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B978-3-437-22834-6.00002-2

10.1016/B978-3-437-22834-6.00002-2

978-3-437-22834-6

Abb. 2.1

[A400]

Nomogramm zur Bestimmung der KörperoberflächeKörperoberflächeNormogrammKörperoberfläche aus Länge und Gewicht

Abb. 2.2

[T517]

Schwellen für die thermoregulatorische thermoregulatorische Antwort, SchwelleAntwort. In Narkose wird die Temperatur nicht mehr eng konstant gehalten (↔)

Abb. 2.3

[T517]

Temperaturverlauf, AltersklassenTemperaturverlauf in den verschiedenen Altersklassen: Nach etwa einer Stunde steigt bei Säuglingen und Kleinkindern die Körperkerntemperatur typischerweise an (38–39 °C kommen vor), wenn übermäßige Wärmeverluste verhindert werden

Abb. 2.4

[T517]

Der Sauerstoffbedarf steigt ohne Narkose mit sinkender Umgebungstemperatur. Ältere Neugeborene können die Wärmeproduktion besser steigern [nach Hey, E.N.: The relation between environmental temperature and oxygen consumption in the new-born baby. J. Physiol. (1969) 200: 589–603]

Abb. 2.5

[L234]

SauerstoffbindungskurvenSauerstoffbindungskurven des O2-Sättigung, TemperaturHämoglobins in Abhängigkeit von der Temperatur [nach Wissenschaftliche Tabellen, Ciba-Geigy 8. Aufl. (1979) Ciba-Geigy Limited, Basel]

Abb. 2.6

[T517]

J-Welle bei Hypothermie (auch „Osborn Osborn wavewave“ oder „camel hump sign“ genannt)

Abb. 2.7

[T517]

Der Einsatz konvektiver Wärmesysteme beim Säugling. Das Kind liegt auf der Matte und ist gut einsehbar mit durchsichtiger Plastikfolie bedeckt. Der Rippenbogen ist angezeichnet, um eine ausreichende (aber nicht zu ausgedehnte) Desinfektion für eine Laparotomie zu garantieren

Abb. 2.8

[T517]

Atemwegsmanagement mit der Gesichtsmaske: Neutralstellung, Esmarch-Esmarch-HandgriffHandgriff (mit dem Ringfinger) und geöffneter Mund. Beim spontan atmenden Kind hilft CPAP zusätzlich, den Luftweg offen zu halten

Abb. 2.9

[T517]

Einblick in den kindlichen Larynx, die engste Stelle ist auf Höhe des Krikoids. Der Tubus stößt an der Membrana cricothyreoidea an (Vorsicht: nicht mit Gewalt schieben!)

Abb. 2.10

[L234]

Sagittalschnitt der oberen Atemwege beim Neugeborenen (links) und beim Erwachsenen (rechts)

Abb. 2.11

[T517]

Kleine Kinder entsättigen schnell: Zeit in Sekunden, bis die SpO2 ohne Präoxygenierung die halbe maximale Abfallgeschwindigkeit erreicht und danach rasch weiter abfällt. Daten des Nottinghamer Physiologie-Simulators [nach Hardman, J.G., Wills, J.S.: The development of hypoxaemia during apnoea in children: a computational modelling investigation. Br. J. Anaesth. (2006) 97: 564–570]

Abb. 2.12

[L234]

Der fetale Kreislauf (Zahlen = pO2-Werte in mmHg)

Abb. 2.13

[T517]

EKGDas EKG eines Neugeborenen: physiologische Rechtslage. Die T-Welle ist in der Ableitung V1 in den ersten 3 Tagen positiv, dann wird sie negativ (falls nicht, Hinweis auf pulmonale Hypertension bzw. persistierende RV-Hypertrophie). QTc meist verlängert (> 440 ms) bzw. schlecht abgrenzbar

Abb. 2.14

[T517]

Bis zum Schulalter werden am Bein tiefere Mitteldrücke gemessen [nach Short, J.A.: Noninvasive blood pressure measurement in the upper and lower limbs of anaesthetized children. Paediatr. Anaesth. (2000) 10: 591–593]

Abb. 2.15

[T517]

Blutdruckmessung am Finger bei einem Erwachsenen mit Osteogenesis imperfecta

Abb. 2.16

[T517]

Erheblich verzögerte Kapillarfüllung viele Sekunden nach Loslassen des Daumendrucks bei einem Frühgeborenen als Zeichen einer stark verminderten Perfusion [aus Jöhr, M.: Grundlagen der Kinderanästhesie. Anästhesie & Intensivmedizin (2017) 58: 138–152]

Abb. 2.17

[T517]

Abhängigkeit des Herzminutenvolumens vom Lebensalter [nach Agata, Y., Hiraishi, S., Oguchi, K., Misawa, H., Horiguchi, Y., Fujino, N. et al.: Changes in left ventricular output from fetal to early neonatal life. J. Pediatr. (1991) 119: 441–445]

Abb. 2.18

[L234]

Hypoplastisches Linksherzsyndrom. hypoplastischesLinksherzsyndrom nach der ersten palliativen Korrektur. Der Ventrikel (RV: rechter Ventrikel) pumpt über eine „NeoaortaNeoaorta“ sowohl in den großen Kreislauf als auch über einen Blalock-Taussig-Shunt in die Lungenstrombahn

Abb. 2.19

[L234]

Fontan-Fontan-ZirkulationZirkulation. Der Blutfluss durch die Lunge ist abhängig von ZVD und pulmonalem Gefäßwiderstand. Die Hohlvenen leiten das Blut direkt in die Pulmonalarterie. Eine Fenestration im „Conduit“ erlaubt bei Bedarf das Überfließen von venösem Blut in den Vorhof („better blue than dead“)

Abb. 2.20

[T517]

Abhängigkeit der Körperzusammensetzung vom Alter

Abb. 2.21

[L234]

Anordnung für die Glukose- und Volumenzufuhr: Eine hochprozentige Glukoselösung wird im Seitenschluss zugeführt

Abb. 2.22

[T517]

Je unreifer das Kind ist, desto größer sind die Verluste über Perspiratio insensibilis

Abb. 2.23

[T517]

Postoperative ApnoeApnoen sind umso häufiger, je geringer das postkonzeptionelle Alter ist und je unreifer das Kind zum Zeitpunkt der Geburt war [nach Coté, C.J., Zaslavsky, A., Downes, J.J., Kurth, C.D., Welborn, L.G., Warner, L.O. et al.: Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis. Anesthesiology (1995) 82: 809–822]

Abb. 2.24

[T517]

Die Häufigkeit von postoperativen Verhaltensveränderungen, postoperativeVerhaltensveränderungen bei 91 Kindern im Alter von 1–7 Jahren [nach Kain, Z.N., Wang, S.M., Mayes, L.C., Caramico, L.A., Hofstadter, M.B.: Distress during the induction of anesthesia and postoperative behavioral outcomes. Anesth. Analg. (1999) 88: 1042–1047]

Verhältnis von Oberfläche, Gewicht und Körpergröße bei Kindern

Tab. 2.1
Alter Oberfläche (m2) Gewicht Länge
NG 0,2 3 kg 50 cm
2 J 0,5 12 kg 85 cm
5 J 0,7 18 kg 110 cm
9 J 1,0 30 kg 135 cm

Formeln zur Schätzung des Körpergewichts.

Tab. 2.2
Säuglinge KG = (Alter in Monaten + 9) ÷ 2
Kinder KG = (Alter in Jahren + 4) × 2

Neutraltemperatur und kritische O2-Verbrauchbei NeutraltemperaturTemperatur

Tab. 2.3
Neutraltemperatur (Umgebungstemperatur mit geringstem O2-Verbrauch) Kritische Temperatur (Überleben knapp möglich)
Erwachsene 28 °C 1 °C
Termingeborene 32 °C 23 °C
Frühgeborene 34 °C 28 °C

Lungenvolumina in verschiedenen ComplianceAltersklassen

Tab. 2.4
Frühgeborene (30. SSW) Termingeborene Erwachsene
FRC (ml/kg) 20–30 30 34
Atemzugvolumen (ml/kg) 6 6 6
Sauerstoffverbrauch (ml/kg/min) 8–20 6–8 3
Compliance (ml/cm H2O/kg) 1–1,2 1,3 1,4
Größe der Alveolen (µm) 30 70 300

Minimale Herzfrequenz im 24-h-EKG bei gesunden Knaben (nach Salameh, A., Gebauer, R. A., Grollmuss, O., Vit, P., Reich, O., Janousek, J.: Normal limits for heart rate as established using 24-hour ambulatory electrocardiography in children and adolescents. Cardiol. Young. [2008]18: 467–472)Herzfrequenz

Tab. 2.5
Alter (Jahre) 0–1 1–5 5–10 10–15 15–20
Minimale Herzfrequenz 83 63 52 46 42

Häufigkeit von Rhythmusstörungen bei gesunden 10- bis 13-jährigen Knaben (nach Scott, O., Williams, G. J., Fiddler, G. I.: Results of 24 hour ambulatory monitoring of electrocardiogram in 131 healthy boys aged 10 to 13 years. Br. Heart J. [1980] 44: 304–308)WenckebachMobitz Typ I

Tab. 2.6
Rhythmusstörung Anzahl Prozent
Andere Form der P-Welle 44 34 %
AV-Block I° 11 8 %
AV-Block II° Mobitz Typ I (Wenckebach)
2 : 1
14
1
11 %
SA-Block Mobitz Typ II
kompletter (oder Sinusstillstand)
2
11
8 %
SVES 10* 8 %
VES 34* 26 %

*

Nur 2 Knaben hatten mehr als 4 Extrasystolen pro 24 Stunden.

Normale BlutdruckwerteBlutdruckwertenormaleBlutdruckwerteminimale, waches Kind (Angaben der Deutschen Hochdruckliga)

Tab. 2.7
Alter Normale Werte in mmHg
(systolisch/diastolisch)
95. Perzentile in mmHg
(systolisch/diastolisch)
Neugeborene 60/35 90/50
1. Lebensjahr
(Säugling 1–12 Monate)
85/40 100/60
4 Jahre 95/50 110/70
8 Jahre 100/60 115/80
12 Jahre 105/62 125/80
> 16 Jahre 115/65 135/85

Unterste Grenze (5. Perzentile) des systolischen Blutdrucks beim wachen Kind

Tab. 2.8
Alter 5. Perzentile in mmHg
Termingeborenes 60
1. Lebensjahr
(Säugling 1–12 Monate)
70
1–10 Jahre 70 + (Alter in Jahren × 2)
> 10 Jahre 90

Anzustrebende minimale BlutdruckwerteBlutdruckwerteminimale, in Narkose bei Kindernarkosen (Expertenmeinung)

Tab. 2.9
Alter Anzustrebender Mitteldruck in mmHg
Frühgeborene 30
Termingeborene und Säuglinge 40 (mindestens 35)
Kleinkinder 50
Schulkinder 60

Kreislaufparameter in verschiedenen Lebensaltern (nach Goudsouzian, N. G.: Anatomy and physiology in relation to pediatric anesthesia. Katz, J., Steward, D. J.: Anesthesia and uncommon pediatric diseases 2nd ed. [1993] 1–18. W. B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo)O2-VerbrauchKreislaufparameter

Tab. 2.10
Alter Frequenz Syst. BD Diastol. BD Cardiac Index O2-Verbrauch
FG 150 ± 20 50 ± 3 30 ± 3 8,0 ± 1,4 ml/kg
NG 133 ± 18 73 ± 8 50 ± 8 2,5 ± 0,6 6,0 ± 1,0 ml/kg
6 M 120 ± 20 89 ± 29 60 ± 10 2,0 ± 0,5 5,0 ± 0,9 ml/kg
1 J 120 ± 20 96 ± 30 66 ± 25 2,5 ± 0,6 5,2 ± 0,1 ml/kg
2 J 105 ± 25 99 ± 25 64 ± 25 3,1 ± 0,7 6,4 ± 1,2 ml/kg
5 J 90 ± 10 94 ± 14 55 ± 9 3,7 ± 0,9 6,0 ± 1,1 ml/kg
12 J 70 ± 17 109 ± 16 58 ± 9 4,3 ± 1,1 3,3 ± 0,6 ml/kg
Erw. 75 ± 5 122 ± 30 75 ± 20 3,7 ± 0,3 3,4 ± 0,6 ml/kg

Prozentuale Anteile der Vitien in einem kinderkardiologischen Krankengut (durchschnittliche Inzidenz in 9 Studien)VSDVorhofseptumdefektVentrikelseptumdefektPulmonalstenoseDuctus BotalliHerzgeräuschASDAortenstenoseAortenisthmusstenose

Tab. 2.11
Ventrikelseptumdefekt (VSD) 28 %
Vorhofseptumdefekt (ASD) 10,5 %
(⅔ Sekundum-Typ, ASD II)
Offener Ductus Botalli 8,4 %
Aortenisthmusstenose 6,3 %
Aortenstenose 4,6 %
Pulmonalstenose 7,3 %
Tetralogie Fallot 5,4 %
Transposition 4,6 %
Hypoplastisches Linksherzsyndrom 2,8 %
Trikuspidalatresie 1,4 %
Atresie der Pulmonalarterie 0,9 %

Screening am ersten Lebenstag mittels ScreeningPulsoxymeterPulsoxymeter

Tab. 2.12
SaO2 Maßnahmen Bemerkungen
≥ 95 % Keine Maßnahme Echokardiografie nur, falls:
  • Familienanamnese positiv

  • Klinische Auffälligkeit

  • Beunruhigte Eltern

90–94 % Wiederholen nach einigen Stunden Wenn pathologisch → Echokardiografie
< 90 % → Echokardiografie

Die Einteilung der Vitien in 5 Gruppen („Crash-Kurs“ in Kinderkardiologie)

Tab. 2.13
Gruppe Kategorie Beispiele (Besonderheiten)
1 Abnorme „Löcher“ ASD, VSD, PDA (Links-Rechts-Shunt; beim PDA zusätzlich „diastolisches Ausfließen“ der Aorta)
2 Stenosen und Insuffizienzen AS, AI, PS, MS, MI (Probleme wie beim Erwachsenen; eher langsame HF bei Stenosen)
3 Monoventrikuläres Herz Linksherz- und Rechtsherzhypoplasie (Physiologie nach palliativer Korrektur s. Text)
4 Fontan-Zirkulation 2. Schritt der palliativen Korrektur (passive Perfusion der Lunge, s. Text)
5 Zyanotische Vitien Transposition, Fallot (unkorrigierter Fallot s. Text)

Typische Hämoglobinwerte

Tab. 2.14
Alter Hämoglobin g/l
1–7 Tage 160–200
1–4 Wochen 110–160
2–3 Monate 100–120
1 Jahr 100–120
5 Jahre 110–130
12 Jahre 120–140
Frauen 120–160
Männer 140–180

Abhängigkeit der Körperzusammensetzung vom Alter

Tab. 2.15
Wasserbestand in % des KG Extrazellularvolumen (ECV) in % des KG
Frühgeborene Bis 90 % Bis 60 %
Termingeborene 80 % 40 %
Kinder über 1 Jahr (und Erwachsene) 60 % 20 %

FlüssigkeitsbedarfFlüssigkeitsbedarf (Erhaltungsbedarf): 4-2-1-Regel

Tab. 2.16
Gewicht Pro Stunde Pro Tag
Neugeborene* 100–150 ml/kg
Unter 10 kg 4 ml/kg 100 ml/kg
10–20 kg 40 ml plus
2 ml/kg (pro kg > 10 kg)
1000 ml plus
50 ml/kg (pro kg > 10 kg)
Über 20 kg 60 ml plus
1 ml/kg (pro kg > 20 kg)
1500 ml plus
20 ml/kg (pro kg > 20 kg)

*

Für Neugeborene in den ersten Lebenstagen gelten besondere Richtlinien

Symptome der DehydratationSymptomeDehydrierung

Tab. 2.17
Dehydratation Leicht Mittel Schwer
Verlust KG < 5 % 5–10 % > 10 %
AllgemeinzustandDurstig, wach, unruhigDurstig, unruhig, irritabel, apathischSomnolent, peripher kühl
PulseNormal, kräftigTachykard, schwachTachykard, evtl. nicht palpabel
RekapillarisierungBis 2 sBis 2 s> 2 s
AtmungNormalTachypnoischTachypnoisch, tief
HautturgorNormalVermindertStehende Hautfalten
SchleimhäuteFeuchtTrockenBorkig
AugenNormalMäßig haloniertStark haloniert
FontanelleNormalLeicht eingefallenStark eingefallen
UrinmengeNormalKonzentriert; OligurieOligo-Anurie

Elektrolytgehalt der verschiedenen SpeichelSchweißMagensaftIleumsaftGalleElektrolytgehaltDiarrhö, ElektrolytgehaltKörpersekrete

Tab. 2.18
Natrium (mmol/l) Kalium (mmol/l) Chlorid (mmol/l)
Speichel 50 20
Magensaft 20–80 5–20 100–150
Galle 120–140 5–15 80–120
Pankreas 120–140 5–15 90–120
Dünndarm 100–140 5–15 90–130
Ileostomie 45–135 3–15 20–115
Diarrhö 10–90 10–80 10–110
Verbrennungswunde 140 5 110
Liquor 140 4 116–122

Dosierung von GlukoseInfusionstherapie, intraoperativeGlukosedosierung

Tab. 2.19
Situation Dosierung
Neugeborene wach 5 mg/kg/min, zur Verhinderung einer Hypoglykämie
Kinder intraoperativ 1–2 mg/kg/min
2–3 mg/kg/min bei Neugeborenen
Glykogenose Typ I oder Störungen der Fettsäureoxydation 5–8 mg/kg/min
Kinder intraoperativ, wenn sie unter parenteraler Ernährung stehen Hälfte der vorher verabreichten Glukosezufuhr

Wasser- und Natriumbedarf von Früh- und Neugeborenen (lediglich Hinweise, denn der Bedarf kann stark variieren)WasserbedarfNeugeboreneNatriumbedarfNeugeborene

Tab. 2.20
Lebenstag Wasser (ml/kg/d)/Natrium (mmol/kg/d)
< 1,5 kg 1,5–2,5 kg > 2,5 kg
1 80/0 60/0 40/0
2 100/0 90/0 60/0
3 120/2 120/2 90/2
4 140/5 150/3 120/2
5 160/5 170/3 140/2
14 160/5 150/2 160/1

Parenterale und enterale Ernährung: täglicher Bedarf und Zusammensetzung.Eiweiß, parenterale Ernährung

Tab. 2.21
Täglicher Bedarf pro kg in 100 ml
G 10 % G 15 % Aminoven Lipid 20 % Frauenmilch „FM 85“
Glukose (g) 8–18 10 15 - - 7 8,1
Eiweiß (g) 3,5 - - 10 - 1,1 2,1
Fett (g) 3 - - - 20 3,8 3,8
kcal 90–120 40 60 * 220 67 85
kJ 370–500 170 250 * 920 280 355
Na (mmol) 2–4 - - - - 0,6 0,7
K (mmol) 2–3 - - - - 1,1 1,2

*

Die kcal aus den Aminosäuren werden vielfach nicht mit einberechnet.

Nierenfunktionswerte bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern

Tab. 2.22
Wert Alter
Geburt 1 Woche 1 Monat 6 Monate 1 Jahr 2 Jahre
GFR (ml/min/1,73 m2) 20 50 80 100 120
Kreatinin (µmol/l) 70–90 15–40 15–40 20–40 20–45 20–45
Max. Konzentration (mOsmol) 800 900 1200 1400 1400

Die Ängste des AngstKindes

Tab. 2.23
Säuglinge < 6 Monate
  • Laute Geräusche

  • Loslassen, v. a. Fall nach hinten

6 Monate bis 6 Jahre
  • Trennung von der Mutter (oder Bezugsperson)

  • Alles Neue und Unbekannte

  • Viele oft irrationale Ängste (z. B. Dunkelheit)

Schulkinder Gezielte Angst vor medizinischen Maßnahmen (Infusion legen, Drainagen ziehen, Fäden entfernen)
Adoleszente
  • Eingriff in die Privatsphäre

  • Angst, nackt sein zu müssen

  • Angst vor Misserfolg des Eingriffs

Anatomische und physiologische Besonderheiten

Größenverhältnisse und Proportionen

Großer Kopf, großes Abdomen, kleiner Thorax und Größenverhältnissekleine ProportionenExtremitäten charakterisieren die anatomische BesonderheitenProportionen des Säuglings. Dies hat zum Beispiel zur Folge, dass bei der Abschätzung der Ausdehnung von Verbrennungen andere Richtlinien gelten als die „Neunerregel“.

Beim kleinen Kind ist die Körperoberfläche VerbrennungenAusdehnungim Vergleich zum Körpergewicht relativ groß (KO/KG 2- bis 3-Neunerregelmal größer als beim Erwachsenen). Die Wärmeabgabe ist deshalb Körperoberflächegut (oft allzu gut) möglich (Tab. 2.1, Abb. 2.1).

Für die Dosierung von Medikamenten werden sowohl WärmeabgabeKörperoberfläche wie auch Körpergewicht verwendet. Bei der Verwendung der Körperoberfläche als Dosierungsgrundlage erhalten kleine Kinder größere Dosen als bei der Verwendung des Körpergewichts. Viele Lebensvorgänge (O2-Bedarf,Dosierungsgrundlage Flüssigkeitsbedarf, Dosierungen etc.) steigen mit dem Körpergewicht nicht linear an, sondern exponentiell: (Körpergewicht)¾.

Der Anästhesist sollte abschätzen können, ob ein Kind in Größe und Gewicht seinem Alter entspricht. Das Geburtsgewicht wird mit 5 Monaten verdoppelt, mit 1 Jahr verdreifacht, mit 2 Jahren vervierfacht. Pro Monat nimmt der Säugling im ersten Geburtsgewichthalben Jahr 600 g und im zweiten 500 g zu. Formeln können dabei helfen, das Körpergewicht zu schätzen (Tab. 2.2). Die Gewichtsschätzung durch die Eltern (Mütter > Väter) und die Kleidergröße können helfen. Die Armspanne (Fingerspitze zu Fingerspitze) entspricht etwa der Körpergröße.

Zur Altersbestimmung sind dem Unerfahrenen folgende Hinweise hilfreich: Ein Säugling ohne Zähne ist jünger als 6 bis 8 Monate; ein Säugling Altersbestimmungmit offener Fontanelle ist jünger als 18 bis 24 Monate; ein Kind mit Windeln ist meist jünger als 4 Jahre; ein Kind mit Zahnlücken vorne ist etwa 7 Jahre alt.

Die Nomogramme können durch folgende Formel ersetzt werden:

Psychomotorische Entwicklung: Lächeln 6 Wochen, Kopfheben in ZahnlückenBauchlage 2 Monate, Verfolgen mit den Augen 3 Monate, psychomotorische EntwicklungGreifversuch 4 Monate, Fremdeln 5 Monate, Sitzen 6 Monate, Stehen 9 Monate, Gehen 12 Monate.

Literatur

Young and Korotzer, 2016

K.D. Young N.C. Korotzer Weight Estimation Methods in Children: A Systematic Review Ann. Emerg. Med. 68 2016 441 451

Thermoregulation

Wärmehaushalt und Anästhesie

Schon das Neugeborene hat eine intakte Thermoregulation. Es versucht, seine Körpertemperatur konstant zu halten.Wärmehaushalt Dabei hat es aber mit viel größeren Schwierigkeiten zu kämpfen Thermoregulationals größere Kinder (Tab. 2.3). Die Wärmeverluste sind relativ groß und werden durch folgende Faktoren begünstigt:

  • große Körperoberfläche im Vergleich zur Körpermasse (Wärmeverlusthypothermiegefährdet sind vor allem Kinder mit weniger als 0,5 m2 Körperoberfläche)

  • geringe Hautdicke mit wenig subkutanem Fett

  • Verdunstung (Säuglinge sind immer sofort zu trocknen nach Benetzung durch Urin, Desinfektionsmittel etc. Eine hohe Luftfeuchtigkeit ist Verdunstunggünstig, sie erschwert die Verdunstung)

Auch nach Beendigung der Kälteexposition kann die Kerntemperatur noch weiter sinken.

Die Wärmeproduktion erfolgt beim Neugeborenen vor allem durch Metabolismus im braunen KerntemperaturFettgewebe („non shivering thermogenesis“). Dies Wärmeproduktionist schon kurz nach der Geburt möglich und ist von einem erheblichen O2-Verbrauch und non shivering thermogenesiseinem Absinken des respiratorischen Quotienten begleitet (intrauterin 1,0; am dritten Lebenstag 0,7). Diese effektive metabolische Wärmeproduktion respiratorischer Quotientermöglicht auch ein Wiederansteigen der Körpertemperatur während langdauernder Eingriffe bei Säuglingen und Kleinkindern. Postoperatives Muskelzittern („shivering“) tritt erst ab 6 Jahren auf. Die Schwierigkeiten des Neugeborenen, seine MuskelzitternTemperatur konstant zu halten, lassen sich am besten shiveringdurch einen Vergleich von Neutraltemperatur und kritischer Temperatur mit den Werten des Erwachsenen ermessen (Tab. 2.3).

Ein NeutraltemperaturNeugeborenes, das bei 23 °C Zimmertemperatur kritische Temperaturentkleidet wird, ist also in der gleichen Situation wie ein Erwachsener, der sich bei 1 °C ausziehen muss. 32 °C Isolettentemperatur hingegen entsprechen dem Badewetter (28 °C, Schatten, windstill).

In Narkose wird die Körpertemperatur nicht eng Isolettentemperaturkonstant gehalten (Abb. 2.2). Thermoregulatorische Antworten setzen erst bei erheblichen Abweichungen (< 35,5°) ein. Dies führt unmittelbar nach der Narkoseeinleitung zu einer Abnahme des Vasokonstriktorentonus mit Zunahme der Hautdurchblutung. Eine WärmeumverteilungWärmeumverteilung vom Körperkern zur Peripherie ist die Folge. Auch ohne vermehrte Verluste sinkt die Kerntemperatur (Abb. 2.3).

Das Ausmaß der thermoregulatorischen Antworten bleibt in Narkose weitgehend erhalten. Fentanyl vermindert möglicherweise die „non shivering thermogenesis“. Eine Ketaminnarkose bewirkt weniger Temperaturabfall als Halothan; eine non shivering thermogenesisFentanylSevofluraneinleitung weniger als Propofol.

Die Temperatur soll bei jeder Kindernarkose gemessen werden! Fieber ist häufig bei Kindern, und der Anästhesiearzt muss darüber Bescheid wissen. Wir messen als Routine rektal, bei intubierten Kindern mittels Ösophagusstethoskop sowie bei langen Eingriffen und postoperativ mittels Blasenkatheter (Kap. 4.9). Während der Anästhesie ist die Hauttemperatur nicht verwertbar, Messungen im Nasopharynx oder im oberen Ösophagus werden durch die kalten Atemgase verfälscht. Bei sehr kurzen Eingriffen wird einmalig die Trommelfelltemperatur registriert.

Merke

Bei jeder Kindernarkose: Temperatur messen und protokollieren.

Literatur

Drake-Brockman et al., 2014

T.F. Drake-Brockman M. Hegarty N.A. Chambers B.S. von Ungern-Sternberg Monitoring temperature in children undergoing anaesthesia: a comparison of methods Anaesth. Intensive Care 42 2014 315 320

Auswirkungen der Hypothermie

Das Absinken der Körpertemperatur während der Narkose begünstigt Wundinfekte und Gerinnungsstörungen. HypothermieAuswirkungenZusätzliche Probleme kommen postoperativ bei HypothermieWundinfekteder Wiedererwärmung!

Besonderheiten, HypothermieGerinnungsstörungendie bei Hypothermie vorkommen:

  • In Narkose sinkt der Sauerstoffbedarf mit sinkender WiedererwärmungKörpertemperatur (bei tiefer Hypothermie um 14–18 °C tolerieren kleine Kinder sogar HypothermieSauerstoffbedarfeinen totalen Kreislaufstillstand von 45 Minuten oder mehr, ohne schweren Schaden zu nehmen!).

  • Postoperativ steigt der Sauerstoffbedarf beim wachen Patienten massiv (bis 300 % bei älteren Kindern). Wache Patienten brauchen zudem mehr Sauerstoff in kalter Umgebung (Abb. 2.4).

  • Eine Abnahme des PaO2 ist möglich; unter anderem werden erhöhte Noradrenalinspiegel dafür verantwortlich gemacht, die zu einem Anstieg des pulmonalen Widerstands führen. Rechts-Links-Shunts sind möglich bei noch offenem Foramen ovale oder noch offenem Ductus Botalli.

  • HypothermieRechts-links-ShuntDie O2-Bindung ans Hämoglobin ist stärker. Die O2-Bindungskurve ist nach links verschoben, was die O2-Abgabe ans Gewebe erschwert. Bei tiefen Temperaturen spielt zudem die ansteigende O2-BindungskurveBlutviskosität eine ungünstige Rolle (Abb. 2.5).

  • Bei tiefen Temperaturen ist Sauerstoff besser löslich im Blut. Wenn Blutproben hypothermer BlutviskositätPatienten bei 37 °C untersucht werden, so misst man falsch hohe pO2-Werte. Dasselbe gilt auch für CO2. Es ist jedoch unsicher, ob auch bei Hypothermie ein pCO2 von 40 mmHg optimal ist. Beim pH-stat-Management (Hypothermie während extrakorporaler Zirkulation) wird eine Temperaturkorrektur der pH-stat-ManagementMessung durchgeführt und der CO2-Gehalt erhöht, um ein pCO2 extrakorporale Zirkulationvon 40 mmHg zu erhalten, beim α-stat-Management nicht.

  • Die Atemfrequenz sinkt, bei ca. 24 °C kann ein Atemstopp eintreten.

  • Die Kontraktilität des Myokards, das AtemfrequenzHypothermieHerzminutenvolumen und die Herzfrequenz nehmen ab. Das Schlagvolumen bleibt fast gleich, die koronare Durchblutung ist relativ gut. Bei zunehmender Abkühlung kommt es zu einer atropinresistenten Bradykardie (Sinusstillstand bei 10–15 °C). Unter 30 °C sind Rhythmusstörungen BradykardieHerzminutenvolumen, Neugeborenehäufig und unter 28 °C kann jederzeit ein spontanes Kammerflimmern auftreten (z. T. schon unter 30 °C).

  • Im EKG finden sich eine QRS-Verbreiterung, eine PQ-Verlängerung, eine ST-Hebung sowie eine T-Inversion. Bei Temperaturen unter 31 °C findet man oft eine J-Welle im absteigenden Schenkel des R (Abb. 2.6).

  • Der Metabolismus nimmt um 6–7 % pro Grad ab. Die J-Welleeingeschränkte Metabolisierung von Zitrat kann bei Massivtransfusionen ein Metabolismus, HypothermieProblem werden. Während der Hypothermie ist die Glukoseverwertung gestört, es besteht eine Tendenz zur Hyperglykämie. Postoperativ hingegen besteht die Glukoseverwertung, HypothermieGefahr der Hypoglykämie.

  • Die Nierenfunktion nimmt ab. Die Urinmenge wird kleiner, HypoglykämieHypothermiedie Nierenfunktion, HypothermieKonzentrationsfähigkeit ist eingeschränkt.

  • Die Urinmenge, HypothermieMAC der Inhalationsanästhetika KonzentrationsfähigkeitHypothermiewird kleiner (für Isofluran beträgt der MAC-Wert bei 27 °C nur noch 50 % des Wertes bei 37 °C). MACHypothermieDas protrahierte Erwachen hypothermer Kinder wird teilweise dadurch erklärt.

  • Die Wirkungsdauer der Muskelrelaxanzien wird verlängert wegen der verminderten Elimination.

Literatur

Epstein and Anna, 2006

E. Epstein K. Anna Accidental hypothermia BMJ 332 2006 706 709

Wärmeerhaltende Maßnahmen

Das Aufrechterhalten der Körpertemperatur ist eine zentrale Aufgabe des Kinderanästhesisten; seine Fähigkeiten werden vielfach anhand einer einzigen Zahl beurteilt, der Temperatur (Abb. 2.7):

  • Die Patienten sollen nicht unnötig ausgezogen und entblößt werden. Bei Säuglingen können große Wärmeverluste im Kopfbereich erfolgen.

  • Sofort nach der Hautdesinfektion muss steril abgedeckt werden; die Größe des OP-Feldes ist auf das Notwendige zu beschränken; v. a. die Leistengegend soll nicht unnötig frei liegen.

  • Die Raumtemperatur muss angepasst werden. Eine Erhöhung bewirkt geringere Wärmeverluste; für Neugeborene beträgt die neutrale Umgebungstemperatur 32–34 °C; eine Temperatur, die dem Personal nicht zuzumuten ist. Als Kompromiss gilt, dass für Neugeborene der Operationssaal auf 26 °C aufgeheizt wird.

  • Konvektive Wärmesysteme (z. B. Bair-Hugger, Warm-Touch) haben sich sehr konvektive Wärmesystemebewährt, sie ermöglichen mühelos eine Bair-Huggeraktive Erwärmung auch kleinster Patienten. Kleine Kinder werden auf die Matten gelegt und mit durchsichtiger Plastikfolie bedeckt.

Konvektive Wärmesysteme (z. B. Bair-Hugger, Warm-Touch)

  • Immer ohne Ausnahme bei Neugeborenen und Säuglingen

  • Üblicher Standard in allen Altersklassen (mögliche Ausnahmen: diagnostische Maßnahmen und evtl. längere HNO-Eingriffe)

  • Wassermatratzen sind vielerorts üblich. Jede Wärmematratze in Betrieb soll von Zeit zu Zeit berührt werden. Elektrische Heizkissen sind für den Operationssaal nicht geeignet; bei Durchnässung sind schwere Verbrennungen möglich!

Merke

Elektrische Heizkissen sind verboten! Gefahr von Verbrennungen!

  • Wärmelampen sind hilfreich für die Zeit der Narkoseeinleitung und -ausleitung (Vorsicht: Verbrennungen sind möglich, hier sind es jedoch meist die Haare des Anästhesiepersonals). Auf der Intensivstation werden damit gelegentlich Eingriffe in der offenen Pflegeeinheit durchgeführt.

  • Warme Infusionen vermindern Wärmeverluste. Bei Säuglingen lohnt sich das Anwärmen von Infusionen jedoch kaum, da bei kleinen Flussraten durch lange Infusionsschläuche ohnehin (wieder) Raumtemperatur erreicht wird.

  • Atemgase sollen angewärmt und befeuchtet werden. Kreissysteme mit niedrigem Frischgasfluss haben sich bewährt.

  • Polsterung: Bei Frühgeborenen lohnt es sich, die Extremitäten in Watte zu packen, um Wärmeverluste zu verhindern, vorwiegend aber, um sie vor Trauma, z. B. durch Falten in den Abdecktüchern, zu schützen.

Literatur

Bissonnette and Paut, 2002

B. Bissonnette O. Paut Active warming of saline or blood is ineffective when standard infusion tubing is used: an experimental study Can. J. Anaesth. 49 2002 270 275

Atemwege und Lungen

Larynx

Der Larynx steht beim Neugeborenen höher als beim Erwachsenen. Eine große AtemwegeZunge sowie eine Lungengroße U-förmige Epiglottis sind weitere Merkmale Larynxdes kleinen Kindes. Intubationskissen sind beim Neugeborenen und Säugling unnötig, um den Larynx gut einsehen zu können (das Intubationskissen ist „bereits Intubationskisseneingebaut“ mit dem großen Hinterkopf).

Die Maskenbeatmung ist schwierig bei Neugeborenen und bei Säuglingen (auch Erfahrene erreichen oft nur 13 des VT, das sie erreichen möchten). MaskenbeatmungDie Maskenbeatmung gelingt am besten in Neutralposition und bei leicht geöffnetem Mund. Bei extremer Retroflexion fällt die Zunge nach hinten und obstruiert (Abb. 2.8).

Bei der Laryngoskopie gibt der gerade Spatel bei Kindern unter 1 Jahr oft den besseren Einblick als der gebogene (Macintosh).

Merke

Kinder ohne Zähne sind mit dem geraden Spatel zu laryngoskopieren (nach Möglichkeit ohne die Epiglottis aufzuladen).

Das Laryngoskop Laryngoskopiesoll sorgfältig und mit Gefühl eingeführt werden. Schwerwiegende Verletzungen kommen immer wieder vor. Bei Neugeborenen ist es oft einfacher, den Spatel sanft in den Hypopharynx einzuführen und die Strukturen beim Zurückziehen zu identifizieren.

Merke

Sorgfalt bei der Laryngoskopie!

Die engste Stelle des kindlichen Larynx ist auf Höhe des Ringknorpels (Krikoid), wo ein runder Querschnitt vorliegt. Daher können Neugeborene und kleine Säuglinge mit einem Tubus ohne Cuff intubiert werden; dieser soll die Beatmung ohne Leckage bei üblichem VT ermöglichen. Jenseits des Säuglingsalters sind Tuben mit Cuff vorzuziehen. Bei der Intubation stößt der Tubus an der Membrana cricothyreoidea an (Perforationsgefahr) (Abb. 2.9).

Schon ein geringes Schleimhautödem führt bei Neugeborenen oder Säuglingen zu einer erheblichen Atembehinderung: Eine Schleimhautschwellung Schleimhautödem, Larynxvon 1 mm halbiert den Durchmesser der Trachea eines Neugeborenen (von 4 auf 2 mm); der Querschnitt nimmt gar um Trachea, Durchmesser75 % (!) ab (Abb. 2.10). Trachea, DurchmesserDiese engen anatomischen Verhältnisse sind auch dafür verantwortlich, dass der Pseudokrupp (Laryngotracheitis) praktisch nur bei Kindern unter 3 Jahren auftritt und Laryngotracheitisdann „ausgewachsen“ wird.

Merke

Man soll nie zögern, im Zweifelsfall den Tubus durch den nächstkleineren auszuwechseln.

Pseudokruppanatomische UrsachenDer Laryngospasmus ist ein Phänomen, das vorwiegend bei Kindern und jugendlichen Erwachsenen auftritt. Eine oberflächliche Narkose begünstigt sein LaryngospasmusAuftreten. Bei Extubation in tiefer Narkose oder bei der Extubation von nicht narkotisierten Kindern auf Extubationder Intensivstation tritt er kaum auf!

Extubationin tiefer NarkoseÜber die Pathophysiologie ist wenig bekannt. Ein reflektorischer LaryngospasmusPathophysiologieStimmritzenverschluss verhindert normalerweise das Eindringen von Fremdmaterial in die Atemwege; dabei wird auch das Abdomen bretthart. In oberflächlicher Narkose kann dieser „fehlgeleitete Schutzreflex“ zu einer Lebensbedrohung werden.

Merke

  • Bei Verdacht auf Laryngospasmus Hand auf den Bauch

  • Weiche Bauchdecken → andere Ursache eines Atemstopps

Vorsicht, dem Laryngospasmus kann ein Lungenödem e vacuo nachfolgen (typischerweise bei größeren Kindern).

Prophylaxe eines Laryngospasmus

Folgendes ist zu beachten:
  • KEINE Manipulation in oberflächlicher Narkose

  • Inhalationseinleitung mit Sevofluran (und nicht mit Isofluran)

  • Wenn immer möglich, Larynxmaske statt Intubation

  • Unterhalt mit Propofol oder Sevofluran (nicht mit Desfluran)

  • Bei der Narkoseausleitung das Kind zuerst vollständig aufwachen lassen („no touch“), dann absaugen, blähen und extubieren (andere Schulen extubieren mit gutem Erfolg in tiefer Narkose und lassen die Kinder dann in Seitenlagerung aufwachen)

  • Risikosituationen vorausschauend erkennen:

    • Verschnupfte Kinder

    • Kinder < 1 Jahr

    • Eingriffe im Bereich der Luftwege

    • Anästhesisten mit wenig Erfahrung

    • Allergische Diathese bei Kind, Eltern oder Geschwistern

    • Eltern, die RauchenLaryngospasmusrauchen

Kinder sind für Wahloperationen abzulehnen, wenn sie krank sind (reduzierter AZ, Fieber > 38,5 °C, produktiver Husten). Beim verschnupften Kind („child with a runny nose“; Kap. 4.1) ist individuell zu entscheiden. Kinder mit hyperplastischen Adenoiden oder child with a runny noseGaumenspalten haben dauernd eine laufende Nase und es ist wenig sinnvoll, auf eine Besserung vor der operativen GaumenspaltenLaryngospasmusKorrektur zu hoffen. Nach Infektionen der unteren Luftwege sollte theoretisch mit Wahleingriffen 4–6 Wochen zugewartet werden (hyperreaktive Luftwege, gehäuft Broncho- oder Laryngospasmus).

Die Therapie des Laryngospasmus besteht in erster Linie aus dem Öffnen der Luftwege mit dem Esmarch-Handgriff und der Anwendung eines anhaltend positiven Atemwegsdrucks (Beatmungsversuche mit exzessiven Spitzendrücken sind sinnlos und führen nur zur Überblähung des Magens). Bei liegendem Zugang wird die Anästhesie intravenös vertieft (Thiopental/Propofol). Nur in seltenen Fällen ist eine Intubation nötig. Ein Laryngospasmus endet nie tödlich, wenn richtig gehandelt wird!

Merke

  • Maskenbeatmung mit Sauerstoff (v. a. gehaltene positive Drücke um 20–30 cm H2O!)

  • Anästhesie vertiefen (Thiopental/Propofol)

  • Succinylcholin/Rocuronium und Intubation (nur selten nötig!)

Literatur

Holzki et al., 2018

J. Holzki K.A. Brown R.G. Carroll C.J. Coté The anatomy of the pediatric airway: Has our knowledge changed in 120 years? A review of historic and recent investigations of the anatomy of the pediatric larynx Paediatr. Anaesth. 28 2018 13 22

Chiswell and Akram, 2017

C. Chiswell Y. Akram Impact of environmental tobacco smoke exposure on anaesthetic and surgical outcomes in children: a systematic review and meta-analysis Arch. Dis. Child. 102 2017 123 130

Tait and Malviya, 2005

A.R. Tait S. Malviya Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infection: still a dilemma? Anesth. Analg. 100 2005 59 65

Ungern-Sternberg et al., 2010

B.S. Von Ungern-Sternberg K. Boda N.A. Chambers C. Rebmann C. Johnson P.D. Sly W. Habre Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study Lancet 376 2010 773 783

Trachea

Die Trachea des Neugeborenen ist 4 cm lang. Die Tubusspitze soll hier in der Mitte zwischen Glottis und Carina liegen.

Merke

Distanz Tubusspitze – Carina

  • Neugeborene: 2 cm

  • 5 Jahre: 3 cm

  • Erwachsene: 4 cm

Optimale Tubuslage und gute Fixierung sind bei Neugeborenen und Säuglingen besonders wichtig, da allein schon Bewegungen der HWS die Tubusspitze um ±1 cm verlagern können (±2 cm bei Adoleszenten). Eine akzidentelle Extubation oder endobronchiale Intubation sind leicht möglich. Zu tief Tubusfixationeingeführte Trachealtuben liegen beim Kind häufig auch links, obgleich der rechte Hauptbronchus wie beim Erwachsenen steiler abgeht als der linke.

Vorsicht

Eine einseitige Intubation ist beim Neugeborenen mit dem Stethoskop nicht immer auf Anhieb zu erfassen!

Literatur

Wani et al., 2016

T.M. Wani M. Rafiq R. Terkawi M. Moore-Clingenpeel M. AlSohaibani J.D. Tobias Cricoid and left bronchial diameter in the pediatric population Paediatr. Anaesth. 26 2016 608 612

Lungenvolumina

Neugeborene und Säuglinge haben ein großes Abdomen und „kleine Lungen“. Die FRC ist klein mit ca. 30 ml/kg. Deshalb Lungenvoluminabestehen bei Apnoe geringe Sauerstoffreserven. Beim Neugeborenen ist die Closing Capacity größer als die FRC. FRCDas bewirkt Verteilungsstörungen mit tiefen pO2-Werten und begünstigt eine Tendenz zur Closing CapacityAtelektasebildung (Tab. 2.4).

Merke

Kinder bis 40 kg: normale Compliance 1 ml/cmH2O/kg.

Merke

KEINE Kindernarkose ohne 5 cm H2O PEEP.

Das System der elastischen Fasern, das mit seinen Retraktionskräften hilft, die Luftwege offen zu halten, ist erst mit 18 Jahren voll entwickelt. Atelektasen bilden sich bei Säuglingen sehr schnell: Eine unregelmäßige Atmung bei der Einleitung oder die Überblähung des Magens führt zu Atelektasen und schweren Oxygenationsproblemen.

Vorsicht

AtelektaseMagenüberblähungAtelektasen und Oxygenationsprobleme bei Überblähung des Magens!

Die möglichen Ursachen einer respiratorischen AtelektaseMagenüberblähungInsuffizienz sind beim Kind dieselben wie beim Erwachsenen plus zusätzlich die Magenüberblähung.

Bei Neugeborenen und Säuglingen soll nach der Intubation und später bei Bedarf ein Recruitment-Manöver durchgeführt werden (wir verwenden ein sog. „Lachmännchen“: 30 cm H2O Druck, 20 cm H2O PEEP während 5 Atemzyklen).

Merke

Das AtemzugvolumenAtemzugvolumen (VT) ist mit 6 ml/kg in allen Altersklassen gleich.

Das effektive Atemzugvolumen beträgt beim Neugeborenen etwa 20 ml. Allerdings muss bei volumenkontrollierter Beatmung am Respirator erheblich mehr eingestellt werden (Kompressionsvolumen). Initial werden Kinder druckbegrenzt (PCV) beatmet, um ein grobes Abweichen des VT zu vermeiden. Anschließend wird nach Möglichkeit ein volumenkonstanter, flussadaptierter Modus (z. B. Autoflow) verwendet. Der Totraum (2 ml/kg) bleibt ebenfalls in allen Altersklassen Kompressionsvolumengleich.

Die alveoläre Ventilation ist mit 100–150 ml/kg/min doppelt so groß wie beim Erwachsenen. Bei gleichbleibendem VT wird dies durch eine höhere Atemfrequenz erreicht.

Merke

Die altersentsprechende AtemfrequenzAtemfrequenz ist:

  • Neugeborene: 40

  • 1 Jahr: 30

  • 10 Jahre: 20

  • Adoleszente: 14

Alle Atemwegsdrücke sind beim Neugeborenen ähnlich groß wie beim Erwachsenen. Kinder und Erwachsene mit gesunden Lungen sind unter der AtemwegsdrückeVerwendung der üblichen Toträume und Atemfrequenzen bei einem Plateaudruck von 15 cm H2O meist genügend beatmet. PEEP wird in ähnlicher Größenordnung wie beim Erwachsenen dosiert (5–15 cm H2O). Auch an Thoraxdrainagen ThoraxdrainagenSogwird wie beim Erwachsenen 10–20 cm H2O Sog PEEPangelegt.

Literatur

Fleming et al., 2011

S. Fleming M. Thompson R. Stevens C. Heneghan A. Pluddemann I. Maconochie Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies Lancet 377 2011 1011 1018

PEEP

Serafini et al., 1999

G. Serafini G. Cornara F. Cavalloro A. Mori R. Dore G. Marraro Pulmonary atelectasis during paediatric anaesthesia: CT scan evaluation and effect of positive endexpiratory pressure (PEEP) Paediatr. Anaesth. 9 1999 225 228

Ungern-Sternberg et al., 2007

B.S. Von Ungern-Sternberg A. Regli A. Schibler J. Hammer F.J. Frei T.O. Erb The impact of positive end-expiratory pressure on functional residual capacity and ventilation homogeneity impairment in anesthetized children exposed to high levels of inspired oxygen Anesth. Analg 104 2007 1364 1368

Atemmechanik

Neugeborene und Säuglinge atmen überwiegend mit dem Zwerchfell. Das Thoraxskelett ist elastisch-instabil. Vermehrte AtemmechanikAtemanstrengungen führen zu Einziehungen. Bauchlage stabilisiert den ThoraxEinziehungenThorax und ist deshalb günstiger.

Schon normalerweise ist die Atemarbeit beim Neugeborenen relativ groß. Die Nase verursacht 50 % des physiologischen Atemwegswiderstands. In Narkose Bauchlagesind der erhöhte Totraum sowie die Widerstände des Systems zu beachten.

Merke

Kinder unter 3 Monaten sollen in der Regel beatmet werden.

Die AtemarbeitIntubation erhöht nicht nur ganz drastisch die Atemwegswiderstände, sondern verhindert auch die physiologische „Bremsung des Exspiriums“ durch die Stimmbänder. Atemwegswiderstände, IntubationSpontanatmung mit Larynxmaske ist möglich während kurz dauernder Eingriffe.

Merke

Intubierte Neugeborene müssen immer beatmet werden, auch wenn sie noch so „zappeln“.

Merke

Neugeborene, die postoperativ intubiert bleiben, gehören an einen Respirator mit 5 cm H2O PEEP oder zumindest an ein CPAPCPAP.

Die Atemmuskulatur des Neugeborenen ist noch in Entwicklung begriffen. Das Zwerchfell (der weitaus wichtigste Atemmuskel) hat Atemmuskulaturbeim Frühgeborenen 10 %, beim Termingeborenen 25 % und beim 8-monatigen Säugling 55 % ZwerchfellTyp-I-Muskelfasern („high oxydative fibres“). Die Atemmuskulatur von Neugeborenen und Säuglingen ist noch nicht für Extraleistungen geschaffen (ein erhöhter Ventilationsbedarf bei Muskelarbeit ist von der Natur nicht vorgesehen); bei Obstruktion oder verminderter Compliance kommt es daher schnell zur Dekompensation.

Die Atemmuskulatur von Neugeborenen und Säuglingen ist nicht für Extraleistungen geschaffen, sie erschöpft sich schnell!

Spontanatmung am Tubus ist unphysiologisch. Die große Atemarbeit sowie die fast obligate Hyperkapnie sprechen dagegen. Wir Spontanatmungam Tubusverwenden bei der Narkoseausleitung eine Druckunterstützung (PSV). Vorteile der Spontanatmung sind: keine Relaxation, weniger /-Missverhältnis, geringerer Totraum, Atemmuster beurteilbar, erhaltene Spontanatmung (Tubusdislokation weniger bedrohlich, keine posthyperventilatorische Apnoe). Gewisse Schulen Atemmusterlehnen sie grundsätzlich ab. Für gewisse Eingriffe bietet eine erhaltene Spontanatmung jedoch Vorteile (Korrektur von Trachealstenosen, diagnostische Bronchoskopie).

Während Narkosen ist Spontanatmung bei Säuglingen und Kleinkindern nur Bronchografievertretbar, wenn die Atemwegswiderstände gering sind (Maske/Larynxmaske) und lediglich geringe Mengen von Anästhetika eingesetzt werden (Regionalanästhesie zur Analgesie, Narkose „für den Schlaf “).

Compliance (C = Volumen/Druck) und Resistance (R = Druckdifferenz/Flow) bestimmen den zeitlichen Ablauf der Ventilation. Die ComplianceZeitkonstante (τ = C × R) ist bei Neugeborenen kurz (ResistanceFrühgeborene 0,05 s; Termingeborene 0,12–0,15 s); nach 1, 3 resp. 5 ZeitkonstanteZeitkonstanten haben 63 %, 95 % bzw. 99 % der Gasbewegung stattgefunden. Hohe Atemfrequenzen können also durchaus sinnvoll sein.

Merke

Neugeborene haben „schnelle Lungen“.

Literatur

Berger and Stocker, 2004

T.M. Berger M. Stocker Beatmung von Neugeborenen und Säuglingen Anaesthesist 53 2004 690 701

Neumann and von Ungern-Sternberg, 2014

R.P. Neumann B.S. von Ungern-Sternberg The neonatal lung – physiology and ventilation Paediatr. Anaesth. 24 2014 10 21

Tusman et al., 2003

G. Tusman S.H. Bohm A. Tempra F. Melkun E. Garcia E. Turchetto Effects of recruitment maneuver on atelectasis in anesthetized children Anesthesiology 98 2003 14 22

O2-Verbrauch

Der O2-Verbrauch (6 ml/kg/min) und die CO2-Produktion sind doppelt so groß wie beim Erwachsenen.

Das O2-VerbrauchNeugeborene hat im Vergleich zum Erwachsenen mit CO2-Produktionverschiedenen Handicaps zu kämpfen:

Merke

  • Großer O2-Verbrauch

  • Große alveoläre Ventilation

  • Kleine FRC

  • Große Closing Closing CapacityCapacity

  • Enge Luftwege

  • Instabiler Thorax

  • AtemmuskulaturAtemmuskulatur noch in Entwicklung

Die Sauerstoffreserven Handikaps, des Neugeborenensind klein bei großem O2-Verbrauch und kleiner FRC. Es wird nur eine kurz dauernde Apnoe toleriert. Die Präoxygenierung erfolgt rascher (fast maximal nach < 1 Minute).

Merke

Schon nach kurzer Apnoe Abfall der Sättigung!

Die Sauerstoffreservenperipher gemessene Sättigung (Finger, Zehen) fällt mit einigen Sekunden Verspätung; eine Intervention soll aber erfolgen, Apnoebevor die Sättigung fällt. Komplikationen in der Kinderanästhesie sind fast immer respiratorische Komplikationen, zentral ist ein vorausschauendes Management der Luftwege (Abb. 2.11, Abb. 4.18).

Merke

Wichtigste Fähigkeit: vorausschauendes Management der Luftwege!

Literatur

Cook et al., 1998

T.M. Cook A.R. Wolf J.W. Henderson Changes in blood-gas tensions during apnoeic oxygenation in paediatric patients Br. J. Anaesth. 81 1998 338 342

Patel et al., 1994

R. Patel M. Lenczyk R.S. Hannallah W.A. McGill Age and the onset of desaturation in apnoeic children Can. J. Anaesth. 41 1994 771 774

Präoxygenieren

Morrison et al., 1998

J.E. Morrison Jr. E. Collier R.H. Friesen L. Logan Preoxygenation before laryngoscopy in children: how long is enough? Paediatr. Anaesth. 8 1998 293 298

Blutgase

Neugeborene haben Verteilungsstörungen und deshalb tiefere pO2-Werte. Unter 100 % Sauerstoff (BlutgaseHyperoxieversuch) werden allerdings mühelos VerteilungsstörungenpO2-Werte von 300–600 mmHg (40–80 kPa) erreicht. Ein pO2 von 50–Hyperoxieversuch80 mmHg (6,5–10,5 kPa) ist normal beim Neugeborenen. Diese Werte pO2-Wertescheinen niedrig, sind aber im Vergleich zum intrauterinen Zustand (pO2 um 25 mmHg [3,3 kPa] in der A. carotis) luxuriös hoch. Intrauterin sind die Kinder zyanotisch! Das pCO2 ist eher tiefer als im späteren Leben. Die Affinität des Hämoglobins zum Sauerstoff ist beim Neugeborenen größer („Linksverschiebung“ der O2-Bindungskurve). Beim Neugeborenen mit 80 % HbF reicht ein pO2 von 20 mmHg Linksverschiebung(2,7 kPa) für eine 50-prozentige Sättigung aus. O2-BindungskurveNach Ersatz des HbF durch HbA liegt das P50 um 28 mmHg (3,7 kPa).

Literatur

Reddy et al., 1999

V.K. Reddy I.R. Holzman J.F. Wedgwood Pulse oximetry saturations in the first 6 hours of life in normal term infants Clin. Pediatr. 38 1999 87 92

Extrapulmonale Sauerstofftoxizität

Die Retinopathia praematurorum (ROP), die zur sog. retrolentalen SauerstofftoxizitätFibroplasie führt, ist ein Retinopathia praematurorumProblem der Frühgeborenen. Nachdem der Geburtstermin erreicht ist, bewirken auch retrolentale Fibroplasiehohe Sauerstoffpartialdrücke kaum mehr eine Schädigung der Retina. Eine Gefährdung soll bestehen, wenn ein Kind mit einem totalen Alter (intra- und extrauterin) von weniger als 44 Wochen mehr als 3 Stunden einem pO2 über 80 mmHg (10,6 kPa) oder mehr als 2 Stunden einem pO2 über 150 mmHg (20 kPa) ausgesetzt ist.

Merke

Das pO2 muss intraoperativ gemessen werden, wenn das Kind den errechneten Geburtstermin noch nicht erreicht hat.

Bei der Pulsoxymetrie wird intraoperativ eine Sättigung zwischen 90 und 96 % angestrebt (zu hohe pO2-Werte können damit allerdings nicht PulsoxymeterFrühgeborenemit Sicherheit ausgeschlossen werden). Der Anästhesist wird jedoch stets die potenzielle Gefahr eines zu hohen pO2 der sicheren Gefahr eines zu tiefen pO2 vorziehen.

Außerhalb der Anästhesie zielen heute viele Abteilungen bei Frühgeborenen auf 91–95 %, denn 85–89 % sind anscheinend mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert. Grenzen abhängig vom Gestationsalter (Luzern früher mit gutem Resultat: < 30 W 80–90 %; 30–34 W 85–95 %; > 34 W 88–97 %) werden kaum mehr verwendet.

Zurzeit bestehen folgende Hypothesen über die Pathogenese der Retinopathia praematurorum: Das normale Wachstum des retinalen Gefäßsystems erfordert ein ausgeglichenes Verhältnis zwischen O2-Angebot und O2-Verbrauch. Hyperoxie führt zum Stillstand der Gefäßentwicklung (VEGF ↓). Die Retina entwickelt sich weiter und wird später ungenügend versorgt. Es kommt zu Gefäßneubildungen, um diesen Mangel zu beheben (VEGF ↑). Auch O2-unabhängige Faktoren (Inflammation) werden diskutiert. Faktoren, die die O2-Abgabe ans Gewebe erleichtern, erhöhen die Gefahr der Entwicklung einer Retinopathia praematurorum (z. B. Azidose, Hyperkapnie, Transfusion von HbA).

Zu beachten ist, dass kleine Kinder auch mit AzidoseRetinopathieNasensauerstoff recht hohe FiO2-Werte Transfusion, Retinopathieerreichen können (150 ml/kg ergeben ein FiO2 von 0,5 oder mehr). Es sind Nasenbrillen und keine Sauerstoffsonden zu verwenden: Zu tief (in den Ösophagus) eingeführte Sonden können ein Aufblähen des Magens und bei einem Tracheostoma katastrophale Mediastinal- und Hautemphyseme bewirken.

Literatur

Casteels et al., 2012

I. Casteels C. Cassiman J. Van Calster K. Allegaert Educational paper: Retinopathy of prematurity Eur. J. Pediatr. 171 2012 887 893

Shann and Gatchalian, 1988

F. Shann S. Gatchalian R. Hutchinson Nasopharyngeal oxygen in children Lancet 2 1988 1238 1240

Stenson, 2016

B.J. Stenson Oxygen Saturation Targets for Extremely Preterm Infants after the NeOProM Trials Neonatology 109 2016 352 358

Herz und Kreislauf

Der fetale Kreislauf

Die Plazenta erhält am Termin 40 % des kombinierten rechts- und fetaler Kreislauflinksventrikulären Herzminutenvolumens. Plazentafetaler KreislaufDer Lungengefäßwiderstand ist groß. Nur 10 % des rechtsventrikulären Auswurfs fließen durch die Lungen. Die restlichen 90 % shuntet Lungengefäßwiderstandder Ductus Botalli von der A. pulmonalis in die Aorta. Durch das Foramen ovale wird vorwiegend das sauerstoffreiche Blut aus der V. cava inferior vom rechten in den linken Vorhof geleitet. Auf diese Foramen ovaleWeise werden Gehirn und Herz bevorzugt mit Sauerstoff versorgt (Abb. 2.12).

Mit dem ersten Atemzug und der Entfaltung der Lungen fällt der pulmonale Gefäßwiderstand, die Rechts-Links-Shunts kommen zum Atemzug, ersterErliegen.

Intrauterin muss der rechte Ventrikel dieselbe Arbeit leisten wie der Gefäßwiderstandlinke: „Physiologische Rechtshypertrophie“, die sich im Lauf der ersten Lebensjahre zurückbildet.

Mit dem ersten Atemzug fällt der Rechtshypertrophie, physiologischeLungengefäßwiderstand akut ab, und die Lungendurchblutung nimmt zu (mechanische Faktoren, Sauerstoff und Mediatoren, Umbau der Gefäßstruktur). Die ansteigenden pO2-Werte Lungendurchblutungbewirken via Hemmung der Prostaglandinsynthese eine Konstriktion des Ductus Botalli, der Prostaglandinsynthese, Ductus Botallinach 10–15 Stunden funktionell und nach 4–6 Wochen anatomisch verschlossen ist. Ductus BotalliVerschlussNormalerweise existiert in den ersten Lebensstunden noch ein geringer Shunt (erste Stunde rechts – links, dann links – rechts). Frühgeborene weisen weniger Muskulatur im Duktus auf. Ein persistierender Ductus Botalli ist relativ häufig (Links-rechts-Shunt mit pulmonaler Hyperperfusion, Gasaustauschstörungen und tiefer Diastole im großen Kreislauf; z. T. diastolische Flussumkehr). Die Kreislaufumstellung ist in den ersten Lebenstagen noch nicht definitiv fixiert: Ein Ansteigen des Lungengefäßwiderstandes bei Lungenaffektionen, Hypoxie oder Azidose kann zu einer Wiedereröffnung des Ductus Botalli mit Hypoxie, LungendurchblutungRechts-links-Shunt und katastrophalen Folgen (AzidoseLungendurchblutungpersistierender fetaler Kreislauf) führen. Der Ductus Botalli Rechts-links-Shuntkann auch durch die persistierender fetaler KreislaufVerabreichung von Prostaglandinen offengehalten werden.

Der Ductus Botallifetaler Kreislauflinksatriale Druck steigt mit der vermehrten Lungendurchblutung an. Das Foramen ovale wird dadurch funktionell verschlossen. Der anatomische Verschluss erfolgt in der Regel mit 3 Monaten bis 1 Jahr (bei 20 % der Erwachsenen ist das Foramen ovale noch Foramen ovaleVerschlusssondierbar).

Literatur

West and Luks, 2015

J.B. West A.M. Luks Respiratory physiology – the essentials 10th edition 2015 Wolters Kluwer Philadelphia

Das Myokard

Das Myokard des Neugeborenen enthält weniger kontraktile Elemente (30 % im Vergleich zu 60 % beim Erwachsenen). Die Compliance der Ventrikel ist kleiner. Das Schlagvolumen kann deshalb durch eine Erhöhung der Füllungsdrücke nur geringfügig gesteigert werden. Das Herzminutenvolumen ist stark von der Herzfrequenz abhängig. Bradykardie wird schlecht, Tachykardie gut ertragen (Frequenzen bis zu 240 werden ohne Abfall des HMV toleriert). Die Herzminutenvolumenpositiv inotrope Wirkung von Dopamin ist geringer.

Bei Kindern kann – auch bei Vorliegen eines Herzvitiums – fast immer mit einem Dopaminbei Säuglingengesunden Myokard gerechnet werden. Ein Kammerflimmern kommt kaum vor; der terminale Rhythmus ist in der Regel die Asystolie. Wenn sich die Ursache (am KammerflimmernHäufigkeithäufigsten eine Hypoxämie!) beheben lässt, ist eine rechtzeitige kardiale Reanimation immer Asystolieerfolgreich.

Herzfrequenz und Herzrhythmus

Die normale Herzfrequenz des Neugeborenen liegt zwischen 120 und 160. Die HerzfrequenzDefinitionen Bradykardie und Tachykardie sind für HerzrhythmusKinder nicht eindeutig festgelegt (über 200 ist für ein Neugeborenes sicher eine Tachykardie, unter 90 eine Bradykardie).

TachykardieDa das Herzminutenvolumen so stark frequenzabhängig ist, wird „etwas“ Tachykardie in der Kinderanästhesie gern gesehen. Viele Kinderanästhesisten haben sich deshalb früher an das Dogma gehalten: „Keine Kindernarkose ohne Atropin“ (Kap. 3.1).

Hypoxämie führt bei Kindern rasch zu einer Bradykardie.

Merke

Bei Bradykardie muss immer zuerst eine Hypoxämie ausgeschlossen werden.

Erst nach Ausschluss einer Hypoxämie sucht man andere Hypoxämie, Bradykardiemögliche Ursachen der Bradykardie: Succinylcholin, rasche Injektion von Fentanyl, Alfentanil oder SuccinylcholinBradykardieRemifentanil, okulokardialer AlfentanilBradykardieReflex.

Herzrhythmusstörungen, RemifentanilBradykardiewie zum Beispiel Knotenrhythmus, okulokardialer ReflexBradykardiesind bei Kindern nicht selten. Während der Narkoseeinleitung, vor allem Herzrhythmusstörungenwährend der Laryngoskopie und der Intubation, treten bei ungenügender Narkosetiefe recht häufig VES auf. Diese Episoden sind – solange keine Bradykardie auftritt und Hypoxämie oder Hyperkapnie als Ursachen ausgeschlossen sind – meist harmlos. Es genügt, die Narkose zu vertiefen, und die VES verschwinden. Ein Kammerflimmern stellt sich beim Kind nur selten ein (Ausnahme: Myokarditis, Hyperkaliämie).

Merke

Ein Kinderherz flimmert nicht.

1–2 % der Neugeborenen weisen MyokarditisRhythmusstörungenRhythmusstörungen (meist SVES) auf. HyperkaliämieRhythmusstörungenRhythmusstörungen werden häufig schon intrauterin diagnostiziert und wenn nötig (supraventrikuläre Tachykardie) behandelt. Die allermeisten perinatalen Rhythmusstörungen verschwinden in den ersten Lebenstagen. Langzeitstudien darüber, was mit diesen Kindern später geschieht, stehen noch aus.

Die Häufigkeit von Rhythmusstörungen bei gesunden Kindern zeigt die Studie von Scott und Mitarbeitern, die bei 131 klinisch gesunden 10- bis 13-jährigen Knaben ein 24h-EKG abgeleitet haben. Nur 27 % blieben immer im Sinusrhythmus und zeigten keinerlei Anomalie (Tab. 2.5, Tab. 2.6).

Zu tief liegende Venenkatheter (im Ventrikel!) verursachen bei Kindern häufig VES.

Trotz des häufig banalen Charakters der VES während der Narkoseeinleitung müssen immer sämtliche Parameter sorgfältig überprüft werden. Ventrikuläre Arrhythmien können auch ein Frühzeichen der malignen Hyperthermie sein!

Literatur

Ban, 2017

J.E. Ban Neonatal arrhythmias: diagnosis, treatment, and clinical outcome Korean J. Pediatr. 60 2017 344 352

Fleming et al., 2011

S. Fleming M. Thompson R. Stevens C. Heneghan A. Plüddemann I. Maconochie L. Tarassenko D. Mant Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies Lancet 377 2011 1011 1018

Interpretation des kindlichen EKG

Mit der Geburt erfolgt eine grundlegende Umstellung im kardiovaskulären System. Das EKG des Neugeborenen ist durch die „Dominanz des rechten Ventrikels“ gekennzeichnet (Abb. 2.13). Intrauterin müssen der rechte und der linke Ventrikel die gleiche Leistung erbringen. Mit der Entfaltung der Lungenstrombahn versorgt der rechte Ventrikel nur noch das „Niederdruckstromgebiet“.

Mit zunehmendem Alter nimmt die „Dominanz des linken Ventrikels“ zu. Für den weniger routinierten Anästhesisten ist die Konsultation von Normtabellen unerlässlich.

Bei Verdacht auf eine strukturelle Herzanomalie (Vitium, Hypertrophie) ist heute die Echokardiografie erste EKGNormtabellenWahl. Das EKG dient der Rhythmus- und Ischämiediagnostik.

Merke

Bei Verdacht auf Vitium oder Hypertrophie: primär Echokardiografie

Sevofluran bewirkt eine mehr als eine Stunde anhaltende Verlängerung der QT-Zeit. Myokardinfarkte sind bei Kindern selten, kommen aber vor (z. B. beim Kawasaki-Syndrom).

Literatur

Übersicht

Park and Guntheroth, 2006

M.K. Park W.G. Guntheroth How to read pediatric ECGs 4th edition 2006 Mosby Elsevier Philadelphia

Myokardiale Ischämie

Gazit et al., 2007

A.Z. Gazit J.N. Avari D.T. Balzer E.K. Rhee Electrocardiographic diagnosis of myocardial ischemia in children: is a diagnostic electrocardiogram always diagnostic? Pediatrics 120 2007 440 444

Lane, 2007

J.R. Lane G. Ben Shachar Myocardial infarction in healthy adolescents Pediatrics 120 2007 e938 e943

Der Blutdruck

BlutdruckmessungBlutdruckmessung: Auch bei kleinsten Kindern kann heute der Blutdruck nichtinvasiv und invasiv gemessen werden. Die oszillometrische BlutdruckmessungBlutdruckmessungoszillometrische ist der Standard; der Mitteldruck wird direkt gemessen und ist der genauste Wert. Bei der invasiven Messung wird anhand des systolischen und diastolischen Wertes der Mitteldruck lediglich berechnet. Ältere „Guidelines“ (Tab. 2.8) beziehen sich auf die systolischen Werte, weil nur diese der Messung mit Stethoskop und Manschette zugänglich sind. Die Manschettenbreite (4 cm beim Termingeborenen) sollte ⅔ der Oberarmlänge betragen. Bis zum Schulalter werden am Arm höhere Mitteldrücke gemessen als am Bein (Abb. 2.14). Mit neonatalen Manschetten kann auch an Finger oder Zehe von Erwachsenen gemessen werden (Abb. 2.15).

Merke

Wenn der Blutdruck nicht gemessen werden kann, liegt bis zum Beweis des Gegenteils kein technischer Defekt, sondern eine Hypotension vor!

Der BlutdruckBlutdruckmessungbeim wachen Kind beim wachen Kind: Der Blutdruck ist niedriger als beim Erwachsenen und die Normwerte sind altersabhängig (Tab. 2.7). Nach der Pubertät haben Knaben höhere Werte als Mädchen. Schwere essenzielle Hypertonien sind selten; im perioperativen Umfeld sind Neuroblastom, Wilms-Tumor und Verbrennungen (meist Knaben < 10 Jahre, 2 Wochen bis 2 Monate nach dem Ereignis) mögliche Ursachen einer Hypertension; sonst ist in erster Linie an ein Nierenleiden zu denken.

Im klinischen Alltag wird eine Hypotension oft anhand der PALS-RichtlinienPALS-Richtlinien definiert (Tab. 2.8).

Frühgeborene haben tiefere Werte, z.B. 50/30. Oft wird die Faustregel Mitteldruck = 1 mmHg pro Woche Gestationsalter verwendet. Es ist aber zu vermuten, dass höhere Werte günstiger sind, denn Frühgeburtlichkeit ist kein „physiologischer Zustand“. Damit gibt es keine „Normalwerte“. Es werden zwar sehr oft tiefe Werte gemessen, das bedeutet aber noch lange nicht, dass sie unbedenklich sind.

Der BlutdruckBlutdruckmessungin Narkose in Narkose: Erstaunlicherweise wurde dem Blutdruck lange wenig Beachtung geschenkt und die vermutlich dennoch ausreichende Perfusion wurde betont. Erst Berichte über schwere zerebrale Schäden nach tiefen Blutdruckwerten machten deutlich, dass auch unter Anästhesie ein minimaler Perfusionsdruck erforderlich ist. Die üblicherweise bei anästhesierten Kindern gemessenen Blutdruckwerte sind nicht hilfreich, um noch sichere Grenzen zu definieren (Argumentation wie beim Frühgeborenen). Ein zuverlässig gemessener Ausgangsblutdruck liegt oft nicht vor. Erst die Messung der unteren Grenze der zerebralen Autoregulation mittels transkraniellem Doppler und NIRS machen Aussagen möglich (Tab. 2.9).

Merke

Der Blutdruck muss bei jeder Kinderanästhesie gemessen und nötigenfalls behandelt werden.

Durchblutung: Zur Schnellbeurteilung eignet sich die Kapillarfüllung nach Daumendruck, die normalerweise innerhalb von 2–3 Sekunden erfolgt (Abb. 2.16). NIRS-Werte und die zentralvenöse Sättigung können ebenfalls beigezogen werden.

Merke

KapillarfüllungKapillarfüllung nach Daumendruck: maximal 2–3 Sekunden

Der zentrale VenendruckVenendruck: Die Normwerte sind mit 3–9 mmHg (4–12 cm H2O) in allen Altersklassen gleich. Die Wahl des Nullpunkts ist nicht problematisch, da in erster Linie Veränderungen interessieren. Bei Nabelvenenkathetern werden die Werte gelegentlich ab Nabelhöhe protokolliert (z.B. während einer Austauschtransfusion). Die ZVD-Messung spielt eine untergeordnete Rolle; sie kann aber während dem akuten Ersatz massiver Blutverluste durchaus als zusätzlicher Parameter beigezogen werden.

Literatur

Inzidenz von Hypotension

De Graaff et al., 2016

J.C. De Graaff W. Pasma S. van Buuren J.J. Duijghuisen O.O. Nafiu S. Kheterpal Reference values for noninvasive blood pressure in children during anesthesia: A multicentered retrospective observational cohort study Anesthesiology 125 2016 904 913

Nafiu et al., 2009

O.O. Nafiu S. Kheterpal M. Morris P.I. Reynolds S. Malviya K.K. Tremper Incidence and risk factors for preincision hypotension in a noncardiac pediatric surgical population Paediatr. Anaesth. 19 2009 232 239

Komplikationen der Hypotension

McCann et al., 2014

M.E. McCann A.N. Schouten N. Dobija C. Munoz L. Stephenson T.Y. Poussaint Infantile postoperative encephalopathy: perioperative factors as a cause for concern Pediatrics 133 2014 e751 e757

Fehlende Normwerte

Berger, 2000

T.M. Berger Blood pressure standards for very low birthweight infants Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. 83 2000 F161 F162

Blutdruck am Finger messen

Khan et al., 1998

S.Q. Khan J.M. Wardlaw R. Davenport J. Slattery S. Lewis Use of a neonatal blood pressure cuff to monitor blood pressure in the adult finger – comparison with a standard adult arm cuff J. Clin. Monit. Comput. 14 1998 233 238

Herzminutenvolumen

Das Herzminutenvolumen ist wie die Körperoberfläche bei Kindern relativ groß. Der Herzindex liegt in einer ähnlichen HerzminutenvolumenGrößenordnung wie beim Erwachsenen (Tab. 2.10). Das Herzminutenvolumen beträgt beim Säugling 200–250 Herzindexml/kg/min (Abb. 2.17). Das Blutvolumen zirkuliert rund 3 × in der Minute (Adoleszente 1 ×).

Herzgeräusche, Herzvitien

Herzgeräusch: Es Herzgeräuscheist zu entscheiden, ob es sich um ein „harmloses“ oder Herzvitienein „pathologisches“ Herzgeräusch handelt. 50–80 % aller Kinder weisen irgendeinmal während ihres Lebens ein Herzgeräusch auf, aber nur 1–2 Geräusche, pathologische% haben einen angeborenen Herzfehler. Bei fast 40 % der Kinder mit einem Vitium handelt es sich um einen Ventrikelseptumdefekt (VSD) allein oder in Kombination (Tab. 2.11).

Warnzeichen: Schwere Probleme sind dann zu erwarten, wenn eine Zyanose oder eine Herzinsuffizienz vorhanden sind. Säuglinge belasten sich bis auf das HerzvitienZyanoseTrinken körperlich kaum und die klinischen Zeichen eines relevanten Vitiums können subtil sein. Auch bei asymptomatischen Vitien können in Narkose plötzlich Probleme auftreten. Das Screening der Neugeborenen mittels Pulsoxymeter hilft, Vitien mit begleitender Zyanose früh zu erfassen (Tab. 2.12).

Das Beachten der folgenden Punkte hilft, Geräusche zu erkennen, die mit einem organischen Herzleiden einhergehen:

Pathologische Herzgeräusche sind

  • Alle über 3/6

  • Alle mit Schwirren

  • Alle diastolischen

  • Fast alle systolodiastolischen

  • Alle pansystolischen

  • Alle spätsystolischen

  • Alle mit Ausstrahlung in den Rücken

Wenn das Geräusch leise (< 3/6), umschrieben, ohne Ausstrahlung, atem- und lagevariabel sowie mesosystolisch ist, handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um ein „harmloses“ Herzgeräusch. Eine „Normnarkose“ wird gut ertragen, eine Endokarditisprophylaxe erübrigt sich.

Herzvitien: Generelle Empfehlungen für die Narkoseführung können nicht gegeben werden. Die Herzvitien können vereinfacht 5 Gruppen zugeteilt werden. Das Vorgehen und die Gefahren sind daraus abzuleiten (Tab. 2.13):

  • Bei Links-Rechts-Shunt (z. B. VSD, PDA) führen unnötig viel Sauerstoff, tiefe CO2-Werte und Anämie zu vermehrter Lungendurchblutung und zu Volumenüberlastung des Herzens, die ungünstig und auf den ersten Blick nicht zu erkennen ist.

  • Bei „Single Ventricle“ (ein Ventrikel pumpt in Lungen- und Systemkreislauf; z. B. Truncus arteriosus, erster Schritt Norwood bei hypoplastischem Linksherz) ist eine Blutflussverteilung 1:1, d. h. eine Sättigung von 80–85 %, anzustreben (Abb. 2.18).

  • Bei Fontan-Zirkulation erfolgt der Blutfluss PhenylephrinFallotpassiv von der Hohlvene in die Lungenstrombahn: hoher ZVD und niedrige pulmonale Gefäßwiderstände sind Fontanessenziell (wenig PEEP, CO2 tief, FiO2 hoch, BE > +2). Es drohen Stauungsenteropathie, erhöhter Blutverlust und Thromboembolien (Abb. 2.19).

  • Bei unkorrigiertem Fallot und akuter Verminderung der Lungendurchblutung (zyanotische Krise) sind Sauerstoff und Morphin (0,1 mg/kg), FallotVolumenzufuhr (Druck auf Leber, Infusion), β-Blocker (Fallotzyanotische KrisePropranolol 0,1 mg/kg als Bolus oder Esmolol 0,1–0,2 mg/kg/min) sowie Maßnahmen zur Erhöhung des peripheren Widerstands (Phenylephrin 1 µg/kg als Bolus oder Noradrenalin 0,05 µg/kg/min) zu empfehlen.

  • Nach korrigierter Transposition oder Ebstein-Anomalie sind Rhythmusstörungen (SVT, AV-Block) häufig.

  • Nach TranspositionBlalock-Taussig-Shunts sind Blutdruckwerte am Ebsteinentsprechenden Arm nicht verwertbar.

Vorsicht bei zyanotischen Vitien

Kleinste Mengen Luft führen zu systemischen Embolien mit katastrophalen Folgen!

Für kleinere Eingriffe wird eine Narkose mit Blalock-TaussigKetamin fast immer toleriert. Einzig bei Kindern mit einer Myokarditis ist Ketamin KetaminHerzvitienkontraindiziert wegen der Gefahr, ein KetaminMyokarditisKammerflimmern auszulösen.

Kinder mit MyokarditisKetaminpulmonaler Hypertension erfordern größte Vorsicht auch bei kleineren Eingriffen; geringe Abweichungen können zur Dekompensation führen.

Vorsicht bei pulmonaler Hypertension

Aufmerksam überwachen und sofort reagieren!

Literatur

Cannesson et al., 2009

M. Cannesson M.G. Earing V. Collange J.R. Kersten Anesthesia for noncardiac surgery in adults with congenital heart disease Anesthesiology 111 2009 432 440

Fischer, 2017

T. Fischer Anästhesie in der Kinderkardiochirurgie F.J. Kretz K. Becke J.M. Strauß C. Eberius Anästhesie bei Kindern 3. Auflage 2017 Georg Thieme Verlag Stuttgart 388 404

Schneck et al., 2015

E. Schneck V. Mann C. Körner A. Jost J. Thul J.B. Engel Sectio caesarea bei einer Patientin mit Fontan-Zirkulation Anaesthesist 64 2015 532 539

Swiss Society of Neonatology, 2006

Swiss Society of Neonatology Empfehlungen zum neonatalen Screening kongenitaler Herzfehler http://www.neonet.ch 2006

Blut und Blutersatz

Das Blutvolumen ist bei Kindern größer als bei Erwachsenen. Bei Säuglingen und Kleinkindern wird mit 80 ml/kg gerechnet.

Blutvolumen

  • Bei Frühgeborenen: 95 (90–100) ml/kg

  • Bei Neugeborenen: 85 (80–90) ml/kg

  • Bei Säuglingen und Kleinkindern: 80 (75–85) ml/kg

  • Bei Erwachsenen: 70 (65–75) ml/kg

BlutDie Hämoglobinkonzentration des Neugeborenen ist hoch: 200 Blutersatz(160–240) g/l. Intrauterin ist dieser hohe Hämoglobingehalt notwendig, um Hämoglobinkonzentrationbei der tiefen Sauerstoffsättigung (65 % in der A. carotis) das O2-Angebot an die Peripherie zu gewährleisten. In den ersten Lebenswochen sinkt das Hämoglobin. Die tiefsten Werte werden mit etwa 3 Monaten O2-Angeboterreicht; das Hämoglobin beträgt oft nur wenig mehr als 100 g/l. Säuglinge haben wegen des tiefen Hämoglobins ein kleines O2-Angebot an die Peripherie im Vergleich zum großen O2-Verbrauch: Die O2-Reserve ist klein (Tab. 2.14). Bei Frühgeborenen fällt die Hämoglobinkonzentration rascher ab und erreicht tiefere O2-ReserveWerte. Eine transfusionsbedürftige Anämie im Alter von 4–12 Wochen ist häufig.

Der Entscheid zur Bluttransfusion wird Anämie, beim Frühgeborenenindividuell gefällt. Im Vorfeld wird berechnet, wie viel Blutverlust voraussichtlich erythrozytenfrei ersetzt werden kann. Während der Anästhesie spielen vor allem die Beobachtung des Operationsverlaufs, die Kreislaufparameter und die Laborbefunde eine Rolle. Die Berechnungsgrundlagen sind:

  • Ausgangshämoglobin

  • Tolerierbarer minimaler Hämoglobinwert (abhängig von Alter und Gesundheitszustand). Ein gesunder Säugling mit einem Ausgangshämoglobin von Hämoglobinwert, minimaler115 g/l erträgt gefahrlos 70 g/l. Bei einem schwer kranken Neugeborenen mit einem Ausgangshämoglobin von 180 g/l hingegen ist ein Hämoglobin von > 120 g/l anzustreben. Folgende Mindestwerte sind hilfreich: erste 2 Lebenstage 130 g/l; 3 Tage bis 2 Wochen 110 g/l; 3 Wochen 100 g/l; 4 Wochen 90 g/l.

  • Blutvolumen (80 ml/kg bei Säuglingen und Kleinkindern)

Erlaubter Blutverlust = ( Ausgangs-Hb Ziel-Hb ) / Ausgangs-Hb × Blutvolumen

Die Faustregel, dass Blutverluste über 10 % des Blutvolumens nicht ohne die Gabe von Erythrozyten ersetzt werden sollen, ist zu ungenau.

Je kleiner das Kind ist, desto größer ist das Risiko, dass der Anästhesist sich in der Beurteilung von Blutverlust, Volumenstatus oder peripherer Zirkulation irrt: Größere Sicherheitsbereiche sind wünschenswert. Wenn transfundiert wird, dann großzügig (unter Verwendung derselben Einheit), damit postoperative Blutverluste (Blutentnahmen!) ohne weitere Transfusion abgedeckt sind.

Merke

Je kleiner das Kind, desto größer die Wahrscheinlichkeit eines Irrtums!

Die Menge, die transfundiert wird, muss berechnet werden. Bis das getan ist, können vorerst 10 ml/kg Erythrozytenkonzentrat transfundiert werden. Die Transfusion erfolgt bei kleinen Kindern mit einer Perfusorspritze.

Merke

4 ml/kg Erythrozytenkonzentrat → Anstieg des Hb um 10 g/l

Die Problematik der Immunschwächekrankheit AIDS hat auch in der Kinderanästhesie eine Diskussion der Transfusionspolitik eingeleitet: Können nicht postoperativ sehr viel tiefere Hämoglobinwerte toleriert werden, als bisher angenommen wurde? Tiefere Hb-Grenzwerte und optimierte Operationstechnik sind die wichtigsten Faktoren beim „Patient-blood-managementPatient-blood-management“. Bei großen Blutverlusten wird bei Kindern ab 10 kg die maschinelle Autotransfusion (Cell Saver) verwendet. Die präoperative Eigenblutspende und die intraoperative Hämodilution spielen keine Rolle mehr.

Welche Art von Blut muss beim Neugeborenen transfundiert werden? Vollblut ist für Neugeborene nicht geeignet, da es zu Cell Saverwenig Hämoglobin enthält; bei erhaltener Isovolämie hätten die Kinder eine Anämie.

Merke

Für den Blutersatz bei Neugeborenen ist ein möglichst frisches Ec-Konzentrat (jünger als 100 h) zu bestellen.

Bei der Wahl der Blutgruppe ist zu beachten, dass Neugeborene fast alle ihre Antikörper von der Mutter haben. Transfundierte Erythrozyten müssen mit den mütterlichen Blutgruppenantikörpern kompatibel sein (Beispiel: Kind A pos, Mutter 0 pos: 0 pos wäre möglich). In der Regel werden aber zur Vereinfachung in der Neonatologie für alle Kinder 0 neg „Split-Beutel“ (= aufgeteilte Spende) verwendet.

Ec-Konzentrate sind heute durch Filtration weitgehend von Leukozyten befreit; es Blutbestellungwird kontrovers diskutiert, ob trotzdem für Frühgeborene und Immunsupprimierte Anti-CMV-negative Konserven verwendet werden sollen. Onkologische Kinder mit aplastischem Knochenmark erhalten nur bestrahlte Blutprodukte.

Die gerichtete Blutspende (z. B. Mutter – Kind; ein häufiger Wunsch der Eltern) soll nicht durchgeführt werden, u. a. aus immunologischen Gründen (Graft-versus-Blutspende, gerichteteHost-Reaktion). Seltene Ausnahmen sind fehlende kompatible Fremdblutspender und gewisse Thrombopenien.

Kinder von Graft-versus-host-ReaktionZeugen Jehovas können moralisch-rechtliche Probleme aufwerfen. Erythropoetin (Eprex, Recormon; bis 300 E/kg Zeugen Jehovas3×/Woche in den ersten 2 Wochen, dann weniger) kann helfen, die Phase Erythropoietinschwerer Anämie rascher zu überwinden. Eine zusätzliche Eisentherapie (5 mg/kg/d oral in 3 Dosen) ist nötig (ausnahmsweise einmalige parenterale Gabe: totales Hb-Defizit [in g/l] × kg × 0,35 = mg EisentherapieEisen).

Massivtransfusionen erfordern meist auch den Einsatz von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten. Hämoglobinwerte > 100 g/l Massivtransfusionenbegünstigen die Gerinnselstabilität. Fibrinogen (50 mg/kg) ist hilfreich.

Merke

  • Fibrinogen 50 mg/kg

  • FFP initial 10 ml/kg

  • Tc-Konzentrat 10 ml/kg (heben die Tc-Zahl um ca. 100.000)

Kalzium wird auch bei Massivtransfusionen (z. B. Austauschtransfusion beim Neugeborenen) nicht mehr routinemäßig verabreicht. KalziumErst bei sehr großer Transfusionsgeschwindigkeit ist Austauschtransfusionmit einer relevanten Hypokalzämie zu rechnen (mehr als 1,5–2,0 ml/kg/min Ec-Konzentrat oder 1,0 ml/kg/min FFP). Bei der HypokalzämieBluttransfusionenVerwendung älterer Konserven droht eine Hyperkaliämie.

Bei Hämatokritwerten über 0,65 liegt eine Polyglobulie vor. Die damit verbundene hohe Blutviskosität führt zu Störungen der Mikrozirkulation mit zerebralen PolyglobulieSymptomen, Hypoglykämie und BlutviskositätPolyglobulieHypokalzämie. Die venösen HypoglykämiePolyglobulieHämatokritwerte liegen etwas tiefer als HypoglykämiePolyglobuliedie kapillären. Der Anästhesist muss vor HypokalzämiePolyglobulieallem bei untergewichtigen, fehlgebildeten Neugeborenen und bei Trisomie 21 daran denken. Die Therapie erfolgt in Zusammenarbeit mit dem Neonatologen mit einer „partiellen Austauschtransfusion“: Blut wird Trisomie 21durch balancierte Elektrolytlösung (z.B. Ringer-Laktat) ersetzt. Die Menge wird berechnet:

Austauschvolumen = ( Ausgangs-Hkt Soll-Hkt ) / Ausgangs-Hkt × Blutvolumen

Der Blutersatz bei kleinen Blutverlusten erfolgt wie beim Erwachsenen ohne Erythrozytengabe mit balancierter Elektrolytlösung (z. B. Ringer-Laktat). Albuminlösungen werden von uns nicht Blutersatzmehr verwendet; bei Kindern ab 3 kg werden bei größeren Blutverlusten bis maximal 30 ml/kg Hydroxyäthylstärke oder Gelatine eingesetzt.

Auch in der Kinderanästhesie gibt es eine „Kristalloid-Kolloid-Kontroverse“. Ein rascher Ersatz von großen Blutverlusten ist mit Kolloiden einfacher, die Kristalloid-Kolloid-KontroverseOrganperfusion ist wahrscheinlich besser und die Ödembildung (zwar nicht schädlich, aber unnötig) geringer.

Als Notfalltherapie bei schockierten Kindern werden initial 20–40 ml/kg balancierte Elektrolytlösung (z. B. Ringer-Laktat) verabreicht, bis das Defizit abgeschätzt werden kann.

Merke

Volumenbolus 20 ml/kg Kristalloid, eventuell wiederholt

Volumentherapie mit NaCl 0,9 % oder Ringer-Lösung führt zu einer hyperchlorämen metabolischen Azidose.

Bei asphyktischen Neugeborenen ist die Autoregulation der Hirndurchblutung gestört. Eine Hypervolämie durch zu rasche Injektion eines Volumenbolus begünstigt das Auftreten von AutoregulationHirnblutungen.

Literatur

Goobie and Haas, 2016

S.M. Goobie T. Haas Perioperative bleeding management in pediatric patients Curr. Opin. Anaesthesiol. 29 2016 352 358

Kozek-Langenecker et al., 2017

S.A. Kozek-Langenecker A.B. Ahmed A. Afshari P. Albaladejo C. Aldecoa G. Barauskas Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016 Eur. J. Anaesthesiol. 34 2017 332 395

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H.V. New J. Berryman P.H. Bolton-Maggs C. Cantwell E.A. Chalmers T. Davies Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children Br. J. Haematol. 175 2016 784 828

Zeugen Jehovas

Lawson and Ralph, 2015

T. Lawson C. Ralph Perioperative Jehovah’s Witnesses: a review Br. J. Anaesth. 115 2015 676 687

Wasser und Elektrolyte, Infusionstherapie

Körperzusammensetzung

Der Wasserbestand, und zwar hauptsächlich das Wasser und ElektrolyteKörperzusammensetzungExtrazellularvolumen, ist groß beim InfusionstherapieNeugeborenen und Säugling. Mit 1 Jahr gleicht die Körperzusammensetzung annähernd der des Erwachsenen (Abb. 2.20, Tab. 2.15).

Das intrazelluläre Wasser nimmt parallel zur zunehmenden Muskelmasse zu. Beim alten Menschen bleibt das ECV gleich, das Gesamtkörperwasser nimmt auf Kosten des intrazellulären Wassers ab.

Die Normalwerte des Serumnatriums sind gleich wie beim Erwachsenen. Das Serumkalium ist im ersten Lebensjahr etwas höher (entnahmetechnisch bedingt?). Das SerumnatriumSerumeiweiß und der kolloidosmotische Druckkolloidosmotischer Druck sind beim Neugeborenen tiefer (Eiweiß oft nur knapp über 40 g/l; SerumeiweißKOD 16–19 mmHg, später 25 mmHg).

Grundlagen: täglicher Wasser- und Natriumbedarf

Wasserbedarf: Je kleiner das Kind ist, umso größer ist sein Wasserumsatz, und schon kurz dauernde Störungen haben große Auswirkungen. Säuglinge Wasserbedarftrinken täglich 16 ihres Körpergewichts („NatriumbedarfSchoppenregel“), Erwachsene dagegen weniger als 120. Bei parenteraler Flüssigkeitszufuhr gilt für den Erhaltungsbedarf die 4-2-1-Regel (Schoppenregel Tab. 2.16). Bei Kindern über einem Jahr kann auch die Körperoberfläche (1.800 ml/m2) verwendet werden. Pro Grad Fieber steigt der Bedarf um etwa 10 %. Die täglichen Verluste differieren; beim Säugling liegen sie in folgender Größenordnung: Urinmenge 70 ml/kg, Perspiratio insensibilis 45 ml/kg (Haut 30 ml/kg, Luftwege 15 ml/kg).

Merke

  • Die 4-2-1-Regel4-2-1-Regel bildet die Grundlage für die InfusionstherapieInfusionstherapie, 4-2-1-Regel außerhalb des Operationssaals.

  • Die Infusionstherapie soll immer mit einer Infusionspumpe erfolgen.

Natriumbedarf: Im Gegensatz zum Wasserbedarf bleibt der Natriumbedarf (mmol/kg/d) weitgehend konstant. Theoretisch müssten somit Lösungen (sog. Pädiatrielösungen), die den täglichen Bedarf an Wasser und Natrium decken, in jedem Lebensalter anders zusammengesetzt sein. Aus Sicherheitsgründen werden aber in der pädiatrischen Akutmedizin nur noch isotone Lösungen verwendet. Dies gilt aber nicht, wenn es sich um eine längerdauernde parenterale Flüssigkeitszufuhr handelt (z.B. parenterale Ernährung).

Merke

  • Täglicher Natriumbedarf: 2–4 mmol/kg

  • Täglicher Kaliumbedarf: 2–3 mmol/kg

Dehydrierung: Abnorme Wasserverluste (Erbrechen, Diarrhö) und mangelnde Flüssigkeitszufuhr führen beim Kind zu einer gefährlichen DehydrierungDehydrierung. Das Ausmaß kann anhand der klinischen Symptome eingeschätzt werden (Tab. 2.17). Die Therapie erfolgt nach Möglichkeit oral (z.B. Oralpädon mit 60 mmol/l Natrium und 90 mmol/l Glukose) und nur bei schwerer Dehydrierung intravenös mit einer balancierten Elektrolytlösung (z.B. Ringer-Laktat). Initial werden zur Behebung des Schockzustands 20 ml/kg zügig (<10 Minuten) verabreicht, dann wird das geschätzte Defizit über 4 Stunden infundiert. Ab der 5. Stunde wird der Erhaltungsbedarf nach der 4-2-1-Regel verabreicht. Glukose (2–3 mg/kg/min) wird als hochprozentige Lösung (z.B. 40 %) verabreicht.

Abnorme Verluste: Beim längerdauernden Ersatz abnormer Verluste ist der jeweilige Elektrolytgehalt zu beachten (Tab. 2.18). Die begleitende Azidose korrigiert sich meist von selbst. Die Diagnose erfolgt mit dem Anion-Gap: normal (8 bis 16 mmol/l) Bikarbonatverlust; erhöht (> 16 mmol/l) Ketonkörper, Laktat oder Intoxikation/Stoffwechselstörung. Eine Bikarbonatgabe ist nur bei massivem Bikarbonatverlust oder persistierender Azidose mit Schock indiziert. Die Hälfte der berechneten Bikarbonatmenge (BE × KG × 0,3) wird über 3 Stunden infundiert. Ein abweichendes Serumnatrium darf nicht zu schnell normalisiert werden (maximal 0,5 bis 1 mmol/l/h).

Akute Elektrolytstörungen: Hyperkaliämien kommen gelegentlich bei schwerem Gewebetrauma (Crush-Syndrom) oder Niereninsuffizienz vor. Die Akuttherapie umfasst Kalziumchlorid (25 mg/kg als Bolus langsam i. v.), Natriumbikarbonat (1 Crush-Syndrommmol/kg) und Insulin-Glukose. Eine Einheit Insulin und 3 g Glukose verschieben 1 mmol Kalium von extra- nach intrazellulär (Insulinbei HyperkaliämieBeispiel: Kind 20 kg, ECV [20 %] 4 Liter, Serumkalium 8 mmol/l, Zielkalium 5,5 mmol/l. Es müssen also 4 × 2,5 = 10 mmol Kalium von extra- nach intrazellulär bewegt werden. Hierzu werden 10 E Insulin und 30 g Glukose unter Kontrolle von Kalium und Glukose über 30–60 Minuten infundiert). Schwere HypokaliämienHypokaliämien (< 2,5 mmol/l) können mit einer Kaliumkurzinfusion (0,5 mmol/kg über 60 Minuten unter EKG-Kontrolle) angegangen werden.

Literatur

Steurer and Berger, 2011

M.A.SteurerT.M.BergerInfusionstherapie bei Neugeborenen, Säuglingen und KindernAnaesthesist6020111022

Wang and Xu, 2014

J.WangE.XuY.XiaoIsotonic versus hypotonic maintenance IV fluids in hospitalized children: a meta-analysisPediatrics1332014105113

Intraoperative Infusionstherapie

Zusammensetzung und Menge: Die intraoperative InfusionstherapieInfusionstherapieintraoperative soll sicher, einfach und praktikabel sein.

Die Infusionslösung soll folgende 3 Anforderungen erfüllen:

Infusionstherapie, intraoperative Infusionslösungen
  • 1.

    Sie soll isoton sein (d.h., mindestens 130 mmol/l Natrium aufweisen),

  • 2.

    metabolisierbare Anionen enthalten (z.B. Azetat, Laktat oder Malat),

  • 3.

    moderate Mengen Glukose enthalten (1 % Glukose = 10 mg/ml).

Die Empfehlung, während der Anästhesie initial 10 ml/kg/h zu infundieren, ist pragmatisch und einfach, sie reflektiert jedoch nicht die optimale Infusionstherapie. Bei gesunden Kindern mit kleiner Chirurgie führt „Hyperhydrierung“ (z.B. bis 30 ml/kg/h) zu einer schnelleren Erholung mit weniger Erbrechen. Bei großer Chirurgie und langen Anästhesien ist „genau richtig“ oder „goal directed“ das optimale Vorgehen. Die insensiblen Verluste über das Operationsgebiet übersteigen selten 0,5–1,0 ml/kg/h. Bei großer Chirurgie lohnt es sich, die Zufuhr von Flüssigkeit und Glukose getrennt zu steuern.

Initiale Einstellung 10 ml/kg/h

  • Optimiertes Vorgehen bei kleiner Chirurgie„Hyperhydrierung“:

    • < 20 kg: 25 ml/kg/h

    • > 20 kg: 15 ml/kg/h (oder mehr)

  • Optimiertes Vorgehen bei großer Chirurgie„genau richtig“ oder „goal directed“: Erhaltungsbedarf gemäß der 4-2-1-Regel + zusätzliches Volumen bei Instabilität oder großen Verlusten

Natriumgehalt: Der perioperative Stress und akute Erkrankungen (z.B. Pneumonie, Gastroenteritis) fördern die Freisetzung von ADH (von der Natur vorgesehen, damit wir ohne Infusionstherapie überleben könnten). Dies begünstigt zusammen mit der Infusion von natriumarmen „Pädiatrielösungen“ (wenige Stunden reicht!) das Auftreten einer Wasserintoxikation mit einer schweren Hyponatriämie und potenziell fatalen neurologischen Folgen. Perioperativ dürfen daher nur natriumreiche Lösungen infundiert werden. Die theoretisch ebenfalls mögliche Flüssigkeitsrestriktion ist kein praktikabler Weg.

Glukosezufuhr: Gesunde Kinder benötigen nach vorschriftsgemäßer, kurzer Nahrungskarenz keine kontinuierliche Glukosezufuhr (eine intermittierende Nahrungsaufnahme ist von der Natur vorgesehen). Bei Säuglingen und Kleinkindern, die versehentlich zu lange nüchtern bleiben oder krank sind, kommen Hypoglykämien jedoch vor. Eine Lösung mit 1 % Glukose (1,66 mg/kg/min bei 10 ml/kg/h) verhindert das, und bei hohen Infusionsraten ist der Blutzuckeranstieg nur moderat. Bei Neugeborenen, kranken Kindern und großer Chirurgie ist ein differenziertes Vorgehen vorzuziehen (Tab. 2.19). Es ist am einfachsten, eine hochprozentige (z.B. 40 %) Glukoselösung im Seitenschluss zuzuführen (Abb. 2.21).

Vereinfacht kann mit „Milliliter-%-Einheiten“ pro Stunde gerechnet werden: 5 mg/kg/min = 30 × KG (ein 1,5 kg schweres Kind braucht stündlich 45 „Milliliter-%-Einheiten“, d. h. 3 ml 15-prozentige oder 9 ml 5-prozentige Glukose).

Merke

  • Für 1 mg/kg/min: stündlich X „ml-%-Einheiten“

    X = 6 × KG in kg

  • Für 5 mg/kg/min: stündlich X „ml-%-Einheiten“

    X = 30 × KG in kg

Bei großen Eingriffen und schwerkranken Kindern sind regelmäßige Laborkontrollen erforderlich:

Merke

  • Stündlich Blutzucker

  • Stündlich Blutgasanalyse und Laktat

  • Bei Bedarf: Hämoglobin, Elektrolyte, Gerinnung

Literatur

Flüssigkeitstherapie

Sümpelmann et al., 2017

R. Sümpelmann K. Becke S. Brenner C. Breschan C. Eich C. Höhne Perioperative intravenous fluid therapy in children: guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany Paediatr. Anaesth. 27 2017 10 18

Hyperhydrierung

Ashok et al., 2017

V. Ashok I. Bala N. Bharti D. Jain R. Samujh Effects of intraoperative liberal fluid therapy on postoperative nausea and vomiting in children – a randomized controlled trial Paediatr. Anaesth. 27 2017 810 815

Restriktiv oder liberal

Corcoran et al., 2012

T. Corcoran J.E. Rhodes S. Clarke P.S. Myles K.M. Ho Perioperative fluid management strategies in major surgery: a stratified meta-analysis Anesth. Analg. 114 2012 640 651

Wasserintoxikation

Arieff et al., 1992

A.I. Arieff J.C. Ayus C.L. Fraser Hyponatraemia and death or permanent brain damage in healthy children BMJ 304 1992 1218 1222

Moritz and Ayus, 2003

M.L. Moritz J.C. Ayus Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using isotonic saline Pediatrics 111 2003 227 230

Glukosezufuhr

Berleur et al., 2003

M.P. Berleur A. Dahan I. Murat G. Hazebroucq Perioperative infusions in paediatric patients: rationale for using Ringer-lactate solution with low dextrose concentration J. Clin. Pharm. Ther. 28 2003 31 40

Dubois et al., 1992

M.C. Dubois L. Gouyet I. Murat C. Saint-Maurice Lactated ringer with 1 % dextrose: an appropriate solution for peri-operative fluid therapy in children Paediatr. Anaesth. 2 1992 99 104

Parenterale Ernährung

Der Energiebedarf in kcal ist ab dem Säuglingsalter ähnlich groß wie der Wasserbedarf in ml. Früh- und Neugeborene benötigen relativ mehr Wasser (160 ml/kg/d bei 90–120 kcal/kg/d).

Wie beim Erwachsenen wird das „Menü“ aus Eiweiß-, Fett- und Glukoselösungen zusammengestellt und mit Spurenelementen und Vitaminen ergänzt. Für Neugeborene und Kleinkinder werden speziell ihren Bedürfnissen angepasste Aminosäurelösungen verwendet. Zu beachten ist, ob die verwendete Lösung auch Elektrolyte und Glukose enthält.

Energiebedarf (ab dem Säuglingsalter ähnlich wie der Wasserbedarf in ml)

  • Für jedes kg ≤ 10 kg→ 100 kcal/kg/24 h

  • Für jedes kg von 11 bis 20 kg→ 50 kcal/kg/24 h

  • Für jedes kg > 20 kg→ 20 kcal/kg/24 h

Hinweise zur parenteralen Ernährung in der Neugeborenenperiode:

  • Gesamtflüssigkeit: Termingeborene 40 ml/kg/d am ersten Tag parenterale Ernährungund 60 ml/kg/d am zweiten Tag; anschließend gemäß der Gesamtflüssigkeitklinischen Beurteilung steigern bis 160 ml/kg/d; Frühgeborene benötigen mehr Flüssigkeit (Tab. 2.20). Kaliumzufuhr in allen Gewichtsklassen 2–3 mmol/kg/d angepasst an das Serumkalium.

  • Eiweiß: Beginn mit 1,5 g/kg/d, steigern auf 3,5 g/kg/d.

  • Kohlenhydrate:Kaliumzufuhr Glukose 5 mg/kg/min initial, dann täglich steigern um 2 mg/kg/min bis auf 12 mg/kg/min.

  • Fett (20 % Lipidlösung): Beginn mit 1,5 g/kg/d, steigern direkt auf 3 g/kg/d.

  • Der Vitaminbedarf wird durch den Zusatz von Soluvit Infant und Vitalipid Infant gedeckt (zusammen 4 ml/kg/d, maximal 10 ml/d). Spurenelemente werden mit Peditrace zugeführt (1 ml/kg).

Merke

  • Der Bedarf an Eiweiß, Kohlenhydrat und Fett wird festgelegt.

  • Die Wasserzufuhr (variabel durch die Konzentration der Glukoselösung) wird so gewählt, dass das Serumnatrium konstant bleibt.

Die enterale Ernährung ist fett- und die parenterale kohlenhydratlastig (Tab. 2.21).

All-in-one-Lösungen vereinfachen die Verabreichung, es fehlt aber die Flexibilität. Postoperativ werden in den ersten 12–24 h balancierte Elektrolytlösungen (z.  B. Ringer-Laktat + 2–5 mg/kg/min Glukose) verabreicht, dann wird stufenweise aufgebaut (⅓, ⅔, 33).

Nahrungsaufbau bei Neugeborenen

Bei oralem Nahrungsaufbau erhalten Neugeborene am 1. Tag 20 ml/kg, am 2. 40 ml/kg, am 3. 60 ml/kg etc., bis sie nach 8 Tagen voll aufgebaut sind. Dies ist weniger, als ihnen parenteral zugeführt werden kann.

Kinder unter 2.000 g erhalten zusätzlich eine Infusion (ca. 60 ml/kg/d), bei Kindern unter 1.500 g ist eine parenterale Teilernährung ab dem 2. Lebenstag üblich.

Merke

Jeden Tag 20 ml/kg mehr, bis zum vollen Aufbau.

Frühgeborene am ersten Lebenstag: Die Verluste über Perspiratio insensibilis sind umso größer, je unreifer das Kind ist (Abb. 2.22), absolut gesehen aber in allen Gewichtsklassen gleich und liegen im Bereich von 72 ml/d = 3 ml/h. Die Urinverluste (Natrium, Wasser) sind noch gering, das Serumnatrium (6- bis 8-stündliche Kontrollen) zeigt den Hydratationszustand. Die Glukosezufuhr (5 mg/kg/min) muss dem Körpergewicht angepasst werden, d. h. stündlich ca. 0,3 g/kg oder X „Milliliter-%-Einheiten“ (X = 30 × KG in kg). Eine „Milliliter-%-Einheit“ entspricht 1 ml Glukose 1 %.

Merke

  • Infusionsmenge am ersten Lebenstag: 3 ml/h für jedes Gewicht

  • Glukosezufuhr nach KG (30 × KG in kg = „Milliliter-%-Einheiten“)

Niere

Die Niere ist intrauterin ein „ruhendes Organ“. Der Fetus ist nicht auf sie angewiesen, sämtliche Ausscheidungsfunktionen werden von der Plazenta wie von einer künstlichen Niere übernommen. Die Funktionen der Niere sind erwartungsgemäß bei PlazentaAusscheidungsfunktionder Geburt noch nicht voll entwickelt (Tab. 2.22).

Die Bildung der Nephronen erfolgt hauptsächlich vor der Geburt. Die Glomeruli sind kleiner, die Tubuli viel kürzer. Der Nierenkortex ist beim Neugeborenen relativ Nephronedick. Die Poren der Basalmembran sind kleiner, sodass Substanzen mit einem Molekulargewicht über 15.000 kaum mehr filtriert werden (Erwachsene 50 000).

Basalmembran, NiereDie Urinbildung beginnt in der 9.–12. SSW. Am Termin produzieren die fetalen Nieren 28 ml pro Stunde. Dieser Urin macht Urinbildung, Neugeboreneeinen wesentlichen Teil des Fruchtwassers aus.

Die Nierenperfusion nimmt nach der Geburt rasch zu (steigender Blutdruck, abnehmender Gefäßwiderstand). Die GFR Nierenperfusion, Neugeboreneist vor allem in den ersten Lebenstagen stark vom Flüssigkeitsangebot abhängig. Das Spätabnabeln mit dem damit verbundenen größeren Blutvolumen vergrößert die GFR.

Die glomeruläre Filtration ist beim Neugeborenen mit 20 (15–25) ml/min/1,73 m2 klein. Die GFR und auch der renale Plasmafluss glomeruläre Filtrationverdoppeln sich innert der ersten 2–4 Lebenswochen. Im Alter von 1 Jahr werden (bezogen auf die Körperoberfläche) die Erwachsenenwerte erreicht.

Die KreatininwerteKreatininwerte spiegeln zum Zeitpunkt der Geburt die mütterlichen Werte wider und erlauben erst ab dem 3.Tag gewisse Rückschlüsse auf die Nierenfunktion des Kindes. Bei steigender GFR und geringer Muskelmasse pendeln sie sich beim Säugling auf etwa 35 µmol/l ein (Tab. 2.22).

Für die Medikamentendosierung spielt im Alltag die kleine GFR eine untergeordnete Rolle. Renal nur filtrierte Medikamente (z. B. Aminoglykoside: Gentamicin) können ab der ersten Lebenswoche auf kg-Basis wie beim Erwachsenen dosiert werden. Andere Verteilungsvolumina und andere Pharmakodynamik spielen eine viel wichtigere Rolle.

Die „tubuläre Unreife“ ist größer als die „glomeruläre“. Die Konzentrationsfähigkeit ist mit 600 mOsmol/l beim Neugeborenen kleiner. Die Verdünnung auf etwa 50 mOsmol/l ist KonzentrationsfähigkeitNierehingegen schon möglich.

Merke

In Narkose wird eine minimale DiureseDiurese von 1 ml/kg/h angestrebt (Ausnahmen: Neugeborene und Laparoskopien).Urometer

Die Nierenschwelle für Bikarbonat ist mit 21,5 bis 22,5 mmol/l tiefer als beim Erwachsenen (26 mmol/l).

Die maximal mögliche H+-Bikarbonat, NierenschwelleIonen-Ausscheidung ist kleiner. Der H+-Ionen-Gradient kann zwar schon nach wenigen Wochen wie beim Erwachsenen aufgebaut werden. H+-Ionen-AusscheidungEs fehlt jedoch an Puffersubstanzen; die NH3-Produktion ist erst mit 1 Jahr voll entwickelt.

Die maximale NH3-ProduktionGlukoserückresorption ist (in Bezug auf die Körperoberfläche) deutlich kleiner als Proteinuriebeim Erwachsenen. Wenn allerdings die maximal Glukoserückresorptionmögliche Glukoserückresorption mit der GFR verglichen wird, so ist sie beim Neugeborenen größer als später; trotzdem haben 13 % der Frühgeborenen unter 34 SSW schon bei Blutzuckerwerten unter 5,5 mmol/l eine Glukosurie. 16–21 % der Frühgeborenen haben eine leichte Proteinurie.

Der tägliche Wasserumsatz ist sehr groß. Das Körperwasser nimmt rasch ab, wenn einem Säugling die Wasserzufuhr eingeschränkt wird. Ein Tag ohne Wasser, Wasserumsatzund ein Säugling kann bis zu 10 % seines Körpergewichts verlieren (der Erwachsene verliert nur 2–4 %). Für diese beschränkte Fähigkeit, Wasser zu konservieren, sind unter anderem ähnliche Mechanismen verantwortlich wie bei derpsychogene Polydipsie psychogenen Polydipsie.

Die renale Rückresorption von Natrium ist schon beim Termingeborenen ausgebildet: Es scheidet wie der Erwachsene lediglich etwa 1 % des filtrierten Natriums aus. Das Frühgeborene dagegen zeigt einen renalen Salzverlust, der durch tubuläre Unreife und eine partielle Aldosteronresistenz erklärt wird. Bis zu 6 % renaler Salzverlustder filtrierten Natriummenge werden ausgeschieden. Frühgeborene der 30. SSW Aldosteronresistenzbenötigen pro kg Körpergewicht bis zu 7,5 mmol Natrium täglich. Aber auch eine übermäßige Natriumzufuhr ist gefährlich: Das im Überschuss zugeführte Natrium kann nicht ausgeschieden werden. Möglicherweise ist die große Natriurese der Frühgeborenen physiologisch sinnvoll im Rahmen der ECV-Verkleinerung von 52 auf 40 % am Termin.

Die „tubuläre Unreife“ ist auch für die geringere Nephrotoxizität der Aminoglykosidantibiotika beim Neugeborenen verantwortlich: Sie werden von den Tubulusepithelien Aminoglykosidantibiotika, Nephrotoxizitätweniger aufgenommen und können sie somit weniger schädigen.

Literatur

Sulemanji and Vakili, 2013

M. Sulemanji K. Vakili Neonatal renal physiology Semin. Pediatr. Surg. 22 2013 195 198

Leber

Die Leber des Neugeborenen ist mit 4 % des Körpergewichts groß im Vergleich zu der des Erwachsenen (2 % des Körpergewichts). Beim Neugeborenen Leberfindet in der Leber noch Blutbildung statt. Verschiedene Stoffwechselleistungen der Leber sind zum Zeitpunkt der Geburt noch nicht voll ausgereift. Die Isoenzyme von Cytochrom P450 („CYPs“) sind außer CYP3A7 bei Geburt noch wenig aktiv und reifen unterschiedlich rasch. Neben der altersbedingten Reifung gibt es eine genetische Variabilität (z. B. CYP2D6 bei Codein).

Der Konjugationsmechanismus mit Glukuronsäure oder Glycin erreicht erst mit 2 bis 3 Monaten seine volle KonjugationsmechanismusLeistungsfähigkeit (Folge ist die sog. „einfache“ GlukuronsäureHyperbilirubinämie des Neugeborenen). Der Stoffwechselweg der Azetylierung ist ebenfalls erst mit 2 Monaten voll ausgereift.

HyperbilirubinämieIm klinischen Alltag bei kurz dauernden Eingriffen spielt die eingeschränkte Leistungsfähigkeit der Leber für den Anästhesisten keine große Rolle.

Bei einigen Medikamenten ist jedoch die unterschiedliche Pharmakokinetik von klinischer Relevanz:

  • Rocuronium wirkt bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen viel länger als bei älteren Kindern.

  • Morphin weist beim Früh- und Neugeborenen eine viel längere Halbwertszeit auf (10 respektive 7 h) als beim älteren Säugling (2,6 h).

  • Ropivacain erreicht erst ab 5 Jahren eine hohe Clearance (langsame Reifung von CYP1A2); bei Bupivacain (CYP3A4) ist dies bereits mit einem Jahr der Fall.

  • Diazepam weist beim Früh- und Neugeborenen eine viel längere Halbwertszeit auf (75 respektive 31 h) als DiazepamPharmakokinetikbeim älteren Säugling (18 h).

  • Teilweise geht der Metabolismus beim Neugeborenen auch andere Wege als beim Erwachsenen: So entsteht nur beim NG und FG aus Theophyllin Koffein. Die Eliminationshalbwertszeiten von Koffein TheophyllinPharmakokinetikund Theophyllin sind beim Neugeborenen viel länger (37–Koffein, Pharmakokinetik231 respektive 12–64 h) als beim Erwachsenen (6 respektive 9 h).

Literatur

Anderson, 2012

B.J. Anderson Pharmacology in the very young: anaesthetic implications Eur. J. Anaesthesiol. 29 2012 261 270

Nervensystem

Die Hirnentwicklung ist zum Zeitpunkt der Geburt noch voll im Gang (Proliferation der Neurone Nervensystem15. bis 30. SSW, Proliferation der Gliazellen 25. SSW Hirnentwicklungbis 1. Jahr, Auswachsen der Dendriten 25. SSW bis 1. Jahr, Myelinisierung Geburt bis 10. Jahr).

Die Nervenleitgeschwindigkeit nimmt mit zunehmender Myelinisierung zu.

Die Blut-Hirn-Schranke des Neugeborenen ist Nervenleitgeschwindigkeitnoch nicht so ausgebildet wie später und zudem sehr anfällig auf Störfaktoren. Nur in der Neonatalperiode z. B. ist Bilirubin in dem Ausmaß neurotoxisch und führt zum Bild des Kernikterus.

Bei Frühgeborenen ist der Baroreflex schwach Bilirubinausgebildet. Eine Hypovolämie bewirkt wenig oder keine Tachykardie.

Die KernikterusAtemregulation funktioniert beim Neugeborenen noch nicht so perfekt wie beim Erwachsenen. Frühgeborene weisen sehr häufig (30–95 %) eine Atemregulationperiodische Atmung, z. T. mit längeren Apnoephasen, auf. Periodische Atmung kommt auch beim Neugeborenen noch oft vor. Der plötzliche Kindstod („Sudden Infant Death Syndrome“ = SIDS) ist die häufigste Todesursache (1–3/1.000) im Alter von 1 bis plötzlicher Kindstod12 Monaten (Häufigkeitsmaximum 2.–4. Monat). Die Todesfälle ereignen SIDSsich meist zwischen Mitternacht und 6 Uhr morgens (früher hieß es: „im Bett erstickt“). Die Ursache ist unklar: Eine unreife kardiorespiratorische Kontrolle bei ungenügender Aufwachreaktion scheint wichtig. Risikofaktoren sind Schlafen in Bauchlage, Rauchexposition, überheizte Räume (Ziel < 20 °C) und weiche Schlafunterlagen. Schlafen im Elternzimmer (aber nicht im gleichen Bett!) scheint zu RauchenSIDSschützen.

Merke

Kinder unter 1 Jahr: Rückenlage

Bei ehemaligen Frühgeborenen besteht das Risiko, dass nach Operationen in Allgemeinanästhesie erneut schwerwiegende Apnoen vorkommen (Ex-Frühgeborene, Apnoeresiduelle Wirkung der Anästhetika? Durch die Operation bedingte hohe Endorphinspiegel?). Das Risiko ist besonders groß bei einem postkonzeptionellen Alter von weniger als 44 Wochen (postoperative Apnoen kommen aber bis zu einem postkonzeptionellen Alter von 55 Wochen vermehrt vor, Abb. 2.23). Ehemalige Frühgeborene benötigen deshalb auch nach Bagatelleingriffen eine kontinuierliche postoperative Überwachung (Apnoemonitor).

Merke

Frühgeborene bis zur 55. postkonzeptionellen Woche:

  • Postoperative Überwachung erforderlich

  • Auch für Bagatelleingriffe KEINE ambulanten Narkosen

Viele ehemalige FrühgeboreneÜberwachungEltern befürchten, dass die Narkose Home-Monitoringdas Gehirn Apnoemonitorehemalige Frühgeboreneschädige. Anästhetika (alle außer Opioide) können im sich entwickelnden Rattengehirn eine apoptotische Neurodegeneration sowie bleibende Lerndefizite verursachen; ähnlich wie Alkohol oder Neurodegeneration, apoptotischeAntiepileptika, die auch beim Menschen eine Embryopathie Apoptoseverursachen. Die kurze Expositionsdauer sowie die Überwachung der Homöostase während klinischer Anästhesien können beruhigen. Kohortenstudien sowie eine randomisierte Studie (GAS-Trial) legen nahe, dass die klinischen Auswirkungen beim Menschen gering, beziehungsweise nicht messbar sind. Vieles ist aber noch unklar.

Merke

  • Eine mögliche Neurotoxizität der Anästhetika ist kein Argument, dem kleinen Patienten einen indizierten Eingriff vorzuenthalten.

  • Der Fokus muss auf der hohen Qualität der Anästhesie liegen (sicher und bis ins Detail perfekt!)

Literatur

SIDS

Moon et al., 2007

R.Y. Moon R.S. Horne F.R. Hauk Sudden infant death syndrome Lancet 370 2007 1578 1587

Ehemalige Frühgeborene: Apnoeproblematik

Coté et al., 1995

C.J. Coté A. Zaslavsky J.J. Downes C.D. Kurth L.G. Welborn L.O. Warner S.V. Malviya Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy Anesthesiology 82 1995 809 822

Steward, 1982

D.J. Steward Preterm infants are more prone to complications following minor surgery than are term infants Anesthesiology 56 1982 304 306

Schädigt die Narkose das Gehirn von Kindern

Becke et al., 2017

K. Becke C. Eich C. Höhne T. Engelhardt T.G. Hansen M. Weiss Kinderanästhesie: Was wirklich wichtig ist Deutsches Ärzteblatt 114 2017 166 169

Vutskits and Davidson, 2017

L. Vutskits A. Davidson Update on developmental anesthesia neurotoxicity Curr. Opin. Anaesthesiol. 30 2017 337 342

Psychologische Probleme

Säuglinge unter 6 Monaten werden durch die Umgebung akut wenig beeindruckt; auch eine Trennung von der psychologische ProblemeMutter wird kurzzeitig toleriert, vorausgesetzt, dass jemand als „Ersatzmutter“ einspringt. Kinder zwischen 6 Monaten und 4 Jahren haben die größten emotionalen Problemeemotionale Probleme. Sie sind alt genug, um bedrohliche Situationen zu erkennen, aber zu jung, um Erklärungen zu verstehen (Tab. 2.23).

Postoperative VerhaltensveränderungenVerhaltensveränderungen, postoperative („behavioural changes“) wie z. B. Albträume, Ängste (Trennung, Fremde) und ungewohntes Verhalten (Aggression, Essstörungen, Einnässen) kommen vor. Dies ist zu erwarten, denn eingreifende Erlebnisse (Eltern lassen unangenehme Dinge zu) gehen nicht spurlos vorbei. Verhaltensstörungen verschwinden mit der Zeit und positive Veränderungen (Erwerb neuer Fähigkeiten) kommen ebenfalls vor (Abb. 2.24). Ideal wäre, Wahloperationen nicht im kritischen Alter von 6 Monaten bis 4 Jahren durchzuführen. Im Alltag ist Folgendes hilfreich:

  • Ausreichende Prämedikation mit Midazolam

  • Im Zweifelsfall zusätzlich Ketamin 3–5 mg/kg p. o. oder rektal

  • Gute postoperative Analgesie

  • Trennung von den Eltern minimieren

  • Großzügige Besuchszeiten und ambulantes Operieren

Merke

Besonderes Vorgehen beim „kämpfenden Kind“:

  • Ketamin oder S-Ketamin nasal 3–4 mg/kg

  • Rektale Einleitung mit Midazolam 1 mg/kg und Ketamin 10 mg/kg

  • Am besten i. v. Einleitung mit Thiopental, Ketamin oder Propofol

  • Nie ein Kind „mit der Maske niederkämpfen“

Eltern und damit auch die Kinder haben weniger Angst, wenn sie gut informiert sind (Anästhesiesprechstunde!). Der optimale Zeitabstand ist abhängig vom Alter des Kindes: Schulalter > 5 Tage, Vorschulalter weniger.

Merke

Bekanntes und Abschätzbares machen weniger Angst.

Merke

Kindern geht es gut, wenn sie spüren,

  • dass die Eltern das geplante Vorgehen billigen und wünschen.

  • dass einfühlend, aber trotzdem zügig und professionell gehandelt wird.

Die Rolle der Eltern: Es ist „wider die Natur“, dass Eltern ihr Kind in einer Phase empfundener „erhöhter Gefährdung“ verlassen. Ihre Anwesenheit während der Narkoseeinleitung wird daher allgemein Verbreitung finden („wie der Vater bei der Sectio“). Folgende Voraussetzungen müssen erfüllt sein: Einverständnis aller Beteiligten, geeignete Räume, elektiver Eingriff (?) und Begleitung der Eltern, wenn sie das Kind verlassen.

Trotz fehlenden wissenschaftlichen Beweises, dass ElternpräsenzElternpräsenz die Angst des Kindes verringert, wird ein erfahrener Anästhesist ihre Anwesenheit schätzen und meist als hilfreich empfinden. Die Präsenz der Eltern ist letztlich eine große Chance für die Anästhesie, denn sie ermöglicht dem Anästhesisten, seine menschlichen und fachlichen Fähigkeiten zu zeigen.

Elternpräsenz – Anleitung zum Erfolg

  • Nur eine Person (Mutter oder Vater)

  • Übertragen einer klar definierten Aufgabe (z.B. Verbleib des Kindes auf dem OP-Tisch)

  • Vorausblickende Kommunikation der zu erwartenden Ereignisse (z.B. Atemgeräusche, Körperbewegungen, Monitorartefakte)

  • Ein Fenster für Unerwartetes offenlassen (z.B. „im Moment haben wir keine Probleme; falls eines auftritt, dann werden wir es einfach lösen, denn dafür sind wir da“).

  • Die Verabschiedung des Kindes soll angeleitet, aber ohne Hetze erfolgen (z.B. „Wenn Sie möchten, dann dürfen Sie Ihrem Kind noch einen Gutenachtkuss geben und dann …“).

Falls eine Elternpräsenz nicht möglich oder nicht erwünscht ist, fokussiert sich das Gespräch auf 3 Fragen:

  • Erhöhung der Sicherheit? Nein, die Sicherheit nimmt sicher nicht zu, sie könnte sogar abnehmen. Neugeborene und kleine Säuglinge werden daher meist ohne Eltern eingeleitet.

  • Nötig fürs Kind? Für einige Kinder schon, für die meisten prämedizierten Kinder jedoch kaum.

  • Wünschenswert für die Eltern? Ja, verständlicher Wunsch, den schmerzhaften Moment der Trennung möglichst weit hinauszuschieben.

Grundsätze des Handelns:

  • Kein Kind soll gegen seinen Willen von den Eltern getrennt werden!

  • Nicht prämedizierte Kleinkinder sollten nicht von den Eltern getrennt werden.

Literatur

Jöhr, 2015

M. Jöhr Das nicht-kooperative Kind – Prophylaxe, Vorgehen, Tipps Anästhesiologie & Intensivmedizin 56 2015 475 483

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