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B978-3-437-22205-4.00005-3

10.1016/B978-3-437-22205-4.00005-3

978-3-437-22205-4

Elsevier GmbH

Abb. 5.1

[L157]

FundusständeFundusstände

Abb. 5.2

[L157]

Leopold-HandgriffeLeopold-Handgriffe

Abb. 5.3

[L190]

Michaelis-Raute

Abb. 5.4

[L190]

HCG-Werte im Serum in der Schwangerschaft (IE/ml)HCG (humanes Choriongonadotropin)Schwangerschaft

Abb. 5.5

[L157]

Angurten in der Gravidität

Abb. 5.6

[L157]

Abortstadien:

a) Abortus imminens (Abort(us)imminens (drohender)MM geschlossen, Schwangerschaft intakt, leichte Blutung)

b) Abortus incipiens (Abort(us)incipiensMM öffnet sich, fehlende Vitalitätszeichen, stärkere Blutung)

c) Missed AbortionMissed Abortion (MM geschlossen, Schwangerschaft nicht intakt, keine Blutung)

Abb. 5.7

[L157/M453]

Schwangerschaftsinduzierte HypertonieSIH (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie)Diagnostikalgorithmus

Abb. 5.8

[L157/M453]

FrühgeburtsbestrebungenFrühgeburtlichkeit

Abb. 5.9

[L157]

Cerclage: a) nach Shirodkar, b) nach McDonaldCerclage

Abb. 5.10

[M453]

Dichoriale Geminigravidität der 9. SSW. Deutlich zu sehen ist die als λ-Zeichen bezeichnete Trennung der beiden Fruchthöhlen.Lambda-Zeichen

Abb. 5.11

[L157]

Plazentationstypen: ZwillingsschwangerschaftPlazentationstypena) dichorial-diamnial, b) monochorial-diamnial: Lambda-Zeichen o. Twin Peak SignTwin Peak Sign (T-Sign), c) monochorial-monoamnialMehrlingsgraviditätPlazentationstypen

Abb. 5.12

[L157]

Fighting-Twin-SyndromFighting-Twin-Syndrom

Abb. 5.13

[M454]

Doppler der NabelschnurNabelschnurDopplersonografie: Die zweigipflige Kurve der AV-Klappen-Kurve zeigt im 2. Gipfel eine Vorhofkontraktion. Die 3. SVES zeigt sich als ventrikulärer Block.

Abb. 5.14

[L157]

Schwere äußere FehlbildungenFehlbildungenfetale

Auswertung des Screenings auf GestationsdiabetesGestationsdiabetesScreening(befunde)

Tab. 5.1
Werte	Interpretation
< 135 mg/dl (< 7,5 mmol/l)	Normalbefund
135–200 mg/dl (7,5–11,1 mmol/l)	Weiterführende Diagnostik (oGTT mit 75 g Glukose-Lsg.)
> 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l)	V. a. manifesten Diab. mell., weitere Abklärung durch Diabetologen anzuraten

Auswertung eines oralen GlukosetoleranztestsoGTT (oraler Glukosetoleranztest)

Tab. 5.2
Messzeitpunkt	Als GDM wird das Erreichen bzw. Überschreiten eines der Werte gewertet (BZ-Wert im venösen Plasma)
Nüchtern	≥ 92 (mg/dl)	≥ 5,1 (mmol/l)
Nach 1 h	≥ 180 (mg/dl)	≥ 10,0 (mmol/l)
Nach 2 h	≥ 153 (mg/dl)	≥ 8,5 (mmol/l)

Beurteilung des Fruchtwasservolumens anhand der AFI-TabelleFruchtwasservolumenAFI-TabellePolyhydramnionOligohydramnionAnhydramnion

Tab. 5.3
Anhydramnion	< 5 cm
Oligohydramnion	5–8 cm
Normal	8–18 cm
Polyhydramnion	> 18 cm

Beurteilung des Fruchtwasservolumens anhand der SDP-TabelleFruchtwasservolumenSDP-TabellePolyhydramnionOligohydramnionAnhydramnion

Tab. 5.4
Oligohydramnion	< 1 cm
Grenzwertig	< 2 cm
Normal	> 2 cm u. < 8 cm
Polyhydramnion	> 8 cm

Häufige Abkürzungen für vaginale UntersuchungenUntersuchungvaginale

Tab. 5.5
P (Portio)		MM (innerer Muttermund)
+	In voller Länge erhalten (3 cm)	ø	Geschlossen
½	Verkürzt auf die Hälfte	Fk	Für Fingerkuppe eingängig
⅓	Verkürzt auf 1 cm	Fe	Für Finger eingängig
ø	Verstrichen	Fd	Für 1 Finger durchgängig
ø	Verstrichen	2 Fd	Für 2 Finger durchgängig

Medikamentöse und chirurgische SchwangerschaftsabbruchchirurgischerSchwangerschaftsabbruchmedikamentöserInterruptio

Tab. 5.6
	Medikamentös (Mifegyne^® + Prostaglandin)	Chirurgisch (Absaugen o. Kürettage, ggf. nach Prostaglandin-Priming)
Zeitpunkt	Bis zum 49. Tag (gerechnet ab Beginn der letzten Regelblutung)	Ab 7. SSW (gerechnet ab Beginn der letzten Regelblutung)
Dauer	Mehrere Tage: 1. Tag Mifegyne^®, 3. Tag Prostaglandin, einige Stunden später Ausstoßung (bei 3–5 % chir. Eingriff erforderlich). Kontrolluntersuchung nach 10–14 d	Nur wenige Min., Kontrolluntersuchung nach 4–6 Wo.
Vorteile	Frühe Durchführung, keine Narkose	Rasche Durchführung unter Narkose
Nachteile	Blutungen, Schmerzen, evtl. unvollständiger Abbruch, Behandlung über mehrere Tage, stärkere Blutung	Selten: Verletzungen von Zervix o. Uterus, Inf. mit nachfolgender Infertilität, unvollständige Kürettage

Differenzialdiagnose febriler und septischer AbortAbort(us)febrilerAbort(us)septischer

Tab. 5.7
	Febriler Abort	Septischer Abort
Klinik	• Leichte o. stärkere vag. Blutung • Evtl. putrider Fluor • Unterbauchschmerzen • Temperaturerhöhung ≤ 38 °C • Fehlende Kreislauf-KO	• Leichte o. stärkere vag. Blutung • Putrider Fluor • Unterbauchschmerzen • Temperaturerhöhung > 38 °C • Schüttelfrost • Kreislauf-KO (Hypotonie, Tachykardie, evtl. auch Untertemp.) • Evtl. Oligurie, Anurie, Tachypnoe, Bewusstseinstrübung, Unruhe
Diagnostik	• Portio-Schiebe- u. Elevationsschmerz • HCG ↓ • Infektlabor	• Portio-Schiebe- u. Elevationsschmerz • HCG ↓ • Infektlabor • Thrombozytopenie, Mangel an plasmatischen Gerinnungsfaktoren, gesteigerte Fibrinolyse
Therapie	• Antibiotikather. mit Cefotaxim 3 × 2 g/d i. v. (Claforan^®) u. Metronidazol 2 × 500 mg/d i. v. (Clont^®) • Wenn Pat. fieberfrei → Kürettage evtl. nach Prostaglandin-Priming, 5.19 • Anti-D-Prophylaxe bei Rh-neg. Frauen 11.4.4	• Venöser Zugang u. Volumensubstitution • Ventilationskontrolle (O₂-Gabe, BGA) • Antikoagulation: Heparin 2.500–5.000 IE i. v. initial, dann 20.000 IE/d per infusionem o. NMH s. c. 1.1.4 • Antibiose: Cefotaxim 3 × 2 g/d i. v. (Claforan^®) u. Metronidazol 2 × 500 mg/d i. v. (Clont^®) • Entleerung des Uterus (Prostaglandin-Priming, 5.19) • Schonende Kürettage • Schockbehandlung: falls erforderlich Dopamin 100–600 µg/min o. Noradrenalin bis 100 µg/min, Kortikoide (3.4) • Anti-D-Prophylaxe bei Rh-neg. Frauen 11.4.4

Wiederholungsrisiko für Abort(us)WiederholungsrisikoAborte

Tab. 5.8
Vorangegangene Aborte	Zukünftiges Abortrisiko (%)
0	11–15
1	12–24
2	19–35
3	25–46

Risiken bei BlasenmoleBlasenmole

Tab. 5.9
Gefahren	Komplikationen
• Blutungsgefahr • Perforationsgefahr bei Kürettage • Unvollständige Uterusentleerung • In etwa 2 % später Chorion-Ca	• Torsion o. Ruptur von Luteinzysten • Gestosen • Infektionen

TNM-Klassifikation gestationsbedingter Trophoblasterkrankungen^∗TrophoblasterkrankungenTNM-Klassifikation

[F797-001]

Tab. 5.10
TNM-Kategorie	FIGO-Stadium
TX	–	Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0	–	Kein Anhalt für Primärtumor
T1	I	Tumor auf den Uterus beschränkt
T2	II	Tumor breitet sich auf andere Genitalstrukturen aus: Vagina, Ovarien, Lig. latum, Tube (Metastasen o. dir. Ausdehnung)
M1a	III	Lungenmetastasen mit o. ohne Nachweis einer genitalen Lokalisation
M1b	IV	Alle anderen Fernmetastasen (z. B. Hirn) mit o. ohne Lungenmetastasen

∗

Gültig für Blasenmole, invasive Mole, Chorion-Ca, PSTT u. ETT. N-Kategorie nicht vorgesehen. Quelle: Interdisziplinäre kurzgefasste aktuelle Leitlinien der DGGG, DKG u. AGO zu Trophoblasttumoren, gestationellen u. nichtgestationellen Trophoblasterkr.

Gestationsbedingte TrophoblasterkrankungenFIGO-RisikoscoreTrophoblasterkrankungen; FIGO-Risikoscore

[F797-001]

Tab. 5.11
FIGO-Score^∗	Punktwert
	0	1	2	4
Alter (Jahre)	< 40	> 40	–	–
Vorangegangene Schwangerschaft als	Blasenmole	Abort	Term-Grav.	–
Intervall zwischen vorangegangener Schwangerschaft u. Beginn der Chemother. (Mon.)	< 4	4–6	7–12	> 12
	0	1	2	4
HCG-Werte (IU/l) vor Ther.	< 10³	>10³–10⁴	>10⁴–10⁵	> 10⁵
Größter Tumordurchmesser (inkl. intrauteriner Lokalisation, cm)		3–4	≥ 5	–
Metastasenlokalisation	Lunge	Milz, Nieren	GIT	Hirn, Leber
Vorangegangene Chemother.	–	–	Monother.	> 2 Medikamente

∗

Ermittlung des Score-Werts durch Addition der Punktwerte: 0–6 Punkte: Low-Risk-Gruppe. Quelle: Interdisziplinäre kurzgefasste aktuelle Leitlinien der DGGG, DKG u. AGO zu Trophoblasttumoren; gestationellen u. nichtgestationellen Trophoblasterkr. ≥ 7 Punkte: High-Risk-Gruppe.

Schweregrade der Herzkrankheit in graviditate nach NYHA (New York Heart Association)

[G397]

Tab. 5.12
I	Vor der Schwangerschaft keine Beschwerden
II	Leichte Einschränkung der Leistungsfähigkeit vor der Schwangerschaft
III	Zeichen der kardialen Dekompensation bei leichter körperlicher Belastung vor der Schwangerschaft
IV	Zeichen der kardialen Dekompensation in Ruhe vor der Schwangerschaft
Pat. mit Vorhofflimmern/-flattern u./o. art. Embolien sind den Gruppen III/IV zuzuordnen.

Schwangerschaftsinduzierte HypertonieSIH (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie)Risikofaktoren

Tab. 5.13
E = Ödeme	Nur generalisierte Ödembildung ist als Risikohinweis zu werten (rapide Gewichtszunahme). 500 g/Wo. höchstzulässige Gewichtszunahme in den letzten 3 Mon. der Grav. Alleinige Anwesenheit von peripheren Ödemen hat keine Bedeutung als Risikofaktor
P = Proteinurie	> 0,3 g/l im 24-h-Urin
H = Hypertonie	RR-Anstieg > 140/90 mmHg (Leitsymptom)

Schweregradeinteilung der schwangerschaftsinduzierten SIH (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie)SchweregradeHypertonie

Tab. 5.14
	0 Punkte	1 Punkt	2 Punkte	3 Punkte
RRsyst (mmHg)	< 140	140–160	160–180	> 180
RRdiast (mmHg)	< 90	90–100	100–110	> 110
Protein im Urin (g/l/d)	< 0,3	0,3–1	1–3	> 3
Auswertung: 1–3 Punkte: leicht; 4–6 Punkte: mittelschwer; 7–9 Punkte: schwer

Medikamente zur SIH-SIH (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie)TherapieTherapie

Tab. 5.15
Medikament	Präparat	Bemerkungen
α-Methyldopa	Presinol^®	Mittel der 1. Wahl zur Behandlung der leichten o. mittelschweren SIH, Wirkbeginn erst nach mehreren Tagen
Bedingt geeignet zur Primärtherapie
Dihydralazin	Nepresol^®	NW: Kopfschmerzen, Flush, Tachykardie (bei schweren Verlaufsformen Mittel der Wahl, ggf. in Komb. mit α-Methyldopa)
Metoprolol	Beloc^®	Risiko fetaler Wachstumsretardierung
Nifedipin	Adalat^®	Im 1. Trim. fetales Fehlbildungsrisiko
Nicht geeignet zur Primärtherapie
Diuretika (z. B. Furosemid)	Lasix^®	Beeinträchtigung der uteroplazentaren Versorgung (nur bei Lungenödem, Herzinsuff. etc.)
ACE-Hemmer (z. B. Lisinopril)	Acerbon^®	NW: ANV beim NG, Teratogenität, Oligohydramnion
AT1-Antagonisten (z. B. Losartan)	Lorzaar^®	NW: ANV beim NG, Teratogenität, Oligohydramnion

Mittelwerte der physiologischen Kontraktionsfrequenz in der SchwangerschaftSchwangerschaftKontraktionsfrequenz, physiologische

Tab. 5.16
Bis 26. SSW	2 Kontraktionen/h
26.–28. SSW	3 Kontraktionen/h
29. SSW	4 Kontraktionen/h
30.–32. SSW	5 Kontraktionen/h
33. SSW	4 Kontraktionen/h
34.–37. SSW	5 Kontraktionen/h

Dosierungen der TokolyseMedikamentendosierungTokolytikaAtosibanFenoterolProgesteronNO-DonatorenNifedipinIndometacin

Tab. 5.17
	Dosierung
Fenoterol (Partusisten^®)	• i. v. über Perfusor/Infusomat: initial 2 µg/min; Steigerung um 0,8 µg alle 20 min (max. 4 µg/min) • Perfusor-Bolustokolyse: Beginn: 3–5 µg alle 3 min
Atosiban (Tractocile^®)	i. v. über Perfusor/Infusomat • 6,75 mg über 1 min (Bolus) • 18 mg/h über 3 h = 300 µg/min • 6 mg/h über 15–45 h = 100 µg/min
Progesteron	z. B. Utrogestan^® 2 × 1 Tbl. à 100 mg/d vag. bis zur 36. SSW (für orale Gabe kein ausreichender Wirkungsnachweis)
Nifedipin (Adalat^®)	Die optimale Dosis von Nifedipin zur Behandlung vorzeitiger Wehen wurde bisher nicht eindeutig definiert. Gebräuchliche Dosierung: • 10 mg p. o. alle 20 min mit bis zu 4 Dosen (Aufsättigung), gefolgt von • 20 mg p. o. alle 4–8 h. Alternativ nach der Aufsättigung retardiertes Nifedipin (Nifedipin CR 30, 60) in 2 o. 3 Dosen mit Höchstdosis 150 mg/d
Indometacin (Indo-CT^®)	• Initial 50 mg p. o., dann 25 mg alle 4–6 h • Rektal initial 100 mg, dann 25 mg p. o. alle 4–6 h (nicht länger als 48 h, nur bis zur 32. SSW)
NO-Donatoren (Nitroderm^®)	Die optimale Dosis von NO-Donatoren zur Behandlung vorzeitiger Wehen wurde bisher nicht eindeutig definiert. Bisher in Studien verwendete Dosierungen sind: • 1–2 Pflaster mit 10 mg/d, bis zu • 1–2 Pflaster mit 50 mg/d

Transplazentare antiarrhythmischeAntiarrhythmika, transplazentare Applikation TherapieHerzrhythmusstörungentransplazentare Therapie

Tab. 5.18
Wirkstoff (Präparat)	Wirkung	Dosierung
β-Acetyldigoxin (Novodigal^®)	Mittel der Wahl bei Vorhofflattern, Re-Entry-Tachykardie mit kurzer AV-Überleitung bei fehlendem Hydrops. Verlangsamt die Reizleitung im AV-Knoten u. die Ventrikelfrequenz. Bei hydropischen Feten schlechtere Plazentagängigkeit, sodass keine ausreichenden Wirkspiegel erzielt werden!	• Initiale Sättigung 3 × 0,4 mg/d i. v. über 2–3 d • Erhaltungsdosis bis 3 × 0,2 mg/d • Ther. Serumspiegel 2,0–2,5 ng/ml
Flecainid (Tambocor^®)	Verzögert die Überleitung in fast allen Leitungsbahnen, ohne Veränderung der Repolarisierung	• Initiale Sättigung 2 × 150 mg/d • Erhaltungsdosis 2–3 × 100 mg/d • Ther. Serumspiegel 200–1.000 ng/ml
Amiodaron (Amiodaron ratiopharm^®)	Antiarrhythmikum, verlängert Repolarisation u. wirkt minimal neg. inotrop. Einsatz bei Hydrops fetalis u. therapierefraktären Rhythmusstörungen. Wegen langer HWZ ideal zur dir. Gabe über die Nabelschnur	• Initiale Sättigung 1.200−1.600 mg p. o., i. v. • Erhaltungsdosis 200 mg alle 8 h
Sotalol (Sotalex^®)	Antiarrhythmikum u. Betablocker, verlängert Repolarisation u. wirkt neg. inotrop	• Initiale Sättigung 80−160 mg p. o. alle 12 h • Erhaltungsdosis 160 mg alle 8 h

Zervix-Zervix-ScoreScore (Bishop-ScoreBishop-Score = Summe der Punkte)

Tab. 5.19
Zervix-Score	Punkte	Zervix-Score	Punkte
Länge der Portio		Muttermunddilatation
2 cm 1 cm ½ cm Verstrichen	0 1 2 3	Geschlossen 1 cm geöffnet 2 cm geöffnet 3 cm geöffnet	0 1 2 3
Konsistenz der Portio		Leitstellen
Derb Mittel Weich	0 1 2	2 cm über I-Linie (Interspinalebene) 1 cm über o. I-Linie 1–2 cm unter I-Linie	0 1 2
Stellung der Portio
Sakral Medio-sakral Zentriert	0 1 2

Schwangerschaft

Joachim Steller

Kay Goerke

5.1

Definitionen109
5.2

Diagnostische Methoden109
- 5.2.1
  Äußere Untersuchung109
- 5.2.2
  Innere Untersuchung112
- 5.2.3
  Beckenmaße113
- 5.2.4
  Humanes Choriongonadotropin (HCG)113
- 5.2.5
  Antikörper-Suchtest114
- 5.2.6
  Screening Gestationsdiabetes115
- 5.2.7
  Beurteilung von Plazenta und Fruchtwassermenge117
5.3

Initialsymptome und erste Maßnahmen118
- 5.3.1
  Schwangerschaftszeichen118
- 5.3.2
  Berechnung von Schwangerschaftswoche (SSW) und Geburtstermin (EGT)119
- 5.3.3
  Diagnostik nach Feststellung der Schwangerschaft119
5.4

Schwangerenvorsorge121
- 5.4.1
  Planung121
- 5.4.2
  Beratung122
- 5.4.3
  Gesetzliche Bestimmungen127
5.5

Schwangerschaftsabbruch (Interruptio, Abruptio)129
- 5.5.1
  Gesetzliche Bestimmungen129
- 5.5.2
  Durchführung der Interruptio131
5.6

Abort (Fehlgeburt)133
- 5.6.1
  Grundlagen133
- 5.6.2
  Abortus imminens (drohender Abort)133
- 5.6.3
  Abortus incipiens, incompletus, completus134
- 5.6.4
  Missed Abortion135
- 5.6.5
  Febriler Abort, septischer Abort135
- 5.6.6
  Habitueller Abort136
5.7

Trophoblasterkrankungen138
- 5.7.1
  Blasenmole138
- 5.7.2
  Chorionepitheliom (Chorionkarzinom)140
5.8

Erkrankungen in der Schwangerschaft143
- 5.8.1
  Frühgestosen143
- 5.8.2
  Sodbrennen145
- 5.8.3
  Herzerkrankungen in der Schwangerschaft145
- 5.8.4
  Gastrointestinale Erkrankungen in der Schwangerschaft147
- 5.8.5
  Lebererkrankungen in der Schwangerschaft148
- 5.8.6
  Renale Komplikationen der Schwangerschaft149
5.9

Spätgestosen151
- 5.9.1
  Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH, EPH-Gestose)151
- 5.9.2
  Pfropfgestose157
- 5.9.3
  HELLP-Syndrom157
5.10

Gestationsdiabetes (GDM)158
5.11

Vorzeitige Wehen, Zervixinsuffizienz160
- 5.11.1
  Grundlagen160
- 5.11.2
  Tokolyse161
- 5.11.3
  Cerclage165
- 5.11.4
  Pränatale Lungenreifeförderung (RDS-Prophylaxe)166
5.12

Mehrlingsgravidität167
- 5.12.1
  Besonderheiten von Zwillingsschwangerschaften167
- 5.12.2
  Fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS)169
- 5.12.3
  Fighting-Twin-Syndrom (FTS)171
5.13

Intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR)172
5.14

Fetale Herzrhythmusstörungen173
5.15

Thrombozytopenie in der Schwangerschaft175
5.16

Fetale Fehlbildungen177
5.17

Terminüberschreitung178
5.18

Uterusmyome in der Schwangerschaft180
5.19

Prostaglandine zur Abortinduktion181
- 5.19.1
  Abortinduktion bis 13+6 SSW p. m.181
- 5.19.2
  Abortinduktion 14+0–24 SSW p. m.181
- 5.19.3
  Einleitung beim intrauterinen Fruchttod (IUFT) ab 25. SSW p. m.182
5.20

Unfälle in der Schwangerschaft183

5.1

Definitionen

•

LageLage des Kindes: Beziehung von Längsachse des Kindes zur Längsachse der Mutter (Längslage – Querlage – Schräglage).
•

StellungStellung des Kindes: Position des Kindrückens in Beziehung zur Gebärmutter. Bei den Längslagen gilt:
- –
  
  I: Rücken li. seitlich
  - –
    
    Ia: Rücken li. vorn
  - –
    
    Ib: Rücken li. hinten
- –
  
  II: für re. Seite entsprechend (z. B. IIa = Rücken re. vorn)
•

EinstellungEinstellung: Beziehung des vorangehenden Teils zum Geburtskanal, z. B. bei Schädellagen Hinterhaupt (kleine Fontanelle) o. Vorderhaupt (große Fontanelle)
•

Haltung, Kindsteile zueinanderHaltung: Beziehung der Kindsteile zueinander, besonders wichtig für den Kopf (path. z. B. gestreckter o. deflektierter Kopf) 8.6.3.

5.2

Diagnostische Methoden

Kay Goerke

•

Ultraschall 22.2
•

Amniozentese 4.2.6
•

Chorionzottenbiopsie 4.2.7
•

Ersttrimester-Screening 4.2.5
•

Nichtinvasiver Pränataltest (NIPT) 4.2.3

5.2.1

Äußere Untersuchung

Veränderungen der Haut

•

UntersuchungSchwangerschaftSchwangerschaftUntersuchungenSchwangerschaftsstreifen („SchwangerschaftsstreifenStriae“): Ruptur u. Retraktion der Striaeelastischen Fasern der Haut an Bauch, Hüften, Gesäß u. Mammae. Ursachen: Störung der elastischen Fasern der Haut durch Überdehnung, Störung der Elastizität des Hautgewebes durch Kortisolanstieg in der Grav. Prophylaxe (meist wenig erfolgreich): Bürstenmassage, wechselnd heiß u. kalt duschen, fetthaltige Cremes
•

Hyperpigmentation: Linea alba (Mittellinie zwischen Nabel u. Symphyse) wird zur Linea fusca, Areolae, Gesäß u. Vulva, Stirn, Gesicht (Chloasma gravidarumChloasma gravidarum)
•

Ödeme: an abhängigen Körperpartien. Cave: SIH 5.9.1
•

Varizen: an unteren Extremitäten, Vulva u. Anus

Leopold-Handgriff

IndikationenLeopold-HandgriffeFeststellung von Fundusstand (Abb. 5.1) u. Lage des Kindes (Abb. 5.2).

DurchführungUntersuchung der Schwangeren im Liegen. Die ulnaren Kanten beider Hände umfassen den Fundus.

Leopold-Handgriff

IndikationenErmittlung der Stellung des kindlichen Rückens:

•

1. Lage: kindlicher Rücken li.
•

2. Lage: kindlicher Rücken re.
!

Merkspruch: Rücken rechts = 2-mal „R“ = 2. Lage

DurchführungBeide Hände liegen seitlich dem Uterus flach an, der Rücken tastet sich als lange glatte Struktur, die kleinen Teile (Arme, Beine) erscheinen unregelmäßig u. beweglich.

Leopold-Handgriff

IndikationenUnterscheidung zwischen Schädel- u. Steißlagen bei noch nicht in das Becken eingetretenem vorangehendem Teil, außerdem Bestimmung des Höhenstands.

DurchführungIm Bereich des unteren Uterinsegments wird der vorangehende Teil mit Daumen u. abgespreizten Fingern der re. Hand erfasst. Der Kopf ist hart, kugelig, ballotiert (Beweglichkeit ggü. dem Rumpf), der Steiß ist schmaler, weicher, weniger beweglich.

Leopold-Handgriff

IndikationenErmittelt von außen den Höhenstand des vorangehenden Teils, sofern dieser ins Becken eingetreten ist.

DurchführungDie Hände werden von kranial mit den ulnaren Kanten seitlich dem Uterus angelegt u. oberhalb der Leistenbeuge in die Tiefe vorgeschoben.

Leopold-Handgriff (= Zangemeister-Handgriff)

IndikationenZangemeister-HandgriffVersuch, ein Missverhältnis zwischen Becken u. vorangehendem Teil festzustellen.

DurchführungVon der Seite aus wird eine Handfläche auf die Symphyse, die andere flach auf den vorangehenden Teil gelegt.

Bewertung

•

Kopf überragt Symphyse nicht: kein Missverhältnis, Zangemeister neg.
•

Kopf überragt Symphyse gering: mäßig verengtes Becken
•

Kopf überragt Symphyse deutlich: Missverhältnis, Zangemeister pos.

Der Zangemeister-Handgriff ist nur bei vollständig eröffnetem MM u. gesprungener Fruchtblase sowie bei Palpation in der Wehe aussagekräftig!

Michaelis-Raute

IndikationenMichaelis-RauteZur Abschätzung von Beckenform u. -größe.

DurchführungIm Stehen unter Anspannung der Gesäßmuskulatur stellen sich, am besten bei seitlicher Beleuchtung, im Sakralbereich vier Grübchen dar: eines unterhalb des Dornfortsatzes von LWK4, eines am oberen Rand der Analfurche, zwei jeweils seitlich über den Spinae iliacae posteriores superiores.

BewertungAbb. 5.3.

5.2.2

Innere Untersuchung

Bei der vag. Untersuchung (wird bei jeder Schwangerschaftsuntersuchung durchgeführt) sollen Portiolänge u. MM-Weite beurteilt werden. Die Beckenaustastung erfolgt nur bei der Erstuntersuchung. Ab der 36. SSW sollte der kindl. Kopf bei SL u. zumindest bei Erstgebärenden fest im BE zu tasten sein.

VorgehenLagern der Pat. auf dem gyn. Stuhl, bei der Untersuchung auf der Liege o. im Bett setzt sich der Untersucher auf die Bettkante. Palpation mit Mittel- u. Zeigefinger.

