•

Präpubertär: Verletzung, Unfall, Fremdkörper, sexueller Missbrauch, Pubertas praecox, hormonbildender Ovarialtumor

•

Pubertär: Menarche, Verletzung, Defloration, Kolpitis, Schwangerschaft, sexuelle Gewalt

•

Reproduktive Periode: endokrine Störung, Myom, Kolpitis, Endometritis, Adnexitis, Hyperfibrinolyse, Portioektopie, Abort, Verletzung, hormonbildender Ovarialtumor, Endometrium-Ca, Zervix-Ca

•

Postmenopausal: Kolpitis senilis, Ulkus, Zervixpolyp, Endometrium-Ca, Zervix-Ca, Uterussarkom, Vulva-Ca, Vag.-Ca, hormonbildender Ovarialtumor

•

Deutlich überperiodenstarke, hellrote Blutung ohne Schmerzen → V. a. Zervix-Ca (15.7)

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Kontaktblutung (Kontaktblutungnach GV), schmerzlos, meist hellrot u. gering → V. a. Ektopie (15.3.1). DD: Zervix-Ca, evtl. mikroinvasives Karzinom

•

Dunkelrote bis schwarze Blutung, oft zyklusabhängig → V. a. Endometriose der Portio (15.4.4)

•

Leichte hellrote Blutung verbunden mit Pruritus, Fluor u. vag. Schmerzen → V. a. Zervizitis

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Schmierblutung, zyklusunabhängig, hellrot o. dunkelrot → V. a. Zervixpolyp (15.3.4)Schmierblutung

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Hellrote schmerzhafte Blutung → V. a. Myom in statu nascendi (= durch den CK ausgestoßenes submuköses Myom)

•

Weitere Blutungsursachen: Blutungen bei Schwangerschaft (5.6), Affektionen der Vaginalhaut (13.6), Verletzungen, dysfunktionelle Blutungen (15.4.2)

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UterusSchmerzenSchmerzenUterusLeichter bis mäßiger Dauerschmerz, mit Pruritus u. Fluor → V. a. Zervizitis

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Krampfartige Schmerzen, hellrote Blutung → V. a. MyomMyomein statu nascendi in statu nascendi

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Zyklusabhängige Schmerzen, meist 1–2 d vor der Menstruation beginnend, häufig mit Einsetzen der Mensesblutung abklingend, evtl. mit dunkelroter bis bräunlicher Blutung → V. a. Endometriose (15.4.4)

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Postmenstruelle Schmerzen, pos. Entzündungswerte → V. a. Endomyometritis (15.4.3)

•

Weitere DD 16.1, 16.4

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Prim. Dysmenorrhö: Schmerzen, die mit der Menstruation einhergehen, Beginn schon bald nach der Menarche

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Sek. Dysmenorrhö: erst später einsetzende Menstruationsschmerzen

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Psychosomatische Faktoren: häufig Konflikt bei der Übernahme weiblichen Rollenverhaltens in der Pubertät (sexualitätsverneinende Erziehung, sexuelles Trauma, Dysmenorrhö der Mutter → die monatlichen Schmerzen werden von der Mutter an die Tochter als Verhalten weitergegeben). Zunächst müssen somatische Faktoren ausgeschlossen werden, danach sollte im Verdachtsfall eine psychosomatische Exploration erfolgen. Psychosomatische Faktoren spielen auch bei der sek. Dysmenorrhö eine Rolle (Unzufriedenheit mit Sexualleben, beruflicher u. sozialer Stellung, Partnerkonflikte).

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Endometriose: Schmerzen beginnen sehr häufig schon mind. 1–2 d prämenstruell u. EndometrioseDysmenorrhölassen bei Einsetzen der Blutung meist langsam nach. Häufig besteht zusätzlich eine Dyspareunie (Schmerzen bei der Kohabitation).

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Adenomyosis uteri internaAdenomyosis uteri interna: einzelne Endometrioseherde im Myometrium.

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Abflussbehinderungen: Vag. Fehlbildungen, Hymenalatresie (20.7.2).

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Weitere: submuköse Myome, Korpuspolypen, Uterusfehlbildungen, Zervikalstenosen o. -strikturen, Varicosis pelvis, IUP, Retroflexio uteri.

