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Abb. 5.1

[L157]
FundusständeFundusstände
Abb. 5.2

[L157]
Leopold-HandgriffeLeopold-Handgriffe
Abb. 5.3

[L190]
Michaelis-Raute
Abb. 5.4

[L190]
HCG-Werte im Serum in der Schwangerschaft (IE/ml)HCG (humanes Choriongonadotropin)Schwangerschaft
Abb. 5.5

[L157]
Angurten in der Gravidität
Abb. 5.6

[L157]
Abortstadien:
a) Abortus imminens (Abort(us)imminens (drohender)MM geschlossen, Schwangerschaft intakt, leichte Blutung)
b) Abortus incipiens (Abort(us)incipiensMM öffnet sich, fehlende Vitalitätszeichen, stärkere Blutung)
c) Missed AbortionMissed Abortion (MM geschlossen, Schwangerschaft nicht intakt, keine Blutung)
Abb. 5.7

[L157/M453]
Schwangerschaftsinduzierte HypertonieSIH (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie)Diagnostikalgorithmus
Abb. 5.8

[L157/M453]
FrühgeburtsbestrebungenFrühgeburtlichkeit
Abb. 5.9

[L157]
Cerclage: a) nach Shirodkar, b) nach McDonaldCerclage
Abb. 5.10

[M453]
Dichoriale Geminigravidität der 9. SSW. Deutlich zu sehen ist die als λ-Zeichen bezeichnete Trennung der beiden Fruchthöhlen.Lambda-Zeichen
Abb. 5.11

[L157]
Plazentationstypen: ZwillingsschwangerschaftPlazentationstypena) dichorial-diamnial, b) monochorial-diamnial: Lambda-Zeichen o. Twin Peak SignTwin Peak Sign (T-Sign), c) monochorial-monoamnialMehrlingsgraviditätPlazentationstypen
Abb. 5.12

[L157]
Fighting-Twin-SyndromFighting-Twin-Syndrom
Abb. 5.13

[M454]
Doppler der NabelschnurNabelschnurDopplersonografie: Die zweigipflige Kurve der AV-Klappen-Kurve zeigt im 2. Gipfel eine Vorhofkontraktion. Die 3. SVES zeigt sich als ventrikulärer Block.
Abb. 5.14

[L157]
Schwere äußere FehlbildungenFehlbildungenfetale
Auswertung des Screenings auf GestationsdiabetesGestationsdiabetesScreening(befunde)
Werte | Interpretation |
< 135 mg/dl (< 7,5 mmol/l) | Normalbefund |
135–200 mg/dl (7,5–11,1 mmol/l) | Weiterführende Diagnostik (oGTT mit 75 g Glukose-Lsg.) |
> 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) | V. a. manifesten Diab. mell., weitere Abklärung durch Diabetologen anzuraten |
Auswertung eines oralen GlukosetoleranztestsoGTT (oraler Glukosetoleranztest)
Messzeitpunkt | Als GDM wird das Erreichen bzw. Überschreiten eines der Werte gewertet (BZ-Wert im venösen Plasma) | |
Nüchtern | ≥ 92 (mg/dl) | ≥ 5,1 (mmol/l) |
Nach 1 h | ≥ 180 (mg/dl) | ≥ 10,0 (mmol/l) |
Nach 2 h | ≥ 153 (mg/dl) | ≥ 8,5 (mmol/l) |
Beurteilung des Fruchtwasservolumens anhand der AFI-TabelleFruchtwasservolumenAFI-TabellePolyhydramnionOligohydramnionAnhydramnion
Anhydramnion | < 5 cm |
Oligohydramnion | 5–8 cm |
Normal | 8–18 cm |
Polyhydramnion | > 18 cm |
Beurteilung des Fruchtwasservolumens anhand der SDP-TabelleFruchtwasservolumenSDP-TabellePolyhydramnionOligohydramnionAnhydramnion
Oligohydramnion | < 1 cm |
Grenzwertig | < 2 cm |
Normal | > 2 cm u. < 8 cm |
Polyhydramnion | > 8 cm |
Häufige Abkürzungen für vaginale UntersuchungenUntersuchungvaginale
P (Portio) | MM (innerer Muttermund) | ||
+ | In voller Länge erhalten (3 cm) | ø | Geschlossen |
½ | Verkürzt auf die Hälfte | Fk | Für Fingerkuppe eingängig |
⅓ | Verkürzt auf 1 cm | Fe | Für Finger eingängig |
ø | Verstrichen | Fd | Für 1 Finger durchgängig |
2 Fd | Für 2 Finger durchgängig |
Medikamentöse und chirurgische SchwangerschaftsabbruchchirurgischerSchwangerschaftsabbruchmedikamentöserInterruptio
Medikamentös (Mifegyne® + Prostaglandin) |
Chirurgisch (Absaugen o. Kürettage, ggf. nach Prostaglandin-Priming) |
|
Zeitpunkt | Bis zum 49. Tag (gerechnet ab Beginn der letzten Regelblutung) | Ab 7. SSW (gerechnet ab Beginn der letzten Regelblutung) |
Dauer | Mehrere Tage: 1. Tag Mifegyne®, 3. Tag Prostaglandin, einige Stunden später Ausstoßung (bei 3–5 % chir. Eingriff erforderlich). Kontrolluntersuchung nach 10–14 d | Nur wenige Min., Kontrolluntersuchung nach 4–6 Wo. |
Vorteile | Frühe Durchführung, keine Narkose | Rasche Durchführung unter Narkose |
Nachteile | Blutungen, Schmerzen, evtl. unvollständiger Abbruch, Behandlung über mehrere Tage, stärkere Blutung | Selten: Verletzungen von Zervix o. Uterus, Inf. mit nachfolgender Infertilität, unvollständige Kürettage |
Differenzialdiagnose febriler und septischer AbortAbort(us)febrilerAbort(us)septischer
Febriler Abort | Septischer Abort | |
Klinik |
|
|
Diagnostik |
|
|
Therapie |
|
|
Wiederholungsrisiko für Abort(us)WiederholungsrisikoAborte
Vorangegangene Aborte | Zukünftiges Abortrisiko (%) |
0 | 11–15 |
1 | 12–24 |
2 | 19–35 |
3 | 25–46 |
Risiken bei BlasenmoleBlasenmole
Gefahren | Komplikationen |
|
|
TNM-Klassifikation gestationsbedingter Trophoblasterkrankungen∗TrophoblasterkrankungenTNM-Klassifikation
[F797-001]
TNM-Kategorie | FIGO-Stadium | |
TX | – | Primärtumor kann nicht beurteilt werden |
T0 | – | Kein Anhalt für Primärtumor |
T1 | I | Tumor auf den Uterus beschränkt |
T2 | II | Tumor breitet sich auf andere Genitalstrukturen aus: Vagina, Ovarien, Lig. latum, Tube (Metastasen o. dir. Ausdehnung) |
M1a | III | Lungenmetastasen mit o. ohne Nachweis einer genitalen Lokalisation |
M1b | IV | Alle anderen Fernmetastasen (z. B. Hirn) mit o. ohne Lungenmetastasen |
∗
Gültig für Blasenmole, invasive Mole, Chorion-Ca, PSTT u. ETT. N-Kategorie nicht vorgesehen. Quelle: Interdisziplinäre kurzgefasste aktuelle Leitlinien der DGGG, DKG u. AGO zu Trophoblasttumoren, gestationellen u. nichtgestationellen Trophoblasterkr.
Gestationsbedingte TrophoblasterkrankungenFIGO-RisikoscoreTrophoblasterkrankungen; FIGO-Risikoscore
[F797-001]
FIGO-Score∗ | Punktwert | |||
0 | 1 | 2 | 4 | |
Alter (Jahre) | < 40 | > 40 | – | – |
Vorangegangene Schwangerschaft als | Blasenmole | Abort | Term-Grav. | – |
Intervall zwischen vorangegangener Schwangerschaft u. Beginn der Chemother. (Mon.) | < 4 | 4–6 | 7–12 | > 12 |
0 | 1 | 2 | 4 | |
HCG-Werte (IU/l) vor Ther. | < 103 | >103–104 | >104–105 | > 105 |
Größter Tumordurchmesser (inkl. intrauteriner Lokalisation, cm) | 3–4 | ≥ 5 | – | |
Metastasenlokalisation | Lunge | Milz, Nieren | GIT | Hirn, Leber |
Vorangegangene Chemother. | – | – | Monother. | > 2 Medikamente |
∗
Ermittlung des Score-Werts durch Addition der Punktwerte: 0–6 Punkte: Low-Risk-Gruppe. Quelle: Interdisziplinäre kurzgefasste aktuelle Leitlinien der DGGG, DKG u. AGO zu Trophoblasttumoren; gestationellen u. nichtgestationellen Trophoblasterkr. ≥ 7 Punkte: High-Risk-Gruppe.
Schweregrade der Herzkrankheit in graviditate nach NYHA (New York Heart Association)
[G397]
I | Vor der Schwangerschaft keine Beschwerden |
II | Leichte Einschränkung der Leistungsfähigkeit vor der Schwangerschaft |
III | Zeichen der kardialen Dekompensation bei leichter körperlicher Belastung vor der Schwangerschaft |
IV | Zeichen der kardialen Dekompensation in Ruhe vor der Schwangerschaft |
Pat. mit Vorhofflimmern/-flattern u./o. art. Embolien sind den Gruppen III/IV zuzuordnen. |
Schwangerschaftsinduzierte HypertonieSIH (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie)Risikofaktoren
E = Ödeme | Nur generalisierte Ödembildung ist als Risikohinweis zu werten (rapide Gewichtszunahme). 500 g/Wo. höchstzulässige Gewichtszunahme in den letzten 3 Mon. der Grav. Alleinige Anwesenheit von peripheren Ödemen hat keine Bedeutung als Risikofaktor |
P = Proteinurie | > 0,3 g/l im 24-h-Urin |
H = Hypertonie | RR-Anstieg > 140/90 mmHg (Leitsymptom) |
Schweregradeinteilung der schwangerschaftsinduzierten SIH (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie)SchweregradeHypertonie
0 Punkte | 1 Punkt | 2 Punkte | 3 Punkte | |
RRsyst (mmHg) | < 140 | 140–160 | 160–180 | > 180 |
RRdiast (mmHg) | < 90 | 90–100 | 100–110 | > 110 |
Protein im Urin (g/l/d) | < 0,3 | 0,3–1 | 1–3 | > 3 |
Auswertung: 1–3 Punkte: leicht; 4–6 Punkte: mittelschwer; 7–9 Punkte: schwer |
Medikamente zur SIH-SIH (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie)TherapieTherapie
Medikament | Präparat | Bemerkungen |
α-Methyldopa | Presinol® | Mittel der 1. Wahl zur Behandlung der leichten o. mittelschweren SIH, Wirkbeginn erst nach mehreren Tagen |
Bedingt geeignet zur Primärtherapie | ||
Dihydralazin | Nepresol® | NW: Kopfschmerzen, Flush, Tachykardie (bei schweren Verlaufsformen Mittel der Wahl, ggf. in Komb. mit α-Methyldopa) |
Metoprolol | Beloc® | Risiko fetaler Wachstumsretardierung |
Nifedipin | Adalat® | Im 1. Trim. fetales Fehlbildungsrisiko |
Nicht geeignet zur Primärtherapie | ||
Diuretika (z. B. Furosemid) | Lasix® | Beeinträchtigung der uteroplazentaren Versorgung (nur bei Lungenödem, Herzinsuff. etc.) |
ACE-Hemmer (z. B. Lisinopril) | Acerbon® | NW: ANV beim NG, Teratogenität, Oligohydramnion |
AT1-Antagonisten (z. B. Losartan) | Lorzaar® |
Mittelwerte der physiologischen Kontraktionsfrequenz in der SchwangerschaftSchwangerschaftKontraktionsfrequenz, physiologische
Bis 26. SSW | 2 Kontraktionen/h |
26.–28. SSW | 3 Kontraktionen/h |
29. SSW | 4 Kontraktionen/h |
30.–32. SSW | 5 Kontraktionen/h |
33. SSW | 4 Kontraktionen/h |
34.–37. SSW | 5 Kontraktionen/h |
Dosierungen der TokolyseMedikamentendosierungTokolytikaAtosibanFenoterolProgesteronNO-DonatorenNifedipinIndometacin
Dosierung | |
Fenoterol (Partusisten®) |
|
Atosiban (Tractocile®) | i. v. über Perfusor/Infusomat
|
Progesteron | z. B. Utrogestan® 2 × 1 Tbl. à 100 mg/d vag. bis zur 36. SSW (für orale Gabe kein ausreichender Wirkungsnachweis) |
Nifedipin (Adalat®) | Die optimale Dosis von Nifedipin zur Behandlung vorzeitiger Wehen wurde bisher nicht eindeutig definiert. Gebräuchliche Dosierung:
|
Indometacin (Indo-CT®) |
|
NO-Donatoren (Nitroderm®) | Die optimale Dosis von NO-Donatoren zur Behandlung vorzeitiger Wehen wurde bisher nicht eindeutig definiert. Bisher in Studien verwendete Dosierungen sind:
|
Transplazentare antiarrhythmischeAntiarrhythmika, transplazentare Applikation TherapieHerzrhythmusstörungentransplazentare Therapie
Wirkstoff (Präparat) | Wirkung | Dosierung |
β-Acetyldigoxin (Novodigal®) | Mittel der Wahl bei Vorhofflattern, Re-Entry-Tachykardie mit kurzer AV-Überleitung bei fehlendem Hydrops. Verlangsamt die Reizleitung im AV-Knoten u. die Ventrikelfrequenz. Bei hydropischen Feten schlechtere Plazentagängigkeit, sodass keine ausreichenden Wirkspiegel erzielt werden! |
|
Flecainid (Tambocor®) | Verzögert die Überleitung in fast allen Leitungsbahnen, ohne Veränderung der Repolarisierung |
|
Amiodaron (Amiodaron ratiopharm®) | Antiarrhythmikum, verlängert Repolarisation u. wirkt minimal neg. inotrop. Einsatz bei Hydrops fetalis u. therapierefraktären Rhythmusstörungen. Wegen langer HWZ ideal zur dir. Gabe über die Nabelschnur |
|
Sotalol (Sotalex®) | Antiarrhythmikum u. Betablocker, verlängert Repolarisation u. wirkt neg. inotrop |
|
Zervix-Zervix-ScoreScore (Bishop-ScoreBishop-Score = Summe der Punkte)
Zervix-Score | Punkte | Zervix-Score | Punkte |
Länge der Portio | Muttermunddilatation | ||
2 cm 1 cm ½ cm Verstrichen |
0 1 2 3 |
Geschlossen 1 cm geöffnet 2 cm geöffnet 3 cm geöffnet |
0 1 2 3 |
Konsistenz der Portio | Leitstellen | ||
Derb Mittel Weich |
0 1 2 |
2 cm über I-Linie (Interspinalebene) 1 cm über o. I-Linie 1–2 cm unter I-Linie |
0 1 2 |
Stellung der Portio | |||
Sakral Medio-sakral Zentriert |
0 1 2 |
Schwangerschaft
-
5.1
Definitionen109
-
5.2
Diagnostische Methoden109
-
5.3
Initialsymptome und erste Maßnahmen118
-
5.4
Schwangerenvorsorge121
-
5.5
Schwangerschaftsabbruch (Interruptio, Abruptio)129
-
5.6
Abort (Fehlgeburt)133
-
5.7
Trophoblasterkrankungen138
-
5.8
Erkrankungen in der Schwangerschaft143
-
5.9
Spätgestosen151
-
5.10
Gestationsdiabetes (GDM)158
-
5.11
Vorzeitige Wehen, Zervixinsuffizienz160
-
5.12
Mehrlingsgravidität167
-
5.13
Intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR)172
-
5.14
Fetale Herzrhythmusstörungen173
-
5.15
Thrombozytopenie in der Schwangerschaft175
-
5.16
Fetale Fehlbildungen177
-
5.17
Terminüberschreitung178
-
5.18
Uterusmyome in der Schwangerschaft180
-
5.19
Prostaglandine zur Abortinduktion181
-
5.20
Unfälle in der Schwangerschaft183
5.1
Definitionen
Definitionen
-
•
LageLage des Kindes: Beziehung von Längsachse des Kindes zur Längsachse der Mutter (Längslage – Querlage – Schräglage).
-
•
StellungStellung des Kindes: Position des Kindrückens in Beziehung zur Gebärmutter. Bei den Längslagen gilt:
-
–
I: Rücken li. seitlich
-
–
Ia: Rücken li. vorn
-
–
Ib: Rücken li. hinten
-
-
–
II: für re. Seite entsprechend (z. B. IIa = Rücken re. vorn)
-
-
•
EinstellungEinstellung: Beziehung des vorangehenden Teils zum Geburtskanal, z. B. bei Schädellagen Hinterhaupt (kleine Fontanelle) o. Vorderhaupt (große Fontanelle)
-
•
Haltung, Kindsteile zueinanderHaltung: Beziehung der Kindsteile zueinander, besonders wichtig für den Kopf (path. z. B. gestreckter o. deflektierter Kopf) 8.6.3.
5.2
Diagnostische Methoden
-
•
Ultraschall 22.2
-
•
Amniozentese 4.2.6
-
•
Chorionzottenbiopsie 4.2.7
-
•
Ersttrimester-Screening 4.2.5
-
•
Nichtinvasiver Pränataltest (NIPT) 4.2.3
5.2.1
Äußere Untersuchung
Veränderungen der Haut
-
•
UntersuchungSchwangerschaftSchwangerschaftUntersuchungenSchwangerschaftsstreifen („SchwangerschaftsstreifenStriae“): Ruptur u. Retraktion der Striaeelastischen Fasern der Haut an Bauch, Hüften, Gesäß u. Mammae. Ursachen: Störung der elastischen Fasern der Haut durch Überdehnung, Störung der Elastizität des Hautgewebes durch Kortisolanstieg in der Grav. Prophylaxe (meist wenig erfolgreich): Bürstenmassage, wechselnd heiß u. kalt duschen, fetthaltige Cremes
-
•
Hyperpigmentation: Linea alba (Mittellinie zwischen Nabel u. Symphyse) wird zur Linea fusca, Areolae, Gesäß u. Vulva, Stirn, Gesicht (Chloasma gravidarumChloasma gravidarum)
-
•
Ödeme: an abhängigen Körperpartien. Cave: SIH 5.9.1
-
•
Varizen: an unteren Extremitäten, Vulva u. Anus
1
Leopold-Handgriff
2
Leopold-Handgriff
-
•
1. Lage: kindlicher Rücken li.
-
•
2. Lage: kindlicher Rücken re.
-
!
Merkspruch: Rücken rechts = 2-mal „R“ = 2. Lage
3
Leopold-Handgriff
4
Leopold-Handgriff
5
Leopold-Handgriff (= Zangemeister-Handgriff)
-
•
Kopf überragt Symphyse nicht: kein Missverhältnis, Zangemeister neg.
-
•
Kopf überragt Symphyse gering: mäßig verengtes Becken
-
•
Kopf überragt Symphyse deutlich: Missverhältnis, Zangemeister pos.
Der Zangemeister-Handgriff ist nur bei vollständig eröffnetem MM u. gesprungener Fruchtblase sowie bei Palpation in der Wehe aussagekräftig!
Michaelis-Raute
5.2.2
Innere Untersuchung
Bei der vag. Untersuchung (wird bei jeder Schwangerschaftsuntersuchung durchgeführt) sollen Portiolänge u. MM-Weite beurteilt werden. Die Beckenaustastung erfolgt nur bei der Erstuntersuchung. Ab der 36. SSW sollte der kindl. Kopf bei SL u. zumindest bei Erstgebärenden fest im BE zu tasten sein.
-
•
SchambogenwinkelSchambogenwinkel: normal 90°; bei allg. verengtem Becken spitz u. verengt; bei platt-rachitischem Becken weit u. stumpf
-
•
Uterus: Größe (bimanuell), Lage (v. a. in der Frühschwangerschaft), Konsistenz. Kontraktionen während der Untersuchung sind physiol., auch in der Frühschwangerschaft
-
•
Portio: Lage (kreuzbeinwärts, in Führungslinie). Länge in Zentimeter angeben, nicht in QF, außen an der Portio, nicht im CK zu tasten. Konsistenz (derb, mittelfest, weich)
-
•
Muttermundweite: geschlossen, Fingerkuppe einlegbar o. fingerdurchgängig. Weite ansonsten in Zentimeter angeben
-
•
Höhe des vorangehenden Teils: über Beckeneingang, abschiebbar im Beckeneingang, fest im Beckeneingang, obere u. untere Schoßfugenrandebene, Interspinalebene, auf Beckenboden. Wichtig: Angabe, ob größter Durchmesser o. die Geburtsgeschwulst gemeint ist
-
•
Pfeilnaht u. Fontanellen: Bei dorsoposteriorer SL sind unter der Geburt bei geöffnetem MM Pfeilnaht u. Fontanellen zu tasten:
-
–
Bei Kopf im Beckeneingang: Pfeilnaht quer, kleine u. große Fontanelle auf gleicher Höhe tastbar (indifferente Haltung, Kopf ist noch nicht gebeugt), kleine Fontanelle re. (II. Stellung) o. li. (I. Stellung) zu tasten
-
–
Beckenmitte: Pfeilnaht schräg zu tasten (I. Lage: im 1. schrägen Durchmesser, II. Lage: im 2. schrägen Durchmesser); kleine Fontanelle übernimmt die Führung (Leitstelle)
-
–
Beckenausgang: Pfeilnaht ist gerade zu tasten; kleine Fontanelle ist vorn
-
-
•
Beckenaustastung: V. a. querverengtes Becken, wenn seitliche Anteile der Linea terminalis nicht erreichbar sind, V. a. Verkürzung der Conjugata vera, wenn Promontorium nicht erreichbar ist. Steißbeinbeweglichkeit, Hinterwand der Symphyse (Exostosen), Abtasten der Weichteile (Narben, ungewöhnlich straff)
5.2.3
Beckenmaße
Innere Beckenmaße
-
•
Conjugata vera (obstetrica) Beckenmaße, innere: Verbindungslinie vom Promontorium zum am weitesten vorspringenden Punkt der Symphyse. Nur bei der Sectio caesarea mit dem Beckenzirkel o. radiol. zu messen. Normal bei 11 cm
-
•
Querer Durchmesser: im (querovalen) Beckeneingang 13 cm
-
•
Beckenmitte: nahezu kreisförmiger Raum, alle Durchmesser etwa 12 cm
-
•
Gerader Durchmesser: am Beckenausgang 11–12 cm
-
•
Querer Durchmesser: im (längsovalen) Beckenausgang 11 cm
5.2.4
Humanes Choriongonadotropin (HCG)
-
•
V. a. FrühabortFrühabort: Bei nicht eindeutigem US-Befund u. Ausschluss einer Termindiskrepanz Bestätigung der Diagn. durch gleichbleibend niedrige HCG-Werte über Tage o. abfallende Werte vor der 11. SSW.
