© 2020 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22215-3.00022-9

10.1016/B978-3-437-22215-3.00022-9

978-3-437-22215-3

Bevorzugte Metastasen:LokalisationenMetastasen:LokalisationenMetastasierungsorte verschiedener Organtumoren

Tab. 22.1
Primärtumor Metastasen
Leber Lunge Gehirn Knochen Maligner Pleuraerguss Lk-Lokalisation
Schilddrüse + (+) + Hals, Mediastinum
Schilddrüse/C-Zell + + Hals, supraklavikulär
Lunge + + + + + ∗∗∗ + + Peribronchial, Lungenhilus, Mediastinum
Mamma + + + + + + + + + + + + + Axillär, (sub-)sternal (A. mammaria int.)
Ösophagus + + Paratracheal, para-bronchial, mediastinal, paraösophageal, zervikal, zöliakal
Magen + + + + (+) (+) Perigastrisch (Netz), Aa. gastrica sin., hepatica com., lienalis, coeliaca
Kolon + + + + (+) Perikolisch, perirektal, entlang versorgender Gefäße
Pankreas + + (+) + Netz, entlang versorgender Gefäße
Gallenwege + + + + Leberhilus (Lig. hepatoduodenale), entlang der Gallenwege und großen Bauchgefäße, Pankreaskopf, periduodenal
Niere + + + (+) + + Nierenhilus, paraaortal
Harnblase + + Kleines Becken, v. a. Bifurkation der Aa. iliacae comm.
Ovar ∗∗ + + + Paraaortal, iliakal, retroperitoneal, mediastinal, Netz
Cervix uteri + + (+) + Parazervikal, parametrial, Becken, inguinal, präsakral, paraaortal, iliakal
Endometrium + + Iliakal, retroperitoneal, paraaortal
Uterussarkom + + Iliakal, retroperitoneal, paraaortal
Vulva + + Inguinal, iliakal, retroperitoneal
Vaginal (+) (+)
Chorion-Ca + + + + + +
Tube (+) (+) Paraaortal
Melanom + + + + + + + + Je nach Lokalisation

(+) selten; + gelegentlich; + + häufig; + + + sehr häufig

v.a. follikuläres Karzinom;

∗∗

abhängig vom histolog. Typ;

∗∗∗

v.a. kleinzelliges Bronchial-Ca.

Karnofsky-Karnofsky-IndexKarnofsky-IndexIndex und ECOG-ECOG-EinteilungECOG-EinteilungEinteilung zur Beurteilung des Allgemeinzustands

[W915]

Tab. 22.2
Punkte Karnofsky-Index ECOG-Einteilung Grad
100 Normal; keine Beschwerden, kein Hinweis auf eine Erkr. Normale, uneingeschränkte Aktivität wie vor der Erkr. 0
90 Normale Aktivität möglich, geringe Krankheitssymptome
80 Normale Aktivität nur mit Anstrengung, mäßige Krankheitssymptome Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, gehfähig, leichte körperliche Arbeit möglich 1
70 Selbstversorgung, aber unfähig zu normaler Aktivität oder Arbeit
60 Gelegentliche Hilfe, aber noch weitgehende Selbstversorgung Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig, kann mehr als 50 % der Wachzeit aufstehen 2
50 Häufige Unterstützung und medizinische Versorgung erforderlich
40 Überwiegend bettlägerig, spezielle Hilfe und Pflege erforderlich Nur begrenzte Selbstversorgung möglich; 50 % oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden 3
30 Dauernd bettlägerig, Hospitalisierung angezeigt, letale Krise steht jedoch nicht unmittelbar bevor
20 Schwerkrank, Hospitalisierung und aktive unterstützende Ther. erforderlich Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich, völlig an Bett oder Stuhl gebunden 4
10 Moribund, rasches Fortschreiten der Erkr.
0 Tod Tod 5

Onkologische Therapie:ZieleTherapieziele

Tab. 22.3
Kurativ Heilung wird angestrebt: bei potenziell kurablen Tumoren (10–12 % aller Tumoren), z. B. Chorion-Ca, Hodentumoren, ALL, M. Hodgkin, AML; bestimmte solide Tumoren im Frühstadium, z. B. Mamma-Ca
Adjuvant Unterstützende Ther., meist medikamentös, ergänzt vorangegangene potenziell kurative OP
Neoadjuvant (= primäre Ther.) Prim., präop. Chemo-/Strahlenther. vor potenziell kurativem Eingriff zur Verhinderung einer Metastasierung (z. B. wenn außer Primärtumor keine weiteren Tumormanifestationen nachweisbar sind), zur Tumorreduktion vor OP mit kurativem Ziel und/oder zur Erreichung der Operabilität („Downstaging“)
Palliativ Milderung von Krankheitssymptomen (ohne Aussicht auf Heilung); Verbesserung der Lebensqualität, evtl. auch Lebenserwartung, bei inkurablen Tumoren
Supportiv Unterstützende Ther., z. B. bei NW, Inf.