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Beseitigung der Ursache, falls möglich

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Bei gleichzeitigem Kontrazeptionswunsch Ovulationshemmer (geringere Blutung → weniger Schmerzen) o. Gestagene, z. B. Dydrogesteron 10 mg/d p. o. (z. B. Duphaston^®) vom 16.–25. ZT

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Prostaglandinhemmer, z. B. Ibuprofen 200–600 mg p. o. nach Bedarf (z. B. Aktren^®)

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Periovulatorischer zervikaler Fluor bei guter Spinnbarkeit des Schleims (8–10 cm) → physiol. Östrogenwirkung

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Klarer zervikaler Fluor, zyklusunabhängig → V. a. Zervixverletzungen (z. B. Emmet-Risse nach Geburt). DD: Zervixpolyp, -Ca (Frühstadium), Ektopie

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Trüber Fluor, evtl. leicht blutig tingiert, schmerzfrei → V. a. intrazervikales Ca (15.7) o. Endometrium-Ca (15.8)

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Gelblich-eitriger Fluor, evtl. mit Pruritus u. Schmerzen → V. a. Zervizitis. DD: Adnexitis

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Weißlicher bis klarer Fluor, leichte Verletzlichkeit des Portioepithels bei der Abstrichentnahme → V. a. Chlamydien-Zervizitis

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Klare zervikale Hypersekretion → V. a. psychovegetative Störungen, häufig bei sexuellen Konflikten

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Abdomen gebläht, Vorwölbung der Bauchdecken (z. B. großes Myom, Ovarialtumor, Aszites)

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Spekulumeinstellung: Fluor ex cervice, uterine Blutung, Tumoren, z. B. Myom, Polyp, Zervix-Ca, evtl. mit Infiltration der Vaginalwand (Stadium FIGO IIIb)

!

Bei V. a. blutendes Karzinom ist die Palpation obsolet!

•

Bauchdecken: weich, Abwehrspannung, path. Resistenzen, Dolenzen; Inguinalregion: path. Lymphome, Hernien, Ulzera

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Vagina: glattwandig, Tumoren, Dolenzen

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Portio: Länge, v. a. in der Grav.; Erkennung von Zervixinsuff. (5.11), Größe, Stellung im Vergleich zur Vagina (normal sakralwärts gerichtet), Druckschmerz, P-W-S

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Öffnung des äußeren MM (bei Nullipara geschlossen, grübchenförmig, bei Z. n. Partus quergespalten), Durchgängigkeit des Zervikalkanals

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Blut am untersuchenden Handschuh?

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Corpus uteri: Größe, Konsistenz, Seitenverlagerung, z. B. durch Tumor o. Adhäsionen, Lage im kleinen Becken, Oberflächenbeschaffenheit, Asymmetrien, Tumor

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Adnexen bds.: Größe, Lage, Druckdolenz, Verschieblichkeit, Konsistenz (zystisch o. solide?) u. Oberflächenbeschaffenheit (glatt o. höckrig), v. a. von Tumoren

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Douglas-Raum: Vorwölbung, Fluktuation (Flüssigkeitsansammlung), Tumor, Druckdolenz, Resistenzen (z. B. kleine Endometrioseherde)

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Rektale Untersuchung: Palpation des Rektums (Tumoren?) des Douglas (s. o.) und der Parametrien, bei V. a. Zervix-Ca o. knotigen Veränderungen re. Parametrium mit dem re. Zeigefinger, li. mit dem li. Zeigefinger gesondert palpieren. Achten auf Konsistenz, Infiltrate u. Druckdolenz

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Knotige Infiltration im Septum rectovaginale: Hinweis auf Douglasendometriose (Prädilektionsstelle!)

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Nativ-Kolposkopie.

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Essigsäureprobe (Essigsäureprobe3 % über mind. 30 s): koaguliert den zervikalen Schleim, der sich nun weiß darstellt; somit sind Ektopien besser abzugrenzen.

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Schiller-JodlösungSchiller-Jodprobe: Jod wird von den glykogenhaltigen Plattenepithelzellen des Portioepithels gespeichert, die Zervixdrüsenzellen u. a. Zellen stellen sich jodneg. dar.

