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B978-3-437-22834-6.00003-4

10.1016/B978-3-437-22834-6.00003-4

978-3-437-22834-6

Abb. 3.1

[T517]

Verhältnis alveoläre Ventilation zu FRC beim Neugeborenen und beim Erwachsenen

Abb. 3.2

[T517]

Altersabhängigkeit der MAC [nach Le Dez, K.M., Lerman, J.: The minimum alveolar concentration (MAC) of isoflurane in preterm neonates. Anesthesiology (1987) 67: 301–307]

Abb. 3.3

[T517]

Die rasche Verteilung führt zu niedrigeren Konzentrationen am Effektort. Der Übertritt ins Gehirn benötigt auch bei rasch wirkenden Substanzen eine gewisse Zeit

Abb. 3.4

[T517]

Durchschnittliche Thiopentaldosis (ED50), mit der die Maske reaktionslos toleriert wird [nach Jonmarker, C., Westrin, P., Larsson, S., Werner, O.: Thiopental requirements for induction of anesthesia in children. Anesthesiology (1987) 67: 104-107 und Westrin, P., Jonmarker, C., Werner, O.: Thiopental requirements for induction of anesthesia in neonates and in infants one to six months of age. Anesthesiology (1989) 71: 344–346]

Abb. 3.5

[T517]

Die kontextabhängige Halbwertszeit von Propofol ist bei Kindern größer als bei Erwachsenen [nach Mc Farlan, C.S., Anderson, B.J., Short, T.G.: The use of propofol infusions in paediatric anaesthesia: a practical guide. Paediatr. Anaesth. (1999) 9: 209–216]

Abb. 3.6

[T517]

Organabhängig eliminierte Relaxanzien wirken bei kleinen Kindern länger: Wirkungsdauer nach 0,6 mg/kg Rocuronium [nach Woelfel, S.K., Brandom, B.W., McGowan, F.X. Jr., Gronert, B.J., Cook, D.R.: Neuromuscular effects of 600 µg x kg-1 of rocuronium in infants during nitrous oxide-halothane anaesthesia. Paediatr. Anaesth. (1994) 4: 173–177]

Abb. 3.7

[T517]

Inhalationsanästhetika vermindern den Bedarf an Muskelrelaxanzien. Diese Potenzierung ist abhängig von der Dauer der Zufuhr und vom Lebensalter [nach Meretoja, O.A., Wirtavuori, K., Taivainen, T., Olkkola, K.T.: Time course of potentiation of mivacurium by halothane and isoflurane in children. Br. J. Anaesth. (1996) 76: 235–238]

Abb. 3.8

[T517]

Vorgehen beim nicht nüchternen Kind: Hypnotikum (Thiopental), NaCl, Relaxans (Rocuronium) und NaCl liegen bereit und werden hintereinander injiziert, um das rasche Einspülen der Medikamente ohne Ausflocken zu garantieren

Abb. 3.9

[T517]

Altersabhängige Pharmakokinetik von MorphinPharmakokinetikMorphin [nach Lynn, A., Nespeca, M.K., Bratton, S.L., Strauss, S.G., Shen, D.D.: Clearance of morphine in postoperative infants during intravenous infusion: the influence of age and surgery. Anesth. Analg. (1998) 86: 958–963]

Abb. 3.10

[T517]

Ketamin ausnahmsweise intramuskulär: Injektionstechnik nach Berry bei nicht kooperativem Kind. Eine Luer-Lock-Spritze verhindert Diskonnektion

Abb. 3.11

[T517]

Die Pharmakokinetik von rektalem Midazolam [nach Saint-Maurice, C., Meistelman, C., Rey, E., Esteve,C., de Lauture, D., Olive, G.: The pharmacokinetics of rectal midazolam for premedication in children. Anesthesiology (1986) 65: 536–538]

Abb. 3.12

[T517]

Paracetamol wird bei rektaler Gabe langsam resorbiert [nach Anderson, B.J., Woolard, G.A., Holford, N.H.G.: Pharmacokinetics of rectal paracetamol after major surgery in children. Paediatr. Anaesth. (1995) 5: 237–242]

Abb. 3.13

[L234]

Metabolismus und Toxizität von Paracetamol

Abb. 3.14

[T517]

Postoperatives Erbrechen: der Einfluss des Alters [nach Sossai, R., Jöhr, M., Kistler, W., Gerber, H., Schärli, A.F.: Postoperative vomiting in children. A persisting unsolved problem. Eur. J. Pediatr. Surg. (1993) 3: 206–208]

Inhalationsanästhetika im SevofluranNarkosegasbelastungIsofluranDesfluranVergleich

Tab. 3.1
Sevofluran Desfluran Isofluran
MAC
Frühgeborene 1,3
Neugeborene 3,3 9,1 1,6
1–6 Monate 3,2 9,4 1,85
Kleinkinder 2,5 8,6 1,6
Erwachsene 2,0 6,0 1,16
Blut/Gas
Neugeborene 1,2
Erwachsene 0,65 0,4 1,4
Metabolismus 2 % 0,02 % < 1 %

Dosierung für Propofol nach McFarlan, um eine Plasmakonzentration von 3 µg/ml zu erreichen

Tab. 3.2
Initialer Bolus 2,5 mg/kg
Zeitraum Infusionsrate
0–15 min 15 mg/kg/h
15–30 min 13 mg/kg/h
30–60 min 11 mg/kg/h
1–2 Stunden 10 mg/kg/h
2–4 Stunden 9 mg/kg/h

Dosierungsrichtlinien für nichtdepolarisierende VecuroniumTracriumRocuronium, MHNorcuronNimbexMivacronEsmeronCisatracuriumAtracuriumRelaxanzien

Tab. 3.3
Medikament Intubationsdosis (2–3 × ED95) Repetitionsdosis
Atracurium (Tracrium) 0,5 mg/kg 0,15 mg/kg
Cisatracurium (Nimbex) 0,15 mg/kg 0,02 mg/kg
Mivacurium (Mivacron) 0,25 mg/kg 0,1 mg/kg
Rocuronium (Esmeron) 0,6 mg/kg 0,1 mg/kg
Vecuronium (Norcuron) 0,1 mg/kg 0,02 mg/kg

Die kontextabhängige Halbwertszeit der Opioide bei Kindern (in Minuten)Opioide, Halbwertszeit bei Kindern

Tab. 3.4
Infusionsdauer in Minuten
10 100 200 300
Remifentanil 3–6 3–6 3–6 3–6
Sufentanil 20 25 35
Alfentanil 10 45 55 60
Fentanyl 12 30 100 200

Äquivalenzdosen der Ultiva 90ÄquivalenzdosenTramalÄquivalenzdosenTramadolÄquivalenzdosenTemgesicÄquivalenzdosenSufentanilÄquivalenzdosenSufentaSufentaÄquivalenzdosenRemifentanilÄquivalenzdosenRapifenÄquivalenzdosenPiritramid, ÄquivalenzdosenPethidinÄquivalenzdosenOxycontinÄquivalenzdosenOxycodonÄquivalenzdosenNalbuphinÄquivalenzdosenMethadonÄquivalenzdosenDolantinDolantinÄquivalenzdosenDipidolor, ÄquivalenzdosenBuprenorphinÄquivalenzdosenAlfentanilÄquivalenzdosenOpiate

Tab. 3.5
Morphin 10 mg
Hydromorphon 2 mg
Oxycodon (Oxycontin) 5 mg
Methadon (razemisch) 10 mg
Piritramid (Dipidolor) 15 mg
Fentanyl 0,1 mg
Sufentanil (Sufenta) 0,01 mg
Alfentanil (Rapifen) 0,5 mg
Remifentanil (Ultiva) 0,01 mg
Pethidin (Dolantin) 100 mg
Tramadol (Tramal) 100 mg
Buprenorphin (Temgesic) 0,4 mg
Nalbuphin (Nalbuphin OrPha) 20 mg

Dosierung von Naloxon

Tab. 3.6
Indikation Naloxon
Notfalltherapie (z. B. Neugeborene) (maximal 2 mg) 0,1 mg/kg
Systemische Opioide: Atemdepression 1–2 µg/kg alle 2–3 min
RM-nahe Opioide: Atemdepression und Somnolenz 1–4 µg/kg alle 2–3 min
3–5 µg/kg/h
RM-nahe Opioide: Harnretention 1–2 µg/kg
RM-nahe Opioide: Pruritus 1–2 µg/kg
0,5–1 µg/kg/h
RM-nahe Opioide: Nausea und Erbrechen (beschränkt wirksam) 0,5–1 µg/kg/h

Ketamin und S-Ketamin zur Einleitung

Tab. 3.7
Verabreichung Ketamin S-Ketamin
Intravenös 2–3 mg/kg 1–2 mg/kg
Intramuskulär (Deltoideus) 3–5 mg/kg 2–3 mg/kg
Intramuskulär (Oberschenkel) 5–8 mg/kg 3–5 mg/kg
Rektal oder oral 10–15 mg/kg 8–10 mg/kg

Verwendung von Dexmedetomidin

Tab. 3.8
Indikation Dosis Weg Bemerkungen
Prämedikation* 2–4 µg/kg Nasal Oral sehr geringe Bioverfügbarkeit
Co-Analgetikum*** 0,5–1 µg/kg, dann 0,5–1 µg/kg/h i.v. Infusion Ladedosis langsam über 10 Minuten
Delir-Therapie*** 0,5 µg/kg i.v. Bolus Evtl. repetiert
Tiefe Sedierung**
(z.B. MRI)
2 µg/kg, dann
2 µg/kg/h
i.v. Infusion Ladedosis langsam über 10 Minuten

Praxis des Autors:

*

selten

**

gelegentlich

***

regelmäßig

Verwendung von Clonidin am Kinderspital Luzern

Tab. 3.9
Indikation Dosis Weg Bemerkungen
Aufwachverhalten (TE und LKGS) 1–3 µg/kg i. v. Routine
Zusatz zu Lokalanästhetika 2–4 µg/kg
  • Kaudal

  • Peripher

Periphere Blockaden 1,5 µg/ml (30 µg in 20 ml)
Sedierung IPS 1–3 µg/kg/h i. v. Vermeidung/Behandlung eines Opiatentzugs
Prämedikation 5 µg/kg p. o./rektal
  • Selten verwendet

  • Langsamer Wirkeintritt

Dosierung von Paracetamol

Tab. 3.10
Maximale Tagesdosis > 3 Monate: 100 mg/kg/d
< 3 Monate: 60 mg/kg/d
Rektale Gabe
Aufsättigungsdosis 35–45 mg/kg
Rektale Repetitionsdosis 10–20 mg/kg
Orale Gabe
Einzeldosis (erste und weitere) 10–20 mg/kg
Intravenöse Gabe
Einzeldosis (erste Gabe) 15–20 mg/kg als Kurzinfusion
Anwendungsdauer hoher Dosen > 3 Monate: 72 h
< 3 Monate: 48 h

Dosierung der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)VoltarenToradolPonstanMefenaminsäureKetorolacIbuprofenDolorminAlgifor

Tab. 3.11
Medikament Dosierung
Diclofenac (Voltaren) 1–2 mg/kg rektal (max. 3 mg/kg/d)
Ibuprofen (Algifor, Dolormin) 10 mg/kg p. o. (max. 40 mg/kg/d)
Mefenaminsäure (Ponstan) 6,5 mg/kg p. o. 12 mg/kg rektal
Ketorolac (Toradol) 0,5–1 mg/kg i. v.

Dosierungsrichtlinien und Verdünnung von vasoaktiven Substanzen bei Verabreichung mittels vasoaktive SubstanzenNoradrenalinVerdünnungNitroglyzerinVerdünnungNa-NitroprussidVerdünnungDopaminVerdünnungDobutaminVerdünnungAdrenalinAdrenalinVerdünnungPerfusorspritze

Tab. 3.12
Medikament mg auf 50 ml µg/ml 1 ml/h = µg/min üblicher Dosisbereich µg/kg/min
Dopamin 30 600 10 1–10
300 6000 100
Dobutamin 30 600 10 2–20
300 6000 100
Noradrenalin 0,3 6 0,1 0,1–1
3 60 1,0
Adrenalin 0,3 6 0,1 0,1–1
3 60 1,0
Na-Nitroprussid 10 200 3,3 0,5–7
30 600 10
Nitroglyzerin 30 600 10 1–10

Dosierung der Alpha- und EsmololBreviblocBetablockerTrandate

Tab. 3.13
Medikament Dosis
Propranolol (Inderal) 0,01 mg/kg i. v., evtl. repetiert
Esmolol (Brevibloc) 0,2 mg/kg i. v., evtl. repetiert
Labetalol (Trandate) 0,2 mg/kg-weise i. v. bis maximal 1 mg/kg

Risikoscore nach Eberhart. Die Inzidenz von Erbrechen beträgt 9 %, 10 %, 30 %, 55 % respektive 70 % bei 0–4 PONVRisikofaktoren

Tab. 3.14
Risikofaktor Punktbewertung
OP-Dauer ≥ 30 Minuten 1
Alter ≥ 3 Jahre 1
Strabismus, Tonsillektomie 1
Anamnese für PONV/Reisekrankheit bei Eltern und Geschwistern 1

Herzerkrankungen, bei denen in Risikosituationen eine Prophylaxe empfohlen wird

Tab. 3.15
Allgemeiner Konsens
  • Zustand nach Herzklappenersatz

  • Zustand nach vorangegangener Endokarditis

  • Patienten mit angeborener Herzerkrankung:

    • Unkorrigierte zyanotische Vitien oder korrigierte Vitien mit residuellen Defekten, Shunts oder Conduits

    • Komplett korrigierte Vitien mit Fremdmaterial in den ersten 6 Monaten postoperativ

    • Residuelle Defekte in der Nähe von implantiertem Fremdmaterial

Zum Teil empfohlen*
  • Zustand nach Herztransplantation und Klappendegeneration

  • Nichtzyanotische Vitien mit turbulentem Fluss (v. a. VSD, PDA, AS)

*

Die europäischen Richtlinien empfehlen keine Endokarditisprophylaxe bei nicht korrigierten nichtzyanotischen Vitien (z. B. VSD, ASD, PDA, Stenosen und Insuffizienzen).

Risikosituationen für eine Bakteriämie mit nachfolgender Endokarditis

Tab. 3.16
Prophylaxe empfohlen Prophylaxe NICHT empfohlen
Zahnbehandlung mit Verletzung der Gingiva oder der oralen Mukosa
  • Lokalanästhesie in nicht infiziertem Gewebe

  • Anbringen oder Entfernen von orthodontischem Material

  • Fadenentfernung

  • Lippenverletzungen

  • Physiologischer Milchzahnverlust

Eingriffe an den Atemwegen:
  • mit Biopsie

  • Tonsillektomie, Adenotomie

  • starre Bronchoskopie

  • Laryngoskopie

  • Fiberbronchoskopie

  • Nasale/orale Intubation

Eingriffe am Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt bei vorliegender Infektion
  • Gastroskopie mit Biopsie

  • Koloskopie mit Biopsie

  • Zystoskopie

  • Blasenkatheter

  • Zirkumzision

  • Einlage/Entfernung IUD

  • Transösophageale Echokardiografie

  • Eingriffe an infektiösen Herden

  • Abszesse

  • Weichteilinfektionen

Aseptische Chirurgie

Antibiotika zur EndokarditisprophylaxeAntibiotikaEndokarditisprophylaxe

Tab. 3.17
Eingriffsort Antibiotikum*
Zähne, Kiefer, Atemwege
  • Standard Amoxicillin 50 mg/kg

  • Penicillinallergie Spättyp: Cefuroxim-Axetil 50 mg/kg p. o. oder Cefazolin 25 mg/kg i. v.

