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B978-3-437-22205-4.00010-7

10.1016/B978-3-437-22205-4.00010-7

978-3-437-22205-4

Abb. 10.1

[L157]

UterusgrößeUterusGröße p. p.

Abb. 10.2

[L157]

Inzisionen der MammaBardenheuer-Schnitt

Typische Zeitpunkte für WochenbettkomplikationenWochenbettKomplikationen

Tab. 10.1
Milcheinschuss Tag 2–4
Endometritis, Endomyometritis, Puerperalsepsis, Lochiometra Tag 2–10
Mastitis Ab Tag 5–6
Thrombose, HWI, Pyelonephritis Jederzeit

Der erste ZyklusZykluspostpartal nach LaktationsamenorrhöGeburt

Tab. 10.2
Nichtstillende Wöchnerin 3–6 Wo. p. p. erste Follikelreifung
5–10 Wo. p. p. erste Menstruation (große individuelle Unterschiede, erster Zyklus häufig anovulatorisch)
Stillende Frauen Meist tritt erst gegen Ende der Stillzeit der erste Zyklus auf (physiol. Laktationsamenorrhö). Selten tritt die erste Blutung nach 6–8 Wo. auf, noch seltener finden sich regelmäßige Zyklen unter der Laktation

UterusrückbildungUterusrückbildungLochienFarbe

Tab. 10.3
Woche p. p. Lochienfarbe
1. Wo. blutig
Ende der 1. Wo. braunrötlich
Ende der 2. Wo. dunkelgelb
Ende der 3. Wo. grauweiß
Nach ca. 4–6 Wo. Versiegen des Wochenflusses

Antibiose bei EndometritisEndometritisAntibiose

Tab. 10.4
Antibiotika primär
  • Ampicillin 3 × 1 g/d p. o. (z. B. Amoxihexal 1000®) oder

  • Ampicillin 3 × 1 g/d i. v. (z. B. Amoxihexal 1000®) u. Metronidazol 2 × 500 mg/d i. v. (Clont®) als Kurzinfusion

Cave: bei Metronidazol nicht stillen (Milch ggf. abpumpen u. verwerfen)
… falls ohne Erfolg Komb. aus:
  • Cephalosporin, z. B. Cefuroxim 3 × 1,5 g/d i. v. oder

  • Cephalosporin, z. B. Cefuroxim 3 × 1,5 g/d i. v. und Metronidazol 2 × 500 mg/d i. v. (z. B. Clont®) u. Aminoglykosid, z. B. Gentamicin 2 × 80 mg/d i. v. als Kurzinfusion oder

  • Tobramycin 3 × 80 mg/d i. v. als Kurzinfusion (z. B. Gernebcin®). Cave: bei Niereninsuff. u. Untergewicht Dosisreduktion, evtl. Medikamentenblutspiegel bestimmen, bei Metronidazol nicht stillen, sondern Milch abpumpen

Laborkontrolle bei PuerperalsepsisPuerperalsepsisLaborkontrolle

Tab. 10.5
2- bis 4-stdl. BGA, kleines BB u. Gerinnung
8-stdl. Krea, Quick, PTT, Fibrinogen, E’lyte
1 ×/d CRP, großes BB, Laktat

Wochenbett

Axel Valet

  • 10.1

    Definition340

  • 10.2

    Leitsymptome und Differenzialdiagnosen340

    • 10.2.1

      Erhöhte Temperatur340

    • 10.2.2

      Rückbildungsverzögerung340

    • 10.2.3

      Vaginale Blutung341

    • 10.2.4

      Unterbauchschmerzen341

  • 10.3

    Endokrine Umstellung341

  • 10.4

    Rückbildung342

    • 10.4.1

      Normales Wochenbett342

    • 10.4.2

      Endometritis343

    • 10.4.3

      Endomyometritis343

    • 10.4.4

      Puerperalsepsis344

    • 10.4.5

      Lochialstau (Lochiometra)345

  • 10.5

    Stillen346

    • 10.5.1

      Physiologie346

    • 10.5.2

      Mastitis puerperalis346

  • 10.6

    Sonstige Erkrankungen348

    • 10.6.1

      Tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose348

    • 10.6.2

      Ovarialvenenthrombose348

    • 10.6.3

      Beckenringlockerung348

  • 10.7

    Wundheilungsstörung349

    • 10.7.1

      Nach Episiotomie oder Dammriss349

  • 10.8

    Wochenbettberatung350

Definition

WochenbettDas Wochenbett beginnt mit der Plazentageburt u. endet nach 6–8 Wo. In dieser Zeit findet die Rückbildung der meisten durch die Schwangerschaft bedingten Veränderungen statt. Aufgaben bei der Wochenbettbetreuung: Beobachtung der Mutter-Kind-Beziehung, Wahrnehmung psychischer Veränderungen der Mutter, Überwachung der Rückbildungsvorgänge, Blasen- u. Darmentleerung, Wochenfluss, Puls u. Temperatur (Inf.), der VTE-Prophylaxe 1.1.4 u. Beratung, z. B. beim Stillen.

Leitsymptome und Differenzialdiagnosen

Wochenbettkomplikationen Tab. 10.1.WochenbettLeitsymptome

Erhöhte Temperatur

  • WochenbettTemperaturerhöhungBds. Brustspannen, deutliche Venenzeichnung, knotiger Drüsenkörper → V. a. Milcheinschuss

  • Großer, druckdolenter Uterus; vermehrter, übel riechender Wochenfluss; Blutungen → V. a. Endometritis, Endomyometritis. Zusätzlich septische Temperaturen, Tachykardie, schweres Krankheitsgefühl, Gerinnungsstörungen → V. a. Puerperalsepsis

  • Reduzierter bis verschwundener Wochenfluss (evtl. Z. n. Sectio) → V. a. Lochialstau (Lochiometra)

  • Lokal überwärmte, gerötete Brust (meist einseitig), Schmerz eingrenzbar; axilläre Lk-Schwellung, Infiltrat (evtl. Abszess) → V. a. Mastitis

  • Schwellung des Beins, Schmerz, Schweregefühl, livide Beinverfärbung, pos. Homan- u. Payr-Zeichen → V. a. Thrombose

  • Pollakisurie, Dysurie → V. a. Zystitis (3.3.1)

  • Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager (meist einseitig), evtl. Pollakisurie u. Dysurie → V. a. Pyelonephritis (3.3.2)

Rückbildungsverzögerung

Physiol. bei Sectio, Mehrgebärenden u. Mehrlingsgeburten.Uterusrückbildungverzögerte
  • Mäßige Temperaturerhöhung (37–38 °C), vermehrter Wochenfluss, leichte Blutung → V. a. Endometritis (10.4.2)

  • Temperaturerhöhung (38–40 °C), vermehrter Wochenfluss mit deutlicher Blutung, Druckschmerz am Uterus → V. a. Endomyometritis (10.4.3)

  • Fieber (38–40 °C), reduzierter bis versiegter Wochenfluss, weicher Uterus, keine Blutung → V. a. Lochiometra (10.4.5)

Vaginale Blutung

  • Vergrößerter, evtl. blutender Uterus, Abgang von Plazentagewebe → V. a. Plazentareste (z. B. sonografisch), PlazentapolypWochenbettvaginale BlutungBlutungWochenbett

  • Hellrotes Blut, Schmerzen, Spekulumuntersuchungsbefund (immer durchzuführen bei Blutung) → V. a. Nahtinsuffizienz, nicht versorgte Geburtsverletzung (z. B. Zervixriss, hoher Scheidenriss)

  • Schmerzen, mäßige Temperaturerhöhung; vermehrter, übel riechender Wochenfluss → V. a. Endometritis, Endomyometritis

  • Starker Blutverlust sub partu, Atonie (8.15.2), FW-Embolie (8.16), HELLP-Sy. (5.9.3), vorbestehende Blutungsneigung → V. a. Gerinnungsstörung

  • Keiner der vorgenannten Befunde → V. a. funktionelle Blutung im Wochenbett

Unterbauchschmerzen

  • Schmerzen nach WochenbettUnterbauchschmerzenUnterbauchschmerzenWochenbettkörperlicher Bewegung, Stillen o. Gabe von Kontraktionsmitteln → V. a. Uteruskontraktionen (Ausschlussdiagn.)

  • Mäßige Temperaturerhöhung, vermehrter, übel riechender Wochenfluss → V. a. Endometritis, Endomyometritis (10.4.2, 10.4.3)

  • Fieber (38–40 °C), reduzierter bis versiegter Wochenfluss, weicher Uterus, keine Blutung, bitemporaler Kopfschmerz → V. a. Lochiometra (10.4.5)

  • Temperaturerhöhung, deutliche Druckdolenz, bei vag. o. rektaler Untersuchung palpabler Tumor → V. a. Hämatom

Endokrine Umstellung

Wochenbettendokrine UmstellungDie Östrogen- u. Progesteronspiegel fallen nach Ausfall der bisherigen plazentaren Hormonproduktion akut ab. Die Hemmung der Hypophyse entfällt, sodass hypophysäres Prolaktin gebildet wird. Postpartal ist der vorübergehende starke Steroidhormonabfall offenbar für die leicht depressive Stimmung (Maternity Maternity BluesBlues 21.3.3) mitverantwortlich, die in den ersten Wochen p. p. auftritt. Der 1. Menstruationszyklus nach Geburt tritt zeitlich sehr unterschiedlich auf (Tab. 10.2).

Stillen bietet keinen ausreichenden Konzeptionsschutz.

Rückbildung

Normales Wochenbett

WochenbettnormalesPhysiol. Rückbildung des UterusUterusrückbildungphysiologische (InvolutioInvolutio; Abb. 10.1) durch Gewebeabbau (Degeneration u. Autolyse der überflüssigen Muskelfasern) u. Kontraktion.

Kontraktionen
Teilweise als Dauerkontraktionen, z. T. auch rhythmisch (schmerzhafte NachwehenNachwehen), können durch Stillen („ReizwehenReizwehen“), körperliche Bewegung, regelmäßige Darm- u. Blasenentleerung, Eisblase u. Kontraktionsmittel (z. B. Methylergometrin, Oxytocin) angeregt werden. Durch die Kontraktionen entsteht eine Blutstillung nach Ablösen der Plazenta, außerdem Verkleinerung der Wundfläche u. damit zugleich Infektionsschutz.
Lochien
WochenflussLochienDurch den Gewebeabbau entsteht der „Wochenfluss“ (Tab. 10.3), der immer bakt. besiedelt ist. Cave: Händedesinfektion (auch der Mutter nach Lochienkontakt).
Rückbildungsgymnastik
  • Wichtig zur Kräftigung des RückbildungsgymnastikBeckenbodens, Deszensusprophylaxe, Deszensusprophylaxeauch nach Klinikaufenthalt weiterführen

  • Rückbildung der in der Schwangerschaft vermehrten Flüssigkeitseinlagerung im Gewebe durch vermehrte Ausscheidung im Frühwochenbett (bis zu 2–4 l Urin tgl.)

  • !

    Jede Rückbildungsverzögerung p. p. beachten! Uterusrückbildungverzögerte

  • Falls Uterusfundus über dem Nabel stehend o. weicher Uterus: prophylaktische Kontraktionsmittelgabe erwägen, z. B. Oxytocin (Orasthin®) 2 × 5 IE/d i. m. oder 10 IE per infusionem, Methylergotamin (Methergin®) 1–3 ×/d bis zu einer ½ Amp. langsam i. v. od. 1–3 ×/d bis zu 1 Amp. i. m. (cave: wird in einigen Kliniken aufgrund des kardiovaskulären NW-Profils nicht verwendet) o. 1 × 1 Tbl. Misoprostol 200 µg rektal (Zytotec®. Cave: Off-Label-Use, bes. Aufklärung).

Endometritis

DefinitionInf. an der Plazentahaftstelle.UterusrückbildungEndometritisEndometritisWochenbett
Klinik
  • Uterus zu groß u. druckempfindlich (Kantenschmerz)

  • Vermehrte, übel riechende Lochien, leichte vag. BlutungLochienEndometritis

  • Temperaturerhöhung (meist bis ca. 38 °C), Abgeschlagenheit, häufig bitemporale Kopfschmerzen

DiagnostikAufgrund des klin. Erscheinungsbildes:
  • Funduskantenschmerz, vergrößerter, weicher, druckdolenter Uterus

  • Labor: Leukozytose, CRP > 10 mg/l

  • Mikrobiol. Abstrich wegen evtl. Mischinf. u. Antibiotikaschnellresistenztest anfertigen (wichtig bei Therapieversagen)

Therapie
  • Bettruhe, Eisblase

  • Bei Temperaturerhöhung nach dem 2. Tag p. p. sofort Kontraktionsmittel, Methylergometrin 2–3 × 0,2–0,4 mg/d i. m. (z. B. Methergin®), ggf. in Komb. mit Oxytocin 2–3 × 3 IE/d i. m. Cave: Kardiale Vorerkr. mit Sensationen!

Endomyometritis

DefinitionAuf das Myometrium übergegangene Inf. des Endometriums (15.4.3).UterusrückbildungEndomyometritisEndomyometritis, postpartale
KlinikTemperatur steigt (38–40 °C), viel Lochien, vermehrte uterine Blutung, Spontanschmerz.
TherapieEndometritis, Kreislaufüberwachung (1- bis 3-stdl. RR, Puls; ca. 4-stdl. Temp.), EK, falls Hb < 8 g/dl. Antibiose Tab. 10.4.
Cave: keine Abrasio wegen intraop. Gefahr von Keimverschleppung u. Perforation.

Die rechtzeitige Ther. der Endometritis (frühzeitige Kontraktionsmittelgabe) schützt vor einer weiteren Aszension der Inf., die zur Salpingitis, Pelveoperitonitis bis hin zur diffusen Peritonitis mit lebensbedrohlicher Puerperalsepsis führen kann.

Puerperalsepsis

Häufigste Erreger sind A-Streptokokken (90 % d. F.).SepsispuerperalePuerperalsepsis
KlinikZusätzlich zu den Lokalbefunden der Myometritis alle Zeichen der Sepsis:
  • Hohes intermittierendes Fieber > 39 °C, Schüttelfröste

  • Trockene rissige Zunge, schweres Krankheitsgefühl

  • Tachykardie, Tachypnoe, Übergang zum Kreislaufversagen mit Schockzeichen (3.4)

KomplikationenGerinnungsstörungen wie Thrombopenie, Mikrothrombosierung in den Kapillaren, Gefahr der DIC (3.4.3), bei Verdacht Spezialisten (z. B. Facharzt für Transfusionsmedizin u. Hämostaseologie, Innere Medizin o. Ä.) hinzuziehen. Cave: eine der Hauptursachen für die postpartale Sterblichkeit in der dritten Welt.
RisikofaktorenSectio caesarea, Anwesenheit bestimmter Bakterien wie A- o. B-Streptokokken in der Vagina, vorzeitiger Blasensprung , mehrfache vag. Untersuchungen, manuelle Entfernung der Plazenta o. ausgedehnte Weichteilverletzungen o. unerkannte Uterusrupturen sub partu.
Diagnostik
  • Klinik: Zeichen der Endometritis, Sepsis, Pat. plötzlich schwer krank

  • Labor: hohes CRP (oft 20-fach erhöht), ausgeprägte Leukozytose (20–30/nl), starke Linksverschiebung, Anämie. Blutkultur (meistens: Strept., Staph., E. coli, Proteus)

Cave: Da die Leukozyten zum Zeitpunkt des Labortests schon wieder rückläufig (bis normal) sein können, ist das CRP der wichtigste Parameter.

MonitoringIntensivüberwachung von Kreislauf (mind. stündlich RR, Puls, besser Monitor, interdisziplinäre ITV), Temp. (4-stdl.) u. Ausscheidung (DK mit Stundenurometer) (Tab. 10.5).
Therapie
  • Venöser Zugang, ggf. ZVD, Infusionsther. 2.6

  • Low-Dose-Heparinisierung: Heparin 3 × 5.000 IE/d s. c. (z. B. Liquemin®) bzw. NMH, z. B. Clexane® 0,4, v. a. bei manifestem Schock häufig Verbrauchskoagulopathie (Ther. 3.4)

  • Antibiotika: Komb. aus:

    • Cephalosporin + Metronidazol + Aminoglykosid: z. B. Cefuroxim 3 × 1,5 g/d i. v. und Metronidazol 2 × 500 mg/d i. v. (z. B. Clont®) u. Gentamicin 3 × 80 mg/d i. v. (z. B. Refobacin®) als Kurzinfusion (1 × tgl. Gabe der gesamten Tagesdosierung ist äquieffektiv u. vermutlich weniger nephrotoxisch). Cave: Bei Niereninsuff. u. Untergewicht Dosisreduktion, evtl. Medikamentenblutspiegel; bei Metronidazol nicht stillen, sondern Milch abpumpen. Bei gramneg. Sepsis monoklonale AK, z. B. HA-1A (Kientoxin®), erwägen

  • Chir. Behandlung:

    • Bei Plazentaretention: Kürettage unter Antibiose

    • Abdom. Wundinf. o. Dammabszess: Revision der Wunden. Nähte werden entfernt, um die Drainage von Eiter zu erleichtern, ggf. sek. Naht nach Kontrolle der Inf.

    • Beckenabszess: Drainage durch Kolpotomie unter US-Sicht o. Laparoskopie

    • Therapieresistente Peritonitis: bei Tuboovarialabszess op. Revision

    • Hysterektomie nur bei Uterusperforation, die op. nicht zu korrigieren ist

Lochialstau (Lochiometra)

PathogeneseLochiometraLochienStauIst MM verschlossen (häufig als Folge einer mangelnden MM-Öffnung bei prim. Sectio caesarea → bei Sectio immer intraop. suffiziente MM-Dehnung durchführen) o. durch Blutkoagel o. Eihäute verlegt, kommt es zu einer Stauung der Lochien.
Klinik
  • Beginn meist am 4.–7. Tag p. p. mit plötzlichem Fieber ≤ 40 °C

  • Vergrößerter, weicher, druckdolenter Uterus; stark reduzierte bis fehlende Lochien

Diagnostik
  • Inspektion: (Vorlagenkontrolle), Spekulumuntersuchung zeigt geschlossenen MM u. wenig bis fehlende Lochien

  • Palpation: weicher, vergrößerter Uterus

  • Sono: Transabdom. ist Lochialsekret intrauterin darstellbar

Therapie
  • Kontraktionsmittel: zunächst Oxytocin 2 × 5 IE/d i. m. und Methylergometrin 0,2–0,4 mg/d i. m. (z. B. Methergin®) + Spasmolytikum (z. B. Buscopan® Supp.), bei weiterer Subinvolutio „Syntometrin-Tropf“ (250 ml NaCl 0,9 % + 1 Amp. Syntocinon à 10 IE), langsam tropfen lassen

  • Ggf. digitale Dilatation des MM, Wehen anreiben (Massage am Fundus durch Pat.)

  • Eisblase, viel aufstehen, Mobilisation, Rückbildungsgymnastik

Stillen

Physiologie

FrauenmilchFrauenmilch ist sowohl von der Nährstoffzusammensetzung als auch durch den Immunitätsschutz die beste Nahrung für den Sgl. (künstliche Ernährung 11.3.1).

Vorgehen
Möchte die Wöchnerin stillen, sollte das NG möglichst in der 1. Stunde p. p. im Kreißsaal angelegt werden. Eine Vollnarkose (z. B. bei Sectio) stellt keine KI zum frühen Stillen dar.
  • MilcheinschussMilcheinschuss: 2.–4. Tag p. p.; pralle, z. T. schmerzhafte Mammae. Gelegentlich auftretende Temperaturerhöhung auf ca. 38 °C für 2 d ist harmlos.

  • Verbesserung der Milchproduktion:

    • Brüste abwechselnd jeweils gut leer trinken lassen

    • Oxytocin (z. B. Syntocinon® Nasenspray 1 Hub) 5 min vor dem Anlegen

    • Reichliche Flüssigkeitszufuhr (mind. 2,5 l/d)

  • !

    Medikamente können auf die Muttermilch übergehen u. das Kind gefährden, insb. Psychopharmaka, Sedativa, Antibiotika u. Cumarine (7).

Am besten gelingt das Stillen, wenn das Kind regelmäßig dann angelegt wird, wenn es sich „meldet“ („feeding on Feeding on Demanddemand“), lediglich auf eine Spätmahlzeit (gegen 22:00 Uhr) ist zu achten. Gewichtskontrolle (in den ersten Wochen 1 ×/d, später 1 ×/Wo.). Postpartal nimmt das NG bis zu 10 % seines Geburtsgewichts ab, holt dies jedoch in den ersten 10–14 d wieder auf.

Abstillen
Primäres AbstillenStillen wird nie begonnen.Abstillen
  • Flüssigkeitsrestriktion, Brust kühlen, evtl. hochbinden (meist reicht straffer BH)

  • Medikamentös: Cabergolin Cabergolin1 mg/d p. o. (z. B. Dostinex®) als Einmalgabe

Sekundäres AbstillenWie prim. Abstillen, aber häufiger KO. Cave: Dostinex® ist nicht zum sek. Abstillen zugelassen. Die Anwendung von BromocriptinBromocriptin wurde im Dezember 2014 stark eingeschränkt. Nur bei med. Ind. (z. B. Totgeburt, mütterliche HIV-Inf.) max. 2–3 × 2,5 mg/d. Kontraindiziert für Pat. mit Hypertonie, SIH, Hypertonie im Wochenbett, KHK, psychischen Störungen im Wochenbett (auch bei vorangegangenen Geburten). Falls unter der Therapie eine Hypertonie, Brustbeschwerden o. Kopfschmerzen auftreten: sofortige Beendigung!

Mastitis puerperalis

ÄtiologieErreger ist in 90 % Staph. aureus, der aus dem Rachen des NG durch Rhagaden in das Brustparenchym gelangt.WochenbettMastitis puerperalisMastitispuerperalis
Klinik
  • Meistens am 8.–12. Wochenbetttag plötzliches Fieber bis 40 °C

  • Schmerzhafte Schwellung, bevorzugt am äußeren oberen Quadranten mit regionaler Überwärmung (Rötung) u. Druckdolenz. In 75 % d. F. einseitig

  • Verhärtung (Infiltrat) bis hin zum Abszess (Fluktuation) mit Gefahr der Spontanperforation

  • Axilläre Lk-Schwellung

  • !

    Die Unterscheidung zwischen Früh- u. Spätphase der Mastitis muss dem Erfahrenen vorbehalten bleiben (Vorstellung der Pat. beim Frauenarzt). Engmaschige Kontrolle des Therapieerfolgs (am Folgetag) erforderlich

Die Mastitis ist eine der häufigsten KO des Wochenbetts.

Diagnostik
  • Klinik (s. o.); Labor mit BB, CRP. Bei Abszessverdacht Mamma-Sono

  • DD Milchstau: Verhärtung der Brust, keine Rötung, kein Fieber → gut leer trinken lassen, Brust „ausstreichen“, ggf. abpumpen, tgl. Kontrolle

TherapieMastitisTherapie
  • Frühphase der Mastitis: Gute Brustentleerung. Dazu Kind anlegen o. Brust abpumpen, dabei Brust „ausstreichen“ → meist rascher Rückgang der Beschwerden; es kann dann weiter gestillt werden. Tgl. Befundkontrolle. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr

  • Fortgeschrittene Mastitis: Falls sich mit o. g. Maßnahmen keine Entfieberung nach 12–24 h einstellt:

    • Zusätzlich Antibiotika, z. B. Cefalexin 3 × 1 g/d p. o. (z. B. Cephalex® 1000) für 3 d

    • Ruhigstellung der Brust: fester BH

    • Kühlung der Brust: Eisblase, kalte Alkoholumschläge

    • Stillverbot: Staph. in der Muttermilch lösen GIT-Symptome beim Kind aus

    • Flüssigkeitsrestriktion auf 1.000–1.500 ml/d

    • Unter strenger Ind.-Stellung bei Erfolglosigkeit obiger Maßnahmen: Bromocriptin 2–3 × 1,25–2,5 mg/d p. o. (z. B. Pravidel®)

  • Bei beginnender Einschmelzung zusätzlich:

    • Stillverbot (Erkr. des Kindes durch die eitrige Milch!)

    • Bromocriptin 2,5 mg/d p. o. (z. B. Pravidel®)

    • Wärmeanwendung (Rotlicht) zur Förderung der Abkapselung

    • Antibiotika (s. o.)

  • Abszess: MammaAbszessAbszessMammaUS-gesteuerte (wiederholte) Punktion. In ausgeprägten Fällen Inzision in Hautspaltlinien. Bei größeren Abszessen muss manchmal am tiefsten Punkt eine Gegeninzision durchgeführt u. die Wundhöhle drainiert werden (Abb. 10.2).

ProphylaxeMastitisProphylaxe
  • Händedesinfektion vor dem Stillen, insb. nach Lochienkontakt

  • Rhagadenbehandlung (Bepanthen®-Salbe, Rotasept®-Spray, beste Erfolge: Laserbehandlung)

  • Ggf. zur vorübergehenden Schonung der Mamillen Stillhütchen verwenden

  • Milchstau vermeiden, indem die Brust beim Stillen gut entleert wird

  • Brustwarzen an der Luft trocknen lassen (feuchte, warme Kammer vermeiden)

  • Kind anfangs nur ca. 5 min anlegen

  • Vorsichtiges Herausnehmen der Mamille, ohne dass das Kind gleichzeitig daran saugt, indem zuvor ein Finger in den Mund des Sgl. geschoben wird, an dem er sich dann „festsaugen“ kann

Sonstige Erkrankungen

Tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose

Venenthrombosen, WochenbettThromboseWochenbettBeckenvenenthromboseDurch Immobilisierung im Wochenbett kann in seltenen Fällen eine tiefe Bein- o. Beckenvenenthrombose mit ihren KO entstehen (3.1.5).

Ovarialvenenthrombose

DefinitionOvarialvenenthromboseHeute seltene KO einer aszendierenden Endometritis, in der Vor-Antibiotika-Ära lebensbedrohliches Krankheitsbild (Auslöser von Puerperalsepsis, Lungenembolie). Meist rechtsseitig wegen des vermehrten venösen uterinen Rückstroms über die re. Venen, gehäuft bei Adnexvarikosis (sonografisch darstellbar).
KlinikMeist ab dem 2. Tag p. p. hohes Fieber, Schmerzen im re. unteren Abdomen (DD Appendizitis), stellenweise durch die Bauchdecken palpable, strangförmige, derbe Resistenz.
Therapie10.4.4.

Beckenringlockerung

PathogeneseBeckenringlockerungVorwiegend durch den Östrogeneinfluss kommt es in der Schwangerschaft zu einer geringfügigen physiol. Symphysenlockerung, v. a. nach komplizierter vag. Entbindung Beckenringlockerung möglich. Der „Symphysenschaden“ tritt häufig schon während der Schwangerschaft auf.
KlinikKreuzschmerzen o. Schmerzen im Bereich der Symphyse. Schmerzen beim Gehen verstärkt, v. a. beim Treppensteigen. Die liegende Pat. ist außerstande, ein Bein selbstständig anzuheben. Die Diagnose wird durch die Klinik gestellt, bildgebende Verfahren wenig aussagefähig.
Diagnostik
  • Sono: Messung des Symphysenspalts, path. ab ca. 12–14 mm

  • Rö: radiol. Messung des Symphysenspalts bei Diskrepanz zwischen Sono-Befund u. Klinik, path. ab ca. 10-mm-Spalt o. bei Stufenbildung > 5 mm

  • !

