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B978-3-437-26914-1.00002-2

10.1016/B978-3-437-26914-1.00002-2

978-3-437-26914-1

Besonders zu beachtende Stellen bei der Händedesinfektion

[L157]

Übertragungswege mit Infektionen:ÜbertragungswegePräventionsmaßnahmen

Tab. 2.1
Übertragungswege mit Präventionsmaßnahmen
Übertragungsweg Beispiel Präventionsmaßnahmen
Direkter Kontakt Selbstinokulation bei Hand-Gesichts-Kontakt mit Erkältungs- oder Noroviren Standardhygiene
Händehygiene und tätigkeitsbezogener Einsatz von Handschuhen und Schutzkittel (persönliche Schutzausrüstung)
Indirekter Kontakt Hände: MRSA-Übertragung beim Verbandwechsel; Übertragung von ESBL-bildenden Enterobakterien beim Umgang mit Beatmungszubehör
Indirekter Kontakt bei Umgebungskontamination, bzw. Streupotenzial Diarrhö: Übertragung von Clostridium difficile oder Noroviren durch kontaminierte Flächen über die Hände Standardhygiene, grundsätzlich Handschuhe, Schutzkittel, Einzelzimmer
Über(große) Tröpfchen Durch Husten, Sprechen, Intubation, Absaugen, Bronchoskopie: Reichweite 1–2 m Eintrittspforten: Konjunktiven, Nase, Mund
Erreger: Influenzaviren, Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae
Standardhygiene, zusätzlich bei Patientenkontakt Atemschutz (FFP1-Maske), möglichst Einzelzimmer, mind. jedoch 1 m Abstand, Influenza-Impfung für Patienten und Personal
Aerogen über die Luft Tröpfchenkeime, Baustaub (Aspergillen), Verbreitung durch Luftstrom, Inhalation
z. B. offene Lungentuberkulose
Standardhygiene zusätzlich Einzelzimmer, höherwertiger Atemschutz (FFP2) für Patienten und Besucher bei Betreten des Raums

Eingriffsspezifische Hygieneanforderungen in der Intensivmedizin nach Schulz-Stübner (in Eckart 2015, Intensivmedizin. Kapitel VIII 1.1 Hygiene:Eingriffspezifische AnforderungenHygiene in der Intensivmedizin)

Tab. 2.2
Maßnahme Venenverweil-kanüle Arterie ZVK/PAK Punktionstracheotomie Epiduralkatheter/peripherer Nervenkatheter zur Analgesie Bronchoskopie/BAL
Hautdesinfektion# (z.B. Octenidin oder Chlorhexidin/Alkohol)
Sterile Handschuhe
Steriler Kittel (✓) (✓)
Sterile Abdeckung Kleines Feld Großes Feld Großes Feld Großes Feld Kleines Feld
Haarhaube ∗∗ ∗∗ ∗∗
Mundschutz Gesichtsschutz und Schutzbrille

ZVK: zentraler Venenkatheter; PAK: Pulmonalarterienkatheter

✓ empfohlen; (✓) erwägenswert; – nicht erforderlich

∗∗

Stellenwert von Einzelmaßnahmen wie der Haarhaube umstritten

#

Einwirkzeiten beachten

Multiresistente VREMultiresistente ErregerMRSAMRGNMREErreger

Tab. 2.3
Erreger Beschreibung
MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
VRE Vancomycin-resistente Enterokokken
MRGN Multiresistente gramnegative Stäbchen
2MRGN NeoPäd Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 2 der 4 Antibiotikagruppen (Acylureidopenicilline und Cephalosporine der 3. und 4. Generation) bei neonatologischen und pädiatrischen Patienten
3MRGN Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen (Acylureidopenicilline, Cephalosporine der 3. und 4. Generation, Carbapeneme, Fluorchinolone)
4MRGN Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen (Acylureidopenicilline, Cephalosporine der 3. und 4. Generation, Carbapeneme, Fluorchinolone)

Mikrobiologisches Urin:MikrobiologieUrin:MikrobiologieUrin:MikrobiologieTrachealsekret, MikrobiologieTrachealsekret, MikrobiologieTrachealsekret, MikrobiologieStuhl:MikrobiologieStuhl:MikrobiologieStuhl:MikrobiologiePleurapunktion:MikrobiologiePleurapunktion:MikrobiologiePleurapunktion:MikrobiologieMRSA:MikrobiologieMRSA:MikrobiologieMRSA:MikrobiologieLiquor:MikrobiologieLiquor:MikrobiologieLiquor:MikrobiologieGewebeprobe:MikrobiologieGewebeprobe:MikrobiologieGewebeprobe:MikrobiologieBlutkulturenBlutkulturenBlutkulturenUntersuchungsmaterialWundsekret:Mikrobiologie

Tab. 2.4
Material Sofortiger Transport in Bei Lagerung Durchführungshinweise
Trachealsekret Absaugset Kühlschrank Schleimprobenbehälter werden zwischen Absaugverlängerung und Absaugkatheter steril angebracht. Beim Absaugvorgang wird automatisch Trachealsekret aufgefangen. Der Behälter wird mit dem beigefügten sterilen Deckel verschlossen. Lässt sich kein bzw. nur zähes Sekret absaugen, Katheter mit sterilem NaCl 0,9 % anspülen
Urin Steriles Gefäß Sofort in den Kühlschrank Punktionsstelle am Urinablaufsystem desinfizieren und ca. 3 ml Urin mittels Spritze und Kanüle aspirieren
Nährboden Brutschrank
Stuhl Versandröhrchen mit Schraubverschluss Kühlschrank Mind. 5 g
Bei V. a. Parasiteninfektionen bei Raumtemperatur lagern, bei V. a. Lamblien und Amöben Stuhl warm ins Labor bringen
Wundsekret Transportmedium Raumtemperatur Vom Wundrand entnehmen, kein Eiter
Gewebeprobe Steriles Gefäß Raumtemperatur Mit steriler Pinzette, Schere oder Skalpell entnehmen und steril ablegen; mind. 1 mm3, Zugabe von 0,9 % NaCl zum Schutz vor Austrocknung
Blutkultur Aerobe und anaerobe Blutkulturflaschen Raumtemperatur Hautdesinfektion und Desinfektion der Gummistopfen an den Kulturflaschen. Sorgfältige Händehygiene (30 Sek.) und unter aseptischer Technik je 10 ml Blut aus drei verschiedenen Punktionsstellen entnehmen. Das Blut mit der jeweils entnehmenden Kanüle in die Flaschen verteilen. Kanüle und Spritze gleichzeitig aus der Flasche entfernen, da der herrschende Unterdruck in der Flasche beibehalten werden muss. Genaue Vorgehensweise gemäß Herstellervorschrift des eingesetzten Blutkultursystems beachten.
Drei Abnahmen beider Kulturen empfohlen!
Liquor Steriles Gefäß Aerobe und anaerobe Blutkulturflaschen Raumtemperatur Nach Hautdesinfektion und Punktion den Liquor in sterilen Röhrchen auffangen
Mind. 1 ml, TBC: 10 ml, Neurolues: 1 ml
Flüssigkeiten (Pleura, Gelenkpunktat) Steriles Gefäß Blutkultur-flasche Raumtemperatur Nach Hautdesinfektion und Punktion Flüssigkeit in sterilen Röhrchen auffangen
Urogenitalabstrich Transportröhrchen mit Medium Kühlschrank Mit sterilem Tupfer die zu untersuchende Region abstreichen
Katheterspitze Steriles Gefäß Kühlschrank Nach Hautdesinfektion warten, bis Alkohol verdunstet ist, Katheter unter sterilen Kautelen (sterile Handschuhe) entfernen. Die mit einer sterilen Schere abgeschnittene Spitze (3 cm) direkt in ein steriles Röhrchen geben
Abstrich, z.B. MRSA, VRE, MRGN Transportröhrchen mit Medium Kühlschrank Bei MRSA Tupfer befeuchten, um die Materialaufnahme zu erhöhen
Abstrich, z.B. Rachen Transportröhrchen mit Medium Raumtemperatur Tupfer ggf. befeuchten, um die Materialaufnahme zu erhöhen
Bronchoalveoläre Lavage Steriles Transportröhrchen Kühlschrank Mind. 10 ml
TBC-Diagnostik 30 ml

Hygiene

Thomas Hauer

(2.1–2.5)

Daniela Meschzan

(2.6–2.7)

Eva Knipfer

(2.8)
  • 2.1

    Grundlagen66

  • 2.2

    Nosokomiale Infektionen (NI)67

  • 2.3

    Personalschutz72

  • 2.4

    Spezielle Hygienemaßnahmen auf der Intensivstation73

  • 2.5

    Krankenhaushygienisch bedeutsame Erreger: „MRE“75

  • 2.6

    Pflege von Patienten mit multiresistentem Erreger76

    • 2.6.1

      Methicillin-resistenter Staphyloccocus aureus77

    • 2.6.2

      Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)81

    • 2.6.3

      Multiresistente gramnegative Stäbchen (MRGN)81

    • 2.6.4

      Gastrointestinale Infektionserreger83

  • 2.7

    Mikrobiologische Diagnostik85

  • 2.8

    Antibiotic Stewardship (ABS)87

Grundlagen

Thomas Hauer

Die Kenntnis der bei der medizinischen Versorgung relevanten Übertragungswege von Erregern unter Berücksichtigung der internationalen Literatur bildet die Grundlage für eine bestmögliche InfektionspräventionHygieneInfektionsprävention.

