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B978-3-437-26914-1.00001-0

10.1016/B978-3-437-26914-1.00001-0

978-3-437-26914-1

Komponenten evidenzbasierter Pflegepraxis

[A300]

DRG Beispiele

Tab. 1.1
Nummer Beschreibung
A01B Lebertransplantation ohne kombinierte Dünndarmtransplantation mit Beatmung > 59 und < 180 Stunden oder mit Transplantatabstoßung oder mit kombinierter Nierentransplantation oder Alter < 6 Jahre
A11D Beatmung > 249 Stunden, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung > 1764/1656/1932 Aufwandspunkte, mit komplizierender Konstellation und bestimmter OR-Prozedur, Alter > 15 Jahre
A36C Intensivmedizinische Komplexbehandlung > - / - / 552 und < - / - / 829 Aufwandspunkte bei bestimmten Krankheiten und Störungen

Punktwerte SAPS II

Tab. 1.2
Variablen Punkte
0 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13
Herzfrequenz (1/Min.) 70–119 40–69 120–159 ≥ 160 < 40
Systolischer Blutdruck (mmHg) 100–199 ≥ 200 70–99 < 70
Körpertemperatur (°C) < 39 ≥ 39
PaO2/FiO2 (mmHg) ≥ 200 100–< 200 < 100
Ausfuhr Urin (l/d) ≥ 1,0 0,5–< 1,0 < 0,5
Harnstoff im Serum (g/l) < 0,6 0,6–< 1,8 ≥ 1,8
Leukozyten (103/mm3) 1,0–< 20 ≥ 20 < 1,0
Kalium im Serum (mmol/l) 3,0–< 5,0 ≥ 5,0
< 3,0
Natrium im Serum (mmol/l) 125–< 145 ≥ 145 < 125
Bikarbonat im Serum (mmol/l) ≥ 20 15–< 20 < 15
Bilirubin im Serum (μmol/l) < 68,4 68,4–< 102,6 ≥ 102,6

Erhebung nur im Fall der maschinellen Beatmung

Punktwerte chronische Leiden/Aufnahmestatus

Tab. 1.3
Variablen Punkte
0 6 8 9 10 17
Chronische Leiden Neoplasie
mit Metastase
Hämatologische Neoplasie AIDS
Aufnahmestatus∗∗ Geplant
chirurgisch
Medizinisch Nicht geplant
chirurgisch

Wertung bei positivem HIV-Test und entsprechenden klinischen Komplikationen

∗∗

Geplant chirurgisch: Operationstermin mindestens 24 Stunden vorher geplant; nicht geplant chirurgisch: Operationstermin erst in den letzten 24 Stunden geplant; medizinisch: mindestens eine Woche lang nicht operiert

Punktwerte Alter

Tab. 1.4
Punkte
Variablen 0 5 7 12 13 15 16 18 26
Alter des Patienten < 40 40–59 60–69 70–74 75–79 ≥ 80

Punktwerte TISS-28

Tab. 1.5
Leistung Punkte pro Tag
Apparative Beatmung 5
Infusion multipler Katecholamine (>1) 4
Flüssigkeitsersatz in hohen Mengen (>5l/24 Std.) 4
Peripherer arterieller Katheter 5
Linksvorhof-Katheter/Pulmonalis-Katheter 8
Hämofiltration/Dialyse 3
Intrakranielle Druckmessung 4
Behandlung einer metabolischen Azidose/Alkalose 4
Spezielle Interventionen auf der ITS (z.B. Tracheotomie, Kardioversion) 5
Aktionen außerhalb der Station (Diagnostik/Operation) 5

DRG Beispiele mit Bewertungsrelation (cw)

Tab. 1.6
DRG Bezeichnung Bewertungsrelation (cw)
A01B Lebertransplantation ohne kombinierte Dünndarmtransplantation mit Beatmung > 59 und < 180 Stunden oder mit Transplantatabstoßung oder mit kombinierter Nierentransplantation oder Alter < 6 Jahre 17,690
A11D Beatmung > 249 Stunden, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung > 1764/1656/1932 Aufwandspunkte, mit komplizierender Konstellation und bestimmter OR-Prozedur, Alter > 15 Jahre 12,539
A36C Intensivmedizinische Komplexbehandlung > - / - /552 und < - / - /829 Aufwandspunkte bei bestimmten Krankheiten und Störungen 8,196

Ist-Situation/Maßnahmen (in Anlehnung an die Psychotherapeutenkammer Niedersachsen)

Tab. 1.7
Ist-Situation des wachen Patienten Maßnahmen, Reaktion der Pflegenden
Starke Angst oder Erregung Zu Atem- oder Entspannungsübungen anleiten, konkret in Tagesablauf auf ITS integrieren und bei Angst-/Erregungszuständen zur Anwendung auffordern
Sorge oder Scham über eigene Reaktionen (Angst, Konzentrationsschwierigkeiten, Scham über das eigene Verhalten, Schuldgefühle) Gesprächsangebot machen, aufzeigen, dass die Reaktionen normal sind und es einige Zeit braucht, bis sie abklingen. Übermäßig starke Selbstvorwürfe korrigieren durch eine realistische Einschätzung dessen, was tatsächlich hätte getan werden können
Ängste davor, dass sich das Ereignis wiederholen könnte und Reaktionen auf Erinnerungen Mitteilen, dass ihn viele Dinge (Menschen, Orte, Geräusche, Gerüche, Gefühle, Tageszeit) an das traumatische Ereignis erinnern können, er sich aber bewusst sagen könne: Ich bin traurig, weil ich an das Unglück erinnert wurde, aber es ist jetzt anders, weil das Unglück nicht gerade geschieht und ich diesbezüglich hier in Sicherheit bin.
Erklären, dass Medienberichte über das Ereignis Auslöser für Angst sein können und er diese wenn, dann nur so lange verfolgen solle, bis er die Informationen habe, die er brauche
Plötzlicher Wandel von Einstellungen, der
Weltanschauung und des Selbstbilds
Hervorheben, dass das Durchstehen eines Unglücks auch positive Effekte darauf haben kann, was man sich selbst wert sein und wie man seine Zeit zukünftig verbringen wolle

Grundlagenwissen auf Intensivstationen

Annerose Bürger-Mildenberger

Annegret Horbach

Arnold Kaltwasser

Dietmar Kirchberg

Eva Knipfer

Sabine Pfeffer

  • 1.1

    Pflegefachkräfte auf Intensivstationen2

    • 1.1.1

      Krankenpflegegesetz (KrPflG)2

    • 1.1.2

      Weiterbildung3

  • 1.2

    Ökonomische Aspekte und DRG4

    • 1.2.1

      Intensivmedizinische Komplexbehandlung bei Erwachsenen (SAPS, TISS)6

    • 1.2.2

      Beatmungsstunden7

    • 1.2.3

      Erlösberechnung – Höhe der Fallpauschale7

  • 1.3

    Qualität8

    • 1.3.1

      Ziele der Qualität9

    • 1.3.2

      Qualitätsbeschreibung9

    • 1.3.3

      Qualitätsindikatoren in der Intensivpflege11

    • 1.3.4

      Qualitätssicherung13

    • 1.3.5

      Qualitätsmanagement (QM)14

    • 1.3.6

      Dokumentation15

    • 1.3.7

      Aufnahme, Übergabe, interdisziplinäre Visite16

  • 1.4

    Rechtliche Grundlagen18

    • 1.4.1

      Selbstbestimmung18

    • 1.4.2

      Patientenrechtegesetz19

    • 1.4.3

      Schweigepflicht und Datenschutz20

    • 1.4.4

      Führungs- und Handlungsverantwortung20

    • 1.4.5

      Freiheitsentziehende Maßnahmen22

    • 1.4.6

      Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz – AMG)23

    • 1.4.7

      Gesetz über den Verkehr mit Betäubungsmitteln (Betäubungsmittelgesetz – BtMG)24

    • 1.4.8

      Gesetz über Medizinprodukte (Medizinproduktegesetz – MPG)25

    • 1.4.9

      Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens (Transfusionsgesetz – TFG)27

    • 1.4.10

      Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Gewebe (Transplantationsgesetz – TPG)28

    • 1.4.11

      Unfallverhütungsvorschriften29

    • 1.4.12

      Arbeitssicherheitsgesetze33

  • 1.5

    Psychosoziale Betreuung35

    • 1.5.1

      Situation des Patienten auf der Intensivstation35

    • 1.5.2

      Ängste und Belastungsfaktoren37

    • 1.5.3

      Krankheitsbewältigung38

    • 1.5.4

      Trauma40

    • 1.5.5

      Wohlbefinden des Patienten fördern44

    • 1.5.6

      Als „schwierig“ oder fordernd empfundene Patienten52

    • 1.5.7

      Angehörige56

    • 1.5.8

      Sterben und Tod58

Pflegefachkräfte auf Intensivstationen

Arnold Kaltwasser

Eva Knipfer

Aufgaben der Gesundheits- und Krankenpfleger/innen im interdisziplinären Team der Intensivstation sind z. T. abhängig von den verschiedenen Einrichtungen und Kliniken bzw. deren Träger: Darüber hinaus sind sie geprägt von politischen, wissenschaftlichen, rechtlichen und epidemiologischen Entwicklungen.

Entwicklungen im Gesundheitswesen
Zu nennen sind hier:
  • ÖkonomisierungÖkonomisierung im deutschen Gesundheitswesen

  • Hohe Fallzahlen in den Krankenhäusern

  • Verdichtung der Arbeit, d. h. kurze Verweildauer mit häufigeren Patientenwechsel

  • Patienten werden älter, sind eher chronisch krank und brauchen mehr Unterstützung

  • Medizinischer Fortschritt.

Pflegerische Tätigkeiten
Die pflegerischen Tätigkeiten auch auf der Intensivstation leiten sich aus dem Krankenpflegegesetz (KrPflG) ab.

Krankenpflegegesetz (KrPflG)

KrankenpflegegesetzDas Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege (Krankenpflegegesetz, KrPflG) wurde in seiner jetzigen Form im Bundesgesetzblatt veröffentlicht und ist am 1. Januar 2004 in Kraft getreten. Es regelt u. a. die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung Gesundheits- und Krankenpfleger/in.
§ 3 Ausbildungsziel (gekürzt)
Die Ausbildung soll entsprechend dem allgemein anerkannten Stand pflegewissenschaftlicher, medizinischer und weiterer bezugswissenschaftlicher Erkenntnisse fachliche, personale, soziale und methodische Kompetenzen zur verantwortlichen Mitwirkung insbesondere bei der Heilung, Erkennung und Verhütung von Krankheiten vermitteln.
Die Ausbildung für die Pflege soll insbesondere dazu befähigen:
  • Folgende Aufgaben eigenständig auszuführen:

    • Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs

    • Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege

    • Evaluation der Pflege, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege

    • Einleitung lebenserhaltender Sofortmaßnahmen bis zum Eintreffen der Ärztin oder des Arztes

  • Folgende Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung auszuführen:

    • Eigenständige Durchführung ärztlich veranlasster Maßnahmen

    • Maßnahmen der medizinischen Diagnostik, Therapie oder Rehabilitation

    • Maßnahmen in Krisen- und Katastrophensituationen

  • Interdisziplinär mit anderen Berufsgruppen zusammenzuarbeiten.

Der eigenständige Aufgabenbereich der Pflege, die Mitwirkung bei qualitätssichernden Maßnahmen auf der Basis wissenschaftlicher Kriterien sowie die Beratung von Menschen in allen Bereichen von Gesundheit und Krankheit wird auch die fachpraktische Tätigkeit in der Intensivpflege verändern.

Weiterbildung

WeiterbildungDie zweijährige Weiterbildung zur/zum Krankenschwester/-pfleger für Intensivpflege und Anästhesie wird an Kliniken berufsbegleitend auf Grundlage der jeweiligen Länderregelung angeboten. Der theoretische und praktische Unterricht umfasst die Vermittlung von Kompetenzen u. a. in Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie, Methoden der Intensivpflege, Ethik, Hygiene, Pflege- und Sozialwissenschaft.
Die Weiterbildung soll den Pflegenden der Intensivstationen und der Anästhesie die notwendigen speziellen Kenntnisse, Fertigkeiten und Verhaltensweisen zur Durchführung der Intensiv- und Anästhesiepflege, der Assistenz bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, zur Überwachung des Patienten und zum Handeln im Notfall vermitteln.
Da komplexe Arbeitsprozesse im interdisziplinären Team ein lebenslanges Lernen erfordern, werden zunehmend moderne Methoden der Wissensvermittlung angewandt. Problemorientiertes Lernen am Fall und im Behandlungsteam fordert Basiswissen zu wissenschaftlichen Kompetenzen. Die Grundvoraussetzungen sind als Ziele bereits im Krankenpflegegesetz verankert. Diese Kompetenzen schaffen die Grundlage zur Reflexion, um die Qualität der praktischen Tätigkeit kontinuierlich zu verbessern.
Dies soll insbesondere im Rahmen der Intensivpflegerischen Tätigkeit u. a. zu folgenden Handlungsfeldern führen:
  • Begleiten und unterstützen des Patienten im Weaningprozess

  • Planung und Durchführung der notwendigen Frühmobilisation

  • Steuerung des Analgesie, Agitations- und Delir-Managements

  • Durchführung und Kontrolle der klinischen Ernährungstherapie

  • Früherkennung von Sepsis

  • Integration und Beratung von Bezugspersonen im Pflegeprozess

  • Begleitung der Patienten und Bezugspersonen im Sterbeprozess.

Für intensivpflegerische Tätigkeiten mit dem Ziel, die Sicherheit des Patienten sowie eine hohe Qualität in Diagnostik und Therapie zu gewährleisten, bedarf es hochqualifizierten (Fach-)Pflegepersonals.

Anforderungen an die Weiterbildung
  • Fachliche Handlungskompetenzen durch Qualifikation

  • Zeitnahe Qualifikation bei Beginn der Tätigkeit im Intensivbereich.

Anforderungen an die Einrichtungen
  • Mindestquote von qualifiziertem (fachweitergebildetem) Personal

  • Vorbehaltene Tätigkeiten für fachqualifiziertes Personal.

Literatur

DGF, 2015

DGF Empfehlung zur qualitativen und quantitativen Pflegepersonalbesetzung von Intensivstationen www.dgf-online.de/empfehlung-zur-qualitativen-und-quantitativen-pflegepersonalbesetzung-von-intensivstationen/ (letzter Zugriff: 16.7.2015)

Isfort, 2013

M. Isfort Einfluss der Personalausstattung auf Pflege und Patientenversorgung in deutschen Intensivstationen Med Klin Intensivmed Notfmed 108 2013 71 77

Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, 2007

Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung, Kurzfassung www.svr-gesundheit.de 2007 (letzter Zugriff: 16.7.2015)

Ökonomische Aspekte und DRG

Eva Knipfer

DRG\t \"Siehe German Diagnosis Related GroupsIntensivbehandlungen fallen in ca. 5 % aller Krankenhausfälle an, verursachen jedoch ca. 25 % aller KrankenhauskostenKrankenhauskosten. Die Intensivstation ist somit einer der kostenträchtigsten Bereiche des Krankenhauses.

G-DRG (German Diagnosis Related Groups)
Seit 2004 werden stationäre und teilweise auch teilstationäre Krankenhausleistungen nach dem Vergütungssystem G-DRG (German Diagnosis Related Groups) abgerechnet. Gesetzliche Grundlage ist § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. G-DRG sind diagnoseorientierte Fallgruppen, d. h Patientenklassifikationssysteme, die einzelne stationäre Behandlungsfälle in Fallgruppen zusammenfassen. Entscheidend für die Zuordnung sind, als Grundlage des G-DRG-Systems:German Diagnosis Related Groups (G-DRG)
  • Medizinische Diagnosen nach ICD-10

  • Operation- und Prozedurenschlüssel nach OPS der aktuellen Version

  • Alter, Geschlecht.

Die Zuweisung eines Behandlungsfalls zu einer Fallgruppe erfolgt aufgrund medizinischer Ähnlichkeiten und eines möglichst homogenen Behandlungskostenaufwands. Diese bilden als Komplikationen oder erschwerende Begleiterkrankungen (Komorbiditäten) ggf. die unterschiedlichen Schweregrade der Fallgruppe ab (Tab. 1.1).
FallgruppenFallgruppen in der Intensivmedizin sind primär auch organbezogen (z. B. MDC 04 Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, MDC 05 Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems), werden aber bei längerem Aufenthalt auf einer Intensivstation beim Erreichen von definierten Stunden an Beatmungszeit oder SAPS/TISS-Werten (Intensivmedizinische Komplexbehandlung 1.2.1) den sog. Prä-MDC zugeordnet. In diesem Kapitel des DRG-Katalogs sind Sonderfälle, wie Beatmungsfälle und Transplantation, zusammengefasst.
Kodierung
  • Die Kodierrichtlinien regeln und unterstützen den Prozess, um auch in komplexen Fällen eine eindeutige Verschlüsselung zu Kodierunggewährleisten

  • Nur so können vergleichbare Behandlungsfälle auch derselben G-DRG zugeordnet werden

  • Die letztendliche Verantwortung für die Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren liegt unabhängig einer Delegation beim behandelnden Arzt

  • Die endgültige Gruppierung eines konkreten Behandlungsfalls erfolgt nach einem komplexen EDV-Verfahren durch einen sog. Grouper.

Intensivmedizinische Komplexbehandlung bei Erwachsenen (SAPS, TISS)

Die Anzahl der Aufwandspunkte für die intensivmedizinische Komplexbehandlung errechnet sich aus der Summe der täglichen SAPSSAPS II (Simplified Acute Physiology) über die Verweildauer auf der Intensivstation (total SAPS II des Gesamtaufenthalts auf der Intensivstation pro Fall) und der Summe von zehn täglich ermittelten aufwendigen Leistungen aus dem TISS-TISS-KatalogKatalog (Therapeutic Intervention Scoring System).
Der tägliche SAPS II errechnet sich nach definierten Werten (Tab. 1.2, Tab. 1.3, Tab. 1.4). Erfasst werden die jeweils schlechtesten Werte innerhalb der vergangenen 24 Stunden.
Aus dem TISS-28 (Tab. 1.5) werden lediglich die zehn aufwendigsten Merkmale täglich erfasst.

Beatmungsstunden

Die maschinelle Beatmung ist definiert als fortlaufende maschinelle Verstärkung oder Ersatz der eigenen Atemleistung des Patienten über eine endotracheale Intubation oder eine Tracheotomie. Im Falle der Behandlung auf einer Intensivstation ist auch die Beatmung über ein Maskensystem möglich (Kap. 4).Beatmungsstunden
Die Kodierung der maschinellen Beatmung erfolgt durch Angabe der Beatmungsdauer in Stunden. Die Dauer der Beatmungszeit wird ab dem Beginn der Beatmung gezählt. Ist die Beatmung im Anschluss an eine Operation über einen Zeitraum von 24 Stunden hinaus notwendig, zählt auch die Operationszeit zur Gesamtbeatmungszeit. Als beendet gilt die Beatmung, wenn der Patient extubiert ist sowie nach Abschluss der Entwöhnungsphase. Die Beatmung gilt als beendet, wenn die maschinelle Beatmung eingestellt wird. Die beatmungsfreien Intervalle während der Entwöhnungszeit zählen zur Gesamtbeatmungszeit. Hierbei ist die aktuelle Kodierrichtlinie zu beachten.

Erlösberechnung – Höhe der Fallpauschale

Erlös für eine G-DRG = Höhe der Fallpauschale. Der Erlös errechnet sich wie folgt:ErlösberechnungBewertungsrelationBasisfallwert
  • Erlös = Bewertungsrelation (cost weight oder cw) x Basisfallwert (base rate oder BR)

  • Abhängig vom Behandlungsaufwand liegt der Wert der Bewertungsrelation (cw für cost weight) für 2016 zwischen 0,141 und 68,208

  • Die Bewertungsrelation (cw) wird mit dem Basisfallwert (BR für base rate) multipliziert

  • Der Basisfallwert wird von den Vertragsparteien auf Landesebene (§ 10 KHEntgG) vereinbart und liegt im Durchschnitt bei zurzeit ca. 3 270 Euro (vgl. DIMDI 2016, DRG Entgeltkatalog 2016).

Beispiele
In diesen Beispielen (Tab. 1.6) erlösen die DRG A01B ca. 57 846 Euro (17,690 × 3.270), die DRG A11D 41 002 Euro und die A36C 26 800 Euro.
Zusatzentgelte (ZE) und Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)
Zusätzlich zum Erlös gibt es noch weitere Einflussgrößen auf die tatsächliche Vergütung z. B. die Zusatzentgelte (ZE)Zusatzentgelte (ZE) für besonders aufwendige Maßnahmen oder neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), die mit den Fallpauschalen und Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden können.
Beispiele für Zusatzentgelte im Intensivbereich sind spezielle Behandlungsverfahren wie Dialysen, Plasmapherese, ECMO, PECLA, Leberersatztherapie und die Anwendung des Kunstherzes. Des Weiteren wird die Verabreichung von Bestandteilen von Blut- und Blutersatzprodukte (Erythrozyten, Thrombozyten, Gerinnungsfaktoren) und von hochpreisigen Medikamenten wie Anidulafungin, Caspofungin, Voriconazol zusätzlich zum DRG vergütet.
Unter den neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) konnten im Jahr 2015 z. B. die intraaortale Ballonokklusion mit extrakorporaler Zirkulation oder spezielle Medikamente meist aus der Onkologie (z. B. Nab-Paclitaxel, Enzalutamid) zusätzlich erlöst werden.

Literatur

Schlüchtermann, 2013

J. Schlüchtermann Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus: Grundlagen und Praxis 2013 Wissenschaftliche Vertragsgesellschaft Medizinisch

www.dimdi.de,

www.dimdi.de/static/de/klassi/index.htm (letzter Zugriff: 3.1.2016)

www.divi.de,

www.divi.de/empfehlungen/intensivmedizin.html (letzter Zugriff: 3.1.2016)

www.g-drg.de,

www.g-drg.de/cms/G-DRG-System_2016 (letzter Zugriff: 3.1.2016)

www.g-drg.de,

www.g-drg.de/cms/Aktuelles/Deutsche_Kodierrichtlinien_Version_2016 (letzter Zugriff: 3.1.2016)

Qualität

Sabine Pfeffer

QualitätDie aus dem Lateinischen abgeleitete Vokabel „Qualität“ bezeichnet zunächst ganz allgemein „Beschaffenheit, Eigenschaft“. Der Begriff Qualität wird objektiv auf Beschaffenheit und messbare Eigenschaften angewandt. In der pflegerischen Versorgung wird der Qualitätsbegriff unter pragmatischen Aspekten definiert.

Qualität bezeichnet den in der Patientenbehandlung erreichten Zustand bewertet vor dem Hintergrund des erzielbaren oder angestrebten Optimums. Qualität als wertender Begriff ist also abhängig von Standards und daraus resultierenden konkreten Zielvorstellungen, die man mit pflegerischen Verrichtungen verfolgt.

  • !

    Das Ziel ist, nach den geltenden Standards möglichst fehlerfrei zu arbeiten und die Dienstleistungen mit dem Fokus zu erstellen, diese beim ersten Mal richtig zu machen. Dies beinhaltet die kontinuierliche Verbesserung der Prozesse und Dienstleistungen.

Ziele der Qualität

Qualität ist u. a.:
  • Das Einhalten von Zusagen und Versprechungen

  • Ehrlichkeit, Berechenbarkeit und Zuverlässigkeit

  • Verlässliches Erbringen klar definierter Dienstleistungen, die einer Überprüfung standhalten (Patient, Krankenkassen, MDK, Gesetzgeber, Pflegedienstleitungen).

Qualität gibt Sicherheit und Vertrauen. Dies ist klar erkennbar in der Patienten-Pflegebeziehung.

Qualität in der Intensivpflege erfordert systematisches Denken der professionell Pflegenden über Vorgänge, die das Patientenoutcome bzw. die Ergebnisqualität verbessern. Qualität wird so messbar und transparent. Der Pflegeprozess ist die Grundlage hierfür, um Probleme zu erkennen, Lösungen zu entwickeln, diese zu überprüfen und neu anzupassen (z. B. Vermeidung von Dekubitus, Sturz und Infektionen).

Qualitätsbeschreibung

Qualität:BeschreibungDefinitionen der Qualität sind u. a. von Donabedian und Williams vorgenommen worden:

Qualität nach Donabedian (1968)

Qualität ist der Grad der Übereinstimmung zwischen den Zielen des Gesundheitswesens und der wirklich geleisteten Pflege. Qualität der Pflege ist die Übereinstimmung zwischen der wirklichen Pflege und der zuvor dafür formulierten Standards und Kriterien.

Qualität nach Williams (1978)

Qualität ist der Grad des erreichten Erfolgs der Pflege, der mit verantwortlichem Gebrauch von Mitteln und Leistungen erreicht wird.
Die bestmögliche Gestaltung des Behandlungsverlaufs der Patienten orientiert sich an:
  • Aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen

  • Standards, Leitlinien, Richtlinien

  • Evidenzbasierter Medizin (EBM) und Pflege (EBN)

  • Prozessmanagement.

Begriffsdefinitionen qualitätssichernder Maßnahmen
Standard
StandardUnter Standard werden allgemein Begriffe wie Maßstab, Norm, Richtschnur, Leistungs- und Qualitätsniveau verstanden. Merkmale von Standards:
  • Bestimmen das Leistungsniveau der Pflege

  • Basieren auf den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen und werden ständig angepasst

  • Beinhalten klare Verfahrensanweisung

  • Bestimmen Arbeitsabläufe

  • Regeln Zuständig- und Verantwortlichkeiten.

Standards ersetzen nicht die Fachkompetenz einer Pflegekraft. Sie führen nur durch Überprüfung und Einbindung in Handlungsabläufe zur kontinuierlichen Verbesserung der Prozesse.

Leitlinien
LeitlinienLeitlinie = systematisch wissenschaftlich entwickeltes Statement für Praktiker und Patienten
Merkmale von Leitlinien:
  • Sind Entscheidungshilfe in Bezug auf eine gute med.-pflegerische Versorgung unter bestimmten Rahmenbedingungen und Umständen

  • Definieren Anforderungen an die Qualität der med.-pflegerischen Versorgung und ermöglichen deren Messung durch Qualitätsindikatoren

  • Unterliegen Qualitätsanforderungen und werden regelmäßig auf Gültigkeit überprüft.

Leitlinien sind Orientierungshilfen, bei medizinischer Notwendigkeit kann oder muss von ihnen abgewichen werden.

Richtlinien
RichtlinienRichtlinien sind von einer rechtlich legitimierten Institution konsentierte schriftlich fixierte und veröffentlichte Regelungen des Handelns oder Unterlassens, die für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich sind und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht.
EBN/EBM
EBN/EBM (Evidence-based Nursing/Evidence-based Medicine) = systematischer Gebrauch der gegenwärtig besten wissenschaftlichen Erkenntnis für Entscheidungen in der medizinisch-pflegerischen Versorgung des individuellen Patienten (Abb. 1.1).

Haftungsrechtlich wird nicht zwischen Standard, Leitlinie und Richtlinie unterschieden. Standards sind „Orientierungshilfen“ für den Richter und spiegeln die erforderliche Sorgfalt wider.

Qualitätsindikatoren in der Intensivpflege

Qualitätsindikatoren sind:
  • Messgrößen für definierte Kriterien. Sie müssen valide (das Messen, was sie messen sollen), verlässlich und sensitiv (Qualitätsveränderungen müssen sich in einer entsprechenden Veränderung der Messgröße niederschlagen) sein

  • Evidenzbasierte Qualitätsindikatoren können zur Beurteilung erreichter Qualitätsziele herangezogen werden

  • Qualitätsindikatoren sind ein Hilfsmittel, Qualität in der Alltagsroutine abzubilden und daraus Kennzahlen zu generieren (z. B. beatmungsassoziierte Pneumonien, Infektionen, Dekubitus).

Qualitätsindikatoren für Intensivstationen

  • Täglich multiprofessionelle, klinische Visite mit Dokumentation von Tageszielen

  • Monitoring von Sedierung, Analgesie und Delir

  • Protektive Beatmung

  • Vermeidung von ventilatorassoziierten Pneumonien

  • Frühzeitige und adäquate Antibiotikatherapie

  • Therapeutische Hypothermie nach Herzstillstand

  • Frühe enterale Ernährung

  • Strukturierte Dokumentation von Angehörigengesprächen

  • Händedesinfektionsmittelverbrauch

  • Leitung der Intensivstation durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, der keine anderen klinischen Aufgaben hat, Präsenz eines Facharztes mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin in der Kernarbeitszeit und Gewährleistung der Präsenz von intensivmedizinisch erfahrenem ärztlichem und pflegerischem Personal über 24 h.

(∗ Erstellt von der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin DIVI)

  • !

    Die tägliche Arbeitsumgebung kann durch die messbaren Kriterien positiv wie negativ widergespiegelt werden.

Zur Überprüfung von Qualitätsindikatoren auf der Intensivstation kann das Peer-Review-Verfahren herangezogen werden. Bei diesem Verfahren findet anhand eines Fragenkatalogs zuerst eine Selbstbewertung auf der Intensivstation statt. Sog. Peers überprüfen dann die Selbstbewertung im Rahmen einer Begehung und entwickeln gemeinsam Optimierungspotenziale zur Verbesserung der Ergebnisqualität.
Qualitätsdimensionen
Strukturqualität
StrukturqualitätQualität:DimensionenStrukturqualität beschreibt die Rahmenbedingungen, die zur Durchführung der Pflegeleistungen erforderlich sind, z. B.:
  • Betriebssystem der Institution

  • Organisationsform

  • Aus-, Fort- und Weiterbildungsbedingungen

  • Stellenbesetzung und Mitarbeiterqualifikationen

  • Pflegematerialien und räumliche Ressourcen.

Prozessqualität
ProzessqualitätProzessqualität bezieht sich auf die pflegerische Handlung:
  • Bestimmung von Art und Umfang der pflegerischen Intervention, z. B. in der Pflegeplanung, Pflegevisite

  • Festlegung und Beschreibung einer anzustrebenden und für alle verbindlichen Pflegequalität, z. B. in nationalen Expertenstandards.

Prozessstandards beschreiben die eigentliche pflegerische Handlung zur Zielerreichung und orientieren sich an EBM/EBN, Standards, Leitlinien und Richtlinien.
Ergebnisqualität
ErgebnisqualitätErgebnisqualität beschreibt allgemein das vorliegende Leistungsergebnis einer Einrichtung. Dazu gehören die Anzahl der behandelten Patienten und der Gesundheits- und Zufriedenheitszustand des Patienten. Das Pflegeergebnis ist somit primärer Beurteilungsmaßstab für die pflegerische Leistung, z. B. subjektives Wohlbefinden des Patienten, interne und externe Patientenbefragungen, Ist-Soll-Vergleich bei Ergebnisstandards. Ergebnisqualität beinhaltet auch die Erfassung von Komplikationsraten, z. B. Infektions-, Mortalitäts-, Dekubitusraten.
  • !

    Anhand der Qualitätsindikatoren lässt sich die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität beurteilen und bewerten, um strukturierte Verbesserungen einzuleiten.

Beispiel: Bewegung des Patienten nach kinästhetischen Gesichtspunkten

  • Strukturqualität: Schulung des Pflegepersonals in Kinaesthetics-Kursen

  • Prozessqualität:

    • Grundlagen der Kinaesthetics werden in der Praxis angewendet

    • Kontinuierliche Verbesserung der eigenen Bewegungsanleitung

    • Pflegekompetente Unterstützung des Patienten in seinen Fähigkeiten und Dispositionen

    • Erkennen spezieller Patientenprobleme

  • Ergebnisqualität:

    • Verbesserung des subjektiven Befindens des Patienten

    • Rückläufige Belastung des Pflegepersonals bei der Mobilisation

    • Höhere Fachkompetenz des Pflegepersonals.

Qualitätssicherung

QualitätssicherungQualitätssicherung ist der Vorgang des Beschreibens von Zielen in Form von Pflegestandards und Kriterien. Das tatsächliche Pflegeniveau kann gemessen und, falls erforderlich, zur Modifizierung der Pflegepraxis evaluiert werden.
Externe Qualitätssicherung bedeutet, dass Standards und Kriterien von Behörden oder ausgewählten Instanzen, z. B. MDK, Sachverständigenrat im Gesundheitswesen, Aqua Institut GmbH, festgelegt werden und durch sie die Qualitätssicherung ausgeführt wird.
Interne Qualitätssicherung bedeutet, dass die Einrichtung selbst die Qualität analysiert, plant, entwickelt und deren Wirksamkeit kontrolliert. Das bedeutet mehr als Sicherung, es ist der Weg zum umfassenden Qualitätsmanagement (UQM).
  • !

    Interne Qualitätssicherung beinhaltet nicht das Herausfinden und Bestrafen von schlechter Qualität, sondern muss zu einer ständigen Verbesserung qualitativer Dienstleistungen führen.

Möglichkeiten zur Qualitätssicherung in der Intensivpflege
Wissen und Wissenstransfer
Erweiterung des Wissens und Wissenstransfer durch z. B.:
  • Lesen von Fachliteratur und Fachzeitschriften

  • Informationsaustausch und Benchmarking innerhalb der Abteilungen und mit anderen Krankenhäusern

  • Teilnahme an Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen

  • Leistungserfassung in der Pflege

  • Beteiligung an und Durchführung von Pflegeprojekten.

Tätigkeiten der Fachpflegekraft
Erstellen, Entwickeln und Weiterentwickeln von Pflegestandards anhand aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse z. B. aus folgenden Bereichen: protektive Beatmung, Bewegungsplanung, Frühmobilisation, Weaning, Monitoring, Analgesie, Sedierung, Delir, Ernährung, Pflegetätigkeiten (Mundpflege), Hygiene (Kap. 2), Begleitung und Beratung (Intensivtagebuch 3.6.5, Angehörige).

Qualitätsmanagement (QM)

QualitätsmanagementDer erste Schritt zum Qualitätsmanagement beginnt mit der Analyse der Qualität einer Einrichtung. Das ist eine Bestandsaufnahme zum Ist-Zustand. Qualitätsentwicklung ist ein fortdauernder Managementprozess, der das Qualitätsbewusstsein aller Mitarbeiter wecken soll, z. B. beschreibt Deming im „PDCA-Zyklus“ die grundlegende Systematik.
PDCA-Zyklus
PDCA-ZyklusIn einem Plan werden zunächst die Verbesserungsziele benannt. Anschließend werden Maßnahmen zur Zielerreichung geplant. Die Umsetzung dieser Maßnahmen soll in kleinen Schritten (do) erfolgen, damit immer wieder Korrekturen (check) durchgeführt werden können, die zu einer permanenten Verbesserung im Arbeitsalltag führen sollen. Die Ergebnisse (act) des Verbesserungsprozesses werden analysiert und dienen wiederum als Grundlage für weitere Verbesserungen.
  • Planen (plan)

  • Ausführen (do)

  • Überprüfen (check)

  • Verbessern (act).

Schematische Darstellung eines Standards im PDCA-Zyklus
Beispiel eines Mundpflegestandards im PDCA-Zyklus (Deming-KreisDeming-Kreis) bei intubierten Patienten:
  • Plan → Problem erkennen, z. B. gefährdete Mundflora, geschwächtes Immunsystem, erhöhte Pneumonieraten

  • Plan → Ziel formulieren, z. B. Wohlbefinden des Patienten fördern, Mundhygiene

  • Plan → Maßnahmen planen, z. B. ausreichende Mundbefeuchtung, Mundspülung, Zahnpflege

  • Do → Maßnahmen durchführen, z. B. Mundpflegestandard 1× pro Schicht, Dokumentation der Tätigkeit

  • Check → Auswertung der Ergebnisse, z. B. Auswertung der Pneumonierate im letzten Halbjahr

  • Act → Maßnahmen anpassen, z. B. Überarbeitung des Mundpflegestandards, Änderung der Pflegematerialien.

Zertifizierung
Die Zertifizierung ist ein Instrument und eine Möglichkeit im QM Strukturen und Prozesse abzufragen. Das Ziel ist, Defizite in Strukturen und Prozessen zu erkennen, mögliche Verbesserungen einzuleiten, um so die Ergebnisqualität zu steigern.
Beispiele für Zertifizierungsverfahren:
  • DIN EN ISO 9000 ff.

  • KTQ-Verfahren (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen).

Die Grundprinzipien der Zertifizierungsverfahren sind sich sehr ähnlich. Bei allen Verfahren findet zuerst eine Selbstbewertung anhand vorgegebener Fragen statt, d. h. es werden Qualitätsindikatoren in unterschiedlichen Bereichen überprüft und selbst bewertet (z. B. Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Kommunikation). Im Anschluss daran führen Experten eine Fremdbewertung anhand der vorgegebenen Fragen und der Antworten aus der Selbstbewertung durch. Diese beinhaltet eine Prüfung der Dokumentation auf Normenkonformität. Zur Beurteilung der Einhaltung der Normen des Qualitätsmanagementsystems in der Praxis finden punktuell strukturierte Gespräche mit Mitarbeitern während einer Begehung statt (Audit, Visitation). Erfüllt das Krankenhaus die Anforderungen, erhält es ein Zertifikat mit einer begrenzten Gültigkeit.
Rechtliche und wirtschaftliche Aspekte des QM
Die wirtschaftlichen Grundlagen des QM ergeben sich unmittelbar aus den Finanzierungsmöglichkeiten (z. B. Pflegeversicherung, Privatzahler, Trägerfinanzierung) und aus dem Finanzbedarf der Einrichtungen. Ein wichtiger Aspekt ist hier die Vermeidung von Haftungsaufwendungen durch QM. Die deutsche Rechtsprechung sieht die strafrechtliche Verfolgung für Behandlungsfehler in der Aufbau- und Ablauforganisation.
Die rechtlichen Grundlagen sind bestimmt im Sozialgesetzbuch (SGB V). Hier fordert der Gesetzgeber die Einrichtung eines internen Qualitätsmanagements und die Beteiligung an externen Maßnahmen zur Qualitätssicherung (nach SGB V 135a).
Der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt konkrete verbindliche Regelungen für den ambulanten und stationären Bereich fest. Der G-BA bestimmt in welchen Bereichen Qualitätsanforderungen erforderlich sind und wie detailliert diese aussehen sollen z. B. Angaben zur Strukturqualität – Anzahl der fachweitergebildeten Pflegekräfte im neonatologischen Intensivbereich.
Ein unabhängiges wissenschaftliches Institut berät den G-BA in der Fortentwicklung von Qualitätsindikatoren und Instrumenten zur Qualitätssicherung (nach SGB V 137a). Dieses Institut unterstützt auch die externe Qualitätssicherung in den Krankenhäusern.

Dokumentation

  • !

    DokumentationIm Rahmen der „gerichtsfesten“ und „effizienten“ Organisation spielt die Dokumentation eine entscheidende Rolle. Sie muss den Entlastungsnachweis mangelnden Verschuldens bzw. des Vorliegens von Haftungsausschlusstatbeständen ermöglichen können.

Diese Anspruchsvorgabe definiert den Rahmen dessen, was an Dokumentation erstellt und geführt bzw. gesammelt werden sollte. Sie umfasst:
  • Dokumente zum Nachweis, z. B. Laborbefunde, Konsile, Röntgenbilder

  • Obliegende Anweisungspflichten, z. B. Zuweisung von Aufgaben, Kompetenzen, Verantwortlichkeiten, Pflegeplanung, Durchführung von Pflegestandards

  • Dokumente, die Aufzeichnungen über durchgeführte Überwachungs- und Kontrollmaßnahmen beinhalten, z. B. Überwachungsprotokolle, Vitalzeichenparameter.

Pflegedokumentation
PflegedokumentationEine Form der Dokumentation ist die Pflegedokumentation. Sie erschließt alles zu einer individuellen Akte und dokumentiert den Pflegeverlauf des Patienten. Ihr wichtigster Teil ist die Pflegeplanung. Sie ist eine wichtige Steuerungsfunktion in der internen Qualitätssicherung. Aus ökonomischer Sicht ist sie auch ein Leistungsnachweis für die jeweiligen Kostenträger.
Inhalt der Pflegedokumentation
  • Stammdaten

  • Ärztliche Behandlungen

  • Screening- und Assessmentinstrumente

  • Pflegeplanung

  • Anordnungsbogen

  • Intensivpflegedokumentation

  • !

    „Es muss alles vollständig, wahr und klar dokumentiert werden, was praxisrelevant, vergütungsrelevant, prüfungsrelevant oder juristisch erforderlich ist“ (Lay 2004).

Ziele der Dokumentation
  • Zeitnahe Dokumentation

  • Erinnerungshilfe für geplante oder geführte Versorgungsmaßnahmen

  • Kommunikationshilfe für Austausch von Informationen

  • Organisation von Versorgungsmaßnahmen

  • Kontrolle und Steuerung des Betriebsgeschehens

  • Vergütung der erbrachten Leistung

  • Erfüllung von Meldepflichten und rechtlicher Anforderungen

  • Kritische Reflexion einzelner Krankheitsverläufe

  • Nachträgliche Bewertung von Handlungsabläufen

  • Darstellung exemplarischer Krankheitsverläufe.

Eine analytisch durchdachte Dokumentation beinhaltet erfahrungsgemäß ein erhebliches Verbesserungspotenzial zugunsten einer transparenten und effizienten Organisation.

Aufnahme, Übergabe, interdisziplinäre Visite

AufnahmeDie hier vorgestellten Visitenformen sind Instrumente der Qualitätssicherung und somit ein relevanter Aspekt in der Qualitätssicherung. Aus dem Lateinischen abgeleitet bedeutet der Begriff visitare, „besuchen“. Es handelt sich bei einer Visite um einen Besuch, bei dem man etwas in Erfahrung bringen möchte.
Aufnahme
Ein effizientes Aufnahmemanagement verbessert die Ablauforganisation im Patientenprozess, optimiert die Kommunikation und stärkt in diesem Zusammenhang die Patientenorientierung.
Qualitätsmerkmale
  • Verwaltung der Patientendaten:

    • Stammdaten

    • Ärztliche Behandlungen

    • Medikamente

    • Pflegeanamnese (Pflegegespräch, Risikoeinschätzungen, geplante pflegerische Versorgung)

  • Rechtzeitige Planung notwendiger Untersuchungen und Eingriffe, Abstimmung der weiteren Versorgungsleistungen

  • Zentrale Bettenplanung

  • Vermeidung unnötiger Wartezeiten

  • Patientenzufriedenheit

  • Gleichbleibende Versorgungsqualität bei reduzierten Kosten.

Patienten erwarten einen schnellen ungehinderten Zugang zur Versorgung und wünschen sich Rücksichtnahme auf ihre individuellen Präferenzen und Werte.

Übergabe
ÜbergabeDie Übergabe sichert den Informationsfluss zwischen den am Pflegeprozess beteiligten Personen. Sie kann mündlich, schriftlich oder vor Ort erfolgen. Innerhalb des Pflegeteams und den zeitlich folgenden Schichten ist es eine direkte Kommunikationsform mit dem Ziel der Bildung eines interdisziplinären Behandlungsteams und einer gemeinsamen Entscheidungsfindung.
Qualitätsmerkmale
  • Vollständigkeit der Patienteninformation

  • Verständnis und Umsetzung der Informationen

  • Ablauforganisation optimieren (Zeitrahmen vorgeben, Störfaktoren ausschließen)

  • Ablauf einer strukturierten Kommunikation mithilfe eines Gesprächsleitfadens.

Interdisziplinäre Visite
Visite, interdisziplinäreInterdisziplinäre VisiteDie Visite mit allen beteiligten Akteuren zu gestalten ist ein Aspekt der Qualitätssicherung. Dieses Verfahren verbessert die Ergebnis- und Prozessqualität (1.3.3) und schafft Transparenz für alle Beteiligten, insbesondere für den Patienten.
Qualitätsmerkmale
  • Schaffung eines multiprofessionellen Teams im Rahmen des Fallmanagements

  • Verantwortung für gemeinsam abgesprochene Maßnahmen in der Behandlung und Betreuung der Patienten

  • Schaffung von Interprofessionalität und gegenseitige Akzeptanz

  • Koordination der Behandlung in die Tagesabläufe der unterschiedlichen Berufsgruppen.

Literatur

Braun et al., 2010

J.P. Braun Qualitätsindikatoren in der Intensivmedizin: wozu? Nutzen oder Last für Intensivmediziner Anästhesiologie & Intensivmedizin 51 Nov. Suppl. 9 2010 809

Bundesministerium für Gesundheit, 2016

Bundesministerium für Gesundheit www.bmg.bund.de/themen/krankenversicherung/stationaere-versorgung/qualitaetssicherung.html (letzter Zugriff: 17.3.2016)

Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), 2016

Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) Qualitätsindikatoren www.divi.de/qualitaetssicherung/peer-review/qualitätsindikatoren.html (letzter Zugriff: 17.3.2016)

Lay, 2004

R. Lay Ethik in der Pflege. Ein Lehrbuch für die Aus-, Fort- und Weiterbildung 2004 Schlütersche Hannover

Rechtliche Grundlagen

Dietmar Kirchberg

(1.4.1 bis 1.4.10)

Annerose Bürger-Mildenberger

(1.4.11, 1.4.12)

Selbstbestimmung

RechtSelbstbestimmungDas Selbstbestimmungsrecht des Menschen ergibt sich aus Artikel 1 und 2 des Grundgesetzes (GG):
Art. 1 Abs. 1 GG:
„Die Würde des Menschen ist unantastbar.“
Art. 2 GG:
„(1) Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.
(2) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.“
  • Es handelt sich hierbei um Menschenrechte, die unveräußerlich und unverzichtbar sind

  • Sie sind dem Menschen von Natur aus gegeben und müssen nicht erst vom Gesetzgeber geschaffen werden

  • Sie stehen daher jedem Menschen in Deutschland zu, unabhängig von seiner Staatszugehörigkeit

  • Eine Verletzung dieser Grundrechte stellt eine Straftat gegen das Leben (§ 211 ff., StGB), die körperliche Unversehrtheit (§ 223 ff., StGB) oder die persönliche Freiheit (§ 232 ff., StGB) dar.

Rechtfertigungsgründe für einen Verstoß gegen das Selbstbestimmungsrecht sind die Einwilligung des Patienten, dessen mutmaßliche Einwilligung, Notwehr, rechtfertigender Notstand oder eine richterliche Anordnung.

  • !

    Das Selbstbestimmungsrecht des Menschen wiegt höher als die pflegerische Sorgfaltspflicht.

Patientenverfügung
Am 1.9.2009 ist das sog. Patientenverfügungsgesetz in Kraft getreten. Gemäß § 1901a Abs. 1 S. 1 BGB handelt es sich hierbei um eine „schriftliche Festlegung eines einwilligungsfähigen Volljährigen für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt“. „Andere Formen der Willensbekundung eines Patienten (z. B. mündliche Erklärungen) sind daher keine Patientenverfügung im Sinne des Gesetzes. (…) Sie muss daher konkrete Festlegungen für bestimmte beschriebene Situationen enthalten. Diese Erklärung ist für andere verbindlich. Eine Patientenverfügung setzt die Einwilligungsfähigkeit des Patienten voraus; sie bedarf der Schriftform (§ 1901a Abs. 1 S. 1 BGB)“ und bindet den Arzt direkt. „Sofern der Arzt keinen berechtigten Zweifel daran hat, dass die vorhandene Patientenverfügung auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutrifft, hat er auf ihrer Grundlage zu entscheiden. Sofern ein Bevollmächtigter oder Betreuer vorhanden ist, hat er zu prüfen, ob die Patientenverfügung wirksam und einschlägig ist; sofern dies zutrifft, hat er ihr Ausdruck und Geltung zu verschaffen (§ 1901a Abs. 1 und 5 BGB)“ (Bundesärztekammer 2013).

Literatur

Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer, 2013

Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis Deutsches Ärzteblatt 110 33–34 2013

Patientenrechtegesetz

PatientenrechtegesetzDas am 26.3.2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz kodifiziert und bündelt die Rechte für Patienten, die bisher in verschiedenen Gesetzen verstreut und insgesamt sehr unübersichtlich dargestellt waren, in einem Gesetz (§§ 630a–630h BGB). Insgesamt gesehen fassen sie lediglich bereits bestehende Patientenrechte zusammen:

  • Durch den Behandlungsvertrag wird der Behandelnde zur Leistung der zugesagten medizinischen Behandlung, der Patient zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet (§ 630a BGB)

  • Behandelnder und Patient sollen zur Durchführung der Behandlung zusammenarbeiten (§ 630c Abs. 1 BGB)

  • Der Behandelnde ist verpflichtet, dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen (§ 630c Abs. 2 S. 1 BGB)

  • Vor der Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines Eingriffs in den Körper oder die Gesundheit, ist der Behandelnde verpflichtet, die Einwilligung des Patienten einzuholen (§ 630d Abs. 1 S. 1 BGB)

  • Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie (§ 630e Abs. 1 S. 1 und 2 BGB)

  • Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen (§ 630 f. Abs. 1 S. 1 BGB)

  • Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen (§ 630 g Abs. 1 S. 1 BGB).

Die Kodifikation in § 630e BGB zur Beweislast für Behandlungs- und Aufklärungsfehler spiegelt detailliert die bisherige Rechtsprechung zur Beweislastverteilung im Arzthaftungsrecht wider. Über den bisherigen, von der Rechtsprechung festgelegten Stand der Haftung hinaus sind keine Neuerungen im Patientenrechtegesetz enthalten. „Der Patient muss als Antragsteller somit den Abschluss eines Behandlungsvertrags, die fehlerhafte Behandlung, seinen Schaden und die Ursächlichkeit der fehlerhaften Behandlung für den bei ihm eingetretenen Schaden beweisen.

Dem Behandelnden obliegt dann der Beweis für alle anspruchsvernichtenden Tatsachen- und Rechtsbehauptungen, Einwendungen und Einreden (…), insbesondere, dass er die objektiv vorliegende Pflichtverletzung nicht zu vertreten hat“ (Schliephorst, 2013).

Literatur

Schliephorst, 2013

I. Schliephorst Das Patientenrechtegesetz Das Krankenhaus 05/2013 496 506

Schweigepflicht und Datenschutz

SchweigepflichtDatenschutzDie pflegerische Schweigepflicht ist in einer Vielzahl von Gesetzestexten verankert:

  • Grundgesetz (GG)

  • Strafgesetzbuch (StGB)

  • Sozialgesetzbücher (SGB)

  • Bundesdatenschutzgesetz (BDSG)

  • Tarifverträge.

Unbefugte Weitergabe von Informationen
§ 203 StGB stellt die unbefugte Weitergabe von Privatgeheimnissen durch Pflegende oder Ärzte als Angehörige der Heilberufe unter Strafe. Hierunter fallen:
  • Name, Befunde oder sonstige Daten des Patienten

  • Angaben zum Aufenthalt in der Einrichtung oder zu seiner Behandlung

  • Äußerungen des Patienten

  • !

    Beim Patienten erhobene Daten stellen Sozialdaten gemäß § 67 SGB X dar, die nicht unbefugt erhoben, verarbeitet oder genutzt werden dürfen

  • !

    Gleichzeitig dürfen diese Daten nur an die Personen weitergegeben werden, die unmittelbar an der Versorgung des Patienten beteiligt sind. Diese Personen unterliegen ebenso der Schweigepflicht

  • !

    Demgegenüber steht die Verpflichtung des Patienten, alle Tatsachen anzugeben, die die an seiner Versorgung beteiligten Berufsgruppen für eine sach- und fachgerechte Versorgung benötigen (§ 60 SGB I).

Persönlichkeitsrecht
Das Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) und die Datenschutzgesetze der Bundesländer schützen den Einzelnen davor, durch den Umgang mit seinen personenbezogenen Daten in seinem Persönlichkeitsrecht beeinträchtigt zu werden.
  • !

    Daten sind dann personenbezogen, wenn sie persönliche oder sachliche Verhältnisse einer natürlichen Person beschreiben. Dazu genügt es, wenn die Person zwar nicht namentlich benannt ist, anhand der Daten aber identifiziert werden kann.

Bundesdatenschutzgesetz
Das BDSG regelt die Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung. Gleichzeitig legt es die Rechte und Pflichten der Aufsichtsbehörden fest und formuliert für natürliche Personen, über die bei öffentlichen und nicht öffentlichen Stellen Daten gespeichert sind, unabdingbare Rechte.

Führungs- und Handlungsverantwortung

Führungsverantwortung
HandlungsverantwortungFührungsverantwortungDiagnostische und therapeutische Maßnahmen auf einer Intensivstation sind dem Arzt vorbehalten. Unter folgenden Voraussetzungen kann er diese an das Pflegepersonal delegieren:
  • Die Tätigkeit ist nach ärztlichem Standesrecht delegierbar

  • Der Patient ist einverstanden

  • Die Pflegeperson verfügt über das nötige Wissen, Können und die notwendigen Mittel zur Durchführung

  • Das persönliche Eingreifen des Arztes ist nicht erforderlich

  • Eine Dienstanweisung des Arbeitgebers steht dem nicht entgegen.

Der anordnende Arzt ist im Rahmen seiner Führungsverantwortung verantwortlich dafür, dass die Anordnung vollständig, fachlich richtig und korrekt übermittelt ist. Die Pflegeperson, die die übertragene Aufgabe ausführen soll, muss persönlich ausgewählt und richtig angeleitet sein sowie stichprobenartig kontrolliert werden.
Organisations- und Handlungsverantwortung
Der Krankenhausträger ist im Rahmen seiner Organisationsverantwortung für eine ausreichende Organisation der Patientenversorgung zuständig. Hierzu zählt insbesondere eine geeignete Personalauswahl.
Mitarbeiter der Intensivstation müssen verfügen über:
  • Formale Qualifikation (= Ausbildung)

  • Oder materielle Qualifikation (= Erfahrung, Schulung)

  • Zeitliche und materielle Ressourcen

  • Die Pflegeperson ist im Rahmen ihrer Handlungsverantwortung für die fachlich korrekte Durchführung der angeordneten Maßnahme verantwortlich.

Nach diesem Grundprinzip der Delegation hat die Anordnung immer patientenbezogen zu erfolgen.

Es gilt der Grundsatz:

Je größer das mögliche Gefährdungspotenzial einer delegierten Tätigkeit für den Patienten, in desto geringerem Umfang kann die Tätigkeit vom Arzt delegiert und vom Pflegepersonal durchgeführt werden.

Mündliche Anordnung
Anordnung, mündlicheEine mündliche und/oder telefonische ärztliche Anordnung an das Pflegepersonal ist grundsätzlich möglich. Böhme und Jacobs empfehlen folgendes Vorgehen:
  • 1.

    Dokumentation des Ereignisses in der Patientendokumentation

  • 2.

    Wiederholung der telefonischen Anordnung

  • 3.

    Anordnung ausführen

  • 4.

    Dokumentation in der dafür vorgesehenen Patientendokumentation

  • 5.

    Name des anordnenden Arztes mit Zusatz „mündlich“ oder „telefonisch“.

Die Anordnung wird gemäß der 5-R-Regel dokumentiert:
  • Richtiger Patient

  • Richtiges Medikament

  • Richtige Dosierung

  • Richtige Applikationsform

  • Richtiger Zeitpunkt. (Böhme u. Jacobs 1997).

Behauptet der anordnende Arzt, dass das, was von der Pflegeperson dokumentiert wurde, falsch sei, trifft ihn für diese Behauptung die Beweislast.
Ablehnung einer Anordnung
Aus folgenden Gründen muss die Durchführung einer angeordneten Aufgabe abgelehnt werden (nach Böhme 1997):
  • Anordnung verstößt gegen Strafgesetze

  • Sie ist rechtswidrig

  • Sie gehört nicht zu den vertraglich vereinbarten Aufgaben in der Berufsausübung

  • Sie ist erkennbar falsch und würde bei Ausführung zu einer Patientenschädigung führen

  • Durchführung der Anordnung ist dem Mitarbeiter unmöglich, da er sie nicht ausreichend beherrscht

  • Durchführung der Anordnung ist dem Mitarbeiter im konkreten Einzelfall nicht zumutbar.

Literatur

Böhme and Jacobs, 1997

H. Böhme P. Jacobs Rechtsfragen bei ärztlichen Anordnungen Die Schwester/Der Pfleger 2 1997 149

Freiheitsentziehende Maßnahmen

Maßnahmen, freiheitsentziehendeFreiheitsentziehende MaßnahmenStrafbare freiheitsentziehende Maßnahmen stellen einen schwerwiegenden Eingriff in die Persönlichkeitsrechte und damit in die Grundrechte eines Menschen dar. Diese liegen vor, „wenn ein Mensch eingesperrt oder auf andere Weise des Gebrauchs seiner persönlichen (Bewegungs-)Freiheit beraubt wird (§ 239 StGB) (…) Es kommt nicht darauf an, ob der Betroffene sich überhaupt fortbewegen will, sondern allein darauf, ob ihm die Möglichkeit genommen wird“ (Klie 2013). Vorausgesetzt, der Betroffene ist in der Lage, sich überhaupt bewegen zu können. Dies ist i. d. R. nicht der Fall z. B. bei Gelähmten oder Bewusstlosen.

Strafbare freiheitsentziehende Maßnahmen stellen den Straftatbestand einer Körperverletzung (§ 223 StGB) und der Freiheitsberaubung (§ 239 StGB) dar. Zivilrechtliche Konsequenzen können sein: Schadensersatzpflicht (§ 823 BGB) und Ersatz eines immateriellen Schadens (§ 253 BGB, „Schmerzensgeld“).

Freiheitsentziehende Maßnahmen können unterschiedlich erfolgen:

  • Mechanisch durch Gitter, Gurte oder verschlossene Türen

  • Medikamentös durch Sedativa

  • Elektronisch durch spezielle Türschlösser.

Rechtfertigungsgründe für freiheitsentziehende Maßnahmen sind:

  • Einwilligung des Patienten (§ 228 StGB)

  • Notwehr (§ 32 StGB)

  • Rechtfertigender Notstand (§ 34 StGB) → Fremd- oder Eigengefährdung

  • Unterbringung auf gesetzlicher Grundlage

  • Richterliche Anordnung

  • Eine medizinische Indikation, d. h. eine med. gebotene, kurzfristige freiheitsentziehende Maßnahme

  • !

    Der bloße Verdacht einer Sturzgefährdung rechtfertigt keine freiheitsentziehende Maßnahme.

Anordnung
  • !

    Die Anordnung einer freiheitsentziehenden Maßnahme hat stets durch einen Arzt und stets schriftlich zu erfolgen

  • Pflegenden steht ein „Fixierungsrecht“ bei rechtfertigendem Notstand (§ 34 StGB), d. h. bei Fremd- oder Eigengefährdung zu. Anschließend ist unverzüglich der Arzt zu informieren, der über das Fortbestehen der freiheitsentziehenden Maßnahme entscheidet

  • !

    Angehörige haben grundsätzlich kein Anordnungsrecht.

Folgende Maßnahmen bedürfen immer einer richterlichen Anordnung:
  • Längerfristige, ganz- oder mehrtägige freiheitsentziehende Maßnahmen

  • Kurzfristige freiheitsentziehende Maßnahmen in Folge

  • Regelmäßige freiheitsentziehende Maßnahmen, stets zur selben Zeit aus wiederkehrendem Anlass

  • Freiheitsentziehende Maßnahmen an betreuten Personen (geregelt in § 1906 BGB)

  • !

    Ein vom Gericht gestellter Betreuer ersetzt keine richterliche Anordnung und hat kein grundsätzliches Anordnungsrecht.

Vor jeder Durchführung freiheitsentziehender Maßnahmen hat eine Rechtsgüterabwägung zwischen dem Grundrecht auf Freiheit bzw. dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten und der beruflichen Sorgfalts- und Aufsichtspflicht des Fachpersonals zu erfolgen.
Dokumentation
Dokumentiert werden müssen:
  • Einwilligung des Patienten, falls vorliegend

  • Art, Grund und Dauer der freiheitsentziehenden Maßnahme

  • Verabreichung von Medikamenten

  • Sofern vorhanden: Vorliegen einer richterlichen Anordnung.

Ein gesonderter Dokumentationsbogen kann, muss aber nicht verpflichtend geführt werden.
Pflegerische Aspekte
  • Erhöhte Gefahr von Druckgeschwüren und Immobilität

  • Erhöhte Sturz- und Verletzungsgefahr

  • Sitz der Fixierungsmittel (Gurte) regelmäßig überprüfen

  • Fixierungsmittel sind Medizinprodukte und fallen unter die Bestimmungen des MPG und der MPBetreibV (1.4.8)

  • !

    Freiheitsentziehende Maßnahmen führen immer zu einer erhöhten Aufsichtspflicht, die angemessen und an der Situation des Patienten ausgerichtet sein muss.

Literatur

Klie and Rechtskunde, 2013

T. Klie Rechtskunde Das Recht der Pflege alter Menschen 2013 Vincentz Hannover

Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz – AMG)

Zweck des Gesetzes
„Es ist der Zweck dieses Gesetzes, im Interesse einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung von Mensch und Tier für die Sicherheit im Verkehr mit Arzneimitteln, insbesondere für die Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Arzneimittel (…) zu sorgen“ (§ 1 AMG).
Dies gilt insbesondere für die folgenden Bereiche:
  • Anforderungen an Herstellung, Zulassung, Abgabe, Verkehr mit Arzneimitteln und ihre Überwachung

  • Schutz des Menschen bei der klinischen Prüfung, Sicherung und Kontrolle der Qualität, Beobachtung, Sammlung und Auswertung von Arzneimittelrisiken

  • Haftung für Arzneimittelschäden.

Begriffsbestimmungen
  • Definition des Arzneimittelbegriffs erfolgt in § 2 AMG

  • 41 weitere Begriffe sind in § 4 AMG definiert.

Kennzeichnung
Die Kennzeichnung ist in § 10 AMG geregelt:
  • Arzneimittel müssen auf den Behältnissen und, soweit verwendet, auf den äußeren Umhüllungen in gut lesbarer Schrift, allgemeinverständlich in deutscher Sprache und auf dauerhafte Weise mit einer Vielzahl von vorgeschriebenen Kennzeichnungen versehen sein

  • Angegeben sein müssen Verfallsdatum mit dem Hinweis „verwendbar bis“ in Monat und Jahr, Warnhinweise, Aufbewahrungshinweise für die Verbraucher, Lagerhinweise für die Fachkreise

  • Durchdrückpackungen sind zu kennzeichnen mit Namen oder Firma des pharmazeutischen Unternehmens, Bezeichnung des Arzneimittels, Chargenbezeichnung und dem Verfallsdatum

  • Arzneimittel dürfen nur mit einer Packungsbeilage in den Verkehr gebracht werden, die die Überschrift „Gebrauchsinformation“ trägt. Diese muss allgemein verständlich in deutscher Sprache und in gut lesbarer Schrift eine Vielzahl in § 11 AMG festgeschriebener Informationen enthalten.

Gesetz über den Verkehr mit Betäubungsmitteln (Betäubungsmittelgesetz – BtMG)

BetäubungsmittelgesetzDas Gesetz über den Verkehr mit Betäubungsmitteln (BtMG) regelt den generellen Umgang mit Betäubungsmitteln, insbesondere die Herstellung, das Inverkehrbringen, den Verkehr, die Verschreibung sowie die Überwachung von Betäubungsmitteln. Betäubungsmittel sind die in den Anlagen I–III des BtMG aufgeführten Stoffe und Zubereitungen:
  • Anlage I: nicht verkehrsfähige Betäubungsmittel

  • Anlage II: verkehrsfähige, aber nicht verschreibungsfähige Betäubungsmittel

  • Anlage III: verkehrsfähige und verschreibungsfähige Betäubungsmittel.

Wichtige Regelungen
Verschreibung und Abgabe auf Verschreibung – § 13 BtMG
„Die in der Anlage III bezeichneten Betäubungsmittel dürfen nur von Ärzten (…) und nur dann verschrieben (…) werden, wenn ihre Anwendung am oder im menschlichen (…) Körper begründet ist. Die verschriebenen Betäubungsmittel dürfen nur im Rahmen des Betriebes einer Apotheke und gegen Vorlage der Verschreibung abgegeben werden“ (§ 13 BtMG).
Sicherungsmaßnahmen – § 15 BtMG
„Wer am Betäubungsmittelverkehr teilnimmt, hat die Betäubungsmittel, die sich in seinem Besitz befinden, gesondert aufzubewahren und gegen unbefugte Entnahme zu sichern“ (§ 15 BtMG).
Dokumentation – § 17 BtMG
Das Krankenhaus muss – getrennt für jede Betriebseinrichtung und für jedes Betäubungsmittel – fortlaufend folgende Aufzeichnungen über jeden Zugang und jeden Abgang eines Betäubungsmittels auf einer Intensivstation führen:
  • Datum

  • Name des Patienten oder sonstiger Verbleib

  • Name des Lieferers, z. B. Apotheke

  • Zugegangene oder abgegangene Menge einschl. der Gewichtsmenge bzw. Stückzahl oder Volumen und den sich daraus ergebenden Bestand.

Diese Aufzeichnungen, i.d.R. im sog. „BtM-Buch“, sind drei Jahre, gerechnet von der letzten Aufzeichnung, gesondert aufzubewahren (§17 BtMG).

Vernichtung – § 16 BtMG
„Der Eigentümer von nicht mehr verkehrsfähigen Betäubungsmitteln hat diese auf seine Kosten in Gegenwart von zwei Zeugen in einer Weise zu vernichten, die eine auch nur teilweise Wiedergewinnung der Betäubungsmittel ausschließt sowie den Schutz von Menschen und Umwelt vor schädlichen Einwirkungen sicherstellt. Über die Vernichtung ist eine Niederschrift zu fertigen und diese drei Jahre aufzubewahren“ (§ 16 BtMG).
BtMG auf der Intensivstation
Für die Einhaltung des BtMG auf der Intensivstation ist der zuständige Arzt verantwortlich. Er kann bestimmte Aufgaben an das Pflegepersonal delegieren, z. B.:
  • Die gesonderte Aufbewahrung der Betäubungsmittel im „BtM-Schrank“ durch die leitende Pflegeperson und/oder die zuständige Schichtleitung

  • Nachweis über den Verbleib, den Verbrauch und den Bestand der auf einer Intensivstation verwendeten Betäubungsmittel.

Der Arzt kontrolliert in regelmäßigen, gesetzlich nicht festgeschriebenen Intervallen den Bestand der Betäubungsmittel und dokumentiert im „BtM-Buch“:
  • Namen

  • Datum

  • Unterschrift.

Gesetz über Medizinprodukte (Medizinproduktegesetz – MPG)

Mit dem Gesetz über Medizinprodukte (MPG) werden vertragskonform fünf Richtlinien des Europäischen Rates umgesetzt.
Zweck des Gesetzes
„Zweck dieses Gesetzes ist es, den Verkehr mit Medizinprodukten zu regeln und dadurch für die Sicherheit, Eignung und Leistung der Medizinprodukte sowie für die Gesundheit und den erforderlichen Schutz der Patienten, Anwender und Dritter zu sorgen“ (§ 1 MPG).
  • !

    Zubehör von Medizinprodukten wird laut § 2 MPG als eigenständiges Medizinprodukt behandelt.

Begriffsbestimmungen
Laut § 3 liegt ein Medizinprodukt vor, wenn es vom Hersteller zur Anwendung an Menschen für folgende Zwecke bestimmt ist:
  • Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Krankheiten

  • Erkennung, Überwachung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen

  • Untersuchung, der Ersetzung oder der Veränderung des anatomischen Aufbaus oder eines physiologischen Vorgangs

  • Empfängnisregelung

  • Wenn es im oder am Menschen angewendet und dessen bestimmungsgemäße Hauptwirkung weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel noch durch Metabolismus erreicht wird, dessen Wirkungsweise aber durch solche Mittel unterstützt werden kann.

Für die Praxis werden die Medizinprodukte unterteilt in aktive und nichtaktive Medizinprodukte, diese wiederum in solche mit und solche ohne Messfunktion.
Neben dem Begriff „Medizinprodukt“ werden im § 3 MPG 25 weitere Begriffe definiert, z. B.: Sonderanfertigung, Zubehör für Medizinprodukte, Zweckbestimmung, Hersteller oder Medizinprodukte aus Eigenherstellung.
Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV)
Medizinprodukte-BetreiberverordnungAuf Grundlage des MPG wurde die Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (MPBetreibV) erlassen, um die Bestimmungen des MPG inhaltlich zu konkretisieren und praktikabel zu gestalten. Als Regelungsmodell enthält sie die Medizingeräteverordnung (MedGV), jedoch mit Erweiterungen, Ergänzungen und wichtigen Änderungen. Sie enthält somit die zentralen Regelungen für die Anwender von Medizinprodukten.
  • Anwender eines Medizinprodukts ist jede Person, die – unabhängig von ihrer beruflichen Qualifikation – ein Medizinprodukt eigenverantwortlich anwendet, somit auch eine Pflegeperson einer Intensivstation

  • Betreiber der auf einer Intensivstation angewendeten Medizinprodukte ist der Träger des Krankenhauses

  • Die Bestimmungen des MPG und der MPBetreibV gelten in gleicher Weise auch für alle Leihgeräte

  • Medizinisch-technische Geräte, die bis zum 30.6.2001 nach den Bestimmungen der MedGV in Verkehr gebracht wurden, dürfen auch weiterhin betrieben und angewendet werden.

Es ist verboten, Medizinprodukte zu betreiben und anzuwenden, wenn:

  • Der begründete Verdacht besteht, dass sie die Sicherheit und die Gesundheit der Patienten, Anwender und Dritter bei ihrer Zweckbestimmung entsprechenden Verwendung über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinausgehend gefährden (§ 4 MPG)

  • Das Verfallsdatum abgelaufen ist (§ 4 MPG)

  • Sie mit irreführender Bezeichnung, Angabe oder Aufmachung versehen sind (§ 4 MPG)

  • Sie Mängel aufweisen, durch die Patienten, Beschäftigte oder Dritte gefährdet werden können (§ 14 MPG).

Zentrale Regelungen der MPBetreibV
Anwendung
  • Medizinprodukte dürfen nur ihrer Zweckbestimmung entsprechend, nach den Vorschriften der MPBetreibV, den allgemein anerkannten Regeln der Technik sowie den Arbeitsschutz- (1.4.12) und Unfallverhütungsvorschriften (1.4.11) betrieben und angewendet werden

  • Nur solche Personen dürfen Medizinprodukte anwenden, die dafür die erforderliche Ausbildung oder praktische Kenntnisse und Erfahrungen besitzen

  • Vor jeder Anwendung eines Medizinprodukts hat sich der Anwender von dessen Funktionsfähigkeit und ordnungsgemäßem Zustand zu überzeugen und die Gebrauchsanweisung sowie die sonstigen beigefügten sicherheitsbezogenen Informationen und Instandhaltungshinweise zu beachten (§ 2 MPBetreibV)

  • Gebrauchsanweisungen sind so aufzubewahren, dass sie dem Anwender jederzeit zugänglich sind (§ 9 MPBetreibV).

Einweisung
  • Verpflichtend vorgeschrieben ist die Einweisung des Anwenders in die sachgerechte Handhabung eines Medizinprodukts nur für Medizinprodukte nach MedGV und für die sog. „Anlage-1-Geräte“, die nach dem MPG in Verkehr gebracht wurden

  • In die Handhabung dieser „Anlage-1-Geräte“ darf nur der Hersteller, eine Person, die im Einvernehmen mit dem Hersteller handelt oder die vom Betreiber beauftragte Person einweisen (§ 5 MPBetreibV)

  • In die Handhabung aller „MedGV-Geräte“ darf jeder einweisen, der dafür geeignet ist (§ 15 MPBetreibV)

  • Für alle anderen Medizinprodukte ist eine Einweisung expressis verbis nicht vorgeschrieben. Sie ergibt sich indirekt aus dem Anwendungsverbot, den Bestimmungen des § 2 MPBetreibV und der beruflichen Sorgfaltspflicht

  • Wiederholungseinweisungen sind nicht verpflichtend vorgeschrieben.

Literatur

Kirchberg, 2014

Kirchberg, 2014 D. Kirchberg Keine Anwendung ohne Einweisung. Medizinprodukte sicher anwenden und betreiben 2014 Schlütersche Hannover

Kirchberg, 2011

Kirchberg, 2011 D. Kirchberg Das Medizinproduktegesetz (MPG). Praxisnahe Arbeitshilfen und Formulare für das sichere Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten. CD-ROM 3. A. 2011 Schlütersche Hannover

Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens (Transfusionsgesetz – TFG)

Zweck des Gesetzes
„Zweck dieses Gesetzes ist es, (…) zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen von Menschen und zur Anwendung von Blutprodukten für eine sichere Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und für eine gesicherte und sichere Versorgung der Bevölkerung mit Blutprodukten zu sorgen und deshalb die Selbstversorgung mit Blut und Plasma auf der Basis der freiwilligen und unentgeltlichen Blutspende zu fördern“ (§ 1 TFG).
Wichtige Regelungen
  • Der Betrieb einer Spendeneinrichtung setzt eine ausreichende personelle, bauliche, räumliche und technische Ausstattung voraus

  • Die „leitende ärztliche Person“ (§ 4 TFG) ist ein approbierter Arzt, der über die erforderliche Sachkunde verfügt

  • Es werden grundlegende Anforderungen an die Auswahl der spendenden Personen benannt, deren vorhergehende Aufklärung und Einwilligung ist zwingend vorgeschrieben

  • Spendenentnahme, Feststellung der Spenderidentität und die durchzuführenden Laboruntersuchungen haben nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik zu erfolgen (§ 7 TFG).

Anwendung von Blutprodukten
  • Blutprodukte sind nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik anzuwenden. Dabei sind die Anforderungen an die Identitätssicherung, die vorbereitenden Untersuchungen sowie die Aufklärung und Einwilligung zu beachten

  • Die Anwendung von Blutprodukten im Rahmen der Krankenbehandlung ist nach dem AMG (1.4.6) zu dokumentieren (§ 14 TFG)

  • Alle Aufzeichnungen müssen 30 Jahre aufbewahrt werden und zu Zwecken der Rückverfolgung unverzüglich verfügbar sein (§ 14 TFG)

  • Nicht angewendete Blutprodukte sind innerhalb der zu versorgenden Einrichtung sachgerecht zu lagern, zu transportieren, abzugeben oder zu entsorgen (§ 17 TFG)

  • Der Verbleib nicht angewendeter Blutprodukte ist zu dokumentieren (§ 17 TFG)

  • Nicht angewendete Eigenblutentnahmen dürfen nicht an anderen Personen angewendet werden (§ 17 TFG)

  • Für Blutdepots, also Einrichtungen, die Spenden nicht selbst entnehmen, diese aber lagern und abgeben, gelten dieselben Qualitäts- und Sicherheitsstandards (§ 11a TFG).

Achtung

Das Anhängen von Blutkonserven ist nach gerichtlich bestätigter Auffassung der pflegerischen und ärztlichen Berufsverbände eine ärztliche Aufgabe, die nicht an Pflegepersonen delegiert werden kann.

Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Gewebe (Transplantationsgesetz – TPG)

Zweck des Gesetzes
TransplantationsgesetzDas Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Gewebe (TPG) regelt die Organspende, Organentnahme sowie die Organübertragung auf andere Menschen sowohl beim lebenden als auch beim verstorbenen Menschen. Gleichzeitig verbietet es den Handel mit menschlichen Organen (§ 1 TPG).
Organentnahme
Eine Organentnahme:
  • Darf nur von einem Arzt durchgeführt werden

  • Setzt bei toten Organspendern dessen Einwilligung voraus → liegt diese nicht vor, dürfen die nächsten Angehörigen den mutmaßlichen Willen des Verstorbenen kundtun

  • Setzt voraus, dass der Tod des Organspenders sowie der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach Regeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, festgestellt wurde

  • !

    Feststellung durch zwei dafür qualifizierte Ärzte, die weder an der Entnahme noch an der Übertragung der Organe des Organspenders beteiligt sind (§ 5 TPG).

Transplantationen bei Lebenden
Transplantationen bei Lebenden legt § 8 TPG fest:
  • Transplantationen bei Lebenden sind nur mit der Einwilligung des volljährigen Spenders möglich, der zudem über alle damit einhergehenden Risiken umfassend aufgeklärt sein muss

  • Die Organübertragung von Lebendspendern ist beschränkt auf enge Verwandte, Ehegatten und Lebenspartner oder andere Personen, die dem Lebendspender eng verbunden sein müssen.

Weitere Regelungen
  • Die Übertragung von Herz, Niere, Leber, Lunge, Bauchspeicheldrüse und Darm darf nur in dafür zugelassenen Transplantationszentren durchgeführt werden (§ 9 TPG)

  • Organvermittlung (§ 12 TPG):

    • Transplantationszentren sind verpflichtet, Wartelisten der zur Transplantation angenommenen Patienten zu führen

    • Aufnahme eines Patienten in die Warteliste hat nach Regeln zu erfolgen, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, insbesondere nach Notwendigkeit und Erfolgsaussicht einer Organübertragung

  • !

    Koordinierungsstelle für die anonyme Verteilung von Spenderorganen an mögliche Organempfänger ist die gemeinnützige Eurotransplant International Foundation (ET) im niederländischen Leiden (www.eurotransplant.org).

Unfallverhütungsvorschriften

Unfallverhütungsvorschriften sind rechtsverbindliche Vorschriften nach § 14 ff. SGB VII. Sie beinhalten für jeden Arbeitnehmer und Betrieb die Bereiche Prävention und Sicherheit am Arbeitsplatz. Diese wurden 2013 durch die gesetzliche Unfallversicherung zusammengefasst. Bei vorsätzlichen, grob fahrlässigen Verstößen durch Krankenhausbetreiber oder Arbeitnehmer kann ein Bußgeld verhängt werden. Der Krankenhausbetreiber muss Sicherheitsbeauftragte bestellen, die durch technische Aufsichtsbeamte der Berufsgenossenschaften überwacht werden.
Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA 250)
Diese Regeln geben Auskunft über den Umgang mit biologischen Arbeitsstoffen im Gesundheitswesen.Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA 250)TRBA 250\t \"Siehe Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe
Arbeitsmedizinische Vorsorge
Vorsorge:arbeitsmedizinischeBedeutung: Die Einstufung der Gefährdung und den Gesundheitszustand durch Vorsorgeuntersuchungen vor Aufnahme und während des Beschäftigungsverhältnisses überwachen.
Kleidung
  • Schutzkleidung:UnfallverhütungSchutzkleidung

    • Bei Patientenbetreuung: zweckentsprechend, glattflächig, auf der Vorderseite geschlossen, leicht waschbar, desinfizierbar, möglichst kochfest

    • Der Krankenhausbetreiber muss für Bereitstellung in ausreichender Anzahl, Desinfektion, Reinigung, Instandhaltung, für getrennte Aufbewahrungsmöglichkeit von Schutzkleidung und Privatkleidung sorgen

    • Schutzkleidung vor dem Betreten von z. B. Speiseräumen ablegen

  • Schuhwerk: Schutz des Vorderfußes, Fersenriemen, Absatz flach oder mittelhoch, ausreichend breit

  • Bereitstellen (und verwenden!) von dünnen flüssigkeitsdichten Handschuhen bei Kontakt mit z. B. Blut, Eiter

  • Feste, flüssigkeitsdichte Handschuhe: Desinfektion von z. B. Geräten, Flächen

  • Gesichts-, Kopfschutz beim Verspritzen infektiöser Stoffe, z. B. Eiter bei der Abszesseröffnung, Mundschutz, Schutzbrille

  • Umgang mit Zytostatika vermitteln

  • Flüssigkeitsdichte, zusätzliche Kleidung bei Durchnässungsgefahr

  • Keinen Schmuck tragen.

Brandschutz
  • BrandschutzInformieren über Umgang mit brennbaren Flüssigkeiten

  • Regelmäßig unterweisen

  • Informieren über Standort und Funktionsweise von Feuerlöschern

  • Regelmäßig die Sicherheitsaspekte bei Stationsleitungsbesprechungen diskutieren

  • Informieren über den Handlungsablauf und Telefonnummern im Brandfall (Alarmplan).

Verkehrswege
  • Bei Auffälligkeiten technischen Dienst informieren, z. B. defekte Sicherheitsbeleuchtung

  • Nichts auf Verkehrswegen abstellen (Unfallverhütung)

  • Bewusstes Gehen (Stolpern vermeiden)

  • Benutzen von Handläufen bei Treppen (Vermeidung von Stürzen).

Medizinische Geräte
Nur nach Unterweisung (MPBetreibV) bedienen.
Hautschutz
Häufige Allergene meiden bzw. ersetzen, z. B. Formalin, Desinfektionsmittel, Antibiotika, Nickel (Modeschmuck).

Maßnahmen zum Schutz der Haut

  • Injektionslösungen/Infusionen korrekt zubereiten, z. B. mit Handschuhen

  • Sprühdesinfektion vermeiden

  • Instrumentenreinigung mit Schutzhandschuhen

  • Regelmäßige Hautpflege

  • Handschuhe beim Kontakt mit z. B. Desinfektionsmitteln tragen (vermeidet Austrocknung der Haut)

  • Keinen Schmuck bei der Arbeit tragen, Modeschmuck auch privat meiden

  • Desinfektionsmittellösungen nach Gebrauchsanweisung zubereiten

  • Händedesinfektionsmittel auf trockene Hände auftragen

  • Indikationen der hygienischen Händewaschung oder/und der hygienischen Händedesinfektion beachten (Kap. 2)

  • Mehrmals täglich Hände eincremen

  • Verwendung von Dosiergeräten bei Reinigungsmitteln

  • Handschuhe nur so lange wie nötig tragen, bei Beschädigungen wechseln

  • Arbeitsmedizinische Hautvorsorgeuntersuchung ist notwendig bei Arbeiten mit Latexhandschuhen > 30 μ/g Proteingehalt bei > 4 h tägliche Feuchtarbeit; bei 2–4 h besteht ein Angebot zur Vorsorgeuntersuchung.

Elektrischer Strom
  • Strom:UnfallverhütungFehler an Sicherungsautomaten beseitigen lassen

  • Nur geprüfte Geräte verwenden

  • Elektrogeräte vor Gebrauch genau ansehen, nur zweckentsprechend verwenden

  • Gebrauchsanleitungen der Geräte beachten, einweisen lassen (MPG)

  • Angegebene Wattzahl bei Leuchten beachten

  • Stecker nie an der Schnur aus der Steckdose ziehen: Gefahr blanker Drähte, Kabelbruch

  • Mehrfachsteckdosen oder Tischverteiler benutzen

  • Für Reparaturen Technischen Dienst verständigen

  • Elektrische Geräte von Wasser fernhalten.

Leitern und Tritte
  • !

    Konsequent benutzen (keine Kisten, Stühle u. a.), ganz ausklappen, auf sicheren Untergrund achten.

Glas und Ampullen
  • !

    Ampulle mithilfe eines Tupfers aufbrechen → Glas in Glasabfall werfen.

Umgang mit formaldehydhaltigen Stoffen (potenziell krebserregend)
  • Nur gezielt nach Hygieneplan anwenden

  • Evtl. durch andere Stoffe ersetzen

  • Handschuhe bei jeder Verwendung tragen

  • Lösungen nicht mit heißem Wasser ansetzen (Dämpfe), Konzentration einhalten

  • Flächendesinfektion nur bei guter Lüftung, Wischverfahren dem Sprühverfahren vorziehen

  • Raumdesinfektion mit Schutzausrüstung

  • Instrumentendesinfektion nur in abgedeckten Gefäßen

  • Nicht zur Haut- und Händedesinfektion einsetzen.

Alkoholische Desinfektionsmittel (explosiv)
  • Nicht ungezielt versprühen

  • Bei Verschütten lüften, Flüssigkeit aufnehmen

  • Beseitigen von Zündquellen (Brand-, Explosionsgefahr)

  • Keine Raumdesinfektion durchführen

  • Zur Flächen- und Gerätedesinfektion wässrige Lösungen, nicht mehr als 10 % Alkohol, benutzen

  • Gefäße mit alkoholischen Desinfektionsmitteln zur Instrumentendesinfektion abgedeckt halten

  • Vor Einsatz elektrischer Geräte auf der Haut Desinfektionsmittel trocknen lassen

  • Händedesinfektion nicht in der Nähe von Zündquellen

  • Nur in Sprühgeräte geben, bei denen sich die Dämpfe nicht entzünden können.

Sauerstoff (brandfördernd)
  • Sauerstoff:UnfallverhütungRauchverbot! Flasche vor Sturz, Schlag, Erwärmung schützen; Flaschen stets anketten

  • Aufbewahrung nur in blauen Flaschen mit weißer Aufschrift

  • Transport nur mit geschlossenem Ventil und befestigter Schutzkappe

  • Beim Öffnen der Flaschen keine Gewalt anwenden

  • Flasche nie im Patientenzimmer wechseln

  • Sauerstoffflaschen immer betriebsbereit halten

  • In leeren Flaschen Restdruck von mind. 0,5 atü belassen: Flasche ist mit Folie ausgekleidet, diese fällt sonst zusammen

  • Volle und leere Flaschen getrennt lagern

  • Bei Störungen Technischen Dienst verständigen.

Achtung – Explosionsgefahr bei Sauerstoffflaschen!

  • Vorsicht Fall!

    • Volle Flaschen liegend oder stehend fixiert lagern

    • Nicht in Durchgängen, Patientenzimmern oder Treppenhäusern lagern

    • Lagerraum muss Fenster haben

  • Vorsicht Feuer!

    • O2 selbst ist nicht brennbar, fördert aber die Verbrennung

    • Nicht in explosionsgefährdeten Räumen lagern

    • Vor Sonne und Wärmeeinwirkung schützen

  • Vorsicht Fett: Ventile nie mit Fett oder Öl in Kontakt bringen.

Umgang mit Latexmaterialien
LatexallergieBei Mitarbeitern im Gesundheitswesen treten in den letzten Jahren immer wieder Soforttyp-Allergien und Ekzemerkrankungen (hauptsächlich Hände) auf.
Latex ist ein Produkt, das zu Hause (z. B. Schnuller, Kondom, Kabel, Gummimaterial) und im Krankenhaus (z. B. Handschuhe, Beatmungsmasken, Infusionsbestecke) häufig eingesetzt wird.
Ursachen für die Allergiezunahme
  • Häufige und längere Tragezeiten von Handschuhen

  • Änderung der Herstellungsverfahren: Zunahme der Allergenkonzentration

  • Verwendung gepuderter Latexhandschuhe.

Übertragungsweg
  • Kontaktallergie

  • Inhalative Latexallergie

  • Parenterale Aufnahme.

Ursache
  • Hautkontakt, Schleimhautkontakt, z. B. bei Untersuchungen

  • Einatmen von Latexproteinen, die an Handschuhpuderpartikel gebunden sind, werden durch An- und Ausziehen in die Luft gewirbelt

  • Aufnahme über Blutweg durch, z. B. Infusionen, latexhaltige Infusionssysteme.

Symptome
  • Lokale Urtikaria (Nesselsucht mit schubweise stark juckenden Quaddeln)

  • Generalisierte Urtikaria

  • Urtikaria mit Schleimhautsymptomen, z. B. Schnupfen, Asthma

  • Anaphylaktischer Schock.

Therapie
  • Vermeidung bzw. Weglassen des Allergens zu Hause und im Beruf, z. B. Verwendung latexfreier Handschuhe

  • Bei inhalativer Latexallergie: Einsatz ungepuderter Handschuhe auf Station

  • Medikamentöse Therapie, z. B. Antihistaminika

  • Evtl. Arbeitsfeldwechsel bzw. Umschulung

  • Allergiepass

  • Behandelnde Ärzte hinweisen

  • Evtl. latexfreies Notfallset zu Hause vorrätig halten.

Prophylaxe
  • Aufklärung und Information über Ursachen und Auswirkungen

  • Regelmäßige Hautpflege

  • Vermehrter Einsatz von latexfreien Handschuhen und Materialien

  • Einsatz von ungepuderten Latexhandschuhen

  • Bewusster Einsatz von Latexprodukten: Handschuhe nur dann anziehen, wenn auch notwendig (Infektionsschutz, bei manchen Tätigkeiten auch Verwendung von Kunststoffhandschuhen möglich)

  • Latexprodukte zu Hause reduzieren.

Kreuzreaktionen zwischen Latex und verschiedenen rohen Früchten sind möglich, z.B. Kiwi, Banane, Avocado, Pfirsich, Esskastanie, Melone, Mango, Ananas, Kartoffel, Tomate oder Pflanzen (z.B. Ficus benjamini). Die Proteine der Früchte und Pflanzen stimmen mit dem Latexprotein überein. Bei einer allergischen Reaktion auf diese Früchte oder Pflanzen auf Latexallergie testen lassen.

Schutz vor Schnitt- und Nadelstichverletzungen
  • StichverletzungenSchnittverletzungenImpfung Hepatitis BNadelstichverletzung

  • Tragen von Schutzhandschuhen bei Kontakt mit Blut, Blutbestandteilen und Körperflüssigkeiten

  • Atemschutz und Schutzbrille bei Eingriffen tragen, bei denen Blut verspritzt werden kann, z. B. Bronchoskopie, Extubation

  • Entsorgung von Skalpellen, Lanzetten, Kanülen in bruch- und durchstichsichere Behälter

  • !

    Schutzkappen nicht auf Kanülen zurückstecken; möglichst Instrumente und Kanülen mit Sicherheitsmechanismus verwenden.

Sofortmaßnahmen
  • Wunde zur Blutung anregen

  • Desinfektion mit alkoholischem Präparat (VAH-Liste), Verband

  • Betriebsarzt informieren.

Kontaktadresse

BGW

BGW, Pappelallee 35/37, 22089 Hamburg

Arbeitssicherheitsgesetze

Hoch komplexe Arbeitsprozesse in Einrichtungen des Gesundheitswesens erfordern neben Maßnahmen zur Gewährleistung der Sicherheit der Patienten ebenso Maßnahmen zur Gewährleistung der Sicherheit der Beschäftigten an ihren Arbeitsplätzen. Grundlegende Anforderungen hierzu formulieren das:

  • Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG)

  • Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG)

  • Unfallverhütungsvorschrift der Berufsgenossenschaft.

Diese werden ergänzt durch eine Vielzahl an Verordnungen, Normen und Empfehlungen zu unterschiedlichsten Bereichen, etwa zur Hygiene oder zur Gestaltung von Bildschirmarbeitsplätzen.

Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG)
Allgemeine Vorschriften
  • ArbeitsschutzgesetzZiel des Gesetzes über die Durchführung von Maßnahmen des Arbeitsschutzes zur Verbesserung der Sicherheit und des Gesundheitsschutzes der Beschäftigten bei der Arbeit ist, die Sicherheit und den Gesundheitsschutz der Beschäftigten bei der Arbeit durch Maßnahmen des Arbeitsschutzes zu sichern und zu verbessern (§ 1 ArbSchG)

  • Maßnahmen des Arbeitsschutzes im Sinne des ArbSchG sind Maßnahmen zur Verhütung von Unfällen bei der Arbeit und arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren einschl. Maßnahmen der menschengerechten Gestaltung der Arbeit (§ 2 ArbSchG).

Pflichten des Arbeitgebers
  • Arbeitsschutzmaßnahmen → grundlegende Pflicht des Arbeitgebers

  • Kosten für Arbeitsschutzmaßnahmen trägt der Arbeitgeber (§ 3 ArbSchG)

  • Allgemeine Grundsätze sind in § 4 ArbSchG formuliert, z. B. Arbeit ist so zu gestalten, dass eine Gefährdung für Leben/Gesundheit möglichst vermieden wird

  • Erforderliche Maßnahmen sind durch eine Beurteilung der Arbeitsbedingungen zu ermitteln (§ 5 ArbSchG)

  • Der Arbeitgeber hat die Beschäftigten über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei der Arbeit während ihrer Arbeitszeit ausreichend und angemessen zu unterweisen (§ 12 ArbSchG)

    • Die Unterweisung umfasst Anweisungen/Erläuterungen, die eigens auf den Arbeitsplatz oder Aufgabenbereich der Beschäftigten ausgerichtet sind

    • Die Unterweisung muss bei der Einstellung, bei Veränderungen im Aufgabenbereich, der Einführung neuer Arbeitsmittel oder einer neuen Technologie vor Aufnahmen der Tätigkeit der Beschäftigten erfolgen

  • !

    Der Arbeitgeber kann einzelne Aufgaben/Pflichten auf geeignete Mitarbeiter übertragen → Letztverantwortung bleibt jedoch bei ihm (§ 13 ArbSchG)

  • Arbeitgeber ist verpflichtet, die Erfüllung übertragener Aufgaben zu kontrollieren (§ 7 ArbSchG).

Pflichten der Beschäftigten
  • Beschäftigte haben die Hinweise des Arbeitgebers zu beachten und dafür Sorge zu tragen, dass durch ihre Tätigkeit andere Personen nicht gefährdet werden (§ 15 ArbSchG)

  • Beschäftigte sind verpflichtet, jede von ihnen festgestellte unmittelbare erhebliche Gefahr für die Sicherheit und Gesundheit sowie jeden an den Schutzsystemen festgestellten Defekt unverzüglich zu melden (§ 16 ArbSchG).

Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG)
ArbeitssicherheitsgesetzDas Gesetz über Betriebsärzte, Sicherheitsingenieure und andere Fachkräfte für Arbeitssicherheit (ASiG) verpflichtet in § 1 den Arbeitgeber, Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit zu bestellen. Diese sollen ihn beim Arbeitsschutz und bei der Unfallverhütung unterstützen. Damit sollen folgende Ziele erreicht werden:
  • Arbeitsschutz- und Unfallverhütungsvorschriften sollen den Betriebsverhältnissen entsprechend Anwendung finden

  • Verwirklichung gesicherter arbeitsmedizinischer und sicherheitstechnischer Erkenntnisse zur Verbesserung des Arbeitsschutzes und der Unfallverhütung

  • Hoher Wirkungsgrad von Maßnahmen, die dem Arbeitsschutz und der Unfallverhütung dienen.

Verantwortlichkeiten
Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit sind verpflichtet, den Arbeitgeber beim Arbeitsschutz und bei der Unfallverhütung in allen Fragen des Gesundheitsschutzes zu unterstützen (§§ 3 u. 6 ASiG). Dazu zählt z. B.:
  • Beratung in arbeitsphysiologischen, -psychologischen und sonstigen ergonomischen sowie arbeitshygienischen Fragen, dazu zählen insbesondere

    • Fragen des Arbeitsrhythmus, der Arbeitszeit und der Pausenregelung

    • Gestaltung der Arbeitsplätze, des -ablaufs und der -umgebung

  • Beurteilung der Arbeitsbedingungen

  • Wiedereingliederung Behinderter in den Arbeitsprozess

  • Beobachtung der Durchführung des Arbeitsschutzes und der Unfallverhütung, z. B. durch regelmäßige Begehung der Arbeitsstätten.

Literatur

Bergmann and Kienzle, 2010

K.O. Bergmann H.F. Kienzle Krankenhaushaftung. Organisation, Schadensverhütung und Versicherung Leitfaden für die tägliche Praxis 3. A. 2010 DKG Düsseldorf

Igl, 2008

G. Igl Weitere öffentlich-rechtliche Regulierung der Pflegeberufe und ihrer Tätigkeiten. Voraussetzungen und Anforderungen 2008 Urban & Vogel München

Mürbe and Stadler, 2010

M. Mürbe A. Stadler Berufs-, Gesetzes- und Staatsbürgerkunde 10. A. 2010 Elsevier München

www.arbeitssicherheit.de,

www.arbeitssicherheit.de/de/html/library/document/261231,1 (letzter Zugriff: 10.3.2016)

www.dguv.de,

www.dguv.de/de/Pr%C3%A4vention/Fachbereiche-der-DGUV/index.jsp (letzter Zugriff: 10.1.2016)

Psychosoziale Betreuung

Annegret Horbach

Die psychosoziale Betreuung ist nicht Aufgabe einer speziellen Berufsgruppe. Vielmehr sind alle am Behandlungs- und Genesungsprozess aktiv Beteiligte involviert, also neben Pflegenden und Medizinern auch unterstützende Therapeuten und Konsiliardienste, wie z. B. Sozialarbeiter, Psychologen und Seelsorger.

Umgangsempfehlungen haben somit für alle Gültigkeit. Im Folgenden wird der Schwerpunkt auf die Berufsgruppe der Pflegenden gelegt, die durch die ständige Präsenz am Intensivbett den zeitlichen Löwenanteil an der psychosozialen Betreuung des Patienten übernimmt.

Situation des Patienten auf der Intensivstation

Die Intensivstation ist den dort Tätigen bestens vertraut. In der täglichen Routine geht gern unter, dass dies für Patienten ganz anders ist. Wenn ein Patient auf die Intensivstation aufgenommen wird, geschieht dies nicht selten ungeplant in einer Notfall- bzw. Krisensituation. Er hat das Gefühl, sich plötzlich in einer anderen Welt zu befinden. Er wird von „grünen Männlein“ (oder blauen) empfangen, futuristisch anmutende Geräte mit blinkenden Tasten erwarten ihn, unbekannte Geräusche und plötzliche Signaltöne lassen ihn erschrecken. Häufig wechselndes oder unvorhersehbar auftauchendes Personal, das sich für ihn oft nicht einer bestimmten Berufsgruppe zuordnen lässt, trägt zusätzlich zu seiner Verunsicherung bei und lässt den Stress ansteigen.

In diesem hoch technisierten System kommt es einmal mehr darauf an, dem Patienten zu zeigen, dass er als Mensch gesehen und von Menschen betreut wird, die ihn als solchen behandeln und seine Würde achten!

Allgemeiner Umgang
  • Freundliche Atmosphäre

  • Ruhige und zielgerichtete Handlungen

  • In geschlossenen Räumen (geschlossene Türen)

  • Sichtschutz zu anderen Patienten

  • Rechtzeitige Informationen an den Patienten

  • Berücksichtigung der Situation aus der Sicht (Empathie) des Patienten

  • Intimsphäre achten und körperlich bedingte Einschränkungen berücksichtigen.

Vorstellung und einführende Information
Im Rahmen der psychosozialen Betreuung der Patienten kann – ebenso wie im täglichen Leben – die erste Kontaktaufnahme weichenstellend für die Schaffung einer Vertrauensbasis sein. Um dem ansprechbaren Patienten eine erste Orientierung zu geben und Unsicherheit zu nehmen, ist es von Bedeutung, ihm einfache, aber für ihn wichtige Informationen zu Beginn des Intensivstationsaufenthalts (3.1.1) zu vermitteln.
  • Sich dem Patienten vorstellen: Name und Beruf/Funktion, jeder trägt zusätzlich ein gut lesbares Namensschild im Brustbereich

  • Bettplatz erklären, z. B. Bedienung von Hilferuf, Bett, Licht, Nachttisch

  • Hinweis auf Überwachungsgeräte und Signale, die seiner Sicherheit dienen

  • Gebrauch oder Einschränkung von Telekommunikationsmitteln

  • Informationen zu Mahlzeiten oder Nahrungs- bzw. Flüssigkeitskarenz

  • Hinweis zum Rauchverbot

  • Weiteres Vorgehen besprechen

  • Allgemeiner Ablauf, z. B. Schichtwechsel, Visiten

  • Information über Besuchszeiten → bevorzugte, nicht ausschließliche

  • !

    Besuche sollten jederzeit ermöglicht werden

  • Kontaktmöglichkeiten zur „Außenwelt“

  • Abklären, wer von den Angehörigen oder Bekannten Ansprechpartner sein soll/darf

  • Informationsbedarf erfragen, auch mehrmals.

Der Patient kann sich diese Informationen i.d.R. nicht alle merken. Unterstützend (nicht ersatzweise) kann eine Broschüre zum Nachlesen überreicht werden, einzelne Informationen werden zu den jeweiligen Anlässen wiederholt gegeben.

Ängste und Belastungsfaktoren

Kommt ein Patient auf die Intensivstation, ist er dort sowohl durch seine Krankheit bzw. den lebensbedrohlichen Zustand, in dem er sich befindet, als auch durch zahlreiche äußere weitere Faktoren mit Belastungen und Ängsten konfrontiert, die sich auf sein psychisches Befinden und damit auf den Behandlungsverlauf und den Medikamentenverbrauch auswirken.
Beeinflussende Ängste
AngstDer Aufenthalt auf einer Intensivstation löst bei Betroffenen nicht nur in Notfallsituationen, sondern auch bei geplanter Aufnahme Unsicherheit und Ängste aus.
  • Angst, hilflos und ausgeliefert zu sein

    • Sich nicht wehren zu können

    • Die Situation nicht kontrollieren zu können

    • Scham vor Zurschaustellung des Körpers

    • Verlust der Intimsphäre

  • Angst vor der Behandlung

    • Vor den unbekannten Apparaturen

    • Ungewissheit über das Ausmaß der Therapie und die Aufenthaltsdauer

    • Vor Schmerzen, vor Komplikationen, vor bleibenden Schäden, vor schlechter Prognose

    • Angst, die Station nicht mehr lebend verlassen zu können

    • In operativen Fächern zusätzlich Angst vor dem Operationsergebnis, z. B. vor:

      • Unschöne Narben oder Entstellung

      • Funktionseinschränkung und Leistungseinbuße

      • Der Erfordernis einer weiteren Operation

  • Angst vor der Zukunft (krankheitsbedingt)

    • Vor familiärer Belastung und einbüßen von Arbeitsfähigkeit, Berufstätigkeit und Lebensqualität

    • Hinzu kommen evtl. Befürchtungen zur mangelnden Versorgung nahestehender Angehöriger während des Krankenhausaufenthalts, z. B.:

      • Von minderjährigen Kindern, v. a. bei intensivpflichtigen Müttern

      • Des Ehepartners, z. B. bei älteren Patienten

      • Von pflegebedürftigen Eltern(teilen), die normalerweise vom intensivpflichtigen (mit)versorgt werden

      • Von zum Haushalt gehörenden Tieren, etwa bei Alleinstehenden

      • Bei intensivpflichtigen Kindern steht oft die Angst vor sozialem Entzug im Vordergrund (Abwesenheit von Eltern, Entbehrung von Freunden).

Neben diesen zielgerichteten Ängsten führen eine Reihe weiterer Faktoren zur psychischen Belastung von Intensivpatienten (Möglichkeiten der Pflegenden unten).
Belastungsfaktoren
  • Belastungsfaktoren durch die Erkrankung

    • BelastungsfaktorenUnvorbereitete stationäre Aufnahme

    • Störung der zeitlichen und örtlichen Orientierung (1.5.5)

    • Störung der kognitiven Leistungsfähigkeit

    • Verletztes Körperbild und Körperintegrität, z. B. bei Unfallpatienten

  • Belastungsfaktoren durch das Setting Intensivstation

    • Störung des Tag-Nacht-Rhythmus durch engmaschige Kontrollen, Beleuchtung in der Nacht bzw. konstantes Licht

    • Eingeschränkte Mobilität

    • Reizüberflutung durch unbekannte Geräusche, Alarmtöne, Geräte

    • Fehlende Rückzugsmöglichkeit, reduzierte Privatsphäre

    • Sensorische Deprivation: Fehlen von Berührungen, angenehmen oder bekannten akustischen, optischen und olfaktorischen Reizen (1.5.5)

  • Belastungen interaktioneller Art

    • Mangelnde Information des Patienten, Visiten über ihn statt mit ihm

    • Soziale Rolle und Stellung des Patienten ist unterbrochen, er ist mit impliziten Verhaltensregeln konfrontiert

    • Kommunikationsdefizit trotz ständig anwesenden Personals (1.5.5)

    • Häufig wechselndes Personal (Schichtdienste, Arbeitsverteilung)

    • Eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit, z. B. durch:

      • Erkrankung (Aphasie)

      • Therapie (Intubation)

      • Unterlassenen Hilfsmitteleinsatz (nicht eingesetzte Hörgeräte).

Möglichkeiten der Pflegenden
  • Ängste beim Patienten und seinen Angehörigen erfragen und dokumentieren

  • Auf Ängste mitfühlend eingehen

  • Befürchtungen ernst nehmen

  • Patienten beruhigen und ggf. ablenken (1.5.3)

  • Belastungsfaktoren erfassen und minimieren

  • Für das Wohlbefinden des Patienten (1.5.5) sorgen.

  • Die Belastungen des Patienten auf Intensivstationen sind u.a. auslösende Faktoren für Verhaltensweisen mit Konfliktpotenzial (1.5.6) und akute „Verwirrtheit“

  • Die Bedeutung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung für die Prophylaxe psychischer Störungen kann nicht hoch genug eingeschätzt werden.

Krankheitsbewältigung

KrankheitsbewältigungKrankheitsbewältigung (CopingCoping) kann als das Bemühen definiert werden, bereits bestehende oder erwartete Belastungen durch die Krankheit intrapsychisch (emotional und kognitiv) oder durch zielgerichtetes Handeln aufzufangen, auszugleichen, zu meistern oder zu verarbeiten. Gelingt dies nicht, übersteigen die Anforderungen die Bewältigung, so entsteht Stress.
Trauma 1.5.4
Bewältigungsformen
Sonneck (2007) beschreibt drei große Gruppen von Krankheitsbewältigungsformen:
Emotional ausgerichtete Bewältigungsformen
Sie entsprechen weitgehend den Abwehrvorgängen:
  • Wut ausleben, emotionale Entspannung (Gefühle ausdrücken)

  • Auflehnung, Selbstbeschuldigung

  • Ablenkung

  • Valorisierung (Bewusstmachen der eigenen Werte)

  • Altruismus (Selbstlosigkeit)

  • Religiosität

  • Optimismus

  • Passive Kooperation, Rückzug

  • Resignation, Isolation.

Kognitive Bewältigungsformen
Kognitive Bewältigungsformen = intrapsychisch-rationale Verarbeitung.
Bewusste intellektuelle Auseinandersetzung mit der Krankheit:
  • Wahrnehmen der Erkrankung

  • Beurteilung nach Schwere und Prognose

  • Problemanalyse und Entschlussfassung mit den nötigen Konsequenzen:

    • Rumifizierung (grübeln, gedanklich an der Krankheit festhalten)

    • Relativierung

    • Haltung bewahren

    • Sinngebung

    • Religiosität

    • Akzeptierung.

Bewältigungsformen, die direktes Handeln auslösen
Sie sind dem Behandlungsteam unmittelbar zugänglich und werden aus medizinischer Sicht häufig als die bestgeeigneten Bewältigungsformen betrachtet:
  • Ablenkendes Anpacken

  • Kompensation

  • Konstruktive Aktivität

  • Zuwendung

  • Krankheitsbezogenes Zupacken

  • Aktives Vermeiden

  • Passive Kooperation.

  • Zu Beginn der Behandlung ist es wichtig, die vom Patienten eingesetzten Abwehrvorgänge und Bewältigungsformen zu unterstützen

  • Im Verlauf der Erkrankung sind auch andere Bewältigungsformen notwendig, um dem Patienten zu helfen, seine Erkrankung und die damit verbundenen Konsequenzen zu akzeptieren. Hierbei müssen Krankheitsstadium, Persönlichkeit und Prognose berücksichtigt werden

  • Das Wissen und Verstehen dieser Einflussfaktoren in der Auseinandersetzung mit dem Kranksein gibt dem Intensivpersonal die Möglichkeit, situations- und phasengerecht auf den Patienten einzugehen. Nur so kann die für die Behandlung unbedingt notwendige Kooperation entwickelt werden, denn Information und Argumentation sind für Patienten nur dann wirksam, wenn sie auch emotional unterstützt werden. Nur in der Auseinandersetzung mit den Faktoren kann erwartet werden, dass die Krankheit in einem hohen Maße bewältigt bzw. in das Leben des Patienten integriert werden kann.

Trauma

Nach der WHO sind Traumen kurz oder lang anhaltende Ereignisse oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß, die nahezu bei jedem Menschen tief greifende Verzweiflung auslösen würde.Trauma:DefinitionTrauma
Auslösende Ereignisse können z. B. sein:
  • Tod eines Angehörigen, insbesondere frühkindlicher Herztod

  • Erleben von Unfällen und Massenereignissen

  • Erfahren von Gewalt und Terror

  • Erfahren sexualisierter Gewalt

  • Beobachten eines Suizids oder einer erfolglosen Reanimation

  • U. v. a. (individuell sehr unterschiedlich/auch nach außen weniger einschneidende Ereignisse – spezifische Vulnerabilität).

Das psychische Trauma stellt eine Diskrepanz dar zwischen einer erlebten bedrohlichen Situation und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, einhergehend mit dem Gefühl der Hilflosigkeit und schutzlosen Preisgabe. Es kommt zur Erschütterung des Selbst- oder Weltverständnisses.
Zu unterscheiden sind:
  • Akute Belastungsreaktion (ABR)/acute stress disorder (ASD)

  • Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)/posttraumatic stress disorder (PTSD).

Die akute Belastungsreaktion (ABR, ASD)
Die Belastungsreaktion, akuteABRABR\t \"Siehe Belastungsreaktion, akute ist keine Krankheit, sondern eine normale Reaktion der Psyche auf die außergewöhnliche Belastung und Ausdruck der hierdurch ausgelösten heftigen Stressreaktion. Sie tritt im peritraumatischen Zeitraum auf und kann je nach vorangegangenem Ereignis sowohl den Patienten als auch seine/n Angehörige/n betreffen. So kann nach einem schweren Unfall ein Schwerverletzter (vgl. Polytrauma) ebenso psychisch belastet sein, wie ein nichtverletzter Angehöriger, der dem Ereignis beiwohnte. Während Angehörige ggf. von einem Kriseninterventionsteam (KIT) am Ereignisort begleitet wurden, wird der Intensivpflichtige häufig ohne diese präklinische Intervention stationär aufgenommen, sodass der Beachtung durch das ITS-Team eine bedeutende Rolle zukommt.
Bei der ABR werden zwei Phasen unterschieden:
  • Akutphase

  • Verarbeitungsphase.

Symptome der Akutphase
Die Akutphase dauert Stunden bis Tage, in seltenen Fällen Wochen. Häufig schon mit Eintritt des Ereignisses kommt es zur inneren Distanzierung vom Erlebten, einer Abspaltung des Bewusstseins als Schutzreaktion der Psyche gegen die Stressüberflutung durch das Trauma (peritraumatische Dissoziation), bei der das Geschehen wie von außen gesehen, nur in Einzelheiten wahrgenommen oder ganz ausgeblendet wird. Das Gefühl der Betäubung und Unwirklichkeit wird begleitet von Handlungen, die für Außenstehende unangebracht oder sinnlos erscheinen.Belastungsreaktion, akute:Symptome
Es folgt ein vielfältiges und wechselndes Beschwerdebild:
  • Psychische Stressreaktionen

    • Starke emotionale Schwankungen innerhalb kurzer Zeit (Wechsel zwischen ausgeprägte Trauer, Wut, Aggression, scheinbarer Teilnahmslosigkeit)

    • Desorientiertheit

    • Einschränkung der Aufmerksamkeit

    • Reduzierte Reizbearbeitung

    • Unruhe oder innerliches Erstarrt-sein

    • Unfähigkeit, das Erlebte in Worte zu fassen

    • Rückzug

  • Vegetative Stressreaktionen

    • Schwitzen

    • Herzrasen

    • Errötung oder Blässe

    • Übelkeit und Erbrechen.

Psychosoziale Akuthilfen und Interventionen
  • Emotionale und soziale Unterstützung bietenBelastungsreaktion, akute:Interventionen

  • Basale Bedürfnisse befriedigen

  • Informationen dosiert geben

  • Sicherheit vermitteln

  • Nach Möglichkeit soziale Vernetzung unterstützen

  • Symptomentwicklung beobachten

  • Bezugspersonen umfassend einbeziehen

  • Unterstützung bei Trauerarbeit bieten (1.5.8)

  • Psychopharmakologische Intervention auf Anordnung geben.

Der Akutphase schließt sich die Verarbeitungsphase an.

Bei akuter Traumatisierung ist die vorbeugende Information über eventuell zu

erwartende Symptome wichtig.

  • !

    Benzodiazepine können zu einer Verschlechterung der Symptomatik führen und die Chronifizierung des Symptombilds begünstigen.

Symptome der Verarbeitungsphase
Die o. g. Symptome gehen zurück und verschwinden üblicherweise völlig. Im Rahmen der posttraumatischen Stressverarbeitung kann es zu Folgendem kommen:
  • Sich aufdrängenden, belastenden Erinnerungen und Gedanken an das Trauma (Intrusion) oder Erinnerungslücken

  • Albträumen

  • Wiedererleben (Durchleben) des Ereignisses (Flashbacks), verbunden mit Übererregungssymptomen (Hyperarousal, „Halb-Acht-Stellung“) mit innerer Anspannung, übersteigerter Aufmerksamkeit für äußere Reize, Schreckhaftigkeit, vermehrte Reizbarkeit, Affektintoleranz, Konzentrations- und Schlafstörungen.

Dies kann schließlich führen zu:
  • Vermeidungsverhalten (Vermeidung traumaassoziierter Stimuli)

  • Emotionaler Taubheit (allgemeiner Rückzug, Interesseverlust, innere Teilnahmslosigkeit).

Die sehr belastenden Flashbacks (Trauma)Belastungsreaktion, akute:FlashbackFlashbacks werden häufig durch Geräusche, Gerüche und Gegenstände getriggert, die an die traumaauslösende Situation erinnern (Quietschen der Reifen vor Unfall, Verbrennungsgeruch, Messer usw.). So kann z.B. im Rahmen einer neurologischen Untersuchung (Pupillenreaktion) durch den Lichtstrahl der Taschenlampe ein Flashback ausgelöst werden, wenn das ursprüngliche Trauma mit einem Blendereignis in Zusammenhang steht, wie dies bei einem nächtlichen Wohnungseinbruch mit Raubüberfall der Fall gewesen sein könnte. Das Aufkommen dieser Stimuli ist zu vermeiden, assoziierende Gegenstände sind aus dem Umfeld zu entfernen.

Weitere Interventionen/und Krankheitsprävention:
In der Verarbeitungsphase wird der posttraumatische Stress sukzessive abgebaut. Gelingt dies nicht, kann die ABR in eine posttraumatische Belastungsstörung übergehen. Daher ist es wichtig, dem vorzubeugen. Entscheidend ist eine adäquate Anamnese im Vorfeld möglichst unter Einbezug von Patient und Angehörigen oder nahestehenden Personen und unter biografischen Aspekten. Im Vordergrund steht, Vertrauen aufzubauen und bei der Belastungsverarbeitung zu helfen. Es ist wichtig, dass die Pflegenden:
  • Geeignete Bewältigungsstrategien des Patienten (er)kennen und fördern, und ihm helfen, ungeeignete zu vermeiden (1.5.3) und

  • Resilienz (Widerstandsfähigkeit) fördern, indem positive Erfahrungen in der Vergangenheit erhoben werden, der Patient daran erinnert wird, sodass er daraus Kraft schöpfen und zurückliegende Erfolge an die aktuelle Situation adaptieren kann.

Im Umgang mit besuchenden Angehörigen wird beachtet, ob diese ebenfalls Traumabetroffene sind. Dies erfordert eine besondere Empathie.

Neben den bislang genannten Akuthilfen und Interventionen können weitere unterstützende Maßnahmen hilfreich sein:
Unspezifische Maßnahmen und Strategien/was hilft aus Patientenperspektive?
  • Durch Gespräche mit Angehörigen, Freunden und ITS-Personal Unterstützung erfahren

  • Mit anderen Angehörigen und Menschen aus dem Freundeskreis Zeit verbringen: Besuche ermöglichen (1.5.5)

  • Angenehme Dinge unternehmen, die von der Belastung ablenken (z. B. Musik hören 1.5.5)

  • Entspannungsmethoden anwenden (z. B. Atemübungen, Meditation, beruhigende Selbstgespräche)

  • Erlebnisse, Gefühle und deren Bearbeitung zulassen (z. B. Tagebuch schreiben 3.6.5)

  • Sich mit dem Traumaereignis auseinandersetzen, Handlungsalternativen mit dem ITS-Personal suchen

  • Lösungswege sammeln (z. B. Berichte/Biografien von Personen lesen, die ähnliches erlebt und erfolgreich bewältigt haben).

Maßnahmen zu konkreten Symptomen/was hilft aus Perspektive der Pflegenden?
Nachfolgend (Tab. 1.7) sind konkreten Symptomen/Zuständen/Situationen („Ist-Situation des wachen Patienten“), die von Patienten selbst mitgeteilt, durch das ITS-Team erfragt oder beobachtet werden, geeignete Maßnahmen zugeordnet.

Es ist wichtig den traumatisierten Patienten zu ermutigen, aktiv um Hilfe zu bitten, wann immer es die Situation aus seiner Sicht erfordert.

Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)/posttraumatic stress disorder (PTSD)
Von einer PTBS oder der posttraumatic stress disorder (PTSD) spricht man, wenn die Symptome der Verarbeitungsphase einer akuten Belastungsreaktion länger als vier Wochen anhalten und dadurch eine psychische oder soziale Beeinträchtigung vorliegt. Bei der PTBS handelt es sich um eine Traumafolgerkrankung (syndromales Störungsbild), die den Einsatz eines Psychotherapeuten erfordert. Zeichnet sich bei einem Patienten mit anhaltenden Symptomen eine längere Liegedauer ab, muss eine Psychotherapie eingeleitet werden. Das Unterstützungsangebot der Pflegenden orientiert sich an dieser. Soweit keine speziellen Maßnahmen zur Integration in pflegerische Handlungen angeraten werden, stützt sich die Begleitung auf die allgemeinen Hilfen und Interventionen.
Posttraumatische Belastungsstörung Belastungsstörung, posttraumatische

Die akute Belastungsreaktion hat keinen Krankheitswert, sondern stellt eine normale Reaktion der Psyche auf die außergewöhnliche Belastung dar! Hier steht die emotionale Begleitung und Unterstützung im Vordergrund.

Die posttraumatische Belastungsstörung erfordert eine psychotherapeutische Behandlung.

Wohlbefinden des Patienten fördern

Umgebung des Patienten
UmgebungÜberlegungen zur Umgebungsgestaltung gehen neben dem technisch Notwendigen immer von der Situation des Patienten aus und werden vom Intensivpersonal von dessen Wissen über die Gefahr der sensorischen Deprivation bei gleichzeitiger Reizüberflutung geleitet.
Lautstärke
LautstärkeAuf Intensivstationen herrschen oft hohe Lärmpegel, was vom dortigen Personal während des Arbeitsprozesses nicht immer wahrgenommen wird, für dieses selbst und insbesondere die kritisch Kranken aber gesundheitsschädigend sein kann. Zur Sensibilisierung der Mitarbeiter ist daher das Aufhängen von Lärmampeln hilfreich, die den Schallpegel kontinuierlich messen und fürs Personal über ein Ampelsystem sichtbar machen: z. B. rot > 85 dB, grün < 45 dB (45 dB = zulässiger Grenzwert in den USA – für D derzeit noch nicht festgelegt).
Bilder
Nicht nur Farbdrucke des Hauses, sondern v. a. auch private Bilder des Patienten (Kinderbilder, Fotos) verwenden: Angehörige ansprechen, Patienten nach Wünschen fragen. Bei beeinträchtigtem Sehvermögen große und klar erkennbare Motive in Blickweite des Patienten installieren; auch an der Decke über dem Kopfende oder an den Seitenwänden/Paravents (Blickwinkel des liegenden Patienten berücksichtigen!).
  • !

    Bauseits oder beim nächsten Farbanstrich könnten farbige Deckenelemente oder Mandalas berücksichtigt werden.

Musik
MusikAngehörige bitten, ein Abspielgerät mit Lieblingsmusik mitzubringen (Darbietung über Kopfhörer, Lautstärke beachten!).
  • !

    Darauf achten, dass keine „Dauerbeschallung“ erfolgt (Zeitfenster für Musikhören).

In den Momenten, da der Patient den Kopfhörer benutzt, kann er kaum oder gar nicht vernehmen, wenn er angesprochen wird. Deshalb machen sich Pflegende visuell oder taktil bemerkbar, sobald sie ans Bett herantreten, entfernen dann den Kopfhörer (wenn der Patient dies nicht selber kann) und informieren über ihre Vorhaben, bevor sie mit der vorgesehenen Maßnahme beginnen.

Düfte
DüfteGewohnte Seifen, Duschgels, Rasierwasser, Parfüms, Deodorants wirken nicht nur erfrischend, sondern bringen dem Patienten auch vertraute Düfte. Gleichzeitig überdecken sie den typischen und oft als unangenehm wahrgenommenen Geruch der Intensivstation.
Bettplatz
  • BettplatzMed. Geräte und Infusionsflaschen möglichst außerhalb des Blickfelds stellen

  • Alarmgebende Geräte nicht in unmittelbarer Kopfnähe, das Kopfende nicht unmittelbar unter eine Monitorleiste schieben

  • Blickfeldänderung und -erweiterung durch Verschieben des Betts, Anheben des Bettniveaus und Oberkörperhochlagerung

  • Sicht aus einem Fenster, auf den Flur oder, wenn Kontakt beidseits gewünscht, auf einen Mitpatienten frei machen

  • Falls Mobilisationshilfe, z. B. Patientenhaltegriff, nicht möglich (frei zugängliches Kopfende), eine am Bettende festgemachte Strickleiter oder Mullbinde anbieten.

Nachttisch
  • NachttischBettschrankMuss für den Patienten immer erreichbar sein

  • Platz für private Dinge frei halten, nicht blockieren durch z. B. medizinische Geräte, gelesene Zeitungen, altes Geschirr, Flaschen

  • Nachttisch ist beweglich, Patienten auf Sturzgefahr hinweisen.

Licht
  • LichtHell und Dunkel entsprechend dem Tag-Nacht-Rhythmus und den Patientenbedürfnissen, z. B. beim Lesen

  • Nachts kleines Dämmerlicht zur Orientierung

  • Direktes Neonlicht vermeiden, möglichst indirekte Lichtquelle.

Zu- und Ableitungen
  • Funktion und Aufgabe erklären

  • Für sicheren Halt sorgen

  • Monitorkabel für freie Bewegung im Bett lang genug wählen.

  • Auf Schnittblumen aus Hygiene- und Platzgründen (Aktionsradius im Notfall) verzichten

  • Angehörige reagieren oft mit Ratlosigkeit auf zurückgegebene Dinge („Steht es so schlecht?“), daher immer Grund für Rückgabe erklären.

Zeitgestaltung
ZeitgestaltungDie Monotonie auf Intensivstationen führt dazu, dass Patienten sich vermehrt selbst beobachten, was zur Hypochondrie führen kann. Ständiges Auf-sich-Beziehen durch Konzentration auf Gesprächsfetzen, Stimmen und Gerätealarme ebnet den Weg für neue Ängste, Halluzinationen evtl. bis zum „Durchgangssyndrom“ (Verwirrtheitszustand 3.2.1). Hinzu kommen Grübeleien über die eigene Perspektive, die Ängste forcieren und zu Depression und Aggression führen können. Die Kombination aus totaler Überwachung, aufgezwungener Immobilität, psychischer und physischer Unterbeschäftigung unterstützt Unruhezustände und Aggressivität.
Tagesablauf strukturieren
  • TagesablaufUhr und Kalender im Blickfeld des Patienten anbringen, Orts- und Zeitangaben in Pfleghandlungen wiederholt einbinden

  • Patienten zur persönlichen Orientierung den Tagesablauf darlegen

  • Bestimmte Tätigkeiten zu festen Zeiten durchführen (wiederkehrender Rhythmus)

  • Gegebenenfalls Mitbestimmung und Hilfe zur Selbsthilfe im Tagesablauf, z. B. Körperpflege, Essen

  • Nahziele einbauen, z. B. ein Zeitmaß beim Arbeiten mit dem Atemtrainer

  • Besuche fördern, individuelle Besuchszeiten ermöglichen

  • Tag-Nacht-Rhythmus gewährleisten: unterschiedliche Betriebsamkeit, andere Beleuchtung.

Lesen
  • LesenBrille/Kontaktlinsen oder Lupe bereitstellen

  • Lesestoff zur Verfügung stellen und Angehörige zum Mitbringen von Lesestoff im Interessensgebiet des Patienten in gewohnter Form (Papier/elektronisch) ermuntern

  • Sehbehinderten Patienten Dienste zum Vorlesen anbieten bzw. organisieren

  • Gelähmten, immobilen Patienten eine Lesehilfe anbieten (Bettleseständer, Tablet-Halterung) bzw. bauen (einfache Halterung für das Buch auf dem Nachtschrank oder eine über dem Kopf angebrachte Plexiglasscheibe auf der das Lesematerial mit Schrift nach unten liegt). Personal fragt nach, ob umgeblättert werden muss.

Elektronische Medien
  • Elektronische MedienKleinstfernseher, Tablet, Radio/MP3-Player o. Ä. nur mit Kopfhörer

  • Komatösen das Radio in Ohrnähe positionieren

  • Auf etwaige Störungen im Monitoring achten (funkentstört).

Beschäftigung
  • BeschäftigungDem Wunsch nach Schreiben nachgeben

  • Gedächtnistraining, Kreuzworträtsel o. Ä. anbieten

  • Krankengymnastik durch selbstständiges Training unterstützen

  • Eventuell Ergotherapie.

Kommunizieren
KommunizierenKommunikation bedeutet wechselseitiger Informationsaustausch. Informationen werden von einem Sender ausgesandt und sind an einen Empfänger gerichtet.

Sender → Nachricht → Empfänger

Nachrichten können auf verschiedene Arten unter Einbeziehung aller Sinnesmodalitäten bei Sender und Empfänger übermittelt werden. Es ist nicht möglich, nicht zu kommunizieren, denn alles Verhalten in einer zwischenmenschlichen Interaktion drückt etwas aus.
Will sich eine Person durch Schweigen der Kommunikation entziehen, so ist genau das der Inhalt der Nachricht: „Ich will nicht!“
Kommunikationsbeeinträchtigte Patienten
  • !

    Kommunikation:beeinträchtigtNonverbale Formen der Kommunikation gewinnen dann eine tragende Bedeutung, wenn Menschen von Sprache aktiv oder passiv keinen oder nur eingeschränkten Gebrauch machen können, z. B. wegen Tracheostomas, Bewusstseinseintrübung, Sedierung, fremde Muttersprache, Aphasie, Gehörlosigkeit oder Schwerhörigkeit

  • Wenn Sprache nicht angewandt und/oder verstanden werden kann, sind Personen auf nonverbale Signale angewiesen. Ähnlich wie bei Kleinkindern im vorsprachlichen Stadium wird eine besondere Sensibilität für Berührungen, Stimmungen, Tonlage, Mimik und Gestik entwickelt

  • Umgekehrt achten auch Pflegende mehr auf nichtsprachliche Signale und interpretieren z. B. Körperhaltung, Gestik, Mimik, Atmung der Patienten im Hinblick auf deren Befindlichkeit.

Es muss zunächst sorgfältig differenziert werden, um welche Art von Kommunikationseinschränkung es sich handelt und welche Ressourcen der Person noch zur Verfügung stehen. Zentrale Fragen sind z. B.:
  • Kann der Patient hören und inhaltlich verstehen?

  • Funktioniert die Wortbildung?

  • Wie weit kann sich der Patient artikulieren?

  • Kann der Patient lesen?

  • Kann der Patient schreiben?

Es ist ein bedeutender Unterschied:

  • Ob die kommunikative Beeinträchtigung schon seit Längerem besteht (also vor dem aktuellen Krankenhausaufenthalt) und der Patient schon Umgangsstrategien entwickelt hat und Hilfsmittel einsetzt → dann eignen sich die Pflegenden deren Benutzung an

  • Oder ob die Beeinträchtigung erst aktuell entstanden ist → die Pflegenden geben Hilfestellung und Anleitung zur Kommunikation und zu Hilfsmitteln, die zur Verfügung stehen.

Hilfen und Tipps bei der Kommunikation
  • Persönliche, namentliche Anrede

  • Deutliche, langsame Sprache, kurze Sätze, einfache Begriffe

  • Das Gesagte durch Gestik unterstreichen

  • Maßnahmen erläutern, ankündigen z. B. „Ich werde Sie jetzt waschen“

  • Bei stark verlangsamt sprechenden oder in der Sprache eingeschränkten Patienten gilt → geduldig warten, nicht unterbrechen, bei der Suche nach Begriffen helfen, loben!

  • Fragen stellen, die mit „Ja“ bzw. „Nein“ (also auch mit leichter Gestik) beantwortet werden können

  • Wenn Nicken oder Kopfschütteln nicht möglich ist, Signale vereinbaren, z. B. „Wenn Sie ‚Ja‘ meinen, drücken Sie meine Hand“

  • Eventuell das Aufschreiben von Nachrichten ermöglichen → Schreibzeug, feste Unterlage bereitstellen, spezielle Hilfsmittel

  • Selbst Nachrichten aufschreiben, wenn das Gesagte nicht verstanden wird

  • Bei fremdsprachigen Patienten von Dolmetscher, z. B. Angehörige, Landsmann, Hauspersonal, wichtige Standardsätze (Fragen und Antworten) aufschreiben lassen, die nach Bedarf eingesetzt werden können: z. B. „Haben Sie Schmerzen?“, „Guten Morgen“

  • Je nach Beziehung zum Patienten Körperkontakt nutzen, z. B. Hand halten, streicheln, in den Arm nehmen, um Vertrautheit und Zuwendung zu signalisieren. Dabei immer auf die Grenzen des Patienten achten und sie respektieren.

Keine „Oder-Sätze“ („Wollen Sie Rasierwasser oder lieber Gesichtscreme?“) formulieren, wenn der Patient sich nicht verbal äußern kann. Dem Patienten nur ein Angebot machen, das er annehmen oder ablehnen kann. Verneint er, kann die nächste Frage folgen.

Kommunikationshilfsmittel
Umgang mit patienteneigenen Hilfsmitteln
Kommunikation:HilfsmittelPatienten, die an Hilfsmittel, wie z. B. Brille, Kontaktlinsen, Hörgerät, Sprechapparat für Kehlkopflose, gewöhnt sind, sollten diese so früh und so häufig wie möglich wieder benutzen. Das erspart ihnen weitere Verunsicherungen (akustisch, optisch) und im Fall von Schwerhörigkeit den Mitpatienten unnötige Belastungen.
  • Die Pflegenden halten die Patienten zur Benutzung an oder setzen ihnen die Hilfsmittel am Tag auf bzw. ein

  • Auf Sauberkeit (Verschmutzung entfernen) und Funktionsfähigkeit (Batterien?) achten

  • Für Informationen zum Umgang mit bestimmten Hilfsmitteln Angehörige befragen, sonst Optiker, Hörgeräteakustiker, Hersteller ansprechen, auch Behindertenverbände geben Tipps.

  • Patienteneigene Hilfsmittel sind in der Regel sehr teuer und wurden häufig über einen langen Prozess hinweg individuell angepasst. Entsprechend besorgt sind Patienten und Angehörige um deren Unversehrtheit. Stationen sollten über einen Standard verfügen, wie die Utensilien versorgt bzw. aufbewahrt werden, wenn sie nicht im Einsatz sind, z.B. bei Nacht

  • !

    Bei der Benutzung der Hilfsmittel sind Druckstellen durch die Patientenlagerung zu vermeiden.

Einsatz neuer Hilfsmittel
Neue Hilfsmittel sollten vom fachkundigen, informierten Personal ruhig und geduldig eingeführt werden. Die Vorteile müssen für den Patienten klar und leicht erkennbar sein, sonst überwiegt die Unsicherheit angesichts eines technischen Instruments.
Sprechhilfen
SprechhilfenFür sprach- und sprechbehinderte Menschen wurden Sprechhilfen entwickelt, um die Verständigung zu erleichtern. Die Auswahl und Anschaffung wird meist von Ergotherapeuten vorgenommen.
  • Sprechtafel: zweiseitig bedruckte Tafel mit unterschiedlichen (individuell beschreibbaren) Feldern → ermöglicht die Formulierung unterschiedlicher Gefühle, Wünsche, Zustandsäußerungen

  • Communicator: funktioniert nach dem Prinzip einer Schreibmaschine im Mini-Format, ist leicht zu handhaben.

Kontakt mit Bewusstlosen
Sedierung:KommunikationKommunikation:BewusstloseKoma:KommunikationBewusstlosigkeit:KommunikationCharakteristisch für den Kontakt mit bewusstlosen Patienten ist die vermeintlich einseitige Kommunikation: der Patient sendet kaum adäquate Signale zurück, reagiert nicht oder nur diffus, z. B. bei Beatmung, Sedierung oder Patienten im Koma.
  • !

    Aus der fehlenden (oder vom Personal nicht wahrgenommenen) Rückmeldung darf nie geschlossen werden, dass die Informationen den Patienten nicht erreicht haben

  • !

    Es ist immer davon auszugehen, dass alle Impulse vom Patienten aufgenommen werden, wenn auch kein digitales, also wortwörtliches Begreifen des Gesagten erfolgt.

Die nonverbalen und analogen Aspekte der Kommunikation erreichen auch diese Menschen und werden von ihnen aufgenommen.
Grundsätze der Kommunikation mit Bewusstlosen
  • Bewusstlose Patienten ansprechen, mit ihnen reden, sie über Maßnahmen informieren, im Kontakt mit ihnen bleiben

  • Besonders auf Tonlage, Tonfall und die eigene Stimmung achten. Es ist wichtig, dass sich die gesprochene Beruhigung auch beruhigend anhört

  • Möglichkeiten des Körperkontakts nutzen, z. B. beim Waschen

  • Hektik und Auseinandersetzungen am Patientenbett vermeiden

  • Auf mögliche, minimale Signale des Patienten achten

  • Die Ansätze der Kinaesthetics (3.6.2) und der Basalen Stimulation® (3.6.4) stellen wichtige Konzepte bei der Pflege bewusstloser Patienten dar und bieten Behandlungsstrategien an.

Bei Bewusstlosen besteht die Gefahr, dass Pflegende zu wenig mit ihnen kommunizieren, da diese Patienten keine Unterhaltung einfordern können.

Kommunikation mit Patienten mit Migrationshintergrund
MigrationshintergrundIm Umgang mit Patienten mit Migrationshintergrund gilt:
  • Freundlichkeit und ein Lächeln werden immer verstanden

  • Sitten und Gebräuche sind kulturell und regional unterschiedlich geprägt, nicht nach dem Herkunftsland vereinheitlichen bzw. vereinfachen

  • Ggf. Dolmetscher bestellen und zusätzlich eine kleine Übersetzungsliste mit notwendigen Redewendungen und Vokabeln anfertigen

  • Offene nonverbale/verbale Ablehnung bzw. akute Verhaltensänderung sofort wahrnehmen, zurückhaltend agieren und evtl. später ergründen

  • Familienhierarchie und Stellung der Frau in der jeweiligen Gesellschaftsform beachten, evtl. geschlechtsspezifische Betreuung notwendig

  • Bei Familienangehörigen bzw. Sachkundigen nach Tabus und Gebräuchen erkundigen

  • Ungestörtes Ausüben der religiösen Bedürfnisse ermöglichen, ggf. in Absprache mit den Angehörigen

  • Der Umgang mit Schmerz und Trauer hat eine andere Tradition und ist oft mit sehr emotionalen Ritualen besetzt.

Das bei uns häufig praktizierte Streicheln über den Kopf eines Kindes als Zeichen für Trost und Zuneigung verletzt in anderen Kulturen die Ehre und Würde des Betroffenen oder seiner Angehörigen.

Ruhe und Schlaf fördern
SchlafRuheFür das Wohlbefinden des Patienten ist es wichtig, dem Tagesablauf Struktur zu geben. Dabei sind sowohl Gewohnheiten des Patienten als auch pflegerische und therapeutische Maßnahmen zu berücksichtigen.
Handlungsprinzipien
  • Tag-Nacht-Rhythmus und Ruhephasen gewährleisten, Geräuschpegel minimieren, Maßnahmen in Absprache mit allen Berufsgruppen koordinieren

  • Individuelle Schlafzyklen beachten bzw. dokumentieren. Auf Wünsche und Bedürfnisse des Patienten eingehen

  • Hilfsmittel anbieten, z. B. Ohropax®, Augenbinde (z. B. leichtes Tuch über die Augen legen)

  • Ursachen ergründen, z. B. Schmerzen, Angst, unbequeme Lage, Frieren, Durst, ggf. mit dem Patienten nach adäquater Abhilfe suchen

  • Patienten ggf. vor der Ruhezeit mobilisieren, auch unruhige und verwirrte Patienten

  • Körperpflege nach den Patientenwünschen/-bedürfnissen ausrichten, ggf. Basale Stimulation® (beruhigende Teil-/Ganzkörperwaschung) oder warmes Fußbad anbieten

  • Beruhigende Tees, z. B. Baldriantee.

  • Fixierungen verstärken häufig Unruhezustände; deshalb nur bei vital bedrohlichen oder nicht beherrschbaren Situationen einsetzen und mit dem Patienten das Klärungsgespräch suchen. Akut nötige Fixierung bedürfen einer ärztlichen bzw. richterlichen Anordnung (1.4.5)

  • Starke Erregungs- bzw. Unruhezustände können lebensbedrohlich sein, evtl. Sedierung erwägen.

Wahrnehmungsfähigkeit bei sedierten und komatösen Patienten
Bei sedierten und komatösen Patienten ist die Wahrnehmungs- und Reaktionsfähigkeit verändert. Reize können sowohl abgeschwächt als auch verstärkt wahrgenommen und die Botschaft anders interpretiert werden, als dies bei klarem Bewusstseinszustand der Fall wäre. Die Reaktionen als Antwort auf die Reize sind (krankheitsbedingt oder medikamentös) unterdrückt, sodass vom Patienten als unangenehm empfundene Sensationen von Pflegenden evtl. nicht wahrgenommen werden.
Handlungsprinzipien
Sedierung:WahrnehmungsfähigkeitKoma:WahrnehmungsfähigkeitIm Umgang mit sedierten oder komatösen Patienten sind folgende Grundsätze zu beachten:
  • Patient ist am Geschehen beteiligt und nicht Objekt desselben

  • Pflegende stellt sich immer namentlich vor

  • Durch gleiche Bezugspersonen Kontinuität und Vertrautheit schaffen

  • Patienten vor einer Pflege- und Kontrollmaßnahme immer informieren, dabei Ansprechbarkeit bzw. Wahrnehmung kontrollieren

  • Bei schmerzhaften und belastenden Maßnahmen, z. B. Absaugen, Patienten vorher ausreichend sedieren bzw. analgesieren und nach der Maßnahme eine Ruhephase gönnen

  • Nonverbale Zeichen, z. B. Mimik, Schweiß, Vitalparameter und Hautfarbe, weisen oft auf Schmerzen, Atemnot, Unruhe durch Harn- bzw. Stuhldrang oder eine unbequeme Lage hin

  • Notwendigkeit und die evtl. Lockerung einer Fixierung prüfen. Eine zu stark eingeschränkte Bewegungsfreiheit potenziert häufig Unruhe

  • Unnötige Geräusche und Alarme vermeiden, keine lauten Gruppengespräche bzw. Diskussionen am Patientenbett

  • Ruhephasen und Tag-Nacht-Rhythmus einhalten

  • Basale Stimulation® (3.6.4).

Sedierte, komatöse und beatmete Patienten erleben ihr Sein (Bewegung, Schmerz, Stuhldrang u.a.) und ihre Umwelt je nach Eintrübung nur im Unterbewusstsein. Eine genaue Zuordnung der Dinge ist meist nicht möglich.

Tipps:

  • Ein verlegter bzw. abgeklemmter Katheterschlauch oder Stuhldrang kann die Ursache für einen unerklärlichen Schweißausbruch, RR-Anstieg, Unruhezustand oder eine Tachykardie sein

  • Positive Vitalzeichenänderung und eine entspannte Mimik können Anzeichen für eine Ruhephase sein, jetzt eine Störung genau überdenken. Intervalle der automatischen RR-Messung überprüfen und anpassen

  • Schmerzhafte und belastende Maßnahmen, z. B. Absaugen, mit dem Hinweis ankündigen, dass diese in x Minuten (Zeit angeben) erfolgen werden. Patienten bis dahin in Ruhe lassen. Nach dieser Zeit Maßnahme erneut ankündigen und dann durchführen. Dies soll verhindern, dass schon das alleinige Herantreten ans Bett als bedrohliches Signal wahrgenommen wird.

Bewusstseinsbeeinträchtigte Kinder
ImKinder:bewusstseinsbeeinträchtigte Wesentlichen sind die gleichen Punkte zu berücksichtigen, die unter „Wahrnehmungsfähigkeit bei sedierten und komatösen Patienten“ aufgeführt sind. Eine besondere Bedeutung erfährt hier die Zuwendung. Wann immer es möglich ist, sollten Eltern oder nahe Bezugspersonen einbezogen werden. Ist dies nicht möglich, übernimmt die Pflege weitestgehend das Geschehen:
  • Bewusstlosem Kind Zuwendung geben durch Reden und Hautkontakt

  • Spiele, Windspiele oder Mobile in Sichtbereich aufhängen

  • Spieluhr oder Lieblingsmärchen (CD, MP3) abspielen

  • Gewohntes Kuscheltier geben

  • Häusliche Rituale fortsetzen, z. B. Rituale beim Zubettgehen und Aufstehen

  • Geschichte vor der Nachtruhe vorlesen

  • So viel Kontakt mit Angehörigen wie möglich, diese in die Pflege einbeziehen

  • Känguruhen, Rooming-In bei Früh- und Neugeborenen.

Sicherheit und Geborgenheit vermitteln
SicherheitGeborgenheitDamit der Patient sich gut ver- und umsorgt weiß, hat das Personal ein sicheres Auftreten. Dieses vermittelt es z. T. durch den routinierten Umgang mit Arbeitssicherheitsmaßnahmen, die Grundlage jeglichen Handelns sind (Arbeitssicherheitsgesetze 1.4.12, Unfallverhütungsvorschriften 1.4.11).
  • Alle am Patienten benutzten Geräte routinemäßig, z. B. nach Reinigung/Desinfektion bzw. vor Patientenaufnahme, und unmittelbar vor ihrem Einsatz auf Funktion und Sicherheit prüfen

  • Einmal pro Schicht Notfallgeräte (Defibrillator, Laryngoskop) und Material (Tuben, Medikamente) überprüfen

  • Falls Probleme im pflegerischen, technischen, persönlichen Bereich auftreten, Kollegen zurate ziehen.

Sicherheit und Geborgenheit werden nicht nur durch versierten Umgang mit Technik, sondern durch den professionellen Umgang in der jeweiligen Situation vermittelt.
Handlungsprinzipien
  • Ruhiges, routiniertes Ausführen von Tätigkeiten am Patienten oder Bettplatz

  • Jegliche Handlungen vorher erklären

  • Klingel in Reichweite positionieren (auf der Bettdecke fixieren) oder in die Hand geben

  • Sicht- und Rufkontakt auf Wunsch ermöglichen

  • Verdeutlichen, dass im Krisenfall sofort Hilfe geleistet wird

  • Patienten Angst vor seiner Eigenbewegung nehmen, z. B. durch verständliches Erklären und gut fixierten Zu- und Ableitungen

  • Persönliche Lebensgewohnheiten berücksichtigen, persönliche Dinge ermöglichen, z. B. Bilder, Düfte

  • Einbinden der Familie:

    • Ansprache u. Berührung durch vertraute Personen, wichtig bei Sedierten bzw. Komatösen

    • Austausch über Krankheit und Perspektive erhält andere Qualität

    • Evtl. Besucherregelung überdenken (1.5.7)

  • Krankheitsbilder, Probleme und Auseinandersetzungen über Therapie nicht am Patientenbett diskutieren (auch nicht die von anderen Patienten).

Verständigung
  • Anrede des Patienten mit seinem Namen. Duzen nur bei Kindern oder zur gezielten Reaktionsprovokation, z. B. bei Komatösen

  • Eventuell Aufbau und Training eines nonverbalen Verständigungssystems

  • Kommunikation mit tief sedierten bzw. komatösen Patienten durch Berührung und ruhige Sprache (Erklärungen) aufrechterhalten → immer die ganze Hand auflegen, hektische bzw. punktuelle Berührungen vermeiden.

Monitoring
  • Fehlalarme durch fachgerechte und adäquate Einstellung vermeiden

  • Bei Monitoralarmen zuerst Sprach- und Sichtkontakt mit dem Patienten halten → dann Alarm löschen → Ursache unter Erklärung beheben oder im Ernstfall Hilfe holen → Hektik vermeiden, sie stört auch die eigene Handlungsfähigkeit

  • Monitore möglichst ohne EKG-Ton und Zimmeralarm betreiben; Zentralalarm ist optimal, aber nicht zu laut einzustellen

  • Ängste abbauen, z. B. Erklären der Funktion von Infusions- und Spritzenpumpen als Selbstverständlichkeit, Patienten auf Alarme vorbereiten

  • Alarmgebende Geräte nicht unmittelbar am Kopf des Patienten platzieren, Alarmlautstärke angemessen einstellen.

  • Ängstliche und als „schwierig oder fordernd empfundene Patienten“ haben oft Gründe für ihr Verhalten

  • Lautes Rufen, Fluchen und Schreien kann nicht nur Patienten verunsichern.

Als „schwierig“ oder fordernd empfundene Patienten

Die Auseinandersetzung des Patienten mit seiner Krankheit, d. h. mit der organischen Erkrankung oder seinem Zustand und damit zusammenhängenden psychosozialen Aspekten, kann zu Verhaltensweisen führen, die Konfliktpotenzial bergen.
Während Gefühle wie Angst und Hilflosigkeit relativ leicht nachvollziehbare „physiologische“ Reaktionen mit sich bringen, die für Pflegende gut handhabbar sind, verlangen auf Intensivstationen psychische Zustände mit von der Norm abweichendem Verhalten ein besonders hohes Maß an Handlungskompetenz. Das Behandlungsteam spricht in diesem Zusammenhang häufig von „schwierigen Patienten“.
Angst und Hilflosigkeit
Zeichen
HilflosigkeitAngst:UmgangSchreckhaftigkeit, Stressreaktionen des Körpers, Unsicherheit im Verhalten.
Konflikthafte Situation
  • Misstrauen gegenüber den Behandelnden

  • Mangelnde Compliance/Adherence.

Möglichkeiten der Pflegenden
  • Befürchtungen erfragen, auf Ängste eingehen

  • Stetig (unaufgefordert) informieren, es sei denn, der Patient wünscht dies ausdrücklich nicht

  • Patienten in Entscheidungen einbeziehen oder selbst treffen lassen, auch wenn es nur Kleinigkeiten sind

  • Patienten frühzeitig anleiten, Dinge selbst zu übernehmen; ihn bestätigen, dass er das richtig macht (loben).

Hoffnungslosigkeit
Zeichen
HoffnungslosigkeitNiedergeschlagenheit, depressive Stimmung, verbunden mit Antriebsminderung. Geringe Teilnahme des Patienten an therapeutischen und rehabilitativen Maßnahmen. Tritt oft im Rahmen einer schweren oder unheilbaren Erkrankung auf, z. B. terminale Niereninsuffizienz, Tumorerkrankungen, Querschnittslähmungen.
Konflikthafte Situation
Der Bewältigungsprozess des Patienten durchläuft mehrere Phasen und hat eine eigene Dynamik.
Möglichkeiten der Pflegenden
  • Realistische Hoffnung vermitteln, z. B. über Heilungschancen, Therapiemöglichkeiten; verdeutlichen, was Lebensqualität auch mit Einschränkungen möglich ausmacht

  • Bestehende Möglichkeiten ausschöpfen, z. B. Hilfsmittel, Physiotherapie

  • Ressourcen stärken und aktivieren, z. B. durch aktivierende Pflege, Angehörige, Selbsthilfegruppen

  • Konkrete Hilfe bei der Integration anbieten, z. B. Sozialarbeiter einbeziehen

  • Zur Unterstützung der Bewältigung Kontakt mit Psychologen ermöglichen

  • Gefühle und Entscheidungen des Patienten akzeptieren, Patienten Zeit lassen

  • Druck auf den Patienten vermeiden, nur dann kann er die Realität annehmen

  • Den Patienten mit seiner Verzweiflung nicht allein lassen, sondern diese akzeptieren, verstehen und begleiten

  • Gefühl vermitteln, dass alle therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft werden. Krankheit als Sinn begreifen, annehmen, helfen (1.5.3).

Unzufriedenheit
Konflikthafte Situation 1
UnzufriedenheitPatienten lösen das Gefühl aus, man könne ihnen nichts recht machen.
Möglichkeiten der Pflegenden
  • Prüfen, ob der Patient nachvollziehbare, greifbare Gründe für seine Unzufriedenheit hat, z. B. schlecht sitzender Verband

  • Im Gespräch mit dem Patienten nach Möglichkeiten suchen, die ihn zufriedener machen

  • Es gibt Patienten, die nicht zufriedengestellt werden können. Im Gespräch diese Wahrnehmung mitteilen und gleichzeitig das Bemühen um sein Wohlbefinden deutlich machen.

Konflikthafte Situation 2
Personal gegeneinander ausspielen.
Möglichkeiten der Pflegenden
  • Konsequent untereinander Informationen austauschen (Dokumentation)

  • Gemeinsame Strategie dem Patienten gegenüber (Pflegeplanung) einhalten

  • Loyalität untereinander, der Versuchung widerstehen, der/die „Liebste“ zu sein.

Konflikthafte Situation 3
Das Äußern von und Klagen über Beschwerden, die nicht nachvollziehbar erscheinen, wird oft als Wehleidigkeit interpretiert.
Möglichkeiten der Pflegenden
  • Das Schmerzerleben jedes Menschen ist unterschiedlich, die Wahrnehmung des Patienten akzeptieren, z. B. Schmerzskala einsetzen (10.2)

  • Angst und Unsicherheit durch deutliches Hervorheben der Bemühungen verringern.

Unzufriedenheit stellt im Prozess der Auseinandersetzung mit einer Diagnose, mit dem Leben und im Rahmen der Sterbebegleitung eine wichtige Phase dar. Zeichen, z.B. Nörgeleien: Es ist wichtig, sich selbstkritisch mit dem Verhalten und den Gefühlen dieser Patienten auseinanderzusetzen. Fallbesprechungen und Supervisionen erleichtern die Situation der Behandelnden.

Aggressivität
AggressivitätAggressives Verhalten ist Ausdruck von Angst und/oder Wut.
Konflikthafte Situation 1
Verbale Angriffe gegen Pflegepersonal und andere Patienten.
Möglichkeiten der Pflegenden
  • Kooperative Entschärfung anstreben, eigene Aggressivität kontrollieren

  • Anlässe und Gründe hinterfragen und akzeptieren

  • Keine erzieherischen Maßnahmen, Machtkämpfe vermeiden, schwächere Angegriffene schützen.

Konflikthafte Situation 2
Tätlicher Angriff des Patienten als Gegenwehr bei Gefühl der Angst oder Bedrohung, z. B. wehrt sich gegen pflegerische Maßnahmen (kratzt, schlägt, beißt).
Möglichkeiten der Pflegenden
  • Pflegerische Maßnahmen zunächst unterbrechen

  • Versuchen, Vertrauen herzustellen, Nähe anbieten, z. B. durch Gespräch, Körperkontakt

  • Bezugspersonen des Patienten hinzuziehen

  • Deeskalieren! Bei bewaffnetem Angriff versuchen, ein Handgemenge zu vermeiden; ggf. Mitpatienten schützen, diese und sich selbst in Sicherheit bringen, geeignete Hilfe holen, z. B. weiteres Pflegepersonal, Arzt, im Extremfall Sicherheitsdienst oder Polizei

  • Den Patienten beruhigen, nach Möglichkeit entwaffnen; Arzt, ggf. weitere Vorgesetzte informieren und dokumentieren.

Schulungen zur „gewaltfreien Kommunikation“ sowie spezielles Deeskalationstraining stellen hilfreiche Angebote für Pflegende dar.

Kompetenzstreitigkeiten
KompetenzstreitigkeitenZwischen den Wünschen und Ansichten des Patienten und dem Interventionsvorhaben der Pflegenden können deutliche Unterschiede liegen, die zu Konflikten führen.
Konflikthafte Situation 1
Patienten wollen über Therapie und Pflege selbstständig entscheiden. Dies ist besonders bei Patienten mit chronischen oder lang andauernden Erkrankungen, die über ihre Erkrankung gut aufgeklärt sind, nachvollziehbar.
Möglichkeiten der Pflegenden
  • Keine Kompetenzstreitigkeiten mit Patienten austragen

  • Erfahrungen und Anregungen des Patienten nutzen und ihn als Behandlungspartner akzeptieren

  • Patienten aktiv am Entscheidungsprozess beteiligen, und wenn es nicht geht, ihm das Gefühl vermitteln, aktiv beteiligt zu sein.

Konflikthafte Situation 2
Die Belastungen der Angehörigen von chronisch Kranken führen oft zu Konflikten mit den Behandelnden.
Möglichkeiten der Pflegenden
  • Mit Angehörigen kooperieren und sie in die Behandlung einbeziehen

  • Aufklärung ermöglichen (Arzt)

  • Anregungen und Einwände ernst nehmen

  • Gesprächsbereitschaft verdeutlichen

  • Auf Wunsch Kontakte zu Seelsorger, Angehörigengruppen, Psychologen anbieten.

Akute Verwirrtheit
Verwirrtheit:UmgangReversibler Zustand akuter Desorientiertheit, oft durch Intoxikationen oder physiologische Schwankungen, z. B. bei Diabetes (11.13), Leberfunktionsstörungen (11.36), O2-Mangel, Dehydratation, Fieber (3.7.3) und die für den Patienten belastende Versorgung auf der Intensivstation (fehlender Tag-Nacht-Rhythmus, Reizüberflutung, Ängste) hervorgerufen (3.7.6). Eine Rückentwicklung der Symptomatik kann bei Behandlung der physiologischen Ursachen und Reduktion der intensivtypischen Belastungsfaktoren erfolgen.
Konflikthafte Situation
Der Patient ist:
  • Zeitlich und/oder örtlich desorientiert, d. h., er weiß nicht, wo er ist

  • Kann seine Situation und Umgebung nicht begreifen

  • Hat meist Angst, fühlt sich mitunter bedroht.

Möglichkeiten der Pflegenden
  • Beruhigung in Form von Zuwendung stets einer Ruhigstellung vorziehen

  • Langsam und deutlich sprechen

  • Pflegerischen Maßnahmen erklären und ggf. demonstrieren

  • Vertraute Bezugspersonen, z. B. Angehörige, können akute Desorientiertheit abschwächen

  • Keine Kritik am Verhalten des Patienten üben, sondern ruhiges Richtigstellen der Situation, evtl. die Deutung des Patienten akzeptieren (Pflegekraft wird mit Mutter verwechselt, Krankenhaus ist das Zuhause)

  • Medikamentöse Therapie nach Anordnung (Arzt)

  • !

    Sedativa können die Symptomatik verstärken

  • !

    Entscheidungsfähigkeit kann im Hinblick auf medizinische Eingriffe/Maßnahmen eingeschränkt sein.

Angehörige

Situation der Angehörigen
ImAngehörige Intensivumfeld lassen sich für Angehörige grundsätzlich zwei räumlich bedingte Situationen unterscheiden:
  • Situation des Wartenden, „des Bittstellers“ im Warteraum, der Besucherumkleide oder auf Fluren, also die Situation „vor“ der Intensivstation

  • Situation des Besuchenden, des „Patientenbegleiters“ am Bett, also die Situation „auf“ der Intensivstation.

Wartesituation „vor“ der Intensivstation
In den meisten Krankenhäusern ist ein Wartezimmer für die Intensivstation eingerichtet. Die Angehörigen sind in der Zeit des Wartens, insbesondere in der schweren Phase, wenn der Patient erst unmittelbar eingeliefert oder verlegt wurde, meist auf sich allein gestellt. In dieser Stresssituation, in der kaum Informationen zum Zustand des Patienten vorliegen und die Zeit nicht zu vergehen scheint, können Bücher, Broschüren und ein abwechslungsreiches Ambiente die Situation erträglich machen. Eine geräuschlose Uhr hilft die tatsächlich verstreichende Zeit wahrzunehmen. Für die Besucher sollte zumindest Trinkwasser bereitstehen.
Informationen bei Wartezeiten
  • Melden sich Angehörige zum Besuch an, ist ihnen mitzuteilen, wann sie voraussichtlich eingelassen werden können bzw. wann voraussichtlich eine auskunftgebende Person zur Verfügung steht

  • Muss die Zeitangabe korrigiert werden, sind die Angehörigen darüber sofort zu informieren, nicht abwarten, bis sie sich wieder melden → erspart Frustration auf beiden Seiten

  • Mitarbeiter stellen sich namentlich vor und tragen ein gut lesbares Namensschild im Brustbereich.

Allgemeine Informationen
  • Konstante Ansprechpartner aus dem Team benennen und deren Visitenkarte überreichen

  • Sprech- und Besuchszeiten bekannt geben. Besuche sollten jederzeit ermöglicht werden

  • Allgemeine Hinweise zu Funktion und Aufbau der Intensivstation

  • Was braucht der Patient für den Aufenthalt auf der ITS und was nicht, z. B. Wäsche, Utensilien

  • Erklären, welche Mitbringsel unangebracht sind, z. B. Blumen, bestimmte Nahrungsmittel, und welche hilfreich sein könnten, z. B. Foto, Lieblingsmusik (1.5.5)

  • Unterstützungsmöglichkeiten anbieten, z. B. psychologische Betreuung, Seelsorge, Sozialdienst

  • !

    Hilfreich ist ein Faltblatt, auf dem die Informationen nachgelesen werden können. Es ergänzt die persönlich übermittelten Informationen, es ersetzt sie aber nicht.

Nichts ist unbefriedigender, als die Ankündigung durch die Sprechanlage: „Es kommt gleich jemand“, und dann tut sich nichts. Die Angehörigen befinden sich in einer Krisensituation und haben schnell das Gefühl, vergessen worden zu sein, oder interpretieren in die Wartezeit, dass sich die Situation verschlechtert haben könnte. Für sie sind zuverlässige Aussagen wichtig, also eine Angabe darüber, wie lange und warum sie voraussichtlich noch warten müssen.

Situation auf der Intensivstation
Die Intensivstation wirkt mit ihrer Hightech-Ausstattung und dem optisch im Vergleich zu den allgemeinen Krankenabteilungen deutlich anders gekleideten Personal auf die Angehörigen bedrohlich und fremdartig wie auf Patienten.
Zwar erfahren die Angehörigen die Behandlung nicht am eigenen Leib, für sie kommt aber eine andere Dimension hinzu: Sie erleben die Situation und Bedrohung des Patienten im Gegensatz zu ihm selbst, bei vollem Bewusstsein bzw. ohne medikamentöse Unterstützung/Erleichterung.
Belastungsfaktoren und Verhalten der Angehörigen
Ein großer Teil der Ängste und Befürchtungen, die der Patient je nach Bewusstseinszustand selbst hegt (1.5.2), kann auch für Angehörige von Bedeutung sein. Hinzu kommen Bedenken wirtschaftlicher Art, wenn der Erkrankte der „Ernährer“ der Familie ist, oder – insbesondere bei infausten Prognosen – noch ungeklärte Dinge und unbereinigte Beziehungskonflikte.
Im Umgang mit der Situation auf der Intensivstation treten bei Angehörigen allgemein folgende Emotionen auf:
  • Angst: die vitale Bedrohung des geliebten Angehörigen

  • Hilflosigkeit: das Gefühl der Ohnmacht, des Nicht-helfen-Könnens

  • Unsicherheit: das „richtige“ Verhalten am Patientenbett

  • Wut und Ärger: über die Situation/Krankheit

  • Misstrauen gegenüber dem Personal, ob alles richtig sowie alles Machbare getan wird oder umgekehrt zu viel („sinnlose Quälerei“).

Anhand dieser Faktoren lassen sich im Wesentlichen folgende Verhaltensweisen von Angehörigen erklären:
  • Ständig wiederkehrende Fragen über Zustand, Krankheitsverlauf, Therapie und Prognose, obwohl darüber bereits mehrfach gesprochen wurde

  • Befragen unterschiedlicher Mitglieder des Teams

  • Beschimpfen und aggressives Verhalten dem Team gegenüber

  • Kontrolle ausüben, wo dies noch möglich ist, und Herumkommandieren der Teammitglieder

  • Besuche vermeiden, um sich der Situation zu entziehen.

Angehörige wollen in der Regel nicht Material für juristische Auseinandersetzungen sammeln, sondern suchen Informationen zur Bewältigung der Situation. Diese sollen ihnen helfen, die Geschehnisse zu begreifen!

Allgemeiner Umgang
EsAngehörige:Umgang ist wichtig, die Verhaltensweisen der Angehörigen aus deren Krisensituation heraus zu sehen und nicht persönlich gekränkt zu sein. Der Umgang mit Angehörigen ist geprägt von Präsenz, Zuwendung, Empathie und Akzeptanz.
Wichtige Schritte sind:
  • Schock der ersten Konfrontation mit der Situation mildern

  • Regelmäßige und verständliche Informationen geben

  • Eingehen auf die aktuelle Situation und Hilflosigkeit der Angehörigen

  • Gespräche stets im angemessenen Rahmen (keine „Flurgespräche“) führen

  • Reaktionen der Angehörigen erfassen

  • Versuch, Angehörige als Partner zu gewinnen und sie in das Behandlungsteam zu integrieren.

Nicht immer ist der nächste Angehörige auch der geeignetste Ansprechpartner für das Intensivteam!

Besuchszeiten
BesuchszeitenBesuchszeiten werden offen gehandhabt, d. h., Besuche sollten grundsätzlich immer ermöglicht werden. Zu berücksichtigen sind dabei der Tag-Nacht-Rhythmus, die Belastungssituation des Patienten und der Mitpatienten.
Zum Besuch ermutigt werden insbesondere Angehörige von Kindern, hochängstlichen/verwirrten Patienten, Menschen mit geistiger Behinderung oder Patienten im Sterbeprozess.

Sterben und Tod

Liegt eine Patientenverfügung vor, in der der Patient festgelegt hat, welche medizinischen und pflegerischen Untersuchungen, Behandlungen und Eingriffe durchgeführt oder unterlassen werden sollen, so haben sich Pflegende wie Ärzte daran zu halten.

Im Kontakt mit sterbenden Patienten können Pflegende nichts mehr zum Heilungsprozess beitragen. Pflege, im Sinne von Hilfe, erfordert hier ein anderes Verhalten: Linderung und Begleitung stehen im Vordergrund.
  • !

    Der Tod eines Patienten darf nicht mit dem Versagen pflegerischen Handelns gleichgesetzt werden.

Sterbebegleitung
Sterbephasen nach Elisabeth Kübler-Ross
SterbebegleitungKübler-RossDie hier beschriebenen Phasen können in ihrer Reihenfolge variieren, wiederkehren, unterschiedlich lang sein oder auch gar nicht durchlaufen werden.
Phase 1: Nichtwahrhabenwollen
  • Patient leugnet ab, fordert neue Untersuchungen

  • Schutzbehauptungen: „Es ist ein Irrtum unterlaufen“, „Verwechslung geschehen“.

Motive des Patienten:
  • Muss leugnen, weil er die Wahrheit noch nicht ertragen kann

  • Das Nichtwahrhabenwollen dient dem Aufbau einer inneren Verteidigung.

Förderliche Reaktion:
  • Das Leugnen des Patienten sollte uneingeschränkt akzeptiert werden

  • Evtl. Gespräche über den Tod anbieten, aber nur wenn und solange der Patient es wünscht

  • Keine Vorwürfe, auch wenn der Patient sich nicht an Verordnungen hält.

Phase 2: Zorn
  • Patient gesteht Krankheit und Tod ein und ist wütend über sein Schicksal

  • Niemand macht etwas richtig (Pflegepersonal, Angehörige)

  • Es entstehen Sonderwünsche, Forderungen, Streit, anspruchsvolle Haltung.

Motive des Patienten:
  • Neid auf die Lebenden

  • Erleben von Machtlosigkeit und mangelnder Einflussnahme

  • Angst zu sterben und nach dem Tod vergessen zu werden

  • Laut sein = „Ich lebe noch!“

Förderliche Reaktion:
  • Verständnis zeigen, Verärgerung erzeugt neuen Groll

  • Hinwendung und Aufmerksamkeit vermitteln das Gefühl, beachtet zu werden und beruhigen den Patienten, Zorn nicht persönlich nehmen

  • Einfluss immer zugestehen, wo er möglich ist!

Phase 3: Verhandeln
  • Tod wird als unvermeidbar erkannt

  • Evtl. Handel mit Gott und/oder dem Therapieteam, um einen bestimmten Tag, um Schmerzfreiheit für gewisse Zeit, um Teilnahme an Ereignissen. Patient bietet dafür z. B. Wohlverhalten, Therapieteilnahme.

Motive des Patienten: Hauptwunsch ist Verlängerung der Lebensspanne.
Förderliche Reaktion:
  • Anerkennen der Aushandlungsbereitschaft

  • Handel ermöglichen und für den Pflege-/Behandlungsprozess nutzbar machen.

Phase 4: Depression
  • Patient kann nicht mehr leugnen (Krankheitsverlauf)

  • Gefühl des schrecklichen Verlusts.

Motive des Patienten:
  • Patient trauert um bereits verlorene Lebensqualität und/oder um den bevorstehenden Verlust, z. B. der Familie, des Partners und des Lebens

  • Patient zieht Bilanz über sein Leben.

Förderliche Reaktion:
  • Still dabei sein, Trauer zulassen

  • Anerkennung der Trauerarbeit des Patienten (Zustimmung)

  • Hilfe bei der Bewältigung noch zu erledigender Dinge, z. B. Testament, letzter Aufenthalt zu Hause, Aussöhnung und Konfliktausräumung.

Phase 5: Zustimmung
Patient in ruhiger Erwartung, müde, oft schwach, wenig gesprächig, oft nur Gesten.
Motive des Patienten:
  • Emotionen sind ausgesprochen, Trauer, Wut, Neid liegen hinter ihm

  • Der Patient resigniert nicht, sondern nimmt sein Los an.

Förderliche Reaktion:
  • Patient in Ruhe, aber nicht allein lassen

  • Gefühl vermitteln, nicht vergessen zu werden, ohne hektische Betriebsamkeit

  • Nähe und Beistand anbieten, ohne ihn aufzudrängen.

Aufklärung über den nahen Tod
Die meisten Patienten wissen auch ohne jede Aufklärung, dass sie todkrank sind! Aufklärungsgespräche führt ausschließlich der Arzt (nicht delegierbar)!
Zusätzlich zur ärztlichen Aufklärung
  • Auseinandersetzung mit der tödlichen Krankheit ermöglichen

  • Gesprächspartner zur Verfügung stellen, auch den Angehörigen

  • Informationen geben, sooft und so viel der Patient wünscht

  • Das Gefühl vermitteln, dass alles Menschenmögliche getan wird.

Betreuung
Sterben:BetreuungAlles, was in der Sterbebegleitung von Pflegenden gefordert und für Sterbende gewünscht wird, basiert auf den Annahmen, dass dieser Prozess lange genug dauert, um den Patienten das Erleben aller Sterbephasen zu ermöglichen, und dass die Sterbenden einen bestimmten Bewusstseinszustand brauchen, um die entsprechende Auseinandersetzung zu führen.
Beide Voraussetzungen sind gerade im Intensivbereich häufig nicht gegeben, viele Patienten sterben plötzlich, sind bewusstlos oder sediert.
Konsequenz für Pflegende
  • Die meist schmerzhafte Auseinandersetzung bleibt erspart

  • Die positiven Seiten des Prozesses, das Annehmen, Jasagen, Abschiednehmen, können nicht erlebt werden

  • Konfrontation mit Schock, Entsetzen, Fassungslosigkeit der Hinterbliebenen.

Pflegende müssen den Prozess des Sterbens für sich beenden. Entsprechend ihrer eigenen Weltanschauung/Philosophie/Einstellung wissen sie, dass die Seele der Verstorbenen da, wo immer sie ankommen soll, auch ankommt – obwohl der Abschiedsprozess vom Leben nicht beobachtet werden kann.

Alle Beteiligten sollen sich deutlich machen, dass die genannten Voraussetzungen für den Sterbeprozess lediglich Hypothesen sind. Ob und welche Abschiedsarbeit im Unbewussten und in kurzer Zeit möglich ist, das wissen wir nicht.

Pflegeprinzipien
Sterben:PflegeGrundsätzlich sollte bei Patienten, deren baldiges Sterben als wahrscheinlich gilt, Folgendes beachtet werden:
  • Falls vom Patienten gewünscht: Kann Verlegung auf eine periphere Station, Palliativeinheit oder Entlassung nach Hause oder eine Palliativstation ermöglicht werden?

  • Ist die Besuchszeit großzügiger zu gestalten, z. B. in der Nacht

  • Den Wünschen des Patienten maximal adaptierte Grundpflege

  • Als Gesprächspartner zur Verfügung stehen bzw. geeignete Personen für Gespräche anbieten, z. B. Seelsorger, Freunde, Mitarbeiter

  • Nähe (evtl. Körperkontakt) anbieten und herstellen

  • Die vom Patienten aufgebauten Abwehrmechanismen (Leugnen, Verdrängen) sind zu respektieren, d. h., der Patient entscheidet, ob, wann und mit wem er sprechen möchte

  • Eine möglichst angenehme Atmosphäre schaffen, z. B. Blumen, persönliche Bilder, ggf. Musik, frische Luft

  • Ruhebedürfnis des Patienten beachten, ohne ihn allein zu lassen (evtl. Einzelpflegeplatz)

  • Bei fremdsprachigen Patienten für Beistand in der Muttersprache sorgen (Konsulate, örtliche Ausländerbehörde, fremdsprachige Kollegen)

  • Die Religion des Patienten berücksichtigen

  • Linderung der Schmerzen, gute Schmerztherapie muss nicht sedieren.

Jeder Mensch entscheidet für sich selbst darüber, von wem und welcher Beistand angenommen wird.

Angehörige
Angehörige:SterbendeHinterbliebene durchlaufen (analog zu den Phasen des Sterbens) Zustände der Trauer, mit denen sie den Prozess des Abschiednehmens bewältigen.
Phasen der Trauer (nach Bowlby und Parkes)
  • Phase der Betäubung, Schmerz und Wut in Ausbrüchen, Ohnmacht. Absolutes Ausagieren der Gefühle bis zu scheinbarer Reaktionslosigkeit

  • Phase der Sehnsucht und Suche nach der verlorenen Person, z. B. werden Orte oder Plätze aufgesucht, die an den Verstorbenen erinnern

  • Phase der Linderung des Schmerzes durch Vermeidung. Angehörige verhalten sich, als wäre der Todesfall nicht eingetreten, z. B. führen sie Gespräche mit den Verstorbenen, decken weiter den Tisch für ihn

  • Phase der Desorganisation und Verzweiflung. Ein Weiterleben erscheint sinnlos und nicht erstrebenswert

  • Phase der Reorganisation und Bewältigung, hinterbliebene Ehefrauen nehmen z. B. wieder eine Arbeit auf und organisieren ihr Leben neu.

Hilfen für die Angehörigen
  • Notwendigkeit und Funktion von Geräten, Behandlungs- und Pflegemaßnahmen erklären (vermittelt den Angehörigen Sicherheit und das Gefühl, einbezogen zu werden)

  • Ständige Anwesenheit oder Besuche zu jeder Zeit ermöglichen

  • Reaktionen des Patienten erklären, z. B. Wut, Zorn, Ruhebedürfnis, Ärger

  • Den Angehörigen Zeit zum Abschied lassen, das Alleinsein mit dem Patienten ermöglichen

  • Wenn von Angehörigen gewünscht, das Waschen und Kleiden des Verstorbenen ermöglichen

  • Auch nach Todeseintritt den Angehörigen Gesprächspartner zur Verfügung stellen, ggf. auf entsprechende Selbsthilfegruppen und andere Unterstützung hinweisen

  • Auf formale Angelegenheiten vorbereiten, Form und Institution der Bestattung klären lassen.

Sterben und Religiosität
Sterben:ReligionenReligion:SterbenDie individuelle Begleitung Sterbender erfordert auch eine Berücksichtigung der jeweiligen Religion. Bei aller Hilflosigkeit und Ohnmacht bietet der Glaube den Menschen in dieser Situation Trost, Halt und Orientierung.
Unabhängig davon, ob die Pflegenden die Religion des Kranken teilen, können sie religiöse Unterstützung ermöglichen, indem sie auf Wunsch:
  • Einen entsprechenden Geistlichen benachrichtigen

  • Kontakt zur Glaubensgemeinschaft herstellen

  • Klären (lassen), ob eine religiöse Trauerfeier stattfinden soll

  • Spezielle religiöse Handlungen und Regeln berücksichtigen

  • Texte aus Gebeten, Liedern oder heiligen Schriften vorlesen

  • Die mit dem Tod verbundene Überzeugung respektieren

  • Das Vertrauen in die höhere Macht, die die Existenz nach dem Tode trägt, stärken

  • Den Patienten nicht allein lassen.

Respekt vor einer Religion ist nicht unbedingt damit verbunden, diese Religion auch zu teilen. Wichtig für die Pflegenden ist es, sich über die eigene Religiosität bzw. Weltanschauung klar zu sein und zu spüren, wann andere Überzeugungen die eigenen Grenzen überschreiten.

Umgang mit Verstorbenen
Zeichen des Todes
  • Sterben:Umgang mit VerstorbenenPulslosigkeit und Atemstillstand

  • Bewusstlosigkeit

  • Weite reaktionslose Pupillen

  • Fehlender Muskeltonus.

Sichere Todeszeichen
  • Totenflecken → nach 0–4 h, rotviolette Flecken, die nach spätestens 24 h nicht mehr wegzudrücken sind

  • Leichenstarre → nach 2–6 h, schreitet vom Kopf zur Peripherie hin fort und löst sich nach 2–3 Tagen.

Totenbescheinigung (Leichenschauschein)
  • TotenbescheinigungLeichenschauscheinLandesrechtliches Dokument: Es wird von dem Arzt ausgefüllt, der innerhalb von 24 h nach dem Tod die Leichenschau vornimmt

  • Die Bescheinigung besteht aus einem offenen Teil für amtliche Zwecke und einem vertraulichen Teil mit Angaben zur Todesursache (Grundlage der amtlichen Todesstatistik)

  • Todesbescheinigung besteht aus vier Teilen (Durchschreibverfahren):

    • Weißer Teil an die Verwaltung

    • Blauer Zettel an die Pathologie

    • Gelber Zettel über die Verwaltung an Angehörige/Bestattungsunternehmer → bei Vorlage des gelben Zettels stellt das Standesamt die Sterbeurkunde aus

    • Rosa Zettel zum Verbleib in der Krankengeschichte.

Die von einem Arzt auszuschreibende Totenbescheinigung, muss folgende Daten enthalten:
  • Personalien des Toten, Todesfeststellung, Todeszeitpunkt

  • Todesart (setzt Kenntnis der Vorgeschichte voraus)

  • Ist der feststellende Arzt auch der behandelnde Arzt?

  • Lag eine übertragbare Krankheit im Sinne des Bundesseuchengesetzes vor? Wenn ja: Amtsarzt im örtlichen Gesundheitsamt benachrichtigen

  • Todesursache: unklar, natürlich, unnatürlich, z. B. Gewalt, Verletzungen, Suizid, Vergiftung

  • Bei unnatürlichem oder unklarem Tod ist die Staatsanwaltschaft zu informieren (Arzt)

  • Der unterschreibende Arzt muss den Toten untersucht haben

  • Die Unterschrift muss unbedingt leserlich sein (bzw. Name in Druckschrift darunter).

Weiteres Vorgehen
Wenn der Tod durch den Arzt festgestellt und bestätigt ist:
  • Bei allen Handlungen und Handhabungen mit Toten beachten: Die Würde des Menschen ist unantastbar – auch über den Tod hinaus

  • Patienten waschen, frisches Hemd anziehen, evtl. mit den Angehörigen zusammen (Trauer und „letzten Dienst“ ermöglichen); Drainagen u. a. entfernen, Wunden verbinden

  • Flach, d. h. ohne Kissen, lagern, für Augen- und Kieferschluss sorgen, z. B. Polster unter dem Kinn platzieren

  • Schmuck, Ehering und andere Wertsachen, z. B. Uhren, entfernen und in Verwahrung nehmen (Krankenhausverwaltung)

  • Angehörigen Zeit zum Abschiednehmen lassen

  • Identifikationskarte („Zehkarte“) vollständig ausfüllen und an einer Großzehe befestigen (Mullbinde)

  • Todesmeldung für die Krankenhausverwaltung (hausinternes Formular) ausschreiben lassen (Arzt)

  • „Leichenschauschein“ für den Pathologen vom Arzt ausgefüllt mitschicken

  • Den Toten abholen lassen bzw. wegbringen (klinikintern). Keine Kissen, Lagerungshilfsmittel o. Ä. auf dem Verstorbenen lagern!

Angehörige haben die Möglichkeit, vom Verstorbenen zu Hause Abschied zu nehmen. Zu den Formalitäten (Transport der Leiche, Aufbahrungsdauer) bitte (landesrechtliche) Bestimmungen/Gesetze beachten!

Umgang bei Hirntod
HirntodAls Hirntod gilt der vollständige und irreversible Verlust der Gesamtfunktionen des Großhirns, Kleinhirns und Hirnstamms. Der Ausfall des Atemzentrums in der Medulla oblongata macht eine maschinelle Beatmung notwendig. Die Pflege von hirntoten Patienten hat zwei wesentliche Ziele:
  • Wahrung der Menschenwürde

  • Organprotektion.

Durch die Möglichkeit der Organspende wird der Sterbeprozess des Spenders künstlich verlängert. Er erfährt u. U. weiterhin eine intensive Diagnostik, Therapie und Pflege. Ethische Grundsätze für den Umgang mit Patienten gelten für den gesamten Betreuungsprozess (auch über den Tod hinaus) und für alle Beteiligten.
Bei der Planung und Gestaltung der Pflege werden die Angehörigen des Patienten berücksichtigt. Sie erleben den schmerzhaften Verlust eines Menschen und müssen diesen bewältigen. Die Reaktionen auf die Konfrontation mit dem Sterben sind vielfältig und müssen respektiert werden. Die vom Patienten zu Lebzeiten verfügte Organspende oder die für Angehörige anstehende Entscheidung über eine Organentnahme stellt eine zusätzliche Belastung dar. Ein sensibler Umgang mit den Betroffenen ist wichtig.
Umgang mit den Angehörigen
  • Angehörige:HirntodLange Wartezeiten vermeiden

  • Bei einem Besuch der Angehörigen diese auf äußerliche Veränderungen des Patienten vorbereiten, z. B. Intubation, Verletzungen

  • Den Angehörigen Zeit und Raum geben, um sich vom Patienten verabschieden zu können

  • Aufklärung über pflegerische Maßnahmen und Beobachtungen durch die Pflegekraft. Sie ist meist auch Ansprechpartnerin bei Fragen oder Unsicherheiten der Angehörigen

  • Aufklärung über Zustand und Prognose des Patienten sowie über die Kriterien einer Organentnahme durch den Arzt

  • Da hirntote Patienten nicht unbedingt tot erscheinen (kein Kreislaufstillstand), fällt es den Angehörigen oft schwer, den Tod zu akzeptieren. Oft erfordert es mehrere Erklärungen und Bestätigungen von verschiedenen Personen

  • Nach Beschluss zur Organspende Angehörige auf die Situation nach der Operation vorbereiten:

    • Wohin kommt der Verstorbene nach der OP?

    • Wie wird er von wem versorgt?

    • Kann er aufgebahrt werden?

  • Angebot zur Unterstützung durch Psychologen.

Nicht nur der Patient und seine Angehörigen, sondern auch die Pflegekräfte sind von dieser Situation betroffen. Sie erkennen die Grenzen des therapeutisch Machbaren, haben evtl. Zweifel an der Notwendigkeit bestimmter Maßnahmen oder sind verunsichert, welche pflegerischen Interventionen (jetzt noch) angebracht sind. Betrieblicher Aktivismus, Verdrängung oder Verleugnung sind häufige Bewältigungsformen solcher ethischer Grenzsituationen. Hilfe erfolgt durch Besprechungen im Team und durch Psychologen, z. B. mittels Supervision.

Literatur

Bundesärztekammer (BÄK), 2016

Bundesärztekammer (BÄK) Richtlinie zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls („Hirntod“) www.bundesaerztekammer.de/aerzte/medizin-ethik/wissenschaftlicher-beirat/veroeffentlichungen/irreversibler-hirnfunktionsausfall/ (letzter Zugriff: 30.3.2016)

S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung, 2016

S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-010.html (letzter Zugriff: 21.3.2016)

Sonneck, 1996

G. Sonneck Medizinische Psychologie – ein Leitfaden für Studium und Praxis 1996 Facultas-Universitätsverlag Wien

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