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B978-3-437-22205-4.00022-3

10.1016/B978-3-437-22205-4.00022-3

978-3-437-22205-4

Abb. 22.1

[M455]

Antevertiert/anteflektiert liegender UterusSonografieUterus von 6,91 cm Länge, mit 3,97 cm a. p. Durchmesser, 0,4 cm hohem EndometriumUltraschallUterus

Abb. 22.2

[T192]

Uterus mit intramuralem Myom

Abb. 22.3

[T192]

Uterus mit innen liegendem IUP

Abb. 22.4

[M454]

Ovarialzyste

Abb. 22.5

[T192]

Dermoid mit unterschiedlich dichten Binnenstrukturen

Abb. 22.6

[T192]

Sonografisches Bild eines OvarialkarzinomsOvarialkarzinomSonografie

Abb. 22.7

[P463]

GeminiZwillingsschwangerschaftFetometrie, NT-MessungZwillingsschwangerschaftNT-Messung, Fetometrie:

a) T-Sign bei monochorialer, diamnialer Zwillingsanlage 10. SSW,

b) Lambda-Zeichen bei dichorialer, diamnialer Zwillingsschwangerschaft,

c) Monochoriale, diamniale Zwillingsanlage 10. SSW,

d) Dichoriale, diamniale Zwillingsanlage,

e) Scheitel-Steiß-Längenmessung im 1. Trimenon, 13. SSW,

f) Erweiterte Nackentransparenz bei einem Feten mit Omphalozele, 12. SSW,

g) Messebene zur Kopfbiometrie, 2. Trimenon,

h) Messebene zur Abdominalbiometrie, 2. Trimenon

Abb. 22.8

[P463]

Intrakranielle Auffälligkeiten: Ultraschallintrakranielle Auffälligkeiten

a) Normale Ventrikelweite

b) Ausgeprägte VentrikulomegalieVentrikulomegalie beidseits

c) Ventrikulomegalie bei Schizenzephalie

d) Ventrikulomegalie mit Reduktion des Kortex

e) Lemon-SignLemon-Sign bei Spina bifida

f) Runde Kopfform bei HoloprosenzephalieHoloprosenzephalie

g) Auffällige Kopfform bei AnenzephalieAnenzephalie, Frontalschnitt

h) Hantelförmige Darstellung des Kleinhirns, Normalbefund

Abb. 22.9

[P463]

Spina bifidaSpina bifida, kardiale Fehlbildungen: Ultraschallkardiale Fehlbildungen

a) Spina bifida als Myelomeningozele, UltraschallSpina bifida

b) Normaler Vierkammerblick, normale Herz-Thorax-Relation,

c) Kardiomegalie bei Steißbeinteratom,Steißbeinteratom

d) Rechtsseitige Herzposition bei linksseitiger Zwerchfellhernie, Magen und Herz in einer Ebene darstellbar,

e) AV-Block III. Grades, Bradyarrhythmie,

f) AVSD, gemeinsame AV-Klappe auf einer Ebene,

g) Hypoplastisches Linksherz,

h) Fallot-Tetralogie, reitende Aorta ascendens über Ventrikelseptumdefekt (VSD)

Abb. 22.10

[P463]

Fehlbildungen innerer OrganeUltraschallFehlbildungen innerer Organe, PlazentationsstörungenUltraschallPlazentationsstörungenPlazentationsstörungen

a) GastrochisisGastroschisis

b) OmphalozeleOmphalozele

c) Double-Bubble, Duodenalstenose bei Trisomie 21

d) MegacystisMegacystis (> 15 mm) bei LUTO aufgrund posteriorer Urethralklappen

Abb. 22.11

[P463]

UltraschallFehlbildungen innerer OrganePlazentationsstörungenUltraschallPlazentationsstörungenPlazentationsstörungen, Pathologie des Nabelschnuransatzes

a) Placenta increta mit pathologischen Gefäßen an der Harnblasenwand

b) Vasa praevia

c) Nabelvenenfluss zum Nachweis fetaler Gefäße

d) Insertio velamentosa

Abb. 22.12

[P463]

ZervixbefundeUltraschallZervix und normale Doppler-Sonografie

a) Zervixlänge, transvaginal,

b) Trichterbildung, transvaginal

Abb. 22.13

[P463]

ZervixbefundeUltraschallZervix und normale Doppler-Sonografie

a) Niedrige Pulsatilität in der A. umbilicalis, A. umbilicalisDoppler-Sonografie

b) Unauffällige A. uterina, A. uterinaDoppler-Sonografie

c) A. cerebri media, A. cerebri mediaDoppler-Sonografie

d) Ductus venosus Ductus venosus, Doppler-Sonografie

Abb. 22.14

[P463]

Pathologische Doppler-Befunde bei IUGR/AnämieAnämiefetaleDoppler-Befunde: IUGR (intrauterine growth retardation)Doppler-Sonografie

Negative a-Welle Ductus venosus Ductus venosus, Doppler-Sonografie

Abb. 22.15

[P463]

Pathologische Doppler-Befunde bei IUGR/AnämieAnämiefetaleDoppler-Befunde: IUGR (intrauterine growth retardation)Doppler-Sonografie

a) Pulsatilitätserhöhung,

b) Absent Enddiastolic Flow,

c) Reverse Flow,

d) Brain-sparing-Effekt in der A. cerebri media, IUGR 26. SSW, IUGR (intrauterine growth retardation)Doppler-SonografieA. cerebri mediaBrain-sparing-Effekt

e) Absinken der a-Welle im Ductus venosus, IUGR,

f) Reverse Flow der a-Welle IUGR (intrauterine growth retardation)Doppler-Sonografie

Abb. 22.16

[P463]

Pathologische Doppler-Befunde bei IUGR/AnämieAnämiefetaleDoppler-Befunde: IUGR (intrauterine growth retardation)Doppler-Sonografie

Vmax-Erhöhung über > 1,5 MoM bei Anti-D-Konstellation

UterusGrößeUterus- und OvarGrößeOvarialgröße in Abhängigkeit von der Lebensphase

Tab. 22.1
Lebensphase Uterus Ovarialvolumen (cm3)
Länge (cm) a.-p. Durchmesser (cm)
Präpubertät 3–5 1,5–2 0,3–0,5
Reproduktionsphase 6–8 3–4 4–7
Postmenopause wieder rückläufig 3–4

Score zur Dignitätseinschätzung des Ovarialtumors(nach Merz)UltraschallMerz-ScoreOvarialtumorMerz-ScoreMerz-Score, Ovarialtumoren

[F800-001]

Tab. 22.2
Punkte
Kriterium 0 1 2
Binnenstruktur einfach komplex
Grenzen glatt gering irregulär deutlich irregulär
Wanddicke ≤ 3 mm 3–5 mm > 5 mm o. nicht messbar
Binnenechos im zystischen Anteil keine regelmäßig unregelmäßig
Septen (Dicke) keine ≤ 3 mm > 3 mm
Form des soliden Anteils ohne solide Anteile glatt unscharf
Echogenität des soliden Anteils ohne solide Anteile regelmäßig unregelmäßig
Schallphänomene hinter dem Tumor Echoverstärkung Partielle Schallauslöschung komplette Schallauslöschung
Aszites keiner wenig deutlich
Lebermetastasen, Peritonealkarzinose nicht sichtbar nicht sicher beurteilbar nachweisbar

Gebildet wird die Summe der Score-Punkte. < 9: eher benigne; ≥ 9: eher maligne

Differenzialdiagnose sonografischer Leitsymptome im kleinen Becken mit weiterführenden Sono-TippsUltraschallLeitsymptome

Tab. 22.3
„Zystisch“ imponierender Tumor
Harnblase Urethra, Uretermündungen, Jet-Phänomen beim Urineinstrom, Befundänderung nach Miktion
Harnblasendivertikel Zusammenhang mit der Blase, Befundänderung nach Miktion
Ovarialzyste Gefäße, originärer Parenchymrest o. ipsilaterales Ovar nicht getrennt davon abgrenzbar
Paraovarialzyste, Peritonealzyste Ipsilaterales Ovar abgrenzbar
Kystom Gekammerter, septierter Tumor
Dermoidzyste Solide randständige Zapfen, Spiegelbildungen zwischen unterschiedlichen Binnenstrukturen, kalkdichte Echos
Saktosalpinx Ipsilaterales Ovar abgrenzbar, neg. Dopplerflow, keine Peristaltik
Megaureter Ipsilaterales Ovar abgrenzbar, peristaltische Wellen
Varize Ipsilaterales Ovar abgrenzbar, pos. venöser Dopplerflow
„Solide“ imponierender Tumor
Myom Zusammenhang mit dem Uterus (Gefäße!), schalenartiger Aufbau, kalkdichte Areale
Ovarialtumor Gefäße, originärer Parenchymrest o. ipsilaterales Ovar nicht getrennt davon abgrenzbar
Eingeblutete Zyste Spontane o. zyklusbedingte Änderungen, schleierartige Binnenechos
Tumorrezidiv Häufig fehlende Organzugehörigkeit, Vaskularisation abklären
Lymphknotenmetastasen Relativ gut abgrenzbar, eher homogene Binnenechos, entlang von Gefäßen
„Zystisch-solide“ imponierender Tumor
Ovarialtumor Gefäße, originärer Parenchymrest o. ipsilaterales Ovar nicht getrennt davon abgrenzbar
Endometriose Häufig ohne erkennbare Organzugehörigkeit
Regressiv verändertes Myom Zusammenhang mit dem Uterus, nach weiteren Myomen suchen
Entzündlicher Konglomerattumor Ovar u. Tube nicht voneinander zu trennen, freie Flüssigkeit, verstärkte Gefäßzeichnung, Druckdolenz
Darmschlinge (inkarzeriert) „Tumor“ mit Kokardenphänomen, Haustrierungen, Peristaltik
Stielgedrehter Tumor Bizarre Tumorformationen, Vaskularisation mittels Doppler abklären (Nachweis schließt aber Stieldrehung nicht aus!)
Extrauteringravidität Keine intrauterine Grav. erkennbar, freie Flüssigkeit, ipsilaterales Ovar abgrenzbar, Corpus luteum in einem Ovar, extrauterine Herzaktion, evtl. aufgetriebener Tubenabschnitt
Iliakalarterien-Aneurysma Zusammenhang mit großen Gefäßen, pos. (atypischer) Dopplerflow
„Kokardenphänomen“, hier: echodichtes Zentrum, echoarmer Rand
Darmschlinge Fehlende Abgrenzbarkeit in der zweiten (Längs-)Ebene, Haustrierungen, Peristaltik, Vaskularisation nur in der Wand
Muskulatur Überprüfung der Schnittebene! Symmetrischer Befund kontralateral
Beckenniere Anamnese! Ipsilaterale Niere nicht in loco typico abgrenzbar
Partiell verkalktes Myom Zusammenhang mit dem Uterus, evtl. weitere Myome erkennbar
Dermoid Ipsilaterales Ovar nicht abgrenzbar
Stielgedrehter Tumor (peripheres Ödem) Anamnese! Druckdolenz, bizarre Tumorformationen, Vaskularisation abklären
„Freie Flüssigkeit“
Rupturierte Zyste (Zystenflüssigkeit, Blut) Zystenbalg, Corpus luteum
Benigner Ovarialtumor (Aszites) Tumornachweis
Maligner Ovarialtumor (Aszites) Tumornachweis, Hinweise auf Peritonealkarzinose o. Lebermetastasen
Extrauteringravidität (Blut) Kein Anhalt für intrauterine Grav., Corpus luteum in einem Ovar, EUG-Korrelat in Form eines Tumors o. extrauteriner Herzaktion
Adnexitis (Exsudat, Blut) Konglomerattumor, Druckdolenz
(Perforierte) Appendizitis (Exsudat, Pus, Blut) Darstellbare Appendix, extraintestinales Gas, Uterus u. Ovarien unauffällig
Z. n. OP (Spülflüssigkeit, Blut) Anamnese!

KonturstörungenUltraschallpränatalUltraschallKonturstörungenEntwicklungsstörungenfetale

Tab. 22.4
Struktur Veränderung Differenzialdiagnosen
Kalotte Anenzephalus
Exenzephalus
Mikrozephalus
Kleeblattschädel
Hypomineralisierte Schädelknochen
Meckel-Gruber-Sy. (zystische Nieren)
Trisomie 18/13, Infektionen
Prämature Schädelnahtsynostose, thantophore Dysplasie
Osteogenesis imperfecta
Hals u. Nacken Verdickte Nackenfalte (im 2. Trim.: transversal > 5 mm)
Erhöhte Nackentransparenz (1. Trim.)
V. a. Chromosomenstörungen, z. B. Trisomie 21, Monosomie X0, Trisomie 13/18, Noonan-Sy.
Zystisch-septiertes Nackenödem o. Nacken-/Halszysten V. a. Hydrops fetalis, V. a. Chromosomenanomalie (z. B. Turner-Sy., Trisomie 18), Noonan-Sy.
Ventrale Rumpfwand Omphalozele Beckwith-Wiedemann-Sy. (fetale Makrosomie), Tipp: Karyotypisierung (insb. bei kleiner Omphalozele)
Gastroschisis Tipp: Karyotyp i. d. R. normal, AFP i. S. u. im FW ↑
Dorsale Rumpfwand-/Rückenkontur Spina bifida Rachischisis, Meningomyelozele
Tipp: AFP ↑, ACHE pos.; Hydrozephalus, Lemon-/Banana-Sign
Steißbeinteratom

Strukturstörungen UltraschallStrukturstörungenUltraschallpränatalEntwicklungsstörungenfetale VentrikelerweiterungDouble-Bubble-Phänomen

Tab. 22.5
Struktur Veränderung Differenzialdiagnosen
Kopf Ventrikelerweiterung Hydrozephalus (z. B. symmetrisch, Hydrocephalus internus, externus o. e vacuo), Spina bifida, Ausschluss Kolpozephalie bei Balkenagenesie, Ausschluss intraventrikulärer Raumforderungen z. B. durch Zysten, Tumoren
Hirnblutung (schlechte Prognose)
Plexus-choroideus-Zysten (gute Prognose bei spontaner Rückbildung)
Tipp: Verlaufskontrollen, tritt keine Rückbildung ein → Karyotypisierung sowie maternale CMV-Serologie
Thorax Intrapulmonale Zysten Zwerchfellhernie, bronchogene Zysten, zystisch-adenomatoide Fehlbildungen der Fetallunge, bronchopulmonaler Sequester
Auffällige Befunde am Herzen Rhythmusstörungen, Herzfehler
Abdomen Magenblase übermäßig gefüllt GIT-Stenosen o. -Atresien
Double-Bubble-Phänomen (= Duodenalstenose mit aufgeweitetem Magen u. Duodenum), Darmschlingen übermäßig stark gefüllt Analatresie, M. Hirschsprung, Malrotation, Volvulus, Mukoviszidose; kann kurz vor dem Partus, aber auch ohne bes. Ursache o. Bedeutung auftreten
Magenblase (auch nach Kontrolle) nicht darstellbar Anhydramnie, Ösophagusatresie
Cave: Eine volle Magenblase schließt eine Ösophagusatresie nicht aus, da ösophagotracheale Fisteln möglich sind
Nierenzysten (solitär o. multipel, uni- o. bilateral) Markpyramiden
Hydronephrose (uni- o. bilateral) Nebennieren (kein Pyelon!)
Harnblase auch nach mehrfacher Kontrolle nicht darstellbar (relativ unabhängig von der FW-Menge) Nierenagenesie, Nierenfehlbildungen
Zystischer Unterbauchtumor ♀ → V. a. Ovarialzyste
♂ → V. a. untere obstruktive Uropathie (Prune-Belly-Sy.) bei fetaler Urethralklappe
Extremitäten Verkürzt bzw. dysproportioniert V. a. multiple Syndrome, Skelettdysplasien
Verbogen o. frakturiert V. a. Osteogenesis imperfecta, aber auch andere Syndrome
Haltungs- o. Bewegungsanomalien Kleinhirnstörungen
Gyrierungsstörungen
Akinesiesequenzen
Fruchtwasser Oligo- o. Anhydramnie Blasensprung, Potter-Sy.
Tipp: Instillation von FW-Ersatz (z. B. Normofundin® sK) zur besseren Beurteilbarkeit des Feten
Zum Ausschluss eines Blasensprungs ggf. zusätzliche Instillation von Indigokarmin
Cave: Kein Methylenblau verwenden, da embryotoxisch u. evtl. sek. intestinale Atresien auslösend
Polyhydramnie Lippen-Kiefer-Gaumenspalte bzw. Schluckstörungen, GIT-Stenosen o. -Atresien, Spina bifida, Hydrozephalus-Komplex, intrauterine Infekte, Hydrops fetalis, diab. Fetopathie
Tipp: Je nach Befund Amniozentese zu diagn. Zwecken
Cave: Entlastungspunktionen können starke Wehen auslösen!
Plazenta Verdickt, aufgelockert, zystische Anteile Infektionen, Lakunen (ohne path. Bedeutung), Blasenmole/Partialmole, Einblutungen, retroplazentare Gefäßräume (Doppler pos.!), partiale Lösungsbezirke (Doppler neg.)
Cave: Karyotyp der Plazenta muss nicht dem des Feten entsprechen (z. B. plazentares Mosaik)

Ultraschall

Kay Goerke

Roland Axt-Fliedner

  • 22.1

    Gynäkologische Ultraschalldiagnostik676

    • 22.1.1

      Untersuchungstechniken und Untersuchungsablauf676

    • 22.1.2

      Benigne Erkrankungen677

    • 22.1.3

      Maligne Erkrankungen679

    • 22.1.4

      Sonografische Leitsymptome680

  • 22.2

    Geburtshilfliche Ultraschalldiagnostik682

    • 22.2.1

      Sonografisches Zyklusmonitoring682

    • 22.2.2

      Ultraschall als Schwangerschaftstest683

    • 22.2.3

      Indikationen zu Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft683

    • 22.2.4

      Plazenta und Zervix688

    • 22.2.5

      Geburtshilfliche Doppler-Sonografie689

    • 22.2.6

      Leitsymptome fetaler Erkrankungen692

Gynäkologische Ultraschalldiagnostik

Kay Goerke

Untersuchungstechniken und Untersuchungsablauf

Untersuchungstechnik
Vaginal
  • Voraussetzungen: ≥ 5-MHz-Vag.-SektorschallkopfUltraschallvaginal

  • Vorteile: gute Auflösung, Organe in „natürlicher“ Lagebeziehung zueinander, dynamische Effekte wie Verschieblichkeit o. Komprimierbarkeit von bestimmten Strukturen nutzen!

  • Nachteile: eingeschränkte Übersicht; bei Kindern nicht, bei Virgines u. Frauen mit ausgeprägt atrophischer Vagina nur bedingt einsetzbar

Abdominal
  • Voraussetzungen: volle Harnblase, 3- bis 10-MHz-SektorschallkopfUltraschallabdominal

  • Vorteile: gute Übersicht, da größere Prozesse problemlos in ihrer Ausdehnung nach kranial verfolgt werden können

  • Nachteile: geringe Auflösung, Lageveränderungen der Organe durch die erforderliche Blasenfüllung müssen berücksichtigt werden, optimale Blasenfüllung manchmal nicht erreichbar (z. B. bei Harninkontinenz)

HysterosonografieHysterosonografie u. rektaler Zugangsweg nur bei speziellen, z.B. onkol. Fragestellungen

Untersuchungsablauf
Bei normaler Anatomie des inneren Genitales
  • Vulva: von perineal einsehbarUltraschallUntersuchungsablauf

  • Vagina: von perineal bedingt, von abdom. in den kranialen ⅔ gut beurteilbar

  • Uterus: Darstellung im sagittalen Längsschnitt zur Feststellung der Lage (antevertiert, anteflektiert, gestreckt, retrovertiert, retroflektiert; Abb. 22.1) u. zur Größenmessung (Länge und a.-p. Durchmesser, Sondenlänge vor geplanter OP o. Einlage eines IUP) sowie Beurteilung des Endometriums (Höhe beider Endometriumlagen zusammen, ggf. Kavumspreizungen subtrahieren, Abgrenzbarkeit zum Myometrium, Struktur). Beurteilung der äußeren Uteruskontur im Längs- u. Querschnitt auf Unregelmäßigkeiten, Doppelbildungen, Abgrenzung zu Harnblase u. Darm. Altersabhängige Größe Tab. 22.1

  • Douglas-Raum: Blick auf die Stromgebiete der uterinen Gefäße u. die Adnexabgänge

  • Ovarien: Lateral des Uterus in Anlehnung an die A. u. V. iliaca interna aufsuchen, Identifikation durch die ovarielle Gefäßversorgung (A. u. V. ovarica). Messung von 3 Durchmessern (dazu Ovar in 2 Ebenen darstellen), Überprüfung auf Seitendifferenzen u. Strukturauffälligkeiten (Korrelation zum Zyklus, altersabhängige Größe Tab. 22.1); die meisten kleineren Zysten am Ovar sind Follikel o. zystische Corpora lutea) (vgl. 17, Abb. 17.3)

  • Tuben: Im Normalzustand kann nur der Adnexabgang dargestellt werden. Cave: Verwechslung von Tube u. Lig. rotundum möglich

Bei Verdacht auf pathologische Befunde
Umschriebene path. Prozesse, aber auch sonstige reproduzierbar darzustellende Auffälligkeiten auf Organzugehörigkeit, Größe bzw. Ausdehnung (3 Durchmesser in 2 Ebenen), Berandung, Abgrenzbarkeit von u. Verschieblichkeit zu Nachbarorganen sowie Binnenstruktur und, sofern möglich, Vaskularisation untersuchen u. dokumentieren (in Wort u. Bild!).

Beispiel: Li. an A. u. V. iliaca interna liegender, 5,5 cm × 4 cm × 3,5 cm großer Tumor, nur teilweise glatt begrenzt, kaum komprimierbar, mäßig mobil, überwiegend zystisch erscheinend, radspeichenartige dünne Septen. Histologie: Ovarialkystom.

Benigne Erkrankungen

Häufige benigne Erkr. u. Auffälligkeiten an den einzelnen Genitalorganen. (Cave: Sonografisch sind keine histol. gesicherten Diagnosen möglich!). Ultraschallbenigne Erkrankungen
VulvaBartholin-Zysten bzw. -Abszesse = Empyeme (!) (Ausdehnung, Kolliquationsgrad).
VaginaZysten in Vaginalwand, Fremdkörper bei Kleinkindern, Tampons.
ZervixRetentionszysten (durchaus nicht selten bis 1 cm Ø).
UterusUltraschallUterusUterusSonografie
  • MyomeMyomeSonografie je nach Lokalisation (submukös, intramural, subserös) als rundliche, hyporeflektive Gebilde, z. T. mit schalenartigem Aufbau, seltener verkalkt o. partiell zystisch erweicht (Abb. 22.2).

  • Endometrium: Gutartige Endometrium, Sonografie;EndometriumVeränderungen des Endometriums zeigen sich sonografisch meist nur durch eine übernormale Endometriumhöhe, die beobachteten strukturellen Auffälligkeiten sind eher unspezifisch.

  • IUP: korrekter Sitz, Intrauterinpessar/-systemSonografieEntfaltung der Seitenteile, nach IUP-Typ fragen! (Abb. 22.3).

  • Intrauterine Fruchtanlage: intakt o. gestört (zeitgerechte Entwicklung, Vitalitätszeichen).

  • Blasenmole, Chorionepitheliose:BlasenmoleSonografie ChorionepithelioseSonografiekeine zeitgerechte intrauterine Fruchtanlage bei dafür sehr hohem HCG (DD: EUG). Tipp: Vaskularisation von Trophoblast (radiär) u./o. Corpus luteum (ringförmig) überprüfen.

TubeUltraschallTubeTube, Sonografie
  • Saktosalpinx: schlauch- bis SaktosalpinxSonografieflaschenartig aufgetriebene, längliche zystische Struktur im Adnexbereich mit neg. Dopplerflow (DD: Varizen → pos. Dopplerflow)

  • Tubargravidität (EUG): zystisch-solide Tubargravidität, SonografieStruktur im Adnexbereich, die nicht dem Ovar entspricht, bei pos. HCG u. fehlender intrauteriner Fruchtanlage; pos. Herzaktion extrauterin relativ selten nachweisbar. Diagnosesicherung u. Ther. per Laparoskopie (16.3)

OvarUltraschallOvarOvarSonografie
  • Zysten: Follikelzysten, ZystenOvar, SonografieCorpus-luteum-Zysten mit typischer ringförmiger Vaskularisation, PCOS (Abb. 22.4)

  • Kystom: oft sehr großer, KystomSonografiegekammerter, zystisch(-solider) Tumor

  • Teratom, Dermoid:TeratomSonografie DermoidSonografievielfältiges Erscheinungsbild, solid o. solid-zystisch mit kalkdichten Anteilen, Spiegelbildungen zwischen verschiedenen Bestandteilen o. kaum von Darmschlingen zu differenzierendes Aussehen (Abb. 22.5)

  • Fibrom: solides, meist recht FibromSonografiehomogenes Aussehen. DD: gestieltes Myom

AdnexeUltraschallAdnexe AdnexeSonografieSowohl i. R. einer Adnexitis als auch einer Endometriose können Konglomerattumoren im Adnexbereich ohne mögliche weitere Organzuordnung auftreten (DD: ausgeprägte Verwachsungen im kleinen Becken). Auf verstärkte Gefäßzeichnung u. freie Flüssigkeit achten (unspez. Zeichen, dennoch nützlich für die Diagnosefindung!).

Maligne Erkrankungen

Ultraschall als Suchverfahren für Endometrium- und Ovarialkarzinome
OvarialkarzinomSonografieUltraschallmaligne ErkrankungenEndometriumkarzinomSonografieDoppelte Endometriumhöhe ≥ 8–10 mm u. prozentualer Anteil des Endometriums am a.-p. Durchmesser des Uterus ≥ 30–33 % sowie Ovarialdurchmesser > 3,5–4 cm3 gelten in der Postmenopause als path. (Abklärung!) (Abb. 22.6).
Ultraschall als Stagingmaßnahme bei gynäkologischen Malignomen
Vaginal-Sono u. Sono von abdom. mit gefüllter Harnblase! Malignom, Sonografie
  • Größe u. Ausdehnung des jeweiligen Tumors

  • Übergreifen auf benachbarte Organe, bes. Harnblase (von abdom. mit gefüllter Blase schallen) u. Parametrien (z. B. seitendifferente Verplumpung)

  • Verschieblichkeit gegen benachbarte Organe, insb. Darmschlingen

  • Suche nach Sekundärveränderungen durch das Malignom, z. B. Aszites, starre Darmschlingen, Omentum-majus-Infiltrat (subfaszial gelegenes, starres, brettartiges Gebilde), Nierenaufstau, Lebermetastasen

  • Verlaufskontrollen postop. o. während bzw. nach anderen Therapiemaßnahmen (exakte Dokumentation in Wort u. Bild unerlässlich)

Merz-Score
Dignitätseinschätzung des Ovarialtumors Tab. 22.2.Merz-Score, Ovarialtumoren OvarialtumorMerz-Score

Sonografische Leitsymptome

DD Tab. 22.3. UltraschallLeitsymptome

Geburtshilfliche Ultraschalldiagnostik

Roland Axt-Fliedner

Sonografisches Zyklusmonitoring

  • UltraschallgeburtshilflichePostmenstruell: Ausschluss von Ovarialzysten aus vorherigen Zyklen (2.–5. ZT)ZyklusMonitoring, sonografischesUltraschallZyklusmonitoring

  • Proliferationsphase: Verbreiterung des hyporeflektiven Endometriumechos mit Mittelecho u. Follikelwachstum (Ø bis zu 2 mm/d)

  • Periovulatorisch: sprungreifer Follikel (2–2,5 cm Ø), evtl. mit Cumulus oophorus, schlaufenförmig hoch aufgebautes Endometrium (> 8 mm) → Verschwinden des Follikels u. Ersatz durch meist reflexreich-ringförmige Corpus-luteum-Struktur, ggf. etwas Flüssigkeit im Douglas-Raum als Ovulationszeichen

  • Sekretionsphase: Endometrium meist echodichter u. homogener als in der Proliferationsphase, Corpus luteum kann sich zystisch umwandeln (ringförmige Vaskularisation)

  • !

    Schwangerschaftseintritt: Zunahme der Endometriumdicke bis > 2 cm, auch ohne Fruchtblasennachweis, Corpus luteum konstant nachweisbar, kann sich aber in seiner Struktur verändern

Ultraschall als Schwangerschaftstest

Ab dem sicheren Nachweis einer Grav. unterliegt die Schwangere den Mutterschaftsrichtlinien, die auch den Einsatz der Sonografie in der Schwangerschaft festlegen (5.3.3). UltraschallSchwangerschaftsnachweis

  • Fruchtblasen-Nachweis (intrauterin): vaginalsonografisch ab 30.–31. Tag p. m., mit 2 mm Ø (HCG: 750–1.000 mIE/ml, je nach Bestimmungsmethode)

  • Dottersack-Nachweis: etwa 4–5 mm große, extraamnial gelegene Ringstruktur, nachweisbar zwischen der 5. u. 10. abgeschlossenen SSW (größere [=„hydropische“] o. kleinere Dottersackdurchmesser sind progn. ungünstig)

  • Herzaktion-Nachweis: in Einzelfällen sonografisch ab dem 38./39. Tag p. m.; ab dem 42.–44. Tag p. m. routinemäßig nachweisbar. Ab einer SSL von 5–6 mm ist der vaginalsonografische Nachweis obligat zu fordern!

  • Embryo-Nachweis: ab der 4. (abgeschlossenen) SSW mit 2–5 mm SSL

Ausführliche Tabelle der Messgrößen → hinterer Klappentext

Indikationen zu Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft

Gem. Mutterschaftsrichtlinien: Ultraschallscreening im B-Mode
8+0 bis 11+6 SSW (1. Screening)Bilddokumentation der Biometrie (ein Maß) u. kontrollbedürftiger Befunde:
  • Intrauteriner Sitz ja/nein

  • Embryo darstellbar ja/nein

  • Mehrlinge ja/nein, monochorial ja/nein (T-Sign), dichorial (λ-Zeichen) (Abb. 22.7a-d)

  • Biometrie I:

    • Scheitel-Steiß-Länge (SSL) o. biparietaler Durchmesser (BPD) (Abb. 22.7e)

    • Auffälligkeiten ja/nein (Abb. 22.7f)

    • Zeitgerechte Entwicklung ja/nein

18+0 bis 21+6 SSW (2. Screening)
A. Sonografie mit Biometrie ohne systematische Untersuchung der fetalen Morphologie, Bilddokumentation von vier der in Biometrie II genannten Maße sowie kontrollbedürftiger Befunde:
  • Einlingsschwangerschaft ja/nein

  • Herzaktion ja/nein

  • Biometrie II:

    • BPD

    • FOD (frontookzipitaler Durchmesser) o. Kopfumfang (KU) (Abb. 22.7g)

    • Abdomen/Thorax-quer-Durchmesser (ATD) u. Abdomen/Thorax-a.-p.-Durchmesser (APD)

      oder

    • Abdomen/Thorax-Umfang (AU) (Abb. 22.7h)

    • Femurlänge (FL)

    • Zeitgerechte Entwicklung ja/nein

    • Hinweiszeichen für Entwicklungsstörungen:

    • Fruchtwassermenge

    • Körperliche Entwicklung

    • Plazentalokalisation u. -struktur

B. Sonografie mit Biometrie u. systematische Untersuchung; zusätzlich zu A Beurteilung der folgenden fetalen Strukturen:
  • Hals/Rücken: Unregelmäßigkeit der dorsalen Hautkontur (Abb. 22.9a)

28+0-31+6 SSW (3. Screening)Maße u. Kriterien wie unter IIA, Bilddokumentation wie unter IIA.
Indikationen zur sonografischen Feindiagnostik:
  • Auffällige US-Befunde bei der ersten o. zweiten Screeninguntersuchung

  • Differenzierung u. Prognoseeinschätzung fetaler Anomalien

  • Bei anamnestischer Belastung

  • Psychische Belastung

  • Alternative zur invasiven Diagnostik

  • Sonografische Führung bei invasiver Diagnostik

Qualitätsanforderungen der sonografischen Fehlbildungsdiagnostik inkl. der Aufklärungspflicht vor u. nach der Untersuchung bei DEGUM nachzulesen. Die Anforderungen des Gendiagnostik- u. Schwangerschaftskonfliktgesetzes sind zu beachten.
Doppler-sonografische Untersuchungen
Indikationen:
  • V. a. intrauterine Wachstumsretardierung

  • Hypertensive Schwangerschaftserkr.

  • Z. n. Mangelgeburt/IUFT

  • Z. n. Präeklampsie/Eklampsie

  • Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenzregistrierung

  • Begründeter Verdacht auf Fehlbildung/fetale Erkr.

  • Mehrlingsschwangerschaft bei diskordantem Wachstum

  • Abklärung bei V. a. Herzfehler/Herzerkr.

Plazenta und Zervix

Plazenta
Placenta praeviaUltraschallPlazentaPlazentaSonografiePlacenta praeviaSonografieAusschließen o. nachweisen.Placenta praevia Der Nachweis, aber auch schon der Verdacht muss deutlich sichtbar im Mutterpass vermerkt werden. Pat. eingehend über einen solchen Befund aufklären (sofortige Krankenhauseinweisung bei Blutung, keine vag. Untersuchungen).
PlazentainsertionsstörungenPlacenta increta, percreta (Abb. 22.11a). Als das verlässlichste Zeichen zur Diagnose der Placenta increta gilt das Vorhandensein irregulärer Plazentalakunen mit turbulentem Flow. Meist besteht diese im vorderen unteren Uterinsegment.

Eine gefüllte Harnblase erleichtert die transabdom. u. transvag. Untersuchung. Die Blasenfüllung bietet ein ideales Ultraschallfenster.

Pathologie des Nabelschnuransatzes
  • Vasa praevia: Gefäße in unmittelbarer Nähe des inneren MM bei Insertio velamentosa o. Placenta bipartita (Abb. 22.11b, c). Farbdoppler-Sono erleichtert die Diagnose

  • Insertio velamentosa: Nabelschnuransatz in den Eihäuten, Diagnose: frei verlaufende Gefäße in den Eihäuten (Abb. 22.11d)

Risikofaktoren: Placenta praevia, Placenta bipartita, monochoriale Zwillingsschwangerschaft, singuläre Nabelschnurarterie, assistierte Reproduktion.
Das Risiko bei Insertio velamentosa u. Vasa praevia besteht in der Ruptur der Nabelschnurgefäße bei Blasensprung. Bei Vasa praevia ist eine Sectio caesarea erforderlich, möglichst zwischen 35. u. 36. SSW, bei Insertio velamentosa u. Insertion im unteren Uterinsegment vermehrt path. CTGs.
Zervix
LängenmessungZervixSonografieCK auf ganzer Länge darstellen. Längenmessung als Absolutwert klin. kaum verwertbar, wohl aber bei Verlaufskontrollen. Eine gefüllte Harnblase führt zu falsch hohen Werten durch Druck auf das untere Uterinsegment. Am realistischsten sind vaginalsonografisch ermittelte Werte bei entleerter Harnblase (Abb. 22.12a, b).
MuttermundUltraschallZervixTrichterförmige Öffnungen Muttermund, Sonografiedes inneren MM sind bei Zervixverschlussinsuff. o. vorzeitiger Wehentätigkeit progn. schlecht, im Einzelfall aber durchaus reversibel.
CerclageDie intraop. Sono bei CerclageSonografieAnlage einer Cerclage ist sinnvoll, auch wenn sie derzeit selten genutzt wird. Oft liegen die Fäden aus Unsicherheit über die lokalen Verhältnisse zu weit kaudal, dadurch üben sie kaum eine Wirkung aus u. reißen leichter ein.

Geburtshilfliche Doppler-Sonografie

DefinitionUltraschallGeburtshilfeDoppler-Sonografie, GeburtshilfeAufzeichnung der Strömungsprofile verschiedener Gefäße des fetomaternalen Versorgungssystems, die sich unter path. Bedingungen in typischer Weise verändern). Für risikolose Schwangerschaften bislang nicht als Screeningmethode empfohlen. Unterscheide CW-Doppler („continuous wave“), PW Doppler („pulsed wave“), Farbdoppler, Powerdoppler.
IndikationenGemäß Mutterschaftsrichtlinien:
  • V. a. intrauterine Wachstumsretardierung (5.13)

  • Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, EPH-Gestose (5.9.1)

  • Z. n. Mangelgeburt, IUFT

  • Z. n. Präeklampsie, Eklampsie

  • Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz

  • Begründeter V. a. Fehlbildung o. fetale Erkr. (5.16)

  • Mehrlingsschwangerschaft mit diskordantem Wachstum (5.12)

  • V. a. Herzfehler o. Herzerkr. sowie fetale Arrhythmie

Durchführung
Qualitative Signalanalyse in der tgl. Praxis
Messgrößen sind:
  • Systolisches Maximum (A)

  • Enddiastolisches Maximum (B)

  • Mittlere Maximalgeschwindigkeit (Vmean max)

  • Winkelunabhängige Messform durch Bildung von dimensionslosen Indizes:

    • Resistance Index (RI): (A–B)/A

    • A/B-Ratio: A/B

    • Pulsatilitätsindex (PI): (A–B)/Vmean

Technik u. Aussagefähigkeit
  • A. umbilicalisA. umbilicalisDoppler-Sonografie: freie Nabelschnurschlinge; Maß für fetoplazentaren Widerstand (Abb. 22.13a)

  • A. uterinaA. uterinaDoppler-Sonografie: Schallkopf längs in der Leistenbeuge aufsetzen, Aufsuchen der A. iliaca externa, Kippen des Schallkopfes nach medial; Maß für maternofetalen Widerstand (Abb. 22.13b)

  • Fetale Aorta (spielt untergeordnete Rolle): Paramedianschnitt; Maß für fetale Hämodynamik

  • A. cerebri mediaA. cerebri media: Circulus Willisii an der Schädelbasis aufsuchen, Maß für fetale Hämodynamik (Abb. 22.13c)

  • Ductus venosusDuctus venosus, Doppler-Sonografie: Am Abgang aus der intraabdom. V. umbilicalis aufsuchen im Längs- o. Querschnitt; Maß für die fetale Hämodynamik (Abb. 22.13d)

FehlerquellenReproduzierbarkeit gegeben, wenn:
  • Normofrequenz

  • Keine fetalen Atembewegungen

  • Sample Volume gefäßabdeckend

  • Wandfilter adjustieren

  • Schallwinkel möglichst < 15°

  • Mind. 3, besser 5 gleiche Zyklen

Sicherheitsaspekt
  • Bioeffekt, thermische u. mech. Messgröße

  • US-Exposition so kurz wie möglich (ALARA-Prinzip)

  • Dopplermodus erst einschalten, wenn das Gefäß visualisiert ist

  • Ausnutzen von Postprocessing u. Videoaufzeichnung statt Expositionsverlängerung

Doppler-Sonografie in der Frühschwangerschaft
  • A. uterina:

    • Notching u. Widerstandsindizes (PI/RI) – Korrelation mit Trophoblastinvasion

    • Risikokalkulation für PräeklampsiePräeklampsieDoppler-Sonografie in Komb. mit maternaler Serumdiagnostik (PAPP-A/PLGF) u. RR-Messung

    • Präeklamsieprophylaxe durch ASS 100 mg/d (ASPRE-Studie)

  • Ductus venosus:

    • Neg./reverser Fluss in der a-Welle – Hinweiszeichen für chromosomale Anomalie, Herzfehlbildung (Abb. 22.14)

  • Trikuspidalinsuffizienz: Hinweiszeichen für Herzfehlbildung u./o. chromosomale Anomalie

Doppler-Sonografie bei IUGR
  • A. umbilicalis: Widerstandserhöhung bis zum Absent Enddiastolic Flow (ARED) o. Reverse Flow, zeigt hochgradige Pathologie an (Abb. 22.15a–c) Wachstumsretardierung, intrauterineIUGR (intrauterine growth retardation)Doppler-Sonografie

  • Brain-sparing-Effekt – Regulationsmechanismus des Feten zur Adaptation auf chron. Hypoxämie, Absinken der Widerstandsindizes in der A. cerebri media (Abb. 22.15d)

  • Bei bevorstehender Dekompensation auch Abnahme der a-Welle im Ductus venosus bis zum Reverse Flow der a-Welle (Abb. 22.15)

  • Ind. zur Entbindung nur in Gesamtschau biophysikalisches Profil, Doppler-Sono, Biometrie, Schwangerschaftsalter

Doppler-Sonografie bei V. a. Anämie
  • Quantitative, nicht qualitative Analyse der hyperdynamen Kreislaufsituation. Bestimmung der Vmax in z. B. der A. cerebri media

  • Grad der AnämieAnämieDoppler-Sonografie korreliert mit den Blutflussgeschwindigkeiten (Abb. 22.16)

Doppler-Sonografie am Termin
  • Komb. aus CTG, biophysikalischem Profil, Doppler-Sono der A. umbilicalis u. der A. cerebri media zur Überwachung

  • Aa. uterinae: Information A. uterinaDoppler-Sonografieüber das uteroplazentare Strombett

Leitsymptome fetaler Erkrankungen

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