-
•
V. a. EUGExtrauteringraviditätHCG-Werte: HCG-Werte stark ↓. Bei einer Störung der Verbindung zwischen Fruchtanlage u. Tubengefäßen fällt der HCG-Spiegel ab, beim Tubarabort rascher als bei der Tubarruptur.
-
•
Fehlermöglichkeiten: falsch pos. o. erhöhte Werte durch HCG-bildende Tumoren. Bei Blasenmole o. Chorionepitheliom HCG-Spiegel > 500 IE/ml (= 500.000 IE/l). Cave: Koinzidenz von intakter Schwangerschaft u. Blasenmole möglich.
5.2.5
Antikörper-Suchtest
Antikörper-SuchtestSchwangerschaftAntikörper-SuchtestDurch irreguläre Rhesus-AK Gefahr der intrauterinen Schädigung aufgrund eines beschleunigten Abbaus der fetalen Erys (Morbus haemolyticus fetalis et neonatorum). Etwa 98 % der irregulären IgG-AK gehören zu den Anti-D-AK, einschl. Anti-D + C + E, Anti-D + K u. Anti-D + S. Auch im AB0-System (Mutter Blutgruppe 0, Kind Blutgruppe A o. B) kann es zu Unverträglichkeiten kommen. Intrauterine Schädigungen des Kindes sind aber selten, da die Oberflächenantigene der kindlichen Erys im AB0-System erst gegen Ende der Grav. voll ausgebildet sind.
Als weitere Blutgruppenmerkmale, die zur AK-Bildung in der Grav. führen können, wurden bislang identifiziert: Kell, Fya, Fyb, S, s, U, Jka, Jkb u. Dia.
-
•
Bei niedrigen Titerwerten ≤ 1 : 8 (Richtwerte laborabhängig) Kontrolle nach 3–4 Wo.
-
•
Bei Titerwerten ≥ 1 : 16 ab 17. SSW Amniozentese zur Bili-Bestimmung im FW (4.2.6), Kontrolle alle 2–4 Wo.
-
•
Sonografische Überwachung des Feten zur Erkennung von Aszites o. Hydrops fetalis.
-
•
Bei V. a. Anämie Nabelschnurpunktion zur dir. fetalen Zustandsbeurteilung (Blutgruppe, Hb, Bili).
-
•
Ggf. intrauterine Transfusion gewaschener Erys der Blutgruppe 0-Rh-neg. (Chordozentese, nur in wenigen Zentren möglich).
-
•
Evtl. vorzeitige Schwangerschaftsbeendigung ab einem geschätzten Kindsgewicht > 1.500 g nach Risikoabwägung.
Eine frühere Gabe von Rh-AK kann ggf. zu einer Augmentation führen (Risiko der Sensibilisierung sub partu steigt).
5.2.6
Screening Gestationsdiabetes
Screeningablauf
-
•
Im Zeitraum zwischen 24+0 u. 27+6 SSW Bestimmung der Plasmaglukosekonz. 1 h nach oraler Gabe von 50 g Glukoselsg. unabhängig vom Zeitpunkt der letzten Mahlzeit, nicht nüchtern (50 g Glukose in 200 ml Wasser innerhalb von 5 min langsam trinken lassen). Einmalige BZ-Bestimmung nach 1 h im Venenblut
-
•
Schwangere mit BZ-Werten ≥ 7,5 mmol/l (= 135 mg/dl) u. ≤ 11,1 mmol/l (= 200 mg/dl) erhalten zeitnah einen oralen Glukosetoleranztest (oGTT) mit 75 g Glukoselsg. nach Einhaltung von mindestens 8 h Nahrungskarenz (s. diagn. oGTT-Durchführung)
-
•
Auswertung Tab. 5.1
Oraler Glukosetoleranztest (oGTT)
-
•
Übergewicht (BMI vor der Schwangerschaft ≥ 27,0 kg/m2)
-
•
Diab. bei Eltern/Geschwistern
-
•
GDM in einer vorausgehenden Schwangerschaft
-
•
Z. n. Geburt eines Kindes von 4.500 g Geburtsgewicht
-
•
Z. n. Totgeburt
-
•
Schwere kongenitale Fehlbildungen in einer vorausgehenden Schwangerschaft
-
•
Habituelle Abortneigung (3 Fehlgeburten hintereinander)
-
•
Glukosurie in der Frühschwangerschaft o. zu einem späteren Zeitpunkt
-
•
Neuauftreten einer Glukosurie u./o. diabetesspez. Symptome (Durst, Polyurie, Gewichtsabnahme unklarer Ursache) → diagn. oGTT, wenn letzter Test > 4 Wo. zurückliegt
-
•
Erstmalig festgestellte Makrosomie, Polyhydramnion
Liegt der Nüchtern-BZ bereits > 110 mg/dl, soll kein oGTT mehr durchgeführt werden.
Diagnostischer oGTT
-
•
Pat. kommt morgens nüchtern. 75 g Glukose in 300 ml Wasser auflösen u. innerhalb von 5 min langsam trinken lassen
-
•
BZ-Werte im venösen Blut nüchtern, 1 u. 2 h nach Einnahme
-
•
Mind. 8 h Nahrungskarenz, letzte Mahlzeit am Vorabend bis 22 Uhr
-
•
Nicht rauchen
-
•
Normale Ess- u. Trinkgewohnheiten in den letzten 3 d
-
•
Keine außergewöhnliche körperliche Belastung
-
•
Keine kontrainsulinäre Medikation am Morgen
-
•
Testdurchführung morgens
-
•
Während des Tests sollte Schwangere sitzen
-
•
Keine Durchführung anderer Untersuchungen in dieser Zeit
-
•
Keine akute Erkrankung, keine Bettruhe
-
•
Keine Vor-OPs am oberen GIT
Ein GDM sollte in Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Diabetologen eingestellt werden.
5.2.7
Beurteilung von Plazenta und Fruchtwassermenge
-
•
Plazenta: PlazentaSchwangerschaftPlazentasonografische Beurteilungsonografische Lokalisation des Plazentasitzes im 1. Trim. möglich. Ab Beginn 2. Trim. sind die drei unterschiedlichen Plazentaanteile (Basalplatte, Plazentaparenchym, Chorionplatte) zu erkennen. Bei V. a. Placenta praevia endgültige sonografische Diagn. erst am Ende des 2. Trim. sicher, da durch die Ausdehnung des unteren Uterinsegments häufig aus einem tiefen Plazentasitz ein normaler Plazentasitz wird. 22.2.4
-
•
Die sonografische Bestimmung von Strukturveränderungen der Plazenta gibt Hinweise auf die Plazentareife u. somit auf die Plazentafunktion. Vor der 36. SSW können Strukturveränderungen entsprechend dem Reifegrad 3 nach Grannum auf eine schlechtere Plazentafunktion (Risiko der fetalen Wachstumsretardierung) hinweisen. Darüber hinaus haben die Reifegradbestimmungen der Plazenta nur wenig klin. Bedeutung (gehäuft plazentare Verkalkungen bei Nikotinabusus); 22.2.4
-
•
FruchtwassermengeFruchtwasservolumen: sonografische Beurteilung der FW-Menge im 2. u. 3. Trim. sinnvoll. Ein PolyhydramnionPolyhydramnion korreliert mit Vorliegen eines Diab. mell. (GDM) u. gilt als sonografischer Softmarker für kindliche Fehlbildungen (Achondroplasie, Anenzephalie, Trisomien, Ösophagusstenose o. Ösophagusatresie, Jejunalstenose, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, Zwerchfellhernie etc.) sowie für Toxoplasmose, zystische Fibrose u. das fetofetale Transfusionssyndrom (FFTS)
-
•
Häufigste Ursache des OligohydramnionsOligohydramnion ist der (vorzeitige) Fruchtblasensprung. Zudem wichtiger Parameter für die Beurteilung der Plazentaleistung, z. B. bei Terminüberschreitung o. fetaler Wachstumsretardierung (IUGR). Die FW-Menge kann auch erniedrigt sein bei verminderter fetaler Urinproduktion bzw. -ausscheidung, z. B. bei Potter-Sy., FFTS, Triploidien etc.
-
–
Bestimmung des FruchtwasserindexFruchtwasserindex („amniotic fluid index“; AFIAFI (amniotic fluid index)): Bauch der Schwangeren (im 3. Trim.) wird in vier Quadranten aufgeteilt, in jedem Quadranten wird sonografisch größtes vertikales FW-Depot gemessen u. aufsummiert. Das FW-VolumenFruchtwasservolumen nimmt zwischen der 16. u. 20. SSW durchschnittlich um 50 ml/Wo. zu, in der 20. SSW beträgt das FW-Volumen etwa 400 ml. Bis 34. SSW ständiger Anstieg der FW-Menge auf ca. 1.000 ml, danach bis zum Termin Abfall auf ca. 800 ml. In der 42. SSW nur noch 500 ml (Beurteilung Tab. 5.3).
-
–
Bestimmung des größten FW-Fruchtwasserdepot, größtesDepots („single deepest pocket“, SDPSDP (single deepest pocket)): Eine alternative Bestimmung der FW-Menge ist vertikale Messung des größten Depots; untere u. obere Normgrenzen sind Werte von 2 bzw. 8 cm (Beurteilung Tab. 5.4).
-
Ab errechnetem Geburtstermin (EGT) AFI < 7 cm = Oligohydramnion!
5.3
Initialsymptome und erste Maßnahmen
5.3.1
Schwangerschaftszeichen
-
•
SchwangerschaftszeichenUnsicher: Ausbleiben der Menstruation, Übelkeit, Erbrechen, Mastodynie, Hyperpigmentation der Areolae u. der Linea fusca (5.2.1), livide Verfärbung von Introitus u. Vagina, Zunahme des Bauchumfangs
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•
Wahrscheinlich: sek. Amenorrhö, Uterusvergrößerung mit Konsistenzwechsel (Kontraktionen), einseitige, aufgelockerte Vorwölbung des Uterus (Piskacek-ZeichenPiskacek-Zeichen), leichte Komprimierbarkeit des unteren Uterinsegments (Hegar-ZeichenHegar-Zeichen), pos. HCG (DD: Blasenmole, Chorionepitheliom, Ovarialtumor 5.2.4), Basaltemperatur ↑
-
•
Sicher: in der Sono fetale Herzaktion (ab 5.–6. SSW 22.2.2), Registrierung der fetalen Herztöne (mit sensitiver Technik ab 12. SSW), Fühlen von Kindsteilen (ab 18. SSW), Fühlen der Kindsbewegungen (ab 20. SSW)
5.3.2
Berechnung von Schwangerschaftswoche (SSW) und Geburtstermin (EGT)
Berechnung des Entbindungstermins (Naegele-Regel)
4 % der Kinder kommen am berechneten Termin zur Welt, 26 % innerhalb von 7 d um den EGT u. 66 % innerhalb von 3 Wo. um den EGT.
5.3.3
Diagnostik nach Feststellung der Schwangerschaft
Anamnese
-
•
SchwangerschaftUntersuchungenZyklusanamnese: Menarche, Zykluslänge, letzte Periode, Blutungsstärke, Ovulationstermin, Konzeptionstermin
-
•
Vorausgegangene Schwangerschaften u. Geburten sowie KO. Nach Interruptiones fragen
-
•
Bestehende o. vorausgegangene Allgemeinerkr. u. OP (nicht nur gyn.)
-
•
Impfstatus, insb. Rötelnimpfung
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•
Bestehende Schwangerschaftsbeschwerden wie Hyperemesis, Mastodynie, gestörte Blasen-/Darmfunktion
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•
Familienanamnese: genetische Belastung durch Erbkrankheiten, geburtshilfliche Probleme. Bei Risiken o. Alter > 35 J. Pränataldiagnostik 4.2 empfehlen!
-
•
Sozialanamnese: Berufstätigkeit, familiäre Belastung
-
•
Akzeptanz der Schwangerschaft
Untersuchungen
UntersuchungSchwangerschaftSchwangerschaftUntersuchungenErgeben sich i. R. der Mutterschaftsvorsorge Anhaltspunkte für ein genetisch bedingtes Risiko (z. B. Alter ab 35 J.), Aufklärung über humangenetische Beratung u./o. humangenetische Untersuchung.
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•
Auskultation von Herz u. Lunge
-
•
RR-Messung
-
•
Feststellung des KG
-
•
Untersuchung des M-Urins auf Eiweiß, Zucker u. Sediment, ggf. bakteriol. Untersuchungen (z. B. bei auffälliger Anamnese, RR-Erhöhung, Sedimentbefund)
-
•
Hb-Bestimmung, bei < 11,2 g pro 100 ml (= 70 % Hb) Zählung der Erys
-
•
Gewichtskontrolle
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•
RR-Messung
-
•
Untersuchung des M-Urins auf Eiweiß, Zucker u. Sediment, ggf. bakteriol. Untersuchungen (z. B. bei auffälliger Anamnese, Blutdruckerhöhung, Sedimentbefund)
-
•
Hb-Bestimmung im Regelfall ab 6. Mon., falls bei Erstuntersuchung normal; wenn < 11,2 g je 100 ml (= 70 % Hb) Zählung der Erys
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•
Kontrolle des Gebärmutterstands
-
•
Kontrolle der kindlichen Herzaktionen
-
•
Feststellung der Lage des Kindes
-
•
Von Beginn der 9. bis zum Ende der 12. SSW (1. Screening)
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•
Von Beginn der 19. bis zum Ende der 22. SSW (2. Screening)
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•
Von Beginn der 29. bis zum Ende der 32. SSW (3. Screening).
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•
Hb, Bestimmung von Blutgruppe u. Rh-Faktor, AK-Suchtest (5.2.5), 2. AK-Suchtest 24.–27. SSW
-
•
Möglichst früh: Lues-Suchreaktion (TPHA; 6.13), Röteln-Hämagglutinationshemmtest bei unklarem Impfstatus (pos. > 1 : 16; 6.2). HIV-Screening nur mit schriftlichem Einverständnis der Frau. HBsAg bei allen Schwangeren nach der 32. SSW möglichst nahe am Geburtstermin (6.8), bei begründetem Verdacht: Infektionsserologie, z. B. Toxoplasmose (6.12), Zytomegalie 6.3, Parvovirus B19 6.6
Beratung der Schwangeren
-
•
Außenseite: Namen der Schwangeren eintragen (verringert die Verwechslungsgefahr z. B. im Kreißsaal)
-
•
Seite 1: Stempel des/der betreuenden Arztes/Hebamme, Terminplanung für die Schwangere
-
•
Seiten 2 u. 3: Personalien u. serol. Untersuchungen (Blutgruppe, AK-Suchteste, Rötelntiter, Chlamydien-Ag aus der Zervix, LSR, HBsAg)
-
•
Seite 4: Angaben zu vorangegangenen Schwangerschaften möglichst genau (Geburtsmodus, SSW, bei Aborten o. Interruptiones SSW, mögliche KO)
-
•
Seite 5: Anamnese; Kopfzeile (Alter, Größe, Gewicht, Parität) nicht vergessen; Angaben zu dieser Schwangerschaft, Beratung der Schwangeren
-
•
Seite 6: bes. Befunde in der Grav., Terminbestimmung
-
•
Seiten 7 u. 8: Gravidogramm, Verlauf dieser Schwangerschaft, Eintrag der Untersuchungen (Tab. 5.5)
-
•
Seite 9: Besonderheiten u. Maßnahmen zu Katalog A + B, stat. Behandlung in der Grav., CTG-Befunde
-
•
Seiten 10 u. 11: Möglichkeit, die gemessenen Sono-Daten entsprechend der SSW einzutragen
-
•
Seiten 12 u. 13: sonografische Kontrolluntersuchungen, Normkurven für das fetale Wachstum
-
•
Seite 14: weiterführende Sonos, Doppler-Sono
-
•
Seite 15: Eintragungen zu Geburt u. Wochenbett
-
•
Seite 16: Untersuchung nach Abschluss des Wochenbetts
5.4
Schwangerenvorsorge
5.4.1
Planung
-
•
Untersuchungen: alle 4 Wo., in den letzten 2 Mon. alle 2 Wo., ab EGT alle 2 d, spätestens ab 10 d über EGT stat. Einweisung.
-
•
Bei jeder Untersuchung: RR, Körpergewicht, Stand der Gebärmutter, kindliche Herzaktion, Lage des Kindes, MM-Befund.
-
•
Labor: M-Urin (Eiweiß, Zucker, Sediment), evtl. Bakteriologie. Hb (wenn bei Erstuntersuchung normal: ab 6. Mon.).
-
•
Chlamydiennachweis: bei jeder Schwangeren ChlamydienSchwangerschaftmöglichst früh Chlamydienabstrich aus der Zervix.
-
•
Serol. Untersuchungen auf Inf.:
-
–
z. B. Röteln bei Schwangeren ohne dokumentierte zweimalige Impfung, Lues, Hepatitis B
-
–
Bei begründetem V. a. Toxoplasmose u. a. Inf.
-
–
z. A. einer HIV-Inf.; auf freiwilliger Basis nach vorheriger ärztlicher Beratung der Schwangeren mit dokumentiertem Einverständnis
-
–
Blutgruppenserol. Untersuchungen während der Schwangerschaft mit Rh-Faktor u. AK-Suchtest
-
–
2. AK-Suchtest bei allen Schwangeren in 24.–27. SSW
-
–
HBsAg nach 32. SSW, möglichst nahe am EGT. Die HbsAg-Untersuchung entfällt bei nachgewiesener Immunität (z. B. Schutzimpfung, Impfpass)
-
-
•
Ultraschall: 1. Screening 9.–12. SSW; 2. Screening 19.–22. SSW, 3. Screening 29.–32. SSWSchwangerschaftUltraschallscreening
Nach der letzten Änderung der Mutterschaftsrichtlinien findet beim 2. Screening eine erweiterte Diagnostik stattSchwangerschaftFehlbildungsuntersuchung. Die Schwangere muss aber auf ihr Recht auf Nichtwissen hingewiesen werden (auch wenn dieses natürlich mit der Geburt des Kindes endet). Falls die Mutter keine erweiterte sonografische Fehlbildungsuntersuchung wünscht, wird lediglich die Größe des Kindes bestimmt.
-
•
Doppler-Sono: nur bei Ind. wie V. a. Wachstumsretardierung, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie/Präeklampsie/Eklampsie, Z. n. Präeklampsie/Eklampsie, Z. n. Mangelgeburt/IUFT, Auffälligkeiten der FHF, begründetem V. a. Fehlbildung/fetale Erkr., Mehrlingsschwangerschaften (mit diskordantem Wachstum), Abklärung bei V. a. Herzfehler/Herzerkr. Erweiterte Ind. sind präexistente gefäßrelevante mütterliche Erkr. wie Hypertonie, Nephropathie, Diab. mell., Autoimmunerkr., Gerinnungsstörungen.
-
•
CTG: in der 26.–27. SSW nur bei drohender Frühgeburt, ab 28. SSW nur bei Herztonalteration, V. a. vorzeitige Wehen. CTG-Wdh. nur bei CTG-Alteration, Mehrlingsgrav., IUFT bei vorausgegangener Schwangerschaft, Übertragung, Blutung, medikamentöser Wehenhemmung (8.2.2).
-
•
RhesusprophylaxeRhesusprophylaxeSchwangerschaftRhesusprophylaxe: bei Rh-neg. Schwangeren bei neg. Anti-D-AK in der 28.–30. SSW 300 µg Anti-D-Immunglobulin, z. B. Rhophylac®. Bei jedem Kind einer Rh-neg. Mutter ist der Rh-Faktor (und wenn pos. auch die Blutgruppe) zu bestimmen. Bei Rh-pos. Kind u. nach Abort o. Totgeburt (auch ohne Rh-Faktorbestimmung) ist bei der Rh-neg. Schwangeren innerhalb von 72 h eine Rh-Prophylaxe (s. o.) durchzuführen.
-
•
MedikamenteSchwangerschaftFolsäuresubstitution: empfohlene Substitution mit Folsäure 0,4 mg/d, z. B. Folsan®, nach Möglichkeit 4 Wo. vor der Konzeption bis zur abgeschlossenen 12. SSW zur Prophylaxe eines Neuralrohrdefekts. Frauen, die bereits mit einem Kind mit Neuralrohrdefekt schwanger waren, 5 mg Folsäure tgl. über den gleichen Zeitraum. Nur dann ist eine Verordnung als GKV-Leistung möglich. Jodid 200 µg während Schwangerschaft u. Stillzeit, evtl. Fe-Substitution. Medikamentenverordnung im Rahmen der MuVo i. d. R. nur zur Ther. u. nicht zur Prophylaxe möglich.
Aktuelle Fassung der Mutterschaftsrichtlinien: www.g-ba.de/informationen/richtlinien/19/
5.4.2
Beratung
Arzneimittel
Ernährung
-
•
19–25 J.: 2.200 kcal/d, ab 4. Mon. 2.500 kcal/d
-
•
26–45 J.: 2.000 kcal/d, ab 4. Mon. 2.300 kcal/d
-
•
Milch u. Milchprodukte: 450 ml/d, Austausch gegen Käse u. Joghurt möglich (Quark ist relativ kalziumarm!)
-
•
Fleisch u. Wurst: 90 g/d, magere Wurst- u. Fleischwaren von Schwein, Rind u. Geflügel bevorzugen (magerer Bratenaufschnitt, gekochter Schinken, Corned Beef, Geflügelwurst). Fleisch unpaniert zubereiten. Kein Verzehr von rohem Fleisch (Tatar), Rohwurst (Salami, Mett- u. Teewurst) o. Leber. Cave: Toxoplasmose, Salmonellose
-
•
Seefisch: 1 × pro Wo. etwa 200 g mageren (Seelachs, Kabeljau, Schellfisch) u. 1 × pro Wo. fetten Fisch (Hering, Makrele) zubereiten. Keinen rohen Fisch (Sushi)
-
•
Eier: 2–3 Eier pro Wo., wegen Salmonellengefahr nur erhitzte Eierspeisen mit festem Dotter
-
•
Fette: 30 g/d, Pflanzenfette mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren bevorzugen (Soja, Sonnenblumen-, Maiskeim- u. Distelöl). Auf versteckte Fette in Wurst, Käse, frittierten Speisen, Kuchen u. Süßigkeiten achten
-
•
Brot- u. Getreideprodukte: 280 g/d, empfehlenswert sind Vollkornbrot u. -backwaren sowie ungesüßte Müslimischungen
-
•
Kartoffeln, Reis, Teigwaren: 200 g/d, 5 × pro Wo. Kartoffeln (keine Fertigprodukte), einmal Naturreis, einmal Vollkornteigwaren
-
•
Gemüse, Salat: 250 g/d, davon einen Teil als Rohkost. Inländische Frischware entsprechend der Jahreszeit verwenden (keine Konserven). Vitaminschonende Zubereitungsart wählen
-
•
Obst: 250 g/d. Bei Säften nur reine Fruchtsäfte (mit Wasser o. Mineralwasser verdünnen)
-
•
Süßigkeiten: leere Kalorienträger. Süßhunger möglichst mit süßem Obst o. Fruchtsäften stillen
Tägliche Zulage ab 4. Mon. (etwa 300 kcal/d)
-
•
Müsli (1,5 Becher Joghurt, 1,5 EL Haferflocken, ½ Orange, einige Nüsse) oder
-
•
1 Scheibe Vollkornbrot, 1 kleine Scheibe Käse, 1 TL Butter/Margarine oder
-
•
3 EL Gemüse, 2 EL Kartoffeln, 1 TL Margarine o. Öl
Geburtsvorbereitung
Genuss-/Suchtmittel
-
•
Koffein (Kaffee, Tee, Cola):Koffein, Schwangerschaft nicht mehr als 5 Tassen am Tag, da sonst mit erhöhter Rate fetaler Mangelentwicklungen zu rechnen ist. Pro 100 mg Koffein tgl. (= 1 Tasse Kaffee o. 2 Dosen Cola) steigt außerdem das Risiko für eine Fehlgeburt um etwa 20 %.
-
•
Alkohol: Grundsätzlich Alkohol, Schwangerschaftkein Alkohol in der Schwangerschaft! Auch in geringeren Dosen Alkoholtoxizität (fetales Alkoholsy. [FAS]). Fetales Alkoholsyndrom
-
•
Nikotin (auch Passivrauchen):Nikotin, Schwangerschaftdurch Gefäßkontraktion Mangelentwicklung des Kindes. Kinder können bei Geburt Symptome des Nikotinentzugs aufweisen. Rauchen in der Familie fördert p. p. die Allergie- u. Asthmaneigung des Kindes sowie akute u. chron. Entzündungen der Atemwege.
-
•
Drogenabhängigkeit (Drogenabhängigkeit, SchwangerschaftOpiate): Ein Entzug in der Opiate/OpioideSchwangerschaftSchwangerschaft stellt für das Kind meist ein höheres Risiko dar als die weitere Drogeneinnahme. Auf Methadon übergehen, wenn die Kooperation der Pat. gewährleistet ist (Schwangerschaft, Geburt sowie die Zeit bis 6 Wo. p. p. stellt eine Verordnungsindikation für Methadon dar, kann vom behandelnden Gynäkologen mit Fachkunde „Suchtmedizinische Grundversorgung“ auf BtM-Rezept verordnet werden).
Geschlechtsverkehr
Gewicht
-
•
1.–3. Mon.: keine wesentliche Zunahme
-
•
4.–6. Mon.: 200–250 g/Wo.
-
•
7.–10. Mon.: 400–500 g/Wo.
Impfungen
-
•
Diphtherie: Impfung vorzugsweise im 2. o. 3. Trim., sofern kein ausreichender Impfschutz (v. a. bei Reisen in endemische Länder, V. a. Exposition).
-
•
Tetanus: Grundimmunisierung zu Beginn der 2. Schwangerschaftshälfte durchführen. Bei Verletzungen Auffrischung bzw. Simultanimpfung abhängig vom Impfstatus möglich.
-
•
Poliomyelitis: Für den parenteralen Impfstoff ist die Schwangerschaft keine KI.
-
•
Hepatitis A: nur bei eindeutiger Ind.
-
•
Hepatitis B: nur bei eindeutiger Ind., bei NG HBsAg-pos. Mütter Simultanprophylaxe.
-
•
Influenza: aktive Impfung mit Spaltvakzine o. Subunit möglich u. empfohlen.
-
•
Masern: bei Masernkontakt humanes Masern-Ig, wenn keine Immunität. Schwangerschaftsausschluss vor einer Impfung, nach Impfung für 3 Mon. zuverlässige Kontrazeption.
-
•
Mumps: Schwangerschaftsausschluss vor einer Impfung, nach Impfung für 3 Mon. zuverlässige Kontrazeption.
-
•
Röteln: bei Rötelnkontakt Prophylaxe mit Röteln-Ig bis 7 d nach Exposition.
-
•
Varizellen: passive Immunprophylaxe möglich. NG, deren Mütter 7 d vor bis 2 d nach der Entbindung erkrankt sind, werden passiv immunisiert.
-
•
Cholera
-
•
FSME
-
•
Gelbfieber
-
•
Hepatitis A
-
•
Hepatitis B
-
•
Influenza
-
•
Japanische Enzephalitis
-
•
Meningokokken-Krankheiten
-
•
Pneumokokken-Krankheiten
-
•
Tollwut (als Prophylaxe)
-
•
Typhus
-
•
Diphtherie
-
•
Kinderlähmung (Poliomyelitis, IPV)
-
•
Tetanus
Ramadan
-
•
Bei Emesis gravidarum Verstärkung der Beschwerden möglich
-
•
Verschlechterung einer SIH wegen ungenügender Eiweißzufuhr
-
•
Beschwerden durch E’lytverschiebungen wie Kaliummangel
-
•
Fälle von Thrombopenie wurden beschrieben (DD HELLP-Sy. 5.9.3, Thrombozytopenie in der Schwangerschaft 5.15)
-
•
Hb-Erniedrigung durch Eisenmangel
Reisen
Die beste Zeit für Reisen in der Schwangerschaft liegt zwischen der 14. u. 28. SSW. Im 1. Trim. besteht ein erhöhtes Fehlgeburtsrisiko, gegen Ende der Schwangerschaft wird Reisen beschwerlicher; Unfall- u. Erkrankungsrisiken nehmen zu.
-
•
Angeborene o. erworbene Herzerkr. u. chron. Lungenerkr.
-
•
Anamnestische Thrombose bzw. Embolie
-
•
Chron. Erkr., GDM, schwere Anämie
-
•
Z. n. wiederholten Frühgeburten, drohende Fehlgeburt o. Blutungen in der jetzigen Schwangerschaft
-
•
Zervixverschlussinsuff.
-
•
Vorzeitige Wehen, Frühgeburt o. vorzeitiger Blasensprung < 37. SSW bei vorausgegangenen Schwangerschaften
-
•
Z. n. SIH
-
•
Plazentaanomalien
-
•
Reisen in große Höhen (> 4.500 m)
-
•
Reisen in Gebiete, in denen gehäuft Inf. durch Insekten o. Nahrungsmittel übertragen werden
-
•
Reisen in Malariagebiete, in denen Erreger gegen Chloroquin (z. B. Resochin®) resistent sind
-
•
Reisen in Regionen, für die Impfungen mit Lebendimpfstoffen (z. B. Gelbfieber) erforderlich sind
Alle Fluggesellschaften verlangen ab der 32. SSW ein ärztliches Attest. Meist ab der 36. SSW keine Beförderung mehr möglich. Vor geplanter Reise unbedingt informieren.
Sport
Sodbrennen
Stillvorbereitung
5.4.3
Gesetzliche Bestimmungen
Mutterschutzgesetz
-
•
Tätigkeiten, wenn Leben o. Gesundheit von Mutter o. Kind nach ärztlichem Zeugnis gefährdet sind.
-
•
Arbeiten, bei denen die Schwangere gesundheitsgefährdenden Stoffen, Gasen o. Strahlen, Staub, Kälte, Hitze, Lärm o. Erschütterungen ausgesetzt ist (z. B. Narkosegase, Rö- o. Gammastrahlung, Sterilisationsgase).
-
•
Beschäftigung in den letzten 6 Wo. der Schwangerschaft (Berechnung nach EGT), außer auf ausdrücklichen Wunsch der Mutter.
-
•
Absolutes Beschäftigungsverbot in den ersten 8 Wo. nach der Entbindung, bei Frühgeburten (Geburtsgewicht < 2.500 g o. Beendigung der Schwangerschaft vor 37 abgeschlossenen Wo.) u. Mehrlingen 12 Wo. nach der Entbindung.
-
•
Arbeit nach 20:00 Uhr u. vor 6:00 Uhr sowie an Sonn-/Feiertagen (Ausnahmen möglich).
-
•
Überstunden.
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•
Arbeiten, die regelmäßiges Stehen erfordern. Pausenräume mit Sitzgelegenheit müssen vom Arbeitgeber zur Verfügung gestellt werden. Nach dem 5. Mon. dürfen Schwangere nicht länger als 4 h stehend beschäftigt werden.
-
•
Regelmäßiges Heben von Lasten > 5 kg bzw. gelegentliches Heben von Lasten > 10 kg.
-
•
Akkordarbeit, Fließbandarbeit mit vorgeschriebenem Arbeitstempo.
-
•
Ab dem 3. Mon. Arbeit auf Beförderungsmitteln.
-
•
Kündigung während der Schwangerschaft u. innerhalb von 4 Mon. nach Entbindung, unberührt hiervon bleiben zeitlich befristete Arbeitsverträge (z B. Assistenzarztverträge mit „planmäßiger Kündigung“).
-
•
In der Gynäkologie sollten schwangere Ärztinnen wegen der erhöhten Infektionsgefahr nicht im Kreißsaal o. auf einer Intensivstation eingesetzt werden. Auch Tätigkeiten im Bereitschaftsdienst zwischen 20:00 u. 6.00 Uhr sind nicht erlaubt. Ein Einsatz im OP kann ggf. nach RS mit dem Betriebsarzt gestattet werden (neg. HIV- u. Hepatitis Serologie der Pat.). Umgang mit Zytostatika, Rö-Strahlen (Mammografie) o. in der Nuklearmedizin (Skelettszintigramm, Sentinel LK) ist zu vermeiden.
Medizinische Versorgung von Schwangeren
-
•
Kontrolle der kindlichen Herzaktion (ab 28. SSW)
-
•
Lagefeststellung des Kindes (ab 30. SSW)
-
•
Drei Ultraschall-Untersuchungen (9.–12. SSW, 19.–22. SSW u. 29.–32. SSW, 22.2)
Elternzeit
-
•
auch bei fehlender Sorgeberechtigung mit Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils,
-
•
wenn der Vater noch nicht wirksam als Vater anerkannt o. über seinen Antrag auf Vaterschaftsfeststellung noch nicht entschieden wurde,
-
•
von der Partnerin, dem Partner mit Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils,
-
•
das in Vollzeitpflege aufgenommen wurde mit Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils,
-
•
das mit dem Ziel der Annahme aufgenommen wurde etc.
-
•
Berechtigte(r) lebt mit dem Kind im selben Haushalt,
-
•
betreut u. erzieht überwiegend selbst und
-
•
arbeitet während der Elternzeit nicht mehr als 30 Wochenstunden.
Elterngeld
-
•
ihre Kinder nach der Geburt selbst betreuen,
-
•
nicht mehr als 30 h/Wo. berufstätig sind,
-
•
mit ihren Kindern in einem Haushalt leben und
-
•
einen Wohnsitz o. ihren Aufenthaltsort in D haben,
-
•
ein zu versteuerndes Jahreseinkommen < 500.000 Euro (Alleinstehende < 250.000 Euro) haben
Weitere Informationen
-
•
Deutschland: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, www.bmfsfj.de/bmfsfj/service/publikationen/elterngeld--elterngeldplus-und-elternzeit-/73770
-
•
Österreich: Bundesministerium für Familie und Jugend, www.bmfj.gv.at/familie/finanzielle-unterstuetzungen/kinderbetreuungsgeld-ab-1.3.2017/infoline-kinderbetreuungsgeld.html
-
•
Schweiz: derzeit weder Elternzeit noch Elterngeld
5.5
Schwangerschaftsabbruch (Interruptio, Abruptio)
5.5.1
Gesetzliche Bestimmungen
InterruptioAbruptioNach § § 218218a Abs. 2 StGB sind Schwangerschaftsabbrüche aus med. u. kriminol. Ind. (s. u.) nicht rechtswidrig. Alle anderen Schwangerschaftsabbrüche sind rechtswidrig, werden aber innerhalb der ersten 12 Wo. p. c. nicht verfolgt, wenn nach dem Beratungskonzept verfahren wird (§§ 218a Abs. 1, 219 StGB).
Beratung
-
•
Vonseiten der Schwangeren Darlegung der Gründe für den Abbruch
-
•
Je nach Sachlage med., soziale, juristische o. psychische Beratung
-
•
Darlegung praktischer u. finanzieller Hilfen bei Fortsetzung der Schwangerschaft
-
•
Angebot der Unterstützung bei Geltendmachung von Unterhaltsansprüchen, Wohnungssuche, Betreuungsmöglichkeiten für das Kind o. Fortsetzung der Ausbildung
-
•
Anfertigung eines anonymen Protokolls
Die Beratungsstelle u. die den Abbruch durchführende Institution müssen personell u. organisatorisch voneinander getrennt sein. Einer Ind.-Stellung durch eine dritte Person bedarf es nicht mehr.
Kostenübernahme
Indikationen zum Schwangerschaftsabbruch
-
•
SchwangerschaftsabbruchIndikationenMedizinische Indikation: jederzeit während der Schwangerschaft, wenn eine Gefährdung für Gesundheit o. Leben der Mutter besteht, die anders nicht abgewendet werden kann. Diese Gefährdung kann auch psychischer Natur sein (z. B. bei schweren kindlichen Fehlbildungen). Keine Beratungspflicht, keine zeitliche Frist. Der Arzt muss die Frau auf die Möglichkeit der Beratung hinweisen u. auf Wunsch an eine Beratungsstelle vermitteln.
-
•
Kriminologische Indikation: liegt vor, wenn die Schwangerschaft durch Vergewaltigung o. ein anderes Sexualdelikt (nach §§ 176–179 StGB: z. B. sexueller MissbrauchSexueller MissbrauchSchwangerschaftsabbruch von Kindern o. widerstandsunfähiger Mädchen o. Frauen u. bei sexueller Nötigung) entstanden ist. Der Abbruch ist bis zur 12. SSW p. c. (14. SSW p. m.) möglich. Eine Beratung gemäß § 219 StGB ist anders als nach früherem Recht nicht mehr erforderlich. Jeder in D approbierte Arzt ist prinzipiell befugt, eine kriminol. Ind. festzustellen.
-
•
Es ist nicht erforderlich, dass wegen der fraglichen Straftat Anzeige erstattet wurde o. diese anderweitig (z. B durch ärztliche Untersuchung direkt nach der Tat) dokumentiert ist.
5.5.2
Durchführung der Interruptio
Vorbereitung
-
•
Sono zum Beweis einer intrauterinen Grav., Feststellung der SSW
-
•
Überprüfung der Ind., des erfolgten Beratungsgesprächs einschl. vorgeschriebener Bedenkzeit (3 volle Tage)
-
•
Aufklärung der Schwangeren über den Eingriff u. das Narkoseverfahren, Einverständniserklärung unterschreiben lassen
-
•
Blutentnahme für BB, Gerinnung, E’lyte, Blutgruppe, venöser Zugang, EKG
Operativer Schwangerschaftsabbruch
-
•
Priming 3–6 h vor Eingriff mit Gemeprost 1 mg (z. B. Cergem®1
) ins hintere Scheidengewölbe1
Cergem® ist in D nur noch über die internationale Apotheke erhältlich.
-
•
Allgemein- o. Leitungsanästhesie (z. B. PDA, Parazervikalblock)
-
•
Vag. Untersuchung (Größe des Uterus, Konsistenz, Öffnung des CK)
-
•
Dilatation des CK mit Hegarstiften bis Größe 12, Kürettage des Cavums mit stumpfer Kürette o. Saugkürettage, bis kein Material mehr gewonnen werden kann
-
•
Zur Uteruskontraktion Oxytocin 3 IE in 50 ml NaCl
-
•
Nachkürettage der Tubenwinkel mit kleinerer Kürette
-
•
Bei Blutung Methylergometrin 0,1–0,2 mg in 50 ml NaCl (z. B. Methergin®). Cave: kardiovaskuläre KO
-
•
Abortinduktion 5.6. Cave: bei pulmonaler Hypertonie o. Bronchospasmen. Überwachung von RR, Puls
-
•
Nach Eröffnung des MM (vag. Untersuchung) evtl. Durchtrittsnarkose einleiten
-
•
Ggf. Entwicklung des Feten
-
•
Zur Uteruskontraktion Oxytocin 3 IE in 50 ml NaCl
-
•
Manuelle Lösung der Plazenta, wenn nicht bereits spontan ausgestoßen
-
•
Nachkürettage des Cavums mit großer, stumpfer Kürette, bis kein Material mehr gewonnen werden kann, Nachkürettage der Tubenwinkel mit kleinerer Kürette
-
•
Methylergometrin 0,1–0,2 mg in 50 ml NaCl (z. B. Methergin®). Cave: kardiovaskuläre KO
-
•
Alle Pat.: Überwachung von RR, Puls, Blutung ex utero nicht über Periodenstärke (= etwa 6 Vorlagen/d), Temperatur, Material zur histol. Untersuchung weiterleiten
-
•
Bei Rh-neg. Pat.: Rh-Prophylaxe, z. B. 1 Amp. Rhophylac® i. m. (11.4.4)
-
•
Bei Grav. > 16. SSW: Milcheinschuss verhindern. Cabergolin einmalig 1 mg p. o. innerhalb von 24 h (z. B. Dostinex®)
-
•
Bei V. a. unvollständige Kürettage (periodenstarke Nachblutung, Fieber, großer u. weicher Uterus) US, HCG-Verläufe, evtl. Nachkürettage unter Antibiotikaschutz, z. B. Cefuroxim 3 × 1,5 g/d i. v.
Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch
-
•
Nur bis zur 7. SSW möglich (49. Tag der Grav.).
-
•
Gilt als schonende Alternative zum chir. Eingriff.
-
•
Mifegyne® darf nur in Einrichtungen im Sinne des § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes u. nur auf Verschreibung eines dort behandelnden Arztes eingenommen werden.
2
Cergem® ist in D nur noch über die internationale Apotheke erhältlich.
Verhaltensmaßnahmen für Patientin
-
•
Pat. ist in einer extremen Konfliktsituation. Situative Zuwendung, Gespräch anbieten
-
•
Ggf. sichere Kontrazeption (18) empfehlen, z. B. Spirale bei nächster Menses einsetzen, Ovulationshemmer
-
•
Nächste Menstruation ist in 4–6 Wo. zu erwarten
-
•
Vollbäder u. GV meiden, solange noch eine Schmierblutung besteht (etwa 5–10 d)
-
•
Nachuntersuchung in 4 Wo. empfehlen
5.6
Abort (Fehlgeburt)
5.6.1
Grundlagen
-
•
FrühabortFrühabort (bis zur 13+6 SSW p. m.): Jedem 2. Spontanabort liegt ein nicht entwicklungsfähiges Schwangerschaftsprodukt (chromosomale o. exogene Störung) zugrunde.
