© 2020 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22205-4.00017-X

10.1016/B978-3-437-22205-4.00017-X

978-3-437-22205-4

Abb. 17.1

[L190]

Normale Basaltemperaturkurve (BTK)Basaltemperaturkurve

Abb. 17.2

[M453]

Vaginalsonografische Darstellung des Corpus Corpus uteriSonografieuteri zur Zyklusmitte mit 12,5 mm hoch aufgebautem Endometrium. Typisch für die periovulatorische Zyklusphase ist die Darstellung des hyperreflektiven Mittelechos in der Mitte des Endometrium, Sonografie;EndometriumEndometriums.UltraschallZyklusmonitoring

Abb. 17.3

[M455]

Ovar mit sprungreifem FollikelSonografieFollikelOvarSonografieOvarFollikelUltraschallZyklusmonitoring

Abb. 17.4

[L190]

LH-RH-TestLH-RH-Test

Abb. 17.5

[L190]

Ausprägung des FarnkrautphänomensFarnkrautphänomen

Abb. 17.6

[L190]

Hormonregulation zwischen Hypothalamus, Hypophyse und OvarZyklusHormonregulationHormonregulation, Zyklus

Abb. 17.7

[L190]

Hormonverlauf im normalen weiblichen ZyklusZyklusHormonverlaufHormonverlauf, Zyklus

Abb. 17.8a

mit WHO-Klassifikation [L190]

Schema zur Amenorrhö-DiagnostikAmenorrhöDiagnostik

Abb. 17.8b

mit WHO-Klassifikation [L190]

Schema zur Amenorrhö-DiagnostikAmenorrhöDiagnostik

Abb. 17.9

[M453]

Typisches vaginalsonografisches Bild eines PCOS mit vielen kleinen randständigen FollikelnUltraschallPCO-SyndromPCO-SyndromSonografie

Abb. 17.10

[L190]

BTK bei LutealphaseninsuffizienzLutealphaseninsuffizienz

Abb. 17.11

[L157]

ZyklusmonitoringZyklusmonitoring

Abb. 17.12

[L231/V643]

LangprotokollIn-vitro-FertilisationLangprotokoll

Abb. 17.13

[L231/V643]

KurzprotokollIn-vitro-FertilisationKurzprotokoll

Hormonbestimmung in der SterilitätsdiagnostikTestosteron, SterilitätsdiagnostikSterilitätHormonstatusSHBG (sexualhormonbindendes Globulin)BestimmungProlaktinBestimmungProgesteronBestimmungEstradiolBestimmungLH (luteinisierendes Hormon)BestimmungFSH (follikelstimulierendes Hormon)BestimmungDHEA(-S)BestimmungAnti-Müller-Hormon, BestimmungAndrostendion, Bestimmung Hormonstatus

Tab. 17.1
Abnahme Referenzbereich, Interpretation Indikation
LH 3.–7. ZT (ggf. gepooltes Serum von 3 Proben innerhalb von 1 h) 2–20 U/I: Follikel- + Lutealphase
≤ 100 IE/I: Mittzyklusgipfel
Amenorrhö/Oligomenorrhö, Ovulationsvoraussage, Androgenisierung
FSH 3.–7. ZT 2–8 IEU/I: Follikel- + Lutealphase
≤ 25 IEU/I: Mittzyklusgipfel
20–100 IE/I: Postmenopause
Hypothalamisch-hypophysäre Ovarialinsuff., Climacterium praecox, Anovulation, Androgenisierung
Estradiol 3.–7. ZT 30–350 pg/ml: zyklusphasenabhängig, mittzyklischer (präovulatorischer) Gipfel
10–35 pg/ml: Postmenopause
Amenorrhö, Ther.überwachung bei Stimulation
Testosteron 3.–7. ZT 0,3–1,1 µg/l: Erhöhung häufig stressbedingt (→ Kontrolle im nächsten Zyklus, evtl. Poolserum)
> 7 µg/l: V. a. androgenproduzierenden Tumor
V. a. PCO, V. a. hyperandrogenämische Ovarialinsuff., Androgenisierung (17.4.1, 19.6)
Mit SHBG komb., um freien Anteil zu bestimmen
DHEA-S 3.–7. ZT, frühmorgens 0,5–4,7 mg/l
> 7,5 mg/l: V. a. androgenproduzierenden Tumor
V. a. PCO, V. a. hyperandrogenämische Ovarialinsuff., Androgenisierung
Androstendion 3.–7. ZT, frühmorgens 0,5–2,5 µg/l: zyklusabhängig, in Lutealphase höher V. a. PCO, V. a. hyperandrogenämische Ovarialinsuff., Androgenisierung
Sexualhormonbindendes Globulin (SHBG) Zusammen mit Testosteron, DHEA-S u. Androstendion 8,7–26,1 µg/l
↑ z. B. bei Einnahme von OH o. Schilddrüsenhormon
↓: V. a. metab. Sy., oGTT durchführen
Hohes Testosteron u. niedriges SHBG → hoher Anteil freien Testosterons mit entsprechender peripherer Wirkung am Endorgan (Haut → Akne; Haar → Alopecia androgenetica). Ggf. Bestimmung des freien Testosterons
Progesteron 22./23. ZT bzw. am Tag +5/+7/+10 nach Ovulation 0,2–1,0 µg/l: außerhalb der Lutealphase
6–25 µg/l: Lutealphase
Nachweis erfolgter Ovulation, Corpus-luteum-Insuff.
Prolaktin 3.–7. ZT 4–5 h nach dem Aufwachen, vorher keine Brustpalpation 3–16 µg/l
50–250 µg/l: V. a. Mikroadenom
> 250 µg/l: V. a. Makroadenom
Amenorrhö/Oligomenorrhö, Anovulation, V. a. prolaktinämische Ovarialinsuff., Galaktorrhö (17.4.1)
Anti-Müller-Hormon (AMH) Weitgehend Zyklusunabhängig
Sinnvoll am 3.–7. Tag
1–8 µg/l
< 1 µg/l: eingeschränkte ovarielle Reserve
< 0,5 µg/l: stark eingeschränkte Fertilität
> 5 µg/l: V. a. PCOS
V. a. reduzierte ovarielle Reserve; prämature Ovarialinsuff., PCOS, vor IVF zur Abschätzung des Response

Beurteilung des ACTH-KurztestsACTH-Kurztest

Tab. 17.2
21α-Hydroxylase-Mangel (80 %) 11β-Hydroxylase-Mangel (10 %) 3β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Mangel (10 %)
Nativ 60 min nach ACTH-Gabe Nativ 60 min nach ACTH-Gabe Nativ 60 min nach ACTH-Gabe
17α-Hydroxyprogesteron normal bis ↑
Δ > 2,5 ng/ml
normal bis ↑ normal normal normal
17α-Hydroxypregnenolon vs. 17α-Hydroxyprogesteron normal normal normal normal normal bis ↑
21-Desoxykortisol normal bis ↓ normal normal normal bis ↑
11-Desoxykortisol normal normal normal bis ↑ normal normal
Kortisol-Anstieg nach ACTH-Gabe Beurteilung
≥ 20 µg/dl = 550 nmol/l (Δ > 100 ng/ml) Normal: Ausschluss einer NNR-Insuff.
Überschießender Anstieg M. Cushing
Abgeschwächter Anstieg Sek. NNR-Insuff.
21α-Hydroxylase-Mangel
Kein Anstieg NNR-Atrophie (Kortison-Dauertherapie?)
M. Addison

Insler-ScoreZervixindex nach InslerInsler-ScoreFarnkrautphänomen

Tab. 17.3
Punktezahl 0 1 2 3
Zervikalsekretmenge kein Sekret wenig Sekret vermehrt glänzender Tropfen im CK reichlich Sekret fließt spontan aus dem CK
Muttermundweite Geschlossen geschlossen teilweise offen, leicht sondendurchgängig offen, Os externum klaffend
Spinnbarkeit Keine auf ¼ der Scheidenlänge gut ½ der Scheidenlänge sehr gut bis vor die Vulva
Farnkrautphänomen keines feine Linien an einigen Stellen gutes Farnkrautphänomen mit seitlichen Verzweigungen volles Farnkrautphänomen über das gesamte Präparat
Beurteilung Periovulatorisch
  • optimal: 10–12 Punkte

  • mäßig: 8–10 Punkte

  • schlecht: < 8 Punkte

Diagnostik des infertilen MannesSterilitätDiagnostik, Mann

Tab. 17.4
Anamnese Genitale Vorerkr. (z. B. Mumps-Orchitis), genitale OPs
Klinische Untersuchung Morphologie äußeres Genitale, Mammae (Gynäkomastie?), Behaarungstyp
Sonografie Skrotalsono, ggf. transrektale Sono.: Veränderungen an Neben-/Hoden, Samenstrang, Prostata, Samenblasen
Endokrinologische Diagnostik FSH, LH, Testosteron, Prolaktin, TSH
Ejakulationsdiagnostik Spermiogramm (s. u.)
Genetische Diagnostik Bei klin. u. anamnestischen Auffälligkeiten z. B. Chromosomenuntersuchung

Physikalisch-chemische Eigenschaften des EjakulatEigenschaftenEjakulats

Tab. 17.5
Parameter Normalwerte (WHO) Interpretation
Ejakulatvolumen 2–8 ml Maß für androgenabhängige funktionelle Aktivität der akzessorischen Geschlechtsdrüsen
Konzentration > 15 Mio. Spermien/ml normale Spermiogenese
pH-Wert 7,0–7,8 pH > 8 → V. a. akut entzündliche Adnexerkr.
Geruch kastanienblütenähnlich süßlich, faulig → V. a. bakt. Kontamination (z. B. E. coli)
Farbe milchig-weiß
  • gelblich-gallertig → Pyospermie

  • rötlich → Hämospermie

Verflüssigung 15–30 min fehlende Verflüssigung bei path. Prostatasekret o. Verschluss der Bläschendrüsen

Spermamotilität (WHO-Klassifikation 1999)Spermamotilität

[W798]

Tab. 17.6
WHO-Gruppe Beschreibung
A Progressivmotilität ≥ 25 µm/s bei 37 °C
Progressivmotilität ≥ 20 µm/s bei 20 °C
B Progressivmotilität ≤ 25 µm/s bei 37 °C
Progressivmotilität ≤ 20 µm/s bei 20 °C
C Keine Progressivmotilität, < 5 µm/s
D Vitale, immotile Spermatozoen

25 µm entsprechen 5 Kopflängen o. der Hälfte einer Schwanzlänge, Untersuchung an 200 Spermatozoen. Normal: Gruppe A > 25 % der Spermien, Gruppe A + B > 50 % der Spermien

Referenzwerte für ein SpermiogrammReferenzwerteSpermiogramm nach WHO 2010

[W798]

Tab. 17.7
Ejakulatvolumen ≥ 1,5 ml (1,4–1,7)
pH-Wert ≥ 7,2
Spermienkonzentration ≥ 15 Mio. Spermatozoen/ml
Spermiengesamtzahl ≥ 39 Mio. Spermatozoen
Beweglichkeit ≥ 40 % gesamt, 32 % progressiv motile Spermatozoen
Morphologie Kein Referenzwert angegeben, aber der Hinweis, dass bei < 15 % Normalformen die Fertilisierungsraten in vitro absinken (früherer Referenzwert: mind. 30 % Normalformen)
Anteil lebender Spermien (Eosin-Test) ≥ 50 %
Spermatozoen-AK-Bestimmung
MAR < 50 % Spermien mit anhaftenden Partikeln
Immunobead-Test (IBT) < 50 % Spermien mit anhaftenden Partikeln
Leukozyten < 1 Mio./ml
α-Glukosidase ≥ 20 (mU/Ejakulat)
Fruktose ≥ 13 (µmol/Ejakulat)
Zink ≥ 2,4 (µmol/Ejakulat)

TerminologieTeratozoospermieOligozoospermieOligo-Astheno-TeratozoospermieOAT-SyndromNekrozoospermieKryptozoospermieHypospermieHyperspermieAsthenozoospermieAspermieSpermiogrammBeurteilung

Tab. 17.8
Aspermie Kein Sperma
Hypospermie Zu wenig Sperma (< 2 ml)
Hyperspermie Zu viel Sperma (> 8 ml)
Azoospermie Keine Spermatozoen
Kryptozoospermie Nur vereinzelt Spermatozoen (< 100.000 Spermien)
Oligozoospermie < 15 Mio. Spermatozoen/ml
Polyzoospermie > 250 Mio. Spermatozoen/ml
Asthenozoospermie Verminderte Motilität < 50 % (Morphologie u. Anzahl o. B.)
Teratozoospermie > 50 % abnorme Spermatozoen
Nekrozoospermie Nur tote Spermatozoen
OAT-Sy. Oligo-Astheno-Teratozoospermie

Schweregradeinteilung der hypothalamischen OvarialinsuffizienzSchweregradeOvarialinsuffizienz

Tab. 17.9
Grad I Gestagen-Test pos. Clomifen-Test pos.
II Gestagen-Test pos. Clomifen-Test neg.
III Gestagen-Test neg. Clomifen-Test neg.
III a, b, c GnRH-Test 17.2.6