    DD: retrosymphysäres Hämatom (vag. Untersuchung: retrosymphysärer, druckdolenter, nicht sehr derber Tumor)

Therapie
  • Stützmieder, Schonung mit Bettruhe für 2 Wo., bei Beschwerdepersistenz länger

  • Analgetika: z. B. Paracetamol 1.000 mg p. o. oder Supp. (z. B. ben-u-ron®)

  • Antiphlogistika: Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o. (z. B. Voltaren®). Cave: letztes Trim. u. Stillperiode

  • Bei ausgeprägter Klinik ggf. „prim.“ Schnittentbindung nach Abschluss der 37. SSW

  • !

    Chir. Intervention obsolet

Wundheilungsstörung

Nach Episiotomie oder Dammriss

WochenbettWundheilungsstörungenEpisiotomieWundheilungsstörungenDie KO bei (weiter gerissenen) Episiotomien u. Dammrissen sind gleich (10.2). Die Wundheilungsstörung nach Dammriss/-schnitt stellt bei der heute angewendeten Intrakutannaht eine absolute Rarität dar.
Wundschwellung
KlinikSchwellung kann über die gesamte 1. Wo. bestehen u. schmerzen.
ProphylaxeSituationsadaptierte Schnittführung (9.2), gute Nahttechnik (z. B. Intrakutannaht) mit atraumatischem Nahtmaterial (9.2.3).
TherapieEisblase; Antiphlogistika; Pat. soll wenig gehen u. beim Stuhlgang möglichst wenig pressen, dazu Stuhlregulierung z. B. mit Lactuveran® 1 Btl. (entspricht 6 g Laktulose) am Abend des 2. Tages p. p. oder Movicol® 3 Btl./d.
Wunddehiszenz und -infektion
KlinikWunddehiszenz, WochenbettInfektionenWunddeshiszenz, WochenbettSchmerzen, Schwellung o. Verhärtung u. Rötung am häufigsten am 3.–4. Wochenbetttag. Meist kommt es 1–2 d später zur Wunddehiszenz.

Bei fortlaufenden Intrakutan-Episiotomienähten zeigen sich deutlich weniger KO.

TherapieDammrissWundsanierung
  • Wundsanierung: Wunde unter lokaler Spülther. (z. B. Lavasept® + NaCl 0,9 %) vollständig eröffnen u. reinigen; Granulation der Wundbasis abwarten, ggf. spätere Sekundärnaht. Sollte eine Episiotomie-Inf. 24 h nach Therapiebeginn noch fortschreiten, ist eine Wundrevision in Vollnarkose mit vollständiger Nekroseabtragung zu empfehlen.

  • Antibiose: bei weiter fortschreitender Inf.:

    • Cephalosporin: z. B. Cefuroxim 3 × 1,5 g/d i. v. oder

    • Cephalosporin + Metronidazol + Aminoglykosid: z. B. Cefuroxim 3 × 1,5 g/d i. v. und Metronidazol 2 × 500 mg/d i. v. (z. B. Clont®) u. Gentamicin 3 × 80 mg/d i. v.

    • Cave: bei Niereninsuff. u. Untergewicht Dosisreduktion; evtl. Medikamentenspiegel bestimmen. Bei Metronidazol nicht stillen, sondern Milch abpumpen

  • VulvahämatomVulvahämatom: meist spontane Resorption, Eiskrawatte vorlegen, Antiphlogistika (z. B. Voltaren® supp.), bei großen Hämatomen Inzision, Ausräumung, ggf. Blutstillung

  • ScheidenhämatomScheidenhämatom: möglichst frühzeitig eröffnen u. entleeren, damit sich das Hämatom nicht infiziert u. prim. Scheidenverschluss erreicht wird

Wochenbettberatung

Entlassungstermin
  • Bei unkompliziertem Geburts- u. Wochenbettverlauf meist am 3. Tag p. p., nach der kindlichen U2-Untersuchung durch den PädiaterWochenbettEntlassungstermin

  • Bei Z. n. Sectio ab 3.–4. Tag p. p. bei unauffälligem klin. Befund (InEK-Kalkulation prim. Sectio ohne CC mittlere Verweildauer 4,0 d, sek. Sectio ohne CC 5,1 d)

