten Metastasen vorliegen. Es können aber auch nach > 20 J. noch Rezidive u. Metastasen auftreten.

LokalisationMetastasen entstehen vorzugsweise in Knochen (25 %) wie Rippen, Becken, LWS, Femur, BWS, HWS, in der Lunge (15 %), der Pleura (12 %), den supraklavikulären Lk (10 %), der Leber (8 %), dem ZNS (5 %) u. dem Ovar (3 %) (Abb. 12.16).
Wenn irgend möglich, sollte zur Therapieentscheidung aus der Metastase eine Gewebeprobe zur erneuten Rezeptor- inkl. Her2/neu-Bestimmung gewonnen werden.
PrognoseBei Fernmetastasen ist i. d. R. eine Heilung der Erkr. nicht mehr möglich. Die Ther. muss sich deshalb v. a. an der individuellen Lebensqualität der Pat. unter Berücksichtigung der Ther.-NW ausrichten. Infrage kommen alle unter 12.7.6, 12.7.7, 12.7.8 u. 12.7.9 genannten Verfahren.

Lymphödem

HäufigkeitLymphödemMammakarzinomMammakarzinomLymphödemDurch chir. u./o. radiol. Schädigung der Lymphabflusswege o. der Lk-Metastasen des Arms kommt es bei bis zu 30 % der Pat. zu einem mehr o. weniger stark ausgeprägten Lymphödem des Arms. Quantifizierung u. Verlaufskontrolle sollten durch regelmäßige Umfangsmessungen an Unter- u. Oberarm erfolgen. Die Gradeinteilung bezieht sich auf die Umfangsdifferenz zum gesunden Arm.
Grad I II III IV
cm 1–2 3–6 7–10 > 10
KlinikAnschwellen des Arms, Parästhesien, Schmerzen, rezid. Erysipel.
Prophylaxe
  • Sentinel-Lk-Biopsie, keine Ausräumung der Lk Level III (12.7.5, Abb. 12.13)

  • Moderne Strahlenther. mit Pendelfeld

  • Verletzungen unbedingt vermeiden:

    • Bei der Gartenarbeit Handschuhe, bei der Handarbeit Fingerhut tragen, Vorsicht beim Umgang mit Haustieren (Katzenkratzer)

    • Nagelfalz bei der Nagelpflege nicht schneiden

    • Keine Blutentnahmen, keine Injektionen (i. c., s. c., i. m., i. v., i. a.), keine Akupunktur

  • Stauung meiden:

    • Keine enge Kleidung (BH darf nicht einschnüren)

    • Keinen Blutdruck an der operierten Seite messen

  • Sollgewicht anstreben

  • Hitze meiden, keine Sauna, nicht zu heiß spülen, kein intensives Sonnenbaden, Arm vor dir. Sonne schützen

  • Gleichförmige Bewegungen am Arm vermeiden, Vorsicht bei Handarbeit u. beim Schreiben auf einer Tastatur

  • Ruckartige Bewegungen aus der Schulter meiden, Vorsicht bei Tennis, Golf u. alpinem Skilauf

Therapie
  • Lymphdrainage (nur durch speziell ausgebildete Lymphtherapeuten!): Lymphdiaral-Tropfen® 3 × 10 Tr./d p. o. (cave: kein GKV-Rezept). Nach Entstauung Kompressionsstrumpf nach Maß anfertigen lassen, Arm nachts bandagieren

  • Bei Therapieresistenz Spezialther. in lymphol. Klinik

  • Bei ErysipelErysipel frühzeitig (!) Penicillin G 3 × 10 Mio. IE/d i. v. (z. B. Penicillin® Grünenthal), bei leichten Fällen 3 ×/d 1,5 Mega Penicillin V (z. B. Penicillin V ratiopharm®) p. o. über 14 d, evtl. stat. Lymphther. Bei Rezidiven evtl. Langzeit-Penicillinprophylaxe z. B. mit Penicillin V 1,5 Mega tgl. p. o.

Nachsorge

Klinische Nachsorge
Mammakarzinomklinische NachsorgeDie Nachsorgeuntersuchungen sollten nicht schematisiert, sondern individuell risikoadaptiert erfolgen. Mögliche Termine bei mittlerem Risiko sind:
  • ≤ 3 J. alle 3 Mon.

  • ≤ 5 J. alle 6 Mon.

  • > 5 J. alle 12 Mon.

Bei jeder Untersuchung
  • Genaue Anamnese: Schmerzen, Nervenausfälle, Atemnot, jegliche beobachtete körperliche Veränderung

  • Inspektion u. Palpation des OP-Gebiets u. der kontralateralen Mamma, Palpation der Lymphabflussgebiete bds.

  • Umfangvergleich der Arme, Prüfung der groben Kraft beider Arme

  • Auskultation u. Perkussion der Lunge, Palpation der Leber

  • Klopfschmerz über der Wirbelsäule, Thorax- u. Beckenkompressionsschmerz

Alle 6 Mon. zusätzlich
  • Mammografie bei brusterhaltender OP in den ersten 3 J., danach jährlich. Nach 5 J. i. R. der Screeningdiagn. 2-jährlich

  • Gyn. Untersuchung mit Zytologie

  • Evtl. gyn. US zum Ovarscreening u. Beurteilung des Endometriums unter Tamoxifen

Alle 12 Mon. zusätzlich
  • Mammografie u. Sono der kontralateralen Mamma

  • Sono des OP-Gebiets u. der Axilla

Nur bei anamnestischem o. klin. Verdacht auf Fernmetastasen entsprechende apparative Diagn. (Rö-Thorax, Leber-Sono, Skelettszintigrafie, Tumormarker).

Psychosoziale Nachsorge
Mammakarzinompsychosoziale NachsorgeDie Nachsorge bezieht sich nicht nur auf die Erhebung der körperlichen Befunde, sondern sollte auch eine psychosoziale Nachsorge einschließen. Hierzu gehört insb.:
  • Information der Pat. über alle erhobenen Befunde, evtl. Aushändigung eines Patientenordners mit wichtigen Befundunterlagen

  • Vermittlung von Selbsthilfegruppen

  • Evtl. Beantragung von Anschlussheilbehandlungen o. Reha-Aufenthalten

  • Information über rekonstruktive Verfahren der Brust

  • Information über soziale Hilfen: Schwerbehindertenausweis beim Versorgungsamt beantragen (Steuervorteile)

  • Postmenopausale Hormonsubstitution 19.1.3

  • Rezept über Mamma-Inlay o. Badeanzug mit Inlay (1 ×/J. möglich)

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