•

Kardiale Symptome wie Herzschmerzen, -klopfen, -rasen, -jagen, -brennen, -stolpern, -stechen.

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Vegetative Symptome wie Unruhe, Schwindel, Dyspnoe.

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Hypochondrische Fixierung auf das Herz, herzbezogene Ängste, Angst vor MI, Herzstillstand oder -tod.

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Auch nach intensiver internistischer Diagn. und Ausschluss organischer Ursachen beharren Pat. auf ihrer Überzeugung, an einer Herzerkr. zu leiden.

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Anamnese (15.1.2): Auslöser? Symptomatik genau schildern lassen (Übertreibt der Pat.? Stehen Ängste im Vordergrund?), psychischen Befund miterfassen (depressiv? ängstlich?), psychosoziale Auswirkungen der Erkr.

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Psychosomatisches Konsil, wenn organischer Befund die Symptomatik nicht ausreichend erklären kann oder bei Hinweisen für funktionelle Herzbeschwerden in Anamnese oder Untersuchung.

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Pat. als kranHerzbeschwerden, funktionellepsychosomatische Therapiek akzeptieren (er simuliert nicht!). Über das Krankheitsbild aufklären. Über Lebenssituation, mögliche Auslöser und psychische Zusammenhänge sprechen.

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Arzttermine im Voraus festlegen: Pat. darf auch ohne akute Herzsymptome kommen.

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So wenig körperl. Diagn. wie möglich, da wiederholte Untersuchungen eine somatische Fixierung und Chronifizierung begünstigen.

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Zu Bewegung und Ausdauersport motivieren, um Angst und Vermeidungsverhalten abzubauen. Entspannungsverfahren (15.1.3) empfehlen.

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Wenn nötig, zur Fachpsychother. motivieren.

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Möglichst keine Herz-Kreislauf-Medikamente, evtl. Betablocker zur Durchbrechung des vegetativen Circulus vitiosus bei rezid. Tachykardie oder Hypertonie.

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Im akuten Anfall oder bei ausgeprägter Angst evtl. als Bedarfsmedikation Benzodiazepine, z. B. Lorazepam 0,5–1 mg. Cave: wegen Abhängigkeitsrisiko keine Dauerther. mit Benzodiazepinen!

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Zur Schlafförderung, wenn nötig, sedierendes Antidepressivum, z. B. Mirtazapin 15–30 mg als Einmaldosis zur Nacht.

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Effektive Ther. extrakardial bedingter Symptome (z. B. Interkostalneuralgie, Myogelosen, Refluxkrankheit).

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Ängste und Vermeidung als Hauptsymptome → Verhaltensther.

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Motivation, unbewusste Konflikte zu bearbeiten → tiefenpsychologisch fundierte Ther.

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Bei Chronifizierung oder deutlichen psychosozialen Einschränkungen → stationäre psychosomatische Behandlung. Hauptziel ist nicht die Heilung, sondern das Verstehen psychischer Zusammenhänge und die Motivierung zur ambulanten Psychother.

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Nichtbehandlung: Neigung zu Chronifizierung mit sozialem Rückzug.

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Verständnisvolle ärztliche Führung: chron. Verlauf mit Tendenz zu langsamer Besserung.

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Erfolgreiche Psychother.: Heilung, bes. bei jungen Pat., frühzeitiger Behandlung und geringer Chronifizierung.

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Das Herzinfarktrisiko ist nicht erhöht.

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Multifaktorielle Genese (4.3).

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Klassische RF (1) werden durch Verhalten (Ernährung), Persönlichkeit, seelisches Befinden und Umgang mit dem eigenen Körper beeinflusst.

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Psychosoziale RF:

• –

  Sozial: niedriger sozioökonomischer Status, chron. Stress am Arbeitsplatz, mehrjährige Schichtarbeit, Nachtschicht, exzessive Überstunden, familiäre Konflikte, soziale Isolation, mangelnde soziale Unterstützung.

• –

  Persönlichkeit: Feindseligkeit, Ärgerneigung, übersteigerte Verausgabungsbereitschaft.

• –

  Neg. Affekte: Depression, Angststörung, Posttraumatische Belastungsstörung.

• –

  Fatiguezustände: Erschöpfung, Burnout, Schlafstörung.

• –

  Auslöser: akuter mentaler oder emotionaler Stress, vorausgegangene belastende Lebensereignisse (z. B. Tod eines Angehörigen).

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Angst: Vor Schmerzen, körperl. Schwäche, Passivität, mangelnder Leistungsfähigkeit und sozialem Abstieg. Angst, an den Folgen des MI zu sterben. Angst vor Re-Infarkt. Steigerung der Angst durch Miterleben von Tod oder Reanimation bei Mitpat., durch überprotektive Haltung des Partners. Cave: Oft wird das Ausmaß der Angst erst durch Nachfragen deutlich.

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Verleugnung: Nichtwahrhabenwollen, Angst wird abgewehrt, Schmerzen werden nicht wahrgenommen → verzögerte Aufnahme ins Krankenhaus, zu frühe körperl. Aktivität, Nichteinhalten ärztlicher Ratschläge, schlechtere Compliance und Prognose.

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Depressivität: Zurückgezogenheit, Interessenlosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Tendenz zur Selbstaufgabe, Abhängigkeit und Ohnmachtsgefühle durch körperl. Schwäche und Hilfsbedürftigkeit, Selbstwertkrise.

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Posttraumatische Belastungsstörung (Belastungsstörung, posttraumatischPTSD, Post Traumatic Stress Disorder, ICD-10: F43.1): Bei ca. 11 % nach akutem MI, bes. nach schwerem MI, Herzstillstand, langer Intensivbehandlung.

• –

  Typische Symptome: wiederholtes Erleben des Traumas (hier des MI oder der Reanimation) in sich aufdrängenden Erinnerungen (Flashbacks) oder Alpträumen, emotionale Stumpfheit, Teilnahmslosigkeit, Freudlosigkeit, Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die an das Trauma erinnern, meist vegetative Übererregbarkeit, Schlafstörung, Schreckhaftigkeit, oft Angst, Depression, teilweise Suizidgedanken.

• –

  Psychodynamik: akuter MI als lebensbedrohliches Ereignis, als Trauma, als bedeutende biografische Bruchstelle.

• !

  Cave: Chronifizierung! Traumazentrierte Psychother. erforderlich.

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Bei jeder Anamnese auch psychische und soziale Faktoren erfragen (15.1.1).

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Gezielt nach Depressivität fragen: z. B. „Fühlen Sie sich in letzter Zeit häufig niedergeschlagen oder hoffnungslos?“ „Hatten Sie in letzter Zeit weniger Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten?“

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Psychosomatisches Konsil:

• –

  Bei Anhalt für psychische Mitverursachung, ausgeprägte aktuelle Konflikte oder soziale Belastungen.

• –

  Bei starker Ausprägung der klassischen RF (z. B. Rauchen: Entwöhnung möglich? Adipositas: psychother. Hilfe bei Gewichtsabnahme?)

• –

  Bei ausgeprägten psychosozialen RF.

• –

  Bei starker Angst, Depressivität, Verleugnung oder PTSD nach MI.

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Ärztliches Gespräch (15.1.2):

• –

  Über RF und Risikoverhalten sprechen und Hilfe anbieten.

• –

  Arbeitsbündnis zwischen Arzt und Pat. mit aktiver Beteiligung des Pat. anstreben.

• –

  Ausreichend und verständlich über Erkr., Ther. und Prognose informieren.

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Psychother. (15.1.3): bei starken psychosozialen Belastungen, ausgeprägten RF, Depression, Angsterkr., PTSD.

•

Ärztliches Gespräch: durch behandelnden Intensivmediziner, Kardiologen, Stationsarzt.

