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B978-3-437-22205-4.00015-6

10.1016/B978-3-437-22205-4.00015-6

978-3-437-22205-4

Abb. 15.1

[L157]

Kaltenbach-SchemaZyklusTempus-/TypusstörungenKaltenbach-Schema

Abb. 15.2

[L157]

KolposkopiebefundeKolposkopieBefunde

Abb. 15.3

[L190]

ZytologieUterusZytologiePAP-TestPapanicolaou-FärbungZytologie, Uterus

Abb. 15.4

[L157]

KonisationKonisation

Abb. 15.5a

[T192]

Uterus myomatosus: UterusmyomatosusTab. 15.3

Abb. 15.5b

[L190]

Uterus myomatosus: Schemazeichnung

Abb. 15.6

[T192]

Typische peritoneale EndometrioseherdeEndometrioseherdeperitoneale

Abb. 15.7a

[L231]

ENZIAN-KlassifikationENZIAN-Klassifikation, tiefe Endometriose der tiefen EndometrioseEndometrioseENZIAN.Klassifikation

Abb. 15.7b

[L231]

ENZIAN-KlassifikationENZIAN-Klassifikation, tiefe Endometriose der tiefen Endometriose EndometrioseENZIAN.Klassifikation

Abb. 15.8

[L231]

Behandlung der EndometrioseEndometrioseTherapie

Abb. 15.9

[L190]

Typische Metastasierungsorte beim Zervix-CaMetastasenZervixkarzinomZervixkarzinomMetastasierung

Definitionen der BlutungsstörungenBlutungsstörungenZyklusunregelmäßigkeitenSpottingPolymenorrhöOligomenorrhöMetrorrhagieMenorrhagieHypomenorrhöHypermenorrhöBrachymenorrhöBlutungsstörungenAmenorrhö

Tab. 15.1
Störungen der Blutungsdauer
Menorrhagieverlängerte Periodenblutung> 6 d
Brachymenorrhöverkürzte Periodenblutung< 3 d
Störungen der Blutungsstärke
Hypermenorrhöverstärkte Periodenblutung> 5 Vorlagen/d
Hypomenorrhöverminderte Periodenblutung
SpottingSchmierblutung (prä-/postmenstruell, mittzyklisch)< 2 Vorlagen/d
MetrorrhagieZusatzblutung, außerhalb der Periode
Störungen der Blutungshäufigkeit
Polymenorrhöunregelmäßig o. regelmäßig verkürzte ZyklenZyklus < 25 d
Oligomenorrhöstark verlängerte ZyklenZyklus > 35 d
Sek. Amenorrhökeine Periodenblutung> 3 Mon.

Neue Münchner Nomenklatur III, gültig ab 1.7.2014Neue Münchner Nomenklatur, Abstrich-KlassifikationUterusAbstrichklassifikationAbstrichNeue Münchner Nomenklatur

[F799]

Tab. 15.2
GruppeDefinitionVorgehenKorrelat im Bethesda-System
0Unzureichendes MaterialAbstrich-Wdh.Unsatisfactory for evaluation
IUnauffällige u. unverdächtige BefundeAbstrich im VorsorgeintervallNILM
II-aUnauffällige Befunde bei auffälliger AnamneseGgf. zytol. Kontrolle wegen auffälliger Anamnese (zytol./histol./kolposkopischer/klin. Befund)NILM
IIBefunde mit eingeschränkt protektivem Wert
II-pPlattenepithelzellen mit geringergradigen Kernveränderungen als bei CIN 1, auch mit koilozytärem Zytoplasma/ParakeratoseGgf. zytol. Kontrolle unter Berücksichtigung von Anamnese u. klin. Befund (evtl. nach Entzündungsbehandlung u./o. hormoneller Aufhellung; in bes. Fällen additive Methoden u./o. Kolposkopie)ASC-US
II-gZervikale Drüsenzellen mit Anomalien, die über das Spektrum reaktiver Veränderungen hinausreichenAGC endocervical NOS
II-eEndometriumzellen bei Frauen > 40. Lj in der 2. ZyklushälfteKlin. Kontrolle unter Berücksichtigung von Anamnese u. klin. Befundendometrial cells
IIIUnklare bzw. zweifelhafte Befunde
III-pCIN II/CIN III/Plattenepithel-Ca nicht auszuschließenDifferenzialkolposkopie, ggf. additive Methode, evtl. kurzfristige zytol. Kontrolle nach Entzündungsbehandlung u./o. hormoneller AufhellungASC-H
III-gAusgeprägte Atypien des Drüsenepithels, Adenocarcinoma in situ/invasives Adeno-Ca nicht auszuschließenDifferenzialkolposkopie, ggf. additive MethodenAGC endocervical favor neoplastic
III-eAbnorme endometriale Zellen (insb. postmenopausal)Weiterführende klin. Diagnostik, ggf. mit histol. Klärung (z. B. durch HSK) u. fraktionierter AbrasioAGC endometrial
III-xZweifelhafte Drüsenzellen ungewissen UrsprungsWeiterführende Diagnostik (z. B. fraktionierte Abrasio; ggf. additive Methoden/Differenzialkolposkopie)AGC favor neoplastic
IIIdDysplasiebefunde mit größerer Regressionsneigung
IIId 1Zellbild einer leichten Dysplasie analog CIN IZytol. Kontrolle in 6 Mon., bei Persistenz > 1 J. ggf. additive Methoden/DifferenzialkolposkopieLSIL
IIId 2Zellbild einer mäßigen Dysplasie analog CIN IIHSIL
IVUnmittelbare Vorstadien des Zervix-Ca
IVa-pZellbild einer schweren Dysplasie/eines Carcinoma in situ analog CIN IIIDifferenzialkolposkopie u. TherapieHSIL
IVa-gZellbild eines Adenocarcinoma in situAIS
IVb-pZellbild eines CIN III, Invasion nicht auszuschließenHSIL with features suspicious for invasion
IVb-gZellbild eines Adenocarcinoma in situ, Invasion nicht auszuschließenHSIL with features suspicious for invasion
VMalignome
V-pPlattenepithel-CaWeiterführende Diagnostik mit Histologie u. TherapieSquamous cell carcinoma
V-gEndozervikales Adeno-CaEndocervical adenocarcinoma
V-eEndometriales Adeno-CaEndometrial adenocarcinoma
V-xAndere Malignome, auch unklaren UrsprungsOther malignant neoplasms

Histologische Einteilung der MyomeMyomehistologische EinteilungUterusmyomehistologische Einteilung

Tab. 15.3
FormenDDDiagnoseSymptome
1.SubserösOvarialtumor, Endometriose, SarkomPalpation, US, OP: LaparoskopieStieldrehung → Schmerzen, akutes Abdomen
2.IntraligamentärOvarialtumor, Tumoren der Nachbarorgane (Zervix, Rektum, Blase), SarkomPalpation, US, OP: LaparoskopieEvtl. Ureterstau
3.IntramuralGravidität, Uterusfehlbildung, Sarkom, OvarialtumorPalpation, US, OP: LaparoskopieDruck auf Rektum u. Blase führt zu Entleerungsstörungen, Dysmenorrhö
4.SubmukösKorpuspolyp, Endometrium-Ca, SarkomHysteroskopie, USBlutungsstörungen, Infertilität
5.In statu nascendiKorpus-, Zervixpolyp, Endometrium-Ca, Kollum-CaInspektion, HysteroskopieMeno-, Metrorrhagien, Hypermenorrhöen, Dysmenorrhöen, Stieldrehung mit Infarzierung

Stadieneinteilung der EndometrioseEndometrioserASRM-KlassifikationEndometrioseherdeEinteilung

(mod. nach rASRM/AFS**-Klassifikation) [F801-001]

Tab. 15.4
Endometrioseherde< 1 cm1–3 cm> 3 cm
Peritoneumoberflächlich124
tief246
Ovar rechtsoberflächlich124
tief21620
Ovar linksoberflächlich124
tief21620
Adhäsionen< ⅓ befallen⅓–⅔ befallen> ⅔ befallen
Ovar rechtszart124
dicht4816
Ovar linkszart124
dicht4816
Tube rechtszart124
dicht4*8*16
Tube linkszart124
dicht4*8*16
Douglasobliterationkeine: 0teilweise: 4komplett: 40
Summe (Endometrioseherde + Adhäsionen + Douglasobliteration)
Stadieneinteilung
StadiumPunkte
I1–5
II6–15
III16–40
IV> 40

*

Bei Verschluss der Tuben auf 16 Punkte erhöhen

**

American Society for Reproductive Medicine/American Fertility Society

Raumachse (Ausmaß der EndometrioseinfiltrationEndometrioseInfiltrationsausmaß (Raumachse))

Tab. 15.5
StadiumA: Septum rectovaginale, ScheideB: Ligg. sacrouterinae, BeckenwandC: Rektum/Sigma
1< 1 cm< 1 cm< 1 cm
21–3 cm1–3 cm1–3 cm
3> 3 cm> 3 cm> 3 cm

Makroskopische Aktivitätskriterien der EndometrioseherdeEndometrioseAktivitätskriterien

Tab. 15.6
AktivInaktiv
Peritoneale EndometrioseRote Herde
Vesikuläre u. polypöse Implantate
Schwarzbraune Implantate
Peritonealverdickung
Ovarielle EndometrioseDünnwandige Zysten mit Begleitentzündung:br/>Livide, eingeblutetDickwandige fibrotische Zysten
Gelblich, weiß
Tief infiltrierende EndometrioseMit diffusen Aussaaten
Hypervaskularisation
Fibrotisch, weiß
Nodulär

Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms (2010)ZervixkarzinomTNM-KlassifikationZervixkarzinomStadieneinteilungZervixkarzinomFIGO-Klassifikation

[H001/G336]

Tab. 15.7
FIGOTNMErläuterung
TxPrimärtumor kann nicht beurteilt werden
T0Kein Anhalt für Primärtumor
0TisCarcinoma in situ
IT1Karzinom begrenzt auf den Uterus
IaT1aMikroinvasives Karzinom, kann nur histol. diagnostiziert werden
Ia1T1a1Invasionstiefe max. 3 mm, Oberflächenausdehnung max. 7 mm
Ia2T1a2Invasionstiefe 3–5 mm u. Oberflächenausdehnung max. 7 mm
IbT1bKlin. erkennbare Läsion o. mikroskopische Ausdehnung größer als Ia
Ib1T1b1Klin. erkennbare Läsion, nicht größer als 4 cm
Ib2T1b2Klin. erkennbare Läsion, größer als 4 cm
IIT2Uterus ist überschritten, Beckenwand u. unteres Drittel der Vagina nicht erreicht
IIaT2aNur die Vagina, nicht die Parametrien befallen
IIa1T2a1Klin. erkennbare Läsion, nicht größer als 4 cm
IIa2T2a2Klin. erkennbare Läsion, größer als 4 cm
IIbT2bParametrien o. Parametrien u. Vagina befallen
IIIT3Befall der Parametrien bis zur Beckenwand u./o. Befall des unteren Drittels der Vagina u./o. Hydronephrose o. stumme Niere
IIIaT3aBefall des unteren Drittels der Vagina
IIIbT3bBefall der Parametrien bis zur Beckenwand u./o. Hydronephrose o. stumme Niere
IVT4Infiltration von Blasen- u./o. Rektumschleimhaut
IVbM1Metastasen außerhalb des kleinen Beckens
NxLk nicht beurteilbar
N0Keine Lk-Metastasen
N1Regionäre Lk-Metastasen (bis Leistenband o. Aortenbifurkation)
N2,3Wird nicht angewendet
N4Lk-Befall oberhalb der Aortenbifurkation/unterhalb des Leistenbands

FIGO-Stadien des ZervixkarzinomStadienZervixkarzinomFIGO-KlassifikationZervixkarzinoms

[H001]

Tab. 15.8
Stadium (FIGO)Altersgipfel (J.)Häufigkeit (%)Lk-Metastasen (%)5-JÜR (%)
0350–1100
Ia40331–598
Ib50291092
II552520–3075
III5884058
IV60660–7021

Klassifikation der radikalen Hysterektomie nach PiverHysterektomieZervixkarzinomHysterektomiePiver-Stadien

Tab. 15.9
Piver-StadiumBezeichnungAusdehnung des Eingriffs
IExtrafasziale HysterektomieKeine nennenswerte Mobilisierung der Harnleiter
IIModifiziert-radikale Hysterektomie
  • Absetzen der A. uterina an der Überkreuzung des Harnleiters

  • Absetzen der Ligg. sacrouterina u. cardinalia auf halbem Weg zum Kreuzbein bzw. zur Beckenwand

  • Resektion des oberen Scheidendrittels

  • Präparation der Ureteren ohne Herauslösen aus dem Lig. pubovesicale

Letztlich handelt es sich um eine extrafasziale Hysterektomie mit Resektion der Parametrien medial der Ureteren
III„Klassische“ radikale Hysterektomie
  • Absetzen der A. uterina am Ursprung (A. iliaca int. o. A. vesicalis sup.)

  • Absetzen der Ligg. sacrouterina u. cardinalia nahe an ihren Ursprüngen (Kreuzbein, Beckenwand)

  • Resektion des oberen Scheidendrittels (bis zu Hälfte)

  • Freilegen u. Darstellen (Präparation) der Harnleiter bis zur Einmündung in die Harnblase unter Schonung eines kleinen seitlichen Anteils des Lig. pubovesicale

IVErweiterte radikale HysterektomieWie Piver III, jedoch mit
  • kompletter Herauslösung der Harnleiter aus dem Lig. pubovesicale

  • Resektion der A. vesicalis superior

  • Resektion von bis zu ¾ der Scheide

VWie Piver IV, jedoch zusätzlich Resektion von Teilen der Harnblase u. des unteren Harnleiteranteils mit Wiedereinnähen (Neuimplantation) des Harnleiters

HistologieEndometriumkarzinomHistologieAdenokarzinomAdenokankroid

Tab. 15.10
HistologietypHäufigkeit (%)Morphologie5-JÜR (%)
Adeno-Ca60Grading:
  • G1 hochdifferenziert

  • G2 vermehrt solide Anteile

  • G3 undifferenziert

85
Adenokankroid
(Syn.: Adenoakanthom)
2173
Adenosquamöses Ca7Gleichzeitig auftretende drüsige u. plattenepitheliale Karzinomanteile50
Klarzelliges Ca635
Papilläres Ca4,550

Stadieneinteilung (FIGO), entspricht der TNM-Klassifikation

Cave:Neue Klassifikation seit Januar 2010! Das frühere Stadium T1c ist entfallen; es heißt jetzt T1b. T1a umfasst die früheren Stadien T1a und T1b. Bei älteren Befunden unbedingt auf das Datum der Erstellung achten.EndometriumkarzinomTNM-KlassifikationEndometriumkarzinomFIGO-KlassifikationTNM-/FIGO-KlassifikationEndometriumkarzinom

[H001]

Tab. 15.11
TNMFIGOKriterien
0Carcinoma in situ
1ITumor auf das Corpus uteri begrenzt
1aIATumor auf das Endometrium begrenzt o. < 50 % Myometriuminfiltration
1bIBTumor auf das Corpus uteri begrenzt; > 50 % Myometriuminfiltration
2IITumorausdehnung auf die Cervix uteri, aber auf den Uterus begrenzt
2aEndozervikale glanduläre Tumorausdehnung
2bTumorinvasion in das Zervixstroma
3IIITumorausdehnung über den Uterus hinaus, auf das kleine Becken begrenzt
3aIIIAInfiltration der Uterusserosa bzw. Adnexbefall bzw. pos. intraop. peritoneale Zytologie
3bIIIBTumorinfiltration der Vagina
N1IIICInfiltration von pelvinen bzw. paraaortalen Lk
4IVAInfiltration von Blasen- bzw. Rektumschleimhaut bzw. Wachstum des Tumors über das kleine Becken hinaus
M1IVBFernmetastasen

Prognostische Faktoren des EndometriumkarzinomPrognoseEndometriumkarzinoms

Tab. 15.12
Myometriuminfiltration5-JÜR (%)
< ⅓90
< ⅔67
> ⅔33
Kein Lymphgefäßeinbruch85
Lymphgefäßeinbruch53

Adjuvante EndometriumkarzinomStrahlentherapie, adjuvanteStrahlentherapieRadiotherapieEndometriumkarzinom

Tab. 15.13
StadiumGradingpN0pN+ (> 3 befallene Lk)pnX (klinisch N0)
pT1aG1, G2KeinePerkutanKeine
G3Brachyther.Perkutan + Brachyther.Brachyther.
pT1bG1Keine
pT1bG2–3Brachyther.Perkutan + Brachyther.
pT2G1–3Brachyther.Perkutan + Brachyther.
pT3G1–3Perkutan + Brachyther.
pT4/M1G1–3Perkutan + Brachyther.
Seröse u. klarzellige KarzinomeG1–3Perkutan + Brachyther., ggf. Chemother.

Uterus

Kay Goerke

Axel Valet

  • 15.1

    Leitsymptome und Differenzialdiagnosen484

    • 15.1.1

      Vaginale Blutung484

    • 15.1.2

      Schmerzen485

    • 15.1.3

      Dysmenorrhö485

    • 15.1.4

      Zervikaler Fluor486

  • 15.2

    Diagnostische Maßnahmen486

    • 15.2.1

      Inspektion und Palpation486

    • 15.2.2

      Kolposkopie487

    • 15.2.3

      Zytologie488

    • 15.2.4

      Spezielle Abstriche492

    • 15.2.5

      Hysteroskopie und Zervix-Korpus-Kürettage (CCC, fraktionierte Abrasio)493

    • 15.2.6

      Konisation493

  • 15.3

    Gutartige Zervixveränderungen495

    • 15.3.1

      Ektopie495

    • 15.3.2

      Kondylome495

    • 15.3.3

      Ovula Nabothi495

    • 15.3.4

      Zervixpolyp496

    • 15.3.5

      Myom496

  • 15.4

    Gutartige Veränderungen des Corpus uteri496

    • 15.4.1

      Myome496

    • 15.4.2

      Polypen des Corpus uteri499

    • 15.4.3

      Endometritis und Myometritis499

    • 15.4.4

      Endometriose500

  • 15.5

    Dysplasie (zervikale intraepitheliale Neoplasie [CIN])505

  • 15.6

    Endometriumhyperplasie506

    • 15.6.1

      Einfache Hyperplasie (früher: glandulär-zystische H.)506

    • 15.6.2

      Komplexe Hyperplasie (früher: adenomatöse H.)506

    • 15.6.3

      Atypische Hyperplasie507

  • 15.7

    Zervixkarzinom507

    • 15.7.1

      Einleitung507

    • 15.7.2

      TNM-/FIGO-Klassifikation508

    • 15.7.3

      Operative Therapie509

    • 15.7.4

      Strahlentherapie511

    • 15.7.5

      Primäre Chemotherapie512

    • 15.7.6

      Komplikationen512

    • 15.7.7

      Zervixkarzinom und Schwangerschaft513

    • 15.7.8

      Metastasen513

    • 15.7.9

      Nachsorge513

  • 15.8

    Endometriumkarzinom514

  • 15.9

    Uterussarkom519

  • 15.10

    Anatomie der weiblichen Geschlechtsorgane520

Leitsymptome und Differenzialdiagnosen

Vaginale Blutung

VaginalblutungLeitsymptomeUterusLeitsymptomeHäufigste Ursachen für BlutungenBlutungvaginale sind Zyklusunregelmäßigkeiten (man unterscheidet zwischen Zyklustempus- u. Zyklustypusstörungen) (Abb. 15.1; Tab. 15.1) aufgrund endokriner Störungen o. anderweitige Blutungen der Vulva, Vagina, Portio o. des Endometriums.
Atypische Blutungen: Vaginalblutungatypische
  • Präpubertär: Verletzung, Unfall, Fremdkörper, sexueller Missbrauch, Pubertas praecox, hormonbildender Ovarialtumor

  • Pubertär: Menarche, Verletzung, Defloration, Kolpitis, Schwangerschaft, sexuelle Gewalt

  • Reproduktive Periode: endokrine Störung, Myom, Kolpitis, Endometritis, Adnexitis, Hyperfibrinolyse, Portioektopie, Abort, Verletzung, hormonbildender Ovarialtumor, Endometrium-Ca, Zervix-Ca

  • Postmenopausal: Kolpitis senilis, Ulkus, Zervixpolyp, Endometrium-Ca, Zervix-Ca, Uterussarkom, Vulva-Ca, Vag.-Ca, hormonbildender Ovarialtumor

Mögliche Hinweiszeichen für:
  • Deutlich überperiodenstarke, hellrote Blutung ohne Schmerzen → V. a. Zervix-Ca (15.7)

  • Kontaktblutung (Kontaktblutungnach GV), schmerzlos, meist hellrot u. gering → V. a. Ektopie (15.3.1). DD: Zervix-Ca, evtl. mikroinvasives Karzinom

  • Dunkelrote bis schwarze Blutung, oft zyklusabhängig → V. a. Endometriose der Portio (15.4.4)

  • Leichte hellrote Blutung verbunden mit Pruritus, Fluor u. vag. Schmerzen → V. a. Zervizitis

  • Schmierblutung, zyklusunabhängig, hellrot o. dunkelrot → V. a. Zervixpolyp (15.3.4)Schmierblutung

  • Hellrote schmerzhafte Blutung → V. a. Myom in statu nascendi (= durch den CK ausgestoßenes submuköses Myom)

  • Weitere Blutungsursachen: Blutungen bei Schwangerschaft (5.6), Affektionen der Vaginalhaut (13.6), Verletzungen, dysfunktionelle Blutungen (15.4.2)

Schmerzen

  • UterusSchmerzenSchmerzenUterusLeichter bis mäßiger Dauerschmerz, mit Pruritus u. Fluor → V. a. Zervizitis

  • Krampfartige Schmerzen, hellrote Blutung → V. a. MyomMyomein statu nascendi in statu nascendi

  • Zyklusabhängige Schmerzen, meist 1–2 d vor der Menstruation beginnend, häufig mit Einsetzen der Mensesblutung abklingend, evtl. mit dunkelroter bis bräunlicher Blutung → V. a. Endometriose (15.4.4)

  • Postmenstruelle Schmerzen, pos. Entzündungswerte → V. a. Endomyometritis (15.4.3)

  • Weitere DD 16.1, 16.4

Dysmenorrhö

DefinitionIm Zusammenhang mit der Menstruation auftretende krampfartige DysmenorrhöUnterbauchschmerzen, evtl. mit Übelkeit, MenstruationDysmenorrhöErbrechen u. Kopfschmerzen bis hin zur Migräne.
Formen
  • Prim. Dysmenorrhö: Schmerzen, die mit der Menstruation einhergehen, Beginn schon bald nach der Menarche

  • Sek. Dysmenorrhö: erst später einsetzende Menstruationsschmerzen

Ursachen
  • Psychosomatische Faktoren: häufig Konflikt bei der Übernahme weiblichen Rollenverhaltens in der Pubertät (sexualitätsverneinende Erziehung, sexuelles Trauma, Dysmenorrhö der Mutter → die monatlichen Schmerzen werden von der Mutter an die Tochter als Verhalten weitergegeben). Zunächst müssen somatische Faktoren ausgeschlossen werden, danach sollte im Verdachtsfall eine psychosomatische Exploration erfolgen. Psychosomatische Faktoren spielen auch bei der sek. Dysmenorrhö eine Rolle (Unzufriedenheit mit Sexualleben, beruflicher u. sozialer Stellung, Partnerkonflikte).

  • Endometriose: Schmerzen beginnen sehr häufig schon mind. 1–2 d prämenstruell u. EndometrioseDysmenorrhölassen bei Einsetzen der Blutung meist langsam nach. Häufig besteht zusätzlich eine Dyspareunie (Schmerzen bei der Kohabitation).

  • Adenomyosis uteri internaAdenomyosis uteri interna: einzelne Endometrioseherde im Myometrium.

  • Abflussbehinderungen: Vag. Fehlbildungen, Hymenalatresie (20.7.2).

  • Weitere: submuköse Myome, Korpuspolypen, Uterusfehlbildungen, Zervikalstenosen o. -strikturen, Varicosis pelvis, IUP, Retroflexio uteri.

Therapie
  • Beseitigung der Ursache, falls möglich

  • Bei gleichzeitigem Kontrazeptionswunsch Ovulationshemmer (geringere Blutung → weniger Schmerzen) o. Gestagene, z. B. Dydrogesteron 10 mg/d p. o. (z. B. Duphaston®) vom 16.–25. ZT

  • Prostaglandinhemmer, z. B. Ibuprofen 200–600 mg p. o. nach Bedarf (z. B. Aktren®)

Zervikaler Fluor

FluorzervikalerFluorDiagnostikFür die Pat. selbst ist die Ursache meist nicht zu erfassen. Zervikaler Schleim unterliegt der hormonellen Regulation. Diagn. u. Quantifizierung ist nur durch Spiegeleinstellung möglich.
  • Periovulatorischer zervikaler Fluor bei guter Spinnbarkeit des Schleims (8–10 cm) → physiol. Östrogenwirkung

  • Klarer zervikaler Fluor, zyklusunabhängig → V. a. Zervixverletzungen (z. B. Emmet-Risse nach Geburt). DD: Zervixpolyp, -Ca (Frühstadium), Ektopie

  • Trüber Fluor, evtl. leicht blutig tingiert, schmerzfrei → V. a. intrazervikales Ca (15.7) o. Endometrium-Ca (15.8)

  • Gelblich-eitriger Fluor, evtl. mit Pruritus u. Schmerzen → V. a. Zervizitis. DD: Adnexitis

  • Weißlicher bis klarer Fluor, leichte Verletzlichkeit des Portioepithels bei der Abstrichentnahme → V. a. Chlamydien-Zervizitis

  • Klare zervikale Hypersekretion → V. a. psychovegetative Störungen, häufig bei sexuellen Konflikten

Diagnostische Maßnahmen

Inspektion und Palpation

InspektionUterusDiagnostikUterusInspektion
  • Abdomen gebläht, Vorwölbung der Bauchdecken (z. B. großes Myom, Ovarialtumor, Aszites)

  • Spekulumeinstellung: Fluor ex cervice, uterine Blutung, Tumoren, z. B. Myom, Polyp, Zervix-Ca, evtl. mit Infiltration der Vaginalwand (Stadium FIGO IIIb)

PalpationUterusPalpationVor einer Palpation sollte immer die Spiegeleinstellung stehen. Die Palpation kann mit einem o. zwei vag. eingeführten Fingern erfolgen.
  • !

    Bei V. a. blutendes Karzinom ist die Palpation obsolet!

  • Bauchdecken: weich, Abwehrspannung, path. Resistenzen, Dolenzen; Inguinalregion: path. Lymphome, Hernien, Ulzera

  • Vagina: glattwandig, Tumoren, Dolenzen

  • Portio: Länge, v. a. in der Grav.; Erkennung von Zervixinsuff. (5.11), Größe, Stellung im Vergleich zur Vagina (normal sakralwärts gerichtet), Druckschmerz, P-W-S

  • Öffnung des äußeren MM (bei Nullipara geschlossen, grübchenförmig, bei Z. n. Partus quergespalten), Durchgängigkeit des Zervikalkanals

  • Blut am untersuchenden Handschuh?

  • Corpus uteri: Größe, Konsistenz, Seitenverlagerung, z. B. durch Tumor o. Adhäsionen, Lage im kleinen Becken, Oberflächenbeschaffenheit, Asymmetrien, Tumor

  • Adnexen bds.: Größe, Lage, Druckdolenz, Verschieblichkeit, Konsistenz (zystisch o. solide?) u. Oberflächenbeschaffenheit (glatt o. höckrig), v. a. von Tumoren

  • Douglas-Raum: Vorwölbung, Fluktuation (Flüssigkeitsansammlung), Tumor, Druckdolenz, Resistenzen (z. B. kleine Endometrioseherde)

  • Rektale Untersuchung: Palpation des Rektums (Tumoren?) des Douglas (s. o.) und der Parametrien, bei V. a. Zervix-Ca o. knotigen Veränderungen re. Parametrium mit dem re. Zeigefinger, li. mit dem li. Zeigefinger gesondert palpieren. Achten auf Konsistenz, Infiltrate u. Druckdolenz

  • Knotige Infiltration im Septum rectovaginale: Hinweis auf Douglasendometriose (Prädilektionsstelle!)

Kolposkopie

PrinzipKolposkopieUterusKolposkopieUntersuchung der Portio unter 6- bis 40-facher Lupenvergrößerung. Bewährt hat sich die Einstellung der Portio mit einem Selbsthaltespekulum („Entenschnabel“), um eine Hand für die Bedienung des Kolposkops frei zu haben. Gezielte Biopsie möglich (15.2.6).
DurchführungDie Untersuchung gliedert sich in drei Abschnitte:
  • Nativ-Kolposkopie.

  • Essigsäureprobe (Essigsäureprobe3 % über mind. 30 s): koaguliert den zervikalen Schleim, der sich nun weiß darstellt; somit sind Ektopien besser abzugrenzen.

  • Schiller-JodlösungSchiller-Jodprobe: Jod wird von den glykogenhaltigen Plattenepithelzellen des Portioepithels gespeichert, die Zervixdrüsenzellen u. a. Zellen stellen sich jodneg. dar.

Zur Dokumentation ist bei allen path. o. verdächtigen Befunden insb. zur Verlaufsbeobachtung eine Fotodokumentation o. eine möglichst detaillierte Zeichnung zu empfehlen.
Mögliche BefundeAbb. 15.2.
  • EktopieEktopieUterus: Zylinderepithel außerhalb der Endozervix, erkennbar an feiner geröteter Fältelung. Gut nach Essig- u. Jodprobe darstellbar. Bei 70 % aller Frauen während der Geschlechtsreife nachzuweisen

  • Umwandlungszone (= Transformationszone): Grenze zwischen Platten- u. Zylinderepithel. Umwandlungszone, UterusPrädilektionsstelle für Inf., Dysplasie u. Karzinome

  • LeukoplakieLeukoplakieUterus: oberflächliche Verhornung, erscheint bei der Nativbetrachtung als weißer Fleck. Kontrollbedürftig, gezielte Zytologie zu empfehlen

  • Punktierung (= Grund, Leukoplakiegrund): Nach Abstoßung der Hornschicht einer Leukoplakie Punktierung, Uteruslassen sich die darunterliegenden gefäßführenden Papillen als feine rote Pünktelung erkennen. Häufig am Rand von malignen Veränderungen anzutreffen. Kolposkopisch gezielte PE zu empfehlen

  • Felderung (= Mosaik): kleine helle Felder, die bienenwabenartig von einem Netz rötlicher Felderung, UterusKapillaren umgeben sind. Entsteht durch Vorwachsen atypischer Zellen in die Tiefe o. in Drüsenausführungsgänge. Kolposkopisch gezielte PE

  • Atypische Transformationszone: gelb-rote, glasige, leicht erhabene Veränderung. Gilt als verdächtiger Transformationszone, atypische (Uterus)Befund

  • Atypische Gefäße: korkenzieherartig gewundene o. gänzlich wirr verlaufende Gefäße. Am besten durch Vorschalten eines Grünfilters zu beurteilen. Gilt als verdächtiger Befund

Die Kolposkopie kann wie die Zytologie nur einen Hinweis auf maligne o. prämaligne Veränderungen liefern. Bei verdächtigen Befunden ist immer eine histol. Sicherung (Knipsbiopsie o. Konisation) anzustreben. Wichtige Untersuchung zur präop. Planung!

Zytologie

UterusZytologieDurch Erkennen von Vorstufen eines Karzinoms ist eine echte Tumorprävention möglich. Die Methode wurde von PapanicolaouPAP-TestPapanicolaou-Färbung entwickelt, die Klassifikation der Befunde richtet sich nach der modifizierten Münchener Nomenklatur von 2014 (Tab. 15.2).

AbstrichentnahmeKeine vag. Medikamentenapplikation o. Manipulation in den letzten 24 h.
  • Abstrichentnahme vor der Palpation, vor Kolposkopie mit Essigsäure o. Jodlsg. u. immer unter Sicht (Spiegeleinstellung)

  • Abstrich mit Bürstchen entnehmen, da Holzspatel Mikroverletzungen verursachen können:

    • 1. Abstrich von der gesamten Portiooberfläche, Bürstchen dabei mit leicht kreisenden Bewegungen führen. Plattenepithel-Zylinderepithel-Grenze komplett abstreichen

    • 2. Abstrich aus dem CK, Bürstchen dabei leicht drehen

    • Bei engem CK ggf. hölzernes Ende eines Watteträgers o. kleineren Watteträger auf Draht bzw. Bürste (z. B. Cytobrush®) benutzen

    • Evtl. gezielt weitere Abstriche von makroskopisch o. kolposkopisch verdächtigen Stellen

  • Bürstchen unter leichtem Druck gleichmäßig auf Objektträgern ausstreichen. Cave: Objektträger vor Abstrichentnahme mit Bleistift beschriften

  • Abstriche sofort nach Entnahme in Ether-Alkohol (50 : 50) fixieren, auf keinen Fall lufttrocknen. Alternativ ist auch ein Fixierspray (z. B. Merckofix®) möglich, dabei auf ausreichenden Abstand (mind. 30 cm) zwischen Sprayflasche u. Objektträger achten. Fixierung mind. 15 min, max. 1 Wo.

  • Umgehender Versand an das Zytologielabor. Auf Begleitzettel unbedingt klin. Angaben (Diagn., Zyklusanamnese, auffällige makroskopische Befunde, OP, Hormonther., Strahlenther.) vermerken, da sonst keine sinnvolle Beurteilung möglich ist

AuswertungDie Zytologie gibt Hinweise auf ein Karzinom o. ein Carcinoma in situ, beweisend ist jedoch erst der histol. Befund. Die Treffsicherheit liegt bei etwa 95 %. Falsch neg. Befunde entstehen v. a. durch mangelhafte Abstrichentnahme (Abb. 15.3). Neben der Klassifikation nach Papanicolaou wird zur Hormondiagn. noch die Gruppeneinteilung nach Schmitt verwendet. Hierbei wird der Proliferationsgrad des Vaginalepithels beurteilt, dieselbe Aussage lässt sich aber auch am Portioepithel machen. Beurteilt wird, welche Zellart aus welcher Schicht überwiegend im Abstrich vorhanden ist (Abb. 15.3).
Im deutschsprachigen Raum hat sich die Klassifikation entsprechend der Münchener Nomenklatur durchgesetzt (Tab. 15.2). Die Einteilung in zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN) sowie die Bethesda-Klassifikation (SIL = squamöse intraepitheliale Läsion; ASCUS = atypische squamöse Zellen unbekannter Signifikanz) weisen zu große Mängel auf.
Der G-BA sieht in einem neuen Beschluss zum Zervixkarzinom-ScreeningZervixkarzinomScreening vor, dass Frauen ab 35 J. statt der derzeitigen jährlichen zytol. Untersuchung (Pap-Abstrich) i. R. der Krebsfrüherkennungsuntersuchung alle 3 J. eine Kombinationsuntersuchung – bestehend aus einem Test auf genitale Inf. mit humanen Papillomaviren (HPV) u. einer zytol. Abstrichuntersuchung – angeboten werden soll. Frauen zwischen 20 u. 35 J. haben wie bisher Anspruch auf eine jährliche zytol. Untersuchung. Vorgesehen ist weiterhin, dass die neuen Screeningstrategien inkl. Intervallen u. Altersgrenzen nach einer mind. 6-jährigen sog. Übergangsphase auf Änderungsbedarfe überprüft werden.

Spezielle Abstriche

Humane Papillomaviren (HPV)

DysplasieHPVHPV (humanes Papillomavirus)AbstrichZunehmende Bedeutung für die Prognose der Dysplasie. Insb. die Subtypen 16 u. 18 sind für die Entstehung eines Zervix-Ca verantwortlich. Diagnose von Dysplasien o. eines evtl. invasiven Wachstums ist mit einem HPV-Abstrich nicht möglich.

DurchführungZur Abstrichentnahme wird Material aus den veränderten Bezirken o. der Transformationszone mittels Watteträger auf einen speziellen Objektträger gebracht. Die Fixierung erfolgt durch Aceton über 15 min. Anschließend können die Objektträger versandt werden.
Indikationen
  • Unklare zytol. Befunde (Pap IIp u. IIId1, ASCUS, AGUS, CIN I): In 5–20 % d. F. liegt eine CIN-II- o. CIN-III-Läsion vor.

  • Erstmaliger Nachweis einer leicht- u. mittelgradigen Präkanzerose (Pap IIId2). In 50 % pos. HR-HPV-DNA-Befund. DD, bei welchen Patientinnen ein höheres Risiko für eine Progression der Zellatypien besteht (HR-HPV-pos.) u. bei welchen das Risiko gering ist (HR-HPV-neg.).

  • Bei Pat. mit mehrmaligem Pap-IIId-Befund ist in der Mehrzahl d. F. pos. HR-HPV-DNA nachzuweisen.

AuswertungDer Nachweis erfolgt immunhistologisch.
TherapieBei pos. High-Risk-Abstrich u. unauffälligem zytol. Befund sind engmaschige zytol./kolposkopische Kontrollen zunächst ca. alle 3–6 Mon. anzuraten.
Chlamydien
DurchführungChlamydienAbstrichAbstrichChlamydienZum Nachweis von Chlamydien (intrazelluläre Parasiten; 13.3.5) ist die Entnahme von Zellmaterial notwendig. Dazu wird mit einem Watteträger aus dem CK sowie einem zweiten, kleineren Watteträger auf Draht aus der Urethra ein Abstrich entnommen u. auf einen speziellen Objektträger ausgestrichen. Lufttrocknung u. anschließende Fixierung mit jeweils 1 Tr. Aceton, bis dieser verdunstet ist.
AuswertungNachweis durch fluoreszenzmarkierte AK.
TherapieBei Chlamydiennachweis Tetrazykline wie Doxycyclin 1 × 200 mg/d p. o. (z. B. Doxycyclin AL®) über 10–14 d. Cave: gleichzeitige Partnerbehandlung.

Das vom G-BA beschlossene Chlamydien-ChlamydienScreeningScreening in der Schwangerschaft wird an gepoolten Urinproben durchgeführt. Die Aussagekraft dieses Tests ist umstritten.

Hysteroskopie und Zervix-Korpus-Kürettage (CCC, fraktionierte Abrasio)

Prinzip
Op. Eingriff, meist in Vollnarkose, bei internistischen u. anästhesiol. Problemen in Regionalanästhesie (Spinalanästhesie, Parazervikalblockade).Hysteroskopie
Vorbereitung
  • Desinfektion von Vulva u. Vagina

  • Narkoseuntersuchung (NAU): Bei einer in Narkose schlaffen Bauchdecke ist durch NAU häufig die Abgrenzung von Tumoren bzw. deren Organzugehörigkeit deutlicher zu tasten.

Hysteroskopie
VorgehenUnter Spekulumsicht Anhaken der Portio bei 11:00 u. 1:00 Uhr mit Kugelzangen u. Zug an der Portio (Deszensus?, vag. Hysteroskopie möglich?). Durch den Zug wird der Uterus etwas gestreckt, sodass der Zervikalkanal leichter passiert werden kann. Einführen des diagn. Hysteroskops, meist nach Dilatation bis Hegar 5 u. Auffüllen u. damit Entfalten des Uteruskavums mit Flüssigkeit o. CO2-Gas.
Beurteilung des Cavum uteriGezielte Gewebeentnahmen sind möglich, Synechien- u. Myomabtragungen bzw. Reduktion des Endometriums per Endometriumablation sind bei op. Hysteroskopie (größeres Lumen, Pumpe obligat) möglich. Hysteroskopische Eingriffe sind heute mit bipolaren Schneideelektroden sinnvoll, wobei auf eine hypoosmolare Flüssigkeitsdilution u. die damit verbundenen möglichen Probleme verzichtet werden kann.1

1

Cave: Strenge Flüssigkeitsbilanzierung sowohl bei hypoosmolaren als auch bei isoosmolaren Lösungen!

Zervix-Korpus-Kürettage (fraktionierte Abrasio)
  • Messen der Sondenlänge Zervix-Korpus-KürettageAbrasio, fraktionierte

  • Abrasio der Zervix mit einer kleinen Kürette

  • Dilatieren Kürettagedes Zervikalkanals mit Hegarstiften bis ca. Hegar 9, bei Abort bis 12 (bei retrovertiertem Uterus in dorsaler Richtung einführen)

  • Kürettage des Corpus uteri mit einer größeren Kürette, überlappend, anschließend werden die Tubenwinkel mit einer kleineren Kürette kürettiert

  • Entfernung des Instrumentariums. Sollte eine der angehakten Stellen noch etwas bluten, Kompression mit dem Stieltupfer

  • Getrennte Materialasservierung (Zervix/Korpus) in zwei mit 4-proz. Formaldehyd gefüllten Behältern, in die Pathologie zur histol. Begutachtung

Konisation

DurchführungKonisationSie sollte die gesamte Transformationszone umfassen, somit muss die Schnittführung dem Alter der Pat. angepasst werden (Abb. 15.4). Vor der Menopause ist der Übergang zwischen Zylinder- u. Plattenepithel auf der Portiooberfläche zu finden (→ flacher Konus), im Senium liegt diese Grenze im CK (→ steiler Konus). Die Aufarbeitung des Konus sollte komplett erfolgen (100–200 Stufenschnitte); nur so kann die Entfernung im Gesunden annähernd sicher nachgewiesen werden. Bei Frauen mit späterem Kinderwunsch kleinen Konus wählen (Prophylaxe einer Zervixinsuff. (5.11). Durchführung i. d. R. nur nach voriger histol. Sicherung durch gezielte PE bei Kolposkopie.
  • Narkoseuntersuchung. Desinfektion. Einstellen der Portio mit zwei Spekula

  • Schiller-JodprobeSchiller-Jodprobe: Vordere MM-Lippe mit einer Kugelfasszange quer außerhalb des suspekten Bezirks fassen u. je einen Haltefaden an der seitlichen Portiowand bei 3:00 Uhr legen (= Unterbindung des absteigenden Astes der A. uterina). Kugelzange entfernen

  • Konus unter Einschluss der jodneg. Bezirke sowie eines ausreichenden Sicherheitssaums umschneiden u. abtrennen o. mit der Elektroschlinge exzidieren

  • Präparat bei 12:00 Uhr mit einem Faden markieren

  • Kürettage des Zervikalkanals mit der kleinen scharfen Kürette

  • Messen der Sondenlänge. Dilatation des Zervikalkanals bis Hegar 9

  • Dachziegelartig überlappende Kürettage des Endometriums mit mittelgroßer, scharfer Kürette, bis kein weiteres Material mehr gewonnen werden kann

  • Gründliche Blutstillung im Konisationsgebiet mittels Elektrokauter

Komplikationen
  • Nachblutung: bei überperiodenstarker Blutung Tamponade legen u. 24–36 h belassen, Nachblutung am 8.–9. Tag postop. möglich (Abgang des Wundschorfs).

  • Stärkere Blutung (deutlich überperiodenstark) innerhalb der ersten 2 postop. Tage → Tamponade, ggf. Revisions-OP.

  • Blutung nach Abgang des Wundschorfs (Tag 6–8) → Pat. auf Blutungsrisiko hinweisen.

  • Sterilität durch vernarbten o. verklebten CK bzw. mangelnde Bildung von Zervixschleim in ca. 10 % (17.4.5).

  • Ggf. Zervixinsuff. bei Grav. (5.11).

  • Bei Blutstillung durch Naht (z. B. Sturmdorf-Naht) wird die neue Transformationszone in den CK verlegt bzw. eingekrempelt u. ist damit weder der Kolposkopie noch einem zytol. Abstrich zugänglich.

Bei V. a. Malignität o. geplanter Hysterektomie Histologiebefund innerhalb von max. 5 d veranlassen, damit die Sek.-OP spätestens am 6. Tag erfolgen kann. Ansonsten erhöhtes Blutungsrisiko. Bei makroskopisch schon bestehendem V. a. invasives Zervix-Ca: keine Konisation, sondern gezielte Biopsie.

Gutartige Zervixveränderungen

Ektopie

DefinitionAls Ektopie wird das Auftreten von Zylinderepithel auf der Portiooberfläche bezeichnet. Dies ist bei etwa 70 % aller Frauen während der Geschlechtsreife zu erwarten u. stellt somit keinen krankhaften Befund dar. Die Ektopie wird häufig vom Rand her wieder mit Plattenepithel überzogen; hierbei können die Ausführungsgänge der zervikalen Drüsen verschlossen werden u. Retentionszysten (Ovula Nabothi, 15.3.3) entstehen.
TherapieTher. ZervixVeränderungen, gutartigeKonsequenzen vonseiten der Ektopie ergeben sich lediglich bei vag. EktopieFluor o. häufigen Kontaktblutungen. Oberflächenzerstörende Verfahren dürfen erst nach Ausschluss einer CIN III, eines CIS bzw. invasiven Karzinoms erfolgen!
  • Östrogenapplikation lokal z. B. Ovestin®-Ovula über 5 d

  • Applikation von Albothyl®-Vaginalsupp. o. Podophyllin 10 % (muss vom Apotheker hergestellt werden) zur Oberflächendestruktion

  • Laserkoagulation der Ektopie

  • Elektrokoagulation der Ektopie

  • Kryosation der Ektopie (Oberflächenzerstörung durch Kälteapplikation mit flüssigem CO2)

Kondylome

DefinitionHPV (humanes Papillomavirus)KondylomeWie am äußeren Genitale (13.3.3) können auch an der Portio Condylomata acuminata auftreten (KondylomeZervixentstehen nach Inf. mit den Serotypen 6 u. 11 des Condylomata acuminataZervixhumanen Papillomavirus [HPV], seltener 40, 42, 44, 54 o. 61). Meist handelt es sich hier aber nicht um typische Feigwarzen, sondern eher um einen rasenförmigen Befall im Sinne einer kondylomatösen Zervizitis.
DiagnostikKolposkopie mit Essigsäure ist hilfreich, da sich die Kondylome essigsäureweiß darstellen.KolposkopieKondylome Zytol. finden sich typischerweise Koilozyten (Superfizial- u. Intermediärzellen mit perinukleärem Halo-Effekt). Virusdiagn. (15.2.4) erlaubt die Differenzierung der Papillomavirus-Typen, wobei sich in Kondylomen häufig die HPV-Typen 6 u. 11 nachweisen lassen. DD: Condylomata lata charakteristisch für das Stadium II der Syphilis-Inf.: breit aufsitzende SyphilisKondylomeeinzelne, deutlich erhabene Papeln o. konfluierend als KondylomeSyphilisPapelbeete. Das austretende Sekret ist reich an Treponemen (→ Abstrich erstellen) u. hoch infektiös. Prädilektionsstellen sind Rima ani, Vulva, Achselhöhle, Nabelregion u. die Innenseite der Oberschenkel.
Therapie der Condylomata acuminataOberflächenzerstörende Verfahren (Laser, Kryosation, Albothyl®) o. Lokalther. mit 3 ×/Wo. Imiquimod (z. B. Aldara®-Creme), jeweils für 6–10 h belassen.

Ovula Nabothi

Ovula NabothiSchleimretentionszysten der Portio meist durch Reepithelialisierung einer Ektopie (15.3.1). Eine Ther. in Form von Inzision mit Skalpell o. Kugelzange ist nur bei sehr großen Befunden u. Beschwerdesymptomatik notwendig.

Zervixpolyp

ZervixpolypZervixpolypen entstehen als lokalisierte Hyperplasie der Zervixschleimhaut. Eine maligne Entartung ist sehr selten. Wegen des häufig bestehenden Fluors ist eine Abtragung (Abdrehung) mit anschließender Kürettage zu empfehlen.

In der Schwangerschaft sollten Zervixpolypen wegen der Gefahr der Inf. u. wegen des erhöhten Abortrisikos nicht abgetragen werden.

Myom

MyomeZervixMyome (15.4.1) können auch intramural in der Zervixwand auftreten. Bei Beschwerden (Schmerzen, Sterilität, rezid. Blutungen) kommt eine op. Entfernung in Betracht, im Einzelfall nach Vorbehandlung mit GnRH-Analoga (z. B. Zoladex-Depot alle 4 Wo. über 3 Mon.) o. UlipristalacetatUlipristalacetatMyomtherapie zur Myomverkleinerung o. zur Vermeidung einer Bluttransfusion bei starker Blutungsanämie u. zur präop. Myomverkleinerung unter sonografischer Therapiekontrolle; auch 5.18.2

2

Cave: Leberenzymkontrollen unter Ulipristalacetat!

Ein Myom in statu nascendi kann bei der Inspektion des CK mit einem Zervix-Ca ZervixMyomeverwechselt werden, auch wenn die Oberfläche meist glatt u. die Konsistenz meist härter ist. Neben der op. Entfernung des Myoms sind obligat eine Kürettage von Zervix u. Corpus uteri sowie eine Hysteroskopie anzuschließen.

Gutartige Veränderungen des Corpus uteri

Myome

DefinitionMyomeCorpus uteriUterusmyome sind gutartige, von der glatten Muskulatur des Uterus ausgehende mesenchymale Tumoren (Abb. 15.5). In ca. 0,2–0,5 % d. F. kann es zur malignen Entartung (Myosarkom) kommen. Fast 20 % aller Frauen über 30 J. haben Myome. Zwei histol. Typen treten auf: Corpus uteriMyome
  • FibromyomFibromyom: ausschließlich von glatten Muskelzellen ausgehend

  • AdenomyomAdenomyom: aus Myomknoten mit eingeschlossenen Endometriumanteilen

Klinik
  • Dysmenorrhö, z. T. wehenartige Schmerzen (V. a. submuköses Myom)

  • Meno-, Metrorrhagien, Hypermenorrhöen

  • Druckgefühl, z. T. Obstipation u. Blasenentleerungsstörung aufgrund der Verlagerung von Nachbarorganen (v. a. bei intramuralen Myomen)

  • Akutes Abdomen bei Stieldrehung eines subserösen Myoms

  • Gehäufte Aborte

  • Stauung der harnableitenden Organe, v. a. bei intraligamentärem (Lig. latum) Sitz

Komplikationen
  • Sehr selten sarkomatöse Entartung (< 0,5 %), daher alle Myomträgerinnen in ¼- bis ½-jährlichen Abständen kontrollieren. Bei deutlicher Größenzunahme op. Entfernung (Abb. 15.5; Tab. 15.4).

  • Bei Myom > 5 cm Gefahr der Nekrotisierung, da keine ausreichende Blutversorgung des Myoms mehr möglich → Unterbauchschmerzen. Ther.: OP (s. u.)

DiagnostikUterusmyomeDiagnostik
  • Inspektion: Bei der Spekulumuntersuchung ist evtl. ein intrazervikal liegendes submuköses Myom „in statu nascendi“ zu sehen.

  • Palpation: kann die DD zum Ovarialtumor häufig nicht klären.

  • Sono: In der Vag.-Sono sind Myome gut zu sehen u. sollten zur exakten Verlaufsbeobachtung in 3 Ebenen ausgemessen werden (Volumen berechnen). Eine Abgrenzung vom Ovarialtumor ist meist möglich (22.1). Bei sehr großen Myomen transabdom. Sono.

  • Weitere, im Einzelfall erforderliche Diagn.:

    • Laparoskopie: Das Myom ist endoskopisch gut zu beurteilen u. kann ggf. in der gleichen Sitzung entfernt werden (Ausnahme submuköses Myom → Entfernung durch op. Hysteroskopie, 15.2.5).

    • Bei sehr großen Myomen o. bei V. a. intraligamentäre Myome o. bei Z. n. urogenitalen Erkr. empfehlenswert: i. v. Pyelogramm: präop. Darstellung des Ureterverlaufs, Nierenbeckenaufstau (16.2.3).

    • Nierensono: i. d. R. als präop. Diagnostik ausreichend (Ausschluss Nierenbeckenaufstau) o. bei nicht durchführbarem i. v. Pyelogramm, z. B. wegen KM-Unverträglichkeit.

    • Zysto- u. Rektoskopie: Kompression o. Infiltration (maligner Tumor) von Blase u. Rektum (2.2.5, 2.2.6).

    • Diagn. Hysteroskopie u. fraktionierte Abrasio bei Blutungsstörungen (submuköses Myom!) z. A. eines Endometrium-Ca u. evtl. Diagn. eines Uterussarkoms (15.2.5).

  • !

    DD: Uterussarkom, Endometrium-Ca (oft mit Myomen vergesellschaftet).

TherapieUterusmyomeTherapie
  • MyomenukleationMyomenukleation (laparoskopisch, hysteroskopisch, per Laparotomie). Die Rezidivrate ist hoch (30–50 %), die OP ist v. a. Frauen mit Kinderwunsch anzuraten. Bei Eröffnung des Cavums IUP für 3 Mon. einlegen, um eine Verklebung zu verhindern.

  • Medikamentös: Bei sehr großen Myomen und Anämie kann der Einsatz von 3,6 mg Goserelinacetat (z. B. Zoladex® 3,6 mg Fertigspritze) über 3 Mon. zur Verkleinerung von Myomen vor einer geplanten OP sinnvoll sein. NW: u. a. Amenorrhö (gewollt), Akne, Hitzewallungen, Kopfschmerzen, Drehschwindel. Ovarialzysten sind bei prämenstrueller Applikation i. d. R. vermeidbar. Aufgrund erheblicher, bislang pathophysiol. noch ungeklärter hepatogener NW wurde Ulipristalacetat (Esmya®) vorläufig die Zulassung entzogen.

  • Embolisation: EmbolisationMyomenach MRT-Lokalisierung Verschluss der zuführenden Gefäße unter radiol. Kontrolle. Folge-OP-Rate wegen Schmerzen o. Rezidiven ca. 60 %.

  • Fokussierter Ultraschall (MR-HIFU): unter MRT-Kontrolle Erhitzen der Myome durch hochfrequenten Ultraschalldiagnostik, fokussiertefokussierten Ultraschall u. damit Nekrotisierung. Nur in wenigen Zentren verfügbar, Aussage über größere Fallzahlen u. Langzeitstudien fehlen noch.

  • Hysterektomie (HysterektomieMyomevag., laparoskopisch o. abdom.): bei Beschwerdesymptomatik bei Frauen im nichtreproduktiven Alter bzw. ohne Kinderwunsch, bei großen Myomen, unklarer Dignität, bei therapieresistenter Blutungsstörung, persistierenden Unterbauchschmerzen o. zusätzlichen Beschwerden, z. B. Descensus uteri et vaginae (14.1).

Subklin. Myome bilden sich nach der Menopause im Senium häufig spontan zurück. Asympt. Myome bedürfen lediglich einer klin. u. Sono-Kontrolle u. keiner Behandlung!

Polypen des Corpus uteri

DefinitionKorpuspolypenKorpuspolypenUterusPolypen gehen vom Endometrium aus u. stellen eine begrenzte Hyperplasie des Endometriums dar; sie treten gehäuft im Klimakterium u. der Postmenopause auf. Die Diagn. Korpuspolyp kann nur histol. gestellt werden.
KlinikPolypen, Corpus uteriBlutungsstörungen (Schmierblutungen, Postmenopausenblutung), Corpus uteriPolypenkolikartige Unterbauchschmerzen.
Diagnostik
  • Inspektion: bei Status nascendi, wenn der Korpuspolyp in den Zervikalkanal getreten ist, kann er bei der Spekulumuntersuchung gesehen werden.

  • Vag.-Sono: Gerade im hyperreflektiven Endometrium der Lutealphase ist ein Korpuspolyp als dunkle „Aussparung“ gut diagnostizierbar.

  • Hysteroskopie unverzichtbar, da an Korpuspolypen häufig „vorbeikürettiert“ wird.

  • Fraktionierte Abrasio (gleichzeitig Ther.).

TherapieMit der Abrasio durchgeführt, ggf. Polypabtragung durch op. Hysteroskopie.

Korpuspolypen können v. a. in der Postmenopause zusammen mit Endometrium-Ca auftreten, deshalb immer diagn. Hysteroskopie u. Abrasio!

Endometritis und Myometritis

Formen
  • Endometritis: EndometritisEntzündung der Gebärmutterschleimhaut, die außerhalb des Wochenbetts (10.4.2) selten auftritt. Die Inf. erfolgt über eine Keimaszension aus Vagina u. Zervix, häufig postmenstruell o. periovulatorisch, selten auch iatrogen durch diagn. u. ther. Eingriffe (z. B. Hysteroskopie, C-C-C, IUP). Häufigste Erreger: Staph., Strept., E. coli

  • MyometritisMyometritis: außerhalb des Wochenbetts sehr seltene Entzündung der Uterusmuskulatur, v. a. als Folge einer ausgeprägten Endometritis

KlinikErst bei Myometritis Blutungsstörungen wie Menorrhagie, Metrorrhagie, prä- u. postmenstruelles Spotting. Leichter Unterbauchschmerz, v. a. bei bimanueller Untersuchung als Druckschmerz.
KomplikationenKeimaszension mit Salpingitis (16.4), Tuboovarialabszess (16.5) u. Peritonitis mit akutem Abdomen. Bei Endometritis zusätzlich Myometritis.
Diagnostik
  • Druckschmerz, insb. des Corpus uteri („Funduskantenschmerz“)

  • Labor: BSG, Leukos u. CRP ↑ (ggf. bei subklin. Endometritis neg. Laborparameter)

Therapie
  • Bettruhe, Eisblase auf den Unterbauch (nicht bei HWI)

  • Spasmolytika, z. B. Butylscopolamin 3 × 10 mg Supp. bei Bedarf (z. B. Buscopan®)

  • Antibiotika: Breitbandantibiotika, z. B. Cefuroxim 3 × 1,5 g/d i. v. (z. B. Cefuroxim CT®) o. Cefotaxim 3 × 2 g/d i. v. (z. B. Claforan®) oder z. B. Piperacillin 3 × 2 g/d i. v. (z. B. Piperacillin Fresenius®) als Kurzinfusion. Falls hierauf keine Besserung eintritt, Zugabe eines Aminoglykosids, z. B. Gentamicin 3 × 60–80 mg/d i. v. (z. B. Refobacin®) u./o. Metronidazol 2 × 500 mg/d i. v. (z. B. Clont®)

  • Bei Pyometra vorsichtige Dilatierung des CK, um den Eiter abzulassen (cave: Perforation) u. Einlage eines Fehling-Röhrchens als Drainage

  • Nachdem die akute Entzündung kons. beseitigt wurde, ggf. C-C-C zum Ausschluss eines anderweitigen Geschehens

Endometriose

Erkrankungsgipfel 27 J. 6–7 % fam. Häufung. Mit ca. 50 % hohe Rezidivrate.
EinteilungEndometrioseEinteilung
  • Endometriosis genitalis interna (ca. 30 %): mit im Myometrium gelegenen einzelnen Nestern von endometriumähnlichen Zellen (Adenomyosis uteri interna) o. Befall der Tuben (Salpingitis isthmica nodosa)

  • Endometriosis genitalis externa (ca. 60 %): mit Herden an Ovar, Vagina, Vulva, Peritoneum, Douglas-Raum u. Lig. rotundum

  • Endometriosis extragenitalis (5–10 %): mit Endometrioseherden im gesamten Bauchraum o. seltener extraperitoneal (Nabel, Leiste, Gehirn) (Abb. 15.6).

KlinikPrä- u. perimenstruelle Unterbauchschmerzen (Dysmenorrhö), Dyspareunie (21.2.2), v. a. bei Douglas-Endometriose, Defäkationsschmerz, Obstipation, persistierende Unterbauchschmerzen bei großen ovariellen u. periovariellen Endometriosezysten, Menorrhagie, Sterilität.
StadieneinteilungTab. 15.4, Tab. 15.5.
Der ASRM/AFS-Score ist wenig aussagekräftig bzgl. der tief infiltrierenden Endometriose, er bleibt aber weiterhin Bestandteil der Dokumentation, insb. der oberflächlichen Endometriose u. der Beurteilung der Tuben u. Ovarien. Zur Klassifikation einer tief infiltrierenden Endometriose bietet sich der Enzian-Score an (Abb. 15.7).
DiagnostikEndometrioseDiagnostik
  • Zyklus-Schmerzkalender führen lassen

  • MKOK-Test: monophasisches komb. orales Kontrazeptivum (z. B. Valette®) für 3–6 Mon. (cave: geht nicht zulasten der GKV → Privatrezept)

  • Bei Beschwerdepersistenz: diagn./op. Laparoskopie (möglichst prämenstruell) mit Exzision zumindest eines typischen Endometrioseherdes zur histol. Diagnosesicherung (fehlerhafte Blickdiagn. bei „Schokoladenzysten“ 20–40 %, bei peritonealer Endometriose 10–15 %). Läsionen im OP-Bericht gut beschreiben, Stadieneinteilung u. Aktivitätsbeurteilung obligat! Endometriose wird in D im Durchschnitt erst nach 7 J. typischer Symptome diagnostiziert. Häufiger an Laparoskopie denken!

Wesentlich für die klin. Beschwerden ist die Aktivität der Endometriose, da die aktive Endometriose für Schmerzen u. KO wie Verwachsungen verantwortlich ist (Tab. 15.6).
TherapieAbb. 15.8. EndometrioseTherapie
  • Operativ: laparoskopische Koagulation o. Laservaporisation kleinerer Herde, Ausschälen u. Exzision größerer Herde o. Zysten (cave: Ureter- o. Blasenläsionen), ggf. Laparotomie, medikamentöse Nachbehandlung u. ggf. Kontroll-LSK

  • Konservativ:

    • Dienogest 2 mg/d (z. B. Visanne®) für 3–6 Mon. (deutlich weniger NW als GnRH-A)

    • GnRH-Analoga: über 3–6 Mon., z. B. Goserelin 10,8 mg s. c. (Zoladex® 10,8) in die Bauchdecke, 1 × (3 Mon.) o. 2 × (6 Mon.)

    • Ovulationshemmer, am besten gestagenbetont u. monophasisch (z. B. Velafee®), sinnvollerweise bis zum Eintritt von Kinderwunsch, wenigstens aber für 12 Mon. (cave: keine GKV-Leistung)

    • Langfristige reine Gestagenther. (GKV-fähig), z. B. Visanne®

Grundsätzliche Therapieempfehlungen:
  • Ind. zur endoskopischen Diagnostik u. Therapie bei Endometriose sind Schmerzen, Organdestruktion u./o. Sterilität.

  • Die op. Entfernung der Endometrioseherde gilt zur Symptomkontrolle als „Goldstandard“.

  • Zur Primärtherapie ovarieller Endometriome sollte die Zystenwand komplett entfernt werden.

  • Durch die medikamentöse Suppression der ovariellen Funktion lassen sich Endometrioseimplantate regressiv beeinflussen.

  • Eine alleinige medikamentöse endokrine Therapie vermag weder ein Endometriom zu beseitigen noch eine operative Sanierung zu ersetzen u. wird daher nicht empfohlen.

  • Vor u. nach der OP soll eine Nieren-Sono durchgeführt werden, um eine klin. stumme Hydronephrose nicht zu übersehen.

Dysplasie (zervikale intraepitheliale Neoplasie [CIN])

DefinitionVorstufe zur Entwicklung eines Zervix-Ca. Diagn. durch Kolposkopie (15.2.2) u. Zytologie (15.2.3).ZervixDysplasieDysplasieZervixCIN (zervikale intraepitheliale Neoplasie)
Schweregrade
  • Leichte Dysplasie (= CIN I),Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) zytol. Gruppe IIID1

  • Mittelschwere Dysplasie (= CIN II), zytol. Gruppe IIID2

    • Spontan rückbildungsfähig

    • Ther.: zytol.-kolposkopische Kontrolle alle 3 Mon. empfehlenswert, bei Persistenz der Dysplasie: Konisation (15.2.6) o. Oberflächendestruktion durch Laser o. Kryosation. Letztgenannte Verfahren dürfen nur nach histol. Ausschluss einer weiter greifenden Veränderung u. bei sicher kolposkopisch einsehbarer Transformationszone angewendet werden.

  • Schwere Dysplasie (= CIN III), zytol. Gruppe IVa-p

    • Selten spontane Rückbildung, kann innerhalb kurzer Zeit in ein Carcinoma in situ übergehen

    • Ther. der Wahl: histol. Sicherung durch PE, Konisation mit Exzision der Dysplasie im Gesunden

  • Carcinoma in situ o. CIN III, zytol. Gruppe IVb-p

    • Ther.: Konisation empfehlenswert; bei Pat. mit abgeschlossener Familienplanung ist angesichts der Rezidivneigung nach Konisation beim Carcinoma in situ die anschließende Hysterektomie innerhalb von spätestens 5–6 d anzuraten, da dann die reaktive Hyperämisierung des Wundkraters noch nicht stark ausgeprägt ist. Ansonsten sollte ein Abstand von mind. 6 Wo. gewählt werden.

    • !

      Wenn zytol. nicht zwischen einem Carcinoma in situ u. einem invasiv wachsenden Ca unterschieden werden kann, wird der Befund in die Gruppe IVb-p eingeordnet. Bei makroskopischem V. a. invasives Ca lediglich Knipsbiopsien zur histol. Sicherung!

Nach Ther. der Dysplasie durch Konisation ist eine engmaschige zytol. Kontrolle (über mind. 1 J. alle 3 Mon., danach alle 6 Mon.) anzuraten.

Endometriumhyperplasie

Einfache Hyperplasie (früher: glandulär-zystische H.)

DefinitionExzessive Proliferation von Endometriumdrüsen u. Stroma. Altersgipfel: Postmenarche u. Perimenopause.Endometriumhyperplasieeinfache (glandulär-zystische)
ÄtiologieÖstrogendauerstimulation bei anovulatorischen Zyklen mit Follikelpersistenz, endogener extragenitaler Östrogenproduktion in Adipozyten bei Adipositas o. falscher Hormonsubstitution (alleinige Östrogengabe).
KlinikBlutungsstörungen wie uterine Dauerblutung, Metrorrhagien (die Östrogenspiegel reichen nicht mehr aus, um das max. stimulierte Endometrium zu erhalten → „Durchbruchsblutung“), Postmenopausenblutung.
DiagnostikHysteroskopie u. fraktionierte Abrasio (Zervix-Korpus-Kürettage: C-C-C).
TherapieIn den meisten Fällen durch die C-C-C bereits durchgeführt:
  • Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparate: bei postmenarchalen Blutungsstörungen zur Blutungsregulation empfehlenswert, monophasischer Ovulationshemmer (z. B. MonoStep®). Hierauf tritt zunächst eine Blutstillung u. nach Absetzen eine normale Entzugsblutung ein.

  • Rezidivprophylaxe: 3 Mon. Gestagen-Dauerther., z. B. Dydrogesteron 2 × 10 mg/d p. o. (z. B. Duphaston®). Bei erneutem Rezidiv sollte bei postmenopausalen Frauen eine Hysterektomie erfolgen (von einigen Autoren als fakultative Präkanzerose eingestuft, v. a. wenn sie über einen längeren Zeitraum besteht!).

Komplexe Hyperplasie (früher: adenomatöse H.)

DefinitionEndometriumhyperplasiekomplexe (adenomatöse)Die komplexe Hyperplasie gilt als Präkanzerose für das Endometrium-CaEndometriumkarzinomPräkanzerose (in ca. 3 % Übergang in Endometrium-Ca). Sie entspricht einer Proliferation der Endometriumdrüsen u. geht unter Östrogendominanz aus der einfachen Hyperplasie hervor.
KlinikBlutungsstörungen (uterine Dauer-, Postmenopausenblutung, Metrorrhagien).
DiagnostikHysteroskopie mit fraktionierter Abrasio (C-C-C).
Therapie
  • Perimenopausal bzw. Frauen ohne Kinderwunsch: Hysterektomie.

  • Sonst Gestagene über 3 Mon., z. B. Dydrogesteron 2 × 10 mg/d p. o. (z. B. Duphaston®), dann Wdh. von Hysteroskopie u. fraktionierte Abrasio. Bei Persistenz der Hyperplasie Pat. zur Hysterektomie raten.

Rezidivprophylaxe
  • Junge Frauen bzw. Kinderwunsch: über 3 Mon. Gestagene, z. B. Dydrogesteron 2 × 10 mg/d p. o. (z. B. Duphaston®) o. zyklische Gestagen-Östrogen-Gaben, z. B. mit gestagenbetontem OH (z. B. Marvelon®), dann sollte schnellstmöglich eine Schwangerschaft angestrebt werden.

  • Perimenopausal bzw. Frauen ohne Kinderwunsch: Hysterektomie.

  • Medroxyprogesteronacetat 100 mg/d, Megestrolacetat 60 mg/d.

Atypische Hyperplasie

DefinitionObligate Präkanzerose für das Endometrium-Ca (in ca. 10-30 % Übergang in Endometrium-Ca). Endometriumhyperplasieatypische
KlinikBlutungsstörungen (Postmenopausenblutung, Metrorrhagien).
DiagnostikHysteroskopie mit fraktionierter Abrasio (C-C-C).
TherapieHysterektomie, ggf. in der Postmenopause mit Adnexektomie bds.

Zervixkarzinom

Einleitung

EpidemiologieZervixkarzinomDas Zervix-Ca stellt mit etwa 4.700 Neuerkr./J. in D das zweithäufigste weibliche Genital-Ca dar (20 %). Das Ca entsteht in der Transformationszone (15.2.2). 95 % aller Ca sind histol. Plattenepithel-Ca, 4 % Adeno-Ca (weniger strahlensensibel). Ca. 1.500 Todesfälle/J. in D.
Ätiologie
  • Virusinf. mit HPV, insb. Typen 16, 18, 31, u. 54 HPV (humanes Papillomavirus)Zervixkarzinom

  • Risikofaktoren: mangelnde Sexualhygiene, häufig wechselnde Geschlechtspartner, ethnische Faktoren u. Rauchen

DiagnostikBei V. a. Zervix-Ca sollten folgende Untersuchungen erfolgen: ZervixkarzinomDiagnostik
  • Spiegeleinstellung mit Kolposkopie u. Zytologie, Knipsbiopsie bei makroskopisch sichtbarem Tumor, Virusabstrich (15.2.4)

  • Palpation einschl. rektaler Untersuchung mit re. u. li. Zeigefinger (Parametrien); bei fraglicher Parametrieninfiltration Narkoseuntersuchung. Palpation der Skalenus-Lk (Fossa supraclavicularis), bei fraglicher Metastase Skalenusbiopsie

  • Labor: BB, BSG, E’lyte, Gerinnung, Leber- u. Nierenwerte, Schilddrüsenwerte (für i. v. Pyelografie), Tumormarker SCC u. CEA, Urinstatus u. -zytologie auf Tumorzellen

  • Sono: Unterbauch, Nieren (Aufstau), Leber (Metastasen), Paraaortalregion (Lymphome)

  • Evtl. Rö-Thorax, i. v. Pyelografie (Aufstau, Verlauf der Ureteren), evtl. Zystoskopie (ab T2b obligat) (2.2.5), Rektoskopie (ab T2b obligat) (2.2.6)

  • Evtl. CT, MRT, evtl. PET-CT, PET-MRT bei Rezidiv

PräventionZervixkarzinomPräventionImpfung gegen HPVHumanes Papillomavirus-HPV (humanes Papillomavirus)ImpfungHigh-Risk-Typen (z. B. Gardasil® o. Cervarix®). Die Impfung sollte bei allen Mädchen vor Aufnahme sexueller Aktivität erfolgen.
Der tetravalente aktive Impfstoff Gardasil® enthält Hüllproteine von HPV 6, 11, 16, 18, der neue Impfstoff Gardasil® 9 ist gegen 9 Virustypen aktiv (HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 u. 58). Hohe Effizienz als Vorbeugung sowohl gegen Kondylome als auch gegen Zervix-Ca. Durch die STIKO unverständlicherweise derzeit nur für Mädchen/Frauen empfohlen. GKV-Leistung bei den meisten Kassen für Mädchen/Frauen zwischen 9 u. 18 J. Auch Frauen > 18 J. können von der Impfung profitieren, die gesetzlichen Krankenkassen verweigern aber i. d. R. die Kostenübernahme. Der ebenfalls zugelassene Impfstoff Cervarix® schützt bivalent vor Inf. mit HPV 16 u. 18 und damit nicht vor Kondylomen. Bei der frühen Impfung von Mädchen zwischen 9 u. 14 J. (Gardasil® 9–15 J., Cervarix® 9–14 J.) wird ein zweimaliges Impfdosisschema im Abstand von 6 Mon. empfohlen.

S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom. Stand:Sept. 2014; www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-033OLl_S3_Zervixkarzinom_2014-10.pdf

TNM-/FIGO-Klassifikation

TNM-/FIGO-KlassifikationZervixkarzinomDie TNM- u. FIGO-Klassifikationen stimmen größtenteils überein (Tab. 15.7; Tab. 15.8). Zur Klassifikation (außer im Stadium Ia, hier nur histol. Klassifikation) sind folgende Untersuchungen heranzuziehen:
  • Gyn. Untersuchung einschl. NAU

  • Zystoskopie, Rektoskopie

  • Rö-Thorax, i. v. Pyelografie

Die Ergebnisse der übrigen Untersuchungen (Lymphografie, CT, MRT, Szinti, Leber-Sono, Phlebografie, Arteriografie etc.) werden nicht zur Stadieneinteilung herangezogen.

Die pTNM-Einteilung entspricht der TNM-Klassifikation, zur Stadieneinteilung nach FIGO wird die postop. Histologie aber nicht herangezogen!

Operative Therapie

ZervixkarzinomHysterektomieDie OP ist Ther. der Wahl in den Stadien 0–IIa, evtl. nach vorheriger Chemother. zur Befundverkleinerung (15.7.5).
  • Stadium FIGO 0 (Carcinoma in situ): Konisation (15.2.6)

  • Stadium FIGO Ia1 mit bis zu 1 Risikofaktor (dissoziiertes o. netzförmiges Wachstum, Tumorvolumen > 400 mm3, Einbruch in Lymphgefäße o. Kapillaren, nicht beurteilbarer Absetzungsrand): Konisation mit Zervixkürettage (in sano). Bei abgeschlossener Familienplanung o. Sicherheitsbedürfnis der Pat.: einfache Hysterektomie (vag., laparoskopisch o. abdom.), keine Lymphonodektomie

  • Stadium FIGO Ia2 mit bis zu 1 Risikofaktor o. Ia1 mit mind. 2 Risikofaktoren: Hysterektomie ohne Resektion der Parametrien (Piver I, Tab. 15.9), aber mit pelvinen Lk, bei befallenen pelvinen Lk: paraaortale Lk. Bei Kinderwunsch u. histol. neg. Lk: Konisation mit Zervixkürettage o. Trachelektomie mit Permanentcerclage

  • Stadium FIGO Ia2 mit mind. 2 Risikofaktoren: radikale Hysterektomie mit Resektion der Parametrien u. pelvinen Lk, bei befallenen pelvinen Lk: paraaortale Lk-Resektion

  • Stadium FIGO Ib1 u. IIa1: radikale Hysterektomie mit Resektion der Parametrien (Piver II), Entfernung einer Scheidenmanschette, bei befallenen pelvinen Lk: paraaortale Lk-Resektion

  • Stadium FIGO Ib2, IIa2 u. IIb: radikale Hysterketomie mit sorgfältiger Präparation der Parametrien bis zur Beckenwand (Piver III), pelvine Lk, bei befallenen pelvinen Lk: paraaortale Lk, bei Scheidenbefall: radikale Kolpektomie mit tumorfreiem Resektionsrand, bei Adeno-Ca u. postmenopausalen Pat.: Adnexektomie

  • Stadium FIGO III: op. Staging, bei makroskopisch befallenen pelvinen u./o. paraaortalen Lk: Entfernung vor einer Radiochemotherapie (RChT)

  • Stadium IV M0 (UICC: IVa): prim. komb. RChT. Die op. Exenteration wird nur in Ausnahmefällen angewandt (z. B. junge Pat. ohne Fernmetastasen)

  • Stadium IV M1 (UICC: IVb): symptomorientierte op. u./o. palliative RChT, Best Supportive Care

Strahlentherapie

Formen
ZervixkarzinomStrahlentherapieRadiotherapieZervixkarzinomStrahlentherapieZu unterscheiden ist zwischen Lokalther. mittels Kontaktbestrahlung u. perkutaner Hochvoltther. Beim Zervix-Ca wird die Bestrahlung nahezu immer als komb. RChT gegeben (Cisplatin 40 mg/m2 i. v. wöchentlich).
Kontaktbestrahlung
RadiotherapieKontaktbestrahlungZervixkarzinomKontaktbestrahlungDie früher verwendete Radiumeinlage wurde aus Strahlenschutzgründen durch die Afterloading-Ther. abgelöst. Hierbei wird ein Applikator intrauterin o. in den Vaginalstumpf eingebracht, der erst mit der eigentlichen Strahlenquelle beladen wird, nachdem das Personal den Raum verlassen hat; Strahlenquellen sind Cs137 u. Ir192.
Perkutanbestrahlung
RadiotherapiePerkutanbestrahlungZervixkarzinomPerkutanbestrahlungSie wird mit Telekobalt o. Linearbeschleuniger durchgeführt. Die erforderlichen Dosen liegen bei 40–50 Gy, die in 20–25 Einzelsitzungen erreicht werden. Das Feld umfasst i. d. R. das gesamte kleine Becken bis zur Beckenwand (CT-Simulation zur Bestimmung der Feldgröße notwendig). Bei Befall der Lk im Bereich der A. iliaca communis o. sonografisch verdächtigen Lymphomen paraaortal sollte das Feld auf die Paraaortalregion bis zum Nierenstiel, ggf. auch bis zum Zwerchfell („Schornstein“) ausgedehnt werden, sofern hier keine Lymphonodektomie erfolgt ist.
Indikationen
  • RadiotherapieZervixkarzinomStadium FIGO Ia1 mit bis zu 1 Risikofaktor: keine Radio(chemo)therapie (R(CH)T)

  • Stadium FIGO Ia2 mit bis zu 1 Risikofaktor oder Ia1 mit mind. 2 Risikofaktoren: bei histol. nachgewiesenen pelvinen Lk-Metastasen bzw. mehreren Risikofaktoren: R(Ch)T im histol. nachgewiesenen Ausbreitungsfeld

  • Stadium FIGO Ia2 mit mind. 2 Risikofaktoren: bei histol. nachgewiesenen pelvinen u./o. paraaortalen Lk-Metastasen bzw. mehreren Risikofaktoren: R(Ch)T im histol. nachgewiesenen Ausbreitungsfeld

  • Stadium FIGO Ib1 u. IIa1: bei histol. nachgewiesenen pelvinen u./o. paraaortalen Lk-Metastasen bzw. mehreren Risikofaktoren o. Inoperabilität der Pat.: R(Ch)T

  • Stadium FIGO Ib2, IIa2 u. IIb: bei histol. nachgewiesenen pelvinen u./o. paraaortalen Lk-Metastasen bzw. mehreren Risikofaktoren o. Inoperabilität der Pat.: R(Ch)T, Stadium IIB: R(Ch)T bevorzugen

  • Stadium FIGO III: R(Ch)T nach op. Staging

  • Stadium IV M0 (UICC: IVa): prim. Komb. R(Ch)T

  • Stadium IV M1 (UICC: IVb): symptomorientierte op. u./o. palliative R(Ch)T, Best Supportive Care

Komplikationen
Strahlendermatitis
RadiotherapieKomplikationenStrahlendermatitisPrävention durch Vermeiden von Sonneneinstrahlung, Reizung durch Bürsten, enge Kleidung. Haut einpudern, ölen (z. B. Penaten®-Öl), Wundreinigung mit Kamillelsg. (12.7.7).
Strahlenzystitis
KlinikStrahlenzystitisDysurie, Pollakisurie, häufig auch Mikro- o. Makrohämaturie (DD bakt. Zystitis!).
Prophylaxe und TherapieAusreichende Flüssigkeitszufuhr, bakt. Superinf. vermeiden durch Antibiotika (z. B. Bactrim forte®).
Strahlenproktitis und -kolitis
KlinikStrahlenproktitisStrahlenkolitisDiarrhö mit blutig-schleimigen Stühlen, häufig transanale hellrote Blutung.
TherapieKlistiere mit Dexpanthenol (z. B. Bepanthen®), Sulfonamiden (z. B. Azulfidine®) o. Olivenöl, im Extremfall Kolonteilresektion.
ProphylaxeStuhlregulierung z. B. Laktulose 2 × 10 ml, leicht verdauliche Kost (fettarme Mahlzeiten, ungesättigte Fettsäuren, Vit.- u. E’lytsubstitution).

Primäre Chemotherapie

ChemotherapieZervixkarzinomZervixkarzinomChemotherapieDie Chemother. wird beim Zervix-Ca in den letzten Jahren zunehmend eingesetzt, insb. um prim. nichtoperable Befunde (Stadium FIGO IIb mit massiver Infiltration der Parametrien o. Stadium FIGO IIIb) so zu verkleinern, dass eine OP nach Wertheim-Meigs möglich wird. Zur Anwendung kommt eine Komb. von Ifosfamid (5 mg/m2), Cisplatin (50 mg/m2) u. Taxol (175 mg/m2) alle 4 Wo. Meist werden 3–4 Zyklen appliziert, bis sich eine deutliche Verkleinerung des Befunds bei der klin. Untersuchung ergibt. Alternativ Cisplatin 50 mg/m2 i. v. Tag 1 u. Topotecan (Hycamtin®) 0,75 mg/m2 i. v. Tag 1–3 alle 3 Wo., auch bei inoperablem o. metastasiertem Ca.

Komplikationen

Vorgehen bei massiver Blutung aus einem Karzinom
  • ZervixkarzinomKomplikationenBlutungZervixkarzinomZervixkarzinomBlutungVorsichtige Spiegeleinstellung, keine Palpation

  • Versuch der Probengewinnung zur Histologie

  • Feste Tamponade mit Hämostyptikum (z. B. Clauden®)

  • BB-Kontrolle, evtl. Transfusion von EK

  • Kontrolle der Gerinnung, evtl. Frischplasma o. Faktorensubstitution

  • Baldiger Beginn einer Strahlenther. zur Blutstillung

Kompression der Harnleiter mit Nierenaufstau
KlinikNierenaufstauZervixkarzinomEin- o. bds. Nierenschmerzen, Oligurie bis Anurie, Anstieg der Retentionswerte.
Vorgehen
  • Sono der Nierenbecken

  • Blutentnahme für BB, E’lyte, Retentionswerte u. Gerinnungskontrolle

  • Urol. Konsil zur Einlage einer Ureterschiene o. Anlage einer perkutanen Nephrostomie

  • Urinzytologie auf Tumorzellen

Postoperative Lymphzysten
LymphzystenHäufiger Befund nach Radikal-OP, bei Beschwerdefreiheit keine Ther. indiziert. Spontane Rückbildung meist innerhalb von 8–10 Wo.
DifferenzialdiagnosenHämatom (Hb-Abfall, im US solide, korpuskuläre Anteile basal).
TherapieBei Kompression der Gefäße o. Lymphbahnen bzw. bei Schmerzsymptomatik kann eine sterile Punktion zur Entlastung versucht werden, die Rezidivneigung ist aber sehr hoch (meist innerhalb 24 h komplett nachgelaufen). Instillation von Fibrinkleber (z. B. Beriplast®) nach Punktion kann den Zystenbalg manchmal verkleben.
Vorgehen bei Lymphödem der unteren Extremitäten
  • Lymphdrainagether. durch ausgebildeten Lymphtherapeuten LymphödemZervixkarzinom

  • Tagsüber Kompressionsstrümpfe, nachts untere Extremitäten selbst nach Anleitung mit Zugbinde bandagieren

  • Lymphdiaral® 3 × 20 Tr./d

  • Verletzungen u. Überwärmung vermeiden

  • Ggf. spezielle stat. physikalische Ther. in lymphol. Klinik (12.7.13)

Zervixkarzinom und Schwangerschaft

ZervixkarzinomSchwangerschaftSchwangerschaftZervixkarzinomEtwa 1 : 6.000 Schwangerschaften. Die Schwangerschaft selbst hat keinen Einfluss auf den Verlauf des Karzinoms.
  • Stadium Ia: Die 36. SSW kann abgewartet werden, anschließend Sectio caesarea mit Hysterektomie u. stadiengerechter Lymphonodektomie (15.8).

  • Andere Stadien: Ther. des Karzinoms ist vordringlich; je nach Lebensreife des Kindes wird eine Sectio caesarea mit anschließender stadiengerechter OP (15.8) o. bei inoperablen Stadien die Abortinduktion mit Prostaglandinen u. anschließender Strahlenther. empfohlen.

Metastasen

  • MetastasenZervixkarzinomZervixkarzinomMetastasierungPer continuitatem: häufigster Ausbreitungsweg mit Infiltration von Blase, Rektum u. Parametrien mit Fistelbildungen o. Ureterummauerung

  • Lk-Metastasen: A. iliaca externa u. communis, paraaortal, bei weiterem Fortschreiten auch mediastinal u. M. scalenus

  • Hämatogene Metastasen: selten (Abb. 15.9). Im Stadium IV Lunge 45 %, Leber 40 %, Knochen 20 %

Nachsorge

Zeitplan

Die Nachsorgeempfehlungen für das Zervix-Ca lauten: ZervixkarzinomNachsorge
  • Bis 5 J.: 3-monatl. Kontrollen

  • Bis 10 J.: 6-monatl. Kontrollen

  • Ab 10 J. jährl. Kontrollen

Durchführung
  • Anamnese: vag. Blutungen, Urin-, Stuhlunregelmäßigkeiten, Makrohämaturie, blutigen Stuhl, Lymphödem der Beine

  • Vag. Spekulumeinstellung mit Zytologie u. Kolposkopie

  • Palpation einschl. rektaler Untersuchung, Palpation der Leisten-Lk

  • Nierenlagerklopfschmerz, Klopf- o. Kompressionsschmerz des Skelettsystems

  • Urinstatus

Ergänzungsuntersuchungen
  • 1 × jährlich zusätzlich Abdomen-Sono, Stuhluntersuchung auf okkultes Blut, je nach Alter auch Mammografie

  • Bei path. Befunden ggf. zusätzlich i. v. Pyelografie (16.2.4), Skelettszintigrafie, Sono der Paraaortalregion, CT Becken u./o. Abdomen

Endometriumkarzinom

EpidemiologieDie Häufigkeit liegt bei 25/100.000 Frauen/J., Altersgipfel 65–70 J., selten auch bei jüngeren Frauen (ca. 2,5 % sind < 40 J.). In D ca. 11.000 Neuerkr./J.
Zwei Typen:
  • Östrogenassoziiertes Typ-I-CaEndometriumkarzinomöstrogenassoziiertes: mit ca. 75–80 % häufigere Variante, histopath. endometrioide Adeno-Ca ggf. auch mit plattenepithelialer Komponente. Vermutlich durch Überschuss an endogenen bzw. exogenen Östrogenen, nicht o. nur unzureichend durch Gestagene antagonisiert, z. B. bei Adipositas, anovulatorischen Zyklen beim PCO-Sy., durch Einnahme des partiellen Östrogenagonisten Tamoxifen o. einer Östrogen-Ersatztherapie ohne Gestagensubstitution.

  • Östrogenunabhängiges Typ-II-CaEndometriumkarzinomöstrogenunabhängiges: mit 10–15 % histopath. entweder als seröse o. klarzellige Karzinome imponierend u. definitionsgemäß gering differenziert. Pat. sind i. d. R. älter, häufig schlank u. weisen nicht die typischen Risikofaktoren der Östrogendominanz auf. Karzinome entstehen typischerweise aus atrophischem Endometrium über die Vorstufe eines endometrialen intraepithelialen Karzinoms u. exprimieren keine Östrogen- u./o. Progesteronrezeptoren. Einzige bekannte Risikofaktoren sind das Alter u. eine vorausgegangene Bestrahlung des Uterus.

ÄtiologieBegünstigender Faktor ist längere Östrogendominanz (15.7.1). Weitere Risikofaktoren sind Adipositas, Hypertonie, Diab. mell., häufig anovulatorische Zyklen, adenomatöse Hyperplasie, Infertilität. Gehäuft treten Korpus-Ca auch bei Myomträgerinnen auf (25 %).
Klinik
  • Blutungsstörungen: Postmenopausenblutung, Metrorrhagien, prä-/postmenstruelles Spotting, blutiger Urin

  • Schmerzen im mittleren Unterbauch

  • Eitriger, blutiger, dunkler o. fleischwasserfarbener, fötid riechender Fluor

  • Gewichtsverlust

DiagnostikEndometriumkarzinomDiagnostik
  • Inspektion: Bei heruntergewachsenem Korpus-Ca ist evtl. bei der Spekulumuntersuchung ein exophytisch wachsender Tumor zu sehen. Bei Angaben einer genitalen Blutung im Senium muss die uterine postmenopausale Blutung von einer Blutung aus der Harnblase unterschieden werden.

  • Palpation: meist unergiebig, außer bei fortgeschrittenem Stadium.

  • Sono: transvag. Beurteilung des Endometriums (22.1).

  • Diagn. Hysteroskopie, Kürettage u. NAU: erbringen den histol. Nachweis des Endometrium-Ca u. erlauben die Beurteilung der Tumorausdehnung auf Korpus u. Zervix.

  • Leber-Sono u. Rö-Thorax z. A. von Fernmetastasen.

  • Beim Auftreten eines Endometrium-Ca bei jüngeren Pat. < 50 Lj ist an ein Lynch-Sy. (Lynch-Syndromhereditäres nicht polyposisassoziiertes kolorektales Ca, HNPCC) als seltene autosomal-dominant vererbte Krebsdispositionserkr. zu denken. Neben gastrointestinalen, urogenitalen u. hepatobiliären Karzinomen sowie Hautkrebs kommt es bei Mutationsträgerinnen sehr häufig zum Auftreten eines Endometrium-Ca (Lebenszeitrisiko je nach MMR-Mutation 17–66 %) u./o. von Ovarial-Ca (Lebenszeitrisiko je nach MMR-Mutation 10–33 %). Genetische Beratung u. weitergehende Diagnostik, z. B. Gastrokoloskopie, Zystoskopie etc. sind zu empfehlen.

  • Histol. Grading Tab. 15.10; Stadieneinteilung Tab. 15.11.

Aktuelle Leitlinie im Internet unter: www.awmf.org/leitlinien/

Allgemeine StandardsEndometriumkarzinomDiagnostikstandards
  • Die Diagnose eines Endometrium-Ca u. seiner Vorstufen soll durch die Gewinnung einer Histologie gesichert werden.

  • Jede Blutung in der Postmenopause soll unabhängig von der sonografischen Endometriumdicke histol. abgeklärt werden.

  • Die atypische Blutung in der Perimenopause sollte histol. abgeklärt werden.

  • Unter Tamoxifen-Einnahme soll nur eine bestehende Blutung histol. abgeklärt werden.

  • Komplexe Hyperplasien des Endometriums mit Atypien besitzen ein hohes Entartungsrisiko.

  • Bei komplexen Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte prä- u. postmenopausalen Pat. eine Hysterektomie empfohlen werden.

  • Ein kons. Behandlungsversuch bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte nur bei Kinderwunsch u. der Möglichkeit zu engmaschigen Kontrollen u. Rebiopsien infrage kommen.

  • Die op. Behandlung des Endometrium-Ca sollte die Entnahme einer Spülzytologie, die Hysterektomie u. die bds. Adnexexstirpation umfassen.

  • Bei endometrioiden Karzinomen des Stadium pT1a u. Vorliegen von G1 o. G2 soll bei intraop. makroskopisch unauffälligen Lk auf eine Lymphonodektomie verzichtet werden.

  • Bei Tumoren mit höherem Risiko für einen Befall der retroperitonealen Lk (Stadium ≥ pT1b, alle G3 o. serösen bzw. klarzelligen Karzinome) sollte die pelvine u. paraaortale Lymphonodektomie bis zum Nierenstiel erfolgen.

  • Bei Betrachtung der postop. Morbidität ist das laparoskopische Vorgehen dem offenen Vorgehen überlegen bei gleicher Prognose. Für High-Risk-Fälle liegen noch keine ausreichenden Daten vor.

  • Bei Vorliegen einer serösen o. klarzelligen Karzinomkomponente sollten die Entnahme von multiplen peritonealen Biopsien sowie eine Omentektomie erfolgen. Gleiches gilt für endometrioide Karzinome, bei denen intraop. ein Stadium cT3a nachweisbar ist.

  • Eine radikale Hysterektomie sollte beim Endometrium-Ca Stadium II nicht mehr durchgeführt werden.

TherapieEndometriumkarzinomTherapie
  • Allg. op. Vorgehen: untere mediane Laparotomie. Nach Eröffnung der Bauchhöhle Spülzytologie, insb. aus der gesamten Beckenregion. Intraop. Staging mit Inspektion der Beckenorgane, Abtastung der pelvinen u. paraaortalen Lk, Inspektion u. Palpation von Netz, Leber u. Zwerchfell. Führung des Uterus während der OP über gerade stumpfe Klemmen, welche die Tubenabgänge verschließen u. zusätzlich die Ligg. rotunda erfassen. Der exstirpierte Uterus wird sofort den Pathologen zur Beurteilung der Invasionstiefe des Karzinoms u. ggf. zur Schnellschnittuntersuchung übergeben.

  • Stadienabhängiges Vorgehen (Tab. 15.11):

    • Stadium pT1a, G1, G2: totale Hysterektomie mit Adnexektomie bds., Lymphonodektomie nur bei zusätzlichen Risikofaktoren, peritoneale Zytologie

    • Stadium pT1a, G3 u. Stadium pT1b, pT2a G1–G3: totale Hysterektomie mit Adnexektomie bds., Lymphonodektomie, peritoneale Zytologie

    • Stadium pT2b: totale Hysterektomie mit Adnexektomie bds., Lymphonodektomie, peritoneale Zytologie

    • Stadium pT3a: totale Hysterektomie mit Adnexektomie bds., Lymphonodektomie, Omentektomie, Debulking

    • Stadium pT3b (Befall der Vagina): totale Hysterektomie mit Adnexektomie bds., Lymphonodektomie, partielle/komplette Kolpektomie

    • Stadium pT4: bei isoliertem Befall von Blase u./o. Rektum ggf. vordere u./o. hintere Exenteration, Tumor-Debulking, Adnexektomie bds., ggf. Lymphonodektomie

    • Stadium pN1: totale Hysterektomie mit Adnektomie bds., Lymphonodektomie

    • Stadium M1: bei Operabilität Hysterektomie (Blutstillung) u. Debulking (Verbesserung der Effizienz der systemischen u. strahlenther. palliativen Maßnahmen)

    • Bei serösen u. klarzelligen Karzinomen: zusätzlich zur obigen stadiengerechten Ther. immer Omentektomie, multiple intraperitoneale Biopsien, pelvine u. paraaortale Lymphonodektomie

Die Stadien I–III grundsätzlich op. behandeln. Auch in den Stadien IIIb (mit Befall der Vagina) und IVa op. Tumorreduktion anstreben, soweit OP- u. Narkosefähigkeit nicht dagegen sprechen, obwohl hier und noch weniger im Stadium IVb keine R0-Resektion mehr möglich ist. Eine prim. o. alleinige Strahlenther. ist einer vorausgehenden, auch teilweise eingeschränkt radikalen OP immer unterlegen.

NachsorgeEndometriumkarzinomNachsorgeRisikoadaptiert, entsprechend den prognostischen Kriterien. Endometrium-Ca rezidivieren zum überwiegenden Maß prim. lokal.
  • Anamnese: genitale Blutung, Blasen- o. Darmentleerungsstörungen, Blasen- o. Darmblutungen, Stuhlinkontinenz z. B. bei Rektum-Scheiden-Fistel, Schmerzen, Gewichtsabnahme, Atemnot

  • Klin. Untersuchung: während der ersten 3–5 J. in ¼-jährl. Abständen mit gyn. Untersuchung einschl. Zytologie, Auskultation der Lunge, Palpation der Leber u. Gewichtskontrolle

  • Vag.-Sono

PrognoseWesentliche progn. Faktoren (Tab. 15.12): EndometriumkarzinomPrognoseProgesteronrezeptor-Positivität, histol. Typ (Tab. 15.10) u. Differenzierungsgrad, Ausmaß der Myometriuminfiltration u. tumoröser (Lymph-)Gefäßeinbruch. Das papillär seröse u. das klarzellige Endometrium-Ca weisen eine schlechtere Prognose auf. Beim papillären serösen Karzinom wird unabhängig von der Ausdehnung zusätzlich zur chir. Behandlung eine Chemoradiother. empfohlen (Tab. 15.13).
Die vorliegenden Empfehlungen basieren auf den seit 1.1.2010 gültigen Stadieneinteilungen der FIGO und der UICC.
  • Pat. mit Stadium Ib G3, II u. III sowie alle Pat. mit serösen u. klarzelligen Endometrium-Ca sollten sequenziell zur Strahlentherapie (Brachy- u./o. Teletherapie) eine Chemotherapie (Komb. eines Platinpräparats mit Paclitaxel) erhalten.

  • Für Pat. im Stadium IVa kann nach OP eine Chemother. (Komb. eines Platinpräparats mit Paclitaxel) u./o. Strahlenther. sequenziell durchgeführt werden. Sind bei einem Rezidiv o. bei Metastasen eine OP u./o. eine Strahlenther. nicht mehr möglich, sollte bei Östrogen- u./o. Progesteronrezeptor-pos. Karzinomen u. nicht akut lebensbedrohlichen Metastasen eine endokrine Therapie mit Tamoxifen, Aromatase-Inhibitoren u. Gestagenen erfolgen.

  • Bei Progress unter endokriner Therapie, bei rezeptornegativen Tumoren o. bei akut lebensbedrohlichen Tumormanifestationen kann eine palliative Chemother. mit Anthrazyklinen, Platinderivaten u./o. Taxanen sinnvoll sein.

Uterussarkom

Uterussarkom1–5 % der malignen Uterustumoren sind Sarkom, UterusSarkome. Häufig werden sie zufällig bei Hysterektomien unter der Verdachtsdiagn. „Uterus myomatosus“ diagnostiziert, da auch bei Kürettagen höchstens 50 % der Sarkome nachweisbar sind. Die Mehrzahl der Sarkome entwickelt sich bei vorbestehendem Uterus myomatosus, allerdings liegt das Risiko bei < 1 % für Myomträgerinnen.

Die FDA hat davor gewarnt, dass sich die Prognose von Pat. mit einem Sarkomzufallsbefund durch eine minimalinvasive Zerkleinerung i. R. einer Myom-OP deutlich verschlechtern könne. Diese Daten werden kontrovers diskutiert. Bei unklaren Befunden ggf. in einem intraperitoneal eingebrachten Beutel morcellieren. Das Risiko des laparoskopischen Operierens einer Sarkomerkr. ist lt. der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Endoskopie (AGE) als gering einzuschätzen (1 : 400). Ein vollständiger Verzicht auf die Morcellierung von Myomen hätte möglicherweise zur Folge, dass der Vorteil der minimalinvasiven Operationsmethoden infrage gestellt werden müsste.

Klinik
  • Es gibt keine Frühsymptome, verdächtig ist jedoch immer ein schnell wachsender „Uterus myomatosus“.

  • Selten Meno-, Metrorrhagien o. Postmenopausenblutung.

  • Unterbauchschmerzen, Fremdkörpergefühl, je nach Größe Druck auf Darm u. Blase mit entsprechenden Entleerungsstörungen.

Diagnostik
  • Palpation: großer Unterbauchtumor, meist ohne dass eine entsprechende Organzugehörigkeit bzw. die Dignität geklärt werden kann

  • Transvag. Sono

  • Abrasio (15.2.5)

  • Rö-Thorax u. Leber-Sono z. A. von Fernmetastasen

Therapie
  • Abdom. Hysterektomie mit Adnexektomie bds. (in bis zu 30 % d. F. sarkomatöse Veränderungen in den Ovarien), Netzresektion, Entfernung der iliakalen u. paraaortalen Lk.

  • Bei jungen Frauen kann evtl. auf eine Adnexektomie verzichtet werden, falls das Sarkom lediglich lokal innerhalb eines Myoms begrenzt ist. Vorstellung im Tumorboard.

  • Bei Zufallsdiagn. anlässlich einer Hysterektomie in 2. Sitzung Adnexektomie bds., Omentektomie u. Lymphonodektomie anschließen.

  • Postop. wird allg. eine Chemother. Empfohlen; sie sollte kurz nach der OP begonnen werden (Tag 2–3). Eingesetzt werden v. a. Adriamycin- u. Dimethyl-triaceno-imidazol-Carboxamid-(DTIC-)haltige Schemata (z. B. DTIC 400 mg/m2 Tag 1 u. 2, Adriamycin 50 mg/m2 Tag 1).

  • Bei Fernmetastasen z. B. Trabectedin (Yondelis®) 1,5 mg/m2 über 24 h in 3-wöchigem Intervall, in neueren Studien mit guter Ansprechrate bei geringer Toxizität.

  • Bei endometrialen Stromasarkomen kann auch ein Therapieversuch mit hoch dosierten Gestagenen eingeleitet werden: MPA 1.000 mg (z. B. Clinovir®).

PrognoseDie Prognose der Uterussarkome ist schlecht. Häufig wird die Diagnosestellung nur wenige Monate überlebt! 5-JÜR praktisch gleich null.

Anatomie der weiblichen Geschlechtsorgane

Abb. 15.10

weibliche Geschlechtsorgane im Sagittal- und Frontalschnitt

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