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B978-3-437-22205-4.00014-4

10.1016/B978-3-437-22205-4.00014-4

978-3-437-22205-4

Elsevier GmbH

Abb. 14.1

[L157]

Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POPQ) nach ICSPOPQ (pelvic organ prolapse quantification system)Descensus genitalisPOPQ-Einteilung

Abb. 14.2

[L157]

Pathogenese der BelastungsinkontinenzBelastungsinkontinenzPathogenese

Abb. 14.3

[M979/L157]

Vertikaler BlasenhalsdeszensusBlasenhalsdeszensus. Vertikalisierung der proximalen Urethra bei fehlender anatomischer Verankerung

Abb. 14.4

[M979/L157]

Rotatorischer Blasenhalsdeszensus. Abkippen oder Herausgleiten der Harnblase durch eine BeckenbodenhernieBlasenhalsdeszensus

Abb. 14.5

[L157]

StressdruckprofilUrethradruckprofil Stressdruckprofil, Inkontinenz

Abb. 14.6

[M454/L157]

Kolposuspension nach Kolposuspension nach BurchBurch: lockere Fixierung der Scheidenfaszie mit nichtresorbierbaren Fäden am Lig. ileopectineum (Cooper-Band) zur Anhebung des pubourethralen Übergangs

Abb. 14.7

[T772]

Laparoskopische Kolposuspension nach BurchKolposuspension mod. nach Burch: Fixierung der Scheidenfaszie am Lig. ileopectineum (Cooper-Cooper-BandBand)

Abb. 14.8

[M454]

Sonografische Darstellung des TransobturatorbandTransobturatorbandes (TOT):

a) korrekte Bandlage, b) gelockertes Band

Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POPQ) nach ICSPOPQ (pelvic organ prolapse quantification system)Descensus genitalisPOPQ-Einteilung

Tab. 14.1
Stadium Beschreibung
0 Kein Prolaps Aa, Ap, Ba, Bp = −3 cm und C o. D ≤ −(tvl −2) cm
I Größe distale Portioausdehnung > 1 cm oberhalb Hymenalsaum
II Größe distale Portioausdehnung ≤ 1 cm proximal o. distal zur Ebene des Hymens
III Größe distale Portioausdehnung > 1 cm distal Ebene des Hymens u. ≤ 2 cm weniger als totale Vaginallänge in Zentimetern
IV Kompletter Prolaps von Uterus u. Vagina
Punkte Werte
Aa Punkt an vorderer Scheidenwand 3 cm oberhalb des Hymens −3 cm bis +3 cm
Ba Tiefster Punkt der deszendierten Scheidenvorderwand −3 cm bis +tvl
Bp Tiefster Punkt der deszendierten Scheidenhinterwand −3 cm bis +tvl
C Distalster Abschnitt der Zervix o. des Scheidenendes
D Hinteres Scheidengewölbe
Ap Punkt an der hinteren Scheidenwand 3 cm oberhalb des Hymens −3 cm bis +3 cm

gh = Hiatus genitalis; pb = Damm; tvl = Gesamtlänge der Scheide

Konventionelle KolporrhaphieDescensus genitalisoperative TherapieDeszensuseingriffe

Tab. 14.2
Defekt Häufige OP-Verfahren Wirkung
Pulsionszystozele
Distensionszystozele		 Vordere Kolporrhaphie Bindegewebsdopplung im Bereich des Lig. vesicovaginale
Traktionszystozele Vag. o. abdom. laterale Vaginopexie (laterales Repair) Fixierung der Scheidenfaszie am Arcus tendineus
Uterus- o. Scheidenapexdeszensus Hystero- o. Vaginaefixatio sacrospinalis/sacrotuberalis, abdom. Sakrokolpopexie Vag. dir. Scheidenfixation, abdom. dir. o. indir. Fixation am Os sacrum
Rektozele Hintere Kolporrhaphie Dopplung des perinealen Bindegewebes

Alloplastische Descensus genitalisAlloplastikMaterialien

Tab. 14.3
Materialien Produktbeispiele Besonderheiten
Polypropylen/Prolene Gynemesh®, Seratom®, Seramesh®, InGYNious®, Avaulta®, Uphold Lite®, Restorelle®, Calistar® Stabil, teilelastisch, fehlende Allergenität, Unterschiede in Faser- u. Porenstruktur, mögliche Wundheilungsstörungen, Netzprotrusionen
Polypropylen mit Beschichtung TiLoop® (titanisiert) Entzündungsreaktion wird minimiert, geringeres Schrumpfverhalten
Polyvinylidenfluorid (PVDF) DynaMesh® Stabil, altersbeständig, gut biokompatibel
Polytetrafluorethylen Teflon®, Gore-Tex® Kein Einwachsen in das Gewebe, mögliche Fistelbildung
Polyglaktin Vicryl® Resorbierbar, keine dauerhafte Gewebeverstärkung
Polyglaktin-Prolene/Polyglykolsäure-Polypropylen-Komb. Vypro®, Seramesh® PA Teilresorbierbar, mögliche Induration u. unvorhersehbare Schrumpfung
Biologische, xenogene Materialien/Komb. Pelvicol®, Pelvisoft®, SIS®, Avaulta Plus®, Xenform® Formstabil, mögliche passagere Entzündungsreaktionen, Gewebsverdichtung

Medikamente, die eine Harninkontinenzmedikamentös provozierteHarninkontinenz provozieren oder verschlechtern

Tab. 14.4
Substanz Wirkmechanismus Inkontinenztyp
Alphablocker, Phenoxybenzamin, Prazosin, Labetalol, Doxazosin Sphinkterrelaxation Belastungsinkontinenz
Antikonvulsiva, ACE-Hemmer, Myotonolytika Senkung des Auslasswiderstands Belastungsinkontinenz
Blasenstimulanzien: Cholinergika, Koffein, Betablocker Erhöhte Erregbarkeit des Detrusors Urge-Inkontinenz
Blasensedativa: Anticholinergika, Parkinsonmittel, trizyklische Antidepressiva Provozieren inkompletter Blasenentleerung Überlaufinkontinenz

Urogenitale Erkrankungen

Gert Naumann

Joachim Steller

  • 14.1

    Descensus uteri et vaginae466

    • 14.1.1

      Definition466

    • 14.1.2

      Ätiologie/Pathophysiologie466

    • 14.1.3

      Einteilung466

    • 14.1.4

      Klinik468

    • 14.1.5

      Diagnostik468

    • 14.1.6

      Therapie469

  • 14.2

    Harninkontinenz471

    • 14.2.1

      Epidemiologie471

    • 14.2.2

      Theorien zur Inkontinenzentstehung bei der Frau471

    • 14.2.3

      Einteilung471

    • 14.2.4

      Diagnostik473

    • 14.2.5

      Therapie477

14.1

Descensus uteri et vaginae

14.1.1

Definition

  • •

    Descensus genitalis:Descensus genitalis Tiefertreten von Harnblase (Zystozele), Rektum (Rektozele), Dünn- u./o. Dickdarm (Enterozele), Scheide o. Uterus

  • •

    Deszensus über den Introitus hinaus = ProlapsProlaps

In der englischsprachigen Literatur ist jeglicher Deszensus = Prolaps.

14.1.2

Ätiologie/Pathophysiologie

  • •

    Geburten makrosomer Kinder, vag.-op. Entbindungen

  • •

    Erschlaffen des Halteapparats

  • •

    Erbliche Bindegewebsschwäche

  • •

    Risikofaktoren: Adipositas, Alter, Parität, chron. Lungenkrankheit (Husten), Rauchen, anstrengende berufliche Tätigkeit (Heben), chron. Obstipation

14.1.3

Einteilung

  • •

    Descensus genitalis I: größte distale Ausdehnung des Deszensus > 1 cm oberhalb HymenalsaumDescensus genitalisEinteilung

  • •

    Descensus genitalis II: größte distale Ausdehnung erreicht den Hymenalsaum, Deszensus bei bloßer Inspektion der Vulva erkennbar

  • •

    Descensus genitalis III: größte distale Ausdehnung 2 cm vor der Vulva

  • •

    Descensus genitalis IV: Totalprolaps

Neben der klin. Einteilung existiert eine ICS-Klassifikation (International Continence Society). Die POPQ-Nomenklatur (Tab. 14.1, Abb. 14.1) beruht auf der Untersuchung im Stehen. Bei max. Pressen Messung des deszendierten Kompartiments in Zentimetern in Bezug zum Hymenalsaum.

14.1.4

Klinik

Typische, allerdings nicht obligate Deszensusbeschwerden meist erst ab Stadium II:Descensus genitalisKlinik

  • •

    Druckgefühl auf den Damm u. ziehende Unterbauchschmerzen

  • •

    Rückenschmerzen (DD degenerative Wirbelsäulenerkr., Osteoporose)

  • •

    Fremdkörpergefühl

  • •

    Imperativer Harndrang, Pollakisurie, Nykturie

  • •

    Kohabitationsbeschwerden, Dyspareunie

  • •

    Harnblasenentleerungsstörungen

  • •

    Stuhlentleerungsstörungen

  • •

    Blutiger Ausfluss aufgrund von Druckulzerationen

Häufiger in Vergesellschaftung mit Harninkontinenz. Ausgeprägte Senkung kann maskierte („larvierte“) HarninkontinenzHarninkontinenzmaskierte u. Harnentleerungsstörung bis zum Harnverhalt durch Abknicken des Blasenhalses („QuetschhahnphänomenQuetschhahnphänomen“) verursachen.

14.1.5

Diagnostik

  • •

    AnamneseDescensus genitalisDiagnostik: Symptome 14.1.4 (Miktion, Stuhlgang, Sexualfunktion), Geburten, Eingriffe, Medikamente (z. B. Antidepressiva, Diuretika), Komorbiditäten, mentaler Zustand (Demenz).

  • •

    Befund: klaffende Vulva, Vorwölbung der vorderen bzw. hinteren Scheidenwand.

  • •

    PulsationszystozelePulsationszystozele (DistensionszystozeleDistensionszystozele): zentraler Defekt der vorderen Scheidenwand mit verstrichenen Rugae u. sog. „Glatzenbildung“. Häufig deutliche Hormonmangelatrophie.

  • •

    TraktionszystozeleTraktionszystozele: erhaltene Rugae mit verstrichenen Längsfurchen u. häufiger Urethrozele bei lateralem Defekt. Hier ist eine begleitende Harninkontinenz möglich.

  • •

    Ggf. Erosionen o. Ulzerationen der Vagina o. Portio.

  • •

    Auseinandergewichene Levatorenschenkel: Untersuchung mit getrennten Spekula, Beurteilung Deszensus bei Husten u. Pressen, Östrogenisierung, Ulzerationen, vag. Palpation.

  • •

    BeckenbodentonusBeckenbodentonus: Levatorkontraktionen, Oxford-SkalaLevatorkontraktion (Oxford 0–5). Beurteilung von Levatorspasmus u. path. Muskeltonus.

  • •

    Urodynamik nicht zwingend notwendig (stattdessen Hustentest nach Prolapsreposition).

  • •

    Urinanalyse, Restharnbestimmung.

  • •

    Nephro-Sono (Harnstauung bei höhergradigem Prolaps, daher US obligat vor OP).

  • •

    Introitus- o. Perineal-Sono (laterale, zentrale Defekte, Trichterbildung der prox. Urethra); ggf. 3D-Sono zur Beurteilung von Hiatusfläche, Levatorabrissen.

  • •

    LevatoravulsionenLevatoravulsionen: Palpierender Finger liegt in der Vagina parallel zur Urethra. Palpation des Ramus inferior des Os pubis. Bei Avulsion kein kontraktiles Gewebe auf dem Ramus inferior, die Lücke lateral der Urethra ist bis zu 3 Finger weit (Ablösung des Muskels von seiner Insertion).

Oxford-Skala der Levator-Kontraktionen

  • •

    0: keine willentliche KontraktionOxford-Skala, Levatorkontraktionen

  • •

    1: Zucken einzelner MuskelfasernDescensus genitalisOxford-Skala

  • •

    2: geringe Kontraktion

  • •

    3: gut tastbare Kontraktion

  • •

    4: kräftige Kontraktion

  • •

    5: kräftige Kontraktion gegen Widerstand, der mit dem Palpationsfinger ausgelöst wird

14.1.6

Therapie

Konservative Therapie

  • •

    Verhaltensmodifikationen (Gewichtsreduktion, Meiden schweren Hebens)Descensus genitaliskonservative Therapie

  • •

    Lokale Östrogenther. mit Estriol (z. B. Ovestin® Ovula, Salbe o. Vaginaltbl. 1- bis 2-wöchentl.)

  • •

    Pessarbehandlung (Sieb- bzw. Würfelpessar, Tampon). Optimal: Pat. wechselt tgl. selbst

  • •

    Beckenbodentraining u. -konditionierung

Operative Therapie
Vorbereitung

  • •

    Descensus genitalisoperative TherapieVor op. Sanierung sollte eine lokale Östrogenbehandlung (z. B. Ovestin® Ovula 1–2 ×/Wo. bzw. Ovestin® Creme) über 4–6 Wo. erfolgen.

  • •

    OP nur bei Beschwerden u. nach frustraner konservativer Ther.

Gängige Verfahren bei Descensus uteri et vaginae mit Zysto- und Rektozele
Tab. 14.2.Zystozele, OPRektozele, OP

  • •

    Defektorientiertes anstatt Standardvorgehen.

  • •

    Hysterektomie bei Deszensus bedarf eigener Ind. (z. B. Myom, Blutungsstörung etc.).

  • •

    Erfolg zumeist abhängig von der sorgfältig durchgeführten Fixation des mittleren (zentralen, apikalen) Kompartiments (vag. o. abdom., offen o. endoskopisch).

  • •

    Zumeist vag. Vorgehen, jüngere Frauen profitieren von abdom./laparoskopischem Zugang (weniger Dyspareunie).

  • •

    Vag. Vorgehen: vordere u. hintere Kolporrhaphie ggf. mit sakrospinaler Scheidenstumpffixation nach Amreich-Richter.

  • •

    Bei EnterozeleEnterozele, OP: hohe hintere Kolpoperineoplastik mit Resektion des peritonealen Bruchsacks u. hohe Peritonealisierung.

  • •

    Abdom. Vorgehen: zumeist endoskopisch mit Sakrokolpopexie, Zervikosakropexie o. Hysterosakropexie, vergleichbare Ergebnisse offen o. endoskopisch.

  • •

    Bei ausgeprägter TraktionszystozeleTraktionszystozeleOP: abdom. Verschluss der lateralen Faszienlücke durch ein lateralen Repair o. vag. laterale Vaginopexie. Cave: Eine vordere Kolporrhaphie kann den lateralen Ausriss verschlimmern.

  • •

    Bei gleichzeitiger Belastungsinkontinenz: Komb. des Deszensuseingriffs mit Inkontinenzeingriff (Kolposuspension nach Burch, TVT, TOT) möglich, i. d. R. eher zweizeitiges Vorgehen (erst Deszensuskorrektur, in 2. Sitzung ggf. Inkontinenz-OP).

  • •

    Etwa 30 % der Pat. benötigen nach reiner Deszensus-OP keinen zweiten Inkontinenzeingriff.

  • •

    Deszensuserkr. sind Hernien. Defekte Bandstrukturen können nicht „repariert“ werden.

  • •

    Exzessive Vaginalhautresektionen können zu Problemen (Dyspareunie, Inkontinenz) führen. Bei vorliegendem Lateraldefekt verschlechtert eine Kolporrhaphia anterior den Befund!

  • •

    Die Vereinigung der Levatorenmuskulatur vor dem Rektum ist unphysiologisch u. führt zur Atrophie. Mögliche Folgen sind Kohabitations- u. Defäkationsstörungen.

  • •

    Im Rezidivfall, bei fehlendem Eigengewebe o. großem Defekt können Netz-Implantate indiziert sein.

Mögliche Ind. für alloplastische Materialien sind Deszensusrezidive u. ausgewählte Fälle als Primäreingriff (Tab. 14.3). Stets sorgfältige Indikationsstellung u. bes. sorgfältige Aufklärung (auch über bislang fehlende Langzeitergebnisse u. die damit verbundene eingeschränkte Beurteilungsmöglichkeit der Methode), über u. U. lebenslange postop. Östrogenisierung, höhere Rate an Revisions-OPs, ggf. Dyspareunie, Harndrang o. Inkontinenz.

  • •

    Derzeit sind überwiegend makroporöse, leichtgewichtige Polypropylennetze im Einsatz. Strenge Indikationsstellung (s. o.)!

  • •

    Höhergradiger Prolaps verändert Beckenbodenanatomie enorm, subtiles Aufsuchen der Landmarken vermeidet Verletzungen.

  • •

    Primäreingriffe u. Eingriffe bei Frauen mit aktivem Geschlechtsleben bedürfen einer besonderen Ind., hier Netzeinlagen vermeiden.

  • •

    Netzarrosionen bis 10 %. Häufig in Scheide, selten in Blase, Urethra o. Darm, kons. Ther. (Östrogenisierung) o. OP (meist Netzteilresektion) notwendig.

14.2

Harninkontinenz

14.2.1

Epidemiologie

In D leiden etwa 6 Mio. Menschen an Harninkontinenz. Aufgrund der demografischen Entwicklung nimmt die Zahl der älteren Inkontinenzpat. zu.Harninkontinenz

14.2.2

Theorien zur Inkontinenzentstehung bei der Frau

  • •

    Drucktransmissionstheorie nach Enhörning: Verlagerung des Blasenhalses aus dem abdominopelvinen Gleichgewicht

  • •

    Suburethrale Hängematte nach De Lancey: vordere Vaginalwand Widerlager für den Blasenhals, wird durch M. pubococcygeus verschlossen

  • •

    Integrationstheorie nach Ulmsten u. Petros: mehrere Muskelgruppen beteiligt, Wirkung der Kraftvektoren von der Intaktheit des Bandapparats abhängig, die Scheide koordiniert die Traktionskräfte

14.2.3

Einteilung

Belastungsinkontinenz
DefinitionAuch Urethraverschlussinsuff., Stressharninkontinenz. Unfreiwilliger Urinverlust bei körperlicher Belastung.HarninkontinenzEinteilungBelastungsinkontinenz
PathogeneseDurch eine Senkung/Lockerung des Beckenbodens kommt es zum Herausgleiten der proximalen Urethra aus dem intraabdom. Gleichgewicht (Abb. 14.2).
Stadieneinteilung nach Ingelmann-SundbergBelastungsinkontinenzStadien

  • •

    Schweregrad 1: Harnabgang beim Husten, Niesen, Lachen

  • •

    Schweregrad 2: Harnabgang beim Heben schwerer Lasten, beim Treppensteigen o. Laufen

  • •

    Schweregrad 3: Harnabgang beim Stehen ohne körperliche Belastung

Urge-Inkontinenz (Dranginkontinenz)
DefinitionHarnverlust mit nicht unterdrückbarem Harndrang.Urge-InkontinenzDranginkontinenz
PathogeneseGestörtes Gleichgewicht zwischen den Dehnungsafferenzen der Harnblase u. der zentralen Hemmung mit nachfolgender Detrusorinhibition.
Ätiologie

  • •

    Blasenbedingte häufigste Ursachen: HWI, Genitalatrophie u. Descensus vaginae mit großer Zystozele; daneben z. B. Blasensteine, Tumoren

  • •

    Nicht blasenbedingt: bei Kolpitis, ZNS-Erkr. wie MS, Parkinson-Sy., Syringomyelie, senile Demenz, Diab. mell., Alkoholismus sowie unter verschiedenen medikamentösen Ther. (Tab. 14.4)

  • •

    Idiopathische Form: oft psychosomatische Störungen

KlinikTypische Symptome: Pollakisurie (> 7 Miktionen/d), Harndrangepisoden mit Dranginkontinenz sowie Nykturie.
Einteilung

  • •

    Detrusor-ÜberaktivitätsinkontinenzDetrusor-Überaktivitätsinkontinenz: unwillkürlicher Urinverlust, begleitet von imperativem Harndrang u. urodynamischem Nachweis einer Detrusorkontraktion.

  • •

    Urgency: imperativer Harndrang, ggf. mit Urinverlust ohne urodynamischen Nachweis einer Detrusorkontraktion. Im Sono ggf. Trichterbildung der prox. Urethra.

  • •

    Die Begriffe „motorische Urge-Inkontinenz“ u. „sensorische Urge-Inkontinenz“ werden nicht mehr verwendet.

Weitere Formen

  • •

    Reflexinkontinenz:Reflexinkontinenz Harnverlust infolge von unwillkürlichen Detrusorkontraktionen bei neurologischen Erkr.

  • •

    Überlaufinkontinenz:Überlaufinkontinenz Harnverlust bei Überlaufblase infolge von infravesikalen Obstruktionen u./o. a- oder hypokontraktilem Detrusor

  • •

    Extraurethrale Inkontinenz:Harninkontinenzextraurethrale Urinverlust bei Fisteln u. Fehlbildungen

14.2.4

Diagnostik

Anamnese

  • •

    Urinverlust in welcher Situation, wie viel, wie oft?HarninkontinenzDiagnostik

  • •

    Häufigkeit der Miktion?

  • •

    Dysurie (Schmerzen bei der Miktion: z. B. bei urethralem Sy., am Ende der Miktion: z. B. bei Zystitis)?

  • •

    Trinkmenge?

  • •

    Geburtenanamnese (Belastungsinkontinenz korreliert mit der Anzahl der Geburten)?

  • •

    Deszensusanamnese (Pulsationszystozele korreliert evtl. mit Urge-Inkontinenz, Traktionszystozele mit Belastungsinkontinenz)

  • •

    Voroperationen (insb. gyn. o. urogyn. Eingriffe)?

  • •

    Begleiterkr. (neurol. Erkr., Diab.)?

  • •

    Fragebögen zur Lebensqualität hilfreich, z. B. Dt. Beckenbodenfragebogen nach Baessler, (Gaudenz-Fragebögen veraltet)

  • •

    Medikamentenanamnese (Tab. 14.4)

Gynäkologische Untersuchung

  • •

    Spekulumuntersuchung zur Beurteilung der Scheidenhautverhältnisse (Östrogenmangel?)

  • •

    Urethrozele: häufig i. R. einer Traktionszystozele, Korrelation mit Belastungsinkontinenz

  • •

    PulsationszystozelePulsationszystozele: Die Rugae sind verstrichen, sodass die Vaginalwand glatt erscheint; zentraler Defekt des Beckenbodens. Klassische Symptomatik: Restharn, HWI, Drangsymptomatik

  • •

    TraktionszystozeleTraktionszystozele: Urethra- u. Vaginalhaut deszendieren gleichmäßig, die Rugae sind erhalten. Klassische Symptomatik: Belastungsinkontinenz, im Sono i. d. R. rotatorischer Blasenhalsdeszensus

  • •

    Rektozele ggf. mit Enterozele, mobilem Scheidenende

  • •

    Descensus uteri (14.1)

  • •

    Urinabgang beim Husten o. Pressen

Introitus- oder Perinealsonografie
UltraschallperinealUltraschallIntroitusIntroitussonografiePerinealsonografieUS bei gefüllter Harnblase, nach Blasenentleerung Restharnbestimmung. Visualisierung der Beckenbodenkontraktilität u. einer gestörten Topografie in Ruhe u. beim Pressen:

  • •

    Vertikaler BlasenhalsdeszensusBlasenhalsdeszensus: Trichterbildung der Urethra, Meatus int. tritt vertikal tiefer (Abb. 14.3)

  • •

    Rotatorischer Blasenhalsdeszensus: Meatus int. rotiert in die Horizontale, Hypermobilität (Abb. 14.4) meist Öffnung des hinteren urethrovesikalen Winkels β

  • •

    QuetschhahnphänomenQuetschhahnphänomen fast ausschließlich beim rotatorischen Blasenhalsdeszensus

Die Sono der ableitenden Harnwege (Nierenaufstau?) ist vor jeder op. Ther. obligat (schon aus forensischen Gründen).

Beckenboden-Sono hat Rö (lat. Urethrozystogramm) komplett abgelöst.

Urindiagnostik
Mittels Streifenschnelltests Nachweis von roten o. weißen Blutkörperchen, Nitrit, Zucker, Eiweiß, ggf. mikroskopische Sedimentuntersuchung, Urinkultur.Urindiagnostik
Zystotonometrie
PrinzipZystotonometrieDarstellung unwillkürlicher Detrusorkontraktionen im Differenzdruck zwischen intravesikalem u. rektalem (intraabdom. Druck). Druckmessung der Harnblase während der Füllungsphase (Abhängigkeit des Blaseninnendrucks in cm H2O vom Füllungsvolumen in ml).
DurchführungIm Sitzen o. Liegen durchführbar. Kontinuierliche Auffüllung der Harnblase mit körperwarmem, sterilem 0,9 % NaCl über den liegenden Katheter (Füllungsgeschwindigkeit 30–50 ml/min). Katheter mit Drucksensor an der Spitze liegt in der Harnblase, zweiter Drucksensor liegt in der Urethra. Gleichzeitige Messung des intraabdom. Drucks über einen Ballonkatheter o. einen weiteren Tip-Transducer im Rektum. Gemessen werden: 1. u. 2. Harndrang, max. Blasenkapazität. Nachweis spontaner o. provozierter Detrusorkontraktionen.
Urethradruckprofil
PrinzipUrethradruckprofilGemessen werden der intraurethrale Druck (in cmH2O) u. die Urethralänge (in cm). Die Registrierung des urethralen Drucks erfolgt bei verschiedenen Funktionszuständen: in Ruhe, unter Belastungsbedingungen beim Husten, bei Bauchpresse o. willkürlichen Beckenbodenkontraktionen.
Durchführung

  • •

    Ruheprofil: Der Tip-Transducer-Katheter liegt mit beiden Sensoren in der gefüllten Blase (300–400 ml) u. wird unter definierter Geschwindigkeit von 1 mm/s (ICS) durch die Urethra zurückgezogen. Der proximale Drucksensor läuft durch die Urethra, während der distale noch in der Blase verbleibt.

  • •

    Belastungsprofil: entsteht bei gleicher Untersuchungsanordnung u. gleichzeitiger Hustenprovokation. Durch verminderte Drucktransmission auf den Blasenhals kommt es zwischen Blasenhals u. Blase zu sichtbaren Depressionsdrücken im Differenzprofil → Belastungsinkontinenz.

AuswertungDie entstehende Druckkurve der Urethra im Ruheprofil wird in Differenz zum Blasendruck gesetzt u. entspricht dem funktionellen Urethraverschlussdruck (Pclo, Abb. 14.5). Die Zusatzinformationen durch das Druckprofil unter Belastung erlauben eine Klassifikation in eine hypotone Urethra Pclo max. < 20 cm H2O (bis 20 % schlechterer OP-Erfolg) (14.2.5).
Der Depressionsdruck (DepD) entspricht der Druckabnahme des Urethraverschlussdrucks unter Belastung. Altersabhängiger Normwert: 100 minus Alter der Pat. Die Unterschreitung des altersabhängigen Normwerts (= hypotone Urethra) erfordert eine subtile OP-Planung, ansonsten höheres Rezidivrisiko.
Intravesikaler Druckanstieg während der Zystotonometrie > 15 cmH2O bei Blasenfüllung bis 300 ml, ggf. unter Hustenprovokation, spricht für eine motorische Urge-InkontinenzUrge-Inkontinenz.
Urometrie
UrometrieDie Flowrate (Miktionsvolumen/s) gibt einen Hinweis auf obstruktive Prozesse, hypotone Blasenschwächen u. Restharnbildung. Die Aussagekraft ist bei der Frau begrenzt.

14.2.5

Therapie

Belastungsinkontinenz
Medikamentöse Therapie
Harninkontinenzmedikamentöse TherapieBelastungsinkontinenzTherapieKontinenz ist nur selten durch eine Medikation zu erreichen. Besteht bei Pat. Inoperabilität o. Operationsunwilligkeit, Komb. aus physiother. Maßnahmen (Beckenbodengymnastik u. -stimulation) u. medikamentöser Maßnahme:

  • •

    Duloxetin (Yentreve®): komb. Serotonin-(5-HAT-) u. Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Aufgrund häufiger Übelkeit mit Erbrechen einschleichend dosieren: 1. Wo. 0–0–20 mg/d, 2. Wo. 20–0–20 mg/d, 3. Wo. 20–0–40 mg/d. Bei mangelndem Effekt Dosissteigerung bis 2 × 40 mg/d möglich, Behandlung mind. 3–6 Mon.

  • •

    Östrogene: Bei allen Formen der urogenitalen Atrophie lokale Östrogenisierung (z. B. mit Estriol Ovula, Salbe o. Tbl. vag. 1–2 ×/Wo.).

Operative Therapie
Kolposuspension nach BurchHarninkontinenzoperative TherapieKolposuspension nach BurchAm besten dokumentierte OP-Methode der Belastungsinkontinenz vor Einführung der suburethralen Bänder (Abb. 14.6) mit diversen Modifikationen (z. B. nach Cowan). Bei der heute üblichen Methode wird das Gewebe neben dem Blasenhals mit nichtresorbierbaren Nähten am Lig. ileopectineum fixiert, was die Urethra stützt u. die Belastungsinkontinenz häufig bessert (Abb. 14.7).

Besonderheiten bei hypotoner Urethra

  • •

    Urethra, hypotoneAusgedehnte Freilegungen der Urethra u. suburethrale Nahttechniken können die neuromuskuläre Einheit weiter schädigen u. zu einem weiteren Absinken des Harnröhrenverschlussdrucks führen.

  • •

    Op. Methode der Wahl ist hier die Einlage eines retropubischen Bandes (TVT).

  • •

    Kontinenzergebnisse bis 20 % schlechter, dies ist v. a. bei der präop. Aufklärung der Pat. zu benennen.

TVT-Plastiken und TransobturatorbänderTransobturatorbandBelastungsinkontinenzTVT-PlastikAktueller Goldstandard der Inkontinenzchirurgie, sehr gut dokumentiert. Das retropubische Band (TVTRetropubisches Band (TVT), „tension free vaginal tape“) komprimiert bei Hustenprovokation o. anderer Belastung die Urethra, das Transobturatorband (TOT) fungiert als konstante Hängematte für die Urethra (Abb. 14.8). Erfolgsrate für das TVT bei 80 % im Follow-up von 17 J.
Mithilfe eines Bandes wird der urethrale Schließmuskelapparat gestützt u. damit verschlussfähig. Das TVT nach Ulmsten beruht auf dem retropubischen Durchzug eines an Nadeln befestigten Prolenebandes von einer vag. Inzision aus ohne zusätzliche Fixierung in der Bauchdecke.

  • •

    TOT-Bänder ziehen durch die oberen Ausläufer der Fossa ischiorectalis nach lateral, passieren das Foramen obturatum u. die Ansätze des M. adductor longus.

  • •

    Ergebnisse bei beiden Systemen gleichwertig, unterschiedliche NW u. Komplikationen:

    • –

      TVT: Blasenläsion bis 4 %, mehr Überkorrekturen mit Restharn, mehr Hämatome, Zystoskopie notwendig, Methode der Wahl bei prim. u. rezid. Inkontinenz

    • –

      TOT: weniger Hämatome u. Blasenläsion, mehr Leistenschmerzen u. Arosionen, Zystoskopie nicht zwingend notwendig

  • •

    Hauptind.: prim. Belastungsinkontinenz bei Urethrahypermobilität

  • •

    Relative KI: Fibrosierung der Harnröhre mit mangelhafter Mobilität (bspw. Z. n. Bestrahlung, Beckenfraktur, Frozen Urethra). Z. n. Radikal-OP im kleinen Becken (Frozen Pelvis), Inguinal- o. Femoralhernie, Blasenentleerungsstörung aufgrund einer Detrusorschwäche, Harnröhrenpathologien (Harnröhrendivertikel, verkürzte Harnröhre)

Komplikationen bei TVT-Einlage

Retropubisches Band (TVT)KomplikationenBlasenperforation (2–6 %), Blutung mit Hämatombildung mit der Notwendigkeit einer Revision (2–4 %). Läsion des N. obturatorius, Darmverletzung (Einzelfälle). Hämatombildung im kleinen Becken o. am äußeren Genitale (gelegentlich), Blasenentleerungsstörung mit Restharn bis zum Harnverhalt durch zu straffe Lage des Bandes (bis 10 %), De-novo-Dranginkontinenz meist durch operativ bedingte infravesikale Obstruktion (5–10 %), rezid./persistierende Belastungsinkontinenz (ca. 10 %), Arrosion der Harnröhre (Einzelfälle).
Single-Incision-Schlingen (sog. Mini-Schlingen)Single-Incision-SchlingenMini-SchlingenGleiche suburethrale Unterpolsterung bei kürzerem Band (6–8 cm), Einlage über vag. Inzision mit Verankerung bds. in der Faszie des M. obturatorius internus o. der Membran der Fossa obturatoria, etwas weniger KO bei gleichwertigen Ergebnissen im mittleren Follow-up.
NadelsuspensionenNadelsuspensionsverfahren nach Raz, Stamey-Pereyra o. Gittes mit dem op. Prinzip, eine Elevation des Blasenhalses mit nichtresorbierbaren Fäden zu erreichen. Heute obsolet.
Konventionelle SchlingenoperationenSchlingenoperationBei der klassischen pubovag. Schlingenoperation wird ein Faszienstreifen aus der Rektusscheide o. der Fascia lata o. ein Kunststoffband von einer vag. u. retropubischen Inzision aus zügelartig um die Urethra bzw. den Blasenhals herumgeführt u. in der Rektusfaszie verankert. Option nur noch in der Rezidivsituation.
Adjustierbare SchlingenoperationenAdjustierbare Schlingen-OPs sollten Pat. mit zahlreichen Voroperationen u. Narbenbildung mit konsekutiver Fixierung des Blasenhalses vorbehalten bleiben, die TOT-/TVT-Operation u. die Kolposuspension nach Burch ist die klassische Therapie der weiblichen Belastungsinkontinenz bei mobilem Blasenhals.
Intraurethrale Injektionen (Bulking Agents)Bulking Agents, InkontinenzZur Anwendung kommen intra- o. periurethrale InjektionenInjektionen, intra- oder periurethrale mit Kollagen, mikroverkapseltes Silikon o. Polyacrylamid. Der Vorteil des Verfahrens liegt in der Anwendbarkeit in Lokalanästhesie bei eingeschränkter Operabilität, Frozen Urethra, erfolglose Voroperationen. Nachteilig sind der nur wenige Mon. anhaltende Therapieeffekt u. die damit notwendige Mehrfachinjektion.
Urge-Inkontinenz
Urge-InkontinenzTherapieMedikamentöse Behandlung steht im Vordergrund, wobei die Aktivität der Blasenmuskulatur gedämpft werden soll. Klassische Substanzen sind z. B. Anticholinergika. Auch Trink- u. Miktionstraining mit Erhöhung der Miktionsintervalle u. Reizstromther. können eine Besserung herbeiführen. Immer auch Ther. der Grunderkr. (z. B. HWI, Blasensteine, Blasentumoren, neurol. Erkr., Diab. mell.).

  • •

    Anticholinerg wirksame Präparate: Tolterodin 2 × 2 mg/d (Detrusitol®), nach 4 Wo. meist Reduktion auf 2 × 1 mg/d möglich, Solifenacinsuccinat 5–10 mg/d (Vesikur®), Oxybutynin 3 × 5 mg/d (Dridase®), Scopolamin 3–5 × 10–20 mg/d (Buscopan®), Trospiumchlorid (nicht zentral wirksam!) 2–3 × 5 mg/d (Spasmo-Urgenin® TC) o. 1 × 60 mg/d Retard (Urivesc®), Darifenacin 7,5–15 mg/d (Emselex®), Propiverin 3 × 15 mg/d (Miktonorm®) o. 1 × 30 mg/d (Mictonorm Uno®). Nach 6–12 Mon. Auslassversuch.

  • •

    Neue Substanzgruppe Beta-3-Adrenozeptoragonist mit Detrusorrelaxation Mirabegron 1 × 50 mg/d (Betmiga®, seit August 2017 wieder voll erstattungsfähig).

  • •

    Muskelrelaxanzien: Flavoxat 3–4 × 200 mg/d (Spasuret®).

  • •

    Zentrale Antidepressiva bei altersinstabiler Blase Imipramin 2 × 25 mg/d (z. B. Tofranil®) bis max. 150 mg/d.

  • •

    Intravesikale Instillation von 2 × 5 mg/d Oxybutynin in Kochsalzlsg. für jeweils 30 min bei Pat., die sich selbst katheterisieren.

  • •

    Bei Detrusorhyperreflexie u. innerer Sphinkterdyssynergie zusätzlich Alpharezeptorblocker (Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin u. Terazosin).

  • •

    Östrogenisierung: bei allen Formen der urogenitalen Atrophie zusätzlich zu empfehlen (z. B. mit Estriol Ovula, Salbe o. Tbl. vag. 1–2 ×/Wo.).

  • •

    Elektrostimulation mit Biofeedback: Gerät führt zum Aufbau der Beckenbodenmuskulatur u. beeinflusst die Dranginkontinenz u. leichte Formen der Belastungsinkontinenz günstig. Erforderlich sind 2 × tgl. Anwendungen über 10 min.

  • •

    Botulinumtoxin: bei therapierefraktärer idiopathischer überaktiver Blase (Anticholinergikum wirkt nicht, NW nicht tolerabel) kann intravesikale Botulinumtoxin-A-Injektion (Botox® 100 Einheiten) erfolgen:

    • –

      Zystoskopie, Blasenauffüllung auf 100–200 ml, mit Spezialnadel 20 Injektionsstellen mit insg. 10 ml NaCl + 100 Einheiten Botulinumtoxin

    • –

      Wirkungseintritt nach ca. 4 d, Wirkung etwa 6–9 Mon., dann Wdh. möglich

  • •

    Ggf. Stimulation des Sakralnervs mit einem „Beckenbodenschrittmacher“, zunächst Testung über externen Stimulator, bei Erfolg Implantation des Schrittmachers mitsamt der Elektroden unter die Haut.

  • •

    Cave: OP-Methoden der Dranginkontinenz wie z. B. die CESA/VASA-Methode befinden sich im Stadium der klin. Evaluation u. sollten allenfalls unter Studienbedingungen eingesetzt werden! Im erweiterten Sinne sind dies Hystero-, Zerviko-, Kolposakropexien zur Behandlung eines apikalen Defekts.

  • •

    Dosisanpassung von Oxybutynin bei älteren Pat., da nach oraler Resorption mehr als doppelt so hohe Plasmaspiegel wie bei jüngeren.

  • •

    Cave: kognitive NW bei älteren Menschen.

  • •

    Bei Dranginkontinenzformen aufgrund einer Senkung der vorderen Scheidenwand ist ein Deszensuseingriff indiziert.

Zystitis
Bei HWIHarnwegsinfektion, Therapie Antibiotikather. Erforderlich:Zystitis

  • •

    Akuter, unkomplizierter HWI: Fosfomycin (z. B. Monuril®) 3.000 mg einmalig.

  • •

    Komplizierter HWI: Ciprofloxacin 500–750 mg 2 ×/d über 7–10 d, Levofloxacin (Tavanic®) 750 mg 1 ×/d. über 5 d. Evtl. lokale Östrogenisierung, evtl. Ansäuern des Urins mit Methionin 3 × 0,5–1 g/d (z. B. Acimethin®).

  • •

    Bei Blasensteinleiden sind diese gleichfalls zu therapieren.

Reflexinkontinenz
ReflexinkontinenzTherapieGleiche Behandlungsstrategien wie bei Dranginkontinenz. Anticholinergika sind eine effektive Behandlungsmöglichkeit. Neuere Therapieoption: intravesikale Botulinumtoxin-Injektion. Ggf. sind wie bei der Überlaufinkontinenz regelmäßige sterile Katheterisierungen erforderlich. Neurourol. Mitbehandlung.
Überlaufinkontinenz
ÜberlaufinkontinenzTherapieBei einer obstruktiven Genese der Überlaufinkontinenz ist das prim. Ziel die op. Beseitigung des subvesikalen Abflusshindernisses. Bei Frauen sind tumorbedingte Obstruktionen selten.

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    Detrusoratonie als häufige NW einer Pharmakother. (Detrusorkontraktilität ↓, Restharnbildung ↑): Anticholinergika, Antidepressiva, Neuroleptika, Muskelrelaxanzien, Kalziumantagonisten u. Parkinsonmedikamente. Ther.: Absetzen, Umsetzen o. Dosisreduktion.

  • •

    Autonome diabetische Neuropathie (ADN) bei Diab. mell. Klassische Trias: reduzierte Blasenwahrnehmung, verminderte Detrusorkontraktilität u. erhöhte Restharnbildung. Dies tritt im Mittel 8–9 J. nach Diagnose des Diab. mell. auf. Bei 30–50 % der Diab.-Pat. können Symptome der überaktiven Blase als Folge einer zentralen Störung auftreten.

  • •

    Medikamentöse Stimulation der Detrusorrestaktivität:

    • –

      Cholinergika o. Parasympathomimetika: Bethanechol 25–50 mg/d (z. B. Myocholine Glenwood®)

    • –

      Cholinesterasehemmer: Distigminbromid 5 mg/d (z. B. Ubretid®). Cholinesterasehemmer können zur unerwünschten Erhöhung des Abflusswiderstands führen. Daher gleichzeitig Alphablockade, z. B. mit Dibenzyran® 2 × 5 mg/d, langsam steigern bis max. 60 mg/d

    • –

      Ggf. Ther. mit Tamsulosin 0,4 mg/d (Tamsulosin HEXAL®) zur Relaxation des inneren Schließmuskels (cave: Off-Label-Use, NW: RR-Senkung)

Extraurethrale Inkontinenz
HarninkontinenzextraurethraleUnbemerkte Verletzungen von Harnblase o. Ureter, ausgeprägte Denudierungen, exzessive Koagulationen, aber auch tumoröse Veränderungen o. Strahlenfolgen können zu Fistelbildungen zwischen Ureter u. Scheide o. Blase u. Scheide führen, wobei die Blasen-Scheiden-FistelBlasen-Scheiden-Fistel die häufigste Fistel darstellt (bis 0,3 %).
Die FistelinkontinenzFistelinkontinenz muss durch einen op. Fistelverschluss behoben werden; anatomische Fehlbildungen sind ggf. operativ zu korrigieren.
Inkontinenz im Alter
HarninkontinenzaltersbedingteHäufiges u. belastendes Symptom älterer Pat. (Inzidenz: > 80 J. ca. 30 % im Vgl. > 60 J. 11 %).
Ursachen

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    Atrophie des Urogenitaltrakts, veränderte neurogene Steuerung u. nachlassende Kompensationsmechanismen, veränderte Anatomie des Beckenbodens

  • •

    Demografische Faktoren: Zunahme von Erkr. wie Diab. mell., M. Parkinson, demenzielles Sy.

  • •

    Medikamente mit anticholinerger Wirkung: Furosemid, Digoxin, Theophyllin, Nifedipin, Prednisolon, Cimetidin etc. (inkomplette Blasenentleerung, Überlaufinkontinenz); Tab. 14.4

  • •

    Medikamente mit Blasenstimulation: Betablocker, Cholinergika etc. (Drangsymptomatik); Tab. 14.4

Therapie

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    Möglichst nur minimale Diagnostik (Anamnese inkl. Medikamentenanamnese, Miktionsprotokoll, Windelwiegetest, Restharnbestimmung, Urindiagnostik, ggf. Urodynamik)

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    Umstellung der Medikation, falls erforderlich

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    Miktions-, Toiletten- u. Beckenbodentraining

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    Pessartherapie

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    Einleitung einer geeigneten medikamentösen Therapie (lokale Östrogenisierung, anticholinerge Therapie, Duloxetin)

  • •

    Minimalistische op. Therapie (Bandsysteme, periurethrale Injektionen)

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