Normwerte ProlaktinNormwerteProlaktinspiegel

Tab. 17.10
Prolaktinspiegel µg/l, ng/ml mlU/ml
Nicht schwanger 3,9–25,4 102–496
Schwangerschaft 1. Trim. ≤ 50 200–4.050
Schwangerschaft 2. Trim. ≤ 100 950–5.640
Schwangerschaft 3. Trim. ≤ 200 1.100–7.400
Stillende Frauen < 42 < 870
Postmenopause 1,8–20,3 102–496

Dosierung von Bromocriptin und Lisurid in Abhängigkeit vom ProlaktinspiegelBromocriptinHyperprolaktinämieLisurid, Hyperprolaktinämie

Tab. 17.11
Prolaktinspiegel Bromocriptin-Dosis (z. B. Pravidel®; g/d p. o.) Lisurid-Dosis (z. B. Dopergin®; g/d p. o.)
U/l µg/l
496–630 25–30 1 × 2,5 1 × 0,1
630–840 30–40 2 × 2,5 2 × 0,1
840–1.260 40–60 2 × 5 2 × 0,2
1.260–2.100 60–100 3 × 5 3 × 0,1
> 2.100 > 100 3 × 5–10 3 × 0,1–0,2

Adipositas: Stadieneinteilung (BMI)AdipositasStadien

[W798]

Tab. 17.12
Normalgewicht 18,5–24,9
Mäßiges Übergewicht 25,0–29,9
Adipositas Grad I 30,0–34,9
Adipositas Grad II 35,0–39,9
Adipositas Grad III ≥ 40,0

Metformin: DosierungMetforminDosierung

Tab. 17.13
Körpergewicht 1. Wo. (mg/d) 2. Wo. (mg/d)
< 60 kg 1 × 500 2 × 500
> 60 kg 1 × 850 2 × 850
> 100 kg o. BMI > 35,0 1 × 1.000 2 × 1.000

Ursachen für pathologisches Spermiogramm (17.2.8)SpermiogrammpathologischesTeratozoospermieOligozoospermieAzoospermieAsthenozoospermie

[W798]

Tab. 17.14
Oligozoospermie Asthenozoospermie
  • Hodenhypoplasie/-atrophie

  • Varikozele

  • Exogene Noxen: Nikotin, Medikamente, Toxine

  • Erschöpfungsreaktion infolge gehäufter Ejakulationen, red. Karenzzeit

  • Spermatozoen-Schwanzdefekte

  • Relativer Androgenmangel

  • Wärmeschäden (Varikozele, Fieber)

  • Spermatozoen-AK

  • Toxine, Medikamente (z. B. Nitrofurantoin, Gentamicin), Adnexitis

  • Stress, idiopathisch

Teratozoospermie Azoospermie
  • Spermatozoendefekte

  • Varikozele

  • Medikamente

  • Stress, idiopathisch

  • Verschluss der Samenwege

  • Hodenparenchymschäden

  • Retrograde Ejakulation

Sterilität

Axel Valet

Volker Ziller

  • 17.1

    Leitsymptome546

  • 17.2

    Diagnostische Methoden546

    • 17.2.1

      Sterilitätsanamnese546

    • 17.2.2

      Untersuchung546

    • 17.2.3

      Basaltemperaturkurve (BTK)547

    • 17.2.4

      Labor548

    • 17.2.5

      Ultraschall549

    • 17.2.6

      Funktionstests550

    • 17.2.7

      Zervixindex nach Insler (Insler-Score)553

    • 17.2.8

      Spermaanalyse (Spermiogramm)554

    • 17.2.9

      Postkoitaltest (PCT), Postinseminationstest (PIT), Kurzrok-Miller-Test557

    • 17.2.10

      Hysteroskopie und Hysterokontrastsonografie557

    • 17.2.11

      Diagnostische Laparoskopie mit Chromopertubation558

  • 17.3

    Normaler Zyklus559

    • 17.3.1

      Definition559

    • 17.3.2

      Physiologie559

  • 17.4

    Sterilitätsursachen und Therapie561

    • 17.4.1

      Ursachen561

    • 17.4.2

      Primäre Ovarialinsuffizienz561

    • 17.4.3

      Sekundäre Ovarialinsuffizienz563

    • 17.4.4

      Therapie der Follikelreifungsstörung571

    • 17.4.5

      Zervixfaktor572

    • 17.4.6

      Tubare und uterine Sterilität573

    • 17.4.7

      Andrologischer Faktor573

  • 17.5

    Spezielle therapeutische Maßnahmen576

    • 17.5.1

      Artifizielle Insemination576

    • 17.5.2

      In-vitro-Fertilisation (IVF)578

    • 17.5.3

      Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)581

    • 17.5.4

      Invasive Spermagewinnung: MESA/TESE581

    • 17.5.5

      Mikrochirurgische Sterilitätslaparotomie582

Leitsymptome

  • Prim. Sterilität:SterilitätLeitsymptome Trotz Kinderwunsches u. Sterilitätprimäreregelmäßiger Kohabitationen kommt es innerhalb von 1 J. nicht zum Eintritt einer Schwangerschaft.

  • Sek. Sterilität:Sterilität Bei Z. n. einer o. Sterilitätsekundäremehreren Schwangerschaften (Geburten, Aborten, EUG) tritt trotz erneutem Kinderwunsch u. regelmäßigem Geschlechtsverkehr (GV) über längere Zeit keine Schwangerschaft ein.

  • Infertilität: Unvermögen, nach Empfängnis die Frucht Infertilitätauszutragen u. zu gebären (Impotentia generandi).

Normalerweise kommt es bei fertilen Männern u. normalem GV ohne gezielte Einhaltung des Konzeptionsoptimums innerhalb von 1 J. in 80–85 % zur Konzeption der Partnerin. In D bleiben ca. 12–15 % der Ehen ungewollt kinderlos.
Bei einer weitaus größeren Zahl liegt aber eine „SubfertilitätSubfertilität“ vor. Ein Großteil dieser Paare leidet an einer relativen Einschränkung der Fruchtbarkeit. Häufig finden sich bei beiden Geschlechtern mehr o. weniger ausgeprägte Einschränkungen. Nach einer groben Einteilung liegt die Ursache in 30 % d. F. bei der Frau u. zu 30 % beim Mann, in 30 % sind beide beteiligt. In ca. 10 % d. F. kann die Ursache der Sterilität nicht geklärt werden. Moderne Untersuchungen legen jedoch nahe, dass wahrscheinlich in 80 % d. F. bei beiden Partnern gewisse Einschränkungen vorliegen.

Diagnostische Methoden

Sterilitätsanamnese

  • SterilitätDiagnostik, FrauGyn. Anamnese: Alter, Dauer des Kinderwunsches, Anzahl der Kohabitationen/Wo., bisherige Diagn., frühere Adnexitis bzw. andere Inf. im Unterbauch, Geschlechtskrankheiten, Endometriose, Abrasiones, abdom. OP (Myom, Ovarialtumoren, Appendektomie)

  • Zyklusanamnese:SterilitätsanamneseZyklusAnamnese Menarche, Blutungsstörungen (15.1.1), Ovulationen (BTK mono- o. biphasisch), vorausgegangene Schwangerschaften (Geburten, Aborte, Interruptiones, EUG), Dysmenorrhö

  • Allg. Anamnese: Diab. mell., Hypertonie, Schilddrüsenerkr. (Hypo-, Hyperthyreose), Adipositas, M. Cushing, Inf. (Hepatitis, Tbc), chron. Leber-, Nierenerkr., OP (z. B. Appendektomie, Cholezystektomie), Medikamente, Abusus (Nikotin, Alkohol)

  • Partneranamnese: Schwangerschaften aus anderen Partnerschaften, Spermiogrammbefund, Orchitis (Mumps?), OP (z. B. wegen Kryptorchismus), Medikamente

Untersuchung

Gynäkologische Untersuchung
  • Mamma: Größe, SterilitätUntersuchungGalaktorrhö, Exprimat, perimamilläre Behaarung

  • Schambehaarung: ansteigend bis Nabel, Übergang auf Oberschenkel (Abb. 20.4)

  • Vulva, Klitoris: Genitalhypoplasie, -hypertrophie

  • Vagina: Länge, Weite, Nativabstrich (13.2.3)

  • Portio, Zervix: zytol. Abstrich (Pap) mit Hormongrad, Zervixschleim (Insler-Score 17.2.7)

  • Uterus: Größe, Lage, Beweglichkeit, Myome

  • Tuben: verdickt, schmerzhaft, Ovarien (z. B. seitengleich, vergrößert)

  • Douglas-Raum: z. B. tastbare Endometrioseknötchen

Klinische UntersuchungGewicht, Größe (Adipositas, Hoch-, Kleinwuchs; 20.4.4, 20.4.5), Anzeichen für Schilddrüsenerkr. o. M. Cushing. Androgenisierungserscheinungen mit:
  • HirsutismusHirsutismus: vermehrte Behaarung an Oberlippe, Wange, Unterkiefer, Hals, prästernal, perimamillär, ansteigende Schambehaarung zum Nabel, obere u. untere Extremitäten

  • HypertrichoseHypertrichose: androgenunabhängige Wachstumsvermehrung der Haare an Ober- u. Unterschenkel o. ganzem Körper, z. B. beim Ullrich-Turner-Sy. (17.4.2), aber auch familiär

Basaltemperaturkurve (BTK)

IndikationenBasaltemperaturkurveOvulationshinweis bei biphasischem Verlauf. Bei monophasischer BTK V. a. anovulatorischen Zyklus. (Cave: Bei 10 % der physiol. Zyklen monophasische BTK, zusätzliche Laborkontrollen erforderlich; Anstieg von E2 in der Zyklusmitte bis 350 ng/l bzw. von Progesteron > 10 µg/l in der 2. Zyklushälfte zeigt eine abgelaufene Ovulation an.) Beurteilung der Lutealphase nach Art des Temperaturanstiegs u. Dauer der hyperthermen Phase. BTK u. Kontrazeption 18.2.3.
Durchführung18.2.3.
BeurteilungBiphasischer Temperaturverlauf liegt vor, wenn die Temperatur (durch thermogenetischen Effekt des Progesterons) an 3 aufeinanderfolgenden Tagen um mind. 0,3–0,5 °C höher liegt als an den 7 vorausgegangenen Tagen (Abb. 17.1). Treppenförmiger Temperaturanstieg u. Verkürzung der hyperthermen Phase auf < 8–10 d sprechen für eine Lutealinsuff. Cave: Temperaturanstieg auch beim LUF-Sy. → Follikel luteinisiert prim. (produziert also Progesteron), ohne zu rupturieren u. in ein Corpus luteum überzugehen (17.4.2). Eine BTK ist nicht zur Bestimmung des Konzeptionsoptimums geeignet, Temperaturanstieg kommt zu spät! Hilfreicher sind Urin-Selbsttests (z. B. Clearblue®) o. auch die Selbstbeurteilung des Zervikalsekrets (Methoden des „Natural Family PlanningNatural Family Planning“ NFP) 18.2.5.

Labor

  • Zu Beginn jeder Sterilitätsdiagn. mit Zyklusbeginn (3.–7. ZT) SterilitätLaborBasishormonstatusBasishormonstatus bestimmen (Tab. 17.1)

  • BB, Lues-Serologie, HIV (vorgeschrieben bei Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung, HIV-Test beim Partner), Hepatitis- u. Rötelnserologie (lt. STIKO gilt der Rötelnschutz als sicher, wenn zwei Impfungen erfolgt sind, daher Rötelnserologie obsolet. Falls der Impfpass nicht vorliegen sollte → nachimpfen!), Schilddrüsenhormonwerte (TSH basal, fT4, fT3), Toxoplasmose

Ultraschall

ZyklusmonitoringSonografieUnverzichtbar für die Kontrolle des Spontanzyklus u. das ZyklusmonitoringUltraschallZyklusmonitoring beim stimulierten Zyklus. Der einzig sichere Ovulationsnachweis gelingt nur durch Ultraschall (bzw. Laparoskopie) (Abb. 17.2). Sprungreifer Follikel: Ø ca.18–20 mm, unter Clomifen-Stimulation ca. 18–22 mm (Abb. 17.3).
Untersuchungsablauf u. Beurteilung 22.1.1 u. 22.2.1.

Funktionstests

Gestagen-Test
DefinitionSterilitätFunktionstestsGestagen-TestAuslösung einer Entzugsblutung nach vorheriger sekretorischer Umwandlung durch Gestagene zum Nachweis eines bereits vorher unter endogenem Östrogeneinfluss proliferierten Endometriums.
IndikationenPrim. o. sek. Amenorrhö; Terminierung der Menstruation (Verschiebung o. Vorverlegung).
DurchführungNach Graviditätsausschluss Gabe von
  • Dydrogesteron 2 × 10 mg/d p. o. über 10 d (Duphaston®)

  • Medroxyprogesteronacetat 5 mg/d p. o. über 10 d (MPA Gyn 5)

Beurteilung
  • Pos.: Entzugsblutung setzt innerhalb von ca. 3–7 d nach Absetzen der Gestagene ein. Test gilt auch bei geringer Blutung als pos.

  • Neg.: keine Blutung, z. B. bei ungenügendem Endometriumaufbau infolge von Östrogenmangel (Ovarialinsuff.), Verlust des Endometriums (z. B. nach mehreren Kürettagen = Asherman-Fritsch-Sy.) o. Uterusfehlbildung (s. u.)

