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Blutungsrisiko unter Antikoagulation in Abhängigkeit vom INR-Wert
[L157]

Herzglykoside – Pharmakokinetik, DigoxinPharmakokinetikDigoxinDosierungDigitoxinPharmakokinetikDigitoxinDosierungDosierung
Digoxin | Digitoxin | |
Abklingquote/d | Ca. 20 % | Ca. 7 % |
Eliminationsweg | Unverstoffwechselt renal | Hepatische Metabolisation |
Eliminationshalbwertszeit | 1,6 d | 7 d |
Wirkbeginn | Oral 1,5–6 h i. v. < 30 Min. | Oral 3–6 h i. v. < 1 h |
Erhaltungsdosis/d | 0,1–0,4 mg | (0,05–)0,07–0,1 mg(–0,2 mg) |
Langsame Aufsättigung | Beginn mit 0,2 mg/d | Beginn mit 0,1 mg/d |
Schnelle Aufsättigung | 0,8–1,2(–1,5 mg)/d p. o. oder i. v. (i. v. nicht als 1 Gabe!) | 0,8–1,2 mg/d p. o. oder i. v. (i. v. nicht als 1 Gabe!) |
Ther. Bereich | 0,8–2 ng/ml | 9–30 ng/ml |
Wechselwirkungen von DigoxinWechselwirkungenDigitoxinWechselwirkungenHerzglykosiden
Medikament | Wechselwirkungen |
Digoxin |
|
Digitoxin |
|
Sympathoadrenerge Stimulation verschiedener Organe (aus: Braun J./Preuss R. Klinikleitfaden Intensivmedizin. 9. A. München: Elsevier 2012)NoradrenalinDopaminDobutaminAdrenalin
Erfolgsorgan | Parameter | Rezeptortyp | Transmitter/Wirkung | |||
Adrenalin | Noradrenalin | Dopamin | Dobutamin | |||
Herz | Frequenz | β1 | ↑ | ↓ | ↑ | ↑ |
SV | β1 | ↑↑ | ↑↑ | ↑↓ | ↑ | |
HZV | β1 | ↑↑↑ | ↑ ↔ ↓ | ↑ | ↑↑ | |
Arrhythmien | β1 | ↑↑↑↑ | ↑↑↑↑ | ↑↑ | ↑ | |
Koronardilatation | β2 | ↑↑ | ↔ | ↔ ↑ | ↔ ↑ | |
Koronardurchblutung | K = α D = β |
↑↑ | ↑↑ | ↑ | ↑ | |
Gefäße | Systolisch | ↑↑ | ↑↑↑ | ↑ | ↑ ↔ ↓ | |
Mittel | ↑ | ↑↑ | ↑ | ↑ ↔ ↓ | ||
Diastolisch | ↑ ↔ ↓ | ↑↑↑ | ↔ ↑ | ↑ ↔ ↓ | ||
Pulmonalart. | ↑↑ | ↑↑ | ↔ ↑ | ↓ | ||
Gefäßwiderstand | ↓ | ↑↑ | ↔ ↑ | ↓ | ||
Haut | Konstriktion, Durchblutung | K = α | ↓↓ | ↓↓ | ↔ ↓ | ↔ ↑ |
Muskulatur | Durchblutung | K = α D = β2 |
↑↑↑ | ↔ ↓ | ↑↑ | ↔ ↑ |
Gehirn | Konstriktion, Durchblutung | α | ↑↑ | ↔ ↓ | ↔ ↑ | ↑ |
Lunge | Bronchiallumen | K = α D = β2 |
↑ | ↔ ↑ | ↔ ↑ | ↔ |
Nieren | Durchblutung | K = α D = β2 |
↓↓ | ↓↓ | ↑ | ↔ |
Magen-Darm-Trakt | Durchblutung | K = α D = β2 |
↑↑ | ↓↓ | ↑ | ↔ |
K = Konstriktion, D = Dilatation. Die Pfeile markieren die resultierende Wirkung.
Dobutamin – DobutaminDosisDosierung
Körpergewicht | Niedrig 3 µg/kg KG/Min. | Mittel 6 µg/kg KG/Min. | Hoch 12 µg/kg KG/Min. |
50 kg | 1,8 ml/h | 3,6 ml/h | 7,2 ml/h |
70 kg | 2,5 ml/h | 5,0 ml/h | 10 ml/h |
90 kg | 3,2 ml/h | 6,4 ml/h | 12,8 ml/h |
Perfusor: 250 mg/50 ml
Dopamin – DopaminDosisDosierung
Körpergewicht | Niedrig 2 µg/kg KG/Min. | Mittel (HZV und RR) 8 µg/kg KG/Min. | Hoch (RR) 16 µg/kg KG/Min. |
50 kg | 1,2 ml/h | 4,8 ml/h | 9,6 ml/h |
70 kg | 1,7 ml/h | 6,7 ml/h | 13,4 ml/h |
90 kg | 2,2 ml/h | 8,7 ml/h | 17,3 ml/h |
Perfusor: 250 mg/50 ml
Dopexamin – DopexaminDosisDosierung
Körpergewicht | 0,5 µg/kg KG/Min. | 2 µg/kg KG/Min. | 4 µg/kg KG/Min. |
50 kg | 1,5 ml/h | 6 ml/h | 12 ml/h |
70 kg | 2,1 ml/h | 8,4 ml/h | 16,8 ml/h |
90 kg | 2,7 ml/h | 10,8 ml/h | 21,6 ml/h |
Perfusor: 50 mg/50 ml
Adrenalinperfusor: 3 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % (nach: Braun J./Preuss R. Klinikleitfaden Intensivmedizin. 9. A. München: Elsevier 2012)AdrenalinPerfusor
KG | Dosierung | |
Niedrig: 0,01 µg/kg/Min. | Hoch: 0,4 µg/kg/Min. | |
50 kg | 0,5 ml/h | 2 ml/h |
70 kg | 0,7 ml/h | 2,8 ml/h |
90 kg | 0,9 ml/h | 3,6 ml/h |
Noradrenalinperfusor: 3 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % (aus: Braun J./Preuss R. Klinikleitfaden Intensivmedizin. 8. A. München: Elsevier 2012)NoradrenalinPerfusor
KG | Dosierung | |
Niedrig: 0,05 µg/kg/Min. | Hoch: 0,3 µg/kg/Min. | |
50 kg | 2,5 ml/h | 15 ml/h |
70 kg | 3,5 ml/h | 21 ml/h |
90 kg | 4,5 ml/h | 27 ml/h |
Dosierungsbeispiel EnoximonEnoximonDosis
Körpergewicht | Niedrige Dosis 2,5 µg/kg KG/Min. |
Mittlere Dosis 7,7 µg/kg KG/Min. |
Hohe Dosis 10 µg/kg KG/Min. |
50 kg | 7,5 ml/h | 15 ml/h | 30 ml/h |
70 kg | 10,5 ml/h | 21 ml/h | 42 ml/h |
90 kg | 13,5 ml/h | 27 ml/h | 54 ml/h |
Infusomat: 50 mg/50 ml
Wirkungsprofile der BetablockerWirkungsprofileBetablockerPropranololWirkungsprofilMetoprololWirkungsprofilNebivololWirkungsprofilSotalolWirkungsprofilPindololWirkungsprofilAtenololWirkungsprofil
Substanz | Kardioselektivität | ISA | Membranstabilisierende Wirkung | Lipophilie (L), Hydrophilie (H) | HWZ (h) |
Propranolol | – | – | + | L | 4 |
Metoprolol | + | – | – | L | 3–6 |
Pindolol | – | + | – | L | 3–4 |
Sotalol | – | – | – | H | 13 |
Atenolol | + | – | – | H | 6–8 |
Nebivolol | + | – | – | L | 10–30 |
Pharmakologische Daten der Betablocker (aus: Braun J./Preuss R. Klinikleitfaden Intensivmedizin. 9. A. München: Elsevier 2016) BetablockerWirkungBetablockerPharmakokinetikPropranololWirkungPropranololPharmakokinetikMetoprololWirkungMetoprololPharmakokinetikNebivololWirkungNebivololPharmakokinetikSotalolWirkungSotalolPharmakokinetikEsmololWirkungAtenololPharmakokinetikAtenololWirkungEsmololPharmakokinetikCarvedilolWirkungCarvedilolPharmakokinetik
Medikament | Wirkung | Pharmakokinetik |
Propranolol | Kompetitive Hemmung der β1- und β2-Rezeptoren, keine ISA; Membranstabilisierung Antiarrhythmischer Wirkort: Sinusknoten +, Vorhof +, AV-Knoten ++, HIS 0, Ventrikel 0 |
Orale Bioverfügbarkeit 10–50 % (variabel bei hepatischem First-Pass-Metabolismus), HWZ 4 h, Verteilungsvolumen ca. 4 l/kg KG, Plasmaproteinbindung 85 %. Elimination: hepatisch, teilweise zum aktiven Metaboliten 4-OH-Propranolol (kürzere HWZ als Propranolol), Wirkungseintritt wenige Min. nach i. v. Applikation |
Metoprolol | Selektive Blockierung der β1-Rezeptoren, keine unspezifische Membranwirkung, keine ISA Antiarrhythmischer Wirkort: Sinusknoten +, Vorhof +, AV-Knoten ++, HIS 0, Ventrikel 0 |
Orale Bioverfügbarkeit ca. 40 % (hepatischer First-Pass-Effekt), HWZ 3–6 h (interindividuell variabel bei genetischem Polymorphismus), Verteilungsvolumen 4 l/kg KG, Plasmaproteinbindung 12 %, Elimination: überwiegend hepatisch teilweise zu schwächer wirksamen aktiven Metaboliten |
Nebivolol | Hohe β1-Selektivität, Freisetzung von endogenem Stickoxid (NO) mit konsekutiver Vasodilatation, keine ISA Antiarrhythmischer Wirkort: Sinusknoten +, Vorhof 0, AV-Knoten +, HIS 0, Ventrikel 0 |
Orale Bioverfügbarkeit bis 90 %, Lipophilie, deutlicher First-Pass-Effekt, Plasma-HWZ 22 h, aktive Metaboliten vorhanden, Eliminations-HWZ 10–25 h, Elimination: hepatisch, < 1 % renal, Bioverfügbarkeit ist stark abhängig von genetischer Metabolisierungskapazität (individuell variierend von 12–96 %!). Metabolisierung über CYP450 (hohe Plasmakonz. bei Langsam-Metabolisierern in 10 %) |
Atenolol | Selektive Blockierung der β1-Rezeptoren, keine unspezifische Membranwirkung, keine ISA Antiarrhythmischer Wirkort: Sinusknoten +, Vorhof +, AV-Knoten ++, HIS 0, Ventrikel 0 |
Orale Bioverfügbarkeit ca. 50 % (hydrophiler Wirkstoff → unvollständige Resorption), HWZ 6–8 h, Verteilungsvolumen 1 l/kg KG, Plasmaproteinbindung 5 %. Elimination: 90 % unverändert renal, Rest hepatisch |
Sotalol | Antiarrhythmikum der Klasse III (Verlängerung der Aktionspotenzialdauer) mit gleichzeitiger β1- und β2-Blockierung wie bei Klasse II Antiarrhythmischer Wirksort: Sinusknoten +, Vorhof +, AV-Knoten ++, HIS 0, Ventrikel + |
Orale Bioverfügbarkeit annähernd 100 %, HWZ 13 h, Verteilungsvolumen 1,5 l/kg KG, Plasmaproteinbindung 10 %. Elimination: fast vollständig unverändert renal. Therap. Plasmakonz. 0,8–2,7 mg/l (3–10 µmol/l) |
Esmolol | Selektive Blockierung der β1-Rezeptoren, keine ISA, keine membranstabilisierende Wirkung Antiarrhythmischer Wirkort: Sinusknoten +, Vorhof +, AV-Knoten ++, HIS 0, Ventrikel 0 |
Nur parenterale Gabe, HWZ 8 Min., Verteilungsvolumen 2 l/kg KG, Plasmaproteinbindung 55 %. Elimination: renale Ausscheidung inaktiver Metaboliten nach Hydroxylierung in den Erythrozyten |
Carvedilol | Kompetitiver Rezeptorantagonist, β- und α1-Blockade, keine ISA | Schnelle Resorption, HWZ 6–10 h, hepatische Elimination |
Betablockierende Wirkung vorhanden (+), stark ausgeprägt (++), fehlend (0)
Differenzialindikation der Betablocker (aus: Braun J/Preuss R. Klinikleitfaden Intensivmedizin. 9. A. München: Elsevier 2016)
Erkrankungen | Betablocker |
Chron. obstruktive Lungenerkr. | Betablocker kontraindiziert; wenn trotzdem nötig: kardioselektiv, Nebivolol |
Chron. Herzinsuff. | Kardioselektiv, Carvedilol (α1- und Betablocker) |
Diab. mell. | Kardioselektiv |
Essenzielle Hypertonie | Je nach Begleiterkr. (α1- und Betablocker) |
ACS | Keine ISA |
Hyperthyreose | Kardioselektiv, keine ISA oder Propranolol |
PAVK | Kardioselektiv + ISA, Nebivolol |
Phäochromozytom (nach Vorbehandlung mit Alphablockern) | Keine ISA |
Sinusbradykardie, AV-Block I.° | ISA |
Zentralnervöse NW | Hydrophilie |
Betablocker – Dosierung1 und Pharmakokinetik (Auswahl) SotalolPharmakokinetikPropranololPharmakokinetikNebivololPharmakokinetikNadololPharmakokinetikMetoprololPharmakokinetikEsmololCeliprololPharmakokinetikCarvedilolPharmakokinetikBisoprololPharmakokinetikBetablockerAtenololPharmakokinetikAcebutololPharmakokinetik
Wirkstoff | Dosierung | HWZ | β1-selektiv | ISA |
Acebutolol | 1 × 400–800 mg/d | 7–9 h | + | + |
Atenolol | 1 × 25–100 mg/d | 6–9 h | + | – |
Bisoprolol | 1 × 1,25–10 mg/d | 6–10 h | + | – |
Carvedilol 2 | 1 × 12,5–50 mg/d | 7 h | – | – |
Celiprolol | 1 × 100–400 mg/d | 4–5 h | + | + |
Esmolol | I. v. Gabe, Dos. 12.6.8 | 9 Min. | + | – |
Metoprolol | 2 × 25–100 mg/d | 3–4 h | + | – |
Nadolol | 1 × 60–120 mg/d | 12–24 h | – | – |
Nebivolol | 1 × 2,5–5 mg/d | 10–30 h | + | – |
Propranolol | 3 × 10–40 mg/d bzw. 1 × 160 mg retard | 2–3 h | – | – |
Sotalol 3 | 2 × 40 mg/d bis 3 × 80 mg/d | 8–13 h | – | – |
1
Zur Hypertonusther., bei KHK (wesentl. geringere Mengen bei Herzinsuff.)
2
α1- und Betablocker (in etwa ausgewogen). Dos. bei Herzinsuff. (11.3.3)
3
Auch Klasse-III-antiarrhythmische Aktivität
ACE-Hemmer – Dosierung und RamiprilPharmakokinetikQuinaprilPharmakokinetikPerindoprilPharmakokinetikLisinoprilPharmakokinetikFosinoprilPharmakokinetikEnalaprilPharmakokinetikCilazaprilPharmakokinetikBenazeprilPharmakokinetikACE-HemmerPharmakokinetik
Wirkstoff | Dosis | HWZ | Elimination |
Benazepril | Tbl. à 5, 10, 20 mg; anfangs 1 × 2,5 mg/d, max. 40 mg/d | 10–11 h | Renal > hepatisch |
Cilazapril | Tbl. à 0,5; 1; 2,5; 5 mg; anfangs 1 × 0,25 mg/d, max. 1 × 5 mg/d | 9 h | Renal |
Enalapril | Tbl. à 2,5, 5, 10, 20 mg; anfangs 1 × 2,5–5 mg, max. 20 mg/d | p. o.: ca. 11 h i. v.: 1 h | Renal |
Fosinopril | Tbl. à 5, 10, 20 mg; anfangs 1 × 10 mg/d, max. 1 × 40 mg/d | 10,5 h | Renal und hepatisch |
Lisinopril | Tbl. à 2,5, 5, 10, 20 mg; anfangs 1 × 2,5–10 mg, max. 20 mg/d | Ca. 11 h | Renal |
Perindopril | Tbl. à 2, 4 mg; anfangs 1 × 2–4 mg/d, max. 8 mg/d | Ca. 25 h | Renal |
Quinapril | Tbl. à 5, 10, 20 mg; anfangs 2 × 2,5–10 mg/d, max. 40 mg/d | Ca. 3 h | Renal |
Ramipril | Tbl. à 1,25, 2,5, 5 mg; anfangs 1 × 1,25–2,5 mg/d, max. 10 mg/d | Ca. 15 h | Renal |
Dosierung und Pharmakokinetik der AT1-Rezeptorantagonisten (Auswahl)ValsartanPharmakokinetikTelmisartanPharmakokinetikLosartanPharmakokinetikIrbesartanPharmakokinetikEprosartanPharmakokinetikCandesartanPharmakokinetik
Wirkstoff | Bioverfügbarkeit | Tagesdosis | HWZ (h) | Elimination (%) |
Candesartan | 14 % | 1 × 4–32 mg | 3–11 | hep 40 + ren 60 |
Eprosartan | 13 % | 1 × 600–800 mg | 5–7 | hep 90 + ren 10 |
Irbesartan | 80 % | 1 × 150–300 mg | 11–15 | hep 80 + ren 20 |
Losartan | Ca. 33 % | 1 × 50–100 mg | 2–9 | hep 70 + ren 30 |
Telmisartan | 50 % | 20–80 mg/d | 24 | hep 98 |
Valsartan | 25 % | 2 × 80–160 mg | 9 | hep 70 + ren 30 |
hep = hepatisch, ren = renal
Wirkcharakteristik der Kalziumantagonisten
Wirkstoffgruppe | Vasodilatation | Kontraktilität | SA- und AV-Überleitung | HF |
Dihydropyridine (z. B. Amlodipin) | ↑↑ | −/(↓) | − | − |
Benzothiazepine (Diltiazem) | ↑ | ↓ | ↓↓ | |
Phenylalkylamine (Verapamil) | ↑ | ↓/↓↓ | ↓↓ | ↓ |
Charakteristika der Wirkstoffe werden nur annähernd wiedergegeben, da z. B. Dihydropyridine wirkähnlich, aber nicht identisch sind.