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EktopieEktopieUterus: Zylinderepithel außerhalb der Endozervix, erkennbar an feiner geröteter Fältelung. Gut nach Essig- u. Jodprobe darstellbar. Bei 70 % aller Frauen während der Geschlechtsreife nachzuweisen

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Umwandlungszone (= Transformationszone): Grenze zwischen Platten- u. Zylinderepithel. Umwandlungszone, UterusPrädilektionsstelle für Inf., Dysplasie u. Karzinome

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LeukoplakieLeukoplakieUterus: oberflächliche Verhornung, erscheint bei der Nativbetrachtung als weißer Fleck. Kontrollbedürftig, gezielte Zytologie zu empfehlen

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Punktierung (= Grund, Leukoplakiegrund): Nach Abstoßung der Hornschicht einer Leukoplakie Punktierung, Uteruslassen sich die darunterliegenden gefäßführenden Papillen als feine rote Pünktelung erkennen. Häufig am Rand von malignen Veränderungen anzutreffen. Kolposkopisch gezielte PE zu empfehlen

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Felderung (= Mosaik): kleine helle Felder, die bienenwabenartig von einem Netz rötlicher Felderung, UterusKapillaren umgeben sind. Entsteht durch Vorwachsen atypischer Zellen in die Tiefe o. in Drüsenausführungsgänge. Kolposkopisch gezielte PE

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Atypische Transformationszone: gelb-rote, glasige, leicht erhabene Veränderung. Gilt als verdächtiger Transformationszone, atypische (Uterus)Befund

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Atypische Gefäße: korkenzieherartig gewundene o. gänzlich wirr verlaufende Gefäße. Am besten durch Vorschalten eines Grünfilters zu beurteilen. Gilt als verdächtiger Befund

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Abstrichentnahme vor der Palpation, vor Kolposkopie mit Essigsäure o. Jodlsg. u. immer unter Sicht (Spiegeleinstellung)

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Abstrich mit Bürstchen entnehmen, da Holzspatel Mikroverletzungen verursachen können:

• –

  1. Abstrich von der gesamten Portiooberfläche, Bürstchen dabei mit leicht kreisenden Bewegungen führen. Plattenepithel-Zylinderepithel-Grenze komplett abstreichen

• –

  2. Abstrich aus dem CK, Bürstchen dabei leicht drehen

• –

  Bei engem CK ggf. hölzernes Ende eines Watteträgers o. kleineren Watteträger auf Draht bzw. Bürste (z. B. Cytobrush^®) benutzen

• –

  Evtl. gezielt weitere Abstriche von makroskopisch o. kolposkopisch verdächtigen Stellen

•

Bürstchen unter leichtem Druck gleichmäßig auf Objektträgern ausstreichen. Cave: Objektträger vor Abstrichentnahme mit Bleistift beschriften

•

Abstriche sofort nach Entnahme in Ether-Alkohol (50 : 50) fixieren, auf keinen Fall lufttrocknen. Alternativ ist auch ein Fixierspray (z. B. Merckofix^®) möglich, dabei auf ausreichenden Abstand (mind. 30 cm) zwischen Sprayflasche u. Objektträger achten. Fixierung mind. 15 min, max. 1 Wo.

•

Umgehender Versand an das Zytologielabor. Auf Begleitzettel unbedingt klin. Angaben (Diagn., Zyklusanamnese, auffällige makroskopische Befunde, OP, Hormonther., Strahlenther.) vermerken, da sonst keine sinnvolle Beurteilung möglich ist

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Narkoseuntersuchung. Desinfektion. Einstellen der Portio mit zwei Spekula

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Schiller-JodprobeSchiller-Jodprobe: Vordere MM-Lippe mit einer Kugelfasszange quer außerhalb des suspekten Bezirks fassen u. je einen Haltefaden an der seitlichen Portiowand bei 3:00 Uhr legen (= Unterbindung des absteigenden Astes der A. uterina). Kugelzange entfernen

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Konus unter Einschluss der jodneg. Bezirke sowie eines ausreichenden Sicherheitssaums umschneiden u. abtrennen o. mit der Elektroschlinge exzidieren

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Präparat bei 12:00 Uhr mit einem Faden markieren

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Kürettage des Zervikalkanals mit der kleinen scharfen Kürette

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Messen der Sondenlänge. Dilatation des Zervikalkanals bis Hegar 9

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Dachziegelartig überlappende Kürettage des Endometriums mit mittelgroßer, scharfer Kürette, bis kein weiteres Material mehr gewonnen werden kann

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Gründliche Blutstillung im Konisationsgebiet mittels Elektrokauter

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Nachblutung: bei überperiodenstarker Blutung Tamponade legen u. 24–36 h belassen, Nachblutung am 8.–9. Tag postop. möglich (Abgang des Wundschorfs).

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Stärkere Blutung (deutlich überperiodenstark) innerhalb der ersten 2 postop. Tage → Tamponade, ggf. Revisions-OP.

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Blutung nach Abgang des Wundschorfs (Tag 6–8) → Pat. auf Blutungsrisiko hinweisen.

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Sterilität durch vernarbten o. verklebten CK bzw. mangelnde Bildung von Zervixschleim in ca. 10 % (17.4.5).

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Ggf. Zervixinsuff. bei Grav. (5.11).

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Bei Blutstillung durch Naht (z. B. Sturmdorf-Naht) wird die neue Transformationszone in den CK verlegt bzw. eingekrempelt u. ist damit weder der Kolposkopie noch einem zytol. Abstrich zugänglich.

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Östrogenapplikation lokal z. B. Ovestin^®-Ovula über 5 d

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Applikation von Albothyl^®-Vaginalsupp. o. Podophyllin 10 % (muss vom Apotheker hergestellt werden) zur Oberflächendestruktion

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Laserkoagulation der Ektopie

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Elektrokoagulation der Ektopie

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Kryosation der Ektopie (Oberflächenzerstörung durch Kälteapplikation mit flüssigem CO₂)

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FibromyomFibromyom: ausschließlich von glatten Muskelzellen ausgehend

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AdenomyomAdenomyom: aus Myomknoten mit eingeschlossenen Endometriumanteilen

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Dysmenorrhö, z. T. wehenartige Schmerzen (V. a. submuköses Myom)

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Meno-, Metrorrhagien, Hypermenorrhöen

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Druckgefühl, z. T. Obstipation u. Blasenentleerungsstörung aufgrund der Verlagerung von Nachbarorganen (v. a. bei intramuralen Myomen)

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Akutes Abdomen bei Stieldrehung eines subserösen Myoms

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Gehäufte Aborte

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Stauung der harnableitenden Organe, v. a. bei intraligamentärem (Lig. latum) Sitz

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Sehr selten sarkomatöse Entartung (< 0,5 %), daher alle Myomträgerinnen in ¼- bis ½-jährlichen Abständen kontrollieren. Bei deutlicher Größenzunahme op. Entfernung (Abb. 15.5; Tab. 15.4).

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Bei Myom > 5 cm Gefahr der Nekrotisierung, da keine ausreichende Blutversorgung des Myoms mehr möglich → Unterbauchschmerzen. Ther.: OP (s. u.)

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Inspektion: Bei der Spekulumuntersuchung ist evtl. ein intrazervikal liegendes submuköses Myom „in statu nascendi“ zu sehen.

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Palpation: kann die DD zum Ovarialtumor häufig nicht klären.

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Sono: In der Vag.-Sono sind Myome gut zu sehen u. sollten zur exakten Verlaufsbeobachtung in 3 Ebenen ausgemessen werden (Volumen berechnen). Eine Abgrenzung vom Ovarialtumor ist meist möglich (22.1). Bei sehr großen Myomen transabdom. Sono.

•

Weitere, im Einzelfall erforderliche Diagn.:

• –

  Laparoskopie: Das Myom ist endoskopisch gut zu beurteilen u. kann ggf. in der gleichen Sitzung entfernt werden (Ausnahme submuköses Myom → Entfernung durch op. Hysteroskopie, 15.2.5).

• –

  Bei sehr großen Myomen o. bei V. a. intraligamentäre Myome o. bei Z. n. urogenitalen Erkr. empfehlenswert: i. v. Pyelogramm: präop. Darstellung des Ureterverlaufs, Nierenbeckenaufstau (16.2.3).

• –

  Nierensono: i. d. R. als präop. Diagnostik ausreichend (Ausschluss Nierenbeckenaufstau) o. bei nicht durchführbarem i. v. Pyelogramm, z. B. wegen KM-Unverträglichkeit.

• –

  Zysto- u. Rektoskopie: Kompression o. Infiltration (maligner Tumor) von Blase u. Rektum (2.2.5, 2.2.6).

• –

  Diagn. Hysteroskopie u. fraktionierte Abrasio bei Blutungsstörungen (submuköses Myom!) z. A. eines Endometrium-Ca u. evtl. Diagn. eines Uterussarkoms (15.2.5).

!

DD: Uterussarkom, Endometrium-Ca (oft mit Myomen vergesellschaftet).

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MyomenukleationMyomenukleation (laparoskopisch, hysteroskopisch, per Laparotomie). Die Rezidivrate ist hoch (30–50 %), die OP ist v. a. Frauen mit Kinderwunsch anzuraten. Bei Eröffnung des Cavums IUP für 3 Mon. einlegen, um eine Verklebung zu verhindern.

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Medikamentös: Bei sehr großen Myomen und Anämie kann der Einsatz von 3,6 mg Goserelinacetat (z. B. Zoladex^® 3,6 mg Fertigspritze) über 3 Mon. zur Verkleinerung von Myomen vor einer geplanten OP sinnvoll sein. NW: u. a. Amenorrhö (gewollt), Akne, Hitzewallungen, Kopfschmerzen, Drehschwindel. Ovarialzysten sind bei prämenstrueller Applikation i. d. R. vermeidbar. Aufgrund erheblicher, bislang pathophysiol. noch ungeklärter hepatogener NW wurde Ulipristalacetat (Esmya^®) vorläufig die Zulassung entzogen.

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Embolisation: EmbolisationMyomenach MRT-Lokalisierung Verschluss der zuführenden Gefäße unter radiol. Kontrolle. Folge-OP-Rate wegen Schmerzen o. Rezidiven ca. 60 %.

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Fokussierter Ultraschall (MR-HIFU): unter MRT-Kontrolle Erhitzen der Myome durch hochfrequenten Ultraschalldiagnostik, fokussiertefokussierten Ultraschall u. damit Nekrotisierung. Nur in wenigen Zentren verfügbar, Aussage über größere Fallzahlen u. Langzeitstudien fehlen noch.

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Hysterektomie (HysterektomieMyomevag., laparoskopisch o. abdom.): bei Beschwerdesymptomatik bei Frauen im nichtreproduktiven Alter bzw. ohne Kinderwunsch, bei großen Myomen, unklarer Dignität, bei therapieresistenter Blutungsstörung, persistierenden Unterbauchschmerzen o. zusätzlichen Beschwerden, z. B. Descensus uteri et vaginae (14.1).

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Inspektion: bei Status nascendi, wenn der Korpuspolyp in den Zervikalkanal getreten ist, kann er bei der Spekulumuntersuchung gesehen werden.

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Vag.-Sono: Gerade im hyperreflektiven Endometrium der Lutealphase ist ein Korpuspolyp als dunkle „Aussparung“ gut diagnostizierbar.

•

Hysteroskopie unverzichtbar, da an Korpuspolypen häufig „vorbeikürettiert“ wird.

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Fraktionierte Abrasio (gleichzeitig Ther.).