Östrogen-Gestagen-Test
DefinitionÖstrogen-Gestagen-TestNachweis von funktionsfähigem Endometrium.
IndikationenPrim. o. sek. Amenorrhö bei neg. Gestagen-Test.
DurchführungNach Graviditätsausschluss Gabe eines Östrogen-Gestagen Präparats (z. B. Cyclo-Progynova®).
Beurteilung
  • Pos.: Blutungen – auch geringe – innerhalb 1 Wo. nach Absetzen der Östrogene u. Gestagene

  • Neg.: keine Blutung V. a. fehlendes funktionsfähiges Endometrium (rudimentärer Uterus bei Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Sy.; Z. n. mehrfachen Abrasiones, Synechien, Z. n. Tbc). ggf. Wdh. des Tests mit doppelter Östrogendosis; ggf. Hysteroskopie

LH-RH-Test
DefinitionÜberprüfung der Stimulierbarkeit des Hypophysenvorderlappens (HVL) durch Gabe von LH-RH.
IndikationV. a. hypothalamisch-hypophysäre Ovarialinsuff.
DurchführungBlutentnahme (LH, FSH) vor LH-RH Gabe, dann Gonadorelin 0,1 mg langsam i. v. (z. B. Relefact® LH-RH). Blutentnahme (LH, FSH) 20, 40 u. 60 min danach, fakultativ nach 2 u. 3 h.
BeurteilungAbb. 17.4.
  • Pos.: LH-Anstieg nach 20–40 min auf das 4-Fache. Nach Leyendecker kann unterschieden werden in:

    • Adulte (normale) Reaktion: Sekretion von LH > FSH (Geschlechtsreife)

    • Präpuberale Reaktion: Sekretion LH ≅ FSH (Kindesalter)

  • Neg.: keine Sekretion von LH u. FSH bei schwerer hypothalamisch-hypophysärer Amenorrhö, Läsion von Hypothalamus u. Hypophysenstiel

Dexamethason-Test
DefinitionDexamethasonTestDifferenzierung einer Überfunktion der Nebennierenrinde (NNR). Bei Hyperandrogenämie wird der adrenale Anteil durch Dexamethason gehemmt, sodass der verbleibende Hormonanteil den Ovarien zuzurechnen ist.
IndikationenHyperandrogenämie; V. a. NNR-Überfunktion (NNR-Tumor).
Durchführung des Kurztests(Night-Suppression-TestNight-Suppression-Test): Dexamethason 2 mg p. o. (z. B. Fortecortin®) um 23:00 Uhr. Am nächsten Morgen 8:00–9:00 Uhr Bestimmung von Kortisol (DHEA-S, Androstendion, Testosteron, 17α-OH-Progesteron, Progesteron, in Verbindung mit Vorwerten am Vortag).
Beurteilung des Kurztests
  • Kortisolsuppression < 30 µg/l: normal

  • Kortisolsuppression > 30 µg/l: V. a. autonomen Hyperkortisolismus

ACTH-Kurztest
DefinitionACTH-KurztestStimulation der Steroide der NNR. Nachweis eines Steroidbiosynthesedefekts. Gerade Late-Onset-AGS-Veränderungen lassen sich oft nicht durch die einfache Serumbestimmung nachweisen.
IndikationenHyperandrogenämie mit V. a. adrenale Genese, V. a. prim. o. sek. NNR-Insuff., Nachweis eines Enzymdefekts in der Nebenniere (V. a. AGS 19.3).
Durchführung
  • 8:00 Uhr morgens nüchtern in der 1. Zyklushälfte Bestimmung von Kortisol, DHEA-S, 17α-OH-Progesteron, 17α-OH-Pregnenolon, 21-Desoxykortisol, 11-Desoxykortisol, Kortikosteron, Desoxykortikosteron

  • Gabe von 25 IE ACTH (Synacthen® Injektionslsg.) i. v.

  • Hormonbestimmung 30, 60 u. 120 min nach Injektion

Beurteilung
  • Anstieg des Kortisol i. S. um > 100 ng/ml bzw. Verdoppelung des Ausgangswertes nach 60 min schließt homozygoten Enzymdefekt weitgehend aus.

  • Ein heterozygoter Enzymdefekt muss bei einem Anstieg von 17α-OH-Progesteron um > 2,5 ng/ml angenommen werden (Tab. 17.2).

Clomifen-Test
IndikationClomifen-TestÜberprüfung der hypothalamisch-hypophysären Funktion.
DurchführungBasale Blutentnahme am 5. ZT (LH u. Estradiol), Clomifen 50 mg/d p. o. (z. B. Clomifen ratiopharm® 2 × 1 Tbl.) vom 5.–9. ZT, Bestimmung von LH u. Estradiol am 10. ZT.
Beurteilung
  • Pos.: Anstieg von LH u. Estradiol nach 5 d auf mind. das Doppelte

  • Gleichzeitiger LH- u. Estradiolanstieg → intakte Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse

  • LH-Ausschüttung ↑, Estradiol konstant → nicht ansprechende Ovarien

  • Mangelhafter LH-Anstieg → Störung im Bereich von Hypothalamus u. Hypophyse

Zervixindex nach Insler (Insler-Score)

IndikationenZervixindex nach InslerInsler-ScoreBeurteilung der Zervixschleimqualität als indir. Parameter der Follikelreifung. Zur Beurteilbarkeit eines Postkoital-PCT, Sims-Huhner-) o. Postinseminationstests (PIT) muss der Zervix-Score mind. 8 Punkte betragen (Tab. 17.3).
PrinzipUnter zunehmendem Östrogeneinfluss des heranreifenden Follikels (max. während Ovulation) nimmt die Zervixschleimmenge zu u. die Viskosität ab → Schleim wird spinnbar u. bildet beim Trocknen auf dem Objektträger Kristalle im Farnkrautmuster (Abb. 17.5).

Spermaanalyse (Spermiogramm)

Tab. 17.4. SpermiogrammSpermaAnalyse

EjakulatEjakulat besteht aus Spermien u. Sekret der Samenblasen, Prostata u. in geringem Maße der bulbourethralen Cowper-Drüsen. Aufgrund hoher intraindividueller Schwankungsbreite mind. 2(–3) Spermiogramme während 3 Mon. untersuchen.

Ejakulat
GewinnungErfolgt unter standardisierten EjakulatGewinnungBedingungen. Nach sexueller Karenzzeit von 2–7 d Gewinnung des Ejakulats am Ort der Untersuchung durch Masturbation u. Auffangen in einem sterilen Gefäß (ausnahmsweise auch körperwarmer Transport binnen max. 1–2 h möglich).
Bestimmung der folgenden Parameter (Tab. 17.5; Tab. 17.6):
  • Konsistenz

  • Farbe

  • Geruch

  • pH-Wert

  • Volumen

  • Spermienkonzentration u. -dichte

  • Spermienmotilität u. -morphologie

  • Spermienvitalität

  • Leukozytenkonzentration

  • MAR-Test (MAR: „mixed antiglobulin reaction“)

Spermienparameter außerhalb der Normwerte bedeuten nicht zwangsläufig Infertilität, da Übergänge fließend sind! Andererseits besteht ggf. gerade auch bei WHO 2010 bereits innerhalb der Norm eine reduzierte Fertilität; Grenzwerte entsprechen der 5. Perzentile (Tab. 17.7)!

BeurteilungTab. 17.8.

Postkoitaltest (PCT), Postinseminationstest (PIT), Kurzrok-Miller-Test

Postkoitaltest (Sims-Huhner-Test)
IndikationPostkoitaltestPostinseminationstestKurzrok-Miller-TestV. a. Penetrationsstörung der Spermien durch den Zervixmukus.
DifferenzialdiagnosenSims-Huhner-TestSchlechte Mukusqualität durch ungenügende Östrogenstimulation (Dysmukorrhö); Zervizitis (Mykoplasmen, Chlamydien); Z. n. Zervixverletzung (z. B. Emmet-Riss); Z. n. Konisation; Sperma-AK.
DurchführungPeriovulatorisch (Insler-Score > 8) Entnahme von etwas Zervixschleim, möglichst hoch aus dem CK 6–12 h nach Koitus; Beurteilung der Spermienbeweglichkeit u. -anzahl unter dem Mikroskop (Nativ auf Objektträger; 400-fache Vergrößerung).
Auswertung
  • Pos.: > 7 vorwärts bewegliche Spermien pro Gesichtsfeld

  • Eingeschränkt: 2–6 vorwärts bewegliche Spermien

  • Neg.: unbewegliche o. keine Spermien

Hysteroskopie und Hysterokontrastsonografie

Hysteroskopie
DefinitionHysteroskopieUterusspiegelung zur Beurteilung des Cavum uteri.
IndikationenV. a. intrauterine Synechien, Septen, submuköse Myome, Korpuspolypen (Tubenostienfreiheit), Uterusfehlbildungen. V. a. Asherman-Fritsch-Sy.
VorbedingungDurchführung in der 1. Zyklushälfte, vag. Desinfektion.
Durchführung
  • Kurznarkose bei Mini-Hysteroskopie nicht erforderlich

  • Palpation, Einstellung der Portio, Desinfektion, Einführen des Hysteroskops (Optik). Zervixdilatation bei Mini-HSK nicht erforderlich

  • Auffüllung des Cavum uteri mit Ringer-Lsg. o. CO2-Gas

  • Beurteilung des Cavum uteri

Mit dem OP-HysteroskopHysteroskop sind auch gezielte Gewebsentnahmen, Abtragungen von Septen, Myomen u. Polypen möglich (bei erforderlicher monopolarer Koagulation muss e’lytfreie Flüssigkeit zum Spülen u. zur Dilatation verwendet werden, z. B. Purisole®). Inzwischen sind bipolare Resektoskope verfügbar, Dilatation meist bis Hegar 9 erforderlich.

Hysterokontrastsonografie
DefinitionNarkosefreie sonografische Kontrastdarstellung des Cavum uteri u. der Tuben; heute bevorzugt ggü. Hysterosalpingografie (Hysterosalpingografiekeine Strahlenbelastung), Komb. von Mini-Hysteroskopie möglich. Goldstandard bei V. a. Tubenverschluss ist aber die diagn. Laparoskopie mit Chromohydropertubation (aussagefähiger, keine Strahlenbelastung, aber OP-Belastung). (17.2.11).
IndikationenHysterokontrastsonografieDarstellung des Cavum uteri bei V. a. intrauterine Adhäsionen (Synechien), Septen, Myome, V. a. Dehiszenzen nach Sectio. Ausschluss eines Tubenverschlusses u. Lokalisation desselben (z. B. intramural, isthmisch, ampullär).
Voraussetzung
  • Durchführung in der 1. Zyklushälfte (7.–10. ZT)

  • Ggf. antibiotische u./o. antiseptische Vorbehandlung der Vagina mit Vaginalzäpfchen (z. B. Fluomizin®, Vagihex®)

  • Ausschluss entzündlicher Adnexerkr. (Palpation, BSG, Leukos, CRP)

  • Ausschluss einer Kolpitis (Nativzytologie), Reinheitsgrad (13.3.5)

Durchführung
  • Ggf. analgetische Vorbehandlung (Ibuprofen, Buscopan®); Schmerzen können Tubenspasmus auslösen

  • Bimanuelle Untersuchung, gründliche Desinfektion von Vagina u. Portio

  • Einführen eines blockbaren HKSG-Katheters

  • Unter vag. Sono Insufflation von z. B. aufgeschäumtem Gelafundin®

BeurteilungTuben durchgängig: KM fließt bds. in die freie Bauchhöhle ab.

  • NW: sehr selten Risiko der Keimverschleppung, KM-Unverträglichkeit

  • NW: häufig periodenartige Unterbauchschmerzen, Kreislaufreaktionen

  • Tubenspasmus kann Tubenverschluss vortäuschen (nicht bei Narkose)!

  • Falsch neg. Befunde auch bei starker Darmüberlagerung möglich

  • Hohe untersucherabhängige Varianz

Diagnostische Laparoskopie mit Chromopertubation

DefinitionSterilitätLaparoskopie mit ChromopertubationChromopertubation, SterilitätsdiagnostikBauchspiegelung zur Beurteilung des inneren Genitales u. gleichzeitiger Überprüfung von Tubendurchgängigkeit u. Eiabnahmemechanismus.
IndikationenV. a. Tubenverschluss, Verwachsungen im kleinen Becken mit Behinderung des tubaren Eiabnahmemechanismus, Endometriose, Genitalfehlbildung, vor Refertilisierungs-OP, Unterbauchschmerzen unklarer Ursache, Ovarialtumoren (PCO).
Voraussetzung
  • Durchführung in der 1. Zyklushälfte

  • Antibiotische u./o. antiseptische Vorbehandlung der Vagina mit Vaginalzäpfchen (Fluomizin®, Vagihex®)

  • Ausschluss einer Kolpitis (Nativzytologie), Reinheitsgrad (13.3.5)

DurchführungZusätzlich Anlegen des Schultze-ApparatsSchultze-Apparat an die Portio o. intrauterin kleinen Blasenkatheter o. Foley-Katheter (Ch. 8) einlegen u. blocken. Spritzen von Methylenblau (mit Ringer-Lsg. verdünnt 1 : 100 bzw. 1 : 1.000) über den Adapter unter laparoskopischer Kontrolle des Blauaustritts aus dem Fimbrientrichter.