-
•
SpätabortSpätabort (14+0 SSW bis Gewicht < 500 g), vorausgesetzt, das Kind zeigt keine Lebenszeichen wie Atmung, Herzschlag o. Nabelschnurpulsationen. Evtl. Abklärung mütterlicher Abortursachen wie Uterusmalformationen (20.7.5), Myoma uteri (5.18), Zervixinsuff. (5.11), Inf. (6).
Definitionen
-
•
Abort (gem. PStVAbort(us)Definition): keine Lebenszeichen nach Geburt, Gewicht < 500 g (Keine Verpflichtung zur Meldung beim Standesamt. Keine Bestattungspflicht. Im Rahmen der Regelungen zum Umgang mit den sog. „Sternenkindern“ können Eltern auf Wunsch mit einer Bescheinigung des Krankenhauses eine Anzeige der Geburt beim zuständigen Standesamt vornehmen lassen. Kliniken bieten häufig Sammelbestattungen mit einer Gedenkstunde für „Sternenkinder“ an.)
-
•
Totgeburt (gem. PStVTotgeburt): keine Lebenszeichen nach Geburt, Gewicht ≥ 500 g o. Teil einer Mehrlingsgeburt mit mind. einer Lebend- o. Totgeburt. (Meldepflicht ggü. dem Standesamt, Bestattungspflicht)
5.6.2
Abortus imminens (drohender Abort)
-
•
Uterusgröße normal, Uterus weich, CK geschlossen
-
•
Sonografisch intakte Grav. (22.2.2)
-
•
HCG zeitgerecht (5.2.4)
-
•
Keine Temperaturerhöhung, Infektparameter (Leukozyten, CRP) neg.
-
•
Normale Gerinnung (Quick, PTT)
-
•
Absolute Bettruhe, möglichst in der Klinik
-
•
Koitusverbot bis mehrere Tage nach vollständigem Sistieren der Blutung
-
•
Tokolytika, falls erforderlich in späterer SSW (5.11.2)
-
•
Hormonther.: Progesteron Vaginal Tbl. 200 mg/d (z. B. LUTINUS®) o. oral à 100 mg (z. B. Utrogest®) 2 Kps./d bei V. a. Corpus-luteum-Insuff. (17.4.3)
-
•
Vorsichtige Untersuchungen in Abständen von etwa 10–12 d
-
•
HCG- u. Sono-Kontrollen (Vitalitätszeichen 22.2.2) alle 2–3 d
-
•
Bei Rh-neg. Pat.: Rh-Prophylaxe, z. B. 1 Amp. Rhophylac® i. m. (11.4.4)
Da zwischen dem Umfang der Zottenablösung u. der Stärke u. Dauer der Blutung eine Beziehung besteht, ist diese ein progn. Faktor. Andererseits ist eine kurzzeitige, auch stärkere Blutung nicht entscheidend für den weiteren Schwangerschaftsverlauf.
5.6.3
Abortus incipiens, incompletus, completus
-
•
Uterus entsprechend der Norm o. kleiner, Uterusmuskulatur kontrahiert, CK geöffnet, Abortgewebe im CK (A. incipiens) o. in der Vagina (A. incompletus)
-
•
Sonografisch häufig keine Vitalitätszeichen (22.2.2)
-
•
Keine Temperaturerhöhung, Infektparameter (Leukozyten, CRP) neg.
-
•
HCG evtl. ↓ (5.2.4), Gerinnung im Normbereich
-
•
Ausreichenden venösen Zugang (Braunüle®) schaffen
-
•
Prostaglandin-Priming: bei nicht ausreichend geöffnetem MM etwa 4–6 h vor op. Eingriff Gemeprost 1 mg supp. (Cergem®3
), evtl. ausreichend Analgetika, z. B. Pethidin (Dolantin®), und Spasmolytika, z. B. N-Butylscopolamin (z. B. Buscopan®) i. m. oder Supp.3
Cergem® ist in D nur noch über die internationale Apotheke erhältlich.
-
•
Kürettage ggf. nach Zervixdilatation in Narkose
-
•
Oxytocin 3 IE in 50 ml NaCl) o. Methylergometrin (z. B. Methergin®) 0,1–0,2 mg in 50 ml NaCl/i. m. unter o. nach Kürettage. Cave: kardiovaskuläre KO
-
•
Anti-D-Prophylaxe bei Rh-neg. Frauen 11.4.4
Komplette Ausstoßung oft nicht nachweisbar, deshalb (fast) jeden Abort als Abortus incompletus behandeln! Ausnahme: unterperiodenstarke Blutung, strichförmiges Endometrium, HCG-Titer < 100 IE/l. Cave: Ausschluss Tubargrav., 16.3
5.6.4
Missed Abortion
-
•
Uterus klein, derb, CK geschlossen
-
•
Sonografisch keine Vitalitätszeichen (22.2.2)
-
•
Keine Temperaturerhöhung, Infektparameter (Leukozyten, CRP) neg.
-
•
HCG ↓ (5.2.4), Gerinnung im Normbereich
-
•
Unter ausreichend Analgetika wie z. B. Pethidin (Dolantin®) o. Spasmolytika wie z. B. N-Butylscopolamin (z. B. Buscopan®) i. m. oder Supp. Abortinduktion 5.19
-
•
Kürettage ggf. nach Zervixdilatation
-
•
Anschließend evtl. Oxytocin 3 IE in 50 ml NaCl o. Methylergometrin (z. B. Methergin®) 0,1–0,2 mg in 50 ml NaCl/i. m. unter o. nach Kürettage. Cave: kardiovaskuläre KO
-
•
Anti-D-Prophylaxe, z. B. mit Rhophylac® bei Rh-neg. Frauen (11.4.4)
5.6.5
Febriler Abort, septischer Abort
5.6.6
Habitueller Abort
Definition
Ätiologie
-
•
Genetisch: Häufigkeit genetischer Defekte nimmt mit dem Alter der Mutter zu. Aborte im 1. Trim. in 50–60 % durch genetische Defekte bedingt, v. a. Trisomie, X-Monosomie u. Polyploidie. Chromosomale Defekte bei 4 % der Aborte (0,2 % der Normalbevölkerung).
-
•
Anatomisch: bei bis zu 25 % der Pat. angeborene uterine Anomalien. Deutlich erhöhtes Abortrisiko bei Uterusseptum, Uterus bicornis, Uterus duplex u. submukösen Myomen.
-
•
Mikrobiologisch: V. a. Ureaplasma urealyticum u. Chlamydia trachomatis. Rezid. Spätaborte im 2. Trim. vermutlich vermehrt bei bakt. Vaginose (6.21).
-
•
Endokrin: Hyper- u. insb. Hypothyreose (Senkung der Abortrate von 71,4 auf 9,5 % durch Ther. der Hypothyreose), PCO-Sy., metab. Sy.
-
•
Psychisch: Emotionaler Stress bei jeder Fehlgeburt kann kumulativ mit Depression einhergehen.
-
•
Immunologisch:
-
–
Alloimmunol.: Verschiebung des immunol. Gleichgewichts zugunsten einer TH1-Immunantwort mit erhöhter NK-Zell-Aktivität (natürliche Killerzellen). Bei hoher peripherer NK-Zellzahl 3,5-fach erhöhtes Abortrisiko. Cave: Ausschlussdiagn.
-
–
Autoimmunol. (Antiphospholipid-Sy.): Prävalenz pos. Anticardiolipin-AK 5–50 %, für Lupus-Antikoagulans 0–20 %. Unbehandelte Frauen mit wiederholt pos. Anticardiolipin-AK o. Lupus-Antikoagulans Risiko von bis zu 90 % für Abort o. schwere Schwangerschafts-KO
-
-
•
Thrombophilie: häufig Faktor-V-Leiden-Mutation, Prothrombin-Mutation u. Protein-S-Mangel
Diagnostik
-
•
Sorgfältiger gyn. Status, ggf. Sono, Hysteroskopie
-
•
Abklärung angeborener thrombophiler Faktoren: Faktor-V-Leiden-Mutation, Prothrombin-Mutation u. Protein-C- u. -S-, PAI-Polymorphismus
-
•
Abklärung autoimmunol. Probleme: Antiphospholipid-AK
-
•
Ausschluss endokriner Ursachen: TSH, Androgene, evtl. oGTT mit Insulinbestimmung
-
•
Ausschluss genetischer Ursachen: genetische Beratung der Eltern u. Chromosomenanalyse beider Partner, evtl. Karyotypisierung des Abortmaterials
-
•
Basaltemperatur messen (17.2.3)
-
•
Zervixabstrich: insb. Ureaplasmen, Chlamydien, Mykoplasmen
-
•
Serum-AK: Listerien, Toxoplasma, Chlamydien, ZMV, Treponema pallidum, Rötelnvirus
-
•
Follikelphasendiagn.: einschl. Gonadotropine, Androgene, Prolaktin; TSH basal zu Zyklusbeginn 17.2.4
-
•
Lutealphasendiagn. z. A. einer ovariellen Dysfunktion (17.2.4, 17.4.3) ggf. einschl. Endometriumbiopsie (17.2.10)
-
•
Abklärung einer Uterusmalformation z. B. durch Sono, Hysteroskopie, Chromolaparoskopie (17.2.11); bei etwa 10 % der Frauen mit Gebärmutterfehlbildungen bestehen gleichzeitig Nierenmalformationen (i. v. Pyelogramm)
Therapie
-
•
Bei angeborener Thrombophilie NMH, z. B. Dalteparin 2.500 IE/d s. c. (z. B. Fragmin P®)
-
•
Bei Antiphospholipid-Sy. UFH, z. B. Heparin-Na 2 × 5.000 IE/d s. c. oder NMH plus ASS 100 mg/d bis ca. 36. SSW
-
•
Frühzeitige Hospitalisierung, evtl. Progesteron 2 × 100 mg/d als Vaginaltbl. (z. B. Lutinus®) oder 2 × 100 mg/d p. o. (z. B. Utrogest® 1 × 2 Kps., Progestan® 1 × 2 Kps., Famenita® 200 mg 1 Kps./d).
-
•
Evtl. Amniozentese zur Chromosomenanalyse in der Frühschwangerschaft (4.2.6)
-
•
Behandlung einer vorbestehenden mütterlichen Erkr. z. B. Hypo- o. Hyperthyreose o. eines Diab. mell. (3.4)
-
•
Hyperprolaktinämie: Dopaminagonisten o. Prolaktinhemmer (17.4.3)
-
•
Hyperandrogenämie: Dexamethason z. B. 0,5 mg/d abends p. o. bei 75 kg KG (z. B. Fortecortin®)
-
•
Lutealphasendefekt: Stimulationsbehandlung, z. B. mit Clomifen u. HCG (17.4.3), evtl. Progesteronsubstitution (s. o.)
-
•
Uterusmalformation: evtl. Septumresektion, Myomenukleation (20.7.5)
-
•
Erneuter Abort: Karyogramm, evtl. Blutgruppe des Feten
-
•
Wiederholte Spätaborte: nach Abklärung von Uterusfehlbildungen o. -myomen ggf. prophylaktische Cerclage (5.11.3) in der 14.–16. SSW o. kompletter MM-Verschluss
-
•
Psychosomatisch orientierte Ther.: Frauen leiden häufig unter massiven Schuldgefühlen u. Gefühl der Insuff. Betreuung im Sinne von „tender loving care“ (fester Ansprechpartner in spezialisiertem Institut, Besprechung aktueller Probleme, engmaschige Betreuung im 1. Trim. einschl. US-Diagn., Beruhigung bei Problemen, pos. Einstellung des Teams)
5.7
Trophoblasterkrankungen
S2k-Leitlinie Gestationelle u. nichtgestationelle Trophoblasterkrankungen, Stand: Dezember 2015; www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-049.htmlTrophoblasterkrankungen
5.7.1
Blasenmole
-
•
PartialmolePartialmole: zytogenetisch in > 90 % Triploidie. Sonografisch meist vergrößerte Plazenta, evtl. mit blasigen Strukturen durchsetzt. β-HCG-Werte nur teilweise erhöht. Embryo bzw. Fetus regelmäßig entwickelt.
-
•
Blasenmole (komplette Mole): stark vergrößerte Plazenta mit Vermehrung der Zottenmasse im Abradat, diffus von traubenförmig angeordneten Zottenblasen durchsetzt. Sonografisch neben vergrößertem Uterus zystische Strukturen ohne Fetalanlage. β-HCG-Werte generell erhöht.
-
•
Invasive Mole (destruierende MoleMole, invasive (destruierende)): Nachweis von Molenzotten im Myometrium, seltener nach vaskulärer Verschleppung in extrauteriner Lokalisation wie Vagina u. Lungen. In der Regel persistierende u./o. ansteigende β-HCG-Werte. Vaginalsonografischer Nachweis von Einblutungen bzw. echodichte Bezirke im Myometrium. Zusätzlich ovarielle Thekaluteinzysten möglich. Cave: Eine bereits bestehende Metastasierung in Lunge, Leber bzw. weiblichem Genitale muss klin. u. röntgenol. ausgeschlossen werden.
-
•
Befund: großer, sehr weicher Uterus, Luteinzysten der Ovarien (in etwa 10 % d. F. als Folge der Überstimulation)
-
•
Labor: mehrfach stark erhöhte β-HCG-Werte (500.000 bis > 1 Mio. IE/l)
-
•
Sono: typisches „Schneegestöber“-Bild der Plazenta, z. T. diskontinuierliches Tiefenwachstum in Dezidua u. Myometrium (= destruierende Blasenmole)
-
•
Rö-Thorax: selten Metastasierung in die Lunge (= destruierende metastasierende Blasenmole)
-
•
Selten: blaurote Knoten in der Scheidenwand (= ektope chorioepitheliale Wucherungen, 5.7.2)
-
•
Mind. 2 EK bereitstellen
-
•
Prostaglandine zur Unterstützung der Spontanausstoßung, z. B. Gemeprost 1 mg 3–6 h präop. intravag. (z. B. Cergem®4
) u./o. Sulproston-Infusion (Nalador®) (5.19)4
Cergem® ist in D nur noch über die internationale Apotheke erhältlich.
-
•
Anschließend behutsame Nachtastung, ggf. Saugkürettage nach vorsichtiger Zervixdilatation mit Hegarstiften, Oxytocin-Dauertropf, z. B. 10 IE/h in 500 ml Glukose 5 %. Cave: Perforationsgefahr!
-
•
Antibiotikaschutz: periop. o. über 5–6 d Piperacillin 3 × 2–4 g i. v. (Pipril®) o. Cefuroxim 3 × 1,5 g i. v.
-
•
Hysterektomie: als Notfallmaßnahme bei unstillbarer Blutung
Nichtvillöse Trophoblasterkrankungen
Chorionkarzinom
Plazentabett-Tumor
Epitheloider Trophoblasttumor
Hyperplastische Implantationsstelle des Plazentabetts
5.7.2
Chorionepitheliom (Chorionkarzinom)
-
•
Destruierende Blasenmole mit o. ohne Metastasierung
-
•
Nichtmetastasierendes Chorion-Ca
-
•
Metastasierendes Chorion-Ca vom Low-Risk-Typ: Frauen < 39 J., 1 o. 2 vorausgegangene Schwangerschaften, Intervall zwischen klin. Manifestation u. letzter Grav. < 6 Mon., Serum-HCG-Konz. < 100.000 IE/l, Metastasen auf kleines Becken u./o. Lunge beschränkt
-
•
Metastasierendes Chorion-Ca vom High-Risk-Typ: Frauen > 39 J., ≥ 3 vorausgegangene Schwangerschaften, Intervall zwischen klin. Manifestation u. letzter Schwangerschaft > 6–12 Mon., HCG > 100.000 IE/l, metastatische Absiedlungen in Gehirn, Nieren; Rezidive nach vorausgegangener Ther.
-
•
Unregelmäßiges Weiterbluten nach Blasenmolen- o. Abortkürettage o. erneutes Einsetzen von abnormen Blutungen o. lang anhaltende Blutung im Wochenbett
-
•
Bei Kurzatmigkeit u. blutigem Auswurf → V. a. Lungenmetastasen
-
•
Bei blaurot blutenden Knoten in der Vagina o. an der Vulva → Scheiden- o. Vulvametastasen
-
•
Bei Ikterus o. uncharakteristischen Oberbauchbeschwerden → V. a. Lebermetastasen
-
•
Bei zerebralen Symptomen → V. a. Hirnmetastasen
-
•
Labor: HCG i. S. massiv ↑ (bis > 1 Mio. IE/l)
-
•
Palpation: großer weicher Uterus
-
•
Sono: Uterus (sog. „Schneegestöber“-Bild ist bei den heutigen hochauflösenden US-Geräten kaum noch zu sehen; es zeigen sich intrauterin eher kleinzystische Veränderungen), kleines Becken (Ovarialzysten, Metastasen)
-
•
Rö-Thorax: Ausschluss von Lungenmetastasen
-
•
Ggf. Diagn.-Sicherung durch Abrasio. Cave: Verschleppung von Tumormaterial
-
•
Metastasendiagn.: Sicherung von Fernmetastasen bei Symptomatik (selten: Leber, Knochen, ZNS) durch Sono, Szinti u. CT. Diagn. Laparoskopie bei V. a. Metastasierung in das kleine Becken; Tumormarkerkontrolle SP-1
-
•
Methotrexat-Monother.: Methotrexat (MTX) 50 mg/d i. m. an Tag 1, 3, 5, 7 plus Calciumfolinat 7,5 (15) mg/d p. o. (z. B. Leucovorin®), beginnend 30 h nach MTX-Gabe
-
•
Actinomycin-D-Monother.: Actinomycin D 10 µg/kg/d i. v. an Tag 1–5. Wdh. nach mind. 7 d Pause
-
•
EMA/CO:
-
–
Tag 1: Etoposid 100 mg/m2 i. v. über 30 min, MTX 300 mg/m2 i. v. über 12 h, Actinomycin D 0,5 mg i. v. als Bolus
-
–
Tag 2: Etoposid 100 mg/m2 i. v. über 30 min, Actinomycin D 0,5 mg i. v. als Bolus, Calciumfolinat 2 × 15 mg p. o. (beginnend 24 h nach MTX)
-
–
Tag 3: Kalziumfolinat 2 × 15 mg p. o.
-
–
Tag 4: Vincristin 1,4 mg/m2 i. v. (max. 2 mg) als Bolus, Cyclophosphamid 600 mg/m2 i. v. über 30 min
-
–
Wdh. nach 6 d Pause
-
-
•
Zusätzlich bei Hirnmetastasen: MTX 1 g/m2 i. v. über 24 h an Tag 1, Calciumfolinat 3 × 30 mg/d i. v. (beginnend 32 h nach MTX) an Tag 2–4, MTX 12,5 mg intrathekal an Tag 8
-
•
BEP: Bleomycin 30 mg i. v. als Bolus an Tag 1 u. 8, Etoposid 100 mg/m2 i. v. über 30 min u. Cisplatin 20 mg/m2 i. v. über 1 h (cave: Hydratation) an Tag 1–5. Wdh. an Tag 22
-
•
EP/EMA: Etoposid 150 mg/m2 i. v. über 30 min u. Cisplatin 75 mg/m2 i. v. (3 × 25 mg über jeweils 4 h) an Tag 1. Etoposid 100 mg/m2 i. v. über 30 min, MTX 300 mg/m2 i. v. über 12 h u. Actinomycin D 0,5 mg i. v. als Bolus an Tag 8. Calciumfolinat 4 × 15 mg p. o. (alle 12 h, Beginn 24 h nach MTX) an Tag 9–10. Wdh. nach 4 d Pause
•
Vor jedem Zyklus werden (Diff-)BB, Thrombos, HCG, Leber- u. Nierenwerte kontrolliert, während des Zyklus täglich BB u. Thrombos, 2-tgl. Kontrolle der Leber- u. Nierenwerte!
•
Nach etwa 2-jähriger Rezidivfreiheit sind erneute Schwangerschaften diskutabel.
•
Antidot bei toxischen Reaktionen auf MTX ist Folinsäure 3–6 mg/d i. m. (Leucovorin®).
5.8
Erkrankungen in der Schwangerschaft
5.8.1
Frühgestosen
FrühgestosenSchwangerschaftFrühgestosenDurch die Grav. ursächlich bedingte Systemerkrankung der Mutter im 1. Trim.
Ptyalismus gravidarum
-
•
Mundspülen mit Adstringenzien, z. B. Salviathymol®, Mallebrin®, Myrrhe-Tinktur o. Salbeitee
-
•
Promethazin 3 × 25–50 mg/d p. o. (z. B. Promethazin-neuraxpharm®, Atosil®) oder
-
•
Atropinsulfathaltige Tr. (Meditonsin®) 5 Tr. mehrmals tgl. o. Atropinsulfat Drg. (z. B. Dysurgal®) ½-1 Tbl. morgens (cave: Off-Label-Use)
-
•
Anticholinergika, z. B. Butylscopolamin (Buscopan® Drg.) 2–3 ×/d (cave: Off-Label-Use)
Hyperemesis gravidarum
-
•
Migrationshintergrund
-
•
Adipositas
-
•
Mehrlingsgrav., Trophoblasterkr.
-
•
Hyperemesis gravidarum in vorangegangener Schwangerschaft
-
•
Nulliparität
-
•
Metab. Ursachen: z. B. Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus, Leberdysfunktion, Störungen des Lipidmetabolismus
-
•
Ernährungsstörungen: Bulimie, Anorexie
-
•
Psychosomatische Ursachen
-
•
Vermutlich Zusammenhang zwischen Übelkeit, Erbrechen u. erhöhter HCG-Produktion
-
•
Auch Östrogene, Progesteron, adrenale u. hypophysäre Hormone lösen vermutlich Hyperemesis aus
-
•
Helicobacter-pylori-Inf. u. Schilddrüsenüberfunktion können ebenfalls für eine Hyperemesis gravidarum verantwortlich sein
-
•
Meist in der 6.–8. SSW einsetzendes Erbrechen. Bei 20 % Übergang in persistierendes, häufiges Erbrechen (5–10 ×/d), unabhängig von der Nahrungsaufnahme
-
•
Gewichtsabnahme > 5 %
-
•
Erschwerte Nahrungs- u. Flüssigkeitsaufnahme mit Dehydratation, Azidose durch mangelnde Nahrungsaufnahme, Alkalose durch HCl-Verlust u. Hypokaliämie
-
•
Exsikkose, brennender Durst (Wasserverlust), Temperatur ↑ („Durstfieber“)
-
•
Foetor ex ore (Acetongeruch)
-
•
Leberaffektionen (Nekrosen, fettige Degeneration) mit Ikterus können Begleiterscheinungen sein
-
•
Selten Benommenheit u. geistige Verlangsamung bis zum Delir
-
•
Grad 1: Krankheitsgefühl ohne Stoffwechselentgleisung
-
•
Grad 2: ausgesprochenes Krankheitsgefühl mit Stoffwechselentgleisung, Dehydratation u. E’lytentgleisung
-
•
Labor: E’lyte, Gesamteiweiß, BZ, kleines BB, Bili, Transaminasen, GGT, evtl. Hepatitisserologie zur DD
-
•
Urin: Aceton, Eiweiß, Urobilinogen u. Porphyrin ↑
-
•
In leichten Fällen Akupunktur
-
•
Nahrungskarenz
-
•
Metoclopramid 4 × 10 mg/d p. o. (z. B. Paspertin®) zur Verbesserung der GI-Motilität
-
•
Vitamin B6 (Pyridoxin) 3 × 10–25 mg/d, mit niedriger Dosis beginnen
-
•
Dimenhydrinat 2 × 62 mg/d i. v. oder 3–4 × 50 mg/d p. o. oder 3 × 1 Supp. tgl. (z. B. Vomex A®-Supp.) oder
-
•
Ondansetron 2–4 mg i. v. (Zofran®) oder 4 mg oral (Zofran zydis®) alle 6–8 h (Cave: Off-Label-Use)
-
•
Promethazin 12,5–25 mg i. v./p. o. (z. B. Promethazin-neuraxpharm®, Atosil®), bis zu 6 ×/d (cave: Off-Label-Use!)
-
•
Parenterale Ernährung: 2.500–3.000 ml 3-proz. Aminosäurelsg. mit Kohlenhydraten u. E’lyten (900–1.000 kcal) sowie 1 Amp. Medivitan®, evtl. 500 ml Lipidemulsion (550 kcal), evtl. Humanalbumin 20 % 2–3 × 50 ml
-
•
Korrektur des E’lytdefizits (2.6)
-
•
Meclozin 25–100 mg/d ist Mittel der Wahl, in D aber nicht mehr erhältlich
Das leichte morgendliche Erbrechen in der Frühschwangerschaft bedarf keiner bes. Therapie!
5.8.2
Sodbrennen
-
•
Allgemeinmaßnahmen:
-
–
Meiden von fetten Speisen, Süßigkeiten, Pfefferminze, Kaffee, kohlensäurehaltigen Getränken, unverdünnten Säften mit hohem Fruchtsäuregehalt
-
–
Nahrungsaufnahme auf 4–6 kleine Mahlzeiten verteilen
-
–
Meiden später Abendmahlzeiten (> 3 h vor dem Zubettgehen)
-
–
Kopfende des Bettes 20 cm höher stellen
-
-
•
Medikamente:
-
–
Antazida: Magnesium- u. Aluminiumhydroxid, z. B. Gelusil Lac® 3–4 × 1 Kau-Tbl. tgl. o. Megalac® Almasilat/-mint Suspension 3–4 × 1 Btl. puffern die Magensäure gut, werden nur in Spuren resorbiert, trotzdem strenge Ind.-Stellung im 1. Trim. Cave: Natriumbikarbonat sollte nicht mehr eingesetzt werden → führt zu metab. Azidose mit mütterlicher u. fetaler Ödemneigung.
-
–
H2-Rezeptoren-Blocker, falls keine Besserung eintritt, z. B. Cimetidin (Tagamet®). Cimetidin passiert zwar die Plazentaschranke, in zahlreichen Berichten ist jedoch gut dokumentiert, dass keine unerwünschten Effekte auf den Feten o. Fehlbildungen auftreten.
-
-
•
Ulzera können zu narbigen Strikturen am Ösophagus führen.
-
•
Umwandlung des Plattenepithels des Ösophagus in ein spezialisiertes Zylinderepithel (Barrett-MukosaBarrett-Mukosa). Selten kann bei weiter bestehender Symptomatik nach Jahren bis Jahrzehnten ein Barrett-Ca entstehen.
5.8.3
Herzerkrankungen in der Schwangerschaft
Physiologie
-
•
Schwangerschaftshydrämie o. physiol. Schwangerschaftphysiologische VeränderungenSchwangerschaftsanämie durch Zunahme des Blutvolumens um ca. 40 %, wobei das Plasmavolumen um ca. 45 % u. das Ery-Volumen um ca. 30 % zunehmen
-
•
Verbesserte Organperfusion: von Uterus (zusätzlich 400–600 ml Blutfluss/min), Nieren u. Haut. Bedingt durch Zunahme des Schlagvolumens (leichte Hypertrophie des Myokards) u. der Herzfrequenz um ca. 10–15 SpM. Zunahme des HMV um max. 40–50 % (Maximum in der 28. SSW)
-
•
Blutdruckveränderungen: in der Frühgrav.BlutdruckSchwangerschaft leichter RR-Abfall um 5–10 mmHg systolisch, im Verlauf Normalisierung.
-
–
Hypotonie: Bei ca. 8 % aller Graviden besteht eine Hypotonie (RR mehrmals < 100/60 mmHg), was zu Minderdurchblutung der Plazenta führen kann. Ab 13. SSW ist bei subjektiven Beschwerden (Schwindel, Orthostasereaktion) eine Ther. mit Ergotaminpräparaten, z. B. Dihydroergotaminmesilat 3 × 20 Tr. p. o. (Dihydergot® plus) möglich (7.10).
-
–
Hypertonie: RR > 140/90 mmHg ist behandlungsbedürftig (z. B. SIH, Spätgestose, Pfropfgestose; 7.9).
-
Verschiebung der elektrischen Herzachse im EKG durch hoch stehenden Uterus.
Risikogravidität bei kardialer Vorerkrankung
Klinik und Vorgehen
-
•
Schweregrade Tab. 5.12
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•
Stadium I–II: kein erhöhtes Risiko bei sorgfältiger ärztlicher Betreuung. Eine vag. Entbindung ist anzustreben, dabei sind PDA sowie VE o. Forzepsentbindung großzügig zu indizieren (Erleichterung der Eröffnungs- u. Austreibungsperiode)
-
•
Stadium III–IV: bei optimaler Überwachung Schwangerschaft möglich. Klinikeinweisung ab 30.–34. SSW (Ind. zur Sectio großzügiger stellen), bei Vitien mit Rechts-links-Shunt, z. B. M. Fallot, ist die Ind. zum Schwangerschaftsabbruch vor der 14. SSW gegeben
-
•
28.–34. SSW: Anpassung an erhöhtes HMV
-
•
Geburtsperiode
-
•
Postpartal erhöhtes Risiko der kardialen Dekompensation durch plötzliche Umstellung der Hämodynamik
Bei kongenitalen u. erworbenen Herzvitien, Klappenersatz, Z. n. rheumatischem Fieber evtl. Antibiotikaprophylaxe mit Cephalosporin i. v., z. B. Cefazolin 2 g i. v. (z. B. Cefazolin-saar®) 1 h präop., 6 h postop. u. evtl. 12 h postop. bzw. peripartal.
5.8.4
Gastrointestinale Erkrankungen in der Schwangerschaft
Mundhöhle
Abdomen
-
•
Paralytischer IleusIleus e graviditate durch Tonusverlust, fließender Übergang zu Obstipation
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•
Mech. Ileus (3.2.2) v. a. in der 16.–20. SSW, wenn der Uterus aus dem kleinen Becken in den Bauchraum tritt u. in der 32.–36. SSW, wenn der kindliche Kopf in das kleine Becken tritt. Vor allem Adhäsionsileus u. Volvulus
Vorgehen
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•
Sofortige OP bei Strangulation, Mesenterialinfarkt, Dickdarmileus mit Gefahr der Gangrän
-
•
Magen- u./o. Dünndarmsonden (Dennissonden)
-
•
Flüssigkeits- u. E’lytsubstitution: ZVD zwischen 4 u. 8 cmH2O
-
•
Antibiotika: z. B. Cefotaxim 3 × 2 g/d i. v. (Claforan®), bei septischem Verlauf in Komb. mit Gentamicin 1 × 3–5 mg/kg KG/d i. v. (z. B. Refobacin®, Spiegelkontrolle, Dosisanpassung bei Niereninsuff.) u./o. Metronidazol 3 × 500 mg/d i. v. (z. B. Clont®)
-
•
Bei paralytischem Ileus hohe Einläufe u. Darmstimulation mit Metoclopramid, Bepanthen u. Neostigmin (z. B. 6 Amp. Paspertin® + 6 Amp. Dexpanthenol® + 6 Amp. Prostigmin® in 500 ml Ringer-Lsg. mit 40–80 ml/h)
5.8.5
Lebererkrankungen in der Schwangerschaft
Leberlabor
-
•
Transaminasen: Bei Schäden gelangen GOT (AST) u. GPT (ALT) ins Serum. Bei schwerer Leberdystrophie können die Transaminasen abfallen.
-
•
Cholestase-Enzyme: GGT, AP, LAP (GGT ↑ bei toxischer Schädigung, v. a. Alkohol).
-
•
GLDH: bei Leberzellnekrosen ↑.
-
•
Syntheseleistung: Albumin, Cholinesterase (CHE), Gerinnungsfaktoren des Prothrombin-Komplexes. Bei Leberinsuff. sind Quick, CHE, AT III u. Albumin ↓.
Physiologische Veränderungen der Leberwerte während der Gravidität
Ikterus in der Gravidität
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•
Icterus in graviditate: ein Ikterus, der auch außerhalb der Schwangerschaft auftreten kann, z. B. virale Hepatitis
-
•
Icterus e graviditate: ein schwangerschaftsspez. Ikterus. Hierzu gehören:
Intrahepatische Schwangerschaftscholestase (ICP)
Akute Schwangerschaftsfettleber
5.8.6
Renale Komplikationen der Schwangerschaft
Latente (asymptomatische) Bakteriurie
Nierenaufstau
Pyelonephritis gravidarum
Akutes Nierenversagen (ANV)
Vorbestehende Nierenerkrankungen
-
•
Glomerulonephritis GN: Verlauf der GN vom Typ-GlomerulonephritisIgA/Minimal-Change-GN gering beeinflusst, bei anderen GN-Formen kann rasche Progredienz einsetzen (engmaschiges Monitoring). GN als Erstmanifestation ist seltene KO, Gefahr der Spätgestose (Pfropfgestose ca. 70 % 5.9.2)
-
•
Kongenitale Zystennieren: günstiger Grav.-Zystennieren, kongenitaleVerlauf mit schlechter Prognose für Mutter u. Kind bei beginnender art. Hypertonie. Cave: zunehmende Nierenfunktionsstörung
-
•
Dialysepat.: meist im fertilen Alter amenorrhoisch, bei Grav. hohe fetale Mortalität, evtl. bei zunehmender Anämie Erythropoietin-Ther. einleiten o. ergänzen
Nierentransplantierte
-
•
Abstoßungsreaktion des Transplantats während der Grav. eher selten, gehäuft aber in der Postpartalperiode
-
•
Verschlechterung der Nierenfunktion (etwa 20 % der Pat.)
-
•
Hypertonie (etwa 25 % der Pat.)
-
•
Erhöhte Infektionsgefahr (etwa 60 % der Pat., bakt. Inf. u. insb. Herpes simplex u. CMV)
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•
Frühgeburten (etwa 45 %)
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•
Wachstumsretardierung (etwa 20 %, wohl als Folge der Immunsuppression)
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•
Prinzipiell ist bei normaler Nierenfunktion (keine Proteinurie, Krea < 1 mg/dl) nicht von einer Schwangerschaft abzuraten.
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•
Ausschluss erblicher Nierenerkr. (z. B. polyzystische Nieren).
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•
Zeitpunkt frühestens 2 J. nach Transplantation, bis dahin Reduzierung der immunsuppressiven Ther.
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•
Überwachung der Schwangerschaft in Kooperation mit geburtshilflichem Zentrum, Nephrologen u. Pädiatern.
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•
Weiterführung der Immunsuppression (Azathioprin o. Ciclosporin A).
-
•
Weiterführung der Kortikoid-Dauerther. Cave: In der Regel ist kein Effekt auf die Lungenreifung zu erwarten.
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•
Engmaschige Kontrolle von Nierenfunktion, Blutdruck, Fetometrie alle 14 d bis 30. SSW, dann wöchentl.
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•
Großzügige Ind. zur Lungenreifebehandlung (5.11.4).
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•
Prim. Sectio caesarea meist nicht notwendig, da die transplantierte Niere nicht im kleinen Becken liegt. OP-Bericht der Transplantation anfordern.
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•
Erstversorgung des NG durch Pädiater.
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•
Postpartale Antibiotikaprophylaxe: immunsupprimierte Pat. z. B. Cefuroxim 3 × 1,5 g i. v. über 10 d (Elobact®).
5.9
Spätgestosen
5.9.1
Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH, EPH-Gestose)
Epidemiologie
SpätgestosenSchwangerschaftSpätgestosenEPH-GestoseHypertonieschwangerschaftsinduzierteS1-Leitlinie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen: Diagnostik und Therapie. Stand: Dezember 2013, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-018.html
Risikofaktoren
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•
Anamnestisch: Z. n. SIH, BMI > 30, vorbestehender Diab. mell., familiäre Gestosebelastung, vorbestehende Nierenerkr., Erstparität, Alter > 40 J., chron. (präexistente) Hypertonie, Antiphospholipid-Sy. Autoimmunerkr., ethnische Herkunft (afroamerikanisch) etc.
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•
Schwangerschaftsassoziierte Risiken: erhöhter RI der Aa. uterinae > 24. SSW, bilaterales Notching, Mehrlingsschwangerschaft, Z. n. IVF/Eizellspende, GDM, Hydrops fetalis, Trisomien, Blasenmole etc.
Zuverlässige Laborparameter zur Vorhersage einer hypertensiven Schwangerschaftserkr. fehlen. Der persistierende bilaterale Notch der Aa. uterinae soll mit einem deutlich erhöhten Präeklampsierisiko assoziiert sein (22.2.5).
Klassifikation der hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft
-
•
SIH (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie)KlassifikationGestationshypertonie (SIHGestationshypertonie): RR-Anstieg nach der abgeschlossenen 20. SSW ≥ 140/90 mmHg ohne Proteinurie bei zuvor normalen RR-Werten
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•
PräeklampsiePräeklampsie: Gestationshypertonie ≥ 160/110 mmHg nach der abgeschlossenen 20. SSW mit Proteinurie (≥ 300 mg im 24-h-Sammelurin), Nierenfunktionseinschränkung Krea ≥ 0,9 mg/dl u./o. Oligurie < 500 ml/24 h u./o. Leberbeteiligung (Transaminasenanstieg, Oberbauchschmerzen) u./o. Lungenöden u./o. Thrombozyten < 100.000/µl u./o. neurol. Symptomatik (Kopfschmerzen, Sehstörungen) u./o. fetale Wachstumsretardierung (evtl. mit path. Doppler
-
•
Drohende EklampsieEklampsie: zusätzlich ZNS-Symptome (Kopfschmerzen, Ohrensausen, Augenflimmern, Sehstörungen, Somnolenz, Übelkeit, Erbrechen, Hyperreflexie, motorische Unruhe), begleitet von Hämokonz., Oligurie (< 500 ml/d), evtl. Thrombozytenabfall
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•
Eklampsie: tonisch-klonische Krämpfe i. R. einer Präeklampsie (nur in 50 % mit ausgeprägter Hypertonie). Infolge einer Spastik der Hirngefäße tonisch-klonische Krämpfe mit Zungenbiss, Zyanose, Bewusstlosigkeit, im Anschluss Koma. Die Folgen sind Mikrozirkulationsstörungen mit Kapillarschäden, Hämorrhagien in ZNS, Leber u. Nebennieren, Gewebsnekrosen evtl. mit Amaurose, Nieren- u. Herzversagen. Müttersterblichkeit bei einem Anfall 5 %, bei > 5 Anfällen > 38 %. Perinatale Letalität 8–27 %
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•
HELLP-SyndromHELLP-Syndrom: Trias aus Hämolyse, erhöhten Leberenzymen u. erniedrigten Thrombozyten < 100.000/µl
-
•
PropfpräeklampsiePropfeklampsie/-gestose (Pfropfgestose): chron. Hypertonie: präkonzeptionell o. in der 1. Schwangerschaftshälfte diagn. Hypertonie mit RR ≥ 140/90 mmHg über > 12 Wo.
Indikationen zur stationären Einweisung hypertensiver Schwangerer
-
•
RR ≥ 150/100 mmHg o. RR > 140/90 mmHg unter antihypertensiver Ther.
-
•
Proteinurie u. rasche Ödembildung bzw. Gewichtszunahme von > 1 kg/Wo.
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•
Prodromalstadien (Augenflimmern, Kopfschmerzen etc.)
-
•
Hypertonie in Begleitung weiterer Risikofaktoren (z. B. mütterliche Erkr., GDM, frühes Gestationsalter < 34. SSW., Mehrlingsgrav., mangelnde Kooperation)
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•
Oberbauchschmerzen unklarer Genese
-
•
Thrombozytopenien < 150.000/mm3
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•
Fetale Bedrohung (IUGR, suspektes CTG, path. Doppler, Oligohydramnion etc.)
Diagnostik und Verlaufskontrolle
-
•
Bei Aufnahme Frage nach Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Parästhesien, Augenflimmern (als Vorboten eines eklamptischen Anfalls)
-
•
RR-Kontrolle, CTG, Ödem- u. Gewichtskontrolle (rasche Ödemzunahme mit Gewichtszunahme > 1 kg/Wo.)
-
•
Kleines BB inkl. Hkt, E’lyte, Krea, Harnsäure (Anstieg auf > 3,6 mg% vor der 32. SSW u. > 5,0 mg nach der 32. SSW häufig früher Hinweis auf SIH), Gesamteiweiß, Blutzucker, GOT, GPT, GGT, LDH, Gerinnung, Thrombos, fakultativ AT III
-
•
Urinausscheidung (> 500 ml/24 h)
-
•
Eiweiß im Sediment bzw. im 24-h-Urin (Grenzwert 300 mg/l 24-h-Urin)
-
•
Fetometrie (22.2.3), Doppler-Sono (22.2.5), ggf. Geburtseinleitung (bei V. a. intrauterine Dystrophie in Terminnähe 8.2.4), je nach Befund ggf. Sectioentbindung
-
•
Tägl. 1−3 × CTG-Kontrolle
-
•
Je nach Ausmaß der Hypertonie ½- bis 6-stdl. RR-Kontrolle, Puls
-
•
Tägl. Krea, E’lyte, Gesamteiweiß, BB, Thrombos, Leberwerte, Harnsäure, Gewichts-, Ödemkontrolle
-
•
Alle 10 d Fetometrie (22.2.3) u. Bestimmung der FW-Menge (5.2.7)
-
•
Evtl. tgl. bis wöchentl. Doppler-Sono (22.2.5)
-
•
RDS-Prophylaxe (24.−34. SSW)
Therapie bei leichter oder mittelschwerer SIH
-
•
Bettruhe, ggf. kurzzeitige Sedierung, z. B. mit Diazepam 5–10 mg/d p. o. oder Supp. (z. B. Valium®)
-
•
Flüssigkeit nach Bedarf (Dursten nicht sinnvoll), Flüssigkeitszufuhr bei Hkt > 37 %
-
•
Eiweißreiche Diät bei Hypalbuminämie
-
•
ASS 70–100 mg/d p. o. (z. B. Aspirin®), ab 2. Schwangerschaftshälfte bis max. 36. SSW (zur Prophylaxe)
-
•
Magnesium 3 × 121,5 mg/d p. o. (z. B. Magnesium Verla®)
-
•
α-Methyldopa 0,5–1 g/d p. o. (z. B. Presinol®). Langsamer Wirkungseintritt (4−5 d), zur Ther. von leichteren Fällen o. in Komb. mit Dihydralazin. NW: Bei > 2 g/d Gefahr von Mekoniumileus u. fetaler Lethargie; oder
-
•
Dihydralazin 50–75 mg/d p. o. (z. B. Nepresol®), alternativ 2 × 25 mg in 500 ml NaCl 0,9 % i. v. (Glukose inaktiviert Nepresol®!), Infusionsgeschwindigkeit anfangs 20 ml/h. Dosierung nach RR-Verhalten, max. 100 mg/d. Ther. der 1. Wahl. Wirkungsbeginn nach etwa 10–20 min, Wirkungsmax. nach 20–40 min. Cave: Rascher Wirkungseintritt. RR sollte um nicht mehr als 20 % des Ausgangswerts/h gesenkt werden. Langfristiges Ziel: RRsyst 150–160 mmHg, RRdiast 90–100 mmHg. NW: Tachykardie, Kopfschmerzen, Schwindel, Nausea, Erbrechen, Parästhesien in den Extremitäten
-
•
Ggf. Nifedipin 3 × 5–20 mg/d p. o. (z. B. Adalat®) oder
-
•
Urapidil 2 × 30–90 mg ret. tgl. p. o. (z. B. Ebrantil®) oder
-
•
Metoprolol bei leichteren Fällen, langsamer Wirkungseintritt, max. 200 mg/d p. o. (z. B. Beloc®). NW: mütterliche u. kindliche Bradykardien, fetale Adaptationsstörungen (Antidot: Atropin). Mittel der 2. Wahl
•
Entbindung ist kausale Ther. der SIH.
•
Bei anhaltendem RR ≥ 170/110 mmHg stat. antihypertensive Ther., bei bek. Hochdruck o. Pfropfkonstellation (Nierenerkr., Diab. mell.) bereits ab RRdiast > 90–100 mmHg.
•
Bei Zeichen fetaler Gefährdung (path. CTG o. Doppler) Schwangerschafts- bzw. Geburtsbeendigung.
Therapie bei schwerer SIH oder drohender Eklampsie
-
•
Stabilisierung des mütterlichen Zustands (Tab. 11.15)
-
•
Antikonvulsiva: Magnesiumsulfat 4–6 g i. v. über 15–20 min (z. B. Magnorbin®), Erhaltungsdosis 1–2 g/h bis 24–48 h p. p., cave: Atemstillstand bei Überdosierung (als Antidot: 10 ml Kalziumglukonat 10 % langsam i. v.)
-
•
Antihypertensiva: Dihydralazin (Nepresol®) als Bolus 6,25–12,5 mg über 2 min, ggf. Wdh. nach 20 min i. v. oder via Perfusor 2–20 mg/h o. Urapidil (z. B. Ebrantil®). 6–24 mg/h als Dauerinfusion via Perfusor. Ggf. Initialther. mit Nifedipin 5 mg/d p. o., Wdh. nach 20 min möglich (z. B. Adalat®)
-
•
Vorsichtige Volumengabe: 500–1.000 ml kolloidale Lsg. (HAES 10 %) o. Ringerlaktat (75 ml/h)
-
•
Bei Hämostasestörung (z. B. Fibrinogen < 120 mg/dl) Gefrierplasma. Kein Heparin, solange aktive Blutung o. erhöhte Blutungsgefahr (und anstehende op. Entbindung)
-
•
Bei Lungenödem o. Herzinsuff. Furosemid i. v. (z. B. 10−20 mg Lasix®). Cave: RDS-Prophylaxe u. Partusisten® ggf. kontraindiziert
-
•
Diazepam bei schwerer SIH 10–20 mg sehr langsam (!) i. v. (z. B. Valium®), bei drohender Eklampsie o. Eklampsie 30(–40) mg sehr langsam i. v. Nach 3–4 h ggf. weitere Injektion von 20(–40) mg i. v. bis max. 120 mg/d
-
•
Ggf. 3 × 50 ml/d Humanalbumin 20 % u. Plasmaexpander bei ZVD < 4 cmH2O
Therapie bei Eklampsie – Intensivtherapie
-
•
EklampsieIntensivtherapieOberkörperhochlagerung, kein grelles Licht, für Ruhe sorgen. Bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage
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•
O2-Gabe 2−4 l/min, bei Atemstillstand Intubation, Beatmung
-
•
In sehr schweren Fällen Narkose mit Relaxation u. Intubation
-
•
I. v. Zugang mit langsamer Infusion (zum Offenhalten)
-
•
Antihypertensive Therapie nach Sistieren des Anfalls bleibt meist Klinik vorbehalten, z. B. Dihydralazin-Bolusinjektion ¼–½ Amp. à 25 mg über 2 min i. v. (z. B. Nepresol Inject®). Stabilisierung des mütterlichen Zustands (Tab. 11.15)
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•
Engmaschige (5–10 min) RR-Kontrolle, EKG-Monitoring, ZVD-Kontrolle (sollte nicht höher als 5 cmH2O liegen)
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•
Stunden-Urin, Kontrolle von Atmung u. Herzfrequenz (Monitorüberwachung), Absaug- u. Beatmungsbereitschaft, Atemwege freihalten, Azidoseausgleich
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•
CTG-Dauerüberwachung
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•
Magnesiumsulfat 4–6 g i. v. über 15–20 min (z. B. Magnorbin®), Erhaltungsdosis 1–2 g/h bis 24–48 h p. p. Cave: Atemstillstand bei Überdosierung (als Antidot: 10 ml Kalziumglukonat 10 % langsam i. v.)
-
•
Sedierung: evtl. Diazepam 10−20−40 mg sehr langsam i. v. (z. B. Valium®)
-
•
Evtl. Low-Dose-Heparinisierung, z. B. 3 × 5.000 IE (z. B. Liquemin®) o. Dalteparin 2.500–5.000 IE (Fragmin® P/-Forte)
-
•
Diuretika u. Humanalbumin nach ZVD-Kontrolle (s. o.)
-
•
Ggf. FFP, TK (2.5.6), AT-III-Substitution
-
•
Evtl. Tokolytika (z. B. Fenoterol-Infusion 5.11.2)
Besondere Risiken
5.9.2
Pfropfgestose
5.9.3
HELLP-Syndrom
-
•
Labor: Hämolysezeichen (Hb ↓, Bili u. LDH ↑, Haptoglobin ↓, Bili-Spaltprodukte im Urin), Leberenzymerhöhung (Transaminasen, GGT u. evtl. AP), Thrombozytenabfall < 100.000/mm3, Thrombinzeit ↓, D-Dimere ↑, Hkt ≥ 38 %. Evtl. Harnsäureanstieg auf > 5,0 mg%, Krea-Anstieg als Zeichen der Niereninsuff. u. Proteinurie i. R. der Gestosesymptomatik
-
•
Evtl. Blutdruckanstieg auf > 140/90 mmHg
-
•
Thrombozytenkonzentrat (TK, 2.5.6), zum Zeitpunkt der Geburt sollte die Thrombozytenzahl > 50.000/mm3 liegen; bei Thrombozytenzahlen < 20.000/mm3 besteht die Gefahr einer spontanen Blutung.
-
•
Vor der 32.−34. SSW kons. Behandlungsversuch (z. B. RDS-Prophylaxe) unter Intensivmonitoring nur bei stabilem Zustand von Mutter u. Kind. Bei Thrombozytenzahl < 50.000/mm3 abhängig von subaqualer Blutungszeit TK-Gabe vor op. Eingriffen erwägen. Bei Fibrinogen < 100 mg/dl Gabe von FFP.
-
•
Schwangerschaftsbeendigung: meist erforderlich (perinatale Letalität in schweren Fällen > 10 %, mütterliche Letalität ca. 3,5 %). Bei erheblicher Frühgeburtlichkeit (< 32.−34. SSW) wird derzeit ein kons. Vorgehen unter engmaschigem maternalem u. fetalem Monitoring u. RDS-Prophylaxe im Perinatalzentrum angestrebt. KO: postop. intraabdom., subfasziale sowie atonische Blutung, die in Einzelfällen zur puerperalen Hysterektomie zwingen kann. Gelegentlich wurden mütterliche Leberrupturen mit massiven intraabdom. Blutungen beobachtet.
•
Es besteht keine Korrelation zwischen mütterlicher Thrombozytopenie u. kindlichem Hirnblutungsrisiko.
•
Postpartale Heparingabe erst, wenn Thrombozyten > 100.000/mm3 u. Fibrinogen > 150−200 mg/dl.
5.10
Gestationsdiabetes (GDM)
-
•
Mutter:
-
–
Mortalität 0,5 % (bei sehr guter Zuckereinstellung nicht erhöht); zugleich rascheres Voranschreiten von diab. Früh- u. Spätkomplikationen (z. B. Retino-, Nephropathie)
-
–
Verschlechterung der diab. Stoffwechsellage
-
–
Häufig HWI. Cave: Pyelonephritis, Urosepsis
-
–
-
-
•
Kind:
-
–
Diab. EmbryopathieEmbryopathiendiabetische (4–10 %): 2−3 × häufiger als bei Nichtdiabetikern, v. a. Fehlanlage der Beine, Herzfehler, Nierenfehlbildungen
-
–
Diab. FetopathieFetopathiendiabetische (40 %): Makrosomie, Retardierung funktioneller Reifungsprozesse. Geburtsmech. Probleme infolge der Makrosomie
-
–
Perinatale Mortalität (etwa 6 %): Plazentainsuff., IUFT v. a. ab der 34. SSW
-
–
Polyhydramnion (10 %) als Folge fetaler Polyurie
-
–
Atemnotsy. durch mangelnde Lungenreifung, postpartale Stoffwechselprobleme durch häufige Hypoglykämien, Polyzythämie, Hypokalzämie, Hyperbilirubinämie
-
-
•
Anamnestisch: BMI > 30 vor Schwangerschaft, körperliche Inaktivität, familiäre Diabetesbelastung, PCO (Insulinresistenz), Medikamenteneinnahme mit neg. Einfluss auf den Glukosestoffwechsel (z. B. Betablocker, Glukokortikoide, verschiedene Antidepressiva), RR > 140/90 mmHg, Alter > 45 J., KHK, pAVK, zentral art. Makroangiopathie
-
•
Schwangerschaftsassoziierte Risiken: vorangegangene Geburt eines Kindes > 4.500 g, GDM in vorheriger Schwangerschaft, habituelle Aborte in der Anamnese, übermäßige Gewichtszunahme in der jetzigen SS, (Glykosurie), Polyhydramnion, Makrosomie (AU ↑)
-
•
Diät-Schulung, bei guter Compliance BZ-Selbstkontrollen
-
•
Optimale BZ-Einstellung (< 100 mg/dl) präkonzeptionell = keine erhöhte Fehlbildungsrate
-
•
HbA1c alle 4 Wo.
-
•
CTG-Kontrolle, ab der 28. SSW
-
•
Fetometrie (22.2.3) ab der 30. SSW 2–3 ×/Wo.
-
•
Doppler-Sono bei fetaler Wachstumsretardierung (IUGR)
-
•
RR-Kontrollen, Proteinurie u. Gestoselabor 1–2 ×/Wo.
-
•
Augenhintergrundkontrolle
-
•
Falls diätetisch (nicht < 16 BE/d) nicht ausreichend einstellbar (BZ-Werte > 100 mg/dl): Insulingabe, evtl. Insulinpumpentherapie. Ziel: kapilläre Blutglukosewerte nüchtern u. präprandial < 90 mg/dl, 1 h nach Beginn der Mahlzeit < 140 mg/dl u. 2 h nach Beginn der Mahlzeit < 120 mg/dl. Bei Insulinther. präprandial > 60 mg/dl
-
•
Verzicht auf Süßstoff Cyclamat
•
Keine oralen Antidiabetika, da teratogen. Einnahme bis zur 10. SSW stellt keine Ind. zur Interruptio dar.
•
Erhöhter Insulinbedarf bei Inf. u. „Stress“. Cave: postpartaler BZ-Abfall → iatrogene Hypoglykämie.
-
•
Bei unkomplizierten Fällen u. guter Diabeteseinstellung: BZ-Werte < 120 mg/dl; ggf. Abwarten bis zum Termin, ggf. Geburtseinleitung (8.14) in Terminnähe (möglichst Termin nicht überschreiten).
-
•
Eine Biometrie zum Geburtstermin. Bei geschätztem Gewicht > 4.500 g prim. Sectio caesarea anraten. Vorliegen eines GDM gilt als Risikofaktor für Schulterdystokie. Jede Pat. über mögliche Schulterdystokie aufklären.
-
•
Bei KO (schlechte BZ-Einstellung, Makrosomie, Polyhydramnion, IUGR etc.) und unbefriedigender Einstellung: ggf. stat. Aufnahme nach der 32. SSW, falls erforderlich vorzeitige Geburtsbeendigung (möglichst bei angenommener o. nachgewiesener Lungenreife; 5.11.4). Evtl. Amniozentese → Lecithin u. Insulin im FW (5.2.6). Cave: Partusisten® u. Glukokortikoide sind diabetogen.
-
•
Bei geplanter Geburt o. Sectio caesarea: BZ sollte zwischen 80 u. 130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l) liegen. Bei insulinpflichtigem GDM 2-stdl. Messung. Bei Bedarf Insulindosis (kurz wirksame Insuline) individuell anpassen. Bei diätetisch guter Einstellung sind BZ-Messungen sub partu i. d. R. nicht erforderlich.
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•
Postpartal: i. d. R. Insulintherapie postpartal beenden.
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•
4-Punkte-Tagesprofil am 2. Tag p. p., evtl. ergänzt durch 2. Tagesprofil. Bei Blutglukose-Werten nüchtern > 100 mg/dl u./o. postprandial > 160 mg/dl Fortführung der Blutglukose-Selbstmessungen für 1 Wo. unter häuslichen Bedingungen, bei persistierend erhöhten Werten RS mit betreuendem Diabetologen.
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•
Postpartale Insulintherapie indiziert bei Blutglukosewerten > 200 mg/dl o. hyperglykämischen Symptomen. Bei diätetisch gut eingestellten Schwangeren postpartale Blutglukosekontrolle nicht erforderlich.
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•
Erneuter oGTT 6−12 Wo. nach der Geburt.
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•
Unmittelbar p. p. BZ-Bestimmung. Wenn keine weiteren Risikofaktoren (z. B. Makrosomie, IUGR) vorliegen, kann das Kind bei BZ > 40−45 mg/dl in der Geburtsklinik verbleiben.
-
•
Weitere BZ-Kontrollen nach 2, 4, 6 h.
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•
Bei Werten < 40−45 mg/dl Verlegung in eine neonatol. Intensiveinheit, da Gefahr für Hypoglykämie, Atemnotsy., Hyperbilirubinämie, Störungen des E’lyt- u. Wasserhaushalts, innere Fehlbildungen, Herzvitien.
-
•
Bei Verlegung auf NG-Station: nach 3 Messungen des BZ > 45 mg/dl im Abstand von 2 h (präprandial) sind keine weiteren Maßnahmen mehr erforderlich.
-
•
Häufigere kleine Mahlzeiten.
5.11
Vorzeitige Wehen, Zervixinsuffizienz
5.11.1
Grundlagen
FrühgeburtSymptomeSymptome der drohenden Frühgeburt sind vorzeitige Wehentätigkeit, Zervixreifung u. vorzeitiger Blasensprung vor der abgeschlossenen 37. SSW (8.8).
-
•
Mütterliche Ursachen:
-
–
Früh- u. Fehlgeburten in der Vorgeschichte
-
–
Aufsteigende vag. Inf. u. HWI
-
–
Körperliche u. psychische Überforderung
-
–
Psychosomatische Störungen
-
–
Schlechte soziale u. wirtschaftliche Bedingungen
-
–
Schwere Erkr. der Mutter, wenn ein Fortbestand der Schwangerschaft das Leben der Mutter gefährden würde, z. B. HELLP-Sy.
-
–
Rauchen, Alkohol- u. Drogenmissbrauch
-
–
Endokrine Störungen
-
–
Z. n. Sterilitätsbehandlung
-
-
•
Uterusbezogene Faktoren:
-
–
Anatomische Beeinträchtigung der Zervix, z. B. nach Konisation
-
–
Anatomische Beeinträchtigung des Uterus, z. B. Myome
-
–
Uterine Blutungen, z. B. bei Placenta praevia o. bei vorzeitiger Lösung
-
–
Polyhydramnion
-
–
Z. n. mehreren Schwangerschaftsabbrüchen
-
-
•
Kindliche Faktoren:
-
–
Schwerwiegende intrauterine Mangelversorgung, fetaler Disstress
-
–
Kindliche Fehlbildungen o. schwerwiegende Erkr. des Kindes
-
–
Mehrlingsschwangerschaft
-
-
•
Kontraktionsfrequenz > 6 Kontraktionen/h mit einer Dauer von etwa 30 s mit o. ohne Zervixwirksamkeit
-
•
Progrediente Verkürzung o. Eröffnung der Zervix auch ohne Nachweis einer vorzeitigen Wehentätigkeit (ggf. sonografisch trichterförmige Eröffnung des inneren MM)
-
•
Anamnese, s. o.
-
•
Sicherung des Gestationsalters (EGT, Frühultraschall), CTG (Wehen, fetaler Zustand; 8.2.2)
-
•
Zervixlänge sonografisch (Normwert bis zur 36. SSW: 4,8 cm ± 1 cm) u. palpatorisch, Konsistenz der Zervix (weich, derb), MM-Weite (Bishop-Score, 5.17)
-
•
Fetometrie 22.2.3
-
•
Evtl. Doppler-Sono
-
•
Zervixabstrich z. A. einer Inf. (15.2.4), Vaginal-pH (alkalische Werte korrelieren nach Saling mit erhöhter FG-Rate)
-
•
Urinstatus
-
•
Infektparameter (Leukozyten, CRP)
-
•
Bettruhe, bei kindlicher Unreife Klinikeinweisung, Koitusverbot ggf. bis abgeschlossene 37. SSW
-
•
Behandlung von mütterlichen Begleiterkr., z. B. HWI, Schilddrüsenfunktionsstörungen
-
•
Lactobacillus-Vaginal-Supp. (z. B. Vagiflor®) bei alkalischem Vaginal-pH
-
•
Lokale Ther. (z. B. Sobelin® Vag-Creme) bei path. Vaginalabstrich
-
•
Antibiose, z. B. mit Cefotaxim 3 × 2 g/d i. v. (Claforan®) bei V. a. Inf. des unteren Eipols (pos. Infektparameter, path. Zervixabstrich). Inf. mit GBS 11.6.3
-
•
Tokolyse 5.11.2
-
•
RDS-Prophylaxe 5.11.4
-
•
Ggf. Cerclage o. Cerclage-Pessar (5.11.3). Cave: Infektionsrisiko, Kolpitis
-
•
Prozedere bei vorzeitigem Blasensprung 8.8
5.11.2
Tokolyse
Epidemiologie
Indikationen
-
•
Spontane vorzeitige Wehentätigkeit zwischen der 24+0. u. 34+0. SSW (schmerzhafte, palpable, länger als 30 s andauernde Kontraktionen, die häufiger als 3 ×/30 min auftreten); Abb. 5.8
-
•
Verkürzung der funktionellen Zervixlänge (transvag. sonografische Messung)
-
•
MM-Erweiterung
Kontraindikationen
-
•
Intrauterine Inf.
-
•
Nicht überlebensfähiger Fetus o. IUFT.
-
•
Mütterliche o. kindliche Ind. zur Schwangerschaftsbeendigung.
-
•
< 24. SSW: Vor 24+0. SSW ist medikamentöse Tokolyse i. d. R. nicht indiziert. Individuelle Ausnahmen können bestehen.
-
•
> 34+0. SSW: Nach 34+0. SSW frühgeburtsbedingte kindliche Morbidität u. Mortalität gering, daher medikamentöse Tokolyse wegen der NW für die Mutter u. des ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses für den Feten meist nicht mehr indiziert. Individuelle Ausnahmen können bestehen.
Haupteffekt der Tokolyse (Betamimetika, Atosiban, Nifedipin, Indometacin) ist die Verlängerung der Schwangerschaft um 2–7 d ggü. Placebo, ohne dass dies nach der bisherigen Datenlage Einfluss auf die perinatale Mortalität hat.
Durchführung
-
•
In D sind Fenoterol (Partusisten®), Atosiban (Tractocile®) u. Magnesiumsulfat zugelassen. Fenoterol ist nur in D zur Tokolyse zugelassen. Atosiban wurde in Europa von der European Agency for the Evaluation of Medical Products als Tokolytikum zugelassen.
-
•
Für Magnesiumsulfat fehlt ein eindeutiger Wirkungsnachweis bzgl. der Hemmung vorzeitiger Wehen, und es war mit einer Erhöhung der kindlichen Mortalität assoziiert, wenn sehr hohe Dosen angewendet wurden (Loading-Dose 4–6 g Magnesiumsulfat, Erhaltungsdosis 2–4 g/h über > 24 h).
-
•
Einer aktuellen Metaanalyse zufolge reduziert die prophylaktische Gabe von Progesteron (100–200 mg/d vag.) bei asympt. Einlingsschwangerschaft u. Zervixlänge < 25 mm sowie bei Z. n. Frühgeburt die Frühgeburtenrate um 50 %. Bei Gemini o. höhergradigen Mehrlingsschwangerschaften ist Progesteron nicht wirksam.
-
•
Atosiban, Betamimetika u. Nifedipin sind äquieffektiv in der Hemmung vorzeitiger Wehen.
-
•
Atosiban ist die nebenwirkungsärmste Substanz. Nifedipin hat ebenfalls wenige NW, Fenoterol hat die meisten NW. Dennoch kann die Bolustokolyse mit Fenoterol die Rate subjektiver NW senken.
-
•
Atosiban ist teuer.
-
•
Nifedipin, Indometacin und NO-Donatoren sind für die Behandlung in der Schwangerschaft nicht zugelassen, können aber oral bzw. perkutan gegeben werden, während Fenoterol u. Atosiban parenteral verabreicht werden.
Die Gabe von AtosibanAtosiban ist in folgenden Situationen sinnvoll:
-
•
Therapieversagen auf Betamimetika
-
•
Nicht tolerierte mütterliche NW unter Betamimetika
-
•
Erhöhtes Risiko eines Lungenödems (z. B. Präeklampsie, Herz-Lungen-Nierenerkr. der Mutter, Mehrlingsschwangerschaft)
-
•
Kurzzeitige Tokolyse über 48 h mit Betamimetika, v. a. zur LungenreifeinduktionLungenreifeinduktion. Dauertokolyse mit Betamimetika nicht mehr i. R. der Zulassung möglich (z. B. bei sympt. Placenta praevia u. frühes Schwangerschaftsalter), nur im Off-Label-Use.
-
•
Für orale Tokolyse mit Betamimetika u./o. Magnesium fehlt der Wirkungsnachweis.
•
Keine Komb. von Tokolytika wegen der erhöhten NW
•
Keine routinemäßige Anwendung von Antibiotika bei erhaltener Fruchtblase
-
•
In-utero-Verlegung in ein Perinatalzentrum
-
•
RDS-Prophylaxe mit Betamethason (2 × 12 mg i. m. im Abstand von 24 h).
-
•
Lungenreifeinduktion zwischen der 24. u. 34. SSW reduziert die perinatale Morbidität u. Mortalität signifikant.
-
•
Engmaschige fetale Überwachung mit CTG u. US (Biometrie u. Doppler-Sono).
5.11.3
Cerclage
-
•
Prophylaktisch ab 14.– 16. SSW z. B. bei Mehrlingsgrav., Z. n. rezid. Spätaborten.
-
•
Ther. max. bis 28. SSW bei drohender o. vorzeitiger MM-Eröffnung.
-
•
Die echte isthmozervikale Insuff. ist einzig akzeptierte Ind. der Cerclage (Häufigkeit 1–2 %).
-
•
Ggf. Bestimmung des Reinheitsgrades (max. II) 15.2.4
-
•
Bakteriol. CK-Abstrich (keine pathogenen Keime)
-
•
Scheidendesinfektion (z. B. mit Octenisept® o. Fluomycin®N Vaginalsupp.)
-
•
Neg. Infektlabor (CRP, Leukos)
-
•
Cerclage spätestens in der 36. SSW lösen, bei zervixwirksamer Wehentätigkeit sofort
-
•
Evtl. antibiotische Behandlung über 8–10 d, z. B. mit Amoxibeta® 3 × 1 g/d p. o.
-
•
Nach McDonald: Legen einer Tabaksbeutelnaht mit nicht resorbierbarem Material um die Zervix (Abb. 5.9b)
-
•
Nach Shirodkar: Durchziehen eines Kunststoffbandes von einer queren vorderen u. hinteren Kolpotomie aus, ggf. nach Abpräparation der Harnblase (Abb. 5.9a)
-
•
Totaler Muttermundverschluss (TMMV): soll eine mech. Barriere zur Vermeidung einer aufsteigenden bakt. Inf. in das Cavum uteri bilden
-
–
Früher TMMV nach vollendeter 12. SSW u. vor der 16. SSW bei belasteter geburtshilflicher Anamnese, später TMMV jenseits der 16. SSW o. bei schwerer Zervixinsuff. mit Eröffnung des CK u. insb. Fruchtblasenprolaps
-
–
Nach Desepithelialisierung der Endozervix Verschluss des CK mit zwei zirkulären resorbierbaren Endonähten. Querriegelverschluss auf dem Niveau der Ektozervix mit vertikalen Einzelknopfnähten. Danach fortlaufende, MM-adaptierende u. -abdichtende Naht der Zervixhaut
-
-
•
Cerclage-Pessar (z. B. nach Arabin): MMV durch konvex geformte Silikonschale mit zentraler Öffnung. NW: häufige Kolpitis, vorzeitige Wehen
Bei etwaiger Sectio caesarea Lösen der Cerclage nicht vergessen.
5.11.4
Pränatale Lungenreifeförderung (RDS-Prophylaxe)
-
•
Drohende Frühgeburt zwischen der 24. u. der abgeschlossenen 34. SSW
-
•
Erwartete fetale Unreife bei vorzeitigem Blasensprung u. neg. Infektparametern vor der abgeschlossenen 34. SSW
-
•
Vorzeitige Geburtseinleitung aufgrund schwerer mütterlicher Erkr. wie EPH-Gestose, GDM u. Ä.
-
•
Vorzeitige Geburtseinleitung aufgrund anderweitiger Ind. bei nicht gegebener Lungenreife (5.2.7 zur Lecithinbestimmung)
-
•
KI: schwere Inf., Ulcus duodeni, kürzliche OP am GIT
-
•
Betamethason 2 × 12 mg i. m. im Abstand von 24 h (3 Amp. Celestan® solubile 4 mg). Lungenreife etwa 12 h nach der 2. Gabe anzunehmen
-
•
Dexamethason 4 × 6 mg alle 12 h i. m. (z. B. Fortecortin®) alternativ in bes. Fällen wie schwerer EPH-Gestose, GDM (bessere Steuerbarkeit)
-
•
Unter gleichzeitiger tokolytischer Behandlung mit β-Mimetika (z. B. Partusisten®) in jedem Fall intensive Überwachung der Pat. mit Ein- u. Ausfuhrkontrolle, RR-, Puls- u. E’lytkontrolle, regelmäßige Auskultation der Lunge (cave: Lungenödem)
-
•
Analoge Überwachung bei bestehender EPH-Gestose, bei GDM engmaschigere Kontrollen des BZ-Spiegels, ggf. mit Anpassung der Insulindosierung
Bei vorzeitigem Blasensprung 12 h, spätestens jedoch 18 h nach Blasensprung Einleitung einer Antibiose (8.8). 4- bis 6-stdl. Kontrolle der Infektparameter (Leukos, CRP), regelmäßige Temperaturkontrollen u. CTG-Kontrollen.
5.12
Mehrlingsgravidität
5.12.1
Besonderheiten von Zwillingsschwangerschaften
Epidemiologie
-
•
MehrlingsgraviditätSchwangerschaftMehrlingeHäufigkeit der spontanen Mehrlingsschwangerschaften: Gemini 1 : 85, Drillinge 1 : 852 (= 1 : 7.225) Vierlinge 1 : 853 (= 1 : 614.125; Hellin-RegelZwillingsschwangerschaftBesonderheiten)
-
•
Starke Zunahme Hellin-Regelder Mehrlingsgrav. aufgrund der reproduktionsmed. Möglichkeiten u. des höheren Alters der Schwangeren (Risiko für Mehrlingsgrav. steigt mit zunehmenden Alter)
-
•
Mehrlinge haben im Vergleich zu Einlingen eine höhere perinatale Morbidität u. Mortalität, die von der Chorionizität u. ChorionizitätAmnionizität abhängt. Ersttrimester-AmnionizitätSonografie daher von zentraler Bedeutung!
Einteilung
-
•
ZygozitätZygozität: monozygot (eineiig) u. dizygot (zweieiig) ZwillingsschwangerschaftEinteilung
-
•
Chorionizität: monochorial (1 Plazenta) u. dichorial (2 Plazenten)
-
•
AmnionizitätAmnionizität: monoamnial (1 Fruchthöhle) u. diamnial (2 Fruchthöhlen)
Auch das Mortalitätsrisiko der Mutter mit Mehrlingsschwangerschaft ist etwa doppelt so hoch wie bei Einlingsschwangerschaft. Das Risiko für eine SIH, Präeklampsie, Eklampsie o. postpartale Blutung steigt um das 2- bis 3-Fache. Weitere häufige maternale KO sind Hyperemesis, GDM, Cholestase, akute Fettleber, Thrombembolien etc.
-
•
Dichoriale-diamniale Gemini (ZwillingsschwangerschaftPlazentationstypenHäufigkeit: ca. 80 %): völlig getrennte o. am Rand verschmolzene Plazenten, Trennmembran aus Amnion – Chorion – Chorion – Amnion. Im Ultraschall sog. λ-Zeichen o. T-SignTwin Peak Sign (T-Sign)Lambda-Zeichen (Ultraschallstruktur am Ursprung der Trennmembran durch das Vorhandensein von Choriongewebe zwischen den beiden Amnionhöhlen, zuverlässigster Indikator zur Festlegung der Chorionizität, Abb. 5.10).
-
•
Monochoriale-diamniale Gemini (Häufigkeit ca. 20 %): Teilung im frühen Blastozystenstadium mit Spaltung der inneren Zellanteile (Embryoblast). Gemeinsame Plazenten, Trennmembran aus Amnion – Amnion, Fehlen des λ-Zeichens. Risiken: Aufgrund von plazentaren Gefäßverbindungen kommt es zum Blutaustausch zwischen den Feten, in 10−15 % zum FFTS (5.12.2). Bei der Twin-Reversed-Arterial-Perfusion-Sequenz (TRAP; Häufigkeit 1 %) fließt desoxygeniertes Blut zum anderen Zwilling u. verursacht Fehlentwicklungen von Kopf, Herz u. oberen Extremitäten.
-
•
Monochorial-monoamniote Gemini (Häufigkeit ca. 1 %): Zwillinge teilen sich eine Plazenta u. eine Fruchthöhle, sodass zwischen ihnen keine Trennwand besteht, Fehlen einer Trennwand u. des λ-Zeichens. Risiken: Neben o. g. Risiken häufigere Nabelschnurverdrillungen (bereits im 1. Trimester auffindbar) mit IUFT. Gefahr, dass der lebende Zwilling über die Gefäßanastomosen in die Plazenta o. den Körper des anderen Zwillings Blut verliert (kann zum Tod o. hypoxischen Hirnschaden dieses Zwillings führen). Zur Vermeidung ggf. prophylaktische Hospitalisation nach der 28. SSW u. RDS-Prophylaxe!
-
•
Monochorial-monoamniote siamesische Gemini (Kranio-, Pygo- o. Thorakopagus; Häufigkeit 0,3–0,5 %). Fehlen einer Trennwand u. des λ-Zeichens. Durch unvollständige Teilung des Embryoblasten sind die Kinder an ein o. mehreren Körperteilen zusammengewachsen. Die Zwillinge teilen sich eine Plazenta u. eine Fruchthöhle.
•
Wenn im US bis zur 14. SSW mit fehlendem λ- o. T-Sign zu erkennen ist, dass es sich um monochoriale Zwillinge handelt (Morbiditäts- u. Mortalitätsrisiko um ein Vielfaches ↑, häufigere US-Kontrollen erforderlich), steht zugleich fest, dass die Zwillinge monozygot sind.
•
Dizygote Zwillinge sind immer dichorial-diamnial (zwei befruchtete Eizellen, gleich- o. verschiedengeschlechtlich, genetisch immer unterschiedlich).
-
•
Uterus größer, als es dem Schwangerschaftsalter entspricht (Abb. 5.1)
-
•
Bauchumfang am Geburtstermin > 100 cm
-
•
Fühlen von vielen kleinen Teilen (Abb. 5.2)
-
•
Sonografischer Nachweis mehrerer Feten (22.2.3)
-
•
Nachweis o. Fehlen einer Trennwand u. des λ-Zeichens (Abb. 5.10)
-
!
DD: großes Kind (z. B. diab. Mutter), Polyhydramnion, hochstehender Fundus bei engem Becken o. Placenta praevia
-
•
Frühgeburtlichkeit (durchschnittliche Tragzeit bei Zwillingen 37+1 SSW, Drillingen 33+0 SSW, Vierlingen 31+4 SSW)
-
•
Intrauterine Wachstumsretardierung
-
•
FFTS 5.12.2
-
•
Fehlbildungen, Chromosomenanomalien u. Entwicklungsstörungen
-
•
Erhöhte Rate an Hypoxien v. a. des 2. Zwillings bei vag. Geburten, z. B. aufgrund vorzeitiger Plazentalösung
-
•
Lageanomalien
-
•
Polyhydramnion 5.2.7
-
•
Dyspnoe-Neigung infolge von Zwerchfellhochstand
-
•
Häufiger Hyperemesis gravidarum, SIH, Varizen- u. Ödembildung, Thrombosen, Embolien etc.
-
•
Häufige Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen: bis zur 28. SSW 2-wöchentl., anschließend wöchentl.
-
•
Prophylaktische Vit.- u. Eisensubstitution
-
•
CTG ab der 28. SSW wöchentl.
-
•
Ab der 28. SSW Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
-
•
Bis zur 14. SSW sonografische Unterscheidung zwischen monochorialen u. dichorialen sowie zwischen diamnialen (2 Fruchthöhlen)u. monoamnialen (1 Fruchthöhle) Zwillingen notwendig
-
•
Regelmäßige Sono-Kontrollen zur frühzeitigen Erkennung von Wachstumsretardierung o. FFTS
-
•
Frühzeitige Ther. bei vorzeitiger Wehentätigkeit (5.11)
-
•
RDS-Prophylaxe bei höhergradigen Mehrlingen
-
•
Bei > 2 Feten evtl. prophylaktische Cerclage in der 14.–16. SSW (5.11.3)
-
•
Sonografische Abklärung der Lagebeziehung der Feten ante partum
-
•
Besonderheiten unter der Geburt 8.13
5.12.2
Fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS)
-
•
PolyhydramnionPolyhydramnion beim Rezipienten (größtes FW-Depot von ≥ 8 cm vor der 20. SSW u. ≥ 10 cm zwischen der 20. u. 26. SSW, große Harnblase als Zeichen der Polyurie).
-
•
OligohydramnionOligohydramnion beim Donor (größtes FW-Depot ≤ 2 cm, leere o. sehr kleine Harnblase als Zeichen der Oligurie).
-
•
Folgen beim Donor: aufgrund des Blutverlusts u. der daraus resultierenden Anämie Wachstumsverzögerung mit Oligo- u. Anhydramnie. In schweren Fällen ist der Donor fest in die Eihaut eingeschlossen („stuck twin“ Stuck twin).
-
•
Folgen beim Rezipienten: aufgrund der Übertransfusion Polyzythämie mit Erhöhung von intravasalem Volumen, glomerulärem Filtrationsdruck u. Urinproduktion. Es resultieren ein Polyhydramnion sowie eine Herzinsuff. mit Ausbildung eines Hydrops fetalisHydrops fetalis.
-
•
Monochorionizität im Frühultraschall der 10.–14. SSW (λ-Zeichen nicht vorhanden, Abb. 5.11)
-
•
Diskonkordantes Zwillingswachstum > 15 %
-
•
Poly-/Oligohydramniesequenz
-
•
Plazenta mit unterschiedlichen Echogenitäten – Plazentaanteil des Rezipienten hydropisch
-
•
Häufig Insertio velamentosa (8.5.4)
-
•
Doppler: evtl. unterschiedliche Flussindizes, evtl. Nachweis der Gefäßanastomosen im Farbdoppler (22.2.5)
-
•
Fetale NackentransparenzNackentransparenz in der 11.–14. SSW auch bei Mehrlingen bester Marker für chromosomale Erkr., Diskrepanz der Nackentransparenz ist frühes Zeichen eines FFTS
-
•
Wiederholte Amniozentese zur intrauterinen Druckverminderung.
-
•
Transplazentare Digoxinther.: Durch Digitalisierung der Schwangeren, im oberen ther. Bereich dosiert, soll eine Herzinsuff. beim Rezipienten vermindert werden.
-
•
Selektiver Fetozid ist umstritten. Bei frühzeitiger Diagnosestellung wird in schweren Fällen ein Schwangerschaftsabbruch diskutiert.
-
•
Bettruhe, Tokolyse, Lungenreifeinduktion.
-
•
Laserkoagulation der Gefäßanastomosen: einzige kausale Therapiemöglichkeit. Letalität etwa 30 % (z. B. MH Hannover, Universitäts-Frauenklinik Marburg, AKH Hamburg-Barmbek).
5.12.3
Fighting-Twin-Syndrom (FTS)
Fighting-Twin-SyndromDifferenzialdiagn. schwer abgrenzbares Konfliktsy. zwischen Gemini mit mütterlichen Manifestationen an Uterus u. Blasenwand.
-
•
Sono: meist beide Feten in BEL u. in Oppositionsstellung zueinander. Beide zeigen hypodense Strukturen an distalen Unterarmenden (Abb. 5.12), gelegentlich auch Os-nasale-Frakturen.
-
•
Labor: nach „fighting event“ mütterlicher Katecholamin-Spiegel stark ↑ (im 24-h-Urin Anstieg > 600 nmol/d).
-
•
CTG: ante partum sowie praktisch immer während Eröffnungsphase Spontan-DIP ohne äußerliche Ursache (cave: Fehlinterpretation als fetale Hypoxie 8.2.2, 8.11).
-
•
Kurzes Glockenläuten innerhalb von 20 s sowie geduldiges Auszählen mit ruhiger, fester Stimme bis 10
-
•
Rasche Zufuhr eines Sedativums erwägen, z. B. 0,3–0,5 l Hefeweizen p. o. soll ggü. echten Psychopharmaka genauso effektiv, aber NW-ärmer sein
-
•
Autogenes Training für den Vater mit dem Ziel der Beruhigung der Partnerbeziehung. Dadurch entspannende Langzeitwirkung auf uterine Konfliktsituation
-
•
Kleine fetale Psychotherapie nur in wenigen Zentren möglich, vorher Kostenübernahme klären
5.13
Intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR)
-
•
Fetale Ursachen:
-
–
Endogen: chromosomale Aberrationen (Trisomie 13, 18, 21, Turner-Sy.), Fehlbildungen (Achondroplasie, Potter-Sy., Anenzephalus), Stoffwechseldefekte, Sichelzellenanämie
-
–
Exogen: intrauterine Inf. wie Toxoplasmose, Röteln, Herpes, Zytomegalie, Strahlenexposition
-
-
•
Uteroplazentare Insuff.:
-
–
Präplazentar: Sauerstoffmangel (Höhenexposition), Hyperthermie, Mangelernährung, toxische Einflüsse (Nikotin, Alkohol, Drogen, Medikamente)
-
–
Maternal: Anämie, Hypertonie/Präeklampsie, chron. Nierenerkr., Diab. mell., systemischer Lupus erythematodes, zyanotische Herzvitien
-
–
Plazentar: Placenta praevia, Chromosomenmosaik, gestörte Plazentation (mit o. ohne Uteruspathologie), multiple Infarkte, Mehrlingsschwangerschaft
-
-
•
Doppler-Sono: Brain Sparing der A. cerebri media, RI-Anstieg in den Nabelarterien. Der diastolische Flussverlust bzw. die Flussumkehr ist von bes. Bedeutung für die Beurteilung einer fetalen Gefährdung; 22.2
-
•
Sonografische Bestimmung der FW-Menge (5.2.7)
-
•
Kontrolle der Atem-, Körper- u. Extremitätenbewegungen
-
•
CTG
-
•
Non-Stresstest
-
•
Evtl. Amniozentese zur chromosomalen Diagn. (cave: strenge Ind., da ohne ther. Konsequenz), ggf. Chordozentese zur Infektionsserologie
-
•
Vermeidung schädigender Faktoren (Nikotin, Alkohol etc.)
-
•
Ther. ursächlicher Erkr. (Stoffwechselerkr., SIH etc.)
-
•
Verordnung von Schonung u. Bettruhe zur Verbesserung der plazentaren Durchblutung
-
•
Evtl. Tokolytika (5.11.2) u. RDS-Prophylaxe zwischen der 24. u. 34. SSW (5.11.4)
-
•
Intensivüberwachung des Fetus (s. o.)
-
•
Bislang keine Beweise für die Wirksamkeit von Vasodilatatoren, Hämodilution o. niedrig dosierter ASS
-
•
Beendigung der Schwangerschaft bei Zeichen einer Hypoxie o. Minderversorgung des Feten. Großzügige Ind.-Stellung zur Sectio caesarea
-
•
Evtl. intrauterine Verlegung in neonatol. Zentrum
-
•
Evtl. Gabe von NMH bei Faktor-V-Leiden-Mutation, Antithrombin, Protein-C- u. -S-Mangel sowie Antiphospholipid-Sy.
5.14
Fetale Herzrhythmusstörungen
HerzrhythmusstörungenfetaleFetale Herzrhythmusstörungen sind überwiegend durch den physiol. Umbau u. Reifung der fetalen kardialen Reizbildungs- u. Leitungssysteme bedingt. Über 90 % der fetalen Herzrhythmusstörungen sind passagere supraventrikuläre Extrasystolen (SVES), die vom Feten gut toleriert werden. Als den Feten gefährdende Rhythmusstörungen gelten mit 10 % supraventrikuläre Tachykardien u. Tachyarrhythmien, der kongenitale AV-Block, die Sinustachy- u. Sinusbradykardie sowie Vorhofflimmern u. -flattern.
-
•
Arrhythmien 80 %
-
•
Tachykardien 7–10 % (Frequenz > 180 SpM)
-
•
Bradykardien 3–5 % (Frequenz < 100 SpM)
-
•
Ausführlicher Ultraschall: neben Biometrie u. Fehlbildungsdiagn. (Herzfehler häufigste schwere kongenitale Fehlbildung!). Bei Herzfehlern bes. Augenmerk auf weitere kardiale o. extrakardiale Fehlbildung z. B. im Rahmen eines Syndroms (Hydrops fetalisHydrops fetalis als Zeichen einer Herzinsuff.). Routinediagnostik bei jeder Grav. in der 19.−22. SSW.
-
•
Vierkammerblick: Normalbefund: Herzfläche ⅓ der Thoraxfläche, Herzachse nach li. im Winkel 45°, Ventrikel- u. Vorhofseptum bilden ein Kreuz, beide Ventrikel etwa gleich groß, interventrikuläres Septum u. Seitenwände gleich dick, gleiche Bewegungen des li. u. re. Herzens, AV-Klappen öffnen u. schließen simultan, Ventrikelseptum intakt, Foramen ovale mit nach li. bewegender Klappe.
-
•
Fetale Echokardiografie: zusätzlich Darstellung der art. Ausflusstrakte, kurze Herzachse mit Überkreuzen der Gefäße, Darstellung von Aortenbogen u. Venenzufluss bds., Ausschluss eines Situs inversus.
-
•
M-Mode-Sono: Darstellung der Bewegung der Vorhof- u. Ventrikelwände sowie der Atrioventrikular- u. Semilunarklappen. Vorhof- u. Ventrikelkontraktion müssen mit einer M-Mode-Linie erfasst werden, um das zeitgleiche Verhalten beurteilen zu können.
-
•
Farbdopplersonografie: Mit der Farbdopplersonografie können zusätzliche Informationen über die Flussrichtung der untersuchten Region gewonnen werden. Das Dopplerfenster muss den Ein- u. Ausfluss in die Kammer erfassen. Mit dem Doppler der Nabelschnur kann eine Extrasystolie differenziert werden. SVES erscheinen manchmal als ventrikulärer Block (Abb. 5.13).
-
•
Vermeidung mütterlicher Faktoren (Koffein, Alkohol, Nikotin, Medikamente)
-
•
SVES mit hoher Spontanremissionsrate (nicht therapiebedürftig)
-
•
Ventrikuläre Extrasystolen (selten) sind Zeichen einer Myokarditis o. Myokarddekompensation (bei Obstruktion der Ausflussbahnen)
-
•
Ausschluss assoziierter Fehlbildungen
-
•
Überwachung von Dekompensationszeichen (Hydrops, Kammer- bzw. Vorhoferweiterung), erhöhter Rückfluss (A-Kurve) im Doppler der V. cava inferior (VCI)
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•
Bei fehlendem Anhalt für fetale Herzinsuff. zunächst keine Ther., weiterhin engmaschige Überwachung (Ultraschall 1 ×/Wo.)
Pharmakotherapie, systemisch über die Mutter (oder über Nabelschnurpunktion) in folgenden Situationen:
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Supraventrikulärer Tachykardie (führt unbehandelt oft innerhalb weniger Tage zur fetalen Herzinsuff.): im Akutfall mit Dekompensation (Hydrops) Adenosin p. o. oder über Nabelschnur Digoxin (u./o. Flecainid) als Langzeitther.
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Ventrikulärer Tachykardie: evtl. Lidocain über Nabelschnur, dann Flecainid systemisch über die Mutter.
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Bradykardie: kein effektiver Ansatz von Antiarrhythmika. Hoch dosierte Steroide o. Plasmaaustausch bei Immunerkr. der Mutter. Bei lebensfähigem Feten Beendigung der Schwangerschaft, OP eines Herzfehlers, evtl. Pacemaker.
5.15
Thrombozytopenie in der Schwangerschaft
ThrombozytopenieThrombozytopenien finden sich in 6−15 % aller Schwangerschaften; häufig leicht ausgeprägt. Meist verursacht durch Hämodilution u./o. verstärkten Thrombozytenabbau. Häufige Form: GestationsthrombozytopenieGestationsthrombozytopenie (leichte Thrombozytopenie im 3. Trim., die sich nach der Geburt spontan zurückbildet u. zu keiner Thrombozytopenie beim NG führt). Weiterhin Immunthrombozytopenie (idiopathische thrombozytopenische Purpura, ITP), angeborene Thrombozytopathie, medikamenteninduzierte Thrombozytopenie u. Von-Willebrand-Sy. Zudem mit verschiedenen Erkr. assoziiert, z. B. Präeklampsie, HELLP-Sy., hämolytisch-urämisches Sy., disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), Antiphospholipid-Sy., maligne Erkr., Infekt, Vitaminmangel etc.
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Labor: BB, CRP, Gestoselabor (Bili u. LDH, Haptoglobin, GPT, GOT, GGT, Harnsäure, evtl. AP), Urinstatus (Eiweiß, Bili-Spaltprodukte)
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RR-Kontrollen
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Evtl. antithrombozytäre u. antinukleäre AK, Thrombozytenfunktionstest, HIPA-Test („heparin induced platelet activation”)
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DD zwischen ITP u. Gestationsthrombozytopenie im Hinblick auf den Fetus klin. wichtig (Risiko einer neonatalen Thrombozytopenie bei ITP)
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Evtl. Ther. eines HELLP-Sy. (5.9.3)
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Bei heparininduzierter Thrombozytopenie, falls Heparinisierung erforderlich, Absetzen des Heparins u. Umsetzen auf das Heparinoid Danaparoid (Orgaran®)
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Absetzen weiterer möglicherweise auslösender Medikamente (Chinin, Cotrimoxazol, Rifampicin, Paracetamol, Carbamazepin, Diclofenac, Ibuprofen, Vancomycin)
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Evtl. RDS-Prophylaxe (5.11.4)
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Prednisolon 20–100 mg/d p. o. oder 1 mg/kg KG über 2−4 Wo. (Decortin H®)
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Falls erfolglos: Immunglobuline (IVIG) 0,4 g/kg KG über 5 d (Sandoglobulin®). Alternative Dosierung 1 g/kg KG über 8 h; i. d. R. rascher Thrombozytenanstieg innerhalb von 6 h, bei unzureichendem Ansprechen Wdh. nach 48 h
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Bei Thrombozytenabfall < 10.000/µl Thrombozytenkonzentrate, evtl. op. Schwangerschaftsbeendigung. Cave: Zur Sectio Thrombozytenzahl möglichst > 20.000/µl anheben
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Bei reifen Kindern u. mütterlichen Thrombozyten > 50.000/µl Spontangeburt möglich
Antithrombozytäre AK werden transplazentar auf den Fetus übertragen. Die kindliche Morbidität beruht meist auf einer zerebralen Hämorrhagie. Zur Einschätzung des kindlichen Geburtsrisikos evtl. kindliche Thrombozyten bestimmung im Kopfschwartenblut o. über Chordozentese. Bei fetalen Thrombozyten < 50.000/µl Geburt durch Sectio caesarea. Post-partum-Kontrolle der Thrombozytenwerte beim NG über mind. 1 Wo.
5.16
Fetale Fehlbildungen
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Hydrozephalus (Hydrozephalus0,13 %): Erweiterung des Subarachnoidalraums (Hydrocephalus externus) bzw. des Ventrikelsystems (Hydrocephalus internus)
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Mikrozephalie (Mikrozephalie0,01 %): path. Verkleinerung von Umfang u. Inhalt des Hirnschädels, häufig mit weiteren Schädeldeformitäten verbunden
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Spina bifidaSpina bifida: Hemmungsfehlbildung mit angeborener Spaltbildung der WS, geschlossen (Spina bifida occulta) o. offen (Spina bifida aperta), Spina bifida totalis (Rachischisis) als stärkster Grad mit Offenliegen des Rückenmarks (4.6, 11.7.5)
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Großes Steißteratom (Steißteratom0,3 %): embryonale Mischgeschwulst am Beckenende
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OmphalozeleOmphalozele: Nabelschnurbruch mit Ausstülpung der Bauchorgane, häufig komb. mit weiteren Fehlbildungen
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GastroschisisGastroschisis: echter Bauchwanddefekt mit Austreten der Organe (Darm, evtl. Leber) vor die Bauchwand
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Oligo- o. Polyhydramnion
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Frühe Wachstumsretardierung bei gesichertem Schwangerschaftsalter
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Disproportionen im Größenverhältnis einzelner Körperabschnitte
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Veränderungen von Körperoberfläche u. -kontur
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Abnormales Bewegungsmuster des Feten
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Strukturauffälligkeiten der Plazenta
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Großer Dottersack
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Fehlen einer Nabelarterie
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Innere Strukturanomalien des Feten
Embryopathien
Fetopathien
5.17
Terminüberschreitung
S1-Leitlinie Vorgehen bei Terminüberschreitung und Übertragung. Stand: Februar 2014, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-065.html
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Mehr als 40 % aller Schwangeren gebären nach dem errechneten Geburtstermin (EGT).
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Einflussfaktoren: Primigravidität, niedriger sozioökonomischer Status, BMI > 35 sowie männliches Geschlecht des Feten.
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Wiederholungsrisiko 30−40 %.
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Rechnerische ÜbertragungÜbertragung: Geburtstermin wird um mehr als 7–10 d überschritten.
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Echte Übertragung: Überschreiten des Geburtstermins um > 14 d. Geht meist mit Plazentainsuff. u. einer steil ansteigenden perinatalen Sterblichkeit einher (ab 38+0 SSW kontinuierlich ansteigendes Risiko für IUFT, subpartalen o. neonatalen Tod sowie Risiken der fetalen Morbidität. Zunahme dieses Ereignisses bei Schwangeren > 35 J. u. besonders > 40 J. sowie bei BMI > 30, Nikotinabusus u. Erstgravidität).
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Wichtigste Ursache ist mangelhafte Erregbarkeit der Uterusmuskulatur (Rezidivneigung).
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Mit zunehmender Terminüberschreitung höhere Rate an fetalen MakrosomienMakrosomie > 4.000 g.
Vor invasiver Diagn. o. Ther. unbedingt erneute Terminberechnung unter Berücksichtigung von Zyklusanomalien, Einnahme oraler Kontrazeptiva, Stärke der letzten Blutung, Termin der ersten Kindsbewegungen, Frühultraschall u. Uterusgröße.
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Bestimmung von Fundusstand u. Uterusgröße 5.2
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Sono: Fetometrie, FW-Menge, Reifegrad der Plazenta (5.2.7, 22.2.3 u. 22.2.4)
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Ab Terminüberschreitung: mind. 2-tägige CTG-Kontrolle (8.2.2) (lt. Leitlinie CTG besteht eine Evidenz hierfür erst bei Terminüberschreitung ohne zusätzliche Risiken ab 41+0)
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Aufklärung der Schwangeren: BMI > 30 erhöht das Risiko für IUFT auch unabhängig von einer Terminüberschreitung um den Faktor 1,6. Weitere Risiken für IUFT: Alter, Parität, Nikotinabusus
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Ab dem 7. Tag nach EGT: stat. Aufnahme anraten.
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Tgl. 2–3 CTG-Kontrollen
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Festlegen des Zervix-Scores (Bishop-Score Tab. 5.19)
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Geburtseinleitung ab ET + 7 anbieten, ab ET + 10 empfehlen
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Bishop-Score < 4Bishop-Score: durch intrazervikale Prostaglandin-E2-Gel-Applikation 0,5 mg in 2,5 ml (z. B. Prepidil®) unter CTG-Dauerüberwachung (Tab. 5.19)
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Bishop-Score ≥ 4: durch Oxytocin-Infusion (8.14) o. 1–2 mg PgE2-Gel intravag. (Minprostin®-E2-Vaginalgel), evtl. Wdh. nach 6 h o. Propess® 10 mg o. Misodel® vag. Freisetzungssystem unter CTG-Überwachung. NW: Überstimulation, Übelkeit, Brechreiz, Diarrhö. Cave: Keine gleichzeitige Oxytocin-Zufuhr! (8.14)
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Cave: fetale Gefährdungssituation (z. B. suspektes CTG, grünes FW, Oligohydramnion, IUGR): Geburtseinleitung ggf. durch Oxytocin über Infusomaten u./o. vag. Blasensprengung bei geburtsreifem Befund, ggf. Sectio. Bei V. a. fetale Asphyxie, relatives Missverhältnis, Lage- o. Einstellungsanomalie rechtzeitige Ind. zur Sectio stellen
5.18
Uterusmyome in der Schwangerschaft
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Abortrisiko: wird in der Literatur mit 14–58 % angegeben (bei durchschnittlicher Abortrate in der Gesamtbevölkerung von etwa 10 %)
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Weitere KO: Anämien (90,5 %), abdom. Beschwerden (39,4 %), Blutungen in der Frühschwangerschaft (20 %), vorzeitige Wehen (60–70 %), erhöhte Frühgeburtsneigung, regelwidrige Kindslagen (23 %), chron. nutritive Plazentainsuff. bei Insertion der Plazenta im Myombereich (45 %), vorzeitige Plazentalösung u. Blasensprünge, op. Entbindungen ↑, Störungen der Nachgeburtslösung ↑, Placenta accreta o. increta ↑, Atonien ↑, verzögerte Uterusinvolution p. p., Myomnekrosen durch Involutionsvorgänge p. p., fibrinolytische Koagulopathie durch Aktivatoren im Myomgewebe ↑, Thrombembolierisiko ↑
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Häufig kommt es zu einem deutlichen Myomwachstum in der 1. Schwangerschaftshälfte, ggf. mit Erweichung, Nekrosen u. a. degenerativen Veränderungen.
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Myomknoten können ein Geburtshindernis darstellen.
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Vorzeitige Wehentätigkeit: Hospitalisierung u. Einleitung einer tokolytischen Ther. (5.11.2), ggf. RDS-Prophylaxe (5.11.4). Ind. zur Myomenukleation in der Schwangerschaft sehr zurückhaltend stellen, evtl. nur bei therapieresistenten Beschwerden (vorübergehende myombedingte Beschwerden sind häufig u. bilden sich oft unter unspez., evtl. analgetischer u. tokolytischer Ther. zurück).
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Entbindungsmodus nach Myomenukleation: keine eindeutigen Regeln, Uterusruptur sub partu nach Myomektomie ist selten, Sectiorate ca. 50 %. Großzügige Sectioind. bei protrahiertem Geburtsverlauf.
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Große Myome möglichst vor geplanter Schwangerschaft operieren.
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Uterotonika bei komplikationsloser Nachgeburtsperiode sparsam verwenden (cave: Myomnekrosen).
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Hohe Rezidivrate: ca. 40 % Rezidive innerhalb der ersten 2,5 J. nach Myomektomie. Nach Enukleation von > 3 Myomknoten liegt die Rezidivrate bei 60 %.
5.19
Prostaglandine zur Abortinduktion
5.19.1
Abortinduktion bis 13+6 SSW p. m.
5
Cergem® ist in D nur noch über die internationale Apotheke erhältlich.
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Während des Eingriffs Sulproston 500 µg (z. B. Nalador®) auf 500 ml NaCl 0,9 % = 1,7 µg/ml, bis 8,3 µg/min ≙ 100–500 ml/h, max. Gesamtdosis 1.500 µg/d über Infusomaten
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•
Nach Ausräumung ggf. Sulproston 500 µg (z. B. Nalador®) auf 500 ml NaCl 0,9 % = 1,7 µg/ml, bis 8,3 µg/min ≙ 100–500 ml/h, max. Gesamtdosis 1.500 µg/d über Infusomaten. Cave: Glukose inaktiviert Nalador!
5.19.2
Abortinduktion 14+0–24 SSW p. m.
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Zervixreifung: Gemeprost 1 mg Vaginaltbl. (z. B. Cergem®, s. Fußnote 5), Wdh. alle 3–12 h (max. 5 mg Gemeprost/d) o. PgE2-Gel 0,5 mg intrazervikal alle 4–6 h (Prepidil®) bis mind. Hegar 12 erreicht ist
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Weheninduktion: Sulproston 500 µg in 250 ml NaCl 0,9 % (z. B. Nalador®) auf 500 ml NaCl 0,9 % = 1,7 µg/ml, bis 8,3 µg/min ≙ 100–500 ml/h, max. Gesamtdosis 1.500 µg/d über Infusomaten. Kürettage nur bei tonisiertem Uterus (Sulproston- o. Oxytocin-Infusion)
5.19.3
Einleitung beim intrauterinen Fruchttod (IUFT) ab 25. SSW p. m.
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Zervixreifung: Gemeprost 1 mg vag. (z. B. Cergem®) nur bis zur 26. SSW, Wdh. alle 3–6 h (max. 5 mg in 24 h) o. PgE2-Gel 0,5 mg intrazervikal alle 3–6 h (z. B. Prepidil®) bis zur Geburt o. ausreichender Zervixreifung. Besser: Vag.-ther. System mit 10 mg Dinoproston (Propress®), kontinuierliche Freisetzung von 0,3–0,4 mg/h bei zugelassener Liegezeit von 24 h, Einlage zervikal problemlos möglich, kann bei uteriner Hyperaktivität problemlos gezogen werden. Leider sehr teuer. Alternative: entfernbares vag. Misoprostol-Freisetzungssystem (Vaginalinsert Misodel®, cave Überstimulation), allerdings nur zur Geburtseinleitung ab der 37. SSW zugelassen.
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Weheninduktion: frühestens 3 h nach Gemeprost o. PgE2-Gel beginnen. Sulproston 500 µg (z. B. Nalador®) auf 500 ml NaCl 0,9 % = 1,7 µg/ml, bis 8,3 µg/min ≙ 100–500 ml/h, max. Gesamtdosis 1.500 µg/d o. PgE2-Gel 1–2 mg intravag. (Minprostin®) o. Oxytocin bis 12 mIE/min i. v.
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NW: ab Sulproston 500 µg/h zunehmend Übelkeit, Spasmen im Ober- u. Mittelbauch, Bronchospasmus, pulmonale Hypertonie; selten Bradykardien, Koronarspasmen.
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Abortinduktion mit Misoprostol: Das Präparat ist sehr viel kostengünstiger, allerdings in D nicht für diese Ind. zugelassen (in D zudem vom Markt genommen u. nur noch über internationale Apotheken erhältlich). Cave: Off-Label-Ther. sind möglicherweise nicht durch den Haftpflichtversicherer abgedeckt, daher empfiehlt es sich, eine entsprechende Stellungnahme einzuholen.
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Bei Z. n. Sectio caesarea o. Ä. bes. Aufklärungspflichten bei der Anwendung von Prostaglandinen.
Anwendung von Misoprostol (Cytotec®)
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Zervixpriming bei Interruptio: 2 h vor dem Eingriff 2 Tbl. Cytotec® anfeuchten und intravag. einlegen (Zeitplan beachten!)
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Abortinduktion nüchterne Pat., 200-400 µg p. o./s. l. oder vag., z. B. 200 µg 10−16 h präop p. o. oder 400 µg 2−4 h präop. p. o. oder 400 mg s. l. oder vag. 3 h präop. Cytotec® (max. 5 × 200 µg/d)
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Abortinduktion nach der 24. SSW: nüchterne Pat., Misoprostol (Cytotec®) dosisreduziert 100 µg alle 6 h vag., danach Dosisreduktion empfehlenswert, z. B. 50 µg Misoprostol alle 6 h vag. Falls erforderlich, Dosissteigerung max. bis 200 µg
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Aufklärung der Pat. über Präparat (Off-Label-Use! Erwiesene Wirkung, ausreichende internationale Erfahrung; prim. jedoch für andere Ind. vorgesehen)
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Stdl. Kreislauf- u. Temperaturkontrolle. Temperaturanstieg bis 38,5 °C möglich, ggf. auch Schüttelfrost
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Bei Schmerzind. Buscopan®-Supp. o. Pethidin-hameln® i. m.
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Wenn nach 2 d kein Erfolg, Umsteigen auf Cergem® nach üblichem Schema
5.20
Unfälle in der Schwangerschaft
SchwangerschaftUnfälleTrotz des recht guten Schutzes des Ungeborenen vor mech. Einwirkungen in der Fruchtblase kann es durch Unfälle (Sturz auf den Bauch, Verkehrsunfall etc.) zu folgenden Problemen für die Schwangerschaft kommen:
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Vorzeitige Plazentalösung 8.5.3
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Vorzeitiger Blasensprung 8.8
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Auslösung von Wehen
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Intrauteriner Fruchttod
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Anamnese: gezielt auch nach Arbeits- o. Wegeunfall fragen, dann unbedingt D-Arzt hinzuziehen
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CTG zur Kontrolle von fetalen Herztönen u. Wehentätigkeit
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Ultraschall: Plazentahaftfläche, FW-Menge
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Spiegeleinstellung: Blutung, FW-Abgang
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Evaluation sonstiger Verletzungen (Haut, innere Organe), Rö-Untersuchung bei V. a. Frakturen, einfache Übersichtsaufnahmen sind in der Grav. vertretbar (4.7.3), ggf. Konsil mit Urologen, Chirurgen, Neurologen o. Internisten
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Stat. Aufnahme über 24 h zur Beobachtung, CTG-Kontrolle, ggf. Sono-Kontrolle
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Bei äußeren Verletzungen: Tetanusschutz erfragen, ggf. auffrischen (nur passive Impfung!)
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Plazentalösung: je nach SSW u. Lebensfähigkeit des Kindes ggf. sofortige Entbindung per Sectio caesarea
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Vorzeitiger Blasensprung: je nach SSW kons. Maßnahmen o. Entbindung
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Vorzeitige Wehentätigkeit: Tokolyse, stat. Aufnahme