Klinisch relevante Tumormarker Tumormarker:klinisch relevanteTumormarker:klinisch relevante

Tab. 22.4
Tumormarker CEA TPA CA-15–3 CA-19–9 CA-12–5 SCC AFP HCG CA 72–4 Andere
Tumor
Schilddrüse (alle Formen) + + TG, HCT
Lunge (kleinzellig, epithelial [SCC]) + + + NSE∗∗
Mamma + + + + + + + +
Pankreas + + + + +
Leber (alle Formen) + + + + +
Gallenwege, Magen + + + +
Kolorektal-Ca + + + + +
Endometrium + + + Ca 50
Uterus, Chorion + + +
Zervix + + + +
Ovar, muzinöses Kystadenom + + + +
Ovar, epithelialer Tumor + + + + + + + + + +
Ovar, Keimzelltumor + + + + + + + + +
Blase + +

+++ Marker der 1. Wahl; + + Marker empfehlenswert (evtl. Zweitmarker oder in Komb. mit 2. Marker); + Markereinsatz möglich;

Kalzitonin;

∗∗

neuronenspez. Enolase

Praktische Onkologie

Kay Goerke

  • 22.1

    Metastasierung676

  • 22.2

    Onkologische Therapie677

    • 22.2.1

      Grundregeln677

    • 22.2.2

      Zytostatikatherapie679

    • 22.2.3

      Strahlentherapie680

    • 22.2.4

      Schmerztherapie bei Tumorpatienten681

  • 22.3

    Tumormarker685

  • 22.4

    Behandlung maligner Ergüsse686

  • 22.5

    Behandlung von Hirnfiliae687

  • 22.6

    Behandlung der Hyperkalzämie688

Metastasierung

Lokalisation Tab. 22.1.

Onkologische Therapie

Grundregeln

Beurteilung des Allgemeinzustands Tab. 22.2; Therapieziele Tab. 22.3.Onkologische Therapie
  • Wo immer möglich, ambulante onkolog. Ther. anstreben → Gewinn an Lebensqualität für die Pat. insb. in der Palliativsituation.

  • Therapiefolgen mit akuter, verzögerter und später Toxizität bedenken.

  • Parameter und Methode für Verlaufskontrolle im Therapieplan festlegen und regelmäßig dokumentieren (z. B. Tumorgröße durch Sono, Tumormarker).

  • Aufklärung der Pat. über Ther. und NW.

  • Vor Ther. Festlegung des Tumorstadiums = Staging:TumorstadiumStaging (TNM- bzw. FIGO-Klassifikation) und Untersuchung der typischen Metastasierungslokalisationen (Tab. 22.1) sowie Abklärung aller klin. auffälligen Befunde.

  • KI und Interaktionen berücksichtigen: internistische Erkr., Komedikation, Schwangerschaft, Kinderwunsch, onkolog. Vorbehandlung.

Beurteilung des Therapieerfolgs
  • Komplette Remission:kompletteOnkologische Therapie:ErfolgsbeurteilungRemission (CR): vollständige Rückbildung sämtlicher nachweisbarer Tumormanifestationen für mind. 1 Mon.

  • Kontinuierliche komplette Tumor:RemissionRemission:kontinuierliche, kompletteRemission (CCR): mehr als 10 J. anhaltende Remission (entspricht „Heilung“).

  • Partielle Remission:partielleRemission (= PR): Rückgang aller Tumorparameter, z. B. bei soliden Tumoren um > 50 % der initialen Größe (Flächenmaß: zwei möglichst senkrecht aufeinanderstehende Messungen); durch zwei > 1 Mon. auseinanderliegende Beobachtungen bestätigt.

  • Kein Ansprechen („no change“):No change keine Größenänderung oder < 50-proz. Rückbildung messbarer Tumorparameter.

  • Progression (ProgressionPD): > 25-proz. Zunahme der Tumorparameter, Zunahme oder Neumanifestation von sicher tumorbedingten Symptomen.

  • Rezidiv: Rezidiverneute Tumormanifestation nach Erreichen einer CR.

Zytostatikatherapie

Vorgehen bei Paravasaten
Allgemeine Sofortmaßnahmen
  • Injektion bzw. Infusion stoppen, i. v. Zugang belassen.Zytostatika:ParavasatParavasatZytostatika

  • Paravasatgebiet auf der Haut markieren.

  • Infusionszuleitung diskonnektieren.

  • 5-ml-Einmalspritze auf den i. v. Zugang aufsetzen und möglichst viel von dem Paravasat aspirieren.

  • Aspiration des Inhalts entstandener Blasen mithilfe einer Tuberkulinspritze mit dünner Kanüle.

  • Lokale Gabe des empfohlenen Antidots (s. u.).

  • Hochlagern der Extremität, ggf. Ther. des Erythems mit lokaler Hydrokortisoncreme (z. B. Alfason® Creme).

  • Lokale Kühlung zur Vasokonstriktion (außer bei Etoposid, Teniposid, Paclitaxel, Docetaxel, Vinca-Alkaloiden).

  • Wärmeanwendung zur Vasodilatation bei Vinca-Alkaloiden (s. u.).

Spezielle Maßnahmen
  • Etoposid:ParavasatEtoposid (Vepesid®): Hochlagern der Paravasatstelle, 60 Min. trockene milde Wärme anwenden (Kompresse). Anschließend Hyaluronidase Hylase® (1–6 Amp. zu 150 IE/ml) s. c. und um die Paravasatstelle applizieren. Alternativ alle 3–4 h über 1–3 d DMSO, z. B. Rheumabene® Gel.