Normaler Zyklus

Definition

ZyklusDefinitionZeitspanne zwischen dem 1. Tag der Menses u. dem Tag vor Einsetzen der nächsten Menstruationsblutung. Dauer 28 ± 3 d (15.1.1).
Während der Geschlechtsreife der Frau unterliegt die hormonelle Stimulation zyklischen Schwankungen. Die erste Zyklushälfte (FollikelphaseFollikelphase) ist durch die Wirkung des von den heranreifenden Follikeln produzierten ÖstrogensÖstrogen charakterisiert, während die 2. Zyklushälfte (LutealphaseLutealphase) nach der Ovulation (OvulationEisprung) durch das vom Gelbkörper produzierte ProgesteronProgesteron bestimmt wird.
Schwankungen der Zyklusdauer spielen sich überwiegend in der Follikelphase ab, während die Lutealphase weitgehend konstant 12–14 d beträgt.

Physiologie

Dem ovariellen Regelkreis gehören an: Hypothalamus, Hypophyse (Adenohypophyse) u. Ovarien (Abb. 17.6).ZyklusPhysiologie
Die pulsatile Freisetzung des ZyklusHormonregulationGonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH) induziert Gonadotropin-Releasing-HormonSynthese, Speicherung u. eine ebenfalls pulsatile Ausschüttung der Gonadotropine FSH u. FSH (follikelstimulierendes Hormon)ZyklusLH aus dem HVL.
Die GnRH-, FSH- u. LH-LH (luteinisierendes Hormon)ZyklusAusschüttung wird durch die Steroidhormonkonz. im Blut über pos. u. neg. Feedbackmechanismen reguliert. Als Folge der abfallenden Hormonproduktion des zugrunde gehenden Gelbkörpers bewirkt der prämenstruelle FSH-Anstieg die Stimulation einer neuen Follikelgeneration. LH stimuliert die Androgenproduktion in den Granulosazellen. FSH stimuliert das Follikelwachstum u. induziert die Aromatisierung von Androgenen zu Östrogenen in den Granulosazellen. FSH u. Östrogene führen synergistisch zu einem Anstieg der FSH-Rezeptoren am Follikel (Abb. 17.7).
Nach Selektion des dominanten Follikels (Follikelgenauer Mechanismus nicht bekannt) bewirkt dessen stark ansteigende Estradiolproduktion (Sekretion) durch einen neg. EstradiolZyklusFeedbackmechanismus eine Unterdrückung der FSH-Sekretion u. eine Atresie der anderen stimulierten Follikel, begleitet von einem langsamen Anstieg der LH-Spiegel.
Eine ausreichend hohe Estradiolkonz. induziert in Zyklusmitte über einen pos. Feedbackmechanismus den sog. LH-Peak, durch den es ca. 34–36 h später zur Ovulation u. Luteinisierung der Granulosazellen kommt. Der Rest des Follikels wird vaskularisiert; es entsteht das Corpus luteumCorpus luteum, das seine größte Aktivität am 7.–8. Tag nach dem LH-Gipfel mit einer tgl. Produktionsrate von ca. 25 µg/l Progesteron erreicht. Bleibt eine Konzeption aus, bildet sich das Corpus luteum ca. 2–3 d vor Beginn der Menses zurück, was zur Hormonentzugsblutung u. zum erneuten Anstieg des FSH u. damit zur Stimulation einer neuen Follikelgeneration führt (Hormonregulation, Abb. 17.6).

Sterilitätsursachen und Therapie

Ursachen

SterilitätUrsachenDie Ursachen der Sterilität sind vielfältig u. können neben den weiblichen Faktoren mit uterinen, tubaren, ovariellen o. hormonellen Ursachen auch die männlichen u. häufig auch die komb. Probleme einschließen. Eine OvarialinsuffOvarialinsuffizienz. kann im Bereich von Hypothalamus, Hypophyse, Ovarien, Nebenniere (NN) o. Schilddrüse liegen. Corpus-luteum-Insuff., Anovulation, Oligo- u. Amenorrhö sind Ausdruck der zunehmenden Ovarialinsuff. in Abhängigkeit von der Schwere der zugrunde liegenden Störung (Diagnostikschema, Abb. 17.8).

Primäre Ovarialinsuffizienz

Primäre Ovarialinsuffizienz
DiagnostikOvarialinsuffizienzprimäreAllg. 17.2; FSH, LH, AMH, Estradiol, US, ggf. Laparoskopie, Chromosomenanalyse, Rö-Handaufnahme (Knochenalter); Nieren-Sono, i. v. Pyelogramm (Fehlbildungen von Nieren u. ableitenden Harnwegen).
TherapieKomb. Östrogen-SterilitätTherapieGestagen-Ther. (z. B. Cyclo-Östrogenal®, Cyclo-Progynova®, o. transdermal z. B. mit Gynokadin® 1–2 Hübe u. Utrogest® 100 mg/d); op. Entfernung der Gonaden bei 46,XY, da hohes Entartungsrisiko (> 30 %). Op. Scheidenplastik (Neovagina); bei hyposensitiven Ovarien manchmal hoch dosierte FSH/HCG-Ther. zur Behandlung der Sterilität erfolgreich!
Reine Gonadendysgenesie
DefinitionGonadendysgenesieFamiliär gehäufte, isolierte Gonadendysgenesie infolge einer Entwicklungsstörung ohne zusätzliche Fehlbildungen.
KlinikAmenorrhö, Mammae u. Genitale hypoplastisch.
DiagnostikFSH u. LH ↑, AMH ↓, Estradiol (E2) ↓. Chromosomal 46,XX.
Testikuläre Feminisierung
Definition„Hairless Testikuläre Feminisierungwoman“ o. Hairless womanPseudohermaphroditismus masculinus Pseudohermaphroditismus masculinusinfolge angeborener Androgenresistenz verschiedener hormonabhängiger Gewebe. Häufigkeit 1 : 20.000.
KlinikNormaler weibl. Habitus, Fehlen der Axillar- u. Schambehaarung, prim. Amenorrhö, Sterilität, Hochwuchs, Leistenhoden, Uterus u. Ovarien fehlen.
DiagnostikMammae o. B., FSH u. LH normal, Estradiol ↓. Chromosomal 46,XY; männliche Testosteronspiegel.
Ullrich-Turner-Syndrom
DefinitionUllrich-Turner-SyndromIntersexform bei gonosomaler Monosomie, häufig mit weiteren Fehlbildungen kombiniert. Häufigkeit: 1 : 2.500–7.500.
KlinikPrim. Amenorrhö, Mammae, äußeres Genitale u. Uterus hypoplastisch, Kleinwuchs, Pterygium colli, Schildthorax, tiefer Haaransatz im Nacken, Nierenfehlbildungen.
DiagnostikFSH u. LH ↑, AMH ↓, Estradiol ↓. Chromosomal 45,X0 o. Mosaik 46,XX/45,X0.
Swyer-Syndrom
DefinitionSwyer-SyndromGenetische, ausschließlich die Gonaden betreffende Entwicklungsstörung.
KlinikPrim. Amenorrhö u. Sterilität, hypoplastische Scham- u. Axillarbehaarung; hypo- o. aplastische Mammae, Klitorishypertrophie, Vulva sonst normal, Uterushypoplasie, Streak-Gonaden (strangförmige, rudimentäre Gonadenanlagen).
DiagnostikFSH u. LH ↑, AMH ↓, Estradiol ↓. Chromosomal 46,XY.

Bes. hohes Entartungsrisiko der Gonadenrudimente (> 30 %).

Ovarhypoplasie
Definition„Climacterium Ovarhypoplasiepraecox“, prämature Ovarialinsuff., Climacterium praecoxvorzeitige ovarielle Erschöpfung.
KlinikFSH u. LH ↑, AMH ↓, Estradiol ↓, klimakterische Beschwerden, sek. Amenorrhö.
Hyposensitive Ovarien (Resistant-Ovary-Syndrom)
DefinitionResistant-Ovary-SyndromGonadotropin-Rezeptoren im Ovar vermindert (immunol.? chromosomal?).Ovarienhyposensitive
KlinikAmenorrhö.
DiagnostikFSH u. LH ↑, Estradiol schwankend.

Ausnahme

GynatresieGynatresie (Mayer-Rokitansky-Küster-Mayer-Rokitansky-Küster-SyndromSy. 20.7.8), rudimentärer Uterus u. Scheidenaplasie (obere ⅔) infolge einer Hemmungsfehlbildung.
  • Klinik: prim. Amenorrhö u. Sterilität, Kohabitationsunfähigkeit, Mammae u. Ovarien normal

  • Diagn.: FSH, LH u. Estradiol o. B.; gehäuft Aortenaneurysmen, Nierenfehlbildungen. Chromosomal 46,XX

Sekundäre Ovarialinsuffizienz

Hypothalamische Ovarialinsuffizienz
DefinitionOvarialinsuffizienzsekundäreOvarialinsuffizienzhypothalamischeVerminderte GnRH-Sekretion o. Störung der pulsatilen Freisetzung.
ÄtiologieAusgeprägter psychogener Stress, Hunger („Notstand“), Anorexia nervosa, Tumoren, traumatische Läsionen, Meningoenzephalitiden, Kallmann-Sy. (Kallmann-Syndromverminderte o. fehlende GnRH-Sekretion mit Anosmie bei Aplasie des Bulbus olfactorius). Medikamente, z. B. Psychopharmaka (Phenothiazine).
KlinikCorpus-luteum-Insuff., Oligo-, Amenorrhö, Gewichtsschwankungen (Abnahme), Kopfschmerzen, Schwindel, Seh- (Tumoren) u. Riechstörung (Kallmann-Sy.).
Schweregradeinteilung Tab. 17.9.
DiagnostikFSH, LH, Estradiol, Prolaktin, Gestagen-, Clomifen- u. GnRH-Test (17.2.6), ggf. Bildgebung (z. B. MRT).
Die Diagn. darf erst nach Ausschluss aller anderen Ursachen (Hyperandrogenämie, Hyperprolaktinämie, Hyper- o. Hypothyreose, Diab. mell., M. Cushing) gestellt werden.
TherapieBei Kinderwunsch Clomifen, HMG/HCG, pulsatile LH-RH-Ther.
Hypophysäre Ovarialinsuffizienz
DefinitionOvarialinsuffizienzhypophysäreHäufig bei unzureichender GnRH-Sekretion des Hypothalamus.
ÄtiologieEchte hypophysäre Ovarialinsuff. häufig durch Hypophysenadenome, die durch Verdrängung des funktionstüchtigen Hypophysengewebes zum Hypogonadotropismus führen.
  • Tumoren: Prolaktinom (Prolaktin ↑), eosinophiles Adenom (STH ↑ → Akromegalie), basophiles Adenom (ACTH ↑ → M. Cushing), Kraniopharyngeom (hormonell inaktiv)

  • HVL-Insuff. („idiopathisch“, Stress, Psychopharmaka): verminderte Hormonsekretion, gestörte (fehlende) Pulsation von FSH- u. LH-Sekretion

  • Sheehan-Sy. 19.4Sheehan-Syndrom

KlinikAmenorrhö. Bei Sheehan-Sy. Adynamie, Agalaktie (p. p.!), verminderte Achsel- u. Schambehaarung, Pigmentverlust, Libidoverlust (19.4).
Diagnostik
  • Hormontests: Gestagen-, Clomifen-, LH-RH- u. TRH-Test, Kortisol-Tagesprofil, ACTH-Dexamethason-Test, MRT, Gesichtsfelduntersuchung

  • Testauswertung: Zytologie u. Endometrium atrophisch, FSH, LH, E2 ↓, Gestagen-Test neg., im LH-RH- u. Clomifen-Test schwache o. keine Gonadotropinfreisetzung, normale Reaktion des Ovars auf HMG-Stimulation → hypophysäre Ovarialinsuff.

    • Zusätzlich Prolaktin ↑ → Prolaktinom

    • Zusätzlich STH ↑ → eosinophiles Adenom

    • Zusätzlich ACTH ↑ → basophiles Adenom

    • Zusätzlich TSH ↓, ACTH ↓ → Sheehan-Sy.

TherapieHormonsubstitution, z. B. Cyclo-Progynova®, transdermal z. B. mit Gynokadin® 1–2 Hübe u. Utrogest® 100 mg/d. Bei Kinderwunsch FSH niedrig dosiert z. B. 50 IE, beginnend vom 3. ZT (Dosis nach Effekt; serol. E2-Kontrolle, Ultraschall), bis zur Follikelreifung (18–20 mm). HCG 5.000–10.000 IE i. m. zur Ovulationsauslösung.
Hyperprolaktinämische Ovarialinsuffizienz
DefinitionOvarialinsuffizienzhyperprolaktinämischeIm Rahmen der Sterilitätsabklärung ist die ProlaktinbestimmungProlaktinBestimmung unbedingt erforderlich, da ca. 20 % der Pat. mit Amenorrhö o. a. Zyklusunregelmäßigkeiten eine HyperprolaktinämieHyperprolaktinämie aufweisen.
PathogeneseEine Hyperprolaktinämie bewirkt:
  • Verminderte Sekretion von FSH u. LH

  • Störung der pulsatilen LH-Sekretion

  • Verminderte Reaktionsfähigkeit des Ovars auf FSH u. LH

  • Stimulation der Milchdrüsen

Ätiologie
  • Physiol.: Stress, Hypoglykämie, körperliche Arbeit, Reizung der Brustwarzen (Mammapalpation?), Koitus, Grav., postpartale Laktation, Schlaf (auf dem Bauch liegend)

  • Weitere Ursachen: Chiari-Frommel-Sy. (p. p. persistierende Chiari-Frommel-SyndromGalaktorrhö u. Amenorrhö), Hypophysentumoren, Sarkoidose, Hypophysenstieldurchtrennung, Leberzirrhose, Nierenversagen, Enzephalitis, ektope Sekretion maligner Tumoren, prim. Hypothyreose (stimulierender Einfluss von TRH auf die Prolaktinzelle)

KlinikCorpus-luteum-Insuff., Anovulation, sek. Oligo-, Amenorrhö, Polymenorrhö, Sterilität, Galaktorrhö, Gesichtsfeldausfälle (Hirsutismus).
Diagnostik
  • LH, FSH, fT3, fT4, basales TSH, Prolaktin (Tab. 17.10), Sella-Rö-Schichtaufnahme (Tumor?), CCT, Gesichtsfelduntersuchung, evtl. MRT (Makroprolaktinämie)

  • Mikroprolaktinom: (< 1 cm Ø. Prolaktin häufig > 50–250 µg/l bzw. 1.060–5.700 U/l): normale Sella turcica o. sehr diskrete Veränderungen

  • Makroprolaktinom (> 1 cm Ø, Prolaktin häufig > 250 µg/l bzw. 5.300 U/l): generell Vergrößerung der Sella turcica

Medikamente/Substanzen, die eine Hyperprolaktinämie verursachen können

  • Phenothiazine (z. B. Atosil®, Neurocil®)Hyperprolaktinämiemedikamentöse Ursachen

  • Trizyklische Antidepressiva (z. B. Saroten®)

  • Butyrophenone (z. B. Haldol®)

  • Thioxanthen-Derivate (z. B. Truxal®)

  • Methyldopa (z. B. Presinol®)

  • Metoclopramid (z. B. Paspertin®)

  • Ovulationshemmer (18.4.1, 18.5)

  • Cyproteronacetat (z. B. Androcur®)

  • Cimetidin (Tagamet®)

  • Domperidon (Motilium®)

  • Heroin, TRH

TherapieTab. 17.11. HyperprolaktinämieTherapie
  • Dopaminagonisten:

    • 1. Wahl: Cabergolin, Dosierung stufenweise ansteigend 0,25–3 mg/Wo. In Einzelfällen weitere Dosissteigerung bis 11 mg/Wo. erforderlich (z. B. Dostinex®), Einnahme nach dem Essen, Hauptdosis abends (NW: Hypotonie!) oder:

      • Bromocriptin (z. B. Pravidel®), Dosierung stufenweise ansteigend über 1–2 Wo. von 2,5 mg/d p. o. bis 10–15 mg/d p. o. NW: Hypotonie (14 %), Synkope, Übelkeit, Erbrechen, Magen-Darm-Beschwerden, Appetitlosigkeit, Müdigkeit etc.

        oder:

      • Lisurid 0,5 mg/d p. o. (z. B. Dopergin®)

    • Bei MakroadenomenMakroadenom in 50–80 % Dauerther. erforderlich u. zur präop. Tumorverkleinerung. Bei Therapieresistenz zunächst Steigerung der Dosis bis zum max. Tolerablen vor OP

  • Transsphenoidale selektive Adenomektomie: dringend indiziert:

    • Vor einer Schwangerschaft bei therapieresistenten Makroadenomen

    • Bei raschem Gesichtsfeldausfall

    • Bei schnellem Adenomwachstum

    • Bei Dopaminagonisten-Unverträglichkeit

    • !

      Radiother. nur noch bei Versagen der op. u. medikamentösen Behandlung bei Makroadenomen indiziert

Prolaktinom und Schwangerschaft
SchwangerschaftProlaktinomDas Prolaktinom stellt keine generelle Gegenindikation für das Eintreten einer Schwangerschaft dar. Laborwerte Tab. 17.10.Prolaktinom, Schwangerschaft

Veränderung von Prolaktinomen während der Schwangerschaft

  • Mikroprolaktinome:Mikroprolaktinom 4–5 % asympt. Tumorvergrößerung, 1–2 % sympt. Tumorvergrößerung (Sehstörungen, Kopfschmerzen)

  • Makroprolaktinome:Makroprolaktinom ca. 9 % asympt. Tumorvergrößerung ca. 15 % Tumorvergrößerung mit Symptomen

MonitoringGesichtsfeldüberprüfung u. ggf. MRT bei Kopfschmerzen u./o. Visusstörungen (keine Prolaktinbestimmung, da in Grav. kaum zu interpretieren!).
TherapieEntfällt bei asympt. Mikroprolaktinom o. Makroprolaktinom, sonst bei Gesichtsfeldausfall, Wachstumsprogredienz des Tumors.
  • Prolaktinhemmer: in Absprache mit Neurochirurgen z. B. Bromocriptin 2 × 5 mg/d p. o. (z. B. Pravidel®) o. Cabergolin 0,25–3 mg/Wo. NW auf die Schwangerschaft: bisher keine kongenitalen Defekte bekannt, normale körperliche u. geistige Entwicklung der Kinder

  • Chir. Intervention nur in ausgewählten Fällen

Stillen ist sowohl bei Mikro- als auch bei Makroprolaktinomen möglich.

Hyperandrogenämische Ovarialinsuffizienz
DefinitionOvarialinsuffizienzhyperandrogenämischeDas i. R. der Sterilitätsbehandlung wichtigste, mit HyperandrogenämieHyperandrogenämie einhergehende Krankheitsbild ist das Sy. der polyzystischen OvarienOvarienpolyzystische (PCOS), früher Stein-Leventhal-PCO-SyndromSy. Das PCOS ist in 40–Stein-Leventhal-Syndrom60 % vergesellschaftet mit einer NNR-Hyperplasie (DHEA-S), in 20 % mit einer leichten Begleithyperprolaktinämie (Prolaktin); DD der Hyperandrogenämie 19.4.
Zwei der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: 1. PCO-Bild, 2. Oligo- o. Anovulation, 3. klin. o. laborchem. Zeichen eines Hyperandrogenismus (nach Ausschluss anderer Endokrinopathien) (entsprechend der Konsensuskonferenz der European Society of Human Reproduction and Embryology [ESHRE] u. der American Society for Reproductive Medicine [ASRM]).
PathogeneseWeitgehend ungeklärt, vermutlich führt eine vermehrte gemischt adrenale u. ovarielle Androgenproduktion (Aromatasemangel der Granulosazellen?) über eine extraglanduläre Umwandlung in Estron u. Estradiol durch einen pos. Feedbackmechanismus zu erhöhten LH-Werten, die wiederum die Androgenproduktion stimulieren. Häufig bei AdipositasAdipositasOvarialinsuffizienz (Tab. 17.12).
KlinikAmenorrhö (15–77 %), Oligomenorrhö, Sterilität (35–94 %), Adipositas, Hirsutismus, Vergrößerung der Ovarien auf das 2- bis 5-Fache mit glatter, verdickter Kapsel, zahlreichen, oberflächlich gelegenen kleinen Follikeln (US-Befund) u. Vermehrung der Theca interna. Akne, Seborrhö (Abb. 17.9).
DiagnostikLH ↑, FSH normal, LH-/FSH-Quotient > 2, AMH, Testosteron, Androstendion, Dihydrotestosteron u. 17α-OH-Progesteron ↑, DHEA-S ↑ o. normal. SHBG, Progesteron, Estradiol, Prolaktin, Ultraschall (typisches PCO-Bild zu Zyklusbeginn am 1.–3. ZT), Laparoskopie (weißlich-glatt, fibrosierte Kapsel).
TherapieBei Kinderwunsch: PCO-SyndromTherapie
  • Lifestyle-Modifikation mit Gewichtsreduktion, Low-Carb-Diät, Sport.

  • Clomifen: 50–100 mg/d p. o. vom 5.–9. ZT (z. B. Clomifen ratiopharm®) oder:

  • FSH/HCG: vom 3.–5. ZT bis zur ausreichenden Follikelstimulation Startdosis 50 IE/d s. c.; evtl. alternativ Stimulation mit HMG 75 IE/d s. c. Cave: schlechte Steuerbarkeit mit enger ther. Breite mit Überstimulationssy. (OHSS) u. höhergradiger Mehrlingsgrav.! Hoher zeitlicher u. finanzieller Aufwand.

  • MetforminMetformin bei Insulinresistenz (Dos. Tab. 17.13), Einnahme bis Eintritt der Schwangerschaft. Therapievorlauf ca. 5 Wo. vor Beginn des Zyklusmonitorings (cave: Off-Label-Use → Privatrezept). Zum Ausschluss einer (latent) diab. Stoffwechsellage vorher oGTT (5.2.6). Bei auffälligem oGTT o. zuvor Abklärung Insulinresistenz durch Bestimmung HOMA-Index (HOMA-Index = Insulin (nüchtern, µU/ml) × BZ (nüchtern, mg/dl)/405; Insulinresistenz bei > 2,5) Vorstellung beim Diabetologen bei Auffälligkeit! GI-NW (Übelkeit, Diarrhö) können zum Therapieabbruch führen.

  • Myo-Inositol 2 mg u. 200 µg Folsäure (Clavella®) als Nahrungsergänzungsmittel in manchen Studien gleich effektiv wie Metformin, besser verträglich.

  • Glukokortikoide: Dexamethason 0,25–0,75 mg/d p. o. abends (z. B. Fortecortin®) o. Prednison 5 mg/d p. o. (z. B. Prednisolon®) zusätzlich v. a. bei adrenaler Komponente.

  • Pulsatile GnRH-Behandlung: etwa 2,5–20 µg GnRH/Puls alle 90–120 min über GnRH-Pumpe i. v. (z. B. Zyklomat® mit Lutrelef® 3,2 mg), Off-Label u. sehr teuer.

  • OP in Ausnahmefällen: Laparoskopie u. punktuelle Koagulation der Ovarialkapsel u. der oberflächlichen Follikel (nach Gjönnaess) o. sog. „Laserdrilling“. Erfolg beruht wohl auf der Verminderung von androgenproduzierendem Ovarialgewebe, ist aber nicht von langer Dauer (Kinderwunsch bald realisieren). Cave: erhebliche Reduktion der ovariellen Reserve möglich!

Lutealphaseninsuffizienz (LPI; Corpus-luteum-Insuffizienz)
DefinitionLutealphaseninsuffizienzCorpus-luteum-InsuffizienzDie LPI ist kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern Symptom unterschiedlicher Formen der Ovarialinsuff. Bei Frauen mit Fertilitätsstörungen u. habituellen Aborten liegt sie in mehr als 15 % vor.
PathogeneseDie LPI ist immer Folge einer aus unterschiedlichen Gründen gestörten Follikelreifung: Störung der pulsatilen GnRH-Sekretion, FSH prä- u. postmenstruell ↓, Hyperprolaktinämie, Hyperandrogenämie, Hypo- u. Hyperthyreose, Diab. mell.
KlinikPrämenstruelle Schmierblutungen, treppenförmiger Temperaturanstieg, verkürzte hypertherme Phase (< 10 d) (Abb. 17.10), Serum-Progesteron ↓ (< 10 µg/l), Diskrepanz der Endometriumentwicklung zur Zyklusphase im histol. Befund > 2 d.
DiagnostikBTK, Progesteronspiegelbestimmung am 4., 6. u. 8.–10. hyperthermen Tag (Mittelwert > 10 µg/l) (17.2.10). Zyklusmonitoring (Abb. 17.11).
TherapieVerbesserung der Follikelphase durch:
  • Clomifen 50–150 mg/d p. o. vom 5.–9. ZT (z. B. Clomifen ratiopharm®)

  • FSH-Stimulation mit Ovulationsauslösung durch 10.000 IE HCG. Bei weiterbestehender Insuff. HCG-Substitution in der 2. Zyklushälfte, z. B. ab 3. hyperthermen Tag 1.500–2.500 IE/d o. 5.000 IE am Tag +2 u. +5 nach Ovulation. Cave: HCG-Substitution nur unter sonografischer Ovarkontrolle, da Zystenentstehung u. OHSS möglich (17.4.4). Cave: Nach HCG-Injektion wird der Schwangerschaftstest falsch positiv!

  • Progesteronsubstitution (Utrogest®, Progestan®, Famenita®): 2–3 × 1–2 Tbl. vag. (Resorption u. Verträglichkeit bei vag. Applikation besser) Lutinus®, Crinone® vag.; Prolutex® s. c.

