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B978-3-437-22284-9.00015-3

10.1016/B978-3-437-22284-9.00015-3

978-3-437-22284-9

Hinweise zur DD Funktionelle Herzbeschwerden – KHKHerzbeschwerden, funktionelleDD KHK

Tab. 15.1
Funktionelle Herzbeschwerden KHK
Alter meist < 40 J. Alter meist > 40 J.
Leitsymptom Angst Leitsymptom Schmerz
Meist kein Zusammenhang mit körperl. Belastung oder Besserung bei körperl. Belastung Auslösung oder Verstärkung durch körperl. Belastung
Beschwerden werden eher aggraviert; hypochondrische, blumige Schilderung Beschwerden werden eher dissimuliert, bagatellisiert oder verleugnet
Ständige Forderungen nach weiterer apparativer Diagn. Tendenz, sich apparativer Diagn. eher zu entziehen
Häufige Arztbesuche, häufiger Arztwechsel Arztbesuch nur wenn nötig

Phasenspezifische Psychotherapie nach MyokardinfarktPsychotherapiePsychotherapieMyokardinfarktMyokardinfarkt

Tab. 15.2
Phase Therapie Therapeut
Phase 1: Akutkrankenhaus Ärztliches Gespräch Intensivmediziner, Stationsarzt, Kardiologe
Supportive Psychother. Konsiliar- und Liaisondienst
Phase 2: Reha-Zentrum Psychoedukation, Entspannungsther., Gruppenbehandlung, Partnergespräche, Einzelther. bei bes. Ind. Reha-Ärzte, ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten
Phase 3: ambulante Psychotherapie Supportive Psychother., psychosomatische Grundversorgung Hausarzt
Evtl. Gruppenther. bei Pat. mit Anpassungsproblemen Ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten
Einzelther. bei begleitender psychischer Störung (z. B. depressiver Episode, Angststörung, PTSD) Ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten, Psychiater

Psychokardiologie

Beate Probst-Wiemuth

  • 15.1

    Grundlagen672

    • 15.1.1

      Übersicht672

    • 15.1.2

      Anamnese und Visitengespräche674

    • 15.1.3

      Psychosomatische Therapie675

  • 15.2

    Funktionelle Herzbeschwerden677

  • 15.3

    KHK und Myokardinfarkt679

  • 15.4

    Tako-Tsubo-Kardiomyopathie683

  • 15.5

    Herzrhythmusstörungen684

  • 15.6

    Arterieller Hypertonus685

  • 15.7

    Herzinsuffizienz686

  • 15.8

    Psychosomatische Aspekte in der interventionellen Kardiologie687

  • 15.9

    Psychosomatik bei Herzoperationen688

    • 15.9.1

      Übersicht688

    • 15.9.2

      Psychosomatik bei Herztransplantation689

    • 15.9.3

      Patienten mit Herzschrittmacher690

  • 15.10

    Reanimation690

Grundlagen

Übersicht

Dieses PsychokardiologieKapitel vermittelt psychosomatische Grundkenntnisse, um Ind. zum psychosomatischen Konsil oder zur Überweisung zu Psychotherapeuten/Psychiatern stellen zu können. Psychosomatische Aspekte einiger kardiovask. Krankheitsbilder werden dargestellt. Organische Diagn. und Ther. bitte in den entsprechenden Kapiteln nachlesen.

Bei weiterem Interesse am Fachgebiet

  • www.psychokardiologie.org: Informationsportal Psychokardiologie für Ärzte, Pat. und Angehörige.

    • Adressen von Ärzten, Psychotherapeuten und Kliniken.

    • Hinweise auf Fortbildungsangebote.

    • Verweise auf Literatur, Leitlinien, Positionspapiere (DGK-Positionspapier zur Bedeutung psychosozialer Faktoren in der Kardiologie von 2013: aktueller Kenntnisstand Psychokardiologie. Eine Leitlinie Psychokardiologie gibt es bisher nicht).

    • Selbsthilfegruppen.

  • Empfehlenswertes Buch, auf das ich mich teilweise beziehe: Herrmann-Lingen C, Albus C, Tischer G. Psychokardiologie, Ein Praxisleitfaden für Ärzte und Psychologen. 2. Aufl. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag, 2014.

Bei 20–30 % der Pat. einer kardiologischen Ambulanz findet sich keine organische Ursache für die Symptomatik, sie leiden unter funktionellen Herz-Kreislauf-Beschwerden. Auch bei organisch bedingten kardiovask. Erkr. spielen immer seelische und soziale Aspekte eine Rolle bei Krankheitsentstehung, -verlauf und -verarbeitung. Chron. Erkr. und aufwendige ther. Maßnahmen sind chron. Belastungssituationen, die häufig mit psychischer Komorbidität, körperl. Befindlichkeitsstörungen, sozialem Rückzug und Einschränkung der Lebensqualität einhergehen. Daher:
  • Bei jedem Pat. seelische und soziale Aspekte bei Diagn. und Ther. berücksichtigen.

  • Mit Psychosomatikern (psychosomatische Abteilung oder Klinik, Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin, ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten, Psychiater) eng zusammenarbeiten.

  • Frühzeitig psychosomatische Diagn. (ausführliche Anamnese, psychosomatisches Konsil, Überweisung zum Psychotherapeuten oder Psychiater) beginnen. Möglichst bereits parallel zur apparativen Diagn., spätestens aber, wenn kein organischer Befund nachweisbar ist.

Durch rechtzeitige psychosomatische Diagn. und Ther. unnütze Wiederholungsuntersuchungen und Ärztehopping vermeiden (verhindert endlose Pat.-Karrieren und trägt zur Kostendämpfung bei).

Erkrankungsmechanismen und ErkrankungsformenEs bestehen multiple Wechselwirkungen zwischen somatischen, psychischen und sozialen Faktoren bei Krankheitsentstehung und -verlauf. Seelisches Befinden und Herz-Kreislauf-System sind über das vegetative Nervensystem eng verbunden, z. B. Tachykardie bei Angst, Schreck, Wut, Aufregung.
  • Psychosomatische Krankheiten: nachweisbare organische Veränderungen, bei denen psychische und soziale Faktoren eine Rolle spielen, z. B. KHK.

  • Funktionelle Störungen ohne organisches Substrat (ICD-10: Somatoforme Störungen), z. B. Herzneurose.

  • Psychische Reaktionen auf primär somatische Erkr, z. B. depressive Reaktion nach MI.

Paradigmenwechsel in der Medizin

Früher nur:
  • Pathogenetische Perspektive.

  • Was macht krank?

  • Belastungsfaktoren.

  • Vulnerabilität.

Jetzt auch:
  • Salutogenetische Perspektive.

  • Was hält gesund?

  • Schutzfaktoren.

  • Resilienz (Widerstandskraft).

Organisationsformen der Psychokardiologie
  • Konsiliardienst: Konsil aufPsychokardiologieOrganisationsformen Anforderung durch Stationsärzte (Kardiologen, Internisten, Kardiochirurgen), nur selten auf Pat.-Wunsch. Voraussetzung: psychosomatische Grundkenntnisse der behandelnden Ärzte. Vorbereitung des Pat. durch Stationsarzt nötig. Dauer der Gespräche 10 Min. bis 1,5 h. Anpassung an den Stationsablauf, das Befinden des Pat. und die geplante Entlassung. Inhalte der Konsiliargespräche: psychosomatische Diagn., begleitende supportive Gespräche während stationärer Behandlung, Verbesserung der Kommunikation mit Ärzten, Pflegepersonal und nahen Bezugspersonen bei „schwierigen“ Pat. oder mangelnder Compliance (Vermittlerrolle des Psychosomatikers), Ther.-Empfehlungen für poststationäre Phase.

  • Liaisondienst: regelmäßige Mitarbeit eines Psychotherapeuten auf einer „somatischen“ Station, Teilnahme an Visiten und Stationsbesprechungen, daher direkter Zugang zu den Pat. Erkennen psychischer Komorbidität und somatoformer Störungen wird erleichtert, Möglichkeit der psychosomatischen Mitbehandlung auf der Station und Einbeziehung der Angehörigen, Teamsupervision bei „schwierigen“ Pat.

  • Psychosomatische Abteilung an Unikliniken oder Allgemeinkrankenhäusern: enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Internisten, ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten im Team. Umfassende internistische und psychother. Diagn. und Ther. möglich. Bes. geeignet für Pat. mit schwerer organischer Erkr. und psychischer Komorbität.