Kalziumantagonisten – DosierungNifedipinDosisAmlodipinDosisFelodipinDosisIsradipinDosisLercanidipinDosisNisoldipinDosisNitrendipinDosisVerapamilDosisDiltiazemDosis
Substanz (Handelsname) | Indikation | Dosierung |
Kurz wirksames Dihydropyridin | ||
Nifedipin | Stabile Ang. pect., vasospastische Ang. pect., art. Hypertonie, Raynaud-Sy. | 3 × 5–10 bis 3 × 20 mg/d (unretardiert), 2 × 20 bis 2 × 40 mg/d (retardiert) |
Hypertensiver Notfall | 10-mg-Kps. zerbeißen, Wdh. nach frühestens 30 Min. | |
Mittellang bis lang wirksame Dihydropyridine | ||
Amlodipin | Art. Hypertonie, stabile Ang. pect. oder vasospastische Ang. pect. | 1 × 5 bis 1 × 10 mg/d, max. 10 mg |
Felodipin | Art. Hypertonie | 1 × 5 bis 1 × 10 mg/d |
Isradipin | Art. Hypertonie | 1 × 5 bis 1 × 10 mg/d |
Lercanidipin | Art. Hypertonie | 1 × 10 bis 1 × 20 mg/d |
Nisoldipin | Art. Hypertonie, stabile Ang. pect. | 2 × 5 bis 2 × 10 mg/d |
Nitrendipin | Art. Hypertonie | 2 × 10 bis 2 × 20 mg/d |
Hypertensiver Notfall | 1 Phiole à 5 mg p. o., Wdh. nach 30–60 Min. | |
Phenylalkylamine | ||
Verapamil | Art. Hypertonie | 240 mg/d p. o., max. 480 mg/d |
KHK | 240–480 mg/d unretardiert in 3–4 ED p. o., retardiert in 2 ED | |
SVT | 240–480 mg/d unretardiert in 3–4 ED p. o., retardiert in 2 ED; bei i. v. Gabe (Erw.) 5 mg langsam i. v., bei Bedarf Wdh. in 10 Min.; Dauerinfusion 5–10 mg/h | |
Benzothiazepine | ||
Diltiazem | Art. Hypertonie, KHK | Art. Hypertonie, KHK: 3 × 60 mg p. o./d unretardiert, 2 × 90 bis 2 × 120 mg p. o./d retardiert, max 360 mg |
Antiarrhythmikadosierung AntiarrhythmikaNiereninsuffizienzbei terminaler Niereninsuff.
Substanz | Dosisreduktion | Substanz | Dosisreduktion |
Ajmalin | Keine | Metoprolol | Keine |
Chinidin | Keine | Propranolol | Keine |
Lidocain | Keine | Atenolol | Ca. 50 % |
Phenytoin | Keine | Sotalol | Ca. 30 % |
Flecainid | Ca. 50 % | Amiodaron | Keine |
Propafenon | Keine | Diltiazem | Keine |
Verapamil | 50–75 % |
Bei Arrhythmie einsetzbare Betablocker, PropranololDosisPindololDosisMetoprololDosisEsmololDosisDosierung
Präparat | Dosierung p. o. | Dosierung i. v. |
Propranolol | 3 × 10–40 mg/d bzw. 1 × 160 mg retard | 1 mg langsam i. v. (1–2 Min.) wiederholbar in 2–5-Min.-Abständen bis max. 4 mg. Max. 10 mg/d; bei Narkose 5 mg/d |
Metoprolol | 2 × 25–100 mg/d | 5 mg langsam i. v. (max 1 mg/Min.!), wiederholbar nach 10 Min. Max. 20 mg/d |
Esmolol | – | 3–4 ml langsam i. v. Erhaltung: Perfusor mit 5 Amp. (= 500 mg/50 ml; 1 ml = 10 mg). 50–200 µg/kg KG/Min.; bei 70 kg 21–84 ml/h |
Dosierung von LepirudinLepirudinDosis
Körpergewicht | Initialdosis | Erhaltungsdosis | ||||
Krea normal |
Krea > 1,5 mg/dl |
Krea < 1,5 mg/dl |
Krea 1,6–2 mg/dl |
Krea 2–3 mg/dl |
Krea 3–6 mg/dl |
|
50 kg | 20 mg = 10 ml1 | 10 mg = 5 ml | 3,8 ml/h | 1,9 ml/h | 1,1 ml/h | 0,6 ml/h |
70 kg | 28 mg = 14 ml | 14 mg = 7 ml | 5,3 ml/h | 2,6 ml/h | 1,6 ml/h | 0,8 ml/h |
90 kg | 36 mg = 18 ml | 18 mg = 9 ml | 6,8 ml/h | 3,4 ml/h | 2,0 ml/h | 1,0 ml/h |
1
ml = Menge aus Perfusor bei 100 mg/50 ml. Erhaltungsdosis nach PTT anpassen!
Bridging nach Thromboembolierisiko
Periop. Risiko | Thromboembolierate unbehandelt | Risikofaktoren | Vorgehen |
Hoch | > 10 %/J. | Mechanischer MK-Ersatz, Kippscheiben- oder ältere Herzklappenprothesen, Doppelflügel-AoK-Prothesen und mehr als ein RF, Doppelklappenersatz, biologische MK-Prothese mit VHF, venöse Thrombembolie < 3 Mon., venöse Thromboembolie mit Lungenembolie 6–12 Mon. oder bei Thrombophilie (Antithrombinmangel, Antiphospholipid-AK u. a.) CHADS2-Score 5–6 oder zerebrale Ischämie < 3 Mon. |
NMH in ther. Dosis bzw. UFH in Standarddosis |
Mittel | 5–10 %/J. | Doppelflügel-AoK-Prothese und 1 zusätzlicher RF (VHF, art. Hypertonie, Diab. mell., Herzinsuff., Alter > 75 J., Z. n. zerebraler Ischämie), biologische Herzklappenprothese oder Herzklappenrekonstruktion (erste 3 Mon., Sinusrhythmus), venöse Thromboembolien 3–12 Mon., rezid. Thrombembolien, Z. n. Thrombembolie bei aktivem Krebsleiden (Palliativsituation oder Behandlung < 6 Mon. zurückliegend), nichtvalvuläres VHF (CHADS2-Score 3–4) | NMH in ther. (oder halbther.) Dosis. Bei hohem Blutungsrisiko in Thrombembolieprophylaxedosis bzw. UFH in entsprechender Dosis |
Niedrig | < 5 %/Jahr | Doppelflügel-AoK-Prothese (> 3 Mon.) bei Sinusrhythmus ohne weitere RF; venöse Thrombembolie > 12 Mon., nichtvalvuläres VHF (CHADS2-Score 0–2 und keine frühere zerebrale Ischämie) | NMH in Thrombembolieprophylaxedosis bzw. UFH in Thrombembolieprophylaxedosis |
Bridging nach Blutungsrisiko
Blutungsrisiko | Riskofaktoren | Vorgehen |
Hoch | Große OP (Bauch, Gefäße, orthopädisch, intrathorakal inkl. Kardiochir., neurochir., urologisch, komplexe Tu-Chirurgie), Punktion nicht komprimierbarer Gefäße | Geringes Thrombembolierisiko: Vit.-K-Antagonist 7 Tage vor Eingriff absetzen, NMH in Thrombembolieprophylaxedosis periprozedural, Vit.-K-Antagonist innerhalb von 24 h nach Prozedur beginnen, Absetzen des NMH, wenn INR im ther. Bereich. Individuell evtl. Halbdosisther. mit NMH ab 48 h nach Prozedur bei mittlerem Embolierisiko bis INR im ther. Bereich |
Hohes Thrombembolierisiko: Vit.-K-Antagonist 7 Tage vor Eingriff absetzen, NMH in ther. Dosis (24 h vor Prozedur letzte NMH-Gabe); periprozedural NMH in Thrombembolieprophylaxedosis; Vit.-K-Antagonist innerhalb von 24 h nach Prozedur beginnen, zusätzlich NMH in ther. Dosis (nach chirurgischer Maßgabe); Absetzen des NMH, wenn INR im ther. Bereich | ||
Gering | Diagn. Endoskopie, Katarakt-OP, Dentalchirurgie/Zahnextraktion, Punktion komprimierbarer Gefäße, dermatologische Chirurgie, Hernien-OP, Skrotal-OP, TEE | Vit.-K-Antagonisten-Ther. mit INR im niedrigen ther. Bereich fortsetzen |
Dosierung von AbciximabAbciximabDosis
Körpergewicht | Anfangsbolus1 | Folgedosis1 |
50 kg | 6,25 ml | 1,8 ml/h |
70 kg | 8,75 ml | 2,6 ml/h |
90 kg | 11,25 ml | 3 ml/h |
1
Bolus: Unverdünntes Präparat. Folgedosis: Perfusor mit 10 mg/50 ml
Dosierung von TirofibanTirofibanDosis
Körpergewicht | Erste 30 Min. | Folgedosis nach 30 Min. |
50 kg | 24 ml/h | 6 ml/h |
70 kg | 33,6 ml/h | 8,4 ml/h |
90 kg | 43 ml/h | 10,8 ml/h |
Perfusor: 10 mg/50 ml
Dosierung EptifibatidEptifibatidDosis
Körpergewicht | Anfangsbolus | Folgedosis |
50 kg | 4,5 ml | 8 ml/h |
70 kg | 6,3 ml | 11,2 ml/h |
90 kg | 8,1 ml | 14,4 ml/h |
Dosierung von TenecteplaseTenecteplaseDosis
Körpergewicht | mg Metalyse (ml) |
< 60 kg | 30 mg (6 ml) |
60–70 kg | 35 mg (7 ml) |
70–80 kg | 40 mg (8 ml) |
80–90 kg | 45 mg (9 ml) |
> 90 kg | 50 mg (10 ml) |
Risikoadaptiertes Schema zur Cholesterinsenkung zusätzlich zu Basismaßnahmen1
Risikokategorie | Ziel-LDL |
Bestehende KHK oder sonstige Arteriosklerose | < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) |
≥ 2 RF2 | < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) |
Keine RF | < 150 mg/dl (< 3,2 mmol/l) |
1
Basismaßnahmen: Nikotinkarenz, Gewichtsnormalisierung, ggf. RR-Einstellung (1)
2
RF: Rauchen, Bluthochdruck (≥ 140/90 mmHg), HDL < 40 mg/dl, Familienanamnese für KHK in jungen Jahren, Alter (Männer ≥ 45 J., Frauen ≥ 55 J.), Diab. mell.
CSE-Hemmer – DosierungSimvastatinDosisPravastatinDosisLovastatinDosisFluvastatinDosisAtorvastatinDosis
Wirkstoff | Dosierung |
Atorvastatin | 10–80 mg/d |
Fluvastatin | 20–80 mg abends |
Lovastatin | 20–80 mg abends |
Pravastatin | 10–40 mg/d |
Simvastatin | 10–80 mg abends |
Rosuvastatin | 5–40 mg/d |
Pharmakotherapie
-
12.1
Positiv inotrope Pharmaka534
-
12.2
Diuretika542
-
12.3
Antianginosa546
-
12.4
Vasodilatanzien552
-
12.5
Kalziumantagonisten557
-
12.6
Antiarrhythmika560
-
12.7
Antikoagulanzien575
-
12.8
Thrombozytenaggregationshemmer588
-
12.9
Fibrinolytika596
-
12.10
Fettstoffwechseltherapeutika599
12.1
Positiv inotrope Pharmaka
12.1.1
Herzglykoside
-
•
Hemmung der myokardialen Na+/K+-ATPase.
-
•
Steigerung parasympathischer Aktivität: neg. chronotrop, neg. dromotrop.
-
•
Direkte Hemmung von Sinus- und AV-Knoten.
-
•
Erhöhte Automatiebereitschaft: pos. bathmotrop.
-
•
Vasokonstriktion.
-
•
Chron. Herzinsuff. bei Sinusrhythmus NYHA III und IV sowie bei NYHA II mit persistierenden Symptomen trotz ACE-Hemmer, Diuretika, Betablocker und Aldosteronantagonist. Niedrigen Plasmaspiegel anstreben (0,5–0,8 ng/ml Digoxin).
-
•
Bei akuter Herzinsuff. Gabe nur bei gleichzeitiger Vorhofflimmerarrhythmie.
-
•
Vorhofflimmern/-flattern mit schneller Überleitung: Digitalis senkt Kammerfrequenz in Ruhe, versagt aber bei körperl. Belastung. Komb. mit niedrig dosierten Betablockern sinnvoll. Die Konversion von VHF in den Sinusrhythmus wird nur geringfügig gefördert.
-
•
Häufig: AV-Leitungsstörungen; Übelkeit, Erbrechen.
-
•
Selten: neurol., psychiatrische Beschwerden (Störung des Farbsehens, Verwirrtheit, Krämpfe, Halluzinationen), Gynäkomastie. Als kardiale NW jede Art supraventrikulärer und ventrikulärer Arrhythmien. Bes. typisch AV-Knoten-Tachykardie (Vorhoftachykardie mit Block).
-
•
Sehr selten: Art. Vasospasmen (Angina abdominalis bis zum Mesenterialinfarkt).
•
Erhaltungsdosis nach Serumspiegel anpassen (Tab. 12.1, Tab. 12.2). Digitalisbedarf bei einigen Pat. sehr gering (bis ca. Digitoxin 0,15 mg/Wo.).
•
Bei Rhythmusstörungen i. d. R. schnelle (i. v.) „Digitalisierung“, bei Herzinsuff. ist dies selten erforderlich.
•
Beim Absetzen von Herzglykosiden trotz sympt. Herzinsuff. verschlechtert sich der AZ des Pat.
•
Glykoside bei Herzinsuff. so dosieren, dass niedrig normale Plasmaspiegel erreicht werden (0,5–0,8 ng/ml), sonst droht Übersterblichkeit (v. a. bei Frauen).
•
EKG-Kontrolle nach Digitalisierung: AV-Leitungsstörung?
12.1.2
Sympathomimetika
-
•
α1-Rezeptoren: Tonussteigerung glatter Muskeln → Steigern art. Gefäßtonus.
-
•
α2-Rezeptoren: Feedback-Hemmung auf α1-Rezeptoren.
-
•
β1-Rezeptoren: kardiale Kontraktilität ↑, Beschleunigung der AV-Überleitung, Sinusknotenfrequenz ↑.
-
•
β2-Rezeptoren: Bronchodilatation, Vasodilatation der Arteriolen.
-
•
Dopaminerge Rezeptoren: renale, koronare und Splanchnikusvasodilatation.
-
•
Art. Hypertonus, bes. bei versehentlicher Bolusgabe (bes. Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin).
-
•
Tachykardie (bes. Dopamin, Dopexamin, Adrenalin).
-
•
Induktion ventrikulärer Rhythmusstörungen (bes. Adrenalin, Dopamin).
-
•
Art. Vasospasmen mit Organminderversorgung: Ang. pect., Nierenversagen, Extremitätenischämie (bes. Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin in hoher Dosis).
-
•
Hypokaliämie, Hyperglykämie.
Dobutamin
-
•
Akutbehandlung der Linksherzinsuff. ggf. in Komb. mit Diuretika und Nachlastsenkern (Nitrate).
-
•
Kardiogener Schock: in Komb. mit vasokonstriktorisch wirksamen Katecholaminen (Dopamin, Adrenalin) zur Steigerung des HZV.
-
•
Stressecho: zur pharmakologischen Stimulation (oft in Komb. mit Atropin bei mangelndem Frequenzanstieg).
Dopamin
-
•
Dosisabhängig Dopaminunterschiedlich:
-
–
≤ 2 µg/kg KG/Min.: Aktivierung dopaminerger Rezeptoren → Nieren-, Splanchnikus- und Koronardurchblutung ↑ (geringe RR-Wirkung).
-
–
Ca. 4–10 µg/kg KG/Min.: Aktivierung der β1-Rezeptoren → Herzkraft ↑, HF ↑, HZV ↑. RR ↑ durch Noradrenalinfreisetzung.
-
–
> 10 µg/kg KG/Min.: α1-Aktivierung steigert Vasokonstriktion weiter (auch der Niere), HZV ↓ (erhöhte Nachlast).
-
-
•
Individuell sehr unterschiedliche Wirkung, im Einzelfall auch bei einer Dosis von 3 µg/kg KG/Min. deutliche RR-steigernde Wirkung möglich. Im Gegensatz zu Dobutamin stets Steigerung der HF.
-
•
Tachyphylaxie, deshalb Intervallther.
-
•
Bei hoher Dosis Diurese ↓, akrale Durchblutung ↓, Nekrosenbildung, Laktat ↑.
-
•
Reboundhypotonie nach Absetzen.
-
•
Verstärkung einer Ulkusblutung.
Bei septischem Schock Verschlechterung der Prognose durch verminderte Splanchnikusdurchblutung.
-
•
Kein Nachweis einer nephroprotektiven Wirkung.
Dopexamin
Dopexamin ist kein Katecholamin zur Schockther., es steigert das HZV v. a. durch Nachlastsenkung.
Adrenalin
-
•
Reanimation: bei fortdauerndem Kammerflimmern trotz 2 Defibrillationen (3.1.2), bei A- oder Hyposystolie (nach Ausschluss nichtkardialer Ursachen, z. B. Hypoxie).
-
•
Anaphylaxie: Minderung von Bronchialkonstriktion und Vasodilatation.
-
•
Schock: nur bei Schockformen mit erniedrigtem peripherem Widerstand und erniedrigtem HZV (z. B. Sepsis bei Herzinsuff., low output nach ACVB). Bei rein kardiogenem Schock ist Adrenalin allein ungünstig, da die ausgelöste Nachlaststeigerung den pos. inotropen Effekt am Herzen überlagert. Bei unter adäquat dosiertem Dopamin und Dobutamin unzureichendem RR Adrenalin trotz Nachlaststeigerung geben.
-
•
Schwerster Asthmaanfall: bei intubationspflichtigem Asthma intrabronchiale Gabe (1 : 100–250 verdünnt!).
-
•
Reanimation: bei Asystolie, Kammerflimmern 1 mg (= 10 ml) 1 : 10 000 verdünnte Lsg. i. v. oder als Erstmaßnahme 3 mg in den Tubus (in Exspiration, mit viel Luft in der Spritze), ggf. alle 3–5 Min. wiederholt. Bei Hyposystolie wiederholt 3–5 ml (= 0,3–0,5 mg) i. v. Stets vor NaHCO3 geben.
-
•
Anaphylaxie: 0,1–0,4 mg i. v., ggf. 0,3–0,5 mg i. m.
-
•
Schock: per Perfusor (z. B. 3 mg in 50 ml NaCl 0,9 %), je nach RR 0,01–0,4 µg/kg KG/Min. Ggf. höhere Dos. (geringere Verdünnung im Perfusor). Obere Dosisgrenze existiert bei korrekter Ind. nicht, da Unterdosierung den Tod des Pat. bedeutet.
Bei wiederholtem Kammerflimmern bei Reanimation: an Adrenalinüberdosierung denken. Evtl. geringe Menge Betablocker i. v., z. B. Metoprolol 1,0–5,0 mg.
Noradrenalin
-
•
Schock durch Vasodilatation, z. B. septischer Schock, neurogener Schock, evtl. anhaltende Anaphylaxie, Schock bei Hyperthermie.
-
•
Bedingte Ind.: fraglicher Nutzen bei reiner Rechtsherzinsuff. (z. B. Rechtsherzinfarkt 4.6.4) mit RR-Abfall durch fehlende Vorlast des LV. Begleitend zur Volumengabe evtl. Noradrenalin geben.
-
•
Initial: 0,3 mg i. v., evtl. 0,3–0,8 mg i. m. oder s. c.
-
•
Perfusor: 0,05–0,3 µg/kg/Min., Verdünnung: 3 mg oder 5 mg mit NaCl 0,9 % auf 50 ml → 60 µg/ml oder 100 µg/ml.
-
•
Keine Dosisobergrenze bei korrekter Ind., da bei Unterdosierung Tod des Pat.
•
Noradrenalin ist kein Medikament zur Behandlung der Herzinsuff. Bei Sepsis plus Herzinsuff. Komb. mit Dobutamin sinnvoll.
•
Bei Zentralisation, Akrozyanose und Anurie Ther. überdenken.
•
Diureserückgang durch Abnahme der Nierendurchblutung.
•
Verbesserung der Koronarperfusion bei kardiogenem Schock.
•
Bei Paravasat Hautnekrose möglich → mit NaCl 0,9 % umspritzen.
12.1.3
Phosphodiesterasehemmer
Bei normalem PAP RR-Abfall unter PDE-Hemmern. Ein Pulmonaliskatheter zur Ther.-Steuerung ist hilfreich.
Wegen inakzeptabel hoher NW (Rhythmusstörungen, plötzlicher Herztod) stehen oral resorbierbare Medikamente für die Dauerther. nicht mehr zur Verfügung.
-
•
Milrinon: initial 50 µg/kg KG über 10 Min. i. v., Erhaltungsdosis 0,375–0,75 µg/kg KG/Min. i. v. (Dosisreduktion bei Niereninsuff.).
-
•
Enoximon (Tab. 12.9): initial 0,5 mg/kg KG langsam i. v., Erhaltungsdosis 2,5–10 µg/kg KG/Min. i. v.
-
–
Initialdosis: 0,5 mg/kg KG i. v., → bei 70 kg 7 ml über einige Minuten i. v.
-
–
Erhaltungsdosis: 2,5–10 µg/kg KG/Min. (eher niedrige Dosis wählen), Gabe per Infusomat.
-
Da die Wirkung der PDE-Hemmer nicht über Betarezeptoren vermittelt wird, sind sie gut geeignet zur Ther. der betablockerinduzierten Linksherzdekompensation.
12.1.4
Levosimendan
12.2
Diuretika
12.2.1
Übersicht
-
•
Schleifendiuretika: zur raschen Entwässerung, z. B. bei Herzinsuff., Überwässerung bei Nieren- oder Lebererkr., Hyperkaliämie und -kalzämie, hypertensive Krise, forcierte Diurese Diurese, forciertemit Volumenersatz bei Intoxikation.
-
•
Aldosteronantagonisten: primärer (Conn-Sy.) und sek. Hyperaldosteronismus bei Leberzirrhose mit Aszites und Ödemen, Rechtsherzinsuff. mit Stauungsleber, art. Hypertonie (in Komb. mit Saluretika), Hypokaliämie.
-
•
Thiazide: Ödeme jeder Genese, milde art. Hypertonie, therapierefraktäre Ödeme in Komb. mit Schleifendiuretika. KI: Schwangerschaft, Stillzeit, Hypokaliämie. Rel. KI: Gicht, Diab. mell.
Vorgehen beim Ausschwemmen massiver Ödeme
-
•
Ind.-Stellung und Auswahl ÖdemAusschwemmungdes Diuretikums (s. o.). Unterstützung der med. Ther. durch Reduktion von NaCl-Zufuhr (max. 2,5 g/d) und Trinkmenge (1,0–1,5 l/d) mit Einberechnung der Infusionen.
-
•
Täglich E'lyt-, Krea- und Gewichtskontrolle, evtl. ZVD.
-
•
Gewichtsabnahme bei Ödemen max. 1,5 kg/d, bei alleinigem Aszites 0,5 kg/d!
-
•
Bei bettlägerigen Pat. oder erhöhter Thromboseneigung Low-Dose-Heparinisierung (12.7.1). Bei Pat. mit Leberinsuff. auf Zeichen einer hepatischen Enzephalopathie achten (Müdigkeit, Flapping-Tremor, Schriftbildveränderungen, NH3+ ↑↑).
•
Bei Diuretikaresistenz mit refraktären Ödemen (außer bei ANV) auch Komb. aus Thiaziddiuretikum wie Hydrochlorothiazid und Schleifendiuretikum wie Furosemid sinnvoll (sequenzielle Nephronblockade).
•
Bei Leberzirrhose auch Komb. von Spironolacton und Furosemid möglich (Cave: hepatorenales Sy.).
12.2.2
Schwach wirksame Diuretika (Thiazide und Analoga)
-
•
Ödeme jeder Genese und (annähernd) normale Nierenfunktion.
-
•
Art. Hypertonus (Mono- oder Komb.-Ther.).
-
•
Therapierefraktäre Ödeme in Komb. mit Schleifendiuretika (sequenzielle Nephronblockade).
-
•
Hydrochlorothiazid: initial Hydrochlorothiazid25–50 mg/d, Erhaltungsdosis 12,5–25 mg/d.
-
•
Chlortalidon: initial Chlortalidon50–100 mg p. p., Erhaltungsdosis 25–50 mg/d.
-
•
Amilorid: z. B. Amiloridin Komb. mit Hydrochlorothiazid, (z. B. Moduretic®) 25/5 initial 1 Tabl., Erhaltungsdosis ½-1 Tabl.
-
•
Bei Hypokaliämie ggf. Komb.-Präparat mit K+-sparendem Diuretikum (z. B. TriamterenTriamteren, Amilorid): z. B. 25 mg Hydrochlorothiazid plus 50 mg Triamteren 1 × ½ Tabl./d bis 2 × 1 Tbl./d.
Diuretika sind schwächere Antihypertensiva als viele neuere Pharmaka, dennoch liegen für diese alten Wirkstoffe sehr gute Daten zum protektiven Wert vor: Komb. mit K+-sparendem Diuretikum vermindert bei älteren Pat. die KHK-bedingte Mortalität um 40–50 %.
12.2.3
Spironolacton
-
•
Herzinsuff.: additiver Effekt zu Standardther. mit ACE-Hemmer, Diuretika, Digitalis und Betablocker. Diuretischer Effekt weniger bedeutsam, entscheidend ist die neurohumorale Suppression, deshalb frühzeitiger Einsatz bereits bei NYHA II und EF < 35 %.
-
•
Ödeme, Aszites bei Leberinsuff. frühzeitiger Einsatz in niedriger Dosis bis 25 mg, Herzinsuff. NYHA III, IV und bei relevant eingeschränkter systol. LV-Funktion.
-
•
Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Sy. 10.1.5).
-
•
Spironolacton als Antihypertensivum in Komb.-Ther. teils sehr effektiv bei „therapierefraktärer Hypertonie“.
-
•
Trend: Ind.-Erweiterung bei Herzinsuff. als Partner einer Komb.-Ther. → ACE-Komedikation + Nierenfunktionsstörungen werden Hyperkaliämien im klinischen Alltag häufiger vorfinden lassen (> 50 % der herzinsuff. Pat. werden mittelfristig niereninsuff.!).
-
•
Spironolacton und Eplerenon können zu bedrohlichen Hyperkaliämien führen. Risiko hoch bei Niereninsuff., gleichzeitiger Ther. mit ACE-Hemmer/AT1-Antagonist oder NSAR, Diab. mell. und hyperreninämen Hypoaldosteronismus → sorgfältige K+- und Krea-Überwachung bei Ther.-Beginn und im Verlauf.
-
•
Nierenfunktionsverschlechterung (reversibel), Gynäkomastie, Impotenz, Hirsutismus, Menstruationsstörungen, selten zerebrale Störungen, ulzerogene Wirkung.
EpleneronEpleneron als selektiver Mineralokortikoidrezeptorantagonist hat v. a. weniger hormonelle NW als Spironolacton (v. a. weniger Gynäkomastien) bei gleicher Wirksamkeit. Ein spezifischer Vorteil von Eplerenon (außer NW) besteht nicht.
-
•
Herzinsuff.: initial 25 mg/d, nach K+- und Krea-Kontrolle ggf. auf 50 mg/d steigern.
-
•
Leberinsuff. (Aszitesther.): initial bei normaler Nierenfunktion 100–400 mg/d. Zur Ther.-Einleitung bei massivem Aszites kurzzeitige i. v. Gabe oft besser wirksam: z. B. 200 mg/d i. v. Die unverdünnte Injektion ist evtl. schmerzhaft, ggf. in 100 ml NaCl 0,9 % verdünnt als Kurzinfusion.
12.2.4
Hoch wirksame Diuretika (Schleifendiuretika)
-
•
Akutther. des Lungenödems LungenödemDiuretika(i. v.).
-
•
Ödeme jeder Genese, bes. bei eingeschränkter Nierenfunktion.
-
•
Herzinsuff. mit Ödemen.
-
•
Art. Hypertonus bei eingeschränkter Nierenfunktion (Komb.-Ther.).
-
•
Therapierefraktäre Ödeme in Komb. mit Hydrochlorothiazid oder Spironolacton.
Bei Komb. unterschiedlicher Diuretika Gefahr des prärenalen Nierenversagens sowie der E'lytentgleisung (Na+ ↓, Cl– ↓, K+ ↑ oder ↓, Alkalose): Laborkontrolle!
-
•
Furosemid:
-
–
Oral: bei normaler Nierenfunktion 20–80 mg/d p. o., bei Krea-Erhöhung je nach Wirkung bis 1,5 g/d.
-
–
i. v.: 20–40 mg in 2/4 ml NaCl 0,9 %; bei dringend erwünschter Wirkung, z. B. Prälungenödem, 40–80 mg i. v., bei bekannter Niereninsuff. auch mehr.
-
–
Infusionslsg: 250 mg in 25 ml NaCl 0,9 %, Perfusor mit 500 mg/50 ml, 1–8 ml/h (Tageshöchstdosis 1,5 g/d), bei Beginn (z. B. Lungenödem) Bolus i. v. (z. B. 40–80 mg).
-
-
•
Torasemid: je nach Wirkung und Nierenfunktion 2,5–200 mg/d p. o.
•
Bei Herzinsuff. nie Monother. mit Diuretikum, zumindest mit ACE-Hemmern kombinieren.
•
Ursachen Diuretikaresistenz: intravasaler DiuretikaResistenzVolumenmangel, Rebound der Natriurese bei kurz wirksamen Diuretika, sehr niedriges HZV, gestörte enterale Resorption bei Darmwandödem (bei Rechtsherzinsuff.), intra- und interindividuelle Variabilität der Resorption (v. a. Furosemid), Complianceprobleme des Pat., Begleitmedikation (NSAR).
•
Sequenzielle Tubulusblockade: Diuretika Tubulusblockade, sequenziellewerden kombiniert, die an verschiedenen Bereichen angreifen, z. B. Schleifendiuretikum (Henle-Schleife) mit Thiazid (distaler Tubulus) → starke natriuretische Wirkung. In Komb. können Thiazide auch bei Krea > 2 mg% eingesetzt werden. Eine Monother. mit Schleifendiuretikum induziert bei Langzeitgabe eine Hypertrophie der tubulären Epithelzellen im distalen Tubulus → Na+-Resorptionskapazität wird erhöht! → Wirkung des Schleifendiuretikums nimmt ab → sequenzielle Tubulusblockade durchbricht den Teufelskreis.
12.3
Antianginosa
12.3.1
Nitrate
-
•
Stabile Ang. pect.: Beseitigung oder Vorbeugung eines Ang.-pect.-Anfalls, verbesserte anginafreie Belastbarkeit (p. o. Gabe).
-
•
ACS: lindert Ang. pect., verkleinerte Infarktgröße, fraglich geringere Inzidenz von Rhythmusstörungen (i. v. Gabe für wenige Tage).
-
•
Akutther. der Linksherzinsuff. (in Komb mit Diuretikum, ggf. Antihypertensivum oder Dobutamin).
-
•
Bedingte Ind.: Oligo-/asympt. KHK. Nitrate können Phasen stummer Ischämie (z. B. im Schlaf) vermindern. Nutzen für Pat. nicht nachgewiesen.
Glyceroltrinitrat
Dosierung
-
•
MI, instabile Ang. pect., Lungenembolie: i. v. Ther., z. B. 50 mg/50 ml, Perfusor 0,5–5 ml/h, je nach RR (systol. nicht < 110 mmHg senken). Dauer: 2–3 Tage, danach Folgether. p. o. nur bei fortbestehender Angina.
-
•
Ang.-pect.-Anfall: 1–2 Sprayhübe (à 0,4 mg) s. l., oder 1 Nitro-Kps. zerbeißen (à 0,8 mg): Wirkeintritt nach ca. 4 Min., Wirkdauer 15–20 Min.
-
•
Ang.-pect.-Anfall, Anfallsprophylaxe: 1–2 Hub Nitro-Spray bei Ang. pect. oder vor größeren Anstrengungen. Nitro-Pflaster vermeiden (teuer, Tachyphylaxie, Angina-Reboundgefahr wenn Pflaster entfernt wird).
Isosorbiddinitrat (ISDN), Isosorbidmononitrat (ISMN)
-
•
ISMN: morgens und mittags 20 mg p. o. oder nur morgens 40 mg p. o.; deckt aktive Tageszeit ab, ggf. in der nächtlichen Nitratpause zusätzlich Molsidomin.
-
•
ISDN: je nach Beschwerden 2–4 × 5–10 mg p. o. bzw. 1–2 × 40–60 mg retard/d p. o. oder 1 × 80–120 mg/d p. o.
Wegen übersichtlicherer Pharmakokinetik besser ISMN verwenden.
12.3.2
Molsidomin
-
•
Oral: 2–3 × 2–4 mg/d p. o. bzw. 8–24 mg retard/d p. o. bzw. 8 mg retard/d p. o. im nitratfreien Intervall.
-
•
i. v.: initial 2–4 mg i. v., dann ggf. alle 2–4 h wiederholen. Alternativ Perfusor 50 mg/50 ml (= 25 Amp.!), 4 ml/h.
12.3.3
Betablocker
-
•
ISA: partieller Betarezeptorenagonismus bei Bradykardie und pAVK erwünscht, bei ACS unerwünscht.
-
•
Kardioselektivität: geringere bronchiale und andere systemische NW.
-
•
Lipophilie: mehr zentralnervöse NW.
-
•
Membranstabilisierende Wirkung: bei Rhythmusstörungen erwünscht.
-
•
Sonderfall Sotalol: Betablocker mit Klasse-III-Eigenschaften (Verlängerung des Aktionspotenzials).
-
•
Sonderfall NebivololNebivolol: β1-selektiver Blocker mit zusätzlicher NO-Freisetzung (Gefäßerweiterung).
-
•
Sonderfall Carvedilol: Betablocker mit zusätzlicher α1-Blockade: Ind. bei essenzieller Hypertonie und chron. Herzinsuff.
Betablocker senken die Akutletalität bei MI und in der Folgezeit (Sekundärprävention), alle Pat. ohne KI sollten sie erhalten. Pat. mit Herzinsuff. zeigen deutlichere Letalitätsreduktion als Pat. ohne Herzinsuff. (ca. 47 % vs. 13 %). Die TIMI-II-Studie zeigte allerdings keinen Vorteil für Pat. nach erfolgreicher Fibrinolyse.
-
•
Absolut: Bradykardie (< 50/Min.), RR < 100 mmHg systol., Schock (periphere Hypoperfusion), Ersatzrhythmus, Sinusknotensy., SA-, AV-Block > I°, obstruktive Bronchialerkr., metabolische Azidose, unbehandeltes Phäochromozytom (Gefahr der hypertensiven Krise).
-
•
Rel.: AV-Block I° (PQ > 0,23 s), Hypothyreose, Raynaud-Sy., Gravidität, Depression, Psoriasis.
-
•
Metoprolol, Nebivolol, Propranolol und Carvedilol werden über Cytochrom P450 metabolisiert. Möglichkeit der Interaktion mit anderen Med. und Variabilität der Wirksamkeit durch Veränderung der Eliminationsgeschwindigkeit (bis Faktor 100). Bei langsamem Metabolisierer (bis 10 %, genetisch bedingt) vermehrt Betabocker-NW, bei schmellem Metabolisierer geringe Wirksamkeit. Vorteile von Bisoprolol und Atenolol, da keine Cytochrom-P450-assoziierte Interaktionen.
-
•
Hemmung der intrinsischen und extrinsischen sympathischen Aktivität durch kompetitive Blockierung von Betarezeptoren → dosisabhängig neg. inotrope Wirkung, HF in Ruhe und bei Belastung ↓, Schutz des insuffizienten Herzens vor erhöhten endogenen Katecholaminspiegeln. Hemmung der AV-Überleitung, kardialer O2-Verbrauch ↓. RR-Senkung durch unterschiedliche Mechanismen (neg. inotrop, verminderte endogene Katecholaminproduktion, erniedrigte Reninspiegel). Außerdem verminderte β2-vermittelte Bronchodilatation und Glykogenolyse → gefährliche Bronchokonstriktion bei Asthmatikern und evtl. Hypoglykämie. Kardioselektive Betablocker blockieren überwiegend β1-Rezeptoren, die sympathisch vermittelte Bronchodilatation bleibt teilweise erhalten. Manche Betablocker üben zusätzlich einen betarezeptorstimulierenden Effekt aus (ISA) → geringere Ruhebradykardie.
-
•
KHK: β1-selektive Wirkstoffe wählen.
-
•
Herzinsuff.: Derzeit sind Bisoprolol, Carvedilol und Metoprolol zugelassen.
-
•
Einige Wirkstoffe sind bes. β1-selektiv (Celiprolol, Nebivolol) → geringe bronchiale NW. Nebivolol: schwacher Vasodilatator.
Atenolol ist hydrophiler als andere Betablocker und besitzt daher als einziger Wirkstoff keine nennenswerte Wirkung auf das ZNS (keine Sedierung).
12.3.4
Ivabradin
12.3.5
Ranolazin
Klinischer Stellenwert des neuen antianginösen Ther.-Prinzips ist noch nicht exakt definiert, keine Langzeitdaten verfügbar.
12.4
Vasodilatanzien
12.4.1
ACE-Hemmer
-
•
Abnahme des vasokonstriktorischen ACE-HemmerRamiprilQuinaprilPerindoprilLisinoprilFosinoprilEnalaprilCilazaprilBenazeprilAT II.
-
•
Abnahme der Aldosteronsekretion: geringere Na+- und Wasserresorption der Nieren.
-
•
Bradykininwirkung verstärkt: Vasodilatation ↑.
-
•
Remodeling nach MI ↓.
-
•
Hemmung/Rückbildung der Myokard-/Gefäßhypertrophie.
-
•
Nephroprotektion: Proteinurie ↓, Progression der Nierenerkr. ↓.
•
Die Serum-HWZ von Enalaprilat liegt bei 1 h, die Wirkdauer beträgt 6 bis max. ca. 20 h (durch Bindung an ACE?)! Daher zur Ther. der Herzinsuff. bei kreislaufinstabilen Pat. ungeeignet.
•
Von vielen Wirkstoffen liegen Komb.-Tbl. aus ACE-Hemmer + Diuretikum vor (z. B. Delix plus®), eine sinnvolle Möglichkeit der einfachen Hochdruckther.
•
Komb. ACE-Hemmer und AT1-Antagonist ohne Vorteile.
12.4.2
AT1-Rezeptorantagonisten
•
Langsamer Wirkbeginn über 4 Wo., aber keine akuten KO.
•
Kontrolle von K+ und Krea vor Ther.-Beginn sowie nach 1 und 2 Wo.
•
Mittlere RR-Senkung systol. 7,2–17,2 mmHg, diastol. 5,2–14,6 mmHg (Wirksamkeit wie bei ACE-Hemmer, Diuretikum oder Betablocker).
•
Bei unzureichender RR-Senkung zunächst keine Dosiserhöhung, sondern Komb. mit Diuretikum (z. B. 25 mg Hydrochlorothiazid).
•
Responderrate 50–60 %, durch Komb. mit Diuretikum Erhöhung auf 75 %.
•
Aliskiren (12.4.3): direkter Renininhibitor. Zusatznutzen gegenüber ACE-Hemmer oder AT1-Antagonist nicht belegt. Alternative bei Unverträglichkeit. Keine Komb. mit ACE-Hemmer.
•
AT1-Antagonisten und ACE-Hemmer werden als gleichwertig betrachtet, langfristig werden die AT1-Antagonisten die ACE-Hemmer aufgrund der besseren Verträglichkeit ablösen.
12.4.3
Aliskiren
Angenommen werden protektive Mechanismen wie bei ACE-Hemmern und AT1-Antgonisten (pos. Effekte auf Niere, Herz, Gefäße), jedoch keine Langzeitdaten verfügbar! Reservemedikament bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmer oder AT1-Antagonist.
12.4.4
Natriumnitroprussid
-
•
Linksherzdekompensation bei RR > 110 mmHg systol. (off label, in Abwägung gegen Nitrate 12.3.1).
-
•
Intraop. zur kontrollierten RR-Senkung.
-
•
Aortendissektion: mit Betablockern kombinieren (12.3.3).
-
•
Therapierefraktäre hypertensive Krise (sehr selten erforderlich).
-
•
Nichtkardiologische Ind.: OP des Phäochromozytoms, malignes neuroleptisches Sy.
Zyanidintoxikation
-
•
Symptome: Verwirrtheit, Halluzinationen, Tinnitus, Sehstörungen, Bauchschmerz. Warnzeichen ist eine metabolische Azidose.
-
•
Prophylaxe: Hydroxycobalamin (Vit. B12). Bei mehrtägiger Natriumnitroprussid-Ther. Thiozyanatspiegel messen (max. 0,06–0,1 mg/ml). Antidot bei RR-Einbruch: Noradrenalin.
-
•
Ther. der Zyanidintoxikation: 1–3,25 mg/kg KG 4-DMAP i. v., anschließend Natriumthiosulfat 6–12 g i. v. Notfalls Hämodialyse.
•
Komb. mit pos. inotropen Pharmaka zur Ther. der Herzinsuff. sinnvoll (z. B. Dobutamin).
•
Natriumnitroprussid lichtgeschützt über einen eigenen Zugang geben.
•
Immer art. RR-Messung, Anwendung ausschließlich auf Intensivstation.
12.4.5
Minoxidil
•
Bei KHK Gefahr der Destabilisierung (Ang. pect.).
•
Immer in Komb. mit Betablocker und Schleifendiuretikum einsetzen.
•
Kumulation bei Niereninsuff.: Dosisreduktion ab Krea-Clearance < 30 ml/Min. Minoxidil und Metaboliten sind dialysierbar.
•
Selten Dosen > 40 mg/d erforderlich. Deutliche Zunahme der NW und ihrer Stärke.
•
Echo zur Verlaufskontrolle (Perikarderguss).
•
Reservemedikament, nur als Komb.-Parter in der Hand des Erfahrenen einsetzen.
12.4.6
Urapidil
Wirkmechanismus
-
•
I. v.: initial langsam 25–50 mg (2 mg/Min.).
-
•
Perfusor: 150 mg auf 50 ml NaCl mit 3–10 ml/h = 9–30 mg/h.
•
Nicht einsetzen bei CoA.
•
Tachyphylaxie nicht bekannt.
•
Individuell unterschiedliche Ansprechbarkeit.
•
Keine Beeinflussung der Nierendurchblutung.
•
Keine Beeinflussung der zerebralen Durchblutung, kein Hirndruckanstieg.
•
Antidot: Volumengabe.
12.5
Kalziumantagonisten
-
•
Dihydropyridine (z. B. Amlodipin, Nifedipin): geringe kardiale Wirkung (Dihydropyridinenicht/kaum neg. inotrop; kaum/nicht neg. chronotrop), art. Vasodilatation. Kurze Wirkdauer, lösen unerwünschte Katecholaminausschüttung aus. Haupt-NW: Ödeme.
-
•
Benzothiazepine (BenzothiazepineDiltiazem): neg. chronotrop, Vasodilatation. Wirkt antihypertensiv und antianginös.
-
•
Phenylalkylamine (PhenylalkylamineVerapamil): rel. geringe vasodilatierende Wirkung, deutlichste neg. chronotrope Wirkung.
-
•
Art. Hypertonus: V. a. bei älteren Pat. Mittel 1. Wahl. RR-Senkung abhängig vom Ausgangsdruck. Je höher er ist, desto stärker die Wirkung (sehr selten Hypotension). Wahl des Kalziumantagonisten nach Begleiterkr. (Herzinsuff.: lang wirksame Dihydropyridine; VHF mit Tachykardie: Phenylalkylamine oder Benzothiazepine).
-
•
KHK: meist 3. Wahl nach Nitraten und Betablockern, bei vasospastischer Angina 1. Wahl. Bei Unwirksamkeit Umstellung auf Stoff einer anderen Gruppe. Cave: selten Verstärkung der Angina durch Dihydropyridine (koronares Steal-Phänomen). Dihydropyridine bei instabiler Angina kontraindiziert.
-
•
SVT; Reentry-Tachykardie; VHF: wie Klasse-IV-Antiarrhythmika (12.6.6).
-
•
HCM: Verapamil alternativ zu Betablockern.
-
•
Nichtkardiologische Ind.:
-
–
Raynaud-Sy.: sympt. Besserung durch Dihydropyridine.
-
–
Migräne: Beschwerdebesserung einige Wo. nach Ther.-Beginn (Dihydropyridine).
-
–
Intestinale Koliken: Dihydropyridine.
-
-
•
Alle Kalziumantagonisten: Dosisreduktion bei hepatischer Insuff.
-
•
Phenylalkylamine und Benzothiazepine: Herzinsuff. NYHA III und IV, Sinusknotensy., AV-Block II° und III°, WPW-Sy. mit VHF.
-
•
Dihydropyridine: höhergradige AS, instabile Ang. pect.
-
•
Phenylalkylamine und Benzothiazepine: verstärkte Bradykardie bei Komb. mit Betablockern. Erhöhte Spiegel von Ciclosporin A (v. a. Diltiazem), Digoxin (v. a. Verapamil) und Theophyllin.
-
–
Verapamil: erniedrigte Spiegel von Lithium.
-
–
Phenylalkylanzien und Benzodiazepine: erniedrigte Spiegel bei gleichzeitiger Gabe von Rifampicin, Phenytoin oder Barbituraten.
-
-
•
Dihydropyridine: Digoxinspiegel gering erhöht, wechselnde Wirkung auf Theophyllinspiegel. Ciclosporinspiegel leicht erhöht.
-
•
Nifedipin, Diltiazem, Verapamil: erhöhte Spiegel bei gleichzeitiger Gabe von Cimetidin, Ranitidin.
-
•
Phenylalkylamine und Benzothiazepine: AV-Block I–III°, dosisabhängig, öfter bei i. v. Gabe. Sinusbradykardie, bei Überdosierung Asystolie. Verschlechterung einer vorbestehenden höhergradigen Herzinsuff., Obstipation. Selten: Kopfschmerzen, Flush, Hepatotoxizität, Hyperprolaktinämie mit Gynäkomastie.
-
•
Dihydropyridine: häufig Flush, Beinödeme, Kopfschmerzen (bei lang wirksamen Wirkstoffen seltener). Tachykardie, selten Zunahme einer Ang. pect. Cave: bei höhergradiger Herzinsuff. Gefahr der Linksherzdekompensation.
-
•
Nifedipin: Verschlechterung einer fortgeschrittenen Herzinsuff. bei Dauerther. Nifedipin in retardierter oder nichtretardierter Form sollte heute nur noch in Ausnahmefällen zum Einsatz kommen (z. B. Akutbehandlung einer Hochdruckkrise).
12.6
Antiarrhythmika
12.6.1
Übersicht
Veränderte Konzepte bei der antiarrhythmischen Therapie
-
•
Meistens strukturelle Herzerkr. als Ursache von Arrhythmien: Ischämie, Hypertrophie, Dilatation, Fibrose, Entzündung. In erster Linie kardiale Grunderkr. optimal behandeln. Nach die Arrhythmie begünstigenden und auslösenden Faktoren fahnden (Ischämie, Hypoxie, Bradykardie, E'lytentgleisungen, hyperadrenerge Mechanismen, Vagotonie, Pharmaka mit Wirkungen auf die QT-Zeit und Pharmaka, die Substrate oder Inhibitoren des CYP sind, angeborene Ionenkanalerkr.).
-
•
Behandelt werden ausschließlich sympt. und/oder prognostisch relevante Arrhythmien.
-
•
Erste Wahl der Dauerther. relevanten Arrhythmien sind heute nichtmed. Interventionen mit Ablation, SM, ICD.
-
•
Med. Ther. hat festen Stellenwert v. a. in der Akutther. von Arrhythmien und in der Dauerther. von VHF (Rhythmus erhaltend oder Frequenz kontrollierend).
-
•
Zulassungsbeschränkungen:
-
–
Klasse-I-Antiarrhythmika dürfen nur bei schwerwiegenden, sympt. ventrikulären Tachyarrhythmien eingesetzt werden, wenn diese lebensbedrohlich sind.
-
–
Klasse-III-Antiarrhythmika können bei sympt. supraventrikulären und ventrikulären Arrhythmien eingesetzt werden.
-
–
Die Neueinstellung auf Klasse-I- und -III-Antiarrhythmika bei ventrikulären Arrhythmien muss unter kardiologischer Kontrolle erfolgen (Monitorüberwachung).
-
–
Kein Einsatz von Klasse-I-Antiarrhythmika in den ersten 3 Mon. nach MI oder bei EF < 35 % (Ausnahme bei lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien).
-
–
Einsatz von Klasse-IA- und -IC-Antiarrhythmika bei sympt. tachykarden supraventrikulären Arrhythmien.
-
-
•
Klasse-IA-Antiarrhythmika (Antiarrhythmika vom Chinidin-Typ): Chinidin, Ajmalin. Reduktion AntiarrhythmikaKlassen nach Vaughan-Williamsder max. Anstiegsgeschwindigkeit des Aktionspotenzials durch Blockade des schnellen Na+-Einstroms in die Zelle (Na+-Antagonisten) und Abflachen der diastol. Depolarisation (Phase 4). Verlangsamung der Erregungsausbreitung, deutliche Abnahme der NatriumantagonistenSpontanautomatie. QRS-Verbreiterung, Verlängerung von Repolarisation und QT-Intervall (Zunahme der JT-Zeit), Verlängerung der His-Ventrikel-(HV-) und Refraktärzeit der Ventrikel. Zusätzlich bestehen folgende Wirkungen:
-
–
Klasse IA: Verlängerung des Aktionspotenzials.
-
–
Klasse IB: Verkürzung des Aktionspotenzials.
-
–
Klasse IC: keine signifikante Wirkung auf die Dauer des Aktionspotenzials.
-
-
•
Klasse-IB-Antiarrhythmika (Antiarrhythmika vom Lidocain-Typ): Lidocain, Phenytoin. Geringerer Effekt auf Spontanautomatie und QRS-Breite als Klasse-IA-Antiarrhythmika. Verkürzung von Repolarisation, QT-Intervall und Refraktärzeit der Ventrikel. HV-Zeit bleibt unverändert.
-
•
Klasse-IC-Antiarrhythmika: Flecainid, Propafenon. Sehr starke Unterdrückung der Spontanautomatie, deutliche Verbreiterung des QRS-Komplexes, Zunahme des QT-Intervalls durch Zunahme der QRS-Dauer, Deutliche Verlängerung der HV-Zeit. Gering ausgeprägt sind Verlängerung der Repolarisation (JT-Zeit) und Refraktärzeit der Ventrikel.
-
•
Klasse-II-Antiarrhythmika: Betablocker (12.6.6).
-
•
Klasse-III-Antiarrhythmika: Sotalol, Amiodaron, Dronedaron. Hemmung insbes. der schnellen Komponente des K+-Ausstroms (Kaliumantagonisten). Selektive KaliumantagonistenVerlängerung von Aktionspotenzialdauer und damit Refraktärität. Leitungsgeschwindigkeit wird nicht verlangsamt. Beeinflusst werden alle kardialen Zelltypen vom Sinusknoten bis zum Ventrikelmyokard.
-
•
Klasse-IV-Antiarrhythmika: Kalziumantagonisten. Antiarrhythmisch wirken nur Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ; der Nifedipin-Typ hat keine Kalziumantagonistenrelevante antiarrhythmische Wirkung. Wirkung über Hemmung des langsamen Ca2+-Einstroms an Sinus- und AV-Knoten. Keine Beeinflussung des spezifischen ventrikulären Erregungsleitungssystems und des Arbeitsmyokards.
-
•
Dialysierbar: ChinidinAntiarrhythmikaDialysierbarkeit, Sotalol, Atenolol, Metoprolol.
-
•
Nicht dialysierbar: Lidocain, Phenytoin, Flecainid, Propafenon, Amiodaron, Diltiazem, Verapamil.
-
•
Krea < 2 mg%: unveränderte Dosis (Tab. 12.18).
-
•
Krea > 2 mg%: Dosisreduktion um 25–50 % bei Flecainid, Atenolol. Übrige Antiarrhythmika können mit unveränderter Dosis gegeben werden.
12.6.2
Ajmalin
-
•
Kardial: Bradykardien (SA-, AV-Leitungsstörungen), Kammerflimmern, Exazerbation oder Verschlechterung einer Herzinsuff.
-
•
Extrakardial: Übelkeit, Cholestase (Leberenzymanstieg), Flush, Agranulozytose, Kopfschmerz, Obstipation.
-
•
Verstärkung der antiarrhythmischen Wirkung durch Neuroleptika und trizyklische Antidepressiva. Verstärkung von curareartigen Medikamenten.
-
•
Keine Komb. mit Antiarrhythmika, die stark leitungsverzögernd wirken (Gruppe II, III, IV).
-
•
Nicht in Mischspritze aufziehen. Flockt bei Komb. mit Furosemid aus.
•
Einsatz zur Demaskierung eines Brugada-Sy. (8.9.2): nach i. v. Gabe von Ajmalin Induktion eines Brugada-typischen EKG-Bilds (RSB mit re-präkordialen ST-Elevationen).
•
Praktisch keine chinidinartige, anticholinerge Wirkung.
•
Bei Vorhofflimmern, -flattern keine Komb. mit Digitalis erforderlich.
•
Gefahr der Leberfunktionsverschlechterung!
12.6.3
Lidocain
-
•
Initialdosis: 50–100 mg; EKG-Kontrolle! Evtl. Wdh. der Bolusgabe nach 5–10 Min mit ⅓ bis ½ Dosis. Maximaldosis 200–300 mg.
-
•
Erhaltungsdosis: Perfusor mit 1 000 mg auf 50 ml NaCl 0,9 %, 1–2 mg/kg KG/h (z. B. bei 70 kg 60–120 mg/h; Perfusoreinstellung 3–6 ml/h). Ausnahmsweise auch höhere Dosis möglich. Max. 6 g/d.
12.6.4
Flecainid
-
•
Nicht lebensbedrohliche Tachyarrhythmien bei Z. n. MI und eingeschränkter LV-Pumpfunktion (EF < 35 %) → Mortalität durch proarrhythmische Effekte erhöht (CAST-Studie).
-
•
Verschlechterung der Hämodynamik bei Herzinsuff., kardiogener Schock, Hypotonie.
-
•
Sinusknotendysfunktion und AV-Leitungsstörungen mit Gefahr kritischer Bradykardien oder Blockierungen. Bei AV- und intraventrikulären Leitungsstörungen sowie QT-Verlängerung Flecainid vermeiden.
-
•
Kardial: alle Formen bradykarder Arrhythmien, Herzinsuff., Hypotonie, tachykarde ventrikuläre Arrhythmien (Proarrhythmie).
-
•
Extrakardial: Doppelbilder, Schwindel, Kopfschmerzen, Verwirrtheitszustände, Übelkeit, Transaminasenanstieg, cholestatische Hepatose.
-
•
Digoxin-Plasmaspiegel steigt um 15–25 %. Spiegelerhöhung auch bei Cimetidin und Amiodaron.
-
•
Gegenseitige Wirkungsverstärkung bei Propranolol.
-
•
Abnahme der Plasmaspiegel von Phenytoin, Phenobarbital und Carbamazepin.
-
•
Amp.-Lsg. nur mit Glukose verdünnen, nicht mit NaCl.
-
•
i. v.:
-
–
Initialdosis: 50–75 mg i. v., 1 mg/kg KG über 5 Min., EKG-Monitor! Evtl. nach 20–30 Min. erneute i. v. Gabe von 0,5 mg/kg KG über 5 Min.
-
–
Erhaltungsdosis: Perfusor mit 250 mg auf 50 ml Glukose 5 %; Perfusoreinstellung 1,6–3,3 ml/h (= 8–16,6 mg/h). Max. 200–400 mg/d.
-
-
•
p. o.: bis 2 × 100 mg/d.
•
Kein Einsatz bei struktureller Herzerkr. oder höhergradiger LV-Dysfunktion.
•
Praktisch keine Bedeutung mehr bei komplexen ventrikulären Arrhythmien.
•
Proarrhythmische Wirkungen mit > 10 % sehr häufig und individuell nicht kalkulierbar.
•
Im Verlauf Kontrolle von PQ-, QRS- und QT-Dauer. Bei QT-Verlängerung > 125 % oder QRS-Verbreiterung > 25 % gegenüber dem Ausgangswert absetzen.
•
Nicht einsetzen bei QT-Sy.
•
Vorsicht bei Komb. mit Klasse-IA- und Klasse-III-Antiarrhythmika (starke Leitungsblockierung).
•
Ausgeprägte Leitungsverzögerung: Vorsicht bei AV-Block I° oder Schenkelblock.
•
Komb. mit Betablocker kann Proarrhythmie vermindern.
•
Dosis bei Niereninsuff. um 25 % reduzieren.
12.6.5
Propafenon
-
•
Kardial: bradykarde und tachykarde Arrhythmien.
-
•
Extrakardial: Bronchialobstruktion bei hoher Dos. (betablockerähnliche Wirkung), Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Mundtrockenheit, orthostatische Dysregulation, Cholestase, Psychose, Kopfschmerzen, Allergie, bitterer Geschmack, Hemmung der Spermatogenese, Potenzstörungen.
-
•
Erhöhung der Serumspiegel von Digoxin, Propranolol und Metoprolol.
-
•
Cimetidin erhöht den Propafenonspiegel.
-
•
i. v.:
-
–
Initialdosis: 0,5–1 mg/kg KG langsam i. v. (3–5 Min.); EKG-Monitor. Nachinjektion frühestens 90–120 Min. nach Initialdosis.
-
–
Erhaltungsdosis: Perfusor mit 175 mg; Perfusoreinstellung 3,4–8,5 ml/h. Max. Tagesdosis 280–560 mg.
-
-
•
p. o.: 3 × 150–300 mg/d.
•
Kein Einsatz bei strukturellen Herzerkr. oder höhergradiger LV-Dysfunktion.
•
Praktisch keine Bedeutung mehr bei komplexen ventrikulären Arrhythmien.
•
Im Verlauf Kontrolle von PQ-, QRS- und QT-Dauer. Bei QT-Verlängerung > 125 % oder QRS-Verbreiterung > 125 % gegenüber dem Ausgangswert absetzen.
•
Kumulation bei Nieren- und Leberinsuff.
•
Vorsicht bei Schenkelblock.
•
Mischung nur mit Glukose 5 %, bei NaCl 0,9 % erfolgt Ausfällung.
12.6.6
Betablocker
•
Zur Akutther. betablockerbedürftiger Rhythmusstörungen auf der Intensivstation ist Esmolol Mittel der 1. Wahl.
•
Trotz belegtem antiarrhythmischem Wert werden einfache oder komplexe ventrikuläre Arrhythmien nicht messbar beeinflusst.
•
Dosisreduktion bei Nieren- und/oder Leberinsuff. (Atenolol).
•
In der Schwangerschaft β1-selektive Betablocker bevorzugen (Metoprolol, Atenolol).
•
Antidota: Atropin, Orciprenalin. Bei Hypotonie Adrenalin; bei ausgeprägten kardialen NW Glukagon, β1-Sympathomimetika; bei Atemwegsobstruktion Aminophyllin, β2-Sympathomimetikum.
12.6.7
Sotalol
-
•
i. v.: Initialdosis 20 mg über 5 Min., EKG-Monitor! Wdh. nach 20 Min. (erneut 20 mg i. v. mit 1 mg/Min.!). Max. 1,5 mg/kg KG.
-
•
p. o.: 3 × 80–160 mg/d.
•
Vorsicht bei relevanter LVH, bei LV-Dysfunktion und nach MI.
•
Bei Hypokaliämie Gefahr von Torsade-de-pointes-Tachykardien.
•
Schlecht steuerbar wegen langer HWZ, die v. a. von der Nierenfunktion abhängt.
•
Bei Komb. mit anderen Antiarrhythmika (IA, IC) engmaschige klinische und EKG-Kontrollen, wegen der leitungsverzögernden Eigenschaft → höhergradige AV-Leitungsstörungen möglich.
•
Der Einsatz von Sotalol muss wie bei jedem Antiarrhythmikum kritisch erfolgen. Proarrhythmien treten in bis zu 10 %, Torsade-de-pointes-Tachykardien in 2,5 % auf! Risiko der Proarrhythmie bei Überdosierung mit Bradykardie, Niereninsuff., E‘lytstörung (K+ ↓, Mg2+ ↓), QT-Verlängerung, strukturellen Herzerkr.
•
Nur noch selten bei ventrikulären Arrhythmien eingesetzt, zunehmende Zurückhaltung auch bei supraventrikulären Arrhythmien, inklusive VHF (NW-Rate in der Vergangenheit wohl unterschätzt).
12.6.8
Amiodaron
-
•
Akutther.: Mittel 1. Wahl bei therapierefraktärem (trotz Defibrillation und Adrenalingabe) Kammerflimmern oder pulsloser VT, Mittel 1. Wahl bei hämodynamisch stabiler VT, therapierefraktären supraventrikulären Tachyarrhythmien und markanter systol. LV-Dysfunktion.
-
•
Dauerther.: therapieresistente supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien. Trotz erheblicher (v. a.) extrakardialer NW und nicht kalkulierbarer Pharmakokinetik bei markanter systol. LV-Dysfunktion (EF < 35 %) Mittel der Wahl.
-
•
Kardial: Sinusknotensy., AV-Block II° und III°, QT-Sy.
-
•
Extrakardial: Schilddrüsenerkr., insbes. latente oder manifeste Hyperthyreose und Schilddrüsenkarzinom. Cave: keine Gabe bei ungeklärter Schilddrüsenfunktion. Amiodaron enthält sehr viel Jod (1 Amp. 56 mg organisch gebundenes Jod, 1 Tbl. 74 mg Jod) → Hyperthyreose! Lungenerkr., Jodallergie, Frauen im gebärfähigen Alter, Schwangerschaft. Gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern.
-
•
Kardial: alle bradykarden Rhythmusformen, Torsade-de-pointes-Tachykardien, Hypotonie.
-
•
Extrakardial: Hyper-, Hypothyreose, Lungenfibrose, Hornhautablagerungen (reversibel in > 6 Mon.), Fotosensibilisierung (Hyperpigmentierung, Erythema nodosum, Sonnenbrandneigung), gastrointestinale Störungen (cholestatische Hepatose, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation), ZNS-Störungen (Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Albträume, Tremor, Ataxie, periphere Neuropathie, Muskelschwäche).
-
•
Wirkungsverstärkung von Digoxin, Flecainid, Phenytoin, Kumarin, Betablockern, Ciclosporin und Kalziumantagonisten.
-
•
Unter Simvastatin erhöhtes Risiko für Myopathien/Rhabdomyolyse.
-
•
Beschleunigte Elimination durch Cholestyramin (Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs).
-
•
Bei Komb. mit Antiarrhythmika der Klassen IA, IC, II und IV Gefahr von Leitungsblockierungen.
-
•
Bei i. v. Gabe nicht mit anderen Medikamenten mischen; nur in Glukose 5 %! Venenreizung bei i. v. Gabe (besser: ZVK).
-
•
i. v.:
-
–
Initialdosis: 5 mg/kg KG als Kurzinfusion über 3 Min., Wdh. nach frühestens 15 Min., oder 300 mg in 250 ml Glukose 5 % über > 20 Min.
-
–
Erhaltungsdosis: 10–20 mg/kg KG über 24 h (bei 70 kg 700–1 400 mg/d). 600 mg in 500 ml Glukose 5 %, Infusionsgeschwindigkeit 24 ml/h über 24 h.
-
-
•
p. o.:
-
–
Sättigungsdosis: 600–1 000 mg/d über 1–2 (3) Wo. bis zur Gesamtdosis von ca. 13 g Amiodaron. Wirkbeginn nach 4–6 d bei oraler Aufsättigung.
-
–
Erhaltungsdosis: 1 × 200–400 mg/d.
-
•
Auch weiterhin Reserveantiarrhythmikum. Nach Studiendaten (BASIS, CAMIAT, EMIAT, AVID) geringere Gefährdung durch PHT nach akutem MI zu erwarten. Sorgfältig überwachte zusätzliche Betablockerther. (z. B. Metoprolol) scheint Effizienz des Amiodarons nach MI zu erhöhen.
•
Vor Ther.: Schilddrüsen-, Lungenfunktion (Diffusionskapazität), augenärztliches Konsil, Pat. informieren.
•
Low-T3-High-T4-Sy. typisch: T3 niedrig, T4 und rT3 hoch. Klassische Low-T3-Sy. (das z. B. bei schweren Allgemeinerkr. auftritt): erniedrigtes T3 und niedrig normales bzw. erniedrigtes T4 (Low-T3-Low-T4-Sy.). Diese Laborkonstellation nicht mit Veränderungen unter Amiodaron (hohes T4) verwechseln.
•
Wegen extrem langer HWZ (bis > 100 d bei Langzeittherapie) schlechte Steuerbarkeit. Rückbildung der NW nur sehr langsam nach Dosisreduktion oder Absetzen, beschleunigte Elimination bei Überdosierung/NW durch Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs mittels Colestyramin.
•
Potenter Lichtschutz bei Aufenthalt in der Sonne erforderlich.
•
Bei dekompensierter Schilddrüsenfunktion, peripherer Neuropathie oder Verschlechterung der Lufu absetzen.
•
Vorsicht bei Aufsättigung (tägliche EKG-Kontrolle: QT-Zeit!).
•
Amiodaron-Plasmaspiegel nicht zum Wirkungsnachweis geeignet, Spiegel korreliert weder mit Verträglichkeit noch mit klinischer Wirksamkeit.
12.6.9
Dronedaron
•
Ther.-Abbruch bei Entwicklung oder Verschlechterung einer Herzinsuff.
•
INR bei antikoagulierten Pat. nach Initiierung von Dronedaron engmaschig überwachen.
•
Im Vergleich zu Amiodaron verhindert Dronedaron Rezidive eines VHF deutlich schlechter.
•
Gegenüber Placebo senkt Dronedaron die Rezidivrate von VHF. Keine Reduktion von Mortalität und kardialer Ereignisrate.
•
Gegenüber Amiodaron treten relevante NW insgesamt gleich häufig, Schilddrüsenfunktionsstörungen und neurol. Symptome seltener und Magen-Darm-Beschwerden häufiger auf.
•
Aufgrund der aktuellen Datenlage besteht keine Ind. für diese teure Amiodaronvariante (Reservemedikament).
12.6.10
Verapamil
-
•
i. v.:
-
–
Akutther.: 5 mg über 3–5 Min. i. v. EKG-Monitor! Nach 10 Min. Wdh. möglich.
-
–
Erhaltungsdosis: 2 Amp. à 20 ml (= 100 mg) auf 50 ml NaCl 0,9 %. Perfusoreinstellung 2–5 ml/h (= 4–10 mg/h). Maximaldosis 5 ml/h (= 10 mg/h). Max. 50–150 mg/d.
-
-
•
p. o.: 3 × 40–80–120 mg/d.
•
Nur geringe Wirkung auf Sinustachykardie.
•
Dosisreduktion bei Leberinsuff.
•
Kein Einsatz bei WPW-Sy. mit Vorhofflimmern/-flattern: Gefahr der schnellen antegraden Überleitung via akzessorische Bahn.
12.6.11
Diltiazem
-
•
i. v.: Initialdosis 12,5–25 mg; Erhaltungsdosis Perfusor 100 mg/50 ml, Perfusoreinstellung: 6–30 ml/h, Tagesdosis 150–250 mg.
-
•
p. o.: 3 × 60–120 mg/d.
•
Dosisreduktion bei schwerwiegenden Störungen der Ventrikelfunktion.
•
Kein Einsatz beim WPW-Sy. mit kurzer Refraktärzeit des akzessorischen Bündels.
12.6.12
Adenosin
-
•
Paroxysmale AV-Reentry-Tachykardien unter Einbezug des AV-Knotens in Reentry-Kreis. Mittel der Wahl bei regelmäßigen SVT.
-
•
Adenosin zur Rhythmus-DD:
-
–
Bei SVT kann durch eine kurz dauernde AV-Blockierung die zugrunde liegende Arrhythmie identifiziert werden. Eine AV-Knoten-Reentry-Tachykardie wird terminiert, Vorhoftachykardie, -flattern oder -flimmern wird demaskiert.
-
–
Unterscheidung zwischen SVT mit Aberration und VT (Ausnahme: atriale Tachyarrhythmien mit antegrader Leitung über akzessorische Bahn).
-
–
Zur Diagn. und Verlaufskontrolle nach Ablation bei Präexzitationssyndrom.
-
-
•
Absolute KI: AV-Block und Sinusknotensy. (ohne antibradykarden Schutz durch SM), Vorhofflimmern/-flattern mit Präexzitation, Asthma bronchiale (Risiko des Bronchospasmus), QT-Verlängerung.
-
•
Rel. KI: dekompensierte Herzinsuff., instabile Ang. pect., kürzlich durchgemachter MI, schwere Hypertonie, Schlafapnoe-Sy., Li-re-Shunt, bei gleichzeitiger Behandlung mit Dipyridamol. In der Schwangerschaft nur bei vitaler Indikation. Ungenügende Erfahrung bei Kindern.
-
•
Kardial: AV-nodaler Block (erwünscht), Bradykardien als Sinusbradykardie, kurzfristiger Sinusarrest (atropinrefraktär!).
-
•
Extrakardial: Wärmegefühl (Flush), thorakales Beklemmungsgefühl, Kopfschmerzen, Husten; selten: Bronchospasmus, Hypotonie.
-
•
Intoxikationen meist selbstlimitierend, da kurze HWZ. Antidot: Theophyllin. Atropin ohne Effekt!
•
Anwendung nur unter intensivmedizinischen Bedingungen und den Möglichkeiten der CPR; kontinuierliche EKG-Kontrolle.
•
Wichtig für Wirkung: schnelle Injektion (2 s) in große Vene, nach jeder Dosis mit NaCl 0,9 % „nachspülen“.
•
Kurzzeitige, reversible AV-Blockierung mit hoher Spezifität, kurzer Wirkdauer und geringen NW.
•
Wiederauftreten der AV-Knoten-Tachykardie nach Adenosin häufiger als nach Verapamil.
•
Vorsicht bei Vorhofflimmern/-flattern und WPW-Sy.: nach Adenosin Blockierung der AV-Leitung und ausschließlich schnelle Leitung über akzessorisches Bündel.
•
Kein klinisch bedeutsamer Effekt auf RR bei i. v. Bolusgabe.
•
Erhöhte kardiale Empfindlichkeit gegenüber Adenosin bei Herztransplantierten.
•
Antidot: Theophyllin, Atropin ohne Effekt!
12.6.13
Magnesium
-
•
Mittel der Wahl bei Torsade-de-pointes-Tachykardien, v. a. unter Antiarrhythmikather. mit QT-Verlängerung.
-
•
Ventrikuläre Tachyarrhythmien bei Mg2+-Mangel und Digitalisüberdosierung/-intoxikation.
-
•
Multifokale atriale Tachykardie.
-
•
Weitere Einsatzgebiete, bei denen ein ther. Wert möglich, jedoch wissenschaftlich nicht ausreichend gesichert ist:
-
–
Ventrikuläre Tachyarrhythmien beim transmuralen MI.
-
–
Ventrikuläre Tachyarrhythmien bei Antiarrhythmikather. (ohne Torsade-de-pointes-Tachykardie).
-
-
•
VHF mit nachgewiesener Hypomagnesiämie.
-
•
i. v.: bei Torsade-de-pointes-Tachykardien. Bolus 2 g in 1–5 Min.; weiterer Bolus von 2 g nach 5–15 Min.; anschließend Perfusorther. 2–20 mg/Min. Alternativ Perfusorther. mit 50 mg/Min. über 2 h = 6 g/2 h.
-
•
p. o.: bei Mangelzuständen initial 3 × 300 mg/d, Erhaltungsdosis 1 × 300 mg/d.
•
Beeinflussung von Arrhythmien durch Mg2+ ist kein Beweis für einen Mg2+-Mangel als Ursache der Arrhythmien.
•
Chron. intrazellulärer Mg2+-Mangel ist bei normalen Plasmaspiegeln nicht ausgeschlossen (gleiche Problematik wie bei K+).
•
Magnesiumaspartat bevorzugen (günstigere Bioverfügbarkeit und Verträglichkeit).
•
Mg2+-Mangelzustände: einseitige Ernährung (parenterale Ernährung, Alkoholismus), verminderte Resorption (chron. Diarrhö), vermehrter Bedarf (Sport, Schwangerschaft), vermehrte Ausscheidung (Diuretika, Cisplatin, Ciclosporin A, Aminoglykoside, polyurische Zustände).
•
Antidot: Kalzium i. v.
12.6.14
Atropin, Ipratropiumbromid
-
•
Kardial: SVT und VT, selten Kammerflimmern.
-
•
Extrakardial: Mundtrockenheit, Obstipation, Sehstörungen, Miktionsstörungen, Glaukomanfall, Hitzegefühl, zentralnervöse Erregung, Halluzinationen, Fieber.
-
•
i. v.: initial 0,5–1,0 mg i. v., Wdh. nach 3–5 Min.
-
•
p. o.: 2–3 × 10–20 mg/d.
•
Atropin bei VWI und Bradyarrhythmien meist ineffektiv (schwerwiegende, anhaltende Leitungsstörungen durch strukturelle Läsionen).
•
Ungeeignet zur Langzeitther. bradykarder Herzrhythmusstörungen (kurze Wirkdauer, gravierende extrakardiale NW); gilt auch für Ipratropiumbromid.
•
Ansprechen („Wirkstärke“) individuell außerordentlich unterschiedlich.
•
Bei i. v. Gabe ist eine initiale Bradykardie über wenige Minuten möglich. Kurze Bradykardie v. a. nach niedriger Dosis (0,4–0,6 mg), in hoher Dosis HF-Zunahme in Abhängigkeit vom Vagotonus.
•
Bei Gabe von 0,04 mg/kg KG i. v. vollständige Blockade aller Vagusaktivitäten des Herzens (2 mg bei 50 kg KG).
•
Keine routinemäßige Gabe bei CPR mit Asystolie oder PEA.
•
Antidot bei Überdosierung oder Intoxikation: Parasympathomimetika (Physostigmin 0,01–0,05 mg/kg KG langsam i. v.) oder Sympathomimetikum (12.1.2).
12.7
Antikoagulanzien
12.7.1
Heparin (unfraktioniert)
-
•
Nach Klappenersatz-OP vor Einleitung einer Kumarinther.: i. v., high dose.
-
•
Ausgedehnter VWI mit Aneurysma: geringere Inzidenz von Herzwandthromben i. v., high dose.
-
•
MI-Lyse: bei t-PA Heparin i. v., high dose parallel geben; bei Streptokinase nach Abschluss der Lyse. Bei Urokinase unklar, parallel zur Lyse wahrscheinlich am günstigsten.
-
•
Antikoagulation bei schwangeren Kunstklappenträgerinnen (s. c., high dose).
-
•
Zu Beginn einer Kumarinther. überlappend, um Kumarinnekrosen zu vermeiden.
-
•
Vor und nach Kardioversion eines VHF.
-
•
Schlaganfall und VHF: bei echokardiografisch nachgewiesenen Vorhofthromben (8.7.6), deutlicher Ventrikelhypertrophie, sehr großem LA, MS.
-
•
Kunstklappenträger (5.21).
-
•
MI ohne Lysether.: statistisch geringer Nutzen, vermutlich nicht höher als ASS allein.
-
•
Instabile Ang. pect.: senkt Infarktinzidenz, allerdings nicht besser als ASS. Komb.-Ther. (Heparin und ASS) steigert Blutungsinzidenz. Bei Heparingabe ohne ASS nach dem Absetzen Zunahme der Ang. pect. möglich.
-
•
Nach PCI-Ther. nach Maßgabe des Operateurs.
Heparininduzierte Thrombopenie (HIT)
-
•
Typ I: In 10–25 % 1–4 Tage nach Ther.-Beginn, Thrombopenie, heparininduziertemäßige Thrombopenie, selten < 100 000/µl, nicht immunologisch vermittelt, keine KO, kein Absetzen des Heparins erforderlich, spontane Normalisierung, reversibel.
-
•
Typ II: In 0,1–3 %, AK-vermittelt. Beginn nach ca. 5–20 Tagen, nach zurückliegender Heparinexposition eher. Plötzlich, ausgeprägt, oft von venöser oder art. Thrombenbildung begleitet („white clot white clot syndromesyndrome“). Thrombo-Abfall > 50 % des Ausgangswerts, oft um 40–60 000/µl, AK-Nachweis möglich. Heparin sofort absetzen, Normalisierung nach 7–10 Tagen. Weitere Antikoagulation dringend erforderlich, auf Danaparoid (12.7.4) umstellen. Alternativ Hirudin i. v. (deutlich teurer; problematisch bei Niereninsuff.).
-
•
i. v. high dose: initial 5 000–10 000 IE i. v., dann je nach Körpermasse und Nierenfunktion 600–2 000 IE/h. Perfusor 3–10 ml/h (meist ca. 5 ml/h). Dosis nach PTT anpassen. Ziel: ca. 1,5- bis 2,5-facher oberer Normbereich der PTT.
-
•
i. v. low dose: ca. 400 IE/h i. v.: Perfusor 2 ml/h.
-
•
s. c. low dose: 2 × 7 500 IE s. c.
-
•
s. c. high dose: 3 × 10 000 IE s. c., Dosisanpassung nach PTT.
Therapie der Heparinüberdosierung
-
•
Überdosierung (Heparin, unfraktioniertesÜberdosierungz. B. falsche Infusionsgeschwindigkeit) bei nicht bes. blutungsgefährdeten Pat. oder nur geringer Blutung: zunächst keine Ther., Pat. überwachen (Wirkdauer < 3 h).
-
•
Bei gefährdeten Pat. (z. B. aktive Colitis ulcerosa), schwerer Blutung oder nicht aufschiebbaren Eingriffen: z. B. Protamin 1 ml antagonisiert 1 000 IE Heparin. 1 Amp. (5 ml) in 100 ml NaCl 0,9 % als Kurzinfusion (genügt meist), anschließend Gerinnungskontrolle, ggf. wiederholen.
•
Immer BB 1 Wo. nach Beginn der Heparinther.: Thrombopenie?
•
Überdosierung von Protamin vermeiden, wirkt selbst gerinnungshemmend.
•
In Studien ist UFH NMH teilweise unterlegen. Ursache ist vermutlich oft die falsche Dos.: v. a. anfangs 2×/d PTT kontrollieren.
12.7.2
Niedermolekulare Heparine
•
Nicht alle Präparate sind für alle Ind. zugelassen.
•
Je nach Ind. unterschiedliche Dos.!
•
Renale Elimination, d. h. Dosisreduktion bei Niereninsuff.
•
NMH werden nicht nach PTT dosiert (d. h. weniger Kontrollbedarf), PTT ist erst bei Überdosierung deutlich verlängert!
•
Bei ACS sind NMH dem UFH allenfalls gering überlegen (v. a. Enoxaparin; ESSENCE-Studie). Vorteile: einfache Applikation und fehlende Notwendigkeit von Laborkontrollen.
12.7.3
Lepirudin
-
•
Initial: Bei normaler Nierenfunktion 0,4 mg/kg KG i. v. (bei 75 kg KG 15 ml aus Perfusor mit 100 mg/50 ml), bei eingeschränkter Nierenfunktion 0,2 mg/kg KG.
-
•
Erhaltung: Bei normaler Nierenfunktion zunächst 0,15 mg/kg KG/h i. v., nach PTT anpassen (Ziel: 1,5–3-Faches der oberen Norm; tägliche Kontrolle). Cave: Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion: Krea-Clearance 45–50 ml/Min. → 50 %, 30–44 ml/Min. → 30 %, 15–29 ml/Min. → 15 % (ungefähre Dos. Tab. 12.20). Bei Krea-Clearance < 15 ml/Min. nicht anwenden!
•
Bei Hirudinüberdosierung kein Antidot verfügbar. Fraglich beschleunigte Ausscheidung durch Hämofiltration bzw. -diafiltration über „High-flux“-Membranen.
•
Anwendung bei fortgeschrittener Niereninsuff. möglichst vermeiden, da hohes Blutungsrisiko bei langer Wirkdauer und fehlendem Antidot.
•
Hirudin ist wesentlich teurer als UFH.
12.7.4
Danaparoid-Natrium
-
•
Antikoagulation bei HIT Typ II, wenn Hirudin nicht angewendet werden kann; max. über 14 Tage.
-
•
Heparinunverträglichkeit.
-
•
Zur Anwendung bei den anderen Ind. der Heparine liegen nur geringe Erfahrungen mit kleinen Fallzahlen vor.
-
•
Low Dose (s. c.): KG < 90 kg 750 IE/12 h, KG > 90 kg 750 IE/8 h (einzige zugelassene Dos.).
-
•
High Dose (s. c.): 2 × 1 500 IE/d (< 50 kg) bis 3 × 1 500 IE/d s. c. (> 90 kg)!
-
•
High Dose (i. v.): kontinuierliche Gabe mit initialem Bolus von 1 250 IE i. v. (< 50 kg) bzw. 2 500 IE (55–90 kg) bzw. 3 750 IE (> 90 kg), danach für 4 h 400 IE/h, danach für 4–8 h 300 IE/h, anschließend fortlaufend mit 200 IE/h (Perfusor mit 7 500 IE [10 Amp. à 750 IE] auf 50 ml NaCl 0,9 % mit 2,7 ml/h bzw. 2 ml/h bzw. 1,3 ml/h).
-
•
Hämodialyse (i. v.): jeden 2. Tag, beginnend mit 2 500 IE (< 55 kg) bzw. 3 250 IE (> 55 kg) 1. und 2. Dialyse, dann Bolus von 2 000–3 000 IE.
•
Monitoring i. d. R. nicht notwendig, Ausnahme Niereninsuff.
•
Evtl. Messung der Anti-Xa-Aktivitat: Zielwerte < 0,4 U/ml bei Low-Dose- bzw. 0,5–0,8 U/ml bei High-Dose-Ther.
•
Kein Inhibitor oder Antidot bekannt. Bei Intoxikation evtl. Dialyse, möglichst schnelle Umstellung auf orale Antikoagulation.
12.7.5
Bivalirudin
-
•
Bei PCI: Bolus 0,75 mg/kg, dann Erhaltungsdosis 1,75 mg/kg/h für die Dauer des Eingriffs bis max. 4 h nach PCI.
-
•
Bei ACS: Bolus 0,1 mg/kg, Erhaltungsdosis 0,25 mg/kg/h, bei kons. Ther. Infusion bis 72 h. Falls PCI erforderlich wird, erneuter i. v. Bolus von 0,5 mg/kg, Erhaltungsdosis auf 1,75 mg/kg/h für die Dauer der Intervention erhöhen, nach der Intervention Reduktion der Dosis nach den klinischen Erfordernissen.
12.7.6
Argatroban
12.7.7
Fondaparinux
-
•
Primärprophylaxe venöser thrombembolischer Ereignisse bei Pat. mit größeren orthopädischen Eingriffen an den unteren Extremitäten (Hüftfrakturen, Hüft- oder Kniegelenkendoprothesen).
-
•
Thromboseprophylaxe bei internistischen Pat.
-
•
Ther. der Phlebothrombose.
-
•
Ther. der submassiven Lungenembolie.
-
•
ACS (außer vor PCI).
-
•
Erhöhtes Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Gabe anderer gerinnungshemmender Medikamente.
-
•
< 10 % Anämie, Blutungen an OP-Stelle und im Gastrointestinaltrakt, Hämaturie, Hämoptoe, Thrombopenie mit Purpura, veränderte Leberwerte, Ödeme.
-
•
< 1 % Thrombozytose, Schwindel, Kopfschmerzen, RR-Abfall, Übelkeit, Erbrechen, Gastritis, Diarrhö, Obstipation, Hautreaktionen.
•
Vorsicht bei Niereninsuff. (s. u.).
•
Bei Leberinsuff. keine Dosisanpassung.
•
Keine Beeinflussung von ACT (Activated Coagulation Time), Quick-Wert, Thrombinzeit oder aPTT (allenfalls gering verlängert) oder der nach ASS verlängerten Blutungszeit.
•
Messung der Konz. in Milligramm über die Anti-Xa-Aktivität mit eigenem Standard, kann nicht mit herkömmlichem Standard der NMH durchgeführt werden.
12.7.8
Dabigatran
-
•
Thrombembolieprävention bei nichtvalvulärem VHF (primäre und sek. Prävention), wenn ≥ 1 RF vorliegt: Z. n. zerebralem Apoplex, TIA oder systemischer Embolie, LV-EF < 40 %, sympt. Herzinsuff. NYHA II oder höher, Alter > 75 J., Alter > 65 J. in Komb. mit Diab. mell. oder KHK oder art. Hypertonie.
-
•
Prophylaxe venöser thrombembolischer Ereignisse bei Hüft- und Kniegelenkersatz.
-
•
Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose und Lungenembolie sowie deren Prävention.
-
•
KI gegen Lyse: akute klinisch relevante Blutungen; Organschäden, die das Blutungsrisiko erhöhen, hämostaserelevante Begleitmedikation.
-
•
Schwere Niereninsuff. (Krea-Clearance < 30 ml/Min.).
-
•
Lebererkr. mit Beeinträchtigung der Blutgerinnung.
-
•
Komedikation mit Ketoconazol, Ciclosporin, Itraconazol oder Tacrolimus.
-
•
Dabigatranwirkung ↑: Amiodaron, Verapamil (sollte abgesetzt werden), Chinidin, Ketoconazol, Clarithromycin.
-
•
Dabigatranwirkung ↓: Rifampicin, Johanniskraut, Carbamazepin, Phenytoin, Protonenpumpenhemmer.
•
In höherer Dosis (150 mg) scheint Dabigatran dem Phenprocoumon bei gleicher Blutungshäufigkeit überlegen zu sein. Bei niedriger Dosis (110 mg) geringere Blutungshäufigkeit bei vergleichbarem Thrombembolieschutz.
•
Vor Ther. mit Dabigatran Kontrolle der Nierenfunktion, Verlaufskontrolle unter Ther.!
•
Bei älteren Pat. (> 75 J.) und Pat. mit Niereninsuff. Nierenfunktion mind. 1 ×/J. kontrollieren.
•
Spezifisches Antidot IdarucizumabIdarucizumab (Praxbind®) 2,5–5 g: Fragment eines monoklonalen AKs, bindet mit hoher Affinität an freies und Thrombin-gebundenes Dabigatran und seine Metaboliten und inaktiviert die Effekte binnen Min. Indiziert bei lebensbedrohlichen oder unkontrollierten Blutungen unter Dabigatran oder bei chir. Notfall-OP.
•
Blutungsrisiko potenziell erhöht bei Pat. > 75 J., mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (GFR 30–50 ml/Min.), gleichzeitiger Behandlung mit einem P-Glykoprotein-Inhibitor, geringem KG (< 50 kg), gleichzeitiger Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern und NSAR, Gerinnungsstörungen, Thrombozytopenie, gastrointestinale Ulzera, Z. n. kürzlich zurückliegenden Blutungen/Traumata/Eingriffen/bakterieller Endokarditis.
