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B978-3-437-22205-4.00001-6

10.1016/B978-3-437-22205-4.00001-6

978-3-437-22205-4

Abb. 1.1

[L157]

Stufenschema der WHO für Tumorschmerzen, WHO-StufenschemaTumorschmerz (SchmerztherapieWHO-Stufenschemaauch anwendbar für nichtmaligne Schmerzen): bei Akutschmerz Bedarfsmedikation rektal, i. v. oder oral. Bei chron. Schmerz fest nach Zeitschema, Dosierungsintervalle nach Pharmakokinetik. Applikation rektal o. oral, nur ausnahmsweise parenteral, i. m. Injektion möglichst vermeiden.

Abb. 1.2

[L157]

Bimanuelle Tastuntersuchung zur Beurteilung der Adnexregion

Abb. 1.3

[L157]

Rektovaginale UntersuchungUntersuchungrektovaginale zur Beurteilung der Parametrien

Abb. 1.4

[L106]

AuskultationsarealeHerzAuskultationsareale. Aortenklappe: 2. ICR re. parasternal. Pulmonalklappe: 2. ICR li. parasternal. Mitralklappe: 5. ICR medioklavikulär. Erb-Punkt: 3. ICR li. parasternal. Trikuspidalklappe: 4. ICR re. parasternal.

Abb. 1.5

[L190]

Typische Auskultationsergebnisse bei KlappenfehlernHerzKlappenfehler

Abb. 1.6

[W329]

BtM-RezeptBetäubungsmittelrezept

Abb. 1.7

[L190]

BtM-Anforderungsschein für StationsbedarfBetäubungsmittelanforderungsschein

Dosierung der HeparinniedermolekularesNMH

Tab. 1.1
Substanz Beispielpräparat Thromboseprophylaxe (1 ×/d s.c.) Therapie der tiefen Beinvenenthrombose (TVT)
Niedriges bis mittleres Risiko Hohes Risiko
Certoparin Mono-Embolex® 3.000 IE 3.000 IE
Dalteparin Fragmin® 2.500 IE 5.000 IE 1 × 200 IE/kg/d s. c.
Enoxaparin Clexane® 2.000 IE 4.000 IE 2 × 100 IE/kg/d s. c.
Nadroparin Fraxodi®, Fraxiparin® 2.850 IE 5.700 IE 2 × 85 IE/kg/d s. c.
Tinzaparin innohep® 3.500 IE 175 IE/kg KG
Reviparin Clivarodi® Clivarin® 1.432 IE 3.436 IE 5.726–10.307 IE s. c.
Fondaparinux (selektiver Faktor-Xa-Hemmer) Arixtra® 1,5 mg 2,5 mg 5–10 mg/d gewichtsadaptiert s. c.

KoanalgetikaKoanalgetika des WHO-SchmerztherapieKoanalgetikaStufenplans

Tab. 1.2
Schmerztyp Substanzklasse Substanz Dosierung und Hinweis
Neuropathisch-brennend Antidepressivum Amitriptylin 1 × 25–75 mg/d sedierend, abendliche Einnahme
Clomipramin 1 × 75–100 mg/d antriebssteigernd, morgendliche Einnahme
Neuropathisch-einschießend Antikonvulsivum Gabapentin
oder
300–3.600 mg/d
Pregabalin
oder
2 × 75–300 mg/d
Carbamazepin 200–1.800 mg/d
Neuropathisch-krampfartig Antikonvulsivum Oxacarbazepin
oder
600–1.200 mg/d
Baclofen 15–75 mg/d
Phantomschmerz Hormone z. B. Calcitonin 100–200 IE/d i. v.-Gabe bei akutem Phantomschmerz für 3 d
Knochenschmerz bei Metastasen Bisphosphonate z. B. Clodronsäure 800 mg/12 h p. o. oder i. v.
Zoledronat max. 3,2 g/d
Cave: Nierenfunktion
Pamidronsäure Dosierung je nach Kalziumspiegel
Calcitonin 200 IE/d
Denosumab 120 mg alle 4 Wo.
Hirnödem Kortikosteroide z. B. Dexamethason
  • Initial: 16–32 mg, nicht abrupt absetzen

  • Erhaltungsdosis: 4–8 mg

Appetit- u. stimmungssteigernd, fiebersenkend

Stärkegrade der HerzHerzgeräusche, StärkegradeHerzgeräusche

Tab. 1.3
1/6 Sehr leise, nur während Apnoe in geräuschloser Umgebung zu hören
2/6 Leise, auch während der Atmung zu hören
3/6 Mittellautes Geräusch, nie Schwirren
4/6 Lautes Geräusch, meistens Schwirren
5/6 Sehr lautes Geräusch, immer Schwirren
6/6 Lautes Geräusch, bis 1 cm Abstand von Thoraxwand zu hören

Vergleich typischer physikalischer LungenuntersuchungLungenbefunde

Tab. 1.4
Diagnose Perkussionsbefund Stimmfremitus Auskultation
Kardiale Stauung gedämpft (o. normal) normal o. ↑ feuchte, eher spätinspiratorische, nicht klingende RG
Pneumonisches Infiltrat (stark) gedämpft feuchte, ohrnahe, frühinspiratorische, klingende RG
Pleuraerguss gedämpft, aber lageveränderlich aufgehoben fehlendes Atemgeräusch, oft feuchte RG im Grenzbereich
Große Atelektase gedämpft abgeschwächtes bis fehlendes Atemgeräusch
Chron. Bronchitis normal normal trockene RG, auch feuchte, nichtklingende RG, verschärftes Exspirium
Pneumothorax hypersonor bis tympanitisch aufgehoben fehlendes Atemgeräusch

Merkregel für wichtige Reflexe und ihre MuskeleigenreflexeSegmente

Tab. 1.5
Reflex ASR PSR RPR BSR TSR
Segment 1–2 (S) 3–4 (L) 5–6 (C) 5–6 (C) 7–8 (C)

Ansteigende Folge der Segmentzahlen, wenn Reflexe am Körper von unten nach oben getestet werden

Medikamente mit möglicher Auswirkung auf Narkose/OperationArzneimittelmit Auswirkungen auf Narkose/OP

Tab. 1.6
Substanzgruppe Präparate (z. B.) Mögliche Komplikationen Maßnahmen
Reversible/selektive MAO-Hemmer (Moclobemid, L-Deprenyl) Aurorix® Interaktion mit Narkose möglich Nutzen-Risiko-Abwägung (psychiatrisches Konsil)
Cumarine Marcumar®, Coumadin® Blutungsgefahr Umsetzen auf Heparin etwa 8 d präop.
Acetylsalicylsäure Aspirin®, Alka-Seltzer®, Thomapyrin® Blutungsneigung ↑ evtl. Absetzen 7 d präop.
Diclofenac Voltaren® Blutungsneigung ↑ Absetzen 4 d präop.
Metformin Glucophage S® Hypoglykämie, bis zu 50 h nach letzter Einnahme evtl. Absetzen am Vorabend präop.
Glibenclamid Maninil® Hypoglykämie Absetzen am OP-Tag
Neuroleptika Haldol® Beta-Rezeptorblockade; Anästhetikabedarf ↓ evtl. Absetzen am Vorabend und am OP-Tag
Antidepressiva Saroten®, Anafranil®, Hypnorex® Tachykardie, Hypertonie. „Narkoseüberhang“ evtl. Absetzen am Vorabend und am OP-Tag
Diuretika Furosemid®, Aldactone®, Esidrix®, Diamox® Hypovolämie, Herzrhythmusstörungen Absetzen am Vorabend und am OP-Tag
Digitalis Novodigal® Hypokaliämie, Herzrhythmusstörungen Absetzen am OP-Tag, bei normofrequenter „Absoluta“ weitergeben
Betablocker Beloc®, Lopresor® Rebound-Gefahr beim Absetzen Weitergeben
Thyreostatika Irenat®, Favistan® Hyperthyreose Weitergeben
Schilddrüsenhormone L-Thyroxin®, Euthyrox® Hypothyreose Weitergeben
Antihypertensiva Adalat®, Nepresol®, Presinol®, Catapresan® Hypertonie Weitergeben
Antikonvulsiva Tegretal®, Rivotril®, Luminal® Krampfbereitschaft ↑ Weitergeben
Glukokortikoide oberhalb der Cushing-Schwelle (= 30 mg Hydrokortison) Betnesol®, Celestan® Akute Nebenniereninsuff. (Addison-Krise) Weitergeben, ggf. Dosis erhöhen, i. v. Gabe
Kontrazeptiva 18.4 evtl. Minderung o. Aufhebung der Wirkung durch narkosebedingte Enzyminduktion in der Leber Weitergeben, Low-Dose-Heparinisierung, Aufklärung über fehlenden Konzeptionsschutz
Direkte/neue orale Antikoagulanzien (DOAK/NOAK) Xarelto®, Pradaxa®, Eliquis® HWZ 8–18 h 24–48 h präop. absetzen

Empfehlungen zur PEP – berufliche ExpositionHIV-ExpositionPEP-Empfehlungen Postexpositionsprophylaxe, HIV

(aus: Deutsch-Österreichische Leitlinien zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion. AWMF Register Nr. 055/004. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/055-004.html)

Tab. 1.7
Perkutane Verletzung mit Injektionsnadel o. a. Hohlraumnadel (Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonz.: Blut, Liquor, Punktat, Organmaterial, Viruskultur) Empfehlen
Tiefe Verletzung (z. B. Schnittverletzung), sichtbares Blut Dringend empfehlen
Nadel nach i. v. Injektion Dringend empfehlen
Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chir. Nadel) Anbieten
Ausnahme, falls Indexpat. Aids o. eine hohe HI-Viruskonz. hat Empfehlen
Kontakt von Schleimhaut o. verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeiten bei hoher Viruskonz. Anbieten
Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin o. Speichel) Nicht empfehlen
Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonz.) Nicht empfehlen
Haut- o. Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin u. Speichel Nicht empfehlen

Tipps für die Stationsarbeit

Joachim Steller

Axel Valet

Kay Goerke

  • 1.1

    Patientenaufnahme3

    • 1.1.1

      Generelles zur Anamnese3

    • 1.1.2

      Spezielle gynäkologische Anamnese3

    • 1.1.3

      Spezielle geburtshilfliche Anamnese3

    • 1.1.4

      Weiteres Vorgehen4

  • 1.2

    Untersuchungen8

    • 1.2.1

      Allgemeine körperliche Untersuchung8

    • 1.2.2

      Gynäkologische Untersuchung11

    • 1.2.3

      Perkussion und Auskultation von Herz und Lunge13

    • 1.2.4

      Neurologische Untersuchung15

    • 1.2.5

      Verhalten in Krisensituationen des Arzt-Patient-Verhältnisses in Klinik und Praxis17

  • 1.3

    Rezeptausstellung18

    • 1.3.1

      Formalia18

    • 1.3.2

      Betäubungsmittelverordnung19

  • 1.4

    Arzneimitteleinnahme vor geplanten Operationen21

  • 1.5

    Die Entlassung der Patientin23

    • 1.5.1

      Die Entlassung23

    • 1.5.2

      Der gynäkologische Arztbrief24

    • 1.5.3

      Der geburtshilfliche Arztbrief25

    • 1.5.4

      Poststationäre Angebote25

  • 1.6

    Sterben und Tod einer Patientin26

    • 1.6.1

      Die sterbende Patientin26

    • 1.6.2

      Totenbescheinigung (Leichenschauschein)26

    • 1.6.3

      Totgeburt27

    • 1.6.4

      Obduktion27

  • 1.7

    Die Problempatientin28

    • 1.7.1

      Bewusstseinsstörungen28

    • 1.7.2

      Alkoholabhängigkeit und Entzugsdelir30

    • 1.7.3

      Suizidalität32

    • 1.7.4

      Verwirrtheit33

  • 1.8

    Meldepflichtige Infektionskrankheiten34

    • 1.8.1

      Deutschland34

    • 1.8.2

      Österreich34

    • 1.8.3

      Schweiz34

  • 1.9

    Multiresistente Erreger (MRE)35

  • 1.10

    Prophylaxe nach beruflicher HIV- oder Hepatitis-Exposition37

    • 1.10.1

      Infektionsrisiko37

    • 1.10.2

      Vorgehen nach HIV-Exposition38

    • 1.10.3

      Vorgehen nach HBV-Exposition39

    • 1.10.4

      Hepatitis C39

  • 1.11

    Schmerztherapie bei Tumorpatienten40

    • 1.11.1

      Analgetisches Stufenschema40

    • 1.11.2

      Patient-Controlled Analgesia (PCA)43

    • 1.11.3

      Häufige Fehlerquellen der Therapie chronischer Schmerzen43

Patientenaufnahme

Generelles zur Anamnese

PatientenaufnahmeBei der Anamneseerhebung ist zu beachten, dass gyn. Probleme in ganz besonderem Maße die Intimsphäre tangieren. Für die gyn. Anamnese bedarf es eines vertraulichen Verhältnisses zwischen Arzt u. Pat. und einer entsprechenden Umgebung. Auch aus Gründen des Datenschutzes sollte der Untersucher bei der Anamnese mit der Pat. allein sein.

Gliederung der Anamnese

  • Jetzige AnamneseAnamnese

  • Eigenanamnese unter besonderer Berücksichtigung der gyn. Vorgeschichte

  • Familienanamnese

  • Soziale Anamnese

  • Medikamentenanamnese

  • Bei unbekannten Medikamenten ohne Verpackung: Identasuche www.gelbe-liste.de/gelbe-liste-identa

Spezielle gynäkologische Anamnese

  • Jetzige Beschwerden, Dauer, Stärke, Art u. Ort, Beziehung zu FunktionenAnamnesegynäkologische

  • Medikamente, insb. Einnahme von Hormonpräparaten, Schwangerschaftsverhütung

  • Menarche, Zyklusdauer, Blutungsstärke, Schmerzen vor, während o. nach der Regel

  • Termin u. Art der letzten Regel, (Peri-/Post-)Menopausenblutung

  • Auffälligkeiten in der Menstruationsrhythmik: Amenorrhöen, Oligo-, Polymenorrhöen, evtl. Zykluskalender

  • Auffälligkeiten im Blutungscharakter: Hypermenorrhöen, Meno-, Metrorrhagien (Kaltenbach-Schema 15.1.1)

  • Zyklusunabhängige Blutungen: Kohabitations-, Postmenopausenblutungen

  • Zyklusabhängige Schmerzen: Dysmenorrhöen

  • Zyklusunabhängige Schmerzen: Deszensus, Entzündungen, Ovarialtumoren, Uterus myomatosus, EUG

  • Schmerzen o. Knoten in den Mammae (12.1), Hautveränderungen, Überwärmung, Galaktorrhö, blutige Sekretion

  • Vag. Fluor: Konsistenz, Farbe, Geruch, Pruritus (13.1)

  • Vorausgegangene Geburten, Aborte, EUG, gyn. OPs, Entzündungen im kleinen Becken

  • Inkontinenz: Harndrang, Harnverlust bei Husten, Niesen, körperl. Belastung

  • Virilisierungszeichen: Hirsutismus, Klitorishypertrophie, Stimmveränderungen

Spezielle geburtshilfliche Anamnese

  • Ausbleiben der Regelblutung, Zeitpunkt Schwangerschaftstest pos., Konzeptionstermin, EmbryonentransferAnamnesegeburtshilfliche

  • Vorausgegangene Geburten o. geburtshilfliche OPs (9.3, 9.5)

  • Vorausgegangene Fehlgeburten (5.6), nach Schwangerschaftsabbrüchen fragen

  • Risikofaktoren aus der Anamnese: schwere Allgemeinerkr., Sterilitätsbehandlung, Uterus-OP, komplizierte Geburten, Multipara, junge Erstpara, wiederholte Spontanabortneigung, Nikotin, Alkohol

  • Besonderheiten im jetzigen Schwangerschaftsverlauf: Blutungen, SIH, Rh-Konstellation, pos. AK-Titer, drohende Frühgeburt, SGA, unklarer Termin, Diab. mell. (GDM), Röteln, Syphilis, Hepatitis B, HIV, ggf. Toxoplasmose

Weiteres Vorgehen

Nach der Aufnahmeuntersuchung (1.2) muss entschieden werden über:
Bettruhe
  • Absolute BettruheBettruhe: z. B. bei Blutungen in der Schwangerschaft, vorzeitiger Wehentätigkeit, Lungenembolie

  • Keine Ind.: Thrombophlebitis, Pneumonie, alte Pat., tiefe Beinvenenthrombose, entgleister Diab. mell.

Nahrungskarenz
NahrungskarenzSolange dringender op. Eingriff nicht ausgeschlossen ist (z. B. bei EUG-Verdacht) oder geburtshilflicher Eingriff unmittelbar ansteht.
Diät
DiätEine bes. Diät ist indiziert bei Diab. mell. (Standard bei Normalgewichtigen = 18–22 BE; Diab. in grav. 3.4), Hypertonie, Niereninsuff., Fettstoffwechselstörungen, Gicht, Pankreatitis.
  • Diät bei Adipositas: Behandlungspflichtig sind mittelschwere u. schwere Adipositas. BMI: kg KG/(Körpergröße in m)2. Normal F: 18–25. Zur Einleitung der Gewichtsreduktion Diät mit 300–1.000 kcal als ballaststoffreiche Mischkost, ggf. mit Vit.-Supplement. Strenge Ind.-Stellung für Null-Diät, da KO-reich. Ideal ist kontinuierliche, schonende Gewichtsabnahme. Keine Extremdiäten, z. B. nur Eiweiß. Langfristig tolerierbar ist faserreiche, vitaminreiche Reduktionskost mit mind. 50 g Eiweiß u. 100 g Kohlenhydraten pro Tag (keine Gewichtsreduktion in der Grav.; Ernährung in der Schwangerschaft 5.4.2).

  • Schonkost: Ein Großteil der früher üblichen „Schonkosten“ bei GI-Erkr. ist obsolet.

Parenterale Ernährung 2.6.
Thromboseprophylaxe (venöse Thrombembolieprophylaxe, VTE)
ThromboseprophylaxeUnfraktioniertes Heparin (HeparinunfraktioniertesUFH; HWZ ca. 2 h), Gemisch aus Mukopolysacchariden mit unterschiedlicher Kettenlänge. Niedermolekulare Heparine (HeparinniedermolekularesNMH; HWZ ca. 4 h) werden durch verschiedene Fraktionierungsverfahren aus UFH gewonnen. Aufgrund der überwiegend renalen Elimination besteht für NMH bei stark eingeschränkter Nierenfunktion ein Kumulationsrisiko. Bei allen Heparinen (Ausnahme: Danaparoid, HWZ ca. 24 h. Ind.: HIT o. HIT-Anamnese!) besteht das Risiko der Entwicklung einer heparininduzierten Thrombozytopenie vom immunallergischen Typ (HIT II).
Zur medikamentösen VTE-Prophylaxe haben sich heute allg. die NMH durchgesetzt (Tab. 1.1). Sie werden auch in der Grav. gut vertragen und rufen nur selten NW hervor. Heparin ist nicht plazentagängig. Hinweise auf teratogene o. embryotox. Risiken liegen nicht vor. Normale Schwangerschaft ist keine KI. Strenge Ind.-Stellung bei Abortus imminens.
NMH geht in geringem Maße in die Muttermilch über. Ein gerinnungshemmender Effekt auf den Sgl. ist nicht wahrscheinlich. Dauer u. Dosierung der Prophylaxe richten sich nach individuellem Risiko, hereditärer o. erworbener Thromboseneigung. Bei Schwangeren mit mittlerem Risiko sollte die Anwendung von NMH 12 h vor der Geburt, vor Weheninduktion o. Kaiserschnitt abgesetzt werden. Bei Schwangeren mit ther. Anwendung ggf. auf aPTT-adjustiertes i. v. appliziertes UFH umstellen.
  • Op.-gyn. Pat. mit niedrigem eingriffsbedingtem VTE-Risiko sollten keine medikamentöse Prophylaxe erhalten (kleine op. Eingriffe, geringe Weichteilschädigungen). Bei zusätzlichen dispositionellen Risiken wie Infektion, Z. n. Schlaganfall mit Beinparese, akute Herzinsuffizienz (NYHA III/IV), schwere COPD, Immobilisation, Sepsis, intensivmed. Behandlung etc. sollte eine VTE-Prophylaxe durchgeführt werden.

  • Pat. mit mittlerem VTE-Risiko (mittlere Eingriffe o. kleinere Eingriffe mit zusätzlichen dispositionellen Risikofaktoren s. o.) sollten eine medikamentöse VTE-Prophylaxe mit Heparinen erhalten. Zusätzlich können diese Pat. med. Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) erhalten.

  • Pat. mit großen gyn. Eingriffen sollten eine medikamentöse VTE-Prophylaxe neben Basismaßnahmen (Frühmobilisation, Eigenaktivierung der Wadenmuskulatur) sowie physikalische Maßnahmen (MTPS) erhalten.

  • Pat. mit op. o. diagn. laparoskopischen Eingriffen u. dispositionellen Risikofaktoren sollten eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erhalten.

  • Pat. mit onkol. Eingriffen sollten eine verlängerte VTE-Prophylaxe über 4–5 Wo. erhalten.

Das Risiko für VTE-Ereignisse ist in allen Trimestern einer Grav. gleich. Vor u. nach natürlicher Geburt ist bei Frauen ohne zusätzliche Risikofaktoren eine medikamentöse VTE-Prophylaxe nicht zwingend erforderlich. Frauen mit Niedrigrisikofaktoren, die keine antepartale medikamentöse Prophylaxe erhalten haben, aber per Kaiserschnitt entbunden wurden u./o. eine pos. Familienanamnese o. zusätzliche Risikofaktoren haben, sollten neben der physikalischen auch eine medikamentöse postpartale Prophylaxe mit NMH wie Enoxaparin 20 mg/d (z. B. Clexane® 20) bzw. mit Heparin, z. B. 2 × 7.500 IE/d s. c. (z. B. Liquemin®) erhalten.
  • Schwangeren mit mittlerem Risiko (Schwangere mit Thrombose in der Eigenanamnese, Grav. mit wiederholten Spontanaborten o. schwerer Präeklampsie/HELLP-Sy. u. hereditärer Thrombophilie, Grav. mit homozygoter Faktor-V-Leiden-Mutation, Grav. mit familiärer Thromboseanamnese o. thrombophilen Faktoren sowie zusätzlichen Risikofaktoren wie erheblicher Adipositas, Präeklampsie, Infektion, Bettlägerigkeit) soll schon in der Frühgrav. zusätzlich zu physikalischen Maßnahmen zu einer medikamentösen VTE-Prophylaxe (NMH) geraten werden. Risiko- u. gewichtsadaptierte Anpassung der Heparindosierung!

  • Bei Schwangeren mit hohem Risiko wie wiederholter Thrombose in der Eigenanamnese o. mit homozygoter Faktor-V-Leiden-Mutation o. komb. thrombophilen Faktoren u. einer Thrombose in der Eigenanamnese ist eine VTE-Prophylaxe so lange indiziert, bis der/die Risikofaktor(en) beseitigt ist/sind. Sie soll möglichst früh begonnen werden. Unabhängig vom Geburtsmodus sollte die postpartale medikamentöse u. physikalische Prophylaxe über 6 Wo. erfolgen.

Eine Geburt 12 h nach der letzten NMH-Gabe geht nicht mit einem höheren Blutungsrisiko einher. Bei elektivem Kaiserschnitt sollte die letzte prophylaktische Gabe eines NMH 12 h vor dem Eingriff erfolgen. Die Gabe bzw. Fortführung der medikamentösen VTE-Prophylaxe 4–6 h nach vag. Entbindung u. 6–12 h nach op. Entbindung erscheinen, wenn keine Blutungszeichen vorliegen, als sicher. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thrombembolie (VTE): www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/003-001.html.

Bei Schwangeren unter VTE-Prophylaxe zur frühzeitigen Erfassung einer HIT in den ersten 3 Wo. 2 ×/Wo. die Thrombozytenzahl bestimmen. Bei hohem Risiko soll der Anti-Xa-Spiegel 3 h nach Injektion zwischen 0,35 u. 0,7 Einheiten/ml liegen. Bei gleicher Effektivität sind NMH sicherer als UFH und mit einem geringeren Blutungsrisiko verbunden.

Schmerzmittel und Schmerztherapie
7.2 und Abb. 1.1. Schmerztherapie
Leiden die Pat. unter neuropathischen Schmerzen, so erhalten sie zusätzliche KoanalgetikaCo-AnalgetikaKoanalgetika wie Antidepressiva, Antikonvulsiva o. Bisphosphonate (Tab. 1.2).
Schlafmittel
SchlafmittelBehandlung auf wenige Tage beschränken. Keine Kombinationspräparate! Barbiturate wegen langer HWZ u. hohen Abhängigkeitspotenzials meiden. Kurz wirksame Benzodiazepine, z. B. Oxazepam 5 mg/d p. o. 2 h vor dem Schlafen (z. B. Adumbran®) sind Mittel der Wahl. Paradoxe Reaktionen v. a. bei alten Pat. sind u. a. auf Überdosierung zurückzuführen → Dosisreduktion! Bei arteriosklerotischen Verwirrtheitszuständen Chloralhydrat 0,5–1 g (z. B. Chloraldurat®) mit einem vollen Glas Wasser 30 min vor dem Schlafen, Koffein (z. B. 1 Tasse Kaffee o. 15–20 Tr. einer Koffeinlsg.). Cave: Schwangerschaft u. Stillperiode (7.21). Bei chron. Schmerzen WHO-Stufenschema (Abb. 1.1).
Psychopharmaka, Antikonvulsiva
7.21 u. 7.8.
Abführmittel
Mittel der Wahl im Krankenhaus sind z. B. Abführmittel
  • Laktulose 10–20 g/d p. o. (z. B. Laktulose Sirup®); Wirkungseintritt nach 8–10 h, Vorsicht bei Diab. mell.

  • Natriumpicosulfat 50–250 mg/d p. o. (Laxoberal®); Wirkungseintritt nach 2–4 h

  • Laxanzien in Schwangerschaft u. Stillperiode 7.18

Untersuchungen

Allgemeine körperliche Untersuchung

Untersuchungallgemeine körperlicheIst die Pat. blind o. schwerhörig, Personal informieren, sich immer vorstellen, deutlich artikulieren.

Allgemeines
  • Allgemein- (AZ) u. Ernährungszustand (EZ): jeweils gut, reduziert o. stark reduziert

  • Bewusstseinslage, Konzentrationsfähigkeit: Orientierung zu Raum, Zeit u. Person (Verwirrtheit 1.7.4), Kontaktfähigkeit, Körperhaltung. Diagn. u. Vorgehen bei Koma u. Präkoma 3.4

Inspektion von Haut und Schleimhäuten
  • HautInspektionSchleimhäute, InspektionExsikkosezeichen: „stehende“ Hautfalten, Haut u. Schleimhäute trocken, trockene, borkige Zunge, weiche Augenbulbi, flacher schneller Puls, RR ↓

  • Zyanose: Konz. des reduzierten Hb im Kapillarblut > 5 g/dl

    • Zentral: O2-Sättigung im art. Blut < 85 % mit blauer Haut u. Zunge bei Lungenerkr., Herzvitien

    • Peripher: lokal begrenzte o. generell erhöhte O2-Ausschöpfung bei normaler O2-Sättigung des Blutes in der Lunge mit blauer Haut u. Akren, Zunge dagegen nicht. Ursache z. B. Herzinsuff.

  • Ikterus: Gelbfärbung der Skleren ab Serum-Bili > 1,5 mg/dl (> 26 µmol/l), Juckreiz, evtl. Cholestase

  • Anämie: Konjunktiven blass bei Hb < 9 g/dl. Koilonychie = Einsenkung der Nagelplatte bei Eisenmangelanämie. Anämie zusammen mit Ikterus kann Hinweis auf Hämolyse o. Malignom sein

  • Ödeme: prätibial, periorbital o. sakral, ein- o. beidseitig. Anasarka. SIH/Gestose 5.9

  • Haut: Behaarung, Pigmentierung, Exantheme, Enantheme, Ekzeme, Petechien, Spidernävi z. B. bei Lebererkr.

Hände
  • Hände, UntersuchungTrommelschlegelfinger u. Uhrglasnägel sprechen für chron. Hypoxämie

  • Ölfleck-, Tüpfel- u. Krümelnägel bei Psoriasis

  • Braunfärbung an Endgliedern von D2 u. D3 bei Raucherinnen

  • Palmarerythem (bei Lebererkr.)

  • Dupuytren-Kontraktur: idiopathisch, Leberzirrhose, Alkoholismus, Epilepsie

  • Schwellungen im prox. Interphalangealgelenk sprechen für rheumatische Arthritis (meist mit Morgensteifigkeit u. Ulnardeviation)

  • Seitlich der distalen Interphalangealgelenke liegende Knötchen sprechen für Arthrose (Heberden-Knötchen)

  • Tremor bei chron. Alkoholismus, Hyperthyreose, Parkinsonismus, Leberausfallkoma (Flapping Tremor 1.7.1, 3.5)

Kopf und Hals
  • KopfuntersuchungHalsuntersuchungPupillen: dir. u. konsensuelle Lichtreaktion, Konvergenz, Isokorie, Konjunktiven

  • Mundhöhle: Rötung o. Entzündung des Rachenrings, der Tonsillen. Zahnstatus, Gaumensegeldeviation, Belag, Ulzera, Aphten o. Enantheme auf Zunge o. Mundschleimhaut:

    • Blaue Zunge bei zentraler Zyanose

    • Himbeerzunge bei Scharlach

    • Hunter-Glossitis bei megaloblastärer Anämie

    • Vergrößerte Zunge z. B. bei Akromegalie

    • Foetor ex ore: Alkohol, säuerlicher Geruch z. B. bei Gastritis, Aceton bei diab. Ketoazidose, Foetor hepaticus bei Leberkoma, urinartig bei Urämie

    • Mikrostomie (zu kleine Mundöffnung) bei Sklerodermie

  • Hirnnerven, Druckschmerz von Nervenaustrittspunkten (NAP)

  • Kopf: Druck- o. Klopfschmerz, Druckschmerz von Temporalgefäßen, Ohrenstatus

  • Hals: Struma, Lk-Vergrößerung, Halsvenenstauung (im Sitzen o. bei 45°-Oberkörperneigung)

Thorax
ThoraxuntersuchungThoraxform (Fassthorax, Trichterbrust, Kyphoskoliose), Mammae u. regionale Lk inspizieren u. palpieren (12.2.1), Lungenuntersuchung 1.2.3.
Herz und Kreislauf
  • PulsPulsmessung: Seitenabweichung, abgeschwächter Femoralispuls bei pAVK, Aortenisthmusstenose. Frequenz (Tachykardie > 100/min, Bradykardie < 60/min), Rhythmus (regelmäßig, unregelmäßig, peripheres Pulsdefizit, Pulsus paradoxus: Pulsamplitude wird in Inspiration kleiner, z. B. bei Asthma bronchiale)

  • BlutdruckBlutdruckMessung: Seitendifferenz > 20 mmHg path., Manschette sollte ⅗ des Oberarms bedecken (bei kleineren Manschetten falsch hohe Werte). Distaler Rand mind. 3 cm oberhalb der Ellenbeuge. Cave: Bei Dialysepat. nie am Shuntarm messen, bei Hemiplegikerinnen nicht an der gelähmten Seite, bei mastektomierten Pat. nicht an der operierten Seite.

  • HerzinspektionHerzinspektion, -palpation u. -perkussion: Pulsationen (z. B. bei Aorteninsuff. im 2. ICR parasternal), Herzspitzenstoß (normal im 5. ICR MCL; bei Linksherzhypertrophie hebend, verbreitert und nach außen unten verlagert), relative Herzdämpfung (kräftige Perkussion von außen nach innen), absolute Herzdämpfung (leise Perkussion von innen nach außen, bei Lungenemphysem fehlend o. verkleinert). Auskultation 1.2.3

Abdomen
InspektionAbdomenuntersuchung
  • Zeichen der Lebererkr.: „Abdominalglatze“, Venenzeichnung

  • Aufgetriebener Bauch: Faustregel zur DD „Fett, Fetus, Fäzes, Flatus (Luft), Flüssigkeit (Aszites) u. Tumor“

  • Pulsationen

Palpation
  • Im schmerzarmen Bereich beginnen. Druckschmerz, Resistenzen mit Verschieblichkeit, Schmerz, Größe

  • Bauchdecken weich o. Abwehrspannung, Loslassschmerz, Bruchpforten

  • Leberpalpation: Größe, Konsistenz, Leberpulsation (Trikuspidalinsuff.), Courvoisier-Zeichen (pralle, tastbare Gallenblase); hepatojugulärer Reflux bei Leberpalpation, Lebermetastasen

  • Milzpalpation: wenn tastbar, bereits vergrößert, z. B. bei CML, Osteomyelosklerose, Speicherkrankheiten, hämolytischer Anämie, Inf.

Perkussion
  • Lebergrenzen mit Kratzauskultation bestimmen

  • Klopfschall über Abdomen (tympanitisch, gedämpft)

  • Ggf. Aszitesausdehnung abschätzen (Perkussion u. Palpation der fortgeleiteten Flüssigkeitswelle; Aszites)

AuskultationDarmgeräusche (DG) mit „Totenstille“ bei paralytischem Ileus u. gesteigerten, hoch gestellten, spritzenden, metallisch klingenden DG bei mech. Ileus.
Rektale UntersuchungPat. in Linksseiten- o. Rückenlage, Beine angewinkelt. Während Pat. presst, Zeigefinger in Handschuh o. Fingerling mit Gleitmittel (z. B. Vaseline) unter leichter Drehung in Analkanal einführen.
  • Anus: Fissur, Fisteln, Perianalthrombose, prolabierte Hämorrhoiden, Marisken, Tumor, Ekzem

  • Analkanal: Sphinktertonus, Schmerzen, Stenose (Ca, M. Crohn), Infiltration o. Resistenzen (Ca, thrombosierte Hämorrhoiden)

  • Ampulla recti: Normal ist weiche verschiebliche Darmwand, ventral derbe Portio, dorsal Os sacrum, lateral weicher Trichter des M. levator ani. Path. ist fixierte, indurierte Schleimhaut (Ca), druckdolenter (z. B. Appendizitis), fluktuierender (Douglas-Abszess) o. vorgewölbter Douglas-Raum; multiple knotige Auflagerungen auf dem Douglas-Peritoneum (Endometriose, Ovarial-Ca), Ausbuchtung der vorderen Darmwand (Rektozele)

  • Stuhl: bei Rückzug des Fingers Blut am Fingerling bei Hämorrhoiden, Rektum-Ca, Polypen, M. Crohn, Colitis ulcerosa, Teerstuhl bei oberer GIT-Blutung

Nieren und ableitende Harnwege
NierenuntersuchungNierenlager palpieren (Tumor, Klopfschmerz), Nierengefäßgeräusche paraumbilikal.
Wirbelsäule
WirbelsäulenuntersuchungAngabe von Stauch- o. Klopfschmerz, Form (Kyphose, Lordose, Skoliose, Gibbus), Muskelverspannung, Beweglichkeit.
Extremitäten
ExtremitätenuntersuchungBeweglichkeit (Spastik, Rigor, Zahnradphänomen), Gelenke (Rötung, Bewegungsschmerz), trophische Störungen (z. B. Purpura jaune d’ocre an den unteren Extremitäten bei chron. venöser Insuff.), Temperatur u. Umfang (im Seitenvergleich!), Ödeme, Varikosis (Gefäßerkr. 3.1.5).
Lymphknoten
LymphknotenuntersuchungAurikulär, submandibulär, nuchal, zervikal, supra- u. infraklavikulär, axillär, inguinal, kubital, popliteal nach Lk tasten. Angaben über Lage, Form, Größe, Oberfläche, Abgrenzbarkeit, Konsistenz, Verschieblichkeit, Schmerzhaftigkeit.

Gynäkologische Untersuchung

Vorbereitung
UntersuchunggynäkologischeUntersuchung aus psychol., techn. u. forensischen Gründen nur in Anwesenheit einer weiblichen Hilfsperson (Krankenschwester, Arzthelferin). Vor der Untersuchung sollte die Pat. die Blase entleeren, Urin für evtl. Diagn. zurückstellen. Der Untersuchungsstuhl sollte mit einem Wandschirm teilweise abgedeckt sein (Diskretion). Nach Entkleidung der Genitalregion (Ablegen des Slips, erst später Entkleiden des Oberkörpers) Lagerung der Pat. auf dem Untersuchungsstuhl in Steinschnittlage. Schutz des Untersuchers und ggf. der Hilfsperson durch undurchlässige Einmalhandschuhe (bei Pat. mit Latexallergie latexfreie Handschuhe).
Inspektion
Bereits während der Anamnese auf äußere Besonderheiten achten (z. B. vermehrte Behaarung des Gesichts, Haaransatz am Kopf, Akne, Stimmmodulation).
AbdomenStraff o. schlaff, adipös o. schlank, eingesunken o. aufgetrieben, Hernien, Narben.
Äußeres GenitaleGenitaleInspektion
  • Normaler u. infantiler Status 20.2

  • Behaarungstypus: Begrenzung der Schambehaarung zum Nabel hin, Übergreifen auf die Oberschenkel (Nomenklatur nach Tanner 20.3.2). Verminderte o. fehlende Behaarung

  • Weitere Virilisierungszeichen, Größe von Klitoris u. kleinen Labien (19.6)

  • Vulva: entzündliche Veränderungen wie Vulvitis, Bartholinitis (13.3.2), Kondylome (13.3.3), Herpes genitalis 13.3.4), parasitäre Erkr. (13.3.7), Ulzera, Leukoplakien (Abb. 13.1), Lichen sclerosus (13.4), Vulva-Ca (13.6), Narben, Verletzungen, Hämatome, Fehlbildungen, Bisexualität (20.7.7)

  • Hymen intakt, Introitus klaffend, Hymenalatresie (20.7.2)

  • Nach Spreizen der kleinen Labien lässt man die Pat. nach unten pressen: Hervortreten der vorderen o. hinteren Vaginalwand bei Zystozele o. Rektozele, Prolaps des Uterus, Harninkontinenz (14.2)

Inneres GenitaleAuswählen des Spekulums nach Introitusweite, schräges Einführen des benetzten hinteren Rinnenspekulums bei 4:00 Uhr, anschließend Drehung nach hinten um ca. 45°. Dann Einführen des vorderen Blatts. Selbsthaltespekula ebenfalls schräg einführen (schwieriger zu platzieren, erfordert Übung, Vorteil: keine Assistenz erforderlich).
  • Vaginalwände: Entzündungen, Ulzera, Tumoren (13.7), Vaginalseptum

  • Portio: MM-Beschaffenheit, vermehrte Absonderung, entzündliche Reizung, Polypen, Erythroplakie, Leukoplakie, klin. Ca (Exophyt, Ulkus, Krater; 13.2.1)

Kolposkopie 13.2.2, Nativpräparat 13.2.3, Zytologie 13.2.3, spezielle Abstrichdiagn. 15.2.4, Schiller-Jodprobe 15.2.2.
Palpation
GenitalePalpationNach Spreizen der Labien Einführen des behandschuhten, angefeuchteten Zeigefingers, bei ausreichend weiter Vagina auch des Mittelfingers, mit leichtem Druck in Richtung Damm. Die äußere Hand liegt oberhalb der Symphyse flach auf und drückt die Bauchwand mit den Fingerbeeren des 2., 3. u. 4. Fingers sanft gegen den zu palpierenden Uterus bzw. gegen die Adnexe (Abb. 1.2).
  • Vagina: mobil o. immobil, evtl. Länge, Stenosen, Narbenspangen

  • Portio: Stand hoch o. tief, vorn o. hinten, re. o. li., Gestalt klobig o. zapfenförmig, Emmet-Riss, Exophyt, Krater, Portioschiebe- o. Elevationsschmerz (16.1.1)

  • Uterus: Lage anteflektiert, gestreckt, retroflektiert o. verzogen, Größe u. Form hypoplastisch, normal, vergrößert o. myomdeformiert, Fehlbildungen (15.2.1, 15.4.1); Beweglichkeit mobil o. fixiert

  • Adnexe: dolent, nicht dolent, verdickt, prall-elastische Resistenz, derbe Resistenz, Größe, Beweglichkeit (16.2.1)

Rektovaginale UntersuchungUntersuchungrektovaginaleNach Einführen des behandschuhten Mittelfingers in das Rektum und des behandschuhten Zeigefingers in die Vagina hinteres Scheidengewölbe austasten (Abb. 1.3):
  • Parametrien: Infiltrationen, Tumorbildungen (15.8)

  • Douglas-Raum: Knoten o. Flüssigkeitsansammlungen (Ovarial-Ca 16.8)

  • Septum rectovaginale (Endometriose 15.4.4)

  • Rektale Untersuchung (1.2.1)

Weitere Untersuchungen
Nach Beendigung der gyn. Untersuchung sollte die Pat. ihren Unterkörper wieder ankleiden, um anschließend den Oberkörper frei zu machen. Es folgt die klin. Untersuchung der Mammae (12.2.1), falls erforderlich nach vorheriger Abnahme des Prolaktinspiegels, sowie die weitere Klärung von Androgenisierungserscheinungen (19.6).
Geburtshilfliche Untersuchung
Äußere Untersuchung 5.2.1, innere Untersuchung 5.2.2, Beckenmaße 5.2.3.

Perkussion und Auskultation von Herz und Lunge

Auskultation
HerzAuskultationAuskultationDurchführung Abb. 1.4 und Abb. 1.5. Stärkegrade von Herzgeräuschen Tab. 1.3. Perkussion
RhythmusFrequenz, Regelmäßigkeit, peripheres Pulsdefizit (Hinweis auf Vorhofflimmern).
1. HerztonHerztonTiefer „Myokardanspannungs- bzw. AV-Klappenschlusston“. Punctum maximum über Erb. An der Herzspitze lauter als 2. HT.
  • Laut bei „Stress“, Fieber, Anämie, Grav.

  • Paukend bei Mitralstenose

  • Gedämpft bei Kontraktilitätsverminderung durch Myokarditis, Infarkt, Insuff., Perikarderguss

  • Hörbar gespalten bei Schenkelblöcken u. Extrasystolie

2. HerztonHöherfrequenter „Semilunarklappenschlusston“. Punctum maximum über der Herzbasis (3. ICR li. parasternal):
  • Laut bei Aortensklerose, Hypertonus

  • Gedämpft o. fehlend bei Aortenstenose

  • Physiol., bei Inspiration verstärkte Spaltung: Aortenklappe schließt vor Pulmonalisklappe

  • Paradoxe Spaltung: Pulmonalisklappe schließt vor Aortenklappe, bei Exspiration verstärkt. Bei Linksschenkelblock, Hypertonus, Aortenisthmusstenose

  • Fixierte Spaltung bei Vorhofseptumdefekt

  • Weite Spaltung bei pulmonaler Hypertonie u. Rechtsschenkelblock

Physikalische Untersuchung der Lunge
  • LungenuntersuchungThorax: Form (Fassthorax, Trichterbrust), Mammae u. regionäre Lk inspizieren und palpieren

  • Atmungstyp: Kussmaul-, Schnapp- o. paradoxe Atmung

  • Lungenpalpation: Stimmfremitus („99“ mit tiefer Stimme sagen lassen)

  • Lungenperkussion: Pat. vorher abhusten lassen! Klopfschall (KS) ist sonor (= normal), gedämpft bei Infiltraten, Pleuraerguss o. Pleuraschwarte, hypersonor bei Emphysem u. Pneumothorax, tympanitisch über Lungenkavernen o. Darmschlingen

  • Lungengrenzen: Atemverschieblichkeit bestimmen, Seitenvergleich der Lungengrenzen

Befunde Tab. 1.4.

Neurologische Untersuchung

Muskeleigenreflexe
UntersuchungneurologischeMuskeleigenreflexeMonosynaptisch; Auslösung nach dem Alles-oder-nichts-Prinzip; keine Ermüdung. Bahnung (d. h. erleichterte Auslösung) durch Jendrassik-Handgriff (Fingerhakeln mit sich selbst für die Beinreflexe bzw. Aufeinanderbeißen der Zähne für die Armreflexe). Merkregel Tab. 1.5.

  • ReflexeReflexe gelten nur als fehlend, wenn die Bahnung erfolglos war.

  • Funktionsstörungen der Pyramidenbahnen führen zur Steigerung, periphere Nervenschädigungen zur Abschwächung der Eigenreflexe.

  • Patellarsehnenreflex (PatellarsehnenreflexPSR, L2–4): Schlag gegen das Lig. patellae 1 cm unterhalb der Kniescheibe → Kontraktion des M. quadriceps femoris

  • Achillessehnenreflex (AchillessehnenreflexASR, S1–2): Schlag auf die Achillessehne, am besten bei dorsalflektiertem Fuß → Plantarflexion des Fußes. Ausfall oft erstes Zeichen bei PNP o. Bandscheibenvorfall

  • Adduktorenreflex (AdduktorenreflexL2–L4): Schlag auf die Innenseite des Kniegelenks → Adduktion des Oberschenkels. Seitendifferenz (z. B. re. > li.) o. gekreuzter Reflex (d. h. Schlag auf die re. Seite führt zu bds. Adduktion) ist Zeichen einer Pyramidenbahnschädigung (in diesem Fall re.)

  • Bizepssehnenreflex (BizepssehnenreflexBSR, C5–6): Schlag auf den auf die Bizepssehne gelegten Zeigefinger → Kontraktion des M. biceps brachii

  • Radiusperiostreflex (RadiusperiostreflexRPR, C5–6): Schlag auf den auf das distale Drittel des Radius gelegten Finger (Hand soll in Mittelstellung zwischen Pro- u. Supination stehen) → sichtbare Kontraktion des M. brachioradialis

  • Trizepssehnenreflex (TSR, TrizepssehnenreflexC7–8): Schlag auf die Trizepssehne 2 cm oberhalb des Olekranons → Kontraktion des M. triceps

Fremdreflexe
FremdreflexePolysynaptisch; Lebhaftigkeit ist abhängig von Reizstärke; ermüdbar.

Der Verlust der Fremdreflexe ist ein feiner Indikator für eine PyramidenbahnschädigungPyramidenbahnläsion.

  • Bauchhautreflex (BauchhautreflexBHR, Th9–12): am besten in drei Höhen prüfen; mit stumpfer Nadelspitze rasch u. energisch von lateral nach medial über die Bauchhaut streichen → sichtbares Zucken der Bauchmuskulatur; falsch neg. Ergebnisse bei Adipositas, Narben, Schwangerschaft; Ausfall als Frühzeichen einer MS; wichtig zur Höhenlokalisation von Rückenmarksläsionen

Pathologische Reflexe

ReflexepathologischeFrühzeichen einer ipsilateralen PyramidenbahnläsionPyramidenbahnläsion

  • Babinski-Reflex.Babinski-Reflex: Bestreichen des äußeren Randes der Fußsohle mit Holzstab; „Babinski pos.“ heißt tonische Dorsalflexion der großen Zehe, meist mit Abspreizung u. Plantarflexion der Zehen II–V

  • Gordon-ReflexGordon-Reflex: Wadenmuskulatur kneten → wie „pos. Babinski“

  • Oppenheim-ReflexOppenheim-Reflex: kräftiges Streichen entlang der Tibiakante von prox. nach distal → wie „pos. Babinski“

Sensibilität
SensibilitätsuntersuchungAllgemein: „-algesie“ = Schmerz, „-ästhesie“ = Empfindung. Pat. soll Reize mit geschlossenen Augen erkennen.

Untersuchung verschiedener Modalitäten der Sensibilität

  • Berührung: Wattebausch

  • Schmerzprüfung: Nadel, Nadelrad

  • Temperaturempfindung: Reagenzgläser mit Eis u. heißem Wasser

  • Vibrationsempfinden: Stimmgabel mit Amplitudenskala zur Quantifizierung

  • Lageempfinden: Richtung geführter Bewegungen von Fingern, Zehen

  • Zahlenerkennen: Zahlen mit dem Finger auf die Haut schreiben

  • Zwei-Punkte-Diskrimination: Greifzirkel (path. bei zentraler Sensibilitätsstörung)

Befunde
  • Schmerzen

  • Parästhesie: Missempfindung, Kribbeln, Ameisenlaufen, Brennen, Taubheitsgefühl

  • Dysästhesie: Empfindung einer falschen Modalität, z. B. Kälte als Schmerz

  • Anästhesie: fehlende Empfindung

  • Hyperästhesie: Überempfindlichkeit

Nervendehnungsschmerz
  • Lasègue-ZeichenLasègue-Zeichen: Gestrecktes Bein aus Rückenlage senkrecht anheben. Schmerzen bei Wurzelirritation L5–S1 o. Meningitis.Nervendehnungsschmerz

  • Kernig-ZeichenKernig-Zeichen: Pat. liegt mit im Hüft- u. Kniegelenk um 90° gebeugtem Bein auf dem Rücken. Schmerzen beim Strecken des Beins senkrecht nach oben. Hinweis auf Wurzelirritation L5–S1 o. Meningitis.

  • Umgekehrter Lasègue: Prüfung wie Lasègue, nur in Bauchlage. Wurzelreizung L3–4.

  • Brudzinski-ZeichenBrudzinski-Zeichen: Bei passiver Kopfbewegung nach vorn kommt es bei meningealer Reizung zu einem reflektorischen Anziehen der Beine.

  • Lhermitte-NackenbeugezeichenLhermitte-Nackenbeugezeichen: Ruckartiges Beugen des Kopfes nach vorn führt zu Dysästhesien in Armen u. Rücken. Bei MS, HWS-Trauma u. Halsmarktumoren.

Verhalten in Krisensituationen des Arzt-Patient-Verhältnisses in Klinik und Praxis

Arzt-Patient-VerhältnisKrisensituationenDas Arzt-Pat.-Verhältnis ist von Vertrauen u. Verständnis geprägt. Gleichzeitig wird es jedoch durch die oft zu hohen Erwartungen der Pat. an den med. Fortschritt auch belastet. Durch die häufig zu leichtfertig propagierte Omnipotenz der Medizin wird den Pat. beinahe zwangsläufig eine umfassende Machbarkeit in der Medizin suggeriert.
Bei Nichteintreten eines bestimmten Heilerfolgs bzw. einer gewünschten Änderung eines körperl. Zustands entsteht bei den Pat. der V. a. ärztliches Fehlverhalten, wobei der Gedanke an eine schicksalhafte Entwicklung verdrängt wird. Häufig bestimmen Angehörige u. a. Fremdpersonen den weiteren Verlauf der Krisensituation, die sich dann ohne weitere Einflussmöglichkeit der behandelnden Ärzte verselbstständigt.
Die Pat. erwarten i. Allg. jedoch auch in Krisensituationen eine Aufrechterhaltung des Arzt-Pat.-Verhältnisses – diese Chance sollte der Arzt durch besondere Sensibilität nutzen. Ärzte fühlen sich jedoch gerade in dieser Situation ungerecht behandelt u. beleidigt und setzen sich zur Wehr, v. a. wenn sie ihre Existenz u. die ihrer Familie bedroht sehen.
Häufigste Arten von Krisensituationen
  • KrisensituationenEine Pat. beschwert sich in der Praxis o. im Krankenhaus über einen angeblichen Behandlungsfehler o. ein Fehlverhalten des med. Personals: sofortiges Angebot eines klärenden Gesprächs, immer im Beisein eines Zeugen (emotionale Entgleisungen vermeiden!), sorgfältige Dokumentation. Fragen, ob die Pat. alles verstanden hat. Rechtfertigungsversuche sollten unterbleiben, da sie häufig das Gefühl erzeugen, dass etwas schiefgelaufen sei, und zur Klage führen. Im Problemfall sollte der poststat. Verlauf beobachtet werden. Kontaktaufnahme mit einweisendem Arzt.

  • Bei Entlassung klagt die Pat. über Beschwerden, die im gesamten stat. Verlauf nicht angegeben wurden:

    • Sofortige Abklärung, Oberarzt hinzuziehen. Je nach Befund Entlassung verschieben, bis alle Unklarheiten bereinigt sind, ggf. konsiliarische Mitbehandlung veranlassen.

    • Bei Nichtbeachten droht hier im schwersten Fall eine Klage wegen unterlassener Hilfeleistung.

    • Ausführliche Dokumentation, v. a. wenn die Pat. auf einer Entlassung besteht. Aufklärung über mögliche KO, Kontaktaufnahme mit einweisendem Arzt!

  • Bei der Pat. ist es während der stat./amb. Behandlung zu einem nachweisbaren Schadensereignis gekommen, z. B. Verbrennungswunden nach Elektrokauterisation, Sturz aus dem Bett etc.:

    • Die Pat., ggf. die Familienangehörigen sind umgehend vom Oberarzt über das Schadensereignis (und die möglichen Ursachen) zu informieren. Der Schaden ist im Krankenblatt genau, evtl. mit Foto, zu dokumentieren.

    • Konsiliarärztliche Mitversorgung der Pat. z. B. durch Chirurg o. D-Arzt.

  • Längere Zeit nach abgeschlossener Therapie erscheint die Pat. unangemeldet, häufig im Beisein ihres Rechtsbeistands und fordert ohne weitere Begründung die Herausgabe ihrer Krankenunterlagen:

    • Rechtsgrundlage: Eigentümer der Krankenunterlagen wie Karteikarten, Akten etc. sind der Arzt bzw. das Krankenhaus. Die Pat. hat keinen Herausgabeanspruch, lediglich ein Einsichtsrecht, soweit es sich um naturwissenschaftlich objektivierbare Befunde sowie die Behandlung handelt (BGH NJW 1983, 328). Nicht zur Einsichtnahme für Pat. sind persönliche Wertungen der Ärzte, z. B. in der Anamnese, aus Informationen von Familienangehörigen o. Krankenakten, EinsichtsrechtVerdachtsdiagn. Üblicherweise werden aber Kopien (gegen Kostenerstattung) für den Rechtsbeistand angefertigt. Grundsätzlich besteht eine Holschuld. Herausgabe von Akten nur auf staatsanwaltliche Anordnung an ermächtigte Personen (Kriminalpolizei), vorher wenn möglich Kopien anfertigen.

    • Sofortige Information des verantwortlichen Arztes, der entscheidet, welche Unterlagen herausgegeben bzw. kopiert werden. Versuch eines Gesprächs mit der Pat. über die Gründe für das Begehren. Bei Kenntnis einer Schadensklage sofortige Information an die Haftpflichtversicherung.

  • Konfrontation mit Schuldzuweisungen an andere Ärzte: häufigste Krisensituation, denen nachbehandelnde Ärzte gegenüberstehen. Sensibilität ist gefragt. Es empfiehlt sich, ein neutrales Verhalten zu bewahren, insb. bei Kenntnis über laufende Schadensklagen.

  • Cave: Grundsätzlich obliegt dem Arzt eine Verpflichtung zur umfassenden Dokumentation. Ein Anspruch auf Einsicht in die Krankenunterlagen ergibt sich für den Patienten i. d. R. aus dem Behandlungsvertrag. Das Führen ordnungsgemäßer Krankenunterlagen u. das Einsichtsrecht können nach ZPO § 888 zivilrechtlich erzwungen werden. Grundsätzlich stellt auch der § 810 BGB (Einsicht von Urkunden) eine Anspruchsgrundlage auf Einsicht in die Krankenunterlagen dar. Schließlich resultiert auch ein Akteneinsichtsrecht aus dem Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung nach Art. 1 Abs. 1 u. Art. 2 Abs. 1 GG.

Ein Abbruch des Arzt-Pat.-Verhältnisses bei gestörtem Vertrauensverhältnis ist durch den Arzt nur aus schwerwiegenden Gründen möglich. Da die Pat. einen Anspruch auf Behandlung hat, empfiehlt sich die vorherige Kontaktaufnahme mit der Rechtsabteilung der zuständigen Ärztekammer.

Rezeptausstellung

Formalia

RezeptausstellungDie Verschreibung von rezeptpflichtigen Arzneimitteln muss enthalten:
  • Name, Berufsbezeichnung u. Anschrift des Arztes/Tierarztes/Zahnarztes

  • Datum der Ausstellung

  • Name u. Geburtsdatum der Pat.

  • Bezeichnung des Fertigarzneimittels bzw. Wirkstoffs einschl. der Stärke

    • Bei Rezepturen die Zusammensetzung, bei Teilmengen die Bezeichnung des Fertigarzneimittels

  • Darreichungsform

  • Abzugebende Menge

  • Gebrauchsanweisung bei Rezepturen, die in der Apotheke hergestellt werden

  • Gültigkeitsdauer der Verschreibung (Privatrezepte gelten ohne Angaben 3 Mon., Kassenrezepte sollten i. d. R. innerhalb von 4 Wo. eingelöst werden)

  • Eigenhändige Unterschrift des Arztes/Tierarztes/Zahnarztes

  • Bei Rezepten mit Klinikstempel: Vorname u. Name des unterschreibenden Arztes in Druckschrift

Betäubungsmittelverordnung

Innerhalb von 30 d darf der Arzt für einen Patienten max. bis zu zwei der unter § 2 Abs. 1 Buchstabe a BtMVV aufgeführten Betäubungsmittel (www.gesetze-im-internet.de/btmvv_1998/__2.html) bis zur genannten Höchstmenge verschreiben. Wenn die Höchstmenge in diesem Zeitraum überschritten wird, ist das Rezept vom Arzt mit dem Buchstaben „A“ zu kennzeichnen. Betäubungsmittelrechtlich ist z. B. wegen Sicherstellung der Therapie im Urlaub (BetäubungsmittelverordnungInland) o. Ä. keine Begrenzung der Reichdauer des BtM-Rezepts vorgesehen worden. Eine Verschreibung bis zu der in der BtMVV festgesetzten Höchstmenge ist grundsätzlich auch für mehr als 30 d möglich. Eine gültige BtM-Verschreibung darf nur bis zum 8. Tag (inkl. Verschreibungsdatum) durch eine Apotheke beliefert werden (die Frist kann nur bei ggf. erforderlicher Einfuhr eines in D nicht zugelassenen Arzneimittels überschritten werden). Substitutionsmittel dürfen nur noch mit der Fachkunde „Suchtmedizinische Grundversorgung“ verordnet werden.
Jeder Verschreibungsberechtigte muss seine BtM-Rezepte diebstahlsicher aufbewahren u. vor Missbrauch schützen.
Betäubungsmittelrezept
  • BetäubungsmittelrezeptDie BtMVV u. ihre Änderungen werden jeweils im Bundesgesetzblatt (BGBl.) veröffentlicht. Die gültige BtMVV ist im Internet unter www.bfarm.de im Abschnitt „Bundesopiumstelle“ unter „Gesetze/Verordnungen“ einzusehen.

  • Die Betäubungsmittelrezeptformulare (BtM-Rezepte) können über die Bundesopiumstelle angefordert werden. Sie tragen eine fortlaufende 9-stellige Rezeptnummer. Das Formular für die Erstanforderung von BtM-Anforderungsscheinen kann im Internet unter www.bfarm.de/DE/Service/Formulare/functions/Bundesopiumstelle/BtM/_node.html heruntergeladen u. ausgedruckt werden.

Das BtM-Rezept muss enthalten (Abb. 1.6):
  • 1.

    Name, Vorname, Geburtsdatum u. Anschrift der Pat. (Krankenkasse u. Versichertenstatus). Privatrezepte werden mit Vermerk „Privat“ re. in der Zeile neben „gebührenfrei“ entsprechend ausgefüllt)

  • 2.

    Ausstellungsdatum

  • 3.

    a) Eindeutige Arzneimittelbezeichnung, b) Menge des verschriebenen Arzneimittels in Gramm, Milliliter o. Stückzahl der abgeteilten Form. Die Angabe „1OP“ bzw. „N2“ hinter der Arzneimittelbezeichnung reicht nicht aus! c) Angabe der Beladungsmenge (Hierauf kann verzichtet werden, wenn sie aus der eindeutigen Arzneimittelbezeichnung hervorgeht, z. B. Fentanyl Pflaster 50 Mikrogramm/h, 5 St., enthält 8,25 mg Fentanyl)

  • 4.

    Gebrauchsanweisung mit Einzel- u. Tagesgabe o. der Vermerk „gemäß schriftlicher Anweisung“

  • 5.

    Bei Überschreiten der Höchstverschreibungsmenge innerhalb von 30 d (vgl. § 2 BtMVV) den Buchstaben „A“, bei Nachreichen einer notfallbedingten Verschreibung den Buchstaben „N“, im Falle der Verschreibung zur Substitution den Buchstaben „S“

  • 6.

    Name, Anschrift einschl. Telefonnummer u. Berufsbezeichnung o. Facharztbezeichnung des verschreibenden Arztes, eigenhändige Unterschrift des Arztes, im Vertretungsfall zusätzlich der Vermerk „i. V.“

  • 7.

    Bei Rezepten für den Praxisbedarf entfallen die Punkte 1 u. 4; es reicht der Vermerk „Praxisbedarf“ im Patientenfeld

Betäubungsmittelanforderungsschein
BetäubungsmittelanforderungsscheinFür den Stationsbedarf dürfen weiterhin alle Betäubungsmittel ohne Höchstmengen von den Abteilungsleitern u. ihren Vertretern auf dem Betäubungsmittelanforderungsschein rezeptiert werden. Der Verbleib des BtM ist auf Karteikarten o. in BtM-Büchern nachzuweisen, die vom Arzt (z. B. Stationsarzt) mind. 1 ×/Mon. überprüft werden müssen. Die Unterlagen sind 3 J. aufzubewahren.
Eine Verschreibung auf einem BtM-Anforderungsschein (Abb. 1.7) muss folgende Angaben enthalten (§ 11 Abs. 1):
  • 1.

    Name/Bezeichnung u. Anschrift der Einrichtung, für die der Stationsbedarf bestimmt ist

  • 2.

    Ausstellungsdatum

  • 3.

    Arzneimittelbezeichnung

  • 4.

    Menge des verschriebenen Arzneimittels in: Milligramm o. Milliliter, Stückzahl der abgeteilten Form o. Größe u. Anzahl der Packungseinheiten

  • 5.

    Name u. Telefonnummer des verschreibenden Arztes

  • 6.

    Unterschrift, im Vertretungsfall zusätzlich der Vermerk „i. V.“

Wie auf dem BtM-Rezept muss das enthaltene BtM jetzt eindeutig bezeichnet werden, die Wdh. der Stückzahl in Worten ist nicht mehr erforderlich. Die Angaben zu 1–5 können durch eine andere Person als den Verordneten erfolgen.
Scheidet ein zur Anforderung von BtM-Anforderungsscheinen berechtigter Arzt aus, kann er die BtM-Anforderungsscheine an seinen Nachfolger in dieser Einrichtung übergeben; diese Übergabe ist intern zu dokumentieren. Das Original des Übergabeprotokolls verbleibt beim ausscheidenden Arzt, eine Kopie desselben nimmt der nachfolgende Arzt zu seinen Unterlagen. Der nachfolgende Arzt übersendet ein Formular zur erstmaligen Anforderung von BtM-Anforderungsscheinen unaufgefordert an die Bundesopiumstelle zum Bezug weiterer BtM-Anforderungsscheine.

Arzneimitteleinnahme vor geplanten Operationen

Arzneimittelmit Auswirkungen auf Narkose/OPViele Medikamente können die OP u./o. Narkose beeinflussen (Tab. 1.6). Bei Elektiveingriffen sollten deshalb bereits bei der OP-Planung mögliche KO beachtet werden.

  • Metformin: Das Biguanid MetforminMetforminAbsetzen vor OP kann eine potenziell lebensbedrohliche Laktatazidose verursachen. Lt. Fachinformation muss das Antidiabetikum 48 h vor Vollnarkose abgesetzt werden. Die Fortsetzung der Ther. soll nicht früher als 48 h nach dem Eingriff erfolgen. Dies wird jedoch kontrovers diskutiert, da die HWZ von Metformin lediglich 6 h beträgt. Das Bundesinstitut für Arzneimittel u. Medizinprodukte (BfArM) hält an der o. g. Empfehlung fest. Damit Einzelfallentscheidung, Fortsetzen bis zum Vorabend der OP möglich. Glibenclamid am OP-Tag absetzen, BZ-Kontrollen!

  • ASSAcetylsalicylsäureAbsetzen vor OP: Bei koronaren Hochrisikopat. tritt das periop. Blutungsrisiko ggü. der erwiesenen Prophylaxe in den Hintergrund. Absetzen nur bei OPs mit hohem Blutungsrisiko 7–10 d vorher. Bei koronaren Hochrisikopat. sollte die Medikation mit ASS 100 nur bei absoluter KI unterbrochen werden. Antidepressiva weitergeben mit Beachtung der Interaktionen der Anästhesie!

  • Digitalis: bei normofrequenter Arrhythmia absoluta weitergeben, Nutzen des Absetzens wg. hoher HWZ unsicher.

  • Glukokortikoide: unabhängig von der Cushing-Schwelle weitergeben, ggf. periop. Substitution i v.

  • Statine: weitergeben.

  • Cumarine: Einzelfallentscheidung, ggf. Bridging mit Heparin.

  • Direkte orale AntikoagulanzienAntikoagulanziendirekte orale (DOAK) (DOAK), neue orale AntikoagulanzienAntikoagulanzienneue orale (NOAK) (NOAKNOAK (neue orale Antikoagulanzien)): Faktor-Xa-Inhibitoren wie Xarelto®, Pradaxa®, Eliquis® sollten 24–48 h (je nach Präparat) präoperativ (bei mittleren u. größeren Eingriffen) abgesetzt werden. Bei kleinen Eingriffen (z. B. Curettage) Absetzen nicht notwendig.

Die Entlassung der Patientin

Die Entlassung

Folgende Probleme müssen geklärt sein: Entlassungzu klärende Fragen
  • Transportart: Ist eine Fahrt mit Taxi o. öffentlichen Verkehrsmitteln möglich u. zumutbar (Alltagskleidung u. Schuhe vorhanden)? Abholung durch Angehörige möglich?

  • Transportkosten: Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für Fahrten einschl. der Krankentransporte, wenn sie aus zwingenden med. Gründen notwendig sind (§ 60 Abs. 1 SGB V). Können die Selbstbeteiligungen für den Transport (mind. 5, max. 10 Euro) aufgebracht werden, oder liegen die Voraussetzungen zur Befreiung vor? Cave: Bei amb. Behandlungen gibt es nur selten eine Kostenübernahme, die unbedingt vorab mit der Krankenkasse geklärt werden sollte.

  • Fahrtüchtigkeit nach amb. Eingriffen: Hat die Pat. einen Führerschein, muss der Arzt sie auf eine neu eingetretene Fahruntüchtigkeit aufmerksam machen. Bei nicht einsichtiger Pat. ist der Arzt zur Meldung an das örtliche Straßenverkehrsamt berechtigt (nicht jedoch verpflichtet).

