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B978-3-437-26914-1.00006-X

10.1016/B978-3-437-26914-1.00006-X

978-3-437-26914-1

Verschiedene Sondenlagen bei unterschiedlichen Verfahren enteraler Ernährung

[A400–215]

Klinisch relevante Mangelzustände

Tab. 6.1
Definition Parameter Grenzwert (Erwachsener)
Unterernährung Verringerter Energiespeicher BMI < 18,5
Mangelernährung Krankheitsbezogener Gewichtsverlust Gewichtsverlust und Zeichen der Krankheit Gewichtsverlust
  • > 10 %/6 Mon.

  • < 90 % des üblichen KG

Eiweißmangel Verringerung des Körpereiweißbestands
  • Albumin (Kap. 13)

  • Transferrin (Kap. 13)

  • Messung der Muskelmasse

  • Kreatinin im Urin (Kap. 13)

Spezifischer Nährstoffmangel Defizit an Vitaminen, Spurenelementen, Wasser, essenziellen Fettsäuren Vitaminspiegel im Blut (Kap. 13) Knochendichte (Kap. 13)

Klinische Symptome und mögliches Ernährungsdefizit Haut:FehlernährungHaut:FehlernährungErnährung:DefizitanzeichenErnährung:Defizitanzeichen

Quelle: Pirlich M, Schwenk A, Müller MJ. Ernährungsstatus GDEM-Leitline Enterale Ernährung. Aktuell Ernaehr Med, 2003; 28, Supplement 1: 10–23.

Tab. 6.2
Klinischer Befund Mögliche Ernährungsdefizite
Hautveränderungen
Punktförmige Hautblutungen Vitamin A, C
Purpura (Unterhautblutungen) Vitamin C, K
Pigmentation Niacin
Geringer Turgor Wasser
Ödeme Protein, Vitamin B1
Blässe Folsäure, Eisen, Biotin, Vitamin B12, B6
Dekubitus Protein, Energie
Seborrhoische Dermatitis Vitamin B6, Biotin, Zink, essenzielle Fettsäuren
Schlechte Wundheilung Vitamin C, Protein, Zink
Mund und Lippen
Glossitis Vitamin B2, B6, B12, Niacin, Eisen, Folsäure
Gingivitis Vitamin C
Anguläre Fissuren, Stomatitis Vitamin B2, Eisen, Protein
Cheilose Niacin, Vitamin B2, B6, Protein
Blasse Zunge Eisen, Vitamin B12
Atrophische Papillen Vitamin B2, Niacin, Eisen
Augen
Blasse Konjunktiven Vitamin B12, Folat, Eisen
Nachtblindheit, Keratomalazie Vitamin A
Photophobie Zink
Neurologisch
Desorientiertheit, Verwirrung Vitamin B1, B2, B12, Wasser
Depression, Lethargie Biotin, Folsäure, Vitamin C
Schwäche, Lähmung der Beine Vitamin B1, B6, B12, Pantothensäure
Periphere Neuropathie Vitamin B2, B6, B12
Ataktischer Gang Vitamin B12
Hyporeflexie Vitamin B1
Zuckungen, Krämpfe Vitamin B6, Kalzium, Magnesium
Sonstige
Diarrhö Niacin, Folat, Vitamin B12
Anorexie Vitamin B12, B1, C
Übelkeit Biotin, Pantothensäure
Müdigkeit, Apathie Energie, Biotin, Magnesium, Eisen

3Unterscheidung zwischen hochmolekularer und niedermolekularer Niedermolekulare SondennahrungHochmolekulare SondennahrungSondennahrung

Tab. 6.3
Hochmolekular Niedermolekular
Kohlenhydrate Poly- und Oligosaccharide Mono-, Di- und Oligosaccharide, z. B. Glukose
Proteine/
Aminosäuren
Hochmolekulare (intakte) Proteine Aminosäuren, Peptide
Fette Triglyzeride, z. B LCT, MCT Triglyzeride (meist MCT)

Speziell abgestimmte Respiratorische Insuffizienz:SondennahrungNiere:SondennahrungLeber:SondennahrungDiabetes mellitus:SondennahrungSondennahrung

Tab. 6.4
Sondenernährung bei Diabetes mellitus Reduzierter Kohlenhydratgehalt, erhöhter Anteil an ungesättigten Fettsäuren, Kohlenhydrate mit niedrigem glykämischem Index oder Fruktose
Immunmodulierende enterale Ernährungsprodukte „Intensivdiäten“ Anreicherung mit speziellen Aminosäuren (Glutamin, Arginin, Zystein/Taurin), Omega-3-Fettsäuren, Nukleotide, Vitamin C und E, Selen
Respiratorische Insuffizienz Hypoenergetische Ernährung oder Ernährungsprodukte mit höherem Fettanteil (55 % der Gesamtenergie) bei Einschränkung der Kohlenhydrate
Ernährungsprodukte bei Erkrankungen der Leber Bestimmte Auswahl an Aminosäuren: hoher Gehalt an verzweigtkettigen Aminosäuren (Leuzin, Isoleuzin, Valin), Reduzierung von Methionin
Ernährungsprodukte bei Erkrankungen der Niere Hoher Anteil an essenziellen Aminosäuren, reduzierter Stickstoffanteil, exakte Bilanzierung von Wasser und Elektrolyten

Ursachen und Maßnahmen gastrointestinaler Symptome bei enteraler Ernährung

  • Quelle: Dormann A, Stehle P, Radziwill R, Löser C, Paul C, Keymling M, Lochs H. DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Grundlagen. Aktuel Ernaehr Med, 2003; 28, Supplement 1: 26–35.

  • Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin www.dgem.de Klinische Ernährung (2013/2014) (letzter Zugriff: 30.9.2015)

Tab. 6.5
Ursache Vorgehen
Mangelnde Aufbauphase Langsam mit der Ernährung beginnen
Bolusgabe Übergang auf kontinuierliche Zufuhr (Schwerkraft oder Ernährungspumpe)
Bakterielle Kontamination
  • Überleitgerät wechseln, Nahrung verwerfen, Sonde durchspülen

  • Hygiene beachten beim Anrühren, Umfüllen, Anhängen

  • Adapter regelmäßig wechseln

  • Zugänge pflegen

Substrat kalt Nahrung auf Raumtemperatur bringen
Hypoalbuminämie Bei Malabsorption: niedermolekulare Produkte oder vollständig parenterale Ernährung
Ballaststoffmangel Substrat mit Ballaststoffen wählen (Quellfähigkeit), Einsatz von Wegerichsamen oder Johannisbrotkernmehl
Medikamente Alternativen prüfen, z. B. bei Antibiotika, Mg-Präparaten, Kaliumsalzen, Tetrazyklinen, Antimykotika
„Dysbiose“ Probiotika erwägen
Chemo- und Strahlentherapie Ggf. Einsatz von niedermolekularer Sondennahrung
Intestinale Sondenlage Zufuhrgeschwindigkeit reduzieren (max. 120–150 ml/h)
Grunderkrankung Einsatz niedermolekularer Sondennahrung, z. B. bei entzündlichen Darmprozessen

Beispiel: kurzfristige hypokalorische PE

Quelle: Weimann A, Ebener C, Haußer L, Holland-Cunz S, Jauch KW, Kemen M, Krähenbühl L, Kuse ER, Längle F. Chirurgie und Transplantation. Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM. Aktuel Ernaehr Med, 2007; 32, Supplement 1: 114–123.

Tab. 6.6
Körpergewicht OP-Tag 1. postop. Tag Ab dem 2. postop. Tag
Unabhängig 2 500 ml Elektrolytlösung 1 000 ml Glukose (10–12 %)
1 000 ml Aminosäuren 10 %
500 ml Elektrolytlösung
1 000 ml Glukose (10–12 %)
1 000 ml Aminosäuren 10 %
500 ml Elektrolytlösung

Beispiel: PE zur Deckung des Energie- und Nährstoffbedarfs

Quelle: Weimann A, Ebener C, Haußer L, Holland-Cunz S, Jauch KW, Kemen M, Krähenbühl L, Kuse ER, Längle F. Chirurgie und Transplantation. Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM. Aktuel Ernaehr Med, 2007; 32, Supplement 1: 114–123.

Tab. 6.7
Körpergewicht OP-Tag 1. postop. Tag 2. postop. Tag Ab dem 3. postop. Tag
Unabhängig 1 000 ml Elektrolyt-lösung 2 000 ml Zweikammerbeutel
500 ml Elektrolytlösung
2 000 ml Zweikammerbeutel
500 ml Elektrolytlösung
2 000 ml AIO-Dreikammerbeutel
500 ml Elektrolytlösung

Beispiel: kombinierte enterale und parenterale Ernährung

Quelle: Weimann A, Ebener C, Haußer L, Holland-Cunz S, Jauch KW, Kemen M, Krähenbühl L, Kuse ER, Längle F. Chirurgie und Transplantation. Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM. Aktuel Ernaehr Med, 2007; 32, Supplement 1: 114–123.

Tab. 6.8
Stufe enteral parenteral
1a 10–25 ml/h
über 20–24 h
ca. 200–500 kcal
1 000 ml Glukose 10–12 %
(100–120 g = 400–480 kcal) + Elektrolyte
500 ml Aminosäuren 10 % (50 g)
1b 10–25 ml/h
über 20–24 h
ca. 200–500 kcal
1 000 ml Glukose 20–25 %
(200–250 g = 800–1 000 kcal) + Elektrolyte
1 000 ml Aminosäuren 10 % (100 g)
evtl. 250 ml Fette 20 % (50 g ca. 500 kcal)
2 50 ml/h
über 20 h
ca. 1 000 kcal
1 000 ml Glukose 20–25 %
(200–250 g = 800–1 000 kcal) + Elektrolyte
1 000 ml Aminosäuren 10 % (100 g)
3 75 ml/h
über 20 h
ca. 1 500 kcal
500 ml Glukose 10–12 %
(100–120 g = 400–480 kcal) + Elektrolyte
500 ml Aminosäuren 10 % (100 g)
4 100–125 ml/h
über 20 h
ca. 2 000–2 500 kcal

Biophysikalische und biochemische Messgrößen zur Intensivüberwachung von Patienten unter parenteraler Ernährungstherapie

Quelle: Hartl W, Jauch KW, Parhofer K, Rittler R. (11) Komplikationen und Monitoring. Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM. Aktuel Ernaehr Med, 2007, 32, Supplement 1: 54–59.

Tab. 6.9
Klinische Kontrolle Vitalfunktionen
Neurostatus Atmung: Atemfrequenz, Atemform, Gasaustausch mit O2-Partialdruck, CO2-Partialdruck, Sauerstoffsättigung
Kontrolle auf Ödeme in abhängenden Körperpartien Hämodynamik: Herzfrequenz, Blutdruck (systolisch, diastolisch)
Klinisch manifeste Zeichen der Mangelernährung Reaktionsmilieu: Wasser- und Elektrolytstatus, Säuren-Basen-Status/pH
Ausmaß der körperlichen Aktivität Parameter des inneren Milieus: Hämatokrit, Osmolarität, Natrium, Kalium, Glukose, Laktat, Triglyzeride
Parameter der Nierenfunktion: Volumen pro Zeit, Plasmakonzentration von Harnstoff und Kreatinin

Übersicht der Elektrolytverteilung (mmol/l) Elektrolyte

Tab. 6.10
EZR IZR
Elektrolyte Intravasal Interstitium
Natrium (Na+)
Kalium (K+)
Kalzium (Ca2+)
Magnesium (Mg2+)
Chlorid (Cl)
Phosphat (HPO42–)
Bikarbonat (HCO3)
140
4,5
2,5
2
103
2
26
135
4,5
1,5
1,5
108
2
27
3
140
2
15
6
75
8

Übersicht über Entgleisungen im HyperhydratationHyperhydratationDehydratationDehydratationWasserhaushalt

Tab. 6.11
Störung Ursachen Symptome Diagnostik und Therapie
Hypotone Dehydratation Natriummangel, Volumenverschiebung zum IZR bei:
  • Niereninsuffizienz

  • NNR-Insuffizienz

  • Diuretika

  • SIADH

  • Müdigkeit Bewusstseinsstörungen

  • Schwindel

  • Hypotonie

  • Oligurie

  • Fieber

  • Krämpfe

  • Blutbild (BB), Elektrolyte

  • NaCl 0,9 %

  • Na+-Substitution (langsam infundieren wenn Hyponatriämie > 24 Stunden! Gefahr der pontinen Demyelinisierung)

  • Symptomatisch nach Grunderkrankung

Isotone Dehydratation Volumendefizit im EZR bei:
  • Erbrechen/Diarrhö

  • Fisteln/Drainagen

  • Verbrennungen

  • Ileus/Pankreatitis

  • Peritonitis

  • Diuretika/Polyurie

  • Schwindel

  • Hypotonie

  • Oligurie

  • Fieber

  • Krämpfe

  • BB, Elektrolyte, Plasma-/Urinosmolarität

  • Vollelektrolytlösung

  • Symptomatisch nach Grunderkrankung

Hypertone Dehydratation Volumendefizit im IZR und EZR bei:
  • Mangelnder Flüssigkeitszufuhr

  • Schwitzen/Fieber

  • Diabetes insipidus

  • Coma diabeticum

  • Osmotischer Diuretika

  • Exsikkose

  • Durst

  • Oligurie

  • Fieber

  • Krämpfe

  • Delirium

  • BB, Elektrolyte

  • Plasmaosmolarität

  • Urinmenge

  • ⅔- bis Vollelektrolytlösung

  • Symptomatisch nach Grunderkrankung

Hypotone Hyperhydratation Volumenverschiebung vom EZR zum IZR bei:
  • Zufuhr „freien Wassers“

  • Hoher ADH-Ausschüttung

  • Einschwemmung nach TUR-OP

  • Hypertonie

  • Verwirrtheit

  • Krämpfe

  • Koma

  • Lungenödem

  • BB, Elektrolyte

  • Flüssigkeitsrestriktion

  • Diuretika

  • Symptomatisch nach Grunderkrankung

Isotone Hyperhydratation Volumenüberschuss im EZR bei:
  • Herz-/Niereninsuffizienz

  • Hypoproteinämie

  • Leberinsuffizienz

  • Übermäßiger Zufuhr isotoner Infusionen

  • Gewichtszunahme

  • Generalisierte Ödeme

  • Pleuraergüsse

  • Dyspnoe

  • BB, Elektrolyte

  • Flüssigkeitsrestriktion

  • Diuretika

  • Symptomatisch nach Grunderkrankung

Hypertone Hyperhydratation Volumenverschiebung vom IZR zum EZR bei:
  • Salzwasserintoxikation

  • Iatrogen

  • Pufferung mit NaBic

  • Diarrhö

  • Erbrechen

  • Hyperthermie

  • Koma

  • Lungenödem

  • BB, Elektrolyte

  • Flüssigkeitsrestriktion

  • Salzrestriktion

  • Diuretika

  • Dialyse

  • Symptomatisch nach Grunderkrankung

Übersicht über die wichtigsten HyponatriämieHyponatriämieHypokalzämieHypokalzämieHypokaliämieHypokaliämieHypernatriämieHypernatriämieElektrolytentgleisungenElektrolytentgleisungenElektrolytentgleisungen

Tab. 6.12
Störung Ursachen Symptome Diagnostik und Therapie
Natrium
Hypernatriämie
Serum-Natrium > 145 mmol/l
  • Flüssigkeitsverlust

  • Diarrhö

  • Verbrennungen

  • Hyperglykämie

  • Diabetes insipidus

  • ADH-Resistenz

  • Iatrogen (NaBic, Mineralokortikoide, Diuretika)

  • Durst

  • Verwirrtheit

  • Bewusstseinseintrübung

  • Koma

  • Krämpfe

  • Hirnblutung

  • BB, Elektrolyte, BZ, Kreatinin, BGA

  • Na+-Restriktion

  • Isotone NaCl-Lösung, ½ Elektrolytlösung, Glukose 5 %

  • Vorsicht: Hirnödem bei zu schnellem Na+ Ausgleich!

Hyponatriämie
Serum-Natrium < 135 mmol/l
  • Diarrhö/Erbrechen

  • Herz-/Leber-/Niereninsuffizienz

  • Inadäquate ADH-Sekretion

  • Iatrogen, z. B. Thiaziddiuretika, Neuroleptika

  • Übelkeit

  • Erbrechen

  • Verwirrtheit

  • Bewusstseinseintrübung

  • Generalisierter Krampfanfall

  • Kopfschmerzen

  • BB, Elektrolyte, BZ, Kreatinin, BGA

  • Flüssigkeitsrestriktion

  • Diuretika

  • Langsame Na+-Substitution (Gefahr der pontinen Demyelinisierung)

Kalium
Hyperkaliämie
Serum-Kalium > 6,0 mmol/l
  • Azidose

  • Niereninsuffizienz

  • NNR-Insuffizienz

  • Diabetes mellitus

  • Gewebe-/Zellzerfall

  • Pharmaka, z. B. Diuretika, Bluttransfusionen, kaliumhaltige Infusionslösungen

  • Parästhesien

  • Muskelschwäche

  • Bradykarde Herzrhythmusstörungen

  • EKG-Veränderungen

  • Herzstillstand

  • BB, Elektrolyte, BZ, Kreatinin, BGA

  • EKG

  • K+-arme Diät

  • Schleifendiuretika

  • NaBic, Glukose/Insulinlösung

  • Kationenaustauscher

  • Hämodialyse

Hypokaliämie
Serum-Kalium < 3,5 mmol/l
  • Polyurie

  • Conn-, Cushing-Syndrom

  • Erbrechen, Diarrhö

  • Ileus, Drainagen, Abführmittel

  • Pharmaka, z. B. Kortison, Diuretika, Insulin

  • Muskelschwäche

  • Darmatonie, Obstipation

  • Tachykarde Herzrhythmusstörungen

  • Digitalisüberempfindlichkeit

  • BB, Elektrolyte, BZ, Kreatinin, BGA, K+-Urin

  • EKG

  • Kaliumsubstitution oral oder i. v.

Kalzium
Hyperkalzämie
Serum-Kalzium > 2,7 mmol/l
Ionisiertes Kalzium > 1,35 mmol/l
  • Paraneoplastisch

  • Vitamin-D-, Vitamin-A-Intoxikation

  • Hyperthyreose

  • Morbus Addison

  • Pharmaka

  • Dialyse

  • Müdigkeit

  • Übelkeit

  • Erbrechen

  • Obstipation

  • Herzrhythmusstörungen

  • EKG-Veränderungen

  • Polyurie

  • Nierenkoliken

  • Bewusstseinsstörungen/Koma

  • BB, Elektrolyte, BZ, Kreatinin, BGA

  • Forcierte Diurese

  • Glukokortikoide

  • Hämodialyse

  • Symptomatisch nach Grunderkrankung, z. B. Zytostatika

Hypokalzämie
Serum-Kalzium < 2 mmol/l
Ionisiertes Kalzium < 1,15 mmol/l
  • Hypoparathyreoidismus

  • Vitamin-D-Mangel

  • Pankreatitis

  • Paraneoplastisch

  • Pharmaka

  • Alkalose

  • Massentransfusion

  • Tetanie

  • Hyperreflexie

  • Parästhesien perioral und an Extremitäten

  • Krampfanfälle

  • EKG-Veränderungen

  • Ca-Glukonat 10 % langsam i. v

  • Symptomatisch nach Grunderkrankung

Übersicht über die Störungen des Säure-Basen-Azidose:respiratorischAzidose:respiratorischAzidose:metabolischAzidose:metabolischAlkalose:respiratorischAlkalose:respiratorischAlkalose:metabolischAlkalose:metabolischHaushalts

Tab. 6.13
Störung Ursachen Symptome Diagnostik und Therapie
Respiratorische Azidose:
Verminderte CO2-Ausscheidung über die Lunge, pCO2
Hypoventilation bei:
  • Lungenerkrankungen

  • Mechanischen Problemen

  • Zentraler Atemdepression

  • Neuromuskulären Erkrankungen

  • Beatmungsfehlern

  • Atemnot, oft Zyanose

  • Hyperkaliämie, Herzrhythmusstörungen

  • Benommenheit

  • Tremor

  • Koma

  • BGA, Elektrolyte,

  • Rö-Thorax

  • Lagerung

  • O2-Gabe, ggf. Beatmung

  • Atemtherapie

  • Nach Grunderkrankung

Respiratorische Alkalose:
Gesteigerte CO2-Ausscheidung der Lunge, pCO2
Hyperventilation bei:
  • Psychogener Hyperventilation

  • Pulmonalen Erkrankungen

  • Zerebralen Störungen/SHT

  • Salizylsäurevergiftung

  • Beatmungsfehlern

  • Parästhesien perioral und Extremitäten

  • Tetanie/Krampfanfall

  • Schwindel/Benommenheit

  • Herzrhythmusstörungen

  • Hypokalziämie

  • Hypokaliämie

  • BGA, Elektrolyte

  • Rö-Thorax ggf. CT, CCT

  • Beruhigen, bei Bedarf Sedierung

  • CO2-Rückatmung bei psychogener Hyperventilation

  • Nach Grunderkrankung

Metabolische Azidose:
Säureüberschuss durch vermehrten H+-Anfall, reduzierte H+-Ausscheidung, Bikarbonatmangel
  • Herzstillstand, Schock

  • Diabetes mellitus

  • Nieren-/Leberinsuffizienz

  • Pankreatitis/Ileus

  • Verlust von Gallen- oder Pankreassekret

  • Diarrhö

  • Hyperventilation evtl. Kussmaul-Atmung

  • Verwirrtheit

  • Benommenheit

  • Hypotonie

  • Tachykardie

  • Herzrhythmusstörungen

  • Grundkrankheit behandeln

  • Natrium-Bikarbonat 8,4 % oder TRIS-Puffer

  • Achtung: Hirnödem bei zu schneller Infusion!

  • K+-Wert beobachten, ggf. Korrektur

Metabolische Alkalose:
Basenüberschuss, meist durch Säureverlust oder vermehrte exogene Bikarbonatzufuhr
  • Magensaftverlust (Erbrechen/MS-Ablauf)

  • Diarrhö

  • Diuretika/Laxanzien

  • Übermäßige HCO3-Zufuhr

  • Massentransfusion (Zitratzufuhr)

  • Hypoventilation, Atemnot

  • Herzrhythmusstörungen

  • Hypokalziämie

  • Hypokaliämie

  • Selten tetanische Symptome

  • BGA, Elektrolyte

  • Substitution von Wasser und Elektrolyten

  • Ggf. Säurebedarf ausgleichen

  • Dialyse

Veränderungen der BGA bei Störungen des Säure-Basen-Haushalts

Tab. 6.14
pH pCO2 (mmHg) HCO3 (mmol/l) BE (mmol/l)
Metabolische Azidose ↓ oder ↔ ↔ oder ↓
Metabolische Alkalose ↑ oder ↔ ↔ oder ↑
Respiratorische Azidose ↓ oder ↔ ↔ oder ↑ ↔ oder ↑
Respiratorische Alkalose ↑ oder ↔ ↔ oder ↓ ↔ oder ↓

Bei kompensierten Veränderungen ist der pH-Wert durch erhöhte oder erniedrigte Bikarbonatausscheidung bzw. CO2-Abatmung noch im Normbereich; CO2, BE bzw. Standardbikarbonat sind jedoch pathologisch verändert.

Aufrechterhalten des Stoffwechsels

Martin Graeßner

(Vorauflage Kap. 6.1, Kap. 6.2: Eva Knipfer)
  • 6.1

    Energieumsatz und Energiezufuhr340

    • 6.1.1

      Bestandteile der Nahrung und täglicher Bedarf340

    • 6.1.2

      Ernährungszustand341

    • 6.1.3

      Energiebedarf eines Intensivpatienten344

  • 6.2

    Ernährung345

    • 6.2.1

      Enterale Ernährung (Sondenernährung)345

    • 6.2.2

      Parenterale Ernährung (PE)352

  • 6.3

    Wasser- und Elektrolythaushalt360

  • 6.4

    Säure-Basen-Haushalt364

Der Stoffwechsel (Metabolismus) umfasst die Aufnahme, den Transport und die chemische Umwandlung von Stoffen in einem Organismus sowie die Abgabe von Stoffwechselendprodukten an die Umgebung.

Der StoffwechselAnabolismus ist der Aufbau von körpereigenen AnabolismusBestandteilen unter Verbrauch von Energie. Eine anabole Stoffwechsellage liegt z. B. beim Wachstum oder beim Muskelaufbautraining vor.

Das Gegenteil ist der Katabolismus, bei dem ein Abbau von Katabolismuskörpereigenen Stoffen zum Zweck der Energiegewinnung stattfindet, z. B. bei schlaffer Muskellähmung, Nekrosen.

Energieumsatz und Energiezufuhr

Der aktuelle Energieumsatz eines Gesunden oder eines Patienten Energieumsatzist die Bezugsgröße für die Ernährungstherapie. Ziel ist, die Ab- oder Zunahme der körpereigenen Ressourcen zu vermeiden. Der Gesamtenergieumsatz in 24 Stunden setzt sich aus folgenden Komponenten zusammen:

  • Grund- oder Ruheenergieumsatz

  • Energie durch physikalische Aktivität

  • Notwendige Energie zur Metabolisierung der zugeführten Energieträger

  • Grober Richtwert für den Ruheenergieumsatz 20–25 kcal/kg KG/Tag

  • Mit dem Alter nimmt der Energiebedarf ab

  • Die Energiezufuhr bei kritisch Kranken im Akutstadium der Erkrankung soll max. im Bereich des aktuellen Energieumsatzes liegen.

Nahrungsmittel enthalten Makronährstoffe (Kohlenhydrate, Eiweiß, Fette) und Mikronährstoffe (Vitamine, Spurenelemente). Die Energie wird dem Organismus aus den Makronährstoffen durch Digestion zur Verfügung gestellt. Die erzeugte Energiemenge ist für die einzelnen Bestandteile unterschiedlich:

  • 1 g Kohlenhydrate = 4,1 kcal Energie

  • 1 g Fett = 9,3 kcal Energie

  • 1 g Eiweiß = 4,1 kcal Energie.

Bestandteile der Nahrung und täglicher Bedarf

Kohlenhydrate (KH)
  • Hauptfunktion der KH ist Nahrung:BestandteileNahrung:Bedarfdie Bereitstellung von Energie

  • KohlenhydrateKH sind aus Kohlenstoff (C) und Wasser (H2O) aufgebaut

  • Die normale Stoffwechselleistung beim Erwachsenen beträgt 2–3 g/kg KG/Tag

  • Eine darüber hinausgehende Glukosezufuhr führt zum Fettum- und -aufbau

  • Glukose kann hauptsächlich in der Leber synthetisiert werden und ist somit kein essenzieller Nährstoff

  • Bei normalen Stoffwechselbedingungen wird der KH-Stoffwechsel durch Insulin-Glukagon geregelt

  • Beim Postaggressionsstoffwechsel (6.1.3) modulieren auch Hormone (Adrenalin, Kortison) und Zytokine den Stoffwechsel.

Täglicher Bedarf an KH

  • Mindestmenge an exogener Zufuhr von Glukose bei einem Erwachsenen mit ausgeglichenem Stoffwechselzustand und normaler Organfunktion: 2–3 g/kg KG/Tag

  • Für die Obergrenze gelten: 4 g/kg KG/Tag.

Proteine/Aminosäuren (AS)
  • Klassifikation in essenzielle (Aminosäurenunentbehrliche), nicht essenzielle (Eiweißentbehrliche) und bedingt essenzielle AS

  • Zu den essenziellen AS zählen Isoleuzin, Leuzin, Lysin, Methionin, Phenylalanin, Threonin, Tryptophan und Vanilin.

Täglicher Bedarf an AS

Basisbedarf eines Erwachsenen mit ausgeglichenem Stoffwechselzustand und normaler Organfunktion: 0,8 g/kg KG/Tag.
Bei kataboler Stoffwechsellage, z. B. bei akutem Nierenversagen (11.47), akuter Pankreatitis (11.51) und Verbrennungen, wird eine höhere Zufuhr von AS empfohlen.
Fette
  • Essenzielle Fettsäuren (FS)

  • Gesättigt, einfach oder mehrfach ungesättigt

  • Gesättigte FS dienen hauptsächlich als Energieträger

  • Ungesättigte FS haben wichtige Funktionen bei biologischen Membranen, im Nervensystem, haben entzündungshemmende Effekte und dienen auch als essenzielle Nährstoffe

  • Verfügbare Lipidemulsionen sind: auf Sojaölbasis, Mischemulsionen aus Sojaöl und mittelkettige Triglyzeride (MCT), Olivenöl/Sojaöl oder Fischöl.