  • Penicillinallergie Sofortreaktion: Clindamycin 20 mg/kg oder Vancomycin 20 mg/kg

GI- und Urogenitaltrakt
  • Standard: Amoxicillin/Clavulansäure 50/5 mg/kg i. v.

  • Penicillinallergie: Vancomycin 20 mg/kg i. v. + Antibiotikum gegen gramnegative Keime + Metronidazol

Infektiöse Hautherde
  • Standard: Amoxicillin/Clavulansäure 50/5 mg/kg i. v.

  • Penicillinallergie Spättyp: Cefuroxim-Axetil 50 mg/kg p. o. oder Cefazolin 25 mg/kg i. v.

  • Penicillinallergie Sofortreaktion: Clindamycin 20 mg/kg oder Vancomycin 20 mg/kg

*

Die Erwachsenendosis wird nicht überschritten (Amoxicillin 2 g, Cefuroxim-Axetil 1 g, Cefazolin 2 g, Clindamycin 600 mg, Vancomycin 1 g, Amoxicillin/Clavulansäure 2000/200 mg).

Thromboseprophylaxe mit Dalteparin (Fragmin) 2.500 E FragminDalteparinabends

Tab. 3.18
Alter Gewicht
Mädchen (ab Menarche immer) > 13 Jahre oder > 45 kg
Knaben > 15 Jahre oder > 50 kg

Niedermolekulare Heparine zur therapeutischen HeparinniedermolekularesAntikoagulation

Tab. 3.19
Dalteparin (Fragmin) 100 E/kg 2 × täglich oder 200 E/kg 1 × täglich*
Enoxaparin (Clexane) 1 mg/kg 2 × täglich oder 2 mg/kg 1 × täglich*

*

Kinder unter 8 Wochen und/oder unter 5 kg benötigen 50 % höhere Dosen.

Unfraktioniertes Heparin Heparinunfraktioniertes

Tab. 3.20
Bolus 75 E/kg über 10 Minuten
< 1 Jahr 28 E/kg/h
Kinder 18–20 E/kg/h

Insulinperfusor und Glukosezufuhr (Insulinperfusor: 0,5 E/kg in 50 ml NaCl [1 ml/h = 0,01 E/kg/h])

Tab. 3.21
Blutzucker Insulinperfusor ml Glukose 40 % in Bezug auf die Infusionsmenge nach 4-2-1-Regel Glukoseendkonzentration
> 15 mmol/l 0,1 E/kg/h Keine 0 %
8–15 mmol/l 0,05 E/kg/h ¹∕8 der 4-2-1-Menge 5 %*
4–8 mmol/l 0,05 E/kg/h ¼ der 4-2-1-Menge 10 %**
< 4 mmol/l 0,02 E/kg/h ¼ der 4-2-1-Menge 10 %

*

entspricht bei 20 kg 2,5 mg/kg/min Glukose

**

entspricht bei 20 kg 5 mg/kg/min Glukose

Erwarteter Blutzuckerabfall nach einer Einheit Insulin Insulinsubkutan

Tab. 3.22
Gewicht mmol/l mg/dl Glukose
20 kg 5,5 100
40 kg 3,3 60
60 kg 2,2 40
70 kg 1,7 30

Medikamente

Atropin

Atropin wird bei Bedarf intravenös verabreicht; Atropinintravenösgelegentlich wird Atropin prophylaktisch per os oder rektal verabreicht, um die Sekretbildung zu vermindern.

Merke

  • Atropin i. v.: 10 µg/kg, kleine Kinder eher mehr

  • Atropin p. o. oder rektal: 30 µg/kg

Ist die routinemäßige Gabe von Atropin wirklich berechtigt? Diese Frage wurde in der AtropinKinderanästhesie heftig diskutiert.

Es finden sich im Wesentlichen zwei Standpunkte:

  • Atropin ist unnötig (?). Das Dogma, Atropin sei absolut nötig für eine sichere Narkoseeinleitung, geht auf das vorletzte Jahrhundert zurück und beruht auf Erfahrungen bei Äthernarkosen. Bei der Verwendung moderner Inhalationsanästhetika oder intravenöser Techniken erübrigt sich die Atropingabe auch bei ÄthernarkoseKindern (beim Erwachsenen sind wir seit Jahrzehnten davon abgekommen, routinemäßig Atropin zu geben). Wenn Kinder bradykard werden, so liegt fast immer eine Hypoxämie vor; in diesem ÄthernarkoseAtropingabeFall ist die Therapie Sauerstoff und nicht Atropin! Die Gabe von Atropin ist nicht ungefährlich: Eine Sekreteindickung kann zu Mikroatelektasen führen; das Aspirationsrisiko steigt, da der Tonus des unteren ösophagealen Sphinkters abnimmt.

  • AtelektaseAtropin ist ein obligater Bestandteil jeder Kindernarkose (?). Atropin hat selten fassbare, schwerwiegende Nebenwirkungen. Die Tachykardie sorgt für ein genügend großes Herzminutenvolumen. Die routinemäßige prophylaktische Gabe von Atropin hilft, kritische Situationen zu vermeiden; bei vorhandener Bradykardie dauert es recht lange, bis die Atropinwirkung eintritt.

Die persönliche Ansicht des Autors ist, dass die SekrethemmungSekrethemmung, Atropin durch Atropin (30–45 Minuten vorab p.o. oder rektal verabreicht) in folgenden Fällen hilfreich sein kann:

  • Erkältete Kinder mit viel Sekret

  • Zusammen mit Midazolam und Ketamin zur Prämedikation bei erkälteten Kindern

  • Erwartet schwierige Intubation

  • Tracheo- und Bronchoskopie (besonders bei komplexen Fragestellungen, wie z.B. der Suche nach Fisteln)

Die intravenöse Gabe bei der Einleitung „trocknet“ viel weniger gut und ist daher keine Alternative. Glycopyrrolat wird enteral kaum resorbiert. Anticholinergika sollen bei den folgenden Zuständen nur im Notfall verabreicht werden:

  • Febrile Kinder: Die Hemmung der Schweißsekretion behindert die Temperaturregulation.

  • Kinder mit Mukoviszidose: Eine Sekreteindickung ist unerwünscht.

Eine ThermoregulationAtropinallergie ist bei Sekreteindickung, Atropinparenteraler Gabe selten. Bei lokaler Applikation in der Ophthalmologie kommt eine „Atropinallergie“ Atropinallergieoft vor; diese ist keine Kontraindikation gegen eine indizierte intravenöse Atropingabe. Atropin wird nach Gewicht dosiert; es gibt keine Gründe für die früher geforderte „minimale Dosis“ von 0,1 mg.

Atropin ist nicht unbedingt das beste Anticholinergikum. Glycopyrrolat ist möglicherweise mit weniger Nebenwirkungen behaftet und dem Atropin vorzuziehen.

  • Glycopyrrolat verhindert zuverlässig reflexbedingte Bradykardien. Die Dosierung entspricht ungefähr 50 % der von Atropin. Im Gegensatz zu Atropin Robinulverursacht Glycopyrrolat weniger Tachykardie und mehr Sekrethemmung. Es hat als quaternäre Stickstoffverbindung keine ZNS-Wirkung und Glycopyrrolatzudem eine längere Wirkungsdauer.

  • Scopolamin (8 µg/kg) ist nur noch von historischem Interesse. Im Vergleich zu Atropin bewirkt es mehr Sekrethemmung und weniger ScopolaminTachykardie. Es weist zudem eine sedierende und antiemetische Wirkung, Scopolaminantiemetische Wirkung auf.

Literatur

Jöhr, 1999

M. Jöhr Is it time to question the routine use of anticholinergic agents? Paediatr. Anaesth. 9 1999 99 101

Pharmakologie

Barrington, 2011

K.J. Barrington The myth of a minimum dose for atropine Pediatrics 127 2011 783 784

Jöhr, 2011

M. Jöhr Pharmacology of vagal blockers and antagonist agents B. Bissonnette Pediatric anesthesia. Basic principles – State of the art – Future 2011 PMPH-USA Shelton CT 507 524

Prophylaxe von respiratorischen Komplikationen

Shaw et al., 2000

C.A. Shaw A.A. Kelleher C.P. Gill L.J. Murdoch R.H. Stables A.E. Black Comparison of the incidence of complications at induction and emergence in infants receiving oral atropine vs no premedication Br. J. Anaesth. 84 2000 174 178

Tait et al., 2007

A.R. Tait C. Burke T. Voepel-Lewis D. Chiravuri D. Wagner S. Malviya Glycopyrrolate does not reduce the incidence of perioperative adverse events in children with upper respiratory tract infections Anesth. Analg. 104 2007 265 270

Inhalationsanästhetika

Aufnahme und Verteilung

Die Narkoseeinleitung geht bei Kindern rascher. Die InhalationsanästhetikaGründe sind:

Merke

  • Große alveoläre alveoläre VentilationVentilation, kleine FRC

  • Großer Anteil der VRG (vessel rich group)VRG (vessel rich group) am Herzminutenvolumen

  • Geringere Löslichkeit im Blut

Die große alveoläre Ventilation bei kleiner FRC beschleunigt das Ansteigen der alveolären Konzentration, analog wie bei der schwangeren Frau (Abb. 3.1).

Trotz großen Herzminutenvolumens steigt die alveoläre Konzentration rasch an, da ein Großteil des Blutes in die VRG fließt. Die Aufnahme in Herzminutenvolumendiese kleine Organgruppe erfolgt rasch; früh kommt von dort venöses Blut mit hohen Konzentrationen von Inhalationsanästhetikum zurück.

Die Löslichkeit im Blut von Isofluran ist bei Neugeborenen geringer (Tab. 3.1).

Die Inhalationseinleitung soll möglichst mit einer dicht sitzenden Maske erfolgen, um die Kontamination des Operationssaals zu vermeiden.

Eine Einleitung ohne Maske (Schlauch vors Gesicht) ist Kontamination des Operationssaalsnicht mehr zeitgemäß; mit Midazolam prämedizierte Kinder akzeptieren fast immer eine Maske. Ab 3–4 Jahren halten viele eine durchsichtige, gut riechende Maske auch gern selbst. Abstellen des Frischgasflusses vor der Intubation oder dem Einführen der Larynxmaske reduziert die Kontamination.

Kinderspitäler sind so zu planen, dass prämedizierte Kinder im Bett eingeleitet werden können. Es macht wenig Sinn, schlafende Kinder zu wecken und aus dem Bett zu reißen, um sie für die Einleitung auf dem Operationstisch zu lagern.

Literatur

Meier et al., 1995

A. Meier M. Jost M. Rüegger R. Knutti C. Schlatter Narkosegasbelastung des Personals in der Kinderanästhesie Anaesthesist 44 1995 154 162

Rüegger et al.,

M. Rüegger M. Jost A. Meier R. Knutti C. Schlatter Umgang mit Anästhesiegasen. Gefährdung, Schutzmaßnahmen. Suva Arbeitsmedizin Nr. 29, 2. Auflage (2000) Luzern ( http://www.sohf.ch/Themes/Operation/2869_29_D.pdf )

Dosierung und MAC

Kleine Kinder benötigen höhere Konzentrationen der Inhalationsanästhetika. Bei Säuglingen beträgt die MAC von Sevofluran 3,3; im mittleren Erwachsenenalter 2,0. Die erforderlichen Dosen MACInhalationsanästhetikabewirken aber – vor allem früher bei Verwendung von Halothan – erhebliche kardiovaskuläre Nebenwirkungen.

Merke

„... das Gehirn ist resistent, das Herz jedoch nicht …“

Bei Neugeborenen (bis 4 Wochen) ist der Anästhetikabedarf geringer (Abb. 3.2).

Als Ursache werden Unreife des Gehirns, residuelle Progesteronspiegel von der Mutter her sowie hohe Endorphinspiegel bei noch unreifer Blut-Hirn-Schranke diskutiert.

Die Verdampfereinstellung und die endtidale Konzentration sind sorgfältig zu überwachen. Sobald Verdampfereinstellungnach der Einleitung beatmet wird, muss die Konzentration endtidale Konzentrationreduziert werden! Die Überdosierung von Anästhetika ist die häufigste Anästhetika, ÜberdosierungUrsache eines Herzstillstands bei Säuglingen (früher Halothan;HerzstillstandAnästhetika heute zusätzlich Propofol nach inhalativer Einleitung mit Sevofluran)!

Vorsicht

  • Herzstillstand droht! Reduzieren nach der Einleitung NIE vergessen!

  • Sorgfältige Überwachung der Hämodynamik bei zusätzlicher Gabe von Propofol.

Literatur

Bhananker et al., 2007

S.M. Bhananker C. Ramamoorthy J.M. Geiduschek K.L. Posner K.B. Domino C.M. Haberkern Anesthesia-related cardiac arrest in children: update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry Anesth. Analg. 105 2007 344 350

Mapleson, 1996

W.W. Mapleson Effect of age on MAC in humans: a meta-analysis Br. J. Anaesth. 76 1996 179 185

Sevofluran

Bei elektiven Eingriffen verwenden wir Sevofluran zur Narkoseeinleitung. Kinder, die nicht Sevofluransicher nüchtern sind oder ein erhöhtes Aspirationsrisiko aufweisen, werden intravenös eingeleitet. Bei liegendem Venenzugang wird intravenös eingeleitet.

Vorteile von Sevofluran: Hervorragende „Stabilität des Luftwegs“, es kommt kaum zum Laryngospasmus sogar bei verschnupften Kindern oder Manipulation in LaryngospasmusSevofluranoberflächlicher Narkose. Im Vergleich zu Halothan kommt verschnupfte Kinder, Sevofluranes zu geringerer Kreislaufdepression bei äquipotenter Dosierung. Tachykardie und Blutdruckanstieg während der Einleitungsphase sind typisch.

Merke

Sevofluran erhöht die Sicherheit:

  • Große „Stabilität des Luftweges“

  • Geringe Kardiodepression, SevofluranKardiodepression

  • Keine Bradykardie bei der Einleitung

  • Keine Rhythmusstörungen

Praktisches Vorgehen:TachykardieSevofluran Einem Basisgemisch von 70 % N2O und 30 % O2 werden nach einer Minute 8 Vol.-% Sevofluran beigemischt. Sobald das Kind eingeschlafen ist, wird 100 % Sauerstoff eingestellt. Dem nicht kooperativen Kind werden schon zu Beginn 8 Vol.-% Sevofluran und 70 % N2O verabreicht. Beim größeren kooperativen Kind verläuft die Einleitung ruhiger, wenn die Sevoflurankonzentration schrittweise gesteigert (z. B. 2–4–8 Vol.-%) und 50 % Lachgas noch während 2 Minuten beibehalten wird. Vor dem Einführen der Larynxmaske oder der Intubation wird auf 4 Vol.-% reduziert. Zur Intubation mit Sevofluran allein sind 1½ MAC endtidal erforderlich (Kap. 3.4).