  • Psychosomatische Klinik als Rehaklinik oder psychosomatisches Akutkrankenhaus: Team aus Fachärzten für psychosomatische Medizin, Psychologen, Internisten. Schwerpunkte sind psychother. Behandlung in Gruppen- und Einzelsetting, Psychoedukation, Entspannungsverfahren, Bewegungs-, Gestaltungs- und Physiother. Geeignet für psychosomatische Pat. nach abgeschlossener somatischer Abklärung und Akutbehandlung.

Anamnese und Visitengespräche

  • Begrüßen und vorstellen, um PsychokardiologieAnamneseAnonymität zu vermeiden.

  • Patientenzentrierte Kommunikation.

  • Beziehung von Anfang an vertrauensvoll gestalten. Nur dann ist ein Arbeitsbündnis zwischen Arzt und Pat. möglich.

  • Gespräch in Ruhe, nicht unter Zeitdruck führen. Auf richtigen Zeitpunkt (nicht zur Essens- oder Besuchszeit) und bequeme Lage oder Sitzposition achten.

  • Pat. Angaben mit seinen eigenen Worten machen lassen.

  • Offene Fragen (Was führt Sie her? Wie geht es Ihnen?) meist günstiger als geschlossene Fragen (Geht es Ihnen heute besser?).

  • Nicht nur objektive Daten registrieren, auch auf Mimik, Gestik, Stimmung achten.

  • Selbstbeobachtung während des Gesprächs: Nicht „unkooperativer Pat.“ schreiben, sondern überlegen: „Was ärgert mich eigentlich? Warum bin ich so wütend oder so ungeduldig? Was hat das mit mir (z. B. Stress, müde, eigene Probleme) zu tun? Was hat das mit dem Pat. (z. B. verlangsamt, vergesslich, ängstlich, depressiv) zu tun?“

  • Diagn. und Ther. möglichst verständlich erklären. Alle Fragen offen beantworten. Pat. nicht mit Fachwörtern bombardieren, sondern sich seinem Bildungsniveau anpassen.

  • Bei sympt. Pat. nach neg. organischer Diagn. niemals sagen: „Sie sind gesund!“ oder „Sie haben nichts am Herzen!“. Besser: „Zum Glück haben wir bei den Untersuchungen nichts Krankhaftes gefunden. Wir müssen jetzt gemeinsam nach anderen Ursachen für Ihre Beschwerden suchen.“

Pat. mit seinen Beschwerden ernst nehmen, er soll sich nicht als Simulant oder Querulant fühlen.

Psychosomatische Anamnese
Zusammenhang zwischen Symptomatik, aktueller Lebenssituation und Biografie des Pat. erfragen:
  • Aktuelle Beschwerden und Probleme, momentane Lebensumstände, wichtige Bezugspersonen.

  • Zeitpunkt und Lebenssituation beim ersten Auftreten der Beschwerden: psychische (Mit-)Verursachung? Lebenswichtige Veränderungen? Konflikte? Krise (z. B. beruflicher Stress, Scheidung, Tod oder schwere Krankheit eines Angehörigen, finanzielle Probleme)?

  • Krankheitsverlauf: Wodurch verstärken oder vermindern sich die Beschwerden?

  • Andere psychische Symptome oder Krankheiten (z. B. Schlafstörungen, depressive Verstimmung)? Suchtprobleme (Rauchen, Alkohol, Tabletten, Drogen)?

  • Biografie: Kindheit, Schulzeit, Beruf, Beziehung zu Eltern und Geschwistern, Partnerschaft, sexuelle Entwicklung, eigene Familie, Freizeitgestaltung.

  • Auswirkungen der Erkr. auf Beruf, Partnerschaft, Familie, Freizeit: Wo bestehen Einschränkungen? Wie reagieren die Angehörigen?

  • Erfahrungen mit Ärzten und bisheriger Behandlung.

  • Krankheitsverständnis: „Wie stellen Sie sich vor, wie es zu Ihrer Krankheit kam? Wie soll die Behandlung in Ihren Augen aussehen?“

Vor Entlassung: nicht nur abklären, wer die kardiologische, sondern auch wer die psychosomatische Weiterbetreuung des Pat. übernimmt.

Psychosomatische Therapie

Prinzipiell PsychokardiologieTherapiekönnen alle hier genannten Ther.-Verfahren bei Pat. mit Herz-Kreislauf-Erkr. eingesetzt werden. Ind. für eine bestimmte Ther.-Form hängt weniger vom somatischen Krankheitsbild als vielmehr von Persönlichkeit, aktuellen Konflikten, psychosozialer Situation, Belastbarkeit und Motivation des Pat. ab.

Wirkfaktoren der Psychotherapie bei körperlich Kranken

  • Empathische Beziehungsgestaltung,

  • Emotionale Entlastung,

  • Aktive Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung,

  • Ressourcenaktivierung,

  • Problemaktualisierung im Hier und Jetzt,

  • Problembewältigung (Coping),

  • Entspannungsverfahren.

Ärztliches GesprächJedes Arzt-Pat.-Gespräch (Anamnese, Visite, ambulantes Gespräch) ist auch ther. wirksam. Dem Pat. dabei Aussprachemöglichkeit bieten, Verständnis für gegenwärtige Lebenssituation (körperl. Krankheit, seelische Probleme, soziales Umfeld) entgegenbringen, den Aufbau einer tragfähigen Beziehung ermöglichen.
Ziele: Lebensführung ansprechen, um RF zu eliminieren, bei Krankheitsverarbeitung unterstützen, psychosoziale Probleme ansprechen, zur Psychother. motivieren.

Jeder Arzt kann seine Kompetenz im Umgang mit psychosomatischen Pat. durch eine Balint-Balint-GruppeGruppe und/oder einen Kurs in psychosomatischer Grundversorgung erhöhen.

Supportive (stützende) PsychotherapieRegelmäßige Psychotherapiesupportivestützende Gespräche von 15–20 Min. Ziele: Angebot einer tragfähigen Beziehung, Hilfe bei Krankheitsverarbeitung, Änderung der Lebensführung (z. B. Risikofaktoren), Bewältigung von aktuellen Problemen (Beruf, Familie).
EntspannungsverfahrenEinzel- oder Gruppenther., Entspannungsverfahrenauch Volkshochschulkurse. Ind.: alle mit Spannung und Verkrampfung verbundenen Beschwerden, funktionelle Erkr., Schlafstörungen, Hypertonie, nach MI.
  • Autogenes Training: konzentrative Autogenes TrainingSelbstentspannung mithilfe von Autosuggestion („Ich bin ruhig und entspannt …“).

  • Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson: systematische Progressive Muskelrelaxation (Jacobson)Anspannungs- und Entspannungsübungen der gesamten Muskulatur.

  • Funktionelle Entspannung nach Fuchs: vertiefte Entspannung, funktionelle nach FuchsWahrnehmung körperl. Vorgänge, insbes. von Verspannungen in Abhängigkeit vom Atemrhythmus.

RauchentwöhnungJedem Raucher empfehlen, mit Rauchen aufzuhören. Bei Raucheranamnese Erfassung des Schweregrads der Tabakabhängigkeit und der individuellen Motivation. Ziele: Änderungsmotivation aufbauen. Hilfen anbieten: Rauchentwöhnungskurse empfehlen, BZgA-Telefonberatung zur Rauchentwöhnung.
Websites mit weiteren Infos: www.rauchfrei-info.de (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung), www.Aufhören zu Rauchen-dkfz.de (Deutsches Krebsforschungszentrum: Telefonberatung, Kurse, Online-Beratung, Informationsbroschüren).
VerhaltenstherapieDieVerhaltenstherapie psychische Erkr. wird auf krankmachende Verhaltensweisen, Gefühle, Gedanken oder Vorstellungen zurückgeführt. Ziele: Symptombeseitigung durch Änderung von krankmachendem Verhalten und Einstellungen. Methoden z. B.:
  • Systematische Desensibilisierung: Angstreaktionen auf bestimmte Auslösereize werden beseitigt durch Entspannung, Übungen und Konfrontation mit den Reizen.

  • Biofeedback: direkte Rückmeldung von physiologischen Parametern (z. B. RR, Puls) mit technischen Hilfsmitteln. Z. B. lernt ein Hypertoniepat. durch Entspannung, seinen RR zu senken und dies am Monitor selbst zu kontrollieren.

  • Verhaltenstraining zur Stressbewältigung.

  • Kognitive Ther.: Veränderung krank machender Gedanken, Einstellungen und Erwartungen.

Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieDie Psychotherapietiefenpsychologisch fundiertepsychische Erkr. wird als Ausdruck einer aktuellen äußeren oder inneren Konfliktsituation interpretiert, die auf unbewusste, nicht gelöste, frühkindliche Konflikte zurückgeführt wird. Ind. nur, wenn Pat. motiviert ist, die zugrunde liegenden unbewussten Konflikte zu bearbeiten. 1–2 h/Wo.; Gespräche im Sitzen mit Blickkontakt zum Therapeuten. Ziele: Verstehen, Bearbeiten und Bewältigen des aktuellen Konflikts durch Einsicht in unbewusste Zusammenhänge vor dem Hintergrund der Lebensgeschichte.
„Klassische“ psychoanalytische TherapieWie Psychotherapieanalytischetiefenpsychologisch fundierte Psychother., nur wesentlich intensiver und aufwendiger. 3–5 h/Wo. Pat. liegt auf der Couch, kein Blickkontakt (besseres Assoziieren). Ziele: neben der Bewältigung des aktuellen unbewussten Konflikts auch psychische Strukturänderung mit Nachreifen der Persönlichkeit.
Psychotraumatherapie (traumazentrierte Psychotherapie)Spezielle Psychother. Psychotherapietraumazentriertenach psychischer Traumatisierung (seelischer Verletzung), d. h. bei akuten traumabedingten Reaktionen und PTSD (z. B. nach akutem MI). Durchführung stationär oder ambulant, als Gruppen- oder Einzelther. Typische Ther.-Phasen:
  • 1. Stabilisierung: Wiedererlangen von Selbstkontrolle und Sicherheit, Selbstfürsorge, Erlernen eines kontrollierten Umgangs mit überflutendem traumatischen Material, Stärkung eigener Ressourcen und sozialer Kontakte. Imaginations- und Achtsamkeitsübungen.

  • 2. Traumasynthese: Traumaverarbeitung und -integration. Methoden: EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), Bildschirmtechnik, Beobachtertechnik.

  • 3. Trauer und Neuorientierung: Verluste betrauern, Veränderung des Selbsterlebens, Zukunftsplanung.

Familientherapie/PaartherapieHerkunftsfamilie PaartherapieFamilientherapieoder Partner des Pat. wird in Ther. mit einbezogen. Nicht der einzelne Pat., sondern das System „Familie“ oder „Paar“ wird als krank angesehen. Ziele: Veränderung krankmachender Verhaltensweisen, Beziehungsstrukturen und/oder Lösung unbewusster Konflikte im System. Verschiedene Arbeitsweisen, z. B. verhaltensther. oder tiefenpsychologisch orientiert.
GruppentherapieGruppenprozesseGruppentherapie werden als Behandlungsinstrument genutzt. Ziele: Hilfe bei der Krankheitsbewältigung durch andere Gruppenmitglieder, soziales Lernen, Psychoedukation. Formen: z. B. psychoanalytische oder verhaltenstherapeutische Gruppenther., themenzentrierte Interaktion (ein von den Teilnehmern gewähltes Thema wird besprochen).
Stationäre PsychotherapieAls Psychotherapiestationärestationäre psychosomatische Rehabilitation oder Krankenhaus-Akut-Behandlung. Integrierte psychosomatische Behandlung (Somato- und Psychother.) mit gleichzeitiger Anwendung mehrerer Ther.-Verfahren nach individuellem Behandlungsplan: z. B. Einzel-, Gruppen-, Entspannungsther., Malen, körperbezogene Ther., aber auch physikalische und med. Therapie. Ther. wirksam ist auch die vorübergehende Distanz von eingefahrenen Rollen in Familie und Beruf (Schonraum). Ziele: psychische und somatische Stabilisierung, Motivierung zur ambulanten Weiterbehandlung, differenzialdiagn. Abklärung, Krisenintervention. Dauer: 5–8 Wo.
SelbsthilfegruppenPat. Selbsthilfegruppenmit gleichem Krankheitsbild (z. B. Herzinfarktpat., Angstpat., Anonyme Alkoholiker) treffen sich regelmäßig in einer Gruppe ohne Arzt oder Psychotherapeuten, um über die mit ihrer Krankheit verbundenen seelischen und sozialen Probleme zu sprechen. Ziel: gegenseitige Hilfe bei der Krankheitsbewältigung.

Funktionelle Herzbeschwerden

SynonymeHerzneurose, Herzphobie, Herzangstsyndrom, Da-Costa-Syndrom.Herzbeschwerden, funktionelleHerzphobieHerzneuroseHerzangstsyndromDa-Costa-Syndrom
Klassifikation nach ICD-10Somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovask. Systems (F45.30).
DefinitionFunktionelle Störung des kardiovask. Systems mit hartnäckigen Symptomen wie Herzschmerzen, -klopfen, -rasen, -stolpern, teils auch Schwindel oder Atemnot, die vom Pat. als Ausdruck einer Herzerkr. erlebt werden, ohne dass sich bei entsprechender Diagn. eine organische Ursache finden lässt.
ÄtiologieOft sind funktionelle Herzbeschwerden Symptome einer Panikstörung, einer generalisierten Angsterkr. oder einer depressiven Störung. Nicht nur bei jungen, auch bei älteren Pat. finden sich immer wieder funktionelle Herzbeschwerden ohne nachweisbare Ischämie.

Herzangstsymptomatik kann auch bei KHK-Pat., nach MI und bei vollständig revaskularisierten Koronarpat. vorliegen mit heftigen pektanginösen Beschwerden ohne Ischämie oder Palpitationen ohne dokumentierbare Rhythmusstörung. Diese funktionellen Beschwerden bei Koronarpat. können dann zur Durchführung wiederholter Kontrollangiografien verleiten.

Klinik
  • Kardiale Symptome wie Herzschmerzen, -klopfen, -rasen, -jagen, -brennen, -stolpern, -stechen.

  • Vegetative Symptome wie Unruhe, Schwindel, Dyspnoe.

  • Hypochondrische Fixierung auf das Herz, herzbezogene Ängste, Angst vor MI, Herzstillstand oder -tod.

  • Auch nach intensiver internistischer Diagn. und Ausschluss organischer Ursachen beharren Pat. auf ihrer Überzeugung, an einer Herzerkr. zu leiden.

Psychosoziale AuswirkungenVermeiden belastender Situationen, Einengen der Lebensbezüge, Vermeiden von körperl. Belastungen und Sexualität, lange Arbeitsunfähigkeit, Berufsaufgabe, Stellung von Rentenanträgen. Häufige Arztwechsel, bes. wenn der Arzt rein somatisch orientiert ist, aber auch Anklammerungstendenzen an Arzt und Angehörige.
PsychodynamikAuslöser Herzbeschwerden, funktionellePsychodynamikder Symptomatik sind oft Krankheiten, Unfälle, Todesfälle (bes. Herztodesfälle) in der näheren Umgebung, Trennungskonflikte (Angst vor Verlassenwerden und Alleinsein), berufliche Krisen, drohende Arbeitslosigkeit. Häufig Ambivalenz zwischen Wunsch nach symbiotischer Anklammerung an nahe Bezugspersonen und Trennungstendenzen; starke Leistungsorientierung, allgemeine Ängstlichkeit, Depressivität, Aggressionsabwehr.
Psychosomatische Diagnostik
  • Anamnese (15.1.2): Auslöser? Symptomatik genau schildern lassen (Übertreibt der Pat.? Stehen Ängste im Vordergrund?), psychischen Befund miterfassen (depressiv? ängstlich?), psychosoziale Auswirkungen der Erkr.

  • Psychosomatisches Konsil, wenn organischer Befund die Symptomatik nicht ausreichend erklären kann oder bei Hinweisen für funktionelle Herzbeschwerden in Anamnese oder Untersuchung.

DifferenzialdiagnosenTab. 15.1.

  • Auch bei deutlichen Hinweisen auf funktionelle Herzbeschwerden gesamte internistische DD li-thorakaler Schmerzen berücksichtigen.

  • Bes. bei Frauen Gefahr der Fehldeutung ischämischer Herzbeschwerden als funktionell oder psychogen.

  • Bei KHK ist eine Fixierung auf die kardialen Beschwerden mit herzneurotischer Entwicklung möglich (Zweitkrankheit).

Psychosomatische Therapie
Psychosomatische Grundversorgung durch den behandelnden Arzt:
  • Pat. als kranHerzbeschwerden, funktionellepsychosomatische Therapiek akzeptieren (er simuliert nicht!). Über das Krankheitsbild aufklären. Über Lebenssituation, mögliche Auslöser und psychische Zusammenhänge sprechen.

  • Arzttermine im Voraus festlegen: Pat. darf auch ohne akute Herzsymptome kommen.

  • So wenig körperl. Diagn. wie möglich, da wiederholte Untersuchungen eine somatische Fixierung und Chronifizierung begünstigen.

  • Zu Bewegung und Ausdauersport motivieren, um Angst und Vermeidungsverhalten abzubauen. Entspannungsverfahren (15.1.3) empfehlen.

  • Wenn nötig, zur Fachpsychother. motivieren.

Medikamentöse Therapie:
  • Möglichst keine Herz-Kreislauf-Medikamente, evtl. Betablocker zur Durchbrechung des vegetativen Circulus vitiosus bei rezid. Tachykardie oder Hypertonie.

  • Im akuten Anfall oder bei ausgeprägter Angst evtl. als Bedarfsmedikation Benzodiazepine, z. B. Lorazepam 0,5–1 mg. Cave: wegen Abhängigkeitsrisiko keine Dauerther. mit Benzodiazepinen!

  • Zur Schlafförderung, wenn nötig, sedierendes Antidepressivum, z. B. Mirtazapin 15–30 mg als Einmaldosis zur Nacht.

  • Effektive Ther. extrakardial bedingter Symptome (z. B. Interkostalneuralgie, Myogelosen, Refluxkrankheit).

Fachpsychotherapie: indiziert bei anhaltender Symptomatik, deutlichen psychosozialen oder innerpsychischen Konflikten oder gleichzeitiger psychischer Grunderkr. Hinderlich sind oft mangelnde Krankheitseinsicht, hartnäckige Somatisierung sowie Verleugnung psychischer Ursachen und zugrunde liegender Konflikte. Anhaltspunkte für die Auswahl des Psychotherapieverfahrens (15.1.3):
  • Ängste und Vermeidung als Hauptsymptome → Verhaltensther.

  • Motivation, unbewusste Konflikte zu bearbeiten → tiefenpsychologisch fundierte Ther.

  • Bei Chronifizierung oder deutlichen psychosozialen Einschränkungen → stationäre psychosomatische Behandlung. Hauptziel ist nicht die Heilung, sondern das Verstehen psychischer Zusammenhänge und die Motivierung zur ambulanten Psychother.

Prognose
  • Nichtbehandlung: Neigung zu Chronifizierung mit sozialem Rückzug.

  • Verständnisvolle ärztliche Führung: chron. Verlauf mit Tendenz zu langsamer Besserung.

  • Erfolgreiche Psychother.: Heilung, bes. bei jungen Pat., frühzeitiger Behandlung und geringer Chronifizierung.

  • Das Herzinfarktrisiko ist nicht erhöht.

KHK und Myokardinfarkt

Psychosomatische Koronare Herzkrankheitpsychosomatische AspekteMyokardinfarktpsychosomatische AspekteAspekte spielen bei Ätiol., Verlauf, Prognose und bes. bei der seelischen Verarbeitung von KHK und MI eine große Rolle.

Ätiologie
  • Multifaktorielle Genese (4.3).

  • Klassische RF (1) werden durch Verhalten (Ernährung), Persönlichkeit, seelisches Befinden und Umgang mit dem eigenen Körper beeinflusst.

  • Psychosoziale RF:

    • Sozial: niedriger sozioökonomischer Status, chron. Stress am Arbeitsplatz, mehrjährige Schichtarbeit, Nachtschicht, exzessive Überstunden, familiäre Konflikte, soziale Isolation, mangelnde soziale Unterstützung.

    • Persönlichkeit: Feindseligkeit, Ärgerneigung, übersteigerte Verausgabungsbereitschaft.

    • Neg. Affekte: Depression, Angststörung, Posttraumatische Belastungsstörung.

    • Fatiguezustände: Erschöpfung, Burnout, Schlafstörung.

    • Auslöser: akuter mentaler oder emotionaler Stress, vorausgegangene belastende Lebensereignisse (z. B. Tod eines Angehörigen).

Typische seelische Reaktionen nach Myokardinfarkt
  • Angst: Vor Schmerzen, körperl. Schwäche, Passivität, mangelnder Leistungsfähigkeit und sozialem Abstieg. Angst, an den Folgen des MI zu sterben. Angst vor Re-Infarkt. Steigerung der Angst durch Miterleben von Tod oder Reanimation bei Mitpat., durch überprotektive Haltung des Partners. Cave: Oft wird das Ausmaß der Angst erst durch Nachfragen deutlich.

  • Verleugnung: Nichtwahrhabenwollen, Angst wird abgewehrt, Schmerzen werden nicht wahrgenommen → verzögerte Aufnahme ins Krankenhaus, zu frühe körperl. Aktivität, Nichteinhalten ärztlicher Ratschläge, schlechtere Compliance und Prognose.

  • Depressivität: Zurückgezogenheit, Interessenlosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Tendenz zur Selbstaufgabe, Abhängigkeit und Ohnmachtsgefühle durch körperl. Schwäche und Hilfsbedürftigkeit, Selbstwertkrise.

  • Posttraumatische Belastungsstörung (Belastungsstörung, posttraumatischPTSD, Post Traumatic Stress Disorder, ICD-10: F43.1): Bei ca. 11 % nach akutem MI, bes. nach schwerem MI, Herzstillstand, langer Intensivbehandlung.

    • Typische Symptome: wiederholtes Erleben des Traumas (hier des MI oder der Reanimation) in sich aufdrängenden Erinnerungen (Flashbacks) oder Alpträumen, emotionale Stumpfheit, Teilnahmslosigkeit, Freudlosigkeit, Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die an das Trauma erinnern, meist vegetative Übererregbarkeit, Schlafstörung, Schreckhaftigkeit, oft Angst, Depression, teilweise Suizidgedanken.

    • Psychodynamik: akuter MI als lebensbedrohliches Ereignis, als Trauma, als bedeutende biografische Bruchstelle.

    • !

      Cave: Chronifizierung! Traumazentrierte Psychother. erforderlich.

Interaktionsprobleme mit Infarktpatienten

  • Verleugnung → Bagatellisierung → Unterbewertung der Symptome durch Arzt → ineffektive Medikation.

  • Vordergründige Kooperation bei innerer Auflehnung, z. B. Übertreten von Verhaltensregeln durch vorzeitige körperl. Belastung.

  • Schwierigkeiten, Hilfe annehmen zu können, aus Angst vor Autonomieverlust und Abhängigkeit.

  • Depressivität des Pat. muss von Arzt und Pflegepersonal ausgehalten werden.

  • Abgewehrte Aggressionen des Pat. (Wut auf sich selbst, auf das Schicksal, auf soziales Umfeld) → unterschwellig anklagendes Verhalten gegenüber dem Personal.

Psychosomatische Diagnostik
  • Bei jeder Anamnese auch psychische und soziale Faktoren erfragen (15.1.1).

  • Gezielt nach Depressivität fragen: z. B. „Fühlen Sie sich in letzter Zeit häufig niedergeschlagen oder hoffnungslos?“ „Hatten Sie in letzter Zeit weniger Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten?“

  • Psychosomatisches Konsil:

    • Bei Anhalt für psychische Mitverursachung, ausgeprägte aktuelle Konflikte oder soziale Belastungen.

    • Bei starker Ausprägung der klassischen RF (z. B. Rauchen: Entwöhnung möglich? Adipositas: psychother. Hilfe bei Gewichtsabnahme?)

    • Bei ausgeprägten psychosozialen RF.

    • Bei starker Angst, Depressivität, Verleugnung oder PTSD nach MI.

Psychosomatische Therapie bei KHK
  • Ärztliches Gespräch (15.1.2):

    • Über RF und Risikoverhalten sprechen und Hilfe anbieten.

    • Arbeitsbündnis zwischen Arzt und Pat. mit aktiver Beteiligung des Pat. anstreben.

    • Ausreichend und verständlich über Erkr., Ther. und Prognose informieren.

  • Psychother. (15.1.3): bei starken psychosozialen Belastungen, ausgeprägten RF, Depression, Angsterkr., PTSD.

Psychopharmakotherapie bei KHKAntidepressive Medikation bei mittelgradiger oder schwerer depressiver Episode indiziert. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Citalopram und Sertralin sind Mittel der Wahl. Tri- oder tetrazyklische Antidepressiva (TZA) wie Amitriptylin nicht oder nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung verordnen. Cave: Kontrolle von EKG und QT-Zeit vor Beginn mit Antidepressiva und im Verlauf, WW beachten, z. B. mit Amiodaron oder Sotalol.
Psychosomatische Therapie nach MyokardinfarktTab. 15.2.
Phase 1: Akutkrankenhaus: 14.2.2.
  • Ärztliches Gespräch: durch behandelnden Intensivmediziner, Kardiologen, Stationsarzt.

    • Ein MI ist meist mit Todesangst verbunden, ein life event mit erheblichen psychosozialen Konsequenzen, eine biografische Bruchstelle, teils sogar ein psychisches Trauma. Daher in der Akutphase immer wieder Gespräche anbieten, um Krankheitsverarbeitung zu unterstützen, den Pat. mit seiner Angst (bes. nach Reanimation 15.9) nicht allein lassen.

    • Pat. über Krankheitsverlauf verständlich informieren.

    • Vor Verlegung von der Intensivstation Gespräch führen, dabei Besserung und Wegfall der unmittelbaren Bedrohung betonen, um Reaktivierung von Ängsten vorzubeugen.

    • Eigene Ängste und Unsicherheit zulassen. Das erleichtert dem Pat. das Verarbeiten seiner Ängste und die Trauer über den Verlust der Körperintegrität. Im täglichen Visitengespräch auf psychische Symptome (Depressivität, Ängste, starke Verleugnung, Übererregbarkeit, Albträume) achten, ggf. Ind. für supportive Psychother. stellen und psychosomatisches Konsil anfordern.

  • Supportive Psychother.: durch Konsiliar- und Liaisondienst, ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten. 2–5 Einzelgespräche von 15–20 Min. meist ausreichend.

    • Ind.: starke Ausprägung von Angst, Depression oder Verleugnung.

    • Tragfähige Beziehung anbieten, um Pat. bei einer realitätsgerechten Verarbeitung seiner Krankheit zu helfen.

    • Enge Zusammenarbeit mit den behandelnden Organmedizinern.

    • Ggf. Partner bzw. Familie mit einbeziehen.

    • An aktuellen Problemen orientieren. Ziele: Angstminderung, Hilfe bei Trauerprozess und Krankheitsverarbeitung, Bewältigung des Infarkttraumas, emotionale Entlastung.

Phase 2: Reha-Zentrum: 14.2.3.
  • Psychother. in kardiologischer Rehabilitation: In Deutschland ist die psychother. Mitbehandlung von MI-Pat. in der Reha-Klinik inzwischen Standard.

    • Verfahren: Psychoedukation, Information über die Erkr., Programme zur RF-Modifikation, Entspannungsverfahren, Schulungen zur Stressbewältigung. Psychother. im engeren Sinne mit Einbeziehung supportiver, kognitiver, verhaltensther. und psychodynamischer Elemente. Meist Gruppenther., Einzelther. nur bei bes. Ind., teilweise Einbeziehung der Partner.

    • Ziele: Krankheitsinformation, bessere Krankheitsbewältigung, emotionale Entlastung, Realisierung eines gesundheitsfördernden Lebensstils, Reduktion der RF, Förderung der Compliance, bessere Stressbewältigung, Suche nach Zukunftsperspektiven, Wiederaufnahme von Aktivitäten und Berufstätigkeit.

Bei Verweildauer von 3 Wo. ist keine intensive psychother. Arbeit möglich. Daher ggf. Empfehlung zu ambulanter psychother. Weiterbehandlung.

Phase 3: Ambulante Psychotherapie
  • Psychosomatische Grundversorgung: ambulante Weiterbehandlung durch Hausarzt, supportive Psychother.

    • Ziele: Hilfe bei Krankheitsbewältigung und Wiedereingliederung in Alltag und Berufsleben, Reduktion der RF. Weitere Themen: seelische und. soziale Folgen des MI, Sexualität, MI als Chance zum Neubeginn, körperl. Krise als Anstoß für Änderung von Lebensstil und -planung.

    • Durch Einbeziehung des Partners oder anderer Familienangehöriger soziale Unterstützung fördern.

    • Bei ausgeprägter psychischer Begleiterkr. (depressive Episode, Angsterkr., PTSD usw.) zum ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten überweisen.

  • Ambulante Gruppenther.: nur selten Angebote ambulanter themenzentrierter Gruppenther. für Infarktpat. Ziele: Fortsetzung der Reha-Arbeit, d. h. Hilfen zur Krankheitsverarbeitung, Entspannungsverfahren, Stressmanagement, RF-Reduktion. Austausch mit anderen Infarktpat.

  • Ambulante Herzgruppe (AHG): 14.2.4; Koronarsportgruppen.

  • Ambulante Einzelpsychotherapie nach Myokardinfarkt: durch ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten. Ind. bei ausgeprägter psychischer Begleiterkr. (depressive Episode, Angsterkr., Anpassungsstörung, PTSD usw.). Cave: Überweisung durch Hausarzt nötig, da Herzinfarktpat. nicht von sich aus einen Psychotherapeuten konsultieren wird.

PrognoseDie Psychother. beeinflusst Risikofaktoren und -verhalten und verbessert die Prognose nach MI: geringere Mortalität, KO-Rate, Re-Infarktquote; bessere Rückkehr zu normalen Lebensaktivitäten, bessere soziale Wiedereingliederung und Arbeitsfähigkeit sowie größere emotionale Stabilität.

Tako-Tsubo-Kardiomyopathie

SynonymeStress-CMP, Syndrom des gebrochenen Herzens, Apical Ballooning SyndromeBroken-heart-SyndromKatecholaminkardiomyopathieTako-Tsubo-KardiomyopathieKardiomyopathieTako-Tsubobroken heart syndrome, transient left ventricular apical ballooning syndrome.
DefinitionAkute schwere myokardiale Funktionsstörung mit heftigen pektanginösen Beschwerden ohne ursächliche Koronarstenose mit vorübergehenden Wandbewegungsstörungen im LV. Typisch sind apikale Ballonierung (apical ballooning) und basale Hyperkontraktilität des LV in der Systole bei normalem Koro.
Tako-Tsubo ist eine japanische Tintenfischfalle in Form eines Krugs mit kurzem Hals. Bei der Darstellung des LV in der Koro erinnert dieser am Ende der Systole an ein Tako-Tsubo.
ÄtiologieAuslöser häufig stark belastende emotionale Erlebnisse (Verlust einer geliebten Person, Mobbing, familiärer Streit), aber auch physische Trigger (schwere Infektion, Operation, Hirnschlag, Epilepsie).
PathogeneseDie Pathogenese ist unklar. Häufig deutlich erhöhte Katecholaminspiegel im Blut, Stresshormone, daher der Name Stress-CMP. Betroffen sind überwiegend Frauen nach der Menopause.
KlinikÄhnelt einem akuten MI, einem ACS, mit heftiger plötzlicher Ang. pect., Vernichtungsschmerz, Dyspnoe, teilweise auch Bewusstlosigkeit, Herzrhythmusstörungen, kardiogenem Schock (3.1.3).

Sofortiges Notfallmanagement des ACS ist nötig (4.5.2).

Verlauf
  • In der Akutphase lebensbedrohliches Krankheitsbild. KO: Thrombenbildung im LV Ventrikel, Rhythmusstörungen, MR, daher intensivmedizinische Überwachung nötig.

  • Nach überlebter Akutphase meist vollständige Rückbildung von Symptomatik, Dyskinesie des LV und Herzinsuff.

DiagnostikEKG, Echo und Labor (CK, Troponin) weisen auf akuten MI hin. Erst in der Lävokardiografie und Koro zeigt sich das typische Bild der Tako-Tsubo-CMP ohne relevante Koronarstenosen, aber mit isolierter myokardialer Dysfunktion des LV mit typischer apikaler Ballonierung.
Psychosomatische Therapie
  • Schon in der Akutklinik Pat. über Krankheitsbild und Unterschiede zum MI aufklären.

  • Wünschenswert ist ein psychosomatisches Konsil noch in der Akutklinik, alternativ ambulante psychosomatische Grundversorgung oder sogar Fachpsychother.

  • Poststationär als Kardiologe oder Hausarzt den Pat. aufklären (kein Infarkt, aber behandlungsbedürftige Erkr.), Fragen beantworten, psychische Komorbidität berücksichtigen.

Herzrhythmusstörungen

Funktionelle Herzrhythmusstörungenpsychosomatische AspekteHerzrhythmusstörungenfunktionelleHerzrhythmusstörungen: Herzrhythmusstörungen ohne nachweisbare organische Ursache, wobei psychische Faktoren als Auslöser wirken. Häufig funktionell bedingt sind: Sinus- und supraventrikuläre Tachykardien, paroxysmale Tachykardien, Anfälle von VHF, Extrasystolien.

Auch organisch bedingte Herzrhythmusstörungen können durch psychische Faktoren verstärkt oder ausgelöst werden, z. B. Tachykardie → Angst → stärkere Tachykardie.

Klinik
  • Auftreten unter seelischem Stress (z. B. vor einer Prüfung, Partnerschaftskonflikt, angstbesetzte Situation).

  • Häufig Konditionierung: Rhythmusstörung tritt immer bei ähnlichen Anlässen auf.

  • Angst, Erregung und innere Anspannung während der Rhythmusstörung.

  • Funktionell bedingte Extrasystolen verschwinden meist nach körperl. Belastung.

  • Mögliche DD sind Panikattacken/Panikstörungen.

Psychosomatische DiagnostikInd. für psychosomatisches Konsil:
  • Wenn keine organische Ursache zu finden ist und Anamnese Hinweise auf eine psychische (Mit-)Verursachung ergibt.

  • Bei wiederholtem Auftreten in ähnlichen konflikthaften Situationen.

  • Wenn organisch bedingte Rhythmusstörungen durch psychische Faktoren verstärkt werden oder die Erkr. stark angstbesetzt ist.

  • Bei hypochondrischer oder herzneurotischer Entwicklung (15.2).

Immer exakte organische Diagn. (8.1), auch wenn Rhythmusstörung psychisch bedingt erscheint (z. B. WPW-Sy. wird oft als psychisch verkannt).

Psychosomatische Therapie
  • In der Akutsituation: Pat. beruhigen und über Harmlosigkeit der Symptomatik aufklären. Injektion selten nötig (wirkt oft nur über Placeboeffekt).

  • Psychother. (15.1.3), bes. geeignet: Autogenes Training (durch Autosuggestion kann HF gesteigert oder gesenkt werden), Biofeedback.

Arterieller Hypertonus

Ätiologie90–95 % essenzielle (primäre) Hypertonie, Hypertonus, arteriellerpsychosomatische Aspektealso ohne umschriebene organische Ursache. Der art. Hypertonus ist damit eine klassische psychosomatische Erkr. mit multifaktorieller Genese. Ursächlich sind:
  • Genetische Disposition.

  • Soziokulturelle Bedingungen.

  • Somatische Faktoren: Adipositas, metabolisches Sy.

  • Verhaltensbedingte Faktoren: Bewegungsmangel, Rauchen, übermäßiger Salz-, Kaffee-, Alkoholkonsum.

  • Psychische Faktoren: beruflicher oder familiärer Stress, belastende Lebenssituation.

PathophysiologieStressinduzierte RR-Erhöhung als sinnvoller Anpassungsmechanismus in Notfallsituationen.

Grenzwerthypertonie

Bei hochnormalen RR-Werten (systol. 130–139 mmHg, diastol. 85–89 mmHg) Vorstufe des manifesten art. Hypertonus.
  • Auftreten oft in belastenden Lebenssituationen, bei beruflichem oder familiärem Stress.

  • Klinik: Häufig schwanken RR-Werte zwischen normal und erhöht (labiler art. Hypertonus). Oft erhöhter Sympathikotonus mit Unruhe, Anspannung, Tachykardie, Schlafstörungen.

  • Ther.: Bes. hilfreich sind in dieser Phase Entspannungsther., Ausdauertraining, Kurse zur Stressbewältigung, Gewichtsabnahme, Rauchentwöhnung. Durch rechtzeitige Lebensstiländerungen lässt sich häufig der Übergang von einer Grenzwerthypertonie in einen essenziellen Hypertonus und eine med. Ther. vermeiden!

KlinikSchweregradeinteilung Tab. 10.1.
  • Symptomfreiheit über Jahre bei leichter und mittelschwerer Hypertonie häufig, daher oft mangelnde Krankheitseinsicht und geringe Motivation zur med. Ther.

  • Hohe Dunkelziffer: etwa 30 % werden nicht diagnostiziert.

  • Unzureichende Behandlung: etwa 60 % werden nicht oder nicht ausreichend behandelt.

  • Kardiovask. Hyperreagibilität gegenüber Umgebungsreizen:

    • Situativer RR-Anstieg bei Angst, Wut, Ärger, Stress, körperl. oder psychischer Belastung.

    • Dauerhafter RR-Anstieg bei chron. Spannungszustand, z. B. berufliche oder familiäre Belastungssituation, massive Selbstwertproblematik, aktueller Objektverlust (Tod oder Trennung von Angehörigen), gestörte Arzt-Pat.-Beziehung.

  • Typische Persönlichkeitsmerkmale: aggressionsgehemmt, selbstunsicher, leistungsbetont, pflichtbewusst, überangepasst, hohes Ich-Ideal, hohe eigene Ansprüche, zwanghaft, sensibel, konfliktvermeidend.

Psychosomatische Diagnostik
Verhaltensdiagn.:
  • In welchen Situationen RR-Erhöhung?

  • RR-Selbstmessung mit Selbstbeobachtungsprotokoll (Situation? Verhalten? Stress? Stimmung?).

  • RR-Messung bes. in Stresssituationen.

  • 24-h-RR-Messung (10.1) unter normaler Belastung mit Selbstbeobachtungsprotokoll.

Psychosomatisches Konsil:
  • Bei starken RR-Schwankungen und hohem RR-Anstieg in Stresssituationen.

  • Bei ausgeprägten sympathikotonen Begleitsymptomen.

  • Bei ausgeprägten psychosozialen Belastungen oder Konflikten.

  • Bei med. schwer einstellbarem Hypertonus (psychosoziale Probleme? Ausreichende Compliance? Regelmäßige Medikamenteneinnahme?).

Therapie
  • Med. Ther. 10.1.

  • Ärztliche Gespräche über Lebensführung, Arbeitspensum, Urlaub, ausreichenden Schlaf, Gewichtsreduktion, Bewegung, Ausdauertraining, gesunde Ernährung, Alkohol- und Nikotinabusus, orale Antikonzeptiva. Aufklärung über Medikamentenwirkungen und -NW.

  • Tragfähige Arzt-Pat.-Beziehung anstreben, um Adhärenz zu erhöhen. Häufige Ther.-Abbrüche, da Pat. meist symptomfrei und ohne Leidensdruck sind. Daher ausreichend über die Krankheit und deren schwerwiegende Folgen (Schlaganfall, MI) informieren und Ther. (auch med.!) mit dem Pat. zusammen planen.

  • RR-Selbstmessung: Pat. können selbst Zusammenhang zwischen RR und Lebenssituation erkennen und mehr Eigenverantwortung übernehmen.

  • Schulungsprogramm für Hypertoniepat. (Dt. Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks e. V.).

  • Entspannungsther. (15.1.3): bei chron. Anspannung und Überforderung, wenn ausreichende Motivation besteht.

  • Psychother. (15.1.3): Ind. bes. bei med. schwer einstellbarem Hypertonus und ausgeprägten psychosozialen Belastungen. Ziele: chron. Konflikte und belastende Lebenssituation besprechen, Veränderung von Risikoverhalten und RF, Verbesserung der Adhärenz.

PrognoseAbhängig von der Konsequenz der med. Ther. und der Adhärenz. Bei ausgeprägten psychosozialen Belastungen verbessert eine Psychother. die Prognose.

Herzinsuffizienz

Psychosomatische Aspekte
Depression: Bei Pat. mit Herzinssuff. 2- bis 4-fach Herzinsuffizienzpsychosomatische Aspekteerhöhte Prävalenz depressiver Störungen. Bereits leichte depressive Symptome erhöhen das Hospitalisierungsrisiko. Depression wird oft übersehen, da bei Herzinsuff. gleiche Symptome wie Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Schlaflosigkeit.
Therapieadhärenz: Bei Pat. mit Herzinsuff. verminderte Adhärenz bei notwendigen Änderungen der Lebensführung wie Flüssigkeits- und Salzrestriktion, tägliches Wiegen, Aktivitätsaufbau, Rauchentwöhnung, Reduktion des Alkoholkonsums. Nur 20–60 % der Herzinsuffizienz-Pat. nehmen regelmäßig die verordneten Medikamente. Fehlende Adhärenz als Ursache für kardiale Dekompensation, häufige Arztbesuche, Hospitalisierung. Angst, Depression und kognitive Defizite verschlechtern Adhärenz und Krankheitsverlauf.
Psychosomatische Aspekte bei der Therapie
  • Bei Depression oder Angststörung psychosomatische Grundversorgung, Psychoedukation, wenn nötig Fachpsychother.

  • Antidepressiva beiHerzinsuffizienzAntidepressiva Herzinsuff.-Pat. nur nach sorgfältiger individueller Kosten-Nutzen-Abwägung. NW und WW beachten. Regelmäßige EKG- und Laborkontrollen.

    • SSRI wie Citalopram zeigen geringere kardiovaskuläre NW. Bei Citalopram > 40 mg/d jedoch Risiko von QT-Zeitverlängerung und Torsade-de-pointes-Rhythmusstörungen.

    • Trizyklische Antidepressiva sollten vermieden werden.

    • Medikamentendosierhilfen bei Gedächtnisstörungen reduzieren die Zahl der Rehospitalisierungen und die Mortalität.

  • Familienangehörige und Partner einbeziehen, um Adhärenz zu verbessern.

Psychosomatische Aspekte in der interventionellen Kardiologie

Bedeutung für Pat.: Zunahme Perkutane koronare Interventionpsychosomatische Aspektenichtchirurgischer Methoden wie PCI, PTCA, Ballondilatation, Stentimplantation und Atherektomie zur Behandlung von Koronararterienverschlüssen und -stenosen und Abnahme von Bypass-OP bedeutet für den Pat.
  • Geringere Komplikationsrate.

  • Hohe Erfolgsrate (Ang. pect. verschwindet sofort, Verbesserung der Lebensqualität).

  • Wesentlich kürzerer Krankenhausaufenthalt.

  • Aber kein Anstieg der Überlebensrate im Vergleich zur med. Ther.

Bedeutung für Arzt: Der Kardiologe wird vom Internisten zum interventionellen Arzt, zum halben Chirurgen, zum Handwerker, der (meist sehr erfolgreich) die verengten Koronarien repariert. Dabei sollte er aber den ganzen Menschen im Blick behalten, den Pat. mit seinen RF, Ängsten und psychosozialen Bedingungen.

Vermieden werden sollte ein okulostenotischer Reflex, eine Einengung des Blicks auf die Stenose, und damit eine Vernachlässigung der Ursachen des pathogenetischen Prozesses.

  • Vor der PCI: nicht nur Formulare und Einverständniserklärung ausfüllen, sondern Aufklärung über Anlass und Ablauf der Untersuchung im persönlichen Arzt-Pat.-Gespräch.

    • Hinweis auf mögliche behandelbare Symptome während der PCI nimmt Ängste.

    • Einsatz von Broschüren oder Videofilmen kann bei Aufklärung helfen.

    • Nach subjektiver Krankheitstheorie des Pat. fragen: „Haben Sie eine Vorstellung, warum dieser Eingriff nötig ist?“

    • Informieren, ausgehend vom Vorwissen des Pat., für den Pat. verständlich erklären. Pat. soll Fragen stellen dürfen.

    • Über Ängste des Pat. sprechen (vor dem Scheitern des Eingriffs, vor KO, vor der Notwendigkeit einer notfallmäßigen Bypass-OP).

    • Angehörige einbeziehen und informieren, damit diese den Pat. vor und nach dem Eingriff unterstützen können.

  • Während der PCI: Zuwendung und Unterstützung durch Arzt und Team des Katheterlabors: Eine tragfähige Beziehung zu einem stützenden und steuerndem Objekt reduziert die Angst vor vitaler Bedrohung, Kontrollverlust, Ausgeliefertsein und Abhängigkeit.

  • Nach der PCI: Arzt-Pat.-Gespräch über Verlauf und Ergebnis der PCI, aber auch über aufgetretene Probleme und KO.

    • Aufklären, dass die PCI nicht die KHK beseitigt und daher eine weitere kardiologische Behandlung folgen muss.

    • Umstellung des Gesundheitsverhaltens (Reduktion der RF) und Optimierung der Medikation nötig.

    • Compliance für antithrombotische Medikation (ASS + Clopidogrel) ist nötig, nach einem DES sogar für 6–12 Mon., ansonsten droht die Re- bzw. In-Stent-Stenose.

Psychosomatik bei Herzoperationen

Übersicht

Neuropsychiatrische Syndrome sind (nach Herzrhythmusstörungen) die zweithäufigste KO nach OP am offenen Herzen. Häufigkeit: postop. psychopath. Symptome bei bis zu 30 % der Pat., abhängig von der OP-Art.
Formen
  • Akute organische Psychose: hirnorganische Psychose, organischeFunktionsstörung als OP- oder Narkosefolge, meist reversibel.

  • Organisches Psychosyndrom: irreversible Hirnschädigung, selten.

  • Reaktive psychische StörungPsychische Störung, reaktive: psychische Reaktion auf Herz-OP, häufiger bei vorbestehenden psychosozialen Belastungen (ICD-10: akute Belastungsreaktion, Anpassungsstörung oder PTSD).

  • Häufig Mischbilder mit organischen und psychischen Ursachen.

Klinik
  • Postop. Phase: Symptome einer organischen Psychose oder akuten Belastungsreaktion, Auftreten meist am 2.–7. Tag postop., nur bei 10 % länger als 10 Tage andauernd:

    • Emotionale Störung: Depressivität, Zurückgezogenheit, Hoffnungslosigkeit, Antriebslosigkeit.

    • Bewusstseins- und Orientierungsstörung: Benommenheit, Verwirrtheit, situative Desorientierung.

    • Paranoid-halluzinatorische Störung: optische Halluzinationen, Wahneinfälle, Wahngedanken.

  • Rehabilitationsphase: Depressivität, Hoffnungslosigkeit und Angst können auch bei komplikationslosem Verlauf und somatischer Besserung lange anhalten, bes. wenn Pat. schon vor der OP depressiv und ängstlich war. Teilweise Entwicklung einer Anpassungsstörung oder einer PTSD.

Psychosomatische Diagnostik
Präop.: Immer nach RF fragen: Psychische Störungen? Partnerschafts- oder Familienkonflikte? Soziale Probleme? Neurol. Auffälligkeiten? Zerebrale Vorschädigung? Psychosomatisches Konsil bei ausgeprägten psychosozialen Belastungen oder auffallender Depressivität, Hoffnungslosigkeit, Angst.
Postop.: Psychisches Befinden täglich beobachten. Psychosomatisches/psychiatrisches Konsil bei ausgeprägter Depressivität, anhaltenden Angstzuständen, Bewusstseins- oder Orientierungsstörungen, Halluzinationen, Wahnvorstellungen.

Die Beobachtung des psychischen Befindens ist genauso wichtig wie die regelmäßige RR-Messung.

Psychosomatische Therapie und Prophylaxe
  • Emotionale Unterstützung und Gespräche anbieten.

  • Pat. informieren über Art und Verlauf der Herz-OP, KO, postop. Ther.-Maßnahmen und geplante Rehabilitation.

  • Mitarbeit eines Psychosomatikers im Team wünschenswert.

  • Psychother. (15.1.3) indiziert bei anhaltender Angst, Depressivität, Anpassungsstörung oder PTSD.

Prognose
  • Langzeiterfolg, Rehabilitation und Überlebensrate nach Herz-OP sind stark von psychosozialen Faktoren abhängig.

  • Deutlich schlechtere Prognose bei bereits präop. depressiven und hoffnungslosen Pat., starken psychosozialen Belastungen und aktuellen Partnerschafts- oder Familienkonflikten.

Psychosomatik bei Herztransplantation

Wartezeit und HTX Herztransplantationpsychische Aspektekönnen erhebliche psychische Belastungen für Pat. und Angehörige bedeuten. Daher fordert das Transplantationsgesetz eine psychosomatische Mitbehandlung der Pat. in den Transplantationszentren. Unterschiedliche Symptome erfordern je nach Phase der Transplantation unterschiedliche Angebote:
Erstkontakt im TransplantationszentrumPsychologisches Explorationsgespräch mit psychologischer Diagn., Abklärung der Behandlungsentscheidung, Angebot einer psychother. Mitbehandlung für Pat. und Angehörige während des gesamten Transplantationsprozesses.
Wartezeit vor der HTXMeist große emotionale Belastung, für viele Pat. und ihre Familien rückblickend die schwerste Zeit.
Problematik: Angst, an der Erkr. zu versterben, Ungewissheit bzgl. des Transplantationstermins, Warten auf den Tod eines anderen Menschen (des Spenders) mit latenten Schuld- und Schamgefühlen, Abnahme der Lebensqualität, oft Zunahme von Depressivität, in der akuten Phase zunehmende Einschränkung der Mobilität, Verstärkung der Symptomatik nach Aufnahme auf die HU-Liste (HU = high urgent, hochdringlich), Hospitalisierung, oft Bettlägerigkeit, Abschied vom eigenen Herzen.
Vorgehen: in der Wartezeit regelmäßige supportive Gespräche oder Teilnahme an einer offenen Transplantationsgruppe für Pat. und Angehörige anbieten, Hilfe bei Gründung von Selbsthilfegruppen. In der akuten Phase nach stationärer Aufnahme ins Transplantationszentrum tägliche psychother. Betreuung ermöglichen, dabei enge Kooperation mit den Transplantationsmedizinern.
Frühe postop. Phase nach HTX
Problematik: häufig delirantes Durchgangssy. (akute organische Psychose), teils mit anhaltender Erinnerung und erheblicher psychischer Beeinträchtigung. Bei unkompliziertem Verlauf euphorische Phase (honeymoon period), die dann häufig abrupt durch medizinische KO oder Abstoßungsreaktionen unterbrochen wird.
Vorgehen: ggf. psychiatrisches Konsil. Psychother. in der akuten postop. Phase eher schwierig, kurze stützende Gespräche und Entspannungsther. können hilfreich sein.
Späte postop. Phase nach HTX
Problematik: oft erneut Ängste und Depressivität, Spenderfantasien, teilweise Schuldgefühle („Ich lebe und er nicht!“), Gewöhnung an das „fremde Herz“, Abstoßungsängste, Schmerzen. 10 % der Pat. entwickeln ein PTSD.
Vorgehen: Fortsetzung der psychother. Gespräche aus der präop. Phase möglichst mit dem gleichen Therapeuten, Entspannungsther., Stärkung der Ressourcen, Copingstrategien, Einbeziehen der Angehörigen.
Poststationäre Phase
Problematik: Krankheitsbewältigung, Auseinandersetzung mit Körperveränderungen (NW der Immunsuppressiva), Abstoßungsängste, Disziplin bei Medikamenteneinnahme, Wiedereingliederung ins soziale Leben, ggf. Neuorientierung. Psychische Destabilisierung durch Alltagskonflikte kann weitreichende Folgen haben (z. B. Abstoßungsreaktion bei fehlender Medikamenteneinnahme).
Vorgehen: Bei Nachuntersuchungen im Transplantationszentrum auch Angebot psychosomatischer Nachgespräche. Bei bes. Ind. (z. B. Anpassungsstörung oder PTSD) ambulante Psychother. am Heimatort empfehlen.

Patienten mit Herzschrittmacher

Klinik
  • Bei Schrittmacherpsychische AspektePat. mit ICD oft starkes Gefühl der Abhängigkeit vom Gerät, Angst vor unangemessenen Schockabgaben, Todesangst. Häufig Depression, Angststörung, PTSD.

  • Kurz nach SM-Implantation häufig depressive Verstimmung, Angst, Skepsis, Gefühl der Abhängigkeit (bes. bei jungen Pat.).

  • Bei komplikationslosem Verlauf meist gute Akzeptanz des SM.

  • Bei vorbestehenden psychosozialen Problemen, depressiven oder ängstlichen Pat. oder nach KO ist eine Fehlverarbeitung mit andauernder Angst, Ablehnung des Fremdkörpers und depressiven Zuständen möglich.

Psychosomatische Diagnostik
  • Vor und nach SM-Implantation auch nach psychosozialen Problemen (Beziehung zum Partner? Berufliche Situation?) fragen und auf seelischen Zustand achten.

  • Psychosomatisches Konsil bei ausgeprägter Angst, Depressivität oder ausgeprägten psychosozialen Problemen.

Psychosomatische Therapie und Prophylaxe
  • Pat. und Angehörige ausreichend und verständlich über SM-Funktion, Ind., KO und Verhaltensmaßregeln für SM-Träger informieren.

  • Emotionale Unterstützung anbieten.

  • Psychother. (15.1.3) bei ausgeprägter Fehlverarbeitung, anhaltenden Ängsten, starker Depressivität, PTSD.

Reanimation

Nach Reanimationpsychische AspekteReanimation werden folgende psychische Störungen (häufig auch Mischbilder) beobachtet:
  • Akute organische Psychose (Hypoxiefolge, meist reversibel).

  • Organisches Psychosyndrom bei irreversibler Hirnschädigung (ICD-10: andere organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen).

  • Reaktive psychische Störungen: psychische Reaktion auf Todesnähe; keine Hirnschädigung (ICD-10: akute Belastungsreaktion, Anpassungsstörung oder posttraumatische Belastungsstörung).

Klinik
Akutphase: Symptome einer organischen Psychose und/oder akuten Belastungsreaktion:
  • Initiale Schockreaktion nach Reanimation mit ausgeprägten Störungen von Wahrnehmung, Aufmerksamkeit und Denken, Gefühl, „tot“ zu sein, keine Schmerzen, keine Gefühle.

  • Später Erinnerungsfragmente an das erschreckende Ereignis, teilweise akustische oder taktile Erinnerungen an die Reanimation, Todesnäheerlebnisse, Auftreten von Angst, schweren Albträumen, jedoch meist weiter Verdrängung und Verleugnung als Selbstschutz.

Rehabilitationsphase:
  • PTSD: anhaltende Ängste, vermehrte Reizbarkeit, Depressivität, Apathie, ausgeprägte Abhängigkeits- und Versorgungswünsche gegenüber Angehörigen und Ärzten, hypochondrische Verarbeitung, übertriebene Schonhaltung (Beruf, Familie).

  • Organische Persönlichkeits- oder Verhaltensstörung: Denkstörungen wie reduzierte Einsichtsfähigkeit und Gedächtnisstörungen; Persönlichkeitsveränderungen.

Psychosomatische DiagnostikRegelmäßige Gespräche anbieten. Auf psychische Reaktion achten. Auch mit Angehörigen sprechen (Persönlichkeitsveränderung?).
  • Psychosomatisches/psychiatrisches Konsil bei ausgeprägten Ängsten oder Depressivität.

  • Neurol. Konsil bei V. a. organische Hirnschädigung: anhaltende schwere Denkstörungen? Bewusstseinsstörungen?

Psychosomatische Therapie und Prophylaxe
  • Stützende Gespräche mit Pat. und Angehörigen: alle Fragen möglichst offen beantworten, über Gefühle sprechen, Pat. mit seiner Angst nicht allein lassen, über poststationäre Behandlung und Rehabilitationsmöglichkeiten informieren.

  • Supportive Psychother. (15.1.3) bei anhaltender Depressivität, starken Ängsten oder psychosozialen Problemen.

Prognose
  • Depressivität und Todesängste bei fast allen nach Reanimation aus dem Krankenhaus entlassenen Pat., bes. in den ersten 6 Mon.

  • Mortalität in den ersten 6 Mon. nach Krankenhausentlassung 25 %. Von den 6 Mon. Überlebenden behalten ca. 10 % ein hirnorganisches Psychosy.

  • Lebensqualität und Rehabilitation können durch Psychother. verbessert werden.

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