  • !

    In Bezug auf manche Fragestellungen fehlen jedoch vergleichende randomisierte Studien, sodass auch Analogieschlüsse, z. B. aus Ausbruchsituationen, herangezogen werden

  • Aktuelle evidenzbasierte Richtlinien zum Infektionsschutz werden z. B. von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, dem europäischen Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) und den nordamerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) herausgegeben

  • Diese Richtlinien geben einen Rahmen vor, der jedoch immer auf die individuellen Gegebenheiten der jeweiligen Intensivstation angepasst und im Detail ausgearbeitet werden muss

  • Eine Unterstützung durch einen Krankenhaushygieniker ist dabei sinnvoll.

Wichtige aktuelle Informationsquellen zur Infektionsprävention

Robert Koch-Institut: www.rki.de
European Centre for Disease Prevention and Control: www.ecdc.eu
Centers for Disease Control and Prevention: www.cdc.gov

Gesetzliche Grundlagen
  • Es gibt keine gesetzlich festgelegten „Hygienevorschriften“ für die Arbeitsabläufe bei der Patientenversorgung

  • Grundlage für die juristische Beurteilung von Medizin-Schadensfällen ist die Beachtung des jeweils aktuellen krankenhaushygienischen Wissensstands (siehe oben), der durch Hinzuziehung von Fachgutachtern festgestellt werden muss

  • Das Infektionsschutzgesetz, die verschiedenen bundeslandspezifischen Hygieneverordnungen sowie die technische Regel für biologische Arbeitsstoffe (TRBA 250 1.4.11) machen jedoch verbindliche Vorgaben, um Voraussetzungen für einen ausreichenden Infektionsschutz zu schaffen

  • Eine funktionierende Erfassung nosokomialer Infektionen mit einer vergleichenden Analyse soll eine Bewertung eigener Hygienepraktiken ermöglichen. Dabei ist das Monitoring von sogenannten „device-assoziierten“ Infektionen wie der Beatmungspneumonie, der Venenkatheter-assoziierten und Harnwegskatheter-assoziierten Infektionen von Interesse

  • Die wichtigsten Referenzdaten stellt das nationale Referenzzentrum für Surveillance zur Verfügung (www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/ letzter Zugriff: 24.2.2016).

Gesetzlich gefordert werden
  • Infektionserfassung

  • Antibiotic Stewardship-Programm

  • Hygieneplan

  • Unterstützung durch Hygienefachpersonal

  • Regelmäßige Fortbildung zur Infektionsprävention

  • Angemessener Personalschutz.

Nosokomiale Infektionen (NI)

Thomas Hauer
Nosokomiale InfektionenInfektionen:nosokomialeIm Krankenhaus erworbene Infektionen in der Folge medizinischer Interventionen wie diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen werden als nosokomiale Infektionen (NI) bezeichnet. Diese können teilweise, aber nicht vollständig durch krankenhaushygienische Maßnahmen verhütet werden.
Häufigkeiten
Im Rahmen des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) werden bundesweit device-assoziierte Infektionsraten jeweils bezogen auf 1 000 Anwendungstage ermittelt (www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/its-kiss/infektionen/):
  • Beatmungsassoziierte Pneumonien 3,83

  • ZVK-assoziierte Sepsisfälle 1,07

  • Harnwegskatheter-assoziierte Harnwegsinfektionen 0,93

  • !

    Die Art, Dauer und Häufigkeit invasiver Maßnahmen bestimmen das exogene Risiko.

Die häufigsten invasiven Maßnahmen
  • Injektionen und Punktionen

  • Katheterisierung von Blutgefäßen, Harnblase

  • Invasive und nichtinvasive Beatmung

  • Operative Eingriffe.

Die typischen Erreger bakterieller nosokomialer Infektionen sind gleichzeitig auch Vertreter der normalen menschlichen Körperflora:
  • Staphylokokken (S. aureus, koagulasenegative Staphylokokken)

  • Gramnegative Stäbchen (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter)

  • !

    Ein regional unterschiedlicher Anteil ist resistent gegen Standard-Antibiotika

  • MRSA bei S. aureus, ESBL-Bildner bei den gramnegativen Stäbchen, VRE bei Enterokokken.

Erregerreservoire
  • Endogen: Erreger, die aus der körpereigenen Flora des Patienten stammen. Diese sind entweder bei Aufnahme ins Krankenhaus/auf die Intensivstation bereits vorhanden oder werden während des Aufenthalts erworben. Unter Antibiotikatherapie können dabei Resistenzen selektiert Erregerreservoirewerden

  • Exogen: Erreger aus der belebten (andere Patienten, Personal) oder unbelebten (z. B. Wasser, Oberflächen) Umgebung eines Patienten.

Übertragung
Die Übertragung von Infektionserregern bei der medizinischen Versorgung erfolgt am häufigsten durch indirekten Kontakt über die Hände des Personals, seltener durch gemeinsame Quellen wie (Leitungs-)Wasser, kontaminierte Flächen oder kontaminierte Nahrung; bei bestimmten Erkrankungen auch durch die Luft, z. B. bei offener Tuberkulose der Atemwege (Tab. 2.1).
Standardhygienemaßnahmen
PräventionsmaßnahmenHygiene:PräventionsmaßnahmenDie Standardhygiene schließt alle Maßnahmen ein, die bei der Versorgung jedes Patienten zu berücksichtigen sind.
  • !

    StandardhygieneStandardhygiene ist notwendig bei allen Patienten, nicht nur bei Besiedelung mit multiresistenten Erregern.

Händehygiene
  • !

    Händehygiene Die Händehygiene ist die wichtigste Grundlage der Prävention nosokomialer Infektionen.

Durchführung
  • Ausreichend Händedesinfektionsmittel in die trockenen Hände geben

  • Damit Hände vollständig benetzt werden, gründlich verreiben, bis die Hände trocken sind (Abb. 2.1)

  • Dauer je nach Herstellerangaben 15–30 Sek.

Die 5 Indikationen der Händehygiene
1. Bevor der Mitarbeiter den Patienten direkt berührt, z. B.:
  • Auskultieren

  • Palpieren

  • Vor dem Anlegen der Handschuhe.

2. Unmittelbar vor einer aseptischen Handlung, z. B.:
  • Kontakt mit invasiven Devices (Katheter, Vorbereitung i. v. Medikation etc.)

  • Kontakt mit nicht intakter Haut (Verbände, Injektionen etc.)

  • Schleimhautkontakt (Augentropfen, Mundpflege, Absaugen).

3. Unmittelbar nach Kontakt zu potenziell infektiösem Material, z. B.:
  • Schleimhautkontakt (Mundpflege, Absaugen)

  • Kontakt mit nicht intakter Haut (Verbände)

  • Kontakt mit invasiven Devices (Blutentnahme über Katheter, Wechsel von Sekretbeuteln, Absaugen etc.)

  • Kontakt mit Blut, Urin, Stuhl, Erbrochenem etc.

4. Nach Patientenkontakt, z. B.:
  • Klinische Tätigkeiten wie Puls-/Blutdruckmessung, Auskultieren, Palpieren

  • Nach dem Ausziehen der Handschuhe.