Merke

Maskeneinleitung nur mit Sevofluran

Sevofluran ist fraglos das beste Medikament zur inhalativen Einleitung und spielt in der Kinderanästhesie eine sehr große Rolle. An Besonderheiten und offenen Fragen sind zu beachten:

  • Unruhe in der Aufwachphase: Nach Sevofluran sind Kinder im Vorschulalter (nicht größere Kinder!), auch wenn sie völlig schmerzfrei sind, häufiger unruhig als nach Halothan oder Isofluran. Sie scheinen ruhig aufzuwachen und kommen dann, oft angestoßen durch einen äußeren Reiz, in einen Zustand der Unruhe und Agitation, in dem sie häufig keinem Zuspruch mehr zugänglich sind. Für ein eigentliches Aufwachdelir sprechen: fehlender Augenkontakt, fehlende Wahrnehmung der Umgebung und nur ungezielte Handlungen (Untröstlichkeit und Unruhe allein können auch die Folge von Schmerzen sein). Diese Zustände sind selbstlimitierend, sie belasten aber das Umfeld, und zudem scheint es den Kindern nicht wohl zu sein. Ein gezieltes Management ist nötig: kleine Dosen Hypnotika (Thiopental, Propofol 1–2 mg/kg), bei Schmerzen Opiate (Nalbuphin, Piritramid, Morphin), Ketamin oder Dexmedetomidin beheben das Problem. Die intraoperative Verwendung von Dexmedetomidin, Clonidin, Ketamin oder Opiaten wirkt prophylaktisch; Benzodiazepine nicht.

Merke

Postoperative Unruhe nach Sevofluran oder Desfluran

  • Schmerzen möglich (z.B. HNO): Opioide (Nalbuphin, Piritramid, Morphin, Fentanyl)

  • Schwere Unruhe (v.a., wenn Opioide ohne Erfolg): Ketamin

  • Schmerzfrei: Thiopental, Propofol 1–2 mg/kg, Dexmedetomidin 0,5 µg/kg; bei Bedarf wiederholt

  • EEG-Veränderungen: Sevofluran hat wie alle Äthersubstanzen das Potenzial zur ZNS-Stimulation. Die EEG-Veränderungen (Verlangsamung, Burst-Suppression und isoelektrisches EEG ab 2,5 MAC) unterscheiden sich von denjenigen bei Halothan; unter gewissen Voraussetzungen (Hyperventilation, kein Midazolam) sind Krampfpotenziale möglich. Diese Befunde scheinen keine klinische Relevanz zu haben.

  • Kardiale Effekte: Sevofluran bewirkt bei Säuglingen eine eindrückliche QT-Verlängerung, die das Anästhesieende um mehr als eine Stunde überdauern kann. Kurzzeitige QT-Verlängerung, SevofluranSevofluranexposition schützt das Myokard vor nachfolgender Ischämie (Präkonditionierung).

  • Interaktion mit trockenem Atemkalk: Trockener Absorberkalk (z. B. versehentlich über Nacht von O2 durchströmt) zersetzt AtemkalkSevofluran mit dramatischen Folgen: fehlende AbsorberkalkWirkung, Atemwegsreizung und heißer Absorber. Hingegen sind der normale Metabolismus zu Fluorid und die Compound-A-Bildung (auch bei niedrigem Frischgasfluss) klinisch belanglos.

Merke

Trockener Absorberkalk ist gefährlich! Nach Ende des OP-Programms:

  • Gerät abstellen (z. B. Perseus, Primus)

  • Absorber aus dem Kreisteil entfernen (ältere Geräte)

  • Frischgasversorgung ausstecken

Literatur

Jöhr, 2016

M. Jöhr Inhalative und intravenöse Anästhesie bei Kindern Anaesthesist 65 2016 415 422

Jöhr and Berger, 2005

M. Jöhr T.M. Berger Paediatric anaesthesia and inhalation agents Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol 19 2005 501 522

Aufwachdelir (emergence delirium)

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D. Costi A.M. Cyna S. Ahmed K. Stephens P. Strickland J. Ellwood Effects of sevoflurane versus other general anaesthesia on emergence agitation in children Cochrane Database Syst. Rev. 12 2014 CD007084

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S. Nair A. Wolf Emergence delirium after paediatric anaesthesia: new strategies in avoidance and treatment BJA Education 18 2018 30 33 ( http://bjaed.org/article/S2058-5349(17)30179-8/pdf )

Sikich and Lerman, 2004

N. Sikich J. Lerman Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale Anesthesiology 100 2004 1138 1145

Kardiale Effekte

Loeckinger et al., 2003

A. Loeckinger A. Kleinsasser S. Maier B. Furtner C. Keller G. Kuehbacher K.H. Lindner Sustained prolongation of the QTc interval after anesthesia with sevoflurane in infants during the first 6 months of life Anesthesiology 98 2003 639 642

Sevofluran und Absorberkalk

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W. Funk M. Gruber K. Wild J. Hobbhahn Dry soda lime markedly degrades sevoflurane during simulated inhalation induction Br. J. Anaesth. 82 1999 193 198

Desfluran und andere Inhalationsanästhetika

Desfluran ermöglicht gut steuerbare Narkosen auch bei langen Eingriffen. Unruhezustände in der Aufwachphase kommen vor, sie sind aber weniger Desfluranausgeprägt und kürzer als nach Sevofluran.

Desfluran kann nicht zur Narkoseeinleitung verwendet werden. Plötzliche Konzentrationssteigerungen führen zu Husten, Laryngospasmus und Tachykardie. Maskennarkosen (auch Larynxmaske) mit Desfluran erfordern sehr große Erfahrung.

Desfluran

  • NIE zur Einleitung

  • KEIN Desfluran bei Maske oder LMA

  • KEIN Desfluran ohne vorhergehende Opiatgabe und/oder Relaxierung

  • Vermeiden bei pulmonalen Risikopatienten und in der Neurochirurgie

Isofluran eignet sich nicht zur Narkoseeinleitung. Die Kreislaufnebenwirkungen IsofluranVergleich Sevoflurangleichen denen von Sevofluran. Unruhezustände in der Aufwachphase kommen vor, sind aber seltener als nach Sevofluran.

Merke

Isofluran NICHT zur Einleitung!

Gaswechsel (Sevofluraneinleitung/Isofluranunterhalt) haben theoretisch den Nachteil, dass die Überwachung erschwert ist und Mischungen von Gasen kaum untersucht sind.

Halothan ist eine historische Referenzsubstanz und wird wegen der erheblichen Kreislaufnebenwirkungen Halothankaum noch verwendet; Überdosierung durch Ungeübte war eine häufige Ursache von Herzstillstand bei Kindern! Zur Einleitung wurde einem Basisgemisch von 70 % N2O und 30 % O2 langsam (jeden 3. Atemzug um 0,5 Vol.-% gesteigert) Halothan zugefügt. Die Halothanhepatitis war kein und die Rhythmusstörungen nach Adrenalin waren nur selten ein Problem bei Kindern.

Lachgas erleichtert die Maskeneinleitung mit Sevofluran. Für die N2ONarkoseaufrechterhaltung ist LachgasNarkoseeinleitungLachgas entbehrlich. Lachgas begünstigt Resorptionsatelektasen und soll bei Neugeborenen oder Kindern mit pulmonalen Infekten nicht zur Narkoseaufrechterhaltung verwendet werden.

Merke

Lachgas zur Narkose

  • Zur Maskeneinleitung (falls vorhanden) Lachgas mitverwenden

  • Lungenprobleme: im Zweifel kein Lachgas für die Narkoseaufrechterhaltung

Bei kooperativen Kindern mit Einsicht in die Notwendigkeit der Behandlung (ab 6 bis 8 Jahren) eignet sich 50–60 % Lachgas, um schon nach 1 min komfortabel kurze, wenig schmerzhafte Interventionen zu machen (z. B. Punktion, Lokalanästhesie, Venenzugang). Lachgas kann hier eine Alternative zu EMLA sein. Bei Kleinkindern („will gar nichts“) führt die Lachgassedierung oft zu chaotischen Situationen. Fertigmischungen mit 50 % Lachgas (z. B. Entonox, Livopan) stehen zur Verfügung.

Lachgas zur Sedierung

  • Bei alleiniger Verwendung kaum Risiken (Nüchternheit nicht erforderlich) LachgasSedierung

  • Sorgfältige Selektion der Patienten unerlässlich („Was auch ohne Lachgas gehen würde, geht mit Lachgas viel besser“)

  • Professionelles Vorgehen unerlässlich (ein Stich bei KMP oder LP)

  • Kein Ersatz für die Narkose!

Literatur

Desfluran

Lee et al., 2006

J. Lee Y. Oh C. Kim S. Kim H. Park H. Kim Fentanyl reduces desflurane-induced airway irritability following thiopental administration in children Acta Anaesthesiol. Scand. 50 2006 1161 1164

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S.M. Sale J.A. Read P.A. Stoddart A.R. Wolf Prospective comparison of sevoflurane and desflurane in formerly premature infants undergoing inguinal herniotomy Br. J. Anaesth. 96 2006 774 778

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B.S. Von Ungern-Sternberg S. Saudan F. Petak Z. Hantos W. Habre Desflurane but not sevoflurane impairs airway and respiratory tissue mechanics in children with susceptible airways Anesthesiology 108 2008 216 224

Isofluran

Bortone et al., 2006

L. Bortone P. Ingelmo S. Grossi C. Grattagliano C. Bricchi D. Barantani Emergence agitation in preschool children: double-blind, randomized, controlled trial comparing sevoflurane and isoflurane anesthesia Paediatr. Anaesth. 16 2006 1138 1143

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R.R. Meyer P. Münster C. Werner A.M. Brambrink Isoflurane is associated with a similar incidence of emergence agitation/delirium as sevoflurane in young children – a randomized controlled study Paediatr. Anaesth. 17 2007 56 60

Lachgas zur Narkose

Dubois et al., 1999

M.C. Dubois V. Poat I. Constant O. Lamblin I. Murat Comparison of three techniques for induction of anaesthesia with sevoflurane in children Paediatr. Anaesth. 9 1999 19 23

Lachgas zur Sedierung

Annequin et al., 2000

D. Annequin R. Carbajal P. Chauvin O. Gall B. Tourniaire I. Murat Fixed 50 % nitrous oxide oxygen mixture for painful procedures: A French survey Pediatrics 105 2000 E47

Onody and Gil, 2006

P. Onody P. Gil M. Hennequin Safety of inhalation of a 50 % nitrous oxide/oxygen premix: a prospective survey of 35,828 administrations Drug Saf. 29 2006 633 640

Intravenöse Anästhetika

Allgemeines

Kleine Kinder benötigen hohe Dosen von Thiopental oder Propofol. Das große Herzminutenvolumen (3 × das Blutvolumen pro Minute! Abb. 2.17) bewirkt eine rasche Verteilung mit schnellem Abfall der Plasmaspiegel und tieferen maximalen Konzentrationen am Effektort (Abb. 3.3).

Thiopental

Thiopental ist schon beim Neugeborenen das Einleitungshypnotikum Thiopentalerster Wahl, falls keine Kontraindikation vorliegt (z. B. TrapanalPorphyrie, unkorrigierte Hypovolämie, Fehlen eines sicheren venösen ThiopentalPorphyrieZugangs) (Abb. 3.4).

Merke

Thiopental zur Narkoseeinleitung 5 mg/kg i. v.

Säuglinge benötigen hohe Dosen (6–8 mg/kg), Neugeborene weniger (3–5 mg/kg).

Zur rektalen Narkoseeinleitung sind 30 mg/kg erforderlich. Für Neugeborene und Säuglinge verwenden wir Thiopental 1-prozentig (10 mg/ml), ab 10 kg 2,5-prozentig (25 mg/ml).

Propofol

Propofol eignet sich als einziges Hypnotikum für die total intravenöse Anästhesie (TIVA). Von Vorteil sind das Propofolruhige Erwachen und die geringe Inzidenz von TIVA, total intravenöse Anästhesiepostoperativem Erbrechen; Adoleszente (nicht Kleinkinder) berichten spontan über subjektives Wohlbefinden. Von Nachteil sind der Injektionsschmerz, unwillkürliche Bewegungen (keine Krampfpotenziale im EEG!) sowie gelegentliches Husten bei der Injektion. Das Absinken des Blutdrucks ist vorwiegend die Folge des geringeren peripheren Widerstands (Shunt-Zunahme bei zyanotischen Vitien!). Zentrales Verteilungsvolumen und Clearance von Propofol sind bei Kleinkindern größer als bei Erwachsenen: Kinder brauchen eine relativ höhere Dosis, und die Wirkung dauert länger (Abb. 3.5). Die Verwendung von Remifentanil als Analgetikum erlaubt, die Infusionsrate von Propofol gering zu halten, und macht die TIVA beim Kleinkind besser steuerbar.

Merke

Propofol zur Narkoseeinleitung: 3–5 mg/kg (je kleiner das Kind, desto relativ mehr Propofol)

Zur Prophylaxe des Injektionsschmerzes soll immer Lidocain (1 ml 1 % auf 10 ml) beigemengt sowie Propofol rasch und InjektionsschmerzPropofolmöglichst kalt injiziert werden. Bei Adoleszenten sind die Vorabgabe von 0,5 mg/kg Lidocain bei liegendem Stauschlauch und/oder die Injektion in eine Kubitalvene optimal. Propofol 0,5 % brennt weniger. Bei der Verwendung kleiner Propofoldosen (< 3 mg/kg) sind störende Bewegungen bei der Einleitung sehr häufig.

Merke

Zur Prophylaxe von Injektionsschmerzen: 1 ml Lidocain 1 % auf 10 ml Propofol

Für die Narkoseeinleitung bei Kindern unter 3 Jahren weist Propofol wenig Vorteile auf: Injektionsschmerz und unwillkürliche Bewegungen sind besonders störend. Postoperatives Erbrechen ist in dieser Altersklasse selten.

Für die Narkoseaufrechterhaltung werden zusammen mit Opiaten oder Regionalanästhesie in den ersten 10 min 10–15 mg/kg/h, dann 8–10 mg/kg/h infundiert.

Merke

Propofol zur Narkoseaufrechterhaltung:

  • Erste 10 min: 10–15 mg/kg/h

  • Anschließend: 8–10 mg/kg/h

Die Dosierung erfolgt manuell oder durch rechnergestützte Pumpen. Diese sog. TCI (target-controlled infusion) setzt sich zunehmend target controlled infusiondurch. Sie vereinfacht die Dosierung und reduziert Fehler. TCI ist ein Infusionsalgorithmus, der eine konstante Konzentration erreicht. Die Patientendaten werden eingegeben und die Zielkonzentration (µg/ml) wird gewählt. Wir verwenden TCI-Pumpen von Arcomed mit den Modellen Paedfusor (Kinder ab einem Jahr) und bevorzugt Schnider (ab 6 Jahren).