•
Geeignet v. a. für Pat., die mit der bisherigen Antikoagulation mit Vit.-K-Antagonisten nicht zurechtkommen, schlecht einstellbar sind oder vermehrt Blutungs-KO erlitten haben.
12.7.9
Rivaroxaban
-
•
Thrombembolieprävention bei VHF und ≥ 1 RF (primäre und sek. Prävention).
-
•
Akutbehandlung und Sekundärprophylaxe der tiefen Beinvenenthrombose.
-
•
Prophylaxe thromboembolischer Ereignisse nach elektivem Knie- und Hüftgelenkersatz.
-
•
Rivaroxabanwirkung ↑: Azol-Antimykotika (Itraconazol, Ketoconazol), Proteasehemmstoffe.
-
•
Rivaroxabanwirkung ↓: durch CYP-Induktoren wie Carbamazepin, Johanniskraut, Phenytoin, Rifampicin.
-
•
Schlaganfallprophylaxe bei nichtvalvulärem VHF: 1 × 20 mg/d p. o. (bei mittelschwerer bis schwerer Niereninsuff. 1 × 10–15 mg).
-
•
Thrombembolieprophylaxe nach Knie- oder Hüftgelenkersatz: 1 × 10 mg/d p. o.
-
•
Ther. der tiefen Beinvenenthrombose sowie Prävention rezid. Thrombosen und Lungenembolien nach akuter Beinvenenthrombose bei Erw.: 2 × 15 mg über 3 Wo., dann 20 mg/d p. o.
-
•
Dosisanpassung bei Niereninsuff.: Krea-Clearance 15–30 ml/Min.: 1 × 15 mg/d p. o.
•
Antidot in der Zulassungsphase: Andexanet alfa als rekombinantes Protein, das dem körpereigenen Faktor Xa ähnelt und so in der Lage ist, spezifisch und direkt die gerinnungshemmende Wirkung von Faktor-Xa-Hemmern zu revidieren. Perspektive als universelles Andidot für Faktor-Xa-Hemmern (u. a. auch Apixaban). Im Notfall ggf. zusätzlich FFP oder PPSB i. v.
•
Kein Routinemonitoring notwendig. Im Bedarfsfall trotzdem über Anti-Xa-Aktivität möglich, aber spezielle Kalibrierung notwendig.
12.7.10
Apixaban
-
•
Anwendung von Apixaban nicht bei gleichzeitiger Ther. mit starken CYP3A4- und P-Glykoprotein-Inhibitoren wie Azol-Antimykotika (z. B. Ketoconazol, Itraconazol) und mit Proteaseinhibitoren (z. B. Ritonavir). Apixabanwirkung kann bei zusätzlichen Faktoren (z. B. schwere Nierenfunktionsstörung) um mind. das 2-Fache erhöht sein.
-
•
Gleichzeitige Anwendung von Apixaban mit starken Induktoren von CYP3A4 und P-Glykoprotein (z. B. Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Johanniskraut) kann zur Reduktion der Apixabanwirkung um ca. 50 % führen.
-
•
Vorsicht bei gleichzeitiger Ther. mit Thrombozytenaggrationshemmern.
•
Bei schwerer Nierenfunktionsstörung (15–29 ml/Min.) kann Plasmakonz. von Apixaban erhöht sein. Apixaban allein oder in Komb. mit ASS aufgrund eines höheren Blutungsrisikos nur mit Vorsicht anwenden, evtl. Dosisanpassung nach Bestimmung der Anti-Faktor-Xa-Aktivität.
•
Bei leichter oder mäßiger Nierenfunktionsstörung keine Dosisanpassung.
•
Antidot 12.7.9, im Notfall ggf. zusätzlich FFP oder PPSB.
•
Kein Routinemonitoring notwendig.
12.7.11
Edoxaban
12.7.12
Vitamin-K-Antagonisten
-
•
VHF und MS oder Embolie in der Vorgeschichte: INR 3–4.
-
•
VHF und Alter > 65 J., art. Hypertonus, Diab. mell. oder deutliche LVH: INR 2–3.
-
•
Herzwandthrombus nach MI/bei Vorderwandaneurysma: 3–6 Mon. nach MI, dann individuelle Entscheidung, INR ca. 3.
-
•
Herzklappenbioprothesen: ca. 3 Mon. postop., nach MK-Ersatz bei großem LA und/oder VHF auf Dauer.
-
•
Kunstklappen: lebenslang INR 2,5–3,5, bei vorausgegangener Embolie evtl. INR 3,5–4,5.
-
•
Elektive Elektrokardioversion: optimal 3 Wo. vor und 4 Wo. nach Kardioversion.
-
•
MKP und Embolieanamnese 5.6.
-
•
Vorhofmyxome (7.9.2): häufige Emboliequellen, Studien zur Antikoagulation fehlen.
-
•
Erhöhte Emboliegefahr bei endokardialer Fibroelastose (7.2.6), PFO (5.16) und erhöhtem re-kardialem Druck, VSD (5.15): Antikoagulation indiziert. Nutzen der Vit.-K-Antagonisten nicht durch Studien belegt.
-
•
Z. n. ACVB: Effekt gering, nicht größer als ASS.
-
•
KHK.
ASS oder Vit.-K-Antagonisten bei KHK
-
•
Absolute KI: Schwangerschaft, Non-Compliance des Pat., rezid. peptische Ulzera, nicht beherrschter art. Hypertonus. Evtl. Malignome (je nach Lokalisation und Metastasierungsgrad). Aktuelle Blutungen, Endokarditis nativer Klappen, Z. n. kürzlicher OP (ca. 10 d), Blutungsneigung (z. B. dekompensierte Leberzirrhose, schwere Thrombozytopenie).
-
•
Rel. KI: hohes Alter, Anfallsleiden, Nierensteine, proliferative diabetische Retinopathie, Stillzeit (geht in Muttermilch über, ggf. Säugling mit Vit. K substituieren).
-
•
Blutungsgefahr (Abb. 12.1): korreliert nicht linear mit Quick-Wert. Bei Quick 20 (INR ca. 3) vielfach höheres Risiko als bei Quick 40 (INR ca. 1,8).
-
•
Haarausfall (Wechsel auf Warfarin oft vorteilhaft).
-
•
Verzögerte Kallusbildung.
Kumarinnekrose
-
•
Ursache: Hyperkoagulabilität bei Ther.-Beginn durch bevorzugte Synthesehemmung von Protein C und S → Kapillarthrombosen → mit weiterer Synthesehemmung der Gerinnungsfaktoren Einblutung in das geschädigte Gewebe → hämorrhagische Infarzierung mit Nekrose.
-
•
Risikofaktoren: Protein-C- oder -S-Mangel, adipöse postmenopausale Frauen
-
•
Prophylaxe: simultane Heparingabe in der Initialphase der Ther., hoch dosierte Aufsättigung meiden.
-
•
Wirkungsverstärkung durch Paracetamol, Allopurinol, Sulfonamide, Salicylate, Chinidin, Propafenon, Amiodaron, Sulfonamide, Tetrazykline, Erythromycin, Fibrate, Cimetidin.
-
•
Wirkabschwächung durch Barbiturate, Carbamazepin, Rifampicin, Glukokortikoide oder Alkoholgenuss (bei einmaligem Rausch).
-
•
Pat. informieren: Pat. darf keine Medikamente einnehmen, ohne den Arzt auf seine Antikoagulation hinzuweisen. Pat. sollte Nahrungsgewohnheiten möglichst nicht drastisch ändern. Bes. vit.-K-reich sind grünes Blattgemüse (Kohl, Spinat), Milch, Leber, Eier und manche Zerealien.
-
•
Phenprocoumon: 1. Tag 9 mg/d, dann nach INR/Quick-WertPhenprocoumonDosis, Folgetage ggf. 9–6–3 mg/d. Erhaltungsdosis: je nach INR/Quick-Wert ca. 3 × 3 mg/Wo. bis ca. 6 mg/d.
-
•
Warfarin: initial ca. 20 mg/d, ab 2. Tag nach Quick/INRWarfarinDosis. Erhaltungsdosis: 2,5–15 mg/d (selten erbliche Warfarin-Resistenz).
-
•
Ziel-INR: 2–3, bei mechanischen Klappenprothesen und vorangegangener Embolie evtl. bis 4,5.
-
•
Normalwerte: Quick 100 %, entspricht INR 1,0.
-
•
Niedrigdosisther.: Quick ca. 40 %, entspricht INR ca. 2,0.
-
•
Hochdosisther.: Quick ca. um 18 %, entspricht INR ca. 4,0.
•
Umrechnung gilt nicht in allen Labors, eigenes Labor nach Umrechnung fragen.
•
Pat. geeignet für INR-Selbstmessung? Trotz Beschaffung eines Messgeräts und Schulung langfristig preiswerter als viele Arztbesuche.
Überdosierung von Vit.-K-Antagonisten
-
•
Keine aktuelle Blutung bzw. keine erhöhte Blutungsgefahr (z. B. Magenulkus): Kumarinpause, tägl. Gerinnungskontrolle. Mit erneuter Kumaringabe nicht zu spät beginnen.
-
•
Geringfügige (äußere) Blutung: Vit. K (Phytomenadion) p. o.: leichte Quick-Anhebung ca. 5–10 Tr., komplette Antagonisierung 20 Tr. (entspricht 10 mg einer Konakion MM 10 mg-Lösung), wiederholt an 2–3 Tagen. Wirkbeginn nach ca. 10 h, max. Wirkung nach 1–2 Tagen.
-
•
Im Notfall (größere Verletzung, Not-OP, größere Blutung): Gerinnungsfaktoren (PPSB oder FFP) mit sofortigem Wirkungseintritt.
-
–
1 IE PPSB/kg KG hebt den Quick-Wert um ca. 1 % an, z. B.: Gemessener Quick 10 %, gewünschter Quick 60 %. 60 kg: 50 (gewünschte Quick-Anhebung [60–10]) × 60 (kg) = 3 000 IE PPSB.
-
–
Alternativ: 2 Beutel Fresh Frozen Plasma.
-
-
•
Wegen langer Phenprocoumon-HWZ zusätzlich Phytomenadion für ca. 5 Tage!
•
Blutgruppenausweis und Marcumar®-Pass für alle oral antikoagulierten Pat.
•
Vit. K besitzt keine lineare Dosis-Wirkungs-Beziehung. Geringe Dosisänderung kann starke Änderung der Gerinnungssituation auslösen.
•
Komb. von Phenprocoumon und ASS nur bei speziellen Ind. (z. B. nach PCI, Thrombembolie trotz ausreichender Antikoagulation ohne weitere behebbare Ursachen); Triple-Ther. (+ ASS + ADP-Antagonist nach PCI mit Stentimplantation für 1–6 Mon.).
•
HIT II: kein Phenprocoumon in der Akutphase. Initial Lepirudin, Danaparoid oder Argatroban, nach Tagen niedrig dosiert mit Phenprocoumon beginnen.
Unterbrechung der oralen Antikoagulation („Bridging“)
-
•
Kritische Ind.-Stellung, Möglichkeit der Fortsetzung der Gerinnungshemmung prüfen: kleinere Eingriffe (z. B. Zahnextraktion, diagn. Ösophagogastroskopie, flexible Sigmoidoskopie bzw. Koloskopie) häufig ohne Ther.-Änderung durchführbar.
-
•
Zeitraum des Absetzens des Vit.-K-Antagonisten von Plasma-HWZ und Bioverfügbarkeit abhängig machen (Phenprocoumon 7 Tage, Warfarin 5 Tage, Acenocoumarol 3 Tage).
-
•
Gabe von Vit. K (1–2 mg p. o.) sehr zurückhaltend einsetzen, überlappende Heparinther. erforderlich. Gabe von Gerinnungskomponenten nur bei schwerwiegenden Blutungen.
-
•
Dos. NMH: ther. Dosis (äquivalent einem INR 2,5–3,2), z. B. EnoxaparinEnoxaparinBridgingHeparin, niedermolekularesBridging 2 × 1 mg/kg/d, DalteparinDalteparinBridging 2 × 100 IE/kg/d, bei Halbdosisantikoagulation halbe Menge der Volldosis (äquivalent einen INR um 2,0). Letzte Gabe 24 h vor Prozedur. Bei Niereninsuff. NMH durch UFH ersetzen.
-
•
Dos. UFH: PTT 1,5- bis 2-fach Heparin, unfraktioniertesBridgingverlängert, z. B. 250 IE/kg.
12.8
Thrombozytenaggregationshemmer
12.8.1
Acetylsalicylsäure (ASS)
-
•
ACS.
-
•
Stabile Ang. pect.: Infarktinzidenz um 50 % geringer, Koronarletalität sinkt deutlich, Gesamtletalität gering.
-
•
Sekundärprophylaxe der KHK.
-
•
Z. n. ACVB-Versorgung: Bypass-Verschlussrate sinkt.
-
•
PCI: Gabe vor PCI beginnen (in Komb. mit ADP-Antagonist).
-
•
Sekundärprophylaxe ischämischer Hirninsulte: bis 300 mg/d.
-
•
Primärprophylaxe der KHK (fragliche Ind.).
-
•
Peptische Ulzera: ggf. bei Ulkusleiden mit Misoprostol 2 × 200 µg/d oder Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol 1 × 20 mg/d) kombinieren. Alternative: ADP-Antagonist (12.8.2).
-
•
Selten: Atemwegsbeschwerden bis schwerer Bronchospasmus, allergische Urtikaria. Bei Hochdosisther. (mehrere Gramm pro Tag) Tinnitus, Schwindel, Erbrechen.
Mögliche Faktoren für AcetylsalicylsäureResistenzASS-Resistenz:
-
•
Transiente COX-2-Expression in jugendlichen Thrombos.
-
•
Thromboxan-A2-Quellen außerhalb der Thrombos.
-
•
Interferenz mit NSAID: NSAID wie Ibuprofen interferieren bei COX-1-Inaktivierung durch Kompetition mit ASS an der Bindungsstelle. Gilt nicht für selektive COX-2-Hemmer. Trotzdem führen beide Substanzgruppen bei Pat. mit ACS zu erhöhten Raten ischämischer Ereignisse.Die gleichzeitige Gabe von Ibuprofen blockiert den thrombozytenhemmenden Effekt von ASS.
12.8.2
ADP-Rezeptorantagonisten
Clopidogrel
-
•
Sekundärprophylaxe atherosklerotischer Erkr. nach einem ACS und Sekundärprophylaxe ischämischer Ereignissen (in Komb. mit ASS).
-
•
PCI mit oder ohne Stent-Implantation (in Komb. mit ASS).
-
•
Ischämischer zerebraler Insult.
-
•
pAVK.
-
•
TAH bei Unverträglichkeit von ASS (ASS-Allergie, hohes gastrointestinales Ulkusrisiko).
-
•
Einmalige Gabe von 1 × 75 mg/d, ggf. auch in Komb. mit ASS, ggf. Loading Dose: 300–600 mg p. o. bei ACS.
-
•
Erhaltungsdosis: 75 mg/d p. o.
-
•
Dauer der Ther.: bei ACS in Komb. mit ASS bis 12 Mon., nach Implantation eines unbeschichteten Stents in Komb. mit ASS mind. 4 Wo., bei beschichtetem Stent mind. 6–12 Monate. Bei hohem Thromboserisiko kombinierte Ther. evtl. > 1 J., bei Unverträglichkeit von ASS Gabe von Clopidogrel auf unbestimmte Zeit.
•
Goldstandard unter den ADP-Rezeptorantagonisten.
•
Einsatz als Monother. (ASS-Ersatz) oder in Komb. mit ASS.
•
Rel. große interindividuelle Variabilität der TAH in bis zu 30 % („poor metabolizer“, „Clopidogrel-low-and-non-responder“)! Ursache: genetischer CYP2C19-Polymorphismus.
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Unzureichendes Ansprechen auf Standarddosis bei 4–30 % der Pat. Zunehmend Hinweise auf gehäuftes Auftreten kardiovask. Ereignisse bei Pat. mit Clopidogrel-ResistenzClopidogrelResistenz.
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Kein Verzicht auf Protonenpumpenhemmer bei erhöhtem gastrointestinalem Blutungsrisiko unter Clopidogrel und ASS!!
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Clopidogrel aufgrund der irreversiblen Thrombozytenhemmung mind. 7 Tage vor operativen Eingriffen absetzen.
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Kein Antidot bekannt.
Prasugrel
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Loading Dose: 60 mg p. o.
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Erhaltungsdosis: 10 mg/d p. o., bei KG < 60 kg evtl. 5 mg.
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Keine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion und leicht bis moderater Leberfunktionsstörung.
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Prasugrel senkt bei Pat. mit interventionell behandeltem ACS im Vergleich zu Clopidogrel die Rate nicht tödlicher MI. Sterblichkeit und Schlaganfallrate unterscheiden sich nicht. Blutungs-KO nehmen unter Prasugrel zu.
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Optimale Dauer der Akutther. unbekannt, jenseits von 30 Tagen Zusatznutzen nicht mehr signifikant.
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Vorteil der besseren Wirksamkeit (schnellere und stärkere Hemmung der Thrombozytenaggregation) wird weitgehend durch den Nachteil der erhöhten Blutungsneigung aufgehoben.
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Prasurel aufgrund der irreversiblen Thrombozytenhemmung mind. 7 Tage vor operativen Eingriffen absetzen.
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Studienlage derzeit unzureichend, um Clopidogrel abzulösen. Alternative bei Pat. mit nicht erhöhtem Blutungsrisiko und Pat. mit Stentthrombose unter chron. Clopidogrelther. bzw. Pat. mit ungenügender Clopidogrelwirkung (Clopidogrelresistenz).
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Kein Antidot bekannt.
Ticagrelor
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Starke CYP3A4-Induktoren (z. B. Rifampicin, Dexamethason, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital) reduzieren Ticragelor-Konz. und -Wirksamkeit.
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Starke CYP3A4-Inhibitoren, z. B. Clarithromycin, Ketoconazol und Ritonavir, kontraindiziert, Dosishalbierung von Ticagrelor bei mäßigen CYP3A4-Inhibitoren wie Diltiazem.
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Ticagrelor hemmt CYP3A4 schwach, CYP2C9 mäßig und CYP3A5 stark. Unter Ticagrelor erhöhte Plasmaspiegel von Simvastatin und Lovastatin scheinen bei Standarddosierungen bis 40 mg/d sicher. Metabolismus von Atorvastatin und oralen Antikontrazeptiva ist nicht relevant verändert.
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Als Inhibitor von p-Glykoprotein erhöht Ticagrelor den Digoxinspiegel.
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Loading-Dose: 180 mg.
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Erhaltungssosis: 2× 90 mg/d p. o.
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Keine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion und leichter bis moderater Leberfunktionsstörung. Keine Erfahrungen bei Dialyse-Pat.
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Ticagrelor vermindert gegenüber Clopidogrel innerhalb von 12 Mon. die kardiovask. und Gesamtmortalität um ca. 1 %, MI werden in ähnlichem Maße reduziert. In der aktuellen ESC-Leitlinie ist Ticagrelor bei ACS vor Clopidogrel aufgeführt.
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Pat. mit instabiler Ang. pect. scheinen weniger zu profitieren. Die Ergebnisse sind unabhängig davon, ob eine invasive oder eine rein med. Ther. geplant und durchgeführt wird.
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Ticagrelor ist bei ACS eine gute, aber sehr teure Alternative zu Clopidogrel. Eine allgemein akzeptierte Differenzialind. für Clodpidogrel, Prasugrel und Ticagrelor kann im Moment noch nicht gegeben werden.
Unterbrechung plättchenhemmender Therapien („Bridging“)
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Stabile KHK (seit 1 J. kein ACS) oder andere Atherosklerosemanifestationen: TAH bei elektiven Prozeduren 7 Tage zuvor beenden. Kritische Nutzen-Risiko-Abwägung, da häufig nicht so relevante Blutungen unter Fortsetzung der TAH.
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•
Duale Plättchenhemmung (Duale PlättchenhemmungASS + ADP-Antagonist):
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Erste 12 Mon. nach ACS (mit/ohne Stentimplantation): keine Daten zum Bridging verfügbar. Mit zunehmendem zeitlichem Abstand zum ACS und stabiler KHK abnehmendes Risiko durch Absetzen. Bei Eingriffen mit geringem bis mittlerem Blutungsrisiko evtl. Absetzen des ADP-Antagonisten, ASS fortsetzen.
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Koronare Stentimplantation: duale TAH. 1–3 Mon. nach BMS, 6–12 Mon. nach DES.
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Nicht aufschiebbare Prozeduren: möglichst keine Unterbrechung der dualen TAH, ansonsten ASS-Monother. und für einige Tage Pausieren des ADP-Antagonisten (stationäre Bedingungen). Bei hohem Koronarrisiko individuelle Entscheidung zur präop. Gabe von GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten mit kurzer HWZ. Prozeduren nach Absetzen einer dualen TAH nur in Zentren mit interventionell versierter Abteilung.
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–
Elektive Eingriffe: Vermeiden einer PCI mit Stent in den 6 Wo. vor geplanter OP. Falls PCI erforderlich, dann ohne Stentimplantation oder nicht medikamentenfreisetzenden Stent bevorzugen. Verschieben der OP in Erwägung ziehen (> 4 Wo. nach BMS, > 6 Mon. nach DES).
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Wiederaufnahme der TAH-Ther. nach Rücksprache mit dem Operateur, evtl. Beschleunigung des Wirkeintritts durch Erhöhung der Startdosis (ASS 300 mg, Clopidogrel 600 mg).
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Antikoagulanzien (gilt auch für die häufig eingesetzten NMH) können die TAH nicht ersetzen!
12.8.3
GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten
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Abciximab: HWZ ca. 10–30 Min., Wirkdauer 24–48 h (durch hohe Rezeptoraffinität schnelle Entfernung aus dem Serum).
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Tirofiban: HWZ ca. 1,8 h, Elimination vorwiegend renal. Erhöhte Spiegel bei Krea-Clearance < 30 ml/Min. Durch Dialyse entfernbar.
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Eptifibatid: HWZ ca. 2,5 h, Elimination vorwiegend renal.
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Hochrisiko-PCI v. a. bei Bailout-Situationen (begleitend zu ASS und Heparin): Infarktinzidenz sinkt im Verlauf um ca. 40–56 %, die Notwendigkeit von Re-Interventionen um ca. 50–70 %.
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Instabile Ang. pect. mit hoher i. c. Thrombuslast trotz üblicher Medikation (ASS, Heparin): Infarktinzidenz sinkt (je nach Präparat 10–50 %).
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NSTEMI, STEMI mit hoher i. c. Thrombuslast.
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Zusätzlich zu ASS und UFH high-dose (PTT-Kontrolle! Abciximab: s. spezielle Vorschriften!).
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Keine unkritische Gabe von GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten ohne Kenntnis des Koronarangiogramms.
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Die aktuelle duale TAH (ASS + ADP-Antagonist) ist äußerst effektiv, der Zusatznutzen von GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten eher geringer. Erhöhte Blutungs-KO machen den Nutzen zunichte.
Vermeiden von Blutungskomplikationen
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•
Überheparinisierung vermeiden (PTT-Kontrolle).
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Möglichst sorgfältige Punktion der Arterien bei Herzkatheter (Durchstechen vermeiden).
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Schleuse ca. 6 h nach PCI entfernen, mind. 4 h vorher Heparinisierung beenden (zuvor PTT-Kontrolle).
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Möglichst keine Heparingabe nach PCI, keine unnötigen Zugänge legen (ZVK, Blasenkatheter).
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•
ZVK nur in komprimierbare Venen legen (Cave: V. subclavia).
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Blutentnahme durch bereits liegende Zugänge.
Schwere Blutungen unter Abciximab können durch Gabe mehrerer Thrombo-Konzentrate gelindert werden. Integrellin und Eptifibatid liegen im hohen Überschuss im Serum vor, daher sind Thrombo-Konzentrate wirkungslos, evtl. hilft Hämodialyse.
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•
Vor PCI: Ist Pat. noch nicht heparinisiert → 70 IE/kg KG (bei 75 kg ca. 5 000 IE) UFH; bei höherer Dosis erhöhte Blutungsinzidenz.
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•
Bei PCI: ggf. gewichtsadaptierte Heparinisierung, ca. 7 IE/kg KG/h (75 kg: 500 IE/h).
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Nach PCI: möglichst kein Heparin mehr (bzw. in Abwägung der kardialen Risiken gegen eine schwerwiegende Blutung). Ggf. nur ca. 7 IE kg KG/h, unbedingt PTT engmaschig kontrollieren.
Nach 30 Min. unbedingt Infusionsgeschwindigkeit von Tirofiban reduzieren!
•
Kurz wirksame GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten sind besser steuerbar (z. B. bei Blutungen), haben aber schlechtere Langzeitergebnisse: Infarktinzidenz nach 30 Tagen nur für Abciximab signifikant vermindert (um 50 %).
•
Gabe (auch aus Kostengründen) vorwiegend bei PCI von Typ-B- oder Typ-C-Stenosen (13.1) sowie bei Koronarthromben bei PCI/Stentanlage.
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Bei instabiler Angina: med. Stabilisierung gegen sofortige Koronarintervention abwägen (Pat. ggf. in kardiologisches Zentrum verlegen).
12.9
Fibrinolytika
12.9.1
Übersicht
Thrombolytika nur unter intensivmedizinischen Bedingungen, bei STEMI oder fulminanter Lungenembolie auch präklinisch im Notarztwagen.
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•
Absolute KI: aktuelle, nicht oberflächliche, nicht stillbare Blutung; florides peptisches Ulkus, Ösophagusvarizen, Hirn-Tu, aktueller RR > 200 mmHg systol., ischämischer Schlaganfall vor < 6 Mon., hämorrhagischer Insult oder Insult unbekannter Ätiol. zu jedem Zeitpunkt, Aortendissektion, gatrointestinale Blutung innerhalb des letzten Monats.
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•
Rel. KI: Z. n. Reanimation, Colitis ulcerosa, MCrohn-Krankheit, Pankreatitis, anamnestisches Ulkusleiden, Nierensteine, proliferative diabetische Retinopathie, Leberzirrhose, aktive Lungen-Tbc, Endokarditis, OP in den vergangenen 4–8 Wo., i. m. Injektion in den letzten Tagen, Malignom (je nach Ausdehnung evtl. absolute KI), Gefäßfehlpunktion (ZVK), geringes Letalitätsrisiko durch den Infarkt, TIA < 6 Mon., orale Antikoagulation.
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•
Keine KI: Schwangerschaft im 2. oder 3. Trimenon (Fibrinolyse-Ind. sehr eng stellen!), Regelblutung.
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•
Blutungen: ca. 5 %, lebensbedrohlich in ca. 0,3–0,5 %, zerebrale 0,3–0,7 %.
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•
Diabetische Retinopathie: evtl. retinale Blutung, Erblindungsgefahr.
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•
Allergische Reaktionen: v. a. auf Streptokinase, APSAC.
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•
Erfolgreiche Lyse → Rhythmusstörungen, Hypotonie (Reperfusionsarrhythmien).
Schwere Blutung unter Fibrinolytika
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•
Lyse beenden (nur bei t-PA wirklich hilfreich), Heparinisierung beenden.
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•
Wirkung von t-PA klingt ohne weitere Maßnahmen in Minuten ab.
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Bei schwerer Blutung Fibrinogen (z. B. Haemocomplettan®, 2–4 g langsam i. v., bei anhaltender Blutung mehr) oder Fresh Frozen Plasma (2 Beutel).
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•
Bei lebensbedrohlichen Blutungen: Antagonisieren mit Aprotinin oder Tranexamsäure, Heparinwirkung mit Protamin antagonisieren.
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•
Urokinase: sehr geringes FibrinolytikaAuswahlRisiko anaphylaktischer Reaktionen, sehr teuer, nicht zur Ther. des MI zugelassen.
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Streptokinase: schlechtestes Fibrinolytikum, preiswert, nicht unerhebliches Risiko anaphylaktischer Reaktionen.
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•
Alteplase, Reteplase, Tenecteplase: Alle drei senken die Letalität gegenüber Streptokinase und APSAC um weitere 14 %, die Wiedereröffnung eines Koronarverschlusses ist deutlich schneller. Hirnblutungsrate steigt von 0,5 % unter Streptokinase auf etwa 0,7 %, die Gesamtkomplikationsrate ist allerdings niedriger. Dem statistisch insgesamt geringen Vorteil gegenüber anderen Fibrinolytika stehen höhere Kosten pro Lyse (6-fach höherer Preis als Streptokinase) gegenüber. Tenecteplase wird als Einzelbolus gegeben, Reteplase als Doppelbolus, d. h. die einfache Verabreichung macht die Gabe auch z. B. im Notarztwagen möglich.
12.9.2
Streptokinase
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•
250 mg Prednisolon vor i. v. Gabe (Allergiegefahr!).
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•
i. v.: Trockensubstanz in 5 ml NaCl 0,9 % lösen, ggf. weiterverdünnen. Streptase-Trockensubstanz 1,5 Mio. IE auf 50 ml mit NaCl 0,9 % per Perfusor über 1 h, verlängern (Perfusor 50 ml/h). Heparinperfusor vor Lysebehandlung ausstellen und danach wieder anstellen (ideal: Die PTT nicht mehr durch Fibrinolyse verlängert).
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•
i. c.: 10 000 IE Bolus, dann 3 000 IE/Min. bis 30 Min. nach Reperfusion, längstens 60 Min.
•
Noch 24 h nach Gabe Gerinnungsstörung durch Fibrinspaltprodukte.
•
Rel. niedrige Eröffnungsrate von Koronararterienverschlüssen.
•
In großen Studien t-PA hinsichtlich der Letalität nur gering unterlegen.
•
Pat. vor Behandlung nach möglichem Streptokokkeninfekt fragen.
12.9.3
Urokinase
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•
I. v.: bei MI 1,5 Mio. IE als Bolus und weitere 1,5 Mio. IE über 30–60 Min. High-Dose-Heparinisierung i. v. (12.7.1) parallel zur Urokinasegabe (Ind. nicht zugelassen).
-
•
I. c.: 6 000 IE/Min., max. für 2 h.
•
Lange Gerinnungshemmung durch Bildung von Fibrinspaltprodukten, aber geringer als bei Streptokinase.
•
Nicht zur Fibrinolyse bei MI zugelassen, es existieren kaum Studien.
•
Vermutlich bis auf fehlendes Allergierisiko in etwa mit Streptokinase vergleichbar, aber viel teurer.
12.9.4
Alteplase (t-PA)
-
•
Akuter MI (< 12 h nach Symptombeginn):
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–
Akzelerierte Gabe: über 90 Min., Pat. mit Symptombeginn < 6 h. 15 mg Bolus i. v., dann 50 mg als Infusion über 30 Min., dann 35 mg als Infusion über 60 Min. (= 100 mg über 90 Min.).
-
–
3-h-Infusion: Pat. mit Symptombeginn 7–12 h. 10 mg Bolus i. v., dann 50 mg als Infusion über 60 Min., dann 40 mg als Infusion über 2 h (= 100 mg über 3 h).
-
-
•
Lungenembolie: 100 mg über 2 h im Perfusor, davon 10 mg als Bolus.
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•
Begleitend zur Fibrinolyse: ASS 500 mg, Heparin 5 000 IE i. v. Bolus vor Lyse, dann 1 000 IE/h mit PTT 1,5–2,5-fach verlängert.
•
Kurze HWZ, daher gut steuerbar.
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Kaum Fibrinspaltprodukte.
•
Begleitende Heparinisierung erforderlich.
12.9.5
Reteplase (r-PA)
•
Hinsichtlich Überlebensrate und kardialen Ereignissen (z. B. Schock, Reinfarkt) sowie NW unterscheiden sich Alteplase und Reteplase nichtsignifikant.
•
Die längere Wirkdauer von Reteplase erlaubt die Gabe als Doppelbolus im Abstand von 30 Min.
12.9.6
Tenecteplase
Einfachste Dos. aller modernen Fibrinolytika als Einzelbolus.
12.10
Fettstoffwechseltherapeutika
12.10.1
Cholesterinsynthesehemmer (CSE-Hemmer)
•
Das Serum-Chol. ist nach MI oft für einige Wo. niedriger als sonst: Blutfette ca. 6 Wo. nach MI kontrollieren.
•
CSE-Hemmer bei unzureichender Wirkung mit Ezetimib (12.10.3) kombinieren. Bei Erfolglosigkeit der med. Ther. Lipidapherese erwägen.
•
Bei V. a. CSE-Hemmer-induzierte Myopathie CK kontrollieren: Sie ist meist (nicht immer!) erhöht. Dann Ind. kritisch prüfen.
•
Ein geringer Anstieg der Transaminasen ist häufig und kein Grund, das Präparat abzusetzen. Gelegentlich entwickelt sich aber auch eine schwere Hepatitis, v. a. bei Lebervorschaden.
12.10.2
PCSK9-Blocker
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•
Alirocumab: Zeichen der oberen Atemwegsinfektion, v. a. Halsschmerzen. Juckende, schmerzhafte Rötung und Schwellung an der Injektionsstelle.
-
•
Evolocumab: Influenza, Nasopharyngitis, Infektion der oberen Atemwege, Hautausschlag, Übelkeit, Rückenschmerzen, Arthralgie, Reaktionen an der Inj.-stelle.
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•
Evolocumab: Applikation als Fertigspritze mit 140 mg alle 2 Wo. oder 1 × 420 mg/Mon.
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•
Alirocumab: initial 1 × 75 mg alle 2 Wo., bei stärkerer Hypercholesterinämie 1 × 150 mg alle 2 Wo. Später Dosis anpassen.
Extrem teuer!
12.10.3
Ezetimib
12.10.4
Cholesterinbinder
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•
Hemmung der Resorption von Digitoxin, Digoxin, Vit.-K-Antagonisten, Thiaziddiuretika, Loperamid, Barbituraten, Schilddrüsenhormonen und oral einzunehmenden Antibiotika → Einnahme 1 h vor Cholestyramin.
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•
Trotz zeitlich versetzter Einnahme Resorptionseinschränkungen möglich (Kontrazeptiva!).
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•
Unterbricht enterohepatischen Kreislauf von Amiodaron.
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•
Colestyramin: Beutel à 4 g. Einschleichend, meist genügen 3–4 Beutel/d (12–16 g), selten bis 36 g/d.
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•
ColesevelamColesevelam: 3 × 1 875 mg/d oder 1 × 3 750 mg/d. Mäßige LDL-Senkung um 10 % und Triglyzeridzunahme um 10 %. Kombinationsparter für Statine oder Ezetimib. Magen-Darm-Nebenwirkungen wie bei Colestyramin! Im Vergleich zu Statin-Generikum teure Ther. mit unbekanntem klinischem Nutzen.
•
Die regelmäßige Einnahme der Harze ist belästigend und nur von Pat. mit exzellenter Compliance zu erwarten.
•
Tendenziell steigen Triglyzeride unter Chol.-Bindern an: bei stark erhöhten Triglyzeriden nicht verordnen. Resorptionshemmung von Phenprocoumon, Thyroxin und fettlöslichen Vitaminen.
12.10.5
Fibrate
•
Möglichst keine Komb. mit HMG-CoA-Reduktasehemmern: erhöhte Gefahr von Myopathie und Rhabdomyolyse.
•
Fibrate sind sinnvoll bei führender Erhöhung der Triglyzeride.