5. Auch nach Verlassen der unmittelbaren Patientenumgebung, ohne direkten Kontakt zum Patienten gehabt zu haben, z. B.:
  • Direkter Kontakt mit Bett, Spritzenpumpen, Monitoren am Bettplatz, Beatmungsgerät

  • Persönliche Gegenstände des Patienten

  • HändewaschenHändewaschen ist weniger gut hautverträglich als die Händedesinfektion und ist daher nur bei grober Verunreinigung der Hände indiziert sowie bei möglicher Kontamination mit Clostridium difficile

  • !

    Künstliche Fingernägel, Ringe, Schmuck oder Armbanduhren erschweren die Händehygiene und dürfen nicht getragen werden.

Hautschutz
  • HautschutzUm die Haut durch häufiges Waschen und/oder Desinfizieren vor Schädigung zu schützen, regelmäßige Hautpflege mit entsprechend dem individuellen Hauttyp ausgewählten Pflegemitteln durchführen, z. B. nach der Arbeit bzw. vor längeren Pausen

  • Sog. Hautschutzmittel vor der Arbeit auftragen → geben einen gewissen Schutz vor Wasser und Händedesinfektionsmitteln

  • Nur im Fall einer groben Kontamination mit potenziell infektiösem Patientenmaterial Händewaschung und Händedesinfektion unmittelbar hintereinander durchführen.

Persönliche Schutzausrüstung (PSA)
PSAPersönliche SchutzausrüstungBarrieremaßnahmen zum Eigenschutz und zur Reduktion des Übertragungsrisikos über kontaminierte Bereichskleidung und respiratorische Tröpfchen.
Allgemeine Regeln der Standardhygiene
Beim Umgang mit ALLEN Patienten immer dann, wenn Kontakt mit Blut, Körperflüssigkeiten, Sekreten oder Ausscheidungen zu erwarten ist:
  • Beim Ablegen des Schutzkittels Kontamination von Haut und Kleidung vermeiden

  • Vor Verlassen des Patientenzimmers PSA ausziehen, entsorgen und Händedesinfektion durchführen

  • Schutzhandschuhe und Schutzkittel nicht bei mehreren Patienten verwenden

  • Mit Schutzkittel/Plastikschürze nicht den Bettplatz verlassen

  • Atemschutz/Schutzbrille bei Verspritzen von Blut/Sekreten bei Intubation, trachealem Absaugen, Aufbereitung von Instrumenten etc. tragen.

Achtung

Händehygiene, Handschuhe, Schutzkittel, Masken, Augenschutz werden unter Berücksichtigung der beabsichtigten Tätigkeit bzw. möglichen Exposition eingesetzt.

Das bedeutet, die Wahl von über die Standardhygiene hinausgehenden Barrieremaßnahmen bereits vor dem mikrobiologischen Erregernachweis treffen, z. B. bei:
  • Diarrhö mit vermuteter infektiologischer Genese → Kontaktisolierung

  • Meningitis → Tröpfchenisolierung für 24 h

  • Verdacht auf offene Lungentuberkulose → aerogene Isolierung und Tragen von FFP2-Masken

Mund-Nasen-Schutz (Masken)
Chirurgischer Mund-Nasen-Schutz
Der Mund-Nasen-SchutzMaske:Mund-Nasen-Schutzchirurgische Mund-Nasen-Schutz verhindert die Freisetzung respiratorischer Tröpfchen beim Träger zum Schutz des Patienten. Er muss gut sitzen und dicht am Gesicht anliegen.
Halbmaske Typ FFP1
  • Schützt den Träger vor Erregern, die durch respiratorische Tröpfchen übertragen werden, z. B. Meningokokken oder Influenzaviren

  • Beim Kontakt der Hände, insbesondere mit der Innenseite der Maske, kommt es zur Kontamination der Hände mit potenziell pathogenen Keimen aus dem Nasen-Rachen-Raum

  • !

    Deshalb Maske nicht herunterhängen lassen, sondern anbehalten oder ganz ablegen → nach Kontakt Hände desinfizieren.

Halbmaske Typ FFP2 oder FFP3
  • Schützt den Träger vor aerogen übertragbaren Erregern wie Tuberkulosebakterien

  • Muss am Gesicht dicht anliegen, damit durch das Filtermaterial geatmet wird (Übung, ggf. „Fit-Test“)

  • Vollbartträger können sich damit nicht ausreichend schützen.

Schutzbrillen
SchutzbrillenSchutzbrillen sind zu tragen, wenn mit einer Kontamination der Augen mit potenziell infektiösem Material gerechnet werden muss, z. B. fiberoptische Intubation, Bronchoskopie.
Handschuhe
  • HandschuheReduktion des Übertragungsrisikos von Erregern auf Patienten und Personal

  • Schutz des Personals vor Hepatitis B, C, HIV durch Kontakt mit Blut und Körperflüssigkeiten

  • Nach Kontamination sofort ausziehen, d. h.:

    • Zwischen der Versorgung verschiedener Patienten

    • Nach bestimmten Tätigkeiten beim gleichen Patienten

    • Vor anderen Tätigkeiten (Dokumentation, Telefonieren)

  • Händedesinfektion nach dem Ausziehen der Handschuhe

  • Handschuhe nicht desinfizieren (Ausnahme: Wechsel zwischen verschiedenen Körperregionen beim selben Patienten unter Verwendung dafür geeigneter Handschuhe)

  • Handschuhmaterial an die Tätigkeit anpassen (Nitril bei Latexallergie, PE für Tätigkeiten ohne starke mechanische Beanspruchung).

Schutzkittel, z. B. Plastikschürze
  • SchutzkittelAls „Nässeschutz“, bei der Körperpflege etc.

  • Bei möglichem Kontakt mit Stuhl, Urin, Blut, Sekreten etc.

  • Beim Verbandwechsel von großen Wunden.

Bereichskleidung
Bereichskleidung

Bereichskleidung ist keine Schutzkleidung und muss bei zu erwartender Kontamination geschützt oder bei sichtbarer Kontamination gewechselt werden.

  • Bereichskleidung ist meist farbig zur sichtbaren Abgrenzung, die Farbe hat jedoch keine hygienische Bedeutung → auch außerhalb der Bereiche tragbar

  • Konsiliarärzte und Physiotherapeuten → Händedesinfektion und Schutzkittel gemäß den Regeln der Standardhygiene

  • Bereichsschuhe nur im OP aus Gründen des Arbeitsschutzes erforderlich → sind waschbar und können nach Kontamination mit Patientenmaterial maschinell gereinigt werden → Aufbereitung im Schuhwaschprogramm von Reinigungs- und Desinfektionsautomaten.

Angehörige und Besucher

  • Angehörige:HygieneWerden in die Händehygiene eingewiesen

  • Kittel sind nicht routinemäßig erforderlich

  • Die Notwendigkeit zusätzlicher Barrieremaßnahmen wird entsprechend des/der jeweiligen Übertragungswege(s) festgelegt: FFP1-Maske bei Influenza oder Meningokokken, FFP2-Maske bei Tuberkulose.

Für den Zutritt von Kindern gilt keine spezifische Altersgrenze. Entscheidungskriterien sind Compliance (Aufsicht) sowie Freiheit von floriden Infekten (auch bei Geschwisterkindern).
Flächendesinfektion – welche Flächen und wie oft?
Flächendesinfektion

Nach sichtbarer/möglicher Kontamination mit potenziell infektiösem Material sofort Reinigung und Desinfektion durchführen.

  • Flächen: patientennah, Bedienoberflächen von Geräten, Flächen mit häufigem Handkontakt → 1 × pro Schicht

  • Arbeitsfläche unmittelbar vor dem Richten von i. v. Medikamenten oder Verbandmaterial

  • Keine Desinfektionsmittel versprühen (Personalschutz, zudem fehlt der Wischeffekt)

  • Routinemäßiges Reinigen/Desinfizieren der Geräte und Materialien nach Patientenwechsel

  • Für Geräteoberflächen und kleinere (Arbeits-)Flächen kann Alkohol verwendet werden → Materialverträglichkeit prüfen

  • Bei jedem Umgang mit Flächen- und Gerätedesinfektionsmittel zum Selbstschutz Handschuhe tragen

  • Desinfektionsmittel-Lösungen im kalten Wasser ansetzen, Dosierung und Einwirkzeit beachten (Herstellerangaben)

  • Flächen ausreichend feucht abwischen

  • Desinfektionslösungen nicht mischen

  • Keine Raumdesinfektion mit Formaldehyd.