• –

  Ein MI ist meist mit Todesangst verbunden, ein life event mit erheblichen psychosozialen Konsequenzen, eine biografische Bruchstelle, teils sogar ein psychisches Trauma. Daher in der Akutphase immer wieder Gespräche anbieten, um Krankheitsverarbeitung zu unterstützen, den Pat. mit seiner Angst (bes. nach Reanimation 15.9) nicht allein lassen.

• –

  Pat. über Krankheitsverlauf verständlich informieren.

• –

  Vor Verlegung von der Intensivstation Gespräch führen, dabei Besserung und Wegfall der unmittelbaren Bedrohung betonen, um Reaktivierung von Ängsten vorzubeugen.

• –

  Eigene Ängste und Unsicherheit zulassen. Das erleichtert dem Pat. das Verarbeiten seiner Ängste und die Trauer über den Verlust der Körperintegrität. Im täglichen Visitengespräch auf psychische Symptome (Depressivität, Ängste, starke Verleugnung, Übererregbarkeit, Albträume) achten, ggf. Ind. für supportive Psychother. stellen und psychosomatisches Konsil anfordern.

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Supportive Psychother.: durch Konsiliar- und Liaisondienst, ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten. 2–5 Einzelgespräche von 15–20 Min. meist ausreichend.

• –

  Ind.: starke Ausprägung von Angst, Depression oder Verleugnung.

• –

  Tragfähige Beziehung anbieten, um Pat. bei einer realitätsgerechten Verarbeitung seiner Krankheit zu helfen.

• –

  Enge Zusammenarbeit mit den behandelnden Organmedizinern.

• –

  Ggf. Partner bzw. Familie mit einbeziehen.

• –

  An aktuellen Problemen orientieren. Ziele: Angstminderung, Hilfe bei Trauerprozess und Krankheitsverarbeitung, Bewältigung des Infarkttraumas, emotionale Entlastung.

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Psychother. in kardiologischer Rehabilitation: In Deutschland ist die psychother. Mitbehandlung von MI-Pat. in der Reha-Klinik inzwischen Standard.

• –

  Verfahren: Psychoedukation, Information über die Erkr., Programme zur RF-Modifikation, Entspannungsverfahren, Schulungen zur Stressbewältigung. Psychother. im engeren Sinne mit Einbeziehung supportiver, kognitiver, verhaltensther. und psychodynamischer Elemente. Meist Gruppenther., Einzelther. nur bei bes. Ind., teilweise Einbeziehung der Partner.

• –

  Ziele: Krankheitsinformation, bessere Krankheitsbewältigung, emotionale Entlastung, Realisierung eines gesundheitsfördernden Lebensstils, Reduktion der RF, Förderung der Compliance, bessere Stressbewältigung, Suche nach Zukunftsperspektiven, Wiederaufnahme von Aktivitäten und Berufstätigkeit.

•

Psychosomatische Grundversorgung: ambulante Weiterbehandlung durch Hausarzt, supportive Psychother.

• –

  Ziele: Hilfe bei Krankheitsbewältigung und Wiedereingliederung in Alltag und Berufsleben, Reduktion der RF. Weitere Themen: seelische und. soziale Folgen des MI, Sexualität, MI als Chance zum Neubeginn, körperl. Krise als Anstoß für Änderung von Lebensstil und -planung.

• –

  Durch Einbeziehung des Partners oder anderer Familienangehöriger soziale Unterstützung fördern.

• –

  Bei ausgeprägter psychischer Begleiterkr. (depressive Episode, Angsterkr., PTSD usw.) zum ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten überweisen.

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Ambulante Gruppenther.: nur selten Angebote ambulanter themenzentrierter Gruppenther. für Infarktpat. Ziele: Fortsetzung der Reha-Arbeit, d. h. Hilfen zur Krankheitsverarbeitung, Entspannungsverfahren, Stressmanagement, RF-Reduktion. Austausch mit anderen Infarktpat.

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Ambulante Herzgruppe (AHG): 14.2.4; Koronarsportgruppen.

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Ambulante Einzelpsychotherapie nach Myokardinfarkt: durch ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten. Ind. bei ausgeprägter psychischer Begleiterkr. (depressive Episode, Angsterkr., Anpassungsstörung, PTSD usw.). Cave: Überweisung durch Hausarzt nötig, da Herzinfarktpat. nicht von sich aus einen Psychotherapeuten konsultieren wird.

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In der Akutphase lebensbedrohliches Krankheitsbild. KO: Thrombenbildung im LV Ventrikel, Rhythmusstörungen, MR, daher intensivmedizinische Überwachung nötig.

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Nach überlebter Akutphase meist vollständige Rückbildung von Symptomatik, Dyskinesie des LV und Herzinsuff.

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Schon in der Akutklinik Pat. über Krankheitsbild und Unterschiede zum MI aufklären.

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Wünschenswert ist ein psychosomatisches Konsil noch in der Akutklinik, alternativ ambulante psychosomatische Grundversorgung oder sogar Fachpsychother.

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Poststationär als Kardiologe oder Hausarzt den Pat. aufklären (kein Infarkt, aber behandlungsbedürftige Erkr.), Fragen beantworten, psychische Komorbidität berücksichtigen.

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Auftreten unter seelischem Stress (z. B. vor einer Prüfung, Partnerschaftskonflikt, angstbesetzte Situation).

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Häufig Konditionierung: Rhythmusstörung tritt immer bei ähnlichen Anlässen auf.

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Angst, Erregung und innere Anspannung während der Rhythmusstörung.

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Funktionell bedingte Extrasystolen verschwinden meist nach körperl. Belastung.

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Mögliche DD sind Panikattacken/Panikstörungen.

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Wenn keine organische Ursache zu finden ist und Anamnese Hinweise auf eine psychische (Mit-)Verursachung ergibt.

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Bei wiederholtem Auftreten in ähnlichen konflikthaften Situationen.

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Wenn organisch bedingte Rhythmusstörungen durch psychische Faktoren verstärkt werden oder die Erkr. stark angstbesetzt ist.

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Bei hypochondrischer oder herzneurotischer Entwicklung (15.2).

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In der Akutsituation: Pat. beruhigen und über Harmlosigkeit der Symptomatik aufklären. Injektion selten nötig (wirkt oft nur über Placeboeffekt).

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Psychother. (15.1.3), bes. geeignet: Autogenes Training (durch Autosuggestion kann HF gesteigert oder gesenkt werden), Biofeedback.

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Genetische Disposition.

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Soziokulturelle Bedingungen.

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Somatische Faktoren: Adipositas, metabolisches Sy.

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Verhaltensbedingte Faktoren: Bewegungsmangel, Rauchen, übermäßiger Salz-, Kaffee-, Alkoholkonsum.

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Psychische Faktoren: beruflicher oder familiärer Stress, belastende Lebenssituation.

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Symptomfreiheit über Jahre bei leichter und mittelschwerer Hypertonie häufig, daher oft mangelnde Krankheitseinsicht und geringe Motivation zur med. Ther.

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Hohe Dunkelziffer: etwa 30 % werden nicht diagnostiziert.

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Unzureichende Behandlung: etwa 60 % werden nicht oder nicht ausreichend behandelt.

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Kardiovask. Hyperreagibilität gegenüber Umgebungsreizen:

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  Situativer RR-Anstieg bei Angst, Wut, Ärger, Stress, körperl. oder psychischer Belastung.

• –

  Dauerhafter RR-Anstieg bei chron. Spannungszustand, z. B. berufliche oder familiäre Belastungssituation, massive Selbstwertproblematik, aktueller Objektverlust (Tod oder Trennung von Angehörigen), gestörte Arzt-Pat.-Beziehung.

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Typische Persönlichkeitsmerkmale: aggressionsgehemmt, selbstunsicher, leistungsbetont, pflichtbewusst, überangepasst, hohes Ich-Ideal, hohe eigene Ansprüche, zwanghaft, sensibel, konfliktvermeidend.

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In welchen Situationen RR-Erhöhung?

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RR-Selbstmessung mit Selbstbeobachtungsprotokoll (Situation? Verhalten? Stress? Stimmung?).

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RR-Messung bes. in Stresssituationen.

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24-h-RR-Messung (10.1) unter normaler Belastung mit Selbstbeobachtungsprotokoll.

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Bei starken RR-Schwankungen und hohem RR-Anstieg in Stresssituationen.

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Bei ausgeprägten sympathikotonen Begleitsymptomen.

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Bei ausgeprägten psychosozialen Belastungen oder Konflikten.

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Bei med. schwer einstellbarem Hypertonus (psychosoziale Probleme? Ausreichende Compliance? Regelmäßige Medikamenteneinnahme?).

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Med. Ther. 10.1.

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Ärztliche Gespräche über Lebensführung, Arbeitspensum, Urlaub, ausreichenden Schlaf, Gewichtsreduktion, Bewegung, Ausdauertraining, gesunde Ernährung, Alkohol- und Nikotinabusus, orale Antikonzeptiva. Aufklärung über Medikamentenwirkungen und -NW.

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Tragfähige Arzt-Pat.-Beziehung anstreben, um Adhärenz zu erhöhen. Häufige Ther.-Abbrüche, da Pat. meist symptomfrei und ohne Leidensdruck sind. Daher ausreichend über die Krankheit und deren schwerwiegende Folgen (Schlaganfall, MI) informieren und Ther. (auch med.!) mit dem Pat. zusammen planen.

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RR-Selbstmessung: Pat. können selbst Zusammenhang zwischen RR und Lebenssituation erkennen und mehr Eigenverantwortung übernehmen.

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Schulungsprogramm für Hypertoniepat. (Dt. Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks e. V.).

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Entspannungsther. (15.1.3): bei chron. Anspannung und Überforderung, wenn ausreichende Motivation besteht.

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Psychother. (15.1.3): Ind. bes. bei med. schwer einstellbarem Hypertonus und ausgeprägten psychosozialen Belastungen. Ziele: chron. Konflikte und belastende Lebenssituation besprechen, Veränderung von Risikoverhalten und RF, Verbesserung der Adhärenz.

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Bei Depression oder Angststörung psychosomatische Grundversorgung, Psychoedukation, wenn nötig Fachpsychother.

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Antidepressiva beiHerzinsuffizienzAntidepressiva Herzinsuff.-Pat. nur nach sorgfältiger individueller Kosten-Nutzen-Abwägung. NW und WW beachten. Regelmäßige EKG- und Laborkontrollen.

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  SSRI wie Citalopram zeigen geringere kardiovaskuläre NW. Bei Citalopram > 40 mg/d jedoch Risiko von QT-Zeitverlängerung und Torsade-de-pointes-Rhythmusstörungen.

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  Trizyklische Antidepressiva sollten vermieden werden.

• –

  Medikamentendosierhilfen bei Gedächtnisstörungen reduzieren die Zahl der Rehospitalisierungen und die Mortalität.

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Familienangehörige und Partner einbeziehen, um Adhärenz zu verbessern.

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Geringere Komplikationsrate.

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Hohe Erfolgsrate (Ang. pect. verschwindet sofort, Verbesserung der Lebensqualität).

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Wesentlich kürzerer Krankenhausaufenthalt.

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Aber kein Anstieg der Überlebensrate im Vergleich zur med. Ther.

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Vor der PCI: nicht nur Formulare und Einverständniserklärung ausfüllen, sondern Aufklärung über Anlass und Ablauf der Untersuchung im persönlichen Arzt-Pat.-Gespräch.

• –

  Hinweis auf mögliche behandelbare Symptome während der PCI nimmt Ängste.

• –

  Einsatz von Broschüren oder Videofilmen kann bei Aufklärung helfen.

• –

  Nach subjektiver Krankheitstheorie des Pat. fragen: „Haben Sie eine Vorstellung, warum dieser Eingriff nötig ist?“

• –

  Informieren, ausgehend vom Vorwissen des Pat., für den Pat. verständlich erklären. Pat. soll Fragen stellen dürfen.

• –

  Über Ängste des Pat. sprechen (vor dem Scheitern des Eingriffs, vor KO, vor der Notwendigkeit einer notfallmäßigen Bypass-OP).

• –

  Angehörige einbeziehen und informieren, damit diese den Pat. vor und nach dem Eingriff unterstützen können.

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Während der PCI: Zuwendung und Unterstützung durch Arzt und Team des Katheterlabors: Eine tragfähige Beziehung zu einem stützenden und steuerndem Objekt reduziert die Angst vor vitaler Bedrohung, Kontrollverlust, Ausgeliefertsein und Abhängigkeit.

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Nach der PCI: Arzt-Pat.-Gespräch über Verlauf und Ergebnis der PCI, aber auch über aufgetretene Probleme und KO.

• –

  Aufklären, dass die PCI nicht die KHK beseitigt und daher eine weitere kardiologische Behandlung folgen muss.

• –

  Umstellung des Gesundheitsverhaltens (Reduktion der RF) und Optimierung der Medikation nötig.

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  Compliance für antithrombotische Medikation (ASS + Clopidogrel) ist nötig, nach einem DES sogar für 6–12 Mon., ansonsten droht die Re- bzw. In-Stent-Stenose.

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Akute organische Psychose (Hypoxiefolge, meist reversibel).

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Organisches Psychosyndrom bei irreversibler Hirnschädigung (ICD-10: andere organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen).

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Reaktive psychische Störungen: psychische Reaktion auf Todesnähe; keine Hirnschädigung (ICD-10: akute Belastungsreaktion, Anpassungsstörung oder posttraumatische Belastungsstörung).

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Initiale Schockreaktion nach Reanimation mit ausgeprägten Störungen von Wahrnehmung, Aufmerksamkeit und Denken, Gefühl, „tot“ zu sein, keine Schmerzen, keine Gefühle.

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Später Erinnerungsfragmente an das erschreckende Ereignis, teilweise akustische oder taktile Erinnerungen an die Reanimation, Todesnäheerlebnisse, Auftreten von Angst, schweren Albträumen, jedoch meist weiter Verdrängung und Verleugnung als Selbstschutz.

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PTSD: anhaltende Ängste, vermehrte Reizbarkeit, Depressivität, Apathie, ausgeprägte Abhängigkeits- und Versorgungswünsche gegenüber Angehörigen und Ärzten, hypochondrische Verarbeitung, übertriebene Schonhaltung (Beruf, Familie).

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Organische Persönlichkeits- oder Verhaltensstörung: Denkstörungen wie reduzierte Einsichtsfähigkeit und Gedächtnisstörungen; Persönlichkeitsveränderungen.

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Psychosomatisches/psychiatrisches Konsil bei ausgeprägten Ängsten oder Depressivität.

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Neurol. Konsil bei V. a. organische Hirnschädigung: anhaltende schwere Denkstörungen? Bewusstseinsstörungen?

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Stützende Gespräche mit Pat. und Angehörigen: alle Fragen möglichst offen beantworten, über Gefühle sprechen, Pat. mit seiner Angst nicht allein lassen, über poststationäre Behandlung und Rehabilitationsmöglichkeiten informieren.

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Supportive Psychother. (15.1.3) bei anhaltender Depressivität, starken Ängsten oder psychosozialen Problemen.

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Depressivität und Todesängste bei fast allen nach Reanimation aus dem Krankenhaus entlassenen Pat., bes. in den ersten 6 Mon.

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Mortalität in den ersten 6 Mon. nach Krankenhausentlassung 25 %. Von den 6 Mon. Überlebenden behalten ca. 10 % ein hirnorganisches Psychosy.

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Lebensqualität und Rehabilitation können durch Psychother. verbessert werden.