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B978-3-437-22834-6.00005-8

10.1016/B978-3-437-22834-6.00005-8

978-3-437-22834-6

Abb. 5.1

[T517]

Die Skala des Komforts: Das verunfallte Kind erlebt eine zunehmende Verbesserung des Komforts; dies wird von Menschen allgemein gut toleriert („Es ist kein Problem jedes Jahr mehr zu verdienen, weniger hingegen schon“)

Abb. 5.2

[T517]

Blutdruckverhalten bei hyperbaren Spinalanästhesien (in Kombination mit Allgemeinnarkose; ohne Volumengabe) [nach Dohi, S., Naito, H., Takahashi, T.: Age-related changes in blood pressure and duration of motor block in spinal anesthesia. Anesthesiology (1979) 50: 319–323]

Abb. 5.3

[T517]

Altersabhängigkeit der Wirkungsdauer der SpinalanästhesieWirkungsdauerSpinalanästhesie [nach Dohi, S., Naito, H., Takahashi, T.: Age-related changes in blood pressure and duration of motor block in spinal anesthesia. Anesthesiology (1979) 50: 319–323]

Abb. 5.4

[L234]

Lage des Rückenmarks beim NG; es darf nur L4/5 oder L5/S1 punktiert werden

Abb. 5.5

[T517]

Lagerung für die Kaudalanästhesie: Das obere Hüftgelenk wird 90°, das untere 45° flektiert. Drei Punkte sind zu beachten: 1. Der Hiatus liegt kranial der Rima ani. 2. Er bildet mit den beiden Spinae iliacae ein gleichseitiges Dreieck. 3. Die ossäre Mittellinie liegt höher als die optische (Gewicht der Gesäßbacken)

Abb. 5.6

[T517]

Landmarken für die Kaudalanästhesie, CT-Rekonstruktion. Spina iliaca post. sup. (*) und Hiatus sacralis (**)

Abb. 5.7

[T517]

Anatomie des kaudalen Epiduralraums, MRI: Die Punktion ist einfacher, wenn möglichst kranial punktiert wird (A). Distaler, zwischen den Cornua, ist der Epiduralraum eng (B)

Abb. 5.8

[T517]

Handhaltung bei der Kaudalanästhesie: Der tastende Zeigefinger (Z) liegt auf dem Dornfortsatz S4, der Daumen und der Mittelfinger auf der Spina iliaca post. sup. Die Nadel wird in der Spitze des Hiatus 45–60° zur Haut eingeführt (ausnahmsweise Punktion in Bauchlage)

Abb. 5.9

[T517]

Nadeln für die Kaudalanästhesie: links 24-G-Insyte; Mitte 25-G-„Butterfly“-Nadel; rechts 25-G-Kaudalnadel von B. Braun

Abb. 5.10

[T517]

Kaudalset: Es enthält die Kaudalnadel, die Verlängerung zur „immobilen Injektion“, Spritzen (Hautdosis, Testdosis, Zusätze) sowie Lidocain 1 % m. A. als Testdosis. Lochtuch und Desinfektionsmaterial sind nicht abgebildet

Abb. 5.11

[T517]

Pharmakokinetik von kaudalem Ropivacain: Nach 1 ml/kg Ropivacain 0,2 % werden die Spitzenspiegel nach rund 1 Stunde erreicht [nach Wulf, H., Peters, C., Behnke, H.: The pharmacokinetics of caudal ropivacaine 0.2% in children. A study of infants aged less than 1 year and toddlers aged 1–5 years undergoing inguinal hernia repair. Anaesthesia (2000) 55: 757–760]

Abb. 5.12

[T517]

Akzidentelle intravasale Injektion beim Neugeborenen: T-Wellen-Erhöhung tritt innerhalb von 10 Sekunden auf

Abb. 5.13

[T517]

Ultraschallanatomie des Spinalkanals beim Neugeborenen

Abb. 5.14

[T517, L234]

Katheterfixation mittels Tunnelierung: Ziel ist nicht, den Katheter zu versenken, sondern sein Herausgleiten durch Erhöhung der Reibung zu verhindern; zusätzlich werden Punktions- und Katheteraustrittsstelle mit Cyanoacrylat-Kleber (z.B. Dermabond) verschlossen

Abb. 5.15

[T517]

Erfolgreiche axilläre Plexusanästhesie bei einem Kleinkind: Die Nadel ist in der Gefäß-Nerven-Scheide fixiert und bewegt sich pulssynchron. Das Lokalanästhetikum breitet sich spindelförmig aus

Abb. 5.16

[T517]

Medianusblockade bei einem Säugling: Der N. medianus (Pfeile) fällt sofort auf. Zur Orientierung: Platzierung des Schallkopfs bei einem größeren Kind

Abb. 5.17

[T517]

Popliteale Ischiadikusblockade bei einem Säugling. Die Sonoanatomie ist hier oft noch etwas unklar, die Nervenstimulation dagegen ist zuverlässig und schnell. Ab 5 kg wird die Blockade vorwiegend ultraschallgesteuert durchgeführt

Abb. 5.18

[T517]

Distale laterale Ischiadikusblockade bei einem Schulkind. Der Daumen der linken Hand liegt in der Rinne zwischen M. vastus lateralis und M. biceps femoris

Abb. 5.19

[T517]

Die dorsodorsale Ischiadikusblockade: Die Nadel wird in der Mitte zwischen Tuber und Trochanter parallel zur Unterlage und zur Körperlängsachse eingeführt

Abb. 5.20

[T517]

Nadeltiefe bei der dorsalen Ischiadikusblockade (Angaben von B. Dalens)

Abb. 5.21

[T517]

Nadeltiefe bei der lateralen und der vorderen Ischiadikusblockade (Angaben von B. Dalens)

Abb. 5.22

[T517]

Nadeltiefe beim Psoas-Kompartment-Block (Angaben von B. Dalens)

Abb. 5.23

[T517]

Landmarken für den Psoas-Kompartment-Block: Die Einstichstelle liegt zwischen dem lateralen und mittleren Drittel der Linie Dornfortsatz L4 – Spina iliaca posterior superior (C = Zugang nach Capdevila, W = Technik nach Winnie)

Abb. 5.24

[T517]

Landmarken für den „Fascia-iliaca-Kompartment“-Block: Die Einstichstelle liegt zwischen dem lateralen und mittleren Drittel, leicht unterhalb des Leistenbandes (1). Die klassische Einstichstelle für den Femoralisblock liegt mehr distal, lateral der Arterie auf Höhe der „inguinal crease“ (2). Unter Ultraschallkontrolle erfolgt die Punktion meist mehr proximal (3)

Abb. 5.25

[T517]

Femoralisblock: UltraschallFemoralisblockUltraschalldarstellung bei einem Kleinkind. Der N. femoralis (1) kann vor der Injektion oft nur erahnt werden (z. T. hypodense Strukturen). Der Injektionsort für den „Fascia-iliaca-Kompartment“-Block (2) liegt weiter lateral

Abb. 5.26

[T517]

Penisblock, MRI-Darstellung der Anatomie: Perforation der Scarpafaszie (SF) und Injektion in den subpubischen Raum unterhalb der Symphyse

Abb. 5.27

[T517]

Penisblock nach Dalens: zwei paramediane Einstiche, 10–20° medial und kaudal gerichtet. Heftpflaster fixiert den Penis an die Oberschenkel

Abb. 5.28

[T517]

TAP-Block mittels In-plane-Technik nach offener Appendektomie. Der Schallkopf wird an den Beckenkamm angelegt (gestelltes Bild, deshalb keine Abdeckung des Schallkopfs)

Abb. 5.29

[T517]

TAP-Block: Die Injektion erfolgt zwischen die Mm. obliquus internus und transversus abdominis

Abb. 5.30

[T517]

Rektusscheidenblockade: Die Injektion erfolgt unmittelbar vor die hintere Rektusscheide. Das Peritoneum ist gut sichtbar (▲)

Abb. 5.31

[T517]

Ilioinguinalisblockade: Der Schallkopf wird oberhalb der Spina iliaca ant. sup. angelegt. Der M. transversus zeigt hier den typischen „Hängebauch“, die neuralen Strukturen sind sichtbar (*Apophyse)

Abb. 5.32

[T517]

Maxillarisblockade: Darstellung der Nadelführung am Schädelskelett

Abb. 5.33

[T517]

Maxillarisblockade: Die Nadel wird dorsal des Orbitarands oberhalb des Jochbogens eingeführt. Nach Knochenkontakt wird sie nach kaudal inkliniert und bis in die Fossa pterygopalatina vorgeschoben

Abb. 5.34

[T517]

Infraorbitalisblockade bei einer Lazeration der Oberlippeninnenseite (die Verletzung lateral des Mundwinkels ist nicht sicher abgedeckt): Das Lokalanästhetikum wird unmittelbar vor den Knochen in die Mitte der Verbindungslinie Mundwinkel–Lidspaltenmitte injiziert. Der Zeigefinger tastet die Orbitaunterkante und „schützt“ das Auge

Distanz Haut – Epiduralraum im lumbalen Bereich

Tab. 5.1
NG 0,5–1,0 cm
1–3 J 0,8–1,4 cm
4–6 J 1,4–2,6 cm
7–10 J 1,8–3,0 cm
11–16 J 2,2–3,5 cm

Dosierungsrichtlinien für den Fußblock

Tab. 5.2
1 Jahr 5 Jahre 10 Jahre 15 Jahre
N. saphenus 0,5 ml 2,0 ml 3,0 ml 4,0 ml
N. tibialis 1,0 ml 2,5 ml 4,0 ml 5,0 ml
N. peronaeus prof./sup. 1,0 ml/2,0 ml 2,5 ml/4,0 ml 4,0 ml/6,0 ml 5,0 ml/8,0 ml
N. suralis 1,5 ml 3,0 ml 4,5 ml 6,0 ml

Regionalanästhesie

Besonderheiten im Kindesalter

Indikation

Die Regionalanästhesie hat bei Kindern vorwiegend zwei Indikationsbereiche: Die postoperative Analgesie und die Anästhesie bei Sonderfällen wie z. B. Ex-ehemalige FrühgeboreneRegionalanästhesieFrühgeborene oder nicht nüchterne NotfälleRegionalanästhesieNotfälle. Regionalanästhesie als Ersatz der Narkose ist oft nicht kindgerecht, denn für die Mehrzahl der Kinder gilt: „Kinder wollen keine Spritzen“ und „Kinder wollen schlafen“.

Indikationen

  • Postoperative postoperative Analgesie, RegionalanästhesieAnalgesie

  • Anästhesie bei nicht nüchternen Notfällen

  • Anästhesie in Sonderfällen (Ex-Frühgeborene, Muskeldystrophie etc.)

In der Regel sollen Kinder unter 10 Jahren (und über 3 Monaten) nicht in RegionalanästhesieRegionalanästhesie allein operiert werden; mit beginnender Pubertät wird jedoch gelegentlich der Wunsch geäußert, „nicht abgeschaltet zu werden“ – aus Angst, die Selbstkontrolle zu verlieren.

