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B978-3-437-22834-6.00006-X

10.1016/B978-3-437-22834-6.00006-X

978-3-437-22834-6

Abb. 6.1

[T517]

Lagerung quer im Bett für die Reanimation

Abb. 6.2

[T517]

Bereitstellen der Medikamente (Verdünnung 1 : 10) für Neugeborene und Säuglinge: Eine 1-ml-Spritze kann so nötigenfalls wiederholt gefüllt werden

Abb. 6.3

[T517]

Latexallergie: Gesichtsschwellung, laufende Nase und Husten in der Aufwachphase

Abb. 6.4

[L234]

Ausdehnung von Verbrennungen im Kindesalter (siehe auch Tab. 6.10)

Modifizierte RSIRSI (rapid sequence induction) bei Kindern

Tab. 6.1
Maßnahme Besonderheiten bei Kindern
Präoxygenierung Erschwert oder unmöglich, „Kinder wollen keine Maske“
Krikoiddruck Potenziell gefährlich, oft störend, Nutzen nicht belegt
Apnoe Unmöglich bei kleinen Kindern, Nutzen nicht belegt

Maßnahmen zur Vermeidung von Komplikationen bei der Intubation

Tab. 6.2
Gefährliches Ereignis Was ist zu beachten?
Abwehr und Pressen
  • Keine Manipulation in oberflächlicher Narkose

  • Vermeide unnötigen Krikoiddruck

  • Vermeide Injektionsschmerzen (Propofol, Rocuronium)

  • Vermeide Husten (keine rasche Injektion von Opioiden)

  • Tiefe Narkose und vollständige Relaxierung

Aufpumpen des Magens
  • Sorgfältige Maskenbeatmung (Druck ≤ 13 cm H2O)

  • KEINE ösophageale Intubation!

Herzmassage und Beatmung

Tab. 6.3
Neugeborene Säuglinge Kinder Ab Pubertät
Herzmassage 120 (90/30) > 100 100 100
Technik 2 Finger 2 Finger 1–2 Hände 2 Hände
Eindrucktiefe 13 Thoraxdurchmesser 13 (4 cm) Thoraxdurchmesser 13 (5 cm) Thoraxdurchmesser > 4–5 cm
Pulskontrolle Nabel A. brachialis A. carotis
A. femoralis
A. carotis
Beatmung 30–60 12–20 12–20 10–12
Verhältnis Massage : Beatmung 3 : 1 15 : 2 15 : 2 30 : 2

Bei der Reanimation verwendete LidocainCa-GlukonatMedikamente

Tab. 6.4
Adrenalin Asystolie oder Kammerflimmern 10 µg/kg
Hypotension 1 µg/kg
Atropin Bradykardie 20 µg/kg
Lidocain VES, Kammertachykardie 1 mg/kg
Amiodaron VES, Kammertachykardie 5 mg/kg
NaBic Schwere Azidose 2–3 mmol/kg
CaCl2 (Ca-Glukonat 3 × mehr) 20 mg/kg
Mg Sulfat 25–50 mg/kg
Glukose 500 mg/kg

Wahl und voraussichtliche Einführtiefe des Tubus beim Neugeborenen

Tab. 6.6
Gewicht Tubusgröße Einführtiefe oral ab Zahnleiste Einführtiefe nasal
1 kg 2,5 7 cm 8,5 cm
2 kg 3,0 8 cm 9,5 cm
3 kg 3,5 9 cm 11 cm
4 kg 3,5 10 cm 12 cm

Apgar-Score

Tab. 6.7
0 1 2
Atmung Keine Schnappend, unregelmäßig Schreiend, regelmäßig
Puls Keiner < 100 > 100
Grundtonus Schlaff Mittel, träge Flexion Gut
Aussehen Weiß oder blau Stamm rosig Rosig
Reflexe Keine Grimassen Husten, Niesen

Differenzialdiagnose der Störungen der kardiopulmonalen tracheoösophageale FistelPneumoniePierre-Robin-SyndromHypoglykämieAdaptationsstörunghyaline MembranenHämangiomGeburtstraumaChoanalatresieAspirationAdaptation

Tab. 6.8
Atemzentrum
  • Hypoxie

  • Medikamente

  • Hypoglykämie

  • Infektion

  • Geburtstrauma

Atemwege
  • Choanalatresie

  • Nasenschleimhautschwellung

  • Pierre-Robin-Syndrom

  • Tracheoösophageale Fistel (Kap. 7.1.3)

  • Hämangiom

  • Aspiration

Muskulatur
  • Phrenikusparese

  • Zwerchfellhypoplasie

Lunge
  • Unreife („hyaline Membranen“)

  • Pathologischer Inhalt der Alveolen:

    • Blut

    • Fruchtwasser

    • Ödemflüssigkeit

    • Exsudat (Pneumonie)

  • Kompression der Lunge:

    • Durch großes Abdomen

    • Pneumothorax

    • Zwerchfellhernie (Kap. 7.1.2)

  • Aplasie, Hypoplasie, Atelektase

Herz und Kreislauf
  • Persistierender fetaler Kreislauf

  • Vitien

Differenzialdiagnose zwischen Epiglottitis und Pseudokrupp

Tab. 6.9
Epiglottitis Pseudokrupp
  • Haemophilus influenzae

  • Meist 2–6 Jahre alt

  • Meist erstmalig

  • Akuter Beginn

  • Toxische Blässe

  • Hohes Fieber

  • Speichelfluss

  • „Hot potatoes voice“

  • Virusinfekt

  • Meist jünger als 3 Jahre

  • Rezidivierend

  • Oft Rhinitis vorher

  • Ordentlicher AZ

  • Evtl. afebril

  • Heiserkeit

  • Bellender Husten

Therapie:
  • Prophylaktische Intubation

  • Antibiotika: Amoxicillin/Clavulansäure oder Ceftriaxon

Therapie:
  • Beruhigung, O2

  • Steroide

  • Inhalation mit Adrenalin

  • Intubation selten nötig

Ausdehnung von Verbrennungen (ergänzt Abb. 6.4)

Tab. 6.10
Gebiet Alter
NG 1 J 5 J 10 J 15 J
A 9,5 % 8,5 % 6,5 % 5,5 % 4,5 %
B 2,75 % 3,25 % 4,0 % 4,5 % 4,5 %
C 2,5 % 2,5 % 2,75 % 3,0 % 3,25 %

Glasgow Coma Glasgow Coma ScaleScale

Tab. 6.11
Augen öffnen Beste verbale Antwort Beste motorische Antwort
6 befolgt Befehle
5 orientiert 5 gezielte Abwehr
4 spontan 4 verwirrt 4 zieht zurück
3 auf Anruf 3 inadäquat 3 Flexion auf Schmerz
2 auf Schmerz 2 unverständlich 2 Extension auf Schmerz
1 keine Reaktion 1 keine Reaktion 1 keine Reaktion
Kinder unter 3 Jahren
5 jede verbale Antwort oder Weinen
1 keine Reaktion

Anzustrebender CPP bei Kindern mit schwerem SHT*

Tab. 6.12
Altersgruppe Jahre Anzustrebender CPP (MAP minus ICP)
0–1 60
1–7 65
7–13 70
> 13 75

*

Diese Angaben nehmen einen physiologischen CPP als Ziel. Der CPP sollte mindestens betragen: 0–5 Jahre > 40 mmHg, 6–17 Jahre > 50 mmHg, Erwachsene > 60 mmHg

Anpassung der Mannitoldosis an die Serumosmolarität

Tab. 6.13
Serumosmolarität Mannitol-Dosis
310–320 mosmol/l 0,25 g/kg
300–310 mosmol/l 0,5 g/kg
< 300 mosmol/l 1,0 g/kg

Dosierung von Desmopressin (Minirin)

Tab. 6.14
Säuglinge Kleinkinder Adoleszente
i. v. oder i. m. 0,1 µg bei Bedarf 0,4–1 µg
1–2 ×/d
1–4 µg
1–2 ×/d
Nasal 1,0 µg bei Bedarf 5–15 µg 1–2 ×/d 10–40 µg 1–2 ×/d
p. o. 100–200 µg 3 ×/d 100–200 µg 3 ×/d

Hyponatriämie nach Schädel-Hirn-SIADHTrauma

Tab. 6.15
Ursache Urinvolumen Urinnatrium Therapie
SIADH Gering Hoch
  • Flüssigkeitsrestriktion (½ Tagesbedarf)

  • Bei Symptomen oder Serumnatrium < 125 mmol/l: NaCl 3 % 1 ml/kg/h + Furosemid 1 mg/kg*

Zerebrales Salzverlustsyndrom Hoch Sehr hoch Kontrollierter Ersatz von Wasser und Natrium

*

Maximaler Anstieg des Serumnatriums nicht mehr als 0,5–1 mmol/h!

Spezielle Situationen, Notfälle

Das nicht nüchterne Kind

Das Kind mit vollem Magen erfordert erhöhte Aufmerksamkeit; es gilt eine Aspiration zu vermeiden. Das heute beim Erwachsenen übliche Vorgehen der RSI (rapid sequence induction) muss für RSIKinder modifiziert werden (Tab. 6.1).

Vordringlich Blitzintubationist, bei der Einleitung Abwehr und Pressen oder gar aktives Erbrechen zu verhindern. Ein Aufpumpen des Magens ist gefährlich (Tab. 6.2).

Nicht nüchterne Kinder werden intravenös eingeleitet, nach Erreichen einer ausreichenden Anästhesietiefe sanft mit der Maske beatmet und dann sorgfältig intubiert. Die Beatmung mit dem Respirator (PCV, Druck 13 cm H2O, PEEP 5 cm H2O) hat sich bewährt.

Merke

  • Eine sorgfältige Maskenbeatmung vor der Intubation ist immer indiziert.

  • Ein umsichtiges, nicht ein besonders rasches Vorgehen ist wichtig.

Eine liegende Magensonde wird abgeleitet (auch PEG!) oder entfernt (verbessert die Sicht bei kleinen Kindern). Flachlage ist üblich und erleichtert die Intubation.

Besondere Situationen sind Kinder ohne unteren Ösophagussphinkter (z. B. nach gastrischer Transposition; passive Regurgitation, Oberkörper hoch!) oder mit massiven Blutungen nachTonsillektomie Tonsillektomie (Beatmung unmöglich; rasche Intubation!).

Literatur

El Orbany and Connolly, 2010

M. El Orbany L.A. Connolly Rapid sequence induction and intubation: current controversy Anesth. Analg 110 2010 1318 1325

Engelhardt, 2015

T. Engelhardt Rapid sequence induction has no use in pediatric anesthesia Paediatr. Anaesth. 25 2015 5 8

Jöhr, 2007

M. Jöhr Anaesthesia for the child with a full stomach Curr. Opin. Anaesthesiol 20 2007 201 203

Schmidt et al., 2007

J. Schmidt J.M. Strauss K. Becke J. Giest B. Schmitz Handlungsempfehlungen zur Rapid-Sequence-Induction im Kindesalter Anästhesiologie & Intensivmedizin 48 2007 S88 S93

Umgang mit der Magensonde

Salem et al., 2014

M.R. Salem A. Khorasani S. Saatee G.J. Crystal M. El-Orbany Gastric tubes and airway management in patients at risk of aspiration: history, current concepts, and proposal of an algorithm Anesth. Analg 118 2014 569 579

Das nicht kooperative Kind

Prävention: Das Erfolgsrezept ist nicht kooperatives Kinddie Prävention, d.h., das rechtzeitige Erkennen eines vermutlich nicht kooperativen Kindes. Kinder können aus verschiedenen Gründen nicht kooperativ sein: Angst, Überforderung, Schmerzen, psychische Störung oder auch „Unerzogenheit“ (Kinder, die keine Grenzen kennen).

Die Schlüssel zum Erfolg sind: Erfahrung mit Kindern, Antizipieren von Schwierigkeiten, manuelle Fertigkeiten sowie Empathie für die Eltern und das Kind. Viele Probleme kann man mit einer individuell angepassten, starken Prämedikation umgehen (z.B. Midazolam plus Ketamin; Kap. 4.3).

Merke

Fokussierte Aufmerksamkeit mit Ablenken und Führen ist eine erfolgreiche Strategie, Trösten allein meistens nicht.

Dem erfahrenen Anästhesisten wird es so fast immer gelingen, die Narkose im Beisein der Eltern erfolgreich einzuleiten.

Vorgehen: Prinzipiell stehen drei Wege offen, wenn sich das Kind gegen die Narkoseeinleitung sträubt: Nachprämedikation, Einleitung gegen den Willen des Kindes oder Aufschieben des Eingriffs. Die NachprämedikationNachprämedikation mit Ketamin (z.B. 3 bis 4 mg/kg S-Ketamin nasal) ist erfolgsversprechend, eine erneute Gabe von Midazolam oder Clonidin eher nicht. Die intramuskuläre Gabe von Ketamin wird kaum mehr verwendet. Über die Einleitung gegen den Willen des Kindes (per Maske oder gekonnt intravenös) wird viel diskutiert; bei Säuglingen und Kleinkindern kann man sich dafür entscheiden, bei kompetenten Adoleszenten sicher nicht. Realität ist, dass kleine Kinder sehr oft eine Immobilisierung erleben, sei es für das Wechseln von Windeln oder die Fixierung einer Infusion.

Merke

Sanfte Gewalt und gelinder Zwang sind immer eine Frage des Maßes und der Indikation.

Die Autonomie des kompetenten Adoleszenten aber ist, wie die des Erwachsenen, zu akzeptieren; nicht jeder von den Eltern gewünschte Eingriff muss zwingend sofort durchgeführt werden.

Besondere Situationen: KinderADHS mit ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom) sind häufiger unkooperativ bei der Einleitung. Diese Kinder sind unaufmerksam, impulsiv und hyperaktiv mit Einfluss auf ihre schulische und soziale Karriere (5–10 % der Bevölkerung?). Die medikamentöse Therapie ist hochwirksam, ihre Berechtigung wird aber in der Bevölkerung immer wieder hinterfragt. Es hat sich bewährt, die Medikation mit Stimulanzien (z.B. Methylphenidat) beizubehalten („was dem Lehrer Ruhe in die Klasse bringt, nützt auch dem Anästhesisten beim Einleiten“). Das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen wird dadurch nicht erhöht und die BIS-Werte bleiben unverändert.

Merke

Weiterführen der Therapie (z.B. Methylphenidat, Atomoxetin) und ein übliches Vorgehen.

Störungen aus dem Formenkreis des AutismusAutismus (autism spectrum disorder; 1 % der Bevölkerung?) sind eine sehr große Herausforderung für den Anästhesisten, da die gewohnten Instrumente der zwischenmenschlichen Interaktion/Kommunikation möglicherweise nicht funktionieren. Eingeschränkte soziale Interaktion, rituelles repetitives Verhalten und Probleme im Umgang mit sensorischen Reizen zeichnen viele dieser Kinder aus. Die Ursache ist unklar, vermutlich meistens genetisch bedingt. Über die Hälfte hat eine intellektuelle Einschränkung. Eine starke Prämedikation (Midazolam plus Ketamin) kann hilfreich sein. Meistens können die Eltern gut beurteilen, ob der vorgeschlagene Plan Erfolg haben wird („ja, das wird bei ihm funktionieren“).

Vorgehen bei Kindern mit Störungen aus dem Formenkreis des Autismus

  • Den individuell besten Weg gemeinsam mit den Eltern erarbeiten

  • Den vorbesprochenen Plan genau befolgen

  • Als Erste auf der Operationsliste einplanen

Literatur

Jöhr, 2015

M. Jöhr Das nicht-kooperative Kind – Prophylaxe, Vorgehen, Tipps Anästhesiologie & Intensivmedizin 56 2015 475 483

ADHS

Cartabuke et al., 2017

R.S. Cartabuke J.D. Tobias J. Rice D. Tumin Hemodynamic profile and behavioral characteristics during induction of anesthesia in pediatric patients with attention deficit hyperactivity disorder Paediatr. Anaesth. 27 2017 417 424

Tait et al., 2010

A.R. Tait T. Voepel-Lewis C. Burke T. Doherty Anesthesia induction, emergence, and postoperative behaviors in children with attention-deficit/hyperactivity disorders Paediatr. Anaesth. 20 2010 323 329

Autismus

Swartz et al., 2017

J.S. Swartz K.E. Amos M. Brindas L.G. Girling G.M. Ruth Benefits of an individualized perioperative plan for children with autism spectrum disorder Paediatr. Anaesth. 27 2017 856 862

Taghizadeh et al., 2015

N. Taghizadeh A. Davidson K. Williams D. Story Autism spectrum disorder (ASD) and its perioperative management Paediatr. Anaesth. 25 2015 1076 1084

Reanimation

Bei Kindern handelt es sich meist um einen hypoxämiebedingten ReanimationHerzstillstand. Der terminale Rhythmus ist in der Regel eine Asystolie und Herzstillstandnicht ein Kammerflimmern.

Die Prognose ist bei Asystolieeingetretenem Herzstillstand Kammerflimmernschlechter als beim Erwachsenen. Der Herzstillstand ist das allerletzte Ereignis, nachdem der übrige Organismus schon längst durch die Hypoxämie schwerst geschädigt wurde. Wenn mehr als zwei Dosen Adrenalin für die Wiederherstellung des Kreislaufs (ROSC) nötig sind, ist ein Überleben unwahrscheinlich.

Ein besonderes Gewicht hat die Prophylaxe, d.h. die rechtzeitige Intervention bei respiratorischen Problemen. Qualifizierte Leute sollen unbehindert durch organisatorische Hemmnisse früh zu kritisch kranken Kindern gerufen werden, z. B. Beurteilung durch ein spezialisiertes MET (medical emergency team).

Merke

Qualifizierte Leute sollen kritisch kranke Kinder frühzeitig beurteilen.

Die primären Maßnahmen (ABC-Regel) sind Freimachen der Atemwege (A), Beatmung (B) und Herzmassage (C). ABC-RegelSäuglinge werden quer ins Bett gelegt, wobei der Massierende bei Herzmassageden Füßen und der Beatmende beim Kopf des Kindes steht (Abb. 6.1, Tab. 6.3). Die Beatmung hat beim meist hypoxämiebedingten Herzstillstand von Kindern einen höheren Stellenwert als bei der Erwachsenenreanimation (compression only).

Es wird eine periphere Vene kanüliert; bei fehlendem Gelingen innert 90 Sekunden oder häufig schon primär wird eine intraossäre Nadel gelegt. Zentrale Venenkatheter intraossäre Nadel, Reanimationsind unnötig, intrakardiale Injektionen verboten. Es ist möglich, Adrenalin, Atropin und Lidocain (AdrenalinReanimation1 : 10 verdünnt mit NaCl 0,9 %; Dosis 3- AtropinReanimationbis 10-mal höher als i. v.) intratracheal zu verabreichen (Abb. 6.2, Tab. 6.4).

Für die Defibrillation werden 4 Joule/kg empfohlen (mono- oder biphasisch). Es Defibrillationstehen 2 Paddelgrößen zur Verfügung: 4,5 cm Durchmesser für Säuglinge, 8 cm Durchmesser für größere Kinder (bei Einmalelektroden soll ab 15 kg die Erwachsenengröße verwendet werden). Der Einsatz automatischer Defibrillatoren (AEDs) wird ab einem Jahr befürwortet. Für die Elektrokonversion wird AEDsinitial 1 Joule/kg, bei fehlendem ElektrokonversionErfolg 2 Joule/kg gewählt.

Das wichtigste Medikament ist JouleAdrenalin. Kalzium wird nur bei Verdacht auf Hyperkaliämie, Hypermagnesiämie oder KalziumHypokalzämie empfohlen. Die Indikation Hypermagnesiämiezur Gabe von NaBic muss sehr restriktiv Hypokalzämiegestellt werden. Oxygenation und Behebung des Schockzustands führen praktisch immer Sauerstoffgabezu einer spontanen Azidosekorrektur. NaBic-Gabe erhöht bei Neugeborenen das Risiko von Hirnblutungen (Osmolaritätsschwankungen, starker PaCO2-Anstieg). Für die Myokardfunktion ist nicht der pH-Wert, sondern das Myokardfunktion, Reanimationintrazelluläre pCO2 und der koronare Perfusionsdruck entscheidend.

Beatmung und Herzmassage sind bei Kindern zu koordinieren (ungenügende Beatmung, Barotrauma). Sobald der Kreislauf wiederhergestellt ist, soll die Sauerstoffzufuhr reduziert werden mit dem Ziel einer Sättigung zwischen 94 % und 99 %.

Bei Verschlechterung unter Therapie sind folgende vier Ursachen auszuschließen: 1. Tubusdislokation, 2. Tubusobstruktion, 3. Pneumothorax, 4. Gerätedysfunktion. Die Eltern sollen nicht weggeschickt werden (bessere Verarbeitung). Eine strikte Normothermie (36,0–37,5 °C) ist anzustreben; Hyperthermie ist zu vermeiden und Hypothermie scheint außer bei Neugeborenen keinen Vorteil zu bieten.

Ursachen des Kreislaufversagens

Tab. 6.5
4 × H HITS
Hypoxämie Herztamponade
Hypovolämie Intoxikation
Hypothermie Thromboembolie
Hyperkaliämie und andere metabolische Ursachen Spannungspneumothorax

Literatur

Ali and Bingham, 2018

U. Ali R. Bingham Current recommendations for paediatric resuscitation BJA Education 18 2018 116 121

De Caen et al., 2015

A.R. De Caen I.K. Maconochie R. Aickin D.L. Atkins D. Biarent A.M. Guerguerian Part 6: Pediatric basic life support and pediatric advanced life support: 2015 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations Circulation 132 16 Suppl 1 2015 S177 S203

Beatmen und drücken (chest compression only?)

Kitamura et al., 2010

T. Kitamura T. Iwami T. Kawamura K. Nagao H. Tanaka V.M. Nadkarni Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study Lancet 375 2010 1347 1354

Normothermie

Moler et al., 2017

F.W. Moler F.S. Silverstein R. Holubkov B.S. Slomine J.R. Christensen V.M. Nadkarni Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children N. Engl. J. Med 376 2017 318 329

Prognose

Slomine et al., 2017

B.S. Slomine V.M. Nadkarni J.R. Christensen F.S. Silverstein R. Telford A. Topjian Pediatric cardiac arrest due to drowning and other respiratory etiologies: Neurobehavioral outcomes in initially comatose children Resuscitation 115 2017 178 184

Elternpräsenz

McAlvin and Carew-Lyons, 2014

S.S. McAlvin A. Carew-Lyons Family presence during resuscitation and invasive procedures in pediatric critical care: a systematic review Am. J. Crit. Care 23 2014 477 484

Robinson and Mackenzie-Ross, 1998

S.M. Robinson S. Mackenzie-Ross G.L. Campbell Hewson C.V. Egleston A.T. Prevost Psychological effect of witnessed resuscitation on bereaved relatives Lancet 352 1998 614 617

Die Primärversorgung des Neugeborenen

Allgemeines

Die Primärversorgung des Primärversorgung, des NeugeborenenNeugeborenen (vor allem nach Geburt durch Sectio) erfolgt vielerorts durch den Anästhesisten. Jeder Anästhesist muss damit vertraut sein.

Meist ist nur eine Begleitung/Unterstützung der Adaptation erforderlich. Die Grundprinzipien der Neugeborenenreanimation (Brenner) sind einfach:

Grundprinzipien

  • Behandlungsziel: Luft muss in die Lungen

  • Erfolgskontrolle: Ansteigen der Herzfrequenz

Der Erfolg hängt in über 99 % der Fälle nicht von komplizierten pharmakologischen Maßnahmen, sondern von den folgenden drei Dingen ab:

  • Abreiben mit einem Tuch (Stimulation und Wärmeschutz)

  • Atemweg freimachen (evtl. sorgfältig im Mund absaugen)

  • Bei fehlendem Erfolg: Maskenbeatmung

Bereitstellen des Materials

Vor jeder Geburt wird das Material auf seine Vollständigkeit und Funktionstüchtigkeit Geburtüberprüft. Die Rollen („wer was macht“) werden klar zugeteilt. Bei Mehrlingen muss für jedes Kind eine vollständige Ausrüstung vorhanden sein.

Checkliste

  • Wärmelampe einschalten (Stoffwindeln zum Trockenreiben vorhanden?)

  • Vakuumpumpe und Absaugkatheter

  • Sauerstoffzufuhr

  • Beatmung

  • Beutel

  • Masken (Größen 00 und 01)

  • Tuben (2,5/3,0/3,5) mit Führungsdraht

  • Laryngoskope mit geradem Spatel (Größen 0 und 1)

  • Magill-Zange

  • Blick in die Schubladen (Medikamente, Katheterset)

  • APGAR-Timer

  • Pulsoxymeter

Während dieser Vorbereitungen mache man sich ein Bild, um was es geht (Grund zur Sectio? Alter und Parität der Mutter? Gestationsalter? Zeitpunkt des Blasensprungs? Präpartale GestationsalterTherapien wie Tokolyse und Induktion der BlasensprungLungenreifung? Blutgruppe der TokolyseMutter?).

Zur Reanimation des Neugeborenen Lungenreifungmüssen Handschuhe getragen werden (Selbstschutz! Bis zum Bad ist das Neugeborene voll Blut und Körpersekrete; es soll nur von den Eltern ohne Handschuhe berührt werden).

Ablauf

Nach einer Sectio, einer schwierigen Geburt oder bei großer Unreife kommt das Kind direkt auf den SektioReanimationstisch mit dem Kopf zum Anästhesisten.

Trocknen: Mit einem Tuch wird das Neugeborene kräftig getrocknet (der Wärmeverlust ist 5-mal kleiner beim trockenen WärmeverlustNeugeboreneNeugeborenen und es wird dadurch taktil stimuliert).

Absaugen: Zuallererst wird in der Mundhöhle und im Rachen sowie vor den Nasenlöchern abgesaugt. Die Choanalatresie wird nur bei Verdacht durch Sondieren ausgeschlossen.

Merke

Nicht in die Nase mit Absaugkathetern!

Atmung: Die Voraussetzung für eine normale Adaptation ist das Einsetzen der Atmung.

  • Stimulation: Normalerweise etabliert sich nach kräftigem Trocknen eine suffiziente Atmung.

  • Beatmung: Bei fehlendem Atemantrieb erfolgt die Beatmung mit Maske und Beutel (zur initialen Lungenentfaltung sind oft Drücke von 30 bis 40 cm H2O erforderlich).

  • Intubation: Bei fehlendem Erfolg wird intubiert (großzügig bei: Unreife, schlechtem Zustand, mekoniumhaltigem Fruchtwasser, erfahrenem Reanimateur) (Tab. 6.6).

Merke

  • Die Reanimation des Neugeborenen beginnt mit Raumluft.

  • Bei ungenügender Oxygenation trotz adäquater Ventilation wird Sauerstoff beigemischt.

Wichtiger als der absolute Sättigungswert in den ersten Lebensminuten ist der Trend (bei sich erholendem Kind wird oft zugewartet). Erst nach Stunden werden die normalen Werte von > 95 % erreicht (vgl. Screening Herzvitium, Kap. 2.4.7). Folgende Werte (präduktal) liegen im erwarteten Bereich:

Minuten postpartal 1 3 5 10
SaO2 präduktal 60 70 80 90

Kreislauf: Bei fehlender Herzaktion (oder Puls < 60 trotz adäquater Ventilation) wird sofort mit der Herzmassage (Frequenz 120; Herzmassage : Beatmung = 3 : 1) begonnen. Das Sternum HerzmassageNeugeborenewird mit beiden Daumen um ⅓ des a. p. Thoraxdurchmessers eingedrückt.

Eine Volumenzufuhr ist bei schockierten Neugeborenen indiziert:

Merke

10 ml/kg isotone Elektrolytlösung (z.B. Ringerfundin) oder NaCl 0,9 %, eventuell wiederholt.

Vorsicht: Asphyktische Neugeborene haben ihre zerebrale Autoregulation verloren. Eine Übertransfusion erhöht die Gefahr von Hirnblutungen.

Metabolische Reanimation: Die Gabe von NaBic ist nur indiziert, wenn sich das Kind trotz Intubation, Beatmung und Volumengabe nicht erholt und eine schwerste Azidose (z. B. pH < 7,0) mit konsekutiver pulmonaler Vasokonstriktion eine erfolgreiche Reanimation verhindert (cave Sepsis bei Nabelvenenkatheter unter Gebärsaalbedingungen). Es NabelvenenkatheterGebärsaalwerden 2 mmol/kg NaBic verabreicht, 1 : 1 verdünnt mit Aqua dest.

Merke

10–20 ml eines Gemischs: NaBic 8,4 % : Aqua dest. = 1 : 1

Diese hyperosmolare Lösung muss langsam injiziert werden (2 ml/min). Wegen der Gefahr der Überdosierung sollen keine Infusionsflaschen angehängt werden (Perfusor oder Verschluss mit Dreiwegehahn und Spritze).

Medikamente: NaloxonHirnblutungen, Neugeborene (0,1 mg/kg i. m.) wird bei opiatbedingter NaloxonNeugeboreneAtemdepression versucht.

Zustandsdiagnostik: Nach einer und nach fünf Minuten wird der Apgar-Score Zustandsdiagnostikerhoben. Er dokumentiert den Vorgang der Adaptation an das extrauterine Apgar-ScoreLeben, sein prognostischer Wert für die spätere Entwicklung ist relativ gering. Ein niedriger Apgar-Score ist lediglich ein Warnzeichen (Tab. 6.7).

Weitere Maßnahmen: Nach erfolgreicher Adaptation kann nach 3–5 Minuten der Mageninhalt abgesaugt werden und das Kind wird auf das Vorliegen von Fehlbildungen untersucht. Neugeborene, deren kardiopulmonale Anpassung aktiv kardiopulmonale AnpassungFehlbildungenunterstützt werden musste, benötigen während der ersten Lebensstunden eine Überwachung nach Protokoll (Puls, Atmung, Temperatur, pH, Blutzucker, Hämatokrit).

Frau Virginia Apgar – eine Anästhesistin – hat den Apgar-Score beschrieben; die Buchstaben des Namens können auch als Eselsbrücke dienen.

Literatur

Berger, 2012

T.M. Berger Neonatal resuscitation: foetal physiology and pathophysiological aspects Eur. J. Anaesthesiol 29 2012 362 370

Perlman et al., 2015

J.M. Perlman J. Wyllie J. Kattwinkel M.H. Wyckoff K. Aziz R. Guinsburg Part 7: Neonatal resuscitation: 2015 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations Circulation 132 16 Suppl 1 2015 S204 S241

Wyckoff et al., 2015

M.H. Wyckoff K. Aziz M.B. Escobedo V.S. Kapadia J. Kattwinkel J.M. Perlman Part 13: Neonatal resuscitation: 2015 American heart association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care Circulation 132 18 Suppl 2 2015 S543 S560

Besondere Situationen

Zustandsverschlechterung trotz Intubation: Wenn sich der Zustand Zustandsverschlechterungdes Neugeborenen trotz anscheinend korrekter Reanimationsmaßnahmen verschlechtert, so ist in erster Linie das Vorliegen einer der folgenden drei Situationen zu erwägen:

  • Fehlintubation

  • Pneumothorax

  • Fehlbildung (z. B.Fehlintubation Zwerchfellhernie)Pneumothorax

Mekoniumhaltiges ZwerchfellhernieFruchtwasser: 0,5–20 % aller Neugeborenen mekoniumhaltiges Fruchtwasserwerden bei mekoniumhaltigem Fruchtwasser geboren. Mekoniumhaltiges Fruchtwasser ist ein Warnzeichen, da es Zeichen einer intrauterinen Hypoxie sein kann. Bei massiv mekoniumhaltigem Fruchtwasser („Erbsensuppe“) sind pulmonale Probleme gefürchtet (16 % Atemnotsyndrom, 10 % Pneumothorax). Das sich gut adaptierende Kind wird beobachtet; nur das schwer deprimierte wird primär intubiert und intratracheal abgesaugt.

Merke

„Neugeborene aus einer ErbsensuppeErbsensuppe“, die schlaff und apnoisch sind, müssen primär intubiert und durch den Tubus abgesaugt werden!

Atemnotsyndrom: Es wird von einem Atemnotsyndrom gesprochen, wenn mindestens zwei der folgenden Symptome bei zwei Untersuchungen im Abstand von 15–30 Minuten vorhanden sind:

  • Tachypnoe über 60

  • Zyanose bei Luftatmung

  • Nasenflügeln

  • TachypnoeInspiratorische Einziehungen

  • NasenflügelnExspiratorisches ThoraxAtemnotsyndromStöhnenStöhnen

(Tab. 6.8)

Maligne Hyperthermie (MH)

Akute MH-Krise: Die MH kann fulminant verlaufen; bei MHVerdacht muss die maligne HyperthermieTherapie sofort beginnen!

Merke

DantrolenDantrolen 2,5 mg/kg

  • Triggersubstanzen stoppen

  • Atemminutenvolumen mindestens verdoppeln, FiO2 100 %

  • Aktivkohlefilter (falls vorhanden) in- und exspiratorisch

  • TriggersubstanzenDantrolen 2,5 mg/kg (bei Bedarf bis 10 mg/kg/24 h)

  • NaBic 1 mmol/kg (resp. nach Blutgas)

  • Therapie einer Hyperkaliämie mit NaBic, MHInsulin und Glukose

  • InsulinMHHyperkaliämieMHLaborverlaufskontrollen (sofort, 30 min, 4 h, 12 h, 24 h): Blutgase und Laktat, Kalium, CPK und Transaminasen, Myoglobin im Serum und im Urin, Glukose; dazu einmal Gerinnung und Thrombozyten

  • Arterienkatheter und Blasenkatheter erwägen

Anästhesie bei MH-Empfindlichkeit (MHS): Eine Prophylaxe mit Dantrolen wird nicht durchgeführt. Ein „sicheres Verfahren“ (KEIN Succinylcholin, KEINE halogenierten SuccinylcholinMHInhalationsanästhetika), genaues Monitoring (Kapnograf, InhalationsanästhetikaMHTemperatur!) und Dantrolen in Bereitschaft genügen. Der Arbeitsplatz muss vorbereitet sein (Verdampfer entfernen, neuer Absorber, neue Beatmungsschläuche, Spülen des Respirators mit 100 % O2 10 l/min, evtl. Aktivkohlefilter). Nach Verwendung eines „triggerfreien“ Verfahrens ist die übliche postoperative Überwachung ausreichend, ein ambulantes Vorgehen ist möglich. „Sichere“ Medikamente sind:

  • Barbiturate, Propofol, Benzodiazepine

  • Barbiturate, MHFentanyl und PropofolMHandere Opiate

  • BenzodiazepineMHKetamin

  • FentanylMHAtracurium, OpiateMHRocuronium

  • DHB, MHNeostigmin/AtracuriumMHGlycopyrrolat

  • Rocuronium, MHLachgas

  • NeostigminMHAlle GlycopyrrolatMHLokalanästhetika

Merke

KEINE Dantrolenprophylaxe!

Das einzige anerkannte LachgasMHTestverfahren ist der In-vitro-MuskelkontrakturtestIn-vitro-Muskelkontrakturtest, MH. Ab Schulalter (> 25 kg) ist eine Muskelbiopsie meist möglich. Die Gendiagnostik kann eine MH-Diagnose bestätigen, aber nicht ausschließen (Untersuchung im Nabelschnurblut bei MH in der Familie).

Die maligne Hyperthermie wird autosomal-dominant vererbt. Die Genträger sind phänotypisch unauffällig, solange sie nicht mit Inhalationsanästhetika oder Succinylcholin in Kontakt kommen. Nur vier Krankheitsbilder sind mit einer MH-Prädisposition assoziiert: Central-core-Disease (CCD), Multi-minicore-Disease (MmD), King-Denborough-Syndrom, Nemalin-Myopathie. Unauffällige Vornarkosen schließen eine MH-Prädisposition nicht aus.

Bei MH-Verdachtsfällen ist das weitere Vorgehen mit einem Zentrum abzusprechen. Im deutschsprachigen Raum wird der In-vitro-Muskelkontrakturtest in fünf Labors durchgeführt; zusätzlich bieten Coesfeld, Hannover und Köln eine spezialisierte MH-Beratung an.

Internationale Notfallrufnummern

  • Schweiz: Notfallnummer für maligne Hyperthermie ++41 (0)61 265 44 00

  • Deutschland: Hotline für maligne Hyperthermie ++49 (0)8221 96 00

  • Österreich: Hotline für maligne Hyperthermie ++43 (0)140 40 06 42 30

Basel (Beratung, In-vitro-Kontrakturtest, genetische MH-Diagnostik)

PD. Dr. med. Oliver Bandschapp, Prof. Thierry Girard

Schweizer MH-Diagnostik Zentrum

Departement Biomedizin Labor 408

Hebelstrasse 20

CH-4031 Basel

Tel: ++41 (0)61 265 77 77 (bitte auch Anrufbeantworter benutzen)

Fax: ++41 (0)61 265 37 02

E-Mail: martine.singer@unibas.ch oder oliver.bandschapp@usb.ch

Website: www.malignehyperthermie.ch

Wien (Beratung, In-vitro-Kontrakturtest, genetische MH-Diagnostik, 24-h-Hotline)

Prof. Andrea Michalek-Sauberer

Pharmakogenetische Ambulanz

Medizinische Universität Wien

Spitalgasse 23

A-1090 Wien

Tel: ++43 (0)140 40 06 42 30

Leipzig (Beratung, In-vitro-Kontrakturtest, genetische MH-Diagnostik)

Prof. Dr. med. Henrik Rüffert

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie der Universität Leipzig

Liebigstraße 20

D-04103 Leipzig

Tel: ++49 (0)341 971 77 15 (Sekretariat)

Fax: ++49 (0)341 971 77 19

E-Mail: mh@uniklinik-leipzig.de

Website: www.kai-uniklinik-leipzig.de

Ulm-Günzburg (Beratung, In-vitro-Kontrakturtest, genetische MH-Diagnostik, 24-h-Hotline)

Prof. Dr. Werner Klingler

Neurochirurgische Klinik der Universität Ulm am Bezirkskrankenhaus Günzburg

Abteilung Neuroanästhesie

Ludwig-Heilmeyer-Straße 2

D-89312 Günzburg

Tel: ++49 (0)8821 96 21 64

Fax: ++49 (0)8221 96 21 58

E-Mail: werner.klingler@uni-ulm.de

Website: www.bkh-guenzburg.de/MH

Würzburg (Beratung, In-vitro-Kontrakturtest, genetische MH-Diagnostik)

Prof. Dr. med. Frank Schuster, Dr. med. Stephan Johannsen

Maligne-Hyperthermie-Ambulanz, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie

Universitätsklinikum Würzburg

Oberdürrbacher Str. 6

D-97080 Würzburg

Tel: ++49 (0)931 20 13 07 35

Fax: +49 (0)931 20 13 00 39

E-Mail: an_mh@ukw.de

Literatur

Glahn et al., 2010

K.P. Glahn F.R. Ellis P.J. Halsall C.R. Müller M.M. Snoeck A. Urwyler Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group Br. J. Anaesth 105 2010 417 420

Hopkins et al., 2015

P.M. Hopkins H. Rüffert M.M. Snoeck T. Girard K.P. Glahn F.R. Ellis European Malignant Hyperthermia Group guidelines for investigation of malignant hyperthermia susceptibility Br. J. Anaesth 115 2015 531 539

Riazi and Kraeva, 2018

S. Riazi N. Kraeva P.M. Hopkins Malignant hyperthermia in the post-genomics era: New perspectives on an old concept Anesthesiology 128 2018 168 180

Klinik

Riazi et al., 2014

S. Riazi M.G. Larach C. Hu D. Wijeysundera C. Massey N. Kraeva Malignant hyperthermia in Canada: characteristics of index anesthetics in 129 malignant hyperthermia susceptible probands Anesth. Analg 118 2014 381 387

Arbeitsplatz vorbereiten

Cottron et al., 2014

N. Cottron C. Larcher A. Sommet R. Fesseau X. Alacoque V. Minville The sevoflurane washout profile of seven recent anesthesia workstations for malignant hyperthermia-susceptible adults and infants: a bench test study Anesth. Analg 119 2014 67 75

Überwachung

Barnes et al., 2015

C. Barnes K.M. Stowell T. Bulger E. Langton N. Pollock Safe duration of postoperative monitoring for malignant hyperthermia patients administered non-triggering anaesthesia: an update Anaesth. Intensive Care 43 2015 98 104

Internetadressen

www.smhv.ch

www.smhv.ch: Schweizerische Maligne Hyperthermie Vereinigung

www.emhg.org

www.emhg.org: European Malignant Hyperthermia Group

www.mhaus.org

www.mhaus.org: Malignant Hyperthermia Association of the United States

Anaphylaxie, Latexallergie

Die Latexallergie war lange die häufigste Ursache einer Anaphylaxieintraoperativen Latexallergieanaphylaktischen Reaktion bei Kindern. Hypotension, Tachykardie, Hautmanifestationen und Bronchospasmus stellen sich meist nach Operationsbeginn ein. Bei unklarer BronchospasmusAnaphylaxie ist neben Latex an Chlorhexidin in AnaphylaxieLatexKathetergleitgel, an Antibiotika und Muskelrelaxanzien zu denken (Abb. 6.3).

IgE gegen Polypeptide im Latex lösen eine anaphylaktische Reaktion aus. Oft finden sich wiederholte Latexexpositionen (multiple Operationen, z. B. Kinder mit MMC) oder eine Lippenschwellung beim Aufblasen von Gummiballonen MMCLatexallergiein der Anamnese. Eine Kreuzallergie gegen tropische Früchte (Kiwi, Bananen) ist häufig. tropische Früchte, LatexallergieRisikokinder (MMC, Fehlbildungen) wurden früher ab Geburt latexfrei behandelt. Eine Hauttestung (Prick-Test) und ein CAP-Test, LatexallergieAntikörpernachweis sind möglich. Das viel RAST-Test, Latexallergiehäufigere Gummiekzem (Allergie gegen Stabilisatorsubstanzen) ist Gummiekzem, Latexallergieabzugrenzen.

Therapeutisch werden Adrenalin (1 µg/kgAdrenalinLatexallergie repetiert intravenös, evtl. gefolgt von 0,1 µg/kg/min) und Sauerstoff, Volumengabe, Steroide sowie SteroideLatexallergieeine H1-Blockade eingesetzt. Bei stabilem Kreislauf ist die intramuskuläre Gabe vorzuziehen (10 µg/kg; 0–6 Jahre 150 µg, 6–12 Jahre 300 µg, > 12 Jahre 500 µg).

Merke

  • Adrenalin intramuskulär (10 µg/kg) wirkt anhaltend und ist auch bei vorhandenem Venenzugang der i. v. Gabe vorzuziehen (evtl. 1 µg/kg initial i. v.)

  • Clemastin (Tavegyl) 20 µg/kg i. v.

  • Methylprednisolon 3–5 mg/kg i. v.

Die Latexallergie ist heute selten geworden. Viele Medizinalprodukte sind latexfrei oder von hoher Qualität (puderfrei und geringere Freisetzung von Polypeptiden). Eine prophylaktisch latexfreie Behandlung ab Geburt bei Risikokonstellationen (z. B. Kinder mit MMC) ist daher nicht mehr zwingend erforderlich. Die Bereitstellung eines völlig latexfreien Arbeitsplatzes erfordert große Umsicht:

  • Latexfreie Handschuhe; z. B. ESTEEM (Cardinal Health), DermaPrene (Ansell Medical), B. Braun Vasco OP (B. Braun), Sempermed Syntegra (Lohmann & Rauscher).

  • Atemschläuche, Beutel, Guedel, Masken, Stauschlauch, Kauterplatten, MaskenlatexfreiOP-Stauschlauch, latexfreiTischabdeckung und Heftpflaster (Steri-Kauterplatten, latexfreiStrip, Steri-Strip, latexfreiTegaderm, IV 3000, Mefix erlaubt) Tegaderm, latexfreimüssen latexfrei sein.

Bei sehr hohem Risiko (z. B. bei systemischer Mastozytose oder der Unmöglichkeit, eine Reexposition sicher zu vermeiden, z. B. unklare Ursache einer schweren Reaktion) werden H1- und H2-Blocker sowie Kortikosteroide prophylaktisch verabreicht.

Diagnostik: Eine anaphylaktische Reaktion führt zu einem Anstieg der Tryptase im Serum (Peak nach ca. 1 h; Blutentnahme nach 1–2 h). Die Abklärung mit Hauttestung und IgE-Bestimmung wird nach 4–6 Wochen durchgeführt. Zu früh durchgeführte negative Tests sind nicht sicher aussagekräftig. Die Testung sollte aber innerhalb eines Jahres erfolgen, da später evtl. nur noch die Reexposition diagnostische Klärung schaffen kann.

Literatur

Latex

Blaabjerg et al., 2015

M.S. Blaabjerg K.E. Andersen C. Bindslev-Jensen C.G. Mortz Decrease in the rate of sensitization and clinical allergy to natural rubber latex Contact Dermatitis 73 2015 21 28

Gerber et al., 1989

A.C. Gerber W. Jörg S. Zbinden R.A. Seger P.H. Dangel Severe intraoperative anaphylaxis to surgical gloves: latex allergy, an unfamiliar condition Anesthesiology 71 1989 800 802

Mastozytose

Unterbuchner et al., 2017

C. Unterbuchner M. Hierl T. Seyfried T. Metterlein Anaesthesia and orphan disease: Rapid sequence induction in systemic mastocytosis Eur. J. Anaesthesiol 34 2017 176 178

Epiglottitis und Pseudokrupp

Kinder mit einer Obstruktion der oberen Luftwege müssen sofort von einem erfahrenen Team beurteilt werden. Atemwegsprobleme sind immer potenziell lebensbedrohlich. Ein biphasischer StridorStridor, biphasischer (in- und exspiratorisch) ist ein Alarmzeichen und Zeichen einer hochgradigen Obstruktion. Ein inspiratorischer Stridor ist typisch für den häufigen PseudokruppPseudokrupp (Tab. 6.9). Die EpiglottitisEpiglottitis ist viel seltener. Eine HiB-Impfung in der Vorgeschichte sowie die freie und schmerzlose Beweglichkeit des Kopfs machen eine Epiglottitis unwahrscheinlich. Bei der Epiglottitis droht die plötzliche vollständige Obstruktion; hier muss prophylaktisch intubiert werden. Beim Pseudokrupp wird meist zugewartet. Andere Ursachen sind die (bakterielle) Tracheitis, Fremdkörper, allergische Larynxödeme oder Hämangiome. Große pharyngeale Fremdkörper können eine ähnliche Klinik wie eine Epiglottitis hervorrufen; es fehlen aber Fieber und reduzierter AZ. Der Entscheid zur Intubation wird meist im Team gemeinsam mit den Pädiatern gefällt.

Merke

  • Rasche Beurteilung durch erfahrene Ärzte

  • Intubation bei Epiglottitis/Pseudokrupp nur durch einen erfahrenen Anästhesisten

Die Anästhesie wird beim sitzenden Kind mit O2/Sevofluran eingeleitet. Ein venöser Zugang wird erst beim SevofluranEpiglottitisschlafenden Kind gelegt, da jede Aufregung die respiratorische Situation verschlimmert. Es ist klug, präklinisch auf Venenpunktionen zu verzichten. Nun können zur Vertiefung der Narkose kleine Dosen Midazolam (Dormicum) 1-mg-weise verabreicht werden. MidazolamEpiglottitisOrale und nasale Tuben (orale Tuben mit Mandrin!) werden bereitgelegt (mindestens drei Größen: altersentsprechend, 1 und 2 Nummern kleiner). Die Laryngoskopie erfolgt in tiefer Sevoflurannarkose bei erhaltener Spontanatmung. Die Intubation erfolgt primär oral. Anschließend wird relaxiert und in Ruhe nasal umtubiert.

Die erhaltene SpontanatmungEpiglottitisSpontanatmung erleichtert die Identifikation des Larynxeingangs bei starker Schwellung. Prinzipiell sollten Patienten mit einer Obstruktion der oberen Luftwege erst relaxiert werden, wenn der Atemweg gesichert ist. Andere Schulen relaxieren früh mit der Begründung: schwierige Intubation, also optimale Bedingungen. Es spricht nichts gegen eine Relaxierung, wenn der Larynxeingang sicher identifiziert werden kann und die Maskenbeatmung problemlos ist.

Merke

Auch ein Kind mit Epiglottitis kann mit Maskenbeatmung und Sauerstoff am Leben gehalten werden.

Kinder mit einer Epiglottitis können bei korrekter Therapie z. B. mit Amoxicillin/Clavulansäure oder Ceftriaxon nach 72 h problemlos extubiert werden. Bei klinischem Ansprechen auf die Therapie ist eine Frühextubation nach 12 bis 24 Stunden möglich.

Kinder mit Pseudokrupp werden meistens nicht hospitalisiert. Im Spital besteht die Therapie aus Luftbefeuchtung (?), Sauerstoffgabe, Beruhigung unter Kontrolle des PaCO2 sowie Steroiden. Steroide werden topisch (0,5–2 mg Budesonid (Pulmicort) und systemisch (0,5–1 mgBudesonid, Pseudokrupp/kg Dexamethason) verwendet. Oft wird auch Prednison rektal (Rectodelt 100 mg, alle Altersklassen) verabreicht. Das Inhalieren von Adrenalin (3–5 mg = 3–5 ml Adrenalin 1 mg/ml) mit einem Vernebler hilft bei Stenosen der oberen Atemwege (Pseudokrupp, Postintubationskrupp); CAVE rebound.

Auch Kinder mit Pseudokrupp müssen gelegentlich wegen zunehmender Atemnot und Erschöpfung intubiert werden. Man darf sich bei der Diagnose Pseudokrupp nicht in falscher Sicherheit wiegen! Beim Pseudokrupp liegt das Hindernis subglottisch, das Visualisieren des Larynxeingangs ist deshalb technisch einfach. Die Tubusgröße soll so gewählt werden, dass bei Drücken über 25 cm H2O etwas Luft entweicht. Diese Kinder sollen mindestens 3–5 Tage intubiert bleiben. Zeichen der Besserung ist ein zunehmendes Luftleck (ohne Leck wird nach 5–7 Tagen ein Extubationsversuch gemacht). Die Grundkrankheit – ein ExtubationPseudokruppVirusinfekt – muss abgeklungen sein. Die Extubation eines Kindes mit Pseudokrupp bringt mehr Unsicherheiten mit sich als die eines Kindes mit Epiglottitis. Gelegentlich ist eine Reintubation nötig; dann soll mindestens zwei Tage bis zum nächsten Extubationsversuch gewartet werden.

Vom Pseudokrupp abzugrenzen ist die pseudomembranöse bakterielle Tracheitis (oft durch Staphylokokken verursacht) mit eitrigem Sekret, TracheitisAtemwegsobstruktion und schwerer Beeinträchtigung des AZ.

Literatur

Pseudokrupp

Bjornson et al., 2013

C. Bjornson K. Russell B. Vandermeer T.P. Klassen D.W. Johnson Nebulized epinephrine for croup in children Cochrane Database Syst. Rev 2013 CD006619

Moore and Little, 2007

M. Moore P. Little Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis Fam. Pract 24 2007 295 301

Russell et al., 2011

K.F. Russell Y. Liang K. O’Gorman D.W. Johnson T.P. Klassen Glucocorticoids for croup Cochrane Database Syst. Rev 2011 CD001955

Epiglottitis

Gerber and Pfenninger, 1986

A.C. Gerber J. Pfenninger Acute epiglottitis: management by short duration of intubation and hospitalisation Intensive Care Med 12 1986 407 411

Verbrennungen

VerbrühungenVerbrühungen (> ¾ der Fälle; Eintauchen schlimmer als Übergießen) und VerbrennungenVerbrennungen sind häufige Verletzungen im Kindesalter; ihre Ausdehnung wird vom Unerfahrenen meist überschätzt (Abb. 6.4). Der Schweregrad kann erst nach 3–5 Tagen zuverlässig bestimmt werden. Die meisten Kinder benötigen keine Infusionstherapie. Wirklich schwere Verbrennungen sind in Mitteleuropa selten.

Merke

  • „Übliche Verbrühung“: meist keine Infusionstherapie nötig

  • Analgesie und Sedierung nasal (z. B. S-Ketamin, Nalbuphin, Fentanyl)

  • Ausgedehnte Verbrennung (> 20 %): präklinische Infusionstherapie mit einer isotonen Elektrolytlösung (20 ml/kg/h) bei einer Transportzeit > 1 Stunde

Bei ausgedehnten Verbrennungen kann folgende Regel Hinweise geben:

Infusionsmenge (isotone Elektrolytlösung, Ringer-Laktat)

  • Erhaltungsbedarf: 4-2-1-Regel

  • Ersatz 4 ml/%/kg (die Hälfte in den ersten 8 Stunden)

In den ersten 24 Stunden ist das Behandlungsziel eine Diurese von über 1 ml/kg/h mit einem spezifischen Gewicht DiureseVerbrennungenunter 1.020; bei zurückgehender Diurese werden 10–20 ml/kg zusätzlich infundiert. Der zentrale Venendruck ist wenig hilfreich. Der venöse Zentraler VenendruckVerbrennungenZugang erfolgt am besten mit einer venöser Zugang, VerbrennungenKunststoffverweilkanüle (Vasofix).

Merke

Behandlungsziel (erste 24 Stunden)

  • Diurese: > 1 ml/kg/h

  • Spezifisches Gewicht: < 1.020

Die Primärversorgung erfolgt in Intubations- oder Ketaminnarkose. Alle weiteren KetaminVerbrennungenVerbandswechsel werden in der Regel mittels Ketamin Verbandswechsel, Verbrennungendurchgeführt.

Succinylcholin ist für die Primärversorgung in den SuccinylcholinVerbrennungenersten 48 Stunden erlaubt. Später ist es wegen der Gefahr des exzessiven Kaliumanstiegs kontraindiziert (es ist unbekannt, wie lange diese Gefahr andauert; 60 Tage bei problemlosem Verlauf?). Kinder mit Verbrennungen sind resistent gegen nicht depolarisierende Relaxanzien: Der Bedarf kann 1,nichtdepolarisierende Relaxanzien, Verbrennungen5- bis 3-mal größer sein als normalerweise.

Die Thierschung mit Thierschung, VerbrennungenSpalthautentnahme am Kopf erfolgt in Spalthautentnahme, VerbrennungenIntubationsnarkose. Wichtig ist eine gute Tubusfixation mit rotem Heftpflaster. Die Blutung ist mit 0,5–1 ml/cm2 oft erheblich. Die Kopfhaut wird mit isotoner Elektrolytlösung (z. B. Ringerfundin) unterspritzt, um sie für die Entnahme maximal zu spannen. Der Zusatz von Adrenalin (1–2 µg/ml) und Bupivacain/Ropivacain (0,1–0,2 mg/ml) vermindert die Blutung und lindert Schmerzen. 30 % der Kinder mit Verbrennungen entwickeln eine arterielle Hypertonie, die viele Tage bis Wochen bestehen bleibt.

HypertonieVerbrennungenZentrale Venenkatheter sind für die zentraler VenenkatheterVerbrennungenVerbrennungsbehandlung primär entbehrlich. Sie sind nützlich für repetitive Blutentnahmen oder wenn keine periphere Vene kanüliert werden kann. Als Maß für die Flüssigkeitszufuhr dient in den ersten Tagen die Diurese und nicht der zentrale Venendruck, der bei korrekter Therapie 0 oder sogar negativ ist. Wenn am Unfalltag ein Subklavia- oder Jugulariskatheter eingelegt wird, so kann dies durch die verbrannte Haut erfolgen.

Kinder haben andere Körperproportionen als Erwachsene, was bei der Beurteilung der Ausdehnung von Verbrennungen zu beachten ist. Der Kopf ist relativ groß, die Extremitäten sind relativ klein. Die Handfläche mit Fingern entspricht ungefähr 1 % der Körperoberfläche in allen Altersklassen (Abb. 6.4, Tab. 6.10).

Literatur

Fuzaylov and Fidkowski, 2009

G. Fuzaylov C.W. Fidkowski Anesthetic considerations for major burn injury in pediatric patients Paediatr. Anaesth. 19 2009 202 211

Romanowski and Palmieri, 2017

K.S. Romanowski T.L. Palmieri Pediatric burn resuscitation: past, present, and future Burns Trauma 5 2017 26

Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

Bei der Betreuung von Kindern mit Schädel-HirnSchädel-Hirn-Trauma-Trauma wird der Anästhesist mit folgenden SHTProblemkreisen konfrontiert:

  • Entscheid zur Intubation bei der Primärversorgung

  • Maßnahmen zur Senkung des Hirndrucks

  • Fragen der Sedierung und Analgesie

  • SedierungSHTBeatmungsprobleme

  • Anästhesie währendAnalgesieSHT diagnostischer (Druckmessung) und therapeutischer (Entlastung von Hämatomen) Eingriffe

  • Installation des Monitorings

Intubation: Die Indikation zur Intubation muss großzügig gestellt werden. Jedes komatöse Kind wird intubiert (Glasgow Coma Scale unter 7, Tab. 6.11). Das Kind wird mit Fentanyl (5 µg/kg) und Thiopental/Etomidat/Propofol tief intravenös eingeleitet und mit Rocuronium relaxiert (Aspirationsgefahr!). Die Kombination Fentanyl 2 µg/kg + Ketamin 2 mg/kg + Rocuronium 2 mg/kg garantiert perfekte Intubationsbedingungen bei stabilem Kreislauf. Die SuccinylcholinSHTIntubation erfolgt primär oral, später kann dann evtl. nasal umtubiert werden.

Hirndruck: Ziel unserer Behandlung ist, sekundäre Schäden durch Hirndruckanstieg zu Hirndruckverhindern. Werte über 20 mmHg sind sicher zu hoch, wenn der äußere Gehörgang als Nullpunkt genommen wird. Normalwerte für den Hirndruck (ICP) sind beim Erwachsenen 10–15 mmHg, beim Säugling 0–7 mmHg.

Noch offene Fontanellen schließen eine schwerwiegende Hirndrucksteigerung nicht aus. Therapieziel ist ein möglichst normaler zerebraler Perfusionsdruck (CPP = arterieller Mitteldruck – ICP, Tab. 6.12). Folgende Maßnahmen werden CPPprophylaktisch eingesetzt:

  • Lagerung: Eine Oberkörperhochlagerung von 30° ist optimal. Der Kopf soll nicht zur Seite Oberkörperhochlagerunggedreht sein (jugularvenöse Obstruktion!)

  • Flüssigkeitstherapie: rasches Herstellen einer Normovolämie (z. B. Ringerfundin). Elektrolytfreie Lösungen sind zu vermeiden. Es wird der Tagesbedarf nach der 4-2-1-Regel infundiert.

  • Bei Kreislaufproblemen trotz Normovolämie wird Noradrenalin eingesetzt. Bei arterieller Hypertension (CPP > 100 mmHg) soll in erster Linie die Sedierung und Analgesie verbessert werden, bei fehlendem Erfolg werden Antihypertensiva eingesetzt. Reine Vasodilatatoren wie Dihydralazin, Nitroglyzerin DihydralazinSHToder Na-Nitroprussid sind ungünstig, daNitroglyzerinSHT sie via zerebrale Na-NitroprussidSHTVasodilatation den Hirndruck erhöhen können. Alpha- und Betablocker scheinen diesen Nachteil nicht zu haben.

  • Beatmung: Ziele sind Normokapnie (PaCO2 37–40 mmHg [5–5,3 kPa]) und gute BeatmungSHTOxygenierung (PaO2 um 100 mmHg [13 kPa]). PEEP über 5 cm H2O soll beim Schädel-Hirn-Traumatiker nicht ohne Hirndruckmessung verwendet werden.

  • Analgesie und DruckmessungSHTSedierung: Die Analgesie erfolgt mit einer Dauerinfusion von Opiaten in Kombination mit Midazolam. Opiate helfen mit, die durchOpiateSHT Manipulation an Tubus und Luftwegen MidazolamSHTausgelösten Hirndruckspitzen zu verhindern.

Merke

  • Fentanyl: 2–8 µg/kg/h

  • Midazolam: 0,1–0,3 mg/kg/h

  • Vor pflegerischen Maßnahmen wie Absaugen oder Umlagern kann zusätzlich Fentanyl 2–3 µg/kg als Bolus verabreicht werden. Die Opiate sind – wenn auch in reduzierter Dosis – während eines Aufwachversuchs beizubehalten und erst nach der Extubation ganz abzusetzen.

  • Temperatur: Verhindern einer erhöhten Körpertemperatur (Ziel < 37 °C).

Bei einem ICP-Anstieg über 20 mmHg trotz adäquater Sedierung und Normokapnie werden folgende Maßnahmen eingesetzt:

  • Liquordrainage: Falls das ICP-Monitoring mittels Liquordrainage, SHTVentrikelkatheter erfolgt, soll Liquor drainiert werden, maximal 20 ml/h bei Adoleszenten, beim kleineren Kind weniger.

  • Mannitol: 0,5 g/kg (= 2,5 ml/kg Mannitol 20 %) als Kurzinfusion über MannitolSHT20 Minuten. Mannitol erhöht das Blutvolumen und den zerebralen Blutfluss mit der Gefahr der Größenzunahme von Hämatomen. Die osmotische Wirkung setzt nach 15 Minuten ein und dauert 2–6 Stunden. Die Serumosmolarität sollte < 320 mosmol/l bleiben (Tab. 6.13).

  • Hypertone Kochsalzlösung: NaCl 3 % (0,1 bis 1 ml/kg/h; minimale Menge, hypertone Kochsalzlösungdie einen Hirndruck < 20 mmHg ermöglicht) wird als Alternative zu Mannitol eingesetzt. Ein Anstieg der Serumosmolarität bis 360 mosmol/l wird akzeptiert.

  • Hyperventilation: mäßige Hyperventilation mit dem Ziel PaCO2 30 Hyperventilation, SHTmmHg. (Die Messung der Bulbussättigung wird empfohlen.) Bei akuten Druckspitzen kann bei Kindern kurzfristig eine Hyperventilation bis auf 20 mmHg versucht werden. Prophylaktische Hyperventilation bei normalem Hirndruck ist schädlich!

  • Barbiturate: Barbiturate senken den Hirndruck, führen aber zu erheblichen kardiovaskulären Nebenwirkungen; zudem sind Pneumonien häufiger. Eine „prophylaktische Barbiturattherapie“ ist nicht indiziert. Die Dosierung wird dem Effekt (Hirndruck und EEG) angepasst. Ziel ist ein Burst-Suppression-Muster. Die oberste EEGsinnvolle Dosis wird wahrscheinlichBurst-Suppression dann erreicht, wenn das EEG isoelektrisch wird.

Monitoring bei Barbiturattherapie

  • Hirndruckmessung

  • Arterienkatheter

  • Zentraler Venenkatheter

  • Kontinuierliche EEG-Überwachung

Thiopental (Trapanal)

  • ThiopentalSHTBolus bei Hirndruckspitzen: 1–5 mg/kg

  • Dauerinfusion: 2–6 mg/kg/h

  • Temperatur: Eine Hyperthermie ist zu vermeiden, Hypothermie wird nicht mehr empfohlen.

  • Entlastungskraniektomie: Bei diffuser Hirnschwellung und hohem Hirndruck trotz optimaler Therapie ist die Entlastungskraniektomie die verbleibende Option.

Steroide sind bei diffusem traumatischem Hirnödem nicht indiziert. Bei Hirntumoren dagegenSteroide sind sie sehr wirksam zur Bekämpfung des perifokalen Ödems (Dexamethason 1–2 mg/kg initial, dann 1 mg/kg/d in 4 Dosen).

Bei Rückenmarksverletzungen wird evtl. die Prognose durch hoch dosierte RückenmarksverletzungenSteroidgabe verbessert (Methylprednisolon 30 mg/kg MethylprednisolonRückenmarksverletzungals Kurzinfusion, gefolgt von 120 mg/kg über 23 Stunden). Zervikale Rückenmarksverletzungen ohne knöcherne Läsion sind typisch für Kleinkinder.

Die Messung der O2-Sättigung im Bulbus venae jugularis wird bei Kindern selten verwendet. Die Werte Bulbus venae jugularissind normal um 70 % (55–75 %). Zum Vergleich: gemischtvenös 70–75 %, Lebervene 60 %, Koronarsinus 30 %.

Gerinnungsstörung: Schädel-Hirn-Traumen können eine GerinnungsstörungGerinnungsstörung bewirken, die gezielt gesucht werden muss. Die Therapie erfolgt mit Frischplasma (FFP). Typischerweise liegt eine schwere plasmatische Gerinnungsstörung (tiefer Quick, verlängerte PTT) bei meist fast normaler Thrombozytenzahl vor. Das Ausmaß der Gerinnungsstörung korreliert mit dem Ausmaß des Gewebetraumas am Gehirn.

Bei Diabetes insipidus wird Desmopressin (Minirin) eingesetzt (Tab. 6.14): SIADH, inadäquate ADH-Sekretion, und CSW, zerebrales SalzverlustsyndromSalzverlustsyndrom, sind mögliche Ursachen einer Hyponatriämie (Tab. 6.15).

Anästhesieverfahren: Für Kraniotomien oder das Einlegen einer Hirndrucksonde verwenden wir eine TIVA mit Propofol (5–10 mg/kg/h oder TCI 3 µg/ml) und Remifentanil (0,1–0,5 µg/kg/min). Es ist darauf zu achten, dass der zerebrale Perfusionsdruck nicht abfällt.

Der Zusatz von kleinen Dosen Isofluran oder Sevofluran dürfte kaum schaden.

Literatur

Hardcastle and Benzon, 2014

N. Hardcastle H.A. Benzon M.S. Vavilala Update on the 2012 guidelines for the management of pediatric traumatic brain injury - information for the anesthesiologist Paediatr Anaesth 24 2014 703 710

Temperatur

Brenner et al., 2017

S. Brenner C. Eich G. Rellensmann M.U. Schuhmann T. Nicolai F. Hoffmann Empfehlung zum Temperaturmanagement nach Atem-Kreislauf-Stillstand und schwerem Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter jenseits der Neonatalperiode Anaesthesist 66 2017 128 133

Inhalationsanästhetika

Sponheim et al., 2003

S. Sponheim O. Skraastad E. Helseth B. Due-Tonnesen G. Aamodt H. Breivik Effects of 0.5 and 1.0 MAC isoflurane, sevoflurane and desflurane on intracranial and cerebral perfusion pressures in children. Acta Anaesthesiol Scand 47 2003 932 938

Rückenmarksverletzungen

Platzer et al., 2007

P. Platzer M. Jaindl G. Thalhammer S. Dittrich F. Kutscha-Lissberg V. Vecsei Cervical spine injuries in pediatric patients J. Trauma 62 2007 389 396

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