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Endometritis: EndometritisEntzündung der Gebärmutterschleimhaut, die außerhalb des Wochenbetts (10.4.2) selten auftritt. Die Inf. erfolgt über eine Keimaszension aus Vagina u. Zervix, häufig postmenstruell o. periovulatorisch, selten auch iatrogen durch diagn. u. ther. Eingriffe (z. B. Hysteroskopie, C-C-C, IUP). Häufigste Erreger: Staph., Strept., E. coli

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MyometritisMyometritis: außerhalb des Wochenbetts sehr seltene Entzündung der Uterusmuskulatur, v. a. als Folge einer ausgeprägten Endometritis

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Druckschmerz, insb. des Corpus uteri („Funduskantenschmerz“)

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Labor: BSG, Leukos u. CRP ↑ (ggf. bei subklin. Endometritis neg. Laborparameter)

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Bettruhe, Eisblase auf den Unterbauch (nicht bei HWI)

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Spasmolytika, z. B. Butylscopolamin 3 × 10 mg Supp. bei Bedarf (z. B. Buscopan^®)

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Antibiotika: Breitbandantibiotika, z. B. Cefuroxim 3 × 1,5 g/d i. v. (z. B. Cefuroxim CT^®) o. Cefotaxim 3 × 2 g/d i. v. (z. B. Claforan^®) oder z. B. Piperacillin 3 × 2 g/d i. v. (z. B. Piperacillin Fresenius^®) als Kurzinfusion. Falls hierauf keine Besserung eintritt, Zugabe eines Aminoglykosids, z. B. Gentamicin 3 × 60–80 mg/d i. v. (z. B. Refobacin^®) u./o. Metronidazol 2 × 500 mg/d i. v. (z. B. Clont^®)

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Bei Pyometra vorsichtige Dilatierung des CK, um den Eiter abzulassen (cave: Perforation) u. Einlage eines Fehling-Röhrchens als Drainage

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Nachdem die akute Entzündung kons. beseitigt wurde, ggf. C-C-C zum Ausschluss eines anderweitigen Geschehens

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Endometriosis genitalis interna (ca. 30 %): mit im Myometrium gelegenen einzelnen Nestern von endometriumähnlichen Zellen (Adenomyosis uteri interna) o. Befall der Tuben (Salpingitis isthmica nodosa)

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Endometriosis genitalis externa (ca. 60 %): mit Herden an Ovar, Vagina, Vulva, Peritoneum, Douglas-Raum u. Lig. rotundum

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Endometriosis extragenitalis (5–10 %): mit Endometrioseherden im gesamten Bauchraum o. seltener extraperitoneal (Nabel, Leiste, Gehirn) (Abb. 15.6).

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Zyklus-Schmerzkalender führen lassen

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MKOK-Test: monophasisches komb. orales Kontrazeptivum (z. B. Valette^®) für 3–6 Mon. (cave: geht nicht zulasten der GKV → Privatrezept)

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Bei Beschwerdepersistenz: diagn./op. Laparoskopie (möglichst prämenstruell) mit Exzision zumindest eines typischen Endometrioseherdes zur histol. Diagnosesicherung (fehlerhafte Blickdiagn. bei „Schokoladenzysten“ 20–40 %, bei peritonealer Endometriose 10–15 %). Läsionen im OP-Bericht gut beschreiben, Stadieneinteilung u. Aktivitätsbeurteilung obligat! Endometriose wird in D im Durchschnitt erst nach 7 J. typischer Symptome diagnostiziert. Häufiger an Laparoskopie denken!

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Operativ: laparoskopische Koagulation o. Laservaporisation kleinerer Herde, Ausschälen u. Exzision größerer Herde o. Zysten (cave: Ureter- o. Blasenläsionen), ggf. Laparotomie, medikamentöse Nachbehandlung u. ggf. Kontroll-LSK

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Konservativ:

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  Dienogest 2 mg/d (z. B. Visanne^®) für 3–6 Mon. (deutlich weniger NW als GnRH-A)

• –

  GnRH-Analoga: über 3–6 Mon., z. B. Goserelin 10,8 mg s. c. (Zoladex^® 10,8) in die Bauchdecke, 1 × (3 Mon.) o. 2 × (6 Mon.)

• –

  Ovulationshemmer, am besten gestagenbetont u. monophasisch (z. B. Velafee^®), sinnvollerweise bis zum Eintritt von Kinderwunsch, wenigstens aber für 12 Mon. (cave: keine GKV-Leistung)

• –

  Langfristige reine Gestagenther. (GKV-fähig), z. B. Visanne^®

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Ind. zur endoskopischen Diagnostik u. Therapie bei Endometriose sind Schmerzen, Organdestruktion u./o. Sterilität.