Jeder Wöchnerin steht in den ersten 10 Wochenbetttagen kostenfrei eine amb. Betreuung durch eine Hebamme zu, bis zu 2 ×/d.
Zwischen 11. Tag p. p. und 8. Wo. p. p. kann Hebammenhilfe noch 16 × in Anspruch genommen werden, nach der 8. Wo. p. p. bis zum Abstillen bis zu 4 ×. Weitere Besuche sind auf ärztliche Anordnung möglich. Kassenrezept mit der Bemerkung „5 weitere Tage der amb. Hebammenbetreuung im Wochenbett“, möglichst mit Begründung, z. B. „Status nach schwerer Entbindung mit Forzeps bei Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode“.
Beratungsgespräch
WochenbettBeratungSpätestens bei der Entlassung aus dem stationären Bereich muss mit der Wöchnerin ein ausführliches Beratungsgespräch geführt werden. Dabei müssen folgende Punkte erwähnt werden:
  • Rückbildung: Auf regelmäßige Blasen- u. Darmentleerung achten; sollten die Lochien wieder blutig werden, Unterbauchschmerzen o. Fieber auftreten, muss ein Arzt aufgesucht werden.

  • Stillen: Mastitissymptome erläutern, damit Pat. frühzeitig Arzt aufsucht (10.5).

  • Bei Milchstau o. -überproduktion: Brust ruhigstellen (Kühlen, festen BH anziehen), Flüssigkeitszufuhr einschränken (ca. 1,5 l/d).

  • Ernährung: WochenbettErnährungausgewogene, vitaminreiche Kost, Strumaprophylaxe, z. B. mit 200 µg/d Jodid. Bei Hb < 10 g/dl Eisensubstitution zum Auffüllen der Eisenspeicher. Keine Diät während des Stillens ohne ärztlichen Rat.

  • Beckenbodengymnastik: Beckenbodengymnastikfür mind. 6 Wo. zur Deszensusprophylaxe.

  • Hygiene: Duschen ist jederzeit möglich. Solange der Lochialfluss besteht, sollten jedoch keine Wannenvollbäder genommen werden.

  • GV: Es sollte das Versiegen des Wochenflusses abgewartet werden (ca. 4–6 Wo.), um Inf. zu vermeiden u. um die Wundheilung bei Episiotomie o. Dammriss nicht zu stören.

  • Erste Menstruation: tritt bei nichtstillenden Wöchnerinnen nach 5–10 Wo. auf, bei Stillenden ist sie kaum vorhersagbar (evtl. erst nach Abstillen).

  • Kontrazeption: WochenbettKontrazeptionKontrazeptionWochenbettStillen stellt keinen sicheren Konzeptionsschutz dar. Kontrazeption kann entweder mit Barrieremethoden (Kondom, cave: schlechter Pearl-Index), Kupfer-IUP o. gestagenhaltigem Intrauterinsystem (z. B. Mirena®). Einlage 6 Wo. p. p. (18.3) o. gestagenhaltigen OH (Minipille bzw. 3-Monats-Spritze, 18.4.2) durchgeführt werden. Letztere gehen in zu vernachlässigender Dosis in die Muttermilch über, können aber, v. a. bei früher Gabe, die Milchproduktion einschränken. Regelmäßige ovulatorische Zyklen können nach 3-Monats-Spritze u. U. erst wieder nach 2 J. auftreten, daher bei weiterem Kinderwunsch nicht empfehlenswert. Östrogenhaltige Pillen aufgrund der deutlich erhöhten Thromboserate nicht empfehlenswert (< 6 Wo. p. p.: WHO-Klasse 4 = KI, 6 Wo. bis < 6 Mon. p. p.: WHO-Klasse 3: nicht empfehlenswert)!

  • Sterilisation: Sterilisationmittels laparoskopischer TubenkoagulationTubenkoagulation; ist erst 6 Wo. p. p. zu empfehlen (sonst hohe Rekanalisierungsrate!). Falls vorher gewünscht, Minilaparotomie mit Tubenteilresektion bzw. Tubensterilisation bei der Sectio.

  • Folgeschwangerschaft: WochenbettFolgeschwangerschaftNach Spontanpartus mind. 6 Mon., nach Sectio 1 J. mit nächster Schwangerschaft warten.

  • Kind: regelmäßige Früherkennungsuntersuchungen wahrnehmen (U2 am 3.–10. LT, U3 in der 4.–6. Lw).

  • Nächste gyn. Untersuchung:

    • Vag. Entbindung bei Beschwerdefreiheit: nach 6 Wo.

    • Sectio: nach 4–6 Wo.

    • Amb. Entbindung: ärztliche Kontrolle nach 1 Wo. empfehlen

    • Psychische Probleme im Wochenbett 21.3.3

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