  • Vinca-Vinca-Alkaloide:ParavasatAlkaloide (Vinblastin®, Vincristin®, Vindesin®, Vinorelbin®): Hyaluronidase Hylase® (150 IE/ml) 1–6 ml s. c., peri- und intraläsional mit multiplen Injektionen applizieren. Mehrfache Wdh. in den folgenden Stunden. Mit NaCl-Lsg. 1–5 ml s. c., peri- und intraläsional verdünnen. Trockene, milde Wärme. Keine Kälteapplikation!

  • Paclitaxel:ParavasatPaclitaxel (Taxol®) und Docetaxol:ParavasatDocetaxol (Taxotere®): Hochlagern der Extremität zur Vermeidung von Stauungen. Aspiration von größeren Paravasaten über den noch liegenden Zugang. Keine Anwendung von Wärme oder Kälte. Hyaluronidase (Hylase®) 150 IE in verdünnter NaCl-Lsg. s. c., peri- und intraläsional. Im Einzelfall lokale Anwendung von Glukokortikoiden.

  • Anthrazykline:Paravasat Anthrazykline (Doxorubicin, Adriamycin, Daunorubicin, Epirubicin, Idarubicin, Aclarubicin):

    • DMSO, z. B. Rheumabene® Gel 1–2 ml über Watteträger auftragen, Wdh. alle 3–4 h. Fläche doppelt so groß wie das betroffene Gebiet. Anwendung über mehrere Tage.

    • Dexrazoxan 500 mg (Cardioxane®). Bei großvolumigen Paravasaten Infusion bis 6 h nach Paravasation an 3 aufeinanderfolgenden Tagen.

    • Kälteapplikation (kalte Kompressen).

    • Evtl. Propranolol, z. B. Obsidan® Injektionslsg. bis 100 mg intradermal, evtl. 5.000 IE Heparin lokal, s. c. und periläsional.

  • Alkylanzien:ParavasatAlkylanzien (Cyclophosphamid, Ifosfamid, Melphalan): 4 ml Natriumthiosulfat-Lsg. 10 % mit 6 ml Aqua dest. mischen, 5–6 ml i. v. durch den Zugang und s. c. periläsional über multiple Injektionen applizieren. Wdh. nach mehreren Stunden, Kälteapplikation.

  • Mitomycin C:Mitomycin C:Paravasat Dimethylsulfoxid (DMSO), z. B. Rheumabene® Gel über Watteträger auftragen, Wdh. alle 3–4 h über mehrere Tage.

Genaue Dokumentation mit Paravasat:NekroseParavasatmenge, Antidotther. und beobachteter Gewebeläsion:

  • Hohe Nekrosewahrscheinlichkeit: Anthrazykline, Amsacrin, Dactinomycin, Mitomycin, Vinca-Alkaloide.

  • Niedrige Nekrosewahrscheinlichkeit: Bleomycin, Cisplatin, Etoposid, 5-Fluorouracil, Mitoxantron.

  • Keine Nekrosewahrscheinlichkeit: Asparaginase, Cyclophosphamid, Cytarabin, Dacarbacin, Interleukin, Melphalan, Methotrexat, Plicamycin, Teniposid.

Strahlentherapie

Formen Strahlentherapie
  • Perkutane Ther.: Strahlenquelle außerhalb des Körpers, meist Bestrahlung in MehrfeldertechnikMehrfeldertechnik: Strahlen summieren sich im Herd mit verbesserter Hautschonung.

  • Brachyther.: BrachytherapieStrahlenquelle im oder am Tumor lokalisiert (z. B. intravag., intrauterin). Die vom Gewebe absorbierte Dosis wird in Gray (Gy; 1 Gy = 100 rad, ältere Einheit) angegeben.

  • Interkavitäre Ther. („AfterloadingAfterloading“): Radionuklide werden über flexible Führungskanüle, die z. B. über ein Endoskop platziert werden kann, an den Tumor herangefahren, einige Min. bis Stunden (je nach Nuklid) belassen und dann in einen strahlensicheren Behälter zurückgezogen.

Indikationen
  • Kurativ: Zervix-Ca ab Stadium IIb. In Komb. mit einer OP z. B. bei Mamma- oder Endometrium-Ca.

  • Palliativ: bei drohenden path. Frakturen, Funktionsbeeinträchtigung vitaler Systeme (z. B. Atelektasenbildung bei Bronchial-Ca), bei lokalisierten Schmerzzuständen (12.7.6).

NebenwirkungenAbhängig von Gesamtdosis und Dosisverteilung:
  • Strahlenkater (StrahlenkaterStunden bis Tage nach Radiatio): Anorexie, Müdigkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen.

  • Strahlenreaktion (bis 3 Mon. nach Ther.): reversible Haut- und Schleimhautveränderungen, z. B. Rö-Erythem, -Dermatitis oder -Mukositis.

  • Strahlenschäden: Nekrosen, Ödeme, Fibrosen, → irreversible Schäden wie Strahlenulkus, -Pneumonitis, -Enteritis, -Enzephalitis und -Katarakt, sek. Neoplasien, Fistelbildung.

Mit Beginn der Strahlenther. werden neu auftretende Symptome von der Pat. oft als Folge der Strahlenther. gewertet; sie sind jedoch häufig Ausdruck der Grunderkr.

Schmerztherapie bei Tumorpatienten

Grundregeln der Therapie chronischer Schmerzen

  • Klärung der Schmerzursache.Schmerzen:chronische

  • Anwendung kausaler Therapieverfahren, soweit möglich.

  • Regelmäßige Verordnung von Analgetika nach Zeitplan, nicht „nach Bedarf“.

  • Orale bzw. rektale Applikationsform, soweit möglich.

  • Individuell zu ermittelnde Dosis, Dosisintervalle je nach Wirkdauer der Präparate.

  • Stufenweiser Aufbau der Schmerzther.

  • Konsequente Prophylaxe und Behandlung der Ther.-NW (z. B. Obstipation, Übelkeit, Gastritiden).

  • Einsatz von Koanalgetika (z. B. niedrig dosierte Antidepressiva, Neuroleptika).

  • Multimodales Vorgehen: ggf. regionale Schmerzther. (Radiatio, Plexusblockaden, Neurolyse, Periduralkatheter), psycholog. Betreuung, Physiother., Lymphdrainage.

  • Keine Placeboversuche.

  • Kontinuierliche Überprüfung der Symptome und ihrer Ther.

Analgetisches Stufenschema

Allgemeine Regeln

  • Keine Mischmedikation von Substanzen derselben Wirkgruppe (z. B. keine Komb. mehrerer Opioide), sonst Konkurrenz um denselben Angriffsort (z. B. Opioidrezeptoren).

  • Vor einem Substanzwechsel zunächst Dosissteigerung bis zur Höchstmenge und ausreichend lange Verabreichung, um Wirkung und NW verlässlich zu beurteilen. Übergang auf anderes Medikament erst, wenn Präparat „austherapiert“ wurde oder gravierende NW bestehen.

  • Bei Dauerther. stets Begleitmedikation zur Prophylaxe oder Ther. von NW (z. B. Laxanzien zur opioidbedingten Obstipationsbekämpfung, Magenschutz bei Prostaglandinsynthesehemmern).

  • Schulung von Pat. und Personal verbessert Compliance bei der praktischen Umsetzung.

  • Beginn der Ther. entweder mit der 1. Stufe und bis zur ausreichenden Analgesie steigern oder gleich auf höherer Stufe einsetzen.

Stufe: Antipyretische Analgetika
  • Analgetika:antipyretischeParacetamol (z.Paracetamol B. ben-u-ron®): wirkt analgetisch und antipyretisch, nicht antiphlogistisch. Keine Hemmung der Prostaglandinsynthese. Schwächstes Analgetikum. Gute Verträglichkeit. Dosierung: bis zu 6 × 500–1.000 mg/d (= je 1–2 Supp., 25 ml Saft, 1–2 Tbl. oder Kps.). Mittel der 1. Wahl bei Kindern (Einzeldosis 20 mg/kg) sowie in Schwangerschaft und Stillzeit. Bei akuter Überdosierung (> 10 g) Leberzellnekrose.

  • Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID): gute NSAIDanalgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkung. Besonders wirksam bei Kopf-, Skelett- und Muskelschmerzen, Thrombophlebitiden, Abszessen, Tumorschmerzen (Periostschmerz, Kapselspannungsschmerz, entzündliche Begleitreaktionen). NW: Magenbeschwerden, Ulzera, Induktion oder Verstärkung einer Niereninsuff. KI: Magenulzera, renale Funktionseinschränkung.

  • Ibuprofen (z.Ibuprofen B. Imbun®): 4–6 × 400 mg/d (= je 1–2 Supp. oder Tbl.); Retardtbl.: 3 × 800 mg (= 3 × 1 Tbl.); günstigstes Wirkungs-/NW-Verhältnis.

  • AcetylsalicylsäureAcetylsalicylsäure (z. B. Aspirin®): 6 × 500–1.000 mg/d (= je 1–2 Tbl.). Weitere NW: irreversible Thrombozytenaggregationshemmung, pseudoallergisches Asthma.

  • Diclofenac (z.Diclofenac B. Voltaren®): 4 × 50 mg/d (= je 1–2 Tbl. oder je 1 Supp.); Voltaren® resinat Kps. 1–2 × 75 mg (Retardwirkung); Voltaren® dispers Tbl. 3 × 50 mg/d (schneller Wirkungseintritt, Tbl. zerfällt im Wasserglas).

  • Indometacin: (Indometacinz. B. Amuno®) bis zu 4 × 50 mg/d (= je 1–2 Kps., je 1 Supp. oder je 1–2 TL Suspension).

  • Metamizol (z.Metamizol B. Novalgin®): wirkt analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch. Besonders geeignet bei kolikartigen Schmerzen. Dosierung: 4–6 × 500–1.000 mg/d (= je 1–2 Tbl. oder Supp., je 30–60 Tr. oder je 1 Amp. i. v.). Bei i. v. Gabe langsam injizieren, sonst starke Blutdrucksenkung durch direkte Relaxation der Gefäßmuskulatur, Anaphylaxie. Kurzinfusion bevorzugen. Seltene, aber schwere NW: Agranulozytose (Inzidenz 1 : 106), häufiger bei i. v. Applikation.