Beim verunfallten Kind kann die Regionalanästhesie eine Alternative zur Vollnarkose sein und das Management des nicht nüchternen Notfallpatienten erleichtern, sofern Anästhesist und Chirurg mit diesem Vorgehen vertraut sind und sich das Umfeld dafür eignet. Die vom Anästhesiearzt gebotene Hilfe und Schmerzfreiheit werden gut toleriert und können schon Vorschulkinder begeistern (Abb. 5.1).

Die Blockaden werden meist in Narkose angelegt. Dies beinhaltet gewisse Risiken, da die „Alarmzeichen fehlen“: der Schmerz bei punktionsbedingten Nervenläsionen, RegionalanästhesieNervenläsionen oder ZNS-SymptomeZNS-Symptome, Regionalanästhesie bei massiver intravasaler Injektion.

Vorsicht

KEINE Alarmzeichen!

Die Allgemeinanästhesie maskiert zwar die Zeichen der ZNS-Toxizität, vermindert aber die Toleranz des kardiovaskulären Systems gegenüber Lokalanästhetika; ein Kreislaufzusammenbruch kann dann das erste Zeichen einer akzidentellen intravenösen Injektion sein.

Das Hauptziel ist die postoperative Analgesie, die Blockaden werden trotzdem meist präoperativ angelegt. Der intraoperative Anästhetikabedarf ist geringer und das Atemmuster bei Spontanatmung physiologischer, zudem kann die Narkose so gesteuert werden, dass das Kind unmittelbar nach Operationsende aufwacht. Die Hemmung der endokrinen StressantwortStressantwort wurde auch bei Kindern gezeigt; die klinische Bedeutung dieses Phänomens ist unklar. Präoperatives Durchführen der Blockaden verkürzt die Dauer der postoperativen Analgesie nicht signifikant. Eine klinisch relevante präemptive Analgesie gibt es aber nicht.

Merke

Blockaden präoperativ anlegen!

Die Regionalanästhesie zur postoperativen Analgesie ist eine etablierte Technik. Sie hat das Bild in Operationssälen und Aufwachräumen grundlegend verändert: Ruhig aufwachende Kinder, die kooperativ sind (keine Verschiebung von Hauttransplantaten, kein Herausreißen von Kathetern und Drainagen!) und nicht weinen, sind die Regel.

Die KaudalanästhesieStellenwertKaudalanästhesie sowie einige periphere periphere BlockadenStellenwertBlockaden wie die axilläre PlexusanästhesieStellenwertPlexusanästhesie und der Penisblock sollten heute zum Rüstzeug jedes Anästhesisten gehören, der Kinder betreut. Andere Verfahren wie die Spinalanästhesie, die lumbale Periduralanästhesie, StellenwertPeriduralanästhesie bei Kleinkindern etc. bleiben vorwiegend Fachspezialisten vorbehalten.

Die Qualitätsanforderungen an RegionalanästhesieLiteraturRegionalanästhesien sind hoch: Nur bei absolut perfekten Blockaden ist bei Kindern eine Operation in Regionalanästhesie allein erlaubt.

Literatur

Übersichten

Jöhr, 2015

M. Jöhr Regional anaesthesia in neonates, infants and children: an educational review Eur. J. Anaesthesiol 32 2015 289 297

Jöhr and Berger, 2004

M. Jöhr T.M. Berger Regional anaesthetic techniques for neonatal surgery: indications and selection of techniques Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 2 2004 357 375

Lönnqvistguest, 2012

P.A. Lönnqvist Special themed issue: Pediatric regional anesthesia. Paediatr. Anaesth 22 2012 1 119

Risiko und Komplikationen

Ecoffey et al., 2010

C. Ecoffey F. Lacroix E. Giaufré G. Orliaguet P. Courrèges Association des anesthésistes réanimateurs pédiatriques d‘expression française (ADARPEF): Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF) Paediatr. Anaesth. 20 2010 1061 1069

Giaufré and Dalens, 1996

E. Giaufré B. Dalens A. Gombert Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: A one-year prospective survey of the French-language society of pediatric anesthesiologists Anesth. Analg. 83 1996 904 912

Flandin-Bléty and Barrier, 1995

C. Flandin-Bléty G. Barrier Accidents following extradural analgesia in children. The results of a retrospective study Paediatr. Anaesth. 5 1995 41 46

Regionalanästhesie Kontroversen

Lönnqvist et al., 2017

P.A. Lönnqvist C. Ecoffey A. Bösenberg S. Suresh G. Ivani The European society of regional anesthesia and pain therapy and the American society of regional anesthesia and pain medicine joint committee practice advisory on controversial topics in pediatric regional anesthesia I and II: what do they tell us? Curr. Opin. Anaesthesiol. 30 2017 613 620

Taenzer et al., 2014

A.H. Taenzer B.J. Walker A.T. Bösenberg L. Martin S. Suresh D.M. Polaner Asleep versus awake: does it matter? Pediatric regional block complications by patient state: a report from the Pediatric Regional Anesthesia Network Reg. Anesth. Pain Med. 39 2014 279 283

Physiologische und anatomische Besonderheiten

Die neuralen Strukturen sind feiner und leichter zu blockieren; niedrigere Konzentrationen der Lokalanästhetika reichen aus. Die Anschlagszeit (aber auch die Wirkungsdauer) ist kürzer. Bei rückenmarksnahen rückenmarksnahe BlockadenBlockaden ist zu beachten:

  • Das Rückenmark und der DuralsackDuralsack reichen beim Neugeborenen tiefer (RückenmarkRückenmark L3 beim NG, L1/L2 mit 1 Jahr; Duralsack S4 beim NG, S2 mit 1 Jahr).

  • Die LiquormengeLiquormenge ist relativ groß (4 ml/kg beim NG, 2 ml/kg beim Erwachsenen).

  • Das epidurale epidurales FettgewebeFettgewebe ist locker: Bis zur beginnenden Pubertät kann mit kaudaler Injektion konstant eine Anästhesieausbreitung bis in die mittleren thorakalen Segmente erreicht werden.

  • Gewisse Techniken sind bei Kindern einfach, die bei Erwachsenen schwierig (Punktion L5/S1) oder unmöglich (Punktion S2/S3) sind.

  • Bei Kindern unter 6–8 Jahren bewirkt eine ausgedehnte Sympathikusblockade, BlutdruckabfallSympathikusblockade bei hoher Spinal- oder Epiduralanästhesie keinen schwerwiegenden Abfall von Blutdruck oder Herzzeitvolumen (Abb. 5.2).

Literatur

Hämodynamik nach zentralen Blockaden

Dohi and Naito, 1979

S. Dohi H. Naito T. Takahashi Age-related changes in blood pressure and duration of motor block in spinal anesthesia Anesthesiology 50 1979 319 323

Murat et al., 1987

I. Murat M.M. Delleur C. Esteve J.F. Egu P. Raynaud C. Saint-Maurice Continuous extradural anaesthesia in children. Clinical and haemodynamic implications Br. J. Anaesth. 69 1987 1441 1450

Payen et al., 1987

D. Payen C. Ecoffey P. Carli A.M. Dubousset Pulsed doppler ascending aortic, carotid, brachial, and femoral artery blood flows during caudal anesthesia in infants Anesthesiology 67 1987 681 685

Pharmakokinetische Besonderheiten

Größeres Verteilungsvolumen, längere Halbwertszeiten und geringere Proteinbindung sind die Hauptmerkmale der Pharmakokinetik von LokalanästhetikaLokalanästhetikaPharmakokinetikLokalanästhetika bei Kindern.

Maximaldosis

  • BupivacainMaximaldosisBupivacain: 2,5 mg/kg

  • LevobupivacainLevobupivacain: 2,5 mg/kg

  • Ropivacain: 3–4 mg/kg

  • LidocainMaximaldosisLidocain: 7 mg/kg

  • Prilocain, MaximaldosisPrilocain: 7–10 mg/kg

Gemäß Literatur liegen die Serumspiegel nach 3 mg/kg Bupivacain oder nach über 10 mg/kg Lidocain oder Mepivacain noch nicht im toxischen Bereich. Mit der Empfehlung, 2,5 mg/kg Bupivacain oder Levobupivacain, 3 mg/kg Ropivacain und 7 mg/kg Lidocain nicht zu überschreiten, bewegt man sich im sicheren Bereich. Bupivacain und Ropivacain sind bei NG und Säuglingen jedoch mit Vorsicht zu verwenden: Bis zum 6. Lebensmonat ist die freie Serumfraktion erhöht, da die Spiegel von saurem Alpha-1-Alpha-1-GlykoproteinGlykoprotein und von AlbuminAlbumin niedriger sind.

Langzeitverabreichung

  • Bupivacain: 0,25 mg/kg/h

  • RopivacainRopivacain: 0,4 mg/kg/h

Die Regel „… alle, die erfolgreich Regionalanästhesie betreiben, dosieren kräftig …“ trifft auch bei Kindern zu, eine sorgfältige Berechnung der erlaubten Dosis anhand des Körpergewichts ist jedoch obligat.

Ropivacain (Naropin) hat sich in der Kinderanästhesie etabliert; die 0,2-prozentige Lösung eignet sich für die Kaudalanästhesie oder zur Dauerinfusion bei kontinuierlichen peripheren Blockaden. Bei kaudaler Gabe erfolgt die Resorption langsamer als bei Bupivacain, die Spiegel bleiben dafür länger hoch.

Levobupivacain (ChirocaineChirocaine) kann Bupivacain ersetzen, das Toxizitätspotenzial ist geringer.

Prilocain ist wegen der geringen ZNS-Toxizität und der großen Clearance für die intravenöse Regionalanästhesie und periphere Blockaden ohne begleitende Allgemeinanästhesie das Mittel der Wahl.

Prilocain soll jedoch in den ersten 3 Lebensmonaten wegen der Gefahr einer exzessiven Met-Hb-Met-Hb-BildungPrilocainBildung nicht verwendet werden: Das HbF ist leichter zu oxidieren und die Met-Hb-Reduktase erreicht erst mit 3 Monaten die volle Aktivität. Wir verwenden allerdings EMLA EMLAMet-Hbin kleinen Mengen auch bei Früh- und Neugeborenen.

Lidocain wird vor allem als intravenöses Koanalgetikum angewendet (Kap. 5.4).

Literatur

Suresh et al., 2018

S. Suresh C. Ecoffey A. Bösenberg P.A. Lönnqvist G.S. de Oliveira Jr. O. de Leon Casasola The European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy/American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine recommendations on local anesthetics and adjuvants dosage in pediatric regional anesthesia Reg. Anesth. Pain Med. 43 2018 211 216

Bupivacain

Ecoffey et al., 1985

C. Ecoffey J. Desparmet M. Maury A. Berdeaux J.F. Giudicelli C. Saint-Maurice Bupivacaine in children: pharmacokinetics following caudal anesthesia Anesthesiology 63 1985 447 448

Eyres et al., 1983

R.L. Eyres W. Bishop R.C. Oppenheim T.C.K. Brown Plasma bupivacaine concentrations in children during caudal epidural analgesia Anaesth. Intensive Care 11 1983 20 22

Rothstein et al., 1986

P. Rothstein G.R. Arthur H.S. Feldman G.S. Kopf B.G. Covino Bupivacaine for intercostal nerve blocks in children. Blood concentrations and pharmacokinetics Anesth. Analg. 65 1986 625 632

Ropivacain

Bösenberg et al., 2001

A.T. Bösenberg J. Thomas T. Lopez G. Huledal L. Jeppsson L.E. Larsson Plasma concentrations of ropivacaine following a single-shot caudal block of 1, 2 or 3 mg/kg in children. Acta Anaesthesiol Scand 45 2001 1276 1280

Wulf and Peters, 2000

H. Wulf C. Peters H. Behnke The pharmacokinetics of caudal ropivacaine 0.2 % in children. A study of infants aged less than 1 year and toddlers aged 1–5 years undergoing inguinal hernia repair Anaesthesia 55 2000 757 760

Prilocain

Brisman et al., 1998

M. Brisman B.M. Ljung I. Otterbom L.E. Larsson S.E. Andreasson Methaemoglobin formation after the use of EMLA cream in term neonates Acta. Paediatr. 87 1998 1191 1194

Nilsson et al., 1990

A. Nilsson G. Engberg S. Henneberg K. Danielson C.H. De Verdier Inverse relationship between age-dependent erythrocyte activity of methaemoglobin reductase and prilocaine-induced methaemoglobinaemia during infancy Br. J. Anaesth. 64 1990 72 76

Toxizität

Im Vordergrund steht die Prophylaxe durch LokalanästhetikaToxizitätVermeiden von Überdosierung (korrekte Dosis, keine Verwechslung, z. B. Ropivacain 0,75 % statt 0,2 %) und intravasaler Injektion.

Bei manifester kardialer Toxizität stehen Adrenalingabe und Herzmassage an erster Stelle, gefolgt von Intralipid 20 %.

Intralipid 20 %

  • Initial: 1,5 ml/kg (alle 3–5 min wiederholen)

  • Dauerinfusion: 15 ml/kg/h

Literatur

Fettiplace and Weinberg, 2018

M.R. Fettiplace G. Weinberg The mechanisms underlying lipid resuscitation therapy Reg. Anesth. Pain Med. 43 2018 138 149

Hübler et al., 2010

M. Hübler R. Gäbler B. Ehm R. Oertel M. Gama de Abreu T. Koch Successful resuscitation following ropivacaine-induced systemic toxicity in a neonate Anaesthesia 65 2010 1137 1140

Mauch et al., 2012

J. Mauch O.M. Jurado N. Spielmann R. Bettschart-Wolfensberger Weiss, M.: Resuscitation strategies from bupivacaine-induced cardiac arrest Paediatr. Anaesth. 22 2012 124 129

Zentrale Blockaden

Spinalanästhesie (SP)

zentrale BlockadenSpinalanästhesieDer Vorteil der Spinalanästhesie ist eine profunde Blockade mit minimalsten Mengen von Lokalanästhetika. Die häufigsten Indikationen waren ehemalige ehemalige FrühgeboreneSpinalanästhesieFrühgeborene mit Hernien, seltener nicht nüchterne Kinder mit Verletzungen der unteren Extremität. Für elektive Eingriffe bei Kindern ohne spezielle Risiken scheint der Ersatz der Narkose durch eine Spinalanästhesie nicht von Vorteil zu sein.

Die Wirkungsdauer der Spinalanästhesie ist bei NG und Säuglingen äußerst kurz, postoperative Analgesie kann kaum erreicht werden (Abb. 5.3). Außer der intrathekalen Gabe von Morphin gibt es keine Indikation, bei einem Kind zusätzlich zur Allgemeinnarkose eine SP anzulegen.

Der Hauptanwendungsbereich ist die Anästhesie von ehemaligen Frühgeborenen (postkonzeptionelles Alter < 55 Wochen) mit Hernien. Wir verwendeten hier von 1986 bis 2002 bis zu einem Gewicht von 2.500 g routinemäßig die Spinalanästhesie. Heute scheint eine Allgemeinanästhesie kombiniert mit einem Kaudalblock das optimale Verfahren zu sein.

Regionalanästhesie oder Narkose? Ex-Frühgeborene erleiden häufiger perioperative Komplikationen als Termingeborene (Steward 1982); dazu gehören postoperative Apnoen, aber auch Atelektasen, Stridor etc. Man hat versucht, mit einer Spinalanästhesie diese zu vermeiden. Bei Verwendung einer reinen Spinalanästhesie sind Atempausen zwar seltener, der Unterschied ist aber nur mit aufwendigem Monitoring messbar und somit klinisch nicht relevant (William 2001).

Die Spinalanästhesie ist eine Möglichkeit, kleinste Kinder minimalinvasiv zu anästhesieren. Nachteilig ist der Zeitdruck wegen der kurzen Wirkdauer; Anästhesist und Chirurg werden zu hektischem und traumatischem Vorgehen verleitet, dazu kommen die möglichen Versager.

Die Kaudalanästhesie beim wachen Kind erfordert hohe Dosen Lokalanästhetika für eine genügende Blockadeintensität (3 mg/kg Bupivacain), dafür verläuft sie harmonischer, der Wirkeintritt ist weniger abrupt und die Dauer reicht auch für eine beidseitige Hernienplastik aus.

Technische Details: Wir führen die LumbalpunktionLumbalpunktion nach Hautanästhesie mit EMLASpinalanästhesieEMLA mit einer 25-G-Nadel (B–D; 2,54 cm) auf Höhe L4/5 oder L5/S1 in Seitenlage durch (Abb. 5.4). Vorsicht: eine extreme Flexion der HWS führt zu respiratorischen Problemen. Die Nadel soll nach Perforation der Dura (7–15 mm) nur wenig vorgeschoben werden; bei Verletzung des vorderen gefäßreichen Periduralraums ist eine blutige Punktion die Regel. Die vorberechnete Menge Lokalanästhetikum wird unter Beachtung des Nadeltotraums injiziert, anschließend wird die Nadel mit aufsitzender Spritze entfernt. Einige Kinderanästhesisten legen erst jetzt den venösen Zugang am Fuß. BD-Manschette und Pulsoxymeter werden ebenfalls an der unteren Extremität angelegt.

Nach Anlegen einer hyperbaren Spinalanästhesie soll das Kind nicht mehr umgelagert werden, um eine exzessive Anästhesieausbreitung zu vermeiden.

Dosierungen bei Ex-Frühgeborenen

  • BupivacainSpinalanästhesieBupivacain: 1 mg/kg

  • Adrenalin: 5 µg/kg

Isobares Bupivacain

  • < 5 kg: 0,5–1,0 mg/kg

  • 6–15 kg: 0,5–0,7 mg/kg

  • 16–30 kg: 0,4–0,5 mg/kg

Intrathekale intrathekale OpiateOpiate: Die intrathekale Gabe von Opiaten wird bei Kindern nur vereinzelt durchgeführt. Die anschließend erforderliche 24-stündige Überwachung und die Nebenwirkungen (Atemdepression, Nausea, Pruritus, Harnretention) schränken die Verbreitung der Technik ein. Wir verwenden Morphin intrathekal 7–10 µg/kg nach ausgedehnter spinaler Chirurgie; unmittelbar vor Duraverschluss wird ein mit Morphinlösung vorgefüllter Katheter vom Neurochirurgen eingelegt, die exakte Menge appliziert, der Katheter entfernt und die Duranaht geknotet.

Dosierung

Morphin Morphinintrathekalintrathekal 5–10 µg/kg

Literatur

Spinalanästhesie, klinische Erfahrung und Dosierung

Abaijan et al., 1984

J.C. Abaijan R.W.P. Mellish A.F. Browne F.M. Perkins D.H. Lambert J.E. Muzuzan Spinal anesthesia for surgery in the high-risk infant Anesth. Analg. 63 1984 359 362

Kokki, 2012

H. Kokki Spinal blocks Paediatr. Anaesth. 22 2012 56 64

Blutdruck

McCann et al., 2017

M.E. McCann D.E. Withington S.J. Arnup A.J. Davidson N. Disma G. Frawley Differences in blood pressure in infants after general anesthesia compared to awake regional anesthesia (GAS study - a prospective randomized trial) Anesth. Analg 125 2017 837 845

Intrathekale Opiate

Poblete and Konrad, 2014

B. Poblete C. Konrad K.F. Kothbauer Intrathecal morphine analgesia after cervical and thoracic spinal cord tumor surgery J. Neurosurg. Spine 21 2014 899 904

Tobias, 2004

J.D. Tobias A review of intrathecal and epidural analgesia after spinal surgery in children Anesth. Analg. 98 2004 956 965

Postoperative Apnoen bei Ex-Frühgeborenen

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Kaudalanästhesie (KA)

KaudalanästhesieDie Kaudalanästhesie ist das bei Kindern weltweit am meisten durchgeführte Regionalanästhesieverfahren. Die Punktion ist im Gegensatz zu den Verhältnissen beim Erwachsenen fast immer einfach. Bis zum Alter von 8–10 Jahren erfolgt die Ausbreitung bei genügender Dosierung konstant bis in die thorakalen Segmente.

Indikation: Jedes Kind mit einem Eingriff unterhalb des Nabels profitiert von einem Kaudalblock zur postoperativen Analgesie. Typische Indikationen sind:

  • Hypospadiekorrektur, KaudalanästhesieHypospadiekorrektur

  • InguinalhernieKaudalanästhesieInguinalhernie

  • OrchidopexieKaudalanästhesieOrchidopexieKaudalanästhesieOrchidopexie

  • KlumpfußkorrekturKlumpfußkorrektur

Die Wirkungsdauer ist umso kürzer, je jünger das Kind ist (wahrscheinlich kaum mehr als 2 Stunden bei einem Neugeborenen). Die Analgesie hält länger an bei Eingriffen im Bereich der sakralen Segmente (d. h. Hypospadie ist eine gute, Umbilikalhernie eine schlechte Indikation).

Material und Technik: Um maximale Sicherheit zu gewährleisten, soll der Ablauf streng standardisiert (Verwechslungen) und einfach (Sterilität) sein. Der Ultraschall kommt nur zum Einsatz bei Verdacht auf eine Anomalie oder um in „Teaching-Situationen“ bei Kindern < 1 Jahr die epidurale Injektion und damit eine funktionierende Blockade zu garantieren.

  • Wir führen die Punktion mit einer 25-G-Kaudalnadel (Braun) in Linksseitenlagerung durch; bei Kindern < 5 kg und bei schwieriger Punktion ist eine 25-G-„Butterfly“-Nadel besser geeignet. Bei wachen Frühgeborenen (Sonderfälle) garantiert die Bauchlage mit angezogenen Beinen („FroschstellungFroschstellung“) gute Bedingungen für die Punktion (Abb. 5.5, Abb. 5.8).

  • Nach Narkoseeinleitung wird das Kind für rechtshändige Anästhesisten in Linksseitenlagerung gebracht; das obere Hüftgelenk wird 90°, das untere 45° flektiert; so resultiert eine stabile Lagerung, und die Gesäßbacken werden etwas auseinandergezogen.

  • Eine ausgiebige Hautdesinfektion mit einem alkoholhaltigen Desinfektionsmittel (z. B. Braunoderm), sterile Handschuhe sowie ein steriles Lochtuch sollten heute zum Standard bei jeder rückenmarksnahen Anästhesie gehören.

  • Die Landmarken werden getastet: Spina iliaca posterior superior und der Hiatus sacralis bilden ein gleichseitiges Dreieck (Abb. 5.6). Wenn sie es nicht tun, liegt eine Fehlbildung vor oder man hat sich geirrt: Das Vorgehen ist zu überdenken! Die Punktionsstelle liegt möglichst kranial im Hiatus sacralis (Abb. 5.7).

Merke

  • 25-G-Kaudalnadel.

  • Stichrichtung 45–60° zur Haut.

  • Nach Perforation der Membran zwischen Kokzygis und Sakrum (als „Pop“ bemerkt) soll die Nadel maximal 1–2 mm vorgeschoben werden.

  • Injektion über eine Verlängerung („immobile Nadel“).

  • Sorgfältige Aspirationsprobe.

  • Testdosis 0,2 ml/kg (= 1 µg/kg Adrenalin) einer Lösung mit Adrenalin 5 µg/ml zum Ausschluss einer intravasalen Injektion.

Welche Nadel? Spezielle Kaudalkanülen (25 G von B. Braun) haben sich bewährt. 22–25-G-Spinalkanülen oder 24-G-Plastikkanülen (Introcan, Insyte) sind Alternativen (Abb. 5.9, Abb. 5.10).

25-G-„Butterfly“-Kanülen ermöglichen die Injektion bei „immobiler Nadel“ und ein sofortiges Erkennen von Rückfluss bei der Aspirationsprobe. Feine Injektionskanülen ohne Mandrin sind überall erhältlich und werden seit Jahrzehnten ohne Probleme für die Kaudalanästhesie verwendet. Nadeln mit Mandrin verhindern theoretisch das Verschleppen von Epidermispartikeln in die Tiefe, bei der Epiduralanästhesie war das bis jetzt nie ein Problem; intrathekale Epidermoidtumoren sind jedoch nach Lumbalpunktionen mit Nadeln ohne Mandrin beschrieben.

Kaudalanästhesie

  • Je feiner die Nadel, umso geringer das Trauma

  • Immobile Nadel für die Injektion

Nadelfehllagen, KaudalanästhesieNadelfehllagen subkutan, intraossär, präsakral, subarachnoidal und intravasal sind möglich. Eine subarachnoidale Injektion sollte bei korrekter Technik nicht vorkommen: Im Gegensatz zum Vorgehen beim Erwachsenen darf die Nadel nie mehr als 1–2 mm in den Kaudalkanal vorgeschoben werden. Zeichen einer totalen totale SpinalanästhesieSpinalanästhesie sind Atemstopp und mittelweite, reaktionslose Pupillen. (Bei Verwendung von Bupivacain 0,125 % tritt der Atemstopp langsam nach 5–15 Minuten ein, Dauer 1–2 Stunden). Da der Kreislauf weitgehend stabil bleibt, genügt es, den Patienten bis zum Einsetzen der Spontanatmung zu beatmen. Die einzige echte Gefahr ist eine unerkannte massive intravasale Injektion.

Die Kaudalanästhesie ist sicher: Nach Single-Shot-Kaudalanästhesien sind bis 2018 trotz millionenfacher Verwendung keine bleibenden Schäden (epidurale Abszesse, epidurale Hämatome oder Paraplegie) beschrieben worden; i. v. Injektionen und Überdosierungen mit Krämpfen sowie Duraperforationen kommen aber vor.

Medikament und Dosierung: Die Dosierungsempfehlung 1 ml/kg hat alle komplizierteren Regeln ersetzt. In Anlehnung an Armitage hat sich Folgendes bewährt:

Dosierung: Ropivacain 0,2 % oder Bupivacain 0,125–0,15 %

  • Damm und äußeres Genitale: 0,5–0,75 ml/kg

  • Untere Extremität: 1,0 ml/kg

  • Abdominale Inzision: 1,25 ml/kg (30 ml werden kaum je überschritten)

Bupivacain 0,25 % führt vielfach zu einer motorischen Blockade, die von den Kindern als störend empfunden wird. Für die postoperative Analgesie ist Bupivacain 0,125 % ausreichend (Wolf 1988); die Wirkungsdauer scheint jedoch bei der Verwendung höherer Konzentrationen etwas länger zu sein.

Kaudal verabreichtes Ropivacain wird bei Säuglingen rascher resorbiert als bei Kleinkindern. Die Spiegel bleiben jedoch nach 2 mg/kg Ropivacain weit unter dem toxischen Bereich (Abb. 5.11).

KaudalanästhesieNauseaKaudalanästhesie beim wachen Kind: Als alleiniges Verfahren wird die Kaudalanästhesie nur ausnahmsweise verwendet; sie ist für Hernienoperationen bei Säuglingen nicht geeignet (zu hohe Dosen an Lokalanästhetika nötig!). Bei ehemaligen Frühgeborenen ist mit 1,2 ml/kg Bupivacain 0,25 % m. A. eine Hernienoperation meist möglich (die Vorteile der Kaudalanästhesie sind jedoch gegen die potenziellen Risiken der sehr hohen Dosis Bupivacain abzuwägen).

Kaudalanästhesie als alleiniges Verfahren

  • Neugeborene (Damm, untere Extremität): Bupivacain 0,25 % m. A.

  • Kleinkinder (Damm, untere Extremität): Prilocain 1 %/ Bupivacain 0,25 % m. A.

  • Adoleszente (nur Damm): Lidocain CO2 2 % m.A.

Lidocain oder Prilocain soll eine rasche Anschlagszeit, Bupivacain eine lange Wirkungsdauer bewirken.

Der Einfluss der KA auf die Inzidenz von NauseaKaudalanästhesieNausea und Erbrechen wird kontrovers beurteilt: Häufigeres Erbrechen nach KA im Vergleich zum Penisblock wurde berichtet, andere fanden keinen Einfluss des Anästhesieverfahrens. Allerdings finden sich keine Hinweise, dass dank der Kaudalanästhesie Nausea und Erbrechen seltener sein könnten.

Kaudale kaudale KatheterKatheter: Die kontinuierliche Kaudalanästhesie ist technisch einfach, in der klinischen Routine aber selten indiziert. Bei der kaudothorakale Anästhesiekaudothorakalen Anästhesie (Bösenberg 1988) werden Katheter via Hiatus sacralis in den thorakalen Bereich vorgeschoben; dies gelingt nur mit groben oder mit Draht armierten Kathetern zuverlässig. Die Technik bleibt Ausnahmefällen vorbehalten (initial 0,5 ml/kg Bupivacain 0,25 % m. A.), weil das Risiko von Fehllagen, Verletzungen oder Knotenbildung besteht.

Kaudale Katheter werden aus Angst vor Infektionen postoperativ meist nicht belassen (epidurale Infektionen in der Literatur!). Wir verwenden bei Eingriffen von über 3 Stunden Dauer meist eine zweite Einzelinjektion am Ende des Eingriffs und leiten dann auf eine systemische Analgesie über (Opioide und evtl. Lidocain intravenös).

Merke

Kaudale Katheter postoperativ nur in Ausnahmefällen belassen.

Adrenalin: Eine adrenalinhaltige Testdosis hilft, wenn auch nicht immer, eine intravasale Injektion rechtzeitig zu erkennen. In einer Serie von 1.100 Kaudalanästhesien (Veyckemans 1992) trat trotz negativer Aspirationstests in acht Fällen bei der Testdosis eine Tachykardie auf. Zuverlässiger als der Herzfrequenzanstieg sind eindrückliche T-Wellen-Erhöhungen zu erkennen: Sie treten innerhalb 10–30 s auf, sind nach 1 min vorbei und nur bei Kindern unter 6 Jahren nachweisbar (Abb. 5.12). Anstelle einer separaten Testdosis verwenden wir bei Kindern unter 5 kg für die ganze Menge Ropivacain 0,2 % oder Bupivacain 0,25 % mit Adrenalinzusatz 1 : 400.000 (2,5 µg/ml).

Merke

Grundsteine einer sicheren Technik:

  • Adrenalinhaltige Testdosis

  • Wiederholte Aspiration

  • Langsame und fraktionierte Injektion

Clonidin kaudal: Clonidin verlängert die Wirkungsdauer von Bupivacain und Ropivacain. Nebenwirkungen sind Sedierung und Blutdrucksenkung.

Clonidin kaudal: 2 µg/kg (2 µg/ml)

MorphinkaudalMorphin kaudal: Morphin kaudal allein (Krane 1989) oder zusammen mit Bupivacain (Wolf 1990) bewirkt eine lang anhaltende postoperative Analgesie, erfordert aber während 24 Stunden ÜberwachungMorphin kaudalÜberwachung. Die typischen Nebenwirkungen spinaler Opiate (AtemdepressionMorphin kaudalAtemdepression, NauseaMorphin kaudalNausea, HarnretentionMorphin kaudalHarnretention, PruritusMorphin kaudalPruritus) kommen dosisabhängig vor. Die optimale Dosis Morphin scheint (wenn nachinjiziert werden kann) bei 30–50 µg/kg zu liegen.

Wir verwenden Morphin kaudal (40–75 µg/kg) meist kombiniert mit Clonidin (1 µg/kg) bei großen Eingriffen, die sowieso Blasenkatheter und Überwachung auf der Intensivstation erfordern. Es erfolgt eine dreifache antiemetische Prophylaxe (Ondansetron, Dexamethason, DHB).

Morphin kaudal, 24 h Überwachung

  • Thorakotomie: Morphin 75 µg/kg + Clonidin 1 µg/kg

  • Laparotomie: Morphin 40–50 µg/kg + Clonidin 1 µg/kg

Andere Zusätze wie FentanylkaudalFentanyl, Sufentanil, PethidinkaudalPethidinkaudalPethidin, Diamorphin, kaudalDiamorphin und TramadolkaudalTramadol sind klinisch nicht von Vorteil. Die Stellung von BuprenorphinkaudalBuprenorphin Midazolamkaudalund NeostigminkaudalNeostigmin ist unklar. Ketamin/S-KetaminkaudalKetamin darf wegen möglicher NeurotoxizitätNeurotoxizität nicht verwendet werden.

Literatur

Kaudalanästhesie, Technik und Erfahrungsberichte

Jöhr and Berger, 2012

M. Jöhr T.M. Berger Caudal blocks Paediatr. Anaesth. 22 2012 44 50

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Testdosis

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Komplikationen

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Kaudale Katheter

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Clonidin kaudal

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Lumbale und thorakale Epiduralanästhesie

Epiduralanästhesielumbale/thorakaleIndikation: Die lumbale oder thorakale Epiduralanästhesie ist schon im Säuglingsalter möglich, meist wird aber die viel einfachere Kaudalanästhesie bevorzugt. Zudem scheint das Risiko einer neurologischen neurologische Schädigung, EpiduralanästhesieSchädigung bei lumbaler oder gar thorakaler Punktion größer als bei der Kaudalanästhesie, wo fern von neuralen Strukturen punktiert wird.

Die thorakale Epiduralanästhesie ist bei Kleinkindern mit dem Risiko schwerwiegender Komplikationen behaftet, da in Narkose punktiert wird (keine Schmerzen als Alarmzeichen!). Sie ist nur indiziert bei ausgedehnter thorakoabdominaler Chirurgie und schwerwiegender Grunderkrankung.

Die lumbale Epiduralanästhesie wird gewählt, wenn Katheter postoperativ belassen werden. Für Thorax- und Oberbauchoperationen sind lumbale Katheter zur Gabe von Lokalanästhetika ungeeignet. Die alleinige epidurale Opiatgabe lohnt das Legen rückenmarksnaher Katheter u. E. nicht.

Bei Kindern kann auch transsakral S2/S2/S3Epiduralanästhesietranssakral S2/S3S3 (Busoni 1987) punktiert werden; wir verwenden diesen Zugang nicht mehr; L5/S1 ist vorzuziehen.

Material und Technik: Bis zum Alter von 2 Jahren verwenden wir eine 19 G, später eine 18-G-Tuohy-Nadel von Portex mit dem dazugehörigen Katheter. Die Identifikation des Epiduralraums erfolgt mittels der Loss-of-Loss-of-resistanceResistance-Technik (NaCl oder sehr wenig Luft! Die epidurale Injektion von großen Mengen Luft ist bei Kindern mit neurologischen Dauerschäden in Zusammenhang gebracht worden). Die Formeln 10 mm + Alter × 2 (4-jähriges Kind 18 mm) oder 1 mm/kg (ab 6 Monaten) helfen die Tiefe abzuschätzen, in der der Epiduralraum lumbal angetroffen wird (Tab. 5.1). Die Anatomie des Spinalkanals lässt sich in den ersten Lebensmonaten auch mit dem Ultraschall darstellen (Abb. 5.13). Die Strukturen sind sichtbar, eine epidurale Punktion bleibt aber riskant.

Merke

  • < 2 J: 19-G-Tuohy-Nadel oder 20-G-Tuohy-Nadel

  • > 2 J: 18-G-Tuohy-Nadel

Merke

Haut – Epiduralraum = 1 mm/kg (6 M–10 J) oder 10 mm + (Alter × 2)

Technische Probleme: Wegen der lockeren Gewebestrukturen wird bei Säuglingen und Kleinkindern häufig ein Herausfließen des Lokalanästhetikums bei der Kathetereintrittsstelle beobachtet.

Lumbaler Katheter

  • Intraoperativ: Bupivacain 0,25 % m. A., 0,75 ml/kg

  • Postoperativ: Bupivacain 0,125 %, 1 ml/Lebensjahr/h, mit 2 µg/ml Fentanyl als Dauerinfusion

Bei thorakal liegendem Katheter verwenden wir intraoperativ initial Bupivacain 0,25 % 0,1 ml/kg, dann 0,1 ml/kg/h; postoperativ Bupivacain 0,125 % mit 2 µg/ml Fentanylzusatz. Die PCEAPCEA (3–6 ml/h Basalrate, 3 ml Bolus, 30 min Lock-out) eignet sich bei größeren Kindern mit Thorakotomien.

Die lumbale Epiduralanästhesie als alleiniges Verfahren wird bei entsprechendem Wunsch bei größeren Kindern eingesetzt. Gute Operationsbedingungen werden mit 2 % Lidocain CO2 oder 2 % Prilocain mit Adrenalin erzielt; die Maximaldosis von 7 mg/kg ist jedoch nötig.

Epidurale Opiate bewirken eine gute Analgesie, leider aber auch dosisabhängig die typischen Nebenwirkungen (Atemdepressionepidurale OpiateAtemdepression, Nauseaepidurale OpiateNausea, Harnretentionepidurale OpiateHarnretention, Pruritusepidurale OpiatePruritus).

Wir verwenden epidurale epidurale OpiateOpiate bei Kindern nur nach großen Eingriffen, die sowieso Blasenkatheter und Überwachung auf der Intensivstation erfordern.

Epidurale Opiate

  • Morphin epidural: 50 µg/kg, 24 h Überwachung

  • Dauerinfusion: Fentanyl 2 µg/ml in Bupivacain 0,125 %

Literatur

Bösenberg, 1995

A.T. Bösenberg Skin-epidural distance in children Anaesthesia 50 1995 895 897

Punktionsbedingte Komplikationen

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Infektionsbedingte Komplikationen

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Periphere Blockaden

Allgemeines

Das Vorgehen bei peripheren Blockaden periphere Blockadenist bei Kindern ähnlich wie beim Erwachsenen. Das Anlegen der Blockaden soll mit Umsicht und Sorgfalt erfolgen.

Merke

Lieber einen Versager als einen Nervenschaden riskieren!

Bei Blockaden an wachen Kindern wird die Einstichstelle vorher mit einer kleinen Hautquaddel (1 % Lidocain mit NaBic-Zusatz; 30-G-Nadel) oder noch besser mittels EMLA anästhesiert.

Drei wichtige Fragen vor jeder Blockade

  • Stimmt die Seite?

  • Ist das Ultraschallbild optimiert und stimmt es mit den Erwartungen überein? (links-rechts)

  • Funktioniert der Nervenstimulator und wurden sicher keine Muskelrelaxanzien verabreicht?

Der Ultraschall UltraschallRegionalanästhesiespielt eine große Rolle; Blockaden im Bereich der Bauchwand (TAP, Rektusscheiden- und Ilioinguinalisblockade) sollen nur unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden. Bei der Plexusanästhesie, der Femoralis- und der distalen Ischiadikusblockade ermöglicht der Ultraschall sehr hohe Erfolgsraten. Lediglich bei Problemen mit der Visualisierung, z. B. Plexus bei kleinen Säuglingen (< 5 kg) oder beim Psoas-Kompartment-Block, wird evtl. primär auf ihn verzichtet. Für Kinder ist eine 28 mm lange Sonde in Hockeystock-Form ideal.

Ultraschall

  • Keine falsche Sicherheit.

  • Bei gemischten Nerven zusätzlich Nervenstimulation (z. B. 0,5 mA bei 0,1 ms) erwägen.

  • Während der Injektion muss die Volumenzunahme durch das Lokalanästhetikum ständig im Blickfeld sein.

Die elektrische Nervenstimulation, elektrischeNervenstimulation tritt als primäre Methode zur Nervenlokalisation zunehmend in den Hintergrund. Wir verwenden sie als primäre Methode bei tiefen Blockaden (transgluteale Ischiadikusblockaden, Psoas-Kompartment-Block) und bei unklarer Sonoanatomie (poplitealer Ischiadikusblock bei Säuglingen). Eine breite Impulsbreite (1,0 ms) ermöglicht, beim Kind in Narkose bereits eine Muskelantwort auszulösen, während die Nadelspitze noch weit vom Nerv entfernt ist („Herantasten wie mit einem Radar“). Eine schmale Impulsbreite (0,1 ms) ist weniger unangenehm (kaum „Elektrisieren“), sie ist beim wachen Kind obligat.

Elektrische Nervenstimulation

  • In Narkose: keine Muskelantwort bei 0,3 mA bei 1,0 ms

  • Wacher Patient: Muskelantwort bei 0,3–0,5 mA bei 0,1 ms

Die Wahl des Lokalanästhetikums wird von ortsüblichen Gebräuchen geprägt. Es ist weitgehend unerforscht, welches die minimalen Konzentrationen für eine erfolgreiche Blockade peripherer Nerven beim Säugling oder Kleinkind sind.

Für die postoperative Analgesie sind Bupivacain/Levobupivacain 0,25 % oder Ropivacain 0,2 bis 0,5 % ausreichend. Bei ultraschallgesteuerten Blockaden werden zunehmend kleinere Volumina und dafür höhere Konzentrationen verwendet (z. B. Bupivacain/Levobupivacain 0,375–0,5 %). Bei kleinvolumigen Blockaden (z. B. Zehenblock, Penisblock) spielt die systemische Toxizität kaum eine Rolle und die Verwendung hoher Konzentrationen mit langer Wirkdauer ist möglich (z. B. Bupivacain/Levobupivacain 0,75 % oder Ropivacain 1 %).

Für die intraoperative Analgesie bei alleiniger Regionalanästhesie haben sich 1 : 1-Mischungen von Prilocain 1 % mit Levobupivacain 0,5 % oder Ropivacain 0,75 % bewährt. Für eine kürzere Wirkdauer eignet sich z. B. auch eine 1 : 1-Mischung von Lidocain und Prilocain.

Ein Zusatz von 2 µg/ml Clonidinperiphere BlockadenClonidin verlängert die Wirkungsdauer (30 µg oder 45 µg [0,2 ml oder 0,3 ml] Clonidin in 20 ml = 1,5 µg/ml oder 2,25 µg/ml). Zusatz von 0,1–0,2 mg/ml Dexamethason (2 bis 4 mg Dexamethason in 20 ml) verlängert die Wirkdauer sehr stark, ohne Hypotension und Sedierung zu bewirken.

Katheterverfahren sind hilfreich, haben aber ein größeres Nebenwirkungspotenzial: Infektionen (1 bis 3 %), „Leakage“ von Lokalanästhetikum oder mechanische Schäden (die Lage der Nadelspitze ist bekannt, die der Katheterspitze nicht) (Abb. 5.14).

Literatur

Übersichten

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Kontinuierliche Blockaden

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Zusätze

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Lundblad et al., 2016

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Obere Extremität

PlexusanästhesieaxilläreDie axilläre Plexusblockade spielt eine sehr große Rolle für die Behandlung von Frakturen und Verletzungen. Wir sedieren die Kinder zuerst meist mit kleinen Dosen Ketamin/Propofol und setzen eine Hautquaddel.

Merke

0,3–0,75 ml/kg Lokalanästhetikum (Kap. 5.3.1)

Die anatomischen Strukturen sind bei Kindern sehr gut zu tasten, oft spürt man neben der Arterie die Nervenstränge. Bei Kindern > 10 kg führen wir ausschließlich ultraschallgestützte Blockaden durch. Von einer Einstichstelle aus wird gezielt sowohl im Radialis- als auch im Medianusbereich Lokalanästhetikum deponiert und eine hohe Erfolgsrate (> 95 %) erreicht.

Bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen kann es technisch einfacher sein, scharfe 25-G-Nadeln (z.B. „Butterfly“) zu verwenden. Die Nadel wird – auf Höhe der Kreuzung Pectoralis-Coracobrachialis – unmittelbar unter und hinter die Arterie platziert. Ein deutlicher Faszienklick, mitgeteilte Pulsationen sowie die Tatsache, dass die Nadel in der Plexusscheide fixiert ist („Nadel steht“), zeigen die korrekte Lokalisation an (Abb. 5.15).

Zeichen einer erfolgreichen axillären Blockade (Einzelinjektion, ohne Ultraschall)

  • Die Nadel steht.

  • Die Nadel pulsiert.

  • Spindelförmige Ausbreitung des Lokalanästhetikums „Bratwurst (spindelförmig) = Erfolg, Kuhfladen (subkutan) = Versager“.

Merke

Nur perfekte Blockaden sind gut genug: „Ich weiß nicht mehr, wo mein Arm ist.“

Die Qualitätsanforderungen an eine Nervenblockade sind bei Kindern hoch. Es darf keine Restwahrnehmung mehr da sein, damit ein Kind angstfrei operiert werden kann. Zur Testung kann ein Nervenstimulator verwendet werden (TOF, DBS, Tetanus). Wenn ein Tetanus bei 60 mA nicht mehr wahrgenommen wird, so darf von einer perfekt sitzenden Blockade ausgegangen werden.

Infraklavikuläre Techniken: Der PlexusanästhesieintraklavikulärArm muss nicht ausgelagert werden und Katheter lassen sich gut fixieren. Die Wirkdauer ist kürzer als bei einer axillären Blockade. Der Plexus kann bei Kindern mittels Ultraschall meist gut dargestellt werden und ein Pneumothorax lässt sich bei sorgfältiger Nadelführung vermeiden. Die rein landmarkengestützten Techniken (z. B. VIP oder Borgeat) spielen bei Kindern keine Rolle mehr.

Die interskalene Blockade ist für interskalene BlockadeSchultereingriffe reserviert. Der Plexus ist im Bereich der Querfortsätze straff fixiert, was ein erhöhtes Schädigungspotenzial vermuten lässt. Die (obligate) Phrenikusblockade und die (gelegentliche) Rekurrensblockade können für Säuglinge und Kleinkinder gefährlich sein (Atelektasenbildung durch Verkleinerung der FRC bei großer CC).

Die ultraschallgestützte MedianusblockadeMedianusblockade, ultraschallgestützte ist eine Bereicherung (z.B. Fingerverletzungen, Nagelluxation). Der Schallkopf wird im mittleren Drittel des Vorderarms platziert; hier sticht der Nerv zwischen Muskelbäuchen hervor (distal erschweren Sehnen die schnelle Orientierung, Abb. 5.16). Mit einer „out-of-plane“-Technik werden 0,1 ml/kg (maximal 3 ml) injiziert. Die Tricks sind: 24-G-Nadel (violett); maximal 3 ml aufziehen; die 5-ml-Spritze wird so gehalten, dass ohne Aspirationsprobe direkt injiziert werden kann. Der Wirkeintritt erfolgt rasch. Eine UlnarisblockadeUlnarisblockade kann auf ähnliche Weise erfolgen. Die Identifizierung (Abgrenzung gegen Sehnen) wird erleichtert, wenn der Nerv von distal nach proximal verfolgt wird.

Literatur

Anwendung der axillären Blockade

Fisher and Bingham, 1999

W.J. Fisher R.M. Bingham R. Hall Axillary brachial plexus block for perioperative analgesia in 250 children Paediatr. Anaesth 9 1999 435 438

Messeri et al., 1998

A. Messeri M. Calamandrei M.R. Agostino P. Busoni The use of brachial plexus block for venous catheterization in low and very low birthweight infants Anesthesiology 88 1998 837

Interskalene Blockade

Taenzer et al., 2014

A. Taenzer B.J. Walker A.T. Bösenberg E.J. Krane L.D. Martin D.M. Polaner Interscalene brachial plexus blocks under general anesthesia in children: is this safe practice?: A report from the Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN) Reg. Anesth. Pain Med 39 2014 502 505

Medianusblockade

Liu et al., 2018

W. Liu J. Liu X. Tan S. Wang Ultrasound-guided lower forearm median nerve block in open surgery for trigger thumb in 1- to 3-year-old children: A randomized trial Paediatr. Anaesth 28 2018 134 141

Untere Extremität

N. ischiadicus: Die IschiadikusblockadeIschiadikusblockade (evtl. kombiniert mit einer Blockade des N. femoralis oder N. saphenus) ermöglicht Analgesie für fast alle Eingriffe ab Mitte Oberschenkel (für Kniegelenk und Tibia muss vorwiegend der N. femoralis blockiert werden).

Vorteile der Ischiadikusblockade

  • Wesentlich längere Wirkungsdauer als die Kaudalanästhesie

  • Beschränkung auf das Operationsgebiet

  • Keine Beeinträchtigung der Blasenfunktion

Für erfolgreiche kombinierte Ischiadikus-Femoralis-Blockaden bei wachen Kindern sind sehr große Mengen Lokalanästhetika erforderlich (mindestens je 0,5 ml/kg; d. h. 7–10 mg/kg Prilocain und 1–2 mg/kg Levobupivacain oder Ropivacain).

  • Einzelinjektion: 0,3–0,75 ml/kg (maximal 40 ml)

  • Kontinuierliche Blockade: 0,25 mg/kg/h Bupivacain 0,25 % mit Perfusor oder 0,2–0,4 mg/kg/h Ropivacain

Die distale Ischiadikusblockade ist erste Wahl bei allen Eingriffen distal des Kniegelenkes. Sie wirkt lang und der N. ischiadicus kann sonografisch einfach dargestellt werden. Das Anlegen der Blockade ist weniger schmerzhaft als ein Zehen- oder ein Fußblock. Der Dyskomfort einer Oberschenkelblutsperre wird durch die begleitende Allgemeinanästhesie abgedeckt.

  • Beim dorsalen poplitealen Zugang (Poplitealblock) Poplitealblockliegt der N. ischiadicus meist nur 1–2 cm unter der Haut. Beim Säugling in Bauch- oder Seitenlage erfolgt die Lokalisation mittels Nervenstimulator einfach und es wird an eine einzige Stelle injiziert: Die Nadel wird 1 cm proximal der Kniebeugefalte leicht lateral zur Mittellinie 45° zur Haut eingeführt (Abb. 5.17). Ab dem ersten Lebensjahr verwenden wir ausschließlich die Lokalisation mittels Ultraschall. Kontinuierliche Blockaden sind möglich: Nach der Injektion des Initialvolumens durch die Nadel kann ein Katheter 2–6 cm vorgeschoben werden (z. B. Polymedic 30 mm).

  • Die distale laterale Ischiadikusblockade wird verwendet, wenn nicht umgelagert werden kann. Die Lücke zwischen Vastus lateralis und Biceps femoris wird getastet und die Nadel 30° von der Horizontalen gegen die Unterlage abweichend vorgeschoben (Abb. 5.18). Die Höhe der Einstichstelle wird 4–8 cm (meist eine Handbreit) oberhalb des Patellaoberrands gewählt. Die Einführtiefe der Nadel ist nie tiefer als der halbe Oberschenkeldurchmesser.

Bei proximalen Ischiadikusblockaden werden die Kniebeuger und der N. cut. post. mit blockiert. Die Wirkung erfolgt rasch und dauert kürzer als bei poplitealen Blockaden. Ein ultraschallgestütztes Vorgehen drängt die Beschreibung von Zugangswegen in den Hintergrund.

  • Bei der parasakralen Blockade nach Mansour wird die Nadel zwischen dem kranialen und dem mittleren Drittel einer Linie von Spina iliaca posterior superior und Tuber ischiadicum eingeführt, bis eine Muskelantwort im Ischiadikusbereich aufgefunden wird. Der N. pudendus wird mit blockiert und ein unwillentlicher Urinverlust kommt vor.

  • Die dorsale Blockade nach Labat ist für Adoleszente, die unter Regionalanästhesie allein operiert werden, das Verfahren der Wahl. Der N. ischiadicus ist hier straff über ossären Strukturen ausgespannt, was von der Verwendung der Technik bei narkotisierten Kindern abrät.

  • Der dorsodorsale Zugang nach Raj eignet sich für Kinder < 25 kg, deren Bein – 90° in Hüft- und Kniegelenk gebeugt – von der Hilfsperson noch mühelos gehalten werden kann. In der Mitte zwischen Trochanter und Tuber ischiadicum – optisch Mitte des Oberschenkels – wird ein wenig distal der Glutealfalte die Nadel parallel zur Körperlängsachse und zur Unterlage eingeführt (Abb. 5.19 und Abb. 5.20). Der subgluteale Zugang (= ähnliche Region, Seitenlage, Hüftgelenk gestreckt) ist gut für ultraschallgesteuerte Blockaden geeignet.

  • Die vordere und die laterale Blockade (1–2 cm distal des Trochanter major) erfordern kein Umlagern, sie sind aber weniger zuverlässig und der Weg der Nadel ist lang (Abb. 5.21).

Plexus lumbalis („Psoas-Kompartment-Psoas-Kompartment-BlockBlock“): Plexus lumbalisDer Psoas-Kompartment-Block ermöglicht eine hervorragende und langanhaltende Analgesie (12–24 h) bei Eingriffen am Femur (z. B. Osteotomien) und am Kniegelenk. Wir verwenden eine modifizierte Technik nach Chayen (= 5 cm lateral und 3 cm kaudal des Dornfortsatzes L4): Von der Einstichstelle zwischen lateralem und mittlerem Drittel der Linie Dornfortsatz L4-Spina iliaca posterior superior findet man Knochenkontakt mit dem Querfortsatz L5, oberhalb davon trifft man auf den Plexus (Abb. 5.23). Nachteilig sind der lange Weg der Nadel (Abb. 5.22) sowie die Möglichkeit einer epiduralen oder gar intrathekalen Injektion.

N. femoralis: Der FemoralisblockFemoralisblock bewirkt gute und langanhaltende Analgesie nach Eingriffen und Frakturen am Femur distal der intertrochantären Region. Eine Muskelbiopsie aus dem Quadrizeps (Diagnostik der malignen Hyperthermie) bei wachen Adoleszenten ist möglich. Wir führen die Blockade ultraschallgesteuert durch (Abb. 5.25); sie erfolgt meist proximaler als bei der Verwendung des Nervenstimulators.

Femoralisblock

0,75 ml/kg Lokalanästhetikum (maximal 40 ml)

Femurfrakturen

Früh Femoralisblock – möglichst schon in der Notfallstation!

Der „Fascia-iliaca-Kompartment“-Fascia-iliaca-Compartment-BlockBlock (Abb. 5.24) wird seit der universellen Verfügbarkeit des Ultraschalls kaum mehr verwendet. Es wird fern von neuronalen Strukturen injiziert; die Wirkung ist aber weniger intensiv und kürzer als bei der gezielten Blockade des N. femoralis (Abb. 5.25). Die Resorption erfolgt rasch (oft z.T. intramuskuläre Injektion) und die Plasmaspiegel sind hoch.

Die Adduktor-Kanal-BlockadeAdduktor-Kanal-Blockade ermöglicht Analgesie im Saphenusbereich bei erhaltener Gehfähigkeit. Sartorius und Vastus medialis sind die Leitstrukturen; es werden mittels einer „in-plane“-Technik lateral der A. femoralis 0,2–0,3 ml/kg injiziert. Bei Knieoperationen wirkt der Femoralisblock zuverlässiger.

FußblockFußblock: Der Fußblock soll bei Kindern nicht als primäres Anästhesieverfahren verwendet werden (mehrere Einstiche, lange Latenz, hohe Dosen); er wird gelegentlich gezielt zur postoperativen Analgesie oder zur Ergänzung von unvollständigen Ischiadikusblockaden eingesetzt (Tab. 5.2).

Literatur

Ischiadikusblockade

Dalens and Tanguy, 1990

B.J. Dalens A. Tanguy G. Vanneuville Sciatic nerve blocks in children: comparison of the posterior, anterior, and lateral approaches in 180 pediatric patients Anesth. Analg 70 1990 131 137

Konrad and Jöhr, 1998

C. Konrad M. Jöhr Blockade of the sciatic nerve in the popliteal fossa: a system for standardization in children Anesth. Analg 87 1998 1256 1258

Psoas-Kompartment-Block

Schuepfer and Jöhr, 2005

G. Schuepfer M. Jöhr Psoas compartment block (PCB) in children: Part I Description of the technique Paediatr. Anaesth 15 2005 461 464

Walker et al., 2011

B.J. Walker S.H. Flack A.T. Bösenberg Predicting lumbar plexus depth in children and adolescents Anesth. Analg 112 2011 661 665

„Fascia-iliaca-Kompartment“-Block

Dalens and Vanneuville, 1989

B.J. Dalens G. Vanneuville A. Tanguy Comparison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-1 block in children Anesth. Analg 69 1989 705 713

Intravenöse Regionalanästhesie

intravenöse RegionalanästhesieDie intravenöse Regionalanästhesie eignet sich bei größeren Kindern für kurz dauernde Eingriffe (< 15 Minuten), die postoperativ wenig schmerzhaft sind (z. B. einfache Repositionen, Spickdrahtentfernung). Mittel der Wahl sind Prilocain oder Chlorprocain, IVRAChlorprocain 0,5 %.

Prilocain oder Chlorprocain 0,5 %: 0,75 ml/kg

Wir verwenden Chlorprocain; es bewirkt intensivere Blockaden und nur kurz anhaltende Toxizität. Zur postoperativen Analgesie wird, wenn immer möglich, eine Wundinfiltration mit Levobupivacain 0,5 bis 0,75 % oder Ropivacain 0,75 % durchgeführt.

Die Doppelcuff-Manschette (gewöhnliche Blutdruckmanschetten sollen aus Sicherheitsgründen nicht verwendet werden) wird am Oberarm oder an der maximalen Zirkumferenz des Unterschenkels angelegt. Auf ein Auswickeln mit der Esmarch-Binde wird bei Schmerzen verzichtet und die Extremität lediglich 3 Minuten hochgehalten. Die minimale Ischämiezeit, IVRAIschämiezeit beträgt 15 Minuten, der Manschettendruck kann niedriger (Oberarm 200 mmHg, Unterschenkel 250 mmHg) gewählt werden als beim Erwachsenen.

Literatur

Blasier and White, 1996

R.D. Blasier D. White Intravenous regional anesthesia for management of children’s extremity fractures in the emergency department Pediatr. Emerg. Care 12 1996 404 406

Pitkänen et al., 1992

M.T. Pitkänen N. Suzuki P.H. Rosenberg Intravenous regional anaesthesia with 0,5 % prilocaine or 0,5 % chlorprocaine Anaesthesia 47 1992 618 619

Paravertebrale Blockade, Interkostalblockade

InterkostalblockadeDie paravertebrale paravertebrale BlockadeBlockade (Lönnqvist) kann zur postoperativen Analgesie nach Thorakotomien oder unilateralen Flanken- und Abdominalinzisionen eingesetzt werden. Die Nadel wird 10 mm + (1,2 mm × kg KG) lateral des Dornfortsatzes eingeführt und der Paravertebralraum mittels „Loss-of-resistance-Technik“ aufgesucht. Ein Pneumothorax ist möglich, sehr hohe Dosen sind erforderlich, das Vorschieben des Katheters gelingt oft nicht.

Merke

  • Initialdosis: 0,5 ml/kg Bupivacain 0,25–0,5 %

  • Katheter: 0,2 ml/kg/h Bupivacain 0,25 % oder Ropivacain 0,375 %

Die Interkostalblockade eignet sich nach unilateralen thorakalen oder abdominalen Inzisionen. Hauptrisiko ist ein Pneumothorax (basal und dorsal geringeres Risiko; großzügige Indikation bei liegendem Thoraxdrain). 24-G- oder 25-G-Nadel; 1–4 ml Bupivacain 0,5 % mit Adrenalin. Pleurale pleurale KatheterKatheter werden kaum mehr verwendet.

Literatur

Berta et al., 2008

E. Berta J. Spanhel O. Smakal V. Smolka T. Gabrhelik P.A. Lönnqvist Single injection paravertebral block for renal surgery in children Paediatr. Anaesth 18 2008 593 597

Penisblock und Alternativen

PenisblockBupivacain/Levobupivacain 0,5–0,75 % ohne Adrenalin wird median nach Knochenkontakt mit der Symphyse (Bacon) oder beidseits paramedian nach Perforation der ScarpafaszieScarpafaszie (Dalens) mit einer kurz geschliffenen 25-G-Nadel (z. B. Spinalnadel 2,54 cm von B–D) in den subpubischen Raum injiziert, um hier den N. dorsalis penis zu blockieren (Abb. 5.26, Abb. 5.27).

Merke

2 × 0,1 ml/kg Bupivacain/Levobupivacain 0,5–0,75 % ohne Adrenalin!

Penisblock

Hohe Lokalanästhetikakonzentration, da kleines Volumen

Technische Details: Der Penis wird mit Heftpflaster an beide Oberschenkel fixiert; die Nadel wird unterhalb der Symphyse, 1–1,5 cm lateral der Mittellinie, leicht medial und kaudal gerichtet bis zum Verspüren des „Faszien-Pops“ eingeführt. Die Erfolgsrate ist nahezu 100 %; Analgesielücken im Frenulumbereich (leichtes Brennen bei der ersten Miktion) kommen vor.

Alternativen sind der subkutane Penis-Penis-RingblockRingblock (0,8 ml/kg Bupivacain 0,25 % analog einem Fingerblock), die topische Analgesie (Lidocain-Spray 10 %,Lidocain-Spray 10 % Lidocain-Salbe 5 %Lidocain-Salbe 5 % oder Lidocain-Gel 2 %)Lidocain-Gel 2 % sowie EMLA EMLAPenisblock(nur wirksam, wenn prä- und postoperativ angewendet). Alle wirken kürzer und sind weniger zuverlässig.

Penisblock oder Kaudalanästhesie? Ein Penisblock bewirkt 12–24 h Analgesie und ist daher das Verfahren erster Wahl bei ZirkumzisionZirkumzisionen oder Hypospadiekorrektur. Bei Hypospadiekorrekturen führen wir zusätzlich eine Kaudalanästhesie (0,5 ml/kg Ropivacain 0,2 % mit 2–4 µg/kg Clonidin) durch, um skrotumnahe Inzisionen und den Blasenkatheter mit abzudecken.

Die PudendusblockadePudendusblockade wird zunehmend zur Analgesie nach Hypospadiekorrektur verwendet. Die Nadel wird neben dem Tuber ischiadicum bei 9 und 15 Uhr in Bezug auf den Anus eingeführt. Die Nervenstimulation ist etabliert, Ultraschall wird versucht. Pro Seite werden 0,2–0,3 ml/kg injiziert.

Literatur

Dalens and Vanneuville, 1989

B. Dalens G. Vanneuville P. Dechelotte Penile block via the subpubic space in 100 children Anesth. Analg 69 1989 41 45

Soh et al., 2003

C.R. Soh S.B. Ng S.L. Lim Dorsal penile nerve block Paediatr. Anaesth 13 2003 329 333

Schuepfer and Jöhr, 2004

G. Schuepfer M. Jöhr Generating a learning curve for penile block in children Paediatr. Anaesth 14 2004 574 578

Pudendusblock

Gaudet-Ferrand et al., 2018

I. Gaudet-Ferrand P. De La Arena S. Bringuier O. Raux L. Hertz N. Kalfa Ultrasound-guided pudendal nerve block in children: A new technique of ultrasound-guided transperineal approach Paediatr. Anaesth 28 2018 53 58

Kendigelen et al., 2016

P. Kendigelen A.C. Tutuncu S. Emre F. Altindas G. Kaya Pudendal versus caudal block in children undergoing hypospadias surgery: A randomized controlled trial Reg. Anesth. Pain Med 41 2016 610 615

Blockaden im Bereich der Bauchwand

Blockaden im Bereich der Bauchwand sollten heute unter Ultraschallkontrolle erfolgen, um die Injektion an die korrekte Stelle zu garantieren und Verletzungen innerer Organe zu vermeiden.

Merke

Bauchwandblockaden immer mit Ultraschall!

TAP-TAP-BlockBlock (Transversus-Abdominis-Plane-Transversus-Abdominis-Plane-BlockBlock): Die Injektion erfolgt in die Schicht zwischen den Mm. obliquus internus und transversus abdominis (Abb. 5.28, Abb. 5.29), wo die Interkostalnerven verlaufen. Der TAP-Block vermittelt Analgesie nach Bauchwandinzisionen (z. B. offene Appendektomie), aber auch nach Spanentnahme am Beckenkamm. Vom klassischen lateralen TAP-Block ist eine Ausbreitung T9–T12 zu erwarten, der subkostale TAP-Block deckt Oberbauchinzisionen ab (z. B. Pylorusstenose, PEG-Sonde). Die Resorption erfolgt rasch, es resultieren hohe Plasmaspiegel und die Wirkdauer dürfte 6 Stunden kaum überschreiten.

TAP-Block

0,5–0,75 ml/kg Bupivacain/Levobupivacain 0,25–0,5 %
Zusatz evtl. mit Clonidin 1,5 µg/ml

RektusscheidenblockadeRektusscheidenblockade: Sie ermöglicht die Analgesie nach umbilikalen Inzisionen. Die Äste der Interkostalnerven verlaufen zwischen den Mm. obliquus internus und transversus abdominis, um dann vor die hintere Rektusscheide zu liegen zu kommen (Abb. 5.30).

Rektusscheidenblockade

0,1–0,2 ml/kg pro Seite Bupivacain/Levobupivacain 0,25–0,5 %
Zusatz evtl. mit Clonidin 1,5 µg/ml

IlioinguinalisblockadeIlioinguinalisblockade: Sie ermöglicht eine Analgesie nach Orchidopexie oder Hernienplastik. Bei Kindern < 25 kg wirkt eine Kaudalanästhesie zuverlässiger. Wie beim TAP-Block werden die Nn. ilioinguinalis und iliohypogastricus zwischen den Mm. obliquus internus und transversus abdominis blockiert. Die Resorption erfolgt rasch und es resultieren hohe Spiegel, v. a. bei kleinen Kindern (Abb. 5.31).

Ilioinguinalisblockade

0,3 ml/kg Bupivacain/Levobupivacain 0,25–0,5 %
Zusatz evtl. mit Clonidin 1,5 µg/ml

Komplikationen der Ilioinguinalisblockade

  • Rasche Resorption und hohe Spiegel

  • Femoralisblockade

  • Perforation der Abdominalwand

Alternative Verfahren: Bei Kindern < 25 kg und subumbilikalem Eingriff ist die analgetische Wirkung einer Kaudalanästhesie zuverlässiger als die einer Bauchwandblockade. Die intraoperative Wundinfiltration durch den Chirurgen ist weniger und das Ausspülen der Wunde ist klinisch kaum wirksam.

Infiltration der Port-Stellen: Nach laparoskopischen Eingriffen wird auch bei Kindern die Infiltration der Port-Stellen verwendet; es muss allerdings auch in der Tiefe und nicht nur subkutan infiltriert werden. Die Erfahrung mit der intraperitonealen Verneblung von Ropivacain ist noch gering.

Literatur

Hamill et al., 2016

J.K. Hamill J.L. Rahiri A. Liley A.G. Hill Rectus sheath and transversus abdominis plane blocks in children: a systematic review and meta-analysis of randomized trials Paediatr. Anaesth 26 2016 363 371

Willschke and Kettner, 2012

H. Willschke S. Kettner Pediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks Paediatr. Anaesth 22 2012 88 92

TAP-Block

Long et al., 2014

J.B. Long P.K. Birmingham G.S. De Oliveira Jr. K.M. Schaldenbrand S. Suresh Transversus abdominis plane block in children: a multicenter safety analysis of 1994 cases from the PRAN (Pediatric Regional Anesthesia Network) database Anesth. Analg 119 2014 395 399

Suresh and Chan, 2009

S. Suresh V.W. Chan Ultrasound-guided transversus abdominis plane block in infants, children and adolescents: a simple procedural guidance for their performance Paediatr. Anaesth. 19 2009 296 299

Rektusscheidenblockade

Gurnaney et al., 2011

H.G. Gurnaney L.G. Maxwell F.W. Kraemer T. Goebel M.L. Nance A. Ganesh Prospective randomized observer-blinded study comparing the analgesic efficacy of ultrasound-guided rectus sheath block and local anaesthetic infiltration for umbilical hernia repair Br. J. Anaesth 107 2011 790 795

Ilioinguinalisblockade

Jöhr and Sossai, 1999

M. Jöhr R. Sossai Colonic puncture during ilioinguinal nerve block in a child Anesth. Analg 88 1999 1051 1052

Weintraud et al., 2008

M. Weintraud P. Marhofer A. Bösenberg S. Kapral H. Willschke M. Felfernig Ilioinguinal/iliohypogastric blocks in children: where do we administer the local anesthetic without direct visualization? Anesth. Analg 106 2008 89 93

Weitere periphere Blockaden

SkalpblockSkalpblock: Das Legen eines ringförmigen Infiltrationswalls (oberhalb Augenbraue–Ohr) mit einer 24-G-Nadel ermöglicht es, die kardiozirkulatorischen Veränderungen bei Kraniotomien gering zu halten. Die Infiltration der Inzisionsstelle ist eine Alternative. Nachteilig sind die rasche Resorption mit hohen Spiegeln sowie frontal gelegentlich unschöne Hämatome.

Skalpblock

  • Maximal 1 ml/kg Bupivacain 0,25 % oder Ropivacain 0,2 % (mit Adrenalin 1 : 400.000)

  • Vorsicht: keine intrakranielle Injektion!

MaxillarisblockadeMaxillarisblockade: Zur Analgesie nach Gaumenspaltenverschluss werden auf jeder Seite 0,15 ml/kg injiziert. Eine 25-G-50-mm-Nadel wird oberhalb des Jochbogens eingeführt, nach Knochenkontakt (Sphenoid) zurückgezogen, nach kaudal inkliniert und ca. 35–45 mm bis in die Fossa pterygopalatina vorgeschoben. Die Injektion in das pulsierende Gewebe der Fossa pterygopalatina wird sonografisch verfolgt (Abb. 5.32, Abb. 5.33).

InfraorbitalisblockadeInfraorbitalisblockade: Sie erlaubt eine Schmerzausschaltung im Bereich der Oberlippe (Verletzungen). Eine 24- oder 25-G-Nadel wird von enoral entlang der Maxilla in die Mitte einer Verbindungslinie Mundwinkel–Lidspaltenmitte oder Eckzahn–Orbitaunterrand geführt (Abb. 5.34). Eine perkutane Technik ist möglich, der Einstich ist aber sichtbar und kosmetisch störend. Wir verwenden sie postoperativ zur Analgesie nach Lippenspaltenkorrektur. Es werden je 0,5–2 ml Lokalanästhetikum injiziert (Lidocain 2 %, Levobupivacain 0,5 % oder Ropivacain 0,75 %); die Innervation ist in der Mitte überlappend. Analog kann der N. mentalis Mentalis-Blockadean seiner Austrittsstelle aus dem Unterkiefer blockiert werden.

FingerblockFingerblock: Für die Oberst-Oberst-LeitungsanästhesieLeitungsanästhesie wird bei wachen Kindern 1–2-prozentiges Lidocain mit Na-Bikarbonat-Zusatz (1 ml auf 9 ml Lidocain) verwendet, für die postoperative Analgesie bei Kindern in Narkose Bupivacain 0,5–0,75 %.

WundinfiltrationWundinfiltration: Sie ist einfach und risikoarm, und es gibt kaum Gründe, sie einem Kind in Narkose für die postoperative Analgesie vorzuenthalten (z. B. bei Nävusexzision, Metallentfernung). Bei Kindern in Narkose wird Bupivacain 0,25–0,75 % oder Ropivacain 0,2–0,75 % verwendet. Wenn nur kleine Volumina erforderlich sind, dürfen hohe Konzentrationen verwendet werden; sie erlauben eine lange Wirkungszeit!

Merke

Kleines Volumen, hohe Konzentration des Lokalanästhetikums!

Bei wachen Kindern steht eine möglichst schmerzarme Infiltrationstechnik im Vordergrund: alkalisiertes Lidocain ist erste Wahl. Allenfalls kann anschließend schmerzfrei Bupivacain oder Ropivacain nachinjiziert werden, um die Analgesiedauer zu verlängern.

Die Regeln des Komforts für schmerzarme Injektionen

  • schmerzarme InjektionenLidocain-Bikarbonat (1 ml NaBic 8,4 % und 9 ml Lidocain 1 %)!

  • Dünne Nadel (25 G oder feiner)

  • Möglichst langsame Injektion

  • Intrakutan beginnen; bei Wunden vom Wundinnenrand her (keine Desinfektion vorher)

Topische Analgesie, EMLAEMLA: Die topische Analgesie mit EMLA (Lidocain + Prilocain im Verhältnis 1 : 1) spielt eine überragende Rolle in der Pädiatrie; sie hat die Venenpunktion human gemacht.

Merke

Keine geplante Venenpunktion ohne EMLA!

Bei größeren Kindern sind die Punktion von Port-A-Cath-Reservoiren, Abtragen von Mollusca contagiosa, Lumbal- oder Knochenmarkpunktionen sowie geplante Infiltrationsanästhesien häufige Indikationen. Bei FersenblutentnahmeFersenblutentnahmen hingegen ist EMLA klinisch unwirksam.

Die drei Regeln für die Verwendung von EMLA

  • Am richtigen Ort: Wer sticht, soll kleben.

  • Genügend lange Einwirkzeit (60–120 min).

  • Rechtzeitige Entfernung (15–30 min vor der Punktion).

Literatur

Infraorbitalisblockade

Bösenberg and Kimble, 1995

A.T. Bösenberg F.W. Kimble Infraorbital nerve block in neonates for cleft lip repair: anatomical study and clinical application Br. J. Anaesth 74 1995 506 508

Maxillarisblockade

Chiono et al., 2014

J. Chiono O. Raux S. Bringuier C. Sola M. Bigorre X. Capdevila Bilateral suprazygomatic maxillary nerve block for cleft palate repair in children: a prospective, randomized, double-blind study versus placebo Anesthesiology 120 2014 1362 1369

Prigge et al., 2014

L. Prigge A.N. van Schoor M.C. Bosman A.T. Bösenberg Clinical anatomy of the maxillary nerve block in pediatric patients Paediatr. Anaesth 24 2014 1120 1126

Wundinfiltration

Bartfield and Sokaris, 1998

J.M. Bartfield S.J. Sokaris N. Raccio-Robak Local anesthesia for lacerations: pain of infiltration inside vs outside the wound Acad. Emerg. Med 5 1998 100 104

Cepeda et al., 2010

M.S. Cepeda A. Tzortzopoulou M. Thackrey J. Hudcova G.P. Arora R. Schumann Adjusting the pH of lidocaine for reducing pain on injection Cochrane Database Syst. Rev 2010 CD006581

Lidocain intravenös

Allgemeines

Lidocain, intravenösLidocain hat bei intravenöser Verabreichung günstige Effekte: Analgesie, raschere Erholung, weniger Darmparalyse, weniger PONV. Dies ist bei Erwachsenen gut belegt. Lidocain intravenös hat, obwohl noch kaum durch Studien belegt, in der Kinderanästhesie Einzug gefunden. Es ist anzunehmen, dass intravenöses Lidocain sicher ist, da es im Rahmen der Regionalanästhesie zu ähnlichen oder sogar höheren Plasmaspiegeln kommt.

Klinische Anwendung

Lidocain intravenös (als Lidocain 1 %) wird im Kinderspital Luzern ab dem ersten Lebensjahr bei Abdominalchirurgie eingesetzt, wenn keine Regionalanästhesie zur Anwendung kommt.

Lidocain intravenös

  • Initialer Bolus (Sättigungsdosis): 1–2 mg/kg

  • Dauerinfusion: 1–2 mg/kg/h

Literatur

Kranke et al., 2015

P. Kranke J. Jokinen N.L. Pace A. Schnabel M.W. Hollmann K. Hahnenkamp Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery Cochrane Database Syst. Rev 16 2015 CD009642

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