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B978-3-437-22834-6.00007-1

10.1016/B978-3-437-22834-6.00007-1

978-3-437-22834-6

Abb. 7.1

[T517]

Zwerchfellhernie: Darmteile füllen den linken Hemithorax aus; Magensonde und liegender Nabelvenenkatheter (Pfeile)

Abb. 7.2

[L234]

Verschiedene Formen der Ösophagusatresie

Abb. 7.3

[T517]

Typisches Bild einer aufgerollten Magensonde bei Ösophagusatresie. Der obere Blindsack ist immer sehr weit

Abb. 7.4

[T517]

Die Lage der Fistel bei 149 Neugeborenen; nur bei wenigen ist eine Lage der Tubusspitze distal der Fistel zuverlässig möglich [nach Holzki, J.: Paediatr. Anaesth. (1992) 2: 297–303]

Abb. 7.5

[T517]

Endoskopischer Blick auf die Carina. Die Fistel ist bei Inspiration größer als ein Hauptbronchus (rechts größer als links; Normalbefund). Eine Platzierung der Tubusspitze distal der Fistel ist in diesem Fall nicht möglich

Abb. 7.6

[T517]

Gastroschisis: isolierter Bauchdeckendefekt rechts neben der Nabelschnur. Der Darm ist aufgequollen und fibrinbelegt; ohne Gegendruck durch das Fruchtwasser besteht ein großer Volumenbedarf

Abb. 7.7

[T517]

Omphalozele: Die Darmteile (Dünndarm, Kolon) sind durch den Bruchsack geschützt; hämodynamische Veränderungen entstehen erst durch abdominalen Druck

Abb. 7.8

[T517]

Lumbosakrale MMC bei einem Frühgeborenen (Vernix). Lagerung auf Bair-Hugger; Becken und Thorax mit einer Rolle unterlegt

Abb. 7.9

[T517]

Prinzipien der Lagerung bei laparo- und thorakoskopischen Eingriffen

Abb. 7.10

[T517]

Pierre-Robin-Syndrom: Eine Blickdiagnose; der kleine Unterkiefer lässt eine schwierige Intubation erwarten. Bauchlage behebt eine Atemwegsobstruktion

Abb. 7.11

[T517]

10-monatiger Säugling mit Überblähung der linken Lunge bei einem Apfelstückchen im linken Hauptbronchus. Hustenattacke gefolgt von passagerem Stridor, aktuell wenig auffällig und SaO2 96 % an Luft

Abb. 7.12

[F435]

Endoskopie durch die Endoskopiemaske bietet Überblick (besser als starre Optik!). Ein positiver Atemwegsdruck (CPAP) weitet den Atemweg auf und erleichtert die Diagnostik. Neugeborenes mit einer laryngotracheo-ösophagealen Spalte: a) 1 Stimmband, 2 Trachealknorpel, 3 gespaltenes Cricoid. b) Optik 1 cm tiefer, 4 Membran zwischen Ösophagus und Trachea, 5 Kardia mit Lichtreflex [nach Jöhr, M., Berger, T.M., Ruppen, W., Schlegel, C.: Congenital laryngotracheo-oesophageal cleft: successful ventilation with the Laryngeal Mask Airway. Paediatr. Anaesth. (2003) 13: 68–71]

Abb. 7.13

[T517]

Fremdkörper an typischer Stelle gerade distal des Krikoids. Die Entfernung gelingt meist mit der Magill-Zange (einfacher ohne Tubus!). Hier handelt es sich um eine Batterie (typische Doppelkontur), die bereits zu schweren Nekrosen geführt hat

Abb. 7.14

[L234]

Kinder < 6 kg können für eine Steinschnittlagerung (Zystoskopie, Rektoskopie) quer auf dem Operationstisch gelagert werden

Abb. 7.15

[T517]

Lagerung quer auf dem Operationstisch

Abb. 7.16

[T517]

Die nasale Doppelbrille erlaubt CO2-Messung in einem und O2-Zufuhr im anderen Nasenloch (z. B. von Salter Labs; www.salterlabs.com)

Abb. 7.17

[T517]

Subglottisches Hämangiom bei einem 2.400 g schweren ehemaligen Frühgeborenen. Manifestation mit Stridor im Rahmen eines Infekts

Abb. 7.18

[T517]

Hämodynamisch relevantes Hämangiom im Bereich der Parotis

Abb. 7.19

[T517]

Lagerung für die Kraniektomie bei Sagittalnahtsynostose

Verschiedene Eingriffe und Fachgebiete

Eingriffe in den ersten Lebenswochen

Allgemeines

Die kardiopulmonale Umstellung ist in den ersten Stunden nach der Geburt noch unvollständig und labil. Während 6 Stunden steigen die pO2-Werte noch an. Nach einigen Tagen sind Neugeborene auch unter Anästhesie viel stabiler als am ersten Lebenstag.

Merke

Wenn möglich, kein Eingriff in den ersten Lebensstunden!

Auch bei eiliger Fehlbildungschirurgie (z. B. Gastroschisis) braucht es ohnehin einige Stunden, um die nötigen Vorbereitungen zu treffen:

  • Gespräch mit den Eltern

  • Sorgfältige klinische Untersuchung

  • Echokardiografie (immer bei Begleitmissbildungen)

  • Bereitstellung einer Blutkonserve

Literatur

Lerman, 2015

J. Lerman Neonatal anesthesia 2015 Springer New York

Thomas, 2014

J. Thomas Reducing the risk in neonatal anesthesia Paediatr. Anaesth 24 2014 106 113

Kongenitale Zwerchfellhernie (CDH)

Die angeborenen Zwerchfellhernien (Häufigkeit 1 : 2.500) sind CDHmeistens links. Typisch ist, Zwerchfellherniedass sich die Kinder nach der Geburt trotz Intubation und Beatmung nicht adäquat erholen (Kap. 6.4), auffallend ist das eingesunkene Abdomen. Die Prognose ist im Wesentlichen vom Ausmaß der pulmonalen Hypoplasie abhängig (die Lungengefäße sind abnorm strukturiert mit einer starken muskulären Gefäßwand). Sie ist schlecht, wenn trotz adäquater Beatmung das CO2 nicht gesenkt werden kann. Der hohe pulmonal-arterielle Druck sowie die Hypoxämie begünstigen eine Wiedereröffnung des Ductus Botalli, was zu einem Rechts-links-Shunt („persistierender fetaler Kreislauf “, PFC) mit katastrophalen persistierender fetaler KreislaufFolgen (Hypoxämie, Azidose) führt. Folgende Faktoren haben die PFCPrognose verbessert: wenig aggressive Beatmung, permissive Hyperkapnie, NO, Wahl des optimalen Operationszeitpunkts (Abb. 7.1).

Die Operation (quere Oberbauchlaparotomie und Lückenverschluss) wird elektiv nach Stabilisierung der pulmonalen Situation durchgeführt: konventionelle Beatmung, FiO2 < 50 %, wenig oder keine Vasoaktiva. Gelegentlich werden Zwerchfellhernien erst nach Wochen oder Monaten als Zufallsbefund manifest; hier ist das Management problemlos. Neue Trends sind die thorakoskopische Operation sowie die intrauterine Tracheaokklusion mit peripartaler Entfernung und Intubation (EXIT-Prozedur).

Ein operativer Eingriff bringt keine sofortige Verbesserung des Gasaustausches; die Compliance nimmt vorübergehend sogar noch mehr ab.

Merke

  • Die kongenitale kongenitale ZwerchfellhernieZwerchfellhernie ist KEIN chirurgischer Notfall!

  • Die Operation verschlechtert IMMER vorübergehend die pulmonale Situation

  • Operation nach Stabilisierung (FiO2 < 50 %; Laktat < 3 mmol/l; Diurese > 1 ml/kg/h)

Folgendes ist zu beachten:

  • Maskenbeatmung ist nach Möglichkeit zu vermeiden.

  • Narkoseunterhalt mit Fentanyl (30–50 µg/kg) und Luft/O2, Relaxation mit Rocuronium; stabile Kinder auch mit Sevofluran/Remifentanil.

  • Arterienkatheter für Blutgasanalysen und Blutdruckmessung. Kontinuierliche Überwachung mittels Pulsoxymeter (präduktal und postduktal)! NIRS.

  • Druckbegrenzte Beatmung (Beatmungsdrücke über 30 cm H2O sind kaum sinnvoll).

  • Postoperativ ist eine tiefe Sedierung mit einer Dauerinfusion von Fentanyl (10–15 µg/kg/h) vielleicht günstig.

Es soll nicht versucht werden, die hypoplastische Lunge mit Gewalt „auszudehnen“.

Literatur

Quinney and Wellesley, 2018

M. Quinney H. Wellesley Anaesthetic management of patients with a congenital diaphragmatic hernia BJA Education 18 2018 95 101

Pulmonale Hypertension

Abman et al., 2015

S.H. Abman G. Hansmann S.L. Archer D.D. Ivy I. Adatia W.K. Chung Pediatric Pulmonary Hypertension: Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society Circulation 132 2015 2.037–2.099

Späte Manifestation

Schmitt et al., 1995

F. Schmitt F. Becmeur M. Fischbach J. Geisert P. Sauvage Les hernies diaphragmatiques à révélation tardive chez l‘enfant. A propos de 13 observations Ann. Pédiatr. 42 1995 176 184

Ösophagusatresie („tracheo-esophageal fistula“, TEF)

Das Hauptproblem für den Anästhesisten liegt bei der Ösophagusatresiepraktisch immer gleichzeitigTEF vorhandenen tracheoösophagealen Fisteltracheoösophageale Fistel (bei 90 % Trachea – distaler Ösophagusstumpf), die zu Beatmungsproblemen führen kann (Abb. 7.2).

Vorsicht

Probleme entstehen meist erst, wenn man die Kinder beatmet.

Die Häufigkeit der Ösophagusatresie ist 1 : 2.500. Die Kinder fallen wegen auffallend viel Speichel und Zyanoseanfällen auf. Eine Magensonde lässt sich nur 10–12 cm vorschieben (Zyanoseanfälle Abb. 7.3). Rund 40 % der Kinder weisen noch zusätzliche Fehlbildungen auf. Die Operation sollte frühzeitig als „geplanter Notfall“ erfolgen, da sonst die Inzidenz pulmonaler Komplikationen zunimmt.

Der Thorax wird rechts eröffnet und der Ösophagus meist extrapleural aufgesucht. Die thorakoskopische Operation wird (auf Zentren beschränkt) zunehmend Verbreitung finden. Folgende Punkte sind zu beachten:

  • Vor der Operation: Lagerung Oberkörper hoch, Entleeren des oberen Blindsackes mittels Sonde.

  • Guter venöser Zugang. Ein Arterienkatheter ist hilfreich für Blutentnahmen.

  • Narkoseeinleitung: Thiopental und Atracurium/Mivacurium.

  • Beatmung mit PCV (13/5 cm H2O) und fiberoptische Inspektion via Frei-Maske (Lage der Fistel, mehrere Fisteln, Abgang des rechten OL-Bronchus?).

  • Intubation nasal links, um Manipulationen der Magensonde zu erleichtern.

  • Nach der Intubation fiberoptische Kontrolle der Tubuslage (Tubusspitze meistens proximal der Fistel, die oft nahe der Karina liegt und fast so dick wie ein Hauptbronchus sein kann; Abb. 7.4, Abb. 7.5).

  • Narkoseunterhalt mit Sevofluran/Remifentanil, instabile Frühgeborene mit Fentanyl (30–50 µg/kg).

  • Linke Seitenlage (thorakoskopisch: überdrehte linke Seitenlage).

  • Hilfsmittel zur Identifikation der Fistel: Sondierung (s.u.), Fiberoptik, Probeklemmung.

  • Der obere Blindsack wird für die Präparation dem Chirurgen mit einer Sonde (CH 10–14) entgegengeschoben. Eine Magensonde (meist CH 8 bei Termingeborenen) wird unter Sicht über die Anastomose vorgeschoben. Postoperativ darf sie nicht „herausfallen“.

  • Die meisten Kinder können postoperativ schon nach wenigen Stunden extubiert werden. Nur in Sonderfällen wird auf Wunsch des Kinderchirurgen (Anastomose) mehrere Tage nachbeatmet.

Vorsicht

Mit Intubation und Beatmung kann es akut zu einer Überblähung des Magens kommen.

Wir sondieren routinemäßig die Fistel mit einem Fogarty-Katheter CH 4 (rot), der vor der Intubation eingeführt wird und neben dem Tubus zu liegen kommt. Unter fiberoptischer Kontrolle (via Tubus) wird der Fogarty-Katheter in die Fistel manipuliert.

Die Diagnose der Ösophagusatresie beruht meist auf klinischen Kriterien. Zu beachten ist, dass bei Steißgeburten mit der Entwicklung des Kopfes nach Veit-Smellie Verletzungen im Pharynx vorkommen können, die ein ähnliches Bild Veit-Smelliemachen („iatrogenic pharyngeal pouch“; Diagnose bei der Intubation!); das iatrogenic pharyngeal pouchVorgehen ist in diesen Fällen natürlich konservativ (Sondenernährung über einige Tage).

Es muss gezielt nach Begleitfehlbildungen gesucht werden (Echokardiografie, Lage der Aorta? Ultraschall); z. B. VATER-Assoziation mit Ösophagusatresie, Analatresie, Wirbel- und VATER-AssoziationAnalatresieBegleitfehlbildungNierenanomalien.

Die Prognose einer alleinigen Ösophagusatresie ist heute Nierenanomaliengünstig (> 95 % überleben bei einem Geburtsgewicht > 1.500 g), allerdings bleiben die Kinder auch später pulmonale Risikopatienten (Reflux, Aspiration, Reflux, Aspirationabnorme Lungenfunktion, Infekte).

Literatur

Deanovic et al., 2007

D. Deanovic A.C. Gerber A. Dodge-Khatami C.M. Dillier M. Meuli M. Weiss Tracheoscopy assisted repair of tracheo-esophageal fistula (TARTEF): a 10-year experience Paediatr. Anaesth. 17 2007 557 562

Holzki, 1992

J. Holzki Bronchoscopic findings and treatment in congenital tracheo-oesophageal fistula Paediatr. Anaesth. 2 1992 297 303

Jöhr and Kistler, 1990

M. Jöhr W. Kistler Iatrogenic pharyngeal pouch mimicking esophageal atresia: A diagnostic challenge to the anesthesiologist Anesth. Analg 70 1990 465 466

Knottenbelt

G. Knottenbelt D. Costi P. Stephens R. Beringer A. Davidson An audit of anesthetic management and complications of tracheo-esophageal fistula and esophageal atresia repair Paediatr. Anaesth 22 2012 268 274

Knottenbelt and Skinner, 2010

G. Knottenbelt A. Skinner C. Seefelder Tracheo-oesophageal fistula (TOF) and oesophageal atresia (OA) Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol 24 2010 387 401

Montgomery et al., 1995

M. Montgomery B. Frenckner U. Freyschuss W. Mortensson Esophageal atresia – Long-term follow-up of respiratory function, maximal working capacity, and esophageal function Pediatrics 10 1995 519 522

Omphalozele, Gastroschisis (Laparoschisis)

Die Omphalozele weist einen Bruchsack Gastroschisisauf (Peritoneum Laparoschisisund Wharton-Sulze); bei der OmphalozeleGastroschisis liegt eine Spaltbildung neben dem Nabel vor, ein Bruchsack fehlt. Die Versorgung soll bei der Gastroschisis zügig (innerhalb von 6–12 h), bei der Omphalozele hingegen elektiv erfolgen (Abb. 7.6, Abb. 7.7).

Die Gastroschisis (Häufigkeit 1 : 10.000) ist meist eine isolierte Fehlbildung. Bei der Omphalozele (Häufigkeit 1 : 6.000) sind bei 30–50 % Begleitfehlbildungen vorhanden.

Bei kleinen Defekten ist ein primärer Verschluss möglich; bei großen werden die Darmanteile, die keinen Platz finden in der Abdominalhöhle, in eine Kunststofffolie eingepackt, die postoperativ schrittweise verkleinert wird bis zum definitiven Bauchdeckenverschluss.

Für das anästhesiologische Vorgehen ist zu beachten:

  • Ein guter venöser Zugang (bei großen Defekten Arterienkatheter, Blasenkatheter).

  • Postoperativ ist ein Kavakatheter (evtl. Broviac) erforderlich, da die Darmtätigkeit meist langsam in Gang kommt.

  • Auch während der Vorbereitungen sollen die vorgefallenen Eingeweide dauernd mit warmen, feuchten Gazekompressen bedeckt sein (darüber eine Plastikfolie zur Verhinderung von Verdunstung und Wärmeverlust)!

  • Narkoseeinleitung: Thiopental und Atracurium/Mivacurium/Rocuronium.

  • Narkoseunterhalt mit Fentanyl (30–50 µg/kg) und Luft/O2 (bei kleinen Omphalozelen Luft/O2, Sevofluran und Remifentanil; Extubation unmittelbar postoperativ).

  • Bei großen Defekten ist die Messung des intraabdominalen Drucks (Magen, Harnblase) hilfreich (nicht über 15–20 mmHg).

  • Die Flüssigkeitsverluste sind groß! Der primäre Bauchdeckenverschluss kann zu erheblichen hämodynamischen Veränderungen führen!

Beim Wiedemann-Beckwith-Syndrom sind Hypoglykämie (Wiedemann-Beckwith-SyndromGlukose zuführen und HypoglykämieWiedemann-Beckwith-Syndrommessen!) und Makroglossie (Intubation!) bei der Omphalozelen-Operation zu beachten.

Literatur

Yaster et al., 1988

M. Yaster J.R. Buck D.L. Dudgeon T.A. Manolio R.S. Simmons P. Zeller Hemodynamic effects of primary closure of omphalocele/gastroschisis in human newborns Anesthesiology 69 1988 84 88

Frühgeborene mit Lungenaffektionen (Typ „hyaline Membranen“)

Frühgeborene mit „hyalinen Membranen“ und z. BFrühgeborene. einer hyaline Membranennekrotisierenden Enterokolitis (NEC) oder einem offenen nekrotisierenden EnterokolitisDuctus Botalli (PDA) stellen höchste Anforderungen an denNEC Anästhesisten. Wegen ihrer „instabilen Lungen“ PDAsind sie unter Beibehaltung des PEEP mit einem entsprechenden Respirator zu beatmen. Manuelle Beatmung kann trotz hohem PEEPFiO2 zu Hypoxämie und Barotrauma führen.

Ligatur des Ductus Botalli: meistens Frühgeborene unter 1.000 g; sie profitieren ganz besonders von einem „sanften“ und „minimalinvasiven“ Vorgehen. Wir führen den Eingriff unter Verwendung des IPS-Respirators (EVITA) auf der Neugeborenenintensivstation durch:

  • Anästhesie mit Fentanyl 30–50 µg/kg (z. B. Kurzinfusion über 5 Minuten; Konzentration 10 µg/ml), Rocuronium 1 mg/kg

  • Bei Verwendung des Anästhesiegerätes und stabilem Kind Sevofluran/Remifentanil

  • Beatmung ähnlich wie präoperativ mit dem Ziel pCO2 35–40 mmHg (5–5,3 kPa); Sättigung 88 bis 95 %; Tidalvolumen 6 ml/kg

  • Zuverlässiger venöser Zugang; ZVK (Silastik), sofern präoperativ Vasoaktiva nötig sind

  • Arterienkatheter von Vorteil (liegender Nabelarterienkatheter oder periphere Arterie; bei Kindern < 1.000 g nicht erzwingen)

  • Zwei Pulsoxymeter (rechte Hand und Fuß)

  • Blutdruckmanschette am Arm (Bein: Signalverlust bei Druck auf die Aorta)

  • Rechte Seitenlage, Thorakotomie links

  • Zurückhaltende Volumenzufuhr; plötzliche Blutung möglich

  • Sorgfältige Beobachtung des Kreislaufs zum Zeitpunkt der Ligatur (Ansteigen der Diastole und Bradykardie)

Nekrotisierende Enterokolitis (NEC): Laparotomie bei schwer kranken Frühgeborenen:

  • Narkoseunterhalt mit Fentanyl (20–50 µg/kg) und Luft/O2; N2O kontraindiziert (Gas in der Darmwand).

  • Große Flüssigkeitsverluste sind zu ersetzen; Vasoaktiva (Noradrenalin 0,1–1 µg/kg/min; Dopamin 5–10 µg/kg/min) meist nötig.

  • Hb, Gerinnung, Elektrolyte und Azidose korrigieren.

Literatur

Wolf and AuthorAnonymous, 2012

A.,R. Wolf Ductal ligation in the very low-birth weight infant: simple anesthesia or extreme art? Paediatr. Anaesth. 22 2012 558 563

Myelomeningozele (MMC)

Die Primärversorgung erfolgt in den ersten Lebenstagen alsMyelomeningozele „geplanter“ Notfalleingriff. MMCFolgendes ist zu beachten:

  • Größte Vorsicht bei der Lagerung, damit es nicht zu einer weiteren Schädigung der frei liegenden LagerungMMCneuralen Strukturen kommt

  • Narkoseeinleitung: Thiopental und Atracurium/Mivacurium, nasale NarkoseeinleitungMMCIntubation

  • Narkoseunterhalt: Sevofluran/Desfluran in Luft/O2 und Remifentanil (geringer Anästhetikabedarf!). Muskelrelaxanzien nur zur Intubation, da Neurostimulation durch den Chirurgen

  • Lagerung: Bauchlage (Abb. 7.8)

Kinder mit MMC haben häufig noch weitere Eingriffe (Shuntoperation wegen Hydrozephalus, orthopädische und urologische Eingriffe). Folgendes ist zu beachten:

  • Venöser Zugang an den anästhetischen gelähmten Füßen (jedoch Vorsicht: schlechte Heilungstendenz bei Hautläsionen)

  • Normnarkose (Succinylcholin wäre erlaubt)

  • SuccinylcholinMeningomyelozeleGeringer Anästhetikabedarf bei Eingriffen im gelähmten Körperbereich

  • Bis vor einigen Jahren war eine prophylaktisch latexfreie Behandlung latexfreie Behandlungüblich; heute wird sie nicht mehr generell empfohlen (vgl. Kap. 6.6).

Nach fetaler Chirurgie (19.–26. SSW) sollen das neurologische Defizit geringer und ein VP-Shunt seltener nötig sein.

Eine Arnold-Chiari-MalformationArnold-Chiari-Malformation (ACM) ist häufig, 90 % der Kinder mit Myelomeningozele benötigen eine ventrikuloperitoneale Drainage. Die ACM kann eine Dysfunktion kaudaler Hirnnerven mit Stridor und Schluckstörungen bewirken.

Literatur

Ferschl et al., 2013

M. Ferschl R. Ball H. Lee M.D. Rollins Anesthesia for in utero repair of myelomeningocele Anesthesiology 118 2013 1.211–1.223

Pylorusstenose

Die Diagnose wird heute meist vor der 6. Lebenswoche gestellt. Knaben Pylorusstenosesind 4- bis 5-mal häufiger betroffen. Das rezidivierende Erbrechen führt zu Dehydratation und einer metabolischen DehydratationPylorusstenoseAlkalose. Dank Ultraschall erfolgt heute die Diagnose früh (2–3 Wochen) und eine schwere Entgleisung ist selten. Der Eingriff kann offen oder laparoskopisch erfolgen. Folgendes ist zu beachten:

  • Alkalose, PylorusstenoseDehydratation und Alkalose adäquat korrigiert? Elektrolyte im Normbereich, BE < +4.

  • Magen durch die liegende Sonde absaugen und die Sonde entfernen.

  • Narkoseeinleitung: Präoxygenierung, Thiopental und NarkoseeinleitungPylorusstenoseAtracurium/Mivacurium. Sanfte Maskenbeatmung, nasale oder orale Intubation.

  • Neue Magensonde nach der Einleitung (Lagekontrolle!).

  • Narkoseunterhalt: Desfluran/Sevofluran und evtl. Remifentanil.

  • Postoperative DesfluranPylorusstenoseAnalgesie: Wundinfiltration (oder ultraschallgesteuerte subkostale TAP-Blockade) mit Ropivacain 0,2 % oder Bupivacain 0,25 % sowie Paracetamol (1. Dosis i. v., dann BupivacainPylorusstenoserektal).

  • Ein einfacher Venenzugang genügt (Eingriff kurz, Blutverlust minimal, perorale Ernährung bald wieder möglich).

Literatur

Hansen et al., 2013

T.G. Hansen J.K. Pedersen S.W. Henneberg N.S. Morton K. Christensen Educational outcome in adolescence following pyloric stenosis repair before 3 months of age: a nationwide cohort study Paediatr. Anaesth. 23 2013 883 890

Scrimgeour et al., 2015

G.E. Scrimgeour N.W. Leather R.S. Perry J.V. Pappachan A.J. Baldock Gas induction for pyloromyotomy Paediatr. Anaesth. 25 2015 677 680

Postoperative Apnoe

Andropoulos et al., 1994

D.B. Andropoulos M.B. Heard K.L. Johnson J.T. Clarke R.W. Rowe Postanesthetic apnea in full-term infants after pyloromyotomy Anesthesiology 80 1994 216 219

Chipps et al., 1999

B.E. Chipps R. Moynihan T. Schieble R. Stene W. Feaster C. Marr Infants undergoing pyloromyotomy are not at risk for postoperative apnea Pediatr. Pulmonol 27 1999 278 281

Minimalinvasive Chirurgie

Allgemeines: Minimalinvasive Technikenminimalinvasive Chirurgie (Laparoskopie, Thorakoskopie) werden zunehmend verwendet. Sie haben das Potenzial, sorgfältiger und präziser zu sein; sie verdienen trotz dem oft fehlenden Beweis ihrer Überlegenheit eine weitere Verbreitung. In den Händen von Erfahrenen dauern die Operationen kaum länger. Es findet sich meist eine viel bessere Übersicht, so ist z. B. das ganze Abdomen einsehbar; es fehlt aber die Möglichkeit, zu tasten und zu komprimieren.

PneumoperitoneumPneumoperitoneum, Mivacurium: Je größer das Volumen, desto besser ist die Übersicht; die Relaxierung mittels einer Mivacurium-Infusion hat sich bewährt. Intraabdominale Drücke von 8 mmHg beeinflussen die Hämodynamik nur wenig und ermöglichen gute Operationsbedingungen. Über 8 mmHg Druck nimmt das Volumen nur noch geringgradig zu. Die hämodynamischen Auswirkungen haben 3 Phasen:

  • 1.

    Auspressen des Abdominalinhalts → intravasales Volumen nimmt zu.

  • 2.

    Intravasales Volumen nimmt ab und zunehmende Vasokonstriktion.

  • 3.

    Beim Ablassen des Pneumoperitoneums → relative Hypovolämie.

Es ist unklar, ob sich bei langen Eingriffen (Kind < 3 Jahre, Pneumoperitoneum > 3 Stunden) die prophylaktische Infusion eines Kolloids (5 ml/kg/h) als Standard etablieren wird.

Vorsicht

Beim Ablassen des Pneumoperitoneums → besondere Aufmerksamkeit nötig.

Die Diurese nimmt ab: Bei Säuglingen kommt es zur Anurie, beim Kleinkind zur Oligurie ohne nachteilige Folgen. Die Gasembolie ist eine inhärente Gefahr jeder Insufflation von Gas in den Körper. Bei Neugeborenen mit noch nicht thrombosierter Nabelvene kann bei der Präparation des Nabels eine Luftembolie auftreten. Intravasale Luft ist gefährlicher als CO2. Leerer Magen (Magensonde) und leere Blase (Blasenkatheter) schaffen Platz und reduzieren das Risiko iatrogener Läsionen. Die Insufflation von kaltem CO2 (Dekompression) begünstigt die Hypothermie; konvektive Wärmesysteme und Temperaturmessung sind obligat.

Der erhöhte intraabdominale Druck erfordert höhere Beatmungsdrücke; ein initiales Rekrutierungsmanöver und die Beatmung mit ≥ 5 cm H2O PEEP sind obligat. Bei Akzeptanz einer moderaten Hyperkapnie erfolgt die Beatmung allerdings fast immer ohne Probleme.

Lagerung: Die Position des Operateurs und die Arbeitsrichtung beeinflussen die Lagerung. Die Lagerung der Arme auf eine Armbank stört meistens. Bei kleinen Kindern hat der Anästhesist oft nur eine beschränkte Zugangsmöglichkeit (Abb. 7.9). Hier kann die Verwendung eines kurzen OP-Tischs von Vorteil sein.

Postoperative Phase: Obwohl die Erholung rascher erfolgt, ist der postoperative Schmerz initial ähnlich wie bei offener Chirurgie (z. B. nach Appendektomie).

Literatur

Konventionell oder laparoskopisch

Esposito et al., 2012

C. Esposito A.I. Calvo M. Castagnetti F. Alicchio C. Suarez I. Giurin Open versus laparoscopic appendectomy in the pediatric population: a literature review and analysis of complications J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A 22 2012 834 839

Hämodynamik

Osthaus et al., 2008

W.A. Osthaus D. Huber C. Baumker L. Witt M. Metzelder J. Kuebler Plasma volume replacement with HES 130/0.42 obviates negative side effects of pneumoperitoneum in piglets Paediatr. Anaesth. 18 2008 922 928

Sümpelmann et al., 2006

R. Sümpelmann T. Schuerholz G. Marx D. Hartel H. Hecker B.M. Ure Haemodynamic, acid-base and blood volume changes during prolonged low pressure pneumoperitoneum in rabbits Br. J. Anaesth 96 2006 563 568

Diurese

Gomez Dammeier et al., 2005

B.H. Gomez Dammeier E. Karanik S. Glüer N.K. Jesch J. Kübler K. Latta Anuria during pneumoperitoneum in infants and children: a prospective study J. Pediatr. Surg 40 2005 1454 1458

Schmerz

Ousley et al., 2016

R. Ousley L.L. Burgoyne N.R. Crowley W.J. Teague D. Costi An audit of patient-controlled analgesia after appendicectomy in children Paediatr. Anaesth. 26 2016 1.002–1.009

Hernien, Kryptorchismus

Für eine Hernienplastik oder Orchidopexie verwenden wir meist die HernienKombination einer oberflächlichen OrchidopexieAllgemeinnarkose (Maske/Larynxmaske) mit einer Regionalanästhesie.

Merke

  • < 25 kg: Larynxmaske plus Kaudalanästhesie

  • > 25 kg: Larynxmaske plus Ilioinguinalis- oder TAP-Block sind vorzuziehen.

Ab 6–8 Jahren ist die Kaudalanästhesie nicht mehr ein optimales Analgesieverfahren nach inguinalen Inzisionen, da ein thorakales Niveau nicht mehr konstant erreichtInguinalhernie wird.

Ohne Regionalanästhesieverfahren ist bei kleinen Säuglingen oder beidseitiger Hernienoperation eine Intubationsnarkose der Maskennarkose vorzuziehen.

Für ehemalige Frühgeborene kann bei raschem Operateur und damit vertrautem Anästhesieteam die Spinal- oder Kaudalanästhesie eine Alternative sein. Die chirurgische Komplexität großer Hernien darf nicht unterschätzt werden. Wir verwenden für Kinder < 2.000 g Intubationsnarkose + Kaudalanästhesie, für größere die Kombination Larynxmaske + Kaudalanästhesie. Wichtig ist nicht die Wahl des Anästhesieverfahrens, sondern ein minimalinvasives und atraumatisches Vorgehen.

Hernie beim ehemaligen Frühgeborenen

Wichtig ist primär ein minimalinvasives und atraumatisches Vorgehen!

Bei einer sog. inkarzerierten Hernie gelingt die Reposition dem geübten inkarzerierte HernieKinderchirurgen nach Midazolam rektal praktisch immer. Die Hernienplastik erfolgt elektiv am nächsten Arbeitstag.

Für Nabelhernien verwenden wir bei Kindern < 6 kg Larynxmaske + Kaudalanästhesie, bei größeren Larynxmaske + Rektusscheidenblock.

Die Laparoskopie wird häufig bei Kryptorchismus zur Lokalisation von Laparoskopienicht palpablen Hoden eingesetzt (vgl. Kap. 7.2). Die Blase soll leer sein, ein Blasenkatheter ist nicht nötig, da das Genitale im OP-Feld liegt.Kryptorchismus

Literatur

Davidson et al., 2015

A.J. Davidson N.S. Morton S.J. Arnup J.C. de Graaff N. Disma D.E. Withington Apnea after awake regional and general anesthesia in infants: The general anesthesia compared to spinal anesthesia study – comparing apnea and neurodevelopmental outcomes, a randomized controlled trial Anesthesiology 123 2015 38 54

Frawley et al., 2015

G. Frawley G. Bell N. Disma D.E. Withington J.C. de Graaff N.S. Morton Predictors of failure of awake regional anesthesia for neonatal hernia repair: Data from the general anesthesia compared to spinal anesthesia study - comparing apnea and neurodevelopmental outcomes Anesthesiology 123 2015 55 65

Hoelzle et al., 2010

M. Hoelzle M. Weiss C. Dillier A. Gerber Comparison of awake spinal with awake caudal anesthesia in preterm and ex-preterm infants for herniotomy Paediatr. Anaesth. 20 2010 620 624

Tonsillektomie, Adenotomie

Die Tonsillektomie ist immer noch die häufigste TonsillektomieOperation, die bei AdenotomieKindern durchgeführt wird. Folgendes ist zu beachten:

  • guter venöser Zugang

  • Intubation oral mit einem RAE-Tubus oder Spiralfederlarynxmaske

  • Ondansetron und SpiralfederlarynxmaskeDexamethason 0,15 mg/kg (Kap. 3.11)

  • Lagerung: Kopf rekliniert, Rolle unter die Schultern, leichte Trendelenburg-Lagerung

  • Vorsicht beim Einsetzen des Zungenspatels!

  • Extubation erst bei gut wachem Kind, vorher gut ExtubationTonsillektomieabsaugen!

  • Postoperativ Seitenlagerung mit angehobenem Becken (Kopfkissen dafür benützen!)

Ein ruhiges, aber langsames Aufwachen wird mit einer TIVA und der Gabe von Clonidin (1–3 µg/kg i. v.) erreicht. Dexmedetomidin (0,5–1 µg/kg initial, dann 0,5 µg/kg/h) hat sich ebenfalls bewährt. Ideal ist, wenn das Kind mit noch liegender Larynxmaske auf die Seite ins Bett gelagert werden kann. Die orale Intubation mit einem RAE-Tubus bietet auch dem unerfahrenen Team zuverlässig gute Operationsbedingungen.

Der Blutverlust wird fast immer unterschätzt und beträgt BlutverlustTonsillektomienormalerweise etwa 5 % des Blutvolumens (4 ml/kg).

Tonsillennachblutung: Nachblutungen treten typischerweise am TonsillennachblutungOperationstag oder nach ungefähr einer Woche auf (zu diesem Zeitpunkt wird der Schorf abgestoßen). Folgendes ist zu beachten:

  • Nur für Erfahrene (Aspirationsgefahr und Hypovolämie!)

  • Guter venöser Zugang und Behebung der Hypovolämie

  • Narkoseeinleitung: Präoxygenation, Ketamin und Succinylcholin/Rocuronium, Intubation; Magill-Zange bereithalten, um große Koagula vor dem Larynxeingang entfernen zu können!

  • Magenentleerung nach Beendigung der Operation

  • Extubation erst bei gut wachem Kind

Adenotomie und Tonsillektomie können mit der Spiralfederlarynxmaske durchgeführt werden. Die Vorteile liegen in der Aufwachphase: weniger Laryngospasmus und Husten (Kehlkopf bleibt frei von Blut!), bessere Sättigung.

Beim Einführen des Spatels sind folgende vier Punkte Schlüssel zum Erfolg:

  • KEINE Fixation der Larynxmaske mit Heftpflaster (bei allen Eingriffen im Mundbereich).

  • DEKONNEKTION vom Beatmungssystem vor dem Einsetzen des Spatels.

  • Völlige FREIHEIT für den HNO-Kollegen beim Platzieren des Spatels (oft ist Ziehen oder Stoßen an der Maske nötig).

  • Die Atemschläuche werden ÜBER die Abdeckung geführt und erst dann konnektiert.

Postoperative Analgesie: Mit der Prämedikation oder nach AnalgesieTonsillektomieNarkoseeinleitung wird die erste Dosis Paracetamol (35–45 mg/kg rektal oder 20 mg/kg intravenös) verabreicht. Für eine ausreichende Analgesie brauchen die Kinder aber meist noch 1 bis 2 Dosen eines Opioids (Nalbuphin 0,2 mg/kg). Dexamethason (0,15 mg/kg, Kap. 3.11) wirkt analgetisch und antiemetisch. Die Infiltration der Tonsillenlogen mit Bupivacain wirkt sehr kurz, Adrenalinzusatz vermindert den Blutverlust. Nichtsteroidale Antirheumatika (z. B. Ibuprofen) werden eingesetzt; sie erhöhen das Blutungsrisiko etwas.

Für Ohrmikroskopie und Paukenröhrchen eignet sich die Larynxmaske, eineOhrmikroskopie Dosis Diclofenac (1 mg/kg) reicht Paukenröhrchenaus.

Die Vorteile der Tonsillotomie sind geringere Schmerzen, geringeres Blutungsrisiko und eine raschere Erholung, Nachteil ist die gelegentlich unvollständige Behebung der Atemwegsobstruktion. Die Studien (Schmerzen, Blutung) wurden meist bei Tonsillektomien gemacht und ihre Ergebnisse sind nicht zwangsläufig auf die Tonsillotomie übertragbar.

SchnarchenSchnarchen und obstruktive Schlafapnoeobstruktive Schlafapnoe (OSA): Viele Kinder (8–15 %) schnarchen; Schnarchen ist ein Risikoindikator. Nur 1–4 % der Kinder haben eine OSA. Der Übergang vom gelegentlichen Schnarchen bis hin zu schwerer OSA ist fließend. Bei nur mäßig ausgeprägten Symptomen, Alter > 3 Jahren und fehlender Co-Morbidität ist ein ambulantes Vorgehen meist vertretbar. Kleine Kinder (< 2 Jahre) mit Muskelhypotonie, kraniofazialer Anomalie oder einem Wachstumsstillstand weisen ein hohes Risiko für postoperative Komplikationen auf und benötigen eine prolongierte Überwachung.

Merke

  • Erhöhte Empfindlichkeit auf Opioide und sedierende Medikamente, daher

    • Prämedikation reduzieren.

    • Opioide sorgfältig titrieren.

  • Pulmonale Hypertonie mit Cor Cor pulmonalepulmonale möglich, daher

    • Rhythmusstörungen beachten.

    • Hyperkapnie vermeiden.

  • Fortbestehen oder sogar vorübergehende Verschlimmerung der Obstruktion, daher adäquate postoperative Überwachung.

Literatur

Baugh et al., 2011

R.F. Baugh S.M. Archer R.B. Mitchell R.M. Rosenfeld R. Amin J.J. Burns Clinical practice guideline: tonsillectomy in children Otolaryngol. Head Neck Surg 144 1 Suppl 2011 1 30

Steroide

Plante et al., 2012

J. Plante A.F. Turgeon R. Zarychanski F. Lauzier L. Vigneault L. Moore Effect of systemic steroids on post-tonsillectomy bleeding and reinterventions: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials BMJ 345 2012 e5389

Steward and Grisel, 2011

D.L. Steward J. Grisel J. Meinzen-Derr Steroids for improving recovery following tonsillectomy in children Cochrane Database Syst. Rev. 2011 CD003997

Schnarchen

Gursanscky and Boston, 2017

J. Gursanscky M. Boston T. Kamani A snoring child BMJ 357 2017 j2124

Obstruktive Schlafapnoe

Brown et al., 2006

K.A. Brown A. Laferriere I. Lakheeram I.R. Moss Recurrent hypoxemia in children is associated with increased analgesic sensitivity to opiates Anesthesiology 105 2006 665 669

Patino and Sadhasivam, 2013

M. Patino S. Sadhasivam M. Mahmoud Obstructive sleep apnoea in children: perioperative considerations Br. J. Anaesth 111 1 2013 i83 i95

Gaumenspalten, Lippenspalten

Gaumenspalten: Die Kinder sind meist 6 Monate bis 3 Jahre alt (GaumenspaltenHäufigkeit 1 : 700). Folgendes ist zu beachten:

  • Orale Intubation mit einem RAE-Tubus (häufig RAE-TubusGaumenspalteschwierige Laryngoskopie), guter venöserRAE-TubusTonsillektomie Zugang.

  • Lagerung mit stark rekliniertem Kopf (Rolle unter die Schultern und Trendelenburg); Augensalbe zum Schutz der Kornea nicht vergessen!

  • Oft lokale Anwendung von Adrenalin durch den Kinderchirurgen (1 : 100.000, 1 ml = 10 µg, in Bupivacain 0,25 %).

  • Maxillarisblockade zur Analgesie erwägen. Vom Kieferchirurgen wird zusätzlich zur Verminderung der Blutung lokal unterspritzt (z. B. Ropivacain 0,2 % mit 7,5–10 µg/ml Adrenalin).

  • Dexmedetomidin (0,5–1 µg/kg initial, dann 0,5 µg/kg/h) begünstigt ein ruhiges Aufwachverhalten; es wird idealerweise (über die Phase der Extubation hinaus) noch einige Stunden weitergegeben. Clonidin als Bolus (1–3 µg/kg i. v.) ist eine Alternative.

Vorsicht

  • Das Ziel der Spaltenchirurgie ist die Einengung des Atemwegs.

  • Ausleiten und Extubation sind anspruchsvoll.

Die Faden- und/oder Plattenentfernung kann mit der Larynxmaske durchgeführt werden (Einführen mittels Laryngoskop!).

Säuglinge mit Pierre-Robin-Syndrom (Abb. 7.10, Gaumenspalte, GlossoptosePierre-Robin-Syndrom, Retrognathie) sind schwierig zu intubieren (GlossoptoseLarynxmaske einfach).

Lippenspalten: Die Kinder sind meist 3–6 Monate alt (einige Zentren operieren im LippenspaltenNeugeborenenalter). Folgendes ist zu beachten:

  • Orale Intubation mit einem RAE-Tubus, guter venöser Zugang (nicht wegen der Blutung, sondern weil die Kinder postoperativ nicht sofort trinken können)

  • Lagerung mit leicht rekliniertem Kopf

  • Perkutane Blockade des N. infraorbitalis erwägen (postoperativ anlegen)

Die Fadenentfernung kann mit der Larynxmaske durchgeführt werden.

Gaumenplatte: Für die Anfertigung eines Abdrucks werden Neugeborene oral intubiert (andere Zentren: „stand by“), um Aspiration und Atemwegsobstruktion zu verhindern.

Literatur:

Abdruck

Chate, 1995

R.A. Chate A report on the hazards encountered when taking neonatal cleft palate impressions (1983–1992) Br. J. Orthod 22 1995 299 307

Analgesie

Bösenberg and Kimble, 1995

A.T. Bösenberg F.W. Kimble Infraorbital nerve block in neonates for cleft lip repair: anatomical study and clinical application Br. J. Anaesth 74 1995 506 508

Erfahrungsberichte

Machotta, 2005

A. Machotta Anästhesiologisches Management bei Korrekturen von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten bei Kindern Anaesthesist 54 2005 455 466

Ohrkorrektur

Die Kinder sind meist im Schulalter und wünschen oft selbst die OhrkorrekturOperation. Folgendes ist zu beachten:

  • Orale Intubation (keine Larynxmaske wegen extremer RAE-TubusOhrkorrekturKopfdrehung).

  • Augensalbe zum Schutz der Kornea.

  • Eine ausreichende Narkosetiefe beibehalten, bis der Verband angelegt ist.

  • Lokale Infiltration mit Bupivacain 0,25 % m. A. durch den Chirurgen.

  • TIVA mit Propofol/Remifentanil.

  • Ondansetron 0,15 mg/kg i. v. und Dexamethason 0,15 mg/kg.

  • Balancierte Elektrolytlösung (z. B. Ringer-Laktat) mindestens 30–40 ml/kg intraoperativ.

Literatur

Paxton et al., 1995

D. Paxton R.H. Taylor T.M. Gallagher P.M. Crean Postoperative emesis following otoplasty in children Anaesthesia 50 1995 1083 1085

Ridings and Gault, 1994

P. Ridings D. Gault L. Khan Reduction in postoperative vomiting after surgical correction of prominent ears Br. J. Anaesth 72 1994 592 593

Bronchoskopie

Die FremdkörperaspirationBronchoskopieFremdkörperaspiration ist die häufigste Ursache akuter Atemnot bei Kindern unter 3 Jahren. Es sind häufiger Knaben betroffen.

Die Entfernung von Atemwegsfremdkörpern erfordert hohe Expertise, optimale Bedingungen (Personal, Ort, Zeitpunkt) sind essenziell. Die flexible Endoskopie bietet einen besseren Überblick, die starre Bronchoskopie ist für die Fremdkörperentfernung als Standardverfahren etabliert.

  • Zentral liegende Fremdkörper (Larynx/Trachea) sind sehr gefährlich.

  • KEINE Manipulation an trachealen Fremdkörpern ohne die immediate Verfügbarkeit der starren Bronchoskopie.

Zeitpunkt: Bei Verdacht auf Fremdkörperaspiration mit deutlichen Symptomen (Stridor, Tachypnoe, Sauerstoffbedarf) soll sofort bronchoskopiert werden, ohne Nüchternzeiten abzuwarten. Auch bei klinisch stabilen Kindern mit großer MediastinalverschiebungMediastinalverschiebung (Abb. 7.11) soll nicht zugewartet werden. Bei stabilen Kindern mit unauffälligem Röntgenbild ist es vertretbar, die Kinder zu überwachen und die Endoskopie bis z. B. zum nächsten Morgen aufzuschieben (evtl. Methylprednisolon 2 mg/kg i. v. und bei Infektzeichen Amoxicillin/Clavulansäure).

Es hat sich bewährt, primär fiberoptisch (via Frei-Maske oder Larynxmaske) und nur dann starr zu bronchoskopieren, wenn wirklich ein Fremdkörper vorhanden ist.

  • Inhalationseinleitung mit Sevofluran, bei liegendem Zugang intravenös

  • Narkoseunterhalt mit Sevofluran oder mit Propofol/Remifentanil

  • Fiberoptische Bronchoskopie via Frei-Maske (Lokalanästhesie oder Relaxierung)

  • Für die starre Bronchoskopie Relaxierung (Mivacurium oder Rocuronium/Sugammadex)

  • Intubation mit dem Bronchoskop und manuelle Beatmung

  • Ausleiten mit einer Larynxmaske nach dem Entfernen des starren Bronchoskops.

Die früher propagierte starre Bronchoskopie in Spontanatmung geht vermehrt mit Komplikationen einher und kann nicht empfohlen werden. Die Gabe von Sauerstoff über den Arbeitskanal des flexiblen Bronchoskops bringt ein hohes Barotrauma-Risiko. Für Interventionen in Apnoe im Larynxbereich hat sich „high flow nasal oygen“ bewährt.

  • Starre Bronchoskopie: Relaxieren und Beatmen

  • Flexible Bronchoskopie: CAVE Insufflation von Sauerstoff durch den Arbeitskanal

Trotz theoretischer Vorteile hat sich die Bronchoskopie in Spontanatmung für die Extraktion von Fremdkörpern SpontanatmungBronchoskopienicht durchgesetzt.

Diagnostische Bronchoskopien bei Stridor erfordern eine erhaltene Spontanatmung. Bewährt hat sich die inhalative Einleitung (Sevofluran/O2). Die Endoskopie erfolgt fiberoptisch mithilfe der Endoskopiemaske nach Frei (Kap. 4.6.7). Ein CPAP von 5–7 cm H2O weitet den Atemweg auf und verbessert die Übersicht (Abb. 7.12). Vor dem Berühren der Stimmbänder wird durch den Arbeitskanal des Bronchoskops eine Oberflächenanästhesie durchgeführt: Gesamtmenge maximal 4 mg/kg Lidocain; ½ auf die Stimmbänder, anschließend ½ in die Trachea (Beispiel 3 kg: 12 mg → 2 × 0,6 ml Lidocain 1 %).

Für viele Fragestellungen ist die Larynxmaske geeignet: Sie ermöglicht mühelos eine fiberoptische Tracheobronchoskopie, nicht aber die Beobachtung des sich bewegenden TracheobronchoskopieLarynx.

Bei Verdacht auf eine Besonderheit während der Anästhesie (z. B. Tubus notwendig, der mehr als zwei Nummern kleiner ist als zu erwarten) soll eine endoskopische Bestandsaufnahme zum Standard gehören.

Merke

Verdacht auf Intubationsverletzung oder unerwartete Stenose → Endoskopie

Bei bronchoalveolären Lavagen (immunsupprimierte Kinder, oft Frage nach bronchoalveoläre LavagenPneumozystis) wird unter fiberoptischer Kontrolle in der Region des Geschehens mit körperwarmem NaCl 0,9 % 1 ml/kg (maximal 40 ml) wiederholt gespült und abgesaugt. Eine vorübergehende Verschlechterung des Gasaustauschs ist üblich.

Literatur

Eich et al., 2016

C.B. Eich Interdisziplinäre Versorgung von Kindern nach Fremdkörperaspiration und Fremdkörperingestion S2k AWMF Leitlinie 2016 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-031.html

Fidkowski and Zheng, 2010

C.W. Fidkowski H. Zheng P.G. Firth The anesthetic considerations of tracheobronchial foreign bodies in children: a literature review of 12,979 cases Anesth. Analg 111 2010 1016 1025

Spontanatmung versus Beatmung

Liu and Chen, 2014

Y. Liu L. Chen S. Li Controlled ventilation or spontaneous respiration in anesthesia for tracheobronchial foreign body removal: a meta-analysis Paediatr. Anaesth. 24 2014 1023 1030

Stridor

King and Blumin, 2009

E.F. King J.H. Blumin Vocal cord paralysis in children Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg 17 2009 483 487

High Flow Nasal Oxygen

Humphreys et al., 2017

S. Humphreys D. Rosen T. Housden J. Taylor A. Schibler Nasal high-flow oxygen delivery in children with abnormal airways Paediatr. Anaesth. 27 2017 616 620

Gastroskopie, Rektoskopie, Koloskopie

GastroskopienGastroskopie: Die Intubationsnarkose (Sevofluran, Mivacurium) bietet zuverlässig perfekte Untersuchungsbedingungen und war über viele Jahre das auch von uns verwendete Standardverfahren. Eine Maskeneinleitung ist auch bei „Refluxverdacht“ vertretbar. Jenseits des Säuglingsalters ist eine tiefe Sedierung bei offenem Atemweg eine Alternative (z. B. Maskeneinleitung, Venenzugang, nasale O2/CO2-Brille, Esmarch, Propofol nach Bedarf). Große Fremdkörper (Bougierung, bei Neugeborenen evtl. schon ein Gastroskop) im Ösophagus können eine Kompression der Trachea mit kompletter Obstruktion bewirken. Postinterventionelle Schmerzen bestehen kaum; vor jeder Medikation soll daher eine ärztliche Beurteilung erfolgen. Bei einer Intubationsnarkose erfolgt die Untersuchung in Rücken-, bei tiefer Sedierung oft auch in Seitenlage.

PEG (perkutane endoskopische Gastrostomieperkutane endoskopische Gastrostomien) werden z. T. bei schwerstbehinderten Kindern mit Schluckstörungen und respiratorischer Insuffizienz angelegt. Wichtig ist: minimale Traumatisierung, Sevofluran, Remifentanil, lokale Infiltration, kein Lachgas, nie unnötig 100 % O2.

Ösophageale Fremdkörper müssen entfernt werden. Münzen stecken (fast immer) hinter dem Krikoid und können anlässlich der Laryngoskopie (Propofol/Succinylcholin) mit der Magill-Zange mühelos entfernt werden (Abb. 7.13); stecken gebliebene Batterien führen zu schweren Nekrosen und müssen rasch entfernt werden!

Merke

Verschluckte KnopfbatterieKnopfbatterie → notfallmäßige Entfernung!

BatterienRektoskopien Rektoskopieführen wir in Maskennarkose durch (Sevofluran/Larynxmaske). Biopsien oder Fissuren distal der Linea dentata können schmerzhaft sein, eine Kaudalanästhesie lohnt sich (keine präoperative Kaudalanästhesie, wenn eine Rektalmanometrie geplant ist). Bei Kindern unter 6 kg ermöglicht die Lagerung quer auf dem Operationstisch einen guten Zugang für den Chirurgen und den Anästhesisten (Abb. 7.14, Abb. 7.15).

Koloskopien führen wir bei größeren Kindern in tiefer Propofol-Sedierung (Koloskopie10 mg/kg/h) durch. Eine Larynxmaske (Sevofluran, kein Lachgas) ist eine Alternative. Das Abdomen muss wegen der Luftinsufflation ins Kolon sorgfältig beobachtet werden. Kleine Kinder werden v. a. durch die Vorbereitung (orthograde Spülung, Einlauf) seelisch mitgenommen.

Literatur

Schwartz et al., 1998

D.A. Schwartz N.R. Connelly C.A. Theroux C.S. Gibson D.N. Ostrom S.M. Dunn Gastric contents in children presenting for upper endoscopy Anesth. Analg 87 1998 757 760

Verschluckte Münzen und Batterien

Janik

J.E. Janik J.S. Janik Magill forceps extraction of upper esophageal coins J. Pediatr. Surg 38 2003 227 229

Kimball

S.J. Kimball A.H. Park M.D. Rollins J.F. Grimmer H. Muntz A review of esophageal disc battery ingestions and a protocol for management Arch Otolaryngol. Head Neck Surg 136 2010 866 871

Viszeralchirurgische Eingriffe

Viele Eingriffe werden heute laparoskopisch durchgeführt (vgl. Kap. 7.2). Die postoperative Erholung erfolgt rascher; der postoperative Schmerz darf trotzdem nicht unterschätzt werdenviszeralchirurgische EingriffeLaparoskopieabdominale Operationen.

AppendektomieAppendektomie: Kinder mit Appendizitis werden intravenös mit Fentanyl, Propofol/Thiopental und Rocuronium eingeleitet. Bei der laparoskopischen Appendektomie wird mindestens der linke Arm an den Körper angelagert und ein Blasenkatheter eingelegt. Zur Analgesie verwenden wir intraoperativ Lidocain intravenös (1–2 mg/kg/h), bei der offenen Appendektomie eine TAP-Blockade. Die postoperative Analgesie erfolgt mit Diclofenac + Metamizol + PCA. Schwerkranke Kinder mit Peritonitis profitieren, wenn noch in Narkose ein ZVK eingelegt wird.

FundoplicatioFundoplikatio: oft schwerstbehinderte Kinder mit gastroösophagealem Reflux. Der Eingriff wird heute fast nur noch laparoskopisch durchgeführt:

  • Liegende Magensonde absaugen und entfernen.

  • Narkoseeinleitung wie beim nicht nüchternen Kind (Kap. 6.1).

  • Dünne Magensonde nasal (bleibt postoperativ zur Entlastung).

  • Dicke Sonde („Gartenschlauch“) oder Bougie oral zur Kalibrierung gemäß Wunsch des Chirurgen.

  • Arterienkatheter hilfreich.

  • Modifizierte Steinschnittlage, bei kleinen Kindern Beinchen evtl. auf dem Tisch.

  • Bei der Präparation im Bereich des Hiatus kann CO2 in den Thorax übertreten (Kapnothorax); die Beatmung mit PEEP vermindert das Ausmaß.

Wir verwenden zur postoperativen Analgesie Diclofenac + Metamizol + PCA/NCA sowie Lidocain intravenös (1–2 mg/kg/h).

Transanaler Durchzugtransanaler Durchzug: meist kleine Säuglinge mit einem Morbus Hirschsprung; die Steinschnittlage beschränkt die Zugänglichkeit. Ideal ist eine Intubationsnarkose (Desfluran) in Kombination mit einer Kaudalanästhesie. Auch bei sorgfältiger Anästhesieführung ist eine metabolische Azidose häufig. Ein Arterienkatheter ist von Vorteil.

PSARPPSARP (Posterior Sagittal AnorectoplastyPosterior Sagittal Anorectoplasty): meist kleine Kinder (< 4 Monate) mit analen Missbildungen. Lagerung am Tischende (Kurztisch) in modifizierter „Mekka-Lagerung“ (Bauchlage, Becken hoch); CAVE zu starke Retroflexion der HWS. Ein nasaler Spiralfedertubus ohne Cuff hat sich bewährt. Der Blasenkatheter muss vor der Lagerung eingelegt werden. Ein Kaudalblock ist meistens möglich.

Invagination: häufig ileozökal bei Säuglingen im Alter von 3–12 Monaten; bei InvaginationKindern > 2 Jahren findet sich meist eine Ursache (Polyp, Divertikel, Tumor). Neben blutigem Stuhl und Bauchkoliken ist eine Lethargie typisch (stärker, als aufgrund der metabolischen Veränderungen zu erwarten wäre). Der Kinderradiologe kann oft durch sorgfältige Luftinsufflation das Invaginat reponieren (kleine Dosen Midazolam oder Nalbuphin i. v.; eventuell Glukagon i. v. 0,5 mg/m2). Bei Glukagonviszeralchir. EingriffNichtgelingen wird laparotomiert (Intubationsnarkose bei Ileus!).

Literatur

Appendektomie

Almström et al., 2017

M. Almström J.F. Svensson B. Patkova A. Svenningsson T. Wester In-hospital surgical delay does not increase the risk for perforated appendicitis in children: A single-center retrospective cohort study Ann. Surg. 265 2017 616 621

Invagination

Feldman et al., 2017

O. Feldman G. Weiser M. Hanna O. Devir U. Balla D.W. Johnson Success rate of pneumatic reduction of intussusception with and without sedation Paediatr. Anaesth. 27 2017 190 195

Urologische Eingriffe

Zystoskopie, retrograde Pyelografie: Beide Eingriffe sindZystoskopie wenig schmerzhaft und retrograde Pyelografiewerden üblicherweise in Masken-/Larynxmaskennarkose durchgeführt. Für die endoskopische Resektion von Urethralklappen beim Neugeborenen ist zusätzlich eine Kaudalanästhesie ideal.

Methylenblau (maximal 1 mg/kg i. v.) erleichtert das Auffinden der Ureteren. CAVE: Bei MethylenblauÜberdosierung ist es neurotoxisch und kann eine hämolytische Anämie bewirken.

Zirkumzision: Die hämolytische AnämieZirkumzision wird in Masken-/LarynxmaskennarkoseZirkumzision durchgeführt. Ein Penisblock kombiniert mit Diclofenac 1–2 mg/kg rektal löst zwar das Schmerzproblem, aber viele Kinder sind ängstlich beim Verbandwechsel und beeindruckt vom Eingriff.

Hypospadiekorrektur: Bei 1–3 Stunden Operationsdauer ist eine Larynxmaske, Hypospadiekombiniert mit einer Regionalanästhesie, geeignet: Die Kaudalanästhesie verhindert zuverlässig eine Reflexerektion, ein Penisblock bewirkt eine sehr lange Erektion, intraoperativeAnalgesie (evtl. beide Verfahren anwenden). Die Pudendusblockade (2 x 0,2 ml/kg langwirkendes Lokalanästhetikum 0,2–0,5 %) ist eine Alternative und wird zunehmend verwendet. Eine störende Erektion kann durch intrakavernöse Injektion von Adrenalin (0,1 µg/kg) behandelt werden. Für die postoperative Analgesie verwenden wir Ibuprofen (30 mg/kg/d) oder Diclofenac (3 mg/kg/d) zusammen mit einer Nalbuphin-Dauerinfusion (0,04–0,1 mg/kg/h).

UCNST (Ureterozystoneostomie): Der Zugang zur Harnblase UCNSTerfolgt Ureterozystoneostomieextraperitoneal. In geübten Händen dauert der Eingriff 1–2 Stunden bei minimalem Blutverlust. Ideal ist eine Intubationsnarkose (Larynxmaske möglich) mit kontrollierter Beatmung kombiniert mit einer Kaudalanästhesie. Für die postoperative Analgesie eignen sich regelmäßige Gaben von Paracetamol (70–100 mg/kg/d) oder Metamizol (50–75 mg/kg/d) zusammen mit einer Nalbuphin-Dauerinfusion (0,04–0,1 mg/kg/h). Oxybutynin (0,5 mg/kg/d p.o.) wird gegen Blasentenesmen versucht. Der venöse Zugang soll postoperativ 1–2 Tage halten.

UreterabgangsstenoseUreterabgangsstenose: Laparoskopisch dauert der Eingriff in geübten Händen 2–2½ Stunden. Das Kind liegt auf dem Rücken, die betroffene Seite leicht angehoben. Intraoperativ liegt ein Blasenkatheter. Ideal für Kinder < 20 kg ist eine Intubationsnarkose kombiniert mit einer Kaudalanästhesie, bei größeren Kindern ist Lidocain intravenös (1–2 mg/kg/h) besser geeignet. Für die postoperative Analgesie eignen sich regelmäßige Gaben von Paracetamol (70–100 mg/kg/d) oder Metamizol (50–75 mg/kg/d) zusammen mit einer Nalbuphin-Dauerinfusion (0,04–0,1 mg/kg/h). Die Schmerzproblematik ist deutlich geringer als beim offenen Eingriff.

StoßwellenlithotripsieStoßwellenlithotripsie (ESWLESWL): Sie wird mit Propofol (Bolus 1–2 mg/kg-weise, dann Infusion 10 mg/kg/h) kombiniert mit Ketamin (0,25–0,5 mg/kg initial, bei Bedarf repetiert) durchgeführt. Dexmedetomidin (2 µg/kg über 10 Minuten initial, dann 2 µg/kg/h) kombiniert mit Ketamin (0,25–0,5 mg/kg bei Bedarf) hat sich bewährt (keine Atemwegsobstruktion bei wechselnder Lagerung). Schlechte Zugänglichkeit, wechselnde Lagerung und Auskühlung sind die Hauptprobleme.

Literatur

Hypospadie und Anästhesieverfahren

Polaner and Almenrader, 2017

D.M. Polaner N. Almenrader V. Vemulakonda Caudal analgesia, hypospadias, and urethrocutaneous fistula: Does association mean causality? Paediatr. Anaesth. 27 2017 676 677

Zaidi et al., 2015

R.H. Zaidi N.F. Casanova B. Haydar T. Voepel-Lewis J.H. Wan Urethrocutaneous fistula following hypospadias repair: regional anesthesia and other factors Paediatr. Anaesth. 25 2015 1.144–1.150

Stoßwellenlithotripsie

Aldridge and Aldridge, 2006

R.D. Aldridge R.C. Aldridge L.M. Aldridge Anesthesia for pediatric lithotripsy Paediatr. Anaesth. 16 2006 236 241

Ophthalmologische Eingriffe

Untersuchungen: Ein ausgedehnter ophthalmologische Eingriffeophthalmologischer Status (inkl. Untersuchung an der Spaltlampe) erfolgt am einfachsten mithilfe der Larynxmaske (Sevofluran). Kleine Säuglinge sollen auf eine konvektive Wärmematte (z. B. Bair-Hugger) gelegt werden, um Auskühlung zu vermeiden.

Augendruckmessungen allein können mit Ketamin (Ketalar, Ketanest) oder mit der Larynxmaske (KetaminAugenSevofluran/N2O) durchgeführt werden. Ketamin erhöht den Augendruck.

Tränenwegsondierung: Wir führen diese mit der Larynxmaske durch. NachTränenwegsondierung Sondieren des Tränenkanals wird das Kind aufgesetzt, damit man die Spülflüssigkeit aus der Nase fließen sehen kann.

Strabismus: Strabismusoperationen sind die häufigsten Augenoperationen bei StrabismusKindern. Ohne die Gabe von Anticholinergika tritt bei Kindern der okulokardiale Reflex regelmäßig auf. Folgendes Vorgehen ist möglich:

  • okulokardialer ReflexInhalationseinleitung mit Sevofluran

  • Relaxation mit Atracurium (Tracrium) 0,5 mg/kg (oder Mivacurium 0,2 mg/kg) und orale Intubation mit RAE-Tubus oder Larynxmaske

  • Narkoseunterhalt mit Propofol/Remifentanil

  • Atropin 0,015 mg/kg i. v. vor Operationsbeginn erwägen

  • Ondansetron AtropinAugen0,15 mg/kg und Dexamethason 0,15 mg/kg i. v. als Antiemetikum

  • Diclofenac 1–2 mg/kg rektal zur Analgesie

  • Balancierte Elektrolytlösung (z. B. Ringer-Laktat) mindestens 30–40 ml/kg intraoperativ

Relativ oft kommen bei Kindern systemische Wirkungen von Augentropfen vor. Diese Medikamente werden vor allem über die Schleimhaut der AugentropfenNase resorbiert und es resultieren unter Umständen Spiegel wie bei systemischer Applikation:

  • Atropin kann zu einer Erhöhung der Körpertemperatur führen.

  • Phenylephrin (ein α-Stimulator) bewirkt eine massive periphere PhenylephrinAugenVasokonstriktion (maximal 1 Tropfen 2,5 % pro Auge stündlich beim Säugling!).

  • Brimonidin (Alphagan; ein α2-Agonist) kann Bradykardie, Hypotension, BrimonidinSedierung und beim Neugeborenen Apnoe bewirken.

  • Timolol (Timoptic; 1 Tropfen 0,5 % = 0,25 mg) führt zu Timolol, AugenBradykardie und Timoptic, AugenKreislaufdepression.

Literatur

James, 2008

I. James Eye and dental surgery R. Bingham A. Lloyd-Thomas M. Sury Hatch & Sumner’s Textbook of paediatric anaesthesia 3rd ed. 2008 Hodder Arnold London 521 530

Strabismus und PONV

Sayed and Riad, 2016

J.A. Sayed M.A. Riad M.O. Ali Comparison of dexamethasone or intravenous fluids or combination of both on postoperative nausea, vomiting and pain in pediatric strabismus surgery J. Clin. Anesth 34 2016 136 142

Systemische Wirkungen von Augentropfen

Farkouh and Frigo, 2016

A. Farkouh P. Frigo M. Czejka Systemic side effects of eye drops: a pharmacokinetic perspective Clin. Ophthalmol 10 2016 2.433–2.441

Sbaraglia et al., 2014

F. Sbaraglia N. Mores R. Garra G. Giuratrabocchetta D. Lepore F. Molle Phenylephrine eye drops in pediatric patients undergoing ophthalmic surgery: incidence, presentation, and management of complications during general anesthesia Paediatr. Anaesth. 24 2014 400 405

Orthopädische und traumatologische Eingriffe

DieOrthopädie postoperative Analgesie sowie der intraoperative Wärme- und Blutverlust sind die Hauptprobleme. TraumatologieDie Besonderheiten des Grundleidens (z. B. Zerebralparese, Osteogenesis imperfecta) sind zu beachten. Das rechtzeitige Erkennen von LogensyndromLogensyndromeen ist essenziell.

Der BlutverlustBlutverlustOrthopädie ist vor allem bei Wirbelsäulen- und großen Beckeneingriffen ein Problem. Optimierte Lagerung (Operationsgebiet hoch), Tranexamsäure (15 mg/kg initial, dann 5–10 mg/kg/h) sowie die Akzeptanz eher tiefer Blutdruckwerte (aber < 10 Jahren MAP minimal 50 mmHg, > 10 Jahren minimal 60 mmHg) helfen, den Blutverlust zu minimieren. Die früher übliche „kontrollierte Hypotensionkontrollierte Hypotension“ wird nicht mehr durchgeführt. Die maschinelle Autotransfusion ist etabliert; Eigenblutspende und Hämodilution spielen keine Rolle mehr.

BlutsperremanschettenBlutsperremanschette sollen möglichst breit sein und minimal (Okklusionsdruck + 50 mmHg) aufgepumpt werden; allgemein akzeptierte Richtlinien fehlen.

KlumpfußKlumpfuß (1 : 1.000): Wenn Redressionsmaßnahmen allein einen ungenügenden Erfolg zeigen, erfolgt im Alter von 1–3 Monaten die Durchtrennung der AchillessehneAchillessehnendurchtrennung. Der Trend zur Durchführung ohne ausreichende Anästhesie (allein mit EMLA und Lokalanästhesie) ist bedauerlich. Der Eingriff erfolgt in Rückenlage; Larynxmaskenanästhesie kombiniert mit Kaudalanästhesie oder distalem Ischiadikusblock hat sich bewährt.

Die AchillessehnenverlängerungAchillessehnenverlängerung mit KapsulotomieKapsulotomie ist schmerzhafter und erfolgt in Bauchlage; folgendes Vorgehen ist zu beachten:

  • Orale/nasale Intubation, gute Tubusfixation

  • Blutleere, Blutverlust kein Problem

  • Distale Ischiadikusblockade (oder Kaudalanästhesie)

  • In Reserve Nalbuphin 0,2 mg/kg; bei Arthrotomie Morphin oder Fentanyl als NCA (Basalrate + Bolus)

  • Vorsicht beim Anlegen des Gipses (Druckstellen)

  • Für GipswechselGipswechsel und SpickdrahtentfernungSpickdrahtentfernung eignet sich eine Maskennarkose

HüftgelenksluxationHüftgelenksluxation (1 : 500): Es sind vor allem Mädchen (5 : 1) betroffen. Wenn im Säuglingsalter die unblutige Reposition nicht gelingt oder die Luxation erst später bemerkt wird, kommen operative Maßnahmen zum Zug. Hüftgelenksluxationen treten auch oft bei neuropädiatrischen Leiden auf. Folgendes Vorgehen hat sich bewährt:

  • Offene Reposition beim Säugling (Blutverlust mäßig): Intubationsnarkose, Muskelrelaxierung, guter venöser Zugang, Kaudalanästhesie

  • HüftgelenksrekonstruktionHüftgelenksrekonstruktion mit Becken- und Femurosteotomie (Blutverlust größer): Intubationsnarkose, Muskelrelaxierung, 2 gute venöse Zugänge, Kaudalanästhesie + Femoralisblock oder Psoas-Kompartment-Block

  • TripleosteotomieTripleosteotomie (Blutverlust mäßig): analog Hüftgelenksrekonstruktion

  • Beckengips bei Säuglingen: Intubationsnarkose (Umlagerung Rücken-Bauch-Rücken), Zeitaufwand nicht unterschätzen (ca. 60 Minuten)

Epiphyseolysis capitis femorisEpiphyseolysis capitis femoris: Meistens handelt es sich um Knaben im Alter von 10–14 Jahren. Folgendes Vorgehen hat sich bewährt:

  • Geschlossene Reposition und Fixation des gleitenden Femurkopfs: Rückenlage, Larynxmaske möglich, Muskelrelaxierung, beschränkter Zugang bei Lagerung auf dem Extensionstisch, Eingriff beidseits, wenig Schmerzen und kein Blutverlust.

  • Offene Reposition: Seitenlage, Intubationsnarkose, Psoas-Kompartment-Block, Blasenkatheter

Große WirbelsäuleneingriffeWirbelsäuleneingriffe (z. B. SkoliosekorrekturSkoliosekorrektur): Die Hauptprobleme sind intraoperativ Blutverlust, Wärmeverlust und Neuromonitoring, postoperativ die Schmerztherapie. Je nach Grundleiden (z. B. Kardiomyopathie bei Muskeldystrophie) sind zusätzliche Faktoren zu beachten.

  • Intubationsnarkose (kein Spiralfedertubus bei Eingriffen im Halsbereich)

  • Zwei gute venöse Zugänge

  • Blutige arterielle Druckmessung

  • Blasenkatheter

  • Neuromonitoring: Propofol/Remifentanil und evtl. Ketamin (Ketamin erhöht, Inhalationsanästhetika unterdrücken evozierte Potenziale)

  • Schmerztherapie planen (z. B. Morphin 10 µg/kg intrathekal)

TrichterbrustkorrekturTrichterbrustkorrektur: Sie findet heute fast ausschließlich thorakoskopisch (nach Nuss) statt. Ab acht Jahren kann ein Doppellumentubus verwendet werden (vgl. Kap. 4.6.4). Bei kleineren Kindern ermöglicht der Kapnothorax die Thorakoskopie.

Merke

Ständiger Blick auf das Operationsfeld, um die Ursache von Problemen rechtzeitig zu erkennen (Blutung, Rhythmusstörungen, hämodynamische Instabilität).

Für die postoperative Analgesie hat sich bei Kindern < 10 Jahren Morphin kaudal gefolgt von Opioiden systemisch (PCA) bewährt. Bei Adoleszenten ist die thorakale Epiduralanästhesie (Punktion wach, evtl. Remifentanil 0,1 µg/kg/min) optimal. Ab dem 3. postoperativen Tag wird auf orale Opioide umgestellt.

Botox:Botox Ultraschallgesteuerte Botox-Injektionen werden häufig bei Spastizität oder zur Erleichterung von Redressionsmaßnahmen verwendet. Bei korrekter Dosierung ist das Risiko einer systemischen Intoxikation minimal. Für multiple Injektionen hat sich eine Allgemeinanästhesie bewährt (Maske/Larynxmaske).

Frakturen: Es handelt sich meist um ältere Klein- oder Schulkinder. Vor allemFrakturen bei Femurfrakturen müssen mögliche Begleitverletzungen in Betracht Femurfrakturengezogen werden. Nach Trauma oder Ischämie ist immer an die Möglichkeit eines Logensyndroms zu denken (Unterschenkel > Fuß > Vorderarm) und im Zweifelsfall der Logendruck zu messen (> 30 mmHg Therapie).

  • Vorderarmfrakturen: Für die Reposition eignet sich eine VorderarmfrakturenKetaminnarkose oder ab Schulalter auch oft die axilläre Plexusanästhesie.

  • Suprakondyläre Humerusfrakturen: Eine rasche Reposition und HumerusfrakturenSpickdrahtosteosynthese sind wichtig, um eine Beeinträchtigung der Zirkulation durch die zunehmende Schwellung zu verhindern. Intubationsnarkose oder die axilläre Plexusanästhesie (Umlagerung nach Ketamin/Propofol) sind geeignet. Geschlossene transkutane Spickdrahtosteosynthesen können zu Ulnarisschädigungen führen, die gegen Spickdrahtosteosynthesenneurologische Folgen der Plexusblockade abzugrenzen sind.

  • Femurfrakturen: Eine isolierte geschlossene Femurfraktur führt beim Kind (im Gegensatz zum Erwachsenen) nicht zu einem relevanten Volumenverlust. Die frühzeitige Blockade des N. femoralis ermöglicht Analgesie schon auf dem Transport (z. B. Skigebiet–Spital) oder während der Röntgenabklärung. Die elastische Markraumschienung („Titannagel“) führen wir in MarkraumschienungIntubationsnarkose, kombiniert mit Kaudalanästhesie/TitannagelFemoralisblock, durch. Bis zum Alter von 6–8 Jahren bietet die Kaudalanästhesie allein (1 ml/kg Bupivacain 0,25 %/Ropivacain 0,375 % und Prilocain 1 %, 1 : 1) gute Operationsbedingungen. Die Metallentfernung kann mittels Larynxmaske und lokaler Wundinfiltration durchgeführt werden.

Kinder mit Osteogenesis imperfecta neigen zu Temperaturanstieg und Osteogenesis imperfectametabolischer Azidose. Folgendes ist zu beachten: brüchige Knochen und fragile Zähne, evtl. stark deformierter Körper; Vorsicht bei der Lagerung.

Literatur

Lynch and Gardner, 1996

J.M. Lynch M.J. Gardner B. Gains Hemodynamic significance of pediatric femur fractures J. Pediatr. Surg 31 1996 1358 1361

Trichterbrustkorrektur nach Nuss

Frawley and Frawley, 2016

G. Frawley J. Frawley J. Crameri A review of anesthetic techniques and outcomes following minimally invasive repair of pectus excavatum (Nuss procedure) Paediatr. Anaesth. 26 2016 1.082–1.090

Nuss and Obermeyer, 2016

D. Nuss R.J. Obermeyer R.E. Kelly Nuss bar procedure: past, present and future Ann. Cardiothorac. Surg 5 2016 422 433

Osteogenesis imperfecta

Bojanic et al., 2011

K. Bojanic J.E. Kivela C. Gurrieri E. Deutsch R. Flick J. Sprung Perioperative course and intraoperative temperatures in patients with osteogenesis imperfecta Eur. J. Anaesthesiol 28 2011 370 375

Hall et al., 1992

R.M.O. Hall R.D. Henning T.C.K. Brown W.G. Cole Anaesthesia for children with osteogenesis imperfecta – review covering 30 years and 266 anaesthetics Paediatr. Anaesth. 2 1992 115 121

Computertomografie (CT), Kernspintomografie (MRI)

Die ComputertomografieUntersuchungen sind nicht Kernspintomografieschmerzhaft; die Kinder CTmüssen jedoch ruhig und MRIbewegungslos sein. Für diagnostische Untersuchungen, die möglicherweise eine Anästhesie erfordern, müssen die Kinder gemäß den Richtlinien in Kap. 4.2 nüchtern sein.

Folgendes Vorgehen hat sich für diagnostische Untersuchungen bewährt:

Merke

  • Prämedikation (ab 1–2 Monaten) mit Midazolam oral oder rektal

  • EMLA (immer bei Kindern über 1 Jahr)

  • Legen eines venösen Zugangs

Die tiefe Sedierung mit Propofol (CT-Untersuchung CTPropofolallein als Bolus, sonst gefolgt von einer Infusion; zusätzlich evtl. kleine Dosis Ketamin) hat sich sehr bewährt. Benzodiazepine allein (z. B. Midazolam) sind ungeeignet: Die Kinder sind zwar angstfrei, aber nicht bewegungslos. Chloralhydrat (75 mg/kg p. o., maximal 2 g) wird noch gelegentlich von Pädiatern verwendet, es ist Propofol jedoch weit unterlegen: unzuverlässig, langsam und langwirkend. Bei kritischem Atemweg (z. B. schweres OSASOSAS) ist Dexmedetomidin (2 µg/kg über 10 Minuten, gefolgt von 2 µg/kg/h) das Medikament der Wahl.

Merke

Benzodiazepine allein sind ungeeignet → kein bewegungsloses Kind.

Kinder mit Hirndruck sind CTHirndruckdurch eine tiefe Sedierung mit Hypoventilation gefährdet (für die kurz dauernde CT-Untersuchung wird man sich trotzdem meist für eine tiefe Sedierung entscheiden, für eine MRI-Untersuchung eher nicht).

Bei enteraler Kontrastmittelgabe CTenterale Kontrastmittelgabewird beim Legen des venösen Zugangs dafür eine Magensonde gelegt; das in der Folge formal nicht mehr nüchterne Kind wird meist trotzdem mit Ketamin und Propofol sediert.

Für Untersuchungen in CTApnoeApnoe sind Atemwegssicherung (Larynxmaske/Tubus) und intermittierende Beatmung üblich. Die Apnoe wird mit Muskelrelaxanzien oder einem Bolus (3 µg/kg) Remifentanil herbeigeführt. Bei CT-Untersuchungen sind Maskenbeatmung und/oder ein Bolus Naloxon (10 µg/kg) möglich (Beachte: perfekte Lungen-CT-Bilder benötigen aber eine gehaltene Inspiration).

CT-Untersuchung

  • Neugeborene: ein Versuch beim ernährten, tiefschlafenden Kind

  • Säuglinge und Kleinkinder: Ketamin 0,5 mg/kg, gefolgt von Propofol 1–2 mg/kg

Wegen der StrahlenbelastungStrahlenbelastung ist es wichtig, dass CT-Aufnahmen beim ersten Versuch in guter Qualität gelingen (keine zu zaghafte Dosierung). Aus Strahlenschutzgründen werden in Zukunft auch bei Notfällen MRI-Untersuchungen oft CT-Untersuchungen ersetzen.

Kernspintomografie (MRI)

  • Neugeborene: Intubationsnarkose (falls unruhig)

  • Säuglinge und Kleinkinder:

    • Ketamin 0,5 mg/kg, gefolgt von

    • Propofol 1–2-mg/kg-weise, bis das Kind widerstandslos gelagert werden kann,

    • anschließend Dauerinfusion, initial 10 mg/kg/h.

Die MRI-Untersuchung zeichnet sich durch eine längere Untersuchungsdauer, den hohen Geräuschpegel, den fehlenden Zugang zum Patienten und die Schwierigkeiten beim Monitoring aus.

Wir beatmen über 2,8 m lange Schläuche am Kreissystem mit einem MRI-tauglichen Fabius Tiro von Dräger. Das Anästhesiepersonal steht außerhalb des Untersuchungsraums, überwacht das Kind via Tochtermonitor und infundiert Propofol über 16 m Infusionsverlängerung. Sedierte Kinder werden im MRI dauernd mittels KapnografieKapnografie (Nasenkanüle), Pulsoxymeter, Blutdruckmessung und EKG überwacht (Abb. 7.16).StrahlentherapieHerzkatheterBAERelektrophysiologische Abklärungenevozierte Potenziale

Szintigrafie: Analoges szintigrafische UntersuchungenVorgehen wie im MRI, das Kind ist jedoch gut zugänglich. Beim PET-CT werden die Kinder schon während der Ruhephase nach der Injektion mit Propofol 8–10 mg/kg/h sediert.

Strahlentherapie:Strahlentherapie Die täglichen Bestrahlungstermine über mehrere Wochen müssen so gelegt werden, dass sowohl eine ausreichende Ernährung als auch eine 4- bis 6-stündige Nahrungskarenz gewährleistet sind. Ein verlässlicher Venenzugang ist wichtig (Port oder Broviac). Das Anpassen der Bestrahlungsmaske muss so erfolgen, dass die Lagerung einen freien Atemweg gewährleistet. Die tiefe Sedierung mit Propofol und Ketamin hat sich bewährt.

Für AngiografienAngiografie mit multiplen Manipulationen in der Leiste eignet sich beim Kleinkind eine tiefe Sedierung mit Propofol und Ketamin kombiniert mit einer Kaudalanästhesie (1 ml/kg Bupivacain 0,25 % m. A.). Im HerzkatheterlaborHerzkatheterlabor werden die Kinder vielfach intubiert, um sowohl PaCO2 als auch FiO2 konstant zu halten.

Für die objektive Hörprüfung bei Säuglingen und Kleinkindern (BERABERA, Brainstem Evoked Response Audiometry) eignet sich eine Allgemeinanästhesie (z. B. Sevofluran, Larynxmaske, Spontanatmung). Visuell evozierte Potenziale (VEPVEP) werden durch Inhalationsanästhetika unterdrückt.

Literatur

Beach et al., 2016

M.L. Beach D.M. Cohen S.M. Gallagher J.P. Cravero Major adverse events and relationship to nil per os status in pediatric sedation/anesthesia outside the operating room: A report of the pediatric sedation research consortium Anesthesiology 124 2016 80 88

Enterales Kontrastmittel

Mahmoud et al., 2010

M. Mahmoud J. McAuliffe H.Y. Kim P. Mishra S. Salisbury B. Schnell Oral contrast for abdominal computed tomography in children: the effects on gastric fluid volume Anesth. Analg 111 2010 1.252–1.258

Herzkatheter

Lam et al., 2015

J.E. Lam E.P. Lin R. Alexy L.A. Aronson Anesthesia and the pediatric cardiac catheterization suite: a review Paediatr. Anaesth. 25 2015 127 134

Strahlentherapie

Frei-Welte et al., 2012

M. Frei-Welte M. Weiss D. Neuhaus C. Ares J. Mauch Kinderanästhesie zur Protonenbestrahlung. Medizin fernab der Klinik Anaesthesist 61 2012 906 914

Hämangiome

HämangiomeHämangiom bilden sich oft mit zunehmendem Alter zurück. Die Therapie erster Wahl sind orale Betablocker (Propranolol 2 mg/kg/d). Chirurgische Maßnahmen werden nur noch bei ungenügendem Ansprechen eingesetzt. Je nach Befund muss mit einem erheblichen Blutverlust gerechnet werden. Folgendes ist zu beachten:

  • Guter venöser Zugang.

  • Bei großen Hämangiomen Arterienkatheter.

  • Große Hämangiome können einen großen Teil des Herzminutenvolumens shunten und so zur Herzinsuffizienz führen!

  • Selten liegt eine Verbrauchskoagulopathie vor (Kasabach-Merritt-Syndrom Verbrauchskoagulopathiemit Thrombopenie und u. a. tiefem Kasabach-MerrittFibrinogen).

Pseudokrupp-ähnliche Symptome Thrombopeniebei kleinen Säuglingen lassen an subglottische Hämangiome denken (CAVE: unmittelbar nach Extubation nicht sichtbar). Tracheotomie und Abwarten der Rückbildung sind die Therapie (Abb. 7.17, Abb. 7.18).

Laser wird zur Behandlung von Hämangiomen eingesetzt. Die Laserimpulse sind sehr schmerzhaft, postoperative Schmerzen bestehen kaum. Larynxmaske und Paracetamol zur Analgesie werden von uns verwendet. Disziplin im Umgang mit dem Gerät, das Tragen von Brillen und das Abdecken der Patientenaugen gehören zum Sicherheitsstandard. Bei laryngealer Laserchirurgie erfolgt zusätzlich die Beatmung mit möglichst tiefem FiO2 ohne Lachgas über einen nicht brennbaren Tubus; Jetventilation ist die Alternative.

Literatur

Best, 2009

C. Best Anesthesia for laser surgery of the airway in children Paediatr. Anaesth. 19 1 2009 155 165

Betablocker

Bajaj et al., 2013

Y. Bajaj K. Kapoor S. Ifeacho C.G. Jephson D.M. Albert J.I. Harper Great Ormond Street Hospital treatment guidelines for use of propranolol in infantile isolated subglottic haemangioma J. Laryngol. Otol 127 2013 295 298

Tumorchirurgie: Wilms-Tumor und Neuroblastom

Wilms-Tumor (NephroblastomHypertonieNephroblastom): Der Wilms-TumorWilms-Tumor gehtNephroblastom vom Nierenparenchym aus und kann sehr große Ausmaße annehmen. Die Kinder kommen oft im ersten Lebensjahr nach vorangegangener Chemotherapie zur Operation. Auf der rechten Seite wird in der Nähe der V. cava operiert und plötzliche große Blutverluste sind theoretisch möglich. Oft besteht eine Hypertonie, die jedoch selten therapiewürdig ist. Folgendes ist zu beachten:

  • Zwei gute venöse Zugänge an der oberen Extremität

  • Blutige arterielle Druckmessung

  • Bei nierenerhaltender Resektion evtl. 0,2–0,4 g/kg Mannitol (erhöht evtl. die Ischämietoleranz)

  • Blasenkatheter

Neuroblastom:Neuroblastom Der Tumor geht von den sympathischen Ganglien oder von den NebennierenNebennieren aus. Je jünger der Patient ist, desto besser ist die Prognose (günstig unter zwei Jahren). Viele Neuroblastome sezernieren Katecholamine, aber nur wenige Patienten haben eine HypertonieHypertonieNeuroblastom; eine routinemäßige Vorbehandlung wie beim PhäochromozytomPhäochromozytom ist jedoch nicht üblich. Phäochromozytome oder Paragangliome sind sehr selten bei Kindern, eine Vorbehandlung (z.B. mit Phenoxybenzamin) wird empfohlen. Folgendes ist zu beachten:

  • Zwei gute venöse Zugänge

  • Blutige arterielle Druckmessung

  • Vasoaktive Medikamente in Reichweite (z. B. Na-Nitroprussid, Betablocker, Noradrenalin)

Literatur

Neuroblastom

Kako et al., 2013

H. Kako T. Taghon G. Veneziano J.H. Aldrink R. Ayoob J.D. Tobias Severe intraoperative hypertension after induction of anesthesia in a child with a neuroblastoma J. Anesth 27 2013 464 467

Phäochromozytom

Hack, 2000

H.A. Hack The perioperative management of children with phaeochromocytoma Paediatr. Anaesth. 10 2000 463 476

Kraniosynostosen

Der vorzeitige Verschluss von SchädelnähtenKraniosynostosen führt zu einer abnormen Kopfform. Die operative Korrektur durch KraniektomieKraniektomie erfolgt meist im ersten Lebensjahr (Abb. 7.19).

Folgendes ist zu beachten:

  • Guter venöser Zugang

  • Spiralfedertubus nasal (evtl. angenäht + geklebt) oder RAE-Tubus

  • Bauchlage (Sagittalnaht) oder Rückenlage (Frontal Advancement)

  • Gefahr der Luftembolie!

Luftembolien gelten bei Kindern als groß und potenziell fatal, wenn Dopplermehr als 0,5 ml/kg Luft rasch in den Kreislauf gelangt. Kleinere Luftembolien sind relativ häufig (unvorsichtiges Manipulieren mit Infusionen, Anlegen von ventrikuloatrialen Shunts). Sie lassen sich mittels Doppler regelmäßig nachweisen.

Therapie der Luftembolie

  • Kein Lachgas

  • 100 % O2

  • Kopf tief, Linksseitenlagerung

  • Übliche Reanimationsmaßnahmen

Die „große“ kraniofaziale Chirurgie (z. B. Frontal AdvancementFrontal Advancement oder Apert-SyndromApert-Syndrom) ist von einer einfachen Kraniektomie (z.B. Sagittalnahtsynostose) abzugrenzen und stellt hohe Anforderungen:

  • Arterienkatheter und ZVK (z. B. femoral 2-Lumen 4Fr)

  • Blasenkatheter mit Temperatursonde

  • Tranexamsäure (15 mg/kg initial, dann 5 mg/kg/h)

  • Rechtzeitig EK und Fibrinogen (ROTEM zur Erfolgskontrolle)

  • Gefahr der Hypothermie bei Massivtransfusion (Bair-Hugger dorsal und ventral)

Literatur

Faberowski et al., 2000

L.W. Faberowski S. Black J.P. Mickle Incidence of venous air embolism during craniectomy for craniosynostosis repair Anesthesiology 92 2000 20 23

Blutverlust, Fibrinogen, ROTEM

Haas et al., 2015

T. Haas N. Spielmann T. Restin B. Seifert G. Henze J. Obwegeser Higher fibrinogen concentrations for reduction of transfusion requirements during major paediatric surgery: A prospective randomised controlled trial Br. J. Anaesth 115 2015 234 243

Seruya et al., 2011

M. Seruya A.K. Oh M.J. Boyajian J.S. Myseros A.L. Yaun R.F. Keating Unreliability of intraoperative estimated blood loss in extended sagittal synostectomies J. Neurosurg. Pediatr 8 2011 443 449

Tranexamsäure

Dadure et al., 2011

C. Dadure M. Sauter S. Bringuier M. Bigorre O. Raux A. Rochette Intraoperative tranexamic acid reduces blood transfusion in children undergoing craniosynostosis surgery: a randomized double-blind study Anesthesiology 114 2011 856 861

Goobie et al., 2013

S.M. Goobie P.M. Meier N.F. Sethna S.G. Soriano D. Zurakowski S. Samant Population pharmacokinetics of tranexamic acid in paediatric patients undergoing craniosynostosis surgery Clin. Pharmacokinet 52 2013 267 276

Hydrozephalus, Shuntoperationen

Shuntoperationen kommen als Shuntoperation, HydrozephalusWahleingriff (Neuimplantation; Auswechseln der Ableitung, Hydrozephalusweil das Kind gewachsen ist) oder Notfalleingriff (Ventildysfunktion mit Hirndruckanstieg) vor.

Wichtigste Frage

Ist der Hirndruck erhöht?

Beim Säugling Ventildysfunktionkann die Palpation der Fontanelle Hinweise Hirndruckauf erhöhten Hirndruck geben. (Bei akutem Druckanstieg schützen offene Fontanellen nicht vor extremen Hirndruckspitzen, analog zum steinhart aufgepumpten Fußball!) Folgendes ist zu beachten:

  • Ausreichende Prämedikation

  • Narkoseeinleitung i. v. mit Thiopental oder Propofol

  • Orale Intubation

  • Augensalbe zum Schutz der Kornea nicht vergessen

  • Narkoseunterhalt mit Propofol/Remifentanil

  • Skalpblock mit Bupivacain 0,25 % oder Ropivacain 0,2 % m. A.

  • SkalpblockHydrozephalusBei erhöhtem Hirndruck Hyperventilation (Ziel pCO2 30 mmHg/4 kPa)

  • Vorsicht: Abdecktücher dürfen nicht am Tubus kleben

Eine akute Hirndrucksteigerung mit bleibenden neurologischen Folgeschäden ist gefürchtet. Bei unklaren Rhythmusstörungen und Blutdruckspitzen muss man daran denken! Die Kontrolle der Pupillenreaktion prä- und postoperativ ist selbstverständlich. Intraoperativ unterdrücken 1–2 µg/kg Remifentanil den kurzen, aber erheblichen Schmerzstimulus beim Tunnelieren.

Eine sanfte Inhalationseinleitung dürfte jedoch immer noch besser sein als ein minutenlanger „Kampf“ mit einem schreienden Kind, um einen venösen Zugang zu erhalten.

Kleine Luftembolien kommen beim Einlegen von ventrikuloatrialen Shunts regelmäßig vor.

LuftembolieBei externer Liquorableitung (Ingraham-Drainage) sind die korrekte LiquorableitungHöhe des Drainagesystems (10 cm ab Tragus)Ingraham-Drainage sowie die Natriumverluste (130 bis 150 mmol/l) zu beachten.

Die neuroendoskopischen Eingriffe (z. B. neuroendoskopische EingriffeVentrikulostomie bei okklusivem Hydrozephalus) erfordern große Aufmerksamkeit,Ventrikulostomie um dem Chirurgen plötzliche Veränderungen der Kreislaufparameter (als Zeichen einer drohenden Komplikation) mitteilen zu können. Ein Arterienkatheter ist obligat.

Literatur

McClain and Soriano, 2014

C.D. McClain S.G. Soriano Anesthesia for intracranial surgery in infants and children Curr. Opin. Anaesthesiol 27 2014 465 469

Langzeit-Outcome

Hansen et al., 2015

T.G. Hansen J.K. Pedersen S.W. Henneberg N.S. Morton K. Christensen Neurosurgical conditions and procedures in infancy are associated with mortality and academic performances in adolescen a nationwide cohort study Paediatr. Anaesth. 25 2015 186 192

Neuroendoskopie

Kalmar et al., 2005

A.F. Kalmar J. Van Aken J. Caemaert E.P. Mortier M.M. Struys Value of Cushing reflex as warning sign for brain ischaemia during neuroendoscopy Br. J. Anaesth 94 2005 791 799

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