  • Soziale Versorgung: Sind Angehörige, Nachbarn o. das (wieder-)aufnehmende Altenheim informiert? Evtl. – z. B. bei Tumorpat. – auch Hausarzt anrufen, um rechtzeitige Hausbesuche sicherzustellen.

  • Ab dem 1.10.2017 muss der Pat. bei Entlassung ein Arztbrief mit Informationen zur Diagnose, Therapie, aktueller Medikation etc. mitgegeben werden.

  • Selbstversorgung:

    • Hat die Pat. einen Hausschlüssel, um in die Wohnung zu gelangen?

    • Hat die Pat. zu essen? Keine Entlassung z. B. von alleinstehenden Diabetikerinnen am Samstagnachmittag!

    • Hat die Pat. die lebenswichtigen Verhaltensregeln verstanden (z. B. Flüssigkeitsrestriktion bei schwerer Herzinsuff., kaliumarme Diät bei dialysepflichtiger Niereninsuff.)?

    • Hat die Pat. Medikamente? „Tagesration“ bis zum Hausarztbesuch mitgeben. Das Krankenhaus darf die zur Überbrückung benötigte Menge an Arzneimitteln nur abgeben, wenn im unmittelbaren Anschluss an die Behandlung ein Wochenende o. ein Feiertag folgt. Ab Mitte 2017 können Krankenhäuser Verordnungen für Hilfsmittel, Arzneien, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen usw. ausstellen, sodass Patienten für die nächsten 7 d nach Entlassung versorgt sind.

Evtl. Information des Krankenhaus-Sozialdienstes (z. B. AHB nach Tumorerkr.).

Der gynäkologische Arztbrief

Absender (Briefkopf) ArztbriefgynäkologischerEntlassungArztbrief

Anschrift

Testfrau, Kerstin, geb. 1.9.1962, Mühlenstr. 20, 79104 Freiburg

Sehr geehrte Frau Kollegin,

Sehr geehrter Herr Kollege,

wir berichten Ihnen über oben genannte Pat., die sich vom 9.11.2017 bis zum 13.11.2017 in unserer stat. Behandlung befand.

Diagnosen

  • Therapieresistente Dauerblutung bei myohyperplastischem Uterus: ICD-10: N92.1

  • Eisenmangelanämie: ICD-10: 50.0

TherapieLaparoskopische Hysterektomie TLH: ICPM: 5–683.03.

HistologieHysterektomiepräparat mit unauffälliger Portio u. Cervix uteri sowie einem Uterus myomatosus nebst initial proliferierendem Endometrium. Kein Anhalt für Malignität.

Labor bei AufnahmeHb 10,2 g/dl, Leukozyten 5,9 tsd/ml, Thrombozyten 343 tsd/l, übrige Routineparameter im Normbereich. Hb vom 10.11.2017: 10,1 g/dl. Blutgruppe AB Rh pos.

AnamneseDie 55-jährige Pat. wurde wegen einer therapieresistenten Dauerblutung mit Eisenmangelanämie zur Hysterektomie stat. eingewiesen. Die Pat. hat zwei Kinder spontan geboren.

AufnahmebefundBauchdecken weich, Vulva, Vagina u. Portio unauffällig. Palpatorisch ist der Uterus retroflektiert, gut faustgroß, mobil, Adnexregion bds. frei. Vaginalsonografisch retroflektierter Uterus 102 × 62 mm, unauffällige Adnexe.

VerlaufNach den üblichen Vorbereitungen wurde am 10.11.2017 eine laparoskopische Hysterektomie komplikationslos durchgeführt. Der postop. Verlauf war bis auf die bereits vorbestehende Anämie komplikationslos. Die Wundheilung war regelrecht. Die Pat. erhielt eine orale Eisensubstitution.

Entlassbefund und EmpfehlungSpekulum: Scheidenstumpf reizlos. Palpatorisch im kleinen Becken alles weich. Inzisionen reizlos. Vaginalsonografisch Scheidenende reizlos, kein Hämatom, keine freie Flüssigkeit.

Wir entließen die Pat. am 13.11.2017 bei Wohlbefinden wieder nach Hause und empfahlen ihr eine Wiedervorstellung bei Ihnen in etwa 4 Wochen.

Besten Dank für die freundliche Zuweisung der Pat.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

ChefarztOberarztAssistenzarzt

Der geburtshilfliche Arztbrief

Absender (Briefkopf) ArztbriefgeburtshilflicherEntlassungArztbrief

Anschrift

Sehr geehrte Frau Kollegin,

Sehr geehrter Herr Kollege,

vielen Dank für die freundliche Einweisung Ihrer o. g. Pat., die sich vom 9.11.2017 bis zum 12.11.2017 in unserer stat. Behandlung befand.

Anamnese

  • 31 Jahre – II. Para – II. Grav. – in der 40+5 SSW

  • Blutgruppe: A Rh-pos., Rötelnschutz vorh.

GeburtSpontanentbindung am 10.11.2017 um 3:15 Uhr aus II. HHL. Damm intakt. Anästhesie: keine. Nachgeburtsperiode: Plazenta vollständig.

Entlassung

  • Zeitgerechte Uterusinvolution – Fundusstand: N/4 – Portio formiert – Lochialfluss: regelrecht

  • Mammae: laktierend. Labor: Hb 10,3 g/dl

KindJakob (m), Geburtsgewicht: 3.510 g, Länge: 53 cm, Kopfumfang: 35,0 cm, Apgar: 9/10/10, NapH: 7,32, NvpH: 7,30. Kind wurde voll gestillt, Entlassungsgewicht: 3.560 g; U2: keine Auffälligkeiten. Bili: 12,1 mg/dl. Erweitertes Stoffwechselscreening wurde durchgeführt, OAE-Screening (Hörscreening und Pulsoxymetriescreening) unauffällig.

Eine gyn.-fachärztl. Kontrolluntersuchung in 4–6 Wo. wurde empfohlen.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

ChefarztOberarztAssistenzarzt

Poststationäre Angebote

  • Entlassungpoststationäre VersorgungGemeindeschwester u. amb. Krankenpflegeeinrichtungen: besuchen die Pat. für Verbandswechsel, Insulinspritze, Stoma- o. Ulkuspflege. Kosten werden bei med. Notwendigkeit i. d. R. von den Krankenkassen übernommen.

  • Essen auf Rädern: bietet auch Diäten an (z. B. Diab.-Diät, cholesterinarme Diät).

  • Heimkrankenpflege.

  • Wohlfahrtsverbände (Diakon. Werk, Caritas, Malteser Hilfswerk, ASB u. a.) bieten in „Pflegestationen“ Hilfsmittel an (verstellbares Bett, Toilettenstuhl, Rollstuhl).

  • Sozialpsychiatrischer Dienst übernimmt Nachsorge z. B. bei Drogenabhängigkeit o. psychotischen Erkr. Kann bei Rückfall-, Suizidgefährdung o. erneutem Psychoseschub die Klinikeinweisung veranlassen.

  • Selbsthilfegruppen bieten der Pat. die Möglichkeit der Konfliktbearbeitung.

  • Tumorzentren: „Brückenschwestern“ v. a. übernehmen z. B. die Heimkrankenpflege schwerst tumorkranker Pat., evtl. Aufnahme im Hospiz.

  • Hebammenpflege: Von den Krankenkassen werden bis zu 16 Hausbesuche durch eine Hebamme innerhalb der ersten 8 Wo. nach der Geburt erstattet. Darüber hinaus sind weitere Besuche möglich, wenn eine entsprechende ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit vorliegt.

  • Pflegeversicherung leistet je nach Einstufung der Pflegebedürftigkeit finanzielle Zuschüsse. Vor Entlassung Kontakt mit Pflegekasse (meist Krankenkasse) aufnehmen. Sozialmed. Dienst des Krankenhauses rechtzeitig vor geplanter Entlassung einschalten.

Sterben und Tod einer Patientin

Die sterbende Patientin

PatientinsterbendeDer Tod einer Pat. darf nicht mit ärztlichem Versagen gleichgesetzt werden.

Liegt eine Pat. im Sterben, sollte der Arzt folgende Fragen prüfen:
  • Können Sorgen der Pat. erleichtert werden (z. B. der Wunsch, ein Testament zu schreiben, ihre Kinder noch einmal zu sehen, zu Hause zu sterben)?

  • Ist die Pat. schmerzfrei?

  • Können für die Pat. quälende Diagn. u. Therapieformen (Bestrahlung, Chemother., parenterale Ernährung, Blutentnahmen) abgesetzt werden?

  • Ist ggf. dafür gesorgt, dass keine Reanimation vorgenommen wird (Hinweis an den diensthabenden Arzt, ggf. schriftliche Festlegung in der Krankenakte o. am Bett)?

  • Sind die Angehörigen u. ggf. der Hausarzt informiert?

  • Hat die Pat. noch Fragen, oder wünscht sie Beistand durch einen Seelsorger?

  • Ist alles getan, dass die Pat. in Ruhe (Einzelzimmer) und würdevoll sterben kann?

Diagnosekriterien des klinischen Todes

  • Pulslosigkeit, Atemstillstand, Bewusstlosigkeit, weite reaktionslose Pupillen

  • Sichere TodeszeichenTodeszeichen: Totenflecken (nach 0–4 h, rotviolette Flecken v. a. in abhängigen Körperpartien, die nach spätestens 24 h nicht mehr wegdrückbar sind), Leichenstarre (nach 2–6 h, schreitet vom Kopf zur Peripherie hin fort u. löst sich nach 2–3 d)

Totenbescheinigung (Leichenschauschein)

TotenbescheinigungLeichenschauscheinLandesrechtliches Dokument, das von dem Arzt ausgefüllt wird, der die Leichenschau (möglichst innerhalb von 24 h nach dem Tod) vornimmt. Es besteht meist aus einem offenen Teil für amtliche Zwecke u. einem vertraulichen mit med. Angaben zur Todesursache (Grundlage der amtlichen Todesursachenstatistik). Eingetragen werden müssen:
  • Personalien der Toten, Todesfeststellung, Todeszeitpunkt

  • Todesart (erfordert Kenntnisse der Vorgeschichte):

    • !

      Bei übertragbarer Krankheit im Sinne des Infektionsschutzgesetzes Amtsarzt im örtlichen Gesundheitsamt benachrichtigen

    • !

      Bei unklarer Todesursache (z. B. unbek. Pat.) o. Beteiligung von Gewalt, Verletzungen, Suizid, Alkohol, Vergiftung, Vernachlässigung, OP o. Anästhesie (V. a. unnatürliche Todesursache) Staatsanwaltschaft informieren

Totenschein nur unterschreiben, wenn mind. ein sicheres Todeszeichen vorhanden ist und eine Untersuchung am unbekleideten Körper möglich war! Der Totenschein darf in vielen Bundesländern nicht durch den behandelnden Arzt ausgestellt werden.

Totgeburt

TotgeburtIst ein Kind tot geboren o. unter der Geburt verstorben, muss dies spätestens am folgenden Werktag dem Standesamt mitgeteilt werden (§ 24 Personenstandsgesetz).
  • Totgeburt: Unmittelbar p. p. hat weder das Herz geschlagen, noch die Nabelschnur pulsiert, noch die natürliche Lungenatmung eingesetzt, und das Gewicht des Neugeborenen (NG) beträgt mind. 500 g. Es erfolgt eine standesamtliche Registrierung. Zudem besteht Bestattungspflicht.

  • LebendgeburtLebendgeburt: Hat sich auch nur eines der genannten Lebensmerkmale gezeigt, gilt das Kind nicht als tot geboren, sondern als Lebendgeborenes, auch wenn sein Gewicht unter 500 g liegt. Auch hier erfolgt die standesamtliche Registrierung.

  • FehlgeburtAbort(us): Wenn sich keines der genannten Lebensmerkmale gezeigt hat und das Gewicht des Embryos o. Fetus unter 500 g liegt, besteht eine Fehlgeburt. Sie wird in den Personenstandsbüchern nicht beurkundet. Eine Bestattung von Fehlgeburten ist in den meisten Bundesländern zwar nicht vorgesehen, aber möglich (Bestattungsanspruch). Für die Bestattung reicht eine formlose ärztliche Bescheinigung zur Vorlage beim Friedhofsamt, eine Todesbescheinigung ist nicht erforderlich. Werden fehlgeborene Kinder nicht bestattet, dann sind Kliniken verpflichtet, für die „hygienisch einwandfreie und dem sittlichen Empfinden entsprechende Beseitigung“ zu sorgen (Beseitigungspflicht). Viele Kliniken organisieren hierzu anonyme Sammelbestattungen.

Für tot geborene Kinder < 500 g sowie für Fehlgeburten besteht ein Bestattungsrecht, ab einem Gewicht > 500 g besteht Bestattungspflicht. Die Bestattungskosten müssen die Eltern tragen. Häufig werden von Kliniken Sammelbestattungen für Fehlgeburten und gemeinsame Trauerfeierlichkeiten für die Angehörigen angeboten.

Obduktion

Eine ObduktionObduktion erfolgt i. d. R. nach Einwilligung der Angehörigen, evtl. auch nach Ablauf einer 24-h-Frist, innerhalb der die Angehörigen Einspruch erheben können. Näheres regelt der Krankenhausbehandlungsvertrag zwischen Pat. u. Krankenhausträger. Erzwingbar ist die Obduktion bei Seuchenverdacht (nach amtsärztlichem Gutachten!) und vor einer Feuerbestattung, sofern die Todesursache nicht anders geklärt werden kann. Die gerichtliche Sektion wird vom Staatsanwalt beantragt.

Berufsgenossenschaften können zur Klärung eines Kausalzusammenhangs zwischen Arbeitsunfall u. Tod eines Versicherten eine Obduktion verlangen. Eine „versorgungsrechtlich“ begründete Obduktion kann auch vom Stationsarzt im Einverständnis mit den Angehörigen angeordnet werden, um die spätere Beweislage der Hinterbliebenen zu verbessern.

Die Problempatientin

Bewusstseinsstörungen

Mit dem Begriff Delirium (Delir) beschreibt man einen Zustand geistiger Verwirrung, der sich v. a. durch Störungen des Bewusstseins u. Denkvermögens auszeichnet. Zudem treten häufiger auch körperl. Krankheitszeichen auf.

PatientinbewusstseinsgestörteProblempatientinBei ca. 20 % der Pat. > 65 J. liegt im Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme ein klin. Delir vor. Das Risiko für ein DelirDelir steigt mit dem Lebensalter. Die Ursachen sind häufig multifaktoriell. Männer sind wg. des vermehrten Alkoholmissbrauchs häufiger betroffen als Frauen (s. auch LL Analgesie, Sedierung u. Delirmanagement in der Intensivmedizin).
HäufigkeitDie Prävalenz des Delirs beträgt auf der ITS bei beatmeten Pat. 60–80 %, bei nicht beatmeten 40–60 %. Bei chir. Pat. wird es häufiger beobachtet als bei rein internistischen Intensivpat.
Typische SymptomeDelirSymptome
  • Bewusstseins- u. Wahrnehmungsstörungen, häufig mit beeinträchtigtem Gedächtnis u. Orientierungsverlust o. Denkstörungen mit kognitiven Einschränkungen

  • Psychomotorische Unruhe mit starkem Bewegungsdrang u. gelegentlich schleudernden Bewegungen (Jaktationen). Manchmal kommt es zur Bettflucht

  • Übertriebene Heiterkeit u./o. unbegründete Angst (affektive Störungen)

  • Schlafstörungen

  • Leichte Reizbarkeit u. Erregungszustände

  • Halluzinationen sowohl optischer als auch akustischer Natur

Somatische Krankheitszeichen (neurovegetative Symptome)DelirSymptome
  • Fieber bis zu 38,5 °C

  • Erhöhter Blutdruck u. beschleunigter Puls

  • Starkes Schwitzen (Hyperhidrose)

  • Hyperventilationen

  • Zittern (Tremor, bes. stark beim Delirium tremens)

Die Symptome treten bei einem Delir eher plötzlich als schleichend auf und können während des Krankheitsverlaufs stark variieren. Ohne Behandlung kann das Delir schwerwiegende Komplikationen für das Herz-Kreislauf-System u. die Atmung bedeuten, die bis hin zum Tod führen können. Eine frühe Behandlung kann den Heilungsverlauf u. das Behandlungsergebnis nachhaltig verbessern, indem es die Sterblichkeit reduziert und das funktionelle Langzeitergebnis pos. beeinflusst. Das Grundprinzip folgt den Vorgaben der Early Goal Directed Therapy (EGDT) mit frühen, evidenzbasierten Zielvorgaben, dem Messen von klin. Parametern u. der gezielten pharmakol. Therapie, flankiert von nichtpharmakol. Präventionen u. Therapien. Der intensivmed. behandelte Pat. soll wach, aufmerksam, schmerz-, angst- u. delirfrei sein.
Delirogene (delirfördernde) MedikamenteMedikamenteArzneimitteldelirogeneDelirmedikamentenbedingt
  • SedativaSedativadelirogener Effekt/Hypnotika (insb. Benzodiazepine)

  • Opiate

  • Nichtsteroidale Entzündungshemmer

  • Antibiotika/antivirale Therapien

  • Kortikosteroide

  • Anticholinerg wirksame Medikamente (Spasmolytika, Antidepressiva, Neuroleptika, Parkinsonmedikamente, Antiemetika, Antiarrhythmika)

  • Antihypertensiva u. kardial wirksame Medikamente

  • Dopaminagonisten.

  • Antikonvulsiva (Antiepileptika)

Motorische Subtypen des Delirs und ihre Häufigkeit
  • Hyperaktives Delir (5 %)

  • Hypoaktives Delir (30 %)

  • Mischform des Delirs (65 %)

  • Subsyndromales Delir (SSD) = inkomplettes Delir mit 1–3 Symptomen

Prävention und InterventionDelirPräventionDelirBehandlung
  • 1.

    Delir-Behandlungspfad nichtpharmakologisch:

  • Medikamentenmonitoring (s. o.)

  • Ruhige u. sichere Umgebung schaffen, Angehörige integrieren

  • Uhr, Brille, Hörgerät u. persönliche Utensilien bereitstellen

  • Schmerzen vermeiden

  • Sauerstoffversorgung verbessern

  • Angst u. Stress abbauen

  • Wahrnehmung fördern

  • Orientierung ermöglichen

  • Angepasste Kommunikation

  • Ernährung -u. Elektrolythaushalt normalisieren

  • Ausscheidung normalisieren

  • Mobilität fördern/erhalten

  • Infektionen vermeiden/behandeln

  • 2.

    Pharmakologische Frühbehandlung:

  • Hypoaktivität o. produktiv-psychotische Symptomatik: Haloperidol, Risperidon, Olanzapin

  • Hyperaktivität: Haloperidol, Propofol

  • Hyperaktivität u./o. Angst: Lorazepam*, Midazolam*, Levetiracetam, Propofol (cave: * = Hinweise auf delirogene Potenz)

  • Unruhe u. vegetative Symptomatik: Alpha-2-Agonist (Clonidin) i. v. oder Betablocker (Metoprolol)

DiagnostikNotwendig sind validierte Instrumente zur Überwachung der Analgesie, der Sedierung u. des DelirsDelirCAM-ICU. Durchführung mind. 1×/Schicht (alle 8 h). Abgleich/Anpassung mit den vorgegebenen Behandlungszielen. Anwendung vorgegebener Screeningmethoden, z. B. Confusion-Assessment-Methode für die Intensiveinheit (CAM-ICU):
  • I.

    Beurteilung – akuter Beginn o. schwankender Verlauf des Delirs:

    • Gibt es eine akute Veränderung des geistigen Zustandes der Pat., die wir nicht logisch erklären können?

    • Zeigt die Pat. in den letzten 24 h Veränderungen in ihrem Geisteszustand?

  • II.

    Aufmerksamkeitsstörung: Hatte die Pat. Schwierigkeiten, ihre Aufmerksamkeit zu fokussieren, war sie z. B. leicht ablenkbar, oder hatte sie Schwierigkeiten, dem Gespräch zu folgen?

  • III.

    Formale Denkstörung: Gibt es Anzeichen für unorganisiertes Denken, gezeigt in drei o. mehr falschen Antworten auf folgende 4 Fragen:

    • Schwimmt ein Stein im Wasser?

    • Gibt es Fische im Meer?

    • Wiegt 1 kg mehr als 2 kg?

    • Kann man mit einem Hammer Nägel in die Wand schlagen?

    Anweisungen an den Pat.:

    • Halten Sie so viele Finger hoch. (Untersucher hält 2 Finger hoch)

    • Jetzt wiederhohlen Sie (die Pat.) dasselbe mit der anderen Hand. (ohne diese der Pat. vorzuzeigen)

  • IV.

    Veränderte Bewusstseinslage: Wie beschreiben Sie die Bewusstseinslage der Pat.?

    • Wach: alert (normal)

    • Hyperalert (überspannt)

    • Somnolent (schläfrig, leicht erweckbar)

    • Soporös: stuporös (erschwert erweckbar)

Alkoholabhängigkeit und Entzugsdelir

PatientinalkoholabhängigeAlkoholabhängigkeitEntzugsdelirAlkoholdelirDeliralkoholbedingt u. akute VerwirrtheitszuständeVerwirrtheitalkoholbedingt zählen zu den häufigsten Ursachen für eine Krankenhausaufnahme und verlängern die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus o. auf der ITS.

Alkoholiker ist, wer länger als 1 J. große Mengen Alkohol konsumiert, die Kontrolle über den Alkoholkonsum verloren hat und dadurch körperl., psychisch und in seiner sozialen Stellung geschädigt ist.

Das Anerkennen der Diagn. durch die Pat. ist Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung. Daher ist bei gesicherter Diagn. eine offene Aussprache notwendig. Auch dem Arzt muss dabei klar sein: „Weniger trinken“ kann nicht funktionieren!

Klinik
AlkoholentzugsdelirSymptomeAlkoholfötor, verschlechterte Konzentrationsfähigkeit, Störung der motorischen Koordination, übersteigertes Selbstbewusstsein, verlangsamte Reaktionszeit, Amnesie. Periphere Gefäßerweiterung (gerötetes Gesicht), erhöhte Wärmeabgabe, gehemmte Thermoregulation mit Folge der Unterkühlung. Erbrechen, Polyurie (gehemmte ADH-Sekretion). Hypoglykämie, Azidose. Bewusstlosigkeit, Areflexie, Atemdepression, RR-Abfall. Cave: Auf Begleiterkr. (s. u.) achten!
Initialtherapie
  • Stabile Seitenlage, bei Bewusstlosigkeit Intubation u. Beatmung

  • Schockbehandlung (3.4) AlkoholentzugsdelirTherapie

  • Thiamin (Vit. B1) 100 mg/d i. v. vor Glukosegabe

  • Glukose 20 % 50 ml i. v. bei V. a. Hypoglykämie (häufig!)

  • Glukose 5 % o. 10 % 500 ml i. v. bei Volumenmangel

  • Natriumbikarbonat 8,4 % (ml Lsg. = neg. BE × kg KG × 0,3) bei Azidose

  • !

    An andere Komaursachen denken, z. B. Meningitis bei alkoholinduzierter Abwehrschwäche, Drogenintoxikation, SHT, zerebrale Blutung, Apoplex, thyreotoxische Krise, diab. Koma, akute o. chron. Leberinsuff.

Weiterbehandlung
Sedativa
IndikationUnruhe u. Angst. SedativaUnruhe, Angst
DosierungClorazepat 25–100 mg/d i. v. (z. B. Tranxilium®) o. Diazepam 2–6 × 10 mg i. v. (z. B. Valium®). Dosisanpassung nach Wirkung.

Bei schwerer Leberinsuff. kürzer wirksame Benzodiazepine (Lorazepam, Oxazepam) anwenden.

Clonidin (z. B. Paracefan®)
IndikationVegetative Symptome (Tremor, Schwitzen, Tachykardie). ClonidinAlkoholhängigkeit
DosierungBeginn mit Bolusinjektion von 0,15–0,6 mg i. v. (z. B. 1–4 Amp. Paracefan®), in Einzelfällen bis zu 0,9 mg Clonidin innerhalb von 10–15 min. Weiterbehandlung mit 0,3 bis > 4 mg/d Clonidin (durchschnittlich 1,8 mg/d Clonidin = 12 Amp. Paracefan® i. v.). Dosisanpassung nach Wirkung (RR, Bradykardie!).

Nicht unterdosieren. In Extremfällen bis 10 mg/d Clonidin notwendig. Therapie nicht zu früh und nicht abrupt beenden; über 3 d ausschleichen

  • Unter Clonidin (bradykarde) Herzrhythmusstörungen, v. a. bei E’lytstörungen (Monitorüberwachung!) möglich

Haloperidol
IndikationPsychotische Symptome (Angst, Halluzinationen, Wahn). Haloperidol, psychotische Symptome bei Alkoholhängigkeit
Dosierung5 mg langsam i. v. (z. B. 1 Amp. Haldol®), Dosisanpassung nach Wirkung, max. 40 mg/d.

Restriktive Anwendung; Kardiotoxizität durch Clonidin verstärkt → Rhythmusstörungen (Monitorüberwachung!)

Clomethiazol (Distraneurin®)
DosierungInitial 4–5 × 1–2 Kps. (= 192–384 mg) Distraneurin® bzw. 4–6 × 5–10 ml (= 157,5–315 mg) Distraneurin® Mixtur tgl. o. Distraneurin® 0,8 % 500–1.500 ml/d i. v. Intensivüberwachung obligat. Clomethiazol, bei Alkoholabhängigkeit
NebenwirkungenAtemdepression, Bronchospasmus, gesteigerte Bronchialsekretion (evtl. Atropin 1–2 × 0,25 mg/d).
KontraindikationenPneumonie, Thoraxverletzung, respir. Insuff.

Zusammenfassung

  • Die Diagnose Alkoholdelir setzt eine genaue klin. u. ggf. apparative Diagnostik voraus, um organische Hirnerkr., die ebenso das Bild des deliranten Sy. zeigen, zu erkennen.

  • Das unvollständige sog. PrädelirPrädelir (vegetative Symptomatik o. Halluzinationen), sollte mit oralen GABAergen Substanzen behandelt werden: Clomethiazol, Benzodiazepine. Bei milder Ausprägung ist eine 6-tägige Therapie mit Carbamazepin möglich.

  • AlkoholentzugsdelirTherapieBeim Vollbild des Alkoholentzugsdelirs sind Benzodiazepine u. Clomethiazol, bevorzugt in symptomgetriggerter Dosis gut wirksam. Die Komb. mit einem i. v. Neuroleptikum (z. B. Haloperidol) ist nur unter Monitorbedingen bei ausgeprägten Halluzinationen u. Erregungszuständen zu empfehlen. Haloperidol ist bei Hypokaliämie u./o. Hypomagnesämie o. gemeinsam mit Flunitrazepam bes. arrhythmieauslösend. In therapierefraktären Fällen gibt es Erfolge mit Propofol u. Dexmedetomidin.

  • Sehr schwere Verläufe machen eine parenterale Therapie auf der ITS erforderlich. Evidenzbasiert sind die Komb. Diazepam/Haloperidol u. Midazolam/Haloperidol. Zusätzlich kann Clonidin gegeben werden.

  • Adjuvante Behandlung mit einer adäquaten Flüssigkeitszufuhr (bis 4.000 ml unter ZVD-Kontrolle), Magnesium (Magnesiumcitrat o. Magnesiumaspartathydrochlorid 3 × 100 mg), Elektrolytausgleich sowie Vit. B1 (initial 100 mg i. v. oder i. m., danach 1–3 × 100 mg p. o.).

  • → LL Alkoholdelir u. Verwirrtheitszustände.

Alkoholassoziierte Erkrankungen
  • AlkoholabhängigkeitFolgeerkrankungenGIT: chron. Gastroduodenitis, chron.-rezid. Pankreatitis, Alkoholhepatitis (Fieber, Ikterus, Erbrechen), Fettleber, Leberzirrhose

  • ZNS: HOPS, Clomethiazol, bei Alkoholabhängigkeitakute Psychose, Korsakow-Sy. (Störung des Kurzzeitgedächtnisses, Desorientiertheit, Konfabulation), Wernicke-Enzephalopathie (zerebelläre Ataxie, Augenmuskellähmung, Areflexie, Bewusstseinsstörungen), zerebrale Krampfanfälle (v. a. im Alkoholentzug), PNP

  • Blut: makrozytäre Anämie (MCV oft > 100 nl). GGT ist bei chron. Alkoholabusus meist ↑ → empfindlichster Laborparameter!

  • Herz: oft dilatative Kardiomyopathie, Arrhythmien

  • Stoffwechsel: Diab. mell., Neigung zu Hypoglykämien

Suizidalität

PatientinsuizidaleJährlich knapp 10.000 Selbsttötungen in Deutschland. 90 % aller Pat., die sich das Leben nehmen, sind psychisch krank. Die Suizidrate ist seit 1980 (> 18.000 Suizid(alität)Suizide im Jahr) um fast die Hälfte gesunken.

  • > ⅔ der Betroffenen sind depressiv (v. a. „endogen“, seltener reaktiv), 40 % von ihnen haben vorher bereits suizidales Verhalten gezeigt.

  • 15 % sind Alkoholiker u. Drogenabhängige.

  • 15 % verteilen sich auf andere Psychosen (Schizophrene, [früh-]demente Pat. u. a. hirnorganisch Kranke).

  • Weitere Gründe sind Alter, Vereinsamung u. chron. Krankheiten.

DiagnostikSchwerpunkt für das Erkennen einer vermuteten, aber nicht geäußerten Suizidalität liegt auf der Beurteilung der Depressivität der Pat. Fragen nach Schlafstörungen, Abendhoch/Morgentief, Konzentrationsverlust, Libidoverlust, Appetit- u. Gewichtsverlust sowie Anhedonie („Das Leben macht keinen echten Spaß mehr“). Im Zweifelsfall Psychiater hinzuziehen.
Therapieansätze
  • Suizidalität ansprechen!

  • Nie die Pat. nach einem ersten Gespräch „ins Leere“ entlassen, sondern weitere Termine fest vereinbaren und für Pat. erreichbar bleiben.

  • Medikamentöse Akutther. initial z. B. mit vorwiegend sedierendem Neuroleptikum (Neurocil®, Atosil®). Weitere Ther. durch Psychiater.

  • Nach Möglichkeit statt Rezept Tbl. in kleinen Mengen mitgeben.

  • Einweisung bzw. Überweisung zur psychiatrisch-stat. Behandlung bei akuter psychotischer Selbsttötungsgefährdung.

  • Zwangseinweisung, jedoch wenn irgend möglich, keine Entscheidungen „übers Knie brechen“.

  • !

    Aus rechtlichen Gründen empfiehlt sich eine sorgfältige Dokumentation der durchgeführten diagn. u. ther. Maßnahmen.

Verwirrtheit

1.7.1 Patientin verwirrte Verwirrtheit Ursachen Verwirrtheit postoperative
Ursachen
  • Plötzliche Änderung der Umgebung (Krankenhauseinweisung!)

  • Medikamentenüberdosierung (z. B. Benzodiazepine o. Neuroleptika)

  • Medikamentenabusus (z. B. Lexotanil®, Tavor®, Rohypnol®)

  • Durchgangssy. nach OP, Suizidversuch, E’lytentgleisung

  • Exsikkose, Fieber, Herzinsuff., Hypoglykämie, Meningoenzephalitis. Ausführliche DD von Präkoma u. Koma 3.4

Vorgehen
  • Psychiatrische Basisuntersuchung: Orientierung zu Ort, Raum u. Zeit, Kurzzeitgedächtnis, „Lebensgefühl“, Wünsche an Gegenwart u. Zukunft

  • Körperl. Untersuchung: Exsikkose, Tremor, Nackensteifigkeit

  • Diagn.: Anämie, Leukozytose, Hyponatriämie, ggf. TSH basal, bei rascher Progredienz CCT (z. B. subdurales Hämatom, Tumor)

  • Gespräch mit Angehörigen u. Hausarzt: Hat sich die Pat. verändert? Besteht Medikamenten- u./o. Alkoholabusus?

  • Absetzen offenbar ungeeigneter Neuroleptika u. Hypnotika

  • Sedierung: Nur wenn unbedingt nötig – besser ist oft die vorsichtige Regulierung des Tag-Nacht-Rhythmus durch niedrig dosierte Neuroleptika abends u. Aktivierung am Tag – im Akutkrankenhaus am besten durch Krankengymnastik (stärkt zudem das Selbstwertgefühl der Pat.)

Bei postop. Durchgangssy.:Durchgangssyndrom, postoperatives Haloperidol 2,5 mg i. v. oder i. m. (z. B. Haldol®), Diazepam 5 mg i. v. oder i. m. (z. B. Valium®), Lorazepam 1 mg s. l. (Tavor® 1,0 Expidet)

Meldepflichtige Infektionskrankheiten

Deutschland

Die aktuellen Vorgaben für die MeldepflichtMeldepflicht können beim Robert Koch-Institut (RKI, www.rki.de/DE/Content/Infekt/IfSG/Meldepflichtige_Krankheiten/Meldepflichtige_Krankheiten_inhalt.html) abgefragt werden. Oft meldet bereits das Labor. InfektionenMeldepflicht

Österreich

Meldung binnen 24 h!

Nach dem Epidemiegesetz
  • Erkr., Sterbefälle an: Bang-Krankheit, Diphtherie, virusbedingten Meningoenzephalitiden, invasiven bakt. Erkr., Meningitiden u. Sepsis, Keuchhusten, Legionärskrankheit, Malaria, Röteln, Scharlach, Rückfallfieber, Trachom, Trichinose, Tbc, hervorgerufen durch Mycobacterium bovis

  • Verdachtsfälle, Erkr., Sterbefälle an: Cholera, Gelbfieber, virusbedingtem hämorrhagischem Fieber, infektiösen Hepatitiden, Inf. mit dem Influenzavirus A/H5N1 o. einem anderen Vogelgrippevirus, Poliomyelitis, bakt. u. viraler Lebensmittelvergiftung, Lepra, Leptospiren- Erkr., Masern, Milzbrand, Psittakose, Paratyphus, Pest, Pocken, Rickettsiose durch R. prowazekii, Rotz, übertragbarer Ruhr (Amöbenruhr), SARS (schweres akutes respir. Sy.), Tularämie, Typhus (Abdominaltyphus), Puerperalfieber u. Wutkrankheit (Lyssa) sowie Bissverletzungen durch wutkranke o. wutverdächtige Tiere, Hunde- (Echinococcus granulosus) u. Fuchsbandwurm (Echinococcus multilocularis)

  • Todesfälle durch subakute spongiforme Enzephalopathien

Nach dem TuberkulosegesetzJede Erkr. u. jeder Todesfall an Tbc (hervorgerufen durch Mycobacterium tuberculosis), die ärztlicher Behandlung o. Überwachung bedarf.
Nach dem Aids-GesetzJede manifeste Aids-Erkr. (Nachweis einer HIV-Inf. u. zumindest einer Indikatorerkr.) u. jeder Todesfall (auch wenn bereits eine Meldung über den vorausgegangenen Krankheitsfall erfolgt ist).
Nach dem Geschlechtskrankheitengesetz
  • Tripper

  • Syphilis

  • Weicher Schanker

  • Lymphogranuloma inguinale

Schweiz

Meldepflicht für Ärzte
  • Innerhalb von 1 Tag: Anthrax, Pocken, Diphtherie, SARS, Epiglottitis, Tularämie, Meningokokkenerkr., hämorrhagisches Fieber, Botulismus, Gelbfieber, Poliomyelitis, Tollwut

  • Innerhalb von 1 Wo.: Aids, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, Malaria, Masern

Meldepflicht für Labore
  • Innerhalb von 1 Tag: Bacillus anthracis, Clostridium botulinum, Corynebacterium diphtheriae, Francisella tularensis, Haemophilus influenzae, hämorrhagische Fieberviren

  • Innerhalb von 1 Wo.: Campylobacter, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, enterohämorrhagische E. coli, Plasmodien, Hepatitis-A-, -B-, -C-Viren, Prionen, HIV, Salmonella, Influenzavirus, Shigella, Legionella, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Zeckenenzephalitisvirus, Masernvirus

Multiresistente Erreger (MRE)

  • ErregermultiresistenteMRE (multiresistente Erreger)MRGN (multiresistente gramnegative Erreger)MRGN (multiresistente gramnegative Erreger) u. ESBL-bildende ErregerESBL-bildende ErregerErregerESBL-bildende (Extended-Spectrum β-Lactamasen): Im Unterschied zum grampos. MRSA handelt es sich dabei um gramneg. Keime, die im menschlichen Darm als Normalflora (Enterobakterien) angesiedelt sind. Kontaminationen beim Umgang mit Fäkalien sind am wahrscheinlichsten. Dabei können die Keime, insb. bei bettlägerigen Pat., auch an anderen (Körper-)Stellen persistieren. Übertragung überwiegend über kontaminierte Hände des med. Personals o. von Flächen in der Umgebung des Pat. Präventiv Kittelpflege u. konsequente Händedesinfektion.

  • VRE (vancomycinresistente Enterokokken)VRE (vancomycinresistente Enterokokken): Inf. mit VRE können einen schweren Verlauf nehmen, da sie nur mit wenigen Reserveantibiotika behandelt werden können. Durch Screeninguntersuchungen, konsequente Hygiene- u. Isolierungsmaßnahmen soll die Weiterverbreitung verhindert werden.

  • MRSA (methicillinresistenter Staphylococcus aureus)MRSA (methicillinresistenter Staph. aureus), ORSA (oxacillinresistenter Staphylococcus aureus)ORSA (oxacillinresistenter Staph. aureus). Staph. aur. ist Bestandteil der Hautflora, beim Menschen sind meist vordere Nase u. Leistenregion besiedelt.

  • CA-MRSA (community acquired methicillin resistant staphylococcus aureus)CA-MRSA (community acquired methicillin resistant staph. aureus): unabhängig von einer Krankenhausbehandlung auftretende Erreger. Bei den Pat. fehlen die üblicherweise bek. Risikofaktoren wie z. B. vorheriger Krankenhausaufenthalt o. vorliegende Behandlung mit Antibiotika.

  • LA-MRSA (livestock acquired methicillin resistant staphylococcus aureus)LA-MRSA (livestock acquired methicillin resistant staph. aureus): unabhängig von einer Krankenhausbehandlung auftretende Erreger, z. B. in der Landwirtschaft bei der Masttierhaltung („livestock“ = Masttier).

  • Man unterscheidet zwischen Infektion u. Kolonisation mit dem jeweiligen Erreger.

MRSA

MRSA (methicillinresistenter Staph. aureus)Aufgrund der besonderen klin. u. epidemiol. Relevanz müssen entsprechende Daten monatlich gesondert erfasst werden → eindeutige Zuordnung der Zahl der betroffenen Pat. pro Einrichtungseinheit (z. B. Station). Neben dem unkritischen Einsatz von Antibiotika gelten insuffiziente prophylaktische Hygienemaßnahmen und unzureichende Schulung des med. Personals mit als Grund für den starken Anstieg der MRE-Besiedlung in Krankenhäusern sowie in Alten- u. Pflegeheimen. MRE-Inf. verlängern die Verweildauer von Pat. und erhöhen deren Morbidität u. Mortalität.
Eigenschaften
  • Im Vergleich zu anderen Bakterienarten unempfindlich gegen Austrocknung, können auf trockenen Oberflächen/Gegenständen lange überleben

  • Produzieren ein verändertes penicillinbindendes Protein, dadurch Resistenz ggü. allen Betalaktamen (Penicilline, Cephalosporine u. Carbapeneme)

RisikofaktorenMRE (multiresistente Erreger)Risikofaktoren
  • Patient wurde aufgenommen aus Pflegeheim, Reha-Einrichtung, anderem Krankenhaus

  • Bekannte MRSA-Anamnese

  • Dialysepatient

  • Ständiger beruflicher Kontakt zu MRSA, z. B. auch zu landwirtschaftlichen Nutztieren (Schweine, Rinder, Geflügel)

  • Intravasale Katheter (ZVK, Arterie, Dialyse-Shunt), Wunddrainagen

  • Chron. Wunde (Ulcus cruris, Dekubitus), große Wundflächen (Verbrennungen)

Die Übertragung erfolgt v. a. über die Hände.

Klinik
  • Wichtigster Erreger nosokomialer Inf.: schwere Wundinf., Pneumonien u. Septitiden.

  • Zunehmend amb. erworbene sog. CA-MRSA: multiple Hautabszesse, nekrotisierende Pneumonie, nekrotisierende Fasziitis.

DiagnostikMRE (multiresistente Erreger)Diagnostik
  • Erregernachweis z. B. im Trachealsekret, Wundabstrich, Katheterspitze. Schnelltest bei Klinikaufnahme, Isolierung bei pos. Test auf Station, komplette Abstrichentnahme u. Isolierung, bis das endgültige kulturelle Ergebnis vorliegt. Cave: falsch pos. Testergebnis möglich.

  • Nachweis bei Personal zunächst im Nasenabstrich; ist dieser pos., Hautabklatsch. Ist auch dieser pos. → kein Pat.-Kontakt, Sanierung. Wird MSSA (methicillinsensibler Staph. aur.)MSSA (methicillinsensibler Staph. aureus) nachgewiesen (10–20 % der Bevölkerung), keine Ther. notwendig.

Das RKI empfiehlt Screeningabstriche:
  • Bei Pat. mit chron. Pflegebedürftigkeit, liegenden Kathetern, chron. Wunden etc.

  • Beim Krankenhauspersonal bei gehäuftem Nachweis von MRSA bei mehr als zwei Pat. bei räumlichem u. zeitlichem Zusammenhang und bei nachgewiesener klonaler Identität des MRSA

TherapieMRE (multiresistente Erreger)Therapie
  • Kolonisation: MRSA-Nachweis ohne Inf. → Isolierung, keine Antibiose, Versuch der Sanierung mit lokalen Desinfizienzien, z. B. Waschen mit Chlorhexidinseife, Gurgeln (Chlorhexidin). Mupirocin intranasal (z. B. Turixin®-Salbe)

  • Isolierung: nicht erforderlich, wenn Pat. nasal o. auf gesunder Haut kolonisiert ist o. die infizierte Wunde gut bedeckt ist. Einzelzimmer, wenn Pat. stark kontaminiert ist, bei Atemwegsinf., Immunsuppression o. Besonderheiten. Kohortenisolierung möglich. Schutzkittel u. Handschuhe bei allen Tätigkeiten am Pat. Mund-Nasenschutz nur, wenn mit Verspritzen von infektiösem Material zu rechnen ist

  • Angehörige informieren u. aufklären! Besucher benötigen routinemäßig keine Schutzkittel (sorgfältige Händedesinfektion ist i. d. R. ausreichend: vor u. nach dem Pat.-Kontakt und nach Verlassen des Pat.-Zimmers)

  • Pflegeutensilien nach Benutzen desinfizieren. Tgl. desinfizierende Reinigung patientennaher Flächen, z. B. Entsorgung von Abfällen u. Wäsche im Zimmer, danach normale Aufbereitung u. Entsorgung, Geschirr normal aufbereiten. Andere Kliniken o. Pflegeheime informieren (z. B. vor Verlegung)

  • Nach Verlegung o. Entlassung Scheuerwisch-Desinfektion des Patientenzimmers

  • Infektion: antibakt. Ther. Reserveantibiotika wie Vancomycin u. Daptomycin, Tigecyclin o. Quinupristin/Dalfopristin (auch gegen vancomycinresistente Staph. aur. wirksam). Tigecyclin u. Daptomycin gelten neben Vancomycin als Mittel der Wahl

Wegen hoher Persistenz von MRSA ist ein früher MRSA-pos. Pat. bei Wiederaufnahme bis zum Beweis des Gegenteils weiterhin als kolonisiert anzusehen.

  • Keine Antibiose bei bloßer Kolonisation ohne Inf., eine Sanierung ist fast nie zu erreichen.

  • Regelmäßige Schulung des Personals.

Prophylaxe nach beruflicher HIV- oder Hepatitis-Exposition

Infektionsrisiko

Das Übertragungsrisiko einer HIV-Inf. liegt nach perkutaner Exposition gegen Blut von HIV-Infizierten statistisch bei ca. 0,3–0,4 %, bei Schleimhautexposition u. Exposition entzündlich veränderter Hautpartien deutlich unter 0,1 %. Das Infektionsrisiko kann in begründeten Fällen durch den Einsatz einer medikamentösen Postexpositionsprophylaxe (PEP)Postexpositionsprophylaxe, HIV um etwa 80 % reduziert werden (Empfehlungen Tab. 1.7). Angesichts des NW-Risikos ist diese nur bei deutlichem HIV-Übertragungsrisiko gerechtfertigt.

Vorgehen nach HIV-Exposition

HIV-ExpositionSofortmaßnahmenDas mittlere Übertragungsrisiko einer HIV-Infektion durch eine perkutane Verletzung (bei gesichert positivem Indexfall) liegt bei 1 : 300.
  • Nach Nadelstich- o. Schnittverletzung ≥ 1 min bluten lassen, möglichst rasche Reinigung der Wunde mit viel Wasser u. Seife, anschließend Desinfektion mit einem viruswirksamen Hautdesinfektionsmittel ≥ 10 min

  • Inspektion der Wunde auf Verletzungstiefe u. Eröffnung von Blutgefäßen (ggf. kurzer Druck auf die Umgebung der Wunde)

  • Bei Kontamination von Schleimhäuten o. entzündlich veränderten Hautarealen rasche, gründliche Spülung mit viel Wasser

  • Kontamination des Auges: unverzüglich reichliches Ausspülen des Auges mit Ringer-, Kochsalzlsg. o. Wasser

  • Bei Kontamination der Mundschleimhaut nach Ausspeien 5 × Spülung mit einer bis 80-proz. alkoholischen Lsg., notfalls mit Leitungswasser.

  • Inspektion des Instruments, das die Verletzung verursacht hat, auf sichtbare äußere Kontamination mit Blut

  • Durch Arzt abklären lassen, ob tatsächlich eine HIV-Exposition vorliegt, eine medikamentöse PEP erforderlich ist und das Risiko einer Hepatitis-B-Virus-Exposition besteht (Tab. 1.7)

  • Bei Entscheidung für eine medikamentöse PEP schnellstmögliche Einnahme der 1. Dosis, ab der 2. Dosis von Indinavir 1 h vor u. 2 h nach Einnahme keine fett- u. proteinreichen Mahlzeiten

  • Bei Ungeimpften Einleitung einer aktiven u. passiven Hepatitis-B-Immunisierung

  • Umgehende Meldung beim D-Arzt u. Dokumentation als Arbeitsunfall

  • Überprüfung des Infektionsstatus (HIV, HBV, HCV) sofort, nach 6 Wo., nach 3 u. 6 Mon.

  • Formlose schriftliche o. telefonische Meldung an das RKI

  • Weitere Informationen : www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HIV_AIDS.html

Standardprophylaxe

MedikamentePostexpositionsprophylaxe, HIVHIV-Expositionmedikamentöser Prophylaxe
  • Raltegravir (Isentress®): 400 mg 1 Tbl. 2 ×/d und Tenofivir-DF/Emtricatibin (Truvada®) 254/200 mg 1 Tbl. 1 ×/d

  • Alternativ zu Isentress®: Lopinavir /Ritanovir (Kaletra®) 200/50 mg 2 Tbl. 2 ×/d

  • Alternativ zu Truvada®: Zidovudin /Lamivudin (Combivir®) 300/150 mg 1 Tbl 2 ×/d

Im Falle einer (wahrscheinlichen) Schwangerschaft sollte Isentress® durch Kaletra® ersetzt werden (Risiko von Isentress® auf die embryonale Entwicklung nicht bekannt).
Vorgehensweise
  • Beginn der HIV-Prophylaxe möglichst schnell, innerhalb der ersten 24 h

  • Während der ersten 2 h Effektivität am größten

  • Modifikation des Schemas bei antiretroviral behandelten Index-Personen

  • Nach 72 h ist PEP sinnlos (Alternative: engmaschiges Monitoring)

  • Bei jedem längeren Abstand (36 h) zwischen Exposition u. Prophylaxebeginn evtl. Verlängerung der Standardprophylaxe

  • Dauer der HIV-Prophylaxe 4 Wo.

Vorgehen nach HBV-Exposition

HBV-ExpositionUnter den durch Blut übertragbaren Infektionserregern nimmt das Hepatitis-B-Virus (HBV) eine Sonderstellung ein, da – je nach Konz. des Erregers – eine extrem hohe Übertragungswahrscheinlichkeit (bis zu 100 %) besteht.
Aktiv gegen Hepatitis B geimpfte PersonenWenn die exponierte Person vollständig u. erfolgreich aktiv gegen Hepatitis B geimpft ist (d. h. Anti-HBs nach der Grundimmunisierung bzw. der letzten Booster-Impfung > 100 IE/l) und die letzte Impfung < 10 J. zurückliegt, keine spezielle Maßnahmen erforderlich.
Falls die erfolgreiche Grundimmunisierung > 10 J. zurückliegt, sind ebenfalls keine speziellen Maßnahmen bzgl. Hepatitis B erforderlich, wenn:
  • ein aktueller Anti-HBs-Titer von > 100 IE/l vorliegt oder

  • bei der letzten betriebsärztl. Untersuchung (die nicht > 3 J. zurückliegt) ein ausreichender Schutz gegen Hepatitis B festgestellt wurde.

Wenn weder a) noch b) zutrifft, sofortige Hepatitis BProphylaxeBestimmung des Anti-HBs-Titers. Weiteres Vorgehen je nach aktuellem Anti-HBs-Titer:
  • Anti-HBs-Titer > 100 IE/l: keine speziellen Maßnahmen bzgl. Hepatitis B erforderlich

  • Anti-HBs-Titer < 100 IE/l: Booster-Impfung mit Aktiv-Impfstoff

Nicht gegen Hepatitis B geimpfte PersonenBei z. B. einer Nadelstichverletzung mit Blut eines Hepatitis-B-Infizierten wird Nichtgeimpften die Simultanimpfung durch Gabe von Hepatitis-B-Immunglobulin (passive Immunisierung) zusammen mit einer aktiven HBV-Impfung empfohlen.

Hepatitis C

Hepatitis CExpositionGegen Hepatitis C gibt es keine Impfung. Der Betroffene sollte jeweils 2–4, 12 u. 24 Wo. nach Exposition untersucht werden (Serostatus bzw. HCV-RNA-Test). Bei Nachweis einer akuten Inf. sollte bei Anstieg der Transaminasen und bei Nachweis von Anti-HCV-AK eine Interferon-Monother. zur Vermeidung einer Chronifizierung eingeleitet werden.

Schmerztherapie bei Tumorpatienten

Grundregeln der Therapie chronischer Schmerzen

  • Klärung der SchmerzursacheSchmerzenchronischeSchmerztherapieTumorpatienten

  • Anwendung kausaler Therapieverfahren, soweit möglich

  • Regelmäßige Verordnung von Analgetika nach Zeitplan, nicht „nach Bedarf“

  • Orale bzw. rektale Applikationsform, soweit möglich

  • Individuell zu ermittelnde Dosis, Dosisintervalle je nach Wirkdauer der Präparate

  • Stufenweiser Aufbau der Schmerzther.

  • Konsequente Prophylaxe u. Behandlung der Ther.-NW (z. B. Obstipation, Übelkeit, Gastritiden)

  • Einsatz von Koanalgetika (z. B. niedrig dosierte Antidepressiva, Neuroleptika)

  • Multimodales Vorgehen: ggf. regionale Schmerzther. (Radiatio, Plexusblockaden, Neurolyse, Periduralkatheter), psychol. Betreuung, Physiother., Lymphdrainage

  • Keine Placeboversuche

  • Kontinuierliche Überprüfung der Symptome u. ihrer Ther.

Analgetisches Stufenschema

Allgemeine Regeln

  • Keine Mischmedikation von Substanzen derselben Wirkgruppe (z. B. keine Komb. mehrerer Opioide), sonst Konkurrenz um denselben Angriffsort (z. B. Opioidrezeptoren) SchmerztherapieStufenschema

  • Vor einem Substanzwechsel zunächst Dosissteigerung bis zur Höchstmenge u. ausreichend lange Verabreichung, um Wirkung u. NW verlässlich zu beurteilen. Übergang auf anderes Medikament erst, wenn Präparat „austherapiert“ wurde o. gravierende NW bestehen

  • Bei Dauerther. stets Begleitmedikation zur Prophylaxe o. Ther. von NW (z. B. Laxanzien zur opioidbedingten Obstipationsbekämpfung, Magenschutz bei Prostaglandinsynthesehemmern)

  • Schulung von Pat. u. Personal verbessert Compliance bei der praktischen Umsetzung

  • Beginn der Ther. entweder mit der 1. Stufe u. bis zur ausreichenden Analgesie steigern o. gleich auf höherer Stufe einsetzen

Stufe: Antipyretische Analgetika
  • AnalgetikaantipyretischeParacetamol (z.Paracetamol B. ben-u-ron®): wirkt analgetisch u. antipyretisch, nicht antiphlogistisch. Keine Hemmung der Prostaglandinsynthese. Schwächstes Analgetikum. Gute Verträglichkeit. Dosierung: bis zu 6 × 500–1.000 mg/d (= je 1–2 Supp., 25 ml Saft, 1–2 Tbl. o. Kps.). Mittel der 1. Wahl bei Kindern (ED 20 mg/kg) sowie in Schwangerschaft u. Stillzeit. Bei akuter Überdosierung (> 10 g) Leberzellnekrose

  • Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID): gute NSAID (nichtsteroidale Antiphlogistika)analgetische, antipyretische u. antiphlogistische Wirkung. Besonders wirksam bei Kopf-, Skelett- u. Muskelschmerzen, Thrombophlebitiden, Abszessen, Tumorschmerzen (Periostschmerz, Kapselspannungsschmerz, entzündliche Begleitreaktionen).

    NW: Magenbeschwerden, Ulzera, Induktion o. Verstärkung einer Niereninsuff. KI: Magenulzera, renale Funktionseinschränkung

  • Ibuprofen (z.Ibuprofen B. Imbun®): 4–6 × 400 mg/d (= je 1–2 Supp. o. Tbl.); Retardtbl.: 3 × 800 mg (= 3 × 1 Tbl.); günstigstes Wirkungs-/NW-Verhältnis

  • AcetylsalicylsäureAcetylsalicylsäure (z. B. Aspirin®): 6 × 500–1.000 mg/d (= je 1–2 Tbl.). Weitere NW: irreversible Thrombozytenaggregationshemmung, pseudoallergisches Asthma

  • Diclofenac (z.Diclofenac B. Voltaren®): 4 × 50 mg/d (= je 1–2 Tbl. o. je 1 Supp.); Voltaren® resinat Kps. 1–2 × 75 mg (Retardwirkung); Voltaren® dispers Tbl. 3 × 50 mg/d (schneller Wirkungseintritt, Tbl. zerfällt im Wasserglas)

  • Indometacin: (Indometacinz. B. Amuno®) bis zu 4 × 50 mg/d (= je 1–2 Kps., je 1 Supp. o. je 1–2 TL Suspension)

  • Metamizol (z.Metamizol B. Novalgin®): wirkt analgetisch, antipyretisch u. spasmolytisch. Besonders geeignet bei kolikartigen Schmerzen. Dosierung: 4–6 × 500–1.000 mg/d (= je 1–2 Tbl. o. Supp., je 30–60 Tr. o. je 1 Amp. i. v.). Bei i. v. Gabe langsam injizieren, sonst starke Blutdrucksenkung durch dir. Relaxation der Gefäßmuskulatur, Anaphylaxie. Kurzinfusion bevorzugen. Seltene, aber schwere NW: Agranulozytose (Inzidenz 1 : 106), häufiger bei i. v. Applikation. Mittel der 2. Wahl!

  • Flupirtin (z.Flupirtin B. Katadolon®): ähnlich wirksam wie „schwache“ Opioide, v. a. bei neuropathischem Schmerz. Analgetisch, aber nicht antiinflammatorisch o. antipyretisch. Angriffspunkt wahrscheinlich im Rückenmark (Aktivierung deszendierender, antinozizeptiver Bahnen?). Senkt zusätzlich den Tonus der quergestreiften Muskulatur

Stufe: „Schwächere“ Opioide
  • Opiate/OpioideschwächereTramadol (z. TramadolB. Tramal®, Tramal® long): 4 × 50–100 mg/d (= je 1 Amp. i. m. oder i. v., je 1 Supp. o. Kps. o. je 20–40 Tr.). Retardtbl.: 3 × 300 mg/d (= je 2 Tbl. à 150 mg). Etwa 50 mg Tramadol ≙ 10 mg Morphin. Wirkdauer 1–3 h bzw. 6–8 h (retardiertes Tramadol). Verursacht von allen Opioiden am ehesten Übelkeit u. Erbrechen

  • Tilidin-Tilidin-NaloxonNaloxon (z. B. Valoron N®): bis zu 4 × 100 mg/d (= je 20–40 Tr. o. je 1–2 Kps.). Etwa 50 mg Tilidin ≙ 10 mg Morphin. Schneller Wirkbeginn, Wirkdauer 1–3 h. Durch Zusatz des Antagonisten Naloxon geringeres Missbrauchspotenzial. Tilidin-Naloxon retardiert, als Valoron® N retard à 50/100/150/200 mg Tbl. mit 8–12 h Wirkdauer

  • Codein: CodeinDihydrocodein retard (z. B. DHC 60/90/120® Retardtbl.) bis zu 2 × 120 mg/d. Etwa 100 mg DHC ≙ 10 mg Morphin. Wirkdauer 8–12 h. Verursacht von allen Opioiden am ausgeprägtesten Obstipation

  • Pethidin (z. PethidinB. Dolantin®): bis zu 5 × 100 mg/d (= je 1 Amp. i. v. oder i. m., je 25–50 Tr. o. je 1 Supp.). Etwa 75–100 mg Pethidin ≙ 10 mg Morphin. Beseitigt auch postop. „Shivering“, dadurch deutliche Senkung des Sauerstoffverbrauchs. Wirkdauer 3–4 h, für die Dauerther. nicht geeignet. KI: Pat. mit MAO-Blocker-Ther. (schwerwiegendes Exzitationssy.)

Stufe: „starke“ Opioide
  • Opiate/OpioidestarkePiritramid (z.Piritramid B. Dipidolor®): 6 × 15–30 mg/d (= je 1–2 Amp. i. m. oder i. v.). Etwa 15 mg Piritramid ≙ 10 mg Morphin. Sehr häufig postop. eingesetztes Analgetikum. Wirkdauer 4–6 h

  • Buprenorphin (Buprenorphinz. B. Temgesic®, Temgesic® forte): bis zu 4 × 0,4 mg/d p. o. (= 4 × 1–2 Sublingualtbl.), bis zu 4 × 0,3 mg/d i. m., i. v. (= 4 × 1 Amp.). Etwa 0,3–0,4 mg Buprenorphin ≙ 10 mg Morphin. Gute Anwendung bei Pat. mit Schluckstörungen wegen s. l. Resorption. Nur mit hohen Dosierungen von Naloxon antagonisierbar. Wirkdauer oral 4–6 h

Neu: BuprenorphinPflasterBuprenorphin als transdermales Matrixpflaster (Transtec® 35; 52,5; 70 µg/h). Anflutung u. Abklingen des Wirkstoffs jeweils über 12 h nach Aufbringen bzw. Entfernen des Pflasters! In den ersten 12 h bisherige Schmerzmedikation beibehalten. Zusatzmedikation bei Bedarf verabreichen (Temgesic® s. l. Tbl.). Nach 3 d je nach erforderlicher Gesamttagesmenge an zusätzlichen Analgetika ggf. Dosisanpassung des Pflasters. Pflaster auf unbehaartes Gebiet von Brust o. Rücken kleben. Baden, Duschen, Schwimmen, Zerschneiden u. Verkleinern des Pflasters ist möglich.

  • Morphin: Morphinnichtretardiertes Morphin, z. B. MSI 10/20/100/200 Mundipharma® Amp., Sevredol® 10/20 Tbl., MSR 10/20/30® Supp., retardiertes Morphin, z. B. MST 10/30/60/100/200® Retardtbl., MST Continus® 30/60/100/200 Retardkps. mit 24 h Wirkdauer, MST 20/30 Retard-Granulat®, Capros 10/20/30/60/100® Kps. je nach Schmerzintensität titrierend bis zur Schmerzfreiheit bzw. geringer, tolerabler Intensität verabreichen. Keine Obergrenze der analgetischen Wirksamkeit (kein Ceiling-Effekt), Limitierung nur durch auftretende NW

  • Fentanyl transdermal (Fentanyl TTS):Fentanyl-Pflaster z. B. Durogesic® 25/50/75/100 µg/h = Pflaster à 2,5/5,0/7,5/10,0 mg Fentanyl

    • Ind.: Tumorschmerzen u. Probleme mit oralem/rektalem Applikationsweg, als Alternative zu anderen Substanzen der Stufe 3. Wirkweise: Anfluten über 12 h, dann gleichmäßige Wirkspiegel im Plasma. Wirkdauer 72 h. Alle 3 d Pflasterwechsel

    • Dosisfindung: z. B. PCA-Pumpe mit Fentanyl o. Morphin i. v. oder retardiertes orales Morphin plus schnell wirksames Morphin bei Schmerzspitzen. Umrechnung nach mind. 3 d:

      • Ermittelte Tagesdosis von retardiertem oralem Morphin [mg] × 0,01 = Tagesdosis Fentanyl TTS [mg] oder:

      • Fentanyl i. v. × 1,5 = Fentanyl TTS. Dann Auswahl des geeigneten Pflasters oder:

      • Sofort Fentanyl-Fentanyl-PflasterPflaster nach Umrechnung der bisherigen Morphindosis o. kleinstmögliche Größe auswählen u. aufkleben. In den ersten 12 h bisherige Schmerzmedikation beibehalten. Zusatzmedikation bei Bedarf verabreichen (Fentanyl, Morphin). Nach 3 d je nach erforderlicher Gesamttagesmenge an Analgetika beim Pflasterwechsel ggf. Dosisanpassung des Pflasters. Hitze steigert die Resorption. Mehrere Pflaster sind gleichzeitig möglich, Zerschneiden u. Verkleinern der Pflaster jedoch nicht (im Gegensatz zum Buprenorphin-Pflaster Transtec®)

Auswahl adjuvanter (= unterstützender) Medikamente (auf jeder Stufe einsetzbar)
  • KoanalgetikaKoanalgetika des WHO-Stufenplans (Abb. 1.1).SchmerztherapieAdjuvanzien

  • Amitriptylin, SchmerztherapieAmitriptylin (z. B. Saroten®): Antidepressivum mit eigener analgetischer Wirkung in niedriger Dosierung (10–75 mg/d p. o.). Hilfreich bei als brennend empfundenen Schmerzen (neuropathischer SchmerzSchmerzenneuropathische). Einschleichend beginnen, wegen sedativer Eigenschaft Gabe z. N. Wirkung erst nach kontinuierlicher Einnahme über 1–2 Wo. in Verbindung mit anderen Analgetika beurteilbar

  • Doxepin (Doxepinz. B. Aponal®): bei zusätzlichen Schlafstörungen, Einsatz eines beruhigendes Antidepressivum mit Wirkstoffen wie Amitriptylin o. Doxepin

  • Carbamazepin, SchmerztherapieCarbamazepin (z. B. Tegretal®): Antikonvulsivum bei als „stromschlagähnlich“ empfundenen einschießenden Schmerzattacken (oft bei Nervenläsion durch Tumorinfiltration o. Trigeminusneuralgie). Einschleichender Dosisbeginn von 200 mg bis auf 400–600 mg/d p. o. Kontrolle der Leberfunktionsparameter u. des Carbamazepin-Spiegels i. S.

  • DexamethasonSchmerztherapieDexamethason (z. B. Fortecortin®): Glukokortikoid zur Reduktion entzündlicher Komponenten mit Schwellung (z. B. Leberkapselspannung, Knocheninfiltration bei Metastasen) und damit verbundenen Schmerzen. Wirkt auch unspez. stimmungsaufhellend u. appetitfördernd. Dosierung 1,5–4 mg p. o. morgens über mind. 1–2 Wo.

Weitere Hinweise zur Schmerztherapie
  • Pat. in ihrer Schmerzäußerung ernst nehmen, nicht immer ist ein entsprechendes organisch-path. Korrelat nachweisbar.

  • Statt Kombinationspräparaten besser Monosubstanzen einsetzen, um die jeweiligen Wirkungen u. NW besser beurteilen zu können.

Patient-Controlled Analgesia (PCA)

PCA (patient controlled analgesia)Pumpengesteuerte On-Demand-AnalgesieOn-Demand-Analgesie, pumpengesteuerte bei postop. Wundschmerzen. Wegen des unterschiedlichen Schmerzempfindens ist so eine individuelle u. rechtzeitige Analgetikagabe bei Verlangen möglich. Eingesetzt wird meist Piritramid (z. B. 1,5 mg/ml, Bolus à 3 mg, max. Boluszahl 6/h = Sperrintervall von 10 min).

  • Vorteil: Pat. verabreicht sich selbst innerhalb eines vorprogrammierten Rahmens (Sperrintervall, Höhe der jeweiligen Einzeldosis [ED], max. Gesamtdosis) das Analgetikum.SchmerzenPatient-Controlled Analgesia (PCA)

  • Nachteil: nur für kooperationsfähige u. -willige Pat., Geräte noch sehr teuer, ständige kompetente Rufbereitschaft erforderlich für Probleme (z. B. ein „Akutschmerzdienst“ des Krankenhauses).

Schmerzmittel sollten bei chron. SchmerzenSchmerzenchronische möglichst in retardierter Form (mit verzögerter Wirkstofffreisetzung) u. längerer Wirkdauer eingenommen werden. Die Einnahme sollte nach festem Zeitschema je nach Wirkdauer des Medikaments erfolgen, um Abhängigkeit von potenziell suchterregenden Schmerzmitteln zu vermeiden. Steht in der Onkologie häufig nicht im Vordergrund.

Häufige Fehlerquellen der Therapie chronischer Schmerzen

  • Therapeut: Verschreibung nur „nach Bedarf“, Standarddosierung, zu schwaches Analgetikum, Unterschätzung der Schmerzintensität, bürokratische Hemmnisse der BtMVV, Angst vor Suchterzeugung u. unzureichendes Wissen über adjuvante Medikamente

  • Pat.: Annahme, Tumorschmerzen seien nicht therapierbar; Analgetika dürften nur genommen werden, wenn „absolut notwendig“; Furcht vor Sucht; Nichteinnahme der verordneten Medikamente, Absetzen der Medikamente wegen NW ohne Rücksprache

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