  • Flupirtin (z.Flupirtin B. Katadolon®): ähnlich wirksam wie „schwache“ Opioide, v. a. bei neuropathischem Schmerz. Analgetisch, aber nicht antiinflammatorisch oder antipyretisch. Angriffspunkt wahrscheinlich im Rückenmark (Aktivierung deszendierender, antinozizeptiver Bahnen?). Senkt zusätzlich den Tonus der quergestreiften Muskulatur.

Stufe: „Schwächere“ Opioide
  • Opioide:schwächereTramadol (z. TramadolB. Tramal®, Tramal® long): 4 × 50–100 mg/d (= je 1 Amp. i. m. oder i. v., je 1 Supp. oder Kps. oder je 20–40 Tr.). Retardtbl.: 3 × 300 mg/d (= je 2 Tbl. à 150 mg). Etwa 50 mg Tramadol entsprechen 10 mg Morphin. Wirkdauer 1–3 h bzw. 6–8 h (retardiertes Tramadol). Verursacht von allen Opioiden am ehesten Übelkeit und Erbrechen.

  • Tilidin-Tilidin-NaloxonNaloxon (z. B. Valoron N®): bis zu 4 × 100 mg/d (= je 20–40 Tr. oder je 1–2 Kps.). Etwa 50 mg Tilidin entsprechen 10 mg Morphin. Schneller Wirkbeginn, Wirkdauer 1–3 h. Durch Zusatz des Antagonisten Naloxon geringeres Missbrauchspotenzial. Tilidin-Naloxon retardiert, als Valoron ® N retard à 50/100/150/200 mg Tbl. mit 8–12 h Wirkdauer.

  • Codein: CodeinDihydrocodein retard (z. B. DHC 60/90/120® Retardtbl.) bis zu 2 × 120 mg/d. Etwa 100 mg DHC entsprechen 10 mg Morphin. Wirkdauer 8–12 h. Verursacht von allen Opioiden am ausgeprägtesten Obstipation.

  • Pethidin (z. PethidinB. Dolantin®): bis zu 5 × 100 mg/d (= je 1 Amp. i. v. oder i. m., je 25–50 Tr. oder je 1 Supp.). Etwa 75–100 mg Pethidin entsprechen 10 mg Morphin. Beseitigt auch postop. „Shivering“, dadurch deutliche Senkung des Sauerstoffverbrauchs. Wirkdauer 3–4 h, für die Dauerther. nicht geeignet. KI: Pat. mit MAO-Blocker-Ther. (schwerwiegendes Exzitationssy.).

Stufe: „starke“ Opioide
  • Opioide:starkePiritramid (z.Piritramid B. Dipidolor®): 6 × 15–30 mg/d (= je 1–2 Amp. i. m. oder i. v.). Etwa 15 mg Piritramid entsprechen 10 mg Morphin. Sehr häufig postop. eingesetztes Analgetikum. Wirkdauer 4–6 h.

  • Buprenorphin (Buprenorphinz. B. Temgesic®, Temgesic® forte): bis zu 4 × 0,4 mg/d p. o. (= 4 × 1–2 Sublingualtbl.), bis zu 4 × 0,3 mg/d i. m., i. v. (= 4 × 1 Amp.). Etwa 0,3–0,4 mg Buprenorphin entsprechen 10 mg Morphin. Gute Anwendung bei Pat. mit Schluckstörungen wegen s. l. Resorption. Nur mit hohen Dosierungen von Naloxon (Narcanti®) antagonisierbar. Wirkdauer oral 4–6 h.

Neu: Buprenorphin:PflasterBuprenorphin als transdermales Matrixpflaster (Transtec® 35; 52,5; 70 μg/h). Anflutung und Abklingen des Wirkstoffs jeweils über 12 h nach Aufbringen bzw. Entfernen des Pflasters! In den ersten 12 h bisherige Schmerzmedikation beibehalten. Zusatzmedikation bei Bedarf verabreichen (Temgesic® s. l. Tbl.). Nach 3 d je nach erforderlicher Gesamttagesmenge an zusätzlichen Analgetika ggf. Dosisanpassung des Pflasters. Pflaster auf unbehaartes Gebiet von Brust oder Rücken kleben. Baden, Duschen, Schwimmen, Zerschneiden und Verkleinern des Pflasters ist möglich.

  • Morphin: Morphinnichtretardiertes Morphin, z. B. MSI 10/20/100/200 Mundipharma® Amp., Sevredol® 10/20 Tbl., MSR 10/20/30® Supp., retardiertes Morphin, z. B. MST 10/30/60/100/200® Retardtbl., MST Continus® 30/60/100/200 Retardkps. mit 24 h Wirkdauer, MST 20/30 Retard-Granulat®, Capros 10/20/30/60/100® Kps. je nach Schmerzintensität titrierend bis zur Schmerzfreiheit bzw. geringer, tolerabler Intensität verabreichen. Keine Obergrenze der analgetischen Wirksamkeit (kein Ceiling-Effekt), Limitierung nur durch auftretende NW.

  • Fentanyl transdermal (Fentanyl TTS):Fentanyl z. B. Durogesic® 25/50/75/100 μg/h = Pflaster à 2,5/5,0/7,5/10,0 mg Fentanyl.

    • Ind.: Tumorschmerzen und Probleme mit oralem/rektalem Applikationsweg, als Alternative zu anderen Substanzen der Stufe 3. Wirkweise: Anfluten über 12 h, dann gleichmäßige Wirkspiegel im Plasma. Wirkdauer 72 h. Alle 3 d Pflasterwechsel.