LUF-Syndrom („luteinized unruptured follicle“)
DefinitionLUF-Syndrom (luteinized unruptured follicle)Nach regelrechter Follikelreifung bleibt die Ovulation aus (Eizelle verbleibt im Follikel), und es kommt zur Luteinisierung des nicht gesprungenen Follikels. Häufigkeit: sporadisch in ca. 5 % der Zyklen, bei Sterilitätspat. in ca. 10 %.
ÄtiologieDie Ätiologie ist noch unklar; häufig E2- u. LH-Gipfel am selben Tag. FSH bleibt über den Ovulationszeitpunkt hinaus ↑. Vermehrt bei Endometriose u. Adhäsionen im kleinen Becken u. bei Frauen mit hoher Stressbelastung. Häufig sog. „ungeklärte Sterilität“.
KlinikUnterbauchschmerzen (bei LUF-Zysten), Zyklustempostörungen.
Diagnostik
  • Sono: Follikelpersistenz über Ovulationszeitpunkt hinaus, keine freie Flüssigkeit im Douglas-Raum. Zyste, die wenige Tage nach LH-Anstieg echodichter wird u. evtl. mit einem „soliden Ovarialtumor“ verwechselt werden kann

  • Hormone: Progesteronspiegel selten normal, meist ↓ (< 5 µg/l); BTK: Lutealphase normal

TherapieSono: Zystenkontrolle zu Beginn des nächsten Zyklus. Sollte die LUF-Zyste noch vorhanden sein → Gabe eines gestagenbetonten OH (z. B. Marvelon®, 18.4.1, 18.5). Sollte zum nächsten Zyklusbeginn die LUF-Zyste immer noch zu sehen sein ggf. → für 1 Mon. Gestagenther., z. B. MPA 2 × 5 mg/d p. o. (MPA Gyn®).

Bisher kein sicheres Therapiekonzept zur Rezidivvermeidung möglich: Clomifen, FSH/HCG, In-vitro-Fertilisation.

Therapie der Follikelreifungsstörung

Antiöstrogene
AntiöstrogeneUnter den Follikelreifungsstörung, TherapieAntiöstrogenen weist Clomifen die höchste Ovulations- (75 %) u. Schwangerschaftsrate (35 %) auf.
DosierungClomifen (Clomhexal®): Standard 50 mg/d, kann ggf. bis 150 mg mg/d p. o. gesteigert werden; vom z. B. 5.–9. ZT.
WirkmechanismusStimulation der GnRH-Sekretion des Hypothalamus führt über einen LH- u. FSH-Anstieg zur Follikelreifung.
NebenwirkungenUngünstige Wirkung auf Zervixschleim, Mehrlingsschwangerschaften (2–30 %), Abort (20–25 %), Hitzewallungen, Unterleibsschmerzen, Schwindel, Brustspannen, Gewichtszunahme, Kopfschmerzen (dosisabhängig). Keine erhöhte Fehlbildungsrate.
Falls unter Clomifen-Stimulation eine Dysmukorrhö auftritt: EstradiolÖstradiol (z. B. Estradiol 2-1 A Pharma®) 1–0–1 als Vaginaltbl. zugeben. Ovulation mit 5.000–10.000 IE HCG (z. B. Brevactid®) auslösen. Bei immer noch schlechtem Zervixmukus o. niedrigem Endometrium (< 8 mm) Estradiol 2–0–2 Tbl. intravag. o. IUI (cave: vag. Anwendung ist „Off-Label-Use“).
Gonadotropine
DefinitionGonadotropineFSH frei dosierbar über Pen o. „Multidose“ (Gonal®, Ovaleap®, Puregon®):
  • HMG: LH/FSH, Amp. je 75 IE/ml (Menogon®)

Zur Stimulation der Ovarialfunktion wird menschliches postmenopausales Gonadotropin verwandt (HMG), das zu etwa gleichen Teilen FSH u. LH enthält. Pat. mit PCO (erhöhte endogene LH-Spiegel) können auch mit reinem FSH stimuliert werden. Zur Ovulationsauslösung verwendet man HCG (z. B. Ovitrelle®, Brevactid®).
IndikationenHypogonadotrope Pat., Clomifen-neg. Pat., mangelhafte Follikelreifung nach Clomifen-Ther.; ungünstiger Zervixfaktor, LPI trotz Clomifen/HCG (s. o.) kontrollierte Überstimulation für IVF.
Dosierung FSH, HMG und HCG
  • Normogonadotrope Pat.: ab 2.–3. ZT (nach sonografischem Ausschluss ovarieller Zysten).

  • FSH 50 IE im sog. Step-up-Protokoll mit Steigerung von z. B. 25 IE/Wo.

  • HMG 75 IE/d s. c. (z. B. Menogon®), ggf. ab 8. ZT Dosierung ≥ 150 IE/d, je nach Follikelwachstum (Kontrolle durch Sono u. E2-Spiegel).

  • Wenn Leitfollikel 18–19 mm Ø u. nicht mehr als 3 sprungreife Follikel vorhanden sind → Ovulationsauslösung mit 10.000 IE HCG s. c. (im monophasischen Zyklus findet man bei sprungreifem Follikel serol. ein E2 von 250–400 ng/l pro Follikel). Cave: Falls HCG-Gabe zur Ovulationsauslösung zu früh erfolgt, kann ein LUF provoziert werden (s. o.).

  • Bei hypogonadotropen Pat. u. LH Spiegel < 1 µg/l ist die Zugabe von LH sinnvoll (z. B. HMG®, Luveris® 75 IE).

Überstimulationssyndrom (OHSS)

OHSS (ovarielles Hyperstimulationssyndrom)ÜberstimulationssyndromAuftreten meist ca. 3–8 d nach HCG-Gabe. Spontane Rückbildung der Symptome mit Einsetzen der Menstruation. Falls eine Grav. eingetreten ist, können die Symptome über 6–8 Wo. persistieren u. aggravieren (stat. Beobachtung ggf. über die gesamte Zeit!).
Einteilung in 3 Schweregrade
  • Leicht: Estradiol-Serumspiegel > 1.500 ng/l, Ovarialvergrößerung bis 5 cm (Häufigkeit 8–23 %)

  • Mäßig: Aszites, zusätzlich gespannte Bauchdecken, Übelkeit, Erbrechen (Häufigkeit 6–7 %)

  • Schwer: Ovarialzysten > 5 cm, Aszites, Hydrothorax, Hämokonz. (HK > 45 %), Blutgerinnungsstörungen (Häufigkeit ca. 2 %)

Therapie
Prophylaxe u. Therapieversuch mit Cabergolin, z. B. 1 mg/Wo.:
  • Leicht bis mäßig: amb. Versorgung bei kurzfristiger Kontrolle; Anstrengung vermeiden, Verzicht auf GV (cave: Stieldrehung der Ovarien), hohe Flüssigkeits- u. Proteinzufuhr, ggf. Heparinisierung

  • Mäßig bis schwer: stat. Aufnahme; tgl. BB, Hkt, E’lyte u. Gerinnung kontrollieren; Heparinisierung (!), Gewichtskontrolle (!), Ein-/Ausfuhrbilanz; E’lyte- u. kontrollierte i. v. Flüssigkeitszufuhr, ggf. Humanalbumin, keine Diuretika

  • !

    Thrombembolien (hoher Hkt?), Ovarialruptur (intraperitoneale Blutung, Stieldrehung, Oligo- bis Anurie)

Zervixfaktor

DefinitionZervixfaktorZähflüssiger Zervixschleim kann zu einer gestörten Spermienpenetration u. dadurch zu eingeschränkter Fertilität führen.
Physiologische Funktion
  • Alkalischer Zervixschleim schützt Spermatozoen vor ungünstigem saurem Scheidenmilieu.

  • Bereitstellung energiereicher Substrate für die Spermatozoen.

  • Verbesserung des Spermientransports in das Uteruskavum zum optimalen Konzeptionszeitpunkt bzw. Hemmung des Transfers außerhalb der periovulatorischen Phase.

  • Reservoirfunktion für Spermien in den Zervixkrypten.

  • Selektion zwischen normalen u. abnormalen Spermien.

  • Östrogene erhöhen die Spermatozoenspeicherung durch vermehrte Mukusproduktion, Zunahme u. Vergrößerung der Krypten.

Ätiologie
  • Zervixschleimproduktion ↓ durch mangelnde ovarielle Östrogenproduktion

  • Mukusunverträglichkeit (fraglich immunol. bedingt durch AK gegen Spermien)

  • Dysmukorrhö: ungenügende Mukusbildung der Zervix auf eine ausreichende Östrogenproduktion (Risse, Narben, Z. n. nach Konisation)

  • Inf. (Mykoplasmen, Chlamydien)

Diagnostik
  • Spermiogramm (17.2.8)

  • Klin. Untersuchung: Portiooberfläche (z. B. Risse, Narben), Zervixstrikturen (z. B. Geburtstraumen)

  • Zytologie (15.2.3), Kolposkopie (15.2.2), Nativabstrich (13.2.3), Mikrobiologie (13.3) inkl. Suche nach Pilzen, Chlamydien, Mykoplasmen, Ureaplasma urealyticum

  • Bewertung des Zervixschleims (Zervixindex) nach Insler-Score (17.2.7)

  • PCT o. PIT (17.2.9)

Therapie
  • Östrogene: am besten lokal (z. B. Ovestin®-Vaginalzäpfchen 1 × 1/d) ab 8. ZT bis zur Ovulation. Falls ohne Erfolg, Estradiol 1–3 × 2 mg/d p. o. vom 8.–12. ZT (z. B. Estradiol 2 mg Jenapharm®)

  • FSH 50 IE im sog. Step-up-Protokoll mit Steigerung von z. B. 25 IE/Wo. bei Follikelreifungsstörung

  • Homologe intrauterine Insemination (17.5.1) bei Dysmukorrhö u./o. Sperma-AK

  • Bei Inf. Kolpitisther. (13.3.5)

Tubare und uterine Sterilität

DefinitionSterilitättubareSterilitätuterineEingeschränkte Tubendurchgängigkeit u. -motilität, Störungen des Uteruskavums. Tubenfaktor (tubare Sterilität) → ca. ⅓ der weiblichen Sterilitätsursachen.
Ursachen
  • Tubenverschluss: Sakto-, Hydro-, Pyosalpinx, isthmisch o. intramural (15–20 %) o. peripherer Tubenabschnitt (Infundibulum, Ampulle: ca. 80 %). Ursächlich hierfür sind Salpingitiden infolge aufsteigender Inf., z. B. bei Kolpitis (häufigste Ursache), Kupfer-IUP, nach intrauterinen Eingriffen, p. p.; Endometriose; intramurale Polypen; Z. n. Laparotomie (v. a. bei Z. n. Appendektomie); Tubenwinkelmyome; resorbierte Tubargrav.

  • Tubenmotilitätsstörungen bei peritubaren u./o. periovariellen Adhäsionen mit Störung des Eiabnahmemechanismus o. Eitransports (hohe Inzidenz von ca. 90 % nach Genital-Tbc → Migrantinnen aus Osteuropa/Afrika)

  • Uterine Fehlbildungen (20.7.5)

  • Intrauterine Adhäsionen (Synechien, z. B. postop.), intrauterine Septen

Diagnostik
  • Nachweis von Ovulationen (Sono), normalem Spermiogramm u. pos. PCT

  • Hysteroskopie: sicherste Aussage über uterinen Faktor, Synechien, Septen können in gleicher Sitzung entfernt werden, ggf. ergänzt durch Endometriumbiopsie

  • Hysterokontrastsonografie (HKSG): gute Aussage über Uterusfehlbildungen, intrauterine Tumoren (Myome), Lokalisation des Tubenverschlusses

  • Laparoskopie mit Chromopertubation: gute Aussage über Tubendurchgängigkeit, Adhäsionen im kleinen Becken, peritubare o. ovarielle Adhäsionen, Myome (außer submukös), Ovaranomalien, Endometriose (Goldstandard)

TherapieIn-vitro-Fertilisation (17.5.2), wenn möglich auch mikrochir., rekonstruktive Sterilitätslaparotomie o. -laparoskopie (17.5.5) erwägen, hysteroskopische Septum- o. Myomresektion (17.2.11).

Andrologischer Faktor

Sterilitätandrologischer FaktorEtwa 50 % der sterilen Partnerschaften sind mehr o. weniger durch männliche Fertilitätsstörungen, männlicheFertilitätsstörungen bedingt → Beurteilung des männlichen Partners gehört zur Primärdiagn. bei einem sterilen Paar (> 1 J. Kinderwunsch ohne eingetretene Schwangerschaft bei regelmäßigem GV). Die Betreuung des Mannes bei Sub- o. Infertilität erfolgt meist in der Andrologie bzw. bei androl. versierten Gynäkologen, Urologen o. Dermatologen.

Ätiologie
  • Prim. Hodenschaden: genetische Ursachen (z. B. Klinefelter-Sy.), Z. n. Orchitis, Intoxikationen (Blei, Kadmium), Medikamente (Zytostatika, Hormone), Überwärmung des Hodens (Varikozele, Leistenhoden)

  • Sek. Hodenschaden: HVL-Insuff., Hyperprolaktinämie

  • Störungen im Bereich der Samenwege: Stenose o. Verschluss, z. B. bei Z. n. Adnexitis; retrograde Ejakulation

  • Androgensubstitution, z. B. „Doping“

Anamnese
  • Allgemeinerkr.: endokrine u. stoffwechselbedingte Störungen, Diab. mell., Lebererkr., Hypertonie, Kinderkrankheiten (Mumpsorchitis), Hodenhochstand, Leistenhoden, Geschlechtskrankheiten, OP, Doping (Bodybuilding)

  • Berufsanamnese: Stress, Umweltschadstoffe (Strahlen, Lösungsmittel, Toxine)

  • Sexualanamnese: Pubertät, Koitusfrequenz, Potenzstörungen, Dauer des Kinderwunsches, gezielte Kohabitation zum Ovulationszeitpunkt

Diagnostik
Körperliche UntersuchungFertilitätsstörungen, männlicheDiagnostik
  • Inspektion: Körperproportionen beachten mit Muskel- u. Fettverteilung, Kopf-, Bart-, Körper- u. Genitalbehaarung, Genitalhaarbegrenzung (horizontal glatt → weibl., dreieckig zum Nabel ziehend, auf beide Oberschenkel übergehend → männlicher Typ), Penis (Größe, Form); Phimose o. Fehlbildung (z. B. Hypospadie)

  • Palpation: Lage, Größe, Konsistenz u. Form von Hoden u. Nebenhoden (Größenbestimmung z. B. mit Orchidometer nach Prader), Untersuchung des Skrotums → z. B. Varikozele (V.-spermatica-interna-Insuff.), Brustuntersuchung (z. B. Gynäkomastie)

  • Rektale Untersuchung mit Palpation der Prostata

SpermauntersuchungSpermaUntersuchung
  • PCT, PIT 17.2.9, Spermaanalyse 17.2.8

  • MAR-Test („MAR-Testmixed antiglobulin reaction test”): IgG-AK-Bestimmung

    • Durchführung: 1 Tr. frisches Ejakulat wird auf Objektträger mit 1 Tr. IgG beschichteter Latexpartikel u. 1 Tr. Antiserum gegen menschliches IgG vermischt. Durch die Latexpartikel kommt es bei Vorhandensein von AK zur Agglutination. Berechnet wird der prozentuale Anteil beweglicher Spermatozoen, an denen Latexpartikel haften.

    • Beurteilung: > 40 % → immunol. Infertilität wahrscheinlich. 10–40 % → V. a. immunol. Infertilität. Bei pos. Ausfall wird ein spezifischerer Test durchgeführt.

  • Mikrobiol. Untersuchungen: bei V. a. Adnexitis (im Spermiogramm vermehrt Bakterien, Leukos) entweder am frisch gewonnenen Ejakulat o. am Prostatasekret (nach rektaler Prostatamassage)

  • Immunol. Untersuchungen: Spermatozoen-Auto-AK (IgA) im Serum u. Seminalplasma

Apparative Diagnostik
  • Sono: bei jeder Hoden- u. Nebenhodenschwellung, unsicheren Palpationsbefunden, ungeklärter Gynäkomastie o. Prolaktinämie, HCG-Erhöhung etc.

  • Doppler-Sono: V. a. Varikozele, ggf. auch Phlebografie mit gleichzeitiger Sklerosierung

  • Spermiogramm aus dem Urin: bei V. a. retrograde Ejakulation (kann auch zur Insemination aufgearbeitet werden; aber stark reduzierte Erfolgsaussicht 17.5.1)

  • Retrograde Urethrografie, Urethrozystoskopie: bei V. a. organische Veränderungen (z. B. Harnröhrenstriktur, -divertikel, Klappenbildung, Fehlbildungen)

  • Hodenbiopsie: bei V. a. Verschlussazoospermie (Azoospermie bei klin. normalem äußerem Genitale u. unauffälligen Hormonwerten)

  • Humangenetische Untersuchung: bei V. a. Klinefelter-Sy. (47,XXY) mit kleinem Hodenvolumen u. erhöhten Gonadotropinen oder V. a. CFTR-Mutation

Wichtigstes diagn. Kriterium ist das SpermiogrammSpermiogramm (17.2.8), anhand dessen auch der Therapieerfolg gemessen wird (Tab. 17.14). Da die Spermatogenese etwa 80 d dauert, ist eine Therapiekontrolle nach etwa 3 Mon. sinnvoll.

Therapie
Fertilitätsstörungen, männlicheTherapieDie Therapieentscheidung richtet sich nach der funktionellen Diagn., die das Spermiogramm ergibt, mit Ausnahme organischer Veränderungen, die op. zu korrigieren sind, oder Hormonmangelzuständen. Therapieziel ist die Verbesserung der Spermaqualität (Spermatozoendichte, -motilität, -morphologie). Ausschalten von Noxen wie Medikamenten (s. o.) u. Nikotin.
Medikamentöse Therapie
  • Antibiose, antiinflammatorische Therapie; keimabhängig, ggf. Entzündungshemmung mit NSAR

  • Antiöstrogene: Clomifen 25–50 mg/d p. o. (z. B. Clomifen ratiopharm®) mit Pausen über 6–12 Mon. o. Tamoxifen 20 mg/d p. o. (z. B. Tamoxifen AL®) über 6–10 Mon. Ind.: Oligozoospermie

  • Kortikosteroide: Prednisolon 5 mg/d p. o. (z. B. Decortin® H), Partnermitbehandlung. Ind.: immunol. bedingte Sterilität

  • Gonadotropine: parenterale Applikation von FSH u. LH. Ind.: hypogonadotroper Hypogonadismus

Operative Therapie
  • Verschluss der Samenwege: op. Wiederherstellung der Durchgängigkeit. Die besten Ergebnisse werden durch Refertilisierungs-OP bei Z. n. Vasektomie erreicht.

  • Varikozele: hohe Ligatur der V. spermatica interna o. Versuch der Sklerosierung bei der Phlebografie.

  • Invasive Spermiengewinnung durch mikrochir. epididymale Spermienaspiration (MESAMESA (mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration)) u./o. testikuläre Spermienextraktion (TESETESE (testikuläre Spermienextraktion)).

Insemination (17.5.1); ICSI (17.5.3).

Spezielle therapeutische Maßnahmen

Artifizielle Insemination

VoraussetzungenInseminationartifizielleDie artifizielle homologe Insemination wird überwiegend aus idiopathischer, Inseminationhomologezervikaler u. androlog. Ind. durchgeführt. Vor Beginn einer Inseminationsbehandlung Klärung der Tubenfunktion u. Ausschluss einer unzureichenden Koitusfrequenz u. -technik (vag. Penetration des Penis, Sexualanamnese). Die Ergebnisse zweier Spermiogramme im Abstand von 3 Mon. sowie ggf. Postkoitaltests sollten vorliegen.
Die heterologe InseminationInseminationheterologe mit Spendersperma ist unter bestimmten Voraussetzungen möglich. Sie muss von den Paaren selbst bezahlt werden (200–1.000 Euro pro Zyklus), und es müssen entsprechende rechtliche Vorgaben beachtet werden. Eine suffiziente psychosoziale Beratung sollte einer Behandlung vorausgehen.
Indikationen
  • Inadäquater Zervixschleim: Dysmukorrhö, Sperma(-Auto)-ZervixschleiminadäquaterAK, mehrfach neg. PCT, Z. n. Konisation

  • Mäßig reduzierte Spermaqualität: Oligo-, Astheno-, Teratospermie, Hyper-, Hypovolämie

  • Spermadeponierungsstörungen: Genitalfehlbildungen, SpermadeponierungsstörungenImpotentia coeundi, Vaginismus

  • Ungeklärte Sterilität

Cave: Die intrauterine Inseminationsbehandlung stellt eine „Übertragung von Gewebe“ im Sinne des Transplantationsgesetzes (TPG) u. der EU-Geweberichtlinie dar. Entsprechend sind die Voraussetzungen u. Auflagen des TPG u. die zugehörigen Verordnungen u. Richtlinien bei der Durchführung zu erfüllen!

Inseminationstechnik (ambulante Durchführung)InseminationTechniken
  • Intrauterine Insemination (IUI): InseminationintrauterineFür die intrauterine Insemination sollte kein natives Ejakulat, sondern nur aufbereitetes Spermienkonzentrat verwendet werden. Einstellung der Portio; Anhaken der Portio vermeiden (nur bei starker Ante- o. Retroflexio o. Zervixstenose selten erforderlich). Steriles Einführen eines Inseminationskatheters (Embryotransferkatheter [teuer!], alternativ: NG-Ernährungssonde [wesentlich preiswerter] o. wiederverwendbare starre Knopfkanülen [nicht empfehlenswert, häufig Irritation des Endometriums]). Der Katheter wird in das Cavum uteri bis in den Fundus zart vorgeschoben, wo das Spermienkonzentrat (Volumen 0,1–0,5 ml!) ausgespült wird. US-Lagekontrolle (transabdom.) des Katheters bei voller Blase möglich, aber nicht obligat.

Volle Harnblase streckt den Uterus, somit ist die Penetration des CK zur Insemination problemlos möglich. Anschließend 15–30 min Beckenhochlagerung. Risiko aufsteigender Inf. 0,5 %.

  • Intrazervikale Insemination (ICI): Die Splitejakulat-Fraktion o. ein Teil des Ejakulats wird mit Inseminationskatheter o. Knopfkanüle in den CK eingebracht, ohne dass der innere MM überschritten wird.

  • Portiokappe (z. B. nach Fikentscher und Semm): Sie wird durch Unterdruck an der Portio Portiokappegehalten. Über einen Kunststoffschlauch wird ein Unterdruck erzeugt u. das Ejakulat in die Portiokappe gespült. ½ h Beckenhochlagerung. Nach 6 h kann die Kappe von der Frau nach Ausgleich des Unterdrucks durch Öffnen des Schlauchs problemlos entfernt werden.

  • Intravaginale Insemination: Einbringen von nativem Ejakulat in die Scheide, z. B. mit einer Einweg-Knopfkanüle. Kann auch von Pat. selbst zu Hause durchgeführt werden. Ind.: Impotentia coeundi.

  • Zeitpunkt der Insemination: Durch Zyklusmonitoring (InseminationZeitpunktsonografische Follikulometrie, LH-Bestimmungen i. S. oder i. U.) sollte der Ovulationszeitpunkt genau bestimmt werden. Da die Ovulation etwa 30 h nach Beginn des serol. LH-Anstiegs zu erwarten ist, wird die erste Insemination optimalerweise am Tag des LH-Anstiegs durchgeführt. Je nach Befund kann auch eine Ovulationsinduktion zur Optimierung des Zeitpunkts erfolgen.

Spermagewinnung und -aufbereitung

Das Ejakulat sollte nach 2–7 d Karenz in einem sterilen Gefäß aufgefangen werden. Umgehende Weiterverarbeitung unmittelbar nach der Verflüssigung. Sperma warm halten (nicht über 37 °C!).

  • Spermawaschung: SpermaWaschungZentrifugation des Gesamtejakulats mit 200 G für 10 min nach Vermischung mit Kulturmedium im Verhältnis 1 : 1 bis 1 : 3; Resuspension des Pellets in einer kleinen Menge frischen Kulturmediums. Diesen „Waschprozess“ 2–3 × wdh. Dadurch erreicht man eine Spermienkonzentrierung ohne qualitative Ejakulatverbesserung. Lediglich die mikrobiol. Kontamination des Ejakulats wird durch das antibiotikahaltige Kulturmedium reduziert.

  • „Swim-up“: Spermienselektion, indem die Spermien SpermaSwim-updurch Eigenbewegungen aus dem Pellet in frisches Kulturmedium aufschwimmen. Nach vorheriger Zentrifugation u. Waschung (s. o.) werden die sedimentierten Spermien mit 0,3–0,5 ml frischem Medium überschichtet u. für 30–60 min bei 37 °C inkubiert. Der pipettierte Überstand enthält fast ausschließlich motile u. morphol. intakte Spermien (fast ohne andere zelluläre Bestandteile). Nachteil: hoher Spermamengenverlust (bis 90 %).

  • Filtration durch GlaswollfilterSpermaFiltration: 15 mg Glaswolle werden in einer Tuberkulinspritze zunächst mit 3 ml Kulturmedium durchgespült. Bei anschließender Passage des Ejakulats bleiben avitale u. membrandefekte Spermien an der Glaswolle hängen. Vorteil: schnell durchführbar, Spermaverluste ca. 70 %, Steigerung der motilen Zellen, Reduktion der Viskosität. Nachteil: keine vollständige Beseitigung der zellulären u. azellulären Ejakulatpartikel.

  • SplitejakulatSplitejakulat: Gewinnung des Ejakulats in 2 o. 3 Fraktionen, wobei die 1. Fraktion meist bis zu 90 % der Gesamtspermazahl bei geringer Prostaglandinkonz. u. Viskosität enthält (in 6 % enthält 2. Fraktion die höchste Spermienkonz.). Splitejakulate sind wegen ihres hohen Prostaglandinanteils nicht für die IUI geeignet!

In-vitro-Fertilisation (IVF)

Definition
In-vitro-FertilisationExtrakorporale Befruchtung einer Eizelle mit einer Samenzelle im Labor. Für die IVF werden mehrere Follikel punktiert, um mehrere Eizellen zur Verfügung zu haben, da die Schwangerschaftsrate bei mehreren befruchtungsfähigen, reifen Eizellen deutlich ansteigt. Dies erfordert eine kontrollierte Überstimulation mit Gonadotropinen. Die Schwangerschaftsrate pro Embryotransfer beträgt dabei 24 % u. nimmt mit dem Alter der Pat. ab (> 40 J. 10–15 %). Insgesamt kann von einer Rate von 17 % Lebendgeburten pro begonnener Stimulation ausgegangen werden.
Das Risiko für Mehrlingsschwangerschaften ist, abhängig von der Anzahl transferierter Embryonen, erheblich ↑: Zwillingsgrav. in 23 %, Drillingsgrav. in 3,9 % d. F., Abortrate ca. 20 %, EUG-Rate ca. 3 %.
Voraussetzung
  • Regelung u. a. durch Embryonenschutzgesetz; Richtlinie Reproduktionsmedizin (LÄK, G-BA)

  • Die Kosten werden derzeit von der GKV für bis zu 3 erfolglose Versuche zu 50 % nur in folgenden Situationen übernommen:

    • Verheiratete Paaren und

    • Partnerin zwischen 25. u. 40. Lj und

    • Partner zwischen 25. u. 50. Lj.

Indikationen
Tubarer Faktor; androl. Subfertilität, Endometriose, idiopathische Sterilität.
Komplikationen
  • StimulationIn-vitro-FertilisationKomplikationen: funktionelle Ovarialzysten (16.7), Gefahr der Stieldrehung, OHSS (17.4.4)

  • Transvag. Follikelpunktion: selten Organverletzung (Harnblase, Darm), sehr selten Verletzung von Blutgefäßen mit intraabdom. Blutungen, Inf. mit Abszessbildung u. Peritonitis

Kontrollierte ovarielle Überstimulation
Kontrollierte ovarielle ÜberstimulationBei der kontrollierten ovariellen Überstimulation werden grundsätzlich drei Prinzipien kombiniert: die Stimulation mit Gonadotropinen (FSH, LH), die Verhinderung der vorzeitigen Ovulation mit GnRH-Analoga o. GnRH-Antagonisten sowie die Ovulationsinduktion mit HCG o. GnRH-Analoga.
LangprotokollIn-vitro-FertilisationLangprotokollHypophyse wird vor Gonadotropin-Stimulation durch GnRH-Analoga-Gabe „entleert“, sodass keine vorzeitigen Ovulationen durch spontane LH-Ausschüttung der Hypophyse auftreten. Weiterer Vorteil: Synchronisation der Follikelreifung (Abb. 17.12).
Vorbehandlung mit GnRH-Analoga: einmalige s. GnRH-Analoga, In-vitro-Fertilisationc. Depotinjektion mit z. B. 3,6 mg Goserelin (z. B. Zoladex®-Fertigspritze) o. 3,57 mg Leuprorelin (z. B. Enantone®-Gyn Monatsdepot) o. 3,75 mg Triptorelin (Decapeptyl® Gyn) am 20. ZT. Alternativ: tgl. s. c. mit 0,1 mg Triptorelin (z. B. Decapepty-IVF® 0,1 mg) o. pernasale Applikation mit 2 × 0,2 mg/d Nafarelin (z. B. 2 × 1–2 Hübe Synarela®) ab dem 20. ZT. 10 d nach Beginn der GnRH-Analoga-Gabe ist von einer Blockade der Hypophyse auszugehen.
KurzprotokollIn-vitro-FertilisationKurzprotokollBeim Kurzprotokoll erfolgt die Stimulation mit FSH o. HMG wie im Langprotokoll. Zur Suppression der vorzeitigen Ovulation werden ab ca. Tag 5 bis zur Ovulationsinduktion GnRH-Antagonisten (Orgalutran®, Cetrotide®) gegeben (Abb. 17.13). Die Vorteile liegen v. a. in einer geringeren Rate an OHSS.
Individualisierte StimulationsprotokolleEs steht heute eine Vielzahl an Variationen der klassischen Stimulationsprotokolle zur Verfügung, die auf die individuellen Parameter der Pat. zugeschnitten werden. Durch Modifikation von Medikation, Stimulationsdosis u. Stimulationsdauer wird auf spez. Parameter der Pat. reagiert, um bei möglichst geringem Risiko optimale Ergebnisse zu erzielen.
Stimulation mit FSH o. HMG:
  • z. B. zu Beginn mit 2 Amp. HMG (z. B. à 75 IE Menogon®) o. 150 IE FSH (z. B. Puregon®, Gonal®, Ovaleap®, Bemfola®). Dosierung ab dem 5–7. ZT nach serol. E2-Kontrolle u. sonografischem Follikelwachstum individuell festlegen.

  • Bei exponentiellem E2-Anstieg bzw. guter sonografischer Follikelreifung Dosis beibehalten. Bei ungenügender ovarieller Antwort kann die Dosis gesteigert werden; ggf. muss im nächsten Zyklus das Stimulationsprotokoll angepasst werden.

Monitoring
  • Sonografischer Ovarialzystenausschluss vor Stimulationsbeginn.

  • Zyklusmonitoring: Die Follikelreifung wird während des gesamten Zyklus unabhängig vom Stimulationsmodus ab dem 8.–10. ZT über mehrere sonografische u. serol. Kontrollen überwacht.

Ovulationsauslösung
In-vitro-FertilisationOvulationsauslösungOvulationsauslösung, IVFOvulationsauslösung mit z. B. 10.000 IE HCG (z. B. 2 Amp. Brevactid® 5.000 o. 1 × 1 Ovitrelle®): bei > 3 Follikeln > 18 mm Durchschnittsgröße (i. Allg. E2-Wert ≥ 1.000 ng/l; ein sprungreifer Follikel produziert ca. 200–400 ng/l E2).
Follikelpunktion (FP)
In-vitro-FertilisationFollikelpunktionFollikelpunktion, IVFOptimaler Punktionszeitraum 34–36 h nach HCG-Gabe, als transvag. FP. Einführen des Vaginalschallkopfs mit Punktionsvorrichtung u. Einstellung eines möglichst kurzen Punktionsweges des zu punktierenden Ovars. Einbringen der Nadel in den jeweiligen Follikel u. Aspiration der Follikelflüssigkeit. Eine laparoskopische FP unter Intubationsnarkose ist sehr seltenen Ind. (z. B. Ovarien von vag. nicht erreichbar) vorbehalten.
Kultivierung
Noch während der FP werden die ersten Punktate auf Eizellen unter dem Mikroskop untersucht. Nach Aufbereitung werden Spermien zu den Eizellen (17.5.1) in Nährkulturmedium gegeben u. unter spez. Bedingungen inkubiert. Nach 16–20 h können Vorkerne mikroskopisch dargestellt werden. Falls mehr als 3 Eizellen befruchtet werden können, dürfen max. so viele Zygoten weiter inkubiert u. zu Embryonen entwickelt werden, wie der Pat. übertragen werden sollen. Als EmbryoEmbryo im Sinne des Embryonenschutzgesetzes gilt bereits die befruchtete, entwicklungsfähige menschliche Eizelle vom Zeitpunkt der Kernverschmelzung an. Da die Kryokonservierung von Embryonen in D (bis auf Ausnahmen) verboten ist, werden überzählige Eizellen bereits im Pronukleusstadium zur Verwendung in einem späteren Zyklus tiefgefroren.
Embryotransfer
Embryotransfer, IVF40–72 h nach der FP werden max. 3 Embryonen u. Kulturmedium über einen speziellen Transferkatheter unter sterilen Kautelen in das Uteruslumen eingebracht.
Lutealphasensubstitution
Im Rahmen der GnRH-Behandlung kommt es regelmäßig zu einer LPIIn-vitro-FertilisationLutealphasensubstitution. Eine LutealphaseninsuffizienzLutealphasensubstitution (LPS) erhöht daher signifikant die Schwangerschaftsrate. Die gebräuchlichste Medikation zur LPS sind Progesteron u. HCG. Dabei ist der Einsatz von HCG o. alternativ Progesteron grundsätzlich als äquipotent zu beurteilen, jedoch liegt der Vorteil beim Einsatz von Progesteron im signifikant niedrigeren Risiko für die Entwicklung eines OHSS.

Bei OHSS keine weitere HCG-Substitution (17.4.4).

Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

DefinitionICSI (intrazytoplasmatische Spermieninjektion)Spermieninjektion, intrazytoplasmatischeBei ICSI wird das Spermium unter mikroskopischer Kontrolle dir. in das Zytoplasma einer Eizelle injiziert. Die Zona pellucida wird dabei mech. penetriert, da bei reduzierter Spermienaktivität die Akrosomreaktion (Andauen der Zona pellucida durch das Spermienköpfchen zum Eindringen in die Eizelle) häufig nicht möglich ist.
Indikationen
  • Androl. Faktor: schwere Asthenoteratozoospermie, OAT-Sy., Teratozoospermie mit < 10 % normaler Morphologie (17.2.8, 17.4.7): < 5 Mio. Spermien/ml o. < 10 Mio. motile Spermien

  • Immunol. Sterilität

  • Keine Fertilisation bei konventioneller IVF

  • Kryokonserviertes Sperma nach systemischer Erkr. des Mannes o. Hodentumor

Vorgehen
  • Stimulation u. Gewinnung der Eizellen wie bei IVF (17.5.2).

  • Gabe der Eizellen in ein spezielles Nährmedium; die die Eizelle umgebenden Kumuluszellen werden enzymatisch u. die die Eizelle umschließende Corona radiatia wird unter mikroskopischer Kontrolle mech. entfernt.

  • Inkubation nach mehrfachem Waschen im Nährmedium.

  • Mikroinjektion des frisch gewonnenen o. kryokonservierten Spermiums bei Körpertemp. Die Eizelle wird mit der Haltepipette angesaugt u. zur Injektion mit der eigens hergestellten Glaspipette festgehalten. Bei 200-facher Vergrößerung wird ein Spermatozoon in das Zytoplasma der Eizelle eingespült.

  • Weiterbehandlung wie bei IVF (17.5.2).

Invasive Spermagewinnung: MESA/TESE

DefinitionenSpermainvasive Gewinnung (MESA/TESE)
  • MESA (MESA (mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration)mikrochir. epididymale Spermienaspiration): op. Gewinnung von Spermatozoen für eine IVF/ICSI dir. aus dem Nebenhoden

  • TESE (testikuläre SpermienextraktionTESE (testikuläre Spermienextraktion)): op. Gewinnung von Spermatozoen für eine IVF/ICSI aus einer Hodenbiopsie

Indikation
  • MESA: Azoospermie bei Verschluss o. Aplasie des Ductus deferens o. des Ductus epididymus o. nach Epididymitis, nach erfolgloser Vasotomie, bei retrograder Ejakulation, bei Z. n. Wirbelsäulenverletzung mit Querschnittsproblematik

  • TESE: z. B. Nebenhodennarben, Spermiogenesestörung bis zur fokalen Spermiogenesehemmung bzw. Nekrozoospermie, erfolglose MESA

DurchführungDamit eine ausreichende Spermatozoenanzahl zum Zeitpunkt der Follikelpunktion vorliegt, wird der Eingriff i. Allg. vor Beginn der Stimulation durchgeführt, die Proben werden kryokonserviert.
  • MESA: mikrochir. Eröffnung des Tubulus im prox. Nebenhoden, Inhalt wird aspiriert

  • TESE: Hodenbiopsie in LA. Isolation der Spermatozoen o. Spermatiden unter dem Mikroskop. Spermaaufbereitung nach Zentrifugation mit Nährmedien

Befruchtung der Oozyte durch ICSI (17.5.3).

Bilaterale Aplasie des Ductus deferens gehäuft bei Konduktoren der zystischen Fibrose. Bei Homozygotie des Paares zystische Fibrose des Kindes. Deshalb ist genetische Beratung u. Untersuchung des Paares für MESA u. TESE indiziert.

Mikrochirurgische Sterilitätslaparotomie

ZielsetzungSterilitätslaparotomie, mikrochirurgische
  • Wiederherstellung einer regelrechten, funktionellen Topografie im kleinen Becken

  • Unbehinderte Tubenpassage

  • Vermeiden erneuter OP-bedingter Verwachsungen (ungehinderter Eiabnahmemechanismus)

Offene Eingriffe werden zunehmend durch minimalinvasive Verfahren ersetzt.

Deutschsprachige Nomenklatur (Frantzen u. Schloesser 1982) der OP-Verfahren

  • Adhäsiolyse:Adhäsiolyse Ovario-, Salpingo-, Fimbriolyse (Lösen von Verwachsungen)

  • Fimbrioplastik:Fimbrioplastik Eingriffe an endständig inkomplett verschlossenen Tuben

  • Salpingostomie:Salpingostomie Eingriffe an endständig komplett verschlossenen Tuben

  • Resalpingostomie:Resalpingostomie Rezidiveingriff nach vorgenommener Eröffnung einer endständig komplett verschlossenen Tube

  • Neosalpingostomie:Neosalpingostomie ampulläre Tubeneröffnung mit partieller Ampullenresektion u. Bildung eines neuen Ostiums, da nicht genügend intakte Schleimhaut vorhanden ist

  • Tubenanastomosen

DurchführungMikrochir. Vorgehen mit Lupe o. OP-Mikroskop; kontinuierliche Spülung des OP-Gebiets mit Ringer-Laktat; exakte Blutstillung mittels Hochfrequenzmikroelektrode; Verwendung feinsten Nahtmaterials (6/0- o. 8/0-Vicryl- o. Nylonfäden).

Ergebnisse

  • Geburtenrate: ca. 20 %

  • Tubargraviditäten: ca. 8,6 %

  • Abortrate: ca. 4,0 %

  • Refertilisierungsrate (nach Sterilisation): bis zu 50 %!

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen