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10.1016/B978-3-437-22205-4.00015-6
978-3-437-22205-4
Elsevier GmbH
Abb. 15.1

[L157]
Kaltenbach-SchemaZyklusTempus-/TypusstörungenKaltenbach-Schema
Abb. 15.2

[L157]
KolposkopiebefundeKolposkopieBefunde
Abb. 15.3

[L190]
ZytologieUterusZytologiePAP-TestPapanicolaou-FärbungZytologie, Uterus
Abb. 15.4

[L157]
KonisationKonisation
Abb. 15.5b

[L190]
Uterus myomatosus: Schemazeichnung
Abb. 15.6

[T192]
Typische peritoneale EndometrioseherdeEndometrioseherdeperitoneale
Abb. 15.7a

[L231]
ENZIAN-KlassifikationENZIAN-Klassifikation, tiefe Endometriose der tiefen EndometrioseEndometrioseENZIAN.Klassifikation
Abb. 15.7b

[L231]
ENZIAN-KlassifikationENZIAN-Klassifikation, tiefe Endometriose der tiefen Endometriose EndometrioseENZIAN.Klassifikation
Abb. 15.8

[L231]
Behandlung der EndometrioseEndometrioseTherapie
Abb. 15.9

[L190]
Typische Metastasierungsorte beim Zervix-CaMetastasenZervixkarzinomZervixkarzinomMetastasierung
Definitionen der BlutungsstörungenBlutungsstörungenZyklusunregelmäßigkeitenSpottingPolymenorrhöOligomenorrhöMetrorrhagieMenorrhagieHypomenorrhöHypermenorrhöBrachymenorrhöBlutungsstörungenAmenorrhö
Störungen der Blutungsdauer | ||
Menorrhagie | verlängerte Periodenblutung | > 6 d |
Brachymenorrhö | verkürzte Periodenblutung | < 3 d |
Störungen der Blutungsstärke | ||
Hypermenorrhö | verstärkte Periodenblutung | > 5 Vorlagen/d |
Hypomenorrhö | verminderte Periodenblutung | |
Spotting | Schmierblutung (prä-/postmenstruell, mittzyklisch) | < 2 Vorlagen/d |
Metrorrhagie | Zusatzblutung, außerhalb der Periode | |
Störungen der Blutungshäufigkeit | ||
Polymenorrhö | unregelmäßig o. regelmäßig verkürzte Zyklen | Zyklus < 25 d |
Oligomenorrhö | stark verlängerte Zyklen | Zyklus > 35 d |
Sek. Amenorrhö | keine Periodenblutung | > 3 Mon. |
Neue Münchner Nomenklatur III, gültig ab 1.7.2014Neue Münchner Nomenklatur, Abstrich-KlassifikationUterusAbstrichklassifikationAbstrichNeue Münchner Nomenklatur
[F799]
Gruppe | Definition | Vorgehen | Korrelat im Bethesda-System |
0 | Unzureichendes Material | Abstrich-Wdh. | Unsatisfactory for evaluation |
I | Unauffällige u. unverdächtige Befunde | Abstrich im Vorsorgeintervall | NILM |
II-a | Unauffällige Befunde bei auffälliger Anamnese | Ggf. zytol. Kontrolle wegen auffälliger Anamnese (zytol./histol./kolposkopischer/klin. Befund) | NILM |
II | Befunde mit eingeschränkt protektivem Wert | ||
II-p | Plattenepithelzellen mit geringergradigen Kernveränderungen als bei CIN 1, auch mit koilozytärem Zytoplasma/Parakeratose | Ggf. zytol. Kontrolle unter Berücksichtigung von Anamnese u. klin. Befund (evtl. nach Entzündungsbehandlung u./o. hormoneller Aufhellung; in bes. Fällen additive Methoden u./o. Kolposkopie) | ASC-US |
II-g | Zervikale Drüsenzellen mit Anomalien, die über das Spektrum reaktiver Veränderungen hinausreichen | AGC endocervical NOS | |
II-e | Endometriumzellen bei Frauen > 40. Lj in der 2. Zyklushälfte | Klin. Kontrolle unter Berücksichtigung von Anamnese u. klin. Befund | endometrial cells |
III | Unklare bzw. zweifelhafte Befunde | ||
III-p | CIN II/CIN III/Plattenepithel-Ca nicht auszuschließen | Differenzialkolposkopie, ggf. additive Methode, evtl. kurzfristige zytol. Kontrolle nach Entzündungsbehandlung u./o. hormoneller Aufhellung | ASC-H |
III-g | Ausgeprägte Atypien des Drüsenepithels, Adenocarcinoma in situ/invasives Adeno-Ca nicht auszuschließen | Differenzialkolposkopie, ggf. additive Methoden | AGC endocervical favor neoplastic |
III-e | Abnorme endometriale Zellen (insb. postmenopausal) | Weiterführende klin. Diagnostik, ggf. mit histol. Klärung (z. B. durch HSK) u. fraktionierter Abrasio | AGC endometrial |
III-x | Zweifelhafte Drüsenzellen ungewissen Ursprungs | Weiterführende Diagnostik (z. B. fraktionierte Abrasio; ggf. additive Methoden/Differenzialkolposkopie) | AGC favor neoplastic |
IIId | Dysplasiebefunde mit größerer Regressionsneigung | ||
IIId 1 | Zellbild einer leichten Dysplasie analog CIN I | Zytol. Kontrolle in 6 Mon., bei Persistenz > 1 J. ggf. additive Methoden/Differenzialkolposkopie | LSIL |
IIId 2 | Zellbild einer mäßigen Dysplasie analog CIN II | HSIL | |
IV | Unmittelbare Vorstadien des Zervix-Ca | ||
IVa-p | Zellbild einer schweren Dysplasie/eines Carcinoma in situ analog CIN III | Differenzialkolposkopie u. Therapie | HSIL |
IVa-g | Zellbild eines Adenocarcinoma in situ | AIS | |
IVb-p | Zellbild eines CIN III, Invasion nicht auszuschließen | HSIL with features suspicious for invasion | |
IVb-g | Zellbild eines Adenocarcinoma in situ, Invasion nicht auszuschließen | HSIL with features suspicious for invasion | |
V | Malignome | ||
V-p | Plattenepithel-Ca | Weiterführende Diagnostik mit Histologie u. Therapie | Squamous cell carcinoma |
V-g | Endozervikales Adeno-Ca | Endocervical adenocarcinoma | |
V-e | Endometriales Adeno-Ca | Endometrial adenocarcinoma | |
V-x | Andere Malignome, auch unklaren Ursprungs | Other malignant neoplasms |
Histologische Einteilung der MyomeMyomehistologische EinteilungUterusmyomehistologische Einteilung
Formen | DD | Diagnose | Symptome | |
1. | Subserös | Ovarialtumor, Endometriose, Sarkom | Palpation, US, OP: Laparoskopie | Stieldrehung → Schmerzen, akutes Abdomen |
2. | Intraligamentär | Ovarialtumor, Tumoren der Nachbarorgane (Zervix, Rektum, Blase), Sarkom | Palpation, US, OP: Laparoskopie | Evtl. Ureterstau |
3. | Intramural | Gravidität, Uterusfehlbildung, Sarkom, Ovarialtumor | Palpation, US, OP: Laparoskopie | Druck auf Rektum u. Blase führt zu Entleerungsstörungen, Dysmenorrhö |
4. | Submukös | Korpuspolyp, Endometrium-Ca, Sarkom | Hysteroskopie, US | Blutungsstörungen, Infertilität |
5. | In statu nascendi | Korpus-, Zervixpolyp, Endometrium-Ca, Kollum-Ca | Inspektion, Hysteroskopie | Meno-, Metrorrhagien, Hypermenorrhöen, Dysmenorrhöen, Stieldrehung mit Infarzierung |
Stadieneinteilung der EndometrioseEndometrioserASRM-KlassifikationEndometrioseherdeEinteilung
(mod. nach rASRM/AFS**-Klassifikation) [F801-001]
Endometrioseherde | < 1 cm | 1–3 cm | > 3 cm | |
Peritoneum | oberflächlich | 1 | 2 | 4 |
tief | 2 | 4 | 6 | |
Ovar rechts | oberflächlich | 1 | 2 | 4 |
tief | 2 | 16 | 20 | |
Ovar links | oberflächlich | 1 | 2 | 4 |
tief | 2 | 16 | 20 | |
Adhäsionen | < ⅓ befallen | ⅓–⅔ befallen | > ⅔ befallen | |
Ovar rechts | zart | 1 | 2 | 4 |
dicht | 4 | 8 | 16 | |
Ovar links | zart | 1 | 2 | 4 |
dicht | 4 | 8 | 16 | |
Tube rechts | zart | 1 | 2 | 4 |
dicht | 4* | 8* | 16 | |
Tube links | zart | 1 | 2 | 4 |
dicht | 4* | 8* | 16 | |
Douglasobliteration | keine: 0 | teilweise: 4 | komplett: 40 | |
Summe (Endometrioseherde + Adhäsionen + Douglasobliteration) | ||||
Stadieneinteilung | ||||
Stadium | Punkte | |||
I | 1–5 | |||
II | 6–15 | |||
III | 16–40 | |||
IV | > 40 |
*
Bei Verschluss der Tuben auf 16 Punkte erhöhen
**
American Society for Reproductive Medicine/American Fertility Society
Raumachse (Ausmaß der EndometrioseinfiltrationEndometrioseInfiltrationsausmaß (Raumachse))
Stadium | A: Septum rectovaginale, Scheide | B: Ligg. sacrouterinae, Beckenwand | C: Rektum/Sigma |
1 | < 1 cm | < 1 cm | < 1 cm |
2 | 1–3 cm | 1–3 cm | 1–3 cm |
3 | > 3 cm | > 3 cm | > 3 cm |
Makroskopische Aktivitätskriterien der EndometrioseherdeEndometrioseAktivitätskriterien
Aktiv | Inaktiv | |
Peritoneale Endometriose | Rote Herde Vesikuläre u. polypöse Implantate | Schwarzbraune Implantate Peritonealverdickung |
Ovarielle Endometriose | Dünnwandige Zysten mit Begleitentzündung:br/>Livide, eingeblutet | Dickwandige fibrotische Zysten Gelblich, weiß |
Tief infiltrierende Endometriose | Mit diffusen Aussaaten Hypervaskularisation | Fibrotisch, weiß Nodulär |
Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms (2010)ZervixkarzinomTNM-KlassifikationZervixkarzinomStadieneinteilungZervixkarzinomFIGO-Klassifikation
[H001/G336]
FIGO | TNM | Erläuterung |
Tx | Primärtumor kann nicht beurteilt werden | |
T0 | Kein Anhalt für Primärtumor | |
0 | Tis | Carcinoma in situ |
I | T1 | Karzinom begrenzt auf den Uterus |
Ia | T1a | Mikroinvasives Karzinom, kann nur histol. diagnostiziert werden |
Ia1 | T1a1 | Invasionstiefe max. 3 mm, Oberflächenausdehnung max. 7 mm |
Ia2 | T1a2 | Invasionstiefe 3–5 mm u. Oberflächenausdehnung max. 7 mm |
Ib | T1b | Klin. erkennbare Läsion o. mikroskopische Ausdehnung größer als Ia |
Ib1 | T1b1 | Klin. erkennbare Läsion, nicht größer als 4 cm |
Ib2 | T1b2 | Klin. erkennbare Läsion, größer als 4 cm |
II | T2 | Uterus ist überschritten, Beckenwand u. unteres Drittel der Vagina nicht erreicht |
IIa | T2a | Nur die Vagina, nicht die Parametrien befallen |
IIa1 | T2a1 | Klin. erkennbare Läsion, nicht größer als 4 cm |
IIa2 | T2a2 | Klin. erkennbare Läsion, größer als 4 cm |
IIb | T2b | Parametrien o. Parametrien u. Vagina befallen |
III | T3 | Befall der Parametrien bis zur Beckenwand u./o. Befall des unteren Drittels der Vagina u./o. Hydronephrose o. stumme Niere |
IIIa | T3a | Befall des unteren Drittels der Vagina |
IIIb | T3b | Befall der Parametrien bis zur Beckenwand u./o. Hydronephrose o. stumme Niere |
IV | T4 | Infiltration von Blasen- u./o. Rektumschleimhaut |
IVb | M1 | Metastasen außerhalb des kleinen Beckens |
Nx | Lk nicht beurteilbar | |
N0 | Keine Lk-Metastasen | |
N1 | Regionäre Lk-Metastasen (bis Leistenband o. Aortenbifurkation) | |
N2,3 | Wird nicht angewendet | |
N4 | Lk-Befall oberhalb der Aortenbifurkation/unterhalb des Leistenbands |
FIGO-Stadien des ZervixkarzinomStadienZervixkarzinomFIGO-KlassifikationZervixkarzinoms
[H001]
Stadium (FIGO) | Altersgipfel (J.) | Häufigkeit (%) | Lk-Metastasen (%) | 5-JÜR (%) |
0 | 35 | 0–1 | 100 | |
Ia | 40 | 33 | 1–5 | 98 |
Ib | 50 | 29 | 10 | 92 |
II | 55 | 25 | 20–30 | 75 |
III | 58 | 8 | 40 | 58 |
IV | 60 | 6 | 60–70 | 21 |
Klassifikation der radikalen Hysterektomie nach PiverHysterektomieZervixkarzinomHysterektomiePiver-Stadien
Piver-Stadium | Bezeichnung | Ausdehnung des Eingriffs |
I | Extrafasziale Hysterektomie | Keine nennenswerte Mobilisierung der Harnleiter |
II | Modifiziert-radikale Hysterektomie |
|
III | „Klassische“ radikale Hysterektomie |
|
IV | Erweiterte radikale Hysterektomie | Wie Piver III, jedoch mit
|
V | Wie Piver IV, jedoch zusätzlich Resektion von Teilen der Harnblase u. des unteren Harnleiteranteils mit Wiedereinnähen (Neuimplantation) des Harnleiters |
HistologieEndometriumkarzinomHistologieAdenokarzinomAdenokankroid
Histologietyp | Häufigkeit (%) | Morphologie | 5-JÜR (%) |
Adeno-Ca | 60 | Grading:
| 85 |
Adenokankroid (Syn.: Adenoakanthom) | 21 | 73 | |
Adenosquamöses Ca | 7 | Gleichzeitig auftretende drüsige u. plattenepitheliale Karzinomanteile | 50 |
Klarzelliges Ca | 6 | 35 | |
Papilläres Ca | 4,5 | 50 |
Stadieneinteilung (FIGO), entspricht der TNM-Klassifikation
Cave:Neue Klassifikation seit Januar 2010! Das frühere Stadium T1c ist entfallen; es heißt jetzt T1b. T1a umfasst die früheren Stadien T1a und T1b. Bei älteren Befunden unbedingt auf das Datum der Erstellung achten.EndometriumkarzinomTNM-KlassifikationEndometriumkarzinomFIGO-KlassifikationTNM-/FIGO-KlassifikationEndometriumkarzinom
[H001]
TNM | FIGO | Kriterien |
0 | Carcinoma in situ | |
1 | I | Tumor auf das Corpus uteri begrenzt |
1a | IA | Tumor auf das Endometrium begrenzt o. < 50 % Myometriuminfiltration |
1b | IB | Tumor auf das Corpus uteri begrenzt; > 50 % Myometriuminfiltration |
2 | II | Tumorausdehnung auf die Cervix uteri, aber auf den Uterus begrenzt |
2a | Endozervikale glanduläre Tumorausdehnung | |
2b | Tumorinvasion in das Zervixstroma | |
3 | III | Tumorausdehnung über den Uterus hinaus, auf das kleine Becken begrenzt |
3a | IIIA | Infiltration der Uterusserosa bzw. Adnexbefall bzw. pos. intraop. peritoneale Zytologie |
3b | IIIB | Tumorinfiltration der Vagina |
N1 | IIIC | Infiltration von pelvinen bzw. paraaortalen Lk |
4 | IVA | Infiltration von Blasen- bzw. Rektumschleimhaut bzw. Wachstum des Tumors über das kleine Becken hinaus |
M1 | IVB | Fernmetastasen |
Prognostische Faktoren des EndometriumkarzinomPrognoseEndometriumkarzinoms
Myometriuminfiltration | 5-JÜR (%) |
< ⅓ | 90 |
< ⅔ | 67 |
> ⅔ | 33 |
Kein Lymphgefäßeinbruch | 85 |
Lymphgefäßeinbruch | 53 |
Adjuvante EndometriumkarzinomStrahlentherapie, adjuvanteStrahlentherapieRadiotherapieEndometriumkarzinom
Stadium | Grading | pN0 | pN+ (> 3 befallene Lk) | pnX (klinisch N0) |
pT1a | G1, G2 | Keine | Perkutan | Keine |
G3 | Brachyther. | Perkutan + Brachyther. | Brachyther. | |
pT1b | G1 | Keine | ||
pT1b | G2–3 | Brachyther. | Perkutan + Brachyther. | |
pT2 | G1–3 | Brachyther. | Perkutan + Brachyther. | |
pT3 | G1–3 | Perkutan + Brachyther. | ||
pT4/M1 | G1–3 | Perkutan + Brachyther. | ||
Seröse u. klarzellige Karzinome | G1–3 | Perkutan + Brachyther., ggf. Chemother. |
Uterus
-
15.1
Leitsymptome und Differenzialdiagnosen484
-
15.2
Diagnostische Maßnahmen486
-
15.3
Gutartige Zervixveränderungen495
-
15.4
Gutartige Veränderungen des Corpus uteri496
-
15.5
Dysplasie (zervikale intraepitheliale Neoplasie [CIN])505
-
15.6
Endometriumhyperplasie506
-
15.7
Zervixkarzinom507
-
15.8
Endometriumkarzinom514
-
15.9
Uterussarkom519
-
15.10
Anatomie der weiblichen Geschlechtsorgane520
15.1
Leitsymptome und Differenzialdiagnosen
15.1.1
Vaginale Blutung
-
•
Präpubertär: Verletzung, Unfall, Fremdkörper, sexueller Missbrauch, Pubertas praecox, hormonbildender Ovarialtumor
-
•
Pubertär: Menarche, Verletzung, Defloration, Kolpitis, Schwangerschaft, sexuelle Gewalt
-
•
Reproduktive Periode: endokrine Störung, Myom, Kolpitis, Endometritis, Adnexitis, Hyperfibrinolyse, Portioektopie, Abort, Verletzung, hormonbildender Ovarialtumor, Endometrium-Ca, Zervix-Ca
-
•
Postmenopausal: Kolpitis senilis, Ulkus, Zervixpolyp, Endometrium-Ca, Zervix-Ca, Uterussarkom, Vulva-Ca, Vag.-Ca, hormonbildender Ovarialtumor
-
•
Deutlich überperiodenstarke, hellrote Blutung ohne Schmerzen → V. a. Zervix-Ca (15.7)
-
•
Kontaktblutung (Kontaktblutungnach GV), schmerzlos, meist hellrot u. gering → V. a. Ektopie (15.3.1). DD: Zervix-Ca, evtl. mikroinvasives Karzinom
-
•
Dunkelrote bis schwarze Blutung, oft zyklusabhängig → V. a. Endometriose der Portio (15.4.4)
-
•
Leichte hellrote Blutung verbunden mit Pruritus, Fluor u. vag. Schmerzen → V. a. Zervizitis
-
•
Schmierblutung, zyklusunabhängig, hellrot o. dunkelrot → V. a. Zervixpolyp (15.3.4)Schmierblutung
-
•
Hellrote schmerzhafte Blutung → V. a. Myom in statu nascendi (= durch den CK ausgestoßenes submuköses Myom)
-
•
Weitere Blutungsursachen: Blutungen bei Schwangerschaft (5.6), Affektionen der Vaginalhaut (13.6), Verletzungen, dysfunktionelle Blutungen (15.4.2)
15.1.2
Schmerzen
-
•
UterusSchmerzenSchmerzenUterusLeichter bis mäßiger Dauerschmerz, mit Pruritus u. Fluor → V. a. Zervizitis
-
•
Krampfartige Schmerzen, hellrote Blutung → V. a. MyomMyomein statu nascendi in statu nascendi
-
•
Zyklusabhängige Schmerzen, meist 1–2 d vor der Menstruation beginnend, häufig mit Einsetzen der Mensesblutung abklingend, evtl. mit dunkelroter bis bräunlicher Blutung → V. a. Endometriose (15.4.4)
-
•
Postmenstruelle Schmerzen, pos. Entzündungswerte → V. a. Endomyometritis (15.4.3)
-
•
Weitere DD 16.1, 16.4
15.1.3
Dysmenorrhö
-
•
Prim. Dysmenorrhö: Schmerzen, die mit der Menstruation einhergehen, Beginn schon bald nach der Menarche
-
•
Sek. Dysmenorrhö: erst später einsetzende Menstruationsschmerzen
-
•
Psychosomatische Faktoren: häufig Konflikt bei der Übernahme weiblichen Rollenverhaltens in der Pubertät (sexualitätsverneinende Erziehung, sexuelles Trauma, Dysmenorrhö der Mutter → die monatlichen Schmerzen werden von der Mutter an die Tochter als Verhalten weitergegeben). Zunächst müssen somatische Faktoren ausgeschlossen werden, danach sollte im Verdachtsfall eine psychosomatische Exploration erfolgen. Psychosomatische Faktoren spielen auch bei der sek. Dysmenorrhö eine Rolle (Unzufriedenheit mit Sexualleben, beruflicher u. sozialer Stellung, Partnerkonflikte).
-
•
Endometriose: Schmerzen beginnen sehr häufig schon mind. 1–2 d prämenstruell u. EndometrioseDysmenorrhölassen bei Einsetzen der Blutung meist langsam nach. Häufig besteht zusätzlich eine Dyspareunie (Schmerzen bei der Kohabitation).
-
•
Adenomyosis uteri internaAdenomyosis uteri interna: einzelne Endometrioseherde im Myometrium.
-
•
Abflussbehinderungen: Vag. Fehlbildungen, Hymenalatresie (20.7.2).
-
•
Weitere: submuköse Myome, Korpuspolypen, Uterusfehlbildungen, Zervikalstenosen o. -strikturen, Varicosis pelvis, IUP, Retroflexio uteri.
-
•
Beseitigung der Ursache, falls möglich
-
•
Bei gleichzeitigem Kontrazeptionswunsch Ovulationshemmer (geringere Blutung → weniger Schmerzen) o. Gestagene, z. B. Dydrogesteron 10 mg/d p. o. (z. B. Duphaston®) vom 16.–25. ZT
-
•
Prostaglandinhemmer, z. B. Ibuprofen 200–600 mg p. o. nach Bedarf (z. B. Aktren®)
15.1.4
Zervikaler Fluor
-
•
Periovulatorischer zervikaler Fluor bei guter Spinnbarkeit des Schleims (8–10 cm) → physiol. Östrogenwirkung
-
•
Klarer zervikaler Fluor, zyklusunabhängig → V. a. Zervixverletzungen (z. B. Emmet-Risse nach Geburt). DD: Zervixpolyp, -Ca (Frühstadium), Ektopie
-
•
Trüber Fluor, evtl. leicht blutig tingiert, schmerzfrei → V. a. intrazervikales Ca (15.7) o. Endometrium-Ca (15.8)
-
•
Gelblich-eitriger Fluor, evtl. mit Pruritus u. Schmerzen → V. a. Zervizitis. DD: Adnexitis
-
•
Weißlicher bis klarer Fluor, leichte Verletzlichkeit des Portioepithels bei der Abstrichentnahme → V. a. Chlamydien-Zervizitis
-
•
Klare zervikale Hypersekretion → V. a. psychovegetative Störungen, häufig bei sexuellen Konflikten
15.2
Diagnostische Maßnahmen
15.2.1
Inspektion und Palpation
-
•
Abdomen gebläht, Vorwölbung der Bauchdecken (z. B. großes Myom, Ovarialtumor, Aszites)
-
•
Spekulumeinstellung: Fluor ex cervice, uterine Blutung, Tumoren, z. B. Myom, Polyp, Zervix-Ca, evtl. mit Infiltration der Vaginalwand (Stadium FIGO IIIb)
!
Bei V. a. blutendes Karzinom ist die Palpation obsolet!
•
Bauchdecken: weich, Abwehrspannung, path. Resistenzen, Dolenzen; Inguinalregion: path. Lymphome, Hernien, Ulzera
•
Vagina: glattwandig, Tumoren, Dolenzen
•
Portio: Länge, v. a. in der Grav.; Erkennung von Zervixinsuff. (5.11), Größe, Stellung im Vergleich zur Vagina (normal sakralwärts gerichtet), Druckschmerz, P-W-S
•
Öffnung des äußeren MM (bei Nullipara geschlossen, grübchenförmig, bei Z. n. Partus quergespalten), Durchgängigkeit des Zervikalkanals
•
Blut am untersuchenden Handschuh?
•
Corpus uteri: Größe, Konsistenz, Seitenverlagerung, z. B. durch Tumor o. Adhäsionen, Lage im kleinen Becken, Oberflächenbeschaffenheit, Asymmetrien, Tumor
•
Adnexen bds.: Größe, Lage, Druckdolenz, Verschieblichkeit, Konsistenz (zystisch o. solide?) u. Oberflächenbeschaffenheit (glatt o. höckrig), v. a. von Tumoren
•
Douglas-Raum: Vorwölbung, Fluktuation (Flüssigkeitsansammlung), Tumor, Druckdolenz, Resistenzen (z. B. kleine Endometrioseherde)
•
Rektale Untersuchung: Palpation des Rektums (Tumoren?) des Douglas (s. o.) und der Parametrien, bei V. a. Zervix-Ca o. knotigen Veränderungen re. Parametrium mit dem re. Zeigefinger, li. mit dem li. Zeigefinger gesondert palpieren. Achten auf Konsistenz, Infiltrate u. Druckdolenz
•
Knotige Infiltration im Septum rectovaginale: Hinweis auf Douglasendometriose (Prädilektionsstelle!)
15.2.2
Kolposkopie
-
•
Nativ-Kolposkopie.
-
•
Essigsäureprobe (Essigsäureprobe3 % über mind. 30 s): koaguliert den zervikalen Schleim, der sich nun weiß darstellt; somit sind Ektopien besser abzugrenzen.
-
•
Schiller-JodlösungSchiller-Jodprobe: Jod wird von den glykogenhaltigen Plattenepithelzellen des Portioepithels gespeichert, die Zervixdrüsenzellen u. a. Zellen stellen sich jodneg. dar.
-
•
EktopieEktopieUterus: Zylinderepithel außerhalb der Endozervix, erkennbar an feiner geröteter Fältelung. Gut nach Essig- u. Jodprobe darstellbar. Bei 70 % aller Frauen während der Geschlechtsreife nachzuweisen
-
•
Umwandlungszone (= Transformationszone): Grenze zwischen Platten- u. Zylinderepithel. Umwandlungszone, UterusPrädilektionsstelle für Inf., Dysplasie u. Karzinome
-
•
LeukoplakieLeukoplakieUterus: oberflächliche Verhornung, erscheint bei der Nativbetrachtung als weißer Fleck. Kontrollbedürftig, gezielte Zytologie zu empfehlen
-
•
Punktierung (= Grund, Leukoplakiegrund): Nach Abstoßung der Hornschicht einer Leukoplakie Punktierung, Uteruslassen sich die darunterliegenden gefäßführenden Papillen als feine rote Pünktelung erkennen. Häufig am Rand von malignen Veränderungen anzutreffen. Kolposkopisch gezielte PE zu empfehlen
-
•
Felderung (= Mosaik): kleine helle Felder, die bienenwabenartig von einem Netz rötlicher Felderung, UterusKapillaren umgeben sind. Entsteht durch Vorwachsen atypischer Zellen in die Tiefe o. in Drüsenausführungsgänge. Kolposkopisch gezielte PE
-
•
Atypische Transformationszone: gelb-rote, glasige, leicht erhabene Veränderung. Gilt als verdächtiger Transformationszone, atypische (Uterus)Befund
-
•
Atypische Gefäße: korkenzieherartig gewundene o. gänzlich wirr verlaufende Gefäße. Am besten durch Vorschalten eines Grünfilters zu beurteilen. Gilt als verdächtiger Befund
Die Kolposkopie kann wie die Zytologie nur einen Hinweis auf maligne o. prämaligne Veränderungen liefern. Bei verdächtigen Befunden ist immer eine histol. Sicherung (Knipsbiopsie o. Konisation) anzustreben. Wichtige Untersuchung zur präop. Planung!
15.2.3
Zytologie
UterusZytologieDurch Erkennen von Vorstufen eines Karzinoms ist eine echte Tumorprävention möglich. Die Methode wurde von PapanicolaouPAP-TestPapanicolaou-Färbung entwickelt, die Klassifikation der Befunde richtet sich nach der modifizierten Münchener Nomenklatur von 2014 (Tab. 15.2).
-
•
Abstrichentnahme vor der Palpation, vor Kolposkopie mit Essigsäure o. Jodlsg. u. immer unter Sicht (Spiegeleinstellung)
-
•
Abstrich mit Bürstchen entnehmen, da Holzspatel Mikroverletzungen verursachen können:
-
–
1. Abstrich von der gesamten Portiooberfläche, Bürstchen dabei mit leicht kreisenden Bewegungen führen. Plattenepithel-Zylinderepithel-Grenze komplett abstreichen
-
–
2. Abstrich aus dem CK, Bürstchen dabei leicht drehen
-
–
Bei engem CK ggf. hölzernes Ende eines Watteträgers o. kleineren Watteträger auf Draht bzw. Bürste (z. B. Cytobrush®) benutzen
-
–
Evtl. gezielt weitere Abstriche von makroskopisch o. kolposkopisch verdächtigen Stellen
-
-
•
Bürstchen unter leichtem Druck gleichmäßig auf Objektträgern ausstreichen. Cave: Objektträger vor Abstrichentnahme mit Bleistift beschriften
-
•
Abstriche sofort nach Entnahme in Ether-Alkohol (50 : 50) fixieren, auf keinen Fall lufttrocknen. Alternativ ist auch ein Fixierspray (z. B. Merckofix®) möglich, dabei auf ausreichenden Abstand (mind. 30 cm) zwischen Sprayflasche u. Objektträger achten. Fixierung mind. 15 min, max. 1 Wo.
-
•
Umgehender Versand an das Zytologielabor. Auf Begleitzettel unbedingt klin. Angaben (Diagn., Zyklusanamnese, auffällige makroskopische Befunde, OP, Hormonther., Strahlenther.) vermerken, da sonst keine sinnvolle Beurteilung möglich ist
15.2.4
Spezielle Abstriche
Humane Papillomaviren (HPV)
DysplasieHPVHPV (humanes Papillomavirus)AbstrichZunehmende Bedeutung für die Prognose der Dysplasie. Insb. die Subtypen 16 u. 18 sind für die Entstehung eines Zervix-Ca verantwortlich. Diagnose von Dysplasien o. eines evtl. invasiven Wachstums ist mit einem HPV-Abstrich nicht möglich.
-
•
Unklare zytol. Befunde (Pap IIp u. IIId1, ASCUS, AGUS, CIN I): In 5–20 % d. F. liegt eine CIN-II- o. CIN-III-Läsion vor.
-
•
Erstmaliger Nachweis einer leicht- u. mittelgradigen Präkanzerose (Pap IIId2). In 50 % pos. HR-HPV-DNA-Befund. DD, bei welchen Patientinnen ein höheres Risiko für eine Progression der Zellatypien besteht (HR-HPV-pos.) u. bei welchen das Risiko gering ist (HR-HPV-neg.).
-
•
Bei Pat. mit mehrmaligem Pap-IIId-Befund ist in der Mehrzahl d. F. pos. HR-HPV-DNA nachzuweisen.
Chlamydien
Das vom G-BA beschlossene Chlamydien-ChlamydienScreeningScreening in der Schwangerschaft wird an gepoolten Urinproben durchgeführt. Die Aussagekraft dieses Tests ist umstritten.
15.2.5
Hysteroskopie und Zervix-Korpus-Kürettage (CCC, fraktionierte Abrasio)
Prinzip
Vorbereitung
-
•
Desinfektion von Vulva u. Vagina
-
•
Narkoseuntersuchung (NAU): Bei einer in Narkose schlaffen Bauchdecke ist durch NAU häufig die Abgrenzung von Tumoren bzw. deren Organzugehörigkeit deutlicher zu tasten.
Hysteroskopie
1
Cave: Strenge Flüssigkeitsbilanzierung sowohl bei hypoosmolaren als auch bei isoosmolaren Lösungen!
Zervix-Korpus-Kürettage (fraktionierte Abrasio)
-
•
Messen der Sondenlänge Zervix-Korpus-KürettageAbrasio, fraktionierte
-
•
Abrasio der Zervix mit einer kleinen Kürette
-
•
Dilatieren Kürettagedes Zervikalkanals mit Hegarstiften bis ca. Hegar 9, bei Abort bis 12 (bei retrovertiertem Uterus in dorsaler Richtung einführen)
-
•
Kürettage des Corpus uteri mit einer größeren Kürette, überlappend, anschließend werden die Tubenwinkel mit einer kleineren Kürette kürettiert
-
•
Entfernung des Instrumentariums. Sollte eine der angehakten Stellen noch etwas bluten, Kompression mit dem Stieltupfer
-
•
Getrennte Materialasservierung (Zervix/Korpus) in zwei mit 4-proz. Formaldehyd gefüllten Behältern, in die Pathologie zur histol. Begutachtung
15.2.6
Konisation
-
•
Narkoseuntersuchung. Desinfektion. Einstellen der Portio mit zwei Spekula
-
•
Schiller-JodprobeSchiller-Jodprobe: Vordere MM-Lippe mit einer Kugelfasszange quer außerhalb des suspekten Bezirks fassen u. je einen Haltefaden an der seitlichen Portiowand bei 3:00 Uhr legen (= Unterbindung des absteigenden Astes der A. uterina). Kugelzange entfernen
-
•
Konus unter Einschluss der jodneg. Bezirke sowie eines ausreichenden Sicherheitssaums umschneiden u. abtrennen o. mit der Elektroschlinge exzidieren
-
•
Präparat bei 12:00 Uhr mit einem Faden markieren
-
•
Kürettage des Zervikalkanals mit der kleinen scharfen Kürette
-
•
Messen der Sondenlänge. Dilatation des Zervikalkanals bis Hegar 9
-
•
Dachziegelartig überlappende Kürettage des Endometriums mit mittelgroßer, scharfer Kürette, bis kein weiteres Material mehr gewonnen werden kann
-
•
Gründliche Blutstillung im Konisationsgebiet mittels Elektrokauter
-
•
Nachblutung: bei überperiodenstarker Blutung Tamponade legen u. 24–36 h belassen, Nachblutung am 8.–9. Tag postop. möglich (Abgang des Wundschorfs).
-
•
Stärkere Blutung (deutlich überperiodenstark) innerhalb der ersten 2 postop. Tage → Tamponade, ggf. Revisions-OP.
-
•
Blutung nach Abgang des Wundschorfs (Tag 6–8) → Pat. auf Blutungsrisiko hinweisen.
-
•
Sterilität durch vernarbten o. verklebten CK bzw. mangelnde Bildung von Zervixschleim in ca. 10 % (17.4.5).
-
•
Ggf. Zervixinsuff. bei Grav. (5.11).
-
•
Bei Blutstillung durch Naht (z. B. Sturmdorf-Naht) wird die neue Transformationszone in den CK verlegt bzw. eingekrempelt u. ist damit weder der Kolposkopie noch einem zytol. Abstrich zugänglich.
Bei V. a. Malignität o. geplanter Hysterektomie Histologiebefund innerhalb von max. 5 d veranlassen, damit die Sek.-OP spätestens am 6. Tag erfolgen kann. Ansonsten erhöhtes Blutungsrisiko. Bei makroskopisch schon bestehendem V. a. invasives Zervix-Ca: keine Konisation, sondern gezielte Biopsie.
15.3
Gutartige Zervixveränderungen
15.3.1
Ektopie
-
•
Östrogenapplikation lokal z. B. Ovestin®-Ovula über 5 d
-
•
Applikation von Albothyl®-Vaginalsupp. o. Podophyllin 10 % (muss vom Apotheker hergestellt werden) zur Oberflächendestruktion
-
•
Laserkoagulation der Ektopie
-
•
Elektrokoagulation der Ektopie
-
•
Kryosation der Ektopie (Oberflächenzerstörung durch Kälteapplikation mit flüssigem CO2)
15.3.2
Kondylome
15.3.3
Ovula Nabothi
15.3.4
Zervixpolyp
In der Schwangerschaft sollten Zervixpolypen wegen der Gefahr der Inf. u. wegen des erhöhten Abortrisikos nicht abgetragen werden.
15.3.5
Myom
2
Cave: Leberenzymkontrollen unter Ulipristalacetat!
15.4
Gutartige Veränderungen des Corpus uteri
15.4.1
Myome
-
•
FibromyomFibromyom: ausschließlich von glatten Muskelzellen ausgehend
-
•
AdenomyomAdenomyom: aus Myomknoten mit eingeschlossenen Endometriumanteilen
-
•
Dysmenorrhö, z. T. wehenartige Schmerzen (V. a. submuköses Myom)
-
•
Meno-, Metrorrhagien, Hypermenorrhöen
-
•
Druckgefühl, z. T. Obstipation u. Blasenentleerungsstörung aufgrund der Verlagerung von Nachbarorganen (v. a. bei intramuralen Myomen)
-
•
Akutes Abdomen bei Stieldrehung eines subserösen Myoms
-
•
Gehäufte Aborte
-
•
Stauung der harnableitenden Organe, v. a. bei intraligamentärem (Lig. latum) Sitz
-
•
Sehr selten sarkomatöse Entartung (< 0,5 %), daher alle Myomträgerinnen in ¼- bis ½-jährlichen Abständen kontrollieren. Bei deutlicher Größenzunahme op. Entfernung (Abb. 15.5; Tab. 15.4).
-
•
Bei Myom > 5 cm Gefahr der Nekrotisierung, da keine ausreichende Blutversorgung des Myoms mehr möglich → Unterbauchschmerzen. Ther.: OP (s. u.)
•
Inspektion: Bei der Spekulumuntersuchung ist evtl. ein intrazervikal liegendes submuköses Myom „in statu nascendi“ zu sehen.
•
Palpation: kann die DD zum Ovarialtumor häufig nicht klären.
•
Sono: In der Vag.-Sono sind Myome gut zu sehen u. sollten zur exakten Verlaufsbeobachtung in 3 Ebenen ausgemessen werden (Volumen berechnen). Eine Abgrenzung vom Ovarialtumor ist meist möglich (22.1). Bei sehr großen Myomen transabdom. Sono.
•
Weitere, im Einzelfall erforderliche Diagn.:
–
Laparoskopie: Das Myom ist endoskopisch gut zu beurteilen u. kann ggf. in der gleichen Sitzung entfernt werden (Ausnahme submuköses Myom → Entfernung durch op. Hysteroskopie, 15.2.5).
–
Bei sehr großen Myomen o. bei V. a. intraligamentäre Myome o. bei Z. n. urogenitalen Erkr. empfehlenswert: i. v. Pyelogramm: präop. Darstellung des Ureterverlaufs, Nierenbeckenaufstau (16.2.3).
–
Nierensono: i. d. R. als präop. Diagnostik ausreichend (Ausschluss Nierenbeckenaufstau) o. bei nicht durchführbarem i. v. Pyelogramm, z. B. wegen KM-Unverträglichkeit.
–
Zysto- u. Rektoskopie: Kompression o. Infiltration (maligner Tumor) von Blase u. Rektum (2.2.5, 2.2.6).
–
Diagn. Hysteroskopie u. fraktionierte Abrasio bei Blutungsstörungen (submuköses Myom!) z. A. eines Endometrium-Ca u. evtl. Diagn. eines Uterussarkoms (15.2.5).
!
DD: Uterussarkom, Endometrium-Ca (oft mit Myomen vergesellschaftet).
-
•
MyomenukleationMyomenukleation (laparoskopisch, hysteroskopisch, per Laparotomie). Die Rezidivrate ist hoch (30–50 %), die OP ist v. a. Frauen mit Kinderwunsch anzuraten. Bei Eröffnung des Cavums IUP für 3 Mon. einlegen, um eine Verklebung zu verhindern.
-
•
Medikamentös: Bei sehr großen Myomen und Anämie kann der Einsatz von 3,6 mg Goserelinacetat (z. B. Zoladex® 3,6 mg Fertigspritze) über 3 Mon. zur Verkleinerung von Myomen vor einer geplanten OP sinnvoll sein. NW: u. a. Amenorrhö (gewollt), Akne, Hitzewallungen, Kopfschmerzen, Drehschwindel. Ovarialzysten sind bei prämenstrueller Applikation i. d. R. vermeidbar. Aufgrund erheblicher, bislang pathophysiol. noch ungeklärter hepatogener NW wurde Ulipristalacetat (Esmya®) vorläufig die Zulassung entzogen.
-
•
Embolisation: EmbolisationMyomenach MRT-Lokalisierung Verschluss der zuführenden Gefäße unter radiol. Kontrolle. Folge-OP-Rate wegen Schmerzen o. Rezidiven ca. 60 %.
-
•
Fokussierter Ultraschall (MR-HIFU): unter MRT-Kontrolle Erhitzen der Myome durch hochfrequenten Ultraschalldiagnostik, fokussiertefokussierten Ultraschall u. damit Nekrotisierung. Nur in wenigen Zentren verfügbar, Aussage über größere Fallzahlen u. Langzeitstudien fehlen noch.
-
•
Hysterektomie (HysterektomieMyomevag., laparoskopisch o. abdom.): bei Beschwerdesymptomatik bei Frauen im nichtreproduktiven Alter bzw. ohne Kinderwunsch, bei großen Myomen, unklarer Dignität, bei therapieresistenter Blutungsstörung, persistierenden Unterbauchschmerzen o. zusätzlichen Beschwerden, z. B. Descensus uteri et vaginae (14.1).
Subklin. Myome bilden sich nach der Menopause im Senium häufig spontan zurück. Asympt. Myome bedürfen lediglich einer klin. u. Sono-Kontrolle u. keiner Behandlung!
15.4.2
Polypen des Corpus uteri
-
•
Inspektion: bei Status nascendi, wenn der Korpuspolyp in den Zervikalkanal getreten ist, kann er bei der Spekulumuntersuchung gesehen werden.
-
•
Vag.-Sono: Gerade im hyperreflektiven Endometrium der Lutealphase ist ein Korpuspolyp als dunkle „Aussparung“ gut diagnostizierbar.
-
•
Hysteroskopie unverzichtbar, da an Korpuspolypen häufig „vorbeikürettiert“ wird.
-
•
Fraktionierte Abrasio (gleichzeitig Ther.).
Korpuspolypen können v. a. in der Postmenopause zusammen mit Endometrium-Ca auftreten, deshalb immer diagn. Hysteroskopie u. Abrasio!
15.4.3
Endometritis und Myometritis
-
•
Endometritis: EndometritisEntzündung der Gebärmutterschleimhaut, die außerhalb des Wochenbetts (10.4.2) selten auftritt. Die Inf. erfolgt über eine Keimaszension aus Vagina u. Zervix, häufig postmenstruell o. periovulatorisch, selten auch iatrogen durch diagn. u. ther. Eingriffe (z. B. Hysteroskopie, C-C-C, IUP). Häufigste Erreger: Staph., Strept., E. coli
-
•
MyometritisMyometritis: außerhalb des Wochenbetts sehr seltene Entzündung der Uterusmuskulatur, v. a. als Folge einer ausgeprägten Endometritis
-
•
Druckschmerz, insb. des Corpus uteri („Funduskantenschmerz“)
-
•
Labor: BSG, Leukos u. CRP ↑ (ggf. bei subklin. Endometritis neg. Laborparameter)
-
•
Bettruhe, Eisblase auf den Unterbauch (nicht bei HWI)
-
•
Spasmolytika, z. B. Butylscopolamin 3 × 10 mg Supp. bei Bedarf (z. B. Buscopan®)
-
•
Antibiotika: Breitbandantibiotika, z. B. Cefuroxim 3 × 1,5 g/d i. v. (z. B. Cefuroxim CT®) o. Cefotaxim 3 × 2 g/d i. v. (z. B. Claforan®) oder z. B. Piperacillin 3 × 2 g/d i. v. (z. B. Piperacillin Fresenius®) als Kurzinfusion. Falls hierauf keine Besserung eintritt, Zugabe eines Aminoglykosids, z. B. Gentamicin 3 × 60–80 mg/d i. v. (z. B. Refobacin®) u./o. Metronidazol 2 × 500 mg/d i. v. (z. B. Clont®)
-
•
Bei Pyometra vorsichtige Dilatierung des CK, um den Eiter abzulassen (cave: Perforation) u. Einlage eines Fehling-Röhrchens als Drainage
-
•
Nachdem die akute Entzündung kons. beseitigt wurde, ggf. C-C-C zum Ausschluss eines anderweitigen Geschehens
15.4.4
Endometriose
-
•
Endometriosis genitalis interna (ca. 30 %): mit im Myometrium gelegenen einzelnen Nestern von endometriumähnlichen Zellen (Adenomyosis uteri interna) o. Befall der Tuben (Salpingitis isthmica nodosa)
-
•
Endometriosis genitalis externa (ca. 60 %): mit Herden an Ovar, Vagina, Vulva, Peritoneum, Douglas-Raum u. Lig. rotundum
-
•
Endometriosis extragenitalis (5–10 %): mit Endometrioseherden im gesamten Bauchraum o. seltener extraperitoneal (Nabel, Leiste, Gehirn) (Abb. 15.6).
-
•
Zyklus-Schmerzkalender führen lassen
-
•
MKOK-Test: monophasisches komb. orales Kontrazeptivum (z. B. Valette®) für 3–6 Mon. (cave: geht nicht zulasten der GKV → Privatrezept)
-
•
Bei Beschwerdepersistenz: diagn./op. Laparoskopie (möglichst prämenstruell) mit Exzision zumindest eines typischen Endometrioseherdes zur histol. Diagnosesicherung (fehlerhafte Blickdiagn. bei „Schokoladenzysten“ 20–40 %, bei peritonealer Endometriose 10–15 %). Läsionen im OP-Bericht gut beschreiben, Stadieneinteilung u. Aktivitätsbeurteilung obligat! Endometriose wird in D im Durchschnitt erst nach 7 J. typischer Symptome diagnostiziert. Häufiger an Laparoskopie denken!
-
•
Operativ: laparoskopische Koagulation o. Laservaporisation kleinerer Herde, Ausschälen u. Exzision größerer Herde o. Zysten (cave: Ureter- o. Blasenläsionen), ggf. Laparotomie, medikamentöse Nachbehandlung u. ggf. Kontroll-LSK
-
•
Konservativ:
-
–
Dienogest 2 mg/d (z. B. Visanne®) für 3–6 Mon. (deutlich weniger NW als GnRH-A)
-
–
GnRH-Analoga: über 3–6 Mon., z. B. Goserelin 10,8 mg s. c. (Zoladex® 10,8) in die Bauchdecke, 1 × (3 Mon.) o. 2 × (6 Mon.)
-
–
Ovulationshemmer, am besten gestagenbetont u. monophasisch (z. B. Velafee®), sinnvollerweise bis zum Eintritt von Kinderwunsch, wenigstens aber für 12 Mon. (cave: keine GKV-Leistung)
-
–
Langfristige reine Gestagenther. (GKV-fähig), z. B. Visanne®
-
-
•
Ind. zur endoskopischen Diagnostik u. Therapie bei Endometriose sind Schmerzen, Organdestruktion u./o. Sterilität.
-
•
Die op. Entfernung der Endometrioseherde gilt zur Symptomkontrolle als „Goldstandard“.
-
•
Zur Primärtherapie ovarieller Endometriome sollte die Zystenwand komplett entfernt werden.
-
•
Durch die medikamentöse Suppression der ovariellen Funktion lassen sich Endometrioseimplantate regressiv beeinflussen.
-
•
Eine alleinige medikamentöse endokrine Therapie vermag weder ein Endometriom zu beseitigen noch eine operative Sanierung zu ersetzen u. wird daher nicht empfohlen.
-
•
Vor u. nach der OP soll eine Nieren-Sono durchgeführt werden, um eine klin. stumme Hydronephrose nicht zu übersehen.
15.5
Dysplasie (zervikale intraepitheliale Neoplasie [CIN])
-
•
Leichte Dysplasie (= CIN I),Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) zytol. Gruppe IIID1
-
•
Mittelschwere Dysplasie (= CIN II), zytol. Gruppe IIID2
-
–
Spontan rückbildungsfähig
-
–
Ther.: zytol.-kolposkopische Kontrolle alle 3 Mon. empfehlenswert, bei Persistenz der Dysplasie: Konisation (15.2.6) o. Oberflächendestruktion durch Laser o. Kryosation. Letztgenannte Verfahren dürfen nur nach histol. Ausschluss einer weiter greifenden Veränderung u. bei sicher kolposkopisch einsehbarer Transformationszone angewendet werden.
-
-
•
Schwere Dysplasie (= CIN III), zytol. Gruppe IVa-p
-
–
Selten spontane Rückbildung, kann innerhalb kurzer Zeit in ein Carcinoma in situ übergehen
-
–
Ther. der Wahl: histol. Sicherung durch PE, Konisation mit Exzision der Dysplasie im Gesunden
-
-
•
Carcinoma in situ o. CIN III, zytol. Gruppe IVb-p
-
–
Ther.: Konisation empfehlenswert; bei Pat. mit abgeschlossener Familienplanung ist angesichts der Rezidivneigung nach Konisation beim Carcinoma in situ die anschließende Hysterektomie innerhalb von spätestens 5–6 d anzuraten, da dann die reaktive Hyperämisierung des Wundkraters noch nicht stark ausgeprägt ist. Ansonsten sollte ein Abstand von mind. 6 Wo. gewählt werden.
-
!
Wenn zytol. nicht zwischen einem Carcinoma in situ u. einem invasiv wachsenden Ca unterschieden werden kann, wird der Befund in die Gruppe IVb-p eingeordnet. Bei makroskopischem V. a. invasives Ca lediglich Knipsbiopsien zur histol. Sicherung!
-
Nach Ther. der Dysplasie durch Konisation ist eine engmaschige zytol. Kontrolle (über mind. 1 J. alle 3 Mon., danach alle 6 Mon.) anzuraten.
15.6
Endometriumhyperplasie
15.6.1
Einfache Hyperplasie (früher: glandulär-zystische H.)
-
•
Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparate: bei postmenarchalen Blutungsstörungen zur Blutungsregulation empfehlenswert, monophasischer Ovulationshemmer (z. B. MonoStep®). Hierauf tritt zunächst eine Blutstillung u. nach Absetzen eine normale Entzugsblutung ein.
-
•
Rezidivprophylaxe: 3 Mon. Gestagen-Dauerther., z. B. Dydrogesteron 2 × 10 mg/d p. o. (z. B. Duphaston®). Bei erneutem Rezidiv sollte bei postmenopausalen Frauen eine Hysterektomie erfolgen (von einigen Autoren als fakultative Präkanzerose eingestuft, v. a. wenn sie über einen längeren Zeitraum besteht!).
15.6.2
Komplexe Hyperplasie (früher: adenomatöse H.)
-
•
Perimenopausal bzw. Frauen ohne Kinderwunsch: Hysterektomie.
-
•
Sonst Gestagene über 3 Mon., z. B. Dydrogesteron 2 × 10 mg/d p. o. (z. B. Duphaston®), dann Wdh. von Hysteroskopie u. fraktionierte Abrasio. Bei Persistenz der Hyperplasie Pat. zur Hysterektomie raten.
-
•
Junge Frauen bzw. Kinderwunsch: über 3 Mon. Gestagene, z. B. Dydrogesteron 2 × 10 mg/d p. o. (z. B. Duphaston®) o. zyklische Gestagen-Östrogen-Gaben, z. B. mit gestagenbetontem OH (z. B. Marvelon®), dann sollte schnellstmöglich eine Schwangerschaft angestrebt werden.
-
•
Perimenopausal bzw. Frauen ohne Kinderwunsch: Hysterektomie.
-
•
Medroxyprogesteronacetat 100 mg/d, Megestrolacetat 60 mg/d.
15.6.3
Atypische Hyperplasie
15.7
Zervixkarzinom
15.7.1
Einleitung
-
•
Virusinf. mit HPV, insb. Typen 16, 18, 31, u. 54 HPV (humanes Papillomavirus)Zervixkarzinom
-
•
Risikofaktoren: mangelnde Sexualhygiene, häufig wechselnde Geschlechtspartner, ethnische Faktoren u. Rauchen
-
•
Spiegeleinstellung mit Kolposkopie u. Zytologie, Knipsbiopsie bei makroskopisch sichtbarem Tumor, Virusabstrich (15.2.4)
-
•
Palpation einschl. rektaler Untersuchung mit re. u. li. Zeigefinger (Parametrien); bei fraglicher Parametrieninfiltration Narkoseuntersuchung. Palpation der Skalenus-Lk (Fossa supraclavicularis), bei fraglicher Metastase Skalenusbiopsie
-
•
Labor: BB, BSG, E’lyte, Gerinnung, Leber- u. Nierenwerte, Schilddrüsenwerte (für i. v. Pyelografie), Tumormarker SCC u. CEA, Urinstatus u. -zytologie auf Tumorzellen
-
•
Sono: Unterbauch, Nieren (Aufstau), Leber (Metastasen), Paraaortalregion (Lymphome)
-
•
Evtl. Rö-Thorax, i. v. Pyelografie (Aufstau, Verlauf der Ureteren), evtl. Zystoskopie (ab T2b obligat) (2.2.5), Rektoskopie (ab T2b obligat) (2.2.6)
-
•
Evtl. CT, MRT, evtl. PET-CT, PET-MRT bei Rezidiv
S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom. Stand:Sept. 2014; www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-033OLl_S3_Zervixkarzinom_2014-10.pdf
15.7.2
TNM-/FIGO-Klassifikation
-
•
Gyn. Untersuchung einschl. NAU
-
•
Zystoskopie, Rektoskopie
-
•
Rö-Thorax, i. v. Pyelografie
Die pTNM-Einteilung entspricht der TNM-Klassifikation, zur Stadieneinteilung nach FIGO wird die postop. Histologie aber nicht herangezogen!
15.7.3
Operative Therapie
•
Stadium FIGO 0 (Carcinoma in situ): Konisation (15.2.6)
•
Stadium FIGO Ia1 mit bis zu 1 Risikofaktor (dissoziiertes o. netzförmiges Wachstum, Tumorvolumen > 400 mm3, Einbruch in Lymphgefäße o. Kapillaren, nicht beurteilbarer Absetzungsrand): Konisation mit Zervixkürettage (in sano). Bei abgeschlossener Familienplanung o. Sicherheitsbedürfnis der Pat.: einfache Hysterektomie (vag., laparoskopisch o. abdom.), keine Lymphonodektomie
•
Stadium FIGO Ia2 mit bis zu 1 Risikofaktor o. Ia1 mit mind. 2 Risikofaktoren: Hysterektomie ohne Resektion der Parametrien (Piver I, Tab. 15.9), aber mit pelvinen Lk, bei befallenen pelvinen Lk: paraaortale Lk. Bei Kinderwunsch u. histol. neg. Lk: Konisation mit Zervixkürettage o. Trachelektomie mit Permanentcerclage
•
Stadium FIGO Ia2 mit mind. 2 Risikofaktoren: radikale Hysterektomie mit Resektion der Parametrien u. pelvinen Lk, bei befallenen pelvinen Lk: paraaortale Lk-Resektion
•
Stadium FIGO Ib1 u. IIa1: radikale Hysterektomie mit Resektion der Parametrien (Piver II), Entfernung einer Scheidenmanschette, bei befallenen pelvinen Lk: paraaortale Lk-Resektion
•
Stadium FIGO Ib2, IIa2 u. IIb: radikale Hysterketomie mit sorgfältiger Präparation der Parametrien bis zur Beckenwand (Piver III), pelvine Lk, bei befallenen pelvinen Lk: paraaortale Lk, bei Scheidenbefall: radikale Kolpektomie mit tumorfreiem Resektionsrand, bei Adeno-Ca u. postmenopausalen Pat.: Adnexektomie
•
Stadium FIGO III: op. Staging, bei makroskopisch befallenen pelvinen u./o. paraaortalen Lk: Entfernung vor einer Radiochemotherapie (RChT)
•
Stadium IV M0 (UICC: IVa): prim. komb. RChT. Die op. Exenteration wird nur in Ausnahmefällen angewandt (z. B. junge Pat. ohne Fernmetastasen)
•
Stadium IV M1 (UICC: IVb): symptomorientierte op. u./o. palliative RChT, Best Supportive Care
15.7.4
Strahlentherapie
Formen
Kontaktbestrahlung
Perkutanbestrahlung
Indikationen
-
•
RadiotherapieZervixkarzinomStadium FIGO Ia1 mit bis zu 1 Risikofaktor: keine Radio(chemo)therapie (R(CH)T)
-
•
Stadium FIGO Ia2 mit bis zu 1 Risikofaktor oder Ia1 mit mind. 2 Risikofaktoren: bei histol. nachgewiesenen pelvinen Lk-Metastasen bzw. mehreren Risikofaktoren: R(Ch)T im histol. nachgewiesenen Ausbreitungsfeld
-
•
Stadium FIGO Ia2 mit mind. 2 Risikofaktoren: bei histol. nachgewiesenen pelvinen u./o. paraaortalen Lk-Metastasen bzw. mehreren Risikofaktoren: R(Ch)T im histol. nachgewiesenen Ausbreitungsfeld
-
•
Stadium FIGO Ib1 u. IIa1: bei histol. nachgewiesenen pelvinen u./o. paraaortalen Lk-Metastasen bzw. mehreren Risikofaktoren o. Inoperabilität der Pat.: R(Ch)T
-
•
Stadium FIGO Ib2, IIa2 u. IIb: bei histol. nachgewiesenen pelvinen u./o. paraaortalen Lk-Metastasen bzw. mehreren Risikofaktoren o. Inoperabilität der Pat.: R(Ch)T, Stadium IIB: R(Ch)T bevorzugen
-
•
Stadium FIGO III: R(Ch)T nach op. Staging
-
•
Stadium IV M0 (UICC: IVa): prim. Komb. R(Ch)T
-
•
Stadium IV M1 (UICC: IVb): symptomorientierte op. u./o. palliative R(Ch)T, Best Supportive Care
Komplikationen
Strahlendermatitis
Strahlenzystitis
Strahlenproktitis und -kolitis
15.7.5
Primäre Chemotherapie
15.7.6
Komplikationen
Vorgehen bei massiver Blutung aus einem Karzinom
-
•
ZervixkarzinomKomplikationenBlutungZervixkarzinomZervixkarzinomBlutungVorsichtige Spiegeleinstellung, keine Palpation
-
•
Versuch der Probengewinnung zur Histologie
-
•
Feste Tamponade mit Hämostyptikum (z. B. Clauden®)
-
•
BB-Kontrolle, evtl. Transfusion von EK
-
•
Kontrolle der Gerinnung, evtl. Frischplasma o. Faktorensubstitution
-
•
Baldiger Beginn einer Strahlenther. zur Blutstillung
Kompression der Harnleiter mit Nierenaufstau
-
•
Sono der Nierenbecken
-
•
Blutentnahme für BB, E’lyte, Retentionswerte u. Gerinnungskontrolle
-
•
Urol. Konsil zur Einlage einer Ureterschiene o. Anlage einer perkutanen Nephrostomie
-
•
Urinzytologie auf Tumorzellen
Postoperative Lymphzysten
Vorgehen bei Lymphödem der unteren Extremitäten
-
•
Lymphdrainagether. durch ausgebildeten Lymphtherapeuten LymphödemZervixkarzinom
-
•
Tagsüber Kompressionsstrümpfe, nachts untere Extremitäten selbst nach Anleitung mit Zugbinde bandagieren
-
•
Lymphdiaral® 3 × 20 Tr./d
-
•
Verletzungen u. Überwärmung vermeiden
-
•
Ggf. spezielle stat. physikalische Ther. in lymphol. Klinik (12.7.13)
15.7.7
Zervixkarzinom und Schwangerschaft
-
•
Stadium Ia: Die 36. SSW kann abgewartet werden, anschließend Sectio caesarea mit Hysterektomie u. stadiengerechter Lymphonodektomie (15.8).
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Andere Stadien: Ther. des Karzinoms ist vordringlich; je nach Lebensreife des Kindes wird eine Sectio caesarea mit anschließender stadiengerechter OP (15.8) o. bei inoperablen Stadien die Abortinduktion mit Prostaglandinen u. anschließender Strahlenther. empfohlen.
15.7.8
Metastasen
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MetastasenZervixkarzinomZervixkarzinomMetastasierungPer continuitatem: häufigster Ausbreitungsweg mit Infiltration von Blase, Rektum u. Parametrien mit Fistelbildungen o. Ureterummauerung
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Lk-Metastasen: A. iliaca externa u. communis, paraaortal, bei weiterem Fortschreiten auch mediastinal u. M. scalenus
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Hämatogene Metastasen: selten (Abb. 15.9). Im Stadium IV Lunge 45 %, Leber 40 %, Knochen 20 %
15.7.9
Nachsorge
Zeitplan
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Bis 5 J.: 3-monatl. Kontrollen
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Bis 10 J.: 6-monatl. Kontrollen
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Ab 10 J. jährl. Kontrollen
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Anamnese: vag. Blutungen, Urin-, Stuhlunregelmäßigkeiten, Makrohämaturie, blutigen Stuhl, Lymphödem der Beine
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Vag. Spekulumeinstellung mit Zytologie u. Kolposkopie
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Palpation einschl. rektaler Untersuchung, Palpation der Leisten-Lk
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Nierenlagerklopfschmerz, Klopf- o. Kompressionsschmerz des Skelettsystems
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Urinstatus
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1 × jährlich zusätzlich Abdomen-Sono, Stuhluntersuchung auf okkultes Blut, je nach Alter auch Mammografie
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Bei path. Befunden ggf. zusätzlich i. v. Pyelografie (16.2.4), Skelettszintigrafie, Sono der Paraaortalregion, CT Becken u./o. Abdomen
15.8
Endometriumkarzinom
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Östrogenassoziiertes Typ-I-CaEndometriumkarzinomöstrogenassoziiertes: mit ca. 75–80 % häufigere Variante, histopath. endometrioide Adeno-Ca ggf. auch mit plattenepithelialer Komponente. Vermutlich durch Überschuss an endogenen bzw. exogenen Östrogenen, nicht o. nur unzureichend durch Gestagene antagonisiert, z. B. bei Adipositas, anovulatorischen Zyklen beim PCO-Sy., durch Einnahme des partiellen Östrogenagonisten Tamoxifen o. einer Östrogen-Ersatztherapie ohne Gestagensubstitution.
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Östrogenunabhängiges Typ-II-CaEndometriumkarzinomöstrogenunabhängiges: mit 10–15 % histopath. entweder als seröse o. klarzellige Karzinome imponierend u. definitionsgemäß gering differenziert. Pat. sind i. d. R. älter, häufig schlank u. weisen nicht die typischen Risikofaktoren der Östrogendominanz auf. Karzinome entstehen typischerweise aus atrophischem Endometrium über die Vorstufe eines endometrialen intraepithelialen Karzinoms u. exprimieren keine Östrogen- u./o. Progesteronrezeptoren. Einzige bekannte Risikofaktoren sind das Alter u. eine vorausgegangene Bestrahlung des Uterus.
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Blutungsstörungen: Postmenopausenblutung, Metrorrhagien, prä-/postmenstruelles Spotting, blutiger Urin
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Schmerzen im mittleren Unterbauch
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Eitriger, blutiger, dunkler o. fleischwasserfarbener, fötid riechender Fluor
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Gewichtsverlust
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Inspektion: Bei heruntergewachsenem Korpus-Ca ist evtl. bei der Spekulumuntersuchung ein exophytisch wachsender Tumor zu sehen. Bei Angaben einer genitalen Blutung im Senium muss die uterine postmenopausale Blutung von einer Blutung aus der Harnblase unterschieden werden.
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Palpation: meist unergiebig, außer bei fortgeschrittenem Stadium.
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Sono: transvag. Beurteilung des Endometriums (22.1).
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Diagn. Hysteroskopie, Kürettage u. NAU: erbringen den histol. Nachweis des Endometrium-Ca u. erlauben die Beurteilung der Tumorausdehnung auf Korpus u. Zervix.
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Leber-Sono u. Rö-Thorax z. A. von Fernmetastasen.
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Beim Auftreten eines Endometrium-Ca bei jüngeren Pat. < 50 Lj ist an ein Lynch-Sy. (Lynch-Syndromhereditäres nicht polyposisassoziiertes kolorektales Ca, HNPCC) als seltene autosomal-dominant vererbte Krebsdispositionserkr. zu denken. Neben gastrointestinalen, urogenitalen u. hepatobiliären Karzinomen sowie Hautkrebs kommt es bei Mutationsträgerinnen sehr häufig zum Auftreten eines Endometrium-Ca (Lebenszeitrisiko je nach MMR-Mutation 17–66 %) u./o. von Ovarial-Ca (Lebenszeitrisiko je nach MMR-Mutation 10–33 %). Genetische Beratung u. weitergehende Diagnostik, z. B. Gastrokoloskopie, Zystoskopie etc. sind zu empfehlen.
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Histol. Grading Tab. 15.10; Stadieneinteilung Tab. 15.11.
Aktuelle Leitlinie im Internet unter: www.awmf.org/leitlinien/
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Die Diagnose eines Endometrium-Ca u. seiner Vorstufen soll durch die Gewinnung einer Histologie gesichert werden.
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Jede Blutung in der Postmenopause soll unabhängig von der sonografischen Endometriumdicke histol. abgeklärt werden.
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Die atypische Blutung in der Perimenopause sollte histol. abgeklärt werden.
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Unter Tamoxifen-Einnahme soll nur eine bestehende Blutung histol. abgeklärt werden.
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Komplexe Hyperplasien des Endometriums mit Atypien besitzen ein hohes Entartungsrisiko.
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Bei komplexen Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte prä- u. postmenopausalen Pat. eine Hysterektomie empfohlen werden.
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Ein kons. Behandlungsversuch bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte nur bei Kinderwunsch u. der Möglichkeit zu engmaschigen Kontrollen u. Rebiopsien infrage kommen.
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Die op. Behandlung des Endometrium-Ca sollte die Entnahme einer Spülzytologie, die Hysterektomie u. die bds. Adnexexstirpation umfassen.
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Bei endometrioiden Karzinomen des Stadium pT1a u. Vorliegen von G1 o. G2 soll bei intraop. makroskopisch unauffälligen Lk auf eine Lymphonodektomie verzichtet werden.
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Bei Tumoren mit höherem Risiko für einen Befall der retroperitonealen Lk (Stadium ≥ pT1b, alle G3 o. serösen bzw. klarzelligen Karzinome) sollte die pelvine u. paraaortale Lymphonodektomie bis zum Nierenstiel erfolgen.
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Bei Betrachtung der postop. Morbidität ist das laparoskopische Vorgehen dem offenen Vorgehen überlegen bei gleicher Prognose. Für High-Risk-Fälle liegen noch keine ausreichenden Daten vor.
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Bei Vorliegen einer serösen o. klarzelligen Karzinomkomponente sollten die Entnahme von multiplen peritonealen Biopsien sowie eine Omentektomie erfolgen. Gleiches gilt für endometrioide Karzinome, bei denen intraop. ein Stadium cT3a nachweisbar ist.
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Eine radikale Hysterektomie sollte beim Endometrium-Ca Stadium II nicht mehr durchgeführt werden.
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Allg. op. Vorgehen: untere mediane Laparotomie. Nach Eröffnung der Bauchhöhle Spülzytologie, insb. aus der gesamten Beckenregion. Intraop. Staging mit Inspektion der Beckenorgane, Abtastung der pelvinen u. paraaortalen Lk, Inspektion u. Palpation von Netz, Leber u. Zwerchfell. Führung des Uterus während der OP über gerade stumpfe Klemmen, welche die Tubenabgänge verschließen u. zusätzlich die Ligg. rotunda erfassen. Der exstirpierte Uterus wird sofort den Pathologen zur Beurteilung der Invasionstiefe des Karzinoms u. ggf. zur Schnellschnittuntersuchung übergeben.
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Stadienabhängiges Vorgehen (Tab. 15.11):
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Stadium pT1a, G1, G2: totale Hysterektomie mit Adnexektomie bds., Lymphonodektomie nur bei zusätzlichen Risikofaktoren, peritoneale Zytologie
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Stadium pT1a, G3 u. Stadium pT1b, pT2a G1–G3: totale Hysterektomie mit Adnexektomie bds., Lymphonodektomie, peritoneale Zytologie
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Stadium pT2b: totale Hysterektomie mit Adnexektomie bds., Lymphonodektomie, peritoneale Zytologie
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Stadium pT3a: totale Hysterektomie mit Adnexektomie bds., Lymphonodektomie, Omentektomie, Debulking
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Stadium pT3b (Befall der Vagina): totale Hysterektomie mit Adnexektomie bds., Lymphonodektomie, partielle/komplette Kolpektomie
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Stadium pT4: bei isoliertem Befall von Blase u./o. Rektum ggf. vordere u./o. hintere Exenteration, Tumor-Debulking, Adnexektomie bds., ggf. Lymphonodektomie
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Stadium pN1: totale Hysterektomie mit Adnektomie bds., Lymphonodektomie
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Stadium M1: bei Operabilität Hysterektomie (Blutstillung) u. Debulking (Verbesserung der Effizienz der systemischen u. strahlenther. palliativen Maßnahmen)
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Bei serösen u. klarzelligen Karzinomen: zusätzlich zur obigen stadiengerechten Ther. immer Omentektomie, multiple intraperitoneale Biopsien, pelvine u. paraaortale Lymphonodektomie
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Die Stadien I–III grundsätzlich op. behandeln. Auch in den Stadien IIIb (mit Befall der Vagina) und IVa op. Tumorreduktion anstreben, soweit OP- u. Narkosefähigkeit nicht dagegen sprechen, obwohl hier und noch weniger im Stadium IVb keine R0-Resektion mehr möglich ist. Eine prim. o. alleinige Strahlenther. ist einer vorausgehenden, auch teilweise eingeschränkt radikalen OP immer unterlegen.
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Anamnese: genitale Blutung, Blasen- o. Darmentleerungsstörungen, Blasen- o. Darmblutungen, Stuhlinkontinenz z. B. bei Rektum-Scheiden-Fistel, Schmerzen, Gewichtsabnahme, Atemnot
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Klin. Untersuchung: während der ersten 3–5 J. in ¼-jährl. Abständen mit gyn. Untersuchung einschl. Zytologie, Auskultation der Lunge, Palpation der Leber u. Gewichtskontrolle
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Vag.-Sono
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Pat. mit Stadium Ib G3, II u. III sowie alle Pat. mit serösen u. klarzelligen Endometrium-Ca sollten sequenziell zur Strahlentherapie (Brachy- u./o. Teletherapie) eine Chemotherapie (Komb. eines Platinpräparats mit Paclitaxel) erhalten.
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Für Pat. im Stadium IVa kann nach OP eine Chemother. (Komb. eines Platinpräparats mit Paclitaxel) u./o. Strahlenther. sequenziell durchgeführt werden. Sind bei einem Rezidiv o. bei Metastasen eine OP u./o. eine Strahlenther. nicht mehr möglich, sollte bei Östrogen- u./o. Progesteronrezeptor-pos. Karzinomen u. nicht akut lebensbedrohlichen Metastasen eine endokrine Therapie mit Tamoxifen, Aromatase-Inhibitoren u. Gestagenen erfolgen.
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Bei Progress unter endokriner Therapie, bei rezeptornegativen Tumoren o. bei akut lebensbedrohlichen Tumormanifestationen kann eine palliative Chemother. mit Anthrazyklinen, Platinderivaten u./o. Taxanen sinnvoll sein.
15.9
Uterussarkom
Uterussarkom1–5 % der malignen Uterustumoren sind Sarkom, UterusSarkome. Häufig werden sie zufällig bei Hysterektomien unter der Verdachtsdiagn. „Uterus myomatosus“ diagnostiziert, da auch bei Kürettagen höchstens 50 % der Sarkome nachweisbar sind. Die Mehrzahl der Sarkome entwickelt sich bei vorbestehendem Uterus myomatosus, allerdings liegt das Risiko bei < 1 % für Myomträgerinnen.
Die FDA hat davor gewarnt, dass sich die Prognose von Pat. mit einem Sarkomzufallsbefund durch eine minimalinvasive Zerkleinerung i. R. einer Myom-OP deutlich verschlechtern könne. Diese Daten werden kontrovers diskutiert. Bei unklaren Befunden ggf. in einem intraperitoneal eingebrachten Beutel morcellieren. Das Risiko des laparoskopischen Operierens einer Sarkomerkr. ist lt. der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Endoskopie (AGE) als gering einzuschätzen (1 : 400). Ein vollständiger Verzicht auf die Morcellierung von Myomen hätte möglicherweise zur Folge, dass der Vorteil der minimalinvasiven Operationsmethoden infrage gestellt werden müsste.
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Es gibt keine Frühsymptome, verdächtig ist jedoch immer ein schnell wachsender „Uterus myomatosus“.
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Selten Meno-, Metrorrhagien o. Postmenopausenblutung.
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Unterbauchschmerzen, Fremdkörpergefühl, je nach Größe Druck auf Darm u. Blase mit entsprechenden Entleerungsstörungen.
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Palpation: großer Unterbauchtumor, meist ohne dass eine entsprechende Organzugehörigkeit bzw. die Dignität geklärt werden kann
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Transvag. Sono
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Abrasio (15.2.5)
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Rö-Thorax u. Leber-Sono z. A. von Fernmetastasen
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Abdom. Hysterektomie mit Adnexektomie bds. (in bis zu 30 % d. F. sarkomatöse Veränderungen in den Ovarien), Netzresektion, Entfernung der iliakalen u. paraaortalen Lk.
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Bei jungen Frauen kann evtl. auf eine Adnexektomie verzichtet werden, falls das Sarkom lediglich lokal innerhalb eines Myoms begrenzt ist. Vorstellung im Tumorboard.
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Bei Zufallsdiagn. anlässlich einer Hysterektomie in 2. Sitzung Adnexektomie bds., Omentektomie u. Lymphonodektomie anschließen.
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Postop. wird allg. eine Chemother. Empfohlen; sie sollte kurz nach der OP begonnen werden (Tag 2–3). Eingesetzt werden v. a. Adriamycin- u. Dimethyl-triaceno-imidazol-Carboxamid-(DTIC-)haltige Schemata (z. B. DTIC 400 mg/m2 Tag 1 u. 2, Adriamycin 50 mg/m2 Tag 1).
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Bei Fernmetastasen z. B. Trabectedin (Yondelis®) 1,5 mg/m2 über 24 h in 3-wöchigem Intervall, in neueren Studien mit guter Ansprechrate bei geringer Toxizität.
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Bei endometrialen Stromasarkomen kann auch ein Therapieversuch mit hoch dosierten Gestagenen eingeleitet werden: MPA 1.000 mg (z. B. Clinovir®).
15.10
Anatomie der weiblichen Geschlechtsorgane
Abb. 15.10

weibliche Geschlechtsorgane im Sagittal- und Frontalschnitt