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Die op. Entfernung der Endometrioseherde gilt zur Symptomkontrolle als „Goldstandard“.

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Zur Primärtherapie ovarieller Endometriome sollte die Zystenwand komplett entfernt werden.

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Durch die medikamentöse Suppression der ovariellen Funktion lassen sich Endometrioseimplantate regressiv beeinflussen.

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Eine alleinige medikamentöse endokrine Therapie vermag weder ein Endometriom zu beseitigen noch eine operative Sanierung zu ersetzen u. wird daher nicht empfohlen.

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Vor u. nach der OP soll eine Nieren-Sono durchgeführt werden, um eine klin. stumme Hydronephrose nicht zu übersehen.

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Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparate: bei postmenarchalen Blutungsstörungen zur Blutungsregulation empfehlenswert, monophasischer Ovulationshemmer (z. B. MonoStep^®). Hierauf tritt zunächst eine Blutstillung u. nach Absetzen eine normale Entzugsblutung ein.

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Rezidivprophylaxe: 3 Mon. Gestagen-Dauerther., z. B. Dydrogesteron 2 × 10 mg/d p. o. (z. B. Duphaston^®). Bei erneutem Rezidiv sollte bei postmenopausalen Frauen eine Hysterektomie erfolgen (von einigen Autoren als fakultative Präkanzerose eingestuft, v. a. wenn sie über einen längeren Zeitraum besteht!).

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Perimenopausal bzw. Frauen ohne Kinderwunsch: Hysterektomie.

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Sonst Gestagene über 3 Mon., z. B. Dydrogesteron 2 × 10 mg/d p. o. (z. B. Duphaston^®), dann Wdh. von Hysteroskopie u. fraktionierte Abrasio. Bei Persistenz der Hyperplasie Pat. zur Hysterektomie raten.

•

Junge Frauen bzw. Kinderwunsch: über 3 Mon. Gestagene, z. B. Dydrogesteron 2 × 10 mg/d p. o. (z. B. Duphaston^®) o. zyklische Gestagen-Östrogen-Gaben, z. B. mit gestagenbetontem OH (z. B. Marvelon^®), dann sollte schnellstmöglich eine Schwangerschaft angestrebt werden.

•

Perimenopausal bzw. Frauen ohne Kinderwunsch: Hysterektomie.

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Medroxyprogesteronacetat 100 mg/d, Megestrolacetat 60 mg/d.

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Virusinf. mit HPV, insb. Typen 16, 18, 31, u. 54 HPV (humanes Papillomavirus)Zervixkarzinom

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Risikofaktoren: mangelnde Sexualhygiene, häufig wechselnde Geschlechtspartner, ethnische Faktoren u. Rauchen

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Spiegeleinstellung mit Kolposkopie u. Zytologie, Knipsbiopsie bei makroskopisch sichtbarem Tumor, Virusabstrich (15.2.4)

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Palpation einschl. rektaler Untersuchung mit re. u. li. Zeigefinger (Parametrien); bei fraglicher Parametrieninfiltration Narkoseuntersuchung. Palpation der Skalenus-Lk (Fossa supraclavicularis), bei fraglicher Metastase Skalenusbiopsie

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Labor: BB, BSG, E’lyte, Gerinnung, Leber- u. Nierenwerte, Schilddrüsenwerte (für i. v. Pyelografie), Tumormarker SCC u. CEA, Urinstatus u. -zytologie auf Tumorzellen

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Sono: Unterbauch, Nieren (Aufstau), Leber (Metastasen), Paraaortalregion (Lymphome)

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Evtl. Rö-Thorax, i. v. Pyelografie (Aufstau, Verlauf der Ureteren), evtl. Zystoskopie (ab T2b obligat) (2.2.5), Rektoskopie (ab T2b obligat) (2.2.6)

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Evtl. CT, MRT, evtl. PET-CT, PET-MRT bei Rezidiv

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Gyn. Untersuchung einschl. NAU

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Zystoskopie, Rektoskopie

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Rö-Thorax, i. v. Pyelografie

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Stadium FIGO 0 (Carcinoma in situ): Konisation (15.2.6)

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Stadium FIGO Ia1 mit bis zu 1 Risikofaktor (dissoziiertes o. netzförmiges Wachstum, Tumorvolumen > 400 mm³, Einbruch in Lymphgefäße o. Kapillaren, nicht beurteilbarer Absetzungsrand): Konisation mit Zervixkürettage (in sano). Bei abgeschlossener Familienplanung o. Sicherheitsbedürfnis der Pat.: einfache Hysterektomie (vag., laparoskopisch o. abdom.), keine Lymphonodektomie

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Stadium FIGO Ia2 mit bis zu 1 Risikofaktor o. Ia1 mit mind. 2 Risikofaktoren: Hysterektomie ohne Resektion der Parametrien (Piver I, Tab. 15.9), aber mit pelvinen Lk, bei befallenen pelvinen Lk: paraaortale Lk. Bei Kinderwunsch u. histol. neg. Lk: Konisation mit Zervixkürettage o. Trachelektomie mit Permanentcerclage

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Stadium FIGO Ia2 mit mind. 2 Risikofaktoren: radikale Hysterektomie mit Resektion der Parametrien u. pelvinen Lk, bei befallenen pelvinen Lk: paraaortale Lk-Resektion

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Stadium FIGO Ib1 u. IIa1: radikale Hysterektomie mit Resektion der Parametrien (Piver II), Entfernung einer Scheidenmanschette, bei befallenen pelvinen Lk: paraaortale Lk-Resektion

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Stadium FIGO Ib2, IIa2 u. IIb: radikale Hysterketomie mit sorgfältiger Präparation der Parametrien bis zur Beckenwand (Piver III), pelvine Lk, bei befallenen pelvinen Lk: paraaortale Lk, bei Scheidenbefall: radikale Kolpektomie mit tumorfreiem Resektionsrand, bei Adeno-Ca u. postmenopausalen Pat.: Adnexektomie

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Stadium FIGO III: op. Staging, bei makroskopisch befallenen pelvinen u./o. paraaortalen Lk: Entfernung vor einer Radiochemotherapie (RChT)

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Stadium IV M0 (UICC: IVa): prim. komb. RChT. Die op. Exenteration wird nur in Ausnahmefällen angewandt (z. B. junge Pat. ohne Fernmetastasen)

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Stadium IV M1 (UICC: IVb): symptomorientierte op. u./o. palliative RChT, Best Supportive Care

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Stadium Ia: Die 36. SSW kann abgewartet werden, anschließend Sectio caesarea mit Hysterektomie u. stadiengerechter Lymphonodektomie (15.8).

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Andere Stadien: Ther. des Karzinoms ist vordringlich; je nach Lebensreife des Kindes wird eine Sectio caesarea mit anschließender stadiengerechter OP (15.8) o. bei inoperablen Stadien die Abortinduktion mit Prostaglandinen u. anschließender Strahlenther. empfohlen.

•

MetastasenZervixkarzinomZervixkarzinomMetastasierungPer continuitatem: häufigster Ausbreitungsweg mit Infiltration von Blase, Rektum u. Parametrien mit Fistelbildungen o. Ureterummauerung

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Lk-Metastasen: A. iliaca externa u. communis, paraaortal, bei weiterem Fortschreiten auch mediastinal u. M. scalenus

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Hämatogene Metastasen: selten (Abb. 15.9). Im Stadium IV Lunge 45 %, Leber 40 %, Knochen 20 %

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Anamnese: vag. Blutungen, Urin-, Stuhlunregelmäßigkeiten, Makrohämaturie, blutigen Stuhl, Lymphödem der Beine

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Vag. Spekulumeinstellung mit Zytologie u. Kolposkopie

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Palpation einschl. rektaler Untersuchung, Palpation der Leisten-Lk

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Nierenlagerklopfschmerz, Klopf- o. Kompressionsschmerz des Skelettsystems

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Urinstatus

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1 × jährlich zusätzlich Abdomen-Sono, Stuhluntersuchung auf okkultes Blut, je nach Alter auch Mammografie

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Bei path. Befunden ggf. zusätzlich i. v. Pyelografie (16.2.4), Skelettszintigrafie, Sono der Paraaortalregion, CT Becken u./o. Abdomen