Personalschutz

Thomas Hauer
Schutz vor mit Blut assoziierten Infektionen (Hepatitis B, C, HIV)
  • Personalschutz:HygieneHIV:PersonalschutzHepatitis:PersonalschutzVorsichtiger Umgang mit Kanülen und anderen spitzen und scharfen Gegenständen → vorsichtige und sofortige Entsorgung in Abwurfbehälter, die max. zu zwei Dritteln gefüllt werden dürfen

  • Schutz der Haut und Schleimhaut durch Einmalhandschuhe, Maske und Schutzbrille

  • Verwendung sog. verletzungssicherer Kanülen

  • Bei zu erwartendem Kontakt mit Körpersekreten Einmalhandschuhe tragen

  • Aktive Immunisierung gegen Hepatitis B.

Achtung

Gebrauchte Kanülen (auch Skalpelle etc.) niemals in die Schutzkappe zurückstecken, sondern in geeignete Container abwerfen; gebrauchte Kanülen, Nadeln oder Skalpelle nicht biegen oder brechen. Immer Sicherheitskanülen verwenden!Nadelstichverletzung

Vorgehen bei Verletzungen
Jedes Krankenhaus sollte über eine schriftlich fixierte Behandlungsrichtlinie und einen verantwortlichen Ansprechpartner verfügen. Bei Verdacht auf Verletzungen mit infektiösem Material (Hepatitis B, C, HIV) sollte nach folgendem Schema gehandelt werden:
  • Bluten lassen bzw. ausstreichen → 2 Min.

  • Desinfektion mit Hautdesinfektionsmittel, bei Kontakt mit Schleimhaut (z. B. Auge oder Mund) sorgfältig mit Schleimhautdesinfektionsmittel oder Wasser (was schneller zur Hand ist) spülen → 3 Min.

  • Kanüle oder Instrument aufheben für mikrobiologische Untersuchung

  • D-Arzt-Meldung: verfasst Unfallbericht mit Zeit, Ort, Hergang, Zeugen etc.

  • Blutabnahme beim Verletzten und beim Spender

  • Ggf. Postexpositionsprophylaxe gegen HIV oder Hepatitis B anbieten

  • !

    Antiretrovirale Medikamente sollten innerhalb der ersten Stunden verfügbar sein.

Impfungen
Impfungen:HygieneAuf einen ausreichenden Impfschutz sollte jeder, der im Gesundheitsbereich arbeitet, eigen- und allgemeinverantwortlich achten.
  • Dies betrifft neben dem Basisschutz gegenüber Tetanus, Poliomyelitis, Pertussis und Diphtherie vor allem Hepatitis B und Influenza.

  • Wegen des vorübergehenden Impfschutzes muss die Influenza-Impfung jährlich wiederholt werden.

  • Für Personal mit Kontakt zu Neugeborenen und immunsupprimierten Patienten (z. B. neonatologische Intensivstation) ist die Überprüfung des Immunstatus gegenüber Varicella-Zoster-Virus und Pertussis und ggf. die aktive Immunisierung erforderlich.

Eine aktive Immunisierung gegen Hepatitis B und jährliche Impfung gegen Influenza ist sowohl zum Eigen- als auch zum Patientenschutz erforderlich.

Spezielle Hygienemaßnahmen auf der Intensivstation

Thomas Hauer
Intensivstation:HygieneHygiene:IntensivstationDurch die Anwendung vielfältiger invasiver Techniken stellen die Beachtung und Einhaltung der Standardhygienemaßnahmen (2.2) entscheidende Voraussetzungen für die Prävention von Infektionen dar. Dazu gehört auch aseptisches Arbeiten bei Injektionen, Punktionen und bei der Intubation.
Umgang mit Infusionen und intravenösen Medikamenten
  • Medikamente:HygieneInfusionen:HygieneArbeitsfläche vor dem Aufziehen von i. v. Medikamenten wischdesinfizieren, auf ausreichenden Abstand zu Waschbecken achten, ggf. Spritzschutz anbringen

  • Bei allen Infusionslösungen Verfallsdatum beachten

  • Vor jeder Zubereitung Hände desinfizieren

  • Konsequente aseptische Bedingungen einhalten

  • Aufgrund der hohen Anforderungen an den aseptischen Umgang mit Mehrdosisbehältern sollte, nach Möglichkeit, Eindosisbehältern generell der Vorzug gegeben werden

  • Kurzinfusionen erst kurz vor Gebrauch richten

  • I. v. Medikamente erst kurz vor Gebrauch richten → Lagerung im Kühlschrank nicht mehr akzeptiert.

Achtung

Lipidlösungen bieten nach einer Kontamination Bakterien und Pilzen ein hervorragendes Nährmedium → Propofol sofort verwenden. Für jede Spritze muss eine neue Spritzenpumpenleitung verwendet werden.

  • Wechsel der kontinuierlichen Infusionssysteme für:

    • Kristalline Lösungen: alle 96 h

    • Fetthaltige Lösungen (sofern nicht bei industriell hergestellten Mischinfusionen eine andere Laufzeit gilt): alle 24 h

    • Propofol und reine Fettlösungen: alle 12 h

    • Transfusion von Blutprodukten: alle 6 h

    • Wechsel von Druckmesssystemen: alle 96 h

  • Manipulationen an Infusionssystemen möglichst gering halten.

Anlage von Gefäßkathetern und andere Eingriffe
Gefäßkatheter:HygieneHygieneanforderungen Tab. 2.2

Bei der Anlage zentraler Gefäßzugänge sind alkoholische Hautdesinfektionsmittel in Kombination mit einem länger wirksamen Bestandteil, z.B. Octenidin, Chlorhexidin zu bevorzugen.

Beatmungsassoziierte Pneumonie
Pneumonie:beatmungsassoziierteDie beatmungsassoziierte Pneumonie ist die häufigste schwerwiegende nosokomiale Infektion auf Intensivstationen. Die Vermeidung von Mikroaspirationen und/oder die Keimreduktion von aspiriertem Material stehen im Fokus fast aller Präventionsmaßnahmen:
  • Oberkörperhochlagerung 30–45° über die meiste Zeit

  • Regelmäßige Mundpflege (3.5.5) und Beseitigung von Zahnplaques

  • Regelmäßige Dekontamination der Mundhöhle (geeignete Antiseptika oder selektive orale Dekontamination SOD, 3.5.5)

  • Subglottische Absaugung (spezieller Tubus erforderlich 4.5.4)

  • Orale Intubation (4.2.2) bevorzugen (Reduktion der Sinusitisgefahr)

  • Adäquater Cuffdruck (regelmäßige Messung, 4.2)

  • Kontinuierliche Oszillation im Spezialbett (3.4.4)

  • HME-Filter (Wechsel gemäß Herstellerempfehlungen, mechanische Beanspruchung beachten, 4.5.1)

  • Tägliche Unterbrechung der Analgosedierung (wenn klinisch vertretbar)

  • Stressulkusprophylaxe mit Sucralfat oder, wenn klinisch vertretbar, keine Stressulkusprophylaxe (nur tendenzielle Reduktion der Pneumonieraten)

  • Selektive Darmdekontamination (3.5.5), besonders für Hochrisikopatienten erwägenswert, Resistenzentwicklungen insbesondere bei systemischer Antibiotikakomponente und bei Vorkommen von MRSA, ESBL beachten

  • Trotz erhöhten Aspirationsrisikos frühzeitige enterale Ernährung (6.2.1) anstreben.

Krankenhaushygienisch bedeutsame Erreger: „MRE“

Thomas Hauer
Staphylokokken, Enterobakterien und Enterokokken können unabhängig von ihrem Resistenzverhalten schwere nosokomiale Infektionen verursachen. Antibiotikaresistente Varianten dieser Erreger (sog. multiresistente Erreger oder MRE) sind in Tab. 2.3 aufgelistet.
Besiedlung mit multiresistenten Erregern (MRE)
Erreger:multiresistenteJeder Patient wird als potenziell besiedelt betrachtet, da auch bei etabliertem Screening, z. B. auf nasale MRSA-Besiedlung oder enterale multiresistente gramnegative Stäbchen, ein Teil der besiedelten Patienten unerkannt bleibt.

Achtung

Bei jedem Patienten unabhängig vom bekannten Besiedlungs- oder Infektionsstatus werden die Standardhygienemaßnahmen gleichermaßen beachtet. Diese schützen weitestgehend vor Übertragungen, auch bei unerkannt mit MRE-besiedelten Patienten.

Über die Standardhygiene hinausgehende Maßnahmen
Hygiene:EinzelzimmerunterbringungDie Unterbringung von MRE-besiedelten Patienten in einem Einzelzimmer mit Vorraum ist zur Verhinderung von Übertragungen nicht erforderlich – sie erleichtert und befördert jedoch die Einhaltung der Standardhygienemaßnahmen beim jeweiligen Patienten. Dies darf aber umgekehrt nicht dazu führen, dass bei Patienten im Mehrbettenbereich weniger sorgfältig vorgegangen wird.
Sinnvoll ist eine Unterbringung im Einzelzimmer dagegen bei klinischen Konstellationen mit hohem Verbreitungspotenzial (Streupotenzial) in die Umgebung, z. B. bei
  • Ausgedehnter Hautbesiedlung bei generalisierter Psoriasis

  • Großflächiger Wundinfektion oder Verbrennungen

  • Tracheostoma, Husten

  • Inkontinenz, Diarrhö.

Über die Standardhygiene hinausgehende Maßnahmen gelten unabhängig von der Resistenzlage des jeweiligen Erregers und richten sich nach den Übertragungswegen und dem Verbreitungspotenzial in die Umgebung.

Literatur

Eckart, 2015

J. Eckart Intensivmedizin: Kompendium und Repetitorium zur interdisziplinären Weiter- und Fortbildung 2015 Landsberg: Ecomed, 67. Aktualisierung Kapitel VIII–1.1 Hygiene in der Intensivmedizin S. Schulz-Stübner u. Th. Hauer

Schulz-Stübner, 2014

S. Schulz-Stübner Die neue KRINKO-Empfehlung MRSA: Was, wann, wie, warum? In: Krankenhaushygiene up2date 9 2014 253 262

Pflege von Patienten mit multiresistentem Erreger

Daniela Meschzan

Multiresistente Multiresistente Erreger:PräventionErreger (MRE) sind in besonderem Maße unempfindlich gegenüber mehreren antiinfektiven Substanzen (Tab. 2.3).

Eckpunkte der Prävention:

MRE sind ein ernst zu nehmendes infektiologisches Problem, das die Einrichtungen des Gesundheitswesens, Personal der Gesundheitsfachberufe und Patienten betrifft. Um das Vorkommen von MRE zum gesamtgesellschaftlichen Nutzen zu verringern arbeiten regionale Netzwerke an der Verbesserung der Kommunikation und Organisation an den Schnittstellen der Patientenversorgung.

  • Arbeit der Netzwerke z. B. LandesArbeitsgemeinschaft MultiResistente Erreger (LARE)

  • Frühzeitiges Erkennen von besiedelten Patienten durch Screening

  • Dokumentation und Analyse von nosokomialen Infektionen durch MRE

  • Übertragungswahrscheinlichkeit von MRE auf Patienten und medizinischem Personal durch Hygienemaßnahmen verringern

  • Antibiotikaverbrauch in der Medizin durch z. B. Antibiotic Stewardship (2.8) und Tierzucht reduzieren.

Methicillin-resistenter Staphyloccocus aureus

Wie Staphylococcus aureus allgemein, so können MRSA Besiedler von Haut und Schleimhaut sein. Neben dem Nasenvorhof sind Rachen, Perineum und Leistengegend wesentliche Prädilektionsstellen. Zu den klinischen Manifestationen der Staphylococcus aureus-Infektionen gehören:
  • Furunkel, Karbunkel, Pyodermie, Abszesse, Empyeme, Wundinfektionen

  • Otitis media, Sinusitis, eitrige Parotitis, Mastoiditis

  • Pneumonie

  • Osteomyelitis

  • Endokarditis

  • Sepsis

  • Fremdkörperinfektionen (S. aureus adhäriert auf hydrophoben Oberflächen)

  • Pyomyositis.

Methicillinresistenz
Die MethicillinresistenzMethicillinresistenz beruht auf der Bildung des zusätzlichen Penicillinbindeproteins PBP2a mit nur geringer Affinität für β-Laktam-Antibiotika. Deshalb besteht Kreuzresistenz gegen alle Vertreter der Substanzgruppe. Das Resistenzverhalten der MRSA-Stämme wird durch die Methicillinresistenzdeterminante (mec), bestehend unter anderem aus dem mecA-Gen und regulatorischen Elementen bedingt. PCR-basierte Nachweismethoden (Schnelltests) basieren auf dem Nachweis der mecA-Genkassette.
Häufigkeit von MRSA
Infektionen mit Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus gehen in den letzten Jahren in Deutschland zurück. Die aktuellen Daten aus dem nationalen Surveillance-System ARS (Antibiotika-Resistenz-Surveillance) melden für Blutkulturen aus dem stationären Setting MRSA-Prävalenzen von 17,0 % für 2012 und 13,9 % in 2013.

MRSA-Prävalenz: epidemiologisches Maß, welches die Häufigkeit MRSA-positiver Individuen in einer Population zu einem gegebenen Zeitpunkt beschreibt. Prävalenz MRSA = Anzahl MRSA-positiver Individuen (z.B. Patienten) dividiert durch die Anzahl untersuchter Patienten. Für die Angabe in Prozent wird der Wert mit 100 multipliziert.

Prävalenzgebiete
Epidemiologische Marker ermöglichen die Einschätzung der MRSA-Last in medizinischen Einrichtungen. Betrachtet wird z. B. der Anteil von MRSA (%) an allen invasiven Staphylococcus aureus Isolaten. Dadurch lassen sich Länder und Regionen grob in Hochprävalenzgebiete (in Europa z. B. Rumänien, Malta, Portugal, Griechenland, Italien, Zypern) und Niedrigprävalenzgebiete (in Europa z. B. Island, Norwegen, Schweden, Dänemark, Finnland, Estland) einteilen. Deutschland (2013: 12,8 %) liegt dabei im europäischen Mittelfeld (2013: 18 %), wobei es innerhalb des Landes regionale Unterschiede gibt.
Inkubationszeiten
  • Bei Intoxikation mit oral aufgenommenen Staphylokokkentoxinen 2–6 Stunden

  • Bei Infektionen 4–10 Tage

  • Endogene Infektion kann Monate nach der initialen Kolonisation entstehen.

Ansteckungsfähigkeit
  • Besteht während der Dauer klinisch manifester Symptome

  • Erreger können von klinisch gesunden Personen mit einer MRSA-Besiedlung übertragen werden.

Übertragungswege
  • MRSA-Stämme, die zu einer Infektion führen, können vom betroffenen Patienten selbst stammen (endogene Infektion)

  • MRSA-Stämme können exogen von anderen Menschen und Tieren oder über die unbelebte Umgebung (z. B. gemeinsam benutzte Badetücher) übertragen werden

  • In medizinischen Bereichen werden MRSA indirekt über die Hände des Personals übertragen

  • Bei nasaler Besiedlung kann sich der Erreger ausgehend vom Vestibulum nasi auf andere Bereiche der Haut und Schleimhaut ausbreiten.

Prädisponierende Faktoren für Infektionen
  • Diabetes mellitus

  • Dialysepflichtigkeit

  • Vorhandensein von Fremdkörpern (z. B. Venenkatheter, Urethralkatheter)

  • Vorhandensein von Implantaten aus Metalllegierungen (z. B. Gelenkersatz)

  • Verletzungen der Haut als äußere Barriere

  • Immunsuppression

  • Infektionen (z. B. mit Influenza-A)

Einteilungsmöglichkeit und primäre Herkunft von MRSA
  • 1.

    Healthcare-associated MRSA (HA-MRSA): Primärwirt ist der Mensch; werden während des Krankenhausaufenthalts erworben

  • 2.

    Hospital associated community on set MRSA (HCA-MRSA): Primärwirt ist der Mensch; treten durch kürzere Krankenhausaufenthalte erst nach der Entlassung in Erscheinung

  • 3.

    Community-associated MRSA (CA-MRSA): Primärwirt ist der Mensch; werden in der nicht hospitalisierten Bevölkerung nachgewiesen, im Zusammenhang mit tief gehenden und nekrotisierenden Haut- und Weichteilinfektionen, insbesondere der Furunkulose, haben die Fähigkeit zur Bildung von Panton-Valentin-Leukozidin (PVL)

  • 4.

    Livestock-associated MRSA (LA-MRSA): Primärwirt ist das Nutztier; Übertragungen auf den Menschen durch engen Kontakt möglich; 2005 bei Schweinebauern bekannt geworden.

Panton-Valentin-Leukozidin (PVL) ist ein Virulenzfaktor. PVL wirkt als porenbildendes Toxin, das Makrophagen und neutrophile Granulozyten zerstört.

Screening
  • Nasen- und Rachenabstrich (sterilen Tupfer anfeuchten)

  • Abstrich bei chronischen Wunden, Hautläsionen, Device-Eintrittsstellen.

Indikationen für MRSA-MRSA-ScreeningScreening:
  • Patienten mit chronischen Wunden

  • Dialysepatienten

  • Chronisch Pflegebedürftige mit PEG, BDK, Trachealkanüle oder einer Antibiotikatherapie in den letzten 6 Monaten

  • Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (> 3 Tage) in den zurückliegenden 12 Monaten

  • Wiederaufnahme von Patienten mit bekannten MRSA-Nachweis

  • Verlegungen aus Einrichtungen/Abteilungen mit bekannten MRSA-Problem

  • Patienten aus Ländern mit hoher MRSA-Prävalenz

  • Patienten die regelmäßig (beruflich) direkten Kontakt zu MRSA haben, wie z. B. Personen mit Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren (Schweine, Rinder, Geflügel)

  • Beim Ausbruch: Alle Kontaktpatienten und Personal einer Station/Bereich

  • Patienten, die Kontakt zu einem MRSA-positiven Patienten hatten, bevor dieser isoliert wurde.

Screening des Personals

Es wird eine Betriebsvereinbarung empfohlen, unter Einbeziehung der Personalvertretung, des Betriebsärztlichen Dienstes und den für die Hygiene Verantwortlichen.
  • Indikation für ein Screening

  • Kosten einer Dekolonisierung

  • Weiterbeschäftigung des Personals.

Dekolonisation
  • Hemmende Faktoren abwägen: Katheter, Trachealkanüle, Hygiene:Dekolonisation bei MRSADekolonisationWunden

  • Dekolonisierung zeitlich planen: Kolonisationsstatus feststellen, 5 Tage Dekolonisierung, 3 Tage Pause, danach drei Abstrichserien im Abstand von 24 Stunden der positiven Stellen bzw. Abstrichserien frühestens 48 Stunden nach Absetzen einer MRSA wirksamen Antibiotikatherapie beginnen

  • Dauer: 5 Tage

    • 3 × tgl. Mupirocin-Nasensalbe

    • 3 × tgl. Rachenspülen/Mundpflege mit octenidinhaltiger Lösung, z. B. Octenidol®

    • 1 × tgl. Körperwaschung inkl. Haare mit octenidinhaltiger Lösung, z. B. Octenisan®, keine Rolldeos verwenden

    • Im Anschluss frische Bettwäsche und Unterwäsche

    • Zahnbürste/Zahnprothese in octenidinhaltige Lösung, z. B. Octenidol® einlegen → Einwirkzeit beachten

    • Private Dinge, z. B. Brille, mit alkoholischen Präparaten wischdesinfizieren.

  • Firmen bieten sog. „Kits“ für die Dekolonisierung an. Alle nötigen Substanzen/Präparate sind in einer Box zusammengefasst

  • Die Dekolonisierung kann unter einer MRSA-wirksamen Antibiotikatherapie durchgeführt werden

  • Nach einer erfolgreichen Dekolonisierung wird die Isolierung aufgehoben. Der negative MRSA-Status wird überwacht durch wöchentliche Kontrollabstriche bzw. durch ein Screening bei Wiederaufnahme.

Räumliche Unterbringung
  • Unterbringung in einem Einzelzimmer bzw. Kohortierung bei mehreren Patienten mit MRSA in einem Zimmer

  • Strikte Trennung zwischen den Patienten bei Kohortierung, z. B. durch patientenbezogene Schutzkleidung

  • Patientenbezogener Einsatz von z. B. RR-Manschette, Stethoskop, Thermometer

  • Die notwendigen Pflegeutensilien im Zimmer, geschlossen in Schränken, lagern

  • Wäscheentsorgung wie üblich; sofort im geschlossenen Wäschesack ablegen

  • Geschirr wird bei über 60 °C desinfizierend gewaschen

  • Krankenhausmüll, gesicherter und geschlossener Abfalltransport.

Achtung

Auswirkungen einer Isolierung:

  • Psychisch belastende Situation für Patienten: Krankenhaus wird für Infektion verantwortlich gemacht, Verzögerungen in der Behandlung

  • Psychisch belastende Situation für die Pflegenden aufgrund von Angst vor einer Übertragung oder aufwendigem Anziehen der Schutzkleidung: führt zu Vermeidung von Patientenkontakten.

Schutzkleidung
  • Patientenbezogene Schutzkittel vor Patientenkontakt anziehen

  • Mund-Nasen-Schutz bei direktem Patientenkontakt, bei Infektionen der Atemwege und bei zu erwartendem Kontakt mit Aerosolen (z. B. endotracheales Absaugen, Intubation, Bronchoskopie).

Flächendesinfektion
  • Desinfektion der unmittelbaren Patientenumgebung in jeder Schicht

  • Bei Verlegung und Entlassung: Abschlussdesinfektion.

Patiententransport und Verlegung
  • Diagnostische Einheiten und nachsorgende Einrichtungen werden über den MRSA-Status informiert

  • Kennzeichnung von Krankenblatt, ggf. Bett je nach hausinterner Regelung

  • Transport mittels Liege wird bevorzugt

  • Bei Transport im Bett: Bett vorab wischdesinfizieren, mit frischer Wäsche beziehen, ggf. neuen Wundverband anlegen

  • Patient erhält bei nasaler Besiedelung einen Mund-Nasen-Schutz

  • Personal trägt zum Transport Schutzkleidung

  • Personal trägt bei Umlagerung des Patienten Schutzkleidung.

Sicherung der Informationsweitergabe
  • Dokumentation im Krankenhausinformationssystem als Risikoeintrag

  • Arztgespräch

  • Einweisung in Hygienemaßnahmen durch Pflegekräfte

  • Informationsbroschüre für Patienten, Angehörige und Besucher

  • Übergabebögen mit Informationen zum Stand der Dekolonisationsbehandlung etc.

Literatur

Bundesgesundheitsblatt, 2014

Bundesgesundheitsblatt Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/MRSA_Rili.pdf?__blob=publicationFile 2014 (letzter Zugriff: 21.3.2016)

European Centre for Disease Prevention and Control, 2014

European Centre for Disease Prevention and Control Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2013. Annual Report of the European Antimicrobial resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2014 ECDC Stockholm

Becker, 2014

Karsten Becker Frieder Schaumburg, Nils-Olaf Hübner, Robin Köck. MRSA: Typisierung und Epidemiologie mit Schwerpunkt Deutschland In: Krankenhaushygiene up2date 8 2014 93 107

RKI-Ratgeber

RKI-Ratgeber für Ärzte Staphylokokken-Erkrankungen, insbesondere Infektionen durch MRSA. Stand September, 2009 www.rki.de (letzter Zugriff: 22.8.2015)

Koch-Institut, 2013/2014

Robert Koch-Institut Aktuelle Daten und Informationen zu Infektionskrankheiten und Public Health. Eigenschaften, Häufigkeit und Verbreitung von MRSA in Deutschland-Update 2013/2014 Epidemiologisches Bulletin 31 2015 303 308

Koch-Institut, 2014

Robert Koch-Institut Infektionsepidemiologisches Jahrbuch für 2014 Berlin 2015

Vorstellung der LandesArbeitsgemeinschaft MultiresistenteErreger (LARE), 2015

Vorstellung der LandesArbeitsgemeinschaft MultiresistenteErreger (LARE) Stand: 15.7 2015 www.lgl.bayern.de/gesundheit/hygiene/lare/index.htm (letzter Zugriff: 24.2.2016)

Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)

  • Besiedeln den Intestinaltrakt des Menschen und verschiedener Vancomycin-resistente-Enterokokken (VRE)Tiere

  • Sind grampositive, fakultativ anerobe Kokkenbakterien

  • Humanmedizinische Bedeutung haben die Spezies Enterococcus faecalis und Enterococcus faecium

  • Verursachen komplizierte Harnwegsinfektionen, Endokarditiden und nosokomiale Bakteriämien

  • Sind beteiligt an polymikrobiellen Wundinfektionen, besonders im Abdominalbereich, bei Peritonitiden und bei postoperativen Wundinfektionen

  • Großes Infektionsrisiko besteht für neutropenische Patienten und Karzinompatienten

  • Besiedlungen finden sich häufig bei Patienten mit renaler Insuffizienz

  • Einer Infektion mit VRE geht oft eine intestinale Besiedlung in Kombination mit Antibiotikabehandlungen voraus

  • Ursachen für gehäuftes Auftreten sind multifaktoriell und können medizinische, hygienische und mikrobiologische Gründe haben

  • !

    Ansteigende Häufigkeiten auf deutschen Intensivstationen

  • Patienten in Risikobereichen werden isoliert

  • !

    Patienten mit VRE-Nachweis im Stuhl bei Diarrhö, Inkontinenz oder Kolostoma stellen ein besonderes Risiko für ihr unmittelbares Umfeld dar, da die Übertragung durch Kontakt über Hände, kontaminierte Gegenstände oder patientennahen Flächen erfolgt.

Literatur

Guido, 2012

W. Guido Vancomyin-resistente Enterokokken-Epidemiologie, Diagnostik, Typisierung, Trends In: Krankenhaushygiene up2date 7 2012 291 302

Koch-Institut, 2015

Robert Koch-Institut Informationen zu Infektionskrankheiten und Public Health. Eigenschaften, Häufigkeit und Verbreitung Vancomycin-resistenter Enterokokken (VRE) in Deutschland. Update 2013/2014 Epidemiologisches Bulletin 40 2015 429 435

Multiresistente gramnegative Stäbchen (MRGN)

  • Resistenzen bei gramnegativen Stäbchen-Bakterien nehmen Multiresistente gramnegative Stäbchen (MRGN)zu

  • Betrifft die Spezies: E. coli, Klebsiella. spp., Enterobacter spp., Enterobakterien (Proteus spp., Morganella morganii, Serratia spp., Citrobacter spp.), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii

  • Dekolonisierung nicht möglich

  • Spontane intestinale Dekolonisationen von Carbapenem-resistenten Klebsiellen können nach Entlassung aus der stationären Krankenhausbehandlung bis zu 3 Jahre dauern

  • Bekannt sind Ausbrüche durch Klebsiella pneumoniae und Acinetobacter baumannii bei abwehrgeschwächten Patienten auf Intensivstationen.

Screening
  • Rektalabstrich

  • Screeningorte bei Verdacht auf Acinetobacter baumannii um Nase, Rachen und Haut erweitern

  • Patienten mit bekannter MRGN-Anamnese (z. B. früherer ESBL-Nachweis)

  • Patienten, die aus folgenden Ländern bzw. Regionen direkt aus einem Krankenhaus kommen, sowie Patienten, die in den letzten 12 Monaten in einem der folgenden Länder/Regionen behandelt wurden:

    • Ost-, Südost- und Südeuropa, z. B. Bulgarien, Italien, Griechenland, Kosovo, Moldawien, Rumänien, Russland, Serbien, Ungarn

    • Naher Osten, z. B. Vereinigte Arabische Emirate

    • Asien, z. B. China, Indien, Thailand

    • Südamerika

    • Afrika

  • Patienten, die von Kliniken oder Einrichtungen zuverlegt werden, in denen in letzter Zeit vermehrt 3MRGN oder 4MRGN auftraten

  • Kontaktpatienten von Patienten mit 4MRGN.

Extended-Spectrum-Betalactamasen (ESBL)Extended-Spectrum-Betalaktamasen (ESBL) sind bakterielle Enzyme, die ein erweitertes Spektrum Betalactam-haltiger Antibiotika spalten können (Resistenzmechanismus) und von Enterobakterien gebildet werden.

Unterbringung
Die Kriterien für die Isolierung ergeben sich aus den klinischen Konsequenzen und der Epidemiologie der MRGN:
  • 4MRGN: Isolierung im Normal- und Risikobereich

  • 3MRGN: Enterbacter spp., Enterobakterien: Standardhygiene im Normal- und Risikobereich

  • 3MRGN: E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii: Standardhygiene im Normalbereich, Isolierung im Risikobereich.

Standardhygiene
Standardhygiene (2.2) und ggf. Unterbringung in einem Einzelzimmer, wenn dem Patienten hygienisches Verhalten nicht möglich ist.
Isolierung
  • Einzelzimmer mit Nasszelle oder Kohortierung bei gleicher Spezies und gleichem Resistenzphänotyp

  • Bei 4MRGN Acinetobacter baumannii wird ein langärmeliger Schutzkittel vor Betreten des Zimmers angelegt; bei allen anderen 4MRGN wird ein langärmeliger Schutzkittel vor direktem Patientenkontakt angezogen

  • Unkritische Medizingeräte dem Patienten zuordnen

  • Handschuhe vor möglichem Kontakt mit potenziell infektiösem Material anziehen oder kontaminierten Oberflächen

  • Schutzkleidung, Reinigung und Desinfektion und Aufbereitung der Medizinprodukte gemäß Standardhygiene (2.2)

  • Informationsweitergabe innerhalb und außerhalb der Klinik

  • Die Isolierung wird mit einer Schlussdesinfektion aufgehoben.

Literatur

Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI), 2012

Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen Bundesgesundsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz, Springer 55 2012 1311 1354

MultiResistenteErreger, 2016

LandesArbeitsgemeinschaft MultiResistenteErreger Empfehlungen zum Screening auf MRGN (multiresistente gramnegative Erreger gemäß KRINKO-Empfehlung 10/2012) www.lgl.bayern.de/downloads/gesundheit/hygiene/doc/lare_merkblatt_mrgn_screening.pdf (letzter Zugriff: 24.2.2016)

Lübbert, 2014

C. Lübbert Was lernen wir aus dem Leipziger KPC-Ausbruch? In: Krankenhauhygiene up2date 9 2014 13 20

Gastrointestinale Infektionserreger

Die Übertragung hygienerelevanter gastrointestinaler Infektionserreger in der Patientenversorgung erfolgt hauptsächlich durch Kontakt mit Stuhl und Erbrochenem (bei Noroviren), aber auch indirekt über kontaminierte Hände, Gegenstände und Flächen. Die Patienten leiden z. T. unter heftigen Bauchschmerzen, Durchfall, Erbrechen und Fieber. Das primäre therapeutische Ziel ist der Ausgleich von Flüssigkeits- und Elektrolytverlust. Um weitere Infektionen zu vermeiden, werden die Patienten, die Angehörigen und das Personal zur korrekten Durchführung aller Hygienemaßnahmen eingewiesen.Erreger:gastrointestinale

Nach § 6 Abs. 2 Infektionsschutzgesetz werden dem Gesundheitsamt gemeldet:

  • Bei Verdacht auf und die Erkrankung an einer mikrobiell bedingten Lebensmittelvergiftung oder an einer infektiösen Gastroenteritis, wenn eine Person betroffen ist, die eine Tätigkeit im Sinne des § 42 Infektionsschutzgesetz (Umgang mit Lebensmitteln oder in Einrichtungen der Gemeinschaftsverpflegung z. B. Küchen, Gaststätten beschäftigt ist) ausübt

  • Es treten zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auf, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich oder vermutet wird.

Clostridium difficile
Clostridium difficileStuhl
  • Vorkommen: Erreger in der Umwelt verbreitet (auch im Darm von Mensch und Tier), Besiedlung führt nicht zu Beschwerden, Toxinbildung wichtigster Pathogenitätsfaktor

  • Klinik:

    • Beginn ca. 1–2 Wochen nach Antibiotikagabe

    • Milde Verlaufsformen mit wässrigen Stühlen

    • Schwere Verlaufsformen mit blutigen Durchfällen, Bauchkrämpfen, hohem Fieber, Übelkeit

    • Schwerste Manifestation: Pseudomembranöse Kolitis

  • Komplikation: Toxisches Megacolon, Peritonitis, Sepsis

  • Diagnostik und Therapie: Toxinnachweis innerhalb von 2 Stunden aus Stuhl, Endoskopie, Metronidazol oder Vancomycin per os

  • Spezielle Hygienemaßnahmen: Räumliche Unterbringung mit eigenem WC, bei der Händehygiene erst Hände desinfizieren, dann Hände waschen, Flächen- und Schlussdesinfektion des Zimmers mit sporozidem Desinfektionsmittel

  • Meldepflicht (§ 6 Abs. 1 Nr. 5a IfSG) für schwer verlaufende Infektionen:

    • Die Notwendigkeit einer Wiederaufnahme aufgrund einer rekurrenten Infektion

    • Verlegung auf eine Intensivstation zur Behandlung der CDI/ihrer Komplikationen

    • Chirurgischer Eingriff (Kolektomie) aufgrund eines Megakolons, einer Perforation oder einer refraktären Kolitis

    • Tod < 30 Tage nach Diagnosestellung und CDI als Ursache oder zum Tode beitragende Erkrankung und/oder Nachweis von C. difficile des PCR-Ribotyps 027.

Enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC)
Bilden Enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC)Shigatoxine
  • Vorkommen: Reservoir sind Wiederkäuer. Verzehr von Risikolebensmitteln: nicht durcherhitzte tierische Lebensmittel (Rindfleisch, Milch), aber auch pflanzliche Lebensmittel (Sprossen, unpasteurisierte Säfte), kontaminiertes Wasser (z. B. beim Baden)

  • Inkubationszeit: 2–10 Tage (durchschnittlich 3–4 Tage)

  • Klinik:

    • Wässriger Durchfall, Übelkeit, Erbrechen

    • Altersmedian bei EHEC-Erkrankungen liegt bei 4 Jahren

    • Schwere Verläufe mit blutigem Durchfall, krampfartigen Schmerzen, Fieber, hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS), häufig bei Kleinkindern

  • Diagnostik: kultureller Nachweis aus Stuhl, Toxinnachweis

  • Ausscheidungsdauer bis zu einem Monat möglich

  • Standardhygiene: räumliche Unterbringung im Einzelzimmer, Schlussdesinfektion

  • Meldepflicht (§ 6 Abs. 1 IfSG) namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkrankung sowie bei Tod.

Salmonella enteritidis
  • Vorkommen: Verzehr von Risikolebensmittelen: ungenügend erhitzte tierische Lebensmittel (Eier, Geflügelfleisch, Fleisch), Trockenmilch, Speiseeis, Mayonnaise, Salmonella enteritidisCremespeisen

  • Inkubationszeit: 6–72 Stunden

  • Klinik: Durchfall, Bauchschmerzen, Fieber, Erbrechen

  • Diagnostik: kultureller Nachweis aus Stuhl, Rektalabstrich, Erbrochenem

  • Standardhygiene.

Noroviren
Unbehüllte NorovirenViren
  • Vorkommen: Einziges Reservoir ist der Mensch, Erreger in Stuhl und Erbrochenem Kranker

  • Inkubationszeit: 6–50 Stunden

  • Klinik: 48 Stunden

  • Diagnostik: Nachweis von Noroviren im Stuhl mittels RT-PCR (die Amplifikation viraler Nukleinsäuren)

  • Ausbruchsfördernde Faktoren: keine Impfung, keine spezifische Therapie, sehr niedrige Infektionsdosis (< 10 Virions), hohe Infektiosität, Umgebungsstabilität, lange Ausscheidungszeit 7–14 Tage

  • Spezielle Hygienemaßnahmen: Räumliche Unterbringung im Einzelzimmer, Kontaktpatient für die Dauer der Inkubationszeit isolieren, viruzide Händedesinfektionsmittel und Flächendesinfektionsmittel anwenden, verlängerte Einwirkzeiten beachten, Schlussdesinfektion des Patientenzimmers.

Literatur

Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz-IfSG) vom 20.7, 2000

Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz-IfSG) vom 20.7.2000 (BGBL. I S. 1045), das durch Artikel 3 des Gesetzes vom 21.3.2013 (BGBL. I S. 566) geändert worden ist. Robert Koch-Institut. Salmonellose. RKI-Ratgeber für Ärzte www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Salmonellose.html (letzter Zugriff: 24.2.2016)

Koch-Institut, 2016

Robert Koch-Institut Norovirus-Gastroenteritis. RKI-Ratgeber für Ärzte www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Noroviren.html (letzter Zugriff: 24.2.2016)

Koch-Institut, 2016

Robert Koch-Institut Clostridium difficile. RKI-Ratgeber für Ärzte www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Clostridium.html (letzter Zugriff: 24.2.2016)

Koch-Institut, 2016

Robert Koch-Institut EHEC-Erkrankung. RKI-Ratgeber für Ärzte www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_EHEC.html (letzter Zugriff: 24.2.2016)

Mikrobiologische Diagnostik

Daniela Meschzan

(Vorauflage: Eva Knipfer)
Probenentnahme
Mikrobiologie Diagnostik:mikrobiologische
  • Untersuchungsmaterial kontaminationsfrei entnehmen

  • Vor der Punktion die betreffenden Hautareale desinfizieren

  • Probengewinnung erfolgt vor Beginn einer antibiotischen Therapie.

Probenbeschriftung
Jedes Untersuchungsmaterial wird mit folgenden Daten beschriftet:
  • Einsender (Klinik, Abteilung, Station)

  • Name, Vorname und Geburtsdatum des Patienten

  • Materialbezeichnung und Entnahmestelle

  • Entnahmedatum und Uhrzeit

  • !

    Für jede Probe einen eigenen Begleitschein verwenden.

Probentransport
  • Die Proben (Tab. 2.4) so rasch wie möglich ins Labor transportieren

  • Jede Lagerung birgt die Gefahr, dass apathogene Begleitflora wuchert und empfindliche pathogene Keime dadurch absterben.

Literatur

www.mikrobio

www.mikrobio.med.tum.de (letzter Zugriff: 30.3.2016)

Antibiotic Stewardship (ABS)

Eva Knipfer

Antibiotic Stewardship (ABS)Das Infektionsschutzgesetz (IfSG § 23 Nosokomiale Infektionen; Resistenzen) fordert die fortlaufende Antibiotika-Verbrauchsdokumentation, Resistenzerfassung und die Anpassung des Antibiotikaeinsatzes.

ABS (Antibiotic Stewardship) bedeutet Maßnahmen und Strategien zum rationalen Einsatz von Antiinfektiva. Das Ziel ist die Behandlung von Infektionen bezüglich Auswahl, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer von Antiinfektiva zu verbessern, um das beste klinische Behandlungsergebnis für den Patienten zu erreichen.

Zusammensetzung ABS-Team
  • Infektiologe

  • Fachapotheker für Klinische Pharmazie

  • Facharzt für Mikrobiologie

  • Krankenhaushygieniker, Hygienebeauftragte.

Aufgaben des ABS-Teams
  • Beratung der Ärzte und des Pflegepersonals zum Einsatz von Antiinfektiva und Antiinfektiva-Visiten bezüglich Indikation, Substanzwahl, Dosierung, Dosierungsintervall, Applikationsart und Anwendungsdauer unter Berücksichtigung mikrobiologischer Befunde

  • Klinische Fallbeispiele werden in Kleingruppen praxisorientiert diskutiert und Behandlungsstrategien festgelegt

  • Der Apotheker erhebt i. d. R. quartalsweise den Verbrauch an Antiinfektiva für Normal- und Intensivstationen, nach Fachabteilungen und ggf. auch nach Präparaten. Von dem ABS-Team werden diese Daten unter Berücksichtigung der lokalen Resistenzsituation bewertet, sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich des Einsatzes von Antiinfektiva gezogen und erforderlichen Anpassungen des Antiinfektiva-Einsatzes den ärztlichen Mitarbeitern mitgeteilt und umgesetzt

  • Hausinterne Leitlinien werden unter Berücksichtigung nationaler und internationaler Leitlinien sowie der lokalen Erreger- und Resistenzlage erstellt

  • Unterstützung bei der Vermeidung von unerwünschte Arzneimittelwirkungen, -wechselwirkungen und Inkompatibilitäten

  • Regelmäßige Durchführung gezielter Fortbildungen und Schulungen.

Literatur

ABS, 2015

ABS www.abs-germany.de (letzter Zugriff: 5.12.2015)

DART, 2016

DART – Deutsche Antibiotika- und Resistenz-Strategie www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Publikationen/Gesundheit/Broschueren/Deutsche_Antibiotika_Resistenzstrategie_DART_110331.pdf (letzter Zugriff: 24.2.2016)

Deutsche Gesellschaft

Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI) http://dgi-net.de/ (letzter Zugriff: 24.2.2016)

Deutsche Gesellschaft

Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) www.dghm.org (letzter Zugriff: 24.2.2016)

Gesetz zur

Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen www.gesetze-im-internet.de/ifsg (letzter Zugriff: 24.2.2016)

S3-Leitlinie

S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus AWMF-Registernummer 092/001 (letzter Zugriff: 5.12.2015).

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