Ernährungszustand

Erfassung des Ernährungszustands
Ernährungsdefizite sollen Ernährungrechtzeitig erkannt werden, um Ernährungszustandfrühzeitig eine entsprechende individuelle Ernährungstherapie einzuleiten. Um den Ernährungszustand adäquat zu bestimmen, ist die Anwendung von mehreren unterschiedlichen Verfahren gleichzeitig und im Verlauf notwendig. Maßgebend sind immer die Verlaufskontrolle und die Veränderungen der Parameter.
Parameter zur Erfassung des Ernährungszustands
  • Körpergewicht und Körpergröße:

    • Anamnese beim Intensivpatienten oft schwierig

    • Verlaufskontrollen meist nur durch integrierte Bettwaagen möglich

    • Ödeme und Aszites verzerren die Messwerte

  • BMI (Body-Mass-Index): Verhältnis von Körpergewicht in Kilogramm zur Körpergröße in Metern zum Quadrat

  • Hautfaltendicke:

    • Durch Messung des subkutanen Fettgewebes wird auf das Gesamtkörperfett geschlossen

    • Hautfaltendicke ist abhängig von: Alter, Geschlecht, Flüssigkeitszustand, vom Ort der Messung

    • Hohe Variabilität

  • Bioelektrische Impedanz Analyse (BIA):

    • Elektrische Widerstandmessung

    • Aufgrund unterschiedlicher Leitfähigkeit lassen sich u. a. Körperwasser, Fett- und Muskelmasse bestimmen

  • Ernährungsscores:

    • SGA (Subjective Global Assessment)

    • Erhebung anamnestischer Daten zur Gewichtsveränderung, Nahrungszufuhr, zu gastrointestinalen Symptomen, zur Leistungsfähigkeit, zum Nährstoffbedarf und aus körperlicher Untersuchung

    • Errechnung eines Summenscores aus diesen objektiven und subjektiven Daten

    • Beschreibung des Ernährungszustands als gut ernährt, mäßige oder schwere Mangelernährung

    • Bei der Anwendung von Ernährungsscores muss die klinische Anwendbarkeit und Eignung geprüft werden.

Fehlernährung
Klinisch relevante Mangelzustände (Fehlernährung Tab. 6.1) außer Überernährung.
  • Ernährung:Fehl-Bei Patienten mit Störungen des Wasserhaushalts (6.3) (Ödeme, Verschiebung im Extra- und Intrazellulärraum) kann bei normalem BMI bereits eine Unterernährung vorliegen

  • Da die Hautfalten außer vom Fettgewebe und vom körperlichen Trainingsstand auch vom Hydrationsstatus bestimmt werden, gelten die gleichen Anwendungseinschränkungen wie beim BMI

  • Die Ermittlung des tatsächlichen Gewichtsverlusts ist in der klinischen Praxis durch Veränderung des Elektrolyt- und Wasserhaushalts, z. B. bei Organinsuffizienz, oft schwierig

  • Hinweise auf einen spezifischen Nährstoffmangel (Tab. 6.2).

Ursachen
  • Unzureichende Nahrungszufuhr:

    • Anamnese zu Appetit und Essgewohnheiten

    • Art der Lebensmittel, Zubereitung, Häufigkeit und Portionsgröße der Mahlzeit

  • Erhöhte Nährstoffverluste:

    • Diarrhö, Erbrechen

    • Untersuchungen: Blut, Stuhl, z. B. Anämie, Stuhlfett

  • Erhöhter Energiebedarf

  • !

    Eine ausführliche interdisziplinäre Anamnese gibt wertvolle Hinweise über den Ernährungsstatus des Patienten und ist die Voraussetzung für eine gezielte und individuelle Ernährungsplanung.

Energiebedarf eines Intensivpatienten

Der Energiebedarf Energie:Bedarf Intensivpatienteines Intensivpatienten ist primär abhängig von der Grunderkrankung, dem Schweregrad der Erkrankung, der Beeinträchtigung des Gastrointestinaltrakts und den damit verbundenen metabolischen Veränderungen und Prozessen.
Prinzip
  • !

    Es soll keine Hyperalimentation (Zufuhr von Energiemenge über dem aktuellen Energiebedarf) durchgeführt werden

  • !

    Die Ernährung ist dem Verlauf der Erkrankung anzupassen.

Energie
  • Akutphase 15–20 kcal/kg KG/Tag

  • In der klinischen Stabilisierung 25–35 kcal/kg KG/Tag.

Nährstoffe
  • Fettsäuren: Tagesdosis 0,7–1,3 g Triglyzeride/kg KG

  • Kohlenhydrate: Tagesdosis 2–3 g/kg KG, als Obergrenze gelten 4 g/kg KG.Bei Hyperglykämie trotz Insulinzufuhr Reduktion von KH.

  • Aminosäuren: Tagesdosis 0,8 g/kg KG, bei besonderen metabolischen Erfordernissen 1,2–1,5 g und in Ausnahmefällen bis 2,5 g/kg KG.

Postaggressionsstoffwechsel
Der PostaggressionsstoffwechselPostaggressionsstoffwechsel ist eine Reaktion des Organismus auf „Stressoren“. Er läuft in Phasen ab und ist durch eine hypermetabolische Stoffwechselsituation (Steigerung des Energieumsatzes) gekennzeichnet. Katabole Hormone, z. B. Kortisol, Glukagon, Adrenalin, werden freigesetzt und führen zu Substanz- und Eiweißverlusten.
Phasen des Postaggressionsstoffwechsels
Akutphase (Minuten bis Stunden)
  • Beginn der katabolen Stoffwechselvorgänge

  • Unterdrückung der Insulinfreisetzung (Insulinmangel, Hyperglykämie)

  • Flüssigkeit wird rückresorbiert.

Vorgehen in der Akutphase:
  • Stabilisierung der Vitalfunktionen

  • Ausgleich von Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Status

  • !

    Keine Indikation für Ernährungstherapie.

Sekundärphase (einige Tage, meist 4. bis 7. Tag)
  • Überwiegend katabole Stoffwechsellage

  • Unter anderem relativer Insulinmangel (Glukoseverwertungsstörung, Hyperglykämie).

Vorgehen in der Sekundärphase: stufenweise Aufbau einer Ernährungstherapie (6.2)
Reparationsphase (Wochen bis Monate)
  • Überwiegend anabole Stoffwechsellage

  • Insulin adäquat (Normoglykämie)

  • Auffüllen der Energiedepots.

Vorgehen in der Reparationsphase: individuelle Ernährungstherapie (6.2)

Ernährung

Funktion von Ernährung
  • Zufuhr von Nährstoffen und Flüssigkeit

  • Energiezufuhr durch ErnährungProteine, Kohlenhydrate und Fette

  • Lebensnotwendige Makro- und Mikronährstoffe (Aminosäuren, Fettsäuren, Vitamine, Mengen- und Spurenelemente).

Ziele der Ernährung beim Intensivpatienten
Vermeidung oder Behebung von Mangelernährung sowie damit verbundenen Komplikationen und Störungen bezüglich:
  • Immunologie

  • Wundheilung

  • Inflammation

  • Reduktion des hyperkatabolen Zustands.

Ernährungsformen
  • Enterale Ernährung (Sondenernährung)

  • Parenterale Ernährung (PE)

  • Kombinierte enterale/parenterale Ernährung.

Energiezufuhr
  • 20–25 kcal × kg KG × Tag in Akut- und Frühphase

  • 25–30 kcal × kg KG × Tag

    • In der anabolen Erholungsphase

    • Bei schwer mangelernährten Patienten.

Literatur

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, 2015

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism www.espen.org (letzter Zugriff: 30.9.2015)

Enterale Ernährung (Sondenernährung)

Die „künstliche“ Ernährung verwendet industriell Ernährung:enteralegefertigte Nahrung in für bestimmte therapeutische Ziele definierter Zusammensetzung und Zubereitungsform und nutzt besondere Zugangswege (Abb. 6.1) (DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung).

Grundsätze
  • Patienten so früh wie möglich enteral ernähren (Sondenernährung)

  • Zusätzliche parenterale Ernährung sollte vermieden werden

  • Wenn der Kalorienbedarf durch die enterale Ernährung nicht gedeckt wird (< 100 und > 60 % des errechneten Bedarfs), kann eine kombinierte enterale/parenterale Ernährung zur Supplementierung des Kalorienbedarfs in Betracht gezogen werden. Muss für die PE erst ein zentraler Venenkatheter (ZVK 5.1.2) gelegt werden, wird dies erst bei einer erwarteten PE von > 7–10 Tagen empfohlen

  • Bei Intoleranz der enteralen Ernährung parenterale Ernährung, aber nur in der Menge des Nährstoffbedarfs.

Minimale enterale Ernährung

Darmzottenernährung
  • Erhalt von Struktur und Funktion der intestinalen Mukosa

  • Risikominimierung von bakterieller Translokation.

Vorteile der enteralen Ernährung
  • Physiologisch

  • Positive Beeinflussung auf intestinale Funktion und Morphologie

  • Verbesserung des Outcomes

  • Verminderte Translokation (mukosale Barrierefunktion wird erhalten)

  • Preiswert und sicher.

Ernährungssonden/Applikationswege
  • Nasogastrale Sonde (5.3.1)

  • Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG 5.3.2)

  • Jejunostomie (PEJ)

  • Jejunale und gastrale Ernährung sind in ihrer Wirksamkeit gleich

  • Bei schweren gastrointestinalen Eingriffen Anlage einer Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) oder nasojejunalen Sonde

  • Bei längerfristiger (< 4 Wochen) Sondenernährung PEG-Anlage.

Indikationen und Kontraindikationen zur Sondenernährung
Indikationen
Intensivmedizin
  • Patienten, die sich nicht innerhalb Sondenernährung:Indikationvon 3 Tagen wieder mit normaler Kost ernähren können

  • Für hämodynamisch stabile kritisch kranke Patienten mit funktionsfähigem Gastrointestinaltrakt wird die Sondenernährung frühzeitig (< 24 h) empfohlen

  • Die Nahrungsmenge ist an die Erkrankung und die Darmtoleranz anzupassen.

Postoperativ
  • Frühzeitiger normaler Kostaufbau

  • Sondenernährung postoperativ:

    • Schwere Tumor-OP im Hals-, Kopf- und Gastrointestinalbereich, Polytrauma

    • Manifeste Mangelernährung zum OP-Zeitpunkt

    • Voraussichtlich mangelhafte (< 60 %) Nahrungsaufnahme über > 10 Tage postoperativ.

Nichtchirurgische Onkologie
  • Vorliegende Mangelernährung

  • Patient kann länger als 7 Tage nichts essen

  • Unzureichende Nahrungszufuhr (< 60 % des Energiebedarfs für > 10 Tage).

Fortgeschrittene Palliativsituation
  • Enterale Ernährung, um Gewichtsverlust zu minimieren, solange Patient zustimmt und Sterbephase nicht eingesetzt hat

  • Kurz vor dem Lebensende benötigen die meisten Menschen nur minimale Mengen an Nahrung und wenig Wasser, um Hunger und Durst zu stillen

  • Geringe Mengen an Flüssigkeit können Verwirrungszustände vermeiden, die durch Dehydratation induziert sind.

Das Fortbestehen der Indikation zur Sondenernährung ist regelmäßig zu überprüfen.

Kontraindikationen
  • Intestinale Sondenernährung:KontraindikationObstruktion, Ileus

  • Schwerer Schock, intestinale Ischämie.

Sondennahrung
Auswahlkriterien
Energie
  • SondennahrungEnergiegehalt bzw. Sondenernährung:ArtenEnergiedichte

  • Protein- bzw. Stickstoffgehalt

  • Art und Zusammensetzung der Makronährstoffe (Energieträger).

Der Energiegehalt der Standardnahrung liegt bei 1 kcal/ml (4,18 kJ/ml).
Bei modifizierten Nahrungen, z. B. für Patienten mit Flüssigkeitseinschränkung, liegt der Energiegehalt bei 1,5–2 kcal/ml (6,27–8,36 kJ/ml).
Bestandteile
  • Eiweiß: Energieanteil durch Eiweiß sollte 10 % der Gesamtenergie nicht unterschreiten

  • Kohlenhydrate: Standardnahrungen sind laktosefrei

  • Fette:

    • Hochkonzentrierte Energiequelle

    • Essenzielle Fettsäuren

    • Adsorption von fettlöslichen Vitaminen

    • Nachteile: mögliche gastrointestinale Nebenwirkungen (Übelkeit, Diarrhö) bei unkontrolliert hoher Applikationsrate

  • Ballaststoffe:

    • Standardnahrungen haben einen Anteil von Ballaststoffen (Nahrungsfaser) von > 15 g/1 000 kcal

    • Empfohlen werden > 10 g/1 000 kcal

    • Einige Nahrungen sind weitgehend ballaststofffrei.

Osmolarität
  • Standardnahrungen sind isoton (max. 350 mosmol/l)

  • Adaptierte Produkte können auch hyperton sein.

Mikronährstoffe
Vitamine, Spurenelemente und Elektrolyte werden entsprechend der Referenzwerte für Gesunde oder nach Bedarf zugesetzt.
Art der Sondennahrung
  • Hochmolekulare Sondennahrung:

    • Energieträger sind: hochmolekulare Kohlenhydrate und Triglyzeride, intakte Proteine (Tab. 6.3)

    • Eine adäquate Verwertung erfordert das Vorliegen physiologischer Verdauungsleistung

  • Niedermolekulare Sondennahrung:

    • Kohlenhydrate und Proteine liegen in schnell verwertbaren Bausteinen (Aminosäuren, Glukose) und als vorverdaute Substrate vor (Tab. 6.3)

    • Als Vorteil zeigt sich eine effektive Verwertung auch bei eingeschränkter Verdauungsleistung

  • Immunmodulierende Nahrungen:

    • Sind angereichert mit Arginin, Nukleotiden und Omega-3-Fettsäuren

    • Für Patienten nach OP am oberen Gastrointestinaltrakt (8.3.5), bei Sepsis (11.61), Trauma und ARDS (11.6)

    • Nicht empfohlen bei Patienten mit schwerer Sepsis (11.61), Verbrennungen (11.69) oder bei Intensivpatienten, die < 700 ml Sondenkost/Tag tolerieren

    • Empfohlen für Patienten nach schwerer Tumor-OP im Hals- oder Gastrointestinalbereich, Polytraumen

  • Supplementieren:

    • Spurenelemente (Cu, Se, Zn) zusätzlich bei Verbrennungspatienten

    • Glutamin bei Verbrennungs- und Traumapatienten

  • Für spezifische Krankheitsbilder, z. B. in der Kardiologie, Pneumonologie, Neurologie, Geriatrie und Gastroenterologie, bestehen ESPEN/DGEM-Leitlinien zur Ernährung

  • Stoffwechseladaptierte Sondennahrung: Nahrungen, die auf metabolische Besonderheiten (stoffwechseladaptiert) spezifischer Organerkrankungen und -insuffizienzen angepasst wurden (Tab. 6.4).

Verabreichung von Sondennahrung
Ein generalisiertes Schema zum Kostaufbau (Sondennahrung:Verabreichungauch zur Refluxmenge) wird nicht empfohlen. Es muss immer die individuelle Situation des Patienten und dessen Verträglichkeit berücksichtigt werden.
  • Beginn innerhalb von 24 h nach chirurgischem Eingriff, falls Sondenernährung indiziert, aufgrund limitierter intestinaler Toleranz geringe Zufuhrmenge über die Sonde wählen (10 max. 20 ml/h)

  • Bei Patienten mit einem hohen gastralen Residualvolumen (Reflux) sollte die Gabe von Metoclopramid oder Erythromycin in Betracht gezogen werden

  • !

    Regelmäßiges Assessment der oralen Zufuhr und des Ernährungszustands.

Achtung

  • Hygienische Händedesinfektion vor Umgang mit Ernährungssonden, Nahrung und Medikamentenverabreichung

  • Überleitungssystem alle 24 h wechseln

  • Angebrochene Sondenkost innerhalb 8 h verbrauchen, geöffnete Flaschen im Kühlschrank aufbewahren und innerhalb von 24 h verwenden (Verfallszeit geöffnet/ungeöffnet beachten)

  • Verabreichung bei Raumtemperatur

  • Adapter und Spitze nach Benutzung erneuern.

Kostaufbau nach (perkutan endoskopischer) Sondenanlage
  • 1–3 h nach Sondenanlage kann mit der Zufuhr von stillem Mineralwasser, Tee und Sondennahrung begonnen werden

  • Bei Sondenernährung:Kostaufbau (PEG)Patienten, die vor Sondenanlage über längere Zeit parenteral ernährt wurden:

    • Individuelle Aufbauphase nötig, kann mehrere Tage in Anspruch nehmen

    • Gastrointestinale Motilität und Probleme berücksichtigen, z. B. Übelkeit/Reflux (Tab. 6.5)

    • Beginn mit kontinuierlicher Applikation von 500 ml Sondenkost und 500 ml stillem Mineralwasser oder abgekochtem/gefiltertem Leitungswasser

    • Ggf. überlappende parenterale Ernährung nötig

  • Bei Patienten mit ausreichend oraler/enteraler Kost vor Sondenanlage:

    • Kein langsamer Kostaufbau nötig

    • Individuelles Gesamtvolumen (1 500–2 000 ml Sondenkost und Flüssigkeit 1 000–1 500 ml) über einen Zeitraum von 16 h zuführen

  • !

    Die Verdünnung der Sondenkost auf < 300 mosmol/l hat keinen praktischen Nutzen.

Komplikationen
  • !

    Die meisten Langzeitkomplikationen wie Sondenokklusion und Perforation sind von der individuellen Sondenpflege abhängig und können meist durch sorgfältigen Umgang (standardisiertes Vorgehen) vermieden werden

  • Bei gastraler Lage Aspirationsgefahr:

    • Erhöhtes Aspirationsrisiko bei neurologischen/neurochirurgischen Patienten mit Motilitätsstörungen und einem Tracheostoma

    • Verabreichung der Sondenkost bei 30°- bis 45°-Oberkörperhochlagerung

    • Verwendung von isoosmotischer Sondenkost

    • Einzelbolusgabe > 100 ml vermeiden

  • Bei perkutanen Verfahren: Wundschmerz, lokale Wundinfektionen

  • !

    Diarrhö, abdominale Krämpfe, Meteorismus können bei jeder Form der enteralen Ernährung auftreten.

Arzneimittelgabe
Interaktionen
  • Sondennahrung:ArzneimittelgabeGastrointestinale Passage Medikamente:über Sondeund Resorptionsgeschwindigkeit sind verändert

  • Resorbierbare Gesamtmenge der Arznei kann reduziert sein

  • Durch einen sauren pH-Wert kann es zur Zerstörung des Wirkstoffs kommen, z. B. Antazida, Sucralfat, Penicillin

  • Medikamentenapplikation über die Sonde kann zum Verstopfen führen

  • Kein Zumischen von Medikamenten zur Sondenkost (Verstopfen, Wirkspiegel).

Hauptursache für das Verstopfen ist: Reflux von Magensaft in die Sonde.
  • Empfehlung: Nahrungspause vor (ca. 1–2 h) bzw. nach (ca. 30–60 Min.) Arzneimittelgabe.

Vorgehen
  • Stoppen der Sondennahrung

  • Sonde mit ca. 30 ml abgekochtem/gefiltertem Wasser spülen

  • Auflösen des Medikaments nach Vorgabe der Apotheke/Fachinformation:

    • Tabletten möglichst klein mörsern an der dünnen Sondenspitze können sich zu grob gemörserte Teilchen ansetzen und zum Verstopfen führen

    • Wenn möglich, Medikamente in flüssiger Form verabreichen

    • Dragees, Retard-Tabletten und Kapseln mit Mikrokügelchen dürfen nicht gemörsert werden ggf. Kapsel aufdrehen und Pulver in lauwarmem Wasser lösen

    • Ggf. verdünnen

    • Mehrere Medikamente getrennt voneinander verabreichen zwischen den Gaben mit 5–10 ml spülen

  • Mittels Spritze die Lösung langsam über die Sonde applizieren

  • Nach der letzten Medikamentengabe mit ca. 30 ml abgekochtem Wasser nachspülen

  • Neustart der Sondennahrung.

Eignung von Medikamenten
Geeignete Medikamentenformen:
  • Flüssige Medikamente (Tropfen)

  • Brausetabletten (nach Entweichen von CO2)

  • Tabletten, Dragees, Hartgelatinekapseln.

Weniger geeignete oder ungeeignete Medikamentenformen:
  • Weichgelatinekapseln: Entnahme des Inhalts mit einer Spritze, ungenaue Dosierung

  • Magensaftresistente Formen: schützen i. d. R. eine säurelabile Substanz

  • Parenterale Medikamente: Osmolarität, pH-Wert

  • Retardmedikamente: Veränderung des Wirkprinzips führt zu Wirkstoffverlust.

Prinzipien
  • Zu verabreichendes Medikament muss stabil gegen Säure und die Enzyme des Gastrointestinaltrakts und resorbierbar sein

  • Flüssige Darreichungsformen sind vorzuziehen

  • Möglichkeit alternativer Verabreichungsformen prüfen, z. B. rektal, transdermal, sublingual

  • Gastrointestinale Nebenwirkungen sind oft auf Arzneimittelgabe, z. B. Antibiotika, und nicht auf die Sondennahrung zurückzuführen

  • Verabreichungsprinzipien sind immer mit der Apotheke zu klären

  • Für häufig zu verabreichende Medikamente kann die Apotheke Handlungsrichtlinien geben.

Parenterale Ernährung (PE)

Ziel einer parenteralen Parenterale ErnährungErnährungstherapie bei kritisch Kranken ist, den Verlust der fettfreien Körpermasse zu minimieren.
Indikationen
  • Intensivpatienten, die innerhalb 5–7 Tagen nicht oder nicht wieder vollständig oral/enteral ernährt werden können. Der Zeitpunkt, wann der Patient wahrscheinlich wieder oral ernährt werden kann, muss bereits zu Beginn der Intensivtherapie gestellt werden

  • Mangelernährte Patienten

  • !

    Eine basale Glukosezufuhr (2–3 g/kg KG/Tag) sollte jedoch in den ersten 5–7 Tagen erfolgen

  • !

    Bei inadäquater Ernährungstherapie besteht bereits 8–12 Tage postoperativ ein Zustand der Mangelernährung, der mit einer höheren Mortalität einhergeht.

Applikationswege
  • Eine langfristige (> 7–10 Tage) PE braucht einen suffizienten zentralvenösen Zugangsweg (5.1.2)

  • Kurzfristig Zufuhr von Nährstoffen über eine periphervenöse Kanüle (5.1.1) möglich

  • Die Möglichkeit einer periphervenösen Verabreichung hängt ab von der:

    • Grunderkrankung des Patienten und seinem aktuellen Gesundheitszustand

    • Venenqualität des Patienten

    • Zusammensetzung der Nährlösung (Osmolarität < 800 mosmol/l)

    • Zu verabreichenden Energiemenge

    • Dauer der PE

  • Nicht mehr benötigte Zugänge unverzüglich entfernen.

Bestandteile der PE
Aminosäuren (AS)
  • Im Rahmen der Aminosäuren:parenterale Ernährungparenteralen Ernährung sollten immer Aminosäuren (AS) infundiert werden

  • Bei angeborenen Stoffwechselstörungen, z. B. Phenylketonurie, oder schweren Leberfunktionsstörungen werden ggf. spezifisch adaptierte Aminosäurelösungen eingesetzt

  • Einsatz von 3,5–15 % (Osmolarität 450–1 450 mosmol/l) konzentrierten Lösungen

  • Der Anteil an essenziellen und nichtessenziellen AS ist aus den Gebrauchsinformationen der aktuell verfügbaren Aminosäurelösungen zur parenteralen Ernährung zu ersehen

  • Für kritisch kranke Patienten ohne enterale Ernährung, z. B. Polytrauma, Verbrennungspatienten, wird eine ausreichende Menge an Glutamin-Dipeptid (bedingt essenziell) empfohlen, u. a. wird eine Reduktion der infektiösen Komplikationen bei chirurgischen Patienten beschrieben

  • Bei kritisch Kranken ohne erhebliche enterale Nahrung sind zusätzlich zur AS-Zufuhr Glutamin-Dipeptide (0,2–0,26 g Glutamin/kg KG/Tag) empfohlen.

Glutaminhaltige parenterale Lösungen
  • Aufgrund geringer Löslichkeit müssen große Mengen Flüssigkeit infundiert werden

  • !

    Immer frisch zubereiten

  • Herstellung bei 4 °C unter strengen aseptischen Bedingungen.

Kohlenhydrate (KH)
  • Bei Kohlenhydrate:parenterale Ernährungparenteraler Ernährung sollten immer Kohlenhydrate in Form von Glukose infundiert werden

  • Ca. 60 % der Nichteiweißenergie sollten als KH zugeführt werden

  • Am wirksamsten zeigt sich die Zufuhr von KH in Kombination mit AS und bei vollständiger parenteraler Ernährung mit AS und Fett

  • Eine Normoglykämie (80–110 mg/dl) ist anzustreben, höchstens jedoch ein Wert von < 180 mg/dl

    • Systematische Kontrolle des Blutglukosespiegels

    • Insulingabe nach festem Algorithmus

  • Bei parenteraler Ernährung nimmt die Glukosetoleranz mit dem Alter ab

  • Die Insulinwirkung kann reduziert sein, z. B. durch Diabetes mellitus, postoperative Insulinresistenz, Sepsis (11.61)

  • Bei Diabetes mellitus (11.13) werden KH bei gleichzeitiger Insulinzufuhr verabreicht

  • !

    Kontraindikation: Eine andauernde Hyperglykämie bei einem Insulinbedarf von über 6 IE/h ist eine Kontraindikation für die Zufuhr von Kohlenhydraten.

Hyperglykämie
  • Einschränkung der Kalorien- und Kohlenhydratmenge (2–3 g/kg KG/Tag)

  • Zufuhr von Altinsulin

  • Beim Intensivpatienten wird die kontinuierliche i. v. Insulinzufuhr bevorzugt

  • Bei PE nach initialer Bolusgabe ca. 2–4 IE/h

  • Je höher die Insulinzufuhr und je geringer die Hyperglykämie und je größer die BZ-Schwankungen sind, desto engmaschiger die BZ-Kontrollen

  • Anfangs stündliche, später bis 3-stündliche BZ-Kontrollen durchführen.

Fette
  • Die Zufuhr von Lipidemulsionen Fett:parenterale Ernährungerlaubt die Zufuhr einer hohen Energiedichte bei isoosmolarer Lösung

  • Die parenterale Lipidzufuhr sollte i. d. R. ca. 25–40 % der Nicht-Protein-Energiezufuhr betragen

  • Ein angemessener Teil an Fett zur Verabreichung von Energie unterstützt die Vermeidung hoher Glukoseraten mit Gefahr einer Hyperglykämie

  • Essenzielle Fettsäuren können zugeführt werden

  • Bei vollständiger parenteraler Ernährung ohne Fettemulsion ist nach ca. 7 Tagen ein Mangel an essenziellen Fettsäuren nachzuweisen

  • In besonderen Stoffwechselsituationen, z. B. respiratorische Insuffizienz (11.58) und Beatmung (4.5), kann bei guter Fetttoleranz die Nicht-Protein-Energiezufuhr bis auf 60 % gesteigert werden.

Empfohlene Tagesdosis für parenterale Lipidemulsion

  • Tagesdosis 0,7–1,3 g Triglyzeride/kg KG

  • Kann bei hohem Energieverbrauch auf 1,5 g/kg KG erhöht werden.

  • Eine Triglyzeridkonzentration von > 400 mg/dl sollte zur Reduzierung führen; Werte von > 1 000 mg/dl zur Unterbrechung der Lipidinfusion

  • Je kritischer die Stoffwechselsituation, desto länger sollte die kontinuierliche Applikationsdauer der Lipidinfusion geplant werden (12–24 h).

Mikronährstoffe
Applikationssysteme der parenteralen Ernährung
Um eine Parenterale Ernährung:Applikationssystemekontrollierte Zufuhr der Substrate zu gewährleisten, werden zur Applikation der parenteralen Ernährung stets Infusionspumpen (5.1.5) verwendet. So können metabolische und osmotische Komplikationen vermieden werden.
Mehrflaschenprinzip
  • Die Substrate (AS, Fett und KH) werden in einzelnen Flaschen verabreicht

  • Das Mehrflaschenprinzip ist teurer als das AIO-System („All-in-One“) und birgt mehr Fehlermöglichkeiten.

KH-AS-Gemisch
  • Verwendet werden Kombinationslösungen aus KH und AS

  • Fett wird separat zugeführt.

„All-in-One“ (AIO-System)
  • KH, Fette, AS, Elektrolyte und Mikronährstoffe werden bei diesem System in einem Behälter gemischt zugeführt

  • Für die klinische Anwendung zu bevorzugen.

Standard-AIO
  • Industriell hergestellte Mehrkammerbeutel laut Herstellerangaben länger als 12 Mon. haltbar; individuelle Zugabe von Mikrosubstanzen möglich

  • Die Mischung der Substrate der Mehrkammerbeutel erfolgt unmittelbar vor der intravenösen Applikation gemischten Inhalt innerhalb von 24 h verwenden!

AIO-Nährmischungen
  • In der Klinik hergestellte individuelle Ernährungsbeutel werden in der Apotheke unter sterilen Bedingungen gemischt

  • Kein Mischen oder Zuspritzen nötig

  • Bei individuell aseptisch hergestellten Ernährungsbeuteln gilt:

    • Bei Raumtemperatur gelagert: spätestens 24 h nach Zubereitung zu verwenden

    • Gelagert bei 4 °C: innerhalb von 7 Tagen zu verwenden

  • Dokumentation:

    • Name, Geburtsdatum, Körpergewicht

    • Datum der Herstellung

    • Datum der Haltbarkeit

    • Komponentenangaben, Konzentration, Tagesdosis

    • Energie- und Eiweißgehalt

    • Aufbewahrungshinweise

    • Anwendungshinweise

    • Chargenbezeichnung

    • Hersteller

    • Verabreichungsdatum.

Verabreichung der parenteralen Ernährung
Durch die Parenterale Ernährung:VerabreichungStandardisierung der Abläufe bei der parenteralen Ernährung kann die Qualität der Maßnahme erhöht und die Komplikationsrate gesenkt werden. Zu beachten gilt:
  • Indikationsstellung nur nach regelmäßiger Prüfung der Kontraindikationen für enterale Ernährung

  • Wahl des geeigneten Venenkatheters (5.1.2)

  • Nährstoffzufuhr nach: Energiebedarf (6.1.3), Postaggressionsstoffwechsel (6.1.3), metabolischer Situation, spezifischer Erkrankung und Therapie

  • Überwachung und Dokumentation der parenteralen Ernährung und evtl. auftretender Komplikationen (siehe Monitoring und Komplikationen).

Kostaufbau
Stufenweise Wiedereinführung der Makro- und Mikronährstoffe in die orale Ernährung nach einem standardisierten Schema.
Indikationen
  • Patienten mit gastroenterologischen Erkrankungen, z. B. Pankreatitis (11.51), Morbus Crohn (11.45)

  • Langzeit-PE < 14 Tage.

Durchführung
  • Erstellung eines individuellen Ernährungsplans möglichst durch Ernährungsberater

  • Dauer der einzelnen Stufen dem Beschwerdebild des Patienten anpassen

  • Die Geschwindigkeit, in der die parenterale Ernährung reduziert werden kann, ist abhängig von der beschwerdefreien Durchführung der enteralen Ernährung (Sondenernährung oder orale Nahrungszufuhr).

Verabreichung von Mikronährstoffen
  • Jedes Zuspritzen zu Nährmischungen muss unter Mikronährstoffestrengster Asepsis und nach ärztlicher Verordnung erfolgen

  • Spurenelemente dürfen den Mischungen zur parenteralen Ernährung nur bei dokumentierter Kompatibilität und Stabilität zugespritzt werden

  • Träger von fettlöslichen Vitaminen: Fettemulsionspräparate oder Lipidinfusionen

  • Kombinierte Verabreichung von Multivitaminen und Spurenelementen ist nicht empfohlen

  • Mikronährstoffe:

    • Gegenseitig Inaktivierung möglich (Vitamin C und Eisen)

    • Können durch Licht inaktiviert werden (Vitamin K, A, B2)

    • Durch Abbauprodukte können unlösliche Salze gebildet werden

    • Spurenelemente weisen einen stark sauren pH auf und können die Emulsionsstabilität reduzieren (Eisen, Zink)

    • Die Stabilität der Vitamine ist in Anwesenheit von Spurenelementen z. T. sehr eingeschränkt.

Verabreichung von Medikamenten

Achtung

Inkompatibilitäten: Auch wenn Inkompatibilitäten anhand von Niederschlägen, Verfärbungen, Auskristallisierungen und Gasbildung zu erkennen sind, lassen sich weitere, nicht direkt sichtbare Interaktionen nicht ausschließen.

  • Aufgrund Medikamente:parenterale Verabreichungkomplexer Interaktionsmöglichkeiten ist eine parenterale Ernährung nicht als Träger für Medikamente zu verwenden

  • Bei Medikamentengabe über Kurzinfusion separates Infusionsbesteck verwenden

  • Bei Gabe über Mehrlumensystem nach Beendigung der Kurzinfusion Katheterlumen mit NaCl 0,9 % spülen.

Beispiele zur postoperativen Infusion und Ernährungstherapie
Schema I: Fast Track mit unverzüglichem oralem Kostaufbau
Indikationen
  • Nicht mangelernährte Patienten

  • In weniger als 4 Tagen ausreichende orale oder enterale Ernährung möglich.

Prinzip
  • Gewichtsabhängige Elektrolyt-, Flüssigkeits- und Glukosezufuhr

  • Periphere Verabreichung (5.1.1)

  • Elektrolytlösung kann als Medikamententräger dienen

  • Gleichzeitig orale Flüssigkeitszufuhr und Kostaufbau.

Applikation
  • Periphervenös

  • Kristalloide

  • Vollelektrolytlösung; bei hohem Kalium-Wert NaCl 0,9 %.

Schema II: Kurzfristige hypokalorische parenterale Ernährung
Beispiel einer kurzfristigen hypokalorischen parenteralen Ernährung Tab. 6.6.
Indikationen
  • Nicht mangelernährte Patienten

  • Innerhalb der nächsten 4 Tage keine ausreichende orale oder enterale Ernährung möglich, parallel zum oralen/enteralen Kostaufbau.

Prinzip
  • Hypokalorische parenterale Ernährung

  • Adäquate AS-Substitution

  • Nur den Basisbedarf deckende KH-Zufuhr.

Applikation
  • Periphervenös (5.1.1)

  • Komplettlösung oder Zweikammerbeutel

  • Venenreizung bei Elektrolyt- oder Medikamentengabe, z. B. Antibiotikakurzinfusion.

Schema III: PE zur Deckung des Energie- und Nährstoffbedarfs
Beispiel einer parenteralen Ernährung zur Deckung des Energie- und Nährstoffbedarfs Tab. 6.7.
Indikationen
  • Mangelernährte Patienten

  • Alle Patienten, bei denen innerhalb der nächsten

    • 7 Tage nicht mit oraler/enteraler Nahrungszufuhr begonnen wird

    • 14 Tage eine adäquate orale/enterale Nahrungsaufnahme nicht anzunehmen ist.

Prinzip
  • Bedarfsgerechte Kalorienzufuhr, Vitamine, Spurenelemente

  • Fettzufuhr ab dem 3. Tag.

Applikation
  • Zentralvenös (5.1.2)

  • Misch- bzw. Mehrkammerbeutel

  • Elektrolytlösung als Medikamententräger.

Schema IV: Kombinierte enterale und parenterale Ernährung
Beispiel einer kombinierten enteralen und parenteralen Ernährung Tab. 6.8
Indikationen
  • Alle Patienten mit Indikation zur künstlichen Ernährung

  • Eine den Energiebedarf deckende enterale Ernährung ist nicht möglich.

Prinzip
  • Zufuhr der enteral tolerierten Menge (Refluxmessung)

  • Deckung des Energiebedarfs angepasste parenterale Substratzufuhr

  • Ziel ist die Steigerung der enteralen Menge.

Applikation
  • Enterale Sonde/Feinnadelkatheterjejunostomie (5.3)

  • Periphervenöser bzw. zentraler Zugang (5.1.1, 5.1.2)

  • Zwei- bzw. Mehrkammerbeutelsystem

  • Die Steigerung der Stufen richtet sich nach der enteralen Toleranz des Patienten.

Monitoring und Komplikationen der parenteralen Ernährung
Monitoring der klinischen Effizienz
Da die Monitoring:parenterale Ernährungparenterale Parenterale Ernährung:MonitoringErnährung mit z. T. ernsthaften Komplikationen und mit beträchtlichen Kosten verbunden ist, sollte zur Effizienzkontrolle der klinische Zustand des Patienten regelmäßig erfasst und der klinische Verlauf dokumentiert werden (Tab. 6.9).
  • Kriterien zur Erfolgskontrolle:

    • Klinische Methoden, z. B. BMI, Hautfaltendicke, Subjective Global Assessment

    • Laborchemische Methoden, z. B. Albumin

    • Physikalische Methoden, z. B. Dynamometrie

  • Der Ernährungszustand wird zielgerichtet mehrfach hintereinander erhoben und mit der verabreichten Ernährungslösung verglichen.

Komplikationen
  • Störungen des Säure-Basen-Haushalts (6.4) und Elektrolytverschiebungen (6.3)

  • Hypertriglyzeridämie

  • Refeeding-Syndrom (bei zuvor mangelernährten Patienten)

  • Hyperglykämie bei Postaggressionsstoffwechsel (6.1.3):

    • Tritt bei bis zu 50 % der parenteral ernährten Patienten auf

    • Prädiktoren sind Diabetes mellitus, die Schwere der Erkrankung, Steroidtherapie und die Menge der zugeführten Glukose

    • Die Hyperglykämie hat bei Intensivpatienten eine prognostische Bedeutung bezüglich Morbidität und Mortalität; bei kritisch Kranken ist ein BZ von ca. 80–145 mg/dl zur Verbesserung der Prognose anzustreben

  • Rebound-Hypoglykämie (nach Absetzen der PE)

  • Leberverfettung und Cholestase

  • !

    Immenses Risiko infektiöser Komplikationen bei venösen Zugängen

  • Intestinale Nebenwirkungen, z. B. Mukosaatrophie und vermehrte Translokation von Mikroorganismen.

Literatur

Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin,

Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin www.dgem.de Klinische Ernährung (2013/2014) (letzter Zugriff: 30.9.2015)

Wasser- und Elektrolythaushalt

Eine intakte Homöostase des Wasser- und Elektrolythaushalts (WasserTab. 6.10) ist unabdingbar für viele zelluläre Funktionen im menschlichen Körper.
  • Der Wasserhaushalt ist geschlechts- und altersabhängig. Bei Säuglingen beträgt der Wasseranteil ca. 75 %, bei Männern ca. 60 % und bei Frauen ca. 55 % des Körpergewichts

  • Etwa 65 % des Körperwassers entfallen auf den Intrazellulärraum (IZR) und 35 % auf den Extrazellulärraum (EZR), der sich in Interstitium (⅔) und Intravasalraum (⅓) aufteilt

  • Flüssigkeitsaufnahme und Flüssigkeitsverlust halten sich im Normalfall die Waage (ca. 3 % des Körpergewichts)

  • Elektrolytzusammensetzung unterscheidet sich zwischen IZR und EZR

  • Natrium als häufigstes Ion des EZR ist wichtig für den osmotischen Druck, der die Wasserverschiebungen innerhalb des Körpers steuert.

Wasser- und Elektrolytentgleisungen
Bei Störungen des Elektrolyte:EntgleisungWasserhaushalts (Tab. 6.11, Tab. 6.12) kommt es meist auch zu einer Veränderung der Serumosmolalität, die auf einer Änderung der Natriumkonzentration beruht. Dies führt u. a. zu einer Flüssigkeitsverschiebung zwischen IZR und EZR. Man unterscheidet Überwässerung (Hyperhydratation) und Wassermangel (Dehydratation), die sich je nach Abweichung der Osmolalität in hypoton, isoton und hyperton differenzieren lassen. Klinisch relevante Störungen des Elektrolythaushalts betreffen neben dem Natriumhaushalt vor allem den Kalium-, Kalzium- und Phosphathaushalt.
Beobachten
Die Überwachung des Patienten bei vorliegender oder drohender Störung des Wasser- und Elektrolythaushalts beinhaltet folgende Parameter:
  • Bewusstsein (3.2.1)

  • Atmung: Frequenz, Tiefe, Zyanose, Rasselgeräusche, Atemnot (3.2.4)

  • Puls, RR, EKG, Temperatur (3.2.3, 3.2.5)

  • ZVD (3.2.5), Flüssigkeitsbilanzierung, Durstempfinden

  • Elektrolyte, BB, BGA (Tab. 4.6)

  • Beobachtung der Haut (3.2.2) und der Schleimhäute (Turgor, Ödeme, Feuchtigkeit).

Therapie
Für die Therapie von Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts stehen sowohl verschiedene Infusionslösungen als auch hochkonzentrierte Elektrolytlösungen zur Verfügung (6.2.2).

Bei der Verabreichung dieser Lösungen sollte auf Folgendes geachtet werden:

  • Separaten ZVK-Schenkel verwenden (Venenreizung, evtl. Ausflocken gleichzeitig infundierter Medikamente)

  • Auf die Infusionsgeschwindigkeit achten, um Komplikationen zu vermeiden, z. B. Herzrhythmusstörungen, Lungenödem, Hirnödem, Ödeme, Hypertonie.

Darüber hinaus sollte man beachten, dass sich der Flüssigkeitsbedarf pro 1 °C Temperaturerhöhung > 37 °C Körpertemperatur um 500–1 000 ml/d erhöht.

Intensivpflege
Die spezielle Pflege richtet sich nach der jeweiligen Grunderkrankung. Bei allen Formen der Elektrolytentgleisung steht die engmaschige Überwachung der Vitalfunktionen im Vordergrund.
Bei Dehydratation:
  • Patienten zum Trinken animieren und immer wieder Getränke anbieten:

    • Bei isotoner und hypotoner Dehydratation v. a. salzhaltige Getränke

    • Bei hypertoner Dehydratation besser Wasser oder Tee

  • Bei älteren Patienten darauf achten, dass es durch die erhöhte Flüssigkeitszufuhr nicht zur dekompensierten Herzinsuffizienz (11.23) kommt.

Störungen des Elektrolythaushalts (Tab. 6.12)

Säure-Basen-Haushalt

Säure-Basen-Status
Grundlagen
Die Konstanthaltung des pH-Werts im Blut zwischen 7,35 und 7,45 ist für die Stoffwechselabläufe im Körper von großer Bedeutung.
Der tägliche Säure-Basen-Haushalt:GrundlagenSäureüberschuss aus der Nahrung und dem Stoffwechsel (z. B. Glukose/Fettsäureoxidation) wird durch Pufferung und Säureelemination über Lunge und Niere ausgeglichen. Dem Körper stehen mehrere Puffersysteme zur Konstanthaltung des pH-Werts zur Verfügung:
  • Das CO2/Bikarbonat-System ist der wichtigste Puffer des Körpers und greift bei Störungen des Säure-Basen-Haushalts am schnellsten. Die Säuren werden als CO2 zur Lunge transportiert und dort abgeatmet

  • Des Weiteren wird der pH-Wert im Blut durch den Transport von H+-Ionen an Hämoglobin und Plasmaproteinen und den Transport von Ammoniumionen nach Umwandlung in Harnstoff zur Niere konstant gehalten. Die endgültige Ausscheidung der H+-Ionen erfolgt unter Nutzung des Phosphatpuffers über die Niere im Austausch gegen Bikarbonat.

Säure-Basen-Störungen
Einteilung von Säure-Basen-Störungen
Übersicht der Störungen Tab. 6.13
  • Azidose: Abfall des Blut-pH-Werts unter die Norm (< 7,35)

  • AzidoseAlkalose: Anstieg des Blut-pH-Werts über die Norm (> 7,45)

  • AlkaloseMetabolische Störungen: vermehrtes Anfallen von Säuren und/oder Metabolische StörungenVerlust von Basen aus dem Stoffwechsel. Die Kompensation erfolgt respiratorisch über die Lunge

  • Respiratorische Störungen: Die primäre Störung betrifft die Atmung, z. T. auch das Atemzentrum verminderte CO2 Abatmung. Die Kompensation erfolgt metabolisch über Leber und Niere

  • Kompensierte Störungen: Die Kapazität der Puffersysteme reicht aus. Der pH-Wert liegt im Normbereich, die Störung ist an kompensatorischen Abweichungen von Base-Excess (BE), Standardbikarbonat und CO2 erkennbar

  • Dekompensierte Störungen: Die Kapazität der Puffersysteme reicht nicht aus. Der pH-Wert hat den Normbereich verlassen.

Diagnostik bei Störungen des Säure-Basen-Haushalts
Die Blutgasanalyse (BGA) wird aus arterialisiertem Blutgasanalyse:StörungenKapillarblut (Fingerbeere, Ohrläppchen) oder aus arteriellem Blut bestimmt (Säure-Basen-Haushalt:DiagnostikTab. 6.14). Sie umfasst (Normwerte Tab. 4.6):
  • pH: neg. dekadischer Logarithmus der H+-Konzentration im Blut

  • Standardbikarbonat (HCO3): Menge des Bikarbonats im Blut

  • Base-Excess (BE): Basen-Überschuss, Abweichung der Gesamtpufferbasen vom Normalwert

  • pO2: Sauerstoffpartialdruck

  • pCO2: Kohlendioxidpartialdruck

  • SpO2: Sauerstoffsättigung.

Für die Differenzialdiagnostik einer Störung im Säure-Basen-Haushalt ist die Bestimmung folgender Werte sinnvoll: Elektrolyte, Laktat (Laktatazidose), Urin-pH und Ketonkörper im Urin (Ketoazidose).

Faustregel: Metabolisch miteinander

  • !

    Bei metabolischen Störungen verändern sich pH, Bikarbonat und pCO2 stets gleichsinnig

  • !

    Bei respiratorischen Störungen gegenläufig.

Intensivpflege
Die spezielle Pflege richtet sich nach der jeweiligen Grunderkrankung. Bei allen Formen der Säure-Basen-Entgleisung steht die Überwachung der Vitalfunktionen im Vordergrund (3.2).

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