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B978-3-437-26914-1.00004-6

10.1016/B978-3-437-26914-1.00004-6

978-3-437-26914-1

Verschieden große BeatmungsbeutelBeatmungsbeutel mit Maske (z. B. Fa. Laerdal) für Erwachsene, Kinder und Säuglinge

[J747]

Lagerung des Kopfs zur Intubation (verbesserte Jackson-Position, auch Schnüffelposition genannt)

[L157]

Beatmen mit Beatmungsbeutel

[L157]

Esmarch-Handgriff: Mit den Fingern die Kiefergelenke des Patienten umgreifen (Daumen liegen dabei am Kinn des Patienten), den Mund leicht öffnen und den Unterkiefer vorsichtig nach vorn ziehen, sodass die untere Zahnreihe vor der oberen liegt.

[L106]

Korrekte Lage des Guedel-Tubus. Die Spitze muss ca. 1 cm oberhalb der Epiglottis liegen.

[L157]

Korrekte Lage des Wendl-Tubus

[L157]

Hebellaryngoskop n. McCoy

[L157]

Endotrachealtubus, Aufbau und Kennzeichnung

[V420]

Bronchialdoppellumentubus

[V420]

Intubation mit dem Endotrachealtubus

[L157]

Intubation mit gebogenem Spatel; Intubation mit geradem Spatel

[L157, L190]

Tubusfixierung

[U143]

Larynxmaske mit Cuff und Tubus

[V346]

Intubations-Larynxmaske, Fastrach

[V346]

Lage der Kehlkopfmaske

[L157]

Larynxtubus

[V348]

Videolaryngoskop

[V221]

Tubus mit Bonfilsoptik®

[V221]

Bronchoskop

[L157]

Fiberoptische Intubation

[L157]

Operative Möglichkeiten zur Tracheotomie/Koniotomie

[L190]

Punktionstracheotomie

[L157]

Maske (a), VollgesichtsmaskeVollgesichtsmaske (b) und Haube für CPAP:HaubeCPAP und NIV (c)

[L157]

Temperaturverlauf bei aktiver Befeuchtung

[L157]

Druck- und Flowverlauf bei volumenkontrollierter, flowkonstanter Beatmung. Nach Abschluss der Inspiration entsteht in der inspiratorischen Pause durch Umverteilung der Atemluft eine Plateauphase.

[A300]

Druck- und Flowverlauf bei der druckkonstanten Beatmung. Der gewünschte Druck während der Inspiration wird durch einen dezelerierenden Flow aufrechterhalten. Der Flowverlauf bei der Exspiration ist durch die Charakteristik der Patientenlunge bedingt.

[A300]

Druck- und Flowverlauf bei der SIMV-Beatmung mit Druckunterstützung

[A300]

BIPAP: Druck-Zeit-Verlauf

[L157]

Geschlossenes Absaugsystem

[V495]

Richtwerte für die Guedel-Tubusgröße

Tab. 4.1
Alter Größe
Neugeborene und Frühgeborene 000–00
Neugeborene und Säuglinge 0
Kleinkinder 1
Kinder 2
Frauen 3 oder 4
Männer 4, 5 oder 6

Richtwerte für die Tubusgröße zur oralen Intubation bei Tubus:GrößeErwachsenen

Tab. 4.2
Innerer Durchmesser ID (mm) Äußerer Durchmesser (Charrière – Ch)
Frauen 7–7,5 30–34
Männer 7,5–8,5 34–36

Larynxtubusgrößen

Tab. 4.3
Größe Farbe Alter/Körpergröße
0 Transparent Neugeborene bis 5 kg
1 Weiß Babys 5–12 kg
2 Grün Kinder 12–25 kg
2,5 Orange 120 cm – 155 cm Körpergröße
3 Gelb < 155 cm Körpergröße (Erwachsene)
4 Rot 155 cm–180 cm Körpergröße (Erwachsene)
5 Violett > 180 cm Körpergröße (Erwachsene)

Spezielle Trachealkanülen

Tab. 4.4
Kanülentyp Indikation Material Besonderheiten Hersteller
Kanülen mit Cuff
Geblockte Kanülen Beatmung Aspirations-schutz Kunststoff mit Spirale Blockung verhindert das Entweichen von Luft in die oberen Atemwege und das Eindringen von Flüssigkeit in die unteren Atemwege Kunststoffkanüle: z. B. Rüsch CrystalClear®
Spiralkanüle: z. B. Rüsch TracheoFlex®
Multifunktionskanüle (mit Cuff, mit Fenster, mit Innenkanülen) Entwöhnung vom Respirator Kunststoff Individuelle Anwendung ohne Wechsel der Kanüle möglich z. B. Rüsch TracheoFix®
Geblockte Kanülen mit zusätzlichem Lumen oberhalb des Cuffs Beatmungsentwöhnung vom Respirator Kunststoff Sprechoption über Insufflation von Druckluft Sprechen trotz Beatmungstherapie eingeschränkt möglich z. B. Servox Portex Blue Line 517 Vocalaid®
Kanülen ohne Cuff
Ungeblockte Kanüle Spontanatmung Kunststoff oder Silber Keine Anwendung bei Dysphagie Silberkanülen sind sterilisierbar, dünnwandig und haben eine geringere Sekrethaftung, sind aber starrer als Kunststoffkanülen Kunststoff: z. B. Rüsch, CrystalClear® ohne Cuff
Silber: z. B. Carl Reiner® Trachealkanülen
Mit Innenkanüle Spontanatmung Kunststoff oder Silber Einfache Reinigung bei Bedarf ohne Kanülenwechsel Kunststoff: z. B. Rüsch Biesalski®
Silber: Servox®
Mit Sprechventil Spontanatmung und Phonation Kunststoff oder Silber Phonation in der Exspiration möglich z. B. TRACOE comfort®, Sprechventil-Kanüle

Diese Tabelle wurde freundlicherweise von Claudia Bieker und Simone Kügler zur Verfügung gestellt.

Alarmarten und ihre Funktion

Tab. 4.5
Art des Alarms Funktion
Stromausfallalarm Nach Abschalten des Geräts und bei Stromausfall
Gasmangelalarm Bei Ausfall oder Druckabfall von Sauerstoff und/oder Druckluft
Diskonnektionsalarm Überwacht die untere Druckgrenze in Verbindung mit dem PEEP-Niveau
Oberer Druckbegrenzungsalarm Öffnet zusätzlich das Exspirationsventil nach Überschreiten des Grenzwerts, um hohe Atemwegsdrücke zu vermeiden
Atemminutenvolumenalarm Überwacht nach Einstellung das vorgegebene Minutenvolumen, das der Patient erhalten soll
Apnoealarm Sichert bei allen unterstützenden Beatmungsformen durch ein Sicherheitsprogramm die nachlassende oder fehlende Atmung des Patienten
Atemfrequenzalarm Signalisiert eine zu hohe Atemfrequenz bei Spontanatmung am Gerät und soll den Patienten vor Hyperventilation und Totraumatmung schützen

Normwerte der Blutgasanalyse:NormwerteBGA:NormwerteBGA

Tab. 4.6
Parameter Normwert
paO2 70–100 mmHg (bei Raumluft)
paCO2 36–44 mmHg
pHart 7,35–7,45
Standardbikarbonat 22–26 mmol/l
Aktuelles Bikarbonat 22–26 mmol/l
Pufferbasen (BB) 44–48 mmol/l
Basenexzess (BE) ± 2,5 mmol/l
pvO2 35–40 mmHg
pvCO2 41–51 mmHg
pHv (gem. venös) 7,31–7,41

Beatmung

Martin Dufner

  • 4.1

    Handbeatmungssystem und Maske244

  • 4.2

    Intubation248

    • 4.2.1

      Hilfsmittel zur Intubation248

    • 4.2.2

      Intubationsverfahren253

    • 4.2.3

      Probleme und Nebenwirkungen der Intubation267

    • 4.2.4

      Nachsorgende Pflege268

  • 4.3

    Tracheotomie269

    • 4.3.1

      Tracheotomieverfahren269

    • 4.3.2

      Tracheostomapflege272

    • 4.3.3

      Trachealkanülenwechsel273

  • 4.4

    Nichtinvasive Beatmung275

  • 4.5

    Maschinelle Beatmung278

    • 4.5.1

      Beatmungsgeräte279

    • 4.5.2

      Beatmungsformen284

    • 4.5.3

      Nebenwirkungen und Probleme bei der Beatmung290

    • 4.5.4

      Endotracheales Absaugen291

    • 4.5.5

      Entwöhnung des Patienten von der Beatmung (Weaning)294

  • 4.6

    Extubation und Dekanülierung296

    • 4.6.1

      Extubation296

    • 4.6.2

      Dekanülierung298

Handbeatmungssystem und Maske

HandbeatmungssystemBeatmungsmaskeBeatmungMit einem Beatmungsbeutel, z. B. Ambu®, Laerdal®, und einer passenden Atemmaske kann ein Patient in folgenden Situationen beatmet werden:
  • Kurzfristig im Notfall

  • Zur Präoxygenierung vor einer Intubation

  • Zur Einleitung einer Intubationsnarkose

  • Nach Extubation bei nicht sicherer Eigenatmung.

Material
Beatmungsbeutel mit:
  • Gesichtsmasken (verschiedene Größen)

  • Möglichkeit der O2-Zufuhr

  • Reservoirbeutel für 100 % (FiO2 1,0) O2-Beatmung, besser ist ein Demandventil

  • Ggf. Guedel- oder Wendl-Tuben, verschiedene Größen (Abb. 4.5, Abb. 4.6).

Atemmasken gibt es in verschiedenen Formen und aus unterschiedlichem Material, z. B. Silikon (Abb. 4.1). Ein (aufblasbarer) Randwulst sorgt für eine gute Anpassung an die Gesichtsform des Patienten. Ist die Maske aus einem transparenten Material hergestellt, kann die Ausatmung anhand des Beschlagens der Innenseite mit Kondensat erkannt werden. Ebenso ist unter einer transparenten Maske die Lippenfarbe beobachtbar. Kinder- und Säuglingsmasken haben eine besondere Form, die für einen sehr geringen Totraum sorgt. Alle Masken verfügen grundsätzlich über einen genormten Konus.

Da das Handbeatmungssystem für den Notfall immer einsatzbereit sein muss, ist eine regelmäßige sorgfältige Funktionskontrolle unerlässlich (diese muss nach Herstellerangaben auch bei Einmalbeatmungsbeuteln erfolgen).

Technik
Bei allen Routinenarkosen sowie auch bei allen Notfällen ist die suffiziente Maskenbeatmung unumgänglich. Es ist die erste essenzielle Maßnahme zur Oxygenierung des Patienten. Daher ist ständiges Praktizieren erforderlich.Maske: Beatmungstechnik
Auswahl der Maskengröße
  • Die Maske muss mit ihrem Randwulst die Nasenwurzel, beide Mundwinkel und den Unterkiefer zwischen Kinnspitze und Unterlippe umschließen

  • Pauschale Festlegungen (z. B. Frauen Größe „2“, Männer Größe „3“) sind nur erste Anhaltspunkte.

Lagerung – Positionierung des Patienten
  • Eine flache Unterlage ohne Kissen empfinden die meisten Patienten (besonders Patienten mit bestehender Ateminsuffizienz) als unangenehm. Dies kann eine suffiziente Maskenbeatmung erschweren. In dieser Lage führt die einfache Jackson-Position, d. h. das Überstrecken des Kopfs im Atlantookzipitalgelenk, meist nicht zur Verbesserung der Beatmungsbedingungen

  • Kindern kein Kissen unter den Kopf legen, wenn nötig eine Rolle im Nacken verwenden

  • Die verbesserte Jackson-Position oder Schnüffelposition ist die optimale Lagerung (Abb. 4.2). Das gilt auch für die Intubation. Bei dieser Lagerung liegt der Kopf auf einer 7–10 cm dicken festen Unterlage, der Hals ist gebeugt und der Kopf im Atlanookzipitalgelenk gestreckt, jedoch nicht überstreckt

  • Esmarch-Handgriff: Der Unterkiefer wird mit beiden Händen angehoben und nach vorne gezogen. Dazu der C-Griff: Daumen und Zeigefinger der linken Hand halten die Maske C-förmig, Mittel-, Ring- und kleiner Finger ziehen den Unterkiefer des Patienten der Maske entgegen (Abb. 4.3, Abb. 4.4); ggf. einen Guedel-Tubus einführen.

Schwierigkeiten
  • Bei zahnlosen Patienten können die Zunge und zurückfallende Lippen trotz Esmarch-Handgriff den Rachenraum verlegen; die Mundweichteile werden mitunter durch die Maske in den Rachenraum gedrückt, ggf. Guedel- oder Wendl-Tubus verwenden

  • Bei Früh- und Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern ist die Zunge relativ groß und kann leicht den Rachenraum verlegen

  • Bei adipösen Patienten ist durch massige Gesichtsweichteile, die große Zunge, dem kurzen Hals und kräftigen Nacken keine optimale Lagerung mit Esmarch-Handgriff in Schnüffelposition und Progenie möglich

  • Bei Kindern Kopf flach auf Unterlage lagern und evtl. mit einem Kopfring stabilisieren. Den Unterkiefer nicht in Progeniestellung bringen, sondern den Mund in Normalstellung leicht öffnen und mit aufgesetzter Maske offen halten. Ein Guedel-Tubus kann vorteilhaft sein, meist ist jedoch die Spontanatmung/Beatmung mit geöffnetem Mund und ohne Guedel-Tubus leichter

  • Bei Bartträgern, adipösen und zahnlosen Patienten gelingt das Abdichten der Maske und Freihalten der oberen Atemwege manchmal erst durch beidhändiges Halten. Die rechte Hand spiegelbildlich zur linken einsetzen

  • Bei kraniofazialen Fehlbildungen, Erkrankungen der Gesichtsweichteile, Verletzungen oder Zustand nach Operationen im Bereich der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie ist eine Maskenbeatmung nicht immer möglich. Fiberoptische Wachintubation erwägen

  • Sollte sich die Maskenbeatmung sehr schwierig gestalten, kann eine Larynxmaske die Oxygenierung des Patienten sicherstellen.

Hilfsmittel
Oropharyngealtubus – Guedel-Tubus
Der Guedel-Tubus:oropharyngealTubus:GuedelOropharyngealtubusGuedel-TubusTubus (Abb. 4.5) verhindert bzw. beseitigt in passender Größe (Tab. 4.1) die Verlegung des Oropharyngealraums durch Zunge, Zungengrund oder Mundweichteile.

Der Guedel-Tubus wird erst eingelegt, wenn der Patient narkotisiert oder bewusstlos ist. Bei wachen Patienten kann ein Würgereflex auslöst werden, der zum Erbrechen mit nachfolgender Aspiration führen kann. Er wird mit der Konkavseite nach kranial in den Mund eingeführt und mit einer 180°-Drehung in den Rachenraum geschoben. Die Spitze liegt ca. 1 cm proximal der Epiglottis.

Nasopharyngealtubus – Wendl-Tubus
Der Nasopharyngealtubus nach Wendl-TubusTubus:WendlTubus:nasopharyngealNasopharyngealtubusWendl (Abb. 4.6) besteht aus Gummi oder Kunststoff. Er ist in verschiedenen Größen verfügbar, relativ weich und flexibel. Im Gegensatz zum Guedel-Tubus wird der Wendl-Tubus auch von Patienten mit erhaltenen Schutzreflexen i. d. R. gut toleriert.

Vor dem Einlegen wird der Wendl-Tubus angefeuchtet (NaCl 0,9 % oder Gleitgel) und dann über den unteren Nasengang so weit in den Pharynx vorgeschoben, bis eine Atemluftströmung zu hören ist. Bei korrekter Lage fallen das Gaumensegel und der Zungengrund nicht zurück. Auf Schmerzfreiheit achten!

  • Ein Durchmesser von 30 Ch ist für einen Erwachsenen i. d. R. passend

  • Hustet der Patient stark, liegt der Tubus in aller Regel zu tief → ca. 1 cm zurückziehen

  • Durchgängigkeit des Wendl-Tubus regelmäßig kontrollieren und ggf. wechseln.

Intubation

IntubationEinführen eines Beatmungsschlauchs (Tubus) durch Mund oder Nase in die Trachea.
Indikationen
  • Sicherung der Atemwege, Schutz vor Aspiration

  • Im Rahmen der kardiopulmonale Reanimation (ROSC) (12.1)

  • Allgemeinanästhesie

  • Maschinelle Beatmung (4.5) bei respiratorischen Störungen.

Hilfsmittel zur Intubation

Laryngoskop und Spatel
Laryngoskop
LaryngoskopMit dem Laryngoskop wird der Kehlkopfeingang dargestellt. Es besteht aus einem Handgriff mit Batterie oder Akku und einem Spatel. Eine in die Spitze des Spatels integrierte Glühbirne (Warmlicht) oder LED bildet die Lichtquelle. Beim Kaltlichtlaryngoskop befindet sich die Lichtquelle im Griff. Hier wird das Licht über ein Fiberglasbündel in die Spatelspitze weitergeleitet.
Spatel
SpatelLaryngoskopspatel gibt es in gebogener oder gerader Form.
Gebogener Spatel
  • Laryngoskop, z. B. nach Macintosh-SpatelMacintosh, wird am häufigsten zur Intubation eingesetzt

  • Es besitzt an der linken Seite eine Auflage, um die Zunge aus dem Intubationsfeld nach links zu verdrängen

  • Das distale Ende des Spatels wird vor die Epiglottis geführt

  • Der Kehldeckel wird durch Zug aufgerichtet → freier Blick auf die Stimmritze

  • Es gibt verschiedene Größen für die entsprechenden Patientengruppen.

Vorteile:
  • Geringere Traumatisierung der Zähne

  • Größerer Freiraum in der Mundhöhle.

Nachteil: bei Neugeborenen und Säuglingen ist das Aufrichten der relativ langen Epiglottis möglicherweise erschwert.
Der gebogene Spatel nach McCoy (Abb. 4.7) hat eine über einen Hebel bewegliche Spitze, die ein Anheben der Epiglottis bei geringer Gesamtbewegung des Laryngoskops ermöglicht.
Gebogener Spatel mit zusätzlich beweglicher Spitze
  • Die Spatelspitze ist mit einem Scharnier versehen und kann durch einen mit dem Griff verbundenen Hebel bewegt werden

  • Ermöglicht ein Anheben der Epiglottis bei gleichzeitig geringerer Gesamtbewegung des Laryngoskops

  • Der Dreh- und Stützpunkt dieses Spatels liegt tiefer im Pharynx

  • Verfügbare Größen: 1–4

  • Einsatz bei Intubationsschwierigkeiten mit herkömmlichen Spateln, z. B.

    • Verlagerung des Larynx nach vorne

    • Vorstehender Oberkieferfrontzahnbereich

    • Vergrößerte oder nach dorsal verlagerte Zunge

    • Eingeschränkte Nackenbeweglichkeit

    • Eingeschränkte Mundöffnung und Mikrognathie.

Gerader Spatel
Beispiele: Miller-, Magill-Miller-SpatelMagill-Spatel, Foregger-Spatel.Foregger-Spatel
  • Epiglottis wird direkt angehoben bzw. aufgeladen, d. h. die Spatelspitze liegt im Vergleich zur Laryngoskopie mit dem gebogenen Spatel hinter der Epiglottis

  • Der gerade Spatel eignet sich besonders zur Intubation von Neugeborenen und Kleinkindern, weil deren Epiglottis relativ lang und verformbar und deren epiglottische Falte noch nicht ausgebildet ist.

Vorteil: Anwendung bei Neugeborenen und Säuglingen.
Nachteile:
  • Lockere oder überkronte Oberkieferfrontzähne werden durch direkten Spatelkontakt leichter geschädigt

  • Mehrfaches Aufladen führt zu einem Glottisödem, vor allem bei Säuglingen.

Weiteres Zubehör
Führungsstab
  • Stabiler, in sich verformbarer kunststoffbeschichteter Metalldraht mit weicher Spitze, der in den Tubus eingeführt Führungsstabwird

  • Der Führungsstab schient den Tubus und erhöht die Stabilität, z. B. bei Ileuseinleitung Rapid Sequence Induction (RSI) und Tuben mit Metallspirale

  • Die vorgegebene Form des Tubus bei schwierigen Intubationen kann modifiziert und den anatomischen Gegebenheiten angepasst werden

  • Vor der Intubation darauf achten, dass die Mandrinspitze nicht über das distale Tubusende hinausragt.

Intubationszange
  • Sie wird bei nasaler Intubation zum Vorschieben des distalen Tubusendes aus dem Hypopharynx in den Kehlkopf Intubationszangebenötigt

  • Es können mit der Zange auch Fremdkörper aus Mund- und Rachenraum entfernt werden

  • Am häufigsten findet die Zange nach Magill Anwendung.

Absaugung
Ein funktionstüchtiges Absauggerät ist unabdingbare Voraussetzung für jede Intubation (Sog bzw. Vakuum i. d. R. mind. 0,6–0,8 bar)!Absaugung:Intubationszubehör
Blockerspritze
Je nach Größe des Cuffs: 10–20 ml Spritze.Blockerspritze
Fixiermaterial
  • Verhindert eine Veränderung der Tubuslage oder ein FixiermaterialHerausrutschen

  • Tubus mit speziellen, im Rahmen der Zweckbestimmung zugelassenen Tubusfixierungen fixieren

  • Tubus bei strenger Indikation mit Pflasterstreifen (ohne Zinkoxid) fixieren.

Cuffdruckmessgerät
  • Zur Kontrolle des Drucks in der CuffdruckmessgerätBlockermanschette

  • Bei Werten > 25 mmHg drohen Läsionen der Trachealschleimhaut

  • Intraoperative Kontrollen des Cuffdrucks regelmäßig bzw. kontinuierlich erforderlich

  • Bei der Verwendung von Microcuff®-Tuben CuffdruckCuffdruck entsprechend anpassen.

Endotrachealtuben
Intubation:TubusEndotracheltubusModerne Endotrachealtuben (Abb. 4.8) bestehen aus thermolabilem PVC mit oder ohne Silikon- und Latexbeimischung und sind zum Einmalgebrauch vorgesehen.
  • Der Magill-Tubus Tubus:Magillmit seinem genormten Krümmungsradius zählt zu den Standardtuben für die orale (oder nasale) Intubation auf der Intensivstation. Bei abgeschrägter Tubusspitze verhindert das sog. Murphy-Auge nach Anlegen der Schrägung an die Trachealwand die Verlegung des distalen Lumens

  • Woodbridge-Woodbridge-TubusTuben (SpiraltubusSpiraltubus) haben eine Metallspirale in die Tubuswand eingearbeitet, die eine hohe Flexibilität gewährleistet und ein Abknicken des Tubus:WoodbridgeTubus verhindert. Zur Intubation kann die Stabilität durch einen Führungsstab hergestellt werden. Diese Tuben werden vor allem in der Neurochirurgie und bei Operationen im Gesicht und Halsbereich sowie bei extremen Lagerungen (Bauchlage) eingesetzt

  • Doppellumentuben (z. B. Robertshaw-Tubus:RobertshawRobertshaw-TubusTubus) werden z. B. in der Thoraxchirurgie zur Ein-Lungen-Ventilation eingesetzt. In der Intensivmedizin werden sie als Standardtubus für die seitengetrennte Beatmung verwendet. Der Tubus besteht aus PVC und besitzt zwei Niederdruckcuffs, die jeweils die einseitige bzw. seitengetrennte Beatmung ermöglichen. Der tracheale Auslass endet unterhalb der proximalen Manschette in der Trachea, der bronchiale im rechten oder linken Hauptbronchus. In der Praxis hat sich, aufgrund der leichteren Platzierung, der linksseitige Doppellumentubus bewährt. Der Doppellumentubus steht auch für tracheotomierte Patienten als doppellumiger Tracheostomietubus zur Verfügung (Abb. 4.9).

  • Tubusgrößen werden in zwei Maßeinheiten angegeben:

    • Innendurchmesser (ID) in Millimetern

    • Außenumfang in Charrière (Ch), Umrechnung: 4 × ID + 2 = Charrière (Abb. 4.8).

Charrière (Ch/French)

CharrièreCharrière (Ch, auch Charr.) ist das Maß für den Außendurchmesser von Kanülen und Kathetern. Im Englischen als French (FR) bezeichnet. 1 Charrière entspricht ⅓ mm.
Folgende Kriterien sind bei der Auswahl der Tubengröße von Bedeutung:
  • Alter des Patienten

  • Geschlecht

  • Konstitution

  • Anatomie, z. B. Vorerkrankungen oder Operationen

  • Nasale oder orale Intubation.

Innerer Durchmesser
Der innere Durchmesser (ID) wird in mm angegeben und bestimmt den Atemwiderstand bei der Atmung und Beatmung. Zu klein gewählte Tuben führen zu einem erhöhten Atemwiderstand mit hohen Beatmungsdrücken.
Äußerer Durchmesser
Der äußere Umfang wird in Charrière (Ch) oder French (Fr) angegeben und ist für den Durchtritt durch die Stimmritze und die Trachea entscheidend (Tab. 4.2). Zu groß gewählte Tuben können die Stimmritze und/oder die Trachea verletzen.

Je größer das Tubusinnenlumen, desto geringer ist der Atemwegswiderstand und die Atemarbeit für den Patienten. Die Gefahr von Druckschäden für die Trachealschleimhaut ist hingegen evtl. deutlich erhöht.

Faustregel

Bei Kindern kann man sich bei der Auswahl der Endotrachealtuben an dem Umfang des kleinen Fingers orientieren.
Cuff
CuffDie aufblasbare Blockmanschette (Cuff) in der Nähe der Tubusspitze dichtet den Raum zwischen der Trachealwand und der Tubusaußenseite ab. Der Cuff ist über eine Zuleitung mit einem proximal liegenden Kontrollballon verbunden. Durch die Blockung wird die Lunge des Patienten vor Atemluftverlust und Aspiration weitgehend geschützt.
  • Der Cuff darf die Trachea nur mit einem minimalen Druck, möglichst nicht über 25 mmHg, belasten, um die Schleimhautdurchblutung nicht zu gefährden

  • Hier könnten durch die Minderdurchblutung sonst rasch Drucknekrosen entstehen. Ebenso sollte er sich der Tracheaform gut anpassen und damit den Druck gleichmäßig verteilen

  • Zum Messen des Manschettendrucks eignen sich manuelle oder elektronische bzw. pneumatische Cuffdruckmessgeräte. Die elektronischen/automatischen Cuffdruckmessgeräte haben folgende Vorteile:

    • Ermöglicht Blockung mit niedrigstem Druck und reduziert somit die Gefahr von Schleimhautschäden

    • Eingestellter Druck wird automatisch gehalten

    • Kompensiert selbstständig Leckagen

    • Druckanstieg innerhalb des Cuffs wird abgelassen

    • Evtl. Alarmsystem bei Diskonnektion oder Leckage

    • Die Geräte können mit einem Akku ausgestattet sein.

High-volume-low-pressure-Cuff (HVLP)
  • Länglicher Cuff mit relativ dünner Wand. Das Füllvolumen ist hoch → Druck auf Trachealschleimhaut wird großflächig verteilt und ist dadurch geringer. Der Cuff legt sich pflaumenförmig an die Trachea an

  • Beim HVLP mit Druckausgleich verfügt der Tubus über ein Ventilsystem, das einen Druck zwischen 25 und 30 mmHg gewährleistet. Der Ablass der Blockerluft erfolgt über den Außenballon.

Auf der Intensivstation werden Tuben mit high-volume-low-pressure-Cuff (HVLP) verwendet. Erforderlich sind regelmäßige Sichtkontrollen und die Kontrolle des Cuffdrucks (mind. einmal pro Schicht). Besser ist die Verwendung von automatischen Cuffdruckmessgeräten.

Intubationsverfahren

Orale Intubation
Intubation:oraleDas Verfahren der oralen Intubation wird vor allem bei der kurz- und mittelfristigen Atemwegssicherung (z. B. Notfallmedizin, Allgemeinanästhesie) angewendet (Abb. 4.10).
Vorteile
  • Schnell und sicher durchzuführen

  • Gewährleistet die Sauerstoffversorgung und Ventilation

  • Schutz vor Aspiration.

Nachteile
  • Fremdkörpergefühl

  • Schlucken erschwert

  • Mundpflege schwierig und unangenehm.

Material
  • Laryngoskopgriff mit Batterie/Akku und passendem Spatel oder Videolaryngoskop:

  • Gebogener Spatel nach Macintosh, wird am häufigsten verwendet (Abb. 4.11)

  • Gerader Spatel nach Miller, eignet sich besonders zur Intubation von Neugeborenen/Kleinkinder

  • Tubus richten: einen in geeigneter Größe, zusätzlich einen größeren und einen kleineren

  • Führungsstäbe (Plastik) in geeigneter Länge → dürfen nicht über Tubusspitze hinausragen

  • 10-ml-Blockerspritze und/oder Cuffdruckmessgerät

  • Guedel-Tubus

  • Magill-Zange

  • NaCl 0,9 % oder Gleitmittel zur Verbesserung der Gleitfähigkeit

  • !

    Xylocain-Gel® oder -Spray® braucht ca. 10 Min., bis es wirkt. Ein Auftragen auf den Tubus ist somit für den Intubationsvorgang wirkungslos

  • Narkose- und Notfallmedikamente nach Absprache

  • Kontrolliertes Beatmungsgerät mit Handbeatmungsbeutel, Beatmungsmaske und O2-Anschluss

  • Geprüfte Absauganlage, Absaugkatheter (großlumig)

  • Kapnometrie

  • Stethoskop, Handschuhe, Fixierpflaster.

Vorbereitung
  • Patienten informieren, Aufklärung durch den Arzt

  • Atemwege frei machen, Zahnprothesen entfernen, Mund-Rachen-Raum reinigen, ggf. absaugen

  • !

    Dabei Mundöffnung beachten und auf Hinweise zu schwieriger Intubation inspizieren

  • Patient sollte mind. 6 h nüchtern sein (Ausnahme: Notfallsituation).

Achtung

Als nicht nüchtern oder als Risikopatienten gelten:

  • Intubation:RisikopatientenPatienten, die in den vergangenen 6–8 h gegessen oder getrunken (2 h bei klaren Flüssigkeiten)

  • Patienten mit einem akutem Abdomen, z. B. Ileus, akute Gallenblasenentzündung

  • Notfallpatienten, Polytrauma

  • Schwangere ab der 12. SSW

  • Patienten mit Blutungen im Nasen-Mund-Rachen-Ösophagus- und Magenraum

  • Extrem adipöse Patienten.

Weiteres Vorgehen: siehe spezielle Intubationsverfahren.
  • Monitoring: EKG mit QRS-Ton, SpO2, RR, etCO2

  • Respirator vorbereiten, Funktionstest durchführen

  • Intubationsmaterial bereitstellen → Laryngoskop, Absaugeinheit einschalten und konnektierten, Absaugkatheter bereithalten, Beatmungsbeutel mit Reservoir auf Funktionstüchtigkeit prüfen

  • Tubus auf Durchgängigkeit und Cuff auf Dichtigkeit überprüfen

  • Bei (Um-)Intubation Nasen-Rachen-Raum reinigen

  • Angeordnete Medikamente bereitlegen (Kap. 9): Hypnotikum, Relaxans, Opiat und Notfallmedikamente

  • Kopf lagern, Kopf in den Nacken strecken, Unterkiefer vorziehen (verbesserte Jackson-Position, Abb. 4.2).

Bei der Vorbereitung wird der Tubus auf Durchgängigkeit und der Cuff auf Dichtigkeit überprüft:

  • Tubusverpackung am oberen Ende aufreißen und den Tubus in der Verpackung belassen

  • Durchgängigkeit z. B. mit dem Führungsstab überprüfen

  • Cuff über das Blockerventil mit Luft füllen

  • Cuff wird geblockt, d. h. er löst sich rundherum vom Tubusschaft

  • Der Ballon muss mind. 1 Min. nach der Blockung die Luft noch halten. Zur Kontrolle wird der Cuff über die Verpackung gefühlt

  • Cuff nach erfolgreichem Test wieder entblocken

  • Cuff von Lasertuben mit NaCl 0,9 % blocken.

Durchführung
  • Präoxygenierung des Patienten zur Optimierung der SaO2-Sättigung über Maske → diese dicht über Mund und Nase halten, Patienten für 3–4 Min. reinen Sauerstoff inhalieren lassen (Messung über SpO2)

  • Medikamente nach ärztl. Anordnung verabreichen

  • Nach Gabe der Einleitungsmedikation erfolgt Maskenbeatmung

  • Intubation → i. d. R. ärztliche Aufgabe

  • Laryngoskopgriff in die Hand des Intubierenden legen. Der beleuchtete Spatel zeigt dabei in Richtung des Patientenmundes!

  • Laryngoskop wird vorsichtig eingeführt und vorgeschoben; die Zunge drängt sich dabei nach links, die Spatelspitze setzt sich vor die Epiglottis

  • Mit Zug in Griffrichtung richtet sich die Epiglottis auf und die Stimmritze wird sichtbar

  • !

    Unbedingt auf die Schneidezähne achten. Das Hebeln oder Ablegen des Spatels ist zu vermeiden, da sonst ein Ab- oder Ausbrechen der Zähne droht

  • Tubus mit Spitze zum Patientenmund dem Intubierenden in die freie Hand anreichen

  • Sicht durch Öffnen des Mundwinkels mit dem Finger oder durch leichten Druck auf den Schildknorpel verbessern

  • Ggf. Magill-Zange anreichen

  • !

    Kontinuierlich die Vitalfunktionen des Patienten beachten

  • Nach Intubation Laryngoskop und ggf. Magill-Zange abnehmen

  • Cuff zunächst nach Gehör blocken, bis keine Luft mehr neben der Manschette entweicht; dann Regulation über Cuffdruckmessgerät. Ein Cuff mit Druckausgleich (z. B. Lanz-System) benötigt eine größere Menge an Luft zum Blocken (ca. 40 ml)

  • Tubus an das Beatmungsgerät konnektieren, anschl. Lagekontrolle über Auskultation der Lunge mit Stethoskop, etCO2 kontinuierlich messen

  • Nach oraler Intubation evtl. Beißschutz einlegen, z. B. Guedel-Tubus

  • Einführungstiefe des Tubus markieren; Tubus mit spezieller Tubusfixierung, mit industriell vorgefertigten zweckbestimmten Material, sicher fixieren (Abb. 4.12)

  • Durchführung, Cuffdruck, Liegedauer und Einführungstiefe dokumentieren.

Nasale Intubation
  • Nasale Tuben werden vom Patienten besser toleriert

  • Bessere Schienung des thermolabilen Materials im Nasen-Rachen-Raum

  • Fremdkörpergefühl für den Patienten nicht so ausgeprägt

  • Mund- und Zahnpflege sind leichter durchzuführen.

Die nasale Intubation wird heute dennoch soweit wie möglich vermieden, da sie mit einer erhöhten Gefahr der ventilatorassoziierten Pneumonie einhergeht.
Material und Vorbereitung
Vorbereitungen entsprechen weitestgehend denen der oralen Intubation, zusätzlich sind folgende Materialien und Maßnahmen erforderlich:
  • Abschwellende Nasentropfen, z. B. Otriven®, in beide Nasenlöcher eingeben

  • Gleitgel, z. B. Na Cl 0,9 %

  • Magill-Zange richten

  • Größeres Nasenloch zur Intubation auswählen

  • Tubusgröße ca. 0,5–1 mm ID kleiner wählen.

Durchführung
Die einleitenden Maßnahmen entsprechen weitestgehend, bis zum Einführen des nasalen Tubus, der oralen Intubation.
  • Nasenloch mit dem kleinen Finger vorsichtig vordehnen

  • Tubus wird nasal (über den unteren Nasengang) bis in den Hypopharynx eingeführt

  • Kopf des Patienten leicht überstrecken

  • Einführen des Laryngoskops, Einstellung der Stimmritzen

  • Nasales Tubusende kann nach Aufforderung des Intubierenden durch die Pflegende vorgeschoben werden → Tubusspitze ist nun im Rachen zu sehen

  • Unter Sicht weiteres Vorschieben

  • Ggf. nach Anreichen und Zuhilfenahme der Magill-Zange die Tubusspitze in den Kehlkopfeingang einlegen

Achtung

Die Blockermanschette kann bei der Nasenpassage oder durch Manipulation mit der Magill-Zange beschädigt werden.

  • Falls sich ein Widerstand aufbaut, nicht versuchen weiterzuschieben, ggf. Tubus zurückziehen und mit leichter Drehbewegung erneut einlegen

  • Hilfreich kann evtl. eine sterile Magensonde sein, die durch den Tubus als Schiene vorgeschoben wird

  • Ggf. anderes Nasenloch oder kleinere Tubusgröße wählen

  • Ist der Tubus erfolgreich eingeführt worden, entspricht das weitere und abschließende Vorgehen dem der oralen Intubation

  • Die Fixierung erfolgt nach Abpolstern am Naseneingang, z. B. mit speziellem Polsterschaumstoff für Sonden und Katheter, am Nasenrücken. Der Nasenrücken kann vor der (Pflaster-)Fixierung mit einer hautschonenden Schutzauflage versehen werden.

Spezielle Intubationsverfahren (schwierige Intubation)
Intubation:schwierigeBei nicht nüchternen Patienten besteht während der Intubation verstärkt die Gefahr einer Aspiration von Mageninhalt in die Lunge. Um dieses weitgehend zu verhindern, ist ein spezielles Vorgehen bei der Intubation erforderlich.

Achtung

Ileuseinleitung – Rapid Sequence Induction (RSI)

  • Rapid Sequence InductionIntubation:IleuseinleitungIleuseinleitungEvtl. vor der Intubation großlumige Magensonde legen und Mageninhalt absaugen → anschließend entfernen, evtl. nach Intubation neu legen

  • Oberkörperhochlage 30°–45° (Anti-Trendelenburg-Lage)

  • Großlumige Absaugkatheter und/oder starren Absauger (Jankauer) unter laufendem Absauggerät bereithalten

  • Sauerstoffdusche, aber keine Beatmung mit Maske und Handbeatmungsbeutel → Gefahr der Magenüberblähung

  • Tubus nach erfolgter Intubation sofort blocken

  • Weiteres Vorgehen wie bei Intubation nüchterner Patienten.

Wenn weitere Intubationsschwierigkeiten beim Patienten abzusehen sind, kann sich das Behandlungsteam darauf einstellen und sich in Ruhe mit den benötigten Hilfsmitteln vorbereiten.
Hinweise auf vorhersehbare Intubationsschwierigkeiten
  • Entzündliche Schwellung des Kehlkopfbereichs

  • Verlagerung der Trachea bzw. des Kehlkopfs nach oben und hinten (sog. hohe Epiglottis), Struma, Nachblutung nach Eingriffen an der Karotis

  • Anatomische Veränderungen des Hals- und Rachenraums, z. B. Lippen- oder Gaumenspalte

  • Erkrankungen der Wirbelsäule mit eingeschränkter Beweglichkeit des Kopfs, z. B. Morbus Bechterew

  • Tumore im Zahn-, Mund- und Halsbereich

  • Einzelne lockere Zähne und überstehende Frontzähne

  • Kleiner Mund, große Zunge

  • Unterkieferfehlbildung (fliehendes Kinn) oder geringe Beweglichkeit

  • Oberkieferfehlbildung

  • Kurzer dicker Hals, z. B. bei Adipositas

  • Vorhergehende Operationen im Hals- und Rachenbereich mit Narbenbildung, z. B. nach HNO-OP, Struma-OP, Verbrennungen sowie Verletzungen im Gesichts-, Hals- oder Kopfbereich

  • Vollbartträger

  • Adipositas

  • Alter > 55 Jahre; männliches Geschlecht

  • Bekannte Schlafapnoesymptomatik bzw. Schnarchanamnese

  • Mallampati von lll bzw. lV.

Unvorhersehbare Gründe für Intubationsschwierigkeiten
  • Laryngo- bzw. Bronchospasmus

  • Blockade der Luftwege durch Blutung, Schleim, Erbrochenes oder Fremdkörper

  • Verletzungen während eines Intubationsversuchs

  • Traumatische Verlegung der Luftwege, z. B. Unfall, Tötungsversuch!

  • Ungewollte Extubation

  • Epiglottis nicht einsehbar.

Vorbereitung bei schwieriger Intubation
Die bei einer Intubation auftretenden Schwierigkeiten sind meist unvorhersehbar und stellen alle Beteiligten unter hohen zeitlichen und auch psychischen Druck.
  • Maximal drei bis vier Intubationsversuche

  • Erfahrenen Facharztkollegen hinzuziehen bzw. Oberarzt informieren

  • Ruhe bewahren und nicht in Hektik verfallen.

Material
  • Übliches Intubationszubehör, zusätzlich

  • Spezialtuben und Tuben in nächst größerer und kleinerer Größe

  • Speziallaryngoskope, wie z. B. McCoy

  • Larynxmasken verschiedener Größen

  • Videolaryngoskop

  • Bonfilsoptik®

  • LMA Fastrach Larynxmaske

  • LMA Supreme

  • Bronchoskop

  • Not-Tracheotomieset, Not-Koniotomieset

  • Zubehör für eine retrograde Intubation

  • Medikamente je nach gewählter Vorgehensweise in Absprache mit dem Arzt, ggf. schon die Wiederholungsdosis vorbereiten

  • Besonders langen Führungsstab verwenden; überstehen lassen, um eine Leitlinie für den Tubus zu haben

  • Zahnschutz

  • Cook-Intubator (wie ein langer Mandrin, ca. 90 cm). Über das innere Tubuslumen kann Jet-Ventilation erfolgen

  • Pulsoxymeter

  • pCO2-Messung mittels dem CO2-Indikationspapier Easy-Cap

  • Ggf. Zungenfasszange und Mundsperrer

  • Drahtschere bei Verdrahtung von Ober- oder Unterkiefer.

Auf jeder Intensivstation ist ein Notfallkoffer/-wagen mit den Utensilien zur schwierigen Intubation bereitzuhalten. Dieser wird regelmäßig auf Vollständigkeit überprüft.

Jede Klinik sollte einen Algorithmus für die schwierige Intubation haben und auch trainieren!

Notfallwagen für schwierige Intubation
  • Notfallwagen:schwierige IntubationBronchoskop

  • Spezielle Spatel

  • Hebellaryngoskop nach McCoy

  • Retromolares Fiberskop nach Bonfils® (Führungsstab mit Optik)

  • Ggf. Larynxmasken

  • LMA Fastrach Larynxmaske

  • LMA Supreme

  • Larynxtuben

  • Set für retrograde Intubation

  • Koniotomiebesteck.

BURP-Manöver

BURP-ManöverDas BURP-Manöver schafft in vielen Fällen bessere Intubationsbedingungen.
Kehlkopf von außen nach
  • hinten (backward)

  • oben (upward) ca. 2 cm

  • rechts (right) ca. 1,5 cm

drücken (pressure).
Intubationsalternativen ohne direkte Sichtmöglichkeit
  • Intubation über einen langen, ggf. an der weichen Spitze besonders gebogenen Führungsstab (Cookstab). Der Führungsstab wird blind über die Stimmritze Intubation:ohne Sichtvorgeschoben

  • Intubation über Glasfiberlaryngoskop oder Bronchoskop

  • Videolaryngoskop

  • Larynxmaske einführen und darüber einen dünnen Tubus intubieren. Die Larynxmaske belassen und über den Tubus beatmen. Bei Verwendung der LMA Fastrach kann die Larynxmaske nach erfolgreicher Intubation entfernt werden.

Retrograde Intubation
  • Punktion des Ligamentum conicum zwischen Schild- und Intubation:retrogradeRingknorpel

  • Durch die Punktionskanüle wird ein dünner Katheter oder weicher Seldingerdraht retrograd durch den Mund gezogen

  • Diese Leitschiene wird zur Intubation verwendet

  • Tubus bis in die gewünschte Lage vorschieben

  • Liegt der Tubus hinter der Stimmritze, Leitschiene über den Tubus herausziehen.

Hilfsmittel
  • Videolaryngoskop

  • Führungshilfen, z. B. langer Führungsstab, Eschmann-Stab

  • Cook-Intubator (langer Mandrin, über das innere Lumen kann ventiliert werden)

  • Längerer Laryngoskopspatel oder Speziallaryngoskop, z. B. McCoy

  • Larynxmaske (Abb. 4.13), Intubations-Larynxmaske Fastrach (Abb. 4.14)

  • Larynxtubus

  • Retrograde Intubation

  • Bronchoskop für die fiberoptische Intubation (Abb. 4.19)

  • Notkoniotomie- oder Tracheotomieset.

Laryxmasken
LaryxmaskeBei einer unvorhersehbar schwierigen Intubation, z. B. Larynxeingang nicht darstellbar, kann der Einsatz einer Larynxmaske (Kehlkopfmaske) hilfreich sein.
Die Larynxmaske (LAMA) besteht aus einem transparenten, flexiblen Kunststoffschlauch und ist in verschiedenen Größen erhältlich. Am proximalen Ende befindet sich der Normkonnektor zum Anschluss an die Beatmung, am distalen Ende ein ringförmiger Luftkissenring (low pressure cuff), der über eine Zuleitung und ein Ventil mit Luft befüllt wird.
Um die Einführung zu erleichtern und die Sicht zu verbessern, wird ggf. der Unterkiefer des Patienten nach unten gezogen. Bei richtiger Platzierung kommt die LAMA mit ihrer Spitze im Bereich des oberen ösophagealen Sphinkters zu liegen (Abb. 4.15). Die Blockung des Cuffs erfolgt mit einer der Größe entsprechenden Luftmenge. Sind beide Lungenflügel sicher ventiliert, wird die Maske fixiert.
Zur Lagekontrolle kann wenn möglich der sog. Bubble-Test durchgeführt werden. Bei einigen LAMA wie z. B. der LMA Supreme ist es möglich, mittels Gel im Drainagekanal festzustellen, ob die LAMA korrekt positioniert ist; es sollte dann keine Luft entweichen und der Gel-Pfropfen hinausbefördert werden.
Larynxtubus
Der Larynxtubus (Abb. 4.16) ist eine Atemwegshilfe, die blind eingeführt werden kann. Es gibt zwei Ausführungen, mit und ohne Absaugkanal. Der Larynxtubus verfügt über zwei Cuffs, die aber nur mit einer Spritze geblockt werden. Das distale Ende des Tubus liegt bei korrekter Lage im Ösophagus, die mittlere schwarze Markierung am Tubus sollte sich in Höhe der Zahnreihe des Patienten befinden. Durch das Blocken der Cuffs werden der Ösophagus und der Mund-Rachen-Raum abgedichtet. Die Beatmung erfolgt über Öffnungen an der Seite des Tubus. Tuben und Blockerspritze sind farblich codiert, um ein schnelles Blocken zu ermöglichen. Laut Herstellerangaben sollte trotzdem der Cuffdruck gemessen werden. Zielwert 60 mmHg. Die Auswahl der richtigen Tubusgröße erfolgt bei Erwachsenen nach Körpergröße und bei Kindern nach Körpergewicht. Der Larynxtubus hat den Combitubus sowohl im Rettungsdienst als auch in der Klinik fast vollständig abgelöst.
Verschiedene Größen stehen zur Verfügung (Tab. 4.3).
Indikation:
  • Sicherung des Atemweges bei schwieriger Maskenbeatmung oder Intubation

  • Reanimation.

Videolaryngoskop
Videolaryngoskope gibt es von verschiedenen Herstellern (Beispiel: C-Mac® von Storz Abb. 4.17). Sie ergänzen das Equipment zur Bewältigung der schwierigen Intubation. Videolaryngoskope gibt es im Einwegformat oder wiederverwendbar.
Vorteile:
  • Nutzung zur Ausbildung aufgrund eines großen Monitors

  • Kinderspatel verfügbar

Bonfilsoptik®
Die Bonfilsoptik® (Abb. 4.18) kommt vor allem dann zum Einsatz, wenn der Patient eine sehr kleine Mundöffnung (retromolare Einführtechnik) hat und dadurch andere Hilfsmittel nicht einsetzbar sind. Der Kopf muss dabei nicht überstreckt werden. Während des Intubationsvorgangs kann kontinuierlich Sauerstoff über den Tubusadapter verabreicht werden. Die Optik ist in verschiedenen Größen erhältlich. Durch eine kleine LED-Lichtquelle ist sie sowohl innerklinisch als auch präklinisch einsetzbar.
LMA Fastrach
Über die LMA Fastrach Larynxmaske kann mittels eines speziellen Tubus intubiert werden. Diese Intubationshilfe gibt es als Einweg- oder wiederverwendbares Produkt. Sie besteht aus einer Larynxmaske mit einem integrierten Einführbesteck. Nach der Einführung wird der Tubus über die Larynxmaske in die Trachea geschoben. Liegt der Tubus richtig, kann die Larynxmaske entfernt und der Tubus fixiert werden.
Fiberoptische Intubation
Die fiberoptische Intubation erfolgt mithilfe eines Bronchoskops (Abb. 4.19). Sie ist eine Methode zur sicheren Intubation auch unter schwierigsten anatomischen Bedingungen.
Indikationen
  • Bekannte Erkrankungen der Wirbelsäule, z. B. HWK-Fraktur, Morbus Bechterew

  • Kiefergelenksperre, z. B. durch Abszesse

  • Fehlbildungen im Gesichts-, Mund- und Halsbereich

  • Bekannte Intubationsprobleme in der Anamnese

  • Generell bei Intubationsproblemen

  • Massive Verletzungen des Mittelgesichts

  • Umintubation bei Risikopatienten

  • Diagnostik und Therapie.

Bronchoskopaufbau
Die verschiedenen Bronchoskope unterscheiden sich in ihrer Länge und Dicke.
Versorgungsteil:
  • Abwinkelungshebel

  • Versorgungsschlauch

  • Versorgungsstecker

  • Belüftungsventil

  • Lichtleiter.

Einführungsteil:
  • Okular (blauer Okularring bedeutet wasserdicht)

  • Biopsie- und Absaugventil

  • Bedienungsteil

  • Kontrollteil

  • Einführungsschlauch

  • Abwinklungsteil.

Vorbereitung zur bronchoskopischen Intubation
Allgemeine Vorbereitung
Der Patient erhält eine allgemeine Sedierung sowie eine Oberflächenanästhesie im Nasen-Rachen-Raum und am Kehlkopf. Bis zum Erreichen des Wirkspiegels der Medikamente erhält er reinen Sauerstoff über eine Maske.Bronchoskop:Intubation
Überwachung
  • Monitoring: EKG und Blutdruck

  • Herzfrequenz-Ton hörbar einstellen

  • Pulsoxymeter.

Medikamente
  • Narkosemedikamente z. B. Ultiva®

  • Gleitmittel für den Tubus und die Nase

  • Nasentropfen

  • O2-Sonde mit Ansatzschlauch und Adapter

  • NaCl 0,9 % zum Durchspülen des Bronchoskops.

Material
  • Bronchoskop und Lichtquelle auf Funktion prüfen

    • Funktionstüchtige Lichtquelle

    • Gute Sicht durch Bronchoskop

  • !

    Durch Aufbereitung können Glasfasern brechen und sich die Durchsicht verschlechtern

  • Ggf. spezielle Halterung für das Bronchoskop verwenden, damit das Lichtkabel nicht in die Schublade eingeklemmt wird

  • Tubus zur Intubation

  • Absauganlage und Absaugkatheter 18 Ch (rot)

  • Einmal-Swivel-Konnektor

  • Gleit- und Antibeschlagmittel für das Bronchoskop

  • Beißschutz für das Bronchoskop

  • Sterile Handschuhe, Abdecktuch, Tupfer

  • Ggf. Y-Stück zur gleichzeitigen Beatmung.

Technik
  • Intubation nasal oder oral möglich

  • !

    Beißschutz an das Bronchoskop anbringen

  • Nasentropfen verabreichen

  • Patienten mit leicht erhöhtem Oberkörper lagern.

Bronchoskop vorbereiten
  • Ausgewählten Tubus über die Fiberoptik streifen und am proximalen Ende mit Pflaster fixieren

  • Antibeschlagmittel auf die distale Optik auftragen

  • Endoskop mit Lichtquelle und Absaugung konnektieren und zweite Absaugung für normale Katheterabsaugung bereithalten.

Intubation
  • Optik in den unteren Nasengang der ausgewählten Seite einführen und bis zum Kehlkopfeingang vorspiegeln (Abb. 4.20)

  • Endoskop nur unter Sicht und niemals gegen einen Widerstand vorschieben

  • Darstellung des Kehlkopfeingangs mit Epiglottis und Stimmbändern

  • Bronchoskop bis kurz vor die Carina schieben

  • Fixierungspflaster entfernen, Tubus durch Nase und Larynx in die Trachea vorschieben und blocken

  • Optische Lagekontrolle: Die Tubusspitze muss sich wenige Zentimeter oberhalb der Carina befinden, erst dann erfolgt die Gabe von Anästhetika und ggf. Relaxanzien

  • Bronchoskop entfernen und abnehmen

  • Narkose einleiten und Tubus fixieren.

Komplikationen
  • Aspiration

  • Hypoxie

  • Bronchospasmus

  • Schleimhautverletzung

  • Herzrhythmusstörungen

  • !

    Nüchternzeit nach dem Eingriff beachten, Aspirationsgefahr durch Anästhesie des Nasen-Rachen-Raums.

Versorgung des Bronchoskops
  • Nach jedem Gebrauch mit einem geeigneten Desinfektionsmittel je nach Klinikstandard durchspülen (siehe Robert Koch-Institut: Richtlinie zur Aufbereitung von flexiblen Endoskopen)

  • Bronchoskop in einer speziellen Endoskopiewaschmaschine gemäß den Vorgaben der Hygienerichtlinien reinigen und desinfizieren

  • !

    Staubfrei und trocken lagern, nicht knicken

  • Die Verwendung von Xylocain® kann das Bronchoskop schädigen.

Probleme und Nebenwirkungen der Intubation

Komplikationen im Verlauf der Intubation
  • Intubation:KomplikationenFehlendes Zubehör → Material vor Beginn immer auf Vollständigkeit prüfen

  • Defekte Materialien, z. B. undichter Cuff, kein Licht am Laryngoskop, Ballonhernie → vor Beginn immer Funktionskontrolle durchführen

  • Einseitige Intubation des rechten Hauptbronchus (aufgrund der Anatomie am häufigsten)

    • Tubus muss entblockt werden, dann einige, wenige Zentimeter zurückziehen, erneut blocken und zur Kontrolle auskultieren

  • Intubation in den Ösophagus → Thoraxbewegung nicht erkennbar, kein messbares CO2, fehlende Atemgeräusche bei der Auskultation, bei der Auskultation des Epigastriums sind beatmungsabhängige Geräusche zu hören:

    • Tubus sofort entblocken und entfernen

    • Patienten über Maske erneut präoxygenieren

    • Erneuter Intubationsversuch

  • Erbrechen mit Aspiration

  • Kreislaufreaktionen

  • Laryngospasmus, Bronchospasmus.

Nebenwirkungen der Intubation
Mechanisch bedingte Folgen
Intubation:NebenwirkungenSchäden, die durch die Intubation oder den liegenden Tubus verursacht sein können:
  • Blutungen und Verletzungen (z. B. Druckulzera und Nekrosen, Zahnschäden) der Mund- bzw. Nasenschleimhaut, Zunge, Trachea, Kehlkopf, Stimmbänder

  • Abflussbehinderung der Nasennebenhöhlen bei nasaler Intubation → evtl. Wechsel der Nasenöffnung

  • Tracheomalazie

  • Heiserkeit

  • Verlegung des Tubus durch Sekret oder Blutkoagel → regelmäßige Bronchialtoilette (4.5.4)

  • Tubusdislokation durch Manipulation am Tubus oder Abwehrbewegungen des Patienten.

Infektionen
  • Beatmungsassoziierte Pneumonien → Hygienestandards beachten, z. B. Anwendung geschlossener Absaugsysteme (Abb. 4.29) zum Eigenschutz anstreben

  • Sinusitiden → z. B. gehäuft bei nasaler Intubation, evtl. Wechsel der Nasenöffnung, alternativ trachealen Zugang wählen.

Belastungen für den Patienten
  • Intubierter Patient kann sich verbal nicht verständigen

  • Missempfindungen und Schmerzen durch den Tubus, z. B. extremes Fremdkörper- und Druckgefühl, Würgereiz, erschwertes Schlucken → dadurch insbesondere bei oralen Tuben geringe Tubustoleranz.

Die sich daraus ergebende psychisch und physisch starke Belastung des Patienten erfordert eine einfühlsame Betreuung und Unterstützung. Dabei sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden:
  • Vor jeder Maßnahme Patienten informieren

  • !

    Manipulationen am Tubus können sehr schmerzhaft und unangenehm für den Patienten sein

  • Reaktionen beobachten und geplante Maßnahmen u. U. mit anderer Technik durchführen

  • Bei unumgänglichen Maßnahmen, die schmerzhaft sein könnten, Analgetika bereithalten

  • Körperliche Zuwendung (z. B. Hand halten) kann positiv wirken

  • Wanduhr und Kalender erleichtern die Orientierung, Radio und Fernseher (patientenorientiert und zeitlich begrenzt) sorgen für Ablenkung und Teilhabe am Zeitgeschehen und sind prophylaktische Maßnahmen im Kontext des Delirs (3.7.6)

  • Kommunikationshilfen bereithalten, z. B. Tafel, Schreibgerät (1.5)

  • Allein der Tubus ist kein Hinderungsgrund zur Frühmobilisierung

  • Angehörige mit Informationen versorgen, immer bis zum Patienten begleiten, Gesprächsbereitschaft signalisieren

  • Patient und Angehörige sollten bei Bedarf auch ungestört kommunizieren können.

Vorgehen bei Zahnschäden

  • Abgebrochenen Zahn oder Zahnstücke sofort entfernen, um die Gefahr der Aspiration zu minimieren

  • Wenn der Zahn in der Mundhöhle nicht mehr auffindbar ist, werden Kopf, Hals, Thorax und Abdomen geröntgt

  • Vorhandenen Zahn vorsichtig mit NaCl 0,9 % spülen und in feuchtem Tupfer für eine zum späteren Zeitpunkt mögliche Reimplantation aufbewahren

  • Postoperativ so schnell wie möglich zahnärztliches bzw. kieferchirurgisches Konsil anmelden.

Nachsorgende Pflege

Pflegeziele
  • Intubation:NachsorgeHaut- und Schleimhautschäden vermeiden

  • Vermeiden einer nosokomialen Infektion

  • Sichere Ventilation gewährleisten

  • Wohlbefinden des Patienten steigern.

Pflegemaßnahmen
  • Inspektion der Nase und des Mund-Rachen-Raums mind. 1-mal pro Schicht (Assessment)

  • Mundpflege mind. 2- bis 3-mal pro Schicht und mind. 2-mal am Tag Zahnpflege

  • Fixierungen immer schonend lösen, um Hautdefekte zu vermeiden

  • Pflege des Mund-Rachen-Raums bei oralen Tuben immer mit großer Vorsicht durchführen

  • Orale Tuben bei der Mundpflege (3.5.5) zur Druckstellenprophylaxe regelmäßig umlagern (1-mal alle 8 h bzw. bei Bedarf häufiger)

  • Bei Unruhe des Patienten zweite Pflegeperson hinzuziehen

  • Alternativen Beißschutz benutzen, Fixierungspunkte auf der Haut evtl. mit Hydrokolloidverband schützen

  • Bei nasalen Tuben die Schleimhautpflege mit Watteträgern durchführen, Nasensalbe nach Verordnung einbringen

  • Nasenöffnung zur Druckstellenprophylaxe abpolstern

  • Nasenrücken mit Hautschutzverband abdecken, Fixierungspflaster auf Hautschutz kleben

  • Spannungsfreies Zuführen der Beatmungsschläuche, um Zug und Druck zu vermeiden

  • Kontrolle des Cuffdrucks

  • Lagemarkierung in cm dokumentieren

  • Bronchialtoilette (4.5.4) bei Bedarf (Auskultieren!)

  • !

    Nach Abschluss pflegerischer Maßnahmen immer eine erneute Lagekontrolle durchführen.

Tracheotomie

TracheotomieEröffnung der Luftröhrenvorderwand im Bereich des oberen Drittels, zum Einführen einer Kanüle, um die Atemwege freizuhalten.
Indikationen
  • Kehlkopfläsion (Trauma, Ödem, Stenose)

  • Operationen im Mund-Rachen-Raum

  • Gesichtsschädelverletzungen

  • Langzeitbeatmung

  • Weaningprobleme (4.5.5) unter Intubation.

Tracheotomieverfahren

  • Operative Tracheotomie

  • Perkutane Dilatationstracheotomie

  • Perkutane Punktionstracheotomie.

Operative Tracheotomie
Tracheotomie:operativeDie Fensterung, d. h. die Eröffnung, erfolgt in der Regel zwischen dem 2. und 4. Trachealring (Abb. 4.21). Das Tracheostoma wird epithelisiert, d. h. die äußere Haut wird mit der Trachea vernäht. Der Wundkanal wird dadurch verkürzt und die Wundfläche verkleinert. Ein operativ angelegtes Tracheostoma ist größer und stabiler als bei den perkutanen Methoden.
  • Vorbereitung und Eingriff erfolgen i. d. R. in Allgemeinanästhesie im OP oder in Ausnahmen auf der Intensivstation

  • Nach der Epithelisierung besteht keine Gefahr eines Verschlusses bei Kanülenwechsel

  • Wundinspektion durch den Operateur nach ca. 48–72 h → Trachealkanüle wird dafür entfernt und anschließend eine neue eingelegt

  • Nach 10–14 Tagen zieht der Operateur die Fäden, auch dabei muss die Trachealkanüle erneuert werden.

Perkutane Dilatationstracheotomie
Perkutane DilatationstracheotomieIntubation:perkutaneDilatationstracheotomie, perkutaneBeispiel: Ciaglia BlueRhino®
Material und Vorbereitung
  • Zubehör zur endotrachealen Reintubation

  • Set zur perkutanen Dilatationstracheotomie (abhängig vom Verfahren mehrere Größen), Bronchoskop und Zubehör

  • Material zur aseptischen Durchführung: Hautdesinfektionsmittel, Handschuhe, Kittel, Haube, Mundschutz

  • Verbandmittel zur postoperativen Versorgung

  • !

    Vorbereitung und Eingriff erfolgen i. d. R. in Allgemeinanästhesie auf der Intensivstation

  • Patienten auf den Rücken lagern, Kopf überstrecken, Kopfteil des Patientenbetts leicht erhöhen (ca. 30°)

  • Bereitstellen des Bronchoskops

  • Mund-Nasen-Rachen-Raum absaugen

  • Punktionsstelle desinfizieren und steril abdecken

  • Anreichen des sterilen Sets durch die Assistenz, dann Tubusfixierung lockern und Tubus auf Anweisung des Operateurs ca. 1–2 cm zurückziehen

  • Operateur punktiert die Trachea (evtl. muss von der Assistenzperson auf Anweisung an dieser Stelle der Tubus noch einen weiteren Zentimeter zurückgezogen werden, um eine Beschädigung zu vermeiden) und entfernt den Punktionsmandrin der Kanüle

  • Der Führungsdraht wird mehrere Zentimeter durch die Kanüle in die Trachea geschoben

  • Entfernung der Hülle der Punktionskanüle, Führungsdraht verbleibt

  • Dilatation mit dem 14-French-Einführungsdilatator durch Vorschieben und leichtes Drehen über den Seldinger-Draht, Entfernen des Dilatators

  • Hydrophile Beschichtung des BlueRhino®-Dilatators mit sterilem Wasser oder NaCl 0,9 % aktivieren

  • Dilatator wird mit dem Führungskatheter als Einheit über den Führungsdraht vorgeschoben, um das Tracheostoma zu präformieren

  • Einzuführende Trachealkanüle nach erfolgter Aktivierung der Beschichtung über den Ladedilatator schieben und nach Überprüfung und völliger Entleerung gleitfähig machen

  • Platzierung der Trachealkanüle, Entfernen von Dilatator, Führungskatheter und Führungsdraht

  • Cuff der Trachealkanüle blocken und die Ventilation überprüfen, erst dann endotrachealen Tubus entfernen

  • Der gesamte Vorgang sollte durch den Endotrachealtubus bronchoskopisch kontrolliert werden.

Nachsorge
  • Wundverband anlegen

  • Kanüle mit Halteband fixieren

  • Patient beobachten (Nachblutung, Wundödem, Hautemphysem, Kanülenobstruktion, Infektion)

  • Regelhafte Inspektion der Kanüle mit Verbandwechsel

  • Wundspreizer und Ersatzkanülen in Patientennähe bereitlegen.

Perkutane Punktionstracheotomie
Punktionstracheotomie, perkutanePerkutane PunktionstracheotomieBeispiel: Melker Notfall-Krikothyreotomie
  • Vorbereitung und Eingriff erfolgen, wenn möglich, in Allgemein- oder Lokalanästhesie

  • Vertikale Inzision der Krikothyreoidmembran zwischen Ring- und Schildknorpel (Abb. 4.22)

  • Katheterkanüle mit aufgesetzter Spritze in 45°-Winkel nach kaudal in den Atemweg einführen

  • Entfernen von Spritze und Kanüle, Einführen des Führungsdrahts durch den Katheter

  • Katheter entfernen, Führungsdraht belassen

  • Einführen der zusammengesetzten Notfall-Krikothyreotomiekanüle über den Führungsdraht

  • Führungsdraht und Dilatator gemeinsam entfernen

  • Bei Kanüle mit Cuff → Manschette befüllen

  • Fixierung der Kanüle.

Vorteile der Tracheotomie
  • Geringerer Atemwegswiderstand

  • Weniger Totraumatmung

  • Einfacher Kanülenwechsel

  • Erleichterte Mund- und Nasenpflege

  • Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme möglich

  • Vereinfachte Bronchialtoilette

  • Möglichkeit eines Sprechaufsatzes

  • Bessere Toleranz, da keine Beeinträchtigung in Mund und Nase.

Neben- und Nachwirkungen
  • Nachblutungen

  • Hautemphysem

  • Infektion → lokal bis zur Mediastinitis

  • Druckläsionen

  • Tracheomalazie, Trachealstenose

  • Bronchospasmus

  • Kreislaufinsuffizienz.

Bei allen tracheotomierten Patienten bereithalten:

  • Notfallbeatmungssystem

  • Funktionsfähige Absauganlage

  • Wundspreizer (Spekulum)

  • Ersatzkanülen, gleicher und kleinerer Größe

  • Notfallmedikamente nach Anordnung.

Tracheostomapflege

Tracheotomie:PflegeTracheostomapflegeUm Komplikationen wie z. B. Sekretstau, Hautläsionen, Störung der lokalen Blutzirkulation (Fixierband) oder einer Verlegung des Kanülenlumens durch Blut, Sekret und Beläge vorzubeugen, ist das Tracheostoma regelmäßig zu inspizieren und zu pflegen.
Ziele
  • Infektionen vermeiden

  • Saubere und trockene Wundränder erhalten.

Material
  • Sterile und unsterile Handschuhe, Schutzkleidung, evtl. Mund-, Augenschutz

  • Sterile Ablagemöglichkeit

  • Schleimhautdesinfektionsmittel

  • Sterile Kompressen, Schlitzkompresse, ggf. sterile Watteträger

  • Stomapad® Tracheostomie-Wundauflage (Polyurethanschaum)

  • Kanülenfixierband, gepolstert

  • Absaugkatheter, steril

  • NaCl 0,9 %

  • Lichtquelle, Cuffdruckmessgerät, Stethoskop.

Durchführung
  • Patienten über die Maßnahme informieren, Ruhe und Sicherheit vermitteln

  • Hygienemaßnahmen (Hände desinfizieren, Schutzkleidung, Handschuhe)

  • Wundauflage abnehmen, Wundfläche inspizieren

  • Sterile Handschuhe anziehen

  • Wundumgebung bei Verkrustungen mit NaCl 0,9 % und sterilen Kompressen reinigen

  • Bei Infektionszeichen Hautantiseptika anwenden, z. B. Octenisept

  • Saugfähige Schlitzkompressen bei starker Schleimproduktion, Stomapad® bei reizlosem Stoma auflegen

  • Trachealkanüle mit Fixierungsband befestigen (2–3 Querfinger zwischen Halteband und Haut)

  • Lage der Trachealkanüle überprüfen, auskultieren, Cuffdruck kontrollieren

  • Dokumentation.

Trachealkanülenwechsel

Tracheotomie:KanülenwechselTrachealkanülen:Wechsel Ein Kanülenwechsel ist angezeigt bei:
  • Undichtem Cuff

  • Lumeneinengung durch Blut, Sekret

  • Cuffhernie

  • Zur Infektionsprophylaxe

  • !

    Aus Sicherheitsgründen sollte ein Wechsel der Trachealkanüle immer von zwei Personen durchgeführt werden.

Trachealkanülenwechsel bei perkutaner Methode

Perkutane Punktionskanülen sollten nach Möglichkeit in den ersten 7–10 Tagen nach Tracheotomie nicht gewechselt werden, da das Tracheostoma sehr instabil ist und sich unter dem Wechsel schnell verschließen kann. Später ist ein Wechsel, wenn notwendig, unter geringerer Gefahr für den Patienten durch Arzt und Pflegende möglich.
Material
  • Materialien zur Durchführung der Tracheostomapflege (4.3.2)

  • Gute Lichtquelle

  • Mehrere Absaugkatheter, z. B. Ch 10/12/14

  • Neue Trachealkanüle

  • Material für eine Intubation oder zur fieberoptischen Intubation (4.2.2)

  • Evtl. Notfalltracheotomieset.

Vorbereitung
  • Patienten informieren, Ruhe und Sicherheit vermitteln

  • Erster Kanülenwechsel durch den Operateur oder Arzt der Intensivstation

  • Präoxygenierung

  • Sauerstoffkonzentration nach Bedarf verändern

  • Oberkörperhochlagerung (ca. 45°) und Kopf leicht strecken; nicht kooperative Patienten weniger hochlagern und Kopf leicht strecken

  • Hygienemaßnahmen (Schutzkleidung, Handschuhe) beachten

  • Mund- und Rachen-Raum absaugen und Magensaft ableiten

  • Endotracheale Absaugung (4.5.4) vorbereiten.

Durchführung
  • Trachealkanülenband entfernen

  • Wundumgebung bei Verkrustungen mit NaCl 0,9 % und sterilen Kompressen reinigen, Wundränder mit Schleimhautdesinfektionsmittel benetzen

  • Patienten bei Bedarf endotracheal absaugen, Cuff unter laufender Absaugung entblocken

  • Alte Trachealkanüle entfernen, ggf. über Mandrin/Schiene, z. B. einen abgeschnittenen Absaugkatheter im Tracheotomiekanal belassen

  • Tracheotomiewunde inspizieren

  • Sterile Handschuhe anziehen

  • Neue Trachealkanüle einführen, ggf. über Mandrin/Schiene, Spekulum

  • Cuff blocken

  • Lage der Trachealkanüle überprüfen, auskultieren, auf seitengleiche Belüftung achten

  • Patienten an den Respirator anschließen

  • Schlitzkompresse auflegen und Trachealkanüle fixieren

  • Cuffdruck kontrollieren (Cuffdruckmessgerät, entfällt bei Kanülen mit Druckausgleichsystem), sich dabei am endinspiratorischen Druck orientieren

  • Beatmungsparameter auf Ausgangsposition zurückstellen.

Komplikationen
  • Erbrechen

  • Bradykardie, Asystolie (Vagusreiz)

  • Defekter Cuff, Cuffhernie

  • Kanülenfehllage

  • Blutung

  • Hautemphysem.

Spezielle Trachealkanülen
Trachealkanülen:ÜbersichtÜber die akute Therapie auf der Intensivstation hinaus, gibt es noch eine Vielzahl von verschiedenen Kanülentypen, die in der weiteren Betreuung des tracheotomierten Patienten eingesetzt werden können (Tab. 4.4).

Nichtinvasive Beatmung

Eine maschinelle Beatmung kann invasiv (4.5) (nasotracheal, orotracheal, Tracheostoma) oder nichtinvasiv erfolgen. Die NIV kann sowohl mittels negativen Drucks (z. B. eiserne Lunge) oder heute als Standard mittels positiven Drucks durchgeführt werden. Der Unterschied zur Spontanatmung besteht darin, dass die Druckverhältnisse zwischen Inspiration und Exspiration umgekehrt werden. Allen Beatmungsverfahren ist gemein, dass Beatmungszugänge geschaffen werden müssen und sich die physiologischen Druckverhältnisse im gasleitenden und gasaustauschenden unphysiologisch verändern.NIV\t \"Siehe Nichtinvasive BeatmungNichtinvasive BeatmungBeatmung:nichtinvasive
  • Mithilfe der nichtinvasiven Beatmung (NIV) kann auf invasive Beatmungszugänge wie Intubation oder Tracheostoma verzichtet werden

  • Die NIV ist eine eigenständige Beatmungsform und keinesfalls ein Ersatz oder eine Ergänzung der invasiven Beatmung.

Bereits 1936 wurde die NIV erstmals bei einem Patienten mit kardialem Lungenödem eingesetzt (Poulton et al., 1936). Der Grundstein der Beatmungstherapie mit positiven Beatmungsdrücken wurde im Rahmen der Polioepidemie im Jahre 1950 durch den Anästhesisten Ipsen gelegt (Schonhofer et al., 2014). Einige Jahre später, motiviert durch die Umstände eines plötzlichen Kindstods, entwickelte Sullivan nach mehreren Versuchsreihen mit Hunden und dafür speziell angefertigten Masken 1980 das erste CPAP-Gerät aus der Überlegung heraus, dass ein kontinuierlicher positiver Druck die Atemwege des Patienten auch während der Schlafphase geöffnet halten könnte. So wurde im Jahre 1981 die erste erfolgreiche nasale Continous positiv airway pressure (CPAP)-Therapie eines Patienten im Schlafapnoesyndrom beschrieben (Sullivan et al., 1981).
  • Die nichtinvasive Beatmung (NIV) bietet bei bestimmten Erkrankungen als komplikationsarmes Verfahren eine gute Alternative zur invasiven Beatmung, die z. B. eine Intubation bzw. Reintubation oder eine Tracheotomie erfordert und deren Komplikation mit hoher klinischer Relevanz die Entwicklung einer ventilator-assoziierten Pneumonie (VAP 11.55) ist

  • Die VAP ist mit einer hohen Sterblichkeit für den Patienten aber auch mit erhöhten Kosten für die Klinik verbunden (Schonhofer et al., 2008)

  • Durch die Anwendung der NIV und den damit verbundenen Verzicht der invasiven Devices wie Tubus oder Trachealkanülen kann die Komplikationsrate der VAP gesenkt werden.

Über spezielle Masken (z. B. Bi-level face mask®, Fa. Armstrong medical), Vollgesichtsmasken (z. B. PerforMax®, Fa. Respironics) oder Hauben (z. B. Castar®, Fa. StarMed) (Abb. 4.23) können dem Patienten verschiedene Beatmungsformen (4.5.2) angeboten werden, z. B. CPAP, BIPAP und Druckunterstützung (PSV).
Indikationen
  • Prophylaxe der akuten respiratorischen Insuffizienz (ARI 11.58)Nichtinvasive Beatmung:Indikationen

  • Akut dekompensierte chronisch-respiratorische Erkrankung (COPD 11.11)

  • Asthma bronchiale und Status asthmaticus

  • Kardiogenes Lungenödem (11.40)

  • Weaning nach Langzeitbeatmung (4.5.5)

  • Chronisch-respiratorisches Versagen bei neurologischen Störungen

  • Schlafapnoesyndrom.

Absolute Kontraindikationen
  • Fehlende Spontanatmung – Nichtinvasive Beatmung:KontraindikationenSchnappatmung

  • Fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege

  • Gastrointestinale Blutung oder Ileus.

Relative Kontraindikationen
  • Koma

  • Ausgeprägte Agitation

  • Sehr hoher Sekretverhalt trotz Bronchoskopie

  • Hochgradige Hypoxämie oder Azidose (pH < 7,1)

  • Hämodynamische Instabilität (kardiogener Schock, Myokardinfarkt)

  • Anatomische und/oder subjektive Interface-Inkompatibilität

  • Z. n. OP im oberen gastrointestinalen Bereich (Schönhofer et al., 2008).

Vorteile
  • Abnahme der Atemarbeit, verbesserte Ventilation

  • Schluck- und Hustenreflex bleiben erhalten

  • Inspirationsluft wird über die Atemwege erwärmt und befeuchtet

  • Sprechen und Essen ist möglich

  • Stimmband und Trachea bleiben unversehrt

  • Atemwegsinfektionen erschwert

  • Autoinhalation von Stickstoffmonoxid (NO).

Nachteile
  • Kein sicherer Atemwegszugang

  • Probleme bei starker Sekretproduktion; endotracheales Absaugen ist erschwert

  • Patient sollte wach und kooperativ sein, Schutzreflexe müssen vorhanden sein.

Material
  • Beatmungsgerät (z. B. BIPAP Vision, CPAP F-120 B+P; nur für nichtinvasive Beatmung geeignet) oder Beatmungsgerät für invasive Beatmung mit jeweiliger Zusatzoption

  • Je nach Patient NasenmaskeNasenmaske, HalbgesichtsmaskeHalbgesichtsmaske, Vollgesichtsmaske oder Haube mit jeweiligen Haltebändern.

Vorbereitung
  • Patienten umfassend aufklären

  • !

    Patienten anleiten, wie er die Maske rasch entfernen kann

  • Beatmungsgerät einstellen.

Durchführung
Nichtinvasive Beatmung:Durchführung

Wichtig bei der Durchführung ist die gute Betreuung und Anleitung des Patienten. Sie entscheidet im Wesentlichen über die Akzeptanz des nichtinvasiven Systems und steht daher an erster Stelle.

  • Oberkörperhochlagerung

  • Gute Anpassung der Maske an die Gesichtsform des Patienten, Alternativen ausprobieren → Nasenmaske, Halbgesichtsmaske, Vollgesichtsmaske oder Beatmungshelm

  • Undichtigkeiten korrigieren, z. B. bei Zahnprothesenträgern (wenn möglich), ggf. Zahnprothese einsetzen

  • Beim ersten Einsatz die Maske zu Beginn nicht mit den Kopfbändern fixieren, sondern mit der Hand halten, bzw. den Patienten die Maske selbst halten lassen

  • Auf Wunsch kann die Maske auch vom Patienten gehalten werden

  • Angst und Unruhe akzeptieren, dem Patienten Zeit geben

  • Zunächst kurze Intervalle (5–10 Min.) absprechen und durchführen

  • Einstellung PEEP bis 10 mbar, oberes Druckniveau bis 20 mbar

  • !

    Um zu verhindern, dass dem Patienten beim Aufsetzen der Maske ein starker Luftstrom entgegenströmt, können Beatmungsdrücke zunächst niedrig eingestellt werden. Anschließend soll rasch auf den erforderlichen Wert erhöht werden

  • Lagerung anpassen und optimieren.

Überwachung
  • !

    Patienten unterstützen, beobachten und nicht alleine lassen

  • Alarmkonfiguration aktivieren

  • Vitalzeichen in kurzen Intervallen kontrollieren

  • Atmung und Oxygenierung beobachten → ggf. Geräteeinstellung korrigieren

  • Bewusstseinslage überwachen

  • BGA regelmäßig kontrollieren

  • Transkutane CO2-Messung erwägen.

Abbruchkriterien
  • Nichtinvasive Beatmung:AbbruchkriterienAtemstillstand

  • Atempausen mit Bewusstseinsverlust

  • Hämodynamische Instabilität

  • Keine Tendenz zur Besserung der Dyspnoe durch nichtinvasive Therapie erkennbar, Patient droht sich zu erschöpfen → Atemfrequenz ↑

  • Patient ist nicht kooperativ oder hat trotz adäquater Durchführung unüberwindbare Ängste

  • pH < 7,25

  • Zunehmende Hyperkapnie und/oder Hypoxie unter nichtinvasiver Beatmung

  • Verschlechterung der Bewusstseinslage

  • Aspirationsgefahr → fehlender Schluckreflex bzw. fehlende Schutzreflexe

  • Starke Sekretion der Atemwege mit fehlendem Abhusten des Patienten.

Nebenwirkungen
  • Druckläsionen an Kinn und Nasenwurzel

  • Konjunktivitis bei undichten Masken

  • Austrocknen der Schleimhäute

  • Überblähen des Magens bei Atemwegsdrücken > 25 mbar

  • Erbrechen und Aspiration.

Maschinelle Beatmung

Beatmung:maschinelleEine maschinelle Beatmung auf der Intensivstation wird notwendig, wenn die respiratorische Insuffizienz eines Patienten mit anderen unterstützenden Maßnahmen, z. B. Sauerstoffgabe, CPAP-Atmung und NIV (4.4), nicht behoben werden kann.

Beatmungsgeräte

RespiratorenBeatmungsgeräteBeatmung:GeräteDie in der Intensivtherapie verwendeten Beatmungsgeräte der neueren Generation verfügen über unterschiedliche technische Möglichkeiten und beherrschen i. d. R. alle Beatmungsformen und Beatmungsmuster.
Jede maschinelle Beatmung durch positiven Druck kann festgelegt werden mit:
  • Volumen

  • Flow

  • Druck

  • Zeit.

Eine Einstellung von mind. zwei Regelgrößen ermöglicht eine Beatmung. Die restlichen Parameter ergeben sich aus den mechanischen Eigenschaften der Lunge.
Steuerung des Geräts
Entsprechend der Regelgröße, die eine Inspirationsphase beendet, kann die Steuerungsart des Geräts beschrieben werden.
  • VolumensteuerungVolumensteuerung: Die Inspirationsphase endet erst nach Abgabe eines vorgewählten Inspirationsvolumens → Druckbegrenzung einstellen (Barotrauma)

  • ZeitsteuerungZeitsteuerung: Nach Erreichen einer vorgewählten Zeit wird die Inspiration beendet. Atemhubvolumen, Inspirationsdruck und Flow sind patientenbedingten Schwankungen unterworfen

  • !

    Eine Kombination mit einer Volumensteuerung ist sinnvoll

  • DrucksteuerungDrucksteuerung: Eine eingestellte Druckvorgabe führt am Gerät zur Umschaltung von Inspiration auf Exspiration

  • !

    Vorsicht jedoch bei Anstieg des pulmonalen Widerstands oder Stenosen (abgeknickter Schlauch) → kann zur Hypoventilation führen

  • FlowsteuerungFlowsteuerung: Die Inspiration wird durch das Unterschreiten einer voreingestellten Flussgeschwindigkeit der Atemgase beendet.

Beatmungsparameter und Einstellgrößen
Atemhubvolumen
Beatmung:ParameterAtemhubvolumenDas Atemhubvolumen ist das Volumen, das in einer einzelnen Inspiration vom Beatmungsgerät an den Patienten abgegeben wird. In einer Grundeinstellung beträgt es ca. 6 ml/kg KG (lungenprotektive Beatmung).
Atemfrequenz (AF)
AtemfrequenzDurch die Einstellung der Atemfrequenz wird bei den meisten Geräten die Dauer eines Atemzyklus festgelegt. Die Frequenzeinstellung liegt in der Regel bei 10–12 Hüben pro Minute.
Atemminutenvolumen (AMV)
AtemminutenvolumenDas Atemminutenvolumen ergibt sich bei einer volumenkontrollierten Beatmungsform aus Frequenz × Atemhubvolumen. Bei druckkontrollierten Beatmungsformen kann das Minutenvolumen abhängig von Compliance und Resistance der Lunge schwanken.
Druckeinstellung
DruckeinstellungWährend der maschinellen Inspiration kommt es zum Druckanstieg in den Atemwegen. Bei hohem Flow und/oder großem Atemhubvolumen (insbesondere bei volumenkontrollierter Beatmung) kommt es zu einem kurzfristigen inspiratorischen Spitzendruck (Ppeak). Am Ende der Flow- und Inspirationsphase kommt es zu einer Umverteilung der Luft und damit zu einem leichten Druckabfall (Plateauphase). Um durch erhöhten Druck (z. B. Husten) das Lungengewebe und die Atemwege nicht zu schädigen, muss der obere Druck begrenzt werden. Die Druckbegrenzung (Pmax) sollte nur wenige mbar über den inspiratorischen Spitzendruck eingestellt werden.
Flow
Der Flow beschreibt die Fließgeschwindigkeit des Atemgases und wird in Litern pro Minute angegeben. FlowZu Beginn der Inspiration ist der Flow des Atemgases zur Lunge hoch und nimmt gegen Ende der Inspiration ab. Der meist exponentielle Verlauf des Flussabfalls wird als dezelerierender Fluss bezeichnet, er entsteht bei druckkontrollierter Beatmung. Bei volumenkontrollierter Ventilation ist der Flow während der gesamten Inspiration konstant. Der inspiratorische Flow kann an der Maschine eingestellt werden oder er regelt sich in Abhängigkeit von Volumen und Zeitverhältnis selbst.

Hoher Flow

Es kommt an den Aufzweigungen des Bronchialsystems zu stärkeren Turbulenzen, und der Beatmungs-(spitzen)druck steigt an. Hierdurch wird auch eine unregelmäßige Belüftung der verschiedenen Lungenabschnitte begünstigt.

Niedriger Flow

  • Es entstehen weniger Turbulenzen und der Beatmungsdruck sinkt

  • Die Luftverteilung erfolgt bei niedrigem Flow gleichmäßiger in den verschiedenen Lungenbereichen

  • Bei der Wahl eines zu niedrigen Flows wird jedoch unter Umständen das eingestellte AMV nicht mehr erreicht.

Atemzeitverhältnis
AtemzeitverhältnisDer Anteil der Inspiration und der Anteil der Exspiration innerhalb eines Atemzyklus werden durch das I : E-Verhältnis vorgegeben.
Dieses Verhältnis wird unterschiedlich dargestellt:
  • 1 : 2

  • In Prozent z. B 33 % : 66 %

  • Mittels Zeitangabe in Sekunden z. B 2 Sek. : 4 Sek.

Atemzyklus
  • Inspirationsphase (evtl. mit Pause) und Exspirationsphase

  • Ausgangswert zur Errechnung immer 60 Sek.

  • AF 10 × 60 Sek. = 6 Sek. Atemzykluszeit.

Bei einem I : E von 1 : 2
I = 2 Sek.
E = 4 Sek.
2 Sekunden Inspiration und 4 Sekunden Exspiration.
Inversed Ratio Ventilation (IRV, Umkehrung Atemzeitverhältnis)
Inversed Ratio VentilationWird die Inspirationszeit zulasten der Exspirationszeit bei gleicher Atemfrequenz verlängert, resultiert nicht mehr das physiologische Atemzeitverhältnis von etwa 1 : 2, sondern 1 : 1 evtl. sogar 2 : 1 oder 3 : 1 (I : E). Während IRV haben stärker geschädigte Areale der Lunge mehr Zeit eröffnet, gedehnt und mit Atemgas gefüllt zu werden. Die IRV kann sowohl mit VCV (volumenkontrollierte Beatmung 4.5.2) als auch mit PCV (druckkontrollierte Beatmung 4.5.2) sowie in Gegenwart von PEEP angewendet werden.
Positiver Effekt durch:
  • Gleichmäßigere Verteilung des Gases in der Lunge

  • Längere Kontaktzeit des Gases in der Lunge

  • Bessere Belüftung von Lungenarealen mit erhöhter Resistance (mehr Zeit zum Öffnen atelektatischer Bezirke)

  • !

    Gefahr des intrinsic peep/Airtrapping.

Triggereinstellung
TriggereinstellungDie Vorgabe regelt die Druck- oder Flowschwelle für eine vom Patienten ausgelöste Inspiration.
  • Der Drucktrigger registriert die Einatembemühung des Patienten unterhalb des eingestellten Werts und öffnet das Inspirationsventil. Der Drucktrigger wird in der Regel nicht mehr verwendet

  • Bei einem Flowtrigger besteht in der Exspirationsphase ein im System konstant kreisender Basisflow. Entnimmt der Patient durch einen Einatemversuch einen Teil der Luft, wird ebenso die Inspiration freigegeben.

Sind die Triggereinstellungen zu hoch, wird die Atemarbeit des Patienten unnötig erhöht. Bei zu niedrigen Einstellungen besteht andererseits die Gefahr der Autotriggerung mit der Folge des unerwünschten Ansteigens von Atemfrequenz und Atemminutenvolumen.
PEEP (Positive Endexspiratory Pressure)
Positive Endexspiratory PressurePEEPBeim PEEP (positiver endexspiratorischer Druck) wird am Ende der Exspiration ein einstellbarer positiver Druck (ca. 5–20 cmH2O) im Beatmungssystem aufrechterhalten, der auch in der exspiratorischen Pause erhalten bleibt.
Vorteile sind:
  • Offene Alveole kann nicht kollabieren

  • Atelektatische Alveolen können wieder eröffnet werden

  • Funktionelle Residualkapazität nimmt zu

  • Atemgase verteilen sich besser

  • Elastische Lunge wird bei gleichem PEEP stärker vergrößert als eine weniger elastische

  • Bei Patienten mit einer sehr hohen Compliance kann bei Anwendung von PEEP die Oxygenierung sehr verbessert werden.

Intrinsic PEEP:
Wenn die Atemfrequenz zu hoch oder die Exspirationsphase nicht ausreichend lang ist, besteht die Gefahr des Intrinsic PEEP. Der Patient hat dabei nicht genügend Zeit auszuatmen. Der Flow geht vor dem nächsten Atemzug nicht auf null zurück. Der tatsächliche PEEP ist höher als der eingestellte.
ATC (Automatic Tube Compensation)
Automatic Tube CompensationATCDie automatische Tubuskompensation ist eine Zusatzfunktion, die den Beatmungsdruck im Schlauchsystem während der Inspiration erhöht bzw. während der Exspiration absenkt, um den Widerstand und die Atemarbeit für den Patienten möglichst gering zu halten. Die ATC kann zu- oder abgeschaltet werden bei:
  • Spontanen Atemphasen

  • Druckunterstützten Atemphasen (4.5.2)

  • Druckkontrollierter, maschineller Atmung (4.5.2)

  • Volumenkontrollierter, maschineller Atmung (4.5.2).

Alarmeinrichtungen
Beatmung:Alarme Alarme:Beatmung

Achtung

  • Die Nutzung der verschiedensten Alarmeinrichtungen (Tab. 4.5) an einem Beatmungsgerät ist für die Sicherheit des Patienten essenziell

  • Jeder Alarm muss umgehend überprüft und die Ursache behoben werden.

Funktionsprüfung (MPG)
Beatmung:FunktionsprüfungDer Anwender eines Beatmungsgeräts hat sich unmittelbar vor dem Einsatz am Patienten laut Medizinprodukte-Betreiberverordnung (1.4.8) von der Funktionsfähigkeit und dem ordnungsgemäßen Zustand zu überzeugen. Die Überprüfung erfolgt nach Herstellerangaben und umfasst:
  • Unversehrtheit des Geräts

  • Sicherheitstechnische Kontrolle vorhanden

  • Hygienisch einwandfreier Zustand

  • Komplette Montage

  • Batterieladungen

  • Dichtheit von Gerät und Schlauchsystem

  • Alarme

  • Zusatzfunktionen

  • !

    Wird eine Störung oder ein Fehler erkannt, darf das Gerät nicht am Patienten eingesetzt werden.

Die Durchführung von Wartungs- und Reparaturarbeiten muss unbedingt der Herstellerfirma oder autorisierten Personen (i. d. R. geschulte Medizintechniker) vorbehalten bleiben.
Befeuchtung und Erwärmung
Beatmung:BefeuchtungAtemgase werden kalt und trocken (zum Schutz der Leitungen vor Korrosion) den Beatmungsgeräten zugeführt.
  • !

    Eine Anfeuchtung und Erwärmung der Atemluft beim intubierten oder tracheotomierten Patienten ist daher unverzichtbar, um Schäden der Trachealschleimhaut (Austrocknung, Schädigung des Flimmerepithels) und ein Auskühlen des ganzen Organismus zu vermeiden.

Aktive Systeme
  • Atemluft wird über Verdunster geleitet und dort mit warmer Feuchte aufgesättigt (Abb. 4.24)

  • Temperaturen sind i. d. R. regelbar, eine Alarmüberwachung ist möglich

  • Schlauchheizungen verhindern im Inspirationsschenkel das Kondensieren der Feuchte auf dem Weg zum Patienten und sorgen für eine ausreichende Temperatur des Atemgases in der Trachea

  • Eine zusätzliche Schlauchheizung in der Exspiration macht die Wasserfalle überflüssig und schützt Exspirationsventil und eingebaute Flowmessung vor Feuchte

  • Wasservorrat muss regelmäßig ergänzt werden; bei Einmalschlauchsystemen ist dieses durch halbautomatische Zuführung erleichtert

  • !

    Hygienevorgaben zum Wechselintervall beachten.

Passive Systeme
  • Einsatz von HME (Heat and Moisture Exchanger) bei intubierten oder tracheotomierten Patienten, wenn keine aktive Atemluftbefeuchtung

  • Hoher Wärme- und Flüssigkeitsentzug aus der Ausatemluft, Speicherung und Abgabe in der Inspiration

  • Verschluss des Anfeuchters durch Sekret, Kondenswasser oder Blut möglich → Filter sofort entfernen

  • Hygienevorgaben beachten, Wechsel i. d. R. nach 24 h.

Filtereinsatz im Beatmungssystem
  • Filter, BeatmungEine eindeutige Empfehlung zum Einsatz von Beatmungsfiltern im Patientenschlauchsystem kann nicht gegeben werden. Eine Verminderung von Pneumonien unter Beatmung mit Filtereinsatz ist weiterhin nicht sicher belegt

  • Inspiratorische Filter werden allerdings von einigen Herstellern vorgegeben, um eine Partikelkontamination von der zentralen Gasversorgung auszuschließen

  • Bei Verneblung von Medikamenten ist es auf vielen Intensivstationen üblich, Filter in die Exspiration einzusetzen. Dies geschieht in der Vorstellung, dass abgeatmete Medikamentenpartikel nicht ins Gerät und somit auch nicht in die Umgebungsluft gelangen. Hier besteht die Gefahr der Okklusion!

  • !

    Die Filter müssen nach jeder Verneblungsaktion erneuert werden

  • Ebenso ist der Einsatz von exspiratorischen Filtern bei aerogen übertragbaren Erkrankungen, z. B. wie Tbc (Lunge), MRSA (Lunge) und Aspergillen (Lunge), auf einigen Stationen üblich

  • !

    Betriebserlaubnis des Beatmungsgeräts prüfen

  • !

    Austausch 1 × pro Schicht (alle 8 h)

  • Partielle oder sogar komplette Verlegung des Filters, z. B. durch Schleim, Blut, Medikamentenreste, Kondenswasser, ist jederzeit möglich → regelmäßige Sichtkontrolle des Filters und Beobachten der Beatmungsparameter, insbesondere des exspiratorischen Widerstands.

Beatmungsformen

Beatmung:FormenDie Auswahl der Atemtherapie bzw. des Beatmungsverfahrens richtet sich in erster Linie nach der Art der Atemstörung.
Einige Patienten benötigen einen fast vollständigen Ersatz ihrer Atmung, hier kommt eine der beiden überwiegend kontrollierten Formen zum Einsatz.
Andere Störungen brauchen nur eine partielle Unterstützung. Hier gibt es heute eine ganze Reihe von Kombinationstechniken, die alle zum Ziel haben, die noch vorhandenen Möglichkeiten des Patienten besser zu nutzen bzw. sie wieder aufzubauen.
Das Kapitel bietet einen kurzen Überblick über die gängigsten Beatmungsformen. Das Thema Beatmung ist sehr umfangreich, für weiterführende Informationen wird vertiefende Literatur empfohlen.
  • !

    Jeder Hersteller hat eigene Bezeichnungen für die einzelnen Beatmungsformen.

Die kontrollierte Beatmung
Beatmung:kontrollierteDie Inspiration wird bei der kontrollierten Beatmung, unabhängig von der evtl. vorhandenen Eigenatmung des Patienten, vom Gerät eingeleitet. Der Atemantrieb des Patienten muss bei Bedarf medikamentös gedämpft werden.
VCV (Volume Controlled Ventilation)
Volume Controlled VentilationDie Überdruckbeatmung mit fest vorgegebenen Größen (Abb. 4.25) garantiert das gewünschte Atemminutenvolumen (AMV). Das inspirierte Volumen wird kurz in der Lunge gehalten (endinspiratorisches Plateau), um eine bessere Verteilung zu gewährleisten. Während der Exspiration wird kein Druck ausgeübt, sodass die eingebrachte Luft die Lunge wieder verlassen kann, d. h., die Ausatmung ist ein passiver Vorgang. Der Patient kann, wenn eingestellt, den Zeitpunkt für den Beginn der Inspiration selbst auslösen (triggern). Die volumenkontrollierte Beatmung (VCV) wird festgelegt durch:
  • Atemhubvolumen (AZV)

  • Atemfrequenz (AF)

  • Atemzeitverhältnis (I : E)

  • PEEP.

Autoflow
  • Autoflow ist eine zuschaltbare Option bei volumenkontrollierter Beatmung

  • Der Patient bekommt ein garantiertes Minutenvolumen

  • Nimmt die Spontanatmung des Patienten zu, werden die maschinellen Beatmungshübe automatisch reduziert

  • Automatische Entwöhnung vom Respirator durch Reduktion von Atemfrequenz und Beatmungsdruck.

PCV (Pressure Controlled Ventilation)
Pressure Controlled VentilationDie druckkontrollierte Beatmung garantiert einen gleichbleibenden, definierten Atemwegsdruck unter Reduktion des Inspirationsflows bei Annäherung an die Druckvorgabe (Abb. 4.26). Das Atemminutenvolumen kann stark schwanken und muss daher gut überwacht werden. Abhängig von der Lungenmechanik wird das inspiratorische Druckniveau zwischen 20 und 30 cmH2O eingestellt. Die druckkontrollierte Beatmung wird festgelegt durch:
  • Inspiratorisches Druckniveau

  • Atemfrequenz (AF)

  • Atemzeitverhältnis (I : E)

  • PEEP.

Die assistierte (Be-)Atmung
Beatmung:assistierteDie assistierten Beatmungsformen erweitern die Möglichkeiten an Beatmungsverfahren, die eine Erhaltung der Spontanatmung des Patienten zulassen bzw. helfen, diese wiederherzustellen. Die Gerätebeatmung wird, wenn nötig, mit der Eigenatmung abgestimmt und eine selektive Unterstützung dort gewährt, wo sie notwendig ist.
Vorteile
  • Geringere Auswirkungen auf die Herz-Kreislauf-Funktionen

  • Rasches Wiedererlangen der Spontanatmung

  • Geringere Schädigung des Lungengewebes

  • Patient atmet mit dem Gerät, nicht gegen das Gerät.

SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)
Synchronized Intermittent Mandatory VentilationSIMVSIMV ist eine Kombination zwischen volumen- und/oder druckkontrollierter Beatmung durch das Gerät und einer unterstützten Spontanatmung des Patienten (Abb. 4.27). Der Respirator kann mit sehr niedriger Frequenz arbeiten und so dem Patienten lange Phasen der Spontanatmung ermöglichen. Der Anwender gibt ein gewünschtes Atemminutenvolumen vor, das aus Sicherheitsgründen erreicht werden soll. Diese Beatmungsform wird heutzutage nur noch selten verwendet.
BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure)
Biphasic Positive Airway PressureBIPAPBIPAP ist eine Kombination aus zeitgesteuerter, druckkontrollierter Beatmung und Spontanatmung (Abb. 4.28). Das Gerät schaltet in vorgegebenen Zeitintervallen von einem hohen zu einem niedrigen Druckniveau und umgekehrt wieder zu einem hohen Niveau um. Der Patient kann grundsätzlich in jeder Phase spontan atmen. Der Anteil der Atemarbeit kann, z. B. durch Senkung des oberen Druckniveaus, langsam gesteigert werden.
  • Ohne Spontanatmung entspricht BIPAP einer druckkontrollierten Beatmung

  • Bei Spontanatmung auf niedrigem Druckniveau ist BIPAP einer SIMV-Beatmung vergleichbar, der Patient atmet spontan zwischen maschinell gesetzten Hüben

  • Mit Spontanatmung auf höherem Druckniveau ist das BIPAP-Muster erreicht, Spontanatmung und Beatmung erfolgen zeitgleich nebeneinander.

APRV (Airway Pressure Release Ventilation)
  • Intermittierende Druckreduktion

  • Spontanatmung auf hohem Druckniveau (Phoch)

  • Absenkung von Phoch auf ein niedriges Druckniveau (Ptief) 5–15/Min.

  • Zeiten für die Absenkung sind frei wählbar

  • Frequenz resultiert aus den eingestellten Zeiten

  • Ttief 0,5 bis 1,5 Sek.

  • Die Dauer von Thoch soll so gewählt werden, dass drei Atemzüge möglich sind

  • Druckentlastung erfolgt zeitabhängig (nicht patientensynchron)

  • Effekt dieser Beatmungsform: verbesserte CO2-Abatmung, Entstehung eines Intrinsic PEEP → Verbesserung der Oxygenierung

  • Die Höhe der Drücke ist abhängig von den Lungenverhältnissen des Patienten.

ASV (Adaptive Support Ventilation)
Das Ziel ist die Vereinfachung der maschinellen Beatmung durch:
  • Wegfall verschiedener Beatmungsmodi

  • Relevante Parameter werden auf % Min. Vol. reduziert

  • Schnellzugriff auf wichtige Parameter für die Oxygenierung (PEEP/CPAP/FiO2)

  • Am Beatmungsgerät wird ein minimales Minutenvolumen eingestellt, das der Patient unabhängig von seinen Bemühungen erhält

  • Die Berechnung von Tidalvolumen, Frequenz und Inspirationszeit erfolgt so, dass der Patient möglichst wenig Atemarbeit leisten und das Beatmungsgerät den geringsten möglichen Inspirationsdruck aufwenden muss

  • ASV vermeidet potenziell schädliche Atemmuster wie schnelle, flache Atmung, hohe Totraumventilation und Intrinsic PEEP.

MMV (Mandatory Minute Ventilation)
MMVMandatory Minute VentilationSpontanatmung mit einem vorgegebenen Atemminutenvolumen durch den Respirator. Unterschreitet der Patient mit seiner Spontanatmung das vorgegebene AMV, so wird ein maschineller Beatmungshub ausgelöst.
ASB (Assisted Spontaneous Breathing)
Assistent Spontaneous BreathingASBDie maschinelle Atemhilfe synchronisiert die Spontanatmung des Patienten mit einer inspiratorischen Flussassistenz. Entsprechend dem vom Bediener gewählten Druckniveau, passt die Maschine den inspiratorischen Fluss an. Die Inspiration wird beendet, wenn der Flow auf etwa 25 % des Spitzenflusses abgefallen ist.
Synonyme
  • PSV = Pressure Support Ventilation

  • IPS = Inspiratory Pressure Support

  • DU = Druckunterstützung

  • IHS = Inspiratory Help System

  • IA = Inspiratorische Assistenz.

Vorteile
  • Reduktion der Atemarbeit

  • Erhöhung des Atemzugvolumens

  • Verbesserte alveoläre Ventilation

  • Senkung der Atemfrequenz

  • Anpassung an Leistungsfähigkeit des Patienten.

PPS (Proportional Pressure Support)
Proportional Pressure SupportPPSIm Beatmungsmodus PPS verstärkt das Gerät die spontane Atmung des Patienten proportional zu dessen Anstrengung. Atmet der Patient stark, unterstützt ihn das Gerät mit viel Druck; atmet er eher flach, liefert es nur wenig Unterstützungsdruck. Bei fehlender Spontanatmung entfällt auch die Unterstützung des Geräts. Wichtig ist daher, die Apnoe- und Minutenvolumenüberwachung angemessen einzustellen.
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
CPAPContinuous Positive Airway PressureCPAP arbeitet mit einem kontinuierlich erhöhten, einstellbaren, in- und exspiratorischen Atemwegsdruck.
Vorteile
  • Öffnung verschlossener Alveolen

  • Anstieg der Compliance

  • Erhöhung der funktionellen Residualkapazität

  • Atelektasenprophylaxe.

Es kommen derzeit zwei unterschiedliche Systeme zum Einsatz: High-Flow-CPAP und Demand-Flow-CPAP.
High-Flow-CPAP
  • Aufbau eines kontinuierlich hohen Frischgasflusses über ein Continuous-Flow-CPAP-Gerät

  • Atemwegsdruck ist am externen PEEP-Ventil frei einstellbar

  • Ein großes Gasreservoir verhindert in der Inspiration bei hohem Flow einen Druckabfall.

Demand-Flow-CPAP
  • Das Gerät regelt die Frischgaszufuhr in den Inspirationsschenkel

  • Ein Druckabfall triggert die Öffnung des Inspirationsventils und es erfolgt die Gaszufuhr

  • Bei einem größeren initialen Druckabfall ist der folgende Frischgasflow auch größer

  • Mit der Ausatmung stoppt der Fluss und das Exspirationsventil öffnet sich.

NAVA® (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)
Durch die Methode der neural assistierten mechanischen Beatmung (NAVA®) wird die bisherige druck- oder flowgesteuerte Triggerung ersetzt bzw. ergänzt. Elektrische Sensoren in einer speziellen Magensonde leiten die elektrophysiologischen Aktivitäten des Zwerchfells ab. Diese werden dann digital weiterverarbeitet. Der aktuelle Inspirationsbedarf des Patienten wird dabei ohne Verzögerung erkannt und an das Beatmungsgerät weitergeleitet. Der Beatmungsdruck und das Atemzugvolumen werden bedarfsabhängig durch den Patienten gesteuert. Auch die Beendigung der Atemunterstützung innerhalb des einzelnen Atemzugs wird synchron zur Zwerchfellaktivität eingeleitet.Neurally Adjusted Ventilatory Assist
Wichtige Voraussetzung für die Anwendung der NAVA® ist die Unversehrtheit der neuralen Atemsteuerung. Weitere klinische Erfahrungen mit dieser vielversprechenden Methode bleiben abzuwarten.
Sonderformen
HFV (High Frequency Ventilation)
  • High Frequency VentilationBeatmungsform mit Atemfrequenzen von 60–3 000/Min.

  • Thoraxexkursionen sind nicht mehr vorhanden, da die Atemhubvolumina z. T. deutlich kleiner als der Totraum sind

  • Ziel: mechanische Ruhigstellung und Schonung der Lunge bei gleichzeitiger Sicherung und/oder Verbesserung des Gasaustauschs.

Es gibt abhängig von den erreichten Frequenzen mehrere Verfahren, die insbesondere bei diagnostischen Eingriffen eingesetzt werden.
pECLA (Pumpless Extracorporeal Lung Assistent)
Besteht bei einem beatmungspflichtigen Patienten eine nicht steuerbare Hyperkapnie (bei ausreichender Oxygenierung), kann mithilfe einer Membranlunge die Kohlensäure eliminiert werden. Wichtig für das Verfahren ist ein ausreichendes HZV des Patienten, da das Druckgefälle zwischen A. femoralis und V. femoralis für den Anstrom zur Membran genutzt wird.
ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation)
Die extrakorporale Membranoxygenierung (8.2.15) stellt bei einem schweren, konventionell nicht zu therapierenden Lungenversagen die Lunge mechanisch ruhig und vermindert damit eine weitere Traumatisierung durch eine sonst notwendige, aggressive Beatmungstherapie. Über einen venovenösen oder venoarteriellen Bypass erfolgt die pumpengesteuerte Durchblutung der extrakorporalen Membranlunge, in der Kohlensäureelimination und Oxygenierung stattfinden. Eine gleichzeitige, niederfrequente, druckgesteuerte Beatmung mit PEEP und kleinen Hubvolumina kann währenddessen die funktionelle Residualkapazität der Lunge erhalten.

Nebenwirkungen und Probleme bei der Beatmung

Beatmung:ProblemeDie Beatmungstherapie bringt für den Patienten und das Behandlungsteam einige wesentliche Veränderungen. Beim beatmeten Menschen kehren sich die unter Spontanatmung im Thorax herrschenden Druckverhältnisse um. Der dadurch erhöhte intrathorakale Mitteldruck hat Auswirkungen auf verschiedene Organsysteme. Darüber hinaus wird durch den Tubus oder die Trachealkanüle eine natürliche Körperbarriere durchbrochen → Gefahr einer bronchopulmonalen Infektion.
Hirndruck
Hirndruck:BeatmungDer erhöhte Mitteldruck führt zu einem Anstieg des peripheren Venendrucks und damit zur Drosselung des venösen Ausstroms aus dem knöchernen Schädel. Der intrakranielle Druck (ICP) steigt an. Der zerebrale Perfusionsdruck (CPP) nimmt gleichzeitig ab, da das HZV unter den erhöhten thorakalen Mitteldruck sinkt → CPP = MAP – ICP.
  • Kopf in Mittelstellung

  • Oberkörperhochlagerung 15–30°

  • Neurologische Kontrolle

  • Kreislaufkontrolle

  • Volumenbilanz beachten.

Herz-Kreislauf
Kreislauf:BeatmungHerz:BeatmungDurch die Abnahme des venösen Rückstroms zum Herzen kommt es unweigerlich zu einer negativen Beeinflussung der Hämodynamik. Es kommt zu einem Sinken des arteriellen Blutdrucks und zur Abnahme des Herzzeitvolumens. Die Herzfrequenz steigt kompensatorisch an. Die Drosselung ist umso gravierender, je höher der Beatmungsdruck und das PEEP-Niveau sind.
  • Kontrolle der Beatmungsdrücke

  • Überwachung des Volumenstatus

  • Beatmungsdrucksteigernde Maßnahmen meiden

  • Kontrolle des Blutdrucks.

Baro- bzw. Volutrauma
BarotraumaAusgeprägte Volumenschwankungen in der Alveole können zu Mikrotraumen im Lungengewebe führen. Nachfolgend ergeben sich dann Entzündungen, Flüssigkeitsaustritt, Ödeme und Atelektasen.
  • Ein klassisches Barotrauma wird bei einem hohen Atemwegsmitteldruck bzw. einem sehr hohen Spitzendruck beobachtet und ist dann als Spannungspneumothorax (11.54), Haut- oder Mediastinalemphysem sichtbar

  • Hohe Hubvolumina vermeiden

  • Spitzendruck und obere Druckgrenze kontrollieren

  • !

    Kein Überblähen unter Handbeatmung

  • Vorsichtige Absaugaktionen

  • Patientenbeobachtung (Zyanose, Hautemphysem).

Stauungsleber
Stauungsleber:BeatmungDie Stauungsleber mit diversen Enzymanstiegen unter einer Beatmung gehört meist nicht zu den ernsten Problemen, denn sie bildet sich nach Ende der Therapie i. d. R. zurück. Durch Perfusionsminderung und venöse Stauung kann auch eine Gastritis oder Pankreatitis (11.51) begünstigt werden.
  • Entspannte Lagerung

  • Druck- und Schmerzsymptome beachten

  • Kontrolle: Magensaft und Sondenlage.

Nierenfunktion
Niere:BeatmungBei Patienten, die über längere Zeit beatmet werden, geht die Ausscheidung zurück. Grund dafür ist der erniedrigte arterielle Mitteldruck (MAD) mit Sinken des Herzzeitvolumens (HZV) und folgend die Abnahme des renalen Perfusionsdrucks. Die Kontrolle des Flüssigkeitshaushalts, das Führen einer Aus- und Einfuhrbilanz und regelhafte Laboruntersuchungen sind angezeigt.
Infektionen
Infektion:BeatmungDie Reinigungsfunktion des Flimmerepithels ist durch Intubation und Beatmung unterbrochen. Durch die positiven Atemwegsdrücke werden koordinierende Bewegungen der Haarfortsätze des Bronchialepithels gehemmt. Der Transport von Sekreten aus der Lunge ist dadurch stark behindert. Mikroaspiration von Speichel und Magensaft sind nicht ganz auszuschließen. Hier ist ein gewissenhaftes Hygieneverhalten äußerst wichtig.
  • Regelmäßige Mund- und Nasenpflege (3.5.4, 3.5.5)

  • Optimale Anfeuchtung der Atemgase (4.5.1)

  • Geschlossenes Absaugsystem (4.5.4)

  • Ggf. selektive Darmdekontamination

  • Regelmäßige bakteriologische Untersuchungen

  • Systemwechsel nach Hygienevorgaben (RKI).

Sauerstofftoxizität
SauerstofftoxizitätWenn hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentrationen über längere Zeit (mehrere Tage und Wochen) verabreicht werden müssen, kann es zu toxischen Schäden an den Flimmerepithelien, des Surfactants und den Alveolarepithelien kommen. Kurzfristig hohe Konzentrationen oder Einstellungen unter 0,5 FiO2 über lange Zeit gegeben, sind wohl weniger bedenklich.
  • Sauerstoffkonzentration regelmäßig kontrollieren

  • Nach BG-Analyse unnötig hohe Konzentration absenken

  • Erhöhten Verbrauch vermeiden (Muskelzittern, Frieren)

  • Vermehrte Bildung von Sauerstoffradikalen

  • Bildung von Resorptionsatelektasen

  • Verschlechterung der mukoziliären Clearance

  • Diffuse Schädigung der Alveolen

  • Eine Sauerstoffkonzentration von über 0,6 FiO2 über einen längeren Zeitraum (> 24 Stunden) gilt als toxisch. Daher sollte 0,5–0,6 FiO2 langfristig möglichst nicht überschritten werden

  • Bei Sauerstoffkonzentrationen < 0,4 FiO2 ist anzunehmen, das auch bei längerer Anwendungen keine toxischen Schädigungen auftreten

  • Eine Hypoxie sollte aber in jedem Fall vermieden werden, da sie für die Funktion des Gesamtorganismus und auch der Lunge schädlicher ist als eine hohe Sauerstoffkonzentration

  • Auch ein pulmonales Baro- bzw. Volutrauma schädigt die Lunge wahrscheinlich mehr als ein hoher FiO2.

Endotracheales Absaugen

Absaugen, endotrachchealesDa die Reinigungsfunktion des Bronchialsystems durch Tubus oder Trachealkanüle eingeschränkt und das Abhusten von Sekreten erschwert ist, benötigt der Patient eine Bronchialtoilette. Im Grundsatz sollte aufgrund der Risiken, die beim Absaugen bestehen, so wenig wie möglich, aber so oft wie notwendig abgesaugt werden. Pro Schicht sollte eine Kontrollabsaugung durchgeführt werden, um eine Obstruktion von Tubus oder Trachealkanüle zu erkennen.
Risiken
  • Vagaler Reflex (Bradykardie/Asystolie)

  • Hypoxie

  • Bronchospasmus

  • Blutung

  • Aspiration

  • Infektion

  • Dislokation

  • Stress

  • Schmerz.

Indikationen
  • Rasselgeräusche, Husten

  • Anstieg des Beatmungsdrucks bzw. Abfall des Tidalvolumens

  • Abfall der Sauerstoffsättigung

  • Starke Sekretproduktion

  • Patientenwunsch.

Offenes endotracheales Absaugen
Material
  • Absaugeinheit, Wasser (steril) für Schlauchsystem

  • Absaugkatheter, verschiedene Größen

  • Einmalhandschuhe steril/unsteril, Mundschutz, Einmalschürze, ggf. Schutzbrille

  • Handbeatmungssystem (4.1)

  • NaCl 0,9 % bei Bedarf zur Gleitfähigkeit

  • Stethoskop, evtl. Mikrobiologieröhrchen.

Vorbereitung
  • Patienten in verständlicher Weise über die Maßnahme informieren

  • Sekretlösende Maßnahmen, wenn möglich, vor dem Absaugen durchführen

  • Präoxygenierung bei Bedarf durchführen → 100 % Sauerstoff/1,0 FiO2 für 2–3 Min.

  • Bei offenem Absaugen zweite Person hinzuziehen → gewährleistet ein schnelleres und sichereres Vorgehen

  • Lagerung des Patienten, wenn möglich, mit leicht erhöhtem Oberkörper

  • Mund-Nasen-Rachen-Raum absaugen, evtl. Magensonde ableiten.

Durchführung
  • Sog auf 0,2 (maximal 0,4 bar) einstellen, Vakuumaufbau überprüfen

  • Händedesinfektion, keimarme Handschuhe anziehen

  • Sterilen Einmalkatheter unter Belassen der Schutzhülle mit Fingertipp verbinden

  • Sterilen Handschuh über die Hand ziehen, die den Absaugkatheter führt

  • Schutzhülle des Katheters entfernen und diesen gleichzeitig mit der „sterilen“ Hand greifen, ohne ihn zu kontaminieren

  • Mit der „unsterilen“ Hand den Swivel-Konnektor lösen und auf der sterilen Innenseite des Handschuhpapiers ablegen

  • Bei Assistenz durch eine 2. Person → Katheter steril anreichen lassen

  • Absaugkatheter ohne Sog max. 0,5–1 cm über die Tubusspitze einführen, die „unsterile“ Hand fixiert dabei den Tubus, dann den Katheter mit Sog zurückziehen

  • Der Absaugvorgang sollte nicht länger als 10–15 Sek. andauern.

  • Sterilen Handschuh über den Absaugkatheter stülpen und entsorgen

  • Beatmungsschlauch und Tubus wieder konnektieren

  • Absaugschlauch durchspülen

  • Während des Absaugvorgangs kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter.

Nachbereitung
  • Erfolg evaluieren (Auskultation)

  • Tubuslage kontrollieren → Stethoskop

  • Cuffdruck inspizieren

  • !

    Alarmreaktivierung beachten

  • Dokumentation.

Geschlossene Absaugsysteme
Absaugsystem, geschlossenesJede Diskonnektion am Beatmungssystem ist mit einem hohen Kontaminationsrisiko verbunden. Ebenso sind der Abfall der Sauerstoffkonzentration und der PEEP-Verlust für den Patienten nachteilig. Mittels eines geschlossenen Absaugsystems (Abb. 4.29) kann der Patient endotracheal abgesaugt werden, ohne dass das Beatmungssystem vom Tubus diskonnektiert werden muss.
Indikationen
  • Beatmung > 24 h

  • Beatmung mit hoher Sauerstoffkonzentration

  • Hohe PEEP-Einstellung

  • Aerogen übertragbare Erkrankungen

  • Medikamentenvernebelung

  • Bauchlagerung (3.4).

Das System
Das geschlossene System beinhaltet einen sterilen Absaugkatheter, in einer sterilen Plastikhülle. Dieser wird mittels eines T-Stücks dauerhaft zwischen Tubus und Beatmungsschlauch installiert.
  • Der Absaugkatheter kann in der Hülle vorgeschoben werden (max. 0,5 bis 1 cm über die Tubusspitze)

  • Absaugkontrollventil betätigen; über das angeschlossene Absauggerät wird der Katheter unter Sog gesetzt

  • Katheter langsam zurückziehen

  • Abschließend den Absaugkatheter über den Spülport mit sterilem Wasser durchspülen

  • Die Anwendung eines solchen Systems variiert je nach Hersteller → bitte Herstellerangaben beachten

  • Wechselintervall nach Hersteller und Fabrikat alle 24 h, 48 h oder 72 h; bei defekter Schutzhülle sofortiger Wechsel

  • !

    Verkürzten Absaugkatheter bei tracheotomierten Patienten verwenden.

Vorteile für Patient und Mitarbeiter
  • Weiterbeatmung während des Absaugvorgangs möglich

  • Sauerstoffkonzentration wird aufrechterhalten

  • Bei korrekter Vorgehensweise kein PEEP-Verlust

  • Kontaminationsschutz des Mitarbeiters, hygienisches Umfeld

  • Patient wird schneller abgesaugt

  • Zeitersparnis.

Nachteile
  • Handhabung, bedingt durch Hülle und Konnektor, etwas erschwert

  • System ist bei kurzzeitiger Anwendung nicht preisgünstig.

Bronchiallavage
Eine Bronchiallavage wurde früher unter der Vorstellung Verkrustungen und sehr zähes Bronchialsekret zu verflüssigen durchgeführt, ist heute als obsolet zu bezeichnen. Wenn der Patient durch eine herkömmliche endotracheale Absaugung nicht therapiert werden kann ist eher eine evaluierende und therapierende Bronchoskopie (8.1.3) zu empfehlen!

Entwöhnung des Patienten von der Beatmung (Weaning)

WeaningBeatmung:EntwöhnungEin langzeitbeatmeter Patient muss mit viel Gespür und Einfühlungsvermögen (Empathie) vom Beatmungsgerät entwöhnt werden. Zunächst stellt sich die schwierige Frage nach dem Beginn der Entwöhnung. Einerseits sollte, um eine fortschreitende Schwächung der Atemmuskulatur durch Inaktivität zu verhindern, so früh wie möglich mit dem Weaning begonnen werden, andererseits kann ein zu früher oder gar erzwungener Entwöhnungsversuch zu einem Abbruch der Maßnahme führen und den Patienten zusätzlich belasten. Bevor der Patient vom Respirator entwöhnt werden kann, sollten bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein.
Grundlagen
Voraussetzungen
  • Patient sollte, muss aber nicht zwingend wach und kooperativ sein

  • Normale Körpertemperatur (erhöhter Stoffwechsel ↔ gesteigerte Ventilation)

  • Ausgeglichener Säure-Basen-Haushalt (keine respiratorische Kompensation erforderlich)

  • Stabile Herz- und Kreislauffunktion

  • Adäquates Schmerzmanagement

  • Patient hat ausreichenden Atemantrieb; PEEP ≤ 10 mbar.

Ungünstige Faktoren
  • Kleiner Durchmesser des Endotrachealtubus oder der Trachealkanüle

  • Überhang von Analgosedierung

  • Schmerzen, Stress, psychische Abhängigkeit vom Respirator

  • Schlechte Compliance und Resistance

  • Mangelnde Synchronisation zwischen Patient und Respirator

  • Hohe Frequenz von endotrachealen Absaugungen.

Handlungsprinzipien und Maßnahmen bei der Entwöhnung
  • Alle Maßnahmen müssen schrittweise, analog der gestuften Entwöhnungsschritte, so weit wie möglich mit dem Patienten besprochen werden

  • Die Entwöhnungsmaßnahmen sollten bevorzugt am Tage stattfinden. Die Nachtruhe sollte für den Patienten zur Erholung eingehalten werden

  • Den Patienten, v. a. bei Beginn einer Maßnahme, nicht allein lassen

  • Beruhigende Unterstützung gewähren, Angst und Unruhe minimieren

  • Motivation fördern, ggf. Angehörige einbeziehen

  • Anzeichen für Schmerzen wahrnehmen, Ruhephasen zulassen

  • Ermüdungs- und Erschöpfungssignale erkennen → bei Anzeichen der Überforderung bzw. der Erschöpfung Steigerung des maschinellen Anteils der Beatmung erforderlich

  • Lagerung beachten, halbsitzend bis sitzend, zusätzlich Arme unterstützen

  • Ernährung evtl. glukosearm → geringere Atemarbeit

  • Atemunterstützende Maßnahmen ergänzend durchführen, z. B. Physiotherapie, Basale Stimulation®

  • Respiratorspezifisch: Flowtrigger sensibel einstellen, Totraum so gering wie möglich halten (z. B. Tubusverlängerung entfernen), bei schwieriger Entwöhnung HME-Filter aufgrund des erhöhten Widerstands und größeren Totraums ggf. gegen einen aktiven Befeuchter austauschen.

Entwöhnungsstrategien
  • Bei Patienten, die nicht länger als 24 h beatmet wurden, bedarf es i. d. R. keiner speziellen Entwöhnungsstrategie. Hier ist meist eine kurze Phase (60–120 Min.) am T-Stück (unten) ausreichend

  • Intermittierende Phasen am T-Stück können auch nach einigen Tagen der Beatmung als entwöhnende Form durchaus noch erfolgreich sein

  • Schonender, gerade auch bei langzeitbeatmeten Patienten (> 96 h) unter volumen- oder druckkontrollierter Beatmung, ist das kontinuierliche Weaning.

Abbruch der Entwöhnungsmaßnahme
  • Arrhythmien, Tachykardie, Bradykardie

  • Starker Blutdruckanstieg oder -abfall

  • Tachypnoe, Nasenflügeln, paradoxe abdominale Atmung, Zyanose

  • paCO2 ↑, SaO2 < 90 %

  • Patient schwitzt, ist agitiert, ängstlich und unruhig.

Technische Möglichkeiten
Druckunterstützte Spontanatmung
  • Druckunterstützung (ca. 10–20 mbar) während der Inspiration

  • Inspiration wird beendet, wenn Flow auf ca. 25 % des Spitzenflusses abfällt

  • Kombination mit CPAP-Atmung sinnvoll, um der Atelektasenbildung vorzubeugen.

CPAP
  • Positiver Atemwegsdruck über den gesamten Atemzyklus des spontan atmenden Patienten

  • Gerät regelt Frischgasflow in das Inspirationssystem, wenn der Überdruck abfällt

  • Die Exspiration des Patienten stoppt den Frischgasfluss

  • Kombination mit Druckunterstützung zur Überwindung des Atemwegswiderstands sinnvoll.

BIPAP
BIPAP ist eine Beatmungsform, die sich mit Beatmungsgeräten der neueren Generation, von der druck-/volumenkontrollierten Beatmung bis zur Spontanatmung, einsetzen lässt → keine anderen Beatmungsformen zum Weaning mehr notwendig (4.5.2 BIPAP).
Atmung am T-Stück
  • Ein auf den Tubus aufgesetztes T-Stück mit einem zuführenden Schlauch für angewärmtes, befeuchtetes Frischgas. Der Flow sollte ca. 10 l/Min. nicht unterschreiten, Sauerstoffkonzentration beachten (SpO2)

  • Intermittierender wie kontinuierlicher Einsatz möglich

  • Der Strömungswiderstand des Tubus erfordert relativ viel Atemarbeit des Patienten

  • Intensive Betreuung und Beobachtung ist wichtig → Patienten in der ersten Zeit nicht verlassen

  • Engmaschige Überwachung: Bewusstsein, Atmung, Herz und Kreislauf, Sauerstoffsättigung

  • !

    Bei drohender Erschöpfung des Patienten sollten assistierte Beatmungsphasen zur Erholung eingesetzt werden.

Extubation und Dekanülierung

Extubation

ExtubationEntfernen des Endotrachealtubus bei ausreichender Spontanatmung.
Kriterien für die Extubation
  • Atemfrequenz im Normbereich (10–15 AF/Min.)

  • Husten- und Schluckreflex vorhanden

  • Blutgaswerte im Normbereich (Tab. 4.6), evtl. Abweichung bei chron. Erkrankten

  • Stabile Herz-Kreislauf-Verhältnisse, Körpertemperatur im Normbereich

  • Ausreichende Muskelkraft (Zugvolumen > 5 ml/kg KG).

Vorbereitung zur Extubation
  • Patienten informieren

  • Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr 4–6 h vor Extubationsversuch beenden → Aspirationsgefahr, Oberkörper nach Möglichkeit > 45° hochlagern

  • Intensive Mundpflege, Absaugen des Mund-Nasen-Rachen-Raums

  • Liegende Magensonde öffnen, evtl. absaugen

  • Blockerspritze, sterile Handschuhe, geeignete Absaugkatheter und Abwurf bereitstellen, O2-Gabe vorbereiten, z. B. über Maske, O2-Brille.

Intubationsmaterial und Medikamente für eine mögliche Reintubation griffbereit haben und am Bettplatz für einige Stunden bereithalten.

Durchführung
  • Tubusfixierung lösen

  • Patienten bei Bedarf endotracheal absaugen (4.5.4)

  • Tubus entblocken

  • Patienten auffordern, tief einzuatmen, Tubus zügig bei max. Inspiration entfernen.

Achtung

Extubation mittels eines endotracheal eingeführten Absaugkatheters ist evtl. vorteilhafter als die normale Extubation, da Sekrete, die sich direkt über dem Cuff gesammelt haben, bei oral durchgeführter Absaugung nicht zu erreichen sind.

  • !

    Bei Kindern kontraindiziert, da die Gefahr des Broncho- bzw. Laryngospasmus besteht.

  • Blut oder Schleimreste oral absaugen

  • Sauerstoffgabe mit Befeuchtung über O2-Brille oder Maske.

Nachsorge
  • Oberkörper hochlagern, > 45° oder sitzend

  • Atemunterstützende Lagerung (3.4) der Arme und Beine

  • Patienten zum tiefen Durchatmen und Abhusten anhalten

  • Vitalzeichenkontrolle, Erschöpfungszeichen beachten, Dokumentation

  • Kontrolle der Blutgaswerte (Tab. 4.6).

Dekanülierung

Tracheotomie:DekanülierungDekanülierung Entfernen der Trachealkanüle bei ausreichender Spontanatmung.
Vorbereitung
  • Spontanatmung über längeren Zeitraum, Atmung bei verschlossener, entblockter Kanüle

  • Abhusten von Sekret möglich

  • Evtl. schrittweise kleinere Trachealkanülen.

Durchführung
  • Trachealkanülenwechsel (4.3.3)

  • Nach Entfernen der Kanüle luftdichter Verband, z. B. Hautschutzplatte

  • Bei Bedarf Sauerstoffgabe über O2-Brille oder Maske

  • Nicht epithelisiertes Tracheostoma granuliert innerhalb weniger Tage zu

  • !

    Ein epithelisiertes Tracheostoma muss operativ verschlossen werden.

Nachsorge
  • Oberkörper hochlagern, > 45° oder sitzend

  • Atemunterstützende Lagerung (3.4) der Arme und Beine

  • Patienten zum tiefen Durchatmen und Abhusten anhalten

  • Vitalzeichenkontrolle, Erschöpfungszeichen beachten

  • Kontrolle der Blutgaswerte (Tab. 4.6)

  • Dokumentation.

Literatur

AARC., 2010

AARC. Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010 RESPIRATORY CARE 55 6 2010 758 764

KRINKO11/2013

KRINKO. (11/2013). Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz: 1578–1590.

Poulton and Oxon, 1936

E. Poulton D. Oxon Left sided heart failure: Its treatment with the “pulmonary plus pressure machine” Lancet 2 1936 981 983

S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin, 2016

S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin Klinische Ernährung in der Chirurgie 2016 www.dgem.de/material/pdfs/Chirurgie.pdf (letzter Zugriff: 21.3)

Schonhofer et al., 2014

B. Schonhofer J. Geiseler D. Dellweg O. Moerer T. Barchfeld H. Fuchs O. Karg S. Rosseau H. Sitter S. Weber-Carstens M. Westhoff W. Windisch Prolonged weaning: S2k-guideline published by the German Respiratory Society Pneumologie 68 2014 19 75

Schonhofer et al., 2008

B. Schonhofer R. Kuhlen P. Neumann M. Westhoff C. Berndt H. Sitter Non-invasive mechanical ventilation in acute respiratory failure Pneumologie 62 2008 449 479

Schwabbauer et al., 2008

N. Schwabbauer A. Kaltwasser M. Trautmann Beatmungsfilter, Atemgasbefeuchtung und Medikamentenverneblung Krankenh.hyg. up2date 3 2 2008 173 187

Sullivan et al., 1981

C.E. Sullivan F.G. Issa M. Berthon-Jones L. Eves Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares Lancet 1 8225 1981 862 865

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