Beurteilung

•

SchambogenwinkelSchambogenwinkel: normal 90°; bei allg. verengtem Becken spitz u. verengt; bei platt-rachitischem Becken weit u. stumpf
•

Uterus: Größe (bimanuell), Lage (v. a. in der Frühschwangerschaft), Konsistenz. Kontraktionen während der Untersuchung sind physiol., auch in der Frühschwangerschaft
•

Portio: Lage (kreuzbeinwärts, in Führungslinie). Länge in Zentimeter angeben, nicht in QF, außen an der Portio, nicht im CK zu tasten. Konsistenz (derb, mittelfest, weich)
•

Muttermundweite: geschlossen, Fingerkuppe einlegbar o. fingerdurchgängig. Weite ansonsten in Zentimeter angeben
•

Höhe des vorangehenden Teils: über Beckeneingang, abschiebbar im Beckeneingang, fest im Beckeneingang, obere u. untere Schoßfugenrandebene, Interspinalebene, auf Beckenboden. Wichtig: Angabe, ob größter Durchmesser o. die Geburtsgeschwulst gemeint ist
•

Pfeilnaht u. Fontanellen: Bei dorsoposteriorer SL sind unter der Geburt bei geöffnetem MM Pfeilnaht u. Fontanellen zu tasten:
- –
  
  Bei Kopf im Beckeneingang: Pfeilnaht quer, kleine u. große Fontanelle auf gleicher Höhe tastbar (indifferente Haltung, Kopf ist noch nicht gebeugt), kleine Fontanelle re. (II. Stellung) o. li. (I. Stellung) zu tasten
- –
  
  Beckenmitte: Pfeilnaht schräg zu tasten (I. Lage: im 1. schrägen Durchmesser, II. Lage: im 2. schrägen Durchmesser); kleine Fontanelle übernimmt die Führung (Leitstelle)
- –
  
  Beckenausgang: Pfeilnaht ist gerade zu tasten; kleine Fontanelle ist vorn
•

Beckenaustastung: V. a. querverengtes Becken, wenn seitliche Anteile der Linea terminalis nicht erreichbar sind, V. a. Verkürzung der Conjugata vera, wenn Promontorium nicht erreichbar ist. Steißbeinbeweglichkeit, Hinterwand der Symphyse (Exostosen), Abtasten der Weichteile (Narben, ungewöhnlich straff)

5.2.3

Beckenmaße

Beckenmaße, innereDie Bestimmung der Beckenmaße vor der Geburt hat heute allenfalls noch historische Bedeutung. Der Versuch, von den äußeren auf die inneren Beckenmaße schließen zu wollen, ist wissenschaftlich nicht haltbar. Weitere Methoden (US, CT, MRT etc.) sind mit Fehlern behaftet o. für die Geburtsplanung wenig tauglich.

Aus forensischen Gründen empfiehlt sich stets die genaue Dokumentation des geburtshilflichen Befunds (Lage, Stellung, Einstellung, Höhe des vorangehenden Teils, Beckenaustastung, erreichbares Promontorium, Geburtsverlauf, ermitteltes Kindsgewicht etc.). Im Rahmen einer Sectio caesarea können die inneren Beckenmaße (Conjugata veraConjugata vera) mittels Beckenzirkel ermittelt werden.

Innere Beckenmaße

•

Conjugata vera (obstetrica) Beckenmaße, innere: Verbindungslinie vom Promontorium zum am weitesten vorspringenden Punkt der Symphyse. Nur bei der Sectio caesarea mit dem Beckenzirkel o. radiol. zu messen. Normal bei 11 cm
•

Querer Durchmesser: im (querovalen) Beckeneingang 13 cm
•

Beckenmitte: nahezu kreisförmiger Raum, alle Durchmesser etwa 12 cm
•

Gerader Durchmesser: am Beckenausgang 11–12 cm
•

Querer Durchmesser: im (längsovalen) Beckenausgang 11 cm

5.2.4

Humanes Choriongonadotropin (HCG)

PhysiologieHCG (humanes Choriongonadotropin)SchwangerschaftHCG-WerteHCG wird im Synzytiotrophoblasten gebildet u. bewirkt die Erhaltung des Corpus luteum in der Schwangerschaft. Die dort gebildeten Östrogene u. Gestagene erhalten die Decidua graviditatis so lange, bis der Trophoblast selbst genügend Progesteron produzieren kann.

MessungEtwa 10–12 d p. c. (d. h. bereits vor Ausbleiben der Regelblutung) im mütterlichen Serum nachweisbar. Die modernen Urintests werden mit Ausbleiben der Regelblutung pos.

AuswertungVerdoppelung der Serumwerte etwa alle 2 d bis zum Serummaximum in der 11. SSW, anschließender HCG-Abfall. HWZ bei hohen HCG-Werten ca. 12 h, bei niedrigen ca. 40 h (Abb. 5.4). Cave: Bei Mehrlingsschwangerschaften gelegentlich stark erhöhte Werte.

•

V. a. FrühabortFrühabort: Bei nicht eindeutigem US-Befund u. Ausschluss einer Termindiskrepanz Bestätigung der Diagn. durch gleichbleibend niedrige HCG-Werte über Tage o. abfallende Werte vor der 11. SSW.
•

V. a. EUGExtrauteringraviditätHCG-Werte: HCG-Werte stark ↓. Bei einer Störung der Verbindung zwischen Fruchtanlage u. Tubengefäßen fällt der HCG-Spiegel ab, beim Tubarabort rascher als bei der Tubarruptur.
•

Fehlermöglichkeiten: falsch pos. o. erhöhte Werte durch HCG-bildende Tumoren. Bei Blasenmole o. Chorionepitheliom HCG-Spiegel > 500 IE/ml (= 500.000 IE/l). Cave: Koinzidenz von intakter Schwangerschaft u. Blasenmole möglich.

5.2.5

Antikörper-Suchtest

Antikörper-SuchtestSchwangerschaftAntikörper-SuchtestDurch irreguläre Rhesus-AK Gefahr der intrauterinen Schädigung aufgrund eines beschleunigten Abbaus der fetalen Erys (Morbus haemolyticus fetalis et neonatorum). Etwa 98 % der irregulären IgG-AK gehören zu den Anti-D-AK, einschl. Anti-D + C + E, Anti-D + K u. Anti-D + S. Auch im AB0-System (Mutter Blutgruppe 0, Kind Blutgruppe A o. B) kann es zu Unverträglichkeiten kommen. Intrauterine Schädigungen des Kindes sind aber selten, da die Oberflächenantigene der kindlichen Erys im AB0-System erst gegen Ende der Grav. voll ausgebildet sind.

Als weitere Blutgruppenmerkmale, die zur AK-Bildung in der Grav. führen können, wurden bislang identifiziert: Kell, Fya, Fyb, S, s, U, Jka, Jkb u. Dia.

EpidemiologieDie typische Rh-Konstellation (Rh-neg. Schwangere u. Rh-pos. Kind) liegt statistisch bei 12 % der Schwangerschaften vor, aufgrund von Non-Respondern (keine AK-Bildung) liegt das tatsächliche Risiko für eine Rh-SensibilisierungSchwangerschaftRh-Sensibilisierung bei 8 % der Schwangerschaften. Bei etwa 20 % besteht gleichzeitig eine Inkompatibilität gegen das AB0-System, sodass in der Grav. übergetretene fetale Erys bereits durch reguläre AK des AB0-Systems zerstört werden, bevor eine Rh-Sensibilisierung stattfindet. Die Häufigkeit einer AK-Reaktion mit anderen Blutgruppenmerkmalen liegt bei 2 %.

Durch Einführung der postpartalen Rh-Prophylaxe (11.4.4) sank die Sensibilisierungsrate um 90 %. Eine nochmalige Senkung um 90 % wird von der nach den Mutterschaftsrichtlinien in der 28.–30. SSW durchzuführenden Rh-Prophylaxe erwartet (5.4.1).

IndikationenIn der Frühschwangerschaft AK-Suchtest mind. gegen Antigene D, C, c, E, e, Kell, Fy u. S obligat. Wdh. der AK-Suchreaktion in der 24.–27. SSW, wenn bei der ersten keine AK nachgewiesen wurden.

Vorgehen bei positivem Test

•

Bei niedrigen Titerwerten ≤ 1 : 8 (Richtwerte laborabhängig) Kontrolle nach 3–4 Wo.
•

Bei Titerwerten ≥ 1 : 16 ab 17. SSW Amniozentese zur Bili-Bestimmung im FW (4.2.6), Kontrolle alle 2–4 Wo.
•

Sonografische Überwachung des Feten zur Erkennung von Aszites o. Hydrops fetalis.
•

Bei V. a. Anämie Nabelschnurpunktion zur dir. fetalen Zustandsbeurteilung (Blutgruppe, Hb, Bili).
•

Ggf. intrauterine Transfusion gewaschener Erys der Blutgruppe 0-Rh-neg. (Chordozentese, nur in wenigen Zentren möglich).
•

Evtl. vorzeitige Schwangerschaftsbeendigung ab einem geschätzten Kindsgewicht > 1.500 g nach Risikoabwägung.

Eine frühere Gabe von Rh-AK kann ggf. zu einer Augmentation führen (Risiko der Sensibilisierung sub partu steigt).

5.2.6

Screening Gestationsdiabetes

GestationsdiabetesScreening(befunde)Jeder Schwangeren, die nicht bereits einen manifesten Diab. hat, wird nach Mutterschaftsrichtlinien ein Screening auf Gestationsdiabetes (GDM) mit nachfolgend beschriebenem Ablauf angeboten.

Screeningablauf

•

Im Zeitraum zwischen 24+0 u. 27+6 SSW Bestimmung der Plasmaglukosekonz. 1 h nach oraler Gabe von 50 g Glukoselsg. unabhängig vom Zeitpunkt der letzten Mahlzeit, nicht nüchtern (50 g Glukose in 200 ml Wasser innerhalb von 5 min langsam trinken lassen). Einmalige BZ-Bestimmung nach 1 h im Venenblut
•

Schwangere mit BZ-Werten ≥ 7,5 mmol/l (= 135 mg/dl) u. ≤ 11,1 mmol/l (= 200 mg/dl) erhalten zeitnah einen oralen Glukosetoleranztest (oGTT) mit 75 g Glukoselsg. nach Einhaltung von mindestens 8 h Nahrungskarenz (s. diagn. oGTT-Durchführung)
•

Auswertung Tab. 5.1

Oraler Glukosetoleranztest (oGTT)

IndikationoGTT (oraler Glukosetoleranztest)Glukosetoleranztest, oralerBei auffälligen Screeningwerten mit BZ-Werten ≥ 7,5 mmol/l (= 135 mg/dl) u. ≤ 11,1 mmol/l (= 200 mg/dl) oGTT mit 75 g Glukose indiziert.

Bei Vorliegen von mind. einem der folgenden Risikofaktoren für einen GDM sollte nach Empfehlung der DGGG ein oGTT schon im 1. Trim. erfolgen: GestationsdiabetesRisikofaktoren

•

Übergewicht (BMI vor der Schwangerschaft ≥ 27,0 kg/m²)
•

Diab. bei Eltern/Geschwistern
•

GDM in einer vorausgehenden Schwangerschaft
•

Z. n. Geburt eines Kindes von 4.500 g Geburtsgewicht
•

Z. n. Totgeburt
•

Schwere kongenitale Fehlbildungen in einer vorausgehenden Schwangerschaft
•

Habituelle Abortneigung (3 Fehlgeburten hintereinander)

Bei unauffälligem Ergebnis in dieser Risikogruppe ist ein Screening bzw. der erneute oGTT in der 24+0 u. 27+6 SSW angezeigt. Bei erneut unauffälligem Resultat sollte der oGTT bei vorhandener Risikosituation letztmalig zwischen der 32. u. 34. SSW erfolgen.

Weitere Ind. außerhalb der angegebenen SSW:

•

Glukosurie in der Frühschwangerschaft o. zu einem späteren Zeitpunkt
•

Neuauftreten einer Glukosurie u./o. diabetesspez. Symptome (Durst, Polyurie, Gewichtsabnahme unklarer Ursache) → diagn. oGTT, wenn letzter Test > 4 Wo. zurückliegt
•

Erstmalig festgestellte Makrosomie, Polyhydramnion

Liegt der Nüchtern-BZ bereits > 110 mg/dl, soll kein oGTT mehr durchgeführt werden.

Diagnostischer oGTT

DurchführungoGTT (oraler Glukosetoleranztest)diagnostischer

•

Pat. kommt morgens nüchtern. 75 g Glukose in 300 ml Wasser auflösen u. innerhalb von 5 min langsam trinken lassen
•

BZ-Werte im venösen Blut nüchtern, 1 u. 2 h nach Einnahme

Standardbedingungen:

•

Mind. 8 h Nahrungskarenz, letzte Mahlzeit am Vorabend bis 22 Uhr
•

Nicht rauchen
•

Normale Ess- u. Trinkgewohnheiten in den letzten 3 d
•

Keine außergewöhnliche körperliche Belastung
•

Keine kontrainsulinäre Medikation am Morgen
•

Testdurchführung morgens
•

Während des Tests sollte Schwangere sitzen
•

Keine Durchführung anderer Untersuchungen in dieser Zeit
•

Keine akute Erkrankung, keine Bettruhe
•

Keine Vor-OPs am oberen GIT

AuswertungEin GDM liegt vor, wenn einer der in Tab. 5.2 genannten Grenzwerte im venösen Plasma erreicht o. überschritten wird.

Ein GDM sollte in Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Diabetologen eingestellt werden.

5.2.7

Beurteilung von Plazenta und Fruchtwassermenge

•

Plazenta: PlazentaSchwangerschaftPlazentasonografische Beurteilungsonografische Lokalisation des Plazentasitzes im 1. Trim. möglich. Ab Beginn 2. Trim. sind die drei unterschiedlichen Plazentaanteile (Basalplatte, Plazentaparenchym, Chorionplatte) zu erkennen. Bei V. a. Placenta praevia endgültige sonografische Diagn. erst am Ende des 2. Trim. sicher, da durch die Ausdehnung des unteren Uterinsegments häufig aus einem tiefen Plazentasitz ein normaler Plazentasitz wird. 22.2.4
•

Die sonografische Bestimmung von Strukturveränderungen der Plazenta gibt Hinweise auf die Plazentareife u. somit auf die Plazentafunktion. Vor der 36. SSW können Strukturveränderungen entsprechend dem Reifegrad 3 nach Grannum auf eine schlechtere Plazentafunktion (Risiko der fetalen Wachstumsretardierung) hinweisen. Darüber hinaus haben die Reifegradbestimmungen der Plazenta nur wenig klin. Bedeutung (gehäuft plazentare Verkalkungen bei Nikotinabusus); 22.2.4
•

FruchtwassermengeFruchtwasservolumen: sonografische Beurteilung der FW-Menge im 2. u. 3. Trim. sinnvoll. Ein PolyhydramnionPolyhydramnion korreliert mit Vorliegen eines Diab. mell. (GDM) u. gilt als sonografischer Softmarker für kindliche Fehlbildungen (Achondroplasie, Anenzephalie, Trisomien, Ösophagusstenose o. Ösophagusatresie, Jejunalstenose, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, Zwerchfellhernie etc.) sowie für Toxoplasmose, zystische Fibrose u. das fetofetale Transfusionssyndrom (FFTS)
•

Häufigste Ursache des OligohydramnionsOligohydramnion ist der (vorzeitige) Fruchtblasensprung. Zudem wichtiger Parameter für die Beurteilung der Plazentaleistung, z. B. bei Terminüberschreitung o. fetaler Wachstumsretardierung (IUGR). Die FW-Menge kann auch erniedrigt sein bei verminderter fetaler Urinproduktion bzw. -ausscheidung, z. B. bei Potter-Sy., FFTS, Triploidien etc.
- –
  
  Bestimmung des FruchtwasserindexFruchtwasserindex („amniotic fluid index“; AFIAFI (amniotic fluid index)): Bauch der Schwangeren (im 3. Trim.) wird in vier Quadranten aufgeteilt, in jedem Quadranten wird sonografisch größtes vertikales FW-Depot gemessen u. aufsummiert. Das FW-VolumenFruchtwasservolumen nimmt zwischen der 16. u. 20. SSW durchschnittlich um 50 ml/Wo. zu, in der 20. SSW beträgt das FW-Volumen etwa 400 ml. Bis 34. SSW ständiger Anstieg der FW-Menge auf ca. 1.000 ml, danach bis zum Termin Abfall auf ca. 800 ml. In der 42. SSW nur noch 500 ml (Beurteilung Tab. 5.3).
- –
  
  Bestimmung des größten FW-Fruchtwasserdepot, größtesDepots („single deepest pocket“, SDPSDP (single deepest pocket)): Eine alternative Bestimmung der FW-Menge ist vertikale Messung des größten Depots; untere u. obere Normgrenzen sind Werte von 2 bzw. 8 cm (Beurteilung Tab. 5.4).

Ab errechnetem Geburtstermin (EGT) AFI < 7 cm = Oligohydramnion!

Einem Cochrane-Review zufolge zeigt die Bestimmung des AFI im Vergleich zum SDP einen Trend zur Überdiagnostizierung eines Oligohydramnions. Andere Quellen sehen die AFI-Messung als besser geeignet an.

5.3

Initialsymptome und erste Maßnahmen

Kay Goerke

5.3.1

Schwangerschaftszeichen

•

SchwangerschaftszeichenUnsicher: Ausbleiben der Menstruation, Übelkeit, Erbrechen, Mastodynie, Hyperpigmentation der Areolae u. der Linea fusca (5.2.1), livide Verfärbung von Introitus u. Vagina, Zunahme des Bauchumfangs
•

Wahrscheinlich: sek. Amenorrhö, Uterusvergrößerung mit Konsistenzwechsel (Kontraktionen), einseitige, aufgelockerte Vorwölbung des Uterus (Piskacek-ZeichenPiskacek-Zeichen), leichte Komprimierbarkeit des unteren Uterinsegments (Hegar-ZeichenHegar-Zeichen), pos. HCG (DD: Blasenmole, Chorionepitheliom, Ovarialtumor 5.2.4), Basaltemperatur ↑
•

Sicher: in der Sono fetale Herzaktion (ab 5.–6. SSW 22.2.2), Registrierung der fetalen Herztöne (mit sensitiver Technik ab 12. SSW), Fühlen von Kindsteilen (ab 18. SSW), Fühlen der Kindsbewegungen (ab 20. SSW)

5.3.2

Berechnung von Schwangerschaftswoche (SSW) und Geburtstermin (EGT)

Geburtstermin, BerechnungDauer der normalen Schwangerschaft: 267 Tage p. c.; 281 Tage p. m. (gerechnet vom 1. Tag der letzten Regelblutung an bei 28-Tage-Zyklus).

Berechnung des Entbindungstermins (Naegele-Regel)

Naegele-RegelEGT = 1. Tag der letzten Regel + 7 Tage – 3 Mon. + 1 Jahr ± X

(X = abweichende Tage vom 28-tägigen Zyklus)

Beispiel32-Tage-Zyklus, letzte Periode am 13.3.2018: EGT = 13.3. + 7 Tage – 3 Mon. + 1 J. + 4 Tage = 24.12.2018.

Die SSW wird in abgeschlossenen Wo. plus den abgelaufenen Tagen angegeben (z. B. Schwangerschaft entspricht 36+3 SSW, die Pat. ist in der begonnenen 37. SSW; bei der Geburt würde es sich um eine Frühgeburt handeln, weil vor Abschluss der 37. SSW).

4 % der Kinder kommen am berechneten Termin zur Welt, 26 % innerhalb von 7 d um den EGT u. 66 % innerhalb von 3 Wo. um den EGT.

5.3.3

Diagnostik nach Feststellung der Schwangerschaft

Anamnese

•

SchwangerschaftUntersuchungenZyklusanamnese: Menarche, Zykluslänge, letzte Periode, Blutungsstärke, Ovulationstermin, Konzeptionstermin
•

Vorausgegangene Schwangerschaften u. Geburten sowie KO. Nach Interruptiones fragen
•

Bestehende o. vorausgegangene Allgemeinerkr. u. OP (nicht nur gyn.)
•

Impfstatus, insb. Rötelnimpfung
•

Bestehende Schwangerschaftsbeschwerden wie Hyperemesis, Mastodynie, gestörte Blasen-/Darmfunktion
•

Familienanamnese: genetische Belastung durch Erbkrankheiten, geburtshilfliche Probleme. Bei Risiken o. Alter > 35 J. Pränataldiagnostik 4.2 empfehlen!
•

Sozialanamnese: Berufstätigkeit, familiäre Belastung
•

Akzeptanz der Schwangerschaft

Untersuchungen

UntersuchungSchwangerschaftSchwangerschaftUntersuchungenErgeben sich i. R. der Mutterschaftsvorsorge Anhaltspunkte für ein genetisch bedingtes Risiko (z. B. Alter ab 35 J.), Aufklärung über humangenetische Beratung u./o. humangenetische Untersuchung.

Körperliche Untersuchung

•

Auskultation von Herz u. Lunge
•

RR-Messung
•

Feststellung des KG
•

Untersuchung des M-Urins auf Eiweiß, Zucker u. Sediment, ggf. bakteriol. Untersuchungen (z. B. bei auffälliger Anamnese, RR-Erhöhung, Sedimentbefund)
•

Hb-Bestimmung, bei < 11,2 g pro 100 ml (= 70 % Hb) Zählung der Erys

Nachfolgende Untersuchungen unabhängig von der Behandlung von Beschwerden u. Krankheitserscheinungen im Abstand von ca. 4 Wo.:

•

Gewichtskontrolle
•

RR-Messung
•

Untersuchung des M-Urins auf Eiweiß, Zucker u. Sediment, ggf. bakteriol. Untersuchungen (z. B. bei auffälliger Anamnese, Blutdruckerhöhung, Sedimentbefund)
•

Hb-Bestimmung im Regelfall ab 6. Mon., falls bei Erstuntersuchung normal; wenn < 11,2 g je 100 ml (= 70 % Hb) Zählung der Erys
•

Kontrolle des Gebärmutterstands
•

Kontrolle der kindlichen Herzaktionen
•

Feststellung der Lage des Kindes

In den letzten 2 Schwangerschaftsmon. je zwei Untersuchungen.

UltraschallIm Verlauf der SchwangerschaftSchwangerschaftUltraschallscreening soll ein UltraschallscreeningSonografieUltraschallSchwangerschaft mittels B-Mode-Verfahren durchgeführt werden (22.2):

•

Von Beginn der 9. bis zum Ende der 12. SSW (1. Screening)
•

Von Beginn der 19. bis zum Ende der 22. SSW (2. Screening)
•

Von Beginn der 29. bis zum Ende der 32. SSW (3. Screening).

Ziele: Bestimmung des Gestationsalters, Kontrolle der somatischen Entwicklung des Fetus, Suche nach auffälligen fetalen Merkmalen, frühzeitiges Erkennen von Mehrlingsschwangerschaften. Ggf. Ersttrimester-Screening (4.2.5).

Gynäkologische UntersuchungInspektion u. Palpation der Mammae 12.2.1, vag. Untersuchung (5.2.2) mit Spiegeleinstellung, zytol. Abstrich, Kolposkopie (13.2.2), Chlamydienabstrich in der Frühschwangerschaft.

LabordiagnostikEntsprechend den Mutterschaftsrichtlinien: SchwangerschaftLabordiagnostik

•

Hb, Bestimmung von Blutgruppe u. Rh-Faktor, AK-Suchtest (5.2.5), 2. AK-Suchtest 24.–27. SSW
•

Möglichst früh: Lues-Suchreaktion (TPHA; 6.13), Röteln-Hämagglutinationshemmtest bei unklarem Impfstatus (pos. > 1 : 16; 6.2). HIV-Screening nur mit schriftlichem Einverständnis der Frau. HBsAg bei allen Schwangeren nach der 32. SSW möglichst nahe am Geburtstermin (6.8), bei begründetem Verdacht: Infektionsserologie, z. B. Toxoplasmose (6.12), Zytomegalie 6.3, Parvovirus B19 6.6

Beratung der Schwangeren

5.4.2. SchwangerschaftBeratungMutterpass anlegen bzw. von vorhergehenden Schwangerschaften vorhandenen Mutterpass vervollständigen.

MutterpassMutterpassIm Mutterpass werden alle für die Betreuung der Schwangeren wichtigen Daten zusammengefasst. Er bietet Platz für die Eintragungen von zwei Schwangerschaften.

•

Außenseite: Namen der Schwangeren eintragen (verringert die Verwechslungsgefahr z. B. im Kreißsaal)
•

Seite 1: Stempel des/der betreuenden Arztes/Hebamme, Terminplanung für die Schwangere
•

Seiten 2 u. 3: Personalien u. serol. Untersuchungen (Blutgruppe, AK-Suchteste, Rötelntiter, Chlamydien-Ag aus der Zervix, LSR, HBsAg)
•

Seite 4: Angaben zu vorangegangenen Schwangerschaften möglichst genau (Geburtsmodus, SSW, bei Aborten o. Interruptiones SSW, mögliche KO)
•

Seite 5: Anamnese; Kopfzeile (Alter, Größe, Gewicht, Parität) nicht vergessen; Angaben zu dieser Schwangerschaft, Beratung der Schwangeren
•

Seite 6: bes. Befunde in der Grav., Terminbestimmung
•

Seiten 7 u. 8: Gravidogramm, Verlauf dieser Schwangerschaft, Eintrag der Untersuchungen (Tab. 5.5)
•

Seite 9: Besonderheiten u. Maßnahmen zu Katalog A + B, stat. Behandlung in der Grav., CTG-Befunde
•

Seiten 10 u. 11: Möglichkeit, die gemessenen Sono-Daten entsprechend der SSW einzutragen
•

Seiten 12 u. 13: sonografische Kontrolluntersuchungen, Normkurven für das fetale Wachstum
•

Seite 14: weiterführende Sonos, Doppler-Sono
•

Seite 15: Eintragungen zu Geburt u. Wochenbett
•

Seite 16: Untersuchung nach Abschluss des Wochenbetts

5.4

Schwangerenvorsorge

Kay Goerke

5.4.1

Planung

Gemäß Mutterschaftsrichtlinien: Schwangerenvorsorge

•

Untersuchungen: alle 4 Wo., in den letzten 2 Mon. alle 2 Wo., ab EGT alle 2 d, spätestens ab 10 d über EGT stat. Einweisung.
•

Bei jeder Untersuchung: RR, Körpergewicht, Stand der Gebärmutter, kindliche Herzaktion, Lage des Kindes, MM-Befund.
•

Labor: M-Urin (Eiweiß, Zucker, Sediment), evtl. Bakteriologie. Hb (wenn bei Erstuntersuchung normal: ab 6. Mon.).
•

Chlamydiennachweis: bei jeder Schwangeren ChlamydienSchwangerschaftmöglichst früh Chlamydienabstrich aus der Zervix.
•

Serol. Untersuchungen auf Inf.:
- –
  
  z. B. Röteln bei Schwangeren ohne dokumentierte zweimalige Impfung, Lues, Hepatitis B
- –
  
  Bei begründetem V. a. Toxoplasmose u. a. Inf.
- –
  
  z. A. einer HIV-Inf.; auf freiwilliger Basis nach vorheriger ärztlicher Beratung der Schwangeren mit dokumentiertem Einverständnis
- –
  
  Blutgruppenserol. Untersuchungen während der Schwangerschaft mit Rh-Faktor u. AK-Suchtest
- –
  
  2. AK-Suchtest bei allen Schwangeren in 24.–27. SSW
- –
  
  HBsAg nach 32. SSW, möglichst nahe am EGT. Die HbsAg-Untersuchung entfällt bei nachgewiesener Immunität (z. B. Schutzimpfung, Impfpass)
•

Ultraschall: 1. Screening 9.–12. SSW; 2. Screening 19.–22. SSW, 3. Screening 29.–32. SSWSchwangerschaftUltraschallscreening

Nach der letzten Änderung der Mutterschaftsrichtlinien findet beim 2. Screening eine erweiterte Diagnostik stattSchwangerschaftFehlbildungsuntersuchung. Die Schwangere muss aber auf ihr Recht auf Nichtwissen hingewiesen werden (auch wenn dieses natürlich mit der Geburt des Kindes endet). Falls die Mutter keine erweiterte sonografische Fehlbildungsuntersuchung wünscht, wird lediglich die Größe des Kindes bestimmt.
•

Doppler-Sono: nur bei Ind. wie V. a. Wachstumsretardierung, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie/Präeklampsie/Eklampsie, Z. n. Präeklampsie/Eklampsie, Z. n. Mangelgeburt/IUFT, Auffälligkeiten der FHF, begründetem V. a. Fehlbildung/fetale Erkr., Mehrlingsschwangerschaften (mit diskordantem Wachstum), Abklärung bei V. a. Herzfehler/Herzerkr. Erweiterte Ind. sind präexistente gefäßrelevante mütterliche Erkr. wie Hypertonie, Nephropathie, Diab. mell., Autoimmunerkr., Gerinnungsstörungen.
•

CTG: in der 26.–27. SSW nur bei drohender Frühgeburt, ab 28. SSW nur bei Herztonalteration, V. a. vorzeitige Wehen. CTG-Wdh. nur bei CTG-Alteration, Mehrlingsgrav., IUFT bei vorausgegangener Schwangerschaft, Übertragung, Blutung, medikamentöser Wehenhemmung (8.2.2).
•

RhesusprophylaxeRhesusprophylaxeSchwangerschaftRhesusprophylaxe: bei Rh-neg. Schwangeren bei neg. Anti-D-AK in der 28.–30. SSW 300 µg Anti-D-Immunglobulin, z. B. Rhophylac^®. Bei jedem Kind einer Rh-neg. Mutter ist der Rh-Faktor (und wenn pos. auch die Blutgruppe) zu bestimmen. Bei Rh-pos. Kind u. nach Abort o. Totgeburt (auch ohne Rh-Faktorbestimmung) ist bei der Rh-neg. Schwangeren innerhalb von 72 h eine Rh-Prophylaxe (s. o.) durchzuführen.
•

MedikamenteSchwangerschaftFolsäuresubstitution: empfohlene Substitution mit Folsäure 0,4 mg/d, z. B. Folsan^®, nach Möglichkeit 4 Wo. vor der Konzeption bis zur abgeschlossenen 12. SSW zur Prophylaxe eines Neuralrohrdefekts. Frauen, die bereits mit einem Kind mit Neuralrohrdefekt schwanger waren, 5 mg Folsäure tgl. über den gleichen Zeitraum. Nur dann ist eine Verordnung als GKV-Leistung möglich. Jodid 200 µg während Schwangerschaft u. Stillzeit, evtl. Fe-Substitution. Medikamentenverordnung im Rahmen der MuVo i. d. R. nur zur Ther. u. nicht zur Prophylaxe möglich.

Aktuelle Fassung der Mutterschaftsrichtlinien: www.g-ba.de/informationen/richtlinien/19/

5.4.2

Beratung

Arzneimittel

SchwangerschaftBeratungInd. in der Grav. so streng wie möglich stellen (7).

Ernährung

SchwangerschaftErnährungSchwangerschaft heißt nicht „Essen für zwei“! Übergewicht vermeiden, aber auch keine Abmagerungskur in der Schwangerschaft. Im Verlauf der Grav. steigt v. a. der Vit.- u. Mineralstoffbedarf erheblich an, während der Energiebedarf nur geringfügig erhöht ist. Dies macht eine sorgfältige Lebensmittelauswahl notwendig; ballaststoffreiche Kost (z. B. Brot, Getreideflocken, Reis, Nudeln, Hülsenfrüchte, Gemüse, Salat, Obst) ist zu empfehlen. Die sicherste Grundlage bildet eine vollwertige Ernährung durch abwechslungsreiche Mischkost, die reichlich pflanzliche u. mäßig tierische Lebensmittel enthält.

Dem häufig auftretenden Heißhunger auf bestimmte Speisen („saure Gurken“) kann nachgegeben werden, sofern hieraus keine einseitige Ernährung resultiert.

Energiebedarf

•

19–25 J.: 2.200 kcal/d, ab 4. Mon. 2.500 kcal/d
•

26–45 J.: 2.000 kcal/d, ab 4. Mon. 2.300 kcal/d

Mahlzeitenhäufigkeit5–6 kleine Mahlzeiten tgl., davon eine warme Mahlzeit mit Kartoffeln, Gemüse o. Salat u. Fleisch (3 × pro Wo.), Fisch (2 × pro Wo.) o. Vollkorngetreide bzw. Hülsenfrüchte.

Jod und FluorZwei Seefischmahlzeiten pro Wo., jodiertes u. fluoriertes Speisesalz verwenden. Substitution von 200 µg/d Jodid.

FolsäureFolsäureSchwangerschaftFolsäuresubstitutionZur Vermeidung von Neuralrohrdefekten wird die Gabe von Folsäure 0,4 mg/d p. o. (z. B. Folsan^®), am besten schon vor der Konzeption beginnend, empfohlen. Cave: Auf Privatrezept verordnen.

Kochsalz10 g/d, meist durch verstecktes Kochsalz in Nahrung schon erreicht.

FlüssigkeitMind. 1–1,5 l/d, kalorienreiche Getränke (z. B. Cola) meiden, besser Mineralwasser, ungesüßte Kräuter- u. Früchtetees.

Vegetarische ErnährungMit Milch, Milchprodukten u. Eiern bei sorgfältiger Lebensmittelauswahl möglich. Streng vegetarische Ernährung ist ungeeignet.

Spezielle Hinweise

•

Milch u. Milchprodukte: 450 ml/d, Austausch gegen Käse u. Joghurt möglich (Quark ist relativ kalziumarm!)
•

Fleisch u. Wurst: 90 g/d, magere Wurst- u. Fleischwaren von Schwein, Rind u. Geflügel bevorzugen (magerer Bratenaufschnitt, gekochter Schinken, Corned Beef, Geflügelwurst). Fleisch unpaniert zubereiten. Kein Verzehr von rohem Fleisch (Tatar), Rohwurst (Salami, Mett- u. Teewurst) o. Leber. Cave: Toxoplasmose, Salmonellose
•

Seefisch: 1 × pro Wo. etwa 200 g mageren (Seelachs, Kabeljau, Schellfisch) u. 1 × pro Wo. fetten Fisch (Hering, Makrele) zubereiten. Keinen rohen Fisch (Sushi)
•

Eier: 2–3 Eier pro Wo., wegen Salmonellengefahr nur erhitzte Eierspeisen mit festem Dotter
•

Fette: 30 g/d, Pflanzenfette mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren bevorzugen (Soja, Sonnenblumen-, Maiskeim- u. Distelöl). Auf versteckte Fette in Wurst, Käse, frittierten Speisen, Kuchen u. Süßigkeiten achten
•

Brot- u. Getreideprodukte: 280 g/d, empfehlenswert sind Vollkornbrot u. -backwaren sowie ungesüßte Müslimischungen
•

Kartoffeln, Reis, Teigwaren: 200 g/d, 5 × pro Wo. Kartoffeln (keine Fertigprodukte), einmal Naturreis, einmal Vollkornteigwaren
•

Gemüse, Salat: 250 g/d, davon einen Teil als Rohkost. Inländische Frischware entsprechend der Jahreszeit verwenden (keine Konserven). Vitaminschonende Zubereitungsart wählen
•

Obst: 250 g/d. Bei Säften nur reine Fruchtsäfte (mit Wasser o. Mineralwasser verdünnen)
•

Süßigkeiten: leere Kalorienträger. Süßhunger möglichst mit süßem Obst o. Fruchtsäften stillen

Tägliche Zulage ab 4. Mon. (etwa 300 kcal/d)

•

Müsli (1,5 Becher Joghurt, 1,5 EL Haferflocken, ½ Orange, einige Nüsse) oder
•

1 Scheibe Vollkornbrot, 1 kleine Scheibe Käse, 1 TL Butter/Margarine oder
•

3 EL Gemüse, 2 EL Kartoffeln, 1 TL Margarine o. Öl

Geburtsvorbereitung

8.4.8. GeburtsvorbereitungEntspannungsübungen durchbrechen den Teufelskreis Spannung–Schmerz–Angst–Spannung. Geburtsvorbereitungskurse werden ab 28.–32. SSW unter Anleitung einer Hebamme o. Krankengymnastin empfohlen.

Genuss-/Suchtmittel

SchwangerschaftGenuss-/SuchtmittelGenerelle Verbote können zu Schuldgefühlen o. Ablehnungsreaktionen ggü. dem Ungeborenen führen.

•

Koffein (Kaffee, Tee, Cola):Koffein, Schwangerschaft nicht mehr als 5 Tassen am Tag, da sonst mit erhöhter Rate fetaler Mangelentwicklungen zu rechnen ist. Pro 100 mg Koffein tgl. (= 1 Tasse Kaffee o. 2 Dosen Cola) steigt außerdem das Risiko für eine Fehlgeburt um etwa 20 %.
•

Alkohol: Grundsätzlich Alkohol, Schwangerschaftkein Alkohol in der Schwangerschaft! Auch in geringeren Dosen Alkoholtoxizität (fetales Alkoholsy. [FAS]). Fetales Alkoholsyndrom
•

Nikotin (auch Passivrauchen):Nikotin, Schwangerschaftdurch Gefäßkontraktion Mangelentwicklung des Kindes. Kinder können bei Geburt Symptome des Nikotinentzugs aufweisen. Rauchen in der Familie fördert p. p. die Allergie- u. Asthmaneigung des Kindes sowie akute u. chron. Entzündungen der Atemwege.
•

Drogenabhängigkeit (Drogenabhängigkeit, SchwangerschaftOpiate): Ein Entzug in der Opiate/OpioideSchwangerschaftSchwangerschaft stellt für das Kind meist ein höheres Risiko dar als die weitere Drogeneinnahme. Auf Methadon übergehen, wenn die Kooperation der Pat. gewährleistet ist (Schwangerschaft, Geburt sowie die Zeit bis 6 Wo. p. p. stellt eine Verordnungsindikation für Methadon dar, kann vom behandelnden Gynäkologen mit Fachkunde „Suchtmedizinische Grundversorgung“ auf BtM-Rezept verordnet werden).

Geschlechtsverkehr

21.2.4. SchwangerschaftGeschlechtsverkehrGegen GV ist bei normalem Graviditätsverlauf nichts einzuwenden. Bei Blutungen in der Grav., vorzeitiger Wehentätigkeit, Zervixinsuff., Uterusfehlbildungen, Placenta praevia o. habituellen Aborten → sexuelle Karenz (bei Orgasmus Uteruskontraktion, Ejakulat ist prostaglandinhaltig).

Gewicht

SchwangerschaftGewichtszunahmeDie physiol. Gewichtszunahme in der Grav. beträgt bei schlanken Frauen 12,5–18 kg. Schwangere im mittleren Gewichtsbereich sollten 11,5–16 kg zunehmen, übergewichtige Frauen 7–11,5 kg. Übergewichtige Frauen sollten in der Schwangerschaft nicht abnehmen. Die Zunahme verteilt sich auf die Schwangerschaftsdauer wie folgt:

•

1.–3. Mon.: keine wesentliche Zunahme
•

4.–6. Mon.: 200–250 g/Wo.
•

7.–10. Mon.: 400–500 g/Wo.

Bei Gewichtsabnahme in der Frühschwangerschaft an Hyperemesis (5.8.1), bei übermäßiger Gewichtszunahme im letzten Trim. an SIH (5.9.1) denken.

Impfungen

SchwangerschaftImpfungenImpfungenSchwangerschaftAktive Impfungen sind, abgesehen von Tetanus u. Poliomyelitis, in der Grav. kontraindiziert. Bei passiven Impfungen treten nur IgG-AK (z. B. Polyglobuline bei Hepatitis A, Masern) diaplazentar auf den Fetus über. Spez. Immunglobuline sollten möglichst direkt nach Exposition verabreicht werden u. stehen für Hepatitis B, FSME, Mumps, Röteln, Tollwut u. Varizellen zur Verfügung (6).

Während der Schwangerschaft mögliche Impfungen

•

Diphtherie: Impfung vorzugsweise im 2. o. 3. Trim., sofern kein ausreichender Impfschutz (v. a. bei Reisen in endemische Länder, V. a. Exposition).
•

Tetanus: Grundimmunisierung zu Beginn der 2. Schwangerschaftshälfte durchführen. Bei Verletzungen Auffrischung bzw. Simultanimpfung abhängig vom Impfstatus möglich.
•

Poliomyelitis: Für den parenteralen Impfstoff ist die Schwangerschaft keine KI.
•

Hepatitis A: nur bei eindeutiger Ind.
•

Hepatitis B: nur bei eindeutiger Ind., bei NG HBsAg-pos. Mütter Simultanprophylaxe.
•

Influenza: aktive Impfung mit Spaltvakzine o. Subunit möglich u. empfohlen.

Während der Schwangerschaft kontraindizierte Impfungen

In der Schwangerschaft sollten keine Impfungen mit Lebendvakzine durchgeführt werden. Streng kontraindiziert sind Impfungen gegen:

•

Masern: bei Masernkontakt humanes Masern-Ig, wenn keine Immunität. Schwangerschaftsausschluss vor einer Impfung, nach Impfung für 3 Mon. zuverlässige Kontrazeption.
•

Mumps: Schwangerschaftsausschluss vor einer Impfung, nach Impfung für 3 Mon. zuverlässige Kontrazeption.
•

Röteln: bei Rötelnkontakt Prophylaxe mit Röteln-Ig bis 7 d nach Exposition.
•

Varizellen: passive Immunprophylaxe möglich. NG, deren Mütter 7 d vor bis 2 d nach der Entbindung erkrankt sind, werden passiv immunisiert.

Eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung ist erforderlich bei Impfungen gegen:

•

Cholera
•

FSME
•

Gelbfieber
•

Hepatitis A
•

Hepatitis B
•

Influenza
•

Japanische Enzephalitis
•

Meningokokken-Krankheiten
•

Pneumokokken-Krankheiten
•

Tollwut (als Prophylaxe)
•

Typhus

Als sicher (möglichst erst ab dem 2. Trimester) gelten Impfungen gegen:

•

Diphtherie
•

Kinderlähmung (Poliomyelitis, IPV)
•

Tetanus

Ramadan

RamadanSchwangerschaftFastenMuslimischer Fastenmon., durch eigenen Kalender in jedem Jahr zu einem anderen Zeitpunkt. Das Fasten einer Schwangeren ist nach dem Koran „Sünde“, dieses ist aber den Frauen meist nicht bekannt. Einige wichtige Probleme sind:

•

Bei Emesis gravidarum Verstärkung der Beschwerden möglich
•

Verschlechterung einer SIH wegen ungenügender Eiweißzufuhr
•

Beschwerden durch E’lytverschiebungen wie Kaliummangel
•

Fälle von Thrombopenie wurden beschrieben (DD HELLP-Sy. 5.9.3, Thrombozytopenie in der Schwangerschaft 5.15)
•

Hb-Erniedrigung durch Eisenmangel

Reisen

SchwangerschaftReisenZusätzlich zu den Reiseanstrengungen belasten Milieu- u. Klimawechsel sowie ein evtl. Arztbesuch in fremder Umgebung die Schwangere. Vorsicht vor Tropenreisen (Infektionsgefahr, notwendige Lebendimpfungen, große Hitze). Abzuraten ist von längeren Autofahrten (Abb. 5.5). Tragen schwerer Koffer u. Höhenaufenthalte > 2.500 m sind zu meiden, gegen Seilbahnfahrten bestehen keine generellen Bedenken. Ggf. bei der Krankenkasse Behandlungsschein fürs Ausland besorgen. Cave: Schwangerschaftserkr. sind bei Reiserückholversicherungen von der Leistungspflicht meist ausgeschlossen!

Die beste Zeit für Reisen in der Schwangerschaft liegt zwischen der 14. u. 28. SSW. Im 1. Trim. besteht ein erhöhtes Fehlgeburtsrisiko, gegen Ende der Schwangerschaft wird Reisen beschwerlicher; Unfall- u. Erkrankungsrisiken nehmen zu.

Relative KI für Reisen:

•

Angeborene o. erworbene Herzerkr. u. chron. Lungenerkr.
•

Anamnestische Thrombose bzw. Embolie
•

Chron. Erkr., GDM, schwere Anämie
•

Z. n. wiederholten Frühgeburten, drohende Fehlgeburt o. Blutungen in der jetzigen Schwangerschaft
•

Zervixverschlussinsuff.
•

Vorzeitige Wehen, Frühgeburt o. vorzeitiger Blasensprung < 37. SSW bei vorausgegangenen Schwangerschaften
•

Z. n. SIH
•

Plazentaanomalien
•

Reisen in große Höhen (> 4.500 m)
•

Reisen in Gebiete, in denen gehäuft Inf. durch Insekten o. Nahrungsmittel übertragen werden
•

Reisen in Malariagebiete, in denen Erreger gegen Chloroquin (z. B. Resochin^®) resistent sind
•

Reisen in Regionen, für die Impfungen mit Lebendimpfstoffen (z. B. Gelbfieber) erforderlich sind

FliegenFür die Schwangerschaft birgt das Fliegen in modernen Verkehrsflugzeugen keine wesentlichen Risiken. Die zusätzliche geringe kosmische Strahlenbelastung stellt keine KI zur Flugreise dar. Wegen der großen Variation des Geburtstermins sollte in den letzten 4 Wo. der Schwangerschaft nur auf Kurzstrecken geflogen werden. Wegen der Schichtdienstbelastung ist die berufliche Tätigkeit an Bord für Schwangere nicht zulässig.

Alle Fluggesellschaften verlangen ab der 32. SSW ein ärztliches Attest. Meist ab der 36. SSW keine Beförderung mehr möglich. Vor geplanter Reise unbedingt informieren.

Relative KI für Flugreisen: Terminnähe, Neigung zu Früh- u. Fehlgeburten, ausgeprägte Anämie, kardiopulmonale Erkr., große Angst. Absolute KI sind ausgeprägte Schwangerschaftspathologien wie z. B. Placenta praevia.

Sport

SchwangerschaftSportZu vermeiden sind Kraftsportarten, Leistungssport u. Sportarten, die mit starker Erschütterung einhergehen (Reiten, Tennis!). Außerdem Vorsicht bei Sportarten, die nicht spontan unterbrochen werden können (Segeln, Bergsteigen). Ideal sind Schwimmen, Radfahren, Wandern, leichte Gymnastik.

Sodbrennen

5.8.2. Sodbrennen, SchwangerschaftHäufiger Befund in der Schwangerschaft bedingt durch Weitstellung der Hohlorgane, Druck auf den Magen durch den Uterus. Nicht durch Hyperazidität. Ther.: fünf kleine Mahlzeiten, nach dem Essen nicht flach liegen. Nüsse helfen gut puffern.

Stillvorbereitung

StillvorbereitungAbhärten der Brustwarze durch Massieren der Brust zur Areola hin, frische Luft, Sonneneinstrahlung, Brust abbrausen, frottieren, keinen BH tragen (Mamille scheuert an der Kleidung). KI: drohende Frühgeburt (Oxytocin-Ausschüttung).

5.4.3

Gesetzliche Bestimmungen

Mutterschutzgesetz

MutterschutzgesetzDas MutterschutzgesetzSchwangerschaftBerufstätigkeit, Mutterschutzregelungen regelt die Beschäftigungsmöglichkeiten u. den Kündigungsschutz in der Grav. Untersagt sind u. a.:

•

Tätigkeiten, wenn Leben o. Gesundheit von Mutter o. Kind nach ärztlichem Zeugnis gefährdet sind.
•

Arbeiten, bei denen die Schwangere gesundheitsgefährdenden Stoffen, Gasen o. Strahlen, Staub, Kälte, Hitze, Lärm o. Erschütterungen ausgesetzt ist (z. B. Narkosegase, Rö- o. Gammastrahlung, Sterilisationsgase).
•

Beschäftigung in den letzten 6 Wo. der Schwangerschaft (Berechnung nach EGT), außer auf ausdrücklichen Wunsch der Mutter.
•

Absolutes Beschäftigungsverbot in den ersten 8 Wo. nach der Entbindung, bei Frühgeburten (Geburtsgewicht < 2.500 g o. Beendigung der Schwangerschaft vor 37 abgeschlossenen Wo.) u. Mehrlingen 12 Wo. nach der Entbindung.
•

Arbeit nach 20:00 Uhr u. vor 6:00 Uhr sowie an Sonn-/Feiertagen (Ausnahmen möglich).
•

Überstunden.
•

Arbeiten, die regelmäßiges Stehen erfordern. Pausenräume mit Sitzgelegenheit müssen vom Arbeitgeber zur Verfügung gestellt werden. Nach dem 5. Mon. dürfen Schwangere nicht länger als 4 h stehend beschäftigt werden.
•

Regelmäßiges Heben von Lasten > 5 kg bzw. gelegentliches Heben von Lasten > 10 kg.
•

Akkordarbeit, Fließbandarbeit mit vorgeschriebenem Arbeitstempo.
•

Ab dem 3. Mon. Arbeit auf Beförderungsmitteln.
•

Kündigung während der Schwangerschaft u. innerhalb von 4 Mon. nach Entbindung, unberührt hiervon bleiben zeitlich befristete Arbeitsverträge (z B. Assistenzarztverträge mit „planmäßiger Kündigung“).
•

In der Gynäkologie sollten schwangere Ärztinnen wegen der erhöhten Infektionsgefahr nicht im Kreißsaal o. auf einer Intensivstation eingesetzt werden. Auch Tätigkeiten im Bereitschaftsdienst zwischen 20:00 u. 6.00 Uhr sind nicht erlaubt. Ein Einsatz im OP kann ggf. nach RS mit dem Betriebsarzt gestattet werden (neg. HIV- u. Hepatitis Serologie der Pat.). Umgang mit Zytostatika, Rö-Strahlen (Mammografie) o. in der Nuklearmedizin (Skelettszintigramm, Sentinel LK) ist zu vermeiden.

Aus den vorgenannten Verboten dürfen der Schwangeren keine finanziellen Nachteile entstehen. Der Arbeitgeber ist verpflichtet, den Durchschnittsverdienst aus der Zeit vor der Schwangerschaft (Durchschnittsgehalt der letzten 3 Mon. vor Eintritt der Schwangerschaft) weiterzubezahlen.

Medizinische Versorgung von Schwangeren

Die Mutterschaftsrichtlinien bestimmen den Umfang Mutterschaftsrichtliniender Betreuung u. die diagn. Maßnahmen in der Schwangerschaft (5.4.1); u. a. zählen hierzu:

•

Kontrolle der kindlichen Herzaktion (ab 28. SSW)
•

Lagefeststellung des Kindes (ab 30. SSW)
•

Drei Ultraschall-Untersuchungen (9.–12. SSW, 19.–22. SSW u. 29.–32. SSW, 22.2)

Elternzeit

ElternzeitAnspruch auf Elternzeit haben Mütter u. Väter, die in einem Arbeitsverhältnis stehen. Darüber hinaus kann Elternzeit geltend gemacht werden zur Betreuung des Kindes:

•

auch bei fehlender Sorgeberechtigung mit Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils,
•

wenn der Vater noch nicht wirksam als Vater anerkannt o. über seinen Antrag auf Vaterschaftsfeststellung noch nicht entschieden wurde,
•

von der Partnerin, dem Partner mit Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils,
•

das in Vollzeitpflege aufgenommen wurde mit Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils,
•

das mit dem Ziel der Annahme aufgenommen wurde etc.

Für den Anspruch auf Elternzeit müssen außerdem folgende Voraussetzungen vorliegen:

•

Berechtigte(r) lebt mit dem Kind im selben Haushalt,
•

betreut u. erzieht überwiegend selbst und
•

arbeitet während der Elternzeit nicht mehr als 30 Wochenstunden.

Ein Anspruch auf Elternzeit besteht bis zur Vollendung des 3. Lj des Kindes. Wenn die Eltern ganz o. teilweise gemeinsam Elternzeit in Anspruch nehmen, bleibt die Gesamtdauer von bis zu 3 J. bestehen. Allerdings wird es künftig die Möglichkeit geben, einen Teil der Elternzeit (bis zu 1 J.) mit Zustimmung des Arbeitgebers bis zum 8. Lj des Kindes zu nehmen. Bei Mehrlingsgeburten u. bei kurzer Geburtenfolge stehen den Eltern für jedes Kind 3 J. Elternzeit bis zur Vollendung des 3. Lj zu.

Zudem haben Eltern unter bestimmten Bedingungen einen Rechtsanspruch auf Teilzeitarbeit.

Elterngeld

ElterngeldAnspruch auf Elterngeld haben Mütter u. Väter in D, die

•

ihre Kinder nach der Geburt selbst betreuen,
•

nicht mehr als 30 h/Wo. berufstätig sind,
•

mit ihren Kindern in einem Haushalt leben und
•

einen Wohnsitz o. ihren Aufenthaltsort in D haben,
•

ein zu versteuerndes Jahreseinkommen < 500.000 Euro (Alleinstehende < 250.000 Euro) haben

Weitere Informationen

•

Deutschland: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, www.bmfsfj.de/bmfsfj/service/publikationen/elterngeld--elterngeldplus-und-elternzeit-/73770
•

Österreich: Bundesministerium für Familie und Jugend, www.bmfj.gv.at/familie/finanzielle-unterstuetzungen/kinderbetreuungsgeld-ab-1.3.2017/infoline-kinderbetreuungsgeld.html
•

Schweiz: derzeit weder Elternzeit noch Elterngeld

5.5

Schwangerschaftsabbruch (Interruptio, Abruptio)

Kay Goerke

5.5.1

Gesetzliche Bestimmungen

InterruptioAbruptioNach § § 218218a Abs. 2 StGB sind Schwangerschaftsabbrüche aus med. u. kriminol. Ind. (s. u.) nicht rechtswidrig. Alle anderen Schwangerschaftsabbrüche sind rechtswidrig, werden aber innerhalb der ersten 12 Wo. p. c. nicht verfolgt, wenn nach dem Beratungskonzept verfahren wird (§§ 218a Abs. 1, 219 StGB).

Beratung

SchwangerschaftsabbruchBeratungDie Beratung dient dem Schutz des ungeborenen Lebens. Sie hat sich von dem Bemühen leiten zu lassen, die Frau zur Fortsetzung der Schwangerschaft zu ermutigen u. ihr Perspektiven für ein Leben mit dem Kind zu eröffnen. Sie soll ihr helfen, eine verantwortliche u. gewissenhafte Entscheidung zu treffen. Dabei muss der Frau bewusst sein, dass das Ungeborene in jedem Stadium der Schwangerschaft auch ihr ggü. ein eigenes Recht auf Leben hat u. dass deshalb nach der Rechtsordnung ein Schwangerschaftsabbruch nur in Ausnahmesituationen in Betracht kommen kann, wenn der Frau durch das Austragen des Kindes eine Belastung erwächst, die so schwer u. außergewöhnlich ist, dass sie die zumutbare Opfergrenze übersteigt.

Die Schwangere muss in einer durch Ärztekammern o. Regierungspräsidien anerkannten Beratungsstelle (auch anonym) beraten werden. Das Beratungsgespräch muss mindestens 3 volle Tage vor dem Beginn der Interruptio erfolgt sein (z. B. Beratung Montag 14:00 Uhr, Wartetage Dienstag, Mittwoch, Donnerstag, frühester Beginn der Einleitung der Interruptio Freitag um 0:00 Uhr).

Die Beratung sollte einerseits ergebnisoffen, andererseits aber auch im Sinne der Schwangerschaftserhaltung durchgeführt werden. Umfang der Beratung:

•

Vonseiten der Schwangeren Darlegung der Gründe für den Abbruch
•

Je nach Sachlage med., soziale, juristische o. psychische Beratung
•

Darlegung praktischer u. finanzieller Hilfen bei Fortsetzung der Schwangerschaft
•

Angebot der Unterstützung bei Geltendmachung von Unterhaltsansprüchen, Wohnungssuche, Betreuungsmöglichkeiten für das Kind o. Fortsetzung der Ausbildung
•

Anfertigung eines anonymen Protokolls

Die Beratungsstelle u. die den Abbruch durchführende Institution müssen personell u. organisatorisch voneinander getrennt sein. Einer Ind.-Stellung durch eine dritte Person bedarf es nicht mehr.

Kostenübernahme

Die Kosten für Abbrüche aus med. u. kriminol. Ind. werden von den Krankenkassen übernommen, die Kosten für Abbrüche auf Wunsch der Frau können bei niedrigem Einkommen auf Antrag von der Krankenkasse erstattet werden.

Indikationen zum Schwangerschaftsabbruch

•

SchwangerschaftsabbruchIndikationenMedizinische Indikation: jederzeit während der Schwangerschaft, wenn eine Gefährdung für Gesundheit o. Leben der Mutter besteht, die anders nicht abgewendet werden kann. Diese Gefährdung kann auch psychischer Natur sein (z. B. bei schweren kindlichen Fehlbildungen). Keine Beratungspflicht, keine zeitliche Frist. Der Arzt muss die Frau auf die Möglichkeit der Beratung hinweisen u. auf Wunsch an eine Beratungsstelle vermitteln.
•

Kriminologische Indikation: liegt vor, wenn die Schwangerschaft durch Vergewaltigung o. ein anderes Sexualdelikt (nach §§ 176–179 StGB: z. B. sexueller MissbrauchSexueller MissbrauchSchwangerschaftsabbruch von Kindern o. widerstandsunfähiger Mädchen o. Frauen u. bei sexueller Nötigung) entstanden ist. Der Abbruch ist bis zur 12. SSW p. c. (14. SSW p. m.) möglich. Eine Beratung gemäß § 219 StGB ist anders als nach früherem Recht nicht mehr erforderlich. Jeder in D approbierte Arzt ist prinzipiell befugt, eine kriminol. Ind. festzustellen.
•

Es ist nicht erforderlich, dass wegen der fraglichen Straftat Anzeige erstattet wurde o. diese anderweitig (z. B durch ärztliche Untersuchung direkt nach der Tat) dokumentiert ist.

5.5.2

Durchführung der Interruptio

Vorbereitung

•

Sono zum Beweis einer intrauterinen Grav., Feststellung der SSW
•

Überprüfung der Ind., des erfolgten Beratungsgesprächs einschl. vorgeschriebener Bedenkzeit (3 volle Tage)
•

Aufklärung der Schwangeren über den Eingriff u. das Narkoseverfahren, Einverständniserklärung unterschreiben lassen
•

Blutentnahme für BB, Gerinnung, E’lyte, Blutgruppe, venöser Zugang, EKG

Operativer Schwangerschaftsabbruch

Tab. 5.6. Schwangerschaftsabbruchchirurgischer

Gravidität < 12. SSW

•

Priming 3–6 h vor Eingriff mit Gemeprost 1 mg (z. B. Cergem^®¹
1
Cergem^® ist in D nur noch über die internationale Apotheke erhältlich.
) ins hintere Scheidengewölbe
•

Allgemein- o. Leitungsanästhesie (z. B. PDA, Parazervikalblock)
•

Vag. Untersuchung (Größe des Uterus, Konsistenz, Öffnung des CK)
•

Dilatation des CK mit Hegarstiften bis Größe 12, Kürettage des Cavums mit stumpfer Kürette o. Saugkürettage, bis kein Material mehr gewonnen werden kann
•

Zur Uteruskontraktion Oxytocin 3 IE in 50 ml NaCl
•

Nachkürettage der Tubenwinkel mit kleinerer Kürette
•

Bei Blutung Methylergometrin 0,1–0,2 mg in 50 ml NaCl (z. B. Methergin^®). Cave: kardiovaskuläre KO

Gravidität > 12. SSW

•

Abortinduktion 5.6. Cave: bei pulmonaler Hypertonie o. Bronchospasmen. Überwachung von RR, Puls
•

Nach Eröffnung des MM (vag. Untersuchung) evtl. Durchtrittsnarkose einleiten
•

Ggf. Entwicklung des Feten
•

Zur Uteruskontraktion Oxytocin 3 IE in 50 ml NaCl
•

Manuelle Lösung der Plazenta, wenn nicht bereits spontan ausgestoßen
•

Nachkürettage des Cavums mit großer, stumpfer Kürette, bis kein Material mehr gewonnen werden kann, Nachkürettage der Tubenwinkel mit kleinerer Kürette
•

Methylergometrin 0,1–0,2 mg in 50 ml NaCl (z. B. Methergin^®). Cave: kardiovaskuläre KO

Postoperatives Vorgehen

•

Alle Pat.: Überwachung von RR, Puls, Blutung ex utero nicht über Periodenstärke (= etwa 6 Vorlagen/d), Temperatur, Material zur histol. Untersuchung weiterleiten
•

Bei Rh-neg. Pat.: Rh-Prophylaxe, z. B. 1 Amp. Rhophylac^® i. m. (11.4.4)
•

Bei Grav. > 16. SSW: Milcheinschuss verhindern. Cabergolin einmalig 1 mg p. o. innerhalb von 24 h (z. B. Dostinex^®)
•

Bei V. a. unvollständige Kürettage (periodenstarke Nachblutung, Fieber, großer u. weicher Uterus) US, HCG-Verläufe, evtl. Nachkürettage unter Antibiotikaschutz, z. B. Cefuroxim 3 × 1,5 g/d i. v.

Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch

Tab. 5.6. Schwangerschaftsabbruchmedikamentöser

•

Nur bis zur 7. SSW möglich (49. Tag der Grav.).
•

Gilt als schonende Alternative zum chir. Eingriff.
•

Mifegyne^® darf nur in Einrichtungen im Sinne des § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes u. nur auf Verschreibung eines dort behandelnden Arztes eingenommen werden.

DurchführungEinnahme des Anti-Gestagens (z. B. RU 486^®, Mifegyne^®). Dadurch kommt es zum Absterben der Schwangerschaft. Am Folgetag Ausstoßung der abgestorbenen Frucht, z. B. durch vag. Applikation von Gemeprost (z. B. Cergem^®-Vaginal Supp.²

Cergem^® ist in D nur noch über die internationale Apotheke erhältlich.

). Voraussetzung: intakte intrauterine Grav. (US mit pos. Herzaktion). Cave: Wegen Einnahme bis zum Ende der 7. SSW sehr enges Zeitfenster.

Verhaltensmaßnahmen für Patientin

•

Pat. ist in einer extremen Konfliktsituation. Situative Zuwendung, Gespräch anbieten
•

Ggf. sichere Kontrazeption (18) empfehlen, z. B. Spirale bei nächster Menses einsetzen, Ovulationshemmer
•

Nächste Menstruation ist in 4–6 Wo. zu erwarten
•

Vollbäder u. GV meiden, solange noch eine Schmierblutung besteht (etwa 5–10 d)
•

Nachuntersuchung in 4 Wo. empfehlen

5.6

Abort (Fehlgeburt)

Joachim Steller

5.6.1

Grundlagen

FehlgeburtTubarabort 16.3.

Definition

•

FrühabortFrühabort (bis zur 13+6 SSW p. m.): Jedem 2. Spontanabort liegt ein nicht entwicklungsfähiges Schwangerschaftsprodukt (chromosomale o. exogene Störung) zugrunde.
•

SpätabortSpätabort (14+0 SSW bis Gewicht < 500 g), vorausgesetzt, das Kind zeigt keine Lebenszeichen wie Atmung, Herzschlag o. Nabelschnurpulsationen. Evtl. Abklärung mütterlicher Abortursachen wie Uterusmalformationen (20.7.5), Myoma uteri (5.18), Zervixinsuff. (5.11), Inf. (6).

EpidemiologieEtwa 50 % der Konzeptionen gehen spontan zugrunde. Bezogen auf die Anzahl der Geburten sind nur etwa 10–15 % klin. als Abort erkennbar. Wahrscheinlichkeit eines chromosomal bedingten Aborts korreliert mit früher SSW. Im 1. Trim. ca. 50 %, im 2. Trim. ca. 25 % Chromosomenaberrationen (autosomale Trisomien 16, 21, 22 u. 15 in ca. 50–60 %, X-Monosomien ca. 10–15 %, Triploidien ca. 15 %, Tetraploidien ca. 5 %, strukturelle Aberrationen ca. 5–8 %) → habituelle Abortneigung (5.6.6). Eine pos. Korrelation zwischen mütterlichem Lebensalter u. chromosomalen Aberrationen besteht nur für die Trisomien.

Definitionen

•

Abort (gem. PStVAbort(us)Definition): keine Lebenszeichen nach Geburt, Gewicht < 500 g (Keine Verpflichtung zur Meldung beim Standesamt. Keine Bestattungspflicht. Im Rahmen der Regelungen zum Umgang mit den sog. „Sternenkindern“ können Eltern auf Wunsch mit einer Bescheinigung des Krankenhauses eine Anzeige der Geburt beim zuständigen Standesamt vornehmen lassen. Kliniken bieten häufig Sammelbestattungen mit einer Gedenkstunde für „Sternenkinder“ an.)
•

Totgeburt (gem. PStVTotgeburt): keine Lebenszeichen nach Geburt, Gewicht ≥ 500 g o. Teil einer Mehrlingsgeburt mit mind. einer Lebend- o. Totgeburt. (Meldepflicht ggü. dem Standesamt, Bestattungspflicht)

5.6.2

Abortus imminens (drohender Abort)

KlinikLeichte bis mäßige, schmerzlose vag. Blutung in der Schwangerschaft ohne tastbare Öffnung des MM bei noch intakter Schwangerschaft (Abb. 5.6 a).Abort(us)imminens (drohender)

Diagnostik

•

Uterusgröße normal, Uterus weich, CK geschlossen
•

Sonografisch intakte Grav. (22.2.2)
•

HCG zeitgerecht (5.2.4)
•

Keine Temperaturerhöhung, Infektparameter (Leukozyten, CRP) neg.
•

Normale Gerinnung (Quick, PTT)

Therapie

•

Absolute Bettruhe, möglichst in der Klinik
•

Koitusverbot bis mehrere Tage nach vollständigem Sistieren der Blutung
•

Tokolytika, falls erforderlich in späterer SSW (5.11.2)
•

Hormonther.: Progesteron Vaginal Tbl. 200 mg/d (z. B. LUTINUS^®) o. oral à 100 mg (z. B. Utrogest^®) 2 Kps./d bei V. a. Corpus-luteum-Insuff. (17.4.3)
•

Vorsichtige Untersuchungen in Abständen von etwa 10–12 d
•

HCG- u. Sono-Kontrollen (Vitalitätszeichen 22.2.2) alle 2–3 d
•

Bei Rh-neg. Pat.: Rh-Prophylaxe, z. B. 1 Amp. Rhophylac^® i. m. (11.4.4)

Da zwischen dem Umfang der Zottenablösung u. der Stärke u. Dauer der Blutung eine Beziehung besteht, ist diese ein progn. Faktor. Andererseits ist eine kurzzeitige, auch stärkere Blutung nicht entscheidend für den weiteren Schwangerschaftsverlauf.

5.6.3

Abortus incipiens, incompletus, completus

DefinitionDer Abortus Abort(us)incipiensAbort(us)kompletterincipiens geht mit einer Abort(us)inkompletterirreversiblen Schwangerschaftsstörung einher, die kein kons. Vorgehen mehr rechtfertigt. Die inkomplette Uterusentleerung kann gefährliche KO (Blutung, Inf., Plazentapolyp, Chorionepitheliom) nach sich ziehen (Abb. 5.6 b).

KlinikMittelstarke bis starke Blutung (Koagelabgang, Gewebsabgang). Ziehende, wehenartige Unterbauchschmerzen.

Diagnostik

•

Uterus entsprechend der Norm o. kleiner, Uterusmuskulatur kontrahiert, CK geöffnet, Abortgewebe im CK (A. incipiens) o. in der Vagina (A. incompletus)
•

Sonografisch häufig keine Vitalitätszeichen (22.2.2)
•

Keine Temperaturerhöhung, Infektparameter (Leukozyten, CRP) neg.
•

HCG evtl. ↓ (5.2.4), Gerinnung im Normbereich

Therapie

•

Ausreichenden venösen Zugang (Braunüle^®) schaffen
•

Prostaglandin-Priming: bei nicht ausreichend geöffnetem MM etwa 4–6 h vor op. Eingriff Gemeprost 1 mg supp. (Cergem^®³
3
Cergem^® ist in D nur noch über die internationale Apotheke erhältlich.
), evtl. ausreichend Analgetika, z. B. Pethidin (Dolantin^®), und Spasmolytika, z. B. N-Butylscopolamin (z. B. Buscopan^®) i. m. oder Supp.
•

Kürettage ggf. nach Zervixdilatation in Narkose
•

Oxytocin 3 IE in 50 ml NaCl) o. Methylergometrin (z. B. Methergin^®) 0,1–0,2 mg in 50 ml NaCl/i. m. unter o. nach Kürettage. Cave: kardiovaskuläre KO
•

Anti-D-Prophylaxe bei Rh-neg. Frauen 11.4.4

Komplette Ausstoßung oft nicht nachweisbar, deshalb (fast) jeden Abort als Abortus incompletus behandeln! Ausnahme: unterperiodenstarke Blutung, strichförmiges Endometrium, HCG-Titer < 100 IE/l. Cave: Ausschluss Tubargrav., 16.3

5.6.4

Missed Abortion

DefinitionMissed AbortionForm einer Fehlgeburt, bei der die abgestorbene Frucht über Tage o. Wo. im Uterus zurückgehalten wird.

KlinikSistieren des Uteruswachstums, häufiger bräunliche Schmierblutung. Nach > 5 Wo. kann es in etwa ¼ d. F. zu Gerinnungsstörungen kommen (Abb. 5.6 c).

Diagnostik

•

Uterus klein, derb, CK geschlossen
•

Sonografisch keine Vitalitätszeichen (22.2.2)
•

Keine Temperaturerhöhung, Infektparameter (Leukozyten, CRP) neg.
•

HCG ↓ (5.2.4), Gerinnung im Normbereich

Therapie

•

Unter ausreichend Analgetika wie z. B. Pethidin (Dolantin^®) o. Spasmolytika wie z. B. N-Butylscopolamin (z. B. Buscopan^®) i. m. oder Supp. Abortinduktion 5.19
•

Kürettage ggf. nach Zervixdilatation
•

Anschließend evtl. Oxytocin 3 IE in 50 ml NaCl o. Methylergometrin (z. B. Methergin^®) 0,1–0,2 mg in 50 ml NaCl/i. m. unter o. nach Kürettage. Cave: kardiovaskuläre KO
•

Anti-D-Prophylaxe, z. B. mit Rhophylac^® bei Rh-neg. Frauen (11.4.4)

5.6.5

Febriler Abort, septischer Abort

Abort(us)febrilerAbort(us)septischerTemperaturerhöhungen bis 38 °C ohne Kreislaufreaktionen sprechen für einen febrilen Abort (= lokale Endometriuminf.); ein darüber hinausgehender Temperaturanstieg, ggf. mit Schocksymptomatik für ein komplizierendes septisches Geschehen. Auftreten häufig nach inkomplettem Schwangerschaftsabbruch u. unvollständiger Abortkürettage. DD Tab. 5.7.

5.6.6

Habitueller Abort

Definition

Abort(us)habituellerHabitueller AbortWHO-Definition: drei o. mehr aufeinanderfolgende Fehlgeburten vor der 20. SSW. Häufigkeit ca.1 % der fertilen Frauen.

Ätiologie

Als mögliche Ursachen werden diskutiert:

•

Genetisch: Häufigkeit genetischer Defekte nimmt mit dem Alter der Mutter zu. Aborte im 1. Trim. in 50–60 % durch genetische Defekte bedingt, v. a. Trisomie, X-Monosomie u. Polyploidie. Chromosomale Defekte bei 4 % der Aborte (0,2 % der Normalbevölkerung).
•

Anatomisch: bei bis zu 25 % der Pat. angeborene uterine Anomalien. Deutlich erhöhtes Abortrisiko bei Uterusseptum, Uterus bicornis, Uterus duplex u. submukösen Myomen.
•

Mikrobiologisch: V. a. Ureaplasma urealyticum u. Chlamydia trachomatis. Rezid. Spätaborte im 2. Trim. vermutlich vermehrt bei bakt. Vaginose (6.21).
•

Endokrin: Hyper- u. insb. Hypothyreose (Senkung der Abortrate von 71,4 auf 9,5 % durch Ther. der Hypothyreose), PCO-Sy., metab. Sy.
•

Psychisch: Emotionaler Stress bei jeder Fehlgeburt kann kumulativ mit Depression einhergehen.
•

Immunologisch:
- –
  
  Alloimmunol.: Verschiebung des immunol. Gleichgewichts zugunsten einer TH₁-Immunantwort mit erhöhter NK-Zell-Aktivität (natürliche Killerzellen). Bei hoher peripherer NK-Zellzahl 3,5-fach erhöhtes Abortrisiko. Cave: Ausschlussdiagn.
- –
  
  Autoimmunol. (Antiphospholipid-Sy.): Prävalenz pos. Anticardiolipin-AK 5–50 %, für Lupus-Antikoagulans 0–20 %. Unbehandelte Frauen mit wiederholt pos. Anticardiolipin-AK o. Lupus-Antikoagulans Risiko von bis zu 90 % für Abort o. schwere Schwangerschafts-KO
•

Thrombophilie: häufig Faktor-V-Leiden-Mutation, Prothrombin-Mutation u. Protein-S-Mangel

Wiederholungsrisiko Tab. 5.8.

Diagnostik

•

Sorgfältiger gyn. Status, ggf. Sono, Hysteroskopie
•

Abklärung angeborener thrombophiler Faktoren: Faktor-V-Leiden-Mutation, Prothrombin-Mutation u. Protein-C- u. -S-, PAI-Polymorphismus
•

Abklärung autoimmunol. Probleme: Antiphospholipid-AK
•

Ausschluss endokriner Ursachen: TSH, Androgene, evtl. oGTT mit Insulinbestimmung
•

Ausschluss genetischer Ursachen: genetische Beratung der Eltern u. Chromosomenanalyse beider Partner, evtl. Karyotypisierung des Abortmaterials

Weitere fakultative Diagnostik

•

Basaltemperatur messen (17.2.3)
•

Zervixabstrich: insb. Ureaplasmen, Chlamydien, Mykoplasmen
•

Serum-AK: Listerien, Toxoplasma, Chlamydien, ZMV, Treponema pallidum, Rötelnvirus
•

Follikelphasendiagn.: einschl. Gonadotropine, Androgene, Prolaktin; TSH basal zu Zyklusbeginn 17.2.4
•

Lutealphasendiagn. z. A. einer ovariellen Dysfunktion (17.2.4, 17.4.3) ggf. einschl. Endometriumbiopsie (17.2.10)
•

Abklärung einer Uterusmalformation z. B. durch Sono, Hysteroskopie, Chromolaparoskopie (17.2.11); bei etwa 10 % der Frauen mit Gebärmutterfehlbildungen bestehen gleichzeitig Nierenmalformationen (i. v. Pyelogramm)

Therapie

•

Bei angeborener Thrombophilie NMH, z. B. Dalteparin 2.500 IE/d s. c. (z. B. Fragmin P^®)
•

Bei Antiphospholipid-Sy. UFH, z. B. Heparin-Na 2 × 5.000 IE/d s. c. oder NMH plus ASS 100 mg/d bis ca. 36. SSW
•

Frühzeitige Hospitalisierung, evtl. Progesteron 2 × 100 mg/d als Vaginaltbl. (z. B. Lutinus^®) oder 2 × 100 mg/d p. o. (z. B. Utrogest^® 1 × 2 Kps., Progestan^® 1 × 2 Kps., Famenita^® 200 mg 1 Kps./d).
•

Evtl. Amniozentese zur Chromosomenanalyse in der Frühschwangerschaft (4.2.6)
•

Behandlung einer vorbestehenden mütterlichen Erkr. z. B. Hypo- o. Hyperthyreose o. eines Diab. mell. (3.4)
•

Hyperprolaktinämie: Dopaminagonisten o. Prolaktinhemmer (17.4.3)
•

Hyperandrogenämie: Dexamethason z. B. 0,5 mg/d abends p. o. bei 75 kg KG (z. B. Fortecortin^®)
•

Lutealphasendefekt: Stimulationsbehandlung, z. B. mit Clomifen u. HCG (17.4.3), evtl. Progesteronsubstitution (s. o.)
•

Uterusmalformation: evtl. Septumresektion, Myomenukleation (20.7.5)
•

Erneuter Abort: Karyogramm, evtl. Blutgruppe des Feten
•

Wiederholte Spätaborte: nach Abklärung von Uterusfehlbildungen o. -myomen ggf. prophylaktische Cerclage (5.11.3) in der 14.–16. SSW o. kompletter MM-Verschluss
•

Psychosomatisch orientierte Ther.: Frauen leiden häufig unter massiven Schuldgefühlen u. Gefühl der Insuff. Betreuung im Sinne von „tender loving care“ (fester Ansprechpartner in spezialisiertem Institut, Besprechung aktueller Probleme, engmaschige Betreuung im 1. Trim. einschl. US-Diagn., Beruhigung bei Problemen, pos. Einstellung des Teams)

5.7

Trophoblasterkrankungen

Joachim Steller

S2k-Leitlinie Gestationelle u. nichtgestationelle Trophoblasterkrankungen, Stand: Dezember 2015; www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-049.htmlTrophoblasterkrankungen

5.7.1

Blasenmole

EpidemiologieBlasenmoleHäufigkeit: 1 : 3.000 Schwangerschaften.

PathophysiologieHydropische Degeneration des Zottenstromas sowie Proliferation der Trophoblastepithelien (Synzytium u. Langhans-Zellen) mit traubenartig geordneten hydropischen Bläschen bis Bohnengröße. Ätiologie ist weitgehend unbekannt, frühzeitige Entwicklungsstörung der Frucht.

KlinikUterine Blutung, ziehende wehenartige Unterbauchschmerzen. Vereinzelt Abgang von „Bläschen“ aus dem CK, auffällig intensiv wachsender Uterus, fehlende Vitalitätszeichen, häufig Hyperemesis gravidarum (5.8.1). Risiken Tab. 5.9.

Einteilung villöse TrophoblasterkrankungenAbhängig von Morphologie u. klin. Erscheinungsbild unterscheidet man in Anlehnung an die WHO-Klassifikation:

•

PartialmolePartialmole: zytogenetisch in > 90 % Triploidie. Sonografisch meist vergrößerte Plazenta, evtl. mit blasigen Strukturen durchsetzt. β-HCG-Werte nur teilweise erhöht. Embryo bzw. Fetus regelmäßig entwickelt.
•

Blasenmole (komplette Mole): stark vergrößerte Plazenta mit Vermehrung der Zottenmasse im Abradat, diffus von traubenförmig angeordneten Zottenblasen durchsetzt. Sonografisch neben vergrößertem Uterus zystische Strukturen ohne Fetalanlage. β-HCG-Werte generell erhöht.
•

Invasive Mole (destruierende MoleMole, invasive (destruierende)): Nachweis von Molenzotten im Myometrium, seltener nach vaskulärer Verschleppung in extrauteriner Lokalisation wie Vagina u. Lungen. In der Regel persistierende u./o. ansteigende β-HCG-Werte. Vaginalsonografischer Nachweis von Einblutungen bzw. echodichte Bezirke im Myometrium. Zusätzlich ovarielle Thekaluteinzysten möglich. Cave: Eine bereits bestehende Metastasierung in Lunge, Leber bzw. weiblichem Genitale muss klin. u. röntgenol. ausgeschlossen werden.

Diagnostik

•

Befund: großer, sehr weicher Uterus, Luteinzysten der Ovarien (in etwa 10 % d. F. als Folge der Überstimulation)
•

Labor: mehrfach stark erhöhte β-HCG-Werte (500.000 bis > 1 Mio. IE/l)
•

Sono: typisches „Schneegestöber“-Bild der Plazenta, z. T. diskontinuierliches Tiefenwachstum in Dezidua u. Myometrium (= destruierende Blasenmole)
•

Rö-Thorax: selten Metastasierung in die Lunge (= destruierende metastasierende Blasenmole)
•

Selten: blaurote Knoten in der Scheidenwand (= ektope chorioepitheliale Wucherungen, 5.7.2)

Therapie

•

Mind. 2 EK bereitstellen
•

Prostaglandine zur Unterstützung der Spontanausstoßung, z. B. Gemeprost 1 mg 3–6 h präop. intravag. (z. B. Cergem^®⁴
4
Cergem^® ist in D nur noch über die internationale Apotheke erhältlich.
) u./o. Sulproston-Infusion (Nalador^®) (5.19)
•

Anschließend behutsame Nachtastung, ggf. Saugkürettage nach vorsichtiger Zervixdilatation mit Hegarstiften, Oxytocin-Dauertropf, z. B. 10 IE/h in 500 ml Glukose 5 %. Cave: Perforationsgefahr!
•

Antibiotikaschutz: periop. o. über 5–6 d Piperacillin 3 × 2–4 g i. v. (Pipril^®) o. Cefuroxim 3 × 1,5 g i. v.
•

Hysterektomie: als Notfallmaßnahme bei unstillbarer Blutung

Weiteres VorgehenWöchentl. β-HCG-Kontrolle. Durchschnittlich 3 Wo. nach Entfernung der Blasenmole sind die β-HCG-Tests neg. Weiterhin wöchentl. Kontrollen, bis 3 × neg. Ergebnis. Spätestens 12 Wo. nach Entfernung der Blasenmole sollte β-HCG-Titer i. S. neg. sein. Aufgrund der hohen Perforationsgefahr besteht keine Garantie für die Vollständigkeit des Abradats, ggf. nach einigen Wo. Rekürettage auch z. A. eines Chorion-Ca erforderlich.

Nichtvillöse Trophoblasterkrankungen

Chorionkarzinom

TrophoblasterkrankungenChorionkarzinomEine der aggressivsten Neoplasien des Menschen, unbehandelt Letalität von > 90 % innerhalb von 1 J. Kennzeichen ist Proliferation des Zyto- u. Synzytiotrophoblasten mit ausgeprägter Angioinvasion. Führendes klin. Symptom sind dysfunktionelle Blutungen. Diagn. wird am Abrasiomaterial gestellt. Daneben stark erhöhte β-HCG-Werte (> 100.000 U/l). Bei > 50 % geht eine Blasenmole voraus. Bei einem Teil der Pat. findet sich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits eine Metastasierung.

Plazentabett-Tumor

Plazentabett-TumorPlacental site trophoblastic tumor (PSTT): Plazentabettknötchen (PSNs) als noduläre Form bzw. placental site plaque bei plaqueartiger Morphologie sind tumorähnliche Läsionen des intermediären Trophoblasten. Meist Zufallsbefunde im Abradat o. Hysterektomiepräparat bei Frauen im reproduktiven Alter. PSNs sind generell benigne, eine Kontrolle mit β-HCG-Bestimmung ist nicht indiziert.

Epitheloider Trophoblasttumor

Trophoblasttumor, epitheloiderEpitheloid trophoblastic tumor (ETT): erst in jüngster Zeit beschriebene, vom intermediären Trophoblasten ausgehende Entität, von der bislang rund 50 Fälle publiziert sind. Leitsymptom ist dysfunktionelle Blutung, gefolgt vom Tumornachweis mit Vergrößerung des Uterus. β-HCG nahezu immer gering ↑ (< 2.500 IU/ml). Von den beschriebenen Fällen zeigte ¼ einen malignen Verlauf.

Hyperplastische Implantationsstelle des Plazentabetts

Exaggerated placental site: in der älteren Literatur als synzytiale Endometritis bezeichnet. EndometritissynzytialeHyperproliferation des intermediären Trophoblasten im Bereich der plazentaren Implantationsstelle, meist benigne.

5.7.2

Chorionepitheliom (Chorionkarzinom)

DefinitionChorionepitheliomChorionkarzinomTrophoblastneubildungen, die über die Dezidua hinauswuchern, in die Blutbahn einbrechen u. rückbildungsfähige Fernmetastasen setzen. Die Einteilung erfolgt nach abnehmender Prognose u. schlechter werdender Ansprechbarkeit auf die Behandlung.

Einteilung

•

Destruierende Blasenmole mit o. ohne Metastasierung
•

Nichtmetastasierendes Chorion-Ca
•

Metastasierendes Chorion-Ca vom Low-Risk-Typ: Frauen < 39 J., 1 o. 2 vorausgegangene Schwangerschaften, Intervall zwischen klin. Manifestation u. letzter Grav. < 6 Mon., Serum-HCG-Konz. < 100.000 IE/l, Metastasen auf kleines Becken u./o. Lunge beschränkt
•

Metastasierendes Chorion-Ca vom High-Risk-Typ: Frauen > 39 J., ≥ 3 vorausgegangene Schwangerschaften, Intervall zwischen klin. Manifestation u. letzter Schwangerschaft > 6–12 Mon., HCG > 100.000 IE/l, metastatische Absiedlungen in Gehirn, Nieren; Rezidive nach vorausgegangener Ther.

Ätiologie50 % d. F. im Anschluss an eine Blasenmole, 25 % im Anschluss an einen Abort u. weitere 25 % im Anschluss an o. während einer normalen Grav.

Klinik

•

Unregelmäßiges Weiterbluten nach Blasenmolen- o. Abortkürettage o. erneutes Einsetzen von abnormen Blutungen o. lang anhaltende Blutung im Wochenbett
•

Bei Kurzatmigkeit u. blutigem Auswurf → V. a. Lungenmetastasen
•

Bei blaurot blutenden Knoten in der Vagina o. an der Vulva → Scheiden- o. Vulvametastasen
•

Bei Ikterus o. uncharakteristischen Oberbauchbeschwerden → V. a. Lebermetastasen
•

Bei zerebralen Symptomen → V. a. Hirnmetastasen

DiagnostikChorionkarzinomDiagnostik

•

Labor: HCG i. S. massiv ↑ (bis > 1 Mio. IE/l)
•

Palpation: großer weicher Uterus
•

Sono: Uterus (sog. „Schneegestöber“-Bild ist bei den heutigen hochauflösenden US-Geräten kaum noch zu sehen; es zeigen sich intrauterin eher kleinzystische Veränderungen), kleines Becken (Ovarialzysten, Metastasen)
•

Rö-Thorax: Ausschluss von Lungenmetastasen
•

Ggf. Diagn.-Sicherung durch Abrasio. Cave: Verschleppung von Tumormaterial
•

Metastasendiagn.: Sicherung von Fernmetastasen bei Symptomatik (selten: Leber, Knochen, ZNS) durch Sono, Szinti u. CT. Diagn. Laparoskopie bei V. a. Metastasierung in das kleine Becken; Tumormarkerkontrolle SP-1

KlassifikationTab. 5.10; FIGO-Risikoscore Tab. 5.11. ChorionkarzinomKlassifikation

TherapieChorionkarzinomTherapieTrophoblasterkrankungenChemotherapieDie Leitlinien der DGGG, DKG u. AGO empfehlen folgendes Chemotherapie-Regime bei gestationsbedingten trophoblastären Neoplasien:

•

Methotrexat-Monother.: Methotrexat (MTX) 50 mg/d i. m. an Tag 1, 3, 5, 7 plus Calciumfolinat 7,5 (15) mg/d p. o. (z. B. Leucovorin^®), beginnend 30 h nach MTX-Gabe
•

Actinomycin-D-Monother.: Actinomycin D 10 µg/kg/d i. v. an Tag 1–5. Wdh. nach mind. 7 d Pause
•

EMA/CO:
- –
  
  Tag 1: Etoposid 100 mg/m² i. v. über 30 min, MTX 300 mg/m² i. v. über 12 h, Actinomycin D 0,5 mg i. v. als Bolus
- –
  
  Tag 2: Etoposid 100 mg/m² i. v. über 30 min, Actinomycin D 0,5 mg i. v. als Bolus, Calciumfolinat 2 × 15 mg p. o. (beginnend 24 h nach MTX)
- –
  
  Tag 3: Kalziumfolinat 2 × 15 mg p. o.
- –
  
  Tag 4: Vincristin 1,4 mg/m² i. v. (max. 2 mg) als Bolus, Cyclophosphamid 600 mg/m² i. v. über 30 min
- –
  
  Wdh. nach 6 d Pause
•

Zusätzlich bei Hirnmetastasen: MTX 1 g/m² i. v. über 24 h an Tag 1, Calciumfolinat 3 × 30 mg/d i. v. (beginnend 32 h nach MTX) an Tag 2–4, MTX 12,5 mg intrathekal an Tag 8
•

BEP: Bleomycin 30 mg i. v. als Bolus an Tag 1 u. 8, Etoposid 100 mg/m² i. v. über 30 min u. Cisplatin 20 mg/m² i. v. über 1 h (cave: Hydratation) an Tag 1–5. Wdh. an Tag 22
•

EP/EMA: Etoposid 150 mg/m² i. v. über 30 min u. Cisplatin 75 mg/m² i. v. (3 × 25 mg über jeweils 4 h) an Tag 1. Etoposid 100 mg/m² i. v. über 30 min, MTX 300 mg/m² i. v. über 12 h u. Actinomycin D 0,5 mg i. v. als Bolus an Tag 8. Calciumfolinat 4 × 15 mg p. o. (alle 12 h, Beginn 24 h nach MTX) an Tag 9–10. Wdh. nach 4 d Pause

•
Vor jedem Zyklus werden (Diff-)BB, Thrombos, HCG, Leber- u. Nierenwerte kontrolliert, während des Zyklus täglich BB u. Thrombos, 2-tgl. Kontrolle der Leber- u. Nierenwerte!
•
Nach etwa 2-jähriger Rezidivfreiheit sind erneute Schwangerschaften diskutabel.
•
Antidot bei toxischen Reaktionen auf MTX ist Folinsäure 3–6 mg/d i. m. (Leucovorin^®).

5.8

Erkrankungen in der Schwangerschaft

Joachim Steller

5.8.1

Frühgestosen

FrühgestosenSchwangerschaftFrühgestosenDurch die Grav. ursächlich bedingte Systemerkrankung der Mutter im 1. Trim.

Ptyalismus gravidarum

KlinikPtyalismus gravidarumVermehrter Speichelfluss (Hypersalivation), meist im 2.–4. Schwangerschaftsmon., wahrscheinlich durch verstärkte Parasympathikuswirkung (DD: Erkr. der Speicheldrüse = Sialodenitis o. der Mundhöhle = Stomatitis). Gelegentlich komb. mit unangenehmem Geschmacksempfinden. Ähnlich der Hyperemesis gravidarum häufig mit psychosomatischen Problemen assoziiert.

Therapie

•

Mundspülen mit Adstringenzien, z. B. Salviathymol^®, Mallebrin^®, Myrrhe-Tinktur o. Salbeitee
•

Promethazin 3 × 25–50 mg/d p. o. (z. B. Promethazin-neuraxpharm^®, Atosil^®) oder
•

Atropinsulfathaltige Tr. (Meditonsin^®) 5 Tr. mehrmals tgl. o. Atropinsulfat Drg. (z. B. Dysurgal^®) ½-1 Tbl. morgens (cave: Off-Label-Use)
•

Anticholinergika, z. B. Butylscopolamin (Buscopan^® Drg.) 2–3 ×/d (cave: Off-Label-Use)

Hyperemesis gravidarum

HäufigkeitHyperemesis gravidarum50–90 % aller Schwangeren leiden an Übelkeit u. Erbrechen, 0,5–2 % an einer Hyperemesis gravidarum.

Risikofaktoren

•

Migrationshintergrund
•

Adipositas
•

Mehrlingsgrav., Trophoblasterkr.
•

Hyperemesis gravidarum in vorangegangener Schwangerschaft
•

Nulliparität
•

Metab. Ursachen: z. B. Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus, Leberdysfunktion, Störungen des Lipidmetabolismus
•

Ernährungsstörungen: Bulimie, Anorexie
•

Psychosomatische Ursachen
•

Vermutlich Zusammenhang zwischen Übelkeit, Erbrechen u. erhöhter HCG-Produktion
•

Auch Östrogene, Progesteron, adrenale u. hypophysäre Hormone lösen vermutlich Hyperemesis aus
•

Helicobacter-pylori-Inf. u. Schilddrüsenüberfunktion können ebenfalls für eine Hyperemesis gravidarum verantwortlich sein

Klinik

•

Meist in der 6.–8. SSW einsetzendes Erbrechen. Bei 20 % Übergang in persistierendes, häufiges Erbrechen (5–10 ×/d), unabhängig von der Nahrungsaufnahme
•

Gewichtsabnahme > 5 %
•

Erschwerte Nahrungs- u. Flüssigkeitsaufnahme mit Dehydratation, Azidose durch mangelnde Nahrungsaufnahme, Alkalose durch HCl-Verlust u. Hypokaliämie
•

Exsikkose, brennender Durst (Wasserverlust), Temperatur ↑ („Durstfieber“)
•

Foetor ex ore (Acetongeruch)
•

Leberaffektionen (Nekrosen, fettige Degeneration) mit Ikterus können Begleiterscheinungen sein
•

Selten Benommenheit u. geistige Verlangsamung bis zum Delir

Einteilung

•

Grad 1: Krankheitsgefühl ohne Stoffwechselentgleisung
•

Grad 2: ausgesprochenes Krankheitsgefühl mit Stoffwechselentgleisung, Dehydratation u. E’lytentgleisung

KomplikationenKreislaufversagen, Nierenversagen, Leberversagen mit Ikterus. Bei Hyperemesis mit Stoffwechselstörungen gehäuft Plazentainsuff.

Diagnostik

•

Labor: E’lyte, Gesamteiweiß, BZ, kleines BB, Bili, Transaminasen, GGT, evtl. Hepatitisserologie zur DD
•

Urin: Aceton, Eiweiß, Urobilinogen u. Porphyrin ↑

DifferenzialdiagnosenHepatitis, Gastroenteritis.

Therapie

•

In leichten Fällen Akupunktur
•

Nahrungskarenz
•

Metoclopramid 4 × 10 mg/d p. o. (z. B. Paspertin^®) zur Verbesserung der GI-Motilität
•

Vitamin B₆ (Pyridoxin) 3 × 10–25 mg/d, mit niedriger Dosis beginnen
•

Dimenhydrinat 2 × 62 mg/d i. v. oder 3–4 × 50 mg/d p. o. oder 3 × 1 Supp. tgl. (z. B. Vomex A^®-Supp.) oder
•

Ondansetron 2–4 mg i. v. (Zofran^®) oder 4 mg oral (Zofran zydis^®) alle 6–8 h (Cave: Off-Label-Use)
•

Promethazin 12,5–25 mg i. v./p. o. (z. B. Promethazin-neuraxpharm^®, Atosil^®), bis zu 6 ×/d (cave: Off-Label-Use!)
•

Parenterale Ernährung: 2.500–3.000 ml 3-proz. Aminosäurelsg. mit Kohlenhydraten u. E’lyten (900–1.000 kcal) sowie 1 Amp. Medivitan^®, evtl. 500 ml Lipidemulsion (550 kcal), evtl. Humanalbumin 20 % 2–3 × 50 ml
•

Korrektur des E’lytdefizits (2.6)
•

Meclozin 25–100 mg/d ist Mittel der Wahl, in D aber nicht mehr erhältlich

Das leichte morgendliche Erbrechen in der Frühschwangerschaft bedarf keiner bes. Therapie!

5.8.2

Sodbrennen

HäufigkeitSodbrennen, Schwangerschaft Tritt bei 40–80 % aller Schwangeren auf, Beschwerden nehmen im Lauf der Schwangerschaft häufig zu u. verschwinden oft erst nach der Entbindung.

KlinikHinter dem Brustbein lokalisiertes brennendes Gefühl, teils schmerzhaft, teils krampfartig, das vom mittleren Oberbauch bis in die Halsgrube aufsteigt. Der Schmerz kann spontan o. mit der Nahrungsaufnahme auftreten. Bei länger anhaltenden Beschwerden kann eine Refluxösophagitis entstehen. Saures Aufstoßen, Völlegefühl.

DiagnostikBei über Wo. anhaltendem tgl. Sodbrennen: Gastroduodenoskopie (insb. bei zusätzlichen Schluckbeschwerden, Bluterbrechen, Teerstuhl).

Therapie

•

Allgemeinmaßnahmen:
- –
  
  Meiden von fetten Speisen, Süßigkeiten, Pfefferminze, Kaffee, kohlensäurehaltigen Getränken, unverdünnten Säften mit hohem Fruchtsäuregehalt
- –
  
  Nahrungsaufnahme auf 4–6 kleine Mahlzeiten verteilen
- –
  
  Meiden später Abendmahlzeiten (> 3 h vor dem Zubettgehen)
- –
  
  Kopfende des Bettes 20 cm höher stellen
•

Medikamente:
- –
  
  Antazida: Magnesium- u. Aluminiumhydroxid, z. B. Gelusil Lac^® 3–4 × 1 Kau-Tbl. tgl. o. Megalac^® Almasilat/-mint Suspension 3–4 × 1 Btl. puffern die Magensäure gut, werden nur in Spuren resorbiert, trotzdem strenge Ind.-Stellung im 1. Trim. Cave: Natriumbikarbonat sollte nicht mehr eingesetzt werden → führt zu metab. Azidose mit mütterlicher u. fetaler Ödemneigung.
- –
  
  H2-Rezeptoren-Blocker, falls keine Besserung eintritt, z. B. Cimetidin (Tagamet^®). Cimetidin passiert zwar die Plazentaschranke, in zahlreichen Berichten ist jedoch gut dokumentiert, dass keine unerwünschten Effekte auf den Feten o. Fehlbildungen auftreten.

Komplikationen

•

Ulzera können zu narbigen Strikturen am Ösophagus führen.
•

Umwandlung des Plattenepithels des Ösophagus in ein spezialisiertes Zylinderepithel (Barrett-MukosaBarrett-Mukosa). Selten kann bei weiter bestehender Symptomatik nach Jahren bis Jahrzehnten ein Barrett-Ca entstehen.

5.8.3

Herzerkrankungen in der Schwangerschaft

Physiologie

•

Schwangerschaftshydrämie o. physiol. Schwangerschaftphysiologische VeränderungenSchwangerschaftsanämie durch Zunahme des Blutvolumens um ca. 40 %, wobei das Plasmavolumen um ca. 45 % u. das Ery-Volumen um ca. 30 % zunehmen
•

Verbesserte Organperfusion: von Uterus (zusätzlich 400–600 ml Blutfluss/min), Nieren u. Haut. Bedingt durch Zunahme des Schlagvolumens (leichte Hypertrophie des Myokards) u. der Herzfrequenz um ca. 10–15 SpM. Zunahme des HMV um max. 40–50 % (Maximum in der 28. SSW)
•

Blutdruckveränderungen: in der Frühgrav.BlutdruckSchwangerschaft leichter RR-Abfall um 5–10 mmHg systolisch, im Verlauf Normalisierung.
- –
  
  Hypotonie: Bei ca. 8 % aller Graviden besteht eine Hypotonie (RR mehrmals < 100/60 mmHg), was zu Minderdurchblutung der Plazenta führen kann. Ab 13. SSW ist bei subjektiven Beschwerden (Schwindel, Orthostasereaktion) eine Ther. mit Ergotaminpräparaten, z. B. Dihydroergotaminmesilat 3 × 20 Tr. p. o. (Dihydergot^® plus) möglich (7.10).
- –
  
  Hypertonie: RR > 140/90 mmHg ist behandlungsbedürftig (z. B. SIH, Spätgestose, Pfropfgestose; 7.9).

FolgenDer totale periphere Widerstand fällt im Verlauf der Grav. ab, dies führt zu einer Stimulation des Angiotensin-Systems. Während einer normalen Grav. ist die Empfindlichkeit der Arterien für Angiotensin (AT) II reduziert, und es resultiert kein RR-Anstieg. Bei Präeklampsie besteht eine erhöhte Empfindlichkeit mit konsekutiver Hypertonie.

Der Venendruck steigt besonders im Bereich der unteren Extremitäten durch Kompression der V. cava inferior mit Druckerhöhungen von bis zu 25 cmH₂O. Deshalb kann es zur Ausbildung o. Verstärkung von Varizen im Bereich von Vulva, Analbereich (Hämorrhoiden) u. unteren Extremitäten kommen. Weitere KO: V.-cava-Kompressionssy.

Verschiebung der elektrischen Herzachse im EKG durch hoch stehenden Uterus.

Risikogravidität bei kardialer Vorerkrankung

Schwangerschaftkardiale VorerkrankungenHäufigkeit 0,8–3 %, davon 80–90 % rheumatische Vitienerkr.

Klinik und Vorgehen

Evtl. kardiol. Betreuung, vor geplanter Grav. EKG, Belastungs-EKG, Echokardiogramm. Die Klinikaufnahme sollte 2–3 Wo. vor EGT erfolgen.

•

Schweregrade Tab. 5.12
•

Stadium I–II: kein erhöhtes Risiko bei sorgfältiger ärztlicher Betreuung. Eine vag. Entbindung ist anzustreben, dabei sind PDA sowie VE o. Forzepsentbindung großzügig zu indizieren (Erleichterung der Eröffnungs- u. Austreibungsperiode)
•

Stadium III–IV: bei optimaler Überwachung Schwangerschaft möglich. Klinikeinweisung ab 30.–34. SSW (Ind. zur Sectio großzügiger stellen), bei Vitien mit Rechts-links-Shunt, z. B. M. Fallot, ist die Ind. zum Schwangerschaftsabbruch vor der 14. SSW gegeben

Kritische Perioden:

•

28.–34. SSW: Anpassung an erhöhtes HMV
•

Geburtsperiode
•

Postpartal erhöhtes Risiko der kardialen Dekompensation durch plötzliche Umstellung der Hämodynamik

Bei kongenitalen u. erworbenen Herzvitien, Klappenersatz, Z. n. rheumatischem Fieber evtl. Antibiotikaprophylaxe mit Cephalosporin i. v., z. B. Cefazolin 2 g i. v. (z. B. Cefazolin-saar^®) 1 h präop., 6 h postop. u. evtl. 12 h postop. bzw. peripartal.

5.8.4

Gastrointestinale Erkrankungen in der Schwangerschaft

Mundhöhle

Schwangerschaftgastrointestinale ErkrankungenErhöhte Anfälligkeit ggü. Karies u. Parodontose bei verminderter Blutzirkulation in der Gingiva u. veränderter Speichelzusammensetzung (pH), Frühgestosen (Ptyalismus gravidarum, Hyperemesis gravidarum 5.8.1). Lokale Entzündungen der Gingiva, Reizhypertrophie, Entstehung von Angiogranulomen (Schwangerschaftsepulis), die zu Blutungen neigen.

Abdomen

Zwerchfellhochstand (insb. letztes Trim.) mit konsekutiver Refluxösophagitis (ggf. Antazida o. Prokinetika). Nausea o. Emesis gravidarum 5.8.1. Obstipation durch relaxierenden Einfluss des Progesterons u. mech. Einflüsse (ggf. Laxanzien).

•

Paralytischer IleusIleus e graviditate durch Tonusverlust, fließender Übergang zu Obstipation
•

Mech. Ileus (3.2.2) v. a. in der 16.–20. SSW, wenn der Uterus aus dem kleinen Becken in den Bauchraum tritt u. in der 32.–36. SSW, wenn der kindliche Kopf in das kleine Becken tritt. Vor allem Adhäsionsileus u. Volvulus

Vorgehen

•

Sofortige OP bei Strangulation, Mesenterialinfarkt, Dickdarmileus mit Gefahr der Gangrän
•

Magen- u./o. Dünndarmsonden (Dennissonden)
•

Flüssigkeits- u. E’lytsubstitution: ZVD zwischen 4 u. 8 cmH₂O
•

Antibiotika: z. B. Cefotaxim 3 × 2 g/d i. v. (Claforan^®), bei septischem Verlauf in Komb. mit Gentamicin 1 × 3–5 mg/kg KG/d i. v. (z. B. Refobacin^®, Spiegelkontrolle, Dosisanpassung bei Niereninsuff.) u./o. Metronidazol 3 × 500 mg/d i. v. (z. B. Clont^®)
•

Bei paralytischem Ileus hohe Einläufe u. Darmstimulation mit Metoclopramid, Bepanthen u. Neostigmin (z. B. 6 Amp. Paspertin^® + 6 Amp. Dexpanthenol^® + 6 Amp. Prostigmin^® in 500 ml Ringer-Lsg. mit 40–80 ml/h)

5.8.5

Lebererkrankungen in der Schwangerschaft

Leberlabor

SchwangerschaftLebererkrankungenLeberlabor, SchwangerschaftParameter für die Integrität der Leberzelle:

•

Transaminasen: Bei Schäden gelangen GOT (AST) u. GPT (ALT) ins Serum. Bei schwerer Leberdystrophie können die Transaminasen abfallen.
•

Cholestase-Enzyme: GGT, AP, LAP (GGT ↑ bei toxischer Schädigung, v. a. Alkohol).
•

GLDH: bei Leberzellnekrosen ↑.
•

Syntheseleistung: Albumin, Cholinesterase (CHE), Gerinnungsfaktoren des Prothrombin-Komplexes. Bei Leberinsuff. sind Quick, CHE, AT III u. Albumin ↓.

Physiologische Veränderungen der Leberwerte während der Gravidität

↓: CHE, GGT, Ges.-Eiweiß u. Albumin

↑: AP, LAP, Gerinnungsfaktoren I, II, VII, VIII, IX

Sonstige Werte unverändert

Ikterus in der Gravidität

Ikterus, SchwangerschaftIkterus in der Schwangerschaft ist kein seltenes Ereignis. Differenzialdiagn. ist zu unterscheiden zwischen:

•

Icterus in graviditate: ein Ikterus, der auch außerhalb der Schwangerschaft auftreten kann, z. B. virale Hepatitis
•

Icterus e graviditate: ein schwangerschaftsspez. Ikterus. Hierzu gehören:

Intrahepatische Schwangerschaftscholestase (ICP)

Schwangerschaftscholestase, intrahepatischeAkute, erst in der 2. Schwangerschaftshälfte bzw. oft erst im 3. Trim. auftretende intrahepatische Cholestase. Häufigkeit 0,1–0,2 %, bei vorausgegangener Schwangerschaftscholestase Rezidivrate von 40–60 %. Die Pathogenese ist multifaktoriell; neben einer hereditär erhöhten Sensibilität ggü. Östrogenen in der Grav. werden exogene Faktoren u. eine genetische Prädisposition (Mutation von Chromosom 7q21) diskutiert.

KlinikKlin. Leitsymptom ist der Pruritus, zuerst v. a. im Bereich der Handflächen u. Fußsohlen (meist im 3. Trim.). KO: kindliche Mortalität ↑, vorzeitige Wehen, Frühgeburtenrate deutlich ↑, selten fetale Wachstumsretardierung. Bei ausgeprägten therapieresistenten Fällen kann eine vorzeitige Beendigung der Grav. erforderlich sein.

DiagnostikGGT, ALAT u. AP ↑ (bei Schwangerschaft immer ↑, daher allein nicht aussagekräftig), LAP, Bili (dir.), Hepatitisserologie neg.

DifferenzialdiagnosenHepatitiden (6.9), Arzneimittelschäden der Leber, andere Cholestasen.

TherapieUrsodesoxycholsäure 15 mg/kg KG/d ab 2. Trim. (Ursofalk^®) o. Colestyramin 1–2 × 4 g/d p. o. (Quantalan^®), Vit. K (zur periop. Blutungsprophylaxe).

PrognoseVollständige Reversibilität aller Symptome nach Beendigung der Schwangerschaft.

Akute Schwangerschaftsfettleber

SchwangerschaftsfettleberSeltene, schwere Schwangerschafts-KO mit erhöhtem Mortalitätsrisiko für Mutter u. Kind. Ursache nicht geklärt, in etwa ¼ d. F. liegt Überlappung mit HELLP-Sy. vor.

KlinikGegen Ende der Grav. anhaltende Übelkeit mit Erbrechen u. Oberbauchschmerzen, Ikterus in 85 % d. F. Im fortgeschrittenen Stadium Nierenversagen, Gerinnungsstörungen, Bewusstseinstrübung. Zeichen des Leberversagens: zusätzlich Foetor hepaticus (wie frische Leber o. Lehmerde) mit Apathie → Schläfrigkeit → Koma.

DiagnostikBili, AP u. Transaminasen mäßig ↑, Thrombos ↓, PTT verlängert, Leukozytose; CT (Dichteminderung durch die Verfettung), ggf. Biopsie, möglichst postpartal (Histologie: diffuse, läppchenzentrierte Verfettung der Hepatozyten, plurivesikulär, kleinvakuolär).

DifferenzialdiagnosenSchwere Gestose (5.8.1) mit Leberbeteiligung, HELLP-Sy. (5.9.3), fulminant verlaufende Virushepatitis.

TherapieITV! Supportive Maßnahmen (Protonenpumpenhemmer, Vermeidung von Hypoglykämien). Symptomatisch. Rechtzeitige Beendigung der Schwangerschaft verbessert die Prognose!

5.8.6

Renale Komplikationen der Schwangerschaft

Latente (asymptomatische) Bakteriurie

Schwangerschaftrenale KomplikationenHWI sind die BakteriurieSchwangerschafthäufigsten KO während der Grav. (ca. 7 %), bei 30 % besteht initial eine asympt. Bakteriurie (normal 5 % d. erw. Frauen) > 10⁵/ml Keime im M-Urin o. Keime im suprapubischen Punktat. Diagn. u. Ther. bei Bakteriurie 3.3.1. Jeder HWI ist in der Grav. behandlungsbedürftig.

Nierenaufstau

NierenaufstauSchwangerschaftBei den meisten Schwangeren ist ein Aufstau des Nierenbeckens (meist re.) bis max. 2,5 cm (sonografisch) normal. Ther. erst bei Beschwerden mit Spasmolytika (z. B. Buscopan^® supp.) o. mit Analgetika (z. B. Paracetamol-CT^®) o. bei gleichzeitigem HWI Einleitung einer Antibiose (3.3.1). Selten auch Anlage eines Doppel-J-Katheters erforderlich.

Pyelonephritis gravidarum

PyelonephritisgravidarumTritt bei ca. 2 % aller Graviden auf, re. > li.

AnamneseLatente (asympt.) Bakteriurie, Fehlbildungen der ableitenden Harnwege (tonogene Dilatation der Ureteren), HWI vor der Grav., Steinleiden.

Klinik, Erreger, Therapie3.3.2. Langzeitther. für ca. 4 Wo. u. postpartale Urinkontrollen, ggf. auch Sono-Kontrolle der ableitenden Harnwege.

Akutes Nierenversagen (ANV)

ÄtiologieNierenversagen, akutesAkutes Kreislaufversagen (Schock, Blutverlust, Trauma), Hämolyse (artifizieller Abort, Blutgruppenunverträglichkeit), E’lytdysbalancen (Hyperemesis), Inf. mit Sepsis (septischer Abort, Urosepsis), EPH-Gestose u. Eklampsie.

KlinikInitiale Oligo-, Anurie, im Verlauf Polyurie mit Restitutio. In der Phase der Oligo-, Anurie Gefahr der Hyperhydratation, Hyperkaliämie u. Urämie (Stickstoff ↑ mit Übelkeit, Erbrechen, Somnolenz, Koma), toxische Herzschädigung.

TherapieBei prärenalem ANV (Schock, Volumenverluste, Herz- u. Kreislaufversagen) adäquate Kreislaufstabilisation. Bei intrarenalem ANV Entlastung der Niere von Entgiftungsfunktion, prospektives Handeln, frühe Verlegung zur Dialyse.

Vorbestehende Nierenerkrankungen

•

Glomerulonephritis GN: Verlauf der GN vom Typ-GlomerulonephritisIgA/Minimal-Change-GN gering beeinflusst, bei anderen GN-Formen kann rasche Progredienz einsetzen (engmaschiges Monitoring). GN als Erstmanifestation ist seltene KO, Gefahr der Spätgestose (Pfropfgestose ca. 70 % 5.9.2)
•

Kongenitale Zystennieren: günstiger Grav.-Zystennieren, kongenitaleVerlauf mit schlechter Prognose für Mutter u. Kind bei beginnender art. Hypertonie. Cave: zunehmende Nierenfunktionsstörung
•

Dialysepat.: meist im fertilen Alter amenorrhoisch, bei Grav. hohe fetale Mortalität, evtl. bei zunehmender Anämie Erythropoietin-Ther. einleiten o. ergänzen

Nierentransplantierte

Risiken in der SchwangerschaftSchwangerschaftNierentransplantierte

•

Abstoßungsreaktion des Transplantats während der Grav. eher selten, gehäuft aber in der Postpartalperiode
•

Verschlechterung der Nierenfunktion (etwa 20 % der Pat.)
•

Hypertonie (etwa 25 % der Pat.)
•

Erhöhte Infektionsgefahr (etwa 60 % der Pat., bakt. Inf. u. insb. Herpes simplex u. CMV)
•

Frühgeburten (etwa 45 %)
•

Wachstumsretardierung (etwa 20 %, wohl als Folge der Immunsuppression)

Vorgehen

•

Prinzipiell ist bei normaler Nierenfunktion (keine Proteinurie, Krea < 1 mg/dl) nicht von einer Schwangerschaft abzuraten.
•

Ausschluss erblicher Nierenerkr. (z. B. polyzystische Nieren).
•

Zeitpunkt frühestens 2 J. nach Transplantation, bis dahin Reduzierung der immunsuppressiven Ther.
•

Überwachung der Schwangerschaft in Kooperation mit geburtshilflichem Zentrum, Nephrologen u. Pädiatern.
•

Weiterführung der Immunsuppression (Azathioprin o. Ciclosporin A).
•

Weiterführung der Kortikoid-Dauerther. Cave: In der Regel ist kein Effekt auf die Lungenreifung zu erwarten.
•

Engmaschige Kontrolle von Nierenfunktion, Blutdruck, Fetometrie alle 14 d bis 30. SSW, dann wöchentl.
•

Großzügige Ind. zur Lungenreifebehandlung (5.11.4).
•

Prim. Sectio caesarea meist nicht notwendig, da die transplantierte Niere nicht im kleinen Becken liegt. OP-Bericht der Transplantation anfordern.
•

Erstversorgung des NG durch Pädiater.
•

Postpartale Antibiotikaprophylaxe: immunsupprimierte Pat. z. B. Cefuroxim 3 × 1,5 g i. v. über 10 d (Elobact^®).

5.9

Spätgestosen

Joachim Steller

5.9.1

Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH, EPH-Gestose)

Epidemiologie

SpätgestosenSchwangerschaftSpätgestosenEPH-GestoseHypertonieschwangerschaftsinduzierteS1-Leitlinie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen: Diagnostik und Therapie. Stand: Dezember 2013, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-018.html

SIH (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie)Neben der Blutung in graviditate häufigste Schwangerschafts-KO (6–8 % der Schwangeren). Auftreten meist im letzten Schwangerschaftsdrittel. Verursacht ca. 20 % der perinatalen Sterblichkeit, gehäufte mütterliche Sterbefälle.

In der Früherkennung muss bei etwa 20 % der Pat. mit anamnestisch bek. SIH bei nachfolgenden Grav. mit einer leichten SIH u. bei etwa 25 % sogar mit einer schweren SIH gerechnet werden. Eine vorangegangene schwere Präeklampsie im 2. Trim. geht bei etwa 65 % der Pat. mit einem identischen Komplikationsrisiko einher; Gleiches gilt für das HELLP-Sy.

Risikofaktoren

•

Anamnestisch: Z. n. SIH, BMI > 30, vorbestehender Diab. mell., familiäre Gestosebelastung, vorbestehende Nierenerkr., Erstparität, Alter > 40 J., chron. (präexistente) Hypertonie, Antiphospholipid-Sy. Autoimmunerkr., ethnische Herkunft (afroamerikanisch) etc.
•

Schwangerschaftsassoziierte Risiken: erhöhter RI der Aa. uterinae > 24. SSW, bilaterales Notching, Mehrlingsschwangerschaft, Z. n. IVF/Eizellspende, GDM, Hydrops fetalis, Trisomien, Blasenmole etc.

Tab. 5.13.

Zuverlässige Laborparameter zur Vorhersage einer hypertensiven Schwangerschaftserkr. fehlen. Der persistierende bilaterale Notch der Aa. uterinae soll mit einem deutlich erhöhten Präeklampsierisiko assoziiert sein (22.2.5).

Klassifikation der hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft

•

SIH (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie)KlassifikationGestationshypertonie (SIHGestationshypertonie): RR-Anstieg nach der abgeschlossenen 20. SSW ≥ 140/90 mmHg ohne Proteinurie bei zuvor normalen RR-Werten
•

PräeklampsiePräeklampsie: Gestationshypertonie ≥ 160/110 mmHg nach der abgeschlossenen 20. SSW mit Proteinurie (≥ 300 mg im 24-h-Sammelurin), Nierenfunktionseinschränkung Krea ≥ 0,9 mg/dl u./o. Oligurie < 500 ml/24 h u./o. Leberbeteiligung (Transaminasenanstieg, Oberbauchschmerzen) u./o. Lungenöden u./o. Thrombozyten < 100.000/µl u./o. neurol. Symptomatik (Kopfschmerzen, Sehstörungen) u./o. fetale Wachstumsretardierung (evtl. mit path. Doppler
•

Drohende EklampsieEklampsie: zusätzlich ZNS-Symptome (Kopfschmerzen, Ohrensausen, Augenflimmern, Sehstörungen, Somnolenz, Übelkeit, Erbrechen, Hyperreflexie, motorische Unruhe), begleitet von Hämokonz., Oligurie (< 500 ml/d), evtl. Thrombozytenabfall
•

Eklampsie: tonisch-klonische Krämpfe i. R. einer Präeklampsie (nur in 50 % mit ausgeprägter Hypertonie). Infolge einer Spastik der Hirngefäße tonisch-klonische Krämpfe mit Zungenbiss, Zyanose, Bewusstlosigkeit, im Anschluss Koma. Die Folgen sind Mikrozirkulationsstörungen mit Kapillarschäden, Hämorrhagien in ZNS, Leber u. Nebennieren, Gewebsnekrosen evtl. mit Amaurose, Nieren- u. Herzversagen. Müttersterblichkeit bei einem Anfall 5 %, bei > 5 Anfällen > 38 %. Perinatale Letalität 8–27 %
•

HELLP-SyndromHELLP-Syndrom: Trias aus Hämolyse, erhöhten Leberenzymen u. erniedrigten Thrombozyten < 100.000/µl
•

PropfpräeklampsiePropfeklampsie/-gestose (Pfropfgestose): chron. Hypertonie: präkonzeptionell o. in der 1. Schwangerschaftshälfte diagn. Hypertonie mit RR ≥ 140/90 mmHg über > 12 Wo.

Indikationen zur stationären Einweisung hypertensiver Schwangerer

SIH-Schweregradeinteilung Tab. 5.14.

•

RR ≥ 150/100 mmHg o. RR > 140/90 mmHg unter antihypertensiver Ther.
•

Proteinurie u. rasche Ödembildung bzw. Gewichtszunahme von > 1 kg/Wo.
•

Prodromalstadien (Augenflimmern, Kopfschmerzen etc.)
•

Hypertonie in Begleitung weiterer Risikofaktoren (z. B. mütterliche Erkr., GDM, frühes Gestationsalter < 34. SSW., Mehrlingsgrav., mangelnde Kooperation)
•

Oberbauchschmerzen unklarer Genese
•

Thrombozytopenien < 150.000/mm³
•

Fetale Bedrohung (IUGR, suspektes CTG, path. Doppler, Oligohydramnion etc.)

Diagnostik und Verlaufskontrolle

Abb. 5.7.

Bei stationärer Aufnahme

•

Bei Aufnahme Frage nach Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Parästhesien, Augenflimmern (als Vorboten eines eklamptischen Anfalls)
•

RR-Kontrolle, CTG, Ödem- u. Gewichtskontrolle (rasche Ödemzunahme mit Gewichtszunahme > 1 kg/Wo.)
•

Kleines BB inkl. Hkt, E’lyte, Krea, Harnsäure (Anstieg auf > 3,6 mg% vor der 32. SSW u. > 5,0 mg nach der 32. SSW häufig früher Hinweis auf SIH), Gesamteiweiß, Blutzucker, GOT, GPT, GGT, LDH, Gerinnung, Thrombos, fakultativ AT III
•

Urinausscheidung (> 500 ml/24 h)
•

Eiweiß im Sediment bzw. im 24-h-Urin (Grenzwert 300 mg/l 24-h-Urin)
•

Fetometrie (22.2.3), Doppler-Sono (22.2.5), ggf. Geburtseinleitung (bei V. a. intrauterine Dystrophie in Terminnähe 8.2.4), je nach Befund ggf. Sectioentbindung

Monitoring

•

Tägl. 1−3 × CTG-Kontrolle
•

Je nach Ausmaß der Hypertonie ½- bis 6-stdl. RR-Kontrolle, Puls
•

Tägl. Krea, E’lyte, Gesamteiweiß, BB, Thrombos, Leberwerte, Harnsäure, Gewichts-, Ödemkontrolle
•

Alle 10 d Fetometrie (22.2.3) u. Bestimmung der FW-Menge (5.2.7)
•

Evtl. tgl. bis wöchentl. Doppler-Sono (22.2.5)
•

RDS-Prophylaxe (24.−34. SSW)

Therapie bei leichter oder mittelschwerer SIH

Allgemeine Maßnahmen

•

Bettruhe, ggf. kurzzeitige Sedierung, z. B. mit Diazepam 5–10 mg/d p. o. oder Supp. (z. B. Valium^®)
•

Flüssigkeit nach Bedarf (Dursten nicht sinnvoll), Flüssigkeitszufuhr bei Hkt > 37 %
•

Eiweißreiche Diät bei Hypalbuminämie
•

ASS 70–100 mg/d p. o. (z. B. Aspirin^®), ab 2. Schwangerschaftshälfte bis max. 36. SSW (zur Prophylaxe)
•

Magnesium 3 × 121,5 mg/d p. o. (z. B. Magnesium Verla^®)

AntihypertensivaTab. 5.15.

•

α-Methyldopa 0,5–1 g/d p. o. (z. B. Presinol^®). Langsamer Wirkungseintritt (4−5 d), zur Ther. von leichteren Fällen o. in Komb. mit Dihydralazin. NW: Bei > 2 g/d Gefahr von Mekoniumileus u. fetaler Lethargie; oder
•

Dihydralazin 50–75 mg/d p. o. (z. B. Nepresol^®), alternativ 2 × 25 mg in 500 ml NaCl 0,9 % i. v. (Glukose inaktiviert Nepresol^®!), Infusionsgeschwindigkeit anfangs 20 ml/h. Dosierung nach RR-Verhalten, max. 100 mg/d. Ther. der 1. Wahl. Wirkungsbeginn nach etwa 10–20 min, Wirkungsmax. nach 20–40 min. Cave: Rascher Wirkungseintritt. RR sollte um nicht mehr als 20 % des Ausgangswerts/h gesenkt werden. Langfristiges Ziel: RR_syst 150–160 mmHg, RR_diast 90–100 mmHg. NW: Tachykardie, Kopfschmerzen, Schwindel, Nausea, Erbrechen, Parästhesien in den Extremitäten
•

Ggf. Nifedipin 3 × 5–20 mg/d p. o. (z. B. Adalat^®) oder
•

Urapidil 2 × 30–90 mg ret. tgl. p. o. (z. B. Ebrantil^®) oder
•

Metoprolol bei leichteren Fällen, langsamer Wirkungseintritt, max. 200 mg/d p. o. (z. B. Beloc^®). NW: mütterliche u. kindliche Bradykardien, fetale Adaptationsstörungen (Antidot: Atropin). Mittel der 2. Wahl

•
Entbindung ist kausale Ther. der SIH.
•
Bei anhaltendem RR ≥ 170/110 mmHg stat. antihypertensive Ther., bei bek. Hochdruck o. Pfropfkonstellation (Nierenerkr., Diab. mell.) bereits ab RR_diast > 90–100 mmHg.
•
Bei Zeichen fetaler Gefährdung (path. CTG o. Doppler) Schwangerschafts- bzw. Geburtsbeendigung.

Therapie bei schwerer SIH oder drohender Eklampsie

Sofern keine sofortige Entbindung bzw. Sectio möglich: EklampsieTherapieSIH (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie)Therapie

•

Stabilisierung des mütterlichen Zustands (Tab. 11.15)
•

Antikonvulsiva: Magnesiumsulfat 4–6 g i. v. über 15–20 min (z. B. Magnorbin^®), Erhaltungsdosis 1–2 g/h bis 24–48 h p. p., cave: Atemstillstand bei Überdosierung (als Antidot: 10 ml Kalziumglukonat 10 % langsam i. v.)
•

Antihypertensiva: Dihydralazin (Nepresol^®) als Bolus 6,25–12,5 mg über 2 min, ggf. Wdh. nach 20 min i. v. oder via Perfusor 2–20 mg/h o. Urapidil (z. B. Ebrantil^®). 6–24 mg/h als Dauerinfusion via Perfusor. Ggf. Initialther. mit Nifedipin 5 mg/d p. o., Wdh. nach 20 min möglich (z. B. Adalat^®)
•

Vorsichtige Volumengabe: 500–1.000 ml kolloidale Lsg. (HAES 10 %) o. Ringerlaktat (75 ml/h)
•

Bei Hämostasestörung (z. B. Fibrinogen < 120 mg/dl) Gefrierplasma. Kein Heparin, solange aktive Blutung o. erhöhte Blutungsgefahr (und anstehende op. Entbindung)
•

Bei Lungenödem o. Herzinsuff. Furosemid i. v. (z. B. 10−20 mg Lasix^®). Cave: RDS-Prophylaxe u. Partusisten^® ggf. kontraindiziert
•

Diazepam bei schwerer SIH 10–20 mg sehr langsam (!) i. v. (z. B. Valium^®), bei drohender Eklampsie o. Eklampsie 30(–40) mg sehr langsam i. v. Nach 3–4 h ggf. weitere Injektion von 20(–40) mg i. v. bis max. 120 mg/d
•

Ggf. 3 × 50 ml/d Humanalbumin 20 % u. Plasmaexpander bei ZVD < 4 cmH₂O

Therapie bei Eklampsie – Intensivtherapie

•

EklampsieIntensivtherapieOberkörperhochlagerung, kein grelles Licht, für Ruhe sorgen. Bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage
•

O₂-Gabe 2−4 l/min, bei Atemstillstand Intubation, Beatmung
•

In sehr schweren Fällen Narkose mit Relaxation u. Intubation
•

I. v. Zugang mit langsamer Infusion (zum Offenhalten)
•

Antihypertensive Therapie nach Sistieren des Anfalls bleibt meist Klinik vorbehalten, z. B. Dihydralazin-Bolusinjektion ¼–½ Amp. à 25 mg über 2 min i. v. (z. B. Nepresol Inject^®). Stabilisierung des mütterlichen Zustands (Tab. 11.15)

Monitoring

•

Engmaschige (5–10 min) RR-Kontrolle, EKG-Monitoring, ZVD-Kontrolle (sollte nicht höher als 5 cmH₂O liegen)
•

Stunden-Urin, Kontrolle von Atmung u. Herzfrequenz (Monitorüberwachung), Absaug- u. Beatmungsbereitschaft, Atemwege freihalten, Azidoseausgleich
•

CTG-Dauerüberwachung

Antikonvulsiva

•

Magnesiumsulfat 4–6 g i. v. über 15–20 min (z. B. Magnorbin^®), Erhaltungsdosis 1–2 g/h bis 24–48 h p. p. Cave: Atemstillstand bei Überdosierung (als Antidot: 10 ml Kalziumglukonat 10 % langsam i. v.)
•

Sedierung: evtl. Diazepam 10−20−40 mg sehr langsam i. v. (z. B. Valium^®)

AntihypertensivaNach Beendigung des Anfalls Dihydralazin 6,25–12,5 mg als Bolus über 2 min i. v. (z. B. Nepresol Inject^®), anschließender Dauertropf (s. o.). Cave: plötzlicher RR-Abfall. Optimal ist RR-Senkung um 10 mmHg/h u. nicht unter 140/90 mmHg!

Weitere Maßnahmen

•

Evtl. Low-Dose-Heparinisierung, z. B. 3 × 5.000 IE (z. B. Liquemin^®) o. Dalteparin 2.500–5.000 IE (Fragmin^® P/-Forte)
•

Diuretika u. Humanalbumin nach ZVD-Kontrolle (s. o.)
•

Ggf. FFP, TK (2.5.6), AT-III-Substitution
•

Evtl. Tokolytika (z. B. Fenoterol-Infusion 5.11.2)

Beendigung der GraviditätAb der 34. SSW sollte die Pat. rasch entbunden werden (Oxytocintropf, Amniotomie 8.14, ggf. Vakuumextraktion 9.3.2). Vag. Entbindung (bei stabilem mütterlichem u. kindlichem Zustand) o. Sectio „nach Klinik“. Bei Erstgebärenden, unreifem Befund o. bes. Dringlichkeit ist die für die Mutter risikoreichere Sectio häufig unvermeidbar.

Besondere Risiken

Neurol. Spätschäden, Nierenversagen, intraabdom. o. intrakranielle Blutungen, akute Schwangerschaftsfettleber, Lungenödem, vorzeitige Plazentalösung, intrauterine Asphyxie, IUFT. Evtl. 6–12 Wo. p. p. neurol. Kontrolluntersuchung der Mutter.

5.9.2

Pfropfgestose

Pfropfeklampsie/-gestoseUrsache sind präexistente Organerkr. (Nephropathie, Diab. mell., Hypertonie). Symptome treten meist bereits vor der 24. SSW auf, häufig schwerer Verlauf. Betroffen sind ältere u. mehrgebärende Frauen. Therapie 5.9.1.

5.9.3

HELLP-Syndrom

DefinitionHELLP-SyndromSonderform des SIH mit Hämolyse (H), erhöhten Leberenzymen (EL) u. niedrigen Plättchenzahlen (LP). Häufigkeit etwa 1 : 300 Geburten.

KlinikSchmerzen im re. Oberbauch bzw. im Epigastrium, teilweise begleitet von Übelkeit u./o. Erbrechen, ggf. in Verbindung mit starken Kopfschmerzen u. Sehstörungen als Hinweis auf eine drohende Eklampsie.

Diagnostik

•

Labor: Hämolysezeichen (Hb ↓, Bili u. LDH ↑, Haptoglobin ↓, Bili-Spaltprodukte im Urin), Leberenzymerhöhung (Transaminasen, GGT u. evtl. AP), Thrombozytenabfall < 100.000/mm³, Thrombinzeit ↓, D-Dimere ↑, Hkt ≥ 38 %. Evtl. Harnsäureanstieg auf > 5,0 mg%, Krea-Anstieg als Zeichen der Niereninsuff. u. Proteinurie i. R. der Gestosesymptomatik
•

Evtl. Blutdruckanstieg auf > 140/90 mmHg

DifferenzialdiagnosenAkute Hepatitis, Cholezystolithiasis, Medikamentenintoxikation, idiopathisch-thrombozytopenische Purpura, idiopathischer Schwangerschaftsikterus, akute Schwangerschaftsfettleber.

TherapieIntensivther. 5.9.1.

•

Thrombozytenkonzentrat (TK, 2.5.6), zum Zeitpunkt der Geburt sollte die Thrombozytenzahl > 50.000/mm³ liegen; bei Thrombozytenzahlen < 20.000/mm³ besteht die Gefahr einer spontanen Blutung.
•

Vor der 32.−34. SSW kons. Behandlungsversuch (z. B. RDS-Prophylaxe) unter Intensivmonitoring nur bei stabilem Zustand von Mutter u. Kind. Bei Thrombozytenzahl < 50.000/mm³ abhängig von subaqualer Blutungszeit TK-Gabe vor op. Eingriffen erwägen. Bei Fibrinogen < 100 mg/dl Gabe von FFP.
•

Schwangerschaftsbeendigung: meist erforderlich (perinatale Letalität in schweren Fällen > 10 %, mütterliche Letalität ca. 3,5 %). Bei erheblicher Frühgeburtlichkeit (< 32.−34. SSW) wird derzeit ein kons. Vorgehen unter engmaschigem maternalem u. fetalem Monitoring u. RDS-Prophylaxe im Perinatalzentrum angestrebt. KO: postop. intraabdom., subfasziale sowie atonische Blutung, die in Einzelfällen zur puerperalen Hysterektomie zwingen kann. Gelegentlich wurden mütterliche Leberrupturen mit massiven intraabdom. Blutungen beobachtet.

•
Es besteht keine Korrelation zwischen mütterlicher Thrombozytopenie u. kindlichem Hirnblutungsrisiko.
•
Postpartale Heparingabe erst, wenn Thrombozyten > 100.000/mm³ u. Fibrinogen > 150−200 mg/dl.

5.10

Gestationsdiabetes (GDM)

Joachim Steller

Screening 5.2.6. Gestationsdiabetes

DefinitionErstmals in der Schwangerschaft aufgetretene o. diagnostizierte Glukosetoleranzstörung. Geschätzte Häufigkeit 7–20 %. Ein unentdeckter o. schlecht eingestellter GDM geht mit einem wesentlich erhöhten Risiko für Mutter u. Kind prä-, intra- u. postpartal einher. Früherkennung u. gute Einstellung des GDM hat oberste Priorität.

RisikenGestationsdiabetesRisiken

•

Mutter:
- –
  
  Mortalität 0,5 % (bei sehr guter Zuckereinstellung nicht erhöht); zugleich rascheres Voranschreiten von diab. Früh- u. Spätkomplikationen (z. B. Retino-, Nephropathie)
- –
  
  Verschlechterung der diab. Stoffwechsellage
- –
  
  Häufig HWI. Cave: Pyelonephritis, Urosepsis
- –
  
  Disposition zur Gestose bzw. Pfropfgestose (5.9.1, 5.9.2)
•

Kind:
- –
  
  Diab. EmbryopathieEmbryopathiendiabetische (4–10 %): 2−3 × häufiger als bei Nichtdiabetikern, v. a. Fehlanlage der Beine, Herzfehler, Nierenfehlbildungen
- –
  
  Diab. FetopathieFetopathiendiabetische (40 %): Makrosomie, Retardierung funktioneller Reifungsprozesse. Geburtsmech. Probleme infolge der Makrosomie
- –
  
  Perinatale Mortalität (etwa 6 %): Plazentainsuff., IUFT v. a. ab der 34. SSW
- –
  
  Polyhydramnion (10 %) als Folge fetaler Polyurie
- –
  
  Atemnotsy. durch mangelnde Lungenreifung, postpartale Stoffwechselprobleme durch häufige Hypoglykämien, Polyzythämie, Hypokalzämie, Hyperbilirubinämie

Risikofaktoren

•

Anamnestisch: BMI > 30 vor Schwangerschaft, körperliche Inaktivität, familiäre Diabetesbelastung, PCO (Insulinresistenz), Medikamenteneinnahme mit neg. Einfluss auf den Glukosestoffwechsel (z. B. Betablocker, Glukokortikoide, verschiedene Antidepressiva), RR > 140/90 mmHg, Alter > 45 J., KHK, pAVK, zentral art. Makroangiopathie
•

Schwangerschaftsassoziierte Risiken: vorangegangene Geburt eines Kindes > 4.500 g, GDM in vorheriger Schwangerschaft, habituelle Aborte in der Anamnese, übermäßige Gewichtszunahme in der jetzigen SS, (Glykosurie), Polyhydramnion, Makrosomie (AU ↑)

DiagnostikScreening (zwischen 24+0 u. 27+6 SSW obligat) 5.2.6. Nach der 24. SSW mit unauffälligem oGTT-Screening: Sollte sich hier ein Risikofaktor während der bestehenden Schwangerschaft (z. B. Glykosurie, Polyhydramnion, fetale Makrosomie) ergeben, ist der oGTT zu wiederholen.

US-Fetometrie, dicker Hautmantel mit Doppelkontur (22.2.3).

ÜberwachungGestationsdiabetesTherapie, Überwachung

•

Diät-Schulung, bei guter Compliance BZ-Selbstkontrollen
•

Optimale BZ-Einstellung (< 100 mg/dl) präkonzeptionell = keine erhöhte Fehlbildungsrate
•

HbA_1c alle 4 Wo.
•

CTG-Kontrolle, ab der 28. SSW
•

Fetometrie (22.2.3) ab der 30. SSW 2–3 ×/Wo.
•

Doppler-Sono bei fetaler Wachstumsretardierung (IUGR)
•

RR-Kontrollen, Proteinurie u. Gestoselabor 1–2 ×/Wo.
•

Augenhintergrundkontrolle

Therapie

•

Falls diätetisch (nicht < 16 BE/d) nicht ausreichend einstellbar (BZ-Werte > 100 mg/dl): Insulingabe, evtl. Insulinpumpentherapie. Ziel: kapilläre Blutglukosewerte nüchtern u. präprandial < 90 mg/dl, 1 h nach Beginn der Mahlzeit < 140 mg/dl u. 2 h nach Beginn der Mahlzeit < 120 mg/dl. Bei Insulinther. präprandial > 60 mg/dl
•

Verzicht auf Süßstoff Cyclamat

•
Keine oralen Antidiabetika, da teratogen. Einnahme bis zur 10. SSW stellt keine Ind. zur Interruptio dar.
•
Erhöhter Insulinbedarf bei Inf. u. „Stress“. Cave: postpartaler BZ-Abfall → iatrogene Hypoglykämie.

Geburtshilfliches Management

•

Bei unkomplizierten Fällen u. guter Diabeteseinstellung: BZ-Werte < 120 mg/dl; ggf. Abwarten bis zum Termin, ggf. Geburtseinleitung (8.14) in Terminnähe (möglichst Termin nicht überschreiten).
•

Eine Biometrie zum Geburtstermin. Bei geschätztem Gewicht > 4.500 g prim. Sectio caesarea anraten. Vorliegen eines GDM gilt als Risikofaktor für Schulterdystokie. Jede Pat. über mögliche Schulterdystokie aufklären.
•

Bei KO (schlechte BZ-Einstellung, Makrosomie, Polyhydramnion, IUGR etc.) und unbefriedigender Einstellung: ggf. stat. Aufnahme nach der 32. SSW, falls erforderlich vorzeitige Geburtsbeendigung (möglichst bei angenommener o. nachgewiesener Lungenreife; 5.11.4). Evtl. Amniozentese → Lecithin u. Insulin im FW (5.2.6). Cave: Partusisten^® u. Glukokortikoide sind diabetogen.
•

Bei geplanter Geburt o. Sectio caesarea: BZ sollte zwischen 80 u. 130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l) liegen. Bei insulinpflichtigem GDM 2-stdl. Messung. Bei Bedarf Insulindosis (kurz wirksame Insuline) individuell anpassen. Bei diätetisch guter Einstellung sind BZ-Messungen sub partu i. d. R. nicht erforderlich.
•

Postpartal: i. d. R. Insulintherapie postpartal beenden.
•

4-Punkte-Tagesprofil am 2. Tag p. p., evtl. ergänzt durch 2. Tagesprofil. Bei Blutglukose-Werten nüchtern > 100 mg/dl u./o. postprandial > 160 mg/dl Fortführung der Blutglukose-Selbstmessungen für 1 Wo. unter häuslichen Bedingungen, bei persistierend erhöhten Werten RS mit betreuendem Diabetologen.
•

Postpartale Insulintherapie indiziert bei Blutglukosewerten > 200 mg/dl o. hyperglykämischen Symptomen. Bei diätetisch gut eingestellten Schwangeren postpartale Blutglukosekontrolle nicht erforderlich.
•

Erneuter oGTT 6−12 Wo. nach der Geburt.

Neugeborenes (vgl. 11.12)

•

Unmittelbar p. p. BZ-Bestimmung. Wenn keine weiteren Risikofaktoren (z. B. Makrosomie, IUGR) vorliegen, kann das Kind bei BZ > 40−45 mg/dl in der Geburtsklinik verbleiben.
•

Weitere BZ-Kontrollen nach 2, 4, 6 h.
•

Bei Werten < 40−45 mg/dl Verlegung in eine neonatol. Intensiveinheit, da Gefahr für Hypoglykämie, Atemnotsy., Hyperbilirubinämie, Störungen des E’lyt- u. Wasserhaushalts, innere Fehlbildungen, Herzvitien.
•

Bei Verlegung auf NG-Station: nach 3 Messungen des BZ > 45 mg/dl im Abstand von 2 h (präprandial) sind keine weiteren Maßnahmen mehr erforderlich.
•

Häufigere kleine Mahlzeiten.

5.11

Vorzeitige Wehen, Zervixinsuffizienz

Joachim Steller

5.11.1

Grundlagen

FrühgeburtSymptomeSymptome der drohenden Frühgeburt sind vorzeitige Wehentätigkeit, Zervixreifung u. vorzeitiger Blasensprung vor der abgeschlossenen 37. SSW (8.8).

ÄtiologieZervixinsuffizienzWehenvorzeitige

•

Mütterliche Ursachen:
- –
  
  Früh- u. Fehlgeburten in der Vorgeschichte
- –
  
  Aufsteigende vag. Inf. u. HWI
- –
  
  Körperliche u. psychische Überforderung
- –
  
  Psychosomatische Störungen
- –
  
  Schlechte soziale u. wirtschaftliche Bedingungen
- –
  
  Schwere Erkr. der Mutter, wenn ein Fortbestand der Schwangerschaft das Leben der Mutter gefährden würde, z. B. HELLP-Sy.
- –
  
  Rauchen, Alkohol- u. Drogenmissbrauch
- –
  
  Endokrine Störungen
- –
  
  Z. n. Sterilitätsbehandlung
•

Uterusbezogene Faktoren:
- –
  
  Anatomische Beeinträchtigung der Zervix, z. B. nach Konisation
- –
  
  Anatomische Beeinträchtigung des Uterus, z. B. Myome
- –
  
  Uterine Blutungen, z. B. bei Placenta praevia o. bei vorzeitiger Lösung
- –
  
  Polyhydramnion
- –
  
  Z. n. mehreren Schwangerschaftsabbrüchen
•

Kindliche Faktoren:
- –
  
  Schwerwiegende intrauterine Mangelversorgung, fetaler Disstress
- –
  
  Kindliche Fehlbildungen o. schwerwiegende Erkr. des Kindes
- –
  
  Mehrlingsschwangerschaft

Kriterien für therapiebedürftige UterusaktivitätTab. 5.16.

•

Kontraktionsfrequenz > 6 Kontraktionen/h mit einer Dauer von etwa 30 s mit o. ohne Zervixwirksamkeit
•

Progrediente Verkürzung o. Eröffnung der Zervix auch ohne Nachweis einer vorzeitigen Wehentätigkeit (ggf. sonografisch trichterförmige Eröffnung des inneren MM)

Diagnostik

•

Anamnese, s. o.
•

Sicherung des Gestationsalters (EGT, Frühultraschall), CTG (Wehen, fetaler Zustand; 8.2.2)
•

Zervixlänge sonografisch (Normwert bis zur 36. SSW: 4,8 cm ± 1 cm) u. palpatorisch, Konsistenz der Zervix (weich, derb), MM-Weite (Bishop-Score, 5.17)
•

Fetometrie 22.2.3
•

Evtl. Doppler-Sono
•

Zervixabstrich z. A. einer Inf. (15.2.4), Vaginal-pH (alkalische Werte korrelieren nach Saling mit erhöhter FG-Rate)
•

Urinstatus
•

Infektparameter (Leukozyten, CRP)

Therapie

•

Bettruhe, bei kindlicher Unreife Klinikeinweisung, Koitusverbot ggf. bis abgeschlossene 37. SSW
•

Behandlung von mütterlichen Begleiterkr., z. B. HWI, Schilddrüsenfunktionsstörungen
•

Lactobacillus-Vaginal-Supp. (z. B. Vagiflor^®) bei alkalischem Vaginal-pH
•

Lokale Ther. (z. B. Sobelin^® Vag-Creme) bei path. Vaginalabstrich
•

Antibiose, z. B. mit Cefotaxim 3 × 2 g/d i. v. (Claforan^®) bei V. a. Inf. des unteren Eipols (pos. Infektparameter, path. Zervixabstrich). Inf. mit GBS 11.6.3
•

Tokolyse 5.11.2
•

RDS-Prophylaxe 5.11.4
•

Ggf. Cerclage o. Cerclage-Pessar (5.11.3). Cave: Infektionsrisiko, Kolpitis
•

Prozedere bei vorzeitigem Blasensprung 8.8

5.11.2

Tokolyse

Epidemiologie

FrühgeburtTokolyseTokolyseFrühgeburten haben einen großen Anteil an der perinatalen Morbidität u. Mortalität. Die Zahl der sehr kleinen o. frühen Frühgeburten hat in den letzten Jahren zugenommen. Neben hoher Mortalität besteht bei sehr frühen Frühgeburten das Risiko schwerwiegender Langzeitschäden.

Indikationen

•

Spontane vorzeitige Wehentätigkeit zwischen der 24+0. u. 34+0. SSW (schmerzhafte, palpable, länger als 30 s andauernde Kontraktionen, die häufiger als 3 ×/30 min auftreten); Abb. 5.8
•

Verkürzung der funktionellen Zervixlänge (transvag. sonografische Messung)
•

MM-Erweiterung

Kontraindikationen

•

Intrauterine Inf.
•

Nicht überlebensfähiger Fetus o. IUFT.
•

Mütterliche o. kindliche Ind. zur Schwangerschaftsbeendigung.
•

< 24. SSW: Vor 24+0. SSW ist medikamentöse Tokolyse i. d. R. nicht indiziert. Individuelle Ausnahmen können bestehen.
•

> 34+0. SSW: Nach 34+0. SSW frühgeburtsbedingte kindliche Morbidität u. Mortalität gering, daher medikamentöse Tokolyse wegen der NW für die Mutter u. des ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses für den Feten meist nicht mehr indiziert. Individuelle Ausnahmen können bestehen.

Haupteffekt der Tokolyse (Betamimetika, Atosiban, Nifedipin, Indometacin) ist die Verlängerung der Schwangerschaft um 2–7 d ggü. Placebo, ohne dass dies nach der bisherigen Datenlage Einfluss auf die perinatale Mortalität hat.

Durchführung

Verfügbare SubstanzenTokolyseDurchführungZur Tokolyse eingesetzt werden v. a. Betamimetika, Oxytocin-Rezeptorantagonisten, Kalziumantagonisten, Magnesium, Prostaglandinsynthesehemmer u. NO-Donatoren:

•

In D sind Fenoterol (Partusisten^®), Atosiban (Tractocile^®) u. Magnesiumsulfat zugelassen. Fenoterol ist nur in D zur Tokolyse zugelassen. Atosiban wurde in Europa von der European Agency for the Evaluation of Medical Products als Tokolytikum zugelassen.
•

Für Magnesiumsulfat fehlt ein eindeutiger Wirkungsnachweis bzgl. der Hemmung vorzeitiger Wehen, und es war mit einer Erhöhung der kindlichen Mortalität assoziiert, wenn sehr hohe Dosen angewendet wurden (Loading-Dose 4–6 g Magnesiumsulfat, Erhaltungsdosis 2–4 g/h über > 24 h).
•

Einer aktuellen Metaanalyse zufolge reduziert die prophylaktische Gabe von Progesteron (100–200 mg/d vag.) bei asympt. Einlingsschwangerschaft u. Zervixlänge < 25 mm sowie bei Z. n. Frühgeburt die Frühgeburtenrate um 50 %. Bei Gemini o. höhergradigen Mehrlingsschwangerschaften ist Progesteron nicht wirksam.

Für Nifedipin (z.B. Adalat^®), NO-Donatoren u. Indometacin wurde die Zulassung als Tokolytikum weltweit von den Herstellern nicht beantragt. Nicht zugelassene Tokolytika sollten nur nach ausführlicher Information der Pat. u. Einholen des Einverständnisses für die Off-Label-Anwendung eingesetzt werden. Es bleibt dabei dem einzelnen Arzt überlassen, das Medikament in Eigenverantwortung u. mit dem Risiko der Haftung für entstehende Gesundheitsschäden außerhalb des Anwendungsgebiets zu verwenden.

Substanzwahl

•

Atosiban, Betamimetika u. Nifedipin sind äquieffektiv in der Hemmung vorzeitiger Wehen.
•

Atosiban ist die nebenwirkungsärmste Substanz. Nifedipin hat ebenfalls wenige NW, Fenoterol hat die meisten NW. Dennoch kann die Bolustokolyse mit Fenoterol die Rate subjektiver NW senken.
•

Atosiban ist teuer.
•

Nifedipin, Indometacin und NO-Donatoren sind für die Behandlung in der Schwangerschaft nicht zugelassen, können aber oral bzw. perkutan gegeben werden, während Fenoterol u. Atosiban parenteral verabreicht werden.

DosierungTab. 5.17.

Die Gabe von AtosibanAtosiban ist in folgenden Situationen sinnvoll:

•

Therapieversagen auf Betamimetika
•

Nicht tolerierte mütterliche NW unter Betamimetika
•

Erhöhtes Risiko eines Lungenödems (z. B. Präeklampsie, Herz-Lungen-Nierenerkr. der Mutter, Mehrlingsschwangerschaft)

Vorgehen

•

Kurzzeitige Tokolyse über 48 h mit Betamimetika, v. a. zur LungenreifeinduktionLungenreifeinduktion. Dauertokolyse mit Betamimetika nicht mehr i. R. der Zulassung möglich (z. B. bei sympt. Placenta praevia u. frühes Schwangerschaftsalter), nur im Off-Label-Use.
•

Für orale Tokolyse mit Betamimetika u./o. Magnesium fehlt der Wirkungsnachweis.

•
Keine Komb. von Tokolytika wegen der erhöhten NW
•
Keine routinemäßige Anwendung von Antibiotika bei erhaltener Fruchtblase

Zusätzliche Maßnahmen bei vorzeitiger Wehentätigkeit zwischen 24+0. u. 34+0. SSW:

•

In-utero-Verlegung in ein Perinatalzentrum
•

RDS-Prophylaxe mit Betamethason (2 × 12 mg i. m. im Abstand von 24 h).
•

Lungenreifeinduktion zwischen der 24. u. 34. SSW reduziert die perinatale Morbidität u. Mortalität signifikant.
•

Engmaschige fetale Überwachung mit CTG u. US (Biometrie u. Doppler-Sono).

5.11.3

Cerclage

DefinitionFrühgeburtCerclageCerclageZervixschlingung mit dem Ziel des op. Verschlusses des Zervixkanals (CK). Die Erfolge einer prophylaktischen o. „therapeutischen“ Cerclage sind fraglich. Daher strenge Ind.-Stellung.

•

Prophylaktisch ab 14.– 16. SSW z. B. bei Mehrlingsgrav., Z. n. rezid. Spätaborten.
•

Ther. max. bis 28. SSW bei drohender o. vorzeitiger MM-Eröffnung.
•

Die echte isthmozervikale Insuff. ist einzig akzeptierte Ind. der Cerclage (Häufigkeit 1–2 %).

Voraussetzungen

•

Ggf. Bestimmung des Reinheitsgrades (max. II) 15.2.4
•

Bakteriol. CK-Abstrich (keine pathogenen Keime)
•

Scheidendesinfektion (z. B. mit Octenisept^® o. Fluomycin^®N Vaginalsupp.)
•

Neg. Infektlabor (CRP, Leukos)
•

Cerclage spätestens in der 36. SSW lösen, bei zervixwirksamer Wehentätigkeit sofort
•

Evtl. antibiotische Behandlung über 8–10 d, z. B. mit Amoxibeta^® 3 × 1 g/d p. o.

Durchführung

•

Nach McDonald: Legen einer Tabaksbeutelnaht mit nicht resorbierbarem Material um die Zervix (Abb. 5.9b)
•

Nach Shirodkar: Durchziehen eines Kunststoffbandes von einer queren vorderen u. hinteren Kolpotomie aus, ggf. nach Abpräparation der Harnblase (Abb. 5.9a)
•

Totaler Muttermundverschluss (TMMV): soll eine mech. Barriere zur Vermeidung einer aufsteigenden bakt. Inf. in das Cavum uteri bilden
- –
  
  Früher TMMV nach vollendeter 12. SSW u. vor der 16. SSW bei belasteter geburtshilflicher Anamnese, später TMMV jenseits der 16. SSW o. bei schwerer Zervixinsuff. mit Eröffnung des CK u. insb. Fruchtblasenprolaps
- –
  
  Nach Desepithelialisierung der Endozervix Verschluss des CK mit zwei zirkulären resorbierbaren Endonähten. Querriegelverschluss auf dem Niveau der Ektozervix mit vertikalen Einzelknopfnähten. Danach fortlaufende, MM-adaptierende u. -abdichtende Naht der Zervixhaut
•

Cerclage-Pessar (z. B. nach Arabin): MMV durch konvex geformte Silikonschale mit zentraler Öffnung. NW: häufige Kolpitis, vorzeitige Wehen

Bei etwaiger Sectio caesarea Lösen der Cerclage nicht vergessen.

5.11.4

Pränatale Lungenreifeförderung (RDS-Prophylaxe)

DefinitionFrühgeburtLungenreifeförderung, pränataleMedikamentöse Steigerung der intraalveolären Surfactantsynthese bei drohender o. im Gang befindlicher Frühgeburt zwischen der 24. u. der abgeschlossenen 34. SSW zur Vermeidung eines Respiratory-Distress-Sy. (RDS).Lungenreifeinduktionpränatale

VoraussetzungDie RDS-ProphylaxeVerschiebung der Geburt, ggf. mit Tokolytika, muss möglich u. vertretbar sein.

Indikationen

•

Drohende Frühgeburt zwischen der 24. u. der abgeschlossenen 34. SSW
•

Erwartete fetale Unreife bei vorzeitigem Blasensprung u. neg. Infektparametern vor der abgeschlossenen 34. SSW
•

Vorzeitige Geburtseinleitung aufgrund schwerer mütterlicher Erkr. wie EPH-Gestose, GDM u. Ä.
•

Vorzeitige Geburtseinleitung aufgrund anderweitiger Ind. bei nicht gegebener Lungenreife (5.2.7 zur Lecithinbestimmung)
•

KI: schwere Inf., Ulcus duodeni, kürzliche OP am GIT

Durchführung

•

Betamethason 2 × 12 mg i. m. im Abstand von 24 h (3 Amp. Celestan^® solubile 4 mg). Lungenreife etwa 12 h nach der 2. Gabe anzunehmen
•

Dexamethason 4 × 6 mg alle 12 h i. m. (z. B. Fortecortin^®) alternativ in bes. Fällen wie schwerer EPH-Gestose, GDM (bessere Steuerbarkeit)

Monitoring

•

Unter gleichzeitiger tokolytischer Behandlung mit β-Mimetika (z. B. Partusisten^®) in jedem Fall intensive Überwachung der Pat. mit Ein- u. Ausfuhrkontrolle, RR-, Puls- u. E’lytkontrolle, regelmäßige Auskultation der Lunge (cave: Lungenödem)
•

Analoge Überwachung bei bestehender EPH-Gestose, bei GDM engmaschigere Kontrollen des BZ-Spiegels, ggf. mit Anpassung der Insulindosierung

Bei vorzeitigem Blasensprung 12 h, spätestens jedoch 18 h nach Blasensprung Einleitung einer Antibiose (8.8). 4- bis 6-stdl. Kontrolle der Infektparameter (Leukos, CRP), regelmäßige Temperaturkontrollen u. CTG-Kontrollen.

5.12

Mehrlingsgravidität

Joachim Steller

5.12.1

Besonderheiten von Zwillingsschwangerschaften

Epidemiologie

•

MehrlingsgraviditätSchwangerschaftMehrlingeHäufigkeit der spontanen Mehrlingsschwangerschaften: Gemini 1 : 85, Drillinge 1 : 85² (= 1 : 7.225) Vierlinge 1 : 85³ (= 1 : 614.125; Hellin-RegelZwillingsschwangerschaftBesonderheiten)
•

Starke Zunahme Hellin-Regelder Mehrlingsgrav. aufgrund der reproduktionsmed. Möglichkeiten u. des höheren Alters der Schwangeren (Risiko für Mehrlingsgrav. steigt mit zunehmenden Alter)
•

Mehrlinge haben im Vergleich zu Einlingen eine höhere perinatale Morbidität u. Mortalität, die von der Chorionizität u. ChorionizitätAmnionizität abhängt. Ersttrimester-AmnionizitätSonografie daher von zentraler Bedeutung!

Einteilung

•

ZygozitätZygozität: monozygot (eineiig) u. dizygot (zweieiig) ZwillingsschwangerschaftEinteilung
•

Chorionizität: monochorial (1 Plazenta) u. dichorial (2 Plazenten)
•

AmnionizitätAmnionizität: monoamnial (1 Fruchthöhle) u. diamnial (2 Fruchthöhlen)

ZygozitätZygozität⅓ aller Gemini sind eineiig (monozygot), ⅔ sind zweieiig (dizygot). Die Zygotie ist in der Schwangerschaft nicht sicher diagnostizierbar (und für die Schwangerschaftsbetreuung unwichtig!).

ChorionizitätChorionizitätWichtiger Faktor für die Einschätzung des Morbiditäts- u. Mortalitätsrisikos von Mehrlingen. Zwischen 10. u. 14. SSW sonografische Unterscheidung zwischen mono- u. dichorialen Gemini möglich = Vorhandensein des Lambda-Zeichens (λ-Zeichen) o. Twin Peak Lambda-ZeichenSign (T-Sign). Schwangere kann so Twin Peak Sign (T-Sign)frühzeitig einem Risikokollektiv zugeordnet werden! Die Mortalität von monochorialen Zwillingsschwangerschaften ist 2- bzw. 4-fach höher als von dichorialen. Monochoriale Zwillinge haben im Vergleich zu dichorialen ein doppeltes Frühgeburtlichkeitsrisiko < 32 SSW u. ein 4-fach erhöhtes Risiko für fetale Wachstumsretardierung.

AmnionizitätAmnionizitätMittels transvag. US nach der 7. SSW lässt sich die Amnionizität einer monochorialen SS bestimmen (Fehlen einer Trennwand innerhalb der Fruchthöhle).

Auch das Mortalitätsrisiko der Mutter mit Mehrlingsschwangerschaft ist etwa doppelt so hoch wie bei Einlingsschwangerschaft. Das Risiko für eine SIH, Präeklampsie, Eklampsie o. postpartale Blutung steigt um das 2- bis 3-Fache. Weitere häufige maternale KO sind Hyperemesis, GDM, Cholestase, akute Fettleber, Thrombembolien etc.

•

Dichoriale-diamniale Gemini (ZwillingsschwangerschaftPlazentationstypenHäufigkeit: ca. 80 %): völlig getrennte o. am Rand verschmolzene Plazenten, Trennmembran aus Amnion – Chorion – Chorion – Amnion. Im Ultraschall sog. λ-Zeichen o. T-SignTwin Peak Sign (T-Sign)Lambda-Zeichen (Ultraschallstruktur am Ursprung der Trennmembran durch das Vorhandensein von Choriongewebe zwischen den beiden Amnionhöhlen, zuverlässigster Indikator zur Festlegung der Chorionizität, Abb. 5.10).
•

Monochoriale-diamniale Gemini (Häufigkeit ca. 20 %): Teilung im frühen Blastozystenstadium mit Spaltung der inneren Zellanteile (Embryoblast). Gemeinsame Plazenten, Trennmembran aus Amnion – Amnion, Fehlen des λ-Zeichens. Risiken: Aufgrund von plazentaren Gefäßverbindungen kommt es zum Blutaustausch zwischen den Feten, in 10−15 % zum FFTS (5.12.2). Bei der Twin-Reversed-Arterial-Perfusion-Sequenz (TRAP; Häufigkeit 1 %) fließt desoxygeniertes Blut zum anderen Zwilling u. verursacht Fehlentwicklungen von Kopf, Herz u. oberen Extremitäten.
•

Monochorial-monoamniote Gemini (Häufigkeit ca. 1 %): Zwillinge teilen sich eine Plazenta u. eine Fruchthöhle, sodass zwischen ihnen keine Trennwand besteht, Fehlen einer Trennwand u. des λ-Zeichens. Risiken: Neben o. g. Risiken häufigere Nabelschnurverdrillungen (bereits im 1. Trimester auffindbar) mit IUFT. Gefahr, dass der lebende Zwilling über die Gefäßanastomosen in die Plazenta o. den Körper des anderen Zwillings Blut verliert (kann zum Tod o. hypoxischen Hirnschaden dieses Zwillings führen). Zur Vermeidung ggf. prophylaktische Hospitalisation nach der 28. SSW u. RDS-Prophylaxe!
•

Monochorial-monoamniote siamesische Gemini (Kranio-, Pygo- o. Thorakopagus; Häufigkeit 0,3–0,5 %). Fehlen einer Trennwand u. des λ-Zeichens. Durch unvollständige Teilung des Embryoblasten sind die Kinder an ein o. mehreren Körperteilen zusammengewachsen. Die Zwillinge teilen sich eine Plazenta u. eine Fruchthöhle.

•
Wenn im US bis zur 14. SSW mit fehlendem λ- o. T-Sign zu erkennen ist, dass es sich um monochoriale Zwillinge handelt (Morbiditäts- u. Mortalitätsrisiko um ein Vielfaches ↑, häufigere US-Kontrollen erforderlich), steht zugleich fest, dass die Zwillinge monozygot sind.
•
Dizygote Zwillinge sind immer dichorial-diamnial (zwei befruchtete Eizellen, gleich- o. verschiedengeschlechtlich, genetisch immer unterschiedlich).

Diagnostik der Mehrlingsschwangerschaft

•

Uterus größer, als es dem Schwangerschaftsalter entspricht (Abb. 5.1)
•

Bauchumfang am Geburtstermin > 100 cm
•

Fühlen von vielen kleinen Teilen (Abb. 5.2)
•

Sonografischer Nachweis mehrerer Feten (22.2.3)
•

Nachweis o. Fehlen einer Trennwand u. des λ-Zeichens (Abb. 5.10)
!

DD: großes Kind (z. B. diab. Mutter), Polyhydramnion, hochstehender Fundus bei engem Becken o. Placenta praevia

KomplikationenMehrlingsgraviditätKomplikationenInfolge der mech. u. funktionellen Mehrbelastung kommt es bei Mehrlingsschwangeren in sehr viel höherem Maße zu Schwangerschaftsbeschwerden u. -KO:

•

Frühgeburtlichkeit (durchschnittliche Tragzeit bei Zwillingen 37+1 SSW, Drillingen 33+0 SSW, Vierlingen 31+4 SSW)
•

Intrauterine Wachstumsretardierung
•

FFTS 5.12.2
•

Fehlbildungen, Chromosomenanomalien u. Entwicklungsstörungen
•

Erhöhte Rate an Hypoxien v. a. des 2. Zwillings bei vag. Geburten, z. B. aufgrund vorzeitiger Plazentalösung
•

Lageanomalien
•

Polyhydramnion 5.2.7
•

Dyspnoe-Neigung infolge von Zwerchfellhochstand
•

Häufiger Hyperemesis gravidarum, SIH, Varizen- u. Ödembildung, Thrombosen, Embolien etc.

Betreuung und TherapieMehrlingsgraviditätBetreuung

•

Häufige Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen: bis zur 28. SSW 2-wöchentl., anschließend wöchentl.
•

Prophylaktische Vit.- u. Eisensubstitution
•

CTG ab der 28. SSW wöchentl.
•

Ab der 28. SSW Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
•

Bis zur 14. SSW sonografische Unterscheidung zwischen monochorialen u. dichorialen sowie zwischen diamnialen (2 Fruchthöhlen)u. monoamnialen (1 Fruchthöhle) Zwillingen notwendig
•

Regelmäßige Sono-Kontrollen zur frühzeitigen Erkennung von Wachstumsretardierung o. FFTS
•

Frühzeitige Ther. bei vorzeitiger Wehentätigkeit (5.11)
•

RDS-Prophylaxe bei höhergradigen Mehrlingen
•

Bei > 2 Feten evtl. prophylaktische Cerclage in der 14.–16. SSW (5.11.3)
•

Sonografische Abklärung der Lagebeziehung der Feten ante partum
•

Besonderheiten unter der Geburt 8.13

5.12.2

Fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS)

Häufigkeit1–2 % aller Mehrlingsschwangerschaften.Fetofetales Transfusionssyndrom

KlinikVoraussetzung ist Monochorionizität der Zwillinge. Über plazentare Gefäßanastomosen wird Blut von einem Zwilling (Donor) zum anderen (Rezipient) transfundiert. Klin. manifestiert sich das FFTS zwischen der 15. u. 26. SSW als:

•

PolyhydramnionPolyhydramnion beim Rezipienten (größtes FW-Depot von ≥ 8 cm vor der 20. SSW u. ≥ 10 cm zwischen der 20. u. 26. SSW, große Harnblase als Zeichen der Polyurie).
•

OligohydramnionOligohydramnion beim Donor (größtes FW-Depot ≤ 2 cm, leere o. sehr kleine Harnblase als Zeichen der Oligurie).
•

Folgen beim Donor: aufgrund des Blutverlusts u. der daraus resultierenden Anämie Wachstumsverzögerung mit Oligo- u. Anhydramnie. In schweren Fällen ist der Donor fest in die Eihaut eingeschlossen („stuck twin“ Stuck twin).
•

Folgen beim Rezipienten: aufgrund der Übertransfusion Polyzythämie mit Erhöhung von intravasalem Volumen, glomerulärem Filtrationsdruck u. Urinproduktion. Es resultieren ein Polyhydramnion sowie eine Herzinsuff. mit Ausbildung eines Hydrops fetalisHydrops fetalis.

Diagnostik

•

Monochorionizität im Frühultraschall der 10.–14. SSW (λ-Zeichen nicht vorhanden, Abb. 5.11)
•

Diskonkordantes Zwillingswachstum > 15 %
•

Poly-/Oligohydramniesequenz
•

Plazenta mit unterschiedlichen Echogenitäten – Plazentaanteil des Rezipienten hydropisch
•

Häufig Insertio velamentosa (8.5.4)
•

Doppler: evtl. unterschiedliche Flussindizes, evtl. Nachweis der Gefäßanastomosen im Farbdoppler (22.2.5)
•

Fetale NackentransparenzNackentransparenz in der 11.–14. SSW auch bei Mehrlingen bester Marker für chromosomale Erkr., Diskrepanz der Nackentransparenz ist frühes Zeichen eines FFTS

PrognoseLetalität beim ausgeprägten FFTS ohne Therapie 80−90 %. Wiederholte FW-Entlastungspunktionen können zu einer Schwangerschaftsprolongation führen, die kausale Ther. ist die fetoskopische Laserkoagulation der Anastomosen.

Ohne Ther. versterben 50–70 % der Feten. Ursachen des IUFT sind Herzinsuff., Hypoxie u. Nabelschnurkompressionen. Donor u. Rezipient sind gleichermaßen betroffen. Für den überlebenden Zwilling besteht die Möglichkeit der Erholung – daneben wird eine hypotensive Ischämie mit Leber- u. Hirninfarkten o. eine Transfusion von thromboplastischen Proteinen u. Toxinen mit Gerinnungsstörungen u. toxischer Schädigung des Fetus beschrieben. Weitere KO sind vorzeitige Wehentätigkeit u. vorzeitiger Blasensprung.

Therapieansätze

•

Wiederholte Amniozentese zur intrauterinen Druckverminderung.
•

Transplazentare Digoxinther.: Durch Digitalisierung der Schwangeren, im oberen ther. Bereich dosiert, soll eine Herzinsuff. beim Rezipienten vermindert werden.
•

Selektiver Fetozid ist umstritten. Bei frühzeitiger Diagnosestellung wird in schweren Fällen ein Schwangerschaftsabbruch diskutiert.
•

Bettruhe, Tokolyse, Lungenreifeinduktion.
•

Laserkoagulation der Gefäßanastomosen: einzige kausale Therapiemöglichkeit. Letalität etwa 30 % (z. B. MH Hannover, Universitäts-Frauenklinik Marburg, AKH Hamburg-Barmbek).

5.12.3

Fighting-Twin-Syndrom (FTS)

Fighting-Twin-SyndromDifferenzialdiagn. schwer abgrenzbares Konfliktsy. zwischen Gemini mit mütterlichen Manifestationen an Uterus u. Blasenwand.

KlinikBes. bei zweieiigen männlichen Zwillingen (→ Genetik!). Ab 2. Trim. leidet die Schwangere v. a. nachts unter boxkampfartigen intrauterinen Ruhestörungen. KO: vorzeitige Kontraktionsneigung, Dranginkontinenz-Beschwerden (14.2.3).

Diagnostik

•

Sono: meist beide Feten in BEL u. in Oppositionsstellung zueinander. Beide zeigen hypodense Strukturen an distalen Unterarmenden (Abb. 5.12), gelegentlich auch Os-nasale-Frakturen.
•

Labor: nach „fighting event“ mütterlicher Katecholamin-Spiegel stark ↑ (im 24-h-Urin Anstieg > 600 nmol/d).
•

CTG: ante partum sowie praktisch immer während Eröffnungsphase Spontan-DIP ohne äußerliche Ursache (cave: Fehlinterpretation als fetale Hypoxie 8.2.2, 8.11).

Vorgehen

•

Kurzes Glockenläuten innerhalb von 20 s sowie geduldiges Auszählen mit ruhiger, fester Stimme bis 10
•

Rasche Zufuhr eines Sedativums erwägen, z. B. 0,3–0,5 l Hefeweizen p. o. soll ggü. echten Psychopharmaka genauso effektiv, aber NW-ärmer sein
•

Autogenes Training für den Vater mit dem Ziel der Beruhigung der Partnerbeziehung. Dadurch entspannende Langzeitwirkung auf uterine Konfliktsituation
•

Kleine fetale Psychotherapie nur in wenigen Zentren möglich, vorher Kostenübernahme klären

PrognoseGutartig, in 90 % lebhafte Perinatal- u. Kindheitsperiode, jedoch gehäuft mütterliche Erschöpfungszustände.

5.13

Intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR)

Joachim Steller

DefinitionReduziertes fetales Wachstumsretardierung, intrauterineIUGR (intrauterine growth retardation)Wachstum durch Unterschreitung der 10. Perzentile. Häufigkeit: 3–5 % aller Geburten. Perinatale Mortalität in der Schwangerschaft sowie in der NG-Periode um den Faktor 2–3 erhöht. Kurz- u. Langzeitmorbidität von Feten mit IUGR signifikant erhöht, insb. bei Manifestation in früher Schwangerschaft.

UrsachenInf., chromosomale Störungen, Drogen, Stoffwechselerkr. führen durch Störung des fetalen Wachstums in der frühen Schwangerschaft eher zur symmetrischen Wachstumsretardierung, Störungen im maternalen System u. unzureichende Ernährung werden häufiger in der späteren Schwangerschaft (28.–30. SSW) wirksam (asymmetrische Retardierung).

•

Fetale Ursachen:
- –
  
  Endogen: chromosomale Aberrationen (Trisomie 13, 18, 21, Turner-Sy.), Fehlbildungen (Achondroplasie, Potter-Sy., Anenzephalus), Stoffwechseldefekte, Sichelzellenanämie
- –
  
  Exogen: intrauterine Inf. wie Toxoplasmose, Röteln, Herpes, Zytomegalie, Strahlenexposition
•

Uteroplazentare Insuff.:
- –
  
  Präplazentar: Sauerstoffmangel (Höhenexposition), Hyperthermie, Mangelernährung, toxische Einflüsse (Nikotin, Alkohol, Drogen, Medikamente)
- –
  
  Maternal: Anämie, Hypertonie/Präeklampsie, chron. Nierenerkr., Diab. mell., systemischer Lupus erythematodes, zyanotische Herzvitien
- –
  
  Plazentar: Placenta praevia, Chromosomenmosaik, gestörte Plazentation (mit o. ohne Uteruspathologie), multiple Infarkte, Mehrlingsschwangerschaft

KlinikMangelnde Größenzunahme des Uterus. Fundusstand u. Bauchumfang kleiner als der SSW entsprechend, mangelhafte Gewichtszunahme der Mutter.

DiagnostikFetometrie: Kopf-Thorax-Diskrepanz spricht für eine Wachstumsretardierung gegen Ende der Schwangerschaft. Bei symmetrischer Wachstumsretardierung Beginn der Mangelentwicklung etwa in Schwangerschaftsmitte (Normkurven für den fetalen Wachstumsverlauf s. hintere Umschlagseite).

•

Doppler-Sono: Brain Sparing der A. cerebri media, RI-Anstieg in den Nabelarterien. Der diastolische Flussverlust bzw. die Flussumkehr ist von bes. Bedeutung für die Beurteilung einer fetalen Gefährdung; 22.2
•

Sonografische Bestimmung der FW-Menge (5.2.7)
•

Kontrolle der Atem-, Körper- u. Extremitätenbewegungen
•

CTG
•

Non-Stresstest
•

Evtl. Amniozentese zur chromosomalen Diagn. (cave: strenge Ind., da ohne ther. Konsequenz), ggf. Chordozentese zur Infektionsserologie

Therapie

•

Vermeidung schädigender Faktoren (Nikotin, Alkohol etc.)
•

Ther. ursächlicher Erkr. (Stoffwechselerkr., SIH etc.)
•

Verordnung von Schonung u. Bettruhe zur Verbesserung der plazentaren Durchblutung
•

Evtl. Tokolytika (5.11.2) u. RDS-Prophylaxe zwischen der 24. u. 34. SSW (5.11.4)
•

Intensivüberwachung des Fetus (s. o.)
•

Bislang keine Beweise für die Wirksamkeit von Vasodilatatoren, Hämodilution o. niedrig dosierter ASS
•

Beendigung der Schwangerschaft bei Zeichen einer Hypoxie o. Minderversorgung des Feten. Großzügige Ind.-Stellung zur Sectio caesarea
•

Evtl. intrauterine Verlegung in neonatol. Zentrum
•

Evtl. Gabe von NMH bei Faktor-V-Leiden-Mutation, Antithrombin, Protein-C- u. -S-Mangel sowie Antiphospholipid-Sy.

5.14

Fetale Herzrhythmusstörungen

Joachim Steller

HerzrhythmusstörungenfetaleFetale Herzrhythmusstörungen sind überwiegend durch den physiol. Umbau u. Reifung der fetalen kardialen Reizbildungs- u. Leitungssysteme bedingt. Über 90 % der fetalen Herzrhythmusstörungen sind passagere supraventrikuläre Extrasystolen (SVES), die vom Feten gut toleriert werden. Als den Feten gefährdende Rhythmusstörungen gelten mit 10 % supraventrikuläre Tachykardien u. Tachyarrhythmien, der kongenitale AV-Block, die Sinustachy- u. Sinusbradykardie sowie Vorhofflimmern u. -flattern.

Formen der fetalen Rhythmusstörungen

•

Arrhythmien 80 %
•

Tachykardien 7–10 % (Frequenz > 180 SpM)
•

Bradykardien 3–5 % (Frequenz < 100 SpM)

Mögliche UrsachenIdiopathisch (am häufigsten); mütterliche Faktoren (Rauchen, Koffein, Alkohol, Medikamente wie Betablocker o. Betamimetika, Autoimmunkrankheit), fetale Herzfehler (bei Bradykardien bis 40 %), Virusmyokarditis o. kardiale Tumoren.

DiagnostikErstdiagn. häufig bei Auskultation, CTG o. Ultraschall. (Cave: Zu hoher Auflagedruck beim Ultraschall o. Vena-cava-Sy. kann eine „physiol.“ temporäre Bradykardie verursachen).

•

Ausführlicher Ultraschall: neben Biometrie u. Fehlbildungsdiagn. (Herzfehler häufigste schwere kongenitale Fehlbildung!). Bei Herzfehlern bes. Augenmerk auf weitere kardiale o. extrakardiale Fehlbildung z. B. im Rahmen eines Syndroms (Hydrops fetalisHydrops fetalis als Zeichen einer Herzinsuff.). Routinediagnostik bei jeder Grav. in der 19.−22. SSW.
•

Vierkammerblick: Normalbefund: Herzfläche ⅓ der Thoraxfläche, Herzachse nach li. im Winkel 45°, Ventrikel- u. Vorhofseptum bilden ein Kreuz, beide Ventrikel etwa gleich groß, interventrikuläres Septum u. Seitenwände gleich dick, gleiche Bewegungen des li. u. re. Herzens, AV-Klappen öffnen u. schließen simultan, Ventrikelseptum intakt, Foramen ovale mit nach li. bewegender Klappe.
•

Fetale Echokardiografie: zusätzlich Darstellung der art. Ausflusstrakte, kurze Herzachse mit Überkreuzen der Gefäße, Darstellung von Aortenbogen u. Venenzufluss bds., Ausschluss eines Situs inversus.
•

M-Mode-Sono: Darstellung der Bewegung der Vorhof- u. Ventrikelwände sowie der Atrioventrikular- u. Semilunarklappen. Vorhof- u. Ventrikelkontraktion müssen mit einer M-Mode-Linie erfasst werden, um das zeitgleiche Verhalten beurteilen zu können.
•

Farbdopplersonografie: Mit der Farbdopplersonografie können zusätzliche Informationen über die Flussrichtung der untersuchten Region gewonnen werden. Das Dopplerfenster muss den Ein- u. Ausfluss in die Kammer erfassen. Mit dem Doppler der Nabelschnur kann eine Extrasystolie differenziert werden. SVES erscheinen manchmal als ventrikulärer Block (Abb. 5.13).

TherapieTab. 5.18.

•

Vermeidung mütterlicher Faktoren (Koffein, Alkohol, Nikotin, Medikamente)
•

SVES mit hoher Spontanremissionsrate (nicht therapiebedürftig)
•

Ventrikuläre Extrasystolen (selten) sind Zeichen einer Myokarditis o. Myokarddekompensation (bei Obstruktion der Ausflussbahnen)
•

Ausschluss assoziierter Fehlbildungen
•

Überwachung von Dekompensationszeichen (Hydrops, Kammer- bzw. Vorhoferweiterung), erhöhter Rückfluss (A-Kurve) im Doppler der V. cava inferior (VCI)
•

Bei fehlendem Anhalt für fetale Herzinsuff. zunächst keine Ther., weiterhin engmaschige Überwachung (Ultraschall 1 ×/Wo.)

Pharmakotherapie, systemisch über die Mutter (oder über Nabelschnurpunktion) in folgenden Situationen:

•

Supraventrikulärer Tachykardie (führt unbehandelt oft innerhalb weniger Tage zur fetalen Herzinsuff.): im Akutfall mit Dekompensation (Hydrops) Adenosin p. o. oder über Nabelschnur Digoxin (u./o. Flecainid) als Langzeitther.
•

Ventrikulärer Tachykardie: evtl. Lidocain über Nabelschnur, dann Flecainid systemisch über die Mutter.
•

Bradykardie: kein effektiver Ansatz von Antiarrhythmika. Hoch dosierte Steroide o. Plasmaaustausch bei Immunerkr. der Mutter. Bei lebensfähigem Feten Beendigung der Schwangerschaft, OP eines Herzfehlers, evtl. Pacemaker.

5.15

Thrombozytopenie in der Schwangerschaft

Kay Goerke

ThrombozytopenieThrombozytopenien finden sich in 6−15 % aller Schwangerschaften; häufig leicht ausgeprägt. Meist verursacht durch Hämodilution u./o. verstärkten Thrombozytenabbau. Häufige Form: GestationsthrombozytopenieGestationsthrombozytopenie (leichte Thrombozytopenie im 3. Trim., die sich nach der Geburt spontan zurückbildet u. zu keiner Thrombozytopenie beim NG führt). Weiterhin Immunthrombozytopenie (idiopathische thrombozytopenische Purpura, ITP), angeborene Thrombozytopathie, medikamenteninduzierte Thrombozytopenie u. Von-Willebrand-Sy. Zudem mit verschiedenen Erkr. assoziiert, z. B. Präeklampsie, HELLP-Sy., hämolytisch-urämisches Sy., disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), Antiphospholipid-Sy., maligne Erkr., Infekt, Vitaminmangel etc.

UrsachenKlin. relevante Thrombozytopenien bei erhöhtem Thrombozytenabbau i. R. eines HELLP-Sy., einer Autoimmunerkr. (ITP, M. Werlhof o. systemischer Lupus erythematodes) sowie medikamenteninduziert (z. B. heparininduzierte Thrombozytopenie) o. Thrombozytenabfall bei Placenta-praevia-Blutung o. a. peripartaler Blutung.

KlinikThrombozytenabfall < 100.000/µl, ggf. klin. u. laborchem. Zeichen eines HELLP-Sy. (5.9.3), petechiale Blutungen (eher selten). Häufigkeit einer schwangerschaftsbedingten Autoimmunthrombozytopenie bei etwa 1 : 1.000.000. Thrombozytopenie mit wiederholten Aborten finden sich beim Antiphospholipid-Sy. (AK gegen körpereigene Phospholipide, insb. gegen Kardiolipide in den Mitochondrien).

Diagnostik

•

Labor: BB, CRP, Gestoselabor (Bili u. LDH, Haptoglobin, GPT, GOT, GGT, Harnsäure, evtl. AP), Urinstatus (Eiweiß, Bili-Spaltprodukte)
•

RR-Kontrollen
•

Evtl. antithrombozytäre u. antinukleäre AK, Thrombozytenfunktionstest, HIPA-Test („heparin induced platelet activation”)
•

DD zwischen ITP u. Gestationsthrombozytopenie im Hinblick auf den Fetus klin. wichtig (Risiko einer neonatalen Thrombozytopenie bei ITP)

Therapie

•

Evtl. Ther. eines HELLP-Sy. (5.9.3)
•

Bei heparininduzierter Thrombozytopenie, falls Heparinisierung erforderlich, Absetzen des Heparins u. Umsetzen auf das Heparinoid Danaparoid (Orgaran^®)
•

Absetzen weiterer möglicherweise auslösender Medikamente (Chinin, Cotrimoxazol, Rifampicin, Paracetamol, Carbamazepin, Diclofenac, Ibuprofen, Vancomycin)
•

Evtl. RDS-Prophylaxe (5.11.4)

Bei fehlender hämorrhagischer Diathese u. Thrombozyten > 50.000/µl ist ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt, bei < 10.000/µl eine weitere Behandlung erforderlich:

•

Prednisolon 20–100 mg/d p. o. oder 1 mg/kg KG über 2−4 Wo. (Decortin H^®)
•

Falls erfolglos: Immunglobuline (IVIG) 0,4 g/kg KG über 5 d (Sandoglobulin^®). Alternative Dosierung 1 g/kg KG über 8 h; i. d. R. rascher Thrombozytenanstieg innerhalb von 6 h, bei unzureichendem Ansprechen Wdh. nach 48 h
•

Bei Thrombozytenabfall < 10.000/µl Thrombozytenkonzentrate, evtl. op. Schwangerschaftsbeendigung. Cave: Zur Sectio Thrombozytenzahl möglichst > 20.000/µl anheben
•

Bei reifen Kindern u. mütterlichen Thrombozyten > 50.000/µl Spontangeburt möglich

Antithrombozytäre AK werden transplazentar auf den Fetus übertragen. Die kindliche Morbidität beruht meist auf einer zerebralen Hämorrhagie. Zur Einschätzung des kindlichen Geburtsrisikos evtl. kindliche Thrombozyten bestimmung im Kopfschwartenblut o. über Chordozentese. Bei fetalen Thrombozyten < 50.000/µl Geburt durch Sectio caesarea. Post-partum-Kontrolle der Thrombozytenwerte beim NG über mind. 1 Wo.

5.16

Fetale Fehlbildungen

Kay Goerke

FehlbildungenfetaleGenetik 4, geburtshilfliches Management 8.12, Behandlung des NG 11.7.

EpidemiologieDie Häufigkeit fetaler Fehlbildungen liegt bei 3,5 %, in Ländern mit niedriger Säuglingssterblichkeit sind sie die häufigste perinatale Todesursache (11.7).

ÄtiologieEtwa 25 % der Entwicklungsstörungen beruhen auf Genmutationen u. Chromosomenaberrationen, 10 % auf exogenen Noxen (evtl. erheblich mehr), bei 65 % ist die Ursache bislang unbekannt. Bei den exogenen Giften spielen neben Arzneimitteln Alkohol u. Nikotin eine wesentliche Rolle. Bei regelmäßigem Alkoholkonsum von 30–50 mg/d sind bis zu 10 % der Kinder geschädigt. Bei Raucherinnen ist das Abort-, Frühgeburten- u. Mangelgeburtenrisiko deutlich erhöht, ebenso die perinatale Mortalität.

EinteilungSchwere äußere Fehlbildungen (Häufigkeit in Klammern), die u. a. Einfluss auf den Geburtsmodus haben (8.12; Abb. 5.14):

•

Hydrozephalus (Hydrozephalus0,13 %): Erweiterung des Subarachnoidalraums (Hydrocephalus externus) bzw. des Ventrikelsystems (Hydrocephalus internus)
•

Mikrozephalie (Mikrozephalie0,01 %): path. Verkleinerung von Umfang u. Inhalt des Hirnschädels, häufig mit weiteren Schädeldeformitäten verbunden
•

Spina bifidaSpina bifida: Hemmungsfehlbildung mit angeborener Spaltbildung der WS, geschlossen (Spina bifida occulta) o. offen (Spina bifida aperta), Spina bifida totalis (Rachischisis) als stärkster Grad mit Offenliegen des Rückenmarks (4.6, 11.7.5)
•

Großes Steißteratom (Steißteratom0,3 %): embryonale Mischgeschwulst am Beckenende
•

OmphalozeleOmphalozele: Nabelschnurbruch mit Ausstülpung der Bauchorgane, häufig komb. mit weiteren Fehlbildungen
•

GastroschisisGastroschisis: echter Bauchwanddefekt mit Austreten der Organe (Darm, evtl. Leber) vor die Bauchwand

DiagnostikUS-Untersuchungen dienen der frühzeitigen Erkennung möglicher Fehlbildungen (22.2.3). Bereits im 1. Trim. (4.2.5) können so zahlreiche fetale Anomalien diagnostiziert o. vermutet werden. Indir. Hinweiszeichen sind:

•

Oligo- o. Polyhydramnion
•

Frühe Wachstumsretardierung bei gesichertem Schwangerschaftsalter
•

Disproportionen im Größenverhältnis einzelner Körperabschnitte
•

Veränderungen von Körperoberfläche u. -kontur
•

Abnormales Bewegungsmuster des Feten
•

Strukturauffälligkeiten der Plazenta
•

Großer Dottersack
•

Fehlen einer Nabelarterie
•

Innere Strukturanomalien des Feten

Eine definitive Abklärung genetischer Fehlbildungen erfolgt durch Amniozentese (4.2.6) o. Chorionzottenbiopsie (4.2.7).

Embryopathien

EmbryopathienErkrankungen der Embryonalzeit, die mit o. ohne Fehlbildungen einhergehen (4.3). Ursächlich kommen v. a. Virusinf. (6), Arzneimittel, Chemikalien, Genussgifte (Alkohol, Nikotin etc.), stoffwechselbedingte Erkr. (z. B. Diab. mell.) u. ionisierende Strahlen (4.7) infrage.

Fetopathien

FetopathienSchädigung der Frucht zwischen der 11. u. 40. SSW p. m. Organe u. Extremitäten sind nach dem 3. Schwangerschaftsmon. bereits ausgebildet, Schädigung betrifft differenzierte Strukturen (z. B. Zytomegalie- o. Toxoplasmose-Embryopathie, Alkoholembryopathie etc.).

5.17

Terminüberschreitung

Kay Goerke

S1-Leitlinie Vorgehen bei Terminüberschreitung und Übertragung. Stand: Februar 2014, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-065.html

EinteilungSchwangerschaftTerminüberschreitungTerminüberschreitungSchwangerschaftÜbertragung

•

Mehr als 40 % aller Schwangeren gebären nach dem errechneten Geburtstermin (EGT).
•

Einflussfaktoren: Primigravidität, niedriger sozioökonomischer Status, BMI > 35 sowie männliches Geschlecht des Feten.
•

Wiederholungsrisiko 30−40 %.
•

Rechnerische ÜbertragungÜbertragung: Geburtstermin wird um mehr als 7–10 d überschritten.
•

Echte Übertragung: Überschreiten des Geburtstermins um > 14 d. Geht meist mit Plazentainsuff. u. einer steil ansteigenden perinatalen Sterblichkeit einher (ab 38+0 SSW kontinuierlich ansteigendes Risiko für IUFT, subpartalen o. neonatalen Tod sowie Risiken der fetalen Morbidität. Zunahme dieses Ereignisses bei Schwangeren > 35 J. u. besonders > 40 J. sowie bei BMI > 30, Nikotinabusus u. Erstgravidität).
•

Wichtigste Ursache ist mangelhafte Erregbarkeit der Uterusmuskulatur (Rezidivneigung).
•

Mit zunehmender Terminüberschreitung höhere Rate an fetalen MakrosomienMakrosomie > 4.000 g.

Vor invasiver Diagn. o. Ther. unbedingt erneute Terminberechnung unter Berücksichtigung von Zyklusanomalien, Einnahme oraler Kontrazeptiva, Stärke der letzten Blutung, Termin der ersten Kindsbewegungen, Frühultraschall u. Uterusgröße.

Monitoring

Mit Erreichen des EGT Überprüfung, ob eine risikoarme Schwangerschaft vorliegt. Bei risikoarmer Einlingsgrav. ohne spez. Schwangerschaftsrisiken (z. B. GDM, Präeklampsie, Oligohydramnion o. IUGR):

•

Bestimmung von Fundusstand u. Uterusgröße 5.2
•

Sono: Fetometrie, FW-Menge, Reifegrad der Plazenta (5.2.7, 22.2.3 u. 22.2.4)
•

Ab Terminüberschreitung: mind. 2-tägige CTG-Kontrolle (8.2.2) (lt. Leitlinie CTG besteht eine Evidenz hierfür erst bei Terminüberschreitung ohne zusätzliche Risiken ab 41+0)
•

Aufklärung der Schwangeren: BMI > 30 erhöht das Risiko für IUFT auch unabhängig von einer Terminüberschreitung um den Faktor 1,6. Weitere Risiken für IUFT: Alter, Parität, Nikotinabusus
•

Ab dem 7. Tag nach EGT: stat. Aufnahme anraten.
- –
  
  Tgl. 2–3 CTG-Kontrollen
- –
  
  Festlegen des Zervix-Scores (Bishop-Score Tab. 5.19)
- –
  
  Geburtseinleitung ab ET + 7 anbieten, ab ET + 10 empfehlen

TherapieMedikamentöse Zervixreifung bei:

•

Bishop-Score < 4Bishop-Score: durch intrazervikale Prostaglandin-E2-Gel-Applikation 0,5 mg in 2,5 ml (z. B. Prepidil^®) unter CTG-Dauerüberwachung (Tab. 5.19)
•

Bishop-Score ≥ 4: durch Oxytocin-Infusion (8.14) o. 1–2 mg PgE2-Gel intravag. (Minprostin^®-E2-Vaginalgel), evtl. Wdh. nach 6 h o. Propess^® 10 mg o. Misodel^® vag. Freisetzungssystem unter CTG-Überwachung. NW: Überstimulation, Übelkeit, Brechreiz, Diarrhö. Cave: Keine gleichzeitige Oxytocin-Zufuhr! (8.14)
•

Cave: fetale Gefährdungssituation (z. B. suspektes CTG, grünes FW, Oligohydramnion, IUGR): Geburtseinleitung ggf. durch Oxytocin über Infusomaten u./o. vag. Blasensprengung bei geburtsreifem Befund, ggf. Sectio. Bei V. a. fetale Asphyxie, relatives Missverhältnis, Lage- o. Einstellungsanomalie rechtzeitige Ind. zur Sectio stellen

5.18

Uterusmyome in der Schwangerschaft

Joachim Steller

EpidemiologieUterusmyomeSchwangerschaftSchwangerschaftUterusmyomeUngefähr 20−50 % der von Myomen betroffenen Frauen MyomeSchwangerschaftbefinden sich im gebärfähigen Alter. Bei Schwangeren ab dem 35. Lj liegt die Wahrscheinlichkeit bei 20 %. Inzidenz zunehmend mit dem Anteil älterer Erst- o. Mehrgebärender.

Komplikationen

•

Abortrisiko: wird in der Literatur mit 14–58 % angegeben (bei durchschnittlicher Abortrate in der Gesamtbevölkerung von etwa 10 %)
•

Weitere KO: Anämien (90,5 %), abdom. Beschwerden (39,4 %), Blutungen in der Frühschwangerschaft (20 %), vorzeitige Wehen (60–70 %), erhöhte Frühgeburtsneigung, regelwidrige Kindslagen (23 %), chron. nutritive Plazentainsuff. bei Insertion der Plazenta im Myombereich (45 %), vorzeitige Plazentalösung u. Blasensprünge, op. Entbindungen ↑, Störungen der Nachgeburtslösung ↑, Placenta accreta o. increta ↑, Atonien ↑, verzögerte Uterusinvolution p. p., Myomnekrosen durch Involutionsvorgänge p. p., fibrinolytische Koagulopathie durch Aktivatoren im Myomgewebe ↑, Thrombembolierisiko ↑
- –
  
  Häufig kommt es zu einem deutlichen Myomwachstum in der 1. Schwangerschaftshälfte, ggf. mit Erweichung, Nekrosen u. a. degenerativen Veränderungen.
- –
  
  Myomknoten können ein Geburtshindernis darstellen.

DiagnostikMeist sonografisch (22.1.2), palpatorisch bei großen Vorderwandmyomen, die beim schwangeren Uterus durch die Bauchdecken zu tasten sind.

Therapie

•

Vorzeitige Wehentätigkeit: Hospitalisierung u. Einleitung einer tokolytischen Ther. (5.11.2), ggf. RDS-Prophylaxe (5.11.4). Ind. zur Myomenukleation in der Schwangerschaft sehr zurückhaltend stellen, evtl. nur bei therapieresistenten Beschwerden (vorübergehende myombedingte Beschwerden sind häufig u. bilden sich oft unter unspez., evtl. analgetischer u. tokolytischer Ther. zurück).
•

Entbindungsmodus nach Myomenukleation: keine eindeutigen Regeln, Uterusruptur sub partu nach Myomektomie ist selten, Sectiorate ca. 50 %. Großzügige Sectioind. bei protrahiertem Geburtsverlauf.

•
Große Myome möglichst vor geplanter Schwangerschaft operieren.
•
Uterotonika bei komplikationsloser Nachgeburtsperiode sparsam verwenden (cave: Myomnekrosen).
•
Hohe Rezidivrate: ca. 40 % Rezidive innerhalb der ersten 2,5 J. nach Myomektomie. Nach Enukleation von > 3 Myomknoten liegt die Rezidivrate bei 60 %.

5.19

Prostaglandine zur Abortinduktion

Joachim Steller

5.19.1

Abortinduktion bis 13+6 SSW p. m.

ZielProstaglandineAbortinduktionAbortinduktionZervixerweichung vor op. Kürettage, Minimierung des Blutverlusts, Reduktion von Folgeschäden.

VorgehenGemeprost 1 mg Vaginaltbl. 3–6 h präop. (z. B. Cergem^®⁵

Cergem^® ist in D nur noch über die internationale Apotheke erhältlich.

), evtl. Wdh. Bei stärkeren Blutungen:

•

Während des Eingriffs Sulproston 500 µg (z. B. Nalador^®) auf 500 ml NaCl 0,9 % = 1,7 µg/ml, bis 8,3 µg/min ≙ 100–500 ml/h, max. Gesamtdosis 1.500 µg/d über Infusomaten
•

Nach Ausräumung ggf. Sulproston 500 µg (z. B. Nalador^®) auf 500 ml NaCl 0,9 % = 1,7 µg/ml, bis 8,3 µg/min ≙ 100–500 ml/h, max. Gesamtdosis 1.500 µg/d über Infusomaten. Cave: Glukose inaktiviert Nalador!

5.19.2

Abortinduktion 14+0–24 SSW p. m.

ZielZervixerweichung, Entleerung des Uterus, Minimierung des Blutverlusts, Reduktion von Folgeschäden (Nachkürettage empfohlen). Abortinduktion

Vorgehen

•

Zervixreifung: Gemeprost 1 mg Vaginaltbl. (z. B. Cergem^®, s. Fußnote 5), Wdh. alle 3–12 h (max. 5 mg Gemeprost/d) o. PgE2-Gel 0,5 mg intrazervikal alle 4–6 h (Prepidil^®) bis mind. Hegar 12 erreicht ist
•

Weheninduktion: Sulproston 500 µg in 250 ml NaCl 0,9 % (z. B. Nalador^®) auf 500 ml NaCl 0,9 % = 1,7 µg/ml, bis 8,3 µg/min ≙ 100–500 ml/h, max. Gesamtdosis 1.500 µg/d über Infusomaten. Kürettage nur bei tonisiertem Uterus (Sulproston- o. Oxytocin-Infusion)

Bei Spätaborten sind alle Prostaglandine mit relativer KI belegt. Bei Z. n. Sectio caesarea z. B. stellt dies besondere Probleme dar, besondere Aufklärungspflichten.

5.19.3

Einleitung beim intrauterinen Fruchttod (IUFT) ab 25. SSW p. m.

ZielAusstoßung der Schwangerschaft mit Plazenta. Fruchttod, intrauterinerIUFT (intrauteriner Fruchttod)Abortinduktion

Vorgehen

•

Zervixreifung: Gemeprost 1 mg vag. (z. B. Cergem^®) nur bis zur 26. SSW, Wdh. alle 3–6 h (max. 5 mg in 24 h) o. PgE2-Gel 0,5 mg intrazervikal alle 3–6 h (z. B. Prepidil^®) bis zur Geburt o. ausreichender Zervixreifung. Besser: Vag.-ther. System mit 10 mg Dinoproston (Propress^®), kontinuierliche Freisetzung von 0,3–0,4 mg/h bei zugelassener Liegezeit von 24 h, Einlage zervikal problemlos möglich, kann bei uteriner Hyperaktivität problemlos gezogen werden. Leider sehr teuer. Alternative: entfernbares vag. Misoprostol-Freisetzungssystem (Vaginalinsert Misodel^®, cave Überstimulation), allerdings nur zur Geburtseinleitung ab der 37. SSW zugelassen.
•

Weheninduktion: frühestens 3 h nach Gemeprost o. PgE2-Gel beginnen. Sulproston 500 µg (z. B. Nalador^®) auf 500 ml NaCl 0,9 % = 1,7 µg/ml, bis 8,3 µg/min ≙ 100–500 ml/h, max. Gesamtdosis 1.500 µg/d o. PgE2-Gel 1–2 mg intravag. (Minprostin^®) o. Oxytocin bis 12 mIE/min i. v.
•

NW: ab Sulproston 500 µg/h zunehmend Übelkeit, Spasmen im Ober- u. Mittelbauch, Bronchospasmus, pulmonale Hypertonie; selten Bradykardien, Koronarspasmen.
•

Abortinduktion mit Misoprostol: Das Präparat ist sehr viel kostengünstiger, allerdings in D nicht für diese Ind. zugelassen (in D zudem vom Markt genommen u. nur noch über internationale Apotheken erhältlich). Cave: Off-Label-Ther. sind möglicherweise nicht durch den Haftpflichtversicherer abgedeckt, daher empfiehlt es sich, eine entsprechende Stellungnahme einzuholen.
•

Bei Z. n. Sectio caesarea o. Ä. bes. Aufklärungspflichten bei der Anwendung von Prostaglandinen.

Anwendung von Misoprostol (Cytotec^®)

Cave: Off-Label-Use!MisoprostolAbortinduktion

•

Zervixpriming bei Interruptio: 2 h vor dem Eingriff 2 Tbl. Cytotec^® anfeuchten und intravag. einlegen (Zeitplan beachten!)
•

Abortinduktion nüchterne Pat., 200-400 µg p. o./s. l. oder vag., z. B. 200 µg 10−16 h präop p. o. oder 400 µg 2−4 h präop. p. o. oder 400 mg s. l. oder vag. 3 h präop. Cytotec^® (max. 5 × 200 µg/d)
•

Abortinduktion nach der 24. SSW: nüchterne Pat., Misoprostol (Cytotec^®) dosisreduziert 100 µg alle 6 h vag., danach Dosisreduktion empfehlenswert, z. B. 50 µg Misoprostol alle 6 h vag. Falls erforderlich, Dosissteigerung max. bis 200 µg

Merke:

•

Aufklärung der Pat. über Präparat (Off-Label-Use! Erwiesene Wirkung, ausreichende internationale Erfahrung; prim. jedoch für andere Ind. vorgesehen)
•

Stdl. Kreislauf- u. Temperaturkontrolle. Temperaturanstieg bis 38,5 °C möglich, ggf. auch Schüttelfrost
•

Bei Schmerzind. Buscopan^®-Supp. o. Pethidin-hameln^® i. m.
•

Wenn nach 2 d kein Erfolg, Umsteigen auf Cergem^® nach üblichem Schema

Geburtseinleitung 8.14.

Terminüberschreitung 5.17.

5.20

Unfälle in der Schwangerschaft

Kay Goerke

SchwangerschaftUnfälleTrotz des recht guten Schutzes des Ungeborenen vor mech. Einwirkungen in der Fruchtblase kann es durch Unfälle (Sturz auf den Bauch, Verkehrsunfall etc.) zu folgenden Problemen für die Schwangerschaft kommen:

•

Vorzeitige Plazentalösung 8.5.3
•

Vorzeitiger Blasensprung 8.8
•

Auslösung von Wehen
•

Intrauteriner Fruchttod

Diagnostik

•

Anamnese: gezielt auch nach Arbeits- o. Wegeunfall fragen, dann unbedingt D-Arzt hinzuziehen
•

CTG zur Kontrolle von fetalen Herztönen u. Wehentätigkeit
•

Ultraschall: Plazentahaftfläche, FW-Menge
•

Spiegeleinstellung: Blutung, FW-Abgang
•

Evaluation sonstiger Verletzungen (Haut, innere Organe), Rö-Untersuchung bei V. a. Frakturen, einfache Übersichtsaufnahmen sind in der Grav. vertretbar (4.7.3), ggf. Konsil mit Urologen, Chirurgen, Neurologen o. Internisten

Therapie

•

Stat. Aufnahme über 24 h zur Beobachtung, CTG-Kontrolle, ggf. Sono-Kontrolle
•

Bei äußeren Verletzungen: Tetanusschutz erfragen, ggf. auffrischen (nur passive Impfung!)
•

Plazentalösung: je nach SSW u. Lebensfähigkeit des Kindes ggf. sofortige Entbindung per Sectio caesarea
•

Vorzeitiger Blasensprung: je nach SSW kons. Maßnahmen o. Entbindung
•

Vorzeitige Wehentätigkeit: Tokolyse, stat. Aufnahme

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