    • Dosisfindung: z. B. PCA-Pumpe mit Fentanyl oder Morphin i. v. oder retardiertes orales Morphin plus schnell wirksames Morphin bei Schmerzspitzen. Nach mind. 3 d Umrechnung:

      • Ermittelte Tagesdosis von retardiertem oralem Morphin [mg] × 0,01 = Tagesdosis Fentanyl TTS [mg] oder:

      • Fentanyl i. v. × 1,5 = Fentanyl TTS. Dann Auswahl des geeigneten Pflasters oder:

      • Sofort Fentanyl-Fentanyl:PflasterPflaster nach Umrechnung der bisherigen Morphindosis oder kleinstmögliche Größe auswählen und aufkleben. In den ersten 12 h bisherige Schmerzmedikation beibehalten. Zusatzmedikation bei Bedarf verabreichen (Fentanyl, Morphin). Nach 3 d je nach erforderlicher Gesamttagesmenge an Analgetika beim Pflasterwechsel ggf. Dosisanpassung des Pflasters. Hitze steigert die Resorption. Mehrere Pflaster sind gleichzeitig möglich, Zerschneiden und Verkleinern der Pflaster jedoch nicht (im Ggs. zum Buprenorphin-Pflaster Transtec®).

Auswahl adjuvanter (= unterstützender) Medikamente (auf jeder Stufe einsetzbar)
  • Co-Analgetika des WHO-Stufenplans (Abb. 1.1).Schmerzen:AdjuvanzienAdjuvanzien:Schmerzen

  • Amitriptylin:SchmerztherapieAmitriptylin (z. B. Saroten®): Antidepressivum mit eigener analgetischer Wirkung in niedriger Dosierung (10–75 mg/d p. o.). Hilfreich bei als brennend empfundenen Schmerzen (neuropathischer Schmerz). Einschleichend beginnen, wegen sedativer Eigenschaft Gabe z. N. Wirkung erst nach kontinuierlicher Einnahme über 1–2 Wo. in Verbindung mit anderen Analgetika beurteilbar.

  • Doxepin (z. B. Aponal®): bei zusätzlichen Schlafstörungen, Einsatz eines beruhigendes Antidepressivum mit Wirkstoffen wie Amitriptylin oder Doxepin.

  • DoxepinCarbamazepin:SchmerztherapieCarbamazepin (z. B. Tegretal®): Antikonvulsivum bei als „stromschlagähnlich“ empfundenen einschießenden Schmerzattacken (oft bei Nervenläsion durch Tumorinfiltration oder Trigeminusneuralgie). Einschleichender Dosisbeginn von 200 mg bis auf 400–600 mg/d p. o. Kontrolle der Leberfunktionsparameter und des Carbamazepin-Spiegels i. S.

  • Dexamethason:SchmerztherapieDexamethason (z. B. Fortecortin®): Glukokortikoid zur Reduktion entzündlicher Komponenten mit Schwellung (z. B. Leberkapselspannung, Knocheninfiltration bei Metastasen) und damit verbundenen Schmerzen. Wirkt auch unspez. stimmungsaufhellend und appetitfördernd. Dosierung 1,5–4 mg p. o. morgens über mind. 1–2 Wo.

Weitere Hinweise zur Schmerztherapie
  • Pat. in ihrer Schmerzäußerung ernst nehmen, nicht immer ist ein entsprechendes organisch-path. Korrelat nachweisbar.

  • Statt Kombinationspräparate besser Monosubstanzen einsetzen, um die jeweiligen Wirkungen und NW besser beurteilen zu können.

Patient-Controlled Analgesia (PCA)

Pumpengesteuerte On-Demand-Analgesie bei postop. Wundschmerzen. Wegen des unterschiedlichen Schmerzempfindens ist so eine individuelle und rechtzeitige Analgetikagabe bei Verlangen möglich. Eingesetzt wird meist Piritramid (z. B. 1,5 mg/ml, Bolus à 3 mg, max. Boluszahl 6/h = Sperrintervall von 10 Min.).Patient Controlled Analgesia (PCA)
  • Vorteil: Pat. verabreicht sich selbst innerhalb eines vorprogrammierten Rahmens (Sperrintervall, Höhe der jeweiligen Einzeldosis, max. Gesamtdosis) das Analgetikum.Schmerzen:Patient-Controlled Analgesia (PCA)

  • Nachteil: nur für kooperationsfähige und -willige Pat., Geräte noch sehr teuer, ständige kompetente Rufbereitschaft erforderlich für Probleme (z. B. ein „Akutschmerzdienst“ des Krankenhauses).

  • Schmerzmittel sollten bei chron. Schmerzen möglichst in retardierter Form (mit verzögerter Wirkstofffreisetzung) und längerer Wirkdauer eingenommen werden. Die Einnahme sollte nach festem Zeitschema je nach Wirkdauer des Medikaments erfolgen, um Abhängigkeit von potenziell suchterregenden Schmerzmitteln zu vermeiden. Steht in der Onkologie häufig nicht im Vordergrund.

Häufige Fehlerquellen der Therapie chronischer Schmerzen

  • Therapeut: Verschreibung nur „nach Bedarf“, Standarddosierung, zu schwaches Analgetikum, Unterschätzung der Schmerzintensität, bürokratische Hemmnisse der BtMVV, Angst vor Suchterzeugung und unzureichendes Wissen über adjuvante Medikamente.

  • Pat.: Annahme, Tumorschmerzen seien nicht therapierbar; Analgetika dürften nur genommen werden, wenn „absolut notwendig“; Furcht vor Sucht; Nichteinnahme der verordneten Medikamente, Absetzen der Medikamente wegen NW ohne Rücksprache.

Tumormarker

DefinitionVon bestimmten Neoplasmen gebildete oder induzierte Biomoleküle, die in normal ausdifferenziertem Gewebe nicht oder nur gering vorkommen, z. B. onkofetale Antigene, tumorassoziierte Antigene, Hormone, Enzyme, Serumproteine.
TumormarkerBedeutungKein biochem. Marker ist tumorspez., erhöhte Konz. bisweilen auch beim Gesunden messbar. Wichtig sind Tumormarker nur dann, wenn das frühe Erkennen eines Rückfalls oder Fortschreitens des Tumors der Pat. eine erneute Chance auf Heilung oder Vorteile für Lebensqualität oder Lebenserwartung bietet (Tab. 22.4). In der onkolog. Nachsorge von gyn. Tumoren häufig obsolet!.
Heute treten Begriffe wie „genetischer“ bzw. „molekularbiolog.“ Marker sowie „Prognosefaktor“ und „prädiktiver Faktor“ in den Vordergrund. Solche Marker sind z. B. der Hormonrezeptorstatus sowie des HER2-Status beim Mamma-Ca.
Indikationen
  • Kontrolle der Wirksamkeit einer Ther. (wichtigste Ind.).

  • Nur bei ther. Konsequenz vor Ther. (OP, Chemo-, Hormon-, Radiother.) einen geeigneten, deutlich erhöhten Marker auswählen (ein Marker ist zur Verlaufskontrolle meist ausreichend). Weitere Bestimmungen dann z. B. postop. bzw. nach Therapiebeginn zur Verlaufskontrolle: 10–20 d nach Therapiebeginn (je nach HWZ des Markers).

Bewertung
  • Können früher als andere diagn. Verfahren auf Rezidive hinweisen.

  • Bei radikaler OP Markerabfall innerhalb von 4–8 Wo. Ein Wiederanstieg spricht für ein Rezidiv oder Metastasen.

  • Zur Primärdiagn. und zum Screening unbrauchbar. Ausnahme Pat. mit Z. n. Blasenmole, V. a. Keimzelltumoren (β-HCG).

  • Zur Prognoseeinschätzung selten geeignet. Ausnahmen: CEA beim kolorektalen Ca, AFP und β-HCG bei Keimzelltumoren. Cave: Werte werden durch Rauchen (CEA, TPA), Schwangerschaft (AP, HCG), Katabolismus, entzündliche oder toxische Erkr. beeinflusst.

  • Marker-Normwerte differieren je nach Labormethode → möglichst stets im gleichen Labor bestimmen lassen!

Behandlung maligner Ergüsse

Bei Malignomen entstehen häufig Pleuraergüsse und Aszites.

Pleuraerguss
UrsachenTranssudate häufig nicht tumorbedingt, Exsudate außer durch Tumor auch infektiös, autoimmunolog. bedingt. Bei unzureichendem Erfolg der systemischen Ther. und vorherrschender Dyspnoe bei Pleurakarzinose eines Mamma- oder Ovarial-Ca komplette Ergussbeseitigung durch ein- bis zweimalige Gabe von Mitoxantron in 50 % d. F. möglich, in 80 % Ergussreduktion.Pleuraerguss:Malignom
KlinikDyspnoe, bei kleinen Ergüssen bestehen häufig keine Beschwerden.
DiagnostikPerkussion und Auskultation; Rö-Thorax; Sono. Diagn. Punktion (2.2.2) zur zytolog., ggf. bakteriolog. Untersuchung, Bestimmung des spez. Gewichts (Transsudat spez. Gew. 1.015 g/l, Eiweiß 30 g/l; Exsudat spez. Gew. 1.015 g/l, Eiweiß 30 g/l), Eiweißbestimmung. DD: Tbc, Pneumonie, Rechtsherzinsuff., Hypoalbuminämie.
Therapie
  • Systemische Gabe eines starken Analgetikums, z. B. Temgesic sublingual®, ggf. interpleurale Vorinstillation von 20 ml 1 % Xylocain-Lsg.

  • Pleurapunktion (2.2.2).

  • Anlage einer Pleuradrainage (Neo-Pneomocath®, Onko-Pneomocath-Katheter® oder dauerhafte Ableitung mit PleurX-Katheter®) im 5.–6. ICR in der hinteren Axillarlinie.

  • Komplettes Ablassen des Pleuraergusses, evtl. Spülung mit 100 ml NaCl.

  • Interpleurale Gabe des Zytostatikums, z. B. in 20 ml Verdünnungs-Lsg.

  • Bei zytolog. neg. Erguss eher Instillation von Tetrazyklinen, bei zytolog. pos. Erguss Zytostatika ggf. in Komb. mit Tetrazyklinen.

  • Verschluss der Drainage für 48–72 h.

  • Wdh. bei Zytostatika einmalig, bei fehlenden Erfolg evtl. Tetrazyklin 1.000–1.500 mg oder Doxycyclin 500–1.000 mg.

Aszites
KlinikZunahme des Bauchumfangs, Dyspnoe bei Zwerchfellhochstand.
AszitesDiagnostikPalpation; Sono; diagn. Punktion (2.2.3) mit laboranalytischer Abklärung der Aszitesursache (Zytologie, Mikrobiologie, Eiweiß, Cholesterin, Glukose, Fibronektin).
DifferenzialdiagnosenStauungsaszites (Leberzirrhose, Budd-Chiari-Sy., Alkoholhepatitis, Pfortaderthrombose), entzündlicher Aszites (bakt., Tbc, Pankreatitis), Hypalbuminämie (nephrotisches Sy., Albuminverlust-Sy.).
Therapie
  • Bei fortgeschrittener Metastasierung immer Therapieversuch mit 200–300 mg Spironolacton gerechtfertigt.

  • Bei unzureichendem Erfolg der systemischen Ther. und klin. Symptomatik Aszitesreduktion durch intraperitoneale Ther. indiziert (Erfolgsraten 35–60 %, NW: Peritonitis mit Schmerzen, Fieber, Nausea).

  • Systemische Gabe eines starken Analgetikums, z. B. Temgesic sublingual®.

  • Peritonealpunktion (2.2.3), Anlage eines geeigneten Katheters (z. B. Peritofix-Katheter).

  • Ablassen des Aszites, evtl. Spülung des Peritonealraums mit 2–4 l körperwarmer NaCl-Lsg.

  • Instillation eines geeigneten Zytostatikums in 1–2 l NaCl-Lsg. über mind. 24 h bzw. auf Dauer belassen.

  • Wdh. alle 3–4 Wo. möglich.

  • Beim Ovarial-Ca: intraperitoneale AK-Ther. mit Catumaxomab (Removab®) möglich.

Behandlung von Hirnfiliae

Vornehmlich Mamma-Ca metastasieren ins Gehirn und erhöhen den intrakraniellen Druck. Bei früher Diagn. werden Hirnmetastasen, ChemotherapieHirnmetastasen palliativ bestrahlt; hierdurch wird meist ein Hirnödem ausgelöst (Ödemprophylaxe durch Hydrokortison 3 × 10 mg/d p. o.). Die Behandlung sollte in Zusammenarbeit mit einem Neurologen erfolgen. Bei Metastasen entsteht selten ein akutes, meist ein subakutes Hirnödem.

  • Akutes Hirnödem: HirnödemChemotherapie:bei HirnödemITV; initial Dexamethason 40–100 mg (z. B. Fortecortin® etwa 1 mg/kg KG), dann über 10–20 d Dosis reduzieren (s. u.), zusätzlich Furosemid 40 mg i. v. und Mannit 20 % 250 ml i. v. über 15 Min. (engmaschige Kontrolle der Ausscheidung per Blasenkatheter, RR- und Pulskontrolle); maschinelle Beatmung ab pCO2 von 40–45 mmHg.

  • Subakutes Hirnödem: initial Dexamethason 20–50 mg (z. B. Fortecortin®), dann 12–24 mg/d über 2 Wo., Erhaltungsdosis 2–8 mg/d p. o.

  • Chemotherapie bei Hirnfiliae: BCNU = Carmustin 200 mg/m2 i. v. (z. B. Carmubris®) alle 6–8 Wo. oder Topotecan (Hycamtin®) 1,5 mg/m2 Tag 1–5 alle 3 Wo.

Behandlung der Hyperkalzämie

Bei ossären Filiae kann durch Osteolyse oder paraneoplastisch (bei gyn. Malignomen selten) eine Hyperkalzämie entstehen.

Klinik
  • Häufig Nephrolithiasis, selten Nephrokalzinose.

  • Appetitlosigkeit, Übelkeit, Obstipation, selten Magen-Darm-Ulzera und Pankreatitis.

  • Rasche Ermüdbarkeit, Abgeschlagenheit.

  • Muskelschwäche bis hin zur -atrophie.

  • Depressive Verstimmung.

DiagnostikLabor: Kalzium, Phosphat, PTH, AP, cAMP, Hydroxyprolin.
DifferenzialdiagnosenPrim. oder sek. Hyperparathyreoidismus. Selten Hyperthyreose, NNR-Insuff., Sarkoidose, Vit.-D-Intox., Vit.-A-Intox., hoch dosierte Ther. mit Thiaziddiuretika.
Therapie
  • Zoledronsäure (Zometa®, 4-mg-Inf.-Lsg.): Gesamtdosis eines Behandlungsgangs bei Hyperkalzämie (albuminkorrigierter Serum-Kalziumspiegel ≥ 12 mg/dl oder 3,0 mmol/l): 4 mg. Keine Dosisanpassung bei leichter bis mittelschwerer Niereninsuff. (Serum-Krea < 400 μmol/l oder < 4,5 mg/dl). Rekonstituierte Zometa-Inf.-Lsg. mit 50 ml 0,9 % (w/V) NaCl oder 5 % (w/V) Glukose weiter verdünnen und in einer einzigen Infusion über 15 Min. verabreichen. Davor und danach für ausreichende Hydratation sorgen!

  • Glukokortikoide: z. B. Prednison 4 × 5–25 mg/d p. o. (z. B. Decortin® H).

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen