© 2021 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-26914-1.00008-3

10.1016/B978-3-437-26914-1.00008-3

978-3-437-26914-1

Sengstaken-Blakemore-Sonde und Linton-Nachlas-Sonde. Hinweis: In der Fachliteratur und in der Praxis werden unterschiedliche Angaben bezüglich der Füllungsmengen der Ballons und der Gewichte gemacht. Es gibt keine einheitlichen Werte, daher immer die Herstellerangaben und die ärztl. AO beachten.

[L138]

Lage des Katheters

[L157]

Blutflussschema bei der Hämodialyse (Zwei-Nadel-Technik)

[A300]

Citratdialyse

[L157]

Systemischer Aufbau, Prinzip MARS® (schematische Darstellung)

[A300]

Durchführung der PTCA

[L190]

Transvenöser Herzschrittmacher

[L157]

Aufsatzstellen der Defi-Paddel zur Kardioversion

[L106]

Lage des intraaortalen Ballonkatheters

[L190]

Einfluss der intraaortalen Ballonpumpe auf die arterielle Druckkurve mit diastolischer Druckerhöhung (Augmentation) und auf Afterload. Der diastolische Druck-Zeit-Index (DPTI) steht mit der koronaren Perfusion und der myokardialen Sauerstoffverfügbarkeit in einer Wechselbeziehung.

[L157]

NovalungAufbau der pECLA (Novalung®)

[V448]

Schematische Darstellung des Systems zum extrakorporalen Gasaustausch

[L157]

Abschätzen des Blutverlustes bei Frakturen

[L190]

Crutchfield-Klammer

[L190]

Extension der unteren Extremität mit Spitzfußprophylaxe

[L157]

Mögliche Komplikationen einer Bronchoskopie

Tab. 8.1
Komplikation Befunde, Symptome
Aspiration Erbrechen, starkes Husten, SaO2
Herzrhythmusstörungen Bradykardie (Vagusreiz), Tachykardie, Extrasystolen
Hypoxie SaO2
Bronchospasmus Hohe Beatmungsdrücke, AZV und AMV ↓, SaO2
Schleimhautverletzung, Blutung Blutiges Trachealsekret, Tachykardie, RR ↓, SaO2

Verschiedene ThrombozytenkonzentrateImmunglobuline:TransfusionFresh Frozen PlasmaFFPErythrozytenkonzentrateTransfusionsartikel

Tab. 8.2
Transfusionsartikel Indikation
Erythrozytenkonzentrate (EK) Blutarmut (Anämie), Blutverlust
GFP, FFP (Fresh Frozen Plasma) Mangel an Plasmaproteinen; Gerinnungsstörungen, z. B. nach großem Blutverlust oder bei Blutungsneigung
Thrombozytenkonzentrate (TK) Mangel an Thrombozyten (Thrombozytopenie) und Blutungsneigung, hämorrhagischer Schock
Gerinnungsfaktoren-Konzentrate Mangel an Gerinnungsfaktoren, Marcumar-induzierte Blutung
Immunglobuline Antikörpermangel und Infektionen
Granulozytenkonzentrate Mangel an Granulozyten (Granulozytopenie), schwere Infektionen

Kompatibilität für Blutprodukte

Tab. 8.3
Empfänger-Blutgruppe EK+TK Spender-Blutgruppe FFP Spender-Blutgruppe
A A, 0 A, AB
0 0 0, A, B, AB
AB AB, A, B, 0 AB
B B, 0 B, AB

Mögliche Reaktionen/Komplikationen bei Transfusionen

Tab. 8.4
Reaktionen/Komplikationen Anzeichen
Sofortreaktionen (innerhalb 60 Minuten)
  • Juckreiz, Urtikaria

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Hitzeempfindung, Fieber

  • Engegefühl mit Atemnot, Bronchospasmus

  • Unruhe, Kalter Schweiß, Blässe, Frösteln, Schüttelfrost

  • Kopfschmerzen

  • Schmerzen retrosternal/LWS/Lendenregion

  • Manifester Schock

Verzögerte Immunreaktion oder transfusionsinduzierter Lungenschaden („TRALI“)
(nach Stunden bis Tagen)
  • Plötzliche Atemnot

  • Dunkelbrauner Urin

  • Nierenversagen

Infektionen
  • Bakterielle Infektion, Sepsis

  • HIV, Hepatitis

Mögliche Probleme während der Krampfanfälle:HämodialyseHypertonie:HämodialyseHirndruck:HämodialyseHerzrhythmusstörungen:HämodialyseErbrechen:HämodialyseBlutung:HämodialyseBlutdruck:HämodialyseAtemnot:HämodialyseHämodialyse

Tab. 8.5
Probleme Ursachen Maßnahmen und/oder Vorbeugung
Blutdruckabfall
  • Volumenmangel durch extrakorporales Blutvolumen von 300–350 ml

  • UF-Rate zu hoch

  • Anschluss mit Vorfüllung (art. und venösen Schenkel werden gleichzeitig angeschlossen)

  • UF-Rate niedriger einstellen oder Pausierung der UF, Kopftieflage des Patienten, ggf. Volumensubstitution

Blutungen Heparinisierung zu hoch
  • Heparinisierung stoppen

  • Gerinnungskontrollen (ACT Kap. 13)

  • Blutstillung (ggf. Arzt)

Große Blutungen Diskonnektion der Schläuche (Blutverlust: ca. 200 ml/Min.)
  • Blutpumpe sofort stoppen

  • Schläuche abklemmen

  • Schlauchsystem wechseln

  • Schnell handeln, Notfall!

Herzrhythmusstörungen
  • Elektrolytverschiebungen

  • Volumenmangel

  • Hypokaliämie

  • Elektrolytkontrollen und ggf. Substitution

  • UF-Rate stoppen

  • Kaliumkontrolle und ggf. gegen ein höheres Kalium im Konzentrat dialysieren

Hypertonie
  • Hartwassersyndrom durch den Ausfall der laufenden Wasseraufbereitung

  • Angst und Stress

  • Infektion

  • Dialyse sofort stoppen und beenden. Wasseraufbereitung vor Dialysebeginn überprüfen

  • Beruhigende Einwirkung auf den Patienten, ggf. medikamentös (Arzt)

  • Steriles Arbeiten bei Aufbau und Anschluss

  • Hirndrucksymptomatik (11.26)

  • Kopfschmerzen

  • Krampfanfälle

Dysäquilibrium-Syndrom (entsteht durch schnelles Absenken der Harnstoff-Serumkonzentration), tritt oft Stunden nach der Dialyse auf Erstdialysen mit niedriger Umlaufgeschwindigkeit und ggf. nicht im Gegenstromverfahren durchführen
Übelkeit und Erbrechen
  • Blutdruckabfall

  • Volumenmangel

  • Psychische Überlastung

  • Volumensubstitution und evtl. Kopftieflage

  • UF-Rate stoppen

  • Ggf. medikamentöse Intervention (Arzt)

Atemnot
  • Husten

  • Engegefühl

  • Zyanose

  • Bewusstlosigkeit

  • Atemstillstand

Luftembolie
  • Blutpumpe sofort stoppen

  • Venösen Schlauch abklemmen

  • Notfallmaßnahmen einleiten (12.1)

Brustschmerz
  • Angina pectoris

  • Myokardinfarkt

  • Evtl. Nitropräparate geben (Arzt)

  • Dialyse beenden und Infarkttherapie einleiten (Arzt)

Häufige Funktionsstörungen

Tab. 8.6
Funktionsstörung Ursache
Luftfallenalarm
  • Blutspiegel in der Luftfalle überprüfen und ggf. Spiegel neu einstellen

  • Luft im System? Blutpumpe stoppen, Blasen entfernen

  • Blutfluss an die Bedingungen des Patienten anpassen

Blutleckdetektor-Alarm
  • Bei Aufrüstung und Spülung der Maschine: Verschmutzung des Detektors? Detektor ausbauen, reinigen, einbauen

  • Bei laufender Dialyse: sofortiger Stopp der Blutpumpe und einen schnellen Austausch des Dialysators vornehmen

Temperaturalarm Temperatureinstellung regelt sich automatisch nach
Alarm zur Leitfähigkeit
  • Störungen im Wasserzulauf oder bezüglich des Wasserdrucks?

  • Falsches Konzentrat, Behälter des Konzentrats leer oder falsche Platzierung?

Leitsymptome Vergiftung

Tab. 8.7
Äthylalkohol Methylalkohol Benzodiazepine Barbiturate Bromcarb-amid Diphenhydramin Neuroleptika Antidepressiva Opiate Amphetamin Kokain Salizylate Para-cet-amol Beta-
Blocker
Digitalis Alkylphosphate Säuren u. Laugen Pilze Zyanid CO
ZNS
Agitation + + + (+) + + + + +
Krämpfe + + + (+) + + + + + + +
Hyperreflexie + + +
Hypo-/Areflexie + + + + +
Bewusstseinstrübung + + + + + + + + + + (+) + +
Koma + + + + + (+) + + + + + +
Atemlähmung + + + + + (+) + + + (+) + + + +
Hypothermie + + + + + + +
Hyperthermie + + + + + + +
Muskelschwäche + + + + +
GIT
Übelkeit Erbrechen + + + + + + + + + + + + +
Durchfall + + + +
Speichelfluss + + (+)
Mundtrockenheit + + + + +
Abdominalschmerzen + + + + +
Ikterus +
Lunge
Bronchokonstriktion + +
Lungenödem + + + (+) +
Dyspnoe + (+) + + + + +
Mundgeruch + + +
Haut
Rosafarben + + +
Blasen +
Herz
Hypotonie + (+) + + + + + + + + + +
Bradykardie + + + + + + + + + +
Tachykardie + + + + + + + + + + + +
VES + + + + + + + + +
AV-Block + + (+) + + + +
Augen
Miosis +2 + + +
Mydriasis + (+) +2 + + + + +
Sehstörung + + +1 + + + +
Ohren
Ohrensausen, Tinitus +

1

Doppelbilder

2

bei schwerster Intoxikation

Vergiftungssyndrome

Tab. 8.8
Syndrom Symptom Ursache
Sympathikomimetisch
  • Exzitation, Krämpfe

  • Hypo-, Hypertonie

  • Tachykardie

  • Koffein

  • Theophyllin, Kokain

  • Amphetamine (z. B. Ecstasy, neuere Designerdrogen)

Cholinerg
  • Miosis

  • Muskelzittern

  • Bradykardie

  • Hyperperistaltik, Diarrhö

  • Pilze

  • Pflanzenschutzmittel

  • Organophosphate

Anticholinerg
  • Mydriasis

  • Trockene Haut, Hyperthermie

  • Tachykardie

  • Halluzinationen

  • Antidepressiva

  • Neuroleptika

  • Belladonna-Alkaloide

  • Diphenhydramin

Narkotisch
  • Miosis (Opiate, Opioide)

  • Wechselnde Pupillenweite (Hypnotika, Narkotika, Alkohol)

  • Somnolenz

  • Hypotonie

  • Hypoventilation

  • Hypnotika, Narkotika

  • Alkohol

  • Opiate

  • Opioide

UrokinaseUrokinaseStreptokinaseStreptokinaserTPArTPALysetherapie:MedikamentendosierungLysetherapie:MedikamentendosierungMedikamentendosierung

Tab. 8.10
Streptokinase Urokinase rtPA (recombinant plasminogen activator)
Beschreibung
  • Bakterielles Protein mit antigenen Eigenschaften

  • Wird aus dem Kulturfiltrat der β-hämolysierenden Streptokokken der Lancefield-Gruppe C gewonnen

  • Ist günstiger herzustellen als Urokinase und rtPA

  • Hat antigene Eigenschaften, binnen 3–5 Tagen erfolgt Anstieg des Streptokinasetiters

  • Antistreptokinase neutralisiert Streptokinase, Therapie zunehmend ineffektiv, max. Lysedauer 5–7 Tage

  • Nebenwirkungen möglicherweise ausgeprägter als bei Urokinase und rtPA, Kortisongabe vor Beginn möglich

  • Direkter (physiolog.) Aktivator des fibrinolytischen Systems

  • Blutungen seltener als bei Streptokinase

  • Relativ teuer

  • Alteplase

  • Gentechnisch aus Ovarialzellen des chinesischen Hamsters hergestellt

  • Dosierung im Vergleich einfacher, teurer als andere Präparate aufgrund der Herstellung

Anwendung Systemisch bei:
  • Tiefer Venenthrombose

  • Lungenembolie

  • Akutem Myokardinfarkt

  • Akuten und subakuten Thrombosen der peripheren Arterien und pAVK

  • Verschlüssen am Zentralgefäß des Auges

    Lokal bei:

  • Akutem Myokardinfarkt, akuten und chronischen Thrombosen, sowie Embolien der Arterien

Systemisch bei:
  • Arterieller Thrombose

  • Tiefen Venenthrombose

  • Schweren Lungenarterienembolie

    Lokal bei:

  • Arteriellen Thrombosen (außer Myokardinfarkt), thrombosierenden arterio-venösen Shunts

  • Lösen frischer Thromben ca. 6–8 h nach der Entstehung auf

Systemisch bei:
  • Akutem Myokardinfarkt

  • Akuter massiver Lungenembolie

  • Frischem apoplektischem Insult

Gesamtdosis 1,5 Mio. IE 3 Mio. IE 100 mg
Bolusgabe 250 000 IE 1,5 Mio. IE 15 mg
Infusionsdauer 30–60 Min. 90 Min. 50 mg über 30 Min.
35 mg über 60 Min.
Begleitende Therapie
  • Prednisolon

  • Heparintherapie nach Lyse

Heparintherapie bei Lyse Heparintherapie bei Lyse
Besonderheiten
  • NW: allergener Effekt, akute allergische Reaktion

  • Verminderte Wirksamkeit bei Zweitapplikation und nach frischem Streptokokkeninfekt ≤ 6 Mon.

  • Nachweis: Fibrinspaltprodukte

  • NW: intensive antikoagulatorische Wirkung

  • Nicht antagonisierbar

  • Lang wirksames, hoch potentes Antikoagulans

  • Für mind. 24 bis 48 h im zirkulierenden Blut nachweisbar

  • Nachweis: Fibrinspaltprodukte

  • Vorbereiten: Infusionslösung herstellen mit 50 mg auf 50 ml Aqua ad inj. (1 ml = 1 mg)

  • !

    Nicht schütteln

  • Kann mit NaCl im Verhältnis bis zu 1 : 5 verdünnt werden

  • Nicht mit anderen Infusionen mischen

  • Die Alteplasetherapie führt im Vergleich zu den herkömmlichen Fibrinolytika (Urokinase, Streptokinase) am schnellsten zur Wiedereröffnung eines verschlossenen Koronargefäßes und hat eine geringere Komplikationsrate

Revidierter NBG-NBG-CodeCode

Tab. 8.11
1. Buchstabe 2. Buchstabe 3. Buchstabe 4. Buchstabe 5. Buchstabe
Ort der Stimulation Ort der Wahrnehmung Betriebsart Frequenzadaptation Multifokale Stimulation
0 = Keiner 0 = Keiner 0 = Keine 0 = Keine 0 = Keine
A = Atrium A = Atrium T = getriggert R = Rate Response/adaptiv A = Atrium
V = Ventrikel V = Ventrikel I = inhibiert V = Ventrikel
D = Dual A + V D = Dual A + V D = Dual T + I D = Dual A + V
S = Single (A/V) S = Single (A/V)

Arten von ThrombendarteriektomieTEASympathektomie, luminaleStent:ProtheseneinsatzInterpositionErweiterungspatchEmbolektomieBypassGefäßeingriffen

Tab. 8.12
Bypass oder Y-Graft Umgehung der Stenosestelle bzw. Resektion und Überbrückung von Stenosestellen mit Kunststoff- oder Venentransplantaten
Embolektomie Direkte (operative) oder indirekte (mit einem Fogarty-Katheter) Entfernung des Embolus
Thrombendarteriektomie (TEA) Ausräumung von Kalkplaques mit Intimaverschlusszylinder
Erweiterungspatch Gefäßerweiterung mit Kunststoffflicken
Stentgraft-Protheseneinsatz
z. B. beim Aortenaneurysma
Über die Leistenarterie wird endovaskulär eine durch Draht verstärkte Prothese eingebracht, um das Aneurysma von innen zu schienen und so auszuschalten
Perkutane transluminale Angioplastie
(PTA)
Minimal-invasive Erweiterung eines verengten Gefäßes (Angioplastie) mittels eines in Seldinger-Technik ins Gefäßsystem eingeführten Katheters (Ballonkatheter)
Stents Einbringen und Entfalten eines Stents mithilfe eines Ballonkatheters
Hybrid Offenes OP-Verfahren in Kombination mit endovaskulären Verfahren

Besondere medizinische Diagnostik und Therapie

Raimund Busley

Ulrike Busley

Florian Eyer

Helga Frank

Markus Gerke

Markus Heim

Christian Hoffmann

Josef Kloo

Eva Knipfer

Susanne König

Therese Matt

Frank Müller

Walter Nagelschmidt

Sabine Pfeffer

Joel Riegert

Sengül Sancak

Markus Schneider

Micaela Schneider

Ricarda Scheiner

Mirko Sicksch

Thomas Stadlbauer

Ina Welk

  • 8.1

    Diagnostik392

    • 8.1.1

      Blutentnahme392

    • 8.1.2

      Radiologische Verfahren394

    • 8.1.3

      Bronchoskopie397

    • 8.1.4

      Gastroskopie399

  • 8.2

    Organunterstützende/-ersetzende Verfahren400

    • 8.2.1

      Transfusionstherapie400

    • 8.2.2

      Knochenmarktransplantation403

    • 8.2.3

      Onkologische Notfälle405

    • 8.2.4

      Ösophaguskompressionssonden409

    • 8.2.5

      Targeted Temperature Management (TTM)412

    • 8.2.6

      Blutreinigung und Nierenersatztherapie415

    • 8.2.7

      Vergiftungen und Giftelimination427

    • 8.2.8

      Leberersatztherapie, z. B. MARS®439

    • 8.2.9

      Koronarangiografie/PTCA442

    • 8.2.10

      Lyse447

    • 8.2.11

      Herzschrittmacher452

    • 8.2.12

      Resynchronisationstherapie – elektrische Kardioversion459

    • 8.2.13

      Implantable Cardioverter-Defibrillator (ICD)464

    • 8.2.14

      Intraaortale Ballongegenpulsation (IABP)466

    • 8.2.15

      Lungenunterstützungsverfahren, extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)469

  • 8.3

    Intensivpflege – Prinzipien bei operativen Eingriffen477

    • 8.3.1

      Allgemeine Pflege bei operativen Eingriffen477

    • 8.3.2

      Postoperative Intensivpflege nach kardiochirurgischen Eingriffen479

    • 8.3.3

      Postoperative Intensivpflege nach Gefäßeingriffen487

    • 8.3.4

      Postoperative Intensivpflege nach Lungenoperation491

    • 8.3.5

      Pflege nach Operationen im Gastrointestinaltrakt494

    • 8.3.6

      Postoperative Intensivpflege nach neurochirurgischen Eingriffen497

    • 8.3.7

      Intensivpflege in der Traumatologie – Frakturen501

    • 8.3.8

      Transplantationen507

    • 8.3.9

      Postmortale Organspende524

Diagnostik

Blutentnahme

Raimund Busley (Vorauflage: Julia Härtl)
Punktion einer Vene, Arterie oder von BlutentnahmeKapillargefäßen zur Gewinnung von Blut.
Indikationen
  • Bestimmung von Laborparametern (Kap. 13): Hämatologie, Gerinnung, Serologie, Blutgasanalyse (BGA), Glukosebestimmung

  • Bestimmung der AB0-Blutgruppenmerkmale und des Rhesusfaktors bei der Vorbereitung einer Transfusion

  • Mikrobiologische Untersuchungen (2.7): Blutkulturen, Antikörperbestimmung.

Venöse Blutentnahme
Punktionsorte
  • Ellenbeuge

  • Unterarm

  • HandrückenBlutentnahme:venöse

  • Ggf. Venöse BlutentnahmeFußrücken.

Material
  • Keimarme Handschuhe, Desinfektionsspray, Tupfer

  • Stauschlauch

  • Beschriftete Monovetten

  • Einmalunterlage

  • Kanülen (evtl. Butterfly), Adapter

  • Entsorgungsbehälter für Kanülen

  • Pflaster: mit Tupfer komprimieren, Pflasterverband.

Vorbereitung
  • Patienten informieren

  • Material griffbereit auf wischdesinifzierter Oberfläche oder Tablett zurechtlegen

  • Patienten bitten, den Arm auszustrecken, oder den Arm gestreckt lagern

  • Bett mit Einmalunterlage schützen.

Durchführung
Die venöse Blutentnahme wird vom Arzt durchgeführt oder an das Pflegepersonal delegiert! Es gelten die Regeln für steriles Arbeiten (Kap. 2).
  • Hände desinfizieren und keimarme Handschuhe anziehen

  • Stauschlauch anlegen und stauen → Puls muss noch tastbar sein!

  • Arm gestreckt lassen, Vene palpieren; ggf. Extremität tief lagern zur Gefäßfüllung

  • Punktionsstelle sorgfältig auswählen (Vene sicht- bzw. tastbar, keine Entzündung/Infekt)

  • Punktionsstelle sprüh- oder wischdesinfizieren → 15–30 Sek. einwirken lassen (je nach Herstellerempfehlung)

  • Haut über der Punktionsstelle spannen

  • Kanüle (Schliff zeigt nach unten) im Winkel von ca. 30° nach direkter oder indirekter Methode in Richtung Vene stechen. Niemals Metallteil der Kanüle berühren (Kontaminationsgefahr)

  • Nicht zu stark aspirieren → Hämolyse

  • Stauung lösen

  • Bei aufgelegtem Tupfer Nadel entfernen und fachgerecht entsorgen

  • Komprimieren der Einstichstelle, Pflasterverband

  • Händedesinfektion nach Beendigung der Maßnahme.

Komplikationen
  • Hämatombildung

  • Nachblutung

  • Arterienpunktion

  • Infektion (lokal an Einstichstelle, Phlebitis, Sepsis).

Kapillare Blutentnahme
Punktionsorte
  • Fingerkuppe

  • Kapillare BlutentnahmeOhrläppchen

  • Ferse (Blutentnahme:kapillaremeist bei Neugeborenen-Screening).

Material
  • Keimarme Handschuhe, Desinfektionsspray, Tupfer

  • Sterile Stichlanzette

  • Bei Blutzuckerbestimmung (BZ-Stix): Teststreifen, Testgerät

  • Bei Blutgasanalyse (BGA Tab. 4.6; Kap. 13): Kapillare, ggf. geschlossenes Kapillarblut-Entnahmesystem

  • Entsorgungsbehälter

  • Pflaster für Schnellverband.

Vorbereitung
  • Patienten informieren

  • Material griffbereit auf wischdesinfizierter Oberfläche oder Tablett zurechtlegen

  • Kontrollieren, ob Code vom Behälter der Teststreifen und Testgerät übereinstimmen

  • Punktionsstelle durch Reiben oder Wärmeanwendung → hyperämisieren.

Durchführung
Die kapillare Blutentnahme erfolgt in der Regel durch Pflegepersonal oder MTA.
  • Hände desinfizieren und keimarme Handschuhe anziehen

  • Entnahmestelle sprüh- oder wischdesinfizieren

  • Wenn Desinfektion vollständig abgetrocknet ist (andernfalls Gefahr verfälschter Messwerte): mit Stichlanzette senkrecht und ausreichend tief stechen

  • Bei BZ-Stix:

    • Ersten Blutstropfen mit trockenem Tupfer abwischen

    • Zweiten Blutstropfen mit dem Teststreifen auf das dafür vorgesehene Feld aufnehmen

    • Teststreifen im Testgerät gemäß den Herstellerangaben auswerten lassen

  • Bei BGA: Kapillarblut luftfrei in die Kapillare aufnehmen

  • Punktionsstelle kurz mit Tupfer komprimieren

  • Händedesinfektion und Wischdesinfektion des BZ-Messgeräts nach Beendigung der Maßnahme.

Arterielle Blutentnahme
Vor der Punktion Arterielle BlutentnahmeArterielle BlutentnahmeGerinnungswerte (Kap. 13) beachten.
Material
  • Siehe venöse BlutentnahmeBlutentnahme:arterielle

  • Zusätzlich beschriftetes BGA-Röhrchen (heparinisiert).

Punktionsorte
  • A. radialisBGA:Blutentnahme

  • A. Blutgasanalyse:Blutentnahmefemoralis

  • A. dorsalis pedis

  • A. temporalis.

Vorbereitung
  • Patienten über Maßnahme und Komplikationen aufklären

  • Material griffbereit auf wischdesinfizierter Oberfläche oder Tablett zurechtlegen

  • Bei Punktion der A. radialis ggf. Kollateralkreislauf überprüfen (sog. Allen-Test; nicht mehr verpflichtend, da Voraussagekraft eingeschränkt).

Allen-Test

Allen-TestFaustschlussübungen bei gleichzeitiger Kompression der A. radialis und A. ulnaris bis zum Abblassen der Hand → Kompression der A. ulnaris lösen → Hand muss schnell wieder rosig werden.
Beträgt die Dauer bis zum Eintritt der Wiederdurchblutung nach Freilassen der A. ulnaris > 10–15 Sek., so ist eine unzureichende Funktion des Arcus palmaris anzunehmen und eine Radialispunktion an dieser Extremität kontraindiziert.
  • Je nach Punktionsort Patienten lagern:

    • A. radialis und A. brachialis: Rückenlage, Arm nach außen lagern

    • A. femoralis: flache Rückenlage, betreffendes Bein leicht abspreizen und nach außen rotieren

  • Bett mit Einmalunterlage schützen, bei Punktion der A. femoralis Intimsphäre wahren.

Durchführung
Die arterielle Punktion ist eine ärztliche Tätigkeit.
  • Nach der Punktion Punktionsstelle mind. 2 Min. komprimieren

  • In Abhängigkeit von Kanülengröße und Gerinnungsstatus ggf. Druckverband anlegen (für mind. 2 h), diesen mit Uhrzeit beschriften und dokumentieren

  • Korrekt beschriftete Blutröhrchen (Patientendaten) mit Anforderungsschein weiterleiten

  • Punktionsstelle auf Nachblutungen kontrollieren.

Radiologische Verfahren

Raimund Busley (Vorauflage: Julia Härtl)
Konventionelles Röntgen
Die konventionelle Röntgenuntersuchung ist ein bildgebendes Verfahren auf spezieller fotografischer Folie Röntgenoder digitalem Aufnahmemedium. Es dient zur Diagnostik von Knochenbrüchen, Veränderungen innerer Organe oder anderen Erkrankungen.
Indikationen
  • Initialdiagnostik, z. B.

    • Ausschluss oder Nachweis bei Frakturen

    • Eingrenzen möglicher Krankheitsursachen, z. B. bei Verdacht auf akutes Abdomen, Ileus, freie Luft durch Perforation, Pneumothorax

  • Orientierende „Routine“, z. B. präoperative Rö-Thoraxaufnahme

  • Verlaufsbeurteilung, z. B. Organbeurteilung beim Rö-Thorax:

    • Herzform und -größe, Stauungszeichen

    • Transparenzminderung der Lunge, z. B. Infiltrate, Pleuraerguss, Lungenödem.

Vorbereitung
  • Zeitpunkt mit der Röntgenabteilung absprechen, Aufnahmen zur Verlaufskontrolle möglichst auf den Lagerrhythmus des Patienten abstimmen

  • Absprache über Zeitpunkt der Gabe oraler Kontrastmittel (z. B. über PEG)

  • Patienten je nach Röntgenaufnahme in die günstigste Position bringen

    • Thoraxaufnahme → stehend (falls möglich) oder flache Rückenlage

    • Abdomenaufnahme → flache Linksseitenlage (bereits 10 Min. vor Aufnahme, damit die abdominale Luftumverteilung vor der Aufnahme abgeschlossen ist)

  • Röntgendichte Gegenstände so weit wie möglich aus dem Aufnahmefeld entfernen, z. B. Schmuck, EKG-Kabel, Klemmen, Schläuche.

Durchführung
  • Röntgenkassette mit Schutzbezug gemeinsam mit Röntgenpersonal unter dem Patienten platzieren; dabei Dislokation von Zugängen und Drainagen vermeiden

  • Bestmögliche Abschirmung der betroffenen Patienten, z. B. Bleischutz für Genitalbereich zw. Patienten und Strahlenquelle; ggf. Schutz für andere Patienten

  • Selbstschutz → größtmöglicher Abstand (Abstandsgleichung: Reduktion der Strahlendosis um die Hälfte mit Verdoppelung der Entfernung zur Strahlenquelle)

  • Thoraxaufnahme erfolgt möglichst in tiefer Inspiration (z. B. „inspiration hold“ bei beatmetem Patienten)

  • Röntgenkassette entfernen

  • Ggf. Lage des Patienten an Bewegungsplan anpassen.

Computertomografie (CT)
Mit der Computertomografie (CT) wird der Computertomografiemenschliche Körper mithilfe rotierender Röntgenstrahler digital „in Scheiben zerlegt“ (Schnittbilddiagnostik). Diese CTTechnik gestattet eine überlagerungsfreie Abbildung aller Organe. Bei vielen computertomografischen Untersuchungen werden jodhaltige Kontrastmittel intravenös verabreicht.
Indikationen
  • Schädel-/Hirnaufnahmen, z. B. bei Trauma, Zerebralinfarkt, intrazerebraler Blutung

  • Untersuchung von Organen im Thoraxraum und Bauchbereich

  • Untersuchung zur Stadieneinteilung von Tumoren (Staging)

  • Darstellung des knöchernen Bewegungsapparats.

Vorbereitung
  • Verordnung der Maßnahme

  • Anamnese (ärztliche Aufgabe), zu erfragen sind:

    • Kontrastmittelunverträglichkeit

    • Schwangerschaft

    • Schilddrüsenerkrankungen (TSH)

    • Nierenfunktion (Kreatinin)

  • Ggf. ausstehende Voruntersuchungen durchführen (s. o.)

  • Vorbereitung des Patienten für den innerklinischen Transport (3.1.2).

Durchführung
  • Umlagerung des Patienten vom Intensivbett auf speziellen CT-Tisch

  • Infusions- und Schlauchsysteme ordnen und sichern

  • Röntgendichte Gegenstände entfernen

  • Ggf. Patienten sedieren

  • Während der Untersuchung:

    • Ständigen Sichtkontakt zum Patienten gewährleisten

    • Überwachung der Vital- und ggf. Beatmungsparameter.

Magnetresonanztomografie (MRT)
Magnetresonanztomografie (MR, MRT) ist ein bildgebendes Verfahren zur Darstellung von Strukturen im Inneren des Körpers.
Synonyme: MagnetresonanztomografieKernspintomografie, Nuclear Magnetic Resonance (NMR), Magnetic Resonance Imaging (MRI).
Mit einer MRT MRTkönnen Schnittbilder des menschlichen Körpers erzeugt werden, die oft eine hervorragende Beurteilung der Weichteile, Gelenke, Blutgefäße und vieler Organveränderungen erlauben. Das Schnittbildverfahren wird hier nicht über Röntgenstrahlen (also ohne Strahlenbelastung), sondern über ein äußerst starkes Magnetfeld und über Radiowellen erzeugt.
Indikationen
  • Darstellung von Weichteilgewebe: Gehirn, Rückenmark, innere Organe, Bandscheiben, Muskulatur, Gelenke, Knorpel, Blutgefäße

  • Kardio-MRT (inkl. Screening auf Engstellen der Herzkranzgefäße).

Achtung

Bei Patienten mit Metallimplantaten oder -splittern, implantiertem Herzschrittmacher, Insulinpumpe, Innenohrprothese (o. Ä.) darf eine MRT nicht durchgeführt werden → funktionelle Schädigung des Implantats bzw. Erhitzung der Metallteile!

Vorbereitung
  • Aufklärung und Einwilligung des Patienten obliegt dem Arzt

  • Patienten über die Besonderheiten des MRT-Geräts informieren, z. B. über enge Röhre, laute Klopfgeräusche, Dauer der Untersuchung (bis zu 1 h)

  • Röhre ist zwar hell und gut durchlüftet, aber ängstliche Patienten empfinden oft ein unangenehmes Engegefühl → wache Patienten ggf. nach Rücksprache leicht sedieren

  • Patienten für den Transport von der Intensivstation zum MRT vorbereiten (3.1.2)

  • !

    Metallhaltige Gegenstände entfernen bzw. durch nicht metallische Materialien ersetzen, z. B. Zahnprothesen, Tuben, Blasenkatheter, Sonden, Pulmonaliskatheter

  • Metallische Gegenstände dürfen nicht unmittelbar in die Umgebung des MRT gelangen.

Durchführung
  • Umlagerung des Patienten vom Intensivbett auf MRT-Tisch

  • !

    Schlauchsysteme und Infusionssysteme ordnen; nur MRT-geeignete Überwachungs-, Infusions- und Beatmungssysteme verwenden

  • Adäquate Sedierung

  • Während der Untersuchung:

    • Ständigen Sichtkontakt zum Patienten gewährleisten

    • Überwachung der Vital- und ggf. Beatmungsparameter mit speziell magnetisch abgeschirmtem Monitor und ebensolchen Beatmungsgerät

  • Nach erfolgter Diagnostik Patienten vom MRT-Tisch in das Intensivbett umlagern und Rückverlegung auf die Intensivstation.

Bronchoskopie

Eva Knipfer
Direkte Inspektion der oberen und Bronchoskopieunteren Luftwege über Nase oder Mund via Fiberbronchoskop.
Indikationen
  • Lungenerkrankung

  • Entnahme von Gewebeproben und Sekret

  • Direkte Inspektion der oberen Luftwege

  • Diagnostische oder therapeutische Bronchiallavage

  • Blutungen

  • Fremdkörperentfernung.

Material
  • Steriles Bronchoskop, sterile Sonden für Arbeitskanal, Kaltlichtquelle

  • Absaugeinheit, steriler Absaugschlauch

  • Beistelltisch für sterile Ablagefläche

  • Steriles Material: Einmal-Swivel-Konnektor, Abdecktücher, Handschuhe, Kittel, Sekretröhrchen, vorbereitete Probenentnahmebehälter, mehrere mit NaCl 0,9 % gefüllte 10er-Spritzen, Gleitmittel, Kompressen, Antibeschlagmittel für die Optik

  • Beißschutz für Endoskop

  • Mundschutz und OP-Haube

  • Medikamente zur Anästhesie und Lokalanästhesie

  • Medikamente und Material für Notfälle bereithalten

  • Manuelle und maschinelle Beatmungsmöglichkeit (Kap. 4) vorbereiten.

Vorbereitung
  • Arzt: Aufklärung des Patienten über die Untersuchung und mögliche Komplikationen (Tab. 8.1)

  • Patienten nüchtern lassen, bei liegender Magensonde Ablaufbeutel anbringen

  • Benötigtes Material richten

  • Aktuelle Laborparameter bereithalten, z. B. BB, Gerinnungsstatus (Quick, TZ, PTT), Blutgruppe, ggf. Erythrozytenkonzentrate (8.2.1) austesten lassen

  • Ggf. Vorbereitung des Patienten für den Transport (3.1.2)

  • Zahnprothese entfernen

  • Patienten in bequemer Rückenlage mit erhöhtem Kopfteil (ca. 30°) lagern

  • Bei intubierten Patienten Tubus gut fixieren

  • Präoxygenierung mit Sauerstoff über Maske, bei Beatmungspatienten Sauerstoffzufuhr auf FiO2 1,0 (100 %) erhöhen.

Durchführung
  • !

    Es gelten die Grundsätze für steriles Arbeiten

  • Der Arzt führt die Untersuchung durch und entnimmt Untersuchungsmaterial

  • Die Pflegeperson übernimmt die Assistenz bei der Bronchoskopie, überwacht und beruhigt den Patienten, informiert den Arzt kontinuierlich über Veränderungen (HF, Herzton, RR und Pulsoxymetrie)

  • Ausreichende Schleimhautanästhesie des Mund-Rachen-Raums oder des Nasen-Rachen-Raums, z. B. mit Xylocain-Spray®

  • Gleitmittel auf das Bronchoskop auftragen

  • Tubusadapter gegen sterilen Swivel-Konnektor austauschen → gleichzeitige Beatmung und Untersuchung möglich

  • Bei Probeentnahmen assistieren, Sekretauffangbehälter ggf. adaptieren

  • Bei Bronchiallavage: Spülung einzelner Abschnitte mit NaCl 0,9 %

  • Gewonnenes Untersuchungsmaterial beschriften (Name, Geburtsdatum, Inhalt und Entnahmeort) und zur Untersuchung weiterleiten (8.1.1)

  • Dokumentieren: Monitorparameter, Besonderheiten (z. B. Probenentnahme), Untersuchungsdauer

  • !

    Die wichtigsten Parameter zur Überwachung des Patienten während der Bronchoskopie sind die Pulsoxymetrie und die akustische Einstellung der EKG-Überwachung.

Nachsorge
  • Vitalparameter und Atmung überwachen

  • Ggf. Beatmungsparameter an Patienten adaptieren

  • Patienten ggf. neu lagern oder betten, ggf. Tubus neu fixieren

  • Weitere Überwachungsmaßnahmen einleiten, z. B. Rö-Thorax, BGA

  • Bei wachen Patienten Nahrungskarenz beachten → Aspirationsgefahr durch Schleimhautanästhesie im Mund-Rachen-Raum

  • Aspirationsprophylaxe (3.3.6)

  • Medikamente und Material entsorgen, Untersuchungsmaterial versenden (8.1.1)

  • Aufbereitung des Bronchoskops nach hausinternem Standard.

Komplikationen

Gastroskopie

Eva Knipfer
Die Magenspiegelung ist eine endoskopische GastroskopieUntersuchung des Magens. Mithilfe eines speziellen Endoskops betrachtet der Arzt dabei die Speiseröhre, den Magen und den Zwölffingerdarm.
Indikationen
  • Unklare Schluckstörungen

  • Oberbauchschmerzen

  • Gastrointestinale Blutungen/Anämie

  • Sodbrennen und Reflux

  • Gastritis

  • Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus ventriculi und duodeni)

  • Tumorleiden.

Vorbereitung
  • Aufklärung des Patienten

  • Patienten nüchtern lassen und für den Transport vorbereiten (3.1.2)

  • Aktuelle Laborparameter bereithalten

  • Zahnprothese, Brille entfernen

  • Beim intubierten Patienten Tubus gut fixieren

  • Blase und Darm entleeren

  • Unterlage als Speichelschutz unter den Kopf legen

  • Präoxygenierung.

Durchführung
  • Patienten auf die linke Seite lagern

  • Betäubung des Rachenraums

  • Ggf. Sedierung

  • Beißring (als Beißschutz zwischen den Zähnen) mit einem Gummiband fixieren

  • Überwachung und Beruhigung des Patienten

  • Der wache Patient wird, sobald das Endoskop in Position ist, aufgefordert zu schlucken

  • Der Magen wird mit Luft aufgefüllt, um diesen zu entfalten

  • Gewonnenes Untersuchungsmaterial beschriften und zur Untersuchung weiterleiten

  • !

    Eine durchschnittliche Magenspiegelung dauert nicht länger als 10 Min.

Nachsorge
Bronchoskopie (8.1.3)
Komplikationen
  • Verletzungen bzw. Perforation der Wand des Verdauungstrakts

  • Stärkere oder verlängerte Blutungen nach Gewebeentnahme oder Abtragung von Polypen

  • Störungen der Atemfunktion und des Herzkreislaufsystems aufgrund der Sedierung

  • Zahnschäden, v. a. bei lockeren Zähnen.

Organunterstützende/-ersetzende Verfahren

Transfusionstherapie

Raimund Busley (Vorauflage: Julia Härtl)
Der Begriff „Bluttransfusion“ bezeichnet das TransfusionZuführen von (Voll-)Blut oder Blutbestandteilen (Tab. 8.2), i. d. R. als intravenöse Infusion.
Stammen Blut bzw. Blutbestandteile von einem fremden Blutspender, so handelt es sich um eine Fremdblutspende. Sind Blutspender und Empfänger identisch, bezeichnet man dies als Eigenblutspende (Autotransfusion).
Ziele der Transfusionstherapie
  • Erhöhung der Sauerstofftransportkapazität (Erythrozyten-Konzentrat)

  • Substitution von Gerinnungsfaktoren (FFP, Faktorenkonzentrate, Thrombozyten)

  • Verbesserung der Immunabwehr (Immunglobuline, Granulozytenkonzentrat).

Achtung

Die Transfusion von Blut und Blutkomponenten ist eine nicht delegierbare ärztliche Aufgabe (1.4.9)!

Hämotherapie
Bestimmung Blutgruppenantigene und Antikörper-Suchtest (im Labor)
  • Blutgruppenantigene = antigene Oberflächeneigenschaften der Erythrozyten

  • AB0-System: jeder Mensch besitzt eine der vier Blutgruppen (A, B, AB oder 0) und bildet Hämotherapiegegen die nicht vorhandenen Oberflächeneigenschaften im AB0-System Antikörper (sog. „Isoagglutinine“); Verteilung in der mitteleuropäischen Bevölkerung: A = 47 %, 0 = 41 %, AB = 4 %, B = 8 %

  • Rhesus-System umfasst mehrere Antigene:

    • Große Antigenität: D („Rhesus-positiv“, 85 %); kein D („Rhesus-negativ“ 15 %)

    • Geringere Antigenität: C oder c, E oder e (auch Mischformen möglich)

  • Weitere Blutgruppenmerkmale mit geringer Antigenität: Kelly k, Duffy Fy, Lewis Le, Lutheran Lu, Kidd J, MNS-und P-System

  • Antikörpersuchtest: standardisierte, antigenbeladene Erythrozyten werden mit dem Serum des Empfängers inkubiert (Detektion weiterer Antikörper).

Kreuzprobe (im Labor)
Verträglichkeitsprüfung: Empfängerserum wird mit Spendererythrozyten inkubiert (zum Ausschluss von Antikörpern im Empfängerserum gegen Spendererythrozyten) („Majortest“).
AB0-Bedside-Test
  • !

    Der Arzt ist gesetzlich verpflichtet, vor jeder Transfusion die AB0-Bedside-TestBlutgruppenübereinstimmung zwischen Patient und Konserve zu überprüfen und zu dokumentieren, um Inkompatibilitäten auszuschließen (Tab. 8.3). Zur Überprüfung dient der AB0-Bedside-Test, der direkt am Patientenbett (!) durchgeführt werden muss

  • Bei Erythrozytenkonzentraten nur ABO-Test des Patienten erforderlich

  • Bei Eigenblut: ABO-Test des Patienten und der Blutkonserve erforderlich.

Kompatibilität
Vorbereitung und Durchführung der Transfusion
Blut und Blutbestandteile sind verschreibungspflichtige Arzneimittel. Gemäß den Richtlinien (1.4.9) fallen die Durchführung und Überwachung einer Transfusion in den Verantwortungsbereich des transfundierenden Arztes. Vor der Transfusion sind die Regeln der ärztlichen Aufklärungspflicht zu beachten.
  • Überprüfung von Konserven und Begleitschein auf:

    • Korrekte Zuordnung der Konserve zum richtigen Patienten

    • Blutgruppenkompatibilität (Patient und Blutprodukt)

    • Konservennummer

    • Verträglichkeit (Ergebnis der Kreuzprobe auf dem Begleitschein)

    • Unversehrtheit der Konserve, Verfallsdatum

  • !

    Bedside-Test vor der Transfusion durch den Arzt bettseitig

  • Venösen Zugang legen, ggf. bestehenden Zugang nutzen

  • !

    Erythrozytenkonzentrate und Vollblut sollten über einen großlumigen peripheren Venenzugang oder separaten Schenkel eines mehrlumigen ZVK transfundiert werden

  • Konserven immer einzeln transfundieren (Ausnahme: Massivtransfusion)

  • Erythrozytenkonzentrat kalt oder ggf. über Infusionswärmeleitung gewärmt rasch infundieren (max. Transfusionsdauer ab Entnahme aus Kühlschrank 6 Stunden wg. Keimzahlvermehrung!)

  • FFP nur mit zugelassenem Wärmegerät auftauen

  • Transfusionsbesteck mit Standard-Transfusionsfilter benutzen, Tropfkammer bis über den Filterfüllen

  • Möglichst keinen Druck auf die Konserve ausüben (Hämolysegefahr!)

  • Engmaschige Überwachung des Patienten während der Transfusion sowie eine Stunde danach

  • Dokumentation:

    • Transfusionsindikation

    • Transfusionsdatum und -uhrzeit

    • Konservennummer

    • Ergebnis des Bedside-Tests

    • Verträglichkeit der Transfusion und Transfusionserfolg (z. B. Hb-Anstieg)

    • Angaben zu Komplikationen

  • Aufbewahrung des leeren und steril verschlossenen Konservenbeutels für 24 h bei 4 °C (für serologische Nachuntersuchungen bei Transfusionszwischenfällen).

Komplikationen bei der Transfusion
Eine der schwersten Nebenwirkungen einer Transfusion ist der akute Transfusion:Komplikationenhämolytische Transfusionszwischenfall, verursacht durch die Gabe von ABO-blutgruppenunverträglichem Konservenblut → Antigen-Antikörper-Reaktion.

Achtung

Häufigste Ursache einer schweren Transfusionsreaktion ist die Verwechslung bei der Abnahme von Kreuzblut oder bei Transfusion einer Konserve!

Weitere Reaktionen/Komplikationen Tab. 8.4
Therapie von Transfusionsreaktionen
  • !

    Sofortiges Beenden der Transfusion

  • !

    Offenhalten des i. v.-Zugangs mit kristalloider Lösung (z. B. Ringer-Acetat)

  • Engmaschige Überwachung

  • Ggf. Antihistaminika, Paracetamol nach Arztanordnung

  • Symptomatische Intensivtherapie, ggf. Schockbekämpfung

  • Patienten- und Konservenblut zur serologischen und mikrobiologischen Untersuchung schicken

  • Meldepflicht:

    • alle Transfusionsreaktionen: Labor, Transfusionsbeauftragter, Blutspendedienst

    • schwere Transfusionsreaktionen: zusätzlich: Paul-Ehrlich-Institut, Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft.

Knochenmarktransplantation

Micaela Schneider
KnochenmarktransplantationÜbertragung von blutbildenden Stammzellen (KMTStammzelltransplantation, SCT), die aus dem Knochenmark oder aus dem peripheren Blut gewonnen werden.
Knochenmarktransplantationsverfahren
Allogene SCT
Das Prinzip besteht darin, durch eine myeloablative Therapie den malignen Klon zu beseitigen Allogene KMTund durch gesunde hämatopoetische Stammzellen eines Familien- oder Fremdspenders zu ersetzen, die durch ihre immunkompetenten Zellen die Grunderkrankung ebenfalls bekämpfen sollen (GvL = Graft-versus-Leukemia-Effect).
Dieser Immuneffekt wird bei älteren Patienten genutzt, die häufig eine reduzierte Konditionierung (RIC) erhalten.
Primär wird ein Familienspender gesucht. Ist keiner verfügbar bzw. stimmen die gesuchten Merkmale nicht überein, wird die Fremdspendersuche eingeleitet. Wichtig ist die größtmögliche Übereinstimmung im HLA-Muster (= humanes Leukozyten-Antigen), Blutgruppe und Geschlecht müssen nicht übereinstimmen. Möglich sind auch die haploidente Tx und die Verwendung von Stammzellen aus Nabelschnurblut.
Die Konditionierungstherapie ist je nach Erkrankung unterschiedlich, häufig handelt es sich um eine hoch dosierte Chemotherapie und Ganzkörperbestrahlung. Hinzu kommen die Gabe von Anti-T-Lymphozyten-Globulin (ATG) und eine immunsuppressive Therapie, meist mit Ciclosporin A.
Indikationen
  • Leukämien: AML, CML, ALL (11.37)

  • NHL, multiples Myelom

  • Anämien (11.4): schwere aplastische Anämie, Fanconi-Anämie

  • Schwere kombinierte Immundefizienz.

Komplikationen
  • Infektionen (Pneumonien, Sepsis), häufig durch Pilze

  • Blutungen, Mucositis

  • Organschäden

  • Abstoßungsreaktionen akut oder chronisch (GvHD = Graft-versus-Host-Disease). Bei der GvHD schädigen immunkompetente Zellen des Spenders Organe (Darm, Leber, Haut) des Empfängers

  • Fehlendes Engraftment des Knochenmarks (Transplantatabstoßung)

  • Später Reaktivierung von CMV oder EBV möglich.

Autologe SCT
Bei der autologen SCT werden dem Patienten blutbildende Stammzellen entnommen und eingefroren. Autologe KMTDer Patient erhält eine hoch dosierte Chemotherapie, ggf. auch Antikörper, um die Tumorzellen zu vernichten. Als Nebenwirkung werden die Stammzellen im Knochenmark des Patienten zerstört. Es erfolgt die Reinfusion der aufgetauten Stammzellen. Diese besiedeln das Knochenmark und beginnen nach ca. 2 Wochen mit der Blutbildung.
Indikationen
  • Lymphome und Plasmozytom

  • Einige AML-Formen.

Komplikationen
Infektionen, Blutungen, Organschäden, Mucositis, Sepsis.
Vorbereitung und Nachsorge
Vorbereitung zur SCT
  • Gesunder Spender oder eingefrorene Stammzellen müssen vorhanden sein

  • Qualitative Funktionskontrolle von Herz, Lunge, Leber, Niere

  • Mögliche Infektionsquellen ausschließen, z. B. Zähne, Nasennebenhöhlen

  • ZVK-Anlage (5.1.2)

  • Prophylaktische Gabe eines oralen Antibiotikums, Virustatikums und Antimykotikums

  • Umkehrisolation des Patienten, d. h., Patient wird vor Keimen aus der Umwelt geschützt, findet nur bei allogener SCT statt. Die Versorgung der Patienten bei autologer SCT entspricht der üblichen Standardhygiene wie bei Leukämie (11.37).

Literatur

Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten, 2010

Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI) Bundesgesundheitsbl 53 2010 357 388 Anlage zum DKG-Rundschreiben Nr. 119/2010 vom 16.4.2010

Intensivpflege bei allogener SCT

Hinweise zur Intensivpflege bei autologer SCT siehe Leukämien (11.37).

Beobachten und Monitoring
  • Beobachten auf Blutungs- und Infektionszeichen, Patienten zur Eigenbeobachtung anhalten

  • Anhalten zur intensiven Körperpflege, ggf. Unterstützung dabei

  • Ausscheidung auf Menge, Aussehen, Konsistenz

  • Atmung, Temperatur, Gewicht, ZVD, ggf. Bilanzierung

  • Kreislauf, z. B. Hypertonie

  • !

    Beobachten auf Nebenwirkungen der verschiedenen Medikamente (capillary leak) und Blutprodukte

  • Beobachten auf erste Anzeichen einer beginnenden GvHD, da es schnelles Handeln erfordert

  • Psyche: depressive Verstimmungen, Verhaltensauffälligkeiten (1.5)

  • Vor Entlassung Anleitungen zum Verhalten zu Hause, da noch über viele Monate eine ausgeprägte Infektanfälligkeit durch Immunsuppression besteht

  • Bei einem Teil der Patienten wird eine Wiederaufnahme notwendig, da Infekte durch Viren oder Pilze auftreten oder eine GvHD auftritt.

Prophylaxen
  • Pat. liegt allein in einem Zimmer, möglichst mit Hepa-Filterung und Überdruck

  • Für Mitarbeiter und Besucher gilt: immer Mundschutz und Kittel bei direktem Kontakt tragen, Händedesinfektion (Kap. 2)

  • Generell streng aseptisches Arbeiten (VW, Infusionstherapie u. a.)

  • Keimreduzierte Kost

  • Intensive Mundpflege (3.5.5)

  • Pneumonieprophylaxe und Mobilisation mithilfe von Physiotherapie.

Psychische Betreuung des Patienten
  • Durch die lange Isolation, die Zeit des Wartens, ob die Transplantation erfolgreich war und allgemein durch die lebensbedrohliche Erkrankung, ist der Patient seelisch stark belastet und leidet z. B. unter Angstzuständen und dem fehlenden Kontakt zur Außenwelt und Veränderungen im Aussehen oder der körperlichen Fähigkeiten

  • Isolierzimmer mit persönlichen Gegenständen gestalten, Telefon in Reichweite

  • Besuche durch Angehörige ermöglichen

  • Psychische Betreuung durch Pflegende und Mitarbeiter der Psychoonkologie.

Onkologische Notfälle

Micaela Schneider
Es wird zwischen krankheits- und therapiebedingten Notfällen unterschieden.
Tumorlysesyndrom
Das Tumorlysesyndrom (TLS) ist ein therapieassoziierter Notfall, das meist bei malignen Erkrankungen mit hoher Proliferationsrate auftritt. Die metabolischen Entgleisungen können lebensbedrohlich sein.
Ursachen
  • Anfall großer Mengen von Zellzerfallsprodukten durch antineoplastische Therapie aber auch spontan

  • Dehydrierung

  • Erhöhtes Risiko bei schon eingeschränkter Nierenfunktion.

Symptome
  • Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Apathie

  • Urinausscheidung gering bis hin zum Nierenversagen

  • Durch Verschiebung der Elektrolyte können neurologische oder kardiale Symptome auftreten wie Rhythmusstörungen, Parästhesien oder Krämpfe.

Diagnostik
  • Anamnese und körperliche Untersuchung

  • Labor: Hypokalzämie, Hyperkalämie, Hypoglykämie, Hyperurikämie.

Therapie
  • Präventive Gabe von Allopurinol und ausreichende Diurese, Harnalkalisierung

  • Start der antineoplastischen Therapie mit einer niedrig dosierten „Vorphase“ bei großer Tumorlast

  • Die eigentliche Therapie erfolgt mit der Gabe von Rasburicase (Fasturtec®)

  • Ausreichende Hydrierung

  • Ausgleich der Elektrolytverschiebung

  • Dosisanpassung oder Meidung nephrotoxischer Substanzen.

Intensivpflege
Beobachten und Monitoring
  • Beobachtung der Patienten mit erhöhtem Risiko

  • Ggf. EKG-Monitoring

  • Ausscheidung überwachen, auch den Patienten zur Selbstbeobachtung anhalten, ggf. Bilanzierung.

Obere Einflussstauung
Ein tumorassoziierter Notfall, der durch die Kompression oder Infiltration der Vena cava superior verursacht wird.
Ursachen
  • Häufig Tumore der Lunge oder Lymphome im Mediastinum

  • Ca. 10–15 % verursacht durch Thrombosen (ZVK, Schrittmachersonden).

Symptome
  • Ödeme im Kopf-Hals-Bereich, Dyspnoe, Husten, Kopfschmerzen, ggf. neurologische Symptome bei intrakranieller Drucksteigerung

  • Gestaute Halsvenen.

Diagnostik
  • Anamnese, Bildgebung

  • Histologie, um ein ursächliches Malignom adäquat behandeln zu können.

Therapie
  • Bettruhe, Oberkörperhochlagerung, ggf. Sauerstoffgabe

  • Kortison und eventuell auch Diuretika

  • Ggf. Gefäßchirurgen hinzuziehen (Stent)

  • Je nach Schwere und Ursache Strahlentherapie oder Chemotherapie (Grunderkrankung behandeln)

  • Bei Thrombosen Heparingabe.

Intensivpflege
Beobachten und Monitoring
  • Vitalzeichen und Vigilanz überwachen

  • Oberkörper hochlagern, Sauerstoff verabreichen

  • Unterstützung bei der Körperpflege

  • Psychische Unterstützung, da Patienten sich häufig vital bedroht fühlen.

Paravasate
Paravasat bezeichnet das Austreten eines intravenös applizierten Medikaments in das umliegende Gewebe. Wenn Zytostatika über periphere Verweilkanülen (pVK) infundiert werden, besteht immer die Gefahr eines Paravasats. Je nach Substanz können schwerwiegende Symptome auftreten.
Ursachen und Risiken
  • Dislokation der pVK durch ungenügende Fixation oder mangelnde Mitarbeit des Patienten (Verwirrtheit u. a.)

  • Auswahl der Punktionsstelle, Lage der pVK an Gelenken, technisches Können und Erfahrung

  • Vorangegangene Fehlpunktion der gleichen Vene

  • Alter des Patienten (Gefäßstatus)

  • Kann auch bei Port-Systemen auftreten, ist dann entsprechend schlechter zu erkennen und die Schäden können ausgeprägter sein.

Symptome
  • Schwellung, Brennen an der Injektionsstelle, Rötung als Frühsymptome

  • Durchfeuchtung des Verbands

  • Einige Substanzen können Nekrosen verursachen, die die Weiterbehandlung verzögern können (Versorgung durch plastischen Chirurgen notwendig), sind erst nach einem längeren Zeitraum manifest.

Maßnahmen
  • Patienten über mögliche Symptome informieren und auffordern, sich umgehend zu melden

  • Regelmäßige Beobachtung der Injektionsstelle durch die Pflegefachkraft

  • Infusion stoppen, pVK liegen lassen, Versuch der Aspiration durch den Arzt

  • Versorgung gemäß hausinternem Maßnahmenplan (Wärme, Kälte oder spezifische Medikamente).

Prävention
  • Sicherer ist die Applikation über ZVK oder Port

  • Bei liegender pVK immer einen Aspirationsversuch unternehmen, im Zweifel neuen Zugang legen

  • Periphere Venenkatheter nicht in der Nähe von Gelenken platzieren

  • Laufgeschwindigkeit beachten.

Obstruktionen
Das Wachstum von Tumoren kann je nach Lokalisation andere Organsysteme stark beeinflussen. Oft sind dies die ersten Symptome der Tumorerkrankung.
Lokalisationen und Symptome
  • Trachea → Dyspnoe, verändertes Atemgeräusch

  • Darm → Schmerzen, akutes Abdomen, Ileus

  • Ösophagus → Schmerzen, Schluckbeschwerden, Erbrechen

  • Harnleiter → Harnverhalt

  • Gefäße (siehe obere Einflussstauung).

Diagnostik
  • Anamnese und Klinik

  • Bildgebung

  • Ggf. Histologie.

Spezifische medizinische Therapie
  • Symptomatisch

  • Grunderkrankung behandeln.

Intensivpflege
Beobachten, Monitoring und Pflege
  • Je nach bestehendem Problem Überwachung der Vitalzeichen, Vigilanz und Ausscheidung

  • Psychische Betreuung in Krisensituationen

  • Unterstützung bei der Körperpflege.

Rückenmarkskompression
Einige Tumore oder ihre Metastasen können aufgrund ihrer Lokalisation eine Kompression des Rückenmarks oder großer Spinalnerven verursachen. Die Symptome können innerhalb von Stunden auftreten.
Ursachen
  • Tumorbefall, Metastasen an der Wirbelsäule

  • Frakturen einzelner oder mehrerer Wirbelkörper durch Metastasen oder Osteolysen.

Symptome
Je nach Ausprägung Parästhesien, Schmerzen, muskuläre Schwäche, Blasen- und/oder Darmentleerungsstörungen (Verhalt oder Inkontinenz).
Diagnostik
  • Sollte notfallmäßig erfolgen

  • Bildgebung (MRT)

  • Anamnese

  • Neurologische Untersuchung.

Therapie
  • Antiödematöse Therapie mit Kortison

  • Je nach Lokalisation und Art des Tumors chirurgisches Vorgehen oder Bestrahlung, Chemotherapie nur bei stark chemosensiblen Tumoren.

Intensivpflege
  • Überwachung Vitalzeichen und Vigilanz

  • Beobachtung auf neurologische Symptome (Querschnittslähmung 11.57)

  • Psychische Unterstützung, da dies eine sehr belastende Situation sowohl für den Patienten als auch dessen Angehörige ist.

Kardiale Komplikationen
  • Häufige kardiale Komplikationen sind Herzrhythmusstörungen bei bestimmten Zytostatika – Monitorüberwachung während Applikation (auch 11.24)

  • Ebenso kann sich verzögert eine Herzinsuffizienz (11.23) entwickeln → darauf achten, dass sich der Patient nicht zu sehr belastet und kein Flüssigkeitsüberschuss besteht (Bilanzierung 3.2.8)

  • Perikarderguss oder Perikardtamponade können auftreten, Therapie und Pflege (11.52).

Hirndruck
11.26
Hyperkalzämie
Erhöhung des Kalziumspiegels im Serum mit der Gefahr einer lebensbedrohlichen Situation.
Ursachen
  • Osteolytische Skelettmetastasierung durch solide Tumoren oder durch ein Multiples Myelom

  • Entwickelt sich innerhalb kurzer Zeit oder auch über einen längeren Zeitraum.

Symptome
  • Polyurie

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Müdigkeit, Verwirrtheit, Somnolenz

  • Rhythmusstörungen

  • Verminderter Muskeltonus.

Diagnostik
  • Anamnese

  • Labor: Ca++ hoch, Albumin und Phosphat mitbestimmen, ggf. auch PTH.

Therapie
  • Flüssigkeitszufuhr, ggf. Diuretikagabe, Achtung: Mögliche Hypokaliämie!

  • Biphosphonate verabreichen

  • Kortison, Kalzitonin.

Intensivpflege
  • Monitoring Vitalzeichen und Vigilanz

  • !

    Flüssigkeitsbilanzierung; kardiale Vorbelastung beachten

  • !

    Unterstützung bei Körperpflege und Mobilisation; Achtung: pathologische Frakturen

  • Diätberatung zu Ca-armer Kost

  • Information des Patienten und seiner Angehörigen über weiteres Verhalten nach Entlassung.

Ösophaguskompressionssonden

Joel Riegert
Indikationen
Kompression von blutenden Ösophagus- oder Fundusvarizen, wenn Ösophaguskompressionssondengastroskopische Sklerosierung nicht erfolgreich war oder nicht möglich ist, z. B. bei massiver Blutung (Abb. 8.1).
Sondenarten
Linton-Nachlas-Sonde
  • Indikation: Varizenblutung im Bereich des Magenfundus; Ösophagusblutung und bei unklarer Linton-Nachlas-SondeBlutungsquelle

  • Magenballon zur Kompression blutender Varizen am Übergang Ösophagus/Magen

  • Dreilumig: zum Magen (seitliche Öffnungen), Magenballon und Ösophagus

  • Länge ca. 115 cm

  • Füllvolumen im Magen 300–500 ml

  • Zusätzliche Lasche, um durch Zug die Kompression zu verstärken.

Sengstaken-Blakemore-Sonde
  • Indikation: blutende Ösophagusvarizen, auch Fundusvarizen

  • Zwei Ballons: Magen und Ösophagus

  • Dreilumig: zum Magen (seitliche Sengstaken-Blakemore-SondeÖffnungen), Magen- und Ösophagusballon

  • Länge ca. 100 cm

  • Füllvolumen: Magen ca. 250 ml, Ösophagus ca. 150 ml.

Material
  • Sonde, evtl. mit Führungsdraht

  • Handschuhe, Bettschutz, Nierenschale, Zellstoff

  • Spritzen: 50 ml und 100 ml

  • 3–4 Peanklemmen mit Gummischutz

  • Xylocain®-Gel oder Spray

  • Druckmanometer mit Zuleitungsschlauch

  • Laryngoskop, Magillzange

  • Pflaster, Schere, Watte zum Austamponieren des Nasenlochs

  • Sekretbeutel

  • Absauggerät und Absaugkatheter

  • Ggf. Material zum Herstellen der Extension (Zugseil, Rollensystem, 50–250 g Gewicht, z. B. Infusionsflasche)

  • Intubationszubehör in Bereitschaft.

Vorbereitung
  • Patient informieren, zur Mitarbeit motivieren und Angst nehmen

  • Patienten mit erhöhtem Oberkörper lagern

  • Ballons auf Dichtigkeit kontrollieren (evtl. unter Wasser)

  • Ggf. vorherige Intubation

  • Sonde gleitfähig machen, Material auf Arbeitsfläche richten, Handschuhe und Schutzkittel.

Legen einer Sengstaken-Blakemore-Sonde
  • Die Sonde wird über die Nase eingeführt und bis zur 50-cm-Markierung vorgeschoben, Magenballon ist im Magen

  • Lage kontrollieren: Luftinsufflation und Auskultation über dem Epigastrium → Achtung: Luft wieder abziehen

  • Magenballon mit 150 ml Luft füllen (Druck: 40–60 mmHg) bei blutenden Fundusvarizen, ansonsten 60–100 ml Luft. Zuleitung abklemmen → Klemme mit Pflaster umwickeln, um versehentliches Öffnen zu vermeiden

  • Sonde zurückziehen, bis federnder Widerstand spürbar wird → Ballon liegt an der Kardia an

  • Ösophagusballon mittels Druckmanometer auf 25–30 mmHg aufpumpen und abklemmen

  • Ggf. Sonde mit Extension unter Zug setzen → Komprimierung blutender Fundusvarizen durch Magenballon

  • Sonde mit Pflaster an der Nase fixieren

  • Mit NaCl 0,9 % über Magenzugang spülen, bis das aspirierte Magensekret klar ist. Bei fortbestehender Blutung Druck auf max. 45 mmHg steigern.

Überwachung bei liegender Sonde
  • Zur Blutungskontrolle Magen regelmäßig mit NaCl 0,9 % spülen und absaugen

  • Druck im Ösophagusballon innerhalb der ersten 2 h alle 15 Min. überprüfen

  • !

    Alle 6 h Druck im Ösophagusballon für 5 Min. auf 0 mmHg ablassen, um Drucknekrosen im Ösophagus zu vermeiden

  • Bei stehender Blutung: Druck alle 3 h um 5 mmHg bis auf 25 mmHg vermindern, nach weiteren 12 h Luft aus Ösophagusballon ablassen, Magensonde etwas vorschieben, in dieser Position neu fixieren und noch einige Stunden belassen.

Entfernen der Sengstaken-Blakemore-Sonde
  • Wenn keine Blutung: Klemme am Magenballon lösen, Luft abziehen → Achtung: auf vollständige Entleerung achten, da beim Herausziehen Blutungsgefahr besteht

  • Zügige Entfernung der Sonde

  • Sekret aus Magen und Rachenraum absaugen, Mundpflege.

Legen einer Linton-Nachlas-Sonde
  • Sonde über die Nase einführen und bis zur 50-cm-Markierung vorschieben

  • Ballon mit 100 ml Luft aufblasen und bis zur Kardia zurückziehen (federnder Widerstand); Ballon bis auf 600 ml Gesamtvolumen aufblasen

  • Röntgenaufnahme zur Lagekontrolle

  • Zugseil an der Sonde befestigen und über die Rolle führen, Gewicht (ca. 500–1 000 g) anhängen → Komprimierung der blutenden Fundusvarizen

  • Überwachung und Entfernen der Sonde: Vorgehen wie bei der Sengstaken-Blakemore-Sonde.

Intensivpflege
  • Patienten auf Schocksymptomatik (12.2) und Blutungszeichen überwachen

  • Komplikationen durch die liegende Sonde vermeiden:

    • Aspirationsgefahr: Patienten zum Ausspucken von Speichel anhalten oder Sekret aus Mund-Rachen-Raum absaugen

    • Druckulzerationen an der Nase: Nasenpflege (3.5.4), Scheuern der Sonde an der Nase vermeiden → mit Watte abpolstern

    • Ösophagusulzerationen: Druckentlastung (siehe oben); wenn Sonde unter Zug → bei unruhigen Patienten Sandsäcke zur Fixation des Kopfs in Mittelstellung, ggf. Sedativa nach ärztl. AO

  • Mundpflege (3.5.5).

Oft liegt eine Alkoholanamnese vor → auf Entzugssymptome achten (11.70)!

Targeted Temperature Management (TTM)

Ina Welk
Targeted Temperature Management (TTM) = Targeted Temperature Management (TTM)zielgerichtetes Temperaturmanagement.
Während es Temperaturmanagement, zielgerichtetesin der perioperativen Phase wichtig ist, eine Auskühlung des Patienten zu vermeiden, zeigen neue Therapieansätze in der Intensiv- und Notfallmedizin für einige Krankheitsbilder eine positive Beeinflussung des neurologischen Outcomes durch Anwendung eines zielgerichteten Temperaturmanagements (Targeted Temperature Management, TTM).
Die Bezeichnung therapeutische Hypothermie ist seit der letzten Aktualisierung der ERC-Leitlinien im Oktober 2015 als veraltet anzusehen. Klinisch kommt das TTM überwiegend nach außerklinischer Reanimation (cardiopulmonary resuscitation, CPR) bei Herz-Kreislauf-Stillstand mit anhaltender Bewusstlosigkeit und nach Wiedereinsetzen der Kreislauffunktion (Return of Spontaneous Circulation, ROSC) zum Einsatz.
Kühlung bzw. Temperaturmanagement als Therapiekonzept mit neuroprotektivem Zielansatz findet ebenfalls Anwendung in der neurologischen/neurochirurgischen Intensivmedizin.
Ziel
Die Kühlung hemmt viele Pathomechanismen, die zu sekundären neuronalen Läsionen führen können. Durch ein gezieltes Absenken der Körpertemperatur in einem Zielkorridor zwischen 34–36 °C (statt wie bisher 32–34 °C) für die Dauer von 12–24 Stunden nach dem Akutereignis sollen die Stoffwechselaktivität und ein evtl. Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf in der Phase der postischämischen Hypoperfusion vermindert werden. Außerdem werden inflammatorische Prozesse und die überschießende Ausschüttung exzitatorischer Aminosäuren in der Reperfusionsphase reduziert.

Als wichtigste Empfehlung der Leitlinie gilt weiterhin die Vermeidung von Fieber.

Verfahren
Es werden zwei Verfahren unterschieden:
  • Nichtinvasiv: Kühldecken, Kühlmatten, Cool Packs etc.

  • Invasiv: Intravasale Kühlkatheter, ggf. Etablierung eines extrakorporalen Kreislaufs, z. B. kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration (CVVH), extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO).

Ein zielgerichtetes Temperaturmanagement (34–36°, 12–24 Stunden) frühestmöglich nach dem Ereignis bleibt wichtig und basiert auf den Empfehlungen des International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), der American Heart Association und des European Resuscitation Councils und wurde in die Leitlinien (Überarbeitung 2015) zur Behandlung von bewusstlosen Patienten nach prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand aufgenommen. Hervorgehoben wird in der überarbeiteten Leitlinie die Empfehlung einer Kombination aus TTM, vordringlicher Koronarangiografie (Herzkatheter) und perkutaner koronarer Intervention (PCI) nach außerklinischem Kreislaufstillstand mit angenommener kardialer Ursache.
Für Kinder gibt es weiterhin keine Evidenz für ein TTM nach Reanimation.
Das zielgerichtete Temperaturmanagement kann genau wie die unbeabsichtigte perioperative Auskühlung unerwünschte systemische Effekte haben, z. B. Störungen der Gerinnungskaskade, Wundheilungsstörungen und kardiale Komplikationen (s. mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen).
Endovaskuläre Wärmeaustauschkatheter
Anwendung zur zielgerichteten Kühlung.
Methode
Ein spezieller Mehrlumenkatheter wird zentralvenös eingeführt (Abb. 8.2). Zwei Lumen dienen nach dem Prinzip der Wasserdurchflusskühlung über Cuffs am Katheter als endovaskuläre Kühlungsoberfläche am distalen Katheterende. Zusätzliche Lumen sind für die Medikamentenapplikation nutzbar. Temperaturüberwachte physiologische Kochsalzlösung durchspült kontinuierlich und zirkulierend die Cuffs auf dem Kühlkatheter. An der Cuffoberfläche findet der Wärmeaustausch über den Blutstrom statt.Wärmeaustauschkatheter, endovaskuläre
Indikationen
  • Hauptindikation: Patienten nach präklinischem Herzstillstand durch Kammerflimmern und nach Reanimation → positive Beeinflussung schädigender Mechanismen und Verzögerung des neuronalen Zelltods in der Reperfusionsphase

  • Intensivmedizinische Hypothermie nach SHT (11.60) → zur Minimierung sekundärer Hirnschädigungen durch Stabilisierung der Membranfunktion und Hemmung der Neurotransmitterliberation

  • In der Neurochirurgie (kurzfristig 24 h) → ICP-Senkung (8.3.6)

  • Bei Patienten mit SAB (11.64) zur Reduzierung von Vasospasmen (Hunt & Hess III–IV)

  • Patienten nach Hirninfarkt (11.31) → Ökonomisierung des zerebralen Metabolismus

  • Myokardinfarkt (11.3).

Klinische Relevanz bei Anwendung des TTM (mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen)
  • Periphere Minderdurchblutung (Vasokonstriktion)

  • Hyperglykämie durch erhöhte Insulinresistenz

  • Beeinflussung der Gerinnungskaskade (Blutungsneigung durch Thrombozytopenie und -pathie) – daher ist das TTM noch kontraindiziert bei schweren Traumata und bestehender Gerinnungsproblematik

  • Gefahr der Myokardischämie

  • Immunabwehr (leukozytäre Abwehrfunktion gestört, Infektionsrisiko erhöht)

  • Rhythmusstörungen

  • Beeinflussung der Pharmakokinetik/-dynamik (Wirkungsdauer verlängert).

Vorteile
  • Schnelle Erreichbarkeit der angestrebten Zieltemperatur (Kühlgeschwindigkeit 4,7 °C/h)

  • Exakte Kontroll- und Steuerfunktion

  • Konstante Temperaturerhaltung (keine Schwankungen)

  • Bestandteil der Behandlungsstrategie im Kontext Zerebroprotektion und Verbesserung des neurologischen Outcome durch Reduktion sekundärer Gehirnschädigungsmechanismen (Reduktion des O2-Verbrauchs und des zerebralen Metabolismus)

  • Zuverlässige Wiedererwärmung (Rewarming) in den normothermen Temperaturbereich

  • Interdisziplinärer Einsatz auch zur Wiedererwärmung bei artifiziellen Hypothermiezuständen

  • Mobiles Gerät.

Nachteile
  • Invasivität

  • Kosten

  • Analgosedierung notwendig

  • Shivering mit erhöhtem Analgosedierungsbedarf, ggf. Relaxierung.

Intensivpflege
Bei dieser Therapiemaßnahme stellen die Patientenbeobachtung und die Überwachung der Körpertemperatur besondere Herausforderungen für das Pflegepersonal dar. Hier gilt es, zeitnah mögliche Komplikationen zu erkennen, daher sind Kenntnisse über Wirkung und Komplikationen in Zusammenhang mit Hypothermie und Fieber Voraussetzung.
Beobachten und Monitoring
  • Kontrolle der Vitalparameter, spez. Beobachtung von Störungen der Hämodynamik im Zusammenhang mit der Temperaturveränderung und engmaschige Temperaturkontrolle (Fieber!)

  • EKG-Veränderungen

  • Kontrolle Laborparameter, Blutgasanalysen

  • Überwachung der eingesetzten medizintechnischen Geräte.

Bewegungsplan
Einsatz druckentlastender Maßnahmen (3.3.1).
Körperpflege
  • Beobachtung der Einstichstellen, Wunden, Drainagen (Blutungsneigung)

  • Intensivpflegerische Maßnahmen, bezogen auf die Grunderkrankung des Patienten

  • Inspektion der Hautverhältnisse (Achtung: Dekubitusrisiko durch Minderperfusion erhöht)

  • Kontrolle von Verweilkathetern, Sonden, Tuben etc. (Gefahr der Nekrosenbildung durch thermoaktives Material, „Weichheitsgrad“ wird durch die Körpertemperatur beeinflusst).

Targeted Temperatur Management (TTM) – Zusammenfassung der Aussagen der ERC-Leitlinie (2015)

Die Empfehlungen der Reanimationsleitlinie in der Überarbeitungsversion vom Oktober 2015 (Überarbeitung der Leitlinien aus 2010) zum Thema zielgerichtetes Temperatur-Management (ehemals bezeichnet als milde therapeutische Hypothermie). Die bei anhaltend komatösen Patienten nach einer Reanimation früher empfohlene milde Hypothermie von 32–34 °C ist durch ein zielgerichtetes Temperatur-Management (Targeted Temperature Management = TTM) ersetzt worden. Die aktuellen Leitlinien empfehlen eine möglichst konstante Körpertemperatur zwischen 32–36 °C über mindestens 24 Stunden, unabhängig vom Herzrhythmus bei Reanimationsbeginn und unabhängig vom Ort der Reanimation. Fieber sollte möglichst verhindert werden.

Literatur

European Resuscitation Council (ERC), 2015

European Resuscitation Council (ERC) Leitlinien zur Reanimation für Europa 2015 www.grc-org.de/leitlinien2015 (letzter Zugriff: 24.2.2016)

Blutreinigung und Nierenersatztherapie

Niere:Dialyse Helga Frank und Markus Schneider ( Blutreinigung Vorauflage: Heike Dertinger)

Bei akutem oder chronischem Ausfall der glomerulären und tubulären Nierenfunktion ist die Anwendung von Nierenersatzverfahren notwendig. Die Inzidenz des dialysepflichtigen akuten und chronischen Nierenversagens steigt weltweit an. Zur Nierenersatztherapie stehen drei Verfahren zur Verfügung:

  • Intermittierende Hämodialyse

  • Kontinuierliche Nierenersatzverfahren

  • Peritonealdialyse.

Bei akutem Nierenversagen sind für die Indikation zur Nierenersatztherapie die klinischen Befunde in Zusammenschau mit Laborwerten, Verlauf und zugrunde liegender Erkrankung entscheidend. Klare Indikationen sind: therapierefraktäre Hyperkaliämie und/oder Überwässerung, schwere metabolische Azidose, persistierende Oligo-/Anurie.

Indikationen zur Nierenersatztherapie
  • Akutes Nierenversagen mit Oligo-/Anurie, therapierefraktärer Hyperkaliämie, Azidose oder Überwässerung

  • Terminale Niereninsuffizienz bei chronischer Nierenkrankheit (dialysepflichtige NI)

  • Entgiftung bei Intoxikation mit wasserlöslichen Substanzen.

Grundlagen
Dialyseprinzipien
  • Diffusion:Wird einem Lösungsmittel (Wasser) eine Substanz (Natrium) zugeführt, so verteilt sich diese Konzentrationsgradienten folgend nach einer gewissen Zeit völlig gleichmäßig, allein durch die Bewegung der Teilchen ohne äußere Krafteinwirkung. Diesen Vorgang nennt man Diffusion. Es findet ein Konzentrationsausgleich statt, indem gelöste Teilchen vom Ort der höheren zum Ort der niederen Konzentration wandern.

  • Selektive Diffusion:Ein Lösungsmittel wird durch eine semipermeable Membran in zwei gleich große Kammern getrennt, dann werden einer Kammer Substanz unterschiedlicher Molekülgrößen zugeführt. Nun können nur diejenigen Substanzen die Membran passieren, deren Molekülgröße eine Passage durch die Poren der Membran zulässt.

  • Osmose:Bei der Osmose wandern nicht die Moleküle, sondern das Wasser. Es bewegt sich vom Ort der niedrigen zum Ort der hohen Konzentration, mit dem Ziel, einen Konzentrationsausgleich zwischen zwei unterschiedlich konzentrierten und von einer semipermeablen Membran getrennten Lösungen herzustellen.Nach dem Grundprinzip der Osmose wird bei der Peritonealdialyse dem Peritoneum durch eine glukosehaltige Lösung Flüssigkeit entzogen.

  • Konvektion:Ist infolge strömender Flüssigkeit eine Begleiterscheinung der Ultrafiltration. Durch eine Art Mitnahmeeffekt werden die im Blut wässrig gelösten Teilchen durch den Entzug des überschüssigen Plasmawassers mitgerissen. Dabei enthält das Ultrafiltrat alle Teilchen in der gleichen Konzentration, wie sie im Blut vorkommen.

  • Ultrafiltration:In der Dialyse verstehen wir unter Ultrafiltration den kontrollierten Flüssigkeitsentzug aus dem Blut des Patienten während der Behandlung. Durch Überdruck auf der Dialysatseite der semipermeablen Dialysemembran tritt im Dialysator Plasmawasser vom Blut in die Dialysierlösung über.

Dialyseverfahren
  • Hämodialyse (HD): extrakorporal über die Dialysemaschine, bei akutem und chronischem DialyseNierenversagen; in der Klinik, im Dialysezentrum oder auch zu Hause durchführbar (bei chronischem Nierenversagen)

  • Hämofiltration (CVVHF: continuierliche veno-venöse Hämofiltration): extrakorporal über die Dialysemaschine; v. a. „bed-side“ auf der Intensivstation

  • Hämodiafiltration (HDF): Kombination aus diffusivem und konvektivem Transport (Hämodialyse, Hämofiltration)

  • Hämoperfusion: es werden Aktivkohlefilter eingesetzt, um Giftstoffe zu binden

  • Plasmapherese: Plasmaaustausch, z. B. bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen

  • Peritonealdialyse: kontinuierliches intrakorporales Nierenersatzverfahren, das vom Patienten in Eigenregie ambulant durchgeführt wird, Betreuung des Patienten im Dialysezentrum oder in der Klinik.

Hämodialyse
  • Etabliertes Standardverfahren über Dialysemaschine mittels Diffusion/HämodialyseUltrafiltration

  • Kleinmolekulare Substanzen werden effektiv entfernt

  • Adäquater Gefäßzugang ist erforderlich (Shunt oder Katheterdialyse)

  • Intermittierend (3 × pro Woche, ca. 5 h)

  • Antikoagulation ist notwendig

  • !

    Kontraindikationen: bei schwerer Kreislaufinstabilität oder Blutungsrisiko Alternative erwägen, z. B. Peritonealdialyse.

Technisches Prinzip
Die Hämodialyse nutzt die physikalischen Prinzipien der Diffusion (Abb. 8.3). Um das Blut von harnpflichtigen Substanzen, z. B. Kreatinin, Harnstoff, zu reinigen, wird es im Dialysefilter an einer semipermeablen Membran vorbeigeleitet, auf deren anderen Seite im Gegenstromprinzip das Dialysat (entmineralisiertes, mit Bikarbonat und einer Säurekomponente aufbereitetes ultrareines Wasser) fließt.
Die notwendige Ultrafiltration (Wasserentzug) wird dadurch erreicht, dass aufseiten des Dialysats Unterdruck erzeugt wird. Durch die Anpassung der Höhe dieses Unterdrucks kann geregelt werden, wie viel Flüssigkeit dem Blut entzogen wird.
  • !

    Durch zu schnellen oder zu hohen Flüssigkeitsentzug kann es zu Kreislaufinstabilität und lebensbedrohlichen Blutdruckabfällen kommen.

Für die Dialyse benötigt der Patient einen Gefäßzugang. Bei chronischen Dialysepatienten wird in den meisten Fällen ein Shunt am Unter- oder Oberarm angelegt. Ist dies (noch) nicht der Fall oder kann der Shunt nicht punktiert werden, benötigt der Patient einen großlumigen Katheter. Der Shaldon-Katheter (5.1.3) ist ein temporärer intravenöser Doppellumenkatheter, der die Durchführung aller veno-venösen Verfahren der Nierenersatztherapie ermöglicht.
Punktionsorte für den Shaldon-Katheter
  • V. jugularis interna (rechtsseitig am häufigsten verwendet)

  • V. femoralis (hohes Infektions- und Thromboserisiko, seltener verwendet)

  • V. subclavia (Thromboserisiko, seltener verwendet).

Vorbereiten der Dialyse
Material zur Katheteranlage
Steriles Material:
  • Handschuhe, Kittel

  • Shaldon-Katheter:DialyseUnterlage, Lochtuch

  • Tupfer/Kompressen

  • Kanülen 1er, 12er, 2 Spritzen à 10 ml

  • 1 Skalpell, Seldinger-Besteck

  • Doppelläufiger Shaldon-Katheter (11–21 cm Länge)

  • Nahtmaterial zur Fixierung des Katheters (z. B. 0er-Seide)

  • Nadelhalter, Schere, Verbandmaterial (steriles Pflaster).

Unsteriles Material:
  • Mundschutz, OP-Haube

  • Ggf. Einmalrasierer

  • Hautdesinfektion

  • NaCl 0,9 %

  • Lokalanästhetikum

  • Citratlösung (30 %, 45 % oder Taurolidin, zum Auffüllen des Shaldon-Katheters).

Material zur Hämodialyse
  • Dialysemaschine

  • Wasseraufbereitung (Entkalkung, Entkeimung)

  • Dialysekonzentrate (Bikarbonat und Säurekomponente)

  • Ggf. Kaliumkonzentrate

  • Arterielles Schlauchsystem, venöses Schlauchsystem

  • Infusionsleitung (NaCl 0,9 %)

  • 6–8 Klemmen

  • 30-ml-Pumpenspritze (Heparinpumpe) mit Infusionsleitung

  • 4 Liter NaCl 0,9 % (die Industrie stellt speziell für die Dialyse 2-Liter-Beutel zur Verfügung)

  • 25 000 IE Heparin

  • Spritzen (20 ml, 10 ml, 2 ml), Kanülen (1er).

Material zum Anschluss (Shaldon-Katheter)
  • Steriles Tuch, z. B. 40 × 70 cm

  • Sterile Handschuhe, Haube und Mund-Nasen-Schutz (Pflegekraft und Patient)

  • 10-ml-Spritze (Heparin aus dem Katheter abziehen)

  • 10-ml-Spritze (Blockflüssigkeit, z. B. Citratlösung aus dem Katheter abziehen)

  • Sterile Kompressen mind. 10 × 10 cm (zum Einwickeln der Konnektoren nach Anschluss).

Durchführung der Dialyse
  • Nach dem Aufbau der Maschine das gesamte Schlauchsystem und den Dialyse:DurchführungDialysator vorab mit ca. 2 l NaCl-0,9 %-Lösung plus 2 000 IE Heparin spülen und luftfrei füllen

  • Der arterielle Schenkel des doppelläufigen Shaldon-Katheters wird mit dem arteriellen Schlauch konnektiert → Blutpumpe wird gestartet (max. 100 ml/Min.) und das gesamte System mit Blut gefüllt

  • Dann kann der venöse Schenkel des Katheters mit dem venösen Schlauch konnektiert werden → erneuter Start der Blutpumpe (100 ml/Min.) und Beginn der Dialysebehandlung

  • Unter Beobachtung des Blutdrucks kann die Umlaufgeschwindigkeit langsam auf ca. 200 ml/Min. oder auch höher gesteigert werden (nicht bei Erstdialysen)

  • Alle Alarmgrenzen einstellen (arterieller und venöser Druck, Leitwert); Ultrafiltrationsrate einstellen (z. B. 250–500 ml/h)

  • Nach ca. 4–5 Std. kann die Behandlung beendet werden

  • !

    Die hier beschriebenen Tätigkeiten sind Pflegepersonal mit Fachweiterbildung Nephrologie und Dialyse vorbehalten.

Antikoagulation an Dialyse
Zur Vermeidung von thrombotischen Komplikationen während extrakorporaler Nierenersatzverfahren aufgrund hoher Thrombogenitiät des Filters und der Schlauchsysteme ist eine effiziente Antikoagulation erforderlich. Hierbei ist Heparin das am häufigsten verwendete Antikoagulans, das systemisch appliziert wird; zunächst als Bolusgabe („initiale Dosis“), sowie über die Zeitdauer der Dialyse als kontinuierliche Dosierung pro Stunde. Auch niedermolekulare Heparine werden häufig eingesetzt.
Hauptproblem hierbei ist das Blutungsrisiko bei gefährdeten Patienten (z. B. nach OP, gastrointestinale Blutungen, Trauma). Außerdem ist bei Patienten mit V. a. heparininduzierte Thrombopenie (HIT Typ 2) die Anwendung von Heparin kontraindiziert.
  • !

    Eine Alternative ist die regionale, extrakorporale Antikoagulation durch Einsatz von Citrat.

Regionale Citratantikoagulation („Citratdialyse“)
CitratdialyseDas Wirkprinzip besteht darin, dass Natriumcitrat, das vor dem Filter in das Schlauchsystem appliziert wird, mit freiem ionisiertem Calzium im Blut Chelatkomplexe bildet und somit das Calzium entzogen wird (Abb. 8.4).
Calzium ist der Faktor VI der Gerinnungskaskade und wird für jede Art der Gerinnung sowohl im intrinsischen als auch extrinsischen Gerinnungssystem benötigt. Fehlt Calzium, ist eine Gerinnung nicht möglich.
Die Calziumchelatkomplexe werden z. T. durch den Dialysefilter filtriert. Zusätzlich wird vor Rückgabe des Blutes aus dem extrakorporalen Kreislauf in den Patienten durch Gabe von Calzium die Citratwirkung wieder antagonisiert. Citrat wird im Organismus metabolisiert zu Bikarbonat.
Vorteile der effektiven Antikoagulation im extrakorporalen Kreislauf mit Citrat:
  • Signifikant weniger Blutungskomplikationen durch Einsparen von Heparin

  • Geringere Notwendigkeit von Transfusionen

  • Lange Filterstandzeiten sowie zusätzlich eine verminderte Leukozytenaktivierung an der Membran, denn auch Leukozyten benötigen Calzium, um ihre Botenstoffe auszuschütten. Dies ist für den Einsatz bei extrakorporalen Verfahren (Dialyse, Plasmapherese) bei autoimmunulogischen Erkrankungen von Bedeutung

  • !

    Mögliche Nebenwirkungen der Citratantikoagulation ist eine Hypernatriämie durch Zufuhr von Natrium, eine metabolische Alkalose durch Umwandlung von Citrat in Bikarbonat, Störungen der Calziumkonzentration im Blut mit Hypo- oder Hypercalzämien, u. U. durch nicht adäquate Zufuhr von Calzium intravenös. Eine Citrat-Akkumulation im Organismus macht sich bemerkbar durch eine metabolische Azidose.

Beobachten und Monitoring während der Dialyse

Achtung

Während einer Akutdialyse besteht permanente Anwesenheitspflicht der durchführenden Pflegekraft. Eine lückenlose Überwachung des Patienten (Tab. 8.5) und der laufenden Maschine ist zwingend notwendig. Eine fortlaufende mind. halbstündliche Dokumentation aller Überwachungsparameter sowie aller Maschinenwerte ist Pflicht.

Klinische Beobachtung und Monitoring
Moderne Dialysemaschinen Monitoring:DialyseDialyse:Beobachtungverfügen über eine integrierte, computergestützte kontinuierliche Dokumentation der Maschinenparameter.
  • Wenn möglich, ZVD vor Beginn der Dialyse (Volumenkontrolle)

  • Wenn möglich, Patienten vor Beginn der Dialyse wiegen (Volumenkontrolle, Bestimmung der UF-Rate)

  • RR vor und unmittelbar nach Beginn, danach halbstündlich oder häufiger

  • EKG-Monitoring während der gesamten Behandlung (Rhythmusstörungen 11.24)

  • Befinden und körperliche Befunde des Patienten, z. B. Blässe und Schweißigkeit als Zeichen für RR ↓

  • Unter der Dialyse auf Blutungen an Einstichstellen, OP-Wunden und Schleimhäuten achten (hoch dosierte Heparinisierung)

  • Bilanzierung: Ein- und Ausfuhr, UF während der Dialyse

  • Regelmäßige (stdl.) Kontrollen → Kalium, Gerinnung, pH-Status, ggf. BB, Thrombozyten

  • Schlauchsystem und Dialysator auf Thrombosierung beobachten, ggf. regelmäßig das System mit NaCl-0,9 %-Lösung spülen. Verstopfungen, z. B. im Dialysator, lösen venösen Druckalarm ↓↓ aus und nach dem Dialysator steigt der venöse Druck an.

Druckalarme und ihre Ursachen
  • Arterieller Druck ↓↓ z. B. Dialyse:DruckalarmeBlutpumpe zu schnell, Katheter verlegt, Alarme:DialyseSchlauchsystem abgeknickt, Blutdruckabfall

  • Arterieller Druck ↑↑ z. B. Blutpumpe zu langsam, Hypertension, Druckmessung defekt

  • Venöser Druck ↑↑ z. B. Blutpumpe zu schnell, Thrombosierung der Luftfalle, Schlauch hinter der Luftfalle ist abgeknickt

  • Venöser Druck ↓↓ z. B. Blutpumpe zu langsam, Diskonnektion des Schlauchsystems, Verstopfung des Dialysators.

Mögliche Geräteprobleme während der Dialyse
Um geräteseitige Funktionsstörungen (Tab. 8.6) zu beheben, benötigt der Anwender genaue Dialyse:GeräteproblemeKenntnisse darüber (MPG 1.4.8). Ist eine Störung nicht zu beheben, die Dialyse mit diesem Gerät normal beenden (falls noch möglich), sonst abbrechen, die jeweilige Störung im Gerätebuch dokumentieren und der Medizintechnik mitteilen.

Störungen von Leitfähigkeit und Temperatur führen dazu, dass der Dialysatfluss in den Bypass geht, die Blutpumpe aber weiterläuft.

Bei allen anderen Alarmen stoppt die Blutpumpe und die Sicherheitsklemme nach der venösen Luftfalle (letzte Sicherheit vor dem Patienten) schließt sich; schnelles Handeln ist erforderlich, da es sonst zu einem Clotting (Thrombosierung des gesamten extrakorporalen Blutvolumens) kommt.

Beenden der Dialyse
Material zum Abschluss (Shaldon-Katheter)
  • Steriles Tuch, z. B. 40 × 70 cm

  • Sterile Handschuhe, Haube und Mund-Nasen-Schutz (Pflegekraft und Patient)

  • 2 l NaCl-0,9 %-Lösung

  • 10-ml-Spritze mit NaCl 0,9 % gefüllt (Spülen des Katheterlumens)

  • 2-ml-Spritze mit Citratlösung 30 %, 45 % oder Taurolidin (Auffüllen des Katheters)

  • 2 Verschlusskappen für die Katheterschenkel

  • Verbandmaterial (Katheteraustritt und Katheter verbinden).

Durchführung
  • Blutpumpe stoppen

  • Arteriellen Schlauch abklemmen und diskonnektieren, dann an den Lösungsbeutel anschließen

  • Klemme öffnen und die Blutpumpe starten (100 ml/Min.), bis kein Blut mehr im System ist

  • Blutpumpe erneut stoppen und den venösen Schlauch abklemmen und diskonnektieren

  • Beide Katheterschenkel freispülen, mit Heparin auffüllen und mit Verschlussstopfen verschließen

  • Pflasterverband anlegen

  • Maschine abrüsten, entkalken (Zitronensäure), desinfizieren und reinigen.

Spezielle Pflegemaßnahmen
  • Auf die Ernährung der Patienten achten (Mangelernährung 6.1.2): kaliumarm und leicht verdaulich, kalorienreich (bis zu 50 kcal/kg KG/Tag)

  • Auf ausreichende Kalorienzufuhr achten

  • Shaldon-Katheter: regelmäßig aseptischen Verbandwechsel (7.1) durchführen.

Umgang mit dem Shunt

  • ShuntShaldon-Katheter:UmgangAm Shuntarm niemals Blutdruck messen oder den Arm stauen → Shuntverschluss

  • Aus der Shuntvene kein Blut abnehmen → Infektionsrisiko, Nachblutungen

  • Haut am Shuntarm nur an dialysefreien Tagen einfetten.

Hämofiltration
  • Prinzip der Konvektion/Ultrafiltration

  • Mittelmolekulare Substanzen werden Hämofiltrationeffektiv entfernt

  • Adäquater Gefäßzugang erforderlich

  • Dialysemaschine wird benötigt

  • Intermittierend (ca. 3–5 × pro Woche) oder kontinuierlich (bed-side)

  • Antikoagulation notwendig.

Die Hämofiltration (HF) beruht auf dem Prinzip der Konvektion. Die über ein Druckfiltrationsverfahren entzogene Flüssigkeitsmenge wird durch eine sterile Substitutionslösung ersetzt, wobei sich die – im vorab einstellbare – Ultrafiltration aus der Differenz zwischen beiden ergibt. Das Verfahren ist besonders effektiv zum Entzug mittelgroßer Moleküle, wobei kleinmolekulare Substanzen wie Kreatinin und Harnstoff schlechter eliminiert werden. Größere Bedeutung hat die Hämofiltration in Form der kontinuierlichen veno-venösen Hämofiltration zur Behandlung des akuten Nierenversagens auf der Intensivstation (11.47). In der Langzeitbehandlung kann sie anstelle der HD eingesetzt werden bei Patienten mit Kreislaufinstabilität bzw. Blutdruckabfällen unter HD. Ein Vorteil der HF ist auch, dass kein Wasseranschluss notwendig ist.
Kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration (CVVH)
Die Kontinuierliche veno-venöse Hämofiltrationpumpengestützte kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration ist ein in der Intensivmedizin häufig CVVHeingesetztes Verfahren.
Indikationen
  • Akutes Nierenversagen

  • Lungenödem unterschiedlicher Genese

  • Ausgeprägte Überwässerung

  • Kreislaufinstabilität.

Technik und Filtrationsrate
Die Gewährleistung des Blutflusses im Filtersystem übernimmt bei der CVVH eine Rollerpumpe. Sie baut den notwendigen Druck vor dem Filter auf. Über einen doppellumigen Shaldon-Katheter erfolgen die Blutentnahme und -rückführung.
Über die arterielle Linie des Systems wird ein Druck über die angebrachte Pumpe aufgebaut. Durch diese mechanische Kraft wird das Blut aus dem arteriellen Schenkel des Venenkatheters angesaugt und kann so den Filter durchlaufen. Die Ultrafiltrationsrate ist somit durch den Blutfluss steuerbar.
Auf die beschriebene Weise können bis zu 180 ml/Min. und 20 l/24 h ultrafiltriert werden. Erforderlich sind eine Drucküberwachung im zu- und abführenden System, d. h. eine arterielle und venöse Überwachung, sowie eine Tropfenkammer und ein Luftdetektor.
Single-Needle-Betrieb
Eine spezielle Technik der CVVH; wird über nur Single-Needle-Betriebeinen venösen Zugang mittels zweier Rollerpumpen betrieben.
Aus einem intravenösen Katheter wird Blut über die Pumpe in einen Filter gepumpt, bis ein bestimmter Druck im venösen System aufgebaut ist. Bei Erreichen dieses vorwählbaren Drucks über die obere venöse Druckgrenze wird der venöse Blutfluss entweder über die zweite Rollerpumpe oder durch das Öffnen der Schlauchklemme freigegeben. Nach Abfall des venösen Drucks, den man durch die untere venöse Alarmgrenze erkennt, beginnt der Vorgang erneut.
Patientenüberwachung
  • Vitalparameter, ZVD, Atmung

  • Laborkontrollen: Elektrolyte, Nierenwerte, BZ, Gerinnung, BB, BGA

  • Katheterpflege nach hausinternem Standard.

Überwachung der CVVH
  • Schlauchsystem prüfen, z. B. auf Abknicken, Zugentlastung, Mikroschaumbildung in den venösen Luftfallen, Dichtigkeit

  • Drücke im extrakorporalen Kreislauf kontrollieren:

    • Kontinuierlich ansteigender venöser Druck: Hinweis auf Clotting des Filters und Koagelbildung im System → Luftkammer auf Thrombenbildung kontrollieren

    • Venöser Druck ↑ evtl. Zeichen eines gestörten Rückflusses, z. B. durch an der Gefäßwand anliegenden Shaldon-Katheter oder geschlossene Klemme am venösen System

    • Arterieller Druck ↑ evtl. Zeichen, dass die Pumpe sich festgesaugt hat → Lage des Shaldon-Katheters kontrollieren, ggf. Blutfluss reduzieren

  • Transmembrandruck (TMP) kontrollieren: TMP ↑ Hinweis auf ein Clotting des Filters

  • Kontrolle des Heparinperfusors auf korrekte Laufrate

  • Ultrafiltrationsrate berechnen und nach Bedarf anpassen

  • !

    Bei Hinweisen auf Koagelbildung im System und Clotting des Filters sind Filterpatrone und System rechtzeitig zu wechseln, damit das im System befindliche Blut dem Patienten noch zurückgeführt werden kann

  • Hämofiltrationsprotokoll und Gesamtbilanz nach hausinternem Standard.

Mobilisation
Die Mobilisation des Patienten ist durch die CVVH erschwert (Achtung: Thrombose). Es sind stets eine strenge Überwachung des Patienten und seiner Hämodynamik sowie eine sichere Fixierung des Zugangs und Schlauchsystems notwendig.
  • !

    Kontraindikation: Liegt der Shaldon-Katheter in der A. femoralis, darf der Patient nicht mobilisiert werden.

Weitere Verfahren zur Nierenersatztherapie
Kontinuierliche arterio-venöse Hämofiltration
Die kontinuierliche arterio-Kontinuierliche arterio-venöse Hämofiltrationvenöse Hämofiltration findet heute kaum noch Anwendung.
Hämoperfusion
Extrakorporales Blutreinigungsverfahren zur Entfernung giftiger Substanzen aus dem Blut, das Hämoperfusionnur bei schweren Intoxikationen zur Anwendung kommt (v. a. lipophiler und proteingebundener Substanzen).
In der Hämoperfusionskapsel werden Absorbenzien (Neutralharze, beschichtete Aktivkohle) eingesetzt, die die toxischen Stoffe binden, z. B. Schlafmittel- oder Insektizidvergiftung (8.2.7).

Achtung

Spülung der Kapsel mit 5 000 IE Heparin aufgrund der Gefahr der sofortigen Gerinnung im blutführenden System.

Plasmapherese
Die therapeutische Plasmapherese ist eine Austauschbehandlung, bei der das Plasmapheresepatienteneigene Plasma abgefiltert und zeitgleich durch eine Substitutionslösung ersetzt wird. In der Regel enthält diese Elektrolyte und Albumin oder Fresh Frozen Plasma. Die Behandlung dient einer schnellen Elimination von Antikörpern oder toxischen eiweißgebundenen Substanzen.
Indikationen
  • Rapid progressive Glomerulonephritis bei ANCA-assoziierter Vaskulitis (pulmorenales Syndrom)

  • Systemischer Lupus erythematodes

  • Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

  • Bestimmte Formen von Abstoßung bei Organtransplantationen

  • Hämatologische Erkrankungen, z. B. Rhesus-Inkompatibilität, Werlhof-Krankheit

  • Schwere Intoxikationen (8.2.7)

  • !

    Plasmapheresen dürfen nur unter Aufsicht eines Arztes durchgeführt werden.

Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD)
Bei allen Formen der Peritonealdialyse dient Peritonealdialysedas Peritoneum (Bauchfell) als biologische Dialysemembran. Durch CAPDden regelmäßigen Wechsel von 1,5–2 l einer glukosehaltigen Dialyselösung in 3- bis 6-stündigen Intervallen werden mittels Diffusion und Osmose harnpflichtige Substanzen und Wasser entfernt. Zur Durchführung ist ein peritonealer Dialysekatheter notwendig.
  • !

    Die CAPD ist im Entzug mittelgroßer Moleküle effektiver als die HD.

Indikationen
  • Heimdialysefähiger Patient

  • Selbstständiger Patient, Berufstätige

  • Patienten mit Herzinsuffizienz und/oder kardiovaskulärer Instabilität

  • Patienten mit Blutungsrisiko

  • Fehlender Gefäßzugang zur Hämodialyse

  • Kinder.

Vorteile der CAPD gegenüber der HD
  • Heimdialyseverfahren

  • Leicht erlernbar

  • Es wird kein Gerät benötigt

  • Die Dialyse erfolgt schonender, ohne abrupte Konzentrationsschwankungen, ohne Dysäquilibriumsyndrom

  • Die Diät hinsichtlich Kalium und Trinkmenge kann liberaler sein

  • Es ist keine Antikoagulation notwendig

  • Der Erythropoetinbedarf ist meist geringer als bei der HD

  • Kostengünstiger als die HD.

Im Vergleich zur HD bleibt die Restnierenleistung länger erhalten und trägt erheblich zur Gesamtclearance bei. Bei einem Rückgang der Diurese ist die Aufrechterhaltung der Effektivität der CAPD durch Steigerung des Füllvolumens oder zusätzliche Applikation eines weiteren Beutels zu erreichen. Eine maschinelle Unterstützung der CAPD erfolgt z. B. über nächtliche Cycler-Anwendung.
Spezielle Pflegemaßnahmen
  • Darmtätigkeit regulieren, Patienten neigen zur Obstipation (3.3.7)

  • Regelmäßiger aseptischer Verbandwechsel an der Katheteraustrittstelle

  • Ernährung

    • Eiweißreich (1,5–5 g/kg KG/Tag) → Patienten verlieren bis zu 10 g Eiweiß pro Tag über das Peritoneum

    • Leicht verdauliche und kalorienreiche Kost.

Komplikationen
  • Peritonitis und Tunnelinfektion

  • Proteinverlust, Malnutrition

  • Behinderung der Atmung

  • Längerfristiges Nachlassen der Ultrafiltrationsleistung und Clearance-Effektivität möglich

  • Kosmetisches Problem.

Kontraindikationen
  • Fehlende Heimdialysevoraussetzungen

  • Ausgedehnte abdominale Verwachsungen

  • Kolostomie, Fistelbildungen

  • Frische abdominale Operationen

  • Entzündliche Darmerkrankungen, z. B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa

  • Ausgedehnte abdominale Hernien (keine Kontraindikation nach operativer Sanierung)

  • Schwere Atemwegserkrankungen.

Literatur

Davenport et al., 2008

A. Davenport C. Bouman A. Kirpalani P. Skippen A. Tolwani R.L. Mehta P.M. Palevsky Delivery of renal replacement therapy in acute kidney injury: what are the key issues? Clin J Am Soc Nephrol 3 2008 869 1494

Dialysestandard, 2006

Dialysestandard 2006 der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie e. V., Mitt Arb Klin Nephrol XXXV 2006 121 184

Vergiftungen und Giftelimination

Frank Müller und Florian Eyer (Vorauflage: Thomas GifteliminationZilker)

Die Häufigkeit von Vergiftungen wird mit ca. 200 000 Fällen pro Jahr angenommen, von denen ca. 0,2–0,5 % letal enden. Dabei lassen sich Intoxikationen häufig nur schwer aufgrund einer Symptomatik eindeutig zuordnen. Von Rettungsteams gefundene und Intoxikationmitgebrachte Materialien (z. B. Medikamentenschachteln, Flaschen, Spritzen, Ampullen) und asservierte Exkremente (z. B. Erbrochenes, Urin, Stuhl, Blut) können ggf. nach laborchemischer Untersuchung eindeutige Beweise liefern.

Grundlagen
Ursachen
  • Etwa 80 % der Vergiftungen geschehen in suizidaler Absicht

  • Etwa 20 % passieren in nichtsuizidaler Absicht, meist missbräuchlicher Absicht

  • Seltener sind Gewerbeintoxikationen:

    • In der Industrie als Säuren-, Laugen- oder Metallvergiftungen

    • Über Gase (Kohlenmonoxid, Chlorgas, Ammoniak u. a.)

    • Durch Insektizide, Herbizide oder durch Verwechslung von Pilzen.

Toxikokinetik
  • Resorption des Giftes erfolgt meist oral, seltener perkutan oder inhalativ

  • Verteilung Toxikokinetik ist abhängig von der Plasmaproteinbindung und dem pH-Wert

  • Elimination erfolgt über die Leber, die Nieren und die Lunge

  • Wirkung der Gifte ist abhängig von:

    • Verursachender Giftart

    • Aufgenommener Giftdosis

    • Applikationsweg

    • Einwirkungsdauer

    • AZ des Patienten.

Diagnostik
  • Anamnese: Wer? Was? Wann? Wie? Wie viel? Ggf. mithilfe Dritter

  • Hinweise durch z. B. Medikamentenreste, Erbrochenes, Atemgeruch, mitgebrachte Medikamentenschachteln

  • Material für toxikologischen Nachweis sichern, z. B. Blut, Urin, Mageninhalt, Stuhl, Speisereste, Tabletten, Gläser, Flaschen, Spritzen

  • Laborparameter (Kap. 13): BB, BZ, Natrium, Kalium, Kreatinin, PTT, INR, BGA, Leberwerte, ggf. Ammoniak, Laktat, CK, Urin-Stix (pH? Ketonkörper?), ChE, spezifische toxikologische Analytik, ggf. Alkoholspiegel im Serum

  • EKG, ggf. Rö-Thorax (Lungenödem?)

  • Ggf. neurologisches Konsil (zur Differenzialdiagnostik).

Symptomatik
In 90 % der Fälle finden sich unspezifische Symptome (Tab. 8.7)Intoxikation:Symptome, die meist das zentrale Nervensystem, die Atmung, den Kreislauf, sowie den Gastrointestinaltrakt inkl. Leber und Nieren betreffen.
Therapie
  • Vitalfunktion sichern, Intubation (4.2) Vergiftungssyndromebei allen bewusstseinsgestörten Patienten mit bestehender Aspirationsgefahr, z. B. vor Aktivkohleapplikation oder bei Intoxikation mit lungentoxischen Substanzen

  • Primäre Giftelimination siehe unten

  • Sekundäre Giftelimination siehe unten.

Primäre Giftelimination (Verringerung der Resorption)
Zur Entfernung des Gifts vor der Resorption und Metabolisierung mittels Giftelimination:primäreAdsorbenzien (z. B. Aktivkohle), induzierten Erbrechens oder Magenspülung (extrem seltene Indikation!).
Induziertes Erbrechen
  • !

    Nach aktuellen Empfehlungen sollte induziertes Erbrechen nur noch Erbrechen:induziertesinnerhalb der ersten Stunde nach der Giftaufnahme und bei zu erwartender lebensbedrohlicher Giftwirkung erfolgen

  • Ein induziertes Erbrechen erfolgt nur bei wachen und ansprechbaren Patienten nach oraler Giftaufnahme, sofern sichere Schutzreflexe vorliegen

  • Kontraindikation: Bewusstlosigkeit, Vergiftungen mit Säuren oder Laugen, Lösungsmittel (z. B. Benzin), Schaumbildner, ggf. bei antiemetisch wirkenden Substanzen, Schock, Krampfneigung.

Durchführung
Ipecacuanha-Sirup (Orpec®): 20–30 ml bei Erwachsenen (Kinder siehe Beipackzettel); danach 2–Ipecacuanha-Sirup3 Gläser Wasser oder Saft trinken lassen. Erbrechen tritt ca. nach 20 Min. ein. Nach 30 Min. ist eine erneute Gabe beim Erwachsenen möglich.
  • !

    Patienten beobachten, bis das Erbrechen beendet ist (Aspirationsgefahr!). Den Patienten sitzend oder in stabiler Seitenlage lagern. Eine intensive Beobachtung kann bis zu 1 h erforderlich sein.

Magenspülung
Eine Magenspülung wird nur noch empfohlen, wenn eine lebensbedrohliche Substanzmenge oral eingenommen wurde und Magenspülungdie Spülung innerhalb von 60 Min. nach Zufuhr des Gifts durchgeführt werden kann.

Achtung

Kontraindikation

Verdacht auf Säure- oder Laugenintoxikation, Ösophagus- und Magenperforation, Ösophagusvarizen, manifeste Atem- und Kreislaufinsuffizienz, Schock, Krämpfe und evtl. Schwangerschaft.
Material
  • Magenschlauch (Durchmesser bei Erwachsenen 1 cm, bei Kindern 0,4 cm), Trichter, Klemme

  • Großer Auffangeimer, Messgefäß, Magenspritze

  • Ggf. Beißkeil

  • 10–30 l warmes Wasser

  • Sterile Röhrchen

  • Lokalanästhetikum als Spray oder Gel

  • Aktivkohle (z. B. Kohle-Pulvis® 10 g) in Wasser suspendiert

  • Einmalunterlagen, Handschuhe, lange wasserdichte Schürze.

Vorbereitung
  • Absauganlage überprüfen

  • Kardiovaskuläres Monitoring anschließen

  • Arzt: legt sicheren venösen Zugang, ggf. Patienten intubieren

  • Patienten in eine stabile linke Seitenlage bringen, Kopftieflage.

Durchführung
  • Magenschlauch mit Lokalanästhetikum bestreichen, ggf. Rachen mit Lokalanästhetikum einsprühen

  • Arzt: Magenschlauch bei sitzendem oder liegendem Patienten einführen (Seiten- oder Bauchlage), Lagekontrolle mittels Markierung am Schlauch, Luftinsufflation und Auskultation über Magen, mit Spritze Mageninhalt aspirieren

  • Ersten aspirierten Magensaft für toxikologisches Screening sichern

  • Trichter mit Schlauch unter Patientenniveau halten („Aushebern“), herausfließenden Mageninhalt für Untersuchungen aufbewahren

  • Trichter über Patientenniveau halten und ca. 300 ml Wasser in den Magen ein- und danach in den Eimer ausfließen lassen

  • Vorgang ca. 20-mal wiederholen bis Flüssigkeit klar zurückläuft

  • Abschließend Kohle applizieren (0,5–1 g/kg KG)

  • Magenschlauch abklemmen (oder abknicken) und herausziehen (Aspirationsgefahr)

  • Ein- und ausgeführte Spülmenge bilanzieren

  • Ggf. Magensonde legen, regelmäßig Lage der Magensonde kontrollieren, Sekretion bilanzieren und überwachen

  • !

    Immer mit Handschuhen arbeiten, um Eigengefährdung durch Kontaktgifte zu vermeiden.

Perorale Darmspülung
Die perorale Darmspülung kann bei Einnahme von Substanzen indiziert sein, die Darmspülung:peroraleschlecht an Kohle absorbiert werden, z. B. Eisenverbindungen.

Achtung

  • Kontraindiziert bei Säuren- und Laugenintoxikation (11.70), Darmatonie, Magen-Darm-Blutungen, Darmperforation, massiven Elektrolytstörungen

  • Der Gefahr von Regurgitation und Aspiration vorbeugen (halbsitzende Lagerung)

  • Bei Herz- und Niereninsuffizienz (11.23, 11.47) Gefahr der Überwässerung.

Durchführen
  • Bettschutz, ggf. Toilettenstuhl bereitstellen, falls möglich separates Zimmer

  • 30°-Oberkörperhochlagerung

  • Elektrolyt- und polyethylenglykolhaltige Lösung verabreichen (Krankenhausapotheke oder Fertigprodukt, z. B. GoLYTELY®)

  • Menge: Erwachsene bis zu 2 l/h über 2–4 h oder bis der rektale Ausfluss nicht mehr stuhlverschmutzt ist

  • Während der Durchführung Vitalzeichenkontrolle und Ausscheidung (Bilanz) überwachen.

Kontrollen nach der Durchführung
  • Stündlich Bauchumfang messen

  • Engmaschige Vitalzeichenkontrolle (mind. alle 30 Min.): EKG, RR, HF, Atemfrequenz

  • Flüssigkeitsbilanzierung

  • Laborkontrollen: Elektrolyte, BGA, HK, Laktat, Osmolalität

  • Röntgen: Thorax, ggf. Abdomenübersicht-Aufnahme.

Physikalische Giftadsorption
Der Patient erhält Physikalische Adsorptionmedizinische Aktivkohle, um zu verhindern, dass das Gift Adsorption, physikalischeabsorbiert wird. Zu berücksichtigen:
  • Qualität der Aktivkohle → Aufbewahrung in luftdicht verschlossenen Gefäßen; erst unmittelbar vor Gebrauch anrühren; Granulat statt Kohlekompretten verabreichen

  • Ausreichende Dosierung → mind. 10-mal so viel Aktivkohle wie Gift (bezogen auf Gewicht; z. B. 5 g ASS erfordern 50 g Aktivkohle), für Erwachsene mind. 30 g Kohle Pulvis anrühren

  • Frühzeitige Gabe

  • Keine Mischung mit anderen Laxanzien (z. B. Glaubersalz) → Bindung des Gifts an Aktivkohle wird sonst minimiert

  • Interaktionen beachten → Gabe von salinischen oder anderen Abführmitteln, z. B. PEG-Lösungen im Intervall (nicht synchron!) bis zum Eintreten von Kohlestühlen

  • 2- bis 8-fache Verkürzung der Eliminationshalbwertszeit bei wiederholter Gabe bei manchen Giften, z. B. Barbiturate.

Sekundäre Giftelimination (Beschleunigung der Elimination nach Resorption)
Indikationen
  • Klinisch bedrohliche Vergiftungssymptomatik

  • Eingeschränkte renale Gift-Ausscheidung, z. B. Niereninsuffizienz

  • Kritischer Blutplasmaspiegel Giftelimination:sekundäre(z. B. Acetylsalicylsäure)

  • Im EEG „burst suppression“ (Barbiturate 9.1.4).

Extrakorporale Verfahren
Aktivkohle-Hämoperfusion (8.2.4): extrakorporales und sehr effektives Verfahren Hämoperfusion:Vergiftungzur Entgiftung, v. a. bei niedrigem Verteilungsvolumen und hohem Plasmaspiegel, z. B. Phenobarbiturate, Theophyllin, Phenytoin. Nach Punktion einer zentralen Vene mittels Doppellumenkatheters (z. B. Shaldon-Katheter 5.1.3) wird heparinisiertes Blut über beschichtete Aktivkohle oder ein Adsorberharz geleitet und so entgiftet.

Achtung

Kontraindikationen

Schock, schwere Gerinnungsstörung, relativ ungiftige Substanz, Antidot steht zur Verfügung.
Nebeneffekte
  • Es werden auch körpereigene Substanzen entfernt (Thrombozyten, Leukozyten, Gerinnungsfaktoren [Blutungsneigung]) → engmaschige Kontrolle der Einstichstellen auf Blutungen, Laborkontrollen

  • Kreislaufdepression durch Absorption gefäßaktiver Substanzen → engmaschige, kontinuierliche Kontrolle der Vitalzeichen

  • Absorption gegebener Medikamente → Kontrolle des Medikamentenspiegels, Symptomatik beachten bei zu niedrigen Wirkspiegeln

  • Infektionsgefahr → Infektionsüberwachung: Temperaturkontrolle, Leukozytose.

Therapieverfahren
  • Hämodialyse (8.2.6): schnelles und wirkungsvolles extrakorporales Verfahren zur Giftelimination. Dabei wird venöses Blut aus einem Dialysekatheter zum Dialysator geleitet und mittels Diffusion/Konvektion entgiftet (Entfernung wasserlöslicher Substanzen)

  • !

    Beispiele für den Einsatz einer Hämodialyse sind Intoxikationen, hervorgerufen z. B. durch: Ethylenglykol, Methanol, Acetylsalicylsäure, Barbiturate, Lithium. Eine Hämodialyse ist nur bei wenigen Giften sinnvoll, sofern diese eine geringe Plasmaproteinbindung und ein kleines Verteilungsvolumen haben

  • Plasmapherese (8.2.6): Bei diesem Verfahren handelt es sich um eine Plasmaseparation mit dem Ziel, an Eiweiß gebundene toxische Substanzen zu eliminieren. Die separierten Blutbestandteile werden durch Fremdplasma ersetzt

  • Blutaustauschtransfusion: Anwendung bei schweren Vergiftungen mit Blutgiften, die zur Blutaustausch- transfusionHämolyse führen (Arsin, Chromate).

Antidottherapie
Bei Antidoten handelt es sich um Substanzen, die entweder Giftsubstanzen inaktivieren Antidottherapieoder das Ausmaß der Giftwirkung minimieren, z. B. Konkurrenz an der Bindungsstelle des Gifts. Antidote stehen nur für eine begrenzte Auswahl an Giften zur Verfügung (z. B. Digitalis-Fab-Antikörper für die Digitalisvergiftung, Atropin bei der Organophosphatvergiftung).
Vergiftungssyndrome (Toxidrome)
Verschiedene Vergiftungssyndrome, ihre Symptome und Ursachen (Tab. 8.8)
Intensivpflege
Vielen Intoxikationen liegt eine suizidale Absicht (80 %) oder eine Suchterkrankung zugrunde. In beiden Fällen liegt der Pflegeschwerpunkt auch auf der psychischen Betreuung des Patienten (1.5).
Kommunikation
Aufnahmegespräch führen
Die Erhebung der Pflegeanamnese erfolgt, wenn möglich, mit dem Patienten, sofern dieser wach, ansprechbar und orientiert ist. In einem Aufnahmegespräch können ergänzende pflegerelevante Fragen zur medizinischen Anamnese gestellt werden. Wiederholungen sind zu vermeiden.
Fremdanamnese erheben
Sind am Unfallort Angehörige oder Bekannte anwesend, die schon vor ihrem oder dem Eintreffen des Rettungsdienstes etwas beobachtet haben könnten, ist es wichtig, eine Fremdanamnese zu erheben; ebenso beim ersten Besuch von Angehörigen in der Klinik.
Kommunikation mit intoxikierten Patienten
  • Den Patienten ernst nehmen, Fragen ehrlich beantworten (soweit dies möglich ist)

  • Vertrauensbasis schaffen durch Bezugsperson

  • Den Patienten mit Gesprächen jedoch nicht überfordern

  • Einfühlsamkeit, Verständnis, aktives Zuhören, Empathie vermitteln

  • Gemeinsam nach Lösungsmöglichkeiten suchen, diese aber nicht erzwingen

  • Positive Lebensaspekte aufzeigen

  • Dem Patienten die Wirkung seiner ständigen Drohung zum Suizid auf andere bewusst machen, ihm darüber hinaus erklären, dass:

    • Über seine Wünsche ernsthaft gesprochen wird, wenn er sie nicht in Drohungen verpackt

    • Er mit einem Suizid in erster Linie sich selbst schadet

  • Selbstwertgefühl des Patienten fördern, z. B. durch Übernahme von Aufgaben und Herstellung von Kontakten

  • Angehörigenbesuche ermöglichen und auf Wunsch des Patienten fördern

  • Auf Wunsch des Patienten Kontakt mit dem Seelsorger herstellen

  • Mit dem Patienten über eine vorstellbare Zukunftsgestaltung sprechen. Vorstellungen und Wünsche des Patienten sammeln und realistisch mit ihm erörtern.

Kommunikation mit Drogenabhängigen

Häufig handelt es sich bei vergifteten Patienten um Drogenabhängige. Hier gilt es, in der Kommunikation folgende Aspekte zu berücksichtigen:
  • Nähe-Distanz-Verhältnis wahren (grundsätzlich „per Sie“)

  • Dem Patienten die Situation spiegeln und Vereinbarungen für das Prozedere treffen

  • Konsequenzen bei Nichteinhalten von Vereinbarungen

  • Auf Widersprüche hinweisen

  • Motivierende Gespräche führen

  • Kontrolle der persönlichen Sachen des Patienten (dies sollte dem Patienten gegenüber begründet werden).

Beobachten und Monitoring
Nach der Übernahme des Patienten stehen zunächst therapeutische Ziele im Monitoring:VergiftungVordergrund, die sich in folgende Phasen einteilen lassen:
  • Akutphase mit ggf. Elimination der Gifte, Sicherung von Atmung und Kreislauf, evtl. Reanimation

  • Stabilisierungsphase

  • Urin-/Blutuntersuchung auf Giftstoffe – abhängig von der jeweiligen Substanz.

Achtung

  • Durch den verzögerten Anstieg von Toxinen im Blut kann es auch erst im Verlauf zu einer Vielzahl lebensbedrohlicher Reaktionen des Körpers kommen

  • Überwachung der Antidottherapie oder anderer Verfahren.

Atmung
  • Überwachung der Atmung (3.2.4): Atemtiefe, Atemfrequenz, Atemrhythmus

  • Atemwege sichern, regelmäßige Kontrolle von Atemmechanik und Ventilation, Kontrolle von Beatmungsparametern, Vermeiden von Regurgitation und Aspiration (Mendelson-Syndrom: SaO2-Abfall, Rasselgeräusche, Zyanose, Bronchospasmus).

Bewusstsein
  • Anfangs engmaschige Kontrolle von Bewusstsein und Vigilanz nach der Glasgow-Koma-Skala (Tab. 3.3)

  • Kraft und Motorik prüfen, v. a. bei zentralen Symptomen und Wirkungen des Giftes

  • Hautkolorit kontrollieren.

Kreislauf und Ausscheidung
  • Vitalzeichenkontrolle: EKG, HF, RR (invasiv oder nichtinvasiv 3.2.5)

  • Im fortgeschrittenen Stadium der Intoxikation ggf. Anlage eines ZVK (5.1.2) oder arteriellen Katheters zur gezielten Kreislaufsteuerung

  • Engmaschig Ein- und Ausfuhr bilanzieren (3.2.8).

Körpertemperatur
  • Temperatur kontrollieren

  • Hypothermie vermeiden oder durch Wärmedecken behandeln

  • Bei Hypothermie langsame Erwärmung um max. 1 °C pro Stunde

  • Bei Hyperthermie physikalische Maßnahmen der Kühlung einleiten (3.7.3).

Labor
  • Regelmäßige BZ-Kontrollen

  • Asservierung von Mageninhalt, Urin, Blut

  • Kontrollen: Elektrolyte, Kreatinin, Hb, Hk, Laktat, Gerinnung, BZ (Kap. 13).

Pflegerische Interventionen
Für den weiteren Verlauf ist es förderlich, Freunde, Bekannte und Verwandte in die Pflege und Betreuung mit einzubeziehen.
Prophylaxen
Prophylaktische Maßnahmen sind abhängig von der Art, dem Stadium und den Einschränkungen des Patienten durch die Vergiftung:
  • Pneumonieprophylaxe (3.3.4)

  • Dekubitus-, Thrombose-, Soor- und Parotitis- sowie Kontrakturen-, Obstipations- und Infektionsprophylaxe (3.3)

  • Aspirationsprophylaxe (3.3.6).

Für eine sichere Umgebung sorgen
  • Gefährliche Gegenstände entfernen

  • Schutz des Patienten bei Verwirrtheitszuständen, z. B. Sturz aus dem Bett

  • Fixierung nach Arztanordnung

  • Orientierungshilfen geben

  • Auf evtl. Suizidvorbereitungen achten

  • Alle Beobachtungen dem Team mitteilen und dokumentieren

  • Abmachung treffen, dass der Patienten sich bei Suizidgedanken dem Pflegepersonal anvertraut.

Bewegungsplan
  • In der Akutphase sind die Patienten oft bettlägerig und pflegebedürftig

  • Die Mobilisation ist so früh wie möglich anzustreben

  • Bei vielen Vergiftungen ist der Gleichgewichtssinn des Pat. gestört oder er hat eine Gangunsicherheit → beim Laufen unterstützen und Sicherheit gewährleisten

  • Antriebslosigkeit ist ein häufiges Symptom von vergifteten Patienten, zur Aktivierung der Patienten Beschäftigungen anbieten, z. B. Spiele, Lesen, später auch Diskussionsforen.

Körperpflege
  • !

    Bei Vergiftungen durch Substanzen, die über die Haut aufgenommen werden, z. B. Flüssigkeiten, ggf. kontaminierte Kleidung entfernen

  • In der Akutphase Übernahme oder Unterstützung bei der Körperpflege

    • Bei dehydrierten Schleimhäuten regelmäßig in kurzen Zeitabständen Mundpflege durchführen → Vorsicht bei Gerinnungsstörungen!

    • Hautpflege, häufig entweder stark transpirierende oder exsikkierte Haut

    • Hautzustand und Hautschäden dokumentieren

    • Intimpflege ermöglichen bzw. unterstützen, Dusche und Bad anbieten

    • Bei somnolenten Patienten: Ganzkörperwaschungen (3.5.1)

    • Bei agitierten Patienten: beruhigende Ganzkörperwaschung (3.5.1)

  • Durch Gabe von Aktivkohle oder Laxanzien mit folgender Obstipation oder Diarrhö → Unterstützung bei der Darmentleerung

  • In der späteren Phase v. a. psychische Betreuung und Förderung des Patienten, häufig leiden Patienten nach einem Suizidversuch an Herabgestimmtheit → mit viel Geduld und Einfühlungsvermögen Patienten aktivieren, seine Selbstpflege wieder zu übernehmen.

Ernährung
  • Bei vielen Vergiftungen, besonders bei intestinalen Verätzungen und Bewusstlosigkeit, besteht in der Akutphase Nahrungskarenz

  • Häufig muss der Patient mit viel Geduld und Einfühlungsvermögen zum Essen und Trinken aktiviert werden

  • !

    Auf korrekte Medikamenteneinnahme achten.

Leberersatztherapie, z. B. MARS®

Ina Welk
Molecular Adsorbents Recirculating SystemLeberersatzverfahren (z. B. MARS®, Molecular Adsorbents-Recirculating System) gehören nicht zu den Routineverfahren im MARSklinischen Alltag. Die Anwendung ist aus Kostengründen i. d. R. nur großen Zentren vorbehalten.
Die häufigste Indikation für den Einsatz ist die zeitliche Überbrückung (Bridging) bis zur Transplantation.
Da es sich hier meist um ein komplexes und systemisches Versagen der Leberfunktionen handelt und sich die Prognose der Patienten aufgrund des Organversagens kontinuierlich verschlechtert, ist eine Regeneration von Lebergewebe nicht zu erwarten. Hier steht die zeitliche Schiene bis zur Verfügbarkeit eines passenden Spenderorgans im Vordergrund.
Extrakorporale Leberersatzverfahren sind neben kausalen und symptomatischen Ansätzen eine der wichtigsten Therapieoptionen bei akutem Leberversagen (ALV).
Steht passager die isolierte Übernahme der Giftelimination durch das Lebergewebe im Vordergrund, so kann die Regeneration für einige Tage durch Einsatz von MARS® unterstützt werden. Beschrieben ist dieses Verfahren z. B. zur Therapie bei Knollenblätterpilzvergiftung (11.70).
Allgemeines
  • Bei akutem Ausfall der Leberfunktion (11.36) kommt es zu einer massiven Störung der komplexen Synthese- und Entgiftungsfunktion

  • Die Hauptsymptome sind Ikterus, Gerinnungsstörungen und eine Bewusstseinsbeeinträchtigung durch Anhäufung der hepatischen Stoffwechselprodukte (hepatische Enzephalopathie)

  • Ursächlich finden sich außer Viruserkrankungen (z. B. Hepatitis A, B und C) v. a. medikamentös-toxische Schädigungen (z. B. Paracetamol, Knollenblätterpilzgift 11.70) und Begleitversagen bei systemischen Erkrankungen, z. B. HELLP-Syndrom (11.20) in der Schwangerschaft

  • In seiner schwersten chronischen Verlaufsform bietet sich das Bild massiver Gastrointestinalblutungen durch Ösophagusvarizen (11.49) infolge Druckerhöhung durch Stauung im portalen System und Aszites mit respiratorischer Einschränkung

  • Es werden zwei Formen des Leberversagens unterschieden:

    • Akute Form: Leberversagen bei vorheriger Normalfunktion

    • Akut-auf-chronische Form: Organversagen bei bereits vorbestehender chronischer Lebererkrankung, z. B. Dekompensation Leberzirrhose.

Extrakorporale Leberersatzverfahren
Aufgaben und Ziele
  • Extrakorporale Leberersatzverfahren sollen die Entgiftungsfunktion temporär bis zur Organtransplantation übernehmen

  • Ziel beim akuten Leberversagen: passagere Übernahme der Funktionen (Bridging), um eine evtl. mögliche Regeneration der Funktionen zu unterstützen

  • !

    Bei der akuten Verlaufsform wird i. d. R. eine notfallmäßige Transplantation notwendig

  • Bei chronischen Verlaufsformen soll das Zeitfenster bis zur Organtransplantation überbrückt werden.

Leberersatzverfahren haben bei der unzureichenden Verfügbarkeit von Spenderorganen einen zunehmenden Stellenwert, auch im Rahmen neuer operativer Verfahren, z. B. Teillebertransplantation, Lebendleberspende.
Die physiologische Entgiftungsfunktion der Leber ist auch im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung am schwierigsten zu ersetzen. Bei einem akuten Leberversagen kann sich die Funktion der Leber häufig regenerieren, deshalb ist es das Ziel der extrakorporalen Leberersatzverfahren, die Leberfunktion passager bis zur Regeneration oder bis zur Lebertransplantation zu unterstützen (sog. Bridging).
Systeme
  • Bei Prinzipien der Leberersatzverfahren Unterscheidung zwischen:

    • Sog. bioartifiziellen Systemen mit Einbindung von ausreichend funktionell einwandfreien Leberzellen (menschliche Hepatozyten und Schweinehepatozyten)

    • Rein maschinellen Verfahren (basierend auf dem Prinzip der Membran- und Adsorptionstechnologie)

  • Die Systeme auf bioreaktiver Basis sind zurzeit in experimenteller Erprobung. Aufgrund noch geringer Fallzahlen gibt es nicht ausreichende valide Daten zur Prognose über die Effektivität der einzelnen Verfahren in Relation zur Letalitätsrate.

Die maschinellen Verfahren, auch bezeichnet als Leberdialyse, funktionieren analog zur Hämodialyse (8.2.6) über das Prinzip der Filtration zur Unterstützung der hepatischen Entgiftungsfunktion. Eine Weiterentwicklung ist das Prometheus-Verfahren, bei dem die Giftstoffelimination über Plasmaseparation und Einsatz spezieller Adsorber erfolgt.
Prinzip der MARS-Leber-Dialyse
Abb. 8.5
  • Verfahren zur kontinuierlichen, extrakorporalen Blutreinigung in Kombination mit Elimination toxischer Leberstoffwechselendprodukte

  • Beim MARS-Verfahren werden wasser- und albuminlösliche Giftstoffe eliminiert

  • Das Patientenblut wird durch eine spezielle Membran von einem Albuminkreislauf, der Giftstoffe aufnimmt, getrennt und über eine Dialysemembran per Rollerpumpe an den Adsorbereinheiten vorbeigeleitet

  • Ein Kohlefilter und der Ionenaustauscher nehmen die albumingebundenen Giftstoffe auf und reinigen das Albumin. Das gereinigte Albumin wird wieder in den MARS-Kreislauf geleitet (Rezirkulation).

Ein ideales Leberersatzverfahren muss die gesamten hepatischen Funktionen, v. a. die Detoxifikation, passager übernehmen können aber auch die Synthesefunktionen, z. B. Gerinnungsfaktoren. Für die Komplexität der Leberfunktion ist die ausschließliche Entgiftungsfunktion der toxischen Metaboliten nicht ausreichend.

Beispielübersicht bisher angewandter Leberersatzverfahren

Tab. 8.9
BezeichnungPrinzip
DialyseHämodialyse (8.2.6), Plasmapherese als passagere Filtration zur Übernahme der Entgiftungsfunktion. Dieses Dialyseverfahren kann nur Teilfunktionen der geschädigten Leber übernehmen, ist aber bei vergiftungsbedingtem Leberversagen zur Giftelimination sinnvoll, z. B. Knollenblätterpilzvergiftung
MARS® (Molecular Adsorbent Recycling System Abb. 8.5)Dialyse mit wiederaufbereitetem Albumin und Reinigung über Adsorber. Dieses Verfahren führt das sonst verworfene Albumin nach Passage der Adsorber wieder zurück in den Kreislauf
Prometheus-VerfahrenPlasmaseparation und Albuminaufreinigung im Sekundärkreislauf, d. h. Kombination von MARS-Prinzip mit konventioneller Hämodialyse
ELAD (Extracorporeal Liver Assist Device)HepG2-Zellen (Einsatz von Hepatozyten), Ultrafiltrationsprinzip
BLSS (Bioartificial Liver Support System)Schweinehepatozyten. Prinzip ist die Entgiftungsfunktion durch den Einsatz von Hepatozyten
ECLP (Extracorporeal Liver Perfusion)Patientenblut wird durch eine explantierte humane oder von Tieren stammende (xenogene) Leber in einer sterilen Kammer extrakorporal gereinigt. Bei diesem Verfahren besteht ein hohes Risiko einer immunologischen oder infektiologischen Reizantwort (Abstoßungsreaktion, Infektion)
Intensivpflege
Beobachten und Monitoring
  • Die pflegerischen Aufgaben in der Betreuung von Patienten bei laufendem Leberersatzverfahren liegen schwerpunktmäßig in der Patientenbeobachtung

  • Durch die Multimorbidität dieser Patienten kann es jederzeit zu Komplikationen kommen, die zeitnah erkannt und ohne Verzögerung behandelt werden müssen

  • Die Vorbereitung des Systems zur Anlage erfordert eine hohe zeitliche Personalbindung, da das System, ähnlich wie bei der Hämofiltration/Hämodialyse, unter sterilen Kautelen gefüllt werden muss

  • Vorbereitende Schulungen und Geräteeinweisungen sind berufsgruppenübergreifend notwendig.

Koronarangiografie/PTCA

Sengül Sancak (Vorauflage: Susanne Menhard)
  • Koronarangiografie: diagnostische,Koronarangiografie röntgenologische Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Kontrastmittel über einen (invasiv) Linksherzkatheter, der entweder über die A. femoralis, A. brachialis oder A. radialis zur Erfassung von Koronarstenosen oder -verschlüssen eingeführt wird

  • PTCA = perkutane transluminale Coronarangioplastie, perkutane Koronarintervention: Dilatation einer PTCAKoronarstenose oder eines Koronarverschlusses mittels eines Ballonkatheters zur Wiederherstellung bzw. Verbesserung der Koronarperfusion. Meist wird während der Intervention ein Stent (= Gefäßstütze aus Edelstahl mit/ohne medikamentöse Beschichtung oder bioabsorbierbar) implantiert.

Allgemeines
Indikationen zur Koronarangiografie/PTCA
  • Verdacht auf koronare Herzkrankheit (KHK):

    • Instabile oder typische Angina pectoris

    • Thorakale Beschwerden mit EKG-Veränderungen, Schmerzen, Anstieg der Herzenzyme (CK, CK-MB, TNT/TNI)

    • Pathologische Voruntersuchungen in Belastungs-EKG, Stress-Echo

    • Idiopathische Herzinsuffizienz (11.23)

    • Unklare, rezidivierende Thoraxschmerzen

    • Maligne ventrikuläre Herzrhythmusstörungen

  • Bekannte KHK:

    • Zunehmende Angina pectoris trotz Medikation

    • Postinfarktangina

    • Angina pectoris nach Bypass-Operation oder perkutaner Koronarintervention

    • Elektive Kontrollen.

Grundsätzlich besteht bei manifester oder induzierbarer Myokardischämie die Indikation zur interventionellen Revaskularisation durch eine PTCA, wenn Morphologie und Lage der Stenose ein interventionelles Verfahren erlauben.
Kontraindikationen
  • !

    Wenn therapeutische Konsequenzen fehlen oder der Patient sich im Endstadium schwerer Grunderkrankungen befindet, ist eine Herzkatheteruntersuchung nicht indiziert

  • Hohes interventionelles Risiko, z. B. Stenose im Hauptstamm oder hauptstammnahen Bereich

  • Schwere 3-Gefäß-Erkrankung bei hochgradig eingeschränkter Ventrikelfunktion, hier kann durch Operation ein besseres Ergebnis erzielt werden

  • Koronarstenosen ≤ 50 %, Koronarstenosen ohne Ischämienachweis oder -zeichen

  • Gefäßlumen ≤ 2,0 mm

  • Sepsis

  • Gerinnungsstörungen

  • Niereninsuffizienz: durch Einsatz vom Kontrastmittel, kann die Nierenfunktion zusätzlich reduziert werden

  • Kontrastmittelallergie.

Vorbereitung
  • Anamnese und kardiologische Untersuchungen

  • Nahrungskarenz mind. 6 h vor der geplanten Koronarangiografie/PTCA

  • Aufklärung und Einverständniserklärung durch den Arzt

  • Patienten über die konkrete Vorbereitung informieren

  • Sichern des intravenösen Zugangs

  • Rasur der Punktionsstelle (meist rechte Leiste) nach hausinternen hygienischen Richtlinien

  • Medikamentengabe nach Anordnung, ggf. Verabreichung eines Beruhigungsmittels

  • Bei Diabetikern → Gabe von Antidiabetika nur nach Rücksprache, BZ-Kontrollen nach Anordnung durchführen

  • Hörgerät und Brille (ggf. Lesebrille) mitgeben, damit der Patient die Untersuchung auf dem Monitor verfolgen kann

  • MTS nach Anordnung

  • Während der Intervention klagen Patienten häufig über kalte Füße → Patienten Socken anziehen bzw. anziehen lassen

  • Patientenunterlagen:

    • Aktuelle Laborbefunde (Gerinnungsstatus, Elektrolyte, Retentionswerte, Schilddrüsenwerte → Achtung: Kontrastmittel)

    • Krankenakte und Vorbefunde

    • Schriftliche Einverständniserklärung

  • Innerklinischer Transport (3.1.2).

Durchführung der Ballondilatation
  • Die Herzkatheter-Untersuchung erfolgt durch Punktion über A. femoralis, A. brachialis, A. radialis (rechte oder linke Seite) mittels Seldingertechnik

  • Nach der diagnostischen Koronarangiografie wird ein BallondilatationFührungsdraht (Durchmesser 1,7–2,5 mm) durch die Koronarstenose bzw. den Koronarverschluss geschoben, dieser dient der richtigen Platzierung des Ballonkatheters (Abb. 8.6)

  • Die Platzierung des Katheters in der Stenose erfolgt unter Sichtkontrolle. Dort wird der Ballon mittels verdünnter Kontrastmittellösung mit hohem Druck (4–20 bar) für 30–90 Sek. aufgeblasen und das stenosierende Material (Plaques, Thrombozyten) in die Intima der Koronararterie gedrückt. → Ziel: Wiederherstellung des physiologischen Blutflusses

  • Während der Dilatation haben die Patienten herzinfarktähnliche Schmerzen, da die Perfusion der Koronarien unterbrochen ist. Eine genaue Aufklärung und Kommunikation sind deshalb während der Koronarintervention unabdingbar

  • Bei einer Stentimplantation wird der Stent mithilfe des Ballonkatheters in die Gefäßwand gedrückt

  • Beurteilung/Evaluation Stentdes Ergebnisses durch erneute Injektion von Kontrastmittel und gleichzeitiger Röntgendarstellung, ggf. Wiederholung der Ballondilatation (Re-Dilatation).

Nachsorge
Die Nachsorge erfolgt immer unter Monitorüberwachung. Über die Liegedauer der Schleuse wird nach erfolgter Untersuchung entschieden:
  • Verbleibt die Schleuse, z. B. für eine spätere Untersuchung, wird die Einstichstelle mit einem Pflasterverband (sichtbar) versorgt → sichere Lage der Schleuse gewährleisten

  • Wird die Schleuse entfernt, so wird nach Kontrolle der Blutgerinnung die arterielle Punktionsstelle manuell oder mechanisch komprimiert. Anschließend wird die Punktionsstelle mit einem Druckverband oder einem speziellen femoralen, brachialen oder radialen Verschlusssystem versorgt/verschlossen.

Komplikationen
Während der Koronarangiografie/PTCA
  • Akuter Gefäßverschluss, z. Koronarangiografie:KomplikationenB Stentthrombose

  • Allergie durch Kontrastmittelunverträglichkeit

  • Gefäßverletzung und Dissektionen der Koronarien

  • Herzrhythmusstörungen

  • Vasovagale Reaktionen: Bradykardie, Hypotension

  • Perforation kardialer Strukturen und Perikardtamponade (11.52).

Nach der Koronarangiografie/PTCA
  • Vasovagale Reaktionen besonders beim Entfernen der Schleuse

  • Angina pectoris

  • Blutung aus der Einstichstelle

  • Erneuter Gefäßverschluss, Dissektion

  • Herzrhythmusstörungen

  • Bei Zugang über A. femoralis → Extremitätenischämie: Blässe, Schmerz, Pulslosigkeit, Schwellung, akute retroperitoneale Blutung mit hypovolämischem Schock

  • Bei Zugang über A. brachialis → Extremitätenischämie, Läsion des N. medianus (gestörte Flexion von Daumen und Zeigefinger, Sensibilitätsstörungen der Haut), thrombotischer Verschluss oder Spasmus

  • Bei Zugang über A. radialis → Extremitätenischämie mit Blässe der Hand

  • Ausbildung eines Aneurysma spurium = Pseudoaneurysma.

Intensivpflege
Beobachten und Monitoring
  • Vitalparameter: HF, Herzrhythmus, RR, SaO2, Atmung

  • Monitoring:PTCAUrinausscheidung und Flüssigkeitsbilanzierung

  • Krankenbeobachtung auf Schmerzsymptomatik, Angina-pectoris-Symptomatik (11.35) (kann Zeichen eines akuten Gefäßverschlusses sein)

  • EKG-Kontrollen: meist eine EKG-Aufzeichnung direkt nach Intervention und eine weitere am nächsten Vormittag; bei Auffälligkeiten ggf. auch häufiger

  • Laborkontrollen nach PTCA und am folgenden Tag nach ärztl. Anordnung, z. B. Herzenzyme, TNT/TNI, Retentionswerte, Elektrolyte, BB und Gerinnungsstatus (Kap. 13)

  • Die Patienten haben durch die Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmer während der PTCA eine stark erhöhte Blutungsneigung

  • Überwachung der punktierten Extremität.

Überwachung der punktierten Extremität

  • Periphere Pulse, Kontrolle im Vergleich zur nicht punktierten Extremität

  • Sensibilität, Motorik, Temperatur (der Extremität), Hautfarbe

  • Extremitätenumfang

  • Nachblutung, Hämatome (evtl. mit Sandsack leicht komprimieren)

  • !

    Patienten auffordern, Veränderungen in der betroffenen Extremität (Schmerzen, Kribbeln, Gefühl von Wärme und Nässe) sofort mitzuteilen.

Bewegungsplan
Bei Punktion der A. femoralis
  • !

    Nach einer Koronarintervention, bei der die A. femoralis punktiert wurde, muss der Patient bis zur Entfernung des Druckverbands strenge Bettruhe einhalten

  • Wegen der Gefahr der Dislokation gilt es, bei liegender Schleuse oder angebrachtem Druckverband folgende Punkte zu beachteten:

    • Oberkörper max. 45° hochlagern

    • Das punktierte Bein muss ruhig und gestreckt liegen, es darf nicht angewinkelt werden

    • 30°-Seitenlagerung nach ärztlicher AO möglich

    • Bei Patienten mit orthopädischen Vorerkrankungen kann unter das Kniegelenk der betroffenen Seite zur Entlastung ein kleines Kissen gelegt werden.

Bei Punktion der A. brachialis oder A. radialis
  • Patient muss keine Rücken- bzw. Flachlagerung einhalten. Wenn es die kardiale Grunderkrankung erlaubt, kann er nach ärztlicher AO mobilisiert werden

  • Patienten instruieren, den punktierten Arm ruhig zu halten und zu schonen, evtl. den betroffenen Arm schienen (bei verwirrten Patienten nach AO)

  • Ggf. Schmerzmittel nach AO bei Patienten mit Wirbelsäulenbeschwerden

  • !

    Blutdruckmanschette nicht am punktierten Arm anbringen.

Ernährung
  • Patient soll, wenn es seine kardiale Grunderkrankung erlaubt, nach erfolgter Intervention viel trinken, ggf. nach AO forcierte Diurese zur Ausschwemmung des Kontrastmittels

  • Nahrungskarenz besteht jedoch bis zum Ziehen der Schleuse

  • Nach Schleusenentfernung kann der Patient i. d. R. essen, dazu kann das Bett insgesamt gekippt werden (Anti-Trendelenburg-Lagerung).

Entfernen der Schleuse

Achtung

Beim Entfernen der Schleuse immer Atropin ggf. ein Antiemetikum bereithalten. Es besteht die Gefahr der Bradykardie, Hypotonie und Übelkeit durch Vagusreiz und Schmerzen!

  • Patienteninformation über das weitere Vorgehen: Ziehen der Schleuse und Anlage eines Druckverbands

  • Bereitstellen von:

    • Sterilen und unsterilen Kompressen

    • Binden 10 und 12 cm

    • Stabiles Pflaster 5 cm, z. B. Leukoplast®

    • Sterile Handschuhe und eine aufgezogene Atropinspritze

    • Evtl. FemoStop® (mechanische Kompressionshilfe)

  • Messintervall der RR-Messung zur Schleusenentfernung auf max. 3 Min. einstellen, QRS-Ton aktivieren

  • Der Arzt zieht die Schleuse unter Aspiration heraus, komprimiert die Einstichstelle für 20–30 Min. manuell oder unter Verwendung einer mechanischen Kompressionshilfe (z. B. FemoStop®).

  • Anschließende Anlage eines Druckverbands für 6–24 h (abhängig von Schleusengröße und hausinternem Standard):

    • Nach Punktion der Leiste: 6 h nach Koronarangiografie, 12 h nach PTCA

    • Nach Punktion der A. brachialis: Nach Entfernen der Schleuse wird die Einstichstelle manuell oder mechanisch komprimiert und ein Druckverband angelegt. Den Arm für 3 h ggf. mit Schiene ruhig stellen

    • Nach Punktion der A. radialis: Nach Entfernen der Schleuse wird die Einstichstelle manuell oder mechanisch komprimiert, z. B. durch eine Kompressionshilfe. Nach Anlage des Druckverbands soll der Patient sein Handgelenk für ca. 3 h schonen

  • Weiterhin Beobachtung der betroffenen Extremität

  • Druckverband auf Nachblutung beobachten.

Die Punktionsstellen werden nach Abnahme des Druckverbands vom Arzt inspiziert und auskultiert; ggf. erfolgt eine Duplex-Untersuchung zum Ausschluss eines Aneurysma spurium.

Lyse

Thomas Stadlbauer (Vorauflage: Angela Mahlmann)
Systemische oder gezielt lokale Gabe von LysetherapieFibrinolytika (9.3.1) mit dem Ziel der Thrombusauflösung und Rekanalisation stenosierter bzw. verschlossener Gefäße. Der Erfolg ist stark abhängig vom Zeitpunkt des Lysebeginns.
Allgemeines
Indikationen
  • ST-Hebungs-Myokardinfarkt (11.3) nachgewiesen

  • Infarktgeschehen innerhalb der ersten 6 h bis max. 12 h bei vitaler Gefährdung; alternativ zur PCI, wenn ein Katheterplatz innerhalb der ersten 90 Min. nicht erreichbar ist

  • Frische arterielle oder venöse Thrombosen anderer Lokalisation

  • Hochgradige Lungenarterienembolie (11.38)

  • Zerebrale Ischämie (11.31).

Thrombolyse bei akutem Hirninfarkt

  • Die Entscheidung für eine Thrombolysetherapie bei zerebraler Ischämie ist anhängig vom Ausmaß der Behinderung

  • Der Erfolg ist abhängig von der Zeit bis zum Beginn der Therapie

  • Das Zeitfenster beträgt ≥ 4,5 Stunden

  • Es wir nur rtPA (Alteplase, Actilyse®) verwendet. Die Zulassung für rtPA beschränkt sich auf ein Zeitfenster von 3 h (Hug et al. 2009).

Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen
  • Vorausgegangene größere Traumen und Operationen

  • Schädel-Hirn-Trauma (11.60) vor ≤ 6 Wochen oder Schlaganfall vor ≤ 6 Monaten

  • Gastrointestinale Blutungen und Ulcus ventriculi oder duodeni, Ösophagusvarizen

  • Aktuelle, nicht stillbare Blutung, aktive Blutungen

  • Maligner interzerebraler Tumor

  • Verdacht auf Aortendissektion

  • Intrazerebrale Blutung.

Relative Kontraindikationen
  • Schwer einstellbarer Hypertonus mit RRsyst. ≥ 180 mmHg oder RRdiast.≥ 110 mmHg

  • OP oder Trauma in den letzten 4–8 Wochen

  • Gefäßfehlpunktion, i. m. Injektion in den letzten 24 h

  • Schwangerschaft bis zur 18. Woche und nach Entbindung ≤ 14 Tage

  • Z. n. kardiopulmonaler Reanimation (CPR 12.1)

  • Colitis ulcerosa, Morbus Crohn (11.45), Pankreatitis (11.51)

  • Nierensteine, Endokarditis, Leberzirrhose, aktive Lungen-Tbc

  • Proliferative diabetische Retinopathie

  • Demenz.

Komplikationen und Nebenwirkungen
  • Intrazerebrale Blutung (schwerwiegendste unerwünschte Wirkung bzw. Komplikation)

  • Blutungsneigung ca. 5 %, z. B. gastrointestinale Blutungen, Harnwegsblutungen

  • Reperfusionsarrhythmien

  • Allergische Reaktionen, z. B. durch Streptokinase

  • Reokklusion des Koronargefäßes (Auftreten erneuter Ischämiezeichen)

  • Hypotonie, Schock, Embolien

  • Übelkeit, Unruhe, Schwitzen, Kopf-, Gelenk- oder Rückenschmerzen

  • Exanthem, Flush, Fieber.

Medikamentendosierung
Thrombolysetherapie: Wirkstoffe Tab. 8.10
Zeichen einer erfolgreichen Lysetherapie bei Myokardinfarkt
  • Auftreten von Reperfusionsarrhythmien: Ventrikuläre Arrhythmien/Extrasystolen

  • Rückgang der infarktbedingten EKG-Veränderungen und der klinischen Symptomatik

  • Rascher Anstieg der Herzenzyme (Auswascheffekt, v. a., kardiale Troponine, Myoglobin, CK, CK-MB Kap. 13).

Intensivpflege
Vorbereitungen zur Thrombolysetherapie
Allgemeine Maßnahmen
  • !

    Intensivüberwachung und ThrombolysetherapieIntensivtherapie zwingend erforderlich

  • Neurologischen Status erheben (3.2.1)

  • Assistenz bei der Anlage von zwei venösen Verweilkanülen, diese ≥ 48 h nach Lyseende belassen

  • !

    Einen Zugang für die Lyse und einen Zugang für die Blutabnahmen

  • Punktionsstellen mit Druckverbänden versorgen, ggf. Einsatz von Kollagenkompressen (Lyostypt® oder Tabotamp®)

  • Labor: Gerinnung, Blutgruppe.

Achtung

Für den Notfall immer Defibrillator (Funktionstest durchführen) und Notfallmedikamente bereithalten: siehe Internationale Leitlinien (ERC, 2015)!

Vorbereitung des Patienten
  • Patient ist nüchtern

  • Bequeme Lage

  • !

    Bei venösen Thrombosen Extremität leicht hoch lagern, bei pAVK Extremität leicht tief lagern

  • Ausführliche Information, Aufklärung und Einverständnis durch den Arzt

  • !

    Die Thrombolysetherapie wird vom Arzt appliziert und überwacht.

Beobachten und Monitoring während/nach der Lysetherapie
  • !

    Patienten über Verhaltensmaßnahmen während Monitoring:Lysetherapieund nach der Thrombolyse informieren

  • !

    Verhalten des Patienten beobachten und Patienten nach Befinden fragen.

Apparative Überwachung
  • Kontinuierlich: EKG, Arrhythmieüberwachung, Pulsoxymetrie (3.2.5)

  • !

    Engmaschige RR-Kontrolle → NIBP-Messungen (3.2.5) vermeiden, möglichst manuell messen, um lange Aufstauzeiten zu vermeiden (Gefahr von Hauteinblutungen)

  • !

    Temperatur, auf rektale Messung verzichten.

Klinische Beobachtung des Patienten
  • Atmung, Aussehen, Körperhaltung, Schmerzen

  • Beobachten des Bewusstseins (3.2.1): Ansprechbarkeit, Orientierung, ggf. Pupillenreaktion und -größe

  • Zeichen auf allergische Reaktionen: Schüttelfrost, Fieber, Erbrechen

  • Beobachten der Haut, Körperöffnungen, Schleimhaut und Wunden auf Einblutungen oder Hämatombildung

  • Kontrolle der Punktionsstellen, des Urins und Stuhlgangs

  • Gerinnungskontrollen während der Therapie durchführen.

Ausscheidung
  • Urinausscheidung auf Aussehen (Blut), Menge und Beimengung beobachten

  • Stuhlgang auf Aussehen (Teerstuhl, Blutauflagerungen, Blutstuhl) beobachten

  • !

    Evtl. Hämoccult und Uricult bestimmen

  • Drainagen auf Inhalt, Menge und Blutbeimengungen beobachten.

Spezifische zusätzliche Beobachtungskriterien

  • Beckenvenenthrombose:

    • Durchblutung der unteren Extremität überwachen

    • Umfangmessung, Pulsstatus, Vermeidung einer Embolie durch strenge Bettruhe, Verbesserung des venösen Rückstroms, Milderung venöser Stase, Schmerzen, Schwellung (?), Rötung rückläufig (?)

    • Lungenembolie (11.38) mit den Symptomen thorakale Schmerzen, Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie, Angst, Blässe

  • pAVK: Kolorit, Pulsstatus, Nachlassschmerz

  • Myokardinfarkt: Reperfusionsarrhythmien, hämodynamische Instabilität

  • Zerebrale Ischämie:

    • Neurologische Überwachung (3.2.1)

    • Vigilanz, Pupillenreaktion

    • Änderung Sensibilität/Motorik

    • Ggf. ICP-Messung (3.2.6).

Richtlinien zur Vermeidung von Blutungen
Gelten bis zur Stabilisierung der Gerinnung:
Allgemein
  • Schild mit Hinweis auf Lysetherapie bei Patient gut sichtbar anbringen

  • !

    Keine i. m. oder s. c. Injektionen, i. v. Punktionen oder kapilläre Blutentnahmen durchführen

  • Keine rektale Temperaturmessung

  • Drainagen, Katheter und Sonden sicher fixieren und bis zur Stabilisierung der Gerinnung belassen

  • Alte Verbände vorsichtig entfernen: z. B. zum Ablösen mit Ringer-Lösung anfeuchten, Krusten auf Wunden (auch ältere) belassen oder vor Entfernung anfeuchten.

Bewegungsplan
  • Patient vor Verletzungen schützen – absolute Bettruhe

  • Weichlagerung, hautschonend, Anstoßen vermeiden

  • Bei Beinvenenthrombose Bein wickeln und auf Schiene lagern.

Körperpflege und Prophylaxen
  • Keine Nassrasur, keine Nagelpflege

  • Schonende Mundpflege, Zähne nicht mit harter Zahnbürste putzen, Mund besser mehrmals tgl. ausspülen lassen

  • Nasenpflege: vorsichtig mit getränkten Wattestäbchen, Nasentropfen, Nasenraum möglichst nicht absaugen; Patienten vorsichtig Nase schnäuzen lassen

  • Bronchialtoilette vorsichtig mit weichem Katheter durchführen

  • Obstipationsprophylaxe (3.3.7) → Vermeiden der Bauchpresse.

Ernährung
  • Auf Nahrungsaufnahme im Akutstadium verzichten

  • Wenn die Lyse gut vertragen wird, kann der Patient leichte, weiche Kost zu sich nehmen

  • Verletzungen im Mundbereich sollten vermieden werden, z. B. kein Zwieback

  • Patienten dahingehend beraten.

  • 12-Kanal-EKG möglichst mit Klebeelektroden schreiben, da Saugelektroden unter Lysetherapie zu Hämatomen führen können

  • Fibrinolytikum beim Zubereiten nicht schütteln, um Schaumbildung zu vermeiden → Wirkungsverlust

  • Keine blutungsfördernden Maßnahmen durchführen, bevor Fibrinogen nicht wieder im Normbereich ist.

Herzschrittmacher

Markus Gerke (Vorauflage: Susanne Menhard)
  • Herzschrittmacher (SM oder engl. Pacemaker, PM) regulieren die Herzaktion durch elektrische Impulse

  • Es Pacemakergibt sowohl antibradykarde, als auch antitachykarde Schrittmacher (8.2.13). Nachfolgend werden die antibradykarden Schrittmacher besprochen.

Passagere Herzschrittmacher
Temporäre (passagere) Schrittmachersysteme:
  • Schrittmachersysteme:temperoräreNichtinvasive Systeme

    • Transkutan

    • Transösophageal

  • Invasive Systeme

    • Transvenös

    • Epimyokardial.

Transkutaner Schrittmacher
Passagere HerzschrittmacherDie Stimulation des Herzschrittmacher:passagereMyokards erfolgt transkutan durch Transkutaner SchrittmacherKlebeelektroden, die auf dem Thorax des Patienten angebracht sind:
  • Bei Reanimation

  • Zur Überbrückung, bis ein transvenöser oder permanenter Schrittmacher gelegt wird.

Elektrodenanlage
Anlage der Klebeelektroden erfolgt:
  • Anterior-posterior: 1. Elektrode links unterhalb der Mamille im Bereich der mittleren Axillarlinie (ca. 5. ICR), 2. Elektrode auf dem Rücken links unterhalb des Schulterblatts neben der Wirbelsäule

  • Anterior-lateral: 1. Elektrode links unterhalb der Mamille im Bereich der Herzspitze (ca. 5. ICR), 2. Elektrode rechts neben dem Sternum unterhalb des Schlüsselbeins (2.–3. ICR).

Einstellung
  • !

    Einstellung von Schrittmacherfrequenz, Impulsstärke, Schrittmachermodus erfolgt durch den Arzt

  • !

    Die Einstellung erfolgt optimal auf den Patienten abgestimmt

  • Einstellung des Stimulationsmodus: Demand oder Fix

  • Schrittmacherfrequenz wird zunächst höher als die Eigenfrequenz des Patienten gewählt (Frequenz 60–100)

  • Ermittlung der benötigten Impulsstärke durch Erhöhung um 5 mA

  • Effektivität der Stimulation durch Pulskontrolle an großen Gefäßen (z. B. A. femoralis) überprüfen

  • Gewünschte Frequenz einstellen.

  • Die Stromimpulse bei transkutaner Stimulation verursachen dem Patienten Schmerzen → Analgosedierung erforderlich!

  • Kontaktmindernde Brustbehaarung abschneiden, nicht rasieren, da kleine Hautläsionen mehr Schmerzen verursachen

  • Pulsationsalarm am Monitor aktivieren.

Transösophagealer Schrittmacher
Einsatz nur unter Transösophagealer SchrittmacherReanimationsbedingungen (12.1). Der ösophageale Schrittmacher sollte so schnell wie möglich durch einen transvenösen SM ersetzt werden.
  • Die transösophageale Schrittmachersonde wird über den Ösophagus bis zur Höhe des linken Vorhofs geschoben (Einführung wie eine Magensonde); Einführtiefe ca. 40 cm ab Zahnreihe

  • Die transösophageale Stimulation erfolgt zunächst mit 20 mA und wird gesteigert, bis ein Erfolg im EKG sichtbar ist

  • Effektivität der Stimulation durch Femoralispulskontrolle überprüfen

  • Pulsationsalarm am Monitor aktivieren

  • !

    Bei Zwerchfellkontraktion → Lagekorrektur der Sonde durch den Arzt

  • !

    Oft nur eine Vorhofstimulation möglich, somit bei Blockbildern nicht geeignet.

Transvenöser Schrittmacher
Vorübergehende Schrittmachertherapie zur Behebung von akut Transvenöser Schrittmacherauftretenden bradykarden Herzrhythmusstörungen (11.23) über eine in den rechten Ventrikel eingeschwemmte passagere transvenöse Schrittmachersonde (Abb. 8.7). Er dient häufig als Übergangslösung bis zur Implantation oder bei Ausfall eines permanenten Schrittmachers. Die Methode ermöglicht eine zuverlässige Stimulation über mehrere Tage.
Indikationen
  • Bei therapieresistenten bradykarden Rhythmusstörungen, z. B. AV-Block II. oder III. Grades mit Symptomen wie Schwindel, Synkope

  • Überleitungsstörungen infolge eines Myokardinfarkts (11.3)

  • Prophylaxe bei Intoxikationen (11.70) (Digitalis).

Legen der transvenösen Schrittmachersonde
Vorbereitung:
  • Patienten informieren, für ruhige Herzschrittmacher:LegenUmgebung sorgen

  • Aufklärung des Patienten und Einholen der Einverständniserklärung durch den Arzt

  • Monitoring: EKG (Platzierung der Elektroden außerhalb des Durchleuchtungsgebiets), RR, Pulsation, Pulsoxymetrie

  • Punktionsstelle je nach hausinternem Standard rasieren und desinfizieren

  • Leichte Kopftieflagerung (10–20°) des Patienten (soweit hämodynamisch toleriert) → die Punktion der V. jugularis wird durch den erhöhten venösen Druck vereinfacht

  • !

    Notfallwagen mit Absaugung, Intubationszubehör, Beatmungsbeutel, Maske, Notfallmedikamenten, Defibrillator und externem Pacer bereithalten

  • Funktionsprüfung des Impulsgenerators:

    • Ladezustand der Batterie?

    • Impulsabgabe auch bei nicht angeschlossenem Kabel?

    • Äußere Beschädigung sichtbar?

  • Bereitlegen von Stimulationssonde, Einführungsbesteck, Verbindungskabel

  • Steriles Set: Kittel, Tücher, Kompressen, Skalpell, Rückflusssperre, Kopf- und Mundschutz, sterile Handschuhe, steriles Loch- und Abdecktuch, Nahtmaterial

  • Kontakt zum Patienten halten (Kontrolle der Patientenreaktion).

Anlage und Anschließen der Sonde:
  • Punktion der Vene, z. B. V. jugularis/V. subclavia

  • Anlage einer Schleuse

  • Platzierung der Stimulationssonde im rechten Ventrikel

  • Lagekontrolle durch Röntgen

  • Stimulationssonde über Verbindungskabel an den Impulsgenerator anschließen

  • Einstellen des Schrittmachers nach ärztl. Anordnung

  • Effektivität der Stimulation durch Femoralispulskontrolle überprüfen.

Nachsorge:
  • Sterilen Verband anlegen und Stimulationssonde vor Zug sichern

  • Rö-Thorax veranlassen: Kontrolle der SM-Elektrodenlage, Ausschluss eines Hämato- oder Pneumothorax (11.54)

  • Dokumentation:

    • Art der Stimulationssonde, Punktionsort, PM-Einstellung, Besonderheiten

    • Durchleuchtungszeit und Dosimeteranzeige.

Gefahren und Komplikationen
  • Rhythmusstörungen (11.24) beim Einführen der Stimulationssonde (VES, Kammerflattern, Kammerflimmern)

  • Pneumothorax (11.54)

  • Perforation oder Verletzung des Myokards/Perikardtamponade

  • Blutungen, Hämatom, Infektion an der Punktionsstelle

  • Dislokation der Sonde und damit Impulsverlust

  • Technischer Defekt des Schrittmachers oder der Schrittmachersonde.

Intensivpflege
Beobachten und Monitoring:
  • Schrittmachererkennung am Monitor aktivieren

  • Sichere Ableitungswahl, um „Spikes“ sichtbar zu machen

  • Kontrolle der Vitalparameter: EKG (5er-Kabel 3.2.5), RR, Pulsoxymetrie

  • Arrhythmieüberwachung

  • Ersatzschrittmacher und eine Ersatzbatterie beim Patienten bereitlegen.

  • Schrittmacherfunktion anhand des EKG und der Pulsoxymetrie kontrollieren

  • Sichere Fixierung der Stimulationssonde und des Impulsgenerators, Sicherung vor Herunterfallen und versehentlichem Verstellen (Schubfenster vorschieben)

  • Zum Schichtbeginn überprüfen: Batteriezustand, Fixierung der Sonde und des Generators, Modus, Stimulationsfrequenz, Sensingkontrolle, Konnektionsstellen.

  • !

    Blanke Stecker nicht mit bloßen Fingern berühren, Kontaktverlust möglich

  • Einstellungen des Schrittmachers dokumentieren:

    • Betriebsart und Frequenz

    • Stromstärkenabgabe – Amplitude

    • Empfindlichkeit – Sensitivity

  • Patienten über die Besonderheiten und den Umgang mit dem Schrittmacher informieren.

Bewegungsplan
  • Mobilisation unter Vorbehalt. Patient kann sich unter Aufsicht vorsichtig im Bett aufsetzten und bewegen→ extreme Kopf-, Arm- und Schulterbewegungen vermeiden

  • Hilfe bei bzw. Übernahme der Körperpflege, um Sondendislokation zu vermeiden

  • Gefahr bei fehlendem oder insuffizientem Ersatzrhythmus.

Epimyokardiale Schrittmacherdrähte
Temporäre Schrittmacherelektroden (isolierte, Epimyokardiale Schrittmacherdrähteleitfähige Drähte) werden auf das Epikard über dem rechten Vorhof und dem rechten Ventrikel aufgenäht und durch die Haut nach außen abgeleitet, wo sie mit einem externen Schrittmacheraggregat verbunden werden können.
  • Prophylaktische Anlage intraoperativ bei herzchirurgischen Eingriffen (8.3.2) oder von außen, wenn die Anlage eines transvenösen SM nicht möglich ist, z. B. nach Trikuspidalklappen-OP, Venenthrombosen

  • Anwendung bei operationsbedingten Bradykardien, die sich im postoperativen Verlauf erholen

  • Vorhof- und Kammerstimulation möglich

  • Liegedauer max. 14 Tage

  • Entfernen der Drähte durch den Arzt (einfaches Herausziehen).

Permanente Herzschrittmacher
Ein Schrittmachersystem Permanente Herzschrittmacherbesteht aus folgenden Elementen:
  • Herzschrittmacher:permanenterSchrittmacheraggregat, enthält den Impulsgenerator, die Elektronik und Batterie

  • Eine oder mehrere Elektroden

  • Externes Programmiergerät → kann über eine Induktion von außen den Schrittmacher abfragen und programmieren.

Das Schrittmacheraggregat wird unterhalb des Schlüsselbeins subkutan implantiert, die Sonden über die V. cephalica oder V. subclavia vorgeschoben und im Endokard des rechten Vorhofs (Atrium) bzw. der rechten Kammer (Ventrikel) verhakt. Die Implantation erfolgt i. d. R. in Lokalanästhesie und dauert etwa 30 Min. für ein Einkammer-Gerät.
Schrittmachersysteme
Es gibt Einkammer-, Zweikammer- oder Dreikammerschrittmacher:
  • Einkammerschrittmacher: stimulierende Elektrode liegt entweder im Vorhof oder im Ventrikel

  • Zweikammerschrittmacher: Anschlussmöglichkeit für zwei Elektroden: Eine Sonde liegt im rechten Vorhof und eine im rechten Ventrikel, sie stimulieren AV-sequenziell

  • Dreikammerschrittmacher (biventrikulärer Schrittmacher), zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT): Sie verfügen zusätzlich über eine 3. Sonde, die den linken Ventrikel stimuliert und so eine zeitgerechte Kontraktion beider Ventrikel ermöglicht → biventrikuläre Stimulation.

Biventrikulärer Schrittmacher
Biventrikuläre Schrittmacher werden v. a. bei Patienten mit Biventrikulärer Schrittmachermedikamentenrefraktärer fortgeschrittener Herzinsuffizienz (11.23) und stark eingeschränkter Pumpfunktion (< 20 %) zur Kontraktionskoordination der beiden Ventrikel eingesetzt, um eine bessere Auswurffraktion zu erzielen. Die Sonde des rechten Ventrikels wird im dortigen Endokard verhakt. Die Sonde des linken Ventrikels wird durch den Sinus coronarius (Sammelvene der Koronarvenen) vorgeschoben und im Epikard des linken Ventrikels platziert. Häufig wird der biventrikuläre Schrittmacher mit einem ICD (8.2.13) kombiniert. Dieser verfügt bei Kammerflimmern oder ventrikulären Tachykardien über zusätzliche Therapieformen.
Sonderform in der Herzchirurgie
Aufnähen der Schrittmachersonden auf das Epikard intraoperativ mit externer Ausleitung zur postoperativen Versorgung oder subkutane Implantation des Aggregats bei:
  • Komplizierten angeborenen Herzfehlern, früheren Trikuspidalplastiken

  • Thrombosen der V. cephalica oder V. subclavia

  • Bereits multiplen, früher angelegten intravasalen Sonden.

Indikationen
  • Symptomatische Bradykardie mit Schwindel, Synkopen (Adam-Stokes-Anfälle)

  • Höhergradige SA- oder AV-Blockierungen (11.24) (AV-Block II.–III. Grades, trifaszikulärer Block = Leitungsstörung in den Tawara-Schenkeln)

  • Sick-Sinus-Syndrom

  • Sinusarrest

  • Linksschenkelblock

  • Bradykardiebedingte Herzinsuffizienz

  • Bei notwendiger Therapie mit Medikamenten, die bradykard machen (β-Blocker, Digitalis, Antiarrhythmika Kap. 9); vgl. ESC-Leitlinien 2015.

Schrittmachercode
Bei der internationalen Schrittmachercodierung handelt es sich um einen Code, der die verschiedenen Stimulationsmodi der Schrittmacher festlegt. In Tab. 8.11 wird der 2002 revidierte NBG-Code (NASPE/BPEG Generic, NBG; Pacemaker Code) aufgezeigt. 1. und 2. Buchstabe markieren Ort der Stimulation und Wahrnehmung.
Bei der Betriebsart stehen die Buchstaben für:
  • I = inhibiert: Der Schrittmacher unterdrückt in diesem Modus die Impulsabgabe, wenn eine herzeigene Aktion rechtzeitig erkannt wurde

  • T = getriggert: Ein wahrgenommenes oder programmiertes Signal führt nach einem Intervall zur Impulsabgabe

  • D = Dual Mode: inhibiert und getriggert

  • Mit dem 4. Buchstaben wird angezeigt, ob sich der Schrittmacher an die körperliche Aktivität des Patienten adaptieren kann oder nicht. Bei erhöhter körperlicher Aktivität ist der Körper selbst nicht in der Lage, die Frequenz an die metabolischen Bedürfnisse anzupassen

  • Der 5. Buchstabe steht dafür, ob der Schrittmacher multifokal stimulieren kann, z. B. Stimulation beider Ventrikel bei Herzinsuffizienz = biventrikulärer Schrittmacher.

Vor der Schrittmacherimplantation kann ein temporärer SM notwendig sein (über Schleuse eingeschwemmter oder über spezielle Elektroden perkutan arbeitender SM).

  • !

    Der temporäre SM wird erst bei einwandfreier Funktion des implantierten SM entfernt.

Komplikationen und Gefahren
  • Pneumothorax (11.54)

  • Perforation oder Verletzung des Myokards mit Gefahr einer Perikardtamponade (11.52)

  • Intraoperative Rhythmusstörungen, z. B. Vorhofflimmern, Kammerflimmern, Asystolie (11.24)

  • Blutungen, Hämatom, Infektion an der Wunde

  • Infektionen der Sonden oder des Aggregats

  • Dislokation der Sonden und damit Impulsverlust

  • Schrittmachersyndrom: klinische Zeichen sind Palpitationen, Schwindel und Synkopen

  • Elektrodenbruch: totale Unterbrechung der Überleitung bzw. Wackelkontakt

  • Batterieversagen: Betriebsdauer einer neuen Batterie beträgt ca. 5–14 Jahre, abhängig von dem Stromverbrauch und der Batteriekapazität

  • Äußere Störeinflüsse, z. B. durch Magnetfelder (MRT, Funktelefon), Diathermie, Elektroschock, Defibrillation.

Intensivpflege
Beobachten und Monitoring
  • Schrittmachererkennung am Monitor aktivieren

  • Sichere Ableitungswahl, um „Spikes“ sichtbar zu machen

  • Intensive Überwachung der Vitalparameter, mind. für 2 h nach Implantation: EKG (enge Einstellung der HF-Alarm-Grenzen), RR, Pulsoxymetrie

  • !

    Keine RR-Messung auf der Seite des Wundgebiets durchführen

  • Kontrolle der Wunde auf Nachblutungen

  • Schmerzen erfragen, Analgesie nach Rücksprache

  • Ruhe-EKG schreiben

  • Rö-Thorax im Bett, etwa 2 h nach Schrittmacherimplantation.

Bewegungsplan
Patienten über die notwendigen Maßnahmen und Verhaltensweisen informieren:
  • Kompression der Wunde mittels Sandsack nach Anordnung

  • Kühlung

  • Bettruhe nach hausinternem Standard für bis zu 6 h nach Implantation

  • Betroffenen Arm nach Implantation für 24 h ruhig halten und nicht belasten → Gefahr der Sondendislokation und Taschenhämatombildung

    • Patientenaufrichter vom Bett entfernen

    • Arm auf der Seite des implantierten Schrittmachers 4 Wochen nach der Implantation nur leicht belasten

  • Patient darf bei primär komplikationsfreier Wundheilung am 3. postop. Tag duschen.

Beratung und Schulung
  • Patienten darüber informieren, dass er vor jeder medizinischen Untersuchung auf seinen Schrittmacher hinweisen und den Schrittmacherausweis bei sich tragen sollte

  • Patienten über Störquellen informieren, entsprechendes Informationsmaterial aushändigen

  • Ambulante Nachsorge erfolgt regelmäßig alle 6–12 Monate beim Kardiologen

  • Patient sollte die Symptome kennen, die eine umgehende Arztkonsultation erfordern.

Resynchronisationstherapie – elektrische Kardioversion

Ricarda Scheiner
Die Kardioversion ist eine R-Zacken synchronisierte Defibrillation mit gesteuerter Schockabgabe außerhalb der vulnerablen Phase (60–80 msec vor und 20–30 msec nach der T-Welle). Der elektrische Impuls wird in die refraktäre Zeit des Herzens abgegeben, die Myokardzellen werden depolarisiert und somit gleichförmig refraktär, Reentry-Kreisläufe werden unterbrochen.
  • Elektiv durchgeführter Eingriff, z. B. bei persistierendem Vorhofflimmern (11.24)

  • Notfalleingriff, z. B. im Rahmen hämodynamischer Instabilität bei schnell übergeleitetem Vorhofflimmern.

Bei der synchron durchgeführten KardioversionKardioversion ist im Gegensatz zur Defibrillation meist eine Abgabe von niedrigen Energiemengen ausreichend (50–200 J).

  • !

    Einstellung synchron am Defibrillator.

Grundlagen
Erfolgsfaktoren
Der Erfolg der Kardioversion ist von mehreren Faktoren abhängig:
Stromdichte, die die Vorhöfe erreicht
  • Art des abgegebenen Schocks (biphasisch wirksamer als monophasisch)

  • Korrekte Position und Größe der Plattenelektroden/Einmal-Klebeelektroden

  • Spannung des Defibrillator-Kondensators

  • Abgegebene Energie (Joule)

  • Transthorakaler Widerstand.

Beeinflussung des transthorakalen Widerstands
Der transthorakale Widerstand wird beeinflusst durch:
  • Thoraxdurchmesser, Brustkorbgeometrie

  • Ödem, Fett, Gewebe, Muskulatur

  • Elektrodenart, Elektrodengröße, Elektrodengel, Anpressdruck der Elektroden

  • Elektrodenabstand (idealerweise anterior-posterior positioniert oder anterior-lateral)

  • Atemlage des Patienten (Schockabgabe ideal bei Exspiration)

  • Vorangegangene Sternotomie

  • Gewählte Energiemenge

  • Anzahl und zeitlicher Abstand zwischen den bereits abgegebenen Schocks.

EKG-Aufzeichnung
Artefaktfreie Ableitung des EKGs (Erkennung der RR-Zacke).
Umfeld
  • Nässebrücken verhindern: Thorax des Patienten und Hände des Anwenders müssen sauber und trocken sein

  • Eigene Sicherheit und die von Fremdpersonen gewährleisten.

Indikationen
  • Reentry-Tachykardie (atriale, junktionale, ventrikuläre – Puls vorhanden) mit hämodynamischer Instabilität, Myokardischämie oder Herzinsuffizienz

  • Supraventrikuläre Tachykardie

  • Ventrikuläre Tachykardie

  • Vorhofflimmern oder -flattern.

Kontraindikationen
  • Vorhofflimmern mit sehr bradykarder Überleitung

  • Bekanntes chronisches Vorhofflimmern

  • Arrhythmien bei Digitalisintoxikation

  • Ausgeprägte Erregungsleitungsstörung (SA-, AV-Blockierung)

  • Hyperthyreose

  • Hypokaliämie

  • Fehlende Antikoagulation wegen möglicher Vorhofthromben (nicht bei akut aufgetretenem Vorhofflimmern!)

  • Schwere Mitralvitien.

Gefahren und Komplikationen
  • Auslösen weiterer Herzrhythmusstörungen:

    • Kammerflimmern bei nicht synchronisierter Stromabgabe, bei nicht korrekter Erfassung der R-Zacke (Schockabgabe in der vulnerablen Phase)

    • Asystolie

  • Beschädigung eines implantierten Schrittmacher-, ICD- und CRT-Systems (8.2.11):Deprogrammierung, Erhöhung der Stimulationsschwelle, Schädigung der Schrittmachersonden.Beachtung einiger einfacher Maßnahmen: Kardioversion in anterior-posteriorer Elektrodenposition mit ≥ 8 cm Abstand zum Aggregat; Abfrage und ggf. Umprogrammierung vor Kardioversion, Programmiergerät am Patientenbett, Registrierung des atrialen Elektrogramms und Abfrage nach Kardioversion

  • Direkte Schädigung des Myokards durch hohe Energiewahl

  • Arterielle Embolie (Gehirn) bei Vorhofthromben oder Ventrikelthromben

  • Verbrennung durch zu wenig Elektrodengel, unzureichende Einmal-Klebeelektrodenhaftung, feuchten Thorax des Patienten

  • Umfeld: Gefährdung der beteiligten Personen durch unsachgemäßen Umgang, Kontakt mit Patient/Bett vermeiden.

Vorbereitung zur Kardioversion
Bei elektiver Kardioversion
  • Aufklärung des Patienten und schriftliche Kardioversion:VorbereitungEinverständniserklärung für Kardioversion und Kurznarkose durch den Arzt

  • Nur bei nachweislich kurzer Dauer des Vorhofflimmerns (< 48 h) ist eine Kardioversion auch ohne vorausgehende Antikoagulation erlaubt

  • 21-tägige Vorbehandlung mit Heparin (PTT-wirksam) oder Marcumar® (INR 2–3), um eine Streuung von evtl. vorhandenen Vorhofthromben beim Umspringen in den Sinusrhythmus (mit Wiedereinsetzen von wirksamen Vorhofkontraktionen) zu verhindern; als neue oder direkt wirkende orale Antikoagulanzien (NOAK) stehen der direkte Thrombininhibitor Dabigatran und die Faktor-X-Antagonisten Rivaroxaban und Apixaban (9.3) zur Verfügung

  • Im Idealfall TEE unmittelbar vor der Kardioversion, zum Ausschluss von Thromben. In diesem Fall reicht eine weitaus kürzere Antikoagulationsdauer

  • Patienten 6 h vor der Kardioversion nüchtern

  • Kaliumkontrolle, ggf. Substitution auf hoch normale Werte

  • Standard-EKG-Dokumentation unmittelbar vor der Kardioversion

  • Aktuelle Laborparameter, z. B. Elektrolyte, BB, Gerinnung, Schilddrüsenhormone, Digoxinspiegel (Kap. 13)

  • Eine adjuvante antiarrhythmische Pharmakotherapie mit Antiarrhythmika der Klassen I-A, I-C oder III nach Vaughan-Williams verbessert die akute und mittelfristige Erfolgsrate der elektrischen Kardioversion hinsichtlich Terminierung und Rezidivprophylaxe des Vorhofflimmerns. (Dronedarone wird als Alternative zu anderen Klasse-Ic-Antiarrhythmika und Amiodaron empfohlen)

  • Der interventionelle Verschluss des linken Vorhofohrs (häufigste Emboliequelle), wird für Patienten mit hohem Thromboembolierisiko aber Kontraindikationen gegen eine langfristige orale Antikoagulation als eine mögliche Option empfohlen.

Umfeld
  • Intubations- und Reanimationsbereitschaft sicherstellen (12.1.1)

  • Kontinuierliches Monitoring vor, während und nach der Kardioversion

  • Sicherer venöser Zugang

  • Infusionslösung, z. B. NaCl 0,9 % oder Ringer-Lösung

  • Kurznarkose nach Rücksprache mit dem Arzt aufziehen, z. B. Etomidate, Midazolam (Kap. 9.1)

  • Defibrillator auf Funktionsbereitschaft prüfen: Stromabgabe und Funktion der Synchronisationstaste testen

  • Nach Stationsstandard:

    • Einmal-Klebeelektroden (anterior-posteriore Anwendung) und Adapterkabel zum Defibrillator (Abb. 8.8)

    • Plattenelektroden für anterior-laterale Anwendung

    • Elektrodengel für Plattenelektroden.

Patient
  • Informieren über Maßnahme und Ablauf

  • Nüchternheit sicherstellen

  • Gabe der herzwirksamen Medikamente am Tag der Kardioversion nur nach Absprache mit dem Arzt

  • Blase entleeren lassen, Patienten Zahnprothesen oder Teilprothesen herausnehmen lassen

  • Anschluss an den Monitor: kontinuierlich EKG, RR, Pulsoxymetrie

  • Ggf. Rasur der Brust- und Rückenbehaarung

  • Peripherer Venenzugang: Assistenz bei der Anlage (Arzt), sichere Fixierung, Anschluss der Infusion

  • Sauerstoffgabe über Nasensonde oder Sauerstoffmaske

  • !

    Patient darf nicht im Nassen liegen, bei der Kardioversion können sonst Brandblasen entstehen.

Assistenz und Nachsorge bei Kardioversion
  • !

    Die elektrische Kardioversion erfolgt immer in Kurznarkose.

Assistenz bei der Durchführung
Erster Schritt
  • EKG-Aufzeichnung über Defibrillator:

    • EKG anbringen, hierbei EKG-Kabel und Elektroden außerhalb des Defibrillationsbereichs Kardioversion:Durchführungplatzieren (rechte und linke Schulter, linker Beckenkamm)

    • EKG-Ableitung II am Defibrillator einstellen und die Taste „Synchronisation“ betätigen, worauf eine Identifikation und Kennzeichnung der „R-Zacken“ auf dem Defibrillator-Monitor erfolgt

  • Anlage der Platten-/Klebeelektroden (Abb. 8.8)

  • Kurznarkotikum nach ärztl. AO applizieren

  • Wenn der Patient sediert ist: i. d. R. ist eine Sauerstoffapplikation über die O2-Maske ausreichend, soweit suffiziente Spontanatmung erhalten bleibt (SpO2 > 95 %). Ist die Spontanatmung nicht ausreichend und sind die Atemwege durch zu tiefe Narkose nicht mehr gesichert, wird eine assistierende Maskenbeatmung (4.1) mit Einlegen eines Guedel-Tubus notwendig → Ziel: SpO2 > 97 %; immer einen Guedel-Tubus, Handbeatmungsbeutel mit Reservoir und Maske in unmittelbarer Griffbereitschaft bereithalten.

Zweiter Schritt
  • Gewünschte Energie am Defibrillator einstellen, die Taste „synchron“ drücken (muss im Display angezeigt werden)

  • Gerät laden, niedrige Energie (z. B. 50 Joule) ausreichend:

    • Bei Verwendung von Einmal-Klebeelektroden erfolgt die Ladung am Gerät

    • Bei Verwendung von Plattenelektroden erfolgt die Ladung an der Plattenelektrode APEX: Gel aufbringen, Plattenelektroden auflegen – Position (Abb. 8.8) und Anpressdruck beachten

  • Sicherheit:

    • Maskenbeatmung falls erforderlich, Unterbrechung bei Durchführung des Stromstoßes

    • Es ergeht eine deutlich vernehmbare Warnung an alle Beteiligten, bevor der Stromstoß abgegeben wird

    • Keiner der Beteiligten darf das Bett oder mit dem Patienten verbundene Geräte berühren (Sicherheitsabstand beachten)

    • Metallteile des Geräts nicht berühren

  • Die Stromabgabe erfolgt durch den Arzt:

    • Bei Verwendung von Einmal-Klebeelektroden erfolgt die Entladung am Gerät

    • Bei Verwendung von Plattenelektroden erfolgt die Entladung durch gleichzeitiges Drücken der Entladetaste an den Plattenelektroden

  • Rhythmusdiagnose und Dokumentation

  • Bei Ineffektivität ggf. Wiederholung mit höherer Energie, evtl. Verabreichung von Antiarrhythmika (Amiodaron, Ibutilid, Dronedaron) nach ärztl. AO.

Nach erfolgreicher Kardioversion
  • Effektivität am Monitor und durch Tasten des Pulses überprüfen

  • Rhythmus nach ärztl. AO medikamentös stabilisieren (z. B. Magnesium)

  • Dokumentation:

    • Anzahl und Energiewahl der abgegebenen Schocks, Medikamente, Besonderheiten, Rhythmus, 12-Kanal-EKG

    • Vitalparameter im Verlauf

  • Antikoagulation nach ärztl. AO weiterführen

  • Hat der Patient einen implantierten Herzschrittmacher (8.2.11), ein CRT oder ICD-System → Kontrolle und evtl. Neuprogrammierung durch den Kardiologen

  • Eine rhythmuserhaltende Therapie kann entweder durch Antiarrhythmika oder durch Katheterablation indiziert sein, um die Symptome des Vorhofflimmerns zu vermindern; ebenso wird die Katheterablation als Alternative zur medikamentösen Therapie bei Patienten mit symptomatischem rezidivierendem Vorhofflimmern und ineffektiver Elektrotherapie oder Antiarrhythmikatherapie empfohlen.

Bei einer Kardioversion muss vor jeder erneuten Stromabgabe die Taste „synchron“ gedrückt werden.

Intensivpflege
Beobachten und Monitoring
  • Atmung:

    • Beatmung ggf. fortsetzen und Atemwege sichern, bis suffiziente Spontanatmung vorhanden ist

    • Bei ausreichender Spontanatmung Sauerstoff über O2-Maske oder Nasensonde applizieren

  • Kontinuierliches Monitoring weiterführen, bis der Patient wach, ansprechbar und kreislaufstabil ist

  • Bewusstsein (3.2.1): Ansprechbarkeit, Vigilanz, Reaktionen, Pupillenreaktion, Hände drücken lassen (seitengleich).

Bewegungsplan
  • Körperliche Schonung

  • Bettruhe abhängig vom Befinden des Patienten.

Körperpflege
  • Einmal-Klebeelektroden abnehmen

  • Haut reinigen, vorhandenes Elektrodengel entfernen

  • Beobachten der Haut auf Rötungen (Verbrennung, Hautreizung)

  • Ggf. Brandsalbe, Hautpflegelotion auftragen.

Literatur

Butter et al., 2015

C. Butter M. Seifert C.W. Israel Sachkunde „Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)“ Kardiologe 9 2015 244 252

Darius et al., 2013

H. Darius R. Bosch G. Hindricks H.M. Hoffmeister S. Hohnloser C.W. Israel Kommentar: Fokus Update der Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum Management des Vorhofflimmerns Kardiologe 7 2013 171 180

Israel et al., 2011

C.W. Israel B. Nowak S. Willems D. Bänsch C. Butte N. Doll Empfehlungen zur externen Kardioversion bei Patienten mit Herzschrittmacher oder implantiertem Kardioverter/Defibrillator Kardiologe 5 2011 257 263

Kirchhof et al., 2012

P. Kirchhof A. Goette D. Gulba G. Hindricks S.H. Hohnloser Kommentar zu den Leitlinien der ESC zum Vorhofflimmern Kardiologe 6 2012 12 27

Implantable Cardioverter-Defibrillator (ICD)

Markus Gerke (Vorauflage: Susanne Menhard)

  • Antitachykarder Schrittmacher, der bei ventrikulären Tachykardien Anwendung findet

  • Bei Detektion von Kammertachykardien wird mit niedriger Energie (biphasisch) defibrilliert

  • Alle modernen ICDs verfügen zudem über eine antibradykarde Schrittmacherfunktion

  • Die Elektroden liegen im rechten Ventrikel und ggf. zusätzlich im Sinus coronarius

  • Das Steuerungsaggregat wird submuskulär unter dem M. pectoralis major implaniert.

Indikationen
Folgende Erkrankungen gelten als Indikation zur Implantation von Defibrillatoren (vgl. ESC Guidelines 2015, leitlinien.dgk.org)
  • Herz-Kreislauf-Stillstand (12.1)

  • Ventrikuläre Tachykardie

    • mit hämodynamischer Stabilität

    • mit hämodynamischer Instabilität

  • Koronare Herzkrankheit (KHK) + EF ≤ 35 %

  • Nichtischämische dilatative Kardiomyopathie (DCM) + EF ≤ 35 %

  • Herzinsuffizienz mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion (EF) ≤ 35 %

  • Bei hereditären Erkrankungen, wie z. B. hypertropher Kardiomyopathie, Langes- oder Kurzes-QT-Syndrom.

Implantation des ICD
  • Die Anlage des ICD erfolgt wie bei einem permanenten Schrittmacher (8.2.11)

  • Die ICD-Implantation kann durchgeführt werden in

    • Lokalanästhesie

    • Lokalanästhesie mit Stand-by

    • Vollnarkose

  • Besonderheit nach Implantation eines ICD ist die intraoperative Testung, wofür der Patient eine Kurznarkose erhält. Hierbei wird eine ventrikuläre Tachykardie provoziert, es findet eine interne Defibrillation durch den ICD statt

  • Terminiert der ICD die ventrikuläre Tachykardie nicht, defibrilliert der Anästhesist den Patienten. Position und Funktion des ICD werden erneut überprüft.

Komplikationen
  • Fehlerhaftes Erkennen von Rhythmusstörungen oder Artefakten, z. B. Kautern während einer OP und darauf folgende inadäquate Defibrillation

  • Wie bei permanentem SM (8.2.11).

Subkutan implantable Cardioverter-Defibrillator (S-ICD)
Unterschied zum herkömmlichen ICD: S-ICD System und Elektrode werden subkutan implantiert, ohne dass Elektroden in Gefäßen oder im Herzen benötigt werden. Zudem analysiert das S-ICD den Herzrhythmus anstelle des Herzschlags.
  • Vorteil: gering invasiv, Senkung der Komplikationen, vor allem der Infektionsrate, keine Röntgendurchleuchtung intraoperativ nötig

  • Nachteil: manchmal unangenehmer Tragekomfort für den Patienten, Druckschmerz, für Detektion ist ein stärkerer Stromstoß erforderlich (bis 80 J biphasisch), keine antibradykarde Schrittmacherfunktion.

Implantation
  • Schnittführung an der linken Brustseite neben dem Brustkorb (Medioaxillarlinie zwischen 5. und 6. Rippenzwischenraum)

  • Eine ca. 45 cm lange und 7 bis 12 Fr dicke Elektrode wird von der Hauttasche ausgehend subkutan medial zum Sternum und von dort aus proximal bis zum 2. Rippenbogen geschoben

  • Der Impulsgenerator wird mit der Elektrode verbunden und sicher in der Hauttasche platziert

  • Die Betriebsdauer bei normaler Beanspruchung beträgt ca. 5 Jahre.

Indikationen
Wie beim ICD
Komplikationen
  • Infektionen

  • Fehlerhaftes Erkennen von Rhythmusstörungen.

Der ICD/S-ICD kann für die Patienten nicht nur Sicherheit, sondern auch eine enorme psychische Belastung darstellen: Viele haben große Angst vor der Defibrillation, da sie mit Schmerzen verbunden ist. Bei Bedarf wird den Patienten eine psychologische Betreuung (nach Arztanordnung) angeboten.

Intraaortale Ballongegenpulsation (IABP)

Markus Gerke (Vorauflage: Susanne Menhard)
Die intraaortale IABPBallongegenpulsation (IABP) dient der IABPUnterstützung und Entlastung des Intraaortale Ballongegenpulsationlinken Ventrikels. Bei diesem Verfahren wird ein Ballonkatheter über die A. femoralis in die thorakale Aorta eingebracht und distal der linken A. subclavia positioniert (Abb. 8.9). Durch Triggerung (EKG, Druck oder Schrittmacher) wird der Ballon mittels einer IABP-Pumpe zu Beginn der Diastole mit Helium gefüllt (Inflation) und vor der Systole wieder entleert (Deflation). So lässt sich der Blutfluss in den Koronararterien steigern und die Auswurfarbeit des linken Ventrikels vermindern, d. h., die Sauerstoffversorgung des Myokards wird erhöht und zugleich der myokardiale Sauerstoffverbrauch reduziert. Die Inflation und Deflation erfolgt über ein herzsynchron arbeitendes Pumpaggregat. Das Unterstützungsintervall kann 1:1, 1:2 oder 1:3 betragen, d. h., mit jedem, jedem zweiten oder jedem dritten Herzschlag findet eine Gegenpulsation durch die IABP statt.
Indikationen
Die IABP SHOCK II Studie (Thiele, 2012) hat bei kardiologischen Patienten gezeigt, dass die IABP keine Überlebensvorteile in der 30-Tage-Mortalität bringt. Bei unbeherrschbarem Ventrikelversagen mit Low-Cardiac-Output-Syndrom oder zur Überbrückung und Stabilisierung zur kardiochirurgischen OP können intrakardiale oder extrakorporale Unterstützungssysteme (8.2.15) verwendet werden:
  • Kardiale Unterstützung bei Entfernung der Herz-Lungen-Maschine und postoperativ

  • Intraoperative Unterstützung der Hämodynamik bei minimal-invasiver Bypass-OP, z. B. Off-Pump-Bypass-Operation.

Auswirkungen der IABP
Erhöhung der myokardialen Sauerstoffversorgung
  • Über die externe Pumpe findet zu Beginn der Diastole die Inflation des Ballons mit 30–40 cm3 Helium statt. Die Aortenklappe ist verschlossen, somit steigt der diastolische Druck in der Aorta ascendens an. Zu diesem Zeitpunkt findet die Perfusion der Koronararterien statt

  • Aus dem erhöhten Druck während der Diastole resultieren eine verbesserte Durchblutung der Koronararterien und damit eine Erhöhung der myokardialen Sauerstoffversorgung (Abb. 8.10).

Verringerung des myokardialen Sauerstoffbedarfs
  • Vor der Systole saugt die Pumpe das Helium wieder ab und es findet die Deflation des Ballons statt. Der Druck in der Aorta wird durch diese Deflation so verringert, dass das Herz für den Blutauswurf weniger Kraft aufwenden muss und damit einen geringeren eigenen Sauerstoffbedarf hat. Somit wird die Nachlast verringert und das Herzzeitvolumen (HZV) gesteigert

  • Sekundärer Effekt: Steigerung des mittleren arteriellen Drucks (MAD), Senkung des systemischen Gefäßwiderstands

  • Systemischer Effekt: Zunahme der zerebralen und renalen Perfusion, Abnahme des pulmonalarteriellen Drucks (PAP).

Komplikationen und Gefahren
  • Ischämie der Extremitäten

  • Kompartmentsyndrom

  • Thrombose

  • Blutung an der Insertionsstelle

  • Katheterassoziierte Infektionen (Kap. 2)

  • Einstellungs- und Triggerungsfehler der IABP

  • Verlegung der A. renalis und A. subclavia durch Katheterdislokation

  • Zerebrale Embolisation durch ungenügende Antikoagulation

  • Aortendissektion (8.3.3)

  • Perforation des Ballons mit Gasembolie, mechanische Hämolyse

  • Ballonruptur → Blut im Katheter

  • Abgeknickter Katheter.

Intensivpflege
Beobachten und Monitoring
  • Kontinuierlich: invasiver RR (3.2.5, 5.1.4), HF, Herzrhythmus, Atemfrequenz, Pulsoxymetrie, Temperatur

  • Neurologie: Pupillenkontrolle, Bewusstsein (3.2.1), Motorik

  • Urinausscheidung, Bilanzierung nach ärztl. AO, bei Diuresereduktion Arzt informieren → Verlegung der A. renalis durch Ballonkatheter möglich

  • Tgl. Kontrolle der Retentionswerte

  • Durchblutung der Beine kontrollieren (8.3.3): Kontrolle der Fußpulse evtl. mit Doppler, Motorik, Sensibilität, Wadenmuskulatur, Umfang, Hautkolorit besonders auf der Seite, an der der Katheter inseriert wurde

  • 6-stdl. Laktat- und Hb-Kontrolle

  • Punktionsstelle regelmäßig inspizieren auf Infektionen, Schwellung, Blutung

  • Durchblutung der oberen Extremitäten kontrollieren: Pulsqualität der A. radialis links, Hautkolorit, Temperatur linker Arm, Pulsoxymetrie

  • Überwachung der IABP

  • Dokumentation von:

    • Triggerart, Unterstützungsintervall

    • Veränderungen am Patienten oder am Gerät

    • Veränderungen der peripheren Durchblutung.

Bewegungsplan
  • Strenge Bettruhe, Rückenlage, Oberkörper max. 30° erhöht lagern

  • Seiten- und auch Bauchlagerung bei beatmeten Patienten möglich

  • Bein gestreckt lagern (durch liegende Schleuse Verletzung der A. femoralis möglich)

  • Bei wachen Patienten: Bein evtl. auf Schaumstoffschiene ruhig stellen und Ferse frei lagern

  • Bei Manipulation am Patienten, (z. B. Körperpflege, Lagewechsel) IABP-Pumpe auf Druck-/automatische Triggerung umstellen

  • !

    Medizinische Kompressionsstrümpfe sind kontraindiziert → IABP verursacht eine künstliche pAVK.

Achtung

Gefahren und Komplikationen frühzeitig erkennen:

  • Katheterdislokation: Diureseverminderung, neurologische Veränderung, Ischämie des linken Arms

  • Einblutung an der Punktionsstelle

  • !

    Blut im geschlossenen Schlauchsystem deutet auf einen Defekt am Ballon hin → sofort Arzt informieren

  • Differenz des arteriellen Drucks zwischen Überwachungsmonitor und IABP aufgrund der Druckaufnahme an verschiedenen Körperstellen

  • IABP-Katheter kontinuierlich mit NaCl 0,9 % mittels Druckbeutel spülen → Gefahr der Thrombenbildung.

Überwachung der IABP
IABP-Pumpe
  • Triggerart (EKG, Druck, SM, Auto), Triggerintervall

  • Unterstützungsstärke, Unterstützungsdruck

  • Druckkurve

  • Füllzustand der Heliumflasche kontrollieren

  • Stromversorgung kontrollieren.

IABP-Katheter
  • Pumpenschlauch auf Blut kontrollieren

  • Konnektionsstellen überprüfen

  • Nullabgleich des Druckaufnehmers 1 × pro Schicht durchführen

  • Katheter sicher fixieren → die Katheterhülle nicht mit Pflaster bekleben, da sie bei der Entfernung des Pflasters beschädigt werden kann und damit das geschlossene System unsteril wird

  • Katheter unterpolstern (Dekubitusprophylaxe)

  • Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen.

Druckaufnehmersystem
  • Höhe des Druckaufnehmers kontrollieren → Herzhöhe

  • Auf ausreichende Füllung und Druck des Druckbeutels achten.

Entfernung des Katheters
  • Entwöhnung der IABP durch Reduktion der Inflationsrate

  • Antikoagulation nach ärztl. AO unterbrechen

  • Schleusen- und Katheterentfernung durch den Arzt, Kompression der Einstichstelle für 30–45 Min.

  • Druckverband (8.2.9) anlegen, für 24 h belassen:

    • Patient muss Leistenbereich gestreckt halten

    • Kontrolle des Druckverbands (korrekter Sitz, Nachblutung) und der peripheren Durchblutung des Beins (8.3.3).

  • Bei CPR → IABP wegen Artefakte durch die Herzdruckmassage auf automatische Triggerung umstellen

  • Ballon darf nie länger als 30 Min. ohne Bewegung sein: Gefahr der Thrombenbildung.

Literatur

Thiele et al., 2012

H. Thiele Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock The New England Journal of Medicine 367 2012 1287 1296

Lungenunterstützungsverfahren, extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)

Markus Heim (Vorauflage: Frank Kirsch)

Seit den 1970er-Jahren hat sich das Verfahren der ECMO (extracorporeal membrane ECMOoxygenation = extrakorporale Membranoxygenierung) bei Patienten im schwersten ARDS (11.6) etabliert. Aufgrund des hohen personellen und technischen Aufwands blieb die ECMO-Therapie zunächst einigen spezialisierten Zentren vorbehalten. Durch den technischen Fortschritt im Bereich der Pumpen und Membranen sowie der Miniaturisierung der Geräte werden Lungenunterstützungsverfahren an immer mehr Kliniken eingesetzt.

In Abhängigkeit von der Wahl der Kanülen und der damit verbundenen maximalen Blutflussraten kann man im Low- und Mid-Flow-Bereich (500 ml–2000 ml/Min. Blutfluss) effektiv CO2 eliminieren (man spricht von ECCO2R, extracorporeal CO2 removal).

Um den Patienten effektiv oxygenieren zu können, müssen höhere Blutflüsse generiert werden (High-Flow-Bereich 3000 ml–8000 ml/Min. Blutfluss). Von „full pump“-ECMO spricht man, wenn der eingestellte Blutfluss im Bereich des Herzminutenvolumens des Patienten liegt und somit ein Lungenersatz ermöglicht wird.

Im Bereich des ECCO2R stehen auch pumpenlose Verfahren zur Verfügung:

pECLA (pumpless extracorporeal lung assist = pumpenlose extrakorporale Lungenunterstützung). Dabei wird durch Kanülierung der A. und V. femoralis ein arterio-venöser Shunt angelegt. Das Verfahren ist im Vergleich zu den pumpengestützten Systemen weniger kostenintensiv und einfacher anzuwenden.

In Abhängigkeit von der Lage der Kanülen können pumpengetriebene Verfahren aber nicht nur zur Lungenunterstützung (veno-venöse ECMO, vvECMO) sondern auch zur Unterstützung des Herzens eingesetzt werden (veno-arterielle ECMO, vaECMO).

Dabei wird das Blut unter Umgehung des Lungenkreislaufs in das arterielle System gepumpt. Das Prinzip ist vergleichbar mit einer Herzlungenmaschine (HLM) bei Operationen am offenen Herzen.

All diese Verfahren erfordern eine hohe Fachkompetenz der beteiligten Pflegkräfte, Ärzte und Physiotherapeuten. Regelmäßige Schulungen besonders im „Trouble Shooting“ sind erforderlich.

Pumpenlose extrakorporale Lungenunterstützung (pECLA)
Die pumpenlose extrakorporale Lungenunterstützung (pECLA) wird auch als avECLA (ateriovenöse extrakorporale Lungenassistenz), iLA (interventioneller Lungenassistenz) oder Novalung® (Abb. 8.11) bezeichnet.
Durch die pECLA lässt sich effektiv CO2 eliminieren, der Grad der Oxygenierung ist aber durch den geringen Blutfluss (500 ml–1500 ml/Min.) im Vergleich zum Herzminutenvolumen des Patienten vernachlässigbar.
Die Oxygenierung muss auch nach Anlage des Systems durch die Lunge sichergestellt werden. Die Beatmungseinstellung kann dabei aber wesentlich weniger invasiv gestaltet werden.
Zur Anlage des Systems muss ein arterio-venöser Shunt geschaffen werden. Hierfür ist die Kanülierung der A. femoralis und der V. femoralis der Gegenseite (i. d. R. in Seldinger-Technik) erforderlich.
Aufbau und Funktionsprinzip
Das Blut wird von der A. femoralis über eine künstliche Membranlunge gepumpt und fließt dann über die V. femoralis der Gegenseite zurück zum Patienten. Die Membranlunge wird mit einer Sauerstoffleitung verbunden. Entsprechend dem Konzentrationsgradienten zwischen Blut und Sauerstoff wird das CO2 eliminiert bzw. ausgewaschen. Gleichzeitig wird das Blut mit Sauerstoff angereichert.
  • Die Kanülengröße richtet sich nach der Größe der Blutgefäße, die im Vorfeld per Ultraschall bestimmt werden sollte. Für die Arterie werden 13 oder 15 Fr (140 mm Länge) Kanülen verwendet, für die Vene 15 oder 17 Fr (140 mm Länge)

  • Der eingestellte Gasfluss bestimmt den Umfang der CO2-Eliminierung

  • Das System ist mit Heparin beschichtet, zusätzlich ist eine Heparinisierung mit einer Ziel PTT ≥ 55 Sek. erforderlich

  • Das System wird zwischen den Beinen des Patienten positioniert. Über eine spezielle Haltevorrichtung ist es gegen ein Umkippen gesichert. Aufgrund der kompakten Bauweise sind Transport und Bauchlagerungstherapie des Patienten (3.4) möglich

  • Um Luftembolien zu vermeiden, darf der Patient nicht flach liegen bzw. die Membran muss immer unterhalb des Herzniveaus gelagert sein.

Indikationen
Der Einsatz ist dann indiziert, wenn trotz protektiver Beatmungseinstellung keine adäquate CO2-Elimination erreicht werden kann und/oder eine schwere respiratorische Azidose (6.4) droht. Ebenso kann durch die extrakorporale CO2-Eliminierung die Atemarbeit des Patienten gerade in der Weaning-Phase reduziert werden. Eine CO2-Eliminierung kann indiziert sein, um in bestimmten klinischen Konstellationen Einfluss auf den zerebralen Perfusionsdruck zu nehmen.
  • Akutes Lungenversagen (ARDS 11.6)

  • Muskuläre Erschöpfung, z. B. exazerbierte COPD (11.11), Weaning (4.5.5)

  • Gesteigerter intrakranieller Druck, z. B. Schädel-Hirn-Trauma (11.60).

Kontraindikationen
  • Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)

  • Schwerer kardiogener oder septischer Schock (12.2.3, 12.2.4) mit hoher Katecholaminpflicht

  • Patienten mit einem schlechten Gefäßstatus (pAVK) oder auch bei Z. n. Gefäßoperation im Bereich der Punktionsstelle

  • Patienten mit akuten Blutungen oder schweren Blutungsneigungen.

Limitation
Aufgrund der Kanülengröße ab 13 Fr und der Größe des arterio-venösen Shunts darf das Verfahren erst bei Patienten ab 20 kg KG eingesetzt werden.
Komplikationen
  • Ischämie des arteriell punktierten Beins

  • !

    Neben der regelmäßigen Inspektion des Beins sowie der Kontrolle der Fußpulse wird empfohlen, die Sauerstoffsättigung an dieser Extremität zu überwachen und die Extremität warm zu halten (8.3.3)

  • Fibrin- oder Fettablagerungen im System, die ggf. einen Austausch der Membran erforderlich machen; ggf. auch Umstellen der Sedierung bei Verwendung fettreicher Emulsionen

  • Thrombenbildung im System

  • Infektion der Kanülen und/oder der Membranlunge

  • Luftembolie, wenn die Membran oberhalb des Herzniveaus gelagert wird

  • Typische Komplikationen bei Gefäßpunktion, z. B.

    • Blutungen im Punktionsbereich

    • Infektion der Punktionsstelle

    • Dislokation der Kanüle → erfordert ein umgehendes Handeln, um größere Blutverluste zu vermeiden.

Pumpengestützte Verfahren
Extrakorporales CO2 Removal (ECCO2R)
Durch pumpengestützte CO2-Elimination kann das CO2 des Patienten sicher und effektiv entfernt werden ohne dabei eine zusätzliche Belastung für den Kreislauf darzustellen. Dabei muss im Gegensatz zu den High-Flow-ECMO-Systemen durch die Verwendung von Doppellumenkanülen in der Regel nur ein Gefäß punktiert werden (V. femoralis oder V. jugularis interna), d. h. Drainage und Rückgabe des Bluts erfolgen über die gleiche Kanüle. Das Prinzip der CO2-Elimination gleicht dabei den pumpenlosen Verfahren.Lungenunterstützung, pumpengestützte
  • Pumpengestützte extrakorporale LungenunterstützungAlle modernen, auf dem Markt befindlichen Systeme sind technisch in der Lage Blutflüsse von Low- bis High-Flow zu generieren

  • Es kommen zunehmend Systeme zur CO2-Elimination für den Low-Flow-Bereich auf den Markt, die sich in einen Dialysekreislauf integrieren lassen und somit auf nahezu jeder Intensivstation einsetzbar wären

  • Die Indikationen der pumpengestützten CO2-Elimination gleichen den Indikationen der pumpenlosen Verfahren.

Veno-venöse extrakorporale Membranoxygenierung (vvECMO)
  • Die veno-venöse extrakorporale Membranoxygenierung (vvECMO) kommt zum Einsatz, wenn der Patient neben der CO2-Elimination auch eine Oxygenierung benötigt

  • Um ausreichend hohe Blutflüsse für eine Oxygenierung generieren zu können, müssen zwei Kanülen gelegt werden. In der Regel dient zur Drainage eine der beiden Femoralvenen und zur Rückgabe die rechte Vena jugularis interna

  • Je nach Kanülengröße und Zustand des Pat. kann über die Regulierung der Pumpendrehzahl an der Konsole der erforderliche Blutfluss eingestellt werden. Je größer die Kanülen desto mehr Blutfluss kann generiert werden.

Indikationen zur vvECMO
  • Schweres ARDS (11.6)

  • Bronchusverletzungen, die eine Beatmung unmöglich machen

  • Unterstützung vor oder nach Lungentransplantation

  • Polytrauma mit schweren Lungenkontusionen.

Veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung (vaECMO)
Die veno-arterielle Membranoxygenierung (vaECMO) unterstützt das Herz unter Umgehung des Lungenkreislaufs, um oxygeniertes Blut in den Körperkreislauf zu pumpen. Das System kommt beim kardiogenen Schock zum Einsatz und kann auch im Rahmen einer Reanimation eine Behandlungsoption darstellen.
  • Neben der Kanülierung einer der Femoralvenen zur Drainage ist die Kanülierung einer Arterie zur Rückgabe erforderlich. In der Regel wird eine der Femoralarterien punktiert. Daneben ist auch die Kanülierung zentraler Gefäße am offenen Thorax im Operationsaal möglich. Auch kann operativ ein Bypass zur rechten A. subclavia gelegt werden, der zur Platzierung der Rückgabekanüle genutzt werden kann

  • Bei der klassischen Kanülierung (V. und A. femoralis) kann es bei verbessernder Herzfunktion und gleichzeitig bestehender Lungenfunktionsstörung zum sog. Harlequinsyndrom kommen. Das Schlagvolumen des Herzens verläuft in entgegengesetzter Richtung zum Blutfluss der ECMO. Das schlecht oxygenierte Blut aus dem Herzen versorgt dann das Gehirn („blauer Kopf“), das gut oxygenierte Blut der ECMO die untere Körperhälfte

  • Bei persistierend schlechter Lungenfunktion kann ein Wechsel zur vvECMO erforderlich sein, um eine adäquate Sauerstoffversorgung des Gehirns sicherzustellen. Auch eine Kombination aus vaECMO und vvECMO über ein Y-Stück hinter dem Oxygenator ist möglich

  • In der Regel ist eine zusätzliche distale Perfusion des arteriell kanülierten Beines erforderlich, um Extremitätenischämien zu vermeiden.

Indikationen zur vaECMO
  • Kardiogener Schock (Herzinfarkt, Lungenembolie, Sepsis, ARDS, Intoxikation etc.)

  • Rechtsherzversagen

  • Linksherzversagen

  • Rechts- und Linksherzversagen

  • Herzkreislaufstillstand.

Aufbau pumpengetriebener Systeme
  • Die Systeme sind vom Aufbau her vergleichbar. Unterschiede ergeben sich in der Kompaktheit, in der Leistungsfähigkeit der Pumpen und im Design der Steuerkonsolen

  • Moderne Systeme sind mit Zentrifugalpumpen ausgestattet, die im Gegensatz zu den herkömmlichen Rollerpumpen schonender für das Blut sind

  • Durch die kompakte Größe können die Systeme auch beim Patiententransport eingesetzt werden. Somit können Patienten an der ECMO sowohl in den Operationssaal als auch z. B. ins CT gebracht werden.

Ein System (Abb. 8.12) besteht aus:
  • Steuerkonsole

  • Membranoxygenator

  • Zentrifugalpumpe

  • Kanülen und Schläuche

  • Gasmischer/Sauerstoffleitung

  • Druckabnehmer

  • Ggf. Wärmetauscher

  • Die Systeme sind mit Heparin beschichtet, zusätzlich ist eine Heparinisierung mit einer Ziel-PTT ≥ 50 Sek. erforderlich

  • Je höher der Blutfluss, desto geringer ist die Gefahr einer Thrombenbildung im System und desto weniger Heparinisierung ist erforderlich

  • Bei heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT) kann auch mit Argatroban antikoaguliert werden

  • Gleichwohl besteht aber durch die Beschichtung der Systeme mit Heparin bei HIT formal eine Kontraindikation.

Funktionsprinzip
  • Das Blut wird über die Drainagekanüle durch die Pumpe abgesaugt und durch den Membranoxygenator gepumpt. Dabei wird gemäß dem Konzentrationsgefälle zwischen Blut und Spülgas das CO2 eliminiert und das Blut mit Sauerstoff angereichert. Vom Oxygenator wird das decarboxylierte und mit Sauerstoff angereicherte Blut in den Patienten zurückgepumpt

  • An der Steuerkonsole kann die Drehzahl der Pumpe und damit die Blutflussrate eingestellt werden. Die Konsole überwacht den Blutfluss und zeigt zudem die Drücke im System an

  • Drücke werden dabei in der Regel vor der Pumpe (p1), vor dem Oxygenator (p2) und nach dem Oxygenator (p3) gemessen und können Probleme im Kreislauf anzeigen

  • In den meisten Fällen ist der Oxygenator mit einem Wärmetauscher verbunden, der je nach Bedarf, das zirkulierende Blut wärmen kann

  • Der Blutfluss und die Sauerstoffkonzentration des Spülgases bestimmen den Grad der Oxygenierung

  • Der Spülgasfluss (unabhängig von der Sauerstoffkonzentration) über die Membran bestimmt den Grad der CO2-Elimination.

Kontraindikationen pumpengetriebener Verfahren
  • Unheilbare Grunderkrankungen, z. B. solide Tumoren im terminalen Stadium, terminale Lungenerkrankungen

  • Patienten mit ARDS im Rahmen allogener Stammzelltransplantation

  • Schwerste Schädigungen des ZNS, z. B. nach Hirnblutungen

  • Multiorganversagen mit infauster Prognose (11.46)

  • Unstillbare Blutungen und schwere Blutungsneigungen

  • Heparininduzierte Thrombozytopenie.

Anwendungsdauer
  • Die Anwendungsdauer ist abhängig von den Indikationen und der Art des Verfahrens:

    • Bei vvECMO im ARDS sind mehrere Wochen Behandlungsdauer möglich

    • Bei vaECMO im kardiogenen Schock kann nach erfolgreicher Therapie der Ursache die Behandlungsdauer nur wenige Tage betragen.

Intensivpflege
Beobachten und Monitoring
  • Kontinuierliche Kontrolle der Herz-Kreislauf-Parameter, invasive Blutdruckmessung (bei vaECMO nach Möglichkeit am rechten Arm)

  • Temperatur und SaO2

  • Klinik des Patienten

  • Sedierungstiefe anhand eines Schemas überprüfen (9.1)

  • Kontrolle und ggf. Korrektur der Beatmung, möglichst lungenprotektive Beatmung (4.5) wählen

  • Bilanzierung.

Kontrolle der Blutwerte
  • Gerinnung und Blutgasanalyse

  • Hämolysezeichen

  • Laborparameter Entzündungszeichen, ggf. mikrobiologische (Screening-)Untersuchungen (2.7).

Zu Beginn, bei veränderten Einstellungen und bei hoher Heparinisierung sind häufige Kontrollen notwendig; Idealerweise gibt es ein Laborprofil ECMO auf Station.
Überwachung der ECMO
  • Gemessene Drücke (p1–3), Blutfluss, Gasfluss, Temperatur

  • Kontrolle der Alarmgrenzen bei der Arbeitsplatzkontrolle

  • Kontrolle des Systems auf Lecks, Thrombenbildung, Luftblasen

  • Schlauchführung, Punktionsstellen der Kanülen

  • Regelmäßige Kontrolle der Kanülenfixierung

  • Kanülen nicht zudecken, immer sichtbar lagern.

Achtung

Beim Einsatz der ECMO kann es zu jedem Zeitpunkt zu Komplikationen kommen. Neben den Notfalleinrichtungen auf der Station stehen auch immer Blutkonserven bereit! Regelmäßige Schulung aller an der Behandlung beteiligten Personen ist zwingend erforderlich!

Prophylaxen
Dekubitusprophylaxe (3.3.1): Patienten sind extrem gefährdet!
Bewegungsplan
  • Bei Positionsveränderungen der Patienten ist ein besonderes Augenmerk auf die Kanülen, die Schlauchführung sowie die Drücke der ECMO zu richten, um eine Diskonnektion, ein Herausrutschen sowie ein Abknicken oder Ansaugen sofort zu bemerken

  • Die modernen Kanülen sind geeignet, Patienten an der ECMO mit einem eingespielten Team zu mobilisieren. Sitzen, Stehen und auch Laufen ist mit den Systemen und entsprechend geschultem Personal möglich.

Körperpflege
Minimal Handling: Alle Pflegetätigkeiten werden insbesondere zu Beginn auf ein notwendiges Maß reduziert. U. U. haben die Patienten nach einem kardiochirurgischen Eingriff ein noch nicht osteosynthetisch verschlossenes Sternum (8.3.2).
Ernährung
Frühzeitige enterale Ernährung (6.2.1)
Komplikationen
  • Verletzung großer herznaher Gefäße bei der Kanülierung

  • Blutdruckabfall beim Anfahren des Systems

  • Blutungen an den Punktionsstellen

  • Entwicklung einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT)

  • Thrombenbildung im System

  • Leckagen im System mit Blutaustritt

  • Luftembolie

  • Schädigung der Blutbestandteile durch mechanische Beanspruchung und daraus resultierender Hämolyse und Verbrauchskoagulopathie (11.68)

  • Infektionen der Kanülen und/oder des Membranoxygenators

  • Kanülendislokation mit großem Blutverlust

  • Ischämie des arteriell kanülierten Beins (bei vaECMO)

  • Harlequin-Syndrom bei vaECMO

  • Systemausfall (Ersatzmotor bzw. Handkurbel immer vorhalten).

Ausblick
Die Zahl der ECMO-Behandlungen hat in den letzten Jahren rapide zugenommen. Die Indikationen werden weiter gestellt und durch die Verfügbarkeit der Maschinen wird die ECMO-Therapie an immer mehr Zentren etabliert. Ob dies eine positive und sinnvolle Entwicklung ist wird kontrovers diskutiert.
Durch die Miniaturisierung der Systeme können Patienten auch an der ECMO transportiert werden. Spezialisierte Zentren bieten an, Patienten in auswärtigen Krankenhäusern zu kanülieren, um sie dann sicher an der ECMO in das Zentrum zu transportieren und die weitere Behandlung zu übernehmen (ARDS 11.6).
Im internationalen Konsens wird eine jährliche Behandlungszahl von ca. 20 gefordert, um das Know-how und die nötige Routine für diese invasiven Verfahren zu haben. Die Datenlage für die ECMO-Therapie im Sinne evidenzbasierter Medizin ist nach wie vor nicht gut.

Literatur

Netzwerk

ARDS Netzwerk: www.ardsnetwork.de

Brodie and Bacchetta, 2011

D. Brodie M. Bacchetta Extracorporeal Membrane Oxygenation for ARDS in Adults NEJM 365 2011 1905 1914

Intensivpflege – Prinzipien bei operativen Eingriffen

Allgemeine Pflege bei operativen Eingriffen

Susanne König
Präoperative Versorgung
Allgemeine präoperative Vorbereitung
OP-OperationenOperationen:präoperative VersorgungVorbereitungen müssen sich bei OP-VorbereitungIntensivpflegepatienten oft auf das Notwendigste beschränken, da es sich häufig um notfallmäßig durchzuführende Operationen handelt. Für einen geplanten Eingriff beim Intensivpatienten muss die laufende intensivmedizinische Therapie mit dem OP-Termin koordiniert werden.
Patientenaufklärung
Die ärztliche und pflegerische Aufklärung, auch des bewusstlosen Patienten, sollte möglichst rechtzeitig und in ruhiger Atmosphäre stattfinden.
Wesentliche Inhalte der pflegerischen präoperativen Patientenaufklärung sind:
  • Informationen über den postoperativen Aufenthalt auf der Intensivstation oder Intermediate Care (auch auf dortige Geräuschkulisse hinweisen)

  • Erklärungen über die Aufwachphase und die Möglichkeit, durch eine notwendige Nachbeatmung nicht sprechen zu können

  • Erklärungen möglicher apparativer und pflegerischer Interventionen

  • Information über Besuchsregelungen auf der Intensivstation und Handhabung der telefonischen Auskunft

  • Information über z. B. postoperatives Schmerzmanagement, postoperative Bewegungsabläufe (z. B. nach Sternotomie), erste Mobilisation, Atemtherapie, Hustentechniken.

Diagnostik
  • Labor:

    • Gerinnungsstatus

    • BB, BGA, BZ, Elektrolyte

    • Harnstoff, Kreatinin, GOT, GPT, γ-GT, Bilirubin, Amylase, Lipase, evtl. CRP, alk. Phosphatase

    • Blutgruppe, Kreuzblut

  • Blut- und/oder Blutprodukte (z. B. EK 8.2.1) auf Anordnung bestellen

  • EKG, Rö-Thorax, je nach Krankheitsbild weitere bildgebende Verfahren, z. B. sonografische Befunde.

Patienten vorbereiten
  • Nahrungskarenz 6 h vor geplanter OP oder nach Vorgabe des Anästhesisten. Bei liegender Ernährungssonde Nahrungszufuhr einstellen und Ablaufbeutel anbringen

  • Bei geplanten abdominalen Eingriffen, wenn zeitlich möglich, Abführmaßnahmen durchführen, z. B. GOLYTELY®

  • Wenn möglich, präoperative Körperpflege, Patienten nicht eincremen:

    • Zahnprothesen, Schmuck, Haarteile, sonstige Prothesen (Kontaktlinsen) entfernen, kennzeichnen und sachgerecht aufbewahren, in der Dokumentation vermerken

    • Ggf. Make-up, Nagellack an Fuß- und Fingernägeln entfernen

  • Rasur nach hausinternem Standard kurz vor dem Eingriff im OP

  • Medizinische Thrombosestrümpfe (3.3.3) nach ärztlicher AO; sauberes Hemd anziehen

  • Anlage von Blasendauerkatheter (5.4.1) und Magensonde (5.3.1) im OP (wenn nicht vorhanden)

  • Prämedikation nur nach Anordnung des Anästhesisten

  • Laufende Low-Dose-Heparinisierung 2 h vor OP-Beginn absetzen

  • Anzustrebende Laborwerte: Quick > 60 %, PTT 26–37 Sek.

  • Transport zum OP organisieren (3.1.2)

  • Übergabezeit mit dem OP-Pflegepersonal absprechen

  • Arzt zur Begleitung der Fahrt in den OP organisieren

  • Innerklinischer Transport (3.1.2), darüber hinaus:

    • Röntgen-Bilder, aktuelle Laborwerte

    • Krankenakte, aktualisierte ärztliche und pflegerische Dokumentation, Einverständniserklärung des Patienten oder der Angehörigen

    • Ggf. Aufzugschlüssel für Vorzugsfahrt mitnehmen

  • !

    Einholen der Einverständniserklärung und Information der Angehörigen ausschließlich durch den Arzt.

Übergabe an das Anästhesiepersonal
  • Vorstellung des Patienten mit Namen

  • Unterlagen

  • Über Vorerkrankungen informieren

  • Laufende Therapie, evtl. Bilanz

  • Auf bekannte Allergien und Überempfindlichkeiten hinweisen

  • Nach Übergabe des Patienten, frisches Bett organisieren, Platz reinigen und vorbereiten.

Allgemeine postoperative Pflege
Intensivpatienten aus dem OP übernehmen
Innerklinischer Transport 3.1.2
  • !

    Persönlich den Postoperative PflegeBewusstseinszustand des Patienten überprüfen (3.2.1)

  • Die Pflegenden stellen sich dem Patienten mit Namen vor.

Übergabe durch Anästhesisten/Operateur
Mündliche und schriftliche Informationen einholen über:
  • Art und Verlauf von OP und Narkose

  • Intraoperative Besonderheiten, z. B. Zwischenfälle, Kreislaufinstabilität, starker Blutverlust

  • Anordnungen über Umgang und Beobachtung von Wunden und Drainagen:

    • Zeitpunkt des Verbandwechsels

    • Drainagen: Lage, Sog, Spülung, Abklemmen, Liegedauer

    • Besondere Lagerung beachten

  • Angeordnete Medikation, Infusionstherapie und postoperative Röntgenkontrollen

  • Aktuelle Vitalwerte und Beatmungsparameter.

Darüber hinaus sind folgende Kontrollmaßnahmen durchzuführen:
  • Klinische Kontrolle und Funktionskontrolle von Zu- und Ableitungen

  • Hautzustand des Patienten am ganzen Körper kontrollieren, ggf. Schäden dokumentieren (3.2.2)

  • Vorhandensein von Blutkonserven → Zeit beachten, wie lange Blutkonserven noch verwendet werden dürfen (8.2.1)

  • Unterlagen auf Vollständigkeit prüfen: Narkoseprotokoll, ärztliche und pflegerische Dokumentation, Röntgenbilder, Labor

  • Neutralelektrode entfernen

  • !

    Bei Unklarheiten immer nachfragen.

Patienten versorgen
  • Beatmete Patienten immer zu zweit versorgen → Sicherheit gewährleisten

  • Beatmungs- und Infusionstherapie nach schriftlicher Verordnung des Arztes anschließen

  • Bedarfsgerechtes Monitoring (3.2): EKG, RR, Pulsoxymetrie, Temperaturüberwachung anbringen

  • Sonden, Katheter und Drainagen auf Funktion prüfen, ggf. leeren, sicher fixieren, dokumentieren

  • Verbände auf Nachblutung kontrollieren

  • Bei Hypothermie Heizsysteme verwenden

  • Laborkontrollen durchführen: BGA, BB, Elektrolyte und weitere nach ärztl. AO

  • Bei Bilanzierung Ein- und Ausfuhr während der OP berücksichtigen → Anästhesieprotokoll

  • Alle klinischen Befunde und erhobene Werte dokumentieren, z. B. Vitalzeichen, Ausscheidungen, Bewusstsein.

Postoperative Intensivpflege nach kardiochirurgischen Eingriffen

Sabine Pfeffer Postoperative Pflege:Kardiochirurgie
Herz:Postoperative PflegeEingriffe am Herzen werden Kardiochirurgieoperationstechnisch vorwiegend nach medianer Sternotomie und unter Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine (EKZ = extrakorporale Herz-Lungen-MaschineZirkulation) in Hypothermie durchgeführt. Die EKZpostoperative Versorgung Extrakorporale Zirkulationund Pflege eines Patienten nach herzchirurgischen Operationen, z. B. aortokoronarem Bypass oder Herzklappenersatz, orientiert sich somit an den Auswirkungen und Komplikationen der Operation an dem Organ einerseits und den Auswirkungen der extrakorporalen Zirkulation und Hypothermie andererseits. Ca. 10–15 % der Bypassoperationen werden am schlagenden Herzen ohne EKZ durchgeführt, sog. OPCAB-Verfahren (off pump coronary artery bypass). Anwendung findet dieses Verfahren zur Revaskularisierung von Herzvorderwandgefäßen bzw. wenn Kontraindikationen gegen eine EKZ bestehen.
Funktion der EKZ
  • Extrakorporale Zirkulation ist ein Standardverfahren in der Kardiochirurgie

  • EKZ übernimmt wichtige Organfunktionen (Pumpfunktion, Gasaustauschfunktion)

  • Aufrechterhaltung eines ausreichenden Perfusionsminutendrucks

  • Ausreichende Gasaustauschfunktion

  • Kardioplegische Stilllegung des Herzens durch totalen Bypass.

Folgen der EKZ/OP
Die EKZ übt eine Vielzahl pathologischer Einflüsse auf den Organismus aus. Die Ausprägung der pathologischen Symptome und deren Rückbildung verlaufen sehr unterschiedlich.
  • Schädigung der Kapillarmembran, Zunahme der interstitiellen Flüssigkeit (Ödeme)

  • Anstieg des extravasalen Lungenwassers bis zum Lungenödem

  • Kolloidosmotischer Druck sinkt, Eiweißverlust

  • Myokardödem

  • Hypovolämischer oder kardiogener Schock, Low-Cardiac-Output-Syndrom

  • Hämorrhagische Diathese

  • ARDS (11.6)

  • Hypotonie oder Hypertonie

  • Herzrhythmusstörungen (11.24)

  • Thromboembolien, Luftembolie im Rahmen der Operation

  • Apoplektischer Insult durch Ablösung arteriosklerotischer Plaques

  • Allgemein neurologische Komplikationen, z. B. verzögertes Erwachen, postoperative Verwirrtheit, reversible neurologische Ausfälle, Koma

  • Primäre Hypothermie.

Unkomplizierter postoperativer Verlauf
  • Initiale Intensivphase → geprägt durch Hypovolämie und Hypothermie, hypertone und hypotone Phasen

  • Phase der Wiedererwärmung

  • Hämodynamische Entwöhnung

  • Mobilisierung interstitieller Flüssigkeit.

Hypothermie
  • Abkühlen während der extrakorporalen Zirkulation, bewirkt Zunahme des Tonus der Arteriolen, peripherer Gefäßwiderstand steigt

  • Mit zunehmender Erwärmung fällt der periphere Widerstand ab, Flüssigkeitsbedarf nimmt durch Vasodilatation zu, Sauerstoffbedarf steigt

  • Wiedererwärmung geschieht oft bei überschießender Körpertemperatur und weiterhin erniedrigter peripherer Körpertemperatur

  • !

    Volumentherapie regelt die rasch wechselnden Kreislaufschwankungen → Stabilisierung der Hämodynamik.

Auswirkungen und Behandlung der Hypothermie
  • Kältezittern → beruht auf ungenügender Erwärmung nach intraoperativer Hypothermie → Anstieg des myokardialen Sauerstoffbedarfs bei Wiedererwärmen

  • Engmaschige Überwachung der Körpertemperatur, z. B. Bluttemperatur

  • Aktive Erwärmung durch warme Decken, Warm touch® → bei Kältezittern auf ärztl. AO Dolantin® → Reduktion des O2-Bedarfs des Herzens

  • Die Aufwärmphase erfordert eine angepasste Volumentherapie, da mit der Wiedererwärmung ein zuvor durch Hypothermie und Zentralisation nicht erkennbarer Volumenmangel in Erscheinung treten kann

  • Ausreichende Analgesie und Sedierung.

Achtung

Oft kann der arterielle Blutdruck im Normbereich sein, aber der periphere Widerstand ist hoch, der Herzindex (CI 3.2.5, PAK u. PiCCO) niedrig und das intravasale Volumen vermindert.

Hypovolämie
  • Kapillarleckage durch die EKZ mit Einlagerung interstitieller Flüssigkeit

  • Ungenügender Ersatz von Blutverlusten

  • Dehydrierung durch präoperative Diuretikabehandlung

  • Beatmung mit PEEP (4.5)

  • Osmotische Diurese

  • Diuretikatherapie.

Auswirkung und Behandlung des Volumenmangels
  • Ausreichende Volumengabe (Kolloide, kristalline Lösungen) unter Beobachtung der Füllungsdrücke und Ausscheidung

  • Bei Normotonie kann die eingelagerte Flüssigkeit mittels Diuretika ausgeschwemmt werden

  • !

    Anheben der Beine bei akuter Volumenreagibilität.

Achtung

Volumenmangel ist nicht immer leicht zu erkennen, besonders wenn die rechts- und linksventrikulären Füllungsdrücke normal sind→ zu beobachten ist die „schwankende“ bzw. undulierende arterielle Druckkurve.

Hypertonie
  • Zugrunde liegende Herzerkrankung

  • Herztrauma der Operation

  • Die Reaktion des Organismus auf das Trauma.

Auswirkung und Behandlung der Hypertonie
  • Heftige Blutdruckschwankungen mit Blutdruckspitzen

  • Blutdruck (100–140 mmHg systolisch)

  • Genügend Analgesie

  • Nitropräparate (9.2.2) bzw. Einsatz von anderen Antihypertensiva (z. B. Urapidil, Clonidin und Natriumnitroprussid).

Komplizierter postoperativer Verlauf
  • Hypovolämie bis zum hämorrhagischen Schock (12.2.2)

  • Herzinsuffizienz bis zum kardiogenen Schock (12.2.3)

  • Perikardtamponade (11.52)

  • Bradykarde und tachykarde Rhythmusstörungen (11.24)

  • Spezielle pulmonale Komplikationen

  • Myokardinfarkt (11.3)

  • ARDS (11.6)

  • Postoperatives Nierenversagen (11.47).

Low-Cardiac-Output-Syndrom
Das Low-Cardiac-Output-Syndrom bezeichnet ein Pumpversagen des Low-Cardiac-Output-SyndromHerzens: Zu niedriges Herzzeitvolumen (HZV 3.2.5, PAK u. PiCCO) für eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Organismus → unzureichende Organdurchblutung → sekundäre Organschäden können entstehen.
Das akute Low-Cardiac-Output-Syndrom kann zu schwerwiegenden Komplikationen führen:
  • Lebensbedrohliche Entgleisung des Säure-Basen-Haushalts (6.4)

  • Multiorganversagen (11.46)

  • Tod.

Ursachen
  • Ungenügende Myokardprotektion während der EKZ

  • Akuter Myokardinfarkt (11.3)

  • Nicht korrigierter Restdefekt

  • Vorbestehende Ventrikelstörungen

  • Perikardtamponade (11.52)

  • Hypoxie.

Klinische Manifestation
Klinische Manifestation des Low-Cardiac-Output-Syndroms:
  • Herzindex < 2,2 l/Min./m2

  • ScvO2 von 60 % bei einer SaO2 von 98 %

  • Hypotonie

  • Tachykardie

  • Schwache periphere Pulse

  • Urinausscheidung < 0,5 ml/kg KG/h

  • Haut blass und kalt → periphere Vasokonstriktion

  • Metabolische Azidose (6.4) Laktat > 2,0 mmol/l.

Behandlung des Low-Cardiac-Output-Syndroms
  • Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache

  • Pulmonaliskatheter- oder PiCCO-gesteuerte (3.2.5) Volumen- und Katecholamintherapie

  • Stabilisierung des Herzrhythmus (11.24)

  • Therapie der Herzinsuffizienz (11.23)

  • IABP (8.2.14) zur Entlastung und verbesserten Oxygenierung des linken Ventrikels

  • Ventrikuläre Unterstützungssysteme (ventriculär assist devices, VAD); die veno-arterielle (va) ECMO ist eine Möglichkeit, das Herz zu entlasten (8.2.15).

Postoperative Nachblutung
Postoperative Nachblutungen treten nach kardiochirurgischen Eingriffen v. a. in der frühen postoperativen Phase auf.
  • Ab einer Gesamtfördermenge der Thoraxdrainagen von > 200 ml/h handelt es sich um eine postoperative Nachblutung → Arzt umgehend informieren

  • Zu beachten ist, dass nicht alle Blutungen über die Drainagen abgeleitet werden. Daher immer auch die Möglichkeit eines Hämatothorax (11.54) oder einer Perikardtamponade (11.52) in Betracht ziehen.

Ursachen
  • Chirurgische Blutung

  • Ungenügende Antagonisierung von Heparin durch Protamin

  • Störung der Thrombozytenfunktion durch die EKZ

  • Risiko einer postoperativen Nachblutung erhöht sich mit der Dauer, die der Patient an der EKZ angeschlossen war, da es durch die Blutpumpen zur Hämolyse mit gestörter Thrombozytenfunktion kommen kann

  • !

    Überprüfen des Gerinnungsstatus (Quick, PTT, Fibrinogen, Thrombozyten und ACT) und Normalisierung der genannten Parameter.

Patienten in den ersten postoperativen Stunden niemals unbeobachtet lassen, da jederzeit die Gefahr einer akuten lebensbedrohlichen Blutung, z.B. Anastomoseninsuffizienz, besteht, die ggf. eine sofortige Rethorakotomie erforderlich macht.

Perikardtamponade
  • Entsteht durch Blutungen im hinteren Anteil des Perikards Perikardtamponadeoder in das umgebende Mediastinum trotz Offenlassen des vorderen und seitlichen Perikards

  • Die diastolische Füllung der Ventrikel wird vermindert, der ZVD (3.2.5) steigt an → Koronardurchblutung nimmt ab

  • Entsteht oft schleichend nach mehreren Tagen postoperativ

  • Herzfrequenz ↑, ZVD ↑, peripherer Widerstand ↑

  • Pulsamplitude klein, Haut kalt und feucht

  • Oligurie.

Achtung

Bei der Perikardtamponade (Herzbeuteltamponade) handelt es sich um eine lebensbedrohliche Situation → sofortige Re-Thoraktomie zur Entlastung der Tamponade!

Spezifische medizinische Therapie
  • Evtl. Heparinisierung nach Kontrolle der Gerinnungswerte (Kap. 13)

  • Analgesie, ggf. Sedierung → Schmerzmanagement nach Schema (Kap. 10)

  • Evtl. IABP (8.2.14).

Respiratorische Behandlung
  • Postoperative Nachbeatmung → Überwachung und klinische Beobachtung → ca. 2–24 h

  • Extubation bei Normothermie, Kreislaufstabilität → Sauerstoffgabe nach Extubation

  • Pflege bei Beatmung und bei Sauerstoffgabe.

Katecholamine
  • Starke Blutdruckschwankungen vermeiden

  • Je höher die Dosierung, desto empfindlicher die Blutdruckreaktionen → überlappender Spritzenwechsel (5.1.5)

  • Periphere Mangeldurchblutung → erhöhte Dekubitusgefahr → Vorbeugung durch Mikrolagerung (3.4) oder Luftkissenmatratze

  • Die medikamentöse Verabreichung von kreislaufwirksamen Substanzen unterstützt die Therapie des Low-Cardiac-Output → Dobutamin, Noradrenalin und Adrenalin

  • Verabreichung der Katecholamine am Mehrlumenkatheter über ein separates Lumen → Kennzeichnung des Lumens

  • !

    Höher-/Tieferlegen des Katecholaminperfusors beim Umlagern oder bei Transport des Patienten kann zu massiven Druckschwankungen führen → auf Herzhöhe achten.

Beschriftung der Perfusorenspritzen mit entsprechenden Etiketten gemäß dem Standard der DIVI → Ausschluss von Medikamentenverwechslungen, Erhöhung der Patientensicherheit!

Stoffwechselstörungen
  • Elektrolytentgleisungen (6.3) → Elektrolytstatus

  • Alkalose/Azidose → Säure-Basen-Haushalt (6.4)

  • Diabetische Entgleisung

  • Insulintherapie.

Achtung

Unter Diuretikagabe auf Zeichen der Hypokaliämie achten, z. B. Herzrhythmusstörungen. Engmaschige Kaliumkontrollen durchführen!

Drainagen
  • Thoraxdrainagen (5.2.4)

  • Kardiochirurgie:DrainagenMediastinaldrainage

    • Zur Inspektion der Herzgegend

    • Lage retrosternal im Mediastinum

  • Kontinuierlicher Sog von 15–20 cmH2O auf das Drainagesystem gewährleisten

  • Auf frei durchgängige Drainageschläuche achten → festsitzende Koagel durch „Anmelken“ der Drainageschläuche beseitigen → Gefahr der Perikardtamponade

  • Fördermenge der Drainagen und Aussehen des Sekrets während der ersten 24 h stündlich kontrollieren und dokumentieren

  • Entfernung der Drainagen nach 48 h (Drainageverlust < 100 ml in 12 h)

  • Redondrainagen kontinuierlichen Sog gewährleisten → Entfernung nach 12 h

  • Wundbehandlung

  • Fäden bzw. Klammerentfernung nach 12 Tagen am Thorax und Bein bzw. nach Anweisung des Operateurs.

Atem- oder pulssynchrone Bewegungen des Drainagebluts zeigen die Durchgängigkeit an. Überprüfung der Pleuradrainagen auf eine pulmonale Fistel (atemabhängige Förderung von Luft).

Labor
  • Postoperative Überwachung der ACT (Activated Clotting Time Kap. 13), da erneuter ACT-Anstieg aufgrund eines Heparin-Rebounds möglich ist

  • Laborparameter → BB, Thrombozyten, Gerinnung (Quick, PTT, Antithrombin-III-Spiegel), CK, CK-MB, LDH, Aspartat-Aminotransferase (früher GOT), und Alanin-Aminotransferase (ALT, früher GPT), Kreatinin, Harnstoff, Troponin-Spiegel, Konzentration des C-reaktiven Proteins (CRP), Laktat → häufige BGA (unter Beatmung anfangs stündlich), bei extubierten stabilen Patienten SaO2 > 92 % 3- bis 4-stdl., Hb, Elektrolyte und BZ nach AO und Indikation kontrollieren

  • Elekrolytsubstitution → Kaliumwert auf 4,5–5,2 mmol/l halten, um Herzrhythmusstörungen vorzubeugen.

Analgesie und Sedierung
  • Tiefe Sedierung nur noch bei speziellen Indikationsstellungen (z. B. komplizierte Beatmung, Bauchlagerung)

  • Postoperatives Schmerzmanagement mit Opioiden und peripher wirksamen Analgetika

  • Schnellstmögliche Oralisierung der Analgetika

  • !

    Schmerzfreie Patienten haben weniger Stress (Kap. 10).

Intensivpflege
Beobachten und Monitoring
EKG-Diagnostik und Rhythmustherapie
  • Herzfrequenz (EKG) → Monitoring:Kardiochirurgieengmaschige Überwachung Kardiochirurgie:Monitoringund Einstellung der Alarmgrenzen → Arrhythmie- und Ischämieüberwachung

  • 12-Kanal-EKG täglich bis zum 3. postoperativen Tag bzw. nach Anordnung

  • Rhythmus und Rhythmusstörungen beachten (11.24) → Sinusrhythmus angestrebt

  • Kontrolle der Schrittmacherfunktion → perikardiale Schrittmacherdrähte oder implantierter Schrittmacher (8.2.11); Entfernen der Schrittmacherdrähten nach 12 Tagen bzw. bei Dislokation → bei heparinisierten Patienten auf Nachblutung achten

  • Kontrolle des Serumkaliumwerts

  • Bei auftretenden Arrhythmien evtl. Magnesiumgaben.

Messkatheterüberwachung
  • Ggf. Pulmonaliskatheter (PAK 3.2.5, 5.1.3), LAP-Katheter

  • Ggf. PiCCO-Katheter (pulse contour cardiac output), HZV-Messung basierend auf transkardiopulmonaler Messung nach der Thermodilutionsmethode (3.2.5)

  • Arterieller Blutdruck (3.2.5) → engmaschige Überwachung und Einstellung der Alarmgrenzen → Blutdruckwerte zwischen 110–140 mmHg sind tolerabel

  • !

    Stets die korrekte Einrichtung des Druckaufnehmermoduls auf Herzhöhe beachten, kann ansonsten zu verfälschten Werten führen.

Hämodynamisches Profil
  • Zentraler Venendruck (ZVD): 6–12 mmHg→ Info über Volumenstatus, rechtsventrikuläre Funktion und Compliance

  • MAP von > 65 mmHg → Gewebeperfusionsdruck

  • Pulmonalarteriendruck (PAP): 10–21 mmHg Mitteldruck

  • Linker Vorhofdruck (LAP): 4–12 mmHg

  • Gemischt-venöse Sauerstoffsättigung (SvO2): Blutprobe aus dem distalen Lumen des PAK, Indikator für Sauerstoffaufnahme in der Peripherie

  • Echokardiografie

  • Zur Beurteilung der Hämodynamik die präoperativen Pulmonaliswerte beachten.

Zielwert ZVD

Wichtiger Parameter ist der ZVD-Wert nach Abgang vom kardiopulmonalen Bypass bei stabilen Kreislaufverhältnissen und guter rechts- und linksventrikulärer Pumpfunktion.
Respiratorische Überwachung
  • Überwachung der Beatmung: Pulsoxymetrie, Beatmungsparameter, BGA, Tubuslage und -fixierung, Bronchialtoilette → bei Aufnahme auf Intensivstation Rö-Thorax, dann einmal täglich bis 3. postop. Tag und nach Indikationsstellung

  • Zügige Extubation nach Anästhesie bzw. Anwendung Fast-track-Konzept

  • Überwachung des extubierten Patienten:

    • Pulsoxymetrie, Atemfrequenz

    • Adäquate Sauerstoffzufuhr gewährleisten.

Körpertemperatur
  • Kontinuierliche Überwachung der Körpertemperatur (3.2.3)

  • Patienten kommen meist zentralisiert und unterkühlt aus dem OP → ggf. kontinuierliche Wärmezufuhr, Muskelzittern vermeiden.

Urinausscheidung
Nierenversagen (11.47) häufige Komplikation nach kardiochirurgischer OP, daher engmaschige Überwachung der Urinausscheidung:
  • Anfänglich Stundenbilanz (0,5 ml/kg KG/h) später 4-stündlich

  • 24-Stunden-Bilanz

  • Diuretikagabe nach Anordnung

  • Evtl. tägliche Gewichtsermittlung.

Neurologische Überwachung
Mögliche neurologische Störungen: Delir (3.7.6), Hemiparese, Tetraparese, Mediainfarkt, Hirnödem, Hirnblutung, daher Überwachung des Bewusstseins (3.2.1):
  • Ansprechbarkeit, Orientierung, Sensibilität, Motorik

  • Pupillenstatus

  • Reflexe

  • Beweglichkeit der Extremitäten

  • Delirmanagement (3.7.6) mit pflegerischen und ärztlichen Interventionen: frühe Mobilisation, tagsüber kognitive Stimulation und Einsatz von Orientierungshilfen (Hörgerät, Brille), nachts Einsatz von schlaffördernden Maßnahmen (Licht- und Lärmreduktion, Ohrstöpsel und Schlafbrillen).

Delir erhöht das Risiko für Mortalität und Demenz!

Deshalb: Bei beginnendem Delir frühzeitig eingreifen (Medikamente und proaktives Handeln wie z. B. präoperative Einschätzung der kognitiven Leistungsfähigkeit, Delirassessment, Frühmobilisation) → Gefahr der Sternuminstabilität und Sternumrevision mit nachfolgenden Wundheilungsstörungen.

Kontrolle der Extremität nach Bypass-OP
Postoperative Kontrolle der Extremitäten auf Sensibilitätsstörungen und Durchblutungsstörungen nach Entnahme der A. radialis oder V. saphena magna (8.3.3):
  • Seitengleiche Temperatur der Extremitäten

  • Farbe, Sensibilität, Puls, Verband

  • Zeichen eines Kompartmentsyndroms durch Einblutungen.

Prophylaxen
  • Pneumonie- und Atelektasenprophylaxe (3.3.4):

    • Sekretolyse

    • Ausreichende Analgesie → Schmerzmanagement, um Schonatmung und somit Atelektasenbildung zu vermeiden

    • Ggf. intensive Atem- und Inhalationstherapie, z. B. nichtinvasive Beatmungstherapie oder CPAP (4.4)

    • Atemstimulierende Einreibungen (3.5) und gezielte Atemtherapie durch die Physiotherapie

    • Unterstützung des Patienten beim Abhusten durch Kompression des Thoraxbereichs mittels eines Kissens oder durch Verschränken der Arme → Stabilisierung des Thorax

  • Dekubitusprophylaxe (3.3.1)

  • Obstipationsprophylaxe (3.3.7): für weichen Stuhlgang sorgen

  • Stressulkusprophylaxe.

Bewegungsplan
  • Nach OP 30°–45°-Oberkörperhochlagerung → Hirnödemprophylaxe, Pneumonieprophylaxe

  • Bei kardialer und hämodynamischer Instabilität Patienten nicht belasten → Mikrolagerung (3.4) → ggf. postoperativ auf Luftkissenmatratze legen

  • Bauchlagerung (3.4.2) bei stabilen Patienten möglich

  • Sternumdehiszenz vermeiden:

    • Patient achsengerecht drehen

    • Schmerzmanagement → auf ausreichend Analgesie achten

    • Mobilisation nach kinästhetischen Gesichtspunkten (3.6.2) → scherkräftearme Mobilisation und Lagerung → Patient in seinen Fähigkeiten und Dispositionen pflegekompetent unterstützen → Bewegung fördern

  • Frühzeitige Mobilisation zur Vermeidung respiratorischer Komplikationen bereits 6–8 h nach OP bei unkomplizierten Verlauf, z. B. Bettkante, Mobilisationsstuhl.

Ernährung
  • Flüssigkeitsrestriktion und Diuretikagabe zur Mobilisierung interstitieller Ödeme

  • Kontrollierte Zufuhr von Infusionen nach Anordnung → Bilanz

  • Kostaufbau ab 1. postoperativen Tag (leichte Kost)

  • Enterale Ernährung innerhalb von 24 h beginnen (6.2.1).

Literatur

Analgesie, 2016

AWMF-Leitlinien Analgesie, Sedierung, Delirmanagement: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-012l_S3_Analgesie_Sedierung_Delirmanagement_Intensivmedizin_2015-08_01.pdf (letzter Zugriff: 17.3.2016).

AWMF-Leitlinien Intensivmedizinische Versorgung herzchirurgischer Patienten, 2016

AWMF-Leitlinien Intensivmedizinische Versorgung herzchirurgischer Patienten: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-016l_S3_Intensivmedizinische_Versorgung_herzchirurgischer_Patienten_2010-gelabelt.pdf (letzter Zugriff: 17.3.2016).

DIVI-Empfehlungen zu Spritzenetiketten, 2015

DIVI-Empfehlungen zu Spritzenetiketten: www.divi.de/images/Dokumente/Empfehlungen/Spritzenetiketten/DIVI-Etiketten-Empfehlung_2012_07_02.pdf (letzter Zugriff: 17.3.2015).

Kommission für Arzneimittelsicherheit der DIVI, 2010

Kommission für Arzneimittelsicherheit der DIVI: Empfehlung zur Kennzeichnung von Spritzen in der Intensiv- und Notfallmedizin DIVI 1 2010 8 11

Postoperative Intensivpflege nach Gefäßeingriffen

Josef Kloo Postoperative Pflege:Gefäßchirurgie

Gefäßeingriffe
  • AortenaneurysmaGefäßchirurgie:Postoperative Pflege

  • Karotisstenose

  • Akuter Arterienverschluss

  • Thrombose

  • Weitere Gefäßeingriffe (Tab. 8.12).

Besondere präoperative Pflege
Allgemeine präoperative Versorgung 8.3.1
Pflegerische Anamnese und Dokumentation
  • Schwerpunkt liegt auf Erhebung des neurologischen Status, z. B. Lähmungserscheinungen, Sprachstörungen, Bewegungseinschränkungen Pupillenabweichungen, Erkrankungen der Augen (3.2.1)

  • Erhebung von Begleiterkrankungen, z. B. Rhythmusstörungen (11.24), Hypertonus (11.29).

Weitere Maßnahmen
  • Analog zur geplanten OP die Rasur nach hausinternem Standard durchführen

  • Abführmaßnahmen rechtzeitig in Absprache mit dem Chirurgen durchführen

  • Patienten abschirmen, evtl. leichte Sedierung und Analgesie.

Besondere postoperative Pflege
Allgemeine postoperative Pflege 8.3.1
Prinzipien pflegerischen Handelns richten sich bei Eingriffen an den Gefäßen nach:
  • Art des Operations- und Narkoseverfahrens

  • Lokalisation des operierten Gefäßes

  • Kenntnis möglicher Risiken und Komplikationen.

Beobachten und Monitoring
Herz und Kreislauf
  • Kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter

  • Blutdruck: angestrebten MAP-Wert (i. d. R. 70 mmHg) beachten und in Patientenkurve dokumentieren (wichtig wegen ausreichender zentraler Perfusion)

  • Hypertone Phasen/Spitzen (Belastung der Gefäßnähte) durch Gabe von Antihypertensiva (9.2) und Analgetika (9.1.3) verhindern

  • Körperkerntemperatur: unmittelbar postoperativ stdl. Kontrolle, später mind. 1 × pro Schicht.

Die Einstellung des Blutdrucks erfordert viel Fingerspitzengefühl, besonders in der frühen postoperativen Phase sind die Präsenz am Patientenbett und eine genaue Beobachtung wichtig. Blutdruckspitzen werden vermieden, noch gefährlicher sind allerdings starke, schlagartige Abfälle des Blutdrucks für den zerebralen Perfusionsdruck.

Immer daran denken, Patienten mit Gefäßschädigungen sind oftmals jahrelang an erhöhte Drücke adaptiert!

Atmung
  • Auf alle Zeichen respiratorischer Störungen achten (3.2.4)

  • Mögliche Vorerkrankungen kennen und in die Therapie einbeziehen, z. B. chronische Lungenerkrankungen

  • !

    Extubation so früh wie möglich anstreben

  • !

    Schonatmung durch ausreichende Analgesie vermeiden

  • Atemgymnastik, Anleitung zum Abhusten, z. B. mit Thoraxkissen arbeiten, schleimlösende Maßnahmen, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, wenn keine Trinkmengenbeschränkung

  • Bei Thoraxdrainagen (5.2.4) besonderes Augenmerk auf die Atmung

  • Hautbeobachtung auf „Knistern“ als Anhalt für Luftansammlungen unter der Haut (Emphysembildung)

  • Engmaschige Blutgasanalysen, v. a. bei beatmeten Patienten

  • Atemstimulierende Einreibung → keine Vibrations- und Abklopftechniken durchführen

  • Mobilisation so früh wie möglich (in Absprache mit dem Arzt) (3.4).

Achtung

Aufgrund der Gefahr des Spannungspneumothorax ist das Abklemmen von Thoraxdrainagen (5.2.4) kontraindiziert, besonders beim beatmeten Patienten. Die heute üblichen Drainagesysteme mit Wasserschloss ermöglichen einen problemlosen Transport.

Neurologische Überwachung
  • Neurologie und Bewusstsein engmaschig kontrollieren: Pupillenkontrolle, Sensibilität, Motorik, Sprache

  • Spinaldruckmessung und Spinalflüssigkeitsdrainage überwachen (3.2.7)

  • Auf Querschnittssymptomatik achten (11.57).

Bilanzierung
Durch Abklemmen, ggf. Einschwemmen von Plaques und durch Myoglobinfreisetzung kann es postoperativ zu renalen Funktionsstörungen kommen.
  • Erfragen der Abklemmzeiten und Lokalisation der Abklemmung (wo wurde abgeklemmt, supra-/infrarenal?)

  • Stundenbilanzierung, bei großen Eingriffen mind. über 24 h

  • Ausgeglichenen Volumenstatus anstreben – ca. 200 ml/h

  • Auf Blutbeimengungen achten (Verletzungen von Nachbarorganen, Ureteren usw.)

  • ZVD.

Drainagen- und Wundkontrolle
  • Kontrolle und Beurteilung von Blutverlusten und Drainagesekreten aus liegenden Ableitungen

  • Kontrolle und Dokumentation, ob Drainagen mit oder ohne Sog gelegt sind

  • Fördermenge der Drainagen bilanzieren und dokumentieren → unmittelbar nach der OP stdl. Kontrolle, Dokumentation und Markierung an den Drainagegefäßen

  • Verbände und Wundgebiet auf Zeichen einer Nachblutung kontrollieren

  • Beobachten der Haut und der Schleimhäute, insbesondere Gesäßregion bei abdominalen Eingriffen (Bauchaortenaneurysma) (3.2.2)

  • Kontrolle der Fußpulse:

    • Zunächst stdl., ab dem 2. postop. Tag 1 × pro Schicht

    • Beurteilung des Hautkolorits

    • Prüfung der Temperatur im OP-Gebiet zum Ausschluss eines thrombotischen Verschlusses

  • Reperfusion („Kapillarpulse“) prüfen

  • Messen des Bauchumfangs bzw. des Beinumfangs bei Eingriffen an den Extremitäten → exakte Messstelle definieren

  • Entzündungszeichen im Wundgebiet

  • Laborkontrolle: engmaschige Hb- und Gerinnungskontrollen, Laktat (erhöht bei Darmischämie).

Darmperistaltik
  • Darmgeräusche auskultieren und dokumentieren

  • Frühzeitiger Nahrungsaufbau mittels einer Ernährungssonde (5.3.1), um Spätfolgen für den Darm vorzubeugen

  • Frühzeitiges Abführen nach Anordnung (spätestens 3. Tag).

Kardiovaskuläre Probleme
  • Auf Infarktzeichen achten, z. B. durch Elektrolytkontrollen, CK-MB, EKG, klinische Zeichen

  • Häufig postoperative Rhythmusstörungen (11.24), daher regelmäßig Kaliumkontrollen durchführen

  • Regelmäßig Säure-Basen-Haushalt (6.4) kontrollieren.

Bewegungsplan
  • !

    Vor Lagerungsmaßnahmen zur Vermeidung von Blutdruckanstiegen Analgetika verabreichen

  • Am Patienten druckentlastende/druckverteilende Lagerungsmaßnahmen und Mikrobewegungen unter Beachtung der Kreislaufsituation durchführen

  • Nach gelenküberschreitenden Eingriffen, z. B. Bypass oder Y-Prothese, max. 30°-Oberkörperhochlagerung.

Ernährung
  • Abhängig von der jeweiligen Gefäßerkrankung und vom Operationsverfahren

  • Wenn Peritoneum intraoperativ nicht eröffnet wurde, frühzeitige Nahrungsaufnahme möglich

  • Immer Rücksprache mit dem Operateur halten.

Postoperative Intensivpflege nach Lungenoperation

Therese Matt (Vorauflage: Andrea Masset)
Operative Verfahren
Anatomische und nichtanatomische Keilresektion
Entfernung eines keilförmigen Parenchymabschnitts aus einem Lungenlappen, das sich nicht nach den anatomischen Grenzen der Lunge richtet. Wird angewandt zur Entfernung gutartiger Geschwülste sowie zur histologischen Probenentnahme aus peripheren Tumoren. Die Gewebeausschneidung erfolgt unabhängig vom anatomischen Aufbau der Lunge.Postoperative Pflege:Lungenchirurgie
Segmentresektion
Entfernung eines Lungensegments oder einer Segmentgruppe mit den Segmentgefäßen und -bronchus. Das operative Vorgehen ist analog der Keilresektion, nur wird das Gewebe hier entlang der anatomischen Grenzen entfernt.
Lobektomie (Lappenresektion)
Entfernung eines Lungenlappens. Werden rechtsseitig zwei Lungenlappen entfernt, handelt es sich um eine Bilobektomie.
Die Lappenresektion ist der meist durchgeführte operative Eingriff bei einem Bronchialkarzinom. Die entstandene Höhle wird durch kompensatorische Überdehnung der Restlunge, leichtes Höhertreten des Zwerchfells und einer Verlagerung des Mediastinums zur operierten Seite hin völlig ausgefüllt.
Pneumektomie
Entfernung der rechten oder linken Lungenhälfte, häufigste Indikation: zentrale Bronchial-Karzinome, bösartige Tumore des Bronchial- oder Lungengewebes.
Die Operationshöhle füllt sich mit seröser fibrinhaltiger Flüssigkeit. Eine eingelegte Bülau-Drainage (5.2.4) verhindert bei überschießender Flüssigkeitsproduktion eine drohende Mediastinalverlagerung. Im weiteren Verlauf bildet sich ein Fibrothorax. Die Höhle wird mit neu gebildetem Bindegewebe ausgefüllt. Nach Monaten bis Jahren zieht sich das narbige Bindegewebe zusammen, verbunden mit z. T. erheblichen Spätfolgen:
  • Hochtreten des Zwerchfells

  • Verlagerung des Mediastinums zur operierten Seite hin

  • Schrumpfung der Interkostalräume

  • Fehlhaltung der Wirbelsäule (Skoliose).

Nach einer Pneumektomie muss das gesamte Herzminutenvolumen durch das Gefäßbett einer Lunge fließen.
Intensivpflege
Allgemeine postoperative Pflege (8.3.1)
Patienten übernehmen
  • Bettplatz mit einsatzbereitem Beatmungsgerät, Intubationszubehör und Absaugung vorbereiten

  • Monitoring anschließen: HF, RR, ZVD, AF, Pulsoxymetrie, Temperatur; zuführende Leitungen ordnen

  • Laufende Medikation ggf. durch stationsintensiven Dosierungsstandard anpassen und Therapie nach ärztlicher Anordnung fortführen

  • In der Regel wird der Patient extubiert und mit einer O2-Maske versorgt auf die Station gebracht

  • Pleuradrainagen (5.2.4) mit Sog verbinden (15–20 cmH2O)

  • !

    Sogeinstellung nur nach ärztl. Anordnung.

Lage der Drainagen

  • Bei Pneumektomie liegt eine Thoraxdrainage (5.2.4) im Wundgebiet zur Überlaufkontrolle → dort darf der Sog max. 5 cmH2O betragen, da es sonst zu einer Mediastinalverschiebung kommen kann, ggf. sind diese Drainagen ohne Sog (nach Maßgabe des Operateurs)

  • Nach Lungenteilentfernungen liegen häufig zwei Pleuradrainagen (eine vordere und eine hintere) mit einem gemeinsamen Ablaufsystem. Diese Drainagen fördern häufiger Luft, da Lungenparenchymschäden vorliegen können.

  • Drainagen beschriften, sicher fixieren, Schlauch entleeren und Ablauf sicherstellen, Sekret beurteilen und Menge dokumentieren:

    • !

      Blutiges Sekret: Nachblutungsgefahr, Menge beobachten

    • Eitriges Sekret: Pleuraempyem

    • Milchig-trübes Sekret: Lymphflüssigkeit Hinweis auf einen Chylothorax (Chylus: Inhalt der Magen- und Darmlymphgefäße)

  • Verbandwechsel und Entfernung der Drainage (5.2.4) nach Maßgabe des Operateurs.

Achtung

  • Spannungspneu ist möglich, wenn es zu einem Verschluss im Ableitungssystem kommt, z. B. durch Blutkoagel, vermehrte Blutung, Abknicken der Drainage

  • Luftsprudel in der Wasserverschlusskammer: Hinweis auf ein äußeres Leck im Schlauchsystem oder ein inneres Leck (Bronchofistel, eine Verbindung zwischen Bronchialsystem und Pleuraraum).

  • Urinableitung sicher am Bett anbringen, aktuelle Menge ausleeren und dokumentieren

  • Verbände auf Nachblutung und korrekten Sitz überprüfen, fehlende Verbände ergänzen

  • Patienten in eine entspannte Oberkörperhochlage mit leicht angewinkelten Beinen bringen

  • Labor (Gerinnung, BB, Enzyme, Elektrolyte).

Beobachten und Monitoring
Herz und Kreislauf
  • Kontinuierliche Kontrolle: EKG, RR, HF, ZVD, Temperatur

  • !

    Alarmgrenzen am Monitor eng einstellen, um Entgleisungen und postoperative Komplikationen, z. B. RR-Abfall bei Nachblutungen, frühzeitig zu erkennen

  • Auf Entzündungsreaktionen als Komplikation achten.

Atmung
  • Atemfrequenz, -tiefe, -rhythmus, -geräusche sowie atemabhängige Schmerzen dokumentieren

  • O2-Sättigung

  • Auskultatorische Kontrolle der Lungenbelüftung → Weiterführung der O2-Therapie entsprechend den BGA-Kontrollen

  • Bei nachbeatmeten Patienten Beatmungsgerät anschließen, Parametereinstellung der Narkose übernehmen und nach erfolgter BGA optimieren

  • Tubuslage, Cuffblockung und Tubusfixierung kontrollieren.

Neurologische Überwachung
  • Ansprechbarkeit, Orientierung

  • Pupillenkontrolle

  • Periphere Durchblutung, Motorik der Extremitäten.

Ausscheidung
  • Engmaschige Kontrolle der Urinausscheidung

  • Fördermenge der Drainagen

  • Flüssigkeitsbilanzierung, um einem Lungenödem vorzubeugen.

Prophylaxen
  • Pneumonie und Atelektasenprophylaxe (3.3.4):

    • Frühzeitig für eine ausreichende Analgesie sorgen, um ein schmerzfreies Durchatmen des Patienten zu ermöglichen

    • !

      Unzureichende Atmung fördert die Anfälligkeit für eine Pneumonie und die Entstehung von Atelektasen

    • Atemgasklimatisierung (4.5.1) schaffen

    • Inhalation zur Sekretolyse nach ärztl. AO

    • Regelmäßiges Hustentraining und Räuspern zum Sekrettransport und Auswurf, anfangs mit manueller Unterstützung durch Gegendruck auf die Wunde zur Vorbeugung einer Nahtinsuffizienz, dabei auf Schmerzfreiheit des Patienten achten

    • !

      Bei Sekretverhalt bronchoskopische Sekretentfernung (8.1.3) durch den Arzt, da blindes endotracheales Absaugen mit großer Verletzungsgefahr verbunden ist

  • Dekubitusprophylaxe (3.3.1).

Bewegungsplan
  • Erstellung eines Bewegungsplans zur:

    • Gleichmäßigen Ventilation aller Lungenabschnitte

    • Förderung des Sekretabflusses

  • !

    Nach Segmentresektion und Lobektomie erfolgt der Lagewechsel zwischen nicht operierter Seite und Rückenlage → die operierte Seite kann sich besser entfalten

  • !

    Nach Pneumektomie erfolgt der Wechsel zwischen Rückenlage und Lagerung auf die operierte Seite → die nicht operierte Seite wird optimal ventiliert

  • Oberkörperhochlage mind. 30°

  • Patienten sicher lagern auf der nicht operierten Seite, z. B. bei Verbandwechsel

  • Frühmobilisation → 4–6 h postop.

  • Zunächst im Bett aufsetzen, später an die Bettkante mobilisieren

  • Je nach Belastbarkeit und Kreislaufsituation den Patienten beim Stehen vor dem Bett unterstützen, am 1. postop. Tag auf adäquate Schmerztherapie achten.

Postoperative Komplikationen
  • !

    Atemnot:

    • Akute Ansammlung von blutig-serösem Sekret in der Lunge

    • Vorbereiten einer Reintubation und Beatmung mit einem Doppellumentubus (4.2.1), um einen Sekretübertritt in die nicht operierte Lungenhälfte zu verhindern

    • Ggf. Rethorakotomie

  • Blutungen:

    • Aktueller Gerinnungsstatus → Labor, Bestimmung der ACT-Zeit (Kap. 13)

    • Bei Verdacht auf chirurgische Blutungsursache → Rethorakotomie

  • Bronchusstumpfinsuffizienz (Nahtinsuffizienz).

Pflege nach Operationen im Gastrointestinaltrakt

Walter Nagelschmidt Postoperative Pflege:Gastrointestinaltrakt
Gastrointestinale Eingriffe
Beispiele: Ösophagus-, Magen-, Pankreaskarzinom (Whipple-OP), Darmtumoren, Lebermetastasen, intestinale Perforation, Mesenterialinfarkt, Ileus.Gastrointestinalchirurgie
Diagnostik
  • Körperliche Untersuchung, Anamneseerhebung

  • (Video-)Endoskopie (Biopsie), z. B. Broncho-, Gastroskopie

  • Endosonografische Darstellung der Tumorausdehnung

  • CT, MRT, ggf. PET (PET-CT – Nachweis von Fernmetastasen) Röntgenkontrastuntersuchungen (Breischluck)

  • Skelettszintigrafie

  • Laborchemische und mikrobiologische Untersuchungen.

Komplikationen postoperativ
  • Nahtinsuffizienz mit Gefahr der Mediastinitis, Peritonitis (11.53), Pleuritis

  • Aspirationspneumonie, ARDS (11.6), Pneumonie (Immobilität)

  • Respiratorische Insuffizienz (schmerzinduzierte Schonatmung) mit evtl. Reintubation

  • Nachblutungen, Volumenmangelschock (12.2.2), Ulkusblutung

  • Akutes Nierenversagen (11.47), Ileus (11.30)

  • Abdominelles Kompartmentsyndrom, Mesenterialinfarkt (11.44)

  • Sepsis (11.61), SIRS, MODS (11.46).

Spezifische medizinische Therapie
Kurative Therapie
  • Die Prognose zur Heilung ist abhängig von der Art des Tumors und der Resektionsmöglichkeit

  • Vor dem operativen Eingriff wird evtl. eine neoadjuvante Radiochemotherapie, z. B. zur Tumorverkleinerung vor OP

  • Ist ein kurativ-chirurgischer Ansatz nicht möglich, kann eine präoperative Radiochemotherapie zur Verkleinerung primär nicht operabler Tumoren (Downstaging) führen und die Prognose ggf. verbessern.

Palliative Therapie
  • Endoskopische Tubus- oder Stenteinlage

  • Ggf. PEG-Anlage (5.3.2) zur Ernährung

  • Schmerztherapie (Kap. 10, 9.1).

Besondere postoperative Pflege
Allgemeine postoperative Pflege (8.3.1)
Prinzipien pflegerischen Handelns richten sich bei Eingriffen am Gastrointestinaltrakt nach:
  • Art des Operations- und Narkoseverfahrens

  • Kenntnis möglicher Risiken und Komplikationen.

Beobachten und Monitoring
Herz und Kreislauf
  • EKG, RR (bei größeren Eingriffen auch invasiv), ZVD

  • Evtl. Herzsonografie, evtl. PiCCO (3.2.5), Pulmonaliskatheter (3.2.5).

Atmung
  • Bei ausgedehnter Resektion ggf. Nachbeatmung notwendig → Überwachung der maschinellen Beatmung (4.5.2)

  • Atemfrequenz, -tiefe, -geräusche, Pulsoxymetrie

  • Bei liegenden Thoraxdrainagen (5.2.4) besonderes Augenmerk auf die Atmung

  • Hautbeobachtung auf „Knistern“ als Anhalt für Luftansammlungen unter der Haut (Emphysembildung).

Neurologische Überwachung
  • Bewusstseinslage beobachten (3.2.1), evtl. Entzugssymptomatik (Nikotin, Alkohol), Durchgangssyndrom, Delir (3.7.6)

  • Delirprophylaxe: beobachten auf Schwitzen, Durst, Tremor, Tachykardie, Tachypnoe, Hypertonie, erhöhte Körpertemperatur, Unruhe, Aggressivität, Herumnesteln, Halluzinationen, gesteigerte Suggestibilität, z. B. Clonidin- und Midazolamgaben (S3-Leitlinie Delir 3.7.6)

  • Pupillenstatus kontrollieren, Sensibilität, Motorik, ggf. Reflexe (3.2.1).

Schmerzmanagement
  • Schmerzen erfragen und auf Schmerzäußerungen achten → nach Schmerzstandard Analgetikagabe über liegenden Periduralkatheter oder intravenöse Gabe (PCA-Pumpe)

  • Bei analgosedierten Menschen spezielle Scores (z. B. Critical-Pain Observation Tool) verwenden

  • Präoperative Schmerzvisite hilfreich (Schmerzdienst) oder bei Bedarf Therapie durch den Schmerzkonsiliardienst (Kap. 10).

Körpertemperatur
  • Regelmäßige Temperaturmessung (3.2.3)

  • Kontinuierliche Temperaturkontrolle über Blase (Dauerkatheter mit Temperatursonde)

  • Bei Darmoperationen keine rektale Messung

  • Auf Infektionszeichen achten.

Ausscheidung
  • Drainagen, z. B. Thoraxdrainage (5.2.4) und Redondrainagen (5.2.5) sowie Sonden, z. B. transnasale Duodenal- oder Jejunalsonde (5.3), regelmäßig kontrollieren:

    • Auf Blutungen und Sekrete: Menge, Farbe, Konsistenz, evtl. Geruch

    • Funktion überprüfen → Drainagemengen regelmäßig kennzeichnen

  • Drainagen auf Fördermenge beobachten, ggf. Entfernung nach Rücksprache mit Operateur – täglich mehrfach kontrollieren

  • Engmaschige Kontrolle der Urinausscheidung

  • Flüssigkeitsbilanzierung.

Laborkontrolle
  • Blutbild, Gerinnungskontrollen

  • Elektrolyte, BZ, Entzündungsparameter, evtl. weitere Parameter

  • BGA bei beatmeten Patienten.

Haut
  • Farbe, Ikterus

  • Verbände und Wundgebiet auf Zeichen einer Nachblutung kontrollieren

  • Auf Nahtinsuffizienz achten, Zieldrainagen in der Nähe der Anastomosen (Nahtinsuffizienzkontrolle) – auch Entzündungsparameter berücksichtigen.

Prophylaxen
  • Durchführung aller Prophylaxen (3.3) nach Bedarf

  • Pneumonieprophylaxe (3.3.4):

    • Extubation so früh wie möglich anstreben

    • Regelmäßige Mund- und Zahnpflege

    • Bei geplanter OP möglichst präoperative Schulung des Patienten: Atemtechnik, Atemübungen, Hustentechnik

    • Schonatmung durch ausreichende Analgesie vermeiden

    • Atemgymnastik, Anleitung zum Abhusten

    • Frühmobilisation immer nach Abstimmung mit dem Arzt

  • Obstipationsprophylaxe (3.3.7):

    • Darmperistaltik: Darmgeräusche auskultieren und dokumentieren

    • Frühzeitiger Nahrungsaufbau mittels einer Ernährungssonde (5.3.1) zur Verhinderung von Spätfolgen für den Darm → je nach OP-Verfahren und Anordnung des Operateurs

    • Frühzeitiges Abführen nach Anordnung (spätestens 3. Tag)

    • Keine rektalen Abführmaßnahmen (Klysmen, Einlauf) bei Darmoperationen

  • Aspirationsprophylaxe (3.3.6):

    • Pflege bei liegender Magensonde (5.3.1), 30–45°-Oberkörperhochlage

    • Besondere Vorsicht bei Übelkeit und Erbrechen, Refluxerkrankung

  • Dekubitusprophylaxe (3.3.1):

    • Regelmäßige Druckentlastung aller Auflagepunkte (z. B. Gesäß), da Patienten zur Entlastung der Bauchwunde meist auf dem Rücken mit erhöhtem Oberkörper liegen

    • Bei kachektischen Patienten eine möglichst große Auflagefläche schaffen

    • Druckentlastung von Sonden und Drainagen

  • Soor- und Parotitisprophylaxe (3.3.5)

  • Thromboseprophylaxe (3.3.3).

Bewegungsplan
Abhängig von der jeweiligen Erkrankung und vom Operationsverfahren (Kap. 11).
  • Oberkörperhochlage zur Entlastung der Bauchdecke (Knierolle)

  • Vor Lagerungsmaßnahmen evtl. Analgetika verabreichen zur Vermeidung von Schmerzen

  • Frühmobilisation nach individuellem Mobilisationsplan

  • Mobilisation unter Beachtung der Kreislaufsituation, ggf. nach ärztl. AO vorab Volumen verabreichen.

Ernährung
Abhängig von der jeweiligen Erkrankung und vom Operationsverfahren (Kap. 11).
  • !

    Wurde das Peritoneum intraoperativ nicht eröffnet, ist eine frühzeitige Nahrungsaufnahme möglich – grundsätzlich sollte die Nahrungspause so kurz wie möglich sein

  • Frühzeitige enterale Ernährung anstreben, ggf. mit 10 ml/h Sondenkost beginnen

  • Evtl. Prüfung der Anastomosen mit Gastrografin® auf Dichtigkeit, anschl. nach ärztl. AO langsamer kontinuierlicher Kostaufbau: flüssige, breiige Nahrung, kleine Mahlzeiten, evtl. frühzeitiger enteraler Kostaufbau mit Sondenkost (6.2.1)

  • Auf eine regelmäßige Darmtätigkeit achten, ggf. Abführmaßnahmen, spätestens am 3. Tag, einleiten (z. B. Klysma)

  • Bei Bedarf parenterale und enterale Ernährung nach gastrointestinalen Operationen

  • Substitution von fettlöslichen Vitaminen und evtl. Spurenelementen.

Internetadressen
www.dgem.de; www.espen.org; www.leitlinien.de (letzter Zugriff: 19.9.2015).
Körperpflege
  • Wundversorgung (Kap. 7)

  • Stomaversorgung (5.5)

  • Regelmäßige Mund- und Zahnpflege bei Nahrungskarenz

  • !

    Bei Nahrungskarenz: Darauf achten, dass Patient nicht trinkt, sehr großes Durstgefühl.

Postoperative Intensivpflege nach neurochirurgischen Eingriffen

Christian Hoffmann
Intensivpatienten aus dem OP übernehmen
Vor Aufnahme des Patienten aus dem OP Informationen einholen:Postoperative Pflege:Neurochirurgie
  • Spezialbett oder -matratze erforderlich? Evtl. zur OP-Schleuse bringen (lassen) und dort umbetten

  • Kreislaufverhältnisse?

  • (Be-)Atmungssituation?

  • Besondere Vorbereitungen nötig?

Übernahme des Patienten
  • Sofortiger Beginn des üblichen Monitorings: HF, RR, Pulsoxymetrie

  • Bei Bedarf erweitertes Monitoring (ICP 3.2.6)

  • Möglichst bald Temperaturkontrolle (häufig sehr lange OP-Dauer mit starker Auskühlung)

  • Vorsichtige Erwärmung des Patienten (3.2.3)

  • !

    Darauf achten, dass keine zu hohe Körpertemperatur (> 37,5 °C) entsteht, da dies bei erhöhtem ICP schädlich ist und das Outcome verschlechtert

  • Knickfreie, gut sichtbare Befestigung von Redondrainagen, Dokumentation und Markierung der bereits abgelaufenen Flüssigkeitsmenge (5.2.5).

Übergabe durch Anästhesisten/Neurochirurg
  • Luftembolie bei sitzender Lagerung

  • Hoher Blutverlust

  • Neu aufgetretene Pupillenstörungen

  • Drainagen mit oder ohne Sog

  • Bewusstseinslage und Pupillenreaktion vor OP, Pupillenreaktion unmittelbar nach OP

  • Stabilität bei spinalen Operationen: Übungsstabilität, Drehstabilität, Belastungsstabilität.

Intensivpflege
Beobachten und Monitoring
Neurologische Überwachung
  • !

    Bewusstseinslage (3.2.1) während der ersten 24 h engmaschig überprüfen

  • Reaktion auf Ansprache, gezielte Abwehr

  • Motorik:

    • Sind Kraft und Bewegung in beiden Armen und Beinen gleich?

    • Ist die Sensibilität eingeschränkt oder nicht seitengleich (besonders bei Eingriffen am Rückenmark)?

  • Pupillenstatus

  • ICP (3.2.6).

Weitere Parameter
  • Atmung:

    • Ggf. Beatmung und Überwachung der maschinellen Beatmung (länger dauernde Hypokapnie vermeiden) (4.5)

    • Bei Spontanatmung: AF, Atemtiefe und Atemrhythmus, Pulsoxymetrie

  • Herz und Kreislauf: RR, HF, ZVD

  • Körpertemperatur postoperativ möglichst schnell messen (3.2.3)

  • Ausscheidung:

    • Drainagen auf Menge, Farbe und Konsistenz des Sekrets kontrollieren

    • Urinausscheidung engmaschig überwachen

  • Wunde auf Infektionszeichen kontrollieren, Liquor.

Liquor

  • Liquorfluss

  • Blutung

  • Bildung eines Liquorkissens.

  • Nach OP eines offenen SHT (11.60): Wunde, Nase, Ohren, Mund auf Austritt von Liquor u./o. Gehirnmasse kontrollieren.

Achtung

Diabetes insipidus

Häufig Entwicklung eines Diabetes insipidus bei Schädigungen bzw. operativen Eingriffen im Bereich des Hypothalamus und der Hypophyse.
Symptome:
  • Polyurie (häufig mit massiv negativer Flüssigkeitsbilanz)

  • Spezifisches Gewicht < 1 005

  • Massives Durstgefühl

  • Evtl. Hypotonie, niedriger ZVD.

Maßnahmen bei Diabetes insipidus:
  • Engmaschig bilanzieren, häufige ZVD-Kontrolle, Elektrolyte kontrollieren

  • Volumensubstitution; bei wachen Patienten, die Trinken dürfen, vermehrt Getränke anbieten

  • Gabe von Minirin® nach ärztl. AO.

Besondere postoperative Pflege – Gehirn
Beobachten und Monitoring
Blutdrucküberwachung
  • Die Gefahr einer Nachblutung erhöht sich durch Blutdruckanstieg und Blutdruckspitzen, z. B. beim Husten und Pressen → Alle blutdrucksteigernden Maßnahmen sorgfältig abwägen, Entgegensteuern mit blutdrucksenkenden Medikamenten oder Sedierung nach ärztl. AO

  • !

    Sedierung hat den Nachteil, dass die neurologische Beurteilung des Patienten beeinträchtigt ist.

Neurologische Überwachung
  • !

    Ein Hirnödem kann auch Tage nach der OP auftreten

  • !

    Bei Veränderung der Bewusstseinslage oder Auftreten von Hirndruckzeichen sofort den Arzt verständigen und Vorbereitungen für Notfall-CCT und hirndrucksenkende Maßnahmen einleiten

  • Hirndruckanstieg vermeiden

  • Bei epileptischen Anfällen: Beobachtung, Dokumentation, für Sicherheit sorgen, ggf. Gabe von Antikonvulsiva nach ärztl. AO.

Temperaturkontrolle
Durch OP-Dauer bedingte Hypothermie schnell beseitigen, da sie zur Vasokonstriktion und nachfolgend erhöhtem Sauerstoffbedarf des Organismus führt → Bett vorwärmen, evtl. Heizdecke oder Warm touch® o. Ä. einsetzen, Dolantin® nach ärztl. AO.
Prophylaxen
  • Durchführung aller Prophylaxen (3.3) nach Bedarf

  • Aspirationsprophylaxe

  • !

    Bei erstem Schluckversuch auf Aspiration achten (3.3.6).

Für Sicherheit sorgen
  • Oft treten Durchgangssyndrome auf → evtl. Seitenschutz am Bett anbringen, Bett auf geringe Höhe stellen, Patienten beruhigen, bei Selbstgefährdung nach Anordnung fixieren (schriftliche Anordnung und genaue Dokumentation 1.4.5), antipsychotische, sedierende Medikation nach Anordnung

  • Bei fokalen Anfällen oder Sprachstörungen, die erstmalig auftreten, dem Patienten die Situation erklären, ihn beruhigen und ihn unterstützen (11.15).

Bewegungsplan
  • Oberkörperhochlage (meist sind 30° sinnvoll)

  • Bei Kraniotomie/Trepanation: Weichlagerung (z. B. mit entsprechend zugeschnittenem Schaumstoffring), beim Betten und Lagern Druck auf die betroffene Stelle vermeiden

  • Kopflagerung zur Vermeidung venöser Abflussstörungen in Neutralstellung

  • Paretische Gliedmaßen besonders sorgfältig lagern (Druckstellen).

Körperpflege
  • Erster Verbandwechsel durch Neurochirurg, weitere durch Pflegepersonal mit Kontrolle der Wundheilung und sorgfältigem Nachrasieren der Haare, solange die Wunde nicht vollständig geschlossen ist (Infektionsgefahr!)

  • Wachen Patienten mit rasierten Stellen am Kopf, wenn nötig und möglich, Kopfbedeckung (z. B. Kopftuch, Mütze) anbieten

  • Evtl. Pflegemaßnahmen bei erhöhtem Hirndruck (11.26)

  • Patienten und Angehörige bei wahrscheinlich bleibender Beeinträchtigung vor Verlegung auf Selbsthilfegruppen hinweisen, Kontaktdaten vermitteln.

Besondere postoperative Pflege – Rückenmark
Beobachten und Monitoring
  • !

    Kreislauf, EKG, RR, Pulsoxymetrie

  • Spezielles Monitoring und Maßnahmen zur Kreislaufstabilisierung bei spinalem Schock (12.2.6) (Funktionsausfall des Rückenmarks unterhalb des OP-Gebiets mit aufgehobener Gefäßsteuerung)

  • Bei Läsionen im HWS-Bereich Pflegemaßnahmen an evtl. erschwertes Weaning (4.5.5) anpassen, häufig komplette Atemlähmung bei Schädigungen oberhalb C4 mit dauerhaft notwendiger Respiratortherapie.

Prophylaxen
  • Durchführung aller Prophylaxen (3.3) nach Bedarf

  • Drainagen im Bereich des Rückens sorgfältig abpolstern, um Dekubitus zu verhindern.

Bewegungsplan
  • Spezielle Anordnungen in Bezug auf Lagerung und Mobilisation streng beachten (Übungsstabilität, Belastungsstabilität 8.3.7)

  • Häufig leichte Oberkörperhochlagerung erlaubt, dabei jegliches Abknicken oder Durchbiegen vermeiden, wenn erforderlich nur „en bloc“ drehen (mind. drei Pflegepersonen erforderlich).

Körperpflege
  • Übernahme der Grundpflege durch das Pflegepersonal je nach Ausmaß bestehender Lähmungen, dabei Patienten stets einbeziehen, evtl. Beginn des Blasentrainings bei neurogener Blasenstörung

  • Besonders intensive psychische Betreuung, wenn Ausfallerscheinungen auch durch operativen Eingriff nicht behoben wurden.

Intensivpflege in der Traumatologie – Frakturen

Ulrike Busley Intensivpflege:nach Frakturen Frakturen
Extremitätenfrakturen
Indikationen für die intensivmedizinische und pflegerische Versorgung von Patienten mit Frakturen:Postoperative Pflege:Traumatologie
  • Polytraumen

  • Hoher Blutverlust (Abb. 8.13)

  • Nach langer OP

  • Bestehende kardiale oder pulmonale Vorerkrankungen

  • Drohendes Entzugsdelir (3.7.4).

Ursachen
  • Direkte oder indirekte Gewalteinwirkung

  • Bei pathologischen oder Spontanfrakturen: krankhafte Knochenveränderungen, z. B. durch Metastasen, Knochentumoren.

Symptome
  • Fehlstellung, abnorme Beweglichkeit, Knochenreiben (Krepitation)

  • Sichtbare Frakturfragmente bei offener Fraktur

  • Schwellung, Schmerz, Bewegungseinschränkung

  • Schocksymptome bei Frakturen großer Knochen oder Gefäßverletzungen

  • Hämatombildung.

Diagnostik
  • Inspektion und Palpation der betroffenen Extremität

  • Röntgen, CT

  • Begleitverletzungen ausschließen, z. B. Bänder, Muskel, Nerven, Gefäße, weitere Frakturen.

Spezifische medizinische Therapie
  • Großzügige Volumengabe bei Frakturen großer Knochen

  • Analgetikagabe (9.1)

  • Operative Verfahren: bei offenen, dislozierten Frakturen und relevanten Begleitverletzungen der Bänder, Sehnen, Gefäße und Nerven

  • Osteosyntheseverfahren abhängig von Frakturart und Lokalisation

  • Konservativ: bei einfachen, nicht dislozierten Frakturen, ohne Begleitverletzungen.

Intensivpflege
Beobachten und Monitoring
  • Vitalzeichen, Bewusstsein, Temperatur überwachen

  • ZVD (Hypovolämie)

  • Bilanzierung; auf Urinausscheidung achten

  • !

    Patienten sind durch massive Blutverluste gefährdet (12.2.2)

  • Patienten nach Schmerzen fragen, kontinuierliche Schmerzbeurteilung (10.2)

  • Drainagen, Verbände, Wunde hinsichtlich Nachblutung beobachten

  • Verbandkontrolle innerhalb der ersten 24 h durchführen

  • Redondrainagen werden i. d. R. am 1. oder 2. postop. Tag entfernt

  • Überwachung spezieller Verbände, z. B. Gipsverband, Gilchrist-Verband

  • Stündlich und ggf. engmaschiger Durchblutung, Sensibilität, Motorik, Hauttemperatur der betroffenen Extremität kontrollieren (Gefahr Kompartmentsyndrom!)

  • !

    Vorsicht bei Gipsverbänden; Schäden können durch zu enge Verbände auftreten:

    • Arterielle Durchblutungsstörungen mit Blässe, fehlendem Puls, Sensibilitätsstörungen, Störungen der Motorik, kühler Haut (8.3.3)

    • Venöse Durchblutungsstörungen mit Schwellung und Zyanose

    • Schädigung der Haut durch Drucknekrosen über prominenten Knochenanteilen

    • Schädigung des N. ulnaris, N. fibularis durch Kompression.

Prophylaxen
  • Thromboseprophylaxe (3.3.3)

  • Pneumonieprophylaxe (3.3.4)

  • Dekubitusprophylaxe (3.3.1)

  • Kontrakturprophylaxe (3.3.2).

Bewegungsplan
  • Korrekte Lagerung der verletzten Extremität, ggf. Zugrichtung der Extension anpassen

  • Lagerung der Extremitäten ist abhängig von Frakturart, Lokalisation, Therapieverfahren (operativ/konservativ), Anordnung des Operateurs

  • Betroffene Extremität auf Schiene oder Kissen erhöht lagern

  • Bei Radiusfraktur: Arm hochlagern ggf. aufhängen

  • Keine unnötige Manipulation bei instabiler Fraktur, da Gefahr der Verletzung von Weichteilen, Gefäßen und Nerven im Frakturbereich sowie von Fettembolie und DIC (11.68), MOV (11.46)

  • Bei instabilen Frakturen bedarf es mehrerer Personen zum Bewegen des Patienten

  • Nach OP besteht in der Regel frühe Übungs- und Belastungsstabilität

  • Am 1. postop. Tag z. B. Bewegungsübungen am gesunden Bein und isometrische Übungen am frakturierten Bein durch Physiotherapie.

Wundversorgung
  • OP-Originalverband am 2. postop. Tag wechseln, bei Durchfeuchtung früher. Danach tgl. Verbandwechsel mit Inspektion der Wunde (7.1)

  • !

    Bei großflächigen Weichteilverletzungen Verbandwechsel (7.1) zu zweit streng aseptisch durchführen, um Infektionsgefahr zu minimieren: Mundschutz, Haube, steriler Mantel, sterile Handschuhe

  • Zum Abschwellen kühlende Auflagen verwenden, z. B. Kühlelemente auflegen.

Komplikationen
  • Hämorrhagischer Schock durch Gefäßverletzungen

  • Fettembolie und Thromboembolie

  • DIC bei Trümmerfrakturen durch Knochenreiben

  • Infektionen (z. B. Osteitis/Osteomyelitis), insbesondere bei offenen Frakturen

  • Durchblutungsstörungen, Paresen durch Nervenläsionen.

Gipsverbände
Ziel
Ruhigstellung von Frakturen und Luxationen nach vorangegangener Reposition.
Arten von Gipsverbänden
  • GipsverbändeGipsschienen: U- und L-förmige Schienen zur Ruhigstellung von frischen Frakturen (posttraumatische Ödemneigung)

  • Zirkulärer Gips: Gipsverband mit vollständigem Einschluss der Extremität. Anwendung bei älteren Frakturen ohne Schwellungsneigung.

Beobachten und Monitoring
  • Auf Schmerzäußerungen des Patienten achten

  • Sensibilität, Motorik und Durchblutung regelmäßig kontrollieren: Beweglichkeit und Sensibilität von Fingern oder Zehen überprüfen, Kapillardurchblutung kontrollieren → „Nagelbettprobe“

  • Auf Stauungszeichen achten

  • Druckgefährdete Stellen auf sorgfältige Polsterung überprüfen.

Der Patient mit Gips hat immer Recht!

Prophylaxen
  • Kontrakturprophylaxe (3.3.2)

  • Dekubitusprophylaxe (3.3.1)

  • Thromboseprophylaxe (3.3.3).

Bewegungsplan
  • Betroffene Extremität hochlagern

  • Frischen Gips flächig ohne Hohlräume lagern

  • Anheben mit der flachen Hand.

Körperpflege
  • Frische Gipsverbände: beim Abbinden entwickelt sich anfangs Wärme, danach Verdunstungskälte → Patienten gut zudecken

  • Bei Fensterung: Gefahr des Fensterödems! Deckel immer fest anwickeln

  • Sorgfältige Hautpflege, v. a. an druckgefährdeten Körperstellen.

Pflege nach Gipsabnahme
  • Haut ist oft trocken und schuppig: Hautpflege (3.5.3)

  • Geruch: warmes Teilbad der Extremität mit Wasserzusätzen

  • Behandlung von Hautmazerationen nach Anordnung

  • Extremitäten hochlagern.

Komplikationen
  • Drucknekrosen, v. a. an Knochenvorsprüngen

  • Nervenschädigung durch Druck

  • Durchblutungsstörungen durch Kompression.

Extensionen
Eine Extensionsbehandlung findet heute nur noch selten Anwendung; sie beruht auf dem Prinzip Zug und Gegenzug. Es werden:
  • Verkürzungen beseitigt

  • ExtensionenMuskelkräfte neutralisiert

  • Achsen und Drehfehler ausgeglichen

  • !

    Extensionen sind immer nur Übergangslösungen bis zur endgültigen Versorgung.

Ziel
  • Einrichten von Frakturen durch konstanten achsengerechten Zug in Längsrichtung

  • Linderung von Schmerzen

  • Vermeidung von Kontrakturen und Fehlstellungen.

Indikationen
  • Ober- und Unterschenkelfrakturen

  • Frakturen und Luxationen der HWS

  • Hüftgelenkfrakturen.

Arten von Extensionen
  • Drahtextension (Kirschner-Draht, Steinmann-Nagel): Zugwirkung an Draht oder Nagel, der durch den Knochen gebohrt und in den Extensionsbügel eingespannt wird

  • Pflasterextension: bei Säuglingen und Kindern

  • Crutchfield-Extension: Extensionsbehandlung bei Luxation und Fraktur der HWS (Abb. 8.14).

Beobachten und Monitoring
  • Schmerzäußerungen; Patienten nach Schmerzen fragen, Schmerzbeurteilung

  • Periphere Durchblutung:

    • Hautfarbe, z. B. Blässe

    • Hauttemperatur, z. B. kühle Extremität

    • Pulse tasten

  • Nervöse Versorgung: Patienten mehrmals tgl. bitten, die Zehen bzw. Finger zu bewegen

  • Ein- und Austrittsstelle des Drahts auf Infektionszeichen kontrollieren

  • Tgl. Extensionsaufbau kontrollieren: Stabilität und Sicherheit.

Prophylaxen
  • Dekubitusprophylaxe (3.3.1):

    • Hautzustand beurteilen, sorgfältige Hautpflege im Bereich druckgefährdeter Stellen durchführen

    • Vor Anbringung der Extension den Patienten in Spezialbett oder auf druckreduzierende Hilfsmittel lagern

  • Kontrakturprophylaxe (3.3.2)

  • Thromboseprophylaxe (3.3.3)

  • Pneumonieprophylaxe (3.3.4)

  • Obstipationsprophylaxe (3.3.7): Flüssigkeitszufuhr ↑, ballaststoffreiche Nahrung.

Bewegungsplan
Extension der unteren Extremitäten
  • Bein auf einer Schiene hochlagern; zur Vermeidung von Druckschäden Ferse, Knie (Fibulaköpfchen) und Oberschenkel unterpolstern (Abb. 8.15)

  • Extension in Längsrichtung der Extremität ausrichten. Leichte Außenrotation, in der Verbindungslinie zwischen Darmbeinstachel und Patellamitte Zwischenraum der ersten und zweiten Zehe ausrichten. Zuggewicht ca. 10–15 % des Körpergewichts (nach ärztl. AO)

  • Zur Spitzfußprophylaxe am Fuß aufgeklebten TG-Schlauch an seinem distalen Ende mit Zugseil verbinden, über Rollen führen und Gewichte anhängen (ca. 500–1 000 g) → rechtwinklige Fußstellung. Zur Spitzfußvermeidung des gesunden Beins Möglichkeit zum Abstützen in 90°-Stellung anbringen

  • !

    Patienten dazu anleiten, den Fuß mehrmals täglich nach dorsal (zum Fußrücken hin) zu flektieren.

Körperpflege
  • Lagerungsmaßnahmen zum Wäschewechsel und zur Körperpflege auf das Notwendigste beschränken. Patienten mit 2–3 Pflegekräften anheben und hochziehen, Gewicht der Extension festhalten, ggf. Analgetikagabe (9.1)

  • Tgl. aseptischen Wundverband (7.1) anlegen und Fixierung des Drahts kontrollieren

  • Für ständigen Zug sorgen (Gewichte nicht abhängen). Gewichte müssen frei hängen, sollten aber nicht unkontrolliert umherbaumeln.

Komplikationen
  • Schädigung des N. peroneus im Kniekehlenbereich durch Druck der Schiene → Peroneusparese

  • Dekubitus

  • Spitzfuß

  • Infektion der Ein- und Austrittsstelle des Drahts

  • Pseudarthrose durch zu kräftigen Zug.

Fixateur externe
Ziel der Behandlung
Wundferne Ruhigstellung der Fraktur:
  • Bei offenen bzw. Fixateur externeinfizierten Frakturen

  • Bei stark angeschwollener Extremität im Frakturbereich

  • Zur Erstversorgung komplizierter Frakturen

  • !

    Ausnahme: Die distale Radiusfraktur kann auch gelegentlich allein mit dem Fixateur externe ausbehandelt werden.

Verbandwechsel
  • Pins reinigen, z. B. mit Octenisept®, anschließend Pins mit Mullkompressen umwickeln (fördert Sekretabfluss durch Kapillarwirkung der Kompressen) oder Schlitzkompressen mit Binde locker anwickeln

  • Zum Schutz vor Verletzungen (Personal, Patient) oder zum Schutz des Luftkissenbetts Schutzkappen auf Stabspitzen setzen

  • Beim Umlagern zum Abstützen des Fixateurs Kissen oder Schaumstoff unterlegen.

Komplikationen der Frakturheilung
Kompartmentsyndrom
Posttraumatisches oder postoperatives Muskelödem in einer Muskelloge. Gefahr der Kompression der Blutgefäße und Schädigung der Nerven mit Gewebeschädigung durch Hypoxie und Anoxie. Unterschenkel und Unterarm sind am häufigsten betroffen.
  • !

    Rechtzeitiges Erkennen und schnelles Handeln sind für den Erhalt der Extremität absolut notwendig.

Symptome
  • Primäre Schmerzfreiheit und zunehmende Schwellung

  • Sensibilitätsstörungen, im weiteren Verlauf Sensibilitätsverlust

  • Pulslosigkeit, Kältegefühl und Muskelschwäche

  • Verhärtung des Weichteilgewebes

  • Persistierende Schmerzen trotz hoher Schmerzmittelgabe.

Spezifische medizinische Therapie
  • Sofortige Entlastung durch Faszienspaltung (längs und quer)

  • Nekrosen und Hämatom ausräumen

  • Wunddeckung mit Epigard®

  • In der Regel mehrere Operationen bis zum endgültigen Wundverschluss notwendig

  • Weitere Komplikationen:

    • Ischämie der Extremität und Gewebenekrose

    • Akutes Nierenversagen (11.47) durch Gewebenekrosen.

Intensivpflege
  • !

    Als Prophylaxe gilt die genaue Beobachtung der betroffenen Extremität

  • Beobachten: Durchblutung, Sensibilität, Motorik, Hauttemperatur, Puls der verletzten Extremität

  • Nach Schmerzen fragen, Schmerzbeobachtung/-beurteilung (10.2)

  • Wunde auf Aussehen, Sekretmenge und -farbe kontrollieren.

Osteomyelitis
Bakterielle Entzündung des Knochenmarks durch direkte Keimverschleppung von außen (exogen) und über die Blutwege im Rahmen einer Sepsis (endogen).
Symptome
  • Fieber, Leukozytose

  • Lokale Entzündungszeichen: Schwellung, Rötung, Schmerz, Überwärmung.

Spezifische medizinische Therapie
  • OP: ggf. wird Osteosynthesematerial entfernt (Fraktur danach instabil), Infektionsherd ausgeräumt und eine VAC®-Pumpe angelegt (Vakuum-Therapie 7.4.4)

  • Verbandwechsel im OP mit erneuter Spülung des OP-Gebiets

  • Ruhigstellung der Fraktur durch Fixateur externe

  • Antibiotikabehandlung (9.4).

Intensivpflege
  • Betroffenen Patienten von Patienten mit aseptischen Wunden isolieren

  • Überwachung der VAC®-Pumpe

  • Tgl. septischer Verbandwechsel (7.2).

Transplantationen

Joel Riegert
Hirntod 1.5.8, Transplantationsgesetz 1.4.10
Organempfänger
Besteht die Indikation zur Transplantation, so wird der Patient bei Organspende:Organempfängerder Eurotransplant Foundation (Niederlande) angemeldet, die den internationalen Austausch von Spenderorganen vermittelt und koordiniert. In Deutschland wird die Koordination vor Ort von der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) übernommen.
Kriterien der Organverteilung
  • Blutgruppenübereinstimmung (AB0-System 8.2.1)

  • Antikörperstatus (Immunisierungsgrad)

  • HLA-Kompatibilität (Transplantationsantigene auf der Oberfläche des Organs 8.2.2)

  • Missmatch-Wahrscheinlichkeit (Übereinstimmung der Gewebemerkmale)

  • Organaustauschbilanzen (der Mitgliedsländer)

  • Entfernung: geografische Distanz zwischen Spender und Empfänger (Konservierungszeit = Ischämiezeit des Organs)

  • Krankheitsursache und klinische Dringlichkeit

  • Wartezeit.

Anhand dieser Kriterien wird ein Punktwert ermittelt, der den Rangplatz auf der Warteliste bestimmt.

Dringlichkeitsstufen

  • T = transplantabel: normale bis dringliche Indikation zur Organspende:DringlichkeitsstufenTransplantation

  • NT = nicht transplantabel: aufgrund fieberhafter Infekte oder Besserung des klinischen Zustands (z. B. Kunstherz-Patienten); NT-Zeit rechnet mit zur Wartezeit

  • HU = High Urgent: nur bei Herz- oder Lebertransplantation, sehr dringliche Indikation zur Transplantation

  • SU = Special Urgent: nur bei Herz- oder Lungentransplantation, sehr hohe dringliche Indikation zur Transplantation aufgrund rascher Verschlechterung des hämodynamischen Zustands.

Lebendspender
Aus Mangel an verfügbaren postmortal entnommenen Organen und bei Organspende:Lebendspenderguter immunologischer Übereinstimmung verwandter Spender werden auch Lebendspenden akzeptiert. Zum Schutz vor Organhandel schreibt das Transplantationsgesetz (1.4.10) vor, dass die Lebendspende nur von Verwandten ersten und zweiten Grades (Geschwister, Eltern) oder nahe stehenden Personen (Lebenspartner) vollzogen werden kann.
  • !

    Eine Lebendspende ist möglich bei Nierentransplantation (paariges Organ) und Lebertransplantation (Segmentspende).

Bedingungen
Lebendspende nur, wenn
  • Kein anderes geeignetes Organ zur Verfügung steht

  • Aussicht auf Heilungschancen des Empfängers durch die Transplantation

  • Freiwilligkeit der Organspende (keine materielle Belohnung)

  • Volljährigkeit des Spenders

  • Guter Gesundheitszustand und Funktionstüchtigkeit des Spenderorgans

  • Vollständige Aufklärung des Spenders (Risiken, Konsequenzen)

  • Gewährleistung der und Bereitschaft zur Nachbetreuung.

Allgemeines
Hygiene
Aufgrund der Immunsuppression besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko. Daher Organspende:Hygienegilt es die allgemeinen Hygienerichtlinien (Kap. 2) strikt einzuhalten. Hinzu kommen noch folgende Maßnahmen:
  • Ggf. Zimmerisolierung und Einzelbetreuung (Vermeidung von Kreuzinfektionen)

  • Zimmertür geschlossen halten

  • Haube, Mund-Nasen-Schutz, (ggf. sterile) Schutzkleidung und Handschuhe vor dem Betreten des Zimmers (Personal und Besucher)

  • Besucher und Personal müssen frei von Infektionen sein

  • Keine Blumen

  • Von keimarmen zu keimreichen Gebieten arbeiten

  • Zum Waschen sterile Waschschüsseln und gefiltertes Wasser (Legionellenfilter) verwenden

  • Sterile Handschuhe für: Verbandwechsel, Blutentnahmen, Medikamentenvorbereitung, Verabreichung von Sondenkost

  • Unsterile Handschuhe für: Körperpflege, Mundpflege

  • Alle nicht benötigten Zugänge so schnell wie möglich entfernen.

Einheitliche Arbeitsweise

Da die meisten Patienten über die Konsequenzen und Folgen der Transplantation ausführlich aufgeklärt sind, beobachten sie genau und kritisch jede Handlung des Pflegepersonals. Deshalb ist eine einheitliche Arbeitsweise in Bezug auf Hygiene (z. B. Tragen von Handschuhen, Häufigkeit der Händedesinfektion) notwendig und gibt dem Patienten Sicherheit.
Patienten anleiten
  • Umfassende Aufklärung über alle therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen

  • Beratung zur Lebensstilumstellung und Selbstbeobachtung

  • Bereits auf der Intensivstation können folgende Anleitungsthemen möglich sein:

    • Kein ungeschältes Obst und keine ungewaschenen Salate essen

    • Schleimhäute sorgfältig auf Entzündungen und Einblutungen beobachten

    • Mundpflege nach jeder Mahlzeit mit Tupfern oder weicher Zahnbürste, 3 × tgl. Amphomoronal® nach der Mundpflege

    • Hautfalten nach dem Waschen gründlich trocknen (Gefahr der Pilzinfektion)

    • Sorgfältige Intimtoilette (Gefahr der Keimverschleppung aus dem Analbereich)

    • Nach jedem Toilettengang Hände desinfizieren.

Psychische Belastungen
Das Versagen eines lebenswichtigen Organs nach Organspende:psychische Belastungvorausgegangener Krankheit, eine u. U. lange Wartezeit auf ein passendes Organ, hohe Pflegeabhängigkeit sowie einschneidende Veränderungen im Lebensstil infolge der Transplantation stellen eine außergewöhnlich große Belastung für den Patienten und seine Angehörigen dar.
Isolation
Der Patient muss über längere Zeit in räumlicher Isolation leben, sämtliche Bezugspersonen erscheinen „vermummt“. Gefühle wie Einsamkeit oder „ausgegrenzt sein“ erschweren die Krankheitsbewältigung. Medien, wie Internet, Fernsehen, Radio, Zeitung oder Telefon, bieten Ablenkung.
Unsicherheit und Abhängigkeit
Der Patient ist abhängig von lebenswichtiger Technik, von Medikamenten und Personal. Beständige Bezugspersonen (Abstimmung im Dienstplan, evtl. präoperative Kontaktaufnahme), die ihn umfassend über alle Maßnahmen aufklären, seine Ängste ernst nehmen und seine Selbstständigkeit fördern, sind unerlässlich für die Krankheitsbewältigung.
Fremdes Organ
Das Leben mit einem fremden Organ (eines Verstorbenen) kann ambivalente Gefühle hervorrufen. Die Aussicht auf Gesundheit und verbesserte Lebensqualität steht dem Gefühl der Befremdlichkeit (bis hin zu ethischen Bedenken) und der Angst vor Abstoßung oder erneutem Funktionsverlust gegenüber. Die Haltung gegenüber dem Patienten sollte ernsthaft und ehrlich sein. Der Kontakt mit anderen transplantierten Patienten (evtl. schon präoperativ) ist häufig überzeugender und authentischer als der mit nicht transplantierten Personen. Hier kann es hilfreich sein, einen Psychologen hinzuzuziehen.
Präoperative Phase
Liegt ein Organangebot vor, wird der Patient umgehend in die Klinik bestellt und stationär auf die OP vorbereitet. Je nach Spenderorgan müssen diese innerhalb von 4–24 h transplantiert werden. Daher sollten die Voruntersuchungen ohne Verzögerungen ablaufen. Je kürzer die Ischämiezeit (zwischen Ex- und Implantation), desto kürzer ist die Reperfusion des Organs (und Wiederaufnahme der Organfunktion).
Es empfiehlt sich, den Patienten schon präoperativ auf die veränderten Lebensumstände hinzuweisen (Medikamenteneinnahme, Hygienemaßnahmen).
Präoperative Diagnostik
  • Erneute Diagnostik, ob Kontraindikationen vorliegen (z. B. Infektionen)

  • Rö-Thorax, EKG, Sonografie

  • Aktuelles Gewicht und Körpergröße

  • Labor:

    • Hb (bei Anämie ggf. präoperative Transfusion), Leukozyten (Infektionsausschluss), Gerinnung

    • Kreuzblut (3 Konzentrate gewaschener Erythrozyten in Bereitschaft); Cross-Match-Test (Kreuzprobe zwischen Spender und Empfänger zum Ausschluss zytotoxischer Antikörper → wenn positiv: Gefahr der irreversiblen Abstoßung)

    • BGA

    • Hepatitis A, B und C, CMV; Toxoplasmose, Leber- und Nierenwerte; Elektrolyte: bei Serumkalium > 6 mmol/l → Dialyse.

Medikation
  • Die Prämedikation variiert innerhalb der verschiedenen Transplantationszentren

  • Präimmunisierung: 2 h präop. Ciclosporin, Imurek®, Prograf®

  • Weitere Prämedikation laut Anästhesie.

Körperpflege
  • Duschen oder Baden mit normaler Seife oder Waschlotion

  • Je nach Hygienestandard evtl. Duschen/Waschen mit desinfizierender Seife

  • Kompressionsstrümpfe anpassen (Thromboseprophylaxe 3.3.3).

Postoperative Frühphase
Postoperative Frühphase: bis 12 h nach OP.
  • !

    Postoperative Pflege:TransplantationOrganspezifische postop. Betreuung (spezifische Organtransplantationen)

  • Übernahme aus dem OP (3.1)

  • Rückenlage mit leichter Oberkörperhochlage (Hirnödemprophylaxe)

  • Aufwärmen, da lange OP-Zeiten

  • Fußpulse kontrollieren.

Beobachten und Monitoring
  • Kreislauf:

    • EKG, HF, HZV (3.2.5)

    • Blutdruck (MAP 60–80 mmHg), ZVD (5–10 mmHg) und Pulmonalisdruck (10–20 mmHg)

    • Blutdruckstabilisierung (9.2)

  • Atmung: Rö-Thorax, Beatmungsparameter bis zur Extubation (4.5, 4.6)

  • Labor: Elektrolyte, BGA, BZ, BB, Gerinnung, Kreatinin und Harnstoff, CK, CKMB, CRP

  • Neurologische Überwachung: Bewusstseinszustand, Analgesie, Sedierung (3.2.1, 9.1)

  • Körperkerntemperatur (anfangs Hypothermie durch Narkose)

  • Ausscheidung: Urinausscheidung (Menge und Farbe).

Bilanzierte Infusionstherapie
  • Nach ZVD und Flüssigkeitsbilanz (3.2.8)

  • NaCl 0,9 % und Glukose 5 % im Wechsel

  • Bilanz ausgeglichen bis max. 1 l/24 h positiv.

Immunsuppression
Siehe unten
Postoperative Spätphase
  • Beginn der postoperativen Spätphase: 12 h nach OP

  • Organspezifische postop. Betreuung (spezifische Organtransplantationen).

Prophylaxen
  • Infektionsprophylaxe:

    • Wunden auf Entzündungszeichen beobachten (7.1)

    • Verbandwechsel (7.2), Klammern oder Fäden nach 14 Tagen entfernen

    • ZVK (5.1.2), parenterale Ernährung, ZVD-Messung und Volumensubstitution

    • 2 h nach Extubation Trinkversuch, bei guter Verträglichkeit Magensonde entfernen

    • Blasendauerkatheter wichtig zur Bilanz, aber so früh wie möglich entfernen

  • Pneumonieprophylaxe (3.3.4):

    • Während der Beatmung regelmäßiges Absaugen; wenn nötig, Bronchiallavage (4.5.4) oder Bronchoskopie (8.1.3)

    • Atemtherapie

  • Dekubitusprophylaxe (3.3.1): erhöhtes Risiko durch lange OP-Dauer, Hypothermie und Katecholamingabe

  • Soorprophylaxe: erhöhtes Risiko bei parenteraler Ernährung

  • Obstipationsprophylaxe (3.3.7, 9.1.2):

    • Erhöhtes Risiko bei Opiatgaben, Elektrolytverschiebungen, Katecholamingaben

    • Bei fehlender Darmentleerung am 3. postoperativen Tag Abführmittel oder Klistier verabreichen

  • Thromboseprophylaxe (3.3.3)

  • Ulkusprophylaxe:

    • Erhöhtes Risiko bei parenteraler Ernährung (6.2.2)

    • Magensonde zur Ableitung von Magensaft

    • Medikamentös: H2-Rezeptor-Antagonisten.

Bewegungsplan
  • Regelmäßiger Lagewechsel bei erhöhtem Dekubitusrisiko

  • Mobilisation 24 h nach OP.

Ernährung
  • Nach dem Abführen normale Kost (kein ungeschältes Obst, keinen ungewaschenen Salat)

  • Trinkmenge nach Bilanz.

Nachsorgediagnostik
Die Transplantatfunktion und damit die Transplantation:NachsorgediagnostikPrognose für den Patienten ist abhängig von der Reperfusion nach der Implantation (je kürzer die Ischämiezeit, desto besser die Reperfusion) und von der Verträglichkeit des fremden Organs (Abstoßungsreaktionen). Weiteres Augenmerk dient möglichen Infektionen (Abwehrschwäche durch Immunsuppression). Allgemeine Nachsorgeuntersuchungen sind:
  • Sonografie des Organs: Größe, Struktur, Umgebung

  • Diff. BB, Gerinnung, Transaminasen, Retentionswerte, Elektrolyte, BZ (Kap. 13)

  • Medikamentenspiegel der Immunsuppressiva

  • Immunologie: CMV-/HSV-Serologie, CRP, CMV-early-antigen, T-Zell-Differenzierung

    • Urin: Legionellen

    • Sputum: Aspergillen.

Komplikationen
Organspezifische Komplikationen siehe unten
Frühphase
  • Hypovolämie (6.3):

    • Ursache: Polyurie (bis zu 15 l in 24 h)

    • Symptome: RR ↓, ZVD ↓, HF ↑, Schocksymptome

    • Therapie: Volumenzufuhr, Plasmaexpander, Elektrolytsubstitution

  • Nachblutungen:

    • Ursachen: Anastomosen-, Nahtinsuffizienz

    • Symptome: Hypovolämie, Hb-Abfall, evtl. Hämaturie

    • Therapie: Erythrozytenkonzentrate, ggf. OP

  • Hyperkaliämie (6.3):

    • Ursachen: Blutung, Blutkonserven, Anurie

    • Symptome: EKG → Extrasystolen, hohe spitze T-Welle

    • Therapie: Dialyse, Substitution von Glukose-Insulin-Infusion (50 ml Glukose 50 % und 24 Einheiten Altinsulin).

  • !

    Erythrozytenkonzentrate nur über Leukozytenfilter geben, um durch die körperfremden Lymphozyten eine Abstoßungsreaktion (Graft-versus-Host-Disease 8.2.2) zu verhindern.

Spätphase
  • Abstoßung:

    • Symptome: Fieber, Tachykardie, Organversagen

    • Tansplantation:AbstoßungTherapie: hohe Kortisongaben, Antithymozytenglobulin (ATG), OKT 3, immunsuppressive Therapie (8.2.2, Kap. 11)

  • Zytomegalie-Infektionen:

    • Symptome: Fieber, Erkältungszeichen, Gelenkschmerzen, später: Pneumoniezeichen, Diureserückgang

    • Therapie: Ganciclovir (Cymeven®), Isolation, Vitalzeichenkontrolle

  • Herpes-simplex-Infektion:

    • Symptome: Bläschen an Lippen, Wangen und Gaumen

    • Therapie: Kontrollabstrich, danach lokal Aciclovir®

  • Wundheilungsstörungen: Risikofaktoren sind Diabetes mellitus, Infektionen.

Immunsuppression
Ziel der medikamentösen Therapie ist es eine humorale oder zelluläre Abstoßung zu Immunsuppressionverhindern. Immunsuppressive Medikamente müssen lebenslang eingenommen werden und haben erhebliche Nebenwirkungen. Die Auswahl und Kombination sowie die Dosierung der Präparate variieren je nach Organ und Immunsituation des Patienten (engmaschige Laborkontrollen und klinische Aspekte).
Ciclosporin (= Immunsuppressivum)
Beispiele: Sandimmun®, Optoral®
  • CyclosporinIndikation: Prophylaxe und Behandlung einer Abstoßung

  • SandimmunWirkung: spezifische Hemmung der T-Zell-Interaktion und Aktivierung

  • Nebenwirkungen: Niereninsuffizienz, Hypertonus, Tremor, Hyperglykämie, Depression, Kopfschmerzen, Übelkeit, Fettstoffwechselstörungen, Paresen, erhöhte Infektanfälligkeit, Verdickung der Mundschleimhaut, veränderte Leberfunktion

  • Verabreichung:

    • Oral: in Milch, Kakao, Apfel- oder Orangensaft

    • Intravenös: Laufrate nicht höher als 8 ml/h über ZVK (eigener Schenkel).

Antithymozytenglobulin (ATG), Antilymphozytenglobulin (ALG) (= Immunsuppressivum)
Beispiel: ATG-Fresenius®
  • AntithymozytenglobulinIndikation: Prophylaxe und AntilymphozytenglobulinBehandlung einer Abstoßung

  • Wirkung: Unterdrückung immunkompetenter Zellen (T-Lymphozyten)

  • Nebenwirkungen: allergische Reaktion mit Fieber, Anaphylaxie, Immunkomplexnephritis, Thrombozytopenie, Leukopenie, Gerinnungsstörungen, Venenentzündung, Kopfschmerzen, Tremor, Dyspnoe, Anämie, Tachykardie, gastrointestinale Beschwerden, Infektionen

  • Verabreichung: ATG/ALG enthält körperfremde Antikörper, daher sind vor der Behandlung eine eigene Antikörperbildung zu unterdrücken und allergische Reaktionen zu vermindern

    • 30 Min. vor der intravenösen Gabe: 100 mg Ranitidin, 1 Amp. Fenistil®, 500 mg Urbason® (Verbesserung der systemischen und lokalen Verträglichkeit)

    • Intravenös: verdünnt in 250–500 ml kristalliner Lösung über 4 h; in den ersten 30 Min. reduzierte Infusionsgeschwindigkeit (wegen evtl. Anaphylaxie).

Anti-CD-3-Antikörper (Orthoclone OKT 3) (= monoklonaler Antikörper)
Beispiel: Orthoclone OKT 3®
  • Indikation: steroidresistente Anti-DC-3 Antikörperakute Abstoßung

  • Wirkung: Unterdrückung immunkompetenter Zellen (T-Lymphozyten)

  • Nebenwirkungen: Anaphylaxie, Lungenödem, Schüttelfrost, Fieber, Hypotonie, Tachykardie, Erbrechen, Diarrhö, Kopfschmerzen, Anämie, gastrointestinale Blutung, Konjunktivitis

  • Verabreichung: Bolusgabe innerhalb einer Minute. Eine Stunde vor Verabreichung 500 mg Urbason i. v.

Azathioprin (= Immunsuppressivum)
Beispiel: Imurek®
  • Indikation: in Kombination mit Ciclosporin zur Abstoßungsprophylaxe Azathioprinund Basisimmunsuppression

  • Wirkung: Hemmung der Immunantwort

  • Nebenwirkungen: Knochenmarksdepression, Oberbauchbeschwerden, Hepatitis, Anämie, Leuko- und Thrombozytopenie, Infektionen

  • Verabreichung: nicht in Kombination mit CellCept® verabreichen

    • Oral: Filmtabletten unzerkaut zu den Mahlzeiten

    • Intravenös: Pulver in Durchstechflasche mit 15 ml Wasser für Injektionszwecke lösen (= pH 10–12), verdünnt in kristalliner Lösung langsam verabreichen (= pH 8–9,5).

Mycophenolat Mofetil (= Immunsuppressivum)
Beispiel: CellCept®
  • Indikation: in Kombination mit Ciclosporin und MycophenolatemofetilKortikosteroiden zur akuten Abstoßungsprophylaxe

  • Wirkung: Unterdrückung der Proliferation von Lymphozyten

  • Nebenwirkungen: Leuko- und Thrombozytopenie, Diarrhö, Erbrechen, Sodbrennen, Verstopfung, Fieber, Depression, Anämie, Verwirrung

  • Verabreichung: nicht in Kombination mit Imurek® verabreichen

    • Oral: Kapseln, Tabletten oder Pulver zur Herstellung einer Suspension

    • Intravenös: Pulver mit 14 ml G 5 % lösen, anschließend in 250 ml G 5 % verdünnen und langsam über 2 h verabreichen; nicht länger als 3 h aufbewahren.

Tacrolimus (= Immunsuppressivum)
Beispiele: FK 506®, Prograf®
  • Indikation: Alternative zu anderen Immunsuppressiva, falls diese nicht wirken, Abstoßungsprophylaxe

  • Wirkung: Unterdrückung der immunkompetenten Zellen (Immunsuppression)

  • Nebenwirkungen: Tachykardie, Anämie, Leuko- und Thrombozytopenie, Tremor, Kopfschmerzen, Dyspnoe, gastrointestinale Beschwerden, Nierenfunktionsstörung

  • Verabreichung: Inkompatibilität mit PVC-haltigen Produkten

    • Oral: nüchtern

    • Intravenös: in 50–500 ml NaCl 0,9 % oder G 5 % verdünnt langsam infundieren.

Methylprednisolon (= Glukokortikoid)
Beispiele: Solu-Decortin®, Urbason solubile®
  • Indikation: Unterstützung der MethylprednisolonBasistherapie bei akuter Abstoßung

  • Wirkung: antiphlogistisch und immunsuppressiv

  • Nebenwirkungen: verminderte Infektabwehr (besonders generalisierte Virusinfektion), Gewichtszunahme, Hypertonie, schlechte Wundheilung, Glukoseverwertungsstörungen, Osteoporose, Steroidkatarakt (grauer Star durch Erhöhung des intraokularen Drucks), Muskelschwäche, Akne, Sodbrennen, psychische Instabilität bis hin zur Depression

  • Verabreichung: intravenös in kristalliner Lösung.

Verhaltensweise bei Gabe von immunsupprimierenden Medikamenten

  • Immunsuppressiva immer mit Handschuhen aufziehen

  • Ciclosporin als Suspension nur in Milch/Kakao oder Saft verabreichen (schlecht wasserlöslich)

  • Ciclosporin immer in Glas- oder Keramikgefäß verabreichen; kein Plastikgefäß, Strohhalme, Magensonden etc., da sich das Medikament an Plastikoberflächen absetzen kann und sich somit die aufgenommene Dosis verändert

  • Vor der Gabe von ATG: monoklonale Antikörper, Antihistaminika und H2- und H1-Blocker verabreichen

  • Tägliche Medikamentenspiegelkontrolle

  • Leukozytenhaltige Transfusionen (Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate) müssen vor der Gabe bestrahlt und dürfen nur über einen Leukozytenfilter verabreicht werden (Vermeidung von opportunistischen Infektionen, z. B. CM-Virus).

Nierentransplantation
Transplantation:NierePro Jahr unterziehen sich in Niere:TransplantationDeutschland im Durchschnitt ca. 2 500 NierentransplantationDialysepatienten einer Nierentransplantation (Tendenz sinkend). In Deutschland warteten 2014 rund 8 000 Patienten auf ein Spenderorgan.
Indikationen
Dialysepflichtige, terminale Niereninsuffizienz (11.47), z. B. durch:
  • Chronische Glomerulo- oder Pyelonephritis

  • Polyzystische Nierendegeneration oder familiäre Zystennieren

  • Systemische Erkrankungen (Diabetes mellitus, Lupus erythematodes, Polyarthritis)

  • Toxische Nierenerkrankungen (Analgetikamissbrauch)

  • Bei Kindern und Säuglingen: angeborene Nierenfunktionsstörungen oder Fehlbildungen.

Kontraindikationen
  • Infektionskrankheiten (Pneumonie, Hepatitis)

  • Bösartige Tumoren

  • Schwere pulmonale Erkrankungen

  • Schwere Arteriosklerose (besonders der Beckengefäße).

Präoperative Betreuung
Medikation
  • 500 mg Urbason® 4–6 h präoperativ

  • Mit Ausnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten (ASS® oder Marcumar®) können alle Medikamente bis 6 h vor der Transplantation weiter eingenommen werden.

Intensivpflege
  • Shuntarm mit Watte schützen und kennzeichnen, Anästhesisten über Shuntarm informieren

  • Bei Patienten ohne Shunt dialysefähigen Venenkatheter (5.1.3) bereitstellen, ggf. mit in den OP geben

  • !

    Am Shuntarm keinen Blutdruck messen und keine Venenverweilkanüle legen.

Postoperative Betreuung
Beobachten und Monitoring
Shunt- und Fußpulse kontrollieren
Labor
  • Retentionswerte, Kalium

  • Sammelurin auf Einzelproteine und Elektrolyte

  • Urinstatus, Urinkultur

  • Doppler-Sonografie (Transplantatdurchblutung).

Drainagen
  • Kontrolle der Redon- und Robinson-Drainagen (5.2.5)

  • Blasendauerkatheter (5.4.1): wegen der Anastomosenbelastung an Harnleiter und Blase darf der BDK nicht verstopfen → bei Katheterverschluss unter sterilen Kautelen anspülen.

Komplikationen
Frühphase (12 h postop.)
  • Hyperakute Abstoßung:

    • Ursachen: Blutgruppenunverträglichkeit, zelluläre Immunreaktion, HLA-Unverträglichkeit

    • Symptome: Fieber, Schmerzen, Hämaturie

    • Therapie (8.3.8 Allgemeines)

  • Shuntverschluss:

    • Ursachen: veränderte Gerinnungs- und Hydratationsverhältnisse

    • Symptome: Shunt nicht mehr tastbar

    • Therapie: PTA, Thrombektomie, Neuanlage des Shunts

  • Gefäßverschlüsse im Transplantat:

    • PTAUrsachen: Gerinnungsstörung, Hypotonie

    • Symptome: Oligurie, Anurie

    • Therapie: Transplantat entfernen.

Spätphase
  • Abstoßung:

    • Symptome: zunehmende Niereninsuffizienz

    • Therapie (8.3.8 Allgemeines)

  • Nierenarterienstenose:

    • Symptome: schmerzhafte Schwellung der transplantierten Niere, Diureserückgang

    • Therapie: gefäßchirurgische Intervention (8.3.3)

  • Knickstenosen (Gefäße, Ureter):

    • Ursache: Lageveränderung des Transplantats

    • Symptome: schmerzhafte Schwellung der transplantierten Niere, Diureserückgang

    • Therapie: chirurgische Intervention

  • Urinleckagen:

    • Ursache: Anastomoseninsuffizienz oder Ureternekrose

    • Therapie: Punktion der Flüssigkeitsansammlung unter Sonografie.

  • Hypotonie vermeiden (RR <100mmHg) wegen mangelhafter Transplantatdurchblutung und Gefahr eines Shuntverschlusses!

  • Dialysepatienten sind niedrige Hämoglobinwerte gewöhnt. Sie zeigen bei Nachblutungen erst spät Schocksymptome!

Herztransplantation
HerztransplantationDie Zahl der Herz:TransplantationHerztransplantationen liegt bei durchschnittlich 350 Operationen Transplantation:Herzpro Jahr. In den letzten 10 Jahren wurden jährlich ca. 650 Neuanmeldungen für eine Herztransplantation registriert. Um die Wartezeit auf ein Spenderorgan zu überbrücken und den Allgemeinzustand des Patienten zu verbessern, werden künstliche Herzunterstützungssysteme eingesetzt. Sie sollen die Pumpfunktion des Ventrikels unterstützen. Mehr als die Hälfte der Patienten leiden an einer Kardiomyopathie.
Indikationen
Terminale Herzinsuffizienz (11.23) mit dem Schweregrad NYHA III–IV (New-York-Heart-Association) und einer angenommenen Lebenserwartung von unter einem Jahr. Kennzeichen einer terminalen Herzinsuffizienz sind:
  • Maximaler Sauerstoffverbrauch

  • Herzindex < 2 l/Min./m2

  • Ejektionsfraktion (Auswurfleistung) < 20 %

  • Pathologisch hoher Pulmonalisdruck (PAP) (3.2.5).

Grunderkrankungen
  • Koronare Herzkrankheit (KHK 11.35), Kardiomyopathie

  • Erworbene Herzfehler (Aortenklappen-, Mitralklappeninsuffizienz, Aortenklappenstenose)

  • Angeborene Herzfehler

  • Herzrhythmusstörungen (ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern 11.24).

Kontraindikationen
  • Arterielle Verschlusskrankheit Stadien III–IV (8.3.3)

  • Karotisstenose

  • Schwere Leber-, Lungen- oder Nierenfunktionsstörung

  • Infektionen

  • Zu hoher pulmonaler Gefäßwiderstand.

Intensivpflege/postoperative Betreuung
Beobachten und Monitoring
  • Herz-Kreislauf:

    • Herzzeitvolumen (HZV) und Herzindex (CI)

    • Blutdruck (MAP 60–80 mmHg)

    • ZVD und LAP (linker Vorhofdruck) 8–10 mmHg

    • Pulmonalisdruck (durchschnittlicher PAP 10–20 mmHg)

  • Schrittmacherfunktion (8.2.11)

  • Temperatur: Körperkerntemperatur (Hypothermie durch Narkose, Herz-Lungen-Maschine)

  • Ausscheidung:

    • Bilanzierte Infusionstherapie

    • Volumenüberlastung des rechten Herzens vermeiden

    • !

      Lungenödem (11.40)

    • Drainagenkontrolle: Mediastinaldrainagen, Pleuradrainagen (Nachblutung, Sogeinstellung, Durchgängigkeit)

    • Urinausscheidung kontrollieren

  • Laborkontrollen nach hausinternem Standard, engmaschige Kontrolle des Gerinnungsstatus.

Medikamente
  • Katecholamine: (9.2.1)

    • Hauptwirkung: Steigerung der Kontraktionskraft des Herzens

    • Eigener ZVK-Schenkel, vorsichtig überlappen (dabei immer am Bett bleiben)

  • Vasodilatatoren: MAP ↓, Afterload ↓, Preload ↓, myokardialer O2-Verbrauch ↓

  • Antiarrhythmika: Indikation bei hämodynamisch wirksamen Herzrhythmusstörungen.

Achtung

  • Ggf. werden größere Mengen an EK, FFP oder TK bzw. Gerinnungsfaktoren gebraucht

  • Häufig haben diese Patienten bis zur Operation Thrombozytenaggregationshemmer oder Marcumar® eingenommen

  • Die Gerinnung ist zudem durch die lange Phase an der Herz-Lungen-Maschine und Schwankungen der Körpertemperatur erheblich beeinträchtigt.

Diagnostik
  • TEE (transösophageale Echokardiografie)

  • Zur frühzeitigen Erkennung von Abstoßungsreaktionen müssen in regelmäßigen Abständen Herzmuskelbiopsien entnommen werden.

Dekubitusprophylaxe
Erhöhtes Risiko durch Hypothermie und Katecholamingaben, Maßnahmen 3.3.1
Bewegungsplan
  • In der Frühphase: vorsichtiges Lagern, um Sternum zu schonen

  • Regeneration und Aufbau der Mobilität

  • !

    Die Mobilität des Patienten ist ggf. durch die langjährige Herzinsuffizienz schon vor der Transplantation eingeschränkt gewesen.

Komplikationen
Frühphase
  • Hyperakute Abstoßung

    • Definition: Abstoßung unmittelbar nach der Transplantation

    • Ursachen: bereits vorhandene zytotoxische Antikörper

    • Symptome: biventrikuläres Pumpversagen

    • Therapie: hohe Immunsuppression; bei Funktionsverlust des Organs Re-Transplantation

  • Perikardtamponade (11.52)

    • Definition: Blutansammlung im Herzbeutel behindert diastolische Füllung der Herzhöhlen

    • Ursache: gerinnselbedingter Verschluss der Mediastinaldrainagen

    • Symptome: Anstieg der Füllungsdrücke, RR ↓, HZV ↓, Diurese ↓

    • Therapie: sofortige Perikardentlastungsoperation

  • Rhythmusstörungen (11.24)

    • Ursache: perioperative Ischämie, Hypo- oder Hyperkaliämie, Schrittmacherfehlfunktion

    • Therapie: Regulierung der Elektrolyte, Pacereinstellung anpassen, Antiarrhythmika.

Spätphase
  • Rechtsherzversagen

    • Ursache: pulmonale Hypertonie, Lungenembolie (11.38)

    • Symptome: Low-Cardiac-Output-Syndrom, HZV < 2 l, hoher Pulmonalgefäßwiderstand

    • Therapie: Senkung des Pulmonalgefäßwiderstands (NO, Perfan®, Flolan®)

  • Abstoßung

    • Symptome: (8.3.1 Allgemeines) Oberbauchbeschwerden, Leistungsabfall, Fieber

    • Diagnostik: Endomyokardbiopsie

    • Therapie: (8.3.1 Allgemeines).

Lungentransplantation
Transplantation:LungeLungentransplantationen können Lungentransplantationeinseitig oder doppelseitig (sequenziell in Lunge:Transplantationeiner Operation) vorgenommen werden. Oft werden auch kombinierte Herz-Lungen-Transplantationen durchgeführt. Der Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine ist bei den meisten Lungentransplantationen nur beim Auftreten von Komplikationen nötig (Hypoxie und Azidose, Rechtsherzinsuffizienz).
Im Jahr 2014 wurden 352 Transplantationen eines oder beider Lungenflügel durchgeführt. Dabei sank die Zahl der Neuanmeldungen für eine Lungentransplantation auf 430. Die häufigste Indikation für eine Lungentransplantation war die COPD.
Indikationen
Parenchymale oder vaskuläre Lungenerkrankung mit einer angenommenen Lebenserwartung unter 2 Jahren. Verschlechterung des klinischen Zustands bei dauerhafter Sauerstoffzufuhr und Verringerung des Exspirationsvolumens. Grunderkrankungen sind:
  • Parenchymale Erkrankungen, z. B. Lungenemphysem, Sarkoidose, Alveolitis, Bronchiektasen

  • Restriktive Erkrankungen, Lungenfibrose, Mukoviszidose

  • Pulmonale Hypertension.

Kontraindikationen
  • Schwere Erkrankungen, z. B. maligne Tumoren, Herz- und Nierenerkrankungen

  • Infektionen

  • Extreme Kachexie oder Adipositas.

Diagnostik
Erneute Diagnostik, ob Kontraindikationen vorliegen, z. B. pulmonale oder extrapulmonale Infektionen, besonders bei Patienten mit zystischer Fibrose oder Bronchiektasen.
Intensivpflege/präoperative Betreuung
Beobachten und Monitoring
Kreislauf
  • Herzzeitvolumen (HZV) und Herzindex (CI)

  • Blutdruck (MAP 60–80 mmHg)

  • ZVD und LAP (linker Vorhofdruck): 8–10 mmHg

  • Pulmonalisdruck (durchschnittlicher PAP 10–20 mmHg)

  • Vasodilatatoren: MAD ↓, Afterload ↓, Preload ↓, myokardialer O2-Verbrauch ↓

Atmung
  • Anfangs CPPV mit Druckbegrenzung (4.5.2)

  • Inspiratorischer Spitzendruck nicht > 35–40 mmHg

  • PEEP: 5–8 mmHg

  • Atemzugvolumen: 10–15 ml/kg KG.

Achtung

  • Transplantiertes Organ ist kleiner als die explantierte Lunge

  • Gefahr eines Barotraumas (4.5.3 Überblähung der Lunge durch zu hohe Lungenvolumina) → hoher pulmonaler Gefäßwiderstand.

  • Inhalative NO-Therapie:

    • Indikation: pulmonale Hypertension mit rechtsventrikulärer Funktionseinschränkung

    • Wirkung: selektive Vasodilatation in Pulmonalarterien

  • Weaning (4.5.5): Unterstützung der noch insuffizienten Spontanatmung, Schonung der Atemhilfsmuskulatur durch Druckunterstützung, Druckunterstützung langsam reduzieren

    • SIMV: Weaning über Atemfrequenz, Triggerschwelle, Druckunterstützung

    • CPAP: Weaning über Druckunterstützung, PEEP, FiO2 (4.5.2)

  • Weaning- und Extubationskriterien.

Ausscheidung und Drainagen
  • !

    Bilanzierte Infusionstherapie: Volumenüberlastung des rechten Herzens vermeiden → Lungenödem

  • Urinausscheidung überwachen, Flüssigkeitsbilanzierung

  • Drainagen: Pleuradrainagen auf Nachblutung, Sogeinstellung, Durchgängigkeit

    • Fördermenge kontrollieren und dokumentieren

    • Bei Blut- und Sekretfreiheit entfernen

    • Vor dem Entfernen Rö-Thorax, evtl. vorher abklemmen.

Diagnostik: Bronchoskopie, Rö-Thorax, Laborkontrollen.
Prophylaxen
  • Pneumonieprophylaxe (3.3.4):

    • Atemtherapie/Bronchialtoilette: mukoziliäre Reinigung und Hustenreflex sind bei der transplantierten Lunge vermindert

    • Regelmäßiges Absaugen und Bronchiallavage (4.5.4), ggf. Bronchoskopie (8.1.3)

  • Dekubitusprophylaxe (3.3.1): erhöhtes Risiko durch Hypothermie und Katecholamingaben.

Bewegungsplan
Vorsichtiges Bewegen und Positionieren zur Schonung des Sternums.
Komplikationen
Frühphase
Hyperakute Abstoßung:
  • Definition, Ursachen, Therapie (siehe oben: Allgemeines)

  • Symptome: Ateminsuffizienz.

Spätphase
  • Rechtsherzversagen:

    • Ursache: pulmonale Hypertonie, Lungenembolie (11.38)

    • Symptome: Low-Cardiac-Output-Syndrom, HZV < 2 l, hoher Pulmonalgefäßwiderstand

    • Therapie: Senkung des Pulmonalgefäßwiderstands (NO, Perfan®, Flolan®)

  • Abstoßung:

    • Symptome: (8.3.8 Allgemeines), Ateminsuffizienz, Atemnot

    • Therapie (8.3.8 Allgemeines).

Lebertransplantation
Transplantation:LeberDie Zahl der LebertransplantationLebertransplantationen ist in den letzten Jahren stetig Leber:Transplantationgesunken, sie lag im Jahr 2014 bei 941 Operationen. Die Zahl der jährlichen Neuanmeldungen für eine Leberübertragung sank auf 1 530 Patienten. Die meisten Patienten auf der Warteliste leiden an einer Fibrose und Zirrhose der Leber.
Indikationen
  • Akutes Leberversagen, z. B. durch Virushepatitis, Vergiftungen, Budd-Chiari-Syndrom (vaskuläre Lebererkrankung), Coma hepaticum (11.36)

  • Chronisches Leberversagen bei fortgeschrittener Leberzirrhose (Virushepatitis: B oder C)

  • Primär biliäre Zirrhose

  • Maligne Lebertumoren (hepatozelluläres, cholangiozelluläres Karzinom)

  • Bei Kindern: extrahepatische Gallengangsatresie, angeborene Stoffwechselstörungen (Morbus Wilson).

Kontraindikationen
  • Pfortaderthrombose (nicht rekonstruierbar)

  • Sepsis (11.61), AIDS/HIV (11.28)

  • Maligne Tumoren außerhalb der Leber

  • Schwere kardiopulmonale Erkrankungen

  • Aktive Alkohol- oder Drogenabhängigkeit (11.70)

  • Alter > 65 Jahre (bedingt).

Präoperative Betreuung
Diagnostik
  • Doppler-Sonografie des Oberbauchs: Ausschluss einer Pfortaderthrombose

  • Abdomen-CT: bei bösartigem Tumorleiden Ausschluss extrahepatischer Metastasen

  • EKG, LuFu, Rö-Thorax

  • Labor: Diff.-BB, Eiweißelektrophorese, Gerinnung (mit Faktoren), fT3, fT4, TSH, Ferritin, Vitamin D3, Bilirubin

    • Mikrobiologie: Hepatitis, CMV, HSV, EBV, HIV, Candida, Aspergillus, Toxoplasmose, Varizellen, TPHA

    • Immunologie: Blutgruppe, HLA-Typisierung, OKT3-AK, ATG-AK.

Spezifische medizinische Therapie
Die Gabe von Medikamenten wird auf das Nötigste beschränkt:
  • Diuretika

  • Bifiteral®, Humatin®: Prophylaxe und Behandlung der Enzephalopathie

  • Fenistil® gegen Juckreiz bei Urtikaria

  • Hepatitis-B-Impfung (aktiv).

Intensivpflege
Häufige Beschwerden bei Leberversagen:
  • Gerinnungsstörungen

  • Enzephalopathie: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Desorientiertheit

  • Portale Hypertension: Aszitesbildung, Ösophagusvarizen (11.49).

OP-Vorbereitung:
  • Rasur von Höhe der Achselhöhlen bis Mitte Oberschenkel

  • Darmreinigung, z. B. Einlauf.

Postoperative Betreuung
Beobachten und Monitoring
  • Atmung: Beatmungsparameter bis zur Extubation → PEEP möglichst < 5 mmHg, da sonst venöser Stau der Leber

  • Labor: Transaminasen; später Laktat, Leberenzyme, Ammoniak, Bilirubin, CHE (Kap. 13)

  • Körperkerntemperatur → Normothermie ist Voraussetzung für intakte Leberfunktion und Syntheseleistung der Gerinnungsfaktoren

  • !

    Patienten aufwärmen, da oft lange OP-Zeiten.

Drainagen
  • Wunddrainagen, Pleuradrainagen (5.2.4)

  • T-Drain (5.2.5) ableiten und kontrollieren

    • Ableitung der Gallenflüssigkeit und Druckentlastung der Anastomosen

    • Gallenflüssigkeit zeigt Funktionsfähigkeit der Leber (ca. 12 h postop.)

    • Anfangs wässrig, später erst gefärbt

    • Menge < 50 ml/d: eingeschränkte Funktion oder guter Abfluss via Papille

    • !

      T-Drain unter streng aseptischen Bedingungen behandeln → direkte Verbindung zum Transplantat

    • Vor dem Entfernen abklemmen und Kontrastmittelkontrolle.

Prophylaxen
  • Soorprophylaxe: besonders wegen parenteraler Ernährung (6.2.2)

  • Ulkusprophylaxe: Magensonde während parenteraler Ernährung zur Ableitung von Magensaft.

Ernährung
  • Parenterale Ernährung (6.2.2)

  • !

    Neigung zu Pleuraergüssen und Ödemen

  • Oraler Kostaufbau ca. ab dem 7. postop. Tag (6.2.1).

Komplikationen
  • Frühphase: hyperakute Abstoßung

    • Definition, Ursachen, Therapie (8.3.8 Allgemeines)

    • Symptome: akuter Leberausfall; Labor: Anstieg von Bilirubin, GOT, GPT und GLDH

  • Spätphase: Abstoßung

    • Symptome: (8.3.8 Allgemeines), Schmerzen im Oberbauch, Lebervergrößerung

    • Diagnostik: Leberpunktion und Biopsie

    • Therapie (8.3.8 Allgemeines).

Hauttransplantation
Transplantation:HautZum Wundverschluss großflächiger HauttransplantationWunden kann Eigen- oder Zuchthaut Haut:Transplantationtransplantiert werden. Voraussetzung für die Transplantation ist ein trockener, gut durchbluteter Wundgrund, der frei von Nekrosen ist, z. B. durch geschlossene Wundbehandlung oder Nekrosenentfernung.
Transplantationsmöglichkeiten
  • Eigenhaut:

    • Entnahme einer Schicht bestehend aus Epidermis und Korium, Transplantation als Spalthaut (Streifen) oder Meshgraft-Plastik (Gitter)

    • Gittertransplantate werden nicht für Gesicht, Dekolleté oder an den Händen verwendet

  • Zuchthaut: Zucht eines Hautrasens aus kultivierten Epithelzellen des Patienten

  • Fremdhaut:

    • Biologisch-humane Fremdhaut, Spenden stammen von Angehörigen oder Leichen

    • Tierische Fremdhaut aus steril tiefgefrorener Schweinehaut

    • Synthetisch hergestellte Fremdhaut.

Komplikationen
  • Infektion des Wundgebiets

  • Starke Blutungen bei Nekrosenabtragung der Empfängerregion und Hautentnahme an der Spenderregion

  • Abstoßungsreaktion, transplantierte Haut wird nicht durchblutet

  • Überschießende Narbenbildung

  • Bewegungseinschränkungen durch Narbenzug.

Achtung

Nervenendigungen, Talg- und Schweißdrüsen werden nicht mittransplantiert (das Transplantat ist meist nur 0,4 mm dick). Die Funktionen der Haut (Ausscheidungsfunktion, Sinnesfunktion und Speicherfunktion) werden im transplantierten Hautbereich nicht wiederhergestellt. Dies muss bei der Pflege berücksichtigt werden.

Intensivpflege
Beobachten und Monitoring
  • Allgemeine postoperative Überwachung (8.3.1)

  • Wundverhältnisse der Entnahme- und Transplantationsstelle beobachten und dokumentieren:

    • Reizlos, gut durchblutet, trocken

    • Heilt transplantierte Haut an?

    • Sichtbare Abstoßungsreaktion

  • Regelmäßiger Wundabstrich (2.7).

Prophylaxen
Kontrakturprophylaxe (3.3.2)
Pflege der Spenderregion und Entnahmestelle
  • Interaktive und hydroaktive Wundauflagen (7.4)

  • Verbandwechsel erst nach mehreren Tagen durchführen oder wenn der Verband stark durchnässt ist (7.2).

  • Schmerzen und Blutungen durch zu frühen Verbandwechsel vermeiden

  • Zum schonenden Ablösen Verband mit NaCl 0,9 % befeuchten.

Pflege der Empfängerregion und Transplantatversorgung
Infektionsgefahr durch aseptischen Verbandwechsel (7.2) mit zwei Personen reduzieren:
  • Verbandwechsel:HauttransplantationMundschutz, Haube, steriler Mantel und Handschuhe anziehen, zweite Person reicht Material an

  • Wundverband verwenden, der nicht auf der Wunde kleben bleibt, z. B. Polymer-Schaumverbände; bei Meshgraft-Plastik mit feuchten Mullkompressen → Kompressen wechseln, bevor sie ausgetrocknet sind!

  • Verbandwechsel nach 24 h oder bei starker Durchfeuchtung, z. B. mit Wundsekret, Blut; Transplantatbett soll trocken sein

  • Ggf. Blasen steril anpunktieren, mit feuchter Mullkompresse vorsichtig abtupfen, Hautstücke nicht verschieben

  • Wunde mit NaCl 0,9 % spülen, anschließend Wundsekret mit feuchter Kompresse vorsichtig entfernen.

Bewegungsplan
  • Transplantierten Hautbezirk für ca. 3 Tage ruhig stellen, z. B. Arm in Gipsschiene (8.3.7) lagern

  • Anschließend Bewegungsübungen (nach Anordnung) durch Physiotherapeuten, um Kontrakturen durch Narbenzug vorzubeugen und zu vermindern

  • Funktionshand bei Transplantationen an den Händen herstellen. Ergotherapie einleiten.

Literatur

ESC GUIDELINES, 2009

ESC GUIDELINES Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal 30 2009 2631 2671

dgf,

www.dgf-online.de www.dimdi.de www.divi.de www.dso.de www.fachinfo.de www.leitliniendgk.org (letzter Zugriff: 17.8.2015)

Postmortale Organspende

Mirko Sicksch

Die Pflege eines Organspenders ist keine alltägliche Routinemaßnahme und stellt daher eine große Herausforderung dar.

Voraussetzungen
Das TPG (Transplantationsgesetz) regelt die Voraussetzungen wie folgt:Organspende:postmortale
  • Einwilligung zur Organspende (z. B. Organspendeausweis)

  • Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls.

Ist der Wille des Verstorbenen nicht bekannt, so entscheiden die nächsten Angehörigen.
Organprotektive Intensivtherapie
Die konsequente und zielgerichtete Intensivtherapie ist bereits der erste Schritt zum Transplantationserfolg, da die Organspender sehr leicht kardiovaskulär und metabolisch entgleisen können. Zielgrößen und -parameter sind jeweils die Normalgrößen und -parameter. Hinzu kommt eine organspezifische Diagnostik (z. B. Labor, Rö-Thorax, Echo, Bronchoskopie), die in individueller Absprache mit der Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) erfolgt. Einen Überblick Organtransplantationüber die aktuellen Standards liefert www.dso.de/fachinformation/labor-und-apparative-diagnostik.html (letzter Zugriff 21.3.2016).
Die Intensivtherapie erstreckt sich auf alle Aspekte der allgemeinen Intensivpflege, besonderes Augenmerk ist auf den Volumenstatus (teilweise erhöhte Diurese), das kardiovaskuläre und respiratorische System zu legen.
Komplikationen
  • Aufgrund des Ausfalls der Hypothalamus-Hypophysen-Achse lassen sich die pathophysiologischen Ursachen der Komplikationen (erniedrigtes Herzzeitvolumen, Diabetes insipidus zentralis, Temperaturdysregulation) erklären

  • Der Diabetes insipidus führt zu Elektrolytverschiebungen. Durch frühzeitiges Erkennen und Gegensteuern können die Komplikationen abgefangen werden.

Emotional kann die Pflege belastend sein, da der Grundsatz „zu heilen“ nicht direkt sichtbar ist. Die frühe Einbindung der Krankenhausseelsorge kann hier eine gute Option sein.

Internet

Die Mitarbeiter der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) sind 24 Stunden erreichbar

Die Mitarbeiter der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) sind 24 Stunden erreichbar; Kontakttelefonnummern unter www.dso.de.

Richtlinien,

Richtlinien der Bundesärztekammer zur Transplantationsmedizin http://www.bundesaerztekammer.de/richtlinien/richtlinien/transplantationsmedizin/

Transplantationsgesetz

Transplantationsgesetz: http://www.gesetze-im-internet.de/tpg/

Literatur

Sicksch, 2014

M. Sicksch A. Dunkel A. Rahmel Pflege eines Organspenders PflegenIntensiv extra 4 2014 1 4

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen