© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22284-9.00014-1

10.1016/B978-3-437-22284-9.00014-1

978-3-437-22284-9

Patientenempfehlungen zur RisikoverringerungKoronare HerzkrankheitRisikoverringerung bei KHK (modifiziert nach den Empfehlungen der European Society of Cardiology [Eur Heart J 2008; 29: 2909–2945 und Eur Heart J 2011; 32: 2999–3054])

Tab. 14.1
Ziele der Risikointervention Empfehlungen
Rauchen
Vollständige Aufgabe des Rauchens
Klare ärztliche Empfehlung, das Rauchen vollständig einzustellen; Einbeziehung von Partner oder Familie; Vereinbarung eines Termins für den Rauchverzicht. Empfehlung zur weitergehenden Beratung; Verweis auf entsprechende Literatur (Pat.-Bücher); Nikotinersatz und Entwöhnungsprogramme, z. B. bei Volkshochschulen, Krankenkassen.
Ernährung
Fettarme antiatherogene Kost
Kaloriengerechte, ballaststoffreiche (> 20 g/d), fettarme Kost mit nur geringem Anteil gesättigter Fette (< 10 % der Kalorien) und Chol. (< 300 mg/d). Seefisch-Mahlzeiten sind erwünscht. Kost sollte reich an Vollkornprodukten, frischem Obst und Gemüse sein.
Übergewicht
Erreichen des Normalgewichts und Elimination der abdominalen Adipositas
Kalorienreduzierte Kost. Identifizierung der Ursachen des Übergewichts: Alkohol, fette Speisen, Schokolade, Kuchen, übermäßiger Obstverzehr (Kalorien!). Empfehlung körperl. Aktivität (s. u.) bes. bei Pat. mit Hochdruck, erhöhten Triglyzeriden und Diab. mell.
Hyperlipidämie
  • Idealziel: LDL-Chol. < 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l)

  • Sek. Ziele: HDL-Chol. > 40 mg/dl (> 1 mmol/l), LDL-Chol./HDL-Chol. < 2,5, Triglyzeride < 200 mg/dl

Erreichen des Normalgewichts wünschenswert, ebenso regelmäßige körperl. Aktivität, bes. wenn HDL-Chol. < 35 mg/dl. Wenn das LDL-Ziel trotz Diät nicht erreicht wird, sollte eine Komb.-Ther. erwogen werden:
  • In der Sekundärprävention gilt: Statine auf die max. tolerierbare Dosis unabhängig von LDL-Zielwerten

  • Neu PCSK9-Inhibitoren bei familiärer Hyperlipoproteinämie und Hochrisiko-Pat. senken LDL um bis zu 60 %

Bewegungsmangel
Ziel: mind. 30 Min. Bewegung 3–4 ×/Wo.
Ein Minimum von 30–60 Min. mäßig intensiver Bewegung 3–4 ×/Wo. (Gehen, Joggen, Radfahren oder andere aerobe Aktivität) unterstützt durch eine aktivere Lebensweise: Spazierengehen in Arbeitspausen, Treppensteigen statt Aufzug, Gartenarbeit. Optimaler Effekt bei 5–6 h Bewegung/Wo. Ärztlich überwachte Programme für Mittel- bis Hochrisiko-Pat. (Koronar-, Übungsgruppe). Die HF sollte bei körperl. Aktivität stets im ausgetesteten ischämie- und beschwerdefreien Bereich liegen.
Erhöhter Blutdruck
Zielwerte < 130/80 mmHg anstreben
Allgemeine Maßnahmen: Gewichtskontrolle, regelmäßige Ausdaueraktivität, < 30 g Alkohol/d (Frauen < 20 g/d), Salzrestriktion nicht immer pauschal empfohlen. Zusätzlich RR-Medikation individualisiert nach Alter und weiteren Erkr., wenn systol. RR nach mehrfachen Messungen nicht < 140 mmHg oder diastol RR nicht < 90 mmHg liegt.
Aggregationshemmer/Antikoagulanzien ASS 100 mg/d. Bei KI gegen ASS evtl. Einstellung auf Clopidogrel oder andere Tienopyridine.
ACE-Hemmer nach MI Langfristig prognoseverbessernd.
Aldosteronantagonist nach MI Bei Pat. mit hohem Risiko, z. B. großem MI, EF < 35 %, Zeichen einer Linksherzdekompensation während des Akutereignisses.
Betablocker Bei Hochrisiko-Postinfarktpat., z. B. mit ventrikulären Arrhythmien, LV-Dysfunktion, belastungsinduzierter Ischämie – unter Beachtung der üblichen KI.

LDL-Zielwerte abhängig vom Gesamtrisiko (Empfehlungen nach ESC-Guidelines zum Management von Dyslipidämien; Eur Heart J 2011; 32: 1769–1818)LDL-Zielwerte

Tab. 14.2
Globalrisiko Risikofaktoren LDL-Zielwert
Leicht erhöht Gesamt-Chol. 200–300 mg/dl
Gesamt-Chol./HDL-Chol. 4,5–5,0
Keine Nebenrisikofaktoren
180 mg/dl
Mäßig erhöht Gesamt-Chol. 200–300 mg/dl
Z. B. HDL < 35 mg/dl
Mind. 1 Nebenrisikofaktor
155 mg/dl
Mäßig hoch pAVK oder Gesamt-Chol. > 300 mg/dl oder
Gesamt-Chol. 200–300 mg/dl und
2 Nebenrisikofaktoren oder 1 Hauptrisikofaktor
130 mg/dl
Sehr hoch Bekannte KHK 100 mg/dl
Hauptrisikofaktoren: Männliches Geschlecht > 45 J.; postmenopausaler Status, Rauchen; art. Hypertonie; pos. Familienanamnese für frühzeitige KHK; HDL-Chol. < 35 mg/dl; Stammadipositas, Diab. mell.
Nebenrisikofaktoren (nicht durch Interventionsstudien gesichert): Hyperfibrinogenämie, Lipoprotein(a)-Spiegel > 30 mg/dl, Hyperhomocysteinämie.