Praktisches Vorgehen: Nach inhalativer Einleitung wird die Pumpe angeschlossen und mit einer niedrigen Zielkonzentration von 1 µg/ml gestartet, während das Inhalationsanästhetikum abgeflutet wird. Unter Beachtung von Klinik (Hämodynamik) und EEG (z. B. BIS) wird die Zielkonzentration dann rasch (innerhalb von Minuten) auf die üblichen Werte von 2,0–4,0 µg/ml erhöht.

Die Angaben in Tab. 3.2 geben Hinweise, wie bei manueller Steuerung eine Zielkonzentration von 3,0 µg/ml erreicht wird. Im Alltag wird bei Kindern oft auch die Faustregel 13-11-9 (in den ersten 10 Minuten 13 mg/kg/h etc.) verwendet, analog zu 10-8-6 beim Erwachsenen.

Für die Sedierung zum Anlegen von Regionalanästhesien (z. B. Plexusanästhesie) sind kleine Dosen Propofol (1 mg/kg = 10- bis 20-mg-weise) in Kombination mit Ketamin (0,25–0,5 mg/kg = 10-mg-weise) geeignet. Propofol-TCI (0,5–0,8 µg/ml) in Kombination mit Remifentanil (0,05–0,15 µg/kg/min) hat sich ebenfalls bewährt.

Für die Anästhesie/Sedierung während diagnostischer Maßnahmen haben wir in allen Altersklassen gute Erfahrungen mit Propofol (Bolus für Szintigrafie/CT, Bolus und Infusion für MRI). Verdünntes Propofol 2 mg/ml („Baby-Propofol“) ist hilfreich, um rasch die Anästhesie bei spontanatmenden Säuglingen (z. B. während Laryngoskopien) zu Baby-Propofolvertiefen.

Propofol soll bei Kindern nicht zur Langzeitsedierung eingesetzt werden. Ungeklärte, schwerwiegende Zwischenfälle mit bradykardem LangzeitsedierungPropofolHerz-Kreislauf-Versagen, Laktatazidose und Rhabdomyolyse kommen vor („Propofol-Infusions-Syndrom“ = PRIS, Blockierung der Atmungskette?). Eine kurz dauernde Verwendung (< 6 h?) Propofol-Infusions-Syndromfür den Transport oder bei schwieriger Respiratorentwöhnung hat sich bewährt und scheint problemlos. Das PRIS kann auch bei üblichen Anästhesien auftreten.

Vermeiden des Propofol-Infusions-Syndroms

  • KEIN Propofol zur Langzeitsedierung von Kindern!

  • Vorsicht bei Narkosen über 3 Stunden (Dosisbeschränkung und Blutgaskontrolle)!

Etomidat und andere

Etomidat (Etomidat-Lipuro) 0,3 mg/kg wird außerhalb der Kinderkardioanästhesie bei Kindern selten verwendet. Nachteile sind EtomidatInjektionsschmerz, Erbrechen, Myoklonien Etomidat-Lipuround Hemmung der Cortisolsynthese.InjektionsschmerzEtomidat

Methohexital (1–2 mg/kg) kann Myoklonien, Etomidatebenfalls zur Cortisolsynthese, EtomidatNarkoseeinleitung verwendet werden. MethohexitalInjektionsschmerzen und NarkoseeinleitungMethohexitalexzitatorische Phänomene kommen vor. Von den Barbituraten hat es mit 90 InjektionsschmerzMethohexitalMinuten die kürzeste Eliminationshalbwertszeit und eignet sich deshalb noch am ehesten für eine rektale Narkoseeinleitung (25 mg/kg einer 10-prozentigen Lösung). Wir bevorzugen für die rektale Einleitung die Kombination von Ketamin mit Midazolam.

Phenobarbital wird zur Krampfprophylaxe eingesetzt: 5 mg/kg resp. Phenobarbital100 mg/m2 sind übliche Tagesdosen. LuminalInitial kommen als „Ladedosis“ bis zu 20 mg/Krampfprophylaxekg zur Anwendung.

Literatur

Thiopental

Jonmarker et al., 1987

C. Jonmarker P. Westrin S. Larsson O. Werner Thiopental requirements for induction of anesthesia in children Anesthesiology 67 1987 104 107

Westrin and Jonmarker, 1989

P. Westrin C. Jonmarker O. Werner Thiopental requirements for induction of anesthesia in neonates and in infants one to six months of age Anesthesiology 71 1989 344 346

Propofol

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L. Jalota V. Kalira E. George Y.Y. Shi C. Hornuss O. Radke Prevention of pain on injection of propofol: systematic review and meta-analysis BMJ 342 2011 d1110

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Propofol TIVA und TCI

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A. Absalom G. Kenny „Paedfusor“ pharmacokinetic data set Br. J. Anaesth. 95 2005 110

Absalom et al., 2003

A. Absalom D. Amutike A. Lal M. White G. Kenny Accuracy of the „Paedfusor“ in children undergoing cardiac surgery or catheterization Br. J. Anaesth. 91 2003 507 513

Mani and Morton, 2010

V. Mani N. Morton Overview of total intravenous anesthesia in children Paediatr. Anaesth. 20 2010 211 222

Rigouzzo and Servin, 2010

A. Rigouzzo F. Servin I. Constant Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling of propofol in children Anesthesiology 113 2010 343 353

„Propofol-Infusions-Syndrom“

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C. Kill A. Leonhardt H. Wulf Lacticacidosis after short-term infusion of propofol for anaesthesia in a child with osteogenesis imperfecta Paediatr. Anaesth. 13 2003 823 826

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Mehta et al., 1999

N. Mehta C. DeMunter P. Habibi S. Nadel J. Britto Short-term propofol infusions in children Lancet 354 1999 866 867

Muskelrelaxanzien

Allgemeines

Die neuromuskuläre Übertragung ist beim Neugeborenen im Vergleich zum Erwachsenen noch unreif. Die maximale neuromuskuläre ÜbertragungAzetylcholinfreisetzung ist eingeschränkt; es kommt ohne Muskelrelaxanzien zu einem Fading im 100-Hz- und 200-Hz-Tetanus.

Das Verteilungsvolumen der Muskelrelaxanzien ist entsprechend dem großen ECV größer. Dieselbe Dosis in mg/kg gibt beim Neugeborenen tiefere Plasmaspiegel als beim Erwachsenen.

Die organabhängige Elimination durch Niere und Leber geschieht langsamer, da ein viel größeres ECV „gereinigt“ werden muss (Abb. 3.6). Bei Atracurium und Succinylcholin, die organunabhängig eliminiert werden, spielt dies keine Rolle.

Das Neugeborene hat beim Atmen schon normalerweise mit „Handicaps“ zu kämpfen (Kap. 2.3.5). Bereits eine geringgradige Restrelaxierung Handikaps, des Neugeborenenwirkt sich deshalb fatal aus. Früher wurden Neugeborene deshalb für Restrelaxierung, Neugeborenenbesonders empfindlich auf nichtdepolarisierende Relaxanzien gehalten.

Intubation ohne Muskelrelaxanzien: Die Intubation ist bei Kindern auch ohne Muskelrelaxanzien in Intubationohne Muskelrelaxanzientiefer Sevofluran- oder Propofol/Opiat-Narkose möglich. Das Risiko traumatischer Intubationen oder Muskelrelaxanzienfalsch eingeschätzter Narkosetiefe ist vorhanden.

Die gering entwickelte Abdominalmuskulatur erlaubt es, bei Säuglingen auch große Abdominaleingriffe ohne Verwendung von Muskelrelaxanzien durchzuführen.

Frühgeborene lassen sich AbdominaleingriffeRelaxanzienohne Relaxation bei wenig Sedation beatmen; „sie passen sich dem Respirator an“. Zur Intubation soll aber eine adäquate Narkose und Muskelrelaxation erfolgen.

Interaktionen: IntubationFrühgeboreneInhalationsanästhetika verstärken die Wirkung von Muskelrelaxanzien; der Bedarf nimmt um ⅔ ab (Abb. 3.7).

Literatur

Meakin, 2008

G.H. Meakin Muscle relaxants R. Bingham A. Lloyd-Thomas M. Sury Hatch & Sumner‘s Textbook of paediatric anaesthesia 3rd edition 2008 Hodder Arnold London 227 242

Meretoja, 2010

O.A. Meretoja Neuromuscular block and current treatment strategies for its reversal in children Paediatr. Anaesth. 20 2010 591 604

Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien

In allen Altersklassen ist eine ähnliche Dosis in mg/kg erforderlich, um eine bestimmte neuromuskuläre Blockade zu erreichen.

Wegen des größeren Verteilungsvolumens haben Neugeborene und Säuglinge bei diesen Dosen tiefere Plasmaspiegel als ältere Patienten. Diese Plasmaspiegel bewirken jedoch dieselbe neuromuskuläre Blockade wie höhere Spiegel beim Erwachsenen (Tab. 3.3).

Die Wirkungsdauer von Rocuronium und Vecuronium ist beim Neugeborenen und Säugling länger. Die Wirkungsdauer von Atracurium und Cisatracurium mit ihrer organunabhängigen Elimination (Hofmann-Elimination und Esterhydrolyse) ist in allen Altersklassen ähnlich lang.

Hofmann-EliminationBei einer Inhalationseinleitung genügen kleinere Dosen Esterhydrolysezur Intubation (Atracurium 0,3 mg/kg). Wegen seiner Inhalationseinleitung, Relaxationaltersunabhängigen Pharmakokinetik ist Atracurium in der Kinderanästhesie Relaxanzienüberhangvon besonderem Vorteil (bei Säuglingen sind Vecuronium und Rocuronium langwirkende Substanzen).

Mivacurium wirkt nur halb so lang wie Atracurium und ist deshalb für viele Eingriffe bei Kindern (z. B. Endoskopien) besonders geeignet. Die klinische Wirkungsdauer der Intubationsdosis beträgt bei Kindern etwa 10 min, die Erholung geschieht rasch. Für lange Operationen ist die IntubationsdosisDauerinfusion von Mivacurium (0,5–1,0 mg/kg/h) unübertroffen, was Steuerbarkeit und Erholung anbetrifft. Einzeldosen über 0,15 mg/kg bei größeren Kindern sind aufzuteilen („divided dose“ = 0,15 mg/kg initial, nach 20 s 0,1 mg/kg), um eine Histaminfreisetzung zu vermeiden. Wie nach Succinylcholin ist der Beginn der Erholung (atypische Cholinesterase?) abzuwarten, bevor weiter relaxiert wird.

Merke

  • Variable Wirkdauer (Varianten der Butyrylcholinesterase in bis zu 20 %)

  • Nachdosierung erst nach Beginn der Erholung (atypische Cholinesterase)

  • „Divided dose“: Einzeldosen über 0,15 mg/kg aufteilen (0,15 mg/kg, nach 20 s 0,1 mg/kg)

SuccinylcholinRocuronium hat den Vorteil einer raschen Anschlagszeit und hämodynamischer Stabilität. Nachteilig sind der Injektionsschmerz (Anschlagszeit, MuskelrelaxanzienAbwehr bei oberflächlicher Narkose) sowie die extrem lange Wirkungsdauer bei Neugeborenen und Säuglingen (Abb. 3.8).

Rocuronium beim nicht nüchternen Kind

  • Bei Neugeborenen und Säuglingen: 0,6 mg/kg

  • Bei Kindern über 1 Jahr: 1 mg/kg

  • Bei geplanter Nachbeatmung (z. B. SHT): bis 2 mg/kg

Was den Einsatz der Muskelrelaxanzien anbetrifft, befolgen wir zurzeit folgende Politik:

  • Zur Intubation von nüchternen Kindern verwenden wir routinemäßig Rocuronium oder Mivacurium.

  • Für nicht nüchterne Kinder wird meist Rocuronium verwendet (sofern die Eingriffsdauer eine hohe Dosis erlaubt).

  • Succinylcholin wird nur bei spezieller Indikation (z.B. Laryngospasmus) verwendet.

  • Intraoperativ werden alle intubierten Kinder voller Magen, Succinylcholinbedarfsgerecht mit Rocuronium/Mivacurium (Bolus oder Dauerinfusion) relaxiert.

  • Auf der Intensivstation (restriktive Indikation zur Relaxation) verwenden wir Rocuronium als Bolus oder eine Intensivstation, RelaxationAtracurium-Dauerinfusion.

Literatur

Charlton et al., 1989

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Meakin et al., 1988

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Succinylcholin

Neugeborene benötigen in mg/kg mehr Succinylcholin (größeres Verteilungsvolumen). Äquipotente Dosen SuccinylcholinSuccinylcholin wirken in allen Altersklassen gleich lang, obgleich die Aktivität der Plasmacholinesterase bis zum Alter von 6 Monaten lediglich 40–50 % des Erwachsenenwertes beträgt.

Merke

Succinylcholin ist ein Reservemedikament.

Wegen der zahlreichen Nebenwirkungen soll Succinylcholin heute bei Kindern als Reservemedikament betrachtet werden. Sein Einsatz muss eine spezielle Indikation haben: z. B. Tonsillennachblutung oder Laryngospasmus. Succinylcholin ist aber heute schon vielen Anästhesisten nicht mehr vertraut und wird vermutlich aus dem klinischen Gebrauch verschwinden.

Succinylcholin zur Intubation

  • Neugeborene: 2,0 mg/kg

  • Säuglinge: 2,0 mg/kg

  • Kinder über 1 Jahr: 1,5 mg/kg

Die kardialen Ileus, SuccinylcholinNebenwirkungen (initial Bradykardie, dann Tachykardie, LaryngospasmusSucchinycholinevtl. Knotenrhythmus,BradykardieSuccinylcholin evtl. VES) sind bei Kindern TachykardieSuccinylcholinhäufiger.

Die Knotenrhythmus, SuccinylcholinMuskelfaszikulationen sind weniger VES, Succinylcholinheftig. Der Magendruckanstieg ist MuskelfaszikulationenSuccinylcholinbei Kindern unter 3 Jahren nur gering. Präkurarisieren ist bei Magendruckanstieg, SuccinylcholinKindern unter 6 Jahren unnötig.

Myoglobinämie und CPK-Erhöhung werden Präkurarisierennach Succinylcholin im Kindesalter häufig gesehen. Ursache Myoglobinämieund Bedeutung dieser Phänomene sind unklar.

CPK-ErhöhungMasseterspasmus kann ein Frühzeichen einer MH sein, seine Häufigkeit wird unterschiedlich angegeben.

Bei fehlendem Masseterspasmusvenösem Zugang kann Succinylcholin ausnahmsweise auch intramuskulär verabreicht werden: 4 mg/kg. Die Injektion in die Zunge (von außen her, streng median, 1–2 cm proximal der Kinnspitze) soll einen schnellen Wirkungseintritt begünstigen. Notfallzugang erster Wahl ist jedoch eine intraossäre Nadel.

Literatur

Meakin et al., 1989

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H.J. Sparr M. Jöhr Succinylcholin-Update Anaesthesist 51 2002 565 575

Antagonisieren von nichtdepolarisierenden Relaxanzien

Neostigmin (Prostigmin) ist das Standardmedikament.

Merke

50 µg/kg Neostigmin plus 10 µg/kg Glycopyrrolat oder 20 µg/kg Atropin

AntagonisierenDer Wirkungseintritt des NeostigminAtropins erfolgt rascher als ProstigminAtropinAntagnonisieren nichtpolarisierender Muskelrelaxanziender von Neostigmin. Es ist unnötig, vorerst den Wirkungseintritt des Atropins abzuwarten, und bringt lediglich eine unerwünschte Tachykardie.

Säuglinge und Kleinkinder brauchen weniger Neostigmin als Erwachsene, um einen neuromuskulären Block zu antagonisieren; der Grund ist unklar (keine pharmakokinetischen Unterschiede, gleiches Verteilungsvolumen). Exzessive Dosen (bis 80 µg/kg), wie sie früher empfohlen wurden, dürften also keine Berechtigung haben!

Edrophonium (Enlon, Tensilon) wird bei uns nicht verwendet. Der EdrophoniumWirkungseintritt erfolgt sehr rasch (Enlonrascher Wirkungsbeginn, die komplette TensilonAntagonisierung braucht jedoch ähnlich viel Zeit wie beim Neostigmin). Säuglinge und Kleinkinder benötigen 1,0 mg/kg (mehr als Erwachsene). Atropin (15 µg/kg) muss 30 Sekunden vorher verabreicht werden.

Physostigmin (Anticholium) 10–30 µg/kg i. v. (eventuell Dauerinfusion 30 µg/kg/h, PhysostigminVorsicht Bradykardie), kann gegen ZNS-AnticholiumNebenwirkungen anticholinerger Substanzen (zentrales anticholinerges Syndrom, ZAS) eingesetzt werden.

Sugammadex (Bridion) antagonisiert Rocuronium. Die Aufhebung der Blockade erfolgt Sugammadexrasch und vollständig, was bei Kindern mit neuromuskulärer Schwäche (z. B. Duchenne) von besonderem Vorteil ist. Bei erneuter Gabe von Rocuronium nach Sugammadex ist der Wirkeintritt verzögert.

Merke

  • Moderate Blockade (1–3 Antworten im TOF) → 2 mg/kg Sugammadex

  • Profunde Blockade (1–2 Zuckungen im PTC) → 4 mg/kg Sugammadex

  • Totale Blockade (früh nach der Intubationsdosis) → 16 mg/kg Sugammadex

Literatur

Debaene and Meistelman, 1989

B. Debaene C. Meistelman A. D’Hollander Recovery from vecuronium neuromuscular blockade following neostigmine administration in infants, children, and adults during halothane anesthesia Anesthesiology 71 1989 840 844

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Sugammadex

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H.D. de Boer J. van Esmond L.H. Booij J.J. Driessen Reversal of rocuronium-induced profound neuromuscular block by sugammadex in Duchenne muscular dystrophy Paediatr. Anaesth. 19 2009 1226 1228

Tobias, 2017

J.D. Tobias Current evidence for the use of sugammadex in children Paediatr. Anaesth. 27 2017 118 125

Opiate und Opiatantagonisten

Allgemeines

Im ersten Lebensjahr sind Opiate mit Vorsicht zu verwenden. Die postoperative klinische Beurteilung (Opiatüberhang?) Opiateist viel schwieriger als bei größeren Kindern oder Erwachsenen. Neugeborene müssen nach Opiatgabe während Opiatüberhangeiniger Stunden mittels Pulsoxymeter überwacht werden.

Merke

Pulsoxymeter ist obligatorisch, wenn Neugeborenen Opiate verabreicht wurden.

Die richtige Dosierung ist schwierig, PulsoxymeterOpiateda der Entscheid, ob ein Kind Schmerzen ApnoemonitorOpiatehat oder sonst unglücklich ist, oft nicht gefällt werden kann. Eine versehentliche Überdosierung ist deshalb leicht möglich.

Pharmakokinetik: Opiate weisen bei Neugeborenen eine kleinere Clearance und eine längere Halbwertszeit auf (Abb. 3.9). Dies wird durch abdominale Operationen mit erhöhtem intraabdominalem Druck noch verstärkt. Bei AbdominaleingriffePharmakokinetikSäuglingen ab 3 Monaten sind die hepatischen Stoffwechselwege voll entwickelt und die Plasmakonzentrationen fallen schneller als beim Erwachsenen.

Die Blut-Hirn-Schranke des Neugeborenen ist vermehrt durchlässig für Medikamente. Für Morphin wurde im Tierversuch gezeigt, Blut-Hirn-Schrankedass gleiche Serumspiegel bei jungen Tieren zu höheren Hirnkonzentrationen führen als bei ausgewachsenen. Ähnliche Plasmakonzentrationen bewirken jedoch Atemdepression beim Neugeborenen und beim Erwachsenen. Säuglinge ab 3 Monaten sind nicht vermehrt empfindlich auf die atemdepressive Wirkung von Fentanyl.

Vorsicht

Sehr variable Pharmakokinetik bei Neugeborenen, kleinen Säuglingen und schwerkranken Kindern → sorgfältige Dosierung und adäquate Überwachung sind unerlässlich!

Stellenwert: Für kleinere Eingriffe sind Opiate in der Kinderanästhesie oft entbehrlich: Lokalanästhetika und Paracetamol/NSAR beheben postoperative Schmerzen, und intraoperativ hat bei Kindern die hämodynamische Stabilität nicht denselben Stellenwert wie beim Erwachsenen (keine koronare Herzkrankheit, ein Anstieg von Puls oder Blutdruck auf Intubation/Hautschnitt ist meist belanglos). Der Trend zu weniger Opiaten wird durch deren Nebenwirkungen unterstützt: Nausea/Erbrechen, Atemdepression, Gastroparese und möglicherweise auch akute Toleranz mit postoperativer Hyperalgesie.

Merke

Opiate intraoperativ: nur so viel wie nötig

Literatur

Morphin

Bouwmeester et al., 2004

N.J. Bouwmeester B.J. Anderson D. Tibboel N.H. Holford Developmental pharmacokinetics of morphine and its metabolites in neonates, infants and young children Br. J. Anaesth. 92 2004 208 217

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Piritramid

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C. Müller W. Kremer S. Harlfinger O. Doroshyenko A. Jetter F. Hering Pharmacokinetics of piritramide in newborns, infants and young children in intensive care units Eur. J. Pediatr. 165 2006 229 239

Fentanyl

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Ziesenitz et al., 2018

V.C. Ziesenitz J.D. Vaughns G. Koch G. Mikus J.N. van den Anker Pharmacokinetics of fentanyl and its derivatives in children: A comprehensive review Clin. Pharmacokinet. 57 2018 125 149

Remifentanil

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N. Barker J. Lim E. Amari S. Malherbe J.M. Ansermino Relationship between age and spontaneous ventilation during intravenous anesthesia in children Paediatr. Anaesth. 17 2007 948 955

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H.R. Muñoz L.I. Cortinez M.E. Ibacache F.R. Altermatt Remifentanil requirements during propofol administration to block the somatic response to skin incision in children and adults Anesth. Analg. 104 2007 77 80

Ross et al., 2001

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Waele et al., 2004

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Klinische Anwendung und Dosierung

Vorsicht

  • Eine rasche Bolusinjektion von Opioiden kann beim wachen Kind Husten auslösen → langsame Injektion!

  • Vor allem Neugeborene (besonders Frühgeborene) reagieren zudem mit einem ausgeprägten Rigor → zuerst das Relaxans, dann das Opioid!

Fentanyl: Fentanyl ist das meistverwendete Opioid in der Kinderanästhesie.

Merke

  • 1–3 µg/kg: „Analgetische Einzeldosis“ (Analgesie beim wachen Patienten, Zusatz zur Inhalationsnarkose)

  • 6–10 µg/kg: „Initialdosis“ zusammen mit intravenösen Hypnotika (z. B. mit Propofol beim Schädel-Hirn-Trauma). Repetitionsdosis 2–3 µg/kg alle 20–30 min

  • 30–50 µg/kg: Als primäres Anästhetikum zusammen mit O2/Luft (Fehlbildungschirurgie, FentanylFehlbildungschirurgie bei Neugeborenen)

  • 1–8 µg/kg/h: Dauerinfusion bei postoperativer Nachbeatmung

Fentanyl nasal 1,5–2 µg/kg Fentanylnasalermöglicht eine rasche Analgesie, wenn kein Zugang liegt (präklinisch, Notfallstation, postoperativ). Die Verabreichung erfolgt mittels Eintropfen (Spritze) oder besser Sprühen (MAD-Applikator, Kap. 4.3).

Fentanyl kann postoperativ auch mittels PCA zur postoperativen Analgesie eingesetzt werden. Bei länger dauernder Therapie (z. B. bei Mukositis) ist Morphin oder Hydromorphon vorzuziehen.

Fentanyl mit PCA (nach Verabreichung der Sättigungsdosis)

  • Bolus: 0,3 µg/kg

  • Lock-out: 5 min

  • 4-h-Limite: keine

  • Basalrate: keine oder 0,3 µg/kg/h

Alfentanil kann für Säuglingsnarkosen verwendet werden. Die Einzeldosis als Zusatz Alfentanilzu einer Inhalationsanästhesie beträgt 20 µg/kg. Rapifen40–80 µg/kg sind eine geeignete „Initialdosis“ zusammen mit intravenösen Hypnotika.

Sufentanil kann statt Fentanyl verwendet werden (Dosis zehnmal geringer, Wirkungseintritt Sufentanilklinische Anwendungrascher). Sufentanil und Remifentanil eignen sich am ehesten für eine kontinuierliche Infusion (Tab. 3.4).

Remifentanil: Remifentanil als Dauerinfusion ermöglicht in Kombination mit Propofol eine gut steuerbare RemifentanilTIVA. Zusammen mit Inhalationsanästhetika erlaubt Remifentanil, die Dosierung von Sevofluran/Desfluran und damit die kardiovaskulären Nebenwirkungen niedrig zu halten. Vorsicht: Bei Bolusinjektionen (1–3 µg/kg zur Intubation) drohen Bradykardie und Rigor. Die Wirkung klingt rasch ab; vor der Narkoseausleitung ist die Gabe eines länger wirksamen Opiats (Fentanyl, Rigor, OpiateMorphin, Piritramid) oder eine Regionalanästhesie unerlässlich. Die Verwendung von Remifentanil bei wachen, spontan atmenden Patienten erfordert Erfahrung. Hohe Dosen Remifentanil (1–5 µg/kg/min) führen (im Gegensatz zu Fentanyl) zu hämodynamischer Instabilität. Kleine Kinder benötigen (zweimal?) höhere Infusionsraten als Erwachsene. Bei konstanter Infusion wird der maximale Effekt nach 15–20 Minuten erreicht.

Remifentanil-Dauerinfusion

  • Beatmete Patienten: 0,1–0,5 µg/kg/min

  • Spontanatmung (Sedierung/Diagnostik): 0,025 bis 0,15 µg/kg/min

Remifentanil-Verdünnungen

1,8 mg* Remifentanil in 100 ml NaCl 0,9 % (= 18 µg/ml) → 1 ml/kg/h = 0,3 µg/kg/min
* 2 mg auf 10 ml verdünnt, davon 9 ml

Diese Verdünnung ermöglicht auf einfache Weise (ml/kg/h) eine präzise Dosierung in µg/kg/min. Bei Verwendung moderner Pumpen, die es ermöglichen, die Konzentration einzugeben und als Dosierung auch µg/min zu wählen, sind 2 mg auf 100 ml (20 µg/ml) ideal.

Morphin: Morphin ist das Mittel erster Wahl zur Analgesie bei schweren Schmerzzuständen und zur Sedierung von intubierten MorphinKindern; relaxierte Kinder über 6 Monate sollten zusätzlich noch Benzodiazepine erhalten! Für Dauerinfusionen und PCA scheint der Zusatz von Ketamin zu Morphin (1 : 1) günstig zu sein.

Morphin-Einzeldosis

  • Neugeborene spontan atmend: 20–50 µg/kg

  • Neugeborene intubiert: 50–100 µg/kg

  • Säuglinge und Kinder: 100 µg/kg

Morphin-Dauerinfusion (nach Bolus)

Perfusorspritze mit 0,5 mg/kg Morphin in 50 ml, 1 ml/h = 10 µg/kg/h
  • Neugeborene: 5–15 µg/kg/h

  • Säuglinge ab 3 M und Kinder: 10–50 µg/kg/h

Für viele Kinder ab 6–8 Benzodiazepinebei schweren SchmerzzuständenJahren ist die Verabreichung mittels PCA das beste Verfahren.

Morphin mit PCA (nach Verabreichen der Sättigungsdosis)

  • Bolus: 15 µg/kg

  • Lock-out: 5 min

  • 4h-Limit: keines oder 0,25 mg/kg

  • Basalrate: keine oder 10 µg/kg/h

Piritramid kann in ähnlicher Dosierung an Stelle von Morphin verwendet werden. Die Substanz hat lediglich in Deutschland, Österreich, den Niederlanden und Belgien eine weite Verbreitung gefunden.

Hydromorphon wird zunehmend verwendet, weil es keine aktiven Metaboliten hat (günstig bei Nieren- oder Leberinsuffizienz).

Hydromorphon mit PCA (nach Verabreichung der Sättigungsdosis)

  • Bolus 4 µg/kg

  • Lock-out 5 Minuten

  • 4-h-Limit: keines oder 60 µg/kg

  • Basalrate: keine oder 4 µg/kg/h

Ein 4-h-Limit vermittelt falsche Sicherheit und ist nicht unbedingt erforderlich.

Dieselben Pumpen und Einstellungen (initial immer mit Basalrate) werden bei Säuglingen und Kleinkindern auch zur Schwestern-kontrollierten Analgesie (NCA = nurse controlled analgesiaNCAsiehe nurse controlled analgesianurse controlled analgesia oder PCA by proxyPCA by proxy) eingesetzt. Die NCA ist beliebt und wirksam, die Gefahr von Übersedierung und Atemdepression ist aber höher als bei der klassischen PCA. Eine kontinuierliche Überwachung ist unerlässlich.

Nalbuphin ist für die postoperative Analgesie bei Kindern sehr geeignet:

  • Meistens ausreichende Analgesie

  • Sedierende Wirkung (praktisch immer erwünscht)

  • Große therapeutische Breite

  • Untersteht nicht dem Betäubungsmittelgesetz

Nalbuphin ist ein Opiat mit doppelter Wirkung. Am μ-Rezeptor wirkt es antagonistisch und hebt z. B. die Wirkung von Fentanyl auf; via κ-Rezeptor bewirkt es Analgesie. Die analgetische Potenz ist bei Säuglingen und Kleinkindern meistens ausreichend; bei besonders schmerzhaften Eingriffen (Thorakotomie, Knieverletzung) ist aber ein μ-Agonist wie Morphin vorzuziehen. Für Kinder Thorakotomie, Analgesieüber 10 Jahre (und besonders für Männer) ist KnieverletzungNalbuphin nicht mehr das Analgetikum der Wahl. Die intravenöse Bolusinjektion von Nalbuphin brennt. Die Mischung 1 : 1 mit Lidocain 1 % hilft, Verdünnen mit NaCl 0,9 % nicht; die Lidocaindosis von 0,2 mg/kg ist unbedenklich. Nalbuphin (0,4 mg/kg) wirkt auch bei nasaler Gabe.

Nalbuphin-Einzeldosis

0,2 mg/kg i. v. bei Bedarf

Nach größeren Eingriffen verwenden wir im Anschluss an einen Bolus Nalbuphin als Dauerinfusion.

Nalbuphin-Dauerinfusion

  • Perfusorspritze mit 1 mg/kg in 50 ml NaCl 0,9 %, 2–5 ml/h

  • 40–100 µg/kg/h

Wenn unter Ausschöpfung dieser Dosen keine genügende Analgesie erreicht wird, soll auf Morphin oder Piritramid gewechselt werden.

Opioide werden postoperativ zunehmend auch oral verabreicht. Es ist unklar, was die optimale Substanz für eine orale Opioidtherapie ist. Codein soll wegen der unvorhersehbaren Wirkung (genetischer CYP2D6-Polymorphismus) nicht mehr verwendet werden.

Tramadol hat einen dualen Wirkmechanismus und bewirkt weniger Darmparalyse als Tramadolreine μ-Agonisten. Nachteilig ist das Erbrechen, Tramalvor allem bei rascher Bolusinjektion. Eine orale Gabe ist leicht möglich und häufig hilfreich (20 Tr = 0,5 ml = 50 mg).

Tramadol

  • Orale Gabe als Tropfen (maximal 6–10 mg/kg/d): 1–2 mg/kg

  • Intravenöse Einzeldosis (langsam!): 1 mg/kg

  • Dauerinfusion: 0,25 mg/kg/h

Oxycodon (OxycodonOxycontin) 0,1–0,2 mg/kg alle 12 Stunden Oxycontinkann größeren Kindern bei stark schmerzhaften Eingriffen nach Entfernung von Epiduralkatheter oder PCA-Pumpe oral verabreicht werden. Bei den Retard-Tabletten wird 40 % der Substanz innerhalb der ersten Stunde freigesetzt. Beginn meist mit 2 × 5 mg. Tropfen (Oxynorm), 1 ml = 10 mg, wirken rascher und kürzer.

Buprenorphin (Temgesic) 5 µg/kg ist wegen seiner langen Wirkungsdauer und der Möglichkeit Buprenorphinder sublingualen Gabe (ab 30 kg) in Einzelfällen Temgesichilfreich.

Therapiekonzepte, die auf subkutanen oder intramuskulären Injektionen beruhen, sind für Kinder unbrauchbar. Nur die intravenöse Gabe ist für Kinder akzeptabel.

Kinder wollen keine Spritzen

Analgesie nur intravenös, oral oder nasal!

Orale Therapie chronischer Schmerzen: Es kommen Paracetamol/NSAR/Metamizol, eventuell in Kombination mit Opioiden, z. B. chronische SchmerzenTramadol, zum Einsatz. Bei ungenügendem Effekt wird Morphin oral (MST Retard-Granulat; initial 0,5 mg/kg alle 12 h) eingesetzt. Bei bestehender parenteraler Morphintherapie wird oral MST Retard-Granulatinitial das Dreifache der parenteralen Dosis verabreicht. Bei neuropathischen Schmerzen kommen Amitriptylin initial 0,2 mg/kg abends, Gabapentin initial 3 × 5 mg/kg oder Carbamazepin initial 2 × 2,5 mg/kg täglich zum AmitriptylinEinsatz (Tab. 3.5).

Naloxon ist in der Kinderanästhesie nur selten indiziert. Deprimierte Neugeborene erhalten 0,1 mg/Naloxonkg i. v. oder i. m., wenn Verdacht auf eine opiatbedingte Atemdepression besteht (nicht bei Kindern drogenabhängiger Mütter) (Tab. 3.6).

Literatur

PCA und NCA

Howard et al., 2010

R.F. Howard A. Lloyd-Thomas M. Thomas D.G. Williams R. Saul E. Bruce Nurse-controlled analgesia (NCA) following major surgery in 10.000 patients in a children’s hospital Paediatr. Anaesth. 20 2010 126 134

Jay et al., 2017

M.A. Jay B.M. Thomas R. Nandi R.F. Howard Higher risk of opioid-induced respiratory depression in children with neurodevelopmental disability: a retrospective cohort study of 12.904 patients Br. J. Anaesth. 118 2017 239 246

Ketaminzusatz

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Wang et al., 2016

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Rigor

Fahnenstich et al., 2000

H. Fahnenstich J. Steffan N. Kau P. Bartmann Fentanyl-induced chest wall rigidity and laryngospasm in preterm and term infants Crit. Care Med. 28 2000 836 839

Probleme bei der Langzeitverabreichung von Opiaten

Nach mehrtägiger Sedierung mit Opiaten treten bei Neugeborenen, Säuglingen oder Kleinkindern regelmäßig eine SedierungNeugeboreneToleranzentwicklung und bei Absetzen Entzugssymptome auf. Folgende OpiateToleranzentwicklungStrategien sind hilfreich:

  • Möglichst tiefe Dosis

  • Entzugssymptome, OpiateLangsames Ausschleichen

  • Morphin günstiger als Fentanyl

  • Einsatz von Dexmedetomidin oder Clonidin

Dexmedetomidin (1 µg/kg als Ladedosis, dann 0,5 bis 1 µg/kg/h) oder Clonidin (1–3 µg/kg als Ladedosis, dann 1–3 µg/kg/h) helfen, die Opiatdosis zu reduzieren.

Methadon p. o. (Initialdosis 0,4 mg/kg/d) Methadonkann Entzugssymptome verhindern und ist nach > 5 d Opiattherapie zu erwägen. 24 h nach der ersten Methadondosis wird die Opiatinfusion 8-stündlich um 20 % reduziert. Beim Auftreten von Entzugssymptomen wird die Methadondosis um 50 % erhöht.

Literatur

Anand et al., 2010

K.J. Anand D.F. Willson J. Berger R. Harrison K.L. Meert J. Zimmerman Tolerance and withdrawal from prolonged opioid use in critically ill children Pediatrics 125 2010 e1208 e1225

Outcome

Anand et al., 2004

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Mac Gregor et al., 1998

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Clonidin

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Ketamin, S-Ketamin

Ketamin (Ketalar, Ketanest, Ketanest S) wird in der KetaminKinderanästhesie viel verwendet. Die Ketalarunangenehmen psychotomimetischen Nebenwirkungen Ketanestsollen bis zur beginnenden Pubertät weniger ausgeprägt sein. Das S-Enantiomer S-Ketamin wird wie Ketamin eingesetzt, die Dosierung S-Ketaminbeträgt ⅔ von Ketamin. Bei längeren Ketaminmononarkosen ist die Atropingabe empfehlenswert (Tab. 3.7).

Für eine Ketaminmononarkose ist die Dosis hoch zu wählen: 3 mg/kg bei intravenöser und 5–8 mg/kg bei intramuskulärer Gabe; bei der Verbrennungsbehandlung häufig als Dauerinfusion 10 mg/kg/h. Als primäres Analgetikum bei Notfällen werden 0,5 mg/kg intravenös oder 3 mg/kg intramuskulär verabreicht. Beim nicht AnalgetikumKetaminkooperativen Kind kann Ketamin nasal (3–5 mg/kg) mittels MAD-Applikator (Kap. 4.3) oder ausnahmsweise intramuskulär (3–5 mg/kg) verabreicht werden (Abb. 3.10). Zur Sedierung intubierter Patienten werden 1–2 mg/kg/h verwendet.

Ketamin eignet sich nicht für Eingriffe im Mundbereich! Unter Ketamin wird der Luftweg offengehalten und der Speichel geschluckt. Esmarch-Handgriff oder Retroflexion des Kopfes behindern den Schluckakt und sind gefährlich.

Merke

Zwanglose Lagerung des Kopfes.

Der unterschiedliche Bedarf je nach Alter ist eindrücklich: ein 6-monatiger Säugling braucht noch rund 4-mal mehr als ein 6-jähriges Kind. Für Ketaminmononarkosen sind am ehesten Kinder zwischen 1 und 10 Jahren geeignet (jünger: enorme Dosen nötig; älter: psychotomimetische Nebenwirkungen). Ketamin soll bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen nicht verwendet werden; unerwartete Apnoen kommen vor.

Als Prämedikation kann Ketamin auch oral (6 mg/kg), rektal (6 mg/kg) oder nasal (3 mg/kg) verabreicht werden. Ketamin (10 Prämedikationmit Ketaminmg/kg) eignet sich zusammen mit Midazolam (1 mg/kg) zur rektalen Narkoseeinleitung. Zusammen mit kleinen Dosen Propofol (1 mg/kg) eignet sich NarkoseeinleitungrektaleKetamin (0,5 mg/kg) zum Anlegen von Regionalanästhesien.

Die PropofolRegionalanästhesieKombination von Ketamin mit Opiaten (Morphin-Ketamin 1 : 1) spielt eine Rolle in der postoperativen Analgesie.

Psychotomimetische Nebenwirkungen sind bis zum Vorschulalter kaum ein KetaminNebenwirkungenProblem (diese Kinder leben ohnehin noch in einer magischen Welt) und eine prophylaktische Gabe von Midazolam oder Propofol ist nicht zwingend erforderlich. Die Gefahr von unangenehmen Träumen besteht wahrscheinlich vor allem in der Aufwachphase; die Kinder sollen deshalb ruhig ausschlafen können.

Literatur

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Prämedikation und Sedierung

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Komplikationen

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Benzodiazepine

Für Kinder und Erwachsene sind Benzodiazepine das Prämedikationsmittel der Wahl. Das Wirkungsspektrum aller Benzodiazepine ist ähnlich: Mit zunehmender BenzodiazepineDosis treten Anxiolyse, Amnesie, Euphorie, Sedierung und schließlich Schlaf auf. Alle Amnesie, BenzodiazepineBenzodiazepine haben auch Euphorie, Benzodiazepineantikonvulsive und muskelrelaxierende Eigenschaften. Das explizite Gedächtnis (bewusst abrufbar) wird durch Midazolam gehemmt; implizite Erinnerungen sind trotzdem möglich, sie beeinflussen Ängste und Verhalten.

Wichtig

Midazolam ist dann gut, wenn die Narkoseeinleitung angst- und stressfrei erfolgt.

Midazolam hat eine kurze Halbwertszeit (1–3 h bei LangzeitsedationMidazolamKindern); es kann deshalb Midazolamhoch dosiert werden, ohne eine lange residuelle DormicumWirkung zu haben (Abb. 3.11).

Midazolam zur Prämedikation

  • Rektal oder per os: 0,5–1,0 mg/kg (selten > 15 mg)

  • Nasal: 0,4 mg/kg

  • I. v.: 0,1 mg/kg

Midazolam rektal ist die ideale Prämedikation im Vorschulalter. Der Wirkungseintritt erfolgt rasch und Midazolamrektalzuverlässig nach 10–15 Minuten. Die Kinder sind meist wach, kooperativ und oft euphorisch. Bei rektaler Gabe wird der maximale Plasmaspiegel nach durchschnittlich 16 Minuten erreicht; nach einer Stunde ist der Spiegel bereits wieder auf die Hälfte abgefallen. Wir verwenden bei sonst gesunden Kindern Dosen bis 1 mg/kg (maximal 15 mg).

Echte paradoxe Reaktionen sind selten; meist werden den Kindern bei ungenügender Sedierung beängstigende oder Midazolamparadoxe Wirkungschmerzhafte Prozeduren zugemutet. Eine Notiz über den SedierungBenzodiazepinePrämedikationseffekt erleichtert ein späteres Gespräch mit den Eltern.

Merke

Immer die Wirkung der Prämedikation notieren.

Midazolam oral ist eine Alternative. Die Ampullenlösung wird mit unverdünntem Sirup vermischt; ein bitterer Geschmack bleibt (Midazolamoralweniger bei Aufnahme mit Trinkhalm). In einigen Ländern sind Trinklösungen kommerziell erhältlich. Geschmacksneutrale Lösungen (Ozalin mit γ-Cyclodextrin) werden zunehmend Verbreitung finden. Schulkinder können meistens auch problemlos Tabletten schlucken. Trotz hoher Dosierung (15 mg ab 15 kg) beginnt die Wirkung deutlich später und ist sehr variabel.

Midazolam nasal ist in Einzelfällen hilfreich, wenn bei Säuglingen oder Kleinkindern ein besonders rascher MidazolamnasalWirkungseintritt erforderlich ist: 0,4 mg/kg werden mit dem MAD-Applikator (Kap. 4.3) in ein Nasenloch verabreicht. Der maximale Plasmaspiegel wird nach 10 Minuten erreicht und beträgt 50–60 % der Werte nach i. v. Injektion. Alle Kinder weinen nach der Verabreichung.

Midazolam rektal zur Prämedikation ist ein wesentlicher Fortschritt! Eine Dosis von 0,5–1,0 mg/kg ist eine PrämedikationMidazolamPrämedikation und keine Narkoseeinleitung. Dormicum-rektal ist sicher: Wenn nüchterne Kinder ohne schwere Begleiterkrankung damit prämediziert werden, besteht kaum ein Risiko. Persönlich übersehen wir an unserer Klinik 2018 weit über 100.000 Anwendungen von Dormicum-rektal bei Kindern. Dormicum-rektal ist nicht geeignet zur Sedierung während diagnostischer Untersuchungen, die ein völliges Ruhigliegen erfordern (CT, Szintigrafie; Kap. 7.13).

Als Einleitungshypnotikum ist MidazolamCTMidazolam nicht geeignet.

Die MidazolamSzintigrafieBehandlung des epileptischen Anfalls mit epileptischer Anfall, BenzodiazepineDiazepamepileptischer AnfallMidazolam ist möglich (Midazolamepileptischer Anfallnasal oder buccal bei Clonazepamepileptischer Anfallfehlendem i. v. Zugang); Flumazenilepileptischer AnfallThiopental, Lorazepam oder Diazepam wirken aber rascher und sind Midazolamnasalvorzuziehen. Nach dem Sistieren des Krampfes kommt es nach Benzodiazepinen gelegentlich zu typischen, selbstlimitierenden Dystonien.

Zur Langzeitsedierung werden 0,1–0,3 mg/kg/h Midazolam zusammen mit Opiaten verwendet (Kap. 3.5).

Diazepam (Valium, Stesolid) kann in einer Dosis von 0,2–0,5 mg/kg rektal zur Sedierung verwendet werden. Trotz der anscheinend hohen Dosis ist der StesolidEffekt eher „mild“.

Zur Behandlung des epileptischen Anfalls wird Lorazepam (Temesta) 0,1 mg/kg langsam intravenös verabreicht. Ohne venösen Zugang wird es Lorazepamüber die Mundschleimhaut verabreicht (Temesta Temestaexpidet; < 20 kg 1 mg, > 20 kg 2,5 mg). Diazepam 0,2 bis 0,4 mg/kg intravenös ist eine Alternative.

Clonazepam (Rivotril) wird als Antiepileptikum eingesetzt. Kinder unter Clonazepameiner Rivotril-Dauertherapie weisen Rivotriloft einen störenden Speichelfluss auf.

AntiepileptikumFlumazenil (Anexate): Der Benzodiazepinantagonist FlumazenilFlumazenil ist, was die Anwendung bei Kindern Anexateanbetrifft, wenig untersucht. Anscheinend sind Benzodiazepinantagonistbei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen höhere Dosen nötig. Eine rektale oder sublinguale Gabe (50 µg/kg) ist möglich. Im klinischen Alltag dürfte es selten gerechtfertigt sein, Kindern die Anxiolyse und Sedierung durch Flumazenil (10 µg/kg i. v.) zu nehmen. Es ist aber hilfreich, um bei Kindern mit einer Atemwegsobstruktion (z.B. bei OSAS) den Muskeltonus wiederherzustellen.

Literatur

Walbergh and Wills, 1991

E.J. Walbergh R.J. Wills J. Eckhert Plasma concentrations of midazolam in children following intranasal administration Anesthesiology 74 1991 233 235

Therapie von Krämpfen: Midazolam buccal und Diazepam rektal

McTague and Martland, 2018

A. McTague T. Martland R. Appleton Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children Cochrane Database Syst 1 2018 CD001905

Flumazenil

Thakker and Gallagher, 1996

P. Thakker T.M. Gallagher Flumazenil reverses paradoxical reaction to midazolam in a child Anaesth. Intensive Care 24 1996 505 507

α2-Agonisten

α2-Agonistenα2-Agonisten bewirken Sedierung und ein ruhiges Aufwachverhalten. Bradykardie, initialer Blutdruckanstieg und nachfolgend Blutdruckabfall sind zu beachten. Die sedierende Wirkung beginnt langsam (oral/nasal nach 45–60 Minuten). Der Anästhetikabedarf wird reduziert.

DexmedetomidinDexmedetomidin (Dexdor) ist kürzer wirksam (β-Halbwertszeit 2 h) als Clonidin, es kann daher deutlich höher dosiert werden und eine tiefe Sedierung ist möglich. Es wird zur Prämedikation, als Co-Analgetikum, zur Delir-Therapie und zur Sedierung während diagnostischer Maßnahmen eingesetzt (Tab. 3.8). Der Wirkeintritt erfolgt langsam; eine zu rasche Injektion führt zu Hypertension und Bradykardie.

ClonidinClonidin ist wegen der langen Wirkdauer (β-Halbwertszeit 10 h) für ambulante Patienten wenig geeignet. Es wird seit vielen Jahren zur Verbesserung des Aufwachverhaltens und als Zusatz zu Lokalanästhetika verwendet (Tab. 3.9).

Literatur

Jöhr, 2011

M. Jöhr Clonidine in paediatric anaesthesia Eur. J. Anaesthesiol. 28 2011 325 326

Mason and Lerman, 2011

K.P. Mason J. Lerman Review article: Dexmedetomidine in children: current knowledge and future applications Anesth. Analg. 113 2011 1129 1142

Analgetika und Antipyretika

Nichtsteroidale AntipyretikumAntirheumatika (NSAR) bilden neben den AnalgetikumLokalanästhetika und den Opiaten eine der nichtsteroidale Antirheumatikadrei Hauptsäulen, auf denen das Therapiekonzept gegen postoperative NSARSchmerzen beruht (Kap. 4.10). Sie sind bei kurzzeitiger Anwendung weitgehend nebenwirkungsfrei und sollen großzügig prophylaktisch angewendet werden (erstes Zäpfchen bei der Einleitung).

Paracetamol hat eine geringe analgetische Potenz und wird eingesetzt, wenn NSAR nicht verwendet werden können. Paracetamol spielt in der Pädiatrie eine große Rolle und ist bei korrekter Dosierung nebenwirkungsarm (Tab. 3.10). Frühkindliche Paracetamolmedikation und Asthma korrelieren, die Kausalität ist unklar. Folgendes ist zu beachten:

  • Bei rektaler Gabe werden die Spitzenspiegel langsam, erst nach 2–3 h, erreicht (Abb. 3.12); für wirksame Plasmaspiegel ist eine Aufsättigungsdosis erforderlich.

  • Zudem setzt die klinische Wirkung im Vergleich zum Plasmaspiegel mit Verzögerung ein. Die Bioverfügbarkeit ist bei rektaler Applikation kleiner.

  • Höhere Dosen verbessern die Analgesie.

  • Paracetamol kann kurzzeitig und in begrenzter Dosis auch Früh- und Neugeborenen verabreicht werden.

  • Bei Überdosierung droht Hepatotoxizität (Abb. 3.13); eine maximale Tagesdosis muss immer festgelegt werden. Die Anwendung hoher Dosen ist auf 72 h (< 3 Monate auf 48 h) zu begrenzen.

Merke

Die Verordnung „Paracetamol bei Bedarf“ ist ein Kunstfehler!

Paracetamol (Perfalgan) kann intravenös verabreicht Paracetamolwerden. Der Wirkungseintritt erfolgt langsam.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)Perfalgan wie Diclofenac haben eine größere analgetische Potenz als Paracetamol. Bei kurzzeitiger Anwendung und Beachtung der DiclofenacKontraindikationen treten kaum Nebenwirkungen auf. NSAR werden vorwiegend bei Kindern ab einem Jahr eingesetzt (Tab. 3.11hämorrhagische Diathese, NSAR).

Vorsicht mit NSAR bei

  • HypovolämieNSARHypovolämie, Herzinsuffizienz

  • Nierenleiden, NSARNierenleiden

  • Hämorrhagischer Diathese

  • Chirurgie mit erhöhtem Risiko diffuser Blutungen (TonsillektomieNSARTonsillektomie, SpaltenchirurgieNSARSpaltenchirurgie etc.)

Merke

Diclofenac (Voltaren) 1–2 mg/kg rektal

Mit der Gabe von DiclofenacDiclofenac (1 mg/kg) oder IbuprofenIbuprofen (5–10 mg/kg) rektal nach der Narkoseeinleitung werden bei Operationsende wirksame Plasmaspiegel erreicht (Tab. 3.11). Bei größeren Kindern ist KetorolacKetorolac intravenös (Toradol; 0,5–1 mg/kg unverdünnt als Bolus) eine Alternative. Ketorolac kann auch nasal verabreicht werden.

MetamizolMetamizol (Novalgin) wird intravenös oder oral verabreicht. Der Autor setzt es v.a. ein, wenn sonst ein relevanter Bedarf an Opiaten bestehen würde oder bei Kontraindikationen gegen die NSAR. Metamizol ist auch gegen viszerale Schmerzen wirksam und die Auswirkungen auf Hämostase oder Nierenfunktion sind gering. Das Risiko einer Agranulozytose scheint bei Kindern gering (aber nicht null) zu sein.

Metamizol (Novalgin)

  • Einzeldosis: 20 mg/kg

  • Dauerinfusion: 75 mg/kg/d

CoxibeCoxibe (z.B. Celecoxib 6 mg/kg/d) werden bei Kindern selten verwendet. Theoretisch wäre ihr Einsatz vor allem bei Eingriffen mit erhöhtem Blutungsrisiko (z.B. Tonsillektomie) interessant.

AcetylsalicylsäureAcetylsalicylsäure wird nicht mehr als Analgetikum verwendet. Zur Verhinderung arterieller Thrombosen werden täglich 2–5 mg/kg verabreicht.

Literatur

Wong et al., 2013

I. Wong C. St John-Green S.M. Walker Opioid-sparing effects of perioperative paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in children Paediatr. Anaesth. 23 2013 475 495

Paracetamol

Anderson et al., 2002

B.J. Anderson R.A. van Lingen T.G. Hansen Y.C. Lin N.H. Holford Acetaminophen developmental pharmacokinetics in premature neonates and infants: a pooled population analysis Anesthesiology 96 2002 1336 1345

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F. Veyckemans B.J. Anderson A.R. Wolf K. Allegaert Intravenous paracetamol dosage in the neonate and small infant Br. J. Anaesth. 112 2014 380 381

Metamizol

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T.G. De Leeuw M. Dirckx A. Gonzalez G.P. Scoones F. Huygen S.N. de Wildt The use of dipyrone (metamizol) as an analgesic in children: What is the evidence? A review Paediatr. Anaesth. 27 2017 1193 1201

Kombination von Regionalanästhesie und NSAR

Gadiyar et al., 1995

V. Gadiyar T.M. Gallagher P.M. Crean R.H. Taylor The effect of a combination of rectal diclofenac and caudal bupivacaine on postoperative analgesia in children Anaesthesia 50 1995 820 822

Herz- und kreislaufwirksame Medikamente

Katecholamine sind die Medikamente der ersten Wahl Katecholaminbei trotz Normovolämie bestehender Hypotension. Initial wird HypotensionNoradrenalin verwendet, um den peripheren NoradrenalinGefäßtonus und den Blutdruck zu erhöhen. Bei ungenügender Herzleistung (z. B. Kardiomyopathie) wird Dobutamin eingesetzt.

Bei Kindern wird (im Gegensatz zum DobutaminErwachsenen) intraoperativ oft primär noch Dopamin eingesetzt, das Inotropie, Herzfrequenz und Blutdruck steigert.

Merke

  • Tiefe Dosis 3–5 µg/kg/min → verbesserte Inotropie im Vordergrund

  • Hohe Dosis > 10 µg/kg/min → zunehmende Vasokonstriktion (α-Wirkung)

Bei Neugeborenen und Säuglingen ist die Wirkung von DopaminDopamin geringer als bei Erwachsenen. Das Myokard weist weniger kontraktile Elemente auf, die maximal mögliche Leistungssteigerung ist deshalb kleiner (Tab. 3.12).

Ideal ist, wenn die Medikamente individuell bereitgestellt werden können:

Merke

  • 1 ml/h = X µg/kg/min

  • Anzahl mg, die in 50 ml gelöst werden müssen:

X × KG ( kg ) × 60 × 50 1000 = X × KG ( kg ) × 3

Die Berechnung der gewünschten Konzentrationen und Infusionsgeschwindigkeiten ist zeitaufwendig. Sie muss bei voraussehbaren kritischen Situationen rechtzeitig gemacht werden! Es wird immer mit einer Infusionspumpe infundiert. Für den perioperativen Gebrauch ist eine „einfache IPS-Konzentration“ geeignet (30 mg Dopamin in 50 ml; 600 µg pro ml; 1 ml/h entspricht 10 µg pro Minute). Bei einem Neugeborenen sind 1 ml/h und bei einem 1-jährigen Kind 3 ml/h die übliche Initialdosis.

Ephedrin 0,1 mg/kg ist hilfreich als Überbrückung, bis andere Maßnahmen (Volumen, Dopaminperfusor) greifen. Für Säuglinge eignet Ephedrinsich „Baby-Ephedrin“ (50 mg in 100 ml NaCl 0,9 %; davon als Bolus 1 ml = 0,5 mg).

CafedrinCafedrin/TheoadrenalinTheoadrenalin (Akrinor) ist ein vorwiegend in Deutschland verwendetes Mischpräparat (eine Ampulle 200/10 mg auf 10 ml verdünnen, davon 0,05–0,1 ml/kg als Bolus intravenös).

Alpha- und Betablocker: Die größten Baby-EphedrinErfahrungen bestehen für Propranolol. Propranolol (1–2 mg/kg/d p. o.) Betablockerist die primäre Therapie für Hämangiome bei Säuglingen. Labetalol wird vereinzelt Propranololverwendet zur Behandlung Inderalvon Hypertension und LabetalolTachykardie (Tab. 3.13).

Weitere Medikamente:
Digoxin: Intraoperativ spielt Digoxin kaum je eine Rolle („für den Anästhesisten ist Digoxin ein Antiarrhythmikum“). Die DigoxinSättigungsdosis beträgt für Säuglinge 0,05 mg/kg in den ersten 24 Stunden (Neugeborene und AntiarrhythmikumKleinkinder weniger).
Milrinon (Corotrop): hebt die Inotropie und senkt den peripheren Widerstand. MilrinonAufsättigungsdosis 50 µg/kg, dann 0,5–1 µg/kg/Corotropmin.
Prostaglandin E (Prostin E2 oder Prostin VR = PG E1): Prostaglandin EProstaglandin E kann beim Neugeborenen den Prostin E2Ductus Botalli offen halten oder wieder öffnen und Prostin VRdamit bei gewissen Herzvitien (TGV, Ductus BotalliProstaglandinePulmonalklappenatresie) das Überleben bis zur notfallmäßigen Operation TGVermöglichen. Dosierung: 0,05–0,2 Pulmonalklappenatresieµg/kg/min.
Dihydralazin: Dosierung 0,1 mg/kg i. v.
AdenosinDihydralazin: Dosierung 0,1–0,25 mg/Nepresolkg i. v. (rasch injizieren!)
AdenosinVerapamil: 0,1 (bis 0,25) mg/kg Krenosini. v. unter EKG-Kontrolle bei supraventrikulären VerapamilTachykardien.
AmiodaronIsoptin: 5–supraventrikuläre Tachykardien10 mg/kg als Kurzinfusion, maximal 20 mg/kg/d.
AmiodaronFurosemid: 0,5–1 mg/kg i. v. CordaroneVorsicht: bei herz- und nierengesunden Säuglingen Furosemidkönnen diese Dosen zu großen Wasserverlusten führen Lasix(Dosierung hier 0,2 mg/kg)!

Antiemetika

Das postoperative Erbrechen ist ein großes, z. T. immer noch ungelöstes Problem. AntiemetikaDie Inzidenz lässt sich mittels Erbrechen, postoperativeines Risikoscores abschätzen und beträgt bei einem gemischten kinderchirurgischen Krankengut 20–40 % (Tab. 3.14, Abb. 3.14).

Merke

Kinder unter 2 Jahren erbrechen postoperativ selten (auch nach der Gabe von Opiaten).

Bei Kindern über 2 Jahre ist eine zweifache antiemetische Prophylaxe als Routine zu empfehlen. Der Score hilft, besonders hohe Risiken zu erfassen (Tab. 3.14). Dexamethason wirkt auch koanalgetisch.

Serotoninantagonisten (5-HT3-Antagonisten oder „Setrone“; z. B. Ondansetron, Tropisetron, Granisetron)Serotoninantagonisten oder Dexamethason 0,15–0,5 mg/kg (maximal 8 mg) sind die „Setrone“, subtopicMittel der ersten Wahl. Sie haben kaum je klinisch störende Nebenwirkungen. „Setrone“ reduzieren aber die analgetische Wirkung von Paracetamol und Tramadol etwas.

Merke

  • Ab 2 Jahren routinemäßig Doppel-Prophylaxe (z. B. Dexamethason + „Setron“oder TIVA + Dexamethason)

  • Bei hohem Risiko Dreifach-Prophylaxe (z. B. TIVA + Dexamethason + „Setron“)

  • Bei PONV trotz Prophylaxe: Medikament aus einer anderen Substanzgruppe einsetzen

Antiemetika

  • OndansetronOndansetron*: 0,15 mg/kg (maximal 4 mg)

  • DexamethasonDexamethason*: 0,15 mg/kg (maximal 8 mg)

  • DroperidolDroperidol: 10 µg/kg (nur als Reservemedikament)

* Einfache Dosisberechnung bei der Verabreichung der gleichen Menge Ondansetron und Dexamethason gemäß den APA-Guidelines. Für Dexamethason werden z.T. auch 0,5 mg/kg empfohlen; höhere Dosen wirken besser.

Droperidol (DroperidolDHB) ist ein DHB ₍ₓₑsee₎siehe Droperidol₍ₓₑend₎Reservemedikament, falls PONV trotz TIVA, Setron und Dexamethason ein Problem bleibt. Extrapyramidale Nebenwirkungen, postoperative Dysphorie sowie Angst- und Panikreaktionen (z. B. unmotiviertes Schreien) kommen vor.

Merke

  • Vermeide Droperidol bei Kindern

  • 10 µg/kg nur als „Rescue“-Medikation

Antihistaminika (z. B. Meclozin 1–2 mg/kg rektal in Itinerol B6; Dimenhydrinat 1–2 mg/kg per os in Vomex) sind Meclozinweniger wirksam und bewirken eine deutliche Sedierung.

Metoclopramid 0,15–0,25 mg/kg ist kaum wirksam und kann extrapyramidale Nebenwirkungen (Dystonien) verursachen. extrapyramidale Nebenwirkungen, MetoclopramidDiese sind vor allem bei kleinen Kindern häufig, sehen bedrohlich aus und werden von Metoclopramidden Eltern als schwerwiegende Komplikation beurteilt. Biperiden (Akineton) 0,1 mg/kg i. v. behebt sie aber mühelos.

Extrapyramidale Nebenwirkungen nach Metoclopramid oder DHB

BiperidenBiperiden (AkinetonAkineton) 0,1 mg/kg i. v.

Eine geeignete Narkoseführung kann mithelfen, Nausea und Erbrechen seltener zu machen: Die total intravenöse Anästhesie (TIVA) mit Propofol scheint in dieser Hinsicht zurzeit das beste Verfahren, sie verhindert aber nur das frühe postoperative Erbrechen. Ferner kann auf folgende Punkte geachtet werden: wenig oder keine Opiate, α2-Agonisten, Hyperhydrierung. KetaminErbrechen

Literatur

Risiko

Eberhart et al., 2004

L.H. Eberhart G. Geldner P. Kranke A.M. Morin A. Schauffelen H. Treiber The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients Anesth. Analg. 99 2004 1630 1637

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R. Sossai M. Jöhr W. Kistler H. Gerber A.F. Schärli Postoperative vomiting in children. A persisting unsolved problem Eur. J. Pediatr. Surg. 3 1993 206 208

Prophylaxe und Therapie

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Droperidol

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W. Habre D. Wilson C.M. Johnson Extrapyramidal side-effects from droperidol mixed with morphine for patient-controlled analgesia in two children Paediatr. Anaesth. 9 1999 362 364

Schroeter et al., 2012

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Anästhesieführung

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V. Ashok I. Bala N. Bharti D. Jain R. Samujh Effects of intraoperative liberal fluid therapy on postoperative nausea and vomiting in children – a randomized controlled trial Paediatr. Anaesth. 27 2017 810 815

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J.A. Sayed M.A. Riad M.O. Ali Comparison of dexamethasone or intravenous fluids or combination of both on postoperative nausea, vomiting and pain in pediatric strabismus surgery J. Clin. Anesth. 34 2016 136 142

Aspirationsprophylaxe, H2-Rezeptorenblocker, Protonenpumpenhemmer

Es wird angenommen, dass für die Entstehung eines toxischen AspirationsprophylaxeLungenschadens (Mendelson-Syndrom) H2-Rezeptorenblockerbeim Kind folgende Voraussetzungen nötig sind:

Mendelson-Syndrom

  • Magensaft-pH: unter 2,5

  • Magensaftvolumen: über 0,8 ml/kg

Als Aspirationsprophylaxe ist eine medikamentöse Hemmung der Säuresekretion nur sehr selten indiziert; sie ist höchstens bei erwartet schwieriger Intubation oder schwerem Reflux zu erwägen. Der H2-Blocker Ranitidin 2 mg/kg p.o. (Ampullenlösung) oder 1 mg/kg i.v. 2 Stunden vor Narkoseeinleitung hebt den Magensaft-pH zuverlässig an.

Für die Behandlung von Refluxerkrankung und Ösophagitis werden vorwiegend Protonenpumpenhemmer verwendet. Omeprazol 1 mg/kg/d (maximal 40 mg) wird zunehmend durch Esomeprazol (Nexium) ersetzt. Die fehlende Azidität begünstigt eine bakterielle Besiedlung des Gastrointestinaltrakts und pulmonale Infektionen.

Eine generelle StressulkusprophylaxeStressulkusprophylaxe ist bei Kindern auf der Intensivstation nicht indiziert; anders als beim Erwachsenen sind schwerwiegende Ulkusblutungen selten. Obwohl Protonenpumpenhemmer oft verabreicht werden, ist unklar, ob nicht die infektiösen Risiken (s.o.) den möglichen Nutzen der Säurehemmung überwiegen.

Die perioperative Schmerztherapie mit einem NSAR ist keine Indikation für einen „Magenschutz“ durch Säurehemmung.

Literatur

Protonenpumpenhemmer

De Bruyne and Ito, 2018

P. De Bruyne S. Ito Toxicity of long-term use of proton pump inhibitors in children Arch. Dis. Child. 103 2018 78 82

Ward and Kearns, 2013

R.M. Ward G.L. Kearns Proton pump inhibitors in pediatrics: mechanism of action, pharmacokinetics, pharmacogenetics, and pharmacodynamics Paediatr. Drugs 15 2013 119 131

H2-Blocker

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S. Christensen A. Farrow-Gillespie J. Lerman Effects of ranitidine and metoclopramide on gastric fluid pH and volume in children Br. J. Anaesth. 65 1990 456 460

Stressulkusprophylaxe

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Endokarditisprophylaxe

Die Antibiotikagabe soll eine bakterielle Besiedelung der Herzklappen bei Bakteriämie verhindern. Der heutige Trend ist, die BakteriämieEndokarditisprophylaxe auf Situationen mit hohem Risiko zu Endokarditisprophylaxebeschränken (Tab. 3.15, Tab. 3.16).

Antibiotika zur Endokarditisprophylaxe (Tab. 3.17)

  • Zähne, Atemwege: Amoxicillin 50 mg/kg

  • GI- und Urogenitaltrakt, Infektionen (Haut und Weichteile): Amoxicillin/Clavulansäure 50/5 mg/kg

Die alleinige Endokarditisprophylaxe ist auf eine Einzeldosis (i. v. 30 Minuten, p. o. 60 Minuten präoperativ) beschränkt.

Eine chirurgisch indizierte Antibiotikaprophylaxe zur Vermeidung von Wundinfektionen Antibiotikaprophylaxesollte das infrage kommende Keimspektrum abdecken und wird beibehalten (oft Cefazolin oder Cefuroxim).

Literatur

Flückiger, 2008

U. Flückiger A. Jaussi Revidierte schweizerische Richtlinien für die Endokarditis-Prophylaxe Kardiovaskuläre Medizin 11 2008 392 400

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G. Habib P. Lancellotti M.J. Antunes M.G. Bongiorni J.P. Casalta F. Del Zotti 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Eur. Heart J. 36 2015 3075 3128

Thromboseprophylaxe

Jenseits des Neugeborenenalters (auslösend oft ZVK) sind venöse Thrombosen und Lungenembolien bei Kindern selten. Eine routinemäßige perioperative Thromboseprophylaxe ist erst nach der Pubertät indiziert. Sie geschieht am einfachsten mit der 1 × täglichen Gabe von niedermolekularem Heparin, z. B. Dalteparin (Fragmin) 2.500 E abends (Tab. 3.18).

Für die therapeutische Antikoagulation werden Antikoagulation, therapeutischeniedermolekulare Heparine bevorzugt (Tab. 3.19). Ziel ist eine Antifaktor-Xa-Aktivität von 0,5 bis 1,0 E/ml 4 Stunden nach der subkutanen Injektion (Prophylaxe 0,1–0,4 E/ml).

Zur Prophylaxe wird in der Regel die Hälfte der therapeutischen Dosis verwendet. Unfraktioniertes Heparin wird angewendet, wenn eine rasche Aufhebbarkeit der Antikoagulation wichtig ist (Tab. 3.20).

Die heparininduzierte Thrombopenie (HIT) kommt auch bei Kindern vor (Typ 2: antikörperbedingt, heparininduzierte ThrombopenieThrombosen und Thrombopenie). Nach Rücksprache mit dem Hämostaseologen wird z. B. HITDanaparoid (Orgaran) eingesetzt. (Bolus 30 E/kg, dann 1,2–2,0 E/kg/h; Ziel: Antifaktor-Xa-Aktivität von 0,4–0,8 E/ml).

Bei Kindern mit Thrombophilie (z. B. Faktor-V-Leiden-Mutation, Protein-C- oder -S-Mangel) ist (ohne ZVK oder Kardiochirurgie) das Thromboserisiko Thrombophilienoch gering. Ein präoperatives Screening ist auch bei familiärer Belastung nicht indiziert.

Zur oralen Antikoagulation wird Phenprocoumon (Maroumar, 1,5 mg/m2/d; Aufsättigungsdosis erster Tag 6 mg/Phenprocoumonm2/d, zweiter Tag 3 mg/m2/d) verwendet.

MarcumarFür eine Thrombolyse wird rt-PA (Alteplase; Actilyse) eingesetzt, z. B. 0,1–0,5 mg/kg/h über 4–6 Stunden.

Literatur

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G.J. Latham D.R. Thompson Thrombotic complications in children from short-term percutaneous central venous catheters: what can we do? Paediatr. Anaesth. 24 2014 902 911

Niedermolekulare Heparine

Molinari et al., 2015

A.C. Molinari L. Banov M. Bertamino P. Barabino G. Lassandro P.A. Giordano Practical approach to the use of low molecular weight heparins in VTE treatment and prophylaxis in children and newborns Pediatr. Hematol. Oncol. 32 2015 1 10

Heparininduzierte Thrombopenie (HIT)

Risch and Huber, 2006

L. Risch A.R. Huber M. Schmugge Diagnosis and treatment of heparin-induced thrombocytopenia in neonates and children Thromb. Res. 118 2006 123 135

Thrombophilie

Klaassen et al., 2015

I.L. Klaassen C.H. van Ommen S. Middeldorp Manifestations and clinical impact of pediatric inherited thrombophilia Blood 125 2015 1073 1077

Hypoglykämie, Hyperglykämie

Neugeborene und Kinder mit Diabetes können Hypoglykämien entwickeln.FrühgeboreneHypoglykämie Symptomatische Patienten erhalten einen „HypoglykämieMinibolus“ Glukose und dann eine Infusion, asymptomatische primär eine Dauerinfusion:

Therapie der Hypoglykämie

  • Symptomatische Hypoglykämie:

    • „Minibolus“: 200 mg/kg

    • Anschließend Dauerinfusion: 10 mg/kg/min

  • Asymptomatische Hypoglykämie: Dauerinfusion: 5–10 mg/kg/min

Die Diagnose der Hypoglykämie ist im Neugeborenenalter als Glukose < 2,5 mmol/l definiert.

Kinder diabetischer Mütter weisen oft schwere, therapieresistente Hypoglykämien auf. Glukagon 0,3 mg/kg i. m. (= 1 mg, diabetische Müttergleiche Dosis wie für einen Erwachsenen!) hilft zur Überbrückung, bis ein venöser Zugang Glukagonhergestellt ist.

Bei therapiebedürftigen Hyperglykämien verwenden wir Insulin intravenös (Glukose nachher messen!).

Kinder mit Diabetes Typ 1 Diabetes Typ 1erhalten perioperativ Glukose (2–5 mg/kg/Hypoglykämiemin im Seitenschluss zur Grundinfusion als HyperglykämieGlukose 40 %) und Insulin (Tab. 3.21). Stündliche Blutzuckerkontrollen sind obligat (bei Kindern in Narkose Ziel 5–10 mmol/l; wach postoperativ 4,5–8 mmol/l).

Merke

Volumenzufuhr (Elektrolytlösung, z. B. Ringer-Laktat) und Glukosezufuhr (Glukose 40 %) getrennt steuern!

Große Chirurgie mit unbestimmter Dauer der Nahrungskarenz: Am Vorabend übliche Gabe von Lantus. Am Operationstag wird mindestens 2 h präoperativ auf Insulin und Glukose intravenös umgestellt (Tab. 3.21).

Kleine Chirurgie (< 1 h) mit sofortigem Beginn der Ernährung: Gut eingestellte Diabetiker benötigen nicht unbedingt eine kontinuierliche Glukosezufuhr (Guidelines 2014). Beim Basis-Bolus-Prinzip werden 75–100 % des lang wirkenden Insulins, bei Insulinpumpen wird die Basalrate verabreicht. Die Glukose wird gemessen und gemäß Pumpenprotokoll behandelt.

Als Korrekturregel hilft bei subkutaner Gabe: Eine Einheit Insulin (z. B. Actrapid) subkutan senkt den Blutzucker um 1500/Insulintagesbedarf (z. B. Tagesbedarf 50 E Insulin: 1 E senkt um 1500/50 = 30 mg/dl = 1,6 mmol/l). Bei Verwendung von Humalog oder Novo Rapid ist der Effekt größer, 1800/Insulintagesbedarf. Der Effekt kann auch mittels Tab. 3.22 abgeschätzt werden.

Kinder mit Diabetes Typ 2, die nicht mit Insulin behandelt Diabetes Typ 2werden, erhalten bei einer Hyperglykämie 0,1 E/kg s. c.

Ketoazidotische Entgleisungketoazidotische Entgleisung: Die Therapie besteht aus Flüssigkeit (balancierte Elektrolytlösung oder NaCl), Insulin und Kalium. In den ersten 2 h werden 10 ml/kg/h infundiert; nur bei ausgeprägtem Schock sollen 20–40 ml/kg zusätzlich verabreicht werden. Anschließend werden der Erhaltungsbedarf und der Ersatz des Flüssigkeitsdefizits (meist ca. 5 % des Körpergewichts) infundiert. Die Infusionsrate wird in der Regel den doppelten Erhaltungsbedarf nicht übersteigen (CAVE Hirnödem). Die Insulintherapie (0,1 E/kg/h) beginnt mit einer Stunde Verzögerung; eine zu rasche Absenkung des Blutzuckers ist unerwünscht (maximal 5 mmol/l/h).

Literatur

Ali et al., 2011

K. Ali A. Harnden J.A. Edge Type 1 diabetes in children BMJ 342 2011 d294

NICE Guidelines

NICE Guidelines: Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management 2015 ( www.nice.org.uk/guidance/ng18 )

Rhodes et al., 2014

E.T. Rhodes C. Gong J.A. Edge J.I. Wolfsdorf R. Hanas ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Management of children and adolescents with diabetes requiring surgery Pediatr. Diabetes 15 Suppl 20 2014 224 231

Ketoazidose

Wolfsdorf et al., 2014

J.I. Wolfsdorf J. Allgrove M.E. Craig J. Edge N. Glaser V. Jain ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state Pediatr. Diabetes 15 Suppl 20 2014 154 179

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