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10.1016/B978-3-437-22205-4.00014-4
978-3-437-22205-4
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Abb. 14.1

[L157]
Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POPQ) nach ICSPOPQ (pelvic organ prolapse quantification system)Descensus genitalisPOPQ-Einteilung
Abb. 14.2

[L157]
Pathogenese der BelastungsinkontinenzBelastungsinkontinenzPathogenese
Abb. 14.3

[M979/L157]
Vertikaler BlasenhalsdeszensusBlasenhalsdeszensus. Vertikalisierung der proximalen Urethra bei fehlender anatomischer Verankerung
Abb. 14.4

[M979/L157]
Rotatorischer Blasenhalsdeszensus. Abkippen oder Herausgleiten der Harnblase durch eine BeckenbodenhernieBlasenhalsdeszensus
Abb. 14.5

[L157]
StressdruckprofilUrethradruckprofil Stressdruckprofil, Inkontinenz
Abb. 14.6

[M454/L157]
Kolposuspension nach Kolposuspension nach BurchBurch: lockere Fixierung der Scheidenfaszie mit nichtresorbierbaren Fäden am Lig. ileopectineum (Cooper-Band) zur Anhebung des pubourethralen Übergangs
Abb. 14.7

[T772]
Laparoskopische Kolposuspension nach BurchKolposuspension mod. nach Burch: Fixierung der Scheidenfaszie am Lig. ileopectineum (Cooper-Cooper-BandBand)
Abb. 14.8

[M454]
Sonografische Darstellung des TransobturatorbandTransobturatorbandes (TOT):
a) korrekte Bandlage, b) gelockertes Band
Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POPQ) nach ICSPOPQ (pelvic organ prolapse quantification system)Descensus genitalisPOPQ-Einteilung
Stadium | Beschreibung | |
0 | Kein Prolaps Aa, Ap, Ba, Bp = −3 cm und C o. D ≤ −(tvl −2) cm | |
I | Größe distale Portioausdehnung > 1 cm oberhalb Hymenalsaum | |
II | Größe distale Portioausdehnung ≤ 1 cm proximal o. distal zur Ebene des Hymens | |
III | Größe distale Portioausdehnung > 1 cm distal Ebene des Hymens u. ≤ 2 cm weniger als totale Vaginallänge in Zentimetern | |
IV | Kompletter Prolaps von Uterus u. Vagina | |
Punkte | Werte | |
Aa | Punkt an vorderer Scheidenwand 3 cm oberhalb des Hymens | −3 cm bis +3 cm |
Ba | Tiefster Punkt der deszendierten Scheidenvorderwand | −3 cm bis +tvl |
Bp | Tiefster Punkt der deszendierten Scheidenhinterwand | −3 cm bis +tvl |
C | Distalster Abschnitt der Zervix o. des Scheidenendes | |
D | Hinteres Scheidengewölbe | |
Ap | Punkt an der hinteren Scheidenwand 3 cm oberhalb des Hymens | −3 cm bis +3 cm |
gh = Hiatus genitalis; pb = Damm; tvl = Gesamtlänge der Scheide
Konventionelle KolporrhaphieDescensus genitalisoperative TherapieDeszensuseingriffe
Defekt | Häufige OP-Verfahren | Wirkung |
Pulsionszystozele Distensionszystozele |
Vordere Kolporrhaphie | Bindegewebsdopplung im Bereich des Lig. vesicovaginale |
Traktionszystozele | Vag. o. abdom. laterale Vaginopexie (laterales Repair) | Fixierung der Scheidenfaszie am Arcus tendineus |
Uterus- o. Scheidenapexdeszensus | Hystero- o. Vaginaefixatio sacrospinalis/sacrotuberalis, abdom. Sakrokolpopexie | Vag. dir. Scheidenfixation, abdom. dir. o. indir. Fixation am Os sacrum |
Rektozele | Hintere Kolporrhaphie | Dopplung des perinealen Bindegewebes |
Alloplastische Descensus genitalisAlloplastikMaterialien
Materialien | Produktbeispiele | Besonderheiten |
Polypropylen/Prolene | Gynemesh®, Seratom®, Seramesh®, InGYNious®, Avaulta®, Uphold Lite®, Restorelle®, Calistar® | Stabil, teilelastisch, fehlende Allergenität, Unterschiede in Faser- u. Porenstruktur, mögliche Wundheilungsstörungen, Netzprotrusionen |
Polypropylen mit Beschichtung | TiLoop® (titanisiert) | Entzündungsreaktion wird minimiert, geringeres Schrumpfverhalten |
Polyvinylidenfluorid (PVDF) | DynaMesh® | Stabil, altersbeständig, gut biokompatibel |
Polytetrafluorethylen | Teflon®, Gore-Tex® | Kein Einwachsen in das Gewebe, mögliche Fistelbildung |
Polyglaktin | Vicryl® | Resorbierbar, keine dauerhafte Gewebeverstärkung |
Polyglaktin-Prolene/Polyglykolsäure-Polypropylen-Komb. | Vypro®, Seramesh® PA | Teilresorbierbar, mögliche Induration u. unvorhersehbare Schrumpfung |
Biologische, xenogene Materialien/Komb. | Pelvicol®, Pelvisoft®, SIS®, Avaulta Plus®, Xenform® | Formstabil, mögliche passagere Entzündungsreaktionen, Gewebsverdichtung |
Medikamente, die eine Harninkontinenzmedikamentös provozierteHarninkontinenz provozieren oder verschlechtern
Substanz | Wirkmechanismus | Inkontinenztyp |
Alphablocker, Phenoxybenzamin, Prazosin, Labetalol, Doxazosin | Sphinkterrelaxation | Belastungsinkontinenz |
Antikonvulsiva, ACE-Hemmer, Myotonolytika | Senkung des Auslasswiderstands | Belastungsinkontinenz |
Blasenstimulanzien: Cholinergika, Koffein, Betablocker | Erhöhte Erregbarkeit des Detrusors | Urge-Inkontinenz |
Blasensedativa: Anticholinergika, Parkinsonmittel, trizyklische Antidepressiva | Provozieren inkompletter Blasenentleerung | Überlaufinkontinenz |
Urogenitale Erkrankungen
14.1
Descensus uteri et vaginae
14.1.1
Definition
-
•
Descensus genitalis:Descensus genitalis Tiefertreten von Harnblase (Zystozele), Rektum (Rektozele), Dünn- u./o. Dickdarm (Enterozele), Scheide o. Uterus
-
•
Deszensus über den Introitus hinaus = ProlapsProlaps
14.1.2
Ätiologie/Pathophysiologie
-
•
Geburten makrosomer Kinder, vag.-op. Entbindungen
-
•
Erschlaffen des Halteapparats
-
•
Erbliche Bindegewebsschwäche
-
•
Risikofaktoren: Adipositas, Alter, Parität, chron. Lungenkrankheit (Husten), Rauchen, anstrengende berufliche Tätigkeit (Heben), chron. Obstipation
14.1.3
Einteilung
-
•
Descensus genitalis I: größte distale Ausdehnung des Deszensus > 1 cm oberhalb HymenalsaumDescensus genitalisEinteilung
-
•
Descensus genitalis II: größte distale Ausdehnung erreicht den Hymenalsaum, Deszensus bei bloßer Inspektion der Vulva erkennbar
-
•
Descensus genitalis III: größte distale Ausdehnung 2 cm vor der Vulva
-
•
Descensus genitalis IV: Totalprolaps
14.1.4
Klinik
-
•
Druckgefühl auf den Damm u. ziehende Unterbauchschmerzen
-
•
Rückenschmerzen (DD degenerative Wirbelsäulenerkr., Osteoporose)
-
•
Fremdkörpergefühl
-
•
Imperativer Harndrang, Pollakisurie, Nykturie
-
•
Kohabitationsbeschwerden, Dyspareunie
-
•
Harnblasenentleerungsstörungen
-
•
Stuhlentleerungsstörungen
-
•
Blutiger Ausfluss aufgrund von Druckulzerationen
14.1.5
Diagnostik
-
•
AnamneseDescensus genitalisDiagnostik: Symptome 14.1.4 (Miktion, Stuhlgang, Sexualfunktion), Geburten, Eingriffe, Medikamente (z. B. Antidepressiva, Diuretika), Komorbiditäten, mentaler Zustand (Demenz).
-
•
Befund: klaffende Vulva, Vorwölbung der vorderen bzw. hinteren Scheidenwand.
-
•
PulsationszystozelePulsationszystozele (DistensionszystozeleDistensionszystozele): zentraler Defekt der vorderen Scheidenwand mit verstrichenen Rugae u. sog. „Glatzenbildung“. Häufig deutliche Hormonmangelatrophie.
-
•
TraktionszystozeleTraktionszystozele: erhaltene Rugae mit verstrichenen Längsfurchen u. häufiger Urethrozele bei lateralem Defekt. Hier ist eine begleitende Harninkontinenz möglich.
-
•
Ggf. Erosionen o. Ulzerationen der Vagina o. Portio.
-
•
Auseinandergewichene Levatorenschenkel: Untersuchung mit getrennten Spekula, Beurteilung Deszensus bei Husten u. Pressen, Östrogenisierung, Ulzerationen, vag. Palpation.
-
•
BeckenbodentonusBeckenbodentonus: Levatorkontraktionen, Oxford-SkalaLevatorkontraktion (Oxford 0–5). Beurteilung von Levatorspasmus u. path. Muskeltonus.
-
•
Urodynamik nicht zwingend notwendig (stattdessen Hustentest nach Prolapsreposition).
-
•
Urinanalyse, Restharnbestimmung.
-
•
Nephro-Sono (Harnstauung bei höhergradigem Prolaps, daher US obligat vor OP).
-
•
Introitus- o. Perineal-Sono (laterale, zentrale Defekte, Trichterbildung der prox. Urethra); ggf. 3D-Sono zur Beurteilung von Hiatusfläche, Levatorabrissen.
-
•
LevatoravulsionenLevatoravulsionen: Palpierender Finger liegt in der Vagina parallel zur Urethra. Palpation des Ramus inferior des Os pubis. Bei Avulsion kein kontraktiles Gewebe auf dem Ramus inferior, die Lücke lateral der Urethra ist bis zu 3 Finger weit (Ablösung des Muskels von seiner Insertion).
Oxford-Skala der Levator-Kontraktionen
-
•
0: keine willentliche KontraktionOxford-Skala, Levatorkontraktionen
-
•
1: Zucken einzelner MuskelfasernDescensus genitalisOxford-Skala
-
•
2: geringe Kontraktion
-
•
3: gut tastbare Kontraktion
-
•
4: kräftige Kontraktion
-
•
5: kräftige Kontraktion gegen Widerstand, der mit dem Palpationsfinger ausgelöst wird
14.1.6
Therapie
Konservative Therapie
-
•
Verhaltensmodifikationen (Gewichtsreduktion, Meiden schweren Hebens)Descensus genitaliskonservative Therapie
-
•
Lokale Östrogenther. mit Estriol (z. B. Ovestin® Ovula, Salbe o. Vaginaltbl. 1- bis 2-wöchentl.)
-
•
Pessarbehandlung (Sieb- bzw. Würfelpessar, Tampon). Optimal: Pat. wechselt tgl. selbst
-
•
Beckenbodentraining u. -konditionierung
Operative Therapie
Vorbereitung
-
•
Descensus genitalisoperative TherapieVor op. Sanierung sollte eine lokale Östrogenbehandlung (z. B. Ovestin® Ovula 1–2 ×/Wo. bzw. Ovestin® Creme) über 4–6 Wo. erfolgen.
-
•
OP nur bei Beschwerden u. nach frustraner konservativer Ther.
Gängige Verfahren bei Descensus uteri et vaginae mit Zysto- und Rektozele
-
•
Defektorientiertes anstatt Standardvorgehen.
-
•
Hysterektomie bei Deszensus bedarf eigener Ind. (z. B. Myom, Blutungsstörung etc.).
-
•
Erfolg zumeist abhängig von der sorgfältig durchgeführten Fixation des mittleren (zentralen, apikalen) Kompartiments (vag. o. abdom., offen o. endoskopisch).
-
•
Zumeist vag. Vorgehen, jüngere Frauen profitieren von abdom./laparoskopischem Zugang (weniger Dyspareunie).
-
•
Vag. Vorgehen: vordere u. hintere Kolporrhaphie ggf. mit sakrospinaler Scheidenstumpffixation nach Amreich-Richter.
-
•
Bei EnterozeleEnterozele, OP: hohe hintere Kolpoperineoplastik mit Resektion des peritonealen Bruchsacks u. hohe Peritonealisierung.
-
•
Abdom. Vorgehen: zumeist endoskopisch mit Sakrokolpopexie, Zervikosakropexie o. Hysterosakropexie, vergleichbare Ergebnisse offen o. endoskopisch.
-
•
Bei ausgeprägter TraktionszystozeleTraktionszystozeleOP: abdom. Verschluss der lateralen Faszienlücke durch ein lateralen Repair o. vag. laterale Vaginopexie. Cave: Eine vordere Kolporrhaphie kann den lateralen Ausriss verschlimmern.
-
•
Bei gleichzeitiger Belastungsinkontinenz: Komb. des Deszensuseingriffs mit Inkontinenzeingriff (Kolposuspension nach Burch, TVT, TOT) möglich, i. d. R. eher zweizeitiges Vorgehen (erst Deszensuskorrektur, in 2. Sitzung ggf. Inkontinenz-OP).
-
•
Etwa 30 % der Pat. benötigen nach reiner Deszensus-OP keinen zweiten Inkontinenzeingriff.
•
Deszensuserkr. sind Hernien. Defekte Bandstrukturen können nicht „repariert“ werden.
•
Exzessive Vaginalhautresektionen können zu Problemen (Dyspareunie, Inkontinenz) führen. Bei vorliegendem Lateraldefekt verschlechtert eine Kolporrhaphia anterior den Befund!
•
Die Vereinigung der Levatorenmuskulatur vor dem Rektum ist unphysiologisch u. führt zur Atrophie. Mögliche Folgen sind Kohabitations- u. Defäkationsstörungen.
•
Im Rezidivfall, bei fehlendem Eigengewebe o. großem Defekt können Netz-Implantate indiziert sein.
•
Derzeit sind überwiegend makroporöse, leichtgewichtige Polypropylennetze im Einsatz. Strenge Indikationsstellung (s. o.)!
•
Höhergradiger Prolaps verändert Beckenbodenanatomie enorm, subtiles Aufsuchen der Landmarken vermeidet Verletzungen.
•
Primäreingriffe u. Eingriffe bei Frauen mit aktivem Geschlechtsleben bedürfen einer besonderen Ind., hier Netzeinlagen vermeiden.
•
Netzarrosionen bis 10 %. Häufig in Scheide, selten in Blase, Urethra o. Darm, kons. Ther. (Östrogenisierung) o. OP (meist Netzteilresektion) notwendig.
14.2
Harninkontinenz
14.2.1
Epidemiologie
14.2.2
Theorien zur Inkontinenzentstehung bei der Frau
-
•
Drucktransmissionstheorie nach Enhörning: Verlagerung des Blasenhalses aus dem abdominopelvinen Gleichgewicht
-
•
Suburethrale Hängematte nach De Lancey: vordere Vaginalwand Widerlager für den Blasenhals, wird durch M. pubococcygeus verschlossen
-
•
Integrationstheorie nach Ulmsten u. Petros: mehrere Muskelgruppen beteiligt, Wirkung der Kraftvektoren von der Intaktheit des Bandapparats abhängig, die Scheide koordiniert die Traktionskräfte
14.2.3
Einteilung
Belastungsinkontinenz
-
•
Schweregrad 1: Harnabgang beim Husten, Niesen, Lachen
-
•
Schweregrad 2: Harnabgang beim Heben schwerer Lasten, beim Treppensteigen o. Laufen
-
•
Schweregrad 3: Harnabgang beim Stehen ohne körperliche Belastung
Urge-Inkontinenz (Dranginkontinenz)
-
•
Blasenbedingte häufigste Ursachen: HWI, Genitalatrophie u. Descensus vaginae mit großer Zystozele; daneben z. B. Blasensteine, Tumoren
-
•
Nicht blasenbedingt: bei Kolpitis, ZNS-Erkr. wie MS, Parkinson-Sy., Syringomyelie, senile Demenz, Diab. mell., Alkoholismus sowie unter verschiedenen medikamentösen Ther. (Tab. 14.4)
-
•
Idiopathische Form: oft psychosomatische Störungen
-
•
Detrusor-ÜberaktivitätsinkontinenzDetrusor-Überaktivitätsinkontinenz: unwillkürlicher Urinverlust, begleitet von imperativem Harndrang u. urodynamischem Nachweis einer Detrusorkontraktion.
-
•
Urgency: imperativer Harndrang, ggf. mit Urinverlust ohne urodynamischen Nachweis einer Detrusorkontraktion. Im Sono ggf. Trichterbildung der prox. Urethra.
-
•
Die Begriffe „motorische Urge-Inkontinenz“ u. „sensorische Urge-Inkontinenz“ werden nicht mehr verwendet.
-
•
Reflexinkontinenz:Reflexinkontinenz Harnverlust infolge von unwillkürlichen Detrusorkontraktionen bei neurologischen Erkr.
-
•
Überlaufinkontinenz:Überlaufinkontinenz Harnverlust bei Überlaufblase infolge von infravesikalen Obstruktionen u./o. a- oder hypokontraktilem Detrusor
-
•
Extraurethrale Inkontinenz:Harninkontinenzextraurethrale Urinverlust bei Fisteln u. Fehlbildungen
14.2.4
Diagnostik
Anamnese
-
•
Urinverlust in welcher Situation, wie viel, wie oft?HarninkontinenzDiagnostik
-
•
Häufigkeit der Miktion?
-
•
Dysurie (Schmerzen bei der Miktion: z. B. bei urethralem Sy., am Ende der Miktion: z. B. bei Zystitis)?
-
•
Trinkmenge?
-
•
Geburtenanamnese (Belastungsinkontinenz korreliert mit der Anzahl der Geburten)?
-
•
Deszensusanamnese (Pulsationszystozele korreliert evtl. mit Urge-Inkontinenz, Traktionszystozele mit Belastungsinkontinenz)
-
•
Voroperationen (insb. gyn. o. urogyn. Eingriffe)?
-
•
Begleiterkr. (neurol. Erkr., Diab.)?
-
•
Fragebögen zur Lebensqualität hilfreich, z. B. Dt. Beckenbodenfragebogen nach Baessler, (Gaudenz-Fragebögen veraltet)
-
•
Medikamentenanamnese (Tab. 14.4)
Gynäkologische Untersuchung
-
•
Spekulumuntersuchung zur Beurteilung der Scheidenhautverhältnisse (Östrogenmangel?)
-
•
Urethrozele: häufig i. R. einer Traktionszystozele, Korrelation mit Belastungsinkontinenz
-
•
PulsationszystozelePulsationszystozele: Die Rugae sind verstrichen, sodass die Vaginalwand glatt erscheint; zentraler Defekt des Beckenbodens. Klassische Symptomatik: Restharn, HWI, Drangsymptomatik
-
•
TraktionszystozeleTraktionszystozele: Urethra- u. Vaginalhaut deszendieren gleichmäßig, die Rugae sind erhalten. Klassische Symptomatik: Belastungsinkontinenz, im Sono i. d. R. rotatorischer Blasenhalsdeszensus
-
•
Rektozele ggf. mit Enterozele, mobilem Scheidenende
-
•
Descensus uteri (14.1)
-
•
Urinabgang beim Husten o. Pressen
Introitus- oder Perinealsonografie
-
•
Vertikaler BlasenhalsdeszensusBlasenhalsdeszensus: Trichterbildung der Urethra, Meatus int. tritt vertikal tiefer (Abb. 14.3)
-
•
Rotatorischer Blasenhalsdeszensus: Meatus int. rotiert in die Horizontale, Hypermobilität (Abb. 14.4) meist Öffnung des hinteren urethrovesikalen Winkels β
-
•
QuetschhahnphänomenQuetschhahnphänomen fast ausschließlich beim rotatorischen Blasenhalsdeszensus
Beckenboden-Sono hat Rö (lat. Urethrozystogramm) komplett abgelöst.
Urindiagnostik
Zystotonometrie
Urethradruckprofil
-
•
Ruheprofil: Der Tip-Transducer-Katheter liegt mit beiden Sensoren in der gefüllten Blase (300–400 ml) u. wird unter definierter Geschwindigkeit von 1 mm/s (ICS) durch die Urethra zurückgezogen. Der proximale Drucksensor läuft durch die Urethra, während der distale noch in der Blase verbleibt.
-
•
Belastungsprofil: entsteht bei gleicher Untersuchungsanordnung u. gleichzeitiger Hustenprovokation. Durch verminderte Drucktransmission auf den Blasenhals kommt es zwischen Blasenhals u. Blase zu sichtbaren Depressionsdrücken im Differenzprofil → Belastungsinkontinenz.
Urometrie
14.2.5
Therapie
Belastungsinkontinenz
Medikamentöse Therapie
-
•
Duloxetin (Yentreve®): komb. Serotonin-(5-HAT-) u. Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Aufgrund häufiger Übelkeit mit Erbrechen einschleichend dosieren: 1. Wo. 0–0–20 mg/d, 2. Wo. 20–0–20 mg/d, 3. Wo. 20–0–40 mg/d. Bei mangelndem Effekt Dosissteigerung bis 2 × 40 mg/d möglich, Behandlung mind. 3–6 Mon.
-
•
Östrogene: Bei allen Formen der urogenitalen Atrophie lokale Östrogenisierung (z. B. mit Estriol Ovula, Salbe o. Tbl. vag. 1–2 ×/Wo.).
Operative Therapie
Besonderheiten bei hypotoner Urethra
-
•
Urethra, hypotoneAusgedehnte Freilegungen der Urethra u. suburethrale Nahttechniken können die neuromuskuläre Einheit weiter schädigen u. zu einem weiteren Absinken des Harnröhrenverschlussdrucks führen.
-
•
Op. Methode der Wahl ist hier die Einlage eines retropubischen Bandes (TVT).
-
•
Kontinenzergebnisse bis 20 % schlechter, dies ist v. a. bei der präop. Aufklärung der Pat. zu benennen.
-
•
TOT-Bänder ziehen durch die oberen Ausläufer der Fossa ischiorectalis nach lateral, passieren das Foramen obturatum u. die Ansätze des M. adductor longus.
-
•
Ergebnisse bei beiden Systemen gleichwertig, unterschiedliche NW u. Komplikationen:
-
–
TVT: Blasenläsion bis 4 %, mehr Überkorrekturen mit Restharn, mehr Hämatome, Zystoskopie notwendig, Methode der Wahl bei prim. u. rezid. Inkontinenz
-
–
TOT: weniger Hämatome u. Blasenläsion, mehr Leistenschmerzen u. Arosionen, Zystoskopie nicht zwingend notwendig
-
-
•
Hauptind.: prim. Belastungsinkontinenz bei Urethrahypermobilität
-
•
Relative KI: Fibrosierung der Harnröhre mit mangelhafter Mobilität (bspw. Z. n. Bestrahlung, Beckenfraktur, Frozen Urethra). Z. n. Radikal-OP im kleinen Becken (Frozen Pelvis), Inguinal- o. Femoralhernie, Blasenentleerungsstörung aufgrund einer Detrusorschwäche, Harnröhrenpathologien (Harnröhrendivertikel, verkürzte Harnröhre)
Komplikationen bei TVT-Einlage
Urge-Inkontinenz
-
•
Anticholinerg wirksame Präparate: Tolterodin 2 × 2 mg/d (Detrusitol®), nach 4 Wo. meist Reduktion auf 2 × 1 mg/d möglich, Solifenacinsuccinat 5–10 mg/d (Vesikur®), Oxybutynin 3 × 5 mg/d (Dridase®), Scopolamin 3–5 × 10–20 mg/d (Buscopan®), Trospiumchlorid (nicht zentral wirksam!) 2–3 × 5 mg/d (Spasmo-Urgenin® TC) o. 1 × 60 mg/d Retard (Urivesc®), Darifenacin 7,5–15 mg/d (Emselex®), Propiverin 3 × 15 mg/d (Miktonorm®) o. 1 × 30 mg/d (Mictonorm Uno®). Nach 6–12 Mon. Auslassversuch.
-
•
Neue Substanzgruppe Beta-3-Adrenozeptoragonist mit Detrusorrelaxation Mirabegron 1 × 50 mg/d (Betmiga®, seit August 2017 wieder voll erstattungsfähig).
-
•
Muskelrelaxanzien: Flavoxat 3–4 × 200 mg/d (Spasuret®).
-
•
Zentrale Antidepressiva bei altersinstabiler Blase Imipramin 2 × 25 mg/d (z. B. Tofranil®) bis max. 150 mg/d.
-
•
Intravesikale Instillation von 2 × 5 mg/d Oxybutynin in Kochsalzlsg. für jeweils 30 min bei Pat., die sich selbst katheterisieren.
-
•
Bei Detrusorhyperreflexie u. innerer Sphinkterdyssynergie zusätzlich Alpharezeptorblocker (Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin u. Terazosin).
-
•
Östrogenisierung: bei allen Formen der urogenitalen Atrophie zusätzlich zu empfehlen (z. B. mit Estriol Ovula, Salbe o. Tbl. vag. 1–2 ×/Wo.).
-
•
Elektrostimulation mit Biofeedback: Gerät führt zum Aufbau der Beckenbodenmuskulatur u. beeinflusst die Dranginkontinenz u. leichte Formen der Belastungsinkontinenz günstig. Erforderlich sind 2 × tgl. Anwendungen über 10 min.
-
•
Botulinumtoxin: bei therapierefraktärer idiopathischer überaktiver Blase (Anticholinergikum wirkt nicht, NW nicht tolerabel) kann intravesikale Botulinumtoxin-A-Injektion (Botox® 100 Einheiten) erfolgen:
-
–
Zystoskopie, Blasenauffüllung auf 100–200 ml, mit Spezialnadel 20 Injektionsstellen mit insg. 10 ml NaCl + 100 Einheiten Botulinumtoxin
-
–
Wirkungseintritt nach ca. 4 d, Wirkung etwa 6–9 Mon., dann Wdh. möglich
-
-
•
Ggf. Stimulation des Sakralnervs mit einem „Beckenbodenschrittmacher“, zunächst Testung über externen Stimulator, bei Erfolg Implantation des Schrittmachers mitsamt der Elektroden unter die Haut.
-
•
Cave: OP-Methoden der Dranginkontinenz wie z. B. die CESA/VASA-Methode befinden sich im Stadium der klin. Evaluation u. sollten allenfalls unter Studienbedingungen eingesetzt werden! Im erweiterten Sinne sind dies Hystero-, Zerviko-, Kolposakropexien zur Behandlung eines apikalen Defekts.
•
Dosisanpassung von Oxybutynin bei älteren Pat., da nach oraler Resorption mehr als doppelt so hohe Plasmaspiegel wie bei jüngeren.
•
Cave: kognitive NW bei älteren Menschen.
•
Bei Dranginkontinenzformen aufgrund einer Senkung der vorderen Scheidenwand ist ein Deszensuseingriff indiziert.
Zystitis
-
•
Akuter, unkomplizierter HWI: Fosfomycin (z. B. Monuril®) 3.000 mg einmalig.
-
•
Komplizierter HWI: Ciprofloxacin 500–750 mg 2 ×/d über 7–10 d, Levofloxacin (Tavanic®) 750 mg 1 ×/d. über 5 d. Evtl. lokale Östrogenisierung, evtl. Ansäuern des Urins mit Methionin 3 × 0,5–1 g/d (z. B. Acimethin®).
-
•
Bei Blasensteinleiden sind diese gleichfalls zu therapieren.
Reflexinkontinenz
Überlaufinkontinenz
-
•
Detrusoratonie als häufige NW einer Pharmakother. (Detrusorkontraktilität ↓, Restharnbildung ↑): Anticholinergika, Antidepressiva, Neuroleptika, Muskelrelaxanzien, Kalziumantagonisten u. Parkinsonmedikamente. Ther.: Absetzen, Umsetzen o. Dosisreduktion.
-
•
Autonome diabetische Neuropathie (ADN) bei Diab. mell. Klassische Trias: reduzierte Blasenwahrnehmung, verminderte Detrusorkontraktilität u. erhöhte Restharnbildung. Dies tritt im Mittel 8–9 J. nach Diagnose des Diab. mell. auf. Bei 30–50 % der Diab.-Pat. können Symptome der überaktiven Blase als Folge einer zentralen Störung auftreten.
-
•
Medikamentöse Stimulation der Detrusorrestaktivität:
-
–
Cholinergika o. Parasympathomimetika: Bethanechol 25–50 mg/d (z. B. Myocholine Glenwood®)
-
–
Cholinesterasehemmer: Distigminbromid 5 mg/d (z. B. Ubretid®). Cholinesterasehemmer können zur unerwünschten Erhöhung des Abflusswiderstands führen. Daher gleichzeitig Alphablockade, z. B. mit Dibenzyran® 2 × 5 mg/d, langsam steigern bis max. 60 mg/d
-
–
Ggf. Ther. mit Tamsulosin 0,4 mg/d (Tamsulosin HEXAL®) zur Relaxation des inneren Schließmuskels (cave: Off-Label-Use, NW: RR-Senkung)
-
Extraurethrale Inkontinenz
Inkontinenz im Alter
-
•
Atrophie des Urogenitaltrakts, veränderte neurogene Steuerung u. nachlassende Kompensationsmechanismen, veränderte Anatomie des Beckenbodens
-
•
Demografische Faktoren: Zunahme von Erkr. wie Diab. mell., M. Parkinson, demenzielles Sy.
-
•
Medikamente mit anticholinerger Wirkung: Furosemid, Digoxin, Theophyllin, Nifedipin, Prednisolon, Cimetidin etc. (inkomplette Blasenentleerung, Überlaufinkontinenz); Tab. 14.4
-
•
Medikamente mit Blasenstimulation: Betablocker, Cholinergika etc. (Drangsymptomatik); Tab. 14.4
-
•
Möglichst nur minimale Diagnostik (Anamnese inkl. Medikamentenanamnese, Miktionsprotokoll, Windelwiegetest, Restharnbestimmung, Urindiagnostik, ggf. Urodynamik)
-
•
Umstellung der Medikation, falls erforderlich
-
•
Miktions-, Toiletten- u. Beckenbodentraining
-
•
Pessartherapie
-
•
Einleitung einer geeigneten medikamentösen Therapie (lokale Östrogenisierung, anticholinerge Therapie, Duloxetin)
-
•
Minimalistische op. Therapie (Bandsysteme, periurethrale Injektionen)