Nichtmedikamentöse Therapie der Dyslipoproteinämie

Tab. 14.3
Intervention LDL-Chol. HDL-Chol. Triglyzeride
Aufnahme gesättigter Fettsäuren ↓
Chol.-Zufuhr ↓
KG ↓
Körperl. Aktivität ↓
Rauchstopp

Ernährungsempfehlungen bei KHK (Beispiele) Koronare HerzkrankheitErnährungsempfehlungen

Tab. 14.4
Erlaubt Nicht erlaubt
Fleisch Fettarme Stücke v. Kalb, Rind, Schwein, Hammel, Geflügel und Wild. Magerer Aufschnitt, roher und gekochter Schinken.
Fisch Trockene Fischarten; auch Hering, Makrele, Lachs, Scholle. Aal, Karpfen, Thunfisch, Fischsalate, -stäbchen, -konserven, -marinaden.
Fette Distel-, Weizenkeim-, Sonnenblumen-, Oliven-, Baumwollsaatkeimöl, Margarinen mit hohem Anteil an ungesättigten Fettsäuren. Mayonnaise, Remoulade, Schmalz, Speck, Talg, Plattenfette, Butter. Erhitzte Fette nicht nochmals verwenden, auf erlaubte Fettmenge achten! Keine einseitige milchreiche Ernährung (Trans-Fettsäuren!).
Weitere Produkte Milch: Magermilch, Magerkäse (max. 20–30 % Fett i. Tr.), Quark, Joghurt, Obst, Nüsse. Eigelb, Süßwaren (Schokolade, Nougat, Marzipan), Mandeln.

Frühmobilisation (nach Empfehlungen der DGPR) Koronare HerzkrankheitFrühmobilisation

Tab. 14.5
Tag Aktivitäten
Pat. nach AMI mit unkompliziertem Verlauf
1. Tag Atemgymnastik, passive Bewegungsübungen, Bettkantengymnastik, Bewegen auf Zimmerebene
2. Tag Mobilisation auf Stationsebene, ggf. Treppensteigen (1 Etage) mit Bewegungstherapeuten, selbstständiges Waschen und Essen
Ab 7. Tag Phase II: Reha-Zentrum
Pat. nach Herz-OP mit unkompliziertem Verlauf
1. und 2. Tag Atemgymnastik, Bewegungsübungen (Intensivstation)
Ab 3. Tag Bettkantengymnastik, Aufstehen zum Waschen, Stuhlgang, Essen (Normalstation)
3.–7. Tag Mobilisation auf Stationsebene, mehrmalige tägliche Gänge von 5–10 Min. Dauer mit Bewegungstherapeuten, unter Puls- und RR-Kontrolle
Ab 7. Tag Phase II: Reha-Zentrum

Bewegungsprogramm in der Reha-Phase BelastbarkeitReha-Phase IIBelastbarkeitReha-Phase IIII

Tab. 14.6
Ergoleistung Therapie Dauer Häufigkeit
< 25 Watt Atemtherapie 10–15 Min. 1–2 × täglich
Einzelgymnastik 10–15 Min. 1–2 × täglich
25 Watt Atemtraining mit Totraumvergrößerung 20 Min. 1 × täglich
Atemgymnastik 10–15 Min. 1 × täglich
Hockergymnastik 10–15 Min. 1 × täglich
Moderates (Alltags-)Krafttraining 10–15 Min. 1 × täglich
25–50 Watt Hockergymnastik 30 Min. 1 × täglich
Terraintraining 20 Min. 2 × täglich
Ab 50 Watt Ergometertraining 15 Min. 1 × täglich
75 Watt Übungsgruppe; und Übungsgruppe für OP-Pat. 20 Min. 2 × täglich
Wassergymnastik 20 Min. 1 × täglich
Radfahren 20 Min. 1 × täglich
Ratschow-Übung1 3 × 15 Min. 1 × anlernen, dann selbst mehrmals täglich
100 Watt Wassergymnastik 20 Min. 1 × täglich
Schwimmen unter Aufsicht 5–15 Min. 1 × täglich
Peripheres Gefäßtraining 30–40 Min. 1 × täglich
125 Watt Freies Radfahren ca. 1 h 1 × täglich
Freies Schwimmen 15–20 Min. 1 × täglich
150 Watt Intervall-Lauftraining 30–40 Min. 1 × täglich
Physikalische Therapie
Ab 50 Watt Hauffe-Armbäder2 20 Min. 1 × täglich
Sauna 75 °C, 10 % Luftfeuchtigkeit 2 × 8–10 Min. 2 ×/Wo.
Trockenbürsten und Kneippgüsse 1 × täglich

1

Rollübung der hochgelagerten Füße zur Hypoxieerzeugung mit Förderung der Kollateralisierung.

2

Innerhalb 10 Min. von 38 auf 42 °C erwärmtes Armbad zur zentralen und peripheren reflektorischen Durchblutungsverbesserung.

Belastungen in Alltag und Freizeit

Tab. 14.7
Ergometer-leistung Haushalt Beruf Herzgruppe Reise
25 Watt Keine Treppe; Arbeit im Sitzen Berentung Keine Taxi, Pkw (nicht allein), keine Fern- oder Flugreise
50 Watt 1 Etage, langsam; leichte Tätigkeiten Sitzend, Teilzeit Übungsgruppe streng dynamisches Programm. Kein Schwimmen, kein Tauchen Öffentliche Verkehrsmittel (unter bes. Umständen auch Kurzflüge) mit Hilfsperson. Keine Fernreise
75 Watt Staubsaugen, Bettenmachen, 5 kg einhändig, je 4 kg beidseitig tragen, Treppensteigen Leichte Arbeiten mit Gehen und Stehen Trainingsgruppe, Radfahren, Schwimmen, kein Tauchen! Öffentliche Verkehrsmittel, Autofahren, Flugreisen
100 Watt Alle üblichen Arbeiten Tragen von Lasten bis 18 kg über kurze Strecken Trainingsgruppe, Tanzen, Golf Wie bei 75 Watt
125 Watt Normale, zeitweise auch schwerere Tätigkeiten Alle Arbeiten ohne statische Belastungsanteile Volleyball, Tennis-Doppel, Intervallgehen/-joggen, Bergwandern Wie bei 75 Watt
150 Watt Alles Alles; Sonderregelungen für bestimmte Berufe (Polizei, Feuerwehr, Lotsen, Personenbeförderung) Joggen, Tennis, Schwimmen, Rudern.
Herzgruppe verlassen, dafür Sport in Selbsthilfegruppe oder bei Sportverein
Uneingeschränkt
175 Watt Wie 150 Watt U. U. einige Mannschaftssportarten ohne Ehrgeiz oder Wettkampfstress Uneingeschränkt

Prävention und Rehabilitation

Ronja Westphal

  • 14.1

    Prävention658

    • 14.1.1

      Primärprävention658

    • 14.1.2

      Sekundärprävention658

  • 14.2

    Rehabilitation662

    • 14.2.1

      Übersicht662

    • 14.2.2

      Phase I: Akutkrankenhaus663

    • 14.2.3

      Phase II: Reha-Zentrum664

    • 14.2.4

      Phase III: Ambulante Herzgruppe (AHG)667

  • 14.3

    Häufige Fragen der Patienten669

Prävention

Primärprävention

Verminderung von RF PrimärpräventionPräventionvor Entwicklung einer KHK insbes. bei Gefährdeten (z. B. durch familiäre Prädisposition). Die Verbesserung des Gesamtrisikos ist umso erfolgreicher, je mehr RF beseitigt werden können.
  • Beendigung des Zigarettenrauchens: wirksamste Primärprophylaxe. Infarktrisiko sinkt nach 5 J. um 50–70 %. Nach 15 J. ist es so hoch wie bei gleichaltrigen Personen, die nie geraucht haben.

  • RR-Senkung: erst bei sehr hohem Ausgangswert (≥ 115 mmHg diastol.) verminderte KHK-Inzidenz durch RR-Senkung.

  • Körperl. Bewegung mind. 5 × 30 Min./Wo.

Sekundärprävention

Reduktion von RF nach erkannter KHK zur Vermeidung eines Erst- oder Re-Infarkts.
ZieleVerschlechterung einer gesicherten KHK vorbeugen. Maßnahmen, um dieses Ziel zu erreichen:
  • Alle Maßnahmen, die auf eine Verringerung der RF (1) zielen, z. B. Gesundheitstraining (s. u.), RR-Senkung (10.1), Cholesterin- und Lipidsenkung (12.11), konsequente Ther. eines Diab. mell. sowie psychosomatische Ther. (15).

  • Med. Ther.: ASS, Statine und Betablocker (Inzidenz tödlicher Re-Infarkte ↓) und ACE-Hemmer (Herzinsuff. nach MI ↓).

  • Beendigung des Zigarettenrauchens.

  • ASS: Bei Männern > 40 J. mit jährlichem KHK-Risiko > 1,5 % senkt die tägl. Einnahme die Infarktinzidenz um ca. ⅓ (geringer bei Frauen), die Letalität ändert sich nicht. Bei ASS-vorbehandelten Pat. oft schwererer Verlauf eines kardialen Akutereignisses. Bei ASS-Unverträglichkeit: Clopidogrel oder andere Tienopyridine. Bei Hochrisiko-Pat. ggf. Clopidogrel in Komb. mit ASS. KHK allein ist keine Ind. für OAC. Auf gastrointestinale NW achten.

  • Chol.-Senkung (12.11): Durch CSE-Hemmer sinken Infarktinzidenz und -letalität deutlich, die Gesamtletalität geringfügig.

  • RR-Senkung: Zielblutdruck altersunabhängig < 140/80 mmHg.

  • Sport: Regelmäßiger Ausdauersport (> 2 h/Wo.) senkt Infarktinzidenz gegenüber Untrainierten um 60 %.

  • Postmenopausale Östrogensubstitution: Z. n. Hysterektomie, z. B. Presomen 0,6® 1 Tbl./d. Zurzeit Empfehlung einer Östrogensubstitution Östrogensubstitutionallein zur KHK-Prävention nicht möglich. Bei nicht hysterektomierten Pat. mit KHK aber Komb.-Präparat mit möglichst niedriger Gestagenkomponente einsetzen (Hormonther. in Peri- und Postmenopause; Interdisziplinäre S3-Leitlinie AWMF 015/062).

  • Reduktion von Übergewicht, strengere Diabeteseinstellung: isolierte Gewichtsreduktion ohne gesicherten Effekt auf KHK und ihre Folgekrankheiten, aber günstige Beeinflussung fast aller KHK-RF. Ziel: BMI < 25 kg/m2. Taillenumfang < 94 cm für Männer und < 80 cm für Frauen anstreben. Zunehmende Wertigkeit einer optimalen Diabeteseinstellung in der Verhinderung vaskulärer und renaler KO einschließlich eines Bluthochdrucks. Frühes Warnsymptom: Mikroalbuminurie.

  • Stressabbau: psychosomatische Ther. (15).

Beseitigung der RF führt auch im Alter > 70 J. noch zu statistisch nachgewiesenen Erfolgen. Ein dosiertes Ausdauerbewegungsprogramm führt auch im Alter zu einer Verbesserung der max. O2-Aufnahme. Das gilt auch für Pat. mit Herzinsuff.

Risikoverringerung bei KHK
Gohlke H, et al. Empfehlungen zur umfassenden Risikoverringerung für Patienten mit koronarer Herzerkrankung. Z Kardiol 2001; 90: 148–149 (Herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung). Aktualisiert durch die neue „Deutsche Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen“ – DLL-KardReha, DGPR 2007; derzeit in Überarbeitung. Siehe hierzu auch Massimo F, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (Version 2016). European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw106.
AllgemeinesKonsequente Umsetzung sekundärpräventiver Maßnahmen verbessert nachweislich Prognose und Leistungsfähigkeit von Pat. mit KHK, wobei der Pat. die Möglichkeit erhält, aktiv den weiteren Verlauf seiner Erkr. zu beeinflussen. Die DGK und DGPR empfehlen, diese Maßnahmen (Tab. 14.1) bei jedem einzelnen Pat. auf ihre Anwendbarkeit zu überprüfen und ggf. umzusetzen.
Gesundheitstraining (GT) und Information
Schon im GesundheitstrainingAkutkrankenhaus beginnen und nach Entlassung aus der Reha-Klinik ambulant (z. B. Hausarzt, ambulante Herzgruppe, Selbsthilfegruppe) weiterführen. Ziele: Verringerung der RF (1). Beim GT Zusammenarbeit eines interdisziplinären Teams.
  • Pat. informieren über Herz-Kreislauf-System, Zusammenhänge von Erkr. und RF.

  • Gewichtsreduktion: Information und Schulung durch Diätassistenten (ggf. mit Lehrküche); Gespräche mit Psychologen und Ärzten. Sollgewicht anstreben. Brauchbare Faustregel: Sollgewicht (kg) = Körperlänge (cm) – 100. Genauer: an BMI Body-Mass-Indexorientieren (Adipositas bei BMI > 27 kg/m2) sowie an Taillenumfang (Abschätzung des viszeralen Fettgewebes) ca. 2 cm unterhalb des Bauchnabels gemessen (Männer < 94 cm; Frauen < 80 cm).

  • Chol.-Senkung: Information und Schulung durch Diätassistenten und Ärzte.

  • Nichtrauchertraining: Arzt, Psychologe, Selbsthilfegruppe.

  • Verringerung psychosozialer RF: Psychother. und Sozialberatung (15).

  • Bewegungsther. (14.2.3) dosiert, überwacht und gezielt.

  • Erste-Hilfe-Kurs für Pat. und Angehörige.

  • Sozialberatung: Rentenberatung, Behindertenausweis, Berufs-, Eheberatung.

  • Vorbereitung des Übergangs in Phase III der Reha (koronare Herzgruppe).

  • Angehörigengruppe.

  • Ggf. Kurs zur INR-Wert-Selbstbestimmung.

  • Abschlussgespräch möglichst mit Lebenspartner.

Lipidsenkung
Hypercholesterin- und LipidsenkungHyperlipoproteinämie als KHK-RF (1).
PrinzipWeniger auf die Höhe des Ausgangswerts als auf die prozentuale Senkung des Chol.-Spiegels kommt es an (Tab. 14.2, Tab. 14.3, Tab. 14.4). Bisherige Studien: Optimal ist bzgl. Verzögerung der KHK-Progression, der langfristigen Infarktinzidenzrate und kardialer Mortalitätsrate eine Chol.-Senkung um 30 %.
  • Hypercholesterinämie: LDL Hypercholesterinämie> 130 mg/dl, Triglyzeride < 200 mg/dl.

    • Basisther.: Körpergewicht ↓, lipidarme Kost (Fettzufuhr < 30 %), körperl. Aktivität ↓.

    • Med. Ther.: wenn kons. Maßnahmen das Globalrisiko nicht ausreichend reduzieren. LDL-Ausgangswert entscheidend. HMG-CoA-Reduktase-Hemmer (12.10.1) und/oder Ezetrol (12.10.2) und/oder Ionenaustauscherharze (12.10.4). Ziel: LDL < 100 mg/dl.

  • Gemischte Hyperlipidämie: LDL > Hyperlipidämie130 mg/dl, Triglyzeride > 200 mg/dl.

    • Basisther.: wie bei Hypercholesterinämie. Alkoholkonsum einschränken. Wenn Ther. nicht anspricht, evtl. genetische Komponente → in spezialisierter Lipidambulanz vorstellen.

    • Med. Ther.: LDL-Chol. < 130 mg/dl und Triglyzeride < 200 mg/dl anstreben. Fibrate (12.10.5) oder Nikotinsäure.

  • Hypertriglyzeridämie: LDL < 130 mg/dlHypertriglyzeridämie, Triglyzeride > 200 mg/dl.

    • Basisther.: Korrektur der Ursache (Übergewicht, Alkoholkonsum, Diab. mell., Medikamenteneinfluss, z. B. durch Thiaziddiuretika).

    • Med. Ther.: bei hohem Globalrisiko und niedrigem HDL-Cholesterin. Bevorzugt Fibrate (12.10.5) einsetzen, alternativ Nikotinsäure (nicht bei Diab. mell.). Bei extrem hohen Triglyzeridwerten (> 1 000 mg) Fischölpräparate, z. B. Lebertrankapseln, Lachsölkapseln. Bei metabolischem Sy. (Dyslipoproteinämie, Diab. mell. Typ 2 und Adipositas) aktuell primär Metformin, nachfolgend ggf. zusätzliche Repaglinid bzw. Gliptine.

Rehabilitation

Übersicht

Sie dient Rehabilitationnicht nur der Erholung vom Akutereignis, sondern v. a. der dauerhaften Beeinflussung von RF durch Gesundheitsbildung und Verhaltensänderung. Basis ist das biopsychosoziale Krankheitsmodell: Gesundheitliche Folgen einer Erkr. auf Aktivitäten und Teilhabe, Strukturen und Funktionen unter Berücksichtigung individueller pos. und neg. Kontextfaktoren (abgebildet in der ICF = internationale Klassifikation von Funktionsstörungen der WHO) sollen durch Aktivierung (körper-)eigener Ressourcen und Optimierung der Ther. ggf. unter Einsatz von Hilfsmitteln reduziert werden. Besonderheit in der kardiologisch-angiologischen Rehabilitation ist, dass Gesundheitsfolgen im Sinne der ICF nicht immer ersichtlich sind. Ersichtlich wird die gesundheitliche Folge anhand der NYHA- (Dyspnoe) und CCS-Klassifikation (Ang. pect.).
Ziele
  • Den Pat. möglichst bald und vollständig in sein normales häusliches, evtl. auch berufliches Umfeld wiedereingliedern. Seine Lebensqualität soll durch die Krankheit und ihre Folgen auf Dauer möglichst wenig beeinträchtigt werden. Er soll mit der Krankheit leben lernen.

  • Begrenzung der neg. psychosozialen und physischen Auswirkungen, Verbesserung der Symptome, Senkung der kardialen Gefährdung, Risikoabschätzung, Beseitigung der RF.

  • Bei Z. n. Infarkt: Beschwerden beseitigen, Organveränderungen heilen, normale Organfunktionen wiederherstellen und körperl. Belastbarkeit verbessern.

IndikationenAlle Pat. mit Z. n. kardialen Akuterkr., meist Z. n. Interventionen (z. B. PTCA oder CABG) mit/ohne MI, nach Klappen-OP, HTX, kardialer Dekompensation bei Herzinsuff., SM- bzw. ICD-Versorgung mit KO, aber auch Z. n. Lungenarterienembolie, PAVK, komplikationsbeladenen elektrophysiologischen Eingriffen. In diesen Fällen Rehabilitationsmaßnahme als AHB. Akutaufenthalt darf nicht länger als 14 Tage zurückliegen.

Rehabilitationsmaßnahme als sog. „Heilverfahren“ nach § 51 SGB V auf Initiierung der Rentenversicherungsträger, Krankenkasse oder Bundesagentur für Arbeit im Sinne „Reha vor Rente“ bzw. nach „Aussteuerung“ durch Krankenkasse (Ende der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall) oder „Vermittelbarkeit“ durch Bundesagentur für Arbeit aufgrund Erkr. nicht möglich, dann soll über Rehabilitationsmaßnahme das Restleistungsvermögen beurteilt werden.

Verfahren, KostenregelungSeit April 2007 gelten die Rahmenbedingungen des neuen Gesundheitsreform-Gesetzwerkes (Bundesversorgungsgesetz BVG und Sozialgesetzbuch SGB). Danach besteht auf Rehabilitationsmaßnahmen der Phasen I–III bei entsprechender Ind. ein gesetzlicher Anspruch. Die Kosten für die Phasen I und II werden häufig, insbes. wenn der Kostenträger die GKV ist, durch eine diagnosespezifische Fallpauschale erstattet (Ind. s. „Deutsche Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen“ – DLL-KardReha, DGPR 2007, derzeit in Überarbeitung). Auch für Phase III gesetzlicher Anspruch mit Kostenübernahme durch Kranken- und Rentenversicherungsträger für max. 90 Übungseinheiten (ca. 2 J.).
Alle im Einzelfall wirksamen Details, z. B. bei Einbindung in kardiologische Netzwerke, Ausnahmen bei der Wahl des Rehabilitationsorts, Notwendigkeit des Abschlusses spezieller Rehabilitationsversicherungsverträge bei Nicht-Rentenversicherten etc., sind nachzulesen auf den Webseiten www.deutsche-rentenversicherung.de und www.dgpr.de.

Phase I: Akutkrankenhaus

Aufgrund moderner akutmedizinischer Verfahren und schonenderer OP-Techniken ist eine Frühmobilisierung vieler Pat. möglich, sodass das „Mobilisationsschema“ nach akutem MI nur noch ganz selten Anwendung findet. Die Phase I Akutkrankenhaus wird nur noch sehr kurz gehalten. Nach MI ca. 1 Wo., bei unkomplizierter koronarer Bypass-OP 5–12 Tage.
  • Frühmobilisation Tab. 14.5

  • Erfassung der KHK-RF (1) und Beginn des Gesundheitstrainings.

  • Erste Fahrrad-Ergo.

  • Empfehlung und Veranlassung einer stationären AHB bzw. einer ambulanten Alternative (13.2.5).

  • Umfassende Befundübermittlung bei Verlegung.

Besonderheiten der Schnittstelle Akutkrankenhaus/Rehabilitationsklinik (Fallpauschalenregelung FP)
Phase I (Herzchirurgie) ist in FP-Phase A (bis FallpauschalenregelungWundheilung) und FP-Phase B (bis AHB-Fähigkeit) aufgeteilt. FP-Phase B kann nur in Kliniken mit „Akutbetten“ angeboten werden. Kostenträger: Krankenkasse. Ungefähre Dauer der FP-Phase A 7–9 Tage, der FP-Phase B 7–9 Tage. Die Gesamtdauer der Phase I ist nach OP-Art festgelegt (z. B. 16 Tage). Ob A- und B-Phasen-Definition korrekt angewendet wurden, entscheidet der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) i. d. R. erst nach Entlassung des Pat. Operierte Pat. können u. U. nach Hause entlassen werden, müssen aber die Reha spätestens 14 Tage nach der Entlassung antreten.
Kostenträger bestimmen z. T. die Reha-Klinik. Im Zuge des Antragsrehaverfahrens gehören Pat.-Beförderung, Vernetzung und Qualitätssicherung u. a. zu den Leistungen der Reha-Klinik.
Rentenversicherungsträger wird meist nur bei berufstätigen Versicherten eingeschaltet. Ungeachtet der AR-Verträge fordern einige Krankenkassen von Reha-Kliniken Abschlüsse sog. Pauschalkostenverträge inklusive Transport, für strikt max. 21 Tage.

Phase II: Reha-Zentrum

SekundärpräventionReha-Zentrum 14.1.2.
Stationäre Frührehabilitation und Rehabilitation in Reha-Kliniken. Dauer 3 Wo. Ambulante Rehabilitationsmöglichkeiten (Tageskliniken und praxisassoziierte Reha-Einrichtungen). Sie dienen der AHB bei leichteren Verläufen der üblichen AHB-Ind. oder bei speziellen Ind. (z. B. Z. n. risikoreicher oder KO-trächtiger PTCA ohne MI oder wenn bei Ind. wohnortferne Reha nicht gewünscht oder möglich ist).
AHB-Dauer bei den meisten gesetzlichen Krankenkassen und Ersatzkassen streng 21 Tage. Bei Versicherten der gesetzlichen Rentenversicherung sind bei rechtzeitiger, schriftlicher medizinischer Begründung Verlängerungen bis ca. 27 Tage möglich.
Aufgaben
Diagnostik: Bei der Aufnahmeuntersuchung kardiale und körperl. Belastbarkeit beurteilen.
  • Psychosomatische Diagn. (14.1.1): psychosozialer Hintergrund, Risikoprofil (14.3), psychische Reaktion auf die Erkr.

  • Stufenweise KHK-Diagn., Verlaufsuntersuchungen, Pat. zunehmend belasten. EKG, Echo, Ergometrie, 24-h-RR, Langzeit-EKG, HRV, Spiroergometrie, Stress-Echo (2.1.5).

  • Spiroergometrie hat sich als duldungspflichtige, nichtinvasive Methode zur Leistungsdiagn. etabliert. Ind.: Kardiomegalie im Rö-Thorax, „großer Infarkt“ im EKG, V. a. Aneurysmaausbildung, ausgeprägte ST-T-Senkungen im Belastungs-EKG, zur Planung der Bewegungsther., Kontrolle von Trainingseffekten, Risikostratifizierung nach MI bes. bei Pat. mit körperl. anstrengenden Berufen, Hobbys oder Sportwünschen. Max. O2-Aufnahme dient u. a. als Ther.-Steuerung bei Herzinsuff.

  • Einschwemmkatheter: nur noch Einsatz im Herzkatheterlabor, z. B. Ergänzung in der Diagn. bei PAH. Kalziumantagonisten und Betablocker mind. 24 h vorher absetzen.

Besondere therapeutische Probleme nach OP oder Infarkt: Ther. von Herzrhythmusstörungen (8), Herzinsuff. (9), nicht therapierbare Koronarinsuff., art. Hochdruck (10.1), Diab. mell.
Nach Herz-OP evtl.:
  • Wundheilungsstörungen: Aufgrund früher Verlegung aus der Herzchirurgie nicht selten noch nicht geschlossene OP-Wunden! „Interdisziplinäres Wundteam“ in den meisten Rehakliniken etabliert. Häufige KO sind Wundinfektionen (meist Staphylokokken), Phlegmone oder Abszess, infizierte Sternotomiewunden mit Gefahr der Sternumosteomyelitis und Mediastinitis.

  • Pleuraerguss: antiphlogistische (z. B. Diclofenac) und diuretische Ther. (12.2).

  • Postkardiotomiesyndrom (4.6.6).

  • Perikarderguss (7.5.6).

  • Beinödem: häufig nach Saphenektomie. Ther.: Beinhochlagerung, Stützstrümpfe nach Maß oder elastische Beinwickelung und Diuretikum, Lymphdrainage unter Berücksichtigung von KI.

  • Armplexusirritation: meist Folge von Blockierungen kostovertebraler Gelenke der oberen BWS. Ther.: deblockierende Manualther., Krankengymnastik, aktive Bewegungsbehandlung, evtl. Elektrother.

  • Psychoorganisches Durchgangssyndrom (15).

  • Multimorbidität: durch Begleiterkr. häufig eingeschränktes Bewegungsprogramm, verzögerte Rehabilitation, evtl. geringere Compliance, veränderte Resorption, Metabolisierung und Elimination von Medikamenten, verzögerte Wundheilung.

Bewegungstherapie
ÜbungWdh. Bewegungstherapiegezielter Bewegungsabläufe unter isotonischer Muskelbeanspruchung. Ziel: Verbesserung von Mobilitätsgrad und Kreislaufadaptation zur kardialen Entlastung. Ohne Trainingseffekt auf die Muskulatur. KI: NYHA IV.
TrainingWdh. gezielter überschwelliger Muskelanspannungen, z. T. mit isometrischer Komponente. Trainiert wird dynamische Ausdauer. Ziel: allgemeine Leistungssteigerung. Vorher Funktionsdiagn. (Ergometrie, Echo, ggf. Rechtsherzkatheter und Langzeit-EKG) durchführen. Optimale Trainingsintensität bei 80 % der Ausbelastungs-HF der letzten submaximalen symptomlimitierten Fahrradergometrie.

Herzkranke Pat. müssen Maximalleistungen, z. B. Sport mit Wettkampfcharakter, meiden (unkalkulierbare Überlastung und Stressreaktionen).

BelastbarkeitTherap. BelastbarkeitBewegungsprogramme und körperl. Aktivitäten nach AZ, Trainingszustand und kardialer Belastungsbreite empfehlen. Dabei Höhe, Art und Begleitumstände einer Belastung sowie Persönlichkeit des Pat. berücksichtigen (Tab. 14.6). Belastbarkeit durch Ergometrie ermitteln. HF-Limit bei submaximaler Belastung von Herzpat.:
  • Liegendergometrie: 160 minus LJ.

  • Fahrradergometrie: 180 minus LJ.

  • Laufbandergometrie: 200 minus LJ.

Gesundheitstraining
Vermittlung der Patienten in koronare HerzgruppenAntragsformular der Rentenversicherung für Kostenübernahme von Koronare HerzgruppenRehabilitationssport vorbereiten und mit dem Arztbrief an Hausarzt schicken. Die Vermittlung wird wesentlich beschleunigt, wenn nach schriftlicher Zustimmung des Pat. eine Durchschrift des vorläufigen Arztbriefs am Entlassungstag an die für die Organisation der Herzgruppen zuständige Landesarbeitsgemeinschaft geschickt wird.

Phase III: Ambulante Herzgruppe (AHG)

Ambulante Herzgruppe Herzsportgruppeam Wohnort (Sportverein fragen). Belastbarkeit durch Ergometrie ermitteln. Ab 50 W Übungsgruppe, ab 75 W bzw. 1 W/kg KG Trainingsgruppe. Ärzte und lizenzierte Übungsleiter leiten die Treffen. Treffen 1 ×/Wo. Gesundheitsbildende Maßnahmen integriert.
Bei „Herzgruppe plus“ ist KARENA (kardiologisches Rehanachsorgeprogramm) in das Programm der AHG integriert.

Gesetzliche Grundlage: Rahmenvereinbarungen vom 1. Januar 2007 zwischen Rehabilitationsträgern (z. B. Krankenkassen) und Leistungserbringern (z. B. LAG) über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining. Einzelheiten unter www.dgpr.de und www.bar-frankfurt.de.

  • LAG (Landesarbeitsgemeinschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauf-Krankheiten) oder Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation (DGPR) beraten (auch bei Versicherungsfragen) und organisieren z. B. Ausbildung der Therapeuten sowie Gesundheitstraining in den Herzgruppen u. a. durch Arzt-Pat.-Seminare.

Belastungen in Alltag und Freizeit
An der ergometrischen symptomlimitierten Belastbarkeit (Tab. 14.7) orientieren. Arrhythmien, Herzinsuff., Koronarinsuff., Multimorbidität und bes. Formen der Ther. (ICD, Herzschrittmacher, Antikoagulation, Betablocker) berücksichtigen.
Auswahl der Bewegungs- und Sportarten
  • Günstig: Spaziergänge (1 h/d, 2 Schritte/s), Radfahren (½ h/d), Schwimmen (15 Min./d), Golf, Intervalljoggen, Joggen, Skilanglauf. Tanzen (Gesellschaftstanz), Volleyball, Reiten (ohne Dressur und Springen), Tennis-Doppel (ohne Ehrgeiz!).

  • Ungünstig: Sportkegeln, Sportsegeln, Handball, Fußball, Basketball, Surfen, Tauchen, Skiabfahrtslauf (Ungeübte), Turniertanz, Tennisturnier, Leistungsrudern, Kraftsport, Tischtennis, Squash.

Häufige Fragen der Patienten

  • Alkohol:

    • KI: Abhängigkeit.

    • Besonderheiten: Überschätzung der Belastbarkeit, Interaktionen mit Medikamenten, hoher Kaloriengehalt.

    • Empfehlung: bis 2 Glas trockenen Wein oder 0,3 l Bier abends sogar zu empfehlen. Keine harten oder süßen Alkoholika. Nicht innerhalb 1 h vor oder nach Medikamenteneinnahme. Max. 30 g Alkohol/d.

  • Autofahren, Langstrecke:

    • KI: Arrhythmien mit Synkopen, Einnahme von Betablockern oder Sedativa vor Fahrtbeginn. Noch nicht stabiles Sternum (bis 3 Mon. nach Thorax-OP).

    • Besonderheiten: Eintönigkeit, Konzentration, Vigilanz, Bewegungseinschränkung, Flüssigkeitsmangel, Stress, Zeitdruck.

    • Empfehlung: Reisevorbereitung und -start rechtzeitig, Pausen nach jeweils 200 km oder 2 h Fahrt. Defensiv fahren. Bei Gurtempfindlichkeit Wäscheklammer am Holmeintritt oder Polster über der Außenschulter.

  • Autofahren, Kurzstrecke:

    • KI: s. o.

    • Besonderheiten: schnelle Situationswechsel, Parkplatznot, Stress.

    • Empfehlung: nur wenn nötig. Auch bei Herzinsuff. NYHA III, da Erleichterung beim Befördern von Traglasten.

  • Flugreise:

    • KI: Herzinsuff. NYHA III und IV, A. p., schlecht eingestellte, maligne Arrhythmien.

    • Besonderheiten: Reisestress, O2-Mangel, Flüssigkeitsverlust, Bewegungseinschränkung, Klimawechsel, Jetlag.

    • Empfehlung: gut vorbereiten, Gangplatz, bei A. p. zuerst O2-Maske, dann Nitro! Ausreichend trinken. Zunächst keine körperl. Belastungen bei Extremklima oder -höhe. Cave: SM-Träger und Metalldetektor, Sternalcerclagen ohne Bedeutung.

  • Kegeln:

    • KI: Herzinsuff. NYHA III und IV.

    • Besonderheiten: statische Belastungen.

    • Empfehlung: Gesellschaftskegeln (3 Wurf) kein Problem. Preiskegeln eher ungünstig für Pat. mit art. Hypertonie, Herzinsuff. und komplexen Arrhythmien.

  • Sauna:

    • KI: keine.

    • Besonderheiten: trockene Hitze, Kaltwassereffekte.

    • Empfehlung: bis 80 °C und 20 % Luftfeuchtigkeit, kurze Gänge (10 Min.), nie allein. Kaltwasser als Schwalldusche, beginnend an Händen und Füßen. Keine Aufgüsse. Ruhepausen. Genügend vorher und hinterher trinken. Cave: bei Temperaturwechsel (Kälte) extreme RR-Anstiege.

  • Schwimmen:

    • KI: Herzinsuff. NYHA III und IV. In den ersten 2–3 Wo. nach Thorakotomie, bes. bei gleichzeitigen malignen Rhythmusstörungen.

    • Besonderheiten: bei Immersion Thoraxkompression, Tachykardie, Volumenbelastung.

    • Empfehlung: Testung z. B. durch Wassergymnastik, postop. Rückenschwimmen günstiger. Optimale Wassertemperatur bei 28 °C. Wärmere Bäder vorsichtig testen (Rheumathermen: 33 °C). In freien Gewässern nie allein schwimmen. Tauchen verboten!

  • Sexualität: siehe hierzu auch „Sexual Activity and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association“ Circulation published online January 19, 2012. Meist nur männl. Sexualität berücksichtigt, zu weibl. Sexualität kaum Datenlage vorhanden. Allgemein gilt: wer alltagbelastbar ist oder 2 Etagen beschwerdefrei gehen kann, hat keine Einschränkungen

    • KI: Herzinsuff. NYHA IV.

    • Besonderheiten: u. U. statische Belastungskomponente, Leistungsdruck, Tachykardie, RR-Anstieg.

    • PDE-5-Hemmer: KI: gleichzeitige Einnahme von Kurz- oder Langzeitnitraten oder Molsidomin wegen ebenfalls durch NO-Freisetzung vermittelter verstärkter RR-Senkung. Cave: andere RR-senkende Medikation. Koronarinsuff. CCS III und IV, Herzinsuff. NYHA III und IV, komplexe Herzrhythmusstörungen, Alter (?). Besonderheiten: wirken durch Arteriolendilatation durchblutungsfördernd und RR-senkend.

    • Empfehlung: nur nach Rücksprache mit Hausarzt.

  • Sportarten mit hoher Unfallgefahr: Motorrad, Skiabfahrtslauf, Spring- und Geländereiten.

    • KI: orale Antikoagulation.

    • Besonderheiten: Gefahr zerebraler bzw. innerer Blutungen.

    • Empfehlung: Umstellung auf Low-Dose-Antikoagulation prüfen.

    • Vitamin-K-Amp. ist sinnlos.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen