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B978-3-437-22834-6.00004-6

10.1016/B978-3-437-22834-6.00004-6

978-3-437-22834-6

Abb. 4.1

[T517]

Infekt der oberen Luftwege

Abb. 4.2

[T517]

Entscheidungsfindung beim nicht nüchternen NotfälleNahrungskarenznicht nüchterne PatientenEntscheidungsfindungNahrungskarenzMuttermilch, AspirationsrisikoNotfall

Abb. 4.3

[T517]

Adapter zur rektalen Prämedikation. Mit NaCl 0,9 % wird auf ein Volumen von 3–6 ml verdünnt

Abb. 4.4

[T517]

MAD-MAD-ApplikatorApplikator für die nasale Medikation. Eine Verlängerung ermöglicht, dass die Spritze nicht im Gesichtsfeld des Kindes ist. Wichtig: Luer-Lock-Ansatz verhindert das „Davonfliegen“ des Applikators

Abb. 4.6

[T517]

Für die Transillumination sollen ausschließlich LED-Leuchten verwendet werden; a) kostengünstig, nur für Frühgeborene; b) zu empfehlendes Gerät mit hoher und variabler Lichtintensität

Abb. 4.7

[T517]

Punktion der V. cephalica: a) Der Schallkopf wird zwischen distalem und mittlerem Drittel auf die radiale Vorderarmkante gelegt. b) und c) Die hier gut sichtbare Vene wird punktiert. d) Nach Perforation der Venenhinterwand (optional) wird die Kanüle langsam unter leichter Rotation zurückgezogen und nach Blutrückfluss eingeführt

Abb. 4.8

[T517]

Das „DreiwegehahnProblemeDreiwegehahnproblem“: Der Konus muss immer sorgfältig gespült werden

Abb. 4.9

[L234]

Die intraossäre Nadel (Schema)

Abb. 4.10

[T517]

Intraossäre Infusion mit einer EZ-IO-Nadel (15 mm, 3–39 kg) bei einem Kleinkind mit ketoazidotischer Entgleisung. Die Volumengabe und später die Narkoseeinleitung für die Anlage eines ZVK waren problemlos möglich

Abb. 4.11

[T517]

Anordnung für die ultraschallgesteuerte Punktion der V. jugularis interna bei einem Säugling. Die steril eingepackte Sonde wird von unten her über einen Schlauchhalter (Pfeil) geführt, um das Hinunterrutschen zu verhindern. Optimale Lagerung, transparente Abdeckung und lediglich Desinfektionsmittel statt Gel (Kreis: Ort für feuchte Tupfer) sind weitere Tricks. Gestelltes Bild, deshalb kein steriler Kittel

Abb. 4.12

[T517]

Silastik-Katheter: Beispiel eines 27-G-Einlumenkatheters (Kids Cath Neo), der durch eine 24-G-Kanüle eingelegt wird (die radiologische Lagekontrolle erfolgt noch mit belassenem Führungsdraht)

Abb. 4.13

[T517]

Ein 5-Fr-Katheter wird in die weit klaffende Nabelvene eingeführt. Die Klemme fasst die Nabelschnur, die hier zu stark gekürzt ist (5 mm stehen lassen!). Die beiden Nabelarterien (Pfeile) stehen meist etwas vor und ihr Lumen ist klein

Abb. 4.14

[T517]

Nabelvenenkatheter, die einzelnen Schritte: a) Eine Hilfsperson hält die Nabelschnur, Desinfektion mit Octenisept. b) Zur Blutungskontrolle wird ein Band um den Nabel geschlungen und leicht angezogen; die Nabelschnur wird unterhalb einer Klemme mit dem Skalpell auf 5–10 mm gekürzt. c) Transparentes steriles Lochtuch und anatomische Orientierung. d) Einführen des Katheters in die weit klaffende Vene

Abb. 4.15

[T517]

Punktion der linken V. brachiocephalica: Die V. jugularis int. wird bis zur Clavicula hin verfolgt; dann wird der Schallkopf abgekippt, bis die V. brachiocephalica sichtbar wird. Die Punktion erfolgt „in-plane“

Abb. 4.16

[T517]

Abmessen der Einführtiefe von zentralen Venenkathetern

Abb. 4.17

[L234]

Kontrolle der Kava-Katheterlage mit dem intravasalen EKGEKGintravasal

Abb. 4.18

[T517]

Ein vorausschauendes Management ist nötig: Die peripher gemessene Sättigung zeigt Probleme mit Verspätung an

Abb. 4.19

Anhaltendes, kräftiges Anziehen der Beine (leg lift) als Zeichen einer adäquaten Erholung von der neuromuskulären Blockade

Abb. 4.20

[T518]

Transillumination Transilluminationzur Punktion der linken A. radialis. Die Arterien erscheinen unscharf, die oberflächlichen und dünnwandigen Venen scharf

Abb. 4.21

[T517]

Arterienkatheter (Arrow Teleflex), die sich für Kinder eignen und ein 0,018"-(0,46-mm-)Draht, der auch zum „Sondieren“ von Venen verwendet werden kann. Für die Punktion wird eine scharfe (kein „Ausweichen“) 24-G-Plastikkanüle verwendet.

Abb. 4.22

[T517]

Arterienkatheter (2 Fr, 2 cm lang) in der A. tibialis post. bei einem 1.700 g schweren Kind

Abb. 4.23

[L234]

Einführlänge von Nabelarterienkathetern: Schulter – Nabel + 2 cm

Abb. 4.24

[T517]

Seitliche Röntgenaufnahme eines Neugeborenen: Nabelarterien- und Nabelvenenkatheter (Pfeile), von peripher eingeführter Silastikkatheter in der V. cava inferior (Kreise) und Magensonde (MS)

Abb. 4.25

[L234]

Anordnung zur intravasalen DruckmessungDruckmessung

Abb. 4.26

[T517]

Technik der Intubation: Es genügt, das Laryngoskop mit drei Fingern zu halten

Abb. 4.27

[T517]

Nasopharyngeale nasopharyngeale BeatmungBeatmung als Überbrückung: Der Tubus wird in den Nasopharynx zurückgezogen. Mund und Nase werden verschlossen. Durch den TubusTubus kann mühelos beatmet werden

Abb. 4.28

[T517, L234]

Anordnung zum Erlernen der Intubation: Der Lehrer verfolgt den Intubationsvorgang auf dem Bildschirm des Videolaryngoskops. Die Intubation gelingt so auch dem Anfänger, der ohne Sicht auf den Bildschirm direkt laryngoskopiert, beim ersten Versuch

Abb. 4.29

[T517]

Videolaryngoskopie: Intubation eines 4,6 kg schweren Säuglings. a) Ungenügender Einblick. b) Optimaler Einblick nach Tieferschieben des Laryngoskops und Druck auf den Larynx von außen mit dem linken Kleinfinger. c) Fassen des Tubus mit der Magill-Zange (Pfeil: optimale Stelle). d) Tubuslage und Tubustiefe (schwarze Marke) sind korrekt

Abb. 4.30

[T517]

Ein Lidhaken schafft Raum und erleichtert die Intubation [aus Jöhr, M.: Grundlagen der Kinderanästhesie. Anästhesie & Intensivmedizin (2017) 58: 138–152]

Abb. 4.31

[T517]

Tubuslänge beim Neugeborenen

Abb. 4.32

[T517]

Lagekontrolle: Tasten der Spitze im Jugulum

Abb. 4.33

[T517]

Inklination bewirkt ein Tiefertreten, Reklination ein Höhertreten der Tubusspitze

Abb. 4.34

[T517]

Nicht alle Tuben mit Cuff sind gleichermaßen für Kinder geeignet. Zwei Tuben der Größe 5.0 im Vergleich (unten: MicroCuffMicroCuff-Tubus). Der distal liegende Cuff und die Markierungslinien erlauben eine präzise Platzierung ohne erhöhtes Risiko einer zu tiefen Intubation.

Abb. 4.35

[T517]

Die Altersangabe auf der Packung und die Marke auf Höhe der Zahnleiste des Unterkiefers ermöglichen bei MicroCuff-Tuben fast immer auf Anhieb eine korrekte Tiefe der Intubation

Abb. 4.36

[T517]

Erst ein Tubus ab 4,5 erlaubt das Einführen eines 5-Fr-Bronchialblockers und eines 2,2-mm-Bronchoskops

Abb. 4.37

[T517]

Fixierung von nasalen Tuben mit Heftpflaster

Abb. 4.38

[T517]

Annähen am Nasenseptum: Eine Schlaufe auf der Gegenseite erleichtert später das Durchtrennen des Fadens. Angenähte Tuben werden immer zusätzlich mit Heftpflaster fixiert

Abb. 4.39

[T517]

Ein um die Nasenscheidewand herumgeführter Katheter ermöglicht eine auf Zug stabile Fixierung, auch wenn kein Heftpflaster verwendet werden kann

Abb. 4.40

[T517]

Das Vorgehen bei schwieriger Laryngoskopie

Abb. 4.41

[T517]

Die Endoskopiemaske nach Frei. Sobald die Fiberoptik in die Trachea eingeführt ist, wird das Diaphragma herausgelöst, bis zur Optik mit der Schere gespalten und der Tubus vorgeschoben

Abb. 4.42

[T517]

Management der schwierigen Intubation (schwierige Einstellbarkeit, Mundöffnung möglich) beim Kind: Die Intubation durch die Larynxmaske als Standard: a) LMA, anschließend Beatmung b) Fiberoptische fiberoptische IntubationIntubation durch die LMA c) Tube-Tube-ExchangerExchanger d) Tubus der Wahl. Neugeborenes mit Franceschetti-Syndrom

Abb. 4.43

[T517]

Einteilung der halboffenen Systeme nach Mapleson

Abb. 4.44

[T517]

Runde Masken für Frühgeborene (Laerdal, links), Masken mit aufblasbarem Rand für Kinder ab 3 kg (rechts)

Abb. 4.45

[T517]

Doppelmaske: Bei undichtem Maskensitz werden Narkosegase durch die äußere Maske und den dickeren Schlauch mit 400 l/min abgesaugt

Abb. 4.46

[T517]

Konzept für die postoperative Schmerztherapie: Die drei Säulen der Therapie

Abb. 4.47

[F148-001]

Protokollierung von Schmerzen: Ab 5 Jahren ist eine Selbstbeurteilung mittels einer Gesichterskala (z.B. „faces pain scale – revised“ [FPS-R] nach Hicks) möglich; bei größeren Kindern wird eine visuelle Analogskala (VAS) verwendet. Die Wahl einer 10er-Skala ermöglicht eine übersichtliche Dokumentation (FPS-R Copyright International Association for the Study of Pain)

Gerinnungsanamnese (modifiziert nach Eberl, W. et al. Klin. Pädiatr. [2005] 217: 20–24. Kostenfreier Download von www.ak-kinderanaesthesie.de/fachmaterial/stellungnahmen.html)GerinnungsanamneseBlutungsneigung

Tab. 4.1
Anamnese des Kindes
  • Vermehrt Nasenbluten ohne erkennbaren Grund?

  • Vermehrt „blaue Flecken“, auch am Stamm und an ungewöhnlichen Stellen?

  • Zahnfleischbluten ohne erkennbare Ursache?

  • Verlängerte oder verstärkte Blutung nach Operationen?

  • Verabreichung von Blutkonserven oder Blutprodukten?

  • Einnahme von Schmerzmitteln, z. B. Aspirin, Antirheumatika?

Familienanamnese (Mutter und Vater getrennt)
  • Vermehrt Nasenbluten ohne erkennbaren Grund?

  • Zahnfleischbluten ohne erkennbare Ursache?

  • Nachblutung bei Schnittwunden (z. B. Rasieren)?

  • Verlängerte oder verstärkte Blutung nach Operationen?

  • Nachblutungen nach Zahnextraktionen?

  • Verabreichung von Blutkonserven oder Blutprodukten?

  • Vermehrte Blutungsneigung in der Familie?

Zusatzfragen an die Mutter
  • Verlängerte oder verstärkte Regelblutung?

  • Verstärkte Blutung nach Geburten?

Präoperative Nahrungskarenz bei elektiven Milch, AspirationsrisikoEingriffen: die 6-4-1-Regel

Tab. 4.2
Feste NahrungMilchKlare Flüssigkeit (Apfelsaft, Tee, Sirup)
6 h*4 h1 h** (resp. bis zum Abruf in den Operationssaal)

*

Ein leichtes Frühstück (Toast, Marmelade, Getränk) wird an einigen Kliniken bis 4 h vor der Narkoseeinleitung erlaubt. Nach einer schweren Mahlzeit reichen 6 h Nahrungskarenz nicht aus.

**

Es ist logistisch einfacher, die Kinder bis zum Abruf in den Operationssaal trinken zu lassen. Bei nicht außerordentlich schnellen betrieblichen Abläufen resultieren ähnliche Nüchternzeiten.

Risikosituationen für eine ungenügend wirksame PrämedikationPrämedikationRisikosituationen (Midazolam und Ketamin erwägen)

Tab. 4.3
  • Anamnestisch ungenügende Wirkung der Prämedikation

  • Strikte Verweigerer einer rektalen Prämedikation

  • Kinder mit Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS)

  • Zahnbehandlung in Narkose

  • Rheumatologische Erkrankungen

  • Kleinkinder nach Kardiochirurgie

  • Kleinkinder zur Koloskopie

Venenkanülen, die in Luzern verwendet werden

Tab. 4.4
KanüleFarbeAnwendung
26 G AbbocathWeißFeinste Venen, NG
24 G Introcan Safety (B. Braun)GelbSäuglinge
22 G Vasofix Safety (B. Braun)BlauNormalfall
18 G Vasofix Safety (B. Braun)GrünAb Schulalter, bei größerem Blutverlust

Wahl der Punktionsstelle bei V. subclaviaV. jugularis internaV. femoralisKindern

Tab. 4.5
ZugangVorteile, IndikationNachteile
V. subclavia
  • Pflegerisch ideal

  • Wenig Infektionen

  • Orientierung an der Klavikula erleichtert die Punktion bei Früh- und Neugeborenen

  • Ultraschallkontrolle schwierig

  • Häufig Fehllagen

  • Punktionsbedingte Komplikationen

V. brachiocephalica (links)
  • Punktion einfach

  • Ultraschallkontrolle bis 25 kg einfach

  • Kollabiert nicht

  • Pflegerisch weniger ideal als Subclavia

  • Nähe zu vitalen Strukturen

  • Einführtiefe schwieriger abzuschätzen

V. jugularis interna
  • Ultraschallkontrolle einfach

  • Großes Gefäß (> 2 mm) auch beim Neugeborenen (viel Blutfluss vom Gehirn)

  • Pflegerisch ungünstig

  • Mehr Infektionen

V. femoralis
  • Wenig punktionsbedingte Komplikationen

  • Eingriffe an Gesicht und Schädel

  • Pulmonale Risikopatienten

  • Ultraschallkontrolle schwieriger als am Hals

  • Lage im Windelbereich

  • Fehllagen (v. a. links)

NabelvenenkatheterNabelvenenkatheter

Tab. 4.6
GeburtsgewichtEinführtiefe*
1.000 g6 cm
1.000–1.500 g7 cm
1.500–2.000 g8 cm
2.000–2.500 g9 cm
Über 2.500 g10–12 cm

*

Einführtiefe gleich wie ein oraler Tubus

Vorgehen bei der PunktionVenenpunktiontiefer Körpervenen tiefer Körpervenen

Tab. 4.7
MaßnahmeBegründung
Punktion mit einer 24-G-Kunststoffkanüle unter Ultraschallsicht, meist Transfixierung des Gefäßes bei einer „out-of-plane“-Technik24-G-Kanülen verursachen auch bei Fehlpunktionen keinen großen Schaden.
Mandrin entfernen und die Kanüle langsam bis zum Erscheinen von Blut zurückziehenBeim Vorschieben der Kanüle ist die Vene meist vollständig kollabiert.
Widerstandsloses Einführen eines geraden 0,018-Inch-Drahtes, maximal 4 cm. Vorschieben der Plastikkanüle bis zum AnschlagEin gerader Draht gleitet mühelos ins Gefäß, ein J-förmiger Draht kann die Kanüle hinausdrücken.
Vorschieben des J-Drahtes, sonografische Dokumentation der richtigen LageMinimiert das Risiko einer Gefäß- oder Herzperforation
Dilatation und Einführen des Venenkatheters bis zur vorher bestimmten Einführtiefe.

Katheter, die in Luzern verwendet werden

Tab. 4.8
DickeLängeProduktIndikationBesonderheiten
2 Fr6 cmSeldiflex
1-Lumen
Frühgeborene
  • Ggf. mit Skalpell kürzen,

  • 0,019-Inch-Draht passt nicht durch 24-G-Insyte

3 Fr (20 G)20 cmCareflow
1-Lumen
V. femoralis, ab NG-AlterSehr guter Draht, 22-G-Stahlkanüle
6 Fr (14 G)20 cmArrow (Teleflex)
1-Lumen
> 20 kgPflegerisch ideal
3 Fr (20 G)6 cmVygon
2-Lumen
  • Frühgeborene

  • Termingeborene

4 Fr13 cmArrow (Teleflex)
2-Lumen
Ab NG-AlterVorwiegend verwendet, Volumengabe möglich
5,5 Fr13 cmArrow (Teleflex)
3-Lumen
Ab dem Säuglingsalter
7 Fr20 cmArrow (Teleflex)
3-Lumen
Ab 25 kg

Einführtiefen bei der transösophagealen Echokardiografie

Tab. 4.9
Gewicht2–4 kg4–8 kg8–12 kg> 12 kg
Aortenklappe*12,5 cm15 cm16,5 cm22 cm
Transgastrische Kurzachse18 cm22 cm25 cm30 cm

*

zugleich auch Einführtiefe eines Ösophagusstethoskops

Tubusgrößen (ID in mm) und Alter (FG = Frühgeborene, NG = Neugeborene)

Tab. 4.10
AlterTubusgröße ohne CuffTubusgröße mit CuffEinführtiefe ab ZahnleisteWechselkatheter
FG < 600 g2,0–2,5individuell
FG 1000 g2,57 cm6 Fr*
FG 2000 g2,5–38 cm6 Fr*
NG 3 kg3,53,09 cm6 Fr*
3 kg bis 4 M3,53,010 cm6 Fr*
4–8 M4,03,011–12 cm6 Fr*
8 M bis < 2 J4,5 (ab 1 Jahr)3,512–13 cm8 Fr**
2 J bis < 4 J4,013–14 cm8 Fr**
4 J bis < 6 J4,514–15 cm11 Fr**
6 J bis < 8 J5,015–16 cm11 Fr**
8 J bis < 10 J5,516–17 cm14 Fr**
10 J bis < 12 J6,017–18 cm14 Fr**
12 J bis < 14 J6,518–19 cm14 Fr**
14 J bis < 16 J7,019–20 cm14 Fr**

*

z. B. Cordis Herzkatheter

**

ab 8 Fr Cook Airway exchange catheter

Bevorzugte Methode der LungenseparationLungenseparation mit Doppellumentubus (DLT), Bronchialblocker (BB) und einseitiger Intubation (f = Mädchen, m = Junge)

Tab. 4.11
AlterTubusDLT* FrBB Fr
koaxial**
BB
parallel**
Einseitige Intubation
Frühgeborene2,5–3,0 ohne CuffEinzige Option
3 kg bis 8 M3,0 mit Cuff4 Fr FogartyAusnahmsweise
8 M bis 2 J3,5 mit Cuff5 Fr bei Tubus ab 4,5 ohne Cuff5 Fr Arndt
4 Fr Fogarty
Ausnahmsweise
2–4 J4,0 mit Cuff5 Fr bei Tubus ab 4,5 ohne Cuff
4–6 J4,5–5,0 mit Cuff5 Fr
6–8 J5,0–5,5 mit Cuff5 Fr
8–10 J6,0–6,5 mit Cuff267 Fr
10–12 J6,5 mit Cuff26–287 Fr
12–14 J6,5–7,0 mit Cuff327 Fr
14–16 J7,0–7,5 mit Cufff 35/m 377 Fr
16–18 J7,0–8,0 mit Cufff 37/m 397 Fr

*

DLT 26 Rüsch, 28–39 Mallinckrodt; Größe = (Alter × 1,5) + 14

**

z.B. Arndt-Blocker von Cook; bei paralleler Technik sind Gefäßkatheter mit steifem Mandrin (Fogarty) einfacher zu manipulieren

Vorgehen nach Tracheotomie

Tab. 4.12
  • Fiberoptische Kontrolle der Lage der Kanülenspitze und Thoraxröntgenbild

  • Kein dicht abschließender Verband (Gefahr des Hautemphysems)

  • Haltefäden am Trachealknorpel: beschriften (rechts/links) und festkleben

  • Kontinuierliche Überwachung bis zum ersten Kanülenwechsel (IMC oder IPS)

  • Keine Manipulation am Kanülenband

  • Wechsel des Kanülenbandes nach frühestens 3 Tagen

  • Kein Annähen der Kanüle an der Haut (bei Säuglingen zu lose)

  • Erster Kanülenwechsel in Allgemeinanästhesie nach 5–7 Tagen im Operationsbereich

TrachealkanülenTrachealkanülen

Tab. 4.13
GrößeLängeNachteile
Bivona Hyperflexab 2,5Variabel! Handlich
Portexab 3,0Großer Ansatz, starke Krümmung
Argyle2,5–6,0
Shiley (Mallinckrodt)
Neonatal3,0–4,530–36 mm
Pediatric3,0–5,539–46 mm
Long pediatric5,0–6,550–56 mm
Pediatric cuffed4,0–5,541–46 mm
Long pediatric cuffed5,0–6,550–56 mm

Eine Vergleichstabelle findet sich unter http://www.export.heimomed.com/pdfs/Comparinglist_2013-08.pdf (letzter Zugriff am 11. Dezember 2018)

Körpergewicht und Größe der Larynxmaske

Tab. 4.14
GewichtGröße der LMAPassender Tubus ohne CuffMagensonde (Fr)
Supreme/AuraGain
2–5 kg13.0*6/6
5–10 kg1.53.5*6/8
10–20 kg24.0*10/10
20–30 kg2.55.0**10/10
30–50 kg36.0***14/16
50–70 kg414/16
> 70 kg514/16

*

2,2 mm Bronchoskop

**

4,0 mm Bronchoskop ohne Tubuskonnektor

***

4,0 mm Bronchoskop

Initiale RespiratoreinstellungPCV siehe druckbegrenzte Beatmung

Tab. 4.15
AlterDruck (cm H2O)Frequenz (pro min)PEEP (cm H2O)Inspirationszeit (s)
> 40 kg141452,0
10–40 kg142051,5
Neugeborene1330–4050,6
Sonderfälle
Frühgeborene, „hyaline Membranen“2040–8050,3–0,4
Hauptproblem: verminderte Compliance
(Exspirationszeit > 0,5)
Bronchopulmonale Dysplasie (BPD), ehemalige FG1825–40
eher langsam, erhöhtes CO2 akzeptieren
3-50,5–0,6
Hauptproblem: lokale Überblähung und Obstruktion
(Exspirationszeit > 0,5–1)

Masken für Kinder

Tab. 4.16
GewichtLaerdalKing Systems
Aufblasbarer Rand, Himbeeraroma
< 2 kg0 0
2–5 kg0 12
5–10 kg22
> 10 kg3
> 30 kg4

Magensonden

Tab. 4.17
AlterDicke der Magensonde in CH
Frühgeborene5
Bis 1 J8
1–2 J10
2–6 J12
6–12 J14
Erwachsene16

Blasenkatheter

Tab. 4.18
Alter, GrößeDicke des Blasenkatheters in CH
Neugeborene4–6 Vigon Plastikkatheter
5–10 kg6–8 Ballonkatheter
10–20 kg8 Ballonkatheter
20–40 kg10 Ballonkatheter
Ab 40 kg12 Ballonkatheter

ThoraxdrainagenThoraxdrainagen

Tab. 4.19
Alter, GrößeDicke des Thoraxdrains in CH
< 2 kg10
2–4 kg10–12
4–6 kg12–16
6–15 kg16–24
15–30 kg20–28
Ab 30 kg28–36

Analgesiekonzepte am Kinderspital Luzern bei verschiedenen TonsillektomieÜberwachungEingriffen

Tab. 4.20
EingriffAnalgesiekonzept
Leistenhernie
Orchidopexie
NSAR + Kaudalanästhesie oder Ilioinguinalblockade; Reserve: NSAR
Leistenhernie SäuglingParacetamol i. v. + Kaudalanästhesie; Reserve: Paracetamol rektal
NabelhernieNSAR + Rektusscheidenblock; Reserve: NSAR, Metamizol
ZirkumzisionNSAR + Penisblock; Reserve: NSAR
Zirkumzision NGParacetamol i. v. + Penisblock; Reserve: Paracetamol rektal
HypospadieNSAR + Penisblock + Kaudalanästhesie; Alternative: Pudendusblock; fixe Medikation: NSAR; Reserve: Opioide
Appendektomie offenNSAR + TAP-Block; fixe Medikation: NSAR + Opioide als PCA
Appendektomie laparoskopischNSAR + Lidocain i. v.; fixe Medikation: NSAR + Opioide als PCA
PyloromyotomieParacetamol i. v. + subkostaler TAP-Block
Reserve: Paracetamol rektal
Urologische Eingriffe an Blase und UreterParacetamol i. v. + Kaudalanästhesie; fixe Medikation: Paracetamol rektal + Opioide als Dauerinfusion oder NCA/PCA
Klumpfußkorrektur ausgedehntNSAR + Ischiadikusblockade; fixe Medikation: NSAR + Opioide als Dauerinfusion oder NCA/PCA
Tenotomie
Achillessehne Säugling
Paracetamol i. v. + Ischiadikusblockade; Reserve: Paracetamol rektal
Trichterbrust (NUSS)Thorakaler Epiduralkatheter und PCEA; fixe Medikation: NSAR + Metamizol; Reserve: später orale Opioide (Oxycodon)
Thorakotomie Säugling oder KleinkindMorphin kaudal + NSAR + Interkostalblock; fixe Medikation: NSAR + Metamizol + Opioide als Dauerinfusion oder NCA/PCA
TonsillektomieMetamizol + Paracetamol + Dexamethason; fixe Medikation: Paracetamol, Metamizol; Reserve: früh Opioide, spät Ibuprofen

Richtlinien für die postoperative Überwachung am Kinderspital ÜberwachungRichtlinien LuzernLogensyndromeLagerungGipsverbändeEpiduralanästhesieÜberwachungDruckstellenLuzern

Tab. 4.21
O2-SättigungKontinuierlich
Atemfrequenz* und Puls4 × ¼-stündlich, 1 × stündlich, 1 × 4-stündlich
TemperaturMindestens 1 ×, ca. 1 Stunde postoperativ
Blutdruck
  • Gemeinsam mit Puls und Atmung während den ersten 24 Stunden nach Operationen mit Blutungsrisiko

  • Beim geringsten Verdacht einer Abweichung von der Norm („schlechtes Aussehen“, Tachykardie etc.)

  • Bis zum Abklingen der Blockade nach Epiduralanästhesie bei Kindern, die älter als 10 Jahre sind

UrinZeitpunkt der ersten Miktion; Urinmenge bei Blasenkatheter
Kinder mit Verdacht auf übervolle Blase oder solche, die innert 6 Stunden keinen Urin lösen, müssen vom Arzt beurteilt werden
SensorikNach Regionalanästhesie bei jedem Kontrollgang. Besondere Beachtung ist der Lagerung und Gipsverbänden zu schenken, um Druckstellen oder Logensyndrome zu vermeiden

*

Wenn sich das Kind klinisch vollständig erholt hat und der Eingriff wenig invasiv war, so kann die Intensität der Überwachung gelockert werden.

Bis zum 4. Lebensjahr kann die Verhaltensbeobachtung zur Schmerzmessung verwendet werden: kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS)SchmerzskalaKUSS

Tab. 4.22
ParameterPunkte
WeinenGar nicht
Stöhnen, Jammern
Wimmern, Schreien
0
1
2
GesichtsausdruckEntspannt, lächelnd
Mund verzerrt
Grimassieren
0
1
2
RumpfhaltungNeutral
Unstet
Aufbäumen, Krümmen
0
1
2
BeinhaltungNeutral
Strampelnd, tretend
An den Körper gezogen
0
1
2
Motorische UnruheNicht vorhanden
Mäßig
Ruhelos
0
1
2
Gesamt0–10

Techniken und Material

Präoperative Abklärungen

Eine sorgfältige Anamnese sowie die klinische Untersuchung sind wichtig. Eine Anästhesiesprechstunde oder mindestens ein Telefoninterview am Vortag Anamneseerleichtert den Ablauf ambulanter Operationsprogramme.

Merke

Keine Narkose bei Kindern ohne Anamnese (inkl. Familienanamnese)

Bei Anästhesiesprechstundeunauffälliger Anamnese, gesundem Kind und kleinerem Eingriff (z. TelefoninterviewB. Hernienplastik, Zirkumzision, Adenotomie) werden vom Anästhesisten keine präoperativen Laboruntersuchungen benötigt. Befunde, die das anästhesiologische Vorgehen beeinflussen, sind nicht zu erwarten.

Merke

Anamnese und nicht Labor als ScreeningScreening

Eine gezielte Befragung ist nötig: u. a. Laboruntersuchungennach Blutungsneigung (Tab. 4.1), Muskelerkrankungen, abnormer Medikamentenwirkung, Symptomen der Latexallergie bei mehrfach operierten Kindern.

Den Eltern und dem Kind (je nach Alter) wird im Gespräch das Vorgehen erklärt. Bis zum Alter von 10–LatexallergieAnamnese12 Jahren ist vor allem wichtig, dass das Kind fühlt, dass die Eltern vom geplanten Vorgehen überzeugt sind. Unsicherheit und Angst der Eltern sind „ansteckend“.

Bei der Frage nach dem Anästhesierisiko ist Folgendes hilfreich: Nebenwirkungen kommen vor (z. B. Angstder ElternMehrfachpunktionen, PONV, Unruhe in der Aufwachphase, Halsschmerzen). Schwerwiegende AnästhesierisikoKomplikationen sind außerordentlich selten (Aspiration 1 : 5.000, Tod 1 : 30.000).

Elektive Eingriffe sollen bei kranken Kindern (reduzierter AZ, Fieber > 38,5 °C, produktiver Husten) nicht AspirationRisikodurchgeführt werden. Beim Kind mit einem Infekt der oberen Luftwege („verschnupfte FieberKinder“, Abb. 4.1) ist individuell zu entscheiden.

HustenKinder mit RSV-Infektionen sind für Wahleingriffe abzulehnen. Bei kleinen Säuglingen (< 6 Monate), die erstmals einen Schnupfen haben, ist es ratsam, von nichtdringlichen Eingriffen abzusehen.

Impfung und Narkose: Eine ungenügende Impfwirkung oder verstärkte Impfkomplikationen sind RSV-Infektionnicht belegt! Allerdings ist es klug, im Zeitraum, in dem üblicherweise ImpfungImpfkomplikationen auftreten (Totimpfstoffe 3 Tage, Lebendimpfstoffe 14 Tage), von LebendimpfstoffeWahleingriffen abzusehen.Totimpfstoffe

Literatur

Becke et al., 2007

K. Becke J. Giest J.M. Strauss Handlungsempfehlungen zur präoperativen Diagnostik, Impfabstand und Nüchternheit im Kindesalter Anästhesiologie & Intensivmedizin 48 2007 S62 S66

Von Ungern-Sternberg and Habre, 2007

B.S. Von Ungern-Sternberg W. Habre Pediatric anesthesia – potential risks and their assessment: part I and part II Paediatr. Anaesth. 2007 17 part I 206–215, part II 311–320

Blutungsneigung

Strauss and Becke, 2006

J.M. Strauss K. Becke J. Schmidt Blutgerinnung vor Adenotomie und Tonsillektomie im Kindesalter – wozu? Anästhesiologie & Intensivmedizin 47 2006 561 562

Infekt der oberen Luftwege

Tait and Malviya, 2005

A.R. Tait S. Malviya Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infection: still a dilemma? Anesth. Analg. 100 2005 59 65

Impfung und Narkose

Siebert et al., 2007

J.N. Siebert K.M. Posfay-Barbe W. Habre C.A. Siegrist Influence of anesthesia on immune responses and its effect on vaccination in children: review of evidence Paediatr. Anaesth. 17 2007 410 420

Nahrungskarenz

Klare Flüssigkeit (Apfelsaft, Tee, Sirup) verlässtNahrungskarenzpräoperativ den Magen schnell (exponentielle Entleerung des Magens; t1/2 ca. 10 Minuten, d.h., bereits nach 30 Minuten haben sich 200 ml auf 25 ml reduziert). Kinder ohne Durst sind zufriedener und das Risiko von Hypovolämie oder Hypoglykämie ist geringer.

Merke

  • Kinder sollen bis 1 Stunde präoperativ trinken (Apfelsaft, Sirup, Tee, Wasser; keine Milch!)

  • Modern: Trinken bis zum Abruf in den Operationssaal ist erlaubt (das entspricht im Alltag meist einer Stunde vor der Narkoseeinleitung)

Milch (auch Muttermilch!) verlässt den Magen langsamer, da Fett die Magenentleerung verzögert. Eine längere Nahrungskarenz ist nötig. Vielerorts wurden 4 Stunden für Muttermilch und 6 Stunden für Flaschenmilch („formula milk“) als Grenzen angegeben; kleine, nicht gestillte Säuglinge waren mit 6 Stunden jedoch sehr lange nüchtern (Tab. 4.2).

Feste Nahrung verlässt den Magen kontinuierlich (lineare Entleerung des Magens); d.h., nicht nur der Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme, sondern auch die Menge ist wichtig (Vorsicht bei „nachtaktiven Teenagern“, die als erste auf dem Programm sind). Ultraschall wird zunehmend zur Risikostratifizierung eingesetzt.

Bei Notfällen muss die Dringlichkeit mit dem Kinderchirurgen abgesprochen werden (Abb. 4.2). Ein Trauma verzögert die Magenentleerung; bei der Dringlichkeit, FestlegungAbschätzung des Aspirationsrisikos ist deshalb die Zeitspanne Nahrungsaufnahme–Trauma wichtiger als die Zeitspanne Nahrungsaufnahme–Anästhesie. Magenentleerung, Aspirationsrisiko

Merke

  • Nach Unfällen ist ein Abwarten von „Nüchternzeiten“ meist wenig sinnvoll.

  • Die Narkose bleibt eine „Risikonarkose“, auch wenn zugewartet wird.

  • Vorsicht mit Maskennarkosen nach Unfällen!

Literatur

Frykholm et al., 2018

P. Frykholm E. Schindler R. Sümpelmann R. Walker M. Weiss Preoperative fasting in children: review of existing guidelines and recent developments Br. J. Anaesth. 120 2018 469 474

Muttermilch

O’Hare et al., 1996

B. O’Hare J. Lerman J. Endo E. Cutz Acute lung injury after instillation of human breast milk or infant formula into rabbits’ lungs Anesthesiology 84 1996 1386 1391

Notfälle

Bricker et al., 1989

S.R.W. Bricker A. McLuckie D.A. Nightingale Gastric aspirates after trauma in children Anaesthesia 44 1989 721 724

Kraus et al., 1996

G.B. Kraus B. Pohl P. Reinhold Das Kind mit Bagatelltrauma. Reduziert die Einhaltung einer Nahrungskarenz das Aspirationsrisiko? Anaesthesist 45 1996 420 427

Prämedikation

Das Ziel ist eine NarkoseeinleitungNarkoseeinleitung ohne Angst und Stress. Ab dem Schulalter ist dies im Beisein der Eltern sehr oft auch ohne PrämedikationPrämedikation zu erreichen, in der Altersklasse 6 Monate bis 6 Jahre hingegen sehr oft nicht; eine anxiolytische Prämedikation ist hier indiziert. Weniger erfahrene Anästhesisten sollen, vor allem in einem nicht auf Kinder eingestellten Umfeld, in dieser Altersklasse immer und auch ältere Kinder meistens prämedizieren.

Eine intramuskuläre Prämedikation ist obsolet. Wir prämedizieren Kinder rektal (Säuglinge, Kleinkinder) oder per os (ab Schulalter). PrämedikationBenzodiazepine mit ihrer anxiolytischen und amnestischen Wirkung sind die Mittel der Wahl (Abb. 4.3, Kap. 3.7Benzodiazepinebei postop. Unruhe).

Merke

MidazolamMidazolamPrämedikation ist erste Wahl zur PrämedikationPrämedikationMidazolam („Goldstandard“).

Merke

  • Säuglinge, die noch nicht fremdeln (< 6 kg, < 6 M), benötigen keine anxiolytische Prämedikation (sedierende Wirkung aber ab 3 M von Vorteil)

  • Prämedikation mit MidazolamMidazolamDormicum:

    • rektal oder per os: 0,5–1,0 mg/kg (selten > 15 mg)

    • nasal, sublingual: 0,2–0,4 mg/kg

    • i. v.: 0,1 mg/kg.

Eine echte paradoxe Wirkung der Midazolamprämedikation ist außerordentlich selten. Meist handelt es sich um eine ungenügende Wirkung oder ärztliche Maßnahmen, die wehtun („paradoxe Midazolamparadoxe WirkungWirkung = Kind ist schuld“). Die zusätzliche Gabe von Ketamin ist hilfreich (Tab. 4.3).

Merke

Bei anamnestisch ungenügender Prämedikation:

  • Nicht nochmals dasselbe versuchen!

  • Zusätzlich zu Midazolam 3–5 mg/kg Ketamin rektal, p. o. oder nasal (Abb. 4.4)!

DexmedetomidinDexmedetomidinPrämedikation 2-4 µg/kg nasal bewirkt Sedierung. Es verbessert die Bedingungen bei diagnostischen Untersuchungen (Echokardiografie, Sonografie) und kann zur Prämedikation vor Allgemeinanästhesien verwendet werden. Die möglicherweise fehlende Kostenübernahme („off label“) durch die Leistungsträger ist zu beachten.

Clonidin 3–5 µg/kg, p. o. oder rektal, bewirkt langanhaltende Sedierung, aber kaum Anxiolyse. Es wird vereinzelt im HNO-Bereich kombiniert mit reduzierten Dosen ClonidinPrämedikationMidazolam verwendet.

Anticholinergika sind unnötig und belästigen das Kind (Mundtrockenheit). AnticholinergikaIn Einzelfällen kann eine Sekretverminderung von Vorteil sein (erkältete Kinder) und Komplikationen (Laryngospasmus) verhindern.

Analgetika werden nur bei Schmerzen verwendet, z. B.:

  • Morphin 50–100 µg/kg i. v.

  • MorphinPrämedikationNalbuphin 0,2 mg/kg i. v. oder 0,4 mg/kg nasal

  • NalbuphinPrämedikationFentanyl 2 µg/kg nasal

Literatur

Jöhr, 2015

M. Jöhr Das nicht-kooperative Kind – Prophylaxe, Vorgehen, Tipps Anästhesiologie & Intensivmedizin 56 2015 675 683

Jöhr, 2011

M. Jöhr Clonidine in paediatric anaesthesia Eur. J. Anaesthesiol. 28 2011 325 326

Jun et al., 2017

J.H. Jun K.N. Kim J.Y. Kim S.M. Song The effects of intranasal dexmedetomidine premedication in children: a systematic review and meta-analysis Can. J. Anaesth. 64 2017 947 961

Venöser Zugang

Peripherer Venenzugang

Ein venöser Zugang wird bei jeder Anästhesie angelegt. Bei elektiven Eingriffen leiten wir mit der Maske ein und stechen das Kind erst, wenn es schläft. VenenzugangNeugeborene haben keine Angst vor Nadeln, sie werden meist intravenös eingeleitet. Nicht nüchterne Patienten und Notfälle werden immer intravenös eingeleitet.

Merke

Bei wachen Kindern: keine AngstVenenpunktionVenenpunktion ohne EMLAEMLA!

Die nicht nüchterne PatientenVenenpunktionintravenöse Einleitung ist vertrauter und daher möglicherweise sicherer. Je unerfahrener NotfälleVenenpunktionder Anästhesist ist, umso eher soll er sich zur intravenösen Einleitung entschließen. Allerdings ist eine intravenöse Einleitung in vielen Fällen „eigentlich nicht kindergerecht“. Solange kein Zugang liegt oder wenn ausnahmsweise ganz darauf verzichtet wird, ist ein klarer Plan erforderlich, wie im Notfall vorgegangen werden soll: Eine intraossäre Nadel liegt bereit.

EMLA soll großzügig verwendet werden, wenn eine i. v. Einleitung geplant ist. Für eine schmerzlose Venenpunktion muss eine genügende Menge EMLA (ca. 2 g pro Punktionsstelle oder ein EMLA-Patch) mindestens 1–1½ Stunden einwirken. Optimale Bedingungen für die Venenpunktion finden sich erst 5–10 Minuten nach Entfernen des Okklusivverbands; die EMLA-Patchprilocainbedingte Vasokonstriktion klingt ab, die analgetische Wirkung hält noch gut 60 Minuten an. Wegen der möglichen Methämoglobinbildung soll EMLA bei Kindern unter 3 Monaten nur in kleinen Mengen verwendet werden. Eine intrakutane Quaddel mit Lidocain-Bikarbonat (1 ml Met-Hb-BildungEMLANaBic 8,4 % zu 9 ml Lidocain 1 %) ermöglicht eine weitgehend schmerzlose QuaddelVenenpunktion bei Notfällen.

Bei schwierigen Venen soll Lidocain-Bikarbonatder Beste stechen (sorgsamer Umgang mit dem „Venenkapital“). Wir verwenden am Handrücken die Transillumination. Folgende Stellen sind erfolgversprechend: Handrücken im Bereich des 4. Strahls (Transillumination), Handgelenksinnenseite, Innenknöchel (konstante Lage), Ellenbeuge.

Abb. 4.5

[T517]

Fixierung einer Venenkanüle bei einem Säugling: 1. Entfetten der Haut mit Äther, 2. Schutz vor Druckstellen, 3. Verband mit einer Folie (z. B. Tegaderm), 4. Zügel mit braunem Heftpflaster, 5. Schutz vor Umknicken, 6. Armschiene

Die TransilluminationTransilluminationVenenpunktion ist zur VenenpunktionTransilluminationPunktion von Handrückenvenen bei Kindern unter 2 Jahren sehr hilfreich (Abb. 4.6). Die Venen sind besser sichtbar und vom üblichen Vorgehen muss nicht abgewichen werden. Nahinfrarotgeräte wie Accuvein und VeinViewer machen Venen sichtbar (zum Festlegen einer Strategie), sie erhöhen aber den Punktionserfolg nicht. Beim geringsten Zweifel soll beim ruhigen und sich nicht bewegenden Kind schon die erste Punktion mittels Ultraschall erfolgen. Erste Wahl ist bei Säuglingen die V. cephalica am Vorderarm (Abb. 4.7) oder die V. saphena. Ab Schulalter eignet sich auch die V. basilica proximal des Ellbogens gut.

Heute werden überwiegend Kunststoffkanülen (Tab. 4.4) verwendet. Stahlkanülen („Flügeli“) werden noch für Blutentnahmen und ausnahmsweise für die einmalige Medikamenteninjektion (25 G) eingesetzt.

Wenn der Venenzugang postoperativ belassen wird, soll der Infusionsarm noch vor der Narkoseausleitung geschient werden. Schienen am Fuß führen trotz aller Bemühungen häufig zu Druckstellen an der Ferse; eine Einschränkung der Bewegung mittels Polsterwatte und elastischer Binde ist vorzuziehen.

Merke

DreiwegehahnDreiwegehahn und kurze Verlängerung

Vorsicht: Medikamente im Dreiwegehahn!

Immer mit NaCl 0,9 % nachspülen!

Wache Kinder schätzen, wenn nicht direkt in die Zuspritzpforte, sondern in einen Dreiwegehahn gespritzt wird. Der Konus des Dreiwegehahns (0,1 ml) muss sorgfältig von Medikamenten leer gespült werden (0,1 ml = 1 mg Rocuronium oder Atracurium = volle Paralyse bei einem Säugling; Abb. 4.8).

Wenn im äußersten Notfall auch von einem Erfahrenen innerhalb von 90 Sekunden keine Vene punktiert werden kann, so bleibt die intraossäre Infusion: proximale Tibia medial, distales Femur lateral, medialer Malleolus, Beckenkamm. Der EZ-IO-Intraossär-Bohrer hat sich bewährt. Die 15 mm-15-G-Nadel (rot) ist für Kinder von 3–39 kg vorgesehen (Abb. 4.9, Abb. 4.10). Die intraossäre Nadel gehört an jeden Arbeitsplatz, wo Kinder betreut werden. Sie wird bereitgelegt, wenn ausnahmsweise eine sehr kurze Narkose (z. B. Fadenentfernung) ohne venösen Zugang durchgeführt wird.

Literatur

Jöhr and Berger, 2015

M. Jöhr T.M. Berger Venous access in children: state of the art Curr. Opin. Anaesthesiol. 28 2015 314 320

Smith and Rollin, 2012

J. Smith A.M. Rollin S. Soriano The placement of an intravenous cannula is always necessary during general anesthesia in children: a pro-con debate. The case against Paediatr. Anaesth. 22 2012 455 461

Intraossär

Weiss et al., 2009

M. Weiss G. Henze C. Eich D. Neuhaus Intraossäre Infusion. Eine wichtige Technik auch für die Kinderanästhesie Anaesthesist 58 2009 863 872

Zentrale Venenkatheter

Die Punktion ist schwieriger und Komplikationen sind häufiger als beim Erwachsenen. Zentrale Venenkatheter brauchen daher eine zentraler Venenkatheterklare Indikation.

Indikationen für einen ZVK

  • Periphere Punktion unmöglich (auch prospektiv, wenn das Kind gerade in Narkose ist)

  • Venenunverträgliche Substanzen (parenterale parenterale ErnährungVenenzugangErnährung, Zytostatika, vasoaktive SubstanzenVenenzugangVasoaktiva)

  • Repetitive Blutentnahmen (ausnahmsweise)

  • Messung der zentralvenösen Sättigung und des ZVD

Die Punktion unter Ultraschallkontrolle ist eine große Bereicherung und beeinflusst die Wahl der UltraschallkontrolleZVKPunktionsstelle (Abb. 4.11, Tab. 4.5).

Merke

Punktion IMMER ultraschallkontrolliert (Ausnahme: infraklavikuläre Subklaviapunktion)!

Die V. jugularis externa ermöglicht es, Katheter bis in die Cava superior vorzuschieben: Punktion mit einer Plastikkanüle (Achtung: mit etwas Ungeschick ist auch hier ein Pneumothorax möglich), Vorschieben des J-Drahts.

Für Neugeborene ist ein von peripher vorgeschobener Silastikkatheter oft die optimale Lösung. Primäre Punktionsstellen sind J-DrahtEllenbeuge, Handrücken und die V. saphena magna. Parenterale Ernährung und die Gabe von SilastikkatheterVasoaktiva sind möglich, rasche Volumengabe nicht (Abb. 4.12).

Die Nabelvene erlaubt in den ersten Lebenstagen, rasch einen großlumigen zentralen Zugang zu legen (CH 5, < 1.000 g CH 3,5; z. B. Nabelgefäßkatheter von Sherwood Medical). Ziel ist eine Lage am Übergang V. cava – Vorhof; falls dies nicht gelingt, kann der Katheter für kurze Zeit, auf 4 cm zurückgezogen, belassen werden. Indikationen sind z. B.: Notfallzugang im Gebärsaal, Austauschtransfusion oder zu erwartende Massivtransfusion (z. B. Steißteratom). Achtung, bei Oberbauchlaparotomien wird die Nabelvene oft durchtrennt. Die Gefahr von septischen Komplikationen oder Spätschäden (z. B. Pfortaderthrombose) ist vorhanden (Tab. 4.6, Abb. 4.13, Abb. 4.14). Folgendes ist zu beachten:

Merke

  • Hilfsperson hält die Nabelschnur mit einer Klemme

  • Desinfektion

  • Legen eines Bands um den häutigen Nabel (Blutstillung)

  • Kürzen der Nabelschnur auf 5 mm

  • Steriles Lochtuch

  • Fassen des Nabels an der Wharton-Sulze mit einer Klemme

  • Einführen des Katheters (Faustregel: Tiefe wie oraler Tubus)

  • Annähen an die Wharton-Sulze mit 4.0 Faden

Wenn eine parenterale Ernährung über viele Wochen oder Monate voraussehbar ist, so ist oft die Implantation eines subkutan untertunnelten Silikonkatheters durch die Kinderchirurgen die optimale Lösung (Katheter nach BroviacBroviac mit einem Katheter nach HickmanHickman mit zwei Dacron-Cuffs).

Merke

Kein Venenzugang → intraossäre Nadel liegt bereit!

„Was das Fangnetz für den Hochseilartisten, das ist die intraossäre Infusion für den Anästhesisten.“

Vorgehen und Material: Bei Säuglingen und Kleinkindern erfolgt die Punktion mit einer 24-G-Kunststoffkanüle, z.B. Insyte oder Vasofix („out-of-plane“ V. jugularis int. und V. femoralis; Tab. 4.7). Für die Punktion der V. brachiocephalica bietet sich die „in-plane“- Technik an (Abb. 4.15).

Die Katheter werden angenäht (Tab. 4.8). Die Einstichstelle wird mit Cyanoacrylat-Kleber (z.B. Dermabond) verschlossen.

Die voraussichtliche Einführtiefe kann abgeschätzt werden: Die Katheterspitze soll in der Mitte zwischen Jugulum und Mamillenhöhe zu liegen kommen (Abb. 4.16).

Merke

  • Einführtiefe von Jugulariskathetern abmessen!

  • Einstichstelle bis Mitte der Strecke Jugulum-Mamillenebene

Die Lage von jedem zentralen Venenkatheter muss kontrolliert werden! Die Katheterspitze soll in der V. cava superior liegen: Im Röntgenbild auf Höhe der Carina, außerhalb der perikardialen Umschlagsfalte. Bei Fehllagen ist bei kurzer Liegedauer im Einzelfall das Risiko einer erneuten Punktion gegen dasjenige einer Katheterperforation abzuwägen.

Die Lagekontrolle kann mittels Röntgenbild erfolgen (im Vergleich zu den krankheitsbedingten Risiken ist das Risiko einer Thoraxaufnahme zu vernachlässigen). Lagekontrolle ZVKFemorale Katheter müssen sicher in der V. cava inferior liegen (Projektion vor die Wirbelsäule bei seitlicher Aufnahme, vgl. Silastikkatheter in Abb. 4.24); CAVE Abweichen in lumbale Venen!

Die elektrokardiografische Lokalisation der Katheterspitze ermöglicht bei Verwendung genügend langer Katheter schon primär eine definitive elektrokardiografische LokalisationPlatzierung. Nachteile der Technik sind: der etwas größere Aufwand beim Einlegen und Probleme mit der Sterilität.

Wir verwenden das Alphacard-System, füllen den Katheter mit NaCl 0,9 %, wählen Ableitung II und leiten das EKG zwischen Katheter (= rote Ableitung = rechte Schulter) und der grünen Ableitung (Thorax links) ab. Der EKGLokalisation der KatheterspitzeKatheter wird bis in den rechten Vorhof vorgeschoben und anschließend in die V. cava superior zurückgezogen (1–2 cm nachdem die P-Welle kleiner geworden ist, Abb. 4.17).

Es empfiehlt sich, zentrale Venenkatheter vor dem Einlegen mit NaCl 0,9 % zu spülen!

Merke

Katheter vor dem Einlegen mit NaCl 0,9 % spülen!

Literatur

Pirotte, 2016

T. Pirotte Vascular access in the perioperative period M. Astuto P.M. Ingelmo Perioperative medicine in pediatric anesthesia 2016 Springer Cham 285 340

Vena brachiocephalica

Breschan et al., 2018

C. Breschan G. Graf R. Jost H. Stettner G. Feigl S. Neuwersch A retrospective analysis of the clinical effectiveness of supraclavicular, ultrasound-guided brachiocephalic vein cannulations in preterm infants Anesthesiology 128 2018 38 43

Subklavia oder Jugularis

Breschan et al., 2007

C. Breschan M. Platzer R. Jost F. Schaumberger H. Stettner R. Likar Comparison of catheter-related infection and tip colonization between internal jugular and subclavian central venous catheters in surgical neonates Anesthesiology 107 2007 946 953

Vena femoralis

Goldstein et al., 1997

A.M. Goldstein J.M. Weber R.L. Sheridan Femoral venous access is safe in burned children: an analysis of 224 catheters J. Pediatr. 130 1997 442 446

Peripher-zentralvenöse Silikonkatheter bei Neugeborenen

Stocker and Berger, 2006

M. Stocker T.M. Berger Arterielle und zentralvenöse Katheter bei Neugeborenen und Säuglingen Anaesthesist 55 2006 873 882

Zenker et al., 2000

M. Zenker T. Rupprecht M. Hofbeck N. Schmiedl V. Vetter M. Ries Paravertebral and intraspinal malposition of transfemoral central venous catheters in newborns J. Pediatr. 136 2000 837 840

Monitoring

Minimales Monitoring

Das Pulsoxymeter gehört zu jeder Anästhesie; bei jeder Narkose ist zudem die PulsoxymeterKapnografie erforderlich. Auch bei tiefer Sedierung ist die Kapnografie der anzustrebende Standard.

Merke

  • KEINE Anästhesie ohne PulsoxymeterPulsoxymeter!

  • KEINE Narkose ohne Kapnografie!

Falls diese Minimalanforderungen Kapnografienicht erfüllt werden können, sollen keine Kinder anästhesiert werden. Sie müssen in Kliniken mit entsprechender InhalationsanästhetikaMonitoringInfrastruktur verlegt werden.

Hierarchie des Monitorings: Die verschiedenen Überwachungsmöglichkeiten bei Kindern können ihrer Wichtigkeit entsprechend geordnet werden:

  • 1.

    Pulsoxymeter

  • 2.

    Kapnografie

  • 3.

    Blutdruck

  • 4.

    EKG

  • 5.

    Temperatur

  • 6.

    Relaxometrie

Das präkordiale Stethoskop erlaubt, unabhängig von elektronischer Technik, Stethoskop, präkordialesKreislauf (Lautstärke und Klangfarbe der Herztöne) und Atmung kontinuierlich zu überwachen. Dies war früher (bei der Einleitung mit Halothan) von eminenter Bedeutung. Erfahrene verwenden es immer noch gerne. Heute scheinen Pulsoxymeter, Kapnografie und Flowkurven ähnliche Informationen zu liefern, ohne Blutdruckmessung wird aber die schwere Hypotension verpasst. Das Ösophagusstethoskop hat bei intubierten Kindern weniger Ösophagusstethoskop, MonitoringStörgeräusche und es kann zudem zur Temperaturmessung verwendet werden. Wir verwenden Ösophagusstethoskope von Mallinckrodt (< 15 kg CH 9; 15–30 kg CH 12; > 30 kg CH 18).

Das Pulsoxymeter

Das Pulsoxymeter ist ein universeller Monitor; sowohl die Atmung (MonitoringSauerstoffsättigung) als auch der Kreislauf (Herzrhythmus, MonitoringminimalesPulswelle) werden überwacht. Mit dem Pulsoxymeter werden kritische Situationen erkannt. Es misst allerdings Pulsoxymeterperipher, d. h., Herz und Hirn sind schon längst tief blau, während die Zehen noch rosig sind. Durch sorgfältige Beobachtung des Patienten müssen Probleme erkannt und behoben werden, bevor die Sättigung fällt (Abb. 4.18).

Bei Neugeborenen ist eine Sättigung von 90 bis 96 % Zyanose, Pulsoxymeteranzustreben. Das Pulsoxymeter hilft auch bei der BradykardiePulsoxymeterKreislaufüberwachung: es funktioniert nur, wenn eine Pulswelle erfasst werden kann (ein Kreislaufstillstand bei „pulsloser elektrischer Aktivität“ Kreislaufüberwachungwird erfasst, wo das EKG evtl. noch einen normalen Sinusrhythmus zeigt!). Es bestehen verschiedene Fehlermöglichkeiten: Umgebungslicht (Wärmelampen!); Bewegungsartefakte; CO-Vergiftung (falsch hohe Werte); Wärmelampen, PulsoxymeterMethämoglobinämie (die Anzeige Bewegungsartefakte, Pulsoxymetersinkt um etwa 1 % pro 2 % Met-Hb, aber nicht tiefer CO-Vergiftung, Pulsoxymeterals auf 85 %); Vitalfarbstoffe (Methylenblau, Indigokarmin etc.); abnorme Met-Hb, PulsoxymeterVenenpulse (AV-MethylenblauPulsoxymeterFistel, Indigokarmin, PulsoxymeterTrikuspidalinsuffizienz). Trikuspidalinsuffizienz, PulsoxymeterSolche Venenpulse, PulsoxymeterSituationen sind jedoch selten und den Messwerten des AV-Fistel, PulsoxymeterPulsoxymeters ist zu trauen.

Merke

Wenn das Pulsoxymeter eine tiefe Sättigung anzeigt, liegt bis zum Beweis des Gegenteils kein technischer Defekt, sondern eine Hypoxämie vor!

Vorsicht: Pulsoxymetersensoren können Druckschäden verursachen. Klammersensoren dürfen bei Kindern nicht an Extremitäten angelegt werden, die intraoperativ unzugänglich sind!

EKG

Die routinemäßige Überwachung jeder Anästhesie mit dem EKG ist üblich. Das EKG bietet jedoch in der Kinderanästhesie nur wenig Zusatzinformation. (Die häufigste relevante EKGRhythmusstörung ist die Bradykardie. Das EKG macht ihr Erkennen aber einfacher, vor allem bei Hektik und Verlust des Pulsoxymetersignals!)

Im EKG interessieren in erster Linie der Rhythmus und nicht die Ischämiezeichen des linken Ventrikels (wie beim Erwachsenen), die Lage der Elektroden ist deshalb weniger von Bedeutung.

Das EKG vermittelt bei Kindern falsche Sicherheit: es kann einen normalen Sinusrhythmus zeigen, obwohl faktisch schon längst ein Kreislaufstillstand eingetreten ist.

Kapnografie

Bei jeder Intubationsnarkose muss die korrekte Tubuslage mittels Kapnografie verifiziert werden. Die unerkannte ösophageale Intubation lässt sich so sicher vermeiden. Intraoperativ Tubuslage, Kapnografiewird eine Obstruktion oder Dislokation des Tubus sofort erkannt.

Merke

Nach jeder Intubation prüfen: Kommt CO2 aus dem Tubus zurück?

Zudem dient ösophageale Intubationdie Kapnografie zur Festlegung des erforderlichen Atemminutenvolumens bei beatmeten Kindern. Ziel ist ein PaCO2 an der oberen Grenze der Norm (40–45 mmHg), d. h. endexspiratorisch ca. 5,5 Vol.-%. Bei lungengesunden Kindern sind die endexspiratorischen CO2-Werte fast identisch mit den arteriellen (vereinzelt sogar leicht höher).

Die Interpretation der digital angezeigten endexspiratorischen CO2-Werte hat bei Kindern jedoch mit Vorsicht zu erfolgen: Wurde hier endexspiratorisch wirklich „alveoläre Luft“ gemessen? Das Vorliegen eines endexspiratorischen Plateaus im Kapnogramm macht dies wahrscheinlich. Die Qualität des Kapnogramms ist besser, wenn möglichst patientennah gemessen wird.

Hauptstrom- oder Nebenstrommessung? Die Hauptstrommessung ist für kleine Kinder nicht geeignet, da der schwere Messkopf in Tubusnähe stört. NebenstrommessungDie Nebenstrommessung, bei der Gasproben zur Messung ins Gerät Hauptstrommessunggesaugt werden, ist handlicher.

Ort der Messung: Normalerweise werden die Gasproben zwischen Tubusansatz und Y-Stück entnommen. Bei GasprobenVerwendung von Kreissystemen kann damit auch bei Säuglingen zuverlässig kapnografiert werden

Die Kapnografie kann nicht nur helfen, das Atemminutenvolumen einzustellen, sondern sie vermittelt auch noch weitere Informationen: Atemmuster bei Spontanatmung (Sammelkatheter beim Naseneingang); Relaxationsgrad; akuter Blutdruckabfall; Lungenpathologie AtemmusterKapnografie(Bronchospasmus); Luftembolie.Relaxationsgrad, KapnografieBronchospasmusKapnografie

Literatur

Onodi et al., 2017

C. Onodi P.K. Bühler J. Thomas A. Schmitz M. Weiss Arterial to end-tidal carbon dioxide difference in children undergoing mechanical ventilation of the lungs during general anaesthesia Anaesthesia 72 2017 1357 1364

Van der Heijden et al., 2016

H.H. Van der Heijden G.J. Truin J. Verhaeg P. van der Pol J. Lemson Validity of sidestream endtidal carbon dioxide measurement in critically ill, mechanically ventilated children Paediatr. Anaesth. 26 2016 294 299

Relaxometrie

Die Relaxometrie unter Verwendung eines Nervenstimulators gehört zur Routine, wenn RelaxometrieMuskelrelaxanzien eingesetzt werden. Zu beachten Nervenstimulator, Relaxometriesind die anderen Anforderungen an die Relaxation im Vergleich zum Erwachsenen: z. B. MuskelrelaxanzienRelaxometriekann bei einem Neugeborenen wegen der schlaffen Bauchdecken erfolgreich Abdominalchirurgie betrieben werden, ohne dass eine 95-prozentige Twitch-Verminderung vorliegt.

Der N. ulnaris wird am Handgelenk (Alternativen: N. peronaeus am Fibulaköpfchen, N. tibialis am Innenknöchel) supramaximal Twitch-Verminderungstimuliert und die Muskelantwort taktil beurteilt. Besser ist ein quantitatives neuromuskuläres Monitoring (Accelerometrie = anzustrebender Standard). Das Platzieren der Elektroden erfordert anatomische Kenntnisse, damit nicht lediglich die Muskulatur direkt stimuliert wird. Für eine supramaximale Stimulation werden bei Säuglingen oft erstaunlich hohe Stromstärken benötigt.

Einsatz verschiedener Stimulationsmuster

  • Narkoseeinleitung: Twitch 1 Hz

  • Intensive neuromuskuläre Blockade: PTC

  • Steuerung des Relaxationsgrades: TOF

  • Narkoseausleitung: DBSDBS

Bei der Narkoseeinleitung wird intubiert, wenn die Zuckungen (Twitch 1 Hz) deutlich schwächer geworden oder verschwunden sind. Der Post Tetanic Count (PTC) ermöglicht die Beurteilung einer intensiven Twitch 1 Hzneuromuskulären Blockade. Mit einem Post Tetanic Countposttetanischen Stimulationsmodus lässt sich eine beginnende Erholung PTCfrühzeitig erfassen. Intraoperativ wird der Relaxationsgrad je nach den Anforderungen des Eingriffs mittels Train-of-Four (TOF) gesteuert. Bei der Narkoseausleitung wird antagonisiert, wenn 2 Zuckungen Train-of-Fourim TOF vorhanden sind (nach Verwendung von Atracurium). Es wird auf eine TOFAntagonisierung verzichtet, wenn beide Zuckungen bei „Double Burst“ Stimulation (DBS) gleich stark sind.

Bei Säuglingen ist das kräftige Anziehen der Beine ein klinisches Zeichen, das für „Double Burst“-Stimulationeine adäquate Erholung von der neuromuskulären Blockade spricht (Abb. 4.19); wie das Kopfheben während 5 Sekunden bei Erwachsenen.

Literatur

Fuchs-Buder, 2008

T. Fuchs-Buder Neuromuskuläres Monitoring in Klinik und Forschung 2008 Springer-Verlag Heidelberg

Blutgasanalysen und arterielle Katheter

Blutgasanalysen können bei nicht schockierten Kindern nach Vorwärmen der Entnahmestelle recht gut kapillär gemacht werden. Während das BlutgasanalysenpO2 mit Vorsicht zu interpretieren ist, korrelieren pH und pCO2 gut mit den arteriellen Werten.

Für Einmalpunktionen eignet sich während der Narkose v. a. die A. radialis. Die Entnahme erfolgt direkt in eine Glaskapillare (Punktion mit einer 25-G-Nadel).

Bei Neugeborenen mit einem offenen Ductus Botalli soll stets Blut aus der rechten und nicht der linken A. radialis verwendet werden (links tiefere pO2-Werte bei Rechts-Links-Ductus BotalliBlutgaseShunt).

Arterielle Katheter ermöglichen repetitive Blutentnahmen und eine blutige Druckmessung. Sie Rechts-links-ShuntBlutgasehaben folgende Indikationen:

  • Immer, wenn ein Kind arterielle Katheterpostoperativ nachbeatmet wird (wenn mehr als 3 arterielle Blutentnahmen vorauszusehen sind)

  • Wenn große Blutverluste möglich sind (große Hämangiome, Steißteratom etc.)

  • Immer, wenn vasoaktive Substanzen eingesetzt werden müssen (septischer Schock, Kardiomyopathie etc.)

  • vasoaktive SubstanzenArterienkatheterBei Beatmungsproblemen (z. B. septischer Schock, ArterienkatheterZwerchfellhernien)

  • Bei kleinen Kindern mit lang dauernden KardiomyopathieArterienkatheterEingriffen ist ein Zugang wünschenswert, der Blutentnahmen ermöglicht (Arterienkatheter oder ZVK)

Primär wird versucht, die A. radialis zu punktieren. Es hat sich bewährt, mit einer 24-G-Kunststoffkanüle (Insyte, Vasofix) und ausschließlich unter Ultraschallkontrolle zu punktieren. Bei Neugeborenen kann die A. ulnaris das größere Gefäß sein, sie wird daher gelegentlich vorgezogen. Die Transillumination kann besonders bei Frühgeborenen eine Alternative sein (Abb. 4.20). Bei größeren Kindern wird gelegentlich die A. femoralis verwendet (bei Misserfolg und Zeitdruck, z.B. Schädelhirntrauma; häufig Abknicken beim wachen Kind).

Wahl des Punktionsorts – Nachteile und Gefahren

  • A. A. radialisradialis: Venenzugang behindert die Punktion

  • A. tibialis und A. dorsalis A. dorsalis pedispedis: ungewohnt, schwieriger, Langzeitfolgen?

  • A. A. femoralisfemoralis: vermeiden bei Neugeborenen (Ischämie!)

  • A. A. axillarisaxillaris: ungewohnt; retrograde Embolie!

Schwerwiegende Dauerschäden kommen nach perkutan eingelegten Arterienkathetern kaum vor. Kleine Hautnekrosen im Bereich der Katheterspitze sind allerdings relativ häufig (10 %?). Die Extremität ist sorgfältig zu beobachten, damit Ischämiesymptome rechtzeitig erkannt und der Katheter entfernt werden kann.

Die A. temporalis soll nicht für Ischämiesymptome, Arterienkatheterarterielle Katheter verwendet werden (cave: Hirninfarkte bei retrograder Embolisation ins A. temporalisKarotisstromgebiet; die Gefahr besteht auch bei axillären arterielle KatheterKathetern!). Die A. brachialis ist mit Nervenläsionen und Ischämiezeichen des Vorderarms belastet (Abb. 4.21, Abb. 4.22).

Bewährte Kathetermodelle

  • Seldicath (Plastimed): 0,7 mm, 2 cm lang; NG radial

  • Seldicath (Plastimed): 0,7 mm, 3 cm lang; 3–50 kg radial

  • Seldicath (Plastimed): 1,0 mm, 8 cm lang; > 20 kg femoral

  • Arrow (Teleflex): 24 G, 2,5 cm lang; NG radial

  • Arrow (Teleflex): 24 G, 5,0 cm lang; > 5 kg radial/ < 10 kg femoral

Beim Neugeborenen kann ein Nabelarterienkatheter (CH 3,5) eingelegt A. brachialiswerden (vgl. Nabelvene). Die Katheterspitze soll auf der NabelarterienkatheterEinführtiefeHöhe des Zwerchfells oder in der Nähe der Bifurkation (NabelarterienkatheterLWK3, LWK4) liegen (nicht im Bereich der Abgänge der Mesenterialgefäße!) (Abb. 4.23, Abb. 4.24).

Einführtiefe von NA-Kathetern

  • Hohe Lage (Zwerchfell): Schulter-Nabel + 2 cm

  • Tiefe Lage (Bifurkation): (Nabel-Leiste) × 2

Jeder Arterienkatheter muss kontinuierlich gespült werden: NaCl 0,9 % mit 2 E/ml Heparin (bei Neugeborenen 1 E/ml).

Bei Kindern über 5 kg kann dies mit einer Druckmanschette und einem Kapillarsystem (Intraflow), das eine kontinuierliche Spülung mit 2–4 ml/h ermöglicht, erfolgen. Bei Neugeborenen ist die unkontrollierte Volumenzufuhr zu gefährlich; anstelle der Druckmanschette wird eine Perfusorspritze eingesetzt (1 ml/h). Bei Blutentnahmen muss dreimal das Totraumvolumen verworfen werden; dieses Blut wird wieder zurückgegeben, um den Blutverlust zu minimieren (intravenös, bei NA-Kathetern auch direkt in die Aorta). Bei Neugeborenen ist es vorteilhaft, in der ersten Stunde nach der Punktion möglichst keine Entnahmen durchzuführen, um die Arterie „sich erholen“ zu lassen (Abb. 4.25).

Merke

Blutentnahmen: dreimal das Totraumvolumen verwerfen

Literatur

Aouad-Maroun et al., 2016

M. Aouad-Maroun C.K. Raphael S.K. Sayyid F. Farah E.A. Akl Ultrasound-guided arterial cannulation for paediatrics Cochrane Database Syst. Rev. 9 2016 CD011364

A. radialis

Brzezinski et al., 2009

M. Brzezinski T. Luisetti M.J. London Radial artery cannulation: a comprehensive review of recent anatomic and physiologic investigations Anesth. Analg. 109 2009 1763 1781

Schindler et al., 2005

E. Schindler B. Kowald H. Suess B. Niehaus-Borquez B. Tausch A. Brecher Catheterization of the radial or brachial artery in neonates and infants Paediatr. Anaesth. 15 2005 677 682

A. axillaris

Moylan and Murdoch, 1993

S.L. Moylan L.J. Murdoch A prospective survey of axillary artery cannulation in paediatric intensive care Paediatr. Anaesth. 3 1993 37 40

Piotrowski and Kawczynski, 1995

A. Piotrowski P. Kawczynski Cannulation of the axillary artery in critically ill newborn infants Eur. J. Pediatr. 154 1995 57 59

A. femoralis

Brotschi et al., 2011

B. Brotschi M.I. Hug B. Latal D. Neuhaus C. Buerki S. Kroiss Incidence and predictors of indwelling arterial catheter-related thrombosis in children J. Thromb. Haemost. 9 2011 1157 1162

Dumond et al., 2012

A.A. Dumond E. da Cruz M.C. Almodovar R.H. Friesen Femoral artery catheterization in neonates and infants Pediatr Crit Care Med 13 2012 39 41

Die transkutane Messung von pO2 und pCO2

Im Operationssaal hat die Pulsoxymetrie die transkutane pO2-Messung verdrängt. Auf der Neugeborenenintensivstation wird bei allen Kindern, die eine transkutane pO2-MessungSauerstofftherapie benötigen, das pO2 kontinuierlich transkutan pO2-Messunggemessen.

Die Messung erfordert eine relativ lange Äquilibrationszeit (10–15 Minuten), sie wird zudem durch die Narkosegase, transkutane MessungElektrokaustik gestört und ist abhängig von der Hautperfusion (Druck auf die Messelektrode z. B. durch Abdecktücher!). Narkosegase verfälschen die Resultate.

Die transkutane pCO2-Messung kommt auf der Intensivstation zum Einsatz. Intraoperativ ist sie hilfreich, pCO2-Messung, transkutanewenn die Kapnografie keine verlässlichen Werte ergibt (transkutane pCO2-Messungz. B. Jetventilation, große Luftlecks).

Literatur

Tobias, 2009

J.D. Tobias Transcutaneous carbon dioxide monitoring in infants and children Paediatr. Anaesth. 19 2009 434 444

Erweitertes Monitoring

Die Echokardiografie findet zunehmend Verwendung in der Anästhesie.

  • Die transösophageale Echokardiografie (TEE) mit pädiatrischen EchokardiografieSonden erlaubt die Untersuchung ab einem Körpergewicht von 3 kg. Hauptindikation transösophageale Echokardiografieist die intraoperative Beurteilung bei der Korrektur von Vitien. Vorsicht: TEEEine Kompression des Tracheobronchialbaums (Beatmungsprobleme) und der Aorta (Blutdruckabfall) sind bei Manipulation mit der Sonde möglich (Tab. 4.9).

  • Die transthorakale Echokardiografie gibt bei Kindern auch einen guten Blick auf die Herzstrukturen und erlaubt, Vitien auszuschließen. Sie gehört zur Routine vor jeder Fehlbildungschirurgie beim Neugeborenen. Bei hämodynamischen Problemen, die nicht auf einfache Maßnahmen reagieren, können damit Füllungszustand und Kontraktilität beurteilt werden.

Merke

Herzschall

  • Immer vor Fehlbildungschirurgie beim Neugeborenen

  • Bei unklaren hämodynamischen Problemen

Die EEG-Überwachung erlaubt, während einer Barbiturattherapie bei Hirndruck ein „Burst-Suppression“-Muster (= isoelektrische Phasen > 0,5 s) oder ein EEG-Überwachungisoelektrisches EEG zu erkennen. Die Beurteilung des Roh-EEG ist für „Burst-Suppression“, subtopicwenig Geübte schwierig: β-Wellen > 13 Hz (wach, Augen offen), α-Wellen 8–12 Hz (wach, Augen geschlossen, Amplitude größer), θ-Wellen 4–7 Hz, δ-Wellen 4 Hz. Tiefer Schlaf, Narkose und Opiate bewirken eine Verlangsamung. Bei 2,5 MAC Isofluran oder Sevofluran kann das EEG isoelektrisch sein, bei Halothan sind dazu deutlich höhere MAC-Äquivalente nötig. Für Anästhesisten spielt vorwiegend die computerunterstützte Analyse des EEG eine Rolle: Das EEG wird mittels „Fast-Fourier-Transformation“ in Sinusschwingungen zerlegt, die durch Amplitude („Power“) und Frequenz charakterisiert sind. Die mediane Frequenz (MPF), Fast-Fourier-Transformationdie spektrale Eckfrequenz (SEF95 = Frequenz, unter der 95 % der Power liegen) oder die Amplituden (DSA, Density Spectral Array) können im Trend einfach verfolgt spektrale Eckfrequenzwerden. Der bispektrale Index (BIS) erlaubt, die Schlaftiefe zu erfassen: Density Spectral Arrayeine Zahl zwischen 0 und 100 (0 = isoelektrisches bispektraler IndexEEG; 100 = wach). Eine EEG-basierte Überwachung (wie z. B. BIS) ist ab 1 BISJahr verlässlich einsetzbar, sie wird durch Ketamin gestört. Die Überwachung der Hypnose wird sich auch bei Kindern als Standard etablieren. Awareness ist bei Klein- und Schulkindern rund 10-mal häufiger als bei Erwachsenen; die Folgen scheinen aber weniger schwerwiegend zu sein.

Evozierte Potenziale finden vorwiegend in der Diagnostik Verwendung. Sie werden durch Anästhetika beeinflusst (VEP >> SEP > BAER); die Amplituden evozierte Potenzialewerden meist kleiner und die Latenz länger.

  • SEP (Somatosensory VEPSEPEvoked Potentials) finden Verwendung zur Überwachung der BAERRückenmarksfunktion bei Skolioseoperationen. Unter Berücksichtigung der Somatosensory Evoked PotentialsKörperlänge werden die Latenzzeiten als Folge der Myelinisierung mit zunehmendem Alter kürzer (Erwachsenenwerte werden mit 8 Jahren erreicht).

  • BAER (BERA, Brainstem Auditory Evoked Responses) erlauben Aussagen über die Hörfunktion bei Säuglingen. BERAHirnstammpotenziale werden durch Brainstem Auditory Evoked ResponsesAnästhetika wenig beeinflusst, im Gegensatz zu den kortikalen Komponenten der AEP (Auditory Evoked Potentials).

  • VEP (Visual Evoked Potentials) ermöglichen Aussagen über die Sehfunktion bei Säuglingen. Sie werden durch Inhalationsanästhetika stark beeinflusst und sind ab 1,Visual Evoked Potentials5 MAC nicht mehr beurteilbar.

NIRS (reflectance near-infrared NIRSspectroscopy) gibt Hinweise auf die zerebrale Oxygenierung. Sie wird routinemäßig in der Kinderkardioanästhesie eingesetzt (sofortiges Erkennen einer zerebralen Minderperfusion) und findet zunehmend Verwendung in der Neugeborenenanästhesie. Die Ausgangswerte sind individuell unterschiedlich (58–82 %) und es wird vor allem auf den Verlauf geachtet. Bei sinkenden NIRS-Werten sind folgende Dinge zu überprüfen: Hypotension, Hypokapnie, Sättigung, Hämoglobingehalt?

Literatur

Echokardiografie

Andropoulos et al., 2000

D.B. Andropoulos N.A. Ayres S.A. Stayer S.T. Bent C.J. Campos C.D. Fraser The effect of transesophageal echocardiography on ventilation in small infants undergoing cardiac surgery Anesth. Analg. 90 2000 47 49

NIRS

Kasman and Brady, 2011

N. Kasman K. Brady Cerebral oximetry for pediatric anesthesia: why do intelligent clinicians disagree? Paediatr. Anaesth. 21 2011 473 478

Evozierte Potenziale

Banoub and Tetzlaff, 2003

M. Banoub J.E. Tetzlaff A. Schubert Pharmacologic and physiologic influences affecting sensory evoked potentials Anesthesiology 99 2003 716 737

DiCindio and Schwartz, 2005

S. DiCindio D.M. Schwartz Anesthetic management for pediatric spinal fusion: implications of advances in spinal cord monitoring Anesthesiol. Clin. North America 23 2005 765 787

BIS und Awareness

Constant and Sabourdin, 2012

I. Constant N. Sabourdin The EEG signal: a window on the cortical brain activity Paediatr. Anaesth. 22 2012 539 552

Jöhr, 2006

M. Jöhr Unerwünschte Wachheit – Ein Problem auch in der Kinderanästhesie? Anaesthesist 55 2006 1041 1050

Intubation und Tubuswahl

Technik der Intubation

Kinder ohne Zähne werden mit dem geraden Spatel laryngoskopiert (Kap. 2.3). Sobald die ersten Zähne da sind, ist der gebogene Spatel (IntubationTechnikMacintosh) den meisten Anästhesisten vertrauter. Das Laryngoskop wird mit drei Fingern gehalten (Abb. 4.26); bei Säuglingen kann sich der Anästhesist mit dem Kleinfinger selbst den Larynx in die optimale Position drücken.

Merke

Intubation bei Kindern: Technik und nicht Kraft ist wichtig!

In Notfallsituationen wird immer oral intubiert; ebenso ist für Kinder im Operationssaal die orale Intubation Standard. Für elektive Eingriffe bei Neugeborenen und Säuglingen ziehen wir die nasale Intubation vor: Sie erlaubt eine zuverlässigere Tubusfixation (Kap. 4.6.5) und verursacht bei kleinen Kindern kaum Blutungen.

Wenn die nasale Intubation nicht auf Anhieb gelingt, wird der Tubus in den Nasopharynx zurückgezogen (Abb. 4.27). Mund und Nase werden verschlossen, und das Kind kann so mühelos beatmet werden (meist viel besser als vorher mit der Maske!).

Merke

Nasopharyngeale Beatmung als Überbrückung: einfach und wirksam!

Die Videolaryngoskopie (z. B. Acutronic, Storz) ermöglicht ein rasches Erlernen der Intubation von Säuglingen. Der Lernende intubiert konventionell unter Videolaryngoskopiedirekter Sicht, der Instruierende verfolgt auf dem Bildschirm, was der Lernende sieht; so kann er ihn anleiten und korrigieren (Abb. 4.28 Abb. 4.29 Abb. 4.30).

Tubusgröße

Die Bezeichnung der Tuben erfolgt anhand des TubusgrößeAußendurchmessers (1 Charrière = CH oder 1 French = Fr entspricht ⅓ mm) oder des Innendurchmessers (Charrière, TubusgrößeID, British Standard). Die Größe in French, TubusgrößeCharrière kann geschätzt werden, wenn der Innendurchmesser, TubusgrößeInnendurchmesser bekannt ist.

Die Tubusgröße wird in erster Linie British Standard, Tubusgrößedurch das Alter bestimmt. Nach dem ersten Lebensjahr gilt:

Merke

TubusgrößeTuben ohne CuffTuben mit Cuff
ID4,5 + Alter in Jahren⁄43,5 + Alter in Jahren⁄4
CH20 + Alter in Jahren

Merke

Umrechnung ID zu CH (Faustregel, im Zweifelsfall messen)

Tubusgröße ID = (Tubusgröße CH−2)⁄4

Das Maßnehmen am Kleinfinger ist weniger zuverlässig als die Berechnung nach Alter. Auch bei schwerbehinderten, stark untergewichtigen Kindern gibt das Alter die besten Anhaltspunkte für die Tubuswahl.

Bei jeder Anästhesie werden der altersentsprechend richtige Tubus sowie der nächstkleinere bereitgelegt.

Beachte: Moderne Tuben (z. B. Mallinckrodt) haben eine geringere Wanddicke. Innendurchmesser 3 entspricht CH 13 und nicht 14.

Bei korrekter Tubuslänge liegt die Tubusspitze beim Neugeborenen in Mallinckrodtder Mitte der Trachea (2 cm über der Carina), später 2–4 cm über der Carina (Tab. 4.10).

Merke

Ab einem Jahr: Tubuslänge ab Zahnreihe = 12 cm + ½ cm pro Jahr, nasal 20 % mehr

TubuslängeDie korrekte Tubuslänge wird vor der Intubation berechnet (für Neugeborene wird das Nomogramm, Abb. 4.31, verwendet), die Tubusspitze wird im Jugulum getastet (Bednarek) und anschließend wird auskultiert. Das Tasten der Tubusspitze (sie soll gerade hinter dem Sternum verschwinden) gelingt bis zum Alter von 6–8 Jahren sehr Bednarekzuverlässig (Abb. 4.32). Bleibt das Kind postoperativ intubiert, so wird die Tubuslage zusätzlich noch radiologisch kontrolliert. Bei nasalen und oralen Tuben führt Inklination der HWS zum Tiefertreten, Reklination zum Höhertreten der Tubusspitze (Abb. 4.33). Beim kleinen Säugling kann die Verschiebung ±1 cm betragen.

Die absichtliche Inklination der HWSendobronchiale Intubation mit anschließendem Zurückziehen (Bloch) Reklinationist unzuverlässig.

Literatur

Weiss et al., 2006

M. Weiss W. Knirsch O. Kretschmar A. Dullenkopf M. Tomaske C. Balmer Tracheal tube-tip displacement in children during head-neck movement – a radiological assessment Br. J. Anaesth. 96 2006 486 491

Tubusmodelle

Tuben für Kinder sollten folgende Eigenschaften haben:

  • durchsichtig

  • Längenmarkierung in 1 cm Abständen

  • Markierung der Tubusmodelleüblichen Einführtiefe ab Zahnreihe

  • schwarz eingefärbte Spitze

  • Tubusgröße muss auch nach Intubation eindeutig erkennbar sein.

Tuben ohne Cuff werden bei Früh- und Neugeborenen verwendet. Ihr Hauptnachteil ist, dass die für den Patienten richtige Tubusgröße gefunden werden muss (Ziel ist keine Leckage bei normalem Tidalvolumen).

Tuben mit Cuff haben sich bei Kindern ab 1 Jahr als Standard etabliert (Abb. 4.34). Sie sind einen Millimeter kleiner (3,5 + Alter/4). Die Größe wird auf Anhieb richtig gewählt und das Atemsystem ist zuverlässiger dicht (verwertbare Kapnografie). Tuben mit Cuff sind jedoch das potenziell gefährlichere Instrument: Der Cuff muss distal der Stimmbänder liegen (Risiko der zu tiefen Intubation), der Cuffdruck muss überwacht werden, der Cuff muss mit Luft gefüllt sein (völlig Cuffdruckentleert bilden sich harte Falten, die den Larynx schädigen können), die Tuben mit Cuff sind dünner und knicken daher leichter.

Merke

  • Frühgeborene < 3 kg: Tuben ohne Cuff

  • Neugeborene > 3 kg und Säuglinge ≤ 1 Jahr: individuelle Entscheidung*

  • Kinder > 1 Jahr: Tuben mit Cuff

* Wenn die Größe stimmt, so sind Tuben ohne Cuff von Vorteil: Sie sind knickresistent und haben ein größeres Lumen.

Tuben mit Cuff

  • Die CuffdruckmessungCuffdruckmessung ist obligat.

  • „Intelligent cuffen“ (Mauch), konstant auf 20 cm H2O.

  • Kein völlig entleerter Cuff, auch wenn der Tubus so dicht wäre.

Der RAE-Tubus (Ring-Adair-Elwyn) ist ideal für alle Operationen, die ein Ableiten der Schläuche nach unten erfordern (Ring-Adair-Elwyn-Tubus (RAE)Augenoperationen, Lippenspalten, HNO-Eingriffe, Neurochirurgie). RAE-TubusVorsicht: Auch bei der Verwendung von RAE-Tuben ist eine zu tiefe Intubation möglich. Bei Befolgung der Altersangabe auf der Packung von MicroCuff-Tuben und einer Fixierung mit der Marke auf Höhe der Zahnleiste am Unterkiefer ist das Risiko gering (Abb. 4.35).

Literatur

Chambers et al., 2018

N.A. Chambers A. Ramgolam D. Sommerfield G. Zhang T. Ledowski M. Thurm Cuffed vs. uncuffed tracheal tubes in children: a randomised controlled trial comparing leak, tidal volume and complications Anaesthesia 73 2018 160 168

Weiss et al., 2009

M. Weiss A. Dullenkopf J.E. Fischer C. Keller A.C. Gerber Prospective randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children Br. J. Anaesth. 103 2009 867 873

Doppellumentuben und Lungenseparation

DoppellumentubenDoppellumentuben (DLT) sind erst für Kinder ab 8 Jahren erhältlich (26 Fr Rüsch). Bei kleineren Kindern werden Bronchialblocker verwendet, die koaxial (im Tubus) oder parallel (neben dem Tubus) eingeführt werden. Bei Frühgeborenen ist nur die einseitige Intubation eine Option (Tab. 4.11). Die fiberoptische Lagekontrolle von Tubus und Bronchialblocker (BB) ist obligat (Abb. 4.36). Für thorakoskopische Eingriffe ist ein Kapnothorax (Insufflation von CO2) meistens ausreichend. Wegen kleinen Dimensionen und der großen Beweglichkeit der Halswirbelsäule ist das Risiko einer Dislokation von DLT oder BB bei Kindern erhöht.

Literatur

Letal and Theam, 2017

M. Letal M. Theam Paediatric lung isolation BJA Education 17 2017 57 62

Tubusfixation, Langzeitintubation

Für die Langzeitintubation werden bei Kindern nasale Tuben bevorzugt: Die LangzeitintubationFixation ist zuverlässiger, die Pflege einfacher und das Kind wird weniger gestört. (Wir intubieren in Luzern auch intraoperativ alle Neugeborenen und viele Säuglinge nasal.)

Tubusdislokation ist ein großes Problem bei Neugeborenen und Säuglingen – ein Lösungsansatz ist die nasotracheale Intubation.

Die Tubusfixation erfolgt mit rotem Heftpflaster, nachdem die Haut mit Äther entfettet worden ist: 1. Stirne-Nase-Wange; 2. Wange-Nase-Stirne. Das Rutschen des Tubus im TubusfixationPflaster wird mit einem Faden verhindert (Abb. 4.37).

In Sonderfällen (kraniofaziale Chirurgie, Kraniotomie in Bauchlage beim Neugeborenen) gibt das Annähen am Nasenseptum zusätzliche Sicherheit (Abb. 4.38). Der Tubus wird aber zusätzlich immer noch geklebt. Orale Tuben lassen sich mittels zusätzlicher Klebefolien (z. B. Tegaderm) sicher fixieren. Vorbereitender Hautschutz (z. B. Cavilon) und/oder Sprays zur Pflasterentfernung (z. B. Niltac) helfen, bei der Extubation Hautläsionen zu vermeiden.

Wenn kein Heftpflaster verwendet werden kann (Annähen allein genügt nicht!), ist die Fixierung an einem um die Nasescheidewand herumgeführten Katheter möglich (Abb. 4.39).

Literatur

Da Silva et al., 2013

P.S. Da Silva M.E. Reis V.E. Aguiar M.C. Fonseca Unplanned extubation in the neonatal ICU: a systematic review, critical appraisal, and evidence-based recommendations Respir. Care 58 2013 1237 1245

Tracheotomie

Die TracheotomieTracheotomie führt bei Kindern relativ häufig zu Komplikationen (Tab. 4.12). Indikationen sind Larynxerkrankungen, z.B. subglottische Stenosen, sowie chronische respiratorische Insuffizienz, z.B. bei neuromuskulären Erkrankungen oder Pneumopathien, die eine Entwöhnung vom Respirator schwierig machen. Bei reversiblen Erkrankungen (z.B. Pneumonie, Sepsis) bevorzugen wir auch bei mehrwöchiger Beatmung die nasotracheale Intubation.

Die Kanülenspitze soll 1–2 cm vor der Carina liegen. Bei Kindern < 1 Jahr sind „Neonatal“-, später meist „Pediatric“-Kanülen richtig. Wir verwenden je nach Patient unterschiedliche Trachealkanülen (Tab. 4.13).

Literatur

Cochrane and Bailey, 2006

L.A. Cochrane C.M. Bailey Surgical aspects of tracheostomy in children Paediatr. Respir. Rev. 7 2006 169 174

Eber and Oberwaldner, 2006

E. Eber B. Oberwaldner Tracheostomy care in the hospital Paediatr. Respir. Rev. 7 2006 175 184

Oberwaldner and Eber, 2006

B. Oberwaldner E. Eber Tracheostomy care in the home Paediatr. Respir. Rev. 7 2006 185 190

Die schwierige Intubation

Wenn die direkte Laryngoskopie nicht gelingt, der Mund aber geöffnet werden kann, wird eine Larynxmaske eingelegt schwierige IntubationLarynxmaskeund, falls nötig, über diese fiberoptisch intubiert (Abb. 4.40, Abb. 4.42). Wenn der Mund nicht geöffnet werden kann, wird über die Endoskopiemaske nach Frei fiberoptisch intubiert (Abb. 4.41). Aufweitung des Atemwegs mit CPAP oder PEEP, Sekrethemmung mit Atropin sowie das Vermeiden eines Laryngospasmus (Lokalanästhesie oder Muskelrelaxation) sind Schlüssel zum Erfolg. Die Videolaryngoskopie ist oft hilfreich, aber bei wirklich schwieriger Intubation ist die fiberoptische Intubation durch die Larynxmaske überlegen.

Literatur

Burjek et al., 2017

N.E. Burjek A. Nishisaki J.E. Fiadjoe H.D. Adams K.N. Peeples V.T. Raman Videolaryngoscopy versus fiber-optic intubation through a supraglottic airway in children with a difficult airway: An analysis from the multicenter pediatric difficult intubation registry Anesthesiology 127 2017 432 440

Weiss et al., 2011

M. Weiss J. Schmidt C. Eich J. Stelzner U. Trieschmann L. Müller-Lobeck Handlungsempfehlung zur Prävention und Behandlung des unerwartet schwierigen Atemwegs in der Kinderanästhesie. Anästhesiologie & Intensivmedizin Supplement 3 2011 S54 S63

Weiss et al., 2009

M. Weiss J. Mauch K. Becke J. Schmidt M. Jöhr Fiberoptisch unterstützte endotracheale Intubation durch die Larynxmaske im Kindesalter Anaesthesist 58 2009 716 721

Vorgehen bei der Extubation

Bei regelmäßiger ExtubationSpontanatmung und gesichert vollständiger Erholung von der neuromuskulären Blockade wird der Pharynx trockengesaugt, der PEEP auf 20 cm H2O erhöht und der Tubus entfernt. Eine Präoxygenierung mit 100 % Sauerstoff sollte nicht erfolgen (Resorptionsatelektasen).

Geblockte Tuben werden nach Shamsai mit moderat aufgeblasenem Cuff entfernt. Die Intention ist, letzte Sekretreste im Trachealbereich mit dem Tubus zu entfernen.

Literatur

Priebe, 2016

H.J. Priebe Could “safe practice” be compromising safe practice? Should anesthetists have to deflate the cuff of the endotracheal tube before extubation? Minerva Anestesiol. 82 2016 236 239

Larynxmaske

Indikation: Die LarynxmaskeLarynxmaske wird in der Kinderanästhesie viel verwendet. Sie bietet, wie die Gesichtsmaske, keinen Schutz vor Aspiration.

Merke

KEINE Larynxmaske bei

  • vollem Magen,

  • Laparotomien,

  • Lungenerkrankungen mit hohen Beatmungsdrücken.

Vorteile: Die oberen Luftwege werden zuverlässig Larynxmaskefrei gehalten; die Hände des Anästhesisten bleiben frei, die Atemwiderstände AspirationLarynxmaskesind im Vergleich zu einem endotrachealen Tubus gering, was eine breitere Verwendung von (evtl. assistierter) Spontanatmung erlaubt; die Larynxmaske wird auch in oberflächlicher Anästhesie gut toleriert, was besonders zusammen mit regionalen Anästhesietechniken von Vorteil ist. Probleme mit schwieriger Intubation können dank der Larynxmaske einfach umgangen werden (z. B. Kind mit Mukopolysaccharidose für Paukenröhrchen).

Anwendung: Wir führen die Larynxmaske nach Präoxygenation meist in tiefer MukopolysaccharidoseLarynxmaskeInhalationsnarkose ein. Der Cuff wird auf 40–60 cm H2O aufgeblasen, ohne die Maske dabei zu fixieren. Die Lage wird mittels Kapnografie und der Tatsache, dass bei sanfter Beatmung mit Drücken bis 15 cm H2O kein Leck hörbar ist, verifiziert. Die Larynxmaske wird erst beim ganz wachen Kind entfernt; erstes Anzeichen des Aufwachens sind oft Schluckbewegungen. Ein Ablassen des Cuffs ist nicht nötig.

Anwendung der Larynxmaske

  • 1.

    Einführen

  • 2.

    Blocken

  • 3.

    Fixieren

  • 4.

    Beatmung anschließen

Ab einem Alter von 1 Jahr bietet die Larynxmaske einen sehr sicheren Zugang zum Luftweg. Die Anwendung in Seiten- oder gar Bauchlage ist vertretbar. Eine Dislokation ist häufiger im Säuglingsalter.

Die Larynxmaske ist bei schwieriger Intubation hilfreich. Durch die Maske kann ventiliert und mithilfe der Fiberoptik ein Tubus eingeführt werden. Dieser Tubus kann dann – falls erforderlich – über einen „Tube-Exchanger“ durch den definitiven Tubus ersetzt werden (Abb. 4.42 und Tab. 4.14).

Für Eingriffe im Gesichtsbereich bietet sich die Spiralfederlarynxmaske bei Kindern ab 10 kg an. Sie wird konventionell, d. h. nicht mittels Rotationstechnik, eingelegt. Es ist vorteilhaft, bei SpiralfederlarynxmaskeEingriffen im Mund (HNO, Zahnsanierung) die Maske nicht mit Pflaster zu fixieren.

HNO

Spiralfedermaske nicht fixieren.

Die klassische Larynxmaske („classic type“) ist heute weitgehend von Einwegprodukten verdrängt worden. Masken in L-Form dislozieren weniger und sind vor allem bei kleinen Kindern von Vorteil. Larynxmasken der zweiten Generation sind bevorzugt zu verwenden: Sie ermöglichen das Einführen einer Magensonde (Magenentleerung und stabilerer Maskensitz) und erreichen höhere Leckagedrücke. Die ProSeal-Larynxmaske ist der zurzeit beste supraglottische Atemweg. Die LMA Ambu AuraGain (benötigt Platz beim Einführen, daher den Cuff entleeren) und die LMA Supreme (Intubation nicht möglich) haben ähnliche Vorteile. Der I-Gel-Atemweg ist für kleine Kinder nicht geeignet.

Literatur

Brimacombe, 2005

J.R. Brimacombe Laryngeal mask anesthesia – principles and practice 2nd edition 2005 Saunders Elsevier Philadelphia

Drake-Brockman et al., 2017

T.F. Drake-Brockman A. Ramgolam G. Zhang G.L. Hall B.S. von Ungern-Sternberg The effect of endotracheal tubes versus laryngeal mask airways on perioperative respiratory adverse events in infants: a randomised controlled trial Lancet 389 2017 701 708

Beatmungssysteme

Allgemeines

Beatmungssysteme für Kinder sollen kleine Strömungswiderstände und einen geringen Totraum Beatmungssystemeaufweisen. Die Systeme müssen zudem handlich und leicht sein.

Heute werden überwiegend Kreissysteme verwendet. Die halboffenen Systemehalboffene Systeme ohne Rückatmungsventile (Bain, Kuhn, Jackson-Rees) sind handlich und werden deshalb in vielen Ländern noch für die Narkoseeinleitung verwendet; anschließend wird auf ein Kreissystem gewechselt. Ein Systemwechsel ermöglicht aber Fehler und erhöht den Anästhetikaverbrauch. Halboffene Systeme haben den Nachteil, dass bei nicht ganz dichtem Maskensitz der Beutel leer gesaugt wird (Venturi-Phänomen) und kaum ein positiver Atemwegsdruck aufgebaut werden kann.

Merke

Bei schwierigem Luftweg Kreissystem verwenden!

Die manuelle Beatmung ist nicht „besonders schonend“ (ein überholtes Dogma). Moderne Respiratoren erfassen viel zuverlässiger kleinste Veränderungen von Compliance oder Resistance. Die Verbesserung der Oxygenation bei Beutelbeatmung („Aufbeuteln“) beruht in erster Linie auf exzessiven Atemwegsdrücken. Auch in der Kinderanästhesie soll das Absaugen der Narkosegase die Regel sein. Narkosesysteme ohne diese Möglichkeit sind nicht mehr zeitgemäß! Bei der Maskeneinleitung bietet das Absaugen der NarkosegaseDoppelmaskensystem einen optimalen Schutz vor Kontamination des Operationssaals (Abb. 4.45).

Literatur

Spears et al., 1991

R.S. Spears Jr. A. Yeh D.M. Fisher M.S. Zwass The „educated hand“. Can anesthesiologists assess changes in neonatal pulmonary compliance manually? Anesthesiology 75 1991 693 696

Ungern-Sternberg et al., 2007

B.S. Von Ungern-Sternberg S. Saudan A. Regli E. Schaub T.O. Erb W. Habre Should the use of modified Jackson Rees T-piece breathing system be abandoned in preschool children? Paediatr. Anaesth. 17 2007 654 660

Kreissysteme

Das Kreissystem mit Gasrichtungsventilen und Absorber ist heute das einzige zeitgemäße Anästhesiesystem. Nach Narkoseeinleitung kann die KreissystemeFrischgasmenge auf 200 ml pro Minute reduziert werden. Dies erlaubt eine optimale Befeuchtung und Erwärmung der Atemgase. Dazu kommen die ökonomischen Einsparungen und die geringere Umweltbelastung. Mit einem Y-Stück mit wenig Totraum und leichten, dünnen Schläuchen können problemlos auch Frühgeborene ab 1.000 g am Kreissystem beatmet werden.

Halboffene Systeme: Ayre-T-Stück, Kuhn-System, Bain-System

Halboffene Systemehalboffene Systeme (Abb. 4.43) spielen eine zunehmend geringere Rolle. Sie werden z.T. noch für die Narkoseeinleitung verwendet; erfahrene Kinderanästhesisten schätzten sie, um die Atmung von kleinen oder schlecht zugänglichen Kindern zu assistieren.

T-Stück: Es wurde 1937 von Ayre eingeführt. Jackson Rees ergänzte es durch einen Beutel mit Ayre-T-Stückendständiger Öffnung.

Kuhn-SystemKuhn-System: Es ist sehr handlich und eignet sich sowohl für Frühgeborene als auch für Schulkinder. Der Frischgasverbrauch ist hoch und das Absaugen von Narkosegasen ist nur mit Modifikationen möglich.

Bain-SystemBain-System: Es unterscheidet sich vom Kuhn-System durch eine koaxiale Führung der Frischgaszufuhr. Funktionell sind sie identisch.

Notwendiger Frischgasfluss bei Spontanatmung

  • Kinder: 200 ml/kg

  • Erwachsene: 120 ml/kg

Literatur

Ayre, 1937

P. Ayre Endotracheal anaesthesia for babies with special reference to hare-lip and cleftpalate operations Anesth. Analg. 16 1937 331

Respiratoren

Moderne NarkosebeatmungsgeräteRespiratoren mit Kreissystem und Absorber ermöglichen sowohl eine druckbegrenztedruckbegrenzte Beatmung (PCV) als auch eine volumenkonstante, flussadaptierte Beatmung (z.B. Autoflow von Dräger). Für Kinder unter 1000 g sollen Intensivgeräte ohne Kreissystem (z.B. Evita) verwendet werden; sie ermöglichen eine präzise Abgabe sehr kleiner Tidalvolumina (< 10 ml).

Narkosebeatmungsgeräte für Kinder sollen folgende Mindestanforderungen erfüllen: druckbegrenzte (PCV) und volumenkonstante Beatmung möglich, vorwählbare Einstellung und Abgabe eines VT von 10–1000 ml, genau einstellbarer PEEP von 2–20 cmH2O, schnelle Umschaltung auf Handbeatmung möglich.

Wir verwenden im Operationssaal Perseus-Geräte von Dräger. Auch Geräte von GE Healthcare können gut bei Kindern verwendet werden. Zu Beginn werden die Kinder mit dem PCV-Modus beatmet (Tab. 4.15) mit dem Ziel, ein VT von 6–8 ml/kg und ein hochnormales PaCO2 zu erreichen. Nach Einleitung und Lagerung wird jenseits der Neugeborenenperiode (> 3 kg) der Autoflow-ModusAutoflow-Modus eingesetzt.

Die DruckunterstützungDruckunterstützung (PSV) wird oft bei der Spontanatmung mit der Larynxmaske (Vorsicht bei Säuglingen) und immer zur Ausleitung von Intubationsnarkosen verwendet (Flowtrigger: Säuglinge 0,6 l/min, Schulkinder 1,2 l/min, Adoleszente 2 l/min).

Merke

Ausleiten einer Intubationsnarkose – möglichst mit Druckunterstützung

AespireZur Langzeitbeatmung auf der Intensivstation verwenden wir die EVITA oder den Babylog EVITAVN500, ein Hybridgerät, das sowohl konventionelle Beatmung Babylog VN500als auch Hochfrequenzoszillation (HFOV) ermöglicht. Die HFOV wird bei HochfrequenzoszillationNeugeborenen und Säuglingen mit schweren Gasaustauschstörungen eingesetzt (MAP gemäß Oxygenierung und Röntgenbild; Frequenz FG 10–15 Hz, TG 6–10 Hz; Druckamplitude nach PaCO2).

Neugeborene mit erheblichen pulmonalen Problemen werden am besten auch im Operationssaal mit dem Intensivrespirator beatmet; die Anästhesie wird intravenös geführt. Kinder in kritischem Zustand werden, wenn immer möglich, auf der Intensivstation operiert.

Merke

Es ist falsch zu glauben, Handbeatmung sei einem gut eingestellten Respirator vorzuziehen.

Die verbesserten SaO2-Werte nach Beatmung mit dem Beutel sind stets die Folge massiv erhöhter Atemwegsdrücke.

Literatur

Berger and Stocker, 2004

T.M.BergerM.StockerBeatmung von Neugeborenen und SäuglingenAnaesthesist532004690701

Feldman, 2015

J.M.FeldmanOptimal ventilation of the anesthetized pediatric patientAnesth. Analg.1202015165175

Zubehör: Beutel und Masken

Zu verwendende Beutel

  • Unter 15 kg: 1 Liter

  • Über 15 kg: 2 Liter

  • Über 50 kg: 3 Liter

Bei der Beschaffung von Beuteln, Schläuchen und Masken soll Beutelmöglichst auf latexfreies Material geachtet werden. Masken aus schwarzem Gummi ängstigen Kinder und sind nicht mehr zeitgemäß; klares Plastikmaterial ist vorzuziehen.

Runde MaskenMasken mit weichem Rand (LaerdalLaerdal, Masken) sind am besten geeignet, um Neugeborene zu beatmen (Abb. 4.44, Tab. 4.16). Bei Kleinkindern haben sich parfümierte Masken mit aufblasbarem Rand (King Systems) sehr bewährt; sie sind einfach dicht zu halten und werden von den Kindern geschätzt. Die Masken nach Rendell-Baker mit besonders kleinem Totraum King Systems, Maskensind schwieriger dicht zu halten. Daneben gibt es zahlreiche Spezialkonstruktionen, geschaffen von erfinderischen Anästhesisten: Telefonhörer, wo das Narkosegas aus der Muschel strömt; umgebaute Teddybären; Masken mit Himbeeraroma; Duftstifte Lucky-Pens (www.lucky-pens.com).

Das Doppelmaskensystem erlaubt Maskennarkosen mit minimaler Kontamination des Operationssaals. Dies wird vom Personal sehr geschätzt. Mit großer Absaugleistung werden Doppelmaskensystementweichende Narkosegase eliminiert. Nachteilig sind die hohen Anschaffungskosten (ca. 6.000 Euro pro Arbeitsplatz) sowie die Notwendigkeit baulicher Veränderungen (Lärm des Generators). Vorsicht: Die Absaugung ist so effizient, dass bei undichtem Maskensitz eine Einleitung nicht gelingt (Abb. 4.45).

Magensonden, Blasenkatheter, Thoraxdrainagen

Magensonden: Vor dem Einlegen der Magensonden muss die voraussichtlich nötige MagensondeEinführtiefe abgemessen werden (Distanz Nase–Ohr–Xiphoid). Die BlasenkatheterSonden werden sonst vom Unerfahrenen immer viel zu weit vorgeschoben (Tab. 4.17).

Blasenkatheter: Blasenkatheter (Tab. 4.18) sollen eingelegt werden, wenn die voraussichtliche Operationszeit 3 Stunden überschreitet, oder wenn eine kontinuierliche Überwachung der Diurese nötig ist. Für Neugeborene werden Plastikkatheter ohne Ballon (Vigon) verwendet. Sie werden mit rotem Heftpflaster festgeklebt (Haut vorher mit Äther entfetten!). Blasenkatheter mit Temperatursonde (Kendall Tyco Healthcare CH 8 ♀ ab NG und ♂ ab 8 kg, CH 10 ab 15 kg, CH 12 ab 40 kg) vereinfachen die postoperative Überwachung.

Thoraxdrainagen: Entscheidend für die Wahl der Draindicke ist die Frage, ob primär lediglich Luft oder auch Blut abgeleitet werden soll. Dünne Drains verstopfen leicht mit Blut; auch beim Neugeborenen ist deshalb zur DrainDrainage eines Hämatothorax ein Drain nicht dünner als CH 10 zu verwenden. In allen Altersklassen wird in der Regel 15 cm H2O Sog verwendet. Eine Siphonbildung in den Hämatothoraxableitenden Schläuchen ist sorgfältig zu vermeiden (Tab. 4.19)!

Absaugkatheter: Bei der Wahl der richtigen Größe hilft folgende Formel:

Tubusgröße × 2 = Absaugkatheter in CH

Postoperative Richtlinien und Schmerztherapie

Für zahlreiche Routineeingriffe gibt es ein „Richtlinien, postoperativpostoperatives Prozedere nach Schema“. In postoperative RichtlinienSonderfällen wird das weitere Vorgehen gemeinsam durch den SchmerztherapieAnästhesisten und den Kinderchirurgen festgelegt (Beatmung, Analgesie, Volumenersatz).

Nahrungsaufnahme: Nach Eingriffen, die nicht den Magen-Darm-Trakt oder den Mundbereich betreffen, dürfen die Kinder unabhängig vom Nahrungsaufnahme, postoperativAnästhesieverfahren (Masken- und Intubationsnarkose) trinken, sobald sie gut wach sind.

Merke

Kinder dürfen Trinken, postoperativtrinken, sobald sie gut wach sind.

Infusionstherapie: Eine postoperative Infusionstherapie muss eine Indikation haben. Man soll sich stets fragen: Weshalb braucht das Kind Infusionstherapiepostoperativnoch eine Infusionstherapie?

  • Zur Flüssigkeitszufuhr?

  • Wegen der Schmerztherapie?

  • Aus Sicherheitsgründen?

Nach kleineren Eingriffen kann man dem Kind viel ersparen, wenn nach der Operation keine Infusionsflasche über dem Bett hängt. Wenn eine Infusionstherapie indiziert ist, so ist eine genaue Mengenverordnung nötig (nicht „... Rest fertig laufen lassen …“!). Außerhalb der Neugeborenenperiode werden am Operationstag vorwiegend balancierte Elektrolytlösungen, z. B. Ringer-Laktat verwendet.

Schmerztherapie: Die Planung der postoperativen Schmerztherapie beginnt bei der Wahl des Anästhesieverfahrens: So ist für viele Eingriffe die Kombination einer Narkose mit einer Regionalanästhesie das Verfahren der Wahl (z. B. Zirkumzision, Orchidopexie, Hernienplastik etc.). Die Wirkungsdauer der Nervenblockaden ist RegionalanästhesieÜberwachungjedoch beschränkt; systemisch wirksame Medikamente müssen rechtzeitig verabreicht werden. Es hat sich bewährt, trotz der Regionalanästhesie bereits in Narkose die erste Dosis eines nichtsteroidalen Antirheumatikums (z. B. Diclofenac 1–2 mg/kg rektal) zu verabreichen. Der verbleibende Wundschmerz kann meist mühelos mit wenigen Dosen Ibuprofen (maximal 40 mg/kg/d) oder Paracetamol (maximal 100 mg/kg/d) beherrscht werden (Tab. 4.20). Nur ein Konzept der „balanced analgesia“ ermöglicht durch eine Kombination von Techniken und Medikamenten eine ausreichende Analgesie bei geringen Nebenwirkungen (Abb. 4.46).

Überwachung: Die sorgfältige Überwachung durch eine erfahrene Person hilft, auch seltene Komplikationen rechtzeitig zu erkennen. ÜberwachungpostoperativBesondere Beachtung ist postoperativen Schmerzen zu widmen (Abb. 4.47, Tab. 4.21, Tab. 4.22).

Besondere Aufmerksamkeit ist erforderlich:

  • nach Eingriffen im Bereich der Luftwege (Tonsillektomie, Velopharyngoplastik, Spaltenchirurgie etc.),

  • bei ehemaligen Frühgeborenen bis zu einem Velopharyngoplastik, Überwachungpostkonzeptionellen Alter von 55 Wochen (SpaltenchirurgieÜberwachungMonitorüberwachung bis am nächsten Morgen),

  • bei Kindern mit Vorerkrankungen (CP; Stoffwechselstörung etc.),

  • bei Vorerkrankungen, ÜberwachungEingriffen mit Blutungsmöglichkeit,

  • CP, Überwachungnach jeder Medikamentengabe (Allergie!).

Literatur

Association of paediatric anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2012

Association of paediatric anaesthetists of Great Britain and Ireland Good practice in postoperative and procedural pain, 2nd edition 2012 Paediatr. Anaesth. 22 Supplement 1 2012 1 79 (kostenfreier Download unter: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pan.2012.22.issue-s1/issuetoc )

Zernikow, 2015

B. Zernikow Schmerztherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen 5. Auflage 2015 Springer Verlag Heidelberg

Ambulante Anästhesie und Tagesklinik

Wahl eines ambulanten Vorgehens

Ambulante Chirurgie ist möglich, wenn zu erwartende Schmerztherapie und Ernährung ambulante Anästhesieproblemlos sind und der Patient voraussichtlich keine besondere TagesklinikÜberwachung braucht.

Schwerwiegende Grunderkrankungen (Diabetes, infantile Zerebralparese, Vitium, Mukoviszidose etc.) müssen nicht zwingend ein Grund für eine stationäre Aufnahme sein, sofern die Probleme des Kindes gut bekannt sind; die Eltern kennen ihr Kind meist am besten.

Gründe gegen die ambulante Durchführung eines Eingriffs

  • Ehemalige ehemalige FrühgeboreneÜberwachungFrühgeborene bis zu einem postkonzeptionellen Alter von 55 Wochen

  • Kinder mit SIDSambulante AnästhesieSIDS-Anamnese

  • Verdacht auf schwere obstruktive obstruktive Schlafapnoeambulante AnästhesieSchlafapnoe

  • Postoperative Schmerzen, die eine wiederholte Gabe von Opioiden erfordern

  • Unmöglichkeit einer oralen Ernährung (Infusionstherapie erforderlich)

Ab welchem Alter können Eingriffe ambulant durchgeführt werden? Diese Frage wird unterschiedlich gesehen: Neugeborene und kleine Säuglinge können am Operationstag nach Hause entlassen werden, wenn sie sich problemlos erholt haben. Ehemalige Frühgeborene bilden eine Ausnahme wegen des Apnoerisikos.

Wir führen Eingriffe erst ab einem Alter von 1 Monat ambulant durch mit dem Argument: Je kleiner das Kind, desto größer ist das Risiko, dass schwerwiegende Erkrankungen noch nicht manifest geworden sind; zudem sind die Eltern noch weniger erfahren.

Merke

Im Zweifelsfall: stationäre Aufnahme statt ambulantem Eingriff

Wahl des Verfahrens

Alle modernen Anästhesieverfahren sind anwendbar. Das Verfahren wird durch den Eingriff diktiert und kaum durch die Tatsache, dass es ambulante Patienten sind. Folgendes ist zu beachten:

  • Rasche Erholung und ein geringes Risiko von PONV sind besonders wichtig.

  • Bei größeren Kindern ist oft die Prämedikation mit Midazolam limitierend für eine rasche Entlassung und nicht die Narkose.

  • Medikamente, die wie z. B. Clonidin nachhaltig sedierend wirken, sind mit Vorsicht einzusetzen.

  • Lang wirkende Blockaden an der unteren Extremität (z. B. Femoralisblock mit Bupivacain/Ropivacain) sind zu vermeiden bei Kindern, die gehfähig sein müssen.

Postoperative Probleme

  • Die Schmerztherapie ist bei ambulanten Eingriffen besonders wichtig; für viele Eingriffe ist die Kombination einer Regionalanästhesie (lokale Infiltration, Kaudalanästhesie, Penisblock etc.) mit nichtsteroidalen Antirheumatika optimal. Besondere Beachtung muss nach der Entlassung die Schmerztherapie durch die Eltern finden (sie sollen die mitgegebenen Medikamente auch verabreichen!).

  • Bei Unruhezuständen wird zuerst die Schmerztherapie optimiert; gelegentlich kommen sedierende Medikamente (Thiopental, Propofol, Ketamin) zum Einsatz (Kap. 3.2).

  • Postoperatives Erbrechen führt zu verzögerter Entlassung (häufigste Benzodiazepinebei postop. UnruheUrsache für ungeplante stationäre Aufnahme!).

  • Ein Postintubationskrupp (bei korrekter Tubuswahl sehr selten!) wird mit Steroiden i. v. (z. B. 0,5 mg/kg Dexamethason) und Inhalation mit Adrenalin behandelt (5 mg Postintubationskruppunverdünnt).

Entlassung und Nachkontrolle

Entlassung: Kinder können bei komplikationslosem Verlauf meist 2 Stunden postoperativ entlassen werden. EntlassungBesser als eine starre Regelung ist es, das Kind zu Nachkontrollebeurteilen und es individuell durch den Anästhesisten zu entlassen.

  • Nach Intubationsnarkosen sollen Kinder mindestens 1 Stunde überwacht werden, da die Symptome eines Postintubationskrupps meist innerhalb 1 Stunde nach Extubation manifest werden.

  • Eine erste Miktion wird in Luzern, auch nach Kaudalanästhesie, nur nach Eingriffen am Penis abgewartet, um den Eltern die Wundpflege zu zeigen.

  • Kinder sollen nicht gezwungen werden, vor der Entlassung zu trinken; es resultieren nur Nausea und Erbrechen auf der Heimfahrt!

  • Nach Regionalanästhesien wird das Abklingen der Blockade nicht abgewartet; die Eltern werden instruiert, Druckstellen und Lagerungsschäden zu vermeiden.

Nachkontrolle: Die Eltern müssen wissen, wann sie zu wem in die Nachkontrolle gehen sollen. Es muss auch klar sein, an wen sie sich bei Unklarheiten oder Problemen wenden können (Telefonnummer mitgeben!).

Es hat sich sehr bewährt, am 1. postoperativen Tag die Eltern anzurufen. Dieses Vorgehen vermittelt, dass wir uns um sie bemühen. Es hilft auch, Probleme oder Schwachstellen in der eigenen Struktur zu erkennen.

Strukturiertes Interview postoperativ

Am Kinderspital Luzern erfolgt am 1. postoperativen Tag eine telefonische Nachfrage durch den Anästhesisten.
  • Waren Sie zufrieden mit dem Anästhesieteam und dem Kinderspital?

  • Hat alles funktioniert?

  • Wie wurde der zeitliche Ablauf erlebt? Gab es Wartezeiten?

  • Schmerzen und Schmerzmedikamente?

  • Essen und Trinken; Nausea oder Erbrechen?

  • Schlafqualität in der 1. postoperativen Nacht?

  • Probleme mit dem Verband und der Wunde?

  • Unklarheiten und Fragen?

  • Vorschläge und Anmerkungen?

Literatur

Becke et al., 2016

K. Becke C. Eich C. Höhne J. Karst J. Kunert Ambulante Anästhesie bei Kindern Anästhesiologie & Intensivmedizin 57 2016 596 606

Jöhr and Berger, 2015

M. Jöhr T.M. Berger Anaesthesia for the paediatric outpatient Curr. Opin. Anaesthesiol. 28 2015 623 630

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